Analgesia elctrica:

Una alternativa para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Fundamentos, descripcin, mtodos, indicaciones y aplicacin prctica.
Introduccin. La estimulacin elctrica del nervio perifrico con electrodos de superficie a travs de la piel mediante equipos porttiles, se conoce bajo el nombre de T.E.N.S. (transcutaneous electrical nerve stimulation). Se trata de una tcnica no invasiva, fcil de aplicar, que utiliza la corriente alterna de baja frecuencia con fines analgsicos, y que ha supuesto un importante avance en el tratamiento de los procesos dolorosos tanto agudos como crnicos. Desde el ao 1.970, fecha en la que aparecieron los primeros T.E.N.S. porttiles, el empleo de la analgesia elctrica se ha ido incrementando da a da gracias a su sencillez de manejo, eficacia y carencia de efectos indeseados. Aunque la aplicacin de la electricidad con fines antilgicos tiene numerosos antecedentes histricos, fueron los trabajos de Melzack y Wall (Gate Control Theory) y la profundizacin sobre el conocimiento de las caractersticas de las fibras aferentes del nervio perifrico los que sirvieron para sentar las bases neurofisiolgicas de la analgesia moderna. Neurofsiologia del dolor El dolor, puede definirse como: "La seal de alarma que avisa a nuestro organismo de la existencia de alguna causa que amenaza su integridad para que ponga en marcha, a la mayor brevedad posible, una reaccin de defensa o de proteccin. La existencia de dolor requiere de dos componentes: El sensorial: Que corresponde a los mecanismos neurofisiolgicos que permiten la transicin y decodificacin del estmulo doloroso. El emocional o afectivo: Que corresponde a la toma de conciencia de la existencia del dolor. Esta toma de conciencia, transforma el mensaje de dolor en una sensacin de sufrimiento que es la que le confiere el carcter de alarma. Se llama nociceptor a una terminacin nerviosa especializada capaz de registrar estmulos dolorosos. Los nociceptores transmiten el mensaje doloroso a travs de las fibras sensitivas (ver tabla). Las fibras sensitivas, se clasifican en dos grandes grupos: Fibras A: Son rpidas y de grueso calibre. Transmiten las sensaciones tctiles. Fibras A y C: Son lentas y de calibre fino. Slo transmiten sensaciones dolorosas. La transmisin del mensaje doloroso, se realiza mediante impulsos elctricos, los cuales, provocan la liberacin de unas sustancias qumicas, llamadas neurotransmisores o substancias alggenas (que provocan dolor). Existen gran nmero de sustancias alggenos como: la histamina, el potasio, la serotonina, las prostaglandinas, etc. pero, el principal neurotransmisor alggeno, es la sustancia P.

Teora de la puerta La sustancia P, se encuentra acumulada en las terminaciones de las fibras C en forma de vesculas, las cuales, hacen sinapsis a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal. Cuando hay un estmulo doloroso, las vesculas liberan la sustancia P, cuyas molculas pasan a la hendidura sinptica, se fijan a los receptores de la membrana postsinptica y transmite un impulso percibido como dolor. Ahora bien, formando sinapsis con las fibras C, a nivel de la sustancia gelatinosa, estn las interneuronas moduladoras, que ante ciertos estmulos, liberan encefalina sobre las terminales de las fibras C, impidiendo la expulsin de la sustancia P a la hendidura sinaptica, bloqueando de esta forma la transmisin del dolor. Todo este mecanismo fue explicado por Wall y Melzack en el ao 1.965, con su teora de la barrera o de la puerta de entrada (Gate Control Theory) (Fig.1).

Estos autores, sugieren que la sustancia gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal acta como una compuerta del dolor ejerciendo un grado variable de inhibicin sobre la transmisin de los impulsos nociceptivos desde la periferia hasta el cerebro. El incremento de los estmulos aferentes sensitivos de las fibras A tendera a cerrar la compuerta del dolor, mientras que el aumento de la actividad de las fibras A y C la abrira. Por otra parte, puede existir una derivacin de las grandes fibras A que estimule los centros superiores de percepcin del dolor, originando estmulos descendentes que iran hasta la sustancia gelatinosa y tenderan a cerrar la compuerta. Aunque esta teora ha sido muy debatida, lo esencial: que los estmulos de las fibras de gran dimetro inhiben a las de pequeo dimetro, ha sido aceptada como cierta. Del mismo modo, y aunque todava quede mucho por descubrir sobre el origen, el modo y las causas que originan o modifican los parmetros de generacin y transmisin de impulsos elctricos a travs del sistema nervioso, se sabe que: la estimulacin del nervio perifrico con impulsos de corriente elctrica a frecuencias comprendidas entre los 80Hz y 150Hz produce un efecto analgsico. Modos de estimulacin El efecto analgsico de la estimulacin elctrica tiene lugar a dos niveles distintos dependiendo de la modalidad de estimulacin empleada: a baja frecuencia (1-3 Hz) y a media frecuencia (80-150Hz) 1 Estimulacin a baja frecuencia. a) Elevacin de las concentraciones en LCR de neurotrans-misores endgenos con propiedades morfinomimtricas que bloquean la sustancia P (encefalinas y betaendorfinas).

b) Reduce la tensin y las contracturas musculares, propiciando un alivio eficaz en todas aquellas alguias originadas por este tipo de patologas. 2 Estimulacin a media frecuencia. a) Modifica la conduccin nerviosa perifrica con aumento de la actividad de las fibras A y bloqueo, ms o menos selectivo de las fibras A, a nivel del lugar donde se estimulan. b) Aumento de la actividad de los circuitos inhibidores pre y postsinpticamente de la transmisin del dolor en las neuronas de las astas medulares posteriores, con predominio de la transmisin de otros impulsos. El bloqueo ocurre, sobre todo, a nivel de la metmera estimulada. Estimuladores nerviosos. Descripcin. Los equipos de neuroestimulacin elctrica transcutnea estn constituidos por los siguientes elementos: Un generador de impulsos elctricos alimentado a pilas. Un conjunto de cables. Uno o dos pares de electrodos. Generador de impulsos elctricos. Incorpora los mandos para regular los diferentes parmetros de estimulacin. Son del tamao aproximado de una cajetilla de cigarrillos y de muy poco peso (fig.2). Fciles de manejar y transportar y suelen incorporar una pinza que permite colgarlo del cinturn.

A menudo, los mandos de regulacin y control de la frecuencia y de la anchura de onda se sustituyen por controladores automticos para facilitar la programacin del equipo. Cables. Deben ser flexibles para facilitar su acoplamiento a travs de la ropa y de longitud suficiente que permita alcanzar fcilmente desde la cintura las extremidades superiores e inferiores. La Norma UNE 60601-1/A2 exige que los terminales de los cables, en su parte de conexin al equipo vayan aislados de forma que no sea posible el acceso a sus partes metlicas desde el exterior. Los terminales que se conectan a los electrodos deben disponer de algn dispositivo elstico que facilite su conexin y desconexin (fg.3).

Electrodos. Existen gran variedad de tipos de electrodos para su uso en electroterapia. Los ms conocidos son los siguientes: a) Electrodos de silicona conductora: Requieren ser impregnados con algn tipo de gel conductor para mejorar su contacto con la superficie de la piel y de un esparadrapo para adherirlos a sta. b) Electrodos pregelados: Se diferencian de los anteriores en que incorporan un hidrogel adhesivo para adherirlo y garantizar un buen contacto. Como soporte, suele utilizarse la silicona conductora o un tejido vinlico (figs. 4 y 5).

Parmetros de estimulacin. Los parmetros que definen un pulso elctrico son: su forma, su intensidad, su frecuencia y su anchura. Forma de onda. La mayora de los TENS existentes en el mercado utilizan corrientes de tipo alterno, rectangular simtricas o asimtricas (fig.6).

A nivel clnico, no se ha llegado a demostrar que exista superioridad alguna, en el plano de la eficacia, entre la utilizacin de una u otra forma de onda. Intensidad. Determina los miliamperios que aplicamos durante la estimulacin. Su control se realiza por medio de un potencimetro de rueda o mediante pulsador. Frecuencia. Indica el nmero de pulsos por segundo de la corriente de estimulacin. Los equipos, deben disponer, al menos, de mandos que permitan seleccionar entre el modo de media o baja frecuencia, y de la posibilidad de modular sta ltima. Anchura de onda. Define el tiempo de duracin de un impulso medido en seg. Su modulacin automtica evita la prdida del efecto placebo.

Factores de eficacia. En la eficacia de la analgesia elctrica confluyen tres factores importantes que conviene tener siempre presentes, tanto a la hora de elegir el equipo, como a la hora de prescribir el tratamiento y de aplicarlo. Dichos factores son los siguientes: (fg.8).

- Un efecto fsico o neurofisiolgico. Basado en la influencia de la corriente elctrica sobre la actividad de las fibras nerviosas perifricas. A este respecto, hay que tener en cuenta lo siguiente: 1 Se sabe, que las frecuencias medias aumentan la actividad de las fibras A, pero, se desconoce cual es el valor concreto de la frecuencia que resulta ms eficaz. Incluso, la experiencia ha demostrado que, ste valor, puede variar de unos pacientes a otros. 2 Una estimulacin prolongada a la misma frecuencia media produce un efecto de "habituacin" o disminucin en la actividad de las fibras A y, como consecuencia, una menor eficacia. Por tanto: Es importante, que el equipo utilizado disponga de una funcin o mtodo de estimulacin que permita modular o hacer barridos de frecuencia de forma automtica, ya que, de esta forma, resulta mucho ms sencillo dar con la frecuencia analgsica adecuada y, a la vez, se evita el efecto de habituacin. - Efecto placebo de la analgesia elctrica. La estimulacin elctrica provoca en el paciente una sensacin de hormigueo o escozor agradable sobre la zona de aplicacin, que produce una sensacin de alivio similar a la que se obtendra al frotar con firmeza la zona dolorida. La razn est en la disminucin de la respuesta de las neuronas a los estmulos dolorosos al existir una activacin de neuronas convergentes, que proceden del mismo campo receptor (el rea doloroso), por otras modalidades de sensibilidad. Con el paso del tiempo, ste efecto se diluye a consecuencia del acostumbramiento del paciente. Para evitarlo, se utiliza una tcnica que consiste en variar el ancho de los pulsos automticamente, de forma continua y durante todo el tratamiento (modulacin del pulso). El paciente, percibe entonces una sensacin variable en intensidad, en forma de ola, que retarda la habituacin. Todos los T.E.N.S. modernos disponen para esto de un mando que suelen denominar "anchura variable o modulada". - Factor psicolgico de la analgesia elctrica. La estimulacin elctrica, incorpora una serie de connotaciones importantes que, bien manejadas, van a influir de forma muy positiva tanto en la predisposicin del paciente hacia el tratamiento como en el resultado del mismo. Las ms importantes, son: Su novedad: pocos pacientes conocen el tratamiento El tratamiento con T.E.N.S., es considerado por el paciente como mtodo natural ya que no requiere de la ingestin de ninguna clase de qumica. Su naturaleza no invasiva. El paciente participa en el tratamiento, al menos, para regular la intensidad. El ritual de preparacin necesario para programar el equipo y aplicar los electrodos. El paciente percibe el tratamiento cuando se lo aplica. Mtodos de estimulacin

Bsicamente, existen cinco mtodos de estimulacin, cada uno de los cuales, puede luego aplicarse bajo el modo de baja o media frecuencia. Estos mtodos son los siguientes (Fig.9):

Frecuencia fija. Anchura variable Tren de impulsos o rfagas. Frecuencia variable. Frecuencia y anchura variables a la vez.

Frecuencia fija. Es el mtodo de estimulacin convencional. Se aplica, principalmente, para estimular en baja frecuencia (1 a 3 Hz). A media frecuencia, en tratamientos prolongados, no se recomienda por su perdida de eficacia con el paso del tiempo. Anchura variable o modulada. Ofrece una variacin constante de la anchura de los impulsos elctricos, provocando una sensacin de estimulacin variable en su intensidad que retrasa la perdida del efecto placebo. Tren de impulsos. Consistente en alternar el paso de la corriente con interrupciones de la misma duracin. Se utiliza en estimulacin muscular. Su aplicacin para el tratamiento del dolor carece de sentido. Frecuencia variable o modulada. Varia automticamente la frecuencia de los impulsos entre un rango de valores previamente programados. Es el mejor mtodo para acertar con la frecuencia analgsica del paciente y evitar el efecto de habituacin a la frecuencia que se presenta en los tratamientos prolongados. Frecuencia y anchura variables a la vez. Considerado como el mtodo de estimulacin ms efectivo, a media frecuencia. A modo de resumen: a) Estimulacin a baja frecuencia. Utilizar el mtodo de frecuencia fija a 2 Hz b) Para estimulacin a media frecuencia. Utilizar el mtodo de frecuencia y anchura variables modulando el ancho entre 100 y 200 seg. y la frecuencia entre 80 Hz y

125Hz. Colocacin de electrodos. Los T.E.N.S. pueden ser de uno (dos electrodos) o dos canales (cuatro electrodos). El ms utilizado es el de dos canales ya que ofrece mayores posibilidades: permite estimular zonas ms amplias o estimular dos miembros diferentes a la vez. La correcta aplicacin de los electrodos, es importante para lograr un resultado eficaz. No obstante, una colocacin incorrecta slo acarrea impedir que logremos nuestro objetivo. Existen tcnicas diferentes y reglas de carcter general de demostrada eficacia. Algunos especialistas, piensan que: "muchas veces es ms una cuestin de ensayo-error, ya que, dentro de una misma patologa, se han observado respuestas diferentes entre unos pacientes y otros en funcin de la tcnica utilizada para la colocacin de los electrodos. Sin embargo, esto, no siempre es cierto y, en la mayora de los casos en que esto ocurre, es ms por causa de un diagnstico equivocado que por las razones expuestas". Como normas generales pueden considerarse las siguientes: a) En cuanto a la posicin. Un electrodo directamente o alrededor de la zona dolorosa y el otro a unos 10 cm siguiendo la direccin de la ramificacin nerviosa del punto (patologas reumticas o traumticas). Sobre el tronco nervioso que inerva la zona afectada o paravertebralmente de la apfisis espinosa (lumbalgias o lumbocitalgias). Sobre la emergencia de las races nerviosas (neuralgias). Sobre puntos gatillo o de acupuntura. Sobre los puntos motores de msculos dolorosos (contracturas). Nunca se deben aplicar los electrodos sobre la zona cartida, ni sobre el globo ocular. Tampoco se deben aplicar directamente sobre heridas, eritemas, dermatitis o varices. b) En cuanto a la aplicacin. El tamao del electrodo debe estar en concordancia con la zona a estimular. Un electrodo demasiado pequeo puede causar irritaciones en la piel debido a que acumula mayor intensidad por cm2. Por el contrario, un electrodo demasiado grande puede no llegar a estimular las fibras nerviosas aferentes. Por tanto, las intensidades que se apliquen debern estar en concordancia con el tamao del electrodo elegido. Utilice electrodos pequeos (30 mm de ) para estimular zonas puntuales en cara, manos, etc. Los electrodos grandes (50 x 100 mm) se utilizan para estimular algunas zonas amplias de la columna, muones grandes en los amputados, etc. En los dems casos se utiliza un electrodo medio de 50x50 mm. Siempre debe asegurarse un buen contacto entre el electrodo y la piel. De lo contrario, el paso de la corriente se concentra puntualmente y la estimulacin resulta desagradable. Duracin y frecuencia del tratamiento. La duracin y frecuencia de los tratamientos depender de los siguientes factores: - Segn la modalidad de estimulacin aplicada. A baja frecuencia: sesiones de 20 a 30 minutos una o dos veces al da. A media frecuencia, los tratamientos pueden prolongarse ms tiempo, incluso horas, en cuyo caso, conviene utilizar el mtodo de anchura y frecuencia variables. - En funcin del paciente. La electroestimulacin, produce un importante efecto relajante que en ocasiones, y de pendiendo de las caractersticas del paciente, puede hacer recomendable aumentar o prolongar las sesiones de tratamiento. En este sentido, es importante tener en cuenta que, hasta la fecha, no se han dado casos de adiccin a la electroestimulacin. - De las caractersticas del proceso doloroso. En caso de dolor crnico, se recomienda aplicar la electroestimulacin cada vez que se inicie una crisis dolorosa. Informacin al paciente. La instruccin del paciente es importante, al menos, en los siguientes aspectos: - Explicarle los fundamentos bsicos del mtodo para que pierda el miedo al dispositivo elctrico que va a emplear.

- Darle instrucciones sencillas y precisas sobre la manera correcta de utilizar el equipo. - Dejarle claramente indicada la posicin en la que debe aplicar los electrodos. - Indicarle que suba la intensidad poco a poco, hasta que perciba un ligero hormigueo A continuacin, puede seguir subiendo y mantener la intensidad a un nivel en que la estimulacin no resulte desagradable. Indicaciones. En principio, es susceptible de aliviarse con T.E.N.S. cualquier tipo de dolor agudo o crnico, localizado y de origen neurolgico, siempre que las parestesias puedan ser generadas en la regin sintomtica. Por tanto, las indicaciones son muy numerosas y, aunque inicialmente slo fuera empleado tras el fracaso de otras medidas paliativas, su eficacia y, sobre todo su carencia de efectos indeseados, hacen aconsejable su utilizacin como tratamiento de primera lnea. Las indicaciones ms frecuentes, son: 1 Algias de origen neurologico: - Polmeuropatias sensitivas. - Lesiones traumticas del nervio perifrico. - Sndromes compresivos de nervio perifrico. - Dolor por desaferenciacin (amputados, miembro fantasma). - Dolor radicular (lumbocitica, neuralgia crvico-braquial) - Dolor dental. - Cefalea. - Neuritis intercostal y neuralgia post-herptica 2 Algias de origen msculo-esqueltico - Artrosis. - Artritis Reumatoide y otras artritis. - Patologa de partes blandas. - Dolor vertebral (cervicalgia, lumbalgia). - Sndromes miosfasciales. - Fracturas y secuelas de las mismas. - Lesiones deportivas menores. 3 Dolor postquirurgico - Laparotoma. - Toracotoma. - Ciruga ortopdica (prtesis articulares, operaciones de columna). 4 Dolor asociado a neoplasias. 5 Dolor del parto. Por contra, no son susceptibles de tratamiento con T.E.N.S. por no haberse encontrado mejora habitualmente: - Las algias de localizacin amplia o difusa, por ejemplo, las de origen visceral y psicgeno. - Dolor de origen central, como el talmico, aunque se ha comunicado algn caso de alivio en Esclerosis mltiple. - Neuropatas metablicas, alcohlica o diabtica. - Dolor perineal y vaginal. - Aracnoiditis. - Dolor asociado a lesin medular. - Algias tras radioterapia. - Algias en neuropatas perifsicas cuando exista marcada perdida de fibras aferentes A. Por su inters documental, reproducimos a continuacin la tabla de resultados obtenidos en un estudio realizado por el equipo medico del Centro de Salud Casa del Barco de Valladolid y publicado en el ao 92 en el n HT9204 de las Hojas de Tecnologa del M de Sanidad y Consumo.

Tabla de los resultados obtenidos con estimulacin elctrica sobre un total de 96 pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 78 anos los cuales haban sido tratados previamente sin consecuencias positivas con la teraputica analgsica habitual CUADRO CLNICO N CASOS 3 2 11 1 10 2 9 2 21 15 10 1 3 5 1 98 EVOLUCIN B Neuralgia parestsica Hallux Artrosis de rodilla Herpes Zoster Artrosis cervical Espondiloartrosis Hombro doloroso Tendinitis de codo Contractura de trapecio Lumbalgia Dorsalgia Contractura muslo Dolor costal Artrosis generalizada Tendinitis mano TOTALES Porcentajes 2 0 6 1 7 1 7 0 14 13 7 1 2 3 1 66 67.7% R 1 2 3 0 3 1 1 1 4 0 2 0 1 1 0 20 20,8% N 0 0 2 0 0 0 1 1 3 2 1 0 0 1 0 11 11.5%

Contraindicaciones. Existen pocas contraindicaciones para el empleo de los neuroestimuladores. La ms importante es, los marcapasos a la demanda. En cambio, no hay contraindicacin si el paciente es portador de un marcapasos fijo. Al no estar demostrada la inocuidad para el feto no es recomendable su empleo sobre el tero grvido en el primer trimestre de gestacin por razones mdico-legales. En pacientes con cardiopata isqumica hay que evitar la comente de intensidad alta. Tal y como adelantamos en el captulo de los electrodos, segn las zonas, debe tenerse la precaucin de no estimular la musculatura larngea, el globo ocular, ni el tejido deteriorado por quemaduras, heridas, etc. Por ltimo, tampoco se recomienda su utilizacin con nios, oligofrnicos o dementes seniles, ya que la colaboracin del paciente es imprescindible. Complicaciones. Su uso se considera prcticamente inocuo y sus posibles efectos secundarios son de escassima relevancia, generalmente cutneos y fcilmente subsanables. Dermatitis alrgica. Suele deberse al esparadrapo que sujeta los electrodos Se evita utilizando esparadrapo hipoalrgico o electrodos pregelados o fijndolos con veleros o cuando esto sea posible con la propia ropa del paciente. Reacciones eritematosas. La causa suele estar en el gel empleado y se evita utilizando un gel no irritante o un soporte tipo esponjoso humedecido con agua. Sensacin desagradable. Casi siempre a causa de un mal contacto del electrodo con la piel del paciente, la utilizacin de un electrodo demasiado pequeo, la aplicacin de intensidades demasiado altas o la colocacin del electrodo sobre la zona donde se origina el dolor. Principales ventajas. Como ventajas ms significativas de la estimulacin elctrica transcutnea, hay que destacar las siguientes: - Comodidad de aplicacin y facilidad de manejo. - No se requiere formacin especfica para su empleo. Salvo contadas excepciones, cualquier paciente puede quedar capacitado para ello, una vez instruido por el mdico.

- Eficacia: Aunque los resultados obtenidos son muy variables, desde un 13% hasta un 70% de mejoras importantes y duraderas, dependiendo del tipo de dolor y de las caractersticas del estudio realizado. En cualquier caso, lograr que un 25%-30% de pacientes con dolor crnico manifiesten respuestas positivas persistentes, es un ndice de verdadera eficacia, ya que ningn tratamiento farmacolgico, quirrgico o psicolgico alcanza tan altos porcentajes de xito. - Posibilidad de obviar los efectos secundarios de los frmacos opiceos (sedacin, depresin respiratoria, estreimiento, dependencia,...) permitiendo as mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crnicas que requieren de una medicacin continuada. - Reduccin de costes de otras medidas teraputicas. Teniendo en cuenta su carcter no perecedero, su bajo coste de adquisicin y mantenimiento (repuesto de una batera standard de 9v) y que un mismo equipo puede ser utilizados por varios miembros de la familia, puede deducirse fcilmente el importante ahorro sanitario que pude representar a corto plazo su utilizacin.