FACULTAD DE MEDICINA MAESTRA EN MEDICINA ALTERNATIVA

Medicina Tradicional China y Acupuntura

INFORME FINAL PROYECTO:

ACUPUNTURA PARA VRTIGOS PERIFRICOS VERSUS TERAPIAS CONVENCIONALES O PLACEBO EN ADULTOS: REVISIN SISTEMTICA

POR: LZARO TARAZONA CCERES CC 91238931

COORDINADOR DEL PROYECTO JOS GILBERTO OROZCO DAZ

COORDINADORA DEL PROGRAMA: DIANA ZULIMA URREGO MENDOZA

LZARO TARAZONA CCERES

ACUPUNTURA PARA VRTIGOS PERIFRICOS VERSUS TERAPIAS CONVENCIONALES O PLACEBO EN ADULTOS: REVISIN SISTEMTICA

AUTOR: LZARO TARAZONA CCERES

CODIGO DE ESTUDIANTE: 598349

TITULO OBTENIDO: MAGSTER EN MEDICINA ALTERNATIVA

REA: MEDICINA TRADICIONAL CHINA Y ACUPUNTURA

DIRECTOR: JOS GILBERTO OROZCO DAZ

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA MAESTRA PROFESIONAL EN MEDICINA ALTERNATIVA

BOGOTA 2010

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar agradezco a Dios por la vida y la salud que me permiti cumplir esta meta. Igualmente quiero expresar mi gratitud a todas las personas que influyeron en mi formacin acadmica en la presente maestra. En especial al doctor Eduardo Beltrn Dussan por ser el principal gestor del logro histrico de llevar la medicina alternativa a la academia universitaria y con ello elevar su nivel ante la comunidad mdica, slo personas visionarias como l, son capaces de generar cambios trascendentales en una sociedad que nicamente permite el conocimiento en un contexto cultural y cientfico estricto. Gracias a su profundo amor a la medicina alternativa y a su nivel acadmico lo pudo lograr. Tambin agradezco al doctor Jos Gilberto Orozco Daz por compartir conmigo a travs de las asesoras sus valiosos conocimientos en la investigacin, que hizo posible la culminacin de este trabajo final.

DEDICATORIA

A mi esposa por su amor e incondicional apoyo, fortaleza que me motiva para continuar en mi camino de realizaciones. A mi hija Sarita fuente de amor inagotable que le da sentido a mi vida, y por sus abrazos que fueron mi relax en momentos de cansancio.

CONTENIDO Pg. 1. RESUMEN 2. INTRODUCCIN 3. OBJETIVOS 3.1 EL OBJETIVO GENERAL 3.2 LOS OBJETIVOS ESPECFICOS 4. MARCO TERICO 4.1 DEFINICIN DE VRTIGO 4.2 EPIDEMIOLOGA 4.3 ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL VRTIGO 5. CLASIFICACIN 6. VRTIGOS PERIFRICOS DE INTERS 6.1 VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO 6.2 NEURONITIS VESTIBULAR AGUDA 6.3 LABERINTITIS O VESTIBULOPATA PERIFRICA. 6.4 LA ENFERMEDAD DE MENIERE 6.5 MIGRAA ASOCIADA CON VRTIGO 6.6 VRTIGO CERVICAL (VC) 7. TRATAMIENTO ALOPTICO 8. FUNDAMENTACIN DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA 9. MIRADA DEL VRTIGO DESDE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA 9.1 DEFINICIN DE VRTIGO 9.2 ETIOPATOGENIA: 9.3 TIPOS DE VRTIGOS 8 9 11 11 11 12 12 12 12 14 15 15 15 15 16 16 16 18 19 22 22 22 22 22 24 27

9.3.1. Los vrtigos por deficiencias. 9.3.2 Los vrtigo por exceso. 10. REVISIN SISTEMTICA

11. MATERIALES Y MTODOS: 11.1 CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN 11.1.1 Tipos de estudios. 11.1.2 Tipos de participantes. 11.1.3 Tipos de intervenciones. 11.1.4 Tipos de medidas de resultado. 11.2 ESTRATEGIAS DE BSQUEDA DE LOS ESTUDIOS

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28 28 28 28 29 29 29 30 30 30 31 31 32 32

11.2.1 Identificacin de estudios publicados. 11.2.2 Bsqueda Adicional 11.2.3 Identificacin de estudios no publicados. 11.3 MTODOS DE EXTRACCIN DE DATOS DE ESTA REVISIN 11.3.1 Calidad metodolgica. 11.3.2 Anlisis estadstico. 12. RESULTADOS 12.1 SELECCIN DE ESTUDIOS EN ESTA REVISIN 12.2 EVALUACIN DE LA CONSISTENCIA O VALIDEZ INTERNA DE CADA UNO DE LOS ESTUDIOS 13. DISCUSIN 14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. 2. 3. IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIN FINANCIACION

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BIBLIOGRAFA APENDICES APENDICE A. FLUJOGRAMA APENDICE B. APENDICE DE LA EVALUACION DE LA REVISION SISTEMATICA: EXPLORING THE EVIDENCE BASE FOR ACUPUNCTURE IN

THE TREATMENT OF ME NIE` RES SYNDROMEA SYSTEMATIC REVIEW.

DE ANDREW F. LONG1, MEI XING2, KEN MORGAN3 AND ALISON BRETTLE4 47 APENDICE C. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS OBSERVATION ON TREATMENT OF DIZZINESS BY ACUPUNCTURE DE GAO F 48

APENDICE D. ANLISIS CRTICO NARRATIVO DE ESTUDIOS EXCLUIDOS 49

1. RESUMEN El vrtigo es un movimiento ilusorio objetivo o subjetivo acompaado de nauseas, vmito, nistagmus. Se busc evaluar la evidencia existente en eficacia y seguridad de la acupuntura en vrtigo perifricos (VP) mediante estudios clnicos aleatorizados (ECAs) en acupuntura versus terapia convencional, placebo o acupuntura simulada en adultos. Se realiz, bsquedas exhaustivas en ACUBASE, EMBASE, COCHRANE, MEDLINE y otras fuentes para bsqueda de estudios publicados o no. Se evalu la calidad metodolgica. Slo se logr conseguir un ECA. No hay suficiente evidencia disponible a nuestro alcance para recomendar la acupuntura en VP. Existen serias limitaciones en occidente para acceder a publicaciones asiticas hechas en este tema. No hay unificacin de criterios de los autores chinos de VP. Es necesario superar esta brecha que impide una verdadera medicina integrativa. Se debe realizar ECAs de buena calidad metodolgica para evaluar este campo poco explorado. Considerando las infranqueables limitaciones de recursos y con el propsito de evaluar la evidencia disponible, se decidi incluir como anexo, un anlisis crtico narrativo de los documentos que fueron excluidos por no reunir los criterios de inclusin.

2. INTRODUCCIN El vrtigo es causa frecuente de consulta, genera en Estados Unidos anualmente aproximadamente 2,6 millones de consultas por urgencias (1). Limita las actividades normales, genera ansiedad, depresin, ataques de pnico, agorafobia y sentimientos de despersonalizacin. (2). Provoca cadas de especial importancia en la tercera edad. (3). El tratamiento aloptico es sintomtico, en espera de la compensacin que haga el sistema nervioso central (SNC). Su xito en vrtigo crnico es de un 50% y sin beneficio despus de 6 meses de tratamiento. (4). No est libre de efectos secundarios. El Meclozine y el Dimenhidrinato causan sedacin y deben usarse con precaucin en pacientes con hipertrofia prosttica, las benzodiacepinas como el Clonazepam o el Lorazepam son sedantes y pueden causar dependencia, el Diazepam puede deprimir el sistema respiratorio y debe emplearse con precaucin en pacientes con glaucoma. La Escopolamina debe utilizarse con precaucin en pacientes con glaucoma, hipertrofia prosttica y taquiaritmias. La Metoclopramida, Prometazina y Proclorperazina pueden ocasionar extrapiramidalismos y el Ondansetron cefalea, diarrea y fiebre. (5) Adems del enfoque convencional, en la actualidad con el resurgimiento de las medicinas complementarias existen formas diferentes de tratar el vrtigo. La acupuntura es una de ellas. La literatura cientfica desde 1998, en revistas de reconocimiento mundial, evidencia la efectividad de la acupuntura en dolor dental post-operatorio, lumbalgia, cefalea, desordenes temporomandibulares y en vmito (postquirrgico y por quimioterapia), a travs de revisiones sistemticas y meta anlisis. (6), (7). En 2003 la OMS report que la acupuntura ha probado su eficacia en 28 condiciones mdicas. Para el perodo de 2000-2005 la evidencia de la acupuntura se ha hecho ms slida, ha aumentado el peso de la evidencia para 13 condiciones mdicas como asma, dolor de espalda, estreimiento, disfuncin erctil etc. En el 2005 la evidencia concluye que la acupuntura es claramente positiva para la fibromialgia, nauseas del embarazo, nauseas y vmito inducido por quimioterapia, osteoartritis; la evidencia es tentativamente positiva para ansiedad, dolor de espalda, xerostoma en cncer, falla cardiaca crnica, enfermedad de crohn, disfuncin erctil, colon irritable, acupresin para el trabajo de parto, migraa, nauseas y vmito post operatorio, mareo del viajero, enfermedad arterial oclusiva, sndrome premenstrual.(8). Se han indexado estudios de acupuntura y vrtigo en bases de datos electrnicas, con diferentes calidades metodolgicas. Igualmente existen fuentes bibliogrficas de la medicina tradicional china y vrtigo. (9), (10).

La acupuntura a diferencia de la alopata, si bien no est exenta de efectos graves, estos son raros, debidos a negligencia (6) y/o impericia (11). En costo efectividad la acupuntura se puede considerar rentable comparada con la medicina convencional en condiciones como migraa, (8). Dado la poca eficacia de los tratamientos alopticos, sus efectos adversos secundarios, la evidencia cientfica de la efectividad de la acupuntura en condiciones mdicas especificas, pero no en vrtigo, los escasos efectos adversos reportados en acupuntura, el aumento de los costos en el tratamiento en la medicina aloptica, la evidencia de que la acupuntura es rentable en trminos costo-efectividad al compararla con la medicina convencional en patologas concretas, se realiz la presente revisin sistemtica para determinar la evidencia de la efectividad de la acupuntura en el manejo de los vrtigos perifricos comparado con las terapias convencionales en adultos. El propsito de este estudio fue identificar y analizar la evidencia existente en ensayos clnicos controlados sobre la utilidad de la acupuntura en el tratamiento del vrtigo perifrico. Para efectos de la actual revisin sistemtica, el autor considera como los vrtigos perifricos a estudio el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), neuronitis vestibular aguda, laberintitis aguda, enfermedad de Meniere, vrtigo asociado a migraa y vrtigo cervical.

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3. OBJETIVOS

3.1 EL OBJETIVO GENERAL Evaluar la eficacia de la acupuntura en los vrtigos perifricos ms frecuentes en adultos comparada con tratamiento aloptico, placebo y acupuntura simulada. 3.2 LOS OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Determinar la eficacia de la acupuntura comparada con el tratamiento mdico aloptico. 2. Determinar la eficacia de la acupuntura comparada con la acupuntura simulada. 3. Determinar la eficacia de la acupuntura ms tratamiento mdico aloptico comparada con slo tratamiento mdico aloptico.

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4. MARCO TERICO 4.1 DEFINICIN DE VRTIGO El vrtigo es una falsa percepcin de movimiento generalmente de rotacin, que lo diferencia de otras sensaciones de como si flotara, de tener cabeza hueca, etc.. (12). Hay una distorsin en la orientacin gravitacional esttica o percepcin errnea del movimiento del que lo sufre o del ambiente, con manifestaciones: perceptual, postural, oculomotora y autonmicas inducidas por un inusual estmulo al sistema sensorial intacto y por lo tanto sin adaptacin al movimiento o por una disfuncin patolgica (13). 4.2 EPIDEMIOLOGA La prevalencia de vrtigo en jvenes es de 1,8% y en la tercera edad del 30% siendo ms frecuente en las mujeres. (14). Una de cada tres personas experimentar vrtigo, mareo o desequilibrio durante su vida. (2). En los Estados Unidos, el registro anual de incidencia en el primer nivel de atencin es de 1.7%, una prevalencia anual de 17% y una prevalencia de por vida de cerca del 25%. En el Reino Unido, se estima una prevalencia de por vida de cerca del 40%, incluyendo mareo, vrtigo e inestabilidad (2). Corresponde al 5% de la consulta ambulatoria y a un 4% de la consulta de urgencias (1). En la poblacin general a un ao se estima una prevalencia para el vrtigo 4,9 %, para el vrtigo migraoso de 0,89%, para el vrtigo posicional benigno (VPPB) de 1,6% y para la enfermedad de Meniere fue de 0,51%. (15). El 93% de los pacientes con vrtigo tienen vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), neuronitis vestibular aguda, o enfermedad de Meniere;(16). En Colombia en un estudio de la consulta neurolgica el vrtigo ocup entre 4,5% al 2,3% (17). En el hospital Universitario de Manizales de los diferentes tipos de mareos en mayores de 60 aos hallaron que la sensacin de borrachera fue del 35,3%,seguido, por vrtigo 33,8%, inestabilidad 19,3% y mareo pre sincopal o sincope 11,5%.(18) En el hospital Universitario San Vicente de pal de 87 pacientes con diagnostico de vrtigo, el 62,1% eran de origen perifrico (la enfermedad de Meniere su ms frecuente diagnstico ), en 11,5% de origen central , y en el 20,7% no se estableci origen .(19) 4.3 ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL VRTIGO En el vrtigo hay una disfuncin unilateral del sistema vestibular perifrico (laberinto vestibular y nervio vestibular) o central (ncleos vestibulares del tronco cerebral y sus conexiones con el cerebro y el lbulo temporal. (20) En otras palabras la lesin en los receptores, de sus vas aferentes o de los centros de integracin y la elaboracin de las informaciones generan una contradiccin presentndose la sensacin vertiginosa lo que puede ser ocasionado por

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procesos inflamatorios , vasculares, tumorales ,txicos, alteraciones metablicas y degenerativas que ocasionan el vrtigo provocando signos objetivos motores (nistagmos y desequilibrio) , signos objetivos vegetativos ( nauseas, vmitos, diaforesis, sialorrea, hipotensin, bradicardia, relajacin de esfnteres) , signos subjetivos Psquicos( ansiedad, terror, alucinaciones) . (21). En la neuroqumica del vrtigo el glutamato juega un papel excitatorio a nivel perifrico y central. La acetilcolina es excitatoria tanto de las sinapsis eferentes perifricas, como a nivel central. Para el GABA no est claro su papel a nivel perifrico pero tiene accin inhibitoria central. La dopamina es excitatoria a nivel central. La norepinefrina es moduladora a nivel central. El papel de la histamina a nivel central no es claro. (5)

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5. CLASIFICACIN La ms frecuente, es clnico-topogrfica, dividindolo en vrtigos perifricos y centrales. (22). El siguiente cuadro tomado de la sociedad espaola de otorrinolaringologa y la comisin de otoneurologa:
Tabla I. Clasificacin de los vrtigos perifricos (22)

Crisis de vrtigo nica Vrtigo agudo con hipoacusia Con afectacin coclear (laberintitis) Neuritis cocleovestibular (sndrome de Ramsay-Hunt) Vrtigo agudo sin hipoacusia (neuritis vestibular) Crisis de vrtigo recurrente Crisis de vrtigo recurrente con hipoacusia Enfermedad de Meniere Vrtigo-migraa Enfermedad autoinmunitaria del odo interno Neurosfilis-otosfilis Fstula perilinftica Crisis de vrtigo recurrente sin hipoacusia Provocadas Provocadas por la postura (VPPB) Provocada por la presin: fstulas perilinfticas Espontneas Vrtigo asociado a migraa Vrtigo metablico Vrtigo paroxstico de la infancia Vrtigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar). Vrtigo de origen indeterminado En esta clasificacin no esta el vrtigo cervical de origen propioceptivo por compresin permanente y excesiva de los receptores ligamentarios y tendinosos de los msculos del cuello originado por hipertona de la musculatura cervical posterior y o la correccin de la lordosis de la columna cervical causado por posturas. (23) Al revisar la literatura cientfica en cuanto al tiempo de evolucin del vrtigo no se encuentra conceptos definidos. En ausencia de consenso en los criterios para clasificacin del vrtigo segn el tiempo de evolucin en esta revisin se adopt el definido por Yacovino: vrtigo agudo como menos de tres das de evolucin, sub agudo entre 3 y 30 das y crnico ms de un mes. (24)
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6. VRTIGOS PERIFRICOS DE INTERS

6.1 VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO Dix y Hallpike en 1952 estructuraron este cuadro clnico. Es frecuente en ancianos, siendo un 39% de sus consultas por mareos. La incidencia se estima en 14 por 100.000 en Japn (25). Es provocado por ciertos cambios posicionales de la cabeza, al rodar en la cama, inclinndose, o mirando hacia arriba. Los primeros sntomas de vrtigo se asocian a menudo con nuseas, con o sin vmitos. Presenta nistagmos posicional con componentes torsional y vertical. Se postula como fisiopatologa la flotacin libre de partculas en el canal semicircular posterior del laberinto vestibular. (26). Criterios diagnsticos: 1. Vrtigo asociado a nistagmos provocado por la prueba de Dix y Hallpike con componentes torsional y vertical 2. Latencia de 1-2 segundos entre completar la prueba de Dix y Hallpike y el inicio del vrtigo y nistagmos 3. Naturaleza paroxstica del vrtigo y el nistagmos con una duracin de 10 a 20 segundos 4. Fatigabilidad ( al repetir la prueba de Dix y Hallpike hay reduccin del vrtigo y del nistagmos. (26) Nota:la maniobra de Dix-Hallpike tiene un valor predictivo positivo de 83 % y valor predictivo negativo de 52 % para el diagnstico de VPPB. (16).El paciente inicialmente en posicin sentada, se gira la cabeza a 45 grados hacia el lado a evaluar, es llevado a la supina, descolgndose el cuerpo con los ojos abiertos, dejando la cabeza colgando hacia atrs en ms o menos 20 grados, si se provoca nistagmos es positiva. (26) 6.2 NEURONITIS VESTIBULAR AGUDA Es la inflamacin aguda del nervio vestibular, por infeccin viral, donde hay vrtigo con nuseas, vmito acompaado de nistagmos horizontal con o sin componente rotatorio, hipoacusia. Se desarrolla en forma espontnea, con imbalance moderado, sin presencia de factores desencadenantes. Puede durar desde pocos segundos hasta das (16). 6.3 LABERINTITIS O VESTIBULOPATA PERIFRICA. Se diagnostica por su inicio agudo con vrtigo, nuseas, vmitos, por varios das sin hipoacusia y sntomas neurolgicos, con mejora gradual. Si hay prdida de la

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funcin vestibular en forma permanente el cerebro la compensa. En el 50% de los pacientes existe el antecedente de infeccin viral, pero no se han aislado virus. (27). La laberintitis puede ser por infeccin propagada al odo interno desde un rea adyacente (odo medio, meninges) o va hematgena. La causa ms comn de laberintitis circunscrita es un colesteatoma (28). 6.4 LA ENFERMEDAD DE MENIERE La definen 4 sntomas: ataques de vrtigo, prdida auditiva fluctuante (Puede ser importante a largo plazo), tinnitus y sensacin de plenitud auricular. Fisiopatolgicamente hay distensin del laberinto membranoso por endolinfa, (edema endolinftico), recientemente relacionado con mecanismos inmunes. Su tratamiento es emprico y sintomtico. En general hay clara mejora a los 2 aos. (29). 6.5 MIGRAA ASOCIADA CON VRTIGO Una cuarta parte de los pacientes magaosos tienen vrtigo. Se desconoce su fisiopatologa. Neuhauser y Furman han desarrollado los siguientes criterios diagnsticos: (i) sntomas vestibulares episdicos de gravedad moderada (vrtigo rotatorio, u otros movimientos ilusorios del cuerpo o de objetos, vrtigo posicional y la intolerancia al movimiento de la cabeza, (ii) migraa que cumpla con los criterios de la International Headache Society (IHS) , (iii) al menos uno de los sntomas migraosos siguientes durante al menos dos ataques de vrtigo: dolor migraoso, fotofobia, fonofobia, aura visual u auras de otra ndole, y (iv) descartar otras causas por investigaciones adecuadas. (30) 6.6 VRTIGO CERVICAL (VC) Desde la academia su existencia como entidad nosolgica no est del todo aceptada, (esta puede ser la causa por la que en la comisin otoneurolgica Espaola no fue clasificado como vrtigo perifrico, ver Tabla I). La existencia del vrtigo cervical sigue siendo controversial, debatida y negada (31). La mayora de los pacientes con VC no presentan vrtigo (sensacin de movimiento) sino una sensacin de desequilibrio o inestabilidad (31). Para complicar ms el problema, los pacientes con trastornos vestibulares presentan con frecuencia dolor cervical y dolor a la palpacin de los msculos secundarios al vrtigo. Estos pacientes adoptan una postura rgida del cuello porque los movimientos de la cabeza tienden a empeorar el vrtigo. (31)Para Brandt hasta el momento este sndrome se mantiene en un posibilidad terica en espera de un test clnico confiable para demostrar su existencia independiente.(32) Para Brandt y Bronstein no hay un mecanismo cervical convincente de su existencia y la presencia de vrtigo en pacientes con dolor cervical asociado a trauma craneano, trauma cervical o enfermedades de la columna cervical tiene explicaciones alternativas posibles, y el debate de su existencia como entidad nosolgica es ms de inters

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terico que de relevancia prctica.(33) el VC se le atribuye a la alteracin propioceptiva proveniente de los husos musculares a nivel cervical. Se ha comprobado que en el proceso de orientacin en el espacio se integra la informacin recibida de la parte vestibular, ptica y propioceptiva, incluso en la misma areas vestibulares en el cerebro. (34) Se sospecha el VC ante la presencia de dolor cervical y de vrtigo causado por la rotacin de la cabeza y cuello (35) El diagnstico se realiza por exclusin de desordenes neurolgicos, vestibulares y psicosomticos; clnicamente debera haber ataxia e inestabilidad para la marcha (36), La radiografa cervical puede evidenciar hiperlordosis y en el tratamiento incluye terapia fsica, (37) la posturografa podra ser de ayuda en el diagnostico. (38).

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7. TRATAMIENTO ALOPTICO Hain y Uddin establecen como tratamiento farmacolgico para el vrtigo en general los siguientes medicamentos (5): Antihistamnicos: Meclozine de 12,5 50mg oral, cada 4-6 horas o Dimenhidrinato de 50 mg oral, cada 4-6 horas. Benzodiacepinas: Clonazepam 0,5 mg oral 2 veces da o Diazepam 2 a 10mg oral, IM o IV o Lorazepam 0,5 mg oral 2 veces da. Estos medicamentos tienen efectos secundarios ya arriba mencionados. (5) Dentro de los antagonistas del calcio usados est la Fluranizina, Cinnarizine que muestran supresin vestibular, Capella y colaboradores han reportado como reacciones adversas extrapiramidalismos, temblor, parkinsonismo y depresin. (39). Para Oude las benzodiacepinas tienden a producir a largo plazo dependencia, alteracin en la parte cognitiva, y aumento en el riesgo de cadas; hace referencia al costo anual del uso de benzodiacepinas en Holanda de 100 millones de libras esterlinas (2001), sin contar con que las fracturas de cadera relacionadas con benzodiacepinas que para Holanda se estim en 16,4 millones de libras esterlinas (1998), y en EU 1,8 billones de libras esterlinas (2000). (40)

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8. FUNDAMENTACIN DE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA La medicina tradicional china (MTCH) se basa en la cosmovisin que la cultura china tiene del hombre y el universo, donde el hombre (microcosmos) y naturaleza (macrocosmos), estn sujetos a las mismas leyes. Las grandes teoras en MTCH son: 1. Teora del Yin Yang: todos los fenmenos en la naturaleza se rigen por un concepto de polaridad en la cual los polos (Yang - Yin) son simplemente los extremos de un continuum de dichos fenmenos y son representados en el idioma chino por su ideograma correspondiente que tienen en comn la colina en donde el Yang representa la parte soleada de la misma, de lo cual se puede deducir sus caractersticas ( mvil, caliente, ligero, ascendente, luminoso, que se exterioriza) (10) y el Yin la parte obscura de la colina ( inmvil, frio, pesado, descendente, oscuro, que se interioriza) (10), dicha polos comparten los siguientes aspectos dinmicos en su interrelacin: a. Oposicin del Yin y Yang: el Ying y el Yang representan los extremos del mismo fenmeno; en un extremo est el Yin y en el otro el Yang. (9) (10). b. Interdependencia entre el Yin y Yang: dependen uno del otro, por lo cual uno no puede existir sin el otro. (9) (10). c. Crecimiento- decrecimiento: no es una relacin esttica e inmutable, se encuentra en un estado constante de equilibrio dinmico que permite que cuando uno est en crecimiento proporcionalmente el otro se encuentra en decrecimiento. En cuanto a este aspecto existen cuatro posibles estados de desequilibrio: predominio del Yin, predominio del Yang, debilidad del Yin y debilidad del Yang. (9) (10). d. Transformaciones entre Yin y Yang: se refiere a que los aspectos opuestos de una misma cosa en condiciones extremas se convierten el uno en el otro en el transcurso del tiempo, as el extremo Yin se transforma en Yang y el extremo Yang se transforma en Yin. (9) (10). 2. Teora de los cinco elementos o cinco movimientos: En chino teora wu xing (wu = cinco; xing= movimientos/procesos), teora que sostiene que todas las cosas y fenmenos del universo no estn aisladas, ni inmviles y son el resultado de los cinco movimientos y mutaciones de las cinco materias fundamentales (10). Son cualidades dinmicas de las cosas, fases de un ciclo, movimiento y cambio inherentes a los fenmenos naturales. (10) Estos cinco elementos o movimientos son: a. Agua: representa el movimiento descendente, corresponde con el invierno, y est asociado al almacenamiento(9)

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b. Madera: representa la expansin, el movimiento hacia el exterior y en todas direcciones, se corresponde con la primavera y est asociada al nacimiento c. Fuego: representa el movimiento ascendente, se corresponde con el verano y est asociado al crecimiento. (9) d. Tierra: representa la neutralidad o estabilidad, corresponde al fin de una estacin y se relaciona con la transformacin. (9) e. Metal: representa la contraccin, en movimiento hacia el interior, se corresponde con el otoo y est asociado con la cosecha. (9) Aplicndolo las correspondencia de los cinco elementos al cuerpo humano encontramos que el Hgado controla la expansin, pertenece a la madera; el Corazn que tiene funcin calentar pertenece al fuego; el Bazo controla el transporte y la transformacin y pertenece a la tierra; el Pulmn posee como funcin la purificacin y pertenece al metal; el Rin controla los lquidos y pertenece al agua. (10) Los cinco elementos estn regulados por ciclos A. Fisiolgicos: Ciclo de generacin:"un elemento genera otro y es generado por otro elemento. La madera genera fuego, el fuego genera tierra, la tierra genera metal, el metal genera agua, y el agua genera madera. (9). Ciclo de control: un elemento controla a otro y es controlado por otro. La madera controla la tierra, la tierra controla el agua, el agua controla el fuego, el fuego controla el metal, y el metal controla la madera. (9). Ciclo cosmolgico: En el centro el BazoEstomago (Tierra); arriba el Corazn (fuego) abajo el Rin (agua); al lado el Hgado (madera) y lado opuesto el Pulmn (metal). Donde el elemento agua es el comienzo. El agua se considera la base de todos los dems elementos (el Rin que pertenecen al agua almacena la esencia y fuego de la puerta de la vida y es en MTCH LA RAIZ DEL CIELO POSTERIOR. (9) El eje vertical de este ciclo es muy importante porque nos hace ver la relacin directa del agua y el fuego que es una relacin de nutricin y ayuda mutua, pues el agua que es gobernada por el Rin debe fluir hacia arriba y nutrir al Corazn (fuego) y el fuego que es gobernado por Corazn debe fluir hacia abajo a los Riones. Este eje vertical es muy importante porque establece la relacin entre esencia (Rin)- qi (derivado del Bazo-Estomago) mente (Corazn) (9) .En el centro est la tierra como pivote central al que pertenece el Bazo-Estomago que nutre todos los dems rganos y ocupa un lugar central en la fisiologa humana, es en MTCH LA RAIZ DEL CIELO ANTERIOR, siendo el origen de tonificacin de los otros rganos. En el eje vertical la tierra est entre el agua y el fuego y es el soporte del fuego. La tierra no pertenece a ninguna estacin pues es la base neutra a partir de la cual se desarrollan las estaciones, con un papel de reabastecimiento al final de cada estacin, en especial al final del invierno, para ayudar a regenerar la energa. (9)

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B. Patolgicos: Ciclo de sobre dominancia. Sigue la misma secuencia que el ciclo de control, cada elemento explota al otro y hace que disminuya lo que hace que uno se exprese en exceso en relacin al otro. (9). Ciclo de contra dominancia: Representa el orden inverso al ciclo de control, la madera se opone al metal, el metal se opone al fuego, el fuego se opone al agua, el agua se opone a la tierra y la tierra se opone a la madera. Esto ocurre cuando el equilibrio se rompe. (9) 3. La teora de los ZANG FU: Los rganos internos estn organizados en unidades energticas funcionales, donde interviene un rgano (zang), una vscera (Fu), otros tejidos, rganos de los sentidos y los orificios. (9). a. Agua: RIN (zang), Vejiga (Fu), huesos (Tejido), audicin (rgano sensorial), sus orificios son el ano, los odos, la uretra y la vagina. (9), (10). b. Madera: HGADO (zang), Vescula Biliar (Fu), tendones y ligamentos (Tejidos), visin (rgano sensorial), ojos (orificio) (9), (10). c. Fuego: CORAZN (zang), Intestino Delgado (Fu), vasos sanguneos (Tejido), gusto (rgano sensorial), lengua se considera un brote del CORAZN (orificio). (9), (10). d. Tierra: BAZO (zang), Estmago (Fu), los msculos (Tejido), gusto (rgano sensorial compartido con el CORAZN), boca (orificio). (9), (10). e. Metal: PULMN (zang), Intestino Grueso (Fu), nariz (orificio), el olfato (rgano sensorial), sus tejidos son piel, vellos, glndulas sudorparas. (9), (10). 4. Teora de los canales y colaterales: los canales o meridianos, son trayectoria, sendero o camino por donde circula la energa vital o qi y la Sangre en un circuito energtico, integrando los zan y los fu con cada una de las diferentes partes del cuerpo internas y externas. En la superficie, estos canales tienen areas llamadas puntos de acupuntura, a travs de los cuales puede incidirse sobre el equilibrio de todo el sistema convirtindose en un mtodo teraputico llamado acupuntura. (41) La etiologa de las enfermedades en MTCH, est dada por la interrelacin del ZHENG QI (sumatoria de todas las energas corporales que cumple con la funcin de proteccin) y el XIE QI (Energa perversa). (9). Esta ltima representada en los factores patgenos que pueden ser: Externos (fro, calor, fuego, humedad, sequedad, Viento), o Internos (alegra, pavor, nostalgia, abatimiento, tristeza, miedo, clera). Estas emociones se convierten en generadores de enfermedad cuando se presentan en forma muy intensa, repentina o por periodos muy prolongados de tiempo, cada una relacionada con una de las unidades energticas antes mencionadas, y por ltimo encontramos los factores no externos, no internos que estn relacionados con los estilos de vida: alimentacin, actividad fsica mental y sexual, descanso, traumatismos, picaduras, mordeduras y las enfermedades endmicas. (9).

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9. MIRADA DEL VRTIGO DESDE LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA

9.1 DEFINICIN DE VRTIGO En MTCH se le denomina Xuan Yun. Xuan significa "visin borrosa", mientras que Yun significa "vrtigo. (42). El vrtigo, se origina, ya sea porque no llega suficiente Qi a la cabeza (cuadro de tipo de deficiencia) o por la presencia de un factor patgeno en la cabeza que impide al Yang claro llegar a la cabeza. (cuadro de tipo exceso). (42). 9.2 ETIOPATOGENIA: 1. Tensin emocional: La ira, la frustracin y el resentimiento, son las que ms afectan al Hgado haciendo que el Yang del Hgado ascienda originando vrtigo. La tensin emocional con el tiempo estanca el qi y provoca elevacin del fuego del Hgado que origina vrtigo. El fuego del Hgado tambin puede generar Viento, que causa vrtigo an ms intenso, hasta el punto de prdida de equilibrio. El vrtigo generado por estos sndromes es de tipo plenitud o exceso. (42). 2. El trabajo o la actividad sexual prolongada y excesiva debilita la esencia y los Rin no producen suficiente Mdula para nutrir el cerebro causando vrtigo de tipo insuficiencia. (42). 3. Dieta: Los malos hbitos alimentarios como la irregularidad al comer debilita el qi del Bazo, lo que hace que no se produzca suficiente Sangre que puede ser causa de vrtigo tipo deficiencia (por insuficiencia de Sangre de Hgado). (9) A su vez la insuficiencia de qi de bazo, asociada al consumo de alimentos productores de humedad y flema ( grasas , lcteos) generan flema turbia impidiendo el ascenso del qi a la cabeza dando lugar a vrtigos( tipo exceso), con visin borrosa y sensacin pesadez en la cabeza ,de estar atontado o confundido. (42). 9.3 TIPOS DE VRTIGOS

9.3.1. Los vrtigos por deficiencias. 1. Deficiencia de Qi y Sangre: Vrtigo ligero, a veces slo con cambios posturales, cansancio, rostro plido, mala memoria, insomnio, palpitaciones, depresin, falta de apetito. Lengua: plida y delgada.(42) Pulso: agitado, intranquilo o fino. La deficiencia de Sangre es de Bazo o Corazn. (42) PRINCIPIO DE TRATAMIENTO: tonificar el Qi y nutrir la Sangre, fortalecer el Estmago y Bazo. (42) Acupuntura: Tonificacin y Moxa.

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E-36= Estomago -36 = Zusanli =tres millas del pie, punto Mar, punto tierra, punto del mar de los alimentos, con accin en estomago y Bazo, asciende el Yang. tonifica el Qi y la Sangre.(9) B-6 = Bazo-6 SanYinjiao o Reunin de los Tres Yin. Punto de reunin de los tres Yin de la pierna. Fortalece el bazo, nutre la Sangre y el Yin. Asociado con E-36 tonifica el Qi y la Sangre.(9) Ren-12=Zhongwan = Mitad del Epigastrio. Punto Mu del Estomago. Punto de Reunin de los rganos Yang. Punto Mu de jiao medio. Tonifica el Qi del Estomago y el Bazo en especial asociado con E-36.(9) V-20= Pishu. Shu de Espalda de Bazo. Tonifica el Bazo y el Estomago en especial asociado con V-21(Weishu = Punto Shu de Espalda de Estomago) para tonificar el Qi y la Sangre. (9) Du-20= Baihui= Cien Reuniones. Punto cruce de todos los Canales YangPunto del Mar de la Medula. Tonifica el Yang. Facilita el ascenso de Qi claro a la cabeza y alivia el vrtigo. (9) Ren-6 = Qihai =Mar del Qi. tonifica el Qi y el Yang. Regula el QI Tonifica el QI original. (9) V-15=Xinshu= Punto Shu de espalda de Corazn. Nutre el Corazn y vigoriza la Sangre. Estimula el cerebro. (9) 2. Deficiencia de la Esencia del Rin: Como la esencia tiene tanto un aspecto Yin y Yang, su deficiencia tiene sntomas de deficiencia de Yin o Yang de Rin. En general hay vrtigos persistentes, con una sensacin de vaco en el cerebro, tinnitus, depresin, agotamiento, se despierta durante la noche, mala memoria, dolores en la espalda y las rodillas. Lengua: plida, si predomina la deficiencia de Yang, y lengua roja y pelada, si predomina la deficiencia de Yin. Pulso: profundo y dbil si hay deficiencia de Yang, flotante y vaco si es deficiencia de Yin. (42) Principio de tratamiento: Tonificar el Yang o el Yin el Rin, fortalecer la esencia y alimentar el Mar de las mdulas. (42) Acupuntura: Tonificacin. Uso de Moxa para la deficiencia Yang de Rin. (42) Ren-4= Guanyuan= Puerta del QI Original. Punto Mu del Intestino Delgado. Punto de reunin del Ren Mai, Bazo, Hgado y Rin. Tonifica el Rin .Nutre el Yin, fortalece el Yang. Beneficia el Qi original. (9) R-3 = Taixi= Gran arroyo. Punto Arroyo. Punto Fuente. Punto Tierra. Tonifica el Rin, beneficia la Esencia. (9) V-23 = Shenshu. Punto shu de la espalda del Rin. Tonifica el Rin, nutre la Esencia del Rin. Nutre la Sangre (9) V-52: Zhishi = Habitacin de la voluntad. Tonifica el Rin, fortalece la espalda y refuerza la voluntad. (9) Ren-4, R-3, V-23 y V-52 fortalecen en el Rin el Yin y con moxa el Yang. Alimentan la Esencia. (42). ID-3= Houxi = Torrente Posterior. Punto Arroyo. Punto Madera. Punto de apertura del Canal Du Mai. Punto de Tonificacin. Regula el Canal Du Mai, Aclara la mente.

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V-62= shenmai =Nuevo canal. Punto de apertura y comienzo de Canal Yang Qiao Mai. Abre el Canal Yang Qiao Mai, aclara la mente y elimina el Viento interno. La combinacin de ID-3y V-62, abren el vaso gobernador y nutren el cerebro. . (42). Du-16= Fenfu= Palacio del Viento .Punto de Yang Wei Mai. Punto del mar de la medula. Elimina el Viento, aclara la mente, beneficia el cerebro Du-20= Baihui= Cien Reuniones. Punto cruce de todos los Canales Yang. Punto del Mar de la Medula. Tonifica el Yang. Facilita el ascenso de Qi claro a la cabeza y alivia el vrtigo. Du-16 y Du-20 son puntos del Mar de las Mdulas. Estimulan el ascenso del Qi para nutrir el cerebro y mdula. (42) Du-17 = Naohu = Ventana del cerebro. Punto de reunin de Du Mai y vejiga. Elimina el Viento, beneficia el cerebro. da claridad a la mente. (9) Alivia el vrtigo. (42). VB-39 Xuanzhong = Campana Suspendida. Punto hui, de reunin o de estimulacin sistmica de la medula. Beneficia la esencia, Nutre la medula, elimina el Viento. (9) Nutre de cabeza y alivia el vrtigo. (42). 9.3.2 Los vrtigo por exceso. Son ms graves, pueden causar prdida de equilibrio: 1. Ascenso del Yang del Hgado: vrtigos muy fuertes, tinnitus, cara roja, irritabilidad, propensin a arrebatos de ira, dolor de cabeza. (42). En el gran libro de la MTCH de Li Ping lo complementan con clera con gritos, impaciencia, susceptibilidad, acufenos, insomnio, cefalea. (10) Lengua: lados ligeramente rojos. Pulso: tenso, de cuerda 2. Exceso del fuego del Hgado: Cara roja, sed, sabor amargo, heces secas, orina oscura escasa, lengua roja con saburra seca de color amarillo. (42). En el gran libro de la MTCH de Li Ping lo complementan con acufenos, sordera, cefalea sensacin de opresin en la cabeza. (10) pulso: Rpido, de cuerda y lleno. Puede haber dolor, hinchazn y supuracin del odo, dolor y sensacin de quemazn en los hipocondrios, insomnio y pesadillas (42). EL PRINCIPIO DE TRATAMIENTO: Someter el Yang de Hgado, nutrir el Yin y la Sangre del Hgado y si es necesario nutrir el Yin del Rin. Mtodo de reduccin de todos los puntos, excepto H-8 y R3 que se deben tonificar (42) H-3: Taichong = asalto supremo. Punto Yuan (Fuente). Punto Arrollo. Punto tierra. Elimina el Viento interno. Favorece la circulacin del Qi del Hgado, calma la mente. Calma los espasmos. Su accin principal es reducir el Yang del Hgado. (9) V.B 20= Fengchi. Estanque del Viento. Punto del Yang Wei Mai. Elimina el Viento interno y externo, somete el Yang del Hgado. Aclara el cerebro. til

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para mareos y vrtigo por Viento interno o de ascenso de Yang del Hgado o de Fuego de Hgado. (9) T.R.-5 = Waiguan = puerta exterior. Punto Luo. Punto de apertura del Yang Wei Mai. Libera el exterior, beneficia el odo, recude el Yang del Hgado. (9) Du-16 y I.D.-3 ya descritos. H-2 = Xingjian= Intermediario. Punto fuego, punto manantial. Punto de dispersin. Punto esencial para aclarar el fuego del Hgado. Reduce el Yang del Hgado, refresca la sangre. Reduce el Viento interno. (9) PC-6= Neiguan = Puerta Interna. Punto Luo. Punto de apertura del Yin Wei Mai. Regula el Qi del Corazn, regula y aclara el San Jiao, calma la mente, regula el Jue Yin (explicando su accin en el Hgado por su relacin de canales Jue Yin). Armoniza el Estomago. (9) H-8= Ququan= Fuente y Meandro. Punto Mar. Punto agua. Punto de tonificacin. Nutre la sangre de Hgado. (9) R-3 (ya descrito) Tonifica el Rin, beneficia la Esencia. (9) Alimenta Yin del Rin. (42). 3. Vrtigo por Viento: El Viento interno est asociado a desequilibrios de Hgado y pertenecen a 3 sndromes que no tienen equivalencia en ningn caso con vrtigos perifricos, lo que se puede corroborar con el listado de entidades nosolgicas de occidente que correlaciona con estos sndromes el autor Tyme en su libro Student Manual on the Differentiation and treatment of the Zang Fu Syndromes. (Donde hace un anlisis de cinco de los textos en acupuntura ms usados e importantes a saber: Chinese Acupuncture and Moxibustion; Fundamentals of Chinese Medicine; The Web That Has No Weaver; Acupuncture: A Comprehensive Text y The Foundations of Chinese Medicine. (43) Estos sndromes y sus correspondencias desde occidente son: Calor extremo en Hgado que genera Viento: con vrtigo severo, fiebre alta, contracturas y espasmos, rigidez de nuca, convulsiones, opisttonos, dificultad para hablar, mirada dirigida hacia arriba. En casos severos coma. Lengua roja o rojo intenso, seca con saburra amarilla, pulso de cuerda y rpido. Puede corresponder a enfermedad cerebro vascular, hipertensin o meningitis. Yang de Hgado que se transforma en Viento interno: con vrtigo severo, tinnitus, cefalea, entumecimiento y temblor en extremidades, espasmo o contracciones involuntarias en manos y pies, marcha inestable, dificultad para hablar, desviacin de los ojos y boca, prdida sbita de la conciencia, lengua rgida con afasia, parlisis facial, hemiplejia. Lengua roja, desviada, temblorosa. Pulso de cuerda, fino, flotante y rpido. Puede corresponder a afasia, apraxia, enfermedad cerebro vascular, hipertensin, epilepsia o migraa.

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Deficiencia de Sangre de hgado que produce Viento interno: con severo vrtigo, visin borrosa, entumecimiento en extremidades, tic y temblor de manos y pies, espasmos o movimientos involuntarios de manos y pies Corea-, movimientos involuntarios de la cabeza, puede haber trimus, lengua plida, desviada y poca saburra. Pulso fino de cuerda, o rugoso. Puede corresponder a anemia, corea de Huntington, enfermedad de Parkinson y urticaria. (43)

4. Flema turbia en la cabeza: La flema obstruye e impide el ascenso del Yang claro a la cabeza y el descenso del Qi turbio dando visin borrosa con sensacin de pesadez y atontamiento de la cabeza, confusin como si la cabeza estuviera llena de algodn. Inhabilidad para concentrarse especialmente en la maana. Sensacin de opresin en el pecho, nuseas, falta de apetito, y sabor pegajoso. Lengua: grande con saburra pegajosa. Pulso: resbaladizo. (42) PRINCIPIO DE TRATAMIENTO: secar la humedad, resolver la Flema, fortalecer el Bazo y armonizar el Estmago. (42) Acupuntura: tonificacin en B-3, Ren-12, E-36, V-20 y V-21. Reduccin o regulacin en los otros puntos descritos a continuacin. (42) B-3 = Taibai= Gran Blanco. Punto Tierra. Punto Arroyo. Punto Yuan. Fortalece el Bazo, elimina Humedad.(9) B-3, Ren-12, E-36, B-3, V-20 y V-21(ya descritos) tonifican el Estmago y el Bazo para resolver la flema. (42) E-40= Fenglong. Alzado Abundante. Disuelve la Flema (en todas las manifestaciones y en todas las partes del cuerpo) en dispersin. Calma y esclarece la mente.(9) H-4 acta sobre el canal de Estmago en la cara y regular el ascenso del Yang claro y el descenso del Qi turbio. (9) E-8= Touwei= Soporte de la cabeza. Punto de Yang Qiao Mai. Punto Encuentro de Estomago y Vescula Biliar. Elimina el viento, alivia el vrtigo. Es un punto local especfico para resolver la flema de la cabeza. (9) Du-20 (ya descrito) punto del Mar de las Mdulas. Facilita el aumento del Yang claro a la cabeza(42)

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10. REVISIN SISTEMTICA La revisin sistemtica es la bsqueda, evaluacin y sntesis en forma exhaustiva, explicita y sistemtica de toda la evidencia cientfica mundial en un tema especfico correspondiente a una situacin clnica determinada, en un tiempo y a un costo razonable. En ella se tiene en cuenta el tipo de paciente e intervencin de inters, con qu otro tratamiento se quiere comparar dicha intervencin, qu resultados o desenlace se desea considerar y el diseo de los estudios que se requieren para estudiar los resultados de la intervencin. De esta forma se llega a conclusiones y recomendaciones sanitarias con base a la evidencia cientfica disponible. Una revisin sistemtica de estudios controlados randomizados se considera como el primer nivel de evidencia y de una fuerza de recomendacin A. (44) Se necesitan revisiones sistemticas para integrar eficientemente toda la informacin vlida y proporcionar una base para la toma de decisiones de manera racional (45). Cuando los estudios incluidos en una revisin sistemtica tienen poca heterogeneidad puede ser sujeto a un anlisis estadstico que combinen los datos obtenidos en los estudios individuales a lo que le llamamos meta-anlisis, aumentando la potencia estadstica y su precisin, disminuyendo la probabilidad de error beta o de tipo II. (44). El meta-anlisis es til cuando encontramos que los estudios primarios existentes tienen efectos pequeos pero relevantes. Permiten llegar a conclusiones claras que expliquen las discrepancias que pueden tener los diferentes estudios primarios sobre un tema. Da la posibilidad de determinar el tamao del efecto y realizar anlisis de subgrupos para estimar los beneficios relativos entre distintos elementos de la poblacin. Nos ayudan a emprender asuntos imposibles de abordar en estudios individuales como el estado global del conocimiento en un campo determinado, descubrir errores y generar nuevas hiptesis. (44). Por otro lado con el meta anlisis se corre el riesgo que el lector d slo valor a los datos numricos y no tenga en cuenta en su conjunto todo el anlisis crtico que contiene una revisin sistemtica (45).Tambin puede ocurrir el uso indebido de los meta anlisis, cuando hay intereses de por medio, como lo menciona Guerra no se deben utilizar los meta anlisis para aprobar o no un frmaco nuevo, hacer que un efecto pequeo e irrelevante se haga significativo al combinar varios estudios con efectos irrelevantes o de baja calidad, o para frenar la realizacin del investigaciones originales. (44)

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11. MATERIALES Y MTODOS: Para cumplir con los objetivos propuestos se aplic una revisin sistemtica ceida al protocolo aprobado por los comits de la Universidad Nacional: 11.1 CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN 11.1.1 Tipos de estudios. Los estudios que se tuvieron en cuenta para la realizacin de esta revisin sistemtica, fueron los ensayos clnicos controlados y aleatorizados donde comparan el tratamiento de acupuntura ya sea con terapia convencional o placebo, como tratamiento para los vrtigos perifricos ms frecuentes. Se excluyeron, estudios observacionales, editoriales, cartas, guas de prctica clnica, los estudios de casos, reporte de casos, conferencias clnicas, consensos. 11.1.2 Tipos de participantes. Los estudios que se tuvieron en cuenta para la realizacin de esta revisin sistemtica, fueron los que incluan pacientes con las siguientes caractersticas: Adultos de ambos gneros con vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), neuronitis vestibular aguda, laberintitis o vestibulopata perifrica , enfermedad de Mnire, vrtigo migraoso o vrtigo cervical (VC) . Se excluyeron neurosfilis-otosfilis, vrtigo por fstula perilinftica, vrtigo por enfermedad autoinmunitaria del odo interno, vrtigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar), vrtigo metablico, vrtigo psicgeno, esclerosis mltiple, vrtigo de origen central como tumores y vrtigo de origen indeterminado. 11.1.3 Tipos de intervenciones. Los estudios que se tuvieron en cuenta en esta revisin sistemtica, fueron los que incluan los siguientes tipos de intervencin: a. Estudios donde la acupuntura utiliz puntos estandarizados por la OMS localizados en los meridianos , puntos extraordinarios y puntos ashi, b. Estudios donde se utiliz puntos de auriculotarapia o acupuntura craneal. c. Estudios donde se utiliz los mtodos de estimulacin manual clsicos con agujas convencionales (regulacin, tonificacin y dispersin). d. Estudios donde se utiliz como mtodo electro acupuntura. e. Estudios donde se utiliz como mtodo el uso de moxibustin, o de aguja templada (calentada previa insercin). f. Estudios donde se utiliz como mtodo digito presin. g. En la realizacin de esta revisin sistemtica se excluyeron los mtodos que usaron laser terapia, magnetoterapia, cromoterapia, ventosas o inyeccin de medicamentos en los puntos antes mencionados y el uso de fitoterapia china.

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11.1.4 Tipos de medidas de resultado. En esta revisin sistemtica se tuvieron en cuenta los ECAs que utilizaron como medidas de resultados cualesquiera de las siguientes escalas: a. Escalas de liker. b. El Dizziness Handicap Inventory (DHI). Instrumento diseado por Jacobson en 1990, (2). Permite evaluar la discapacidad y minusvala fsicas emocionales y los ajustes funcionales que el paciente tiene que hacer (2). Propuesto como herramienta para medir el impacto del vrtigo en las actividades y situaciones propias de la vida diaria, desde la perspectiva del propio paciente. Esta ampliamente difundido y usado en todo el mundo en pacientes con vrtigo, mareo o inestabilidad (2). Se encuentra estandarizado. La confiabilidad para pacientes con disfuncin vestibular fue alta (r = 0.97) en un estudio del mismo Jacobson y colaboradores, empleando el DHI. (2). c. EL Vrtigo Symptom scale (VSS) que evala la frecuencia del vrtigo y diferentes cualidades (vrtigo, inestabilidad postural, vrtigo difuso, visin borrosa) sntomas autonmicos, signos de ansiedad, hiperventilacin y somatizacin. (46) 11.2 ESTRATEGIAS DE BSQUEDA DE LOS ESTUDIOS 11.2.1 Identificacin de estudios publicados. En cumplimiento del protocolo aprobado por los comits de la Universidad Nacional se realiz una bsqueda exhaustiva hasta abril 2010 en el registro de estudios clnicos de Cochrane (Clinical Trials; CENTRAL) y MEDLINE Utilizndose la estrategia de Dickersin y Larson para obtener estudios clnicos controlados (45) y en EMBASE. (Excerpta Medica data Base) hasta mayo de 2010 donde se aplic la estrategia desarrollada por Sharon S-L. Wong (47). A sus respectivas estrategias se acopl los siguientes dos grupos de trminos de bsqueda, uniendo los grupos con el operador boleano AND: Vertigo OR dizziness OR giddiness OR dizzy OR whirl OR swim OR giddy OR presyncope OR disequilibrium OR imbalance OR Lightheadedness OR fainting OR vertiginous OR motion sickness OR unsteadiness OR swaYing OR BPPV OR benign paroxysmal positional vertigo OR benign positional vertigo OR Acute labyrinthitis OR Acute vestibular neuronitis OR vestibular neuritis OR Mnires disease OR Mnires syndrome OR Endolymphatic hydrops OR migrainous vertigo OR cervical vertigo. Traditional Chinese Medicine OR oriental medicine OR acupuncture OR acupuncture points OR meridians OR auriculotherapy OR auricular therapy OR ear acupuncture OR auriculoacupuncture OR craneotherapy OR scalp acupuncture OR moxibustion OR electroacupuncture OR acupressure OR sham acupuncture OR fake acupuncture.

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En ACUBASE se acoplaron los siguientes dos grupos de trminos de bsqueda, uniendo los grupos con oui: Vertiges Ou tourdissements Ou vertiges Ou tourdissements Ou balno Ou nage Ou tourdie Ou prsyncope Ou le dsquilibre Ou le dsquilibre Ou l'tourdissement Ou vanouissement Ou le vertige Ou mal des transports Ou manque d'quilibre Ou en se balanant Ou BPPV Ou vertige positionnel paroxystique bnin Ou vertige positionnel paroxystique bnin Ou labyrinthite aigu Ou vestibulaire aigu neuronite Ou nvrite vestibulaire Ou la maladie de Mnire Ou syndrome de Mnire Ou anasarque endolymphatique Ou vertiges migraines Ou vertiges cervicales. Traditional Chinese Medicine OU Ouiental medicine OU acupuncture OU acupuncture points OU meridians OU auriculotherapy OU auricular therapy OU ear acupuncture OU auriculoacupuncture OU craneotherapy OU scalp acupuncture OU moxibustion OU electroacupuncture OU acupressure OU sham acupuncture OU fake acupuncture. 11.2.2 Bsqueda Adicional 1. Manual: se busc activamente, ttulo de artculo por artculo en las revistas de Otology & neurotology, Otorrinolaringologa y The otolaryngologic clinics of North America (disponibles en la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia) 2. Referencias bibliogrficas: Se revis la bibliografa del estudio que fue incluido y de la RS de meniere con el fin de encontrar artculos que pudieran cumplir con los criterios de inclusin. 3. Se realiz comunicacin con autores. 4. Se realiz comunicacin con sociedades internacionales de acupuntura, al igual que con instituciones reconocidas de otorrinolaringologa, otoneurologa, neurologa con lneas de investigacin en vrtigo para lograr incluir ensayos clnicos adicionales. 11.2.3 Identificacin de estudios no publicados. Se hizo mediante la pagina web http://www.pnas.org/ de Proceedings y http://www.pnas.org/search?fulltext=thesis&go.x=0&go.y=0&go=GO&submit=yes de Tesis de grado en Proceedings, al igual que en comunicacin con autores en bsqueda de estudios no publicados que pudieran ser incluidos. 11.3 MTODOS DE EXTRACCIN DE DATOS DE ESTA REVISIN Un revisor extrajo los datos en formulario previamente evaluado y aprobado por los comits de la Universidad Nacional en el protocolo. No hubo desacuerdos, ni fue necesario utilizar el mtodo estadstico Kappa para evaluar la concordancia por evidentes razones.

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11.3.1 Calidad metodolgica. Se analizaron con detenimiento los sesgos en que se pudieron haber incurrido: Sesgos de seleccin. Se verific cmo se hizo la seleccin de los grupos en los estudios. Sesgo de realizacin. Se verific si hubo enmascaramiento para el tratamiento y para los resultados. Quines recibieron atencin, desconocan la intervencin que les haba sido asignada? Aquellos que proporcionaron la atencin, desconocan la intervencin asignada? (45) Sesgo de desgaste. Se verific si se pacientes durante el tratamiento. tuvieron en cuenta la prdida de los

Sesgo de deteccin. Se verific la metodologa que se utiliz para analizar los resultados comparando los dos grupos (enmascaramiento de la persona que analiz los resultados.). Los responsables de evaluar los resultados, desconocan la intervencin asignada? (45) 11.3.2 Anlisis estadstico. Se aplic en un banco de datos en el Excel (formularios de recogida de datos aprobado previamente con el protocolo), donde se ingres el artculo seleccionado. Fue extrado: nombre del artculo, cdigo identificador del artculo, autores, fecha de publicacin, nombre de la revista ,lugar de la investigacin (pas),idioma, fuente de financiacin, el nmero de observaciones, el tipo de diseo utilizado, el mtodo estadstico utilizado en el anlisis, las variables dependiente e independientes estudiadas, etc. (ver anexo correspondiente.)

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12. RESULTADOS 12.1 SELECCIN DE ESTUDIOS EN ESTA REVISIN La seleccin se hizo en varios niveles: 1. Se revis los ttulos de los artculos: De este paso se clasificaron los artculos en los que si cumplan con los criterios de inclusin, los que no cumplan con los criterios de inclusin (que se descartaron) y los que quedaron en duda. 2. Se revis los resmenes de los artculos: Que cumplan con los criterios de inclusin y los que quedaron en duda 3. Se revis el documento completo de los artculos: Que cumplan con los criterios de inclusin y los que quedaron en duda despus de revisar los resmenes. Ver flujograma (anexo). MEDLINE arroj 259 registros, cuyos ttulos fueron ledos por el revisor para seleccionar los estudios potencialmente elegibles, de ellos se preseleccionaron 36 artculos de los que se leyeron sus resumenes,6 fueron potencialmente elegibles los cuales se pidieron a conmutacin bibliogrfica de la biblioteca de la UNIVERSIDAD NACIONAL para ser ledos en su totalidad, de las cuales slo el artculo : Observation on treatment of dizziness mainly by acupuncture por Guo F. (48) Cumpli con los criterios de inclusin. Los otros no cumplieron con los criterios de inclusin a saber: TRES SERIE DE CASOS: Vertigo treated with scalp acupuncture de Zhang S, Luo Y, Bo M. 206 cases of spinogenic dizziness treated by contralateral acupuncture de Cheng, B. Treatment of Meniere's disease by acupuncture: report of 75 cases de Xu, B. Ge S. UN SINGLE-SUBJECT EXPERIMENT ( EXPERIMENTO SUJETO NICO) NO ES ECA: Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study, de Heikkila , M. Johansson, B.I. -I. Wenngren y UN ESTUDIO CLINICO CUASIEXPRIMENTAL REALIZADO EN UN SINDROME CLINICO DE MTCH: Sixty cases of dizziness due to blood stasis in the collaterals of brain treated by acupuncture with the manipulation method of reinforcement and reduction de Qin, J. Estos artculos hacen parte del anlisis crtico realizado a los studios excluidos ( ver. anexo correspondiente) Dentro de la bsqueda de Medline se identific una revisin sistemtica de Meniere y acupuntura : Exploring the Evidence Base for Acupuncture in the Treatment of Meniere's Syndrome--A Systematic Review por Long AF, Xing M, Morgan K, Brettle A.(49) De la cual se intentaron conseguir 6 ensayos clnicos realizados en China que potencialmente podran cumplir con los criterios de inclusin escribindole a los autores en varias ocasiones sin respuesta favorable, se intentaron conseguir en Cochrane , Clinical Trials; CENTRAL y a cochrane ear, nose & throat disorders group cochrane, al igual que con University of

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Maryland School of Medicine al departamento de medicina alternativa (Center for Integrative Medicine), Baltimore, donde tampoco fue posible. Ni tampoco se logr por la universidad de Nottingham (con ayuda de un alumno). Se procedi a solicitarlos a conmutacin bibliogrfica de la biblioteca de la UNIVERSIDAD NACIONAL donde la respuesta fue la cancelacin del proceso de bsqueda, ya que identificaron que los artculos no se encontraron en el convenio ISTEC. Los 6 ensayos clnicos en mencin fueron: 1. ZF Zhang, Xue F, He ZD, Hou S, Li H. Clinical study on acupuncture and moxibustion for Treatment of acute onset stage of Meniere's syndrome. Shanghai J Acupunct Moxi 1983; 2: 28-31. 2. Gao XP, Ni HH. Observation on Therapeutic effect of scalpacupuncture on Meniere's disease. Chin J Acupunct Moxi 3. G. Fang Observation on Treatment of Dizziness Mainly by acupuncture. J Trad Chin Med 2007, 27:16-8. 4. S Yu and Shi X (1997) Acupuncture for the Treatment of 86 cases of Me'nie `re's syndrome. Shanghai Acupunc J 2002, 16: 21. 5. Yan SM. Acupuncture for Me'nie `re's syndrome: short-and long-term observation of 189 cases. Int J Clin Acupunct 1999; 10: 303-4. 6. Qin YX, Jia XC. Combination of scalp acupuncture and ear acupuncture for the Treatment of 78 cases of Me'nie `re's syndromes. Mod Chin Med J 2003; 6:523. Por otro lado en dicha revisin sistemtica los autores reconocen textualmente que para llevar a cabo el reto de bsqueda y revisin de la literatura en chino slo fue posible por el hecho de que una de las autoras era nativa de la Repblica Popular China y a donde se traslad para poder realizar esta labor. Es de anotar que dicha bsqueda fue hecha en varias fases: En el 2003 M.X viajo a china, luego hablan de una bsqueda en el periodo 2004 /- 5, y finalmente una actualizacin en el 2009, durando la bsqueda segn estos datos 6 aos. (49) Otro documento que apoya lo antes dicho es la revisin sistemtica de acupuntura para dolor crnico en Japn por Kazunori Itoh donde textualmente hace referencia a que muchos de los reportes en acupuntura y moxibustion en dolor crnico, no estn indexadas en base de datos tales como Medline. Por lo tanto, no es fcilmente accesible a investigadores fuera de Japn. (50) En dicha RS hacen la bsqueda principal en Igaku Chuo Zasshi Wed y al intentar acceder a esta base de datos slo es posible en un campus Universitario en Japn y con clave. Dadas estas limitaciones no fue posible la consecucin de estos artculos. Al aplicar la estrategia de bsqueda en EMBASE se obtuvieron 212 registros revisndose los ttulos y resmenes por el revisor hallndose dos artculos Observation on treatment of dizziness mainly by acupuncture por Fang G (48). Y Jinger moxibustion for treatment of cervical vertigo. A report of 40 cases por Zeng X. El primero obtenido por medio de la biblioteca, el segundo no fue posible ni por la biblioteca de la universidad nacional, ni por la universidad de Nottingham (por ayuda de un alumno), pero en la lectura del resumen se descart por no cumplir con criterios de inclusin ya que es un ECA EN EL QUE TRATAN CON

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MOXIBUSTION A 40 PACIENTES EN UN GRUPO COMPARNDOLO 38 PACIENTES TRATADOS CON ACUPUNTURA EN EL OTRO. En Cochrane (Clinical Trials; CENTRAL) arroj 69 registros cuyos ttulos fueron ledos por el revisor para seleccionar los estudios potencialmente elegibles, de ellos se seleccion uno: Observation on treatment of dizziness mainly by acupuncture del autor Guo F. (48) De la estrategia en ACUBASE se recuperaron 35 registros preseleccionndose 2 que fueron tambin detectados Medline los cuales se leyeron en su totalidad y no cumplen con los criterios de inclusin en a saber: 1. UN ESTUDIO DE SERIE DE CASOS: 206 cases of spinogenic dizziness treated by contralateral acupuncture de Cheng, B 2. UN ESTUDIO CLNICO CUASIEXPRIMENTAL REALIZADO EN UN SNDROME CLNICO DE MTCH: Sixty cases of dizziness due to blood stasis in the collaterals of brain treated by acupuncture with the manipulation method of reinforcement and reduction de Qin, J. Estos artculos hacen parte del anlisis crtico realizado a los estudios excluidos ( ver. anexo correspondiente) De la bsqueda adicional: a. Manual: no se encontr artculos que cumplieran con los criterios de inclusin. b. Referencias bibliogrficas: Se revis la bibliografa del estudio que fue incluido y de la RS de meniere con el fin de encontrar artculos que pudieran cumplir con los criterios de inclusin sin resultados. c. La comunicacin con autores no arroj resultados positivos a pesar de la insistencia. d. La comunicacin con sociedades internacionales de acupuntura e instituciones reconocidas de otorrinolaringologa, otoneurologa, neurologa con lneas de investigacin en vrtigo para lograr incluir ensayos clnicos adicionales no obtuvo resultados positivos. De la bsqueda de estudios no publicados: En Proceedings, al igual que en comunicacin con autores no fue posible encontrar estudios no publicados que pudieran ser incluidos. EN RESUMEN SOLO SE CONSIGUIO UN ECA QUE REUNIA LOS CRITERIOS DE INCLUSION: Observation on treatment of dizziness mainly by acupuncture del autor Guo F. (48) 12.2 EVALUACIN DE LA CONSISTENCIA O VALIDEZ INTERNA DE CADA

UNO DE LOS ESTUDIOS El estudio de Gao (ver anexo formulario de recogida de datos) no menciona la forma como se asignaron los grupos , a pesar de haber sido indexado como ECA, y se debe tener en cuenta lo mencionado por Long(49) cuando hace referencia al reporte de wu et al, con respecto a que slo 5 de 28 estudios de MTCH descritos como ECAs son autnticos ECAs; dejando entreabierto considerar que hubo sesgos de seleccin, y sesgo de asignacin.

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Por ser un slo investigador (acupuntor) y no mencionar financiacin pudo haber incurrido en sesgos de informacin y pudo presentarse el efecto Experimentador o Rosenthal lo que afectara su validez interna y tambin la generalizacin de los resultados No menciona seguimiento y tasas de retiros o prdidas durante el estudio por lo que pudo presentar sesgos de desgaste. No menciona enmascaramiento de la persona que evalu o midi los resultados incurriendo en posibles sesgos de deteccin. El grupo control no recibi acupuntura simulada por lo que no hubo enmascaramiento de los participantes y se puede incurrir en el efecto Hawthorne. No dice que tipo entrenamiento tena quien realiz la acupuntura, pero el estudio se llev a cabo por 4 aos abril 2000 a abril 2004, adems el que realiz la intervencin trabajaba en un hospital de china y segn Long (49) todos los acupunturitas de hospitales chinos tienen un mnimo de 4 aos de entrenamiento que supera lo recomendado por la OMS (51) y esto est a favor de la validez interna del estudio. Se tuvo en cuenta la diferenciacin sindromtica y principios de tratamiento acorde con la MTCH, el mtodo de manipulacin de la aguja es descrito en una forma muy detallada, se dice cada cuanto se hacia una sesin en fase aguda y en fase crnica. No especifica cuantas sesiones es un curso de tratamiento y cuantos cursos requiri. Por otra parte la forma de clasificacin de los vrtigos desde la mirada de la medicina convencional no es clara porque si bien el paciente con hipertensin arterial puede tener vrtigo, en la actualidad no hay un sndrome que rena la hipertensin arterial y el vrtigo como si ocurre con vrtigo y migraa que ya es reconocido como una entidad nosolgica desde la medicina convencional. El tipo de tratamiento farmacolgico no es claro pues si bien dieron Fluranizina oral. la salvia en infusin con glucosa 5% y 10 mg de 654-2 no se sabe que es. Pero lo que s es seguro es que no es tratamiento convencional para el vrtigo. Por ser un estudio en contexto cultural diferente, no se pueden inferirlos resultados al nuestro. No hay descripcin de consentimiento informado, ni aprobacin por comit de tica mdica de la institucin donde se llev a cabo. Este estudio slo tiene una referencia bibliogrfica cuando habla de la fisiopatologa del Meniere, lo que deja en duda la fundamentacin cientfica. No menciona reportes de efectos secundarios de acupuntura. Para evaluar el tamao del efecto utiliz escala de liker estandarizada por los criterios del departamento de administracin de MTCH, lo que le da peso a los resultados que pudieron ser medidos adecuadamente y estos sugieren la efectividad de la acupuntura. La

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rata de efectividad en el grupo de intervencin super en un 11,7% (91,7%) al grupo control que slo recibi tratamiento farmacolgico (79,3%), y la rata de curacin en el grupo de intervencin super en un 13,5% (58,3%) al grupo que slo recibi tratamiento farmacolgico (44.8%).lo cual fue estadsticamente significativo ya que la p fue menor de 0,05. Por ser el nico estudio que cumpla con los criterios de inclusin no se consider la realizacin de anlisis estadstico.

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13. DISCUSIN De esta revisin se logra apreciar que existe un vaco enorme en la incorporacin a nuestro medio, de los intentos que actualmente estn haciendo tanto China como otros pases asiticos de lograr la validacin de la MTCH acorde con la medicina basada en la evidencia , quedando demostrado por : 1. La exhaustiva bsqueda y los reiterados e infructuosos intentos de obtencin de estudios para esta revisin. 2. El hecho que para la realizacin de la revisin sistemtica descriptiva en Meniere, los autores de dicha revisin reportan que slo fue posible la consecucin de los estudios al viajar, una de las autoras a china y si vemos los datos dados en dicha revisin la bsqueda y obtencin de los estudios dur 6 aos. (49) 3. En la revisin sistemtica de Kazunori Itoh donde refiere textualmente que muchos de los reportes de Japn en acupuntura y moxibustion en dolor crnico, no estn indexadas en base de datos tales como Medline. Por lo tanto, no es fcilmente accesible a investigadores fuera de Japn. (50) Del nico estudio disponible, cuyo informe es corto, desconocemos si la traduccin fue hecha en forma literal por quien la hizo, as como su idoneidad, objetividad y si tena algn inters que afectara la validez del estudio al omitir datos del estudio original. De la lectura de los estudios en el proceso de seleccin se ve carencia de unificacin de criterios de los autores chinos en VP como es el caso de Guo Fang (48) al considerar vrtigo de origen hipertensivo, que como entidad nosolgica actualmente no se plantea desde occidente; y desde occidente se pretende integrar la acupuntura como mtodo teraputico desconociendo sus principios como ocurre en el estudio Efects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin (52) (que no cumpli con los criterios de inclusin, ver en anexo de anlisis de estudios excluidos). Este estudio es de buena calidad metodolgica pero ni siquiera mencionan que puntos de acupuntura usaron y menos aun si el tratamiento acupuntural cumpla con la fundamentacin de la MTCH De lo anteriormente expuesto se aprecia la brecha existente en el intento de integracin de la acupuntura y la medicina occidental, que puede ser superada con un dialogo acadmico ms eficaz y con la unificacin de criterios entre estas dos culturas, lo que enriquecera el nivel mdico y redundara en beneficio de los pacientes aquejados por estas patologas. Considerando los estudios disponibles y revisados en el proceso de elaboracin de la presente revisin (el que rene los criterios de inclusin y los excluidos que fueron analizados en anexo adjunto), que concluyen que la acupuntura es eficaz para el tratamiento del vrtigo, se hace necesario realizar ECAs de buena calidad metodolgica para evaluar este campo poco explorado y que a su vez tengan en cuenta que la acupuntura es un modelo mdico decantado por la experiencia clnica de miles de aos (con principios, forma de abordar el paciente, diagnsticos y tratamientos propios ), como lo plantea Payan en sus seminarios y

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en su libro Lnzate al vacio y se extendern tus alas (53) . debemos tener cuidado de no traer desde oriente la aguja de acupuntura porque la acupuntura parece que sirve, dejando en china al anciano que hace la acupuntura, esto sera, como si un extraterrestre viera que la ciruga cura y se llevara el bistur dejando al cirujano, ya que como modelo mdico es poseedora de una racionalidad propia y producto de una historia y slo puede existir en cierto contexto ambiental, poltico y cultural. (53) Es de resaltar que en la actualidad ante el boom de la medicina alternativa, la comunidad mdica cientfica y aquellos que la practican han puesto como primer propsito el demostrar su validez mediante dos instrumentos: la tecnologa y la medicina basada en la evidencia (cosa que es muy importante) pero puede fracasar en mostrar la verdadera evidencia ya que son modelos diferentes, se podra decir que es como meter el pie izquierdo en el zapato derecho. Pero estos dos instrumentos tambin pueden servir para corroborar la eficacia de la acupuntura en los diferentes sndromes de desarmona energtica desde la MTCH y as comprobar su eficacia en lograr la recuperacin y preservacin de la salud en una comunidad; cosa que queda planteada cuando se lee el estudio de Qin Jia Sixty cases of dizziness due to blood stasis in the collaterals of brain treated by acupuncture with the manipulation method of reinforcement and reduction (54) , donde utilizan el doppler para hacer evidente despus de la acupuntura los cambios en el flujo sanguneo cerebral de arterias involucradas en el vrtigo y usando como metodologa el estudio clnico controlado no randomizado. Los pacientes de este estudio podran corresponder desde la medicina aloptica a vrtigo posicional benigno, a meniere, a Vrtigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar) o a cualquier otro tipo de vrtigo. Dado lo anterior, con el propsito de evaluar la evidencia disponible y considerando las infranqueables limitaciones de recursos, se decidi incluir en este informe final como anexo, un anlisis crtico narrativo de los documentos encontrados que fueron excluidos por no cumplir con los criterios de inclusin acorde con el protocolo aprobado. (49), (52), (54), (55), (56), (57).

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14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La evidencia disponible es insuficiente para valorar la eficacia de la acupuntura en vrtigos perifricos en adultos. Desafortunadamente slo se encontr un ensayo clnico indexado como Eca pero con muchas debilidades en la metodologa, que limitan la generalizacin de sus conclusiones. Igualmente por la falta de unificacin de criterios en la clasificacin de vrtigo perifrico en algunos estudios realizado en china tal como se clasifican en occidente limitaron la evidencia en la eficacia de la acupuntura. Es de resaltar que en la actualidad ante el boom de la medicina tradicional china, la comunidad mdica cientfica occidental y aquellos que la practican, han puesto como propsito el demostrar su validez con la tecnologa y la medicina basada en la evidencia; pero puede fracasar en mostrar la verdadera evidencia ya que la medicina oriental y occidental difieren en su fundamentacin terica, abordaje, tratamiento y rehabilitacin del paciente. Adems por las dificultades de acceder a la literatura china cientfica en la actualidad, no se puede desde occidente evaluar la evidencia probablemente existente en china. No olvidemos que algunos autores encontraron evidencia de estudios realizados, slo hasta que pudieron viajar a China. (49) A si mismo Kazunori Itoh afirma que muchos de los reportes de Japn en acupuntura y moxibustion en dolor crnico, no estn indexadas en base de datos tales como Medline. Por lo tanto, no es fcilmente accesible a investigadores fuera de Japn. (50). A pesar de haber realizado un protocolo aprobado acorde con los estndares exigidos por la universidad nacional y que concuerdan con los exigidos en la literatura cientfica, para lograr la realizacin de una revisin sistemtica cuyos datos reflejaran en forma clara y transparente la evidencia existente en acupuntura y vrtigo perifrico, esto no fue posible a pesar de la exhaustiva bsqueda y los reiterados e infructuosos intentos de obtencin de estudios para su realizacin descritos en el apartado de seleccin de estudios para esta revisin. Es de anotar lo restringido que es el acceso a EMBASE para nosotros debido a sus altos costos, inconveniente que fue superado por medio de recurso externo fortuito, sin el cual hubiera sido imposible realizar dicha bsqueda. Por ltimo es de anotar que la mala calidad de los estudios disponibles fue el mayor obstculo. Por lo tanto la comunidad acadmica en occidente debe establecer puentes ms eficaces para acceder a la informacin cientfica desarrollada tanto en china, como en otros pases asiticos, concretamente estableciendo convenios interinstitucionales a travs de nuestras universidades con sus homologas respectivas de esas naciones, que sera beneficioso tanto para la prctica clnica como para la investigacin

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1. IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA En el momento basado en la evidencia disponible en nuestro medio no es posible la recomendacin de la acupuntura como tratamiento de vrtigo perifrico. 2. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIN Se requiere realizar ECAs de buena calidad metodolgica para evaluar la eficacia de la acupuntura en VP y que tengan en cuenta que la acupuntura tiene principios propios, forma de abordar al paciente, forma de hacer un diagnostico y tratamiento, para lo que se hace necesario la formacin de mdicos investigadores con capacitacin idnea en acupuntura. Estos estudios deben tener un poder estadstico adecuado, con un buen tamao de muestra para determinar la efectividad o no de la acupuntura. Adems deben incluir un seguimiento a largo plazo. Los estudios deberan informar tanto la forma en que realicen el diagnostico de vrtigo perifrico (acorde con criterios diagnsticos establecidos en occidente), como tambin informar en detalle los diagnsticos sindromaticos, los principios de tratamiento y los puntos con sus indicaciones y la forma de manipulacion de la aguja( acorde con la MTCH); pero a su vez requieren una estandarizacin en la metodologa de la aplicacin (tipo de aguja, mtodo de aguja limpia, duracin de la intervencin ,cuantas sesiones comprende un curso de acupuntura y cuntos de estos cursos se requieren para obtener los resultados deseados, entre otros). En estos ensayos se debe prestar ms atencin en el diseo metodolgico incluido la asignacin al azar, el enmascaramiento de los que hacen la intervencin, as como de los evaluadores y de los analistas de los resultados. Para darle mayor validez interna a los ensayos clnicos futuros los que hacen la intervencin con acupuntura deberan tener como mnimo el entrenamiento recomendado por la OMS (1500 -2000 horas). (51). Podra considerarse en estos estudio la integracin de la acupuntura con la medicina aloptica para valorar si hay sinergismo entre ellas. 3. FINANCIACION Recursos de logstica, infraestructura y asesoramiento dado por la universidad nacional y recursos propios.

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APENDICES

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APENDICE A. FLUJOGRAMA

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FLUGRAMA

ACUBASE

Cochrane (Clinical Trials; Central) n=69

MEDLINE n=259

EMBASE n= 212

Excludos: 33

Preseleccionados: 2

Excludos: 68

Seleccionados: 1

Excludos: 223

Preseleccionados: 36

Excluidos: 210

Preseleccionados: 2

Seleccionados: 0

Excludos: 2

Preseleccionados: 7

Excludos: 29

Excludos: 1

Seleccionados: 1

1: RS

Preseleccionados: 6

n= 6

Seleccionados: 1

Excludos: 5

Seleccio nados: 1

APENDICE B. APENDICE DE LA EVALUACION DE LA REVISION SISTEMATICA: EXPLORING THE EVIDENCE BASE FOR ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF ME NIE` RES SYNDROMEA SYSTEMATIC REVIEW. DE ANDREW F. LONG1, MEI XING2, KEN MORGAN3 AND ALISON BRETTLE4

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APENDICE DE LA EVALUACION DE LA REVISION SISTEMATICA: EXPLORING THE EVIDENCE BASE FOR ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF ME NIE` RES SYNDROMEA SYSTEMATIC REVIEW. DE ANDREW F. LONG1, MEI XING2, KEN MORGAN3 AND ALISON BRETTLE4

Con el fin de evaluar la revisin sistemtica de Meniere y acupuntura en el presente documento hago un anlisis crtico narrativo de la misma. Al revisar el ttulo se identifica que es una revisin sistemtica. La cual proporciona un resumen estructurado con antecedentes, justificacin, objetivos, criterios elegibilidad tanto de los estudios, como de los participantes, e intervencin (tipo de acupuntura que usaron). En el resumen establecen las estrategia de bsqueda que utilizaron, describen la evaluacin de los estudios con el nmero de estudios incluidos y cuantos de cada tipo segn el diseo de estudio empleado, dnde se realizaron los estudios? y mtodos de sntesis de los mismos, da los resultados, hace referencia a que hicieron anlisis crtico narrativo de todos los estudios, evala la calidad de los estudios. Como conclusiones en el resumen establecen: 1 que el peso de la evidencia en los estudios est en favor de la acupuntura en casos de Meniere agudo y crnico, 2 cuestionan la transferibilidad de hallazgos a occidente ya que todos los estudios se hicieron en china y por lo tanto necesitan confirmacin con estudios en occidente, 3 hacen hincapi en la necesidad de establecer frecuencia y nmeros de tratamientos y 4 la importancia de cubrir la literatura en chino. En la introduccin hace definicin de la enfermedad, epidemiologa, fisiopatologa, criterios diagnsticos y tratamiento con sus efectos secundarios, plantean la controversia existente en el tema y describe las razones para hacer la revisin en Meniere y acupuntura En la metodologa que usaron queda en duda si se cieron a un protocolo previo, pues no lo mencionan explcitamente y no proporcionan un medio para acceder a este. Algo que refuerza esta sospecha es que textualmente refieren que la bsqueda fue hecha en varias fases: una en el perodo 2004 /- 5 luego en el 2009 realizaron una actualizacin de dicha bsqueda y refieren que en el 2003 realizaron una bsqueda denominada por los autores como oportunista en la cual una de ellas (M.X) visit a China. De esta forma se podra interpretar que no realizaron unos criterios de bsqueda preestablecidos por protocolo. Es de resaltar que segn las fechas mencionadas dicha bsqueda dur 6 aos desde el 2003 al 2009. En la metodologa plantean que por ser el primer intento de revisin en este campo fue necesario ampliar los criterios en cuanto al tipo de estudio y tamao de la muestra. Especifica en forma clara los criterios de inclusin y exclusin,

describen todas la fuentes de informacin en forma clara y como hicieron la bsqueda, dando en apndice la estrategia de bsqueda en Medline. En los resultados hacen un flujograma de la seleccin de los estudios y como lo realizaron; hacen anlisis crtico de los estudios incluidos, cmo tomaron y analizaron los datos para la literatura en chino y en ingls (al parecer en formatos diferentes pero adecuados para el anlisis con nmero de estudio incluidos y nmero por idioma, dnde se realizaron, tipo de estudio, nmero total de pacientes, diagnstico ), plantean como resolvieron las discrepancias, hacen una anlisis narrativo y sntesis de datos , dando mayor peso a los de mayor calidad, teniendo en cuenta los sesgos, agudeza en el diagnstico, lo apropiado de la acupuntura y uso de medidas de resultados, el seguimiento que se hicieron a los pacientes, etc. Duracin del seguimiento, tiempo de duracin del vrtigo, que tipo de pacientes fueron incluidos en los estudios individuales acorde con la evolucin del Explican que no hicieron meta anlisis por: la utilizacin de diferentes tipos de diseos empleados en la realizacin de los estudios individuales, porque que usaron diferente tipos de medidas de resultados y por la limitada cantidad de datos cuantitativos de pacientes individuales. Sin mencionar en qu tipo de sesgos incurrieron los estudios individuales, dan un concepto de la calidad de cada uno de los estudios y las razones de la debilidad de la evidencia, teniendo en cuenta: cmo escogieron la muestra?, criterios diagnsticos, tiempo de enfermedad, tipo de acupuntura y cmo la llevaron a cabo?, etc. No evaluaron efectos secundarios de la acupuntura, ni tasas de retiro. Dan la definicin de medida de resultados que en general son escalas de liker En la discusin resumen el peso de la evidencia, beneficios de acupuntura para meniere agudo a crnico, plantean que la calidad de la evidencia varia a lo largo de los estudios individuales, plantean que los resultados a favor de la acupuntura pueden ser debidos a sesgos o a que en china hacen tratamientos ms precoces y con mayor nmero de secciones y cursos, al contrario, en occidente no se adopta los criterios de MTCh y la acupuntura es la ltima opcin de tratamiento. En las conclusiones plantean que se requiere hacer ECAs en occidente pues los factores culturales impiden la generalizacin de resultados de los estudios y finalmente describen la fuente de financiacin de la revisin sistemtica.

De este anlisis puedo concluir que:

1. En cuanto a metodologa esta revisin es adecuada 2. La gran mayora de los estudios individuales no brindan la evidencia para poder recomendar la acupuntura en Meniere, en especial porque slo tres son descritos como estudios clnicos aleatorizados, uno de los cuales es el estudio clnico: Observation on treatment of dizziness mainly by acupuncture por Guo F, de cuyo anlisis considero que es deficiente metodolgicamente (ver in forme final) y para estos autores es de calidad metodolgica es Fair es decir adecuada, buena o razonable. 3. Es necesario tener en cuenta los estudios realizados en china, y en otros pases asiticos si queremos ver la evidencia que tiene la acupuntura en Meniere y evitar a si sesgos de publicacin, pero se hace necesario que mejoren la calidad metodolgica de sus estudios. 4. Todos los estudios se hicieron en china lo que pone de manifiesto que este campo est por explorar en occidente, requirindose ECAs de buena calidad metodolgica y que tenga en cuenta que la acupuntura tiene principios propios, forma de abordar al paciente, forma de hacer un diagnostico y tratamiento.

APENDICE C. FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS OBSERVATION ON TREATMENT OF DIZZINESS BY ACUPUNCTURE DE GAO F

48

ANEXO DE FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS APLICADO AL ESTUDIO QUE REUNE LOS CRITERIOS DE INCLUSION: OBSERVATION ON TREATMENT OF DIZZINESS BY ACUPUNCTURE DE GAO F.

1.1
1

IDENTIFICACIN

NOMBRE DEL ARTCULO

1.2 CODIGO IDENTIFICADO

1.3 AUTORES

1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 FECHA DE PUBLICACIN LUGAR DE NOMBRE DE LA REVISTA IDIOMA FUENTE DE FINANCIACION INVESTIGACIN DIA MES AO Journal of Traditional Chinese Medecine 2007 China 2.3 Chino, Ingles no la mencionan

OBSERVATION ON TREATMENT OF DIZZINESS BY ACUPUNCTURE ISSN 0254-6272 2.1 EDAD O GRUPO MASCULINO DE 2.2. SEXO FEMENINO MASCULINO Y FEMENINO

Gao F

CARACTERSTICAS DE LOS PARTICIPANTES

RAZA BLANCA NEGRA AMARILLA OTRAS

GI = 45 -55.3=AOS GC1842-70 AOS GI = 16. GC = 11 GI 20. GC = = 2.5 NMERO (TOTAL/POR GRUPO) 2.5.1 GRUPO DE INTERVE NCIN (ACUPU NTURA)

NO LO MENCIONAN PERO ES EN HOSPITAL MUNICIPAL ANSHAN CHINA

AGUDO (MENOS DE

2.6 DIAGNSTICO ESPECFICO / SUBTIPOS DE DIAGNSTICO 2.8 TIEMPO DE EVOLUCIN DEL 2.7 PATOLOGAS ASOCIADAS LABERI V VRTIGO NTITIS RTI POSICIONAL PSQUI NEURONITIS VESTIBULAR O 2.5.3 GRUPO GO ENFERMEDAD DE MENIERE VRTIGO ORGNI TRIC PAROXSTIC AGUDA 2.5.2 GRUPO PLACEBO TRATAMIENTO VESTIB MI CERVICAL CA O BENIGNO A (FALSA ACUPUNTURA) CONVENCIONA ULOPA GR (VPPB) L TA A 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 SUBAGUDO (ENTRE 3 Y 30 TRES DAS) (MS DE UN CRNICO

36 NO UBICACIN AURICU ACUPUNTURA CRANEAL LOTERA 1 2

GI =36 GC 29. TOTAL =65 ACUPUNTURA CORPORAL 3 SI SI AGENTE FSICO AGUJA 1 CALOR 2 DIGITOPRESIN 3

GI= 11. GC=4

ISQUEMIA VERTIBROBASILAR GI =16. GC X. NO MENCIONA CANTIDA 29 Y GI= 10 NO ESPECIFICAN PERO TOMAN COMO CAUSA LA HTA. GI= NO MENCIONA X.NO MENCIONA MENCIONA CANTIDAD X.NO CANTIDAD 15

MTODOS DE ESTIMULACIN MANUAL DE LA AGUJA CALOR ELECTRICIDAD 4 TONIFICACIN REGULACIN REDUCCION MOXIBUSTN AGUJA TEMPLADA 1 2 3 1 2 SI SI

INTERVENCIN

PUNTOS ESTNDAR 1

CONCEPCIN DE LA ACUPUNTURA USADA INDIVIDUALIZACION DE LOS PUNTOS ACORDE CON EL ESTUDIO SINDROMTICO DESDE LA MEDICINA TRADICIONAL 2 SI

TIPO DE TRATAMIENTO CONTROL

PLACEBO (FALSA ACUPUNTURA) 1 NO

TERAPIA CONVENCIONAL 2 SI CUL ESCALA O FORMA USARON PARA MEDIR LA MEJORA ESCALA VASS ESCALA LIKER 2 3 SI

DESENLACE

ESCALA DHI 1

OTRAS 4

6.2 MTODO DE ASIGNACIN AL AZAR 6. 1 TIPO DE ESTUDIO MTODOS DE ASIGNACIN Usaron mtodo de asignacin al azar para escoger NO= ENSAYOS CLNICOS NO SI = ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADHUBO ASIGNACIN AL AZAR ALEATORIZADOS OS O CUASI EXPERIMENTAL ES 3 4 5 1 2 SI NO 1 2 ASINGACION ALEATORIA SIMPLE ASIGNACION CON USO DE ORDENADORES ASIGNACION POR BLOQUES MTODOS DE ASIGNACION SISTEMTICA INDEXADO COMO Randomized Controlled Trial SIN ESPECIFICAR METODOS UTILIZADOS 6.3 MTODO DE OCULTACIN DE LA ASIGNACIN TASAS DE RETIROS O PRDIDAS DURANTE EL SEGUIMIENTO

POR OFICINA CENTRAL DESCONOCIEND CENTRAL DE SERVICIO DE FARMACIA DESCONOCIEND UTILIZACIN DE ENVASES

6 SI NO NO

NO

6.4 DATOS DE SEGUIMIENTO DURACIN DEL SEGUIMIENTO MEDIDO EN ENTRENAMIENTO DE QUIENES REALIZARON LA ACUPUNTURA * ENTRENAMIENTO DE MDICOS CALIFADOS QUE CUMPLEN CON 1500 HORAS EN TEORA Y PRCTICA SI NO ENTRENAMIENTO DE MDICOS CALIFADOS QUE CUMPLEN CON CAPACITACIN LIMITADA DE 200 SI NO

MTODO DE OCULTACIN DE LA ASIGNACIN INADECUADO METODOLOGA

ALTERNANCIA DEL NUMERO DE HISTORIADE NACIMIENTO USO FECHA CLNICA OTROS

ENTRENAMIENTO DE NO MEDICOS DE GRUPO CUMPLEN CON 2000 DE GRUPO DE CONTROL HORAS EN TEORA Y INTERVE PRCTICA NCIN SUPERVISADA EN SI NO

NO MENCIONA MENCIONA MENCIONA MENCIONA MENCIONA NO MENCIONA NO NO NO NO NO MENCIONA DETALLES DE LAS COINTERVENCIONES CEGAMIENTO DEL INVESTIGADOR EL INVESTIGADOR ESPECIFIQ HUBO HUBO DESCONOCA A QU EL COINTERVENCI DESCRI COINTERVENCIN EN UE GRUPO SE LE N EN EL BA EL EL GRUPO DE LA TIPO DE REALIZABA LA COINTER GRUPO TIPO INTERVENCIN INTERVENCIN? NO VENCIN CONTROL DE MENCIONA CEGAM IENTO SI NO SI X NO X TRATAMIENTO HALOPATICO IGUAL ALNO SI GC X

CEGAMIENTO DEL PARTICIPANTE LOS PARTICIPANTES DESCONOCAN QU TIPO DE INTERVENCIN ESTABAN RECIBIENDO? EL GRUPO DESCRIBA EL CONTROL NO RECIBIO FALSA TIPO DE ACUPUNTURA POR LO QUE NO OCULTACIN HUBO CEGAMIENTO DE LOS DE LA ASIGNACIN SI NO XXXX

ESPECIFIQ UE EL TIPO DE COINTERV ENCIN

LAS PERSONAS QUE EVALUARO N LOS RESULTAD

SI

NO

RESULTADOS

TAMAO DEL EFECTO EN GRUPO INTERVENCIN: TAMAO DEL EFECTO EN GRUPO CONTROL: CUAL FUE LA EN CUANTO MEJORARON? CUAL FUE LA PROPORCION DE LOS PACIENTES QUE EN CUANTO MEJORARON? (DEPENDE DE LA ESCALA O FORMA DE PROPORCION DE LOS (DEPENDE DE LA ESCALA O MEJORAN? MEDICION QUE USARON) PACIENTES QUE FORMA DE MEDICION QUE CURATIVO =58,3 %, EFECTIVO GI 91.7%, CURATIVO =44,8% . EFECTIVO= 79,3%

GI= G INTERVENCION. G CONTROL=GC * DIRECTRICES DE LA OMS EN LA CASILLA "EL ENTRENAMIENTO DE MDICOS CALIFADOS QUE CUMPLEN CON CAPACITACIN LIMITADA DE 200 HORAS" seria para considerar adecuado el acupuntor en una rama especifica como auriculoterapia, creaneoacupuntura . ** Explicacin: es muy importante porque en acupuntura no se puede cegar al acupuntor que hace la intervencin

USO DE SISTEMA SOBRES SECUENCIALME NTE NUMERADOS, 5 DESCRIBA CMO SE REALIZ* **

ASIGNACION OTRAS,

HUBO MTODO DE OCULTACIN DE LA ASIGNACIN

6.3 MTODO DE OCULTACIN DE LA ASIGNACIN TIPO DE MTODO DE OCULTACIN DE LA MTOD O DE OCULTA CION DE LA ASIGNA NO 1 2 3 4

DESCRIBA

MES)

APENDICE D. Anlisis Crtico Narrativo de Estudios excluidos

49

IDENTIFICACIN

PARTICIPANTES

DIAGNSTICO DE VP (DEFINICION DE CASOS)

PATOLOGAS ASOCIADAS

DIAGNSTICO SINDROMTICO MTCH

INTERVENCIN

OTROS TIPOS INTERVENCIN

DE

MEDIDA DE RESULTADOS ESCALA DE LIKES

TAMAO DEL EFECTO

EFECTOS SECUNDARI OS

SEGUIMIENT Etica O

ENTRENAMI ENTO DEL CONCEPTO DE CALIDAD METODOLGICA ACUPUNTOR

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(58)

NOMBRE DEL ARTCULO CDIGO AUTOR NOMBRE DE REVISTA FECHA PUBLICACI PAS IDIOMA

206 Casos de Vrtigo cervical tratados con NMERO acupuntura 8758707 RANGO DE EDAD CHEN BINGYI SEXO

206 TIPO 10-60 aos Hombres 78 ; Mujeres128 No menciona. Signos claves: 1. Limitacin de movimiento de la cabeza CRITERIOS 2. Agravacin del vertigo al rotar la cabeza DE DIAGNSTIC 3. Marcada sensibilidad en los procesos transversos vertebrales O del sitio afectado, No menciona escleroderma(gelosa) del tamao de grano de soya palpable en la punta del proceso Vrtigo cervical

TIPO DE ACUPUNTURA AGENTE FSICO

Corporal contra lateral Aguja filiforme

PRINCIPIO DE TRATATMIENTO ACORDE CON No menciona MTCH NMERO Y SELECCIN DE PUNTOS TCNICA TONIFICACIN REGULACIN DURACIN DE LAS SECCIONES INTERVALO ENTRE SECCIN DISPERSIN Puntos ASHI No menciona 1-2 Horas Cada 1 a 2 das No menciona

Journal of Traditional RAZA Chinese Medicine MARZO 1996 China Ingls

Desaparece el vrtigo, la CURA sensibilidad y espasmo muscular, restablece Desaparece el vrtigo MARCARDO No desaparece los EFECTO gelomas (escleroderma) MEJORIA

LIKER

CURA MARCADO EFECTO MEJORA

92,30% 6,30% 0,5%

NO MEJORA 1%

No menciona

FUENTE FINANCIACI No menciona N TIPO DE DISEO DEL ESTUDIO Reporte de casos Second Affiliated INSTITUCION Hospital,Tianjin College Of Traditional Chinese

No la definen

TIEMPO DE 1 da a varios meses, la mayora EVOLUCIN menos de 1 semana

NMERO Y DENFICIN DE CURSOS DE No menciona ACUPUNTURA

NO MEJORA No la definen

Por ser un slo investigador (acupuntor) y no mencionar financiacin pudo haber incurrido en sesgos de informacin y pudo presentarse el efecto Experimentador o Rosenthal lo que afectara su validez interna y la generalizacin de los resultados (validez externa). Si bien la tcnica es correcta ya que corresponde a un mtodo de acupuntura basado en la correspondencia en el lado contralateral afectado, la estandarizacin de puntos corresponde ms a una occidentalizacin de la acupuntura (apoyado tambin en que no mencionan diagnostico desde la MTCh y slo usa puntos Ashi). Hace un correcto diagnstico desde alopata, cuando mencionan criterios No menciona claves, descartar otras causas de vrtigo y al referirse que en casos severos No menciona No menciona No menciona podra sentir dificultad en la marcha. Sin embargo menciona otros sntomas que no tenan los pacientes y que nada tienen que ver con los criterios diagnsticos desde occidente tales como: sin dolor subjetivo cervical, cefalea, y vejacin, hormigamiento en extremidades superiores. Al igual menciona que en casos severos tenan insomnio y trance, sntomas que no hacen diagnstico de vrtigo cervical desde occidente. La escala de liker usada es adecuada, no menciona estar estandarizado por el departamento de medicina tradicional china como si sucede en otros estudios de vrtigo llevados a cabo en china (47), (53). Tampoco menciona qu se entiende por mejora y no mejora. No se sabe en qu momento se midi esta mejora y no mencion el seguimiento de los pacientes, tampoco cuantas sesiones de acupuntura se necesit para cada uno de los casos, limitando la EFECTOS SECUNDARI OS ENTRENAMI ENTO DEL CONCEPTO DE CALIDAD METODOLGICA ACUPUNTOR

III= Estudio descriptivo B= Existe moderada evidencia con base a la investigacin para apoyar la recomendacin

IDENTIFICACIN Efectos de la acupuntura, la manipulacin cervical y terapia con analgsicos no esteroideos ( NSAID) en vertigo y compromiso del reposicionamiento de la cabeza de presunto origen NMERO cervical: un estudio piloto. Efects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizziness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study PMID: 11034885. RANGO DE EDAD

PARTICIPANTES

DIAGNSTICO DE VP (DEFINICION DE CASOS)

PATOLOGAS ASOCIADAS

DIAGNSTICO SINDROMTICO MTCH

INTERVENCIN

OTROS TIPOS INTERVENCIN

DE

MEDIDA DE RESULTADOS

TAMAO DEL EFECTO

SEGUIMIENT tica O

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(58)

NOMBRE DEL ARTCULO

Grupo de intervencin =14. Grupo control = sanos como sujetos control al realizar el test TIPO de actividad cintica = 39

TIPO DE ACUPUNTURA Vrtigo cervical

No mencionan

CDIGO

Fueron pacientes referidos a l departamento de otorrinolaringologa del hospital Universitario del Norte de Suecia. Diagnstico hecho por NOMBRE DE Manual Therapy (Terapia un mismo otorrinolaringlogo. RAZA No mencionan REVISTA Manual) Excluyendo causas extra Por no poder recibir cervicales a travs de una manipulacion excluyeron CUMPLE cuidadosa anamnesis, examen a pacientes con: CRITERIOS clnico, tono-audiometra pura, 1. Mayores de 55 aos. DE electronystagmografa 2. Menos de tres meses DIAGNSTIC incluyendo test calrico de vertigo persistente. FECHA O bitermal. La palpacin de las CERITERIOS DE EXCLUCION 3. Historia de patologa PUBLICACI Agosto. 2000 zonas sensibles de los segmentos E INCLUCION : del SNC o Trauma del N y articulaciones la realiz un SNC segundo especialista en 4. Enfermedad del odo medicina fsica y de 5. Arterioesclerosis rehabilitacin y un Naprapath 6. Artritis reumatoidea autorizado (de 4 aos de entrenamiento) y entrenado en PAS Suecia diagnostico manual AUTOR Heikkil H, Johansson M, SEXO Wenngren BI. IDIOMA Ingls

Grupo de intervencin =22 a 54 aos . Grupo control = 26-53 aos Grupo de intervencin (Hombres= 6 , Mujeres=8); Grupo control (Hombres 15 Mujeres24)

AGENTE FSICO

No mencionan

PRINCIPIO DE TRATATMIENTO ACORDE CON No mencionan MTCH

NMERO Y SELECCIN DE PUNTOS

Trauma cervical. (whiplash injury =trauma por latigazo) No mencionan en 4 pacientes sufrieron accidentes de trnsito.

TCNICA TONIFICACIN REGULACIN

ni siquiera mencionan terapia de que puntos manipulacion de alta velocidad y baja amplitud por 2 semanas. ketoprofeno gel 60gr 2-3vecesdia en cuello, hombros y DISPERSIN No mencionan espalda duracin 1 semana .descanso 2 semanas entre tratamiento.

DURACIN DE LAS SECCIONES INTERVALO ENTRE SECCIN

No mencionan tratado a la tercera semana por 2 semanas

FUENTE FINANCIACI No mencionan N TIPO DE a single-subject experiment DISEO DEL ( Exprimento sujeto unico)* ESTUDIO Department of Otorhinolaryngology, INSTITUCION Northern Sweden University Hospital, Umed,Sweden *Es un tipo estudio diseado para muestras pequeas de pacientes cuando se busca evaluar el comportamiento humano ante programas de

TIEMPO DE EVOLUCIN

MAS DE 3 MESES

Tres sesiones durante NMERO Y DENFICIN DE CURSOS DE un periodo de 3 ACUPUNTURA semanas

No realizaron mediciones repetidas en el reposicionamiento de la cabeza bajo un periodo de dos semanas como lo plantea Backman autor del diseo de este tipo de estudio para evitar el acostumbramiento propioceptivo que pudiera adquirir el paciente por la prueba. 1. Sintomas subjetivos (Dolor y Vrtigo) Usaron un cuestionario que contiene Itenes de intensidad del dolor cervical, duracin de la queja, y vrtigo. Usan una escala visual anloga (VAS) de 100 mm desde el rango de no dolor/vrtigo a Mximo dolor/vrtigo. Determinan la prevalencia de las quejas durante 7 das 2. Rango activo de movimiento cervical Un mismo mdico inmediatamente antes y despus del tratamiento y cada dos semanas con un instrumento para medir el movimiento cervical, con sujetadores magnticos y un comps gonimetro indicando el movimiento cervical en los diferentes planos de movimiento cervical mediante grados en una escala . Siempre usaron el mismo instrumento en todos los pacientes y siguiendo procedimientos estandarizados de medidas. 3. Prueba de destresa cintica Lo realiz un mismo mdico inmediatamente previo a cada tratamiento y 3 7 das despus del ltimo tratamiento para el mismo periodo. Valores absolutos de error global para cada prueba, siendo comparado los valores de relocalizacin horizontal(X) y vertical (Y). realizaron 10 pruebas ,con blanco de relocalizacin despus de la rotacin a la izquierda(RL,XL,YL) los mismo a la derecha(10 pruebas) (RR,XR,YR). El mismo proceso se llev para estudiar la relocalizacin de la cabeza a partir de un mximo de extensin (RE, XE, YE) (10 pruebas) y de un mximo de flexin (RF, XY, YF) (10 pruebas). El grupo de resultados se sometio a t-test para comparacin de muestras independientes. Para comparar

1. Actividad de movimiento Incremento del rango de movimiento postmanipulacion sin significancia estadstica entre los tratamientos. 2. Habilidad propioceptiva diferencia significativa en el xito de relocalizacin fue hallada entre el grupo control y pacientes con vertigo p< 0,001 en todas las direcciones .plano vertical (flexin extensin) antes y despus de acupuntura la media de error de reposicionamiento fue 4.45cm(de=3.38) vs 3,91cm( de =2,93) con p < 0,011.; para antes y despus de la manipulacion fue 4,47cm(de=3,27) vs 3,93cm(de=2,85) con p menor de 0,007 y en no tratamiento antes y despus fue 4,31cm(de=3,44) vs 4,64 (de=3,45) con p <0,008, con el ketoprofeno no hubo cambios. La acupuntura y la manipulacion son los tratamiento ms efectivos en mejorar la No eficacia del reposicionamiento o habilidad mencionan cintica (f=04,5; p =0,004). 3. Vrtigo La reduccin en cuanto a duracin del vrtigo en los 7 das precedentes fue mayor despus de la manipulacion (f=3,13; p < 0,034. La media de la duracin del vertigo 7 das precedentes fue 4,5(de=2,9) das antes y 2,2(de=2,1) despus de la manipulacion. La acupuntura y la manipulacion alivian la intensidad del vertigo en la escala VAS a travs del periodo de 7 das sin diferencias significativas entre los tratamientos (f=1,25; p=0,3 (usualmente) /f01, 82; p =0,16(mxima i). 4. Dolor en cuello y hombros La acupuntura y el ketoprofeno redujeron significativamente el dolor cervical y hombros (f=3,13; p=0,034)

No mencionan

un "Naprapath fue el que hizo la intervencin, aclaran que esta debidamente entrenado en su No mencionan entrenamien to similar al quiroprctico , pero no dicen nada del 1. El hecho que los pacientes fueron de un sitio de referencia y el tamao entrenamien pequeo de la muestra no son representativos de la poblacin, limitando to recibido generalizacin del estudio. en 2. El ser estudio piloto no permite hacer comparaciones, pues aunque ya estaba acupuntura. previamente diseado este tipo de estudio, para su realizacion se hicieron variaciones lo cual lo hace sui- generis.

Tiene buena calidad metodologica , describe en detalle como se hicieron los diagnosticos, la idoneidad de las personas a cargo, tiene criterios de exclusion de pacientes y dan la razon para ello (alto riesgo durante la intervencion de manipulacion), describen en detalle las medidas de resultado, pero un periodo corto de seguimiento (de 3 a 7 dias segn la prueba cinetica), no dicen que paso despus de optener los resultado de las pruebas. No mencionan efectos secundarios La validez interna del estudio estaria afectada por: 1. Desconocer el tipo de entrenamiento que tena el que llevo a cabo la acupuntura.Se debe resaltar que en forma explcita, s hacen referencia a la idoneidad del que hace la intervencin en cuanto a que tiene un entrenamiento de 4 aos en la intervencion de manipulacion. 2. El no hacer referencia a diagnostico desde la MTCh, al tipo de acupuntura que realizaron, a los criterios usados para seleccin de puntos y ni siquieraqu puntos? 3. No mencionar financiacin, pudo haber incurrido en sesgos de informacin. La validez externa del estudio estaria afectada por:

IIa= Estudio controlado, bien diseado, sin aleatorizar (la aleatorizacion hecha fue del orden en aplicar las intervenciones. B= Existe moderada evidencia con base a la investigacin para apoyar la recomendacin

IDENTIFICACIN

PARTICIPANTES

DIAGNSTICO DE VP (DEFINICION DE CASOS) Meniere = 4 Neuronitis vestibular con angina aguda concomitante = 2 Neuronitis vestibular= 15 Laberintitis=1 Vrtigo postural= 3 Vrtigo cervical =5 Vrtigo por insuficiencia vertebro-basilar =4 Otros (agrupados en entidades nosolgicas no reconocidas desde occidente)= 31: No mencionan

PATOLOGAS ASOCIADAS

DIAGNSTICO SINDROMTICO MTCH

INTERVENCIN crneo-acupuntura .Definen rea con tcnica de puntura con aguja limpia, Rpida insercin de la aguja en rea subcutnea, con rotacin de la aguja por 1 minuto, 120 Revoluciones por minuto. Para obtener deqi. Descanso 3-5 Aguja filiforme

OTROS TIPOS INTERVENCIN

DE

MEDIDA DE RESULTADOS

TAMAO DEL EFECTO

EFECTOS SECUNDARI OS

SEGUIMIENT Etica O

ENTRENAMI ENTO DEL CONCEPTO DE CALIDAD METODOLGICA ACUPUNTOR Da limitada informacin. En este estudio se ve la falta de consenso que existe en la clasificacin del vertigo ya que menciona vrtigos agrupados en entidades nosolgicas NO reconocidas desde occidente NI acorde a MTCh, como cuando menciona Vrtigo con impactacin de cerumen. En otros casos como el Vrtigo postparto el autor Deadman lo menciona desde la MTCh, (57). Tampoco define que es vertigo orgnico y vertigo funcional. La tcnica de craneopuntura es correcta. En el vrtigo orgnico no mencionan cual fue el tipo de tratamiento para la causa.

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(58)

NOMBRE DEL ARTCULO

Vertigo treated with scalp acupuncture. (Vertigo NMERO tratado con crneoacupuntura)

65

TIPO

TIPO DE ACUPUNTURA

Vertigo funcional: Hipnosis. Curso de tratamiento 10 sesiones como tratamiento complementario a craneopuntura. En vertigo orgnico requiere el tratamiento de la causa (No menciona cual si fue con medicina convencional o con acupuntura) y en estos casos la craneopuntura es de carcter adyuvante. Cura 15/25= 60%, LIKER Cura=los sntomas desaparecen completamente, con recuperacin de la funcin vestibular Mejoria = los sntomas disminuyen, con recuperacin parcial de la funcin vestibular. No efectiva= no mejora de los sntomas y signos despus del tratamiento Mejoria=9/25= 36% Falla= 1/25=4% Total de efectividad vertigo funcional = 96%; Vertigo orgnico: Cura=25/40 = 62,5%, Mejoria 11/40 = 27,5%, Falla=4/40 = 10% Total efectividad vertigo orgnico = 90%. Total de efectividad 60/65= 92,3% No mencionan No mencionan No mencionan . Acorde con Long(48) todo acupunturist No mencionan a de un hospital en China tiene un entrenamien to mnimo de 4 aos

CDIGO

PMID: 1861506

RANGO DE EDAD

20 a 65 aos .

CUMPLE CRITERIOS

AGENTE FSICO

AUTOR

Zhang S, Luo Y, Bo M.

SEXO

Hombres 25 Mujeres40

TIEMPO DE No mencionan EVOLUCIN

No menciona. Mencionan 2 casos donde la neuronitis No mencionan vestibular con angina aguda concomitante como causa

Si cumple. La crneoacupuntura aplicada a la puntura del rea del vertigo cubre 7 canales de la teora de los PRINCIPIO DE TRATATMIENTO ACORDE CON canales o meridianos MTCH con 4 puntos en dichos canales, explican la forma de funcionamiento de esta rea desde la medicina china NMERO Y SELECCIN DE PUNTOS TCNICA TONIFICACIN REGULACIN DURACIN DE LAS SECCIONES INTERVALO ENTRE SECCIN DISPERSIN 1 rea de vertigo No menciona Se concluye de la lectura que varo de 8 a 18 minutos 1 al da

of Traditional NOMBRE DE Journal RAZA Chinese Medicine REVISTA FECHA PUBLICACI MARZO 1991 N PAS China IDIOMA Ingls FUENTE FINANCIACI No mencionan N TIPO DE serie de casos DISEO DEL Department of E:N:T:, INSTITUCION Hengshui District Hospital, Hebei Province

No mencionan

La escala de liker usada es adecuada, no menciona estar estandarizado por el departamento de medicina tradicional china como si sucede en otros estudios de vrtigo llevados a cabo en china (47),(53). No se sabe en qu momento se midi esta mejora y no mencion el seguimiento de los pacientes, tampoco cuantos cursos de tratamiento se necesit para cada uno de los casos, esto limita la generalizacion de los resultados. No hace referencia a patologas asociadas aunque menciona que hay vertigos organicos que requieren otro tipo de tratamiento sin mencionar cual? y en donde la creaneopuntura es adyuvante, afectando la validez interna y limita la generalizacion de los resultados ( validez externa). La validez externa estara tambin amenazada:1 Dado el tipo de estudio afectan la validez externa por sesgos de seleccin y sus resultados estn en riesgo del efecto Hawthorne.2 Por falta de su validez interna, sus resultados no se pueden generalizar y 3. Por ser un estudio en contexto cultural diferente, no pueden ser transferidos al nuestro. La hipnosis como tratamiento complementario a craneopuntura en el llamado vertigo funcional y el tratamiento de la causa (No menciona cual ) en vertigo orgnico afectan la validez externa ya que los resultados no se pueden generalizar y darse por sentado que fue debido a la creaneoacupuntura nicamente. El curso de tratamiento lo define claramente ,elementos importantes para mirar la calidad de intervencin que se dio y esto influye en los resultados. Una fortaleza que se puede observar que apoya la validez interna del estudio, est dada por la experiencia y el conocimiento que es exigido en un hospital en China tales como ser mdico debidamente calificado y un mnimo de entrenamiento de 4 aos (48) superior a las recomendaciones de la OMS de 2 aos.(50). Ademas el autor trat estos 65 pacientes en un rango de 11 aos (inicio en 1980 y el informe del reporte es 1991) No hay descripcin de consentimiento informado, ni aprobacin por comit de tica mdica de la institucin donde se llev a cabo.

III= Estudio descriptivo B= Existe moderada evidencia con base a la investigacin para apoyar la recomendacin

Curso de tratamiento NMERO Y DENFICIN DE CURSOS DE 10 sesiones de ACUPUNTURA acupuntura.

IDENTIFICACIN

PARTICIPANTES

DIAGNSTICO DE VP (DEFINICION DE CASOS)

PATOLOGAS ASOCIADAS

DIAGNSTICO SINDROMTICO MTCH

INTERVENCIN

OTROS TIPOS INTERVENCIN

DE

MEDIDA DE RESULTADOS

TAMAO DEL EFECTO

EFECTOS SECUNDARI OS

SEGUIMIENT Etica O

ENTRENAMI ENTO DEL CONCEPTO DE CALIDAD METODOLGICA ACUPUNTOR

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)(58)

NOMBRE DEL ARTCULO

Sixty cases of dizziness due to blood stasis in the collaterals of brain treated by acupuncture with the manipulation method of NMERO reinforcement and reduction (Sesenta casos de vertigo

G I= 60 GC = 30

TIPO

No menciona . No aplica

TIPO DE ACUPUNTURA

Corporal

CDIGO

No mencionan

RANGO DE EDAD

60 a 70 aos

CUMPLE CRITERIOS DE No menciona . No aplica DIAGNSTIC O

AGENTE FSICO

Aguja 40mm

filiforme

de

LIKER estandarizado por el departamento de medicina tradicional china. Cura= los sntomas y signos desaparecen, los exmenes de laboratorio retornan a lo normal Efectivo = los sntomas, signos y los exmenes de laboratorio mejoran Falla= los sntomas y signos no mejoran. Los exmenes de laboratorio permanecen La efectividad del tratamiento acupuntural es clara tanto en los sntomas del vertigo con una taza de curacin del 93,3% comparado con el 16,6% de GC. Tambin se aprecia en la medicin objetiva del flujo sanguneo cerebral dado por el doppler con aumento significativo del mismo al compararlo pre tratamiento (arteria vertebral=36,6 +-2,15; arteria basilar =38,15 +- 2,31; arteria cerebral media 53,18+- No menciona No menciona No menciona 3,76) y pos tratamiento (arteria vertebral=47,17 +-1,69: arteria basilar = 51,21+- 3,37; arteria cerebral media 66,4+Cura = 41 de 60 grupo de 2,59) con p menor de 0.05. En el grupo intervencin control no se observ ninguna diferencia Efectivo = 11 de 60 grupo de estadsticamente significativa. intervencin Falla= 8 de 60 grupo de intervencin

AUTOR

Qin Jia

SEXO

GI (Hombres 37,Mujeres23) TIEMPO DE 57 casos=1-2 aos. 23 casos= 2GC( Hombres 19, EVOLUCIN 3 aos Mujeres11) Todos ambulatorios

PRINCIPIO DE TRATATMIENTO ACORDE CON Si : Estasis de sangre MTCH : Renzhong (VG 26). Baihui ( (VG 20), Quchi(IG11) y fenglong (E 40) mtodo de rotacin en reduccin por 5 minutos, antes de No mencionan dejar retenidas las agujas por 30 minutos, descansando 5 minutos entre cada estimulo de 5 minutos, Zusanli (E36) y Hegu (IG=4) mtodo de rotacin en tonificacin si acorde con la tolerancia del paciente y la gravedad de la enfermedad 1 vez al da

NOMBRE DE Journal of Traditional RAZA REVISTA Chinese Medicine

No menciona

Menciona los signos y sntomas del sindrome de estasis de sangre No menciona . No incluyendo aplica glosodiagnostico y pulso. Menciona criterios de NMERO Y SELECCIN DE PUNTOS exclusin.

No menciona . Acorde Long todo acupunturist a de un hospital Chino tiene al menos 4 aos de entrenamien to. (48)

FECHA PUBLICACI Diciembre, 2004 N PAS China IDIOMA Ingls FUENTE FINANCIACI No mencionan N TIPO DE estudio de intervencin con DISEO DEL grupo control de 30 ESTUDIO pacientes(no intervencin). Hospital of Haidian District, INSTITUCION Beijing, China

TCNICA TONIFICACIN REGULACIN

DISPERSIN

Este es un buen ejemplo de cmo se debera enfocar un estudio desde la medicina china utilizando el mtodo cientfico y la medicina basada en la evidencia para evaluar la eficacia de la acupuntura, teniendo en cuenta sus principios acorde con la MTCh y de esta forma familiarizar y motivar a los mdicos sobre la misma. La medida de resultados esta validada por el departamento de MTCh lo que le da peso a los resultados. Pero la validez externa estara amenazada: a. Dado el tipo o naturaleza del estudio afectan la validez externa por sesgos IIb= estudio cuasi experimental, bien diseado de seleccin y sus resultados estn en riesgo del efecto Hawthorne, B= Existe moderada evidencia para b. por ser un estudio en contexto cultural diferente, no pueden ser transferidos recomendacin al nuestro. c. no hacen referencia a tratamientos previos o concomitantes (efectos del tratamiento mltiple o carry-over) afectando la validez externa (y la validez interna). La validez interna est afectada por razones inherentes al tipo de estudio, pero una fortaleza que podemos observar que la apoya, est dada por la experiencia y el conocimiento que es exigido en un hospital en china tales como ser mdico debidamente calificado y con un mnimo de entrenamiento de 4 aos (los de OMS son de 2 aos)

apoyar

la

DURACIN DE LAS SECCIONES INTERVALO ENTRE SECCIN

Curso de tratamiento NMERO Y DENFICIN DE CURSOS DE 20 sesiones de ACUPUNTURA acupuntura

IDENTIFICACIN

PARTICIPANTES

DIAGNSTICO DE VP (DEFINICION DE CASOS)

PATOLOGAS ASOCIADAS

DIAGNSTICO SINDROMTICO MTCH

INTERVENCIN

OTROS TIPOS INTERVENCIN

DE

MEDIDA DE RESULTADOS

TAMAO DEL EFECTO

EFECTOS SECUNDARI OS

SEGUIMIENT Etica O

ENTRENAMI ENTO DEL CONCEPTO DE CALIDAD METODOLGICA ACUPUNTOR

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(58)

NOMBRE DEL ARTCULO CDIGO

Treatment of Meniere's disease by acupuncture: report of 75 cases.( NMERO Tratamiento de la enfermedad de Meniere PMID: 3613642 ISSN: 02546272 RANGO DE EDAD

75

TIPO

enfermedad de Meniere Criterios diagnsticos:

TIPO DE ACUPUNTURA

Corporal

AUTOR

Xu BR, Ge SH.

SEXO

CUMPLE 12 a 74 aos . 59 mas de CRITERIOS 30aos DE Hombres 29 TIEMPO DE Mujeres46 EVOLUCIN

AGENTE FSICO 1. Historia de desequilibrio de 57 Dx de mas de 1 ao 18 Dx de menos de 1 ao

Aguja filiforme

PRINCIPIO DE TRATATMIENTO ACORDE CON No mencionan MTCH 3 puntos estandarizados: Yintang (extra1). neiguan (PC6), Anmain puntos adyuvantes= para tinitus severo y sordera= tinggong (ID19), Fengchi (VB 20) No mencionan

NOMBRE DE Journal of Traditional RAZA REVISTA Chinese Medicine

No mencionan

NMERO Y SELECCIN DE PUNTOS

No mencionan FECHA PUBLICACI Marzo 1987 N

No mencionan,

TCNICA TONIFICACIN REGULACIN

DISPERSIN Reduccin y tonificacin cada 1-2 minutos Rpida insercin de la aguja para obtener deqi fuerte Retencin de la aguja 2030 minutos

LIKER Cura=los sntomas desaparecen completamente, la duracin de la remisin por lo menos de 1 ao. Paciente con recuperacin completa y capaz de reiniciar sus labores o trabajo. Marcadamente efectivo = alivio marcado de todos los sntomas. No recurrencia dentro de 1 ao Mejora =persiste los sntomas pero disminuyen. Los principales sntomas desaparecen, pero recurren en un corto intervalo Falla= los sntomas no cambian

Cura = 29 (38,7%) Marcadamente efectivo = 25 (33,3%) Mejoria = 16 (21,4%) Falla= 5 (6,6%) Rata de efectividad 93,4% No mencionan

Mencionan No seguimiento menciona. del paciente Acorde Long de 1 caso todo ilustrativo, acupunturist por 10 aos a de un No mencionan sin hospital recurrencia. Chino tiene Del resto de al menos 4 pacientes no aos de mencionan entrenamien seguimiento to. (48)

PAS

China

DURACIN DE LAS SECCIONES

IDIOMA FUENTE FINANCIACI N TIPO DE DISEO DEL ESTUDIO INSTITUCION

Ingls No mencionan

INTERVALO ENTRE SECCIN

serie de casos Air Force Shenyang

Hospital;

1 vez al de tratamiento Curso da 10 sesiones de acupuntura El tiempo requerido NMERO Y DENFICIN DE CURSOS DE para el tratamiento fue ACUPUNTURA entre 10-50 das promedio 20 das (2 cursos)

Si bien la tcnica de acupuntura utilizada es correcta y menciona brevemente que el tratamiento de la enfermedad de meniere con acupuntura est basada en la teora de los meridianos, la estandarizacin de puntos corresponde ms a una occidentalizacin de la acupuntura (apoyado tambin en que no mencionan diagnostico desde la MTCh y principios de tratamiento). Hacen un correcto diagnostico desde la alopata, slo que no mencionan sensacin de plenitud auricular como sntoma diagnstico. No mencionar financiacin pudo haber incurrido en sesgos de informacin que afectara su validez interna. El curso de tratamiento lo define claramente, elementos importantes para mirar la calidad de intervencin que se dio y esto influye en los resultados. No mencionan efectos secundarios La escala de liker usada es adecuada, no menciona estar estandarizado por el departamento de medicina tradicional china como si sucede en otros estudios de vrtigo llevados a cabo en china (47), (53). No se sabe en qu momento se midi esta mejora y no mencion el seguimiento de los pacientes. No hacer referencia a otras patologas y tratamientos previos o concomitantes (que es probable que hubiera sucedido dado lo largo del estudio), afecta la III= Estudio descriptivo validez interna y tambin afectan la validez externa ya que los resultados no se B= Existe moderada evidencia con base a la investigacin pueden generalizar y darse por sentado que fue debido a la acupuntura para apoyar la recomendacin nicamente. Pero la validez externa estara tambin amenazada: 1. El tipo de estudio que afecta la validez interna por sesgos de seleccin y sus resultados estn en riesgo del efecto Hawthorne.2. Por falta de su validez interna, sus resultados no se pueden generalizar . 3 Por ser un estudio en contexto cultural diferente, no pueden ser transferidos al nuestro. La validez interna est afectada por razones inherentes al tipo de estudio, pero una fortaleza que podemos observar que apoya la validez interna del estudio, est dada por la experiencia y el conocimiento que es exigido en un hospital en china tales como ser mdico debidamente calificado y un mnimo de entrenamiento de 4 aos (48) (los de OMS son de 2 aos). (50) . Adems el autor trat estos 75 pacientes en un rango de 18 aos. El curso de tratamiento y nmero de tratamientos lo define claramente, elementos importantes para mirar la calidad de intervencin que se dio y esto influye en los resultados. No hay descripcin de consentimiento informado, ni aprobacin por comit de tica mdica de la institucin donde se llev a cabo.

CONCLUSIONES GENERALES: Aunque solo hay un estudio de occidente Efectos de la acupuntura, la manipulacin cervical y terapia con analgsicos no esteroideos ( NSAID) en vrtigo y compromiso del reposicionamiento de la cabeza de presunto origen cervical: un estudio piloto es de resaltar que el gran nfasis se hace en la metodologa utilizada, y poco o nada se referencia la acupuntura como un modelo mdico que tiene su propios principios, forma de abordar al paciente, forma de hacer un diagnstico y plantear racionalmente un tratamiento, lo que afecta el tipo de resultado que se pueden obtener. En los estudio llevados en china si bien pudiera plantearse la baja calidad metodolgica de los presentes estudios, no se puede ignorar el hecho que aquellos que realizaron la intervencin son personas idneas y calificadas, que dan peso a los resultados, aun si estos no se pueden generalizar. Resultados que estn a favor del uso de la acupuntura para el tratamiento del vertigo; de lo que se concluye que es necesario que se realicen estudios bien diseados y que respeten la metodologa usada por la acupuntura como modelo mdico propio.