1 Clase numero 3 por Felipe Henrquez Ortega Regulacin de agua y electrolitos Es importante cuando uno habla de egreso saber

las vas por las cuales se va a generar esto, existe egresos: 1) extraordinarios 2) ordinarios: Los ordinarios son las vas comunes por las cuales se pierde agua y electrolitos, dentro de ellos tenemos aquellos que son posibles de medir que son: a) Sensibles: Rin: orina El sistema digestivo: heces Se produce perdida tanto por orinas como por heces de agua y electrolitos, habamos visto por ejemplo en el caso de la orina que se pierde una cantidad importante de sodio, potasio y cloro e irriga una parte importante de agua y en la heces se pierde una cantidad baja de agua, alrededor de 100 ml y una perdida de 90% de sodio y 10% de potasio. b) Vas insensibles de egresos: Pulmn: Agua Piel: Agua + electrolitos Son aquellas vas por las cuales se pierde agua y electrolitos pero son mas difciles de medir, se dice que son mas difciles porque habitualmente no es comn medir la perdida de agua por estas vas, se pierde agua por el pulmn, por la piel se pierde agua y electrolitos, la cantidad de agua que se puede perder por esta va es alrededor de 1 litro da y es una agua que siempre se tiene que considerar como una posibilidad de perdida porque el organismo no puede dejar de perderla por lo tanto tambin se habla como perdida irreductible, siempre va haber perdida de agua por evaporacin ya sea a nivel de pulmn o piel. Los ingresos pueden ser ordinarios: a) Ingestin como por agua de bebida o alimentos, los alimentos generalmente cuando son de tipo vegetal tienen bastante mas agua que cuando son de tipo no vegetal, y cuando son vegetales frescos tienen bastante mas agua a que cuando son vegetales secos, por lo tanto la alimentacin de alguna manera van a incidir en la cantidad de agua que finalmente se puede incorporar a travs de la alimentacin, en aquellos casos en que la alimentacin sea en base a productos que tengan poco agua, la diferencia de agua debera ser incorporada a travs de agua de bebida. b) Ingreso por agua metablica que produce una cantidad, no es que sea excesiva, pero de todas maneras se produce alrededor de 300 ml de agua metablica da, lo cual finalmente va a incidir en el balance total de agua que se considera que ingresa en el organismo, porque generalmente esta agua ingresa asociada a un sustrato, que inicialmente no era agua, sino eran hidratos de carbonos, protenas, o eran grasas y una vez que se metabolicen en el organismo se van a convertir en agua, por lo tanto se consideran como ingresos. El tejidos que cuando se metaboliza produce mas agua son

2 las grasa y el tejido que menos agua produce cuan do se metaboliza son las protenas, habitualmente el organismo lo que mas metaboliza son hidrato de carbono de manera frecuente, entonces cuando uno dice que se produce 200 a 300 ml de agua por el metabolismo, habitualmente es metabolismo de hidrato de carbono. Se produce metabolismo de grasa, en aquellos casos en que ah baja ingesta de nutrientes o que no se puedan utilizar los hidratos de carbono por ejemplo en un paciente con diabetes mellitus, en ese caso se va a producir una mayor produccin de agua a partir de la grasa que se va a metabolizar, porque al no tener hidratos de carbono la alternativa para obtener energa va a ser la grasa y producto de este metabolismo se va a producir una cantidad extra de agua que es casi el doble que la que produce el metabolismo de hidratos de carbono. Protena se van a metabolizar en aquellos casos extremos en el cual el individuo prcticamente no hace ingestin de alimentos y por lo tanto se va a metabolizar la grasa y una vez en que ya no haya suficiente tejido adiposo para metabolizar finalmente se va a metabolizar estructuras proteicas como protenas de msculos o de otros tejidos. Los ingresos extraordinarios generalmente es fluido terapia uno debe considerar en estos casos habitualmente la va endovenoso (e/v) pero tambin puede ser por va intraperitoneal o va subcutnea. En el caso de la dilisis o cualquier alternativa que sea fluido extra, que no sea por la va normal que es la oral, seria considerado un ingreso extraordinario, si bien es cierto en el c aso de la dilisis el ingresos se hace en base a incorporar el liquido y sacarlo de manera inmediata generando un lavado del medio interno, por lo tanto no va a constituir de manera real un balance positivo cuando uno genera agua a travs de la dilisis, si no que solamente es una entrada y salida rpida de agua y por lo tanto desde el punto de vista de equilibrio de agua no debera generar modificaciones sobre el equilibrio, es mas cuando se hace dilisis se ingresa una cierta cantidad de agua y el objetivo es sacar una mayor cantidad de agua que la que se ingreso, porque muchas veces el liquido que se utiliza en la dilisis es un liquido hipertnico en base a glucosa, por lo tanto cuando pasa por el organismo tiende a atraer agua hacia el liquido que genera la dilisis y por lo tanto va arrastrando agua y producto de que arrastra agua va arrastrando electrolitos hacia el liquido que esta actuando para hacer la dilisis y por lo tanto de esta manera se empieza a producir la purificacin de la sangre y por lo tanto va a hacer un ingreso extraordinario. Preguntan: Si las sales hidratantes pueden considerarse un ingreso extraordinario Respuesta: Si, si es por va oral y es para restituir se puede considerar un ingreso extraordinario, pero habitualmente la va que mas se utiliza y se denomina extraordinaria es cuando se utiliza una va que no se oral, o sea una va parenteral. En el caso de los egresos extraordinarios el rin es una va importante de perdida de agua, cualquier condicin que genere poliuria va a producir una perdida importante de agua. La poliuria puede estar asociada a problemas renales por ejemplo cualquier condicin que estimule la produccin de orina va a producir poliuria. Por ejemplo la diabetes mellitus o la diabetes inspida producen una mayor produccin de orina, en base en que en el caso de la diabetes inspida se produce una menor reabsorcin de agua a nivel del tbulo colector y en el caso de la diabetes mellitus se produce diuresis osmtica por glucosa. Cuando uno habla de diabetes inspida se va a generar una condicin que es bien caracterstica, la clula no tiene receptores para la hormona o no se produce la hormona a nivel del hipotlamo por lo tanto cualquiera de las dos

3 condiciones va a generar que disminuya la absorcin de agua a nivel del tbulo colector. En el caso de la insuficiencia renal crnica (IRC), pasa algo que es bastante particular cuando se produce IRC, generalmente uno de los diagnostico para IRC con mucha frecuencia es decir que el paciente tiene oliguria pero tambin un paciente con IRC al inicio tiene una disminucin de la tasa de filtracin glomerular y por lo tanto eso lo va a llevar a que se genere una condicin en la cual va a aumentar la concentracin de algunos compuestos por ejemplo urea y producto que aumenta la concentracin de urea los glomrulos que estn sanos tienden a filtrar mayor cantidad de urea y por lo tanto esa urea puede atrapar agua y esa agua se va por la orina y eso se conoce como diuresis osmtica por urea. En el caso de la diabetes mellitus pasa exactamente lo mismo, la tasa de filtracin glomerular en este caso es normal, lo que aumenta es la concertacin de glucosa, si hay mayor concentracin de glucosa el glomrulo filtra mas glucosa, hay mas glucosa en el lumen tubular y por lo tanto atrapa agua y se va junto con la orina y por eso se habla de diuresis osmtica por glucosa en el caso del paciente con diabetes mellitus. Cualquier elemento que sea filtrado en una cantidad considerable y que no pueda ser absorbido en su totalidad por el tbulo, y siempre que ese elemento tenga capacidad osmtica va a producir diuresis osmtica, cuando uno calcula la osmolaridad plasmtica considera electrolitos como el sodio, considera elemento como la urea y la glucosa como son los elementos que mayor efectos osmticos pueden generar en el organismo, ahora sodio sin ninguna duda es mucho mas alto el efecto que genera sobre la osmolaridad son 280 micro moles de los 300, el resto corresponde a urea y glucosa prcticamente, por lo tanto produce un efecto osmtico que no es igual al sodio (la urea y glucosa) pero de todas maneras va a generar un efecto osmtico, por lo tanto donde se encuentre la urea y si no se puede reabsorber toda va a generar arrastre de agua, va a atrapar el agua y se va a ir junto con el agua o parte del agua que lo acompaa, lo mismo ocurre con el caso de la glucosa y eso es lo que ocurrira en un paciente con IRC inicial. Resumen de IRC inicial: S e va a producir poliuria, por que los glomrulos que estn sano filtran mas, a pesar que este disminuida la tasa de filtracin glomerular, y dentro de lo que mas filtran es urea, va a ver mas urea en el lumen tubular que va a atrapar mas agua y finalmente se elimina de esa manera. En la insuficiencia renal aguda (I.R.A), en la etapa post insuficiencia renal ocurre exactamente lo mismo el paciente todava tiene una tasa de filtracin glomerular disminuida, la cantidad de urea que se acumul durante el periodo de que hubo I.R.A fue suficiente como para aumentar a nivel plasmtico a medida que se empieza a recuperar la tasa de filtracin glomerular se empieza a filtrar mas urea y la urea que se filtra finalmente retiene agua dentro del lumen tubular. Cuando veamos IRA y IRC vamos a adicionar otros elementos que tambin son responsables para que finalmente el paciente presente poliuria tanto en la crnica como en la aguda que tienen que ver con la capacidad del tbulo para reabsorber que en este caso tambin van a estar modificados. Tambin se produce poliuria en caso que exista hipopotasemia, el rin pierde la capacidad de concentrar la orina, el rin responde muy bien cuando hay hiperpotasemia, adems cuando hay hipopotasemia el rin no responde bien porque no tiene un efecto hormonal como por ejemplo podra ser aldosterona, que acta cuando el potasio plasmtico esta aumentado, por lo tanto cuando hay hipopotasemia no hay

4 actividad de aldosterona y adems de que no hay actividad de aldosterona, la clula tubular de alguna manera se ve afectada en su capacidad de concentrar la orina y por lo tanto no logra concentrar la orina y eso finalmente lo va a llevar a poliuria, y la incapacidad de concentrar orina esta relacionado con un disminucin del efecto de ADH, cuando existe hipopotasemia la celular tubular es menos sensitiva al efecto de ADH, por lo tanto si no acta ADH no retiene agua y si no retiene agua va a haber poliuria. En el sistema digestivo van a estar la mayor parte de las posibilidades de egresos: Diarrea Vomito Obstruccin intestinal Sobrecarga gstrica Dilatacin del estomago Van a ser algunas condiciones en las que se va a producir egresos extraordinarios de agua y electrolitos. La diarrea y el vomito son dos patologas sumamente frecuentes, por lo tanto, la mayora de las veces los balances negativo de agua y electrolitos van a estar asociados a diarrea y a vomito por egreso extraordinario. Obstruccin intestinal es una patologa que no es muy frecuente pero genera muchos problemas y generalmente va a producir una deshidratacin que es bastante severa y por lo tanto tambin va a producir balance negativo de agua y electrolitos. Sobrecarga gstrica se refiere a la posibilidad de que un alimento sea ingerido en exceso y que ese alimento produzca distensin del estomago, adems la distensin va a ser por un efecto fsico del alimento, si se consume mucho fsicamente el alimento va a distender, pero habitualmente los alimento cuando se ingieren siempre tienen una osmolaridad mas alta que la osmolaridad plasmtica, por lo tanto un alimento que se quede detenido en el estomago es un elemento que genera un aumento de la osmolaridad en el estomago y frente a eso existen generalmente dos condiciones: La primera es que exista la posibilidad que el agua no se absorba porque el agua se retiene dentro del estomago, en verdad es de poca transcendencia esto porque si fuese intestino seria de importancia porque el intestino si absorbe, el estomago no absorbe, por lo tanto esto no tendra importancia pero si va a generar un efecto de atraccin de agua desde el vascular, sea desde el medio interno hacia el estomago y eso va a llevar a que el estomago se distienda un poco mas. La mayor distensin del estomago va a llevar que se genere una disminucin del tono del msculo liso del estomago, disminucin del tono significa desde el punto de vista patolgico generar hipotona, pero tambin es posible que la distensin sea tan severa que prcticamente desaparezca el tono, sea exista atona y si se llega a producir atona, en ese caso vamos a estar frente a lo que se conoce como dilatacin del estomago. Cuando hay hipotona todava existe la posibilidad de que si nosotros lo estimulamos podramos inducir vomito en el paciente, cuando existe dilatacin gstrica no existe ninguna posibilidad de que se pueda generar vomito, por lo tanto la nica posibilidad de mover ese contenido desde el estomago es a travs de sondas gstricas (lavado de estomago), sacando el contenido debido a que no puede seguir avanzado en el sentido natural y tampoco lo puede vomitar, que es una respuesta del organismo frente a la sobrecarga gstrica debido a que existe atona.

5 Esto se produce por algunas mezclas no adecuadas por ejemplo consumir algo con muchas y fibras y despus algo que esta helado y esto genera difcil digestin como pueden ser cerezas muy fras (el fri intenso tambin produce una atona o una hipotona del estomago), y adems si se consume mucho y antes se consumi algo muy fibroso lo mas probable es que se produzca sobrecarga gstrica y se manifiesta fundamentalmente como una distensin, un dolor y un malestar cada vez mas acentuado y puede llegar finalmente a producir atona y ah la situacin es mas critica. Por el pulmn se puede perder agua fundamentalmente por modificacin de la frecuencia respiratoria, o tambin puede ser que se pierda mas agua por una modificacin de la frecuencia respiratoria pero que muchas veces esta asociada a una signologia que es evidente de que hay un problema muy severo con respecto al intercambio de co2 y oxigeno. La polipnea es el aumento de los ciclos respiratorios, puede estar asociada a una condicin como fiebre o como calor. Por qu fiebre y calor deberan generar aumento de los ciclos respiratorios? Calor porque para eliminar calor a travs de la respiracin se produce evaporacin del agua y a travs de esa va se pierde calor, y fiebre, tambin por la evaporizacin del agua podemos eliminar calor pero adems se produce una mayor ventilacin, porque siempre cuando exista fiebre esta aumentado el metabolismo celular, la nica manera de mantener un metabolismo celular alto es generando un ingreso de oxigeno suficiente para que eso pueda ser algo efectivo y por lo tanto un paciente que tenga fiebre es un paciente que hiperventila, ingresa mas oxigeno y en base a esa mayor cantidad de oxigeno puede generar un metabolismo mas alto y de esa manera puede mantener la temperatura corporal tambin a un nivel bastante mas alto. La disnea es una respiracin dificultosa y que mas que eso es una respiracin que se hace conciente, cuando una persona toma conciencia de que tiene que respirar significa que algn problema existe por lo tanto eso es un indicador clnico, para el probablemente va a ser un sntoma, va a sentir la necesidad de respirar y para la persona que lo esta observando puede darse cuenta que si tiene una necesidad de respirar, porque habitualmente un individuo por ejemplo que tiene crisis asmticas y tiene disneas muy intensas es un individuo que casi no puede conversar. Diferencia entre polipnea y disnea, en el caso de la polipnea aumenta los ciclos respiratorios mientras que en la disnea que aumenten o disminuya los ciclos respiratorios es un factor anexo porque lo importante es la sensacin que tiene el individuo, que tiene la sensacin que se esta ahogando, por lo tanto desde el punto de vista de la respuesta es diferente. Un individuo por ejemplo que necesita oxigeno inicialmente genera hiperventilacin. Pero si el individuo hace un ejercicio que vaya mas all de su capacidad va a llegar un momento en que va a sentir que tiene que dejar de hacer ejercicio porque si no siente que va a morir y cuando eso ocurra ya esta disnea y no necesariamente esta hiperventilando, si bien es cierto la frecuencia respiratoria sigue siendo alta sigue tratando de aumentar el ingreso de oxigeno pero llega un momento en que siente la necesidad de respirar mas o siente la falta de oxigeno y por lo tanto ah se va a trasformar en disnea.

6 Ahora siempre que se aumenten los ciclos respiratorios se va a generar una mayor perdida de agua y esta mayor perdida de agua de alguna manera hay que asociarla a la cantidad de agua que normalmente se podra perder, por lo tanto son perdidas extras. 5 Ciclos por minuto dia aumenta la prdida de agua en 100 ml, 10 ciclos por minuto da sern 200 ml y as se va generando un defecto de tal manera que uno podra hacer una estimacin de cuanto agua extra esta perdiendo por esa va, recuerde que por el pulmn se pueden perder solamente agua y no electrolitos, es imposible perder sodio por va respiratoria porque los electrolitos no se evaporan. Piel: heridas, quemaduras y sudoracin son alternativas de perdida por la piel, cuando hablamos de heridas y quemaduras debemos pensar que comprometen una parte importante del organismo, en el caso de la sudoracin cuando esta es muy profusa puede llevar a perder una gran cantidad de agua, en el caso de ejercicio a 32 C pierde aproximadamente un litro de agua por hora, ahora si ese ejercicio a 32 C se hace con un ambiente con mucha humedad relativa la cantidad de agua que se puede perder puede ser mucho mayor a eso y el efecto que genera la perdida de agua sobre la regulacin de la temperatura es deficiente, cuando se pierde agua para regular la temperatura corporal va a ser eficiente el sistema siempre y cuando la temperatura no sea muy alta, si la humedad es muy alta se pierde esa capacidad de regular y por lo tanto el individuo con mucha frecuencia se va a deshidratar producto de la actividad fsica, de la temperatura y humedad alta. En que influye la humedad relativa? El agua no se puede evaporar si la humedad relativa es muy alta, porque para cambiar del estado liquido a gas va a depender de la concentracin relativa de gas en el ambiente, ahora si por ejemplo si hay mucha humedad relativa va a ver mucha humedad y por lo tanto el agua no se va a poder transformar en vapor debido a esa condicin. Pero no debera sudar menos debido a que los poros se tapan? No, sigue sudando, porque el organismo al generar mas calor interno el mejor mecanismo que tiene para perder calor es a travs de la sudoracin. Si alguien va a un sauna, este se basa en que hay una temperatura alta y mucha humedad relativa por lo tanto suda mucho y por esa va se pierde una cantidad importante de constituyentes corporales, y ya finalmente despus de eso hay que hacer un justo equilibrio para poder hidratar porque si no terminara deshidratado y eso que esta sentado y no esta haciendo actividad fsica. En el caso de la fiebre tambin se va a producir una cantidad extra de agua perdida, dependiendo de cuantos C haya aumentado la temperatura corporal, mientras mas se aumente mas agua se puede perder, y no se pierde agua en todo el periodo si no que habitualmente en la fiebre se pierde agua casi al final del periodo febril cuando prcticamente la temperatura corporal debera empezar a bajar en ese momento es cuando el individuo siente que tiene mucho calor y producto de eso se generan los mecanismo para perder calor que son fundamentalmente generar sudor. Con respecto a la condicin de eliminacin, hay algunas vas por las cuales no se puede reducir la cantidad de agua por ejemplo el pulmn y la piel no tienen una regulacin

7 hormonal del agua que se pierde, por lo tanto siempre se pierde una cantidad mnima que es constante y que es aproximadamente entre 900ml a 1 litro da. As como la piel pierde una cantidad de agua que es constante tambin el rin pierde una cierta cantidad y esa cantidad esta asociada a la cantidad de soluto que tenga que eliminar, mientras mas soluto tenga que eliminar el rin mas agua va a eliminar, porque la capacidad mxima que tiene el rin de concentrar la orina es hasta aproximadamente 1200 a 1500 micro moles por litro, mientras mas soluto tenga que eliminar mas agua debera eliminar, se habla de que hay un mnimo de agua a eliminar y eso esta relacionado con la cantidad de soluto que necesite eliminar el rin, esto es importante sobre todo por ejemplo si uno piensa en alguna alternativa de equilibrio en pacientes que estn deshidratados, a ellos no es conveniente suministrarle protenas, porque las protenas van a ser degradadas en parte a urea y la urea es uno de los elementos que cuando se filtra retiene una cierta cantidad de agua dentro de la orina, entonces por lo tanto mientras mas urea tenga que eliminar mas orina va a producir y mas agua va a tener que eliminar, por lo tanto a un paciente deshidratado habitualmente se le da productos que dejen pocos residuos y estos productos son los hidratos de carbono, por eso parece natural que a un individuo que esta deshidratado, en ves de darle un rico bistec se le da agua con algo de hidratos de carbono que son muy pocos y con eso generalmente se trata de mantener el equilibrio. Sin ninguna duda que el egreso por va renal es la va mas importante de regulacin de agua y electrolitos en el organismo ya vimos que prcticamente que casi todo el sodio y el cloro se regulan por esa va, la mayor parte del potasio y prcticamente 2/3 del agua se regulan por el rin, por lo tanto si tenemos que pensar en un sistema que es importante en la regulacin de agua y electrolito sin ninguna duda que ese sistema es el renal. El egreso va renal es variable en cantidad de agua y sales, va a depender de cuanto se ingres, si aumenta el ingreso debera aumentar el egreso para tratar de mantener el equilibrio, por ejemplo si un individuo toma mucha agua por que siente mucho calor sin necesariamente se haya deshidratado usa el agua como un mecanismo para regular la temperatura, finalmente va a tener que terminar eliminando una cantidad proporcional de agua al agua extra que ingreso. Tambin el egreso va a depender del egreso por otras vas, por ejemplo si un individuo pierde gran cantidad de agua por la piel, obviamente que el rin deber generar la compensacin y por esa razn va a tener que eliminar menos agua y menos electrolitos porque perdi una cantidad de agua extra por una va que era diferente a la renal. Va a depender tambin de la capacidad funcional del rin, si el individuo tiene una capacidad funcional adecuada debera generar una orina o muy concentrada o muy diluida dependiendo que fue lo que paso, por ejemplo si ingresa mucha agua debera producir orina muy diluida, si incorpora poco agua o mucho sodio debera generar una orina muy concentrada, eso es lo que normalmente se espera del funcionamiento renal. Puede ser que el rin no funcione bien, por razones de actividad hormonal, diurticos o porque el rin podra estar enfermo. La regulacin del egreso por va renal se hace por medio de mecanismos de concentracin y dilucin de orina, concentra cuando ah poco ingreso de liquido o cuando se ha perdido liquido y diluye cuando ah exceso de liquido en el organismo con su orina que es diluida, y de esa manera regula el agua y los electrolitos. Cuando uno habla de rin sano que es capaz de concentrar y diluir la orina, en ese caso decimos que el rin tiene capacidad de estenuria, estenuria significa capacidad de concentrar y diluir la orina. Normalmente el rin humano produce orina concentrada, por lo tanto por una cosa de la normalidad que habitualmente ocurre con el

8 rin que esta frecuentemente produciendo orina concentrada, se hace sinnimo de capacidad estenuria la capacidad de concentrar la orina mas que la capacidad de diluir la orina, pero el termino en si significa la capacidad de concentrar y diluir la orina. El rin sano, puede ser que este sano, pero puede ser que algunas hormonas como ADH y algunos frmacos como los diurticos, lo pueden obligar a hacer una funcin que a lo mejor no era lo que el organismo necesitaba, por ejemplo un individuo sometido a una situacin de estrs, va a producir una cantidad considerable de ADH, y esa cantidad considerable de ADH lo va a llevar a producir una orina concentrada, sin que a lo mejor el organismo lo necesite y a retener agua sin que a lo mejor el organismo lo necesite. Se sabe que ADH cuando acta va a generar retencin de agua, pero Por qu ser importante o no retener agua en condicin de estrs? Siempre frente al estrs hay una repuesta de lucha o huida, un individuo que retiene agua y que quiere escapar desde el punto lgica del estrs, no servira mucho porque seria mas pesado si es que quiere pelear lo mismo, si bien es cierto estamos pensando en una respuesta que tiene que ser sper rpida, por lo tanto no es que retenga mucha agua si no que pensando de manera mas genrico el tema. La verdad en este caso no es para retener agua que acta ADH si no para generar vasoconstriccin perifrica, porque eso si lo necesita en estrs, cuando se produce estrs tiene que producirse vasoconstriccin perifrica porque la sangre tiene que ir preferentemente hacia los msculos que va hacer los que le van a permitir arrancar o luchar y al sistema nervioso central que le va a permitir decidir que es lo que va a hacer si es que lucha o escapa, por lo tanto el efecto en este caso ser producir vasoconstriccin perifrica y por eso es que se produce ADH. Esta condicin de estrs y ADH es importante porque ah algunas condiciones por ejemplo cuando un paciente es sometido a una ciruga se puede producir un aumento en la actividad de ADH y eso puede hacer que el individuo tenga tendencia a retener agua por un cierto periodo mientras exista el dolor y el estrs. La accin de frmacos por ejemplo como diurticos tambin obligan al rin a eliminar agua, se utiliza en pacientes que habitualmente tienen exceso de agua en el organismo ya sea que tienen edema intersticial por alguna condicin o que tiene hipertensin, una alternativa de bajar la presin arterial es eliminando agua. Las personas que toman diurticos puede ser que su respuesta no sea comn y pudiese generar una respuesta exacerbada y elimina una cantidad excesiva de agua a pesar de que toma una dosis normal de diurticos, pero tambin podra ser que el paciente que toma diurticos es un paciente adulto mayor, que entra en la duda que si se tomo la pastilla y se toma en alguna oportunidad 2 y ah empieza el exceso de la actividad de diurticos y a pesar de que a lo mejor el paciente adulto mayor no es un persona que este ingresando suficiente agua, el rin no va a ser capaz de responder frente a ese menor ingreso de agua que tenia y el diurtico lo va a obligar a eliminar agua y podra terminar con una deshidratacin que pudiese llegar a ser bastante severa. Incluso si a un individuo normal que esta bien hidratado le administramos diurticos el rin se va a ver forzado a eliminar agua cuando no necesita eliminar agua, por lo tanto en ese caso estos son los factores que consideran que una hormona como ADH puede obligar al rin a retener agua y un diurtico lo obliga a eliminar agua. La otra posibilidad que es que el rin este enfermo, que tenga una capacidad de concentrar disminuida o que tenga ausencia de la capacidad de concentrar la orina, cuando uno habla de insuficiencias renales con mucha frecuencia utiliza esta terminologa, inicialmente la orina puede ser hipostenurica (concentracin disminuida.) pero finalmente la condicin mas grave es que sea isostenurica (ausencia de la capacidad de concentracin, concentracin similar al plasma) porque eso significa

9 que tiene la misma concentracin del plasma y que por lo tanto no fue capaz de concentrarla ni de diluirla, independientemente de lo que este pasando el rin no es capaz de generar modificacin de la orina que produce, si le damos mucho agua no genera orina diluida si le quitamos agua no genera orina concentrada, sigue produciendo una orina que tiene la misma osmolaridad del plasma y eso significa insuficiencia total del rin por lo tanto no puedo modificar la concentracin de la orina. Ejemplo de hipostenuria: Si le doy poca agua a un paciente, uno esperara que ese rin debera concentrar entre 1200-1500, uno va a encontrar que ese rin esta en la mitad del rango entre 400-6000 micro moles pero un poco mas alto que la osmolaridad por isostenuria. Es posible que haya un exceso de dilucin? Si, si es posible en el caso de condicin normal es posible. Por ejemplo si un individuo participa en el maratn de la cerveza y se toma mas de la cerveza que debera tomar sin ninguna duda va a producir orina muy diluida y la osmolaridad de la orina puede ser de 50 micro moles por litros y producir una cantidad bastante alta de orina. Cuando uno habla de agua y electrolitos, ah que tener claro las funciones de ADH y aldosterona porque es la base del equilibrio agua-electrolitos (hay que tenerlos muy claros) hay que saber que efecto genera, como se produce, como se transporta, que tipo de hormonas son, donde estn sus receptores, por que una acta mas rpido que otra.

Cul acta ms rpido? La ADH porque ella esta almacenada por lo tanto esta preformada y basta que se produzca el estimulo, se libere a la sangre y va a llegar rpidamente a la clula donde ah receptores para ella que son la clulas tubulares del rin. Lo otro que ADH cuando acta lo que hace es actuar sobre una protena que esta preformada, ADH no cierto acta sobre un receptor de membrana, activa una adenil ciclasa y a partir de eso finalmente se va a generar una activacin de una cinasa que esta inactiva, se le saca a travs de amp ciclico el factor inhibidor y esa cinasa lo que va a hacer es actuar sobre una protena que esta preformada y le va a adicionar un fsforo, y esa protena fosforilada va a hacer la que va a generar la accin que se le atribuye a ADH, y en este caso va a hacer la protena que va a formar la acuaporina y eso como la protena ya esta formada es fcil generar la fosforilacin y todo es bastante rpido, adems habra otra respuesta del por que ADH debera ser mas rpido porque ADH acta directamente en la respuesta de estrs, en cambio aldosterona genera regulacin de la presin de manera mas bien crnica, demora bastante en generar el efecto mientras que ADH puede actuar mas rpido (estudiar aldosterona). Tenemos dos estmulos que van a hacer importante en la gnesis de la respuesta: uno va a hacer la disminucin de volumen y el otro estimulo el aumento de la osmolaridad. Cuando uno toma como elemento la disminucin de volumen que es una de las condiciones que podra ocurrir, la disminucin de volumen tiene que ver con la actividad cardiovascular. Qu pasa cuando disminuye el volumen? Por que si disminuye la volemia debera disminuir el flujo sanguneo renal?, disminuye la presin arterial, pero Por que disminuye la presin arterial? De que depende?

10 Depende de la resistencia vascular periferia que tiene que ver con los de los vasos y por el gasto cardiaco, el gasto es: volumen sistlico por frecuencia Cmo la volemia tiene que ver con el volumen sistlico? Para que haya expulsin primero deber haber llenado, por lo tanto el volumen sistlico va a depender del volumen de llenado diastlico y el volumen de llenado diastlico depende del retorno venoso y el retorno venoso tiene que ver con la volemia. Cuando disminuye el retorno venoso disminuye el volumen diastlico, si disminuye el volumen diastlico disminuye el volumen sistlico, si disminuye el volumen sistlico disminuye el gasto, si disminuye el gasto disminuye la presin si disminuye la presin disminuye la perfusin y ah va a disminuir el flujo sanguneo renal. La disminucin del flujo sanguneo renal va a ser el elemento que va a generar el efecto sobre el aparato yuxtaglomerular y finalmente el organismo no tiene sistema de medicin del flujo, sea no tiene receptores para medir velocidad de flujo o volumen de flujo pero si tiene receptores para presin, por lo tanto uno dice disminuye el flujo sanguneo renal pero ese no es el estimulo directo sino que el estimulo directo es la disminucin de la presin de perfusin renal, porque el aparato yuxtaglomerular y las clulas yuxtaglomerulares son sensores de presin arterial, por lo tanto si disminuye la presin arterial a nivel de la clulas yuxtaglomerulares y eso va a estimular la produccin de renina y la renina va a generar su efecto sobre angiotensinogeno producido por el hgado para transformarlo en angiotensina I, no todo el estimulo es producido por la disminucin de la presin de perfusin renal, sino que tambin puede ser producido la disminucin de sodio plasmtico y puede ser producido por la activacin del sistema nervioso simptico, cuando disminuye la presin arterial sea puede ser producido a travs de barorreceptores centrales, porque cuando disminuye la presin arterial los barorrecepres centrales tambin son capaces de activarse y activan el sistema nervioso simptico y producto de eso dentro de todas las respuesta que va a producir el sistema nervioso simptico va a producir sobre el sistema cardiovascular un aumento de la frecuencia y aumenta la fuerza de contraccin y con estos dos elementos puede mantener o aumentar el gasto cardiaco, sobre los vasos sanguneos va a producir vasoconstriccin perifrica y adems de eso va actuar sobre la clula del aparto yuxtaglomerular para que se produzca renina y de esa manera se active angiotensinogeno a angiotensina I. La disminucin de la concentracin de sodio plasmtico como la compensa el organismo? En la macula densa estn los receptores para el sodio y se puede dar cuenta que la cantidad de sodio que llega es baja y por lo tanto de esa manera se puede estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona en base a la baja concertacin de sodio, pero la informacin en ese caso seria transmitida desde la clula macula densa hacia la clula del aparato yuxtaglomerular. Angiotensina I no tiene actividad biolgica conocida, se puede transformar en muchos tejidos del organismo en angiotensina II, pero la mayor parte de la actividad de la enzima convertidota de angiotensina (ECA) se produce a nivel del pulmn, el endotelio de los vasos pulmonares es capaz de generar gran cantidad de ECA y se transforma angiotensina I en angiotensina II, aproximadamente el 90% de la actividad ECA se produce en el pulmn, por lo tanto por eso se considera como un elemento importante en la activacin de angiotensina II. La angiotensina II es una hormona capaz de generar actividad sobre la corteza adrenal y si ocurre de esa manera y partimos de la base que la causa inicial era la disminucin de la volemia, la angiotensina II va a estimular la corteza adrenal y a partir de esa actividad se va a producir recin el inicio para la sntesis de aldosterona, sea tendr que a partir

11 de esto tomar colesterol incorporarlo, si no es colesterol LDL o mover colesterol a partir de los depsitos de ester de colesterol y de ah empezar toda la sntesis a partir de colesterol hasta llegar a formar aldosterona. Aldosterona una vez que sea formada va a pasar a la circulacin, esta horma se transporta libre y asociada pero ah un a parte importante que se hace asociada a protenas (mayora de las hormonas tiroideas) y va a generar actividad sobre retencin de sodio y excrecin de potasio en: rin a nivel del tabulo fundamentalmente, en los ductos de glndulas salivales y sudorparas y en el intestino fundamentalmente a nivel de intestino grueso, sea no hay solamente receptores de aldosterona a nivel del rin sino que tambin en otros sistemas del organismo que tambin pueden generar un efecto sobre la excrecin de sodio. Adems la corteza adrenal tambin puede estimularse por el aumento de la concentracin de potasio y finalmente puede tambin generar un aumento de la concentracin de la produccin de aldosterona, esta va se produce con mucha eficiencia dentro del organismo y cada vez que disminuye la volemia se puede estimular el sistema reninaangiotensina-aldosterona y generar aumento en la retencin de sodio y excrecin de potasio, ahora si se produce retencin de sodio se va a generar aumento de osmolaridad y si se genera aumento de osmolaridad finalmente debera producirse aumento de volemia, y si se produce aumento de la osmolaridad se va a estimular el hipotlamo este va a producir ADH que va a aumentar la reabsorcin de agua a nivel renal y va a producir sed y va a aumentar la ingesta de agua y finalmente el resultado de esto dos debera ser: llevar la osmolaridad al nivel normal, por lo tanto si se retiene agua se aumenta la volemia si esta aumenta se recupera la presin de perfusin renal y si eso ocurre debera para el estimulo, si es que no se logra recuperar la presin de perfusin renal debera seguir habiendo estimulo para generar aldosterona. Por ejemplo un individuo que tiene perdida de agua y electrolitos por sudoracin habitualmente tiene mucha sed y esta ADH tambin acta de manera bastante fuerte y adems como tiene hipovolemia se va a estimular todo el sistema renina-angiotensinaaldosterona. Angiotensina II tambin es capaz de generar efectos sobre los vasos sanguneos, es una de las hormonas que acta a nivel sistmico, porque en este caso no solamente acta a nivel local, cuando veamos rin vamos a ver que tiene una actividad local que es interesante pero acta a nivel sistmico y produce aumento de la resistencia vascular perifrica y se considera el mas potente vasoconstrictor sistmico es mucho mas potente que adrenalina y noradrenalina. Ahora los vasos sanguneos adems producen una sustancia que acta a nivel local que es la endotelina y la endotelina es aun ms potente como vasoconstrictor que la angiotensina II, pero es un vasoconstrictor que acta a nivel local, por lo tanto de ese punto de vista el vasoconstrictor mas potente a nivel sistmico es angiotensina II. Angiotensina II va a generar vasoconstriccin perifrica y por lo tanto distribuye la sangre y ese es su objetivo final y tambin puede actuar sobre el hipotlamo produciendo ADH y sed, lo mismo que produca el aumento de osmolaridad, la disminucin de la presin arterial y el estrs. Cuando uno habla de deshidrataciones, un elemento importante es que el organismo responde rpidamente al aumento de osmolaridad, basta que vari un poco la osmolaridad e inmediatamente se produce sed y la respuesta tiende a ser bastante intensa y acta ADH, en cambio no es tan sensible frente a las variaciones de volumen, tiene que perderse una cantidad considerable de agua para que se produzca sed, pero si en el organismo se produce una perdida considerable de agua y si esa perdida de agua cursa con una baja de la osmolaridad el organismo de todas manera genera una

12 respuesta que va a ser disminucin de volumen, renina-angiotensina y angiotensina II va a producir efectos sobre la corteza, sobre los vasos y sobre el hipotlamo y a pesar que la osmolaridad este baja de todas manera el paciente va a activar ADH, va a producir aumento de la reabsorcin de agua a nivel renal, va a producir sed y va a producir aumento de ingesta de agua a pesar que la osmolaridad este baja, lo que le interesa al organismo es tratar de mantener la volemia, por la hipovolemia se muere por la disminucin de la osmolaridad no necesariamente se muere, puede resistir bastante mejor la disminucin de osmolaridad que la disminucin de volumen, porque en el fondo el volumen es el que le permite transportar nutriente y oxigeno y por lo tanto es vital poderlo mantener y existen algunas condiciones en que eso se va a dar y por lo tanto es posible que angiotensina estimule habitualmente corteza adrenal pero existen condiciones particulares en que la deshidrataciones son muy severa que podra estimular hipotlamo, ADH y sed. Cuando uno mira los esquemas habitualmente tiene que pensar que el organismo funciona bajo una lgica, si la osmolaridad estaba alta antes y eso era un problema no va a llevar a la osmolaridad hasta que sea baja para generar otro problema sino que necesariamente lo va a llevar a un valor normal, por lo tanto cuando en los esquemas se seala disminuye la osmolaridad significa que disminuye hacia lo normal no que la va a bajar mas all de lo normal. Vamos a ver ahora algo sobre balance positivo de agua y electrolitos, cuando se habla de esto pensamos en la condicin de ingreso y egreso en estos casos cualquier condicin que genere un ingreso mayor al normal o un egreso disminuido podra generar un balance positivo de agua y electrolitos. Como describimos al inicio cuando presentamos el programa vamos a estructurar las condiciones fisiopatologicas desde el punto de vista de causa, mecanismo y consecuencias. Lo primero que vamos a ver son algunas s causas por las que puede generarse un balance positivo de agua, y la primera posibilidad es aumento de ingreso, cuando uno habla de aumento de ingreso puede ser que por la ingesta exista un aumento de ingreso de agua, la verdad es que desde el punto de vista de la lgica, debera consumir agua solamente cuando tenga sed, pero existe la posibilidad de que uno pueda ingresar agua en forma voluntaria, por ejemplo cuando un individuo toma cerveza u otro liquido y toma en exceso, no est tratando de generar una condicin porque tiene sed, por lo tanto si un individuo toma agua en exceso significa que debera tener alguna alteracin, si uno piensa para que un individuo tenga balance positivo de agua debera tener tomar aproximadamente 5 litros de agua en menos media hora, cualquiera piensa que eso no es posible, pero si se pude tomar 5 litros de cerveza, pero en el caso de 5 litros de cerveza y 5 litros de agua, se intoxica mas fcil con los 5 litros de agua, con los 5 litros de cerveza empieza a tener algn grado de intoxicacin alcohlica pero a lo mejor no intoxicacin por agua, esto porque la cerveza produce diuresis osmtica, y se va muchas veces al bao porque como tiene glucosa se va a filtrar una cantidad mayor de glucosa y va a producir diuresis osmtica y producto de eso va a terminar eliminando mas rpido el agua, adems el alcohol tiende a estimular la diuresis por lo tanto existen dos factores que hacen que el rin se vea estimulado a eliminar mas agua cuando fuera agua asociada a cerveza que cuando es agua pura, en cambio con el agua no transcurre el mismo tiempo en que uno toma el agua y se produce la diuresis. 5 litros de agua pura puede sobrepasar la capacidad del rin de regular agua y podra producir intoxicacin acuosa porque el individuo con esa cantidad de agua puede llevarlo a la muerte. Con cloruro de sodio es mas fcil que se produzca balance positivo de cloruro de sodio, bastara que algo que se preparo con mucha anticipacin termine siendo algo muy

13 salado uno dice: no importa si para remojarlo ah suficiente y se consume igual, pero si no es suficiente lo que va finalmente a generar el equilibrio podra ser perfectamente valido que se genere un balance positivo de sodio y cloro con condiciones que puede ser bastantes graves. En el caso de bicarbonato de sodio es posible que este se pueda tomar, los individuos que tienen acidez gstrica (los tpicos anticidos como disfruta) y puede consumir el bicarbonato a cucharadas por lo tanto la posibilidad de que pueda tener balance positivo de bicarbonato de sodio pueda ser alta y finalmente generar alcalosis metablica, entonces no solamente produce un balance positivo de bicarbonato si no que genera modificacin del pH plasmtico. La fluido terapia se supone que su objetivo es llevar al punto de equilibrio, pero existe la posibilidad de que pueda ser mal hecha y puede ser mal hecha porque cuando a los estudiantes se le ensea fluidoterapia y se les pide que calculen cuanta agua se le debera administrar a un individuo se producen muchos errores. Por ejemplo a un individuo de 70 kilos no se le puede colocar 80 litros de agua, si pesa 70 kilos como le voy a administrar 80 litros de agua si resulta que el agua corporal que tiene son 42 litros entonces le estaba poniendo el doble del agua corporal, entonces obviamente si uno hace ese calculo sin ninguna duda va a producir balance positivo de agua y electrolitos, intoxicacin acuosa, edema intersticial, edema agudo pulmonar, insuficiencia cardiaca, es decir, todos los problema asociados al exceso de volumen. La posibilidad que uno tiene de administrar fluidos son sueros isotnico, hipertnico e hipotnico que estn asociados a la osmolaridad que tiene el plasma, un suero isotnico es el que tiene la misma osmolaridad del plasma, sea un suero isotnico tiene una osmolaridad que va entre los 280 a 300 micro moles por litros como mximo, un suero hipertnico es aquel que tiene una osmolaridad mayor que el plasma y un suero hipotnico tiene una osmolaridad menor que el plasma, la mayora de las veces el que sea mayor osmolaridad o menor osmolaridad esta asociado a la cantidad de suero que tiene, sea un suero hipertnico tiene una concentracin de sodio que es mayor a la plasmtica y un hipotnico es un suero que tiene una concertacin de sodio que es inferior a la plasmtica. Tambin cuando uno hace clculos de fluido terapia a veces se encuentra con la condicin que recupera todos los electrolitos y en teora le falta un poco de agua, entonces Como le administro esa agua que le falta? Uno podra decir si por ejemplo calculo que el agua que ingresaba con electrolitos prcticamente solucionaba el 80% del dficit de agua, uno podra decir que no vale la pena entrar esa agua y no me preocupo, le administro la cantidad de electrolitos que corresponda independientemente que la cantidad de agua sea un poco menor, pero si quisiera administrarle toda el agua para hacer el equilibrio perfecto en ese caso una alternativa es administrar glucosa al 5% y dextrosa al 5%, porque como ellas no llevan electrolitos se habla de agua libre, pero habitualmente a un paciente uno nunca le administra agua pura, sino que agua y electrolitos, porque glucosa 5%, es agua libre pero 5% isotnica con respecto al plasma por lo tanto no va a generar problemas sobre los glbulos rojos, si uno le administra agua pura a un individuo uno de los riesgos es que le va a producir hemlisis, porque por lo menos 1/3 de el agua que le administro va a terminar dentro de los glbulos rojo, ahora si le administro agua que tiene una cierta osmolaridad esa agua va a tratar de mantenerse en el extracelular, porque si no hay diferencia de osmolaridad el agua prcticamente no genera movimiento de un compartimiento a otro. Una deshidratacin moderada se trata con suero isotnico con electrolitos, si la cantidad de agua a administrar es importante porque el paciente estaba muy grave es necesario un suero con glucosa o con dextrosa.

14 Otra posibilidad de balance positivo de agua puede ser disminucin del egreso por alteracin renal, y aqu que tenemos aumento de ADH, ah un sndrome que se conoce como sndrome de produccin excesiva de ADH en el cual existe un tumor que afecta a las clulas que normalmente producen ADH, y todas las clulas que son propias del tejido siempre que hay tumor producen mas hormona, por ejemplo si hay un tumor en la corteza adrenal, y es propia de sus clulas va a producir mas hormona de la corteza adrenal, lo mismo pasa con la tiroides o cualquier tejido cuando el tumor se produce en la clula que normalmente son secretores de hormonas, esas clulas van a terminar produciendo mas hormona, por lo tanto pudiese ser que esa sea la condicin y la consecuencia es que produce mas ADH y si ah mas ADH se va a retener mas agua y se va a producir por lo tanto oliguria y va a ver balance positivo de agua en este caso, puede ser que aumente aldosterona y lo que va a hacer es retener fundamentalmente sodio pero una vez que genere aumento de osmolaridad debera retener tambin agua, posibilidades de generar el aumento de aldosterona: hiperaldosteronismo, sndrome de cushing tambin tiende a generar hiperaldoteronismo pero tambin aumenta el cortisol, insuficiencia renal aguada (IRA) e insuficiencia renal crnica (IRC) son dos condiciones en las que se va a presentar oliguria, en la IRC se produce oliguria casi al final inicialmente se produce poliuria, una alteracin cardiaca tambin puede producir oliguria y la puede producir porque la alteracin cardiaca disminuye el flujo sanguneo renal y por lo tanto afecta la tasa de filiacin glomerular y tambin puede producir oliguria por que la alteracin cardiaca si disminuye mucho el flujo sanguneo renal puede llevar a generar IRA, una de las causas de la IRA es la disminucin severa del flujo sanguneo renal, por lo tanto insuficiencia cardiaca izquierda podra disminuir el flujo sanguneo renal producir oliguria y el shock cardiogenico que es una condicin aguda va a disminuir mucho el flujo sanguneo renal y puede llevar a IRA y por lo tanto disminuye el flujo sanguneo renal y finalmente producir oliguria. Oliguria porque filtra menos, porque ah menos volumen pero tambin oliguria porque se debera estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona y despus de eso estimularse ADH. Alteracin heptica tambin es capaz de llevar a producir oliguria, en este caso se va a producir edema intersticial y el edema intersticial va a aumentar la reabsorcin de sodio a nivel renal. Por qu una insuficiencia heptica debera generar edema intersticial? Por la disminucin de la presin onctica capilar por la disminucin de albmina. La insuficiencia heptica disminuye la sntesis de albmina y eso lleva a que disminuya la presin oncotica capilar, si la presin oncotica capilar es menor que la presin hidrosttica capilar la posibilidad de filtrar aumenta y por lo tanto va a haber mas salida de agua y eso finalmente es edema intersticial, pero si sale agua al espacio intersticial debera producirse hipovolemia en el vascular, por que disminuye el volumen del vascular, el agua que estaba ac pasa al espacio intersticial. Y si hay hipovolemia Por qu va a aumentar la reabsorcin de sodio a nivel renal? Porque se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, siempre que haya disminucin de volumen se va a activar este sistema, por lo tanto el resultado de todo eso va a hacer que aumente la reabsorcin de sodio, la disminucin de volumen se detectaba a travs de la disminucin presin de perfusin renal o sea baja la presin del flujo que pasa a travs del aparato yuxtaglomerular. El siguiente paso visto las causas debera ser ver los mecanismos, cuando uno habla de balance positivo de agua por ejemplo exceso de produccin de ADH podra producir solamente balance positivo de agua , en ese caso va a aumentar el volumen porque

15 ingresa mas agua, como no ingresan electrolitos el agua va diluir (los electrolitos que existen en el plasma) y una vez que eso ocurra se va a producir una diferencia en la osmolaridad esta va a ser baja, la de adentro todava va a ser normal, por lo tanto el agua va a tender a ir hacia el lugar donde haya mayor osmolaridad y va a empezar ingresar agua hacia la clula, va a aumentar el volumen celular y va a disminuir la osmolaridad de la clula, el agua se va a mover en el sentido de la clula hasta que ambas osmolaridades se equiparen de acuerdo al principio de osmosis. Uno podra llegar a la siguiente conclusin siempre que se diluya los electrolitos o disminuya la osmolaridad en el vascular, como resultado de eso se va a producir edema celular porque va a aumentar la cantidad de agua que ingresa a la clula. Ahora esto mismo podra ocurrir si uno a un paciente le administra solamente agua, por ejemplo si en vez de administrar solamente esa agua que faltaba que yo poda administrarla como agua libre pero asociada a glucosa sin electrolitos, yo digo: a falta un litro de agua le administro un litro de agua si le administro un litro de agua pura la mayor parte del agua va a terminar dentro de la clula, de acuerdo al sistema de distribucin del agua 1/3 de agua se ubica en el extracelular y 2/3 en el intracelular, ahora si le administro el agua asociado a glucosa va a aumentar el volumen pero no se va a modificar la osmolaridad, por lo tanto el agua va a distribuirse solamente en el extracelular y no va a tener efecto en el intercelular. Aqu tenemos edema celular como el agua esta pasando, 1/3 del agua se quedo en el extracelular de este tercio quedo en el vascular y 3/4 en el intersticio, por lo tanto va a empezar a generar edema intersticial, siempre cuando el agua se mueva hacia la clula, ya sea que ingrese o salga parte de ella se va a quedar en el espacio intersticial. Otro factor que va a ser importante es que va aumentar la volemia, si uno mira el aumento de agua va a generar aumento de volemia, por lo tanto el ideal es ingresar agua con electrolitos y en lo posible que sea isotnico. El organismo debera reaccionar contre esto con una poliuria y la puede generar porque no se va activar ADH ,si la osmolaridad esta baja no se activa ADH y lo que llegue al tbulo colector debera eliminarse, otro factor importante es que como tiene mas volumen entonces va a filtrar mas, si tiene mas volumen debera tener mayor presin en el glomrulo, por lo tanto debera filtrar mas y eso mas que filtra reabsorbe menos, por lo tanto es fcil que genere poliuria, sea podra solucionar su problema bastante fcil, como la volemia esta aumentada no existe la posibilidad que active aldosterona, por lo tanto esta no va a retener sodio y si no hay retencin de sodio se va junto con el agua y eso va generando las condiciones para llegar al equilibrio. Que pasara si el problema es exceso de consumo de sal o hiperaldoteronismo, es ese caso como el efecto inicial es solo el ingreso de electrolitos debera aumentar la osmolaridad en el extracelular, el agua tiende a salir, y va a salir hasta que ambas osmolaridades se igualen, y como resultado vamos a tener que aumenta el volumen fuera de la clula pero disminuye el volumen en el intracelular, por lo tanto el paciente va a presentar deshidratacin celular. Todas las veces que se ingiera mucha sal uno de los problema que se pudiera generar en todas la clulas es que exista la tendencia a deshidratarse por lo tanto es bueno consumir un poco de liquido para llegar al equilibrio. Por qu el equilibrio tuvo que lograrse en base a mover agua y no en base a mover electrolitos? No es posible porque la bomba sodio potasio se encarga de mantener el sodio fuera y el potasio dentro por lo tanto las posibilidades que ingrese el sodio, fuera de que va ser mas lento va a estar limitado a la bomba sodio potasio. La nica posibilidad de que ingrese sodio de una manera considerada es que la clula pierda su capacidad a nivel de

16 membrana de mantener la actividad de la bomba sodio potasio y eso puede ser generado por hipoxia, por pH, es esos casos es posible que se produzca ingreso de sodio por simple difusin, generalmente en estos casos eso no se produce y como el movimiento de agua es mas rpido se logra el equilibrio de esta manera. Cuando por ejemplo uno de habla de un paciente hipertenso es esto lo que explica porque un paciente hipertenso no tiene que consumir exceso de sal, porque el paciente hipertenso ya tiene la presin arterial aumentada, si consume sal le va a aumentar la volemia y por lo tanto inmediatamente le va a aumentar la presin arterial, pero adems que debera hacer el rin, va a estimular sed y ADH y por lo tanto va a generar mas volemia una vez que se genere la respuesta adrenal, por lo tanto el paciente que tiene hipertensin arterial debera ser un paciente que consume poca sal, tratar de mantener una osmolaridad normal para evitar la posibilidad de que se genere un balance positivo de agua producto de la mayor ingesta y la mayor retencin que va a producir el sodio. En este caso hay hipervolemia y balance positivo de agua, y en este caso hay hipervolemia pero no balance positivo de agua, lo que paso es que el agua se cambio de lugar pero sigue teniendo la misma cantidad de agua, lo que pasa es que el agua que se cambio de lugar al estar en el capilar va a generar un efecto sobre la presin y eso puede perjudicar a un paciente en particular, pero no es que haya aumentado la cantidad de agua dentro del organismo, solamente la cambio de lugar, va a aumentar el agua recin cuando el rin intente compensar y cuando a travs de sed ingrese mayor cantidad de volumen para regular la osmolaridad, en este caso es inicialmente balance positivo de electrolitos pero una vez que se produzca la respuesta renal va a haber balance positivo de agua tambin.