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Conciencia, Orientacin y Atencin

INTRODUCCIN: Como parte del examen mental que se realiza para establecer el estado mental de un individuo, se revisa el funcionamiento cognitivo dentro del cual est la consciencia, la orientacin y la atencin. La conciencia es una estructura compleja que ayuda a organizar el conocimiento del yo en relacin a los dems y al mundo. De ella se deriva el sentido de la orientacin con respecto a s mismo, el espacio y el tiempo. Por otra parte, la atencin es un aspecto parcial de la percepcin que est ligada a la concentracin. Involucra focalizacin, conciencia clara y vigil para que el proceso atencional se realice correctamente.

1. CONSCIENCIA:
La conciencia es una funcin que abarca la aptitud para discernir, entender, comprender, interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un hecho, cosa o persona determinada. Por medio de la conciencia el individuo conoce cuanto acontece: 1) en el mundo exterior, a travs de los sentidos, 2) en el mundo interno, a travs de rganos sensoriales internos, cenestsicos, cinticos, del equilibrio y 3) del mundo psquico, al que pertenecen las actividades superiores, como el razonamiento, la imaginacin, el pensamiento, etc. Conciencia quiere decir tanto estar alerta como darse cuenta. La conciencia es una actividad continua del cerebro que conlleva atencin, intencionalidad y autoconciencia.

Desde el punto de vista funcional, la conciencia tiene tres dimensiones que permiten la percepcin y valoracin ntida y clara de s mismo y del entorno. Estas dimensiones son Vigilancia o estado de alerta, Lucidez y Conciencia del Yo. El trmino sensorio (referido al nivel de alerta y de atencin junto con la capacidad de reaccin adecuada ante los estmulos) es un continuum que va desde el mximo grado de alerta y lucidez al coma.
VIGILANCIA (funcin de alerta):

Es la facultad de permanecer deliberadamente alerta o despierto, y relacionarse con el mundo interno y externo a travs de las sensaciones, percepciones, representaciones y pensamientos. La vigilancia es indispensable tanto para la lucidez como para la autoconsciencia. Niveles de conciencia (funcin alerta o vigilancia): I.Vigilancia excesiva por emociones intensas, la atencin es difusa y no se fija. II.Conciencia vigil con atencin selectiva y capacidad de concentracin; grado ptimo de adaptacin al entorno. III.Atencin disminucin flotante, de la atencin del hacia adentro, Hay relativa actividad

conciencia

exterior.

automtica y pensamiento creador. IV.Ensoacin. Percepcin atenuada de estmulos externos,

adormecimiento, falta de coordinacin. V.Sueo ligero. Se pierde conciencia de los estmulos del mundo externo. El contenido de conciencia es el de los sueos. VI.Sueo profundo. No se perciben estmulos externos, pero hay respuestas motoras a estmulos moderados. No se recuerda el contenido de la conciencia.

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VII.Coma. Sin contenidos de conciencia. Respuestas motoras a estmulos muy dbiles o ausentes.
LUCIDEZ O CLARIDAD:

Grado de nitidez con que se percibe. Capacidad para darse cuenta de todas las sensaciones, tanto internas como externas, presentes en un momento determinado. Por medio de la lucidez se pueden experimentar como tales los objetos en el entorno, filtrados y modulados a su vez por los procesos de percepcin y cognicin. La conciencia lcida implica que el paciente percibe con claridad, se orienta adecuadamente, comprende lo que se le pregunta y conserva la capacidad de almacenar informacin (memorizar). La lucidez de la conciencia es condicin necesaria para la apercepcin (capacidad de percatarse del propio psiquismo), as como para la orientacin, la focalizacin de la atencin, la organizacin del pensamiento, lenguaje, percepcin y memoria; juicio de realidad.
CONCIENCIA DEL YO (Autoconciencia):

y con la capacidad de

Conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal, su parte psquica y sus relaciones con el mundo circundante. La autoconciencia supone la percepcin per se y el conocimiento de las percepciones, implicando tambin la posibilidad de percepcin de una dimensin tiempo-espacio, dando el sentido de continuidad. Implica darse cuenta de la propia actividad (yo soy, hago, digo, pienso, siento), unidad del Yo (yo soy uno en el mismo momento), identidad en el tiempo (soy el mismo de siempre), lmites del Yo (en oposicin a los otros), imagen o esquema corporal (como es mi cuerpo y mi aspecto) e imagen de s mismo (como es mi personalidad). Es por esta funcin que la persona se sabe y se conoce a s misma como un ser viviente y activo, biogrficamente

coherente.

PSICOFISIOLOGA DE LA CONCIENCIA: La regulacin del estado de conciencia vigil (el estar despierto) es una funcin generalizada de la formacin reticular. La mayora de las neuronas de la formacin reticular son excitadoras, especialmente las del puente y mesencfalo, siendo estimuladas por una amplia variedad de estmulos sensitivos, sensoriales y viscerales, producindose un aumento del tono muscular generalizado o localizado. Durante la vigilia, la estimulacin de estas neuronas (noradrenrgicas) causa activacin inmediata del cortex y el despertar. El bloqueo noradrenrgico (a nivel del locus ceruleus) y de dopamina (locus Nger), producen tendencia al sueo, por desinhibicin del sistema serotoninrgico.

PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA: Siempre hay alteracin de la funcin de vigilancia, a la que se agrega alteracin de la lucidez o de la conciencia del Yo. Las alteraciones de la conciencia producen alteracin del juicio de realidad y son un sntoma central de los trastornos mentales orgnicos agudos (delirium) y tambin se encuentran en trastornos disociativos.

Alteraciones Cuantitativas:

Aumento del nivel de conciencia o Hipervigilancia: Sensacin subjetiva de una percepcin ms intensa,

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junto a aumento de la actividad motora y verbal (Intoxicaciones con anfetaminas, LSD). Disminucin del nivel de conciencia: Enturbiamiento progresivo de la lucidez acompaada de reduccin del alerta y de la actividad psicomotora. Las alteraciones por disminucin son: Obnubilacin: Empaamiento de la lucidez de la conciencia, se reduce la captacin del entorno y se pierde la claridad de percepcin, comprensin, elaboracin y respuesta. Hay retraso del ritmo psquico, dificultad en enfocar la atencin, hay alteraciones en la memoria por fallas en el registro y el pensamiento se fragmenta hasta ser incoherente. Somnolencia o Letargia: Mayor perturbacin del sensorio, con confusin mental, habla disrtrica, distractibilidad, distorsin en las percepciones, lentitud en las acciones; propensin al sueo. Sopor: Despertar parcial, disminucin del tono muscular y reflejos
Alteraciones Cualitativas:

Estupor: Estadio en el cual hay disminucin o ausencia del habla, movimiento y funciones de relacin con el entorno. Hay inmovilidad, mutismo y no es posible explorar el contenido de la conciencia.

Confusin mental: Prdida de la capacidad para pensar claramente y con coherencia, hay confusin de los contenidos del mundo interno

con los del mundo externo, no se diferencia lo real de lo imaginario. Estrechamiento de la conciencia: no hay disminucin de la lucidez de la conciencia, sino una retraccin del campo de percepcin, quedando reducida la conciencia del mundo exterior y parte de la vida psquica. Solo se atiende a algunos estmulos, que se perciben claramente, mientras que otros son inexistentes al quedar desenfocados, excluidos del campo de percepcin. Hay disociacin entre cognicin y percepcin, la conducta puede parecer de autmata y puede haber un afecto predominante (exaltacin, amor, odio, angustia), que tie el actuar del paciente. El estado crepuscular que se observa en ciertas crisis epilpticas psicomotoras y en reacciones agudas al estrs grave, son episodios de estrechamiento de la conciencia que duran poco y donde hay conductas automticas y amnesia total de lo sucedido. Los estados de disociacin hipntica cursan con estrechamiento de la conciencia inducidos por la sugestionabilidad del individuo. Las alteraciones cualitativas siempre implican alteracin del juicio de realidad.

Alteraciones de la conciencia del Yo

Despersonalizacin-desrealizacin: sensacin de extraeza o cambio respecto a s mismo (no reconocerse, sentirse raro, distinto) o respecto al entorno (no reconocer la realidad como real, percibirla como un sueo o distinta).

Desdoblamiento de la personalidad: sensacin de no reconocer aspectos de la propia personalidad, como si adentro hubiese otra persona diferente
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Otras alteraciones del concepto del Yo son la percepcin de

un

miembro que no existe (el miembro fantasma) hasta ver el cuerpo distinto a como es en realidad, notar que algunas de sus partes se desplazan, no determinar bien los lmites (no discriminar entre el mundo interno y el mundo externo, la fantasa y la realidad) y no reconocerse actor de la propia actividad psquica (sensacin de ser controlado por otros que le hacen hacer, decir, sentir o pensar cosas que no son propias). Las alteraciones de la conciencia son un sntoma central en los trastornos mentales orgnicos agudos (delirium), as como en trastornos de origen psicgeno. EXPLORACIN DE LA CONCIENCIA: Se realiza mediante la observacin y descripcin del paciente, su capacidad de atencin, si hay fluctuacin de la reactividad sensorial y afectiva, agitacin y conducta no cooperativa. Es importante describir bien la apariencia general, la actitud y la conducta. ciertos

2. ORIENTACIN:
Consiste en la capacidad del individuo para comprender la situacin real en relacin a s mismo y en relacin a los espacios de tiempo, lugar y circunstancias. La orientacin sobre el mundo externo se denomina orientacin alopsquica, mientras que la orientacin sobre la propia persona se llama orientacin autopsquica. La orientacin alopsquica comprende orientacin en tiempo, en espacio y en lugar. Para que sta orientacin sea correcta debe haber un buen funcionamiento de atencin, memoria, pensamiento y comprensin.
Orientacin alopsquica temporal: Mediante

la orientacin temporal se sabe la hora, el da, el

mes, el ao, en que se vive, y el orden en que transcurren los acontecimientos, de forma que luego puedan recordarse cronolgicamente.
Orientacin alopsquica espacial: consiste en

reconocer el espacio y los objetos del entorno, as como el lugar en que se est. Esta capacidad permite al individuo saber en qu lugar se encuentra: pas, ciudad, calle, casa, pieza, lugar de la pieza y el lugar que l ocupa en el contexto espacial, en un momento dado.
Orientacin

autopsquica:

consiste

en

reconocerse a s mismo fsica y psquicamente. La percepcin de s mismo, junto a la memoria que registra y evoca los hechos y personas de la propia vida en el pasado y en el presente permite saber quin es y cmo es el propio individuo y si tiene conciencia de enfermedad, si puede reconocer o negar la morbosidad de los sntomas que padece.

PSICOPATOLOGIA DE LA ORIENTACIN: Las alteraciones de la orientacin se deben a distintas causas: perturbaciones de la conciencia, cuadros de agitacin, estados afectivos intensos (shock, horror, pnico). Toda alteracin de la conciencia necesariamente compromete a la orientacin, en mayor o menor grado. Pero la orientacin tambin se puede alterar en situaciones de estrs agudo (desastres, accidentes, etc); cuando hay prdida de memoria (demencia) o cuando hay prdida del inters por el entorno (ensimismamiento).
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Desorientacin parcial: El individuo se orienta en persona, pero

la orientacin alopsquica es insegura e inconstante, afectando ms a la orientacin temporal que a la espacial. Desorientacin temporal: El individuo no sabe en qu fecha est, ignora el da o el mes y el ao y tampoco logra ubicar el momento del da en que se encuentra. Es frecuente cuando no hay un marco referencial habitual, como el trabajo, la actividad escolar o la programacin habitual en la TV (por ej. no recordar el da de la semana estando en vacaciones); en otras situaciones es psicopatolgica. Se observa en cuadros de obnubilacin (delirium). La desorientacin en cunto al ao en que se vive es un signo de demencia. Desorientacin espacial: El individuo no sabe en qu lugar fsico se encuentra (en qu ciudad est, si es su casa, el parque o una institucin) o no reconoce sabe en qu parte especfica del espacio se encuentra, qu lugar ocupa (en el cuarto, la cocina, cerca de la ventana, etc.). El no reconocimiento de un lugar involucra la memoria; es frecuente en delirium, demencia y sndrome amnsico. La ingestin de drogas alucingenas y trastornos esquizofrnicos pueden alterar la percepcin del espacio que rodea al sujeto, que nota como si cambiasen las formas y la situacin de las cosas, produciendo desorientacin espacial.
Desorientacin autopsquica: El individuo no sabe quin es ni lo

que hace, de dnde viene ni para dnde va. Desconoce su rol social y familiar. Cuando se presenta la desorientacin en persona por lo

general ya est afectada la orientacin alopsquica; en estos casos se habla de desorientacin global.

EXPLORACIN DE LA ORIENTACIN: La exploracin de la orientacin se realiza durante la anamnesis, preguntando la fecha, el da de la semana, mes y ao, el momento del da, el lugar dnde est, dnde vive, qu espacio ocupa en ese lugar, quin es, qu hace, qu roles familiares y sociales cumple.

3. ATENCIN Y CONCENTRACIN
Del latn ad tendere: tender hacia. La atencin es la funcin psquica que permite seleccionar un estmulo o grupo de estmulos, enfocando la conciencia en ellos. La atencin dirige, fija y mantiene la energa psquica en el estmulo seleccionado, incrementando la claridad de lo percibido y favoreciendo su fijacin en la memoria. Los estmulos pueden provenir del mundo externo (sensaciones, percepciones) o del mundo interno (pensamientos, afectos, recuerdos). El monto de energa empleado en el acto de atender depende de las preferencias, de circunstancias fisiolgicas como el hambre, el sueo o el cansancio fsico o mental, del uso de estimulantes o de la presencia de condiciones patolgicas como demencia, retraso mental o de trastornos mentales como la depresin. Efectos de la atencin: La atencin limita el campo de conciencia: percepciones o ideas que coinciden en el mismo instante, disminuyen e incluso se desvanecen al seleccionar otros estmulos del campo. Al mismo tiempo, intensifica y aclara lo percibido, ganando en riqueza de detalles, lo cual favorece la

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fijacin de la vivencia en la memoria. Aspectos Neurofisiolgicos: Los fenmenos de la atencin, como la conciencia, estn ntimamente relacionados con el Sistema Reticular Activador Ascendente (mediado por noradrenalina). Las modificaciones somticas observables incluyen: La adaptacin de los receptores (ej. girar la cabeza hacia un estimulo visual, centrar el campo visual, acomodacin del cristalino, miosis, etc.). postura se torna inmvil mientras se atiende, apareciendo tensin muscular generalizada. Disminucin del tiempo de respuesta al estmulo cuando se est atento.

TIPOS DE ATENCIN:
Atencin

Espontnea (fisiolgica o automtica): Es una

especie de reflejo atencional, requerido por los estmulos del medio exterior, que obliga a concentrar la atencin en ellos. Est relacionada con el sistema de alerta y nuestro sentido de preservacin.
Atencin Voluntaria (dirigida o psicolgica): Es la atencin

deliberada dirigida, focalizada y sostenida sobre un estmulo. requiere de mayor energa psquica y de esfuerzo consciente. En todo momento hay mezcla de los dos tipos de atencin. Por ms concentrada que parezca una persona (atencin voluntaria), un porcentaje de su atencin est captando el entorno (atencin espontnea).

PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN:
Alteraciones cuantitativas:

Hiperprosexia: Aumento de la atencin voluntaria, ocurre en estados en que el alerta est elevado. Ejemplo, en percepcin de peligro real o imaginario, o en estados paranoides, donde hay hiperatencin relacionada con la percepcin sobrevalorada o delirante de dao o perjuicio. Hipoprosexia: Consiste en una disminucin acentuada de la atencin, tanto voluntaria como involuntaria. Puede verse en depresin, demencia, esquizofrenia, intoxicacin con sustancias. Aprosexia: Incapacidad absoluta para focalizar y mantener la atencin. Se observa en estupor, en esquizofrenia, en demencia y en delirium.
Atenciones cualitativas:

Paraprosexia:

Hay

hiperactividad

de

la

atencin

espontnea, con labilidad de la atencin voluntaria que lleva a la persona a interesarse simultneamente en varios estmulos ambientales, saltando de uno a otro sin detenerse mucho tiempo en ninguno. Se observa en estados manacos y en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

4. CONCENTRACIN
La concentracin consiste en focalizar y mantener voluntariamente la atencin la tarea que se est desarrollando, sin distraerse por estmulos internos o externos irrelevantes. El grado de concentracin depende del inters, la disponibilidad y dedicacin de la psiquis. Las alteraciones de la concentracin son:

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Fatigabilidad: consiste en la prdida fcil de la concentracin

por dificultad para mantener la atencin, se acompaa de escaso rendimiento y muchos errores en ejecucin.
Distractibilidad: la atencin est dirigida superficialmente a los

estmulos del momento, siendo difcil concentrarla, por lo que estmulos diferentes apartan la atencin de los anteriores. La distractibilidad ha sido llamada tambin atencin dispersa. La capacidad de concentracin est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en personas estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia. La atencin tiene determinantes externos (intensidad del estmulo, tamao, contraste, novedad, repeticin) e internos (familiaridad, lo motivacional y lo social).

EXPLORACIN DE LA ATENCIN Y LA CONCENTRACIN: Se puede explorar mediante el examen directo del paciente,

observando si atiende al entrevistador, si sus respuestas corresponden a lo preguntado, si hubo comprensin de lo hablado. Se pueden realizar unas pruebas sencillas como solicitarle que resuelva problemas aritmticos sencillos, como restar de 7 en 7 desde 100. Otra prueba sencilla es el test de Bourdon, en el cual se le da un texto escrito (una hoja de peridico) y se le indica que tache una letra determinada, por ejemplo, la letra b durante 10 minutos. A los 2 minutos se le pide que pare y se seala hasta dnde ha llegado tachando. Luego se le deja continuar los 8 minutos restantes. Al final se compara el nmero de letras tachadas y las fallas cometidas. El paciente con fatigabilidad en un principio tachara a buen ritmo luego ira ms lento conforme avanzase el tiempo. El paciente con distractibilidad se confundira de letras y se dejara letras sin tachar.

El paciente con hipoprosexia tachara muy pocos desde el primer momento.

BIBLIOGRAFIA
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