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CAPTULO 10
ESTRUCTURA SOCIAL Y PROCESO DINMICO:
EL CASO DE LA PRCTICA MDICA MODERNN
Hemos seguido un largo y complicado camino a travs de las derivaciones de
los esquemas estructurales principales del sistema social partiendo del marco
de referencia de la accin, en el anlisis del puesto central de las pautas de
orientacin de valor en esta estrucrura, en el anlisis de los mecanismos motivacio
nales del proceso social yen el anlisis de la implicacin de las pautas culturales
---que no son las de orientacin de valor- en el sistema social. Acaso ayude al
lector a apreciar la relevancia emprica del anlisis abstracto que hemos desarro
llado, si, adems de los ejemplos que hemos presentado en relacin con mu
chos puntos concretos, intentamos entramar muchos de los hilos de la anterior
exposicin en un anlisis ms amplio de algunos rasgos estratgicos de un im
portante subsistema de la sociedad occidental moderna.
A este fin hemos elegido la prctica'mdica moderna. Este campo ha sido
objeto de un prolongado inters del amor, porque conoce mejor el material
I Para una comparacin general con esre captulo, puede consultar L. J. Henderson, "Physician
and Pacient as Social System, Nno Eng/andjoumal ofMedicine, vol. 212, mayo 1935, pgs. 819-23.
2 La fase ms importante de este inters se refiere a un estudio del campo de la prctica mdica que fue
realizado en la wna de Boston hace varios aos. Varias circunstancias impidieron completar ese esrudio
y su publicacin en la forma proyectada. Ahora se nos presenta la oportunidad para la formulacin de
algunos de los resultados ms importantes en el COntexto de su relevancia para esta obra. Las primeras
interpretaciones, desde luego. han sido modificadas considerablemente por el subsiguiente desarrollo de
la teora y por ottas experiencias. especialmente el entrenamiento en psicoanlisis. Tiene un inters con
siderable sealar que el esquema de las variables-pautas fue desarrollado por vez primera en conexin
con el ptimer estudio de la prctica mdica.
Hay publicaciones previas fragmentarias de los resultados en tres lugares: The Professions and So
cial Strueture y "Propaganda and Social Control Essays. captulos VIII y XIII, y "Education and the
Professions., Ethics, vol. 47, pgs. 365-369.
El estudio original recibi una aportacin econmica del "Harvard Comminee on Research in the
Social Sciences. Nuestro agradecido reconocimiento por esa ayuda.
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emprico de este campo que el de la mayora de los otros. Pero tambin propor
ciona una excelente oportunidad para aclarar alguna de las interrelaciones de
los principales elementos del sistema social que han sido examinados en trmi
nos ms abstractos. Una tradicin cultural nuy destacada ---ciertas partes de la
ciencia moderna- proporcionan un foco central para las actividades de la pro
fesin mdica. Ya hemos visto que existen importantes problemas en los modos
de institucionalizacin de semejante tradicin cultural. Esta institucionaliza
cin encaja en el contexto funcional de un problema prctico siempre presente
en todas las sociedades: el problema de la salud; este problema se encuentra es
pecialmente organizado en relacin con pautas de rol y orientaciones de valor
destacadas de la sociedad norteamericana. Finalmente, como ya hemos seala
do brevemente, la conexin del proceso teraputico con los problemas de la
desviacin y el control social es tal que un anlisis adecuado de los procesos
motivacionales que comprende tiene implicaciones que no se reducen a este
campo particular, sino que iluminan el equilibrio motivacional general del sis
tema social.
El mbito funcional de la prctica mdica
y la trlUlicin cultural
En los trminos ms generales se puede decir que la prctica mdica se orienta
a superar las alteraciones de la salud del individuo, es decir, la enfermedad.
Se ha insistido tradicionalmente en el tratamiento o la terapia; o lo que es
igual, en el tratamiento de casos que han alcanzado un estado patolgico inten
tando restaurarlos en la salud o normalidad. Recientemente, se ha insistido
cada vez ms en la medicina preventiva, es decir, la que controla las condicio
nes que producen la enfermedad. A nuestros fines, sin embargo, el contexto
funcional teraputico nos ofrece suficientes problemas.
Una breve meditacin nos har ver inmediatamente que el problema de la
salud se encuentra ntimamente implicdo en los prerrequisitos funcionales del
sistema social, segn los hemos definidoanteriormente. La salud, casi por defi
nicin, est dentro de las necesidades funcionales del miembro individual de la
sociedad, hasta el extremo de que, desde el punto de vista del funcionamiento
del sistema social, un nivel general demasiado bajo de salud (o un nivel dema
siado altO de enfermedad) es disfuncional. Esto se debe a que, en primera ins
tancia, la enfermedad incapacita para desempear efectivamente los roles socia
les. Pudiera ocurrir, desde luego, que esta presencia de la enfermedad fuera ab
solutamente incontrolable por la accin social, como uha condicin dada
independientemente de la vida social. Pero en la medida en que sea controlable,
mediante una accin racional o de otra manera, es claro que hay un inters fun
lA PRCTICA MEmCA MODERNA
cional de la sociedad en su control: en general, en reducir al mnimo la enfer
medad. Y como un aspecto especial hay que destacar la muerte prematura.
Desde una porcin de puntos de vista, el nacimiento y la crianZa de un nio su
pone un coste para la sociedad, a travs del embarazo, cuidado del nio, so
cializacin, entrenamiento formal y muchos otros canales. La muerte prematu
ra, antes de que el individuo haya tenido la oportunidad de desempear su
quota completa de roles sociales, significa que solo se ha recibido una restitu
cin parcial de ese coste.
Todo esto sera verdad si la enfermedad fuera simplemente un fenmeno
natural, en el sentido en que, como los cambios del clima, no estuviera, para
nuestro conocimiento, recprocamente implicada en las interacciones motiva
das de los seres humanos. En este caso, la enfermedad sera algo que simple
mente le pasa a la gente, que implica consecuencias que hay que afrontar y
condiciones que pueden o no controlarse, pero que en modo alguno son la ex
presin de una conducta motivada.
De hecho, este es el caso en una parte muy importante de la enfermedad,
aunque cada vez es ms claro que no se puede predicar ello en absoluto de toda
enfermedad. De una porcin de modos, factores motivacionales accesibles al
anlisis sobre la base de la accin, se encuentran implicados en la etiologa de
muchas enfermedades; y a la inversa, aunque sin exacta correspondencia, mu
chas condiciones se pueden tratar teraputicamente a travs de canales motiva
cionales. En el caso ms simple, exponerse a sufrir heridas o infeccin es algo
ciertamente motivado, y el rol de los deseos inconscientes de ser herido o ca"5'
enfermo en esos casos ha sido bastante demostrado. En consecuencia, tenemos
el ancho campo de la enfermedad psico-somtica, sobre la cual se han acu
mulado rpidamente los conocimientos en los ltimos aos. Finalmente, se nos
presenta el campo de la enfermedad mental, cuyos sntomas aparecen princi
palmente en el nivel de la conducta. Desde luego, los estados somticos que no
estn motivacionalmente determinados pueden representar una parte mayor o
menor en alguno o en todos ellos; en alguno, como la parlisis sifiltica, estos
pueden ser enormemente predominantes; pero en el conjunto de este campo
no hay ninguna duda sobre la relevancia de la enfermedad para las necesidades
funcionales del sistema social, en el ms amplio sentido de su implicacin en
los procesos motivados de interaccin. En un tiempo, la mayora de la opinin
mdica se inclina hacia la reduccin de todas las enfermedades a un nivel fi
siolgico y biolgico, en el sentido de que haba que encontrar siempre la etio
loga en ese nivel y de que solo a travs de esos canales era posible una terapia
efectiva. Ciertamente no es ese el punto de vista mdico predominante hoy da.
Si alguna vez llega a ser posible suprimir el guin en el trmino psico-somti
ca y subsumir toda la ciencia mdica en un solo esquema conceptual, se
puede afirmar que ese no ser el esquema conceptual de la ciencia biolgica de
Ji02
403
___ SOCIAL
los ltimos aos del siglo XIX y los primeros del xx. Se puede afirmar tambin
que este esquema conceptual se demostrar que es aplicable en una gran medi
(( da al campo de la accin social en wnas que se extienden ms all de lo que ha
sido definido convencionalmente como la esfera de los intereses de la medicina.
El hecho de que la relevancia de la enfermedad no se reduzca al aspecto no
motivado puramente situacional de la accin social aumenta enormemente su
significacin para el sistema social. La enfermedad no es simplemente un peli
gro externo ante el que ponerse en guardia, sino una parte integral del equili
brio social .!!l.!.Q!. La enfermedad puede ser considerada como un modo de
- respuesta las presiones sociales, entre otras cosas, como un modo de eludir
responsabilidades sociales. Pero esto, segn veremos, puede tener tambin algu
na posible significacin funcional positiva.
Resumiendo, podemos decir que la enfermedad es un estado de perturba
cin en el funcionamiento humano total, compren
diendo el estado del organismo como sistema biolgico y el estado de sus ajus
r
\ tamientos personal y social. La enfermedad se define, pues, en parte biolgica
Lmente y en parte socialmente. La participacin en el sistema social es siempre
en potencia relevante para el estado de la enfermedad, para su etiologa y para
las condiciones de una buena terapia, as como para otras cosas.
segn se ha definido antes, es Uf} el sis
tenia social para enfrentarse con 1;lS c;:nfc;:rme.dadl:s de sus miembros. Implica
una serie de roleSnst:ucionalizados que sern analizados ms adelante. Pero
tambin implica una relacin especializada con ciertos aspectos de la tradicin
cultural general de la sociedad moderna. La moderna prctica mdica est orga
nizada en torno a la aplicacin del conocimiento cientfico a los problemas de
la enfermedad y la salud; es decir, a controlar la enfermedad. La ciencia es,
desde luego, un tipo muy nivel de desarrollo
cientfico realmente-aTro-en cualquier campo es raro entre las culturas conoci
das; el Occidente moderno ocupa una posicin que no tiene paralelo, en este
sentido. Hay que sealar tambin que los avances cientficos, en el campo de la
medicina, que superan el nivel alcanzado por los griegos, son un fenmeno re
ciente, que como corriente cultural general no tiene ms de un siglo.
Hemos hablado con alguna extensin, en el captulo 8, de la ciencia, como
rasgo general de la tradicin cultural, y de alguna de las condiciones de su apli
cacin en la prctica. No hay que repetirlo ahora. Solo necesitamos sealar al
gunos puntos particularmente relevantes para el campo de la medicina. Prime
ro, hay que aclarar que el tratamiento de las enfermedades como problema para
la ciencia aplicada tiene que ser considerado como problemtico y no como
dado por sabido o algo de sentido comn. La evidencia emprica comparati
\, va es abrumadora acerca de que la enfermedad (incluso una parte considerable
1, de 10 que es obviamente para nosotros enfermedad somtica) ha sido interpre
404
LA pRACTICA _MODERNA _
tada sobre bases sobrenaturales, habindose considerado el tratamiento mgico r
como el mtodo apropiado para enfrentarse con ella. En sociedades iliteratas
existe un saber emprico que puede ser considerado como proto-cientfico; por
ejemplo, respecto del tratamiento de fracturas. Pero la preeminencia de la
magia en este campo es muy grande.
Ahora bien, esto en modo alguno se reduce a las culturas iliteratas. Los
ejemplos de la China tradicional y de nuestra propia Edad Media sern sufi
cientes. Cuando otros rasgos de la tradicin cultural no son favorables a los es
tereotipos tradicionales que consideramos caractersticos de la magia, encontra
mos una gran cantidad, y a veces predominio, de supersricjD>> sobre la salud,
en el sentido de creencias y prcticas pseudorracionales y pseudod
A la luz de estas consideraciones no hay que sorprenderse de que en una so-(
ciedad donde la medicina cientfica se encuentra muy institucionalizada, las
orientaciones populares hacia el problema de la salud no se reduzcan en modo \
alguno al nivel cientfico. Existe mucha supersticin popular sobre la salud, '
como ponen de manifiesto los llamados remedios caseros. Adems, en el
campo de la salud existe una cantidad considerable de 10 que a veces se han lla
mado cultos. Algunas denominaciones religiosas, de las que acaso la Chris
tian Science sea el ejemplo ms notorio, presentan un mtodo religioso sobre
la salud como parte integral de su doctrina general. En consecuencia, existe una
porcin de grupos que ofrecen tratamientos de la salud fuera de la profesin
mdica y de las profesiones auxiliares, como practicantes y enfermeras. Estos
tratamientos pueden comprender mezclas y complejos de elementos cientfica
mente verificables y grados diferentes y variedades de pseudo-ciencia
3

Finalmente, la institucionalizacin de la ciencia --como el anlisis del cap- ]
tulo 8 nos hara esperar- est lejos de ser completa dentro de la profesin
misma. Tenemos muchas clases de testimonios acerca de esto. Pero a nuestros
fines es suficiente citar la fuerte resistencia, con frecuencia spera, dentro de la
profesin misma. a aceptar avances cientficos importantes en su propio
campo. Uno de los ejemplos clsicos es la oposicin de la Academia Francesa de
Medicina a Pasteur y. durante algn tiempo. su resistencia a apreciar la impor
tancia de sus descubrimientos. Otro ejemplo muy parecido al anterior lo cons
tituye la oposicin de la mayora de los cirujanos de aquel tiempo a la introduc
cin de la asepsia quirrgica de Lister. La concepcin del 'pus laudable es un
excelente ejemplo de supersticin mdica.
No hay que decir que la prctica mdica tiene un importante componente
de simbolismo expresivo. Sin embargo. mejor que intentar revisarlo ahora ire
3 Un anlisis excelente y muy detallado de estos grupos [iminares se encuentta en el estudio de Waltet 1.
Watdwell. Social Strain and Social Adjustment in the Marginal Role 01 the Chiropractor, tesis doctoral
indita, Univetsidad de Hatvacd, 1951.
405
EL SISTEMA SOCIAL
.
mos llamando la atencin sobre ciertos aspectos de ello a medida que sigamos
adelante.
La estructura social
Las estructuras sociales inmediatamente relevantes consisten en las pautas del
rol de mdico que practica y, aunque pueda parecer superfluo al sentido comn
su anlisis, las del rol de la ('persona enferma. Tenemos tambin un sector de
contactos importantes en ambos roles con otros aspectos de la estructura total
del sistema social que sern mencionados en los lugares apropiados.
El rol de mdico que practica pertenece al tipo general de roles profesionales,
que son un subtipo del grupo ms amplio de los roles ocupacionales. Cuidar de los
enfermos no es, pues, una actividad incidental de otros roles -aunque, por ejem
plo, las madres lo hagan con largura-; este cuidado ha llegado a ser un empleo
de dedicacin exclusiva funcionalmente especializado. Lo cual, desde luego, en
modo alguno ocurre en todas las sociedades. Como rol ocupacional se institucio
naliza en torno al contenido tcnico de la funcin, a la cual da un alto grado de
primaca sobre otros determinantes de estatus. Por ello es inevitable que la incum
bencia del rol deba ser adquirida y que los criterios de competencia tcnica en el
desempeo de ese rol prominentes. La seleccin de los incumbentes y el con
texto de su desempeo se segregan en un alto grado de las otras bases del estatus y
de las solidaridades sociales. De comn con las pautas predominantes de los roles
ocupacionales, generalmente, en la sociedad occidental, este rol, en consecuencia,
adems de su incorporacin de valores adquisitivos, es universalisra, funcional
\ mente especfico y afectivamente neutral. A diferencia del rol de hombre de nego
, cios, este rol est, sin embargo, colectivamente orientado y no auto-orientado.
La importancia de esta pauta queda subrayada en un contexto por su rela
cin con la tradicin cultural. La especializacin de !a competencia tcnica
constituye una base para la divisin del trabajo. El rol del mdico se encuentra
en un puesto avanzado en el continuum de los niveles cada vez ms altos de
competencia tcnica exigidos para su desempeo. A causa de la complejidad y
sutileza del conocimiento y capacidad requeridos -y la consecuente extensin
e intensidad en el entrenamiento-- se hace difcil imaginar cmo, en las condi
ciones actuales, las funciones pudieran adscribirse a personas que oCtlpasen un
estatus anterior como actividades propias de ese estatus, siguiendo la pauta en
que, hasta cierto grado, la responsabilidad de la salud de los hijos se adscribe al
estatus de madre. Hay una conexin intrnseca entre estatus adquiridos y requi
sitos de alta competencia tcnica, tanto como entre universalismo y competen
cia. Adems existe, desde luego, una presin en la sociedad a asimilar el rol de
mdico a otros de carcter similar en el sistema ocupacional.
"_ lA PRcrlCA MDICA MODERNA
La alta competencia tcnica implica tambin especificidad de la funcin.
Esa devocin intensiva hacia los expertos en materia de salud y enfermedad ex
cluye que sean tambin expertos en otros campos. El mdico, en virtud de su
rol actual, no es un hombre prudente o sabio en general-aunque haya una
considerable opinin popular en ese sentido--, sino un especialista cuya supe
rioridad sobre sus semejantes se reduce a la esfera especfica de su experiencia y
entrenamiento tcnicos. Por ejemplo, no se espera del mdico, como tal, que
tenga un juicio sobre poltica extranjera o sobre legislacin fiscal que el
de cualquier Otro ciudadano al que se pueda comparar en inteligencia o educa
cin. Existen, desde luego, subdivisiones elaboradas en la especializacin den
tro de la profesin.
La neutralidad afectiva se encuentra tambin implicada en el rol de mdico
en cuanto su actividad es ciencia aplicada. Se espera que el mdico se ocupe de
un problema objetivo en trminos objetivos, cientficamente justificables. Por
ejemplo, se supone que es irrelevante que al mdico le guste o le disguste el en
fermo concreto como persona; en la mayora de los casos el problema pura
mente objetivo consiste en habrselas con una enfermedad particular. __
Respecto de la variable pautada, orientacin colectiva frente a autoorienta- \
cin, el rol de mdico pertenece claramente a lo que, en nuestro sistema ocupa
cional, es el grupo de la minora, que subraya insistentemente la orientacin
colectiva. La ideologa de la profesin subraya la obligacin del mdico de
poner el bienestar del paciente por encima de sus intereses personales, y con
sidera el comercialismo como el enemigo ms serio e insidioso con que tiene
que enfrentarse, La lnea de separacin se traza primariamente, en consecuen
cia, frente al negocio. El motivo o nimo de lucro se supone que est absolu
tamente excluido del mundo mdico. Esta actitud se comparte, desde luego,
con las otras profesiones, pero est quiz ms acentuada en el caso de los
cos que en cualquiera otra, excepto acaso el sacerdocio.
En la relacin del rol ocupacional del mdico con,el complejo instrumental
total es importante la distincin de los dos tipos de mdico. Uno es el mdico
particular, el otro es el que trabaja dentro del contexto de una organizacin.
Lo importante en el primer tipo es que el mdico tiene no solo que cuidar de
las personas enfermas en un sentido tcnico, sino que tiene que asumir la res
ponsabilidad del establecimiento de los trminos del intercambio con ellas, a
causa de la dependencia directa de ellas en lo relativo al pago de sus servicios, y
tiene tambin que proporcionar en un alto grado sus propios bienes instru
mentales para realizar su funcin. Es de crucial importancia el hecho de que el
experto en el cuidado de las enfermedades no lo es, de un modo especial, en el
establecimiento de los trminos del intercambio. Puede o no ser una buena po
ltica social tener establecidos por los miembros de la profesin mdica los cos
tes del tratamiento mdico, los medios para su pago, etc., pero esa poltica no
406 407
EL SISTEMA SOCIAL _ _ ,, __PRcnCA MI!D1CA MDERN--L.. '_" . _00 _
.se puege asentar en el terreno de que su entrenamiento especial les da a los m
dicos;, Ci>ffiO tales, una tcnica en estas materias que otros no tie
nen.
Una proporcin cada vez mayor de la prctica de la medicina se realiza
ahora en el contexto de una organizacin. En una gran medida esto se ha hecho
necesario por el desarrollo tecnolgico de la medicina misma; sobre todo, por
la necesidad de utilizar bienes instrumentales que estn fuera de las posibilida
des de cada m'dico individualmente considerado, y por el hecho de que el tra
tamiento de un caso implica la cooperacin de diferentes clases de mdicos y de
personal auxiliar. Esto altera en gran medida la relacin del mdico con el resto
del complejo instrumental. El mdico tiende a ser relevado de mucha de la res
ponsabilidad y, por tanto, necesariamente de la libertad, en relacin con sus pa
cientes, que no sean las de su rol tcnico. Incluso si el director de un hospital es
un mdico, no se le contrata para que practique la medicina en el desempeo
de sus funciones, del mismo modo que el presidente de un sindicato minero no
tiene que ir a sacar carbn.
Segn se seal, el sentido comn puede formular algunas preguntas sobre
si estar enfermo constituye un rol social-no se trata simplemente de una
cuestin de hecho, de una condicin? Las cosas no son tan simples. La prue
ba consiste en la existencia de una serie de expectativas institucionalizadas y de
los correspondientes sentimientos y sanciones. I
Parece que hay cuatro aspectos del sistema de expectativas e institucionali
zadas respecto al rol de enfermo. Primero, la excepcin de las res onsabilidades
normales del rol en relacin, desde uego, con a natur eza y la gravedad
11
'de la enfermedad. -Esta excepcin requiere legitimacin por y para los varios
alter implicados; el mdico sirve con frecuencia de tribunal de apelacin y de
agente directo de legitimacin. Es de sefalar que, como todas las pautas insti
tucionalizadas, la legitimacin por encontrarse lo suficientemente enfermo
como para eludir las obligaciones no es solamente un derecho de la persona en
ferma, sino tambin una obligacin de la misma. La gente frecuentemente se
resiste a admitir que est enferma y no es raro que otros les digan que deben
guardar cama. La palabra tiene generalmente una connotacin moral. No hay
que decir que esta legitimacin cumple la funcin socialJproteccin frente al
enfermo imaginario.
Segundo, muy relacionado con el anterior, la definicin institucionalizada
rde que no se puede esperar de la persona enferma que se ponga bien por un
\ simple acto de decisin o deseo. En este sentido, tambin est eximida de res
ponsabilidad -se encuentra en una condicin que hay que cuidan). Hay que
cambiar su condicin, no simplemente su actitud. El proceso de recupera
cin puede ser, desde luego, espontneo, pero mientras dure la enfermedad, el
enfermo no puede intervenir en ella. En la definicin del estado de enferme
dad este elemento es obviamente crucial como medio para la aceptacin de
ayuda.
El tercer elemento lo constituye la definicin del estado de enfermo comoJ
indeseable en s mismo con la obligacin de querer sanar. Los dos primeros ele
mentos de legitimacin del rol de enfermo son, pues, condicionales en un sen
tido muy importante. Se trata de una legitimacin relativa, mientras dure este
estado desafortunado, que tanto el enfermo como el alter esperan que ser su
perado por el procedimiento ms rpido posible.
Finalmente, el cuarto elemento consiste en la obligacin -en proporcin a11
la gravedad del caso, desde luego-- de buscar ayuda tcnicamente competente; esll
decir, en la mayora de los casos, la ayuda de un mdico, y cooperar con l en el
proceso de sanar. Aqu, el rol de la persona enferma como paciente se articula
con el rol del mdico en una estructura de rol complementaria. _'
A partir de lo anterior, resulta evidente que el rol de los factores motivaciona-I
les en la enfermedad ensancha inmensamente la dimensin y aumenta la impor
tancia del aspecto de rol institucionalizado de encontrarse enfermo. El problema
del control social se convierte, pues, en algo ms que precisar hechos y trazar fron
teras. Los privilegios y excepciones del rol de enfermo pueden llegar a ser objetos
de un beneficio secundario, que el paciente est positivamente motivado, en ge
neral inconscientemente, a asegurarse y retener. El problema del equilibrio de las
motivaciones para recuperarse se torna, pues, de primera importancia. En general,
los equilibrios motivacionales de gran significacin funcional para el sistema social
estn institucionalmente controlados, y este de recuperarse no es una
Algunos otros problemas se pueden sealar acerca de la pauta especfica del
rol de enfermo y sus relaciones con la estructura social. Se trata, en primer
lugar, de un rol dependiente que puede afectar a cualquiera, con independencia
de su estatus en otros Se tcita, adems, de un caso tpico temporal. Se
puede decir que, en un cierto se trata de un rol negativamente aaqiri
do -al fracasar en conservarse bien-, aunque, desde luego, las motivaciones
positivas tambin operan, las cuales sern motivaciones a la desviacin.
Es un rol por cuanto criterios objetivos gene
ralizados determinan si uno est o no enfermo, la gravedad y la clase de enfer
medad; el foco es, pues, clasificatorio, no relacional. Es tambin funcionalmen
te espeCIfico, reduCido a faesfei-ide la salud, y a las dolencias e incapacidades
particulares de esa esfera. Es, adems, afectivamente neutral en la orientacin,
por cuanto la conducta esperada -<<intentar se enfoca aun proble
ma objetivo, no a la significacin cattica de las personas
4
u orientaciones a un
4 Esro se ver ms tarde que es particularmente importante para el proceso teraputico. No ha de ser in
terpretado en el sentido de que la significacin cattica de la persona no forme parte de la etiologa de la
enfermedad o en el de que la catexis del mdico como objero no tenga lugar. sino en el de que se trata
de algo controlado.
408 409
EL SISTEMA SOCIAL
problema emocionalmente perturbador, si bien este puede estar implicado ins
trumentalmente o de otro modo.
La orientacin del rol de enfermo frente al mdico se define tambin
como orientacin colectiva. Es cierto que el paciente tiene un auto-inters
muy obvio en curarse en la mayora de los casos, aunque esto no siempre sea
tan simple. Pero una vez que ha llamado a un mdico su ctitud es clara: ha
asumido la obligacin de cooperar con ese mdico en algo que se considera
como una tarea comn. El reverso de la obligacin del mdico de guiarse por
el bienestar del paciente consiste en la obligacin de este ltimo de hacer su
parte lo mejor que pueda. Este problema se manifiesta claramente, por
ejemplo, en las actitudes de los mdicos hacia lo que suele llamarse ir de un
medico a otrO. Nos referimos a la prctica de algunos pacientes de compro
ban> el consejo de un mdico enfrentndolo con el de otro, sin decir al mdi
co A que se intenta consultar al mdico B, o si vuelve al mdico A sin decirle
nada de su visita al mdico B. El punto de vista mdico es que si el paciente
no est satisfecho con el consejo que le da su mdico puede correctamente
hacer dos cosas: primera, puede solicitar una consulta, incluso indicando el
nombre del mdico que se desea llamar, pero en ese caso es el mdico A y no
el paciente quien tiene que llamar al mdico B; el paciente no ve a B indepen
dientemente y, sobre todo, no lo ve sin conocimiento de A. El otro recurso
correcto es liquidar la relacin con A y convertirse en paciente de B. El hecho
notorio aqu es que se espera una pauta de conducta no solo de la parte del
mdico, sino tambin de la del paciente; lo cual contrasta bastante con la
conducta perfectamente legtima en una relacin comercial. Si se trata de
comprar un coche no hay ninguna objecin a que el comprador visite una
porcin de establecimientos antes de decidirse y no hay ninguna obligacin
de informar a un establecimiento sobre los otros que se han visitado; es decir,
nada que se parezca a comprar un automvil Chevrolet a travs del represen
tante de la Ford.
La relacin mdico-paciente se encuentra, pues, enfocada en estos elemen
tos pautados. El paciente necesita los servicios tcnicos porque ni l ni sus in
mediatos asociados o familiares conocen la cuestin ni lo que hay que hacer
para su tratamiento, as como tampoco controla los bienes instrumentales ne
cesarios. El mdico es un experto tcnico en virtud de su entrenamiento y ex
periencia especiales, y en virtud de su estatus institucionalmente validado est
calificado para ayudar al paciente en una situacin institucionalmente defini
da como legtima en un sentido relativo, pero como una ayuda necesaria. La
complicacin de las fuerzas sociales que operan en este superficialmente simple
substistema de relaciones sociales ser puesta de manifiesto en el anlisis si
guiente.
lA pRACTICA MtDICA MODERNA
La situacin de la prctica mdica
A. LA SITUACION DEL PACIENTE
El primer paso consiste en entrar en ms detalles en el anlisis de los aspectos
relevantes de la situacin en que se produce el encuentro de mdico y pacien
te. Esto nos proporcionar el mbito en que puede ser interpretada la impor
tancia de la pauta general de los roles de mdico y paciente, y nos permitir
identificar una serie de mecanismos que -adems de la aplicacin deliberada
por el mdico de su conocimiento tcnico-- operan para facilitar su funcin
manifiesta en el control de la enfermedad y para promover otras funciones la
tentes que son importantes para el sistema social.
En primer lugar, hay que recordar que existe una enorme cantidad de dife
rentes tipos de enfermedades y de grados de gravedad. De ah que sea inevita
ble un cierto grado de abstraccin en cualquier anlisis general como el nues
tro. Tambin hay diferentes tipos de mdico. Ser, por tanto, necesario concen
trarnos en los que pueden ser considerados como rasgos estratgicos y tpicos
de la situacin de ambos.
Ser conveniente, primero, hacerse cargo de los rasgos salientes de la situa
cin del paciente y sus inmediatos asociados, especialmente los miembros de
su familia. Estos pueden ser clasificados en tres apartados: desamparo y \
necesidad de ayuda, incompetencia tcnica e implicacin emocional. _
Por definicin institucional del rol de enfermo, la persona enferma est de
samparada y, por ello, enJ1ecesidad de_:l:Y':!da. Si encontrarse enfermo ha de
considerarse como desviacin, como en muchos aspectos importantes tiene
que serlo, esta desviacin tiene que distinguirse, segn hemos hecho notar, de
otros roles desviados por el hecho de que, precisamente, enferma no
se considera responsable de su sin embargo, lia6erseeX-"-
por pero una vez que ha recibido el
dafio no puede, por ejemplo, componer la pierna fracturada simplemente por
su real gana. La exhortacin al enfermo para que ponga de su parte tiene
importancia en muchos puntos perifricos de la curacin, pero la entrafia de la
definicin es la de una condicin que o tiene que corregirse a s misma o
hay que actuar sobre ella, y generalmente el paciente entra en esa condicin a
travs de procesos que se definen socialmente como no es por culpa suya.
La urgencia de la necesidad de ayuda ser diferente segn sea la gravedad de
la incapacidad, sufrimiento y riesgo de muerte o inhabilitacin seria, larga o
permanente. Tambin ser diferente, a la inversa, segn sea la perspectiva, defi
nida por la cultura, de recuperacin espontnea sobre la base de su certeza y
duracin. Pero una proporcin suficiente de casos es grave en alguno o ms de
410 411
LA PRCTICA MDICA MODERNA
EL SISTEMA SOCIAL
. estos entidos, siri recuperacin espontnea, al menos rpidamente, de modo
que d sentimiemo de desamparo y necesidad de ayuda es muy real.
La persona enferma se encuentra, pues, en un estado de sufrimie.n1.-QJQ.91.- <
pacidad, o ambas cosas, y enfrentndose posiblemente conel riesgo de empeo
rar;-estado que se define socialmente como no es por culpa suya o como algo
de lo que no puede esperarse que el enfermo se desembarace por su propio es
fuerzo; generalmente se define de ambos modos. Es tambin probable que el
enfrmo est 'ansioso acerca de su estado y del futuro. Esta es una necesidad
de muy de aquella de la persona que simplemente quiere algo y
le est permitido tenerlo si lo puede manejar>' independientemente, como un
coche nuevo, o incluso si necesita algo, como alimentacin adecuada, si raro
nablemente se puede esperar que se lo procure con su propio esfuerzo, traba
jando para conseguirlo y no siendo un vago. En un sentido especial, la persona
enferma tiene ttulo para la ayuda.
Por la misma definicin institucional, la persona enferma no es, desde
luego, competente para ayu4arse a s misma, o lo que puede hacer es inadecua
do, excepto en enfermedades triviales. Para nuestra propia cultura tenemos una
definicin especial de la clase de ayuda que el enfermo necesita: ayuda profesio
nal, tcnicamente competente. La naturaleza de esta ayuda le impone al enfer
mo otra nueva incapacidad o handicap. El enfermo no solo, generalmente,
no se encuentra en posicin de hacer lo que es necesario, sino que adems no
f
sabe lo que es necesario hacer ni cmo hacerlo. No es simplemente que, al
\ estar en cama, no pueda ir a la farmacia a comprar lo que necesita; aunque pu
I diera no est cualificado para hacer lo que necesita y para juzgar lo que necesi
tta ser hecho. Hay, por as decirlo, un bache de comunicacin.
Solo una persona tcnicamente entrenada tiene esa cualificacin. Y una de
las ms serias incapacidades del profano es que no est cualificado para juzgar
sobre las cualificaciones tcnicas, en general o en particular. Dos mdicos muy
bien pueden emitir diagnsticos opuestos sobre el mismo caso; es cierto que
con frecuencia lo hacen. En general, el profano no est cualificado para elegir
entre esos diagnsticos. Ni tampoco est cualificado para elegir el mejor m
dico entre un conjunto. Si fuera completamente racional tendra que fiarse de
la autoridad profesional, del consejo del profesionalmente cualificado o de la
validacin institucional.
Esta descualificacin no es, desde luego, absoluta. El profano algo sabe de
este campo, y tiene algunas bases objetivas de juicio. Pero la evidencia es abru
madora de que su conocimiento es muy limitado y de que la mayora de los
profanos creen que saben ms y que tienen mejores bases de juicio que las que
<efectivamente tienen. Por ejemplo, la gran mayora de los profanos creen que su
mdico es o el mejor o una de los mejores en su campo de toda la ciudad. Es
evidentemente imposible que la mayora de tales juicios sea objetivamente co
412
rrecta. Otro tipo de evidencia lo constituye la pauta de eleccin de mdico.
Una proporcin muy grande de gente elige a su mdico sobre la base de las re
comendaciones de amigos o vecinos a quienes gusta tanto el Doctor )(,>, sin
preguntar nada ms acerca de sus cualificaciones tcnicas, la universidad en que
ha estudiado o el hospital en que ha practicad0
5
Tiene que haber algunos me
canismos que salven este bache. Tiene que haber algn modo de definir la si
tuacin por parte del paciente y su familia, como qu le pasa y por qu, cul
es su prognosis, qu hay que hacer para recuperarse. Tiene que haber algunos
mecanismos para validar la autoridad del mdico, quien solo en casos espe
ciales ---como en el Ejrcito-- tiene a su disposicin sanciones coercitivas.
En esta conexin hay que sealar que lo que el mdico pide que sea hecho
por el paciente y sus familiares suele ser una carga pesada. Puede pedir sufri
miento ---tiene que ponerse peor antes de que pueda mejorar-, como, por
ejemplo, en el caso de operaciones quirrgicas importantes. Puede haber peli
gro de muerte, de incapacidad prolongada o permanente, gastos elevados y mu
chas otras cosas. En trminos de sentido comn, se puede decir siempre que el
paciente tiene un inters obvio en ponerse bien y, por ello, debe estar dispuesto
a aceptar cualquier medida que sea necesaria. Pero siempre se presenta la pre
gunta, implcita o explcita: Cmo sabr que esto me har bien? La nica
cosa cierta parece ser que la respuesta del profano a esta pregunta, en la mayo
ra de los casos graves o complejos (es decir, los estratgicos), no puede basar
se primariamente en su propio entendimiento racional de los factores implica
dos y una ponderacin totalmente racional de ellos. La diferencia con respecto
al mdico, en este aspecto, es con una cuestin de grado, pero es una
diferencia de grado crucialmente importante.
En tercer lugar, y finalmente, la situacin de enfermedad enfrenta, muy ge- "
neralmente, al paciente ya sus con problemas complejos de ajusta
miento emocional. Se trata de una situacin de tensin. Incluso cuando no se
presenta un factor fsico en su condicin, el sufrimiento, el desamparo, la in
capacidad y el peligro de muerte, o a veces su certeza, constituyen perturbacio
nes fundamentales de las expectativas de que viven los hombres. Estas cosas no
pueden ser emocionalmente aceptadas, en general, sin el acompaamiento de
las tensiones que nos son conocidas y, por tanto, sin ajustamientos difciles, a
menos que el paciente encuentre satisfacciones positivas en ellas; en este caso,
tambin hay un problema social. La significacin de este factor emocional se agi
ganta Ycomplica en la medida en que los mecanismos defensivos y ajustativos se
encuentran profundamente implicados en la misma condicin patolgica.
, Un mdico general que practicaba en un bartio residencial dijo que solo un paciente, en varios aos
de prctica. le haba preguntado en qu Facultad de Medicina se haba graduado.
413
EL SISTEMA SOCIAL
El orden de posibles complejidades en esta esfera es muy grande. Ahora
bien, los problemas se encuentran estructurados por la naturaleza de la situa
cin en ciertos modos relativamente precisos. Acaso el punto ms preciso con
siste en que para la persona normal , la enfermedad, en proporcin a su grave
dad, constituye una frustracin de
rEl enfermoqe<aseparaoo-(le sus esferas normaIesde actividad, y de muchas
de sus satisfacciones normales; frecuentemente se siente humillado por su inca
pacidad para funcionar normalmente; sus relaciones sociales quedan interrum
pidas en un grado mayor o menor. Puede tener que soportar penosas incomo
didades y dolores, y puede tener que hacer frente a serias alteraciones de sus
perspectivas para el futuro; en el caso extremo, pero en absoluto infrecuente, la
Lterminacin de su vida.
Para la persona normal, la direccin de estas alteraciones es indeseable; se
trata de frustraciones. En consecuencia, se puede esperar que los dos tipos pro
minentes de reaccin sean estos: una dase de shock.. emocional al principio de
la enfermedad y ansiedad sobre el futuro. En ambos casos es razonable creer
que la mayora de las personas normales tienen un prejuicio no realista en el
sentido de confiar en que todo ir bien; es decir, que estn motivadas a subes
timar las oportunidades de que ellas caigan enfermas, especial y seriamente en
fermas (la minora de los hipocondriacos es lo contrario), y si caen enfermas
tienden a superestimar las oportunidades de una recuperacin rpida y comple
ta. Por tanto, induso el grado necesario de aceptacin emocional de la realidad
es difcil. Una de las reacciones muy posibles consiste en intentar negar la en- _
fermedad o algunos aspectos de ella, en rehusar darse por vencido por la en
fermedad. Otra reaccin puede ser una exagerada lstima de s mismo, quejas y
peticiones lastimosas de ms ayuda de la que es necesaria o factible; especial
mente, demanda de una atencin personal incesante. En cualquier caso este
factor refuerza a los otros. Y hace doblemente difcil para el paciente que se juz
gue objetivamente su situacin y lo que necesita. Presten o no atencin los m
dicos a estas cosas en cualquier sentido tcnico, lo que los mdicos hacen influ
i ye inevitablemente en los estados emocionales de los pacientes, y frecuente
mente esto puede tener una influencia muy importante en el estado de sus
casos.
r
\
En esta conexin quiz haya que decir algo sobre la relacin de la situacin
mdica con Como se seal en el captulo 8, la muerte, y particular
mente la muerre;rematura, es una de las situaciones ms importantes en todas
, las sociedades, que demanda ajustamientos emocionales complejos por parte de
la persona que va a morir, si conoce de antemano esta posiblidad, y por parte
de los supervivientes. Esto es tan importante que no hay ninguna sociedad que no
tenga una estructuracin, cultural y social, de ideas acerca de la muerte, unas
actitudes hacia ella, o una conducta frente a la muerte inminente o su reciente
L\ pRACTICA MllDlCA MODERNA
acaecimiento. Ms an: el complejo de muerte no es nunca puramente ins
trumental en su pautamiento. Es un punto de enfoque central para el simbolis
mo expresivo.
La cultura norteamericana parece tener en general un fuerte prejuicio op
timista, uno de cuyos aspectos es el de desechar la muerte, la evitacin de de
masiada preocupacin por su perspectiva e implicaciones, y cuando hay que
enfrentarse a ella, sobreponerse tan rpidamente como sea posible. Por ejem
plo, los norteamericanos dan escasa importancia, cada vez menos, al luto; su
tendencia es reincorporarse a la vida tan pronto como sea posible segn la
palIta usual. A la luz del conocimiento psicolgico y la evidencia del estudio
comparativo de las culturas parece muy probable que esta actitud se mantiene
solo en virtud de una fuerte disciplina que reprime la preocupacin y la ansie
dad acerca de la muerte. Tambin puede significar que las reacciones penosas
son ms frecuentemente reprimidas que en otras sociedades.
En una sociedad normalmente en paz, la muerte en la mayora de los casos
es precedida de enfermedad; lo cual la enlaza muy estrechamente con el rol de
enfermo. Por tanto, este es un punto al que se pueden enfocar ansiedades ms
o menos concretas sobre la muerte. Adems, el mdico se encuentra en muy es
trecho contacto con la muerte; con frecuencia suele estar presente en el mo
mento de morir el paciente, y l es el primero a quien la gente solicita que es
tructure la situacin en relacin con sus ansiedades acerca de la posibilidad de
muerte; si aparece el sacerdote lo hace generalmente despus que el mdico. Es
sorprendente que el mdico se encuentre en uno de los pocos grupos ocupacio:;..,_
nales que en nuestra sociedad tienen un contacto regular, esperado, con la
muerte en el curso de sus roles ocupacionales, siendo los otros principales el de
sacerdote, sepulturero y, en un cierto modo, el Los militares en
socieCfdSon un caso especial, aunque en extremo interesante sociol
gicamente, porque para nosotros la guerra es una situacin de crisis excepcio
nal, no una parte de la vida normal de la sociedad.
Hay que presumir que esta asociacin con la muerte es un factor muy im-)
portante en el tono emocional del rol de mdico. Si el mdico no tiende, en ge- l
neral, en nuestra sociedad, a tomar el sitio formalmente ocupado por el sacer
dore -lo que con frecuencia se dice, pero sujeto a cualificaciones considera
bles-, tiene al menos una asociacin muy importante con el reino de lo
sagrado. En esta conexin es interesante sealar que la diseccin de un cadver
forma parte de los inicios del entrenamiento formal de un mdico, y que esta
diseccin tiende a realizarse como un ritual solemne, especialmente el primer
da, por parte de los profesores de medicina, y los estudiantes frecuentemente
tienen una reaccin emocional bastante violenta ante esa experiencia. Se puede
conduir, por tanto, que la diseccin no es solo un medio instrumental para el
aprendizaje de la anatoma, sino tambin un acto simblico muy cargado de


415
SOCIAL _
significacin afectiva. un sentido se trata del rito de iniciacin del que va a
en'su asociacin ntima con la muerte y con los muertos.
Esto se confirma, ciertamente, por el hecho de que histricamente la profe
sin mdica ha tenido que sostener una larga lucha, a veces spera, para asegu
rarse el derecho a la diseccin de los cadveres como una parte regular del en
trenamiento mdico; en un tiempo allanaban secretamente cementerios a este
fin6. Incluso hoy, algunas religiones se oponen enrgicamente a la autopsia de
I
cadveres, excepto cuando es exigida por las leyes del Estado en el caso de sos
i pecha de violencia.
'-r' Volvamos al tema principal. Se presentan dos amplias consecuencias parti
cularmente importantes de los rasgos de la situacin de la persona enferma para
el problema de la estructura institucional de la prctica mdica. Una conse
cuencia consiste en que la combinacin de desamparo, fulta de competencia
tcnica y perturbacin emocional convierten al enfermo en un objeto peculiar
mente vulnerable a la explotacin. Se puede decir que la explotacin del enfer
mo desamparado es inimaginable. Ocurre que este es un sentimiento muy
profundo de nuestra sociedad, pero el socilogo no tiene que dar por sentado la
existencia de este sentimiento o la de otros mecanismos para la prevencin de
\,Ia explotacin. De hecho, se presenta el problema realsimo de cmo minimi
l zar, al menos, en esa situacin, la muy posible explotacin?
La otra cuestin general relacionada con la anterior es la de que la situacin
rdel es tal .que hace peculiarmente difcil nivel alto de
\ en el JUICIO. El pacIente es, por tanto, una presa fikll de toda una sene de creen
cias y prcticas irracionales y arracionales. A escala mundial, como hemos visto,
el enfoque racional de los problemas sanitarios mediante la ciencia aplicada
constituye la excepcin ms que la regla, e incluso en la actualidad la sociedad
norteamericana presenta un volumen considerable de supersticin y otras
creencias y prcticas arracionales e irracionales en el campo de la sanidad. Esto
no quiere decir que la profesin mdica tenga el monopolio de los conocimien
tos y tcnicas racionales ni que se encuentre libre del Otro tipo de elementos,
sino que el volumen de estos fenmenos que quedan fuera del campo de la
prctica mdica regular es una tosca medida de este factor. Esta serie de hechos
convierten, pues, en el grado en que el tratamiento de los proble
mas sanitarios mediante la ciencia aplicada ha llegado, de hecho, a ser posible.
En modo alguno hay que dar por sentado que se trata del camino que los
I
6 Cf. Shryock, Richard Harrison. The Development ofMOMm Medicine. _
, I .' Es interesante advenir que incluso la propaganda izquierdista contra los males de la sociedad capira
I lista nortoamericana, en la que la exploracin es una nota fundamental, tiende a perdonar al mdico. La
Asociacin Mdica Nonearnericana tiende a ser atacada. pero no, en general. el mdico ideal-dpico.
Esto es significativo de la reputacin general pblica como colectivamente orientada acerca de la profe
sin mdica.
" 416
lA PRCTICA MDICA MODERNA
... _--
es..de(:.ir,
cana, adoptarn naturalmente.
Hasta ahora nos hemos ocupado primariamente de la persona enferma en s
misma. Pero en algunos casos -por ejemplo, cuando el paciente es un nio o
se encuentra en coma- el paciente mismo no tiene nada que decir sobre lo
que se le est haciendo. Por otra parte, el paciente tiende a ser cuidado por per
sonas de su familia y, a veces, por amigos que no se encuentran enfermos. Esto
no vicia toda la argumentacin de lo dicho anteriormente? Definitivamente,
no. Eso puede mitigar la gravedad del impacto de algunos de los rasgos de la si
tuacin del paciente; de hecho, frecuentemente, as ocurre. Pero, en primer
lugar, el profano, enfermo o sano, no es tcnicamente ms competente en un
caso que en otro. La necesidad de ayuda es tambin igualmente urgente porque
la solidaridad de la familia impone una fuerte presin a los miembros sanos
para ver que el miembro enfermo obtiene el mejor cuidado posible. Esto es
ciertamente muy comn, si no usual, en la presin de los miembros de la fami
lia a admitir que est lo suficientemente enfermo como para ir a la cama o lla
mar al mdico, cuando el paciente mismo tendera a seguir de pie. Adems, las
relaciones emocionales dentro de la familia son de tal carcter que la enferme
dad de uno de sus miembros crea problemas emocionales algo diferentes de los
del paciente; problemas frecuentemente muy graves, ms graves a veces o ms
difciles de solucionar por el mdico. No es casualidad, por ejemplo, que los pe
diatras llamen habitualmente a la madre y no al nio enfermo, mi paciente.
Para cualquiera que conozca la psicologa moderna, la significacin emocional
de la enfermedad del nio para su madre, en la sociedad norteamericana, ape
nas necesita comentario. De ah podemos concluir que los problemas bsicos
del rol del paciente mismo son compartidos por los dems de su crculo perso
nal con los que el mdico entra en A veces, el rol de estos otros facili
ta el trabajo del mdico muy signifiPitivamente. Pero sera temerario afirmar
que esto es cierto ms frecuentemente que lo contrario. En cualquier caso, re
sulta bastante claro que el rol de los miembros de la familia no invalida la signi
ficacin de la situacin del paciente en la prctica mdica, segn la hemos ca
racterizado antes.
B. LA SITUACIN DEL MDICO
El rol de mdico se centra en su responsabilidad por el bienestar del paciente,
en el sentido de facilitar su recuperacin de la mejor manera que permita la ha
bilidad del mdico. Para cumplir con esta responsabilidad se espera de l que
adquiera y utilice una alta competencia tcnica en la ciencia mdica y en las
tcnicas que se basan en ella. La primera cuestin que plantear acerca de esta si
417
EL SISTEMA SOCIAL lA pRACTICA MtDlCA MODERNA
tuacin se refiere, en consecuencia, a la relacin de estos instrumentos tcnicos
con las tareas que el mdico ha de realizar y las responsabilidades que se espera
que cwnpla.
En una cierta proporcin de casos, el doctor tiene lo que se ha llamado un
empleo evidentemente tecnolgico. Sus conocimientos y capacidades le pro
porcionan instrumentos bastante adecuados para lograr sus fines; solo es nece
sario ejercitar suficiente paciencia y trabajar con constancia y competencia. Vis
tas as las cosas, no se tendran en cuenta la penumbra de reacciones emocio
nales de los pacientes y sus familias con las que tiene que enfrentarse el mdico,
y sus propias reacciones emocionales ante cosas tales como un sufrimiento
grave y la inminencia de la muerte que podran plantearle cienos problemas de
ajustamiento personal. Pero con estas cualificaciones se trata de un trabajo tc
niC19 de alto nivel casi como cualquier otro.
r Pero en comn con algunos, y no otros, trabajos tcnicos, en la prctica
Imdica se dan casos en que los conocimientos, capacidades y recursos no son
adecuados --<:on trabajo duro, competente-- para resolver el problema. Esta
inadecuacin presenta dos aspectos. De una parte, se presentan muchsimos
casos en que un diagnstico competente concluye con la exposicin de una
condicin que se sabe que es esencialmente incontrolable, en el estado dado en
que se encuentran los conocimientos y las tcnicas mdicas. Lo cual es cierto en
casos individuales y en general. Aunque existe una relacin fundamental entre
conocimiento y control, esta es una relacin general y no de punto por punto.
Los prejuicios optimistas son muy generales y fundamentales en las orientacio-_
nes sociales humanas, quiz de un modo particular en la sociedad norteameri
cana, y, desde luego, en relacin con la sanidad. Por eso es muy comn que el
efecto inicial de un avance dado en el conocimiento sea demostrar la imposibi
lidad de controlar cosas que se pensaba que ya eran controlables, exponer facto
res desfavorables en la situacin que no se haban apreciado previamente y
\ la inutilidad de medidas de control en que la gente haba confiado pre
tlamente.
Este ha sido el caso en muchos avances de la ciencia mdica. Por ejemplo,
hacia 1879 mucha gente --en la profesin mdica y fuera de ella- tena una
enorme confianza en la eficacia de varios medicamentos para el tratamiento de
la pulmona. Sir WilIiam Osler, uno de los mdicos ms eminentes de su tiem
po, se enfrent con una enorme oposicin en la profesin al mostrar que esa
confianza no estaba bien fundada. Asegur -y ello ha sido cientficamente va
que no haba un solo caso de utilizacin de los medicamentos en esta
conexin que no fuese (aparte de consideraciones psicolgicas, podramos aa
dir nosotros) o intil o positivamente perjudicial. Hay que recordar, desde
luego. que el tratamiento por suero, las sulfamidas y la penicilina no se haban
descubierto todava. De ah que el efecto neto de la campaa de Osler consis
ti en reducir lo que se haba pensado que era la zona de control racional de la
enfermedad; con todo, ello represent un avance cientfico definitivoS.
Lo mismo puede ser cierto en el caso individual. El paciente y su familia
quiz slo sepan que este tiene molestias abdominales, que ha estado perdiendo
peso y le faltan energas. El diagnstico revela un cncer de estmago avanza
do, inoperable, con un pronstico sin esperanza. Se sabe definitivamente
ms que antes, pero la esperanza se ha destruido. Los avances espectaculares
de la medicina en las dos ltimas generaciones ,han reducido significativamente
el nmero de casos de esta clase. Pero se encuentra muy lejos de haberlos elimi
nado y parece bastante definitivo que no hay ninguna perspectiva inmediata de
eliminarlos.
Los lmites absolutos del control del mdico --que, desde luego, hacen re
lacin al estado de la ciencia mdica en cada momento y a su propia asimila
cin de e11a- no son la nica fuente de frustracin y tensiones. Dentro de
estos lmites existe una zona muy importante de incertidumbre. Al igual que en
tantas otras situaciones prcticas, algunos de los factores que intervienen en esta
pueden ser perfectamente entendidos, pero otros no. La relacin exactaCIe]
los elementos conocidos y los no conocidos no puede determinarse; lo desco- I
nocido puede operar en cualquier momento invalidando las expectativas esta
blecidas sobre el anlisis de lo conocido. A veces se puede saber que ciertos fac
tores operan significativamente, pero resulta impredecible el s, el cmo y el
cundo operarn en el caso particular. A veces no se sabe virtualmente nada de
estos factores; solo que los planes mejor trazados misteriosamente no resultan.
En general, la lnea entre las fuerzas espontneas que tienden a la recuperacin'
-lo que se llamaba la vis medicatrix naturae- y los efectos de la I
cin del mdico no se puede trazar con precisin en una enorme
de casos.
La gran importancia del elemento de incertidumbre es evidente incluso si
se reduce la atencin a los niveles fisiolgico-bioqumicos de anlisis de los pro
blemas mdicos. En la era de la medicna cientfica moderna la
atencin explcita se redujo casi en principio a este nivel. A la luz de los conoci
mientos subsiguientemente adquiridos sobre el factor psquico en la enferme
dad, una proporcin muy sustancial del factor de incertidumbre rovo que con
sistir en la presencia de elementos psicolgicos en el proceso de la enfermedad,
que en aquel estadio no fueron entendidos en absoluto. Hacerse cargo explci
tamente de estos --en la medida en que esto se ha hecho posible- ayuda a re
ducir el margen de incertidumbre, pero no lo elimina absolutamente. Uno de
sus efectos, como el de todo avance cientfico, consiste en incrementar la con-
B Cf. Harvey Cushing, The Lije ofSir William Oster.
f 418
419
EL SISTEMA SOCIAL lA pRACTICA MIDlCA MODERNA
ciencia de la enorme extensin de la ignorancia humana, incluso en los campos
ms elaborados de la ciencia aplicada.
La definicin primaria de la responsabilidad del mdico consiste en hacer
todo lo posible para la recuperacin completa, pronta y sin dolor de sus pa
cientes. El efecto general de la existencia de grandes factores de imposibilidad
conocida y de incertidumbre en la situacin, con los que tiene que enfrentarse,
consiste en imponer tensiones en el mdico, que hacen ms difcil que tenga
una orientacin puramente racional hacia su trabajo que si su orientacin '
fuese tal que garantizara el xito con un trabajo competente. Esto es cierto res
pecto de su propia orientacin no hacindose cargo de las interacciones rec
procas con sus pacientes y sus familiares.
- Pero la funcin de hacer todo lo posible se encuentra institucionalizada
como expectativa, y esta expectativa se encuentra incorporada muy vvida e in
r
mediatamente -adems de en el propio sistema de actitudes del mdico- en
las actitudes de este grupo de gentes precisam-ente. Pero comparado con-la ma
yora de semejantes grupos, su implicacin -a causa de las consideraciones
analizadas antes-- es peculiarmente intensa, inmediata y a propsito para con
tener elementos de perturbacin emocional que son, por definicin, tendencias
hacia la conducta desviada. De ah que los elementos de
sean en virtud de estos corrlpcmentes de imposibili
dad-e-iricerdulrlbre. Mecanismos arracionales e irracionales fueron sealados
como prominentes en las reacciones de la gente enferma ante sus situaciones, y
las de sus familias. A pesar de la disciplina de su formacin y competencia cien
tficas, en vista de esta situacin, resultara extrao que los mdicos como
grupo no se vieran afectados por las tendencias correspondientes. De hecho, re
sulta su estivo ue ia a arezca en situaciones de incertidumbre. Ms
adelante nos ocuparemos brevemente del problema e equivalentes funcio
nales de la magia en la prctica mdica efectiva. Ahora bien, resulta claro a par
tir de lo anterior que con independencia de la operacin de los llamados facto
res psquicos en el proceso de la enfermedad, las tensiones que existen en ambos
lados de la relacin mdico-enfermo son tales que tenemos que esperar encon
r tr.ar no simplemente una institucionalizacin de los roles, sino tambin meca
especiales de control social en la operacin.
Los factores de imposibilidad e incertidumbre en situaciones en que existe
un fuerte inters emocional en el xito son comunes en muchos otros campos
de la ciencia aplicada --el campo militar es un ejemplo extraordinariamente
importante. Sin embargo, se presentan otros ciertos rasgos en la situacin del
mdico que no son comunes a otros muchos campos. Por ejemplo, el ingenie
ro trata primariamente con materiales impersonales no-humanos, que no pre
sentan reacciones emocionales ante lo que l hace. Pero el mdico trata con
\
\ seres humanos y lo hace en situaciones que a menudo implican intimidades,
es decir, en contextos que estn enormemente cargados de significacin emo- '\
cional y expresivamente simblica, y que son a "menudo considerados como pe
culiarmente privados para el individuo mismo o para relaciones especialmen-
te ntimas con Otros. """'-::::--'_.
Toda una clase de estas relaciones se refiere aLcuerpo. Por razones que sin Il
duda son psicolgicamente muy profundas, cieffl>s sentmientos relativos a lo
que Pareto llam la integridad del individuo se enfocan hacia la <<inviolabili
dad del cuerpo. Su estructuracin vara enormemente segn la sociedad y la
cultura. Pero las cantidades y las ocasiones de la exposicin del cuerpo y de los
contactos corporales se regulan cuidadosamente en todas las sociedades, y mu
chsimo en la norteamericana. Ver a una persona desnuda en un contexto en
que esto no es usual, y tocar y manipular su cuerpo, es un privilegio que re
clama explanacin1a la vista de estas consideraciones. El caso de la exposicin y
conta}oi;cuidOel paciente es del sexo opuesto, solo es -no lo olvidemos
un caso de una categora ms amplia, aunque sea un caso particularmente dra
mtico. En la sociedad norteamericana no hay duda de que existen tambin
fuertes sentimientos que regulan los contactos fsicos entre hombres, y entre
mujeres tambin. Adems, por ejemplo, la exposicin puede no ser tan ver
gonzosa si se trata de un hombre que aparezca en pblico sin pantalones,
como lo sera para una mujer S!!1 falda o pantalones, aunque ciertamente ex
pondra al hombre al ridculo, y este es tambin ciertamente una expresin de
sentimientos importantes. Resulta claro, a la luz de lo dicho en el ltimo cap
tulo, que tanto las mismas partes del cuerpo como los actos de exposicin y de
contactos corporales son smbolos expresivos de una elevada significacin estra
tgica.
Para el mdico es esencial tener acceso al cuerpo de su paciente para realizar
su funcin. Ciertamente, algunos de estos contactos --como en el caso de un
examen rectal o vaginal- no estaran permitidos a cualquier otra persona por
la mayora de los individuos normales, incluso a la pareja sexual. Algunos otros
contactos solo estaran permitidos a personas ntimas especiales.
Junto con todas estas cosas, se presenta el problema de los sentimientos
Ciertamente, muchas ansiedades complejas se cen
tran en torno a esto en muchos aspectos. Por ejemplo, es digno de sealar cun
ta gente siente realmente graves ansiedades en torno a la insercin de una aguja
hipodrmica, incluso cuando esto se ha convertido en una cosa corriente en la
actualidad. De modo obvio, el problema de asegurarse el consentimiento para
procedimientos de ciruga y muchos tipos de procedimientos de diagnstico
-tales como el uso de un gastroscopio y un broncoscopio-- no hay que darlo
fcilmente por sentado. El punto esencial en todo esto es que no se trata de una
simple cuestin de ponderar una necesidad racionalmente entendida frente a
un coste igualmente valorado racionalmente en la forma de disconformidad
i 420
421
EL SISTEMA SOCIAL
o inconveniencia; reacciones muy complejas arracionales- e irracionales se en
cuentran implicadas en el paciente tpico, no solo en el anormal. El hecho de
que estos elementos se encuentren organizados y controlados no los hace im
problemticos. Por el contrario, a la luz de las potencialidades de perturbacin,
f hecho del control con xito presenta problemas sociolgicos peculiarmente

r Consideraciones similares son aplicables a la necesidad del mdico de
\ tener acceso a una la vida de su pa
ciente. Por razones entre las que destaca su lugar en el sistema del simbolismo
expresivo, muchos hechos que son relevantes para los problemas sanitarios de
la gente pertenecen al reino de lo privado y confidencial, acerca de lo cual la
gente no est dispuesta a hablar con los amigos o conocidos ordinarios. A veces
se trata de simples reticencias. Por ejemplo, un hombre duda de hablar inclu
so con su mujer -aun estando en excelentes relaciones con ella- de muchas
cosas que pudieran ser de significacin sintomtica para el mdico. Otras veces
se refieren a intimidades de relaciones personales no solo, pero quiz a las rela
ciones con la pareja sexual. Ahora bien, esa informacin es a menudo esencial
\ para la realizacin de la funcin del mdico. Su acceso a esa informacin P!e
l!enta el mismo tipo de problema que el acceso al cuerpo.
r
El desarrollo moderno de la psicologa, particularmente del psicoanlisis,
nos ha hecho conscientes de que adems de las resistencias al acceso del cuerpo
y de la informaci confidencial, cualquiera que se hace cargo de un rol como
el del mdico ante su paciente se encuentra expuesto a otro tipo de problemas
de ajustamiento situacional. En este sentido, a travs de procesos que son en su
mayora inconscientes, el mdico tiende a adquirir varios tipos de significacin
proyectiva como persona que pueden no ser directamente relevantes para sus
funciones especficamente tcnicas, aunque pueden llegar a ser de primordial
imponancia en conexin con la psicoterapia. El nombre generalmente aceptado
de este fenmeno en los crculos psiquitricos es el de transferencia..: la atribu
cin al mdico de significados del paciente que no son apropiados en la si
tuacin realista, pero que se derivan de las necesidades psicolgicas del pa
ciente. Por razones inteligibles, una clase particularmente importante de estas
necesidades comprende los atributos de los roles de los padres segn los ha ex
perimentado el paciente en la niez. La transferencia es ms notoria en los
casos psiquitricos, pero tenemos toda suerte de razones para 9"eer que es
siempre un factor en las relaciones mdico-enfermo, y esto en mayor medida si
mayor es su duracin y mayor la importancia emocional del problema sanitario
i y, de ah, la relacin con el mdico. .
Si ponemos juntos todos estos hechos se hace claro que --en modos que no
se aplican a la mayora de las otras funciones profesionales- la situacin de la
prctica mdica es tal que inevitablemente implica al mdico en los asuntos
LA PRCTICA MIDICA MODERNA
privados psicolgicamente significativos de sus pacientes. De otro modo, al
gunos de estos no sedan accesibles a los dems en cualquier situacin ordinaria;
"dems en el contexto de relaciones personales y especficamente ntimas. Lo
que tiene que ser la relacin del rol de mdico con estas otras relaciones es uno
de los principales problemas funcionales que estn a la base de la estructuracin
de su rol profesional.
Si los rasgos de la situacin del paciente -la persona enferma, sus ntimos y el
mdico-- que han sido considerados se ponen juntos, parecen presentar una serie
muy considerable de-complicaciones del funcionamiento de la prctica mdica en
el nivel del ajustamiento humano. Ordinariamente, no se hace cargo de estas com
plicaciones el simple punto de vista del sentido comn acerca de lo obvio de la ex
pectativa de que el conocimiento para enfrentarse con situaciones que son penosas
para los seres humanos se aplicar hasta ellnite de la disponibilidad de personas
entrenadas y otroS recursos necesarios. Estas complicaciones presentan otro orden
de problemas funcionales para el sistema social. La gravedad en estos problemas
funcionales es tal que se puede esperar confiadamente en que se ha desarrollado
toda una serie de mecanismos especficos, que pueden ser entendidos como cami
nos para enfrentarse con las tensiones y superar los obstculos a la prctica efecri
va de la medicina cientfica que existiran si no operasen estos mecanismos. Ahora
vamos a ocuparnos del anlisis de varios de estos mecanismos.
La significacinfuncional de la pauta institucional
de la prdctica mdica
El anlisis de este problema puede centrarse en torno a las variables-pautas y la
combinacin particular de sus valores que caracterizan las pauta profesional
de la sociedad norteamericana: principalmente, los valores de adquisicin, uni
versalismo, especificidad funcional, neutralidad afectiva y orientacin colecti
va, en ese orden.
La base ms fundamental de la necesidad de una estructuracin universalis
ta-adquisitiva, y no de una particularista-adscriptiva, del rol de mdico, reside
en el hecho de que la moderna prctica mdica se organiza en torno a la aplica
cin del conocimiento cientfico por personas entrenadas, tcnicamente com
petentes. Todo un sector de conocimiento sociolgico validado tiende a poner
de manifiesto que los altos niveles de entrenamiento y competencia tcnicos
que esto requiere, no seran posibles en un sistema de relaciones que estuviese
estructurado en trminos particularistas o que estuviera adscrito a los incum
bentes de un estatus sin la posibilidad de seleccin mediante criterios de activi
dad realizada. Esto alterada drsticamente las bases de seleccin del personal de
la profesin, el enfoque de sus ambiciones y lealtades y muchas otras cosas. Lal
, 422
423
EL SISTEMA SOCIAL
tendencia sera hacia el'nepotismo, el principio hereditario, etc.
9
Adems, es de
primordial importancia que solo estas pautas son congruentes con la estructu-
racin del resto del mundo ocupacional en la sociedad moderna occidental,
particularmente con el mundo general de las ciencias en las universidades, y su
aplicacin en otros roles profesionales.
Este ltimo punto es particularmente importante. La tendencia de la es-
tructuraciqn particularista lleva a desarrollar solidaridades que, aunque contri-
buyen a la integracin de la situacin social dentro del grupo solidario, lo hacen
a costa de profundizar las separaciones entre tales grupos, incluso generando o
contribuyendo a antagonismos y conflictos.
Un hecho bsico sobre la ciencia es que la estructura de las disciplinas cientfi-
cas puras se entrecruza con la estructura de los campos de aplicacin de la cien-
cia a las cuestiones prcticas. El trmino ciencia mdica es, en este sentido, urJ
trmino algo equvoco; no esla designacin de
intgrda, siriodeiiiCampo de-aplicacin. Muchas ciencias encuentran
apTiCciones erierca:mpom.dlC;; la fsica, la qumica, toda la gama de
las ciencias biolgicas, la psicologa y --como ahora podemos ver-la sociologa,
aurJque esta ltima todava apenas es reconocida en este contexto. Una estructura-
cin particularista de la profesin mdica operara casi con seguridad subrayando
e institucionalizando la distincin entre la profesin mdica y la no-mdica, inclu-
so ms que lo que efectivamente ha sido el caso. Pasteur fue repudiado inicialmen-
te por la profesin mdica, fundamentalmente porque no era urJ mdico, sino
solo urJ qumico -cmo podra venir algo mdicamente importante de al-
guien que no era miembro de la hermandad? Este repudio de Pasteur se conside-
ra correctamente por los mdicos modernos como una aberracin muy desafortu-
nada; rehusar el reconocimiento de los mritos intrnsecos de urJa contribucin
sin tener en cuenta la fuente. Pero las bases particularistas de la adscripcin de esta-
tus, de solidaridad, etc., se entrecruzan inherentemente con la estruCtura intrnseca
de la ciencia. Si estas fueran los focos institucionales predominantes del rol de m-
dico, resulta difcil ver cmo el caso de Pasteur no se convertira en la regla, regla
que sera ideolgicamente glorificada en la profesin como urJa proteccin ade-
cuada de su pureza frente a la' interferencia gratuita de los extraos.
, Esto no quiere decir que niveles relativamente altos de competencia tcnica no puedan ser alcanzados
o mantenidos en un COntexto de pautas de rol particularistamente adscritas. Un ejemplo notable lo te-
nemos en que ninguno de los generales romanos que llegaron a emperadores eran soldados profesiona-
les (en nuestro sentido). Todos eran aristcratas para quienes la actividad militar era adscrita, y para
quienes el mando militar formaba parte de una carrera polltica en gran parte adscrita. Pero incluso la
'conquista romana no fue ciencia aplicada en un sentido o grado parecido a aquel en que lo es la medici-
na moderna. Ciertamente, no se conoce ninguna sociedad en que el alto nivel general de institucionali-
zacin de muy elevadas competencias tcnicas del tipo de la ciencia aplicada se encuentren usualmente
estructuradas como pautas particularistas-adscritas.
" 424
1.,\ __
Ahora bien, el universalismo del rol de mdico tiene adems otro tipo de
significacin funcional. A la luz de las consideraciones formuladas en la ltima
seccin est claro que existe una poderosa presin para asimilar al mdico al
nexo de relaciones personales en que se encuentra situado el paciente, bastante
fuera del contenido tcnico del trabajo que el mdico tiene que realizar. En la
medida en que su rol puede ser definido sobre una base inequvocamente uni-
versalista, esto sirve de proteccin frente a esa asimilacin, porque la amistad
personal, las relaciones amorosas y las relaciones familiares son sobremanera
particularistas. No obstante, este aspecto de la significacin funcional del uni-
versalismo se encuentra ntimamente ligado con el de la especificidad y neutra- I
lidad afectiva funcionales. Nos ocuparemos de su significacin cuando haya-
mos aclarado la conexin de estos dos elementos pautados. ...
El universalismo ---en su relacin con la competencia tcnica- se encuen-
tra ligado a la especificidad funcional, segn hemos sealado. Una sabidura
que sea autnticamente universalista, pero no especializada en ningn contexto
particular, es concebible, pero no es ciertamente la base de la competencia del
mdico, que es un experto especializado en un campo especficamente defini-
do, por amplio y complicado que sea. Pero la definicin del rol de mdico en
este aspecto no solo es relevante con relacin a la especificidad de su competen-
cia, sino tambin de su campo legitimado de ocupacin. La especificidad de la
competencia cumple primariamente la funcin de delimitar un campo que sea
relativamente manejable, de modo que la competencia no se vea destruida por
abarcar demasiadas cosas. Por otra parte, esta especificidad cumple la funcin
de definir la relacin con los pacientes de manera que pueda ser regulada de
algn modo y queden excluidas o adecuadamente controladas ciertas alternati-
vas potenciales de definicin que pudiera resultar lesivas.
Sobre la base de los rasgos de la ya expuestos, la especificidad
funcional es un elemento importante para superar las resistencias potenciales al
mdico, porque define los lmites de las pretensiones legtimas de los pacientes
y mitiga las ansiedades en torno a las consecuencias de los privilegios especiales
concedidos por el paciente. Si el paciente pregunta por qu debe contestar a las
preguntas que le hace el doctor o por qu debe someterse a un procedimiento
dado, la respuesta se produce sobre la base de su relevancia para su problema sa-
nitario -si usted quiere ponerse bueno tiene que darme la informacin que
necesito para hacer mi trabajo, etc. Y si no puede justificarse por su relevancia
para el problema sanitario se trata de algo que no le compete al mdico.
La otra cara de lo permitido sobre la base de su relevancia para el problema
sanitario es la seguridad de que la informacin u otros
rn para otfos fines, o que eraccesoarcuerpollo se u:iliZarpara explotar al pa--
()para-distorsionar la relacin en otra direccin, por ejemplo, en la di-
reccin de una mutua atraccin sexual.
425
I
lA PRCTICA MIDICA MODERNA
EL SISTEMA SOCIAL
r
Uno de los mecanismos ms prominentes en que se patentiza todo esto es la
segre acin del contexto profesional respecto de otros contextos. La doctrina
- e las comunicaciones privilegiadas es uno de los mejores ejemplos. Lo que el
doctor sabe de los asuntos particulares de sus pacientes en el transcurso de sus
deberes es confidencial y no se puede divulgar: esto no es solo uno de los ms
poderosos principios de tica profesional sino que est protegido por la ley
frente a la pretensin de testificar ante un tribunal. Otro ejemplo significativo
es la regla segn la cual el mdico no se cuida de los miembros de su propia fa-
milia, excepto en enfermedades esencialmente triviales. Sus implicaciones emo-
cionales no solo podran distorsionar su juicio, sino que podran llegar a saber
cosas sobre las cuales es mejor que no sepan nada.
Incluso donde existe un aspecto profesional junto a otrO no-profesional en
la relacin del mdico con las mismas personas, se presenta una tendencia defi-
nida a segregar los dos aspectos. Por ejemplo, un mdico expres un fuerte dis-
gusto al pedrsele que diera un consejo profesional en reuniones sociales; como
cuando la seora junto a la que se sentaba en una cena la preguntaba qu debe-
ra hacer sobre alguna enfermedad de su hijo. Su respuesta usual fue pedirle que
fuera a su consulta y discutiesen all el asunto. Se podra argir que estaba inte-
resado en los honorarios, pero la misma cosa se observa cuando no hay cuestin
de honorarios.
Uno de los casos ms notorios en la operacin de esta segregacin se presen-
ta cuando interviene un elemento sexual potencial. Por ejemplo, un mdico ge-
neral cuya consulta estaba en su propia casa, y donde no haba cuarto para"lll:S-
tirse, informaba que habitualmente se sala de la habitacin para permitir que
los pacientes femeninos se preparasen para su examen mdico. Cuando, lo que
sucedi alguna vez, la paciente empez a desnudarse antes de que l saliese, ello
le result definitivamente embarazoso, aunque la misma paciente desnuda y
sobre la mesa donde haba de ser examinada no le perturbase en absoluto. La
cuestin esencial es que para la mayora de los hombres una mujer desnuda en
la misma habitacin significa usualmente relaciones sexuales potenciales; para
el mdico una mujer en la mesa de exploracin significa un trabajo profesio-
nal a realizar. Naturalmente, asegurar la conducta que procede en un contexto
exige un proceso de aprendizaje y un sistema de mecanismos de controflo.
10 El testimonio de un nmero considerable de mdicos entrevistados coincide en que en los primers
estadios de la educacin mdica se presenta en algn grado la excitacin sexual. si bien las ocasiones re-
levantes pronto se convierten en "parte del trabajo de cada dfa. Tampoco. en modo alguno, el nico
problema de control es la "proteccin. de la mujer paciente frente al mdico. Con bastante frecuencia se
trata de lo contrario, incluyendo la posibilidad de que su susceptibilidad sea utilizada para el chantaje.
Uno de los hospitales importantes justificaba su polftica de tener presente una enfermera en tales ocasio-
nes diciendo que .es al menos tanto para la proteccin del doctor como del paciente. Se referan a esta
enfermera grficamente como una "enfermera-carabina.
426
Estos ejemplos ponen de manifiesto que la segregacin opera no solo para
mantener la especificidad funcional, sino tambin la neutralidad afectiva al de-
finir situaciones que podran potencialmente hacer surgir reacciones emociona-
les como profesional y, por tanto, movilizar un sistema de sanciones contra
las reacciones inapropiadas. La importancia de la especificidad funcional
consiste en definir --en situaciones en que se pudieran desarrollar implicacio-
nes potenciales i1egtimas- los lmites de los privilegios en la zona peligro-
sa en que el mdico pretende entrar. La pauta de la neutralidad afectiva define, \ r
pues, sus actitudes esperadas dentro de esos lmites.
El caso de situaciones en que pudieran fcilmente surgir atracciones sexua-
les es particularmente vvido en la sociedad norteamericana. Hay que hacer
notar que el quebrantamiento de los controles que aseguran la neutralidad afec-
tiva en esa conexin es importante no solo para el doctor y el paciente, sino
tambin con frecuencia implica los intereses de toda una variedad de terceras
partes, supuesto que cada uno de ellos tiende a encontrarse implicado en rela-
ciones erticas con otros cuyos intereses, a su vez, se veran afectados. Dicho de
otra manera, la tolerancia del esposo acerca de que su mujer vea en privado a
un doctor, y la carencia de celos respecto de los pacientes femeninos del esposo
por parte de las mujeres de los doctores son condiciones importantes de la prc-
tica mdica. Se presentan ocasionalmente perturbaciones en esta zona, pero su
relativa infrecuencia y la rapidez con que son estigmatizadas como patolgi-
cas indica la efectividad del sistema de controP I
Este problema de las implicaciones emocionales no se reduce, sin embargQ""
al aspecto sexual. Tambin comprende gustos y disgustos en otro nivel. Por
ejemplo, un eminente cirujano era consciente de la reaccin emocional que le
provoc ver a un paciente a lo largo de una dilatada y difcil convalecencia de
una operacin grave y peligrosa-se trataba de un nio de nueve aos. Deca
que desconfiara de su propio juicio si tuviese que decidir sobre operar por se-
gunda vez en ese.caso: se tema que se resistira a ello para ahorrarle al paciente
el sufrimiento que saba que se producira, incluso en el caso en que l tambin
saba que la operacin sera probablemente mejor para el paciente a largo plazo.
Es tambin importante que los doctores no transparenten sus preferencias per-
1I Un caso particular. contado al autor, es el de un esposo que no permida que su esposa fuese a un gi-
neclogo masculino. El mdico que lo contaba presuma que esta actitud era patolgica. Pero resulta
pertinente advertir que no hace mucho tiempo no estaba tolerado que un mdico masculino asistiese a
un parto en la mayora de las sociedades occidentales.
Hay una gran cantidad de creencias populares en la literatura y el humor pornogrficos sobre las es-
peciales oportunidades que se le ofrecen a los mdicos de obtener gratificaciones sexuales. Pudiera ser
que .donde sale humo hay fuego. Pero la evidencia de que disponemos pone de manifiesto que esas
creencias expresan un deseo proyectado en el rol de mdico, ms bien que una aguda adivinacin de lo
que efectivamente ocurre.
427
EL SISTEMA SOCIAL
sQnales r e s p ~ c t o de pacientes particulares en el nivel del tratamiento. Y no se-
ran humanos los doctores si no les disgustasen algunos de sus pacientes.
El argumento de las ltimas pginas puede resumirse en la proposicin de
que una serie principal de significaciones funcionales de la combinacin de uni-
versalismo, especificidad funcional y neutralidad afectiva le capacita al mdico
para penetrar suficientemente en los asuntos privados, o los nexos particu-
lares de sus pacientes para realizar su funcin. Al definir su rol de esta manera
es posible superar o minimizar las resistencias que, de otro modo, pudieran ser
fatales para la posibilidad de realizar su trabaj ol2.
Ahora bien, esta importancia no se reduce a la superacin de resistencias
potenciales. Es tambin evidente que estos elementos pautados estn para la
proteccin del mdico en un sentido ms amplio que en el del caso de la lla-
mada carabina. El peligro funcional opuesto a rehusar admitirlo en la esfera
de los asuntos privados es que esta admisin sea demasiado completa, que el rol
de doctor se asimile al de otras personas significativas" en la situacin del pa-
ciente, que el doctor realmente se convierta en persona ntima, amiga o enemi-
ga. Todos estos roles se definen sobre la base de la combinacin opuesta de los
valores de las variables-pautas que caracterizan la pauta profesional, de que ya
hemos hablado.
r Se han coleccionado por el autor muchos casos en que los mdicos se en-
o contraron en posiciones que empujaban a asimilar sus roles a pautas de este
tipo, particularmente en la de la persona amiga del paciente. Existen varios
factores de complicacin, pero en general se puede decir que haba una marca-
da tendencia en el mdico a sentirse incmodo. Preguntado por qu no era de-
seable permitir que se produjese esa asimilacion, la respuesta usual se produca
en base a la dificultad de mantener la objetividad y el buen juicio en rela-
cin con el trabajo. Hay toda clase de razones para creer que exista un elemen-
to de intuicin correcta en el testimonio de estos doctores, ninguno de los cua-
les era psiquiatra o tena formacin psiquitrica, dicho sea de paso. Sin embar-
go, es difcil juzgar hasta qu punto esto no es una apreciacin racional de la
I situacin y hasta qu punto no. era una racionalizacin de otros factores de que
l el respondiente no era explcitamente consciente.
.~ El enorme desarrollo reciente de la psicoterapia y el incremento de nuestro
conocimiento de los aspectos psicolgicos de las relaciones humanas relativas a
ella, llama la atencin sobre otro aspecto importante de toda esta situacin. A
travs de los mecanismos de transferencia, el paciente -usualmente sin saber
lo que est haciendo-- no solo tiene ciertas resistencias, sinQ que intenta acti-
12 Es interesante advertir que el invesrigador social o psicolgico se enfrenta con problemas similares en
su'relacin con la gente que desea entrevistar u obselVar. Los rasgos anlogos de este rol rienen el mismo
orden de significacin funcional.
428
lA pRACTICA MDICA MODERNA
vamente mediante la proyeccin asimilar a su mdico a una pauta de relaciones
personales particularista hacia l. Intenta producir la reaccin que es apropiada
a sUs propias disposiciones de necesidad. Aunque esto sea ms notorio en los
casos psiquitricos, segn hemos sealado, no puede haber duda de que tiene
tambin mucha importancia en todo el campo de las relaciones mdico-enfermo.
En primer lugar es necesario que el mdico est protegido frente a esta pre-
sin emocional, ya que por muchas razones inherentes a su propia situacin no
le es posible entrar dentro de la clase de relaciones que el paciente desea --en
general, inconscientemente. Sobre todo, esta especificidad funcional que le per-
mite al mdico reducir la relacin a un cierto contenido, que ciertamente se le
impone, y la neutralidad afectiva que le permite evitar entrar en reciprocidades
en el nivel emocional, sirve para proporcionarle esta proteccin. El resultado es
que rehsa esa reciprocidad y tiene un respaldo institucional en esa actitud
13

Pero, adems de esto, nuestro conocimiento de los procesos de psicoterapia
revela otra importante dimensin de la situacin. Los mismos rasgos del rol de
mdico, que son tan importantes como proteccin del mismo mdico, son
tambin condiciones crucialmente importantes para el xito de la psicoterapia.
Como hemos visto, la psicoterapia se hace necesaria cuando se quiebra el con-
trol de los mecanismos inherente a las reciprocidades de las relaciones humanas
ordinarias. Uno de los rasgos ms importantes de la conducta neurtica en este
sentido es, desde luego, la implicacin en crculos viciosos, de manera que las
presiones que ordinariamente sirven para mantener a la gente en orden y ha-
cerlas volver cuando empiezan a desviarse, solo sirven para intensificar la reac-
cin recalcitrante y para alejar al individuo de la conducta satisfactoria. Si hay
que enfrentarse con estos crculos viciosos tiene que haber un punto de apoyo
de Arqumedes fuera de las reciprocidades de la convivencia social ordinaria.
Esto es precisamente lo que propor<eionan las pautas del rol de mdico. Sea
amor u odio lo que el paciente proyecta sobre el mdico, este no es recproco en
los trminos esperados. Sigue siendo objetiva y afectivamente neutral
14
El pa-
l
ciente intenta implicarlo en su asuntos personales fuera del campo sanitario y e1
mdico rehsa ver a su paciente excepto en las horas de consulta, mantenindo-1
se fuera de su vista para evitar las oportunidades de reacciones recprocas
l5
Fi
J
13 El hecho de que su rol est colectivamente orientado, por otra parte. tiende a apartarlo y tiene que ser
contrarresrado por estos otrOS facrores.
14 La contra-transferencia" se presenta desde fuego. pero se espera que el terapeura la minimice y con-
rrole, no que se deje llevar.
15 Muchos pUntos especficos, en los detalles de las tcnicas psicoteraputicas y psicoanalricas, son con-
rrovertidos dentro de los grupos profesionales relevantes. Aqu no intentamos romar posicin sobre
cuesriones tales como si sera mejor en ciertas circunsrancias rener al paciente sentado delante o rendido
en un divn. Solo pretendemos llamar la atencin sobre ciertos rasgos generales de la situacin psicore-
raputica.
429
lA PRCTICA MtDlCA MODERNA
EL SISTEMA SOCIAL
nalmente, la discrepancia entre las reacciones de transferencia y el rol realista de
mdico proporciona una de las ocasiones ms importantes para interpretacio-
nes que pueden llevar al paciente a nuevos niveles de comprensin como parte
del proceso de reajuste emocional.
Una parte esencial de lo que hacen los psiquiat-as consiste en aplicar el co-
nocimiento directo de los mecanismos de la conducta neurtica a la manipula-
cin de su paciente. No obstante, cada vez ms, los psiquiatras se estn conven-
ciendo de la importancia de la estructuracin de sus propios roles como parte
del proceso teraputico. Pero es bastante claro que la estructuracin bsica del
rol de mdico en la sociedad norteamericana no se ha producido mediante la
aplicacin de teoras sobre la situacin ideal de la psicoterapia. Fue un desarrollo
(
espontneo, no planeado, de la estructura social lo que la psiquiatra ha podido
utilizar y desarrollar, pero que se origin independientemente de su influencia.
Hay una implicacin importante en todo esto. La psiquiatra es mucho ms
reciente que la medicina orgnica, y hoy en da constituye solo una fraccin de
la prctica mdica total. Pero la continuidad en funcin entre ellas tiene que ser
--e histricamente lo ha sido-- mucho mayor que la que consienten las inter-
pretaciones explcitas usuales. Si la estructura del rol de mdico ha sido la clase
de significado funcional para la psicoterapia que aqu hemos bosquejado, tiene
que producir algn efecto sobre el estado mental del paciente, tanto si se utili-
za deliberadamente por la psicoterapia como si no. Y tenemos toda clase de evi-
dencias empricas de que as es. La psicoterapia, para el mdico orgnico rnili-
tantemente antipsiquitrico, es como la teora para el cientfico militantemeQ.:.
te antite6rico. En ambos casos la practican, tanto si lo saben o desean como si
no. y se puede hacerla muy efectivamente, del mismo modo que se puede uti-
lizar muy bien una lengua incluso sin saber que tiene una estructura gramati-
cal
lG
Pero la conclusin general es que una parte muy importante de la prcti-
ca mdica no-psiquitrica y pre-psiquitrica es, de hecho, psicoterapia incons-
ciente y que esto pudiera no ser cierto si la estructura institucional del rol de
mdico no fuera aproximadamente lo que aqu se ha mostrado que es
l7

16 A esto se ha llamado. a veces. el me de la medicina.
17 Dos frmulas tienen ms o menos vigencia entre los mdicos que ponen de manifiesto un entendi-
miento inadecuado de la situacin. Segn una. el doctor es el .me;o'r amigo del paciente; est deseoso
de ayudarle. Pero una relacin amistosa ni se reduce a un COntexto funcionalmente especifico ni es neu-
ttalmente afectiva. Un amigo no se encuentra fuera de la escena de ciertas reciprocidades. La otra fr- ,
mula. vigente entre ciertos psicoanalistas entiende que .e1 mdico es un padre. Cierro es que el rol de
padre es quiz el rol de tramfrrmCl ms apropiado de inmediato para un analista masculino. especial-
mente cuando existe una considerable diferencia de edad. Pero cuando un hijo no se comporta bien. un
padre reacciona con en&dos y castigos. no con un entendimiento afectivamente neutral. Se puede
tambin llamar a un padre para que ayude en sirnaciones en que un mdico puede legltimamente rehu-
sar. Son precisamente las difrrmcias con la amistad y los roles &miliares las palancas ms importantes del
proceso psicoteraputico.
EstO nos lleva al ltimo elemento pautado: la orientacin colectiva. Esta es
la que distingue los roles profesionales dentro de los puntos ms altos del siste-
ma ocupacional norteamericano; especialmente, en contraste con el mundo de
los negocios. Ciertamente, una de las principales motivaciones del autor para
abordar el estudio de la profesin mdica reside en el deseo de entender un rol
ocupacional de alto nivel que se desva del del hombre de negocios, que
-segn ciertos tericos- representaba el tipo estratgicamente crucial de
estoS roles en la sociedad moderna capitalista18.
Sealamos antes que la persona enferma es vulnerable de modo peculiar a la
explotacin y, al mismo tiempo, que apenas puede alcanzar una apreciacin ra-
cionalmente objetiva de su situacin. Adems, el mdico es una persona tcni-
camente competente, cuya competencia y juicios y medidas especficas no pue-
den ser competentemente juzgados por el profano. Este ltimo tiene, por
tanto, que aceptar estos juicios y medidas por autoridad. Pero en el caso tipo
no existe un sistema de sanciones en que respaldar esa autoridad. Todo lo que
el mdico puede decir al paciente que rehse seguir sus consejos es: bueno, se
trata de su propio funeral -lo que puede ocurrir literalmente. Todo esto,
desd luego, es cierto en una situacin que comprende las resistencias potencia-
b de que hemos hablado antes. . \
Estos factores diferentes parecen indicar que la situacin es tal que sera \
particularmente dificil instrumentar la pauta del mundo de los negocios, en
que cada una de las partes de la situacin se espera que se oriente a la persecu-
cin racional de su propio auto-inters, y en que cada uno corre su suerte. En
un sentido amplio es seguramente claro que la sociedad no tolerara los priv#e-
gios de que ha sido investida la profesin mdica en esos trminos. La protec-
cin del paciente ante la explotacin de su desamparo, su incompetencia tcni- ')
ca ysu irracionalidad constituyen, pues, la significacin funcional ms obvia de '
la pauta. En'toda esta conexin es digno de notarse la confianza que se pone en
controles de mecanismos informales. Las leyes de los Estados establecen
penas graves para la mala prctica y las asociaciones mdicas poseen procedi-
mientos disciplinarios relativamente elaborados, pero casi definitivamente no
son estos los mecanismos principales que operan para asegurar el control de las \
tendencias a la auto-orientacin. Volveremos sobre esto ms adelante. ~
Aqu podemos sealar que la orientacin colectiva del mdico est protegi-
da por una serie de prcticas simblicamente significativas que sirven para dife-
renciarlo tajantemente del hombre de negocios. El mdico no puede anunciar-
se en los Estados Unidos -solo puede anunciar modestamente en la gua tele-
.S Vase The Profc:ssions and Social Structure. Essays in Sociological Theory. captulo 8. para un anli-
sis general de las relaciones entre los negocios y las profesiones en la estructura social norteamericana.
'.,
431
430
EL SISTEMA SOCIAL lA pRACTICA MODERNA
-------
fnica y anuncios por palabras que puede proporcionar servicios mdicos. No
puede regatear sobre sus honorarios con los pacientes -se impone la actitud de
lo toma o lo deja. No puede rechazar pacientes sobre la base de que no ofre-
cen garantas financieras. Tiene el privilegio de cobrar de acuerdo con una es-
cala acomodaticia, es decir, en proporcin con los ingresos del paciente o su
familia -una drstica diferencia del mecanismo usual de marcar los precios en
el mundo de los negocios. La estampa general es la de una total segregacin a
partir de las prcticas de precios y mercados del mundo de los negocios, de ma-
nera que en su mayor parte separa al mdico de muchas inmediatas oportuni-
dades de ganancia financiera que son consideradas como legtimas para el hom-
bre de negocios. La significacin motivacional de esta diferencia ser abordada
ms adelante.
Es tambin interesante sealar que la definicin sobre la base de la orienta-
cin colectiva se espera que sea recproca. La formulacin ms usual de esto se
expresa en que se espera que el paciente tenga confianza en su mdiclJ, y si
falta esta confianza, que busque otro mdico.
Esto puede ser interpretado as: la relacin se espera que sea de mutua con-
fianza, creyendo que el mdico trata de hacer todo lo que puede para ayudar al
paciente y, de otro lado, que el paciente coopera con el mdico lo mejor que
puede. Es significativo, por ejemplo, que esto constituya un reforzamiento de
uno de los principales rasgos institucionales del rol de enfermo, a saber, la ex-
pectativa de un deseo de ponerse bueno. Esto hace al paciente, en un sentido
especial, responsable ante el mdico. Pero de modo ms general hemos seala-
do antes que la orientacin colectiva se encuentra implicada en todos los casos
de autoridad institucionalizada; es decir, que la autoridad es un atributo de un
estatus en una colectividad. En un sentido especial y muy informal la relacin
mdico-enfermo tiene que ser una que implique un elemento de autoridad -a
menudo hablamos de las rdenes del doctor. Esta autoridad no puede estar
legitimada sin una orientacin colectiva recproca en la relacin. A la obligacin
del doctor de utilizar su autoridad responsablemente en inters del paciente,
se corresponde la obligacin del paciente de aceptar fielmente las implicaciones
del hecho de que se trata de un paciente del Doctor x y mientras permanez-
ca en ese estatus tiene que hacer su parte en la empresa comn. El paciente es
libre, desde luego, de dar por terminada la relacin en cualquier momento.
Pero el punto esencial es la lnea tajante que tiende a establecerse entre ser el pa-
ciente de X y no seguir en adelante en esa posicin. En el tipo ideal de relacin
comercial uno no es el cliente de A hasta el punto de excluir otras fuentes de su-
ministro para las mismas necesidades.
Finalmente, existe una relacin importantsima entre la orientacin colecti-
va y la psicoterapia, consciente o inconsciente. Existen diferencias de opinin
entre los psiquiatras sobre muchos temas, pero por lo que sabe el autor, ningu-
1432
na sobre este punto ---que el xito teraputico no es posible a menos que el pa-
ciente llegue a confiar en su mdico. Esto es particularmente importante por-
que se puede decir con seguridad que no hay ninguna clase importante de per-
turbaciones psicolgicas que no presenten, como componente importante, me-
noscabo de la capacidad de confiar en los dems; esencialmente, lo que hemos
llamado en el captulo 7 un sentido de inseguridad. Este elemento de descon-
fianza tiende, pues, a ser proyectado sobre el mdico en la relacin de transfe-
rencia. Si el rol de mdico se definiera sobre la base de la auto-orientacin, di-
fcilmente se evitara como una invitacin a profundizar el crculo vicioso, por-
que el paciente tendera a ver su propia definicin neurtica de la situacin
confirmada por la expectativa institucional de que el mdico iba a hacer cual-
quier cosa que redundara en su propio provecho. En este como en otros con-
textos es de primordial importancia que la definicin institucionalizada del rol
sea tal que contrapese estas tendencias de transferencia del paciente, para esta-
blecer una discrepancia entre sus expectativas neurticas y la realidad, que para
l es tan difcil como posible evitar comprender. A la vista de la enorme impor-
tancia de lo que aqu hemos llamado el elemento de psicoterapia inconsciente
en la prctica mdica no-psiquitrica, el elemento de la orientacin colectiva es
ciertamente una de las claves del arco institucional en este respecto.
Algunosproblemas especiales
Ahora podemos abordar unos cuantos problemas especiales que ilustran en
otros contextos diferentes conectados con la prctica mdica la utilidad del tipo
de anlisis que hemos empleado aqu. Los problemas de que brevemente nos
ocuparemos aqu son: la parte que representan ciertos elementos pseudocient-
ficos incluso dentro de la misma profesin, el predominio de controles internos
informales y la resistencia a controles extraos y formales, y el problema de las
pautas motivacionales comparativas de los mundos mdico y de los negocios.
Podemos volver a la exposicin del elemento de incertidumbre que aparece
tan ampliamente en la prctica mdica. Este elemento, y el de imposibilidad,
cuyos lmites son frecuentemente indistintos, pone graves tensiones en el equi-
librio bien integrado de necesidad, preparacin, esfuerzo y expectativas de los
resultados19. Dentro de esta situacin se presenta toda una variedad de factores
19 Durkheim. en su interpretacin clsica de la naturaleza de la anomia en Suicide, fue uno de los prime-
ros en analizar correctamente la narutaleza de las tensiones implicadas al trasrornarse un equilibrio nor-
mal entre esfuerzo. preparacin y expectativa de un tesultado. Su anlisis se generaliza en trminos ms
amplios en nuestro tratamiento de la complementariedad de las expecrarivas en las relaciones inreracri-
vas y las consecuencias morivacionales de las perrurbaciones de esra complementariedad.
433
I
EL SISTEMA SOC\AL _
motivacionales que llevan a la accin hacia una direccin: especialmente, hacia
el xito de la empresa teraputica. El mismo mdico est preparado para ac-
tuar, y se espera de l eso, no que sea simplemente un observador pasivo de lo
que pasa. El paciente y su familia tambin estn sometidos a fuerres presiones
para que se haga algo. Existe, en ambas partes, con trminos de Pareto, una
necesidad de manifestar sentimientos mediante actos externos.
Uno de los mejores tipos de ejemplo de esta situacin es aquel en que est
\ sobre el tapete la decisin de realizar una operacin quirrgica, y en que, desde
un punto de vista tcnico, se da un elemento de autntica incertidumbre. El ci-
rujano tiene que pesar los riesgos de retrasar la operacin o decidir no operar.
En general, es claro que en este caso hay un Despus
de todo el cirujano est formado '-para operar; se siente activo, til, efectivo
cv.ando est operando. Para el paciente y su familia, en su estado de ansiedad y
tensin tambin, la inactividad -esperando a ver cmo las cosas se desarro-
llan- es particularmente pesada de soportar. En esa situacin, la decisin de
operar aclarar la atmsfera casi con seguridad y har sentirse mejor a todo
el mundo. Al menos, se est haciendo algo. Es tambin probable que la cul-
tura norteamericana predispone a esta pauta de actividad mucho ms que
otras, y que esto tiene mucho que ver con su tendencia a glorificar al cirujano,
que es ciertamente una suerte de hroe de la cultura.
Este problema del prejuicio a favor de la intervencin activa, de resolver las
dudas operando e los casos quirrgicos, est a la base del problema de las ope-
raciones innecesarias sobre las que ha habido una enorme cantidad de discu-
siones en los crculos mdicos. Es cierto que en la situacin de la prctica de
pagar por cada servicio el cirujano tiene un incentivo financiero directo para
inclinarse a favor de operar. En las creencias populares sobre este tema, sin em-
bargo, sea cual sea la tendencia que pueda haber para operar innecesariamente,
demasiado inmediatamente se tiende a adscribirla a este incentivo financiero.
Se olvida que existen otros poderosos motivos que empujan en la misma direc-
cin. En esa situacin habra que aplicar mtodos d investigacin ms refina-
dos que los que han sido utilizados hasta ahora para discriminar los efectos de
los dos factores. Podemos, pues, estar prevenidos frente a las simples, fciles in-
terpretaciones de la motivacin obvia de una pauta de accin, en que se
puede mostrar que un factor motivacional opera en la direccin correcta.
Se sugiere que la situacin de la prctica de la ciruga, en que el factor de in-
certidumbre es casi inevitablemente grande, predispone a un prejicioen favor
de la intervencin activa. Supuesto que la
a compartirse .rotundamente por los pacientes y sus se oscurece su
.exsreaaya importante cuyos-intereses conscientes
! sean daados por l como para protestar. Pero esta versin particular del prejui-
L.:io no se encuentra aislada en absoluto. Un segundo fenmeno notorio es la
lA PRCTICA MIIDICA MODERNA
existencia de una pauta de cambio de moda, incluso dentro de la profesin
mdica como tal, que, sin embargo, es mucho menos notoria que la novelera
sobre problemas sanitarios propia del pblico general
20

Este fenmeno es fcil de observar solo en una perspectiva temporal. Una
innovacin tcnica en el earilpo de la medicina durante algn tiempo penetra
lentamente. No obstante, cuando empieza a ser aceptada se expande rpida-
mente y se utiliza en casi todas las ocasiones posibles en que se presenta un caso
plausible de aplicacin. Esto contina hasta que se enlaza un punto en que se
convierte en algo <manido y se reacciona frente a ella. Su uso decae, pues, al
fin, probablemente hasta un nivel inferior de sus mritos intrnsecos, y despus / ,
de toda una serie de fluctuaciones que limitan su alcance tiende a situarse en un' /
lugar bien establecido del repertorio profesional.
El fenmeno se describi perfectamente, sin la ms mnima consciencia de
sus implicaciones sociolgicas, por dos cirujanos qu escribieron en una revista
mdica sobre una nueva tcnica operatoria para extirpar la prstata. Pero la
misma tendencia se puede observar en muchos casos, por ejemplo, en la infec-
cin focal, en el uso de las sulfamidas recientemente, en las interpretaciones
psico-somticas en muchos campos. El punto importante consiste en que el
elemento irracional en la creencia en la eficacia de cualquiera idea diagnstica
o tcnica --que vemos que tiene que ser-interpretada como una reaccin ante
las tensiones- es solo temporal, pero en cualquier momento dado existe siem-
pre un grupo de semejantes ideas vigentes en la profesin. En el momento en
que la crtica racional y la experiencia han logrado encontrar el nivel propio
de una idea, otra surge y ocupa su lugar.
El fenmeno general es, pues, en prejuicio optimista en favor de la solidez
de las ideas o eficacia de los procedimientos. Ya que la pauta normativa bsica
mediante la cual se calibran esas ideas es la de la ciencia, existen fuertes presio-
nes hacia la eliminacin de los prejuicios en cualquier caso particular. Pero per-
siste como fenmeno general -se trata de un elemento pseudo-cientfico en la
competencia tcnica de la profesin mdica que es algo ms que una simple ex-
presin de falta relativa de desarrollo cientfico en este campo; se encuentra po-
sitivamente motivada.
Surge la cuestin de si ello cumple funciones positivas, o si como est en
marcha una tendencia racionalista de pensamiento, se trata simplemente de
una imperfeccin a eliminar. La perspectiva comparativa es muy til para
contestar esta cuestin. Malinowski, entre otros, ha mostrado que las creencias
y prcticas mgicas tienden a apiarse en torno a situaciones en que existe un
'" Un sitio excelente para estudiar esto ltimo lo tenemos en el campo de la publicidad sanitaria.
L J. Henderson.Aphorism on me Advettising ofAIka1is., Harvard Business &view, otoo 1937. vol. 16.
p,gs. 17-23.
. 1
434
435
EL SISTEMA SOCIAL
factor impormnte de incertidumbre y en que existen fuertes intereses emocio-
nales en el xito de la accin
21
Malinowski analiza como ejemplos la jardine-
ra y la pesca de alta mar. Resulta sugestivo que la pseudo-ciencia es el equiva-
lente funcional de la magia en el campo de la medicina moderna. La situacin
sanitaria es clsica como combinacin de incertidumbre e intereses fuertes
emocionales que producen una situacin de tensin y es muy frecuentemente
un foco prominente de la magia. Pero el hecho de que la tradicin cultural b-
\
Isica de la medicina moderna sea la ciencia impide que la magia prospere, que es
\explcitamente El resultado es un prejuicio.
Se puede inferir con seguridad que hay un importante elemento de signifi-
cacin funcional positiva en esto. La funcin bsica de la magia, segn Mali-

nowski, es sostener la propia confianza de los actores en situaciones en que la
capacidad y la energa son valiosas, pero en que a causa de los factores de incer-
tidumbre los resultados no se pueden garantizar. Esto encaja en la situacin del
[
doctor, pero adems, por parte del paciente, se puede argumentar
ca en la en ello. Si
vista puramente tcnico tanto el mdico individual como la
tradicin general presentan un prejuicio optimista, ello debe de ayudar a travs
de una demostracin ritual" del deseo de recuperar y de que hay una oportu-
nidad
22
Desde luego este argumento no puede llevarse demasiado lejos. Dema-
siados fracasos notorios del optimismo comprobados por hechos pudieran
tener un efecto demoledor en esta confianza precisamente. Las necesidades
funcionales de la sociedad reclaman un delicado equilibrio en este al igual que
i
en muchos otros campos.
-- Como se ha puesto de manifiesto tan frecuentemente, la moderna prctica
mdica se orienta sobremanera a la ciencia. A su vez, la ciencia intenta que el
estado de sus conocimientos sea tan claro y racionalmente explcito como sea
posible. Hay que pensar que este tipo de pauta corre por todo el complejo so-
cial de la prctica mdica. Hay una cierta precisin y claridad formales en torno
a la existencia de un sistema de reglas formales de conducta y mecanismos for-
males de reforzamiento que parecen producir una cierta relacin con la preci-
sin cientfica, de modo que sobre la base de la congruencia cultural se podra
esperar que un sistema de organizacin social burocrtico-legalista fuese con-
corde con una profesin de base cientfica.
En trminos generales, los hechos no sostienen esta expectativa. Se pudiera
esperar un cierto celo en guardar la independencia respecto de los extraos en
2J Vase R Malinowski Magic. Scime< and Religion. Kroeber. Anthrop%gy, edicin 1948. pg. 604.
cuestiona la universalidad de esta relacin. pero no que exista en muchos casos.
22 La insistencia tan frecuente en el mdico de que su paciente debe tener confianza. en l. referida a
este contexto. constituye una reclamacin significativa, aunque no bien entendida.
436
lA pRACTICA __ _. _
estos grupos profesionales; y as tienden a comportarse frente al Estado, y al
menos ideolgicamente, frente a cualquiera otra fuente de potencial de control
de profanos
23
Pero quiz el hecho ms notorio sea que incluso sus propias aso-
ciaciones profesionales no representan un papel realmente importante en e!
control de la prctica mdica y sus abusos potenciales a travs de canales forma-
les. Es cierto que las asociaciones mdicas tienen comits de tica y procedi-
mientos disciplinarios. Pero es extremadamente raro que un caso se someta a
esos procedimientos disciplinarios formales. As, la bien sabida repugnancia de
los mdicos a testificar contra otros mdicos en caso de mala prctica, en los tri-
bunales, tiene su paralelo en la repugnancia de los mdicos a recurrir a los pro-
cedimientos formales disciplinarios de sus propias asociaciones, que no impli-
can lavar los trapos sucios ante los profanos. .--
Se sugiere que bajo esta tendencia notoria residen factores que son comunes
a todo e! mundo ocupacional, pero que quiz sean particularmente prominen-
tes en ciertos respectos aqu. La tendencia general es quedarse considerable-
mente cortos en cumplir todas las implicaciones <<lgicas de la pauta cultural
dominante en ciertos respectos cruciales. Se sugiere que estO se deriva del hecho
de que no es posible aplicar la pauta cultural dominante literalmente y sin
restricciones, y no generar tensiones que, a su vez, produciran respuestas que
seran ms disgregadoras que ciertas mitigaciones de las aplicaciones rigurosas
de la misma pauta. Esta desviacin a partir de la pauta dominante es lo que
hemos llamado unj estructura adal?tativa.
Se espera que e mdico acte responsablemente en una situacin en que
los intereses de los otros estn vitalmente muy afectados, y de manera que no
sea en absoluto siempre probable que la reaccin de estos otros, cuando las
cosas vayan mal, sea razonable. Los_recursos de que dispone para realizar su
trabajo en modo alguno son totalmente adecuados. El mdico inevitablemente
se equivoca, y sus equivocaciones pueden tener a veces muy graves consecuen-
cias. Adems, puede ser especialmente difcil explicar muchas situaciones en
que las cosas no van bien a gentes que no son tcnicamente competentes en las
circunstancias peculiares de! trabajo mdico y cuyas emociones estn excitadas.
Incluso dentro de una sociedad mdica los procedimientos formales abstraen a
partir de las sutilezas de la situacin particular.
2' La cualificacin de ideolgicamente es aquf necesaria. Casi toda la educacin mdica. mediante
sancin explicita de la profesin organizada, se encuentra ahora en las manos de las universidades. El l-
timo controllegaJ de las universidades se encuentra usualmente en manos de una junta de gobierno.
ninguna de las cuales se compone de una mayora de mdicos. Casi lo mismo acontece en la direccin
de los hospitales. Sin embargo, muchos mdicos. que nunca piensan en protestar contra esta situacin.
afirman rotundamente que cualquier cambio que someta a los mdicos a la autoridad de profanos. en
cualquier aspecto. es _en principio. intolerable.
437
------ -----
EL SISTEMA SOCIAL
LA pRACTICA MODERNA
Se puede sugerir, en consecuencia, que la confianza en los controles infor-
males, aunque una mayor formalizacin fuese ms lgica, puede tener su sig-
nificacin funcional. Como dijo un mdico, Quin va a tirar la primera pie-
dra? Todos somos vulnerables. Todos nos hemos encontrado en situaciones en
que lo que hicimos pudo ser considerado como muy mal. La formalizacin da
inevitablemente un rol prominente a los tecnicismos de la definicin. Siem-
pre abre la puerta al abogado inteligente, sea este el fIScal del distrito o sim-
plemente el acusador del propio comit de tica de la sociedad mdica. Indu-
dablemente, cierta cantidad de abuso se cuela en la presente situacin que
no debera y no debe pasar en un sistema formal de control bien llevado. Pero
al menos es posible que la fuerte confianza en los controles informales ayude a
dar confianza al mdico, y una cierta audacia para utilizar procedimientos.
arriesgados aunque aconsejables, que no tendra en una situacin mucho ms
burocratizada
24

Finalmente, vamos a ocuparnos brevemente del problema de las interpreta-
ciones sociolgicas de la motivacin del mdico en su rol profesional, como
complemento de la exposicin sobre el motivo de lucro del captulo 6. Por la
prominencia de su propia ideologa sobre la diferencia entre profesionalismo
y comercialismo. y la tendencia general popular a pensar que todos los hom-
bres de negocios son egostas sin corazn y todos los mdicos hombres al-
truistas, la exposicin puede centrarse sobre este tema. Esta tendencia est
profundamente enraizada en la ideologa total de la sociedad norteamericana,
sobre la base de la pauta utilitaria de pensamiento. Se puede hacer ver que C.2f1
bastante seguridad se equivoca en este caso.
Segn hemos puesto de manifiesto al ocuparnos antes de la pauta de la
orientacin colectiva. es bastante cierto que del hombre mdico se espera que
ponga el bienestar del paciente sobre su propio auto-inters, financiero o de
otro tipo. Se encuentra tambin explcitamente en el cdigo de la tica mdica,
excluido de toda una serie de prcticas que se dan por bastante legtimas para el
hombre de negocios decente y correcto, tales como anunciarse, competir en
precios, rechazar pacientes sin dinero, etc. De este modo, al mdico se le impi-
24 En esta conexin hay que hacer notar que algunas ramas de la medicina se muestran deseosas de ex-
poner su trabajo a la critica profesional (10 que raramente encaja en otras profesiones). La prctica de la
cirugla es esencialmente pblica --<lentro de la profesin--. y se somete a la comprobacin subsiguien-
te del laboratorio patolgico y de la autopsia. Pero resulta interesante que se trata solo del pblico pro..;
fesional. los profanos son generalmente excluidos de la sala de operaciones. Las observaciones del autor
le sugieren un posible factor. Las familias de los pacientes que sufren una operacin se encuenrran por lo
general emocionalmente deshechas.. en algn grado. La atmsfera de la sala de operaciones. por Otra
parre. es en general la de un _lugar de trabajo can tranquilos comentarios y discusiones tcnicas sOse-
gadas y frecuentemente con gran cantidad de bromas. La mayora de estas cosas pareceran a los parien-
tes emocionalmente alterados. frivolidad e indiferencia -los mdicos 000 se pteocupan por lo que le
pasa a mi mujer.
de aprovechar toda una serie de oportunidades inmediatas de ganancia finan-
ciera que estn abiertas al hombre de negocios y, al mismo tiempo, se le impo-
ne promover el bienestar de sus pacientes. No son estos hechos los que se discu-
[en, sino la interpretacin de su significado para la motivacin y los mecanis-
mos del control social.
Es muy posible que opere un proceso selectivo para que la carrera de medi-
cina apele a un tipo de personalidad con orientacin de servicio ms que lo
hace una carrera en los negocios. Pero incluso cuando este sea un factor de con-
siderable significacin, no es ciertamente el nico ni incluso el principal. Cuan-
do la cuestin surge, el auto-inters del mdico normal sera realmente ignorar
el cdigo de su profesin y obtener las recompensas financieras de anunciarse.
de aumentar su consulta cobrando menos que sus colegas y prescindiendo de
gentes sin dinero. En general, asumiendo que la situacin se encuentra institu-
cionalmente bien integrada, esto no sera su inters. Porque semejante
chocara tanto con los intereses como con los sentimientos de los dems en la
misma situacin. Las consecuencias revestiran la forma de una prdida de
rango profesional que, a su vez, si llegaba lo suficientemente lejos, se empezara
a mostrar en formas bastante tangibles. Las conexiones deseables desde el
punto de vista financiero, tanto como desde otros pUntos de vista, se haran
ms difciles de lograr, tales como ser contratado por un hospital o recibir pa-
cientes de otros mdicos. Un contrato Con un hospital pudiera terminarse, o no
renovarse. En el caso extremo pudiera existir la amenaza de una accin discipli-
naria por parte de la sociedad mdica. Siempre sera un riesgo para la fcil
[enencia informal a un grupo que entiende que todos los dems deben
una conducta adecuada.
Dicho de otra manera, la orientacin colectiva de la pauta profesional llega
a estar establecida como una serie de expectativas institucionalizadas de con-
ducta y actitud. De conformidad con el teorema bsico de la integracin insti-
tucional, en el captulo 2, los elementos de auto-inters y a1trusticos
de la motivacin se han llegado, en consecuencia, a canalizar en la senda de la
conformidad con estas expectativas. De ah que se realice lo que parece una pa- \
radoja: que el auto-inters de un mdico es actuar en contra de su propio auto-J
inters --en una situacin inmediata, desde luego. no a largo plazo. .
La diferencia entre la pauta profesional y la del mundo de los negocios en
este aspecto, que vuelve primariamente a la variable inters-colectivo frente a
auto-inters, es, pues, en primera instancia, institucional y no motivacional.
Sean cuales sean las diferencias que pueda haber desde un punto de vista psico-
lgico entre los motivos tpicos de los mdicos y los hombres de negocios, tie-
nen que ser analizadas partiendo de lo anterior. Este es un ejemplo particular-
mente vvido de la importancia del anlisis sociolgico del sistema social para la
formulacin del problema del anlisis de la motivacin cuando la generaliza-
.
438 439

lA pRACTICA MDICA MODERNA
EL SISTEMA SOCIAL
ciGll.pe las implicaciones de ese anlisis han de extenderse, ms all del indivi-
duo aislado, a los problemas de su significacin para el sistema social
25

Algunas conclusiones tericas
En la exposicin anterior no hemos intentado ofrecer algo que se asemeje a una
cobertura completa de los factores relevantes para el anlisis de la prctica m-
dica como sistema social, y. su puesto en el sistema social ms amplio. Por ejem-
plo, no hemos considerado los procesos de reclutamiento y entrenamiento de la
profesin. No hemos hecho ms que apuntar sus muy complejas diferenciacio-
nes internas, o el ancho campo de la organizacin profesional. Sobre todo, solo
hemos considerado una clase de tipo ideal de la situacin, de una manera que
ha pasado por alto toda la gama de lo que, en relacin con los criterios ms
altos de la profesin, son subcriterios y prcticas desviadas. Sin embargo,
hemos mostrado materiales como para justificar ciertas conclusiones
que tienen una significacin crucial para esta obra. No fue nuestro objeto ofre-
cer un recuento emprico completo, sino solo los hechos ms directamente re-
levantes para algunos de nuestros principales intereses tericos.
El caso que hemos seleccionado consisti en un rol ocupacional. Estamos
acostumbrados, en el sentido comn a la cultura norteamericana, a pensar
sobre ese rol en trminos de una divisin instrumental del trabajo; punto de
vista que es bastante slido y correcto. Estamos acostumbrados a pensar que el
incumbente del rol tiene algo que venden), en este caso un servicio, a la gente
que tiene una necesidad y sabe cmo enfrentarse con esa necesidad. El puesto
de la competencia tcnica basada en una formacin cienffica tambin se en-
tiende, en un sentido amplio, sobre una base de sentido comn.
Ahora bien, en trminos de sentido comn no est al alcance de la mano
ofrecer una explicacin adecuada de cmo estas funciones de satisfacer un ser-
vicio a los que lo necesitan puede ser efectivamente realizado en las condiciones
reales del sistema social concreto. Hemos visto que con respecto al problema sa-
nitario, como con muchos otros, el tratamiento de los problemas prcticos
sobre la base de la ciencia aplicada no hay que darlo por sentado, sino que est
sometido a condiciones especiales en los sistemas cultural y social. Hemos visto
que la prctica mdica tiene que ser una parte de la institucionalizacin especial
de la investigacin cientfica y de la aplicacin de la ciencia a problemas prcti-
cos, que es un rasgo caracterstico de la moderna sociedad occidental.
1\ Este problema se expone con ms detalle en dos ttabajos, The Prolessions and Social Sttuctute y
The Motivation of Economic Activities.. , &says in Sociological Theory. capltulos 8 y 9.
'/440
En general, en la divisin del trabajo instrumental -sobre las bases que
hemos aducido a lo largo de esta obra- la institucionalizacin de todos los
roles segn modos de que el sentido comn no es en absoluto consciente o solo
muy vagamente, es un requisito funcional para la realizacin efectiva del rol.
No hemos demostrado que el rol de mdico ---que es simplemente uno de la
clase general de roles ocupacionales- se encuentre institucionalizado, ni en lo
que consiste esta institucionalizacin; esto puede darse por sentado.
En su lugar, nos hemos concentrado en ciertos rasgos especiales de los roles
de ambas partes en la relacin mdico-enfermo, y su relacin con ciertos rasgos
especiales de las condiciones en que tiene lugar la realizacin del servicio mdi-
co. Dos conclusiones generales pueden derivarse, quiz, de la consideracin de
estos rasgos especiales sobre la base del esquema conceptual de esta obra. La
primera, que el xito en la realizacin de estas funciones de la prctica mdi-
ca -que son obvias para el sentido comn- depende de toda una serie de
condiciones, cuya necesidad no es obvia. La segunda conclusin es la de que
los modos en que ambos roles se encuentran institucionalizados estn relacio-
nados con los aspectos de los equilibrios motivacionales del sistema social,
tanto en relacin directa con la sanidad como en los respectos ms generales,
segn modos que son inaccesibles al sentido comn, y que ilustra a<imirable-
mente el anlisis general del equilibrio motivacional que se
prifos 6 y 7. ?
Con respecto al primer contexto, el rol de enfermo, como rol institu-
cionalizado, se puede decir que constituye una s'erfe de condiciones necesarias
para capacitar al mdico para que su competencia opere en la situacin. No se
trata slo de que el paciente necesita ser aYudado, sino de que esta capacidad se
encuentra institucionalmente categorizada, de que la naturaleza e implicacio-
nes de esta necesidad estn reconocidas, y son definidas la clase de
ayuda y la pauta general de accin en relacin con la fuente de ayuda. No se
trata tampoco de que se encuentren implicadas la propia condicin y las reac-
ciones personales de la persona enferma sobre lo que debe hacerse, sino tam-
bin de que esa persona se halla situada en un cuadro institucionalmente defi-
nido que moviliza a otras personas en apoyo de las mismas pautas que se le im-
putan a la persona enferma, lo cual es un rasgo importante de su rol. El hecho
de que otras personas distintas que el paciente definan frecuentemente que este
se encuentra enfermo --o lo suficientemente enfermo como para que se tomen
ciertas medidas-- es significativo.
En la otra cara de la relacin, la orientacin colectiva del mdico, y su uni-
versalismo, neutralidad y especificidad, hacen posible que las cosas que l tiene
que hacer para realizar su funcin sean aceptables para el paciente y su familia.
Estas comprenden la validacin de su autoridad profesional y la justificacin de
los privilegios que se le tienen que conceder.
441
<"',-'
lA PRCTICA MtDICA MODERNA
EL SISTEMA SOCIAL
r Un aspecto central de esta fase del problema consiste en que algunos de los
rasgos de la estructura de los roles en ambos lados de la relacin son esenciales
para agrupar los elementos culturales y de la situacin del complejo de accin.
Es posible tener un rol de enfermo, y tener un tratamiento de la enfermedad
institucionalizados, en que el rol del terapeuta no sea del tipo profesional mo-
derno. El tratamiento por los parientes es un ejemplo comn. Pero si ---como
en la sociedad norteamericana- la ciencia se define como la tradicin cultural
primaria relevante para la sanidad, no es posible tener el rol de terapeuta insti-
tucionalizado en los mismos trminos pautados que los de la familia. De aqu
que, adems del rol de enfermo, podemos distinguir el rol de paciente como re-
cipiendiario de los servicios de un mdico profesional cientficamente formado.
La definicin del rol de enfermo como el de un paciente potencial es una de sus
principales caractersticas en la sociedad norteamericana.
L
- Finalmente, en este nivel hemos puesto de manifiesto que ciertas desviacio-
nes a partir del tipo ideal de institucionalizacin de la ciencia y de la accin ra-
cional existen en el campo de la prctica mdica. Estas desviaciones son de dos
tipos: primera, una desviacin a partir del tipo ideal del sistema de creencias
institucionalizado en forma de prevalencia de un elemento de creencia pseudo-
cientfica en la eficacia de las medidas; desviacin conectada con las desviacio-
nes ms generales que se encuentran entre el pblico profano. El segundo tipo
de desviacin se halla en el nivel de la organizacin social, y fue ilustrado con el
caso de la confianza notoria dentro de la profesin en sistemas de sanciones in-
formales en que, desde un punto de vista racional, sera ms apropiada una
maquinaria disciplinaria formai. Ambas desviaciones tienen que ser
das como fenmenos adaptativos del tipo general de que hemos hablado nu-
merosas veces.
Podemos expresar la segunda conclusin principal diciendo que el rol de
enfermo, comprendiendo su aspecto de paciente, y el rol de mdico, cumplen
ambos funciones latentes con respecto al equilibrio motivacional del sistema
social, que son de considerable significacin. Algunas de las claves ms impor-
tantes para el entendimiento de estas funciones latentes hay que encontrarlas
en el propio anlisis de los psiquiatras de los procesos de la psicoterapia, pero
incluso la significacin de estas para el sistema social solo se pone de manifies-
to cuando se ven en el mbito ms general de la teora del sistema social. Otros
elementos necesarios para el entendimiento de estas funciones se derivan del
anlisis de la estructura institucional, y su implicacin con estos roles y su inte- \
raccin, y de agrupar los elementos comunes (como entre los proesos de la in-
teraccin de mdico y paciente, y los que operan en toda una variedad de otros
tipos de situacin).
r La presuncin esencial en esta conexin es la de que la enfermedad tiene
1 que ser definida --en uno de sus aspectos principales- como una forma de
. 442
conducta desviada, y que los elementos de la motivacin hacia la desviacin,
que se expresan en el rol de enfermo, se conectan con los expresados en otros
diferentes canales, comprendiendo tipos de conformidad compulsiva que no
son socialmente definidos como desviados. A causa del elemento de fluidez en
la mayor parte de la motivacin hacia la desviacin (o ms generalmente, las
reacciones ante las tensiones) es posible considerar que la enfermedad pertene-
ce a un sistema de canales alternativos para exteriorizar esos elementos moti-
vacionales, como parte integral -por ello- de un sistema dinmico ms am-
plio de equilibrio motivacional. I
Vistos en esta perspectiva, ambos --el rol de enfermo yel de mdico- asu-l
men una significacin como mecanismo de control social no solo dentro de los
lmites de la definicin de sentido comn de las funciones tradicionales del m- ,
dico, sino mucho ms ampliamente comprendiendo las relaciones ntimas coni
muchos fenmenos de los que se piensa ordinariamente que tienen conexin
con la sanidad. _-
Segn hemos visto, el rol de enfermo es, en estos trminos, un mecanismo
que, en primera instancia, canaliza la desviacin de modo que se eviten las dos L
potencialidades ms peligrosas (especialmente, la formacin de un grupo y es-
tahlecimiento con xito de una pretensin de legitimidad). Los enfermos se
ligan no con otros desviados para formar una subcultura de la enfermedad,
sino cada uno con un grupo de no-enfermos, su crculo personal y, sobre todo,
con los mdicos. El enfermo se convierte as en una clase estadstica de estatus
y se encuentra deprivado de la posibilidad de formar una colectividad solidaria.
Adems, el estar enfermo es, por definicin, un estado indeseable, de modo que
simplemente carece de sentido afirmar la pretensin de que el modo de tratar
los aspectos frustrantes del sistema social sea que todo el mundo se ponga en-J
fermo. -
Estas dos funciones del rol de enrermo operan incluso cuando no se ejerce
una influencia teraputica, y su importancia para el sistema social no debe ser in-
fraestimada. Sobre esta base sola resulta legtimo preguntar por la adecuacin de
la afirmacin comn de que el incremento de la proporcin de eorermos menta-
les es un ndice de desorganizacin social. El hecho puede ser admitido provisio-
nalmente, aunque a causa de las deficiencias de la informacin estadstica y del
hecho de que muchas condiciones se diagnostican ahora como enfermedad men-
tal que no lo hubieran sido as hace una generacin, todo esto puede ser cuestio-
nado. En cualquier caso, este incremento no es necesario que sea ---como se ase-
gura comnmente--- un ndice de incremento de la desorganizacin social gene-
ral. Es muy posible que esto constituya la desviacin al rol de enfermo de
elementos de motivacin desviada que pudieran haber sido expresados en roles
alternativos. Desde el punto de vista de la estabilidad del sistema social el rol de
enfermo puede ser menos peligroso que algunas de sus alternativas.
443
..
EL SISTEMA SOCIAL
eAhora bien, adems de esta funcin aisladora del rol de enfermo existe de
obvio suIn6uencia reintegrativa. Su significacin se acrecienta enorme-
mente mediante dos factores. El primero es el de que la psicoterapia deliberada
no es -incluso dentro del rol de mdiclr-- un fenmeno aislado, sino que
puede ser considerada como la especializacin de los rasgos de ese rol que se en-
cuentran presentes en lo que se ha llamado a veces el arte de la medicina. No-
sotros sostenemos que toda buena prctica mdica ha sido y es ---en conse-
cuencia- hasta cierto punto psicoterapia. La psicoterapia, como mecanismo
de control social, desarrolla o extiende lo que puede ser considerado como una
serie de mecanismos utomticos o latentes que se han establecido en el rol
de mdico, independiente de una aplicacin de las teoras de lo que deba ser la
psicoterapia, o los procesos de control social. La psicoterapia deliberada solo es
-para utilizar una metfora grfica- la parte del iceberg que sobresale de las
aguas. La parte considerablemente ms grande se encuentra debajo de la super-
ficie de las aguas. Incluso su existencia ha sido durante largo tiempo desconoci-
da para la mayora de los psiquiatras, por no decir nada de los profanos. Y con-
siste en ciertos rasgos institucionales del rol de mdico en su forma particular
entremezclarse con el rol de enfermo.
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Pero el segundo hecho es incluso ms importante: la continuidad de los
procesos de la los procesos de
hacer cara con: eXIto a las consecuencias pSlcologlCas de la expOSlClon de la
. gente a las tensiones en las relaciones sociales. Esto no solo quiere decir que los
materiales motivacionales que entran en la enfermedad conecten con los expre-
sados en otras muchas formas de desviacin, sino tambin que el mecanismo
de control de la psicoterapia es una de las clases ms generales de semejantes
mecanismos. A su vez, una gua para conocer lo que estos son la proporciona el
elemento de psicoterapia inconsciente que hemos puesto de manifiesto que
est presente en la relacin de rol mdico-enfermo. Los elementos implicados
se han expuesto con ejemplos en la ltima parte del captulo 7 y no es necesa-
rio repetirlos aqu.
Surge, sin embargo, una serie muy importante de problemas respecto de la
generalidad de este anlisis. El mO,derno rol de mdico constituye un tipo muy
distintivo de estructura social. Es demasiado distintivo para servir de base a ge-
neralizaciones sobre las relaciones entre motivacin hacia la desviacin y los
mecanismos de control social que hemos formulado. Pero hemos puesto de
manifiesto que es posible modificar nuestro anlisis de los factores implicados
en los procesos motivacionales para explicar las variaciones de la estructura de
. los roles. En otros tipos de roles claramente no son posibles algunas de las cosas
que acontecen en la psicoterapia; as, en general, los roles familiares de padres
no son capaces de reintegrar al desviado una vez que el crculo vicioso de alie-
nacin ha alcanzado el estadio neurtico de elaboracin. Pero a pesar de este
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lA PRCTICA MODERNA
hecho, los procesos fundamentales implicados en la socializacin normal y los
implicados en la psicoterapia tienen en comn elementos crucialmente impor-
tantes, junto con las diferencias obvias. Al enfocar la atencin sobre estos ele-
mentos comunes se hace posible, en consecuencia, plantear de una manera cla-
ramente significativa cuestiones tales como la de la significacin de la existencia
de dos padres, en tanto que normalmente solo hay psicoterapeuta. De modo si-
milar, hemos intentado mostrar que en muchos rituales mgicos y religiosos, en)
instituciones secundarias, yen muchas de las pautas institucionales ms genera-
les del sistema social, hay funciones latentes de control social, cuya operacin
tiene que ser entendida, hasta un punto importante, en los mismos trminos
fundamentales en que estn implicadas en la operacin de la psicoterapia.
De este modo, el anlisis de la moderna prctica mdica no slo nos ha pro-
porcionado un estudio del caso" de un tipo de estructura social que es intere-
sante y significativo en s mismo, sino adems como aplicacin de un paradig-
ma terico para el anlisis de la estructura social. Y ms que eso, nos ha abierto
una ventana que puede ser utilizada para la observacin de procesos de equi-
librio dentro del sistema social, que tienen una significacin generalizada por
encima de la habitacin dentro del edificio superior de la sociedad a que se
abren estas ventanas particulares.
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