Histria Clnica Cognitivo-Comportamental

Maria Cristina Canavarro

Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao Universidade de Coimbra Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II Aulas Prticas

Parmetros da Histria Clnica

1. Dados Biogrficos do doente; 2. Motivo da Consulta; 3. Dificuldades Actuais; 4. Incio e Desenvolvimento das Dificuldades; 5. Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias; 6. Formulao; 7. Propostas e Estratgias Teraputicas

Dados Biogrficos

1. Dados Biogrficos

Nome Idade Sexo Estado civil Habilitaes literrias Profisso Agregado familiar (idades e profisses) Naturalidade/Residncia

Motivo da Consulta

2. Motivo da Consulta

Factos que o doente, acompanhantes ou documentos escritos apresentam como justificao para a consulta

Dificuldades Actuais

3. Dificuldades Actuais

Objectivos: Recolher dados relativos s dificuldades actuais do doente; Obter um viso detalhada dos problemas do indivduo: Descrio dos comportamentos problema
Componentes motora, cognitiva, fisiolgica e emocional.

Anlise dos comportamentos problema utilizando os modelos:

E.O.R.C. (Sprafkin e Goldfried, 1971) ABC (OLeary e Wilson, 1975)

Compreenso dos Factores de Manuteno do problema e da forma como o problema afecta a vida do indivduo

3. Dificuldades Actuais
Parmetros: Descrio do doente (na 1 consulta) Identificao da(s) rea(s) de Dificuldade(s) Interferncia nas Vrias reas de Vida Impacto nos Outros Grau de Invalidao reas de Bom Funcionamento e Interesses Avaliao da Motivao do Doente Resultados das Escalas

3. Dificuldades Actuais

1. Descrio do doente Como vem (s ou acompanhado) Apreciao fsica e psicolgica o Como veste, postura, contacto visual, tom de voz o Tipo de discurso (ritmo, entoao, postura e gestos) o Contedo verbal (directo, evasivo, difcil de organizar as respostas, circunstancial) Avaliao do estado emocional (o que nos parece a ns): ansiedade, tristeza, timidez,

3. Dificuldades Actuais

2. Identificao das reas de Dificuldades Por cada rea de dificuldades:

(pedir o maior nmero possvel de exemplos; explorar a ltima vez; modelo A-B-C; E-O-R-C) O que acontece a nvel cognitivo, vegetativo e emocional; Quando acontece Onde acontece (circunstncias: em casa, no trabalho, nas frias, em casa de amigos,) Com quem acontece (sozinho ou acompanhado) Com que frequncia acontece (quantificar; x vezes por hora, dia, semana,) Quanto tempo dura (por exemplo, um ritual) O que acontece a seguir a cada episdio (a nvel vegetativo, cognitivo, emocional e motor) O que pode fazer com que aumente/diminua Coisas que faz ou que acontecem que ajudem a resolver o problema (como lida com outros problemas coping em geral)

3. Dificuldades Actuais

3. Interferncia nas Vrias reas de Vida

Famlia Profisso Passatempos Actividade em geral

De 0 a 10, quanto considera que a sua famlia est prejudicada pelo seu problema?

3. Dificuldades Actuais

4. Grau de Invalidao

Em que medida a vida mudou desde que o problema acontece ou O que comeou a fazer que no fazia antes.

Em que medida que a vida seria diferente se no tivesse o problema ou O que passaria a fazer se o problema desaparecesse.

Evitamentos (locais, pessoas,).

3. Dificuldades Actuais

5. Impacto nos Outros

Como que o problema afecta os outros que rodeiam o doente o que eles dizem, pensam, como se sentem em relao ao problema

3. Dificuldades Actuais

6. reas de Bom Funcionamento

O que gosta de fazer

Em casa Hobbies Em frias

Nota: nas crianas importante a pesquisa de reforos

3. Dificuldades Actuais
7. Avaliao da Motivao do doente A que atribui a sua doena e a sua manuteno Avaliao subjectiva do grau de invalidao (em princpio, quanto maior for este,
maior a motivao para o tratamento)

Expectativas de Auto-Eficcia (acha-se capaz de melhorar? Sente-se capaz de atingir

os objectivos?)

Objectivos e Expectativas Teraputicas

O que espera alcanar, o que acredita alcanar e o que gostaria de alcanar Tcnica dos trs desejos

Objectivos e Expectativas de Vida Avaliao dos Custos da Terapia

Tempo, ansiedade, custo da consulta, internamento

3. Dificuldades Actuais

8. Resultados das Escalas

Sempre que possvel, apresentar dados quantitativos e situar o sujeito em relao populao Interpretar os dados (exemplo: em casos de incongruncia com os relatos, observao teraputica, ) Apresentar dados da primeira aplicao (linha de base) Apresentar de forma articulada dados qualitativos e quantitativos

Incio e Desenvolvimento das Dificuldades

4. Incio e Desenvolvimento das Dificuldades

Objectivos:

Recolha de dados relativos ao incio e desenvolvimento das dificuldades Compreenso: Dos Factores Precipitantes das dificuldades Daqueles que foram, ao longo do tempo, Factores de Manuteno do problema

4. Incio e Desenvolvimento das Dificuldades

Quando ocorreu pela primeira vez? Antecedentes, comportamentos e consequentes Como avaliou o primeiro episdio? Pesquisar acontecimentos de vida na altura Desenvolvimento Como evoluiu, desde a primeira vez, at agora Tentativas anteriores de resoluo do problema Resultados dessas tentativas O que considera que nessas tentativas correu bem e correu mal

Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias

5. Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias

Objectivos:

Recolha de dados relativos histria do desenvolvimento e das aprendizagens prvias Compreenso dos Factores Predisponentes das dificuldades Identificao de: reas fortes/recursos de vida do indivduo Vulnerabilidades especficas

5. Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias

Parmetros: Gravidez e parto
Se foi desejado, planeado, a tempo

Desenvolvimento Psicomotor
Lingustico, social, controlo dos esfncteres,

Padres de interaco familiar

Relaes (com os pais, irmos, dos pais entre si, entre irmos, entre os pais e os outros irmos) Padres comunicacionais (ex.: quando queria sair como pedia e como lhe respondiam?) Alianas e coligaes Aptides de resoluo de problemas (ex.: quando se zangava com algum como resolvia o problema) Gesto de reforos e punies (quem ralhava mais, quem batia mais, quem beijava e acarinhava mais)

5. Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias

Escolaridade
Quando comeou, como evoluiu, do que gostava mais e do que gostava menos, como decorreu a integrao no sistema e nos diversos subsistemas escolares

Relaes Interpessoais
Amigos de infncia, adolescncia, de trabalho Costuma sair com quem (amigo, colegas) Relaes interpessoais dos pais (se saam, se tinham amigos, se recebiam visitas) Estatutos e papis; exigncias e expectativas dos outros Existiam conflitos com/nos grupos de relao Alcunhas

Vida Profissional
Se est satisfeito Se tem projectos para o futuro Relaes com os colegas de trabalho e com as hierarquias Se tem problemas no ambiente de trabalho e como os resolve

5. Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias

Religio
Na infncia, adolescncia e actualmente Crenas transmitidas Em que medida acredita nessas crenas

Sexualidade
Que informao sexual dispe (suficiente/insuficiente) Quem a transmitiu, onde a obteve Primeira vivncia da sexualidade Crenas transmitidas (conselhos dados) Situao actual da sexualidade Grau de satisfao obtido

Acontecimentos de Vida Significativos

5. Histria do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prvias

Breve Histria de Sade
Histria mdica e psiquitrica da famlia Sade em geral ao longo do desenvolvimento e actualmente Medicao

Padres de sono e de alimentao

Consumo de lcool, tabaco

Padres de Actividade Fsica

Hbitos de desporto Uso de transportes Sedentarismo

Auto-conceito
O que acha de si O que acha que os outros acham de si (e o que sente acerca disso) Como gostaria de ser

Formulao

6. Formulao
Articulao dos dados recolhidos, de forma a permitir:

Interpretar, segundo o modelo:

A morfologia A gnese O curso A manuteno

das dificuldades

Programar a interveno teraputica.

A formulao no pode conter nenhuma informao que no esteja mencionada na histria!

6. Formulao

A formulao interpretativa, a histria descritiva termina aqui. Procura responder a trs questes: 1) Que vulnerabilidades tinha este indivduo para desenvolver este problema? Predisponentes Predisponentes

2) O que desencadeou o problema? Precipitantes Precipitantes 3) O que mantm o problema? Manuteno Manuteno

6. Formulao

Diagnstico (de acordo com o DSM-IV e/ou com a CID 10)

Identificao de Factores:

Predisponentes Predisponentes

Histria do Histria do Desenvolvimento Desenvolvimento Incio ee Incio Desenvolvimento Desenvolvimento Dificuldades Dificuldades Actuais Actuais

Precipitantes Precipitantes

Manuteno Manuteno