GLOSSOFARNGEO E VAGO: IX e X NERVOS CRANIANOS

Esses nervos esto intimamente relacionados com funes similares, tendo ramos motores e autonmicos com ncleos de origem no bulbo. Possuem fibras aferentes somticas gerais (ASG) e fibras aferentes viscerais gerais (AVG), fibras aferentes viscerais especiais (AVE), fibras eferentes viscerais gerais (EVE) e eferentes viscerais especiais. Ambos os nervos foram escritos desde a antiguidade. Galeno de Prgamo (131-201 AC) incluiu os nervos nas suas descries de neuroanatomia, agrupando o IX, X e XI como um nervo nico. Sculos mais tarde, a anatomia de ambos os nervos, foi detalhada nos estudos do anatomista prussiano Samuel Thomas Von Soemmering (1755-1830), no seu tratado sobre os 12 nervos cranianos. No sculo retrasado, o russo Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) e E. O. SchumovSimanovskaja publicaram seu artigo em 1895, sobre a inervao do nervo vago na secreo gstrica em cachorro. ANATOMOFISIOLOGIA DO IX NERVO De acordo com o seu nome o glossofarngeo distribui-se principalmente para a lngua e faringe. Leva fibras ASG e AVE, gustativas, do tero posterior da lngua. Fornece inervao sensorial geral faringe, a rea da amgdala, a superfcie interna da membrana timpnica e a pele do ouvido externo. Traz aferentes viscerais do corpo carotdeo e do seio carotdeo. Os seus neurnios motores esquelticos inervam o msculo estilofarngeo e seu componente parassimptico inerva a glndula partida. As influncias do neurnio motor superior sobre o IX nervo originam-se do crtex motor primrio e descem pelos tratos corticobulbares para fazer sinapse na parte superior do ncleo ambguo na regio psterolateral do bulbo (Fig.1).

A inervao cortical bilateral. As clulas do ncleo ambguo so braquiomotoras e inervam msculos derivados do III, IV e V arcos brnquias. De acordo com a tendncia dos axnios EVE a formar alas circulares internas, as fibras do IX primeiro se dirigem psteromedial em sentido ao assoalho do IV ventrculo e depois se voltam e seguem lateralmente e para frente. O nervo emerge do bulbo como trs a seis radculas no sulco dorsolateral do bulbo situado entre a oliva inferior e o pednculo cerebelar inferior, entre as fibras emergentes do VII nervo acima e aquelas do X nervo a baixo e alinhado com elas (Fig.3). Essas radculas se unem e formam um nervo nico, que sai do crnio pelo forame jugular. O IX nervo sai do crnio pelo forame jugular, lateral e anterior ao X e XI nervos numa bainha dural separada. Depois de sair do crnio, o IX nervo entra na bainha carotdea, desce entre a veia jugular interna e a artria cartida interna, mergulha sobre o processo estilide e passa entre as artrias cartidas interna e externa. Curvase para frente, formando um arco do lado do pescoo para chegar parede lateral da faringe e desaparece sob o msculo hioglosso para se dividir nos seus ramos terminais. Dois gnglios se situam sobre o nervo imediatamente caudal ao forame jugular; o gnglio glossofarngeo superior e o glossofarngeo inferior ou petroso (Fig.2).

O gnglio glossofarngeo superior uma pequena dilatao anmala da raiz superior, inconstante, no tem ramos e se funde frequentemente com o gnglio inferior. O IX nervo tem seis ramos terminais: a) o nervo timpnico de Jacobson e seus ramos; b) carotdeo; c) farngeo; d) muscular; e) tonsilar; e f) lingual. O IX nervo tem conexes importantes com o V, VII e X nervos com os ramos simpticos cervicais.

Via salivatria inferior O IX nervo fornece inervao parassimptica glndula partida e as membranas mucosas da faringe e da parte psteroinferior da boca, veja fig.2. Os ncleos parassimpticos no tronco cerebral so os: salivatrio superior e inferior e o ncleo motor dorsal do vago (NMDV). As clulas situadas principalmente no ncleo salivatrio inferior e algumas do NMDV so fibras do tipo EVG, emitem prolongamentos que se dirigem rea retro-olivar, emergindo e incorporandose ao IX nervo. As fibras parassimpticas passam pelo gnglio glossofarngeo superior e inferior sem fazer sinapse. Logo abaixo do gnglio inferior, saem e formam o nervo timpnico, que sobe

at a cavidade timpnica por um pequeno canal na superfcie inferior do osso temporal entre o canal carotdeo e a fossa jugular (canalculo timpnico). O nervo timpnico de Jacobson ramificase na cavidade timpnica para fazer parte do plexo timpnico. O nervo petroso menor uma continuao do nervo timpnico que sai do plexo timpnico, passa brevemente pela fossa craniana mdia e sai pelo forame oval para fazer sinapse no gnglio tico. As fibras psganglionares originrias das clulas do gnglio tico transportam impulsos secretores parassimpticos para a glndula partida. As clulas do ncleo salivatrio inferior so colinrgicas de organizao espalhadas na formao reticular e consideradas equivalente ao NMDV.

Vias pressorreceptoras e quimiorreceptoras Uma das funes mais importantes do IX nervo a de levar fibras aferentes viscerais do corpo carotdeo e do seio carotdeo envolvidas no controle reflexo da freqncia cardaca, presso arterial e respirao. O ramo carotdeo do IX nervo (nervo do seio carotdeo de Hering) origina-se

logo abaixo do forame jugular e desce pela a artria cartida interna at o seio carotdeo e o corpo carotdeo. Leva impulso dos quimiorreceptores do corpo carotdeo e dos barorreceptores do seio carotdeo para termina centralmente no ncleo do trato solitrio. A parede do seio carotdeo apresenta uma tnica mdia delgada, enquanto a adventcia espessa, e nessa encontram-se terminaes nervosas das fibras aferentes do IX nervo. Devido tnica mdia ser delgada, a adventcia receber todo o impacto da presso interna do vaso, local onde ocorrer a estimulao das terminaes nervosas ou rea pressorreceptora. Qualquer aumento da presso arterial na cartida excitar os barorreceptores do seio carotdeo e os impulsos so levados pelo IX nervo para o ncleo do trato solitrio. Neurnios de segunda ordem do ncleo solitrio projetam-se para o NMDV, o que gera reduo da presso arterial e frequncia cardaca atravs das fibras do X nervo pr e psganglionares que se projetam para o n sinoatrial, atrioventricular e musculatura cardaca atrial.

Por sua vez, os rgos receptores chamados de corpsculos carotdeos encontram-se formados de clulas epiteliides, ricamente supridas de terminaes nervosas do IX e X nervos e de sinusides. Essas clulas que so chamadas de glomus apresentam vesculas com

neurotransmissores, sugerindo dopamina. Existem canais de K e de Ca sensveis concentrao de oxignio no sangue, assim como a variao de outras substncias, como, por exemplo, o dixido de carbono. Quando diminui a concentrao de O2, ocorre bloqueio dos canais de K e abertura dos canais de Ca no corpsculo carotdeo. Com a entrada de Ca, ocorre despolarizao da membrana e aumenta a concentrao do Ca no citosol, em seguida, ocorre liberao do neurotransmissor na fenda sinptica, dopamina, com posteriores potenciais no IX nervo at o centro respiratrio, que por via vagal, regular a ventilao pulmonar. Via motora As fibras braquiomotoras do IX vo at a faringe. O ramo muscular segue ao longo da borda posterior do msculo estilofarngeo e termina no corpo do msculo. A maior parte dos msculos da faringe suprida tanto pelo IX como X nervos. O IX nervo supre o msculo estilofarngeo isolado que tem a funo de elevar e dilatar a faringe. Via sensitiva Os neurnios sensoriais do IX nervo so pseudounipolares e esto localizados no gnglio glossofarngeo superior e inferior. H fibras ASG que levam sensao exteroceptiva comum das membranas mucosas da cavidade timpnica, das clulas areas da mastide e do canal auditivo atravs do plexo timpnico e do ramo timpnico. A sensao da faringe, da amgdala e do tero posterior da lngua segue pelos ramos farngeo, tonsilar e lingual. Os processos centrais dessas clulas terminam nos ncleos do V nervo e suas conexes centrais so as mesmas de outras fibras ASG no ncleo ventral psteromedial do tlamo; fibras AVG levam informaes do corpo carotdeo e do seio carotdeo, assim como sensao visceral da laringe; e fibras AVE dos ramos linguais do IX nervo levam sensaes gustativas, principalmente azedo e amargo, das papilas circunvaladas, das membranas mucosas da base e das papilas gustativas no tero posterior da lngua, das pregas glossoepigltica e faringoepigltica e da superfcie lingual da epiglote. Essas fibras terminam na parte superior do ncleo do trato solitrio (gustativo). Suas conexes centrais so as mesmas das fibras gustativas do VII nervo. Outras fibras que levam AVE transportam a sensibilidade ttil, trmica e dolorosa das membranas mucosas da faringe, do palato mole e do tero posterior da lngua atravessam o gnglio petroso e terminam no trato e no ncleo solitrio.

Via gustatria

As sensaes gustativas que partem das papilas circunvaladas, das foliadas das faces laterais do tero posterior da lngua e botes da nasofaringe so levadas a nveis superiores do SNC, pelos nervos ramos linguais do IX nervo, porque essa parte da lngua se origina do terceiro arco farngeo junto com o IX nervo. As sensaes gustativas que partem dos botes da epiglote e do esfago superior so levadas pelo X nervo a nveis superiores do SNC. A partir dos gnglios do IX nervo, principalmente o inferior, saem os prolongamentos cujos das clulas

pseudounipolares

prolongamentos

perifricos atingem os corpsculos gustativos e os centrais o neuroeixo. Os perifricos atingem as clulas neuroepiteliais localizadas nesses corpsculos no tero posterior da lngua. Pela excitao qumica esses corpsculos disparam em sentido do ncleo solitrio. Esse ncleo pertence coluna visceral especial origina o segundo neurnio em sentido ao ncleo ventral psteromedial do tlamo, seguindo como terceiro neurnio para o ncus, parte anterior da nsula, a parte anterior da poro opercular parietal do giro pscentral para que o estimulo torne-se consciente. Foi possvel determinar quatro sabores bsicos: salgado, doce, azedo e amargo. Mas, as fibras do IX nervo respondem melhor aos estmulos azedo e amargo e, as do X nervo, os do azedo e da gua pura. O sabor azedo o sabor dos cidos, inclusive dos aminocidos essenciais que nosso organismo utiliza para sntese de protena. O sabor amargo representa um sinal de possvel toxicidade, sendo muitas vezes rejeitado por mecanismos reflexos. A transduo do sabor azedo deve-se ao on hidrognio que se dissocia dos cidos presentes, principalmente das frutas ctricas. Com a ingesto de cidos os ons H se acumulam no meio extracelular e move-se atravs dos canais de Na. J a transduo do sabor amargo envolve molculas receptoras acopladas

gustatina, e utiliza o IP3, sintetizado pela enzima fosfolipase A, como segundo mensageiro. Os gustantes tpicos so quinino, cafena e sais de csio e de magnsio. O IP3 atua diretamente sobre os estoques extracelulares de Ca, liberando esse on para o citosol para liberar o neurotransmissor direto para os terminais aferentes (possivelmente sem potencial receptor). Os neurnios sensoriais do IX nervo projetam ao ncleo do trato solitrio. Os neurnios de segunda ordem distribuem a informao para diversos ncleos do tronco cerebral cuja funo estabelecer o ritmo respiratrio e cardaco, alm de controlar o dimetro das vias areas e dos vasos sanguneos, atravs da inervao motora dos msculos respiratrios, cardaco, da musculatura lisa da arvore brnquica e dos vasos. Portanto, a informao sobre taxa de oxignio no sangue no chega ao crtex cerebral. O gnglio tico Est situado na fossa infratemporal, imediatamente por debaixo do forame oval, entre o nervo maxilar inferior e o msculo tensor do vu do palato, e ventral artria meninga mdia e por trs do msculo pterigoideo medial. Sua principal raiz motora, parassimptica, o nervo petroso superficial menor. Essas fibras prganglionares, derivadas do IX nervo, fazem sinapse no gnglio. As fibras psganglionares passam para o nervo aurculotemporal que contem as fibras motoras secretoras para a partida. A raiz simptica do gnglio tico um filamento procedente do plexo menngeo mdio, so psganglionares derivadas do gnglio cervical superior, passam pelo gnglio tico e por intermdio do nervo aurculotemporal, suprem os vasos sanguneos da partida. Algumas fibras responsveis pelo paladar nos dois teros posteriores da lngua podem passar atravs do gnglio tico, que atingem por uma comunicao da corda do tmpano, e deixam-no por uma comunicao ao nervo do canal pterigoideo (Fig.6).

O exame clnico Examinar o IX nervo uma tarefa difcil devido as suas relaes com demais nervos cranianos, principalmente com o X nervo e, o acesso ao exame que se torna inacessvel. Pacientes com leses do IX nervo podem ter teoricamente perda sensorial detectvel, mas no possvel encontr-la em pacientes que foram submetidos seco do IX nervo devido neuralgia do glossofarngeo. O nico msculo que recebe inervao motora do IX nervo o estilofarngeo, que mostra um ligeiro abaixamento do vu do palato em repouso no lado lesado (veja mais detalhes neste site, no cone trabalhos cientficos: neuralgia vagoglossofarngea). A atividade salivar da secreo da glndula partida passa atravs do ducto de Stensen, por dentro da bochecha at desaguar ao nvel superior do segundo molar superior. Sua secreo simtrica e a quantidade de saliva pode variar, mas a quantidade pode ser testada ao se chupar uma rodela de limo. A reduo de um lado sugere disfuno autonmica do IX nervo ipsilateral.

A aferncia feita por fibras gustativas e a eferncia pela via parassimptica dos ncleos salivatrio superior e inferior. O reflexo nauseoso ocorre ao se tocar faringe ou o palato ou a base da lngua, dependendo da sensibilidade de cada indivduo. A resposta motora consiste na constrio e elevao da orofaringe, causando elevao da rafe da linha mdia do palato e da vula e contrao dos constritores da faringe. O referido reflexo s deve ser valorizado quando o mesmo for

assimtrico, pois pessoas normais podem no apresent-lo bilateralmente. A abolio unilateral do reflexo nauseoso indica leso do neurnio inferior, uma vez que os nervos bulbares recebem inervao supracortical bilateral, e uma leso supracortical unilateral no causa dficit significante. O reflexo nauseoso pode ser vivo ou exaltado em leses corticais bilaterais como na paralisia pseudobulbar e esclerose lateral amiotrfica. O reflexo nauseoso pode ser reduzido em idosos e fumantes crnicos. A aferncia mediada pelo IX nervo e a eferncia pelo IX e X nervos. H trs componentes motores do reflexo nauseoso: elevao do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via area e constrio da faringe para impedir a entrada de substncia para laringe. O reflexo nauseoso no determinante para a deglutio normal. O mecanismo neuromuscular da deglutio O processo de deglutio uma sequncia uniforme e coordenada de contraes musculares que impele o alimento da boca para o esfago. No caso de abolio do reflexo nauseoso o V nervo contribui para a sensao palatina e pode possibilitar preservao paradoxal do reflexo nauseoso. Primeiro tempo da deglutio: o bolo alimentar est situado na regio medial do dorso da lngua, sobre um canal de concavidade cranial, formado pelas contraes de certos msculos intrnsecos da lngua. A contrao enrgica realizada por dois msculos: os msculos milohioideos que constitui a cinta muscular que passa por debaixo da lngua e recebem impulsos motores dos nervos maxilares inferiores ramos do V nervo; e dos msculos retratores da lngua, como: o estiloglosso e hioglosso que se originam na apfise estilide, so inervados pelo IX nervo e o

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ltimo tambm pelo XII nervo, empurram o bolo alimentar para faringe, atravs do anel da faringe, o que arrasta a lngua para cima e para trs. Segundo tempo da deglutio: a gravidade pouco influencia na descida do bolo alimentar, a postura no interfere no seu deslocamento. A presso sada da boca mais importante para empurrar o bolo alimentar para faringe Essa presso na boca passa de 60 para 80 cm de gua que cai para zero no esfago superior suficiente para empurrar o bolo alimentar. O relaxamento do esfincter tem dois mecanismos: um passivo, que a elevao e o deslocamento do msculo cricide, e outro ativo, que o impulso nervoso trazidos pelas fibras dos nervos recorrentes. Em circunstncias da deglutio em repouso as fibras musculares desse esfincter possuem um tnus de repouso simptico, que mantm dentro do conduto esofgico uma presso de 20 a 30 cm de gua. A contrao tnica do esfincter impele o ar ao esfago durante a respirao. A elevao do bloqueio faringolaringeo, que se traduz pela elevao do pomo de Ado, a resultante de um movimento de elevao e deslocamento para diante pela contrao dos msculos digstrico (VII nervo), geniohioideo (raiz de C1) e geniohioglosso (XII nervo), e de outro movimento de elevao e deslocamento em sentido posterior. O segundo movimento est determinado pelas contraes dos msculos elevadores da faringe, ou seja, os constrictores mdios e inferiores que puxam para cima o osso hiide, toda laringe e parte inferior da faringe; estilofaringeo inervado pelo IX nervo participa da elevao da faringe; faringoestafilino participa tambm na elevao da faringe e o estilohioideo inervado pelo VII nervo eleva o osso hiide; e os demais so inervados pelo ramo interno do XI. Desordens na funo Leses isoladas do IX nervo so extremamente raras, se que ocorrem. Portanto, interrupo cirrgica do IX nervo, verificada na autpsia, no demonstrou perda do paladar ou de outro prejuzo sensitivo ou motor. Isso sugere que o X nervo pode ser responsvel por essas funes, pelo menos nesses dois casos. Os processos nucleares e infranucleares do IX nervo podem ser afetados por neoplasia e outras massas tumorais como: tumor do glomo jugular; traumatismo com fratura de base de crnio; doena do neurnio motor; siringobulbia; abscesso retrofarngeo; doenas desmielinizantes; leses de parto; e isquemia do tronco cerebral. s vezes, pode acontecer disautonomia cardiovascular que acompanha sndrome de Guillain-Barr.

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Mas, a leso mais comum do IX nervo a neuralgia glossofarngea caracterizada por dor intensa de carter lancinante, originada na garganta de um lado com irradiao ao trajeto da trompa de Eustquio at a membrana timpnica, canal auditivo externo, por trs do ngulo do maxilar e parte adjacente do ouvido. A regio de gatilho est na faringe, tonsila ou base da lngua. A dor pode ser desencadeada por falar muito, comer, tossir, sorrir. Pode apresentar sncope, convulso e, raramente, parada cardaca por estimulao do reflexo do seio carotdeo, como em colarinho apertado comprimindo o seio carotdeo. A neuralgia glossofarngea deve ser diferenciada da neuralgia do nervo timpnico de Jacobson, em que a dor se limita ao ouvido e a trompa de Eustquio (veja neste site, no cone artigos cientficos, procure: neuralgia vagoglossofarngea, 1986). Leso do ncleo psteromedial do tlamo produz hipoageusia ipsilateral. Na leso unilateral do IX nervo, encontramos: leve disfagia; perda do reflexo nauseoso; desvio da vula para o lado oposto; em paciente cooperativo, a diferena de sensibilidade do palato mole e da faringe entre o lado da leso e o sadio; a perda dos sabores, azedo e amargo no tero posterior da lngua; reduo da secreo da glndula partida; acelerao do batimento cardaco. ANATOMOFISIOLOGIA DO X NERVO O termo vago do latim significa errante, por ser o nervo craniano mais longo (Fig.3). Os ncleos do X nervo so os mesmos do IX nervo com funes em comum. O X nervo se liga a quatro ncleos do tronco cerebral: ncleo ambguo, NMDV, o ncleo do V nervo e o ncleo do trato solitrio. O ncleo ambguo uma coluna de clulas da formao reticular composta por neurnios motores multipolares colinrgicos, dividindo-se em uma poro superior e inferior. As partes caudais do ncleo ambguo do origem parte craniana do XI nervo, enquanto as partes rostrais dessa coluna do origem s fibras EVE glossofarngeas que inervam o msculo estilofaringeo. O NMDV situa-se no assoalho do IV ventrculo, psterolateral ao ncleo do XII nervo e seus neurnios colinrgicos do origem s fibras prganglionares parassimpticas (EVG), sendo responsvel pela secreo gstrica. O ncleo do V nervo (veja V nervo). O ncleo do trato solitrio divide-se em: ncleo medial que se estende para baixo em sentido do bex para se juntar com o homlogo contralateral e formar o ncleo comissural do X nervo; subncleos dorsomedial e ventrolateral que contm clulas que sintetizam encefalina, somatostatina,

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substncia P, colecistoscinina; o subncleo dorsolateral ou ncleo gustativo que recebe fibras AVE do tipo gustativo do nervo intermedirio de Wrisberg e do IX nervo; e o subncleo parvocelular relacionado com a sensibilidade gustativa.

As fibras aferentes e eferentes do X nervo O X nervo tem fibras aferentes somticas gerais (ASG) que se originam nas clulas do gnglio superior ou jugular, as fibras aferentes viscerais gerais (AVG) e aferentes viscerais especiais (AVE) que se originam no gnglio inferior ou nodoso. As fibras aferentes do X nervo penetram na face lateral do bulbo, anterior ao pednculo cerebelar inferior e atravessa parte do trato espinhal do trigmio. As fibras cutneas penetram na parte posterior do espinhal do trigmio junto com as fibras ASG. As fibras que entram no trato solitrio bifurcam-se em ascendentes e descendentes. O trato solitrio formado por fibras aferentes viscerais emitidas pelo X nervo, IX e

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intermedirio de Wrisberg. Na parte superior do ncleo entram as fibras que veem dos dois teros anteriores da lngua (corda do tmpano) e do tero posterior da lngua (IX nervo) e, na parte inferior, as fibras AVG do X nervo. Esse nervo emerge do bulbo em uma srie de razes abaixo do X nervo. O X nervo sai do crnio pelo forame jugular na mesma bainha neural do IX nervo e atrs dele. No forame jugular o X nervo situa-se prximo ao bulbo jugular, uma dilatao da veia jugular interna que aloja o glomo jugular (corpo timpnico) que tem funes similares ao corpo carotdeo. O X nervo desce pelo pescoo na bainha carotdea entre a artria cartida e a veia jugular at a cartilagem da tireide, seguindo entre a veia cartida comum at a base do pescoo. Os ramos saem pelo forame jugular para suprir as meninges e o ouvido; outros ramos saem distal para suprir a faringe e laringe. A parte principal do nervo entra no trax. O X nervo tem dois gnglios sensoriais, o superior ou jugular que se localiza na fossa jugular do osso temporal; e o gnglio inferior ou nodoso que est localizado distal ao forame jugular. H 10 grandes ramos terminais que se originam em diferentes nveis do X nervo: a) menngeo, b) auricular, c) farngeo, d) carotdeo, e) larngeo superior, f) larngeo recorrente, g) cardaco, h) esofgico, i) pulmonar, e j) gastrointestinal (Fig.7). A parte motora do X nervo O ncleo ambguo recebe input da rea motora do crtex cerebral, particularmente do giro prcentral. O input cortical bilateral e indireto, predominantemente cruzado. Essas fibras descem pelo trato corticobulbar e fazem sinapse na formao reticular adjacente que retransmitem para o ncleo ambguo. Esse ncleo recebe input sensitivo da laringe, faringe e vias areas que medeiam s aes reflexas da tosse, deglutio e vmito. Existem trs ramos branquiomotores: farngeo, larngeo superior e recorrente larngeo. O ramo farngeo origina-se do gnglio nodoso e forma o plexo farngeo que inerva os msculos constritores da faringe, exceto o msculo estilofarngeo inervado pelo IX e o tensor do vu do palato inervado pelo V. O ramo larngeo superior origina-se do gnglio nodoso e sua parte interna fornece inervao sensorial s superfcies internas da laringe at as pregas vocais. Recorrente larngeo origina-se no trax e sobe at a laringe e inerva todos os seus msculos, exceto o cricotiroideo que inervado pelo ramo externo do larngeo superior. Os msculos da laringe executam trs funes bsicas: os msculos abduzem as cordas vocais para entrada de ar na traquia; a contrao do msculo

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aritenoideo bilateral aduz as cartilagens aritenoidas, aproximando as cordas vocais para fechar a glote na deglutio; e os msculos tireoaritenoideos regulam a tenso das cordas vocais. O palatoglosso o nico msculo da lngua suprido pelo vago; esse msculo origina-se no palato mole e passa atravs da lngua de modo transverso e, junto com o msculo estiloglosso, atuam elevando o dorso da lngua (Fig.4). Dficit motor dos msculos da laringe Cricotiroideo: perda da tenso; alongamento da corda vocal na fonao; perda do tom alto; rouquido e fadiga fcil; inspirao normal ou dispnia ou estridor. Tiroaritenoideo: abduo com alguma dificuldade, mas aduo com leve prejudicada; com paralisia bilateral a glote tem uma aparncia oval ao invs de linear na fonao; voz rouca. Sem dispnia ou estridor. Aritenide: glote fechada anteriormente; laringe mostra pequena fenda posterior de forma triangular durante a fonao; inspirao normal. Abdutores unilaterais: as cordas situam-se na linha media; no podem ser abduzidas na inspirao; voz rouca, mas a fonao e a tosse so pouco afetadas (abduo normal), dispnia incomum porque a corda abduz normal na inspirao, mas pode ocorrer estridor na inspirao; Abdutores bilaterais: ambas as cordas fechadas na linha mdia e no podem ser abduzidas; voz rouca, mas a fonao pouco afetada e a tosse normal porque a aduo preservada; severa dispnia com estridor na inspirao. Adutores unilaterais: paralisia de um cricoaritenoideo lateral; rouquido e prejuzo na tosse. Adutores bilaterais: cordas no abduzem na fonao e a voz fica perdida ou reduzida para cochicar; inspirao normal sem estridor ou dispnia; tosse normal. Paralisia total unilateral: adutor e abdutor afetados; cordas vocais envolvidas situadas em posio cadavrica; sem movimento na abduo mdia; voz baixa e rouca; dificuldade para tossir; pouca ou nenhuma dispnia; estridor inspiratrio ausente ou s em profunda inspirao. Paralisia total bilateral: ambas as cordas vocais em posio cadavrica; fonao e tosse perdidas; marcada dispnia com estridor, especialmente na inspirao (veja fig.4). A parte parassimptica do X nervo O componente parassimptico do X nervo origina-se do NMDV e inervam as vsceras vagais. Esse ncleo composto por uma coluna de clulas situada no assoalho do IV ventrculo medial ao

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ncleo ambguo. Os neurnios que se situam adjacentes ao ncleo ambguo, inervam o corao e, sua estimulao, determina efeito inotrpico negativo sobre a contrao do msculo cardaco. Essas fibras se unem com as fibras braquiomotoras proveniente do ncleo ambguo. O crtex cerebral, especialmente as subdivises da rea 6 de Brodmann (rea 6 a e 6 b) e o hipotlamo controlam os centros do X nervo no bulbo. As fibras parassimpticas do vago tambm inervam a musculatura lisa das vias areas e intestino. Essas fibras so responsveis pela: abertura da passagem de ar para a traquia durante a inspirao, produo de broncoconstrio e coordenao do peristaltismo do esfago e intestino. O controle supranuclear do NMDV recebe input do hipotlamo, ncleo do trato solitrio, formao reticular e o sistema olfatrio. Portanto, na doena de Parkinson, a degenerao seletiva dos neurnios localizados no complexo dos ncleos do IX e X nervos, pode anteceder o aparecimento dos corpos de Lewy no ncleo olfativo e substncia negra, contribuindo para desnervao simptica cardaca e sintomas associados com disfuno autonmica. Fibras autonmicas saem do bulbo como fibras prganglionares da diviso craniossacra parassimptica, terminando em gnglios prximos s vsceras e enviam fibras psganglionares para msculos e glndulas. As funes parassimpticas do X nervo so bradcardia, hipotenso arterial, bronconstrio, broncorria, aumento do peristaltismo e da secreo gstrica e inibio da suprarenal. Sua inibio exerce funes opostas. A parte sensorial do X nervo O gnglio jugular est situado na parte superior do forame jugular, comunicando-se com a parte craniana do XI nervo e do nervo petroso ramo do IX nervo, com o VII nervo e com o gnglio cervical superior. O gnglio nodoso situa-se abaixo do forame jugular e a raiz do IX nervo passa por ele para se unir a do X nervo e, esse gnglio ainda se comunica com o XII nervo, com o gnglio cervical superior e a ala entre C1 e C2. Assim, ambos os gnglios vagais so sensoriais, contendo neurnios unipolares que medeiam fibras aferentes somticos gerais, aferentes viscerais gerais e especiais. Os axnios branquiomotores e parassimpticos passam pelos gnglios sem fazer sinapse. O gnglio jugular transmite sensao somtica destinada principalmente ao nervo auricular, enquanto o gnglio nodoso transmite sensaes viscerais gerais e gustativas.

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As fibras ASG levam a sensao de dor, temperatura e tato da faringe, laringe, canal auditivo externo, superfcie externa da membrana timpnica e das meninges da fossa posterior fazem sinapse no ncleo do trato solitrio do V nervo, sendo transmitidas ao tlamo e ao crtex. Na laringe as fibras ASG da regio acima das pregas vocais seguem pelo ramo larngeo interno ramo do nervo larngeo superior; fibras da regio inferior das cordas vocais seguem junto com o nervo recorrente larngeo. O X nervo tambm emite os ramos cardacos superiores, usualmente abaixo do nervo larngeo superior. Esses seguem as cartidas para baixo em direo aorta e participam da formao do plexo cardaco, os quais so tambm supridos pelos ramos cardacos inferiores, provenientes do nervo recorrente. Os ramos cardacos superiores, mdios e inferiores, provenientes dos gnglios correspondentes do tronco simptico formam outro componente do plexo cardaco. As fibras ASG do ouvido, do canal auditivo e da membrana timpnica seguem pelo ramo auricular de Arnold e quando estimulado pode causar ativao reflexa do NMDV com tosse, vmito ou sncope. As aferentes viscerais seguem as mesmas vias. As fibras AVG da faringe, laringe, vsceras com inervao vagal, de barorreceptores e quimiorreceptores na aorta so os processos perifricos de neurnios do gnglio nodoso e, os seus prolongamentos centrais, terminam na parte caudal do trato solitrio. Suas colaterais formao reticular, NMDV, e ncleos de outros nervos cranianos medeiam importantes reflexos envolvidos na funo cardiovascular, respiratria, gastrointestinal. Algumas fibras gustativas da regio da epiglote e dos msculos aritenoideos seguem junto com as fibras gustativas do IX nervo, terminam no trato solitrio superior. O exame das funes motoras do X nervo O reflexo oculocardaco de Aschner consiste em leve bradcardia ao se pressionar o globo ocular. A ala aferente pelo V nervo e a eferente pelo X nervo. Pode ser usado como teraputica em casos de taquiarritmias, mas no serve para assegurar a integridade do vago. Nas leses unilaterais agudas, a fala pode ser nasalada acompanhada de disfagia, sendo acentuada para lquido com regurgitao nasal. Na orofaringe observa-se a contrao dos msculos farngeos na fonao; elevao da laringe; posio do palato mole e da vula em repouso e, depois, em ao. Pede-se para o paciente dizer a letra A ou E com a boca aberta para se observar a elevao do

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vu do palato e posio da vula no centro. Em leso unilateral ocorre queda do palato mole e leve desvio da vula para o lado oposto, sinal da cortina de Vernet (Fig. 5). A vula inervada pelo msculo tensor do palato do V nervo protegendo-a da leso motora do X. O reflexo nauseoso est abolido por ao motora e, no, sensitiva. Em caso de leso bilateral, no h elevao do vu do palato, podendo no haver a queda devido ao do tensor do vu do palato. No h elevao da laringe; a fala nasalada e similar aquela do paciente com fenda palatina, e a regurgitao para lquidos acentuada. A tosse espontnea e o reflexo da tosse esto alterados. O movimento das cordas vocais necessrio para: respirao, tosse e fala. Durante a inspirao e expirao as cordas vocais fazem abduo para a passagem do ar; ao falar as cordas vocais entram em aduo e vibram para realizar a fonao, assim como na tosse. A disfonia espasmdica uma distonia focal comum que acarreta alteraes da voz, ocasionando espasmos anormais em ambas as cordas vocais, mostrando uma voz forada. A disfonia abdutora se deve a contrao espasmdica do cricoaritenoideo posterior, que causa insuficincia da aduo na fonao e a voz sussurrada e rouca. A causa mais comum da paralisia das cordas vocais a leso do nervo recorrente larngeo. Pode ocorrer desde uma insuficincia do cricoaritenoideo posterior unilateral at uma paralisia cadavrica. Defeito na fonao e estridor larngeo podem ser sinais precoces de falncia autonmica na atrofia por mltiplos sistemas. Paralisia do X nervo bilateral completa incompatvel com a vida. Desordens do X nervo A paralisia do vago caracterizada por: rouquido (teste de voz); disfagia (lentido ao deglutir e ao tossir); o sinal mais distinto a paralisia unilateral dos msculos farngeos, devido perda de constrio do lado patolgico, a rafe da linha mediana desviada para o lado sadio; paralisia da corda vocal pode ser observada ao exame laringoscpico; perda sensitiva do meato auditivo externo e parte da concha auricular; acelerao dos batimentos cardacos que no respondem a estimulao dos seios carotdeos ou ao reflexo culocardiaco. As sndromes vasovagais constituem-se de bradcardia, hipotenso, vasodilatao perifrica e sensao de desfalecimento ou perda de conscincia, sendo induzidas por estmulo no

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prazeroso ou dor. Bloqueio da bradcardia vagal com atropina no elimina a vasodilatao e hipotenso ou sncope; ainda no existe explicao neurolgica para o mecanismo da sncope. Os movimentos rtmicos do palato mole como mioclonias, microtremor ou nistagmo palatino, podem ocorrer nas leses do tronco cerebral do tipo vascular. As leses supranucleares bilaterais como na paralisia pseudobulbar ocorre disfagia e disartria. Leses extrapiramidais podem produzir dificuldade de deglutio, espasmo da laringe com estridor pode ocorrer na doena de Parkinson. Doenas como esclerose lateral amiotrfica, siringobulbia podem causar fasciculaes dos msculos do palato, faringe e laringe. Envolvimentos infranucleares do X nervo podem ocorrer em caso de leso da base do crebro como meninges, aneurismas; no forame jugular os outros nervos cranianos e ramos simpticos cervicais; ou ao longo do trajeto do X nervo como em aneurisma dissecante da cartida interna cervical. Em caso de ramo do X nervo, o recorrente larngeo o mais acometido por carcinoma da tireide, adenopatia cervical, leso metasttica, doena de Hodgkin, linfossarcoma, aneurisma da aorta, estenose mitral pelo aumento do trio esquerdo, pericardite, tumores do mediastino, tumor de Pancoast, ferimentos por arma branca no pescoo, etc. O aparecimento de rouquido e disfagia levam a pensar que a leso est no tronco cerebral, enquanto apenas rouquido faz pensar em leso no trajeto do nervo. Talvez, a mais comum leso do nervo vago a que envolve o recorrente larngeo, que resulta em paralisia da corda vocal com rouquido, e no ocorre disfagia porque o ramo farngeo foi bifurcado antes. O nervo recorrente larngeo esquerdo tem um curso longo, com sua ala recorrente, passa por baixo da aorta e sobe para retornar laringe. O nervo pode ser comprimido pela expanso do aneurisma do arco artico, dilatao atrial, neoplasia pulmonar e adenopatia do mediastino. Mas, paresia da corda vocal tem sido descrita devido neuropatia do recorrente larngeo atribuda a diabete melito e alcoolismo, e neurite vagal causada por Herpes simples e zoster. Cerca de um tero ou um quarto dos diagnsticos so idiopticos. A incidncia mais alta acontece na terceira dcada, e predomina no sexo masculino. A neuralgia do ramo larngeo superior produz dor na rea da cartilagem tireide e no osso hiide, uni ou bilateral, com irradiao para o ouvido. A dor desencadeada pela conversa, deglutio e espirro, pode ser tratada com carbamazepina.

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Sndromes que envolvem o X nervo ou sndromes bulbares posteriores A sndrome de Avellis (1891) ocorre leso vascular, traumtica ou compressiva na regio do ncleo ambguo, o ncleo do trato solitrio e o trato espinotalmico adjacente, principalmente regies media e inferior do ncleo ambguo (X nervo e ramo craniano do XI nervo, ou complexo vagoespinhal). Apresenta ipsilateral leso, paralisia do vu do palato e dos msculos abdutores da laringe (paralisia velofaringea). O paciente tem voz rouca, nasalada, s vezes disfagia. Contralateral leso pode haver hemianestesia termodolorosa (pelo comprometimento do trato espinotalmico). Sndrome de Schmidt (1926) ocorre por leso do vago e acessrio bulbar e medular. O paciente apresenta o quadro clnico da sndrome de Avellis e paralisia homolateral dos msculos esternocleidomastoideo e trapzio. Sndrome de Jackson (1872) ocorre por leso do nervo vago, acessrio e hipoglosso. O paciente apresenta sndrome de Schmidt e hemiparesia contralateral. Geralmente a leso ocorre em nvel radicular extrabulbar, comprometendo o X e XI. Sndromes que envolvem o X nervo ou sndromes bulbares laterais Sndrome de Wallenberg (1901) ocorre por leso do nervo trigmio, vago e acessrio, determinada pelo amolecimento da fosseta lateral devido a obstruo da artria vertebral ou artria cerebelar psteroinferior. Geralmente acontece aps os 20 anos, com vertigem, vmitos, soluos, disfagia, disartria, ataxia e dor numa hemiface e hemicorpo contralateral. Ocasionalmente, ocorre diplopia. Ipsilateral leso existe hemissndrome cerebelar, paresia do palato mole e corda vocal, hipoestesia superficial da face, sndrome de Claude Bernard-Horner (1869). No lado oposto leso existem hemihipoestesia superficial. O substrato anatmico abrange o corpo restiforme. O trato espinotalmico, a raiz descendente do trigmio, vias oculossimpticas, ncleos vestibulares e poro superior do ncleo ambguo, compreendendo os nervos IX e X. Sndrome de Babinski-Nageotte (1902) ocorre por leso na poro lateral e tambm medial do bulbo por vrios amolecimentos vascular. Caracteriza-se por hemiplegia associada sndrome de Wallenberg.

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A sndrome de Cestan-Chenais (1903) ocorre por trombose da artria vertebral abaixo do ponto de origem da artria cerebelar psteroinferior, lesando o ncleo ambguo, o corpo restiforme, as vias oculossimpticas, trato corticoespinhal e leminisco medial. Apresenta ipsilateral leso paralisia unilateral do palato mole, faringe e laringe, sndrome cerebelar e sndrome de Horner. Contralateral leso hemiplegia com abolio da sensibilidade profunda e ttil. Sndrome de Bonnier (1903) ocorre por leso do ncleo vestibular lateral. O paciente apresenta vertigem e surdez composta de sintomas da sndrome de Mnire, do IX e X nervos e, alguns, dos culomotores e trigmio. Hemiplegia contralateral, sonolncia, tremor, taquicardia e debilidade. Sndrome que envolve o X nervo ou sndrome bulbar anterior Sndrome de Djrine (1900) ou sndrome piramidal-hipoglosso ocorre por hemorragia ou trombose da artria vertebral anterior que irriga a pirmide, o leminisco medial e as fibras aferentes do hipoglosso, produzindo paralisia ipsilateral da lngua e hemiplegia contralateral e, s vezes, alterao da sensibilidade proprioceptiva e ttil.

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LEITURAS RECOMENDADAS 1.CAMPBELL, W.W. DeJONG: THE NEUROLOGIC EXAMINATION. SIXTH EDITION, PHILADELPHIA, LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2005, p.671. 2. CARPENTER, M.B. FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA. QUARTA EDIO, MARYLAND, PANAMERICANA, 1999, p. 458. 3. CASAS, A.P & GONZLEZ, M.E.B. MORFOLOGA, ESTRUTURA Y FUNCIN DE LOS CENTROS NERVIOSOS. TERCERA EDICIN, MADRID, EDITORIAL PAZ MONTALVO, 1977, p. 901. 4. DANTAS, A. M. OS NERVOS CRANIANOS: ESTUDO ANATOMOCLNICO. RIO DE JANEIRO, GUANABARA KOOGAN, 2005,p. 213. 5. GOETZ, C.G. TEXTBOOK OF CLINICAL NEUROLOGY. THIRD EDITION, PHILADELPHIA, SAUNDERS ELSEVIER, 2007, p.1364. 6. LENT, R. CEM BILHES DE NEURNIOS: CONCEITOS FUNDAMENTAIS DE NEUROCINCIAS. SO PAULO, EDITORA ATHENEU, 2005, p. 698. 7. ROPPER, A.H and BROWN, R.H. ADAMS and VICTORS: PRINCIPLES OF NEUROLOGY. EIGHTH EDITION, NEW YORK, McGRAW HILL, 2005, p.1382. 8. SANVITO, W.L. SNDROMES NEUROLGICAS. TERCEIRA EDIO, SO PAULO, ATHENEU, 2008, p. 614.

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