TRABAJO DE LA ASIGNATURA DE HIDROLOGA Y CLIMATOLOGA MDICA Prof. Dra. Carme San Jos Arango.

Termalismo en Enfermedades Reumticas. Notas para Programas CronoTermales en el Establecimiento HidroTermal de Lanjarn.

Alumno: Francisco Aguayo Gonzlez. 1 Curso del Grado en Medicina Grupo C.

ndice
1.-Alcance de trabajo. 2.-Introduccin. 3.-Enfermedades reumticas y su prctica clnica en balnearios. 3.1.- Objetivos de la balneoterapia reumatolgica. 3.2.-Enfermedades reumticas inflamatorias. 3.3.- Enfermedades degenerativas de las articulaciones. 3.4.- Reumatismos extraarticulares. 4.-Balnearios Andaluces y las posibilidades de tratamiento de enfermedades reumtica. 4.1.- Balneario de Lanjarn. 5.-Cronobiologa y enfermedades reumticas. 5.1.- Ritmos Biolgicos. 5.2.- Cronopatologas. 5.3.- Esquemas teraputicos desde la cronobiologa. 6.- El Tratamiento termal bajo consideraciones cronobiolgica. 6.1.-Consideraciones generales para programas de termalismo cronotrapicos en el establecimiento HidroTermal de Lanjarn. 6.2.-Conmutacin en Medicina Termal. 6.3.-Los fenmenos de Conmutacin y la duracin de los Tratamientos Termales. 6.4.-Cronobiologa en Medicina Termal. 7.-Conclusiones. 8.-Bibliografia. 3 4 5 6 7 10 11

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1.-Alcance de trabajo. En presente trabajo se hace a peticin de la Profesora Carmen San Jos Arango como actividad acadmicamente dirigida de la Asignatura de Hidrologa y Climatologa Mdica, del primer curso de Grado en Medicina de la Universidad de Sevilla. El Trabajo se circunscribe a: a) Anlisis de los tratamientos teraputicos en los establecimientos de cura termal y climtica para las enfermedades reumticas. La visin del tratamiento termal que se adopta es: Como conjuntos de tratamientos balneo-hidro-climatoterpico y terapias complementarias en un Centro o Complejo Termal Teraputico. b) La perspectiva de cura termal y climtica que se adopta en su desarrollo es la que considera los fenmenos de Conmutacin de la Medicina Termal en los que: La cura termal y climtica constituye el entrenamiento, la activacin y mejora de los procesos de regulacin orgnicos y de la estabilidad psquica. Constituyendo la cura termal y climtica un recurso que mejora la capacidad reguladora y de adaptacin del organismo, fortalecedor del potencial de salud disponible, an en las enfermedades crnicas e incapacitantes. Pero para ello, es condicin sine qua non que el paciente sea capaz de aceptar cierto grado de estrs o estimulo externo teraputico. Por tanto, el sistema orgnico del enfermo debe tener capacidad de reaccin ante los estmulos teraputicos. Y tambin es muy importante que el paciente est preparado para participar con una actitud positiva en el proceso teraputico muchas veces largo y que requiere paciencia y voluntad de recuperacin por su parte. La finalidad del conjunto de teraputicas que se emplean en los centros de curas termales y climticas radica en la activacin de las propias fuerzas curativas del organismo, como ya postulo Hipcrates en la Edad Antigua. c) Explorar el potencial de valor placentero y curativo que puede incorporar la inclusin de consideraciones cronobiolgica y cronoterpicas para el caso de enfermedades reumticas en el balneario termal de Lanjarn. d) Considerar al Termalismo como disciplina integrada en prcticamente todas las ramas del quehacer mdico, desde la Medicina preventiva hasta la Geriatra. Bajo la perspectiva y el alcance fijado se constituye Cronobiologa en Medicina Termal en un driver de eficiencia de los recursos naturales disponibles (aguas, fangos, vapores, microclimas, etc.) complementados con los recursos de la Fisiatra, en 3

el Tratamiento termal se integran los mtodos, procedimientos y tcnicas de la Balneoterapia, la Hidroterapia, la Fangoterapia, la Climatoterapia, la Kinesioterapia, la Fisioterapia, la Alimentacin, la Psicoterapia, la Terapia Educativo-informativa, etc. en el sentido de una terapia altamente diferenciada, individualmente graduable y adaptable al estado de salud y a la forma de reaccionar del Curista.

2.-Introduccin.La relacin del ser humano con el agua tiene su origen en la ms remota antigedad, dado que el agua ha sido y es usada con fines religiosos, higinicos y curativos en todas las civilizaciones y culturas. En la actualidad los centros termales resurgen de la poblacin de cuidar su salud y practicar una cultura de vida sana, potencindose, no solo los aspectos teraputicos, sino tambin la belleza y el bienestar. Por ello, lo centros de cuidados a travs del agua crecen cada da, diferencindose claramente tres tipos de centros: a) Balnearios y Estaciones termales. Centros sanitarios que usan aguas mineromedicinales con fines preventivos y teraputicos. b) Centros de Talasoterapia. Centros sanitarios que usan agua del mar con fines preventivos y teraputicos. c) Centros de talasoterapia. Centros que usan el agua del mar En estos establecimientos se integran un conjunto de tcnicas teraputicas entre las que cabe mencionar: tratamientos termoterapeticos, hidroterapia, crenoterapia, peloterapia, tasaloterapia, climatoterapia, hidrocinesiterapia, masoterapia, inhalatoria, y tcnicas de Medicina Fsicas complementaria. En los establecimientos Hidrotermales anteriormente mencionados, en atencin a sus caractersticas se organizan las tcnicas anteriormente mencionadas en distintos programas para el tratamiento de alguna de las siguientes de las enfermedades: Reumticas, traumatolgicas y estados postoperatorio, otorrinolaringolgicas y broncopulmonares, del aparato digestivo y del metabolismo, del aparato urogenital, cutneas, endocrinas, ginecolgicas, cardiorespiratorias, neurolgicas, de la infancia, geritricas. El presente trabajo se centra en la concepcin del tratamiento termal como un conjunto de medidas activas y pasivas que configuran una terapia iterativa estmulo-reaccin, cuyos efectos estn orientados, en primer trmino, hacia los mecanismos de reaccin del organismo, para provocar una conmutacin en el seno de los sistemas reguladores, de adaptacin y autocuracin, teniendo en cuenta el orden funcional rtmico o cronobiolgico de los procesos orgnicos. En el sentido de lo expuesto en el prrafo precedente nos centraremos en el estudio de las caractersticas de las enfermedades reumticas y los requerimientos teraputicos, 4

para posteriormente analizar el balneario Lanjarn de la Comunidad Autnoma Andaluza, y su oferta de programas para el tratamiento de las enfermedades reumticas. Posteriormente se efecta un estudio de la cronobiologa con el propsito de realizar una propuesta genrica de innovaciones en los programas termales de forma que la prctica teraputica se efecte con criterios de cronoergonoma. Para este propsito, exponemos en un primer momento las caractersticas de las caractersticas enfermedades reumticas, en un segundo momentos revisamos las caractersticas del balneario de Lanjarn de la Comunidad Autnoma Andaluza, para seguidamente concretar sus programas para el tratamiento de las enfermedades referidas, en la parte final aportamos una perspectiva para el diseo de programas de intervencin teraputica con criterios cronoergonmico considerando los biorritmos.

3.-Enfermedades reumticas y su prctica clnica en balnearios. El constante incremento de las afecciones crnicas, la necesidad cada da ms imperiosa de medidas preventivas y el predominante significado que ha adquirido la rehabilitacin en todos sus aspectos, han de contribuir, sin dudas en nuestro medio a la consideracin del termalismo como un recurso teraputico y preventivo. La enfermedades reumticas afectan a un amplia proporcin de personal adultas, entorno al 70% de la personas adultas tienen molestias de origen reumtico y una quinta parte de la poblacin visita al mdico por lo menos una vez al ao por dolores o afecciones del sistema locomotor, referidas a las articulaciones, columnas vertebrales y partes blandas. La situacin de afectacin de las enfermedades reumtica afectara a un mayor porcentaje de la poblacin por motivos de la evolucin de la pirmide poblacional. Derivado de la situacin anterior, se puede establecer las siguientes consideraciones: 1) Las circunstancias expuestas en el prrafo precedente, hacen que los costes derivados de estas patologas sean muy elevados en lo que atae a los gastos de la asistencia mdico-farmacutica, absentismo laboral, invalideces, rehabilitacin, etc. 2) La balneoterapia ejerce unas acciones beneficiosas sobre muchas de estas enfermedades, siendo una terapia coadyuvante de los tratamientos al uso. 3) Nuestro pas tiene numerosos balnearios con aguas mineromedicinales, medios materiales y humanos adecuados para tratar a estos pacientes. La situacin expuesta determina que el tratamiento de las afecciones no inflamatorias de las articulaciones y de columna vertebral, as como los reumatismos de las partes blandas, que est dominado por la Medicina Fsica tenga una gran proyeccin de futuro. Entre estas afecciones cabe considerar:

a) Enfermedades reumticas, Degenerativas (artrosis), Inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante), Metablicas (gota), no Articulares (fibromialgia, tendinitis). b) No reumticas: Secuelas postraumticas de fracturas, esguinces, distensiones, etc. Aportando tratamientos especializados con buenos resultados en el alivio del dolor, mejora de la movilidad y disminucin del consumo de medicamentos y efectos secundarios en: artrosis de cualquier localizacin, lumboaciticas, gota articular, fibromialgia, lumbalgias, reumatismos inflamatorios (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, etc.) Para este tipo de afecciones existe un elenco de tratamientos, que son a base de baos termales, duchas lumbares, cervicales, chorros, maniluvios, pediluvios, vaporarios, etc. Estos tratamientos tiene como propsito remediar dos sntomas cardinales: el dolor y la reduccin funcional. Vamos a exponer la enfermedades que nos ocupa en el presente trabajo (reumticas), que las podemos dividir en: a) Enfermedades reumticas inflamatorias. b) Enfermedades degenerativas de las articulaciones y de la columna vertebral. c) Reumatismos extraarticulares.

3.1.- Objetivos de la balneoterapia reumatolgica La aplicacin del agua como mtodo teraputico en general y en particular para las enfermedades reumticas, bien sea como agua corriente o agua mineromedicinal, se pueden sintetizar en: a) Analgsico: Los baos calientes locales o generales y los peloides, especialmente radiactivos, son de gran utilidad, as como las duchas calientes a poca presin (o babeantes), las subacuticas y las estufas. b) Decontracturante, espasmoltico, relajante: La crenotecnia ms recomendable para obtener este efecto son los baos calientes, la duchas a poca presin o subacuticas, la peloterapia local o general, y las estufas. c) Favorecedor de la movilidad: La inmersin en el agua, sobre todo en piscina, facilita la movilidad articular y muscular, en base a los principios fsicos ya mencionados. Asimismo, las duchas subacuticas, los peloides y los vapores termales (estufas naturales o sauna) mejoran la vascularizacin y el trofismo de las partes blandas. d) Antiflogstico: El calor se comporta como un agente estimulante de los mecanismos de defensa orgnicos contra la inflamacin, ya que aumenta la capacidad de respuesta del organismo. En este sentido cabe destacar la accin de

los baos calientes locales o generales, y la de los peloides, elaborados con aguas radiactivas. e) Psicoterpico: En los centros de tratamiento institucionalizados franceses se emplean combinadamente las tcnicas crenoterpicas y las psicoterpicas, con la finalidad de evitar tensiones, normalizar reacciones y reequilibrar a los pacientes, ya que en este contexto se facilita tanto la relacin mdico-enfermo como la aparicin de una transferencia positiva, el transfert hydrothrapique de Vidart producidocuando el mdico aplica directamente.

3.2.-Enfermedades reumticas inflamatorias. Entre estas afecciones cabe considerar: la fiebre reumtica, artritis reumatoidea (poliartritis crnica primaria), colagenosis, lupus eritematoso diseminado (LED), Dermatomiositis (polimiositis), Panarteritis, Esclerodermia generalizada (esclerosis sistmica progresiva), Espondilitis anquilosante, 3.2.1.- Fiebre reumtica. La fiebre reumtica como consecuencia inmunolgica de una infeccin estreptoccica, puede daar los tejidos del organismo causando hinchazn, pero el mayor peligro de la enfermedad es el dao que puede ocasionar al corazn. En los estados agudos de la fiebre reumtica el tratamiento principal es el medicamentoso y el reposo en cama durante varias semanas. Los baos estn contraindicados. Tan pronto como el estado general, y en caso de presentarse una carditis, del corazn lo permita, se puede comenzar con la cinesiterapia, para prevenir la atrofia muscular y la retraccin de la capsula articular provocada por la inactividad. Los cuadros con artralgias, una vez pasado el periodo de la actividad inflamatoria, puede tratarse con balneoterapia, utilizando agua de dbil contenido mineral. 3.2.2.-Artritis reumatidea (poliartrtis crnica primaria). Esta enfermedad se presenta episdicamente de forma progresiva, con una patognesis inmunolgica y conduce en un 10-15 % a incapacidad total. La mayora de los principios de la Medicina Fsica y rehabilitacin son vlidos para esta enfermedad. La mayora de los principios de la Medicina Fsicas y rehabilitacin son vlidos para esta enfermedad. Como fundamento teraputico con especial, importancia destaca que los mtodos teraputicos deben aplicarse de la Medicina Fsica deben aplicarse de la forma ms cuidadosa, moderada y suave posible cuanto ms agudo y activo se encuentre el proceso. La vulneracin de estos criterios, aplicando durante episodios

agudos la termoterapia, cinesiterapia y balneoterapia puede provocar empeoramientos explosivos y exacerbaciones que son difciles de contener. En las fases inactivas se puede emplear la termoterapia de manera intensa con peloides, compresas hmedas calientes, terapia de alta frecuencia y baos parciales calientes. La crioterapia como tratamiento de la poliartrti crnica est indicada por los efectos antiflojsticos y analgsicos del frio. Para que los efectos antiinflamatorios tengan lugar, se debe aplicar el frio durante por lo menos 20-30 minutos. Para llevar a cabo una terapia ptima en el balneario, esta indicada la articulacin de la combinacin de la balneoterapia con la Medicina Fsica, el tratamiento medicamentoso y tambin una pequea psicoterapia. 3.2.3.-Colagenosis. La colagenosis principales son el lupus eritematoso diseminado, la dermatomiositis y polimiositi, la panarteritis y la esclerodermia progresiva generalizada. Estas enfermedades tienen en comn el que en todas ellas subyace un proceso generalizado severo, con manifestaciones orgnicas y espasticidad que semejan el estado inicial de una poliartrti, e incluso pueden transcurrir durante aos como tales. 3.2.3.1.-Lupus erimatoso diseminado (LED) El LED es una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo con un transcurso variable; puede recaer sobre un gran nmero de rganos y se acompaa de fenmenos autoinmunes Inicialmente, en el 50% de los casos aparecen alteraciones articulares y pueden transcurrir durante aos como una artitis reumatoide benigna, no destructiva. En esta fase de la enfermedad se puede seguir los mismos principios de la Medicina Fsica que en la artritis reumatidea Esta absolutamente contraindicado en todos los estadios de la enfermedad la aplicaciones termoterpicas, la exposicin a las radiaciones ultravioletas y la luz solar (existe fotosensibilidad), y en la vasculitis tambin las aplicaciones fras y calientes. 3.2.3.2.-Dermatomiositis (polimiositis) La dermatomiosis (polimiositi) es una enfermedad generalizada inflamatoria de la musculatura estriada. El sntoma principal es la debilidad muscular, que se acompaa frecuentemente de dolor. La medicina fsica solo desempea un papel coadyudante, siendo la terapia medicamentosa el tratamiento principal. En los estadios agudos la masoterpia y cinesiterapia estn contraindicados, sin embargo la aplicacin de termoterapia hmedas y secas alivian el dolor .Sin bajo una

terapia corticosteroidea la inflamacin desaparece, puede establecerse con cuidado una cinesiterapia activa. 3.2.3.3.- Panarteritis. La parnearteritis (poliarteritis) es una enfermedad generalizada inflamatoria de las arterias pequeas y grandes y tiene frecuentemente un mal pronstico. En los estadios tempranos puede transcurrir con poliartritis Se debe evitar las aplicaciones calientes y fras locales. Las medidas rehabilitadoras son generalmente necesarias y dependen del transcurso de la enfermedad y la afectacin de los distintos rganos, ya que se puede producir un dficit neurolgico residual, mitosis y complicaciones postgangrena. 3.2.3.4.- Esclerodermia generalizada (esclerosis sistmica progresiva). En la esclerosis se encuentra afectado el colgeno del tejido conectivo. Sntomas tempranos del sndrome Raynaud con necrosis dolorosas en los dedos y una afectacin inflamatoria de las articulaciones muy parecida a la de la artritis reumatoide con rigidez matutina. La artrofia y endurecimiento cutneos con contractura en flexin de los dedos incapacitan muy frecuentemente a los pacientes y son muy resistentes a la terapia. Debe de lucharse por cada milmetro de movilidad con una cinesetarapia de cada dedo afectado, tambin con hidrocinesiterapia en agua caliente. Son favorables, asimismo, la medidas hipermizantes como la ionoforesis con sustancias vasodilatadoras, los maniluvios calientes, los baos de CO2 y los masajes con fangos. La crioterapia est contraindicada por razones evidentes. La masoterapia de tejido conectivo y las aplicaciones locales de ultrasonido actan provocando un alivio al paciente menos subjetivo. 3.2.4.- Espondilitis anquilosante. La espondilitis anquilosante es una enfermedad mucho menos frecuente que la artritis reumatoidea, pero su comienzo en edades ms tempranas (en la juventud), la combinacin caractersticas de inflamaciones con fenmenos de osificacin y la tendencia a la rigidez confieren a las medidas teraputicas de Medicina Fsica y rehabilitacin una extraordinaria importancia. Aun en la actualidad pueden pasar aos entre la aparicin de los primeros sntomas y el diagnstico de la enfermedad, tiempo irremediablemente perdido para establecer una cinesiterapia, que es una medida teraputica de gran importancia desde los primeros momentos de la enfermedad. La cinesiterapia se puede combinar con otras medidas de la Medicina Fsica, como los peloides y los baos calientes, fundamentalmente con aguas radiactivas, que no conllevan riesgo alguno de exacerbacin. Tambin estn indicadas la inhalaciones de radn en balnearios con aguas radiactivas.

La sauna tambin est indicada una vez por semana. Para establecer exactamente la dosis de la balneoteraipa es importante tambin tener en consideracin el estado subjetivo del paciente. Aunque se trata de una enfermedad incurable y progresiva, las curas termales se pueden repetir cada 2 aos, consiguindose con ello disminuir la sintomatologa del paciente y mantenerlo activo laboralmente. La nica contraindicacin de la balneoterapia y de la termoterapia intensa es una evaluacin, una elevada activacin del proceso y con anemia, velocidad de sedimentacin alta, etc. La combinacin optima de todas la terapias se puede llevar a cabo en el balneario, haciendo hincapi en que el paciente siga posteriormente en su casa diariamente los ejercicios gimnsticos, incluyendo la gimnasia respiratoria que es muy importante para evitar la rigidez torcica.

3.3.- Enfermedades degenerativas de las articulaciones y de la columna vertebral. Entre el grupo de enfermedades perteneciente a esta familia que son tratadas los balnearios se encuentra la artrosis y las afecciones degenerativas de la columna vertebral, en los siguientes apartados pasamos a exponer sus caractersticas generales y los tratamientos indicados en programas de termalismo y medicina fsica. 3.3.1.-Artrosis. Mientras que la artritis crnica constituye alteraciones primarias de la capsula articular, la artrosis comienza en el cartlago articular, los cambios subcondrales seos y de la capsula articular son secundarios en la artrosis. Son fundamentalmente estos cambios reactivos los responsables directos de la sintomatologa clnica de la artrosis dolor, crepitacin, limitacin del movimiento, rigidez muscular y contracturas-. La concepcin patolgica moderna de la artrosis radica en que no se trata solo del simple envejecimiento del cartlago articular, sino en un fenmeno complejo donde intervienen, adems de factores puramente mecnicos, componentes endocrinos, genticos y metablicos. En la Medicina Fsica, est establecido que todas las medidas teraputicas encaminadas a mejorar el riego sanguneo y la funcin metablica de la capsula articular, acta tambin favorablemente sobre el cartlago articular. Todo ello determina que la Medicina Fsica en el caso de la artrosis es ms que una terapia sintomtica, ya que acta directamente en la patognesis de las artrosis. Las medidas hiperemizante, sobre todo la aplicacin intensiva de calor, son uno de los pilares fundamentales del tratamiento fsico de la artrosis; el otro es la cinesiterapia. La termoterapia y la cinesiterapia son la teraputica bsica de la artrosis sin componente inflamatorio, en las

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que se pueden emplear los baos de peloides y la terapia de alta frecuencia sin riesgo de posibles exacerbaciones. El balneario constituye un lugar ideal para el tratamiento de los artrsicos. Las aguas mineromedicinales que se pueden emplear son fundamentalmente la acratotermales, las sole, la sulfuradas y las radiactivas, a una temperatura optima de 33 C. Las aplicaciones locales de peloides (barro, fango, lodo) y tambin ondas decimetricas-diatrma incrementan el riego sanguneo y con ello la nutricin de los tejidos branditroficos y relajan la musculatura. La temperatura puede alcanzar los 50 C. en estas aplicaciones locales. 3.3.2.-Afecciones degenerativas de la columna vertebral. Los sndromes cervicales, lumbares en base a una condrosis, osteocondrosis, espondilosis, espondilartrosis, que aparecen en la prctica clnica muy frecuentemente como las formas ms habituales de los procesos reumticos. Son objeto de tratamiento en la Medicina Fsica, siguindose para ello principios similares que para la artrosis. Como programa mnimo diario se puede establecer un tratamiento con masaje clsico, que se puede combinar con el masaje del tejido conectivo, y corrientes de baja frecuencia y mediana frecuencia como medidas complementarias a la termoterapia. Ms efectiva es la cinesiterapia, sobre todo la hidrocinesiterapia, realizando los ejercicios dentro del agua, a una temperatura que oscila entre los 33 y 35 C. En los casos de tensiones musculares dolorosas por el estmulo de las races motoras nerviosas de la columna vertebral necesitan la aplicacin local de calor intenso mediante el empleo de la peloteterapia, incluso en forma de baos completos, ya que la temperatura indiferente para los peloides se sita en torno a los 38 y las temperaturas de hasta los 41 se pueden tolerar bien en pacientes con buena circulacin sangunea. Tambin est indicado el masaje subacutico. La crenoterapia resulta asimismo efectiva, sobre todo las aguas acratotermas, sole, radiactivas y sulfuradas. 3.4.-Reumatismos extraarticulares. Bajo el trmino de reumatismos extraarticulares o reumatismos de partes blandas se incluyen los procesos dolorosos causados por inflamaciones o alteraciones degenerativas situadas en el tejido conjuntivo de los msculos, tendones, vainas tendinosas, bolsas serosas, capsular articulares, puntos de insercin musculostendinosos y tejido conjuntivo y graso subcutneo. Cualquier forma de reumatismo extraarticular es susceptible de ser tratada con xito con mtodos de terapia fsica, ya que la terapia medicamentosa por si sola es incapaz de conducir a fines curativos. En la tendomiositis agudas son efectivas la crioterapia (masaje con hielo) y las corrientes de baja frecuencia, en la tendomiositis crnica se pueden aplicar con xito la

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masoterapia clsica, la termoterapia, la corrientes analgsicas, la cinesiterapia y terapia postural. Todo esto se emplea tambin en las tendinopatas de insercin; en las crnicas son especialmente efectivos los ultrasonidos y la iontoforesis local (esta ltima con administracin de antiinflamatorios no esteroideos)

4.-Balmearios andaluces y las posibilidades de tratamiento de enfermedades reumtica. En la Comunidad Autnoma de Andaluca existe un conjunto de balnearios con amplia posibilidades de hidroterapia y climatoterapia entre los mismos cabe considerar: Provincia de Almera: -Balneario de Sierra Alhamilla. -Balneario de San Nicols o Alhama de Almeria. Provincia de Cdiz: -Balneario de Fuente Amarga de Chiclana. Provincia de Granada: -Balneario de Alhama de Granada. -Balneario de Graena. -Balneario de Lanjarn. -Balneario de Alicn de las Torres. Provincia de Mlaga: -Balneario de Carratraca. -Balneario de Fuente Amargosa de Tolox Provincia de Jan: -Balneario de San Andres de Canena. -Balneario de Marmolejo. Todos estos establecimientos Andaluces quedan caracterizados junto al resto de los establecimientos de Espaa en la obra Gua Mdica de los Balnearios de Espaa de la Profesora Dr. Carmen San Jos Arango. Para cada uno de ellos se analizan los siguientes aspectos de cada balneario: -Climatoterapia. -Caractersticas fsico-qumicas de sus aguas. -Acciones sobre el organismo e indicaciones teraputicas. -Instalaciones y tcnicas teraputicas. Del anlisis de los mismos se desprende que las instalaciones de estos establecimientos y las tcnicas y programas teraputicas tienen amplias posibilidades de tratamiento de la enfermedades reumticas anteriormente expuesta. Con el propsito de ilustrar el elenco de posibilidades y recursos de estos establecimientos expondremos seguidamente los recursos de uno de ellos conforme a lo expuesto el texto de la Profesora San Jos Arango.

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4.1.-Balneario de Lanjarn. Situado en la provincia de granada en la vertiente suroccidental de Sierra Nevada, al pie de la colina de Bordaila. Localizado en un terreno de grades desniveles que forma la ladera de un macizo montaoso, marcados por profundos barrancos y torrenteras. Considerado la puerta de la bella comarca de la Alpujarra, est emplazado a una altitud de 700 m. sobre el nivel del mar. 4.1.1.-Historia del Balneario de Lanjarn Fueron los mozrabes los primeros en disfrutar de estas aguas cristalinas y los que dieron el nombre de Lanjarn a este privilegiado oasis. Las propiedades saludables de las aguas de Lanjarn fueron reconocidas a partir de 1770 pero ser en el siglo XIX que la fama del establecimiento se extender y que sus manantiales se explotarn de forma teraputica y continuada. Durante ese siglo adquiere renombre a nivel nacional e internacional presentndose en las Exposiciones Universales de Pars de 1878 (en la cual recibe la medalla de plata en su categora) y de Barcelona de 1888. A principios del siglo XX, Lanjarn ser la cita obligada para los ms acaudalados de la poca: el punto de reunin y descanso de los reyes, reinas y personajes tan conocidos como Virginia Wolf, Betrand Rusell, Manuel de Falla o Federico Garca Lorca. El edificio emblemtico de manantiales ser construido en 1928, poca en la que iniciar su apogeo que durar hasta los aos sesenta del pasado siglo. 4.1.2.-Climatoterapia. Por su espacial situacin geogrfica, el clima de Lanjarn puede considerarse mixto de media montaa y martimo al mismo tiempo. En el influyen tanto su cercana a la costa como su localizacin montaosa. As, al balneario lo separan lo separan 16 Km en la lnea recta del mar y se encuentra al pie del Muhacn. La temperatura media durante los meses de verano es de 27 y en los de invierno ms fros de 15 C. De Junio a Octubre prcticamente no llueve, pero las noches son hmedas, lo que dulcifica el ambiente. Este clima resulta sedante, especialmente para los agistas que proceden de lugares ms secos y calurosos, que pueden disfrutar de las agradables brisas marinas de las montaas y de los vientos frescos de la sierra por las tardes. 4.1.3.-Caracteristicas fsico-qumicas de sus aguas. La enorme complejidad crenotermal de la estacin barneal de Lanjarn viene determinada por el nmero de sus manantiales, de los que utiliza como teraputicos siete.

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Entre ellos los de Capuchina, Capilla, Salud I y II, San Vicente o Gmez y El Salado, son los ms destacados. En los manantiales de Capilla, Salud I y II y san Vicente predominan los aniones bicarbonatados sobre los cloruros, mientras que en los de Capuchina y el Salado predomina la ionizacin de cloruros sobre los bicarbonatados. Entre los cationes destaca el sodio, calcio y manganeso en todas sus fuentes. Figura como ms importante el manantial de Capuchino, con aguas cloruradas y bicarbonatadas sodio-clcicas, hipertnicas, un residuo seco a 105 C de 17.141 mg/l, una temperatura de emergencia de 16,2 C y un caudal de 136 l/h. Son por tanto aguas minerales propiamente dicha y fras. Le sigue en importancia el de Capilla, con aguas bicarbonatadas y clorurado sdicoclcicas, mediominerales, un caudal de 382 l/h y una temperatura de emergencia de 19,21 C. Las aguas de las fuentes de la Salud son bicarbonatadoclcicas, con una cantidad de CO2, libre de 139 mg/l, un residuo seco de 184 mg/l por lo que se consideran de mineralizacin dbil u oligominerales, un pH de 6,2, una temperatura de emergencia de 18 C. y un aforo de 9 litros por minuto. Los manantiales de San Vicente o Gmez, de aguas bicarbonatado-clcicas y sulfatadosdicas, con un residuo seco de 231 mg/l, por lo tanto de dbil mireralizacin, un caudal de 1.189 l/h y una temperatura de emergencia de 16,83 C. y el Salado de aguas clorurosdicas, bicarbonatadas-clcicas y ferruginosas, con un residuo seco de 5.132 mg/l, por lo que se trata de aguas minerales propiamente dichas, temperatura de emergencia de 27 C. y un caudal de 31.400 l/h. 4.1.4.-Acciones sobre el organismo e indicaciones teraputicas. El nico manantial empleado en aplicaciones balneoterpicas es el de Salado, por la especial composicin fsico-qumica de sus aguas, predominantemente cloruradosdicas y ferriginosas, mesotermales. Las tcnicas hidroterpicas empleadas en forma de baos, duchas y chorros, ejercen sobre el organismo una serie de acciones beneficiosas para la salud. En experiencias de laboratorio se ha evidenciado, en la rata la influencia de las aplicaciones tpicas de las aguas clorurado-sdicas sobre procesos inflamatorios experimentales y diversos edemas provocados con diferentes sustancias qumicas y minerales. En esta serie de investigaciones se ha confirmado su marcado efecto antiflogstico. La indicaciones balneoterapicas de estas aguas son, principalmente, los reumatismos crnicos inflamatorios en su forma estabilizada: artritis reumatoide, espondiloartritis anquiloytica,.; los reumatismos ab-articulares refractarios al tratamiento farmacolgico: neuritis, neuralgias, citicas, ; los reumatismos metablicos y los reumatismos de origen psicgenos.

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Entre las indicaciones de esta aguas por va inhalatoria, figuran todas la afecciones del aparato respiratorio que cursan con cogestin y espasmo, como la rinitis congestiva y las alergias nasosinusales, laringitis y faringitis crnicas y los procesos asmticos bronquiales. La aguas mineromedicinales del manantial de Capuchina son utilizadas nicamente en curas hidropnicas o de bebidas, ejerciendo sobre la vescula biliar un efecto colertico, es decir, inductor de produccin de bilis por las clulas hepticas y colagego o favorecedor del flujo de bilis desde el hgado al intestino, al disminuir la viscosidad de la bilis. Todo ello, contribuye a mejorar las funciones de las clulas hepticas biliares, a dosis que debern ajustarse a la respuesta y tolerancia de cada agista obtenindose buenos resultados utilizando el agua de la fuentes de Capuchina diluida con la de San Vicente y la de la Salud. As mismo se ha demostrado que las aguas de Capuchina en bebidas disminuyen significativamente las tasas de colesterolemia, de glucemia y de uremia, por lo que tambin estaran indicadas en procesos de hiperolesterolemia, diabetes y gota. La aguas del manantial Capilla, como bicarbonatadas sdico-clcicas o bicarbonatadas mixtas que son, se comportan por va oral como un anticido natural, neutralizando la hiperclorhidria gstrica, siendo indicada en procesos inflamatorios de la mucosa estomacal. Adems por su componente ferruginoso (8,81 mg/l), han sido tradicionalmente prescritas en anemias ferropnicas. Los manantiales Salud I y Salud II se emplean para el embotellamiento y posterior uso como aguas de mesa. Su indicacin fundamental, por tratarse de aguas bicarbonatadas clcicas ligeramente carbnicas, de sabor acdulu muy ligero, son las dispepsias gstricas y la litiasis renal, especialmente litiasis ricas. El manantial de la aguas de San Vicente, bicarbonatadas clcicas y magnsicas, de escasa concentracin salina u oligometlicas, se emplean asimismo en la litiasis renal por su accin diurtica. Son estimulantes de la funcin renal y por tanto muy tiles en el tratamiento de la gota, en la retencin urtica crnica y en los casos de esclerosis renal incipiente. 4.1.5.-Instalaciones y tcnicas teraputicas. El conjunto hidrotermal cuenta con una moderna planta embotelladora, situada al pie de la colina que sube al pueblo y al balneario de Lanjarn. En ella se envasan las aguas mineromedicinales para su distribucin comercial, siendo conducidas a travs de un funcional sistema de canalizacin, favorecido por las leyes de la gravedad. El balneario propiamente dicho, cuenta con salas de cura hidropnica o bebida de aguas mineromedicinales directamente del manantial, donde el agista se beneficia, in situ de las propiedades teraputicas de sus fuentes. Capuchina, Capilla, san Vicente y Salud.

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Para la aplicacin de las tcnicas balneoterpicas con el agua del manantial El Salado, el balneario dispone de baeras de fibra de vidrio con una capacidad de llenado de 275 litros, ducha de chorro con pupitres de mando para la regulacin de la presin y la temperatura del agua, duchas circulares que emiten agua pulverizadas de forma continua y mltiple. Adems cuenta con un servicio de inhalaciones provisto de aerosoles y vaporizadores. Se utilizan para problemas respiratorios como EPOC (Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crnicas) y para profilaxis de resfriados. Como servicios complementarios, dispone de fangoterapia con parafina, traccin cervical, onda corta y una sala de masaje manual. El personal especializado se compone de 3 mdicos, un fisioterapeuta, 1 ayudante tcnico sanitario y un quiromasajista. El centro termal ofrece, asimismo, diversos programas de ejercicios de marcha, bicicleta, aerobic. Adems, se siguen distintos regmenes dietticos, especialmente en caso de enfermedades metablicas, como la hipercolesterolemia, la diabetes, y la hiperuricemia y programas de control de peso en los casos de obesidad y como prescripcin recomendable en diversas patologas, tales como artrosis.

5.-Cronobiologia y enfermedades reumticas. Los relojes biolgicos internos que regulan el funcionamiento de todos los organismos vivos se conoce desde tiempo inmemorial. Derivndose de su investigacin un cuerpo de conocimientos que ha configurado el campo de la cronobiologa, del cual no se han derivado aplicaciones teraputicas en toda su potencialidad. Es por ello que cabe pensar por qu la medicina contina ignorando estos conocimientos e insiste en mantener el principio de homeostasia, segn el cual, el organismo humano, salvo leves variaciones sin importancia, funciona de manera constante sin seguir un ritmo determinado, cuando se ha comprobado que esto no es as. La observacin de los ritmos biolgicos, permite colegir que no son un hecho casual ni una adaptacin a las condiciones ambientales externas, sino que son el resultado de la existencia de mecanismos endgenos de medicin del tiempo, que operan incluso cuando las condiciones ambientales son constantes, como se ha podido evidenciar en mltiples investigaciones. Esta organizacin temporal de las funciones orgnicas hace que cada actividad se desarrolle preferentemente a unas horas concretas y explica que los sntomas de algunas enfermedades se manifiesten ms a unas horas que a otras, o que los resultados de un anlisis clnico dependan de la hora a la cual se ha obtenido la muestra, o que el efecto

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(o la toxicidad) de un frmaco sea ms elevado, o nulo, en determinados momentos, que la reaccin del organismo ante determinados estmulos de un tratamiento dependan de la hora de su administracin, etc. La Cronobiologa es la disciplina que estudia la organizacin temporal de los procesos que ocurren en los seres vivos, los mecanismos que la originan y sus alteraciones. Su conocimiento no solo en sujetos normales sino en sujetos afectados de patologas es de gran inters para el establecimientos de los programas de tratamiento en a estaciones termales. As por ejemplo se conoce que la mayora de los pacientes con fibromialgia tienen trastornos del sueo. Su ciclo Circadiano que es el ciclo biolgico que rige los biorritmos de la persona, funciona al revs, en una persona sana durante el da se activa el Simptico generador de energa y por la noche entra en funcionamiento en Parasimptico dando paso a la relajacin de las actividades de los rganos del cuerpo, y en estas personas funciona al revs, actividad por la noche y reposo durante el da, con los consiguientes trastornos de sueo por la noche y fatiga durante el da.

5.1.-Ritmos Biolgicos. Con carcter general se denomina ritmo a una secuencia de eventos que se repite de manera regular a lo largo del tiempo, es decir, con el mismo orden y con los mismos intervalos. Se aplica el trmino ritmo biolgico a toda oscilacin, regular en el tiempo, de una variable biolgica, cualquiera que sea el nivel de organizacin considerado.

Figura. 1- Estructura temporal circardiana del hombre En los ritmos biolgicos pueden ser clasificados en atencin a su frecuencia en: 17

a) Ritmos circadianos. Estos se caracterizan por una frecuencia prxima a la diaria, es decir entre 20 y 28 horas. Constituyen la mayora de los ritmos que se estudian en cronobiologa. b) Ritmos ultradianos. Su frecuencia superior a la diaria, por tanto con un perodo inferior a las 20 horas. Ejemplo de ello son los ritmos del latido cardaco y la ventilacin pulmonar. c) Ritmos infradianos. En los que la secuencia de eventos tienen una frecuencia inferior a la diaria. Por tanto su perodo es superior a las 28 horas, caso tpico es el ciclo menstrual de la mujer. Es frecuente que una misma variable biolgica presente de forma simultnea ritmos de frecuencia diferente. ste es el caso de la secrecin pulstil ultradiana de algunas hormonas, como el cortisol, que adems siguen un ritmo circadiano de 24 horas. El ritmo circadiano (diario) de todos conocidos es el que alterna el sueo y la vigilia, que est condicionado por otro ritmo externo que es el de la sucesin del da y de la noche. El reloj biolgico interno est diseado para indicarnos cundo debemos permanecer activos (durante el da, cuando hay luz) y cundo debemos descansar (por la noche, cuando se oculta el sol). Por tanto el reloj interno es, probablemente, el ms arraigado y, por ello, el ms difcil de reprogramar. Esta situacin determina, que los trabajadores con horarios nocturnos tardan ms en acostumbrarse a estas jornadas que a otro tipo de horarios y tienen ms accidentes laborales que los que desempean su funcin por el da. En diversas investigaciones se ha comprobado que los trabajadores que cambian a un horario diurno, tardan menos en adaptarse al trabajo por el da que el tiempo que necesitaron para habituarse al turno de noche. Uno de los ritmos circadianos que ha suscitado gran inters en las investigaciones es el de la temperatura corporal, que cambia a lo largo del da aunque la persona est completamente sana, permanezca en cama todo el da o se alteren, por ejemplo, los horarios de comida. Como se desprende en conocimiento de aspectos como que el umbral del dolor es mnimo hacia el final de la tarde, as como los ritmos la afectacin de los ritmos biolgicos por las distintas patologas es de gran inters para el diseo cronoergonomico de los programas teraputicos en establecimientos termales.

5.2.-Cronopatologas Los conocimientos de cronobiologa, la cronopatologa, la cronofarmacologa , cronoterapia fsica, as como la cronoergonoma y el conjunto de disciplinas derivadas de ellas permite adecuar las intervenciones teraputicas al organismo humano hacindolas ms eficaces y han mostrado su influencia sobre la salud humana, y ampliar los conocimientos sobre todas ellas nos conducirn a preservar mejor nuestra salud y aumentar nuestra calidad de vida.

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Los ritmos circadianos posibilitan plantear la presencia de importantes diferencias a lo largo del da en la susceptibilidad y resistencia del individuo a manifestar los sntomas de una enfermedad. Que la enfermedad y sus sntomas presentan una clara asociacin temporal es conocido desde tiempo inmemorial. As, conocemos que el dolor de gota aparece con el canto del gallo o, como manifestaba Marcel Proust, el asma, cual certero enemigo, espera la noche para atacar. Las investigaciones epidemiolgicas han permitido determinar el momento que es ms probable que se manifiesten ciertas enfermedades y cundo sus sntomas pueden ser ms crticos. As, a modo de ejemplo, podemos citar algunos de los procesos que estn claramente influenciados por ritmos biolgicos: a) En el asma bronquial, las crisis asmticas tienen su mxima incidencia entre las 21 horas y las 5 horas, debido a que el dimetro de los bronquios vara segn un ritmo circadiano (tanto en la persona sana como en la enferma). b) Los sntomas de lcera pptica, como el dolor epigstrico, son ms intensos durante la noche. Esto es debido a que la secrecin cida basal del estmago, tanto en individuos sanos como en pacientes ulcerosos, sigue un patrn circadiano con un mximo al final de la tarde y un mnimo por la maana. c) El dolor, la rigidez y la hinchazn de articulaciones, sntomas tpicos de la artritis reumatoide, empeoran por la maana, con el inicio de la actividad de la persona. d) En la rinitis alrgica los sntomas (rinorrea, congestin y prurito nasal) suelen ser ms intensos por la maana. e) El prurito que acompaa a la dermatitis alrgica y la reactividad cutnea que aparece en respuesta a la inyeccin de alergenos o de histamina es menos marcada por la maana y va aumentando a lo largo del da, alcanzando su mximo entre las 17 y las 23 horas. f) La presin arterial muestra una variabilidad circadiana durante las 24 horas del da, mediada principalmente por la sucesin de fases de vigilia-sueo. Tpicamente presenta dos picos diurnos, uno a las 9 horas y otro a las 18 horas aproximadamente. g) Las variaciones de la PA se acompaan de cambios circadianos en otros sistemas, los cuales incrementan el riesgo de accidentes cardio y cerebrovasculares. h) En pacientes con angina de esfuerzo, los episodios isqumicos caracterizados por dolor precordial y alteraciones electrocardiogrficas, son ms frecuentes a primeras horas de la actividad diurna. i) La angina de pecho debida a un vasoespasmo coronario y los sntomas clnicos de la insuficiencia cardaca tienen lugar, predominantemente, durante el perodo de sueo. j) La morbimortalidad por infarto de miocardio es unas tres veces superior en las horas iniciales del perodo de actividad que al final del da. En las horas que 19

preceden y siguen al despertar aumenta tanto la actividad del tono simptico como los niveles de renina y angiotensina II, lo que incrementa las resistencias vasculares perifricas y coronarias, la presin arterial y la frecuencia y contraccin cardacas. k) La migraa y otras enfermedades neurolgicas generalmente comienzan o empeoran al despertar o en las primeras horas del da. Las crisis epilpticas suelen ser predominantemente nocturnas.

Figura 2 Grfico que representa la distribucin horaria en la que la incidencia de distintas patologas es mxima o sus sntomas son ms intensos Muchas funciones endocrinas tambin varan siguiendo ciclos circadianos, hecho que debe ser tenido en cuenta al realizar la reposicin hormonal. La cronobiologa no solo tiene inters como se expondr en el apartado siguiente para el establecimiento de programas teraputicos sino tambin para el proceso diagnstico, as los resultados de pruebas diagnsticas pueden diferir, de forma significativa, segn el momento en que se tomen las muestras y en relacin a las diferencias interindividuales, como por ejemplo en los casos: a) Cuando se sospecha de enfermedades respiratorias, como asma u otras dolencias pulmonares, la mejor hora para examinar la funcionalidad del pulmn es temprano por la maana, ya que es el momento en que los pulmones presentan una capacidad funcional ms baja. Para dermatitis alrgica el momento ptimo para la deteccin de sensibilidades drmicas mediante pruebas alergnicas es entre el final de la tarde y la noche. b) La presin intraocular es muy variable a lo largo del da, sin embargo alcanza un pico mximo a mitad del perodo del sueo y otro mnimo por la tarde. Para el diagnstico de glaucoma, sta debe medirse muy temprano por la maana, ya que es muy parecida a la que se experimentadurante el sueo.

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5.3.-Esquemas Teraputico desde la perspectiva Cronobiolgica Los esquemas teraputicos en medicina con orientacin cronobiologa puede distinguirse en dos grupos los de orientacin farmacologa y orientados desde la Medicina Fsica. Se han propuesto distintos esquemas terapeuticos para modificar los biorritmos. Con carcter general debe tenerse en cuenta: Estn todos los ritmos alterados? El tratamiento modifica todos o algunos de los biorritmos? Cmo afecta la actividad del oscilador primario? Varia el efecto del tratamiento con la fase del ciclo, es decir, presenta una curva de respuesta de fase? Tiene el tratamiento empleado efectos indeseados o colaterales? Los mtodos teraputicos propuestos parta la modificacin de los biorritmos son muy variados, entre los mismos cabe considerar: Cronoterapia de orientacin energtica: Luminoterapia o fototerapia. Cronoterapia de orientacin cronofarmacoterapia bioqumica: Administracin de frmacos o

Cronoterapia de orientacin psicologa: Psicocronoterapia Cronoterapia de orientacin Fsica: Actividad fsica programada. Vamos a hacer algunas consideraciones generales a la Cronofarmacoterapia. De la misma forma que los ritmos biolgicos influyen en el modo de enfermar, pueden incidir en la accin de los medicamentos de diferentes maneras. Cuando modifican la curva de niveles plasmticos en funcin del tiempo, se habla de cronofarmacocintica (o simplemente cronocintica). Si influyen en la sensibilidad del sistema diana, se habla de cronofarmacodinamia o cronestesia. La cronergia estudia las variaciones rtmicas de los efectos de un frmaco sobre el organismo y es el resultado de los procesos cronobiolgicos de farmacocintica (cronocintica) y farmacodinamia (cronestesia) del medicamento (Tabla 1). Engloba cambios rtmicos tanto en el efecto buscado (cronoefectividad) como en los efectos no deseados (cronotolerancia y cronotoxicidad). El conjunto de estos parmetros constituye la cronoterapia, cuya finalidad es la de determinar el momento ptimo de la administracin de un medicamento. Se ha comprobado que, por ejemplo, la heparina tiene un efecto ms potente durante la noche. 21

Sin embargo, an no se ha determinado si esta diferencia es lo suficientemente significativa como para cambiar las pautas de administracin de heparina de todos los enfermos. De la misma manera, la aspirina permanece ms tiempo en el organismo si se toma hacia las siete de la maana que si se ingiere por la tarde. La cronoterapia supone, pues, una aproximacin al tratamiento teniendo en consideracin tanto las variaciones circadianas de la enfermedad como del frmaco y va a cobrar especial relevancia en las siguientes circunstancias: Cuando los sntomas varen de forma predecible durante las 24 h (ej.: asma, lcera gastroduodenal, rinitis alrgica). Cuando el ndice teraputico dependa de determinantes cronobiolgicos (sucede con AINEs y antineoplsicos), y siempre que el frmaco presente un margen teraputico estrecho. Cuando existan variaciones rtmicas en la farmacocintica y/o en la respuesta del frmaco a lo largo del da (ej.: broncodilatadores, antihipertensivos antihistamnicos, hipolipemiantes). En la farmacoterapia hormonal, ya que en estas circunstancias se debe reproducir el patrn de secrecin endgena. Cuando el efecto deseado slo puede conseguirse de una forma rtmica. Este es el caso de la administracin pulstil, en ciclos de 90 minutos, de la hormona luteinizante en el tratamiento de amenorrea hipotalmica. As, integrando estos conceptos, se puede llegar a determinar el momento ptimo para la administracin de ciertos medicamentos.

6.- El Tratamiento Termal bajo consideraciones Cronobiolgicas La bsqueda bibliogrfica de enfoque que permitan integrar la perspectiva cronobiolgica en los programas teraputicos de establecimientos termales, mo ha sido muy fructfera, solo hemos encontrados dos trabajo: a) Sandler, G. Termalismo IV URL: http://www.egrupos.net/grupo/termasalud/archivo/indice/21/msg/35/ Enero_2013 b) Hernndez, A., Ramn J.R., Casado, A., Cuenca, E., Del Mar, M., Duracin del tratamiento balneario. Cronobioterapia del Termalismo, en TCNICAS Y TECNOLOGAS EN HIDROLOGA MDICA E HIDROTERAPIA. Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias N 50 Madrid, Mimisterio de Sanidad y Consumo, Junio de 2006 En el primer trabajo de ellos, se hace una exposicin genrica de la forma en que debe ser incorporada los aspectos de cronobiologa y la cronoterapia en los programas de 22

termalismo. El segundo trabajo, se corresponde con una investigacin bsica. El objetivo del estudio realizado fue analizar y evaluar el tiempo mnimo necesario de tratamiento crenoterpico con un tipo de aguas (bicarbonatadas-sulfatadas) para obtener una disminucin estadsticamente significativa de la eliminacin urinaria de Sustancias Reactivas al cido Tiobarbitrico (TBARS), como exponente del equilibrio oxidativo del individuo, en una poblacin balnearia mayor de 65 aos, considerando esencial establecer un paralelismo con la disminucin simultnea de los niveles de oxidacin en los pacientes. Dada la especificidad de segundo trabajo, nos centraremos en el primero como marco genrico que permite la inclusin de las investigaciones bsicas de cronobiologa y cronoterapia a la prctica de un mdico hidrlogo termalista. 6.1.-Consideraciones Generales para Programas de termalismo cronotrapicos en el Establecimiento HidroTermal de Lanjarn. El Tratamiento termal es un conjunto de medidas activas y pasivas que configuran una terapia iterativa estmulo-reaccin, cuyos efectos estn orientados, en primer trmino, hacia los mecanismos de reaccin del organismo, para provocar una conmutacin en el seno de los sistemas reguladores, de adaptacin y autocuracin, teniendo en cuenta el orden funcional rtmico o cronobiolgico de los procesos orgnicos. De esta forma se consigue romper el crculo de realimentacin positiva formado por:
DOLOR->IMOVILIDAD->PERDIDA DE FUNCIONALIDAD ->ANQUILOSAMIENTO.

Esta terapia reguladora tiende, en definitiva, a activar, estimular y, consecuentemente, a fortalecer la fuerza curativa natural (vis medicatrix naturae) del organismo, lo que caera en el concepto global del Sndrome General de Adaptacin de Selye, pues ya sabemos que este moderno concepto no es otra cosa que una interpretacin cientficamente documentada del antiguo concepto de la capacidad autocurativa natural del organismo. En un Tratamiento termal los diversos aspectos y elementos teraputicos, tales como las aplicaciones balneo- e hidroterpicas, la gimnasia, la alimentacin, las tcnicas de relajacin, la terapia educativo-informativa, etc., deben estar perfectamente engranados entre s y sincronizados tanto desde el punto de vista del contenido como del tiempo, en un plan que el Mdico termalista estructurar concienzuda y escrupulosamente hacindolo cumplir sistemtica y consecuentemente. Como hemos expuesto anteriormente el establecimiento HidroTermal de Lanjarn en cuanto a indicaciones balnoterapicas y tratamientos cabe considerar: a) Las indicaciones balneoterapicas de las aguas del Establecimiento HidroTermal de Lanjarn. son, principalmente, los reumatismos crnicos inflamatorios en su forma estabilizada: artritis reumatoide, espondiloartritis anquiloytica,.; los reumatismos ab-articulares refractarios al tratamiento farmacolgico: neuritis,

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neuralgias, citicas, ; los reumatismos metablicos y los reumatismos de origen psicgenos. Entre las indicaciones de esta aguas por va inhalatoria, figuran todas la afecciones del aparato respiratorio que cursan con cogestin y espasmo, como la rinitis congestiva y las alergias nasosinusales, laringitis y faringitis crnicas y los procesos asmticos bronquiales. b) Por otra parte el balneario propiamente dicho, cuenta con salas de cura hidropnica o bebida de aguas mineromedicinales directamente del manantial, donde el agista se beneficia, in situ de las propiedades teraputicas de sus fuentes. Capuchina, Capilla, san Vicente y Salud. Para la aplicacin de las tcnicas balneoterpicas con el agua del manantial El Salado, el balneario dispone de baeras de fibra de vidrio con una capacidad de llenado de 275 litros, ducha de chorro con pupitres de mando para la regulacin de la presin y la temperatura del agua, duchas circulares que emiten agua pulverizadas de forma continua y mltiple. Adems cuenta con un servicio de inhalaciones provisto de aerosoles y vaporizadores. Se utilizan para problemas respiratorios como EPOC (Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crnicas) y para profilaxis de resfriados. Como servicios complementarios, dispone de fangoterapia con parafina, traccin cervical, onda corta y una sala de masaje manual Las consideraciones del Tratamiento Termal que han sido expuestas en prrafos precedentes bajo la incorporacin de criterios cronoergonmicos requieren la reconsideracin de los programas incorporando conceptos de: Conmutacin y cronobiolgico instanciados en las patologas reumticas concretas.

6.2.-Conmutacin en Medicina Termal. El concepto de Conmutacin en Medicina Termal significa, modificacin de la reactibili-dad (susceptibilidad, irritabilidad o sensibilidad) del organismo mediante la aplicacin de estmulos ligados al uso del agua y la cliamatologa. Por estmulos Medicina Termal se entiende todas las modificaciones de las condiciones de vida internas y externas que provocan, al actuar dentro de un lapso de tiempo determinado, una activacin o una movilizacin de energas orgnicas. La compleja constelacin de estmulos utilizada en un Tratamiento Termal est constituda, por una parte, por estmulos o recargas muy complejos (microclima, alimentacin, etc.), que actan en forma contnua y, por la otra, por aplicaciones estimulativas intermitentes y con un objetivo definido (baos alternos, chorros, etc.).

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El variado elenco de componentes de dicha constelacin de estmulos provocan modificaciones en el organismo que, segn su estado general en el momento de iniciarse el estmulo y su capacidad de reaccin, pueden ser compensadas primaria o secundariamente. Esto hace que durante un Tratamiento Termal se produzcan, en el organismo tratado, reacciones cuantitativa y cualitativamente diferentes que transcurren en forma simultnea influencindose recprocamente. Este conjunto de modificaciones con caractersticas reactivas generalizadas en el sentido de un cambio (o conmutacin) general vegetativo constituye, en esencia, el mecanismo de accin ms importante del Tratamiento Termal. La dosificacin y el efecto de los estmulos utilizados en un Tratamiento Termal dependen de condiciones definibles, es decir, del tipo, la forma y la intensidad del estmulo, de la duracin del mismo, as como de la localizacin o zona sobre la que acta y de su topografa. Por otra parte, las variantes individuales de la reaccin a estmulos mecnicos, trmicos, etc., depende especialmente de factores individuales tales como edad, sexo, constitucin, estado orgnico, etc. Junto a la dependencia de los factores mencionados, el efecto teraputico del Tratamiento Termal depende tambin de condiciones tales como hora del da, estacin del ao, condicin climtico-atmosfrica, etc. La variedad de estmulos que pueden administrarse durante un Tratamiento Termal posibilita, mediante la correcta eleccin, dosificacin y localizacin de las aplicaciones individuales, sentar prioridades en el efecto buscado, donde puedan manifestarse las reacciones autoreguladoras y conmutadoras del organismo 6,3.-Los fenmenos de Conmutacin y la duracin de los Tratamientos Termales. Un aspecto complementario y que ha recibido una especial atencin en las investigaciones de Medicina Terma es el referido a la duracin del tratamiento para lograr que los efectos reaccionales (de conmutacin) sean transformados en efectos resolutivos o reguladores. En el Tratamiento termal son de gran inters los factores neurovegetativos y su conmutacin, los cuales acontecen en forma de una reaccin en fases. Durante el transcurso de dicha reaccin se observa en los Curistas, para quienes el comienzo del Tratamiento Termal es el estrs desencadenador de la reaccin de conmutacin. La forma de manifestacin de reaccin a los estmulos, en muchos casos sobrepasan los lmites de las oscilaciones a que estn sometidas las condiciones ordinarias de la vida, son acentuadamente simpaticotnicas y se presentan en la primera semana de tratamiento, para repetirse, una vez ms, aunque manifiestamente disminudas, en la tercera semana. Al final de esta tercera semana se completa la conmutacin del sistema neurovegetativo al alcanzar ste una permanente anfotona con acento vagotnico, normalizndose as los mecanismos de regulacin que haban provocado el desequilibrio de diversas funciones.

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Es por todo lo dicho que, desde el punto de vista mdico, se recomienda para un Tratamiento o una Cura Termal un tiempo mnimo de 3 semanas de permanencia en el mismo lugar.

6.4.-Cronobiologa en Medicina Termal. Cronobiolgico (crono = tiempo) como hemos comentado los apartados anteriores se refiere a la ciencia que estudia los ritmos biolgicos y sus estructuras temporales. Casi en su totalidad, toda actividad biolgica es rtmica y la mayora de los sistemas orgnicos tiene su ritmo propio con perodos de frecuencia y longitud de onda especfica. Esto estara controlado por lo que hemos llamado reloj interno. Tambin hemos indicado que las funciones fisiolgicas est supeditada a un ritmo (oscilaciones de slo segundos u oscilaciones de cada 24 horas [circadianas], de cada 1 semana [hebdomadarias], etc.) se hace evidente, con frecuencia, slo en caso de disturbio, falta de ritmicidad o desincronizacin de dichas funciones y son alterados por patologas con mucha frecuencia. En base a lo anteriormente mencionado, el mantenimiento o la recuperacin de la salud a travs de un Tratamiento termal, ha de estar articulado en un programa teraputico sustentado en conocimientos cronobiolgicos del orden funcional rtmico del organismo humano, considerando las oscilaciones rtmicas espontneas de todos los procesos vitales. De forma complementaria a los fenmenos de conmutacin o mecanismos de reaccin del organismo requieren, a la hora del tratamiento, tambin el correspondiente ajuste del plan teraputico termal, respetando el orden funcional y posibilitando una secuencia natural rtmica de actividad corporal (rendimiento) y fases de descanso (recuperacin, regeneracin).

Los resultados de las numerosas investigaciones sobre cronobiologa obtenidos por mediciones objetivas de experimentos, demuestra el inters de considerar la cronobiologa (consideracin de los aspectos cclicos de los biorritmos) en la concepcin de los programas que se administran durante un Tratamiento Termal. La no consideracin de estos aspectos cronobiolgicos, redunda en tratamientos de menos efectividad o inefectivo y hasta ser contraproducente.

7.-Conclusiones La fisiologa humana no es constante las 24 horas del da, ni durante un mes, ni durante un ao, pero vara de forma predecible como resultado de numerosos ritmos endgenos que habr que tener presentes al instaurar los tratamientos.

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La utilizacin de los principios cronobiolgicos junto con los fenmenos de conmutacin en la Medicina termal reduce en muchos casos el nmero y la intensidad de los efectos adversos y mejora la eficacia de los tratamientos. Es importante, por tanto, asimilar los conceptos de la cronobiologa e incorporarla juntos a el marco conceptual de los fenmenos de conmutacin en la prctica de la Medicina Termal. La aplicacin sistemtica de estos conceptos permitir mejorar el tratamiento de muchas enfermedades y establecer programas teraputicos mucho ms eficaces y adaptados los agistas. Un aspecto que requiere el desarrollo de trabajos de investigacin es el referido a la cronobiologa de los estados patolgicos, con el propsito de disear programas teraputicos adaptados a la cronobiologa especfica de cada una de las patologas, si se demuestra que los biorritmos normales son afectados por la patologa en cuestin. Es necesario remarcar que la aportacin de la Cronoergonoma en el diseo de Programas teraputicos de establecimientos termales, constituye un elementos ms y por tanto que el efecto y el resultado teraputico del Tratamiento Termal no dependen slo y exclusivamente de las caractersticas, composicin y propiedades de los recursos naturales utilizados (aguas mineromedicinales, fangos, etc.), sino tambin de la influencia que ejercen todos los dems recursos teraputicos que prescriba el Mdico termalista, tales como medidas complementarias alimenticias, hidroterpicas, fisioterpicas, psicoterpicas, etc. y, adems, de una constelacin de factores vinculados directa o indirectamente con el entorno del Curista: Cambio de medio ambiente, de alimentacin, de clima, desconexin del quehacer y del distrs cotidianos, cambio de ciertos hbitos y costumbres, nuevos contactos sociales, entretenimientos, deportes, hobbies (terapia ocupacional), etc. No se olvidar que para el xito de un Tratamiento termal es de trascendental importancia lograr separar al Curista de su medio ambiente habitual, de su clima y de muchas de sus costumbres incorrectas que lo llevaron a enfermar o, por lo menos, a necesitar un Tratamiento termal. Para ello se tratar de aprovechar al mximo los recursos naturales, el clima y el medio ambiente natural con que se cuente, combinndolos sensatamente con una alimentacin adecuada, con actividad corporal suficiente, actividades sociales, manifestaciones artstico-culturales y medidas de recreacin y esparcimiento. Los aspectos y factores enumerados y muchos otros de no fcil descripcin por imponderables contribuyen, en forma conjunta, a que el Curista se forme una clara imagen de lo que es la salud, asumiendo personalmente, desde ese instante, la responsabilidad de velar por la misma, a la vez que contribuye a que el 8.-Bibliografia. -Annimo. (1996) Cronoterapia. B.I.M. Boletn de Informacin de Medicamentos 1996; 2 (2): 33. 27

-Bender T. et al (2.005) Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management. Rheumatol Int.;25(3):220-4. Epub 2004 Jul 15. -Bets M. (1994) Cronofarmacologa clnica: principios y aplicaciones teraputicas. Med Clin (Barc) 1994; 102: 150-5. -Cardinali, D.P., Jord, J.J., Snchez, E. J. (1994) Introduccin a la Cronobiologa. Fisiologa de los ritmos biolgicos Ed. Universidad de Cantabria. -Casamitjana N, Diez A. (1995) Crono-farmacologa. Circular farmacutica 1995; 14: 6-10. -Ceballos, MA. (2001). Glosario de Hidrologa Mdica. Ed. Universidad Europea. Madrid. 2.001. -Dez, A., Cambras, T., Vilaplana, J., Casamitjana (1996) N Text-guia: Cronobiologa. Publicacions Universitat de Barcelona. -Dunlop, J.C., Loros, J.J., De Coursey, P.J. (2004) Chronobiology: Biological Timekeeping. Sinauer Associates, Inc. -Fioravanti A. Iacoponi F. Bellisai B. Cantarini L. Galeazzi M. (2.010) Short- and long-term effects of spa therapy in knee osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil. Feb;89(2):125-32. -Fioravanti A, Cantarini L, Guidelli GM, Galeazzi M. (2.011) "Mechanisms of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientific evidence is there?" Rheumatol Int. 31(1)1-8. doi 10.1007/s00296-010-1628-6. -Fioravanti A. Iacoponi F. Bellisai B. Cantarini L. Galeazzi M. (2.010) Short- and long-term effects of spa therapy in knee osteoarthritis. Am J Phys Med Rehabil. Feb;89(2):125-32 -Fioravanti A, Cantarini L, Guidelli GM, Galeazzi M. (2.011) "Mechanisms of action of spa therapies in rheumatic diseases: what scientific evidence is there?" Rheumatol Int. 31(1)1-8. doi 10.1007/s00296-010-1628-6. -Fioravanti, A.; Guidelli, GM.; Galeazzi, M. (2.010) Fibromyalgie et thermalisme: tat de lart et dones fondes sur la preuve. Press Therm Climat 147,2:3-4. -Fioravanti, A. Iacopani, F. Bellisai, B. Cantarini, L Galeazzi, M. (2.010) Short and long-term effects of spa therapy in knee osteoarthritis Am J Phys Rehabil 2.010; 89 (2): 125-132. -Forestier, F. (2.009) Spa therapy in the treatment of knee osteoarthritis, a large randomised multicentre trial. Ann Rheum Dis published online 3 Sep 2009;doi:10.1136/ard.2009.113209.

28

-Forestier, R, et al (2.010) "Spa therapy in the treatment of knee osteoarthritis: a large randomised multicentre trial" Ann Rheum Dis. 69(4):660-5. doi: 10.1136/ard2009.113209. -Forestier R. Franon A. (2011) tude pilote sur la lombalgie chronique en cure thermal: valuation de trois critres de jugement Press Therm Climat 148, 115-125. -Franke A. Reiner L. Resch KL. (2.007) Long-term benefit of radon spa therapy in the rehabilitation of rheumatoid arthritis: a randomized, double-blinded trial. Rheumatol Int. Jun;27(8):703-13. Epub 2007 Jan 4. -Gal, J. et al. (2.008) Balneotherapy in Elderly Patients: Effect on Pain from Degenerative Knee and Spine Conditions and on Quality of Life IMAJ 2008;10:365 369. -Golombek, D. (2002) Cronobiologa humana. Ritmos y relojes biolgicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes Ediciones. -Hernndez, A., Ramn J.R., Casado, A., Cuenca, E., Del Mar, M., (2006) Cronobioterapia del Termalismo, en Tcnicas y Tecnologas en Hidrologa Mdica e -Hidroterapia. Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias N 50 Madrid, Mimisterio de Sanidad y Consumo, Junio de 2006. -Koury, J Acuaterapia, (2000) Gua de rehabilitacin y fisioterapia en la piscina, Ed. Bellatera, Barcelona. -Madrid, J.A., Rol de Lama, Snchez-Vzquez, F.J. (2004) Manual de prcticas de Cronobiologa. Diego Marn. -Madrid, J.A., Rol de Lama, M.A. (2006) Cronobiologa Bsica y Clnica. Editec@red. Madrid. -Marques, N., Menna-Barreto, L.(2003) Cronobiologa. Principios e Aplicaoes. EDUSP. Sao Paulo. -Martn Cordero, J. E. (2008) Agentes fsicos teraputicos Code. La Habana. ECIMED 2008. Jorge Enrique Martn

-Mendola P., Rol A., Costa J., Madrid, J. A. (2013) CronoLab. Cronobiologa. URL:: http://www.um.es/cronobio/index.php?x=links, Enero 2013. -Mourelle, M.L., Meijide, R.,Freire, A., Maraver, F., Carretero, M.I. (2009) Tcnicas hidrotemales y esttica del bienestar. Ed. Paraninfo, Madrid, 2009. -Perez, R. (2005) Principios de hidrologa y balneoterapia, Ed. Mcgraw-Hill Interamericana, Madrid 2005.

29

-Piedracoba T. J., Snchez, A. (2004) Tratamiento termal de enfermedades reumticas en el Balneario de Lugo, Revista de masaje, tcnicas manuales y terapias naturales, ISSN 1138-8528, N. 40, 2004, pgs. 37-39 -Refinetti, R. (1999) Circadian physiology. CRC Press, Boca Raton. -San Jos, C. (1996). "Balnearios y Curhoteles Andaluces". Ed. Turismo andaluz S. A. Junta de Andaluca. -San Jos, C. (1997). "Chiclana y su balneario". Ed. Caja Sur Publicaciones. -San Jos, C. (2000). "Gua Mdica de los Balnearios de Espaa". Ed. Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Sevilla -San Jos JC. (2.002) Establecimientos de Talasoterapia: conceptos actuales. Bol. Soc. Esp. Hidrol. Med. Vol XVII,1, 7-17. -San Jos, C. (2004). "Curhoteles: el turismo de salud". Ed. Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Sevilla. Sevilla. -San Jos JC. (2.005) Masaje bajo ducha Masaje. Febrero 2005, 25-27. -San Jos JC, Ceballos MA. (2.007) Hidrologa Mdica y patologa vascular Ed. Nexus. Barcelona. -San Jos JC. (2.007) Agua de mar profunda. Bol. Soc. Esp. Hidrol. Med. Vol XXII,1, 22-25. -San Jos JC, Ceballos MA. (2.008) Hidrologa Mdica y dolor osteoarticular crnico Ed. Nexus. Barcelona. -San Jos JC. (2.008) Aguas carbnicas, carbogaseosa o acdulas (aguas con gas).1 Parte. Bol.Soc. Esp. Hidrol. Med. Vol XXIII ,1, 20-25. -San Jos JC. (2.008) Aguas mineromedicinales argentinas Balnea, 4, 13-34. -San Jos JC. (2.009) Aguas carbnicas, carbogaseosas o acdulas (Aguas con gas). 2 Parte: Aguas con gas envasadas. Bol.Soc. Esp. Hidrol. Med. Vol XXIV, 1 , 20-26. -San Jos JC (2.010) Hidrologa mdica y balnearios Piscinas XXI, Vol XXIV, 20-23. -San Jos, JC. (2.008) Hidrologa mdica: fundamentos y aplicacin prctica JANO 1.700, 28-35 -San Jos JC (2.010) Hidrologa mdica y balnearios Piscinas XXI, Vol XXIV, 20-23. -San Jos, C. (2012). Hidrologa Mdica y Terapias Complementarias. Ed. Universidad de Sevilla. Sevilla. (Edicin posterior a la de 1998). -Sandler, G. (2013) Termalismo IV

30

URL: http://www.egrupos.net/grupo/termasalud/archivo/indice/21/msg/35/ Enero_2013 -Smolensky M., Lamberg, L. (2000) The Body Clock. Guide to better health. Henry Holt & Co. New York. -Touitou, Y., Haus, E. (2003) Biologic Rhythms in Clinical and Laboratory Medicine. Springer Verlag, Berlin.

31