ECOCARDIOGRAFA EN PATOLOGA AORTICA Jos Antonio Reinaldo Lapuerta S Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario La Paz.

Madrid INTRODUCCION El nmero de pacientes con patologa artica ha mostrado un incremento progresivo debido al aumento de la expectativa de vida y a una mejor disponibilidad y desarrollo de las tcnicas diagnsticas no invasivas. La Valoracin ecocardiogrfica de la Vlvula Artica (VA) y de la Aorta Torcica constituye un aspecto esencial de la evaluacin perioperatoria de los pacientes sometidos a ciruga. La alta resolucin de las imgenes proporcionadas por la ETE se deriva de la proximidad de dichas estructuras al esfago. La aplicacin de ECO Doppler (PW, CW y Color) junto con imgenes 2D nos proporciona una evaluacin completa de las diferentes patologas que nos podemos encontrar. Dividiremos la exposicin en dos apartados: Patologa Valvular Artica y Patologa de Aorta Torcica. A continuacin se realiza una sntesis de cada uno de ellos. PATOLOGIA VALVULA AORTICA (VA) La vlvula artica regula el flujo de sangre del ventrculo izquierdo a la aorta y est compuesta por tres valvas asociadas a tres protuberancias o abombamientos en la pared artica denominadas Senos de Valsalva. El complejo valvular artico est compuesto por la unin sinotubular, los senos de valsalva,las valvas, la unin de la vlvula artica con el septo ventricular y el velo anterior de la vlvula mitral. El TSVI, proximal a la vlvula artica est rodeado por la superficie inferior del velo anterior mitral, el septo ventricular y la pared libre posterior de VI. ESTENOSIS AORTICA Etiologa de la Estenosis Artica La estenosis artica puede ser causada por una vlvula artica bicspide congnita, por secuelas de fiebre reumtica o por degeneracin y calcificacin en el anciano. La deteccin de estenosis artica en un paciente menor de 30 aos de edad sugiere una estenosis valvular artica congnita. Entre los 30 y 70 aos la etiologa reumtica es ms comn y en sujetos mayores de 70 aos de edad, la causa ms frecuente es la degenerativa. Los problemas subarticos involucran al TSVI, como es el caso de la Cardiomiopata hipertrfica. 1. Congnita La vlvula artica bicspide es la causa ms comn de estenosis artica congnita (1-2% de la poblacin general) aunque tambin se han descrito vlvulas unicspides y cuatricspides. Tpicamente el orificio valvular una vlvula bicspide tiene una apariencia elptica cuando se abre durante la distole (ME-AV-SAX). En ME-AV-LAX es posible identificar los signos clsicos de una vlvula bicspide como son el abombamiento durante la sstole (doming), una lnea de coaptacin excntrica o el prolapso que conlleva con frecuencia la asociacin a IA. 2. Degeneracin Senil Comienza habitualmente con un engrosamiento focal de los velos que gradualmente se generaliza y eventualmente se calcifica. La calcificacin inicialmente afecta la base de los velos y avanza progresivamente hacia los bordes libres. El velo derecho es habitualmente el ms afectado y tiende a fusionarse con el velo no coronario en la comisura que comparten. Los velos calcificados son muy ecognicos, muestran una gran deformidad y tienen una movilidad muy limitada. La progresin de la afectacin conduce al desarrollo de Estenosis artica. 3. Etiologa Reumtica La afectacin reumtica puede conducir a una endocarditis inflamatoria que ocasione retraccin de los velos, engrosamiento a nivel de las puntas y fusin de las cspides a nivel de las comisuras. Secundariamente la calcificacin de los velos y abombamiento sistlico que tiene como consecuencia

Estenosis artica estn frecuentemente asociados a afectacin de la vlvula mitral en pacientes con enfermedad progresiva. Evaluacin Ecocardiogrfica El rea normal es de 2-4 cm2. El tamao del orificio debe disminuir >75% para que se desarrollen incrementos significativos de los gradientes de presin. La valoracin completa de la VA debe incluir una evaluacin de la funcin sistlica ventricular. Inicialmente para compensar la obstruccin al tracto de salida se produce hipertrofia ventricular y se conserva la fraccin de eyeccin. Los pacientes con EA crnica eventualmente desarrollan una miocardiopata dilatada. 1. ECO-2D Una valoracin concienzuda de la EA requiere una valoracin inicial 2D. El hallazgo de unas valvas muy calcificadas (ecognicas, bordes irregulares y proyeccin de sombras) con movilidad limitada es consistente con el diagnstico de EA significativa si esta acompaado por Hipertrofia de VI. El abombamiento sistlico y la excursin limitada de los velos de la VA evaluados mediante 2-D es tambin un signo ecocardiogrfico importante de EA. En la EA los velos se curvan hacia el centro de la aorta en ME-AV-LAV (Doming) en lugar de aparecer como dos finas lneas paralelas en la proximidad de la raz artica durante la sstole. El Modo-M puede utilizarse tambin para valorar la separacin de los velos directamente o como porcentaje del dimetro de la raz artica Normal: >15mm, 75% Leve: 11-15mm, 50-75% Moderada: 8-11mm, 30-50% Severa: <8mm, <30% Finalmente nos podemos encontrar el hallazgo de una dilatacin postestentica de la raz artica. 2. Quantificacin Planimetra El dimetro del anillo valvular de la VA se mide habitualmente en la unin de los velos al TSVI en el eje ME-AV-LAX. Usando la planimetra podemos medir tambin el rea directamente dibujando el orificio valvular ms pequeo en el punto de mxima separacin de los velos. La severidad de la EA se clasifica habitualmente como: Leve: 1-1,9cm Moderada: 0,75-1cm Severa: <0,75cm Las limitaciones de esta tcnica incluyen una inadecuada visualizacin de la VA motivado por un movimiento limitado del orificio durante la sstole, la presencia de calcificacin severa. Gradientes de Presin Ley de la conservacin de la energa Para un flujo dado en un sistema cerrado la energa total en todos los puntos debe permanecer constante. Por tanto, la velocidad lineal a travs de una vlvula debe incrementarse a medida que disminuye el rea valvular. El Doppler se utiliza para cuantificar la EA mediante la medicin de la velocidad del flujo sanguneo a travs de la VA y calcular de ese modo el gradiente de presin utilizando la ecuacin modificada de Bernoulli (P = 4 Vmax2). DTG-LAX o TG-LX son las mejores ventanas para esta medicin ya que en ellas se consigue alinear el haz de US lo ms paralelo posible al flujo a travs de la VA. CWD es la modalidad Doppler a usar ya que las velocidades en la EA exceden a menudo los 4m/s, estando por tanto por encima del Nyquist limit para el PWD. Es importante valorar el patrn de flujo ya que el pico de velocidad se producir en la sstole precoz en caso de EA leve (Contorno triangular asimtrico) pero se demorar al periodo medio de la sstole en caso de EA severa (Contorno simtrico y redondeado). Adems un jet de EA correctamente identificado produce un sonido caracterstico y un patrn espectral de apariencia fina y menos densa comparado con el producido por velocidades de menor frecuencia. La severidad de la EA se valora en relacin a la velocidad pico transartica normal (0,9-1,7m/s) y el gradiente medio de presin transartico se clasifica como:

Leve: < 25 mmHg Moderado: 25-40 mmHg Severo: > 50 mmHg

Ecuacin de Continuidad Ley de Conservacin de Masas El Gradiente a travs de una vlvula estentica es dinmico. Conforme el flujo se reduce el gradiente tambin lo hace. Sin embargo el rea valvular permanece constante a pesar de los cambios de flujo. En pacientes con funcin de VI y GC disminudos los gradientes de Presin pueden infravalorar la severidad de la EA. Similarmente, condiciones de flujo aumentado (IA, embarazo, ejercicio, sepsis) tienden a incrementar el gradiente de presin y puede llevarnos a sobrestimar la severidad de la EA. La determinacin del rea valvular requiere el uso de la Ecuacin de continuidad que establece que el flujo sanguneo (VTI x rea) a travs de reas secuenciales de un sistema vascular continuo e intacto debe ser igual. Por tanto el flujo en TSVI debe ser igual al flujo en VA. AVA = A TSVI x VTI TSVI VTI VA

Las velocidades en TSVI pueden medirse orientando PW en DTG-LAX o TG-LAX aproximadamente 510mm proximal al anillo de La VA a fin de evitar medir velocidades excesivamente altas como consecuencia de la aceleracin del flujo al converger hacia reas estenticas. Alternativamente a veces se puede ver un doble patrn espectral en CW y ambas velocidades de VA (altas velocidades) y TSVI (ms oscuro, denso y menor velocidad) pueden delinearse claramente. El rea de TSVI puede calcularse midiendo el dimetro durante la sstole en 2D en el mismo emplazamiento del TSVI que el VTI. Es importante tener en cuenta ciertas consideraciones al realizar la medicin de los gradientes de presin mediante ECO: Los pacientes con EA significativa presentan frecuentemente cierta Insuficiencia Mitral que tiende a mejorar tras la sustitucin de la VA. Deben diferenciarse los espectros de IM y EA. El espectro de IM tiene un duracin mayor que el de EA. Los pacientes con cardiomiopata hipertrfica y EA pueden presentar un patrn espectral solapado. En general el espectro de la miocardiopata hipertrfica puede distinguirse de la EA por la presencia de de una aceleracin en medio sistlica y un pico de velocidad retrasado (forma de daga). Finalmente es preciso tener en cuenta que los gradientes de presin calculados en cateterismo mediante tcnicas invasivas pueden infraestimar la medicin mediante CW ECO. Existen diferencias significativas entre el pico instantneo adquirido mediante CW y el gradiente picopico adquirido en cateterismo.

INSUFICIENCIA AORTICA Es la incompetencia de la vlvula artica para su cierre completo, lo cual provoca regurgitacin diastlica de un volumen de sangre, de magnitud y tiempo de instalacin variables, que regresa de la aorta hacia el ventrculo izquierdo a travs del orificio incompetente creando una sobrecarga volumtrica anormal. Etiologa Las causas que producen la insuficiencia artica son variadas y en general caben dentro de las dos siguientes categoras anatmicas: Las que producen enfermedad primaria del aparato valvular artico: o Fiebre Reumtica La ms frecuente en nuestro medio. Puede existir como lesin monovalvular pura o asociada con algn grado de estenosis, o bien, como sucede ms frecuentemente se acompaa de lesin mitral. o Endocarditis infecciosa La infeccin aguda o subaguda de la vlvula artica puede producir insuficiencia al destruir o perforar las valvas afectadas. o Congenita o Traumatismo o Enfermedades del colgeno

Condiciones que afectan a la aorta ascendente y conducen a regurgitacin artica provocando dilatacin anular incluyen: Diseccin artica, aneurisma mictico, Sd. Marfan,.

Ambas categoras anatmicas se pueden manifestar tanto en forma crnica, usualmente progresiva, como tambin de forma aguda o subaguda. Evaluacin Ecocardiogrfica ECO 2-D se usa para determinar la etiologa de la regurgitacin artica e identificar las anomalas estructurales de los velos o de la raz artica. Aunque la ECO 2-D no es til en la cuantificacin de la severidad de la IA hay varios rasgos asociados a la misma y que son de gran utilidad. El VI est dilatado y es ms esfrico en la IA crnica en caso de IA aguda. La V. mitral exhibe un cierre prematuro y un flutter del velo anterior durante la distole. Un jet de IA excntrico que se dirige hacia el velo mitral anterior puede ocasionar un doming de dicho velo con convexidad hacia AI. ECO Doppler se utiliza para cuantificar la severidad de la IA por varios medios que incluyen Color, PW y CW. Estas tcnicas son sensibles y fiables, pero todas tienen limitaciones. Color Doppler es til en el eje corto de la VA (ME 30-50) en la localizacin del lugar de la regurgitacin. La planimetra de la VA es factible y puede ser de ayuda en la valoracin de la IA. El eje largo de la VA (ME 120-150) es el ms til en la cuantificacin de la severidad de la IA. Doppler Color refleja una alteracin del flujo en el TSVI que se origina en la VA y se dirige al VI. Un jet central est habitualmente causado por dilatacin de la raz artica mientras que un jet excntrico implica habitualmente a los velos. La amplitud del jet comparado con la amplitud del TSVI se correlaciona con las determinaciones angiogrficas de las IA. Severidad de IAo 1+ 2+ 3+ 4+ Relacin Amplitud Jet/TSVI <0,25 0,25-0,46 0,47-0,64 >0,64 Fraccin de Regurgitacin 28% 33% 53% 62%

Otras tcnicas para estimar la severidad de la Insuficiencia Artica son: CW en ventanas transgstricas: El ritmo de disminucin en la velocidad del flujo sanguneo del jet regurgitante. En base al principio de que el ritmo en que las presiones articas y de VI se igualan en distole est en funcin directa a la severidad de la regurgitacin. U ritmo de dsminucin >3m/s o PHT < 400ms es indicativo de regurgitacin severa. Mtodos Cuantitativos: Clculo del volumen y fraccin regurgitante.

PATOLOGIA DE AORTA TORACICA La aorta es la arteria principal y ms gruesa del organismo, que recibe toda la sangre expulsada por el ventrculo izquierdo para que sea distribuida por todo el organismo excepto los pulmones. El dimetro mximo en adultos corresponde a su origen (3cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5cm a nivel de la porcin de aorta descendente torcica hasta 1,8 a 2cm en la porcin abdominal de la misma. La pared vascular est formada por: - la intima; - la tnica media; y - adventicia formada fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervacin del vaso. Las enfermedades de la aorta torcica representan un grupo de patologas con una mortalidad elevada. Entre ellas se encuentran el aneurisma de aorta, el hematoma intramural, la lcera artica penetrante, la rotura artica y la diseccin artica. IMPORTANCIA DE LA ETE El desarrollo experimentado en los ltimos aos en el diagnstico y tratamiento de la patologa de la Aorta Torcica ha sido paralelo al de los avances tecnolgicos en la ecocardiografa. Debido a la elevada mortalidad de estas enfermedades y a la necesidad de instaurar un tratamiento medico o quirrgico precozmente, es fundamental disponer de tcnicas diagnosticas rpidas, precisas y que puedan aplicarse en enfermos en situacin crtica. En este sentido la ecocardiografa transesofgica (ETE) tiene una gran exactitud, rapidez y disponibilidad con una sensibilidad en torno al 99 %. Frente a otras tcnicas diagnsticas muy precisas (TAC y RM), la ecocardiografa presenta la ventaja de ser aplicable en cualquier dependencia del hospital (urgencias, cuidados intensivos, quirfanos), sin necesidad de trasladar al paciente, que frecuentemente est en una situacin hemodinmica inestable, monitorizado y con medicacin intravenosa. Aneurismas de Aorta "Dilataciones focales de la arteria que suponen un aumento de ms del 50% del dimetro esperado" siendo fcilmente detectables mediante ETE. Cuando los aneurismas alcanzan un dimetro de 5,5-6cm la incidencia de ruptura se incrementa de forma considerable. Hablamos de aneurisma verdadero cuando afecta a las tres capas; cuando la intima y media estn rotas y la dilatacin es a expensas slo de la adventicia hablamos de pseudoaneurisma. Los aneurismas articos son una consecuencia de la arteriosclerosis, que debilita la pared de la aorta hasta que la presin dentro de la arteria provoca la protusin hacia fuera. Con frecuencia en el aneurisma se desarrolla un cogulo sanguneo (trombo) que puede crecer a lo largo de su pared. La presin arterial elevada y el hbito de fumar aumentan el riesgo de formacin de aneurismas, as como, los traumatismos, las enfermedades inflamatorias de la aorta, las enfermedades congnitas del tejido conectivo (como el sndrome de Marfan) y las infecciones bacterianas o fngicas (sfilis, hongos) en la pared arterial. Hematoma Intramural Artico "Diseccin sin ruptura de la ntima". El hematoma intramural (HIM) corresponde a una coleccin hemtica concntrica y localizada en la media de la pared artica, sin evidencia de rotura intimal o lcera penetrante. Este hematoma es el resultado de la rotura de los vasa vasorum o la rotura de una placa ateromatosa. ETE: Aumento semicircular o en semilunar de la ecodensidad a lo largo de la pared de la Aorta correspondiente a la formacin del trombo. El grosor de la pared debe ser superior a 7 mm y no debe existir flujo en su interior. Precursor de la Diseccin Artica (habitualmente en ancianos con hipertensin). Ulcera artica penetrante Progresin del proceso arteriosclertico que lcera la placa ateromatosa y penetra la lmina elstica interna hasta la media. Puede evolucionar a una serie de complicaciones muy graves: embolizacin, hematoma intramural, diseccin artica, formacin de un pseudaneurisma y perforacin artica. La localizacin ms frecuente de las lceras penetrantes articas es la aorta torcica descendente.

Rotura Artica Una de las complicaciones ms letales en traumatismos. La supervivencia depende en gran medida de un diagnstico y tratamiento precoz. Dada su capacidad para visualizar la Aorta la ETE se configura como el procedimiento de diagnstico inicial en caso de sospecha ya que requiere un tiempo mnimo de realizacin y aporta una sensibilidad y especificidad del 100% y 98% respectivamente. Diseccin artica Pese a los avances en el diagnstico y tratamiento de la diseccin aguda de aorta durante las ltimas tres dcadas sigue siendo una de las enfermedades de la aorta mas letales. Dos tercios de la diseccin de aorta afectan a la aorta ascendente (Stanford tipo A), y generalmente el sitio de diseccin inicial se encuentra en aorta ascendente. El otro tercio afecta slo a aorta descendente (Stanford tipo B), con el sitio inicial de diseccin mas frecuentemente a nivel de la raz de arteria subclavia izquierda. A medida que la sangre inicia la diseccin va creando una falsa doble luz artica. Ambas luces pueden permanecer permeables a la vez, o a veces puede producirse trombosis de la luz falsa, dando explicacin probablemente a la supervivencia de pacientes con diseccin artica libres de tratamiento. Una vez iniciada la diseccin las consecuencias de la misma las podemos dividir en tres grupos: Compromiso arterial: las complicaciones vasculares perifricas se producen cuando el proceso de diseccin disminuye el flujo hacia varias ramas. Insuficiencia artica: hasta en un 60% de casos hay diseccin retrgrada dando lugar a insuficiencia artica, en otros casos la insuficiencia artica es secundaria a la dilatacin de la raz artica. Rotura artica: con mayor frecuencia a pericardio o pleura.

Hay muchas ventajas que recomiendan la ETE como la tcnica como de primera eleccin en pacientes con sospecha de diseccin artica. Cumple plenamente tres principios esenciales: establece el diagnstico, determina la afectacin de aorta ascendente y define la existencia de anatoma anormal. Se puede realizar a cabecera del paciente, de especial importancia en el paciente crtico, no implica desplazamientos de grandes equipos, ni personal extra. Da informacin sobre las caractersticas intracardiacas, incluyendo pericardio, estima funcin sistlica y da informacin semicuantitativa sobre la existencia o no de afectacin valvular. Permite manejo intraoperatorio en caso necesario, indentificando factores de riesgo demostrado que afectan a la supervivencia a largo plazo como son la existencia de falsa luz con persistencia de flujo y la extravasacin a pericardio o pleura. En definitiva la ETE permitir valorar los principales aspectos anatmicos y funcionales de inters para su manejo teraputico.