Vuelos Intertnacionales

Viajes internacionales y salud
(situacin a 1 de enero de 2009)
SANIDAD 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
Publicado por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009, con el ttulo: Internacional Travel and Health Situation as on 1 January 2009 Organizacin Mundial de la Salud. 2009
Esta publicacin ha sido traducida por la Subdireccin General de Sanidad Exterior, Direccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior, Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa. Versin en espaol S.G. DE SANIDAD EXTERIOR Miguel Mnguez Gonzalo. Jefe de rea. Sanidad Exterior. Rosemarie Neipp Lpez. Jefa de Servicio. Sanidad Exterior. Susana Morte Esteban. Jefa de Seccin. Sanidad Exterior. Inmaculada Vera Gil. Jefa de Servicio. Sanidad Exterior. Miguel Dvila Cornejo. Jefe de Servicio. Sanidad Exterior. Victoria Camba Ortiz. Jefa de Seccin. Sanidad Exterior. Ricardo Rodriguez Cid. Mdico. Sanidad Exterior. Jos Gijn Fernndez. Sanidad Exterior. Julia Silva Barrera. Traduccin inicial. Sanidad Exterior. Oscar Gonzlez Gutirrez-Solana. Subdirector General de Sanidad Exterior.
Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL CENTRO DE PUBLICACIONES PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid NIPO PAPEL: 840-09-076-1 NIPO CD Rom: 840-09-077-7 Depsito Legal: M-49709-2009 Imprime: ESTILO ESTUGRAF IMPRESORES, S.L. Pol. Ind. Los Huertecillos, nave 13 - 28350 CIEMPOZUELOS (Madrid) El copyright y otros derechos de propiedad intelectual de este documento pertenecen al Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Se autoriza a las organizaciones de atencin sanitaria a reproducirlo total o parcialmente para uso no comercial, siempre que se cite el nombre completo del documento, ao e institucin.
Viajes internacionales y salud

(situacin a 1 de enero de 2009)
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Agradecimientos
Editores de la edicin: Dr Gilles Poumerol and Dr Annelies WilderSmith Colaboradores: Christle Wantz, Ruth Anderson and Sheila Nakpil Los siguientes funcionarios de la OMS han realizado aportaciones tcnicas: Dr Jorge Alvar, Dr Bruce Aylward, Dr James Bartram, Dr Eric Bertherat, Dr Gautam Biswas, Dr Lopold Blanc, Dr Andrea Bosman, Dr Robert Butchart, Dr Claire-Lise Chaignat, Dr Lester Chitsulo, Dr Ottorino Cosivi, Dr Alejandro Costa, Dr Renu Dayal-Drager, Dr Neelam Dhingra-Kumar, Dr Micheline Diepart, Dr Philippe Duclos, Dr Dirk Engel, Dr Olivier Fontaine, Dr Pierre Formenty, Dr Keiji Fukuda, Dr Max Hardiman, Dr Joachim Hombach, Dr Stphane Hugonnet, Dr Kazuyo Ichimori, Dr Jean Jannin, Dr Daniel Lavanchy, Dr Lindsay Martinez, Dr David Meddings, Dr Shanti Mendis, Dr Franois-Xavier Meslin, Dr Michael Nathan, Dr Francis Ndowa, Dr Otavio Oliva, Dr Fernando Otaiza, Dr William Perea, Dr Margaret Peden, Dr Carmen Pessoa-Da-Silva, Dr Aafje Rietveld, Dr Pascal Ringwald, Dr Cathy Roth, Dr Lorenzo Savioli, Dr Jorgen Schlundt, Dr Niky Shindo, Dr Claudia Stein, Dr Perez Simarro, Dr Rudolf Tangermann, Dr Marc Van Ommeren, Dr Steven Wiersma, Dr David Wood, Dr Sergio Yactayo, Dr Taghi Yasamy, Dr Morteza Zaim, Dr Ghasem Zamani La OMS agradece la colaboracin de la sociedad Internacional de la medicina del viajero, la Organizacin Internacional de Aviacin Cvil, La Asociacin Internacional de Transporte Areo y la Asociacin Internacionalde Salud Martima. La OMS tambin agradece la colaboracin de los expertos en medicina del viajero y los usuarios finales del libro Viajes Internacionales y Salud por las informaciones y observaciones con las que han contribuido durante la preparacin de la edicin de 2009:
VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD
Dr Paul Arguin, Chief, Domestic Response Unit, Malaria Branch, Division of Parasitic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA Dr Ron Behrens, Department of Infectious and Tropical Diseases London School of Tropical Medicine and Hygiene, London, England Dr Anders Bjrkmann, Professor, Division of Infectious Diseases, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden Dr Bjarne Bjorvatn, Professor, Centre for International Health, University of Bergen, Bergen, Norway Dr Deborah J. Briggs, Professor, Department of Diagnostic Medicine/Pathobiology, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, Manhattan, KS, USA Dr Genevive Brousse, Dpartement des Maladies Infectieuses, Parasitaires, Tropicales et Sant Publique, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris, France Dr Martin Danis, Dpartement des Maladies Infectieuses, Parasitaires, Tropicales et Sant Publique, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris, France Dr Charles D. Ericsson, Professor, Infectious Disease Medicine, Internal Medicine, Houston, TX, USA Dr Anthony Evans, Chief, Aviation medicine Section, International Civil Aviation Organization, Montreal, Canada Dr David O. Freedman, Professor of Medicine and Epidemiology, Gorgas Center for Geographic Medicine, Division of Infectious Diseases, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, USA Mr Tom Frens, Managing Editor, Shoreland Inc., Milwaukee, WI, USA Dr Maia Funk, Research Scientist, Division of Communicable Diseases, WHO Collaborating Centre for Travellers Health, Institute of Social and Preventive Medicine, University of Zurich, Zurich, Switzerland
SANIDAD
Dr Peter Hackett, Altitude Research Center, University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, CO, USA Dr David Hill, Professor and Director, National Travel Health Network and Centre, London, England Dr Phyllis E. Kozarsky, Professor of Medicine/Infectious Diseases, Director, Travel and Tropical Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, USA Dr Ted Lankester, Director of Health Services, InterHealth, London, England Dr Anne McCarthy, Director, Tropical Medicine and International Division of Infectious Diseases, Ottawa Hospital, General Campus, Ottawa, Canada Dr Ziad A. Memish, Director, Gulf Cooperation Council States Center for Infection Control, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia Dr Nina Marano, Chief, Geographic Medicine and Health Promotion Branch, Division of Global Migration and Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA Mr Graham Mapplebeck, Head of Facilitation Section, Subdivision for Maritime Security and Facilitation, International Maritime Organization, London, England Dr Esperanza de Miguel Garca, Mental Health Department, University Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Spain Dr Thomas P. Monath, Kleiner Perkins Caueld & Byers, Menlo Park, CA, USA Dr Neboja Nikolic, Medical Centre for Occupational Health Rijeka, Faculty of Maritime Studies, University of Rijeka, Rijeka, Croatia Dr Israel Potasman, Associate Professor, Infectious Diseases & Travel Medicine Unit, Bnai Zion Medical Center, Haifa, Israel Dr Patricia Schlagenhauf-Lawlor, Senior Lecturer, Research Scientist, WHO Collaborating Centre for Travellers Health,
Institute of Social and Preventive Medicine, University of Zurich, Zurich, Switzerland Ms Natalie Shaw, Secretary of the International Shipping Federation, London, England Dr Pratap Sharan, Professor, Department of Psychiatry, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India Dr Robert Steffen, Professor and Head, Division of Communicable Diseases, WHO Collaborating Centre for Travellers Health, Institute of Social and Preventive Medicine, University of Zurich, Zurich, Switzerland Dr Claude Thibeault, Medical Adviser, International Air Transport Association, Montreal, Canada Dr Oyewole Tomori, Redeemers University, Ogun State, Ikeja, Lagos State, Nigeria Dr Jane Zuckerman, Medical Director, Academic Centre for Travel Medicine and Vaccines and WHO Collaborating Centre for Travel Medicine, Royal Free and University College Medical School, London, England
SANIDAD
ndice
AGRADECIMIENTOS PRLOGO INTRODUCCIN 5 13 15
CAPTULO 1: Riesgos sanitarios y precauciones: consideraciones generales Riesgos relacionados con los viajes Consulta mdica antes del viaje Evaluacin de los riesgos sanitarios asociados al viaje Botiqun mdico y artculos de aseo Viajeros con problemas mdicos preexistentes y necesidades especiales Seguros de viaje Papel de los profesionales de la industria de los viajes Responsabilidad del viajero Examen mdico despus del viaje CAPTULO 2: Formas de viajar: consideraciones sanitarias Viajes en avin Presin de aire en la cabina Humedad en la cabina y deshidratacin Ozono Radiacin csmica Cinetosis Inmovilidad, problemas circulatorios y Trombosis Venosa Profunda (TVP) Submarinismo Jet lag Aspectos psicolgicos Viajeros con afecciones mdicas o necesidades especiales Enfermedades transmisibles en aviones Desinsectacin de la aeronave Asistencia mdica a bordo Contraindicaciones para los viajes en avin Viajes por mar Enfermedades transmisibles 17 18 19 19 20 21 23 24 25 26 31 31 32 33 33 34 34 34 36 37 38 39 42 43 44 44 45 47
Enfermedades no transmisibles Precauciones CAPTULO 3: Riesgos sanitarios medioambientales Altitud Calor y humedad Radiacin ultravioleta por el sol Riesgos sanitarios de origen alimentario y por el agua Aguas recreativas Animales e insectos CAPTULO 4: Heridas y violencia Lesiones por accidentes de trco Heridas en aguas recreativas Violencia CAPTULO 5: Enfermedades infecciosas de riesgo potencial para el viajero Formas de transmisin y precauciones generales Enfermedades infecciosas especcas que representan riesgos potenciales para la salud de los viajeros Mapas CAPTULO 6: Vacunas y enfermedades prevenibles mediante vacunacin Consideraciones generales Vacunas de uso rutinario Vacunas de uso selectivo Vacunacin obligatoria Grupos especiales Reacciones adversas y contraindicaciones Certicado internacional de vacunacin o prolaxis CAPTULO 7: Paludismo Consideraciones generales Causa Transmisin Naturaleza de la enfermedad
49 49 53 53 55 55 57 61 64 73 73 74 76
79 79 82 117
131 131 136 155 179 180 184 188 191 191 191 191 192
10
SANIDAD
Distribucin geogrca Riesgo para los viajeros Precauciones Proteccin contra las picaduras de mosquitos Quimioprolaxis Uso prolongado de la quimioprolaxis Tratamiento Tratamiento en el extranjero y tratamiento de reserva para emergencias Grupos especiales Pases y territorios con zonas de paludismo CAPTULO 8: Contacto con sangre y lquidos corporales Transfusiones de sangre Contacto accidental con sangre y lquidos corporales CAPTULO 9: Grupos de viajeros especiales Viajes para Visitar a Familiares y Amigos Peregrinaciones CAPTULO 10: Salud Piscolgica Trastornos mentales Trastornos del humor e intentos de suicidio Trastornos debido al abuso de sustancias psicoactivas Otras reas relevantes de inters
193 193 194 194 195 197 198 200 203 213 215 215 216 221 221 222 225 226 228 231 233
LISTADO DE PASES: Requisitos y recomendaciones de vacunacin frente a la ebre amarilla y situacin del paludismo ANEXO 1: Lista de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla y lista de pases que exigen la vacunacin contra la ebre amarilla ANEXO 2: Reglamento Sanitario Internacional
235
295 301
11
Prlogo
En la sociedad actual existe una gran facilidad para la realizacin de viajes internacionales, habindose incrementado sustancialmente el nmero de personas que se dirigen a pases distintos a los de nuestro entorno, no slo por motivos de turismo sino tambin por causas laborales, econmicas o sociales. As, por ejemplo, durante el ao 2007 segn el Instituto de Estudios Tursticos de Espaa, 5.695.422 personas viajaron al extranjero. El 76,8% se desplazaron a Europa, el 9,5% a Latinoamrica, el 2,2% a Norteamrica, a frica el 2,6% y al resto del mundo el 2,9%. Entre los pases Latinoamericanos destacan los destinos de Mxico, Repblica Dominicana y Ecuador. De los que van a frica el 5% tiene su destino en Marruecos. Estos datos nos muestran la importancia de los viajes internacionales, donde los viajeros se encuentran expuestos a cambios fsicos y medioambientales y pueden estar en contacto con enfermedades infecciosas o parasitarias diferentes a las de su entorno habitual. Por ello es importante adoptar todas las medidas preventivas necesarias para evitar, antes, durante y despus del viaje, la denominada patologa del viajero. Este libro, traduccin autorizada del documento homnimo editado por la Organizacin Mundial de la Salud y adaptado a nuestro entorno, ofrece orientaciones sobre todos los riesgos sanitarios que pueden encontrarse en cada destino especco asociados con los diferentes tipos de viajes, desde los viajes de negocios, o con nes humanitarios y tursticos, hasta los viajes con mochila y de aventura. Como novedad se dedica una seccin especial a un subgrupo emergente de viajeros inmigrantes recientes que vuelven a sus pases de origen con el n de visitar a sus familiares y amigos (VFR,s: segn siglas en ingls, Visiting Friends and Relatives) que merecen especial atencin porque tienen mayor riesgo de padecer determinados problemas sanitarios, en comparacin con los habituales viajeros por negocios y turistas tradicionales. Por todo esto, el libro representa una herramienta bsica para todos los profesionales implicados en la prevencin de los riesgos sanitarios asociados a los viajes internacionales.
13
Por ltimo, quiero destacar la labor que en este sentido realizan los profesionales sanitarios de los Centros de Vacunacin Internacional y de Control higinico-sanitario y la del personal de la Subdireccin General de Sanidad Exterior de la Direccin General de Salud Pblica y Sanidad Exterior.
Trinidad Jimnez Garca-Herrera Ministra de Sanidad y Poltica Social
14
SANIDAD
Introduccin
Un elevado y cada vez mayor nmero de personas realizan viajes internacionales, ya sea por motivos profesionales, sociales, de ocio o con nes humanitarios. Un gran nmero de personas recorre distancias ms largas y a una mayor velocidad, esta tendencia ascendente parece que va a mantenerse. Como consecuencia, los viajeros se exponen a una variedad de riesgos sanitarios en entornos no familiares. Sin embargo, muchos de esos riesgos pueden minimizarse adoptando las precauciones adecuadas antes, durante y despus del viaje. El propsito de este libro es ofrecer orientaciones sobre las medidas que pueden prevenir o reducir las consecuencias adversas para la salud del viajero. El libro va dirigido en primer lugar a los profesionales de la salud pblica que dan consejos mdicos a los viajeros, pero tambin tiene como propsito ofrecer orientaciones a los agentes y organizadores de viajes, las compaas areas y las empresas de transportes por barco. En la medida de lo posible, la informacin se presenta con un formato fcilmente accesible para los viajeros interesados y los lectores no sanitarios. Para los profesionales sanitarios, que tienen acceso a otras fuentes de datos adicionales, se presenta la informacin esencial de forma tan concisa como ha sido posible. El objetivo del libro es dar orientaciones sobre todos los temas sanitarios signicativos asociados con los viajes. Se reconoce el papel de la profesin mdica, la industria de los viajes y los propios viajeros en la prevencin de los problemas sanitarios. Se presta una gran atencin a los viajes en avin y a los riesgos sanitarios asociados con los mismos, como reejo de la enorme expansin que han experimentado en los ltimos tiempos estos viajes, especialmente los vuelos a larga distancia. Se ha dedicado una seccin especial a un subgrupo emergente de viajeros inmigrantes recientes que vuelven a sus pases de origen con el n de visitar a sus familiares y amigos (VFR,s: segn siglas en ingls, Visiting Friends and Relatives) merecen especial atencin porque tienen un mayor riesgo de padecer determinados problemas sanitarios en comparacin con los viajeros por negocios y turistas tradicionales. En esta edicin, se ha aadido un captulo sobre la salud psicolgica. Se ha revisado de forma ms detallada y precisa los mapas de la distribucin mundial de las principales enfermedades infecciosas. Se han actualizado las recomendaciones de las vacunas y los programas de vacunacin. En particular, se han ajustado las recomendaciones para la vacunacin contra la poliomielitis para los viajeros. Se describen individualmente las principales enfermedades infecciosas que representan riesgos sanitarios potenciales
15
para el viajero, con indicacin de las correspondientes medidas preventivas. Se incluye ms informacin sobre los factores medioambientales que pueden tener efectos adversos para la salud y bienestar del viajero. Se ampla el captulo sobre paludismo en viajeros tanto en la prolaxis como en el tratamiento. La versin impresa de este libro se revisa y publica cada ao, pero la versin en Internet (http://www.who.int/ith) permite realizar actualizaciones continuas e incluye enlaces con otras informaciones como, por ejemplo, noticias sobre brotes actuales de enfermedades de importancia internacional. Enlaces de internet tiles para el pas del destino del viaje y las condiciones higinicas en ese pas. Mapas interactivos y de alta resolucin de la distribucin de algunas enfermedades (ebre amarilla, malaria, etc.). Requisitos y recomendaciones necesarios que exigen en cada pas. El sitio web ahora tambin cuenta con una seccin sobre actualizaciones ms recientes para los viajeros.
16
SANIDAD
Captulo 1: Riesgos Sanitarios y precauciones: Consideraciones Generales

Cada ao aumenta el nmero de personas que realizan viajes internacionales. Segn las estadsticas de la Organizacin Mundial del Turismo las llegadas de turistas internacionales en el ao 2007 superaron los 903 millones. Los ingresos debidos al turismo internacional aumentaron 856 mil millones de dlares en 2007 (625 mil millones de euros). Para el ao 2010 las llegadas internacionales se espera que alcancen 1.000 millones, y 1.600 millones para 2020. En 2007, la mayora (458 millones) de las llegadas de turistas internacionales fueron con nes de ocio, recreo y vacaciones (51%). Los viajes de negocios representaron el 15% (138 millones) y el 27% (240 millones) consisti en viajes por otras razones como, por ejemplo, visitas a familiares y amigos, motivos religiosos/peregrinaciones y tratamiento mdico. Algo menos de la mitad de los viajes se realizaron por avin (47%) durante el 2007, mientras que el resto lleg a su destino en trasporte de supercie (53%) ya sea por carretera (42%), por tren (4%) o por barco (7%). Los viajes internacionales pueden plantear varios riesgos sanitarios, dependiendo de las caractersticas de los viajeros y de los viajes. Los viajeros pueden encontrarse con cambios repentinos y considerables de altitud, humedad, ora microbiana y temperatura, que pueden derivar en enfermedades. Adems, pueden plantearse riesgos sanitarios graves en las zonas en las que el alojamiento es de mala calidad, la higiene y el saneamiento son insucientes, los servicios mdicos no estn bien desarrollados y no se dispone de agua salubre. Todas las personas que planican viajes deberan estar informadas de los posibles riesgos de los pases a los que van a viajar y saber cmo minimizar el riesgo de adquirir estas enfermedades. La planicacin previa, unas adecuadas medidas de prevencin y la cuidadosa adopcin de precauciones, pueden reducir considerablemente el riesgo de consecuencias adversas para la salud. Aunque la profesin mdica y la industria de los viajes pueden ofrecer una gran cantidad de ayuda y consejos, es responsabilidad del viajero solicitar informacin, entender los riesgos asociados y tomar las necesarias precauciones para el viaje.
17
Riesgos relacionados con los viajes

Los factores clave para determinar los riesgos a los que puede exponerse el viajero son: Medio de transporte. Destino. Duracin del viaje y estacin en la que se realiza. Finalidad del viaje. Tipo de alojamiento e higiene de los alimentos. Conducta del viajero. Salud previa o patologas subyacentes del viajero. Los destinos donde la calidad del alojamiento, la higiene, los saneamientos, la asistencia mdica y el agua es de un alto nivel suponen relativamente menos riesgos graves para la salud del viajero, a menos que tenga una enfermedad preexistente. As ocurre en el caso de los viajeros por negocios y los turistas que visitan principalmente ciudades importantes y centros tursticos y utilizan alojamientos de buena calidad. Por el contrario, los destinos donde el alojamiento es de mala calidad, la higiene y los saneamientos son inadecuados, no existen servicios mdicos y no se dispone de agua potable, pueden suponer riesgos graves para la salud de los viajeros. Esto es aplicable, por ejemplo, al personal de ayuda en emergencias o de ayuda para el desarrollo o a los turistas que se aventuran en reas remotas. En estos lugares se deben tomar estrictas precauciones para evitar enfermar. La epidemiologa de las enfermedades infecciosas en el pas de destino es de importancia para los viajeros. Los viajeros y los especialistas en medicina para viajeros deberan estar al corriente de la existencia de brotes de enfermedades en sus destinos internacionales. Pueden plantearse nuevos riesgos para los viajeros internacionales que no se detallan en este libro, la informacin se encuentra en la pgina de la OMS www.who.int. Pueden ocurrir desastres naturales o causados por el hombre. Brotes de enfermedades infecciosas conocidas o de reciente aparicin a menudo son impredecibles. El medio de transporte, la duracin de la visita, as como la conducta y estilo de vida del viajero, son factores importantes para determinar la probabilidad de exposicin a muchos agentes infecciosos e inuir en las decisiones sobre la necesidad de ciertas vacunaciones o de medicacin antipaldica. La duracin tambin puede determinar si el viajero va a estar sometido a marcados cambios de temperatura y humedad durante la visita o a una exposicin prolongada a contaminacin atmosfrica. El propsito de la visita es fundamental en lo que respecta a los riesgos sanitarios asociados. Un viaje de negocios a una ciudad, donde la visita transcurre en un hotel y/o un centro de conferencias de alto nivel, o un viaje por ocio a un centro turstico bien organizado, conlleva menos riesgos
18
SANIDAD
que una visita a zonas rurales remotas, ya sea por trabajo o por placer. No obstante, la conducta tambin representa un papel importante; por ejemplo, salir al aire libre durante la noche en una zona endmica de paludismo sin tomar precauciones puede hacer que el viajero se infecte. La exposicin a insectos, roedores u otros animales, agentes infecciosos, agua y alimentos contaminados, combinada con la falta de centros mdicos apropiados, hace que el viaje en muchas regiones remotas sea especialmente peligroso.
Consulta mdica antes del viaje

El viajero que va a realizar un viaje a un pas en desarrollo, debe acudir a un centro especializado en medicina del viajero o consultar con un mdico antes de emprender el viaje. Esta consulta deber realizarse preferiblemente con al menos 4-8 semanas de antelacin al viaje y es preferible realizarla antes si se prev llevar a cabo un viaje de larga duracin o trabajar en el extranjero. No obstante, los viajeros de ltima hora tambin pueden beneciarse de una consulta mdica, incluso el da antes de partir. En dicha consulta se determinar si es necesaria alguna vacuna y/o medicacin antipaldica, as como cualquier otra proteccin sanitaria que pueda necesitar el viajero. Se prescribir o suministrar un botiqun mdico bsico con los elementos apropiados para las necesidades individuales. Es recomendable realizar una revisin dental y, en el caso de las mujeres, una revisin ginecolgica antes de viajar a pases en desarrollo o realizar un viaje prolongado a zonas remotas. Esto es especialmente importante en el caso de personas con problemas dentales crnicos o recurrentes, o problemas obsttrico-ginecolgicos.
Evaluacin de los riesgos sanitarios asociados con el viaje

Los asesores mdicos basan sus recomendaciones, que incluyen las vacunaciones y otro tipo de medicacin, en una evaluacin individual del riesgo de cada viajero, para la cual se debe tener en cuenta la probabilidad de contraer una enfermedad y la gravedad que eso tendra para ese viajero. Elementos claves de dicha evaluacin de riesgos son el destino, la duracin y la nalidad del viaje, adems de las condiciones del alojamiento y el estado de salud del viajero. Para cada enfermedad considerada, tambin se evala: La disponibilidad de prolaxis, sus posibles efectos secundarios y si es adecuada para el viajero en concreto.
19
Los riesgos para la salud pblica asociados (ej. el riesgo de infectar a otros). Se debe obtener informacin detallada del para realizar la evaluacin del riesgo del viaje. Es til disponer de una lista de comprobacin o protocolo que asegure la obtencin y registro de toda la informacin relevante. Se debe facilitar al viajero una acreditacin personal de las vacunas administradas (registro para el paciente), ya que las vacunas pueden administrarse en diferentes centros. Al nal de este Captulo 1 se muestra un modelo de lista de comprobacin para viajeros individuales.
Botiqun mdico y artculos de aseo

Se debe llevar material sanitario suciente para todas las necesidades previsibles durante el tiempo que dure el viaje. Es necesario disponer de un botiqun mdico en aquellos destinos donde puede haber riesgos signicativos, especialmente en pases en desarrollo y/o donde no es segura la disponibilidad local de determinados medicamentos. En dicho botiqun se incluirn medicamentos bsicos para tratar las enfermedades comunes, artculos para primeros auxilios y cualquier producto sanitario especial, tales como jeringas y agujas, que pueda necesitar el viajero personalmente. Algunos tipos de medicamentos con receta deben llevarse junto con un certicado rmado por un mdico, declarando que el viajero necesita esos frmacos para su uso personal. Algunos pases no slo exigen que dicho certicado est rmado por un mdico, sino tambin por la administracin sanitaria nacional. Los artculos de aseo tambin deben llevarse en cantidad suciente para todo el viaje, a menos que est asegurada su disponibilidad en el destino del viaje. Entre ellos se incluirn productos para el cuidado dental, cuidado de los ojos, incluidas las lentes de contacto, cuidado de la piel e higiene personal. Contenido de un botiqun mdico bsico Artculos para primeros auxilios: Esparadrapo adhesivo. Antisptico para heridas. Vendas. Gotas oculares emolientes. Repelente de insectos. Tratamiento para las picaduras de insectos. Descongestionante nasal. Sales de rehidratacin oral.
20
SANIDAD
Tijeras e imperdibles. Analgsico simple (ej. paracetamol). Apsitos esterilizados. Termmetro clnico. Artculos complementarios segn el destino y las necesidades individuales: Medicacin contra la diarrea. Polvos antifngicos. Medicacin antipaldica. Preservativos. Medicacin para cualquier enfermedad previa. Sedantes. Jeringuillas y agujas esterilizadas. Desinfectante del agua. Otros artculos para las necesidades previsibles, segn el destino y la duracin del viaje.
Viajeros con problemas mdicos preexistentes y necesidades especiales

Grupos de viajeros especiales
Los riesgos sanitarios asociados con los viajes son mayores para ciertos grupos de viajeros, incluidos bebs y nios pequeos, mujeres embarazadas, ancianos, minusvlidos y personas que tienen problemas mdicos previos. Adems, los riesgos sanitarios pueden diferir dependiendo de la nalidad del viaje como, por ejemplo, los viajes para visitar a familiares y amigos o por motivos religiosos/peregrinaciones (Captulo 9), para actividades de ayuda humanitaria o por negocios. Todos los viajeros de este tipo necesitan asesoramiento mdico y precauciones especiales. Deben informarse bien sobre los servicios mdicos disponibles en el destino del viaje.
Edad
Los bebs y los nios pequeos tienen necesidades especiales en lo que se reere a vacunaciones y precauciones contra el paludismo (vanse los Ca-
21
ptulos 6 y 7). Son especialmente sensibles a la radiacin ultravioleta y se deshidratan ms fcilmente que los adultos en caso de una ingestin inadecuada de lquidos o prdida de uidos a causa de diarrea. La deshidratacin en unas pocas horas puede abatir a un nio. Los viajes en avin pueden provocar molestias a los bebs debido a los cambios de presin de aire en la cabina y estn contraindicados para recin nacidos menores de 48 horas. Los bebs y los nios pequeos son ms sensibles a los cambios repentinos de altitud. Tambin son ms susceptibles a muchas enfermedades infecciosas. La edad avanzada no es necesariamente una contraindicacin para el viaje si el estado general de salud es bueno. Las personas ancianas deben pedir consejo mdico antes de planicar un viaje de larga distancia.
Embarazo
En general, viajar no est contraindicado durante el embarazo mientras que no est prximo a la fecha prevista del parto, siempre que se trate de un embarazo sin complicaciones y la salud de la madre sea buena. Las aerolneas imponen algunas restricciones a los viajes al nal del embarazo y durante el perodo neonatal (vase el Captulo 2). Hay algunas restricciones sobre vacunacin durante el embarazo: el Captulo 6 ofrece informacin especca. Las mujeres embarazadas tienen riesgo de complicaciones graves si contraen paludismo. Deben evitar viajar a reas endmicas de paludismo durante el embarazo siempre que sea posible. En el Captulo 7 se facilitan las recomendaciones especcas sobre el uso de medicamentos antipaldicos durante el embarazo. Durante el embarazo cualquier tipo de medicacin slo debe tomarse de acuerdo con el consejo mdico. No es recomendable realizar viajes a grandes altitudes (vase tambin el Captulo 3) o a zonas remotas durante el embarazo.
Minusvalas
Las minusvalas fsicas normalmente no constituyen una contraindicacin para viajar si el estado general de salud del viajero es bueno. Las compaas areas tienen reguladas las condiciones de viaje de los pasajeros minusvlidos que necesitan ir acompaados (vase el Captulo 2). Se debe obtener informacin de la aerolnea con antelacin.
22
SANIDAD
Enfermedades preexistentes
Las personas afectadas por enfermedades crnicas deben pedir consejo mdico antes de organizar un viaje. Entre las enfermedades que incrementan los riesgos sanitarios durante el viaje se incluyen las siguientes: Enfermedades cardiovasculares. Hepatitis crnica. Enfermedades intestinales inamatorias crnicas. Enfermedad renal crnica que requiere dilisis. Enfermedades respiratorias crnicas. Diabetes mellitus. Epilepsia. Inmunosupresin debida a medicacin o a infeccin por VIH. Enfermedad tromboemblica previa. Anemia severa. Trastornos mentales graves. Cualquier dolencia crnica que requiera intervencin mdica frecuente. Cualquier viajero afectado por una enfermedad crnica debe llevar consigo la medicacin necesaria para todo el tiempo que dure el viaje. Todos los medicamentos, especialmente los de venta con receta, debern llevarse en el equipaje de mano dentro de sus envases originales con las etiquetas visibles. Debido al endurecimiento de las medidas de seguridad en los aeropuertos, los objetos punzantes debern permanecer en el equipaje facturado. Recientemente se ha impuesto una limitacin de lquidos en el equipaje de mano. Por consiguiente es necesario tener en cuenta las medidas de seguridad actuales de los aeropuertos. Como precaucin en caso de prdida o robo es aconsejable llevar la medicacin por duplicado en el equipaje facturado. El viajero deber llevar siempre consigo el nombre y datos de contacto de su mdico junto con los otros documentos de viaje, e informacin sobre su situacin mdica y tratamiento, adems de los detalles sobre la medicacin (incluidos los nombres genricos de los medicamentos) y las dosis prescritas. Tambin es necesario un informe del mdico certicando la necesidad de los medicamentos u otro material sanitario (ej. jeringuillas) que pueda ser cuestionado por los ociales de aduanas.
Seguros de viaje
Los viajeros internacionales deben ser conscientes de que en el extranjero a menudo slo se dispone de asistencia mdica en centros mdicos privados
23
y que sta puede ser muy costosa. En lugares donde la asistencia mdica de buena calidad no es accesible, el viajero puede necesitar ser repatriado en caso de accidente o enfermedad. Si se produce la muerte en el extranjero, la repatriacin del cadver puede ser extremadamente cara y difcil de organizar. Se debe recomendar a los viajeros: 1) pedir informacin sobre los posibles convenios recprocos en materia de asistencia sanitaria entre el pas de residencia y el pas de destino, y 2) contratar un seguro mdico especial en aquellos destinos donde los riesgos sanitarios son importantes y la asistencia mdica es cara o no es fcilmente alcanzable. Ese seguro sanitario debe incluir cobertura para cambios de itinerario, repatriacin urgente por razones sanitarias, hospitalizacin, asistencia mdica en caso de enfermedad o accidente y repatriacin del cadver en caso de muerte. Normalmente las agencias de viajes informan sobre los seguros mdicos para viajeros. Debe advertirse que actualmente algunos pases exigen una prueba de que se dispone de un seguro mdico adecuado como condicin para la entrada. Los viajeros deben conocer los procedimientos que deben seguir para obtener la asistencia mdica y los reembolsos. Se debe llevar en el equipaje de mano una copia del certicado del seguro y los datos de contacto junto con los dems documentos del viaje.
Papel de los profesionales de la industria de los viajes

Los operadores tursticos, agencias de viajes, aerolneas y empresas de transportes por barco tienen una importante responsabilidad a la hora de salvaguardar la salud de los viajeros. La industria de los viajes debe ser la primera interesada en que los viajeros tengan los menores problemas posibles durante el trayecto y la visita a un pas extranjero. El contacto con el viajero antes del viaje ofrece una oportunidad nica para informarle y asesorarle sobre la situacin en cada uno de los pases que va a visitar. Las agencias de viajes o los operadores tursticos deben dar la siguiente informacin sanitaria a los viajeros: Recomendar al viajero que acuda a un centro especializado en medicina del viajero, tan pronto como sea posible, despus de planicar un viaje a cualquier destino donde se pueden prever importantes riesgos sanitarios, especialmente en pases en desarrollo, preferiblemente 4-8 semanas antes de la partida. Recomendar a los viajeros de ltima hora que acudan a un centro especializado en medicina del viajero incluso hasta el da antes de la partida.
24
SANIDAD
Informar al viajero si el destino presenta riesgos especiales para la salud y la seguridad personal y sugerir las precauciones adecuadas. Recomendar encarecidamente al viajero que contrate un seguro mdico e informarle sobre las plizas disponibles. Informar al viajero sobre los procedimientos para obtener asistencia mdica y reembolsos, especialmente si la pliza del seguro es gestionada por la agencia o compaa de viajes. Facilitar informacin sobre: Los requisitos obligatorios de vacunacin contra la ebre amarilla. La necesidad de precauciones contra el paludismo en el destino de viaje. La existencia de otros importantes riesgos sanitarios en el destino de viaje. La existencia o la ausencia de centros mdicos de buena calidad en el destino del viaje.
Responsabilidad del viajero

Los viajeros pueden obtener una gran cantidad de informacin y consejos de los profesionales sanitarios y de la industria de los viajes, para ayudarles a prevenir problemas sanitarios mientras se encuentran en el extranjero. Sin embargo, el viajero debe aceptar que es responsable de su salud y bienestar durante el viaje y a su regreso. A continuacin se detallan las principales responsabilidades que ha de asumir el viajero: La decisin del viaje. Reconocer y aceptar los riesgos asociados. Buscar consejo mdico con tiempo suciente, preferiblemente 4-8 semanas antes del viaje. Cumplir las vacunaciones recomendadas y las prescripciones sobre otras medicaciones y medidas sanitarias. Realizar una cuidadosa planicacin antes de la partida. Llevar consigo un botiqun mdico conociendo su manejo. Contratar un seguro con la cobertura adecuada. Adoptar precauciones antes, durante y despus del viaje. Conseguir un informe del mdico sobre los medicamentos con receta, jeringuillas, etc., que va a llevar consigo. Hacerse responsable de la salud y el bienestar de los nios que le acompaan.
25
Adoptar precauciones para evitar transmitir cualquier enfermedad infecciosa a otras personas durante y despus de viaje. Informar detalladamente sobre cualquier enfermedad al regreso, incluida la informacin sobre todos los viajes recientes. Mostrar respeto por el pas antrin y su poblacin. Al nal de este captulo 1 se incluye un modelo de lista de comprobacin que puede usar el viajero, donde se indican las medidas que debe tomar antes del viaje.
Examen mdico despus del viaje

Se debe recomendar al viajero someterse a un examen mdico a su regreso si: Padece una enfermedad crnica, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria crnica, etc. Experimenta una enfermedad en las semanas siguientes al regreso, especialmente si presenta ebre, diarrea persistente, vmitos, ictericia, trastornos urinarios, enfermedad cutnea o infeccin genital. Considera que ha estado expuesto a una enfermedad infecciosa grave durante el viaje. Ha pasado ms de 3 meses en un pas en desarrollo. El viajero debe informar al personal sanitario sobre su reciente viaje, incluido el destino, el objetivo y la duracin de la visita. Los viajeros frecuentes deben informar sobre todos los viajes que hayan realizado en las semanas y meses anteriores. Nota. La ebre despus de regresar de una zona endmica de paludismo supone una emergencia y los viajeros afectados deben buscar atencin mdica inmediatamente.
Lectura adicional
Keystone JS et al., eds. Travel medicine, 1st ed. London, Elsevier, 2004. Steffen R, Dupont HL, Wilder-Smith A, eds. Manual of travel medicine and health, 2nd ed. London, BC Decker, 2007. Zuckerman JN, ed. Principles and practice of travel medicine. Chichester, John Wiley & Sons, 2001. Tourism highlights: 2007 edition. Madrid, World Tourism Organization, 2007
26
SANIDAD
Modelo de lista de comprobacin para el viajero

Obtener informacin sobre las condiciones locales
Dependiendo del destino
Riesgos relativos a la zona (urbana o rural). Tipo de alojamiento (hotel, camping). Duracin de la estancia. Altitud. Problemas de seguridad (ej. conictos). Disponibilidad de centros mdicos.
Prevencin
Vacunacin. Contactar con el centro especializado en medicina del viajero ms prximo o un mdico tan pronto como sea posible, preferiblemente 4-8 semanas antes de la partida. Paludismo. Solicitar informacin sobre el riesgo de paludismo, la prevencin de las picaduras de mosquito y la posible necesidad de quimioprolaxis y tratamiento de reserva apropiado, as como prever una mosquitera para la cama y repelente de insectos. Higiene de los alimentos. Comer slo alimentos completamente cocinados y beber slo bebidas fras embotelladas y bien selladas. Hervir el agua de bebida si la seguridad es dudosa. Si no es posible hervirla, puede usarse un ltro aprobado en buen estado y/o un producto desinfectante. Enfermedades locales especcas. Consultar las secciones correspondientes de este libro.
Accidentes relacionados con

El trco (obtener antes de la partida una tarjeta donde se muestre el grupo sanguneo). Los animales (tener cuidado con serpientes y perros rabiosos). Las alergias (usar un brazalete de alerta mdica). El sol (llevar gafas de sol y crema solar).
27
Hacer las siguientes comprobaciones

Mdica: obtener recetas para la medicacin de acuerdo con la duracin de la estancia y pedir consejo a su mdico sobre lo que debe contener un botiqun mdico apropiado. Dental. Oftalmolgica: llevar gafas de repuesto. Otras segn las necesidades especcas (ej., embarazo, diabetes). Suscribir un seguro mdico con cobertura apropiada en el extranjero, por ejemplo, de accidentes, enfermedad, repatriacin mdica.
28
SANIDAD
Cuestionario previo a la partida

Apellidos: Fecha de nacimiento: Motivo del viaje: Actividades especiales: Privado Nombre: Pas de origen: Profesional Alojamiento: p.ej. camping, vivac. Deportes: ej. submarinismo, caza, senderismo a gran altitud Fecha de partida y duracin de la estancia: Lugares que van a visitarse: Pas Ciudad S S S S Historia clnica: Registro de vacunaciones: Estado de salud actual: Enfermedades crnicas: Tratamientos mdicos recientes o actuales: Historia de ictericia o hepatitis: Alergias (ej. huevos, antibiticos, sulfamidas, etc.): Para la mujer: Actualmente embarazada Probable embarazo en los 3 meses prximos Actualmente en perodo de lactancia Historia de ansiedad o depresin: En caso armativo, tratamiento prescrito (especicar) Trastornos neurolgicos (ej. epilepsia, esclerosis mltiple, etc.): Enfermedades cardiovasculares (ej. trombosis, uso de marcapasos, etc.): Zona rural No No No No Desde Desde Desde Desde Fechas hasta hasta hasta hasta
29
Captulo 2: Formas de viajar: consideraciones sanitarias

La forma de viajar es una parte integrante de la experiencia del viaje. Segn la Organizacin Mundial del Turismo (OMT), de los 903 millones de llegadas de turistas internacionales en 2007, el transporte areo represent el 45% y el transporte martimo represent el 7%. Este captulo trata sobre los viajes en avin y los viajes por mar, viajes ambos que exponen a los pasajeros a una serie de factores que pueden afectar a la salud. Para facilitar el uso a un amplio nmero de lectores, se han empleado los trminos tcnicos de forma moderada. Los profesionales mdicos que necesiten informacin ms detallada deben dirigirse a la pgina web de la Asociacin Mdica Aeroespacial: www.asma.org y a la pgina web de la Asociacin Internacional de Salud Martima: www. imha.net.
Viajes en avin
El volumen de trco areo se ha incrementado extraordinariamente en los ltimos aos y los pasajeros frecuentes constituyen ahora un importante segmento de la poblacin de viajeros. El nmero de vuelos a larga distancia se ha incrementado. De acuerdo con la Organizacin Internacional de Aviacin Civil, el nmero anual de pasajeros est previsto que se duplique durante el periodo 2006-2020. Los viajes en avin, especialmente a larga distancia, someten a los pasajeros a diversos factores que pueden afectar a su salud y bienestar. Los pasajeros con problemas mdicos preexistentes tienen ms probabilidades de verse afectados y deben consultar a su mdico o acudir a un centro de atencin al viajero con suciente antelacin antes de viajar. Quienes reciben asistencia mdica y tienen previsto viajar en avin en un futuro cercano deben comunicrselo a su mdico. Los riesgos sanitarios asociados con el viaje en avin se pueden minimizar si el viajero lo planica cuidadosamente y adopta algunas sencillas precauciones antes, durante y despus del vuelo. A continuacin se incluye una explicacin de los diversos factores que pueden afectar a la salud y el bienestar de los viajeros por aire.
31
Presin de aire en la cabina

Aunque las cabinas de los aparatos estn presurizadas, la presin de aire en la cabina durante el vuelo a altitud de crucero es ms baja que la presin del aire a nivel del mar. A una altitud de crucero tpica de 11.000 a 12.200 metros (36.00040.000 pies), la presin de aire en la cabina es equivalente a la presin de aire en el exterior a 1.800-2.400 metros (6.000-8.000 pies) sobre el nivel del mar. En consecuencia, la sangre absorbe menos el oxgeno (hipoxia) y los gases en el interior del cuerpo se expanden. Los efectos de una presin de aire reducida en la cabina son normalmente bien tolerados por los pasajeros sanos.
Oxgeno e hipoxia
El aire en la cabina contiene oxgeno suciente para los pasajeros sanos y la tripulacin. Sin embargo, debido a que la presin del aire en la cabina es relativamente baja, la cantidad de oxgeno en sangre se reduce en comparacin con el nivel del mar. Los pasajeros con determinados problemas mdicos, especialmente enfermedades del corazn y del pulmn y afecciones de la sangre tales como anemia (en particular drepanocitosis), pueden no tolerar bien este reducido nivel de oxgeno (hipoxia). Algunos de estos pasajeros pueden viajar con seguridad si se acuerda con la aerolnea tomar medidas para disponer de un suministro adicional de oxgeno durante el vuelo.
Expansin de gases
Conforme asciende el avin, la reduccin de la presin de aire en la cabina hace que los gases se expandan. De forma similar, conforme el avin desciende el aumento de la presin en la cabina hace que los gases se contraigan. Estos cambios pueden tener consecuencias cuando los gases estn retenidos en el cuerpo. La expansin de los gases durante el ascenso hace que el aire se escape desde el odo medio y los senos, normalmente sin provocar problemas. El ujo de aire a veces puede percibirse como una sensacin de destaponamiento de los odos. Conforme el avin desciende el aire debe uir de nuevo hacia el odo medio y los senos con el n de igualar las diferencias de presin. Si esto no ocurre, se puede tener la sensacin de que los odos o los senos estn bloqueados y si no se alivia la presin puede provocar dolor. Tra-
32
SANIDAD
gar, masticar o bostezar (destaponar) normalmente aliviar las molestias. Si el problema persiste generalmente ayuda realizar con fuerza una corta espiracin manteniendo la nariz y la boca cerradas (maniobra de Valsalva). En el caso de los bebs, darles de comer o ponerles un chupete para estimular la accin de tragar puede reducir los sntomas. Las personas con infecciones de odo, nariz o senos deben evitar volar porque su incapacidad para igualar las diferencias de presin puede producirles dolor y lesiones. Si no es posible evitar el viaje, el uso de gotas nasales descongestionantes antes del vuelo y de nuevo antes del descenso puede ser de ayuda. Mientras el avin asciende, la expansin de gases en el abdomen puede causar malestar, aunque generalmente es leve. Algunas formas de ciruga y otros tratamientos mdicos o pruebas diagnsticas pueden provocar la introduccin de aire u otros gases en alguna cavidad corporal. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en la ciruga abdominal o el tratamiento del desprendimiento de retina. Los pasajeros que se han sometido recientemente a dichos procedimientos deben preguntar a su mdico o a un especialista en medicina del viajero cunto tiempo deben esperar antes de emprender un viaje en avin.
Humedad en la cabina y deshidratacin

La humedad relativa en las cabinas de los aviones es baja, normalmente menos de un 20% (la humedad en casa es normalmente superior al 30%). La baja humedad puede provocar sequedad de la piel y molestias en ojos, boca, nariz y la piel expuesta, aunque no representa un riesgo para la salud. Utilizar una crema hidratante para la piel, un spray nasal salino para humedecer las vas nasales y gafas en lugar de lentes de contacto puede aliviar o prevenir las molestias. La baja humedad no provoca deshidratacin y no es necesario tomar ms agua de lo habitual.
Ozono
El ozono es una forma de oxgeno (con tres, en lugar de dos, tomos de oxgeno por molcula) presente en la atmsfera superior y que puede entrar en la cabina del avin junto con el suministro de aire fresco. En los aviones antiguos se observ que los niveles de ozono en el aire de la cabina podan provocar en ocasiones irritacin de los tejidos pulmonares, ojos y nariz. El ozono se transforma por la accin del calor y la mayor parte es eliminado por los compresores (en los
33
motores del avin) que suministran el aire presurizado para la cabina. Adems, la mayora de los aviones modernos de largo alcance disponen de equipos (conversores catalticos) que transforman el ozono restante.
Radiacin csmica
La radiacin csmica est formada por las radiaciones procedentes del sol y del espacio exterior. La atmsfera de la Tierra y su campo magntico son pantallas protectoras naturales y por ello los niveles de radiacin csmica son ms bajos a baja altitud. La radiacin csmica es ms intensa sobre las regiones polares que sobre el ecuador debido a la forma del campo magntico de la Tierra y al achatamiento de la atmsfera sobre los polos. La poblacin est continuamente expuesta a la radiacin natural de base procedente del suelo, las rocas y materiales de construccin, as como a la radiacin csmica que llega a la supercie terrestre. Aunque los niveles de radiacin csmica son mayores a las altitudes de crucero de los aviones que a nivel del mar, hasta el momento las investigaciones no han demostrado ningn efecto signicativo para la salud de los viajeros y la tripulacin.
Cinetosis
Excepto en caso de turbulencias fuertes, los viajeros en avin raramente sufren cinetosis (mareos). Los viajeros susceptibles deben pedir un asiento en la seccin media de la cabina donde los movimientos son menos pronunciados, y tener disponible y fcilmente accesible en todo momento la bolsa para mareos. Tambin deben consultar con su mdico o especialista en medicina del viajero sobre la medicacin que pueden tomar antes de volar para ayudar a prevenir este problema y deben evitar beber alcohol durante el vuelo y durante las 24 horas previas al mismo.
Inmovilidad, problemas circulatorios y Trombosis Venosa Profunda (TVP)

La contraccin de los msculos es factor importante que ayuda a mantener el ujo de sangre a travs de las venas, especialmente en las piernas. La inmovilidad prolongada, especialmente cuando la persona est sentada, puede
34
SANIDAD
provocar un estancamiento de la sangre en las piernas, que a su vez provoca hinchazn, rigidez y molestias. Se sabe que la inmovilidad es uno de los factores que pueden provocar el desarrollo de un cogulo de sangre en una vena profunda, conocido como trombosis venosa profunda o TVP. Las investigaciones han demostrado que la TVP puede ocurrir como resultado de la inmovilidad prolongada, por ejemplo, durante un viaje largo, ya sea en coche, autobs, tren o avin. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha emprendido un gran estudio de investigacin (WRIGHT), para establecer si hay un incremento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en los viajes por avin, determinar la magnitud del riesgo y la implicacin de otros factores y el estudio de medidas preventivas. Se ha encontrado en la fase I del estudio epidemiolgico que el riesgo de TVP es aproximadamente el doble despus de un vuelo de duracin media de ms de 4 horas y tambin en otras formas de viaje con inmovilidad prolongada. El riesgo se incrementa con la duracin del viaje y con mltiples viajes dentro de un corto periodo de tiempo. En la mayora de los casos de TVP los trombos son pequeos y no provocan sntomas. El organismo es capaz de disolver gradualmente el trombo sin consecuencias a largo plazo. Los trombos ms grandes pueden ocasionar sntomas como hinchazn de piernas, sensibilidad en la zona, irritacin y dolor. En ocasiones una parte del trombo puede desprenderse y viajar por la corriente sangunea hasta acabar alojado en los pulmones. Esto se conoce como embolismo pulmonar y puede provocar dolor en el pecho, dicultad respiratoria y en casos graves, la muerte sbita. Esto puede ocurrir muchas horas e incluso das despus de la formacin del trombo en la extremidad inferior. El riesgo de desarrollar TVP durante los viajes aumenta cuando intervienen otros factores de riesgo aadidos. Entre stos se incluyen los siguientes: TVP o embolismo pulmonar previos. Historia de TVP o embolismo pulmonar en un familiar cercano. Uso de terapia de estrgenos anticonceptivos orales (la pldora) o terapia hormonal sustitutiva (THS). Embarazo. Ciruga o traumatismo reciente, especialmente del abdomen, regin plvica o piernas. Cncer. Obesidad. Ciertas anomalas genticas de la coagulacin de la sangre. Es recomendable que las personas con uno o ms de estos factores de riesgo pidan consejo mdico especco a su mdico o en un centro de atencin al viajero con antelacin suciente antes de embarcar en un vuelo de tres o ms horas de duracin.
35
La TVP ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. Algunos investigadores sugieren que fumar, la obesidad y las venas varicosas pueden ser un riesgo.
Precauciones
Las ventajas de la mayora de las medidas preventivas para los pasajeros con especial riesgo de desarrollar TVP no estn demostradas, e incluso algunas de ellas pueden ser perjudiciales. Sin embargo, algunos estudios identican medidas preventivas necesarias. A continuacin se incluyen algunos consejos generales para dichos pasajeros. Moverse por la cabina durante un vuelo largo ayuda a reducir cualquier perodo de inmovilidad prolongada. Sin embargo, no siempre esto es posible y adems cualquier benecio potencial para la salud debe sopesarse con el riesgo de una posible lesin en caso de que el avin encuentre turbulencias repentinas e inesperadas. Una forma sensata de actuar es caminar por la cabina, por ejemplo, ir al cuarto de bao, una vez cada 2-3 horas. Muchas lneas areas dan tambin consejos tiles sobre ejercicios que pueden realizarse en el asiento durante el vuelo. Se cree que ejercitar los msculos de las piernas puede estimular la circulacin, reducir el malestar, la fatiga y la rigidez, y reducir el riesgo de desarrollar TVP. El equipaje de mano no debe colocarse donde pueda obstaculizar el movimiento de piernas y pies y la ropa debe ser suelta y cmoda. Teniendo en cuenta el indudable riesgo de efectos secundarios signicativos y la falta de evidencias probadas sobre sus benecios, se recomienda a los pasajeros que no tomen aspirina con el nico objetivo de prevenir la TVP relacionada con los viajes. A los viajeros que tienen ms riesgo de desarrollar TVP se les pueden recetar tratamientos especcos y para obtener ms asesoramiento debern consultar con su mdico.
Submarinismo
Los practicantes de submarinismo no deben volar excesivamente pronto despus de bucear, dado el riesgo de que la presin reducida en la cabina pueda provocarles sndrome de descompresin (comnmente conocida como enfermedad de los buzos). Se recomienda no volar hasta al menos 12 horas despus de su ltima inmersin, y este perodo debe prolongar-
36
SANIDAD
se hasta 24 horas despus de haber realizado mltiples inmersiones o alguna inmersin que ha requerido paradas de descompresin durante el ascenso a la supercie. Los pasajeros que practiquen submarinismo recreativo antes de volar deben pedir consejo especializado en las escuelas de submarinismo.
Jet lag
El jet lag es el trmino usado para los sntomas ocasionados por la alteracin del reloj corporal interno y los ritmos (circadianos) que controla dicho reloj aproximadamente en 24 horas. La alteracin se produce cuando se cruzan mltiples zonas horarias, es decir, cuando se vuela de este a oeste o de oeste a este. El jet lag puede causar indigestin y trastornos de la funcin intestinal, malestar general, somnolencia durante el da, dicultad para dormir de noche y reduccin de las facultades fsicas y mentales. Sus efectos a menudo se suman al cansancio ocasionado por el propio viaje. Los sntomas de jet lag desaparecen gradualmente conforme el organismo se adapta a la nueva zona horaria. El jet lag no puede prevenirse pero hay formas de reducir sus efectos (vase ms adelante). Los viajeros que toman medicacin siguiendo un horario estricto (ej. insulina, pldora anticonceptiva) deben consultar a su mdico o en un centro de atencin al viajero antes de viajar. Medidas generales para reducir los efectos del jet lag Estar tan descansado como sea posible antes de la partida y descansar durante el vuelo. Los perodos breves de sueo pueden ser de ayuda. Tomar comidas ligeras y limitar el consumo de alcohol. El alcohol aumenta la produccin de orina lo que provoca trastornos del sueo al tener que despertarse para orinar. Aunque puede acelerar el inicio del sueo, reduce su calidad y lo hace menos reparador. Los efectos del alcohol (resaca) pueden exacerbar los efectos del jet lag y la fatiga del viaje. Por lo tanto, si se toma alcohol debe consumirse con moderacin tanto antes como durante el vuelo. La cafena debe limitarse a las cantidades normales y evitarse en las horas anteriores al perodo de sueo previsto. Intentar crear condiciones adecuadas para prepararse para dormir. Para dormir durante el da, las mscaras para los ojos y los tapones para los odos pueden ser de ayuda. El ejercicio regular durante el da puede ayudar a suscitar el sueo, aunque debe evitarse el ejercicio enrgico inmediatamente antes de dormir.
37
En el destino intentar dormir cada 24 horas el mismo tiempo que se duerme habitualmente. Se cree necesario un bloque mnimo de 4 horas de sueo (conocido como "sueo de soporte") durante la noche local para que el reloj corporal interno pueda adaptarse a la nueva zona horaria. Si es posible, conseguir el tiempo total de sueo realizando pequeas siestas cuando se siente sueo durante el da. El ciclo de luz y oscuridad es uno de los factores ms importantes para jar el reloj corporal interno. La exposicin a la luz diurna en el destino generalmente ayuda a adaptarse. Las pastillas para dormir de accin corta pueden ser de ayuda. Slo deben usarse siguiendo recomendaciones mdicas, y no deben tomarse de forma habitual durante los vuelos ya que pueden incrementar la inmovilidad y, por lo tanto, el riesgo de desarrollar TVP. La melatonina est disponible en algunos pases. Normalmente se vende como suplemento alimenticio y, por lo tanto, no est sometida al mismo estricto control que los medicamentos (por ejemplo, en Estados Unidos no ha sido aprobada para su uso como medicamento, pero puede venderse como suplemento alimenticio). No se ha evaluado completamente el mejor momento para tomarse ni la dosicacin ms ecaz de la melatonina, y se desconocen sus efectos secundarios, especialmente usada a largo plazo. Adems, los mtodos de fabricacin no estn normalizados por lo que la dosis de cada tableta puede variar mucho, y pueden estar presentes algunos compuestos dainos. Por estas razones la melatonina no debe ser recomendada. No siempre es aconsejable ajustarse a la zona horaria local en el caso de viajes cortos de 2-3 das. En caso de duda puede consultarse con un especialista en medicina del viajero. Las personas reaccionan de manera diferente a los cambios de la zona horaria. Las personas que viajen frecuentemente deben aprender cmo responde su propio organismo y adoptar hbitos en consecuencia. El asesoramiento de un centro de atencin al viajero puede ayudar a determinar una estrategia ecaz de respuesta.
Aspectos psicolgicos
Las cuestiones que hacen referencia al estrs, el miedo a volar, la rabia a volar y otros aspectos psicolgicos durante el viaje estn detallados en el captulo 10
38
SANIDAD
Viajeros con condiciones mdicas o necesidades especiales

Las lneas areas tienen derecho a rechazar llevar pasajeros con condiciones que pueden empeorar o tener consecuencias graves durante el vuelo. Las aerolneas pueden exigir una autorizacin mdica de su especialista mdico si existe una indicacin de que un pasajero puede sufrir alguna enfermedad o condicin mental o fsica que: Puede considerarse un peligro potencial a la seguridad del avin. Afecte negativamente al bienestar y la comodidad de los otros pasajeros y/o miembros de la tripulacin. Requiera atencin mdica y/o equipo especial durante el vuelo. Puede agravarse durante el vuelo. Si el personal de la tripulacin de cabina sospecha antes de la salida que un pasajero puede estar enfermo, el comandante del avin ser informado y se tomar una decisin sobre si el pasajero est capacitado para viajar, necesita la atencin mdica, o representa un peligro para los otros pasajeros y la tripulacin o para la seguridad del avin. Aunque en este captulo se dan algunas pautas generales sobre las afecciones que pueden requerir autorizacin mdica previa, las polticas de las aerolneas varan y los requisitos siempre deben comprobarse en el momento, o antes, de reservar el vuelo. Un buen lugar para encontrar la informacin es a menudo la pgina web de la compaa area.
Lactantes
Los bebs sanos pueden viajar en avin 48 horas despus de su nacimiento, pero es preferible esperar hasta que tengan 7 das. Los bebs prematuros debern contar siempre con autorizacin mdica para viajar en avin hasta que sus rganos se hayan desarrollado y estabilizado adecuadamente. Los cambios de presin de aire en la cabina pueden afectar a los lactantes; una posible forma de aliviarles es darles alimento o un chupete para estimular la accin de tragar.
Mujeres embarazadas
Normalmente las mujeres embarazadas pueden viajar en avin con seguridad, pero la mayora de las aerolneas restringen la admisin de mujeres al
39
nal del embarazo. Las directrices comunes para los embarazos sin complicaciones son: Despus de la semana 28 de embarazo se debe llevar una carta del mdico o la comadrona conrmando la fecha esperada del parto y que el embarazo es normal. Para embarazos simples, se permite volar hasta el nal de la semana 36. Para embarazos mltiples, se permite volar hasta el nal de la semana 32. Cada caso de embarazo con complicaciones requiere autorizacin mdica.
Enfermedades preexistentes
La mayora de las personas con afecciones pueden viajar en avin con seguridad, siempre que se tengan en cuenta las precauciones necesarias, como la necesidad de suministro adicional de oxgeno, con suciente antelacin. Quienes tienen problemas mdicos de base como cncer, enfermedad cardiaca o pulmonar, anemia, diabetes, toman regularmente medicacin o estn sometidas a un tratamiento de forma regular, se han sometido recientemente a ciruga o han estado ingresados en un hospital, o aquellas que dudan sobre su aptitud para viajar por algn otro motivo, deben consultar a su mdico o en un centro de atencin al viajero antes de decidir viajar en avin. Se debe llevar en el equipaje de mano la medicacin que puede necesitarse durante el viaje, o pronto despus de la llegada. Tambin es recomendable llevar consigo una copia de la prescripcin por si se pierde la medicacin, se necesitan ms medicamentos o en los controles de seguridad exigen una prueba que demuestre el propsito de la medicacin.
Viajeros frecuentes con enfermedades preexistentes

Los viajeros frecuentes que tienen un problema de salud subyacente permanente y estable pueden obtener la tarjeta mdica de viajero frecuente en el departamento mdico o de reservas de muchas lneas areas. Esta tarjeta es aceptada, en determinadas condiciones, como prueba de la autorizacin mdica y como identicacin de la condicin mdica del titular.
Intervencin odontolgica /maxilofacial

Los tratamientos dentales recientes como, por ejemplo, los empastes, no suelen ser una contraindicacin para volar. Sin embargo, se debe actuar con
40
SANIDAD
cautela en caso de absceso dental y tratamiento inacabado del conducto radicular, y se recomienda que cada individuo pida consejo con respecto a sus planes de viaje al cirujano u odontlogo que est ms familiarizado con su caso.
Cuestiones de seguridad
Los controles de seguridad pueden causar problemas a los viajeros que son portadores de dispositivos metlicos como articulaciones articiales, marcapasos o desbriladores internos automticos. Algunos marcapasos pueden verse afectados por los modernos escneres y estos viajeros debern llevar consigo una carta de su mdico. Los viajeros que necesitan llevar otros equipos mdicos en su equipaje de mano, especialmente artculos punzantes como agujas hipodrmicas, tambin deben llevar consigo una carta de su mdico.
Fumadores
Actualmente casi todas las aerolneas han prohibido fumar a bordo de sus aviones. A algunos fumadores puede resultarles estresante, y deben tratarlo con su mdico antes de viajar. Los parches de sustitucin de nicotina pueden ser de ayuda durante el vuelo y tambin puede considerarse el uso de otras medicaciones o tcnicas.
Viajeros con minusvalas

Una minusvala fsica normalmente no es una contraindicacin para viajar. Los pasajeros que no son capaces de hacerse cargo de sus propias necesidades durante el vuelo (incluido el uso del servicio y el paso desde la silla de ruedas al asiento y viceversa) necesitan ir acompaados de una persona capaz de prestarles toda la ayuda necesaria. Generalmente la tripulacin de cabina no est autorizada a proporcionar dicha ayuda y un viajero que la necesite y no tenga un acompaante adecuado puede no ser autorizado a viajar en ese avin. Se debe advertir a los viajeros connados en silla de ruedas que no deben restringir deliberadamente la ingesta de lquidos antes o durante el viaje como una forma de evitar ir al servicio durante el vuelo ya que puede afectar negativamente a su estado general de salud.
41
Las aerolneas tienen disposiciones sobre las condiciones de viaje para los pasajeros con minusvalas. Los pasajeros minusvlidos deben ponerse en contacto con la compaa area con antelacin a su viaje para obtener informacin (generalmente las compaas ofrecen informacin til en sus propias pginas web).
Enfermedades transmisibles en aviones

Las investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisin de cualquier tipo de enfermedad transmisible a bordo de un avin es extremadamente pequeo. La calidad del aire de la cabina del avin se controla cuidadosamente. La ventilacin proporciona un cambio total de aire 20-30 veces por hora. La mayora de los aviones modernos cuentan con un sistema de recirculacin que recicla hasta el 50% del aire de la cabina. El aire recirculado generalmente pasa a travs de ltros HEPA (high-efciency particulate air, ltros de partculas areas de alta eciencia) del tipo usado en los quirfanos de los hospitales y en las unidades de cuidados intensivos, que atrapan partculas, bacterias, hongos y virus. Puede producirse transmisin de una infeccin entre pasajeros que estn sentados en la misma zona del avin, normalmente como consecuencia de la tos o estornudos de una persona infectada, o bien por contacto (contacto directo o contacto con la misma parte de la cabina del avin y del mobiliario que han tocado otros pasajeros). No es una situacin diferente de otras en que las personas estn muy prximas unas a otras, como en un tren, autobs o teatro. Enfermedades altamente infecciosas como la gripe, tienen ms probabilidades de propagarse a otros pasajeros en aquellas ocasiones en que el sistema de ventilacin del avin no est funcionando. Normalmente se utiliza una pequea unidad de energa auxiliar para proporcionar ventilacin cuando el avin est en tierra, antes de que los motores principales entren en funcionamiento, aunque en ocasiones no se pone en marcha por razones ambientales (ruido) o tcnicas. En estos casos, cuando est relacionado con un retraso prolongado, los pasajeros pueden ser desembarcados transitoriamente. La transmisin de tuberculosis (TB) a bordo de aeronaves durante vuelos de larga distancia se notic durante la dcada de 1980, pero posteriormente no se ha identicado ningn caso de tuberculosis activa derivada de la exposicin a bordo. Sin embargo, el aumento de los viajes en avin y la aparicin de la tuberculosis multirresistente y extremadamente resistente a los frmacos exigen continua vigilancia para evitar la propagacin de la in-
42
SANIDAD
feccin durante los viajes en avin. Para ms informacin de la tuberculosis y los viajes en avin podran consultar la gua del 2008 de la OMS Tuberculosis and air travel: guidelines for prevention and control. Durante el brote epidmico del sndrome respiratorio agudo severo (SRAS) en 2003, el riesgo de transmisin del SRAS en los aviones fue muy bajo. Con el n de minimizar el riesgo de transmisin de infecciones, los pasajeros que se encuentren mal, especialmente si tienen ebre, deben aplazar su viaje hasta que se hayan recuperado. Las compaas areas pueden denegar el embarque a los pasajeros con apariencia de estar infectados por una enfermedad transmisible.
Desinsectacin de la aeronave
Muchos pases exigen la desinsectacin de los aviones (para matar insectos) que llegan de pases donde existen enfermedades propagadas por insectos, como el paludismo y la ebre amarilla. Se han producido algunos casos de paludismo en personas que vivan o trabajaban cerca de aeropuertos en pases donde no est presente el paludismo, y se cree que se ha debido a la presencia de mosquitos portadores del paludismo transportados en los aviones. Algunos pases como, por ejemplo, Australia y Nueva Zelanda, requieren que se realicen desinsectaciones de forma rutinaria para prevenir la introduccin inadvertida de especies que pueden daar su agricultura. La desinsectacin es una medida de salud pblica ordenada por el actual Reglamento Sanitario Internacional (vase el Anexo 2). Requiere el tratamiento del interior del avin con insecticidas indicados especcamente por la OMS. Los diferentes procedimientos actualmente usados son los siguientes: Tratamiento del interior del avin mediante la aplicacin de sprays insecticidas de accin rpida, inmediatamente antes del despegue con los pasajeros a bordo. Tratamiento del interior del avin en tierra antes de que los pasajeros suban a bordo, usando un aerosol de insecticidas residuales, ms un tratamiento adicional durante el vuelo con un spray insecticida de accin rpida poco antes de aterrizar. Aplicacin regular de un insecticida residual en todas las supercies internas del avin, excepto las reas donde se preparan alimentos. A los pasajeros a veces les preocupa su exposicin a sprays insecticidas durante el viaje en avin, algunas personas han manifestado haberse sentido mal despus de una fumigacin del avin para su desinsectacin. Sin em-
43
bargo, la OMS no ha encontrado evidencias de que los sprays insecticidas especcos sean nocivos para la salud humana cuando se aplican de acuerdo con las instrucciones prescritas.
Asistencia mdica a bordo

Se exige a las aerolneas disponer de un nivel mnimo de equipamiento mdico en los aviones y proporcionar formacin sobre primeros auxilios a todo el personal de cabina. El equipo que llevan los aviones puede variar y muchos de ellos llevan ms equipamiento que el nivel mnimo exigido por la normativa. El equipo con que debera contar un vuelo internacional tpico incluye: Uno o ms botiquines de primeros auxilios, para su uso por la tripulacin. Un botiqun mdico, normalmente para ser usado por mdicos u otras personas cualicadas, para tratar emergencias mdicas durante el vuelo. Algunas aerolneas tambin llevan un desbrilador externo automtico (DEA), para ser utilizado por la tripulacin en caso de emergencias cardiacas. La tripulacin de cabina est entrenada para usar los equipos de primeros auxilios y para llevar a cabo procedimientos de primeros auxilios y de resucitacin. Normalmente tambin estn entrenados para reconocer diferentes problemas mdicos que pueden ser causa de emergencias a bordo y actuar adecuadamente para solventarlos. Adems, muchas aerolneas disponen de sistemas que permiten a la tripulacin ponerse en contacto con expertos mdicos en un centro de respuesta situado en tierra para obtener asesoramiento sobre cmo tratar las emergencias mdicas durante el vuelo.
Contraindicaciones para los viajes en avin

Los viajes en avin estn normalmente contraindicados en los siguientes casos: Recin nacidos menores de 48 horas. Mujeres despus de la semana 36 de embarazo (despus de la semana 32 para embarazos mltiples). Personas afectadas por:
44
SANIDAD
Angina de pecho o dolor torcico en estado de reposo. Cualquier enfermedad contagiosa activa. Sndrome de descompresin despus de realizar submarinismo. Presin intracraneal incrementada debido a hemorragia, traumatismo o infeccin. Infecciones de los senos o de odo y nariz, especialmente si la trompa de Eustaquio est bloqueada. Infarto de miocardio o ictus reciente (el plazo de tiempo depende de la gravedad de la enfermedad y de la duracin del viaje). Ciruga o lesin reciente cuando puede haber presente aire o gas atrapado, especialmente por trauma abdominal y ciruga gastrointestinal, lesiones crneo-faciales y oculares, operaciones cerebrales y operaciones oculares con penetracin del globo ocular. Enfermedad respiratoria crnica severa, dicultades respiratorias en reposo, o neumotrax no resuelto. Anemia falciforme. Enfermedad psictica, excepto cuando est completamente controlada. La lista anterior no est completa, y la aptitud fsica para viajar deber determinarse partiendo de cada caso individual.
Viajes por mar

Esta seccin ha sido preparada en colaboracin con la Sociedad Internacional de Medicina del Viajero. El sector del transporte martimo de viajeros (cruceros y transbordadores) se ha ampliado considerablemente en las ltimas dcadas. En 2007, 12 millones de pasajeros a escala mundial viajaron en cruceros, un 7% ms que el ao anterior. Sus itinerarios abarcan todos los continentes, incluidas las zonas a las que no se puede acceder fcilmente utilizando otras formas de viajar. La duracin media de un crucero es de aproximadamente siete das, pero los viajes en crucero pueden durar desde varias horas hasta varios meses. Un crucero estndar actualmente puede transportar a 3.000 pasajeros y 1.000 tripulantes El Reglamento Sanitario Internacional revisado (2005) regula los requisitos sanitarios para las operaciones y construccin de barcos. Hay normas mundiales con respecto a la vigilancia de enfermedades y saneamiento en barcos y puertos, as como la respuesta a las enfermedades contagiosas. Se ofrece orientacin sobre la provisin segura de agua y alimentos, sobre el control de vectores y roedores y sobre la evacuacin de residuos. De confor-
45
midad con el Artculo 8 de la Convencin Internacional de la Organizacin Internacional del Trabajo (N. 164) sobre la Proteccin de la Salud y la Asistencia Mdica de la gente del mar (1987), los buques que llevan ms de 100 miembros de la tripulacin en un viaje internacional de tres das o ms deben contar con un mdico para la asistencia de la tripulacin. Estas normativas no se aplican a los barcos y transbordadores de pasajeros que navegan durante menos de tres das, aunque el nmero de miembros de la tripulacin y pasajeros exceda de 1.000. Los ferries normalmente no disponen de una sala de urgencias pero el capitn del barco o una enfermera puede realizar las labores de ayuda mdica El contenido del botiqun del barco deber ajustarse a los acuerdos internacionales para los buques dedicados a la navegacin de altura, pero no hay requisitos especiales en cuanto a frmacos adicionales para los barcos de pasajeros. Segn la industria del sector, el viajero medio de un crucero tiene entre 40 y 50 aos de edad. Las personas mayores representan ms o menos un tercio de los pasajeros Los cruceros de mayor duracin suelen atraer a los viajeros de ms edad, grupo que probablemente tenga ms problemas mdicos crnicos, como cardiopata o neumopata, que pueden empeorar durante el viaje. Ms de la mitad de las urgencias en los cruceros se presentan en personas mayores de 65 aos. Los problemas ms frecuentes de salud son las infecciones respiratorias, heridas, mareos y enfermedades gastrointestinales. En caso de periodos de tiempo prolongados fuera del puerto de origen, especialmente estancias de das en el mar, es necesario que los pasajeros hagan acopio de suciente material sanitario. Los medicamentos de venta con receta deberan llevarse en los envases o recipientes originales, junto con una carta de un mdico en la que se certique que el viajero necesita esos medicamentos. Los viajeros de cruceros que tengan enfermedades crnicas, que requieran recursos y servicios ms amplios que los disponibles en el barco o que puedan requerir un tratamiento mdico concreto debern consultar con sus profesionales sanitarios. Conocer los tipos y calidad de los servicios mdicos junto con el itinerario es importante para determinar si se puede desembarcar a los viajeros o los miembros de la tripulacin para recibir asistencia adicional o si necesitan ser evacuados en avin para regresar al puerto de origen. Es importante considerar las instalaciones y servicios mdicos de un barco como una enfermera y no como un hospital. Aunque la mayora de las afecciones que se producen a bordo de un barco pueden tratarse igual que en un centro de asistencia ambulatoria del pas de origen, los problemas ms graves pueden requerir que el paciente sea tratado en un hospital con base terrestre totalmente dotado de personal y equipamiento tras la estabilizacin en el barco. La mayora de los barcos no tienen dentista a bordo.
46
SANIDAD
El rpido movimiento de los cruceros de un puerto a otro, con la probabilidad de amplias variaciones en los niveles de saneamiento y los riesgos de exposicin a enfermedades infecciosas, con frecuencia causa la introduccin de enfermedades transmisibles por parte de los pasajeros y los miembros de la tripulacin que embarcan. En el entorno relativamente cerrado y concurrido de un barco, la enfermedad puede transmitirse a otros pasajeros y miembros de la tripulacin; las enfermedades tambin pueden diseminarse a las comunidades de origen de los pasajeros y miembros de la tripulacin que desembarcan. En un anlisis de las publicaciones realizado por la OMS se identicaron ms de 100 brotes de enfermedades relacionadas con los barcos desde 1970. Probablemente sta sea una infravaloracin ya que muchos brotes no se notican y algunos pasan inadvertidos. Dichos brotes son preocupantes por sus consecuencias sanitarias potencialmente graves y sus altos costes para el sector. Se han noticado brotes de sarampin, rubola, varicela, meningitis meningoccica, hepatitis A, legionelosis y trastornos respiratorios y digestivos entre los viajeros de los barcos. En los ltimos aos, los brotes de gripe y norovirus han sido desafos de salud pblica para el sector de los cruceros.
Enfermedades transmisibles
Trastornos digestivos
La mayora de los brotes de enfermedades gastrointestinales detectados asociados a los cruceros se han relacionado con los alimentos o agua consumidos en el barco. Entre los factores que han contribuido a los brotes se incluyen el agua almacenada en tanques contaminada, la desinfeccin inadecuada del agua, agua potable contaminada por las aguas residuales del barco, diseo y construccin decientes de los tanques de almacenamiento para agua potable, deciencias en la manipulacin, preparacin y cocinado de alimentos, y el uso de agua del mar en la cocina del barco. El norovirus es el patgeno que interviene con ms frecuencia en los brotes epidmicos. Desde el 1 de Enero de 2006 hasta el 5 de Julio de 2006, se inform de 42 brotes de gastroenteritis en 13 barcos distintos que fueron causados por norovirus. Los sntomas suelen comenzar con la aparicin repentina de vmitos y/o diarrea. Puede haber ebre, dolor abdominal y malestar. El virus puede propagarse en los alimentos o el agua o de una persona a otra; se trata de un virus muy contagioso y en un brote que se produjo en un crucero en 1998, se vio afectado ms del 80% de sus 841 pasajeros. Para prevenir o reducir
47
los brotes de gastroenteritis causados por el norovirus, algunas empresas de cruceros piden que las personas que presentan sntomas gastrointestinales en los centros mdicos de a bordo sean aisladas hasta que transcurran al menos 24 horas desde sus ltimos sntomas, y en algunos barcos tambin se asla durante 24 horas a las personas asintomticas que hayan estado en contacto con los portadores.
Gripe y otras infecciones respiratorias

Las infecciones respiratorias son frecuentes entre los viajeros de los cruceros. Viajar en grupos grandes puede plantear un riesgo de exposicin a los virus de la gripe en las regiones del mundo en donde la gripe no est en circulacin estacional, especialmente si en el grupo hay viajeros de zonas del mundo en las que los virus de la gripe estn en circulacin estacional. Los miembros de la tripulacin que sirven a los pasajeros pueden llegar a ser portadores pasivos de la infeccin gripal y pueden transmitir la enfermedad a los pasajeros en cruceros posteriores.
Legionelosis
La legionelosis (enfermedad del legionario) es una forma de neumona potencialmente mortal, que se reconoci por primera vez en 1976. La enfermedad se contrae normalmente al inhalar profundamente en los pulmones la bacteria Legionella. Las especies Legionella se pueden encontrar en diminutas gotculas de agua (aerosoles) o en ncleos goticulares (las partculas que quedan despus de que se haya evaporado el agua). En los anlisis de publicaciones realizados por la OMS se puso de maniesto que ms de 50 incidentes de legionelosis, que implican ms de 200 casos, han estado asociados con los barcos durante las tres ltimas dcadas. Por ejemplo, en 1994 se produjo un brote de legionelosis en un nico crucero, por lo que se vieron afectados 50 pasajeros en nueve cruceros independientes y se produjo una muerte. La enfermedad se relacion con una piscina de hidromasaje del barco. La prevencin y el control dependen de la adecuada desinfeccin, ltracin y almacenamiento de la fuente de agua. Adems, para reducir el riesgo de legionelosis en los barcos se requiere evitar extremos cerrados en las tuberas y limpiar y desinfectar los balnearios con regularidad.
48
SANIDAD
Tambin aparecen brotes de varicela y rubola. Es necesario asegurarse que los pasajeros tengan las vacunaciones actualizadas. Muchos barcos exigen que su tripulacin est vacunada contra la varicela y la rubola.
Enfermedades no transmisibles
Debido a las variaciones del clima y la temperatura, los cambios de dieta y actividades fsicas y unos niveles de estrs generalmente aumentados en comparacin con la vida en el hogar, el viajero de cruceros, particularmente el viajero anciano, puede experimentar un empeoramiento de las afecciones crnicas existentes. Los acontecimientos cardiovasculares son la causa ms frecuente de mortalidad en los cruceros. Tambin pueden producirse mareos, especialmente en los barcos ms pequeos. Heridas y urgencias dentales se producen con relativa frecuencia
Precauciones
Es difcil de cuanticar el riesgo de contraer enfermedades transmisibles y no transmisibles entre los pasajeros y miembros de la tripulacin de los cruceros debido a la amplia gama de experiencias en los cruceros, la variedad de destinos y el nmero limitado de datos disponibles. En general, las personas que pretenden viajar en un crucero debern: Acudir previamente a su mdico de familia y consultar, si tuviese alguna enfermedad que pudiera agravarse durante el viaje en barco. Deber ser disuadido de embarcar si tiene en ese momento sntomas de alguna enfermedad aguda. Consultar con un mdico o especialista en medicina del viajero que pueda proporcionar directrices para la prevencin y vacunaciones de acuerdo con: o El estado de salud del viajero de crucero, la duracin del viaje, los pases que se van a visitar y probables actividades a realizar. o Asegurarse de que estn al da con respecto a todas las vacunas recomendadas de forma rutinaria y de algunas especcas para determinadas patologas. Considerar la vacunacin contra la gripe independientemente de la estacin, pero en particular debern hacerlo los grupos para los que habitualmente se recomienda la vacunacin anual contra la gripe (vase Captulo 6); Seguir
49
las recomendaciones en cuanto a prevencin y vacunacin que se aplican a cada pas que se va a recorrer (ej. malaria). o Aconsejarle con respecto a los medicamentos contra el mareo, en particular si el viajero es propenso a padecerlos. Ir a un dentista para asegurarse que tiene una buena salud dental. Recomendar que contrate un seguro de salud que cubra una hipottica evacuacin si fuese necesaria. Llevar todas las medicinas prescritas en el envase o recipiente original junto con un certicado rmado por un mdico. Lavarse las manos frecuentemente, ya sea con jabn y agua o utilizando un esterilizador para manos a base de alcohol. No automedicarse si tiene diarrea o ebre alta, sino acudir inmediatamente al servicio mdico del barco.
Lectura adicional
Vajes en avin General information related to air travel may be found on the web site of the International Civil Aviation Organization (http://icao.int). Medical Guidelines Task Force. Medical guidelines for airline travel, 2nd ed. Alexandria, VA, Aerospace Medical Association, 2003 (available at http://www.asma.org/ pdf/publications/medguid.pdf). Mendis S, Yach D, Alwan Al. Air travel and venous thromboembolism. Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80(5):403406. Report of WHO Research Into Global Hazards of Travel (WRIGHT) Project. Geneva, World Health Organization, 2007 (see http://www.who.int/cardiovascular_diseases/wright_project/en/). Summary of SARS and air travel. Geneva, World Health Organization, 23 May 2003 (available at http://www.who.int/csr/sars/travel/airtravel/en/). The impact of ying on passenger health: a guide for healthcare professionals, London, British Medical Association, Board of Science and Education, 2004 (available at http:// www.bma.org.uk/ap.nsf/AttachmentsByTitle/PDFFlying/$FILE/Impactofying.pdf). Tourism highlights: 2006 edition. Madrid, World Tourism Organization, 2006 (available at http://www.unwto.org/facts/menu.html). Tuberculosis and air travel: guidelines for prevention and control, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2008 (available at http://www.who.int/tb/publications/2008/WHO_HTM_TB_2008.399_eng.pdf). Viajar por mar General information related to travel by seas may be found at the following web sites:
50
SANIDAD
American College of Emergency Physicians: http://www.acep.org/webportal/membercenter/sections/cruise/International Council of Cruise Lines: http://www.iccl.org/policies/medical.cfmInternational Maritime Health Association: http://www.imha.net/ Miller JM et al. Cruise ships: high-risk passengers and the global spread of new inuenza viruses. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31:433438 Nikolic N, Dahl E, Rooney R, de Bernardis C. Acute gastroenteritis at sea and outbreaks associated with cruises. In: Ericsson CD, DuPont HL, Steffen R, eds. Travellers diarrhea. Hamilton, BC Decker Inc., 2008:136143. Sherman CR. Motion sickness: review of causes and preventive strategies. Journal of Travel Medicine, 2002, 9:251256. Ship sanitation and health: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs269/en/ Smith A. Cruise ship medicine. In: Dawood R, ed. Travellers health. Oxford, Oxford University Press, 2002:277289. WHO International medical guide for ships, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?sesslan=1&codlan =1&codcol=15&codcch=3078#)
51
Captulo 3: Riesgos sanitarios medioambientales

Frecuentemente los viajeros experimentan grandes y abruptos cambios en las condiciones medioambientales, que pueden tener efectos en detrimento de la salud y el bienestar. El viaje puede implicar importantes cambios de altitud, temperatura y humedad, as como la exposicin a especies inusuales de animales e insectos. El impacto negativo de los cambios repentinos de medio ambiente puede minimizarse adoptando algunas precauciones sencillas.
Altitud
La presin baromtrica disminuye al aumentar la altitud, lo que reduce la presin parcial del oxgeno y causa hipoxia. La presin parcial de oxgeno a 2.500 metros (la altitud de Vail, Colorado, por ejemplo) es un 26% ms baja que al nivel del mar y a 4.000 metros (La Paz; Bolivia) es un 41% ms baja. En estas condiciones el cuerpo, que requiere al menos unos cuantos das para aclimatarse satisfactoriamente y que puede verse limitado por determinadas afecciones, especialmente en las enfermedades pulmonares, se ve sometido a un considerable estrs. Un aumento del oxgeno alveolar debido al incremento de la ventilacin es clave para la aclimatacin; este proceso comienza a los 1.500 metros. A pesar de la aclimatacin satisfactoria, el rendimiento del ejercicio aerbico permanece disminuido y los viajeros pueden seguir experimentando problemas de sueo. El mal de altura (MA) se produce cuando el estrs hipxico supera a la aclimatacin. El MA puede ocurrir en cualquier altitud superior a 2.100 metros, pero es especialmente frecuente en altitudes por encima de los 2.750 metros. En las estaciones de esqu de Colorado, la incidencia del MA oscila entre el 15% y el 40%, dependiendo de la altitud para pernoctar. La sensibilidad a la altura es fundamentalmente gentica, pero las ascensiones rpidas y las altitudes para pernoctar ms altas son importantes factores desencadenantes. La edad, el sexo y la aptitud fsica tienen poca inuencia. El espectro del MA incluye de forma frecuente el mal de altura agudo (MAA), puede incluir el edema pulmonar de altura aunque es infrecuente y, rara vez, el edema cerebral de altura. Las dos ltimas afecciones, aunque son infrecuentes, son potencialmente mortales. El MAA puede ocurrir despus de 1-12 horas a alta altitud. Se caracteriza por la aparicin de cefalea, seguida
53
de inapetencia, nuseas, insomnio, cansancio y astenia. Los sntomas suelen remitir espontneamente en 24-48 horas y mejoran con oxgeno o analgsicos y antiemticos. Una prolaxis ecaz para todos los MA es 5 mg/kg de acetazolamida al da en varias dosis; se comienza un da antes de desplazarse a altitudes elevadas y se contina durante los dos primeros das en altura. La acetazolamida deben evitarla las personas con alergia a las sulfamidas. Los viajes a altitudes elevadas slo estn contraindicados en algunas afecciones. Entre las ms frecuentes se incluyen angina inestable, hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave y anemia falciforme. Los pacientes con enfermedad coronaria estable, hipertensin, diabetes, asma, EPOC leve y las mujeres embarazadas suelen tolerar bien la altitud pero requieren un seguimiento de su afeccin. En la mayora de las estaciones tursticas de montaa se dispone de oxgeno jo y porttil, que al suprimir el estrs hipxico elimina el posible riesgo de exposicin a la altitud.
Precauciones para viajeros no acostumbrados a grandes altitudes

Si es posible, no realizar el ascenso seguido cuando la altura supere los 2.750 metros. Fraccionar el viaje durante al menos una noche a 2.000-2.500 metros para prevenir el mal de altura. Evitar los esfuerzos excesivos y el consumo de alcohol durante las 24 primeras horas en las altitudes, y beber cantidades extra de agua. Si no se puede evitar el viaje directo a altitudes superiores a 2.750 metros, considerar la prolaxis con acetazolamida. La acetazolamida tambin es ecaz si se comenz a tomar al inicio del MAA Los viajeros que planean hacer escalada o trekking a gran altitud requerirn un perodo de aclimatacin gradual. Los viajeros con cardiopata o enfermedad pulmonar previa deben pedir consejo mdico antes de viajar a una gran altitud. Los viajeros con los siguientes sntomas deben solicitar atencin mdica cuando, en las altitudes: Los sntomas del mal de altura agudo son graves o duran ms de 2 das. Se produce disnea progresiva con tos y cansancio. Se experimenta ataxia o estado mental alterado.
54
SANIDAD
Calor y humedad
Los cambios repentinos de temperatura y humedad pueden tener efectos adversos para la salud. La exposicin a altas temperaturas y humedad originan prdida de agua y electrolitos (sales) y puede provocar extenuacin por calor y golpe de calor. En condiciones de calor seco, es especialmente probable desarrollar deshidratacin a menos que se tenga cuidado en mantener una adecuada ingestin de lquidos. La adiccin de un poco de sal de mesa a los alimentos y bebidas (a menos que est contraindicada) puede ayudar a prevenir la extenuacin por calor, especialmente durante el perodo de adaptacin. El consumo de alimentos y bebidas que contienen sal ayuda a reponer los electrolitos en caso de extenuacin por calor y si se suda abundantemente. Cuando hace calor los viajeros mayores deben tener un cuidado especial en consumir ms cantidad de lquidos, ya que el reejo de la sed disminuye con la edad. Es necesario que los bebs y nios pequeos beban sucientes lquidos para evitar la deshidratacin. En condiciones de calor se puede experimentar irritacin de la piel (ebre miliar). Las infecciones cutneas por hongos como la tinea pedis (pie de atleta) a menudo se ven agravadas por el calor y la humedad. Una ducha diaria, vestir con ropa holgada de algodn y la aplicacin de polvos de talco en las zonas sensibles de la piel, ayudan a reducir el desarrollo o la propagacin de estas infecciones. La exposicin a aire caliente, seco y con polvo puede provocar irritacin e infeccin de los ojos y del tracto respiratorio.
Radiacin ultravioleta por el sol

La radiacin ultravioleta (UV) del sol incluye radicacin UVA (longitud de onda de 315-400 nm) y UVB (280-315 nm), ambas perjudiciales para la piel y los ojos. La intensidad de la radiacin UV est indicada por el ndice UV Solar Total, que mide la radiacin peligrosa para la piel. El ndice describe el nivel de radiacin UV solar sobre la supercie de la Tierra, frecuentemente se notica como la media mxima durante 10-30 minutos del da. Los valores del ndice varan de cero hacia arriba, y cuanto ms alto es el valor del ndice, mayor es la posibilidad de que se produzca dao en la piel y los ojos y menor el tiempo necesario para que ocurra el dao. Los valores del ndice se agrupan en categoras de exposicin, siendo extremos los valores superiores a 10. En general, cuanto ms prximo al ecuador ms alto es el ndice. La radiacin UVB es especialmente intensa en verano y en el perodo de 4
55
horas alrededor del medioda solar. La radiacin UV puede penetrar el agua clara hasta una profundidad de 1 metro ms o menos. Los efectos adversos de la radiacin ultravioleta del sol son los siguientes: La exposicin a la radiacin UV, especialmente la UVB, puede producir quemaduras solares debilitantes e insolaciones graves, especialmente en personas de piel clara. La exposicin de los ojos puede causar queratitis aguda (ceguera de la nieve), y el dao a largo plazo provoca el desarrollo de cataratas. La exposicin a la luz solar puede desarrollar urticaria solar. Es una forma crnica de urticaria asociada a picores, enrojecimiento de la piel y reas de urticaria en las zonas expuestas al sol. Puede aparecer en pocos minutos tras la exposicin y suele durar poco tiempo. Los efectos adversos a largo plazo en la piel incluyen: o Desarrollo de cncer de piel (carcinoma y melanoma maligno), principalmente debido a la radiacin UVB. o Envejecimiento acelerado de la epidermis, principalmente debido a la radiacin UVA, que penetra ms profundamente en la piel. Las reacciones cutneas adversas se deben a la interaccin con numerosos medicamentos que pueden causar fotosensibilizacin y dermatitis fototxica o fotoalrgica. Ciertos tipos de medicamentos, anticonceptivos orales, algunos medicamentos para prolaxis antipaldica y ciertos antimicrobianos pueden producir reacciones adversas dermatolgicas con la exposicin a la luz solar. La aplicacin tpica de ciertos productos, incluidos los perfumes que contienen aceite de bergamota u otros aceites ctricos, puede originar reacciones fototxicas de contacto. La exposicin puede suprimir el sistema inmune, incrementar el riesgo de enfermedades infecciosas y limitar la ecacia de las vacunaciones.
Precauciones
Evitar exponerse al sol a medioda, cuando la intensidad de las radiaciones UV es ms alta. Usar prendas que cubran los brazos y las piernas (la ropa de verano es protectora frente a las radiaciones UV y generalmente ms efectiva incluso que los ltros solares de buena calidad). Usar gafas de sol con proteccin contra las radiaciones UV y diseo envolvente, as como un sombrero de ala ancha para protegerse del sol.
56
SANIDAD
Aplicarse un ltro solar de amplio espectro con factor de proteccin solar (FPS) 15+ generosamente en las zonas del cuerpo no protegidas por la ropa, y repetir la aplicacin frecuentemente. Asegurar especialmente que los nios estn bien protegidos. Evitar la exposicin solar durante el embarazo. Adoptar precauciones frente a la exposicin excesiva sobre o en el agua. Comprobar que la medicacin que se toma no aumenta la sensibilidad a la radiacin UV. Si anteriormente se han producido reacciones cutneas adversas, evitar cualquier tipo de exposicin al sol y a los productos que causaron las reacciones adversas.
Riesgos sanitarios de origen alimentario y por agua

Muchas enfermedades infecciosas importantes (como brucelosis, clera, criptosporidiosis, giardiasis, hepatitis A y E, legionelosis, leptospirosis, listeriosis, esquistosimiasis y ebre tifoidea) se transmiten a travs de agua y alimentos contaminados. La informacin sobre estas y otras enfermedades infecciosas especcas de inters para el viajero se encuentra en el Captulo 5.
Diarrea del viajero

Para los viajeros, el principal problema sanitario asociado con el agua y los alimentos contaminados es la diarrea del viajero, que puede ser causada por numerosos agentes infecciosos. La diarrea es el problema sanitario ms comn con el que se encuentra el viajero y puede afectar hasta al 80% de los viajeros en los destinos de alto riesgo. La diarrea es mucho ms frecuente en viajeros que van a visitar pases donde las condiciones higinicas son precarias. Incluso un breve episodio de diarrea severa puede estropear unas vacaciones o arruinar un viaje de negocios. La diarrea puede ir acompaada de nuseas, vmitos y ebre. La diarrea del viajero es consecuencia en primer lugar del consumo de bebidas, o alimentos contaminados. La contaminacin en estos casos se debe a la presencia de microorganismos patgenos. Una extensa variedad de diferentes bacterias, virus, y algunas infecciones parasitarias y micticas pueden ser la causa de diarrea en el viajero.
57
La seguridad de las bebidas y los alimentos depende principalmente de los estndares de higiene aplicados localmente en su preparacin y manipulacin. En pases con bajos niveles de higiene y saneamientos, e infraestructuras decientes para el control de la seguridad alimentaria, existe un alto riesgo de contraer la diarrea del viajero. En esos pases el viajero debe adoptar precauciones con relacin a todas las bebidas y alimentos, incluidos los servidos en hoteles y restaurante de buena calidad, para minimizar el riesgo de contraer una infeccin de origen alimentario o por el agua. Aunque los riesgos son mayores en los pases pobres, en cualquier pas puede haber lugares con mala higiene. Otra fuente potencial de infeccin son las aguas recreativas contaminadas (vase la siguiente seccin). Es especialmente importante que las personas de los grupos ms vulnerables, como bebs, nios, ancianos, mujeres embarazadas y personas con trastornos del sistema inmunitario, adopten estrictas precauciones para evitar los alimentos y bebidas contaminados y las aguas recreativas inseguras.
Precauciones para evitar los alimentos y bebidas insalubres

Evitar los alimentos cocinados que se hayan mantenido a temperatura ambiente durante varias horas. (ej. comida en los buffets no cubierta, comida de la calle o de vendedores ambulantes). Comer slo alimentos que han sido cocinados totalmente y todava estn calientes. Evitar la fruta y las verduras previamente peladas o que la piel est daada. Evitar el hielo, a no ser que est hecho con agua segura. Evitar los alimentos que contengan huevos crudos o poco cocinados. Evitar los helados de cualquier tipo. Evitar lavarse los dientes con agua que no sea segura. En los pases donde el pescado y el marisco puede contener biotoxinas venenosas, se debe solicitar consejo local. Hervir la leche que no est pasteurizada (cruda) antes de tomarla. Hervir el agua para beber si se duda de la seguridad, si no se puede hervir se podra utilizar un ltro o un desinfectante. Las bebidas fras embotelladas o envasadas normalmente son seguras siempre que estn bien cerradas. Las bebidas o comida que estn cocinados a ms de 60C son generalmente seguras.
58
SANIDAD
Tratamiento del agua de dudosa calidad

Calentar el agua hasta el punto de ebullicin es la forma ms eficaz de eliminar todos los microrganismos patgenos que originan enfermedades. Dejar enfriar el agua caliente sin aadir hielo (ya que no hay garanta de que el propio hielo sea salubre). Si no es posible hervir el agua, la desinfeccin qumica del agua transparente, no turbia es ecaz para eliminar las bacterias y los virus y algunos protozoos (pero no, el Cryptosporidium, por ejemplo). El cloro y el yodo son los productos qumicos ms frecuentemente utilizados para la desinfeccin. Deber utilizarse un producto que combine la desinfeccin con cloro con la coagulacin/oculacin (es decir, la precipitacin qumica), cuando se disponga de l, ya que estos productos eliminan cantidades signicativas de protozoos, adems de destruir las bacterias y los virus. Si el agua turbia (es decir, no transparente, o con materia slida suspendida) va a desinfectarse con productos qumicos, debe aclararse de antemano, por ejemplo, dejando que las impurezas se depositen o mediante ltracin. Tambin hay disponibles dispositivos porttiles de punto de uso, probados y clasicados para eliminar protozoos y algunas bacterias. Los tipos ms frecuentes son los ltros cermicos, de membranas y de bloque de carbono. Es crucial seleccionar el tamao de poro del ltro ms apropiado y se recomienda que el poro de los materiales ltrantes tenga un tamao de 1 micrmetro o menos para garantizar la eliminacin de Cryptosporidium en el agua transparente. A no ser que se hierva el agua, se recomienda una combinacin de tecnologas (ej. la ltracin seguida de la desinfeccin qumica o la ebullicin), ya que la mayora de los dispositivos de ltracin de punto de uso no eliminan ni destruyen los virus. Los dispositivos de smosis inversa (ltracin mediante poros muy nos que retiene las sales disueltas en el agua) y de ultraltracin (ltracin mediante poros nos que permite pasar las sales disueltas pero retiene los virus y otros microbios) en teora pueden eliminar todos los patgenos. Con frecuencia, tras el tratamiento qumico, se utiliza un ltro de carbono para mejorar el sabor y, en el caso del tratamiento con yodo, para eliminar el exceso de yodo.
59
Tratamiento de la diarrea
La mayora de los episodios de diarrea remiten espontneamente, con recuperacin en pocos das. Es importante evitar la deshidratacin, especialmente en los nios. Tan pronto como comience la diarrea se debe aumentar la ingestin de lquidos, como agua salubre embotellada, hervida o clorada, o t negro ligero. La lactancia materna no debe de ser interrumpida. Si la diarrea contina durante ms de un da, se debe tomar una solucin de sales de rehidratacin oral (SRO) y continuar el consumo normal de alimentos, haciendo especial hincapi en los nios y las personas mayores.
Cantidades de solucin SRO que debe beberse

Nios menores de 2 aos: - taza (50-100 ml) despus de cada deposicin suelta hasta aproximadamente medio litro al da. Nios de 2-9 aos: - 1 taza (100-200 ml) despus de cada deposicin suelta hasta aproximadamente 1 litro al da. Pacientes de 10 aos o ms: Cantidad ilimitada, hasta aproximadamente 2 litros al da. Si no se dispone de SRO, se puede usar un sustituto que se prepara con 6 cucharaditas de azcar ms 1 cucharadita de sal en 1 litro de agua de bebida segura; se tomarn las mismas cantidades que en el caso de las SRO. (Una cucharadita contiene un volumen de 5 ml). Se debe buscar ayuda mdica si la diarrea dura ms de 3 das y/o hay movimientos intestinales acuosos muy frecuentes, sangre en las heces, vmitos repetidos o ebre. Cuando no se dispone de ayuda mdica, se pueden usar antibiticos de primera lnea como uoroquinolonas (eje. ciprooxacino o levooxacino). Sin embargo, la creciente resistencia a las uoroquinolonas, especialmente entre las cepas de Campylobacter, puede reducir su ecacia en algunas partes del mundo, particularmente en Asia. En dichos casos, se puede tomar azitromicina como tratamiento alternativo. Adems, azitromicina es el tratamiento antibitico de primera lnea para los nios y las mujeres embarazadas. Cuando es necesario el alivio inmediato de la diarrea en los viajeros, se pueden utilizar adicionalmente frmacos antidiarreicos como loperamida, pero estos antidiarreicos estn estrictamente contraindicados para los nios menores de 3 aos y no se recomiendan a nios menores de 12 aos.
60
SANIDAD
No se recomienda el uso prolctico de antibiticos, aunque existen casos particulares que son los viajeros que tienen un aumento de susceptibilidad a padecer infecciones, ej. los que tienen hipoclorhidria, o patologas leves intestinales. El uso prolctico de frmacos antidiarreicos est siempre contraindicado. Si aparecen otros sntomas, se debe consultar rpidamente a un mdico.
Aguas recreativas
El uso de aguas costeras, lagos y ros de agua dulce para nes recreativos tiene un efecto benecioso para la salud a travs del ejercicio, el descanso y el relax. Sin embargo, las aguas recreativas tambin pueden presentar algunos riesgos para la salud. Los riesgos principales son los siguientes: Ahogamiento y lesiones (vase el Captulo 4). Fisiolgicos: Enfriamiento, que puede terminar en coma y muerte. Choque trmico, con resultado de calambres y fallo cardiaco. Exposicin aguda al calor y a la radiacin ultravioleta del sol: agotamiento por calor, quemaduras solares, insolacin. Exposicin acumulativa al sol (cnceres de piel, cataratas). Infecciones: Ingestin, inhalacin o contacto con bacterias, hongos, parsitos y virus patgenos. Picaduras de mosquitos y otros insectos vectores de enfermedades infecciosas. Envenenamiento e intoxicaciones: Ingestin, inhalacin o contacto con agua contaminada por sustancias qumicas, incluidas las mareas negras. Picaduras o mordeduras de animales venenosos. Ingestin, inhalacin o contacto con proliferaciones de plancton toxicognico.
Exposicin al fro: hipotermia por inmersin

El fro, ms que el simple ahogamiento, es la causa principal de muerte en el mar. Cuando baja la temperatura corporal (hipotermia), se produce confusin seguida de prdida de conocimiento, quedando la cabeza bajo el agua y provocando por ello el ahogamiento. Con un chaleco salvavidas que
61
mantenga la cabeza fuera del agua se evita el ahogamiento, pero pronto se produce la muerte ocasionada directamente por fallo cardiaco hipotrmico. Sin embargo, usar ropa adecuada adems de un chaleco salvavidas puede prolongar mucho la supervivencia en agua fra. Los nios, especialmente los varones, al tener menos grasa corporal que los adultos, se enfran con gran rapidez en aguas a baja temperatura. La natacin es difcil en agua muy fra (alrededor de 0C), los buenos nadadores a menudo se ahogan repentinamente si intentan nadar aunque sean distancias cortas en agua a esas temperaturas sin un chaleco salvavidas. En las embarcaciones pequeas siempre se debe usar chaleco salvavidas o alguna otra forma de ayuda a la otacin, especialmente para los nios y hombres jvenes, si el agua est fra. El alcohol, aun en pequeas cantidades, puede provocar hipoglucemia si se consume sin comer y despus de haber practicado ejercicio. Produce confusin, desorientacin y tambin, en ambientes fros, una rpida bajada de la temperatura corporal. Pequeas cantidades de alcohol, si no se ha ingerido alimento suciente, pueden ser sumamente peligrosas al nadar largas distancias, al igual que despus de remar o practicar otros deportes acuticos vigorosos y prolongados. Quienes practican actividades de invierno sobre el agua, como patinaje y pesca, deben ser conscientes de que es necesario evitar la inmersin de todo el cuerpo. La inmersin accidental en agua fra, prxima o a temperatura de congelacin, es peligrosa dado que el tiempo de inmersin mortal promedio (tiempo hasta la muerte) es inferior a 30 minutos para los nios y la mayora de los adultos. El tratamiento inmediato es mucho ms importante que cualquier actuacin posterior para revivir a las vctimas de hipotermia por inmersin. Un bao caliente (a una temperatura no superior a la tolerada por la mano sumergida) es el mtodo ms ecaz para conseguirlo. En caso de ahogamiento, el fallo cardiaco y el cese de la respiracin deben ser tratados vaciando el agua del estmago y aplicando inmediatamente un masaje cardiaco externo y ventilacin articial. El masaje cardiaco no debe aplicarse a menos que el corazn se haya parado. Las personas que han aspirado agua siempre deben ser enviadas a un hospital para comprobar si se han producido complicaciones pulmonares.
Infeccin
En aguas costeras las infecciones pueden ser el resultado de la ingestin, inhalacin o contacto con microorganismos patgenos que pueden estar pre-
62
SANIDAD
sentes de forma natural o como resultado de contaminacin fecal o haber sido transportados por personas o animales que utilizan el agua. Las consecuencias ms comunes entre los viajeros son enfermedad diarreica, enfermedad respiratoria febril aguda e infecciones de odo. Los corales, frecuentemente contaminados por microorganismos, pueden provocar abrasiones en la piel y derivar rpidamente en infecciones importantes. En aguas dulces, la leptospirosis puede ser propagada por la orina de roedores infectados, provocando infeccin humana por contacto con erosiones en la piel o en las membranas mucosas. En zonas endmicas para esquistosomiasis, la infeccin se puede contraer por larvas que penetran en la piel al nadar o caminar por el agua (vase tambin el Captulo 5). En piscinas y balnearios se pueden producir infecciones si el tratamiento y desinfeccin del agua son inadecuados. El contacto con aguas contaminadas puede provocar diarrea, gastroenteritis e infecciones de garganta. El uso apropiado de cloro y otros desinfectantes controla la mayora de las bacterias y virus en el agua. Sin embargo, los parsitos Giardia y Cryptosporidium, que son vertidos en grandes cantidades por los individuos infectados, y que son altamente resistentes a los procedimientos comunes de desinfeccin, se inactivan con ozono o se eliminan por ltracin. La contaminacin en balnearios e hidromasajes puede originar infecciones por Legionella y Pseudomonas aeruginosa. Tambin se han relacionado con los balnearios casos de otitis externa e infecciones del tracto urinario, tracto respiratorio, heridas y crnea. El contacto directo persona a persona o el contacto fsico con supercies contaminadas prximas a piscinas y balnearios pueden propagar los virus que causan molusco contagioso y papilomas cutneos (verrugas); de forma similar pueden propagarse infecciones micticas del pelo, uas y piel, especialmente la tinea pedis (pie de atleta).
Precauciones
Adoptar conductas seguras en todo tipo de aguas recreativas (vase el Captulo 4). Evitar el consumo de alcohol antes de cualquier tipo de actividad en o cerca de las aguas recreativas. Vigilar constantemente a los nios cerca de las aguas recreativas. Evitar las temperaturas extremas en balnearios, saunas, etc.; esto es especialmente importante para los viajeros con problemas mdicos previos, mujeres embarazadas y nios pequeos. Evitar la exposicin excesiva a la luz solar.
63
Evitar el contacto con aguas contaminadas. Evitar tragar cualquier tipo de agua contaminada. Aplicar antisptico a las abrasiones y cortes por coral. Pedir consejo local sobre la presencia de animales acuticos potencialmente peligrosos. Usar calzado al andar por la orilla de los ros y terrenos con lodo.
Animales e insectos
Mamferos
Los animales tienden a evitar el contacto con el hombre y la mayora no atacan a menos que se les provoque. Sin embargo, algunos grandes carnvoros son agresivos y pueden atacar. Los animales con rabia suelen hacerse agresivos y pueden atacar sin provocacin. Los animales salvajes pueden ser agresivos si se produce una intrusin territorial, especialmente cuando estn protegiendo a las cras. Las mordeduras de los animales pueden provocar heridas graves, que tambin pueden dar lugar a la transmisin de una enfermedad. La rabia es la infeccin ms importante ocasionada por la mordedura de un animal. En muchos pases en desarrollo la rabia es transmitida principalmente por perros, aunque muchas otras especies de mamferos pueden estar infectados por el virus de la rabia. En caso de mordedura de un animal es necesario lavar y enjuagar la herida con agua y jabn o agua sola o desinfectante, se debe buscar asesoramiento mdico o veterinario si hay rabia en la zona. Si existe un riesgo signicativo de rabia, el paciente debe ser tratado con vacuna o inmunoglobulina postexposicin de la rabia (vase el Captulo 5). Tambin se recomienda una dosis de recuerdo del toxoide tetnico en caso de mordedura de un animal. Se puede recomendar antes de la partida la vacuna preexposicin a los viajeros que tengan un riesgo mayor de exposicin a la rabia (vase el Captulo 6). La vacuna preexposicin contra la rabia no elimina la necesidad de actuacin en caso de mordedura de un animal rabioso pero reduce el nmero de dosis de vacuna requeridas para el tratamiento postexposicin.
Precauciones
Evitar el contacto directo con animales domsticos en zonas donde existe rabia, y con todos los animales salvajes y cautivos.
64
SANIDAD
Evitar las conductas que puedan provocar alarma, temor o sensacin de amenaza en los animales. Asegurarse de que los nios no se acerquen, toquen ni provoquen de ninguna otra forma a ningn animal. Tratar inmediatamente la mordedura de cualquier animal lavndola con agua y jabn o desinfectante, y buscar asesoramiento mdico. Si se prev un riesgo signicativo de exposicin a la rabia, pedir consejo mdico antes de viajar. Los viajeros que van acompaados de animales deben ser conscientes de que es necesario vacunar contra la rabia a los perros (en algunos pases a los gatos) para que se les permita cruzar fronteras internacionales. Algunos pases libres de rabia tienen otros requisitos adicionales. Antes de llevar un animal al extranjero, el viajero debe informarse sobre los requisitos reglamentarios de los pases de destino y de trnsito.
Serpientes, escorpiones y araas

Los viajeros a zonas tropicales, subtropicales y desrticas deben ser conscientes de la posible presencia de serpientes, araas y escorpiones venenosos. Se debe pedir informacin local sobre los riesgos en las zonas que se van a visitar. La mayora de las especies venenosas son especialmente activas por la noche. El veneno de las mordeduras de serpientes y araas y las picaduras de escorpiones tienen diversos efectos adems de daar los tejidos cercanos a la mordedura. En el veneno de las serpientes terrestres y acuticas, y tambin a menudo en el veneno de escorpiones y araas hay presentes neurotoxinas. Las neurotoxinas producen debilidad y parlisis junto con otros sntomas. El veneno en contacto con los ojos provoca un dao grave pudiendo llegar a la ceguera. La mayora de los venenos de serpiente afectan a la coagulacin de la sangre, lo que puede dar lugar a hemorragias y disminucin de la tensin sangunea. Las toxinas del pelo de las araas, como la tarntula, pueden provocar una intensa irritacin en contacto con la piel. El envenenamiento por serpientes, araas o escorpiones venenosos constituye una emergencia mdica que requiere atencin inmediata. El paciente debe ser trasladado al centro mdico ms cercano tan rpido como sea posible. Los primeros auxilios requieren la inmovilizacin de toda la extremidad afectada con tablillas y vendaje rme, aunque no apretado, para limitar la propagacin de la toxina en el cuerpo y la cantidad de tejido local daado. Sin embargo, no se recomienda el vendaje si hay inamacin local y dao del tejido prximo a la mordedura. Otros mtodos tradicionales de
65
primeros auxilios (incisiones y succin, torniquetes y comprensin) son perjudiciales y no deben usarse. La decisin de usar antdotos slo debe ser tomada por personal mdico cualicado, y deber ser administrado en un centro mdico. El antdoto slo se debe administrar si entre sus indicaciones especicadas se incluye la especie responsable de la mordedura.
Precauciones
Pedir consejo local sobre la posible presencia de serpientes, araas y escorpiones venenosos en la zona. Evitar andar descalzo o con sandalias abiertas sobre terrenos donde puede haber serpientes, araas y escorpiones venenosos; usar botas o calzado cerrado y pantalones largos. Evitar poner las manos o los pies en los lugares donde las serpientes, araas o escorpiones puedan estar escondidos. Tener un cuidado especial en el exterior durante la noche. Examinar la ropa y el calzado antes de ponrselos para comprobar si hay serpientes, araas o escorpiones escondidos.
Animales acuticos
Los nadadores y submarinistas pueden ser mordidos por ciertos animales acuticos, incluidos congrios, morenas, rayas venenosas, araas, escorpiones, peces piedra, piraas, focas y tiburones. Les pueden picar nematocistos venenosos (medusas, corales de fuego, anmonas de mar) y otras especies de invertebrados acuticos incluido el pulpo. Los ataques de cocodrilos, que habitan en ros y estuarios de muchos pases tropicales, incluido el norte de Australia, producen graves heridas que a menudo son mortales. Las heridas causadas por organismos acuticos peligrosos se producen como resultado de: Pasar cerca de un organismo venenoso al baarse o caminar en el agua. Pisar una raya venenosa, araa o erizo de mar. Tocar organismos venenosos durante exploraciones en la orilla del mar. Invadir el territorio de animales grandes al nadar o en el borde del agua. Nadar en aguas utilizadas como zona de caza por los grandes depredadores. Interferir o provocar a organismos acuticos peligrosos.
66
SANIDAD
Precauciones
Obtener asesoramiento local sobre la posible presencia de animales acuticos peligrosos en la zona. Adoptar conductas que eviten incitar el ataque de animales depredadores. Usar calzado al andar por la orilla y en el borde del agua. Evitar el contacto con medusas en el agua y con medusas muertas en la playa. Evitar andar, vadear o nadar en aguas infestadas de cocodrilos en todas las pocas del ao. Buscar ayuda mdica en caso de una picadura o mordedura por un animal venenoso.
Tratamiento
En caso de envenenamiento por animales acuticos, el tratamiento depender de si hay una herida, un pinchazo o una reaccin cutnea localizada (ej. una erupcin). El tratamiento de pinchazos de peces con espinas consiste en inmersin en agua caliente, extraccin de las espinas, limpieza cuidadosa de la herida y tratamiento con antibitico (y antdoto en el caso del pez piedra). Si el pinchazo lo ha producido un pulpo o un erizo de mar el tratamiento es bsicamente el mismo pero sin la exposicin al calor. En caso de erupciones o lesiones lineales, se debe sospechar que se ha tenido contacto con nemastocitos; su tratamiento se basa en el uso del cido actico al 5%, descontaminacin local y corticoesteroides (y antdoto en el caso de la medusa Chironex eckeri), con un adecuado seguimiento por las posibles secuelas.
Insectos y otros vectores de enfermedades

Los vectores representan un papel esencial en la transmisin de muchas enfermedades infecciosas. Muchos vectores son insectos hematfagos, que ingieren el microorganismo causante de la enfermedad mientras se alimentan de la sangre de un husped infectado (humano o animal), y posteriormente lo inyectan en un nuevo husped en el momento de la picadura. Los mosquitos y las moscas hematfagas son importantes insectos vectores de enfermedades. Adems, las garrapatas y ciertos caracoles acuticos participan en el
67
ciclo vital y de transmisin de enfermedades. En la Tabla 3.1, al nal de este captulo, se muestran los principales vectores y las principales enfermedades que transmiten. La informacin sobre las enfermedades y medidas preventivas especcas se encuentra en los Captulos 5, 6 y 7. El agua representa un papel fundamental en el ciclo vital de la mayora de los vectores. Por ello la transmisin de muchas enfermedades transmitidas por vectores es estacional ya que existe relacin entre las lluvias y la presencia de lugares de cra. La temperatura es tambin un factor fundamental, que limita la distribucin de los vectores segn la altitud y la latitud. Los viajeros suelen tener menos riesgo de exposicin a enfermedades transmitidas por vectores en los centros urbanos, especialmente si duermen en habitaciones con aire acondicionado. Sin embargo, pueden exponerse a los vectores del dengue que son frecuentes en los centros urbanos de los pases tropicales y que pican sobre todo durante el da. Los viajeros a zonas rurales o a zonas con bajos niveles de higiene y saneamiento normalmente tienen un mayor riesgo de exposicin a los vectores de enfermedades y, por lo tanto, la proteccin personal es fundamental. Las actividades nocturnas en el exterior pueden incrementar la exposicin a los vectores del paludismo.
Proteccin contra vectores

Los viajeros pueden protegerse de los mosquitos y otros vectores con los medios que se describen en los siguientes prrafos: Los repelentes de insectos son sustancias que se aplican en las zonas de piel expuesta o a las prendas de vestir para evitar el contacto humano/vector. El ingrediente activo de un repelente, repele pero no mata a los insectos. Debe elegirse un repelente que contenga DEET (N,N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (3-[N-acetil-N-butil]-ster etil cido aminopropinico) o Icaridin (cido 1-piperidincarboxlico, 2-(2-hidroxietil)-, 1-metilpropilester). Los repelentes de insectos deben aplicarse para proporcionar proteccin durante los perodos en que pican los insectos. Se debe tener cuidado para evitar el contacto con las membranas mucosas. Los repelentes de insectos no se deben aplicar sobre la cara ni aplicar en prpados ni labios. No se deben aplicar sobre piel sensible, quemada por el sol y daada, ni sobre pliegues profundos de la piel. Siempre deben lavarse las manos despus de aplicar el repelente. Pueden ser necesarias aplicaciones repetidas cada 3-4 horas, especialmente en climas clidos y hmedos. Cuando el producto se aplica a las prendas de vestir, su efecto dura ms. Se recomienda combinar el uso de repelentes a primeras horas de la noche con dormir bajo una mosquitera. Los repelentes se deben usar cumpliendo estrictamente las instrucciones del
68
SANIDAD
fabricante y sin exceder las dosis establecidas, sobre todo en los nios pequeos y las mujeres embarazadas. Las mosquiteras son un medio excelente de proteccin personal mientras se est durmiendo. Las mosquiteras se pueden usar con o sin tratamiento con insecticida. Sin embargo, las tratadas son mucho ms efectivas. Hay disponibles comercialmente mosquiteras pretratadas. Las mosquiteras deben ser fuertes y con una malla de tamao no superior a 1,5 mm. Se deben meter los extremos de la mosquitera debajo del colchn, comprobando primero que no est rota y que no queda ningn mosquito dentro. Hay disponibles mosquiteras para hamacas as como para cunas y camas pequeas. Las espirales contra mosquitos son el ejemplo ms conocido de vaporizador insecticida, normalmente con un piretroide sinttico como ingrediente activo. Una espiral es suciente para toda la noche en un dormitorio normal, a menos que en la habitacin existan corrientes de aire. Una versin ms sosticada que requiere electricidad, son las difusores insecticidas, que se colocan sobre una rejilla que al calentarse con electricidad hace que el insecticida se vaya evaporando. Los sprays en aerosol para matar insectos voladores son ecaces para un efecto rpido de abatir y matar. En las zonas de dormir interiores se deben aplicar antes de acostarse. Tratar una habitacin con un spray insecticida ayudar a librarla de insectos, pero el efecto puede ser de corta duracin. Se recomienda combinarlo con el uso de un serpentn o vaporizador o una mosquitera. Los sprays en aerosol para otros insectos ( ej., cucarachas y hormigas) deben aplicarse en las supercies por donde andan los insectos. Las ropas de proteccin pueden ser de ayuda durante las horas del da en que los vectores son activos y el grosor del material es fundamental. La piel expuesta debe tratarse con un repelente. Los repelentes de insectos aplicados sobre la ropa son ecaces durante ms tiempo que sobre la piel. Se consigue una proteccin extra tratando las prendas de vestir con permetrin o etofenprox para impedir que los mosquitos piquen a travs de la ropa. Se deben seguir las instrucciones del fabricante para evitar estropear ciertos tejidos. En zonas infectadas por garrapatas y pulgas deben protegerse los pies con calzado apropiado y metiendo los pantalones en los calcetines. Estas medidas pueden mejorar aplicando repelente a la ropa. Los viajeros que acampan en tiendas deben usar una combinacin de espirales, repelentes y pantallas de proteccin contra mosquitos. La densidad de la malla de las pantallas protectoras de las tiendas de campaa suele ser mayor de 1,5 mm, por lo que se recomienda poner una red especial para mosquitos. La colocacin de pantallas de proteccin contra mosquitos en ventanas, puertas y aleros reduce la exposicin a insectos voladores. Debe buscarse alojamiento con estas caractersticas siempre que sea posible.
69
El aire acondicionado es un medio muy efectivo para mantener fuera de la habitacin mosquitos y otros insectos. En los hoteles con aire acondicionado no es necesario tomar otras precauciones en el interior. Se debe evitar el contacto con agua dulce, como lagos, zonas de regados, acequias, arroyos y ros de corriente lenta, en reas donde existe esquistosomiasis.
Parsitos intestinales: riesgos para el viajero

Los viajeros, especialmente los que visitan pases tropicales y subtropicales, pueden exponerse a diversas infecciones intestinales por helmintos (gusanos parasitarios). El riesgo de contraer parsitos intestinales est asociado a bajos niveles de higiene y saneamiento, que posibilitan la contaminacin del suelo, arena y alimentos con excrementos humanos o caninos. Dado que, generalmente, los efectos clnicos no son evidentes hasta que ha pasado cierto tiempo del regreso del viaje, puede no estar clara la relacin con el lugar de destino del viaje, lo que puede retrasar el diagnstico o llevar a un diagnstico errneo. Los principales helmintos intestinales a los que puede exponerse el viajero. Anquilostomas. Los anquilostomas humanos y caninos, especialmente las especies Necator y Ancylostoma, pueden ser un riesgo para los viajeros, principalmente en los lugares donde las playas estn contaminadas por excrementos humanos o caninos. Los humanos son infectados por las larvas del parsito que penetran en la piel. El A. caninum produce una lesin cutnea caracterstica, larva migrans cutnea, que se puede tratar fcilmente con vermfugos como el albendazol. Tenias. La Taenia saginata se adquiere por el consumo de carne de bovino cruda o poco cocinada de animales que albergan el estadio larval del parsito. La T. solium se contrae de la misma forma a partir de carne de cerdo cruda o poco cocinada. Estas infecciones son consecuencia del contacto de animales bovinos y porcinos con excrementos humanos, al ingerir con ellos los huevos de las tenias. La infeccin por T. solium en humanos tambin puede ser resultado de la ingestin de huevos presentes en alimentos contaminados por excrementos; esto es especialmente peligroso, ya que las formas larvarias del parsito originan la cisticercosis, que puede llegar a ser una enfermedad grave. El Echinococcus granulosus da lugar al quiste hidatdico causado por la forma larvaria del parsito; las formas adultas infectan a perros que excretan los huevos por las heces. El hombre se infecta al ingerir los huevos tras un contacto cercano
70
SANIDAD
con perros infectados, o por el consumo de alimentos o agua contaminados por sus heces. Nematodos. Los parsitos intestinales Ascaris y Trichuris se transmiten en el suelo, los huevos de estos parsitos pueden contaminar alimentos como frutas y verduras y causar una infeccin si el alimento se consume sin haberlo lavado cuidadosamente; la infeccin tambin se puede transmitir por las manos por manipular alimentos contaminados por el suelo, por ejemplo en los mercados callejeros.
Tabla 3.1. Principales vectores de enfermedades y enfermedades que transmiten (1) Vectores Caracol acutico Mosca negra Pulga Mosquitos * Aedes Principales enfermedades transmitidas Esquistosomiasis (Bilharziasis) Ceguera de ro (Oncocercosis) Peste (transmitida por pulgas de ratas a humanos)
Fiebre del Dengue Fiebre del Valle del Rift Fiebre Amarilla Chikungunya Filariasis Linftica Paludismo Encefalitis Japonesa Filariasis Linftica Fiebre del Nilo Occidental Leishmaniasis Fiebre por Flebotomos Fiebre Hemorrgica Crimea-Congo Enfermedad de Lyme Fiebre Recurrente (Borreliosis) Enfermedades rickettsiales incluidas ebre botonosa y ebre Q Encefalitis por Garrapatas Tularemia Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis Americana) Enfermedad del Sueo (Tripanosomiasis Africana)
* Anopheles
* Culex
Flebotomos hembras
Garrapatas
Chinche triatoma Mosca Ts-Ts

(1)
Basndose en extensas investigaciones, no existe absolutamente ninguna evidencia de que la infeccin por VIH pueda ser transmitida por insectos
71
Lectura adicional
Bites and stings due to terrestrial and aquatic animals in Europe: http://www.who. int/wer/pdf/2001/wer7638.pdf Foodborne disease: a focus on health education. Geneva, World Health Organization, 2000. (See annex for comprehensive information on 31 foodborne diseases caused by bacteria, viruses and parasites.) Guide on safe food for travellers. Geneva, World Health Organization, 2008. (http:// www.who.int/foodsafety/publications/consumer/travellers/en/index.html) Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. New England Journal of Medicine, 2001, 345: 107114. Preventing travellers diarrhoea: how to make drinking-water safe. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/water_sanitation_health/hygiene/envsan/ travel/en/index.html) Rozendaal J. Vector control: methods for use by individuals and communities. Geneva, World Health Organization, 1997. Vectors of disease, Part I: http://www.who.int/wer/pdf/2001/wer7625.pdf Vectors of disease, Part II: http://www.who.int/wer/pdf/2001/wer7626.pdf WHO advice on sun protection: http://www.who.int/uv/en WHO guide on safe food for travellers: http://www.who.int/fsf/brochure/trvl1.htm WHO guidelines for safe recreational waters: Volume 1. Coastal and fresh waters: http://www.who.int/water_sanitation_health/ bathing/srwe1execsum/en/index3.html Volume 2. Swimming pools and similar recreational-water environments: http:// www.who.int/water_sanitation_health/bathing/bathing2/en/
72
SANIDAD
Captulo 4: Lesiones y violencia

Los viajeros tienen ms probabilidades de morir o resultar heridos en accidentes o por actos de violencia que de contraer una enfermedad infecciosa extica. Las colisiones de trco son la causa ms frecuente de muerte en los viajeros. Las colisiones de trco y la violencia representan un importante riesgo en muchos pases, especialmente pases en desarrollo, donde puede no disponerse fcilmente de asistencia mdica. Las lesiones tambin pueden producirse en otros lugares, especialmente en aguas recreativas donde se nada, bucea, navega y se realizan otras actividades. Los viajeros pueden reducir estos riesgos siendo conscientes de los peligros y adoptando las precauciones apropiadas.
Lesiones por accidentes de trco

Se calcula que en todo el mundo, aproximadamente 1.300.000 personas mueren en accidentes de trco cada ao y 50 millones resultan heridas. Las previsiones indican que estas cifras aumentarn alrededor de un 65% a lo largo de los prximos 20 aos, a menos que se asuman nuevos compromisos para su prevencin. En muchos pases en desarrollo las normas de trco son limitadas o se aplican insucientemente. A menudo el trco es ms complejo que en los pases desarrollados y supone que la misma carretera es compartida por vehculos de dos ruedas, cuatro ruedas, tirados por animales y vehculos de todo tipo, adems de peatones, etc. Las carreteras pueden estar mal construidas y conservadas, las seales de trco, la iluminacin de calles y carreteras pueden ser inadecuadas, y los hbitos de conduccin decientes. Los viajeros, tanto conductores como peatones, deben mantenerse atentos y ser prudentes. Hay varias medidas prcticas de precaucin que pueden adoptar los viajeros para reducir el riesgo de verse implicados o ser la vctima de un accidente de trco.
Precauciones
Disponer de la cobertura de un seguro mdico tanto para enfermedades como para heridas por colisiones.
73
Llevar consigo un carn de conducir internacional, as como su carnt de conducir nacional. Obtener informacin sobre la normativa que regula el trco, el mantenimiento de vehculos, y el estado de las carreteras de los pases que van a visitarse. Antes de alquilar un coche, comprobar el estado de los neumticos, cinturones de seguridad, ruedas de repuesto, luces, frenos, etc. Informarse sobre las normas no ociales que rigen en la carretera; por ejemplo, en algunos pases es habitual tocar el claxon o dar las luces antes de adelantar. Mantenerse especialmente atento en un pas donde se conduce por el lado de la carretera opuesto al usado en su pas de residencia. Evitar conducir por carreteras desconocidas y sin iluminacin. No conducir un ciclomotor, motocicleta o bicicleta. No conducir bajo los efectos del alcohol. Respetar los lmites de velocidad en todo momento. Usar el cinturn de seguridad siempre que est disponible. Tener cuidado con los animales vagabundos.
Lesiones en aguas recreativas

Las aguas recreativas incluyen las aguas costeras, los lagos y ros de agua dulce, las piscinas y los balnearios. Los riesgos asociados con las aguas recreativas pueden minimizarse con conductas seguras y unas sencillas precauciones. Los riesgos para la salud ms importantes en las aguas recreativas son los ahogamientos y las lesiones por impactos, especialmente las lesiones de cabeza y columna vertebral. Se calcula que se producen casi 400.000 muertes por ahogamiento cada ao. Adems, se producen muchos ms casos de ahogamiento no mortal, a menudo con consecuencias sanitarias para toda la vida. Una persona puede ahogarse si queda atrapada en una marea o corriente rpida, si una marea alta le cierra el paso, al caer por la borda de un barco, si es atrapada por obstculos sumergidos o se queda dormida sobre un colchn hinchable mientras se adentra en el mar. En las piscinas y los balnearios se puede producir ahogamiento o cuasi-ahogamiento y otras lesiones cerca de los desages donde la succin es sucientemente fuerte como para atrapar partes del cuerpo o el pelo, de forma que la
74
SANIDAD
cabeza quede bajo el agua. En las piscinas los ahogamientos pueden deberse a accidentes al tirarse al agua de cabeza y perder el conocimiento por el impacto. Si el agua est turbia puede ser difcil ver a los nadadores u obstculos sumergidos, lo que incrementa las probabilidades de un accidente en el agua. Los nios pueden ahogarse en muy poco tiempo y en una cantidad relativamente pequea de agua. El factor que contribuye con ms frecuencia a que los nios se ahoguen es la falta de supervisin por los adultos. Los nios en o cerca del agua deben estar bajo una constante vigilancia de los adultos. La posibilidad de ahogarse es tambin un riesgo para las personas que caminan o pescan en el agua. Caerse en agua fra, especialmente con ropa pesada, puede provocar un ahogamiento por la dicultad para nadar. Las lesiones por impacto son normalmente resultado de accidentes de buceo, especialmente por bucear en aguas poco profundas y/o tropezar con obstculos bajo el agua. El agua puede parecer ms profunda de lo que en realidad es. El impacto contra una supercie dura puede producir lesiones en la cabeza y/o la columna vertebral. Las lesiones espinales pueden dar lugar a diversos grados de paraplejia o tetraplejia. Las lesiones en la cabeza pueden producir conmocin cerebral y prdida de memoria y/o habilidades motoras. En adultos los ahogamientos y las lesiones por impacto estn frecuentemente asociados con el consumo de alcohol, que altera la percepcin y la capacidad para reaccionar de forma efectiva. En algunos casos el saltar al agua o saltar sobre otras personas en el agua puede producir desprendimiento de retina, que puede ocasionar ceguera.
Precauciones
Adoptar conductas seguras en las aguas recreativas: usar chalecos salvavidas cuando sea adecuado, prestar atencin a las mareas y las corrientes, evitar los desages en balnearios y piscinas. Ejercer una constante vigilancia de los nios cuando estn cerca de aguas recreativas, incluso cuando la cantidad sea pequea. Evitar el consumo de alcohol antes de cualquier actividad en o cerca del agua. Comprobar cuidadosamente la profundidad del agua antes de sumergirse y evitar bucear o saltar en aguas turbias, donde pueden no ser visibles nadadores y objetos.
75
No saltar al agua ni saltar sobre otros en el agua.
Violencia
La violencia es un riesgo importante en muchos pases en desarrollo. Ms de 500.000 homicidios ocurren cada ao y cerca del 90% ocurren en los pases en desarrollo. Por cada asesinato, decenas de personas sufren lesiones no mortales que requieren atencin mdica, estas lesiones pueden provocar consecuencias a largo plazo tanto en la salud fsica como mental, pudiendo desarrollar trastornos del comportamiento y problemas sociales. Hasta la fecha no existen estudios epidemiolgicos para examinar si la forma de viajar en vacaciones puede aumentar o reducir un comportamiento violento aunque s hay ms pruebas para demostrar que el alcohol y el uso de drogas ilcitas entre los jvenes incrementa sustancialmente los comportamientos violentos.
Precauciones
Moderar el consumo de alcohol y evitar el consumo de drogas ilcitas. Evitar enfrentarse a gente que pueda desencadenar una pelea. Si se encuentra amenazado por el comportamiento de otras personas abandonar la escena. Evitar acompaar a alguien a su casa o a la habitacin del hotel si no lo conoce. Mantenerse alerta frente a los asaltos tanto durante el da como por la noche. Mantener las joyas, cmaras y otros objetos de valor fuera de la vista, y no llevar consigo grandes sumas de dinero. Evitar las playas aisladas y otras zonas remotas. Evitar los trenes, autobuses y taxis minibuses llenos de personas. Usar slo taxis autorizados. Evitar conducir de noche y no viajar nunca solo. Mantener cerrados los seguros de las puertas del coche y las ventanillas. Mantenerse alerta en los semforos mientras se espera. Aparcar en zonas bien iluminadas y no coger a extraos. Emplear los servicios de un gua/intrprete local o de un conductor local cuando se viaje a zonas remotas.
76
SANIDAD
El secuestro de vehculos es un riesgo reconocido en numerosos pases. Si se es detenido por ladrones armados, no hacer ningn intento de resistencia y mantener las manos donde los atacantes puedan verlas en todo momento.
Lectura adicional
Informacin de la OMS sobre la prevencin de la violencia, lesiones y heridas: http://www.who.int/violence_injury_prevention/en
77
Captulo 5: Enfermedades infecciosas de riesgo potencial para el viajero

Dependiendo del lugar de destino los viajeros pueden estar expuestos a diversas enfermedades infecciosas; la exposicin va a estar supeditada a los agentes infecciosos del rea visitada. El riesgo de infectarse vara en funcin de varios parmetros como son: el motivo del viaje, el itinerario dentro del rea, la calidad del alojamiento, la higiene y los saneamientos, as como la conducta del viajero. En algunos casos las enfermedades podrn prevenirse mediante vacunaciones, existiendo enfermedades infecciosas, incluidas algunas de las ms importantes y ms peligrosas, para las que no existe inmunizacin. Precauciones generales pueden reducir en gran medida el riesgo de exposicin a agentes infecciosos y es necesario aplicarlas cuando se visita cualquier destino donde exista un riesgo signicativo de exposicin. Estas precauciones deben adoptarse aunque se est vacunado o se tome medicacin preventiva.
Formas de transmisin y precauciones generales

Las formas de transmisin de las diferentes enfermedades infecciosas y las correspondientes precauciones generales se describen a continuacin.
Enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua

Las enfermedades causadas a travs de los alimentos y el agua se transmiten por el consumo de dichos alimentos y bebidas contaminadas. El riesgo de infeccin disminuye adoptando precauciones higinicas con relacin a todos los alimentos, agua de bebida y otro tipo de bebidas consumidas durante el viaje y evitando el contacto directo con las aguas recreativas contaminadas (ver Captulo 3). Ejemplos de enfermedades transmitidas por consumo de alimentos y agua son la diarrea del viajero, la hepatitis A, la ebre tifoidea y el clera.
79
Enfermedades transmitidas por vectores

Diversas infecciones especialmente graves son transmitidas por insectos y otros vectores como mosquitos y garrapatas. El riesgo de infeccin puede reducirse adoptando precauciones para evitar las picaduras de insectos y el contacto con otros vectores en aquellos lugares donde es probable que est presente la infeccin (ver Captulo 3). Ejemplos de enfermedades transmitidas por vectores son el paludismo, la ebre amarilla, el dengue, la encefalitis japonesa, el chikungunya y las encefalitis transmitidas por garrapatas.
Zoonosis (enfermedades transmitidas por animales)

Las zoonosis incluyen un gran numero de infecciones que pueden ser transmitidas a humanos por mordeduras de animales o contacto con sus uidos corporales o excrementos contaminados o por el consumo de alimentos de origen animal, especialmente productos crnicos y lcteos. El riesgo de infeccin puede reducirse evitando un contacto prximo con cualquier tipo de animal (incluidos los animales salvajes, cautivos y domsticos) en aquellos lugares donde es probable que est presente la infeccin. Se debe tener un cuidado especial para impedir que los nios se acerquen y toquen animales. Ejemplos de zoonosis son la rabia, la tularemia, la brucelosis, la leptospirosis y ciertas ebres hemorrgicas virales.
Enfermedades de transmisin sexual

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) se contagian de persona a persona a travs de prcticas sexuales inseguras. Se puede reducir el riesgo de infeccin evitando las relaciones sexuales espordicas sin proteccin y mediante el uso de preservativos. Ejemplos de ETS son la hepatitis B, el VIH/SIDA y la slis.
Enfermedades transmitidas por la sangre

Las enfermedades contagiadas a travs de la sangre se transmiten por contacto directo con sangre u otros uidos corporales infectados. Se puede re-
80
SANIDAD
ducir el riesgo de infeccin evitando el contacto directo con sangre y uidos corporales, el uso de agujas y jeringuillas potencialmente contaminadas para inyecciones, u otros procedimientos mdicos o cosmticos que penetran la piel (incluidos acupuntura, piercing y tatuajes), y evitando las transfusiones de sangre insegura (ver Captulo 8). Ejemplos de enfermedades transmitidas por la sangre son la hepatitis B y C, el VIH/SIDA y el paludismo.
Enfermedades transmitidas por el aire

La transmisin area ocurre cuando los ncleos goticulares (gotas suspendidas) <5 micras de tamao, son diseminadas por el aire. Estos ncleos goticulares pueden permancer suspendidos en el aire por algn tiempo. Los ncleos goticulares son los residuos de las gotas que permanecen suspendidas en el aire, se secan y producen partculas de un tamao entre 1-5 micras. Esta forma de diseminacin incluye enfermedades como la Tuberculosis Pulmonar activa (TB), el Sarampin, la Viruela, la Peste Neumnica y las ebres hemorrgicas con neumona. La transmisin por gotas ocurre cuando hay un adecuado contacto entre las membranas mucosas de nariz, boca o conjuntiva de una persona susceptible y gotas grandes (>5 micras). Las gotas generalmente se generan cuando la persona infectada tose, se suena o habla o cuando el personal sanitario realiza maniobras tales como aspiracin traqueal. Las enfermedades que se transmiten de esta forma incluyen neumonas, tos ferina, difteria, SRAS (Sndrome Respiratorio Agudo Severo), paperas y meningitis.
Enfermedades transmitidas por el suelo

Las enfermedades transmitidas por el suelo incluyen las causadas por formas latentes (esporas) de agentes infecciosos que pueden provocar infeccin por contacto con heridas abiertas en la piel (pequeos cortes, araazos, etctera). Puede reducirse el riesgo de infeccin protegiendo la piel del contacto directo con el suelo en lugares donde es probable que haya presente infecciones. Ejemplos de enfermedades bacterianas transmitidas por este medio son el carbunco y el ttanos. Ciertas infecciones parasitarias intestinales, como la ascariasis y la trichuriasis, son transmitidas a travs del suelo y la infeccin puede ser resultado del consumo de verduras contaminadas. Infecciones por hongos pueden ser adquiridas mediante inhalacin a partir del suelo contaminado.
81
Enfermedades infecciosas especcas que representan riesgos potenciales para la salud de los viajeros
Las principales enfermedades infecciosas a las que puede exponerse el viajero y las precauciones para cada una de ellas, se explican con detalle en las siguientes pginas. La informacin sobre el paludismo, enfermedad infecciosa que representa la mayor amenaza para el viajero se encuentra en el Captulo 7. Las enfermedades infecciosas descritas en el presente captulo se han seleccionado basndose en los siguientes criterios: Enfermedades que tienen una prevalencia mundial o regional sucientemente alta para constituir un riesgo importante para el viajero. Enfermedades que son graves y potencialmente mortales, incluso aunque el riesgo de exposicin sea bajo para la mayora de los viajeros. Enfermedades cuyo riesgo percibido puede ser mucho mayor que el riesgo real y que, por lo tanto, pueden dar lugar a ansiedad en el viajero. Enfermedades que representan un riesgo para la salud pblica debido a que el viajero infectado pueda ser vehculo transmisor. La informacin sobre las vacunas disponibles y las indicaciones para su uso se encuentra en el Captulo 6. Las recomendaciones sobre las enfermedades para las que se administra vacunacin rutinaria en la infancia, por ejemplo, difteria, sarampin, paperas y rubola, tos ferina, poliomielitis y ttanos y el uso de las correspondientes vacunas en el adulto y para viajes, tambin se encuentran en el Captulo 6, quedando por lo tanto excluidas en este captulo. La enfermedad infecciosa que afecta ms comnmente al viajero, la diarrea del viajero, se desarrolla en el Captulo 3. Dado que la diarrea puede ser causada por numerosos y diferentes agentes infecciosos transmitidos por el agua y los alimentos, para los cuales los tratamientos y precauciones son esencialmente los mismos, la enfermedad queda excluida de las enfermedades infecciosas especcas. Algunas de las enfermedades incluidas en el presente captulo, como la brucelosis, el VIH/SIDA, la leishmaniasis y la tuberculosis, tienen perodos de incubacin prolongados y variables. Las manifestaciones clnicas de estas enfermedades pueden aparecer mucho despus de haber regresado del
82
SANIDAD
viaje, de forma que la relacin con el destino del viaje donde se contrajo la infeccin puede no ser fcilmente aparente.
Borreliosis de Lyme (Enfermedad de Lyme)

Etiologa: La espiroqueta Borrelia burgdorferi, de la cual hay varios serotipos. Transmisin: La infeccin se produce por la picadura de garrapatas infectadas, tanto adultas como en fase larvarea de ninfas, del gnero Ixodes. La mayora de las infecciones humanas son consecuencia de las picaduras de ninfas. Muchas especies de mamferos pueden infectarse y los venados actan como un importante reservorio. Naturaleza de la enfermedad: La enfermedad normalmente tiene su aparicin en verano. Las primeras manifestaciones en la piel son mculas o ppulas rojas que se extienden en forma anular, a menudo con una zona central clara. Son comunes ebre, escalofros, mialgia y dolor de cabeza. A continuacin puede producirse afectacin menngea. Semanas o meses despus de la aparicin de la enfermedad puede comprometerse el sistema nervioso central o aparecer otras complicaciones. Puede desarrollarse artritis hasta 2 aos despus de la aparicin de la enfermedad. Distribucin geogrca: Hay focos endmicos de borreliosis de Lyme en reas boscosas de Asia, noroeste, centro y este de Europa, y Estados Unidos de Amrica. Riesgo para el viajero: Generalmente bajo. Estn en riesgo quienes visitan zonas rurales en regiones endmicas, especialmente campistas y montaeros. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar reas infestadas por garrapatas y la exposicin a las mismas (vase el Captulo 3). Si se produce una picadura, se debe extraer la garrapata tan pronto como sea posible.
Brucelosis
Etiologa: Brucella. Bacteria. Transmisin: La brucelosis es en primer lugar una enfermedad que afecta a los animales. La infeccin se produce a partir de bovinos (Brucella abortus),
83
perros (B. canis), cerdos (B. suis) u ovinos y caprinos (B. melitensis), normalmente por contacto directo con animales infectados o por el consumo de leche o queso crudos no pasteurizados. Naturaleza de la enfermedad: Infeccin generalizada de aparicin insidiosa, que provoca ebre y malestar continuo o intermitente, que puede durar meses si no se trata adecuadamente. Las recadas son comunes despus del tratamiento. Distribucin geogrca: En todo el mundo, en animales. Es ms comn en pases en desarrollo y en la Regin Mediterrnea. Riesgo para el viajero: Bajo para la mayora de los viajeros. Quienes visitan zonas rurales y agrcolas pueden correr un riesgo mayor. Tambin existe riesgo en lugares donde se venden productos derivados de la leche sin pasteurizar cerca de centros tursticos. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar el consumo de leche y productos lcteos no pasteurizados y el contacto directo con animales, especialmente bovinos, caprinos y ovinos.
Carbunco
Etiologa: Bacillus anthracis. Bacteria. Transmisin: Infeccin cutnea. La forma clnica ms frecuente del carbunco se produce por contacto con productos contaminados de animales infectados (principalmente ganado caprino y ovino), tales como las prendas de piel o de lana, o a travs del contacto con suelos que contienen esporas. Naturaleza de la enfermedad: Es una enfermedad de animales herbvoros que ocasionalmente provoca infeccin aguda en el hombre, generalmente afecta a la piel, como resultado del contacto con tejidos o productos contaminados de animales infectados o con esporas en el suelo. Las infecciones no tratadas pueden propagarse a los ndulos linfticos regionales y a la corriente sangunea y puede llegar a ser mortal. Distribucin geogrca: Se producen casos espordicos en animales en todo el mundo; hay brotes ocasionales en Asia Central y frica. Riesgo para el viajero: Muy bajo para la mayora de los viajeros. Prolaxis: Ninguna. (Se dispone de una vacuna para personas de alto riesgo por exposicin ocupacional al B. anthracis; no est comercialmente disponible en la mayora de los pases.) Precauciones: Evitar el contacto directo con el suelo y con productos de origen animal, como souvenirs hechos de pieles de animales.
84
SANIDAD
Clera
Etiologa: Bacteria Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O139. Transmisin: Se produce infeccin a travs de la ingestin de alimentos o agua contaminados directa o indirectamente por excrementos o vmitos de personas infectadas. El clera afecta slo a las personas, no existe insecto vector ni reservorio animal. Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad entrica aguda de diversa gravedad. La mayora de las infecciones son asintomticas. En los casos leves, se produce diarrea sin otros sntomas. En los casos graves aparece bruscamente diarrea acuosa profusa con nuseas y vmitos, dando lugar a deshidratacin. Si en un plazo de pocas horas no se instaura rpidamente el tratamiento, se puede producir la muerte por colapso circulatorio debido a la deshidratacin. Distribucin geogrca: El clera se produce principalmente en pases pobres con saneamientos inadecuados y carencia de agua de bebida limpia, y en pases afectados por guerras y donde las infraestructuras pueden haber quedado destruidas. Muchos pases en desarrollo estn afectados, especialmente en frica y Asia y, en menor medida, en pases de Amrica Central y del Sur (ver mapa). Riesgo para el viajero: Muy bajo para la mayora de los viajeros, incluso en pases donde ocurren epidemias de clera. Los trabajadores de la ayuda humanitaria en zonas de desastre y en campamentos de refugiados se encuentran en riesgo. Prolaxis: En algunos pases se dispone de vacunas contra el clera para inmunizaciones a viajeros y grupos de riesgo ocupacional (vase el Captulo 6). Precauciones: Las mismas que para otras enfermedades diarreicas. Se deben adoptar todas las precauciones necesarias para evitar el consumo de alimentos, bebidas y agua de bebida potencialmente contaminados. El viajero debe llevar consigo sales de rehidratacin oral para combatir la deshidratacin en caso de diarrea severa (vase el Captulo 3).
Chikungunya
Etiologa: Virus Chikungunya, alfavirus (de la familia Togaviridae) Transmisin: El virus Chikungunya es transmitido por los mosquitos, incluidas muchas especies Aedes que pican durante las horas diurnas. Dos importantes vectores en Asia son Aedes aegypti y Aedes albopictus, que trans-
85
miten tambin el virus del dengue. No hay transmisin directa de persona a persona. El virus ha sido aislado a partir de monos en frica. Naturaleza de la enfermedad: El chikungunya es una enfermedad febril aguda que cursa con aparicin repentina de ebre y artralgias, que afectan especialmente a las manos, muecas, tobillos y pies. Pueden producirse escalofros intensos, leucocitopenia y, con frecuencia, exantema. Tambin es frecuente la mialgia generalizada. El nombre de chikungunya se deriva del kimakowde y signica hombre encorvado. La mayora de los pacientes se recuperan al cabo de unos das pero en algunos casos las artralgias persisten durante semanas, meses o incluso ms tiempo. El chikungunya tambin puede ser asintomtico. Distribucin geogrca: El chikungunya se produce en el frica subsahariana, el sudeste de Asia y las zonas tropicales del subcontinente indio, as como en islas del sudoeste del Ocano ndico. Riesgo para el viajero: Existe riesgo para el viajero en las zonas donde el chikungunya es endmico y en las zonas afectadas por la epidemia. Prolaxis: Ninguna Precauciones: Los viajeros deben adoptar medidas para evitar las picaduras de mosquitos tanto durante el da como durante la noche. (ver captulo 3).
Dengue
Etiologa: Virus del dengue, cuatro serotipos, avivirus. Transmisin: El dengue es transmitido por el mosquito Aedes aegypti, que pica durante las horas diurnas. No se produce transmisin directa de persona a persona. Los monos actan como husped reservorio en el Sudeste Asitico y en frica Occidental. Naturaleza de la enfermedad: Puede presentarse de tres formas clnicas: La ebre de dengue es una enfermedad febril aguda con aparicin repentina de ebre, seguida de sntomas generalizados y, en ocasiones, rash cutneo macular. Es conocida como ebre rompehuesos, por los severos dolores musculares, articulares y seos que produce. Puede presentarse asimismo dolor retroocular. La ebre puede ser bifsica (dos episodios u oleadas de ebre separadas). La mayora de los pacientes se recuperan pasados unos pocos das. La fiebre hemorrgica de dengue con una aparicin aguda de fiebre seguida de otros sntomas como consecuencia de trombocitopenia, permeabilidad vascular incrementada y manifestaciones hemorrgicas.
86
SANIDAD
El sndrome de shock de dengue sobreviene en una pequea proporcin de casos, aparece hipotensin grave que requiere tratamiento mdico urgente para corregir la hipovolemia. Sin un tratamiento apropiado, el 40-50% de los casos son mortales; con una terapia aplicada a tiempo, la tasa de mortalidad es del 1% o menos. Distribucin geogrca: El dengue est extendido por regiones tropicales y subtropicales de Amrica Central y del Sur, el Sudeste y Sur de Asia, as como en frica (ver mapa). El riesgo es inferior por encima de 1.000 metros de altitud. Riesgo para el viajero: Existe un riesgo signicativo para los viajeros en reas donde es endmico y en reas afectadas por epidemias de dengue. Prolaxis: No hay una vacuna especca contra el dengue ni tratamiento con antivirales. Est indicado el paracetamol para bajar la ebre. Se deben evitar la aspirina y los antiinamatorios no esteroideos (AINES). Precauciones: Los viajeros deben adoptar medidas para evitar las picaduras de mosquitos tanto durante el da como durante el atardecer, en aquellas zonas donde hay dengue.
Encefalitis japonesa
Etiologa: Virus de la encefalitis japonesa (EJ). Flavivirus. Transmisin: El virus es transmitido por diferentes mosquitos del gnero Culex. Infecta a porcinos, aves salvajes, adems de al hombre. Los mosquitos pueden hacerse infectivos despus de alimentarse de aves o porcinos virmicos. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las infecciones son asintomticas. En los casos sintomticos, la gravedad vara, las infecciones leves se caracterizan por dolor de cabeza con ebre o meningitis asptica. Los casos graves tienen una aparicin y progresin rpida, con dolor de cabeza, ebre alta y signos menngeos. Son comunes las secuelas neurolgicas permanentes entre los supervivientes. Aproximadamente el 30% de los casos clnicos graves tienen un resultado mortal. Distribucin geogrca: La EJ ocurre en varios pases de Asia (ver mapa) y, ocasionalmente, en Northern Queensland (Australia). Riesgo para el viajero: Bajo para la mayora de los viajeros. Quienes visitan reas rurales y agrcolas en pases endmicos, pueden exponerse al riesgo, especialmente durante epidemias de EJ. Prolaxis: Vacunacin, si est justicada por la probabilidad de exposicin (vase el Captulo 6). Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos (vase el Captulo 3).
87
Enfermedad meningoccica
Etiologa: La bacteria Neisseria meningitidis, de la que se conocen 12 serogrupos. La mayora de los casos de enfermedad meningoccica estn causados por los serogrupos A, B y C; con menos frecuencia se produce infeccin por los serogrupos Y (emergente en Estados Unidos), W-135 (particularmente en Burkina Fasso), y recientemente serogrupo X ha sido noticado en Nigeria. En frica las epidemias normalmente son causadas por la N. meningitidis tipo A. Transmisin: La transmisin se produce por contacto directo de persona a persona, incluida la transmisin por aerosol y por las gotitas respiratorias de la nariz y la faringe de personas infectadas, pacientes o portadores asintomticos. Los humanos son el nico reservorio. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las infecciones no producen enfermedad clnica. Muchas personas infectadas se convierten en portadores asintomticos siendo el reservorio y la fuente de infeccin para otros. En general, la susceptibilidad a la enfermedad meningoccica disminuye con la edad, aunque se produce un ligero incremento en los adolescentes y adultos jvenes. La meningitis meningoccica cursa con la aparicin repentina de intenso dolor de cabeza, ebre, nuseas, vmitos, fotofobia y rigidez de nuca, adems de diversas manifestaciones neurolgicas. La enfermedad es mortal en el 5-10% de los casos, aunque se instaure rpidamente tratamiento antimicrobiano en adecuadas instalaciones sanitarias. De los individuos que sobreviven, hasta el 20% sufren secuelas neurolgicas permanentes. La septicemia meningoccica, que cursa con una rpida diseminacin de las bacterias por la corriente sangunea, es la forma de enfermedad meningoccica menos comn y se caracteriza por colapso circulatorio, rash cutneo hemorrgico y una alta mortalidad. Distribucin geogrca: Se producen casos espordicos en todo el mundo. En las zonas templadas la mayora ocurren en los meses de invierno. Hay brotes localizados en espacios cerrados donde conviven muchas personas (ej. residencias de estudiantes, cuarteles militares). En frica Subsahariana, en una zona que se extiende a lo ancho del continente desde Senegal hasta Etiopa (el cinturn de la meningitis africano), tienen lugar grandes brotes y epidemias durante la estacin seca (noviembre-junio). Sin embargo, informes recientes de la manifestacin endmica de la enfermedad meningoccica del serogrupo Y en Estados Unidos, y los brotes causados por las cepas del serogrupo W-135 en Arabia Saud y frica Subsahariana, especialmente en Burkina Faso, indican que estos serogrupos pueden cobrar importancia. Riesgo para el viajero: Generalmente bajo. Sin embargo, el riesgo es considerable si los viajeros se encuentran en lugares masicados o si participan en
88
SANIDAD
grandes movimientos de poblacin como peregrinaciones en el cinturn subsahariano de la meningitis. Ocasionalmente, se producen brotes localizados en viajeros, normalmente adultos jvenes en campamentos o residencias de estudiantes. Vase tambin el Captulo 6 sobre riesgos especcos para los viajeros. Prolaxis: Se dispone de vacuna contra la N. meningitidis tipos A, C, Y y W135 (vase el Captulo 6). La proteccin que ofrecen las vacunas es especca para cada grupo, por lo que se deben administrar las vacunas adecuadas para protegerse contra el serogrupo ms prevalente en el pas de destino del viajero. Precauciones: Evitar los espacios cerrados llenos de gente. Despus de un contacto prximo con una persona afectada por una enfermedad meningoccica se debe solicitar consejo mdico sobre una posible quimioprolaxis.
Encefalitis por garrapatas (Encefalitis primaveroestival)

Etiologa: Virus de la encefalitis por garrapatas (TBE), avivirus. Se conocen tres subtipos del agente causal. Los subtipos ms comunes son el subtipo europeo, el subtipo extremo oriente (encefalitis primaveroestival rusa) y el subtipo siberiano. Otros virus estrechamente relacionados causan enfermedades similares. Transmisin: A travs de la picadura de garrapatas infectadas o por ingestin de leche no pasteurizada. No existe transmisin directa de persona a persona. Algunos virus similares, tambin transmitidos por garrapatas, infectan a animales como aves, ciervos (louping-ill, mal del brinco), roedores y ovinos. Naturaleza de la enfermedad: Cursa con una sintomatologa similar a la gripe, con una segunda fase de ebre en el 10% de los casos. La encefalitis se desarrolla durante la segunda fase y puede dar lugar a parlisis, secuelas permanentes o muerte. La severidad de la enfermedad se incrementa con la edad. El subtipo extremo oriente causa ms sntomas severos y secuelas que el subtipo europeo. Distribucin geogrca: Presente en grandes zonas de Europa, especialmente Austria, norte de Suiza, sur de Alemania, Estados Blticos (Estonia, Letonia y Lituania), Polonia, Repblica Checa, Hungra; el subtipo extremo oriente en el noreste de Europa hasta China y Japn y el subtipo siberiano desde el norte de Europa hasta Siberia. La enfermedad es estacional; la mayora de los casos ocurren entre Abril y Noviembre. El mayor riesgo se encuentra en las reas boscosas hasta 1.400 metros de altitud.
89
Riesgo para el viajero: En reas endmicas durante los meses de verano, el viajero se expone al riesgo cuando realiza excursiones o camping en zonas rurales o boscosas. Prolaxis: Est disponible una vacuna contra la encefalitis por garrapatas (vase el Captulo 6). Precauciones: Evitar las picaduras de garrapatas usando pantalones largos y calzado cerrado cuando se hace camping o excursionismo en reas endmicas. Si se produce una picadura, la garrapata debe eliminarse lo ms pronto posible.
Enfermedades por hantavirus

Las enfermedades por hantavirus son infecciones virales; ejemplos importantes son la ebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) y el sndrome pulmonar por hantavirus (SPH). Etiologa: Hantavirus. Familia de los Bunyavirus. Transmisin: Los hantavirus son transportados por varias especies de roedores; ciertos virus tienen sus propios huspedes dentro de los roedores. La infeccin se produce por contacto directo con las heces, saliva u orina de roedores infectados o por inhalacin del virus, a partir de los excrementos de roedores. Naturaleza de la enfermedad: Enfermedades virales agudas, en las que se daa el endotelio vascular, produciendo incremento de la permeabilidad vascular, hipotensin, manifestaciones hemorrgicas y shock. La funcin renal alterada con oliguria es caracterstica de la FHSR. En SPH se produce fallo respiratorio debido a edema pulmonar no cardiognico. El resultado es mortal en hasta el 15% de los casos de FHSR y en hasta el 50% de los casos de SPH. Distribucin geogrca: Mundial, en roedores. Riesgo para el viajero: Muy bajo para la mayora de los viajeros. Sin embargo, stos pueden correr riesgo en cualquier entorno donde haya presente un gran nmero de roedores, al poder entrar en contacto con ellos. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar la exposicin a roedores y sus excrementos. Los viajeros de aventura, con mochila, campistas y viajeros con exposicin profesional a roedores en zonas endmicas para hantavirus, deben adoptar precauciones para excluir a los roedores de las tiendas y otros alojamientos y para proteger todos los alimentos de posibles contaminaciones por roedores.
90
SANIDAD
Esquistosomiasis (Bilharziasis)
Etiologa: Varias especies de esquistosomas, parsitos de la sangre (trematodos), de los cuales los ms importantes son el Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum y Schistosoma haematobium. Transmisin: La infeccin se adquiere por contacto con agua dulce que contiene larvas (cercarias) de los esquistosomas, que se han desarrollado en los caracoles. Las larvas estn libres y penetran en la piel de las personas que nadan o vadean esas aguas. Los caracoles se infectan como resultado de la excrecin de huevos en la orina o en las heces de los humanos. Naturaleza de la enfermedad: Afecciones crnicas en las que los esquistosomas adultos viven durante muchos aos en las venas (mesentricas o vesicales) del husped, donde producen los huevos que ocasionan dao en los rganos donde se depositan. Los sntomas dependen de los principales rganos diana afectados por las diferentes especies, as el S. mansoni y el S. japonicum originan fundamentalmente signos y sntomas hepticos e intestinales, y el S. haematobium produce disfuncin urinaria. Las larvas de algunos esquistosomas de aves y otros animales pueden penetrar la piel del hombre y causar una dermatitis auto-limitada, conocida como prurito de los nadadores. Estas larvas no son capaces de desarrollarse en el hombre. Distribucin geogrca: El S. mansoni est presente en muchos pases de frica Subsahariana, y en la Pennsula Arbiga, Brasil, Surinam y Venezuela. El S. japonicum se encuentra en China, partes de Indonesia y Filipinas (ya no en Japn). El S. haematobium existe en frica Subsahariana y en zonas del Mediterrneo oriental. El S. Mekongi se encuentra en el Ro Mekong al sur de la Repblica Democrtica Popular de Laos y al norte de Camboya. Riesgo para el viajero: En las zonas endmicas los viajeros se exponen al riesgo al nadar o vadear en aguas dulces. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar el contacto directo (nadar o caminar en el agua) con agua dulce potencialmente contaminada en zonas endmicas. En caso de exposicin accidental, secar enrgicamente la piel para reducir la penetracin de las cercarias. Evitar beber, lavarse o lavar ropa en aguas que pueden contener cercarias. Se puede tratar el agua para eliminar o inactivar las cercarias usando ltros de papel, yodo o cloro.
Fiebre amarilla
Etiologa: El virus de la ebre amarilla, un Arbovirus del gnero avivirus.
91
Transmisin: La ebre amarilla en reas urbanas y algunas rurales se transmite por la picadura de mosquitos Aedes aegypti infectivos y por otros mosquitos en los bosques de Sudamrica. El mosquito pica durante las horas del da. La transmisin se produce hasta 2.300 metros de altitud. El virus de la ebre amarilla infecta a humanos y monos. En zonas de jungla y boscosas los monos son el principal reservorio de la infeccin, y los mosquitos llevan a cabo la transmisin de mono a mono. Los mosquitos infectivos pueden picar a humanos que entran en las zonas boscosas provocando normalmente casos espordicos o pequeos brotes. En las reas urbanas los monos no estn implicados, y la infeccin se transmite entre humanos a travs de los mosquitos. La introduccin de la infeccin en zonas urbanas densamente pobladas puede provocar grandes epidemias de ebre amarilla. En frica es comn una pauta intermedia de transmisin en las regiones de sabana hmeda. Los mosquitos infectan tanto a monos como a humanos, ocasionando brotes localizados. Naturaleza de la enfermedad: Aunque algunas infecciones son asintomticas, la mayora de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada por dos fases. Inicialmente, aparece ebre, dolor muscular, cefaleas, escalofros, anorexia, nuseas y/o vmitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el 15% de los pacientes despus de algunos das progresan a una segunda fase, con reaparicin de la ebre, desarrollo de ictericia, dolor abdominal, vmitos y manifestaciones hemorrgicas; la mitad de estos pacientes mueren 10-14 das despus del comienzo de la enfermedad. Distribucin geogrca El virus de la ebre amarilla es endmico en algunas reas tropicales de frica, centro y sur de Amrica (ver mapa). El nmero de epidemias ha aumentado desde principios de la dcada de los 80. Se considera que en algunos pases existe riesgo de introduccin de la ebre amarilla debido a la presencia del vector y de huspedes primates adecuados (incluida Asia, donde nunca se han registrado casos de ebre amarilla). Riesgo para el viajero: Los viajeros estn expuestos al riesgo en todas las zonas donde la ebre amarilla es endmica. El riesgo es ms alto si los visitantes entran en zonas de jungla y boscosas. Prolaxis: Vacunacin (vase el Captulo 6). En algunos pases la vacunacin contra la ebre amarilla es obligatoria para los visitantes (vase la Lista de Pases). Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el da, as como durante el atardecer (vase el Captulo 3).
Fiebres hemorrgicas
Las ebres hemorrgicas son infecciones virales; ejemplos importantes son la Fiebre Hemorrgica de Crimea-Congo (FHCC), Dengue, Fiebres Hemo-
92
SANIDAD
rrgicas por virus bola y Marburg, Fiebre de Lassa, Fiebre del Valle del Rift (FVR) y la Fiebre Amarilla. El Dengue y la Fiebre Amarilla se describen en otro apartado. Etiologa: Virus pertenecientes a varias familias. La mayora de las ebres hemorrgicas, incluido el dengue y la ebre amarilla, son causadas por avivirus; el bola y Marburg son causados por lovirus, la FHCC es causada por un bunyavirus, la Fiebre de Lassa, por un arenavirus y la FVR, por un ebovirus. Transmisin: La mayora de los virus que causan ebres hemorrgicas son transmitidos por mosquitos. Sin embargo, hasta ahora no se ha identicado ningn insecto vector para los virus bola o Marburg: aunque las personas han adquirido ocasionalmente la infeccin por contacto con tejidos de primates no humanos enfermos y otros mamferos, la mayora de las infecciones humanas son el resultado del contacto directo con uidos o secreciones corporales de pacientes infectados. La FHCC es transmitida por la picadura de una garrapata, aunque el virus tambin se puede adquirir por contacto directo con sangre u otros tejidos infectados del ganado. Los virus de la ebre de Lassa son transportados por roedores y transmitidos por los excrementos, bien por aerosol o por contacto directo. La FVR se adquiere bien por picaduras de mosquitos o por contacto directo con sangre o tejidos de animales infectados (principalmente ovinos), incluido el consumo de leche no pasteurizada. Algunas enfermedades hemorrgicas virales han sido expandidas en los hospitales por transmisin nosocomial a partir de procedimientos inseguros, mediante el uso de materiales mdicos sanitarios incluyendo agujas y jeringas y exposiciones a uidos corporales contaminados sin la adecuada proteccin. Naturaleza de la enfermedad: Las ebres hemorrgicas son infecciones virales agudas y graves, normalmente con aparicin repentina de ebre, malestar, dolor de cabeza y mialgia, seguidos de faringitis, vmitos, diarrea, rash cutneo y manifestaciones hemorrgicas. El resultado es mortal en una gran proporcin de los casos (ms del 50%). Distribucin geogrca: Se producen enfermedades de este grupo extensamente en las regiones tropicales y subtropicales. Las ebres hemorrgicas de bola y Marburg y la ebre de Lassa ocurren en partes del frica Subsahariana. La ebre hemorrgica de Crimea-Congo se produce en las regiones esteparias de Asia Central y en Europa Central, as como en frica tropical y del sur. La FVR ocurre en frica y recientemente se ha propagado a Arabia Saud. Otras ebres hemorrgicas virales se producen en Amrica Central y del Sur. Riesgo para el viajero: Muy bajo para la mayora de los viajeros. Sin embargo, los viajeros que visitan reas rurales o de bosques, pueden exponerse a la infeccin.
93
Prolaxis: Ninguna (excepto para la ebre amarilla). Precauciones: Evitar la exposicin a mosquitos y garrapatas y el contacto con roedores o murcilagos. Evitar la leche no pasteurizada.
Fiebre tifoidea
Etiologa: Salmonella typhi, bacilo tifoideo infecta slo a humanos. Otras especies de Salmonella, que causan otras ebres paratifoideas y entricas similares, infectan a animales domsticos y a humanos. Transmisin: La infeccin se transmite por el consumo de alimentos o agua contaminados. En ocasiones se produce transmisin fecal-oral directa. El marisco recogido en fondos contaminados por aguas residuales, constituye una importante fuente de infeccin. La infeccin se produce al comer fruta o verdura fertilizadas con excrementos humanos, al tomarlas crudas, as como por leche y productos lcteos que han sido contaminados. Las moscas pueden transferir la infeccin a los alimentos, causando una contaminacin que puede ser suciente para causar infeccin humana. La contaminacin de los suministros de agua puede producir epidemias de ebre tifoidea cuando un gran nmero de personas utilizan la misma fuente. Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad sistmica de diversa gravedad. Los casos graves se caracterizan por la aparicin gradual de ebre, dolor de cabeza, malestar, anorexia e insomnio. El estreimiento es ms comn que la diarrea en adultos y nios mayores. Sin tratamiento, la enfermedad progresa con ebre sostenida, bradicardia, hepatoesplenomegalia, sntomas abdominales y, en algunos casos, neumona. En pacientes de piel clara, aparecen puntos rosas (ppulas), que desaparecen con la presin, sobre la piel del tronco en hasta el 50% de los casos. En la tercera semana los casos no tratados desarrollan nuevas complicaciones gastrointestinales o de otro tipo, que pueden llegar a ser mortales. Alrededor del 2%-5% se convierten en portadores crnicos ya que la bacteria persiste en el tracto biliar aunque hayan desaparecido los sntomas. Distribucin geogrca: Mundial. La enfermedad ocurre comnmente en asociacin con malas condiciones higinicas para la preparacin y manipulacin de los alimentos, y donde no se realiza una eliminacin sanitaria de las aguas residuales. Riesgo para el viajero: Riesgo generalmente bajo para los viajeros, excepto en zonas del norte y oeste de frica, sur de Asia y Per. Los viajeros tienen riesgo slo si se exponen a niveles bajos de higiene con relacin a la manipulacin de los alimentos, el control de la calidad del agua de bebida y la eliminacin de las aguas residuales.
94
SANIDAD
Prolaxis: Vacunacin (vase el Captulo 6). Precauciones: Adoptar todas las precauciones necesarias frente a la exposicin a infecciones transmitidas por los alimentos y el agua (vase el Captulo 3).
Filariasis
Etiologa: Las enfermedades parasitarias englobadas por el trmino lariasis estn ocasionadas por nematodos (gusanos cilndricos) de la familia Filarioidea. Las enfermedades en este grupo incluyen la Filariasis Linftica (elefantiasis) y la Oncocercosis (ceguera del ro), loaiasis (edema de Calabar) o formas de mansonelosis, el trmino lariasis se utiliza para describir las lariasis linfticas causadas por Wuchereria bancrofti, Brugia .malayi o Brugia timori Transmisin: La Filariasis Linftica se transmite por la picadura de mosquitos infectados, que inyectan formas larvarias del nematodo mientras estn chupando sangre. La oncocercosis se transmite por la picadura de la mosca negra infectada. Naturaleza de la enfermedad: La Filariasis Linftica es una enfermedad parasitaria crnica en la cual las larias adultas habitan en los vasos linfticos, lanzando microlarias al torrente circulatorio. Las manifestaciones tpicas en los casos sintomticos incluyen ebre, linfadenitis y linfangitis retrgrada seguidas de manifestaciones crnicas de linfoedema, hidrocele, quiluria y, en raros casos, dao renal. La Oncocercosis es una enfermedad parasitaria crnica que se produce principalmente en frica Occidental Subsahariana y que se caracteriza por la presencia de gusanos adultos en ndulos brosos bajo la piel. Estos descargan microlarias, que emigran a travs de la piel, provocando dermatitis, llegan al ojo y ocasionan daos que conducen a la ceguera. Distribucin geogrca: La Filariasis Linftica ocurre en toda el frica Subsahariana y en gran parte del Sudeste Asitico, islas del Pacco y, en focos ms pequeos, en Sudamrica. La Oncocercosis se produce principalmente en frica Occidental, Central y tambin en Amrica Central y del Sur. Riesgo para el viajero: Generalmente bajo, a menos que el viaje conlleve una gran exposicin a los vectores en zonas endmicas. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar la exposicin a picaduras de mosquitos y/o mosca negra en las zonas endmicas.
95
Giardiasis
Etiologa: Parsito protozoario Giardia intestinalis, tambin denominado G. lamblia y G. duodenalis. Transmisin: La infeccin normalmente se produce por la ingestin de quistes de G. intestinalis presentes en el agua (incluida tanto el agua de bebida como las aguas recreativas no ltradas) contaminada por heces de humanos o animales infectados. Naturaleza de la enfermedad: Muchas infecciones son asintomticas. Cuando se producen sntomas, son principalmente intestinales, caracterizados por diarrea crnica (inicialmente diarrea lquida y posteriormente diarrea grasa), retortijones abdominales, meteorismo, diarrea grasa frecuente, fatiga y prdida de peso. Distribucin geogrca: Mundial. Riesgo para el viajero: Riesgo signicativo para los viajeros en contacto con aguas recreativas utilizadas por animales salvajes o con aguas no ltradas en piscinas o con fuentes de agua contaminada de las que se proveen las localidades. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar la ingestin de cualquier tipo de agua de bebida o aguas recreativas potencialmente contaminadas (es decir, no ltradas). El agua puede ser puricada hirvindola durante al menos 5 minutos o mediante ltracin o cloracin
Gripe
Etiologa: Virus de la gripe tipos A, B y C; el A presenta dos subtipos principales (H1N1 y H3N2). Los virus A causan la mayora de las epidemias extensas de gripe; los B generalmente dan lugar a brotes regionales o espordicos; y los C causan enfermedad leve como resfriados y bronquitis en nios. Durante la estacin gripal, predominan uno de los dos tipos de virus A y otro de virus B, mientras que el resto del ao puede encontrarse los 3 tipos de virus. El virus de la gripe evoluciona rpidamente, cambiando sus caractersticas antignicas, de forma que las vacunas deben ser modicadas cada ao para que sean efectivas contra las cepas que circulan en cada momento. Otros subtipos del virus A de la gripe afectan a animales y todos los subtipos 16 HA y 9 NA afectan a las aves, principalmente a las aves acuticas; la transmisin entre especies (pandemia de 1918) y la recombinacin vrica
96
SANIDAD
(pandemias de 1957, 1968) pueden dar lugar a nuevos subtipos capaces de infectar a humanos. Transmisin: La transmisin respiratoria se produce principalmente por la diseminacin de gotculas procedentes de toses y estornudos sin proteccin. La transmisin del virus de la gripe por el aire a corta distancia se produce especialmente en espacios cerrados y llenos de gente. La contaminacin por las manos y la inoculacin directa del virus es otra posible va de propagacin. Naturaleza de la enfermedad: Infeccin respiratoria aguda de diversa gravedad, que va desde una infeccin asintomtica hasta una enfermedad mortal. Entre los sntomas comunes se incluye ebre de rpida aparicin, dolor de garganta, tos y escalofros, a menudo acompaados de cefaleas, rinitis, mialgias y postracin. Pueden aparecer complicaciones como neumonas virales o ms frecuentemente bacterianas. La enfermedad tiende a ser ms grave en personas mayores y en lactantes y nios pequeos, y en huspedes inmunocomprometidos. Las muertes causadas por la gripe estacional se producen principalmente en las personas mayores e individuos con enfermedades crnicas previas. Distribucin geogrca: Mundial. En regiones templadas la gripe es una enfermedad estacional que suele ocurrir en invierno: afecta al hemisferio norte de noviembre a abril y al hemisferio sur de abril a septiembre. En zonas tropicales no existe una pauta estacional clara y puede aparecer en cualquier momento del ao. La actividad puede producirse durante todo el ao en el trpico. Riesgo para el viajero: Los viajeros, al igual que los residentes locales, se exponen al riesgo en cualquier pas durante la estacin de la gripe. Grupos de viajeros como aquellos procedentes de reas afectadas por la gripe estacional pueden experimentar brotes fuera de temporada (ej. cruceros). Los viajeros que visitan pases en el hemisferio opuesto durante la estacin de la gripe corren un riesgo especial, sobre todo si no han creado algn nivel de inmunidad mediante la vacunacin regular. Las personas mayores, personas con enfermedades crnicas previas y nios pequeos son ms susceptibles a las complicaciones. Prolaxis: Vacunacin antes de que empiece la estacin de la gripe. Sin embargo, la vacuna para los viajeros al hemisferio opuesto no es fcil de conseguir antes de llegar al destino del viaje (vase el Captulo 6). Para los viajeros de los grupos con mayor riesgo de gripe grave que no han sido vacunados o no han podido vacunarse, est indicado el uso prolctico de medicamentos antivirales como zanamivir u oseltamivir, all donde esten disponibles. Tambin se puede considerar el uso de amantadina y rimantadina en caso de que las cepas circulantes sean sensibles a ellas. Sin embargo, estos frmacos no son activos contra la gripe B, y los altos ndices de re-
97
sistencia del virus H3N2 y, con menor frecuencia, frente al virus H1N1 los hacen poco ables para la prevencin actualmente. Precauciones: Siempre que sea posible, se deben evitar los lugares cerrados y llenos de gente, as como el contacto cercano con personas que sufren infecciones respiratorias agudas. El lavado de manos tras el contacto directo con personas enfermas o su entorno puede disminuir el riesgo de enfermedad. Se deber animar a las personas enfermas a seguir el protocolo de actuacin frente a la tos (mantener la distancia, cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar con pauelos desechables, lavarse las manos).
Gripe aviar
Etiologa: El virus A (H5N1) de la gripe aviar y algunas veces otros subtipos no humanos de la gripe (H7, H9). Transmisin: Las infecciones humanas por el virus A (H5N1) de la gripe aviar se producen mediante la transmisin de pjaros a seres humanos, posiblemente mediante la transmisin de medio ambiente a seres humanos y muy raramente transmisin entre seres humanos limitada y no prolongada. El contacto directo con las aves infectadas, o supercies y objetos contaminados por sus excrementos es la va principal de propagacin a los seres humanos. El riesgo de exposicin se considera mayor durante el sacricio, desplumado, descuartizado y preparacin de las aves para cocinar. No hay datos sugestivos de que la carne de ave o los productos avcolas adecuadamente cocinados puedan ser una fuente de infeccin. Naturaleza de la enfermedad: El motivo principal de consulta suele ser la ebre y una enfermedad seudogripal (malestar, mialgia, tos, dolor de garganta). Son frecuentes la diarrea y otros sntomas gastrointestinales. La enfermedad progresa en unos das y casi todos los pacientes desarrollan una neumona clnicamente aparente con inltrados radiolgicos de diferentes patrones. La expectoracin puede ser variable y a veces incluso sanguinolenta. Puede ocurrir fallo multiorgnico, sndrome sptico y con poca frecuencia encefalopata. El ndice de letalidad entre los pacientes hospitalizados con infeccin por el virus A (H5N1) conrmada ha sido alto (ms del 60%), por lo general debido a insuciencia respiratoria derivada de neumona progresiva y del sndrome agudo de distress respiratorio. Distribucin geogrca: Desde 2003 se producen brotes extendidos en las aves en partes de Asia, Oriente Medio, Europa y frica, pero en los seres humanos hasta la fecha solo se han producido infecciones espordicas. La exposicin continuada de los seres humanos al virus A (H5N1) de la gripe aviar aumenta la probabilidad de que el virus adquiera las caractersticas
98
SANIDAD
necesarias para la transmisin de seres humanos a seres humanos ecaz y prolongada mediante mutacin gentica gradual o recombinacin gentica con un virus A de la gripe humana. Entre Noviembre de 2003 y Julio de 2008, se noticaron a la OMS ms de 400 casos humanos de infeccin por H5N1 conrmada de 15 pases del centro y sudeste de Asia, Africa, Europa y Oriente Medio. Riesgo para el viajero: La gripe aviar H5N1 es principalmente una enfermedad de los pjaros. El virus no cruza fcilmente la barrera de las especies para infectar a los seres humanos. A da de hoy ningn viajero ha sido infectado. El riesgo de infeccin se incrementa por la exposicin prolongada y cercana al virus. Prolaxis: Actualmente no est disponible comercialmente ninguna vacuna contra el virus H5N1 de la gripe humana. Los inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir) son inhibidores del virus y han demostrado ecacia en estudios en animales e in vitro para la prolaxis y el tratamiento de la infeccin por H5N1. Son por tanto recomendados como prolaxis postexposicin en determinadas personas expuestas. (http://www.who.int/csr/disease/avian_inuenza/guidelines/pharmamanagement/en/index.html). Actualmente, la OMS no recomienda la prolaxis preexposicin para los viajeros, pero las recomendaciones pueden cambiar dependiendo de los nuevos datos obtenidos. Vacunas inactivadas frente al H5N1 estn siendo desarrolladas en varios pases pero an no se pueden adquirir, aunque esta situacin se espera que cambie. Algunos pases estn recopilando stock de estas vacunas como parte de una gua de preparacin para una pandemia. La efectividad de estas vacunas para prevenir el H5N1 o reducir la severidad de la enfermedad es desconocida. Las OMS, en este momento no tiene una poltica de uso de estas vacunas. Precauciones: Los viajeros deben evitar el contacto con entornos de alto riesgo de los pases afectados como, por ejemplo, mercados de animales vivos y granjas avcolas, aves de corral o de granja, o supercies que podran estar contaminadas por excrementos de aves. Los viajeros que estn en pases afectados deben evitar el contacto con las aves migratorias muertas o con las aves salvajes que presentan signos de enfermedad. Los viajeros deben evitar el consumo de huevos crudos, pollos y sus productos. Se recomienda mantener la higiene de las manos con frecuentes lavados o friegas con alcohol. Si se produce la exposicin a personas con posible virus H5N1 o se contrae una enfermedad respiratoria grave de origen desconocido, los viajeros deben consultar urgentemente con profesionales sanitarios. Para obtener informacin complementaria, los viajeros debern ponerse en contacto con sus profesionales sanitarios locales o autoridades sanitarias nacionales.
99
Hepatitis A
Etiologa: Virus de la hepatitis A (VHA). Familia de los Picornavirus. Transmisin: El virus se transmite directamente a travs de personas infectadas por va fecal-oral, por contacto prximo o por el consumo de agua o alimentos contaminados. No hay insecto vector ni reservorio animal (aunque algunos primates no humanos a veces estn infectados). Naturaleza de la enfermedad: La hepatitis viral aguda cursa con aparicin brusca de ebre, malestar, nuseas y trastornos abdominales, seguido de ictericia unos das despus. La infeccin en nios muy pequeos normalmente es leve o asintomtica, los nios mayores tienen riesgo de enfermedad sintomtica. La enfermedad es ms grave en adultos, dura varias semanas y la recuperacin varios meses; la tasa de mortalidad por casos es superior al 2% en personas mayores de 40 aos, y del 4% en mayores de 60 aos. Distribucin geogrca: Mundial, pero es ms habitual all donde las condiciones sanitarias son decientes y la seguridad del agua de bebida no est bien controlada (ver mapa). Riesgo para el viajero: Los viajeros no inmunes que van a pases en desarrollo corren un riesgo signicativo de infeccin. El riesgo es especialmente alto para los viajeros expuestos a decientes condiciones de higiene, saneamiento y control del agua de bebida. Prolaxis: Vacunacin (vase el Captulo 6). Precauciones: Los viajeros que no son inmunes a la hepatitis A (es decir, que nunca han tenido la enfermedad ni se han vacunado) deben tener un cuidado especial para evitar los alimentos y bebidas potencialmente contaminados.
Hepatitis B
Etiologa: Virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a los Hepadnaviridae. Transmisin: La infeccin se transmite de persona a persona por contacto con uidos corporales infectados. El contacto sexual es una forma de transmisin importante, aunque la infeccin tambin se transmite por transfusin de sangre o hemoderivados contaminados, o por el uso de agujas o jeringuillas contaminadas. Tambin existe riesgo potencial de transmisin por otros mecanismos que penetran la piel, incluida la acupuntura, piercing y tatuajes. Puede ocurrir transmisin perinatal de la madre a su hijo. No existe insecto vector ni reservorio animal. Naturaleza de la enfermedad: Muchas infecciones por el VHB son asintomticas o producen sntomas leves, que a menudo no son reconocidos en
100
SANIDAD
los adultos. Cuando la infeccin da clnica, sta tiene una aparicin gradual, con anorexia, trastornos abdominales, nuseas, vmitos, artralgia y rash, seguido en algunos casos de ictericia. En los adultos, aproximadamente el 1% de los casos son mortales. La infeccin crnica por el VHB puede persistir en una cierta proporcin de los casos, desarrollando ms adelante alguno de ellos cirrosis y/o cncer heptico. Distribucin geogrca: Mundial, aunque con niveles diferentes de endemicidad. En Norteamrica, Australia, Europa del Norte y Occidental, la prevalencia de la infeccin crnica por el VHB es relativamente baja (menos del 2% de la poblacin general) (ver mapa). Riesgo para el viajero: Insignicante para las personas vacunadas contra la hepatitis B. Los viajeros no vacunados corren riesgo si tienen relaciones sexuales sin proteccin o usan agujas o jeringuillas contaminadas para inyecciones, acupuntura, piercing o tatuajes. Un accidente o emergencia mdica que requiera transfusin de sangre puede causar una infeccin si la sangre no ha sido analizada para detectar el VHB. Los viajeros dedicados a actividades de ayuda humanitaria pueden exponerse a sangre u otros uidos corporales infectados en los centros de asistencia sanitaria (vase cuadro). Prolaxis: Vacunacin (vase el Captulo 6). Precauciones: Adoptar prcticas sexuales seguras y evitar el uso de cualquier instrumento potencialmente contaminado para inyecciones u otras actividades que perforen la piel.
Hepatitis C
Etiologa: Virus de la hepatitis C (VHC). Flavivirus. Transmisin: El virus se adquiere por transmisin de persona a persona a travs de vas parenterales. Antes de que se dispusiera de una prueba para la deteccin del VHC, la infeccin se transmita principalmente por transfusiones de sangre o hemoderivados infectados. Actualmente la transmisin ocurre con frecuencia por el uso de agujas, jeringuillas y otros instrumentos contaminados usados para inyecciones y otros procedimientos que perforan la piel. La transmisin sexual de la hepatitis C ocurre raramente. No existe insecto vector ni reservorio animal para el VHC. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las infecciones por VHC son asintomticas. Si aparece clnica los sntomas normalmente son graduales, con anorexia, molestias abdominales, nuseas y vmitos, seguidos por el desarrollo de ictericia en algunos casos (menos comn que en la hepatitis B). La mayora de los pacientes afectados desarrollan una infeccin crnica de larga duracin que puede conducir a cirrosis y/o cncer heptico.
101
Distribucin geogrca: Mundial, con diferencias regionales en los niveles de prevalencia, como se muestra en el mapa (ver mapa). Riesgo para el viajero: Los viajeros se exponen al riesgo si practican conductas inseguras que implican el uso de agujas o jeringuillas contaminadas para inyecciones, acupuntura, piercing o tatuajes. Puede adquirirse la enfermedad si tras un accidente o emergencia mdica se requiere una transfusin de sangre que no ha sido sometida a anlisis para la deteccin del VHC. Los viajeros dedicados a actividades de ayuda humanitaria pueden exponerse a travs de sangre u otros uidos corporales infectados, en centros de atencin sanitaria. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Adoptar prcticas sexuales seguras y evitar el uso de cualquier instrumento potencialmente contaminado para inyecciones u otros procedimientos que perforen la piel.
Hepatitis E
Etiologa: Virus de la hepatitis E, no clasicado de forma denitiva (anteriormente clasicado como Caliciviridae). Transmisin: La hepatitis E es una enfermedad que se transmite a travs del agua, normalmente se contrae por agua de bebida contaminada. Tambin es posible la transmisin fecal-oral de persona a persona. No existe ningn insecto vector. Se sospecha, aunque no est demostrado, que la hepatitis E puede tener un reservorio animal domstico, como pueden ser los cerdos. Naturaleza de la enfermedad: Las caractersticas clnicas y el curso de la enfermedad son en general similares a los de la hepatitis A. Al igual que en la hepatitis A, no existe fase crnica. Los adultos jvenes son los ms afectados. Existe una importante diferencia para las mujeres embarazadas entre la hepatitis E y la hepatitis A: durante el tercer trimestre del embarazo, la hepatitis E adopta una forma mucho ms grave con una tasa de letalidad que llega al 20%. Distribucin geogrca: Mundial. La mayora de los casos, tanto espordicos como epidmicos se producen en pases con bajos niveles de higiene y saneamientos. Riesgo para el viajero: Los viajeros que visitan pases en desarrollo pueden correr riesgo cuando se exponen a malas condiciones de saneamiento y de control del agua de bebida. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Los viajeros deben adoptar las precauciones generales para evitar alimentos y agua de bebida potencialmente contaminados (vase el Captulo 3).
102
SANIDAD
Legionelosis
Etiologa: Legionella, frecuentemente la Legionella pneumophila, serogrupo I. Diversas especies de bacterias. Transmisin: La infeccin es consecuencia de la inhalacin de sprays o vapores de agua. Las bacterias viven en el agua y colonizan los sistemas de agua caliente a temperaturas de 20-50 C (ptima 35-46 C). Contaminan las torres de enfriamiento del aire acondicionado, sistemas de agua caliente, humidicadores, hidromasajes y otros aparatos que contienen agua. No se produce transmisin de persona a persona. Naturaleza de la enfermedad: La legionelosis adopta dos formas clnicas diferentes: La enfermedad del legionario es una neumona bacteriana aguda que cursa con rpida aparicin de anorexia, malestar, mialgia, dolor de cabeza y ebre que asciende rpidamente, dando lugar a neumona, que puede terminar en fracaso respiratorio y muerte. La ebre Pontiac es un trastorno similar a la gripe, con recuperacin espontnea pasados 2-5 das. La susceptibilidad a la legionelosis aumenta con la edad, especialmente en fumadores y personas con enfermedades pulmonares crnicas preexistentes u otras condiciones con compromiso inmunitario. Distribucin geogrca: Mundial. Riesgo para el viajero: Generalmente bajo. Se producen brotes ocasionales por la diseminacin de la infeccin a travs de aguas o sistemas de aire acondicionado contaminados en hoteles y otras instalaciones usadas por visitantes. Prolaxis: Ninguna. La prevencin de la infeccin depende de la limpieza y desinfeccin regular de los posibles orgenes. Precauciones: Ninguna.
Leishmaniasis (incluyendo espundia o leishmaniasis cutnea o botn de Oriente, y kala-azar)

Etiologa: Varios protozoos del gnero leishmania. Transmisin: La infeccin se transmite por la picadura de ebotomos hembras o moscas de la arena. Los perros, roedores y otros mamferos son huspedes reservorios de la leishmaniasis. Los ebotomos o moscas de la arena
103
adquieren los parsitos picando a personas o animales infectados. Tambin es posible la transmisin de persona a persona por sangre inyectada o jeringuillas y agujas contaminadas. Naturaleza de la enfermedad: La leishmaniasis se produce en dos formas principales: La leishmaniasis cutnea y mucocutnea (espundia) origina llagas en la piel y lceras crnicas de las mucosas. La leishmaniasis cutnea es una enfermedad crnica, progresiva, incapacitante y a menudo mutiladora. La leishmaniasis visceral (kala-azar) afecta a la mdula sea, hgado, bazo, ndulos linfticos y otros rganos internos. Normalmente es mortal si no se trata. Distribucin geogrca: Muchos pases de regiones tropicales y subtropicales, incluida frica, partes de Amrica central y del sur, Asia, Europa meridional y Mediterrneo este. Ms del 90% de todos los casos de leishmaniasis visceral ocurren en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudn. Ms del 90% de los todos los casos de leishmaniasis cutnea se producen en Afganistn, Argelia, Brasil, Repblica Islmica de Irn, Arabia Saud y Repblica rabe Siria. Riesgo para el viajero: Los visitantes de zonas rurales y de bosques en pases endmicos corren riesgo. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Evitar las picaduras de ebotomos o moscas de la arena especialmente despus de anochecer, usando repelentes y mosquiteras impregnadas de insecticidas sobre las camas. La picadura deja una ppula roja sin inamacin, que puede alertar al viajero sobre su causa.
Leptospirosis (incluida la enfermedad de Weil)

Etiologa: Espiroquetas del gnero leptospira. Transmisin: La infeccin se produce por contacto con la piel (especialmente si est excoriada) o membranas mucosas con agua, terrenos hmedos o vegetacin contaminados con la orina de animales infectados, principalmente ratas. En ocasiones la infeccin puede ser consecuencia del contacto directo con orina o tejidos de animales infectados, o por la ingestin de alimentos contaminados por la orina de ratas infectadas. Naturaleza de la enfermedad: Las infecciones leptospirales adoptan formas clnicas diferentes, normalmente con la aparicin repentina de ebre, dolor de cabeza, mialgia, escalofros, sufusin conjuntival y rash cutneo. La enfermedad puede dar lugar a meningitis, anemia hemoltica, ictericia,
104
SANIDAD
manifestaciones hemorrgicas y otras complicaciones, incluido el fracaso hepato-renal. Distribucin geogrca: Mundial. Ms comn en pases tropicales. Riesgo para el viajero: Bajo para la mayora de los viajeros. Existe riesgo ocupacional para los granjeros dedicados a la produccin de arroz y caa de azcar. Los visitantes de zonas rurales y en contacto con agua de canales, lagos y ros pueden estar expuestos a la infeccin. Existe un riesgo mayor despus de inundaciones recientes. Las personas que practican canoa, kayac u otras actividades en el agua pueden tener ms riesgo. Asimismo se han descrito brotes asociados con actividades desarrolladas en la naturaleza. Prolaxis: Se puede utilizar doxiciclina como prolaxis si la probabilidad de exposicin es elevada. Se dispone de vacuna contra cepas locales para trabajadores en lugares donde la enfermedad constituye un riesgo ocupacional, pero no est comercialmente disponible en la mayor parte de los pases. Precauciones: Evitar nadar o vadear en aguas potencialmente contaminadas incluidos canales, estanques, ros, arroyos y pantanos. Evitar todo contacto directo o indirecto con roedores.
Listeriosis
Etiologa: Listeria monocytogenes. Bacteria. Transmisin: La listeriosis afecta a diversos animales. La infeccin alimentaria en humanos se produce por el consumo de alimentos contaminados, especialmente leche no pasteurizada, quesos frescos, verduras y productos crnicos preparados, como pats. La listeria se multiplica rpidamente en los alimentos refrigerados que han sido contaminados, a diferencia de la mayor parte de los patgenos de origen alimentario. La transmisin tambin se produce de la madre al feto o durante el parto. Naturaleza de la enfermedad: La listeriosis causa menigoencefalitis y/o septicemia en adultos y recin nacidos. En mujeres embarazadas provoca ebre y abortos. Los nios recin nacidos, mujeres embarazadas, personas mayores e individuos inmunocomprometidos son especialmente susceptibles a la listeriosis. En otras personas, la enfermedad puede limitarse a un leve episodio febril agudo. En mujeres embarazadas la transmisin de la infeccin al feto puede provocar mortinatos, septicemia en el parto o meningitis neonatal. Distribucin geogrca: Mundial, con incidencia espordica. Riesgo para el viajero: Generalmente bajo. El riesgo se incrementa por el consumo de leche y productos lcteos no pasteurizados y productos crnicos preparados. Prolaxis: Ninguna.
105
Precauciones: Evitar el consumo de leche y productos lcteos no pasteurizados. Las mujeres embarazadas e individuos inmunocomprometidos deben adoptar estrictas precauciones para evitar la infeccin por listeria y otros patgenos transmitidos por los alimentos (vase el Captulo 3).
Meningitis por Haemophilus

Etiologa: Haemophilus inuenzae tipo b (Hib). Bacteria. Transmisin: Contacto directo con una persona infectada (normalmente nios). Naturaleza de la enfermedad: El Hib provoca meningitis en bebs y nios pequeos; tambin puede causar epiglotitis, osteomielitis, neumona, sepsis y artritis sptica. Distribucin geogrca: Mundial. La enfermedad causada por el Hib es ms frecuente en pases donde no se utiliza la vacunacin contra el Hib. En los pases donde se aplica la vacunacin infantil rutinaria prcticamente ha desaparecido. Riesgo para el viajero: Riesgo para los nios no vacunados que viajan a pases donde no se aplica la vacunacin contra el Hib y donde, por lo tanto, es probable que la infeccin sea ms comn. Prolaxis: Vacunacin de los nios (vase el Captulo 6). Precauciones: Ninguna.
Paludismo
Vase el Captulo 7 y el mapa.
Peste
Etiologa: El bacilo de la peste, Yersinia pestis. Transmisin: La peste es una enfermedad zoontica que afecta a roedores y a sus pulgas, que transmiten la infeccin a otros animales y al hombre. No se produce transmisin directa de persona a persona excepto en el caso de la peste neumnica, en la que gotitas respiratorias pueden transferir la infeccin a otros por contacto cercano.
106
SANIDAD
Naturaleza de la enfermedad: La peste adopta tres formas clnicas principales: La peste bubnica generalmente es consecuencia de la picadura de pulgas infectadas. Se desarrolla linfadenitis en los ndulos linfticos, siendo los regionales los ms frecuentemente afectados. La hinchazn, dolor y supuracin de los ndulos linfticos producen los caractersticos bubones de la peste. La peste septicmica puede desarrollarse a partir de la peste bubnica o bien ocurrir en ausencia de linfadenitis. La diseminacin de la infeccin por la corriente sangunea da lugar a meningitis, shock endotxico y coagulacin intravascular diseminada. La peste neumnica puede ser consecuencia de una infeccin secundaria de los pulmones tras la diseminacin de los bacilos desde otros lugares del organismo. Produce neumona severa. Puede ocurrir transmisin directa de persona a persona a travs de gotitas respiratorias, que provocan peste pulmonar primaria en los receptores. Sin un tratamiento inmediato y efectivo, el 50-60% de los casos de peste bubnica son mortales, mientras que la peste septicmica y neumnica no tratadas son invariablemente mortales. Distribucin geogrca: Existen focos naturales de peste en los roedores en muchas partes del mundo. Est presente en roedores salvajes en el centro, este y sur de frica, Sudamrica, la parte oeste de Norteamrica y grandes zonas de Asia. En algunas reas es frecuente el contacto entre ratas salvajes y domsticas, lo que da lugar a casos espordicos de peste humana y en ocasiones a brotes. Riesgo para el viajero: Generalmente bajo. Sin embargo, los viajeros que van a zonas rurales en regiones endmicas a la peste pueden exponerse al riesgo, especialmente si practican camping o caza, o si tienen contacto con roedores. Prolaxis: Se dispone de una vacuna efectiva contra la peste bubnica exclusivamente para personas con alta exposicin ocupacional; no est comercialmente disponible en la mayor parte de los pases. Precauciones: Evitar cualquier contacto con roedores vivos o muertos.
Rabia
Etiologa: El virus de la rabia, un Rhabdovirus del gnero lyssavirus. Transmisin: La rabia es una enfermedad zoontica que afecta a muy diversos animales domsticos y mamferos salvajes, incluido el murcilago. La infeccin en humanos normalmente se produce por la mordedura de un
107
animal infectado ya que el virus est presente en la saliva. Cualquier otro contacto con una especie sensible a la rabia como, por ejemplo, un rasguo profundo con hemorragia y una lamedura sobre piel y mucosa rasgadas ocurridos en un lugar donde est presente la rabia debe tratarse con precaucin. En los pases desarrollados la transmisin se produce normalmente a travs de las mordeduras de los perros. No se ha documentado transmisin de persona a persona. Naturaleza de la enfermedad: Esta encefalomielitis vrica aguda casi siempre es mortal. Inicialmente cursa con sensacin de angustia, cefaleas, ebre, malestar y cambios sensitivos alrededor del lugar de la mordedura del animal. Son frecuentes sntomas como excitabilidad, alucinaciones y aerofobia, seguidos, en algunos casos, de miedo al agua (hidrofobia) por espasmos de los msculos de la deglucin, progresin a delirio, convulsiones y la muerte que sobreviene en pocos das. Una forma menos frecuente, la rabia paraltica, se caracteriza por prdida de sensibilidad, debilidad, dolor y parlisis. Distribucin geogrca: La rabia est presente en mamferos de muchos pases de todo el mundo (ver mapa). La mayora de las muertes por rabia en frica y Asia, que se estiman en 55.000, se producen en pases en desarrollo y se derivan de una mordedura de perro. Se encuentra disponible ms informacin en la pgina web: www.who.int/rabies/rabnet/en Riesgo para el viajero: En las zonas endmicas, el viajero puede estar expuesto al riesgo si hay contacto con especies animales susceptibles de padecer rabia, ya sean animales domsticos, especialmente los perros y los gatos, o animales salvajes incluidos los murcilagos. Los viajeros con amplia exposicin al aire libre y determinadas ocupaciones estn en un mayor riesgo incluso en viajes cortos. Los espelelogos no deben manipular a los murcilagos. Los nios se consideran de alto riesgo debido a que pueden jugar con animales y a menudo no comentan sus picaduras o erosiones. Prolaxis: Vacunacin de los viajeros si hay riesgo signicativo previsible de exposicin a la rabia o que los desplazamientos se realicen a reas hiperendmicas, donde puede no estar disponible la vacuna contra la rabia (vase el Captulo 6). Precauciones: En las reas endmicas de rabia evitar el contacto con animales salvajes y animales domsticos callejeros, especialmente perros y gatos. Si se es mordido por un animal potencialmente infectado, o despus de cualquier otro contacto sospechoso denido previamente, se debe limpiar inmediatamente y por completo la herida con desinfectante o agua y jabn o detergente. Se debe buscar asistencia mdica urgentemente e iniciar prolaxis postexposicin si est indicada (vase Captulo 6). El estado de vacunacin del animal implicado no debe ser un criterio para prescindir del tratamiento postexposicin, a menos que se haya documenta-
108
SANIDAD
do perfectamente su vacunacin y se haya utilizado una vacuna de potencia conocida. En el caso de los animales domsticos se debe mantener al animal sospechoso bajo observacin durante un perodo de 10 das. Si, una vez transcurridos los 10 das de observacin, el animal est sano, podr suspenderse la prolaxis postexposicin.
SRAS (Sndrome Respiratorio Agudo Severo)

Etiologa: El virus del SRAS es un Coronavirus (SRAS-CoV). El virus fue identicado en el ao 2003. Se cree que el SRAS-CoV es un virus animal de un reservorio animal todava desconocido que se extiende a otros animales quizs murcilagos, que infect por primera vez a las personas en el ao 2002 en la provincia de Guangdong al sur de China. Transmisin: En 2003 una epidemia de SRAS afect a 26 pases y provoc ms de 8.000 casos. Desde entonces se ha producido un pequeo nmero de casos como consecuencia de accidentes de laboratorio o, posiblemente, por transmisin de animal a persona (Guangdong, China). La transmisin del SRAS-CoV se produce principalmente de persona a persona, el SRAS-CoV se transmite sobre todo durante la segunda semana de la enfermedad, lo que corresponde al pico de excrecin del virus en secreciones respiratorias y heces y cuando los casos con enfermedad severa comienzan a deteriorarse clnicamente. La implementacin de medidas apropiadas para el control de la infeccin consigue nalizar con los brotes. Naturaleza de la enfermedad: Los sntomas iniciales son similares a los de la gripe e incluyen ebre, malestar, dolores musculares (mialgia), cefalea, diarrea y escalofros. No se ha encontrado ningn sntoma individual o conjunto de sntomas especcos para el diagnstico del SRAS. Aunque la ebre es el sntoma noticado con mayor frecuencia, puede estar ausente en un primer momento, especialmente en ancianos y pacientes inmunocomprometidos. La tos (inicialmente seca), las dificultades respiratorias y la diarrea se presentan en la primera o segunda semana. Los casos graves suelen evolucionar rpidamente a distrs respiratorio y requieren cuidados intensivos. Distribucin geogrca: La distribucin se basa en la epidemia de 20022003. La enfermedad apareci en noviembre de 2002 en la provincia de Guangdong al sur de China. Esta regin se considera una zona potencial de reemergencia del SRAS-CoV. Otros pases/reas donde se produjo transmisin de persona a persona, tras una inicial importacin de casos fueron la
109
Regin Administrativa Especial de Hong Kong y Taiwan (ambos en China), Toronto (Canad), Singapur y Hanoi (Vietnam). En otros pases los casos importados no dieron lugar a brotes locales. Riesgo para el viajero: Actualmente ninguna zona del mundo est noticando transmisin del SRAS. Desde que termin la epidemia global en julio de 2003, el SRAS se ha vuelto a manifestar cuatro veces, tres debido a accidentes de laboratorio (Singapur,Taiwn, China) y una vez en el sur de China, en donde el origen de la infeccin sigue sin determinarse aunque existen evidencias circunstanciales de transmisin de animal a persona. Si el SRAS reemerge en forma epidmica la OMS publicar recomendaciones sobre el riesgo de viajar a las reas afectadas. Los viajeros deben mantenerse informados sobre las recomendaciones actualizadas con relacin a los viajes. Sin embargo, incluso durante la etapa ms intensa de la epidemia de 2003, el riesgo global de transmisin del SRAS-CoV a los viajeros fue bajo. Prolaxis: Ninguna. En estos momentos se estn desarrollando vacunas en fase experimental. Precauciones: Seguir las recomendaciones sobre los viajes y consejos mdicos publicados por la OMS.
Tripanosomiasis
1. Tripanosomiasis Africana (enfermedad del sueo)
Etiologa: Los parsitos protozoarios Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense. Transmisin: Por la picadura de moscas ts-ts infectadas. Los humanos son el principal reservorio del T. b. gambiense. Los bovinos domsticos y animales salvajes, incluidos los antlopes, son el principal reservorio animal del T. b. rhodesiense. Naturaleza de la enfermedad: El T. b. gambiense da lugar a una enfermedad crnica con aparicin de sntomas tras un prolongado perodo de incubacin de semanas o meses. El T. b. rhodesiense cursa de forma ms aguda, aparece pocos das o semanas despus de la picadura infecciosa; a menudo existe un chancro en el sitio de la picadura primaria. Las manifestaciones clnicas iniciales incluyen cefaleas intensas, insomnio, linfadenomegalia, anemia y rash. En el ltimo estadio se produce una prdida de peso progresiva y signos de invasin del sistema nervioso central. La enfermedad es mortal si no se trata.
110
SANIDAD
Distribucin geogrca: El T. b. gambiense est presente en focos en pases tropicales del centro y oeste de frica. El T. b. rhodesiense existe en el este de frica, se extiende al sur hasta Botswana. Riesgo para el viajero: Los viajeros tienen riesgo de exposicin en regiones endmicas si visitan zonas rurales para cazar, pescar, al realizar safaris, navegar u otras actividades en zonas endmicas. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: Los viajeros deben ser conscientes del riesgo en las zonas endmicas y evitar, en la medida de lo posible, cualquier contacto con moscas ts-ts. Sin embargo, es difcil evitar las picaduras ya que pican a travs de la ropa. Los viajeros deben ser advertidos de que las moscas ts-ts pican durante el da y los repelentes de insectos disponibles no son efectivos. La picadura dolorosa ayuda a identicar su origen, y el viajero debe buscar atencin mdica inmediata si desarrolla sntomas posteriormente.
2. Tripanosomiasis Americana (enfermedad de Chagas)

Etiologa: El parsito protozoario Trypanosoma cruzi. Transmisin: La infeccin se transmite por insectos triatomineos hematfagos. Adems, se ha noticado la transmisin oral por ingestin de caa de azcar recin exprimida no tratada en zonas donde est presente el vector. Mientras se alimentan al succionar la sangre, los insectos infectados excretan con sus heces tripanosomas, pudiendo contaminar la conjuntiva, membranas mucosas, abrasiones o heridas en la piel, incluida la herida de la picadura. Tambin se produce transmisin a travs de transfusiones de sangre si sta se ha obtenido de un donante infectado. Es posible la infeccin congnita, ya que los parsitos atraviesan la barrera placentaria. El T. cruzi adems de a los humanos infecta a muchas especies de animales salvajes y domsticos. Naturaleza de la enfermedad: En adultos, el T. cruzi produce una enfermedad crnica con dao progresivo del miocardio dando lugar a arritmias y dilatacin cardiaca, as como afectacind gastrointestinal con megaesfago y megacolon. En los nios el T. cruzi produce una enfermedad aguda, seguida de manifestaciones clnicas crnicas que aparecen en etapas ulteriores de la vida. Distribucin geogrca: Existe tripanosomiasis americana en Mxico, en Amrica central y del sur (hasta Argentina central y Chile). El vector se encuentra principalmente en reas rurales donde vive en las paredes de las viviendas de pobre construccin.
111
Riesgo para el viajero: En las zonas endmicas, los viajeros estn expuestos a riesgo cuando practican trekking, camping o utilizan viviendas de mala calidad. Precauciones: Evitar la exposicin a insectos hematfagos. Se puede reducir la exposicin usando mosquiteras sobre las camas en las viviendas y campamentos, as como el uso de insecticidas residuales en las viviendas.
Tuberculosis
Etiologa: El bacilo tuberculoso Mycobacterium tuberculosis. Los humanos tambin pueden infectarse por tuberculosis bovina, causada por el M. bovis. Transmisin: La infeccin normalmente se produce por transmisin area directa de persona a persona. Naturaleza de la enfermedad: La exposicin al Mycobacterium tuberculosis puede originar infeccin, aunque la mayora de las infecciones no causan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad tras la infeccin es, en general, del 5-10% durante toda la vida, pero puede aumentar por diversos factores, especialmente la inmunosupresin (por infeccin por VIH avanzada). La resistencia a mltiples frmacos se reere a cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a isoniazida y rifampicina (tuberculosis multirresistente). Las cepas resistentes no se diferencian de otras cepas en su infecciosidad, probabilidad de causar enfermedad o efectos clnicos generales; sin embargo, si son las causantes de la enfermedad el tratamiento es ms difcil y el riesgo de muerte es ms elevado. La turbeculosis extremadamente resistente a los frmacos es aquella que es resistente al menos a isoniazida y rifampicina y a cualquier uoroquinolona y por lo menos a uno de los frmacos antituberculosos inyectables de segunda lnea (capreomicina, kanamicina, amikacina) Distribucin geogrca: Mundial. El riesgo de infeccin diere entre los pases, como se muestra en el mapa de la incidencia estimada de la TB. Riesgo para el viajero: Riesgo bajo para la mayora de los viajeros. Los viajeros con estancias superiores a 3 meses a pases con una incidencia ms alta de tuberculosis que la de su propio pas, pueden tener un riesgo de infeccin comparable al de los residentes locales. Adems de la duracin de la visita, para determinar el riesgo de infeccin tambin son importantes las condiciones de vida: entre los lugares de alto riesgo se encuentran los centros sanitarios, los refugios para personas sin hogar y las prisiones. Prolaxis: La vacuna BCG es de uso limitado para los viajeros, pero puede ser recomendada para bebs y nios pequeos en algunas ocasiones (vase el Captulo 6).
112
SANIDAD
Precauciones: Los viajeros deben evitar el contacto prximo con pacientes con tuberculosis conocida. Para los viajeros procedentes de pases con baja incidencia, que pueden exponerse a la infeccin en pases de incidencia relativamente alta (ej. profesionales sanitarios, trabajadores de ayuda humanitaria, misioneros), es recomendable la realizacin de un test cutneo de tuberculina con el n de compararlo con un nuevo test al regreso. Si la reaccin cutnea a la tuberculina sugiere una infeccin reciente, el viajero debe recibir o ser remitido para el tratamiento de la infeccin latente. Los pacientes en tratamiento no deben viajar hasta que el mdico haya comprobado, mediante anlisis en laboratorio del esputo, que el paciente no es infecto-contagioso y que, por lo tanto, no representa un riesgo para otros. Se debe subrayar la importancia de completar la totalidad del tratamiento prescrito.
Tifus (transmitido por piojos, epidmico, exantemtico)

Etiologa: Rickettsia prowazekii. Transmisin: La enfermedad se transmite a travs de un piojo del cuerpo humano, que se infecta al alimentarse con la sangre de pacientes con tifus agudo. Los piojos infectados excretan rickettsias sobre la piel mientras se estn alimentando sobre un segundo husped que queda infectado al frotar la materia fecal del piojo o al aplastar al piojo dentro de la herida de la picadura. No hay reservorio animal. Naturaleza de la enfermedad: La aparicin es variable, aunque a menudo repentina, con cefalalgia, escalofros, ebre alta, postracin, tos y dolor muscular severo. Despus de 5-6 das, se desarrolla una erupcin macular (puntos oscuros) comenzando en la parte superior del tronco, y propagndose al resto del cuerpo aunque normalmente no llega a afectar a la cara, palmas de las manos o plantas de los pies. La tasa de mortalidad por casos alcanza el 40% si no se aplica tratamiento especco. El tifus por piojos es la nica enfermedad por rickettsias que puede causar epidemias explosivas. Distribucin geogrca: En las zonas ms fras (es decir, montaosas) del centro y este de frica, centro y sur de Amrica y en Asia. En los ltimos aos la mayor parte de los brotes han tenido lugar en Burundi, Etiopa y Ruanda. El tifus ocurre en condiciones de hacinamiento y de malas condiciones higinicas, en prisiones y campos de refugiados. Riesgo para el viajero: Muy bajo para la mayora de los viajeros. Los trabajadores de ayuda humanitaria pueden estar expuestos en los campos de
113
refugiados y en otros lugares caracterizados por el hacinamiento y la mala higiene. Prolaxis: Ninguna. Precauciones: La limpieza es importante para prevenir la infestacin por piojos. Se dispone de polvos insecticidas para el control de los piojos corporales y el tratamiento de la ropa de aquellas personas con alto riesgo de exposicin.
VIH / sida y otras infecciones de transmisin sexual

Las enfermedades y agentes infecciosos de transmisin sexual ms importantes son: VIH/SIDA (Virus de la inmunodeciencia humana). Hepatitis B (Virus de la hepatitis B). Slis (Treponema pallidum). Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae). Infecciones por clamidia (Chlamydia trachomatis). Tricomoniasis (Trichomonas vaginalis). Chancroide (Haemophilus ducreyi). Herpes genital (Virus Herpes simple alphaherpesvirus humano 2). Verrugas genitales (Papilomavirus humano). Restricciones a los viajes Algunos pases han impuesto restricciones de entrada y de visado a las personas con VIH/SIDA. Los viajeros infectados por VIH deben consultar a su mdico para solicitar una evaluacin detallada y asesoramiento previo al viaje. La OMS considera que no existe ninguna justicacin sanitaria para establecer restricciones de entrada que solamente discriminen en funcin del status de una persona con respecto al VIH. Transmisin: La infeccin se produce durante relaciones sexuales sin proteccin. La hepatitis B, el VIH y la slis tambin se transmiten por sangre o hemoderivados contaminados, por agujas o jeringuillas contaminadas usadas para inyecciones y, potencialmente, por instrumentos no esterilizados usados para acupuntura, piercing y tatuajes. Naturaleza de la enfermedad: La mayora de las manifestaciones clnicas se incluyen en los siguientes sndromes: lcera genital, enfermedad plvica inamatoria, descarga uretral y descarga vaginal. Sin embargo, muchas infecciones son asintomticas. Las infecciones de transmisin sexual son una importante causa de enfermedad aguda, infertilidad, incapacidad a largo plazo y muerte, con graves consecuencias mdicas y psicolgicas para mi-
114
SANIDAD
llones de hombres, mujeres y nios. Aparte de ser enfermedades graves por s mismas, las infecciones de transmisin sexual incrementan el riesgo de infeccin por VIH. La presencia de una enfermedad no tratada (ulcerativa o no ulcerativa) puede llegar a multiplicar por 10 el riesgo de infectarse por VIH y de transmitir la infeccin. Por otra parte, el diagnstico temprano y un mejor tratamiento de otras infecciones de transmisin sexual pueden reducir la incidencia de la infeccin por VIH hasta un 40%. Por lo tanto, la prevencin y tratamiento de todas las infecciones de transmisin sexual es importante para prevenir la infeccin por VIH. Distribucin geogrca: Mundial (ver mapa). Las diferencias regionales de prevalencia de la infeccin por VIH se muestran en el mapa. Las infecciones de transmisin sexual se conocen desde tiempos antiguos, siguen siendo un importante problema de salud pblica, que se ha visto complicado por la aparicin del VIH/SIDA alrededor de 1980. Se calcula que se producen 340 millones de episodios de infecciones de transmisin sexual curables (infecciones por clamidia, gonorrea, slis, tricomoniasis) en todo el mundo cada ao. Las infecciones virales, ms difciles de tratar, tambin son habituales en muchas poblaciones. El herpes genital se est convirtiendo en una causa importante de lcera genital, y algunos subtipos del papilomavirus humano estn relacionados con el cncer cervical. Riesgo para el viajero: Para algunos viajeros puede haber un riesgo incrementado de infeccin. La falta de informacin sobre el riesgo y las medidas preventivas, junto con el hecho de que los viajes y el turismo aumentan la probabilidad de tener relaciones sexuales con parejas espordicas, incrementan el riesgo de exposicin a infecciones de transmisin sexual. Actualmente, en algunos pases desarrollados una gran proporcin de las infecciones de transmisin sexual se producen como resultado de relaciones sexuales sin proteccin durante viajes internacionales. Adems de la transmisin por contacto sexual (tanto heterosexual como homosexual, anal, vaginal u oral) algunas de estas infecciones pueden transmitirse de la madre infectada a su hijo no nacido o recin nacido. La hepatitis B, el VIH y la slis tambin se transmiten por transfusiones de sangre o hemoderivados contaminados y por el uso de agujas contaminadas. No existe riesgo de contraer ninguna infeccin de transmisin sexual por el contacto diario casual en el domicilio, el lugar de trabajo o por contacto social. No existe riesgo de infectarse por compartir cualquier tipo de medio de transporte colectivo (ej. aviones, barcos, autobuses, coches, trenes) con individuos infectados. No existe evidencia de que el VIH u otras infecciones de transmisin sexual se puedan contraer por picaduras de insectos. Prolaxis: Vacunacin contra la hepatitis B (vase el Captulo 6). Las vacunas preventivas contra los tipos oncognicos del papilomavirus humano se encuentran actualmente disponibles en algunos pases. Para la prolaxis postexposicin vase el Captulo 8.
115
Precauciones: Est demostrado que los preservativos masculinos y femeninos, si se usan correctamente y con constancia, son efectivos para prevenir la transmisin del VIH y otras infecciones de transmisin sexual, y para reducir el riesgo de embarazos no deseados. Los preservativos de goma de ltex son relativamente baratos, altamente ables y no tienen prcticamente ningn efecto secundario. Se puede prevenir de forma efectiva la transmisin del VIH y otras infecciones durante las relaciones sexuales usando preservativos de alta calidad correctamente y en todas las ocasiones. Los estudios sobre parejas serodiscordantes, slo uno de ellos es positivo a VIH, han demostrado que, con relaciones sexuales regulares durante un perodo de dos aos, las parejas que han usado preservativos en todas las ocasiones, tienen un riesgo de infeccin por VIH prximo a cero. El hombre siempre debe usar preservativo durante las relaciones sexuales, en todas las ocasiones y desde el principio al nal, y la mujer debe asegurarse de que su pareja lo utilice. La mujer tambin puede protegerse frente a infecciones de transmisin sexual usando un preservativo femenino (bsicamente funda vaginal) que actualmente est comercializado en algunos pases. Es esencial, evitar inyectarse sustancias con nes no mdicos, y especialmente evitar compartir agujas para reducir el riesgo de contraer hepatitis, VIH, slis y otras infecciones a travs de agujas y sangre contaminadas. Las inyecciones mdicas en las que se utilizan medios no esterilizados son tambin una posible fuente de infeccin. Si es imprescindible inyectarse, el viajero debe tratar de asegurarse de que las agujas y jeringuillas proceden de un envase estril o han sido adecuadamente esterilizadas con vapor o agua hirviendo durante 20 minutos. Los pacientes bajo tratamiento mdico, que requieren inyecciones frecuentes, como los diabticos, deben llevar consigo agujas y jeringuillas estriles para todo el viaje y una autorizacin escrita del mdico para su uso. Los instrumentos dentales y quirrgicos, las agujas usadas en acupuntura y tatuajes, los aparatos para agujerear las orejas y otros instrumentos que perforan la piel no esterilizados, pueden igualmente transmitir infecciones y deben evitarse por tanto.
Lectura adicional
Noticias de brotes de enfermedades: http://www.who.int/csr/don/en. Heymann D, Editor. Control of communicable diseases manual, 18th ed. Washington, DC, American Public Health Association, 2005. Boletn Epidemiolgico semanal: http://www.who.int/wer/ Informacin de la OMS sobre enfermedades infecciosas: http://www.who.int/csr/disease/en
116
SANIDAD
117
118
SANIDAD
119
120
SANIDAD
121
122
SANIDAD
123
124
SANIDAD
125
126
SANIDAD
127
128
SANIDAD
129
130
SANIDAD
Captulo 6: Vacunas y enfermedades prevenibles mediante vacunacin

Consideraciones generales
La vacunacin es el procedimiento de administracin de una vacuna para inducir una respuesta inmunitaria que puede prevenir la enfermedad en la persona vacunada si posteriormente se produce contacto con el agente infeccioso correspondiente. Es decir, la vacunacin, si es efectiva, induce la inmunizacin: la persona vacunada est inmunizada frente a la enfermedad causada por el patgeno infeccioso. En la prctica, los trminos vacunacin e inmunizacin se utilizan a menudo indistintamente
Prevencin de enfermedades
La vacunacin es un mtodo altamente ecaz para prevenir determinadas enfermedades infecciosas. Para el individuo, y para la sociedad en trminos de salud pblica, la prevencin es mejor y ms rentable que la curacin. Las vacunas generalmente son muy seguras y las reacciones adversas graves son infrecuentes. Con los actuales programas de inmunizacin rutinarios se protege a la mayora de los nios del mundo frente a numerosas enfermedades infecciosas que antes se cobraban millones de vidas cada ao. Para los viajeros, la vacunacin ofrece la posibilidad de evitar enfermedades peligrosas que se pueden contraer fuera del propio pas. Sin embargo, todava no se han desarrollado vacunas contra algunas de las infecciones ms letales, como el paludismo y el VIH/SIDA.
Vacunacin y otras precauciones

A pesar de su efectividad en la prevencin de enfermedades, las vacunas no protegen totalmente al 100% a los receptores. El viajero vacunado debe saber que siempre existe riesgo de contraer las enfermedades contra las que se
131
ha vacunado. Se deben seguir aplicando todas las dems precauciones frente a las infecciones (vase el Captulo 5) a pesar de las vacunas u otras medicaciones administradas. Estas precauciones tambin son importantes para reducir el riesgo de contraer enfermedades para las que no hay vacuna y que representan problemas sanitarios a los que se enfrentan frecuentemente los viajeros internacionales. Adems, es importante recordar que aunque se est vacunado se deben seguir evitando los alimentos y el agua potencialmente contaminados.
Planicacin previa al viaje

Antes de partir, los viajeros deben informarse sobre el riesgo de contraer enfermedades en el pas o pases que pretenden visitar y las medidas que hay que tomar para prevenir la enfermad. El riesgo que tiene un viajero de contraer una enfermedad depende de la prevalencia local de esa enfermedad y de otros factores diversos como la edad, sexo, estado de inmunizacin y estado de salud actual as como el itinerario, duracin y estilo del viaje (ej. en primera clase, viajes de aventura, viajes con mochila, viajes con nes humanitarios). Partiendo de la evaluacin del riesgo individual del viajero, un profesional sanitario puede determinar la necesidad de vacunaciones o medicacin preventiva (prolaxis) y proporcionar asesoramiento sobre precauciones para evitar las enfermedades. No hay un calendario nico para la administracin de inmunizaciones todos los viajeros. Cada calendario debe personalizarse y adaptarse a la historia de vacunacin de cada individuo, los pases que se van a visitar, el tipo de viaje y su duracin, y la cantidad de tiempo del que se dispone antes de partir. Los viajes son una buena oportunidad para que el profesional sanitario revise el estado de inmunizacin de los lactantes, nios, adolescentes y adultos. A los viajeros no vacunados o vacunados sin haber completado la pauta vacunal se les debe ofrecer las vacunas habituales recomendadas en los calendarios de vacunacin nacionales, adems de las necesarias para el viaje. Muchas vacunas necesitan cierto tiempo despus de su administracin para desarrollar el efecto protector. La respuesta inmunitaria del individuo vacunado llega a ser completa en un plazo de tiempo que vara segn la vacuna, el nmero de dosis requeridas y si el individuo se haba vacunado antes contra la misma enfermedad. En consecuencia, se recomienda a los viajeros acudir a un centro especializado en medicina del viajero o consultar con su mdico 4-8 semanas antes de la partida a n de poder contar con tiempo suciente para completar la pauta de vacunacin ptima. No obstan-
132
SANIDAD
te, aunque la partida sea inminente sigue existiendo la posibilidad de que se proporcione asesoramiento y algunas vacunas.
Pautas de vacunacin y administracin de vacunas

Las vacunas que se pueden recomendar o considerar para los viajeros se encuentran en la Tabla 6.1. La forma de administracin de cada vacuna, junto con otras informaciones sobre las enfermedades que previenen, se encuentran a lo largo de este Captulo 6. Adems, se recomiendan los intervalos entre dosis para las vacunas que requieren ms de una dosis, aunque se pueden hacer pequeas variaciones para acomodarse a las necesidades de un viajero si no puede cumplir la pauta de vacunacin segn lo recomendado. De forma general, es aceptable alargar los intervalos entre dosis pero no es aconsejable acortarlos. Cada vacuna tiene una va de administracin determinada, factor fundamental para la induccin de la respuesta inmunitaria protectora. En el caso de las vacunas inyectables, la va de la administracin (subcutnea, intramuscular o intradrmica) determina el grosor y la longitud de la aguja utilizada. Las inyecciones intramusculares debern administrarse en la cara anterolateral del muslo en el caso de los lactantes y nios menores de dos aos, y en el msculo deltoides en el caso de los nios mayores de dos aos y los adultos. No se recomienda administrar la inyeccin en las nalgas.
Inyecciones seguras
En la administracin de las vacunas se debe aplicar el mismo nivel de seguridad que para cualquier otra inyeccin. Se debe utilizar una aguja y una jeringuilla estriles en cada inyeccin, desechndolas de forma segura. La OMS recomienda utilizar jeringuillas de un solo uso o preparados monodosis desechables siempre que sea posible. No se debe volver a enfundar las jeringuillas (para evitar pincharse) y deben ser eliminadas de una forma que sea segura para el receptor, el proveedor y la comunidad.
Vacunas mltiples
Las vacunas inactivadas generalmente no intereren con otras vacunas inactivadas o vivas y se pueden administrar simultneamente o en cualquier
133
momento asociadas a otras vacunas sin perjudicar la respuesta inmunitaria. La mayora de las vacunas vivas pueden administrarse simultneamente. Sin embargo, si dos vacunas vivas no se inyectan el mismo da, deber haber un intervalo de al menos cuatro semanas entre las dos inyecciones. La vacuna antitifoidea Ty21a se puede administrar simultneamente a otras vacunas vivas o en cualquier intervalo de tiempo anterior o posterior. Actualmente se dispone de una serie de vacunas combinadas, que ofrecen proteccin contra ms de una enfermedad, y es probable que en prximos aos se disponga de nuevas combinaciones. Para vacunaciones rutinarias, las vacunas combinadas difteria/ttanos/tos ferina (DTP) y sarampin/paperas/rubola (triple vrica) se usan ampliamente en nios. Otros ejemplos de vacunas combinadas actualmente disponibles son hepatitis A+B y hepatitis A+tifoidea, VPI+DTP, VPI+DTP+Hib, triple vrica +varicela y VPI+DTP+HepB+Hib1. En adultos la vacuna combinada difteria-ttanos (con contenido reducido de difteria, Td), o en algunos pases la TdIPV generalmente se preere utilizar a la vacuna antitetnica monovalente. Las vacunas combinadas ofrecen importantes ventajas para los viajeros, al reducir el nmero de inyecciones y el tiempo necesario, lo que ayuda a mejorar el cumplimiento. Las vacunas combinadas son tan seguras y ecaces como las vacunas monovalentes individuales.
Eleccin de vacunas para el viaje

Las vacunas para viajeros incluyen: (1) las de uso rutinario, especialmente en nios; (2) otras aconsejables antes de viajar a pases endmicos y (3) vacunas obligatorias en algunas situaciones. La mayora de las vacunas administradas rutinariamente en la infancia requieren dosis de recuerdo peridicas durante toda la vida para mantener el nivel de inmunidad efectivo. Los adultos a menudo descuidan, en su pas de residencia, mantener al da las vacunaciones de recuerdo, especialmente si el riesgo de infeccin es bajo. Algunos de los adultos de ms edad pueden no haberse vacunado nunca. Es importante ser consciente de que enfermedades como la difteria y la poliomielitis, que ya no ocurren en la mayora de los pases industrializados, pueden estar presentes en los pases visitados por el viajero. Entre las precauciones previas al viaje se deben incluir dosis de recuerdo de las vacunas de uso rutinario, si no se ha mantenido la pauta es1 DTP= difteria, ttanos, tos ferina; VPI = vacuna de la poliomielitis inactivada; Hib = vacuna contra Haemophilus inuenzae tipo b; HepB = vacuna contra la hepatitis B; Triple vrica= sarampin, paperas, rubola
134
SANIDAD
tablecida, o una serie completa de inmunizacin primaria para las personas que nunca se han vacunado. Ser recomendable administrar otras vacunas segn la evaluacin individualizada del riesgo del viaje en cada viajero (vase tambin el Captulo 1). Se debe tener en cuenta los siguientes factores para recomendar las vacunas apropiadas: Riesgo de exposicin a la enfermedad. Edad, estado de salud, historia de vacunacin. Reacciones a anteriores dosis de vacuna, alergias. Riesgo de infectar a otros. Coste. La vacunacin obligatoria, segn el Reglamento Sanitario Internacional, actualmente slo se reere a la ebre amarilla. La vacunacin contra la ebre amarilla se realiza por dos motivos diferentes: (1) para proteger al individuo en regiones donde hay riesgo de infeccin por ebre amarilla; y (2) para proteger a pases vulnerables de la importacin de virus de la ebre amarilla. Por lo tanto, el viajero debera vacunarse si visita un pas donde hay riesgo de exposicin a la ebre amarilla. Y debe vacunarse si visita un pas que exige la vacunacin contra la ebre amarilla como condicin de entrada; este requisito se aplica a todos los viajeros que llegan de un pas (incluido el trnsito en el aeropuerto) endmico de ebre amarilla. La vacunacin contra la enfermedad meningoccica es exigida por Arabia Saud a los peregrinos que visitan la Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro perodo (Umrah), y/o Medina. Algunos pases libres de poliomielitis tambin pueden exigir a los viajeros procedentes de pases endmicos que se vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada, por ejemplo, Arabia Saud. Se pueden obtener actualizaciones en www.who.int/wer. Se debe facilitar a los viajeros un informe por escrito de todas las vacunas administradas (documento para el paciente), usando preferiblemente el Certicado Internacional de Vacunacin (exigido para la vacunacin contra la ebre amarilla).
135
Tabla 6.1. Vacunas para viajeros Categora 1. Vacunacin rutinaria Vacuna Difteria,ttanos y tos ferina Enfermedad neumoccica Gripeb Haemophilus inuenzae tipo B Hepatitis B Papilomavirus humanoa Poliomielitis Rotavirusa Sarampin, paperas, rubola Tuberculosis (BCG)c Varicela Clera Encefalitis japonesad Enfermedad meningoccicad Encefalitis por garrapatas Hepatitis Ad Rabia Fiebre tifoidea Fiebre amarillad Fiebre amarilla (vase la lista de pases) Enfermedad meningoccica y poliomielitis (exigida por Arabia Saud a los peregrinos; se pueden obtener actualizaciones en www.who.int/wer)
2. Uso selectivo para viajeros
3. Vacunacin obligatoria
Estas vacunas se estn introduciendo actualmente en algunos pases. Rutinaria para determinados grupos de edad y factores de riesgo, selectiva para los viajeros en general. Ya no es rutinaria en la mayora de los pases industrializados. Estas vacunas tambin se incluyen en el programa de vacunacin rutinaria en varios pases.
c d
Vacunas de uso rutinario

Las recomendaciones sobre las vacunas de uso rutinario son facilitadas por la OMS en documentos de posicin sobre las vacunas actualizados con regularidad: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/ index.html
136
SANIDAD
Dado que la informacin proporcionada en este captulo es limitada, se anima a los lectores a que consulten los documentos sobre las vacunas de la OMS as como las directrices nacionales sobre las vacunaciones rutinarias. Se recomienda que los viajeros se aseguren de tener actualizadas todas las vacunaciones rutinarias. Se podr encontrar informacin sobre la seguridad de las vacunas rutinarias en http://www.who.int/vaccine_safety/en/.
Difteria / Ttanos/ Tos Ferina Difteria

Descripcin La difteria es una enfermedad causada por la bacteria Corynebacterium diphtheriae. La infeccin afecta comnmente a la garganta y puede provocar obstruccin de las vas respiratorias y muerte. El dao causado por la exotoxina afecta a rganos como el corazn. La difteria nasal puede ser leve y a menudo el paciente se convierte en portador crnico del microorganismo; son frecuentes las infecciones asintomticas. La transmisin es de persona a persona, por gotculas y contacto fsico prximo, y aumenta en condiciones socioeconmicas de pobreza y hacinamiento. En pases tropicales es comn una forma cutnea de la difteria, que puede tener importancia en la transmisin de la infeccin. Distribucin Mundial, aunque no es comn en pases industrializados por el uso rutinario durante muchos aos de la vacuna DTP. En la dcada de 1990 se produjeron grandes epidemias en varios pases del este de Europa. Riesgo para los viajeros Los individuos inmunizados que no han completado la pauta vacunal tienen riesgo de enfermedad potencialmente mortal y de graves complicaciones durante toda la vida. La difteria es ms frecuente en las partes del mundo donde los niveles de vacunacin son bajos. Vacuna Todos los viajeros deben estar inmunizados con la vacuna, que generalmente es administrada como vacuna triple DTP (difteria/ttanos/tos ferina) o difteria/ttanos/tos ferina acelular. Despus de la serie inicial de tres dosis,
137
las dosis adicionales se pueden recomendar como DT hasta los 7 aos, y a partir de esa edad se administra una vacuna en la que el contenido de difteria es reducido (Td). Dado que el toxoide del ttanos (vase ms adelante) y el toxoide de la difteria se pueden administrar como dosis de recuerdo cada 10 aos, no hay razn para utilizar la vacuna monovalente de la difteria. En algunos pases, se estn introduciendo vacunas de recuerdo para adultos que contienen tos ferina acelular (TdaP).
Ttanos
Descripcin El ttanos se adquiere por la exposicin ambiental a las esporas del Clostridium tetani, presente en el suelo en todo el mundo. La enfermedad se debe a la accin de una potente neurotoxina producida por el bacilo en tejidos necrosados (ejemplo: heridas sucias). Los sntomas clnicos del ttanos son espasmos musculares, inicialmente de los msculos de la masticacin, provocando trismus o espasmos masticatorios y contracciones mandibulares, que dan lugar a una expresin facial caracterstica, risa sardnica. Los trismus pueden ir seguidos de espasmos sostenidos de los msculos de la espalda (opisttono) y por espasmos de otros msculos. Finalmente, leves estmulos externos pueden inducir crisis tetnicas generalizadas, que contribuyen a las graves complicaciones del ttanos (disfagia, neumona por aspiracin) que conducen a la muerte a menos que se inicie rpidamente un tratamiento intensivo de apoyo. Distribucin Las heridas sucias se pueden infectar con las esporas del Clostridium tetani en cualquier parte del mundo. Riesgo para los viajeros Todos los viajeros deben estar protegidos frente al ttanos. Cualquier forma de herida, desde un pequeo corte a un accidente de vehculos motorizados, puede exponer al individuo a las esporas. Vacuna La vacuna antitetnica est disponible como toxoide nico (TT), combinado con el toxoide diftrico (DT) o toxoide diftrico en dosis ba-
138
SANIDAD
jas (Td), y combinado con las vacunas antidiftrica y antitosfernica (tos ferina entera wP o tos ferina acelular aP) (DTwP, DTaP, o TdaP). En algunos pases se dispone de vacuna combinada con haemophilus inuenzae B y/o IPV. Las vacunas que contienen DT se utilizan para los nios menores de 7 aos y las vacunas que contienen dT se utilizan para los nios de 7 aos en adelante. Las combinaciones de vacunas que contienen el toxoide diftrico (D o d) y el toxoide tetnico, en lugar del toxoide tetnico nicamente, deben usarse cuando est indicada la vacunacin contra el ttanos. Se recomienda una pauta de vacunacin infantil de 5 dosis. La serie primaria de 3 dosis de DTP (DTwP o DTaP) debe administrarse en el primer ao de vida, con una dosis de recuerdo de una vacuna que contenga toxoide tetnico preferiblemente a la edad de 4-7 aos y otra dosis de recuerdo en la adolescencia, por ejemplo, a la edad de 12-15 aos. Para los viajeros adultos, una dosis extra que contenga toxoide tetnico proporcionar garanta adicional de proteccin de larga duracin y posiblemente permanente. Todos los viajeros deben tener actualizada su vacunacin antes de partir. El tipo de prolaxis antitetnica que se requiere inmediatamente despus de una herida depende de la naturaleza de la lesin y la historia de vacunaciones previas. No obstante, no es necesario el recuerdo si la ltima dosis de la vacuna antitetnica se ha recibido hace menos de 5 aos (para heridas sucias) y hasta 10 aos (para heridas limpias).
Tos Ferina
Descripcin La tos ferina (pertussis) es una enfermedad bacteriana aguda muy contagiosa que afecta al tracto respiratorio, causada por la bacteria Bordetella pertussis. Se transmite por contacto directo con las secreciones de las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas transportadas por el aire. Produce una tos severa de varias semanas de duracin con un sonido caracterstico, a menudo acompaada de cianosis y vmitos. En nios pequeos, la tos puede estar ausente y la enfermedad se puede manifestar con crisis de apnea. Aunque la tos ferina puede aparecer a cualquier edad, la mayora de los casos graves y las muertes ocurren en la primera infancia y principalmente en pases en desarrollo. Las complicaciones importantes incluyen neumona, encefalitis y desnutricin (por vmitos repetidos). La vacunacin es el enfoque ms razonable para controlar la enfermedad.
139
Distribucin Las ltimas estimaciones de la OMS indican que en 2003 se produjeron aproximadamente 17, 6 millones de casos de tos ferina a escala mundial, el 90% de los cuales fue en pases en vas de desarrollo, y que unos 279.000 pacientes murieron de esta enfermedad. Riesgo para los viajeros Los nios pequeos no protegidos tienen un alto riesgo, aunque en todos los nios y adultos jvenes el riesgo aumenta si no estn totalmente inmunizados. La exposicin a la tos ferina es mayor en los pases en desarrollo. Vacuna Todos los viajeros deben tener actualizada su vacunacin. Tanto la vacuna de clulas enteras (wP) como la vacuna acelular (aP) contra la tos ferina proporcionan una proteccin excelente. Durante varias dcadas se han utilizado ampliamente en los programas nacionales de vacunacin infantil las vacunas wP; las vacunas aP, desarrolladas posteriormente, y que provocan menos efectos adversos, se estn autorizando actualmente en varios pases. Tanto la wP como la aP suelen administrarse en combinacin con los toxoides de la difteria y del ttanos (DTwP o DTaP). Se necesitan tres dosis para la inmunizacin primaria. La proteccin disminuye con el tiempo y probablemente solo dure unos pocos aos. Est justicada la administracin de una dosis de recuerdo entre 1 y 6 aos despus de la inmunizacin primaria. Actualmente algunos pases ofrecen una dosis de recuerdo para adultos y adolescentes, en particular a los profesionales sanitarios y los padres jvenes. Para la vacunacin de nios mayores y adultos solo se utilizan las vacunas aP o TdaP.
Enfermedad neumoccica
Descripcin El trmino enfermedad neumoccica se reere a un grupo de afecciones clnicas causadas por la bacteria Streptococcus pneumoniae. Las infecciones invasivas por neumococos incluyen neumona, meningitis y bacteremia febril; las afecciones no invasivas comunes incluyen otitis media, sinusitis y bronquitis. La infeccin se contrae por contacto directo persona a persona a
140
SANIDAD
travs de gotculas respiratorias, o por contacto oral. Existen portadores sanos asintomticos de la bacteria. No hay reservorio animal ni insecto vector. Varias enfermedades crnicas predisponen a enfermedad neumoccica grave (vase ms adelante). La creciente resistencia de los neumococos a los antibiticos subraya la importancia de la vacunacin. Distribucin Las enfermedades neumoccicas son un problema de salud pblica en todo el mundo. El S. pneumoniae es la causa principal de neumona grave en nios menores de 5 aos, y produce ms de 700.00 muertes cada ao, principalmente en los pases en desarrollo. En los pases industrializados, la mayora de las enfermedades neumoccicas ocurre en personas mayores. Riesgo para los viajeros Aunque los viajes de por s no aumentan el riesgo de contraer la enfermedad neumoccica, el acceso a una asistencia sanitaria ptima puede verse limitado durante los viajes, lo que aumenta el riesgo de desenlaces negativos si se produce la enfermedad. Ciertos condicionantes predisponen a complicaciones de las infecciones neumoccicas, incluyen anemia falciforme, otras hemoglobinopatas, insuciencia renal crnica, enfermedad heptica crnica, immunodepresin despus de trasplante de rganos y otros factores etiolgicos, asplenia y bazo disfuncional, prdidas de lquido cerebroespinal, diabetes mellitus e infeccin por VIH. Las personas mayores, especialmente las que superan los 65 aos de edad, tambin tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad neumoccica. La vacuna antineumoccica se recomienda para los viajeros que pertenecen a estos grupos de alto riesgo. Vacuna Las actuales vacunas de polisacridos contienen antgenos capsulares de 23 serotipos, causantes del 90% de las infecciones neumoccicas. Las vacunas son inmungenas en mayores de 2 aos. Los nios menores de 2 aos y las personas inmunocomprometidas no responden bien a la vacuna. La vacunacin proporciona una proteccin relativa frente a la enfermedad neumoccica invasiva en personas mayores sanas. La vacuna antineumoccica polisacrida se recomienda para grupos seleccionados, mayores de 2 aos, con riesgo incrementado de enfermedad neumoccica. En algunos pases, como EE.UU., se recomienda la vacunacin rutinaria para todas las personas mayores de 65 aos.
141
Actualmente est disponible una vacuna conjugada que contiene siete serotipos de neumococo, esta vacuna es tambin segura e inmungena para los lactantes y nios menores de 2 aos. Est vacuna est recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como parte de la vacunacin rutinaria para lactantes en algunos pases y para nios expuestos al riesgo en otros pases. Es aconsejable que los nios tengan actualizada su vacunacin, con arreglo a las recomendaciones nacionales, antes de viajar.
Gripe
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros En el trpico, la gripe se produce durante todo el ao. En el hemisferio sur, la actividad mxima ocurre entre abril y septiembre y en el hemisferio norte, entre noviembre y marzo. La transmisin de la gripe aumenta cuando se concentra un gran nmero de personas, por ejemplo, en los aviones, cruceros y grupos de turistas. Las personas mayores y los pacientes con enfermedades respiratorias y cardiacas, diabetes mellitus o trastornos inmunosupresores estn especialmente expuestos al riesgo de enfermedad ms grave. El impacto de una infeccin por gripe durante un viaje puede ser desde muy molesto a mortal. Vacuna Los virus de la gripe evolucionan constantemente, con rpidos cambios en sus caractersticas antignicas. Para ser efectivas, las vacunas de la gripe, deben estimular la inmunidad frente a las principales cepas de virus que circulan en ese momento. En un nmero muy limitado de pases, se est usando una vacuna viva. Las vacunas disponibles a escala internacional contienen tres cepas vricas inactivadas y su composicin se modica cada 6 meses para garantizar la proteccin frente a las cepas prevalentes en cada temporada de gripe. Dado que los cambios antignicos en los virus de la gripe circulantes se producen con mucha rapidez, puede haber diferencias importantes entre las cepas prevalentes durante la temporada de gripe en el hemisferio norte y en el hemisferio sur, que ocurren en diferentes momentos del ao. La composicin de la vacuna se ajusta a las cepas del hemisferio donde va a ser utilizada. En consecuencia, las vacunas que pueden obtenerse en un
142
SANIDAD
hemisferio pueden ofrecer slo una proteccin parcial contra la gripe en el otro hemisferio. Los viajeros de grupos de alto riesgo deben vacunarse regularmente cada ao. Una persona que viaje de un hemisferio a otro poco antes o durante la temporada de la gripe debe obtener la vacuna del hemisferio opuesto en una clnica especializada en medicina para viajeros o, en caso de no estar disponible, vacunarse tan pronto como sea posible al llegar a su destino. Se administra una dosis por va intramuscular para las personas que tenga ms de 9 aos de edad, dos dosis con un intervalo de al menos 4 semanas para las personas inmunocomprometidas y para los nios con edades comprendidas entre 6 meses y 9 aos y media dosis a los nios que tengan entre 6 y 36 meses. Son frecuentes las reacciones leves locales o sistmicas. La vacunacin est contraindicada en caso de alergia al huevo.
Haemophilus inuenzae tipo B

Descripcin El Haemophilus inuenzae tipo b (Hib) es una causa comn de neumona y meningitis bacterianas y otras enfermedades graves y potencialmente mortales, incluida neumona, epiglotitis, osteomielitis, artritis sptica y sepsis en lactantes y nios. Distribucin Se calcula que el Hib causa al menos 3 millones de casos de enfermedad grave y cientos de miles de muertes anualmente, en todo el mundo. Es raro que ocurra en nios menores de 3 meses o mayores de 6 aos, y afecta sobre todo a bebs de 4 a 18 meses. El Hib es la causa principal de meningitis bacteriana (no epidmica) espordica en este grupo de edad, y frecuentemente se asocia a secuelas neurolgicas graves a pesar de la instauracin de tratamiento inmediato con los antibiticos apropiados. En los pases en desarrollo, se calcula que hay 2-3 millones de casos de neumona por Hib cada ao. La enfermedad prcticamente ha desaparecido en pases donde se vacuna rutinariamente a los nios. Riesgo para los viajeros Todos los nios no protegidos tienen riesgo hasta por lo menos los 5 aos.
143
Vacuna Se debe recomendar a todos los nios que no estn inmunizados completamente. Las vacunas de Hib conjugadas han reducido extraordinariamente la incidencia de la meningitis por Hib en lactantes, y la colonizacin nasofarngea por Hib. La vacuna a menudo es administrada como preparacin combinada con la vacuna DTP o la vacuna de la poliomielitis en programas de vacunacin rutinaria, pero est disponible como preparado de antgeno nico para el uso en nios que no recibieron la vacuna como parte de la vacunacin rutinaria. La vacuna Hib todava no se utiliza rutinariamente en muchos pases en desarrollo, donde se mantiene una alta prevalencia de la enfermedad.
Hepatitis B
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros El riesgo depende de 1) la prevalencia de la infeccin por el VHB en el pas de destino, 2) el alcance del contacto directo con sangre o lquidos corporales de personas potencialmente infectadas o del contacto sexual con esas personas y 3) el tipo de viaje y su duracin. Entre los principales riesgos se incluyen la asistencia sanitaria (mdica, dental, de laboratorio u otra) con exposicin directa a sangre o lquidos corporales humanos; recibir una transfusin de sangre que no ha sido analizada para detectar VHB; y la exposicin dental, mdica o de otro tipo a agujas (ej. acupuntura, piercing, tatuajes o medicamentos o drogas inyectadas) que no han sido adecuadamente esterilizadas. Adems, en pases menos desarrollados, se puede producir la transmisin de individuos infectados por el VHB a individuos susceptibles al VHB mediante el contacto directo entre lesiones cutneas abiertas, incluido el contacto de sangre a sangre a partir de una mordedura o rasguo profundos. La vacuna debe ser considerada para prcticamente todos los viajeros no inmunes que se desplacen a reas con riesgo de infeccin de moderado a alto. Puede administrarse a los lactantes desde el momento de nacimiento. Vacuna Hay vacunas de la hepatitis B producidas tanto a partir de plasma como mediante tecnologa de ADN recombinante (generalmente en levadura); las
144
SANIDAD
dos son igualmente seguras y ecaces. La serie completa se compone de tres dosis de vacuna; las dos primeras dosis se administran generalmente con 1 mes de intervalo, y la tercera dosis 1-12 meses despus. La inmunizacin proporciona proteccin al menos durante 15 aos y, de acuerdo con los datos cientcos actuales, probablemente de forma permanente. Dado el prolongado perodo de incubacin de la hepatitis B, la mayora de los viajeros tendrn una cierta proteccin tras la segunda dosis administrada antes del viaje, a condicin de que reciban la ltima dosis al regresar. La pauta es de tres dosis, administradas de la siguiente forma: da 0, 1 mes, 6-12 meses. El fabricante ha propuesto una pauta de administracin rpida de la vacuna de la hepatitis B monovalente: da 0, 1 mes, 2 meses. Se administra una dosis adicional 6-12 meses despus de la primera dosis. Se ha propuesto una pauta de administracin muy rpida de la vacuna de la hepatitis B monovalente: da 0, da 7, da 21. Se administra una dosis adicional a los 12 meses. Se puede considerar una vacuna combinada que protege tanto contra la hepatitis A como la hepatitis B, para los viajeros que pueden exponerse a ambos microorganismos. La vacuna inactivada se administra de la siguiente forma: da 0, 1 mes, 6 meses. El fabricante de la vacuna ha propuesto una pauta de administracin rpida (da 0, 1 mes y 2 meses), con una dosis adicional 1 ao despus, as como una pauta de administracin muy rpida (da 0, da 7 y da 21) con una dosis de recuerdo a los 12 meses.
Paperas
Descripcin Las paperas, o parotiditis epidmica, son una infeccin vrica que afecta principalmente a las glndulas salivares. Aunque las paperas son una enfermedad infantil leve, el virus tambin puede afectar a los adultos, en los que son bastante frecuentes las complicaciones como la meningitis o la orquitis. La encefalitis y las secuelas neurolgicas permanentes son complicaciones poco comunes de las paperas. Distribucin En la mayor parte del mundo, la incidencia anual de las paperas est en el intervalo de 100 1.000 por poblacin de 100.000 personas, con valores mximos epidmicos cada 2-5 aos. La incidencia mxima se encuentra en-
145
tre los nios de 5 a 9 aos. Se cree que la infeccin natural por el virus de las paperas conere proteccin de por vida. Riesgo para los viajeros Los viajeros que no estn completamente inmunizados contra las paperas se exponen al riesgo cuando visitan pases endmicos. Vacuna La vacuna antiparotiditis se suele administrar en combinacin con la vacuna contra el sarampin y la rubola (triple vrica). Para la produccin de vacunas antiparotiditis vivas se usan diferentes cepas atenuadas del virus de las paperas, las cuales se consideran seguras y ecaces, a excepcin de la cepa Rubini. Con el n de evitar la posible interferencia con los anticuerpos maternos persistentes, la nica dosis recomendada de la vacuna se suele administrar a los 12-18 meses de edad. Una nica dosis de la vacuna antiparotdica, ya sea como antgeno nico o combinado, tiene una ecacia protectoria del 90-96%, y la segunda dosis administrada en algunos pases a los 4-6 aos de edad proporciona proteccin a la mayora de los individuos que no responden a la primera.
Papilomavirus humano (PVH)

Descripcin El papilomavirus humano (PVH) es una familia de virus que son muy frecuentes en todo el mundo. Aunque la mayora de las infecciones por PVH no causan sntomas y remiten espontneamente, la infeccin genital persistente por PVH puede causar cncer de cuello uterino en las mujeres (as como otros tipos de cncer anogenital, cncer de cabeza y cuello y condilomas acuminados tanto en hombres como en mujeres). Distribucin El PVH es frecuente en todo el mundo y se estima que causa ms de medio milln de nuevos casos de cncer al ao y 274.000 muertes (estimacin de 2002), la mayora de los cuales afectan a las mujeres de pases en vas de desarrollo.
146
SANIDAD
Riesgo para los viajeros Los viajes en s mismos no aumentan el riesgo de exposicin. La transmisin del PVH es ms frecuente mediante la actividad sexual: los preservativos pueden no ofrecer proteccin completa. En 2006, una vacuna destinada a cuatro genotipos del PVH (incluidos los que son responsables de 70% de los casos de cncer de cuello uterino a escala mundial) fue autorizada en Estados Unidos y en muchos otros pases y est previsto que se autorice otra vacuna prximamente. Se pretende que la vacuna sea utilizada principalmente en nias y mujeres jvenes para la prevencin de enfermedades causadas por los genotipos del PVH incluidos en la vacuna. Durante los prximos aos, la vacunacin contra el PVH se introducir en los calendarios de vacunacin de varios pases. Se aconseja a los viajeros que consulten con las autoridades sanitarias competentes las recomendaciones nacionales y la disponibilidad de la vacunacin contra el PVH en su pas.
Poliomielitis
Descripcin La poliomielitis es una enfermedad del sistema nervioso central causada por tres enterovirus estrechamente relacionados, los poliovirus tipos 1, 2 y 3. El virus se propaga predominante por va fecal-oral, aunque en ocasiones se han presentado brotes por alimentos o agua contaminados. Despus de que el virus entre por la boca, el lugar primario de infeccin es el intestino, aunque el virus tambin se puede encontrar en la faringe. La poliomielitis tambin se conoce como parlisis infantil porque antes de que existiese la vacuna en los pases industrializados causaba parlisis con ms frecuencia a los nios pequeos. En los pases en vas de desarrollo, el 65%-75% de los casos ocurren actualmente en nios menores de 3 aos y el 95%, en nios menores de 5 aos. La parlisis resultante es permanente, aunque es posible cierta recuperacin de la funcin con sioterapia. No existe curacin. Distribucin Se ha evolucionado considerablemente en la erradicacin mundial de la poliomielitis. En 1988, ms de 125 pases eran endmicos para la poliomielitis; en 2008, solo siguieron siendo endmicos 4 pases (Afganistn, India, Nigeria y Pakistn [vase mapa]), en donde nunca se ha interrumpido la transmisin del virus poliomieltico salvaje. Una serie de pases previamen-
147
te libres de la poliomielitis han sido afectados por la importacin del virus salvaje, lo que ha causado brotes posteriores. A mediados de 2008 el poliovirus salvaje importado se encontraba circulando en cinco pases previamente libres de la enfermedad: Angola, Rep.Dem. Congo, Etiopa, Ghana, Nger y Sudn. Hasta que todos los pases detengan la transmisin del virus poliomieltico salvaje, todas las zonas siguen teniendo un alto riesgo de importaciones e incluso de reestablecimiento de la transmisin endmica. Riesgos relacionados con los viajes internacionales Las consecuencias de la infeccin por el virus poliomieltico son catastrcas y algunas veces ponen en peligro la vida. La infeccin y la parlisis pueden afectar a los individuos no inmunes de cualquier edad. Los viajeros infectados son potenciales vectores de transmisin y de una posible reintroduccin del virus en zonas libres de polio. Hasta que se haya certicado la erradicacin de la enfermedad a escala mundial, continuar el riesgo de que la contraigan los viajeros que van a las zonas infectadas as como de que los viajeros procedentes de las zonas infectadas vuelvan a infectar las zonas libres de polio. Los viajeros que se dirigen a pases endmicos y los que proceden de ellos deben protegerse mediante la vacunacin. Se pueden encontrar actualizaciones sobre los pases con casos de polio en la siguiente pgina web: http://www.who.int/polioeradication.org/casescount.asp Vacuna Todos los viajeros que se dirigen a zonas infectadas por el virus poliomieltico y todos los que proceden de ellas deben tener actualizada su vacunacin contra la poliomielitis con arreglo a la poltica de vacunacin nacional. Hay dos tipos de vacuna: inactivada (VPI), que se administra por inyeccin, y oral (VPO). La VPO est compuesta por los tres tipos de poliovirus vivos atenuados. Dado su bajo coste y facilidad de administracin, adems de conferir una mejor inmunidad intestinal, la VPO es la vacuna elegida para controlar la poliomielitis epidmica en muchos pases. En muy raras ocasiones (2-4 casos por millones de nacimientos al ao) la VPO causa poliomielitis paraltica asociada a la vacuna (PPAV). El riesgo de PPAV es ms alto despus de la primera dosis de VPO que despus de dosis siguientes. La PPAV es ms habitual en individuos inmunocomprometidos, para quienes la VPI es la vacuna de eleccin. La mayora de los pases industrializados utilizan ahora la VPI, bien como la nica vacuna contra la poliomielitis o en combinacin con la VPO. Aunque la VPI suprime la excrecin farngea de poliovirus salvajes, esta vacuna slo tiene efectos limitados en la reduccin de la excrecin intestinal de poliovirus. Para nios mayores y adultos no vacunados, la segunda dosis se administra 1-2
148
SANIDAD
meses despus de la primera, y la tercera 6-12 meses despus de la primera. Se recomienda una dosis de recuerdo pasados 4-6 aos. La VPI tambin es la vacuna de eleccin para los viajeros sin historia de uso de la VPO, y para individuos inmunocomprometidos, sus contactos y miembros de su familia. Para los viajeros frecuentes a las zonas infectadas de poliomielitis, durante breves perodos de tiempo, una sola dosis ms de la vacuna contra la poliomielitis, despus de la serie primaria, debe ser suciente para prevenir la enfermedad. Es aconsejable ofrecer a quienes viajan a pases y reas endmicas y han recibido tres o ms dosis de vacunacin de la polio en el pasado, una dosis de vacuna de polio como dosis nica antes de marcharse. Las personas no inmunizadas que van a viajar a un rea endmica necesitan una pauta completa de vacunacin. Los pases dieren en cuanto a la recomendacin de VPI o de VPO en estas circunstancias: la VPI tiene la ventaja de evitar cualquier riesgo de la poliomielitis paraltica asociada a la vacuna (PPAV), aunque es ms cara y puede no detener la excrecin fecal del virus. Para limitar la propagacin internacional del virus poliomieltico a zonas libres de polio, los viajeros de un pas endmico de polio debern recibir una pauta completa de vacunacin contra la poliomielitis antes de salir de su pas de residencia, preferentemente con una dosis de VPO como mnimo antes de partir. Para optimizar la inmunidad de la mucosa intestinal contra el poliovirus y minimizar el riesgo como portador asintomtico, algunos viajeros deberan recibir una dosis adicional de VPO entre 1 a 12 meses antes de su viaje internacional. En caso de viajes urgentes se deberan poner un mnimo de una dosis de VPO antes del viaje. Algunos pases libres de polio tambin pueden exigir a los viajeros procedentes de pases endmicos que se vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada.
Rotavirus
Descripcin El rotavirus causa gastroenteritis aguda en los lactantes y nios pequeos y est asociada a la diarrea lquida profusa, los vmitos explosivos y la ebre. Puede producirse deshidratacin rpida, especialmente en lactantes muy pequeos, lo que exige tratamiento de rehidratacin. El virus se transmite por va fecal-oral y por propagacin directa de persona a persona, aunque tambin se ha propuesto una va de transmisin respiratoria. Se reproduce en los enterocitos del intestino delgado y causa extensos daos a las microvellosidades, lo que genera mala absorcin y prdida de lquidos y electrolitos.
149
Distribucin Se encuentra en todo el mundo. Es un virus ubicuo, por lo que infecta a una gran proporcin de nios pequeos cuando cumplen dos o tres aos. Es frecuente la reinfeccin de nios mayores y adultos, aunque la infeccin suele ser subclnica. Riesgo para los viajeros El riesgo potencial para los viajeros es muy limitado ya que la mayora de los individuos tendrn una inmunidad ptima mediante las exposiciones repetidas en los primeros aos de vida. Vacuna Dos vacunas vivas atenuadas orales estn autorizadas a escala internacional y la vacunacin infantil rutinaria se ha iniciado en varios pases. A da de hoy se ha demostrado ecacia clnica de las vacunas frente al rotavirus principalmente en Amrica y Europa. La OMS recomienda la inclusin de la vacuna frente al rotavirus en los programas nacionales de vacunacin de aquellas regiones dnde los datos de ecacia de la vacuna sugieren un impacto signicativo de salud pblica. No obstante, actualmente la vacunacin no se recomienda para los viajeros o nios mayores fuera del calendario de vacunacin infantil rutinaria.
Rubola
Descripcin La rubola se encuentra en todo el mundo y normalmente es una enfermedad infantil leve. Sin embargo, la infeccin durante los primeros meses de gestacin puede causar muerte fetal o sndrome de la rubola congnita (SRC), que se caracteriza por mltiples defectos, especialmente del cerebro, corazn, ojos y orejas. El SRC es una causa importante de los trastornos auditivos y visuales y del retraso mental en los pases donde no se ha controlado o eliminado la infeccin contrada por rubola. Distribucin Aunque la carga mundial del SRC no est bien caracterizada, se estima que solo en los pases en desarrollo se producen ms de 100.000 casos al ao.
150
SANIDAD
Riesgos para los viajeros Los viajeros que no estn inmunizados contra la rubola se pueden exponer al riesgo cuando visitan pases en los que la cobertura vacunal es subptima. Debe prestarse especial atencin a garantizar la proteccin de las mujeres que puede quedarse embarazarse durante el transcurso del viaje. Vacuna Las vacunas contra la rubola autorizadas a escala internacional, basadas en la cepa RA 27/3 viva atenuada del virus de la rubola y propagadas en clulas diploides humanas, han demostrado ser seguras y ecaces. A partir del uso de esas vacunas en programas bien diseados e implantados, la rubola y el SRC han desaparecido de muchos pases. Otras cepas atenuadas de la vacuna estn disponibles en Japn y China. La vacuna contra la rubola est disponible comercialmente en forma monovalente, en combinacin bivalente con la vacuna contra el sarampin o la vacuna antiparotiditis o en la vacuna trivalente contra el sarampin, paperas y rubola (triple vrica). Deber evitarse la vacunacin en las mujeres embarazadas as como el embarazo en el plazo de un mes a partir de la administracin de la vacuna.
Sarampin
Descripcin El sarampin es una infeccin altamente contagiosa; antes de disponer de vacunas esta enfermedad afectaba a la mayora de las personas antes de la adolescencia. En 2005, el sarampin sigui afectando aproximadamente a 21 millones de personas y se estim que el nmero de muertes por sarampin a escala mundial ascenda a 345.000. Entre las complicaciones frecuentes se incluyen la infeccin de odo medio y la neumona. La transmisin, que se produce principalmente por gotculas respiratorias grandes, aumenta a nales del invierno y principios de la primavera en los climas templados y, despus de la estacin de las lluvias en los climas tropicales. Distribucin Se encuentra en todo el mundo y sigue una pauta estacional. Sin embargo, tras la introduccin de la vacunacin contra el sarampin a gran escala,
151
actualmente se producen muchos menos casos en los pases industrializados y la transmisin autctona prcticamente se ha interrumpido en Amrica. Pueden seguir producindose epidemias cada 2 3 aos en las zonas donde la cobertura de la vacuna es baja. En los pases donde el sarampin ha sido en gran parte eliminado, los casos importados de otras zonas siguen siendo una importante fuente continuada de infeccin. Riesgo para los viajeros Los viajeros que no estn completamente inmunizados contra el sarampin se exponen al riesgo cuando visitan pases o zonas donde la cobertura vacunal es incompleta. Vacuna La vacuna triple vrica, sarampin/paperas/rubola (SPR) o la vacuna sarampin/rubola (SR) son administradas en muchos pases en lugar de la vacuna del sarampin monovalente. En los pases industrializados, la vacuna contra el sarampin se suele administrar a la edad de 12-15 meses, cuando se espera que los ndices de seroconversin excedan del 90%. En la mayora de los pases en desarrollo, los altos ndices de infeccin as como la gravedad de la enfermedad entre los lactantes exigen la vacunacin precoz, generalmente a los 9 meses de edad, a pesar de los ndices de seroconversin relativamente bajos (80-85%) de este grupo de edad tras la vacunacin. Para garantizar una inmunidad ptima de la poblacin, todos los nios deben recibir una segunda dosis de la vacuna contra el sarampin. Aunque la segunda dosis generalmente se administra a la edad del ingreso en la escuela (4-6 aos), ya puede administrarse un mes despus de la primera dosis, dependiendo de la situacin epidemiolgica y de los programas de vacunacin locales. Se debe prestar una especial atencin a todos los nios y viajeros adolescentes/ jvenes que no han sido vacunados contra el sarampin en su momento. La enfermedad sigue siendo comn en muchos pases y el viaje a zonas densamente pobladas puede favorecer la transmisin. A los nios pequeos que viajan a pases donde el sarampin es endmico, se les puede dar una dosis de vacuna incluso desde los 6 meses de edad. No obstante, a los nios que reciben su primera dosis entre los 6 y los 8 meses de edad se les deben administrar posteriormente las dos dosis con arreglo al calendario de vacunacin nacional. Los nios mayores o los adultos que no recibieron las dos dosis debern tener esto en cuenta antes de viajar. En general se recomienda a las personas con un grado moderado de inmunodeciencia que se administren la vacuna si hay algn riesgo, por pequeo que sea, de contraer el sarampin de la comunidad. Hay un cierto
152
SANIDAD
nivel de riesgo al usar la vacuna del sarampin en individuos inmunocomprometidos infectados por VIH. En lugares donde el riesgo de contraer sarampin es insignicante, los mdicos que pueden supervisar el estado inmunitario (recuento de CD4), pueden decidir no usar la vacuna.
Tuberculosis
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros La mayora de los viajeros tienen riesgo bajo de tuberculosis (TB). El riesgo para los viajeros a largo plazo (> 3 meses) en un pas con una incidencia de tuberculosis ms alta que en su pas de origen puede ser comparable al riesgo para los residentes locales. Las condiciones de vida, as como la duracin del viaje y el objeto del viaje, por ejemplo, ayuda de urgencia, son factores importantes para determinar el riesgo de infeccin: entre los lugares de alto riesgo se incluyen las comunidades empobrecidas, las zonas con disturbios civiles o guerra, las zonas de refugiados, los centros sanitarios, las prisiones y los refugios para personas indigentes. Las personas infectadas por el VIH tienen mayor riesgo de contraer tuberculosis. Vacuna Todas las versiones de la vacuna BCG se basan en cepas micobacterianas vivas atenuadas procedentes del bacilo original, atenuado Calmette-Gurin. La vacuna se administra por va intradrmica y se puede administrar simultneamente con otras vacunas infantiles. La vacuna BCG est contraindicada para las personas con inmunodeciencia grave, incluidas las personas infectadas por el VIH. La vacuna BCG tiene un uso muy limitado para los viajeros. En el primer ao de vida proporciona una buena proteccin contra las formas de tuberculosis asociadas a la propagacin hematgena (tuberculosis miliar y meningitis). En los pases con alta prevalencia de TB, generalmente se inmuniza a los recin nacidos con una dosis nica de BCG tan pronto como sea posible despus del parto. Los nios que se sepa que estn infectados por VIH, incluso si estn asintomticos, no deberan ser vacunados con la vacuna BCG. No estn demostradas otras ventajas de la vacunacin. La BCG
153
debe ser considerada para los bebs que viajan de una zona de baja incidencia a otra de alta incidencia. En muchos pases industrializados con baja incidencia de TB se ha dejado de administrar la vacuna a los recin nacidos de forma rutinaria. La OMS no recomienda dosis de recuerdo de la BCG.
Varicela
Descripcin y distribucin El agente patgeno es el virus Varicela-zoster (VVZ). La varicela es una enfermedad vrica aguda muy contagiosa que se encuentra en todo el mundo. En los climas templados la mayora de los casos se producen antes de los 10 aos de edad. La epidemiologa se entiende menos en las zonas tropicales, donde una proporcin relativamente grande de adultos son seronegativos en algunos pases. La transmisin es mediante gotculas, aerosol o contacto directo y se suele contagiar desde unos das antes de la aparicin del exantema hasta que se produce la formacin de costras. Aunque en general la varicela es un trastorno leve en la infancia, suele ser ms grave en los adultos. Se caracteriza por un exantema vesicular con prurito, que suele comenzar en el cuero cabelludo y en el rostro, e inicialmente se presenta con ebre y malestar. A medida que el exantema se extiende paulatinamente hasta el tronco y las extremidades, las primeras vesculas se secan. Normalmente las costras tardan en desaparecer por completo entre 7-10 das aproximadamente. La enfermedad puede ser mortal, especialmente en los recin nacidos o en las personas inmunocomprometidas. Entre sus complicaciones se encuentran neumona o encefalitis provocadas por el VVZ e infecciones estreptoccicas invasivas del grupo A. Despus de la infeccin, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos; a partir de la reactivacin posterior el VVZ puede causar herpes zoster (culebrilla), enfermedad que afecta principalmente a las personas inmunocomprometidas y a los ancianos. Riesgo para los viajeros En varios pases industrializados, las vacunas contra la varicela se han introducido en los programas de vacunacin infantil. La mayora de los viajeros adultos procedentes de climas templados son inmunes (ya sea a consecuencia de la enfermedad natural o la vacunacin). Los viajeros adultos sin antecedentes de varicela que viajan desde pases tropicales a climas templados pueden estar ms expuestos al riesgo.
154
SANIDAD
Vacuna Se utilizan diversas formulaciones de la vacuna viva atenuada, basadas en la llamada cepa Oka del VVZ. El uso de algunas formulaciones est autorizado en los nios de 9 meses y de ms edad. Despus de la administracin de una nica dosis, se produce la seroconversin en aproximadamente el 95% de los nios sanos. Desde un punto de vista logstico y epidemiolgico, la edad ptima para la vacunacin contra la varicela es 12-24 meses. En Japn y muchos otros pases, se considera suciente 1 dosis de la vacuna, independientemente de la edad. En Estados Unidos, para los adolescentes y los adultos se recomiendan 2 dosis administradas con un intervalo de 4-8 semanas. En pocos casos (menos del 5%) las personas vacunadas experimentan una afeccin similar a la varicela leve con exantema a las 4 semanas. La vacuna contra la varicela est contraindicada en caso de embarazo (debido a un riesgo terico para el feto, el embarazo debe evitarse durante 4 semanas a partir de la vacunacin), enfermedad grave continuada, antecedentes de reacciones analcticas a cualquier componente de la vacuna, e inmunodepresin.
Vacunas de uso selectivo

Las vacunas de esta seccin slo deberan recomendarse a los viajeros que vayan a determinados destinos. La decisin de esta recomendacin depender de la evaluacin del riesgo del viaje y del viajero.
Clera
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros Los viajeros no se exponen a un riesgo signicativo de clera si adoptan unas sencillas medidas de precaucin para evitar los alimentos y el agua potencialmente contaminados. La vacunacin es de dudoso benecio en la mayor parte de los viajeros, para los que el riesgo es muy bajo, y por consiguiente se recomienda nicamente para las personas con un alto riesgo de exposicin, especialmente los trabajadores sanitarios y de ayuda de urgencia en campos de refugiados.
155
La vacuna contra el clera no se exige como condicin de entrada en ningn pas Vacuna Aunque las dos nuevas vacunas orales (atenuada e inactivada) son seguras y ecaces y han sido autorizadas en un nmero limitado de pases, la vacuna atenuada ya no est disponible comercialmente. La vacuna inactivada conere un alto nivel de proteccin (85%-90%) durante 6 meses despus de la segunda dosis, que se administrar como mnimo una semana despus de la primera. La proteccin sigue siendo del 62% pasados 3 aos en receptores de vacuna mayores de 5 aos. Precauciones y contraindicaciones Ningunas.
Tipo de vacuna Nmero de dosis Contraindicaciones Reacciones adversas Antes a la partida Considerada para Precauciones especiales
Inactivada oral. Dos, con al menos una semana de intervalo (vacuna inactivada) Hipersensibilidad a dosis anterior Se noticaron trastornos digestivos leves 3 semanas (vacuna inactivada) Viajeros con alto riesgo (ej. trabajadores de ayuda de urgencia) Ninguna
Encefalitis por garrapatas

Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros Los viajeros que caminan y acampan en zonas infestadas durante la temporada de garrapatas (generalmente de la primavera a principios del otoo) tienen riesgo y deben vacunarse. Se consigue un cierto grado de pro-
156
SANIDAD
teccin utilizando ropa que cubra la mayor supercie corporal posible, y mediante la aplicacin de repelentes de insectos. Vacuna Slo se debe recomendar la vacuna a los viajeros de alto riesgo. En Europa estn disponibles dos vacunas, en formulaciones para adultos y para nios. Estas son vacunas inactivadas de virus de clulas enteras que contienen una suspensin del virus de la encefalitis por garrapatas puricado cultivado en clulas de embrin de pollo e inactivado con formaldehdo. Ambas proporcionan proteccin segura y able. Se produce inmunidad contra todas las variantes del virus de la encefalitis por garrapatas, incluidos los subtipos de Europa y del Lejano Oriente. Se deben administrar dos dosis de 0,5 ml por va i.m. con un intervalo entre ellas de 4-12 semanas, y una tercera dosis 9-12 meses despus de la segunda, que conere inmunidad durante 3 aos. Para mantener la inmunidad son necesarias dosis de recuerdo administradas cada 3 aos si el riesgo contina. Es posible que la vacuna no est aprobada fuera de los pases endmicos en cuyo caso se deber obtener mediante una solicitud especial. Precauciones y contraindicaciones Pueden aparecer reacciones locales ocasionales, como enrojecimiento e inamacin alrededor del lugar de la inoculacin, inamacin de los ndulos linfticos regionales o reacciones generales (p. ej., fatiga, dolor en la extremidad, nuseas y cefaleas). En raras ocasiones, puede haber ebre mayor de 38C de corta duracin, vmitos o exantema transitorio. En casos muy raros, puede aparecer neuritis de diversa gravedad, aunque no est demostrada la relacin etiolgica con la vacunacin. Se ha sospechado que la vacuna agrava enfermedades autoinmunitarias como la esclerosis mltiple y la iridociclitis, aunque no se ha demostrado. La hipersensibilidad al tiomersal (un conservante de la vacuna) constituye una contraindicacin.
Tipo de vacuna Nmero de dosis
Inactivada. Dos, administracin i.m., 4-12 semanas de intervalo entre dosis, ms la dosis de recuerdo. 9-12 meses despus de la segunda dosis. Hiperensibilidad al conservante tiomersal; reaccin adversa a dosis anterior.
Recuerdo Contraindicaciones
157
Reacciones adversas Antes de la partida Recomendada para Precauciones especiales
Reacciones locales ocasionales; raramente ebre. Segunda dosis 2 semanas antes de la partida. Slo individuos de alto riesgo. Evitar las garrapatas; si pican, extraerlas inmediatamente.
Encefalitis japonesa
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros La encefalitis japonesa (EJ) es la principal causa de encefalitis vrica en Asia y se produce en casi todos los pases asiticos (vase mapa). Su incidencia ha disminuido en Japn y en la pennsula Coreana y en algunas regiones de China, pero est aumentado en Bangladesh, India, Nepal, Pakistn, norte de Tailandia y Vietnam. La transmisin se produce principalmente en lugares agrcolas rurales donde se practica el riego por inundacin, algunos de los cuales estn cerca o dentro de centros urbanos. La transmisin es estacional y est principalmente relacionada con la estacin de las lluvias en el sudeste de Asia. En las regiones templadas de China, Japn, la pennsula Coreana y partes orientales de la Federacin Rusa, la transmisin se produce fundamentalmente durante el verano y el otoo. La vacunacin no est recomendada para todos los viajeros a Asia debido a la baja incidencia de la enfermedad en los viajeros y de los posibles (aunque poco frecuentes) acontecimientos adversos: deber basarse en la evaluacin del riesgo individual, teniendo en cuenta la estacin, el tipo de alojamiento y la duracin de la exposicin as como el itinerario del viaje. El riesgo de infeccin para los viajeros de estancias cortas y las personas que viajan principalmente a zonas urbanas es muy bajo. La vacunacin est recomendada para los viajeros con gran exposicin al aire libre (camping, senderismo, recorridos en bicicleta, actividades profesionales al aire libre, especialmente en zonas donde se practica el riego por inundacin) en zonas rurales de una regin endmica durante la temporada de transmisin. Tambin se recomienda para los expatriados que viven en zonas endmicas durante una estacin de transmisin o ms tiempo.
158
SANIDAD
Vacuna Actualmente se utilizan y producen a gran escala tres tipos de vacunas contra la encefalitis japonesa: la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratn, la vacuna inactivada derivada del cultivo celular y la vacuna viva atenuada derivada del cultivo celular SA 14-14-2. En la actualidad la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratn es la que est ms disponible comercialmente, pero su produccin cesar en el futuro. Las nuevas vacunas estn en sus ltimas fases de desarrollo. Precauciones y contraindicaciones Una reaccin de hipersensibilidad a una dosis anterior constituye una contraindicacin. Se debe evitar la vacuna viva atenuada durante el embarazo a menos que el riesgo probable de la infeccin supere al de su administracin. Se han noticado en raras ocasiones efectos secundarios neurolgicos graves atribuidos a la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratn en regiones tanto endmicas como no endmicas. Ocasionalmente se han observado reacciones alrgicas a los componentes de la vacuna. Dado que dichas reacciones pueden ocurrir en un plazo de 2 semanas desde su administracin, es recomendable asegurarse de que se cumple la pauta completa de la vacunacin con suciente antelacin antes de la partida.
Tipo de vacuna Calendario
Inactivada derivada de cerebro de ratn o viva atenuada Para la vacuna inactivada: 3 dosis los das 0,7 y 28; 2 dosis administradas preferiblemente con un intervalo de 4 semanas (0,5 1,0 ml para adultos, 0,25 0,5 ml para nios dependiendo de las vacunas) Para la vacuna viva atenuada SA14-142 se obtiene una proteccin igualmente satisfactoria con una nica dosis seguida, si es necesario, de una dosis de recuerdo administrada en un intervalo de aproximadamente 1 ao 1 ao despus y desde entonces cada 3 aos (exclusivamente para la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratn) cuando se requiere proteccin continuadaa
Recuerdo
159
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a dosis anterior de la vacuna, embarazo e inmunodepresin (vacuna viva) Ocasionalmente reaccin local o sistmica leve; ocasionalmente reaccin grave con urticaria generalizada, hipotensin y colapso. Para la vacuna inactivada, al menos 2 dosis antes de la partida. Para la vacuna viva atenuada, es suciente con una dosis.
Reacciones adversas
Antes de la partida
La duracin de la inmunidad tras las administracin de dosis de recuerdo sucesivas en viajeros adultos no se ha comprobado sucientemente con respecto a la vacuna derivada de cerebro de ratn. Para los nios con edades comprendidas entre 1 y 3 aos, la vacuna derivada de cerebro de ratn proporciona suciente proteccin durante toda la infancia a partir de la administracin de dos dosis primarias con un intervalo de 4 semanas y de dosis de recuerdo 1 ao despus y posteriormente en intervalos de 3 aos hasta los 10-15 aos de edad.
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros La vacunacin debe ser considerada para los viajeros a pases donde se sabe que ocurren brotes de enfermedad meningoccica. Los viajeros a pases industrializados se exponen a la posibilidad de casos espordicos. Los brotes de enfermedad meningoccica C se producen en escuelas, universidades, cuarteles militares y otros lugares donde se congrega un gran nmero de adolescentes y adultos jvenes. Los viajeros al cinturn subsahariano de la meningitis pueden exponerse a brotes de enfermedad del serogrupo A, con tasas de incidencia comparativamente muy altas durante la estacin seca (diciembre-junio). Los viajeros a largo plazo que viven en contac-
160
SANIDAD
to prximo con la poblacin indgena pueden estar expuestos a un riesgo ms alto de infeccin. Los peregrinos a la Meca tienen riesgo. Actualmente Arabia Saud exige la vacuna tetravalente (A, C, Y, W-135) a los peregrinos que visitan la Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro perodo (Umrah). Estos peregrinos se vieron afectados por brotes de enfermedad meningoccica en el pasado, entre los que se incluye el del serogrupo A en 1987 y, ms recientemente, de los serogrupos A y W135. Vacuna Vacunas polisacridas Las vacunas antimeningoccicas polisacridas comercializadas internacionalmente son la bivalente (grupos A y C) o la tetravalente (grupos A, C, Y y W-135). Las vacunas estn compuestas por polisacridos capsulares liolizados puricados termoestables de meningococos de los respectivos serogrupos. Tanto para las vacunas del grupo A como del grupo C se han documentado niveles de ecacia a corto plazo del 85%-100% en nios mayores y adultos. Sin embargo, las vacunas del grupo C no previenen la enfermedad en nios menores de 2 aos de edad, y no est clara la ecacia de la vacuna del grupo A en nios menores de 1 ao. Los polisacridos del Grupo Y y W-135 slo han demostrado ser inmungenos en nios mayores de 2 aos. La respuesta de anticuerpos protectores ocurre en un plazo de 10 das a partir de la vacunacin. En nios de edad escolar y adultos, las vacunas polisacridas bivalentes y tetravalentes parecen proporcionar proteccin durante al menos 3 aos, aunque en nios menores de 4 aos, los niveles de anticuerpos especficos descienden rpidamente despus de 2-3 aos. Las vacunas antimeningoccicas bivalentes y tetravalentes actualmente disponibles estn recomendadas para la inmunizacin de grupos de riesgo especcos, as como para inmunizaciones a gran escala, en caso necesario, para el control de brotes meningoccicos causados por serogrupos evitables mediante vacunacin (A y C, o A, C, Y, W-135 respectivamente). Los viajeros que tienen acceso a la vacuna polisacrida tetravalente (A, C, Y, W-135) deberan optar por esta vacuna en lugar de la vacuna bivalente debido a la proteccin adicional frente a los grupos Y y W-135. Estas vacunas no proporcionan ninguna proteccin contra meningococos del grupo B, que son la principal causa de enfermedad meningoccica endmica en algunos pases.
161
Vacunas conjugadas Una respuesta inmunitaria dependiente de clulas T se obtiene mediante la conjugacin del polisacrido con una protena portadora. Por consiguiente, las vacunas conjugadas se asocian a un aumento de la inmunogenicidad entre los lactantes y a una duracin prolongada de la proteccin. Las vacunas conjugadas monovalentes contra el meningococo del serogrupo C fueron autorizadas por primera vez en 1999 y actualmente se incorporan en programas de vacunacin nacionales en un nmero creciente de pases. A diferencia de las vacunas polisacridas del grupo C, las vacunas conjugadas del grupo C provocan respuestas de anticuerpos y memoria inmunitaria adecuadas incluso en los lactantes que son vacunados a los 2, 3 y 4 meses de edad. Ms recientemente se ha autorizado una vacuna conjugada tetravalente (A, C, Y, W-135) en un numero limitado de pases. Precauciones y contraindicaciones Las vacunas polisacridas disponibles a escala internacional son seguras y las reacciones sistmicas signicativas ocurren en muy raras ocasiones. Las reacciones adversas ms comunes son eritema y dolor leve en el lugar de la inoculacin durante 1-2 das. Hasta el 2% de los vacunados experimenta ebre superior a 38,5C. No se ha observado ningn cambio signicativo en la seguridad o reactogenicidad cuando los polisacridos especcos de grupos diferentes se combinan en vacunas meningoccicas bivalentes o tetravalentes. No se produce proteccin cruzada y los viajeros ya inmunizados con la vacuna conjugada contra el serogrupo C no estn protegidos contra otros serogrupos.
Tipo de vacuna
Vacuna antimeningoccica de polisacrido capsular bacteriano puricado (bivalente o tetravalente) Una. 3-5 aos Reaccin adversa grave a dosis anterior. Ocasionalmente reacciones locales leves; en raras ocasiones ebre ligera 2 semanas.
Nmero de dosis Duracin de la proteccin Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida
162
SANIDAD
Considerada para
Todos los viajeros a pases del cinturn sub-sahariano de la meningitis, estudiantes con riesgo de enfermedad endmica; peregrinos del Hajj y Umrah (obligatoria). La vacuna no protege a los nios menores de 2 aos de edad.
Precauciones especiales
Fiebre amarilla
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros El riesgo es normalmente bajo para los viajeros, aunque es mayor en los viajes a zonas selvticas en pases endmicos y en ciudades o cerca de ciudades durante brotes urbanos. El virus de la ebre amarilla est presente en muchas ms zonas que las noticadas ocialmente. El riesgo de exposicin a la infeccin se puede reducir adoptando medidas de precaucin para prevenir las picaduras de mosquitos (vase el Captulo 3). Debe sealarse que los mosquitos vectores de la ebre amarilla pican sobre todo durante las horas diurnas. Aunque los casos noticados de la enfermedad en seres humanos son el indicador principal del riesgo de enfermedad, algunos pases pueden no haber noticado casos, ya sea debido al alto nivel de cobertura de la vacuna contra la ebre amarilla en la poblacin o debido a una vigilancia deciente. Sin embargo, el riesgo de contraer ebre amarilla puede seguir persistiendo cuando el virus, el vector o el reservorio animal siguen estando presentes. Vacuna La vacuna 17D, que se obtiene a partir de una cepa vrica viva atenuada, es la nica vacuna contra la ebre amarilla que est disponible comercialmente. Se administra como nica inyeccin subcutnea o intramuscular. La vacuna de la ebre amarilla es altamente ecaz (cerca del 100%), mientras que la enfermedad puede ser mortal en adultos no inmunes. La vacunacin se recomienda para todos los viajeros (con pocas excepciones, vase ms adelante) que visitan pases o zonas donde hay riesgo de transmisin de la enfermedad (vase lista de pases y Anexo 1).
163
Precauciones y contraindicaciones La tolerancia de la vacuna es generalmente excelente, ya que slo el 2%-5% de los vacunados presentan reacciones leves, incluida mialgia y dolor de cabeza. Entre las contraindicaciones se incluyen alergia verdadera a la protena del huevo, inmunodeciencia celular (congnita o adquirida, esta ltima a veces es slo temporal) e infeccin por VIH sintomtica. Muchos pases industrializados administran la vacuna de la ebre amarilla a personas con infeccin por VIH sintomtica siempre que el recuento de CD4 sea de al menos 200 clulas/mm3. Las personas con VIH asintomticas pueden tener una respuesta reducida a la vacuna. Existe un riesgo terico de dao fetal si la vacuna se administra durante el embarazo, aunque esta posibilidad debe valorarse en relacin con el riesgo que supondra para la madre si no se vacuna y viaja a una zona de alto riesgo (no obstante, se debe recomendar a las mujeres embarazadas que no viajen a zonas donde puede haber exposicin a la ebre amarilla). Se ha noticado encefalitis como un evento raro despus de la vacunacin de bebs menores de 9 meses; en consecuencia, la vacuna est contraindicada en nios menores de 6 meses y no se recomienda para los nios de 6-8 meses de edad. La evidencia sugiere que la incidencia de reacciones adversas puede ser diferente en las regiones donde la ebre amarilla es endmica (de 0 a 0,21 por 100.000 dosis) y en regiones con poblaciones no expuestas al virus (de 0,09 a 0,4 por 100.000 dosis). El riesgo de reacciones adversas puede estar relacionado con diferencias en la poblacin (ej. vacunacin previa o la exposicin a virus de la ebre amarilla silvestre). Este riesgo parece estar limitado a la primera inmunizacin. Recientemente, se han publicado informes sobre un pequeo nmero de casos de enfermedad viscerotrpica grave, incluso con muerte, tras la vacunacin contra la ebre amarilla; la mayora de estas reacciones han ocurrido en personas mayores. Adems, se han identicado como posibles factores de riesgo los antecedentes de enfermedad del timo (ej. timoma) y ms de 60 aos de edad. Se han noticado algunas reacciones adversas a la vacuna de tipo neurotrpico (ej. meningoencefalitis, encefalomielitis aguda diseminada y sndrome de Guillain-Barr). La tasa de incidencia de efectos adversos de los viajeros procedentes de los Estados Unidos y Europa oscila entre 0,19 a 0,8 por 100.000 dosis. El riesgo para las personas no vacunadas que visitan pases donde puede haber transmisin de la ebre amarilla es mucho mayor que el riesgo de eventos adversos relacionados con la vacuna. Sigue siendo importante que todos los viajeros en riesgo se vacunen. Sin embargo, no debe prescribirse la vacunacin contra la ebre amarilla a personas sin riesgo de exposicin a la infeccin. La vacuna contra la ebre amarilla debera recomendare como principal estrategia preventiva, pero es importante
164
SANIDAD
seleccionar los itinerarios de los viajes, especialmente en el caso de los viajeros mayores, as como evaluar detenidamente el riesgo potencial de enfermedad generalizada tras la vacunacin contra la ebre amarilla.
Tipo de vacuna Nmero de dosis Recuerdo Contraindicaciones
Virus vivos. Una dosis de 0,5 ml. Cada 10 aos (si se necesita recerticacin) Alergia al huevo; inmunodeciencia por medicacin, enfermedad o infeccin por VIH sintomtica; hipersensibilidad a dosis anterior; embarazo (vase el texto ms arriba). Raramente encefalitis o fracaso heptico. El Certicado Internacional de Vacunacin es vlido desde 10 das despus de la vacunacin. Todos los viajeros a zonas endmicas y cuando sea obligatoria. No administrar a bebs menores de 9 meses de edad; restricciones en el embarazo.
Reacciones adversas Antes de la partida
Recomendada para Precauciones especiales
Fiebre tifoidea
Descripcin y distribucin Vase tambin el Captulo 5. Riesgo para los viajeros Todos los viajeros a zonas endmicas tienen un riesgo potencial de adquirir la enfermedad, aunque dicho riesgo es generalmente bajo en los centros tursticos y de negocios donde el nivel de alojamiento, salubridad e higiene de los alimentos es alto. El riesgo es especialmente elevado en
165
el Subcontinente Indio. Incluso las personas vacunadas deben adoptar precauciones para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminados ya que la vacuna no conere una proteccin total del 100%. Vacuna A los viajeros que se dirigen a pases donde el riesgo de ebre tifoidea es alto, dnde la higiene es escasa y dnde hay una alta prevalencia de microorganismos resistentes a antibiticos se pueden recomendar una de las siguientes vacunas: Ty21a oral. Esta cepa viva atenuada mutante de Salmonella typhi Ty21a, se presenta en cpsulas entricas recubiertas, se administra por va oral en 3 dosis (cuatro en Norteamrica) con 2 das de intervalo entre ellas; produce proteccin 7 das despus de la ltima dosis. Siete aos despus de la ltima dosis la ecacia protectora sigue siendo del 67% en los residentes en zonas endmicas, aunque podra ser menor en los viajeros. Ya no est disponible la formulacin lquida. Vi CPS inyectable. La vacuna de polisacrido capsular Vi (CPS Vi), que contiene 25 g de polisacridos por dosis, se administra i.m. en una dosis nica, induciendo inmunidad 7 das despus de la inoculacin. En las zonas endmicas, la ecacia protectora es del 72% despus de 1,5 aos y del 50% a los 3 aos. Ambas vacunas son seguras y ecaces. Sin embargo su ecacia en nios menores de 2 aos no ha sido demostrada. Tambin est disponible en algunos pases una vacuna combinada antitifoidea/antihepatitis A. Precauciones y contraindicaciones Se debe interrumpir el proguanil, la meoquina y los antibiticos desde 3 das antes de comenzar la administracin de Ty21a, hasta 3 das despus. La comparacin de los efectos adversos de las vacunas antitifoideas demuestra que ocurren ms reacciones sistmicas (p. ej., ebre) despus de la administracin por va i.m. de la vacuna inactivada que despus de la Ty21a o la Vi CPS. No se han noticado efectos adversos graves tras la administracin de Ty21a o de Vi CPS.. No se recomiendan estas vacunas en los programas de inmunizacin infantil: la informacin disponible sobre su ecacia en nios menores de 2 aos es insuciente.
166
SANIDAD
Ty21a oral, y Vi CPS inyectable. Una de Vi CPS, i.m. Tres o cuatro de Ty21a viva, por va oral a intervalos de 2 das en forma de cpsulas entricas recubiertas. Cada 2 a 3 aos para la Vi CPS, y para la Ty21a vase el prospecto incluido en el envasea. Proguanil, meoquina y antibiticos 3 das antes o despus de comenzar la administracin de Ty21a Ninguna signicativa. 1 semanas. Viajeros a zonas de alto riesgo y viajeros que estn ms de 1 mes, o con probabilidad de consumir alimentos o bebidas en zonas alejadas de las rutas tursticas habituales en pases en desarrollo. Vi CPS: no a menores de 2 aos de edad; evitar el proguanil, la meoquina y los antibiticos con la vacuna Ty21a.
Recuerdo
Contraindicaciones
Reacciones adversas Antes de la partida Recomendada para
Precauciones especiales
La duracin de la proteccin tras la vacunacin con Ty21a no est bien denida y puede variar en funcin de la dosis de la vacuna y posiblemente con posteriores exposiciones a Salmonella Typha (dosis de recuerdo natural). En Australia y Europa, se administran 3 comprimidos los das 1, 3 y 5; esta serie se repite cada ao para las personas que viajan de pases no endmicos a pases endmicos y cada 3 aos para las personas que viven en zonas endmicas. En Norteamrica, se administran 4 comprimidos los das 1, 3, 5, y 7 y se recomienda la revacunacin slo despus de 5 aos (Estados Unidos) 7 aos (Canad) para todas las personas, independientemente de que el pas donde residen sea endmico o no.
Hepatitis A
Descripcin y distribucin Aunque la hepatitis A raramente es una enfermedad mortal en nios y adultos jvenes, algunos nios mayores y la mayora de los adultos infectados enferman y no pueden trabajar durante varias semanas o meses. La tasa de le-
167
talidad es superior al 2% en las personas mayores de 40 aos y puede llegar al 4% en las personas de 60 aos o de ms edad (vase tambin el Captulo 5). Riesgo para los viajeros La vacuna debe ser considerada para todos los viajeros a zonas con riesgo de infeccin de moderado a alto, y se debe recomendar encarecidamente a las personas con alto riesgo de contraer la enfermedad independientemente de adnde viajen. Muchas de las personas nacidas y criadas en pases en desarrollo o que han nacido antes de 1945 en los pases industrializados se infectaron siendo nios y probablemente son inmunes. Para estas personas puede ser ms rentable analizar la presencia de anticuerpos anti-VHA para poder evitar una vacunacin innecesaria. Vacuna Las vacunas contra la hepatitis A actuales, que se basan todas ellas en virus inactivados (muertos), son seguras y altamente ecaces. Los anticuerpos antiVHA son detectables 2 semanas despus de la administracin de la primera dosis de la vacuna. La segunda dosis, que se administra una vez transcurridos como mnimo 6 meses desde la primera dosis y que se suele administrar entre 6 y 24 meses despus de la primera dosis, es necesaria para fomentar la proteccin a largo plazo. Los resultados derivados de los modelos matemticos indican que, tras la administracin de la serie primaria, los anticuerpos anti-VHA probablemente persisten durante 25 aos o ms. No se recomiendan las dosis de recuerdo. No estn indicadas las pruebas serolgicas para evaluar los niveles de anticuerpos tras la vacunacin. Dado el largo periodo de incubacin de la hepatitis A (un promedio de 2-4 semanas), la vacuna se puede administrar hasta el da de la partida y seguir protegiendo a los viajeros. Actualmente el uso de la inmunoglobulina est prcticamente obsoleto a efectos de prolaxis para viajeros Est disponible una vacuna combinada hepatitis A/tifoidea para personas expuestas a enfermedades transmitidas por el agua. Esta vacuna se administra en una nica dosis y conere altos niveles de proteccin contra ambas enfermedades. Se necesita una segunda dosis de la vacuna de la hepatitis A, 6-24 meses despus, y las dosis de recuerdo de la vacuna tifoidea se deben administrar a intervalos de 3 aos. Una vacuna combinada que proporciona proteccin tanto frente a la Hepatitis A como a la Hepatitis B puede considerarse para los viajeros potencialmente expuestos a ambos organismos. La vacunacin primaria con la vacuna combinada contra la hepatitis A y la hepatitis B consta de tres dosis, administradas en los meses 0, 1 y 6. Segn las instrucciones del fabricante,
168
SANIDAD
esta vacuna combinada tambin puede administrarse los das 0, 7 y 21, con una dosis de recuerdo a los 12 meses. Precauciones y contraindicaciones Las reacciones locales y sistmicas leves son bastante comunes. La edad mnima es de 1 ao.
Tipo de vacuna Nmero de dosis Calendario Recuerdo Contraindicaciones Reacciones adversas Antes de la partida Recomendada para Precauciones especiales
Inactivada, administracin i.m. Dos. Segunda dosis 6-24 meses despus de la primera. Puede no ser necesario Hipersensibilidad a dosis anterior. Reaccin local leve de corta duracin, reaccin sistmica leve. Proteccin 2-4 semanas despus de la primera dosis Todos los viajeros no-inmunes a zonas endmicas. Ninguna.
Rabia
Descripcin y distribucin Vase el Captulo 5. Riesgo para los viajeros El riesgo en zonas endmicas para los viajeros (vase mapa o www.who. int/rabies/rabneten) es proporcional a su contacto con mamferos potencialmente rabiosos. Por ejemplo, se calcula que el 13% de los visitantes a un pas del Sudeste Asitico entra en contacto con los animales locales. Los perros, tanto los que tienen dueo como los que no, abundan mucho y se estima que la relacin
169
perro-hombre es de 1:10 en la mayora de los pases en desarrollo. En los pases endmicos de rabia canina se notica una media de 100 mordeduras de perros sospechosos de tener rabia por cada 100.000 habitantes. Segn una encuesta reciente realizada en la India, el 1,6% de la poblacin recibi una mordedura de perro en un periodo de 12 meses. Los veterinarios y las personas que trabajan con perros se exponen a un mayor riesgo. Para la mayor parte de los viajeros que van a centros tursticos el riesgo es muy bajo. Sin embargo, el riesgo es mayor para los nios, ya que pueden tener contacto con animales no informando del incidente sospechoso. Es prudente evitar caminar por zonas donde deambulan los perros. Despus de un contacto sospechoso, especialmente mordeduras o araazos, se debe pedir inmediatamente consejo mdico en un centro sanitario, preferiblemente en el centro de tratamiento contra la rabia de un hospital importante de la ciudad. Las medidas de primeros auxilios deben iniciarse de inmediato (vase el apartado Prolaxis postexposicin). Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales salvajes y cautivos. Para los viajeros que practican espeleologa, la exposicin ocasional al aire de las cuevas no supone un riesgo, pero se les debe advertir que no tengan contacto con los murcilagos. El mapa en el captulo 5 presentan categoras de riesgo segn la OMS: de no riesgo (zonas libres de la rabia), de bajo, medio y alto riesgo (zonas endmicas de rabia). La clasicacin se basa principalmente en los hospedadores animales donde el virus de la rabia se mantiene en el pas, como puedan ser los murcilagos y / o de otros animales silvestres y / o perros. El acceso a una atencin mdica y la disponibilidad de vacunas antirrbicas modernas tambin se han tenido en cuenta en los pases. En los pases pertenecientes a las categoras 2-4, la vacunacin, pre-exposicin contra la rabia se recomienda para los viajeros con ciertas caractersticas: Categora 1: sin riesgo Categora 2: bajo riesgo. En estos pases deben de recibir prolaxis preexposicin: los viajeros que realicen actividades en contacto directos con murcilagos (eje. profesionales que trabajen en el campo, veterinarios y viajeros de aventura que visitan las zonas donde se encuentran los murcilagos). Categora 3: riesgo medio. En estos pases, los viajeros que participan en cualquier actividad que les pudiera poner en contacto directo con los murcilagos y otros animales salvajes, especialmente los carnvoros (ej. investigadores, veterinarios y los viajeros que visitan zonas de vida silvestre y donde los murcilagos se pueden encontrar de forma habitual) deben recibir prolaxis pre-exposicin. Categora 4: alto riesgo. En estos pases, los viajeros que pasan mucho tiempo en las zonas rurales participando en actividades como correr, montar en bicicleta, camping, senderismo, deben recibir prolaxis pre-exposicin. Tambin se recomienda para las personas con un riesgo profesional, como
170
SANIDAD
veterinarios, y a los expatriados que viven en zonas con exposicin a animales domsticos, especialmente perros y carnvoros salvajes. Los nios deben ser vacunados, ya que tienen mayor riesgo de exposicin al jugar con animales, en particular con perros y gatos, pudiendo recibir mordeduras sin que digan que han podido tener contacto con animales sospechosos de rabia. Vacuna La vacunacin contra la rabia se aplica en dos situaciones diferentes: Para proteger a personas con probabilidad de exponerse a la rabia, es decir, vacunacin preexposicin. Para prevenir la manifestacin clnica de la enfermedad, tras una exposicin, generalmente despus de la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia, es decir, prolaxis postexposicin. Las vacunas usadas para la vacunacin preexposicin y postexposicin son las mismas, aunque el rgimen de administracin diere segn el tipo de aplicacin. La inmunoglobulina antirrbica se utiliza nicamente para la prolaxis postexposicin. Las vacunas modernas en cultivo celular o huevo embrionado son ms seguras y efectivas que las antiguas vacunas, producidas en tejido cerebral. Actualmente estas vacunas antirrbicas modernas estn disponibles en los principales centros urbanos de la mayora de los pases del mundo en desarrollo. Mientras que la inmunoglobulina antirrbica escasea en el todo mundo y puede no estar disponible incluso en los principales centros urbanos de muchos pases infectados por la rabia canina. Vacunacin preexposicin Se debe recomendar la vacunacin preexposicin a las personas con alto riesgo de exposicin, como el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia, veterinarios, manipuladores y tcnicos especialistas de animales, as como otras personas que viven o viajan a zonas donde la rabia es endmica. Los viajeros que estn muy expuestos al aire libre en zonas rurales como, por ejemplo, al hacer footing, recorridos en bicicleta, senderismo, camping, excursionismo con mochila, etc. pueden estar en riesgo aunque la duracin del viaje sea corta. La vacunacin preexposicin es recomendable para los nios que viven en reas endmicas o las visitan, donde son un blanco fcil para los animales rabiosos. La vacunacin preexposicin tambin se recomienda para las personas que viajan a zonas aisladas o a zonas donde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a pases donde escasean los productos biolgicos y las vacunas antirrbicas disponibles localmente podran ser inseguras o inecaces. La vacunacin preexposicin consiste en tres dosis completas, por va intramuscular, de la vacuna de la rabia producida en cultivo celular o huevo
171
embrionado los das 0, 7 y 21-28 (una variacin de unos das en la pauta no es importante). En adultos, la vacuna siempre debe administrarse en la zona deltoidea del brazo; en nios pequeos (menores de 2 aos) se recomienda el rea anterolateral del muslo. Nunca se debe utilizar el rea de los glteos, ya que la administracin de la vacuna en esta zona da ttulos de anticuerpos neutralizantes ms bajos. Para reducir el coste de las vacunas obtenidas a partir de clulas para la vacunacin antirrbica preexposicin puede considerarse la vacunacin intradrmica en volmenes de 0,1 ml los das 0, 7 y 21 o 28. Esta va de administracin es una alternativa aceptable a la administracin intramuscular estndar, pero es tcnicamente ms difcil y requiere una formacin adecuada del personal as como supervisin mdica cualicada. Dado que un vial no debe mantenerse durante ms de 6 horas abierto, para no desperdiciarlo se puede vacunar a varias personas durante el mismo periodo. El uso simultneo de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas antirrbicas de cultivo celular administradas por va intradrmica. Por consiguiente, las personas que estn recibiendo prolaxis antipaldica o que no pueden completar la serie entera preexposicin de tres dosis antes de comenzar la prolaxis antipaldica deben recibir vacunacin preexposicin por va intramuscular. Las vacunas antirrbicas producirn clulas de memoria de larga duracin, lo que dar lugar a una respuesta inmunitaria acelerada cuando se administre una dosis de recuerdo. Por tanto, las inyecciones de recuerdo peridicas no se recomiendan para los viajeros en general. Sin embargo, en caso de exposicin por mordeduras o araazos de un animal que se sabe o sospecha que tiene la rabia, las personas que hayan recibido previamente una serie completa de la vacuna antirrbica preexposicin o postexposicin (con la vacuna de cultivo celular o la vacuna de huevo embrionado) deben recibir dos dosis de recuerdo de la vacuna. Preferiblemente, la primera dosis debera administrarse el da de la exposicin y la segunda dosis, tres das despus. Esto debera combinarse con un tratamiento concienzudo de la herida (vase Prolaxis postexposicin). La inmunoglobulina antirrbica no se requiere para los pacientes vacunados previamente (como se mencion anteriormente). Las inyecciones de recuerdo peridicas se recomiendan nicamente para las personas cuyas profesiones los exponen al riesgo continuo o frecuente de contraer la rabia, por ejemplo, los investigadores de la enfermedad, el personal de laboratorios de anlisis clnicos donde est presente el virus de la rabia. Para ms informacin sobre el riesgo continuo o frecuente, vase WHO Expert Consultation on Rabies.1 Para las personas con riesgo continuo o frecuente de exposicin a la rabia que hayan recibido previamente vacunacin antirrbica
1 WHO Expert Consultation on Rabies: rst report. Geneva, World Health organization, 2005 (WHO Technical Report Series, No. 931); disponible en www.who.int/rabies/ExpertConsultationOnRabies.pdf
172
SANIDAD
preexposicin, una vacunacin de recuerdo consiste en una dosis de una vacuna antirrbica de cultivo de clulas o de huevo embrionado. En este caso, se administra una vacuna de refuerzo rutinaria si el ttulo serolgico de la persona en riesgo es inferior a 0,5 UI/ml, nivel de anticuerpos que se considera suciente. Precauciones y contraindicaciones Las vacunas modernas contra la rabia son bien toleradas. La frecuencia de reacciones adversas menores (dolor, eritema, hinchazn y prurito locales) vara mucho segn el informe. Se han observado reacciones sistmicas ocasionales (malestar, dolores generalizados y cefaleas), tanto despus de inyecciones intramusculares como intradrmicas.
Vacuna moderna (en cultivo celular o huevos embrionados). Tres, los das 0, 7 y 21 28, administracin i.m. (1 ml/dosis) o i.d. (0,1 ml/por punto de inoculacin intradrmica).a No se requiere rutinariamente para los viajeros en general.b Reacciones locales o sistmicas menores. Prolaxis pre-exposicin para quienes planean visitar un pas endmico, especialmente si la zona visitada est lejos de los principales centros urbanos y en ella no est garantizada la asistencia adecuada, incluida la disponibilidad de prolaxis antirrbica postexposicin.
Recuerdo Reacciones adversas Antes de la partida
Para ms informacin sobre las vacunas recomendadas para uso intradrmico, vase: http://www.who.int/rabies/human/postexp/en/ index.html b En caso de exposicin por mordeduras o araazos de un animal que se sabe o sospecha que tiene la rabia, las personas que hayan recibido previamente una serie completa de la vacuna antirrbica de cultivo celular o de huevo embrionado preexposicin o postexposicin deben recibir dos dosis de recuerdo de la vacuna. Preferiblemente, la primera dosis debera administrarse el da de la exposicin y la
173
segunda dosis, tres das despus. No debe administrarse inmunoglobulina antirrbica. Prolaxis antirrbica postexposicin En una zona endmica, si se produce una mordedura por animal u otro contacto con un animal potencialmente rabioso, puede ser necesaria la prolaxis antirrbica postexposicin. En dichas circunstancias, se deber obtener consejo mdico inmediatamente. La prolaxis postexposicin para impedir el establecimiento de la infeccin por rabia consiste en un tratamiento de primeros auxilios sobre la herida, seguido de la administracin de la vacuna contra la rabia, y en caso de exposicin de clase 3 tambin debe administrarse inmunoglobulina antirrbica. La estricta adherencia a las directrices recomendadas por la OMS para la prolaxis antirrbica ptima postexposicin prcticamente garantiza la proteccin frente a la enfermedad. La administracin de la vacuna, y de inmunoglobulina en caso necesario, debe ser realizada o supervisada directamente por un mdico. La prolaxis postexposicin que depende del tipo de contacto con el presunto o conrmado animal rabioso, se indica a continuacin: Tipo de contacto, tipo de exposicin y prolaxis postexposicin recomendada:
Categora
I II
Tipo de contacto con un Tipo de presunto o conrmado animal exposicin rabioso domstico o salvajea o un animal no disponible para su observacin Tocar o alimentar a animales Ninguna Lametones sobre piel intacta Mordisqueo en piel descubierta Araazos o excoriaciones menores sin hemorragia Leve
Prolaxis postexposicin recomendada
Ninguna, si se dispone de historia clnica able Administrar la vacuna inmediatamente.b Suspender el tratamiento si el animal permanece sano durante un periodo de observacin de 10 dasc o si se comprueba, mediante tcnicas diagnsticas adecuadas en un laboratorio able, que el animal est libre de la rabia
174
SANIDAD
Categora
Tipo de contacto con un presunto o conrmado animal rabioso domstico o salvajea o
Tipo de exposicin
Prolaxis postexposicin recomendada
III
Administrar inmunoglobulina y vacuna antirrbicas inmediatamente. Suspender el tratamiento si el animal permanece sano durante un periodo de observacin de 10 das o si se comprueba, mediante tcnicas diagnsticas adecuadas en un laboratorio able, que el animal est libre de la rabia a La exposicin a roedores, conejos y liebres casi nunca requiere prolaxis antirrbica especca postexposicin. b Si un perro o un gato aparentemente sanos residentes o procedentes de una zona de bajo riesgo se pone en observacin, la situacin puede justicar la demora del inicio del tratamiento c Este periodo de observacin se aplica exclusivamente a los perros y gatos. Salvo en el caso de especies amenazadas o en peligro de extincin, se deber sacricar a los animales domsticos y salvajes sospechosos de tener la rabia y sus tejidos debern analizarse utilizando tcnicas de laboratorio adecuadas para detectar la presencia del antgeno rbico. d La prolaxis postexposicin deber considerarse cuando se ha producido el contacto entre un ser humano y un murcilago, salvo que la persona expuesta pueda descartar una mordedura o araazo o contacto con una membrana mucosa.
a
un animal no disponible para su observacin Mordeduras o araazos Grave transdrmicos simples o mltiples, lametones, lametones sobre piel lesionada Contaminacin de membrana mucosa por saliva (ej. lametones) Exposiciones a murcilagosd
La exposicin a roedores, conejos y liebres casi nunca requiere prolaxis antirrbica especca postexposicin. b Si un perro o un gato aparentemente sanos residentes o procedentes de una zona de bajo riesgo se pone en observacin, la situacin puede justicar la demora del inicio del tratamiento c Este periodo de observacin se aplica exclusivamente a los perros y gatos. Salvo en el caso de especies amenazadas o en peligro de extincin, se deber sacricar a los animales domsticos y salvajes sospechosos de tener la rabia y sus tejidos debern analizarse utilizando tcnicas de laboratorio adecuadas para detectar la presencia del antgeno rbico. d La prolaxis postexposicin deber considerarse cuando se ha producido el contacto entre un ser humano y un murcilago, salvo que la persona expuesta pueda descartar una mordedura o araazo o contacto con una membrana mucosa.
175
(1) Tratamiento local de heridas (tratamiento de primeros auxilios) Dado que la eliminacin del virus de la rabia en el lugar de la mordedura por medios qumicos o fsicos es el mecanismo de proteccin ms efectivo contra la infeccin, es imperativo realizar inmediatamente un enrgico lavado y enjuagado con jabn o detergente y agua, o agua sola durante 15 minutos como mnimo. Despus del lavado, se aplicar etanol (70%) o yodo o polividona yodada. La mayora de las heridas por mordedura graves se tratan mejor mediante curas diarias. Debe evitarse la sutura; si no se puede evitar, primero se debern inltrar en la herida productos para la inmunizacin antirrbica pasiva y la sutura deber demorarse varias horas. Esto permitir la difusin del anticuerpo por los tejidos antes de que se lleve a cabo la sutura. Para otras heridas, se aplicarn antibiticos y prolaxis antitetnica si es preciso. (2) Productos biolgicos antirrbicos para inmunizacin pasiva Debern administrarse inmunoglobulinas antirrbicas (IGR) en todas las exposiciones de categora III (as como en las exposiciones de categora II cuando el paciente est inmunocomprometido). La inmunoglobulina antirrbica humana (IGRH) est disponible principalmente en los pases industrializados; tanto la inmunoglobulina antirrbica equina puricada (IGRE) como la inmunoglobulina humana se utilizan en pases en desarrollo. Recientemente se han desarrollado productos a base de fragmentos F(ab)2 de inmunoglobulinas equinas. Dado que la eliminacin de fragmentos F(ab)2 es ms rpida que la de las inmunoglobulinas intactas, en caso de exposiciones graves mltiples es preferible utilizar la IGRH para la inmunizacin pasiva. Posologa y administracin: La dosis para IGRH es de 20 UI/kg de peso corporal, y para IGRE y los productos F(ab)2 es de 40UI/Kg de peso corporal. La dosis completa de inmunoglobulina antirrbica, o la dosis ms alta posible segn la anatoma, deber administrarse en la herida y alrededor a ella. La dosis restante debe inyectarse por va intramuscular en un punto distante del punto de administracin de la vacuna. Deben evitarse las inyecciones mltiples en la herida. Si la dosis de inmunoglobulina antirrbica es demasiado pequea para inltrarse en todas las heridas, como puede ser el caso de un individuo con mordeduras graves, la dosis correcta de inmunoglobulina antirrbica puede diluirse en suero siolgico para poder tratar todas las heridas. La IGRH no provoca casi ninguna reaccin adversa grave. Actualmente la IGRE est altamente puricada y los acontecimientos adversos se han reducido considerablemente (<1-2% frente al 40% correspondiente a los antisueros antirrbicos no puricados utilizados inicialmente). Los productos F(ab) se han desarrollado a partir de inmunoglobulinas equinas para reducir las reacciones adversas graves descritas inicialmente en relacin con el uso de
176
SANIDAD
productos derivados de inmunoglobulinas heterlogas. Por consiguiente, no provocan prcticamente ninguna reaccin adversa grave. La prolaxis antirrbica postexposicin no est contraindicada en mujeres embarazadas, lactantes, ancianos ni en caso de enfermedad concurrente. Los productos biolgicos antirrbicos para la inmunizacin pasiva no deben administrarse cuando hayan transcurrido ms de 7 das desde que se inici la vacunacin postexposicin con la vacuna antirrbica de cultivo celular o de huevo embrionado. (3) Inmunizacin activa para prolaxis postexposicin: Deben utilizarse las vacunas modernas de cultivo celular o huevo embrionado potentes y altamente puricadas que se pueden administrar por va intramuscular o intradrmica. Pautas posolgicas por va intramuscular: Se recomiendan dos pautas por va intramuscular para la vacunacin postexposicin; la pauta de cinco dosis (pauta de Essen) es la que se utiliza con ms frecuencia: Pauta de Essen: esta pauta de cinco dosis se administra los das 0, 3, 7, 14 y 28 en el msculo deltoides. Pauta de Zagreb o pauta 2-1-1: se administran 2 dosis el da 0 (una dosis en el msculo deltoides derecho y una en el izquierdo) y una dosis los das 7 y 21 en el msculo deltoides. Pautas posolgicas por va intradrmica: La administracin intradrmica de las vacunas antirrbicas de cultivo celular y de huevos embrionados se ha utilizado satisfactoriamente en muchos pases en desarrollo que por motivos econmicos no pueden aplicar la pauta de administracin intramuscular. Las pautas por va intradrmica se han evaluado y utilizado ampliamente para la prolaxis postexposicin en algunos pases en desarrollo para sustituir a las vacunas a base de tejido nervioso cuando es imposible desde el punto de vista econmico aplicar las pautas de administracin por va intramuscular. Las inyecciones intradrmicas deben ser administradas por personal que domine bien esta tcnica. La OMS recomienda las siguientes pautas de administracin intradrmica y vacunas para el uso por va intradrmica: Inyeccin intradrmica en 8 puntos (8-0-4-0-1-1) Una inyeccin intradrmica en 8 puntos el da 0, una inyeccin en 4 puntos el da 7, una inyeccin en un punto los das 30 y 90. Para uso con: Vacuna de clulas diploides humanas HDCV) (ImovaxTM) y vacuna obtenida a partir de clulas de embrin de pollo puricadas (VCEPP) (Ra-
177
bipurTM). La dosis para ambas vacunas es de 0,1 ml por punto de inyeccin intradrmica. Los 8 puntos de inyeccin intradrmica son: 2 en la regin preescapular (en la parte superior de la espalda), 2 en la zona deltoidea, 2 en los muslos y 2 en la regin inferior del abdomen. Inyeccin intradrmica en 2 puntos (2-2-2-0-2) Una inyeccin intradrmica en 2 puntos los das 0,3, 7 y 28. Para uso con: 0,1 ml para las Vacunas Antirrbicas de Clulas Vero Puricadas (VerorabTM, Rabies vero TM, TRC Verorab TM) 0,1 ml para las Vacunas obtenidas a partir de Clulas de Embrin de Pollo Puricadas (RabipurTM)
Prolaxis antirrbica postexposicin 1. Tratamiento de heridas: Lavado exhaustivo de la herida con jabn o detergente y agua, seguido de la aplicacin de etanol o una solucin acuosa de yodo o polividona yodada. 2. Inmunizacin pasiva: Inmunoglobulina antirrbica humana o inmunoglobulina antirrbica equina o productos F(ab)2 para la exposicin de categora III (vase la tabla anterior). La inmunoglobulina antirrbica humana debe utilizarse en caso de exposicin grave mltiple. La inmunizacin pasiva debe aplicarse justo antes de la administracin de la primera dosis de la vacuna en la prolaxis postexposicin. Si no est inmediatamente disponible, la inmunizacin pasiva se puede administrar hasta el sptimo da posterior al inicio de la serie primaria de prolaxis postexposicin con la vacuna antirrbica de cultivo celular o de huevo embrionado. 3. Inmunizacin activa: Las vacunas antirrbicas de cultivo celular o de huevo embrionado deben utilizarse siempre para la prolaxis postexposicin (vanse las pautas indicadas previamente).1 Vacunacin postexposicin en individuos vacunados previamente: Para las personas que han recibido previamente una serie completa de la vacuna antirrbica de cultivo celular o de huevo embrionado, la vacunacin postexposicin consiste en una serie de dos dosis de recuerdo de la vacuna administradas por va intramuscular o intradrmica los das 0 y 3. No es necesario administrar productos para la inmunizacin pasiva.
1
La prolaxis postexposicin se puede suspender si se comprueba, mediante las pruebas de laboratorio apropiadas, que el animal sospe-
178
SANIDAD
choso est libre de la rabia o, en el caso de perros y gatos domsticos, si el animal sigue estando sano durante un perodo de observacin de 10 das.
Vacunacin obligatoria Fiebre amarilla

La vacunacin obligatoria contra la ebre amarilla se lleva a cabo para prevenir la importacin del virus en los pases vulnerables. Son pases donde no existe la ebre amarilla pero donde estn presentes el mosquito vector y los huspedes primates no humanos. La importacin del virus por un viajero podra llevar al establecimiento de la infeccin en los mosquitos y los primates, con el consiguiente riesgo de infeccin para la poblacin local. En esos casos, la vacunacin es un requisito de entrada para todos los viajeros que llegan de pases, incluido el trnsito en aeropuertos, donde existe riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Si la vacunacin contra la ebre amarilla est contraindicada por razones mdicas, es necesario llevar consigo una certicacin mdica de exencin. El Certicado Internacional de Vacunacin contra la ebre amarilla es vlido desde los 10 das posteriores a la vacunacin, y durante un perodo de 10 aos. Para informacin sobre los pases que exigen certicacin de la vacunacin contra la ebre amarilla como condicin de entrada, vase el listado de pases (1). Los viajeros deben ser conscientes de que aunque un pas no exija la vacunacin no signica que no haya riesgo de exposicin a la ebre amarilla en ese pas. El Certicado Internacional de Vacunacin se reproduce con notas explicativas al nal de este Captulo 6. El 23 de mayo de 2005 la Asamblea Mundial de la Salud adopt una revisin del Reglamento Sanitario Internacional y este Reglamento entrar en vigor en junio de 2007 (vase Anexo 2). A partir de junio de 2007, el Certicado Internacional de Vacunacin o Revacunacin contra la ebre amarilla actual ser sustituido por el Certicado Internacional de Vacunacin o Prolaxis. Los mdicos que emitan el certicado deben tener en cuenta que la principal diferencia en el certicado actual es que tienen que especicar por escrito en el espacio proporcionado a tal efecto que la enfermedad respecto a la que se expide el certicado es la ebre amarilla.
179
La vacunacin contra la enfermedad meningoccica es exigida por Arabia Saud a todos los peregrinos que visitan La Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro perodo (Umrah). Actualmente, y tras la aparicin en los aos 2000 y 2001 de casos de enfermedad meningoccica asociada a N. meningitidis W-135 entre los peregrinos, se exige vacunacin con la vacuna tetravalente (A, C, Y y W-135). Los requisitos de vacunacin para los peregrinos del Hajj se emiten y publican cada ao en el Weekly Epidemiological Record (Boletn Epidemiolgico Semanal de la OMS).
Poliomielitis
Algunos pases libres de poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes de pases endmicos que se vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada. Las actualizaciones se publican en el Weekly Epidemiological Record. Para ms informacin sobre el visado para el Hajj, vase el Captulo 9.
Grupos especiales
Lactantes y nios pequeos Dado que no todas las vacunas pueden administrarse a nios muy pequeos, es especialmente importante asegurar su proteccin frente a riesgos sanitarios como las enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos, por medios distintos a la vacunacin. Algunas vacunas pueden ser administradas en los primeros das de vida (BCG, vacuna contra la poliomielitis oral y hepatitis B). Otras vacunas no se deben administrar antes de 6 semanas de edad (ej. difteria/ttanos/tos ferina, difteria/ttanos, vacuna de la polio inactivada), antes de los 6 meses (encefalitis japonesa) ni antes de los 9 meses (ebre amarilla).Dado que puede ser difcil reducir la exposicin de los nios a peligros ambientales, es especialmente importante asegurarse de que sus vacunaciones rutinarias estn completamente actualizadas. Un nio que viaja al extranjero antes de terminar la pauta completa de vacunas rutinarias est expuesto al riesgo de las enfermedades prevenibles con vacuna.
180
SANIDAD
Adolescentes y adultos jvenes Los adolescentes y los adultos jvenes constituyen el grupo ms numeroso de viajeros y el grupo con ms probabilidades de contraer enfermedades de transmisin sexual u otras infecciones relacionadas con los viajes. Tienen un riesgo especialmente alto cuando viajan con un presupuesto limitado y usan alojamientos de mala calidad (p. ej., mochileros) y cuando practican estilos de vida que pueden incluir conductas sexuales de riesgo y otros peligros en los que incurren bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Dado que la reduccin de los riesgos mediante la modicacin de las conductas puede no ser able, se debe recomendar encarecidamente a este grupo la administracin de todas aquellas vacunas necesarias antes del viaje, adoptando todas las dems precauciones para evitar las enfermedades infecciosas. Viajeros frecuentes Las personas que viajan mucho, generalmente en avin, a menudo descuidan las precauciones con respecto a su salud. Al haber viajado muchas veces sin sufrir problemas de salud importantes, pueden descuidar la actualizacin de sus vacunaciones. Este tipo de viajeros supone un problema especial para el personal sanitario que, no obstante, debe promover el cumplimiento. Embarazo El embarazo no debe disuadir a una mujer de recibir vacunas que son seguras y que van a proteger tanto su salud como la de su hijo. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la administracin inadecuada de ciertas vacunas que podran daar al neonato. Las vacunas de toxoides y polisacridos muertos o inactivados normalmente se pueden administrar durante el embarazo, al igual que la vacuna de la polio oral. Las vacunas vivas generalmente estn contraindicadas a causa de los riesgos, en gran parte tericos, para el beb. Por consiguiente, las vacunas del sarampin, paperas, rubola, BCG, varicela y ebre amarilla se deben evitar durante el embarazo. Sin embargo, ser necesario sopesar los riesgos y benecios en cada caso individual. La vacunacin contra la ebre amarilla puede ser considerada a partir del sexto mes de embarazo, cuando el riesgo de exposicin se considera mayor que el riesgo para el feto (vase la Tabla 6.2). No obstante, se debe recomendar a las mujeres embarazadas que no viajen a zonas donde hay riesgo de exposicin a la ebre amarilla. Para informacin ms detallada, vanse los documentos de posicin sobre las vacunas especcas en: http://www.who. int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/index.html
181
Tabla 6.2. Vacunacin en el embarazo Vacuna BCG

(a)
Uso en el embarazo No S, administrar la vacuna inactivada oral si est indicado S, administrar si est indicado S, administrar si est indicado S, administrar si est indicado
Comentarios
Clera
Hepatitis A Hepatitis B Gripe
Seguridad sin determinar
En algunas circunstancias; consultar al mdico Seguridad sin determinar
Encefalitis japonesa Sarampin (a) Enfermedad meningoccica Paperas (a) Poliomielitis VPO Poliomielitis VPI Rubola (a) Ttanos/difteria Rabia Tifoidea Ty21a Varicela (a) Fiebre amarilla (a) No S, administrar si est indicado No S, administrar si est indicado No S, administrar si est indicado S, administrar si est indicado No S, administrar si est indicado S, administrar si est indicado
Normalmente evitar
Seguridad sin determinar
Evitar a menos que haya alto riesgo
(a)
Vacuna viva: evitar durante el embarazo
Viajeros mayores La vacunacin de los viajeros mayores sanos no diere en principio de la vacunacin de los adultos ms jvenes. Sin embargo, existen situaciones especiales cuando el viajero mayor no se inmuniz completamente en el pasado y/o tiene problemas mdicos pre-existentes. Muchas personas mayores pueden no haberse vacunado nunca con las vacunas utilizadas en los programas de vacunacin infantil rutinaria, o pueden haber descuidado la actualizacin de las dosis de recuerdo recomendadas. En
182
SANIDAD
consecuencia, pueden ser susceptibles a enfermedades como difteria, ttanos y poliomielitis, as como a otras infecciones presentes en el destino del viaje. Se debe ofrecer a los viajeros mayores que no se han vacunado nunca, una serie primaria completa de vacunacin contra difteria, ttanos, poliomielitis y hepatitis B. Adems, los que no sean inmunes a la hepatitis A se deben vacunar contra esta enfermedad antes de viajar a un pas en desarrollo. Dado que las personas mayores tienen riesgo de gripe grave y complicada, se recomienda su vacunacin anual. Es muy poco probable que se pueda obtener la vacuna contra las cepas de la gripe que circulan en ese momento, para los viajeros que van de un hemisferio al otro antes de llegar al destino del viaje. Si se llega poco antes o durante la temporada de la gripe, y se va a estar en ese destino ms de 2-3 semanas, se debe conseguir la vacunacin nada ms llegar. Tambin se debe considerar la vacuna de neumococos para los viajeros mayores dado el riesgo de neumona por neumococos despus de una gripe. Los viajeros mayores con problemas de salud crnicos preexistentes plantean consideraciones especiales (vase ms adelante). Viajeros con problemas mdicos crnicos Los viajeros con afecciones crnicas que condicionan un deterioro de la inmunidad, incluidos cncer, diabetes mellitus, infeccin por VIH y tratamiento con medicamentos inmunosupresores, pueden tener riesgo de complicaciones severas tras la administracin de las vacunas que contienen microorganismos vivos. Por lo tanto, puede ser recomendable evitar las vacunas de sarampin, poliomielitis oral, ebre amarilla, varicela y BCG en estos viajeros. Para los viajes a un pas donde es obligatoria la vacunacin de la ebre amarilla, ser necesario llevar una certicacin mdica de exencin. Los viajeros con enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias crnicas o diabetes mellitus tienen un alto riesgo de padecer gripe grave y sus complicaciones. Es recomendable la vacunacin anual habitual contra la gripe. Para los viajes de un hemisferio al otro poco antes o durante la temporada de la gripe, se debe pedir la vacunacin tan pronto como sea posible nada ms llegar al destino del viaje. Para las personas que carecen de un bazo funcional, se recomienda considerar las siguientes vacunas adicionales: Hib, vacuna de meningococos (vacuna conjugada C o vacuna conjugada tetravalente) y vacuna contra neumococos, adems de la vacunacin regular contra gripe. Viajeros con VIH e inmunocomprometidos La probabilidad de una inmunizacin efectiva se reduce en algunos nios y adultos infectados por VIH, aunque el riesgo de efectos adversos graves sigue
183
siendo bajo. Los nios infectados por VIH asintomticos deben ser inmunizados segn los programas rutinarios. Con ciertas excepciones, los individuos con VIH sintomticos tambin deben ser inmunizados. Tanto la vacuna del sarampin como la vacuna de la polio oral se pueden administrar a las personas con infeccin por VIH sintomticas, aunque debe prestarse una atencin especial a la vacuna del sarampin. Algunas vacunas estn contraindicadas para este grupo: La vacuna del sarampin se ha recomendado habitualmente para personas con inmunodeciencia moderada si existe riesgo, incluso bajo, de contraer sarampin salvaje de la comunidad. Hay un nivel de riesgo bajo asociado al uso de la vacuna del sarampin en individuos infectados por VIH cuyo sistema inmunitario est deteriorado. Cuando el riesgo de contraer sarampin salvaje es insignicante, puede ser preferible evitar el uso de la vacuna. La vacuna de la ebre amarilla no se recomienda para adultos y nios con VIH sintomticos. No hay seguridad sobre si la vacuna de la ebre amarilla representa un riesgo para las personas infectadas por VIH asintomticas. Cualquier reaccin adversa a la vacuna en individuos con VIH debe ser noticada a la OMS. En muchos pases industrializados, la vacuna contra la ebre amarilla se administra a personas con infeccin por VIH sintomticas o con otras enfermedades de inmunodeciencia, a condicin que su recuento de CD4 sea al menos de 200 clulas/mm3 y si se dirigen a zonas donde realmente existe ebre amarilla epidmica o endmica. La vacuna BCG no debe ser administrada a personas infectados por VIH independientemente de que presenten o no sntomas.
Reacciones adversas y contraindicaciones

Reacciones a las vacunas Aunque las vacunas son generalmente efectivas y seguras, ninguna vacuna es totalmente segura para todos los receptores. En ocasiones la vacunacin puede producir ciertos efectos secundarios leves: reaccin local, febrcula y otros sntomas sistmicos que pueden desarrollarse como parte de la respuesta inmunitaria normal. Adems, ciertos componentes de las vacunas (ej. coadyuvante de aluminio, antibiticos o conservantes) producen reacciones ocasionales. Una vacuna ecaz reduce estas reacciones al mnimo induciendo al mismo tiempo la mxima inmunidad. Las reacciones graves son raras. Los profesionales sanitarios que administran vacunas tienen la obligacin de informar a los receptores sobre las reacciones adversas conocidas y sobre la probabilidad de que ocurran.
184
SANIDAD
Cualquier contraindicacin conocida debe ser claramente anotada en la tarjeta de vacunacin de un viajero para poder evitar la vacuna en el futuro. En circunstancias excepcionales, el sanitario puede considerar que el riesgo de una determinada enfermedad es mayor que el riesgo terico de la vacuna, y aconsejar su administracin. Reacciones leves comunes a las vacunas La mayora de las vacunas producen algunas reacciones locales y/o sistmicas leves (resumidas en la Tabla 6.3) con relativa frecuencia. Estas reacciones ocurren generalmente un da o dos despus de la inmunizacin. Sin embargo, los sntomas sistmicos que se presentan con la vacuna del sarampin o la triple vrica pueden ocurrir 5-12 das despus de la administracin. En ese perodo de tiempo aparece ebre y/o rash en el 5%-15% de los vacunados contra el sarampin/triple vrica, aunque solamente un 3% es atribuible a la vacuna; el resto se puede clasicar como acontecimientos normales de la infancia. Reacciones adversas graves infrecuentes La mayora de las reacciones raras a las vacunas (detalladas en la Tabla 6.3) remiten espontneamente y no originan problemas a largo plazo. La analaxis, por ejemplo, aunque potencialmente mortal, se puede tratar y no presenta efectos a largo plazo. Todas las reacciones graves deben ser noticadas inmediatamente a la autoridad sanitaria nacional competente y se debern anotar en la tarjeta de vacunacin. Adems, se deben dar instrucciones al paciente y sus familiares para evitar la vacunacin en el futuro.
Tabla 6.3. Reacciones adversas graves infrecuentes

Vacuna BCG Posibles reacciones adversas por milln de dosis Linfadenitis supurativa Tasa esperada (b) 100-1.000 (principalmente en individuos inmunodecientes) 1-700 (rara vez con las vacunas actuales) 0,19-1,56 1.000-60.000 570 570 20 -
Ostetis-BCG BCG-itis diseminada Clera DTP NR (a) Llanto persistente Convulsiones Episodio hipotnico-hiporreactivo Analaxis
Haemophilus inuenzae NR
185
Tabla 6.3. Reacciones adversas graves infrecuentes (Continuacin)

Hepatitis A Hepatitis B (c) Gripe Encefalitis japonesa Sarampin NR Analaxis Sndrome de Guillain-Barr Slo de cerebro de ratn: evento neurolgico Hipersensibilidad Convulsin febril Prpura trombocitopnica Analaxis Encefalitis Analaxis Depende de la cepa: meningitis asptica Analaxis Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna NR Slo en tejido de cerebro animal: neuroparlisis Reacciones alrgicas derivadas de las vacunas de cultivo celular Artralgia/artritis/artropata Neuritis braquial Analaxis NR Vacuna parenteral: varias Vacuna oral: NR Encefalitis (<6 meses) Alergia/analaxis Enfermedad viscerotrpica 1-2 <1 Raro 1.800-6.400 333 33-45 1-50 1 (sin demostrar) 1 0-500 Muy rara 1,4 - 3,4 17 44 Raras Ninguna o muy rara 5-10 1-6 Muy rara 500-4.000 5-20 0,04-3 20 para los vacunados de ms de 60 aos
Meningococos Paperas Neumococos Poliomielitis (VPO) Poliomielitis (VPI) Rabia
Rubola Ttanos Encefalitis por garrapatas Fiebre tifoidea Fiebre amarilla
(a)
NR = Ninguna registrada. La tasa precisa puede variar con el mtodo del estudio. (c) Aunque ha habido informes anecdticos de enfermedad desmielinizante tras la vacuna de la hepatitis B, no hay evidencia cientca sobre una relacin causal.
(b)
Contraindicaciones Las principales contraindicaciones para la administracin de vacunas se resumen en la Tabla 6.4.
186
SANIDAD
Tabla 6.4. Contraindicaciones de las vacunas Vacuna Todas Contraindicaciones Una reaccin analcticaa grave tras una dosis de una determinada vacuna es una verdadera contraindicacin para realizar otra inmunizacin con el antgeno implicado y no se deber administrar ninguna dosis posterior. Enfermedad grave actual. Embarazo. Inmunodeciencia grave Alergia grave al huevo. Inmunodeciencia grave (por medicacin, enfermedad o infeccin sintomtica). Embarazo Infeccin por VIHb Infeccin por VIH Alergia grave al huevo Reaccin analctica a una dosis previa Demorar la vacunacin en caso de enfermedad neurolgica en evolucin (ej. epilepsia incontrolada o encefalopata progresiva)
Triplevrica, BCG, encefalitis japonesa, varicela Fiebre amarilla
BCG Gripe Vacunas que contienen tos ferina
Urticaria generalizada, dicultad para respirar, edema de la cavidad oral y faringe, hipotensin o shock. (b) En muchos pases industrializados la vacuna de la ebre amarilla se administra a personas con infeccin por VIH sintomticas o quienes sufren otras enfermedades de inmunodeciencia, siempre que su recuento de CD4 sea al menos de 200clulas/mm3 y si se dirigen a zonas donde realmente la ebre amarilla es epidmica o endmica.
(a)
Lectura adicional
Red Global de Vigilancia de la Gripe (FluNet): http://www.who.int/GlobalAtlas/ Informacin sobre la seguridad de las vacunas procedente del Comit Asesor Mundial sobre la Seguridad de las Vacunas: http://www.who.int/vaccine_safety/en Informacin de la OMS sobre enfermedades prevenibles con vacuna: http://www. who.int/immunization/en Documentos de posicin de la OMS sobre las vacunas: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/index.html
187
Certicado internacional de vacunacin

La revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), fue unnimamente adoptada el 23 de mayo de 2005 por la Asamblea Mundial de la Salud y entr en vigor en Junio de 2007 (ver Anexo II). Desde el 15 de Junio de 2007 el antiguo Certicado Internacional de Vacunacin o revacunacin contra la ebre amarilla ha sido sustituido por el Certicado Internacional de Vacunacin o Prolaxis como sigue a continuacin.
CERTIFICADO INTERNACIONAL DE VACUNACIN O PROFILAXIS Modelo de Certicado Internacional de Vacunacin o Prolaxis Certico que Nombre __________ nacido/a el __________, sexo ______, y de nacionalidad _____________, con DNI o n pasaporte _________ cuya rma es ___________________________________________________ ha sido vacunado o ha recibido prolaxis contra ____________________ el da sealado de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional.
Firma y cargo del mdico responsable Fabricante y n de lote de la vacuna o prolaxis Certicado vlido desde hasta . Sello ocial del centro de vacunacin
Vacuna o Prolaxis
Fecha
1. 2.
El presente certicado slo ser vlido si la vacuna o prolaxis empleada ha sido aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud. (http://www.who. int/immunization_standards/vaccine_quality/pq_suppliers/en/index.html,, WHO Informes Tcnicos n 872, 1998, Anexo I (www.who.int/biologicals). Nota: desde que esta lista se elabor se han producido los siguientes cambios: Evans Medical es ahora Novartis Vaccines; Connaught Laboratories y Pasteur Merieux son ahora Sano Pasteur; Robert Koch Institute ha suspendido la produccin). El presente certicado ha de ir rmado de puo y letra de un mdico o de otra persona autorizada por la administracin sanitaria nacional que
188
SANIDAD
supervise la administracin de la vacuna o prolaxis. El sello ocial no podr aceptarse en sustitucin de la rma. Las enmiendas o tachaduras y la omisin de cualquiera de los datos requeridos podrn acarrear la invalidez del presente certicado. El plazo de validez del presente certicado se extender hasta la fecha indicada para cada una de las vacunas o prolaxis. El certicado deber ser completamente cumplimentado en ingls o en francs. Adems puede ser cumplimentado en otra lengua en el mismo documento, adems de ingls o francs.
189
Captulo 7: Paludismo
Consideraciones generales
El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales. Actualmente es endmica en ms de 100 pases que son visitados anualmente por ms de 125 millones de viajeros internacionales. Cada ao son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en los pases donde esta enfermedad es endmica, registrndose ms de 10.000 que caen enfermos despus de volver. Debido a la subnoticacin las cifras reales pueden ser superiores a 30.000. Los viajeros internacionales procedentes de zonas no endmicas tienen un alto riesgo de contraer paludismo y padecer sus consecuencias porque no son inmunes. Los inmigrantes procedentes de zonas endmicas que viven actualmente en zonas no endmicas y vuelven a su pas de origen a visitar a sus amigos y familiares tambin estn en riesgo porque carecen de inmunidad o la tienen disminuida. La aparicin de ebre en un viajero en el plazo de tres meses despus de haber salido de un rea endmica constituye una emergencia mdica y debe ser investigada urgentemente. A los viajeros que caen enfermos durante el viaje les puede resultar difcil acceder a una asistencia mdica able. Los viajeros que desarrollan paludismo al regresar a un pas no endmico presentan problemas especcos: los mdicos pueden no estar familiarizados con el paludismo, el diagnstico puede demorarse y los medicamentos antipaldicos ecaces pueden no estar registrados y/o disponibles, evolucionando a formas severas y con muchas complicaciones, y consecuentemente altos ndices de letalidad.
Causa
El paludismo humano est producido por cuatro especies diferentes del parsito protozoario Plasmodium: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae.
Transmisin
El parsito del paludismo es transmitido por la especie hembra del mosquito Anopheles, que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.
191
Naturaleza de la enfermedad
El paludismo es una enfermedad febril aguda con un periodo de incubacin de 7 das o ms. Por lo tanto, una enfermedad febril desarrollada menos de una semana despus de la primera posible exposicin no es paludismo. La forma ms grave est causada por el P. falciparum, que se maniesta con seales clnicas variables incluyendo ebre, escalofros, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vmitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros sntomas relacionados con un fracaso orgnico como: fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. En las zonas endmicas se calcula que aproximadamente el 1% de los pacientes con infeccin por P. falciparum mueren por la enfermedad; la mortalidad en viajeros no inmunes con infeccin por P. falciparum es signicativamente ms alta. Los sntomas iniciales pueden ser leves y no ser fciles de reconocer como causados por paludismo. Es importante que se tenga en cuenta la posibilidad de paludismo por P. falciparum en todos los casos de ebre de origen desconocido iniciada en cualquier momento entre el sptimo da de la primera posible exposicin al paludismo y tres meses (en raras ocasiones, ms tarde) despus de la ltima exposicin posible. Cualquier individuo con ebre en ese intervalo debe acudir al mdico e informar al personal mdico sobre la posible exposicin a infeccin por paludismo para que inmediatamente se realice un diagnstico y un tratamiento efectivos. El paludismo por P. falciparum puede ser mortal si el tratamiento se retrasa ms de 24 horas despus del inicio de los sntomas. Las mujeres embarazadas, los nios pequeos, las personas que conviven con el VIH/SIDA, pacientes inmunocomprometidos y los viajeros ancianos tienen un riesgo especial. El paludismo, particularmente por P. falciparum en viajeras embarazadas no inmunes incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto, mortinatos y mortandad neonatal. Las formas de paludismo causadas por otras especies de Plasmodium provocan morbilidad signicativa pero raramente son mortales. Las especies P. vivax y P. ovale pueden permanecer latentes en el hgado. Las recadas causadas por estas formas hepticas persistentes (hipnozoitos) pueden producirse meses despus de la exposicin y en raras ocasiones hasta varios aos despus. Los actuales regmenes quimioprolcticos no las previenen, con la excepcin de primaquina. La infeccin por P. malariae puede permanecer latente en la sangre durante muchos aos, pero raramente es mortal.
192
SANIDAD
Distribucin geogrca
La distribucin actual del paludismo en el mundo se muestra en el correspondiente mapa de paludismo. Los pases y territorios afectados se enumeran al nal de este captulo as como en el Listado de Pases. El riesgo de contraer paludismo para los viajeros es muy variable de un pas a otro e incluso entre reas de un mismo pas. Este hecho debe ser tenido en cuenta al tratar sobre las medidas preventivas adecuadas. En numerosos pases endmicos, las principales reas urbanas (aunque no necesariamente sus alrededores) estn libres de transmisin del paludismo. No obstante, s puede haber paludismo en las principales reas urbanas de frica y, en menor medida, de India. Normalmente el riesgo de la enfermedad es menor por encima de los 1.500 metros de altitud, aunque en condiciones climticas favorables puede ocurrir hasta casi 3.000 metros de altitud. El riesgo de infeccin tambin puede variar en funcin de la estacin del ao, llegando a su punto ms alto al nal de la estacin de lluvias o poco despus. No existe riesgo de paludismo en muchos destinos tursticos del Sudeste Asitico, Latinoamrica y el Caribe.
Riesgo para los viajeros

Durante las estaciones de transmisin en zonas con paludismo endmico, todos los viajeros no inmunes expuestos a las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el amanecer, corren riesgo de contraer paludismo. Esto incluye a los viajeros previamente semiinmunes que han perdido (parte de) su inmunidad durante estancias de 6 meses o ms en reas no endmicas. Los hijos de personas que han emigrado a reas no endmicas tienen un riesgo especial cuando regresan a zonas paldicas para visitar a parientes y amigos. La mayora de los casos de paludismo por P. falciparum en viajeros se deben a un mal cumplimiento del rgimen quimioprolctico, o completa ausencia de dichos regmenes, o a usar un medicamento inadecuado, combinado con una mala prevencin de las picaduras de mosquitos. Los estudios sobre la conducta de los viajeros han demostrado que el cumplimiento teraputico se puede mejorar si los viajeros estn informados del riesgo de infeccin y creen en el benecio de las estrategias de prevencin. A pesar de una prolaxis ecaz puede producirse la aparicin tarda de paludismo por P. vivax y P. ovale, adems no pueden ser prevenidas con los actuales regmenes prolcticos recomendados.
193
En pases donde el grado de transmisin del paludismo vara en funcin de las zonas, el viajero debe tratar de informarse sobre el riesgo que existe en las zonas concretas que va a visitar. En caso de no disponer de dicha informacin especca antes de salir de viaje, entonces se recomienda tomar las precauciones adecuadas para cubrir el riesgo ms alto noticado aplicable al rea o pas; estas precauciones pueden modicarse a la llegada cuando se disponga de ms informacin. Esto es aplicable especialmente a los viajeros con mochila o mochileros que visitan lugares remotos y zonas donde no se dispone de equipos de diagnstico ni de asistencia mdica. Los viajeros que pasan la noche en zonas rurales pueden exponerse a un riesgo ms alto. Es necesario sensibilizar desde el punto de vista cultural para aconsejar a diferentes grupos de riesgo.
Precauciones
Tanto los viajeros como sus prescriptores deben tener en cuenta los cuatro principios de proteccin contra el paludismo: Ser consciente del riesgo y conocer el periodo de incubacin, la posibilidad de inicios de la enfermedad tardos y los principales sntomas. Evitar las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el amanecer. Tomar medicamentos contra el paludismo (quimioprolaxis) cuando sea necesario, para evitar que la infeccin progrese llegando a manifestaciones clnicas de la enfermedad. Consultar inmediatamente con el mdico para recibir un diagnstico y un tratamiento adecuados en caso de que aparezca ebre a partir de una semana despus de haber entrado en un rea donde hay riesgo de paludismo y hasta 3 meses despus (o, en raras ocasiones, incluso ms tarde) de salir de ella.
Proteccin contra las picaduras de mosquitos

Se debe advertir a todos los viajeros que la proteccin individual frente a las picaduras de mosquitos entre el anochecer y el amanecer constituye la primera lnea de defensa contra el paludismo. En el Captulo 3, seccin Proteccin contra vectores, se describen las medidas prcticas de proteccin.
194
SANIDAD
Quimioprolaxis
Debe prescribirse la posologa correcta del antipaldico(s) ms apropiado (si lo hay) para el lugar o lugares de destino (vase el Listado de Pases y la Tabla 7.1). Los viajeros y sus mdicos deben ser conscientes de que:
Ningn rgimen prolctico contra el paludismo proporciona una proteccin completa,
pero una buena quimiprolaxis (cumplimento de los regmenes de medicamentos recomendados) reduce el riesgo de enfermedad mortal. Tambin se debe tener en cuenta lo siguiente: Los regmenes de dosicacin para los nios deben basarse en el peso corporal. La administracin de los antipaldicos diarios debe iniciarse el da antes de llegar a la zona de riesgo. La administracin de la cloroquina semanal debe iniciarse 1 semana antes de llegar a la zona paldica. Es preferible que la administracin de la meoquina semanal se inicie 2-3 semanas antes de salir de viaje, para que los niveles protectores en sangre sean ms altos antes del viaje y para poder detectar los posibles efectos secundarios y cambiar a otra prolaxis alternativa si fuera necesario. Todos los medicamentos prolcticos se deben tomar con absoluta regularidad durante toda la estancia en la zona de riesgo de paludismo, y continuar durante 4 semanas despus de la ltima posible exposicin a la infeccin, ya que durante ese periodo los parsitos todava pueden emerger del hgado. La nica excepcin es el rgimen con atovaquone/proguanil, que se puede dejar de tomar 1 semana despus del regreso por su efecto en los parsitos de la fase heptica inicial (esquizontes hepticos). La interrupcin prematura del rgimen prolctico diario con atovaquone/proguanil puede producir una prdida de su efecto prolctico en cuyo caso se debera continuar cuatro semanas ms despus del regreso. Dependiendo del tipo de paludismo predominante en el destino, se debe advertir a los viajeros sobre la posibilidad de manifestacin tarda del P. vivax y P. ovale.
195
Dependiendo del riesgo de paludismo en el rea visitada (vase el Listado de Pases) el mtodo de prevencin del paludismo recomendado puede ser o bien slo prevencin de las picaduras de mosquito, o bien prevencin de las picaduras de mosquito en combinacin con quimioprolaxis, como se indica a continuacin:
Riesgo de paludismo Tipo I Riesgo muy limitado de transmisin de paludismo Riesgo de paludismo slo por P.vivax o por P.falciparum totalmente sensible a la cloroquina Riesgo de transmisin de paludismo por P. vivax y P. falciparum y resistencia emergente a la cloroquina (1) Alto riesgo de paludismo por P. falciparum adems de resistencia a medicamentos antipaldicos, o (2) Riesgo moderado/bajo de paludismo por P. falciparum, pero con alta resistencia a medicamentos (*)
Tipo de prevencin Slo prevencin de las picaduras de mosquitos Prevencin de las picaduras de mosquitos y quimioprolaxis con cloroquina Prevencin de las picaduras de mosquitos y quimioprolaxis con cloroquina + proguanil Prevencin de las picaduras de mosquitos y meoquina o doxiciclina o atovaquone/proguanil (seleccinese en funcin de la pauta de resistencia noticada)
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
(*) De manera alternativa cuando se viaje a reas rurales con paludismo multirresistente y con un muy bajo riesgo de infeccin por P. falciparum la prevencin de las picaduras del mosquito se puede combinar con tratamientos de emergencia conocidos.
Vase la Tabla 7.1 con datos sobre cada medicamento. Todos los medicamentos antipaldicos tienen contraindicaciones especcas y posibles efectos secundarios. Las reacciones adversas atribuidas a la quimioprolaxis del paludismo son habituales, aunque la mayor parte son menores y no afectan a las actividades del viajero. Las reacciones adversas graves (denidas como aquellas que constituyen una aparente amenaza para la vida, requieren o prolongan la hospitalizacin o dan lugar a una minusvala o incapacidad permanente o considerable) son raras y normalmente slo se identican mediante vigilancia farmacolgica una vez que se ha usado el medicamento durante un cierto tiempo. Se producen trastornos neuropsiquitricos graves (convulsiones, psicosis, encefalopata) en aproximadamente 1 de cada 10.000
196
SANIDAD
viajeros que reciben prolaxis con meoquina y han sido tambin noticados tasas similares para cloroquina. Para la prolaxis del paludismo con atovaquone/proguanil o doxiciclina todava no se han establecido los riesgos de eventos adversos graves. Debe sopesarse el riesgo asociado con el medicamento con el riesgo de paludismo, sobre todo el paludismo por P. falciparum, y con las pautas locales de resistencia a los medicamentos. Cada uno de los medicamentos antipaldicos est contraindicado para determinados grupos e individuos, y se deben considerar cuidadosamente las contraindicaciones (vase la Tabla 7.1) para reducir el riesgo de reacciones adversas graves. Las mujeres embarazadas, las personas que viajan con nios pequeos y las personas con enfermedades crnicas deben pedir consejo mdico individualizado. Cualquier viajero que desarrolle reacciones secundarias graves a un antipaldico debe interrumpir la toma del medicamento y consultar inmediatamente a un mdico. Esto es especialmente importante en caso de trastornos neurolgicos o psicolgicos en la prolaxis con meoquina. Las nuseas ligeras, los vmitos ocasionales o la diarrea no son sntomas sucientes para interrumpir una prolaxis, pero se debe consultar a un mdico si persisten.
Uso prolongado de la quimioprolaxis

El cumplimiento teraputico y la tolerabilidad son aspectos importantes del uso de la quimioprolaxis en los viajeros de estancias largas. Hay pocos estudios sobre el uso de la quimioprolaxis en los viajes que duran ms de 6 meses. El riesgo de efectos secundarios graves asociados a la toma prolongada de cloroquina y proguanil como prolaxis es bajo, pero la toxicidad retiniana es preocupante cuando se alcanza una dosis acumulativa de 100 gramos de cloroquina. Para detectar precozmente las posibles alteraciones de la retina, se debe realizar un examen mdico dos veces al ao a las personas que han tomado 300 mg de cloroquina semanales durante ms de 5 aos y necesiten continuar con la prolaxis. Si se han tomado dosis diarias de 100 mg de cloroquina, el examen mdico debe iniciarse pasados tres aos. Los datos no indican un aumento del riesgo de efectos secundarios graves con la administracin prolongada de meoquina si el medicamento es tolerado a corto plazo. Datos de farmacocintica indican que la meoquina no se acumula durante tomas prolongadas. La experiencia con la doxiciclina para quimioprolaxis prolongadas (es decir, ms de 12 meses) es limitada, pero los datos disponibles son tranquilizadores. Hay pocos datos sobre el uso prolongado de doxiciclina en mujeres, pero el uso de este frmaco est asociado con un incremento de la frecuencia de candidiasis vaginal. El atovaquone/proguanil est registrado en pases europeos con limitaciones sobre la duracin de su
197
uso (que vara de 5 semanas a 1 ao); en Estados Unidos no se aplican dichas restricciones.
Tratamiento
El diagnstico precoz y el tratamiento adecuado pueden salvar vidas. Se debe extraer una muestra de sangre de todos los viajeros que regresan al lugar de procedencia con posible paludismo y analizarla sin retraso, en un laboratorio con experiencia, para la deteccin de posibles parsitos del paludismo. Si no se encuentran parsitos en el primer frotis de sangre, se deben tomar una serie de muestras de sangre a intervalos de 6-12 horas y analizarlas muy cuidadosamente. Las pruebas diagnsticas rpidas del paludismo pueden ser tiles en los centros en los que no se dispone de microscopia para el diagnstico de paludismo. Cuando los anlisis clnicos se demoran, los mdicos deben iniciar el tratamiento si los indicadores clnicos y el itinerario y datos del viaje indican la presencia de paludismo. Para los viajeros que son tratados de paludismo en zonas no endmicas, se aplican los siguientes principios: Los pacientes tienen un alto riesgo de sufrir paludismo y sus consecuencias porque no son inmunes. Si el paciente ha tomado prolaxis no se debera utilizar el mismo frmaco para su tratamiento. Los siguientes antipaldicos son adecuados para el tratamiento del paludismo por P.falciparum sin complicaciones en los viajeros que regresan a pases no endmicos: artemeter lumefantrina atovaquone proguanil quinina ms doxiciclina o clindamicina El tratamiento del paludismo por P. vivax en los viajeros es el siguiente: Cloroquina ms primaquina es el tratamiento de eleccin para obtener una cura radical (para conseguir la curacin tanto de la fase hematgena como de la fase heptica de la infeccin y por lo tanto prevenir tanto el agravamiento como las recadas). Deber administrarse amodiaquina combinada con primaquina para el paludismo por P. vivax resistente a la cloroquina. Donde no se disponga amodiaquina se puede utilizar quinina o artemeterlumefantrina. Debern realizarse anlisis a los viajeros para detectar la posible deciencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) antes de
198
SANIDAD
recibir primaquina como tratamiento antirrecada. En caso de deciencia moderada de G6PD, se debe administrar primaquina en una pauta ajustada de 0,75 mg base/kg de peso corporal una vez a la semana durante 8 semanas. En caso de deciencia intensa, no se debe administrar primaquina. En infecciones mixtas por P. falciparum-P.vivax, el tratamiento para P. falciparum tambin suele curar la infeccin por P.vivax, pero deber aadirse primaquina para conseguir una curacin radical y prevenir las recadas. El paludismo recidivante causado por P. ovale deber tratarse con cloroquina y primaquina. El paludismo causado por P. malariae deber tratarse con la pauta posolgica estndar de cloroquina utilizada para el paludismo por P. vivax, pero no requiere curacin radical con primaquina porque no se forman hipnozoitos en la infeccin por esta especie. Los viajeros que regresan al lugar de procedencia con paludismo grave por P. falciparum debern tratarse en unidad de cuidados intensivos. El tratamiento antipaldico parenteral deber ser con artesunato (primera eleccin), artemeter o quinina. Si esos frmacos no estn disponibles, se utilizar quinidina parenteral con atenta monitorizacin clnica y electrocardiogrca. En los ltimos aos, los casos espordicos de malaria por Plasmodium knowlesi, se han registrado en los viajeros que regresan de zonas boscosas del sudeste de Asia. Este tipo de malaria de mono, que normalmente se produce en los monos de cola larga cangrejero y macacos de cola de cerdo, se transmite por los mosquitos Anopheles del grupo leucosphyrus. Las infecciones humanas se han descrito en personas que permanecen en las selvas tropicales y / o en sus zonas fronterizas con el sudeste de Asia en el que existe un ciclo de transmisin entre los monos y los mosquitos vectores. Estas reas incluyen partes de Indochina, Indonesia, Malasia, Myanmar, Filipinas, Singapur y Tailandia. En el examen microscpico, las formas maduras de P. knowlesi puede confundirse con el P. malariae, mientras que sus formas en anillo pueden parecerse al P. falciparum. El parsito tiene un ciclo de vida de 24 horas, y puede dar lugar a picos de ebre de forma diaria de 9-12 das despus de la infeccin. Los sntomas pueden ser atpicos. El tratamiento se realiza con un rgimen estndar de cloroquina. La condicin fsica de los pacientes infectados con P. knowlesi puede deteriorarse rpidamente. El fallo multiorgnico de una persona infectada por el P. knowlesi puede ocurrir, y debe de ser tratada como para la malaria severa por Plasmodium falciparum. Han sido descritos, de forma ocasional, casos mortales por P. knowlesi, la infeccin por este parsito debe considerarse siempre en pacientes con un diagnstico microscpico de P. malariae y una historia de viaje a las zonas boscosas del sudeste de Asia, incluidos los viajes a las zonas donde la malaria no
199
es endmica. Los viajeros a estas zonas deben protegerse contra las picaduras de mosquitos entre el anochecer y el amanecer para prevenir la infeccin, y se debe tomar la quimioprolaxis correspondiente (vase lista de pases). El P. knowlesi no persiste en el hgado y no se producen recadas. Las pautas posolgicas para el tratamiento del paludismo sin complicaciones guran en la tabla 7.2. Los detalles del tratamiento clnico del paludismo grave se abordan en otras publicaciones de la OMS (vase lista de referencias).
Tratamiento en el extranjero y tratamiento de reserva para emergencias

Si una persona experimenta ebre 1 semana o ms despus de entrar en un rea con riesgo de paludismo debe consultar inmediatamente a un mdico o acudir a un laboratorio cualicado para obtener un diagnstico correcto y un tratamiento seguro y efectivo. En principio, los viajeros pueden ser tratados con terapia combinada con artemisinina (TCA) con arreglo a la poltica nacional del pas que van a visitar. Las polticas nacionales en materia de antipaldicos para todos los pases endmicos guran en: http://www.who.int/malaria/treatmentpolicies.html. Ante el aumento de medicamentos falsicados en algunos lugares con pocos recursos, los viajeros pueden optar por adquirir un tratamiento antipaldico de reserva antes de partir, para poder conar en la calidad del medicamento en caso de caer enfermos. Muchos viajeros pueden disponer de una asistencia mdica adecuada en un plazo de 24 horas desde la aparicin de ebre. Sin embargo, para otros esto puede ser imposible, especialmente si se encuentran en un lugar remoto. En esos casos se aconseja al viajero llevar consigo medicamentos antipaldicos para autoadministracin (tratamiento de reserva para emergencias). El tratamiento de reserva para emergencias (TRE) tambin puede estar indicado en viajeros de determinados grupos profesionales, como los miembros de las tripulaciones de los aviones que hacen frecuentes paradas de corta duracin en zonas endmicas a lo largo de perodos de tiempo prolongados. Estos viajeros pueden preferir reservar la quimioprolaxis slo para reas y estaciones climticas de alto riesgo. Sin embargo, deben seguir manteniendo rigurosas medidas de autoproteccin frente a las picaduras de mosquitos y estar preparados por si surge la enfermedad: deben llevar siempre consigo los medicamentos antipaldicos necesarios para un
200
SANIDAD
tratamiento de reserva para emergencias, acudir inmediatamente al mdico en caso de ebre y tomar el tratamiento de reserva para emergencias si no pueden disponer de asistencia mdica inmediata. Adems, el tratamiento de reserva para emergencias (combinado con una rigurosa proteccin contra las picaduras de mosquitos) puede estar indicado, en ocasiones, para quienes viajan durante 1 semana o ms a zonas rurales remotas donde existe un riesgo muy bajo de infeccin por paludismo multirresistente y el riesgo de efectos secundarios de la prolaxis es superior al riesgo de contraer paludismo. ste puede ser el caso en determinadas zonas fronterizas de Tailandia y pases vecinos del Sudeste Asitico, as como en zonas de la cuenca amaznica. Los estudios sobre el uso de los tests de diagnstico rpido han demostrado que los viajeros no entrenados tienen problemas a la hora de realizar e interpretar estos tests, con una tasa inaceptablemente alta de resultados falsos negativos. Adems, los tests pueden degradarse por la humedad y el calor extremos, hacindose menos sensibles. La conducta del viajero es clave para un buen resultado del tratamiento de reserva para emergencias, y el asesor mdico debe dedicar el tiempo necesario a explicar la estrategia. Los viajeros a los que se prescribe medicamentos de reserva para emergencias tambin deben recibir instrucciones por escrito claras y precisas sobre el reconocimiento de los sntomas, cundo y cmo tomar el tratamiento, los posibles efectos secundarios y la posibilidad de que falle el medicamento. Si varias personas viajan juntas, se debe especicar la dosicacin individual del tratamiento de reserva para emergencias. En el caso de los nios se debe indicar de forma clara la dosicacin en funcin del peso. Los viajeros deben saber que el autotratamiento es una medida de primeros auxilios, y que deben consultar a un mdico cuanto antes. En general los viajeros que llevan tratamiento de reserva para emergencias deben seguir las siguientes directrices: Consultar a un mdico inmediatamente si aparece ebre 1 semana o ms despus de haber entrado en una zona con riesgo de paludismo. Si es imposible consultar a un mdico y/o establecer un diagnstico en un plazo de 24 horas desde la aparicin de la ebre, iniciar el tratamiento de reserva para emergencias y buscar asistencia mdica tan pronto como sea posible para realizar una evaluacin completa y excluir otras causas graves de ebre. No tratar el presunto paludismo con los mismos medicamentos usados para la prolaxis. Es menos probable que se produzcan vmitos con los medicamentos antipaldicos si en primer lugar se baja la ebre con antipir-
201
ticos. Si el vmito se produce en un plazo de 30 minutos desde la toma del medicamento se debe tomar una segunda dosis completa y si se produce 30-60 minutos despus de una dosis, se debe tomar media dosis adicional. Los vmitos acompaados de diarrea pueden dar lugar a que falle el tratamiento por una mala absorcin del medicamento. Completar el tratamiento de reserva para emergencias y reanudar la prolaxis antipaldica 1 semana despus de la primera dosis del tratamiento. Para reducir el riesgo de interaccin entre frmacos, deben transcurrir por lo menos 12 horas entre la ltima dosis del tratamiento con quinina y el reinicio de la prolaxis con meoquina. En principio, las opciones de frmacos para el tratamiento de reserva para emergencias son las mismas que para el tratamiento del paludismo sin complicaciones (vase ms adelante). La eleccin depender del tipo de paludismo existente en la zona visitada y del rgimen quimioprolctico administrado. El artemeter/lumefantrina ha sido registrado en Suiza y el Reino Unido para su uso como tratamiento de emergencia para viajeros. Vase la Tabla 7.2 con datos sobre cada uno de los medicamentos.
Paludismo multirresistente
Se ha registrado paludismo multirresistente en el sudeste asitico (Camboya, Myanmar, Tailandia, Vietnam) y en la cuenca amaznica de Sudamrica (en zonas de Brasil, Guayana Francesa y Surinam). En las regiones fronterizas entre Camboya, Myanmar y Tailandia, las infecciones por P. falciparum no responden al tratamiento con cloroquina o con sulfadoxina-pirimetamina y la sensibilidad a la quinina se ha reducido. Tambin se ha sealado un 50% de fracasos con la meoquina. En estas situaciones la prevencin frente al paludismo consiste en aplicar medidas de proteccin personal en combinacin con atovaquone-proguanil o doxiciclina como quimioprolaxis. En situaciones en las que el riesgo de infeccin es muy bajo puede utilizarse atovaquone-proguanil o artemeter-lumefantrina como tratamiento de reserva para urgencias. Sin embargo, estos medicamentos no pueden darse a mujeres embarazadas ni a nios pequeos. Dado que no existe un rgimen prolctico o de tratamiento de reserva para emergencias que sea a la vez efectivo y seguro para estos grupos en zonas con paludismo multirresistente, las mujeres embarazadas y los nios pequeos deben evitar viajar a estas zonas paldicas.
202
SANIDAD
Grupos especiales
Ciertos grupos de viajeros, especialmente los nios pequeos y las mujeres embarazadas y los viajeros inmunocomprometidos tienen un riesgo mayor de consecuencias graves si contraen paludismo. Las recomendaciones para estos grupos son difciles de formular ya que los datos relativos a la seguridad son limitados. Los principales temores en relacin con los inmigrantes de reas endmicas que viven en reas no endmicas y vuelven a sus pases a visitar amigos y familiares estn descritos en el captulo 9. Mujeres embarazadas El paludismo en una mujer embarazada incrementa el riesgo de mortandad materna, aborto, mortinatos y bajo peso al nacer con el consiguiente riesgo de mortandad neonatal. Se debe recomendar a las mujeres embarazadas que eviten viajar a zonas donde existe transmisin de paludismo. Cuando no es posible evitar el viaje, es muy importante adoptar medidas efectivas de prevencin del paludismo, incluso cuando se viaja a zonas donde slo existe transmisin de paludismo por P. vivax. Las mujeres embarazadas deben consultar inmediatamente con un mdico si se sospecha paludismo; si no es posible, deben seguir un tratamiento de reserva para emergencias. Se debe consultar al mdico tan pronto como sea posible tras iniciar el tratamiento de reserva. Se dispone de informacin muy limitada sobre la seguridad y ecacia de la mayora de los antipaldicos en el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. La exposicin a antipaldicos por inadvertencia no es motivo para la interrupcin del embarazo.
Prevencin de las picaduras de mosquitos

Las mujeres embarazadas deben aplicar estrictamente las medidas de proteccin contra las picaduras de mosquitos, entre las que se incluyen los repelentes de insectos y las redes mosquiteras tratadas con insecticida, pero deben tener cuidado en no exceder las dosis recomendadas de repelentes de insectos.
Quimioprolaxis
En las zonas Tipo II donde slo existe transmisin del P. vivax o donde puede esperarse que el P. falciparum sea totalmente sensible a la cloroquina,
203
puede usarse prolaxis con cloroquina sola. En las zonas Tipo III puede prescribirse con seguridad prolaxis con cloroquina ms proguanil, igualmente durante los primeros 3 meses de embarazo. En las zonas Tipo IV puede administrarse prolaxis con meoquina durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, aunque hay informacin limitada sobre su seguridad durante el primer trimestre. En vista del peligro que plantea el paludismo para la madre y el feto, los expertos coinciden cada vez ms en que durante el primer trimestre de embarazo debern evitarse o demorarse a toda costa los viajes a zonas con transmisin de P. falciparum resistente a la cloroquina. Si esto es realmente imposible, debern adoptarse medidas preventivas satisfactorias, incluida la prolaxis con meoquina cuando est indicada. La doxiciclina est contraindicada durante el embarazo. El atovaquone/proguanil no ha sido investigado sucientemente para prescribirlos como quimioprolaxis durante el embarazo.
Tratamiento
Clindamicina y quinina se consideran seguras, incluso durante el primer trimestre de embarazo, los derivados de artemisinina se pueden utilizar para tratar el paludismo sin complicaciones en el segundo y tercer trimestre, y en el primer trimestre se pueden utilizar slo en caso de que no estn disponibles otros medicamentos adecuados. Amodiaquina y cloroquina se pueden utilizar con seguridad para el tratamiento del paludismo por P. vivax en el embarazo, pero el tratamiento con primaquina contra las recadas debe posponerse hasta despus del parto. Atovaquone-proguanil y artemeter lumefantrina no se han investigado sucientemente para prescribirlos durante el embarazo. El tratamiento recomendado para el paludismo por P. falciparum sin complicaciones en el primer trimestre es quinina +/- clindamicina. Para el segundo y tercer trimestre, las opciones son: terapia combinada con artemisinina con arreglo a la poltica nacional, artesunato +/- clindamicina o quinina +/-clindamicina. Las mujeres embarazadas con paludismo por P. falciparum, especialmente en el segundo y tercer trimestre de embarazo, tienen ms probabilidad que otros adultos de contraer paludismo grave, con frecuencia complicado con hipoglucemia y edema pulmonar. La mortalidad materna en el paludismo grave es aproximadamente del 50%, porcentaje superior al de las personas adultas no embarazadas. La muerte fetal y el parto prematuro son frecuentes. Toda mujer embarazada con paludismo grave debe ser tratada sin dilacin con dosis completas de tratamiento antipaldico parenteral. En
204
SANIDAD
el primer trimestre se puede utilizar tanto quinina como artesunato; en el segundo y tercer trimestre la primera eleccin es el artesunato siendo el artemeter la segunda opcin terapetica. El tratamiento no se debe demorar, por lo que deber iniciarse inmediatamente con el frmaco que se encuentre disponible en ese momento (artesunato, artemeter o quinina). En la Tabla 7.1 y la Tabla 7.2 se encuentra informacin sobre la seguridad de los medicamentos antipaldicos durante la lactancia. Mujeres que pueden quedar embarazadas durante o despus del viaje Se puede hacer prolaxis de la malaria, pero debe evitarse el embarazo durante el perodo de toma de medicamento, as como en los 3 meses siguientes a la nalizacin de la prolaxis con meoquina, 1 semana despus en caso de prolaxis con doxiciclina y 3 semanas despus de atovaquone/proguanil. Si se produce un embarazo durante la toma de la prolaxis no se considera una indicacin para la interrupcin del mismo. Nios pequeos El paludismo por P. falciparum en nios pequeos constituye una emergencia mdica, ya que puede ser rpidamente mortal. Los sntomas iniciales son atpicos y difciles de reconocer, pero pocas horas despus de su aparicin pueden surgir complicaciones que pueden poner en peligro la vida. Se debe consultar inmediatamente a un mdico si un nio tiene ebre hasta 3 meses despus (o en raras ocasiones, incluso ms tarde) de haber viajado a una zona endmica. Se debe pedir inmediatamente conrmacin del diagnstico en laboratorio, y se debe iniciar cuanto antes el tratamiento con un medicamento antipaldico efectivo. En los lactantes debe sospecharse paludismo incluso si enferman sin ebre. Se debe recomendar a los padres que no lleven a sus bebs o nios pequeos a zonas con riesgo de paludismo por P. falciparum. Si no puede evitarse el viaje, es fundamental proteger cuidadosamente a los nios contra las picaduras de mosquitos y darles los quimioprolcticos adecuados. Los viajeros de larga duracin y los expatriados deberan ajustar la dosis de quimioprolaxis en funcin del incremento del peso del nio.
Prevencin de las picaduras de mosquitos

Se debe mantener a los bebs bajo mosquiteros tratados con insecticidas siempre que sea posible entre el anochecer y el amanecer. Se deben seguir estrictamente las instrucciones del fabricante sobre el uso de los repelentes de insectos, y no debe excederse en la dosis recomendada.
205
Quimioprolaxis
La cloroquina, proguanil y meoquina se consideran compatibles con la lactancia materna. Se debe administrar quimioprolaxis tanto a los bebs alimentados con bibern como con leche materna, ya que no les protege la prolaxis de la madre. Los regmenes de dosicacin para los nios deben basarse en el peso corporal, y si es preciso los comprimidos deben triturarse. El sabor amargo de los comprimidos se puede disfrazar con mermelada u otros alimentos. La cloroquina y el proguanil son seguros para los bebs y los nios pequeos, aunque slo son tiles en zonas con bajos niveles de resistencia a la cloroquina. Puede administrarse meoquina a los nios de ms de 5 kilos de peso corporal. Generalmente no se recomienda atovaquone/proguanil para la prolaxis de nios que pesan menos de 11 kilos ya que no hay datos sucientes; sin embargo, en Estados Unidos y Blgica se administra para prolaxis en lactantes de ms de 5 kilos de peso corporal. La doxiciclina est contraindicada en nios menores de 8 aos. Todos los medicamentos antipaldicos se mantendrn fuera del alcance de los nios y se guardarn en recipientes con cierre a prueba de nios. La cloroquina es especialmente txica para los nios en caso de sobredosis.
Tratamiento
Los nios que padecen paludismo agudo causado por P. falciparum requieren un seguimiento clnico esmerado ya que pueden empeorar rpidamente. Deber hacerse todo lo posible por administrar tratamiento oral y asegurarse de que se retiene. La terapia combinada con artemisinina (TCA) con arreglo a la poltica nacional se puede usar como tratamiento de primera lnea mientras se est en el extranjero. Las opciones de tratamiento oral para el tratamiento de reserva para emergencias as como para los viajeros que regresan son: artemeter-lumefantrine (no se recomienda para un peso inferior a 5 kilos debido a la falta de datos), atovaquone-proguanil (aparentemente seguro para los nios que pesan 5 kilos o ms, pero los datos son limitados) y quinina ms clindamicina (seguras, pero los datos sobre clindamicina son limitados). Qunina ms doxiciclina es una opcin para los nios de 8 aos en adelante. El tratamiento parenteral y el ingreso hospitalario estn indicados para los nios pequeos que no pueden ingerir antipaldicos de forma able. Cloroquina y amodiaquina se pueden administrar con seguridad para tratar las infecciones por P.vivax, P.ovale o P.malariae en los nios pequeos. No se ha establecido el lmite inferior de edad para el tratamiento con primaquina contra las recadas, pero generalmente est contraindicado en los lactantes. En la Tabla 7.1 y la Tabla 7.2 se encuentra informacin sobre
206
SANIDAD
la seguridad de los medicamentos para prolaxis y tratamiento de nios pequeos.
Viajeros inmunodeprimidos Los viajeros inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de contraer paludismo, por lo que es especialmente importante su prevencin mediante la proteccin contra las picaduras de mosquitos y el uso de quimioprolaxis. Adems, deber solicitarse consejo individual antes de viajar. Puede haber un aumento del riesgo de fracaso teraputico en las personas que conviven con el VIH/SIDA. Sin embargo actualmente no hay datos sucientes para recomendar modicaciones a sus regmenes de tratamiento. Las interacciones frmacocinticas entre determiandos frmacos antipaldicos (incluyendo artemeter-lumefantrina), y antiretrovirales (inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa), son tericamente posibles y deberan ser evitadas pues podran incrementar la toxicidad. Las reacciones cutneas tras el tratamiento con sulfadoxina-pirimetamina son ms frecuentes en las personas infectadas por VIH. El tratamiento con TCA que contiene sulfadoxina-pirimetamina debe evitarse en los pacientes infectados por VIH que reciben prolaxis con cotrimoxazol.
207
208
Uso en grupos especiales Embarazo Sin datos, no recomendada. Sin datos, no recomendada. No recomendada con menos de 11 kg de peso por falta de datos. Hipersensibilidad al atovaquone y/o proguanil; insuciencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min.). Lactantes Nios Principales contraindicaciones (a) Comentarios (a) Est registrado en pases europeos para uso quimioprolctico con restricciones por la duracin del uso (de 5 semanas hasta 1 ao) Las concentraciones en plasma del atovaquone se reducen cuando se administra con rifampicina, rifabutina, metoclopramida o tetraciclina. Duracin de la prolaxis Segura Segura Segura Hipersensibilidad a la cloroquina; historia de epilepsia; psoriasis. La administracin simultnea de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a la vacuna de la rabia de clulas diploides humanas administrada intradrmicamente. Segura Segura El tamao del comprimido no es apropiado para personas de < 50 kg de peso. Hipersensibilidad a la cloroquina y/ o proguanil; insuciencia heptica o renal; historia de epilepsia; psoriasis. La administracin simultnea de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a la vacuna de la rabia de clulas diploides humanas administrada intradrmicamente.
Tabla 7.1. Uso de medicamentos antipaldicos para la prolaxis en viajeros
Nombre genrico
Rgimen de dosicacin
Atovaquoneproguanil comprimido combinado
Una dosis diaria. 11-20 kg: 62,5 mg de atovaquone ms 25 mg de proguanil (1 comprimido peditrico)/ da. 21-30 kg: 2 comprimidos peditricos/da. 31-40 kg: 3 comprimidos peditricos/da. >40 kg: 1 comprimido de adulto (250 mg de atovaquone ms 100 mg de proguanil)/da.
Iniciar 1 da antes de partir y hasta 7 das despus del regreso.
Cloroquina
5 mg base/kg/semana en una dosis, o 10 mg base/kg/semana fraccionada en 6 dosis/ da. Dosis de adulto: 300 mg de cloroquina base/semana en una dosis o 600 mg de cloroquina base/ semana fraccionada en 6 dosis diarias de 100 mg base (1 da libre de medicacin /semana).
Iniciar 1 semana antes de partir y hasta 4 semanas despus del regreso. En el caso de dosis diarias: iniciar 1 da antes de la partida.
Cloroquinaproguanil comprimido combinado
>50 kg: 100 mg de cloroquina ms 200 mg de proguanil (1 comprimido)/ da.
Iniciar 1 da antes de partir y hasta 4 semanas despus del regreso.
SANIDAD
Tabla 7.1. Uso de medicamentos antipaldicos para la prolaxis en viajeros (Continuacin)

Uso en grupos especiales Embarazo Contraindicada Contraindicada en Hipersensibilidad a las menores de 8 aos. tetraciclinas; disfuncin heptica. Lactantes Nios Principales contraindicaciones (a) Comentarios (a) La doxiciclina hace la piel ms susceptible a las quemaduras solares. Con piel sensible utilizar una crema de alta proteccin (UVA) y evitar exposicin solar directa y prolongada o tomar otro medicamento. Debe tomarse con agua abundante para prevenir la irritacin esofgica. Puede incrementar el riesgo de infecciones vaginales por Cndida. Los estudios indican que la forma monohi-drato del frmaco es mejor tolerada que el hiclato. Hipersensibilidad a la meoquina; trastornos psiquitricos (incluida depresin) o convulsivos. Historia de enfermedad neuropsiquitrica grave; tratamiento concomitante con halofantrina; tratamiento con meoquina en las 4 semanas anteriores; no se recomienda debido a los limitados datos disponibles para personas cuyas actividades requieren na coordinacin y discriminacin espacial, pilotos y operadores de maquinaria. Seguro. Disfuncin heptica o renal. No administrar meoquina en 12 horas siguientes a tratamiento con quinina. La meoquina y otros medicamentos cardioactivos pueden administrarse conjuntamente slo bajo estricta supervisin mdica. La ampicilina, tetraciclina y metoclopramida pueden incrementar los niveles de meoquina en sangre. Usar slo en combinacin con cloroquina. El proguanil puede interferir con la vacuna tifoidea viva. Duracin de la prolaxis
Nombre genrico
Rgimen de dosicacin
VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD No recomendada con menos de 5 kg de peso por la falta de datos. Seguro.
Doxiciclina
1,5 mg de sal/kg/da. Dosis de adulto: 1 comprimido de 100 mg/da.
Iniciar 1 da antes de Contraindicada la partida y hasta 4 semanas despus del regreso.
Meoquina
5 mg/kg/semana. Dosis de adulto: 1 comprimido de 250 mg/semana.
Iniciar al menos No recomendada en el Segura 1 semana primer trimestre por la (preferiblemente 2-3 falta de datos. semanas) antes de la partida y hasta 4 semanas despus del regreso.
Proguanil
3 mg/kg/da. Dosis de adulto: 2 comprimidos de 100 mg/da.
Iniciar 1 da antes de Seguro. la partida y hasta 4 semanas despus del regreso.
209
(a)
Por favor, vase el prospecto del medicamento con la lista completa de contraindicaciones y precauciones.
210
Principales contraindicaciones (a) Hipersensibilidad a la amodiaquina; trastornos hepticos. Comentarios (a) Sin datos, no recomendada. Sin datos, no recomendada. No recomendada con Hipersensibilidad al artemeter y/o lumemenos de 5 kilos de fantrina. peso por la falta de datos. Usar slo para el paludismo causado por P. vivax, P. ovale o P. malariae Se absorbe mejor si se toma con alimentos grasos. No recomendada en el Segura primer trimestre por la falta de datos. Segura Hipersensibilidad a las artemisininas. Sin datos, no recomendada. Normalmente se toma en combinacin con otro antipaldico efectivo (como TCA), que reduce la duracin del tratamiento a 3 das. Como monoterapia estos medicamentos deben tomarse durante un mnimo de 7 das, para prevenir recadas. Aparentemente seguro Hipersensibilidad al atovaquone y/o pro- Las concentraciones en plasen nios de ms de 5 guanil; insuciencia renal grave (eliminacin ma del atovaquone se reducen kg, pero los datos son de creatinina <30 ml/min.). cuando se coadministra con limitados. rifampicina, rifabutina, metoclopramida o tetraciclina.
Tabla 7.2. Uso de medicamentos antipaldicos para el tratamiento del paludismo no complicado en viajeros
Nombre genrico
Rgimen de dosicacin
Amodiaquina
Uso en grupos especiales Embarazo Lactantes Nios 30 mg base/kg tomada como Aparentemente segu- Aparentemente segu- Segura 10 mg base/kg durante 3 das. ra, datos limitados. ra, datos limitados.
Artemeter/lumefan- Tratamiento de 3 das con un trina comprimido total de 6 dosis (0, 8, 24, 36, combinado 48 y 60 horas). 5-14 kg: 1 comprimido (20 mg de artemeter ms 120 mg de lumefantrina) por dosis. 15-24 kg: 2 comprimidos por dosis. 25-34 kg: 3 comprimidos por dosis. 35 kg o ms: 4 comprimidos por dosis. Artemisinina y Artemisinina: 10 mg/kg/da derivados durante 7 das. Derivados de artemisinina: 2 m/kg/da durante 7 das. La artemisinina y sus derivados se administran con una dosis doble dividida el primer da.
Atovaquone-proguanil combinado
Una dosis/da durante 3 das Sin datos, no recoconsecutivos. mendada. 5-8 kg: 2 tabletas peditricas diarias (62,5 mg de atovaquone ms 25 mg de proguanil por tableta) 9-10 kg: 3 tabletas peditricas diarias 11-20 kg: 1 tableta de adulto (250 mg de atovaquone ms 100 mg de proguanil)/da . 21-30 kg: 2 tabletas de adulto/da. 31-40 kg: 3 tabletas de adulto/da. >40 kg: 4 tabletas de adulto (1 g de atovaquone ms 400 mg de proguanil)/da.
SANIDAD
Principales contraindicaciones (a) Hipersensibilidad a la cloroquina; historia de epilepsia; psoriasis. Comentarios (a)
Nombre genrico Embarazo Segura
Rgimen de dosicacin
VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD Uso en grupos especiales Lactantes Nios Segura Segura
Cloroquina
25 mg base/kg divididos en dosis diarias (10, 10, 5 mg base/kilo) durante 3 das.
Clindamicina
Doxiciclina
La administracin simultnea de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a la vacuna de la rabia de clulas diploides humanas administrada intradrmicamente. Usar slo para el paludismo causado por P. vivax, P. ovale o P. malariae, o para P. falciparum totalmente sensible. Menos de 60 kilos: 5 mg base/ Aparentemente segura Aparentemente segura Aparentemente segura Hipersensibilidad a la clindamicina o linco- Uso en combinacin con kg 4 veces/da durante 5 das. pero los datos son pero los datos son pero los datos son micina; historia de enfermedad gastroinquinina en reas de resistencia 60 kilos y ms: 300 mg base/ limitados. limitados. limitados. testinal, especialmente colitis; deciencia emergente a la quinina. kg 4 veces/da durante 5 das. heptica o renal grave. Adultos: >50 kg: 800 mg de Contraindicada Contraindicada Contraindicada en Hipersensibilidad a las tetraciclinas; disfun- Se usa en combinacin con sal durante 7 das, tomada en menores de 8 aos. cin heptica. quinina en zonas de resistencia 2 comprimidos (100 mg de emergente a la quinina. sal cada una) con 12 horas de diferencia el da 1, seguido de 1 comprimido/da durante 6 das. Nios de 8 aos o mayores: 25-35 kg: 0,5 comprimido por dosis. 36-50 kg: 0,75 comprimido por dosis. > 50 kg: 1 comprimido por dosis.
211
212
Embarazo No recomendada con menos de 5 kg de peso por la falta de datos. Hipersensibilidad a la meoquina; trastornos psiquitricos (incluida depresin) o convulsivos. Historia de enfermedad neuropsiquitrica grave; tratamiento concomitante con halofantrina; tratamiento con meoquina en las 4 semanas anteriores; usar con precaucin en personas cuyas actividades requieren una na coordinacin y discriminacin espacial (pilotos y operadores de maquinaria). Uso en grupos especiales Lactantes Nios Principales contraindicaciones (a) Comentarios (a) No administrar meoquina en las 12 horas siguientes a la ltima dosis de un tratamiento con quinina. La meoquina y otros compuestos relacionados (como quinina, quinidina, cloroquina) slo pueden administrarse simultneamente bajo estricta supervisin mdica por la posible toxicidad cardiaca aditiva y el mayor riesgo de convulsiones. La administracin conjunta de meoquina con antiarrtmicos, betabloqueantes adrenrgicos, bloqueantes del canal de calcio, antihistaminas incluidos agentes bloqueantes de H1 y fenotiacinas puede contribuir a la prolongacin del intervalo QTc. La ampicilina, tetraciclina y metoclopramida pueden incrementar los niveles de meoquina en sangre. Segura No se ha establecido un lmite inferior de edad. Generalmente est contraindicada en los lactantes. Segura Deciencia de G6PD; artritis reumatoide Tratamiento para evitar recaactiva; lupus eritematoso; condiciones das de infecciones por P. vivax que predisponen a granulocitopenia; uso y P. ovale. concomitante con medicamentos que pueden inducir trastornos hematolgicos. Hipersensibilidad a la quinina o quinidina; tinnitus; neuritis ptica; hemlisis; miastenia grave. Usar con precaucin en personas con deciencia de G6PD y en pacientes con brilacin atrial, defectos de la conduccin cardiaca, o bloqueo cardiaco. La quinina puede incrementar el efecto de los medicamentos cardiosupresores. Usar con precaucin en personas que utilizan betabloqueantes, digoxina, bloqueantes del canal de calcio, etc. En zonas con alto nivel de resistencia a la quinina: administrar en combinacin con doxiciclina, tetraciclina o clindamicina. La quinina puede inducir hipoglucemia, especialmente en nios (mal nutridos), mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades graves. Segura
Nombre genrico
Rgimen de dosicacin
Meoquina
25 mg base/kg como dosis No recomendada en Segura fraccionada (15 mg/kg ms el primer trimestre por 10 mg/kg con 6-24 horas de la falta de datos. separacin).
Primaquina
0,25 mg base/kg, tomada con Contraindicada comida una vez al da durante 14 das. En Oceana y el sudeste asitico la dosis deber ser de 0,5mg base/kg.
Quinina
8 mg base/kg 3 veces al da Segura durante 7 das.
SANIDAD
(a)
Por favor, vase el prospecto del medicamento con la lista completa de contraindicaciones y precauciones.
Pases y territorios con zonas de paludismo

En la siguiente lista se muestran todos los pases donde existe paludismo. En algunos de estos pases el paludismo est presente slo en ciertas zonas o a una altitud determinada. En muchos pases el paludismo tiene una pauta estacional. Estos detalles se indican en el listado de pases, junto con informacin sobre las especies de paludismo predominantes, el estatus de resistencia a los medicamentos antipaldicos y el tipo de prevencin recomendado. (* Slo riesgo de P. vivax)
Afganistn Angola Arabia Saudita Argelia * Argentina * Armenia * Azerbaiyn * Bahamas Bangladesh Belice Benin Bolivia Botswana Brasil Burkina Faso Burundi Butn Cabo Verde Camboya Camern Centroafricana, Repblica Chad China Colombia
Etiopa Filipinas Gabn Gambia Georgia * Ghana Guatemala Guayana Francesa Guinea Guinea Bissau Guinea Ecuatorial Guyana Hait Honduras India Indonesia Iraq * Irn, Repblica Islmica de Islas Salomon Jamaica Kenia Kirguistn* Laos, Repblica Democrtica Popular de Liberia
Nicaragua Nger Nigeria Omn Pakistn Panam Papa-Nueva Guinea Paraguay* Per Rusia (Federacin Rusa) Ruanda Santo Tom y Prncipe Senegal Sierra Leona Siria, Repblica rabe * Somalia Sri Lanka Sudfrica Sudn Surinam Swazilandia Tadyikistn Tailandia Tanzania, Repblica Unida de
213
Comores Congo Congo, Repblica Democrtica de (ex Zaire) Corea, Repblica Democrtica Popular de * Corea, Repblica de * Costa de Marl Costa Rica Djibouti Dominicana, Repblica Ecuador Egipto El Salvador Eritrea
Madagascar Malawi Malasia
Timor-Leste Togo
Mal Marruecos * Mauricio * Mauritania Mayotte Mxico Mozambique Myanmar Namibia Nepal
Turkmenistn * Turqua * Uganda Uzbekistn * Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe
Lectura adicional
Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/MAL/2006.1108). Malaria vector control and personal protection: report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO Technical Report Series, No. 936). Management of severe malaria: a practical handbook, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2000. Estos documentos estn disponibles en el sitio web de WHO Global Malaria Programme: http://www.who.int/malaria
214
SANIDAD
Captulo 8: Contacto con sangre u otros lquidos corporales

Transfusiones de sangre
La transfusin de sangre es una intervencin que salva vidas y mejora la salud, siempre que se realice correctamente. Sin embargo, dado que conlleva un posible riesgo de infecciones transmisibles y complicaciones agudas o retardadas, la transfusin slo debe prescribirse para tratar afecciones asociadas con morbilidad considerable que no se puede prevenir o tratar ecazmente por otros medios. En los viajeros, la necesidad de una transfusin de sangre casi siempre se debe a urgencias mdicas que originan una prdida masiva y repentina de sangre como las siguientes: Accidentes de trco. Emergencias ginecolgicas y obsttricas. Hemorragias gastrointestinales graves. Ciruga de emergencia. La seguridad de la sangre y de los hemoderivados depende de dos factores clave: Un suministro de sangre y hemoderivados seguros mediante la cuidadosa seleccin de donantes voluntarios no pagados de poblaciones de bajo riesgo, el anlisis de todas las donaciones para detectar los agentes infecciosos transmisibles por la transfusin, y el correcto almacenamiento y transporte previos a la transfusin, con un sistema de control de la calidad adecuado. La prescripcin adecuada (slo cuando no existe ningn otro remedio) y la administracin segura de la sangre o hemoderivado cuya compatibilidad con la sangre del receptor ha sido correctamente vericada. En muchos pases en desarrollo, los centros sanitarios no disponen de sangre y hemoderivados seguros. Adems, los datos procedentes de todas las regiones del mundo indican variaciones considerables en las pautas de uso clnico de la sangre entre diferentes hospitales, diferentes especialidades clnicas e incluso entre diferentes profesionales sanitarios de un mismo equipo. Esto denota que con frecuencia se hacen transfusiones innecesarias de sangre y hemoderivados. Aunque las transfusiones de sangre realizadas correctamente salvan millones de vidas al ao, las transfusiones de sangre inseguras debido a la incompatibilidad de la sangre o a la transmisin de infecciones como la hepatitis B,
215
hepatitis C, el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), paludismo, slis o la enfermedad de Chagas pueden causar serias complicaciones al receptor. El tratamiento inicial de la hemorragia grave es la prevencin de la prdida de sangre adicional y la restitucin de la volemia lo ms rpidamente posible para mantener la perfusin y oxigenacin tisulares. Para ello es preciso infundir al paciente grandes volmenes de lquidos restitutivos hasta que se pueda conseguir el control de la hemorragia. Algunos pacientes responden rpidamente y permanecen estables tras la infusin de cristaloides o coloides y pueden no requerir transfusin sangunea. En las zonas paldicas, existe un alto riesgo de contraer paludismo a partir de las transfusiones. Puede ser necesario administrar tratamiento antipaldico sistemtico a los pacientes que recibieron transfusiones (Ver captulo 7).
Precauciones:
El viajero debe llevar consigo una tarjeta u otro documento sanitario que indique su grupo sanguneo e informacin sobre cualquier tratamiento o problema mdico existente. Las personas con trastornos previos deben evitar viajes innecesarios que puedan dar lugar a la necesidad de una transfusin de sangre. El viajero debe adoptar todas las precauciones posibles para evitar verse implicado en accidentes de trco (vase el Captulo 4). El viajero debe obtener antes de salir de viaje una direccin de contacto en el lugar de destino donde poder pedir asesoramiento y asistencia en caso de emergencia mdica. Los viajeros con enfermedades crnicas como la talasemia o la hemolia, que habitualmente necesitan transfusiones de sangre o productos derivados del plasma, deben pedir consejo mdico previo sobre el tratamiento de su enfermedad e informarse sobre los centros sanitarios adecuados existentes en el destino del viaje y, si es preciso, llevar consigo una provisin de los productos pertinentes.
Contacto accidental con sangre u otros lquidos corporales

La exposicin a patgenos de transmisin hemtica puede producirse: Por contacto de piel lesionada o membranas mucosas con sangre u otros lquidos corporales.
216
SANIDAD
Mediante lesin percutnea con agujas o instrumentos punzantes contaminados con sangre o lquidos corporales. Estas exposiciones pueden ocurrir: Al usar jeringuillas y agujas contaminadas para inyectar frmacos o drogas. A consecuencia de accidentes o actos de violencia, incluidas las agresiones sexuales. En caso de contacto sexual si no se utilizaron preservativos o si estaban rotos. Como exposicin profesional dentro y fuera del entorno sanitario con profesionales sanitarios u otros profesionales (rescatadores, agentes de polica). Durante desastres naturales o provocados por el hombre. El contacto accidental puede causar infeccin por patgenos de transmisin hemtica, especialmente hepatitis B, hepatitis C y VIH. El riesgo medio de seroconversin tras una nica exposicin percutnea a sangre infectada es aproximadamente del 2% para la hepatitis C y del 6-60% para la hepatitis B. El riesgo medio de seroconversin al VIH tras una nica exposicin percutnea a sangre infectada por VIH es del 0,1-0,3%. Se considera que el riesgo de transmisin a partir del contacto con lquidos o tejidos infectados es inferior al de transmisin a partir de contacto con sangre infectada. Vacunacin preexposicin: Se puede administrar la vacuna contra la hepatitis B para proteger a los viajeros de la infeccin por hepatitis B antes de la exposicin (vase Captulo 6). No hay vacunas para la Hepatitis C o el VIH. Prolaxis postexposicin: La prolaxis postexposicin consiste en una respuesta mdica de urgencia proporcionada para impedir la transmisin de patgenos de transmisin hemtica tras la posible exposicin. La prolaxis postexposicin est disponible para el VIH y la hepatitis B. El contacto accidental con sangre potencialmente infectada u otros lquidos corporales es una urgencia mdica. Debern adoptarse sin dilacin las siguientes medidas: 1. Remitir a un centro sanitario y noticar el accidente. 2. Asistencia de primeros auxilios. 3. Prolaxis postexposicin, si es aplicable. Tratamiento de primeros auxilios para la exposicin a patgenos de transmisin hemtica: a) Tras la exposicin percutnea Permitir que la herida sangre libremente.
217
No exprimir ni frotar la zona lesionada. Lavar la zona inmediatamente utilizando jabn o una solucin suave que no irrite la piel. Si no se dispone de agua corriente, limpiar la zona con un gel o una solucin para la limpieza de manos. No utilizar soluciones fuertes, como leja o yodo o productos cuya base sea el alcohol, ya que pueden irritar la herida y empeorarla. b) Tras una salpicadura de sangre o lquidos corporales en piel intacta Lavar la zona inmediatamente con agua corriente. Si no se dispone de agua corriente, limpiar la zona con un gel o una solucin para la limpieza de manos. No utilizar desinfectantes fuertes como los productos cuya base sea el alcohol (la mejor eleccin es gluconato de clorhexidina). c) Exposicin de los ojos o membranas mucosas Ojos: Enjuagar inmediatamente el ojo expuesto con agua o suero siolgico. Sentarse en una silla, inclinar la cabeza hacia tras y pedir a una persona que vierta agua o suero siolgico delicadamente en el ojo, levantando y bajando los prpados con suavidad para asegurarse de que el ojo se limpia a fondo. Si se llevan lentes de contacto, dejarlas puestas mientras se realice el enjuague, ya que forman una barrera sobre el ojo y ayudarn a protegerlo. Una vez que se haya limpiado el ojo, retirar las lentes de contacto y limpiarlas de la forma habitual. De esta forma se podrn volver a utilizar sin riesgo. No utilizar jabn o desinfectante en el ojo. Boca: Escupir inmediatamente. Enjuagar la boca a fondo utilizando agua o suero siolgico y volver a escupir. Repetir este proceso varias veces. No utilizar jabn o desinfectante en la boca. En todos los casos, se deber contactar inmediatamente con un profesional sanitario.
218
SANIDAD
d) Prolaxis postexposicin: VIH La prolaxis postexposicin para el VIH consiste en una serie de servicios integrales para impedir la infeccin por VIH en el individuo expuesto. Los servicios incluyen la evaluacin del riesgo y el asesoramiento, realizacin de pruebas para detectar el VIH partiendo del consentimiento informado y, de acuerdo con la evaluacin del riesgo, la administracin de frmacos antirretrovirales a corto plazo, con seguimiento y apoyo. Deber considerarse la repatriacin y, en caso de que sea necesaria, llevarse a cabo con la mayor brevedad posible. La prolaxis postexposicin debe comenzar lo antes posible tras el incidente y, preferiblemente, en un plazo de 2 horas. La decisin de administrar antirretrovirales a corto plazo depende de una serie de factores, entre los que se incluye el estado de infeccin por VIH del individuo fuente, la naturaleza del lquido corporal en cuestin, la gravedad de la exposicin y el periodo transcurrido entre la exposicin y el inicio del tratamiento. La prolaxis postexposicin no se deber administrar a las personas a las que se les diagnostica la infeccin por el VIH o que se sabe que estn infectadas por el VIH. El rgimen prolctico postexposicin recomendado es, en la mayora de los casos, una combinacin de dos frmacos antirretrovirales a corto plazo que deben tomarse sin interrupcin durante 28 das. En algunos casos, cuando se sospecha que existe resistencia a los frmacos en la persona fuente, podr aadirse un tercer frmaco. Es muy importante consultar con los expertos cuando se puede haber producido la exposicin al VIH resistente a los frmacos. Se podr obtener ms informacin en: www.who.int/hiv/topics/prophylaxis/en. Si se han realizado las pruebas para detectar el VIH, estas debern repetirse en 6 semanas y 3 y 6 meses despus de la exposicin. A las personas con diagnstico de infeccin por el VIH en estas fases se les debe ofrecer apoyo psicolgico y tratamiento adecuado cuando sea necesario. Tras la exposicin accidental, el individuo expuesto no deber tener relaciones sexuales sin precauciones, ni donar sangre hasta que las pruebas postexposicin de los 6 meses conrmen que no es seropositivo. Las mujeres debern evitar el embarazo durante este periodo. Hepatitis B Para las personas expuestas al virus de la hepatitis B, la infeccin por hepatitis B se puede prevenir antes de la exposicin mediante la vacunacin
219
y tras la exposicin mediante la prolaxis postexposicin contra la hepatitis B. Debern seguirse los algoritmos diagnstico-teraputicos postexposicin recomendados para realizacin de pruebas y la administracin de la vacuna contra la hepatitis B o la inmunoglobulina contra la hepatitis B. Hepatitis C No hay vacuna contra la hepatitis C. Las personas expuestas al virus de la hepatitis C pueden someterse a las pruebas de deteccin del RNA del virus de la hepatitis C inicialmente, a las 46 semanas despus de la exposicin y a los 4-6 meses despus de la exposicin. Hepatitis E No existe ninguna vacuna comercializada contra la hepatitis E. Las personas expuestas al virus de la hepatitis E pueden someterse a las pruebas de deteccin del RNA del virus de la hepatitis E y deteccin de anticuerpos IgM anti-HEV.
Lectura adicional
The clinical use of blood in general medicine, obstetrics, paediatrics, surgery & anaesthesia, trauma & burns. Geneva, World Health Organization, 2001. Post-exposure prophylaxis for HIV: www.who.int/hiv/topics/prophylaxis/en Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2001, 50(RR11): 142. (http://www.cdc. gov/mmwr/PDF/rr/rr5011.pdf).
220
SANIDAD
Captulo 9: Grupos de viajeros especiales

Segn la Organizacin Mundial del Turismo, aproximadamente la cuarta parte de los viajes internacionales durante el 2008 fueron para hacer visitas a amigos o familiares o por motivos religiosos (peregrinaciones). En este captulo se abordan las consideraciones sanitarias con respecto a los inmigrantes que visitan a familiares y amigos y con respecto a los peregrinos.
Viajes para visitar a familiares y amigos

Esta seccin fue preparada en colaboracin con la Sociedad Internacional de Medicina del Viajero. Segn las Naciones Unidas, la migracin internacional aument de 120 millones en 1990 a ms de 200 millones en 2006. En muchos pases los inmigrantes representan actualmente ms del 20% de la poblacin. Los inmigrantes viajan cada vez ms a su lugar de origen para visitar a familiares y amigos (VFR,s, visiting friends and relatives), y actualmente los viajes de los VFR,s representan una parte importante de los ms de 900 millones de viajes internacionales que tienen lugar anualmente. El trmino VFR,s suele hacer referencia a los inmigrantes de un pas en vas de desarrollo a un pas industrializado que posteriormente regresan a sus pases de origen (usualmente pases en desarrollo) con el n de visitar a familiares y amigos. En comparacin con los turistas que van a los mismos destinos, los VFR,s tienen un mayor riesgo de contraer enfermedades relacionadas con viajes. Entre estas enfermedades incluyen, a ttulo enunciativo, el paludismo, la hepatitis A y B, la ebre tifoidea, la rabia, tuberculosis y las enfermedades que son normalmente prevenibles mediante la vacunacin infantil rutinaria. Por ejemplo, los datos de vigilancia mundial de GeoSentinel (red internacional de centros especializados en medicina para viajeros) sobre los pacientes viajeros retornados indican que el nmero de casos de paludismo como enfermedad diagnosticada es ocho veces ms alto en los viajeros VFR,s que en los turistas. El paludismo que contraen los VFR,s retornados representa ms de la mitad de los casos totales de paludismo importado en Europa y Norteamrica. El mayor riesgo para los VFR,s est relacionado con una serie de factores, entre los que incluye un mayor riesgo de exposicin e insucientes medidas de proteccin. Es menos probable que estos individuos soliciten
221
asesoramiento previo al viaje o que estn adecuadamente vacunados, sin embargo, es ms probable que permanezcan en zonas rurales remotas, estn en contacto estrecho con poblaciones locales, consuman comida y bebida de alto riesgo, emprendan viajes de ltima hora y hagan viajes de estancias ms largas. La conciencia del riesgo y la percepcin del riesgo tambin dieren entre los VFR,s y la mayora de los viajeros turistas, lo que da lugar a un menor uso de vacunaciones o prolaxis antipaldica previas al viaje. El coste de la consulta previa al viaje, que no suele estar cubierta por los programas de seguro de enfermedad, puede resultar oneroso a los VFR,s, especialmente a los que tienen familias grandes, y el acceso a los servicios de medicina para el viajero puede verse obstaculizado por limitaciones culturales y lingsticas. Mejorar el acceso de los VFR,s al asesoramiento mdico previo al viaje es de creciente importancia para la salud pblica. Los profesionales sanitarios de atencin primaria tienen que ser ms conscientes del aumento de los riesgos a los que se enfrentan los VFR,s. Se necesitan estrategias para aumentar la conciencia entre los VFR,s de los riesgos sanitarios relacionados con los viajes y facilitar su acceso al asesoramiento mdico, a las vacunaciones y, cuando est indicado, la prolaxis antipaldica previos al viaje.
Peregrinaciones
No se dispone de sucientes datos para cuanticar el riesgo de que se produzcan problemas mdicos relacionados con las peregrinaciones. En lo que se reere al riesgo sanitario, la peregrinacin mejor documentada es el Hajj, peregrinacin musulmana anual a la Meca y Medina en Arabia Saud. Durante el Hajj se congregan ms de dos millones de musulmanes de todo el mundo para realizar sus rituales religiosos. El hacinamiento resultante se ha relacionado con estampidas, accidentes de trco y lesiones por incendios. Las enfermedades cardiovasculares son la causa ms frecuente de muerte. La insolacin y la deshidratacin grave son frecuentes cuando la temporada del Hajj cae en los meses de verano. El riesgo potencial de diseminacin de enfermedades infecciosas con las peregrinaciones est bien documentado. A lo largo del siglo 14, la ciudad de Hajj fue testigo de graves enfermedades. Histricamente se han documentado brotes de peste y clera que afectaron a un importante nmero de peregrinos, cuando la cuarentena era la medida ms importante de control. El hacinamiento tambin contribuye a la posible propagacin de las enfermedades infecciosas transmitidas por el aire o asociadas a la transmisin de persona a persona durante el Hajj. En 1987, un brote extenso de la enfermedad meningoccica por serogrupo A entre los peregrinos indujo a
222
SANIDAD
las autoridades sanitarias de Arabia Saud a introducir la vacunacin obligatoria con la vacuna bivalente A y C para todos los peregrinos. A partir de los brotes de la enfermedad meningoccica por serogrupo W-135 en 2000 y 2001, a todos los peregrinos se les debe administrar la vacuna antimeningoccica tetravalente (que protege contra los serogrupos A, C, Y y W-135) y no se pueden emitir visados para el Hajj sin certicacin de vacunacin. Los sntomas ms frecuentemente noticados entre los peregrinos estn relacionados con las vas respiratorias altas. Se ha noticado que la vacunacin antigripal reduce la enfermedad seudogripal entre los peregrinos y debe recomendarse encarecidamente a aquellos que realizan el Hajj. La vacunacin antineumoccica tambin deber recomendarse a los peregrinos mayores de 65 aos y a aquellos a los que les podra beneciar debido a afecciones subyacentes (vase Captulo 6). El clera caus brotes relacionados con el Hajj en el pasado, pero desde 1989 ya no se producen a partir de las mejoras en el suministro de agua y los sistemas de alcantarillado. La vacunacin contra la hepatitis A se recomienda para los peregrinos no inmunes y se deben tener actualizadas las vacunaciones rutinarias (como la antipoliomieltica, antitetnica, antidiftrica y contra la hepatitis B (vase Captulo 6). La vacuna contra la ebre amarilla es un requisito para los peregrinos que proceden de zonas o pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla (vase Anexo 1). Desde 2005, el Ministerio de Sanidad de Arabia Saud exige que todos los individuos menores de 15 aos que viajen a Arabia Saud desde pases afectados por la poliomielitis presenten certicacin de vacunacin con la vacuna antipoliomieltica oral (VPO) 6 semanas antes de solicitar el visado de entrada (vase Captulo 6). Independientemente de la historia de vacunacin previa, todos los individuos que llegan a Arabia Saud recibirn tambin la vacuna antipoliomieltica oral en los puntos fronterizos. Adems desde 2006 todos los viajeros procedentes de Afganistn, India, Nigeria y Pakistn, independientemente de la edad y de la historia de vacunacin previa, recibirn tambin una dosis adicional de la vacuna antipoliomieltica oral a su llegada a Arabia Saud. La actualizacin sobre recomendaciones para la peregrinacin al Hajj se puede encontrar en el Weekly Epidemiological Record (disponible on line en www.who.int/wer/en ).
Lectura adicional
Ahmed QA, Arabi YM, Memish ZA. Health risks at the Hajj. Lancet, 2006, 367:10081015.
223
Behrens RH, Barnett ED. Visiting friends and relatives. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO, Nothdurft HD, Connor BA, eds. Travel medicine. 2nd ed. Edinburgh, Mosby, 2008:2918. Information on GeoSentinel: www.istm.org/geosentinel/main.html International migration and development. Report of the Secretary General. New York,United Nations, 2006 (A60/871). Leder K et al. Illness in travelers visiting friends and relatives: a review of the GeoSentinel Surveillance Network. Clinical Infectious Diseases, 2006, 43(9):11851193. Tourism highlights: 2006 edition. Madrid, World Tourism Organization, 2006; available at http://www.unwto.org/facts/menu.html Trends in total migrant stock: the 2005 revision. Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat (document available at: http://www.un.org/esa/population/publications/migration/UN_Migrant_Stock_Documentation_2005.pdf).
224
SANIDAD
Captulo 10: Salud Psicolgica

Los viajes internacionales son a menudo una experiencia estresante. Los viajeros se enfrentan a la separacin de la familia y de los sistemas de apoyo familiar y social, y deben hacer frente al impacto de culturas y lenguas extranjeras, as como al desasosiego de posibles amenazas desconocidas para la salud y la seguridad. Enfrentarse con altos niveles de estrs puede causar problemas fsicos, sociales y psicolgicos. Los que encuentran una gran variedad de factores de estrs pueden tener un riesgo mayor de problemas psicolgicos. Bajo el estrs de los viajes, si se tiene un trastorno mental de base, se podra exacerbar el cuadro. Adems, para aquella gente que tiene una predisposicin a desarrollar trastornos mentales, ste podra aparecer por primera vez durante el viaje. Los mdicos deberan ser conscientes de las diferencias existentes entre los sistemas de salud en los distintos pases y ms concretamente de la disponibilidad de los recursos de salud mental (por ejemplo: servicios de urgencias, personal, camas, laboratorios de investigacin, as como el tipo y la calidad de medicacin). Normalmente no habr mdicos ni personal de apoyo que entiendan al viajero o que estn familiarizados con su cultura, por lo que debera existir la posibilidad de tener intrpretes. El entorno jurdico dentro del cual un clnico ejerce tambin puede variar ampliamente. Las leyes relacionadas con el uso de sustancias ilcitas y sus sanciones varan considerablemente de un pas a otro, en alguno de ellos pueden ser bastante severas. Como consecuencia de estas diferencias en la infraestructura para la prestacin de atencin de salud mental y el sistema legal, la primera decisin a tomar por el mdico, generalmente ser si la atencin del viajero se har en el pas de destino o si ste requiere repatriacin.
Trastornos mentales y viajes

Los trastornos mentales no son raros entre los viajeros. En general, los problemas de salud mental estn entre las causas principales de enfermedad en viajeros y la emergencia psiquitrica es uno de los motivos mdicos ms comunes para la evacuacin area, junto con las lesiones y las enfermedades cardiovasculares. Prevencin de trastornos mentales Aunque algunos de los acontecimientos que causan el estrs relacionado con los viajes no se puedan predecir; sin embargo, se podran reducir tomando
225
una serie de medidas. Los viajeros deberan obtener informacin apropiada antes de viajar (por ejemplo: la naturaleza de su viaje, modo de viajar, duracin del viaje o las caractersticas del destino y las dicultades esperadas); esto les permitir mantener la seguridad en s mismos y enfrentarse a lo desconocido. Asimismo, les permite desarrollar estrategias para minimizar los riesgos. La recopilacin de informacin antes de viajar ayuda a reducir el riesgo de padecer trastornos psicolgicos o agravar alguno ya existente. A los pacientes con antecedentes de trastornos neuropsiquitricos, como psicosis, depresin, convulsiones o trastornos de ansiedad generalizada, no se les debera prescribir Meoquina y se tendra que recomendar otro antipaldico como prolaxis. Los viajeros que tengan antecedentes de estrs o ansiedad, especialmente relacionado con los vuelos, se les deberan ensear tcnicas para afrontarlo. Las personas que tengan miedo a volar deberan realizar cursos especcos de control de ansiedad, ofertados por algunas compaas areas. Considerando las consecuencias potenciales que podran surgir ante una emergencia psiquitrica durante un viaje al extranjero, la realizacin de una historia clnica psiquitrica as como su tratamiento debera formar parte de cualquier consulta del viajero antes del viaje. Los viajeros con una historia previa de trastornos mentales deberan recibir asesoramiento mdico y psicolgico. Los viajeros que estn tomando cualquier medicacin psicotrpica debern seguir tomndola durante el viaje. En algunos pases es un delito llevar medicacin psicotrpica (ej. Benzodiacepinas) sin la receta mdica. Por lo tanto es muy recomendable que los viajeros lleven un informe mdico que certique la necesidad del tratamiento y el material para su administracin, su historial y copias de las recetas mdicas. Todos estos documentos deberan estar en el idioma que se entienda en el lugar de destino. Si los viajeros van a estar periodos largos de tiempo (por ejemplo: un cooperante o un viajero por negocios) se les debera ensear tcnicas y estrategias de reduccin de estrs antes de la salida o durante su estancia. Si se sospechase un uso indebido de los medicamentos habra que explicarle las diferentes consecuencias legales que dicho uso puede tener en algunos pases. Si se toman estas precauciones, la mayora de las personas afectadas por trastornos mentales, cuya condicin es estable y que est bajo la supervisin de un mdico especialista, estn capacitados para viajar al extranjero.
Trastornos mentales
Trastorno de ansiedad. Segn un estudio de Matsumoto y Goebert en Estados Unidos, de todos los casos de urgencias mdicas durante el vuelo,
226
SANIDAD
aproximadamente el 3,5% se clasicaron como causadas por un trastorno mental. En el 90% de los casos el diagnstico fue un trastorno de ansiedad y en slo el 4% de ellos un trastorno psictico. Fobia a volar. El miedo extremo a volar puede ser un sntoma de una fobia especca. Las fobias especcas se caracterizan por un temor intenso e invalidante hacia algo que supone un peligro mnimo o inexistente, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especcos. En las fobias especcas, la angustia suele ser provocada por dichos sntomas, por el mecanismo de evitacin o por el reconocimiento de que estos sentimientos o acciones son excesivos o poco razonables. Las personas con fobia a volar por lo general evitan volar y pueden tener ansiedad anticipatoria cuando se enfrentan con las descripciones vvidas de los vuelos, la necesidad de volar, y los preparativos necesarios para volar. Este miedo puede limitar gravemente la capacidad de una persona para ejercer determinadas profesiones o disfrutar del ocio fuera de casa. La fobia a volar puede coexistir con otras fobias especcas. Adems, los medicamentos ansiolticos o el alcohol, se utilizan a menudo para hacer frente a este temor. La fobia a volar responde bien al tratamiento psicolgico. Antes de iniciar el tratamiento, la persona puede necesitar unas nociones acerca de la tecnologa y el mantenimiento de las aeronaves, el control del espacio areo, o de la formacin de los pilotos. Las preocupaciones sobre estas cuestiones pueden hacer que l o ella sientan miedo frente a posibles desastres. Un tpico tratamiento de dos das se focaliza exclusivamente en identicar el grado de ansiedad y la prctica de la desensibilizacin. Las nuevas tecnologas de realidad virtual permiten a los mdicos crear ambientes ms realistas para la desensibilizacin ayudando a esta terapia. Sin embargo, el equipo de apoyo de este tipo de terapia puede no estar disponible en la mayora de los pases. Otras tcnicas que pueden ayudar a los pasajeros a superar su miedo a volar se basan en el autocontrol, la relajacin y la reestructuracin cognitiva. Estas tcnicas pueden ser aprendidas en libros de autoayuda, de terapia cognitivo-conductual o mediante psicoterapeutas entrenados en la terapia cognitivo-conductual. Ataques de pnico. La ansiedad es lo sucientemente intensa para acudir a urgencias. Estos ataques se han observado con frecuencia entre los casos de urgencias psiquitricas que ocurren en viajeros. Los ataques de pnico se caracterizan por una repentina aparicin de una intensa ansiedad con signos y sntomas concomitantes de hiperactividad autonmica, asociados a sentimientos de falta de aire, dolor torcico, ahogo, nuseas, desrealizacin y el miedo a morir. Estos ataques suelen tener picos cada 10 minutos, aunque a veces son mucho ms rpido, y pueden durar 30 minutos. Pueden
227
ocurrir como parte de un trastorno de pnico o como resultado del abuso de sustancias, como por ejemplo durante el consumo de cannabis o el sndrome de abstinencia del alcohol. Los ataques de pnico tambin se producen en aquellos viajeros con fobia a volar. Las personas que sufren ataques de pnico pueden sentirse ms cmodas en un asiento del pasillo del avin. La aparicin de ataques de pnico a menudo ocurre durante o despus de perodos de estrs en la vida y estos eventos pueden estar o no relacionados con los viajes. Dado que la cafena, ciertas drogas ilcitas e incluso algunos medicamentos para el resfriado pueden agravar los sntomas de los trastornos de ansiedad, debe evitarse que las personas que sufren ansiedad severa tomen esta clase de medicamentos.
Trastornos del humor e intentos de suicidio

Depresin. El estrs que conllevan los viajes internacionales o la residencia en el extranjero, el aislamiento de la familia y de las redes sociales, as como las reacciones a una cultura e idioma diferentes, puede contribuir a la depresin, al menos en las personas que son susceptibles de padecerla. Poco frecuentes, pero graves problemas asociados con la depresin, son el riesgo de suicidio o la aparicin de sntomas psicticos. La depresin se caracteriza por la persistencia de un estado depresivo o falta de inters durante muchas semanas. Las personas que estn deprimidas tienden a estar relativamente inactivas, anrgicas y desmotivadas. Los sntomas asociados pueden incluir dicultad para dormir, prdida de apetito o de peso (aunque a veces sucede lo contrario), sentimientos de inutilidad y desesperanza, ideacin suicida o pensamientos de muerte y falta de concentracin y de memoria. Algunas personas pueden tener rasgos psicticos, como delirios o alucinaciones, que suelen estar relacionadas con su estado de nimo. Los cuadros depresivos pueden presentarse como un incidente aislado, como episodios recurrentes o como parte de trastorno afectivo bipolar. El tratamiento, si est indicado, debe iniciarse y supervisarse por un mdico especialista. Riesgo de suicidio. En las personas deprimidas se debe valorar la frecuencia y la persistencia de las ideas suicidas; si existen intentos de suicidio previos, as como el fcil acceso a medios para el mismo, la gravedad de sus intenciones, su historia personal y familiar de intentos de suicidio o uso indebido de sustancias, si se han tenido importantes acontecimientos adversos en la vida, y su detalles sociodemogrcos (sexo, edad, estado civil, situacin laboral, etc.). Si el riesgo de suicidio parece ser importante, la hospitalizacin o la evacuacin inmediata a la instalacin adecuada ms cercana puede ser la mejor opcin. Si estas op-
228
SANIDAD
ciones no estn disponibles de inmediato, los mdicos deben tratar de aplicar medidas de prevencin del suicidio, que pueden incluir la organizacin de un cuidador las 24 horas (un miembro de la familia, una enfermera, etc.), eliminando cualquier cosa que pueda provocar el suicidio (armas de fuego, medicamentos, cuchillos, productos qumicos txicos, etc.), y controlar de forma frecuente el estado de la persona. El acceso al alcohol y otras sustancias psicoactivas debe reducirse y debe llevarse a cabo una evaluacin de los sntomas de abstinencia. Los suicidas que presentan rasgos psicticos o con graves problemas de abuso de sustancias deben ser remitidos a un especialista. Los supervivientes de intentos de suicidio pueden requerir asistencia jurdica en los pases en los que los intentos de suicidio son ilegales. Mana. Aunque es relativamente poco frecuente, la mana puede plantear una situacin de emergencia. El estado manaco se considera como parte de un trastorno afectivo bipolar en el que las personas tambin tienen episodios depresivos. Un episodio manaco se caracteriza por un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, eufrico o irritable que se mantiene durante das o semanas. Las personas con mana con frecuencia suelen presentar una autoestima exagerada, una menor necesidad de sueo, distraccin excesiva, gran actividad fsica y mental, aumento de la lbido sin mostrar en ningn momento consciencia de enfermedad. Estos sntomas pueden conducir a una disminucin del juicio del viajero que afecta a las decisiones que tiene que tomar en diferentes mbitos de la vida (por ejemplo: nanciero, sexual, profesional, abuso de sustancias). Ocasionalmente los pacientes desarrollan sntomas psicticos, como la incoherencia en su discurso, delirios y alucinaciones. Un episodio hipomanaco es un estado menos grave que el episodio manaco, que no genera un deterioro marcado en el funcionamiento social y generalmente no requiere hospitalizacin. Es comn encontrar a viajeros que han iniciado un viaje debido a su elevado estado de nimo. El tratamiento, con frecuencia, debe de ser el ingreso hospitalario o si es posible, intentar la estabilizacin a la espera de la evacuacin mdica o repatriacin. Concienciar al paciente con un episodio maniaco del peligro hacia su persona o hacia los dems no siempre es posible, por lo que es difcil conseguir que se tome la medicacin de forma voluntaria. Frecuentemente es necesario recurrir a la inuencia de la familia para obtener la cooperacin del enfermo. Los mdicos deben realizar una evaluacin que incluye la valoracin del cuadro y las pruebas de deteccin de abuso de sustancias (anfetaminas, cocana, u otras), ya que el uso indebido puede causar los sntomas manacos. Trastornos psicticos. Un episodio psictico se caracteriza por delirios, alucinaciones, trastornos del pensamiento, comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. La psicosis es un estado que puede producirse en
229
diferentes trastornos mentales, incluyendo la mana, la depresin y muchos trastornos por abuso de sustancias. La presencia de psicosis, especialmente en una persona que no sufre de un trastorno mental crnico, o que nunca ha tenido episodios previos, representa una urgencia psiquitrica. Trastornos psicticos breves. Los trastornos psicticos breves se caracterizan por la rpida aparicin de sntomas psicticos de una duracin relativamente breve (<3 meses). Dada la conocida asociacin entre el estrs y los trastornos psicticos breves, no es sorprendente que estos se hayan descrito en relacin con el estrs del viaje. La hiptesis es que el aislamiento de los viajes de larga distancia, el abuso de sustancias, el cambio en la dieta, la ingesta de lquidos y el insomnio pueden contribuir a su aparicin. Por otro lado, los factores individuales y culturales tambin pueden ser importantes desde la perspectiva etiolgica. Algunas manifestaciones psicticas pueden estar relacionadas con lugares con importancia histrica, artstica o religiosa. El viajero se puede ver abrumado en lugares de peregrinacin como La Meca, Jerusaln y Santiago de Compostela, as como varios lugares sagrados en la India, entre otros. En muchos casos los episodios psicticos comunicados en estos lugares evolucionaron rpidamente, no haba antecedentes de este tipo de problemas y se resolvieron rpidamente con el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos las personas que han desarrollado un episodio psictico en estas situaciones podran estar experimentando una exacerbacin o reaparicin de una psicosis preexistente, como la esquizofrenia. El manejo de este tipo de trastorno depende de un diagnstico exacto. Dado que los estados psicticos pueden ocurrir como resultado de trastornos del estado de nimo, trastornos por abuso de sustancias (ej. cannabis), esquizofrenia, condiciones mdicas (como malaria cerebral) o medicamentos (ej. meoquina), estos deben ser excluidos. Debe prestarse la debida atencin al riesgo de suicidio o de violencia. Si la hospitalizacin o derivacin a un especialista no es posible, entonces el mdico debera mantener al enfermo en un lugar seguro que permita el seguimiento frecuente. Esquizofrenia. No son raros los casos de viajeros con esquizofrenia, en los aeropuertos internacionales o en las embajadas, que necesitan asistencia mdica. Los viajeros con esquizofrenia pueden ser detenidos por la polica debido a su comportamiento muy extrao o sospechoso, y la polica o los miembros de la familia pueden ponerse en contacto con la embajada. La esquizofrenia viene denida como una mezcla de signos y sntomas peculiares tanto positivos como negativos que deben estar presentes durante al menos un mes o bien menos tiempo si ha habido tratamiento. Dentro de los sntomas positivos podemos encontrar distorsiones del pensamiento, como las ideas delirantes, distorsiones de la percepcin, como las alucinaciones,
230
SANIDAD
distorsiones del lenguaje, como el lenguaje desorganizado y distorsiones de la organizacin del comportamiento, como el comportamiento desorganizado y catatnico. Dentro de los sntomas negativos de la esquizofrenia podemos encontrar aplanamiento afectivo, alogia y abulia. Estos sntomas tienen que estar presentes como mnimo un mes para hacer el diagnstico de esquizofrenia. La esquizofrenia a menudo debuta en la adolescencia o en el inicio de la etapa adulta. Dada la naturaleza crnica de la enfermedad y la relativamente temprana edad de inicio, es poco probable que el viaje en s mismo pueda ser considerado como un factor causal. Las personas con esquizofrenia a menudo abusan de sustancias por lo que puede coexistir su enfermedad con trastornos asociados a dicho abuso.
Trastornos debido al abuso de sustancias psicoactivas

Una amplia variedad de trastornos de diferente gravedad son atribuibles al abuso de sustancias psicoactivas. No es raro encontrar entre los viajeros internacionales el abuso de este tipo de sustancias. En un estudio de 1.008 jvenes mochileros (edad 18-35 aos), Bellis et al. inform de que ms de la mitad de la muestra (55,0%) utiliza ms de una de droga ilegal. Los individuos mostraron un incremento signicativo en la frecuencia de consumo de alcohol en el pas en el que viajaban en comparacin con su comportamiento en su pas de origen. El aumento del consumo de alcohol fue 5 veces ms por semana, casi el doble que en su pas de origen, del 20,7% al 40,3%. La dependencia de sustancias psicoactivas se caracteriza por: un fuerte deseo de tomar la sustancia, dicultad en el control de la toma de la sustancia (inicio y nalizacin del consumo y cantidad consumida), sndrome de abstinencia (o consumo de la misma sustancia u otra similar para aliviar o evitar dicho estado), la tolerancia (es necesario un aumento de dosis de las sustancias psicoactivas para lograr efectos originalmente producidos por dosis ms bajas), progresivo abandono de otros placeres o intereses por el uso de la sustancia psicotrpica (un aumento de la cantidad de tiempo necesaria para obtener o tomar la sustancia o para recuperarse de sus efectos) y la persistencia del consumo de sustancias a pesar de las claras evidencias de sus consecuencias perjudiciales. Viajar es poco probable que sea un factor determinante en el desarrollo de la dependencia a sustancias. Sin embargo, al encontrarse en lugares nuevos y, a veces, exticos y liberado de las restricciones familiares y sociales, adems de tener fcil acceso a sustancias baratas, pueden desencadenar una recada en las personas que se encuentran en remisin.
231
Las personas con dependencia a sustancias que planean viajar es necesario que a veces lleven consigo pequeas dosis de las sustancias (o un sustituto como la metadona) para evitar el sndrome de abstinencia. Estar en posesin de sustancias psicotrpicas se considera un delito grave en algunos pases. Los viajeros deben ser tratados para evitar el sndrome de abstinencia antes de viajar. Los viajeros que abusan de sustancias podran presentar un episodio de intoxicacin o sndrome de abstinencia que requerir asistencia mdica urgente. Intoxicacin. La intoxicacin aguda es una condicin transitoria relacionada con la dosis de la administracin de alcohol u otra sustancia psicoactiva, causando perturbaciones en el nivel de consciencia, en los procesos de pensamiento, percepcin, afecto, comportamiento o funciones psicosiolgicas. Casi siempre, la intoxicacin de alcohol (es decir la embriaguez) por s misma no se convierte en una emergencia psiquitrica, a no ser que la persona se vuelva violenta o suicida. Sin embargo, los estimulantes, los alucingenos, la fenciclidina (polvo de ngel), las substancias inhaladas y el cannabis, son los que ms frecuentemente causan los estados psicticos que se pueden presentar como una emergencia psiquitrica. Considerando la complejidad para tratar estos estados de intoxicacin, se suele preferir la hospitalizacin o tratamiento en una habitacin de urgencias durante algunas horas. Abstinencia. Los estados de abstinencia tambin se pueden presentar como casos de urgencia psiquitricos. La abstinencia del alcohol, sedantes o hipnticos por lo general se caracteriza por la hiperactividad autonmica, temblores, insomnio, ansiedad y agitacin. Pero de vez en cuando pueden ser asociados con delirium tremens, una condicin marcada por el delirio, hiperactividad severa autonmica, alucinaciones vivas, ilusiones, temblores severos y agitacin. El delirium tremens est asociado con una signicativa mortalidad. Las personas que tengan un sndrome abstinencia siempre deberan ser evaluadas por si existiesen condiciones mdicas concurrentes y por si hubiese habido uso de otras sustancias que pudiesen complicar el diagnstico. Incluso el breve contacto con pacientes despus de la deteccin del mal uso de sustancias ofrece oportunidades al profesional sanitario de intervenir para reducir el dao. Se deberan dar a la persona consejos para reducir o cortar el consumo de sustancias, sobre cmo obtener el equipo de inyeccin limpio, sobre el comportamiento sexual ms seguro y sobre factores de riesgo que pueden provocar una sobredosis accidental. Algunas de las personas que presentan una intoxicacin, y la mayora de la gente que presenta un cuadro de abstinencia, probablemente sean adictos a sustancias. Se les debera aconsejar que obtengan el tratamiento a largo plazo en su pas de procedencia.
232
SANIDAD
Otras reas relevantes de inters.

Rabia. El mal comportamiento de los pasajeros con carcter agresivo durante el viaje se ha convertido en un asunto de gran preocupacin pblica, y parece estar aumentando su frecuencia, aunque an no es muy comn. La rabia puede variar desde amenazas verbales destinadas a la tripulacin y a otros pasajeros hasta otros comportamientos antisociales. Algunas agresiones fsicas han sido comunes durante el vuelo, pero no han sido frecuentes lesiones graves. La ira durante el vuelo como la ira de la carretera se atribuye principalmente a los jvenes varones. Aunque ocasionalmente algunos casos se pueden atribuir a un trastorno mental, los principales factores asociados con la rabia son el alcohol y el abuso de sustancias (ej. intoxicacin o sndrome de abstinencia), discusiones con los pasajeros, hacinamiento en el avin, los retrasos y falta de informacin acerca de los problemas durante el viaje. Las estrategias de prevencin pueden incluir la formacin de la tripulacin. Choque cultural y choque cultural inverso. Durante los viajes a menudo nos encontramos con una nueva cultura que requiere la adaptacin a las diferentes costumbres, estilos de vida e idiomas. Adaptarse a la nueva cultura es particularmente importante cuando se viaja por un largo perodo (ej. durante la expatriacin o la migracin). El cambio cultural puede provocar en algunas personas un cierto peligro denominando choque cultural. Esta condicin se produce cuando las personas se encuentran de repente en una nueva cultura en la que se sienten totalmente ajenos. Tambin pueden aparecer conictos internos sobre qu estilos de vida mantener o cambiar o cules de los nuevos estilos de vida adoptar. Los nios y jvenes-adultos inmigrantes suelen adaptarse con ms facilidad que los de mediana edad y ancianos debido a que ellos aprenden el idioma nuevo de forma ms rpida y siguen madurando en la nueva cultura. Si una persona forma parte de una familia o un grupo, hacen el cambio previsible y positivo, esto generar menos estrs. Adems, en esta familia se mantienen sus costumbres hasta que est del todo integrado y el estrs que genera el cambi se minimizar. Los sntomas reactivos, como sntomas adaptativos, son comprensibles e incluyen ansiedad, depresin, aislamiento, miedo y un sentimiento de prdida de identidad. El auto-entendimiento, el paso del tiempo y el apoyo de amigos, familiares y colegas normalmente ayuda a reducir el estrs asociado con la adaptacin a nuevas culturas y experiencias desconocidas. Hay personas que necesitan ayuda de un profesional para entender que estas reacciones son normales y que la angustia disminuir a medida que se adapten a la nueva cultura. Participar en las actividades de la nueva comunidad y tratar de conocer a los vecinos y compaeros de trabajo puede disminuir el choque cultural.
233
Volver a casa tambin puede ser un desafo psicolgico para las personas que han vivido en el extranjero durante un perodo prolongado de tiempo, especialmente si los viajes han sido particularmente agradables o si su vida futura se espera que sea menos emocionante y satisfactoria. En algunos jvenes o en los viajeros que han estado mucho tiempo fuera de su pas, se puede observar un cierto temor a la adaptacin, de nuevo, a una diferente cultura. En otros, existir un sentimiento de prdida y duelo, cuando los viajeros y sus familiares se den cuenta de que las cosas han cambiado, y que a travs de sus diferentes experiencias han madurado de forma distinta. Esto puede dar lugar a sentimientos de sorpresa, frustracin, confusin, ansiedad y tristeza. Esto es lo que a menudo se denomina el choque cultural inverso. A veces, amigos y familiares se pueden sentir dolidos y sorprendidos por la reaccin de aquellos que han regresado. El auto-entendimiento y la capacidad de explicar la situacin puede ayudar a comenzar de nuevo con las relaciones.
Lectura adicional
Bellis MA et al. Effects of backpacking holidays in Australia on alcohol, tobacco and drug use of UK residents. BMC Public Health, 2007, 7:1. http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2458-7-1.pdf. Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT). Travel statement on jet lag. Canada Communicable Disease Report, 2003, 29:48. Gordon H, Kingham M, Goodwin T. Air travel by passengers with mental disorder. Psychiatric Bulletin 2004, 28:295297. Lavernhe JP, Ivanoff S. Medical assistance to travellers: a new concept in insurance cooperation with an airline. Aviation Space and Environmental Medicine, 1985, 56:367 370. Matsumoto K, Goebert D. In-ight psychiatric emergencies. Aviation Space and Environmental Medicine, 2001, 72:919923. Sanford C. Urban medicine: threats to health of travellers to developing world cities. Journal of Travel Medicine, 2004, 11:313 327. Sugden R. Fear of ying Aviophobia. In: Keystone JS et al, eds. Travel medicine. Edinburgh, Mosby, 2004: 361365. Tourism highlights: 2007 edition. Madrid, World Tourism Organization, 2007. Tran TM, Browning J, Dell ML. Psychosis with paranoid delusions after a therapeutic dose of meoquine: a case report. Malaria Journal, 2006, 5:74. Valk TH. Psychiatric disorders and psychiatric emergencies overseas. In: Keystone JS et al, eds. Travel medicine. Edinburgh, Mosby, 2004: 367377. Waterhouse J et al. Jet lag: trends and coping strategies. Lancet, 2007, 369:11171129
234
SANIDAD
Listado de pases1: Requisitos y recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla y situacin del paludismo
Introduccin
La informacin que se ofrece sobre cada pas incluye los requisitos sobre la vacunacin obligatoria contra la ebre amarilla, recomendaciones sobre la vacunacin contra la ebre amarilla y los detalles en relacin con la situacin del paludismo y la prolaxis recomendada.2 3
Fiebre amarilla
El riesgo de transmisin de la ebre amarilla depende de la presencia del virus en el pas, ya sea en seres humanos, en mosquitos o en animales. La OMS determinar las zonas en donde est presente un riesgo de transmisin de la ebre amarilla basndose en los siguientes criterios: se ha noticado ebre amarilla actualmente o en el pasado ms la presencia de vectores y reservorios animales.
Vacunacin contra la ebre amarilla

La vacunacin contra la ebre amarilla se realiza con dos propsitos diferentes:
A efectos de la presente publicacin, el trmino pas se reere a pases, territorios y reas Hay que sealar que el requisito de vacunacin de nios mayores de 6 meses exigido por algunos pases no est de acuerdo con las recomendaciones de la OMS (vase Captulo 6). Sin embargo, se debe informar al viajero sobre la existencia de dicho requisito para la entrada en esos pases. 3 La OMS publica esos requisitos nicamente con propsitos informativos; esa publicacin no constituye una obligacin o conrmacin de que dichos requisitos estn de acuerdo con lo recogido en el Reglamento Sanitario Internacional 2005.
2 1
235
1) Impedir la propagacin internacional de la enfermedad protegiendo a los pases del riesgo de importacin o propagacin del virus de la ebre amarilla. Estos son requisitos obligatorios establecidos por el pas. Los pases que exigen certicacin de vacunacin2 son aquellos donde la enfermedad puede manifestarse o no y donde estn presentes el mosquito vector y posibles primates no humanos huspedes de la ebre amarilla. Por consiguiente, cualquier importacin del virus por parte de un viajero infectado podra dar lugar a su propagacin y establecimiento en un reservorio animal, originando un riesgo permanente de infeccin para la poblacin humana. Se exige certicacin de vacunacin a todos los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla, incluido, a veces, el trnsito en dichos pases. Sin embargo algunos pases requieren certicado de vacunacin a todos los viajeros. La validez del certicado internacional de vacunacin contra la ebre amarilla comienza a contar 10 das despus de la vacunacin y contina durante un perodo de 10 aos. Los requisitos de los pases estn sujetos a cambios en cualquier momento. Se pueden encontrar actualizaciones en la pgina web: www.who.int/ith. El listado de pases que gura a continuacin ofrece informacin sobre los requisitos de vacunacin contra la ebre amarilla proporcionados por los pases. Los viajeros que sean portadores de un certicado de exencin de vacunacin de la ebre amarilla rmado por un mdico autorizado, se les puede, no obstante, permitir la entrada, pero se les puede requerir estar en cuarentena no ms de seis das a partir del da de la ltima exposicin posible o estar bajo vigilancia o exigrsele que notique ebre u otros sntomas a la autoridad competente. A dichos viajeros se les debera informar de como protegerse de los vectores de la ebre amarilla. 2) Proteger a cada viajero que puede exponerse a la infeccin por ebre amarilla. Dado que con frecuencia la ebre amarilla es mortal para quienes no estn vacunados, se recomienda la vacunacin a todos los viajeros (con pocas excepciones: vase el Captulo 6) que van a visitar zonas donde hay riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Est indicado realizar una valoracin individual del riesgo basada en la duracin del viaje, las actividades durante el mismo, el riesgo de exposicin, la historia mdica y el estado vacunal previo. El hecho de que un pas no exija la vacunacin obligatoriamente no implica que no exista riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
236
SANIDAD
En el Anexo 1 gura una lista de los pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla en todos sus territorios o en parte de l, as como una lista de los pases que exigen la vacunacin contra la ebre amarilla como condicin para la entrada.
Otras enfermedades
Clera. Ningn pas exige un certicado de vacunacin contra el clera como condicin para la entrada. En el Captulo 6 se incluye informacin sobre el uso selectivo de las vacunas contra el clera. Viruela. Desde que en 1980 se certic la erradicacin mundial de la viruela, la OMS no recomienda la vacunacin contra la viruela para los viajeros. Otras enfermedades infecciosas. En el Captulo 5 se ofrece informacin sobre las principales enfermedades infecciosas que representan una amenaza para los viajeros, su distribucin geogrca y las precauciones necesarias. En el Captulo 6 se ofrece informacin sobre enfermedades prevenibles con vacuna. Paludismo. En el Captulo 7 se incluye informacin general sobre la enfermedad, su distribucin geogrca y las medidas preventivas. En el Captulo 3 se describen medidas contra las picaduras de mosquitos. En la presente seccin se ofrece informacin especca sobre cada pas, incluyendo datos epidemiolgicos (distribucin geogrca y estacional, altitud, especies predominantes, resistencia noticada) de todos los pases con zonas paldicas. Tambin se indica la prevencin recomendada. La prevencin recomendada para cada pas se decide basndose en los siguientes factores: el riesgo de contraer paludismo; las especies de parsitos del paludismo prevalentes en la zona; el nivel y extensin de las resistencias a medicamentos registradas por el pas; y el posible riesgo de efectos secundarios graves como consecuencia del uso de los diferentes medicamentos prolcticos. All donde existe tanto P.falciparum como P.vivax es prioritaria la prevencin del paludismo por falciparum. Los nmeros I, II, III y IV se reeren al tipo de prevencin, basndose en la siguiente tabla:
237
Tipo I Tipo II
Riesgo de paludismo Tipo de prevencin Riesgo muy limitado de transmisin Slo prevencin de las picaduras de de paludismo mosquitos Riesgo de paludismo slo por P.vivax Prevencin de las picaduras de moso por P.falciparum totalmente sensi- quitos y quimioprolaxis con cloroquina ble a la cloroquina Riesgo de transmisin de paludismo Prevencin de las picaduras de mospor P. vivax y P. falciparum y resisten- quitos y quimioprolaxis con cloroquicia emergente a la cloroquina na + proguanil (1) Alto riesgo de paludismo por P. Prevencin de las picaduras de mosfalciparum adems de resistencia a quitos y meoquina o doxiciclina o atovaquone/proguanil (seleccinese medicamentos antipaldicos, o en funcin de la pauta de resistencia (2) Riesgo moderado/bajo de paludis- noticada) mo por P. falciparum, pero con alta resistencia a medicamentos
Tipo III
Tipo IV
AFGANISTN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo P. vivax y P. falciparum desde mayo a noviembre por debajo de 2.000 metros de altitud. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV ALBANIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ALEMANIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
238
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ANDORRA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ANGOLA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao Recomendacin de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Paludismo: El riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum existe durante todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV ANGUILLA (ANGUILA) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ANTIGUA Y BARBUDA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ANTILLAS HOLANDESAS (BONAIRE, CURAAO, SABA, SAN EUSTAQUIO, SAN MARTN) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de seis meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
239
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ARABIA SAUD Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: El riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum existe todo el ao en la mayor parte de la Regin del Sudoeste, excepto en las zonas de alta altitud de la Provincia de Asir. No existe riesgo en Meca ni en Medina. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV ARGELIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin internacional contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con alto riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: El riesgo de paludismo es limitado. Se han sealado pequeos focos de transmisin local (P. vivax) en las 6 wilayas del Sur y Sudeste (Adrar, El Oued, Ghardaia, Illizi, Ouargla, Tamanrasset). Se ha registrado transmisin local aislada de P. falciparum en las dos wilayas ms meridionales en reas bajo la inuencia de la migracin trans-sahariana. Se notic en el 2006 un caso de paludismo importado. Prevencin recomendada en zonas de riesgo: Tipo I ARGENTINA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Se recomienda la vacunacin para los viajeros 9 meses que visitan las reas boscosas del norte y noreste de Argentina incluyendo las Cataratas de Iguaz y todas las ereas que lindan con Brasil y Paraguay. Estas reas incluyen todos las provincias federales de Formosa y Misiones; las provincias federales de Chaco (departamento de Bermejo); la provincia federal de Corrientes (departamentos de Bern de Astrada, Capital, General Alvear, General Paz, Itati, Ituzaing, Pasos de los Libres, San Cosme, San Miguel, San Martn y
240
SANIDAD
San Tom); la provincia federal Jujuy (departamentos de Ledesma, Santa Brbara, San Pedro y Valle Grande); y la provincia federal de Salta (departamentos de Anta, General Jos de San Martn, Orn y Rivadavia). Paludismo: El riesgo de paludismo exclusivamente por P. vivax es muy bajo y se encuentra connado a zonas rurales a lo largo de las fronteras con Bolivia (tierras bajas de las provincias de Salta y Jujuy) y Paraguay (tierras bajas de las provincias de Corrientes y Misiones). Prevencin recomendada en zonas de riesgo: Tipo II ARMENIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: El riesgo de paludismo exclusivamente por P. vivax existe focalmente de junio a octubre en algunos de los pueblos situados en el valle de Ararat, principalmente en el distrito de Masis. No hay riesgo en las zonas tursticas. Prevencin recomendada: Tipo I AUSTRALIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin internacional contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao que hayan estado ms de 6 das en pases con alto riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna AUSTRIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna AZERBAIYN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo exclusivamente por P. vivax de junio a octubre en zonas rurales bajas, principalmente entre los ros Kura y Arax. Prevencin recomendada: Tipo II
241
AZORES (vase PORTUGAL)
BAHAMAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: En los ltimos aos se han noticado casos de transmisin local de P. falciparum en la Isla de Gran Exuma, probablemente por la importacin internacional de los parsitos. No existe riesgo en otras islas Prevencin recomendada: En la Isla de Gran Exuma: Tipo I BAHREIN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna BANGLADESH Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo durante todo el ao en todo el pas, excepto en Dhaka. Se ha noticado la existencia de cepas de P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV BARBADOS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
242
SANIDAD
BLGICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna BELICE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo casi exclusivamente por P. vivax en todos los distritos, aunque vara dentro de las regiones. El riesgo es ms alto en los distritos de Toledo y Stan Creek; moderado en Cayo; y bajo en el distrito de Corozal, Belice y Orange Walk. No se han registrado cepas de P. falciparum resistentes. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II BENIN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV BERMUDAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna BIELORRUSIA O BELARS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
243
BOLIVIA Fiebre amarilla: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Se recomienda la vacunacin para los viajeros que visitan zonas de riesgo, como los departamentos de Beni, Cochabamba y Santa Cruz, y la parte subtropical del departamento de La Paz. No se incluyen las ciudades de La Paz o Sucre. Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax (89%) todo el ao en todo el pas por debajo de 2.500 m. de altitud. Existe paludismo por P. falciparum, en Santa Cruz y en los departamentos del norte de Beni y Pando, especialmente en las localidades de Guayaramern y Riberalta. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y la sulfadoxinapirimetamina. Prevencin recomendada en zonas de riesgo: Tipo II; en Beni, Pando y Santa Cruz, Tipo IV. BOSNIA Y HERZEGOVINA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna BOTSWANA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes o que han pasado por pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum desde noviembre a mayo/junio en las zonas septentrionales del pas: los distritos/subdistritos de Boteti, Chobe, Ngamiland, Okavango, Tutume. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV. BRASIL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
244
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 9 meses procedentes de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla, incluyendo la totalidad del territorio de los Estados de Acre, Amap, Amazonas, Distrito Federal (incluyendo a la capital Brasilia) Gois, Maranhao, Mato Grosso, Mato Grosso del Sur, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, y Minas Gerais, y zonas especcas de los siguientes estados: noroeste y oeste de Bahia, centro y oeste de Paran, suroeste de Piau, noroeste y oeste-centro de Ro Grande do Sul, oeste de Santa Catarina y norte y oeste de So Paulo. La vacunacin se recomienda a los viajeros que visiten las cataratas de Iguaz. La vacunacin no se recomienda a los viajeros que se dirijan a las ciudades costeras de: Ro de Janeiro, So Paulo, Salvador, Arrecife y Fortaleza. Paludismo: En los estados que se encuetren fuera de la zona Amazona Legal, el riesgo de malara es insignicante o no existe. El riesgo de paludismo P. vivax (80%), P. falciparum (19%) est presente en la mayor parte de las zonas ms boscosas situadas por debajo de los 900 metros de altitud en 9 estados de la regin de la Amazonia Legal (Acre, Amap, Amazonas, Maranhao (parte oeste), Mato Grosso (parte norte), Par (excepto la ciudad de Belm), Rondnia, Roraima y Tocantins parte occidental-). La intensidad de la transmisin vara de municipio a municipio, pero es ms alta en zonas de jungla mineras, madereras, y asentamientos agrcolas de menos de 5 aos de antigedad que en las zonas urbanas, incluidas grandes ciudades como Prto Velho, Boa Vista, Macap, Manaus, Santarm, Rio Branco y Maraba, donde se produce transmisin en la periferia de dichas ciudades.. Se ha noticado P. falciparum resistente a mltiples medicamentos. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV. BRUNI DARUSSALAM Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla o que hayan atravesado zonas con riesgo total o parcial de transmisin en los 6 das anteriores. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna BULGARIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
245
BURKINA FASO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV BURMA (vase MYANMAR) BURUNDI Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum en todo el pas durante todo el ao. Se ha noticado resistencia a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV BHUTAN (BUTN) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo todo el ao en el cinturn sur del pas que comprende cinco distritos: Chhukha, Samchi, Samdrup Jonkhar, Geylegphug y Shemgang. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV CABO VERDE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
246
SANIDAD
Paludismo: Existe un riesgo limitado de paludismo desde septiembre a noviembre en la Isla Sao Tiago, predominantemente por P.falciparum Prevencin recomendada: Tipo I CAIMN, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna CAMBOYA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas, excepto en la regin de Phnom Penh y en los alrededores de Tonle Sap. Sin embargo, el riesgo de paludismo en la zona turstica de Angkor Wat es limitado. Se ha noticado la existencia de cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Se ha sealado resistencia a la meoquina y tolerancia al artesunato en las provincias occidentales. Prevencin recomendada: Tipo IV CAMERN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV CANAD Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
247
CANARIAS, ISLAS (vase ESPAA)
CHAD Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Viajeros mayores de 9 meses que viajen a las zonas del sur del desierto del Shara. Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV CHILE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna CHINA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo incluido P. falciparum en Hainan y Yunnan. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Existe riesgo limitado de paludismo por P. vivax en las provincias del Sur y algunas centrales incluidas Anhui, Henan, Hubei, Ghuizhou y Jiangsu. El riesgo puede ser ms alto en reas con brotes focales. No existe riesgo de paludismo en reas urbanas. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II; en Hainan y Yunnan, Tipo IV. CHINA, HONG KONG (REGION ADMINSTRATIVA ESPECIAL) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
248
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna CHINA, MACAO (REGION ADMINSTRATIVA ESPECIAL) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna CHIPRE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna CHRISTMAS, ISLAS (Ocano ndico) Los mismos requisitos que para Australia continental. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna COLOMBIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Se recomienda a los viajeros que vayan a visitar las siguientes zonas consideradas zonas con riesgo de transmisin de ebre amarilla: valle medio de Magdalena, estribaciones este y oeste de la Cordillera Oriental desde la frontera con Ecuador hasta la de Venezuela, Chocoano y Antioqueo, Urab, estribaciones de Sierra Nevada, llanuras orientales (Orinoquia y Amazonia). Paludismo: El riesgo de paludismo P. falciparum (27%), P. vivax (72%) es alto a lo largo de todo el ao en las zonas rurales o de jungla situadas por debajo de 1.600 metros de altitud, especialmente en los municipios de las regiones de Amazonia, Orinoquia, Pacco y Urab-Bajo Cauca. La intensidad de la transmisin vara segn el departamento, aunque el riesgo mayor corresponde a los departamentos de Antioqua, Arauca, Choc, Crdoba, Guaviare, Meta, Nario, Putomayo, Valle del Cauca y Vichada. Existe P. falciparum resistente a la cloroquina en Amazonia, Pacco y Urab-Bajo Cauca. Se ha noticado resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo III; en Amazonia, Pacco y Urab-Bajo Cauca, Tipo IV
249
COMORES (KOMORI/COMORAS) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV CONGO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominante por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV CONGO, REPBLICA DEMOCRTICA (antes ZAIRE) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominante por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV COOK, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna COREA DEL NORTE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
250
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe un riesgo limitado de paludismo exclusivamente por P. vivax en algunas zonas del sur. Prevencin recomendada: Tipo I COREA DEL SUR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo limitado de paludismo exclusivamente por P. vivax principalmente en las reas del norte de las provincias de Kyunggi Do y Gangwon Do. Prevencin recomendada: Tipo I COSTA DE MARFIL (Cte dIvoire) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominante por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV COSTA RICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. No se require certicado de vacunacin a los viajeros menores de 9 meses y de ms de 60 aos, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, personas con inmunosupresin o con historias de reacciones adversas asociadas a la vacuna o alrgicos al huevo o a la gelatina. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: El riesgo de paludismo casi exclusivamente por P. vivax existe todo el ao en la provincia de Limn, con el riesgo mayor en los cantones Guacimo, Limn, Matina y Talamanca. No existe riesgo de transmisin de paludismo o es insignicante en los dems cantones del pas. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II
251
CROACIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna CUBA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna DINAMARCA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna YIBUTI (DJIBOUTI) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV DOMINICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna DOMINICANA, REPBLICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
252
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo exclusivamente por P. falciparum durante todo el ao especialmente en las provincias occidentales de Azua, Bahoruco, Dajabn y en la provincia de La Altagracia. En otras reas el riesgo de transmisin es bajo o insignicante. No hay datos de resistencia de P. falciparum a ningn antipaldico. Prevencin recomendada las zonas de riesgo: Tipo II ECUADOR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Se exige que los nacionales y residentes en Ecuador dispongan del certicado de vacunacin al salir hacia una zona con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la fiebre amarilla: S. Se recomienda cuando se viaja a las zonas amaznicas (Orellana, Morona, Napo, Pastaza, Sucumbios y Zamora) y otras reas orientales de los Andes. No hay riesgo en las ciudades de Quito y Guayaquil ni en las Islas Galpagos. Paludismo: Existe riesgo de paludismo P. falciparum (12%), P. vivax (88%) a lo largo de todo el ao, por debajo de 1.500 m., con riesgo de transmisin de moderado a alto en Esmeraldas, Guayas, Los Ros, Manabi, Orellana, Pichincha y Sucumbios. No hay riesgo en Guayaquil ni en Quito. Se ha noticado resistencia por P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV EGIPTO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Se consideran zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla los siguientes pases y zonas: FRICA: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camern, Congo, Costa de Marl, Chad, Etiopa, Gabn, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guinea Ecuatorial, Kenia, Liberia, Mal, Nger, Nigeria, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica de Congo, Repblica Unida de Tanzania, Ruanda, Santo Tom y Prncipe, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sudn (rea situada al sur del grado 15 de latitud norte), Togo, Uganda y Zambia.
253
AMRICA: Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guayana Francesa, Guyana, Panam, Per, Surinam, Trinidad y Tobago y Venezuela. Los pasajeros de aviones en trnsito, procedentes de estos pases o zonas, que no vayan provistos de un certicado, sern obligados a permanecer en el recinto del aeropuerto hasta que continen su viaje. Los viajeros procedentes de Sudn debern presentar bien un certicado de vacunacin o bien de residencia expedido por una Ocina Ocial sudanesa, atestiguando que el portador no ha visitado en los 6 das anteriores la zona de Sudn situada al sur del grado 15 de latitud norte. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Puede existir riesgo muy limitado de paludismo por P. falciparum y P. vivax de junio a octubre en el gobernorado de El Faiym (no se ha noticado ningn caso autctono desde 1998). Prevencin recomendada: ninguna EL SALVADOR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 6 meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe un riesgo muy bajo de paludismo casi exclusivamente por P. vivax en zonas rurales bajo inuencia migratoria de Guatemala. Se han noticado casos espordicos de paludismo por vivax en otras partes del pas. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo I EMIRATOS RABES UNIDOS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ERITREA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
254
SANIDAD
Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum todo el ao en todo el pas por debajo de 2.200 metros de altitud. No existe riesgo en Asmara. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV ESLOVAQUIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ESLOVENIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ESPAA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ESTADOS UNIDOS DE AMRICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ESTONIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna. ETIOPA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
255
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas por debajo de 2.000 metros de altitud. Se ha noticado resistencia de P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. No existe riesgo en Addis Abeba. Prevencin recomendada: Tipo IV FAEROE (Feroe), ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna FIJI (FIDJI) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao que llegan a Fiji en los 10 das siguientes a haber pasado una noche o ms tiempo en pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna FILIPINAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo durante todo el ao por debajo de 600 metros de altitud salvo en las provincias de Aklan, Albay, Benguet, Bilaran, Bohol, Camiguin, Capiz, Catanduanes, Cavite, Ceb, Guimaras, Iloilo, Leyte, Marinduque, Masbate, norte, este y oeste de Samar, Sequijor, Sorsogon, Surigao del norte y el rea metropolitana de Manila. Se considera que no existe riesgo alguno en las zonas urbanas ni en las llanuras. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Se han noticado casos de infeccin humana por P.knowlesi en la provincia de Palawan. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV FINLANDIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
256
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna FRANCIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna GABN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de 1 ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV GALPAGOS, ISLAS (vase ECUADOR)
GAMBIA Fibre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum en todo el pas, durante todo el ao. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV GEORGIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo exclusivamente por P. vivax en focos de julio a octubre en algunos pueblos localizados en la parte sudeste del pas.
257
Prevencin recomendada: Tipo I GHANA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum en todo el pas y durante todo el ao. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV GIBRALTAR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna GRANADA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna GRECIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna GROENLANDIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
258
SANIDAD
GUADALUPE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna GUAM Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna GUATEMALA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax por debajo de 1.500 metros de altitud durante todo el ao. Existe un riesgo de moderado a alto en los departamentos de Alta Verapaz, Baja Verapaz, Chiquimala, Escuintla, Huehuetenango, Izabal, Petn, Quich (Ixcan) y Retalhuleu. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II GUAYANA FRANCESA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de 1 ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: El riesgo de paludismo P. falciparum (45%), P. vivax (55%) es alto durante todo el ao en 9 municipios del territorio que bordea Brasil (Valle del Ro Oyapock) y Surinam (Valle del Ro Maroni). En los otros 13 municipios el riesgo de transmisin es bajo o insignicante. Se ha noticado P. falciparum resistente a mltiples frmacos en zonas inuidas por la emigracin brasilea. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV
259
GUINEA ECUATORIAL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV GUINEA-BISSAU Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla y de los siguientes pases: frica: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Cabo Verde, Congo, Costa de Marl, Chad, Djibouti, Etiopa, Gabn, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea Ecuatorial, Kenia, Liberia, Madagascar, Mal, Mauritania, Mozambique, Nger, Nigeria, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo, Ruanda, Santo Tom y Prncipe, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Tanzania, Togo, Uganda y Zambia. Amrica: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guayana Francesa, Panam, Per, Surinam y Venezuela. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV GUINEA (CONAKRY) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV
260
SANIDAD
GUYANA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla excepto de Trinidad y Tobago, Paraguay y Argentina. El certicado de ebre amarilla se requiera, tambin a los viajeros que provienen de Belize. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: El riesgo de paludismo P. falciparum (50%), P. vivax (50%) es alto a lo largo de todo el ao en todas las partes del interior. El mayor riesgo corresponde a las Regiones 1, 7, 8 y 9; riesgo moderado en la Regin 2 y 10; y riesgo bajo en las Regiones 3, 4, 5 y 6. Se han noticado casos espordicos de paludismo en el cinturn costero densamente poblado. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV HAIT Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo exclusivamente por P. falciparum a lo largo de todo el ao incluyendo zonas costeras y fronterizas. El riesgo en las pricipales reas urbanas de Puerto Prncipe es considerado muy bajo. No se registra resistencia del P. falciparum a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II HOLANDA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna HONDURAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de
261
transmisin de la ebre amarilla con excepcin de Panam que slo es recomendada. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: El riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax es alto a lo largo de todo el ao en las provincias de Coln, Comayagua, Islas de la Baha y Olancho; y moderado en la provincia de Atlntida. El riesgo ms alto de P. falciparum corresponde a Coln, Comayuga, El Paraso, Islas de la Baha y Olancho. Prevencin recomendada: Tipo II HONG KONG REGIN ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE CHINA (VER CHINA, HONG KONG)
HUNGRA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna INDIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Toda persona (con excepcin de los nios menores de seis meses) que llegue por va area o martima sin disponer de un certicado de vacunacin, es aislada durante un mximo de 6 das si dicha persona: (I) llega en los seis das siguientes a haber salido de una zona con riesgo de transmisin de la ebre amarilla, (II) ha permanecido en trnsito en dicha zona (salvo si los pasajeros y los miembros de la tripulacin permanecieron durante todo el perodo de trnsito dentro del edicio del aeropuerto situado en la zona con riesgo de transmisin de la ebre amarilla y el mdico del aeropuerto aprueba una exencin), (III) llega en un barco que haya partido o tocado un puerto situado en una zona de ebre amarilla con riesgo de transmisin 30 das antes de su llegada a la India, salvo si el barco ha sido desinsectado conforme al procedimiento establecido por la OMS, (IV) llega en un avin que, habiendo permanecido en una zona con riesgo de transmisin de la ebre amarilla, no haya sido desinsectado conforme a lo dispuesto en el Reglamento de la India sobre Navegacin Area (Salud Pblica) de 1954, o segn las disposiciones recomendadas por la OMS. Se consideran zonas de riesgo de transmisin de la ebre amarilla los pases y zonas siguientes: frica: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Camern, Congo, Costa de Marl, Chad, Etiopa, Gabn, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Gui-
262
SANIDAD
nea Ecuatorial, Kenia, Liberia, Mal, Nger, Nigeria, Repblica Centroafricana, Repblica Democrtica del Congo, Ruanda, Santo Tom y Prncipe, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sudn, Tanzania, Togo, Uganda y Zambia. Amrica: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guayana Francesa, Panam, Per, Surinam, Trinidad y Tobago y Venezuela. NOTA: Si un caso de ebre amarilla es noticado en un pas no incluido en la lista anterior, la India considerar dicho pas como pas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla y lo aadir a la lista. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla para los viajeros: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo durante todo el ao en todo el pas por debajo de 2.000 metros de altitud, con el 40%-50% de los casos debidos al P. falciparum y seguido por el P.vivax. No existe transmisin en partes de los estados de Himachal Pradesh, Jammu y Cachemira, y Sikkim. El riesgo de paludismo por P. falciparum y la resistencia a medicamentos son relativamente altos en los estados del noreste, en Andaman y las Islas Nicobar, Chhattisgarh, Goa, Gujarat, Jharkhand, Karnataka (con la excepcin de la ciudad de Bangalore), Madhya Pradesh, Maharashtra (con la excepcin de las ciudades de Mumbai, Nagpur, Nasik y Pune), Orissa y Bengala Oeste (con la excepcin de la ciudad de Calculta). Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo III. En las zonas indicadas como de alto riesgo: Tipo IV INDONESIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 9 meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna. Paludismo: Existe riesgo de paludismo durante todo el ao y en todas las reas de las cinco provincias orientales de Papua, Papua Oeste, Maluku, Norte de Maluku y Este de Nusa Tenggara; en otras partes del pas hay riesgo de paludismo en algunos distritos excepto en el municipio de Yakarta, en las grandes ciudades y en las reas de los principales centros tursticos. Se ha
263
noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Se ha registrado resistencia del P. vivax a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV IRAK Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna. Paludismo: Existe riesgo de paludismo casi exclusivamente por P. vivax desde mayo a noviembre principalmente en las reas del norte por debajo de 1.500 metros de altitud (provincias de Duhok, Erbil, y provincia de Sulaimaniya). Prevencin recomendada: Tipo II IRN, REPBLICA ISLMICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo por P.vivax y P. falciparum desde marzo a noviembre en las zonas rurales de las provincias de Hormozgan, Kerman (zona tropical) y la parte sur de Sistan-Baluchistan. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomedada: Tipo IV IRLANDA (EIRE) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ISLANDIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
264
SANIDAD
ISRAEL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna ITALIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna JAMAICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Riesgo muy limitado incluyendo P. falciparum en Kingston, St.Andrew Parish; Prevencin recomedada: Tipo I JAPN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna JORDANIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna KAZAKJSTN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
265
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna KENIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S (bajo riesgo en las ciudades de Nairobi y Mombasa) Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. El riesgo es normalmente muy reducido en la ciudad de Nairobi y en las altiplanicies (por encima de 2.500 metros) de las provincias: Central, Nyanza, Occidental, Oriental y Valle de Rift. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV KIRGUISTN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo exclusivamente por P. vivax de junio a octubre en algunas zonas del sur y oeste del pas, principalmente en zonas fronterizas con Tadyikistn y Uzbekistn, regiones de Batken, Osh, Jalal-Abad y en las afueras de Bishkek. Prevencin recomendada: Tipo I KIRIBATI Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna KUWAIT Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
266
SANIDAD
LAOS, REPBLICA DEMOCRTICA POPULAR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas, salvo en Vientiane. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV LESOTHO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna LETONIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguna Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna LBANO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de seis meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna LIBERIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV
267
LIBIA Fiebre amarilla Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna LIECHTENSTEIN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguna Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna LITUANIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna LUXEMBURGO Fiebre amarilla Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MACAO REGIN ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE CHINA (VER CHINA, MACAO REGION ADMINSTRATIVA ESPECIAL)
MACEDONIA, ANTIGUA REPBLICA YUGOSLAVA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MADAGASCAR Fiebre amarilla Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
268
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum todo el ao y en todo el pas, siendo las zonas costeras las ms expuestas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV MADEIRA, ISLAS (vase PORTUGAL)
MALASIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao que llegan en los 6 das siguientes a la salida de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Slo existe riesgo de paludismo en focos limitados del interior del pas. Las zonas urbanas y costeras estn libres de paludismo por P. falciparum durante todo el ao. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Se han noticados casos de infeccin por P. knowlesi. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV MALAWI Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV MALDIVAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
269
MAL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. A todos los viajeros mayores de 9 meses que viajan a zonas del sur del desierto del Shara. Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV MALTA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de nueves meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Los nios menores de 9 meses procedentes de zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla pueden ser aislados o puestos bajo vigilancia si se considera justicado desde el punto de vista epidemiolgico. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MALVINAS, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MARIANAS DEL NORTE, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MARRUECOS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Puede existir riesgo muy limitado de paludismo exclusivamente por P. vivax desde mayo hasta octubre en ciertas zonas rurales de la provincia de Chefchaouen (no se han noticado casos autctonos desde 2005). Prevencin recomendada: ninguna
270
SANIDAD
R MARSHALL, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MARTINICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MAURICIO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MAURITANIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. A todos los viajeros mayores de 9 meses que viajan a zonas del sur del desierto del Shara. Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas, con excepcin de las regiones del Norte de Dakhlet-Nouadhibou y Tiris-Zemour. En Adrar e Inchiri existe riesgo de paludismo durante la estacin de las lluvias (de julio a octubre). Se ha noticado resistencia a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgos: Tipo IV MAYOTTE (COLECTIVIDAD TERRITORIAL FRANCESA) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo todo el ao, predominante por P. falciparum. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina.
271
Prevencin recomendada: Tipo IV MXICO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo casi exclusivamente por P. vivax todo el ao en algunas zonas rurales muy poco visitadas por los turistas. Existe alto riesgo de transmisin en algunas localidades y en los estados de Chiapas y Oaxaca; riesgo moderado en los estados de Chichuahua, Sinaloa, Durango y Tabasco; y riesgo bajo en Jalisco, Nayarit, Quintana Roo y Sonora. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II MICRONESIA, ESTADOS FEDERADOS DE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MOLDAVIA (Moldova), REPBLICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MNACO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MONGOLIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MONTENEGRO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
272
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MONTSERRAT Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna MOZAMBIQUE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV MYANMAR (ANTIGUA BIRMANIA) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Los nacionales y residentes en Myanmar que salen del pas hacia una zona con riesgo de transmisin de la ebre amarilla deben disponer del certicado de vacunacin. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao por debajo de 1.000 metros, excluyendo las principales zonas urbanas de Yangon y Mandalay. El riesgo es mayor en reas rurales remotas y zonas montaosas y boscosas. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Se ha noticado resistencia a la meoquina en el estado de Kayin y en la zona este del Estado de Shan. Se ha observado P. vivax con sensibilidad reducida a la cloroquina. Se han noticado casos de infeccin por P. Knowlesi. Prevencin recomendada: Tipo IV
273
NAMIBIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Se consideran zonas con riesgo de transmisin los pases o partes de pases situados en zonas endmicas de frica y Amrica del Sur. No se exige certicado a los pasajeros de lneas areas regulares que hayan iniciado su viaje fuera de pases con riesgo de transmisin aunque hayan pasado en trnsito por tales pases si no han salido del aeropuerto de escala o la ciudad adyacente durante el mismo. Todos los pasajeros que hayan comenzado su viaje en un pas con riesgo de transmisin o hayan pasado en trnsito por una de dichos pases y no viajen en un avin de lnea regular deben presentar un certicado. No se exige certicado a los nios menores de un ao, pero podrn ser sometidos a vigilancia. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo desde noviembre a junio predominantemente por P. falciparum en las siguientes regiones: Oshana, Oshikoto, Omusati, Omaheke, Ohangwena y Otjozondjupa. Existe riesgo durante todo el ao a lo largo del ro Kunene y en las regiones de Kavango y Caprivi. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV NAUR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna NEPAL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax todo el ao en las zonas rurales de los 20 distritos de Terai (incluidas las colinas boscosas y las zonas de bosques), fronterizos con la India, con brotes ocasionales de P. falciparum de julio a octubre. Hay transmisin estacional
274
SANIDAD
por P. vivax en 45 distritos de Terai y en las colinas. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo III NICARAGUA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: El riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax (92%) existe todo en numerosos municipios. El riesgo entre moderado y alto se encuentra en Chinandega, Managua, Matagalpa, Len, RA Atlntico Norte) y RA Atlntico Sur. Se han noticado casos en otros municipios de los departamentos central y oeste; aunque el riesgo en estas reas se considera bajo o insignicante. No se ha registrado P. falciparum resistente a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II NGER Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao y se recomienda para todos los viajeros que salgan de Nger. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. A todos los viajeros mayores de 9 meses que estn en reas del sur del desierto Shara. Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV NIGERIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina.
275
Prevencin recomendada: Tipo IV NIUE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna NORFOLK, ISLA (vase AUSTRALIA)
NORUEGA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna NUEVA CALEDONIA Y DEPENDENCIAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Nota. En caso de amenaza epidmica al territorio podra exigirse un certicado de vacunacin especco. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna NUEVA ZELANDA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna OMN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
276
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Transmisin espordica de P.vivax y P.falciparum noticados en el ao 2003.y de nuevo en el ao 2007 (4 casos de P.vivax slo), debido a la importacin internacional de los parsitos. Prevencin recomendada: ninguna PAKISTN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de cualquier parte de un pas en donde haya riesgo de transmisin de la ebre amarilla, excepto a los nios menores de 6 meses si el certicado de vacunacin de la madre indica que ella fue vacunada antes del nacimiento. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo por P. vivax y P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas por debajo de 2.000 metros de altitud. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxinapirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV PALAUS (PALAU) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla o de cualquier parte de un pas donde haya riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna PANAM Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Se recomienda para todos los viajeros mayores de 9 meses que vayan a la Provincia de Darin, la regin de Kuna Yala (antiguo San Blas), la regin de Ember, y la regin del Este del Canal de Panam. No se incluye la Ciudad de Panam y la zona del Canal de Panam ni las Islas de San Blas.
277
Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax (97%) y P. falciparum (3%) todo el ao en las provincias situadas a lo largo de la costa del Atlntico y la frontera con Colombia: Bocas de Toro, Coln, Darin, Ngobe Bugle, Panam y Veraguas. En Ciudad de Panam, en la zona del Canal, y en las otras provincias el riesgo de transmisin no existe o es insignicante. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina en las provincias de Darin y San Blas. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II; en zonas endmicas del este, Tipo IV PAPA - NUEVA GUINEA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas por debajo de 1.800 metros de altitud. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Se ha noticado resistencia del P. vivax a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV PARAGUAY Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los mayores de un ao viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. La vacunacin se recomienda para todos los los viajeros mayores de 9 meses. Paludismo: El riesgo de paludismo exclusivamente por P. vivax es moderado en algunos municipios de los departamentos de Alto Paran, Caaguaz, Caazapa, Canendiy. En los otros departamentos el riesgo de transmisin no existe o es insignicante. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II PER Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno.
278
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: se recomienda para las personas que pretenden visitar las zonas de jungla del pas situadas por debajo de 2.300 metros de altitud. Los viajeros que vayan a visitar slamente las ciudades de Cuzco y Machu Picchu no necesitan vacunacin. Paludismo: El riesgo de paludismo P. vivax (85%), P. falciparum (15%). Existe todo el ao en reas rurales de altitud por debajo de los 2000 metros. Hay riesgo alto en 23 distritos, concentrados en los departamentos de: Ayacucho, Junn, Loreto, Madre de Dios y San Martn. El 98% de los casos comunicados por P. falciparum son de Loreto, departamento situado en la Amazonia, el cualt tambin alberga 18 de los distritos de ms alto riesgo del pas. Se ha registrado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo II en zonas de riesgo de P. vivax; IV en el departamento de Loreto. PITCAIRN, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna POLINESIA FRANCESA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna POLONIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna PORTUGAL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con ries-
279
go de transmisin de la ebre amarilla. Este requisito slo se aplica a los viajeros que llegan o se dirigen a las Azores o Madeira. Sin embargo, el certicado no se exige a los viajeros en trnsito de Funchal, Porto Santo o Santa Maria. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna PUERTO RICO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna QATAR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna REINO UNIDO (con las Islas Anglonormandas y la Isla de Man) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna REPBLICA CENTROAFRICANA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV REPBLICA CHECA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
280
SANIDAD
REUNIN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna RUANDA (Rwanda) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: tipo IV RUMANA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna RUSIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Puede existir riesgo muy limitado de paludismo, exclusivamente por P. vivax, en reas de intensa inuencia migratoria proveniente de pases del sur de la Confederacin de Estados Independientes. Prevencin recomendada: ninguna. SALOMN, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
281
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao, salvo en algunos islotes del este y del sur. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV SAMOA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SAMOA AMERICANA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SAN CRISTBAL Y NIEVES Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SAN MARINO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SAN PEDRO Y MIQUELN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna
282
SANIDAD
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SANTA ELENA (Santa Helena) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SANTA LUCA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SANTO TOM Y PRNCIPE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV SENEGAL Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
283
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas; el riesgo es menor de enero a junio en las regiones del centro-oeste. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV SERBIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SEYCHELLES Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao que hayan estado en los seis das anteriores en zonas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SIERRA LEONA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV SINGAPUR Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin a los viajeros mayores de un ao que han visitado o han pasado, en los 6 das anteriores, por cualquier pas con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla para los viajeros: ninguna Paludismo: Se ha notificado un caso de infeccin humana por P. knowlesi.
284
SANIDAD
Prevencin recomendada: Tipo I SIRIA, REPBLICA RABE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Puede existir riesgo muy limitado de paludismo exclusivamente por P. vivax desde mayo hasta octubre, focalmente a lo largo de la frontera norte, especialmente en zonas rurales del Gobernorado de El Hasaka (no se han noticado casos autctonos desde 2005). Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: ninguna SOMALIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Hay riesgo estacional relativamente bajo en el norte. Es ms alto en el centro y sur del pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV SRI LANKA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna. Paludismo: Existe riesgo de paludismo por P. vivax (88%), P. falciparum (12%) durante todo el ao, excepto en los distritos de Colombo, Galle, Gampaha, Kalutara, Matara y Nuwara Eliya. Se ha registrado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo III
285
SUDFRICA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao en las zonas de baja altitud de la Provincia de Mpumalanga (incluido el Parque Nacional de Kruger), la Provincia del Norte y el nordeste de Kwazulu/Natal, hasta el ro Tugela, en el sur. El riesgo es ms alto de octubre a mayo. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV SUDN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 9 meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Puede exigirse un certicado a los viajeros que dejan Sudn. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Se recomienda a todos los viajeros mayores de 9 meses que viajen a zonas del sur del desierto del Shara, excluyendo la ciudad de Khartum. Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. El riesgo es bajo y estacional en el norte; es mayor en el centro y sur del pas. Es muy limitado en la costa del mar Rojo. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV SUECIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SUIZA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
286
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna SURINAM Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de 1 ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: El riesgo de paludismo P. falciparum (48%), P. vivax (47%) El riesgo ha disminuido en los ltimos aos. Ocurre a lo largo de todo el ao en el interior del pas ms all del rea costera de sabana, con el riesgo ms alto a lo largo de la frontera este y en las reas de minas de oro. En la ciudad de Paramaribo y en los otros 7 distritos costeros, el riesgo de transmisin es bajo o insignicante. Se ha registrado P. falciparum resistente a la cloroquina, a la sulfadoxina-pirimetamina y a la meoquina. Tambin se ha noticado una cierta reduccin de la sensibilidad a la quinina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV SWAZILANDIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todas las mesetas esteparias de baja altitud (principalmente Big Bend, Mhlume, Simunye y Tshaneni). Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV TADYIKISTN (Tayikistn) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. vivax desde junio a octubre, principalmente en zonas fronterizas del sur (regin Khalton) y en algunas reas del centro (Dushanbe), oeste (Gorno-Badakhshan) y norte (regin de Leninabad). Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina en la parte sur del pas.
287
Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo III TAILANDIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores 9 meses procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo durante todo el ao en las zonas rurales, en particular en bosques y colinas de todo el pas, principalmente hacia las fronteras internacionales. No existe riesgo en las ciudades (ej. Bangkok, Chiangmai, Pattaya), en la isla de Samui ni en los principales centros tursticos de la isla de Phuket. Sin embargo, existe riesgo en algunas otras zonas e islas. Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Existe resistencia a la meoquina y a la quinina en las zonas fronterizas con Camboya y Myanmar. Se ha noticados infeccin humana por P. knowlesi. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo I; en zonas prximas a Camboya y las zonas fronterizas con Myanmar: Tipo IV TANZANIA, REPBLICA UNIDA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas por debajo de 1.800 metros de altitud. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV TIMOR ORIENTAL (Timor Leste) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina.
288
SANIDAD
Prevencin recomendada: Tipo IV TOGO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a todos los viajeros mayores de un ao. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia del P. falciparum a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV TOKELAU Los mismos requisitos que Nueva Zelanda. (Territorio no autnomo de Nueva Zelanda) TONGA Fiebre amarilla: Requisitos de pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna TRINIDAD Y TOBAGO Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S. Se recomienda a los viajeros mayores de 9 meses que incluyan una visita a Trinidad. No se recomienda a aquellos viajeros que slo vayan a visitiar Tobago. TNEZ Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla.
289
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna TURKMENISTAN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismoexclusivamente por P. vivax desde junio a octubre en algunos pueblos situados en la parte sudeste del pas, en la frontera con Afganistn. No se han informado casos autctonos desde 2006. Prevencin recomendada: Tipo I. TURQUA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismoexclusivamente por P. vivaxdesde mayo a octubre, principalmente en el sudeste de pas. No existe riesgo de paludismo en las principales zonas tursticas del oeste y sudoeste del pas. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo II TUVALU Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna UCRANIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna UGANDA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S
290
SANIDAD
Paludismo: Existe riesgo de paludismopredominantemente por P. falciparumdurante todo el ao y en todo el pas, incluidas las ciudades principales de Fort Portal, Jinja, Kampala, Mbale y partes de Kigezi. Se ha noticado Resistencia a la cloroquina y sulfadoxinapirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV URUGUAY Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna UZBEKISTN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Se notican casos espordicos autctonos de paludismos por P. vivax en algunos lugares del sur y del este del pas. Prevencin recomendada: Tipo I VANUATU Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo de bajo a moderadopredominantemente por P. falciparumdurante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado la existencia de P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxinapirimetamina. Se ha noticado resistencia de P. vivax a la cloroquina. Prevencin recomendada: Tipo IV VENEZUELA (REPBLICA BOLIVARIANA DE) Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: S Paludismo: Existe riesgo de paludismo por P. vivax (81%) y P. falciparum (19%), a lo largo de todo el ao en algunas zonas rurales de los estados de l, Amazonas, Bolvar, delta del Amacuro, Monagas y Sucre. Existe riesgo bajo en los estados
291
de Apure, Anzotegui, Tchira y Zutia. El riesgo de paludismo por P. falciparum est principalmente restringido a municipios de zonas de jungla de Amazonas (Alto Orinoco, Atabapo, Atures, Autana, Manapiare, Ro Negro), Bolvar (Cedeo, Heres, Gran Sabana, Piar, Ral Leoni, Rocio, Sifontes y Sucre). Se ha noticado P. falciparum resistente a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo II en zonas de riesgo de P. vivax; Tipo IV en zonas de riesgo de P. falciparum. VIETNAM Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum en todo el pas, excepto en los ncleos urbanos, el delta del ro Rojo y las llanuras costeras del centro de Vietnam. Las reas de mayor riesgo son las zonas altas por debajo de 1.500 m. de altitud, al sur del 18N, principalmente las cuatro provincias altas centrales de Dak Lak, Dak Nong, Gia Lai y Kon Tum, provincia de Binh Phuoc y las zonas del oeste de las provincias costeras de Quang Tri, Quang Nam, Ninh Thuan y Khanh Hoa. Se ha noticado resistencia a la cloroquina, a la sulfadoxina-pirimetamina y a la meoquina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV VRGENES AMERICANAS, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna VRGENES BRITNICAS, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna WAKE, ISLAS Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno
292
SANIDAD
Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna (Territorio de Estados Unidos) YEMEN Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros mayores de un ao procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismo predominantemente por P. falciparum durante todo el ao, pero especialmente de septiembre a febrero, en todo el pas, por debajo de 2.000 m. de altitud. No existe riesgo en la ciudad de Sanaa. El riesgo de paludismo en la Isla de Socotra es muy limitado. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxina-pirimetamina. Prevencin recomendada en las zonas de riesgo: Tipo IV; Isla de Socotra: Tipo I ZAIRE (vase CONGO, REPBLICA DEMOCRTICA)
ZAMBIA Fiebre amarilla: Requisitos del pas: ninguno Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismopredominantemente por P. falciparumdurante todo el ao y en todo el pas. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y a la sulfadoxinapirimetamina. Prevencin recomendada: Tipo IV ZIMBABWE Fiebre amarilla: Requisitos del pas: Se exige certicado de vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de pases con riesgo de transmisin de la ebre amarilla. Recomendaciones de vacunacin contra la ebre amarilla: ninguna Paludismo: Existe riesgo de paludismopredominantemente por P. falciparumde noviembre a junio en zonas por debajo de 1.200 metros de altitud y durante todo el ao en el valle de Zambezi. En Harare y Bulawayo, el riesgo
293
es insignicante. Se ha noticado resistencia a la cloroquina y sulfadoxinapirimetamine. Prevencin recomendada: Tipo IV
294
SANIDAD
Anexo 1
Lista de pases1 con riesgo de transmisin de la ebre amarilla2 y lista de pases que exigen la vacunacin contra la ebre amarilla
Pases que exigen la Pases con vacunacin contra la riesgo de ebre amarilla a los transmisin de viajeros procedentes la ebre de pases con riesgo de amarilla transmisin de la ebre amarilla S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Pases que exigen la vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de todos los pases
Pases
Afganistn Albania Angola Anguilla Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saud Argelia Argentina Australia Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belice Benin Bolivia Botswana Brasil Bruni Darussalam Burkina Faso Burundi Butn Cabo Verde Camboya
295
Pases
Pases que exigen la Pases con vacunacin contra la riesgo de ebre amarilla a los transmisin de viajeros procedentes la ebre de pases con riesgo de amarilla transmisin de la ebre amarilla S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
Pases que exigen la vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de todos los pases S S
Camern Centroafricana, Rep. Colombia Congo Congo, Rep. Dem. Corea, Rep. Dem. Costa de Marl Costa Rica Chad China Christmas, Islas Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Eritrea Etiopa Fiji Filipinas Gabn Gambia Ghana Granada Guadalupe Guatemala Guayana Francesa Guayana Guinea Guinea Ecuatorial Guinea Bissau
S S
296
SANIDAD
Pases
Pases que exigen la Pases con vacunacin contra la riesgo de ebre amarilla a los transmisin de viajeros procedentes la ebre de pases con riesgo de amarilla transmisin de la ebre amarilla S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
Pases que exigen la vacunacin contra la ebre amarilla a los viajeros procedentes de todos los pases
Guyana Hait Honduras India Indonesia Irak Irn (Rep. Islmica) Jamaica Jordania Kazajstn Kenia Kiribati Laos, Rep. Dem. Popular Lesotho Lbano Liberia Libia Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mal Malta Mauricio Mauritania Montserrat Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal
297
Pases
Pases que exigen la Pases con vacunacin contra la riesgo de ebre amarilla a los transmisin de viajeros procedentes la ebre de pases con riesgo de amarilla transmisin de la ebre amarilla S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
Nicaragua Nger Nigeria Niue Nueva Caledonia Omn Pakistn Palaos, Islas Panam Papa-Nueva Guinea Paraguay Per Pitcairn, Islas Polinesia Francesa Portugal Reunin Ruanda San Cristbal y Nieves Salomn, Islas Samoa San Vicente y las Granadinas Santa Elena Santa Luca Santo Tom y Prncipe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria, Rep. rabe Somalia
298
SANIDAD
Pases
Pases que exigen la Pases con vacunacin contra la riesgo de ebre amarilla a los transmisin de viajeros procedentes la ebre de pases con riesgo de amarilla transmisin de la ebre amarilla S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
Sri Lanka Sudfrica Sudn Surinam Swazilandia Tailandia Tanzania, Rep. Unida Timor Oriental (Leste) Togo Tonga Trinidad y Tobago Tnez Uganda Uruguay Venezuela Vietnam Yemen Zimbabwe
1
En esta publicacin el trmino pases incluye pases, territorios y reas.
O se ha noticado ebre amarilla, o la enfermedad ha existido en el pasado lo cual, sumado a la presencia de vectores y reservorios animales, constituye un riesgo potencial de infeccin y transmisin.
299
Anexo 2: Reglamento Sanitario Internacional

La globalizacin de las enfermedades infecciosas no es un fenmeno nuevo. Sin embargo, factores como el aumento de los movimientos de poblacin ya sea por turismo, migracin o como resultado de desastres, el crecimiento del comercio internacional de alimentos o productos biolgicos, los cambios sociales y medioambientales relacionados con la urbanizacin, deforestacin y las alteraciones climticas, as como los cambios en los mtodos de procesamiento, distribucin y hbitos de consumo de los alimentos, han rearmado que los acontecimientos relacionados con las enfermedades infecciosas en un pas constituyen potencialmente una preocupacin para todo el mundo. En consecuencia, la necesidad de cooperacin internacional con el n de salvaguardar la seguridad sanitaria mundial ha cobrado cada vez ms importancia. El Reglamento Sanitario Internacional (RSI), adoptado en 1969, modicado en 1973 y 19811 y revisado completamente en 20052, ofrece el marco jurdico para dicha cooperacin internacional. Su propsito declarado es prevenir, proteger, controlar y facilitar una respuesta de la sanidad pblica a la propagacin internacional de enfermedades mediante medidas proporcionadas y limitadas a los riesgos para la sanidad pblica y que eviten interferencias innecesarias con el comercio y el trco internacionales. Sus principales objetivos son asegurar: (1) la aplicacin adecuada de las medidas preventivas de rutina (ej. en puertos y aeropuertos) y el uso por parte de todos los pases, de los documentos internacionalmente aprobados (por ejemplo, certicados de vacunacin), (2) la noticacin formal a la OMS de todos los acontecimientos que puedan constituir una urgencia sanitaria de inters internacional y (3) la aplicacin de las recomendaciones de carcter provisional si el Director General de la OMS determinase que se est produciendo dicha urgencia sanitaria. Adems de sus nuevos requisitos de noticacin, el RSI (2005) se centra en la cuestin de prestar apoyo a los estados afectados y evitar la estigmatizacin y el impacto negativo innecesario en los viajes y comercio internacionales. El RSI-2005 entr en vigor el 15 de junio de 2007 y tiene en cuenta el volumen actual de trco y comercio internacionales y las tendencias actuales en la epidemiologa de las enfermedades infecciosas, as como otros riesgos sanitarios emergentes y reemergentes.
1 2
Reglamento Sanitario Internacional 1969: tercera Edicin anotada. Ginebra, OMS 1983 Reglamento Sanitario Internacional 2005: http://www.who.int/csr/ihr/en/
301
Los dos principales aspectos del RSI-2005 que afectan a los viajeros seran los requisitos de vacunacin contra la ebre amarilla impuestos por determinados pases (vase el Captulo 6 y el listado de pases) y las medidas de desinsectacin del avin para prevenir la importacin de vectores de enfermedades (vase el Captulo 2)3.1 Estos requisitos y medidas estn destinados a ayudar a prevenir la propagacin internacional de enfermedades y, en el contexto de los viajes internacionales, hacerlo con las mnimas molestias para el pasajero. Esto requiere la colaboracin internacional en la deteccin y reduccin o eliminacin de las fuentes de infeccin. En ltima instancia, el riesgo de que un agente infeccioso se establezca en un pas est determinado por la calidad de los servicios epidemiolgicos y sanitarios nacionales y, en particular, por las actividades de vigilancia sanitaria y epidemiolgica realizadas da a da a escala nacional y la capacidad para detectar y aplicar medidas de control de forma inmediata y ecaz. El requisito de que los estados establezcan determinadas capacidades mnimas a este respecto proporcionar, una mayor seguridad a los visitantes as como a la poblacin residente del pas.
3 Hardiman M, Wilder-Smith A. The revised international health regulations and their relevance to the travel medicine practiotiner. J.Travel Med. 2007; 14(3):141-4.
302
SANIDAD

Vuelos Intertnacionales

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Vuelos Intertnacionales

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Viajes internacionales y salud

(situacin a 1 de enero de 2009)

SANIDAD 2009 MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

Viajes internacionales y salud

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAA DE SANIDAD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Trinidad Jimnez Garca-Herrera Ministra de Sanidad y Poltica Social

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Captulo 1: Riesgos Sanitarios y precauciones: Consideraciones Generales

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Riesgos relacionados con los viajes

Consulta mdica antes del viaje

Evaluacin de los riesgos sanitarios asociados con el viaje

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Botiqun mdico y artculos de aseo

Viajeros con problemas mdicos preexistentes y necesidades especiales

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Papel de los profesionales de la industria de los viajes

Responsabilidad del viajero

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Examen mdico despus del viaje

Modelo de lista de comprobacin para el viajero

Accidentes relacionados con

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Hacer las siguientes comprobaciones

Cuestionario previo a la partida

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Captulo 2: Formas de viajar: consideraciones sanitarias

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Presin de aire en la cabina

Humedad en la cabina y deshidratacin

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Inmovilidad, problemas circulatorios y Trombosis Venosa Profunda (TVP)

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Viajeros con condiciones mdicas o necesidades especiales

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Viajeros frecuentes con enfermedades preexistentes

Intervencin odontolgica /maxilofacial

Viajeros con minusvalas

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Enfermedades transmisibles en aviones

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Asistencia mdica a bordo

Contraindicaciones para los viajes en avin

Viajes por mar

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Gripe y otras infecciones respiratorias

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Captulo 3: Riesgos sanitarios medioambientales

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Precauciones para viajeros no acostumbrados a grandes altitudes

Radiacin ultravioleta por el sol

VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD

Riesgos sanitarios de origen alimentario y por agua

Diarrea del viajero