Biopsia en Odontologa

BIOPSIA
BIOPSY

EN

ODONTOLOGIA

IN DENTISTRY

Herbert Cosio Dueas1,2,3, Liceth Lazo Otazu1.

RESUMEN:

El presente artculo de revisin pretende dar a conocer, en forma resumida, los alcances y conceptos de un examen auxiliar importante y determinante en el momento de hacer un diagnostico definitivo. La biopsia como examen auxiliar, no es una maniobra que se realice con mucha frecuencia, sin embargo el Odontlogo general en su consultorio, debe estar preparado para realizarlas. Siendo el objetivo del siguiente articulo de revisin dar a conocer los procedimientos, las indicaciones, las contraindicaciones y los cuidados que se debe de tener en el momento de realizar una biopsia. Biopsia, mucosas, incisin The present revision article seeks to give to know, in summarized form, the reaches and concepts of an important and decisive auxiliary exam in the moment to make an I diagnose definitive. The biopsy like auxiliary exam, are not however a maneuver that is carried out with a lot of frequency, the general Odontologist in their clinic, it should be prepared to carry out them. Being the objective of the following one articulates of revision to give to know the procedures, the indications, the contraindications and the cares that it should be had in the moment to carry out a biopsy. Biopsy, mucous, incision

Palabras clave: ABSTRACT:

Words key:

1 Cirujano Dentista 2 Magister en Estomatologia UPCH 3 Diplomado en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar.

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Herbert Cosio Dueas y Liceth Lazo Otazu INTRODUCCIN

En la especialidad de la patologa bucal, el uso de exmenes auxiliares es muy importante y determinante en el momento del diagnostico, las biopsias se practican a menudo, por que permite casi siempre el diagnostico definitivo de una lesin. Los resultados de las biopsias indican el grado de diferenciacin, el tipo histolgico, infiltrado, borde, etc. de lesiones malignas, que se puedan presentar en boca. Muchas veces el cuadro clnico puede simular varias lesiones, las cuales solamente el examen histopatolgico puede determinar. Recurriendo de esta manera a la biopsia, como un examen complementario, que ayuda, auxiliar al clnico en sus observaciones. Es muy importante conocer que la biopsia, es un examen auxiliar complementario, que en ningn momento sustituye al examen clnico. Resultando solo un complemento del diagnostico clnico que se obtiene previamente. La finalidad principal de la biopsia es el diagnostico definitivo, utilizndose maniobras quirrgicas como un medio y no como un fin. Donde los principios quirrgicos deben ser respetados. La conducta teraputica de un buen profesional Odontlogo debe basarse en un diagnostico de certeza, logrado por el conocimiento clnico de las diversas afecciones y corroborado por el estudio histopatolgico de estas. Para el estudio histolgico de un tejido vivo debe tomarse una muestra por medios quirrgicos.

puede hacer en tejido fijado (formol al 10%), el cual se limita a la observacin de las estructuras y hacer una descripcin de la misma. La biopsia de la mucosa bucal, en la atencin dental, est indicada: - Para lesiones que no pueden ser diagnosticadas por otros mtodos. - Como ayuda en evolucin diagnostica de enfermedades infecciosas, micticas y bacterianas. - Para determinar el tipo de tumor maligno o su grado de malignidad en la clase V de Papanicolaou. - En lesiones con sospecha de cncer (Fig. 2a., 2b.). - Cualquier lesin de aspecto clnico compatible con ulcera, ulceracin, erosin, ampolla, y que no muestre evidencia de curacin en 5 a 10 das. - Ndulos de crecimiento rpido.

BIOPSIAS EN ODONTOLOGA
La biopsia es un procedimiento de elucidacin diagnostica a travs de la remocin de tejido vivo para el estudio macro y microscpico (Fig. 1), que se puede realizar en el consultorio dental cuando se quiera hacer el diagnostico definitivo de alguna patologa bucal. El examen de la biopsia puede realizarse de dos maneras: en tejido vivo, en el caso que se quiere mostrar resultados dinmicos de la fisiologa tisular y celular; tambin, se

Figura 2. Corte con termocauterio, se realiza una biopsia incisional con margen de seguridad.

Figura 1. Biopsia de una mancha blanca en el dorso de la lengua, se realizan puntos para la hemostasia.

Figura 2a. Leucoplasia en borde de la lengua que se sospecha de un carcinoma In situ.

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Lesiones negras. Lesiones blancas. Lesiones rojas con sospecha de eritroplasia. Cualquier tejido eliminado quirrgicamente o eliminado espontneamente. No existe ninguna contraindicacin para la realizacin de una biopsia. Por ser el retiro de la lesin ms importante para el mantenimiento de la propia vida del paciente. Para las lesiones de pequeo tamao, cuando se realiza la remocin total (biopsia excisional), interviniendo en reas vecinas del tejido normal, no existe contraindicacin. Aun con el riesgo de diseminar la lesin, en la biopsia incisional, no se puede dejar de realizar la biopsia. Siempre debe obtenerse la autorizacin del paciente para realizar una biopsia. Es probable que algunas condiciones sistmicas o generales, contraindiquen una biopsia de la mucosa bucal, como es el caso de: - Pacientes diabticos no compensados. - Pacientes hipertensos no compensados. - Pacientes cardipatas no compensados. - Pacientes anmicos y hemoflicos no compensados. - Hemangiomas, en la biopsia incisional por el sangrado difcil de controlar. - Melanomas, en la biopsia incisional puede ocurrir proliferacin celular en el interior de los vasos en 24 horas y ocurrir la metstasis (Fig. 3.).

En cuanto al posible contenido de la lesin y material utilizado; se pueden clasificar en aquellos que se realizan con bistur o con punch (saca bocados) (Fig. 6.); son las biopsias en material slido. Tambin se puede retirar el material a evaluar con jeringas de agujas de grueso calibre (Fig. 7.) y con curetas; estamos hablando de las biopsias a lquidos.

TCNICA DE LA BIOPSIA
La biopsia es un procedimiento de elucidacin diagnostica que emplea maniobras quirrgicas, en la cual siempre deben ser observados los principios de la ciruga, la zona elegida debe ser la mas representativa de la lesin. Se debe de mantener las medidas de asepsia durante acto operatorio, que permitan mantener condiciones que eviten infecciones sobre agregadas. Antes, durante y despus del acto quirrgico se debe de utilizar antisptico, que complementen las medidas de asepsia; los antispticos a utilizar deben ser soluciones que no pigmenten (soluciones de yodo) o modifiquen el tejido de la muestra. Como todo procedimiento quirrgico se debe de realizar con anestesia local, que permitan una maniobra limpia y libre de daos al material de la muestra, nunca deben de inyectarse dentro de la lesin, para evitar la prdida de los lmites. Sea con bistur o con otro instrumento se debe de retirar el tejido de muestra sin contaminarlo. En la mayor parte de los casos, la biopsia por diseccin al escalpelo, debe estar seguida de una electrocoagulacin para cerrar los vasos linfticos y evitar de esta manera una diseminacin de la lesin, en el caso sea maligno. Una vez retirado el tejido se debe de suturara o realizar la hemostasia de la superficie cruenta. Se debe de tener cuidado con el material retirado, no comprimiendo, no dilacerando el tejido, remover sangre y otros materiales usando suero fisiolgico; introducir el material retirado en un frasco de vidrio conteniendo solucin fijadora (formalina o formol al 10%). La proporcin de la solucin fijadora o formalina con la muestra es de 10 a 1. El frasco con la solucin de formol y el material retirado debe ser de amplia abertura (Fig. 8.). el material biopsico debe conservar su morfologa despus de su

Figura 3. Melanoma extenso en el paladar duro y blando, se contraindica una biopsia, para evitar metastasis.

CLASIFICACIN
Son mltiples las formas como se clasifican este examen de laboratorio. Ser distinto realizar la biopsia de un fragmento de la lesin o de su totalidad; tambin veremos que no es lo mismo retirar material slido y retirar lquidos. Es as que tenemos las siguientes clasificaciones: En cuanto al material retirado, vemos que se puede retirar un fragmento de la lesin, con su porcin de tejido sano para hacer las comparaciones; es la biopsia incisional (Fig. 4.). Tambin se puede remover la totalidad de lesin, con su respectivo margen de seguridad; es la biopsia excisional (Fig. 5a. 5b.). En cualquiera de los casos es preciso recoger una cantidad suficiente de tejido.

Figura 4. Biopsia incicional, se retira una parte de la lesin y se aprovecha para marsupializar una lesin

qustica.

RESULTADOS EN LA BIOPSIA
Se debe de tener en cuenta que los resultados pueden ser de dos tipos. Se puede identificar la lesin desde el punto de vista histolgico, realizando una apreciacin nosolgica realizando un diagnostico histopatolgico, es decir una identificacin de una lesin. Tambin se puede hacer una apreciacin descriptiva de la muestra; es decir cuando describe la estructura que se observo al microscopio, sin necesariamente hacer un diagnostico histopatologico.

Figura 5a. Nevo pigmentario para determinar el diagnstico histolgico se realiza biopsia excisional.

Figura 7a. Ranula, lesion quistica de glandula salival mayor, se manifiesta con aumento de volumen en piso de boca.

Figura 5b. Se realizo una biopsia excisional con margen extraccin; por lo tanto, no debe ser traumatizado, ni comprimido con pinzas, ni secado con gasas. Los cuidados post operatorios deben ser los mismos que en ciruga bucal. Una vez obtenida la muestra y puesto en el frasco, se debe de enviar al Patlogo, ofreciendo todos los datos que ayuden en el examen histopatolgico. Se debe de rotular con los siguientes datos: - Identificacin del paciente. - Breve relato clnico de la lesin (incluye localizacin). - Diagnostico clnico.

Figura 7b. Biopsia por puncion de la lesin qustica, se ve secrecin salival en la jeringa.

CONCLUSIONES
Se debe de tener cuidado con las estructuras vecinas, en el momento de hacer el corte, durante la biopsia. No lesionar, ms de lo necesario, retirando una muestra representativa y no diseminar, la lesin durante el procedimiento. Retirar tejido representativo junto con tejido normal, guardando un margen de seguridad. Recuerde que la biopsia es un procedimiento para la elucidacin diagnostica que emplea procedimiento quirrgicos. Por tanto se tienen que mantener los principios quirrgicos. La biopsia no es un tratamiento. En el caso de las biopsias excisionales, se convierte en tratamiento quirrgico, por ser la eliminacin total de la lesin. La biopsia es un procedimiento para elucidacin diagnostica.

Figura 6. Biopsia con sacabocados de una lesion ulcerosa cronica en el borde de la lengua.

Siempre tenemos que tener presente la finalidad de la biopsia: establecer el diagnostico cuanto antes, para poder iniciar lo mas pronto posible el tratamiento curativo.

Figura 8. Frasco de boca ancha con solucin de formol al 10% se debe respetar la proporcin de 10 a 1. BIBLIOGRAFA 1. Cotran RS, Kurnar V, Collins T, Patologa estructural y funcional. 6ta edicin en espaol. Madrid: McGrauwhill. Interamericana; 2000. 2. Giunta J. Patologa bucal. 1 ed en espaol. Mexico: Interamericana; 1978. 3. Mazzei E, Rozman C, Semoitecnia y Fisiopatologia. 6ta edicin. Buenos Aires: El ateneo; 2002. 4. Ceccotti EL, Sforza R, Bruzzone R, Calb I, Daboul J, Balestrieri J; Goldstein S, Venegas SL, Rivas H.

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DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA Herbert Cosio Dueas. herbertcosio@yahoo.com

de piel obtenida con instrumentos cilndrico hueco llamado punch, de dimetro variable Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen microscpico y as establecer un diagnstico. La muestra obtenida tambin se llama biopsia. La Patologa Quirrgica es la rama de la Anatoma Patolgica que se preocupa del estudio de las biopsias y difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnstico. El diagnstico histopatolgico muchas veces precede y determina la actitud teraputica en un caso dado. Por consiguiente, el diagnstico de la biopsia es siempre URGENTE. Esto es importante no slo por la decisin teraputica, sino que tambin porque significa reducir gastos de hospitalizacin, ahorro de tiempo, etctera. Segn el tipo de muestra se distinguen: 1) Biopsia por puncin: se utiliza tanto en lesiones de tamao pequeo como en las ms grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se obtiene puede no ser representativa y, en consecuencia, llevar a errores diagnsticos por interpretacin inadecuada. 2) Biopsia excisional: se extirpa la lesin completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones pequeas. 3) Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesin, exclusivamente con un propsito diagnstico. Se recomienda en lesiones de gran tamao, en las que ser necesario programar ulteriormente una intervencin quirrgica de gran envergadura. 4) Formas especiales de biopsia. Biopsia percutnea es aquella en la cual el tejido se obtiene por puncin a travs de la piel; biopsia endoscpica: el tejido se obtiene con instrumentos (endoscopio) a travs de cavidades naturales; biopsia estereotxica: biopsia cerebral a travs de estereotaxis, o sea la localizacin del sitio de la biopsia se hace mediante anlisis externo de coordenadas; biopsia punch: biopsia

(algunos mm) que permite el estudio de todas las capas de la piel e hipodermis; biopsia shave: biopsia de piel en la que la muestra se obtiene mediante corte paralelo a la superficie cutnea (afeitado). El desarrollo alcanzado por la Anatoma Patolgica, gracias a la incorporacin de nuevas tcnicas, ha significado no slo un aporte importante al diagnstico mdico, sino que tambin una exigencia cada vez mayor en cuanto a precisin y calidad del mismo. La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo, en cantidad y condiciones adecuadas. Nunca estar de ms repetir que resulta imprescindible una conversacin y acuerdo previos para el estudio antomopatolgico de las muestras. Idealmente, y si se puede hacer de manera rpida, es recomendable enviar la muestra fresca sin fijar. En estos casos, lo mejor es enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiolgico, tan pronto como sea posible. Si la distancia es francamente larga, como el traslado interurbano, puede depositarse la muestra en estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo, para preservar la muestra fra durante el transporte. Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser tiles para estudios ms elaborados como la inmunohistoqumica y la microscopa electrnica, pero su rendimiento es inferior, pues ambas tcnicas requieren condiciones de fijacin especiales. La fijacin en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las clulas, lo que dificulta el examen ulterior, especialmente con microscopa electrnica. En ciertas circunstancias, cabe an la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina, revirtiendo todo el proceso para incluir en polmeros plsticos y obtener cortes ultrafinos para microscopa electrnica. Para las tcnicas inmunohistoqumicas pueden servir los cortes usuales, pero slo ser factible el estudio de antgenos citoplasmticos o nucleares y no el de

membranas, como en en el estudio de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias.

no ser representativa de la lesin en cuestin, lo que dar diagnsticos diferentes que slo inducirn a confusin en perjuicio del paciente. En casos excepcionales, es aconsejable la interconsulta del material de una biopsia a otro patlogo o a instituciones de reconocida y

La fijacin corriente de la muestra es en formalina neutra al 10%, que debe obtenerse en el servicio de Anatoma Patolgica. El volumen del fijador deber ser a lo menos 10 veces mayor que el del trozo de tejido. Las muestras pequeas (menos de 2 cm) son extremadamente susceptibles a la desecacin y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas al laboratorio envueltas en una gasa humedecida en suero fisiolgico. Errores comunes y frecuentes son: sumergir la muestra en suero fisiolgico u otros lquidos, utilizar cantidad y concentracin inadecuadas de fijador, fijacin de rganos completos, todo lo cual acarrea fijacin deficiente con deterioro del material y mayores posibilidades de error en la interpretacin o, simplemente, inutilizacin definitiva del tejido. Si por razones excepcionales tiene que diferirse la fijacin, las muestras podrn mantenerse en refrigerador a 4C. Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben fijarse y tienen que ser enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias de piel y rin, que requieren estudio de inmunofluorescencia directa, biopsias de msculo esqueltico para estudio enzimohistoqumico de miopatas y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo como linfomas. Toda muestra para examen histopatolgico o citolgico debe ser identificada en el frasco, sobre o bolsa con el nombre completo del paciente y el rgano de donde procede. La muestra debe acompaarse de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del paciente, rgano de donde se obtuvo, diagnstico y antecedentes clnicos y mdico que enva. Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patlogo. No es raro que la muestra sea dividida en algn momento y enviada a dos patlogos distintos simultneamente. Este proceder es desaconsejable, porque una de las partes puede

demostrada experiencia. Es recomendable en estos casos, que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir material apropiado y suficiente y, por supuesto, una pregunta precisa sobre cul es la duda o problema reales en el caso en cuestin. En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnstico. Despus del examen microscpico, no rara vez, es necesario reexaminar las piezas quirrgicas e incluso tomar nuevas muestras. Ms an, frecuentemente el mdico tratante o el cirujano, visitan la sala de biopsias para tener una visin ms detallada y provechosa del caso en cuestin junto al patlogo. Todo el material que llega a Anatoma Patolgica y los informes escritos correspondientes tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo menos 5 aos segn la legislacin vigente, y estar a disposicin de las personas interesadas, ya sea para revisin o para investigacin. La llamada biopsia contempornea a intervencin quirrgica o peroperatoria es la que se realiza durante el acto operatorio y tiene una sola indicacin, a saber, elegir entre dos o ms opciones quirrgicas, dependiendo de cual sea el informe antomo-patolgico intraoperatorio. En la mayora de los casos, al cirujano le basta que el patlogo establezca si se trata de una lesin benigna o de un cncer. En trminos generales, el diagnstico de malignidad no presenta mayores problemas para un patlogo con experiencia. Sin embargo, en un bajo porcentaje de casos, la decisin debe postergarse uno o dos das, hasta que se hayan examinado ms muestras procesadas con la tcnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelacin es determinar la presencia de lesin en los bordes de reseccin quirrgica, particularmente en tumores benignos con

tendencia a recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer ciruga curativa.

CITOLOGIA EXFOLIATIVA
La citologa exfoliativa oral se define como el estudio e interpretacin delos caracteres de las clulas que se descaman, natural o artificialmente,de la mucosa oral. Consiste en observar al microscopio la morfologa del a s c l u l a s e p i t e l i a l e s superficiales despus de su toma, f i j a c i n y tinciN. Es una tcnica sencilla, no agresiva, relativamente indolora y b i e n a c e p t a d a p o r l o s pacientes, por lo que podra s e r t i l e n e l diagnstico precoz del cncer oral. Sin embargo, el uso de la citologa exfoliativa oral para el diagnstico de atipias epiteliales y especialmente del carcinoma oral de clulas escamosas ha perdido importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado nmero de resultados falsos negativos . Se atribuye esta baja sensibilidad a diversos factores, entre ellos: toma inadecuada de la muestra, error en la tcnica e interpretacin subjetiva de los hallazgos citolgicos . Material a utilizar Para la elaboracin estos procedimientos debemos de c o n t a r c o n e l siguiente material: Hisopos estriles. Jeringa de 20 ml. Aguja desechable 22 x 32. Laminillas. Spray fijador. Agua para biopsia tipo Trucut en caso de contar con ella Mtodo Una vez que localicemos la lesin, y esta se encuentre en mucosa oral, NO debemos de realizar asepsia ni antisepsia de la regin, ya que sem o d i f i c a l a s e s t r u c t u r a s celulares por el barrido que se produce alr e a l i z a r e s t a s a c c i o n e s , p o r l o q u e

s e r e c o m i e n d a q u e s e a preferentemente por las maanas, sin aseo oral para no modificar la f l o r a b u c a l y l a s clulas, y que esta accin, pudieran darnos un diagnstico falso; una vez obtenida la muestra, se e x t i e n d e e n e l portaobjetos y se fija con el citospray y se enva a citologa a su estudiocorrespondiente

En caso de realizarse en zonas extraorales, ah s d e b e m o s d e realizar la asepsia y antisepsia de la regin para n o introducir microorganismos dentro de la lesin y as evitar una infeccin E n a m b o s casos, tanto intraoral como extraoral, una vez que ya s e obtuvo la muestra, esta se extiende en los portaobjetos y se fija concitospray para que el citlogo haga su tincin correspondiente y llegue aun diagnstico presuntivo, y as realizar los estudios y el tratamientoadecuado, o en su defecto, remitirlo al especialista correspondiente. Muestra cob cytobrus En relacin a la toma de la muestra el usod e l cytobrus. Parece aumentar el nmero de clulas recogidas por muestra, y permite una mejor distribucin de las mismas en el porta-o b j e t o s , l o q u e p o d r a aumentar la sensibilidad de la t c n i c a ( 9 ) . Adems, en los ltimos tiempos, el desarrollo del anlisis cuantitativo, lac i t o m o r f o l o g a , e l anlisis del ADN, la deteccin d e m a r c a d o r e s tumorales y los mtodos de diagnstico molecular han contribuido alresurgir de esta tcnica.