Artrite Reumatide

A artrite reumatoide uma doena inflamatria crnica, relativamente comum, que afeta homens e mulheres de todas as idades. Apesar de ter o potencial para envolver diversos rgos e sistemas, sua apresentao clinica caracterizado pelo envolvimento das articulaes, em um processo insidioso que frequentemente resulta de deformidades. As alteraes predominantes ocorrem ao nvel das estruturas articulares, periarticulares e tendinosas. Manifesta-se por meio dos sinais cardinais de inflamao, e o substrato anatmico mais caracterstico desse acometimento a membrana sinovial. Embora a AR se desenvolva de uma enfermidade centrada na sinovial das articulaes diartrodiais, muitos rgos podem ser envolvidos, sobretudo naqueles pacientes com doena articular grave. Seu curso tipicamente intermitente, marcado por perodos de remisso e exarcebao, mas sempre seguida um processo continuo de leso tecidual. A patologia afeta especialmente a membrana sinovial e O potencial para destruio cartilaginosa e eroso a cartilagem que reveste as articulaes diartrodiais. ssea, com posterior deformidade articular o marco fundamental da doena.

O fator gentico influencia tanto no risco de Apesar de os tratamentos mais novos efetivo terem

desenvolvimento da doena quanto na sua gravidade. reduzido a morbidade e a incapacidade decorrente da AR, esta ainda exerce um impacto significativo na qualidade de vida das pessoas acometidas, e est associada ao aumento dos custos com a sade par ao paciente, seus familiares e o sistema publico.

PATOGNESE A AR uma doena de patognese complexa e

multifatorial com a participao de fatores genticos, hormonais e ambientais. O tabagismo considerado um fator de risco importante, no somente para o aparecimento da doena como tambm relacionado a sua gravidade, com a concomitncia de manifestao extraarticular e presena do fator reumatoide. Os pacientes portadores do epitopo compartilhado HLA-DRB1 so aqueles em que o tabagismo parece determinar um risco maior de aparecimento da AR. A resposta inflamatria no totalmente conhecida. Existe uma predisposio gentica, mas existe algum fator ambiental que serve como gatilho para iniciar o processo inflamatrio. As evidencias apontam para agentes infecciosos (virais ou bacterianos). Antgenos liberados por esses agentes

EPIDEMIOLOGIA A doena de manifesta, sobretudo, entre os 35-50 anos,

estimulariam de forma exagerada o sistema imunolgico de um individuo geneticamente predisposto, levando ao completo descontrole do processo imune. De todos os possveis envolvidos, o nico que esta comprovado o tabagismo. Bactrias e vrus tem sido implicados, entre eles o vrus Epstein barr, micoplasma mycobacterium e outros. O MHC II promove a apresentao de peptdeos antignicos para as clulas TCD4+. A resposta do organismo a esses antgenos promoveria uma resposta auto-imune mediada por linfcitos T. os linfcitos T continuariam a responder aos antgenos prprios, perpetuando o processo inflamatrio, mesmo sem a persistncia da exposio ao antgeno. A leso histolgica bsica, que inicia todos os eventos destrutivos articulares, a inflamao das membranas sinoviais, conhecida como Sinovite. A membrana sinovial um tecido que reveste a poro Existem 3 tipos de articulaes: sinartrodais, interna dos espaos articulares das articulaes diartrodiais. anfiartroses e diartrodiais ou sinoviais. As duas primeiras so formadas por tecido fibrocartilaginoso e so dotadas de pouca mobilidade. J as articulaes diartrodiais so encontradas unindo osso longos que apresentam grande mobilidade. Uma articulao diartrodial possui superfcie articular liquido sinovial e cartilaginosa, cavidade articular, contendo

acometendo mais mulheres do que homens, numa proporo de 3:1, mas esta diferenas e reduz nas faixas etrias amis avanadas, principalmente acima dos 65 anos. H um discreto aumento da incidncia nos fumantes. So tambm fatores de risco a exposio slica e o consumo de caf, enquanto o uso de estrognios apresenta efeito protetor. Populaes menos afetadas pela doena so os negros A ocorrncia da doena antes dos 45 anos em homens Dados sugerem que a incidncia entre as mulheres A prevalncia da enfermidade tambm maior entre os do carie e frica subsaariana rural. incomum. cresa ate os 45 anos, atingindo um plat. parentes de primeiro grau com AR. Existe uma relao grande com o HLA-DR4, presente em 70% dos casos. HLA significa antgeno leucocitrio humano. Esses localizados no cromossomo 6, so antgenos, codificados pelos genes do complexo principal de histocompatibilidade fundamentais para a funo imunolgica especifica. Por isso, determinam a rejeio ao transplante de rgos e participam ativamente das doenas auto-imunes. Outra associao importante e com o alelo HLADRbeta1. Os alelos de HLA que conferem maior predisposio AR variam entre as diferentes populaes.

revestido pela membrana sinovial, e pela capsula fibrosa. O elemento fundamental da patogenia da AR a proliferao inflamatria das membranas sinoviais, que acaba

determinando, por contiguidade, a eroso da cartilagem articular e do osso subcondral. O tecido inflamatrio sinovial em proliferao chamado de Pannus. O pannus recobre as estruturas intra-articulares e que, por estar cronicamente inflamado, lesa por contiguidade, tecidos vizinhos, no caso a cartilagem articular e o tecido sseo subjacente. A destruio final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendes resulta, provavelmente, da produo local de diversas enzimas proteolticas, como o caso da colagenase, produzida na interface do pannus com a cartilagem. Uma vez iniciada a hiperativao imunolgica no para mais.. Ela comea pela ativao e migrao para a sinovial dos linfcitos TCD4+, que atraem e ativam macrfagos e linfcitos B. o resultado a produo e liberao desordenada de citoquinas (TNF-ALFA) e quimiocinas da membrana sinovial. Essas substancias so as responsveis pela autoperpetuao do processo inflamatrio sinovial. Determinam ainda a proliferao das clulas sinoviais, com a expanso progressiva do pannus. A dependncia dos linfcitos CD4+ exemplificada pelo fato da doena geralmente regredi na imunodepresso pelo HIV. A leso mais precoce da AR parece ser o dano microvascular, com aumento do numero de clulas de revestimento sinoviais, que seguido por infiltrao de mononucleares. Com o progredir da doena, formam-se projees vilosas para dentro da sinovial. O endotlio da sinovial encontra-se modificado de forma a apresentar maior permeabilidade entrada de clulas inflamatria. Parece haver tambm na AR um predomino na diferenciao de linfcitos Th1 em relao Th2. Desse balano ocorre superestimulao dos macrfagos, que passam a produzir TNF-alfa e IL-1, que so pr-inflamatrias, aumentando tambm a expresso de HLA. Os linfcitos T tambm produzem varias citocinas que promovem proliferao e diferenciao dos linfcitos B em plasmocitos, resultando na formao de anticorpos, dentre eles o fator reumatoide, levando deposio de imunocomplexos, com consequente ativao do complemento, o que exarceba o processo ifnlamatorio, pela formao das anafilatoxinas C3 e C5. O fator reumatoide trata-se de um auto-anticorpo que reconhece a poro Fc de anticorpos do tipo IgG, formando complexos imunes. O RF pode ser de qualquer classe de iIg (IgM, IgA, IgG), mas os testes comumente empregados detectam apensa a classe IgM. Ele facilmente dosado em laboratrio e pode ser detectado no sangue de 70-80% dos pacientes com AR, os soropositivos. Na AR, o TNF-alfa desempenha um papel importante e considerado a principal citocina modulatria. Essas substncias levariam ao estimulo dos fibroblastos da sinovial, sntese da colagenase, uma enzima proteoltica, estimulo reabsoro

ssea, e manteriam o processo de reconhecimento antignico j iniciado. As eroses osseas decorrem tambm de um desequilbrio entre o ligante do RANK (receptor ativador do fator nuclear NF-kB) a osteoprotegerina e o RANK, os quais participam na maturao e ativao dos osteoclastos. O ligante do RANK (RANKL) o fator mais importante para a diferenciao dos osteoclastos. O RANKL, expresso pelos linfcitos T e fibroblastos sinoviais, alm dos osteoblastos, se ligam ao seu receptor nos osteoclastos, permitindo que eles se tornem maduros e ativos, na presena de TNF-alfa e fator estimulante de colnia de macrfagos. A osteoprotegerina, tambm conhecida como fator inibidor de osteoclastos, uma citocina antagonista, produzida e liberada pelos osteoclastos ativados, e possui um papel importante na regulao do metabolismo sseo, j que inibe a maturao dos osteoclastos. Na membrana sinovial inflamada de pacientes com AR encontra-se uma maior expresso de RANKL nos locais de eroso ssea. A sinovite ao microscpio, pode ser caracterizada por uma fase de exsudao, uma de infiltrao celular e, finalmente, pela formao de um tecido de granulao. As alteraes por iniciais da membrana sinovial capilar, caracterizam-se aumento da permeabilidade

infiltrao celular, neoangiogenese e posterior formao do tecido de granulao, em que a membrana torna-se hiperplasiada e hipertrofiada, cobrindo a cartilagem e o osso subcondral (pannus). O pannus um tecido invasivo composto por clulas que produzem grandes quantidades de enzimas destrutivas que progressivamente substitui a cartilagem hialina. O resultado final a anquilose fibrosa ou ssea. so: A incapacidade dos condrocitos em manter a integridade do tecido, como resultado de morte celular; Anormalidades metablicas induzidas por fatores A invaso do pannus; Enzimas proteolticas que agem diretamente na matriz secretados por clulas na sinovial inflamada; Os principais fatores para a destruio da cartilagem

da cartilagem, contribuindo para o processo destrutivo.

MANIFESTAES CLNICAS A AR costuma se instalar insidiosamente com sintomas

de dor articular e rigidez, muitas vezes acompanhados de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e desconforto muscular. Com a evoluo do quadro, a doena geralmente assume a sua forma clssica, caracterizada especialmente por artrite simtrica das pequenas articulaes das mos e punhos. Os ps tambm podem ser acometidos principalmente s articulaes metatarsofalangeanas.

Classicamente a doena preserva as articulaes

mos em dorso de camelo. Outra caracterstica da mo reumatoide a semiflexo dos punhos, com salincia da cabea da ulna e desvio ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de conteno das articulaes MCFs. IFPs. Dedos em pescoo de cisne: ocorrem pela hiperextenso Dedos em botoeira: caracterizados por uma flexo das Dedos em martelo: formados pela flexo permanente O acometimento dos polegares ocorre numa posio das articulaes IFPs e das IFDs. articulaes IFPs e hiperextenso das IFDs. das articulaes IFDs. em Z, secundrio a flexo das articulaes MCFs e hiperextenso das articulaes interfalangeanas; o polegar em aduo pela artrite trapeziometacarpina e deve luxao para cima e para dentro do 1 metacarpiano. A hipertrofia sinovial e a tenossinovite podem determinar compresso do nervo mediano contra o ligament transverso do carpo, originando a sndrome do tnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo. Os cotovelos ficam tumefeitos e dolorosos, podendo As deformidades mais comuns dos dedos so as Dedos em fuso: secundrio tumefao das articulaes seguintes:

interfalangeanas distais e as pequenas articulaes dos ps. Isso to importante que, no caso de acometimento das interfalangeanas distais e as pequenas articulaes dos ps. Isso to importante que, no caso de acometimento das interfalangeanas distais deve-se pensar em um diagnostico alternativo, como artrite psorisica e osteoartrite. Qualquer que seja o quadro inicial da AR, medida que o processo patolgico evolui, o paciente passa a apresentar sintomas cada vez mais imensos de dor e rigidez articular, assim como uma deteriorao crescente da funo das articulaes envolvidas. As atividades mais simples da vida diria vo se tornando dificultosas, e o paciente acaba por ter seus hbitos alterados, muitas vezes sobrevindo depresso e perda ponderal. A maioria dos pacientes tem febre habitualmente acima de 38,5C, e se desenvolvendo num padro cotidiano de 1-2 picos dirios. OUTRA REFERNCIA:. A febre acima de 38C incomum. A dor nas articulaes afetadas pela doena, agravada pelo movimento, a manifestao clinica mais comum. Tem sua origem predominantemente na capsula articular, que possui fibras sensitivas para dor e sensvel distenso ou estiramento. Assim o paciente tende a manter a articulao em flexo para reduzir a distenso da capsula e aliviar a dor. O aumento do volume articular que se observa devido ao acumulo de liquido sinovial, hipertrofia da sinovial e espessamento da capsula articular. Geralmente o acometimento articular segue uma ordem, iniciando pelas mos (articulaes metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) podendo acometer os ps (metatarsofalangeanas), progredindo em seguida para punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril e ombros. AR no costuma causar sacroleite nem doena

apresentar com rigidez viciosa: semiflexo com semipronao de antebraos. diria. Nos ps e tornozelos, so inicialmente acometidas as Os ombros tendem a uma posio de aduo e rotao

interna, levando a dificuldade na execuo de tarefas da vida

clinicamente significativa na coluna lombar e torcica. Em geral, o envolvimento vertebral da AR se limita s articulaes cervicais superiores (pescoo). Caracteristicamente, a dor pior pela manha e noite, e, via de regra, o paciente se queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manha e aps perodos de imobilizao prolongada. Verificar a durao dessa rigidez matinal constitui um bom parmetro para se avaliar a atividade da enfermidade e eficcia do tratamento. A articulao atingida geralmente mantida em flexo, a fim de aumentar ao mximo sua capacidade volumtrica e minimizar a distenso dolorosa, devido ao edema da membrana sinovial. Nas mos e punhos, pode-se observar tumefao das

articulaes MTFs e as do tarso. O afundamento do arco anterior cria um p plano anterior, seguido por calosidades lcoalizadas nas regies de apoio sob as cabeas metatarsiadnas luzadas. Essas alteraes levam aqueixa em que o paciente diz que se sente como andando sobre pedregulhos. Os joelhos so aocemtidos de forma precoce, e quase

sempre apresentam efuses articulares de intensidade varivel.. a posio de repouso e alvio da dor a semiflexao, tornando-se necessrio impedi-la, por ser naturalmente incompatvel cm a marcha normal. A artrite ativa e persistente dessas articulaes, somada s atitudes viciosas, pode resultar em relaxamento das formaes ligamento tendinosas, provocando movimentos de gaveta e lateralidade. na Cistos sinoviais podem estar presentes nos joelhos, poro medial dos msculos gastrocnemio e

articulaes MCFs, em especial da 2 e 3 articulao, bem como tumefao dos punhos. Essas alteraes associam-se frequentemente a uma hipotrofia dos msculos interosseos do dorso das mos. A esse conjunto de alteraes denomina-se

onde passam a ser denominados cistos de Baker, que formam-se semimembranoso e podem se comunicar com a articulao. Sua ruptura leva a uma invaso dolorosa das partes moles da

panturrilha pelo liquido sinovial, e a se impe o diagnstico diferencial com tromboflebite. O derrames podem ser identificados pela compresso da patela (sinal da tecla), realizado com o paciente em decbito dorsal e joelho estendido, quando se percebe a sua flutuao. A artrite das articulaes coxofemorais tende a levar a

Oftalmologicas A sindorme de Sjogren secundaria a manifestao ocular mais comum. Pode haver leso da crnea associada ao ressecamento dos olhos, muitas vezes acompanhada de xerostomia e aumento das partidas. A episclerite uma condio auto-limitada, associada a eritema do olho e dor leve. semelhante a uma conjuntivite, mas, ao contrario desta ultima, costuma ser uma vermelhido amis localizada e no produz secreo. A episclera uma camada que se localiza entre a conjuntiva e a esclera. A esclerite a mais dolorosa e pode resultar em

uma atitude de semiflexao e aduo, muito incapacitante para a marcha, para a relao sexual e para o processo de parto. Na coluna cervical, pode haver o acometimento da

articulao atlas-axis, com subluxao ou luxao exprimindo-se clinicamente por dores cervicais altas, rigidez do pescoo e, s vezes, sinais neurolgicos de compresso medular. A distancia entre a apfise odontoide e o arco anterior do axis deve ser igual ou superior a 3mm.

reduo da acuidade visual. Caso essa condio evolua com adelgaamento do tecido da esclera, permitindo a visualizao da cor azul escura da coride subjacente, recebe a designao de escleromalacia perfurante. Pulmonares

acometimento

das

articulaes

O acometimento das pleuras (pleurite e derrame

temporomandibulares pode provocar dor local e dificuldades na mastigao. As manifestaes periarticulares so resultantes da

pleural) uma complicao sistmica clssica da AR. O derrame pleural reumatoide geralmente pouco volumoso e oligo ou assintomtico, acometendo mais o sexo masculino. O derrame revela-se como um exsudato, com queda do

extenso do processo inflamatrio articular para ouras estruturas do tecido conjuntivo. o Manifestaes extra-articulares Vrios rgos e sistemas especficos podem ser extra-articulares. Essas manifestaes so

complemento, positividade para o fator reumatoide e uma caracterstica e acentuada reduo dos nveis de glicose (geralmente < 25mg%), alm do baixo pH. Esses nveis so to baixos de glicose pelo comprometimento do transporte dessa substancia atravs da pleura inflamada. O liquido pleural pode conter ragcitos ou celulas RA, que representam neutrfilos com pequenas incluses citoplasmticas esfricas. Ndulos reumatoides podem estar presentes no pulmonar, sendo encontrados em pacientes parnquima localizaes.

acometidos, tornando possvel o surgimento de diversas manifestaes reumatoide. Cutneas Os ndulos reumatoides subcutneos parecem derivar de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinoide e proliferao fibroblastica circundante. Na maioria dos casos, reflete o nvel de atividade da doena. Os principais locais de aparecimento so as reas submetidas a maior presso, especialmente nas regies periarticulares dos cotovelos, mos, ps e tendes do calcneo. Podem ser encontrados em outras localizaes como pleura e meninges. Uma forma de apresentao cutnea de extrema importncia na AR a vasculite, que possui 2 formas de apresentao: (1) vasculite cutnea leucocitoclastica, determinando pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais, que aparecem sob a forma de lasca; e (2) vasculite necrosante grave das pequenas e medias artrias, indiferencivel da encontrada na poliartrite nodosa clssica. Vale lembrar que o paciente com AR pode evoluir com vasculite necrosante sistmica comprometendo mltiplos rgos e tecidos, especialmente os nervos perifricos. geralmente observadas em pacientes com altos nveis de fator

soropositivos, com sinovite generalizada e ndulos em outras A AR tambm pode comprometer diretamente o tecido podendo se apresentar como reas de

pulmonar sob a forma de fibrose intersticial difusa, com pneumonite, faveolamento. ndulos A sndrome de Caplan a pneumoconiose dos reumatoides pulmonares, caracterizando-se por mineiros de carvo ou a silicose que ocorre com pacientes com agravamento da leso parenquimatosa. Esses ndulos se distribuem na periferia dos pulmes. Cardaca A pericardite a manifestao cardaca mais comum da AR e, embora seja assintomtica na maioria das vezes, pode ser demonstrada em at 50% dos casos submetidos ao ecocardiograma e autopsia. Os pacientes que desenvolvem pericardite so soropositivos e apresenta tambm os ndulos reumatoides. Quando h derrame pericrdico, a analise bioqumica do liquido revela aumento de protenas e LDH, diminuio da

glicose,

queda

do

complemento,

presena

do

FR

imunocomplexos. Alm de baixos nveis de glicose. Neurolgicas As neuropatias perifricas compressivas podem ser produzidas por uma membrana sinovial em proliferao, causando compresso neuronal. So comuns as sndromes do tnel do carpo e do tarso. A vasculite reumatoide da vasa nervorum (pequenos nutrem os feixes neuronais) pode originar vasos que

mononeurite mltipla, apresentando-se com perda sensitiva difusa em uma ou mais extremidades. Na maioria das vezes, essa alterao esta associada queda do punho ou p. Renais Os rins costumam ser poupados na AR. Entretanto, em estudo recente, foi demonstrada a presena de glomerulonefrite mesangial como o achado histopatolgico mais comum em biopsias renais, e a amiloidose secundaria como leso mais comumente associada sndrome nefrtica.

DIAGNSTICO O diagnostico de AR basicamente clinico, no existindo nenhum exame complementar que realize o diagnostico. Para propsitos de classificao, um paciente considerado reumatoide se apresentar pelo menos 4 dos 7 critrios elaborados em 1988, pelo Colgio Americano de Reumatologia. Os critrios de 1 a 4 devem estar presentes por um perodo mnimo de 6 semanas, e pacientes com 2 diagnsticos clnicos no devem ser excludos. A exigncia de que as manifestaes de AR como AR outras sndromes articulares, permaneam por pelo menos 6 semanas evita que se diagnostique principalmente virais, que geralmente so auto-limitadas (duram em mdia 2-3 semanas) e podem causar poliartrite semelhante aos casos de AR, podendo apresentar positividade para o fator reumatoide.

Os critrios classificatrios para AR do ACR foram

desenvolvidos com base em indivduos com AR de longa durao, e eram considerados at ento o padro para a seleo de pacientes para estudos clnicos. Tais critrios apresentam sensibilidade de 91%-94% e especificidade de 89% para AR estabelecida. No entanto, na AR eles de e incluem ndulos caractersticas como reumatoides, menos sendo frequentes incio recente, alteraes

radiogrficas

(eroses)

considerados subtimos para a identificao de indivduos com AR inicial (sensibilidade de 40%-90% e especificidade de 50%90%). Por isso, tornou-se necessrio o estabelecimento de novos critrios de classificao para a AR, enfocando de maneira especial a fase precoce da doena. Os novos critrios classificatrios ACR/EULAR podem ser aplicados a qualquer paciente, desde que dois requisitos bsicos estejam presentes: 1) Deve haver evidncia de sinovite clnica ativa no momento do exame em pelo menos uma articulao. 2) Os critrios s so aplicveis aos pacientes para os quais a sinovite no possa ser melhor explicada por outros diagnsticos. Os critrios propostos baseiam em um sistema de

pontuao atravs de um escore de soma direta. As manifestaes so divididas em quatro domnios: acometimento articular, sorologia, durao dos sintomas e provas de atividade inflamatria. A contagem de articulaes acometidas pode utilizar mtodos de imagem (ultrassonografia e ressonncia magntica), em caso de dvida. Uma pontuao maior ou igual a 6 classifica um paciente como tendo AR. Os critrios podem ser

preenchidos de forma prospectiva ou retrospectiva, se houver registro adequado.

Vrios aspectos referentes aos novos critrios precisam

ser analisados com cuidado antes que eles sejam universalmente aceitos. No entanto, imprescindvel que esses critrios sejam validados em diferentes populaes, incluindo coortes brasileiras de AR inicial.

Exames laboratoriais A positividade para o fator reumatoide, embora til para auxiliar no diagnstico e prognostico da enfermidade, encontrada tambm em pessoas normais e em vrias molstias reumticas e no-reumticas. O FR, alm de pouco sensvel, ele pouco especifico, especialmente quando e baixos ttulos. Ele pode aparecer transitoriamente em pessoas normais aps vacinao ou transfuso, podendo tambm ser encontrado em parentes de indivduos com AR. Porem, o FR tem valor prognostico, na medida em que guarda relao com as manifestaes extraarticulares. os Outros auto-anticorpos que podem ser encontrados so dirigidos contra a filagrina, protenas citrulinadas,

calpastatina, componentes do emendossomo e um antgeno desconhecido, Sa. Alguns desses marcadores podem ser uteis na medida em que podem surgir antes do surgimento do FR ou podem ainda estar associados doena mais agressiva. Anemia, atribuda a eritropoese ineficaz, pode ser observada na AR. Juntamente com a trombocitose, correlacionase com a atividade da doena. Pode ainda existir discreta leucocitose. Leucopenia pode existir mesmo na ausncia de sndrome de Felty. A eosinofilia geralmente indica doena sistmica grave. A VHS encontra-se aumentada em quase todos os indivduos com AR em atividade. Outros reagentes de fase aguda, como protena C reativa e ceruloplasmina tambm se encontram elevados. liquido importante frisar que, se o paciente apresentar uma O exame do liquido sinovial demonstra, geralmente, um turvo, com viscosidade reduzida, aumento da

concentrao de protenas, concentrao normal ou reduzida de glicose. A contagem de leuccitos varia de 5-50.000/l, com predomnio de polimorfonucleares. Uma contagem de leuccitos no liquido sinovial > 2000/l, com mais de 75% de polimorfonucleares, muito caracterstica de artrite inflamatria, embora no seja diagnostica. Recentemente, a pesquisa de um outro anticorpo foi incorporada pratica cnica.. Entre os antgenos citrulinados reconhecidos por auto-anticorpos na AR encontram-se a profilagrina, a filagrina e a vimetina. Os testes sorolgicos para O diagnstico clnico extremamente complexo, e deteco destes anticorpos foram otimizados mediante o uso de peptdeos citrulinados cclicos e detectados por ELISA. So os anticorpos antipeptideos citrulinados (anti-CPP), que possuem alta especificidade para o diagnostico de AR. Embora sua positividade possa indicar fortemente o AR, um resultado histria compatvel com AR, mesmo que no documentada, e eroses radiogrficas tpicas, pode-se proceder diretamente a classificao como AR, independente do preenchimento dos critrios.58 Os novos critrios 2010 no so diagnsticos, e Sua funo basicamente definir

sim classificatrios .

populaes homogneas para finalidade de estudo.

inclui diversos aspectos que dificilmente poderiam ser resumidos na forma de um escore de critrios. Eventualmente, os critrios formais podem servir como um guia para o estabelecimento do diagnstico clnico.

negativo no afasta o este diagnostico, j que sua sensibilidade muito baixa. Alm do FR, a AR esta associada presena de vrios outros auto-anticorpos, como FAN , ANCA. Avaliao radiogrfica No inicio do quadro as radiografias revelam apenas aumento de volume dos tecidos moles e derrame articular. Pode-se observar osteopenia justarticular semanas aps o inicio da doena. Alguns meses depois, j podemos observar perda da cartilagem articular e eroses osseas. A principal utilidade da radiografia avaliar o efeito do tratamento com agentes modificadores da doena e avaliar a necessidade de cirurgia, nos casos selecionados. 1. 2. 3. precoce. 4. 5. 6. Reduo do espao articular - deve-se destruio Eroses sseas indicam destruio da cartilagem Cistos sseos ou geodas so representados por reas progressiva da cartilagem articular. articular e ocorrem em casos mais avanados da doena. translucidas subcondrais e se devem invaso do pannus reuamtoide. 7. Deformidades e instabilidades relacionam-se s leses tendinosas, como frouxido e rupturas, e as vezes tem relao direta com a destruio cartilaginosa ou ssea, como a protruso acetabular. Entre as manifestaes radiogrficas na AR, citam-se: Simetria constitui importante critrio diagnostico. Osteopenia alterao caracterstica e precoce. No Aumento de partes moles traduz acometimento

ingls, disease activity score 28), o ndice simplificado de atividade de doena - SDAI (do ingls, simplified disease activity index) e o ndice clnico de atividade de doena - CDAI (do ingls, Clinical Disease Activity Index). Esses ndices utilizam uma contagem articular mais simplificada, de 28 articulaes (IFP, MCF, punhos, cotovelos, ombros e joelhos, bilateralmente) e determinam um valor numrico para atividade da AR. Existe uma boa correlao entre os ICAD (CDAI, SDAI

e DAS28) e qualquer um deles pode ser utilizado isoladamente. Pacientes que esto em remisso ou baixa atividade de doena, por qualquer ndice, tambm apresentam menor progresso radiogrfica e melhor evoluo funcional. Portanto, deve-se sempre objetivar manter o paciente em remisso clnica ou, se isso no for possvel, ao menos em estado de baixa atividade de doena.

inicio periarticular, e com a evoluo torna-se difusa. periarticular ou efuses intra-articulares. uma alterao

AVALIAO DA ATIVIDADE DE DOENA Estabelecido o diagnstico da AR, os fatores

prognsticos e a ocorrncia de comorbidades, importante, ainda na avaliao inicial da doena, caracterizar os parmetros que sero teis para a monitorao adequada da atividade da doena. Alguns dos parmetros validados que se correlacionam

com a atividade da AR so: escalas visuais da dor pelo paciente, da atividade de doena pelo paciente e pelo mdico, nmero de articulaes dolorosas e edemaciadas, instrumentos de avaliao da capacidade funcional (como o HAQ - do ingls, Health Assessment Questionnaire), provas inflamatrias (VHS e/ou PCR), fadiga, durao da rigidez matinal, radiografia de mos, punhos e ps, e ndices de qualidade de vida (como o SF36 - do ingls, short form 36). Utilizando esses parmetros, foram criados e validados

ndices compostos da atividade de doena (ICAD). Os principais ndices so o ndice de atividade da doena - DAS28 (do

 EVOLUO CLNICA E PROGNSTICO A evoluo da AR varia muito entre os pacientes, sendo Fatores de pior prognostico para o desenvolvimento de aumento importante da VHS, radiografia

Consideram-se bons parmetros de avaliao da

atividade da AR: A SINTOMAS: Durao da rigidez matinal Intensidade da dor articular Intensidade da fadiga Avaliao global, realizada pelo paciente, da atividade

que a maioria apresenta atividade persistente e flutuante. anormalidades articulares e incapacidades so: >20 articulaes acometidas, evidenciando eroses sseas, presena de ndulos reumatoides, altos ttulos de FR, incapacidade funcional, inflamao persistente, idade avanada no inicio da doena, presena de comorbidades, baixo nvel socioeconmico ou educacional, presena de HLA-DR1*0401 ou DR*0404. AR Tende a se reduzir em 3-7 anos. Consideram-se caractersticas da enfermidade que se A esperana de vida dos indivduos acometidos pela

da doena. B- EXAME FSICO: Numero de articulaes edemaciadas Numero de juntas dolorosas Intensidade do edema e da dor articular Presena de manifestaes viscerais: ndulos

subcutneos, episclerite, neuropatia sensorial, serosite, vasculite, sndrome de Felty, neuropatia motora, doena intersticial pulmonar. C- LABORATRIO: Velocidade de hemossedimentao elevada Aumento da PCR Anemia Leucocitose Trombocitose Testes de funo heptica anormal (albumina baixa,

associam a melhor prognstico e, portanto, com maior probabilidade de se alcanar a remisso com a utilizao de DMCD: inicial Tratamento precoce com uso de DMCD. A remisso da doena alcanada quando uma Doena com pequena atividade nos primeiros meses de Menor incapacidade inicial Baixos nveis de reagentes de fase aguda Ausncia de FR e, talvez, de anticorpos anti-CCP Pouco ou nenhum dano articular ao estudo radiogrfico evoluo

aumento da fosfatase alcalina) na ausncia de toxicidade a droga ou de doena heptica Liquido sinovial inflamatrio (leucocitose acentuada, viscosidade alta). D- IMAGEM Osteopenia periarticular na ausncia de terapia

atividade encontra-se ausente. Para se definir essa remisso clinica, de modo a se entenderem melhor a historia natural da AR E os efeitos do tratamento, o Colgio Americano de Rigidez matinal inferior a 15 minutos Ausncia de fadiga Ausncia de dor articular Ausncia de dor mobilizao articular Ausncia de edema articular e das bainhas tendinosas Velocidade de hemossedimentao inferior a 30

corticoide.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial da artrite reumatide inclui

Reumatologia props os seguintes critrios:

outras poliartrites, a osteoartrose, a fibromialgia, algumas doenas sistmicas auto-imunes e outras doenas sistmicas que podem apresentar dores articulares. Osteoartrose (OA) tem seu incio em idade mais avanada, geralmente apresenta poucos e breves sinais inflamatrios e seus sintomas e sinais no so generalizados e/ou sistmicos como na AR. A osteoartrose de mos se caracteriza pelo acometimento das interfalangeanas distais (ndulos de Heberden), diferentemente da AR na qual predomina o acometimento das interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas. A incapacidade funcional s ocorre nos pacientes com OA quando existe acometimento intenso dos quadris ou joelhos. Alguns pacientes em idade avanada podem apresentar fator reumatide positivo (comum em idosos).

mm/hora (mulheres) ou 20 mm/hora (homens). O conceito de remisso da doena alcanado desde

que o paciente tenha um mnimo de cinco dos seis critrios mencionado anteriormente e que tenha durao mnima de 2 meses consecutivos. Na deve tambm apresentar manifestaes clinicas de vasculite ativa, serosite, miosite, febre/emagrecimento recente e inexplicvel.

Fibromialgia uma doena que acomete principalmente

seja uma pessoa que use a enfermidade para ganhos secundrios, que auxilie a sociedade, em vez de sobrecarrega-la, e que tenha uma vida normal, a despeito da enfermidade. Combate dor e inflamao das estruturas articulares e periarticualres O repouso uma das medidas mais efetivas no

mulheres jovens e se caracteriza por dores em vrias regies do corpo em pontos bem determinados extra-articulares. As pacientes se queixam, tambm, de distrbios do sono e podem relatar outros problemas associados dor tais como a sndrome do clon irritvel e enxaquecas freqentes. Embora as queixas da fibromialgia e da AR sejam, em princpio, diferentes, em alguns casos o diagnstico diferencial se torna difcil, pois alguns pacientes com AR podem apresentar dores difusas musculares e outros pacientes podem ter as duas entidades (AR e fibromialgia) concomitantemente. Pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES) podem apresentar dores articulares intensas, porm inflamao persistente e deformidades articulares so raras nesta doena. O LES geralmente tem acometimento sistmico importante que raramente visto na artrite reumatide. Uma das fontes de confuso no diagnstico diferencial destas duas doenas a presena do fator antincleo. Este anticorpo, positivo na quase totalidade dos pacientes com LES, tambm pode estar presente no soro dos pacientes com artrite reumatide, porm em quantidades menores e com implicaes clnicas pouco definidas. Outras doenas que podem, eventualmente, ser confundidas com a AR so as denominadas espondiloartropatias soronegativas. A espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter (artrite reativa), a artrite psorisica e as artrites associadas a problemas intestinais podem apresentar quadro clnico articular bastante semelhante ao da AR. O envolvimento das articulaes sacroilacas e da coluna lombar, as manifestaes extra-articulares caractersticas (dermatite, uretrite, diarria etc.) e a persistncia do fator reumatide negativo so diferenciais com a AR utilizados no raciocnio diagnstico. Embora a esclerose sistmica (esclerodermia), a polimiosite e muitas vasculites possam apresentar quadros de dor e inflamao articular, estes geralmente so de curta durao e de menor intensidade quando comparados ao envolvimento articular da AR. Algumas doenas sistmicas podem apresentar dores articulares como parte de seu quadro clnico, incluindo a endocardite bacteriana, o eritema nodoso, o hipotiroidismo, a anemia falciforme, a febre reumtica e a febre familiar do mediterrneo, entre outras. Na grande maioria destas doenas as dores articulares so de curta durao, no evoluem para deformidades e geralmente fazem parte de uma ampla constelao de sintomas e sinais que no esto presentes na AR.

combate dor e inflamao, e particularmente til o repouso aps o almoo, de durao varivel segundo a atividade da doena. A hospitalizao indicada para pacientes com comprometimento mais acentuado do estado geral, febre e complicaes viscerais, ou quando suas condies clinicas no permitam terapia fsica em regime ambulatorial. O repouso articular tambm de suma importncia. As articulaes inflamadas devem ser deixadas de repouso, evitando-se posies viciosas antlgicas, oq eu se consegue pelo uso de rteses, que, alm de melhorarem o quadro doloroso, atuam na reduo do espasmo muscular. so Para o combate dor e inflamao por via sistmica utilizados os medicamentos analgsicos (AINHs), de e os no-hormonais forma

antiinflamatorios

extremamente individualizada. Na artrite reumatoide, os corticoides esto reservados no-hormonais, em pacientes que para duas eventualidades principais: na primeira, so associados aos anti-inflamatrios principiam o uso de drogas remissivas, at que essas realizem sua atividade teraputica. Nesse caso, a dose da medicao no deve ultrapassar o equivalente a 15 mg/dia de predsonina. Sempre que possvel, e de forma bastante lenta, a dose do esteroide deve ser reduzida, embora alguns pacientes necessitem uma dose pequena de manuteno por perodo prolongado e varivel. A segunda eventualidade a vigncia de manifestaes sistmicas extra-articulares da doena, como as vasculites e o envolvimento pulmonar, administrados em dose diria oral ou na forma de pulsoterapia venosa de metilprednisolona. Os pacientes que usaro glicocorticoides por tempo prolongado (mais de 3 meses) devem receber suplementao de clcio (1.500 mg/dia de clcio elementar) e vitamina D3 (400800 UI/dia) e avaliados quanto possibilidade do desenvolvimento de osteoporose. Reduo de surtos de exacerbao e prolongamento dos perodos de remisso Esses objetivos so alcanados com o uso de drogas

modificadoras do curso da doena (DMCD), j que necessitam de um perodo de latncia para o seu efeito. So usadas habitualmente em associao com os anti-inflamatrios

TRATAMENTO Amparo psicolgico ao paciente O primeiro objetivo tornar o paciente feliz, como

no-hormonais e os corticoides. possuem Essas drogas modificadoras da doena (DMCD) efeito imunomodulador (alm de efeito anti-

inflamatrio) e so capazes de alterar o curso da doena. O

individuo produtivo e em sintonia com o sue ambiente. Que na

metotrexate, a hidroxicloroquina, sais de ouro, d-penicilamina e a sulfasalazina so as medicaes clssicas desse grupo. Atualmente, os agentes biolgicos neutralizadores do TNF-alfa (etanercept e o infliximab) tm sido utilizados em pacientes que no respondem aos DMCD. Imunossupressores Os imunossupressores seriam indicados para pacientes

que no respondem aos tratamentos anteriores e aqueles cuja doena evolui com rpida progresso e para os que apresentam vasculite sistmica. So eles a ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina e leflunomida. O grande problema que possuem efeitos txico. Terapia cirrgica Naqueles pacientes com AR avanada, que apresentam

dor e artrite intratvel ou deformidades que levam impotncia funcional, a cirurgia pode exercer um grande benefcio. A sinovectomia e a tenossinovectomia, com a resseco de proeminncias sseas potencialmente lesivas aos tendes, so indicadas no intuito de aliviar a dor articular intratvel nas articulaes do punho, cotovelo e metacarpofalangeanas. A artrodese indicada para corrigir a subluxao atlantoaxial grave e para aliviar a dor e/ou propiciar estabilidade em articulaes como o punho, as metatarsofalangeanas, a talocrural e a talocalcaneonavicular.

REFERNCIAS Rev. Bras. Reumatol. vol.51 no.3 So Paulo May/June 2011 - Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnstico e avaliao inicial da artrite reumatoide Mota et al Xeroxs do povo Medcruso