Febre reumtica

A febre reumtica (FR) uma complicao de uma infeco pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A de Lancefield, caracterizada por processo inflamatrio transitrio de diversos rgos. FR afeta especialmente crianas e adultos jovens. A mais temvel manifestao a cardite, que responde pelas sequelas crnicas, muitas vezes incapacitantes, em fases precoces da vida, gerando elevado custo social e econmico. Epidemiologia Embora a FR esteja praticamente extinta nos pases desenvolvidos, ela continua sendo um problema de sade pblica em pases em desenvolvimento, principalmente devido aos fatores scioe-conmicos que envolvem as ms condies de habitao, a desnutrio crnica e a falta de assistncia mdica em diversas regies e favorecem a disseminao de estreptococos. No Brasil, a FR a principal causa de cardiopatia crnica adquirida nos indivduos menores de 20 anos e responsvel por elevados ndices de morbidade e mortalidade. Alm do danopessoal, que imensurvel, os pacientes e o Estado tm que arcar tambm com o dano econmico, que bastante elevado. Nos ltimos dez anos, a freqncia da FR em nosso servio tem-se mantido estvel, com uma mdia de dez casos novos/ano. A distribuio da FR universal. A situao geogrfica tem pouca relao com a doena. Entretanto, para alguns autores, certos fatores relacionados com o clima, como regies midas e frias, favoreceriam o aparecimento da FR, devido maior incidncia de estreptococcias. Quanto ao sexo, h um discreto predomnio do feminino, em virtude de a coria ocorrer com maior freqncia nas meninas. Com relao a idade, mais freqente dos 5 aos 15 anos; o primeiro surto raro antes dos 3 e aps os 25 anos.

estreptococcia iro desenvolver FR, o que comprova a predisposio para a doena. Hoje se sabe, por estudos populacionais, que h uma associao da doena com os antgenos de classe II e que cada populao tem seu prprio marcador (HLA-DR) para suscetibilidade FR. interessante notar que o alelo encontrado com mais frequncia, independentemente da origem tnica, o HLA-DR7. Outros marcadores genticos associados ao desenvolvimento da FR e relacionados com a resposta inflamatria foram identificados, recentemente, por metodologias de biologia molecular, como alelos que codificam para a produo de protenas pr-inflamatrias, como TNF- e o alelo responsvel pela deficincia na produo da lecitina ligadora da manose (MBL), que tem a funo de eliminar a bactria pela ativao do complemento na fase inicial da infeco. De que maneira, ento, o indivduo desenvolveria a doena? Uma forte possibilidade seria atravs da reao cruzada, ou seja, do mimetismo molecular, na qual o hospedeiro, por apresentar seqncias antignicas comuns entre determinadas estruturas de seus tecidos (como o cardaco, articular ou do sistema nervoso central) e as do estreptococo, passaria a agredir o prprio organismo. De acordo com essa teoria, esses eptopos comuns comprometeriam a habilidade do sistema imune de distinguir entre o prprio e o no prprio. Recentemente, observou-se que o estreptococo tambm apresenta semelhana antignica com linfcitos circulantes e com determinadas molculas HLA. Mais recentemente, foi descrita a participao dos linfcitos T, especialmente dos linfcitos auxiliadores (CD4 +) e das interleucinas IL-1, IL-2,IL-6, IL-7, IL-8 e fator de necrose Assim, anticorpos e linfcitos T do hospedeiro dirigidos contra antgenos estreptoccicos tambm reconhecem estruturas do hospedeiro, iniciando o processo de autoimunidade. A resposta mediada por linfcitos T parece ser especialmente importante em pacientes que desenvolvem cardite grave. Na cardite reumtica, anticorpos reativos ao tecido cardaco, por reao cruzada com antgenos do estreptococo, se fixam parede do endotlio valvar e aumentam a expresso da molcula de adeso VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltrao celular por neutrfilos, macrfagos e, principalmente, linfcitos T, gerando inflamao local, destruio tecidual e necrose. Os ndulos de Aschoff, considerados patognomnicos da doena e compostos por agregados de clulas semelhantes a macrfagos e moncitos, exercem a funo de clulas apresentadoras de antgeno para as clulas T.

Etiopatogenia Apesar de a FR ser, h muito, de etiologia conhecida, a sua patogenia ainda no est totalmente esclarecida. A FR sempre conseqente a uma infeco estreptoccica (estreptococo beta-hemoltico do grupo A de Lancefield) de orofaringe. O EBGA o responsvel por 15%-20% das faringoamigdalites e pela quase totalidade daquelas de origem bacteriana. As viroses so responsveis por aproximadamente 80% dos casos. Essa bactria constituda por uma cpsula de cido hialurnico, pela parede celular composta por trs camadas (externa, mdia e interna), pela membrana citoplasmtica e pelo citoplasma7. As estruturas antignicas mais importantes encontram-se na camada externa da parede celular, so as protenas M, R e T. A protena M, alm de ser responsvel pelos diferentes -hemoltico do grupo A, tem uma potente ao antifagoctica. Dentre os diferentes sorotipos, o M1, M3, M5, M6, M14, M18, M19 e M24 esto associados com a FR. Esses sorotipos podem variar de regio para regio e, em uma mesma regio, de um ano para o outro. Os pacientes com FR aguda apresentam altos ttulos de anticorpos contra esta protena. Independentemente do fator ambiental, que facilitaria o contgio pelo estreptococo em determinadas famlias, inmeros trabalhos demonstraram uma maior suscetibilidade herdada para a FR. Entretanto, ainda no se conhece o modo de herana. Sabemos, por exemplo, que apenas 3% das crianas com

Vrias citocinas pr-inflamatrias so produzidas nas diversas fases evolutivas dos ndulos de Aschoff. Dessa forma, alm da reao cruzada inicial, h apresentao continuada de antgenos no stio da leso, o que amplifica a resposta imune e a ativao de grande nmero de clones autorreativos de linfcitos T. Postula-se que a produo de citocinas direciona para uma resposta celular (Th1), causando quadros de cardite grave e sequela valvar e, provavelmente, para uma resposta predominantemente humoral (Th2), que causaria quadro clnico com coreia e artrite.

Anatomia Patolgica A degenerao fibrinide a alterao mais precoce no corao, predominando no tecido conjuntivo das valvas e do endocrdio. Posteriormente, em algumas semanas, desenvolvese o ndulo de Aschoff, que poder persistir por anos aps a fase aguda da doena, o que parece estar relacionado com a tendncia para desenvolver estenose mitral. Nas valvas cardacas, observa-se edema e infiltrado celular com presena de clulas CD4+ e CD8+ e expresso de antgenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) classe II no endotlio vascular e fibroblastos valvares. Estudos com linfocinas sugerem a produo de TNF-1 pelos macrfagos localizados nos ndulos de Aschoff. O ndulo subcutneo (ndulo de Maynet) compostopor uma zona central de necrose fi brinide, cercada de histicitos e fibroblastos. Diagnstico O diagnstico da febre reumtica clnico, no existindo sinal patognomnico ou exame especfico. Os exames laboratoriais, apesar de inespecficos, sustentam o diagnstico do processo inflamatrio e da infeco estreptoccica. Os critrios de Jones, estabelecidos em 1944, tiveram a sua ltima modificao em 1992 e continuam sendo considerados o padro ouro para o diagnstico do primeiro surto da FR. A diviso dos critrios em maiores e menores baseada na especificidade e no na frequncia da manifestao. Outros sinais e sintomas, como epistaxe, dor abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso e palidez podem estar presentes, mas no esto includos entre as manifestaes menores dos critrios de Jones. A probabilidade de FR alta quando h evidncia de infeco estreptoccica anterior, determinada pela elevao dos ttulos da antiestreptolisina O (ASLO), alm da presena de pelo menos dois critrios maiores ou um critrio maior e dois menores. Com as sucessivas modificaes, os critrios melhoraram em especificidade e perderam em sensibilidade devido obrigatoriedade de comprovao da infeco estreptoccica. Os critrios de Jones modificados pela American Heart Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o diagnstico do primeiro surto da doena, enquanto os critrios de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004 destinam-se tambm ao diagnstico das recorrncias da FR em pacientes com CRC estabelecida. Uma vez que outros diagnsticos sejam excludos, a coreia, a cardite indolente e as recorrncias so trs excees em que os critrios de Jones no tm que ser rigorosamente respeitados: 1) Considerando-se a raridade de outras etiologias para a coreia, sua presena implica no diagnstico de FR, mesmo na ausncia dos outros critrios ou da comprovao da infeco estreptoccica anterior; 2) Na cardite indolente, as manifestaes clnicas iniciais so pouco expressivas e, quando o paciente procura o mdico, as alteraes cardacas podem ser a nica manifestao, e os exames de fase aguda, assim como os ttulos de anticorpos para o estreptococo, podem estar normais; 3) Nos casos em que o paciente tem histria de surto agudo prvio ou de cardiopatia crnica comprovada, o diagnstico de recorrncia pode ser baseado em apenas um sinal maior ou em

vrios sinais menores22 ou, simplesmente, em dois sinais menores pelo critrio da OMS.

Quadro Clnico Caracteriza-se por trs fases distintas que compreedem: a. infeco de orofaringe; b. perodo de latncia; c. doena propriamente dita (FR). A infeco de orofaringe poder no ser referida em aproximadamente 20% a 30% dos pacientes, o que no descarta o diagnstico de FR. O perodo de latncia o tempo que decorre entre a infeco de orofaringe pelo estreptococo e o aparecimento da primeira manifestao da FR; ele varia, em mdia, de sete a 14 dias, entretanto, poder ir de zero a 45 dias. Manifestaes gerais, como febre, perda do apetitee adinamia podero no estar presentes. Por essa razo, a denominao febre reumtica no aceita por alguns autores, entretanto ainda no existe um consenso sobre a mudana dessa denominao que ainda a mais utilizada. Quanto ao diagnstico da infeco estreptoccica, deve ser feito primeiramente pela clnica, baseado na presena de febre e linfonodos cervicais dolorosos em crianas > 2 anos, com ou sem pontos purulentos nas amgdalas. A presena de tosse, rouquido, coriza e/ou diarria sugere amigdalite viral. Diagnstico da faringoamigdalite O diagnstico da faringoamigdalite estreptoccica permite o adequado tratamento antimicrobiano e, consequentemente, a preveno primria da FR. O diagnstico de faringoamigdalite estreptoccica pode ser sugerido pela presena dos critrios clnicos validados pela OMS, os quais incluem: mal-estar geral, vmitos, febre elevada, hiperemia e edema de orofaringe, bem como petquias e exsudato purulento, alm de gnglios cervicais palpveis e dolorosos. Por outro lado, presena de coriza, tosse, rouquido e conjuntivite sugerem infeco viral. Recomenda-se a comprovao laboratorial da infeco pelo EBGA. A cultura de orofaringe o padro ouro para o diagnstico da faringoamigdalite estreptoccica e tem sensibilidade entre 90%-95%. Quando comparado cultura, o teste rpido para a deteco de antgeno tem a vantagem da rapidez do resultado e, tambm, apresenta sensibilidade de 80% e especificidade de 95%. Os testes mais comumente utilizados so a antiestreptolisina O (ASLO) e a anti-desoxyribonuclease B (anti-DNase). A dosagem dos ttulos de ASLO confirma apenas a presena de infeco estreptoccica anterior. A elevao dos ttulos se inicia por volta do 7 dia aps a infeco e atinge o pico entre a 4a e a 6a semana, mantendo-se elevada por meses, s vezes at por um ano aps a infeco. Para o diagnstico de uma infeco estreptoccica recente, o ideal seria a dosagem de, pelo menos, dois anticorpos para o estreptococos; entretanto, por questes, principalmente de custo, dispomos apenas da antiestreptolisina O (ASLO). A elevao dos seus ttulos inicia-se por volta do stimo ao dcimo dia aps a infeco e atinge o pico em quatro a seis semanas. imprescindvel que solicitemos, pelo menos, duas dosagens de ASLO, com intervalo de 15 dias, para tentarmos detectar a elevao dos seus nveis, o que seria uma prova irrefutvel de uma infeco estreptoccica recente.

 importante lembrarmos que, aproximadamente, 20% dos pacientes com FR podero no apresentar elevao da ASLO. A estreptozima um teste baseado na pesquisa simultnea de vrios anticorpos para o estreptococos. Apesar do entusiasmo inicial devido aos estudos que referiam uma sensibilidade em torno de 95% a 98%, na prtica ela no se mostrou superior a ASLO.

Critrios Maiores
Artrite A artrite da FR ocorre em vrias articulaes, geralmente joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos, sendo raro o acometimento da coluna cervical, dos quadris e das pequenas articulaes das mos e dos ps. A diferenciao entre artrite (critrio maior) e artralgia (critrio menor) feita em bases clnicas. Artralgia significa apenas dor articular, enquanto a artrite definida como a presena de edema na articulao ou, na falta deste, pela associao da dor com a limitao de movimentos. A artrite tpica da FR evolui de forma assimtrica e migratria, ou seja, quando os sintomas melhoram em uma articulao, aparecem em outra. O quadro articular afeta preferencialmente as grandes articulaes, particularmente dos membros inferiores. A durao do processo inflamatrio em cada articulao raramente ultrapassa uma semana e o quadro total cessa em menos de um ms. A artrite , em geral, muito dolorosa, apesar de no mostrar sinais inflamatrios intensos ao exame fsico. A resposta aos anti-inflamatrios no hormonais rpida e frequentemente a dor desaparece em 24 horas, enquanto os outros sinais inflamatrios cessam de dois a trs dias. Artrite reativa ps-estreptoccica A artrite reativa ps-estreptoccica (ARPE) afeta todas as faixas etrias, especialmente adultos, com envolvimento de mais de uma articulao, mas no preenche os critrios de Jones para diagnstico de FR. O intervalo de tempo entre a infeco de orofaringe e o incio do quadro articular de cerca de 10 dias, portanto mais curto do que na artrite reumtica. Alguns autores consideram a ARPE como parte do espectro da FR, enquanto outros a consideram uma entidade distinta. Habitualmente a ARPE tem carter cumulativo e persistente, envolvendo grandes e/ou pequenas articulaes e no apresenta resposta satisfatria ao uso de salicilatos ou de outros agentes anti-inflamatrios no hormonais.

Clinicamente, o comprometimento do miocrdio representado por: taquicardia desproporcional febre, aumento da rea cardaca, ritmo de galope e insuficincia cardaca. Esta, dificilmente, ocorre no primeiro surto e mais freqente nas recorrncias. O comprometimento do pericrdio manifesta-se clinicamente por dor precordial, atrito pericrdico e/ou sinais de derrame. Pericardite isolada no ocorre na FR. Se isso acontecer, outros diagnsticos devero ser afastados (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatide juvenil, pericardite viral etc.). A endocardite traduzida clinicamente pelos sopros. A valva mitral a mais acometida, seguida pela artica, pela tricspide e pela pulmonar. O sopro sistlico em foco mitral o mais freqente. De acordo com os achados clnicos, radiolgicos, eletrocardiogrficos e dopplerecocardiogrficos, a cardite pode ser classificada nas seguintes categorias: Cardite subclnica: exame cardiovascular dentro dos limites normais, associado a exames radiolgicos e eletrocardiogrficos normais, com exceo do intervalo PR; exame dopplerecocardiogrfico identificando regurgitao mitral e/ou artica em grau leve, com caractersticas patolgicas diferenciadas das regurgitaes fisiolgicas. Cardite leve: presena de taquicardia desproporcional febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistlico mitral, rea cardaca normal, exames radiolgico e eletrocardiogrfico normais, com exceo do prolongamento do intervalo PR; regurgitaes leves ou leves/moderadas ao dopplerecocardiograma, com ventrculo esquerdo de dimenses normais. Cardite moderada: dados clnicos mais evidentes do que na cardite leve, com taquicardia persistente e sopro de regurgitao mitral mais intenso, porm sem frmito, associado ou no ao sopro artico diastlico; sopro de Carey Coombs pode estar presente; sinais incipientes de insuficincia cardaca, aumento leve da rea cardaca e congesto pulmonar discreta podem ser encontrados no raio-x de trax; extrassstoles, alteraes de STT, baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QTc podem estar presentes ao eletrocardiograma; ao dopplerecocardiograma, a regurgitao mitral leve a moderada, isolada ou associada regurgitao artica de grau leve a moderado e com aumento das cmaras esquerdas em grau leve a moderado. Cardite grave: alm dos achados da cardite moderada, encontram-se sinais e sintomas de insuficincia cardaca; arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de regurgitao mitral e/ou artica podem ocorrer; no exame radiolgico, identificam-se cardiomegalia e sinais de congesto pulmonar significativos; o eletrocardiograma demonstra sobrecarga ventricular esquerda e, s vezes, direita; ao dopplerecocardiograma, esto presentes regurgitao mitral e/ou artica de grau moderado/importante, e as cmaras esquerdas mostram, no mnimo, aumento moderado.

Cardite a manifestao mais importante da FR em virtude das seqelas que podero ocorrer; , portanto, responsvel pela morbidade e pela mortalidade da doena. Em nosso meio, a cardite reumtica a causa mais freqente de cardiopatia adquirida na infncia. Os trs folhetos so, geralmente, acometidos caracterizando a pancardite (pericardite, miocardite e endocardite). O grau de acometimento varivel e pode ser leve, moderado ou grave, o que ir determinar a presena ou no de manifestaes clnicas de cada folheto acometido.

Coria de Sydenham Trata-se de uma desordem neurolgica caracterizada por movimentos rpidos involuntrios incoordenados, que desaparecem durante o sono e so acentuados em situaes de estresse e esforo. A coria , geralmente, uma manifestao tardia da FR, que pode ocorrer de um a nove meses aps a infeco estreptoccica. Entretanto, ela poder preceder ou acompanhar

um surto agudo da doena, quando vem associada artrite e/ou cardite. Predomina no sexo feminino e em crianas de 8 a 12 anos. Inicialmente, o paciente poder apresentar labilidade emocional, caracterizada por irritabilidade e choro fcil, e fraqueza muscular, caracterizada por quedas freqentes. Posteriormente, so observados movimentos incoordenados, involuntrios, que desaparecem durante o sono e se acentuam durante o exame e em situaes de estresse. Esses movimentos aparecem com maior freqncia em extremidades e podem acometer os msculos da face, os lbios, as plpebras e a lngua. Eles podem comprometer apenas um lado do corpo, entretanto, so, com maior freqncia, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita so freqentes. A presena de movimentos coricos em crianas altamente sugestiva de FR. O surto corico dura, em mdia, de dois a trs meses, entretanto, pode prolongar-se por mais de um ano. Por ser uma manifestao tardia da FR, no so, geralmente, observadas alteraes das provas de atividade inflamatria ou evidncia de estreptococcia.

Exames Laboratoriais No temos, at o momento, uma prova patognomnica para o diagnstico da FR. Os exames disponveis, tanto laboratoriais quanto complementares, so apenas auxiliares.

Hemograma O hemograma de pouco valor no diagnstico da FR por apresentar poucas alteraes decorrentes desta doena. Entretanto, pode ser um importante auxiliar no diagnstico diferencial com doenas que simulam o quadro articular da FR. Pode-se observar anemia, geralmente discreta, principalmente em crianas com comprometimento cardaco. Hemoglobina < 9 mg/dL rara e, quando presente na FR, est relacionada com os quadros mais graves de cardite. Provas de Atividade Inflamatria Apesar de no especficas, as alteraes dessas provas esto presentes em todos os pacientes na fase aguda da FR. Isso s no ocorre nos pacientes com coria de Sydenham como manifestao isolada da doena. Velocidade de hemossedimentao (VHS):Eleva-se j nas primeiras semanas da doena; os nveis mais altos so encontrados nos pacientes com comprometimento cardaco. Entretanto, os seus valores podem ser alterados pela presena de anemia, pela insuficincia cardaca e pelo uso de antiinflamatrios hormonais e no-hormonais. Protena C reativa (PCR): eleva-se, precocemente, no incio da fase aguda e tende a desaparecer no final da segunda e da terceira semana. Assim como a VHS, sofre influncia da medicao antiinflamatria. Alfa 1 glicoprotena cida ( 1 glico): eleva-se na fase aguda da doena e mantm-se elevada por tempo mais prolongado. No sofre influncia da medicao e utilizada para monitorar a atividade da FR. Alfa 2 globulina ( 2 globulina): eleva-se, precocemente, na fase aguda da FR e tem uma evoluo ser utilizada para o seguimento da atividade da doena.

Artralgia A artralgia isolada afeta as grandes articulaes e se caracteriza pela ausncia de incapacidade funcional, cuja presena distingue a artrite. A presena de artralgia com padro poliarticular migratrio e assimtrico envolvendo grandes articulaes altamente sugestiva de febre reumtica e frequentemente associada cardite. A presena de artrite como critrio maior no permite a incluso da artralgia como critrio menor.

Febre A febre frequente no incio do surto agudo e ocorre em quase todos os surtos de artrite. No tem um padro caracterstico. Em geral, cede espontaneamente em poucos dias e responde rapidamente aos anti-inflamatrios no hormonais.

Exames Complementares Radiografia de trax: poder evidenciar aumento da rea cardaca nos casos de miocardite ou derrame pericrdico de moderado a grave, o que ocorre em at 30% dos pacientes. Eletrocardiograma: observam-se alteraes da repolarizao, caracterizadas por alongamento do espao P-R e do espao Q-T. Ecocardiograma Doppler: de utilizao mais recente, poder ser um auxiliar muito importante, no apenas para o diagnstico, mas tambm no seguimento dos pacientes com cardite reumtica. Atravs desse mtodo, conseguimos detectar e mensurar o grau de comprometimento valvar, bem como a funo ventricular, o que nos permite um melhor controle dos pacientes.

Manifestaes Cutneas Os ndulos subcutneos (ndulos de Maynet) e o eritema marginado so pouco freqentes, ocorrendo em menos de 3% dos pacientes, portanto, so de pouco valor para o diagnstico da FR. Para alguns autores, o seu aparecimento parece estar associado aos casos de cardite.

Outras Manifestaes Apesar de no serem consideradas manifestaes especficas da FR, a epistaxe e a dor abdominal so comuns na fase inicial da doena. Pleurite seca ou serofibrinosa, embora rara, poder aparecer nos casos de m evoluo e tende a regredir com o tratamento. A pneumonite descrita em, aproximadamente, 1% a 2% dos casos e, em necropsias, em 22%. Clinicamente, caracteriza-se por tosse seca, agitao, sudorese, dispnia e estertores crepitantes.

Tratamento
Introduo O objetivo do tratamento da FR aguda suprimir o processo inflamatrio, minimizando as repercusses clnicas sobre o corao, articulaes e sistema nervoso central, alm de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alvio dos principais sintomas. O tratamento da FR deve comear no momento em que o pediatra suspeita da doena. Ele compreende algumas etapas

que sero seguidas de acordo com as manifestaes clnicas e na medida em que houver maior segurana no diagnstico. Tratamento da infeco estreptoccica. Antiinflamatrios (hormonais e no hormonais). Repouso. Tratamento da coria. Profilaxia secundria. Medidas gerais Hospitalizao: (IIa-C) diante de pacientes com suspeita de FR, primeiro surto ou recorrncia, a necessidade de hospitalizao varia de acordo com a gravidade da apresentao clnica. Indica-se internao hospitalar para os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave. A hospitalizao pode tambm ter como objetivo abreviar o tempo entre a suspeita clnica e o diagnstico, bem como iniciar rapidamente o tratamento. O tempo de hospitalizao depender do controle dos sintomas, principalmente do quadro de cardite. Controle da temperatura: quando a febre for baixa, no h necessidade de administrao de medicamentos antitrmicos. J nos casos de febre mais alta (igual ou superior a 37,8 C), recomenda-se utilizar o paracetamol, como primeira opo, ou dipirona, como segunda opo. Repouso: Deve-se recomendar repouso assim que suspeitarmos de FR. Ele no deve ser rgido e sim individualizado para cada paciente, de acordo com o tipo e o grau de acometimento. Erradicao do estreptococo O tratamento da faringoamigdalite e a erradicao do estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigncia da suspeita clnica da FR, independentemente do resultado da cultura de orofaringe. O objetivo reduzir a exposio antignica do paciente ao estreptococo e impedir a propagao de cepas reumatognicas na comunidade. Nos casos de primeiro surto, o tratamento institudo corresponde ao incio da profilaxia secundria. A droga de escolha para o tratamento da infeco estreptoccica a penicilina G benzatina. Tratamento da artrite De modo geral, o uso dos antiinflamatrios no esteroides (AINE) apresenta bons resultados no controle da artrite, levando ao desaparecimento dos sinais e sintomas entre 24-48 horas. Tratamento da cardite O tratamento da cardite baseado no controle do processo inflamatrio, dos sinais de insuficincia cardaca e das arritmias. Cirurgia cardaca na FR aguda: em algumas situaes de cardite refratria ao tratamento clnico padro, com leso valvar grave, pode ser necessria a realizao de um tratamento cirrgico na fase aguda. Isso ocorre principalmente nas leses de valva mitral com ruptura de cordas tendneas ou perfurao das cspides valvares. Embora o risco da cirurgia cardaca na vigncia de processo inflamatrio agudo seja mais elevado, essa pode ser a nica medida para o controle do processo. Tratamento da coreia A coreia uma manifestao tardia da FR, de evoluo benigna e autolimitada na maior parte dos casos. Na coreia leve e moderada, esto indicados repouso e a permanncia do paciente em ambiente calmo, evitando-se estmulos externos. Os benzodiazepnicos e fenobarbital tambm podem ser utilizados.

O tratamento especfico est indicado apenas nas formas graves da coreia, quando os movimentos incoordenados estiverem interferindo na atividade habitual do indivduo. Nos casos graves, a hospitalizao poder ser necessria. Profilaxia A incidncia de FR tem apresentado reduo progressiva em todo o mundo, principalmente em pases com melhores ndices de desenvolvimento humano, onde tem chegado a nveis de controle quase pleno. possvel que o controle da doena em pases desenvolvidos esteja mais relacionado melhoria das condies socioeconmicas do que to somente introduo de esquemas teraputicos profilticos. No entanto, nos pases em desenvolvimento, enquanto no se conseguir um melhor nvel de desenvolvimento humano para a populao, com menos desigualdade social, as profilaxias (primria e secundria) na ateno sade individual precisam ser adequadamente ministradas. Profilaxia primria A profilaxia primria baseada no reconhecimento e tratamento das infeces estreptoccicas, com a finalidade de prevenir o primeiro surto de FR por meio da reduo do contato com o estreptococo e tratamento das faringoamigdalites. Enquanto a reduo do contato medida de difcil execuo nos pases em desenvolvimento por demandar melhora dos indicadores sociais, como habitao, nvel de escolaridade, infraestrutura de saneamento e acesso ao sistema de sade , o tratamento da faringoamigdalite relativamente simples e eficaz, sendo baseado na administrao de antibitico bactericida, com manuteno de nvel srico por 10 dias. Profilaxia secundria A profilaxia secundria consiste na administrao contnua de antibitico especfico ao paciente portador de FR prvia ou cardiopatia reumtica comprovada, com o objetivo de prevenir colonizao ou infeco de via area superior pelo EBGA, com consequente desenvolvimento de novos episdios da doena. A profilaxia secundria regular previne recorrncias da doena e reduz a severidade da cardiopatia residual, de modo a prevenir, consequentemente, mortes decorrentes de valvopatias severas. Aps o diagnstico de FR ser realizado, a profilaxia secundria deve ser prontamente instituda, permanecendo a penicilina benzatina como a droga de escolha. Outras vantagens do uso da penicilina so o baixo custo, a pouca incidncia de efeitos colaterais, o baixo espectro antimicrobiano e inexistncia de cepas do EBGA resistentes penicilina. Estratgias para medidas preventivas A FR uma doena passvel de preveno, a qual requer vigilncia constante por parte do paciente, dos familiares e do servio de sade. Programas multidisciplinares de preveno e controle da doena devem ser desenvolvidos com o objetivo de promover uma perfeita adeso profilaxia, o controle das leses residuais e cuidados relacionados ao bem-estar fsico e mental desses pacientes. Vacina contra o S. pyogenes Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em fase pr-clnica. Os antgenos candidatos confeco dessas vacinas tm como base a protena M do estreptococo (regies N e C-terminal) e outros antgenos conservados da bactria.

 A vacina derivada da protena M da regio N-terminal uma vacina sorotipo especfico, multivalente, que inclui 26 sorotipos de S. pyogenes.