Aplicaciones teraputicas de la fibra diettica

Por sus propiedades y efectos fisiolgicos, la fibra diettica debe formar parte de la alimentacin normal. Sin embargo, existen determinadas situaciones patolgicas en las que la fibra puede y debe desempear un papel fundamental en el tratamiento, bien como una medida coadyuvante, bien como teraputica principal. En la siguiente figura se resumen las enfermedades relacionadas con el dficit de fibra en nuestra dieta. En algunas de ellas, como en el estreimiento crnico, la falta de fibra constituye un factor etiolgico evidente; en otras, como el colon irritable, la administracin de fibra puede mejorar considerablemente los sntomas. Para el estudio de las principales aplicaciones teraputicas de la fibra diettica, se dividirn las afecciones en intestinales y metablicas.

1. Patologa intestinal y fibra diettica Los efectos de la fibra diettica sobre el tracto gastrointestinal son diferentes segn el lugar considerado. As, la fibra estimula la salivacin, y en el estmago diluye el contenido y prolonga el almacenamiento. Sin embargo, en el yeyuno, aunque diluye el contenido, retrasa la absorcin. En el colon es donde la fibra ejerce sus mximos efectos: adems de diluir el contenido, sirve de sustrato para la flora bacteriana, capta agua y fija cationes. La fibra diettica ejerce un efecto considerable sobre la funcin y la morfologa a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Diversos estudios han sugerido que algunos de los componentes de la fibra diettica promueven cambios morfolgicos en el yeyuno. Por ejemplo, una dieta exenta de fibra mantiene un patrn inmaduro de las vellosidades. Sin embargo, la adicin de pectina produce los cambios de maduracin habitual en su forma. El colon debe considerarse un rgano doble. Por una parte, el colon ascendente y el ciego, donde se verifica predominantemente la fermentacin anaerobia de la fibra; por otra, el colon descendente y el sigmoide, implicados en el almacenamiento y la continencia del bolo fecal1. 1.1. Estreimiento y fibra El estreimiento se define como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas e infrecuentes. Se considera que el estreimiento es un trastorno neuromuscular plurifactorial, que determina un nmero de deposiciones inferior a una cada 72 horas o con un peso inferior a 35 g/da, aunque en mujeres se consideran normales pesos en las heces de cada defecacin entre 5 y 335 g2. Segn el Comit de Roma, para considerar estreido a un enfermo, ste debe reunir dos o ms de los siguientes criterios3: Dificultad en el 25% o ms de las defecaciones. Sensacin de evacuacin incompleta despus del 25% o ms de las defecaciones. Heces duras o caprinas en el 25% o ms de las deposiciones. Menos de tres deposiciones semanales.

Si bien existen mltiples causas patolgicas que pueden producir estreimiento (tumores intestinales, enfermedades metablicas, etc.), nos interesa destacar la ms comn de todas ellas: el dficit de fibra en la dieta, como consecuencia del cual se produce el llamado estreimiento crnico habitual, una verdadera plaga en nuestra sociedad occidental. Recordemos, a modo de ejemplo, que los campesinos ugandeses alcanzan en sus deposiciones diarias casi los 500 g de heces, mientras que los adultos occidentales oscilan entre los 80 a 120 g diarios. Esta diferencia se debe fundamentalmente a la ingestin en nuestro medio de comidas muy elaboradas y complejas, con muy poco aporte de fibra vegetal.

Normalmente las heces permanecen en el colon hasta que llega el momento de la defecacin. A partir del momento en que la materia fecal llega al recto, y lo distiende, aparece la sensacin del deseo de defecar. Al parecer, se consigue una distensin suficiente del recto con un mnimo de 150-200 g de heces. Por lo tanto, con los escasos 80-120 g diarios de heces que se consiguen con la dieta occidental, suceden dos cosas: El tiempo de trnsito intestinal aumenta considerablemente. Con ello, los residuos fecales permanecen mucho ms tiempo en el colon, aumentando la absorcin del agua que contienen. Las heces sern, por tanto, escasas, resecas y duras. El reflejo defecatorio se inhibe, debido a la limitada distensin que las heces, por su poco peso y pequeo volumen, producen sobre la ampolla rectal. En consecuencia, la defecacin ser infrecuente y dificultosa.

Representacin esquemtica para el mecanismo de la defecacin.

El tratamiento del estreimiento crnico habitual, siempre que se hayan descartado otras patologas causantes, debe basarse en consejos dietticos, ejercicio fsico, tranquilizando al paciente y explicndole que el estreimiento no es una enfermedad y no es patolgico el defecar 2 3 veces por semana, prescribiendo suplementos de fibra que resolvern, o al menos mejorarn, el cuadro clnico. Los suplementos de fibra, lejos de ser peligrosos, resultan un aditivo sumamente aconsejable para todos los que adems deseen realizar profilaxis de una serie de enfermedades4. La ingesta de fibra total debe ser de 20-40 g diarios, de manera que el residuo fecal supere como mnimo los 150 g al da. Para conseguir estas cantidades diarias de fibra, hay que realizar una serie de cambios en la seleccin de los alimentos y en la preparacin de las comidas, buscando sustituir los alimentos pobres en fibra por otros ricos en ella. Esta recomendacin debe siempre acompaarse de la advertencia de que la ingesta de preparados de fibra supone aumentar el consumo de lquido hasta alcanzar 1,52 litros al da. El estreimiento en los ancianos ocupa un lugar especial en esta patologa. Muchos ancianos tienen dificultades fsicas para ir a evacuar cuando lo desean;
Esquema de la fisiopatologa del estreimiento en el anciano

otros se hallan encamados o tienen una movilidad muy reducida. Es indudable que la falta de actividad y el decbito prolongado ocasionan una disminucin neta de la actividad colnica. A ello hay que aadir los estados de malnutricin, el efecto inhibidor sobre la motilidad de un hipotiroidismo, de una depresin o incluso la prdida de la sensacin de defecar secundaria a la demencia senil. El problema teraputico ms importante es evitar el atasco fecal y la formacin de un fecaloma en el recto. Este se produce cuando se acumulan en el recto heces

deshidratadas formando una masa que no puede ser expulsada. El tratamiento debe iniciarse con la recomendacin de aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra, sobre todo frutas y verduras, y la administracin de un complemento a base de productos de fibra que presenten la mayor aceptacin por parte del anciano. Es preferible iniciar el tratamiento con un preparado que contenga fibras solubles e insolubles y con dosis iniciales bajas, con el objeto de evitar posibles molestias, como el meteorismo. La abundante ingesta de lquido es fundamental y a menudo debe ser vigilada, ya que muchos ancianos pierden la sensacin de sed y presentan, de cualquier manera, un consumo de lquido muy por debajo del recomendado.

1.2. Enfermedad diverticular del colon. Diverticulosis La enfermedad diverticular consiste en una alteracin de la pared del tubo digestivo y comprende un amplio grupo de trastornos: anomalas de las fibras musculares, formacin de divertculos o herniaciones de la mucosa e inflamacin. La pared del colon est formada, de dentro a fuera, por cuatro capas: Capa mucosa, en la cual existe gran cantidad de glndulas secretoras de moco. Capa submucosa, rica en vasos sanguneos, linfticos y nervios. Capa muscular, formada a su vez por una capa de musculatura circular y otra longitudinal. Capa serosa o adventicia, que recubre a las anteriores. La protrusin de la mucosa del colon a travs de las capas musculares suele producirse en puntos dbiles de las paredes colnicas, generalmente en los lugares por donde los vasos sanguneos perforan la pared muscular para llegar a la capa submucosa. La prevalencia de los divertculos colnicos aumenta con la edad a partir de los 3040 aos, y son muy frecuentes en edades avanzadas, afectando hasta el 50% de los individuos seniles.

DIVERTICULOSIS

Mltiples hernias de la mucosa intestinal del colon hacia el exerior, producidas por el aumento de la presin intraluminal

Muy frecuente en edades avanzadas

Algunos trabajos han demostrado la diferente prevalencia de la diverticulosis en sujetos que viven en pases muy industrializados con los que viven en naciones de Africa y Asia, con malas condiciones de vida. Parece que la razn reside en los

diferentes tipos de dietas: pobre en residuos la de los que viven en pases industrializados y rica en fibra la de los habitantes de zonas geogrficas de economa pobre; ste es el principal factor determinante, ms que los genticos o demogrficos5,6. En efecto, en sujetos de cualquier raza, se ha comprobado una mayor prevalencia de divertculos cuando cambian de una dieta tradicionalmente rica en fibra a otra ms refinada. Este cambio suele acompaarse de un traslado de su lugar de vida rural a un medio urbano. Asimismo, los sujetos con hbitos dietticos vegetarianos tienen menor incidencia de divertculos7. Clsicamente se han postulado dos condiciones patognicas para la aparicin de -divertculos: 1. Alteracin de la pared colnica, con un acortamiento progresivo de la fibra muscular. La causa de este acortamiento puede deberse, en parte, a una dieta pobre en residuos, hecho comprobado en la poblacin de zonas rurales de Africa que presentan un colon sigmoide muy largo. Las alteraciones colnicas de la diverticulosis son potencialmente reversibles si los pacientes siguen una dieta con un elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza de distensin intracolnica8. 2. Alteraciones motoras que favorecen un aumento de la presin intraluminal, provocada especialmente por una deficiencia de fibra en la dieta. La fibra diettica protege al colon del desarrollo de divertculos al aumentar la masa fecal, lo cual, a su vez, incrementa su dimetro. Por la ley de Laplace, cuanto menor es el radio de un cilindro, mayor es la presin generada; si la masa fecal es pequea, tambin lo es el dimetro del intestino grueso, y el aumento de la presin provocara la herniacin de la mucosa y la submucosa a travs de los puntos dbiles de la pared. Aunque, en general, los divertculos suelen ser asintomticos, en ocasiones pueden generar problemas. Al no poseer capa muscular que los envuelva, son incapaces de expeler el material fecal que se acumula dentro de ellos. Este se ir endureciendo, y podr provocar la ulceracin de la pared del divertculo. Si esta lcera se infecta se producir una diverticulitis que, si no se trata adecuadamente, puede conducir a la perforacin del colon y a la peritonitis. Los divertculos de colon no se curan. El tratamiento mdico persigue la desaparicin de los sntomas, si los hay, y sobre todo prevenir las complicaciones. Para ello, se recomienda una dieta rica en fibra y preparados a base de fibra diettica. Es aconsejable ingerir al menos 20 g de fibra al da y que estn presentes tanto las solubles como las insolubles, ya que as se consigue normalizar el trnsito intestinal y la presin intraluminal aprovechando las propiedades de ambas (aumento de la masa fecal, estimulacin del peristaltismo por los productos de fermentacin bacteriana, como los cidos grasos de cadena corta).

1.3. Sndrome del intestino irritable El sndrome del intestino irritable es un trastorno funcional cuyos sntomas gastrointestinales no se deben a alteraciones estructurales o bioqumicas bien definidas. El sndrome origina una serie de sntomas que pueden incluir todo el tramo digestivo, desde la orofaringe hasta la regin rectoanal9. La Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) define el sndrome como una combinacin de sntomas crnicos y recurrentes, no explicados por anormalidades bioqumicas o estructurales, atribuido al intestino y asociado con sntomas de dolor,

trastornos de la defecacin y/o sntomas de hinchazn y distensin. El sndrome del intestino irritable se asocia a una muy significativa incapacitacin e inhabilitacin y altos costes en salud10. Supone el 41% de todos los trastornos gastrointestinales11. Predomina en mujeres adultas, 2/1 con respecto a los varones. Aunque la etiologa real del sndrome del intestino irritable es desconocida, sabemos que influyen el contenido de fibra en la dieta, las alteraciones psicolgicas y la tensin12. La fibra diettica se encarga de acelerar el trnsito por el colon y de disminuir las presiones intraluminales del sigma, aumentando el volumen de las heces y disminuyendo su consistencia. Una dieta refinada de tipo occidental, que produce heces duras y muy poco voluminosas, induce un estrechamiento de la luz intestinal, con aumento de la actividad segmentaria. Es probable, por lo tanto, que la falta de fibra convierta el intestino en vulnerable o irritable13. Los sntomas ms importantes de este sndrome son el dolor abdominal y la alteracin del ritmo de evacuacin. Este suele ser constante, predominando el estreimiento con heces caprinas y moco. Con frecuencia se dan brotes diarreicos alternando con estreimiento.

COLON IRRITABLE FASE DE ESTREIMIENTO

Por aumento de movimientos mezcladores

FASE DE DIARREA
Por disminucin de los movimientos mezcladores

Adems de otras medidas farmacolgicas, como los espasmolticos intestinales, la fibra diettica se ha mostrado eficaz al mejorar los sntomas, tanto en las fases de estreimiento como en las de diarrea. Por lo tanto, debe aconsejarse aumentar su contenido en la dieta, evitando los alimentos flatulentos como las habas, la col, etc., y recomendar suplementos de fibra a base de preparados especialmente diseados para este tratamiento. Preparados a base de Plantago Psyllium (semillas y cscaras) han demostrado su efecto en el tratamiento del sndrome del intestino irritable, con una normalizacin del trnsito intestinal y una significativa reduccin del consumo de espasmolticos14.

Grfico del consumo de espamolticos en pacientes con colon irritable

1.4. Enfermedad inflamatoria intestinal Dentro de la denominada enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se incluyen tres enfermedades diferentes: la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la colitis linfoctica o indeterminada. Todas ellas tienen una serie de puntos comunes: se trata de enfermedades de distribucin mundial, de etiologa desconocida pero aparentemente multifactorial, de carcter crnico y cursan tpicamente en brotes. Su clnica suele ser de diarrea (frecuentemente mucosanguinolenta) con manifestaciones extraintestinales -asociadas9. Hasta el momento, la EII sigue considerndose una enfermedad de etiologa desconocida. Estudios recientes, incluyendo modelos animales de inflamacin intestinal, han identificado interacciones entre: susceptibilidad gentica, sistema inmunitario y factores ambientales15. En los ltimos aos, diversos estudios han sugerido que los cidos grasos de cadena corta (AGCC) y, especialmente, el butirato pueden ejercer un papel importante en la fisiopatologa de la EII. Roediger16,17 fue el primero en proponer el concepto de que en la colitis ulcerosa exista un defecto en la oxidacin de los AGCC por el colonocito. De hecho, la localizacin preferente en el rectosigma es compatible con el hallazgo, ya comentado, de que el colonocito distal es la zona del colon que presenta mayor dependencia del metabolismo del butirato. Por otro lado, los pacientes con colitis ulcerosa18 presentan una disminucin de los niveles fecales de AGCC en relacin con la actividad de la enfermedad, especialmente butirato en pacientes con actividad grave de la enfermedad. Como ya se ha mencionado, la administracin por va oral de fibra soluble fermentable por las bacterias del colon comporta un aumento de la produccin intracolnica de AGCC que podra ser beneficiosa en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Hasta ahora slo se haba estudiado el efecto de la fibra diettica en el mantenimiento de la remisin de la enfermedad19. La conclusin de este estudio fue que el salvado de avena careca de utilidad en el mantenimiento de la remisin de la colitis . Sin embargo, el salvado de avena es fibra insoluble, poco fermentable y, por tanto, no aumenta la produccin de butirato, siendo su principal papel el aumento de la masa fecal20. Recientemente, se ha evaluado el efecto de las semillas de Plantago ovata en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Estudios preliminares realizados in vitro han demostrado que la fermentacin por la flora bacteriana colnica de semillas de Plantago ovata provoca un aumento de la produccin de AGCC, especialmente de butirato. Asimismo, se ha demostrado que la produccin de butirato fue superior con las semillas que con las cscaras de Plantago ovata. Por otro lado, en un estudio efectuado en pacientes intervenidos por neoplasia de colon se comprob que la administracin de semillas de Plantago ovata se acompaaba de un aumento de la produccin de butirato en las heces. Este dato sugiere que este tipo de fibra es fermentado lentamente a lo largo de todo el colon, manteniendo niveles elevados de butirato incluso en el colon distal. En cambio, la fermentacin de otro

tipo de fibras solubles altamente fermentables, como la pectina o la goma guar, origina gas y cantidades importantes de AGCC en el colon derecho, que son absorbidos de forma completa a este nivel, alcanzando el colon distal cantidades pequeas de los mismos. De hecho, tras la administracin de pectina, o incluso de lactulosa no se aprecian cambios en la concentracin fecal de AGCC. Tericamente, por tanto, las semillas de Plantago ovata podran ser beneficiosas en el tratamiento de la colitis ulcerosa, ya que su fermentacin origina un aumento de la produccin de butirato, y esta fermentacin es lenta, lo que comporta poca formacin de gas y niveles elevados de butirato en el colon distal. Para comprobar esta hiptesis recientemente se ha realizado un estudio controlado, multicntrico, comparando la eficacia de las semillas de Plantago ovata, la mesalazina y la combinacin de ambos para mantener la remisin clnica en la colitis ulcerosa. En este ensayo clnico se incluyeron 102 pacientes con colitis ulcerosa en remisin durante al menos 3 meses, que estaban recibiendo tratamiento de mantenimiento con salicilatos y que presentaban una extensin de la enfermedad superior a 20 cm. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a ciegas para recibir semillas de Plantago ovata (Cenat sobres de 10 g cada 12 horas), mesalazina (Claversal comprimidos de 500 mg cada 8 horas) o la combinacin de ambos a las mismas dosis. Se practicaron controles clnicos y endoscpicos cada 3 meses durante 1 ao y se defini la recidiva como la aparicin de sntomas y la evidencia de actividad endoscpica de la colitis ulcerosa. Los resultados mostraron una tasa de fracaso del tratamiento del 40% para Plantago ovata, del 35% para la mesalazina y del 30% para el grupo de Plantago ovata ms mesalazina (p = 0,70; anlisis para intencin de tratamiento). La probabilidad de mantener la remisin al ao fue similar en los tres grupos. Tres pacientes fueron retirados del estudio debido a la aparicin de efectos secundarios en forma de estreimiento y/o flatulencia (1 del grupo de Plantago ovata y 2 del grupo de Plantago ovata ms mesalazina). En conclusin, los resultados de este estudio sugieren que las semillas de Plantago ovata son bien toleradas por los pacientes con colitis ulcerosa en remisin y que pueden tener una eficacia equivalente a la mesalazina para mantener dicha remisin. Su utilizacin estara indicada en todos los pacientes con colitis ulcerosa, pero especialmente en los que presentan intolerancia o alergia a los silicilatos o contraindicaciones para su administracin (por ejemplo, lcera pptica activa, nefropata). Otros tipos de fibra diettica podran producir efectos similares a las semillas de Plantago ovata dependiendo de sus caractersticas fermentativas; no obstante, este hecho debe ser demostrado en estudios realizados tanto in vitro como in vivo21. ENSAYO CLINICO CONTROLADO COMPARANDO LA EFICACIA DE PLANTAGO OVATA Y DE LA MELASAZINA PARA MANTENER LA REMISION DE LA COLITIS ULCEROSA Los enemas de butirato parecen ser efectivos para tratar las formas distales de colitis ulcerosa (CU). Estudios previos indican que la fermentacin colnica de Plntago ovata (PO) produce butirato. Evaluar si PO es mejor que la mesalazina (MES) para mantener la remisin de la CU. Objetivo: Mtodos: Ensayo clnico controlado, abierto, multicntrico, durante 1 ao, grupos paralelos. Inclusin: 102 pacientes con CU en remisin durante > 3 meses, en tratamiento slo con salicilatos y con una extensin de la colitis > 20 cm. Los pacientes se aleatorizaron a ciegas para recibir PO 10g/12h (n=35), MES 500 mg/8 h o PO + MES (n=30). Se realizaron controles clnicos y endoscpicos cada 3 meses, definindose la recidiva como la aparicin de sntomas y la evidencia de actividad endoscpica.

Conclusiones: Estos resultados sugieren que la eficacia de PO y MES para mantener la remisin en la CU puede ser equivalente.
Fernndez Baares F y cols. Am J Gastroenterol 1999;94 (2): 427-433. Plantago ovata Plantago + 5-ASA 5-ASA

N total de pacientes Recividas Abandonos* Retiradas**

36 13 2 2

31 7 3 3

37 13 2 0

1.5. Cncer colorrectal El adenocarcinoma de colon y recto es la neoplasia interna ms frecuente (si sumamos la incidencia en ambos sexos) y, como tal, la primera causa de muerte por cncer en los pases occidentales. CANCER COLORRECTAL Frecuencia de destribucin anatmica del cncer colorrectal

Existen numerosos estudios epidemiolgicos que sugieren que la dieta de los pases industrializados, con un gran consumo de carne, grasa animal e hidratos de carbono refinados y, consecuentemente, con una disminucin proporcional de la ingesta de fibra vegetal, desempea un papel muy importante en el desarrollo del cncer colorrectal. Cada da existen ms evidencias del efecto protector de la fibra diettica frente al cncer de colon, para el cual se han propuesto los siguientes mecanismos: a) La fibra adsorbe y diluye una serie de sustancias cancergenas que pueden estar presentes en el contenido del colon, as como sus precursores (sales biliares, etc.). b) La fibra disminuye el tiempo de trnsito intestinal, con lo que hay menor contacto de los cancergenos con la pared del intestino. c) La fibra modifica la flora intestinal en el sentido de recuperar el equilibrio ecolgico, evitando as el crecimiento de cepas bacterianas que degradan los cidos biliares en compuestos cancergenos (deshidromorcoleno, -metilcolantreno). d) La fermentacin de la fibra en el colon disminuye el pH y produce cidos grasos de cadena corta (butirato). Dadas la importancia y la actualidad de este mecanismo, a continuacin lo definiremos con ms detalles. El proceso de carcinognesis altera el proceso normal de migracin de las clulas de la porcin media o inferior de la cripta a la superficie, as como su maduracin, de manera que las clulas continan proliferando en la superficie de las criptas intestinales y no muestran las caractersticas de diferenciacin normal.

El butirato disminuye la proliferacin de los colonocitos neoplsicos tanto in vitro22,23 como in vivo24; por otro lado, sin embargo, aumenta la proliferacin del epitelio colnico normal in vitro25 e in vivo26-28. Sobre este efecto del butirato se ha postulado un posible mecanismo, el cual ya ha sido desarrollado en el captulo dedicado a la fermentacin. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio sobre el butirato y la diferenciacin celular, realizado en la Universidad de Frankfurt por la doctora A. Wchtershuser. El objetivo del ensayo fue estudiar el mecanismo de accin del butirato como posible eslabn corrector entre los factores nutritivos y la regulacin de la proliferacin y diferenciacin celular, en base a una lnea de clulas cancergenas humanas. Para ello se determin la expresin de determinadas enzimas claves: 5-lipooxigenasa (5-LO) y cicloxigenasas 1 y 2. Se ha demostrado que determinadas enzimas, sobre todo la 5-LO, se encuentran en las clulas tumorales bajo la influencia del butirato. El cambio en la expresin de la 5-LO aparecido despus del tratamiento con butirato, transcurri paralelamente a la diferenciacin celular inducida por l, de manera que hemos de deducir que esta enzima est involucrada en el proceso de diferenciacin de dichas clulas. De especial inters clnico es, adems, el hecho de que esta diferenciacin celular evoluciona de una forma evidente, con una parada en el crecimiento de las clulas tumorales. Estos datos nos ofrecen una posible aclaracin sobre el efecto protector de la fibra diettica en la mucosa del colon. El siguiente esquema resume la influencia de los cidos grasos de cadena corta en las diferentes fases de la secuencia adenoma-carcinoma29.

Esquema de la influencia de los acidos grasos de cadena corta en las fases de un adenoma-carcinoma

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2. Patologa metablica y fibra diettica 2.1. Fibra diettica y metabolismo lipdico

Ciertos tipos de fibra diettica ejercen influencia sobre el metabolismo lipdico, tanto en el intestino como en los lugares de accin extraintestinales. Esta accin se aprecia de forma directa en cambios en el colesterol y/o en los triglicridos plasmticos y, de manera indirecta, en las lipoprotenas plasmticas. Las poblaciones que ingieren dietas con un elevado contenido en fibra diettica presentan, generalmente, bajas concentraciones de lpidos circulantes y, a la vez, una menor incidencia de enfermedades coronarias. Estudios realizados en animales y en el hombre respaldan la hiptesis de que la fibra diettica disminuye la absorcin de lpidos y la reabsorcin de sales biliares, aumentando su excrecin fecal y reduciendo los niveles de colesterol en sangre1.

En diversos estudios se ha observado que la fibra diettica reduce los niveles de colesterol total y de colesterol ligado a las LDL del plasma, sin apenas modificar los dems tipos de lipoprotenas2. Los mecanismos que explican esta disminucin de los niveles de lpidos en sangre relacionados con la ingestin de fibra son diversos y tienen un efecto aditivo. Por una parte, la fibra secuestra en su matriz los productos de degradacin de las grasas (colesterol y triglicridos), disminuyendo, por lo tanto, su absorcin. Por otra parte, secuestra los cidos biliares, que sern eliminados por las heces interfiriendo en su recirculacin enteroheptica; esto conducir a una disminucin de la concentracin de colesterol plasmtico, ya que ste se utilizar para sintetizar los cidos biliares perdidos. Existe un tercer mecanismo, en este caso indirecto, que explica la disminucin de la lipidemia en los consumidores de fibra, que es la reduccin de la absorcin de carbohidratos, ya que su consecuencia va a ser una disminucin de la sntesis heptica de lpidos3. La fibra no acta sobre el metabolismo lipdico por un solo mecanismo, sino que en estas acciones influyen notablemente las propiedades fisicoqumicas de los componentes individuales de la fibra; as, se ha observado en estudios in vitro que algunos componentes de la fibra soluble (como los compuestos gelatinosos y mucilaginosos), y tambin la lignina, poseen la propiedad de secuestrar cidos biliares e interferir en su recirculacin enteroheptica, aumentando como consecuencia su excrecin fecal. Asimismo, la fibra soluble disminuye los incrementos de glucemia que se observan despus de las comidas y reduce los niveles sricos de colesterol; este efecto es mucho menor en el caso de la fibra insoluble2,4.

2.2. Accin de la fibra sobre los cidos biliares

Cuando la fibra llega al duodeno secuestra los cidos biliares en el interior de su matriz. Como consecuencia, aumenta la excrecin de cidos biliares con las heces, disminuyendo la cantidad que llega al hgado por la va enteroheptica. En un estudio realizado en ratas, que recibieron un suplemento extra de fibra en la dieta en forma de dos preparaciones distintas de Plantago ovata (semillas y cscaras), se observ un aumento significativo de la concentracin de cidos biliares en las heces y en el contenido cecal, siendo este efecto ms pronunciado en el grupo que recibi cscaras de Plantago ovata5. La estructura qumica de los cidos biliares, as como el tipo de fibra utilizada, son factores que determinan el mecanismo de interaccin y de enlace de la fibra con los cidos biliares. As, en diversos estudios in vitro se ha observado que la lignina es el ms potente adsorbente de cidos biliares, y esta captacin se produce mediante un mecanismo de enlaces hidrofbicos, ya que cuanto menor es la polaridad de la lignina mayor es su capacidad de adsorcin6. Las fibras mucilaginosas (pectinas, guar) tambin poseen capacidad para adsorber cidos biliares, pero su mecanismo de accin es distinto, ya que actan secuestrando directamente los cidos biliares en el intestino delgado o impidiendo el transporte de las micelas7. Este secuestro de los cidos biliares por la fibra tiene un doble efecto en el metabolismo del colesterol. En primer lugar, para compensar su prdida por las heces, las clulas hepticas se ven forzadas a secretar ms cidos biliares primarios a partir del colesterol, y si este incremento de la degradacin del colesterol no es compensado mediante un aumento de su sntesis, las concentraciones de colesterol plasmtico disminuyen. En segundo lugar, cuando las sales biliares son adsorbidas

por la fibra diettica en el intestino delgado, se forman interacciones micelares que impiden que stas sean aprovechables, con lo cual las grasas no se podrn emulsionar y, como consecuencia, disminuir la absorcin del colesterol biliar, del colesterol procedente de los alimentos y de todos los lpidos en general, reducindose de esta forma los niveles de colesterolemia y tambin su concentracin en los tejidos4,8,9. Otro posible efecto de la fibra diettica sobre el metabolismo de los cidos biliares podra ser la alteracin del espectro de los cidos biliares presentes en la bilis y en las heces. As, cambios en los contenidos relativos de los distintos cidos biliares, especialmente el aumento de los derivados del cido quenodesoxiclico como respuesta a los diferentes tipos de fibra, pueden alterar la saturacin biliar, la absorcin del colesterol y la reabsorcin de estos cidos biliares en el intestino delgado10.

Cuando los cidos biliares secuestrados en el intestino delgado se liberan en el ciego, las bacterias de la flora autctona transforman estos cidos biliares primarios en secundarios, que son ms difciles de absorber, con lo cual la mayora se pierde en las heces. Esta prdida de cidos biliares secundarios se traduce en un aumento del cociente cidos biliares primarios/cidos biliares secundarios en las personas que reciben un aporte de fibra en la dieta, que da como resultado una mejor solubilizacin del colesterol biliar y una disminucin de la capacidad litognica de la bilis. Esta propiedad adicional de la fibra de disminuir la capacidad litognica de la bilis, se ha demostrado en diversos estudios realizados tanto en animales como en seres humanos11,12.

2.3. Accin de la fibra sobre el colesterol y otras fracciones lipdicas

La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo ms importantes en el desarrollo de la enfermedad coronaria; valores de colesterol en sangre por encima de 200 mg/dl incrementan de forma significativa el riesgo de sufrir cardiopata isqumica13,14.

En estudios realizados en seres humanos se ha demostrado que la fibra influye en el aumento de la excrecin fecal de cidos biliares y esteroles totales, y en la reduccin de los niveles de colesterol total en suero, sin que se observe una diferencia significativa en la fraccin HDL15. CAMBIOS(%) EN COLESTEROL SERICO Y EN ESTEROIDES FECALES DEBIDOS A LA ADICION DE FIBRA Fibra no viscosa Suero Colesterol HDL-Colesterol Acidos biliares Esteroides totales -2,7 +/- 1,8 +5,1 +/- 4,9 Heces +1,5 +/- 8,0 +0,2 +/- 5,7 +72,3 +/- 13,3* +26,2 +/- 9,2 -11,2 +/- 2,8* +4,0 +/- 7,9 Fibra viscosa

La accin hipolipemiante de la fibra diettica obedece a diversos mecanismos, aditivos entre s, que comprenden la disminucin de la absorcin de las grasas y cidos biliares y la produccin de cidos grasos de cadena corta, debido a la fermentacin bacteriana de la fibra en el colon, los cuales interferirn en el metabolismo del colesterol. Otro mecanismo implicado de forma indirecta en la accin hipolipemiante de la fibra es la disminucin de la absorcin de glucosa, que va a repercutir de forma negativa sobre la sntesis de lpidos. Disminucin de la absorcin del colesterol El colesterol de la dieta es secuestrado por los geles viscosos de la fibra en el estmago y el duodeno, con lo cual ser ms difcil su solubilizacin micelar por los cidos biliares; por otra parte, al existir menor cantidad de cidos biliares libres, debido a que tambin son adsorbidos en la matriz de la fibra, se alterar el transporte del colesterol hacia la membrana absortiva. Cuando el colesterol es capaz de alcanzar la membrana del yeyuno, su absorcin se ver comprometida debido al aumento de espesor de la capa superficial de agua que baa la mucosa. Finalmente, cuando el colesterol secuestrado por la fibra alcanza el ciego, la flora bacteriana destruir la fibra soluble y se liberar el colesterol, pero a este nivel la capacidad de absorcin es muy reducida. Con la administracin de fibra soluble se comprometen, por lo tanto, la digestin, el transporte y la absorcin de los lpidos, y en especial de colesterol; todo ello conduce a una disminucin de sus niveles en sangre. Para estudiar la absorcin del colesterol, los investigadores no se limitan nicamente a medir sus niveles plasmticos, sino que adems estudian su absorcin linftica y cuantifican los esteroides fecales. En estudios en ratas, se ha observado que la absorcin del colesterol disminuye con la administracin de pectina, goma arbiga o agar16, y la absorcin linftica se reduce con diversos tipos de fibra17,18. En un estudio en el que se cuantificaron los esteroides fecales (en mg/da) en ratas que recibieron una dieta enriquecida con diferentes tipos de fibra, se comprob que, en comparacin con el grupo control, la excrecin de esteroides en heces fue aproximadamente un 35% ms elevada en los animales que recibieron celulosa, salvado de trigo, goma guar o alfalfa, y el doble en los que recibieron suplementos de Psyllium en la dieta19. El efecto hipocolesterolemiante de la fibra diettica se ha demostrado tambin en numerosas investigaciones realizadas en seres humanos. En la mayora de estos estudios se utilizaron productos purificados de la fibra (pectina y Psyllium) y alimentos con un elevado contenido en fibra (salvado de avena y judas)20. Kay y Truswell21 revisaron 11 estudios en los cuales se administr pectina, en cpsulas o en forma de jalea de frutas, en dosis que oscilaron entre los 6 y los 40 g diarios. En los sujetos que recibieron por lo menos 20 g de pectina al da, los niveles de colesterol disminuyeron entre un 12% y un 15% en comparacin con el grupo control. En otro estudio en el cual participaron 51 hombres y mujeres con hipercolesterolemia moderada, Jensen y cols.22 estudiaron el efecto sobre el colesterol de una mezcla compuesta por Psyllium, pectina, goma guar y harina de semilla de algarroba. Los sujetos recibieron 15 g diarios de esta mezcla durante 6 meses. Al cabo de 8 semanas, los niveles de colesterol total y de LDL-colesterol disminuyeron entre un 6,4% y un 10,5%, mantenindose estos valores hasta la finalizacin del estudio, mientras que en el grupo control no se observaron cambios. En este estudio, los niveles de HDL-colesterol y de triglicridos no se modificaron.

Anderson y cols.23 estudiaron el efecto hipolipemiante de Psyllium en 26 varones con hipercolesterolemia leve a moderada. En este estudio a doble ciego, controlado con placebo, se aadi a la dieta habitual de los sujetos 3,4 g de Psyllium, 3 veces al da, observndose al cabo de 8 semanas una disminucin del colesterol total en sangre del 14,8%; el colesterol ligado a las LDL se redujo en un 20,2%. En otro estudio posterior, llevado a cabo en 42 pacientes hiperlipidmicos de ambos sexos24, se demostr tambin el efecto hipolipemiante de Psyllium con dosis ms bajas, de 6,7 g diarios, observndose al cabo de 2 semanas de recibir el suplemento de fibra una disminucin significativa de los niveles sricos de colesterol total, de LDL-colesterol y del cociente LDL/HDL. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en un estudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo, en el cual participaron 340 pacientes con hipercolesterolemia leve a moderada25. Despus de 8 semanas, durante las cuales los pacientes recibieron una dieta estandarizada (baja en grasas e hidratos de carbono y rica en fibra), fueron repartidos en tres grupos a los cuales se administr, respectivamente, 7 g diarios de Ispaghula, 10,5 g diarios de Ispaghula o placebo, durante 12 semanas ms. Durante el estudio y a su trmino, se hicieron determinaciones de los lpidos plasmticos y de las apoprotenas A y B. Al finalizar las 12 semanas de tratamiento se observ una disminucin muy significativa, en comparacin con el placebo, de los niveles plasmticos de LDLcolesterol en los pacientes que recibieron Ispaghula, superior en los que recibieron 10,5 g diarios (9,7% de reduccin con 10,5 g diarios de Ispaghula frente a 8,7% de reduccin con 7 g diarios). En los pacientes que recibieron placebo, la disminucin de los niveles de LDL-colesterol fue slo del 4,3%. DISMINUCION DE LOS NIVELES DE LDL-COLESTEROL A LAS 12 SEMANAS DE TRATAMIENTO Niveles de LDLNiveles de LDLReduccn colesterol (mmol/l) colesterol (mmol/l) al inicio a las 12 semanas de del tratamiento tratamiento 7 g/da de 0,42 mmol/l 4,85 4,43 Ispaghul (8,7%) a 10,5 g/da de 0,48 mmol/l 4,95 4,47 Ispaghul (9,7%) a 0,21 mmol/l Placebo 4,86 4,65 (4,3%) Un estudio publicado recientemente en la revista JAMA26 demuestra que en las mujeres existe una estrecha relacin entre el aumento del contenido de fibra en la dieta y la disminucin del riesgo de padecer enfermedades coronarias. Este estudio se realiz exclusivamente en mujeres con el fin de ampliar los conocimientos sobre el efecto cardioprotector de la fibra diettica en el sexo femenino, ya que la mayora de las investigaciones realizadas sobre este tema se han llevado a cabo en varones. Este estudio se inici en 1984 y cont con la participacin de 68.782 mujeres que fueron seguidas durante 10 aos. Los datos referentes a la historia diettica se obtuvieron mediante un cuestionario validado, diseado para determinar la composicin de los distintos alimentos y la frecuencia con que eran consumidos. Esto permiti no slo conocer el tipo de fibra recibido, sino tambin calcular la cantidad exacta ingerida diariamente. Dependiendo del aporte diario de fibra, los

investigadores distribuyeron a las participantes en cinco grupos (de menor a mayor cantidad de fibra en la dieta) y anotaron el nmero de infartos de miocardio y de muertes de origen cardiovascular que se fueron presentando a lo largo del estudio; posteriormente, relacionaron el nmero de fenmenos isqumicos con la cantidad y las caractersticas de la fibra ingerida. Los resultados permitieron confirmar el efecto cardioprotector de la fibra diettica, ya que en el grupo que reciba el mayor aporte de fibra, el riesgo de padecer infarto de miocardio disminuy en un 43%, y el de morir debido a una causa cardiovascular se redujo en un 59%, en comparacin con el grupo que reciba la menor cantidad de fibra. El grado de proteccin fue proporcional a los gramos diarios de fibra consumidos; as, por cada incremento de 10 g en el consumo diario de fibra, disminuy en un 19% el riesgo de padecer cardiopata isqumica, mortal o no. RIESGO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA EN RELACION CON EL APORTE DIARIO DE FIBRA Grupo Grupo Grupo Grupo 1 2 3 4 Ingesta media de fibra al da 11,5 14,3 16,4 18,8 (g) Infartos de miocardio no mortales Nmero 110 Disminucin del riesgo Muertes de origen cardiovascular Nmero 38 Disminucin del riesgo Total cardiopatas isqumicas (infartos no mortales + muertes de origen cardiovascular) Nmero 148 Disminucin del riesgo

Grupo 5 22,9

p -

93 20%

81 32%

73 43%

72 43%

0,001

34 17%

33 26%

34 27%

23 59%

0,002

127 19%

114 31%

107 39%

95 47%

0,001

Produccin de cidos grasos de cadena corta La principal enzima que regula la sntesis de colesterol heptico es la b-hidroxi-bmetil-glutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa). Esta enzima cataliza la produccin de mevalonato a partir de HMG-CoA, y su actividad aumenta cuando existe una baja concentracin de colesterol en los hepatocitos. La fermentacin bacteriana de la fibra en el colon da como resultado un aumento de la produccin de cidos grasos de cadena corta27. En diversos estudios experimentales28 se ha observado que el propionato y otros cidos grasos de cadena corta resultantes de la fermentacin bacteriana de la fibra, tras ser absorbidos desde el colon a la circulacin portal, pueden actuar inhibiendo la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa, impidindose de esta forma la neosntesis de colesterol heptico a partir de sus precursores. Este es otro de los mecanismos que explica el efecto hipocolesterolemiante de la fibra diettica. Chen y cols.29 comprobaron, en ratas sometidas a una dieta que contena propionato sdico, que las concentraciones de colesterol en suero y en hgado eran

significativamente inferiores a las del grupo que no recibi propionato en la dieta, sin que la adicin de este cido graso de cadena corta produjera alteraciones histolgicas en el tejido heptico. Los mismos investigadores comprobaron tambin, en hepatocitos de rata, que concentraciones relativamente bajas de propionato (0,2 nM) inhiban de forma significativa la incorporacin de acetato en la sntesis de colesterol. Fibra y triglicridos Los niveles elevados de triglicridos sricos constituyen un importante factor de riesgo coronario. En pacientes diabticos, sus aumentos son tan nocivos como las elevaciones de los niveles plasmticos de colesterol30. Anderson31 realiz un seguimiento durante un largo perodo de tiempo (hasta 48 meses) a un grupo de diabticos que recibieron suplementos de fibra diettica, y observ una disminucin de los niveles de triglicridos y colesterol en sangre en los pacientes que presentaban hipertrigliceridemia (adems de una reduccin de los niveles plasmticos de glucosa y de los requerimientos de insulina o antidiabticos orales). La mayora de los autores estn de acuerdo en afirmar que las medidas dietticas son el tratamiento de eleccin de la hipertrigliceridemia32. Sin embargo, todava no est claramente establecido el papel especfico que desempea la fibra en el tratamiento de la hipertrigliceridemia, y los resultados de algunos estudios no son concluyentes; no obstante, est universalmente admitido que la puesta en marcha de programas teraputicos que incluyan el mantenimiento del peso adecuado, la reduccin del consumo de alcohol y grasas, la realizacin de ejercicio fsico de manera regular y el aporte de fibra diettica en la dieta pueden disminuir los niveles de triglicridos sricos en un 80-90% sin necesidad de administrar medicacin a los enfermos.

2.4. Fibra y aterosclerosis: algunos datos epidemiolgicos

La enfermedad coronaria es uno de los motivos ms frecuentes de consulta, y la principal causa de muerte a partir de los 45 aos en Espaa y en la mayora de los pases industrializados. En la mayora de los casos, la aterosclerosis coronaria constituye la base fisiopatolgica de esta enfermedad. La prevalencia de las enfermedades coronarias puede variar ampliamente entre las distintas reas geogrficas; as, los datos del Seven Countries Study, obtenidos del anlisis de 12.770 varones de 7 pases, mostraron que la tasa de mortalidad coronaria en Estados Unidos era de 424 por 10.000 individuos y 10 aos, mientras que en Japn esa tasa era unas 10 veces inferior. La mortalidad por cardiopata isqumica en 1985 en Espaa, para varones entre 30 y 69 aos, fue de 104 por 100.000, mientras que para las mujeres de la misma edad fue de una cuarta parte34. Los pacientes con enfermedad coronaria presentan, con mayor frecuencia que la poblacin general, una serie de signos biolgicos y hbitos adquiridos. Estos rasgos se denominan factores de riesgo coronario, y su presencia en un individuo determinado aumenta la probabilidad de que padezca en un futuro la enfermedad. En la actualidad, los factores de riesgo que guardan ms relacin con la aparicin de esta afeccin son, adems de la edad y el sexo, la elevada concentracin de colesterol en plasma, el consumo de tabaco y la hipertensin arterial7,34,35.

Algunos factores de riesgo coronario, como la edad, el sexo y las caractersticas genticas, son imposibles de modificar; sin embargo, una adecuada actuacin sobre los factores de riesgo ambientales que contribuyen a la aparicin de aterosclerosis coronaria, como la eliminacin del hbito tabquico, la reduccin de los niveles de colesterol en sangre o un adecuado control de la presin arterial, puede reducir de forma considerable la aparicin de esta enfermedad. En algunos estudios epidemiolgicos se ha observado que existe una relacin directamente proporcional entre los niveles plasmticos de LDL-colesterol y el riesgo de padecer enfermedad coronaria36. El riesgo de enfermedades cardiovasculares est ms ligado a niveles elevados de LDL-colesterol en plasma que al colesterol total y, por el contrario, niveles elevados de HDL-colesterol tienen una accin protectora frente a la aparicin de coronariopata. Se ha demostrado que la fibra diettica, y en especial sus componentes solubles, disminuye de forma importante los niveles de LDL-colesterol en sangre, ejerciendo a su vez un efecto protector frente a la enfermedad coronaria37. Sin embargo, aunque el papel protector de la fibra est relacionado principalmente con la reduccin de los lpidos plasmticos, existen, adems, otros factores asociados a la ingesta de fibra, como son la disminucin de la presin arterial y una mejor tolerancia a la glucosa, que tambin intervienen en la reduccin de la incidencia de la enfermedad coronaria. Las primeras observaciones de esta relacin entre la fibra y la incidencia de coronariopata se remontan a la dcada de los sesenta, cuando los epidemilogos Burkitt y Trowell observaron en una poblacin rural de Africa que reciba un elevado aporte de fibra en la dieta, superior a los 100 g diarios, que la incidencia de enfermedades coronarias era mucho ms baja que la de otras poblaciones cuyo consumo diario de fibra era mucho menor. A la luz de estos resultados, los autores llegaron a la conclusin de que existe una relacin causal entre la reduccin de las enfermedades coronarias y el elevado contenido en fibra de la dieta, formulando la hiptesis de la fibra, que permiti, a partir de ese momento, abrir un nuevo campo que origin la puesta en marcha de nuevas lneas de investigacin con el fin de confirmar y caracterizar estos hallazgos3. El primer estudio prospectivo que se llev a cabo para estudiar la relacin entre el consumo de fibra y la aparicin de enfermedad coronaria, fue realizado por Morris y cols.38 en un total de 337 varones. Tras un largo perodo de seguimiento, de hasta 20 aos, los autores observaron una relacin inversa entre la cantidad de fibra administrada y la morbimortalidad por arteriopata coronaria. En otro estudio ms reciente, en el cual no se valor la morbilidad sino exclusivamente la mortalidad coronaria, y cont con la participacin de 1.001 varones, Kushi y cols.39 hallaron tambin un efecto protector de la ingesta de fibra frente a la probabilidad de fallecer por una enfermedad coronaria. Este riesgo disminuy todava ms cuando, adems de la fibra, se tenan en cuenta otros factores. En otro estudio en el que participaron 859 voluntarios sanos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 50 y 79 aos, Khaw y cols.40 observaron, tras 12 aos de seguimiento, una disminucin de la mortalidad coronaria del 25% por cada aumento de 6 g en la cantidad diaria de fibra ingerida. Resultados similares se obtuvieron en el mayor estudio prospectivo llevado a cabo hasta la fecha41; en este estudio, que cont con la participacin de 43.757 varones, se observ, tras 6 aos de seguimiento, una disminucin del riesgo de coronariopata de un 19% por cada incremento de 10 g en el consumo diario de fibra, demostrndose una vez ms el efecto protector de la fibra frente a la aparicin de enfermedades coronarias.

Diversos estudios experimentales apoyan la hiptesis de que las elevaciones de la lipemia posprandial tienen una relacin directa con el depsito de placas de ateroma y con la aparicin de episodios coronarios42. Bibliografa 1. Hillman LC, Peters SG y cols. The effects of the fiber components pectin, cellulose and lignin on serum cholesterol levels. Am J Clin Nutr 1985; 42: 207-213. 2. Bonada Sanjaume A, Sol Alberich R. Dieta en el manejo del paciente cardiovascular. Rev Lat Cardiol 1998; 19: 47-57. 3. Ullrich IH. Evaluation of a high-fiber diet in hyperlipidemia: a review. J Am Coll Nutr 1987; 6 (1): 19-25. 4. Meseguer Soler I, Martnez Para MC, Ferr Rovira R. La fibra alimentaria (y II). Metabolismo e implicaciones fisiopatolgicas. Med Clin 1998; 110: 32-37. 5. Leng-Peschlow E. Plantago ovata seeds as dietary fibre supplement: physiological and metabolic effects in rats. Br J Nutr 1991; 66: 331-349. 6. Eastwood MA, Hamilton D. Studies on the absorption of bile salts to nonadsorbed components of diet. Biochem Biophys Acta 1968; 102: 156-173. 7. Abia R, Maas E, Goi I, Saura-Calixto F. Fibra alimentaria y su relacin con enfermedades cardiovasculares. Nutr Clin 1989; 9 (5): 155-164. 8. Vollendorf NW, Marlett JA. Dietary fiber content and composition in homeprepared and commercially-baked products: Analysis and prediction. Cerean Chem 1994; 71: 99-105. 9. Commision of the European Communities. COST 92. Physico-chemical properties of dietary fiber and effect of processing micronutrients availability. Zurich: Swiss Federal Institute of Technology. Department of Food Science. ETH-Zentrum, 1994. 10. Vahouny GV, Cassidy MM y cols. Dietary fiber and intestinal adaptation. Lymphatic absorption of cholesterol and oleic acid. Fed Proc Fed Am Soc Exp Biol 1984; 43: 4560. 11. Zhang JX, Lundin E y cols. Effects of rye bran, oat bran and soya-bean fibre on bile composition, gallstone formation, gallbladder morphology and serum cholesterol in Syrian golden hamsters. Br J Nutr 1994; 71 (6): 861-870. 12. Moran S, Uribe M y cols. Efecto de la administracin de fibra en la prevencin de litiasis vesicular en obesos sometidos a dieta de reduccin. Ensayo. Rev Gastroenterol Mex 1997; 62 (4): 266-272. 13. Stamler J. Coronary heart disease: Doing the right things. N Engl J Med 1985; 312: 1053-1055. 14. Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New perspectives based on the Framingham study. Ann Intern Med 1979; 90: 85-91. 15. Miettinen TA. Dietary fiber and lipids. Am J Clin Nutr 1987; 45: 1237-1242. 16. Kelly JJ, Tsai AC. Effect of pectin, gum arabic and agar on cholesterol absorption, synthesis and turnover in rats. J Nutr 1978; 108: 630-639. 17. Vahouny GV, Roy T y cols. Dietary fibers. III. Effect of chronic intake of cholesterol absorption and metabolism in the rat. Am J Clin Nutr 1980; 33: 21822191. 18. Vahouny GV, Roy T y cols. Dietary fiber and lymphatic absorption of cholesterol in rat. Am J Clin Nutr 1978; 31: S208-S212. 19. Kritchevsky D, Tepper SA y cols. Dietary fiber and lipid metabolism. In: Taylor TG, Jenkins NK (eds.). Proceedings of the III International Congress of Nutrition. London: John Libbey, 1985; 175-181. 20. Nuovo J. Use of dietary fiber to lower cholesterol. AFP 1989: 137-140. 21. Kay RM, Truswell AS. Dietary fiber: Effects on plasma and biliary acids in man. In: Spiller GA, Kay RM (eds.). Medical aspects of dietary fiber. New York: Plenum, 1980; 153-173. 22. Jensen CD, Haskell W, Whittam JH. Long-term effects of water-soluble dietary fiber in the management of hypercholesterolemia in healthy men and women. Am J Cardiol 1997; 79 (1): 34-37.

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3. Fibra diettica y diabetes mellitus 3.1. Fibra y prevencin de la diabetes mellitus

Durante mucho tiempo, la fibra no se consider un elemento interesante desde el punto de vista diettico. Sin embargo, el surgimiento de la hiptesis de la fibraa partir de los estudios de Burkitt y Trowell, despert un gran inters con respecto a su importancia clnica. Esta hiptesis, formulada a partir de los resultados de

diversos estudios observacionales, se basa en el hecho de que la ingesta de dietas con un bajo contenido en fibra tienen una relacin directa con la aparicin de diversas enfermedades y trastornos, cada vez ms frecuentes en las sociedades modernas, como la obesidad y la diabetes en individuos con predisposicin gentica a padecerla. Diversas lneas de investigacin apoyan esta hiptesis. Durante y despus de la Segunda Guerra Mundial, poca en que la escasez de alimentos hizo aumentar de forma paralela el consumo de cereales y otros productos ricos en fibra, se observ una disminucin de la mortalidad debida a diabetes mellitus en diversos pases europeos1. En las poblaciones rurales del continente africano esta enfermedad es muy rara, pero se ha comprobado que cuando estos grupos tnicos se trasladan a vivir a las ciudades y adoptan una dieta con un bajo contenido en fibra, la frecuencia de diabetes mellitus aumenta de forma considerable. En los indios Pima tambin se ha observado una relacin similar entre el cambio de hbitos dietticos y el aumento de la incidencia de esta enfermedad2. Obviamente, existen adems otros factores, como son la obesidad y el bajo grado de actividad fsica, que -pueden contribuir al aumento de la frecuencia de diabetes en estos grupos poblacionales. Esta hiptesis, que asocia la relacin entre la baja ingesta de fibra y el aumento de la incidencia de diabetes, ha sido demostrada recientemente en dos estudios prospectivos llevados a cabo en un gran nmero de sujetos. En uno de estos estudios participaron 42.759 hombres3 y, en el otro, 65.173 mujeres4. Los participantes no padecan ni diabetes tipo 2 (no insulinodependiente) ni enfermedad cardiovascular. Despus de 6 aos de seguimiento, los autores observaron, tanto en los hombres como en las mujeres, una relacin inversa entre el consumo de fibra procedente de los cereales y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, confirmndose la hiptesis que relacionaba las dietas pobres en fibra con un aumento de la incidencia de diabetes. Uno de los principales problemas que plantea la administracin de fibra durante un tiempo prolongado es su repercusin sobre el estado vitamnico y mineral del paciente. Para tratar de despejar esta incgnita, Anderson y cols.5 midieron las concentraciones sricas de vitaminas hidrosolubles y liposolubles y de determinados minerales seleccionados, en 15 diabticos que recibieron dietas con un elevado contenido en fibra durante un promedio de 21 meses, y no observaron ninguna carencia vitamnica ni mineral. Un anlisis indirecto revel que estos pacientes reciban un aporte adecuado de vitaminas liposolubles, A, D y K. 3.2. Beneficios de la fibra diettica en el paciente diabtico En los ltimos aos, el inters de administrar dietas ricas en fibra a pacientes diabticos o con intolerancia a la glucosa ha ido en aumento, ya que se ha demostrado que mejora el control glucmico y, a la vez, disminuye los requerimientos de insulina2,6,7. Las fibras de tipo soluble (como, por ejemplo, la goma guar, que forma geles viscosos), son ms eficaces en la mejora del control de la glucemia que las insolubles, tales como la celulosa y algunas hemicelulosas. Aunque todava no estn del todo claros cules son los mecanismos intrnsecos por los que la fibra diettica es capaz de mejorar la homeostasis de la glucosa en los individuos diabticos, se sabe que esta propiedad tiene un origen multifactorial. Los posibles factores

implicados son los siguientes: Retraso del vaciamiento gstrico. Atrapamiento de los carbohidratos en la matriz de la fibra, que dar lugar a una disminucin de su absorcin y, en consecuencia, una reduccin de los niveles de glucemia. Modificacin de la secrecin hormonal2. Adems de la mejora del control glucmico, otra de las ventajas de la administracin de fibra al paciente diabtico es la prevencin de complicaciones tardas, en especial de la enfermedad cardiovascular. La aterosclerosis ocurre de forma ms frecuente y precoz en los diabticos que en la poblacin sana; y aqullos tienen un riesgo mucho ms elevado de fallecer debido a alteraciones circulatorias; as, el riesgo anual de muerte por enfermedad cardiovascular es de 2 3 veces superior en personas diabticas que en las que no lo son y, a la vez, estos enfermos tienen de 2 3 veces ms probabilidades de presentar enfermedad cerebrovascular o arteriopata coronaria, y 5 veces ms de padecer enfermedad vascular perifrica que las personas sanas. Aproximadamente, el 75-80% de los diabticos adultos mueren como consecuencia de enfermedades cardiovasculares. Uno de los factores etiopatognicos que pueden participar en la aparicin de complicaciones vasculares en la diabetes mellitus es un control inadecuado de la glucemia8; as, se ha comprobado que las personas con tolerancia disminuida a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, y la mortalidad por enfermedad coronaria es 2 veces superior que en los individuos con tolerancia normal. Por otra parte, la hiperlipemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importantes, tanto en los diabticos como en los individuos sanos. Si bien en los diabticos el trastorno lipoproteico principal es un aumento de la produccin de triglicridos vehiculados por las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), en la poblacin general es un factor aterognico mucho ms importante el aumento de colesterol que el de triglicridos. No obstante, el colesterol ligado a las LDL tambin suele estar aumentado en los diabticos y participa en la patogenia de las complicaciones vasculares. As, se ha observado en diversos estudios una relacin lineal, tanto en el diabtico como en el individuo sano, entre las concentraciones de colesterol en plasma y la mortalidad por enfermedad cardiovascular9. Aunque todava no est perfectamente definido el papel que desempea la fibra en la regulacin de la hipertrigliceridemia, en algunos estudios se ha observado una asociacin entre la ingesta de una dieta rica en fibra y la reduccin de los niveles de triglicridos en pacientes hipertrigliceridmicos5.

3.3. Accin sobre el control de la glucemia

La mejora del control glucmico tras la administracin de diferentes fuentes de fibra diettica, se ha demostrado en diversos ensayos clnicos; as, aunque los resultados no son coincidentes en todos los estudios, se ha observado que la administracin de fibra soluble, ya sea formando parte de una dieta enriquecida o en forma de suplemento, ofrece, en mayor o menor medida, una clara y beneficiosa alternativa para controlar los niveles de glucemia en ayunas y posprandial, tanto en los diabticos tipo 1 (insulinodependientes), como en los de tipo 2 (no insulinodependientes)2,7,9-16.

En un estudio realizado recientemente en 7 voluntarias sanas17 se observ una disminucin muy significativa de la concentracin media de glucemia al administrar Ispaghula husk junto con una solucin de glucosa en agua. Este estudio se llev a cabo en dos partes: en primer lugar, se administraron 50 g de glucosa disueltos en 125 ml de agua, sin fibra, y una semana ms tarde, se administr la misma solucin de glucosa, pero en este caso se le aadieron 10,5 g de Ispaghula husk. En ambos casos se realiz una curva de glucemia. La asociacin entre hiperglucemia y enfermedad aterosclertica est claramente establecida. Las complicaciones sistmicas que sufren los diabticos pueden minimizarse con un buen control de la glucemia, una dieta adecuada y la prctica de ejercicio fsico, aunque an no est establecido con exactitud cul es el mecanismo patognico implicado en el desarrollo de estas lesiones, ni se haya comprobado si son reversibles18. Sin embargo, cada vez es ms evidente que existe algn tipo de relacin entre la formacin de protenas glicosiladas, especialmente las de vida media prolongada, como el colgeno, y el desarrollo de complicaciones tardas. Esta glicosilacin refleja el nivel medio de glucemia en un periodo aproximado de 4 a 8 semanas previas a la determinacin8. Gracias a las acciones de la fibra diettica, su administracin a estos pacientes ayudar no slo a mejorar su estado metablico, sino que es de esperar que contribuya a prevenir o retrasar la aparicin de estas complicaciones.

Grfico de la accin de la alimentos con fibra sobre la glucemia

De hecho, la administracin de alimentos ricos en fibra soluble forma parte de las recomendaciones dietticas propuestas por la OMS para el tratamiento de la diabetes mellitus, debido a que se asocia a una mejora del control glucmico y a una disminucin del colesterol ligado a las LDL1.

3.4. Accin sobre los lpidos

La mortalidad por enfermedad coronaria es de dos a tres veces ms elevada en el diabtico que en la poblacin sana, ya que la aterosclerosis progresa con mayor rapidez en estos pacientes. Esta complicacin es ms frecuente en el diabtico tipo 2 que en el de tipo 1, ya que en este ltimo adquieren mayor protagonismo las complicaciones precoces de origen metablico. Por ello, adems del control de la glucemia, otra importante medida teraputica en la diabetes mellitus es la reduccin de los factores de riesgo cardiovascular; en este sentido, se controlar la presin arterial y los niveles de lpidos en sangre y se recomendar al paciente la eliminacin del hbito tabquico. Como se ha comentado anteriormente, la fibra diettica disminuye los niveles de lpidos sricos y, en especial, del colesterol total y asociado a las lipoprotenas de baja densidad (LDL), tanto en los pacientes diabticos9,14-16,19,20 como en el individuo sano. Su administracin contribuye, de este modo, a minimizar uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importantes.

3.5. Fibra diettica e insulinorresistencia

La diabetes mellitus, como es sabido, es un conjunto de sndromes que se producen como consecuencia de un dficit absoluto o relativo de insulina. Entre los distintos tipos de diabetes, el tipo 2 (no insulinodependiente) es el ms frecuente y una de las alteraciones endocrinas ms comunes, hasta el punto de que afecta al 7% de la poblacin de Estados Unidos21. Adems, puede considerarse que estamos asistiendo a una epidemia global de diabetes tipo 2. Hay datos que permiten calcular que existen hoy en da en el mundo 100 millones de este tipo de diabticos y que es probable de que en 10 aos esta cifra aumente hasta 230 millones22. De forma esquemtica, la diabetes tipo 2 suele comenzar con una situacin de insulinorresistencia, generalmente como consecuencia de la obesidad, y que esta insulinorresistencia produce, siempre que el funcionamiento de las clulas b de los islotes pancreticos sea normal, un estado de hiperinsulinemia con el fin de mantener una actividad insulnica suficiente en los tejidos. Algunos de estos sujetos insulinorresistentes desarrollarn diabetes tipo 2 cuando, por un factor gentico o adquirido, se produce el fracaso de la funcin celular b y una descompensacin entre el aumento de necesidades de insulina y la produccin de esta hormona2123.
Esquema de la fibra diettica y la diabetes tipo 2

Retomando el tema que aqu nos ocupa, una dieta adecuada, como es sabido, es sumamente importante en el control del individuo con diabetes tipo 2. Entre estos factores dietarios cada da adquiere ms relevancia la fibra diettica, considerada como el conjunto de compuestos de los alimentos de origen vegetal resistentes a las enzimas producidas por el sistema digestivo. Esta fibra diettica debe encuadrarse entre los llamados componentes no nutritivos de los alimentos de mayor significacin fisiolgica y metablica para nuestro organismo. Estos componentes no nutritivos de los alimentos y su relacin con la salud deben ser muy tenidos en cuenta, pues, en el mundo en que vivimos, cada da es ms importante para nuestra salud conocer las consecuencias en los procesos fisiolgicos y metablicos relacionados con los nutrientes de los elementos que, sin poder ser definidos como tales nutrientes, penetran en nuestro organismo, bien sea de forma natural, y en este grupo se encuadraran los componentes no nutritivos de los alimentos (CNN), bien sea de forma artificial. En este segundo grupo se incluiran las sustancias originadas por la actividad humana que no son componentes naturales de los alimentos, y que pueden ser incorporados a nuestro medio interno voluntariamente, como los frmacos, o involuntariamente, como los contaminantes y otros. En Espaa, el grupo del profesor Baltasar Ruiz-Roso, del Departamento de Nutricin de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid24, trabaja en este tema, en nuestra opinin, del mximo inters tanto desde el punto de vista nutricional como de la salud en general25-45. Por otra parte, es bien conocido el dficit de ingesta de fibra diettica en las sociedades desarrolladas y los problemas para la salud en estas poblaciones derivadas de dicho dficit46, problemas cuya descripcin se realiza en otros captulos de este libro. En relacin con la diabetes no insulinodependiente, la fibra diettica soluble ha demostrado su efecto, en diferentes ensayos clnicos, en la reduccin de los picos de las curvas de glucemia producidos por comidas ricas en hidratos de carbono, as como un moderado efecto en la reduccin de la lipemia47,48. Tambin se ha demostrado que la fibra diettica produce efectos beneficiosos en la tolerancia a la glucosa y modifica la secrecin de insulina y glucagn49,50. Para intentar explicar el mecanismo de accin de la fibra diettica, es necesario tener en cuenta, en primer lugar, el efecto fsico de la presencia de fibra en el tubo

digestivo: retencin de agua y disminucin de la difusin de glucosa en la capa que recubre la clula mucosa51, reduccin de la accesibilidad de la a-amilasa a su sustrato como consecuencia del aumento de viscosidad52 y arrastre de los nutrientes24,44-46. Tambin se debe considerar el efecto de la fibra diettica en la liberacin de diferentes hormonas gastrointestinales, como el pptido inhibidor gastrointestinal (GIP), la colecistocinina y el enteroglucagn46,53. Estos factores hormonales, junto con el estmulo parasimptico vagal, adems de retardar el vaciado gstrico54 y aumentar la motilidad intestinal55, incrementan la liberacin de insulina por la clula b56. No debe olvidarse tampoco el papel de la fibra diettica en la fermentacin colnica y la progresin de la masa fecal. En este sentido, es muy interesante la produccin de cidos grasos de cadena corta (AGCC) a partir de la fermentacin bacteriana de la fibra diettica, principalmente actico, propinico y butrico, productos de gran importancia fisiolgica57,58. Para el tema que nos ocupa, debe considerarse la produccin de butirato, pues aparte de ser un importante sustrato energtico y un factor de crecimiento y diferenciacin del colonocito, al estudiar el efecto inmunosupresor de la sangre portal en el trasplante de rganos59,60 y el efecto modulador de la fibra diettica en la funcin inmunitaria intestinal56, se ha comprobado que el butirato producido en la fermentacin colnica de la fibra diettica es posiblemente responsable de esta inmunosupresin, pues se ha observado que incrementa la produccin de la prostaglandina inmunosupresora E2 en clulas de Kupffer y reduce la produccin del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)61. El aumento del TNF-a favorece la aparicin de resistencia a la insulina; por lo tanto, esta disminucin del TNF-a podra ejercer un efecto protector frente a la insulinorresistencia. Tambin se ha observado en cultivos de clulas epiteliales colnicas que el butirato, en concentraciones similares a las que apareceran en el colon como consecuencia de la fermentacin de cantidades moderadas de fibra diettica, reduce la formacin de TNF-a62. Resultados en este sentido han sido descritos por el profesor Ruiz-Roso y cols. con una fibra diettica predominantemente insoluble, rica en polifenoles y pinitol (metilinositol) y escasamente fermentable: la fibra natural de algarrobas (FNA)29-32.

Esquema de la relacin de la obesidad con la diabetes tipo 2

Esquema de la posible influencia protectora de la fibra diettica en la insulinorresistencia

Esta fibra normaliza los niveles de colesterol en ratas con hipercolesterolemia experimental, posiblemente por la rotura del ciclo enteroheptico del colesterol27,28,44. Dicho efecto hipolipemiante, dosis-dependiente y similar al obtenido en los mismos animales con un tratamiento farmacolgico con colestiramina27,28,45, se potencia en mezclas de FNA con pectina (fibra diettica soluble y muy fermentable), produciendo un efecto global muy superior a las mismas dosis que el observado en los animales con las sustancias aisladas, posiblemente por la complementariedad de los mecanismos de accin de ambas sustancias: polifenoles de algarroba (arrastre y eliminacin de esteroles en el tubo digestivo) y pectina (fermentable y productora de AGCC)27. La FNA tiene una escasa influencia en la fermentacin intestinal (no produce flatulencia) y produce un aumento importante del volumen fecal27,28. Por todo lo dicho anteriormente, pensamos que sera posible elaborar un suplemento de fibra diettica til tanto en la prevencin como en el control de la

diabetes tipo 2, y, posiblemente, aplicable tambin a otras enfermedades degenerativas asociadas a obesidad e insulinorresistencia. El grupo del profesor Ruiz-Roso trabaja en este sentido buscando una combinacin de distintos tipos de fibra diettica que logre, adems de los efectos generales de la fibra sobre la absorcin de nutrientes y la fisiologa digestiva en general, efectos ms especficos sobre los trastornos metablicos asociados a la obesidad, como son: incrementar la produccin colnica de butirato al lmite necesario para reducir significativamente los niveles celulares de TNF-a, aportar un suplemento a las clulas de mioinositol y disminuir los valores corporales de colesterol, ya sea por la rotura del ciclo enteroheptico de las sales biliares, por el aumento simultneo de la produccin colnica de propionato para inhibir en lo posible el aumento de actividad heptica de la HMG-CoA reductasa (enzima limitante de la sntesis endgena de colesterol)63, que se originara por la reduccin del retorno de esteroles del colon a travs de la vena porta, al ser secuestrados por la fibra.

Esquema de las posibilidades de la fibra en el control de la diabetes tipo 2

3.6. Ensayos clnicos con fibra diettica en pacientes con diabetes mellitus

Actualmente, existe suficiente experiencia para permitir la recomendacin de administrar suplementos de fibra soluble a los pacientes diabticos. En los estudios realizados en pacientes con diabetes mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2, se ha comprobado una mejora del control glucmico asociado a la administracin de dietas ricas en fibra; estos resultados son independientes de la prdida de peso y del contenido total de carbohidratos de la dieta. La fibra soluble, como por ejemplo el guar, el Psyllium y la pectina, es la ms eficaz para disminuir los niveles de glucosa posprandial. La mejora de la sensibilidad perifrica a la insulina relacionada con la administracin de suplementos de fibra, est muy bien documentada, y en algunos estudios se ha observado tambin una disminucin de la hemoglobina -glicosilada2,20. A. Fibra diettica y diabetes tipo 2 Aro y cols.12 llevaron a cabo un estudio a doble ciego, cruzado, con 11 diabticos tipo 2 que recibieron un suplemento de guar (21 g/da) o placebo durante 3 meses. Al final de este perodo se demostr una mejora de la respuesta glucmica en los pacientes que recibieron guar. Collier y cols.64 estudiaron el efecto de la administracin de pasta enriquecida con guar (5 g en 50 g de pasta) sobre la glucemia, la glucosuria y la excrecin de pptido C en 20 diabticos (15 tipo 2 y 5 tipo 1), y observaron una disminucin significativa de los niveles de glucemia posprandial, de la glucosuria y de la excrecin de pptido C. Tambin se ha estudiado el efecto de la fibra procedente de la fruta en los diabticos tipo 2. As, Schwartz y cols.65 hallaron que la mejora de la tolerancia a la glucosa observada con la adicin de pectina, debido a mecanismos poco conocidos, no guarda relacin con el retraso del vaciamiento gstrico. La mejora del control glucmico y de los parmetros hormonales en los diabticos tipo 2, tiene relacin con el contenido de fibra soluble en la dieta. As, Del Toma y

cols.66 compararon el efecto de dos tipos de dieta, una de ellas rica en fibra soluble (14,3 g por racin) y la otra con un bajo contenido de fibra soluble (2 g por racin), sobre la glucemia posprandial y la insulinemia. El estudio se llev a cabo en diabticos tipo 2 con sobrepeso, y la glucemia y la insulinemia se determinaron de forma seriada durante 3 horas. Los resultados mostraron una disminucin muy significativa de la glucemia posprandial (p < 0,001 a los 45 minutos) en los pacientes a los que se administr la dieta rica en fibra soluble, en comparacin con los que recibieron una dieta pobre en este tipo de fibra, y una reduccin menos marcada de la insulinemia, aunque con diferencias significativas a los 90, 120 y 180 minutos.
Grfico de los efectos de la fibra sobre los niveles de glucosa

Grfico de los efectos de la fibra sobre los niveles de insulina

En la mayora de los estudios realizados con fibra soluble, sta formaba parte de una dieta enriquecida. Para determinar la ventaja que aporta la fibra soluble en forma de suplementos, y no como parte de una dieta enriquecida, Pastors y cols.67 estudiaron el efecto de la administracin de un suplemento de Psyllium inmediatamente antes de las comidas (6,8 g antes del desayuno y de la cena) sobre las elevaciones de glucemia posprandial y las concentraciones de insulina en diabticos tipo 2 y observaron una disminucin de los niveles de glucemia posprandial de un 14% despus del desayuno y de un 20% despus de la cena. Los niveles de insulina, que se midieron despus del desayuno, disminuyeron un 12%. Estos resultados indican que Psyllium, administrado en forma de suplemento de fibra, es eficaz en el control glucmico y hormonal de los diabticos tipo 2.

Grfico de los efectos de la fibra sobre las concentraciones de glucosa en el desayuno

Grfico de los efectos de la fibra sobre las concentraciones de glucosa en la cena

B. Fibra diettica y diabetes tipo 1 Aunque la mayora de los estudios que se han llevado a cabo para valorar el efecto de la fibra en la diabetes, ya sea en forma de suplementos o como parte de la dieta, han sido realizados en diabticos tipo 2, tambin se ha estudiado su efecto en la diabetes tipo 1. As, Collier y cols.65 llevaron a cabo un estudio en 20 diabticos, 5 de los cuales eran insulinodependientes, para valorar el efecto de la administracin de guar, en forma de pasta enriquecida, sobre la glucemia, la glucosuria y la excrecin de pptido C. Observaron una disminucin significativa de los parmetros estudiados tanto en los diabticos tipo 1 como tipo 2. Los resultados fueron similares en ambos grupos.

Grfico del efecto de goma guar sobre el ndice glucmico

En otro estudio ms reciente realizado tambin en diabticos no insulinodependientes que recibieron un suplemento de goma guar durante 6 semanas, se comprob una disminucin significativa de la glucemia en ayunas y de la hemoglobina A1c; adems, disminuy el colesterol ligado a las LDL en un 20% y el cociente LDL-colesterol/HDL-colesterol en un 28%, mientras que en el grupo

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4. Fibra diettica y obesidad El sobrepeso tiene una relacin directa con unos valores elevados de morbilidad y mortalidad por cardiopata isqumica. Es muy probable que no sea la obesidad el factor de riesgo directamente implicado en ello, sino ms bien la hipertensin, la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia y la diabetes, que se asocian frecuentemente al sobrepeso. Esto explica que disminuya el riesgo coronario tras la reduccin de peso, ya que de este modo se contribuye a normalizar la hipertensin, la hiperlipemia y la resistencia a la insulina1,2. En los pases industrializados, estas enfermedades tienen una elevada prevalencia y se atribuyen a un aumento progresivo del consumo de grasas y azcares refinados en las ltimas dcadas, acompaado de una disminucin en el consumo de vegetales. Tambin es muy frecuente la obesidad, problema que guarda una estrecha relacin con un dficit de fibra en la dieta3. Se ha observado que la administracin de fibra diettica es eficaz para el control del peso corporal y el tratamiento de la obesidad. Aunque est claro que las nicas medidas para disminuir la obesidad son la restriccin calrica y el ejercicio fsico, existen diversos mecanismos que demuestran la participacin de la fibra diettica en el metabolismo energtico y la disminucin de peso corporal; entre otros: 1) Su elevada capacidad para retener agua junto con su bajo poder energtico, contribuyen a disminuir la densidad calrica de la dieta. 2) Se necesita una mayor masticacin y, por tanto, un mayor tiempo para la ingestin de los alimentos. Esta mayor masticacin, a la vez, estimula la secrecin de saliva y de jugo gstrico, que distienden el estmago y favorecen la sensacin de saciedad. 3) Reduce la velocidad del vaciamiento gstrico, disminuyendo como consecuencia el hambre y prolongando la sensacin de saciedad. 4) Disminuye la absorcin de cidos grasos y de sales biliares en el intestino -delgado4,5.

Adems, en el transcurso de las dietas de adelgazamiento muchos pacientes sufren un estreimiento pertinaz que, junto con la sensacin de hambre que experimentan, los obliga en muchas ocasiones a abandonar la dieta. La fibra ejerce un efecto beneficioso en ambos aspectos, ya que al tener un efecto saciante no slo disminuye la sensacin de hambre, sino la cantidad de alimentos ingerida, y adems corrige el estreimiento al aumentar el volumen fecal. Los estudios a corto plazo han permitido demostrar el efecto saciante de la fibra, mientras que las investigaciones llevadas a cabo durante un tiempo ms prolongado, de varios meses, han puesto en evidencia una disminucin del peso corporal asociada a la administracin de un suplemento de fibra en la dieta. Mientras que en un estudio efectuado con Psyllium se observ una disminucin significativa de peso despus de slo 10 das de tratamiento6. En un estudio a doble ciego, cruzado y comparado con placebo, Rigaud y cols.7 estudiaron el efecto saciante de la administracin de un suplemento de fibra en 20 voluntarios sanos, 10 hombres y 10 mujeres jvenes con un ndice de masa corporal dentro de los lmites de la normalidad. La sensacin de hambre se midi por medio de una escala visual analgica (EVA). Otras variables estudiadas fueron la ingesta de caloras y la cantidad de energa eliminada en las heces. Despus de una fase previa de 2 semanas, durante la cual no se administr tratamiento, los participantes recibieron, diariamente durante 4 semanas, un placebo o 7,3 g de fibra en forma de comprimidos. La proporcin de fibra soluble e insoluble administrada fue de 1:4. Pasado este periodo, se invirtieron los tratamientos durante 4 semanas ms. Los resultados mostraron que, en comparacin con el placebo, el tratamiento con fibra disminuy de forma estadsticamente significativa la sensacin de hambre (p<0,05) y consigui aumentar en un 11% la energa excretada en las heces, sin que se produjera un incremento simultneo de la cantidad de energa aportada al organismo.

Grfico de la fibra dietica y el efecto sobre la sensacin del hambre

El efecto saciante de la fibra fue confirmado posteriormente en otro estudio de 6 meses de duracin en el cual se midi, adems, su influencia sobre el peso corporal2. Se incluyeron en l 52 pacientes con sobrepeso (ndice de masa corporal medio = 29,3), que fueron tratados con una dieta hipocalrica personalizada, a la cual se aadi un suplemento de 7 g diarios de fibra. Al final del estudio los pacientes que recibieron fibra haban perdido 5,5 0,7 kg, y la sensacin de hambre, medida por EVA, haba disminuido de 139,8 8,2 cm a 118,3 7,0 cm, mientras que en los que recibieron placebo la prdida de peso fue slo de 3,0 0,5 kg, y la sensacin de hambre aument de 129,5 6,9 cm a 146,9 8,8 cm. Las diferencias entre ambos grupos fueron muy significativas para las dos variables estudiadas. La eficacia de la fibra diettica en la obesidad vara dependiendo de los diferentes tipos de fibra. As, Krotkiewski8 compar el efecto del salvado de trigo y de la goma guar, administrados antes de las comidas, y observ que, con las mismas cantidades, la prdida de peso y la disminucin de la sensacin de hambre eran significativamente mayores con la goma guar. El principal mecanismo de esta variedad de fibra soluble en la disminucin del hambre y en el aumento de la

sensacin de saciedad, es su gran capacidad para formar geles, que da como resultado un enlentecimiento del vaciamiento gstrico cuando se administra junto con las comidas5. Este mecanismo ya se haba demostrado en otros estudios previos, en los que se comprob una estrecha relacin entre la administracin de goma guar junto con los alimentos, los cambios en el tiempo de vaciamiento gstrico y el aumento de la sensacin de saciedad9. El Plantago psyllium ha demostrado tambin su utilidad en el control de la obesidad. As, en un estudio en el que participaron 19 sujetos obesos con un sobrepeso promedio del 30,5%, 15 individuos experimentaron una disminucin del peso corporal despus de recibir, durante slo 10 das, 15 g de Psyllium antes de las tres principales comidas. La prdida de peso media fue de 1,81 kg, que result ser muy significativa (p < 0,01). A pesar de que la dosis de Psyllium era relativamente elevada, la tolerancia fue excelente en la mayora de los casos6. Durante el estudio no se efectuaron modificaciones en la composicin de la dieta habitual; sin embargo, no puede descartarse que el origen de la prdida de peso haya sido un menor consumo de alimentos, ya que la administracin de fibra diettica antes o durante las comidas produce saciedad y, por lo tanto, limita la cantidad de alimentos ingeridos.

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5. Fibra diettica y metabolismo hormonal Las neoplasias de dependencia hormonal, como el cncer de mama, de tero y de ovario en la mujer, y el cncer de prstata en el hombre, conducen a una

mortalidad por cncer del 9% en el sexo masculino y del 26% en el femenino, cifras muy importantes si se tiene en cuenta que el cncer es la causa de la cuarta parte de todas las muertes que se producen en Espaa1. Aunque se han sealado numerosos factores de riesgo implicados en la aparicin de este tipo de neoplasias, cada vez est ms claro el papel que desempean los factores ambientales, y especialmente la dieta, en su patogenia. As, en diversos estudios epidemiolgicos y experimentales realizados en animales y en seres humanos, se ha comprobado que una dieta pobre en grasas y rica en fibra ejerce una accin preventiva frente a la aparicin de determinados cnceres2-4. La obesidad es otro de los factores relacionados con el cncer. Desde la dcada de los cuarenta se empez a observar que exista una relacin entre el peso corporal excesivo y determinados tipos de cncer; estudios posteriores apoyaron esta observacin. Los cnceres que al parecer tienen una relacin con la obesidad son, en la mujer, los de endometrio, crvix, ovario y mama, y en el hombre, los de colon, recto y prstata.

5.1. Fibra y cncer de mama

Existen importantes diferencias internacionales en la incidencia de cncer de mama5,6. Las tasas ms bajas se producen en pases no industrializados, sobre todo en los asiticos, mientras que las tasas ms altas se encuentran en los pases industrializados de Norteamrica y Europa. En los Estados Unidos, adems, existen importantes diferencias tnicas. Las poblaciones blanca, hawaiana y afroamericana presentan las tasas de incidencia ms elevadas; en las mujeres hispanas, japonesas y filipinas las tasas son intermedias, y las tasas ms bajas corresponden a las poblaciones coreana, indoamericana y vietnamita. Estas diferencias internacionales y regionales no pueden explicarse nicamente por factores genticos o demogrficos. De igual modo, el incremento en las tasas de incidencia de cncer de mama que se observa en poblaciones que migran de reas de baja incidencia hacia reas con alta incidencia5,6, sugiere que existen determinados factores ambientales y ciertas caractersticas del estilo de vida que inciden de forma muy importante en la etiologa de esta neoplasia. Entre stos, se han implicado factores dietticos en la etiologa de la enfermedad, como el consumo de grasa y fibra; as, en diferentes estudios epidemiolgicos se ha observado que la ingesta de dietas pobres en fibra y vegetales, y ricas en grasas saturadas se asocia a un aumento de la incidencia de cncer de mama7,8. Uno de los factores implicados en la patogenia del cncer de mama es una elevada concentracin de hormonas endgenas, especialmente estrgenos. El tejido adiposo es una de las principales fuentes de estrgenos extraglandulares producidos por la aromatizacin de los precursores andrognicos; esto explicara la relacin existente entre las dietas pobres en grasas y el menor riesgo de aparicin de cncer de mama y de otras neoplasias hormonodependientes, ya que al perder peso se reducen los niveles estrognicos, probablemente, como consecuencia de la disminucin de la grasa corporal2. Para explicar la relacin entre el consumo de fibra diettica y la disminucin de la incidencia de cncer de mama se han propuesto diversos mecanismos. La mayora de ellos estn relacionados con una disminucin de los niveles estrognicos en la sangre3. En primer lugar, la fibra diettica adsorbe los estrgenos en el intestino delgado, disminuyendo su recirculacin enteroheptica y, como consecuencia, sus niveles sanguneos. Los estrgenos se conjugan en el hgado para formar

glucurnidos y sulfoglucurnidos; entre el 20 y el 50% de ellos se excretan por la bilis hacia la luz intestinal, y aproximadamente el 80% es reabsorbido posteriormente, proceso que requiere su desconjugacin previa por las enzimas bacterianas. En diversos estudios se ha comprobado una disminucin de las concentraciones de estrgenos en suero (incluyendo la estrona, que es la principal forma de estrgenos circulantes) y de la excrecin urinaria de estrgenos conjugados, y un aumento de la eliminacin de esteroides en las heces asociado al consumo de dietas ricas en vegetales y fibra9-11. En segundo lugar, la ingestin de una dieta rica en fibra se asocia con mucha menor frecuencia a la obesidad, siendo el elevado peso corporal un factor que contribuye a aumentar los niveles de determinados estrgenos biolgicamente activos. Por ltimo, una dieta rica en fibra suele ser, a la vez, rica en vitaminas antioxidantes, isoflavonoides y fitatos, que ejercen, a su vez, un efecto protector frente a la aparicin de cncer de mama y de otras localizaciones3. Aunque todava existen pocos estudios epidemiolgicos realizados con el propsito de investigar, en seres humanos, el papel protector de la fibra diettica en el cncer de mama, algunas publicaciones han revelado que existe una relacin inversa entre la incidencia de cncer de mama y el consumo de alimentos ricos en fibra12. Apoyan este hecho los resultados de un metaanlisis en el cual se observ que la ingesta de dietas ricas en vegetales y en fibra era un importante factor protector frente a la aparicin de este tipo de cncer8. Este metaanlisis comprenda 12 estudios epidemiolgicos caso-control en los cuales se estudi la influencia de determinados factores dietticos en la incidencia cncer de mama. La alimentacin rica en fibra proveniente de diferentes fuentes, como la fruta, las hortalizas13 y los cereales14,15, ha demostrado ser un importante factor preventivo frente a la aparicin de cncer no slo de mama, sino tambin de prstata16 y de otras localizaciones.

5.2. Fibra, dieta y cncer de prstata

El cncer de prstata es una neoplasia dependiente de los andrgenos. Constituye el segundo tumor ms frecuente en los hombres, y la tercera causa de muerte en los varones mayores de 55 aos de edad. Su frecuencia vara en las diferentes partes del mundo. En trminos de tasa de mortalidad en relacin con la edad, en los Estados Unidos se producen 14 muertes por cada 100.000 varones/ao, mientras que en Suecia se producen 22 y en Japn 2. No obstante, los japoneses que emigran a los Estados Unidos desarrollan cncer de prstata con una frecuencia similar a los dems varones de este pas, lo que sugiere que existe algn factor ambiental que constituye la causa principal de las diferencias registradas entre los distintos grupos de poblacin. En los Estados Unidos, este proceso es ms frecuente en los varones de raza negra que en los de raza blanca; por el momento se desconoce cul es la razn de esta diferencia17. La base del tratamiento del cncer de prstata, en los estadios avanzados de la enfermedad, es la supresin de los andrgenos circulantes. Esta dependencia de los andrgenos se ha puesto de manifiesto en diversos estudios experimentales en animales; as, se ha observado que la administracin prolongada de testosterona induce la aparicin de adenocarcinoma prosttico en ratas. Las medidas dietticas tambin participan en la biologa y progresin de este tipo de cncer a travs de sus efectos sobre los niveles de hormonas esteroides circulantes18,19. En un estudio realizado en voluntarios sanos, Hamalainen y

cols.20 observ una disminucin significativa de los niveles sricos de testosterona al reducir de un 40% a un 25% el aporte calrico proveniente de las grasas y aumentar el consumo de grasas poliinsaturadas. En otro grupo de voluntarios sanos que recibieron dietas con un elevado contenido en hidratos de carbono complejos y muy pobres en grasas y colesterol, se comprob tambin una disminucin de las concentraciones sricas de hormonas esteroideas21. Posteriormente, Hill y cols.22 llevaron a cabo un estudio en hombres de diferentes etnias (estadounidenses caucsicos y sudafricanos de raza negra) y hallaron una disminucin de la eliminacin urinaria de estrgenos y andrgenos despus de reducir en un 10% el aporte calrico dependiente de las grasas. Debido a que uno de los efectos de los andrgenos es estimular el desarrollo del cncer de prstata ya establecido, es posible que la administracin de una dieta que disminuya los niveles de andrgenos y estrgenos dificulte el crecimiento de este cncer en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad23. Existen diversos estudios epidemiolgicos, clnicos y experimentales que apoyan el papel protector de la fibra diettica en el desarrollo y progresin del cncer de prstata. Howie y Shultz24 evaluaron la relacin existente entre las caractersticas de la dieta y los niveles plasmticos de testosterona, 5-a-dihidrotestosterona, estradiol, hormona luteinizante y prolactina. Para ello estudiaron la composicin de la dieta en tres grupos de participantes: Adventistas del Sptimo Da vegetarianos, Adventistas del Sptimo Da no vegetarianos y no-Adventistas no vegetarianos. Los vegetarianos ingeran mucha ms cantidad de fibra diettica que los que reciban una alimentacin omnvora. Al final se observ que la dieta influa de forma significativa sobre los parmetros hormonales, ya que los niveles plasmticos de testosterona y estradiol resultaron ser mucho ms bajos en los vegetarianos que en los otros dos grupos, y su concentracin tena una relacin inversa con la cantidad de fibra que reciban en la dieta. En otro estudio ms reciente, realizado tambin en Adventistas del Sptimo Da, con el fin de estudiar la influencia de determinados factores ambientales y hbitos dietticos sobre la incidencia de cncer de prstata, Mills y cols.25 observaron una disminucin de la frecuencia de esta neoplasia en aquellos que ingeran una mayor cantidad de legumbres (especialmente, judas, lentejas y guisantes) y frutos secos en la dieta, es decir, alimentos muy ricos en fibra. Debido a que la fibra regula los niveles de testosterona y estradiol circulantes, la administracin de una dieta rica en fibra puede originar una disminucin de la probabilidad de desarrollar este tipo de cncer y, a la vez, a un enlentecimiento de la progresin de cnceres ya establecidos23. Es importante sealar que el cncer de prstata es, con frecuencia, de crecimiento lento en comparacin con otras neoplasias; debido a ello, la intervencin nutricional contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes en los cuales la neoplasia ya ha hecho su aparicin23. Bibliografa 1. Mortalidad por causas en Espaa. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo. 1992. 2. Rao GN. Influence of diet on tumors of hormonal tissues. Prog Clin Biol Res 1996; 394: 41-56. 3. Stoll BA. Can supplementary dietary fibre suppress breast cancer growth? Br J Cancer 1996; 73 (5): 557-559. 4. Baghurst PA, Rohan TE. High-fiber diets and reduced risk of breast cancer. Int J Cancer 1994; 56 (2): 173-176. 5. Ziegler RG, Hoover RN, Pike MC. Migration patterns and breast cancer risk in Asian-American women. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 1819-1827.

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