Una aproximacin psicodinmica al abordaje psicolgico de la discapacidad fsica adquirida

Ps. Christian Salas Riquelme

Nota de advertencia
En este trabajo discapacidad fsica refiere al amplio espectro de pacientes donde el cuerpo y su funcionalidad se compromete en diversos grados, como en la paraplejia, tetraplejia, amputaciones, politraumatismos y hemiplejias (lesiones cerebrales leves ). En este trabajo se aborda especialmente la comprensin de la etapa inicial de adquisicin de la discapacidad. Consideraciones especficas sobre las modificaciones tcnicas a las intervenciones psicoteraputicas se tratan en otro lugar.

Crtica a la utilidad de la psicoterapia (y del psicoanlisis?)

Psicologizar la realidad del cuerpo, ignorando como los cambios en este impactan y transforman los procesos psquicos

Tipologa psicosocial de la enfermedad

Tipologa psicosocial de la enfermedad

Comienzo

Agudo:

Cambios emocionales y prcticos se condensan en un breve periodo de tiempo y exigen movilizacin rpida de capacidad para manejar la crisis. Tolerancia a estados emocionales intensos, intercambio flexible de roles, resolucin de problemas, uso recursos externos. Permite un periodo de ajuste ms prolongado Puede generar ms ansiedad antes del diagnstico

Gradual:

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Curso

Progresivo (cncer terminal, ALZHEIMER, SIDA)

Continua o generalmente sintomtica y agrava con el tiempo. Rpido (altas demandas, necesidad de jerarquizar tareas) o Lento Manejar un nivel determinado de discapacidad e incertidumbre. Periodos de descanso mnimos. Constante cambio y reorganizacin en sistema familiar.

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Curso

Constante o recurrente (ACCIDENTE

CEREBRO VASCULAR AVE-, TRAUMATISMO ENCFALOCRANEANO TEC-, LESION MEDULAR LM-, AMPUTACIN)

Acontecimiento inicial y posterior estabilizacin de la condicin biolgica. Cambio semipermanente, estable y previsible. La fase crnica se caracteriza por un dficit bien definido.

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Curso

Episdico (coln, asma, lcera, migraas, EM, cncer)

Alternancia de periodos de estabilidad de duracin variable, caracterizados por un bajo nivel o una ausencia total de sntomas, con periodos de crisis o agravamiento Fantasma de la recidiva Organizacin de familia Pendular: crisis remisin Menos graves, pero psicosocialmente ms desgastantes.

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Desenlace

Enf. que no afectan expectativas de vida

(ceguera, artritis, epilepsia)

Enf. progresivas y fatales (cncer metasttico,

SIDA)

Enf. que reducen expectativas de vida o con posibilidad de muerte sbita (hemofilia,
recidivas de ACV)

Medida en que la familia siente la prdida anticipada y sus efectos en la vida familiar

Tipologa psicosocial de la enfermedad

Incapacitacin

Ninguna, leve, moderada o grave Tipos de incapacitacin:

Funcionamiento mental o cognitivo Percepcin Movimiento Produccin de energa Deformidad o estigma social

Efecto neto depende de la interrelacin entre el tipo de discapacidad y el rol que desempeaba el familiar, la estructura de la familia, su flexibilidad y recursos emocionales y econmicos.

Fases temporales de la enfermedad

Fases temporales de la enfermedad

Crisis

Periodo sintomtico anterior al dx (algo anda mal) Vulnerabilidad, incertidumbre, intensidad de experiencia, bsqueda de reafirmar control Fase de convivencia cotidiana con la enfermedad

Crnica

transiciones

Terminal

Duelo y elaboracin de la prdida

Emotional Adjustment (Ajuste Emocional)

Ajuste emocional (AE) a la enfermedad

proceso dinmico que se despliega a travs del tiempo (Livneh, 2001; Livneh & Parker,
2005)

carcter multidimensional (Bishop, 2005) interaccin de elementos intrapersonales (coping, experiencias pasadas, evaluaciones cognitivas) y transpersonales (influencia de redes sociales, barreras ambientales y disponibilidad de recursos) (Livneh &
Parker, 2005).

respuesta individual y el anlisis subjetivo parece ser el factor ms determinante (Bishop, 2005)

Ajuste emocional a la enfermedad

las reacciones psicolgicas se generaran internamente, siendo mas bien mediadas por influencias ambientales, fsicas y sociales. Respuestas psicolgicas pueden ser tanto adaptativas como maladaptativas. Respuestas de corto plazo (shock, ansiedad, negacin), mediano plazo (duelo, depresin, rabia, agresividad) y largo plazo (aceptacin pasiva o activa, dominio del ambiente, adaptacin conductual)

Modelos AE: Lineales (clsicos)

Proceso lineal de progresin de etapas

Shock negacin afectos aceptacin

La resolucin de etapas ms tardas depende de la resolucin de las iniciales. Limitaciones:

Heterogeneidad de respuesta Normalizacin y patologizacin de respuestas Existencia de etapa final de ajuste?

Modelos de AE: Complejidad y Caos

(Livneh & Parker, 2005)

Proceso no lineal, impredecible y discontinuo. Proceso de autoorganizacin en la experiencia de caos (desorganizacin emocional) y complejidad (cdtas, emociones, cogniciones)

Discrepancia y trayectorias opuestas en los componentes (emociones, cogniciones y conducta) Atractores patolgicos del funcionamiento (ansiedad, depresin)

Disminucin de la dimensionalidad (flexibilidad y creatividad) Conductas desorganizadas como intentos adaptativos.

Modelos de AE: Complejidad y Caos

(Livneh & Parker, 2005)

Consejera:

Transicin hacia atractores ms complejos

(orientacin hacia el futuro, metas con funcionalidad cotidiana, participacin social).

Introducir nuevos niveles de mayor dimensionalidad (salir de la supervivencia) Desafiar defensas regresivas (que anulan los

recursos previos)

Facilitar realineacin de componentes Dirigir hacia puntos de bifurcacin: regiones de la

experiencia del paciente con residuos antiguos, pero que permiten la base de la transformacin del sistema.

Modelos de AE: Intrusividad de la enfermedad

(Devins & Schnek, 2000)

Definicin: variable mediadora por medio de la cual las

condiciones objetivas de la enfermedad y el tratamiento influencian el bienestar psicosocial y nivel de estrs.

Caractersticas psicolgicas premrbidas de la persona: significan la

enfermedad y el tratamiento, as como su nivel de intrusividad

Objetivos: Minimizar la intrusividad de la enfermedad en las

actividades psicolgicamente significativas (cmo manejar la enfermedad y enfrentar los estresores psicolgicos)

Intervenciones:

Aumentar autoeficacia, participacin en roles adultos, autocuidado y resolucin de problemas

Modelos de AE: Sentido de Coherencia

Perdida traumtica

reconstruccin el mundo para que recupere su sentido

Definicin Sentido de Coherencia:

orientacin global, o disposicin, que gua a poseer cierta actitud hacia el ambiente, influyendo la percepcin e interpretacin de los eventos externos grado en que un sujeto percibe el mundo como predecible, ordenado y explicable (comprensibilidad), grado en que un sujeto cree tener los recursos personales y sociales para afrontar una demanda (manejabilidad) y creencias que la demanda o desafo es suficientemente valioso como para ser enfrentado (atribucin de sentido). Comprensibilidad, manejabilidad y atribucin de sentido

Intervenciones:

Modelos de AE: Coping (Lazarus & Folkman)

estrategias que las personas utilizan para adaptarse a eventos vitales estresantes esfuerzos cognitivos y conductuales del sujeto para manejar las discrepancias percibidas entre las demandas situacionales y las capacidades personales

Cuestionario de afrontamiento WAYS of Coping

Estrategias Confrontativas: describen esfuerzos agresivos para alterar la situacin y sugiere algn grado de hostilidad y conductas de riesgo (46,7,17,28,34,6) Distanciamiento: describe los esfuerzos cognitivos para desconectarse y minimizar la importancia de la situacin (44,13,41,21,15,12) Autocontrol: describe los esfuerzos para regular los sentimientos y conductas propias. (14,43,10,35,54,63,64) Bsqueda de Apoyo Social: describe los esfuerzos para encontrar apoyo informacional, instrumental y emocional(8,31,42,45,18,22)

WAYS of Coping

Aceptacin de responsabilidad: reconocimiento del propio rol en el problema, con el tema concomitante de tratar de arreglar las cosas. (9,29,51,25) Escape-evitacin: describe pensamiento mgico y esfuerzos conductuales para escapar o evitar el problema. Los items deesta escala contrastan con los de Distanciamiento, lo cual sugiere desconexin (58,11,59,33,40,50,47,16 Resolucin de Problemas: describe esfuerzos deliberados enfocados en la resolucin de problemas, con el fin de alterar la situacin, esto asociado a una evaluacin analtica de la situacin (49,26,1,39,48,52) Reevaluacin Positiva: describe los esfuerzos para crear una significacin positiva por medio de enfocarse en el crecimiento personal. Posee adems una dimensin religiosa. (23,30,36,38,60,56,20)

Utilidad de algunos conceptos psicodinmicos en la AE a la discapacidad fsica adquirida

narcisismo

Dao de la constitucin narcisista bsica (Kohut): cohesion estructural (orden),

estabilidad temporal (identidad), coloracin positiva de la imagen de s.

Dao en la relacin de dominio del yo sobre el cuerpo (ej. Paraplejia) Dao a causa de la ruptura de lo imaginario (Lacan): emergencia de la falta;
nunca pens que esto me sucedera

Dao en la omnipotencia como posicin (Klein) Investidura narcisista de lo perdido

(amputacin)

Retraimiento narcisista falla en catectizar

objetos del mundo externo?

Las relaciones objetales

Crisis y Trauma generan
tendencia funcionamiento EsquizoParanodeo: supervivencia y cerebro arcaico; Estrs y funciones
ejecutivas

Las relaciones objetales

La enfermedad como castigo. Emergencia del mundo

persecutorio encarnado en el dao.

La escisin del cuerpo como otro objeto. Odio al

miembro perdido (Amputacin), fallas en el autocuidado.

El yo y los mecanismos de defensa

La negacin de la realidad frente al trauma fsico:

Negacin y alteraciones cognitivas del trauma. Control omnipotente y Locus de control interno.

La represin y disociacin de los afectos

El problema de la bsqueda de expresin afectiva como objetivo teraputico.

La defensa como proteccin del verdadero self

Re-traumatizacin en el contacto con el cuerpo

La psique y su relacin con el soma, paraplejia adquirida y angustia frente al contacto con el cuerpo en el moverse.

Exacerbacin de rasgos y dinmicas de personalidad.

El joven que intentaba sostener su grandiosidad mediante la compulsin a pintar.

Dimensionalidad y creatividad

Enfermedad como activacin de supervivencia y anulacin de la creatividad

La Sublimacin ocurre sobre un excedente de energa psquica Desarticulacin del Espacio potencial: rea intermedia de vivencia en la que concurren tanto la realidad interior como exterior. La realidad exterior se ha vuelto traumtica

La alternativa de existir es reaccionar y reaccionar interrumpe el existir y lo aniquila (D.W) El ambiente de amparo tiene como principal funcin reducir a un mnimo las intrusiones frente a las cuales el infante se viera precisado a reaccionar (D.W)

Como recuperar el espacio potencial?

Tipos de Apego

El apego como sistema regulador de la amenaza

Activacin frente a crisis

Apego problemtico Apego evitativo Apego seguro

Tipos de apego (psicofisiolgicos)

Capacidad de usar al otro

Cmo puede usted comprenderme si no ha vivido esto? Retrada Narcisista

La mentalizacin colapsa frente a altos montos de angustia Apegos previos seguros facilitan la significacin de la experiencia traumtica

Apego y mentalizacin

Uso de la transferencia y contratransferencia

Contratransferencias de Aniquilacin (agonas primitivas o angustias inconcebibles) (D.W.) Resultar despedazado Caer en un abismo Perder toda relacin con el cuerpo Perder toda orientacin Aislamiento completo El trabajo teraputico es en la mente del analista El problema de las expectativas: s que usted no volver a caminar.... Pero que hago con eso? Escisin del saber y Odio al saber del terapeuta Intensidad de la CT en pacientes en estrs postraumtico Objetos de transferencia y proyeccin: Terapeuta, equipo, institucin. nadie aqu hace las cosas bien, como yo lo hubiese hecho

Fin?