GINECOLOGIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Hospital Universitrio Jlio Mller GERNCIA DE ENFERMAGEM
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MANUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

E sua aplicao na CLNICA OBSTTRICA
CUIAB- MT / OUTUBRO DE 2006
Manual do Processo de Enfermagem Ginecologia e Obstetrcia. 1 edio. Outubro /2006.
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REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Prof. Dr. Paulo Speller
SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL Prof. Dr. Jos Carlos Amaral Filho DIRETOR CLINICO Prof. Dr. Alan de Azevedo Ferreira DIRETOR ADMINISTRATIVO Adm.Jonas da Cruz Borges Assumpo DIRETOR INSTRUMENTAO E INFORMTICA Pedagoga Maria Lcia Paim GERENTE DE ENFERMAGEM Prof Dr. Aldenan Lima Ribeiro Corr Costa
FACULDADE DE ENFERMAGEM Prof. Dr Edir Leite Mand DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM Prof. Dr. Annelita Oliveira Reinners COORDENAO DE ENSINO ENFERMAGEM Prof Dr. Neuci Cunha
AUTORIZAMOS A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA Bottosso, Rosa Maria et al. Manual do processo de enfermagem e sua aplicao na clnica obsttrica Rosa Maria Bottosso; Irani Moares Aredes; Fabola Monteiro Lotufo, Luzia Helena . Universidade Federal de Mato Grosso. Hospital Universitrio Jlio Mller. Cuiab, Mato Grosso, 2006. (Colees Assistncia de Enfermagem Hospitalar) 1.Enfermagem 2.Assistncia 3.Teoria 4. Metodologia
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ORGANIZADORAS Rosa Maria Bottosso Enfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM. Especialista em Gesto Hospitalar. Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso Fabola Monterio Lotufo Enfermeira. Membro do Comit Fnix da Gerencia de Enfermagem Hospital Universitrio Jlio Mller Luzia Helena Lopes de Medeiros Enfermeira. Membro do Comit Fnix da Gerncia de Enfermagem. Hospital Universitrio Jlio Mller APOIO DIGITAO Eliana Oliveira de Brito
AGRADECIMENTOS AS COLABORAES DA EQUIPE Beatria Judit Salles Dias Janete Tomyoshi Leda Maria de Souza Villaa Majoreth Dioz Silva Neuma Zamariano Fanaia Maria Albina do Nascimento Maria Egle Lima Feitosa Adna Souza de Amerce Vera Lucia Jordan Prado Gecilda Damasceno Rocha Maria Benedita M. Silva Terza Mamor Nogueira Nivaldo Nunes de Almeida Djalma Ana Josefa P. Correa Helena Iurupe Rodrigues Maria Candelria Miriam Cunha de Moraes Elena da Cunha Brito Mrcia Rodrigues Neide Maria Souza Corina Lourdes Longo Jerusa Maria de Oliveira Eglivani F. Miranda Maria Judith V. Zanin Rosa Maria do Canto Rozane do Esprito Santos
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SUMRIO APRESENTAO................................................................................................................................................ I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS 1. HISTRIA DO PROCESO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL..................................................................... 2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM............................................................ 2.1. Poltica .da Sistematizao da Assistncia............................................................................................... 2.2. Poltica de Qualidade na Assistncia de Enfermagem............................................................................. 2.3. Poltica de Humanizao da assistncia................................................................................................... 2.4. Poltica da Integrao Ensino-Servio....................................................................................................... 2.5. Poltica de Recursos Materiais.................................................................................................................. 2.6. Poltica de Educao Permanente em Enfermagem................................................................................. 3. BASES TEORICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 3.1 Marco Conceitual da assistncia de enfermagem no hospital.................................................................... 3.2 Modelo Bifocal da prtica............................................................................................................................ 3.3. As etapas da metodologia da assistncia de enfermagem....................................................................... 3.3.1. Etapa da investigao........................................................................................................................... 3.3.2. Etapa do diagnstico............................................................................................................................. 3.3.3. Etapa do planejamento.......................................................................................................................... 3.3.4. Etapa da implementao....................................................................................................................... 3.3.5. Etapa da avaliao................................................................................................................................ II - SEGUNDA PARTE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA GINECOLOGIA E OBSTETRCIA 1. ESTRUTRA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO AO MULHER E RN................................................... 2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO A MULHER E RN................................................................................ 3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE.................................................. 3.1. Regras gerais para anotaes de enfermagem no pronturio................................................................ 3.2. Histrico de Enfermagem.........................................................................................................
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3.2. Histrico de Enfermagem............................................................................................................................... 3.3. Mapa dos Problemas de Enfermagem........................................................................................................... 3.4. Plano de Cuidados de Enfermagem.............................................................................................................. 3.5.Evoluo de Enfermagem............................................................................................................................... 3.6. Anotaes de Cuidados de Enfermagem..................................................................................................... 3.7. Balano Hdrico............................................................................................................................................. 3.8. Admisso...................................................................................................................................................... 3.9. Alta................................................................................................................................................................ 3.11. Transferncias externa ....................... ...................................................................................................... 3.12. Encaminhamento para o centro cirrgico................................................................................................... 3.13. bito............................................................................................................................................................ 3.14. Norma referente a participao dos alunos de enfermagem na assistncia.............................................. 3.15. Uso de abreviaturas, siglas e sinais...........................................................................................................
29 32 34 38 40 43 44 46 48 49 51 53 55
III TERCERIA PARTE: AS INTERFACES DA ASSISTNCIA COM A ADMINSITRAO 1. PASSAGEM DE PLANTO PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM..................................................................... 2. SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES MULHER/GESTANTE...................................................... 3. INDICADORES ASSISTNCIAIS DE ENFERMAGEM..................................................................................... 4. SERVIOS REFERNCIA NO AMBULATRIO DO HUJM............................................................................. 5. SERVIOS REFERNCIA NO SUS................................................................................................................. 57 59 61 62 63
IV QUARTA PARTE: PADRES DE CUIDADOS ASSISTNCIAIS 1. PADROES PARA CUIDADOS DE ROTINA .................................................................................................... 1.1. Admisso da mulher / gestante................................................................................................................. 64 66
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. V QUINTA PARTE: INFORMAES GERAIS 1. PARMETROS PARA AVALIAO DA MULHER, GESTANTE E RN. 1.1. Tamanho de tubos orotraqueal....................................................................................................................... 1.2. Clculo para gotejamento de soro.................................................................................................................. 1.3. Clculo de presso arterial mdia.................................................................................................................. 1.4. Clculo para diluio de KmnO4.................................................................................................................... 1.5 Indice de Apgar............................................................................................................................................... 1.6. Escala de Glasgow ........................................................................................................................................ 1.7. Escala de Aldret e Kroulick............................................................................................................................. 1.8. Escala de Ransay........................................................................................................................................... 67 67 68 68 68 69 69 70
1.9. Tabele de composio das solues venosas................................................................................................ 70 1.10. Parmetros para avaliar Balano Hdrico...................................................................................................... 71 1.11. Classificao da Presso Arterial do Adulto................................................................................................. 1.12. Parmetros laboratoriais............................................................................................................................... 1.13. Terminologia cirrgica.................................................................................................................................. 1.14. Escala de Braden para ulcera presso......................................................................................................... 2. LISTA DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM TAXONOMIA II DA NANDA............................................... 3. SITES DE INTERERSSE PARA A GINECOLOGIA E OBSTETRCIA................................................................. 72 73 75 76 78 80
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................................................... 81 ANEXO 1: RESOLUO COFEN N 272/2002......................................................................................................... 83 ANEXO 2: PRECAUES PADRO......................................................................................................................... 85 ANEXO 3: PROTOCOLO DE ATENDIMENO A ACIDENTE DE TRABALHO HU..................................................... 86 ANEXO 4: GENOGRAMA E ECOMAPA................................................................................................................... 86 ANEXO 5: ESPINHA BFIDA...................................................................................................................................... 89
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APRESENTAO
Este MANUAL produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitrio Jlio Mller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que se adequasse aos requisitos tcnicos, cientficos e tico-legais do trabalho de enfermagem, bem como s necessidades, demandas e condies humanas para a sua realizao no campo prtico. Como terceira verso apresentada equipe de enfermagem do hospital desde o incio dos trabalhos do Comit, este material representa a documentao da proposta que est sendo implantada como pr-teste nos setores at fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editorao e publicao. Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos favorveis, os desfavorveis e as sugestes para o Comit efetivar a participao de todos e para que o nosso Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuies nominalmente, pois as pessoas sero mencionadas como colaboradores na publicao.
Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem Cuiab, 25 de outubro de 2006
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I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS

1. HISTRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL Quando de sua inaugurao, em agosto de 1984, o Hospital Universitrio Jlio Mller contava com 40 leitos e o servio de enfermagem adotava as bases tericas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de processo de enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistncia de forma que os enfermeiros escalados no perodo diurno, dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histrico de Enfermagem, a Evoluo e a Prescrio de Enfermagem a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a superviso das unidades de internao. Tcnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por funo. A assistncia de enfermagem era documentada no pronturio, em impressos de uso multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes prescrio e evoluo, sendo que para o histrico de enfermagem e balano hdrico havia um especfico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosria, curva trmica e volume urinrio, culminando, mais tarde, na elaborao do impresso para as Anotaes de Enfermagem. Hoje, aps vinte e dois anos da sua fundao, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126 leitos com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previso para expanso de leitos para 243 leitos, alm da construo do servio de hemodilise. O atendimento ambulatorial cresceu em relao s especialidades, inclusive na enfermagem, exigindo uma reformulao criteriosa do modelo de processo de enfermagem. Diante deste cenrio, foi criado o Comit Fnix, composto por enfermeiros representantes das unidades de internao, as chefias de servios e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem. A escolha do nome Fnix foi sugesto de uma tcnica de enfermagem, trazendo ao processo o significado da vida nova por meio do mito da ave Fnix, smbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crena dos antigos, vivia muitos sculos e por fim se queimava para depois renascer das suas prprias cinzas (Aurlio, 2005). O trabalho para a reestruturao foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por parte dos membros do Comit em relao aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem, sistematizao da assistncia, metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as diferentes linguagens propostas na Taxonomia da NANDA (Associao Norte Americana dos Diagnsticos em Enfermagem), verso beta do CIPESC (Classificao Internacional das Prticas Enfermagem em Sade Coletiva), Taxonomias das intervenes da NIC (Classificao das Intervenes em Enfermagem) e da Taxonomia da NOC (Classificao dos Resultados em Enfermagem). A segunda aconteceu com a formatao da primeira verso deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das unidades de internao e ambulatrios para leitura e registro de suas sugestes. A terceira fase ocorreu, novamente,
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com a consulta a toda equipe para a definio dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a verso final do manual e a implantao nos setores. O grupo optou pelo ttulo do manual como PROCESSO DE ENFERMAGEM pela necessidade de esclarecimento das diferenas entre os termos processo, sistematizao e metodologia. A palavra processo representa a articulao entre todos os elementos necessrios para a organizao da assistncia, ou seja, o objeto e a finalidade do seu trabalho definidos; a adequao do mtodo (instrumento) para relacionar-se com este objeto e a base de sustentao terico-conceitual; o dimensionamento da fora de trabalho (equipe de enfermagem) bem como as condies (recursos e espao) necessrios para a realizao do cuidado (Leorpardi, 1999). Sistematizar, segundo Aurlio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com concatenao lgica. Na enfermagem a sistematizao das aes e dos mtodos contribui para a organizao do processo, visando alcanar resultados. Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem no caminho escolhido para o desenvolvimento da interveno. Ele serve para instrumentalizar a ao. Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos, mtodos e forma para operacionalizao em cada rea assistencial. Diante destas consideraes e, compromissados com a necessidade de re-definio das prticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas na instituio, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de: Promover a qualidade da assistncia de enfermagem no mbito hospitalar. Servir de referencial para planejamento do trabalho das equipes assistencial e administrativa.
Direcionar os trabalhos de educao permanente na enfermagem. Oferecer subsdios para o ensino e a prtica dos alunos de enfermagem de cursos de nvel mdio e
superior em atividades curriculares na instituio.
Contribuir com o processo de produo de novos conhecimentos bem como a realizao de pesquisa
no campo da enfermagem assistencial.
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2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM Poltica representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de aes, destinados a influir nas decises e execues de um programa (Aurlio, 2005). Poltica so planos reduzidos a declaraes ou instrues que direcional as organizaes em sua tomada de deciso (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as aes do grupo de trabalho assistencial e administrativo para o processo de liderana, gesto e prestao da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os princpios preconizados na misso, viso, valores da instituio e da enfermagem constituem elementos essenciais para nortear a equipe na reflexo cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da assistncia.
MISSO DO HUJM Assistir, ensinar e preservar a sade. MISSO DA ENFERMAGEM Prestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VISO DO HUJM Ser referencia regional na assistncia e na construo de conhecimentos
VISO DA ENFERMAGEM Ser referncia na assistncia e na construo de conhecimentos
VALORES DO HUJM A vida uma ddiva e em face de isto, tudo o que fazemos e desenvolvemos no HUJM norteado pelo conhecimento, qualidade e tica.
VALORES DA ENFERMAGEM A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses. Portanto, as aes de enfermagem so planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentados em princpios ticos e legais da profisso com vistas promoo da humanizao e qualidade do cuidado
NEGCIO DO HUJM Assistncia integrada ao ensino e a pesquisa em sade.
NEGCIO DA ENFERMAGEM Prestar assistncia de enfermagem integrada ao ensino e pesquisa com qualidade
No planejamento, a misso (motivo, razo) da existncia do hospital e da enfermagem devem servir de bases para a construo de objetivos, metas, polticas, procedimentos e normas na organizao (Marquis; Huston, 1999).
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2.1. POLTICA DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM a poltica que explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado ao cliente e famlia em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para direcionar o grupo na definio das bases terico-conceitual; na diviso do trabalho, na padronizao de mtodos e instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematizao da assistncia. Na CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA a sistematizao est estruturada para atender a mulher, gestante, recm nascido e famlia. Objetivo: organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado teraputico com qualidade a mulher e recm nascido com a participao do acompanhante / famlia. Princpios que orientam as aes da equipe na assistncia a mulher e recm nascido. A sistematizao faz parte do processo de enfermagem pois ela serve para determinar a forma como as aes devem acontecer para a realizao do cuidado ao cliente e famlia. Todo modelo de sistematizao da assistncia construdo com base em princpios terico-conceitual que serve para explicar e direcionar as aes do grupo no desenvolvimento do cuidado. A mulher, recm nascido e familiar, constituem o foco principal das aes assistenciais da equipe de enfermagem na clinica ginecolgica e obsttrica. Aes para efetivar a sistematizao da assistncia a mulher e recm nascido Definir recursos humanos e materiais; bases conceitual; os mtodos e instrumentos; as normas e rotinas para a organizao do trabalho na clnica mdica e semi-intensivo. Preparar a equipe para desenvolver a sistematizao com competncia e qualidade. Aplicar e avaliar, sistematicamente os resultados da assistncia prestada, por meio de auditoria.
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2.2 POLTICA DA QUALIDADE NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A poltica de qualidade explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem, visando assegurar a qualidade da assistncia prestada ao cliente e famlia. Na CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA a qualidade na assistncia tem como: Objetivo: manter alto padro de qualidade na assistncia prestada a mulher, recm nascido e famlia. Princpios que orientam as aes da equipe de enfermagem: A mulher, recm nascido e famlia constituem o foco principal das aes da equipe de enfermagem. Promoo da sade trabalhado tanto quanto a manuteno, recuperao e reabilitao da sade do adulto e idoso durante sua internao e at mesmo morte digna. Cuidado com qualidade, seguro e livre de riscos para a mulher, recm nascido e famlia. Educao em sade so fundamentais para o cuidado com qualidade. Aes proposta para alcanar a qualidade: Desenvolver o trabalho assistencial articulado, pensado e planejado com as demais reas de apoio da enfermagem e do hospital como um todo. Padronizar normas, rotinas e procedimentos de enfermagem, de modo a assegurar a qualidade na prestao da assistncia em todos os horrios Desenvolver a assistncia de forma humanizada, sistemtica, fundamentada em base terica e organizada em mtodos e tcnicas padronizadas. Realizar e avaliar sistematicamente os registros da assistncia prestada a mulher, recm nascido e famlia. Aplicar mtodos para avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem do ponto de vista do cliente e famlia. Buscar e avaliar os benefcios dos programas e das polticas pblicas de sade para a promoo da qualidade na assistncia a mulher, recm nascido e famlia.
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2.3. POLTICA DE HUMANIZAO DA ASSISTENCIA A poltica de humanizao especifica aes globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para promover a humanizao do processo assistencial aos clientes e familiar. Na CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA ela est voltada para a mulher, recm nascido e famlia. Objetivos: Tornar o ambiente hospitalar agradvel e acolhedor para mulher, recm nascido e famlia. Adotar tecnologias que promovam a realizao de procedimentos de forma segura e de qualidade. Princpios que orientam: A mulher, recm nascido e familiar so focos principais no planejamento da assistncia. O respeito e a tica nas relaes inter-pessoais so fundamentais na conduta da equipe A estrutura fsica e de equipamentos devem atender as necessidades da clientela e dos trabalhadores de sade de forma a promover a segurana e a qualidade em bases tcnica e cientfica. O direito a informao deve ser assegurado a mulher e famlia A gesto dos servios deve favorecer participao da equipe, estimulando a co-responsabilizao pelo processo. Os princpios preconizados pelo Programa de Humanizao Pr-natal e nascimento deve ser seguidos pelos servios A gestao, parto e puerprio constituem uma experincia humana das mais significativas, com forte potencial positivo e enriquecedor para todos que dela participam (BRASIL, 2001, p. 9). Aes propostas para alcanar a humanizao: Divulgar e tornar acessvel o cdigo de tica profissional e dos direitos do paciente. Desenvolver, quando possvel, os mtodos Dick-read, bradley, lamaze e outras medidas de relaxamento e alvio da dor a mulheres em trabalho de parto. Estimular a participao do trabalhador em inciativas de humanizao do processo assistencial desencadeados ou coordenados pela Comisso de Humanizao do Hospital.
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2.4. POLTICA DA INTEGRAO ENSINO-SERVIO DE ENFERMAGEM A poltica de integrao ensino-servio tem suas bases nas diretrizes da integrao docente-assistencial idealizada na reforma universitria de 1968, que considerava elemento importante para a qualificao do profissional a ser formado e tambm, para a melhoria da qualidade da assistncia prestada. No hospital, ela se efetiva atravs de aes globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem. Na CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos professores e alunos que, em determinado momento, desenvolvem aes conjuntas voltadas para a promoo do cuidado teraputico a mulher, recm-nascido e familiar. Objetivos:
Definir papis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradvel e acolhedor para a mulher, recm nascido e familiar. Proporcionar equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da assistncia prestada. Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (ps-graduao, graduao e nvel mdio) proporcionando aos alunos, condies de refletirem sobre a aplicao do conhecimento no campo prtico, com a participao da equipe de enfermagem. Princpios que orientam a integrao ensino-servio:
O cuidado de enfermagem a mulher e recm nascido precisa ser constantemente avaliado e as aes de integrao ensino-servio contribuem para a qualificao dos profissionais no contexto da prtica. As aes de integrao ensino-servio possibilitam a efetivao no campo da prtica da Misso, Viso e Valores preconizadas no hospital e na enfermagem. Aes propostas para a integrao ensino-servio:
Definir normas e rotinas relacionadas a integrao ensino-servio. Instituir reunies de estudo clnico envolvendo a enfermagem, alunos e professores Desenvolver aes integradas ensino-servio visando melhorias na qualidade da assistncia prestada a mulher, recm nascido e famlia.
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2.5. POLTICA DE RECURSOS MATERIAIS A poltica de Recursos Materiais da Gerncia de Enfermagem tem como finalidade garantir quali e quantitativamente os materiais necessrios para o desenvolvimento do processo de trabalho em enfermagem, na perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e humanizada, buscando integrar as potencialidades individuais e coletivas daquele que presta o cuidado como daquele que o recebe. Na CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA ela deve atender as necessidades da equipe de enfermagem, professores e alunos de enfermagem, no atendimento ao adulto, idoso e famlia promovendo condies favorveis para o trabalho com qualidade e segurana. Objetivo: Garantir quali e quantitativamente, materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento do processo de enfermagem ao adulto, idoso e famlia, na perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e humanizada. Princpio que orienta a poltica de recursos de materiais: A qualidade e disponibilidade de recursos materiais, equipamentos e mobilirios so fundamentais para o desenvolvimento do trabalho de enfermagem com segurana e qualidade. As aes propostas para a poltica de recursos materiais na unidade: Prever e prover a unidade de materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento do cuidado de enfermagem a mulher, recm nascido, acompanhante e famlia. Monitorar e avaliar a qualidade dos materiais e notificar a Gerencia de Risco Levantar e ajustar as necessidades de materiais para a assistncia no setor de forma a atender s exigncias preconizadas em Portarias Ministeriais. Avaliar as demandas de materiais a partir do perfil dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes. Avaliar, sistematicamente, a integridade e funcionalidade dos recursos materiais e encaminhar a Diretoria de Instrumentao e Informtica aqueles que precisarem de reparos Conhecer e acompanhar o programa de manuteno preventiva dos recursos materiais da Diretoria de Instrumentao e Informtica. Levantar e avaliar as necessidade de espao e recursos para atendimento a mulher gestante e recm nascido.
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2.6. POLITICA DE EDUCAO PERMANENTE EM ENFERMAGEM A poltica de educao permanente em enfermagem no HUJM apia-se na proposta de Educao Permanente em Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). Ela visa capacitar os trabalhadores de enfermagem para alcanar melhor desempenho e qualidade na assistncia de enfermagem. Na CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA ela deve atendes s necessidades da equipe para o atendimento a mulher, recm nascido e famlia. Objetivos: Estimular a equipe a pensar sua prtica, oferecendo meios para estudo e reflexo, visando transform-la. Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princpios (universalidade, integralidade, eqidade) e diretrizes (descentralizao e municipalizao) do Sistema nico de Sade. Compartilhar prticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurana no desempenho de seu trabalho Promover a integrao de programas, aes, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento sade; Favorecer a integrao ensino e servio; Melhorar a qualidade do cuidado prestado ao adulto, idoso e famlia. Princpio bsico que orienta a poltica de educao permanente em enfermagem: O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitao para atuar como sujeitos multiplicadores de aes impactantes nos contextos da assistncia de enfermagem, induzindo os trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalizao de novas prticas de cuidado. Aes propostas para efetivar a poltica de educao permanente em enfermagem:

Identificar necessidades para capacitao da equipe de enfermagem; Criar mecanismos para o desenvolvimento de aes educativas por meio de prticas pedaggicas que possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva.
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3. BASES TEORICA-CONCEITUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
3.1 MARCO CONCEITUAL DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL Marco Conceitual constitui numa construo terica que sustenta a prtica de enfermagem e as decises no processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construo do modelo de metodologia de assistncia de enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para descrev-lo, explic-lo, prev-lo ou control-lo. Elas se compem de conceitos, definies, modelos e proposies. Os conceitos e definies so essenciais compreenso de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16). Na construo de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou mais teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comit Fnix, juntamente com a equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, famlia, sade-doena, enfermagem, cuidado de enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar, como suporte para reflexo das aes desenvolvidas pela enfermagem no hospital: A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com caractersticas sociais, econmicas, culturais, polticas e religiosas prprias do contexto de onde ele se insere; cidado dotado de direitos e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar. Nosso cliente, usurio do servio, saudvel ou doente que em um determinado perodo de sua vida e por diversos fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma famlia representada pelos membros ligados ou no por laos sangneos e/ou afetivos com importantes papel teraputico, portanto, foco das aes de enfermagem durante a internao e/ou no atendimento ambulatorial. A sade e a doena vistas como estado resultante de um processo, uma expresso do relacionamento do ser humano com o meio em que vive. O estado de sade do cliente e famlia so influenciados pelo ambiente, pela cultura, pelo contexto social, econmico, poltico e religioso. A enfermagem uma profisso construda por diversos saberes que visam auxiliar cliente e famlia no processo de promoo, recuperao, manuteno e reabilitao da sade e at mesmo a morte digna.
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Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de aes teraputicas baseados em saberes tcnico-cientficos que consideram os aspectos sociais, econmicos, culturais, polticos e religiosos; so organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejveis no tratamento do cliente com a participao da famlia. O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo tcnico-cientfico, conhecimento, competncias e habilidades para desenvolver as aes de forma planejadas e compartilhada com o cliente, famlia e demais membros da equipe de sade. Cada integrante do grupo essencial, nico e coresponsvel pelo estabelecimento do vnculo teraputico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando os princpios ticos e legais da profisso. Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaos fsico e das relaes destinados ao atendimento assistencial do cliente e famlia, adequados para proporcionar a ateno acolhedora, assistncia segura, com qualidade, resolutiva e humanizada (1).
AMBIENTE HOSPITALAR
acolhedor, seguro, humanizado
EQUIPE DE ENFERMAGEM
sade cuidado de enfermagem doena TRABALHO EM EQUIPE

planejado, resolutivo, tico, qualidade
CLIENTE E FAMLIA
(acompanhante)
(1) A definio de ambincia serviu de base para elaborao deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes inter-pessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).
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3.2. O MODELO BIFOCAL DA PRTICA CLNICA O modelo bifocal de prticas clnicas est organizado de forma em que a enfermeira identifica duas situaes clnicas nas quais a enfermagem intervm, ou seja os diagnsticos de enfermagem e nos problemas colaborativos. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM um julgamento crtico sobre as respostas do indivduo, famlia ou da comunidade aso problemas de sade/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleo das intervenes de enfermagem, visando obteno de resultados pelos quais a enfermeira responsvel (NANDA, 1990). PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicao Pontencial representa certas complicaes fisiolgicas que as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificao subseqente em seu estado. Estas complicaes fisiolgicas so, geralmente, relacionadas com a doena, o traumatismo, os tratamentos, os medicamentos ou os estudos diagnsticos (Carpenito, 1999, p.27). Ex: hemorragia uma complicao potencial que pode ocorrer no perodo ps-operatrio. 3.3. AS ETAPAS DA METODOLOGIA DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de enfermagem. Pode ser definido como um mtodo para sistematizar a assistncia de enfermagem, tanto no nvel hospitalar, como no ambulatrio e no de sade pblica. Ele no pode ser considerado uma modificao apenas no estilo da assistncia, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de ordem legal e tcnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17). Neste contexto, importante que o profissional desenvolva competncias para lidar com o objeto de trabalho ao qual se prope atuar, a fim de transform-lo atravs do saber e do fazer. As cinco etapas (mtodos assistenciais) para a operacionalizao do processo de enfermagem so: a investigao, o diagnstico, o planejamento, a implementao e avaliao (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)
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3.3.1. ETAPA DA INVESTIGAO Investigao ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relao entre o profissional e o cliente e famlia para a determinao e avaliao da situao de sade.Ele compreende cinco atividades-chave:
Atividades-chave 1. coleta dos dados subjetivos e objetivos 2. validao dos dados 3. organizao (agrupamento) 4. identificao padres/testes das primeiras impresses 5. comunicao e registro dos dados pronturio Habilidades para desenvolver o pensamento crtico Entrevista, exame fsico e conhecimentos de exames diagnsticos Verificar se a informao verdadeira, completa. Agrupar com base em uma lgica. Os instrumentos de investigao auxiliam. Existem modelos holsticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme preferncia. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padres Funcionais de Sade (Gordon) e Padres de resposta Humana. Determinar o que relevante e irrelevante e o que os dados podem sugerir para direcionar a investigao visando entender a informao colhida. Envolve deciso, objetividade, relevncia e cuidados ticos e tcnico-cientfico. A padronizao de registros e siglas favorece a esta etapa. Fonte: Baseado em Alfaro Le-Fevre, 2003
Quando nos reportamos investigao ou coleta de dados sobre a situao, as condies de vida e sade do cliente (atuais e do passado) e famlia, estamos nos referindo ao Histrico de Enfermagem levantado atravs da entrevista. O Exame Fsico tambm representa uma parte da investigao e pode ser realizado na admisso, no cotidiano da internao e na consulta de enfermagem. O mtodo cfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados como direcionador do o exame fsico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessrio habilidades para realizar as tcnicas da inspeo, ausculta, palpao, percusso. A entrevista e o exame fsico se complementam e esclarecem uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65). A investigao ou coleta de dados focalizada so representado pelas informaes (subjetivas e objetivas) colhidas para fins de investigar uma determinada situao como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.
Dados subjetivos Dados objetivos So dados afirmados pelo cliente/famlia o que a pessoa So dados observados pelo profissional enfermagem sinais vitais, afirma ter/estar sentido: hbitos de alimentao, eliminao, peso, resultados exames, leses na pele e mucosa, deambulao, sono, sexualidade, exerccio, lazer e outros referidos pelo movimentao, alimentao observada, eliminao verificada e cliente durante a anamnese. outros. As tcnicas do exame fsico inspeo, ausculta, palpao e percusso contribui para esta coleta. Ex: sinto meu corao disparado hoje EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.
Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do Histrico de Enfermagem e Evoluo. O impresso da Anotaes de Enfermagem tambm representa um banco de dados objetivos e subjetivos, fundamental para a avaliao do plano teraputico.
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3.3.2. ETAPA DO DIAGNSTICO Uma vez realizado a investigao (coleta de dados) e processado as cinco atividades-chave, segue a etapa da interpretao (anlise e sntese) para a emisso de um julgamento (opinio), formulando o diagnstico de enfermagem (DE) e/ou do problema colaborativo (CP). Pode-se ainda chegar a um problema multidisciplinar, que compreende algo complexo que exige planejamento e controle constante de uma equipe formada por vrios profissionais (enfermagem, mdico, fisioterapeuta, assistente social, etc). Por exemplo: reintegrar um adulto ao seu trabalho aps uma cirurgia mutiladora. O raciocnio diagnstico exige conhecimento, habilidades e experincia (ALFARO LEFEVRE, 2003, p.107). Componentes dos diagnsticos de enfermagem: ttulo, caractersticas definidoras (representado pelos sinais e sintomas) e fatores relacionados (de riscos, fatores que podem causar ou contribuir para o problema). CLASSIFICAO DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM*
TIPOS DIAGNSTICOS REAIS OU VIGENTES DEFINIO A base de dados da pessoa contm evidncias de sinais e sintomas ou de caractersticas definidoras do diagnstico Ex: comunicao prejudicada relacionada barreira da lngua evidenciado pela incapacidade da falar e compreender o portugus A base dos dados contm evidncias de fatores relacionadas (de risco) com os diagnsticos, mas, sem evidncia de caractersticas definidoras. Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito. A base de dados da pessoa no demonstra as caractersticas definidoras ou fatores de risco, mas sua intuio diz que ele pode estar presente, contudo precisa ser investigado. Compreende um conjunto de diagnsticos de enfermagem reais ou de alto risco previsveis devido a um certo evento ou situao um julgamento clnico do indivduo, famlia ou comunidade em transio de um nvel especfico de sade para um nvel mais elevado (NANDA).
DE RISCOS OU POTENCIAIS
POSSVEIS SINDROMES BEM-ESTAR
Fonte: ALfaro-LeFevre (2000); Carpenito (2003). Em relao padronizao da linguagem dos diagnsticos de enfermagem, o Comit de Taxonomia da NANDA internacional, publicou a segunda verso - 2005-2006 - com alteraes em relao as edies anteriores. Existe uma proposta de se criar a Taxonomia NNN da prtica da enfermagem, onde se pretende relacionar os diagnsticos, intervenes e resultados desenvolvida atravs da aliana NNN da NANDA internacional, Classificao de Intervenes de Enfermagem (NIC) e Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) (Diagnsticos de Enfermagem, 2006).
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3.3.3. ETAPA DO PLANEJAMENTO Planejamento a etapa onde feita uma avaliao das prioridades dos problemas levantados na etapa do diagnstico para, ento, nortear o enfermeiro na elaborao do plano de cuidados dirio (ou prescrio de enfermagem). O planejamento envolve: Anlise dos problemas (DE e CP) e estabelecimento de prioridades. Definio das metas a serem alcanadas (resultados esperados) para cada DE. Determina-se a melhor interveno de enfermagem para cada caso. Registra-se o plano de cuidados de enfermagem (ou prescrio de enfermagem). Segundo a Lei do Exerccio Profissional em seu Artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrio da assistncia de enfermagem. Neste manual, adotamos o termo PLANO DE CUIDADOS como sinnimo de prescrio. Plano de cuidados de enfermagem uma proposta construda pelo enfermeiro com base na avaliao dos dados, onde descreve as intervenes de enfermagem que devero ser realizadas ao cliente e famlia, com a finalidade de alcanar resultados. Ele deve ser feito com base na priorizao dos problemas levantados na etapa da investigao. Na unidade de internao ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este perodo. Nos ambulatrios, sua validade vai depender do agendamento da prxima consulta de enfermagem (se individual) ou reunio com o grupo (se for plano coletivo). Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relao aos diagnsticos de enfermagem e direcionar a tomada de deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno. Intervenes de enfermagem so estratgias especficas, criadas para auxiliar o cliente/usurio e famlia a alcanarem os resultados esperados (metas). Elas esto diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenes:
Intervenes independentes: so aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela equipe de enfermagem. Intervenes dependentes: so aquelas que dependem da recomendao do mdico. Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de avaliao de outros membro da equipe de sade (nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza aps avaliao e recomendao.
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3.3.4 ETAPA DA IMPLEMENTAO
Representa a ao; a execuo do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcanar os resultados (IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e tcnico de enfermagem) deve pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados: 1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu perodo de trabalho. 2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem ateno imediata? 3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ao. 4. Planejar as aes necessrias para a realizao do cuidado: qual deve ser iniciada. 5. De terminar e prover os recursos necessrios para a ao. 6. Preparar o cliente, acompanhante e o ambiente para a realizao do cuidado. 7. Realizar o cuidado avaliando os efeitos. 8. Registra no pronturio o que foi feito: Checar o que foi realizado: as aes determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na Prescrio Mdica. Fazer as anotaes que se fizerem necessrio no pronturio por exemplo: registrar aspecto da inciso, feridas, queixas e outros. Rubricar e colocar o nmero do COREn (usar carimbo de preferncia). Nesta etapa importante a equipe desenvolver suas aes de forma tica e profissional, coerente com a MISSO e VALORES declarados na instituio para a conduo do trabalho da enfermagem.
MISSO DA ENFERMAGEM Prestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares VALORES DA ENFERMAGEM A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses, portanto, as aes de enfermagem so planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentadas em princpios ticos e legais da profisso, visando promover a humanizao e a qualidade na assistncia e no trabalho
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3.3.5. ETAPA DA AVALIAO Avaliao um processo que envolve a comparao e anlise e dados antes de se emitir um julgamento. O enfermeiro precisa coletar dados referentes a um perodo retrospectivo (que pode ser horas ou dias), analis-los para ento comparar e emitir uma opinio sobre sua evoluo. A evoluo de enfermagem compreende o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem cliente e famlia / acompanhante enquanto estiver sob assistncia profissional. Ela deve incluir dados avaliativos e comentrios sobre a intervenes prescritas no Plano de Cuidados (HORTA, 1979). O processo de avaliar compreende quatro etapas: 1. Levantamento de dados sobre o estado de sade, ou seja, investigao direcionada. 2. Comparao de dados com os resultados (metas) anteriormente definidas. 3. Elaborao de um juzo acerca da evoluo: melhorou, manteve, piorou? Surgiram novas situaes (problemas)? 4. Reavaliao do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que ser mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.
RELAES ENTRE AS ETAPAS DA METODOLOGIA

INVESTIGAO (coleta de dados) Histrico de Enfermagem e Exame Fsico Anotaes de Cuidados de Enfermagem AVALIAO Evoluo de enfermagem IMPLEMENTAO ao, execuo do plano, momento de nova coleta de dados PLANO DE CUIDADOS Metas e Intervenes
DIAGNSTICOS Mapa dos Problemas de Enfermagem
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II SEGUNDA PARTE: SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA CLNICA GINECOLGICA E OBSTTRICA

1. ESTRUTURA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO A MULHER, RECM NASCIDO E FAMLIA A unidade de internao GINECOLGICA E OBSTTRICA, localiza-se entre o bloco cirrgico e a clnica cirrgica.
Estrutura e Recursos Nmero de Leitos(1)
N 24
Caractersticas Leitos para ginecologia Leitos obsttrico Beros para recm nascido em alojamento conjunto Destinada a realizao de exames e cuidados gerais com Recm Nascido Destinado ao preparo de medicaes, abriga a rede do HOSPUB e armrios para uso da enfermagem e do secretrio de unidade. Destinado a abrigar os carrinhos de roupas usadas, material da central de material contaminado, material de coleta para exames (Fezes e urina) . Para atendimento de PCR..
Sala de procedimentos
01 01
Posto de Enfermagem Expurgo Carrinho de Emergncia Praa de recreao Outros recursos tecnolgicos 01 01 01 -
rea comum a todos os clientes e famlia internados no hospital localizado entre as enfermaria da clnica medica e clnica cirrgica. Equipamentos como bomba de infuso venosa, oxmetro de pulso, multiparmetro, nebulizador, glicosmetro cutneo e outros
(1) Segundo o Convnio 001/GAB/SMS/2005 a capacidade planejada para a mdica de 36 leitos
PROJETOS DE APOIO ASSISTENCIAL A MULHER, RECM NASCIDO E FAMLIA

Ambulatrio em Puericultura Ambulatrio para gestante de alto risco Doutores da Alegria espordico e realizado por voluntrios.
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2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DA MULHER E RECM NASCIDO

E suas relaes com a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem INCIO Porta de Entrada TRIAGEM OBSTTRICA CENTRO OBSTTRICO PAA ENCAMINHAMENTO autorizao na CR/SMS(2)
O mdico deve preencher a AIH(1) e solicitar a
ADMISSO NA UNIDADE
O pronturio dever ser entregue a equipe de enfermagem no momento da internao Admisso deve ser feita nas primeiras horas de internao. O Histrico de Enfermagem com Exame Fsico, pode ser feito no primeiro dia ou no subseqente.
CIRRGICO / PARTO
CLNICO ginecolgico e obsttrico
A gestante admitida no Centro Obsttrico segue o padro de registro do setor.
CENTRO CIRRGICO
CENTRO OBSTTRICO
ENFERMARIA
ALTA
Na alta tipo transferncia dever do enfermeiro fazer um resumo da sobre a assistncia de enfermagem, com as recomendaes e informaes adicionais, se for o caso, para o setor a que se destina. As transferncias para UTI ou outro hospital devem ocorrer depois que a vaga estiver regulada pela CR/SMS.
Transferncia
Mdica
Evaso FIM
Desistncia
bito
(2)
(1) AIH : Autorizao de Internao Hospitalar CR/SMS: Central de Regularizao da Secretaria Municipal de Sade. Telefones da CR Urgncia: 3616:9120 CR Internao: 3616: 7254
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3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE Pronturio um documento nico constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo (CFM, Resoluo n 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17). As aes realizadas pela equipe de enfermagem na assistncia devem ser documentadas no pronturio de forma a respeitar as normas tcnica-cientfica, da lngua portuguesa e atentar para as questes tico e legal. O pronturio um documento legal,portanto ele no pode conter rasuras.
3.1 REGRAS GERAIS PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM NO PRONTURIO NORMA GERAL PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o nmero do COREN em suas anotaes conforme preconiza o Cdigo de tica Profissional, Captulo IV das obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua assinatura, quando no exerccio profissional. Usar carimbo.
Anotaes de enfermagem devem ser feitas com letra legvel e atentar para as regras gramaticais da lngua portuguesa e da norma tcnica cientfica.
Professores e alunos de enfermagem de curso mdio e superior devem assinar suas anotaes e colocar os dados referente a escola, nmero da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.
Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduao deve conter a assinatura e carimbo do mesmo e do professor responsvel Usar carimbo.
Anotaes de cuidados de enfermagem realizadas por alunos de tcnico em enfermagem e de graduao devem ser avaliadas pelo professor antes de serem registradas no pronturio.
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Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno. Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parnteses, seguido pelo termo digo precedido da palavra corrigida. O pronturio no pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou riscar o texto. Rasurar anotaes tem implicaes frente ao Cdigo de tica em Enfermagem, Cdigo Penal Brasileiro e Cdigo Civil Brasileiro.
Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas tcnicas. Consultar a lista neste manual. Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrio mdica usando a rubrica e, circular aqueles que no forem realizados, justificando o motivo.
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas anotaes juntamente com o nmero do COREN. Caso mude, dever atualizar.
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3.2. HISTRICO DE ENFERMAGEM Definio: histrico de enfermagem representa um roteiro direcionado para a coleta de informaes sobre a histria de vida do cliente e famlia e condio atual de sade. Ele agrega, tambm, dados identificados no exame fsico e resultados de exames laboratoriais apresentados na internao. Varias maneiras podem ser usadas para documentar esta ao, o que precisa ser esclarecido que ele faz parte da Etapa da Investigao. Norma especfica :

atribuio privativa e dever do enfermeiro, fazer e registrar no pronturio o Histrico de Enfermagem. A coleta dos dados histrico deve ser feita nas primeiras 48horas de admisso. O enfermeiro deve seguir a distribuio do nmero de histricos a serem feitos conforme deciso, ou seja, seguindo a proporo em relao ao total de leitos ocupados:

40% de manh 40% de tarde 20% a noite. Quando houver mais de um enfermeiro no mesmo horrio, todos os histricos devero ser feitos no perodo diurno.
Dever ser usado o impresso padronizado pelo servio de enfermagem do hospital. Outros modelos de histrico de enfermagem de interesse acadmicos devero ser apresentado formalmente ao Comit Fnix da Gerencia de Enfermagem para avaliao e liberao para uso na unidade e afixao no pronturio.
Descrio da Rotina para elaborao histrico

Agente
Secretrio da unidade
Procedimento
Observao
Desmembra o pronturio em duas pastas: uma para rotina no hospital desmembrar o enfermagem e outra para medicina. Na pasta da enfermagem pronturio em duas pastas para coloca os impressos de HE, Mapa de Problemas, Evoluo, facilitar o trabalho da medicina e da enfermagem Plano de Cuidados de enfermagem, Anotaes de Enfermagem. Separa os materiais necessrio: caneta, impresso, estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro e outros. Avalia as informaes j contidas no pronturio Lava as mos e dirige-se a enfermaria. Prepara o adulto, idoso e o acompanhante Colhe os dados de anamnese e exame fsico Registra e avalia os dados Documenta no Mapa de Problemas os DE e CP evidenciados Usar o Impresso padro. Seguir a distribuio das tarefas entre os enfermeiros: Manh 40% Tarde 40% Noite 20%
Enfermeiro
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MODELO DO HISTORICO DE ENFERMAGEM PARA MULHER / GESTANTE

NOME: RG: Data nasc: / / Idade: Estado Civil: ( )Solteira ( )Casada ( )Viuva ( ) Separada ( )Unio Estvel Escolaridade: ( )analfabeta ( )fundamental ( )mdio ( )superior Profisso/ocupao: Famlia / acompanhante: ( )no ( )sim: PADRO DE COMUNICAO, SEXUALIDADE, CRENAS, HBITOS E CONHECIMENTO Lngua falada: ( )portugus ( )dialeto indgena ( )outra Queixa principal: Motivo internao: Diagnstico doena: Cirurgia proposta: ( )no ( )sim: Qual: Hospitalizao/cirurgia anterior: ( )no ( )sim Doenas associadas: ( )no ( )sim Tipo: ( )HA ( )DM ( )Cardiopatia: Fumo: ( )no ( )sim Tipo: Quantidade/dia: lcool:( )no ( )sim Tipo: Quantidade/dia: Droga:( )no ( )sim Tipo: Quantidade/dia Atividade sexual:( )no ( )sim: desde: Catamnios: ( )regular ( )irregular Faz auto exame mamas: ( )no ( )sim Atividade Religiosa:( )no ( )sim qual: Sentimentos e preocupaes na internao: Menarca: /anos parou/tempo: parou/tempo:: parou/tempo: Menopausa: /anos Resultado: DUM: / /
Papanicolau recente:( )no ( )sim
Possui medicao prescrita e/ou auto-medica-se: ( )no ( )sim Qual: PADRO NUTRICIONAL E METABLICO Alergias:( )no ( )sim qual: Queixas nuseas: ( )no ( )sim Alimentao: Eliminao Intestinal: Eliminao vesical: Perdas vaginais: ( )no ( )sim: caractersticas: PADRO ATIVIDADE, EXERCCIO, LAZER, SONO, REPOUSO E AUTO-CUIDADO Atividade lazer: ( )no ( ) sim Tipo e regularidade: Atividade exerccio: ( )no ( )sim Tipo e regularidade:
Glicemia: ( )no ( )sim Valor: Queixas vmitos: ( )no ( )sim
Sono:
h/dia Alterado: ( )no ( )sim Motivo
Repouso dia:( )no ( )sim
min/dia
CAPACIDADE PARA AUTO CUIDADOS DURANTE A INTERNAO

Grau de dependncia: Legenda: n/a = no se aplica 0 = independente 1 = dependente 2 = incapaz 3 = uso equipamento
Comer, beber Higiene pessoal Vestir-se, pentear-se
Deambular Movimentar-se no leito Usar comadre ou papagaio
Ler Escrever Amamentar
Cuidar do Recm Nascido
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EXAME FSICO Estado Geral: ( )BEG ( )REG ( )MEG ( )consciente ( )inconsciente ( )orientada ( )confusa Peso: Altura: IMC: T: Viso: ( )normal ( )alterada Variao peso: ( )no ( )sim Quantos K: PA: FC: FR: Higiene corporal: Audio: ( )normal ( )alterada PELE E FNEROS colorao, hidratao, cabelo, leses, unhas ( intensidade + a ++++) CABEA olhos, boca, gengiva, lngua prteses: dentria, ocular PESCOO vasos, glndula, ndulos TRAX Ausculta cardaca e respiratria, dispnia, ABDMOME rudos hidroareos, forma, leses, dreno,colostomia REGIO GENITAL E ANAL leses, edema, secrees MMII varizes, edema, leses mobilidade MMSS rede venosa, mobilidade GESTANTE: ( ) no ( )sim Fez pr-natal: ( )no ( )sim Parto anterior: ( )normal IG: IG pela USG: ( )negativo Feto: ( )unido ( )gemelar ( )mais Movimento Fetal: ( )positivo Nmero da gestao: ( )primeira ( )segunda ( )mais vacinaes: ( )no ( )sim / / Foco: cm ( )cesarea DPP:
Glasgow: Tempo:
Fala: ( )normal ( )alterada
Intervalo interpartal:
Nmero consultas:
BCF:
Altura Uterina:
Apresentao: ( )ceflica ( )plvica Postura Fetal: ( )longitudinal ( )transversal ( )oblqua RESULTADOS DE EXAMES APRESENTADOS NA ADMISSO: ( )NO ( )SIM Hemograma: ( )no ( )sim Glicemia: ( )no ( )sim BhCG: ( )no ( )sim CONDIES DE MORADIA (com quem mora, quem poder ajudar na alta, recursos de sade, tipo casa, ventilao, transporte, saneamento) GENOGRAMA E ECOMAPA DATA COLETA: / / / ASS. COREN Genograma um esquema da estruturar familiar. Ecomapa representao geral da situao da famlia retratando as relaes importantes, o fluxo ou a falta de recursos e as privaes ( Wright; Leahey, 2002).
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3.3. MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM Definio: o Mapa de Problemas de Enfermagem o impresso que o enfermeiro utiliza para registrar os Diagnsticos de Enfermagem e Problema Colaborativo identificados e do cliente e famlia e, tambm, Procedimento Invasivos realizado durante a internao. Sua finalidade agrupar os problemas, facilitar o processo de priorizao e acompanhamento dos mesmos pela enfermagem e, contribuir com busca ativa realizada pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar no processo de vigilncia epidemiolgica das infeces. Norma especfica

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem. O Diagnstico de enfermagem dever ser registrado no mapa, usando a sigla DE:. Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado desorientao. Seguir as regras para elaborao do diagnstico conforme sua classificao:

diagnsticos reais ou vigentes: ttulo + fator relacionado + evidenciado por diagnsticos riscos ou potenciais: ttulo + fator relacionado
O Problema Colaborativo ou Complicao Potencial dever ser escrito usando as siglas CP: Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro) CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).
O procedimento dever ser escrito usando a sigla P: Por exemplo: P: disseco venosa no MMSS esquerdo Diariamente dever ser avaliado a evoluo dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotao no impresso poder ser feita a cada dois dias conforme avaliao do enfermeiro. Recomendamos a utilizao da TAXONOMIA II da NANDA como padro na linguagem dos diagnsticos.
Descrio da Rotina para elaborao Mapa Agente
Procedimento
Observao
Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o pronturio em duas pastas para HE, Mapa dos Problemas de Enfermagem, Evoluo, facilitar o trabalho da medicina e da Plano de Cuidados e Anotaes de Enfermagem. enfermagem Levanta dados e avalia. Identifica os fatores relacionados ou as caractersticas definidoras, faz a inferncia diagnostica. Registra os Diagnsticos de Enfermagem e Problemas Colaborativos
Enfermeiro
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EXEMPLO
HOSPITAL UNVERSITRIO JLIO MULLER Gerencia de Enfermagem UFMT/HUJM MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM EVOLUO cdigos
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N.
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM DE: Diagnstico Enfermagem CP:Problema Colaborativo P: procedimento
INCIO Data Iniciais COREN 13/6
E=Existente R=Resolvido M=melhorou P=Piorou
14/6
15/6
16/6
17/6 -
18/6
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DE: Dficit de volume de lqidos relacionado m ingesta oral evidenciado por vmitos, nuseas e falta de oferta CP: risco para sangramento uterino
13/6/9 BBC Coren 22.000 15/6/9 BBC Coren 22.000 15/6/9 K.LM. Coren 67.000
02
--
03
P: sondagem vesical de demora
Orientaes para preenchimento

Procurar usar a classificao da Taxonomia II da NANDA para os Diagnsticos de Enfermagem Colocar o ttulo do diagnstico seguido pelo fator relacionado e, se for um diagnstico do grupo dos real, incluir as evidncias. Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evoluo pode ser dois em dois dias. Colocar somente as iniciais do nome ou usar a rubrica, seguida do nmero do COREN. Quando precisar de abrir um novo impresso para incluir novos problemas ou evoluir, no necessrio escrever todo o enunciado, pode-se colocar somente o nmero a que ele corresponde no impresso anterior.
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3. 4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM Definio: Plano de Cuidados de Enfermagem ou prescrio de enfermagem, representa o conjunto de medidas (intervenes de enfermagem) definidas pelo enfermeiro para alcanar os resultados esperados diante dos problemas levantados. Ele direciona e coordena o trabalho da equipe de enfermagem na assistncia ao cliente e famlia de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da sade. Existe vrias maneiras de elaborar o plano. Ele faz parte da etapa do planejamento. Para as clientes OBSTETRCA o enfermeiro dever fazer, tambm, uma plano para o Recm Nascido.
Norma especfica:

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio o Plano de Cuidados. Todo o cliente internado dever ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto famlia, estabelecer um plano de cuidados. obrigatrio a colocao da data, hora, assinatura e nmero do COREN em todas os planos. Usar carimbo. Dever ser seguido por todos enfermeiros, a seqncia abaixo relacionada para a prescrio dos cuidados:
1. 2.
SINAIS VITAIS. Incluir a curva trmica se houver indicao. HIGIENE CORPORAL. S incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por exemplo: DE: dficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficincia cardaca congestiva descompensada. Se no houver problema que o justifique, passar para o prximo item.
3. 4.
ALIMENTAO Idem a explicao anterior. CUIDADOS COM PROCEDIMENTOS. Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos, exames diagnsticos (punes, bipsias, endoscopias) e outros. S inclua cuidados quando necessrio. CUIDADOS COM MEDICAMENTOS. Os cuidados com diluio de medicamentos e efeitos, devem ser prescritos quando necessrio ou em casos de introduo de nova droga, caso contrrio, a equipe deve estar capacitada para tal ao. Pode-se incluir, tambm neste item, cuidados para problemas colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco de sangramento.
5.
6.
EDUCAO EM SADE. Incluir neste item, as orientaes realizadas famlia e acompanhantes alm das especficas para o cliente.
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Ao escrever, usar verbo no infinitivo que indique a ao desejada. Exemplos: Fazer, dar, realizar. Auxiliar, ajudar, facilitar, propiciar. Monitorar, controlar. Encaminhar, levar, conduzir
Abrir os horrios usando M - manh, T - tarde e N - noturno. Colocar hora exata somente quando
houver necessidade de realizao de uma ao com preciso. Cuidados de rotina referentes a admisso do adulto, idoso e acompanhante; alimentao e hidratao; sono e repouso podero ser prescritos como Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a padronizao do setor. (Consulte a quarta parte deste manual). Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de Enfermagem dirio a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno definida para o Histrico. O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem de 24h. Porm, num prazo menor, este poder ser alterado e/ou implementado conforme avaliao das necessidades. Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirrgico, este ter um Plano de Cuidados de Enfermagem especfico para o perodo de Recuperao Anestsica.
Todas aes prescritas enfermeiro e medico, devero ser CHECADOS pelo profissional que a realizou usando a seguinte regra:
Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM . LDM
Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00
Acompanhante deu comida ao cliente.
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Descrio da Rotina para elaborao do Plano de cuidados de enfermagem

Agente
Procedimento
Observao
Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de pronturio em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da Cuidados e Anotaes de Enfermagem. enfermagem Levanta os dados e avalia as prioridades em relao aos problemas levantados no Mapa Estuda a melhor interveno para prevenir, melhorar, resolver e/ou controlar o problema Considera as condies (recursos e pessoal) para a realizao da proposta Prescreve os cuidados O enfermeiro aplica os mtodos e tcnicas para anamnese e exame fsico Seguir a distribuio das tarefas entre os enfermeiros: Manh 40% Tarde 40% Noite 20%
Enfermeiro ou o acadmico do curso de graduao em enfermagem sob a superviso do professor
Enfermeiro da Unidade de Recuperao PsAnestsica
Levanta dados e avalia as prioridades em relao a Usar o impresso especfico do setor recuperao ps-anestsica imediata de RPA Prescreve os cuidados Consultar o Manual Administrativo Acompanha a evoluo at a alta do RPA em relao as atribuies da Destaca, quando necessrio, os cuidados que devero ser equipe mantidos na unidade de internao.
MODELO DO IMPRESSO
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM Intervenes de Enfermagem Horrio Relatrio de Enfermagem
Este impresso encontra-se no verso da folha de Evoluo de Enfermagem

Quando houver necessidade de usar mais de um impresso para registrar o plano, poder recorrer ao impresso avulso ou o impresso da Prescrio Diria padronizado no hospital e de uso multidisciplinar.
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IMPRESSO DE USO MULTIDISCIPLINAR
Este impresso feito em trs vias: Via branca afixada no pronturio; Via azul segue para a farmcia dispensar dos medicamentos Via amarela segue para a central de kits para a dispensar os materiais tipo seringas, luvas estril e de procedimentos, agulhas e outros necessrios para a administrao de medicamentos, curativos, glicemia cutnea, sondagens e outros cuidados. O impresso de MOVIMENTAO DE ESTOQUE tambm usado para solicitar medicamentos e materiais:
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3.5. EVOLUO DE ENFERMAGEM Definio: evoluo um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. O enfermeiro ao evoluir, precisa levantar dados sobre as condies anterior e atuais do cliente e famlia para, mediante anlise, emitir um julgamento. Mudanas para piora ou melhora do quadro; manuteno das situao; ou surgimento de novos problemas so constatados neste processo Para as clientes da GINECOLOGIA E OBSTETRCIA dois impressos foram criados, sendo um para os mulher e outro para a purpera junto com os dados do recm nascido. Norma Especfica:
atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio a Evoluo de Enfermagem diria. todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno definida para o Histrico e Plano de Cuidados.
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evoluo de Enfermagem diria a
O prazo para de validade da evoluo dever ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser reduzido nos casos graves em que for necessrio uma reavaliao antes do estabelecimento de nova conduta. A aplicao do instrumento para calcular grau de necessidades de cuidados preconizados no Sistema de Classificao de Pacientes SCP dever ser realizado pelo enfermeiro no momento da coleta de dados para a evoluo, sempre no mesmo horrio.
Descrio da Rotina para elaborao da Evoluo de Enfermagem

Agente
Procedimento
Observao
Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de pronturio em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da Cuidados de enfermagem e Anotao de Enfermagem. enfermagem Prepara o material: impressos da evoluo e do SCP, estetoscpio, esfigmomanmetro e caneta. Consulta os ltimos dados anotados no pronturios referente a exame laboratorial, procedimentos cirrgicos e diagnsticos, prescrio mdica e anotaes de enfermagem. Lava as mos e dirige-se a enfermaria. Conversa com a mulher e faz exame fsico focalizado Conversa com o acompanhante/famlia. A evoluo tem validade por 24 horas Seguir a distribuio das tarefas entre os enfermeiros: Manh 40% Tarde 40% Noite 20% O enfermeiro deve fazer a evoluo dos Recm Nascidos
Enfermeiro e acadmico do curso de graduao em enfermagem sob superviso do professor
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Descrio da Rotina para elaborao da Evoluo de Enfermagem

Agente
Procedimento
Observao
Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de pronturio em duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da Cuidados de enfermagem e Anotao de Enfermagem. enfermagem Calcula o grau de necessidade com base no SCP Registra no pronturio no impresso prprio.
MODELO DOS IMPRESSOS 1 INSTRUMENTO PARA REGISTAR EVOLUO DA MULHER / GESTANTE

NOME: RG: Idade: Dia: Enfermaria: Data: / / Dia internao:
Diagnstico : Ps-cirurgia: ( )no ( )sim Queixas: Acompanhante: Interao famliar: ( )ndn ( )recebeu visita ( )no recebeu visita Atividade, sono e repouso: Eliminao Vesical: Eliminao intestinal: Dieta: ( )oral zero ( )oral com aceitao total ( )oral com aceitao parcial ( )jejum Queixas alimentao: Acesso venoso: Sinais Vitais: FC: FR: Glicemia cutnea: ( )no ( )sim: valores max./min.
Estado Geral:
diurese 24h: ( ) SNE ml/24h ( )SNG ml/24h
ml (
ml/kg/h)
T.Ax.
PA: Uso insulina: ( )no ( )sim
SO2%: PAM: Uso glicose: ( )no ( )sim
PVC:
BH:( )no ( )sim 24h Exame fsico especfico da mulher gestante: IG: DPP: / / BCF: Apresentao: ( )ceflica ( )plvica Postura fetal: ( )long. ( )transv. ( )oblqua Genitlia: ( )ndn ( )edema /+4 Perdas vaginais: Exame fsico geral: Pele: ( )ndn ( )leso: Trax: ( )ndn Abdome: ( )ndn MMII e MMSS: ( )ndn ( )edema /+4 Genitlia: ( )ndn Resultado Exame 24h: ( )no ( )sim Uso de Equipamento: ( )no ( )sim Qual: ( )mumtiparmetro ( )oxmetro ( ) B.infuso Anlise: Mapa dos problemas: ( )mantm ( )alterado Conduta enfermagem: ( )manter plano ( )alterar plano
Foco: Altura uterian:
M. Fetal: ( )positivo ( )negativo cm Dinmica uterina: Manas:
nus: ( )ndn
Grau obtido do SCP: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
ASS./COREN
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2 INSPRESSO PARA REGISTRAR A EVOLUO DA PURPERA E RECM NASCIDO

NOME MAE: RG: NOME FILHO: Estado Geral: ( ) BEG ( )REG ( ) MEG Queixas da ME: Idade: Enfermaria: RN: ( )alojamento conjunto ( )UTIN Parto: ( )Normal ( )Cesrea Data: / Dia Internao: Dia Ps-Parto: /
Famlia, acompanhante: ( )no ( )sim Interao: Interao me e filho: Eliminao intestinal: Eliminao vesical: Diurese 24h ml( ml/kg/h) Dieta: ( )oral zero ( )oral com aceitao total ( )oral com aceitao parcial ( )jejum ( )SNE ml/24h ( )SNG ml/24h Queixas alimentao: Acesso venoso: Exame fsico me: variao do peso: ( )no ( )sim Kg Sinais vitais: PAM: PVC: SO2%: FC: FR: T.Ax. PA: Pele: ( )ndn inciso cirrgica: ( )ndn ( )edema ( )hiperemia Trax: ( )ndn Mamas: ( )ndn Abdome: ( )ndn Ruidos hidroareos: ( )presente ( )diminudo ( )ausente Involuo uterina: Genitlia: ( )ndn ( )edema /+4 Loquiao: ( )grande ( )mdia ( )pequena Aspecto dos lquios: MMII e MSS: ( )ndn Glicemia cutnea: ( ) no ( )sim valor max./min.: uso insulina: ( )no ( )sim: BH: ( )no ( )sim 24h Resultados Exames 24h: ( )no ( )sim: Uso de equipamentos: ( )no ( )sim Tipo: ( )multiparmetro ( )oxmetro ( )bomba de infuso ( )nebulizao ( )oxigenio l/min Anlise: Mapa dos problemas: ( )mantm ( )alterado Grau obtido do SCP: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 Conduta de enfermagem para Me: ( )manter plano ( )alterar plano. Recm Nascido: Dias de vida: Idade Capurro: ( )Alojamento Conjunto ( )UTIN Eliminao intestinal: Eliminao vesical: Alimentao: ( )seio materno ( )complemento Atividade: Exame fsico RN: peso: Fontanelas: Olhos: Boca: Ouvido: Orelha: Suco: Reflexos: Reatividade: Pele: Trax: Abdome: Coto umbilical: Membros: Sinais vitais: FC: FR: T.Ax. PA: SO2% Glicemia: ( )no ( ) sim Valores max./min. Uso insulina: ( )no ( )sim Uso glicose: ( )no ( )sim Anlise: mapa problemas: ( )mantm ( )alterado: Conduta de enfermagem para RN: ( )manter plano ( )alterar plano ASS. / COREN
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3.6. ANOTAES DE ENFERMAGEM Definio: representa os registros anotados pela equipe de enfermagem no pronturio de forma sistematizada, referentes as alteraes subjetivas e objetivas constatadas, observadas e/ou referidas pelo cliente e acompanhante (CIANCIARULO, apud POSSARI, p.132). Temos trs impressos padronizados com esta finalidade: o impresso do Plano de Cuidados de Enfermagem com o espao destinado as anotaes de cuidados e intercorrncias; o impresso especfico para Anotaes de Cuidados de Enfermagem e o impresso do Balano Hdrico. Relatrio de Enfermagem constitu-se no conjunto de anotaes realizadas pelo profissional, referentes a condies do clientes observadas num determinado perodo, tais como, sinais vitais, eliminao, alimentao, queixas e outros dados. O impresso de Anotao de Cuidados de Enfermagem, quando devidamente preenchido, assinado e identificado com o nmero do COREN, considerado Relatrio de Enfermagem. Norma especfica:
atribuio do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotaes dos clientes sob sua
responsabilidades, no impresso de Anotaes de Cuidados de Enfermagem e as do Balano Hdrico. atribuio do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanos Hdricos, calcular as perdas e ganhos. Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno. As anotaes de enfermagem no podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta considerada antitica e crime, estando sujeito a punies perante processos judiciais. Em relao as anotaes referentes ao cumprimento de prescries medicamentosa, vedado ao profissional de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescries medicamentosas/teraputicas, oriundas de qualquer profissional da rea de sade, atravs de rdio, telefonia ou meio eletrnico, onde no conste a assinatura dos mesmos (Resoluo COFEN-225/2000). Todas aes prescritas pelo enfermeiro e medico, devero ser CHECADAS pelo profissional que a realizou aplicando a seguinte regra:
Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM . Cliente comeu antes de pesar. LDM
Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00
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MODELO DO IMPRESSO
Exemplo de como preencher
Colocar a data e anotar a hora dos cuidados realizados tais como:

verificao dos sinais vitais conforme horrios definidos no plano de cuidados de enfermagem eliminaes fisiolgicas, drenos e sondas as seis refeies: desjejum, colao, almoo, lanche, jantar e ceia
Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN. Exemplo: Sem queixas. KLM- COREN-MT 00.000
Este conjunto de informaes considerado o Relatrio de Enfermagem.
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3.7 BALANO HDRICO Definio: balano hdrico representa a monitorao detalhada de liquido administrados e eliminados por um cliente num determinado perodo. Um adulto, em condies normais pode ganhar lqidos por via oral, alimentos e gua endgena e, perder pela diurese, fezes e insensveis (pulmes e pele). Os medicamentos administrados devem ser includos como ganhos e as drenagens verificadas em vmitos, drenos e sondas como perdas. A diferena entre o ganho e perda pode resultar em: balano positivo (reteu lqidos), negativo (perdeu lqidos) ou igualou.
Norma especfica:
dever do Tcnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicaes administradas, dietas oferecidas, eliminaes e drenagens durante o turno de trabalho. dever do Enfermeiro realizar o somatrio e calcular a variao entre ganhos e perdas. Inclui este dado na Evoluo dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de anlise e concluso sobre o estado de sade e, sustentar as aes definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relao .
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3.8 ADMISSO Definio: entrada do cliente e famlia/acompanhante na unidade de internao, por internao, incluindo s transferncias externas ou por transferncias internas (BRASIL, 2002). Norma especfica: atribuio do profissional do Registro conduzir o cliente e famlia/acompanhante at a unidade munido do pronturio, estando a vaga regularizada frente a Central de Regularizao do SUS, pelo mdico responsvel.
atribuio do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem recepcionar o cliente e famlia/acompanhante na unidade

e conferir o pronturio, fazer a admisso e registrar os seguintes dados: Data e horrio da admisso
Como se deu a entrada: deambulando? maca? cadeira? Acompanhado por quem? Motivo da internao
Queixas principais.
Condies gerais: estado geral, nvel de conscincia, presena de soro, curativos, sondas, etc. Sinais Vitais: colocar a PA, P, R e T. Peso e altura: se for possvel Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.
atribuio do secretrio de unidade na admisso fazer:

registrar o cliente no livro de admisso; Identificar o leito do cliente colocar o nome no quadro do posto de enfermagem; desmembrar o pronturio em duas pastas e montar a pasta da enfermagem; comunicar o Servio de Nutrio e Diettica.
atribuio do enfermeiro fazer o Histrico de Enfermagem e Plano de Cuidados. atribuio da Recepo e Portaria, orientar e encaminhar a famlia para a guarda de pertences no armrio do hospital.
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Descrio da rotina de Admisso Agente

Servio de registro
Procedimento
Abre o pronturio Comunica a enfermaria que vai haver internao. Confirma a organizao do leito. Encaminha o cliente e famlia acompanhante at a unidade
Observao
Levar o pronturio com a vaga regulada na CR/SMS
Recepo Guarda da portaria
Recepo encaminha a famlia at o guarda. Entrega a chave do armrio a famlia/acompanhante para a guarda de pertence. ; entrega a chave novamente ao guarda e fica, somente, com o nmero do armrio.
No permitido a admisso com malas e bolsas. No permitido a entrada de alimentos.
Cliente e Famlia
Guarda os pertences e entrega a chave ao guarda e fica O hospital no se responsabiliza por celular e demais pertences comente com a identificao do nmero do armrio. que ficarem com o cliente na enfermaria. Prepara o leito Recepciona o cliente e famlia/acompanhante Recomendamos anotar no pronturio o uso de celular e Confere o pronturio outros pertences que ficarem Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria junto ao cliente. Levanta os dados de admisso, confere com a cliente e famlia Explicar ao cliente e famlia que o uso de pertences pessoais para higiene. o hospital no se responsabiliza Explica as rotinas da unidade por perda ou danos. Pesa e mede (se possvel) Registra os dados no pronturio Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de Incluir o impresso para Balano Cuidados, Anotaes de Enfermagem. Hdrico se a situao exigir Identificao o leito com o primeiro nome do cliente. Atualiza o quadro de clientes do posto de enfermagem Registra a entrada no Livro de Admisso da unidade. Manter atualizado os dados no Sistema HOSPUB Conversa com o cliente e famlia Faz o Histrico de Enfermagem levantar os problemas de enfermagem e registra no Mapa Elaborar o Plano de cuidados de enfermagem
Tcnico Enfermagem e/ou Auxiliar Enfermagem
Enfermeiro
ATENO:
Para evitar transtornos equipe, oriente o cliente e famlia quanto ao uso de pertencer pessoais durante a internao, tais como: celular, culos, carteira com documentos, adornos, televiso, ventilador, rdio, prtese dentrias e outros. Utilize o armrio disponvel na portaria ou estimule o familiar levar para casa. O hospital no se responsabiliza por perda ou danos.
As prteses de uso pessoal (dentria, ocular e outras) bem como aparelhos (como por exemplo muletas), avalie as condies em que se encontra e anote no pronturio.
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3.9. ALTA Definio: ou sada do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento, transferncia interna, transferncia externa ou bito (BRASIL, 2002). Norma especfica:
atribuio da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente na unidade conforme o roteiro abaixo:

Data, horrio e tipo da alta: mdica, desistncia, transferncia, evaso ou bito. Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condies? Levou o Recm nascido junto? Como estava? Assinatura e nmero do COREN: Use carimbo.
No caso da evaso, registrar a ocorrncia dos fatos, horrio da constatao e encaminhamentos realizados. Quando houver necessidade de orientaes ps-alta, estas devero ser feita por escrito, pelo enfermeiro e entregues ao cliente e famlia.
Descrio da Rotina para alta Agente
Mdico Secretrio da Unidade Enfermeiro Tcnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem Equipe de Higienizao
Procedimento
Efetua a Alta no pronturio Recompe o pronturio Preenche o aviso de ALTA da unidade Leva o pronturio e o aviso de ALTA para o registro carimbar Entrega o aviso de ALTA carimbado ao cliente e oriente este para entregar ao guarda da portaria no momento da sada Faz as orientaes em sade e registra no pronturio. Entrega por escrito quando necessrio. . Elabora o resumo da assistncia prestada e entrega para a famlia, quando necessrio Auxilia o cliente e acompanhante para a sada. Oriente para resgatar os materiais arquivados no armrio do hospital Confere a organizao da enfermaria/quarto Desmonta o leito e retira a indentificao Comunica a equipe de higienizao Procede a limpeza terminal do leito
Observao
Manter o sistema HOSPUB atualizado
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ATENO: Quando for necessrio entregar para o cliente e famlia orientaes por escrito, usar o impresso Receiturio Mdico e colocando os dados abaixo:

Data e horrio da alta Nome do cliente e nmero do pronturio Breve resumo do caso: dias de internao, motivo, tratamento e cuidados teraputicos de enfermagem, exames realizado e outras informaes pertinentes. Redigir de forma clara e objetiva as orientaes para o ps-alta: o que, por que, como fazer, quando e outras que se fizerem necessrias. Assinar e colocar nmero do COREN. Use carimbo.
Formulrio para AVISO DE ALTA
Este papel, aps carimbado pelo Registro, ser entregue ao cliente que apresentar ao porteiro no momento da sua sada do hospital.
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3.10. TRANSFERNCIA EXTERNA Definio: a mudana de um cliente de um hospital para outro (BRASIL, 2002). Na CLNICA OBSTTRICA E GINECOLGICA pode ocorrer a transferncia da mulher ou do recm nascido internado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Norma especfica:
Todo cliente transferido dever sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo Enfermeiro da seguinte forma:

Data, horrio e destino do cliente. Resumo do caso: motivo da internao, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem levantados e a teraputica adotada. Condies no momento da transferncia: nvel conscincia, orientao, soro, curativos, acompanhante e pertences Anotar os pertencer enviados junto com o cliente ou entregue ao familiar. Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo. Data, horrio e destino do cliente. Condies do cliente no momento da transferncia: nvel conscincia, orientao, soro, curativos, acompanhante e pertences. Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.
Descrio da Rotina para transferncia Procedimento
Solicita a transferncia na CR/SMS Preenche o formulrio de ALTA da unidade Recompor o pronturio na capa original do hospital Leva o pronturio e o formulrio de alta para o registro dar baixa no sistema HOSPUB Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituio a ser Efetua os registros no pronturio e o resumo para ser entregue a transferida a criana instituio que o receber. Prepara o adulto, idoso e acompanhante para a transferncia. Ajuda o cliente e acompanhante para a transferncia Entrega os pertencer e registra no pronturio Solicita o condutor quando necessrio Realiza o transporte do cliente at a ambulncia
dever do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem fazer as anotaes referentes a:

Agente
Mdico Secretrio da Unidade Enfermeiro
Observao
Tcnico e/ou Auxiliar de enfermagem Condutor
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3.11. ENCAMINHAMENTO PARA O CENTRO CIRRGICO Definio: o transporte do cliente ao centro cirrgico do hospital em condies segura. Norma especfica:
Toda mulher, gestante ou em tratamento ginecolgico encaminhado ao centro cirrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da familiar at sala operatria e na unidade de recuperao psanestsica.
responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial da clinica, conferir as condies do cliente antes do condutor chegar a enfermaria para efetuar o transporte:

Conferir e chegar a administrao de drogas pr-anestsica e o cumprimento do jejum. Conferir o preparo pr-operatrio prescrito pelo mdico e enfermeiro. Solicitar ao cliente para retirada de prtese dentria (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas intimas, adornos, relgio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que no devem ser levados ao centro cirrgico. Registrar no pronturio.
Colocar a pulseira de identificao no punho direito (nome, sexo e registro).
O pronturio do cliente dever ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros no fixados no mesmo (enviar as duas pastas: das prescries e dos exames). responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial do Centro Cirrgico receber o cliente e o pronturio, conferir o nome com os dados da pulseira e o preparo e retirada dos pertences pessoais. Nos casos de identificar prteses, adornos e roupas intimas na sala operatrio, retirar e colocar num saco plstico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e aps, enfermaria. Registrar no pronturio. Comunicar o condutor dos pertencer que esto retornando junto ao cliente. Comunicar e mostrar para o cliente os pertencer que esto sendo devolvidos.
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Descrio da Rotina de encaminhamento ao Centro Cirrgico Agente

Enfermeiro da Unidade
Procedimento
Antes solicitar o transporte: Confere o preparo e a checagem dos cuidados pr-operatrio - Jejum - Tricotomia e enteroclismoa quando recomendado - Adminstrao do pr-anestsico - Administrao dieta complementar conforme protocolo
Observao
Tcnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem
Antes de solicitar o condutor: Quando o cliente tiver relgio, Auxilia o cliente para troca de roupa e colocar a camisola celular, culos, carteira, adornos e outros pertences pessoais, aberta para trs. Orienta o cliente para esvaziar a bexiga, retirar roupas ntimas, orientar, se puder, um dia antes para entregar ao familiar no adornos, maquilagem e prtese dentria. Separa as duas papeletas que compem o pronturio para horrio da visita ou fazer uma lista em duas vias, pedir para o entregar ao condutor cliente assinar e enviar ao Desmonta o leito e prepara a cama na tcnica para operado. armrio da portaria. Recebe o cliente e o pronturio. Confere a retirada dos pertences (relgio, prteses, etc) Transporta at o centro cirrgico, munido do pronturio. Realiza a limpeza concorrente do leito Recebe o cliente e o pronturio (as duas pastas) do condutor Quando for encontrado prtese dentria, adorno e roupas Encaminha o cliente para a sala operatria e confere o ntimas, retirar, colocar num preparo, retirada de prtese dentria, roupas intimas e outros. saco plstico. Confere preparo em relao a droga pr-anestsica, jejum, enteroclisma e tricotomia (quando indicado). Se for desejo, a famlia poder acompanhar at o centro cirrgico.
Condutor Agente de higienizao Equipe Enfermagem do Centro Cirrgico
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3.12. BITO Definio: aquele que ocorre aps o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos procedimentos administrativos relacionados internao j terem sido realizados ou no. bito institucional aquele que ocorre em at 24 horas aps a internao hospitalar (BRASIL, 2002). NORMA ESPECFICA
Todo bito dever ser comunicado ao Servio Social para os encaminhamentos que se fizerem necessrios junto famlia. Compete ao mdico preencher o atestado de bito e entregar para a famlia ou servio social. Compete ao enfermeiro fazer o relatrio da assistncia prestada at a constatao do bito e os encaminhamentos ps-morte. Compete aos tcnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar os medicamentos, solues e materiais descartveis utilizado para serem reposto no carrinho de emergncia.
Compete ao secretrio da unidade receber a relao (ou as embalagens) dos materiais utilizados e providencia a reposio junto a farmcia e central de kits. Toda equipe de enfermagem e de sade deve manter atitude de respeito e promover conforto aos familiares
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Descrio da Rotina em casos de BITO Agente

Mdico Tcnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem
Procedimento
Comunica famlia o falecimento Registra no pronturio Faz o relatrio da assistncia prestada ao cliente at a constatao do bito e os encaminhamentos ps-morte no pronturio. Auxilia os tcnicos e auxiliares nos encaminhamentos Oferece apoio e orienta a famlia quanto aos encaminhamentos
Observao
Enfermeiro
Se no houver nenhum Prepara o corpo familiar presente no momento, Separa os pertences, identifica e entrega a famlia. os pertencer devero ser Solicita o condutor entregues ao guarda da Desmonta o leito recepo que ir Relaciona todos os medicamentos, solues e materiais descartveis deposit-lo no armrio do utilizados para serem reposto no carrinho de emergncia. hospital. Encaminha o corpo at o necrotrio Realiza a limpeza terminal da unidade
Condutor Agente da higienizao Secretrio da unidade
Providencia a reposio dos medicamentos e materiais do carrinho de emergncia. Atualiza o sistema HOSPUB
Assistente Social
Realiza os encaminhamentos de rotina junto a famlia.
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3.13. NORMA REFERENTE A PARTICIPAO ALUNOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA Definio: estudante de enfermagem so todos aqueles que estiverem regularmente matriculado em curso de nvel mdio, de graduao ou de ps-graduao, inserido na prtica assistencial mediante Termo de Cooperao Tcnica firmado entre o hospital, Gerncia de Enfermagem e a escola de envolvida Norma especfica;
A escola que pretende desenvolver estgio/prtica assistencial no hospital, dever encaminhar solicitao ao SEPEnf que desencadear o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM) Aps firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem podero adentrar as reas solicitadas para estgio:
Aluno e professor devero apresentar-se unidade assistencial portando jaleco, portando identificao da escola e o curso. O hospital emitir o crach somente aluno matriculados em cursos na FAEN /UFMT. O aluno dever trazer seu material: caneta azul e vermelha, termmetro, estetoscpio e esfigmomanmetro. O aluno da graduao, poder elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este dever conter, alm da sua assinatura, a do professor responsvel devidamente identificado com o nmero do COREN .
Todas as anotaes e cuidados realizados pelos alunos de nvel mdio e de graduao, dever ser acompanhadas e avaliadas pelo professor responsvel. Quando os horrios de estgio forem diferentes do horrio dos turnos, aluno e professor devero fazer a finalizao do planto referente as suas atividades antes de passar o planto para a equipe de enfermagem, devendo:

Conferir todas as anotaes e checar prescries realizadas no pronturio. Reorganizar a sala de prescrio Colaborar no sentido de manter a organizao do posto de enfermagem, das enfermarias e da sala de lanche. Passar o planto a equipe junto com o pronturio.
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Descrio da Rotina de participao de alunos de enfermagem

Agente Secretrio SEPEnf SEPEnf Comit Executivo Enfermagem Diretoria Administrativa SEPEnf Procedimento Recebe e protocola os pedidos de estgio Analisa os pedidos A avaliao deve considerar a Elabora uma minuta de Termo de Cooperao Tcnica entre a vrios aspectos, inclusive a capacidade do setor em receber escola e o hospitalar Encaminha para o Comit Executivo de Enfermagem para avaliao alunos, o horrio, a definio dos papis entre equipe de e deciso enfermagem e escola (alunos e professores) Avalia e delibera sobre a proposta Encaminha a minuta do TCP para aprovao na DA Avalia e delibera Observao
Se aprovado o TCT Elabora o mapa de distribuio dos alunos de enfermagem no Crachs sero fornecidos somente para alunos da FAEN/UFMT hospital como um todo. Distribui o mapa para as chefias de enfermagem Encaminha lista dos alunos para para emisso dos Crachs Recebe os alunos e ministra aula sobre a instituio, a enfermagem, norma e rotinas em geral e uso da biblioteca. Encaminha pedido ao SCIH para ministrar aula sobre biossegurana a turmas novatas. Reune com a equipe, discute a participao de todos no processo de integrao docente-assistencial e preparo para o acolhimento do aluno Afixa o mapa dos estgios com o cronograma no mural da unidade Participam da aula com o SEPENF e SCIH No primeiro dia, se apresentam equipe de enfermagem e, juntos, definem aes do cotidiano. Recebem os alunos e professores Colabora com o processo de aprendizagem e desenvolve as aes previamente pactuadas SEMC, SEMI, SECC/CO/CME/SE, SEAMB, UTIA, UTIN
Chefia dos Servio de Enfermagem Secretrio do servio Professores e alunos Equipe de Enfermagem, Secretrio da unidade, Equipe de higienizao e condutores
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3.13 USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SINAIS NAS ANOTAES DE ENFERMAGEM. Definio: a elaborao da escrita no pronturio exige ateno em relao ao uso das regras gramaticais, abreviaturas, siglas e sinais. Apresentamos a seguir, uma relao das mais utilizadas e que, ao serem usadas, facilitam o processo de comunicao e otimizao do tempo.
Sigla CT SSVV T
Sinais vitais / Controles Curva Trmica Sinais Vitais Temperatura Presso Arterial Pulso Respirao
Sigla m. cm. cc. mm. ml. L. kg. mg. EV IM SC ID SL NPP
Medidas / administrao Metro Centmetro Centmetros cbico Milmetros Cbicos mililitros litros Quilogramas Miligramas Endovenoso Intramuscular Subcutnea Intradrmico Sublingual Nutrio Parenteral Parcial
siglas HO BL CVP IC ATB DVA SVD SNG SNE TOT TRAQ.
Terapia / Procedimentos Higiene Oral Banho no leito Cateter Venoso Profundo Inciso Cirrgica Antibioticoterapia Drogas Vaso Ativas Sonda Vesical de Demora Sonda Nago Gstrica Sonda Naso Enteral Tubo Oro Traqueal Traqueostomia
PA P R SO
2
Saturao Percutnea de O2 Freqncia Respiratria Freqncia Cardaca Presso Venosa Central Presso Arterial Mdia Presso Arterial No Invasiva Monitorizao Contnua Balano Hdrico
FR FC PCV PAM PANI MCC BH

Sigla
.
Solues Soro Fisiolgico Ringer Lactato Soro Glicosado PolivinilPirrolidona Sigla CU RN ODA OEA Uso especfico em Pediatria e Neonatologia, Ginecologia Cicatriz Umbilical Recm Nascido Occipito Direita Anterior Occipito Esquerda Anterior Siglas DUM TM LC IU UTCT UTHT LAC LAM IG Uso especfico para Mulher Data Ultima Menstruao Tampo Mucoso Vaginal Leucorria Involuo Uterina tero Contraido tero Hipotnico Lquido Amnitico Claro Lquido Amnitico Meconial Idade Gestacional
SF RL SG PVPI
Al.70% lcool 70% Kmno4 Permanganato Potssio
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SIGLAS, SINAIS E ABREVIATURAS EM ORDEM ALFABTICA A - ACM = a critrio mdico L LCR = liquor cefalorraquidiano A/K = ndice de Aldret e Kroulic LES = lpus eritematoso AP = aparelho pulmonar B BEG = bom estado geral BAV = bloqueio atrioventricular C CC = centro cirrgico CE = corpo estranho CO = centro obsttrico CH = concentrado de hemcias CV = cardioverso CPRE = colangio pancreatomia retrgrada endoscpica D DC = dbito cardaco DLD = decbito lateral direito DD = decbito dorsal DP = dilise peritonial E ECG = eletrocardiograma EF = exame fsico ETO = esterilizao por xido de etileno F FA = fibrilao atrial FIO2 = frao inspiratria de oxignio M MEG = mal estado geral MMII = membros inferiores MMSS = membros superiores MSE = membro superior esquerdo MVP = murmrios vesicular presente N NTG = nitroglicerina NaCl = cloreto de sdio ndn = nada digno de nota O O2 = oxignio ODA = occipito direita anterior OEA = occipito esquerda anterior P PACO2 = presso alveolar de gs carbnico PaCO2 = presso arterial de gs carbnico PIC = Catter de Insero Perifrica POI = ps-operatrio imediato POT = ps-operatrio tardio Q QT = quimioterapia R REG = regular estado geral RHA = rudos hidroareos RFM = reflexos fotomotor N = recm nascido RPA = recuperaro ps-anestsica S s/n = se necessrio SO2 % = saturao percutnea de oxignio sic = segundo informaes colhidas s/q = sem queixas T TVP = trombose venosa profunda TU = tumor U USA = ultra-sonografia abdominal V VAS = vias areas superior VM = ventilao mecnica VSCD = veia subclvia direita X Z
G G+ = bactrias gram possitiva G- = bactrias gram negativa ECS = Escala de Coma de Glasgow H h = horas Hb = hemoglobina Htc = hematcrito HD = hemodilise HTD = hemitrax direito I IAM = infarto agudo do miocrdio IRA = insuficincia renal aguda ISCD = subclvia direita. i.e. = isto IG = idade gestacional J K KMn04 = permanganato de potssio KCL = cloreto de potssio
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III TERCERIA PARTE: INTERFACE DA ASSISTNCIA COM A ADMINISTRAO

1. PASSAGEM DE PLANTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM Definio: a passagem de planto representa a entrega do seu trabalho a equipe subseqente. Ela um instrumento de comunicao importante pois transmite informaes sobre a os cuidados realizados aos cliente e famlia e, tambm favorece a organizao do trabalho (SIQUEIRA, KURCGANT, 2005). Diversas maneiras podem ser adotadas pela equipe para passar o seu planto, contudo, ela deve ser instituda dentro de critrios tico, legais e que possibilite garantir a continuidade do trabalho. Norma especfica:
dever da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, realizar a passagem de planto conforme regras estabelecidas pelo grupo e formalizada junto a chefia imediata. Antes da passagem de planto, toda equipe dever fazer a finalizao do turno, ou seja:
Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres, papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistncia. Organizar os pronturios, verificando as anotaes e checando as prescries mdicas e de enfermagem Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotaes de Enfermagem dietas, eliminaes e queixas. Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem. Organizar o carrinho de emergncia e comunicar o secretrio da unidade para reposio. Organizar o repouso da equipe, retirar os lenis da cama. Organizar a rouparia e o loca usado para pequenos lanches.
Antes de passar o planto, dever do secretrio da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro de protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor. responsabilidade da enfermeira do turno da manh abrir o impresso de Passagem de planto. responsabilidade do enfermeiro do turno da arde e noturno, completar as anotaes no impresso de Passagem de Planto. responsabilidade do secretrio da unidade, recolher os impressos de Passagem de Planto devidamente preenchidos pelos enfermeiros da M,T e N e entregara ao secretrio do servio que efetuar o levantamento estatstico e dos indicadores assistenciais.
Para otimizar o tempo gasto nas anotaes no impresso de Passagem de Planto, realizada pelo enfermeiro,
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poder ser usado os cdigos abaixo relacionados:

DE = deambula ML = mudana decbito CR = cadeira de rodas BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogstrica C = curativo DT= dreno trax DK= dreno keer DV = dreno vcuo DP = dreno penrose VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutnea PSCL = puno subclvia DV = disseco venosa NPP/NPT = nutrio parenteral parcial/ total PVC = presso venosa central TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulizao RE = respirador BI = bomba infuso SO2 = oxmetro MC = monitor cardaco SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alvio VD = volume diurese GlI = glicemia BH = balano hdrico AC = acompanhante ES = educao sade CT = curva trmica
dever do enfermeiro fazer o Relatrio do Planto no livro estabelecido pela chefia de servios de enfermagem ao final do turno. dever do aluno e professor de enfermagem, acompanharem a equipe de enfermagem na passagem de planto ou, quando os horrios de estgio for menor do que o da enfermagem, a equipe de enfermagem dever receber o planto antes.
Consultar o MANUAL ADIMINSTRATIVO DA ENFERMAGEM para esclarecimentos quanto as atribuies das equipes de enfermagem assistncia e administrativas.
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2. SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTE NA GINECOLOGIA E OBSTETRCIA Definio: uma ferramenta usada para avaliar o grau de dependncia de um pacientes em relao ao trabalho da equipe de enfermagem. um instrumento essencial para a prtica administrativa pois possibilita ao enfermeiro, em sua atividade de gerenciamento, avaliar e adequar o volume de trabalho assistncia exigido com o pessoal de enfermagem disponvel uma vez que ele estabelecer o tempo despendido para o cuidado direto e indireto, bem como as competncias profissionais exigidas para a realizao do cuidado (FUGULIN et al, 1998). Norma especfica;

atribuio do enfermeiro assistencial, aplicar o SCP aos clientes sob sua responsabilidade. A avaliao dever ser feita somente uma vez ao dia, sempre no mesmo horrio e pelo mesmo profissional. O grau de dependncia obtido da avaliao dever ser registrada no impresso de Passagem de Planto atribuio do enfermeiro administrativo realizar o levantamento e estatstica dos grau de dependncia identificados pelo enfermeiro assistencial ao aplicar o SCP. O SCP faz parte dos dados que definem os indicadores assistenciais.
Descrio da Rotina para identificao do grau no SCP Agente

Enfermeiro assistencial Secretrio de Unidade Secretrio de servio
Procedimento
Observao
Todo os dias, no mesmo horrio e para os clientes sob sua Usar o momento da avaliao diria para fazer a evoluo responsabilidade aplica o SCP de enfermagem. Registra o grau obtido no impresso de Passagem de Planto. Recolhe os impressos de Passagem de Planto e envia a Chefia do Servio de Enfermagem Faz o levantamento do SCP dirio Lana no sistema de informao do servio
Enfermeiro chefe do servio servio
Aplica os clculos necessrios para a identificao do indicador assistencial relacionado ao SCP Faz o relatrio Avalia e faz a relao com as necessidades de remanejamento de pessoal, necessidades de equipamentos e de capacitao da equipe.
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INSTRUMENTO PARA SCP - GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

INDICADORES DE NECESSIDADES DE CUIDADOS 1 NVEL DE CONSCINCIA E COMUNICAO OXIGENAO ALIMENTAO Slida/lquida CUIDADOS MNIMOS 1ponto Comunicativa, Consciente: orientado no tempo e espao. Fala e compreende a lngua portuguesa. Respirao espontnea com saturao dentro normalidade Dieta Via Oral normal. Autonomia para se alimentar CUIDADOS INTERMEDIRIOS 2 pontos Comunicativa; Consciente: necessidade mediao para comunicao (intrprete); portador de doena mental Necessidade de complemento de O2; uso de nebulizao; macro CUIDADOS SEMI-INTENSIVO 3 pontos Consciente: desorientao; confuso mental; agitao Portador de traqueostomia exigindo cuidados especiais. CUIDADOS INTENSIVO 4 pontos Inconsciente
2 3
Uso Tubo Oro Traqueal.Ventilao mecnica.
Dieta via oral especial. Precisa de Uso de dieta por sonda: nasoenteral, Dieta oral zero orientao e superviso. Autonomia para gastrostomia, nasogtrica. Uso de NPT/NPP se alimentar Autonomia para urinar e evacuar Autonomia para urinar e evacuar. Com Portador de estoma (colostomia, Portador de estoma e/ou sonda ELIMINAES Sem prescrio de controles de prescrio de controles de volume e iliostomia) vesical e/ou uso de fraldas e com 4 Urina, fezes, loquiao volume e caractersticas. caractersticas. Uso de fraldas e/ou Sonda Vesical distrbio hidroeletroltico Loquiao normal Loquiao alterada Demora. Precisa de controle do volume necessitando de BH. diurese. Loquiao alterada. Hemorragia uterina Mais quatro medicaes por 5 Medicao sintomtica e/ou Com uma ou duas medicao via EV Mais de trs medicaes por via EV, diferentes vias (EV, IM, SC) TERAPUTICAS por Via Oral. e/ou IM alm da VO. IM, SC incluindo ou no a VO. com ou sem VO. Drogas sem necessidade de controle Uso de soroterapia sem eletrlitos. Uso de soroterapia com eletrlitos. Uso drogas vasoativas com pr e/ou ps administrao Drogas sem controle pr, trans e ps- Drogas com necessidade de controle necessidades de monitoramento Monitorao de perdas vaginais administrao. pr-ps administrao. pr e ps administrao. Uso de NPP/NPT e/ou hemoderivados Limitao parcial de movimentos do Apresenta limitaes de movimentos do Ausncia total de movimentos. 6 MOTILIDADE Movimentos do corpo preservado. corpo. Precisa de disponibilizao de corpo. Necessita de ajuda para Necessidade de estmulos movimento do corpo No precisa de ajuda para recursos no ambiente para se movimentar: vestir-se, sentar-se e corporais prevenir leses pele e movimentar-se movimentar (espao, equipamento) comer e prevenir leses pele e mucosa. mucosa Contudo, mantm a autonomia para se movimentar: levantar do leito por exemplo Dependncia parcial para deambular. Necessita de ajuda de outra pessoa e LOCOMOO Autonomia para deambular Presena de limitaes pela idade e de equipamento para deambular Incapaz de deambular 7 condies teraputicas (curativos, (cadeira). acamado drenos, soros, etc) Limitaes pela doena Necessita de orientao para autos Precisa ajuda de pessoa e de Incapaz cuidados com RN e HIGIENIZAO Autonomia para higienizao cuidados e superviso: banhar-se , equipamentos para realizao dos auto- realizar seus auto cuidados: 8 Corporal/oral/ntima Autonomia para realizar escovar dentes, pentear-se; limpar-se, cuidados no banheiro: cadeira para banho no leito; higiene oral; e do RN cuidados com RN lavar mos banho .shampoo; Com alteraes pele e mucosa Grau I Com alteraes pele e mucosa Grau II e Alteraes pele e mucosas Grau INTEGRIDADE Sem alteraes de pele e mucosa. (superficial). III. Inciso cirrgicas com dreno. Com IV. 9 PELE E MUCOSAS Ausncia de fatores de riscos para Inciso cirrgica sem dreno. fatores de risco para Ulcera de Decbito Mais de um sistema de dreno: desenvolvimento de Ulcera Decbito Com presena de fatores de riscos para penrose, tubular, trax). Ulcera Decbito Presena de Fatores de Risco para Ulcera Decbito Norma para a faixa etria Ansioso ou aptico ou choroso. Agitado, agressivo, ou aptico. Agitado, agressivo e/ou aptico Sem doena associada. Portador de doena gentica necessite Necessidade de restrio, superviso com uso de medicao 10 COMPORTAMENTO Estado emocional Calmo e participativo de estmulo e orientao e superviso. constante. controlada. Restrio leito. 11 EDUCAO EM SADE mulher e acompanhante Compreende as orientaes e as realiza sem necessidade de superviso. Apresenta limitaes para compreender. Precisa de ajuda e superviso. Adulto, idoso incapaz de No compreende as orientaes. compreender. Precisa de superviso constante. Necessidade de convocao de outro Troca freqente de elemento da famlia. acompanhante.
Exige outros recursos como pesar e Uso mnimo de equipamentos: para medir circunferncia abdominal todos os Exige monitor multiparmetro, Ventilador mecnico, aspirador sinais vitais, balana para peso e dias; e/ou nebulizador; bomba de infuso. carrinho de emergncia e desfibrilador secreo altura admisso. ateno carrinho de emergncia e desfibrilador ateno COMO APLICAR O INSTRUMENTO: Avaliar cada item da tabela todos os dias, na mesma hora (d preferncia para o momento da evoluo). 12 TECNOLOGIA DE APOIO PARA O CUIDADO
Somar os pontos de cada item e fazer a relao com a tabela abaixo. CLASSIFICAO CUIDADOS MNIMOS CUIDADOS INTERMEDIRIOS CUIDADOS SEMI-INTENSIVOS CUIDADOS INTENSIVOS
PONTUAO 12 a 17 pontos 18 a 25 pontos 26 a 35 pontos 36 a 48 pontos
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3. INDICADORES ASSISTNCIAIS DE ENFERMAGEM Definio: indicadores so formas de representao quantificveis das caractersticas de produtos e processos. A Joint Commission on Acreditation of Health Organization (JCAHO) define indicadores clnicos como uma medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos cuidados importantes ao paciente . Os indicadores no so medidas diretas de qualidade, mas podem servir como sinalizador para pontuar problemas especficos que requerem reviso mais intensiva (DESNSER, 2003, p.93). Com a finalidade de auxiliar o processo de gesto dos servios de enfermagem, foram definidos como indicadores prioritrios os seguintes:
ESTRUTURA em relao a enfermagem e aos demais servios do hospital

Absentesmo e perfil do motivos ndice de troca de planto e perfil do motivos ndice de licenas mdicas ndice de horas extras e perfil dos motivos ndice resolutividade dos consertos/aquisio de materiais para a assistncia ndice de reunies realizadas com a equipe enfermagem ndice de treinamento/capacitao realizada com a equipe ndice de cliente com respirador na unidade de internao ndice de cliente com acompanhante Risco do cliente sofrer quedas Risco do cliente desenvolver lcera de decbito ndice de cliente com grau mnimas de cuidados pelo SCP ndice de cliente com grau intermedirio de cuidados pelo SCP ndice de cliente com grau semi-intensivo de cuidados pelo SCP ndice de cliente com grau intensiva de cuidados pelo SCP ndice de clientes com histrico de enfermagem, problemas, evoluo e plano de cuidados realizados diariamente ndice de adeso do enfermeiro ao modelo de processo de enfermagem ndice de satisfao dos clientes e familiares em relao a assistncia de enfermagem
PROCESSO assistenciais na enfermagem
RESULTADOS da assistncia de enfermagem
A anotao da equipe de enfermagem fundamental para a elaborao e monitorao destes indicadores. Sua identificao serve para direcionar os trabalhos do enfermeiro administrador dos servios em relao a previso e proviso de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento da assistncia e a busca de novas tecnologias para o cuidado com qualidade. Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO DA ENFERMAGEM e conhecer os outros indicadores que j so levantado e monitorados pela enfermagem e os que ainda esto em construo.
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4. SERVIOS DE REFERENCIAS NOS AMBULATRIOS DO HOSPITAL

SERVIO ESPECIALIZADOS DE ATENO BSICA :: Atendimento Mdico :: Pronto Atendimento de Ginecologia/ Obsttrica :: Pronto Atendimento Adulto :: Pronto Atendimento Peditrico :: Enfermagem Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares :: Puericultura :: Estomia :: Incontinncia Urinria (sondas vesicais) :: Curativos em feridas em geral :: Curativo com Bota de Unna :: Servio Social Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares :: Psicologia Ambulatorial :: Atendimento Ambulatorial :: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Multidisciplinares SERVIO ESPECIALIZADOS DE MDIA COMPLEXIDADE Clnica Mdica :: Clnica Mdica Geral :: DIP Adulto :: Endocrinologia :: Hepatologia :: Nefrologia :: Dermatologista :: Lupus- Reumatologia :: Cardiologia :: Coronariopatia :: Hipertenso :: Pneumologia :: Risco- Cirrgico :: Geriatria :: Tuberculose :: Hansenase :: Leishimaniose (LTA) :: Neurologia Clnica Cirrgica :: Cirurgia Geral :: Cirurgia Torcica :: Cirurgia Vascular :: Urologia :: Cirurgia Oncolgica :: Cirurgia Buco Maxilo :: Cabea e Pescoo :: Anestesiologia Cirurgia Plstica :: Proctologia :: Ortopedia Geral :: Dor Crnica :: Otorrinolaringologia :: Oftalmologia :: Cirurgia Peditrica Clnica Peditrica :: Pediatria Geral :: Pronto Atendimento Infantil :: DIP Infantil :: Nefrologia Infantil :: Desvio de Crescimento :: Infeco de Repetio :: Asma Alrgica :: Gastroenterologia Infantil :: Neonatologia :: Neorologia Infantil :: Oncologia Peditrica :: Endocrinologia :: Hematologia :: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho) Clnica Ginecolgica/ Obsttrica :: Triagem Obsttrica :: Ginecologia Geral :: Ginecologia Infanto Juvenil :: Oncologia Ginecolgica :: Pr natal Infanto Juvenil :: Oncologia Ginecolgica :: Pr- Natal Normal :: Pr Natal de Auto risco :: Pr Natal Infanto Juvenil :: Orientao e Amamentao :: Climatrio :: Ano- Ovulao SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE :: Oftalmologia :: Oncologia :: Tratamento de AIDS :: Vdeolaparoscopia :: Esterilizao :: UTI Especializada :: Gestante de Auto Risco :: Gastroplastia :: Suporte Nutricional (EMTN) :: Lipodistrofia
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5. SERVIOS DE REFERNCIA NO SUS E OUTROS

SERVIO TELEFONE
PRONTO SOCORRO MUNICIPAL.............................................................................................. POLICLINICAS............................................................................................................................. CENTRO DE SADE................................................................................................................... CERMAC Centro Estadual de Regulao ................................................................................ CRU Central de Regulao de atendimento Urgncia.............................................................. CRI Central de Regulao de atendimento de Internao......................................................... HOSPITAL SANTA HELENA....................................................................................................... HOSPITAL ADAUTO BOTELLO................................................................................................. CAPS........................................................................................................................................... OUVIDORIA ESTADUAL DO SUS............................................................................................... OUVIDORIA MUNICIPAL DO SUS.............................................................................................. ASSOCIAO DE DOENTES ESTOMIZADOS........................................................................... ASSOCIAO DE ESPINHA BFIDA DE MATO GROSSO........................................................
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IV QUARTA PARTE: PADROES DE CUIDADOS ASSISTENCIAIS

1. PADRES DE CUIDADOS Definio: so diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado para uma situao especfica. Eles englobam o atendimento genrico necessrio para todos os clientes e familiar ou a maioria deles, durante o perodo de internao na unidade (CARPENITO, 1999). Norma especfica: Os padres de cuidados devero ser prescritos pelo enfermeiro, aps a investigao, somente para os casos em que exigir assistncia de rotina. Os tcnicos e auxiliares de enfermagem devero ser treinados e preparados para desenvolverem as rotinas preconizadas (intervenes) sem a necessidade de estarem descrita no Plano de cuidados. Para facilitar o trabalho da equipe de enfermagem o Manual do Processo de Enfermagem dever ficar disponvel na unidade nas 24h/dia/ano. Os interessados em reproduzir este manual, entrar em contato com a chefia de servio ou a gerncia atribuio do SEPEnf, capacitar a equipe para o uso dos Padres atribuio do Chefe do Servio, encaminhar a equipe para capacitao e, para fins de garantir a qualidade das aes e a legalidade do processo, alguns critrios devero ser seguidos:

Capacitao de toda equipe (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem) para o uso dos padres. Os profissionais devero emitir um recibo de que foram capacitados. Manter o Manual do Processo de Enfermagem na unidade 24 horas/dia/ano. Repetir este processo toda vez que o Manual for revisado, atualizado e/ou ampliado.
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Descrio da Rotina para uso dos padres Agente SEPEnf

Procedimento Realiza o treinamento e capacitao da equipe para desenvolver a metodologia usando os Padres. Colher e arquiva o recibo do participante. Mantm uma cpia do Manual no servio para consulta. Desenvolve o sistema de Avaliao do Desempenho do profissional tendo como suporte as normatizaes e condutas estabelecidas nos manuais do processo de enfermagem e administrativo. Auxilia a equipe de enfermagem na elaborao dos padres assistenciais. Faz o levantamento de dados - investigao Analisa e estabelece os problemas e separa aqueles que posem ser tratados com o uso de padres Registra no Plano de Cuidados o padro escrevendo somente o ttulo. Exemplo: Cuidados de rotina admisso. Para os clientes internados. A suspenso deste cuidado dever ser justificada no impresso da Evoluo. Reune com a equipe de enfermagem e, juntos, desenvolvem estudos. Desenvolve as intervenes de enfermagem preconizadas no padro de cuidados. Participa na elaborao dos padres junto a equipe de enfermagem.
Observao O MANUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM o referencial para o treinamento.
Enfermeiro
Tcnico Enfermagem e Auxiliar Enfermagem
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PADRES DE CUIDADOS PARA SITUAO 1. ADMISSO DA MULHER / GESTANTE E ACOMPANHANTE DE: POSSIVEL ANSIEDADE RELACIONADA AO AMBIENTE DESCONHECIDO, AS ROTINAS, AOS EXAMES, AO TRATAMENTO E A PERDA DE CONTROLE E CONVCIO NO AMBIENTE FAMILIAR. RESULTADOS ESPERADOS METAS: MULHER E ACOMPANHANTE IRO: Apresentar comportamento favorvel ambientao e segurana em relao s condies teraputicas e hospitalizao. Verbalizar, se solicitado, o que esperam em relao aos procedimentos, as rotinas e ao tratamento. CRITRIOS PARA AVALIAO Condio fsica: dor, fadiga, dispnia, fome, leses pele e outros sintomas que podem perturbar ou dificultar a capacidade de concentrao, aprendizagem e integrao no ambiente hospitalar. Estado sensorial: viso, audio, paladar, tato. Inteligncia e capacidade para aprender: educao, ocupao, deficincia de aprendizagem e de linguagem. Nvel de ansiedade: leve, moderada, severa ou pnico. Experincias anteriores com hospitalizao. Estressores especficos: natureza da preocupao Sistema de apoio: disponibilidade e qualidade INTERVENES DE ENFERMAGEM Apresentar s outras pessoas internadas na enfermaria. Explicar a poltica e as rotinas do hospital: reas permitidas para circulao durante a internao. Direito do acompanhante refeies, guarda dos pertences, local para repouso para higiene. Uso do telefone, rea verde. Participao diria do acompanhante nos cuidados de enfermagem Projetos de apoio. Explicar o procedimento e exame ao adulto, idoso e acompanhante antes de ser realizado. Explicar e discutir todas as medicaes, dietas e intervenes de enfermagem prescritas Proporcionar ao adulto, idoso e acompanhante, oportunidades para tomar decises sobre o seu atendimento. Proporcionar tranqilidade e conforto a criana e acompanhante. Permitir que o acompanhante expresse seus medos e preocupaes. Explicar e proporcionar uma cpia dos direitos do paciente se necessrio. Reforar e suplementar (se necessrio) as explicaes do mdico e demais profissionais da sade. Observaes: estas intervenes devero ser iniciadas no primeiro dia de internao e podero ser prescritas por mais de um dia para que as metas sejam alcanadas.
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V QUINTA PARTE: INFORMAES GERAIS

1. PARMETROS DE REFERNCIA PARA AVALIAO DA MULHER, GESTANTE E RECM NASCIDO Esta parte do manual agrupa alguns dados para auxiliar a equipe de enfermagem no dia a dia do trabalho assistencial, contudo, vale ressaltar que, o Cdigo de tica Profissional, Captulo II, referente as Responsabilidades toda a equipe de enfermagem, esta deve estar atenta para o Artigo n 18 que afirma ser obrigao do profissional (...) Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais, em benefcio da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profisso (COFEN, 240/2000). Apresentamos a seguir, uma relao de dados com objetivo de contribuir com o planejamento e organizao da sistematizao da assistncia de enfermagem. 1. 1. Tamanhos de tubos traqueal e de aspirao peditrico e adulto.
Tamanho Aproximado para Idade (Peso) Bebs Prematuros (<1 kg) Bebs Prematuros (12 kg) Bebs Prematuros (23 kg) 0 meses a 1ano/lactentes (310kg) 1 ano/criana pequena (1013 kg) 3 anos/criana (1416 kg) 5 anos/criana (1620 kg) 6 anos/criana (1825 kg) 8 anos/criana adultos pequenos (2432 kg) 12 anos/adolescente (3254 kg) 16 anos/adulto (50+ kg) Mulher adulta Homem adulto Dimetro Interno Tubo Traqueal/mm 2,5 3,0 3,0 a 3,5 3,5 a 4,0 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 com cuff 6,5 com cuff 7,0 com cuff 7,08,0 com cuff 7,08,0 com cuff Tamanho Cateter Aspirao, F 5 5 ou 6 6 ou 8 8 8 8 ou 10 10 10 10 ou 12 12 12 12 ou 14 14
Fonte: www.sbp.com.br (online) consultado dia 06/10/2006.
1.2 CLCULO PARA GOTEJAMENTO DE SORO (GIOVANI, 1999). Gotejamento com equipe macrogotas: n de gotas/minutos = Volume : Tempo em horas X 3 Gotejamento com equipo microgotas: n de microgotas/minutos = Volume : Tempo em horas Gotejamento de pequenos volumes: n de gotas/minutos = Volume X 20 : n de minutos
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1.3 CLCULO DA PAM: PRESSO ARTERIAL MDIA (Talbot; Meyers-Marquardt, 2001). PAM = 2 x (presso arterial diastlica + presso arterial sistlica) : 3 Sendo que os alados mais comuns em adultos so: 60 a 80 mmHg.
1.4 CLCULO PARA DILUIO KMnO4 (PERMANGANATO POTSSIO) (Giovani, 1999) Em geral o KMnO4 usado na proporo de 1: 20.000ml, ou seja, um grama (ou 1.000mg) de KMnO4 para 20.000ml de solvente (gua). Ento, para prepararmos um litro de uma soluo de KMnO4 a 1:20.000 sabendo que o comprimido de 100mg, devemos proceder da seguinte forma: Primeiro passo: aplicar a regra de trs simples para saber quantas gramas de comprimido de 100mg devo usar. 1.000mg ..........20.000 ml X mg...................1.000 ml Resposta: X = 50mg ou seja, metade do comprimido de 100mg. Segundo passo: cortar o comprimido de 100mg pela metade e diluir em 1litro de gua destilada, resultando, assim, numa soluo de um litro de KMnO4 na proporo de 1:20.000. Observao: deve-se usar luvas ao manusear o comprimido para evitar queimaduras na pele.
1.5. NDICE DE APGAR

valores Parmetros Freqncia cardaca Esforo respiratrio Tnus muscular Irritabilidades reflexa Cor 0 Ausente Ausente Flacides Ausente Cianose, palidez 1 < 100 Irregular Aulguma flexo Algum movimento Acrocianose 2 > 100 Choro forte Flexo Hiperatividade rosada
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1.5 ESCALA DE GLASGOW GCS

AVALIAO MELHOR RESPOSTA MOTORA Segue os comandos Movimento proposital com estmulo doloroso Retira a regio com o estmulo doloroso Flexo anormal com o estmulo doloroso Extenso anormal com o estmulo doloroso Flcido MELHOR RESPOSA VERBAL Orientado pra pessoa, espao e tempo Confuso Palavras imprprias Sons incompreensveis Nada ABERTURA DOS OLHOS Abertura espontnea dos olhos Abre os olhos ao ouvir a voz Abre os olhos ao sentir dor Nada PONTUAO 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 A pessoa avaliada em cada sub-escala, sendo somados os totais. As pontuaes da escala variam de: 15 (melhor pontuao) 3 (pior pontuao). Um tubo endotraqueal ou de traqueotomia deve ser levado em considerao quando se classifica a resposta verbal. Alm disso, os aparelhos de imobilizao (talas, trao) interferiro na pontuao motora (Talbot; Meyers-Marquardt, 2001, p.203).
1.6 ESCALA DE ALDRET E KROULIK MODIFICADA PARA AVALIAO NO RPA

ESCALA DE ALDRET E KROULIK REVISADA (Fonte: Manica, 1997, p.734) ATIVIDADE: PONTUAO Movimentos voluntrios de todas as extremidades 2 Movimento voluntrio de duas extremidades apenas 1 Incapaz de se mover 0 RESPIRAO Respira profundamente e tosse 2 Dispnia, hipoventilao 1 Apnia 0 CIRCULAO PA normal ou at 20% menor que no pr-anestsico 2 PA menor em 20 a 50% do que no pr-anestsico 1 PA igual ou menor que 50% do nvel pr-anestsico 0 CONSCINCIA Totalmente desperto 2 Desperta quando chamado 1 No responde 0 SATURAO DO OXIGNCIO Capaz de manter a SaO2 maior 92% respirando ar ambiente 2 Necessita de suplementao de O2 para manter a SaO2 > 90% 1 SaO2 < 90% mesmo com O2 suplementar 0
Os pacientes devem somar mais de 7 pontos antes de receberem alta da unidade de recuperao ps-anestsica .
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1.7 TABELA DE SEDAO MODIFICADA DE RAMSAY (CHUNG;COOB, 2005).

PONTOS 1 2 3 4 5 6 CARACTERSTICAS Ansioso e agitado ou instvel, ou ambos. Cooperativo, orientado e tranqilo. Respondendo apenas s ordens Dormindo, porm responde a estmulos fsicos ou auditivos. Dormindo, porm responde mal a estmulos fsicos ou auditivos. Ausncia de respostas.
1.8 TABELA DA COMPOSIO DAS SOLUES VENOSAS (Mnica, 1997, p.220)

COMPOSIO DOS CRISTALIDES Produto Na (mEq.L -1) 154 0 77 147 130 K (mEq.L -1) 0 0 0 4 4 Cl (mEq.L -1) 154 0 77 156 109 Osm (mOsm.L-1) 309 0 327 309 273 Glicose (g.L -1) 0 50 50 0 0 Lactato (mEq.L-1) 0 0 0 28 250 .
Soro Fisiolgico Soro glicosado Soro glico-fisiolgico Ringer Ringer lactato
COMPOSIO DE COLIDES
Produto Albumina Hisocel Na
+
Cl130 - 160 151 - 175
K+ <1 4,7 - 5,5
Ca++ 0 11,6 - 12,6
130 - 160 134 - 156
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1.9 PARMETROS PARA AVALIAO DO BALANCO HDROELETROLTICO ADULTO
A reposio hidroeletroltica depende da avaliao criteriosa dos ganhos e perdas sejam elas mensurveis ou no. A participao da equipe de enfermagem fundamental pois a ela cabe as anotaes dirias que devem ser com qualidade e preciso.
Tabela 11.7. Balano hdrico dirio de um adulto em condies normais Ganhos gua via oral gua alimentos gua endgena 1.000 1500 ml 800 1.000 ml 200 300 ml Diurese Fezes Insensveis - pulmes - pele TOTAL 2.000 2.800 ml TOTAL 300 400 ml 400 700 ml 2.000 2.800ml Fonte: Goldenberg, 1981, p.173 Perdas 1.200 1.500 ml 100 200 ml
Tabela 11.8. perdas cutneas dirias de gua e sdio pela sudorese em vrias circunstncias Condio Sudorese visvel, ausncia de febre Febre 38,5C ou mais, sudorese moderada Sudorese profusa gua 600 1.000 ml 1.000 1.500 ml 1.500 2.000 ml Sdio 15 50 mEq 25 75 mEq potssio 3 10 mEq 10 25 mEq
40 100 mEq 15 30 mEq Fonte: Goldenberg, 1981, p.173
Avaliao balano hdrico considerar:

Peso Turgor da pele, tenso do globo ocular, umidade da mucosa bucal Edemas Presso arterial Presso venosa central (PVC) Ausculta pulmonar Exames laboratoriais: avaliar hematcrito, nveis plasmticos de eletrlito.
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1.10 CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL DE ADULTO (www.manuaisdecardiologia.med.br) A classificao utilizada at recente e preconizada pela SBC atravs da sua IV Diretriz de HAS, baseada no VI JNC americano, a descrita na tabela abaixo.
Nvel da Presso Arterial < 120 sistlica e < 80 diastlica < 130 sistlica e < 85 diastlica 130~139 sistlica ou 86~89 diastlica 140~159 sistlica ou 90~99 diastlica 160~179 sistlica ou 100~109 diastlica > 110 diastlica ou > 180 sistlica Classificao Ideal Normal Normal-alta Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2 Hipertenso Estgio 3
O recente trabalho do VII JNC, levou a uma simplificao das categorias e a categorizao de uma situao dita "prhipertenso", onde as modificaes do estilo de vida devem ser mais que incentivadas, tendo em vista a grande possibilidade de evoluo futura para o estado de hipertenso arterial com o avanar da idade. Nvel da Presso Arterial < 120 sistlica e < 80 diastlica <= 139 sistlica e <= 89 diastlica 140~159 sistlica ou 90~99 diastlica > 100 diastlica ou > 160 sistlica Classificao Normal Pr-Hipertenso Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2
As categorias de estgio 2 e 3 foram unificadas, tendo em vista no haver objetivo prtico em diferenciar duas situaes clnicas que j reservam um prognstico igualmente ruim. A inteno dessa nova classificao aumentar a importncia da necessidade de se diagnosticar precocemente a hipertenso e mante-la em nvel o mais fisiolgico possvel, tendo em vista o enorme risco cardiovascular que a hipertenso possui. Estratificao de Risco Fatores de risco maiores para doena cardiovascular A prpria HAS; Obesidade (IMC>30); Fumo; Inatividade fsica; Dislipidemia; Diabetes mellitus; Idade > 55 p/ H e >65 p/M; Histria familiar de DCV anterior a idade de risco. Leso de orgo-alvo Doenas cardacas; HVE; Angina / IAM prvio; Revascularizao Miocardica; Insuficincia Cardiaca; Nefropatia; AVE ou AIT; Doena Arterial Perifrica; Retinopatia diabtica. Grupos de Risco: A => Nenhum fator de risco B=> Pelo menos um fator de risco C=> Leso de orgo-alvo ou presena de Diabetes Mellitus
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1.11 PARMETROS LABORATORIAIS

SANGUE, PLASMA E QUMICA DO SORO FAIXA DE REFERNCIA SIGNIFICADO CLNICO Unidade Convencional UC homem Aumenta em casos graves de diarria e desidratao, 4.600.000 6.200.000/mm3 policitemia, intoxicaes aguda, fibrose pulmonar. mulher 4.200.000 5.400.000/mm3 5.000 10.000/mm3 14% 0 0,5 % 20 30 % 2 6% 100.000 400.000/ mm3 Elevada em doenas infecciosas agudas Neutroflica doenas bacterianas Linfoctica e monoctica - doenas virticas. Eosinfilos doenas do colgeno, alergias, parasitose intestinal.
DETERMINAO Contagem de hemcia Contagem de leuccitos Eosinfilo Basfilo Linfcito Moncito Contagem de plaquetas
Aumentada em condies malignas, doenas mieloproliferativas, artrite reumatride e ps operatria; cerca de 50% pacientes com aumento inesperado das plaquetas apresentam condio maligna Diminuda na prpura trombocitopnica, leucemias aguda, anemia aplsica e durante a quimioterapia do cncer, infeces e reaes a drogas Aumentada na policitemia Vera, mielofibrose e em infeco. Diminuda na leucemia granuloctica crnica, hemoglobinria paroxstica noturna, hipoplasiadamedua ssea e infeces virticas, especialmente a mononucleose infecciosa.
Fostatase alcalina leucocitria
Escore de 40 100
Hematcrito hct
Homem = 42 50% Mulher = 40 48%
Aumentado na eritrocitose de qualquer etiologia e na desidratao ou hemoconcentrao associada ao choque Diminuda nas anemias graves, anemia da gravidez, perdas de sangue macias e agudas. Aumentada na policitemia, doenas pulmonares obstrutivas crnicas, oxigenao insuficiente devida a uma ICC e, normalmente, em pessoas que vivem em altitudes elevadas Diminuda em diversas anemias, gravidez, hemorragias graves ou prolongadas e na ingesto excessiva de lquidos.
Hemoglobina Hg
Homem = 13 18 g/dl Mulher = 12 15 g/dl
Volume corpuscular mdio VCM
80 94 (.m3)
Aumentado nas anemias macrocticas Diminudo na anemia microctica
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Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia CHCM Hemoglobina corpuscular mdia HCM Tempo de coagulao Tempo de protombina INR
33 38%
Diminuda nas anemias hipocrmicas graves
27 32% 1 9 min. 9,5 12 s 1,0 Homens menos de 50 anos <15mm/h Homens mais 50 anos <20mm/h Mulheres menos 50 anos < 20mm/h Mulheres mais 50 anos < 30mm/h 60 160 U Somogy/dl
Aumentada nas anemias macrocstica Graves; Diminuda nas anemias microcstica Prolongado na trombocitopenia, funo plaquetria deficiente e terapia com aspirina Prolongado pelas definicncias dos fatores I, II, V, VII e X, m absoro graves, terapia anticoagulante cumarnica. INR (ndice ) utilizado para padronizar o tempo de protombina e a terapia de anticoagulante; Aumentada na destruio tecidual, seja de carter inflamatrio, seja degenerativo; durante a gravidez; e em doenas febris aguda.
Velocidade de hemossedimentao VHS
Amilase
Aumentado nas pancreatite aguda, caxumba, ulceras duodenais, carcinoma de cabea do pncreas. Aumentado por drogas que contraem os esfncteres ductais pancreticos: morfina, codena, agentes colinrgicos Diminuda pancreatite crnica, fibrose e atrofia pancretica, cirrose heptica, gravidez (2 e 3 trimestre)
Bilirrubina
Total: 0,1 1,2 mg/dl Direta: 0,1 0,2 mg/dl Indireta: 0,1 1 mg/dl
Aumentado na anemia hemolitica (indireta), nas obstrues das vias biliares e doenas biliares, danos hepatocelular (hepatite), anemia perniciosa, doena hemoltica dos recm-nascidos. Aumentada na diabetes mellitus, nefrite, hipertireoidismo, hiperpititarismo inicial, leses cerebrais, infeces, gravidez, uremia Diminudo hiperinsulinismo, hipotireoidismo, hipertituitarismo, vmitos persistentes, doena de Addison, leses hepticas extensas
Glicose
Jejum: 60 110 mg/dl Ps-prandial (2h): 65 140 mg/dl
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1.12 TERMINOLOGIA CIRRGICA (GOLDENBERG, 1981)

Raiz Adeno Angi Condro Cole Colp (o) Cist (o) Lit (o) Mast (o) Mio Oforo Orqui Pio Quil (o) Rin Salping (o) Sepsi Trque (o)q Prefxo Ab Ad Ec, ecto Hemi Sin Sulfixo Algia Cele Ectasia Emia Centese Extomia Significado Glndula, glnglio Vaso Cartilagem Bile Vagina Bexiga, saco Pedra, clculo Mama Msculo Que leva ovos, ovrio Testculo Pus Lbio Nariz Trompas Putrefao Rude, spero; traquia Significado Afastamento Aproximao Fora, para fora Metade Junto, com, colado a, Significado Dor Hrnia, tumor Expanso, dilatao Sangue Puno Exciso, ablao Exemplo Adenectomia extirpao dirrgica de uma glndula ou gnglio Angiorrafia sutura vascular Condrectomia exciso de uma cartilagem Colesictomia expirpao da vescula biliar Colpotomia sutura do fundo de saco vaginal Cistoscopia exame endoscpico bexiga Litotripsia esmagamento de clculo Mastectomia ablao da mama Miectomia exerese de msculo Ooforectomia retirada do ovrio Orquipexia fixao do testculo Piognico formador de pus Queiloplastia reparao plstica lbios Rinoplatia plastica do nariz Salpingectomia retirada da tuba uterina Anti-sepsia: procedimento que evita a proliferao de microorganismos Atraqueostomia: inciso da traquia exemplo Abduo: movimento que agasta um membro do plano sagital mediano Aduo: movimento que aproxima Ectopia: fora do lugar Hemiplegia: paralisia de um s lado do corpo, ou de parte de um lado Sinquia pelural exemplo Lombalgia Hidrocele Bronquiectasia Volemia Paracentese Apendectomia
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Raiz Lise Pexia Ptose rrafia rragia rria Stomia Tomia Trispia
Significado Dissoluo, destruio Suspenso, fixao Queda, prolapsi Sutura Fluxo excessivo Fluxo, secreo anromal Abertura, corte Inciso, corte Compresso, esmagamento
Exemplo Pleurlise Nefropecia Nefroptose Ternorrafia Metrossagia Sialorria Esofagostomia Gastrotomia Neurotripsia
1.13. BRADEN SCORE: PREVENO DE ULCERAS DE PRESSO.
Com a inteno de colaborar na preveno de ulceras de presso, dando subsdios para que os enfermeiros pudessem, com mais objetividade, indicar quais os cliente que correm o risco para desenvolver UP, diversos pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua formao. Citamos as escalas de avaliao de Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden. Este escore para avaliao poder ser usado pelo enfermeiro assistncial queles clientes em situao de risco e incluir como dado de evoluo.
QUADRO 5 - ESCALA DE BRADEN
Cliente:_________________________________________________________Registro: _______ Leito:______ Traduo feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP USP ), autorizada pela autora Barbara Braden. ITENS 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Levemente Limitado: responde Completamente Limitado : no Muito Limitado: responde Nenhuma Limitao: Percepo aos comandos verbais, porm responde a estimulo doloroso somente a estmulos dolorosos, responde aos Sensorial: nem sempre consegue (no geme, no se esquiva ou No consegue comunicar o comandos verbais. Habilidade de comunicar o desconforto ou a agarra-se), devido a diminuio desconforto a no ser por No tem problemas responder necessidade de ser mudado do nvel de conscincia ou gemidos ou inquietao, ou tem sensoriais que significativament de posio. Ou tem algum sedao, ou devido a limitao um problema sensorial que limita poderiam limitar a e presso problema sensorial que limita da habilidade de sentir dor na a habilidade de sentir dor ou capacidade de sentir relacionada com a sua capacidade de sentir maior parte da superfcie desconforto em mais da metade ou verbalizar dor ou o desconforto. dou ou desconforto em uma corporal. do corpo. desconforto. ou duas extremidades. Constantemente mida: a pele Muito mida: a pele est muitas Ocasionalmente mida: a pele Umidade: mantida mida/molhada Raramente mida: a vezes, mas nem sempre est ocasionalmente durante o Grau ao qual a quase constantemente por pele geralmente est mida/molhada. A roupa de dia mida/molhada, pele est suor, urina, etc. a umidade seca, a roupa de cama cama precisa ser trocada pelo necessitando de uma troca de exposta percebida cada vez que o s trocada nos menos uma vez durante o roupa de cama uma vez por umidade. paciente movimentado ou horrios de rotina. planto. dia aproximadamente. posicionado
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Restrito cadeira: a habilidade de caminhar est severamente Atividade Fsica: Acamado: mantm-se sempre limitada ou inexistente. No Grau de no leito. agenta o prprio peso e/ou atividade fsica. precisa ser ajudado para sentarse na cadeira ou cadeira de roda
Caminha Ocasionalmente: caminha ocasionalmente durante o dia, porm por distncias bem curtas, com ou sem assistncia. Passa a maior parte do tempo na cama ou cadeira
Caminha Freqentemente: caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas hora durante as horas que est acordado.
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Muito Limitado: faz pequenas mudanas ocasionais na Levemente Limitado: faz Completamente Imobilizado: posio do corpo ou das mudanas freqentes, embora no faz nenhum movimento do extremidades no entanto pequenas, na posio do corpo por menor que seja ou incapaz de fazer mudana corpo ou das extremidades, das extremidades sem ajuda. freqentes ou significantes sem sem ajuda. ajuda. Adequado: come mais da Muito Pobre: nunca come toda Provavelmente Inadequado: metade da maior parte das a refeio. raro quando come raramente faz uma refeio refeies. Ingere um total de 4 mais de 1/3 de qualquer completa e geralmente come pores de protena (carne, comida oferecida. Come 2 somente metade de qualquer derivados do leite ) por dia. pores ou menos de protena alimento oferecido. A ingesto Ocasionalmente recusa uma Nutrio: (carne ou derivados do leite) de protena inclui somente 3 refeio mas, usualmente ir Padro usual de por dia. Toma pouco lquido. pores de carne ou derivados tomar um suplemento diettico ingesto No toma nenhum suplemento de leite. De vez em quando toma oferecido. Ou est recebendo alimentar diettico lquido. Est em jejum um suplemento alimentar. Ou dieta por sonda ou Nutrio ou mantido em dieta de lquidos recebe menos do que a Parenteral Total, que claros ou hidratao EV por quantidade ideal de dieta lquida provavelmente atende a maior mais de 5 dias. ou alimentao por sonda. parte das suas necessidades nutricionais Problema: necessita Potencial para Problema: assistncia moderada ou movimenta-se livremente ou Nenhum Problema Aparente: assistncia mxima para necessita uma assistncia movimenta-se mover-se. impossvel mnima. Durante o movimento a independentemente na cama levantar-se completamente pele provavelmente esfrega-se ou cadeira e tem fora sem esfregar-se contra os em alguma extenso contra os Frico e muscular suficiente para lenis. Escorrega lenis, cadeiras, ou restries Cisalhamento levantar o corpo freqentemente na cama ou ou outros equipamentos. A completamente durante o cadeira, necessitando maior parte do tempo mantm movimento. Mantm o tempo assistncia mxima para relativamente uma boa posio todo, uma boa posio na freqente reposio do corpo. na cadeira ou na cama, porm cama ou cadeira. Espasmos, contraes leva a de vez em quando escorrega uma frico constante. para baixo. Total de Pontos Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posies corporais
Nenhuma Limitao: faz mudanas grandes e freqentes na posio sem assistncia. Excelente: come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa a alimentao. Come geralmente um total de 4 ou mais pores de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeies. No necessita de suplemento alimentar.
Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, so considerados de pequeno risco para o desenvolvimento de lcera de presso; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuio funcional orgnica significativa que facilita o surgimento de lcera de decbito (MENEGUIN, 1998).
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1. LISTA DOS DIAGNSTICOS DE ENFERAMGEM - TAXOMONIA II DA NANDAI A forma usada para documentar um diagnstico de enfermagem vem sendo construda mediante a participao de enfermeiras de diversos pases do mundo. A Associao Norte Americana de Enfermagem (NANDA) publicou a verso 2005/2006, da Taxonomia verso II doa diagnsticos, que j se encontra traduzido no livro editado pela Artmed, Porto Alegre, ano de 2006. A
Adaptao prejudicada Adaptativa intracraniana diminuda, capacidade Alrgica ao ltex , resposta, risco de, Alimentao do lactente, padro ineficaz de, Amamentao eficaz ineficaz interrompida Ansiedade relacionada morte Aspirao, de risco Atividade, intolerncia risco de Auto conceito melhorado, disposio para, Autocuidado para alimentao, dficit no, para banho/higiene, dficit no, para higiene ntima. Dficit, para vestir-se/ arrumar-se, dficit no, Auto-estima crnica, baixa, situacional, baixa, situacional, risco de baixa, Automultilao, risco de, Confuso aguda, crnica, Conhecimento aumentado, disposio para, deficiente, Constipao, percebida, risco de, Controle aumentado do regime teraputico, disposio para, familiar ineficaz comunitrio ineficaz, Crescimento desproporcional, risco de, Crescimento e no desenvolvimento, atraso no,
D
Deambulao prejudicada, Dbito cardaco diminudo, Deciso, de conflito, Deglutio prejudicada, Dentio prejudicada, Desenvolvimento, risco de atraso no, Desesperana, Desobedincia, Desobstruo de vias areas, ineficaz, Desuso, risco de sndrome do, Diarria, Disreflexia autonmica, risco de, Dor aguda, crnica,
C
Campo de energia pertubado, Comportamento infantil desorganizado, desorganizado, risco de, organizado aumentado, disposio para, Comunicao aumentada, disposio para, verbal prejudicada,
E
Eliminao urinria prejudicada,
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melhorada, disposio para, Enfrentamento aumentado, disposio para, comunitrio aumentado, disposio para, comunitrio ineficaz, defensivo, familiar aumentado, disposio para, familiar comprometido, familiar incapacitado, ineficaz, Envenenamento, risco, de Equilbrio de lquidos aumentado, disposio para, Espiritual, angstia, risco de, disposio para bem-estar, Estilo de vida sedentrio, Estresse por mudana sndrome do, risco de sndrome do,
Integridade tissular prejudicada, Interao social prejudicada, sndrome da, Isolamento social,
L
Lar prejudicada, manuteno do, Leso risco de, preparatria de posicionamento, risco de, M Medo, Memria prejudicada, Mobilidade com cadeira de rodas prejudicada, fsica prejudicada, no leito prejudicada, Morte sbita de criana, risco de sndrome da, Mucosa oral prejudicada,
N
Nusea, Negao ineficaz, Negligncia unilateral, Neurovascular perifrica, risco de sndrome da, Nutrio desequilibrada: mais do que as necessidades corporais, corporais, risco de, menos do que as necessidades corporais, melhorada, disposio para,
F
Fadiga, Familiares, processos disfuncionais: alcoolismo, interrompidos, melhorados, disposio para,
H
Hiportemia, Hiportemia,
P
Papel conflito no desempenho, pai/me, desempenho, ineficaz, tenso, cuidador, risco de tenso, cuidador, Paternidade ou maternidade melhorada, disposio para, prejudicada, prejudicada, risco de, Pensamento perturbado, processos do, Percepo sensorial perturbada, Perfuso tissular ineficaz, Pesar, sentimento de antecipado, disfuncional, disfuncional, risco de, Ps-trauma sndorme, risco de sndorme,
I
Identidade pessoal, distrbios da, Imagem corporal, distrbio na, Impotncia, sentimento de, risco de, Incotinncia intestinal, urinria de esforo, urinria de urgncia, urinria de urgncia, risco de, urinria funcional, urinria reflexa, urinria total, Infeco, de risco de, Insuficincia para melhorar, do adulto, Integridade da pele prejudicada, prejudicada, risco de,
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Proteo ineficaz,
Q
Quedas, risco de
T
Temperatura corporal, risco de desequilibrio na, Termorregulao ineficaz, Transferncia prejudicada, capacidade, Trauma risco de, risco de sndrome ps, Trauma de estupro Sndrome do , Sndorme do, reao silenciosa, Tristeza crnica, Troca de gases prejudicada,
R
Recreao deficientes, atividades de, Recuperao cirrgica retardada, Religiosidade aumentada, disposio para, prejudicada, prejudicada, risco de, Respiratrio ineficaz, padro, Reteno urinria,
V
Ventilao espontnea prejudicada, Ventilatrio, resposta disfuncional ao desmame, Vnculo pais/filho prejudicado, risco de , Violncia direcionada a outros, riscos de , Violncia direcionada a si mesmo. Risco de Volume de liquido deficiente, deficiente risco de, desequilbrio, risco de, excessivo,
S
Sade, comportamento de busca de, Sade, manuteno ineficaz da, Sexual, disfuno, Sexualidade ineficazes, padres de, Solido, risco de, Sono melhorado, disposio para, Sono pertubado, padro de Sono, privao de, Sufocao, rsico de Suicdio, risco de
3. SITES DE INTERESSE E APOIO PARA ASSISTNCIA NA ENFERMAGEM CLNICA.

www.anvisa.gov.br Agncia Nacional de Vigilncia Sade www.sbc.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia www.bireme.br Biblioteca Virtual em Sade www.scielosp.org Coleo Scielo de Sade Pblica www.scielo.br Scientific Eletronic Library Online www.sbtox.org.br Sociedade Brasileira de Toxicologia www.manuaisdecardiologia.med.br
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALFARO-LeFEVRE, Rosalinda. Aplicao do processo de enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000. AURLIO. Dicionrio eletrnico. CD-room. So Paulo: Nova Fronteira, 2005. BRASIL. Ministrio da Educao e Cultura. Secretaria do Ensino Superior. Programa de integrao docente assistencial. IDA. Braslia: MEC/SESU-CCS, 1981. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Padronizao da nomenclatura do censo hospitalar. 1 ed. Braslia:MS, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia. 2 ed., Braslia: Editora Ministrio Sade, 2006. CARPENITO, Jynda J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao. Diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdica, 1999. CARPENITO, Lynda J. Manual de diagnsticos de enfermagem. 9 ed. Porto Alegra: Artmed, 2003. CASTILHO, Valria; GAIDIZINSKI Raquel R. Planejamento da assistncia de enfermagem. In: Administrao em enfermagem. Cap. 16, p.207-214, So Paulo: EPU, 1991. CHUNG, T. Philip; COOB, J. Perren. Terapia intensiva. In: Washington. Manual de cirurgia. Capitulo 11, p.81-203, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. COFEN. Decreto 94.406/1987. Regulamenta a Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem. Braslia, 8 de junho de 1987. COFEN. Resoluo 204/2000. Aprova o Cdigo de tica em Enfermagem. Rio de Janeiro, 30 agosto de 2000. COFEN. Resoluo 272/2002. Dispes sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Rio de Janeiro, 27 agosto de 2002. DENSER, Carla P.A C. Indicadores: instrumentos para a prtica de enfermagem com qualidade. In.: cap. 6, p.91-100, Enfermagem de excelncia: uma viso ao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. FUGULIN, Fernanda M.T.; Gaidzinski, Raquel R.; KURCGANT, Paulina. Sistema de classificao de pacientes: identificao do perfil assistencial dos pacientes das unidades de internao do HU-USP. Rev. Latino-am Enfermagem. 2005, janeirofevereiro,13(1):72-8. GIOVANI, Arlete M.M. Enfermagem. Clculo e administrao de medicamento. 3 ed. So Paulo: Legmar Informtica & Editora, 1999. GOLDENBERG, Saul. Bases da cirurgia. So Paulo: EPU, 1981. HORTA, Vanda Aguiar. Processo de Enfermagem. So Paulo: EPU, 1979. IYER, Patrcia W.; TAPTICH, Brbara J.; BERNOCCHI-LOSEY, Donna. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. LEOPARDI, Maria Teresa. Teorias em enfermagem. Instrumentos para a prtica. Florianpolis: NFR/UFSC; Florianpolis: Papas
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livros, 1999, MANICA, James T. Anestesiologia. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdica, 1997. MENEGHIN, Paolo. A utilizao da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco de desenvolvimento de lcera de presso em pacientes de servios de emergncia. Rev. Nursing, ano 1, n 4, setembro, 1998. Edio brasileira. PENETA, Cesar. Semiologia peditrica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990. POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem. So Paulo: Itria, 2005. SIQUEIRA, Ivana L.C.P.; KURCGANT, Paulina. Passagem de planto: falando de paradigmas e estratgias. Acta Paulista Enfermagem. 2005, v.18, n.4, p.446-51. SMLETZER, S. C; BARE, B. G. Apndices: estudos diagnsticos e seus significados. In: Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica. Vol. 2, p. 1746-1768, 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. TALBOT, Laura; MEYERS-MARQUARDT, Mary. Cuidados crticos. 3 ed. Rio de Janeiro; Reichman & Affonso Ed., 2001. WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maureen. Enfermeiras e famlias. 3 ed. So Paulo: Roca, 2002.
OUTRAS RESOLUES DO COFEN RECOMENDADAS E DISPONVEIS NO SITE www.portalcofen.com.br/legislaes/resolues. (consulta o MANUAL ADMINISTRATIVO DE ENFERMAGEM) RESOLUO COFEN n 302/2005 estabelece normas para Responsabilidade Tcnica Enfermagem RESOLUO COFEN n 294/2004 trata do uso de brinquedos com crianas hospitalizadas. RESOLUO COFEN n 288/2003 referente ao atendimento a idosos RESOLUO COFEN n 280/2003 proibe a equipe de enfermagem de auxiliar em cirurgias RESOLUO COFEN n 278/2003 proibe a equipe de enfermagem de realizar sutura. RESOLUO COFEN n 277/2003 referente a nutrio parenteral e enteral. RESOLUO COFEN n 271/2002 trata da consulta de enfermagem, prescrio e solicitao de exames. RESOLUO COFEN n258/2001 trata da insero de catter perifrico central PIC. RESOLUO COFEN n 225/2000 probe o cumprimento medicamentoso distncia. RESOLUO COFEN n 223/1999 atuao do enfermeiro mulher no ciclo gravdio e puerperal. RESOLUO COFEN n 213/1988 instrumentao cirrgica RESOLUO COFEN n 210/1988 administrao de quimioterpicos anti-neoplsicos.
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ANEXO 1: RESOLUO COFEN-272/2002 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais; CONSIDERANDO a Constituio Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5, XII e 197; CONSIDERANDO a Lei n 7.498/86 c.c. o Decreto n 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alneas c, i e j e artigo 8, alneas c, e e f; CONSIDERANDO o contido no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo COFEN 240/2000; CONSIDERANDO o disposto nas Resolues-COFEN ns 195/1997, 267/2001 e 271/2002; CONSIDERANDO que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade; CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assitncia sade pelo enfermeiro; CONSIDERANDO que a implementao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermagem; CONSIDERANDO os estudos elaborados pela CTA/COFEN, nos autos do PAD-COFEN N 48/97; RESOLVE: Art. 1 - Ao Enfermeiro incumbe: I Privativamente: A implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de Enfermagem: Compreende o histrico (entrevista), exame fsico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem. Para a implementao da assistncia de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme discriminados a seguir: Histrico: Conhecer hbitos individuais e biopsicossociais visando a adaptao do paciente unidade de tratamento, assim como a identificao de problemas. Exame Fsico: O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as informaes obtidas no histrico. Diagnstico de Enfermagem: O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identificar os problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as respostas do indivduos, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. Prescrio de Enfermagem: o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da sade.
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Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqentes. Artigo 2 - A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade, pblica e privada. Artigo 3 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por: -Histrico de enfermagem -Exame Fsico -Diagnstico de Enfermagem -Prescrio da Assistncia de Enfermagem -Evoluo da Assistncia de Enfermagem -Relatrio de Enfermagem Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de Defesa do Consumidor. Artigo 4 - Os CORENS, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tcnica e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE; Artigo 5 - de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdies, zelar pelo cumprimento desta norma. Artigo 6 - Os casos omissos, sero resolvidos pelo COFEN. Artigo 7 - A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio. Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002. GILBERTO LINHARES TEIXEIRA COREN-RJ N 2.380 PRESIDENTE CARMEM DE ALMEIDA DA SILVA COREN-SP N 2.254 PRIMEIRA SECRETRIA
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ANEXO 2: PRECAUES PADRO Definio: precaues padro so todas as aes utilizadas com o objetivo de prevenir, eliminar e/ou minimizar os riscos de exposio s infeces causadas por agentes biolgicos. Todos os profissionais da sade, apoio e alunos esto expostos aos riscos de contaminao. Medidas de precauo padro Qualquer pessoa pode ser um portador assintomtico de doena infecto contagiosa, portanto, adote os cuidado de precauo padro sem discriminao. Lave as mos antes e depois de: ir ao banheiro; comer; usar luvas; realizar cuidados; etc. No reencape agulhas usadas. Despreze as agulhas, scalp, cateter venoso usados em recipiente adequado. Use as caixas de perfuro-cortantes at o limite de sua capacidade. No sobrecarregue. Pense na pessoa que recolher o LIXO da unidade. Ela corre risco de acidentar-se com material perfuro cortante jogado inadivertidamente (ex: agulhas e lmina de bsturi). Mantenha o expurgo da unidade organizado. Coloque as caixas de instrumental usada no expurgo de forma organizada: despreze as gases usadas no lixo e os campos no hamper. Cuidado de no desprezar pinas junto com a roupa. Pense na pessoa que trabalha na lavanderia e o risco que ela corre. Use E.P.I (equipamento de proteo individual) sempre que o caso exigir. Os culos de proteo devem ser lavados e desinfectados antes de serem guardados garantindo assim a segurana da prxima pessoa que for usar. Use luvas sempre que houver risco de contato com lqidos corpreos (puncionar veia, banho de leito, aspirao oral, higiene oral, etc.). Mantenha o ambiente de trabalho limpo e organizado. Planeje e organize o que vai fazer antes de realizar o cuidado de enfermagem. No submeta-se a longas jornada de trabalho pois aumenta os riscos de acidentes. Procure o Servio de Sade Ocupacional (SSO) e atualize suas vacinaes: hepatite, ttano, gripe, etc. Pegue sua mscara N95, especfica para risco de contaminao pelo agente da Tuberculose no SSO. Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanncia no hospital e os cuidados voltados para controle de infeco. Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos cientficos. Estude. Participe das aes promovidas pela CIPA comisso interna de preveno de acidentes. Consulta o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e o Servio de Sade Ocupacional do HU
ANEXO 4: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO EM CASOS ACIDENTE DE TRABALHO ( Em fase de concluso)
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ANEXO 5: DESENHANDO O GENOGRAMA E ECOMAPA O genograma e o ecomapa so instrumentos importantes para a enfermagem visualizar e compreender o cliente e sua famlia. O genograma uma rvore familiar que detalha a sua estrutura interna. Atravs de smbolos convencionados, os membros da famlia, as diferentes geraes, os papis e as relaes podem ser representados graficamente e visualisados. O genograma possibilita a discusso e anlise das interaes familiares. O ecomapa a representao das relaes entre a famlia e a comunidade atravs de um diagrama. Atravs dele, possvel avaliar os apoios e suportes disponveis e sua utilizao pela famlia. Ele representa uma viso geral da situao da famlia. Os membros da famlia so mostrados no centro do crculo. Ao concluir o histrico de enfermagem do cliente, procure realizar este procedimento com a participao da famlia. Diga a eles que gostaria de desenhar o mapa da sua famlia e pea a sua ajuda. Informe o cliente ou acompanhante sobre os smbolos bsicos e inicie o genograma sempre pelo cliente. Desenhe no mximo 3 geraes. Abaixo esto apresentados os smbolos mais usados e exemplificados o genograma e o ecomapa de uma famlia.
1975
31
1979
27
Pedro
Irene
1992 - 1992 1996

0 10
2000
6
2003
3
Henrique
Larissa
Ricardo Sndrome Nefrtica
Raissa
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Fonte: WRIGHT; L.M; LEAHEY, M. Enfermeiras e famlias: um guia para avaliao e interveno na famlia. 3 ed. So Paulo: Roca, 2002.
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ANEXO 6: ESPINHA BFIDA - preveno
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INTERFACES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM COM A ADMINISTRAO EM ENFERMAGEM
PASSAGEM DE PLANTO
PADRONIZAO DE SINAIS DE = deambula ML = mudana decbito CR = cadeira de rodas BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogstrica C = curativo DT= dreno trax DK= dreno keer DV = dreno vcuo DP = dreno penrose VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutnea PSCL = puno subclvia DV = disseco venosa NPP/NPT = nutrio parenteral parcial/ total PVC = presso venosa central TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulizao RE = respirador BI = bomba infuso SO2 = oxmetro MC = monitor cardaco SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alvio VD = volume diurese GlI = glicemia BH = balano hdrico AC = acompanhante ES = educao sade CT = curva trmica
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Papanicolau recente:( )no ( )sim

Glicemia: ( )no ( )sim Valor: Queixas vmitos: ( )no ( )sim

h/dia Alterado: ( )no ( )sim Motivo

Repouso dia:( )no ( )sim

CAPACIDADE PARA AUTO CUIDADOS DURANTE A INTERNAO

Comer, beber Higiene pessoal Vestir-se, pentear-se

Deambular Movimentar-se no leito Usar comadre ou papagaio

Ler Escrever Amamentar

Cuidar do Recm Nascido

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Fala: ( )normal ( )alterada

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PROBLEMAS DE ENFERMAGEM DE: Diagnstico Enfermagem CP:Problema Colaborativo P: procedimento