CLASE DE SHOCK

DR. GARAY CIRUGIA 1

OBJETIVOS 1. Enteder que es el estado de shock a. Definicin de shock b. Definicin estado de shock 2. La fisiopatologa del sndrome de shock 3. Identificar los datos clnicos y hemodinamicos del shock 4. Identificar la gravedad del shock hipovolemico (esta es como cirujanos la que mas interesa) 5. La clasificacin general del shock 6. Como se denomina internacionalmente el shock 7. Aplicar el ABCDE de paciente politraumatizado en shock hipovolemico. Dijo que de estos objetivos tratara de sacar las preguntas pero no se sin todos porque me acuerdo que eran varios en las diapos y creo que estos no son todos y al final se le pela el bigote y pones cosas bien fumadas haha. La idea ha sido tratada de abordar de diferentes maneras y varias personas en algn momento de diferentes pocas trataron de definirlo o explicarlo pero al final se reconoci a shock como un desquiciamiento del cuerpo. Este es el concepto actual del shock y al cual se le reconocen 3 elementos importantes: Sistema circulatorio; este debe de estar bien para que los rganos sean perfundidos y que adems de esta perfusin de los tejidos va a provocar cuando haya un problema, disfuncin celular y que esta disfuncin puede ser progresiva e irreversible a menos que sea corregido precozmente. Quiere decir que vamos a tener un sistema circulatoria que va a haber hipoxia funcional por hipoperfusion, hipoxia provocada por la hipoperfusion; que va a ser el segundo elemento y que esto adems va a traer un desequilibrio entre el transporte y la utilizacin del oxigeno a nivel celular.

Lo que al final le interesa que entedamos es una disfuncin entre el aporte de la sangre, el uso del oxigeno de los tejidos y la sangre que va a llegar a ellos. Si ustedes se van a dar cuenta vamos a tener normalmente ponindonos el caso actual del agua, para que el agua llegue a la casa necesitaremos

tuberas, sistema de drenaje, una bomba, y un volumen de liquido que sea elevado. La bomba a nivel circulatorio es el corazn, y este quien nos va dar la presin para que el volumen sea impulsado que en este caso seria la sangre que va compuesta del plasma y de los elementos formes, y las tuberas que en este caso serian todos los vasos del sistema circulatorio y que al final van a estar dndonos la resistencia vascular perifrica, como nos ensearon en fisiologa que: Tensin arterial= gasto cardiaco + resistencia vascular perifrica . En base a estos tres elementos vamos a tener la fisiologa y la patologa de la produccin del shock y eso es lo que nos va a hacer la clasificacin actual del shock. pero en esta grafica (la del corazn como bomba y el resto) falta algo que es el volumen, porque al final el cuerpo va a tener dos sistemas, el corazn tiene un sistema de baja presin y otro de alta presin, el de baja presin es el lado derecho del corazn donde se necesita un gasto cardiaco para realizarse que va a llamarse precarga y va a tener una distensibilidad por el volumen que cae en esa auricula derecha y que va a descargarse sobre el ventrculo derecho y que al distenderse esto provoque una contraccin por la misma fuerza muscular y entonces esta sea despedida a los pulmones y que haya un intercambio a travs de la perfusiones y que haya un intercambio de oxigeno para luego caer al lado izquierdo a la auricula izquierda, al ventrculo izquierdo para ser despedida completamente por la parte izquierda para llevar la sangre oxigenada al resto de los tejidos. Estos conceptos nos lleva a que entendamos el de la perfusin tisular que es aquel aporte a los tejidos tanto de sangre como de oxigeno y que esto va a tener una utilizacin de parte de esas clulas. Entonces para eso necesitamos 2 elementos que va a ser el ritmo cardiaco y la resistencia vascular perifrica o sistmica. Cmo sabemos que un tejido esta bien perfundido? Todos los tejidos para que se perfudan vamos a tener una presion arterial media. El corazn va a tener 2 fenomenos; una parte que llamamos la presin arterial sistlica y diastlica. La presin arterial sistlica es la fuerza con la que el corazn se contrae e impulsa a sangre y la diastlica va a ser la resistencia parcial que va a provocar la distensin de los vasos para tratar de continuar mantener el impulso hacia el resto del cuerpo, a travs de la presin diastlica el organismo lo que hace es perfundir el corazn, entonces entre mas baja la presin diastlica mejor

perfusin va a tener el corazn??. Por lo tanto el cuerpo va a necesitar que la presin de perfusin se mantenga a travs de la presin arterial media. Pero cuando el paciente entra el shock lo que sucede es que vamos a encontrar que para que se mantega la relacin de presin-perfusion se tiene que mantener la presin arterial sistlica que es la que vamos a utilizar nosotros al final para evaluar clnicamente al paciente. El gasto cardiaco va a estar dado por 3 elementos: La precarga osea el llenado ventricular La contractibilidad del miocardio La post-carga osea la resistencia que va a provocar el flujo de la sangre a travs de los vasos.

La resistencia vascular perifrica necesita de dos cosas: Aqu entra lo de la ley de berluni (no se como es) que es acerca de los fluidos, entonces entre mas largo es un vaso, mayor resistencia, mayor dimetro, menor resistencia, es inversamente proporcional La viscosidad de la sangre

Y estos principios los vamos a ocupar cuando nosotros tomemos una vena. Cuando el paciente normalmente esta en una homeostasia satisfactoria entonces el cuerpo no va a presentar ningn tipo de reaccin, pero cuando el paciente entra en shock va a tener esta serie de cambios en el organismo y estos cambios van a provocar al final que el cuerpo responda de cierta manera. Cul va a ser la primera reaccin que el cuerpo nos va a hacer visiblemente? Que el paciente este palido, frio, sudoroso, con tendencia al sueo a desmayarse. Y esa tendencia es porque el organismo lo que hace es.. Cules son los rganos primordiales que deben ser perfundidos en el organismo? Cerebro corazn y pulmon entonces lo que hace es hacer que caiga desmayado para que sea mas fcil perfundir a las otras partes del cuerpo asi no vence la fuerza de la gravedad, entonces el cuerpo lo bota para tener una superficie que sea mas plano y asi le sea mas fcil para perfudir a las dems partes del cuerpo. Esa es la respuesta corporal; la respuesta simpatico adrenrgica viene dada por dos razones: una es; se acuerda lo que hace el sistema parasimptico en el organismo? Es el opuesto de simpatico y por tanto

va a provocar relajacin o la relajacin de la pared del vaso; entonces el simpatico lo que va a provocar es taquicardia para provocar secundariamente si volvemos otra vez a la formulita esta el gasto cardiaco es igual a: frecuencia cardiaca x volumen minuto; el volumen minuto es la precarga, distensibilidad del miocardio y la poscarga; esto no hay que perderlo de vista porque nos va a servir para explicar un monton de cosas, como hace el organismo si cae la presin arterial para mantenerla constante, si yo mantengo la resistencia perifrica normal, para mantener la presin arterial que necesito hacer AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA. Entonces aumento la frecuencia y voy a mantener la presin arterial. Y si la frecuencia cardiaca llega hasta cierto punto; generalmente en un paciente joven como calculo la frecuencia cardiaca mxima? Esto son de los fenmenos que nosotros vimos en fisiologa y que nos vinieron a repetir en nosologa para que veamos como esas cosas que nos ensearon antes van integrndose y se van poniendo en practica en la practica clnica cuando ya tenemos al paciente enfrente. 220la edad; de esto la frecuencia cardiaca efectica es el 75% de esta frecuencia cardiaca mxima; quiere decir si un paciente de 20 aos cual es la frecuencia cardiaca mxima??.. 220-20= 200 latidos por minuto, pero el corazn no va a poder latir a esa velocidad entonces el 75% de 200= 150; quiere decir que aunque si arriba de 150 el paciente joven va a poder tolerar una frecuencia cardiaca alta. Despus de los 20 aos cuando ya llegamos a los 30 nos vamos dando cuenta que cada vez vamos perdiendo esa capacidad de tener una frecuencia cardiaca alta y el corazn no va a responder mucho menos en un paciente que tiene un grado de isquemia donde la isquemia lo que nos va a producir en el organismoaumento del GC, aumento de la necesidad del oxigeno, y al aumentar la necesidad del oxigeno vamos a entrar en isquemia, contraccion, anoxia, hipoxia y llevarnos a la muerte por un infarto. Entonces vamos a tener que esa es parte de la respuesta simpatica y adrenrgica y es porque vamos a liberar catecolaminas que nos van a ayudar para que vayamos a liberar glucosa para tener energa y combustible para podernos mover en ese momento para hacer que haya gluconeognesis. Lo que el quiera que entendamos que el cuerpo va respondiendo de diferentes maneras dependiendo de la severidad del shock. Va a tener una respuesta hormonal, vamos a liberar cortisol, aldosterona, angiotensina para tratar de retener sodio, para que de esa manera retenga agua y hacer la vasoconstriccin secundaria; la microcirculacion se va a ver afectada y esto nos va a servir para explicar las etapas del shock. Y los recursos

celulares y es que va a haber a nivel de celular vamos a llegar a un punto medio donde nosotros vamos a decir que es el punto de no retorno, y generalmente este punto de no retorno es cuando ya hay una destruccin de la membrana celular, a nivel citoplasmtico y hay una liberacin de las lisosimas que va a provocar la apoptosis de la celula; osea van a llevarla a la muerte. Y parte de la reaccin inmunolgica que son los efectos en tipo de cascada, reacciones de complemento, el factor de coagulacin y todo estos elementos que van a encontrarse en estos pacientes. En resumen eso es lo que vamos a encontrar en nuestro libro de texto. A nivel gastrointestinal; como hay isquemia de la mucosa, las bacterias que viven dentro del intestino normalmente en ese lugar van a colonizar y van a penetrar a esta mucosa que esta isqumica y van a trasladarse para el torrente sanguneo y esto es lo que nosotros conocemos como translocacion bacteriana, hay vaso contraccin esplacnica, es que todo el lecho, va a haber una vasodilatacin, entonces va a haber una vasoconstriccin se va a ir a los sitios donde hay una mayor perdida de volumen para empezar a mantener la perfusin de esa zona, disminuye la motilidad intestinal, el pncreas va a empezar a producir un factor depresor del miocardio y por lo tanto la funcin cardiaca que tiene normal de distenderse cuando le cae el volumen?? No va a poder realizarlo de esa manera y entonces es uno de los factores que vamos a tener como secundiaramente hipotensin. En el hgado lo que va a hacer es aumentar la gluconeognesis para producir hiperglicemia, al final va a llegar un punto donde por mas que estemos produciendo el glucgeno se va acabar y vamos a entrar en hipoglicemia y entonces vamos a estar echando mano de otros elementos para producir azcar porque esa es la forma que se irriga, que obtiene alimentos y sustratos el cerebro y la sangre; y que son los nicos que exclusivamente y nicamente utilizan eso forma de energa, porque hay hipoxia va a haber un aumento del acido lctico porque vamos a tener que producir energa a partir de una forma anaerobia que es menos eficiente que la forma aerobia de producir ATP; y entonces vamos a utilizar el acido lctico para tratar de producir energa y no la vamos a obtener; hay un aumento de las transaminasas, la translocacion bacteriana que tenamos inicialmente en el sistema gastrointestinal ahora; acurdense que el mayor aporte de sangre al hgado es a partir de la vena porta, es el 80% de la sangre que llega al hgado es dada por la vena porta, y

la vena porta esta drenando todos los intestinos hacia el hgado para poder dejar los nutrientes y entonces va a llevar las bacterias de ah para el hgado; y de esta forma llevarlo al sistema circulatorio general. Esta es la idea general de lo que esta sucediendo en el cuerpo y son las reacciones corporales que va a tener, hay aumento del catabolismo, el musculo es en general uno de los sistemas que tiene mas tolerancia a la isquemia, pero que llega a un punto en la que va a mantener una gran cantidad de acido lctico y ese acido lctico nos va a llevar a acidosis metablica, y la acidosis metablica va a provocar debilidad y que ya no se pueda movilizar al paciente, y acordmonos que los msculos de la parrilla costal necesitan moverse fcilmente y estos al tener una debilidad va a provocar una deficiencia respiratoria, fallo e hipoxia que es lo que vamos a ver. Entonces el corazn va a entrar finalmente en una insuficiencia cardiaca provocada tanto por la debilidad provocada por la acidosis lctica, como adems este factor depresor del miocardio que vamos a tener dependiendo del grado vamos a ver hipotensin; recordemos que para el organismo produzca orina en el organismo debemos tener una presin arterial media, esta presin arterial media debe ser de por lo menos 70mmHg, entonces si la presin arterial media cae debajo de 70 empezamos a tener problema y empezamos a ver que va a tener una disminucin del filtrado glomerular y entonces va a responder liberando renina-angiotensina para tratar de contraer la arteria renal y que de esa manera llegue mas flujoa esa parte, y por lo tanto va a haber isquemia, necrosis tisular provocando una insuficiencia renal aguda dependiendo del grado y dependiendo de cuanto tiempo lo mantegamos asi nos va a llevar a necrosis cortical y a falla renal permanente. Dentro de la homeostasia (concepto nuevo que ya deberamos de manejar) antes no se le tomaba mucho importancia pero ahora si le estn dando mucha importancia, hay una disminucin del fibringeno , porque acordmonos de cuando nos explicaba de la primera fase de la cicatrizacin cuando sucedia el trauma la fase inflamatoria, y esta fase se compona de 3 elementos que era fase homeostasica que era donde se iban a liberar los coagulos, se iba a formar un coagulo, se iba a dar la compresin del vaso para poder evitar que se estuviera perdiendo sangre por esa zona, quiere decir entonces que si el vaso esta abierto permanentemente va a tratar de que las plaquetas se peguen ah pero se van a estar perdiendo constatemente y eso nos lleva a una coagulopatia de consumo, porque estamos utilizando los factores de la

coagulacin que estn buenos pero se estn utilizando porque no se pueden pegar y entonces llegan a inhibir el fibringeno, hay una prolongacin del TP y TPT, hay trombocitopenia por el consumo de las plaquetas y aumenta el dimero D.. y por ultimo a la coagulacin intravascular diseminada. A nivel del sistema nervioso central vamos a tener que inicialmente el paciente va a estar irritado, ansioso y dependiendo del grado que va a estar lo veremos palido, frio y sudoroso, con alteraciones del sensorio en las formas mas graves de la enfermedad. Entonces en el fenmeno original va a haber hipoperfusion entonces esta hipoperfusion va a hacer que los tejidos tengan una pobre irrigacin, y al tener una pobre irrigacin esto va a tener una mala utilizacin del aporte de oxigeno, entonces vamos a tener una desfuncion del aporte y la utilizacin. Como va a haber una hipoxia que va a ser el nucleo central de esta difcil situacin, nos va a llevar a un metabolismo anaerobio porque el cuerpo necesita ATP para que se den ciertas funciones a nivel celular, principalmente para mantener la membrana, el intercambio ionico que se va a dar a travs de ella y por lo tanto el ATP que se va a estar consumiendo, para esa energa para la bomba sodiopotasio, hidrogeno-potasio, va a hacer a que nos lleve a una mayor produccin de acido lctico que inicialmente es una forma del metabolismo del ciclo de cori que se acuerdan nosotros de bioqumica (y de donde) que va a producir acido lctico, y que este acido lctico nos va a llevar a una acidosis metabolica y la acidosis metabolica va a hacer para tratar de buscar que inicialmente haya una produccin de ATP pero que al mismo tiempo va a estar siendo una forma de produccin ATP de forma bastante reducida, porque normalmente en el mecanismo aerobio el organismo va a estar produciendo ATP pero en el metabolismo anaerobio va a haber una produccin de 4 ATP, por lo tanto voy a necesitar que mas clulas se metan en ese trabajo para poder producir mas ATP para poder mantener la membrana, y entonces si nosotros podemos alcanzar a hacerlo todava en este punto y detener el proceso del shock va a hacer un problema que va a ser no progresivo por lo tanto vamos a poder llevarlo a una compensacin, pero si nosotros continuamos en ese ciclo como ya no tengo energa, estoy en hipoxia, entonces lo que voy a tener es una disminucin en la utilizacin de la energa, porque va a haber en otro caso, principalmente en los casos del shock sptico dados por gram negativos vamos a tener endotoxinas que tambin nos van a producir el efecto de una vasodilatacin y provocarnos una menor distribucin del oxigeno por mala distribucin al aporte de la celula y entonces vamos a

tener produccin de mediadores inflamatorios como van a ser los leucotrienos, el factor de necrosis tumoral, bradicidinas, tromboxanos, que lo que van a hacer en unos casos vasodilatar mas y entonces llevarnos a un circulo vicioso dentro del organismo y a nivel celular vamos a provocarnos una destruccin celular; generalmente esta destruccin celular se da a nivel del citosol y lo primero que empezamos a perder es la mitocondria que es la productora de ATP en el organismo y por otro lado las lisosimas que son las encargadas de ir a destruir aquellos organismo que sean dainos a nivel celular. Si en este momento ya tenemos dao celular a nivel de la membrana es donde empezamos a tener el dao que es de una forma progresiva y este va a ser el segundo paso que vamos a llamar descompensado y cuando nosotros llegamos que el dao celular se daa una celula pero se van daando un grupo de clulas dentro de un mismo rgano, entonces vamos a tener la disfuncin celular y la disfuncin organica y eso cuando llegamos al shock irreversible. Esto hay un mecanismo que lo desencadena puede ser: una hipovolemia, una infeccin, un factor cardiogenico que nos puede servir como mecanismo desencadenante y que por lo tanto nos lleve a una perdida de volumen intravascular. A este momento no sabe el porque pero me llevo a este punto a una mala utilizacin dentro del transporte y la utilizacin del oxigeno a nivel celular, a un metabolismo anaerobio, a dao celular provocado por la cirrosis que vamos a tener, y la cirrosis va a estar provocando mayor a que se vaya dando esto y vamos a estar llevando secundariamente a esto, esto va a hacer que haya una alteracin en el gradiente electroltico, a nivel de la membrana y va a provocar edema y este edema va a provocar un edema de la celula, un edema tisular y va a provocar la falla endotelial como mayor disfuncin celular y provocarnos al final que haya una paralisis vasogenica, vasomotor, que nos va a llevar a shock irreversible osea que ya no podemos hacer prcticamente nada. Una vez que ya empezamos a tener falla endotelial nos va a dar los siguientes elementos que nos llevaran a la muerte y generalmente en este punto ya no podemos hacer nada. Entonces esto nos lleva a algo que ya nos parece conocido y que va a ser parte el otro ao de los que el Dr. Piche nos va a venir a hablar que es el sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica.

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica nos va a provocar, generalmente vamos a comenzar con un edema que nos provoca dao celular, esto es lo que se llama homeostasia, osea el organismo puede responder ante esta lesin, ante este trauma independientemente que este haya sido una gripe,o un golpe o una herida por arma de fuego el organismo va a responder a nivel de ese evento traumatico y si se acuerdan la clase cuando comenz con nosotros comenz dicindonos que es trauma, que puede ser un trauma mental como un trauma fsico que va a provocar a un tejido por la energa que le transmite dao, este dao en una fase aguda nos va a provocar todas las alteraciones que nos pueden llevar al shock. Si yo en el momento lo puedo cortar el paciente va a seguir en una lnea hacia la recuperacin. En la parte de homeostasia, ante cualquier evento nosotros tenemos 2 caminos: un camino que va a hacer llevarnos hacia la fase aguda, en donde va a tener dos fases la fase ebb y la fase flow, la fase flow o hiperdinamica es la fase aguda en donde el organismo va a tratar de compensar todo para que el organismo siga estable y no tenga ninguna lesin, pero es una fase hiperdinamica entonces el metabolismo lo va a hacer a que aumente su trabajo para tratar de compensar lo que no tiene pero esto nos puede desencadenar a que lo lleve a una falla o que lo lleve a la muerte. El shock en un paciente si lo llevamos a una fase terminal, lo que va a llevar al paciente a una falla organica sistmica y esta falla organica sistmica nos va a llevar a la muerte del paciente por falla de varios rganos que generalmente lo podemos ver como una hipotensin que es una falla del sistema circulatorio, si vemos que el paciente tiene hipoxia esta fallando el sistema respiratorio, si el paciente empieza a tener aumento de los tiempos de coagulacin, aumento del fibringeno, disminucin de las plaquetas esta entrando en una falla de coagulacin, si el paciente empieza a tener falla miocrdica, esta fallando un cuarto sistema y el quinto sistema es falla del volumen. Generalmente estos cinco sistemas son los que determinan generalmente la falla multisistemica del paciente que lo va a llevar que se vayan abonando uno tras otro tras otro que va a llegar a llamarse segundo tercero a cuarto insulto, entre mas insulto nosotros le vayamos poniendo, el paciente en vez de llevarlo a una fase crnica de recuperacin, lo vamos a llevar a una fase de hiperdinamia y llevarlo consecuentemente a la muerte.

Si el shock es provocado por falla de bomba era mas cardiogenico, si hay falla de volumen puede ser hipovolemico, si falla la resistencia vascular perifrica; entonces estoy teniendo un problema en la distribucin; si es provocado por un problema no especifico de la bomba si no que alrededor de ella entonces estamos teniendo extrabomba, se llama obstructivo extracardiaco. Quiere decir que si me esta fallando la bomba hay un problema tanto de la distribucin como del volumen y de la resistencia vascular perifrica, puede decir que al final tengo un retorno venoso disminuido principalmente en el hipovolemico y en el cardiogenico y por lo tanto puede disminuir el gasto cardiaco porque va a llegar menos sangre al corazn, entonces va a haber una insuficiencia circulatoria, entonces los baroreceptores ubicados a nivel cardiaco y a nivel artico van a empezar a contraer para tratar de aumentar la resistencia vascular perifrica, y que el poco volumen que tengo siga circulando, entonces voy a hacer que secundiaramente aumente la frecuencia cardiaca, para eso tengo que ser ayudado por las suprarrenales y una vez que haga las catecolaminas para que haya una vasoconstriccin progresiva tanto arterial como venosa, influya el gasto cardiaco. Los estimulos, cuando tenemos un shock de este tipo, vamos a tener una disminucin de la resistencia vascular perifrica, y generalmente lo que va a hacer, Cules son los vasos de capacitancia en el organismo? Las venas, pueden soportar mas volumen por las caractersticas que ellas tienen, si nos acordamos la venas tienen 3 elementos que son: el endotelio, la muscular y la adventicia. Cul es la diferencia entre una arteria y una vena? Que la muscular esta mas desarrollada en las arterias que en las venas, y las venas hay mas tejido conectivo para poderse dilatar que lo que no sucede con las arterias. Entonces incialmente al aumentar esa facilidad de aumentar y tener volumen, vamos a tener que hay una perdida de los vasoreceptores y esto frecuentemente lo vamos a ver en los pacientes que tienen secciones medulares y los que van a estar bajo la influencia de la anestesia raqudea, porque lo que vamos a tener es una perdida del tono alfa y al tener una perdida del tono alfa lo que hace es vasoconstriccin, entonces el vaso se va a dilatar y lo que va a sentir es un secuestro de volumen aunque en realidad no hay un secuestro de volumen y entonces todos estos elementos vamos a tener al final vamos a tener que identificarlos aca.

Entonces habamos hablado que el shock iba a tener 3 estadios: estadio 1 o de hipotensin compensada, el paciente va a tratar de mantener una tensin baja para tratar de evitar que siga perdiendo mas volumen si el caso es porque esta sangrandoo o porque ha habido algo que lo ha llevado a tener un aumento de eso, y lo que vamos a tener en eso momento es que no va a haber una progresin, generalmente va a estar compensado y lo que vamos a tener es aumento del gasto cardiaco, va a haber taquicardia, consiguientemente va a haber vasoconstriccin que lo vamos a ver una disminucin del llenado capilar a nivel de los pulpejos y esto esencialmente va a haber lo que se llama la circulacin preferencial, lo que va a hacer es tratar de dirigir la sangre de tal manera al corazn, al cerebro, al pulmon y al rion para tratar de mantener perfundido y de esa manera tratar de compensar la hemostasia y llevarnos a la reanimacin del paciente. En este caso el paciente todava se puede compensar y sacarlo del shock. En la fase 2 o disminucin de la perfusin tisular donde ya vamos a tener dao a nivel celular vamos a ver que es una fase progresiva, por lo tanto va a haber descompensacin del paciente y es un estado en el cual hay una falta de perfusin creando dao tisular y por lo tanto ese dao tisular va a llevar a efectos toxicos y estos efectos toxicos nos van a llevar a la muerte celular y en este momento van a haber partes que van a quedar isqumicas pero que es recuperable. Y por ultimo nos va a llevar a la falla de la microcirculacion. A este le reconocemos 2 formas; que el paciente directamente lo llevamos de una falla de la microcirculacion, es aquel que vamos a ver tpicamente el paciente que viene de medicina sptico por una infeccin pulmonar, va a venir morado, frio y que ya son formas irrecuperables y el paciente de cirugia que viene con infeccin aguda de plomo, viene con 8 balazos, va a venir con una perdida de volumen sumamente amplia y que no lo vamos a poder en ningn momento casi recuperar o resucitar sus signos y vamos a ver que si al paciente lo recuperamos nos va a llevar a una disfuncin organica multiple, nos va a llevar posteriormente a la falla y por ultimo a la muerte y muchas veces si nosotros podemos recuperar ese paciente, el tiempo que ha pasado en isquemia, esos tejidos que nos corremos a recuperar y que los recuperamos en la reperfusion, hicieron un fenmeno de isquemia, y ahora vengo y lo reperfundo, empiezo a liberar iones superoxido, factor de necrosis tumoral, bradicininas, leucotrienos, tromboxanos que van a provocarnos estos a mayor dilatacin y mayor dao de la celula. Que son las dos fases una que es subaguda que es aquella en la que recuperamos al paciente, parece que el paciente va a salir y de repente,

esta delirando, cuando le vamos a tomar gases esta en acidosis metabolica, cuando le tomamos exmenes de control de plaquetas esta con hipovolemia provocada por falta de globulos rojos, que esta anmico, lo vamos a tener con hipoperfusion y entonces esos son de los dos cuadros que vamos a ver. Que el q esta en una forma subaguda aparentemente esta bien y cuando lo queremos meter a sala nos damos cuenta que ese paciente no nos va a salir. Y aquel que viene sumamente mal que no lo podemos recuperar. Que sucede normalmente en el organismo para que entendamos de que estbamos hablando aca a nivel de los lechos capilares vamos a tener 2 elementos; el capilar por una lado, las arterias por otro lado y por ah la vena, entonces ellos van a tener una comunicacin; esta comunicacin normalmente van a estar en algunos casos van a estar cerradas y los lechos capilares van a estar parcialmente abiertos provocados por los esfnteres pre y post capilares, estos esfnteres sirven para que la sangre se vaya dirigiendo a aquellos sitios que yo quiero tratar de mantener perfundidos. Entonces inicialmente en el funcionamiento normal vamos a tener que la comunicacin de la venulararteriolar?? va estar cerrada y que los esfnteres tanto pre y post capilar estn abiertos para que la sangre fluya en ese sentido. pero que sucede cuando el paciente entra en estado de shock 1? Hay un dilatacin arteriolar, osea hay una comunicacin arteriovenosa antes de pasar al capilar, que el precapilar es el que nos va a estar dndonos la irrigacin a nivel completamente celular, entonces aqu ya vamos a tener una comunicacin de la vena a la arteria directamente y quiere decir que va a hacer un cierre de los espacios precapilares Por qu? Si ustedes estn pensando que vamos a tener un monton de sitios las clulas son muchos mas que los rganos, entonces vamos a tener que necesitamos mas irrigacin a esos sitios, y por lo tanto al abrirlo aca hago un paso mas exclusivo y dejo sin irrigacin la celula. En una segunda instancia lo que vamos a tener es que el pre capilar esta cerrado, el post capilar se abre y por lo tanto hay una comunicacin de la arteriola va a estar abierto y por lo tanto el paso va a estar mas fluido hacia otros lados. Como este paso va a estar todava abierto entonces vamos a tener que hay una mayor turgencia en la celula y por lo tanto lo que vamos a llevar es a que la arteriola se mantenga, los esfnteres pre y post capilar en una segunda instancia se mantienen abiertos y por lo tanto el paciente va a tener una zona de distribucin que va a tenerse alterada porque ya no solo estamos

fringiendola en un solo sitio que tenamos abierto antes, sino que tambin tenemos abierto una nuevas zonas y por lo tanto el flujo puede ser por cualquier parte pero la utilizacin a nivel de celula ya no se da porque la celula se ha edematizado y eso es lo que nos lleva al final al ultimo grado. Aqu dijo que primero Dios terminbamos en media hora..faltan 2 horas de clase Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas van a ser dependiendo de 3 elementos: Del corazn como bomba La resistencia vascular perifrica Disminucin del volumen sanguneo

Esto nos va a llevar al final como veamos en la fisiopatologa (las paginas anteriores haha) cualquiera de estos elementos nos va a llevar a la disminucin del volumen/minuto; osea al gasto cardiaco, el nos va llevar a una disminucin precarga, postcarga y a la sensibilidad del miocardio que nos va a llevar a cualquiera de las 5 patologias que pueden resultar. Entonces para entender a que se van deber las manifestaciones clnicas, van a depender inicialmente de la etiologa, que es lo que nos llevo a provocar el cuadro de shock, segundo al momento evolutivo, estoy en la fase 1, estoy en la fase 2 o estoy en la fase 3, a la aparicin o no de complicaciones, tengo insuficiencia respiratorio, tengo una trastorno de la coagulacin, y tambin va a depender de la teraputica iniciada antes de llegar adonde nosotros lo estamos viendo, y esto es principalmente para aquellos pacientes que vienen trados por un paramdico; y que el paramdico hace una atencin de reanimacin en el paciente. Algo que casi siempre se nos olvida es el estado previo de salud que casi siempre para fines practicos es de los ltimos que nosotros vamos a tomar en consideracin del paciente. Y por ultimo la existencia de uno o varios tipos de shock. Al final puede haber una combinacin de los cuatro cuadros de shock que nosotros podemos ver, pero esto es ya en estadios tardios y dependiendo tambin de la complicacin. La clasificacin del shock vayase a entender vamos a tener: el shock cardiogenico, traumatico, distributivo, obstructivo extracardiaco; que generalmente vamos a tener cuadros como es la pericarditis, en cirugia lo que nos interesa son la tamponada cardiaca y el neumotrax a tensin. Y dentro de

los distributivos que lo que vamos a tener es una cada del volumen circulante por una vasodilatacin generalmente vamos a tener al: shock neurogenico, anafilctico y al sptico. Y aqu viene el punto de lo que nosotros vemos en nuestro libro de texto que lo que el nos ha estado hablando no aparece asi en nuestro libro de texto porque el libro nos habla del neurolgico, anafilctico, el sptico y el vasogenico, pero el vasogenico al final es un problema de distribucin porque es lo que el nos presento como los estadios del shock. Entonces en el hipovolemico vamos a tener una disminucin de sangre, del liquido del volumen o una perdida completa de los elementos formes de la sangre. En el cardiogenico estamos hablando principalmente de depresin miocrdica y aquellas alteraciones que estn provocadas tanto por las vlvulas cardiacas como por insuficiencia o por problemas en la contractibilidad del miocardio. El obstructivo, estamos hablando de este cuando es afuera del corazn y que va a provocar una disminucin del retorno venoso, provocado secundiaramente por la compresin de las cmaras cardiacas derechas, o de los grandes vasos a nivel torcico, esto va a hacer un aumento de la resistencia vascular perifrica con disminucin del gasto cardiaco que al final nos va a influir la presin arterial media, que es la forma de perfusin de los tejidos. Por otro lado podemos tener el distributivo que va a haber un aumento de la permeabilidad capilar, de lo que estbamos hablando anteriormente, va a haber una disminucin de la resistencia vascular perifrica con aumento del gasto cardiaco que nos va a llevar al final a una disminucin de la presin arterial media, a una perfusin inefectiva, nos lleva al shock, a la lesin, a la falla multiorganica, y que actualmente se habla de un nuevo shock que se llama el shock traumatico. El shock traumatico es el shock que aparte de la hipovolemia que causa el trauma por la perdida de sangre, vamos a tener adems que hay una translocacion bacteriana, esta traslocacion bacteriana va a provocar que haya salida de endotoxinas, esas endotoxinas van a ser factor depresor del miocardio, que estos factores de depresin miocrdica van a hacer secundiaramente un shock cardiogenico, y que adems se va a acompaar de una microtrombosis, acidosis y adems aumento de los mediadores inflamatorios y que adems se va a dar un aumento en el consumo de los factores de la coagulacin y eso es lo que actualmente se le llama como un

shock traumatico, que es una combinacin de varios factores del trauma. El trauma por si representa un gran problema para los pacientes que entran en shock. Diagnostico El diagnostico se basa en 3 elementos: hipotensin arterial y que esta debe ser mantenida por mas de 2 horas, signos de hipoperfusion tisular que normalmente lo vamos a ver en oliguria porque el rion va a estar orinando poco, alteracin del estado de la conciencia, vasoconstriccin perifrica, y signos de disfuncin celular como aumento del acido lctico, acidosis metabolica, hipoxia y otros fenmenos de disfuncin organica que van a ser taquicardia, taquipnea; esos son lo mas importantes que nos interesan al momento del shock; y los otros signos que vamos a tener van a ser hipoxemia, hipercapnea, signos de isquemia miocrdica, trastornos de la homeostasia y alteracin de las funciones organicas. 2 de 3 de los elementos que planteamos aca nos da el diagnostico de sndrome de shock. Cuando vamos a hablar que un paciente esta en shock y vamos a hablar nica y exclusivamente del shock hipovolemico que es el que mas se ve en cirugia. A la evaluacin clnica el paciente va a estar oligohemo, con oliguria, el problema del paciente con oliguria es que cuando viene y le pongo una sonda vesical y me sale 100 cc Cunto esta orinando? esta bien su diuresis si o no? No porque la orina que me sali en ese momento es lo que el tenia en la vejiga y no me esta diciendo como el esta orinando porque nose desde que hora esa orina anda ah entonces no podemos decir que esta orinando bien por esos 100cc, esa orina la descarto y empiezo a medir desde el momento que le puse esa sonda vesical, alteracin del estado mental, por eso que se dicen cuando un paciente esta en shock esta palido, frio y sudoroso, cianosis, frialdad cutnea, presin arterial sistlica disminuida, porque en este shock esa es la que nos interesa. Frecuencia cardiaca mayor de 100 o menor de 60, frecuencia respiratoria menor de 12 mayor de 24, presin sistlica menor de 90, escala de Glasgow menor de 12, escala de soporte de trauma menor de 11. Una situacin que comnmente vamos a encontrar en la emergencia con el paciente en shock es que no podemos irle a tomar la presin arterial y

entonces utilizamos recursos tcnicos para poder evaluar al paciente, si el paciente tiene una presin arterial en sus miembros superiores, osea si yo le encuentro pulso braquial o pulso radial generalmente este paciente tienen presin arterial arriba de 90, si esta debajo de 90(sistlica) no le voy a encontrar pulso en esta zona, pero si le voy a encontrar pulso a nivel inguinal o a nivel carotideo, si solo le encuentro a nivel carotideo quiere decir que el paciente con una presin debajo de 40. La temperatura, generalmente puede ser un paciente que va a venir con hipotermia, que va a estar casi siempre debajo de 36c o si viene febril por un problema sptico. El ATLS clasifica en 4 grados hemorrgicos el shock: El grado 1: es aquel paciente que ha perdido hasta 750 ml del volumen circulante. En esto va a influir grandemente el peso del paciente porque el volumen circulante de un paciente los calculamos de 70 a 80 cc por kg de peso y esto es de los valores fisiolgicos que no se nos deben olvidar. Averiguar cual es el anticoagulante utilizado cuando vamos a donar sangre vamos a tener que esto es una perdida de no mas del 10% del volumen circulante y entonces lo que vamos a tener en algunos casos es una ligera ansiedad, va a haber un aumento del volumen respiratorio para compensar parcialmente esto porque lo que va a hacer secundiaramente es que el corazn va a aumentar la frecuencia cardiaca normal y al aumentar la frecuencia cardiaca aumenta la frecuencia respiratoria; la presin arterial se va a mantener y no hay ningn cambio del volumen urinario. El tratamiento en este caso va a ser dar cristaloides por infusin ya sea por via oral o via parenteral En el grado hemorrgico 2 el paciente va a tener una perdida aproximada entre 750 ml y 1500 ml, osea va a perder el doble de lo que perdia en la clase 1; quiere decir que estamos hablando entre el 10 al 20% del volumen circulante generalmente va a provocar ciertos cambios porque esta perdiendo bastante volumen; va a haber una frecuencia cardiaca aumentada arriba de 100 frecuentemente, para compensar la FC aumentada vamos a aumentar la FR, y la presin arterial se nos va a caer o se va a tratar de mantener en cierto volumen, al caer la presin arterial secundiariamente va a haber una disminucin de la perfusin renal y por lo tanto va a haber menor filtrado glomerular, y menor orina, y vamos a empezar a encontrar ya cierto grado de oliguria, la cual se define a una orina menor de 0.5cc/kg/hr pero mayor de

0.15cc/kg/hr porque ya cuando estamos debajo de 0.15 estamos hablando de anuria. El tratamiento aqu es tomar 2 venas e infundir cristaloides. Cuando el paciente ya esta en grado 3 es cuando el paciente esta perdiendo entre 30 al 40% del volumen circulante quiere decir que esta perdiendo aproximadamente un volumen bastante importante del organismo y por lo tanto el paciente va a haber alteraciones del estado de la cociencia, va a haber hipotensin, hipotensin postural, frecuencia cardiaca va a estar aumentada pero no va a ser lo suficiente como para compensar la presin arterial, porque el volumen esta bajo, adems como hay una perdida de los elementos formes de la sangre vamos a tener secundiaramente una sed de oxigeno, porque los globulos rojos el poquito oxigeno que pueden llevar tiene que pasar lo mas rpido para poder oxigenar todos los sitios donde tienen que estar llegando y entonces por tanto en estos casos ocupamos cristaloides, coloides y vamos a ocupar glbulos rojos empacados como una medida inicial, aqu tambin vamos a apreciar un elemento mas que es que el paciente va a presentar oliguria y posiblemente a los 30 min llegue a presentar anuria porque vamos a entrar a la falla renal por falta de hemoglobina. El grado 4 de hemorragia es aquel paciente que esta perdiendo arriba del 40% del volumen circulante, entonces esto si nos va a traer cambios importantes en el paciente que nos van a llevar a la confusin, letargia o coma, van a haber cambios frecuentes de la presin arterial, y la presin arterial sistlica se va a venir abajo y por lo tanto lo que va a necesitar son 2 accesos venosos, colocar sangre completa, esta es la nica indicacin de sangre completa, porque el paciente que esta sangrando esta perdiendo factores de coagulacin y la sangre completa tiene factores de coagulacin Las pruebas diagnosticas para monitorizacin hemodinmica y metabolica van a ser los de urgencia: el hemograma en cual a menos que sea grado 3 o 4 vamos a ver afectada la hemoglobina de lo contrario solo hasta 24 hr despus veremos el efecto, las pruebas de coagulacin, prueba cruzada porque vamos a tener que utilizar sangre en un momento determinado, glicemia, electrolitos, creatinina, perfil heptico, amilasa si estamos pensando en un shock sptico provocado por una pancreatitis, acido lctico que si nos va a servir como un indicador de mortalidad de este paciente y la protena C reactiva que actualmente se piensa como un indicativo de necrosis corporal. El EKG cuando queremos descartar principalmente lesiones miocrdicas, la Rx de torax en 2 proyecciones si puede ser posible, gasometra arterial para ver y evaluar la

acidosis metabolica en el paciente y adems para buscar el acido lctico que debemos encontrar, hemocultivos solamente que estemos sospechando en shock sptico y otras exploraciones como son la monografa axial computarizada, la ecocardiografia, la gammagrafa pulmonar si estoy sospechando principalmente en un embolismo pulmonar. Las pautas del manejo nos las va a resumir en pocas palabras.1:30 de clase mas. Si el paciente esta en shock que es lo que hago?? Via area, la ventilacin y la circulacin, osea mantener las vas areas permeables para eso utilizamos las maniobras bsicas para permeabilizar la via area o para mantener la via area. A el paciente con trauma se le agregan dos elementos mas como recodarmos de la clase de paciente politraumatizado que es el examen neurolgico rpido y la exposicin. En el paciente normal solo ocupamos ABC. Entonces la via area, vemos la ventilacin, mantenimiento de la circulacin que comprende: el manejo del shock, el control de las hemorragias y los accesos venosos; que serian 2 venas perifricas de los miembros superiores de preferencia, ocuparemos catteres cortos; no mas de 5 cm; con el mayor dimetro interno posible porque asi voy a tener la menor resistencia vascular para poder pasarle ese volumen, y ocupo las venas de los miembros superiores porque estn mas cortas para llegar al corazn. El examen neurolgico rpido que incluye 3 cosas: 1 es el sistema AVC; que es alerta, verbaliza al dolor y consciente; el segundo elemento es las pupilas, el dimetro pupilar y el tercero la lateralizacin de la localizacin. Con el examen neurolgico rpido podemos encontrar lesin como un hematoma epidural, si solo responde al dolor puede ser que tenga una escala de Glasgow debajo de 8 y necesite intubacin. En la ventilacin buscamos dos cosas; o es neumotrax a tensin o tamponada cardiaca. La exposicin significa que tengo que chulonear completamente al paciente y buscarle todos aquellos sitios de lesin y despus controlar la hipotermia Le infundimos un bolo de 20ccxkgxhora y vemos si las yugulares se llenan, si se llenan es un problema cardiogenico y aqu ya empezamos a buscar la etiologa del problema, yo lo tengo que ver en este momento es que el paciente revierta sus signos de shock, o que tenga una resolucin transitoria o que no haya respuesta.hasta aca llego la primera parte de la clase falta 1:20hr mas ..

Tratamiento Entonces nos viene un paciente palido, frio y sudoroso, suponemos que esta en shock por las caractersticas que tiene y mas si es un paciente que viene post trauma vamos a decir que el paciente esta shockado, es muy frecuente que va a hablar en los libros de textos que el paciente esta en shock con el simple hecho de tener taquicardia, y que esa taquicardia puede ser causa secundaria del mismo trauma entonces vamos a tener esta situacin. Entonces el tratamiento para este paciente que nos llega palido frio y sudoroso ser instalar el ABC, que era lo que mencionaba antes de mantener las vas areas permeables, ver la ventilacin, en estos casos cuando estamos hablando de trauma vamos a hacer el ABCDE. El paciente que no viene con trauma vamos a tomar solamente las primeras tres letras para tratar de corregir el problema. En un paciente con trauma vamos a tratar de descartar dos cosas: neumotrax a tensin y una tamponada cardiaca porque la evaluacin inicial del paciente politraumatizado persigue la estabilizacin hemodinmica del paciente, tratar de conservar la vida del paciente, reanimacin y tratar de identificar aquellas causas que pueden llevar a la muerte del paciente. Es por eso que la evaluacin se inicia con la via area porque si ella esta bien podemos seguir con los siguientes elementos, porque si no tiene buena la A no vamos a poder suplirle la necesidad de oxigeno que tiene ese paciente. La C que corresponde a la circulacin, es que a todo aquel elemento de sangrado nosotros debemos darle el correcto control de la hemorragia y el manejo del shock con los accesos venosos y reanimacin con liquidos, coloides, cristaloides o elementos de la sangre que vayamos a ocupar. Entonces el paciente que viene palido frio y sudoroso y mas con el antecedente de trauma nosotros suponemos que viene en shock tenemos que tratar de mantener el control de la via area, control cervical, que cualquier lesin que viene arriba de las clavculas va a ser indicacin de ponerle un cuello cervical y no se lo vamos a retirar hasta que no se compruebe lo contrario, osea por un mtodo radiolgico que no tiene lesin cervical o que el neurocirujano diga.. no hay en ese caso se lo retiramos porque no va a hbaer ningn problema. Entonces como control de la hemorragia nosotros vimos que el paciente tiene una hemorragia externa y por lo tanto hicimos compresin para tratar de evitar que siguiera sangrando.

Una fractura Qu sucede con una de ellas?... principalmente de los huesos largos; hay gran secuestro de liquidos, se dice en los libros que por cada cm que aumenta hay 2 unidades de sangre (1 litro aprox) que se puede estar perdiendo por cada cm que aumenta el dimetro de la lesin, entonces vamos a tener esa perdida de sangre importante en ese paciente. En este paciente, como mencionaba, vamos a ocupar un principio que es el de la hipotensin permisiva. Que es que incialmente para tratar de sacar a un paciente del estado de shock se le brindaban grandes cantidades de liquidos, pero vieron empezaba a afectar disminuyendo los elementos formes presentes en la sangre entonces se llevo a la conclusin de brindar menor cantidad de cristaloides a 20cc/kg de peso, con esta cantidad de liquido que le infundiremos espero que el paciente nos de cmo respuesta que el estado de conciencia de el mejore, que la taquicardia disminuya, una mejora en la frecuencia respiratoria, la presin la tenga arriba de los 90 de presin arterial sistlica. Entonces si el paciente responde a eso nosotros vamos a hacer el mantenimiento del paciente y inicialmente como le hicimos nosotros la evaluacin primaria, ahora nos dedicamos a hacer una evaluacin secundaria y aqu es donde nosotros vamos a buscar las causas etiolgicas de lo que nos va a provocar el problema haciendo una revisin sistema del paciente, desde la cabeza hasta los pies y en la evaluacin secundaria ya interesa que tomemos los signos vitales, el examen fsico completo, el mecanismo de la lesin y las comorbilidades. Del paramdico que trajo al paciente usamos un recurso neumotecnico para saber que preguntarle que es AMPLIA. A es ambiente en el que estaba, M mecanismo de la lesin, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, escala de Glasgow. Si nos recordamos en el paciente politraumatizado nos hablaron de la evaluacin primaria, del abordaje y del manejo. Las prioridades son 4: primero es lo fisiolgico, lo cual se refiere a la tensin arterial, la FC, FR, escala de coma de Glasgow la segunda prioridad es las lesiones anatomicas, la tercera prioridad es el mecanismo de la lesin y por ultimo las comorbilidades que son enfermedades que puedan presentar problemas para mantener la respiracin de forma adecuada como por ejemplo paciente que venga tomando un medicamento.. esas son las prioridades y es lo que buscamos en la evaluacin secundaria. Hasta que hacemos la evaluacin secundaria pasamos a lo que es la evaluacin terciaria significa que va a venir el subespecialista para que venga a evaluar.

Entonces eso es lo que andamos buscando en esta parte y a buscar todos estos elementos para tratar de darle manejo al paciente porque en esto ya identificamos la etiologa. Si el paciente no responde o tiene una respuesta transitoria significa que el paciente entonces le vuelvo a pasar liquido al paciente pero esta dosis ya NO ser de 20 cc/kg porque estamos ocupando el principio de la hipotensin permisiva y entonces le ponemos una dosis de 10 cc/kg; si responde seguimos el proceso de la evaluacin secundaria y terciaria pero si no responde volvemos a hacer la evaluacion del ABC y aqu lo que nos interesa en este momento es principalmente la C que es el control de la circulacin, pero a simple vista no se ve alguna hemorragia, que sitios me podran provocar una hemorragia no visible vamos a tener tres sitios que nos van a provocar un sangrado: el abdomen, el torax y pelvis y ese es el orden de frecuencia. En abdomen quienes nos pueden provocar hemorragia tenemos: el hgado y el bazo. En el torax tenemos los grandes vasos y los pulmones aunque son de baja presin y tienden a comprimirse; estos son los sitios de mayor frecuencia donde vamos a tener el sangrado. Y el tercero es la pelvis y los huesos largos que son los que pueden sangrar. Entonces si el paciente no me respondi con la segunda dosis voy a pensar que cualquiera de estos sitios puede ser el problema. Todo este razonamiento que se ha planteado tiene que haber tomado a lo mximo 10 minutos y ya estoy preparando al paciente si es que se necesita pasarlo a sala porque el control de la hemorragia interna es parte del ABCy por eso va para laparo o va para toracotoma y reanimacin. Entonces supongamos que el paciente venia shockado le pasamos liquidos y ahora respondi en el mejor de los casos entonces lo que toca ahora es buscar la etiologa. Evaluamos las yugulares; si las yugulares estn llenas estamos considerando que el problema es de origen cardiogenico y esto seria de evaluar las formulas de que la presin arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia vascular perifria y todo eso esto nos puede decir si tenemos un shock cardiogenico propio o que haya algo que me este impidiendo la salida de la sangre del corazn o que se le lleve al corazn de lado izquierdo y entonces vamos a llamar a este obstructivo; y si nos altera la precarga es decir el llenado a este le vamos a llamar compresivo. Del compresivo solo nos interesa dos neumotrax a tensin y tamponada cardiaca.

Que es lo mas fcil que puedo hacer en un neumotrax a tensin? Lo mas fcil que puedo hacer es hacer una puncion para convertir ese neumotrax a tensin en un neumotrax simple y luego le pongo el tubo de torax que ya es un procedimiento que me requiere mas tiempo, en cambio la puncion solo es una aguja un par de guantes, alcohol o jabon yodado y punzarlo en 2 espacio intercostal, lnea media intercostal del lado afectado y si no se pone asi esta malo, otra caracterstica de tanto el neumotrax a tensin como la tamponada cardiaca es que van a evitar el llenado de la auricula derecha, en ambos vamos a tener yugulares llenas, en ambos vamos a tener shock, pero lo que me va a dar la diferencia es la triada de beck para tamponada cardiaca y a la cual tambin se le ha agregado un cuarto elemento que es cuando respira el paciente va a tener un aumento del pulso. Si el paciente esta en la emergencia, moribundo, con diagnostico posible de tamponada cardiaca pero no hay sala para hacer la toracotoma de reanimacin Qu le vas a hacer? Una pericardiocentesis. Esto es parte del manejo del shock y ya buscando la etiologa que podra tener. El propio generalmente el tratamiento de estos es evacuar la causa. En el cardiogenico propio, este paciente como tiene problemas a nivel del miocardio necesita de un elemento para que aumente la contractibilidad del miocardio o aumente la frecuencia cardiaca y entonces vamos a tener que utilizar inotrpicos y frecuentemente como el problema es cardiogenico que es lo que sucede cuando un paciente normal entra con taquicardia en el corazn? Va a haber un aumento en la demanda del oxigeno, va a haber un aumento de trabajo y va a haber isquemia por aumento en la demanda de oxigeno, entonces es un corazn que ya no puede entonces lo que va a necesitar es un apoyo que seria dobutamina porque va a aumentar la fuerza de contraccin pero no el inotropismo que es la frecuencia cardiaca. Cuando tenemos un obstructivo, que podra ser una hipertensin pulmonar, una obstruccion de los vasos pulmonares, el tratamiento es evacuar la causa. Si las yugulares estn vacias el problema es hipovolemico, como tenemos una hipovolemia significa que necesita mas liquido ese paciente y le vamos a poner liquido ya no de mantenimiento sino que de reanimacin, vamos a calcular el grado de deficiti que tiene, y entonces vamos a calcular segn el dficit que presenta pero aqu ya es manejo etiolgico del paciente, osea dependiendo de lo que tiene entonces puede ser traumatico, un hipovolemico propiamente o por falta de volumen de agua principalmente, o por una falta de sangre.

Puede ser un shock neurogenico, que generalmente se debe a un desbalance del sistema simpatico y parasimptico, ocurriendo una vasodilatacin que llevara al secuestro de liquidos y que el paciente caiga en shock. Una caracterstica especial es que el paciente puede estar con bradicardia, la piel caliente, se va a ver rosado porque hay una vasoconstriccin perifrica, dependiendo de que tanto sea la afeccion puede llegar a tener taquicardia. Esto lo podemos notar en los pacientes que le ponen anestesia raqudea. El shock sptico que es el ultimo tiene dos fases, en un primer momento tiene la fase hiperdinamica o fase caliente, paciente llega con taquicardia, frecuencia cardiaca alta, con proceso febril, FR alta y se relaciona con las fases del shock que es la arteriola que comunica con la vena va a estar cerrada, el esfnter precapilar va a estar cerrado y no hay paso de sangre hacia las clulas y que en un segundo momento cuando entramos a una fase hiperdinamica los esfnteres estn abiertos, hay una comunicacin entre la arteriola, hay un flujo, hay una dilatacin de los vasos asi ya pasa a un shock sptico Quiere que le averiguemos dos elementos que nos pondr como pregunta en el examen: Que tipo de sangre le pondramos y porque en un caso clnico De las aminopresoras la dobutamina, dopamina, noradrenalina cuales son los efectos secundarios que van a tener y para que van a servir