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Luis Ernesto Ponce Bravo MD UN Medico Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica UNIKIDS Clnica Comfamiliar
INTRODUCCION
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) se ha convertido en una parte esencial de la ciencia de las emergencias que acontecen en pacientes de cualquier edad. Como tal, ha evolucionado desde una actividad basada en la costumbre, la intuicin, la improvisacin, las opiniones de expertos, hasta una disciplina con fundamentos y pautas de tratamiento cada vez ms basados en evidencias cientficas.
HISTORIA SVAP 1970 Martha Bushore-Fallis + Jerry Foster: Columbus Ohio AAP + ACEP 1983: PLS: 2 GRUPOS 1. AHA: Resucitacin peditrica PALS 2. Grupo de reconocimiento de condicin critica y estabilizacin AAP, ACEP APLS 1984: Primer curso APLS 1989: 1 Ed. Libro AAP, ACEP Martha Bushore-Fallis Gary Fleisher James Seidel David Wagne
HISTORIA SVAP
1993: 2 Edicin 1998: 3 Edicin PALS Publicaciones AHA 1974: Normas de resucitacin 1980-1986-1989: Actualizaciones en guas 1992: ILCOR 2000 2005 2010 GRUPO ESPAOL DE REANIMACION PEDIATRICA (GERCPPN): 1992 Constitucin oficial: 1994 2 congresos: 2006-2008 ILCOR: 1992: Recomendaciones en pediatra 1997
Estudios multicntricos
EPIDEMIOLOGIA Estudio espaol RCP-P Prospectivo multicntrico 18 meses n: 283 PIH/EH Objetivos: Supervivencia, estado neurolgico y funcional/1 ao Supervivencia Global al ao: Paro Respiratorio: 70% Paro Cardiaco: 21.1% S 1Y PC EH: 14.1% S 1Y PC UCIP: 30.2% Neuro/Funcion1Y: 87%
Resuscitation 2004; 63: 311-313 Resuscitation 2006; 71: 301-309 Crit Care 2006; 10: R113 Pediatr Emerg Care 2005; 21: 807-815
Resuscitation 2005; 64: 79-85 Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo especial n A103. Vol. 9 n 5, mayo 2009. Autor: Jess Lpez-Herce Cid
Circulation.2009;119:1484-1491
EPIDEMIOLOGA ROC
Eventos Sitios no pblicos: 88% TV/FV: 7% 4-5%: < 1Y 15%: 11-19y Supervivencia al alta 6,4% vs 4,5% adulto < 1y: 3,4% 1-11y: 8,5% 11-19y: 8,2%
Circulation.2009;119:1484-1491
NNT 13 : 1 Cardiovertor: NNT: 8:1 Revascularizacin inmediata: 13:1 AOS POTENCIALES DE VIDA GANADOS>>>>ADULTO SI SE PRESENTA EL EVENTO INICIE RCP
EPIDEMIOLOGIA COMPARATIVA
Incidencia : PCR
0,026 y 0,197/ 1.000 menores de 18 aos /ao, incluidas todas las causas (trauma, sndrome de muerte sbita en el lactante, causas respiratorias, ahogamiento, causas cardiacas).
La supervivencia al alta hospitalaria del paro cardiaco en nios est globalmente en el 6,7%.
2. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo especial n A102. Vol 9 n 5, mayo 2009 Autor: Juan B. Lpez Messa
Causas: Falla respiratoria: asfixia (67%) Shock: isquemia (61%) ARRITMIAS: 10% TV/FV: 27% UCIP: 41% - ENF CARD CONG
- POP - CANALOPATIAS - CARDIOMIOPATIAS
- PAT MITOCONDRIAL
- FCOS, TOXICOS
ROSC: 43-64%
PED CLINIC N A 55 (2008) 589-604
ENTREMOS EN MATERIA
CADENA DE SOBREVIDA
REANIMAR PRIMERO
LLAMAR PRIMERO
CHEQUEO DE PULSO
Reanimadores legos: iniciar CTE ante un lactante o nio que no respira o no se mueve. Personal de salud: chequear el pulso durante 10 segundos; si despus de este perodo no detecta pulso o si tiene dudas de su presencia, iniciar CTE.
VENTILACIONES EN LACTANTES
LACTANTES
2 REANIMADORES: CIRCUNFERENCIAL 1 REANIMADOR: 2 DEDOS
NIOS 1 o 2 MANOS
Relacin compresiones/ventilaciones
Para un reanimador, relacin 30/2. Para dos Reanimadores, relacin 15/2. Va area segura ventilaciones : sin interrumpir el CTE con una frecuencia de 8 a 10 por min. Cuando la vctima retoma ritmo de perfusin pero el esfuerzo respiratorio est ausente o es dbil, realizar 12 a 20 ventilaciones/min
En algunas situaciones (pobre compliance pulmonar, alta resistencia de la va area o fuga de aire) se prefiere el tubo traqueal con manguito insuflado. EDAD Y/4 + 3
ML
La ML
Alternativa inicial aceptable en el manejo de la va area por parte de un reanimador con experiencia en su uso, ante una intubacin traqueal dificultosa.
Estos dispositivos pueden considerarse para confirmar la colocacin de la sonda traqueal en nios de ms de 20 kg de peso.
Oxgeno:
En tanto no haya nueva informacin, debe utilizarse O2 al 100% durante la RCP. Una vez reiniciada la circulacin debe monitorizarse la SatO2 y proveer una FiO2 adecuada.
Intrasea
si no se logra rpidamente otro acceso vascular, en todo lactante o nio que requiera frmacos i/v o fluidos en forma urgente.
Endotraqueal
Es preferible la administracin de frmacos por va i/v o IO. De utilizarse la va endotraqueal las dosis son ms elevadas: Adrenalina: 0,1 mg/kg. Lidocana 2 a 3 mg/kg. Atropina 0,03 mg/kg. La dosis ptima de naloxona o vasopresina no est establecida.
ADMON FCOS
2000.
Los frmacos se administraban inmediatamente despus de una verificacin del ritmo posterior a la descarga, en un ciclo Frmacoreanimacin descarga (que se repeta cuantas veces fuera necesario). Se realizaba RCP por un minuto despus de la administracin del frmaco para que ste circulara antes de la siguiente verificacin del ritmo. Se verificaba el ritmo aproximadamente cada minuto durante el intento de reanimacin.
2005: Debe hacerse durante RCP lo ms pronto posible despus de verificar el ritmo. Se puede administrar un frmaco mientras se realiza RCP cuando se est cargando el desfibrilador, o durante la reanimacin cardiopulmonar que se realiza una vez administrada la descarga. La administracin de frmacos no debe interrumpir RCP Preparar la dosis siguiente del frmaco antes de la siguiente verificacin del ritmo, para poder administrarla lo ms pronto posible despus de la verificacin del ritmo. Minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas durante el intento de reanimacin. La recomendacin de suministrar 5 ciclos o 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar inmediatamente despus de un intento de descarga haca necesario un cambio en el tiempo de administracin de los frmacos. Los frmacos se deben administrar lo antes posible despus de verificar el ritmo. En las directrices se seala que el momento de administrar el frmaco no es tan importante como la necesidad de minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas.
Drogas en el PCR
Dosis de adrenalina
La dosis inicial y las subsecuentes por va intravascular es de 10 g/kg. 0,01 mg/kg (1:10.000) No debe utilizarse rutinariamente la dosis de 100 g/kg, la cual puede considerarse en circunstancias excepcionales (sobredosis de b-bloqueantes).
Vasopresina
No hay informacin suficiente como para recomendar el uso de vasopresina en forma rutinaria en el PCR peditrico.
Drogas en el PCR
Magnesio
El magnesio : puede ser utilizado para el tratamiento de la hipomagnesemia o para arritmias: Taquicardia ventricular con torsades de pointes.
Arritmias SVA
Procainamida
La procainamida puede ser considerada para el tratamiento de la TV con estabilidad hemodinmica.
La cardioversin sincronizada es el tratamiento de eleccin para la TV con inestabilidad hemodinmica. La amiodarona debe administrarse si no hay respuesta a la cardioversin.
Desfibrilacin peditrica
El reanimador debe realizar MCE despus de haber chequeado el ritmo cardaco (cuando es posible) mientras se carga el Desfibrilador
Para desfibriladores manuales: dosis inicial 2 J/kg y las subsecuentes 4 J/kg. Administrar un choque (2 J/kg) lo ms rpido posible y retomar la RCP por medio de MCE. Si no hay respuesta, mantener RCP durante 2 minutos y volver a descargar una vez (4 J/ kg). Administrar una dosis de adrenalina estndar. Si no hay respuesta, RCP durante 2 minutos, una descarga (4 J/kg), mantener RCP y administrar amiodarona o lidocana si no se dispone de amiodarona. Si no hay resultados se reinicia la secuencia. Para desfibriladores automticos: pueden utilizarse en nios mayores de un ao con la misma secuencia. Entre uno y ocho aos deben ser adecuados para nios. Para los mayores de ocho aos pueden utilizarse los DEA de adultos.
La amiodarona i/v debe formar parte del tratamiento de la TV/FV refractarias o recurrentes a descargas elctricas o recurrentes.
Cuidados posresucitacin
La hiperventilacin despus de un PCR puede ser peligrosa y debe evitarse. La finalidad es mantener normocapnia. Pueden utilizarse periodos breves de hiperventilacin como medida temporaria de control
de herniacin cerebral.
La hipertermia debe prevenirse y, de estar presente, tratarse agresivamente por medio de frmacos antipirticos y por medio de medidas fsicas.
Las drogas vasoactivas deben considerarse para mejorar la hemodinamia en la etapa de cuidados posresucitacin. La eleccin, el momento y la dosis de cada una de ellas debe ser individualizada y guiada por los datos disponibles de la monitorizacin.
La induccin de hipotermia (32C a 34C) por un perodo de 12 a 24 horas debe ser considerada en los nios que persisten en coma despus de la resucitacin.
mantener normoglicemia.
Pronstico Despus de 15 a 20 minutos de esfuerzos de resucitacin debe comenzar a considerarse la discontinuacin de la maniobras de RCP. Deben tenerse en cuenta la causa del PCR, condiciones asociadas (por ejemplo intoxicacin), duracin del PCR sin maniobras (sin gasto), la efectividad y duracin de la RCP (bajo gasto).
La presencia de la flia no afecta negativamente el tiempo de RCP y la eficiencia del mismo. Desarrollar programa estructurado con una persona que explique (feedback) a los familiares los procedimientos. Puede ser opcional.
LO NUEVO
LO NUEVO.
5 ESLABON EN LA CADENA DE SOBREVIDA
Reevaluacion
ECMO
38% sobrevida al alta. 50% sin alteracin neurolgica Circulation 2007; 116 1693-1700 Pedia Emerg Care 2008; 24 No. 8 561-568
TENDENCIA A DISMINUIR O ABOLIR LAS EXTRAPOLACIONES Y HACER DE LA REANIMACION PEDIATRICA UNA CIENCIA CON MAYOR EVIDENCIA RESULTADOS REANIMACION < 10% 1970 25% 2008 > Tecnologa > Entrenamiento equipos RCP : PALS > Sistemas de cuidados postreanimacin con mejora en la monitorizacin Curr. Opin Criti Care 2008; 14: 254-260
EPINEFRINA NO HAY EFECTO BENEFICO DE ALTAS DOSIS EN RCP PACIENTE PEDIATRICO. REC III
NEJM 2004; 350: 1722-1730 PED EMERG CARE 2005; 21: 227-237
MASCARA LARINGEA
USO POR EXPERTOS MAYOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PARO EXTRAHOSPITALARIO. Can J Anest 2001; 48(4): 413-7
DEA
EN EL FUTURO.
ES DIFICIL Y SUBJETIVO HACER PREDICCIONES, ESPECIALMENTE ACERCA DEL FUTURO. Yogi Berra
Determinar polimorfismos gnicos y/o mutuaciones puntuales que puedan llevar a Muerte Sbita. Paro cardiaco genticamente determinado. Ej. QT largo.
MEDICINA PERSONALIZADA EN BASE A RESPUESTA PERSONAL A DOSIS FARMACOLOGICAS. ESTUDIO DE POTENCIAL PROINFLAMATORIO Y ANTIINFLAMATORIO
SOPORTE MIOCARDICO POSTRESUCITACION Terapia inmunolgica en base al control del balance pro/antiinflamatorio
SOPORTE CIRCULATORIO MECANICO ECMO: Gasto cardiaco bajo, ciruga, hipoxemia persistente, arritmias, PCR refractario, falla en la funcin de bypass cardiopulmonar. Disfuncin miocardica o arritmias persistentes Tasa supervivencia 41%
EDUCACION
PED CLIN NA 55(2008) 1051-1064 PED CLIN NA 55(2008) 929-941 PED CRIT CARE MED 2008 36(5) 1607-1613
MODELOS MATEMATICOS : > ENTREGA DE O2 TISULAR 15:2 > 48% EFECTIVIDAD EN LA CONTRACCION QUE 5:1 PROPUESTA 1: 30:2 2 REANIMADORES 50:2 1 REANIMADOR 2: 30:2 1 REANIMADOR: < 8 Y 30:2 1 O 2 REANIMADORES > 8 Y
MAS SOBRE COMPRESIONES.. LA VENTILACION DE RESCATE PREVIENE PARO CARDIACO QUE SOLO USO DE MANOS EN PEDIATRIA
CRIT CARE MED 1999; 27(9): 1893-9 CIRCULATION 2000; 101(14): 1743-8 SOLO COMPRESIONES MEJOR SOBREVIDA QUE NO HACER NADA. COMPRESIONES EN PRONO Y LATERAL: UTILES EN CIRUGIAS: NEUROCIRUGIA Ped clinic NA 55(2008) 861-872 Anesthesiology 2009; 110: 1185-1186
EN ESTUDIO.
EN ESTUDIO..
ESTUDIO MULTICENTRICO HISPANOAMERICANO SOBRE REANIMACION PEDIATRICA. HIPOTERMIA NIOS > 1 MES ( Dr. Moler 2007)
GRACIAS
pocas veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar. Richard O. Cummins
luiseponce@gmail.com