ORIGINAL BREVE

El registro de enfermera: un sistema de comunicacin*

SONIA MARA DEL OLMO-NEZa, LOURDES CASAS-DE LA CALb Y ANTONIA MEJAS-DELGADOa
a

Unidad de Docencia y Formacin Continuada. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa. bUnidad de Pediatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Qu se conoce: Hay pocos estudios referentes al uso no estandarizado de abreviaturas en la documentacin clnica. El nico en el mbito de enfermera se centra en los comentarios evolutivos. Qu aporta: Un alto porcentaje de las abreviaturas utilizadas no est reconocido. Se debera evitar el uso de este tipo de vocablos desconocidos por el receptor de dichos informes.

Resumen
Objetivo. Identificar el nmero, el tipo y la adecuacin de las abreviaturas que se utilizan al escribir los comentarios evolutivos (CE) y el informe de enfermera al alta (IEA) en una unidad de hospitalizacin. Mtodo. Se realiz un estudio descriptivo transversal en una unidad de hospitalizacin del Hospital Clnico San Carlos de Madrid durante el mes de noviembre de 2004. Se analiz una muestra de CE e IEA generados para los pacientes ingresados en la unidad analizada durante el perodo de estudio. Resultados. Se revisaron 75 episodios en los que se identificaron 405 abreviaturas/siglas y 9 smbolos diferentes, de un total de 1.201. El 85,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 81,9-88,8) de las abreviaturas no estaba incluido en el Diccionario de siglas mdicas y otras abreviaturas. Para el 58,5% (IC del 95%, 53,7-63,2) de los trminos abreviados se utilizaban varias abreviaturas diferentes; la mediana de abreviaturas distintas por trmino fue de 5 (P25: 2; P75: 4). Conclusiones. Un alto porcentaje de las abreviaturas utilizadas no est reconocido. En la mayora de las ocasiones su significado se debe deducir por el contexto. Aunque se hall un pequeo porcentaje de abreviaturas en los IEA, en ste se debera prescindir de su uso.
Palabras clave: Registro de enfermera. Historia clnica. Abreviaturas. Calidad.
Del Olmo-Nez SM, Casas-de la Cal L, Mejas-Delgado A. El registro de enfermera: un sistema de comunicacin. Enferm Clin. 2007;17(3):142-5.

Abstract
The nursing register: a communication system
Objective. To identify the number, type, and appropriateness of abbreviations used to write nurse clinical charts (CC) and nursing discharge reports (NDR) in an inpatient unit. Method. We performed a descriptive cross-sectional study in an inpatient unit in the Hospital Clnico San Carlos in Madrid in November 2004. A sample of the CCs and NDRs of patients admitted to the unit during the period studied was analyzed. Results. We analyzed 75 episodes, in which 405 abbreviations/acronyms and 9 different symbols were identified among a total of 1,201. Most of the abbreviations (85.7%; 95% confidence interval [CI] 81.9-88.8) were not included in the Dictionary of medical abbreviations and other acronyms. For more than half of the abbreviated terms (58.5%; 95% CI: 53.7-63.2) several different abbreviations were used; the median number of abbreviations for the same term was 5 (P25: 2; P75: 4). Conclusions. A high percentage of the abbreviations used were nonstandard and their meaning had to be deduced from the context. Although only a small percentage of abbreviations were found in the NDRs, abbreviations should not be used in this type of document.
Key words: Nursing records. Clinical charts. Abbreviations. Quality.

*Presentado como pster en las XVII jornadas Nacionales de Supervisin de Enfermera.

Correspondencia:
S.M. del Olmo Nez. Unidad de Docencia y Formacin Continuada. Hospital Clnico San Carlos. Profesor Martn Lagos, s/n. 28045 Madrid. Espaa.

Correo electrnico: soysonya74@hotmail.com;

Aceptado para su publicacin el 8-2-2007.

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Introduccin
La historia clnica del paciente es el documento en el que cada uno de los profesionales que intervienen en el proceso asistencial registra la informacin que recoge acerca de la actividad que realiza1. De esta forma, dentro de la historia clnica, el registro de enfermera se constituye como el documento que recoge la actividad planificada y realizada por la enfermera, as como toda la informacin que se genera de su relacin con el paciente2. El contenido de estas unidades de informacin ha de cumplir unos requisitos que asegure su objetivo como sistema de comunicacin y como documento legal. Como describen algunas leyes en materia de documentacin clnica3, la informacin registrada debe ser rigurosa, exacta, completa, ordenada, actualizada, veraz, legible y evitar el uso de abreviaturas, smbolos y trminos (en adelante nos referiremos a todos ellos como abreviaturas) que no sean de uso reconocido; a este aspecto de la historia clnica tambin se refiere Iyer4 en su artculo acerca del registro de enfermera. Sin embargo, como concluyen en sus estudios Ribal et al5 y Viana y de la Morena6, el uso de estos vocablos en la documentacin sanitaria se est convirtiendo en una prctica habitual y excesiva. Con referencia al uso del registro de enfermera como sistema de comunicacin, se cree que es necesario concederle una importancia especial a los comentarios evolutivos de enfermera (CE) y al informe de enfermera al alta (IEA). En estos 2 documentos, la enfermera transmite informacin a los profesionales que intervienen en el proceso asistencial y al paciente acerca del estado de salud de ste y los cuidados que precisa. Se considera que el tipo de lenguaje utilizado debe adaptarse al colectivo al que va dirigido cada documento. De esta forma se facilita su legibilidad, y se podran evitar interpretaciones incorrectas de la informacin, como ponen de manifiesto Otero et al 7 en su estudio acerca del uso de abreviaturas asociado a errores en la administracin de frmacos. Finalmente, es necesario evidenciar el uso incorrecto de las abreviaturas ya que, como concluyen Ribal et al 5, hay una escasa concienciacin de los profesionales acerca del abuso de estos vocablos. Por esta razn, el objetivo del estudio fue identificar el nmero y tipo de abreviaturas que se utilizan al redactar los CE y el IEA, as como evaluar su ade-

cuacin, en trminos de reconocimiento en el diccionario tomado como referencia.

Mtodo
Se realiz un estudio retrospectivo y transversal en una unidad de hospitalizacin del Hospital Clnico San Carlos de Madrid durante el mes de noviembre de 2004. Se analiz una muestra de CE e IEA generada para los pacientes ingresados en la unidad analizada durante el perodo de estudio. La muestra se calcul, mediante el programa EPIDAT, para una media de 11 abreviaturas por episodio y una desviacin estndar (DE) de 11, obtenidas en un estudio piloto, con un nivel de confianza del 95% y un error de muestreo de 1,81. La muestra final necesaria fue de 75 episodios. Se realiz un muestreo aleatorio simple de los 75 episodios (de un total de 159). La recogida de datos se realiz por 2 enfermeras de la unidad de formacin continuada, que fueron anotando las abreviaturas que aparecan en los documentos analizados; no se produjeron discrepancias entre ellas a la hora de clasificar la informacin. Para la recogida de datos se elabor un cuestionario en el que se establecieron los siguientes apartados: nmero de episodio, abreviatura, significado, ubicacin (CE o IEA) y frase completa o contexto en el que apareca. Se tuvieron en cuenta todas las abreviaturas que aparecan por primera vez, para el episodio revisado, en el CE y/o en el IEA. Los datos obtenidos se clasificaron en 2 grupos: abreviaturas de uso reconocido y de uso no reconocido. Se tom como referencia el Diccionario de siglas mdicas y otras abreviaturas, epnimos y trminos mdicos relacionados con la codificacin de las altas hospitalarias, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo8; aunque no tiene carcter oficial, se consider que era el mejor recurso en ausencia de otra clasificacin reconocida de abreviaturas para trminos mdicos. Tambin se agruparon las abreviaturas en funcin de su significado. Para las variables cualitativas se presentan los datos absolutos y relativos (prevalencia) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, y para las cuantitativas sus medias y desviacin estndar, o medianas y rango intercuartlico (RIQ), es decir, percentil 25 (P25) y percentil 75 (P75), en caso de asimetra.

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TABLA 1. Ejemplos de frases completas extradas del registro de enfermera en las que aparecen abreviaturas no reconocidas
Abreviatura y contexto Trae va venosa perifrica en MMSSD El ptte. presenta... Goteo de mto Se le deja VH Le ven en QX Analtica LU Bili prot ind dens 1.020 reto Se cambia apsito Qx
Bililabstix es una tira reactiva para orina.

Significado de la abreviatura Trae va venosa perifrica en miembro superior derecho El paciente presenta Goteo de mantenimiento Se le deja va heparinizada Le ven en ciruga Analtica laboratorio de urgencias Bililabstix: protenas indicios, densidad 1.020, resto negativo Se cambia apsito quirrgico

Para el 58,5% (IC del 95%, 53,7-63,2) de los trminos se utilizaban varias abreviaturas diferentes; la mediana de abreviaturas distintas por trmino fue de 5 (RIQ: 2-4). El 93,3% (IC del 95%, 90,5-95,4) de las abreviaturas apareca registrado en los CE y el 6,7% (IC del 95%, 4,6-9,5) en el IEA. La mediana de abreviaciones en los CE de cada episodio fue de 11 (RIQ: 7-21) y de 2 en cada IEA (RIQ: 1-4).

Discusin
A la vista de los resultados obtenidos, se puede afirmar que un alto porcentaje de las abreviaturas utilizadas no estaba reconocido. En la mayora de las ocasiones, su significado se deba deducir por el contexto, ya que nunca se mostraba la forma abreviada junto al trmino la primera vez que se utilizaba 9 (tabla 1). Ambos hechos coinciden con los hallazgos de otros estudios similares5,6. De la misma forma, en nuestra revisin se encuentran abreviaturas no reconocidas que se utilizaban de manera reiterada por los profesionales. Parece que dichas abreviaturas se hayan aceptado como de uso comn en el medio hospitalario, a pesar de que para su construccin se emplean de manera indistinta mayscula y minscula as como los signos de puntuacin, lo que genera una gran variabilidad de vocablos (tabla 2). Por otra parte, es cierto que en el diccionario de siglas mdicas hay algunas abreviaturas que pueden tener varios significados. En esta revisin se encontr un nmero considerable de trminos para los que se utilizaban varias abreviaturas, y aunque no fue tan grande el de abreviaturas que se usaban con diferentes significados, suceda que, al utilizarlas de forma indiscriminada, a veces se haca para un uso diferente al reconocido. Adems, en algunas ocasiones aparecan locuciones que inducan a equivocacin, ya que en realidad no se trataba de trminos abreviados sino de errores de escritura. Todo esto toma an ms importancia si dichas abreviaturas aparecen en el IEA. Aunque se halla un pequeo porcentaje de abreviaciones en dicho documento, pensamos que en este caso se debera prescindir de su uso, al igual que concluyen Viana y de la Morena6 en su artculo. Cuando se elabora este informe debe hacerse en un lenguaje claro y comprensible; si se redacta incluyendo terminologa clnica y palabras abreviadas

Resultados
Se revisaron 75 episodios en los que se identificaron 405 abreviaturas y/o siglas y 9 smbolos diferentes, de un total de 1.201, que se utilizaron para abreviar un total de 147 trminos. El 85,7% (IC del 95%, 81,9-88,8) de las abreviaturas no estaba incluido en el Diccionario de siglas mdicas y otras abreviaturas, epnimos y trminos mdicos relacionados con la codificacin de las altas hospitalarias. El 5% (IC del 95%, 3,2-7,5) de las abreviaturas presentaba una mediana de significados de 2 (RIQ: 2-2).

TABLA 2. Ejemplo de construcciones utilizadas en los registros de enfermera

Abreviatura reconocida* Significado Construcciones utilizadas en el registro de enfermera Atb. Antibitico antb antb. antbco ATB ATB. Atb Trat, TTO, Tto,TTo Sat O2 SF, SSF

Tratamiento Saturacin Suero salino de oxgeno fisiolgico trto trt TTo tt tto. tto Tt SAT sat. de O2 Saturaci. SATUR saturc. SO2 STO2 satur s.s. S/S s/s SS SSf SSFF s.s.f. SFF

*Abreviaturas reconocidas en el Diccionario de siglas mdicas y otras abreviaturas, epnimos y trminos mdicos relacionados con la codificacin de las altas hospitalarias.

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con las que el usuario no est familiarizado, puede que se transmita una informacin confusa acerca de los cuidados pautados y la forma de aplicarlos. Es preciso tener en cuenta que la representatividad de los resultados se limita a la muestra estudiada. Sera necesario realizar un estudio ms amplio en el que se incluyeran el resto de las unidades del hospital para tener una dimensin ms global del problema. Tambin sera interesante plantear otro tipo de estudio para poder conocer las consecuencias del uso inadecuado de las abreviaturas en cuanto a dificultad para identificar la respuesta del paciente al tratamiento enfermero y mdico o incluso errores de interpretacin de dicho tratamiento, como exponen Otero et al7. Por otra parte, no parece oportuno que la solucin de este problema deba abordarse en el mbito institucional, como plantean Ribal et al5, mediante la validacin de abreviaturas en cada centro. La utilizacin de dichas abreviaturas puede interferir en la interpretacin de la documentacin por profesionales externos al centro a los que se remitan informes clnicos del paciente. Adems, no se debe olvidar que el registro de enfermera, como parte de la historia clnica, es un documento legal. El uso de un lenguaje no reconocido puede dar lugar a ambigedades en su interpretacin por parte de personal del entorno judicial que no est habituado al manejo de este tipo de expresiones. En opinin de los autores, se debe limitar el uso de las abreviaturas en la documentacin clnica. Aunque abogamos por la no utilizacin en los informes de alta, no creemos que sea preciso prescindir de su uso en

el resto de la documentacin clnica, ya que nos permiten ahorrar tiempo en la redaccin del resto de nuestros documentos. Sin embargo, consideramos que debemos ser estrictos en cuanto al uso. Pensamos que es necesario el reconocimiento oficial de una clasificacin de abreviaturas mdicas para as dar uniformidad a la documentacin clnica. Es indudable que la incorrecta utilizacin de esta terminologa puede limitar el uso del registro como sistema de informacin y comunicacin y, por lo tanto, deteriorar su calidad.

Bibliografa
1. Fernndez Hierro JM, Cantero Rivas R, Martnez Aguado LC, Moreno Vernis M. La historia clnica. Granada: Comares S.L.; 2002. 2. Ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Ley 41/2002 de 14 de noviembre. Boletn Oficial del Estado, n. 274, (1511-2002). 3. Ley sobre derechos y deberes de las personas en relacin con la salud, en Castilla y Len. Ley 8/2003 de 8 de Abril. Boletn Oficial del Estado, n. 103, (30- 04- 2003). 4. Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10:40-4. 5. Ribal Prior RM, Pujol Vila M, Aguilar Espinosa M. Acrnimos y abreviaturas en la historia clnica. Rev Enferm. 2002; 25:18-20. 6. Viana Alonso A, De la Morena Fernndez J. Abreviaturas o siglas en los informes de alta en Medicina Interna. An Med Interna. 1998;15:194-6. 7. Otero Lpez MJ, Martn Muoz R, Domnguez-Gil Hurl A. Seguridad de medicamentos. Abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociados a errores de medicacin. Farm Hosp. 2004;28:141-4. 8. Yetano Laguna J, Alberola Cuat V. Diccionario de siglas mdicas y otras abreviaturas, epnimos y trminos mdicos relacionados con la codificacin de las altas hospitalarias. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2003. 9. Martnez de Sousa J. Diccionario internacional de siglas y acrnimos. Madrid: Pirmide; 1984.

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