HEMIPLEJIA ESPSTICA BRAZO: ESTIRAMIENTO Y NORMALIZACIN DEL TONO

La hemipleja es una de las patologas neurolgicas que ms frecuentemente encontramos en clnica. Tras una etapa inicial flcida el paciente tiende a la espasticidad en torno al mes de sufrir el ACV. Algunos pacientes nunca superan la etapa flcida y otros tardan ms tiempo en hacerlo. A continuacin se muestran muestra aqu unas pautas de accin generales que deben adaptarse a cada paciente concreto. Es muy importante tener en cuenta que si no normalizamos el tono muscular, cualquier accin que intentemos se ver frustrada (Kabat, Perfetti, actividades funcionales). El siguiente protocolo tiene como intencin disminuir la espasticidad de miembro superior antes de comenzar cualquier tratamiento.

Patrn hemipljico
Debido al desequilibrio en los reflejos posturales, la espasticidad afecta principalmente a los msculos flexores, que se encuentran hipertnicos y acortados. De esta forma vemos como en la mayora de los casos el paciente llega a la consulta de la siguiente forma: -Cabeza en rotacin hacia el lado sano e inclinacin hacia el afecto -Escpula descendida y retrada

-Hombro en rotacin interna y aduccin -Codo flexionado y antebrazo en pronacin -Mueca en flexin palmar y desviacin cubital -Dedos flexionados, agarrando el pulgar que se encuentra en aduccin Para corregir este patrn, a continuacin se presentan unas maniobras que debern hacerse lentamente y en la mxima amplitud que permita la espasticidad. Si movemos con rapidez o fuerza lo nico que conseguiremos es aumentar el desequilibrio. Los movimientos deben ser cclicos y pausados. Es muy importante seguir el orden de los ejercicios, de proximal a distal en el brazo. Normalmente la mano es la zona que mayor espasticidad presenta, resulta ms cmodo y efectivo comenzar por las zonas menos afectadas, ya que su relajacin contribuye a relajar el resto. De esta forma cuando lleguemos a la mano nos ser ms fcil el ejercicio. Se ha puesto como ejemplo de tratamiento un paciente con hemiplejia que afecta al brazo izquierdo y un fisioterapeuta diestro.

Normalizacin de tono en cintura escapular

Comenzamos moviendo el hombro en todo su rango de amplitud, flexoextensin, abd-add, abd- add horizontal y circunduccin. Luego relajamos escpula, para ello el paciente se encuentra sentado. Nos colocaremos frente a l al lado hemipljico, con su hombro a flexin de 90. Sujetamos con la mano derecha el ngulo inferior de la escpula y con la izquierda la cara interna del brazo. Realizamos un movimiento en 8; primero llevamos la escpula a campanilla interna y seguido hacemos con la otra mano flexin-rotacin externa- abduccin de hombro. Debe de realizarse este movimiento de forma cclica, sin diferenciar entre principio y fin de movimiento, hasta notar que la resistencia cede y la musculatura se relaja.

Flexoextensin de codo
Mano izquierda en cara interna del brazo sujeta, mano derecha agarra el antebrazo en su porcin distal y conduce hacia extensin y supinacin.

Supinacin de antebrazo
Bajamos las manos y sujetamos la porcin proximal de antebrazo, la mano derecha un poco por encima de la izquierda, a la altura de la musculatura epicondlea, la mano izquierda en el borde cubital del antebrazo. Sujetamos con la mano izquierda, mientras que con la derecha traccionamos hacia dorsal unas cinco veces. Descendemos ambas manos, repitiendo el proceso hasta un total de 5 o 6 veces hasta llegar a la mueca. Volvemos al punto de partida y repetimos el proceso, esta vez aadiendo supinacin al movimiento de traccin dorsal que hacamos con la mano derecha. Cuando llegamos a la mueca aprovechamos tambin para aadir desviacin radial al conjunto de movimientos.

Extensin dorsal y desviacin radial de mueca

Nos sentamos al lado del paciente. Podemos colocar su brazo en nuestro muslo o en una mesa situada delante para mayor comodidad. Su brazo debe estar apoyado en pronacin. Sujetamos con nuestras manos enfrenadas la mano del paciente. Nuestros dedos sujetan la palma y los pulgares el dorso. Realizamos un estiramiento hacia la flexin dorsal, aprovechando para realizar tambin una apertura de la palma separando nuestros dedos mientras aproximamos los pulgares. Para conseguir la desviacin radial colocamos las manos de la misma forma y traccionamos con la mano izquierda hacia craneal y dorsal y con la derecha hacia caudal y palmar.

Relajacin de la musculatura intersea de la mano

El paciente sigue como estaba en el paso anterior. Nos situamos delante y sujetamos el quinto metacarpiano con la mano izquierda y el cuarto con la derecha. Nuestros pulgares agarran el dorso y los dedos la palma. En esta posicin traccionamos con la mano izquierda hacia dorsal y con la derecha hacia palmar y viceversa. Aprovechamos despus para abrir el espacio interseo separando nuestras manos.

Extensin y separacin de dedos

La posicin del paciente sigue siendo la misma. Sujetamos la mano con nuestra mano izquierda y los dedos con la derecha. Llevamos a flexin de los cuatro ltimos dedos y mantenemos unos segundos. Nuestra mano izquierda pasa a sujetar el pulgar y lo abduce a la vez que extiende. Volvemos a mantener unos segundos esta posicin en la que la mano del paciente est totalmente extendida. Luego realizamos la extensin de cada dedo por separado, haciendo hincapi en el pulgar.

Practica de agarre
El paciente tiene el codo apoyado en una mesa con el antebrazo en posicin neutra de pronosupinacin. Para este paso es importante haber conseguido relajar el mximo posible en el apartado anterior. Nuestra mano derecha sujeta la palma del paciente con su pulgar en abduccin y la izquierda los dedos, con nuestro pulgar en su dorso. Hacemos que el paciente realice flexin dorsal de mueca y de las articulaciones metacarpofalngicas empujando sus dedos como si quisisemos que con ellos se tocase la mueca, luego los empujamos hacia el dorso para que las metacarpofalngicas extiendan hasta el tope fisiolgico y

seguimos llevando hacia el dorso para que tambin extiendan las articulaciones interfalngicas. En esta posicin de extensin completa de dedos traccionamos un poco de la punta mientras los llevamos a la posicin de inicio. Repetimos el ciclo. Este movimiento debe simular la accin de la mano al agarrar un objeto.

Extensin global de miembro superior

Con todos los pasos anteriores hemos conseguido normalizar el tono de forma segmentaria. Ahora toca realizar movimientos globales para preparar el brazo hacia actividades funcionales y para que la musculatura se normalice como un todo, como cadena muscular que forman todos estos msculos que hemos ido trabajando hasta ahora. Para ello hay que fijarse en el patrn hemipljico e intentar llevar el brazo hacia el movimiento contrario. Comenzamos con una abduccin-rotacin externaextensin de hombro hasta los 90, seguido de una extensin de codo, supinacin de antebrazo, flexin dorsal de mueca con desviacin radial y extensin de dedos con abduccin del pulgar (en algunos pacientes muy espsticos debe realizarse el movimiento en pronacin de antebrazo y flexin palmar o resulta imposible). Para recodar la posicin a la que debe llegar el brazo podemos imaginar que el paciente ha de quedar clavado en una cruz. Mantenemos la posicin final del brazo durante unos segundos y volvemos a la posicin de inicio lentamente y por segmentos. Repetimos cuantas veces sea necesario.