REVISTA DEL V CONGRESO INTERNACIONAL DE ORTODONCIA, surge como iniciativa de los alumnos y ex alumnos de la especialidad de ortodoncia de la UNMSM con

la finalidad de difundir el conocimiento cientfico adquirido tanto durante nuestra estancia en el residentado como en nuestra prctica profesional, publicando artculos de investigacin originales e inditos, casos clnicos, artculos de revisin, resmenes, entre otros, Todo esto es el resultado de la participacin activa de quienes integran la especialidad de ortodoncia en San Marcos, como una familia unida por un fin comn: la ortodoncia.

Luis Ernesto Arriola Guilln Residente del posgrado de ortodoncia COMIT EDITORIAL - UNMSM: Residentes del posgrado de ortodoncia - UNMSM Marco Antonio Coronado Tamariz Hugo Javier Luque Luque Carla Erly Campodnico Morales Carol Azabache Rodrguez Tany Cuba Espinoza Sebastin Patricio Valenzuela lvarez Giancarlo Miguel Kohatsu Mendivil Gregorio Javier Carhuamaca Len Gilberto Arturo Huapaya Marcos COMIT CONSULTIVO: Dr. Miguel Pardo Dr. Luciano Soldevilla Dr. Walter Rospigliosi Dr. Gustavo Chavez Dr. Fernando Perez Dr. Armando Fernandez Dr. Carlos Estrada DISEO Y DIAGRAMACIN: Rafael Moreno Tamariz

DIRECTOR:

l posgrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos se encuentra actualmente en un importante momento de continuidad de la buena labor realizada por sus miembros, en la que partimos desde el ao 1995 un trabajo Institucional de varios aos de esfuerzo. La presente publicacin representa para el V Congreso Internacional de Ortodoncia, el esfuerzo de todos sus miembros, residentes, egresados y docentes de esta gran familia Sanmarquina abierta a la comunidad odontolgica y ortodncica. En el histrico el Primer Congreso internacional nace como una iniciativa del coordinador Dr. Miguel Pardo Bancalari y su equipo de docentes para celebrar nuestra fecha de fundacin, la cual estuvo dirigida para ser organizada por los residentes de segundo ao y apoyada por sus docentes. Es as que en este V Congreso Internacional de Ortodoncia los residentes y egresados presentan una muestra de su trabajo desarrollado en nuestras aulas Sanmarquinas. Desde el comit editorial encargado a los residentes de tercer ao, pretendemos que esta publicacin sirva para conocernos mejor todos los miembros de las distintas instituciones formadoras de especialistas en ortodoncia, en la que uno de los principales objetivos es precisamente, el intercambio de conocimientos cientficos; es as que ser labor de todos dar brillo y categora a nuestros eventos. Esta vez contamos con tres das de evento acadmico, prestigiado por reconocidos especialistas nacionales e internacionales en la que incluimos adems por primera vez en el Per videoconferencias con el staff docente de la Universidad de Illinois en Chicago, a cargo de la Dra. Carla Evans Directora del Departamento de Ortodoncia y el Dr. Budi Kusnoto Director de Clnica y del Laboratorio de Diagnstico por Imgenes, amigos de esta casa de estudios con quienes la plana docente sanmarquina ha tenido la oportunidad de capacitarse. Queremos as darles la bienvenida a este magno evento; que se sientan a gusto y disfruten del Congreso.

Editorial

Luciano Carlos Soldevilla Galarza Coordinador de la Segunda Especialidad Profesional en Ortodoncia UNMSM

CONTENIDO
ENTREVISTA
ORTODONCIA SAN MARQUINA: EL INICIO Valenzuela-lvarez SP.

ARTCULOS ORIGINALES:
CORRELACIN ENTRE LA MORFOLOGA EXTERNA MANDIBULAR Y LA DIVERGENCIA FACIAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA PRACTICA PRIVADA Cuba-Espinoza TV. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DE ORTODONCIA EN LA CLNICA DEL POSGRADO DE LA UNMSM Azabache-Rodrguez C. MOMENTO DE APARICIN DE LOS ESTADOS DE MADURACIN ESQUELTICA SEGN EL MTODO DE FISHMAN EN NIOS Y ADOLESCENTES DE UNA LOCALIDAD PERUANA Arriola-Guillen LE; Pardo-Bancalari MQ. ANLISIS MORFOMTRICO DE LA POSICIN CONDILAR EN UNA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA CONE BEAM : UN ESTUDIO PILOTO Silva-Valencia M; Arieta-Miranda J.

8 14 18

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REPORTE DE CASOS CLNICOS:

TRATAMIENTO ORTO-QUIRRGICO DE UNA DEFORMIDAD DENTOFACIAL CLASE III Mas-Gslac FW; Soldevilla-Galarza LC; Estrada-Vitorino C. CORRECCIN DE UNA MALOCLUSIN DE CLASE III CON DISYUNCIN Y MSCARA FACIAL EN UNA PACIENTE ADOLESCENTE Alarcn-Olivera RT; Gutirrez-Tapia G; Soldevilla-Galarza LC. MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LA HIPERPLASIA CONDILAR ACTIVA Palomino-Villagaray A; Soldevilla-Galarza LC; Estrada-Vitorino C. DISYUNTOR MODIFICADO Y TRACCIN MAXILAR EN PACIENTE CON LABIO PALADAR FISURADO Tisnado-Florin C.

32 38 44 48

ARTCULOS DE REVISIN
LA EXPANSIN RPIDA MAXILAR Ayala-Pregntegui L; Dolores-Quijano J; Prez-Vargas LF.

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PROCEDIMIENTOS CLNICOS
SET UP DE MODELOS: TCNICA DE CONFECCIN Coronado-Tamariz MA; Carhuamaca-Len G; Luque-Luque HJ; Huapaya-Marcos GA; Valenzuela-lvarez SP; Kohatsu-Mendivil GM; Campodnico-Morales CE.

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Entrevista

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):5-7.

Ortodoncia Sanmarquina: El Inicio

Valenzuela-lvarez Sebastian P.1
1

Especialidad en Ortodoncia UNMSM Contacto: svalenzuela1982@hotmail.com

on el objetivo de dar a conocer los inicios de la segunda especialidad en Ortodoncia de nuestra casa de estudios, UNMSM, se realiz una pequea entrevista a uno de los pilares y principal responsable de su creacin, nos estamos refiriendo a nuestro maestro Miguel Q. Pardo Bancalari. La Facultad de Odontologa de la UNMSM, alberg a Miguel Pardo Bancalari como hijo sanmarquino, asimilado en la Fuerza Area del Per, realiz sus estudios de Maestra en Ortodoncia en la Universidad Federal de Ro de Janeiro, devolviendo el favor a su alma mater, encabeza el inicio del Posgrado de Ortodoncia. Cmo se inicia el posgrado? La idea de crear la especialidad de ortodoncia nace con el Dr. Carlos Valdivieso, Decano de la Facultad de Odontologa. El cual funda el departamento

de posgrado, pero no se lograba poner en marcha ninguna especialidad por diferentes motivos. Por lo cual me convocan como profesor invitado (yo era profesor de ortodoncia en pre grado de la Universidad Inca Garcilaso) para organizar, armar y dirigir el Posgrado de Ortodoncia. Estbamos a inicios de Abril del ao 1995, y en un feriado de semana santa prepare el curso (con sus virtudes y defectos). El siguiente lunes a semana santa, se present el proyecto al Dr. Valdivieso, y rpidamente fue aprobado. Haba una presin importante, ya que se haba establecido que en Junio de ese ao, se iniciaban en San Marcos todas las especialidades. Por lo cual, se me da carta blanca para convocar a los profesores que yo considere. Quines te acompaaron en la docencia, y cmo los convocaste? La primera persona que convoqu, fue a la Dra. Patricia Vidal a quien ya conoca hace varios aos. Fue mi interna en pre grado, cuando yo trabajaba en la FAP. Posteriormente, cuando yo estaba en Brasil, haciendo la maestra, ella me escribe y me pide informacin para hacer la maestra en Brasil. Por lo tanto, para

fines del posgrado en San Marcos era perfecta como docente. Ella vena con la misma formacin, por lo cual coincidamos en muchos aspectos. Tambin tuve la suerte de conocer a los Dres. Tobas Orrego y Oriel Garca, quienes decidieron sumarse a esta difcil campaa. Sin embargo ramos solo 4 docentes, para una especialidad muy absorbente. Un da, le comento a una de mis mejores amigas de la maestra en Brasil, la Dra. Catia Quintao -muy identificada con esta epecialidad en San Marcos, ella ha venido varias veces como docente invitada- que me encontraba organizando la especialidad de ortodoncia en San Marcos, y una de las dificultades era la falta de docentes. Entonces ella me comenta que una de sus alumnas -la Dra. Paola Caballero, que estaba finalizando su maestra en Brasil-, estaba lista para apoyar como docente en la especialidad. Cuando se inicia la especialidad el 8 de Agosto, ella segua en Brasil haciendo la maestra. Cabe resaltar que ortodoncia fue la primera especialidad en iniciar sus clases Cmo era la expectativa por el inicio del posgrado? Era muy alta. Primero tuvimos el examen de admisin, al cual se presentaron aproximadamente 38 doctores, slo ingresaban 6 residentes. De los cuales la mayora ya tena cierta experiencia, lo cual facilitaba la comunicacin y elevaba el nivel de exigencia de la especialidad. Fue difcil el inicio? Desde el primer da. Se inicio el posgrado de ortodoncia con ms corazn que infraestructura. Nosotros decidimos empezar el posgrado s o s. Al principio no tenamos clnicas, ni aulas donde dictar las teoras, pero, los residentes se encargaban de encontrar salones donde dictar las clases y exponer sus casos clnicos. Cuando preparas la especialidad tenas como base la maestra que llevaste en Brasil Consideras que fue difcil, trasladar un posgrado tan slido como el de Brasil a San Marcos? Es verdad, era un plan muy ambicioso. Incorporar la filosofa de trabajo de una escuela tan consolidada era

casi una epopeya. Afortunadamente, la primera promocin de residentes estaba muy motivada y preparada para soportar tal exigencia. En el ao 1995, tenas un ritmo de vida sumamente agitado. Tenas tu prctica privada, un trabajo como ortodoncista en el Hospital FAP y eras docente de pre grado de la Universidad Inca Garcilaso y del colegio odontolgico. Por qu decides ser coordinador de la especialidad en San Marcos, sabiendo la gran cantidad de tiempo y estrs que te generara? Para m fue muy difcil hacer el posgrado afuera. Me tom mucho tiempo encontrar la forma de irme a estudiar afuera, con toda mi familia. En Per, no haba donde hacerlo y no tena la plata para irme al extranjero. Yo vea la gran cantidad de personas que queran hacer el posgrado y la poca cantidad de personas que podan acceder a un posgrado en el extranjero. En el cual ibas a estar 2 aos estudiando (full time), sin poder trabajar. Entonces decidimos abrir el posgrado, y con esto poder satisfacer la necesidad de muchos doctores de estudiar un posgrado de ortodoncia. Consideras que la ortodoncia ha cambiado mucho en estos 15 aos? S, creo que los avances en ortodoncia son enormes. Pero tambin el residente est perdiendo esa caracterstica bsica del ortodoncista: poder razonar y llevar a buen trmino cualquier

tratamiento, ahora muchos residentes y ortodoncistas son dominados por los avances de las distintas tcnicas ortodoncicas, cuando uno debera dominarlas a ellas, y sacar lo que uno necesita para resolver de una manera ms optima el tratamiento de un paciente. La ortodoncia por muchos aos, fue un crculo cerrado. No se enseaba mucho. Actualmente es ms fcil acceder a cursos, diplomados de ortodoncia.

ao, sino que es un grupo por ao. El hecho de compartir los conocimientos entre cada residente enriquece a la especialidad, esto marca una diferencia importante entre San Marcos y las otras universidades. Qu crees que falta mejorar en la especialidad?

La investigacin y la organizacin. Hay que motivar a los residentes a ser ms investigadores. ActualmenCrees que esto es algo positivo o negativo? te veo con agrado el aumento considerable de informacin generada por los residentes, y espero que sea Con respecto a los cursos y diplomados, todo depende constante. de la visin del alumno. Considero que ninguna espe- Tambin hay que aprovechar la cantidad y calidad de cialidad puede realizarse una o dos veces por semana. los casos que acuden a San Marcos. Tenemos una caEstos cursos te pueden dar una nocin de las cosas, sustica impresionante, por lo cual deberamos genepero jams te van a dar los recursos acadmicos para rar una gran cantidad de conocimiento, pero mucho poder trabajar los casos difciles. Los cuales deben ser de ello no estaba debidamente registrados, por lo cual tratados por un especialista. se pierde la oportunidad de investigar y comparar caSin embargo, estos cursos y diplomados, pueden lle- sos. gar a cumplir una misin sumamente valiosa para el profesional, que tiene entre sus metas realizar prxi- Con respecto al congreso del posgrado. Qu busmamente la especialidad. Esta misin de preparar al caste obtener con su realizacin? futuro residente, facilita la enseanza en el posgrado, agilizando la captacin de conocimientos y el manejo El congreso tiene como objetivo conectar la especialiclnico de nuestros pacientes. dad de San Marcos con especialidades de ortodoncia de otros pases y con ortodoncistas destacados, con el El posgrado cierra sus puertas por aproximada- fin de poder intercambiar conocimientos y experienmente 7 aos. Qu te motiva a dirigirlo nueva- cias. mente? Pocos de nosotros hemos podido ir fuera de Per para aprender algo de ortodoncia. Por lo tanto era ms fcil La directora de la unidad de posgrado, era la Dra. traer a docentes de afuera, que irnos todos a congreAntonia Castro (mi compaera de pre grado), y en sos en el extranjero. ese entonces haban 3 docentes de ortodoncia de pre grado que fueron alumnos mos. Entonces tena la au- Qu impresin tienes actualmente del congreso? torizacin de la Dra Castro para plantear nuevamente la especialidad y tena a los docentes comprometidos Veo con agrado que el nombre y el prestigio del Concon hacer un posgrado de alto nivel. Y ante todo, te- greso de Alumnos y Ex alumnos del Postgrado de Ornamos un tiempo adecuado para juntarnos y planifi- todoncia de San Marcos ha ido creciendo. Residentes car ordenadamente el posgrado. y alumnos de otras universidades, ya tienen en sus agendas que en el mes de Agosto deben acudir al conQu sentiste al ver a tus antiguos alumnos, ahora greso de ortodoncia de San Marcos ya que lo considecomo compaeros tuyos en la docencia? ra un congreso de calidad, con expositores internacionales reconocidos y a un costo razonable. Un gran orgullo, sent que no me haba equivocado al Las expectativas del congreso aumentan cada ao. Y elegir a esas personas. este ao en particular vamos a presenciar un congreso de altsima calidad,que nos llena de orgullo. Qu diferencia al posgrado de San Marcos? Que lo hace especial? Lo que ms me gusta, es que no son 8 residentes por

Artculo Original

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):8-13.

CORRELACIN ENTRE LA MORFOLOGA EXTERNA MANDIBULAR Y LA DIVERGENCIA FACIAL EN PACIENTES ATENDIDOS EN LA PRACTICA PRIVADA
Cuba-Espinoza Tany V. 1
1

Doctorando en Educacin, Maestra en Docencia e Investigacin en Estomatologa, Especialidad en Ortodoncia UNMSM. Contacto: tvcuba@hotmail.com

RESUMEN

El estudio tiene como propsito correlacionar la morfologa externa mandibular con la divergencia facial, para lo cual se evaluaron 32 radiografas cefalomtricas de sujetos no tratados ortodncicamente entre 10 y 16 aos de edad, que acuden a un consultorio dental de Lima Norte. Todas las radiografas fueron digitalizadas usando un protocolo construdo para este fin a travs de fotografas obtenidas con una cmara digital Nikon Coolpix P100 y llevadas a escala real con el programa informtico Autocad 2009 en el cual se midieron las variables y se realiz la validacin del protocolo, con la contrastacin de 128 medidas lineales. RESULTADOS: Existe una correlacin positiva significativa entre la divergencia facial y el ngulo gonial (r=0.493 p < 0.001), correlacin negativa entre la divergencia facial y el rea de escotadura mandibular (r=0.417), existe diferencias en la divergencia facial en pacientes con escotadura antegonial profunda y llana (p < 0.005). CONCLUSIN: La morfologa mandibular explica levemente la variabilidad del patrn de divergencia facial de las personas. El ngulo gonial es la variable que est correlacionada a un nivel de significancia estadstica con la divergencia facial. La divergencia facial es mayor en personas con escotadura antegonial profunda. El sistema de digitalizacin de imgenes propuesto es altamente confiable. Palabras Clave: Escotadura antegonial, escotadura posterior de rama mandibular, ngulo gonial, morfologa mandibular. The study aims to correlate the external mandibular morphology with facial divergence, for that purpose 32 cephalometric radiographs of orthodontically untreated subjects between 10 and 16 years old, attending a dental clinic in North Lima were evaluated . All radiographs were digitalized using a protocol made for this purpose through photographs taken with a Nikon Coolpix P100 digital camera and performed to scale 1:1 with the software Autocad 2009 in which we measured the variables and performed the validation of this protocol, with the testing of 128 linear measurements. RESULTS: A significant positive correlation between divergence and facial gonial angle (r = 0.493 p <0.001) negative correlation between divergence facial and mandibular notch area (r=- 0.417), there are differences in facial divergence in antegonial notch of the patients with deep notch level(p <0.005) . CONCLUSIN: mandibular morphologyvariability explains slighty divergent pattern of facial people. The gonial angle is the variable that is correlated to a level of statistical significance withfacial difference. Facial divergence is greater in people with profoundant gonial notch. The imaging system proposed is highly reliable. Key Words: Antegonial notch, posterior notch ramus, gonial angle,mandibular morphology.

ABSTRACT

El anlisis de las condiciones morfolgicas de los seres humanos, tiene especial importancia, en situaciones de clasificacin, diagnstico1 o de identificacin 2,3 ;el estudio de la forma facial debido al crecimiento y desarrollo de esta estructura tienen implicancia directa en la planificacin del tratamiento ortopdico y/o ortodncico 4 y al momento de establecer el proSe han encontrado algunos hallazgos que indican que nstico del mismo 4,5 las escotadura antegoniales profundas estn asociadas La relacin angular entre la base de crneo y el borde a patrones verticales12,14,19,21, e incluso se ha propuesexterno mandibular inferior, es una medida represen- to la posibilidad de usarlo como elemento predictor tativa de la divergencia facial6,7, bastante simple y de de crecimiento del individuo22,23, saber de antemano como va a ser el comportamiento de desarrollo de las fcil identificacin en un trazado cefalomtrico. El aspecto morfolgico facial total est determinado estructuras faciales, le permite al clnico establecer por la influencia de diferentes estructuras, la estruc- propuestas de tratamiento adecuados para cada caso tura craneal, del tercio medio y del tercio inferior8, en particular. Ya que durante el tratamiento ortopdisiendo en esta ltima el comportamiento de la mand- co y/o ortodntico, existen diferencias en las respuesbula un factor importante de anlisis. Un aspecto muy tas cuando se aplican a personas de diferente biotipo estudiado est referido al tamao en s de esta estruc- facial e incluso el pronstico depende de la situacin tura, e incluso se han construido tablas respecto de de severidad de la divergencia facial5,6. promedios de acuerdo a edad, sexo9, tipo poblacional etc. Bjork 10 hizo una valoracin respecto del punto Las caractersticas mandibulares pueden estar asociade implantacin mandibular en relacin a la base del das al crecimiento general de la cara, es por ello que crneo, que defina una posicin sagital mandibular se pretende correlacionar la morfologa externa mandibular con la divergencia facial, buscando establecer en funcin del ngulo de la Silla (NSAr). un algoritmo matemtico que permita explicar la diLa mandbula se ha dividido desde un punto de vis- vergencia facial en base de algunos predictores ta anatmico en cuerpo y rama11, y se ha utilizado al ngulo gonial como parmetro de flexin mandibular. MATERIALES Y MTODOS La rotacin intramatricial que tiene la mandbula de- Se seleccionaron 32 radiografas, en un muestreo no termina estados de protrusin o retrusin en relacin probabilstico por conveniencia y saturacin, entre 10 a la base del crneo, en un sentido antero posterior, a 16 aos (11 hombres y 21 mujeres) las cuales pery en un sentido vertical, diferentes condiciones de tenecan a sujetos no tratados ortopdica ni ortodndivergencia facial. 6,7 El clculo del comportamien- cicamente, se separaron los sujetos que presentaban to durante el crecimiento, de la flexin mandibular a evidente asimetra y aquellas radiografas con difesido sujeta de varios estudios6,7,12,13,14, llegando a in- rencias marcadas en el borde externo mandibular detentos de tratar de simular el crecimiento mandibu- recho e izquierdo. En las placas radiogrficas se hizo lar, como la propuesta de prediccin arquial de cre- una marca que pueda servir de referencia al momento cimiento mandibular15,16. La rotacin mandibular se del escalado y suprimir la distorsin fotogrfica (sida por la influencia del crecimiento de la estructuras guiendo los principios de la fotogrametra). vecinas6,7,8,17, pero tambin por cambios a nivel morfolgico de la propia mandbula, y esto est ligado Las radiografas fueron digitalizadas usando una ca dos fenmenos fisiolgicos que son la aposicin y mara digital fotogrfica Nikon Coolpix P100 de 26X reabsorcin, el borde posterior e inferior de la mand- de zoom y 10.3 megapixels ubicada a un metro de un bula han sido identificados como zonas reabsorcin negatoscopio conteniendo la radiografa cefalomtrisea y zona gonial como lugar de aposicin sea, ello ca y que se encontrara paralela al lente de la cmara, determina caractersticas de flexin mandibular dife- esta ltima ubicada en un trpode con nivel para el rente para cada una de las personas8, y esta flexin control de lnea de enfoque paralela respecto al piso puede ser analizada morfolgicamente utilizando al y perpendicular a la placa radiogrfica, las fotografas

INTRODUCCIN

ngulo gonial18, y las caractersticas de la escotadura antegonial y de la escotadura de rama mandibular12,15. El comportamiento diferentes de las estructuras seas que componen el macizo craneofacial estn ligados siguiendo los principios de las contrapartes de Enlow8, que en conjunto reflejan el biotipo final de una persona.

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fueron tomadas en condiciones de escasa iluminacin y en modo Macro. Las imgenes fueron llevadas al programa de edicin fotogrfica Photoshop CS4 para la edicin de brillo, contraste recorte y mejora de enfoque de la imagen con el filtro enfoque la imagen obtenida se traslada al Autocad 2009 donde se lleva a tamao real (escalado de imagen) y correccin de la distorsin fotogrfica Figura 01 y luego se procede a la medicin de las variables(acotado de las variables), Figura 02. Se midieron el ngulo formado por el plano SN y Plano tangente borde inferior mandibular (divergencia facial), la distancia entre el plano tangente borde inferior mandibular y el punto de mayor profundidad del antegonio (profundidad antegonial), el rea delimitada por el plano tangente al borde inferior mandibular y el borde del antegonio (rea de la escotadura antegonial), la distancia entre el plano tangente al borde posterior mandibular y el punto de mayor profundidad de la escotadura de rama mandibular (profundidad de escotadura de rama), el rea delimitada por el plano tangente al borde posterior mandibular y el borde de la escotadura antegonial (rea de escotadura de rama) Figura 01. Y cuatro medidas lineales que corresponden a los extremos de la placa radiogrfica para la validacin del sistema de digitalizacin propuesto.

imgenes se us el Coeficiente de Correlacin Intraclase.

FIGURA 02

ACOTADO DE LAS VARIABLES

Las edades de los sujetos oscilaron entre los 10 a 16 aos (promedio 13, SD=1.78), la edad promedio del clster de antegonio llano es de 12.53 aos y del antegonio profundo es de 13.41 aos, se us como criterio la profundidad de antegonio de 2.6 como punto de corte entre grupos. La divergencia facial de la muestra tuvo una media de 37.34 SD 5.9, la profundidad del antegonio una media de 2.4 mm SD de 0,9, y la profundidad de la escotadura antegonial una media de 2.64 mm SD de 0.4. Tabla I La divergencia facial esta correlacionado con el ngulo gonial con un ratio de Pearson r=0.49, y en una coFIGURA 01 rrelacin inversa con el rea de la escotadura de rama r=-0.417, siendo ambas correlaciones estadsticamente significativas, no tuvo correlacin estadsticamente significativa con la profundidad de antegonio y con la profundidad de la escotadura antegonial. Tabla II La ecuacin formada por la variables predictoras (ngulo gonial, profundidad de antegonio y profundidad de la escotadura de rama) fue capaz de predecir el 36.4% de la variabilidad de la divergencia facial, emplendose un anlisis de regresin mltiple R2=0.364. PROCESO DE ESCALADO A TAMAO REAL Y CORRECCIN DE DISTORSIN FOTOGRFICA Tabla III La media de la divergencia facial en pacientes con El procesamiento de los datos se realiz en una com- antegonio llano fue de 33.98 , SD= 4.9 y en pacienputadora HP Pavillion Tx 2000 con Windows 7, me- tes con antegonio profundo fue de 40.29 , SD=5.21 diante el software SPSS versin 18 donde se reali- siendo estas estadsticamente significativas diferentes zaron los clculos de estadstica descriptiva (Media a p<0.005. Aritmtica, Desviacin Estndar), para las medidas Tabla IV de correlacin se us el Coeficiente de Pearson, un El sistema de digitalizacin de imgenes es altamente anlisis de Regresin mltiple, Prueba T de Student vlido con un Coeficiente de Correlacin Intraclase y para la validacin del sistema de digitalizacin de igual a 1 a p<0.005

RESULTADOS

VARIABLES Divergencia facial Prof. Antegonio

n 32

Media 37,34

Desv Stand.
11

5,96

32 TABLA I 2,4 0,90 TABLA I ESTADISTICA DESCRIPTIVA DE LAS VARIABLES VARIABLES rea Antegonio ESTADISTICA DESCRIPTIVA DE LAS 63,97 32 30,69 VARIABLES n Media Desv Stand. Prof. Escotadura de rama 32 VARIABLES n Media Desv Stand. 2,64 0,71 Divergencia facial 32 37,34 5,96 rea Escotadura de rama 32 Divergencia facial 32 63,8 20,10 37,34 5,96 Prof. Antegonio 32 2,4 0,90 Prof. Antegonio 32 2,4 0,90 ngulo gonial 32 124,65 5,67 rea Antegonio 32 63,97 30,69 rea Antegonio 32 63,97 30,69 Prof. Escotadura de rama 32 2,64 0,71 Prof. Escotadura de rama 32 TABLA II 2,64 0,71 MATRIZ DE CORRELACIONES rea Escotadura de rama 32 63,8 20,10 rea Escotadura de rama 32 63,8 20,10 ngulo gonial 32 5,67 Angulo Prof. de rea de124,65 Prof de rea ngulo gonial 32 124,65 5,67 de gonial antegonio antegonio Escotadura Escotadura de rama de rama Divergencia 0,493 0,264 -0,258 -0,417 TABLA 0,198 TABLA IIII facial MATRIZ DE CORRELACIONES Sig. (bilateral) 0,004 MATRIZ DE CORRELACIONES 0,145 0,278 0,155 0,018
Angulo Angulo gonial gonial

Prof. de Prof. de antegonio antegonio 0,264 0,264 0,145 0,145

rea de rea de antegonio antegonio 0,198 0,198 0,278 0,278

Divergencia Divergencia facial facial Sig. (bilateral) (bilateral)

0,493 0,493 0,004 0,004

Prof Prof dede Escotadura Escotadura dede rama rama -0,258 -0,258 0,155 0,155

rea rea de de Escotadura Escotadura de de rama rama -0,417 -0,417 0,018 0,018

TABLA III Predictibilidad del ngulo gonial, profundidad de antegonio y la profundidad de escotadura antegonial respecto de la divergencia facial Modelo R R cuadrado R cuadrado Error estndar ajustado de estimacin
Angulo gonial, profundidad 0.604 TABLA III 0,296 4,99 TABLA III0,364 de antegonio y profundidad Predictibilidad del ngulo gonial, profundidad de antegonio y y la profundidad de Predictibilidad del ngulo gonial, profundidad de antegonio la profundidad de de escotadura antegonial escotadura antegonial respecto de lala divergencia facial escotadura antegonial respecto de divergencia facial Modelo R RR cuadrado cuadrado R R cuadrado Error estndar cuadrado Modelo R Error estndar ajustado dede estimacin estimacin ajustado TABLA IV

Comparacin de la divergencia facial en pacientes con antegonio profundo y llano Angulo gonial, profundidad 0.604 0,364 0,296 4,99 Angulo gonial, Cluster de profundidad 0,296t 4,99 n 0.604 Media 0,364 Desv tip Sig(bilateral) de antegonio y profundidad de antegonio y antegonio profundidad de escotadura antegonial de escotadura antegonial Divergencia Antegonio 15 33,98 4,99 -3,485 0,002 facial llano Antegonio profundo 17 40,29 5,22 -3,495 0,002

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DISCUSIN

Se analiz la morfologa mandibular, a travs de medicin del ngulo gonial, profundidad de escotadura antegonial y de escotadura de rama mandibular, rea de escotadura antegonial y rea de escotadura de rama mandibular; correlacionando dichas medidas con la divergencia facial, representado por el ngulo NSGoPlanTag Mand. Encontrndose que el valor promedio de la muestra de ngulo gonial fue de 124,6; mientras que en la muestra de Jarabak18 tuvo una media de 130, probablemente debido a que los sujetos de estudio tenan normoclusin y el objetivo del trabajo era construir un patrn cefalomtrico.

Schudy6 encontr una correlacin entre la divergencia facial y el ngulo gonial de r= 0.6, valor similar al encontrado por nosotros de un r=0.49, que son las variables que en nuestra pesquisa tuvieron mayor fuerza de correlacin. Jarabak18 al correlacionar el ngulo gonial con la razn de altura facial posterior y la altura facial anterior encontr un r=-0.53, esta relacin es negativa dado que la medida que representa la divergencia facial es la altura facial anterior y esta se encuentra en el denominador de la proporcin usada Salem y cols14 el 2003, realizaron una investigacin por Jarabak. con el propsito de determinar si determinados rasgos 19 Zhang y cols el 2006 en China compararon algunas mtricos de la escotadura antegonial estn asociados caractersticas craneofaciales de 18 pacientes no tra- con determinados patrones de crecimiento de la mantados Clase II y escotadura antegonial profunda con dbula y con la curva de Spee. Usaron 30 radiografas 17 pacientes no tratados Clase II y escotadura ante- laterales cefalomtricas de pacientes seleccionados al gonial llana. No encontraron diferencias respecto al azar no tratados, muestra parecida a la nuestra en nANB, pero en los pacientes con escotadura profun- mero y en los criterios de seleccin, en los cuales se da las mandbulas presentaban cuerpos mandibulares midi la escotadura antegonial y algunas medidas sacortos, un plano mandibular aumentado, una altura gitales y la curva de Spee en modelos de estudio. Enfacial anteroinferior aumentada, un tamao de rama contraron una correlacin positiva entre la escotadura menor y un mayor ngulo gonial. Las medidas verti- antegonial y la altura facial anteroinferior (r = 0,87 , P cales en pacientes con escotaduras antegoniales pro- < 0,001) ; una correlacin negativa entre el rea de la fundas aparecen aumentadas, pero no tienen una im- escotadura antegonial y la longitud del cuerpo mandiplicancia respecto a la discrepancia horizontal entre bular (r = -0,9, p < 0,001) y relacin negativa entre la los maxilares, concordando con nuestros resultados curva de Spee y el rea de la escotadura antegonial (r donde nuestras medida de divergencia facial est au- = -0,85 , P < 0,002). Los resultados indican que una mentado en pacientes con antegonio profundo, 40.29 mayor escotadura antegonial est asociado a una tenfrente a los 33.98 de los que tienen antegonio llano, dencia de crecimiento vertical mandibular; nuestros lo que tambin concuerda con lo encontrado por Wu ratios de correlacin son mucho menores que los de y Zhang20 el 2001 en China donde al evaluar el grado Salem, pero concordamos en que el rea de la escode correlacin entre la morfologa craneofacial y la tadura de rama mandibular tiene correlacin inversa profundidad de la escotadura antegonial mandibular con las medidas verticales. en 42 pacientes (21 con una escotadura antegonial llana y 21 con una escotadura antegonial profunda). Al realizar un anlisis de regresin teniendo como Encontraron que las mediciones angulares de SN- variables predictoras al ngulo gonial, profundidad

GoGn, S- ArGo, FH -GoMe, y ANS -Xi - Pm fueron significativamente mayores en el grupo con escotadura antegonial profunda. A similares conclusiones lleg Lambrechts y cols21 en 1996, en Sudfrica donde al evaluar 80 sujetos (40 con escotadura antegonial profunda y 40 con escotaduras antegonial llana). Los sujetos con muescas poco profundas demostraron ms caractersticas morfolgicas asociadas con patrones de crecimiento horizontal de la mandbula que los sujetos con escotaduras antegoniales profundas, y sus mandbulas estaban situados ms protrusivamente Bayda y cols12 el 2004, en Turqua, realizaron una investigacin que buscaba establecer diferencias en la morfologa maxilar y mandibular en grupos de diferente grado de resalte dentario. Usaron una muestra de 180 radiografas laterales de crneo de sujetos entre 13 a 15 aos (140 nios y 40 nias). Encontrando diferencias significativas en el ancho de rama mandibular, longitud efectiva mandibular y longitud de cuerpo mandibular. No encontraron diferencias entre la profundidad de la escotadura antegonial y de ngulo gonial entre varones y mujeres.

13 de antegonio y al profundidad de escotadura de rama pueden explicar el 36.4% de la variabilidad de la variable divergencia facial, lo que indicara que existen otros elementos que tambin intervienen sobre la apariencia fenotpica que presenta un individuo, es por ello que Bjork y Skieller17 encontraron mayor capacidad predictiva al considerar algunos elementos predictivos ms llegando a explicar hasta un 61% de la variabilidad de la rotacin mandibular. En este trabajo y en algunos de esta lnea de investigacin se afirma que cualitativamente las mandbulas de sujetos que poseen escotaduras antegoniales profundas presentan medidas de divergencia facial aumentadas.
11 Testut L, Latarjet R. Compendio de anatoma descriptiva. Espaa. Ed Masson.1983 12 Bayda B, Yavuz I, Dasuyu IM, Blkbai B, Ceylan I. An investigation of maxillary and mandibular morphology in different overjet groups. Aust Orthod J. 2004;20(1):11-18 13 Chung CH, Mongiovi VD. Craniofacial growth in untreated skeletal Class I subjects with low, average, and high MP-SN angles: a longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(6):670-8 14 Salem OH, Al-Sehaibany F, Preston CB. Aspects of mandibular morphology, with specific reference to the antegonial notch and the curve of Spee. J Clin Pediatr Dent. 2003;27(3):261-5. 15 Ricketts RM. A principle of arcial growth of mandible. Angle Orthod. 1972, 42: 368-386. 16 Mitchell DL, Jordan JF, Ricketts RM. Arcial growth with metallic implants in mandibular growth prediction. Am J Orthod. 1975;68(6):655-659. 17 Skieller V, Bjrk A, Linde -Hansen T. Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Am J Orthod. 1984;86(5):359-70. 18 Siriwat PP, Jarabak JR. Malocclusion and Facial Morphology Is there a Relationship?. The Angle Orthodontist, 1985 ,55 (2): 127-138 19 Zhang M, Zhao Q, Chen YX. Dimensional differences in craniofacial morphologies of prepubescence Class II patients with deep and shallow mandibular antegonial notching. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2006 ;24(2):142-5 20 Wu JY, Zhang M. A comparative study of craniofacial morphologic differences between groups with shallow and deep antegonial notch depth. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2001;10(3):217-20. 21 Lambrechts AH, Harris AM, Rossouw PE, Stander I. Dimensional differences in the craniofacial morphologies of groups with deep and shallow mandibular antegonial notching. Angle Orthod. 1996;66(4):265-272. 22 Kolodziej RP, Southard TE, Southard KA, Casko JS, Jakobsen JR. Evaluation of antegonial notch depth for growth prediction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 ;121(4):357-363. 23 Singer CP, Mamandras AH, Hunter WS.The depth of the mandibular antegonial notch as an indicator of mandibular growth potential. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;91(2):117-124.

CONCLUSIONES

En la muestra estudiada la morfologa externa mandibular explica levemente la variabilidad del patrn de divergencia facial de las personas. El ngulo gonial es la variable que esta correlacionada a un nivel de significancia estadstica con la divergencia facial. La cantidad de divergencia facial es mayor en personas con escotadura antegonial profunda y esta ltima podra ser usado como un indicador clnico de anlisis de divergencia facial. El sistema de digitalizacin de imgenes propuesto es altamente confiable.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1 Wang MK, Buschang PH, Behrents R. Mandibular rotation and remodeling changes during early childhood. Angle Orthod. 2009;79(2):271-275. 2 Oettl AC, Pretorius E, Steyin M. Geometric morphometric analysis of mandibular ramus flexure. Am J Phys Anthropol 2005;128:623629. 3 Rosas A, Bastir M. Thin-plate spline analysis of allometry and sexual dimorphism in the human craniofacial complex.Am J Phys Anthropol. 2002; 117:236245. 4 Proffit WR. Ortodoncia contempornea. 4ta. Ed. Espaa: Elsevier. 2008. 560-561. 5 Graber TM, Swain BF. Ortodoncia: principios generales y tcnicas. Argentina. Ed. Mdica Panamericana SA. 1988 6 Schudy FF, The rotation of the mandible resulting from growth: Its implications in orthodontic treatment, The Angle Orthodontist.1965, 35, (1):36-50 7 Schudy FF. Vertical growth versus anteroposterior growth as related to function and treatment. The Angle Orthodontist. 1964; 34(2): 75-93 8 Enlow DH. Manual sobre crecimiento facial. 1ra ed. Argentina. Ed. Intermdica. 1981 9 McNamara JA. Tratamiento ortodncico y ortopdico en la denticin mixta. 1ra ed. Estados Unidos. Needham Press.1995 10 Bjork A. The nature of facial prognathism and its relation to normal occlusion of the teeth. American Journal of Orthodontics.1951; 37(2): 106-124.

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Artculo Original

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):14-7.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES DE ORTODONCIA EN LA CLNICA DEL POSGRADO DE LA UNMSM
1

Especialidad en Ortodoncia Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Contacto: carolazabache@hotmail.com

Azabache-Rodrguez Carol1

RESUMEN

Conocer el tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio y los factores que influyen en su variacin permite mejorar la atencin al paciente y realizar un costeo ms preciso de los servicios a brindar. El objetivo del estudio fue determinar los factores que influyen en el tiempo de tratamiento de los pacientes de ortodoncia en la Clnica del Posgrado de la UNMSM. Se entrevistaron 14 residentes y se aplicaron un total de 36 entrevistas correspondientes a cada paciente al que finaliz el tratamiento de ortodoncia. Los resultados mostraron que el tiempo de tratamiento aument cuando mayor fue la complejidad de la maloclusin (34,10 meses-baja; 37,20 meses-moderada y 40,27 meses- alta), las exodoncias en 4 cuadrantes increment significativamente el tiempo de tratamiento, los tratamientos con la tcnica arco de canto fueron ms largos que con la tcnica de arco recto, los residentes que dieron de alta ms pacientes antes de ingresar al post grado registraron el mayor tiempo de tratamiento promedio. Se concluye que el tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio en la Clnica de Post Grado de la UNMSM fue de 37,28 meses (DS 7,596) y las exodoncias en 4 cuadrantes aument en 6,96 meses el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Palabras clave: Tiempo de tratamiento de ortodoncia, factores, posgrado

ABSTRACT

The knowledge of orthodontic treatment time and factors that could affect it allows to improve patient treatment and to predict more accurately the costs. The aim of the study was to determine factors that affect orthodontic treatment duration at the UNMSM Graduate Orthodontic Clinic. Thirty six interviews was made to residents, each one for every patient that concluded the orthodontic treatment. The results showed treatment time increase with the severity of pretreatment malocclusion (34,10 months-low; 37,20 months-moderate and 40,27months-high), four extraction increased treatment time, edgewise appliance treatment time was higher than straightwire appliance treatment time, residents with previous experience have the higher treatment time. It concluded mean treatment time at the UNMSM Graduate Orthodontic Clinic was 37,28 months (DS 7,596) and 4 extraction patients required about 6,96 months more to be treated. Keywords: Orthodontic treatment time, factors, graduate

INTRODUCCIN

El Programa de Segunda Especialidad de Ortodoncia de la UNMSM, como parte de la formacin del estudiante, brinda atencin a los pacientes con maloclusiones y/o deformidades dentofaciales. Esta atencin incluye tratamientos de ortopedia, tratamientos de ortodoncia fija y tratamientos de ortodoncia combinada con ciruga. Los tratamientos son realizados por el estudiante de posgrado (residente) bajo la asesora de los docentes del programa. Conocer el tiempo promedio que duran los diferentes tratamientos de ortodoncia en nuestra institucin y

los factores que influyen en su variacin es importante tanto para el paciente como para el estudiante, as como para la Institucin responsable del programa. Completar un tratamiento de ortodoncia en el tiempo previsto brinda mayor satisfaccin al paciente, aumenta el nmero de nuevos pacientes recomendados por los pacientes ya tratados y disminuye la desercin de pacientes en tratamiento; adems permite un costeo ms preciso de los servicios a brindar y mejora la oportunidad de atencin a nuevos pacientes.1 Algunos factores que influyen en el tiempo de tratamiento de ortodoncia son complejidad del caso2,

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complejidad del tratamiento3, tcnica utilizada4, colaboracin del paciente1,5 entre otros. El objetivo del presente estudio fue determinar los factores que influyen en el tiempo de tratamiento de los pacientes de ortodoncia en la Clnica del Posgrado de la UNMSM.

TABLA 1 Tiempo de Tratamiento segn la Complejidad de la Maloclusin Complejidad de la Maloclusin Baja Moderada Alta N 10 15 11 Media 34,10 37,20 40,27 D.S. 6,82 8,34 6,53 Mnimo 24 21 34 Mximo 44 52 51 Prueba de ANOVA

p 0,179

MATERIALES Y MTODOS

Se entrevistaron 14 residentes de la Especialidad de Ortodoncia de la UNMSM. A cada residente se le realiz una entrevista correspondiente a cada paciente al que finaliz el tratamiento de ortodoncia en la Clnica de Posgrado de la UNMSM. Al estudio ingresaron un total de 36 casos. En cada entrevista se realizaron preguntas sobre el tiempo que dur el tratamiento de ortodoncia, complejidad de la maloclusin, complejidad del tratamiento, tcnica ortodncica utilizada, nmero de interconsultas a otras especialidades y nmero de pacientes con tratamiento ortodncico finalizado tratados por el residente antes de ingresar al posgrado. El tiempo de tratamiento de ortodoncia se midi en meses. La complejidad del caso se midi con el ndice de discrepancia (DI) del American Board of Orthodontics (ABO)6 y se calific como baja, moderada o alta segn el puntaje obtenido (DI<10: Baja, DI=10-19: Moderada, DI20: Alta). La complejidad del tratamiento se midi con el ndice de complejidad de tratamiento (TCI)3. La tcnica ortodncica utilizada se calific como arco de canto o arco recto. El procesamiento y anlisis de los datos se realiz mediante el software SPPS versin 18 y consisti en un anlisis descriptivo y en una comparacin de medias a travs de la prueba de ANOVA.

exodoncias en los 4 cuadrantes con un tiempo de tratamiento promedio de 41,92 meses (DS 6,47); aquellos casos que fueron tratados sin exodoncias en los 4 cuadrantes tuvieron menor tiempo de tratamiento 34,96 meses como promedio (DS 7,13). En relacin a este componente se encontr una diferencia estadsticamente significativa (p=0,008). (Tabla 2)
TABLA 2 Tiempo de Tratamiento segn Componentes del Indice de Complejidad de Tratamiento N AEO Si 5 No 31 A. Funcional Si 1 No 35 4 Exodoncias Si 12 No 24 Ortogntica Si 1 No 35 ERM Si 4 No 32 DAT Si 2 No 34 Prueba de ANOVA Media 37,20 37,29 30,00 37,49 41,92 34,96 35 37,34 35,50 37,50 35,50 37,38 D.S. 10,96 7,16 Mnimo 21 24 30 21 32 21 35 21 30 21 34 21 Mximo 51 52 30 52 52 48 35 52 46 52 37 52 0,008 p

7,60 6,47 7,13

7,69 7,32 7,71 2,12 7,80

El tiempo de tratamiento promedio en los casos con 4 exodoncias fue mayor que en los casos con 3, 2 RESULTADOS 1 exodoncia. Los casos tratados con 1 exodoncia tuEn relacin a la complejidad de la maloclusin, el vieron un mayor tiempo de tratamiento (38 +- 12,49 tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio fue de meses) que aquellos tratados con 2 3 exodoncias. 34,10 meses para los casos de baja complejidad (DS (Tabla 3) 6,82); 37,20 meses para los de complejidad moderada (DS 8,34) y 40,27 meses para los de alta complejidad TABLA 3 Tiempo de Tratamiento segn Nmero de Exodoncias (DS 6,53). El menor tiempo de tratamiento registrado Nmero de Exodoncias fue de 21 meses y el mximo tiempo de tratamiento 0 1 2 3 4 p fue de 52 meses, ambos casos fueron de complejidad N 18 3 2 1 12 0,098 34,22 38 37,50 34 41,92 moderada. El mayor nmero de casos tratados fueron Media D.S. 6,787 12,490 4,950 6,473 de complejidad moderada (15). (Tabla 1) Mnimo 21 24 34 34 32 De los componentes del ndice de complejidad de tratamiento se encontr que 12 casos fueron tratados con
Mximo 48 Prueba de ANOVA 48 41 34 52

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TABLA 4 Tiempo de Tratamiento segn la Tcnica utilizada Tcnica utilizada Estndar Arco Recto N 29 7 Media 37,66 35,71 D.S. 7,929 6,291 Mnimo 21 30 Mximo 52 48 Prueba de ANOVA

TABLA 5 Tiempo de Tratamiento segn Interconsultas Interconsultas 1 2 4 4 34,50 29,75 6,807 6,185 28 21 44 35

p 0,552

0 N 28 Media 38,75 D.S. 7,321 Mnimo 24 Mximo 52 Prueba de ANOVA

De los 36 casos estudiados, 29 fueron tratados con la tcnica arco de canto. El tiempo de tratamiento promedio con esta tcnica fue mayor (37,66 +-7,92 meses) que con la tcnica de arco recto (35,71 +- 6,29 meses). (Tabla 4) La mayora de casos no tuvo interconsultas con otras especialidades (28) durante el tratamiento y su tiempo de tratamiento promedio fue de 38,75 meses; este tiempo disminuy cuando se tuvo 1 2 interconsultas (34,50 y 29,75 meses respectivamente). (Tabla 5) Los residentes que dieron de alta ms pacientes antes de ingresar al post grado registraron el mayor tiempo de tratamiento promedio (43,25 +- 3,77 meses). Los residentes que no dieron de alta ningn paciente antes de ingresar al posgrado (8 residentes) registraron 35 +- 4,56 meses como tiempo de tratamiento promedio. (Tabla 6)

DISCUSIN

En el estudio se observ que en relacin a la complejidad de la maloclusin, el tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio fue de 34,10 (+-6,82) meses para los casos de baja complejidad; 37,20 (+-8,34) meses

para los de complejidad moderada y 40,27 (+-6,53) meses para los de alta complejidad. Vu y Roberts en el Post Grado de Ortodoncia de la Universidad de Indiana (IU) encontraron para los mismos grados de complejidad 26,25 (+-10,58); 28,47 (+-28,47) y 32,92 (+-11,84) meses respectivamente3. En ambos estudios el tiempo de tratamiento aument cuando mayor fue la complejidad de la maloclusin. Pinskaya y col realizaron su estudio en la Universidad de Indiana con casos tratados en los aos 1998, 1999 y 2000 y encontraron que el tiempo de tratamiento promedio era 33.94 (14.05) meses.7 Vu y col realizaron su estudio en los casos tratados en la misma universidad en los aos 2004, 2005, 2006 y encontraron un tiempo de tratamiento promedio de 29 meses.3 Yang-Powers y col encontraron que el tiempo de tratamiento promedio era de 35.07 (10.46) meses en la Universidad de Illinois.8 El tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio en la Clnica de Post Grado de la UNMSM fue de 37,28 meses (DS 7,596). A diferencia de nuestra universidad, la mayora de casos estudiados tanto en la universidad de Indiana como en la de Illinois fueron tratados con arco recto.

TABLA 6 Tiempo de Tratamiento segn Experiencia del Residente en Altas Nmero de Altas 3 5 10 7 1 10 39,86 21 35,90 9,720 6,208 24 21 30 51 21 48

0 N 8 Media 35 D.S. 4,567 Mnimo 28 Mximo 41 Prueba de ANOVA

20 6 38,33 8,892 28 52

30 4 43,25 3,775 39 48

p 0,095

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En nuestro estudio, la mayora de los casos fueron tratados con la tcnica arco de canto, estos casos tuvieron mayor tiempo de tratamiento que los tratados con la tcnica de arco recto. Asimismo, Kattner estudi pacientes tratados con la tcnica arco de canto y con una tcnica de arco recto (Roth), y encontr que el tiempo de tratamiento con la primera tcnica fue mayor en 5 meses (25 frente a 20 meses) con un primer operador y en 2 meses (30 frente a 28 meses) con un segundo operador.9 En la UNMSM los pacientes tratados con exodoncias en los 4 cuadrantes tuvieron un mayor tiempo de tratamiento promedio (41,92 +- 34,96), aproximadamente 7 meses ms que los tratados sin exodoncias en los 4 cuadrantes (34,96 +- 7,13). En el post grado de ortodoncia de la IU los pacientes tratados con y sin exodoncias en los 4 cuadrantes tuvieron un tiempo de tratamiento de 35,21 (+-12,26) y 27,40 (+-10,05) respectivamente, con una diferencia entre ambos tratamientos de aproximadamente 7,81 meses; es decir la diferencia en tiempo entre los tratamientos con y sin exodoncias en los 4 cuadrantes fueron similares entre ambas universidades. Skidmore tambin encontr que los tratamientos con exodoncias duraban mayor tiempo con respecto a los tratamientos sin exodoncias, sin embargo la diferencia entre ambos fue de 3,3 meses y de 5,9 meses si las exodoncias se realizaron a mitad del tratamiento de ortodoncia.1 Los casos tratados con 4 exodoncias tuvieron mayor tiempo de tratamiento promedio que los casos tratados con 1, 2 3 exodoncias, sin embargo al igual que Vu y Roberts, en nuestro estudio no se encontr diferencia significativa en el tiempo de tratamiento promedio basado en el nmero de exodoncias.3 En nuestro estudio se encontr que los residentes que finalizaron ms pacientes con tratamiento de ortodoncia antes de ingresar al post grado tardaron ms tiempo en tratar los pacientes de la universidad.

grado de ortodoncia de la UNMSM cada ao.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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CONCLUSIONES

El tiempo de tratamiento de ortodoncia promedio en la Clnica de Post Grado de la UNMSM fue de 37,28 meses (DS 7,596). Las exodoncias en 4 cuadrantes como parte del tratamiento aument en 6,96 meses el tiempo de tratamiento de ortodoncia. Se sugiere realizar estudios de este tipo en el post

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Artculo Original

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):18-23.

MOMENTO DE APARICIN DE LOS ESTADOS DE MADURACIN ESQUELTICA SEGN EL MTODO DE FISHMAN EN NIOS Y ADOLESCENTES DE UNA LOCALIDAD PERUANA
Arriola-Guilln Luis E. 1; Pardo-Bancalari Miguel 2
1 2

Magster en Estomatologa, Especialidad en Ortodoncia Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Magster en Ortodoncia, Profesor principal de la Especialidad en Ortodoncia Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Contacto: luchoarriola@gmail.com

RESUMEN

El propsito de la investigacin fue determinar el momento de aparicin de los estados de maduracin esqueltica segn el mtodo de Fishman en nios y adolescentes de 9 a 16 aos de edad de una localidad peruana. La poblacin de estudio incluyo a 503 nios y la muestra probabilstica estuvo conformada por 182 nios a los cules se les tomaron radiografas carpales. Los resultados sealan que el pico mximo de crecimiento puberal se presenta en promedio en mujeres a los 12 1.2 aos y en varones a los 14 0.8 aos de edad, adems en mujeres se presenta en el 46,2% en el grupo etreo de 11,6 a 12,5 aos y en varones este pico de crecimiento se presenta en el 61,6% en el grupo etreo de 13,5 a 14,6 aos de edad. Finalmente se concluye que los momentos de aparicin de los estados de maduracin esqueltica segn el mtodo de Fishman en nios y adolescentes de una localidad peruana se presentan en un grupo etreo en particular. Palabras clave: Maduracin esqueltica, Pico de mximo crecimiento puberal, Peruanos.

ABSTRACT

The purpose of the research was to determine the timing of skeletal maturation stages according to the method of Fishman in children and adolescents 9 to 16 years in a Peruvian town. The study population included 503 children and a probability sample consisted of 182 children to which were taken carpal radiographs. The results show that the pubertal growth peak occurs on average in women at 12 1.2 years and men at 14 0.8 years old, also in women occurs in 46.2% in the age group 11.6 to 12.5 years and men in this growth spurt occurs in 61.6% in the age group from 13.5 to 14.6 years of age. Finally we conclude that the timing of skeletal maturation stages according to the method of Fishman in children and adolescents in a Peruvian town are in an age group in particular. Key words: Skeletal maturation, Maximum pubertal growth peak, Peruvian.

INTRODUCCIN
El estado de maduracin esqueltica de una persona en crecimiento constituye un indicador de gran utilidad para los tratamientos ortopdicos, guiando al clnico a tomar decisiones eficientes en momentos precisos.1-3 Est sealado que aproximadamente dos tercios de los casos tratados ortodnticamente, incluyen tipos de maloclusiones donde el crecimiento y desarrollo desempean un papel preponderante para el xito del tratamiento.4-6 Existen varios mtodos para determinar el estado de maduracin esqueltica

en radiografas carpales como el de Greulich y Pyle7 (1959), Tanner y Whitehouse8 (1975), Bjrk y Helm4 (1967), Martins y Sakima9 (1977), Schmid y Moll10 (1960), Eklof y Ringertz11 (1967), Fishman1 (1982), entre otros; pero el mtodo de evaluacin ms utilizado es el carpal de Fishman, que a su vez es considerado como patrn de oro al momento de evaluar esta condicin. Este mtodo fue desarrollado el ao 1982 y evalu longitudinalmente a 170 mujeres y 164 varones, por ms de cuatro aos resultando un sistema vlido en situaciones clnicas y de investigacin. El surto de crecimiento puberal en poblaciones cauc-

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sicas ocurre en la adolescencia de un modo general entre los 10 y 15 aos, con una relativa precocidad para los individuos del sexo femenino.2,3 Esta investigacin busc determinar el momento de aparicin de los estados de maduracin esqueltica segn el mtodo de Fishman en nios y adolescentes de 9 a 16 aos de edad de una localidad peruana.

yos X se orienta perpendicular al chasis radiogr fico, el rayo central estuvo dirigido al tercer metacarpiano con la mano extendida, distancia del punto focal al chasis 76cm, 70 Kvp, 8 ma, 0.3 segundos de exposicin y filtro de 0.7mm. Las radiografas fueron registradas por un especialista en radiologa de ms de 10 aos de experiencia. Evaluacin de los estados de maduracin esqueltica Se evaluaron los estados de maduracin esqueltica segn el mtodo de Fishman que tiene once estados (figura 1), en las radiografas de mano y mueca previamente codificadas y se registraron en la ficha de datos. Las evaluaciones de maduracin sea fueron realizadas sobre un negatoscopio bien iluminado y en un ambiente oscuro, por dos examinadores (cegados), para lo cual los sujetos pasaron un proceso de calibracin. En el caso que no coincidan los diagnsticos de los observadores sobre el estado de maduracin esqueltica de alguna radiografa, se procedi a discutir entre los dos hasta que llegaron a un acuerdo. La calibracin intra-observador fue de 0.90 y la interobservador de 0.85 (ndice de Kappa).

MATERIALES Y MTODOS

El estudio fue de tipo observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. La poblacin de estudio estuvo constituida por 503 nios y adolescentes de 9 a 16 aos de edad, de la Institucin Educativa Antenor Orrego Espinoza de Lima, la muestra obtenida fue probabilstica de acuerdo a la frmula de tamao muestral para estimar una proporcin (porcentaje en que el pico de mximo crecimiento puberal se presenta en un grupo etreo), el valor obtenido fue de 182 nios y adolescentes que cumplieron los criterios de seleccin. Siendo as se conformaron 7 grupos de 26 adolescentes (13 varones y 13 mujeres por cada grupo etreo), a los cules se les tomaron 182 radiografas de mano y mueca. La seleccin de la muestra para cada grupo etreo se realiz mediante el muestreo probabilstico aleatorio simple. Los criterios de seleccin fueron:

Anlisis de los datos Se efectu con el paquete estadstico SPSS versin Nios y adolescentes nacidos y residentes en la 19.0, comenz con el anlisis de frecuencias y porlocalidad de estudio (Lima), con por lo menos 2 ge- centajes de los estados de maduracin esqueltica en neraciones previas de ancestros peruanos, de 9 a 16 cada grupo etreo. Luego se compararon los promeaos de edad, con buen estado nutricional segn la dios y desviaciones estndar de la edad cronolgica OPS12,13 y libre de enfermedades sistmicas y seas en cada estado de maduracin esqueltica para lo que se utiliz la prueba de ANOVA. conocidas. Sin historia de trauma o injuria de la mano o mueca.

En la tablas 1 y 2 se observa la distribucin de los estados de Fishman en cada grupo etreo por sexo, El recojo de la informacin se hizo previo consen- en varones el pico de mximo crecimiento puberal se timiento y asentimiento informado por parte de los presenta en 61,6% en el grupo etreo de 13,5 a 14,6 padres de familia y estudiantes de la institucin edu- aos y en mujeres el pico de mximo crecimiento pucativa, as mismo se cont con la aprobacin del Co- beral se presenta en 46,2% en el grupo etreo de 11,6 mit de tica para trabajos de investigacin en salud a 12,5 aos. En la tabla 3 se observa el promedio de edad cronolgica en que aparecen los estados de made la UNMSM. duracin esqueltica, segn en donde se aprecia que el pico mximo de crecimiento puberal se present Toma radiogrfica de la mano y mueca Se procedi a tomar una radiografa de la mano y en promedio para varones a los 14 0.8 aos y en mueca del lado izquierdo de cada paciente, con un mujeres a los 12 1.2 aos de edad, p < 0.001 prueba equipo convencional marca Trophy y de fabricacin de ANOVA. Emedsa, mediante la tcnica en la que el haz de los ra-

RESULTADOS

20

Figura 1: Mtodo de Fishman

TABLA 1 DISTRIBUCIN DE LOS ESTADOS DE MADURACIN ESQUELTICA DE ACUERDO AL GRUPO ETREO EN VARONES ESTADO DE FISHMAN GRUPO ETREO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 9,5 aos a 10,5 aos 6 46,2 6 46,2 1 7,7 10,6 aos a 11,5 aos 2 15,4 5 38,5 6 46,2 11,6 aos a 12,5 aos 2 15,4 1 7,7 6 46,2 1 7,7 12,6 aos a 13,5 aos 2 15,4 5 38,5 4 30,8 1 7,7 1 7,7 13,6 aos a 14,5 aos 1 7,7 4 30,8 4 30,8 4 30,8 14,6 aos a 15,5 aos 1 7,7 4 30,8 1 7,7 7 53,8 15,6 aos a 16,5 aos 1 7,7 3 23,1 6 46,2 3 23,1 TABLA 2 DISTRIBUCIN DE LOS ESTADOS DE MADURACIN ESQUELTICA DE ACUERDO AL GRUPO ETREO EN MUJERES ESTADO DE FISHMAN

13,6 aos a 14,5 aos 14,6 aos a 15,5 aos 15,6 aos a 16,5 aos

1 7,7 4 30,8 4 30,8 4 30,8 1 7,7 4 30,8 1 7,7 7 53,8 1 7,7 3 23,1 6 46,2 3 23,1 TABLA 2

21

DISTRIBUCIN DE LOS ESTADOS DE MADURACIN ESQUELTICA DE ACUERDO AL GRUPO ETREO EN MUJERES ESTADO DE FISHMAN GRUPO ETREO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % 9,5 aos a 10,5 aos 7 53,8 1 7,7 2 15,4 3 23,1 10,6 aos a 11,5 aos 1 7,7 7 53,8 4 30,8 1 7,7 11,6 aos a 12,5 aos 1 7,7 1 7,7 6 46,2 5 38,5 12,6 aos a 13,5 aos 5 38,5 8 61,5 13,6 aos a 14,5 aos 1 7,7 6 46,2 5 38,5 1 7,7 14,6 aos a 15,5 aos 3 23,1 10 76,9 15,6 aos a 16,5 aos 4 30,8 3 23,1 6 46,2

TABLA 3 PROMEDIO DE EDAD CRONOLGICA EN QUE APARECEN LOS ESTADOS DE MADURACIN ESQUELTICA, SEGN SEXO Estado de maduracin esqueltica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 p<0.001 ANOVA Sexo Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino n 10 0 14 7 18 1 6 2 8 10 10 19 6 20 10 8 6 15 3 3 0 6 10,47 -11,04 9,84 11,97 11,20 13,13 10,90 13,58 11,05 14,06 12,00 14,76 13,17 15,40 14,40 16,36 15,32 16,26 16,16 -16,33 Edad cronolgica D.S. 0,97 -1,16 0,19 0,91 -0,75 0,84 1,21 0,61 0,81 1,20 0,85 0,83 0,54 0,55 0,17 0,65 0,15 0,15 -0,19 Rango 2,50 -3,80 0,60 2,90 -2,20 1,20 3,30 2,00 2,50 4,20 2,20 3,20 1,50 1,50 0,40 2,70 0,30 0,30 -0,50

22 en 1999, busc determinar el momento de aparicin La investigacin busc determinar el momento de de los estados de maduracin esqueltica segn Fisaparicin de los estados de maduracin esqueltica hman, en una muestra peruana realizado en la ciudad segn el mtodo de Fishman en nios y adolescen- de Lima, encontr que el pico de velocidad de crecites de 9 a 16 aos de edad de una localidad peruana. miento en mujeres ocurre a los 11,11 aos (estado 6 La poca en que esta velocidad mxima es alcanza- de Fishman) y en los varones a los 13,2 aos de edad da, est sujeta de variaciones individuales y medio- (estado 7 de Fishman). ambientales;1-3 presentndose en caucsicos alrededor de los 14 aos, pudindose localizar entre los 12 y 17 Meneses15 en el 2002 en un estudio realizado en la aos de edad.1,4 En este trabajo se encontr a seme- ciudad de Lima, en mujeres y varones con nutricin janza de los trabajos reportados en la literatura que en normal encontr que el pico mximo de crecimiento el sexo femenino, el pico de crecimiento puberal se puberal en mujeres ocurre a los 10,91 aos (estado 6 inicia cerca de 2 aos antes que en el sexo masculino de Fishman) y en los varones a los 14,23 aos de edad (estado 7 de Fishman). y es de menor magnitud.1-6 El aumento en la tasa de crecimiento en estatura, du- En el 2004 Raymundo16 en un estudio realizado en la rante el pico de crecimiento puberal, tambin involu- ciudad de Cerro de Pasco, en mujeres y varones con cra el esqueleto crneo facial. Bjrk4 verific que la nutricin normal, encontr que el pico mximo de vecurva de velocidad de crecimiento en estatura de un locidad de crecimiento puberal en mujeres ocurre a individuo, es un instrumento adecuado para evaluar los 12,58 aos y en los varones a los 15,57 aos de el crecimiento facial, debido a la proximidad entre el edad, resultados influenciados por la condicin geopico de crecimiento puberal en estatura y ciertas di- grfica de la ciudad. mensiones faciales, como la maxilar y mandibular. Meneses17 el 2005 en un estudio realizado en la ciuEl pico de crecimiento puberal maxilar y mandibular dad de Chincha, en mujeres y varones de 8 a 16 aos ha sido ampliamente reportado en poblaciones de di- de edad con nutricin normal encontr que el pico ferente condicin racial y ambiental, tambin ha sido mximo de velocidad de crecimiento puberal en mureportado en el Per pero con resultados que presen- jeres ocurre a los 10,83 aos y en los varones a los tan diferencias en cuanto al rango de edad aproxima- 13,95 aos de edad. Caballero18 en el 2005 en un esdo en que se presentan los estados de Fishman, pese tudio realizado en la ciudad de Lima, en mujeres y a que algunos trabajos han sido realizados en la mis- varones de 7 a 15 aos de edad encontr que el pico ma localidad. Tambin se seala que dentro de estos mximo de crecimiento puberal en mujeres ocurre a trabajos pocos controlaron como criterios de selec- los 10,36 aos (estado 6 de Fishman) y en varones cin la variable estado nutricional que influye en el a los 12,15 aos de edad (estado 7 de Fishman). En momento de aparicin de los estados. Por esta razn este estudio se aprecia que el pico mximo de crecies que se hacen necesarios trabajos de investigacin miento puberal se presenta en promedio en varones a probabilsticos para lograr cierto grado de validez ex- los 14 0.8 aos y en mujeres a los 12 1.2 aos de edad, resultados muy semejantes para ambos sexos terna con sus resultados. Durante el pico de crecimiento crneo facial, la lon- a los encontrados por Meneses15,17 y con cierta difegitud mandibular y la altura de la rama aumentan cer- rencia a los encontrados por los otros investigadores. ca del 24%, en la poca del pico de crecimiento esta Adems en varones este pico de crecimiento se predistancia llega a aumentar aproximadamente 5mm en senta en 61,6% en el grupo etreo de 13,5 a 14,6 aos el sexo masculino y 3,5mm en el sexo femenino, por y en mujeres se presenta en 46,2% en el grupo etreo lo que su deteccin se hace importante para que los de 11,6 a 12,5 aos. procedimientos clnicos obtengan resultados satisfacFinalmente se concluye que los momentos de aparitorios.1-6,8 cin de los estados de maduracin esqueltica segn Los trabajos de investigacin realizados en pobla- el mtodo de Fishman en nios y adolescentes de una ciones peruanas permiten evaluar el rango de edades localidad peruana se presentan en un grupo etreo en entre las que se encuentra el surto de crecimiento pu- particular. beral en adolescentes de ambos sexos. As Hidalgo14

DISCUSIN

23

CONCLUSIONES

Los momentos de aparicin de los estados de maduracin esqueltica segn el mtodo de Fishman en nios y adolescentes de una localidad peruana se presentan en un grupo etreo en particular. El pico mximo de crecimiento puberal se presenta en promedio en varones a los 14 0.8 aos y en mujeres a los 12 1.2 aos de edad.

15 Meneses A. Influencia de la altura geogrfica y el estado nutricional sobre los indicadores de maduracin esqueltica en peruanos de 8 a 16 aos de edad. [Tesis doctoral]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2002. 16 Raymundo J. Concordancia entre estado nutricional y estados de maduracin esqueltica segn el ndice de Fishman en escolares de 8 a 16 aos de edad en la ciudad de Cerro de Pasco. [Tesis de especialista]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2004. 17 Meneses A. Evaluacin de los estados de maduracin esqueltica segn Fishman en nios de 8 a 16 aos de edad del distrito de Tambo de Mora Chincha. Rev Estomatol Herediana 2005;15:5-10. 18 Caballero M. Evaluacin de los estados de maduracin sea carpal segn Fishman y su relacin con la edad cronolgica en nios de 7 a 15 aos de edad atendidos en la clnica odontolgica de la UNMSM. [tesis de bachiller]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2005.

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Artculo Original

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):24-31.

ANLISIS MORFOMTRICO DE LA POSICIN CONDILAR EN UNA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA CONE BEAM : UN ESTUDIO PILOTO
Arieta-Miranda Jessica1; Silva-Valencia Manuel2
1 2

Residente de Ortodoncia UNMSM. Residente de Ortodoncia UNMSM Contacto: jam-299@hotmail.com

RESUMEN

El xito del tratamiento est relacionado con el buen diagnstico, por ello necesitamos herramientas auxiliares de precisin como la Tomografa Volumtrica, cuya tecnologa permite obtener imgenes sin distorsin, de alta calidad y de precisin milimtrica. Objetivos : El presente estudio piloto tiene como objetivo describir y analizar la morfometra y posicin condilar con el uso de la Tomografa Computarizada Cone Beam (CBCT), basado en los criterios establecidos por Ricketts, Mtodos : El anlisis se realiz en 13 CBCTs de pacientes que acudieron a la clnica del Postgrado de Ortodoncia de la UNMSM. Estas fueron obtenidas con el equipo Picasso Master 3D - FOV 20x15, y las imgenes procesadas en el software EzImplant. Se realizaron medidas digitales y manuales en los cortes sagital y coronal. Resultados : No se encontraron diferencias estadsticamente significativas para la distancia Cs Gi entre las mediciones digitales en vista sagital y coronal tanto para el cndilo derecho( p= 0,473) como para el cndilo izquierdo (p= 0,693). De igual manera, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las mediciones manuales para esta misma distancia. El nivel de concordancia de las medidas digitales y manuales efectuadas por un solo operador fue alto segn el ICC. Por otra parte, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p=0.315) al comparar los valores obtenidos del ngulo de la Eminencia del lado derecho e izquierdo en un corte sagital. Del mismo modo, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas (p= 0,791) con relacin al ancho del cndilo derecho e izquierdo en un corte coronal. Conclusiones: Estos resultados advierten sobre la necesidad de la tomografa CBCT en el diagnstico y su aplicacin en estudios de investigacin por ser un medio de diagnstico fiable que permite establecer un juicio preciso del complejo crneo facial.

ABSTRACT

The success of the treatment depends on good diagnosis, for which we need precision tools such as volumetric tomography, which produces high-quality images with no distortion and millimetric accuracy. Aims: The aim of this pilot study is to describe and analyse the morphometry and condylar position using cone beam computerised tomography (CBCT), based on the parameters proposed by Ricketts. Methods: An analysis was carried out of 13 CBCTs of patients at the Postgraduate Orthodontics Clinic of the UNMSM. These were obtained using Picasso Master 3D - FOV 20x15 equipment, and the images were processed using EzImplant software. Digital and manual measurements were taken on the sagittal and coronal sections.Results: No statistically significant differences were found in the Cs Gi distance between the digital measurements on the sagittal and coronal projections, either for the right condylus (p= 0,473) or the left condylus (p= 0,693). Equally, no statistically significant differences were found in the manual measurements of this same distance. The level of agreement between the digital and manual measurements made by the same operator was high according to the ICC. Furthermore, no statistically significant differences (p=0.315) were found when comparing values obtained for the angle of eminence on the right and left sides on the sagittal section. Similarly, no statistically significant differences (p= 0,791) were found in the width of the left and right condylus on the coronal section. Conclusions: These results suggest that CBCT is a useful tool in diagnosis and research as it is a reliable means of diagnosis that enables a precise picture to be obtained of the craniofacial complex.

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INTRODUCCIN

ron seleccionadas, lo que nos permiti observar 26 articulaciones. Los criterios de exclusin de este grupo El cndilo mandibular junto con las dems estructu- de estudio fueron aquellas CBCTs de pacientes con ras de la ATM forman una unidad importante para el tratamiento ortodncico iniciado, mordida cruzada, sostenimiento de una buena oclusin. Sin embargo, asimetra mandibular, hiperplasia condilar, labio y/o existen factores que podran afectar su morfologa, paladar fisurado, o con alguna alteracin craneofacial. tales como la edad, alteraciones patolgico-fun- De las tomografas seleccionadas, 5 pertenecan al cionales, disminucin o aumento de actividad muscu- grupo etreo de 8 a 20 aos, y 8 tomografas al grupo de 21 a 30 aos (Ver Tabla No 1). lar, cambios en la oclusin dentaria, entre otros1. Como resultado de estos cambios, existe una remodelacin y reconfiguracin de las superficies articulares, debido a una gran capacidad adaptativa de las mismas.2 La cantidad de este remodelado va a depender directamente de las circunstancias mecnicas o funcionales a las que son sometidas las estructuras adyacentes. Incluso, en determinadas situaciones, las caractersticas oclusales de un individuo estn directamente relacionadas a la morfologa condilar, sin embargo tambin se presentan casos donde no se ha encontrado esta relacin.3,4 Las tomografas obtenidas fueron tomadas con el equipo Picasso Master 3D, posicionando al paciente en mxima intercuspidacin. Estas imgenes fueron procesadas con el software EzImplant. Una vez dentro del software y antes de comenzar el anlisis, se reposicion la cabeza del paciente teniendo como referencia el plano de Frankfurt (Po-Or) (Fig.1).

Diversos autores han estudiado la relacin entre el cndilo y la cavidad glenoidea, cada uno de acuerdo a criterios diferentes3,4,5,6,7,8 Uno de los primeros en interesarse por esta compleja estructura fue Ricketts, quien evalu la posicin y tamao condilar tanto en reposo como en oclusin.8 Utiliz como elemento de Fig. 1. Posicin de la cabeza paralela al Plano de Frankfurt diagnstico las laminografas basndose en los estudio de Brader, quien compar estructuras reales con imgenes obtenidas de laminografas y determin una precisin cientfica para estos exmenes, con tan solo una correccin de 0,5 mm; y adems recomend su uso para estudios longitudinales.9 El presente estudio piloto describe y analiza la morfometra y posicin condilar basado en los criterios establecidos por Ricketts, con el uso de la Tomografa Computarizada Cone Beam (CBCT), la cual es una Fig. 2. Ubicacin de los cndilos en el corte axial, tomando herramienta de diagnstico que est siendo ltima- como referencia el punto J mente utilizada en el campo de la ortodoncia, puesto que su tecnologa permite obtener imgenes sin distorsin, de alta calidad, de precisin milimtrica de gran parte del rea craneofacial y en una sola exposicin de radiacin.1

MATERIALES Y MTODOS

De 22 CBCTs tomadas a pacientes que reciben tratamiento en la Clnica de Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 13 fue-

Fig. 3. Vista sagital de la ATM en un espesor de 5mm

26 Para realizar el anlisis morfomtrico de posicin condilar se utiliz como referencia la vista axial, ubicando los cndilos en su mxima expresin teniendo como parmetro el punto J (unin del vmer con el esfenoides) Este punto adquiere suma importancia pues hace reproducible el mismo nivel de corte para comparaciones en tiempos distintos. (Fig. 2). En esta misma imagen, posicionamos los ejes rotatorios sobre el punto medio de cada cndilo (derecho e izquierdo) y realizamos el anlisis respectivo en la vista sagital y coronal, con un espesor de 5 mm.. Tabla No 1. Clasificacin del grupo de estudio segn grupo etreo y sexo
Grupo etario 8 - 20 a 21 - 30 a Total Total media DE 11,6 24,8 19,7 Sexo Masculino Femenino n N 2 3 5 3 5 8
Fig. 4. Anlisis digital en la vista sagital y coronal de la ATM en un espesor de 5mm

2,3 5 3,3 8 7,3 13

Las imgenes obtenidas fueron guardadas en formato JPG, calibradas segn escala e impresas para hacer las respectivas mediciones de forma manual (Fig. 3). De igual forma, un mismo operador realiz las mediciones de manera digital en el software 3zImplant, con el objetivo de observar las diferencias al realizar uno u otro mtodo.

Mtodo de anlisis de la posicin y tamao condilar Autores como Ricketts8, Gelb10, Owen11, Pullinger12, Pandis13, Cohlmia14, Tadej3, Katsavrias16 etc; desarrollaron una gran variedad de mtodos de anlisis para determinar la posicin y el tamao condilar empleando diferentes tcnicas radiogrficas como son , las rad iografasconvencionales(2D),artrografas, laminografas, resonancia magntica, tomografas (3D), etc.

Tabla N 2. Marcadores de referencia para el anlisis morfomtrico de la posicin condilar

Puntos, lneas y planos de referencia Cs Punto ms superior del cndilo en la vista sagital GI Punto de mayor concavidad de la fosa glenoidea, Cp Punto ms convexo de la pared posterior del cndilo PI Lnea perpendicular al plano de Frankfurt que pasa por el punto medio del dimetro sagital del conducto auditivo externo Ca Punto de la pared anterior del cndilo ms prximo a la pared posterior de la eminencia articular EI Punto de la pared posterior de la eminencia articular ms prximo a la pared anterior del cndilo E-E Lnea que pasa tangente a la pared posterior de la eminencia articular Fh Lnea paralela al plano de Frankfurt que pasa por el borde inferior de la eminencia articular Distancias para medir la relacin superior, posterior y anterior del cndilo con la cavidad glenoidea Distancia perpendicular a Frankfurt que va desde la parte ms superior del cndilo hasta la parte ms profunda de la fosa Cs-GI glenoidea Cp-PI Distancia paralela a Frankfurt que va desde el punto ms convexo de la pared posterior del cndilo hasta la lnea PI Ca- EI Distancia que une los puntos Ca y EI, en una lnea perpendicular a E-E E- E.Fh Angulo formado entre la tangente que pasa por la pared posterior de la eminencia articular y el plano Fh Distancias para medir la morfologa condilar y de cavidad glenoidea GI- Fh Distancia que va desde la parte ms profunda de la fosa hasta el plano Fh Ce- Ci Lnea paralela al plano de Frankfurt que va desde la pared externa del cndilo hasta la pared interna del cndilo

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Se hallaron los promedios para cada indicador de la posicin condilar, tanto para las medidas manuales y digitales (Tabla No 3). Se aplic la prueba t de Student en el anlisis bivariado para comparar la relacin superior del cndilo con la cavidad glenoidea (CS-GI) a nivel sagital y coronal, (Tabla No4).
Fig. 5. Criterios establecidos para analizar la posicin condilar.

En la medicin digital, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre las mediciones Teniendo como base los criterios establecidos por para la distancia Cs Gi en vista sagital y coronal Ricketts8 en la vista sagital, fue necesario consolidar para el cndilo derecho (p= 0,473) y para el cndilo puntos, planos, lneas y ngulos, lo que nos ha permi- izquierdo (p= 0,693). De igual manera, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas para tido replicarlos en las CBCTs de estudio. este mismo parmetro en las mediciones manuales Asimismo, en la vista coronal tomamos medidas de cuando se compararon las medidas sagitales y corola relacin superior del cndilo con la fosa y del an- nales para el cndilo derecho (p= 0,896) e izquierdo cho del cndilo, para realizar las comparaciones co- (p=1) rrespondientes (Fig. 4). Todos estos puntos, planos y Por otra parte, se aplico la Prueba t de Student para guas se detallan en la Tabla No 2 y en la Fig. 5. comparar los valores obtenidos del ngulo de la Eminencia (E-E .Fh ) del lado derecho e izquierdo en un Anlisis de los datos El procesamiento y anlisis estadstico de los datos se corte sagital teniendo como resultado que no existe realiz empleando el programa estadstico SPSS v 15. diferencias estadsticamente significativas (p=0.315). Se realiz el anlisis descriptivo de todas las variables Del mismo modo no se encontraron diferencias estade estudio a travs de medidas de resumen (media y dsticamente significativas (p= 0,791) con relacin al Ancho del cndilo (Ce-Ci) derecho e izquierdo en un desviacin estndar). corte coronal. (Tabla N 5) Para el anlisis bivariado se aplic la prueba t de Student para relacionar la altura del cndilo con la cavidad glenoidea medida a nivel sagital y coronal, adems de comparar las medidas derecha e izquierda de dos de las variables estudiadas. Previamente, se verific la distribucin normal de los datos a travs de la Prueba de Shapiro Wilk y la igualdad de las varianzas a travs de la Prueba de Levene. En la Tabla No 6, podemos observar el ndice de correlacin intraclase (CCI) entre la medicin digital y manual con un nivel de confianza del 95% para las medidas en milmetros y grados, en la cual se tiene 156 unidades de medida en milmetros y 26 unidades de medida en grados que comparados con ambos mtodos de medicin podemos concluir que existe alta concordancia entre las medidas digitales y manuales, Para determinar la consistencia de las observaciones puesto que las medidas en milmetros presentan un en las mediciones digital y manual se emple el ndi- nivel de concordancia Muy Bueno y las medidas en ce de correlacin intraclase. Las pruebas se trabajaron grados muestran un nivel de concordancia Bueno, de acuerdo a la valoracin de concordancia segn los vaa un nivel de significancia de 5%. lores de CCI presentados en el cuadro 1

RESULTADOS

Se analizaron 13 tomografas con un total de 26 articulaciones, en cada una de ellas se realizaron medidas morfomtricas de manera digital y manual, haciendo uso de seis indicadores que nos permitieron determinar la posicin y el tamao condilar.

DISCUSIN

La relacin del cndilo y la cavidad glenoidea depende de muchos factores, dentro de los cuales podemos mencionar la edad, cambios en la oclusin, grosor del disco articular y de los tejidos entre el cndilo y la

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Tabla N 3. Resultados obtenidos de las dimensiones lineales de la relacin cndilo - cavidad glenoidea
Medidas digitales Corte sagital Posicin del cndilo Cs - GI (mm) Derecha Izquierda Cp - PI (mm) Derecha Izquierda Ca - EI (mm) Derecha Izquierda E - E`.Fh` () Derecha Izquierda Morfologa de ATM GI - Fh` (mm) Derecha Izquierda Corte coronal Posicin del cndilo Cs - GI (mm) Derecha Izquierda Morfologa de ATM Ce - Ci (mm) Derecha Izquierda * DE = Desviacin estndar Media DE* VMIN VMAX Medidas manuales Corte sagital Posicin del cndilo Cs - GI (mm) Derecha Izquierda Cp - PI (mm) Derecha Izquierda Ca - EI (mm) Derecha Izquierda E - E`.Fh` () Derecha Izquierda Morfologa de ATM GI - Fh` (mm) Derecha Izquierda Corte coronal Posicin del cndilo Cs - GI (mm) Derecha Izquierda Morfologa de ATM Ce - Ci (mm) Derecha Izquierda * DE = Desviacin estndar Media DE* VMIN VMAX

3,02 3,02 7,35 7,19 2,25 2,59 49,75 45,98

0,60 0,93 1,08 1,33 0,63 0,79 9,61 9,14

2,4 1,7 5,5 5,2 1,5 1,6 25,0 29,2

4,0 5,0 9,5 10,0 3,8 4,0 64,2 58,4

3,04 3,04 7,65 7,31 2,12 2,69 48,69 47,23

0,78 1,07 1,05 1,36 0,74 0,83 9,74 11,60

2,0 1,5 6,0 5,0 1,0 1,5 28,0 27,0

4,0 5,0 10,0 10,0 3,5 4,0 62,0 64,0

6,19 5,98

1,12 1,24

4,7 3,6

8,2 7,8

6,27 5,73

1,07 1,32

4,0 3,0

8,0 7,5

3,19 3,18

0,63 1,03

2,4 1,5

4,3 5,0

3,08 3,04

0,70 1,25

2,0 1,0

4,5 5,5

. 16,92 2,18 16,68 2,21 VMIN = Valor mnimo

14,1 22,7 12,7 21,4 VMAX = Valor mximo

16,46 2,14 16,38 2,00 VMIN = Valor mnimo

13,5 21,0 12,0 20,0 VMAX = Valor mximo

fosa glenoidea. Hasta la llegada de la CBCT, el anlisis de la articulacin temporomandibular se ha visto limitada a exmenes auxiliares iniciales con muy poca visibilidad y contraste. Ricketts utiliz laminografas para el anlisis de la articulacin. Justific su uso basndose en los estudios de Brader9 (1949), donde se concluye que las mediciones en las imgenes obtenidas en laminografas tienen una exactitud cientfica, con una distorsin de 0,5 mm. Por esta razn utilizamos la CBCT, (distorsin nula) con la finalidad de determinar si los valores encontrados en nuestro estudio se acercan a los mostrados por Ricketts.15 La Tabla No 7 presenta la comparacin de los promedios encontrados en nuestro estudio y las obtenidas

por Ricketts en laminografas, en la cual observamos que las diferencias de promedios oscilan entre -0,23 y 0,92 mm. Cabe sealar que las mediciones ms importantes son la relacin anterior (Ca-EI) y superior (Cs-GI) del cndilo con la fosa glenoidea, ya que las
Tabla N 4. Relacin de Cs-GI en una vista sagital y coronal mediante la Prueba T de Student.
Medicin Digital Posicin del cndilo Derecha sagital (Cs - GI) coronal (Cs - GI) Izquierda sagital (Cs - GI) coronal (Cs - GI) Derecha sagital (Cs - GI) coronal (Cs - GI) Izquierda sagital (Cs - GI) coronal (Cs - GI) Media 3,02 3,19 3,02 3,18 3,04 3,08 3,04 3,04 p 0,473 0,693 0,896 1

Manual

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Tabla N 5 Relacin del ngulo de la eminencia derecha e izquierda en un corte sagital y del ancho condilar en un corte coronal
Angulo de la Eminencia Sagital n Media 49.75 45.98 Media 16.92 16.68 P 0,315 P 0,791

Cuadro N 1. Valoracin de la concordancia

segn los valores del coeficiente de correlacin intraclase (CCI)

Derecha: E - E`.Fh` () 13 Izquierda: E - E`.Fh` () 13 Ancho del cndilo Coronal n

Derecha: Ce - Ci (mm) 13 Izquierda: Ce - Ci (mm) 13

variaciones marcadas en estas posiciones sealan una ubicacin anormal del cndilo en oclusin (Fig. 6).16 La diferencia del promedio en la altura de la fosa glenoidea mostrada por Ricketts y la obtenida en nuestro estudio fue de -0,2 mm. Esto indica un alto acercamiento de los valores encontrados, ya que las referencias usadas para esta medicin son puntos anatmicos fijos, que permiten obtener resultados constantes. Con respecto a los valores del ngulo de la eminencia obtenidos en las CBCTs y comparados con los valores obtenidos en laminografas, nos muestra una diferencia de promedios de -6.13o. Esto podra deberse a que en la CBCT se obtiene un corte central de la eminencia, en un grosor de 5 mm, mientras que en las laminografas se observa una superposicin de todas las estructuras externas al cndilo examinado. Adems, esta variacin est influenciada por la edad del paciente, lo cual fue demostrado en los trabajos de Ricketts cuando correlacion la inclinacin de la eminencia con la edad, concluyendo que presentaban una relacin directamente proporcional. Otra de las observaciones que encontramos fue al contrastar las mediciones de la relacin superior del cndilo con la fosa glenoidea (Cs- GI) obtenidas en el corte sagital y coronal. Notamos que ambas medidas
Tabla N 6. ndice de correlacin intraclase entre la medicin digital y manual
IC 95% Medida n ICC LI LS P en mm 156 0,995 0,9927549 0,9961426 < 0,0001 en grados 26 0,757 0,5277002 0,8829704 < 0,0001

son similares y no difieren entre si, por lo que queda demostrado que esta relacin Cs- GI puede ser evaluada en ambos cortes sin variacin significativa. Asimismo, al evaluar el ngulo de la eminencia, nuestros resultados muestran que no existen diferencias estadsticamente significativas entre los ngulos derecho e izquierdo en un corte sagital. Esto va en concordancia con los resultados obtenidos por Tadej3, quien encontr valores similares para el lado derecho e izquierdo. De todas formas, se sugiere evaluar este parmetro en estudios de investigacin con mayor nmero de muestra. Con respecto al ancho del cndilo, Ricketts preconizaba en estudios previos que el ancho del cndilo oscilaba entre valores de 15 a 20 mm. En nuestro estudio encontramos valores con una variacin de 12mm a 21mm, los cuales, se ven influenciado por la edad del paciente. Nickel afirma que la forma y medida del cndilo humano muestran una gran variabilidad, desde el momento del nacimiento hasta el estadio adulto las dimensiones condilares aumentan en direccin mediolateral aproximadamente de dos a dos veces y media.17 El valor promedio que encontramos para el ancho condilar fue de 16,8 mm; (lado derecho 16,68 mm y lado izquierdo 16,92 mm). Solberg 18 en su estudio realizado en autopsias de adultos jvenes observ 95 ATMs, obteniendo valores para el ancho condilar en el plano5 frontal de 20,25 mm. Asimismo, Rey L. encontr promedios del ancho condilar de 14.88 mm para el cndilo derecho y 15.82 mm para el izquierdo. Podemos observar que nuestros valores se acercan ms a los encontrados por Rey. Esto podra deberse

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Tabla N 7. Diferencia de promedios entre los valores de Ricketts en Laminografas y los obtenidos en CBCTs
MEDIDAS Media Cs - GI (mm) Cp - PI (mm) Ca - EI (mm) GI-Fh E - E`.Fh` () 3,02 7,27 2,42 6,08 47.87 DE* 0,77 1,21 0,71 1,18 9,37 CBCT VMIN 1,7 5,2 1,5 3,6 25 VMAX 5 10 4 8,2 64.2 Media 2,50 7,50 1,50 6,3 54 LAMINOGRAFIAS DE* VMIN VMAX 1,00 1,50 0,50 1,3 10 0,50 5,00 0,5 4,0 25 5,50 10,00 3 11,5 79 DIF. DE MEDIAS 0,52 -0,23 0,92 -0,22 -6,13

a que la muestra de ambos trabajos se hicieron en poblaciones latinoamericanas. Observamos tambin que no existen diferencias estadsticamente significativas entre el ancho del cndilo derecho e izquierdo. Sin embargo, se sugiere ampliar la muestra para confirmar este resultado. Al observar mediciones lineales y angulares, observamos que las mediciones lineales presentan una menor desviacin estndar comparadas con las angulares, quienes presentan una mayor variabilidad. Esto concuerda con las conclusiones de Tadej 3 y Pullinger 12, en la que sealan que las medidas lineales presentan una mayor concordancia que las angulares. Con respecto a los mtodos de medicin digital y manual, en 186 unidades de muestra, se observ que no existen diferencias significativas entre uno y otro mtodo. Sin embargo, preferimos utilizar el anlisis digital por ser ms preciso, rpido, sencillo y econmico con respecto al mtodo de medicin manual.

CONCLUSIONES

El estudio piloto realizado nos permite concluir que la CBCT es una herramienta que ayuda a establecer un juicio preciso, y en la que pueden ser evaluadas las tres dimensiones de la ATM. La relacin superior del cndilo con la cavidad glenoidea puede ser medida confiablemente tanto en la vista sagital como en la vista coronal de una CBCT El ngulo de la eminencia en el grupo observado presenta diferentes valores cuando comparamos el lado derecho y el lado izquierdo. Sin embargo, la prueba estadstica concluy que estas diferencias no son estadsticamente significativas. El mtodo de medicin digital debe ser utilizado como un mtodo confiable para el anlisis de imgenes digitales en una CBCT.

AGRADECIMIENTOS

Un agradecimiento especial al C.D. Esp. Carlos Estrada Vitorino por iniciarnos en el uso de la CBCT; al

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C.D. Esp. Luciano Soldevilla Galarza por abrir el camino para poder compartir el conocimiento adquirido y promover inquietudes que concluyen en trabajos como este; al C.D. Esp. Leoncio Menndez Mndez por las tardes en las que nos ayud a comprender a Ricketts, al C.D. Manuel Mattos por el apoyo en la parte estadstica, y a todos nuestros colegas que contribuyeron a la realizacin de este estudio.

11 Owen, AH. Orthodontic/Orthopedic Treatment of Craniomandibular Pain Dysfunction Part1: Diagnosis with Trranscranial Radiographs. J Craniomand Prac 1984; 2(3):238-249. 12 Pullinger AG, Hollender L. Variation in condyle-fossa relationships according to different methods of evaluation in tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 62:719-727. 13 Pandis N, Karpac J, Trevino R, Williams B: A radiographic study of condyle position at various depths of cut in dry skulls with axially corrected lateral tomograms Am. J. Dentofa. Orthop. 1991;100(2): 116-122. 14 Cohlmia J.T, Ghosh J, Sinha P.K, Nanda R.S, Currier G.F. Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66(1):27-36. 15 Ricketts RM. Variations of the temporomandibular joint as reveled by cephalometric laminagraphy. Angle Orthod 1952;22:95-105. 16 Ricketts, Bench, Gugino, Hilgers. Tcnica Bioprogresiva de Ricketts. Editorial mdica panamericana. Buenos Aires. 1983 17. Mcneill, Charles. Fundamentos cientficos y aplicaciones prcticas de la oclusin. Editorial quintessence. Barcelona, 2005

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Reporte de Caso

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):32-7.

TRATAMIENTO ORTO-QUIRRGICO DE UNA DEFORMIDAD DENTOFACIAL CLASE III

Mas-Gslac Fredy W.1; Soldevilla-Galarza Luciano C.2; Estrada-Vitorino Carlos3
Maestra en Estomatologa, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Maestra en Estomatologa, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. 3 Especialista en Ciruga Buco Mxilo Facial, Docente de la segunda especialidad en CBMF de la UNMSM. Contacto: fredymas9@hotmail.com
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RESUMEN

Pacientes adultos con deformidades dentofaciales usualmente necesitan tratamiento ortoquirrgico. Estos casos complejos requieren un planeamiento cuidadoso, una actuacin multidisciplinaria y cooperacin por parte del paciente. Una pobre esttica facial, suele ser la principal queja de los pacientes, pero a menudo se acompaa de problemas funcionales, trastornos temporomandibulares y desventajas psicosociales. Las deformidades dentofaciales clase II son ms comunes, pero la necesidad de tratamiento es generalmente ms alta en pacientes Clase III.

ABSTRACT

Adult patients with dentoskeletal deformities usually need orto-surgical treatment. These complex cases require a careful treatment plannig, multidisciplinary performance and patient cooperation. A poor facial appearance is usually the chief complaint of the patients, but often is accompanied by functional problems, temporomandibular disorders and psychosocial disadvantages. The Class II dentofacial deformities are more common but the need for treatment is generally higher in Class III patients.

Los pacientes adultos con deformidades dentoesquelticas usualmente necesitan tratamiento ortoquirrgico. Estos casos complejos requieren un plan de tratamiento cuidadoso, trabajo multidisciplinario y cooperacin del paciente. Una pobre apariencia facial, usualmente, es el principal motivo de consulta del paciente, pero a menudo es acompaado por problemas funcionales, desordenes temporomandibulares y desventajas psicosociales. Las deformidades dentofaciales de Clase II son ms comunes pero la necesidad de tratamiento es generalmente mayor en pacientes de Clase III.

INTRODUCCIN

MARCO TERICO

OBJETIVO

Conocer el manejo multidisciplinario del tratamiento Para la retraccin quirrgica de la mandbula, el morto-quirrgico de un paciente de Clase III todo actual es la osteotoma sagital de rama bilateral de retroceso. La lnea de la osteotoma deja superficie

Los cnones de belleza varan segn el momento histrico en que se viva, sin embargo la esttica dental y facial siempre ha sido motivo de preocupacin de nuestros pacientes. Si la ciruga ortogntica es el nico camino para conseguir nuestros objetivos, debe ser claramente reconocido cuando el tratamiento es discutido con el paciente. Este debe entender que algunas veces no es posible conseguir una oclusin ideal, excelente estabilidad, funcin normal y balance facial optimo sin ayuda de la ciruga ortogntica (1). Tenemos que tener en cuenta que tentativas imprudentes por camuflar problemas que son demasiado graves prolonguen la duracin del tratamiento y peligre el resultado final (2).

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amplia de hueso medular para conseguir una rpida cicatrizacin, la superposicin de los dos segmentos permite una fcil fijacin mediante tornillos de titanio, siendo poco frecuentes los problemas de inestabilidad posquirrgica (3). El mayor riesgo es la disminucin de la sensibilidad del labio inferior despus de la ciruga. Cerca del 50% de los pacientes sometidos a osteotoma sagital de rama mandibular reportan alguna disminucin de la sensibilidad. Pero, esta, casi nunca es tan severa como para que el paciente se arrepienta de haberse sometido al tratamiento (4). Cuando es necesaria la combinacin de la ciruga ortogntica con el tratamiento ortodncico se requiere de tres fases (5): 1.-Ortodoncia pre-quirrgica; cuyo objetivo es eliminar las compensaciones dentales y preparar los arcos dentarios para la ciruga. 2.-La ciruga propiamente dicha. 3.-Ortodoncia posquirrgica que involucra el detallado y terminado.

anteriores. La discrepancia arco diente es positiva (+0.6 mm en el superior y +2.8 mm en el inferior), no presenta discrepancia de Bolton significativa. El anlisis cefalomtrico (SNA=83, SNB=87, ANB = -4, 1-NA=34, 1-NB=26 FMA=27, IMPA=83) indica una relacin esqueltica de Clase III por protrusin mandibular, el incisivo superior se encuentra protruido e inclinado a vestibular, el incisivo inferior protruido y con buena inclinacin. El USP fue de -20 mm, correspondiente a una relacin de Clase III severa. (Fig. 1.B)

DIAGNSTICO

EVALUACIN DEL PACIENTE

Paciente masculino de 18 aos 10 meses de edad cuyo motivo de consulta es: quiero arreglar mi mordida y mi apariencia facial (Fig1). Presenta ABEG, conducta psicosocial receptiva, su madre tiene caractersticas faciales similares, niega antecedentes mdicos de consideracin. Presenta tratamientos odontolgicos previos y un riesgo de caries bajo. Al examen clnico se observa un paciente dolicofacial con ligera asimetra facial, constitucin media, labios gruesos y competentes. Presenta una sonrisa con ligera exposicin gingival, sonrisa simtrica y arco de sonrisa recto. Lnea media dentaria superior desviada 1 mm hacia el lado derecho e inferior 2 mm hacia el mismo lado. En la vista lateral presenta un perfil cncavo; rea malar, infraorbitaria y nasomaxilar ligeramente deprimidos; ngulo nasolabial disminuido, ngulo mentolabial aumentado, plano mandibular alto, distancia mentocervial aumentada. (Fig. 1.A) En el anlisis de modelos se observa relaciones molares y caninas de Clase III, overjet de -5 mm (mordida cruzada anterior), overbite de 10% en mordida invertida y compensaciones dentoalveolares en los dientes

Paciente sexo masculino de 18 aos 10 meses, Clase III esqueltica, dolicofacial presenta: - Relacin esqueltica de Clase III por protrusin mandibular y ligera retrusin maxilar - Maloclusin de Clase III segn Angle - Incisivo superior protruido e inclinado a vestibular -Incisivo inferior protrudo - Over jet negativo (- 5mm) - Overbite con mordida invertida (10%) - Lnea media superior e inferior desviados a la derecha - Discrepancia arco diente positiva - Perfil total cncavo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Corregir la relacin esqueltica Clase III - Conseguir relacin molar y canina de Clase I - Mantener inclinacin de incisivos - Corregir el overjet - Corregir el overbite - Corregir lnea media - Eliminar la discrepancia arco diente - Corregir perfil cncavo

PLAN DE TRATAMIENTO

Despus de realizar el anlisis clnico y los exmenes complementarios se sugiere un tratamiento orto-quirrgico en tres fases: Ortodoncia pre-quirrgica: - Tratamiento con ortodoncia fija Tcnica Edgewise sin extracciones. Ciruga Ortogntica: (Fig 1C) - Maxilar: Osteotoma Lefort I de avance e intrusin. Osteotoma paramedial para la correccin del proble-

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ma transversal y Osteotoma Subapical ntero superior para la correccin del torque de incisivos ntero superior y mejorar el ngulo interincisivo resultante. Injerto de espina nasal anterior. - Osteotoma Sagital de Rama Bilateral de retroceso - Mentoplasta Ortodoncia posquirrgica: -Acabado y finalizacin

de la norma. El caso se finaliz con una oclusin funcional en Clase I, overbite y overjet adecuados, gua incisiva y canina sin interferencia posterior (Fig.4), adecuado paralelismo radicular, salud periodontal sin patologa articular. Se consiguieron todos los objetivos planteados antes del tratamiento. (Fig. 3)

CONCLUSIONES

EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO

La ortodoncia prequirrgica dur 1 aos 6 meses, se realiz con brackets Edgewise. La secuencia de arcos utilizados fueron Twisflex 0.017, arco multiloop con SS 0.014, arco ideal SS 0.016, 0.018, 0.020, SS 0.018x0.025 con torques ideales en el arco superior e inferior. Los arcos siempre se manejaron coordinados. Durante esta etapa prequirrgica se tomaron modelos de estudio constantemente colocndolos en ventaja buscando un buen engranaje dentario, una vez conseguido es derivado al servicio de ciruga maxilofacial de la UNMSM para su evaluacin. En el servicio de ciruga maxilofacial se realiza una nueva evaluacin clnica, exmenes complementarios como el VTO quirrgico y ciruga de modelos para definir el plan de tratamiento quirrgico definitivo (Fig. 2). Es necesario que el paciente est con los ltimos arcos colocados por lo menos un mes antes de tomar las radiografas y los modelos para la programacin quirrgica. La ortodoncia posquirrgica dur aproximadamente un ao en el cual buscamos una oclusin funcional y mutuamente protegida con gua anterior y canina, buena altura de rebordes con adecuado paralelismo radicular y esttica donde se encuentre confort y estabilidad de todos los componentes del sistema estomatogntico.

El tratamiento ortoquirrgico es algunas veces la nica opcin para conseguir una oclusin aceptable y buena esttica facial en pacientes con deformidad dentofacial de Clase III. Debe ser manejado por un equipo multidisciplinario para el xito y la estabilidad del tratamiento. Al final de la ortodoncia prequirrgica la discrepancia esqueltica se expresa completamente porque se han eliminado las compensaciones dentoalveolares presentes. Es importante el uso de elsticos de Clase III despus de la ciruga para eliminar la memoria muscular del paciente que tiende a llevar a la mandbula hacia adelante. En la etapa final de la ortodoncia son necesarios los dobleces de compensacin buscando un buen engranaje dentario, paralelismo radicular y esttica facial.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Al final del tratamiento tenemos un paciente de 21 aos 9 meses, mesofacial con una oclusin estable y buena esttica facial con tercios faciales proporcionales. Presenta una sonrisa agradable con ligera exposicin gingival, arco de sonrisa convexo y simtrico, lneas medias dentarias coincidentes con la lnea media facial. El perfil total y del tercio inferior son rectos con un ngulo nasolabial y mentolabial adecuados, competencia labial y distancia mentocervical dentro

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Reporte de Caso

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):38-43.

CORRECCIN DE UNA MALOCLUSIN DE CLASE III CON DISYUNCIN Y MSCARA FACIAL EN UNA PACIENTE ADOLESCENTE
Alarcn-Olivera Rolando T1; Gutirrez-Tapia Gissela2; Soldevilla-Galarza Luciano C.3
Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. 3 Maestra en Estomatologa, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Contacto: rolandoalarcon510@yahoo.es
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RESUMEN

En el presente trabajo se describe el caso clnico de una paciente adolescente con maloclusin de Clase III tratada en la clnica de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Cuyo tratamiento consisti de un camuflaje de la displasia esqueltica sin exodoncias, con disyuncin maxilar y mscara facial, obtenindose buenos resultados oclusales, faciales, con una sonrisa consonante y con la plena satisfaccin de la paciente y sus padres. The present paper describes a case report about a teenager with Class III malocclusion treated at the orthodontic department of San Marcos University, Whose treatment consisted of a camouflage of skeletal dysplasia without extractions, with rapid maxillary expansion and face mask. Good occlusal and facial results were obtained, a consonant smile and the patient satisfaction.

ABSTRACT

La maloclusin de Clase III es una de las alteraciones ms difciles de tratar, sobre todo si el paciente se encuentra an en crecimiento, nuestra preocupacin ser si el crecimiento activo o residual ayudar o no en la correccin de la displasia esqueltica subyacente, y si ste crecimiento no es favorable para la correccin, el tratamiento se torna an ms complejo e incierto, llegando incluso a la necesidad de ciruga ortogntica para su correccin. Afortunadamente esta maloclusin de Clase III es poco frecuente entre la poblacin.

INTRODUCCIN

DIAGNSTICO Y ETIOLOGA

Paciente mujer G. C. de 13 aos 8 meses de edad que llega a la consulta en la clnica de segunda especialidad de ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, manifestando tener los dientes chuecos. Al anlisis fotogrfico observamos una paciente mesofacial con labios competentes, ligeras asimetras, y con la lnea media dentaria superior desviada 2mm a la izquierda con respecto a la lnea media facial, la cual era coincidente con la denticin del arco inferior, un arco de sonrisa recto y con presencia de espacios negativos en su sonrisa posada. En la fotografa de

perfil podemos observar un plano mandibular medio y un perfil de tejido blando cncavo, adems poca proyeccin cigomtica, y poca depresin infraorbitaria, sugiriendo un problema de retroganatismo maxilar (fig 1). En el anlisis de los modelos observamos un apiamiento leve tanto en el arco superior como inferior y una mordida cruzada individual de la pieza 22 con sus antagonistas, un overjet y overbite disminuidos y relaciones molares y caninas de Clase III, adems con una discrepancia de bolton antero-inferior de 2.5mm. Al anlisis de crecimiento en radiografa de mano y mueca la paciente se encontr en el pico mximo de crecimiento puberal con la falange media del dedo medio en capeamiento. El anlisis cefalomtrico mostr un patrn esqueltico de Clase III por protrusin mandibular con incisivos inferiores lingualizados, un crecimiento mandibular a predominio horizontal, con un tercio inferior disminuido y de perfil cncavo, encontrndose los labios 2mm por detrs de la lnea esttica de Steiner. Adems de una base craneal corta y un cuerpo mandibular grande (fig. 2). Basado en los hallazgos la paciente fue diagnosticada como una maloclusin de Clase III retrognatismo maxilar y prognatismo mandibular, con potencial de crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj.

39 Figura 1

Fotografas al inicio del tratamiento

Figura 2

tamiento sin exodoncias con protrusin de incisivos seguido de striping para corregir la discrepancia de Bolton; se opt por esta segunda opcin debido a que podramos mejorar la sonrisa y el perfil de la paciente.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO

Radiografa lateral al inicio

Anlisis cefalomtrico incial

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Los objetivos de tratamiento fueron (1) corregir el apiamiento superior e inferior; (2) corregir la lnea media; (3) corregir el overbite y overjet; (4) corregir la mordida cruzada individual; (5) corregir la discrepancia de bolton; (6) corregir el incisivo inferior lingualizado; (7) corregir los espacios negativos en la sonrisa; (8) mejorar el perfil cncavo.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Consideramos las alternativas de tratamiento dentro del camuflaje ortodncico para lo cual se decidi entre un tratamiento con exodoncias de segundos premolares superiores y primeros premolares inferiores, y un tratamiento conservador con disyuncin maxilar y mscara facial para mesializar la denticin superior, y as corregir las relaciones molares, caninas y mejorar el overjet y overbite, en el arco inferior un tra-

En abril del 2008 se inicio el tratamiento con una disyuncin maxilar con un aparato de Hyrax con una activacin de de vuelta en la maana y noche por 10 das hasta que la cspide vestibular del primer molar superior ocluya con la cspide vestibular del primer molar inferior seguido de lo cual se procedi a inmovilizar el tornillo e iniciar el uso de una mscara facial de Petit para protraccionar la denticin maxilar con una fuerza de 300 g. indicndose su uso 14 horas al da. Se busc que la lnea de accin de fuerza pase por encima del centro de resistencia de la maxila para producir una rotacin horaria del plano oclusal y as favorecer la correccin de la maloclusin de Clase III, para lo cual se colocaron hook al aparato de disyuncin por mesial de los caninos con una altura de 15mm colocando elsticos hacia la mscara con una inclinacin de 20 del plano oclusal del paciente. un mes despus se coloc brackets en el sector anterosuperior con un arco multiloop de acero del 0.014 para alinear y corregir la lnea media superior aprovechando el diastema anterior luego de la apertura de la sutura media maxilar continundose con el uso de la mscara facial por 8 meses en total (figura 3). Ocho meses despus del inicio del tratamiento se inicia la etapa ortodncica con brackets edgewise standard de slot 22 sin incluir aun el sector antero-inferior debido

40 Figura 3

Figura 5

Veinte meses despus del inicio del tratamiento fase de finalizacin

Figura 6

Inicio del tratamiento con disyuncin y mscara facial

Figura 4

Uso del Slinding jig para mejorar la relacion canina con elasticos de Clase III con componente casi horizontal

Once meses del inicio del tratamiento

al reducido overbite y overjet que presentaba la paciente con arcos de acero inoxidable 0.014; 0.016; 0.018. Despus de 13 meses del inicio del tratamiento se indica la exodoncia de los terceros molares para eliminar la discrepancia posterior e integrar las segundas molares superiores e inferiores conjuntamente con la adhesin de brackets en el sector anteroinferior regresando a una secuencia de alineamiento y nivelacin con arcos redondos de acero inoxidable. (fig 4). A los 20 meses despus del inicio del tratamiento, iniciamos la fase de finalizacin (fig.5); en esta fase nos vimos en la necesidad de usar elsticos de Clase III insertados en sliding jig para disminuir el componente vertical de los elsticos y asi evitar la inclinacin anti-horaria del plano oclusal que no es favorable para la correccin de la Clase III (Fig 6). Luego de 2 aos 6 meses de tratamiento se finaliza el caso.

de 2.5mm y a una vestibularizacin de los mismos, las relaciones molares y caninas fueron establecidas a Clase I con un adecuado overjet y overbite. En cuanto al anlisis cefalomtrico la paciente empeor su relacin esqueltica de Clase III medida en la proyeccin de Wits de -6 a -7mm. Habiendo sido compensada por poca extrusin de las molares superiores y mayor extrusin del sector anterior inclinando el plano oclusal en sentido horario, por tanto rotando la mandbula en el mismo sentido. En el arco superior el apiamiento y la lnea media fueron corregidas con la disyuncin maxilar, cefalomtrica se observ un ligero descenso del plano palatino (fig 8) y un aumento de la altura facial anteroinferior que vari en su porcentaje de 55% a 58%.

Las maloclusiones de Clase III son discrepancias comnmente relacionadas al crecimiento, que frecuentemente se hacen ms severas para cuando ste se ha completado1, es importante entonces el conocimiento del comportamiento de la maloclusin en los diferentes estados de crecimiento y desarrollo del individuo para elaborar un plan de tratamiento adecuado2. Chang3, encontr que los sujetos de Clase III, en la denticin primaria, presentan longitudes mandibulares ms grandes, debido principalmente a un ngulo RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Al final del tratamiento (fig 7) en el arco inferior el Gonial incrementado, presentando adems, un maxiapiamiento fue corregido por striping de incisivos lar superior ligeramente hacia atrs y ms pequeo. debido a la discrepancia de Bolton que presentaban En este contexto, parecera que la maloclusin de

DISCUSIN

41 Figura 7

Fotografas al final del tratamiento

Clase III es establecida a edades tempranas, empeorando la relacin sagital con el crecimiento, observado en estudios longitudinales4,5 y transversales2,6,7, relacionados a las tendencias de crecimiento de sujetos con maloclusiones de Clase III no tratados, donde se encontr que la magnitud del crecimiento mandibular de los sujetos de Clase III es mayor que de los sujetos de Clase I, adems, que el pico de mximo crecimiento puberal de los sujetos de Clase III fue de aproximadamente 18 meses, lo que sera 6 meses ms que el pico de mximo crecimiento puberal de los sujetos de Clase I, y que los cambios en la longitud mandibular total, continuaron hasta la edad adulta joven (18 aos en promedio), estos cambios fueron aproximadamente mayores en 2 3 veces, a los cambios en los sujetos control de Clase I. Sin embargo, para el crecimiento del maxilar superior, los sujetos de Clase III reportaron promedios ligeramente menores que los sujetos de Clase I, esto indicara que la maloclusin de Clase III empeora con la edad del individuo, debido al crecimiento desfavorable que experimentan la maxila y la mandbula. Por tanto, en una paciente adolescente en el pico de mximo crecimiento puberal o antes del inicio de la mxima velocidad de crecimiento puberal, que presente una maloclusin de Clase III caracterizada por relaciones molares de Clase III, overbite y overjet disminuidos (como se presenta en nuestro paciente), el pronstico del tratamiento se presenta incierto.

Figura 8

familiares de tales problemas, para evaluar la posible Superposiciones existencia de un factor hereditario en la etiologa de la displasia esqueltica8, y as, tener presente la posibilidad de un tratamiento combinado con ciruga ortogntica. Por muchos aos, la primera eleccin del tratamiento en los pacientes de Clase III era una mentonera a la cual se le aplicaba rangos de fuerza entre 400 a 800 gramos, por un tiempo de uso de 12 a 16 horas por da, con el objetivo reducir el prognatismo mandibular9, sin embargo, un gran porcentaje de pacientes presentan una deficiencia maxilar,3,10-13, donde el uso de la mentonera no sera lo indicado, sino ms bien, el uso de una mscara facial para protraccionar la maxila, la cual, segn Cossani1, podra usarse tan temprano como a los 4 aos de edad, con una fuerza de protraccin en el rango de 500 a 800 gramos, este sistema podra usarse tanto para movimiento ortopdico traccionando el maxilar superior, como para movimiento ortodncico traccionando el proceso alveolo-dentario hacia delante con una fuerza ms ligera, como encontramos en artculos de casos clnicos reportados anteriormente14-20. La terapia con mscara facial frecuentemente se asocia con expansin palatina rpida11,12,21. Lee y col21 en un estudio Cuando decidimos iniciar un tratamiento en pacientes in-vitro encontraron que durante la protraccin de la portadores de una maloclusin de Clase III, es immaxila con mscara facial, sta se produce en forma portante valorar si en el paciente existen antecedentes

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de V invertida, lo cual indica una constriccin palatina anterior, por tanto, sostienen la importancia de la expansin para compensar esta constriccin palatina anterior, pero adems, encontraron que, cuando se produjo una traslacin verdadera de la maxila, ] esta ocurri en mayor intensidad en la muestra con expansin palatina rpida, comparada con la muestra sin expansin palatina. Por el contrario, Vaughn y col13, realizaron un estudio clnico aleatorio prospectivo en una muestra de 46 nios, de 5 a 10 aos de edad, para investigar el efecto de la protraccin maxilar con y sin expansin, encontrando en sus resultados que no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento con expansin y sin expansin, pero s de ambos con el grupo control sin tratamiento, por lo cual sugirieron que, ante la ausencia de razones objetivas para la expansin, tales como un ancho maxilar deficiente, o la necesidad de espacio en el arco superior, la expansin per-se, no ayuda a la correccin de la Clase III con terapia de mscara facial. Nosotros optamos por el uso de la disyuncin en el caso clnico presentado por que el arco superior se presentaba comprimido con respecto al arco inferior y la necesidad de generar espacio en para resolver el apiamiento. Para realizar el camuflaje ortodncico, es necesario determinar si la magnitud de la maloclusin podr ser resuelta slo por medios ortodncicos, sobre todo, si el paciente ya no presenta crecimiento como para realizar un tratamiento ortopdico. En tal sentido, Proffit y col22 crearon las capas de discrepancia, en las cuales muestran los cambios que podran conseguirse con la movilizacin ortodncica, con tratamiento ortopdico seguido de movilizacin ortodncica, y por medio de tratamiento ortodncico seguido de tratamiento quirrgico. Ellos sostuvieron que con tratamiento ortodncico, los incisivos inferiores podran ser movilizados 3mm para delante y 5mm para atrs, con tratamiento ortopdico 5mm para delante y 10mm para atrs, con tratamiento quirrgico 25mm para delante y 12mm para atrs; y que, los incisivos superiores con tratamiento ortodncico podran movilizarse 2mm para atrs y 7mm para delante, con tratamiento ortopdico 5mm para atrs y 12mm para delante, con tratamiento quirrgico 12mm para atrs y 25mm para delante, pero no mostraron los estudios clnicos que sustenten tal variacin. Por otro lado, Kerr y col23 intentaron establecer medidas cefalomtricas en pacientes adultos, para encontrar criterios objetivos para

la opcin de tratamiento ortodncico o quirrgico, indicando que el factor ms importante que diferencia a los pacientes quirrgicos de los no quirrgicos es la magnitud de la discrepancia anteroposterior y la inclinacin de los incisivos mandibulares, siendo los valores crticos, un ngulo ANB de -4mm y la inclinacin del incisivo inferior de 83, por debajo de los cuales, la ciruga casi siempre fue llevada a cabo, sin embargo el tamao de su muestra fue pequea tan slo 20 pacientes para cada grupo uno quirrgico y el otro ortodncico. En cambio Stellzig y col24 realizaron un estudio con el anlisis discriminante multivariable, que ha sido diseado para distinguir entre 2 grupos de la misma poblacin, encontrando 4 variables que distinguen mejor entre los pacientes con y sin indicacin quirrgica, ellas fueron, la proyeccin de Wits, la lnea S-N, el ratio maxilo-mandibular y el ngulo Gonial inferior. Con todas ellas, elaboraron una frmula en la cual se obtena un valor, a partir del cual, se poda clasificar los pacientes quirrgicos de los no quirrgicos. De las 4 variables, la proyeccin de Wits fue la ms representativa, siendo los valores promedios para el grupo no quirrgico de -4.76mm y del grupo quirrgico -12.97mm. En otro estudio, Rabie y col25 investig las caractersticas morfolgicas de los pacientes de Clase III border-line, quienes recibieron tratamiento de camuflaje ortodncico o ciruga ortogntica, encontrando en su anlisis discriminante una sola variable que distingue entre los pacientes indicados para ortodoncia y para ciruga ortogntica. El factor fue el ngulo de Holdaway, cuyo score crtico fue de 12, esto implica que un nuevo paciente border-line con maloclusin de Clase III mayor de 12 podra ser tratado exitosamente con ortodoncia solamente, por el contrario, un nuevo paciente con un ngulo de Holdaway menor de 12 debera ser tratado por una combinacin de tratamiento ortodncico y de ciruga ortogntica. Uno de los factores que adquiere mayor importancia a la hora de abordar el tratamiento ortodncico conservador de los pacientes de Clase III esqueltica, es sin duda, el patrn de crecimiento facial, una altura facial disminuida, tendr mejor pronstico que los pacientes hiperdivergentes16,26. Cuando la maloclusin de Clase III se asocia con un biotipo facial normodivergente o hipodivergente, el ortodoncista puede rotar la mandbula en sentido de las agujas del reloj y disminuir as la expresin sagital, y contribuir al camuflaje de la discrepancia anteroposterior. Por el contrario, cuando la Clase III est asociada con patrones hiperdivergentes,

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cualquier intento por posrotar la mandbula aumentar las dimensiones verticales y aumentar el riesgo de crear una mordida abierta anterior16,22,26, en tal sentido, los elsticos de Clase III deberan evitarse porque tienden a cambiar rpidamente el plano oclusal, rotndolo en sentido contrario a las agujas del reloj, esto es debido a que extruyen las molares superiores y los incisivos inferiores, y esta inclinacin del plano oclusal no favorece la rotacin mandibular en sentido horario, ideal para camuflar anteroposteriormente la discrepancia existente entre maxila y mandbula que se presenta en las maloclusiones de Clase III27,28,29. En nuestra paciente, quien era portadora de una maloclusin de Clase III esqueltica, por una combinacin de ligera retrusin maxilar y ligera protrusin mandibular, pero con potencial de crecimiento residual, donde la discrepancia en el crecimiento anteroposterior de los maxilares podra empeorar la relacin de Clase III, nosotros realizamos una expansin palatina rpida para corregir la discrepancia del arco superior, mejorar el torque de las molares y mejorar los espacios negativos en la sonrisa. Luego colocamos una mscara facial tipo Petit para traccionar los dientes hacia delante, con una rotacin horaria para inclinar el plano oclusal de forma favorable para la correccin de maloclusin de Clase III, para lo cual, soldamos un Hook en el aparato de disyuncin por mesial de los caninos, con una altura de 15mm y una inclinacin del elstico, de 20 respecto al plano oclusal, para as pasar por encima del centro de resistencia de la maxila y producir una rotacin horaria del proceso alveolodentario superior y, por consiguiente, una rotacin horaria del plano oclusal, lo cual es ideal para posrotar la mandbula y camuflar la discrepancia anteroposterior de los maxilares. Por otro lado, para el asentamiento de la Clase I canina, utilizamos un dispositivo tipo sliding jig que nos sirvi para usar elsticos de Clase III con muy poco componente extrusivo, porque el elstico presentaba un componente casi horizontal, consiguindose, al finalizar los objetivos deseados, la plena satisfaccin de la paciente y sus padres.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

CONCLUSIONES

El uso de la mscara facial en pacientes adolescentes es una importante opcin de tratamiento. La rotacin del plano oclusal en sentido horario es importante para la correccin de la maloclusin de Clase III debido a la posrotacin mandibular camuflando el problema existente.

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Reporte de Caso

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):44-7.

MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE LA HIPERPLASIA CONDILAR ACTIVA

1 2

Palomino-Villagaray Arturo.1; Soldevilla-Galarza Luciano C.2; Estrada-Vitorino Carlos3

Maestra en Estomatologa, Especialista en Ortodoncia UNMSM, Docente de la especialidad en Ortodoncia de la UIGV. Maestra en Estomatologa, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. 3 Especialista en Ciruga Buco Mxilo Facial, Docente de la segunda especialidad en CBMF de la UNMSM. Contacto: palomino_arturo@hotmail.com

RESUMEN

La hiperplasia condilar (HC) es una patologa que se caracteriza por un sobredesarrollo del cndilo, rama y cuerpo mandibular llevando a una asimetra facial. En el presente artculo se muestra el tratamiento interdisciplanario (ortodoncia y ciruga bucomaxilofacial) de un caso clnico con hiperplasia condilar activa en una mujer de 17 aos de edad, realizado en la Clnica Posgrado de Ortodoncia de la UNMSM. Clnicamente mostraba una desviacin mandibular al lado izquierdo generando una asimetra facial comprometiendo el aspecto facial y una relacin esqueltica de clase III. Con mordidas cruzadas individuales. Se realizaron los exmenes auxiliares como la Gammagrafa sea radiografas extraorales, modelos de estudio y fotografas para diagnosticar la hiperplasia condilar activa y realizar la planificacin ortoquirrgico. La ortodoncia prequirrgica se realiz descompensando las piezas dentarias a travs de dos exodoncias de las primeras premolares superiores, terminada la ortodoncia prequirrgica se realiz la ciruga maxilofacial que consisti en el maxilar superior una Lefort 1 de avance y descenso maxilar y una sagital de rama mandibular con rotacin horaria. El caso clnico dur tres aos aproximadamente con resultados muy satisfactorios para la paciente y familiar. El objetivo del presente artculo es mostrar el manejo interdisciplinario ortoquirrgico de la hiperplasia condilar activa. PALABRAS CLAVES: Hiperplasia condilar, gammagrafa, asimetra, ciruga ortognatica

ABSTRACT

Condylar hyperplasia (HC) is a condition characterized by an overgrowth of the condyle, mandibular ramus and body leading to facial asymmetry. This article shows interdisciplanario treatment (oral and maxillofacial surgery and orthodontics) in a case with active condylar hyperplasia in a woman aged 17, held in the graduate orthodontic clinic of San Marcos University. Clinically showed a mandibular deviation to the left causing facial asymmetry and facial appearance committing a Class III skeletal relationship. Individual crossbite. Auxiliary tests were performed as bone scan extraoral radiographs, study models and photographs to diagnose active condylar hyperplasia and to plan ortoquirrgico. Presurgical orthodontic decompensation was conducted through the teeth of two extractions of the first premolars, after the preoperative orthodontic maxillofacial surgery was performed which consisted of a Lefort 1 upper jaw forward and down an maxillary and mandibular sagittal branch clockwise rotation. The clinical case lasted about three years with very satisfactory results for the patient and family. The aim of this paper is to show the interdisciplinary management of hyperplasia ortoquirrgico active condylar. KEY WORDS: Condylar hyperplasia, gammagrafa, asymmetry, orthognathic surgery

INTRODUCCION

La hiperplasia condilar (HC) es una patologa de crecimiento poco comn, caracterizado por crecimiento excesivo y progresivo, que afecta el cndilo, cuello, cuerpo y rama mandibular, esta patologa presenta un reto al ortodoncista y cirujano maxilofacial, porque puede crear una severa progresiva deformacin den-

tofacial.1 La Hiperplasia condilar usualmente se desarrolla en la pubertad a los 10 aos y continuar hasta los 20 aos de edad, la identificacin de los receptores hormonales sexuales alrededor de la articulacin temporomandibular y el inicio de la pubertad sugieren una fuerte influencia hormonal en la etiologa de la HC. Trauma,

45 infeccin, herencia, factores intrauterinos e hipervascularizacin tambin son implicados en la etiologa de la HC, Aproximadamente la tercera parte de la HC bilateral tienen una condicin familiar. Un cndilo normal mide 15-20 mm mediolateral y de 8 a 10mm anteroposteriormente. Radiogrficamente y clnicamente se presenta dos tipos de HC: HC horizontal (tipo 1) y HC vertical (tipo 2) con una prevalencia de 15 a 1 respectivamente.2 Hiperplasia condilar horizontal Llamado tambin elongacin hemimandibular y presenta una arquitectura relativamente normal pero hay un incremento en la longitud de la cabeza y cuello condilar as como el cuerpo mandibular. El paciente usualmente presenta una clase I o clase III leve esqueltica y dental antes del inicio de la HC y desarrolla una clase III severa con un crecimiento acelerado y raramente ocurre en clase II esqueletal, la mandbula crece ms rpido que el lugar contraleteral se desarrolla una desviacin con prognatismo mandibular y esta puede ser unilateral o bilateral.3 Hiperplasia condilar vertical.- Llamada tambin hiperplasia hemimandibular, la cabeza y cuello condilar es mucho ms grande en longitud y dimetro que un cndilo normal, siendo los polos mediales y laterales ms prominentes pero los contornos son uniformes. Clnicamente se caracteriza por presentar una elongacin unilateral de la cara causando alteraciones en la esttica, hay un aumento de la altura vertical del cuerpo de la mandbula a excepcin de los procesos coronoides, presenta una mordida abierta en el lugar afectado, compensacin vertical de la maxila con sobrecrecimiento ocasionando canteo oclusal, afectando inclusive el plano orbitario, la lnea labial se inclina hacia abajo en el lado afectado.4 crecimiento del cndilo y una posible segunda ciruga posterior, dependiendo de la magnitud de crecimiento del cndilo afectado (HC activa). Tercera opcin.- Se realiza condilectoma alta del cndilo afectado (HC) de 3-5 mm y reposicin del disco articular y simultneamente realizar la ciruga ortogntica, previo a la preparacin ortodntico prequirrgica y posterior ortodoncia posquirrgica.5 Paciente femenina de 17 aos de edad acude al servicio de ortodoncia del posgrado de la UNMSM por desviacin mandibular marcada, (fig. 1) al examen clnico presentaba ausencia del pabelln auricular diagnosticada como micrtia,7 una maloclusin de clase III con desviacin de la lnea media dentaria de 3 mm y desviacin del mentn de 7 mm, presentaba mordidas cruzadas individuales con compensaciones dentales en molares e incisivos, (fig. 4) facialmente la asimetra fue muy evidente con un perfil recto, tercio inferior disminuido debido a la altura maxilar deficiente, (fig 2 y 3) ausencia parcial del pabelln auricular del lado derecho. Se indic exmenes auxiliares como radiografas, panormico, lateral y frontal. (fig. 5, 6 y 7) Para descartar la hiperplasia condilar se indico una gammagrafa sea de ATM donde se confirm la presencia de hi-

CASO CLINICO

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Wolford propone tres alternativas de tratamiento frente a la HC activa: Primera opcin.- Realizar la ciruga ortogntica cuando la HC sea inactiva, esperar hasta los 20 aos aproximadamente, mientras tanto el paciente puede sufrir problemas funcionales, en el habla y masticacin, empeorando la esttica facial, posibles dolor es y problemas psicosociales, las compensaciones se manifiestan en la maxila, alveolo y diente, la mandbula sufrir mayor deformacin comprometiendo los resultados clnicos del tratamiento ortoquirrgico. Segunda opcin.- Consiste en realizar la ciruga ortogntica pero sin incluir al cndilo, se realiza una ciruga con sobrecorreccin para prevenir el

Figura 1: Desviacin mandibular del tercio inferior disminuido lado izquierdo Figura 2: Escasa exposicin gingival Figura 3: Perfil recto y muestra sonrisa recta

Figura 4: Maloclusin de Clase III con mordida cruzada posterior y anterior, presenta compensaciones dentarias debido a la desviacin mandibular

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perplasia condilar del lado derecho. Luego se realizo el montaje de modelos en un articulador semiajustable con CPI (condylar position indicator)6 donde se determin un desplazamiento condilar de 3mm en sentido vertical del lado izquierdo. Se realiz la ortodoncia prequirrgica que consisti en realizar exodoncias de las primeras premolares superiores para poder descompensar los dientes y llevarlos dentro de su base sea (Fig. 8), facialmente la paciente empeoro debido a la descompensacin dentaria, quien fue advertido antes de realizar la ortodoncia prequirrgica(fig. 9). Despus de la ortodoncia prequirurgica se procedi al uso de una frula deprogramadora para luego tomar una segunda gammagrafa de control antes de realizar la ciruga, donde los resultados salen negativo a la hiperplasia condilar. Por lo tanto se decide no intervenir quirrgicamente al cndilo y solo al maxilar superior e inferior a travs de una Le fort de avance de 6 mm y un descensode 1.5 mm. En el maxilar inferior se realizo una osteotoma sagital de rama bilateral con retroceso mandibular por rotacin. Despus de la ciruga se procedi a la ortodoncia postquirrgica donde se elimin la discre-

Figura 5

Figura 6

Figura 7

pancia de tamao dentario en el inferior a travs del Stripping en los incisivos, finalizando el caso satisfactoriamente tanto para la paciente como para sus familiares (fig. 10 y 11) Los objetivos prequirurgicos fueron: Eliminar discrepancia de espacio superior e inferior, descompensar la posicin de incisivos y un examen de control de crecimiento condilar (GAMMAGRAFIA) Los objetivos quirrgicos fueron: Corregir la relacin esqueltica de Clase III Eliminar hiperplasia condilar (si lo requiere), corregir la desviacin mandibular y dentaria mejorar el tercio inferior disminuido, conseguir relacin de clase II molar funcional, corregir la asimetra mandibular. Para ello se planifico realizar Osteotoma Le Fort I con avance de maxila de 6mm y descenso de 1.5mm, realizar disyuncin quirrgica Paramedial para expansin trasversal 2mm y en el inferior realizar una osteotoma sagital de rama bilateral con retroceso mandibular y desplazamiento del mentn hacia el lado izquierdo

DISCUSIN

Es muy importante identificar el tipo y patrn de crecimiento de la Hiperplasia condilar para determinar si es activa o inactiva. Usualmente la HC inicia en la pubertad y termina a los 20 aos aproximadamente en la mayora de los casos, sin embargo se ha encontrado casos con HC despus de los 20 aos.8 El

Figura 9

Figura 10: Post ciruga ortodncica muestra una gran mejora de la asimetra y mejora en la forma de la sonrisa siendo sta convexa.

Figura 8

Figura 11 Caso clnico finalizado con relacin molar de Clase II funcional y un buen engranaje

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objetivo ortodntico prequirurgico en pacientes con HC es el mismo para una ciruga convencional que consiste en alinear y nivelar los dientes sobre su base sea,9 eliminando las compensaciones dentales.10 De acuerdo a la revisin bibliogrfica la HC tipo I es ms frecuente que el tipo 2 con una proporcin de 15 a 1, sin embargo el tipo 1 muchas veces no es bien diagnosticada por falta de entendimiento de esta patologa. Si la HC llega a ser inactiva entonces el caso puede realizarse con una ortodoncia y ciruga ortogntica convencional sin intervencin condilar.11 Hay tres opciones de tratamiento para la HC activa y estas son: Primera opcin.- Realizar la ciruga ortogntica cuando la HC sea inactiva, esperar hasta los 20 aos aproximadamente, mientras tanto el paciente puede sufrir problemas funcionales, en el habla y masticacin, empeorando la esttica facial, posibles dolores y problemas psicosociales, las compensaciones se manifiestan en la maxila, alveolo y diente, la mandbula sufrir mayor deformacin comprometiendo los resultados clnicos del tratamiento ortoquirrgico. Segunda opcin.- Consiste en realizar la ciruga ortogntica pero sin incluir al cndilo, se realiza una ciruga con sobrecorreccin para prevenir el crecimiento del cndilo y una posible segunda ciruga posterior, dependiendo de la magnitud de crecimiento del cndilo afectado (HC activa). Tercera opcin.- Se realiza condilectoma alta del cndilo afectado (HC) de 3-5 mm y reposicin del disco articular y simultneamente realizar la ciruga ortogntica, previo a la preparacin ortodntico prequirrgica y posterior ortodoncia posquirrgica.1 Feldman12 reporta un caso clnico ortoquirrgico con condilectoma alta de una paciente de 11 aos de edad donde encuentra estabilidad despus de 11 aos de control. Koya13 Reporta un caso clnico de una paciente con HC activa de tipo 2 a quien le realizan condilectoma alta y ciruga ortogntica donde encuentran estabilidad de tratamiento ortoquirrgico en el tiempo Sheffen4 describe un caso clnico de un adulto de 34 anos de edad se presenta con dolor en el cndilo del lado izquierdo y con deficiencia a la masticacin. El tratamiento consisti ortodoncia prequirurgica para descompensar los dientes y la ciruga bimaxilar con condilectoma alta de 10 mm con reposicionamiento del disco articular. Despus de 24 meses se mostro buena esttica y funcin Wolford1 realiza una comparacin entre dos tipos de tratamiento quirrgico con condilectoma alta y otro grupo solo con ciruga ortogntica. En sus resultados

encuentra mayor estabilidad a quienes se realizaron condilectoma alta y ciruga ortogntica y el otro grupo tuvo que realizarse otra ciruga por la recidiva debido al crecimiento condilar.

CONCLUSIONES

Es muy importante la comunicacin entre el ortodoncista y el cirujano para obtener bucomaxilofacial para obtener un buen resultado en la correccin de las discrepancias dentoesquelticas, porque una adecuada planificacin prequirrgica, quirrgica nos lleva a conseguir una estabilidad al momento de la ciruga y despus de la misma.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al servicio de postgrado ortodoncia y ciruga bucomaxilofacial de la UNMSM y a los docentes implicados en el tratamiento ortoquirrgico de la paciente

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Reporte de Caso

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):48-51.

DISYUNTOR MODIFICADO Y TRACCIN MAXILAR EN PACIENTE CON LABIO PALADAR FISURADO

1

Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Contacto: itisnado@hotmail.com

Tisnado-Florin Carlos 1

RESUMEN

Los pacientes con labio leporino y paladar hendido unilateral presentan problemas de difcil crecimiento. Presentan colapso transversal del maxilar, ausencia de dientes y otras irregularidades. Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contraccin de la arcada dentaria superior despus de los procedimientos quirrgicos. La expansin maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes. El propsito de este informe es presentar una alternativa de expansin maxilar con un aparato diferente en los pacientes paladar hendido unilateral de postgrado de Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Patients with unilateral cleft lip and palate present difficult growth problems. They present transverse collapse of the maxillary, missing teeth and other irregularities. With respect to arch dimensions, literature attributes the frequent constriction of the cleft upper dental arches after the surgical procedures. Maxillary expansion is commonly needed in the treatment of these patients. The purpose of this report is to present an alternative of maxillary expansion with a different appliance en cleft unilateral palate patient of Orthodontic post graduate San Marcos University.

ABSTRACT

INTRODUCCION

Los nios con labio paladar fisurado muestran un perfil retrogntico maxilar en relacin a la base craneal, las dimensiones de sus arcos dentales y su morfologa craneofacial son influenciadas por las dimensiones de la fisura. El tejido de cicatrizacin inhibe el crecimiento normal de la maxila, lo cual lleva a un apiamiento de los dientes. No es posible determinar la disminucin del crecimiento maxilar en cada caso individual, pero el crecimiento transversal en la zona posterior es directamente influenciado por la ciruga, las distintas tcnicas quirrgicas, y el tamao de la fisura en la regin canina. La frecuencia de mordida cruzada anterior y posterior en denticin decidua no excede el 10 %. , pero va en aumento en la denticin mixta. Tcnicas recientes muestran como solucionar fisuras palatinas amplias luego de procedimientos de expansin, mediantes la distraccin sea, teniendo siempre como riesgo el dao de seccionar alguna raz durante el procedimiento y adems el costo adicional de la ciruga para el paciente. El tratamiento que se presenta a continuacin, es una alternativa para ganar dimen-

sin transversal, afectando lo mnimo posible la fisura palatina unilateral. Paciente masculino de 10 aos 5 meses llega a la consulta de la Clnica del Post Grado de Ortodoncia de la UNMSM. El examen clnico inicial muestra caractersticas faciales de Clase III y una fisura labio palatina unilateral izquierda. La madre refiere que fue operado a los 23 das de nacido sin mayores complicaciones para la lactancia pero con posteriores episodios de rinitis alrgica. El paciente es una maloclusin Clase III de Angle, y se observa adems el arco superior disminuido transversalmente sin llegar a una mordida cruzada posterior. (Fig .1)

Figura 1: Fotos iniciales

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Se encuentra en la fase de denticin mixta final, con una mordida cruzada anterior de 60% (underbite), lnea media desviada superior de 1mm a la izquierda y la inferior 4mm a la derecha, overjet negativo de 3mm y una marcada alteracin en tamao y forma de la pieza 2 2. La evaluacin cefalomtrica lateral muestra una maxila pequea y retruda y una mandbula aumentada de tamao. El plano mandibular aumentado con tendencia al crecimiento vertical, incisivos superiores lingual izados e inferiores protruidos y vestibularizados. (Fig.2)

Figura 3: Disyuntor modificado antes y despus de la activacin.

acabado final, con probabilidad de un injerto seo a nivel de la pieza 2,3.

TRATAMIENTO

El tratamiento se inicia con la colocacin del disyuntor modificado, utilizando un tornillo Hyrax unido a bandas en los incisivos centrales superiores, de tal forma de asegurarnos la separacin anterior y conservar intacta la sutura (Fig. 3). Luego la traccin con mscara de Petit inicialmente con 250 gr de fuerza y luego 350 gr, haciendo pasar la direccin de los elsticos por el centro de resistencia de la maxila (Fig.4). La disyuncin fue con dos activaciones diarias duran-

Figura 2: Fotos intraorales y radiografas iniciales

Los resultados del Objetivo Visual de Crecimiento (VCO) mostraban el resultado desfavorable maxilar y mandibular.

Figura 4: Traccin maxilar con mscara de Petit.

te 3 das seguidos con 2 das de descanso y controles clnicos constantes. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Y La traccin maxilar se realiz por un periodo de 7 PLAN INICIAL meses, tomando en cuenta que a partir del quinto mes Los objetivos de la primera fase del tratamiento fue- se separaron las bandas de los incisivos del resto del ron mejorar el perfil descruzando la mordida anterior aparato y se adicion el uso de elsticos individuales y traccionar la maxila por medio de fuerzas extraora- para estas dos piezas con 60 gr de fuerza, lo cual fue les. Se pensaba adems expandir el maxilar superior, modificando su inclinacin y favoreciendo la correcpor lo cual se utilizara un disyuntor modificado, de- cin del overjet (Fig.5). bido a la fisura palatina unilateral, con la intencin Luego de 8 meses se retiran las bandas antero sude tratar de afectar lo mnimo la fisura y as de esa periores y se continua con la traccin unas semanas manera la pieza 2,3 que se encontraba en erupcin, ms, para luego retirar toda la aparatologa y elaborar no cayera al vaco (Fig. 3). Posteriormente, en una un sistema de contencin antes de iniciar con la sesegunda fase con aparatologa fija, se resolvera la gunda fase del tratamiento.(Fig.6) discrepancia dental, la correccin de lneas medias y

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Figura 5: Traccin con bandas de incisivos separadas

2Harring F. Growth of the palatal shelves in cleft palate children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1962;48 N1. 3Yen S, Yamashita D. Combining orthodontic tooth movement with distraction osteogenesis to close cleft spaces and improve maxillary arch form in cleft lip and palate patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127 N2. 4Da Silva O, Monteiro F. Upper dental arch morphology of adult unoperated complete bilateral cleft lip and palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;114:154-61. 5Gallager R, Miranda F. Maxillary protraction: Treatement and posttreatment effect. An J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:612-9. 6Lee J. Comparative study of diagnostic measures in borderline surgical cases of unilateral cleft lip and palate and non cleft Class III malocclusions. An J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:526-37. 7Figueroa A, Polley J. Menagement of severe cleft maxillary deficiency with distraction asteogenesis: Procedure and results. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:1-12.

Figura 6: Meses finales de la Traccin.

EVALUACIN DE LA PRIMERA FASE DE TRATAMIENTO

Se mejor notablemente el perfil del paciente, resolviendo en gran parte la incompetencia labial. El disyuntor modificado tuvo buen resultado, debido a que no se afect la fisura y se logr espacio para la erupcin de la pieza 2,3, la cual probablemente no necesite injerto seo. La maxila se desplaz hacia adelante y abajo y la mandbula rot en sentido horario. Los incisivos superiores fueron vestibularizados y el paciente pas de una Clase III a una Clase I esqueltica. (Fig.7) Finalmente se consiguieron los primeros objetivos planteados en el tratamiento y el paciente podr iniciar la segunda fase con aparatologa fija.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1Jonsson G., Thilander B. Occlusion, arch dimensions, and craniofacial morphology after palatal surgery in a group of children with cleft in the secondary palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1979;76 N3.

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Figura 7: Fotos finales de la primera etapa del tratamiento.

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Articulo de Revisin

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):52-7.

LA EXPANSIN RPIDA MAXILAR

Ayala-Pregntegui Lissethe1; Dolores-Quijano Janet2; Prez-Vargas Luis F.3
Maestra en Estomatologa, Residente de Ortodoncia UNMSM Maestra en Estomatologa, Residente de Ortodoncia UNMSM 3 Magster en Estomatologia, Especialista en Ortodoncia, Docente de la segunda especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Contacto: lissayala_83@hotmail.com
1 2

RESUMEN

El propsito de este estudio, fue hacer una revisin de la literatura sobre la Expansin Rpida Maxilar con la finalidad de unificar criterios y mejorar su aplicacin clnica. La revisin comprende los cambios dentales y esquelticos evaluados tridimensionalmente( transversal, vertical y sagital) dados por la ERM, as como los hallazgos radiogrficos, tomogrficos y el momento ms efectivo para su aplicacin, los cuales garantizaran una mayor estabilidad del tratamiento a largo plazo. Toda la revisin realizada sugiere la necesidad de ensayos controlados adicionales a fin de incrementar el conocimiento sobre la estabilidad de la ERM a largo plazo. Las futuras investigaciones deben incluir protocolos de tratamiento y retencin bien establecidos y grupos controles adecuados, a fin de lograr el ms alto nivel de evidencia cientfica, as como un seguimiento a largo plazo, lo que hasta ahora no se ha conseguido en el rea de ortodoncia. Palabras claves: Expansin Rpida Maxilar, disyuncin maxilar.

ABSTRACT

The purpose of this study was to review the literature on rapid maxillary expansion in order to unify and improve its clinical application. The review includes dental and skeletal changes evaluated in three dimensions (transverse, vertical and sagittal) given by the RME, as well as radiographic, tomographic and most effective time for its application, which would guarantee greater stability of long-term. All the review suggests the need for further controlled trials to increase knowledge about the stability of the RME in the long term. Future research should include treatment protocols and retaining well-established and appropriate control groups in order to achieve the highest level of scientific evidence and long-term follow-up, which so far has not been achieved in the field of orthodontics . La deficiencia transversal maxilar es un problema esqueletal frecuente en la regin craneofacial. Ms que una atresia maxilar o una mordida cruzada posterior, se presenta como Sndrome de la deficiencia maxilar. Ante ello ha surgido en el tiempo, hace ya ms de 100 aos el aparato de Expansin Rpida Maxilar (ERM) que puede incorporarse fcilmente a los planes de tratamiento ortodncico. Se ha utilizado la ERM para la correccin de problemas de Clase II y Clase III, para resolver discrepancias alveolodentarias moderadas, mordidas cruzadas posteriores unilateral o bilateral, casos con atresia maxilar y adems para mejorar la funcin nasal.1 Pero tambin tiene contraindicaciones como pacientes no cooperadores, un nico diente en mordida cruzada, mordida abierta, severas asimetras esqueletales maxilares o mandibulares, severas discrepancias sagi-

INTRODUCCIN

tales y/o verticales, perfiles convexos etc.2 Existen numerosos reportes acerca de la respuesta dental, esqueltica y de cambios en las estructuras faciales, de menor a mayor significancia, los cuales han sido registrados por reportes clnicos, radiogrficos y tomogrficos. Se ha discutido adems sobre cual es el momento ms adecuado para obtener los mejores resultados con la disyuncin y sobre qu factores influyen en la mayor o menor estabilidad del tratamiento. La estabilidad de los cambios obtenidos sobre todo del aumento en la dimensin transversal del maxilar son muy cuestionadas ya que existen muy pocos estudios a largo plazo sobre ERM que muestran una relativa estabilidad en el tiempo, tales como los realizados por Haas (1980)3 y Krebs (1964)4. La mayora refiere variables cantidades de recidiva. Existen numerosos reportes acerca de la respuesta

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dental, esqueltica y de cambios en las estructuras faciales, de menor a mayor significancia, los cuales han sido registrados en hallazgos clnicos, radiogrficos y tomogrficos. El momento ms adecuado para obtener los mejores resultados y sobre qu factores influencian en la mayor o menor estabilidad del tratamiento de disyuncin tambin resulta variable. El propsito de esta revisin es aclarar cierta controversia respecto a lo anteriormente mencionado, y mejorar su aplicacin clnica.

CAMBIOS DENTALES

cada milmetro ganado en la distancia intercanina, el permetro aumenta en 0.6 mm y por cada milmetro de expansin molar se gana 0.3 mm en el permetro del arco maxilar. Aunque el incremento del permetro de arco superior sealado por los resultados de los diferentes estudios es variable. Este aumento de permetro permitira corregir el apiamiento y una expansin espontnea en la arcada inferior, sin embargo los resultados seran ms favorables cuando la expansin inferior es obtenida con un aparato previo a la ERM11. Con la ERM, muchos estudios han reportado cambios en el maxilar y la mandbula en sus dimensiones transversales, sagitales y verticales. Chung6 en un estudio realizado en veinte nios con un promedio de edad de 11.7 aos que requirieron ERM, encontr un aumento leve del maxilar hacia adelante, el maxilar se desplaza hacia abajo, la mandbula se movi hacia abajo y hacia atrs y la altura facial anterior aumento significativamente. De la misma manera hubo un aument significativo del ancho maxilar, interorbital, nasal etc. Gamba12 en un estudio longitudinal realizado en 25 pacientes con promedio de edad de 13.5 aos encontr que la ERM a largo plazo no influye en la posicin sagital de la mandbula o en la dimensin vertical de la cara, concluyendo que los cambios cefalomtricos desfavorables que resultan inmediatamente despus de la ERM son temporales, y por lo tanto, las preocupaciones sobre su uso en los pacientes con patrones de crecimiento vertical, o perfiles faciales muy convexos no estn fundamentadas. El cambio transversal, sagital y vertical del esqueleto despus de la ERM, muestra mejores resultados a largo plazo en los cambios transversales, siendo mayor en sujetos con pico de crecimiento prepuberal que en sujetos maduros. Sin embargo la ERM no parece producir cambios clnicamente significativos en sentido anteroposterior o vertical en la posicin de los maxilares5. Farronato 13 evalu los efectos verticales y sagitales sobre el esqueleto con la expansin de Hyrax en la clase I, II, y III en 183 pacientes con edad media de 8,7 aos y con mordida cruzada bilateral y hipoplasia maxilar, encontr que el maxilar avanza de una manera estadsticamente significativa slo en pacientes Clase III; la mandbula rota hacia abajo y hacia atrs slo en pacientes Clase III, mientras que en los

Diferentes estudios indican que los cambios dentales asociados con la ERM se dan a nivel transversal y en el permetro de arco, ms no se muestra cambios significativos anteroposteriores o verticales. 5, 6 La expansin rpida del maxilar, se utiliza no slo para la correccin de la constriccin maxilar sino adems para crear espacio adicional en la arcada dentaria para ayudar a la correccin de discrepancias de leves a moderadas.7 As se puede ganar entre 4.8 a 6 mm en el arco maxilar y 0.7 a 4.5 en el arco mandibular dependiendo de la edad. 5, 8 Este incremento en el permetro de arco parece estar relacionado con el ancho transversal ganado9, 10 Los estudios longitudinales debidamente controlados a travs de ensayos clnicos sobre cambios en el permetro de arco por la expansin rpida maxilar son escasos, en una revisin sistemtica hecha por Lagravere5 se destaca la investigacin hecha por Mc Namara7 quien examin 112 casos (51 hombres y 61 mujeres) con un promedio de edad de 12 aos 2 meses +/- 1 ao 4 meses, para evitar la variacin producida por el desarrollo, utiliz como grupo control datos de dos estudios de crecimiento con oclusin normal y hall un aumento de permetro de 6.0 mm en el maxilar y 4,5mm en el arco mandibular. Utilizando mediciones directas sobre modelos de estudios en tres momentos diferentes, pre y post tratamiento ortodncico y seguimiento entre 5 a 6 aos despus. Por otro lado se ha intentado relacionar en ancho transversal ganado con el aumento de permetro de arco, con fines predictivos. Adkins9 en una muestra de 21 casos, entre los 11 aos 6 meses y los 17 aos, encontr que el aumento del permetro maxilar fue 0.7 veces el aumento de la ancho transversal medido en la primera premolar. Noroozi10 encontr que por

CAMBIOS ESQUELTICOS

CAMBIOS EN EL PERMETRO DE ARCO

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tura palatina media. Por eso el seguimiento de la recuperacin sea sutural por medio de radiografas oclusales ha sido bastante estudiado Campos19 evalu la neoformacin sea en la sutura palatina media a travs de la imagen digitalizada, y compar las densidades radiogrficas, en diferentes etapas del seguimiento encontrando que son necesaCambios Transversales rios ms de 3 meses para una completa recuperacin Un aumento significativo a largo plazo en el ancho sutural, por lo cual recomiendan que la remocin del maxilar y en las estructuras circummaxilares como aparato de ERM se d cuando esta reorganizacin de en el ancho lateronasal se observ slo en pacientes la sutura culmine. tratados antes del pico de crecimiento puberal 5, 12, 14 En relacin a la apertura de la sutura Krebs15 hizo un HALLAZGOS EN TOMOGRAFA COMestudio para relacionar la cantidad de separacin su- PUTARIZADA tural y la expansin molar, encontrando que la canti- Muchas estudios se han realizado a fin de determidad de apertura de la sutura fue igual o inferior a la nar el efecto real sobre las sutura media palatina, los mitad de la cantidad de la expansin del arco dental. estudios con radiografas panormicas muestran un Tambin encontr que la apertura de la sutura fue en desplazamiento lateral con el punto de fulcrum locapromedio dos veces ms grande entre los incisivos de lizado cerca a la sutura frontomaxilar. Las radiogralo que estaba entre los molares. fas oclusales muestran una apertura en V de la sutura Cambios Sagitales Diferentes estudios muestran que no hay cambios significativos para la posicin anteroposterior del maxilar y la mandbula5, 12, 16 Cambios verticales A corto plazo diferentes estudios muestran cambios verticales significativos principalmente un desplazamiento del maxilar hacia abajo a nivel del plano palatino (1.3-1.43mm) que produce una rotacin posterior de la mandbula (Go-Gn/SN= + 1.72) que resultara en un incremento de la altura facial anterior(N-Me) en + 3.38mm 6 Otros estudios sealan que no hay ningn cambio significativo en las mediciones verticales entre el final del tratamiento activo y el seguimiento a largo plazo 5 Los diferentes reportes sobre la ERM y sus efectos dentales y esquelticos muestran resultados algunas veces contradictorios, esto debido a diferentes diseos del estudio, variables diferentes, tamao de la muestra y enfoques de tratamiento17

pacientes de clase II mostr un aumento estadsticamente significativo como resultado de un movimiento hacia adelante. El plano palatino muestra una rotacin hacia abajo y hacia atrs despus de RME en todos los pacientes. Adems hubo un aumento estadsticamente significativo en la altura facial anterior total (N-Me) slo se observ en pacientes Clase III.

EVALUACIN RADIOGRFICA

La radiografa oclusal cumple un rol importante despus de una ERM, ya que permite obtener una imagen de la sutura palatina media. 18 Un factor importante relacionado con la estabilidad es permitir una neoformacin sea completa de la su-

intermaxilar, mayor en la zona anterior que en la posterior20 Las radiografas oclusales han sido usadas por aos para evidenciar la separacin de la sutura. , sin embargo, la estandarizacin de cmo debe ser tomada esta radiografa no es una materia simple. Se han realizado tambin innumerables estudios histolgicos en animales a fin de observar la neoformacin sea en la sutura luego de la separacin. Sin embargo, el tiempo en el que la sutura palatina es restaurada a su estructura normal en humanos es an sujeta de gran controversia. La mayora de autores recomiendan un periodo de contencin de 3 meses21, 22 Con la llegada de la tecnologa Cone Beam, se hace posible los hallazgos en 3 dimensiones y con cantidades menores de radiacin. La dosis de radiacin del Cone Beam es similar a la usada para la toma seriada de radiografas periapicales, equivalente a 4-15 veces de dosis de la radiografa panormica23. Con esta nueva tecnologa, podramos tener acceso a un nuevo conocimiento en 3 dimensiones y es posible que cambien los conceptos y paradigmas, redefiniendo objetivos y planes de tratamiento en ortodoncia. La tomografa computarizada Cone Beam muestra con mayor fidelidad el estado de la sutura media palatina luego de la disyuncin. Se puede observar una imagen radiolcida triangular con base en la espina nasal anterior, una regin donde se reduce el grosor del tejido seo (fig. A, B,). Al mismo tiempo, la TC

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confirma la divisin de la maxila, reorganizacin de la sutura media palatina, lo cual ocurre durante la etapa de retencin, con el aparato instalado an en boca 24 El lmite entre el efecto ortopdico y ortodntico derivado de la ERM depende principalmente de la densidad sea, que se incrementa con la edad. A medida que el paciente crece, los efectos ortodnticos sern predominantes, en lugar de los efectos ortopdicos. El uso de las imgenes en 3D est siendo recomendado para los casos lmite, como pacientes jvenes o adultos con una respuesta sutural cuestionable25 El uso de esta nueva tecnologa podra avalar o refutar algunos parmetros obtenidos de investigaciones previas, en los cuales los registros carecan de exactitud. Ballanti et al realizaron un estudio del comportamiento de la sutura palatina y estructuras craneofaciales, durante el periodo de tratamiento y postretencin de la expansin rpida maxilar en nios cuya edad promedio fue 11.2 aos, utilizando la tomografa computarizada, sus hallazgos sugieren que la misma cantidad de apertura encontrada a nivel de la sutura media palatina fue encontrada en la lado bucal y en el lado del piso nasal, con esto se indica que la sutura es separada de manera paralela en el plano frontal, y no en forma triangular. Observaron una cantidad significativa de expansin de la cavidad nasal, lo cual podra brindar la estabilidad al final del periodo de retencin26. El punto de quiebre en el tratamiento de expansin rpida del maxilar est en la edad apropiada para indicar el tratamiento, Lorenzo Franchi y cols evaluaron la densidad de la sutura media palatina mediante TC de baja dosis en nios de edad prepuberal (promedio edad 11.2 aos) antes de la ERM, al final del trata-

miento activo y al final de la retencin (6 meses), sus resultados sugieren que la efectividad de la apertura de la sutura media palatal estuvo asociada a una disminucin de la densidad sutural. La densidad luego de 6 meses de retencin posterior a la ERM indic reorganizacin de la sutura media palatina27.

El tratamiento para eliminar la discrepancia arcodiente es uno de los puntos que trae mayores discusiones al querer resolver un caso clnico considerado como lmite. Si el ortodoncista decide resolver el apiamiento sin extracciones, tiene la posibilidad de realizar una expansin ortodntica, para lo cual surge la incgnita sobre la estabilidad a largo plazo, sobre la cual hay muy poca informacin. Toda la evidencia muestra que el efecto ortopdico de la ERM est directamente relacionada con el momento adecuado para realizare el tratamiento. Los logros esqueletales de gran magnitud y estabilidad pueden ser obtenidos cuando el aparato es usado antes de la curva de crecimiento puberal (CS1 a CS3, segn el mtodo de maduracin cervical)28. Geran y cols concluyen que la expansin rpida del maxilar en la denticin mixta temprana seguida por aparatologa fija en la denticin permanente puede ser considerada como una opcin efectiva para corregir deficiencias transversales de ambos maxilares, cuando se evalan a largo tiempo, no se necesitara descompensacin mandibular en la etapa de denticin mixta. La expansin rpida del maxilar seguida de aparatologa fija puede ser tambin considerada como opcin para solucionar discrepancias arco-diente moderada, con la nica finalidad de incrementar el per-

TIEMPO ADECUADO PARA REALIZAR DISYUNCIN

Fig. A Reconstruccin tridimensional de la maxila en TC Cone Beam, mostrando la estructura de la sutura media palatina.

Fig. B Reconstruccin tridimensional de la maxila con TC Cone Beam, mostrando la apertura de la sutura media palatina.

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metro de arco29. Estudios de seguimiento de la ERM reportan una disminucin del ancho maxilar, comparado con lo obtenido en el postratamiento inmediato. Existe un segundo nivel de evidencia en cuanto a la estabilidad de la expansin obtenida con aparatologa fija expansiva a largo tiempo y slo una dbil e indirecta evidencia de la estabilidad de la expansin a largo plazo con el uso de expansores removibles. Lagravere y cols30 revisaron sistemticamente la literatura sobre los cambios a largo plazo de los arcos dentales asociados a la expansin rpida del maxilar, basado en los anlisis de esta informacin, los autores concluyeron que existe entre 3.7mm (tratamiento en adolescentes) y 4.8 mm (tratamiento de adultos) de expansin remanente a largo tiempo comparado con los grupos controles; adems sugieren tener precaucin en la interpretacin de los efectos de la expansin a largo tiempo, sobre todo si se consideran valores radiogrficos (magnificacin no estandarizada de las radiografas) y porque encontraron algunos errores en el protocolo de retencin. No existe evidencia cientfica, si adems existe la indicacin del tratamiento (eliminar discrepancia o mordida cruzada), puede tener influencia en la estabilidad del tratamiento. Murat Ozbek31 reportaron postura alta de la lengua como resultado de la expansin rpida del maxilar en nios que no reportaban problemas respiratorios, sugieren que esta espontnea alteracin en la postura de la lengua podra ser relacionada, en parte, a la estabilidad de la ERM en casos selectos. Con esto tampoco se puede afirmar que el tratamiento de la expansin rpida del maxilar no es efectiva, pero se necesitan ms ensayos clnicos controlados que deben incluir un adecuado protocolo de retencin32.

ESTABILIDAD A LARGO PLAZO

do y que necesiten expansin en ambos arcos, consistente en el uso de una placa de expansin removible tipo Schawrz, en una fase inicial, la cual es activada una vez a la semana por 5 meses aproximadamente. Luego la expansin mandibular es seguida inmediatamente de la ERM. Por lo tanto, la descompensacin dentoalveolar mandibular con la placa Schwarz establece una referencia del ancho de la arcada mandibular hacia el cual los dientes maxilares deben ser expandidos34. La Placa Schwarz puede descompensar bucalmente los dientes mandibulares posteriores, lo cual permitira una cantidad considerable de expansin maxilar (al menos 10mm de activacin del tornillo) lo cual es muy favorable para incrementar el permetro de arco. El incremento a largo plazo de los permetros de arco maxilar y mandibular usando ERM y descompensacin mandibular (placa Schwarz) brindara oportunidad de corregir discrepancias arco diente moderadas; mientras que el uso de ERM solamente brindara oportunidad de corregir pequeas discrepancias arco diente, a largo plazo35.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

DESCOMPENSACIN MANDIBULAR

Brust y McNamara33 examinaron una amplia muestra de pacientes comparndolo con un grupo control sin tratamiento seleccionado de la Universidad de Michigan , evaluaron los cambios en ancho de los arcos, permetro de arcos, angulacin molar, inmediata posexpansin, al momento de la erupcin de la primera premolar y antes del tratamiento de ortodoncia fija; encontraron una significativa cantidad de expansin estable en el arco maxilar, mientras que los valores en el arco mandibular resultaron menos estables. Se sugiere un protocolo alternativo de tratamiento para pacientes con discrepancia arco diente modera-

Los cambios esquelticos ms significativos y ms estables a largo plazo producidos por la disyuncin, sern los cambios transversales. Los cambios verticales y sagitales son de menor significancia en el tiempo. Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM sern a nivel transversal y en el permetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. La reorganizacin sea sutural tras una ERM se dar en un tiempo no menor de 3 meses, esto es un factor importante para garantizar una mejor estabilidad. La radiografa oclusal deber ser considerado como parte de protocolo diagnstico antes y despus de realizarse la ERM. Toda la revisin realizada sugiere la necesidad de ensayos controlados adicionales a fin de incrementar el conocimiento sobre la estabilidad de la ERM a largo plazo. Las futuras investigaciones deben incluir protocolos de retencin bien establecidos y grupos controles adecuados. Se debe considerar la aleatorizacin de las muestras a fin de lograr el ms alto nivel de evidencia cientfica, as como un seguimiento a largo plazo, lo que hasta ahora no se ha conseguido en el rea de ortodoncia.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Procedimientos Clnicos

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):58-61.

SET UP DE MODELOS: TCNICA DE CONFECCIN

Coronado-Tamariz Marco A1; Carhuamaca-Len Gregorio J1; Luque-Luque Hugo J1; HuapayaMarcos Gilberto A1; Valenzuela-lvarez Sebastian P1; Kohatsu-Mendivil Giancarlo M1; Campodnico-Morales Carla E.1

Residente de Ortodoncia UNMSM. Contacto: marcoronadot@gmail.com

RESUMEN

El presente artculo describe una tcnica para la confeccin del set up de modelos en ortodoncia, dicha tcnica es una herramienta ms para el diagnstico y planificacin del tratamiento ortodncico, ya que nos da una proyeccin de cmo tendramos que finalizar nuestro caso clnico, teniendo en cuenta diferentes parmetros que son descritos (por ejem: forma de arco, simetras, necesidad de anclaje, etc.)

ABSTRACT

This article describes one technique for the diagnostic set up in orthodontics, as its name says this tool is very useful for the diagnosis and treatment planning of our patients, that is because is a projection of how we would finish our cases, considering all the parameters that are describe in the text (for example: arch form, simetry, anchorage, etc.)

Los modelos de yeso utilizados en ortodoncia, no slo nos brindan informacin para el diagnstico sino tambin nos ayudan a planear nuestro tratamiento para cada paciente, el set up de modelos es una tcnica que justamente nos ayuda a cumplir con dicho objetivo, es decir, a travs del movimiento los dientes en el modelo de yeso, podemos visualizar cmo tendramos que posicionar las piezas al final del tratamiento ortodncico. Uno de los primeros autores que public sobre esta tcnica fue Kesling(1,2,3), quien sugera que se deba confeccionar dicho set up de modelos sobre la fase final del tratamiento; el objetivo era confeccionar un posicionador dentario que ayudara a la finalizacin del tratamiento. Concluyendo que dicha tcnica deba ser realizada en la fase de diagnstico porque era una simulacin de los resultados antes del inicio del tratamiento. Debido a la posibilidad que nos proporciona la tcnica del set up de mover los dientes a una posicin final, podemos visualizar cules son SECUENCIA DE CONFECCIN nuestras limitaciones en el tratamiento y con dicha informacin obtenida plantear la mecnica adecuada 1) Antes de comenzar con la confeccin propiamente para cada paciente4 dicha del set up, se deben registrar ciertos datos para tenerlos como referencias y poder compararlos al final de la tcnica. MATERIALES 01 par de modelos de yeso, correctamente zocalados, a) En una ficha, se debe registrar el nombre y edad y con todas las estructuras anatmicas correctamen-

INTRODUCCIN

te reproducidas (dientes, rebordes alveolares y fondo de surco vestibular), Documentacin completa del paciente (examen, trazado y anlisis cefalomtrico Steiner, Downs y Tweed), resolutivo de Steiner y el VTO dentario de Trevisi (los cuales determinan la posicin final del incisivo inferior, la necesidad de extracciones, desgastes, anclaje, expansin, etc). 01 ficha de datos del modelo (ser descrita ms adelante), 01 comps de puntas secas, 01 regla milimetrada, 01 borrador, 01 lpiz de color Azul, 01 lpiz de color rojo, 10 cm de elastmero pesado, 01 arco de sierra de joyero, 01 sierra fina N 0.1, 1 planchita de cera pegajosa roja, 3 planchitas de cera rosada, 01 motor elctrico de baja velocidad, 01 fresa redonda de 1.5 mm, 01 placa reticulada de Schmuth, 01 esptula de Lecrn N5, 01 esptula para cera N7, 01 esptula para cera N31, 01 cuchillo para yeso, Discos de carburundum, 01 mechero.

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del paciente, cantidad de milmetros de recolocacin de incisivo (resolutivo de Steiner), distancia intercanina, distancia intermolar, discrepancia arco diente, discrepancia de Bolton. b) Se registra la posicin del incisivo inferior ms vestibularizado. Con elstomero pesado se toma una impresin de tal manera que se logre reproducir el incisivo ms proyectado, su cara lingual y vestibular, el fondo de surco (vestibular y lingual), as como la base anterior de modelo de yeso hasta su parte inFigura 1 ferior. (fig. 1) Una vez polimerizado, se sebe recortar con ayuda de una hoja de bistur, justo por la mitad del incisivo que est ms hacia vestibular, yendo desde la base del modelo por vestibular hacia lingual. (fig. 2)

evitamos cualquier desvo en sentido vertical y transversal durante el alineamiento dentario.(fig. 4) c) Con la ayuda de un arco de acero .021 x .025 y una plantilla (en este caso se utiliz la plantilla de Interlandi), se debe confeccionar la forma de arco ideal para el paciente, ya que nos ayudar a controlar cualquier alteracin durante el alineamiento de las piezas en el modelo. d) Identificar las lneas medias dentarias superior e inferior, y con la ayuda de una regla transferirlas a su respectivo zcalo, estas lneas deben ser hechas con color azul. En caso de existir desvo de lnea media dentaria, se debe identificar tambin la lnea media sagital del paciente, esto lo podemos hacer de dos maneras, la primera mediante el examen clnico que realizamos al paciente y la segunda por una proyeccin del rafe medio palatino sobre el modelo y zcalo superior, luego con la ayuda de una regla transferirla al zcalo inferior; dicha lnea debe ser trazada con color rojo, y determinar la correccin y la posicin final donde debemos transferir nuestras lneas medias dentarias (en caso de estar alteradas).(fig. 5)

Figura 2

Una vez recortado e identificado el incisivo inferior sobre el cual se realiz el resolutivo de Steiner, se debe marcar con ayuda de una regla milimetrada, puntos a una distancia de 1mm tanto en sentido vertical y horizontal, que nos sirvan como referencia al momento de recolocar dicho incisivo. (fig. 3) Figura 3 As como se registr la posicin del incisivo con el elastmero pesado, tambin se debe registrar la dimensin vertical de los modelos, para ello se debe preparar el elstomero pesado, luego colocarlo por lingual del modelo inferior (en su parte posterior) e inmediatamente despus afrontar el modelo superior hasta conseguir la mxima intercuspidacin. Esto debe ser realizado con la base de los modelos apoyados sobre una superficie plana, para evitar la deformacin en la parte posterior del elastmero. Con esto
Figura 4

Figura 5

e) As como se registr la lnea media facial y dentaria, se debe registrar tambin la inclinacin axial de los primeros molares superiores e inferiores y su respectiva transferencia a los zcalos. El punto de referencia para la molar superior es el centro de la cspide mesiovestibular y para la molar inferior es el surco mesio vestibular. Dichas marcas deben ser hechas con color azul. Estas lneas nos van a orientar la cantidad de anclaje prdido, as como el movimiento de las molares en caso estn en malposicin. (fig. 5) f) Sobre la superficie lingual de los dientes proceder a identificarlos de acuerdo a la clasificacin del FDI. 2) Realizamos marcas a la altura del pice de los incisivos (lnea media dentaria) y primeras molares, lue-

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go procedemos a perforar con la ayuda de una fresa redonda de carburo de 2mm de dimetro, a 5 mm del margen gingival de dichas piezas. Una vez hechas las perforaciones, se selecciona el cuadrante que va a ser inicialmente removido, para lo cual consideramos el lado contrario al desvo de la lnea media o aquel que posea la peor interdigitacin dentaria. Identificado el lado a ser removido, introducir una sierra fina N. 0,1 en el orificio que est a la altura de la molar del mismo lado, proceder a realizar un corte en sentido horizontal de distal a mesial, hasta llegar al orificio de la lnea media (Comenzar con el modelo inferior y luego con el superior del mismo lado) (fig. 6)

gir la curva de spee (intrusin anterior o extrusin posterior). Podemos ayudarnos en la recolocacin, con el elstomero pesado que registr la posicin inicial del incisivo, al colocarlo apoyado sobre el zcalo.(fig. 8a)

Figura 8 a
Figura 6

Para separar las piezas dentarias, realizamos cortes verticales a la altura del espacio interproximal de cada diente hasta antes del punto de contacto; se debe aplicar una leve presin digital en sentido mesio distal para desprender pieza por pieza (tener cuidado de no daar las superficies dentarias). Cuando se haya separado los dientes, procedemos a troquelarlos con una fresa de carburo en forma de pera, slo desgastar lo que correspondera a la raz del diente, no tocar la corona. (fig 7)

*Si la recolocacin del incisivo inferior es extruir o intruir, se marcar la cantidad planificada hacia arriba o abajo en el eje Y. Si la recolocacin es vestibularizar o lingualizar, se marcar la cantidad planificada hacia adelante o atrs en el eje X (fig. 8b) d) Se procede a recolocar el resto de las piezas inferiores del mismo lado hasta llegar a la primera molar inferior. e) Tener en cuenta inclinaciones mesio distales, inclinaciones vestbulo linguales, correccin de lnea media (llevarlo hasta la marca roja que corresponde a la lnea media facial del paciente), posicionamiento vertical, dar la forma de arco con ayuda del alambre rectangular previamente doblado, respetar las distancias intermolares e intercaninas (de acuerdo a lo planteado para el tratamiento) f) Una vez enfilados los dientes inferiores, proceder con el reposicionamiento de los dientes superiores del mismo lado. Pero con la diferencia que no slo los colocaremos teniendo en cuenta los parmetros del punto e, sino que colocando el registro con elstomero pesado para la dimensin vertical, y afrontando ambos modelos, debemos lograr una correcta intercuspidacin dentaria. Obtener una co-

Figura 7

3) Para reposicionar los dientes: a) Separar las piezas dentarias a ser extradas para no cometer el error de alinearlas indebidamente. b) Colocar una tira de cera pegajosa roja, con una altura aproximada de 3 a 5 mm. c) Sobre la cera pegajosa, iniciar el reposicionamiento de dientes con el incisivo central inferior, de acuerdo a lo previsto en el resolutivo de Steiner (retraccin o proyeccin) y si vamos a corre-

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rrecta sobremordida vertical y horizontal, correcta relacin molar y canina, adecuados puntos de contacto, simetra anteroposterior, etc. Cuando los dientes estn en posicin, fijarlos con cera rosada. (Fig. 9 A, B y C)

5) Para mejorar la esttica del set up hacer la reconstruccin de la falsa enca y rebordes alveolares con una esptula lecrn y con cera rosada. 6) Anlizar los modelos del set up finalizados y compararlos con los iniciales, para determinar exactamente el plan de tratamiento y la mecnica a realizar; as como observar la posicin de las bases seas en relacin a la posicin final de las piezas dentarias, con el objetivo de ver si los movimientos van a ser biolgicamente posibles.(Fig. 10 A, B, C, D, E)

CONCLUSIONES:

Figura 9

4) Se repite la misma secuencia para el lado contrario, superior e inferior. Al finalizar el alineamiento, nivelacin y engranaje oclusal, debemos observar el nivelamiento e inclinacin del plano oclusal, ver simetras anteroposteriores y transversales, registrar las mismas medidas que se registraron inicialmente (pero hechas en el modelo del set up finalizado, proceder a anotarlas y compararlas), ver la posicin final de las molares, ya que nos ayudar a determinar la necesidad de anclaje a utilizar. En el caso de no existir un correcto engranaje, considerar la opcin del desgaste interproximal o compensar las inclinaciones mesiodistales y/o vestbulo-linguales de acuerdo a lo requerido.

El set up es una herramienta para el diagnstico, utilizada hace mucho tiempo y modificada con el paso del tiempo de acuerdo a los avances en la ortodoncia. Con esta herramienta, podemos visualizar nuestro tratamiento finalizado, apuntar los cambios a realizar y las limitaciones en el reposicionamiento de las piezas dentarias. Nos permite contar con una gua para saber dnde, cmo y en qu posicin debe estar cada diente. Debido a la vista en tres dimensiones del modelo, podemos juzgar de manera crtica la intercuspidacin dentaria, por vestibular y lingual. Nos permite plantear un tratamiento multidisciplinario, ya que as como es una ayuda visual para el ortodoncista, tambin es una ayuda visual para el rehabilitador, implantlogo, etc. Es decir, nos facilita la comunicacin entre las diferentes especialidades. Como la tcnica es realizada sobre cera, podemos reproducir las distintas soluciones hasta elegir la ms idnea para cada situacin, siempre y cuando no dejemos de lado los requisitos para que exista una correcta funcin oclusal, esttica y estabilidad a largo plazo.

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Miscelnea

Congreso Ortodoncia 2011;1(1):62. todo esfuerzo. Expusimos, comentamos, respondimos, remos con la concurrencia y nos apoyamos el uno al otro. Al final de aquellas siete horas, agotados ya, la sensacin era algo extraa al recibir los reconocimientos y estrechar las manos de los asistentes. Extraeza s, pues rondaba la sensacin de que nos corresponda ms el dar los agradecimientos en vez de recibirlos.

UN VIAJE CONE BEAM CHICLAYANO

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As, de regreso a Lima, el viaje se nos aligeraba comentando nuestra gratitud por esta maravillosa experiencia, en primer lugar a nuestra segunda casa, nuestra querida San Marcos, pues nos avala aquel nombre que nos enorgullece por donde vayamos. Gracias tambin, a la mstica de nuestro Posgrado de Ortodoncia, La misin era la de presentar el curso Tomografa que ms que clnicas y laboratorios que mejoran ao Computarizada Cone Beam (TCCB) en Ortodoncia, tras ao, representa un grupo humano en donde cada seguida por la exposicin magistral: Tips en la Clni- personaje tiene la posibilidad de hacerse espacio para ca Ortodntica, del Dr. Luciano Soldevilla, nuestro desarrollarse y crecer, a pesar de nuestros tpicos procoordinador en el Posgrado, quien nos gui en esta blemas de universidad pblica, nuestro mejor tesoexperiencia en el Colegio Odontolgico Regional ro son las virtudes de los residentes y docentes y las Sede Lambayeque (COR-L). Parte del objetivo era ideas que cada uno de ellos puede originar, como sta, que los asistentes analicen con nosotros las utilidades el curso y el libro del mismo nombre que preparamos de la TCCB, analizando la ATM, vas areas, piezas cuatro residentes cuando an no dejbamos el primer impactados, cefalometria y otras utilidades en 3D. ao y que nos ha llevado hasta Chiclayo, son slo una pequea muestra de las ideas que todos los residentes Luego de un reparador almuerzo tpico acompaados gestan en un ambiente de estudio, competitividad y por el Dr. Luciano, quien haba llegado unas horas an- amistad; y de cmo nuestros docentes Dr. Estrada, Dr. tes, nos alistamos a finiquitar los detalles previos a la Fernndez, Dr. Prez y Dr. Soldevilla, contribuyeron exposicin en aquel tercer piso de la Av. Elas Agui- con su enseanza y ejemplo en este proyecto. rre, en la Plaza de Armas, local del COR- L. Se podra decir luces, cmara, accin! Comenzamos an con La nota no se completara sin reconocer que Chiclayo, nervios y cierta inquietud para no desentonar en voz es realmente la capital de la amistad, muchas gracias ante colegas con ms aos de experiencia. Quien pen- al Dr. Ernesto Robles y su esposa Marti, dignos res en una breve exposicin de presentacin, qued presentantes de aquella conmovedora hospitalidad y a muy corto, pues los cinco expositores de aquel da todos nuestros anfitriones en aquella cena post expologramos una maratnica presentacin desde las 3pm sicin, nos alent en esta travesa su clida acogida, y hasta las 10pm, gracias a la atencin de nuestros re- nos hizo confiar que nuestro Posgrado seguir siendo cin ganados alumnos la cual, sinceramente, vali bien recibido en futuros proyectos del residentado.

quel sbado 24 de junio, pisamos suelo chiclayano, cuatro residentes de 2do ao, acompaados de cuatro mochilas, una bolsa con libros de muestra, dolor de espalda gracias a las 12 horas en bus desde Lima, algo de nervios, y sin duda, muchas ganas de dejar en alto el nombre de nuestro posgrado de Ortodoncia.

Residente de Ortodoncia UNMSM. Contacto: andreastella20@hotmail.com

Bernuy-Torres Andrea.1

Expositores: Esp. Luciano Soldevilla Galarza C.D. Manuel Silva Valencia C.D. Jessica Arieta Miranda C.D. Ney Paredes Sampn C.D. Andrea Bernuy Torres

63 Mesh, Index Medicus y Dental. Texto: Los trabajos originales se presentarn divididos en las siguientes secciones: Introduccin, mateLa Revista del V Congreso Internacional de Orto- riales y mtodos, resultados, discusin y conclusiodoncia tiene las siguientes secciones: Artculos origi- nes. nales, reportes de caso, artculos de revisin, contri- Agradecimientos: Especificarlos en forma sucinta. bucin clnica- docente y artculos de opinin. Para la (No es necesario) Referencias bibliogrficas. Enumepublicacin de alguna de las secciones se debe pre- radas consecutivamente en orden de aparicin en el sentar al comit editorial una copia impresa y formato texto, sealados con nmeros arbicos en superndice electrnico de la redaccin (revistaortodonciasanmar- colocados despus de la puntuacin. Los ttulos de requina@gmail.com), el texto en Microsoft Word y las vista deben ser abreviados de acuerdo al estilo utilitablas en formato Excel, a continuacin se describen zado en el Index Medicus. Referir a todos los autores, las normas:. cuando sean seis o menos, en el caso de haber siete o ms autores referir slo los tres primeros y agregar Descripcin de la presentacin: las palabras y cols. Utilizar las Normas de Vancouver. Tipo de letra Times New Roman, nmero 11 a es- Tablas: Presentar las tablas a doble espacio en una pacio simple en papel blanco ISO A4. hoja aparte en formato Excel. Enumerar las tablas Texto escrito en una sola cara. consecutivamente en orden de aparicin en el texto, Mrgenes de 25mm interno y externo y 30 mm su- con un breve ttulo para cada una de ellas. perior e inferior. Figuras: Las fotografas se presentarn en hoja aparte Numeracin en el ngulo superior derecho de cada enumeradas en forma consecutiva y con un breve ttupgina. lo para cada una de ellas, adems se presentarn como archivo adjunto en forma digital en formato TIFF o Formato para artculos originales: Deben tener las JPEG. siguientes partes: Ttulo, autores, resumen en espaol e ingls, palabras Los reportes de caso: Deben adjuntarse al formato clave, texto, referencias, tablas y figuras con leyen- de un artculo original, teniendo en cuenta que el slo das, agradecimientos. Cada uno de estos componen- vara el texto en: Introduccin, reporte de caso, discutes debe aparecer en una pgina nueva. sin y conclusiones. Ttulo: Conciso e informativo (mximo 50 caracteres Los artculos de revisin: Constarn de una presenincluidos los espacios). tacin concisa de la literatura ms reciente sobre el Autores: Apellido paterno, primer nombre e inicial tema que se revisa, deben adjuntarse al formato de un del segundo nombre, indicar el grado acadmico, ins- artculo original, teniendo en cuenta que el slo vara titucin a la que pertenecen, nombre completo, direc- el texto en: Introduccin, principales aportes del tema cin, telfono y correo electrnico del autor principal. (como subttulos) y conclusiones. Resmenes y palabras clave: Los resmenes deben Contribucin clnica: docente y artculos de opipresentarse en espaol e ingls y no deben conte- nin: Esta seccin busca publicar temas que reflejen ner ms de 250 palabras. Las palabras clave deben opiniones y alcances sobre temas clnicos y docentes ser mximo cuatro y deben ser de uso corriente en la que estimulen la discusin cientfica y contribuyan al literatura cientfica como los utilizados en el DeCS, conocimiento del rea.

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