SOCIEDAD CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA (SOCIEEN UNASAM)

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Preeclampsia, Eclampsia y sndrome HELLP

UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTNEZ DE MAYOLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Preeclampsia, Eclampsia y Sndrome HELLP

I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Preeclampsia, Eclampsia y Sndrome HELLP

STADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO (EHE) es considerada por la OMS como un programa prioritario de salud en el mundo y un problema grave de salud pblica; adems de una importante causa de muerte

materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo y los mayores nmeros de muertes maternas se producen en pacientes eclmpticas. La OMS estima que existen anualmente ms de 166 mil muertes por Preeclampsia. En Estados Unidos, su incidencia vara entre 1,6 a 12,6%, lo cual contrasta con la de pases del tercer mundo en los cuales alcanza hasta 40% en grupos humanos considerados de alto riesgo, en Latinoamrica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%, estas diferencias estn dadas por las distintas regiones, razas y factores socioeconmicos y culturales. Esta alta mortalidad se produce debido a que la EHE predispone a complicaciones como desprendimiento normoplacentario, edema agudo del pulmn, insuficiencia renal aguda, hemorragia cerebral, coagulopata intravascular diseminada y ruptura heptica. El riesgo perinatal vara con la intensidad del cuadro. Se observa un incremento en la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo del crecimiento. La mortalidad fetal est alrededor de 30%, especialmente en los casos de eclampsia, en los cuales el pronstico del recin nacido es malo, ya que est influido por el estado general de la madre. Parece ser ms frecuente en la poblacin con bajo nivel socio-econmico, cultural y nutricional. La HTA es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo. La elevacin tensional de la embarazada tiene diversas causas y expresiones. En primer lugar el embarazo puede inducir elevacin tensional y dao renal especfico para esta condicin. Por otra parte, un nmero importante de mujeres hipertensas en edad frtil son susceptibles de quedar embarazadas y finalmente otras, con predisposicin gentica para desarrollar hipertensin, la expresan en forma transitoria durante la gestacin, al estar sometidas a las alteraciones hemodinmicas y hormonales de esta condicin Las diferentes patologas hipertensivas durante el embarazo y/o el puerperio precoz se agrupan bajo el nombre de sndromes hipertensivos del embarazo. Si bien sus etiologas y riesgos difieren, su enfoque diagnstico y teraputico es similar.

DEFINICIONES
ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO: Se habla de EHE cuando la tensin arterial diastlica es > 90 mmHg y la sistlica es > 140 mmHg, o un incremento de la TA sistlica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal.

CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Se han realizado en todo el mundo muchos intentos para clasificar los EHE durante el embarazo. La OMS presento una clasificacin la cual es la siguiente: 1. Preeclampsia y eclampsia: a) Preeclampsia: - Leve. - Grave. b) Eclampsia. 2. Hipertensin arterial crnica, sea cual fuere la causa. 3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia o eclampsia sobreaadida. 4. Hipertensin transitoria o tarda.

ETIOLOGA
Su etiologa sigue siendo un misterio sin resolver, aunque parece ser multifactorial. Se distinguen: 1. Factores placentarios. La preeclampsia por ejemplo es un sndrome que aparece exclusivamente en el embarazo y necesita que haya placenta para producirse. Est relacionado con un defecto en la placentacin y un fallo en la reorganizacin de las arterias espirales. Este fallo en la placentacin puede ser de origen inmunolgico o bien secundario a un excesivo tamao de la placenta (gestacin gemelar y enfermedad trofoblstica gestacional). 2. Factores maternos. Predisponen a esta enfermedad la edad >40 aos, la raza negra, la primiparidad, vasculopatas, etc.

FACTORES DE RIESGO
1. Tiempo de gestacin: aparece despus de las 20 semanas de embarazo. 2. Paridad: es una enfermedad de nulpara, ms de 70 % ocurre en el primer embarazo. 3. Edad materna: es ms frecuente antes de los 18 aos y despus de los 35 aos. En estos ltimos casos la enfermedad es ms peligrosa. 4. Herencia familiar: la preeclampsia estar ligada a un gen autosmico recesivo. 5. Peso: cuando el peso es muy bajo o cuando hay obesidad. 6. Nutricin: constituye un factor importante segn algunas escuelas, se considera la desnutricin grave as como las deficiencias protenicas y quizs de algunas vitaminas (hidrosolubles). 7. Algunas condiciones obsttricas: por ejemplo, embarazo mltiple, mola hidatiforme, eritroblastosis fetal y polihidramnios. 8. Diversas enfermedades crnicas: por ejemplo, la hipertensin arterial, diabetes mellitus y nefropatas. 9. Inhibidor lpico: la presencia de anticuerpos antifosfolpidos se asocia con cuadros de preeclampsia al final de la gestacin. 10. Patrones culturales y factores socio-econmicos: por ejemplo, la pobreza, algunas creencias y hbitos nocivos a la salud. 11. Cuidados perinatales deficientes. Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia son la edad materna, sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas, la desnutricin y la pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el embarazo molar, las mujeres diabticas o con lupus eritematoso. Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de protena S, presencia de anticuerpos anticardiolipina, factores genticos como historia familiar donde se evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado preeclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al embarazo.

PREECLAMPSIA
La Preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin y proteinuria despus de la semana 20 del embarazo. Se suele acompaar de edemas pero no es necesaria la presencia de stos para ser diagnosticada. Es una enfermedad caracterstica y propia del embarazo de la que se pueden tratar los sntomas, pero slo se cura con la finalizacin del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto. Es una afeccin propia del embarazo que se caracteriza por un aumento de la TA igual a 140/90 mm Hg o mayor que sta, despus de las 20 semanas de gestacin, con proteinuria mayor que 300 mg/L en las 24 horas y edemas en miembros inferiores y cara, que puede evolucionar hacia las formas severas donde la paciente presenta convulsiones y coma. En la gestante, puede complicarse evolucionando a una eclampsia, o puede manifestarse con el grave cuadro de Sndrome HELLP, pero tambin en forma de hemorragias cerebrales, edema agudo de pulmn, insuficiencia renal, CID (coagulacin intravascular diseminada), etc. que explican que sea una de las cuatro grandes causas de mortalidad materna incluso en pases desarrollados. La preeclampsia y la eclampsia son estadios de una misma enfermedad. La diferencia entre dichos estadios estriba en la presencia de convulsiones o coma en la eclampsia, adems de otros signos y sntomas de la preeclampsia. Aunque la diferenciacin de la preeclampsia en grados (leve y grave) es clsica y til con fines didcticos, debe tenerse mucho cuidado, ya que el calificativo "leve" puede crear una impresin falsa de seguridad y es bien sabido, sin embargo, con cuanta rapidez se pasa de un estado a otro, e incluso, a las formas ms peligrosas de la enfermedad. La preeclampsia se considera leve cuando la TA no llega a 160/110 mm de Hg y la proteinuria es menos de 2 g en 24 horas. Se estima que la preeclampsia es grave cuando tiene o sobrepasa esos valores o si aparecen otros signos como son: oliguria con menos de 500mL en 24 horas y la presencia de trastornos cerebrales, disturbios visuales, dolor epigstrico, edema pulmonar, cianosis u otros. En esta clasificacin se da menos importancia al edema que corresponde a la preeclampsia leve cuando se produce nicamente en las extremidades. En el de la preeclampsia grave, los edemas son generalizados y el aumento de peso es mayor. Se considera como lmite de la preeclampsia leve la ganancia de peso de 1 kg de peso corporal en 1 semana.

En el feto, se suele acompaar de insuficiencia placentaria que suele manifestarse por enlentecimiento o restriccin del crecimiento intrauterino (RCrIU), pero que puede llegar a provocar la muerte fetal. Es habitual que el estado fetal, si no lo ha hecho antes la situacin de riesgo materno, obligue a terminar la gestacin antes de trmino, de forma que junto a la rotura prematura de membranas, es una de las causas ms frecuentes de prematuridad extrema. PREECLAMPSIA LEVE: Es la forma temprana de la afeccin, puede aparecer despus de las 20 semanas de la gestacin, aunque habitualmente comienza al principio del tercer trimestre. Para hacer el diagnstico de este estadio deben estar presentes la hipertensin arterial y la albuminuria. La paciente puede tener edemas o no. No debe haber otros sntomas subjetivos. El mdico es quien debe descubrir la enfermedad. En general, lo primero que llama la atencin de la paciente es el edema de los miembros inferiores, el aumento de volumen de los dedos de las manos y, a veces, de los prpados. El aumento brusco o exagerado de peso puede ser el signo ms precoz. La proteinuria es un signo tardo, por eso hay que seguir a la paciente con hipertensin y edemas, para ver si efectivamente se trata de una preeclampsia. PREECLAMPSIA GRAVE La paciente con preeclampsia grave tiene aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido habitualmente por un perodo de preeclampsia leve, aunque haya sido fugaz. Al igual que en la preeclampsia leve, en la forma grave y pura se trata de una mujer sin antecedentes de enfermedad vascular o renal, cuyos sntomas se inician alrededor de los 6 meses de gestacin. Esta entidad se caracteriza por hipertensin y proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En ocasiones aparecen otros sntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el criterio de TA a 160/110 mmHg.

FISIOPATOLOGA
La preeclampsia es un estado de vasoconstriccin generalizado secundario a una disfuncin en el epitelio vascular, en lugar de la vasodilatacin propia del embarazo normal. Ello se asocia a isquemia placentaria desde mucho antes de la aparicin del cuadro clnico, en lo que parece ser uno de los orgenes de los factores txicos para el endotelio vascular. Dicha isquemia parece ser debida a una deficiente placentacin en la que no se producira la habitual substitucin de la capa muscular de las arterias espirales uterinas por clulas trofoblsticas, que es lo que produce una vasodilatacin estable que permite aumentar varias veces el caudal de sangre asegurando as el correcto aporte sanguneo a la unidad fetoplacentaria. Que conozcamos algunos de los eslabones de la fisiopatologa de la preeclampsia no significa que conozcamos su etiologa ltima que sigue siendo desconocida, aunque vamos identificando factores. As podemos citar factores hereditarios por va materna pero tambin paterna, factores inmunolgicos que explican que se produzca ms en la primigesta y ms si no ha estado expuesta antes al contacto directo con los antgenos paternos, a factores nutricionales como la falta de ingesta de calcio en algunas poblaciones. Todo ello se manifiesta por un desequilibrio entre prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina) frente a las vasoconstrictoras (tromboxano), quizs mediado por la aparicin de exceso de produccin de citoquinas proinflamatorias (IL-2, TNF), y de produccin de lipoperxidos capaces ambos de inducir alteraciones endoteliales. En cualquier caso es fundamental el concepto de que no hay slo, una lesin placentaria sino que hay una disfuncin endotelial general, que afecta a muchos rganos distintos como son el rin, el cerebro, el hgado pero en especial al sistema cardiovascular por lo que la hipertensin es su expresin ms genuina, que con frecuencia se acompaa de edema, aunque no de forma constante. El vasoespasmo y el edema facilitan la reduccin del volumen plasmtico que lleva a la hemoconcentracin caracterstica y a la hipercoagulabilidad. Todo ello hace que exista una hipoperfusin multiorgnica que empeora el cuadro a nivel general y fetoplacentario. En si en algunas mujeres con factores predisponentes desarrollan una alteracin en la inmunotolerancia a la placenta que produce isquemia placentaria. Esta isquemia placentaria provoca una suelta de factores txicos vasoconstrictores como el tromboxano, lo cual produce una lesin endotelial diseminada. Este predominio de factores vasoconstrictores lleva a un vasoespasmo e hipercoagulabilidad, induciendo una hipoperfusin multiorgnica que empeora el cuadro y explica los sntomas de la enfermedad.

El vasoespasmo es la madre de todos los males de la preeclampsia. La hipertensin es secundaria a ese vasoespasmo (sin que la gravedad se corresponda con el grado de lesin tisular), siendo un sntoma y no una causa de la enfermedad. El endotelio glomerular es muy sensible a la lesin de la preeclampsia y presenta una lesin caracterstica, la endoteliosis glomerular, que produce proteinuria. Esta proteinuria suele desaparecer poco tiempo despus del parto. El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de renina y angiotensina bajos. La lesin vascular y la hipoproteinemia conducen al edema extracelular. Se produce una retencin de sodio y disminuye el aclaramiento de cido rico, producindose hiperuricemia. La creatinina se eleva en los casos ms graves, por disminucin de su aclaramiento, el edema agudo de pulmn puede ocurrir, sobre todo, en el postparto. La rotura heptica o el infarto heptico masivo son raros, pero fatales. A nivel digestivo la enfermedad produce dolor epigstrico, vmitos y elevacin de transaminasas, secundarios a necrosis hepatocelular. A nivel cerebral el vasoespasmo se manifiesta como alteraciones occipitales (cefalea frontal, fotopsias, escotomas y ceguera cortical transitoria) y no como una verdadera encefalopata hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan con TA normal o lmite).

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Trastornos neurolgicos: cefaleas, nuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre, hiperreflexia patelar con cloro, zumbido de odos, vrtigos, sordera, alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas, amaurosis). 2. Sntomas y signos gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor epigstrico en barra, hematemesis, e ictericia. 3. Sntomas y signos renales: oliguria, hematuria y excepcionalmente hemoglobinuria. 4. Examen clnico: generalmente la paciente est inquieta, irritable o somnolienta, embotada. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados, a veces hay fiebre y disnea. 5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay alteraciones cardacas, ya que el tiempo de evolucin de la enfermedad es corto para que se produzcan. 6. Examen oftalmolgico: es muy importante. Aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos, en 20 % hemorragias y exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal.

TRATAMIENTO
Estas pacientes requieren hospitalizacin inmediata. 1. Con respecto a la habitacin cmoda, reposo absoluto y dieta normosdica rica en protenas 2. La atencin mdica y de enfermera deben ser constantes y comprender las acciones siguientes: a) Toma de la tensin arterial y signos vitales cada 1 hora hasta que se estabilice la TA y luego cada 4 horas. b) Balance hdrico (evaluar cada 6 horas). c) Diuresis horaria. d) Fondo de ojo en das alternos. e) Electrocardiograma al ingreso. f) Radiografa de trax. g) Presin venosa central (PVC) de ser necesario. (PVC normal 6 a 12 mm de Hg).

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
La raz del problema est en la placenta, por lo que el nico tratamiento definitivo es quitarla: terminar la gestacin. Los antihipertensivos slo suponen un tratamiento sintomtico. Se indicar antihipertensivo (mientras se decide dar trmino a la gestacin), si la presin diastlica es mayor que 110 mm de Hg, o igual. 1. Hidralazina por va endovenosa: 5 mg diluida en 10 mL de suero fisiolgico en bolo y repetir cada 30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede emplear hasta 20mg; la presentacin es en ampolletas de 25 mg. Tambin se usa en venoclisis a 75 mg diluida en 500 mL de suero fisiolgico hasta obtener una respuesta adecuada. Nunca se debe tratar de que la TA descienda por debajo de 20 % de su valor inicial, ni aun cuando estos valores se alcancen lentamente. La TA no desciende antes de los 30 min, por lo que no debe repetirse el medicamento ni asociarse otro antes de este perodo (evitar la polimedicacin). 2. Nifedipina: 10 a 20 mg triturados por va sublingual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3 veces, si es necesario. Se pueden emplear otros hipotensores igual que en la preeclampsia. 3. Diurticos: se emplean slo en el edema pulmonar agudo o cuando hay

compromiso cardiovascular. Furosemida: 20 a 40 mg por va endovenosa. 4. Sulfato de magnesio: El tratamiento de eleccin en la profilaxis y tratamiento de las convulsiones es el sulfato de magnesio, que bloquea la unin neuromuscular perifrica. Se emplea a altas dosis (bolo de 4 g seguido de 1-2 g/h) y es txico, pues deprime los reflejos osteotendinosos y el arco respiratorio pudiendo producir parada cardiorrespiratoria. Tambin produce oliguria. Se debe controlar estrictamente a la paciente: Monitorizacin niveles teraputicos de magnesemia (4,8-9,6 mg/dl) o clnicamente midiendo el reflejo rotuliano cada hora, la frecuencia respiratoria que debe ser >12 respiraciones por minuto, y la diuresis en cada miccin que debe ser ms de 25ml/hora. En caso de toxicidad aguda su antdoto es el gluconato de calcio. En el tratamiento de las convulsiones agudas tambin podemos usar benzodiacepinas solo debe emplearse en las formas ms severas, ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No se debe asociar con nifedipina, porque potencializa su accin. Debe prevenirse al succinilcolina. anestesilogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la

ECLAMPSIA
Se denominan as las convulsiones similares a una crisis epilptica aparecidas en el contexto de una preeclampsia e hiperreflexia debida a la magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una encefalopata hipertensiva, convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa. Es el estadio ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo y un riesgo vital; puede desarrollarse durante la gestacin, el parto o en las primeras horas del puerperio. Eclampsia significa relmpago. Antiguamente se quera indicar con ello la aparicin brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las convulsiones se presentan generalmente en una gestante que ha pasado por las etapas anteriores de la enfermedad. Los sntomas descritos a propsito de la preeclampsia grave, suelen acentuarse. La presencia de convulsiones pasadas las 48 horas del parto hace dudar del diagnstico de eclampsia, ya que pueden deberse a otras causas, como son: 1. Epilepsia. 2. Traumatismo cerebral. 3. Hemorragias subaracnoideas. 4. Trombosis del seno longitudinal y de las venas cerebrales. 5. Aneurisma cerebral roto. 6. Coma barbitrico o hipoglicmico. capaz de producir

MANIFESTACIONES CLINICAS
Si se observa cuidadosamente, la mayora de las enfermas pueden presentar signos que permiten sospechar la proximidad de las convulsiones. Entre los signos prodrmicos se observan los siguientes: 1. Trastornos nerviosos: cefalea intensa, excitabilidad e hiperreflexia. 2. Trastornos sensoriales visuales: moscas volando, diplopa, amaurosis,

alteraciones del odo, como vrtigos y zumbidos. 3. Trastornos digestivos: lengua seca y spera, dolor epigstrico en barra y tambin en el cuadrante superior derecho del abdomen. 4. Elevacin brusca de la tensin arterial.

5. Edemas generalizados. 6. Oliguria-anuria. LA CRISIS CONVULSIVA define la eclampsia y en ella se distinguen 4 perodos: 1. Perodo de invasin: es corto, de unos 10 seg de duracin, y se caracteriza por contracciones fibrilares de los msculos de la cara, parpadeo, movimientos oculogiros, risa sardnica y toda la cabeza es afectada por movimientos de negacin. 2. Perodo de contraccin tnica: dura alrededor de 20 a 30 seg. En este perodo, los msculos de la nuca y del tronco se contraen, es decir, tiene lugar un espasmo en opisttonos. Los dedos pulgares estn cogidos por los otros dedos, las manos se encuentran en pronacin y los brazos se pegan al cuerpo. Hay tetania de los msculos respiratorios que origina cianosis, aparece espuma entre los labios amoratados y tambin se observa la protrusin de los globos oculares. Cuando parece que la paciente va a sucumbir sobreviene el perodo siguiente. 3. Perodo de contracciones clnicas: dura entre 2 y 20 min, comienza con una inspiracin profunda y estertorosa seguida de una espiracin ms ruidosa todava, y se ve despus a la enferma animada de violentas sacudidas; los movimientos ms caractersticos se producen al nivel de los antebrazos, que en semiflexin y pronacin forzada, se agitan por delante del abdomen (redoblando el tambor). Las convulsiones son tan violentas que la paciente puede caer de la cama y producirse lesiones. Progresivamente los movimientos convulsivos se hacen ms raros, despus queda inmvil y entra en el coma. 4. Perodo de coma: es un coma completo con prdida total del conocimiento, la sensibilidad obtusa, reflejos abolidos, pero la motricidad persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen movimientos bruscos; los reflejos corneales estn abolidos y las pupilas estn midriticas. El coma se debe a la anoxia cerebral, a la trombosis o a la hemorragia cerebral, su persistencia es un signo muy grave.

TRATAMIENTO
Exige atencin de carcter intensivo: 1. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo observacin constante del personal mdico y enfermero. 2. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo y con las piernas ligeramente elevadas para provocar el drenaje traqueobronquial. 3. Proteccin de traumatismos, acolchonamiento, sujecin relativa, depresor de lengua preparado para evitar mordeduras. 4. Catter para determinar la presin venosa central. 5. Trocar o catter para la administracin de medicamentos por va endovenosa. 6. Oxigenacin (por sonda, mscara o tienda). 7. Tener preparado el equipo de intubacin endotraqueal y traqueostoma. 8. Sonda vesical permanente. 9. Suspender la administracin de medicamentos por va oral, hidratacin por va endovenosa. 10. Llevar hoja de balance hidromineral. 11. Fondo de ojos cada 12 horas. 12. Auscultacin de los aparatos respiratorio y cardiovascular (buscar signos de insuficiencia cardaca y focos bronconeumnicos). a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible, vigilar: diuresis, densidad, tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. b) Realizar examen de los reflejos y detectar cianosis o ictericia. c) Indicar exmenes: hematcrito, orina, cido rico, creatinina, gasometra, glicemia, protenas totales, transaminasa, ionograma y coagulograma.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Debe indicarlo el personal de mayor calificacin y evitar la polifarmacia: 1. Anticonvulsivo: se puede utilizar uno de los medicamentos siguientes a) Sulfato de magnesio, que se emplea mucho por el mtodo de Zuspan: 6g de solucin a 10% por va endovenosa lentamente durante 3 a 5 min, y despus 1 2 g/hora (administrar de ser posible con bomba de infusin). Cuando se utiliza este medicamento deben vigilarse la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis. Se debe dosificar el magnesio y el calcio cada 4 horas. Si la frecuencia respiratoria es menor que 15 por min, si existe hiporreflexia y la diuresis es menor que 30 mL/hora y la dosificacin es de 10 mmol/L o ms, debe suspenderse el medicamento y administrar gluconato de calcio, una ampolleta de 2 g por va endovenosa. b) Thiopental sdico por va endovenosa de 250 a 500 mg. 2. Antihipertensivo: a) Hidralazina por va endovenosa en la forma explicada para el tratamiento de la preeclampsia grave. b) Digitalizacin ante cualquier signo de insuficiencia cardaca. c) Diurticos si hay edema pulmonar o insuficiencia cardaca. d) Antimicrobianos en dosis profilctica. 3. Acabar la gestacin en cuanto la situacin clnica materna est estabilizada y lo permita.

SINDROME DE HELLP
Desde hace algn tiempo se individualiza una forma clnica de preeclampsia grave conocida como sndrome de HELLP, caracterizada por: 1. H: hemlisis. 2. EL (enzime liver): enzimas hepticas elevadas. 3. LP (low platelets): trombocitopenia. EL SNDROME HELLP es una enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros graves de preeclampsia. Es un elemento de pronstico desfavorable en las pacientes afectadas por una hipertensin durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia de anemia hemoltica microangiohepatica, disfuncin heptica con elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Es un sndrome grave de comienzo insidioso, en el que pueden confluir diversas etiologas, pero que lo ms habitual es que aparezca en el contexto de una preeclampsia, aunque a veces no sea manifiesta an en el momento de su aparicin, y que suele acompaarse de dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho y malestar general. Ello causa que a veces se retrase su diagnstico pensando en una hepatitis, virasis, o una gastroenteritis. La paciente presenta hipertensin arterial y proteinuria como en la preeclampsia grave, adems, hemlisis (hemates deformados y fragmentados, esquisocitosis en el frotis de sangre perifrica), una enfermedad heptica grave con aumento de las transaminasas glutmicas (oxalactica y pirvica) y de la bilirrubina (con predominio de la indirecta), tambin una trombocitopenia constante (frecuentemente inferior a 100 000 plaquetas) que corresponde a una lesin hemoltica angioptica. En el SNDROME DE HELLP el tratamiento obsttrico es la terminacin del embarazo, dado que est en peligro la vida de la enferma; este caso se debe valorar como una urgencia y el modo del parto es generalmente mediante una operacin cesrea. Los lmites analticos para el diagnstico fueron establecidos por Sibai en: 1) Plaquetas <100.000, 2) GOT >70 UI, 3) LDH >600UI, 4) Bilirrubina >1,2 mg/dL o esquistocitos en el frotis sanguneo.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en acabar la gestacin, como en toda preeclampsia, pero no antes de estabilizar el cuadro materno con: 1. Tratamiento hipotensor IV como hemos descrito 2. Tratamiento anticonvulsivante ya que suele existir hiperreflexia, y para prevenir las complicaciones neurolgicas y la eclampsia. 3. Tratamiento con corticoides a altas dosis (betametasona 12mg/12h,

dexametasona 10 mg/12 horas durante 48 horas si es preciso madurar el pulmn fetal, seguidos de metil-prednisolona (40mg/12 horas) si se debe prolongar el tratamiento con corticoides para evitar los peligros de las dosis repetidas de corticoides en el feto, ya que es metabolizada en una alta proporcin en la placenta. Hay indicios, aunque no evidencia de que la administracin de corticoides, suele revertir lentamente en unas horas y de forma progresiva el cuadro analtico con mejora sobre todo de las plaquetas, que permite abordar la terminacin del embarazo con mayor garanta despus del tratamiento si las cifras iniciales se situaban por debajo de 50.000 plaquetas, y suele disminuir tambin el dolor epigstrico y en hipocondrio derecho supuestamente producido por distensin de la cpsula de Glisson. Ello, a veces si el estado materno o fetal lo permiten, autoriza a prolongar la gestacin unos das o incluso en alguna semana lo que puede ser muy importante para fetos de 24-26 semanas pero exige el control en una Unidad de Cuidados Obsttricos Intensivos (UCOI) que permite un seguimiento continuado de la situacin materna y fetal. Nunca debe darse como curado un HELLP a pesar de que en algunas ocasiones puedan haber desaparecido sus signos analticos con la medicacin. Slo se cura al terminar la gestacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Lawrence M. Tierney, Jr., Stephen J. McPhee, y Maxine A. Papadakis, DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO., 44.a ed. (Estados Unidos.: Manual Moderno, 2006). C. Rozman, COMPENDIO DE MEDICINA INTERNA, Vol. I, I vols., 3 ed. (Mexico: Elsevier., 2008). Orlando Rigol Ricardo y col. OBSTETRICIA Y GINECOLOGA, Vol I, 1 ed; (La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004) Sociedad Medica Peruana; MANUAL CTO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA; Vol I, 16 ed; (Per, Sociedad Medica Peruana Ediciones) Pacheco J. Preclampsia-eclampsia. REVISTA DE LA SOCIEDAD PERUANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA; Vol XVIII, (Per, Revista de la Sociedad Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2001)

Finalizado: 24 de enero de 2013 Hora: 2.53 am