GUA CLNICA PARA LA REHABILITACIN DEL PACIENTE POST-ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA.

BSQUEDA DE LA MXIMA RECUPERACIN FUNCIONAL Y MINIMIZACIN DE RIESGOS A LARGO PLAZO.

RESUMEN. El presente trabajo de investigacin incluye una revisin de los aspectos inherentes a la artroplastia total de cadera (ATC) desde cuales son las indicaciones para su utilizacin as como los cuidados desde una etapa temprana para prevenir los riesgos a largo plazo, lo cual le permitir al paciente una recuperacin funcional mxima de acuerdo a las necesidades de ste. INTRODUCCIN. En la actualidad, una de las articulaciones ms afectadas con el paso de la edad y debido tambin a numerosos procesos degenerativos, es la articulacin de la cadera, articulacin de ms importante que adems del dolor que provoca su desgaste, la repercusin ms importante se presenta en la disminucin incluso prdida funcional. Atendiendo a estos procesos, gracias al avance de la tecnologa en el campo de la salud, se ha recurrido al remplazo articular por una prtesis, que si bien se han observado muy buenos resultados en la disminucin del dolor y mejora de la funcionalidad, no consigue por s solo los mximos beneficios, motivo por el cual me parece de suma importancia incluir las medidas a tomar en cuenta desde antes del procedimiento, durante y despus de ste para as evitar riesgos y conseguir una recuperacin integral. OBJETIVO. Proporcionar recomendaciones en el tratamiento fisioteraputico y de rehabilitacin para pacientes post-artroplastia de cadera desde una fase temprana a su intervencin, lo cual incluye los cuidados en casa, la disminucin del dolor, mejorar la movilidad, restaurar la funcin e identificar y prevenir las complicaciones postoperatorias. USUARIOS DE LA GUA. Mdicos traumatlogos, mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermeras. POBLACIN BLANCO. Adultos (en su mayora adultos mayores) post-artroplastia de cadera y sus familiares.

DEFINICIN OPERATIVA. Actualmente, y debido en gran parte al aumento del promedio de vida de las personas, las enfermedades de tipo degenerativo (osteoartritis, artritis reumatoide, osteoporosis) estn provocando un desgaste articular mayor, as como un aumento de riesgo de fracturas por cadas, afectando especialmente las articulaciones que soportan mayor carga, desgaste que se traduce en dolor y en consecuencia, disminucin e incluso incapacidad funcional, de forma global, una reduccin significativa de la calidad de vida. La articulacin coxofemoral (as como la rodilla), es una de las principales articulaciones afectadas por este desgaste, y en el caso de osteoporosis, la fractura de cadera es una de las ms frecuentes. Gracias al desarrollo tecnolgico y su aplicacin en la medicina, ahora es posible el remplazo articular (artroplastia), lo cual ha venido a mejorar significativamente estas condiciones inevitables de la edad y sus procesos degenerativos. Es necesario, antes de pasar al tema principal de este estudio, comprender en qu consiste la artroplastia total de cadera, para en base a ello sustentar la importancia de la intervencin fisioteraputica como parte de la recuperacin no solo funcional sino integral del paciente sometido a dicho procedimiento. Descripcin del procedimiento. La artroplastia o sustitucin de la articulacin de la cadera es un procedimiento quirrgico donde la parte de la articulacin afectada o enferma se extrae y se sustituye por una nueva, en este caso artificial, a la que llamamos prtesis. La articulacin coxofemoral se puede sustituir total o parcialmente. (5) La intervencin suele durar en torno a las 2-3 horas, y despus se mantiene al paciente en Decbito con la cadera fijada en la posicin correcta mediante almohadas o instrumentos Especiales hasta que se fija la prtesis. Un tiempo muy breve despus requerir Tratamiento rehabilitador, donde el paciente aprender ejercicios que le permitan ir Adquiriendo potencia muscular y recuperacin de la movilidad de esta articulacin. Aunque no se llegue a recuperar el ngulo de movilidad que tendra una cadera sana, si se mejora en la mayora de los casos la situacin en que se encontraba antes de la intervencin. En uno o dos das ya se logra la deambulacin con apoyo. (5)

Indicaciones y contraindicaciones La artroplastia total de cadera est indicada en pacientes con patologa de cadera, que condiciona dolor persistente e incapacitante y disminucin significativa de las actividades

de la vida diaria (AVD) y la calidad de vida, en los que ha fracasado un tratamiento conservador o quirrgico previo. Pacientes con importante deformidad y limitacin de la movilidad pueden ser tambin candidatos al reemplazo articular si la discapacidad resultante es considerable. (7) La edad en s misma no es una contraindicacin para realizar una artroplastia, y sta se puede indicar por tanto en pacientes de todas las edades (excepto antes de la finalizacin del crecimiento), pero debido a la posibilidad de fallo de la prtesis con el tiempo es preferible retrasar el procedimiento el mximo posible. (7) La atc est contraindicada en casos de infeccin activa (local o sistmica), enfermedades mdicas preexistentes significativas (por ejemplo, infarto agudo de miocardio reciente o angina inestable, insuficiencia cardaca o anemia severa), inmadurez esqueltica, parapleja o Tetrapleja y debilidad muscular permanente o irreversible en ausencia de dolor. (7) Complicaciones Las complicaciones a corto y largo plazo surgen en tasas muy bajas. Las ms graves, como tromboembolismo e infeccin se han reducido gracias a la profilaxis antibitica y anticoagulante a dems de una movilizacin temprana. (5) (6) Explicar ms a detalle en cuanto a los riesgos de infeccin, ya que de ah se derivan otras complicaciones, las cuales pueden evitar que se mantenga la prtesis. Las causas ms frecuentes de infeccin son por contaminacin durante el acto quirrgico a partir de la flora cutnea del propio paciente, del personal que interviene en la ciruga y del medio ambiente del quirfano. A lo que se aaden factores asociados a los materiales y a los propios del paciente que predisponen a la infeccin como son la Diabetes Mellitus, la artritis reumatoide y las sondas vesicales permanentes. (4) Se ha aceptado que una infeccin que se presenta en el primer mes postoperatorio, ha sido adquirida durante el acto quirrgico, pero puede intentar tratarse para mantener la prtesis, sin embargo, si la infeccin se presenta entre el segundo y el sexto mes, el tratamiento no siempre permite mantener la prtesis. Si han transcurrido ms de 6-12 meses, es probable que la infeccin no se haya adquirido durante el acto quirrgico y de ser as, la progresin de la infeccin puede ser ya de tipo sistmica.(4) Signos inflamatorios locales. - Eritema. - Calor. - Tumefaccin de la piel. - Pus alrededor o fstulas que alcanzan la prtesis. - Dolor. Tratamiento.

El tratamiento para las infecciones, an no se encuentra bien definido. Su finalidad es combatir el agente causal, eliminar el dolor y restaurar la funcionalidad de la articulacin con los menores efectos secundarios posibles, condicionado por la estabilidad de la prtesis y el tipo de infeccin. Otras complicaciones, menos frecuentes son: - Problemas nerviosos (parlisis del nervio femoral) - Fracturas ms frecuentes en prtesis de colocacin a presin que en las cementadas. - Ostelisis. - Osificacin heterotpica en msculo o cpsula. - Luxacin, localizacin posterior en su mayora. - Aflojamiento asptico. - Dimetra de extremidades - Complicaciones derivadas de cualquier ciruga mayor, como las relacionadas con la anestesia, prdida de sangre, reaccin transfuncional, etc. (5) Contraindicaciones. Hay algunos autores que incluyen la posibilidad de reconsiderar este tratamiento en algunos casos [papatheofanis 1994]: Pacientes de menos de 60 aos (en realidad no en una contraindicacin absoluta, solo se debe tener en cuenta que es probable la necesidad de recambio protsico en el futuro) Casos patologa unilateral, pudiendo continuar el trabajo productivo sin incapacidad. Cuando no es preciso tratamiento mdico, ni alivio de la carga mediante uso de bastn, para el control del dolor o incapacidad. Pacientes que desean la intervencin solo para llevar a cabo actividades deportivas Obesidad mrbida con imposibilidad de reduccin de peso. Pacientes con actividad osteomieltica. Tratamiento Rehabilitador Un ensayo clnico controlado y aleatorizado reciente de pacientes programados para ATC demuestra que la realizacin de ejercicio previo mejora significativamente la funcin fsica y el dolor, la fuerza y la movilidad. (9) Existen diferentes enfoques de tratamiento despus de una ATC y varan ampliamente dependiendo de la disponibilidad de recursos, sin embargo los objetivos de la rehabilitacin son similares en todos ellos y las recomendaciones principales se enumeran en la tabla 1. El objetivo inmediato de la rehabilitacin en la fase aguda se centra en reducir el dolor, mejorar la movilidad, restaurar la funcin e identificar y prevenir las complicaciones postoperatorias inmediatas. La fase postoperatoria precoz tambin incluye la educacin del paciente sobre el apoyo y las maniobras o precauciones antiluxantes y una evaluacin de las necesidades de adaptaciones y recursos en el domicilio.

Para alcanzar este objetivo la movilizacin precoz es el gold standard o patrn oro del tratamiento rehabilitador. Incluso los pacientes mayores con distintas comorbilidades toleran un programa de rehabilitacin intensa, que permite alcanzar en un perodo corto de tiempo una recuperacin funcional ptima con una corta estancia hospitalaria. (7) Tabla 1. Rehabilitacin. Recomendaciones. 1. La realizacin de ejercicio previo mejora la funcin fsica, el dolor, la fuerza y la movilidad 2. Si la estabilidad de la prtesis, la herida operatoria y el estado general lo permiten, el tratamiento rehabilitador se debe iniciar precozmente en todos los pacientes durante el postoperatorio inmediato 3. El apoyo total est recomendado para la mayora de pacientes intervenidos de ATC primaria cementada o no cementada en ausencia de otros factores o complicaciones posiciones potencialmente luxantes a evitar (aduccin sobrepasando la lnea media, extensin y rotacin externa, flexin y rotacin interna) y las restricciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses de la ciruga 5. Se debe aconsejar a los pacientes continuar con el programa de ejercicio teraputico al menos durante un ao despus de la ciruga 6. Se recomiendan actividades de baja demanda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad confortable, descartndose actividades de alta demanda como ftbol, balonmano y jockey En la mayora de estudios publicados esta recuperacin funcional ptima se alcanza entre el tercer y el octavo da, aunque hay estudios recientes en artroplastias primarias no complicadas que reducen la estancia hospitalaria hasta 1,3 das sin comprometer el proceso de rehabilitacin (10). (Ver anexo 1 Cuidados iniciales) Tras una ATC, por tanto, si la estabilidad de la prtesis, la herida operatoria y el estado general lo permiten, el tratamiento rehabilitador se inicia precozmente en todos los pacientes durante el postoperatorio inmediato(11). Se realizar sedestacin en silla y bipedestacin con carga parcial progresiva ayudada de dos bastones entre el segundo y el cuarto da en los casos de artroplastia primaria de cadera. En este perodo se realizarn ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps y se reeducarn paralelamente las AVD y las transferencias(11, 12).

Las guas clnicas para los pacientes intervenidos de una prtesis de cadera, y ms especficamente los protocolos de ejercicios teraputicos, tambin varan dependiendo de las instituciones u hospitales y del mbito de actuacin(Ver anexo 2 Ejercicios de fortalecimiento, sugerencias) Aunque se han realizado ensayos clnicos controlados para determinar el protocolo ms eficaz despus de una ATC, no se han hecho ni en la fase aguda ni en la postoperatoria en Unidades de Rehabilitacin, de convalecencia o en el propio domicilio. Munin et al(13) demostraron que el ingreso precoz en Unidades de Rehabilitacin estaba asociado con una consecucin ms rpida de los objetivos. Las restricciones al apoyo despus de la ciruga se basan tpicamente en las preferencias individuales de los cirujanos y han sido cuestionadas despus de las ATC primarias(14). Se ha demostrado que el apoyo total transmite mnimas fuerzas a travs de la cadera y no afecta adversamente a la osteointegracin o a la estabilidad de la prtesis60, por tanto el apoyo total est recomendado para la mayora de pacientes intervenidos de ATC. Las restricciones del balance articular o movilidad despus de una ATC se prescriben rutinariamente; sin embargo, no existen datos especficos sobre las caractersticas o duracin de estas precauciones. Con independencia del abordaje quirrgico, una vez la curacin del tejido blando es completa, generalmente se acepta que el riesgo de luxacin de cadera es mnimo. A pesar de esto, la limitacin del balance articular (flexin las posiciones potencialmente luxantes a evitar (aduccin sobrepasando la lnea media, extensin y rotacin externa, flexin y rotacin interna) y las restricciones de actividad se aconsejan hasta los tres meses de la ciruga. (7) Se asume, aunque no est bien estudiado, que los pacientes con enfermedades del tejido conectivo, historia previa de luxacin o ciruga de revisin, tienen mayor riesgo de luxacin, y tambin que la tcnica y el abordaje pueden influir (un abordaje anterior, lateral modificado o tcnicas mnimamente invasivas disminuyen el porcentaje de luxaciones), de manera que las restricciones deberan prescribirse de manera individualizada. En los casos necesarios el paciente deber utilizar adaptaciones de terapia ocupacional que le permitan realizar las AVD con restriccin de la movilidad en los rangos de seguridad o proteccin articular (12) Todava tiene que determinarse si la rehabilitacin en rgimen ingresado, ambulatoria o domiciliaria tiene resultados superiores a largo plazo y en la satisfaccin del paciente. Las suposiciones sobre el desgaste y el fallo protsico estn basadas en pruebas de materiales in vitro, modelos matemticos indirectos y estudios retrospectivos, teniendo todos estos mtodos sus limitaciones. En la actualidad, a los pacientes se les aconseja rutinariamente que eviten actividades deportivas que generen fuerzas de compresin o rotacin elevadas, o que los sometan a riesgo de lesin de la articulacin reemplazada.

Distintos autores (15,16) recomiendan actividades de baja demanda como nadar, ciclismo o paseos a velocidad confortable, descartndose actividades de alta demanda como el ftbol, el balonmano, el jockey, etc. Incluso en actividades como el paseo rpido, el ciclismo, el senderismo o el jogging no existe consenso. Evidentemente este tipo de actividades tambin depender de la edad y las expectativas del paciente, es decir del grado de funcionalidad ptimo particular.

SELECCIN DE LAS EVIDENCIAS Se consultaron artculos en pginas como El Sevier, Medline, y revistas de acceso gratuito como Physical Therapy, Revista Espaola Quimioterapia, entre otras. La bsqueda se realiz con palabras como: - Artroplastia total de cadera - Fisioterapia en la artroplastia total de cadera. - Cuidados de la artroplastia total de cadera - Tratamiento rehabilitador en la artroplastia de cadera - Prtesis de cadera y su rehabilitacin. Los artculos pertenecen a los aos comprendidos del 1999-2008, tambin se incluyen referencias de bibliografa incluida en los artculos, algunas son de aos anteriores. ANOTACIONES EN ALGORITMOS Y TEXTO Para cumplir el objetivo buscado en el presente trabajo de investigacin, que es la mxima recuperacin funcional y minimizacin de riesgos a largo plazo en pacientes con artroplastia total de cadera (ATC), es necesario incluir todas las medidas de cuidado y prevencin que se presentan en torno al mencionado proceso quirrgico, es decir medidas preoperatorias, intraoperatorias y los cuidados postoperarorios que incluyen la reincorporacin del paciente a las actividades de la vida diaria (AVD) Medidas preoperatorias Los pasos conocidos, pero que conviene recordar, son los siguientes: Radiografas necesarias: 1. Anteroposterior de pelvis con el foco en la snfisis pubis. 2. Anteroposterior de la cadera a intervenir y que se vea 20 cm de fmur. 3. Proyeccin lateral o axial. Desde el punto de vista prctico, una planificacin quirrgica sera: 1. Nombre, apellidos y nmero de historia. 2. Edad y sexo. 3. Diagnstico, tipo de implante cementado (s/no, mixto). 4. Diferencia, si existe, de longitud de los miembros inferiores (MMII). 5. Cotilo: dimetro en mm, hemisfrico, monobloque, perforado, insertos polietileno, cermica, metal, tamao interior.

6. Vstago: offset, nmero, si est cementado o no. 7. Corte del cuello a xx mm por encima del trocnter menor. 8. Longitud del cuello de ms de 3,5 mm de dimetro; cabeza en mm metlica/cermica. 9. Con esta reconstruccin se alarga o no el miembro. 10. Equipo especial que se puede necesitar (3) Medidas intraoperatorias Dependen del personal a realizar la intervencin, lo cual incluye desde la higiene en el personal, instrumentacin y ambiente quirrgico. Cuidados postoperatorios Se debe aconsejar no utilizar asientos bajos, as como un suplemento para el inodoro, tener especial cuidado al entrar o salir de un automvil y adoptar una posicin adecuada al dormir (no dar vueltas en la cama). La mayora de los centros entregan a los pacientes que van a ser intervenidos unas instrucciones escritas de las medidas que deben observar, tanto para el correcto funcionamiento de su implante como para mejorar su duracin y evitar complicaciones. Una buena medida, sobre todo en casos de ciruga de revisin, es la limitacin de la movilidad utilizando las frulas ortopdicas, de las que a tal efecto se dispone, y en las que se puede graduar la limitacin de la movilidad mediante la bisagra o rtula graduada que llevan incorporada. Pasadas las primeras semanas se puede ir aumentando el arco de movimiento permitido, as como ser ms permisivo en las restricciones anteriores.(23) Estas ltimas indicaciones sern muy particulares, ya que estn sujetas a la tcnica y materiales empleados, as como a la condicin previa de cada paciente. En los anexos 1 y 2 se detallan dichos cuidados, as como la consecucin del tratamiento fisioteraputico y de rehabilitacin.

RESULTADOS El instrumento especfico ms utilizado, con gran diferencia, para evaluar los resultados tras la artroplastia de cadera es la escala de cadera de Harris (Harris Hip Score, HHS), a pesar de la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimtricas(17,18). La HHS fue introducida en 1969 para valorar la patologa traumtica de cadera a partir de 4 dimensiones, dolor, funcin, deformidad y amplitud del movimiento, que reciben diferentes ponderaciones en funcin del juicio clnico de sus autores. Esta escala es un

instrumento vlido y sensible a los cambios en pacientes en rehabilitacin tras artroplastia de cadera. Los pacientes con mayores expectativas de alivio del dolor y de mejora de la marcha despus de la ciruga tienen mayores niveles de satisfaccin que aqullos que esperan mejorar actividades no esenciales(19). Adems, los pacientes con mejores resultados tienden a tener mayor satisfaccin. Por tanto, las medidas de resultados deben dirigirse a las expectativas y satisfaccin del paciente, pero comprendiendo que las expectativas pueden cambiar con el tiempo(20). Los resultados publicados demuestran una mejora excelente tanto clnica, como funcional y radiogrfica despus de la ATC. Estos resultados varan dependiendo del tipo de prtesis y fijacin, de la tcnica quirrgica y los biomateriales, de la edad del paciente y de muchos otros factores. La ATC puede realizarse satisfactoriamente en pacientes tanto muy jvenes como ancianos de ms de 80 aos(21). Sin embargo, los pacientes jvenes y activos deben ser conscientes de la posibilidad de fallo prematuro de la prtesis si no reducen los niveles de actividad(21,22) En general, aproximadamente el 90 % de las ATC tienen xito en trminos de no dolor ni complicaciones a los 10 a 15 aos de la ciruga. Algunos pacientes continan con su prtesis incluso despus de 25 aos de uso(7). Se espera que estos resultados sigan amplindose, utilizando las tcnicas quirrgicas y prtesis actuales. Adems, la satisfaccin del paciente despus del procedimiento es extremadamente alta. El objetivo final de los estudios de resultados es tener datos clnicamente tiles y vlidos para poder informar al paciente y a los proveedores de salud, y ayudar en la toma de decisiones sobre los diferentes procesos. BIBLIOGRAFIA 1. Navarro m. J., Peir S., Ruiz l., et. Al., Calidad de vida tras artroplastia de cadera. Servicio de rehabilitacin, hospital doctor Preset, valencia, fundacin instituto de investigacin en servicios de salud, valencia, p. 1-7 2. Marco e., Belmont r., orient f., et. Al., Prtesis total de cadera. Cambios funcionales al alta hospitalaria de rehabilitacin. Servei de medicina fsica, Rehabilitaci hospital de iEsperanca. Imas Barcelona p. 1-6 3. Murcia a., Azarn l. M., blanco a., et. Al., Luxacin recidivante de prtesis total de cadera., hospital de Gijn Asturias, hospital de traumatologa de Vall-d Hebron, Barecelona Espaa p. 1-14 4. Sociedad espaola de quimioterapia y sociedad espaola de ciruga ortopdica y traumatologa. Diagnstico, tratamiento y prevencin de la infeccin de prteisis articulares. Revista espaola Quimioterap. Diciembre 2003, vol. 16:4 p. 1-12

5. Fernndez mb. Prtesis de cadera: indicaciones de uso apropiado. Vitoria-Gasteiz. Departamento de sanidad, gobierno vasco, 1999. Informe n: Osteba e-99-08. P. 31 6. Murgadas rodrguez r, guardia parra a, rodrguez barrios m, jerez Feliciano w. Evolucin de Pacientes con prtesis total de cadera de tipo ralca en corta estada [artculo en lnea]. Medisan 2008;12(1) 7. Pags e., Iborra J., Cuxart a., artroplastia de cadera servicio de rehabilitacin. Hospital Vall d Hebrn Barcelona, Rehabilitacin Madrid 2007; 41 (6) p. 1-10 8. Crow jeremy, Gelfand Benjamin, Su Edwin. Use of joint movilization in a patient with severely restricted hip motion following bilateral hip resurfacing arthroplasty. Phys ther 2008;88 p. 1591-1600. 9. Gylbey Hj, Ackland TR, Wang Aw, Morton AR, Trouchet T, Tapper J. Exercise improves early functional recovery after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res.2003;408:193-200 10. Teeny SM, York SC, Benson C, Perdue ST. Does shortened length of hospital stay affect total knee arthroplasty rehabilitation outcomes? J Arthroplasty. 2005;206 Suppl 3:S39-45. 11. Johnsson R, Melander A, nnerflt R. Physiotherapy after total hip replacement for primary arthrosis. Scand J Rehabil Med. 1988;20:43-5. 12. Iborra J. Prtesis total de cadera y rodilla En: Rehabilitacin domiciliaria: principios, indicaciones y programas teraputicos. Barcelona: Masson; 2005. 13. Munin M, Rudy T, Glynn N, Crossett LS, Rubash HE. Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA. 1998;279:847-52. 14. Buehler KO, DLima DD, Petersilge WJ, Colwell CW Jr, Walker RH. Late deep venous thrombosis and delayed weightbearing after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999;361:123-30. 15. McGory BJ, Stuart MJ, Sim FH. Participation in sports after hip and knee arthroplasty: review of literature and survey of surgeon preferences. Mayo Clinic Proc. 1995; 70:342-8 16. Kuster MS. Exercise recommendations after total joint replacement: a review of the current literature and proposal of scientifically based guidelines. Sports Med. 2002;32:433-45. 17. Martnez A, Garca MC. Escalas de valoracin funcional de la articulacin de la cadera. Rehabilitacin (Madr). 1994;28:448-55. 18. Navarro Collado MJ, Peir Moreno S, Ruiz Jareo L, Pay Rubio A, Hervs Juan MT, Lpez Matu P. Validez de la escala de cadera de Harris en la rehabilitacin tras artroplastia de cadera. Rehabilitacin (Madr). 2005;39:147-54. 19. Mancuso CA, Salvati EA, Johanson NA, Peterson MG, Charlson ME. Patients expectations and satisfaction with total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:387-96. 20. Lieberman JR, Thomas BJ, Finerman GA, Dorey F. Patients reasons for undergoing total hip arthroplasty can change over time. J Arthroplasty. 2003;18:63-8.

21. Crowther JD, Lachiewicz PF. Survival and polyethylene wear of porous-coated acetabular components in patients less than fifty years old: results at nine to fourteen years. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A:729-35. 22. Duffy GP, Berry DJ, Rowland C, Cabanela ME. Primary uncemented total hip arthroplasty in patients_40 years old: 10- to 14-year results using first-generation proximally porous-coated implants. J Arthroplasty. 2001;16: 140-4. 23. Deroche P. Hip Prostheses and information for patients. En: Arthroplastie Totale de Hanche. Quelle sera la prothse du 21me siecle? Lyon: Ed. Agora Group; 2000. p. 351-9. ANEXO 1: CUIDADOS INICIALES Y EDUCACION EN ACTIVIDADES DIARIAS Ejercicios en la cama EL FISIOTERAPEUTA le mostrar una serie de ejercicios bsicos que Ud, puede comenzar a practicar mientras todava est en cama. Debe comenzarlos antes de la operacin. Son los siguientes: 1. Ejercicios respiratorios y de expectoracin para mantener los pulmones Libres e impedir complicaciones. 2. Ejercicios de piernas para ambas piernas para: Reducir al mnimo el riesgo de formacin de cogulos. Fortalecer los msculos y mantener las articulaciones en movimiento. Preparar la pierna operada para mejorar tcnicas ambulatorias. Los ejercicios de piernas son especialmente importantes porque los msculos de la pierna del lado afectado a menudo estn dbiles y contrados ya que el dolor y la rigidez de la cadera artrtica han limitado el movimiento normal. Los ejercicios tambin servirn para recuperacin, ayudando a desarrollar msculos fuertes alrededor de la nueva cadera y favorecer su curacin. 1) El kinesilogo asiste al paciente con flexin suave de cadera y extensin, dentro del rango permitido y ase asegura que la cadera no rote para nada mientras se la flexiona.

2 y 3) Una almohada se coloca debajo de la rodilla manteniendo 45 de flexin de rodilla. Se le pide al paciente que extienda su rodilla logrando contraccin isotnica aislada de cuadriceps.

4) Extremidad operada se la mantiene levemente elevada y abeducida.

Ejercicios con el Fisioterapeuta realizados sobre una tabla Los ejercicios sobre una tabla comenzarn habitualmente a los dos das, bajo la vigilancia del fisioterapeuta. Los ejercicios se realizaran inicialmente sobre una tabla lisa para llevar al mnimo la resistencia. Despus de un tiempo Ud. Podr realizarlos sin la tabla. Necesitar ayuda para colocar la tabla y retirar la ropa de cama. NO TRATE DE HACERLO SOLO. El fisioterapeuta le mostrar qu ejercicios son especialmente apropiados para Ud. Generalmente estos ejercicios consisten en: 1. Empujar el pie lentamente hacia arriba y hacia abajo haciendo trabajar los msculos De la pantorrilla. 2. Contraer los msculos del muslo empujando la rodilla hacia la cama y tensando la Rtula.

3. Doblar la rodilla hacia el pecho, no ms de 90 grados. 4. Separar la pierna hacia un costado, mantenerla estirada y retornar luego a la lnea media sin sobrepasarla. 5. Afirmar la cadera. Esto es, en realidad acortar y alargar la pierna mediante la contraccin de las nalgas y de los msculos de la pierna. Estos ejercicios deben repetirse hasta 15 veces. No se preocupe si le parecen confusos porque el fisioterapeuta estar all para ayudarle. SUBIENDO Y BAJANDO DE LA CAMA 1. Sintese en la cama, levante las piernas y squelas de la cama, una por vez, haciendo Girar sus posaderas mientras lo hace. Mantenga sin flexionar la rodilla de su pierna operada. El tronco y la pierna operada deben estar alineados en todo momento.

2. Luego sintese en el borde de la cama con el pie de su pierna NO operada plano sobre el piso, la rodilla flexionada y la pierna operada estirada frente a Ud con la rodilla sin flexionar. 3. Coloque las manos sobre la cama ambos lados manteniendo estirada la pierna Operada, presione sobre la cama con sus manos y prese, llevando hacia atrs la Pierna operada mientras lo hace. 4. Cuando est parado y bien equilibrado, tmese de su andador/muletas/bastones.

PARA VOLVER A LA CAMA REALICE EL PROCEDIMIENTO INVERSO.

Sentarse y pararse apoyndose de los brazos

1. Colquese de modo que la parte de atrs de las piernas queden derechas contra la parte delantera de la silla. 2. Lleve los brazos hacia atrs para tomarse de los brazos de la silla, una mano por vez. 3. Deslice la pierna operada estirada frente a Ud., en la posible sin flexionar la rodilla. 4. Sintese en la parte delantera del asiento, luego muvase hacia atrs hasta sentirse cmodo. Escaleras. 1. Para subir escaleras, debe colocar primero la pierna NO operada y luego la operada, Y por ltimo los bastones o muletas. Use el pasamanos con la mano libre, si fuera posible. 2. Para bajar escaleras, debe colocar los bastones o muletas primero, luego la pierna operada, y finalmente la pierna NO operada.

Puntos a recordar

ANEXO 2. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO. SUGERENCIAS El presente anexo muestra algunos ejercicios que se pueden realizar una vez que el mdico haya prescrito la iniciacin de un programa fisioteraputico de fortalecimiento, la secuencia de los ejercicios as como el nmero de repeticiones y la carga, sern supervisados por el fisioterapeuta y el programa se adaptar a las condiciones y evolucin del paciente, por lo que el presente anexo es solo una muestra de los posibles ejercicios a realizar mas no una gua a seguir sin la debida supervisin de personal calificado. Flexin-extensin de tobillo; estando tumbado mueva el pie y los dedos hacia la nariz y luego hacia abajo. Repetir 10 veces.

Estirar la rodilla; tmbese boca arriba, coloque una toalla enrollada detrs de la rodilla (en la corva). Apriete la pierna contra la cama, estirando la rodilla. A la vez

lleve los dedos del pie hacia la nariz. Cuente hasta 5 mientras aprieta contra la cama. Descanse otros 5. Repita el ejercicio 10 veces.

Flexin de rodilla; tmbese boca arriba y arrastre el taln sobre la cama, para ir doblando la rodilla cada vez ms (la otra pierna permanece estirada). Repetir 10 veces.

Elevacin de la pierna; estando sentado, estire la rodilla todo lo que pueda. Cuente hasta 5 en esta posicin. Repetir 10 veces.

Ejercitar el msculo de la nalga de pie sobre la pierna no operada. Mover la pierna operada hacia atrs y, mantenindola derecha, estrujar la nalga tanto como pueda. Asegurarse de que el movimiento es controlado, (no oscilando la pierna) sin mover el resto del cuerpo. Al mismo tiempo que est empujando hacia atrs, piense en estrujar el carrillo de esa nalga tanto como pueda.

Los Msculos Abductores Los msculos externos del muslo frecuentemente quedan debilitados por falta de movimiento cuando el paciente necesita una resuperficializacin de cadera. Frecuentemente los pacientes experimentan incomodidad o malestar de la rodilla en la

pierna operada; haciendo el ejercicio siguiente puede fortalecer el msculo abductor en la parte externa de la pierna.

Los Msculos Aductores El msculo del muslo interno debe ser ejercitado suavemente inmediatamente despus de la operacin. Como en todos los ejercicios de rehabilitacin, no se trata de hacer una sesin vigorosa o sudorosa, sino simplemente de fortalecer suavemente los msculos y recuperar su capacidad progresivamente.