COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y PATRONES LEUCOCITARIOS NO INFLAMATORIOS:

INTRODUCCIN: El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar informacin acerca de: Nmero total de leucocitos en sangre/microlitro (l). Frmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrfilos segmentados (PMNs), neutrfilos cayados o en banda, eosinfilos, basfilos, linfocitos y monocitos. N absoluto de cada tipo leucocitario/microlitro (l). Examen en un frotis sanguneo de la morfologa leucocitaria en busca de formas inmaduras (desviacin a la izquierda), toxicidad neutroflica, parsitos

En base fundamentalmente a estos 2 ltimos puntos y su interpretacin conjunta con el resto del hemograma, se pueden identificar cambios respecto de un estado normal que no siendo patognomnicos de ninguna enfermedad, s nos pueden indicar la presencia de un proceso morboso (INFLAMACIN), sugerir un pronstico y ver la evolucin en respuesta a un tratamiento.

La etiologa de los procesos inflamatorios puede ser o no infecciosa, de forma que en neoplasias, enfermedades inmunomediados, exposicin a agentes fsico-qumicospodemos encontrar leucogramas inflamatorios sin que por ello exista una infeccin concomitante.

NEUTROFILIA NO ES SINNIMO DE INFECCIN

A su vez, las neutrofilias no van siempre ligadas a procesos inflamatorios o de enfermedad, si no que pueden aparecer en respuesta a la liberacin de epinefrina (excitacin) o bien por corticoides endgenos o exgenos. A menudo se acompaan de cambios constantes en el hemograma que afectan a otras poblaciones, por lo que son fcilmente reconocibles (PATRONES LEUCOCITARIOS NO INFLAMATORIOS).

NEUTROFILIA NO SIEMPRE ES SINNIMO DE INFLAMACIN

FISIOLOGA: La mayor parte de las alteraciones leucocitarias del hemograma comprometen a los polimorfonucleares neutrfilos; como ejemplo, se puede considerar que leucocitosis y neutrofilia van ligadas ya que ocurre en ms del 95% de los hemogramas. Con el fin de entender parte de los mecanismos por los cuales tienen lugar los cambios leucocitarios se va a explicar el recorrido que sigue un neutrfilo desde que se produce en la mdula sea hasta que llega a los tejidos a travs de la sangre: I.- Mdula sea: De forma prctica, en la mdula sea los neutrfilos se dividen en 3 compartimentos (figura 1): a) Pool Mittico: Constituido por precursores con capacidad para dividirse (mieloblastos, promielocitos y mielocitos). Son los responsables de abastecer neutrfilos cuando as lo requieren las demandas tisulares. b) Pool de Maduracin: Constituido por metamielocitos y neutrfilos en banda o cayados. No poseen la capacidad de dividirse y su finalidad es madurar progresivamente hasta convertirse en neutrfilos segmentados maduros. c) Pool de Almacenamiento: Formado por neutrfilos maduros en espera de ser liberados hacia la circulacin sangunea.

La produccin de un neutrfilo segmentado a partir de un mieloblasto dura aproximadamente 6 das. En condiciones normales el pool de almacenamiento tiene un suministro de neutrfilos segmentados estimado para 5 das.

Mielocito POOL MITTICO POOL DE MADURACIN

Neutrfilos en banda

POOL ALMACENAMIENTO PMN Segmentados

Figura 1.- Citologa de mdula sea de un perro. Se muestra los diferentes compartimentos en los que de forma prctica se divide la mdula (400x).

II.- Circulacin sangunea: Una vez liberados a la sangre desde la mdula sea, los neutrfilos, en condiciones normales, permanecen en el torrente circulatorio aproximadamente de 6-8 horas en el perro y de 10-12 horas en el gato antes de migrar hacia los tejidos. Se establecen por tanto 2 compartimentos: a) Pool Circulante (fig.2): corresponde con la poblacin de neutrfilos que viajan en la sangre y que son registrados en un hemograma. Da una idea del equilibrio entre la produccin de leucocitos en mdula sea y su distribucin hacia los tejidos. b) Pool Marginal (fig.2): corresponde con los neutrfilos adheridos al endotelio vascular antes de salir hacia los tejidos circundantes.
En perros el nmero de neutrfilos del pool circulante y marginal es casi igual, mientras que en gatos el marginal es 2-3 veces el tamao del circulante.

POOL MARGINAL

FLUJO AXIAL CIRCULACIN SANGUNEA

POOL CIRCULANTE

Figura 2.- Frotis sanguneo de perro. A modo de ejemplo, se utilizan los bordes del frotis como clulas endoteliales de un vaso sanguneo, donde los neutrfilos estn a punto de migrar por diapedesis hacia los tejidos. Por otro lado, en la zona central se representa el flujo sanguneo (pool circulante) que se corresponde con las clulas contabilizadas en el hemograma (400x).

III.-Tejidos: La migracin de neutrfilos desde la sangre a los tejidos es un proceso unidireccional (no hay retorno a la circulacin). En estados no patolgicos tiene lugar fundamentalmente hacia el aparato digestivo, respiratorio y urinario. Ante un estado patolgico (fig.3), la vida media de los neutrfilos circulantes se acorta debido a la mayor migracin celular en respuesta a gradientes de molculas quimiotcticas generadas en el foco inflamatorio; es por ello por lo que podemos encontrar gran variabilidad en los resultados del leucograma en periodos cortos de tiempo.

Figura 3.- Citologa de lquido asctico en un perro. Presencia de neutrfilos en un exudado peritoneal no sptico. (1.000x).

PMN Segmentados

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS PROCESOS INFLAMATORIOS:

Inflamacin es la reaccin del tejido vivo vascularizado frente a una agresin local provocada por:

- MICROORGANISMOS o Bacterias, hongos, virus, protozoos - PROCESOS NO SPTICOS o o o o o

INFECCIN

INFLAMACIN

INFLAMACIN

Agentes fsicos (quemaduras, traumatismos) Agentes qumicos (toxinas, casticos) Necrosis tisular (pancreatitis ) Enfermedades inmunomediadas (Anemia hemoltica inmunomediada, LES) Neoplasias.

El curso de un proceso inflamatorio puede ser: I.- Agudo: - Duracin relativamente corta (de horas a pocos das). - Se caracteriza por exudacin de lquido y protenas plasmticas (edema) y migracin leucocitaria (principalmente de neutrfilos) hacia el foco inflamatorio. II.- Crnico: 1. Aparece de forma secundaria a: Una inflamacin aguda. Brotes repetidos de inflamacin aguda. Procesos de bajo grado, insidiosos, prolongados en el tiempo sin episodio agudo sintomtico. 2. Se caracteriza por la infiltracin de clulas mononucleares (macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas), proliferacin de fibroblastos y pequeos vasos sanguneos con fibrosis y destruccin celular.

Cambios del leucograma en respuesta a la enfermedad inflamatoria: 1.- Inicialmente se produce la liberacin de neutrfilos segmentados desde el pool de almacenamiento de la mdula sea, lo que origina Neutrofilia madura.

2.- La neutrofilia se acompaa de desviacin a la izquierda (fig.4) cuando el pool de almacenamiento medular se agota y se liberan neutrfilos en una tasa superior a la capacidad de la mdula sea para producir PMNs segmentados. Se liberan por tanto, neutrfilos del pool de maduracin (principalmente bandas o cayados y metamielocitos) e incluso del pool mittico (mielocitos y promielocitos) en funcin de la intensidad de la inflamacin. Se considera desviacin a la izquierda cuando el n de neutrfilos no segmentados o inmaduros es >300/l. Las desviaciones a la izquierda discretas (300-1000/l) se asocian con procesos leves o con inflamaciones que tienden a la cronicidad y con predominio, dentro de las clulas inmaduras, de neutrfilos en banda o cayados. Las desviaciones a la izquierda moderadas (>1.000/l) se asocian con procesos agudos generalmente localizados Recuentos inferiores a 40.000 leucocitos/l (perros) o 30.000 leucocitos/l (gatos) asociados a una desviacin la izquierda leve a moderada, es una respuesta correcta de la mdula sea hacia el proceso inflamatorio Pronstico favorable.

En funcin del agente o proceso implicado, tratamientos farmacolgicos (antibiticos/antiinflamatorios) y el estrs inducido por el estado de enfermedad (que suele provocar linfopenia), la composicin celular puede variar en un leucograma inflamatorio respecto a un patrn esperado, auque la neutrofilia suele ser una constante.

Ncl/l

Inicio inflamacin

Resolucin Transcurso del proceso (das)

Neutrfilos segmentados Neutrfilos no segmentados

Fig.4.- Evolucin del leucograma en un proceso inflamatorio (con neutrofilia y desviacin a la izquierda ) que se resuelve correctamente en el transcurso de los das.

3.- La presencia de neutrfilos ms inmaduros (fig.6) que los bandas (metamielocitos, mielocitos), indica mayor demanda celular del foco inflamatorio y da idea de la intensidad y gravedad del mismo, de forma que si la demanda tisular excede el ndice de produccin de neutrfilos maduros en la mdula sea, se puede dar la siguiente evolucin (fig.5):

DESVIACIN A LA IZQUIERDA DEGENERATIVA N Neutrfilos no segmentados es > n PMNs segmentados. Pronstico reservado. Importante realizar hemogramas diarios con el fin de ver las tendencias.

LEUCOPENIA CON NEUTROPENIA CON O SIN DESVIACIN A LA IZQUIERDA

Agotamiento medular por un proceso inflamatorio grave y extenso: septicemia, peritonitis sptica o procesos donde estn implicadas bacterias Gram negativas productoras de endotoxinas. Pronstico desfavorable por riesgo de septicemia: . Recuentos inferiores a 2.000 leucocitos/l demanda supervisin para detectar sepsis. . Recuentos inferiores a 500 leucocitos/l supone sepsis por enterobacterias.

La neutropenia, por tanto, puede ser un signo de inflamacin sobreaguda.

Neutrofilia con desviacin a la izquierda Ncl/l Neutrofilia con desviacin a la izquierda degenerativa

Neutropenia

Inicio Inflamacin Transcurso del proceso (das) Neutrfilos segmentados Neutrfilos no segmentados
Fig.5.- Evolucin del leucograma en un proceso inflamatorio que evoluciona desfavorablemente en el transcurso de los das.

MIELOCITO

Figura 6.- Presencia de marcada desviacin a la izquierda degenerativa en una sangre de perro. Se puede observar en un mismo campo la presencia de un banda, un matemielocito y un mielocito. (1.000x)

BANDA METAMIELOCITO

4.- Toxicidad neutroflica: Hace referencia al conjunto de transformaciones citoplasmticas y nucleares que se aprecian en los neutrfilos circulantes, en respuesta a un estado de toxemia ya sea o no de origen bacteriano, que origina un efecto inflamatorio sistmico que afecta al proceso de maduracin neutroflico en la mdula sea. La toxemia inducida por agentes infecciosos provoca las graves. Ej.- Pimetra, septicemia, parvovirosis, peritonitis... modificaciones txicas ms

Las toxinas de otro origen tambin pueden inducir cambios txicos. Ej.- Quimioterpicos, procesos inflamatorios estriles, necrosis tisular... Importancia clnica: 1.- Se debe estimar el porcentaje de clulas afectadas y la intensidad de los cambios txicos (tabla 1). Cuanto mayor sean, mayor ser su relevancia clnica y ms reservado su pronstico. 2.- La toxicidad es independiente del recuento total de leucocitos o neutrfilos y puede ser la nica seal laboratorial indicativa de enfermedad. As, puede presentarse tanto en leucocitosis/neutrofilia con desviacin a la izquierda, como en leucopenias/neutropenia y recuentos normales de glbulos blancos. 3.- No aparece en neutrofilias no inflamatorias: fisiolgica o por estrs. 4.- Los cambios txicos se pueden observar tanto en neutrfilos maduros o segmentados como en sus precursores. Son adquiridos y desaparecen despus de que cesa el estmulo que los ha provocado si la mdula sea no se ha sido afectada. La resolucin de los cambios txicos despus de un tratamiento apropiado es un indicador pronstico favorable.

TOXICIDAD NEUTROFLICA

1+ Ligeramente Txicos 2+ Txicos

Cuerpos de Dhle (fig.7): restos de retculo endoplsmico rugoso (agregados azurfilos en la periferia del citoplasma). Comunes en gatos (si es el nico signo de toxicidad no se mencionan).

Basofilia citoplasmtica (restos de RNA y ribosomas). Vacuolizacin espumosa (fig.8) (Por formacin anmala de lisosomas y liberacin intracelular de enzimas autolticas). Granulacin txica (presencia de granulacin rosa propia del neutrfilo, que de forma normal debera haber perdido durante el proceso de maduracin). Gigantismo celular (fig.9) (resultado de la omisin de divisiones mitticas durante el desarrollo de los neutrfilos. Son ms frecuentes en gatos.) Ncleo en anillo (fig.10) (signo extremo de toxicidad).

3+ Muy txicos

Tabla 1.- Cambios txicos en los neutrfilos y su intensidad.

CUERPOS DE DHLE

Figura 7.- Cuerpos de Dhle (granulaciones azurfilas) en los bordes del citoplasma de un metamielocito canino. Frotis de sangre (1.000x)

Figura 8.- Vacuolizacin espumosa en un neutrfilo en banda felino. Frotis de sangre (1.000x)

NEUTRFILO CAYADO

Figura 9.- Gigantismo celular. Ntese el tamao similar entre el monocito y el neutrfilo inmaduro. Frotis de sangre de perro (1.000x)

MONOCITO

Figura 10.- Ncleo en anillo asociado a diferentes formas de neutrfilos inmaduros. Frotis de sangre canina (1.000x)

5.- Formas particulares de presentacin de los procesos inflamatorios:

5.1.- Reaccin leucemioide: Leucocitosis (50.000-100.000/l) con marcada desviacin a la izquierda (presencia de neutrfilos en banda, metamielocitos y formas ms inmaduras como mielocitos) en respuesta a una inflamacin supurativa interna (pimetra, abscesos, peritonitis, piotrax, necrosis aguda de tejidos, neoplasias). (Fig.11). Caractersticas: 1.- Simula una leucemia granuloctica crnica, pero a diferencia de sta, la reaccin Leucemioide es: Un proceso ms frecuente y reversible si se corrige la causa. Presenta sincrona en la maduracin celular (formas maduras son ms numerosas que las inmaduras). Suele acompaarse de toxicidad neutroflica y monocitosis. Puede presentarse con anemia moderada y recuentos plaquetarios normales o elevados a diferencia de la LGC donde la anemia es ms intensa y progresiva y suele haber trombocitopenia.

2.- A pesar de la excesiva leucocitosis, el proceso inflamatorio no est siendo corregido, por lo que el pronstico es malo si no se corrige a tiempo y demanda urgencia.

NEUTRFILO EN BANDA

Figura 11.- Presencia de formas inmaduras y toxicidad neutroflica en una perra con pimetra perforada. Frotis de sangre (1.000x)

METAMIELOCITOS

5.2.-Leucocitosis neutroflica extrema: Leucocitosis superiores a 100.000/l con un desvo a la izquierda leve y sin evidencia de neoplasia mieloide (fig.12). Se relaciona con infecciones pigenas localizadas (pimetra en perros y abscesos, piotrax, pielonefritis, peritonitis sptica, FeLV en gatos), infeccin por Hepatozoon canis, anemia hemoltica inmunomediada, sndrome paraneoplsico secundario a carcinomas, mastocitomas y el pronstico suele se malo.

Figura 12.- Frotis de sangre de un gato con un recuento leucocitario superior a 150.000/l. Posteriormente se le diagnostic un carcinoma. (400x)

5.3.-Leucoeritroblastosis o reaccin leucoeritroblstica (R.L.E.): Presencia simultnea en sangre de leucocitos inmaduros (desviacin a la izquierda) y clulas eritroides inmaduras (eritroblastos o eritrocitos con ncleo).(Fig.13) Caractersticas:

No es un proceso primario, sino una reaccin frente a una enfermedad por lo general grave (tabla 3), que induce la liberacin prematura de precursores mieloides o eritroides desde la mdula u otros rganos hematopoyticos (ej.-bazo):

ANEMIA HEMOLTICA INMUNOMEDIADA ANEMIA HEMORRGICA CID Sepsis Neoplasia: Hemangiosarcoma Linfoma Desrdenes mieloproliferativos (leucemias, mieloma)
Tabla 3: Procesos en los que puede observarse una R.L.E.

Los precursores tanto de la serie roja como blanca no presentan caractersticas atpicas ni asincronismos en su maduracin. Los recuentos leucocitarios suelen estar elevados, aunque tambin pueden observarse valores normales o incluso bajos. La presencia de anemia depender de la causa de la RLE.

Figura 13.- Presencia de formas inmaduras tanto eritroides como granulocticas. Frotis de sangre (1.000x) en un perro con RLE.

ERITROBLASTOS METAMIELOCITO

CAYADO

6.- Indicadores de mal pronstico en un leucograma inflamatorio:

Desviacin a la izquierda degenerativa. Neutropenia. Toxicidad neutroflica (moderada a marcada en % e intensidad de los cambios). Reccin leucemioide. Leucocitosis neutroflica extrema.

Se define SRIS como la respuesta inflamatoria sistmica inducida por microorganismos o sus toxinas o bien por agentes no infecciosos desde el punto de lesin tisular. Las manifestaciones clnicas dependen del equilibrio entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios formados. El SRIS y su evolucin a sepsis, shock sptico y disfuncin multiorgnica se producen por desequilibrio a favor de mediadores proinflamatorios. 2 o ms de los siguientes criterios son sugestivos de SRIS (tabla 2):

SRIS
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura Leucograma

Perro
>120 lpm >40 rpm <38 o >40C >18.000 o <5.000 leucocitos/l

Gato
<140 o >225 lpm >40 rpm <37,8 o >40C >19.000 o <5.000 leucocitos/l

Tabla 2: Criterios SRIS en perro y gato.

7.- Enfermedad inflamatoria crnica: Cuando la inflamacin tisular va remitiendo y se estabiliza a un nivel bajo a moderado, la capacidad de la mdula sea para liberar neutrfilos maduros debe ser suficiente; as en inflamaciones que tienden a la cronicidad podemos encontrar:

Desviacin a la izquierda decreciente (<300/l) o ausente en presencia de neutrofilia persistente o que tiende a remitir. Monocitosis y presencia de clulas monocitoides. Aunque si bien los macrfagos son un componente tardo en los procesos inflamatorios, la monocitosis puede aparecer tanto en los procesos agudos como crnicos en funcin del proceso o agente implicado. La linfocitosis y presencia de linfocitos reactivos, sugiere estimulacin antignica crnica por infeccin crnica (virus, ehrlichia), enfermedad inmunomediada o vacunacin reciente. Frecuente la presencia de una leve anemia no regenerativa secundaria al secuestro de hierro por los macrfagos.

PATRONES LEUCOCITARIOS NO INFLAMATORIOS: Cambios, a menudo constantes, de la poblacin leucocitaria de origen no inflamatorio. I.a.- Neutrofilia fisiolgica: Aumento del n de Polimorfonucleares neutrfilos (PMNs)/l en sangre circulante por encima del lmite superior para la especie, inducida por la liberacin de epinefrina en respuesta a situaciones de excitacin, miedo, estrs, ejercicio extenuante, extracciones de sangre en la consulta Caractersticas:

Neutrofilia madura (Neutrfilos en banda o cayados <300/l) producida por el desplazamiento de PMNs del pool marginal vascular hacia el pool circulatorio. Duracin transitoria 20-30 minutos. Mayor magnitud en animales jvenes y fundamentalmente en gatos, donde los recuentos leucocitarios pueden llegar a 20.000/l (el pool marginal en gatos es 2-3 veces el tamao del circulante) y acompaarse de linfocitosis. En perros los cambios suelen ser leves y dentro de los valores de referencia. Frecuente la eritrocitosis por contraccin esplnica.

I.b.- Neutrofilia de estrs: Aumento del n de Polimorfonucleares neutrfilos (PMNs)/ l en sangre circulante por encima del lmite superior para la especie, inducida por glucocorticoides endgenos (hiperadrenocorticismo, estrs crnico por enfermedad) o administracin exgena. Caractersticas:

Neutrofilia madura (Neutrfilos en banda o cayados <300/l) producida por la liberacin del pool de almacenaje en M.O + desplazamiento del pool marginal vascular hacia la circulacin + retraso de la migracin de neutrfilos de sangre a tejidos. Los recuentos leucocitarios pueden alcanzar los 40.000/l (principalmente en estadios iniciales tras la administracin de corticoides), si bien lo normal es hasta 25.000/l en animales con estrs por enfermedad o sndrome de Cushing. Suele acompaarse de linfopenia, eosinopenia, monocitosis y eritrocitosis salvo que coexista con otra enfermedad concurrente (que estimule la proliferacin de otra lnea celular). En gatos la leucocitosis no es muy elevada y no se suele observar monocitosis. Los cambios leucocitarios suelen observarse a las 4-12 horas de la administracin de corticoides y suelen normalizarse despus de 24 horas. Conforme se cronifica el proceso, van disminuyendo la leucocitosis, neutrofilia y monocitosis quedando como patrn leucocitario la linfopenia y la eosinopenia. Es frecuente tambin la hipersegmentacin nuclear neutroflica (5 o ms lobulaciones).

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David Lpez Vilar

Director Unidad tcnica D.L.V. Laboratorio Veterinario