Demande dinterruption de carrire dans le cadre: - du cong parental - de lassistance mdicale - du cong pour soins palliatifs

Vous voulez interrompre partiellement ou compltement votre carrire et bnficier de lintervention financire de lONEM: - pour vous occuper de votre enfant ou; - pour assister ou octroyer des soins un membre de votre mnage ou de votre famille gravement malade ou; - pour assister ou octroyer des soins une personne souffrant dune maladie incurable en phase terminale. Ce formulaire vous permet de demander lallocation dinterruption de carrire. Ce formulaire vous permet galement de demander un cong parental sans allocations.

Qui doit utiliser ce formulaire?

Tous les travailleurs sauf ceux des entreprises publiques autonomes.

Qui doit complter ce formulaire?

Le travailleur doit complter la partie I et lemployeur la partie II. En cas dassistance mdicale ou de cong pour soins palliatifs, le mdecin traitant doit complter lattestation en page 5. Toutes les parties de ce formulaire doivent parvenir ensemble lONEM. Vous trouverez, gauche des questions, les informations supplmentaires qui vous aideront remplir le formulaire.

Renvoyez le formulaire complt:

Comment? Par lettre recommande. Quand? Au plus tt six mois avant le dbut de l'interruption de carrire et au plus tard dans les deux mois qui suivent le dbut de linterruption de carrire. Il ny a pas de dlai dintroduction dans le secteur de lenseignement. O? Au bureau de lONEM de votre domicile (voir la liste dadresses sur la dernire page). Et ensuite? Vous recevrez un document C62 vous informant de la dcision du bureau de lONEM.

Vous avez besoin dinformations supplmentaires?

Si vous voulez connatre les conditions pour obtenir les allocations dinterruption, ou si vous voulez dautres informations, consultez la feuille info disponible auprs dun des bureaux de lONEM ou sur le site Internet de lONEM (www.onem.be). Si vous disposez dun token citoyen ou dune carte didentit lectronique, vous pouvez galement consulter votre dossier online sur le site portail de la scurit sociale www.socialsecurity.be. Des informations sur le token citoyen et sur la carte didentit lctronique sont galement disponibles sur ce mme site.
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PARTIE I:
VOTRE IDEnTIT

complter par le travailleur

Nom .................................................................................................................................................................................................... Prnom ............................................................................................................................................................................................ Rue et numro .......................................................................................................................................................................... Code postal ................................................................................................................................................................................. Localit ............................................................................................................................................................................................ Pays ...................................................................................................................................................................................................
Ce numro se trouve dans le coin suprieur droit de la carte SIS.

Nationalit ..................................................................................................................................................................................... Numro NISS _ Tlphone _ E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _

..............................................................................................................................................................................................

Vous tes: Ouvrier Vous tes: Statutaire Contractuel Temporaire Employ

Vous tes collaborateur d'un groupe politique reconnu ou collaborateur administratif des membres de la Chambre des Reprsentants: Non Oui

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VOTRE InTERRUPTIOn DE CARRIERE ET LA DURE Vous demandez (ne cochez qu'une seule possibilit): 1. cong parental Nom, prnom et date de naissance de l'enfant pour lequel vous demandez le cong parental:
..................................................................................................................................................................................................

(joindre, en cas dadoption un extrait du registre de la population ou des trangers et une attestation concernant ladoption; en cas dincapacit: une attestation dmontrant lincapacit 66 % ou laffection entranant une reconnaissance dau moins 4 points dans le pilier I de lchelle mdico-sociale au sens de la rglementation relative aux allocations familiales.)

2. assistance mdicale
Attention. Vous, ainsi que le mdecin traitant de la personne pour laquelle vous demandez lassistance mdicale, devez complter les attestations en page 5 et 6.

3. cong pour soins palliatifs

Attention. Vous devez faire complter lattestation en page 6 par le mdecin traitant. Le cong parental peut tre obtenu: - 1/2 temps si vous tes occup temps plein; - d1/5 temps si vous tes occup temps plein. Lassistance mdicale prvue pour assister ou octroyer des soins un membre de la famille ou du mnage gravement malade et le cong pour soins palliatifs prvu pour assister ou octroyer des soins une personne souffrant dune maladie grave en phase terminale peuvent tre obtenus: - 1/2 temps si vous tes occup au moins 3/4 temps; - d1/5 temps si vous tes occup temps plein. Consultez la feuille info ou le site internet de lONEM pour plus dinformations La dure minimale et maximale varie par type dinterruption de carrire et par secteur. Si vous ne respectez pas cette dure minimale, vous pourriez devoir rembourser les allocations dj perues. Consultez la feuille info ou le site internet de lONEM pour plus dinformations. Consultez la feuille info ou le site internet de lONEM pour plus dinformations.

Vous choisissez (ne cochez quune seule possibilit): une interruption complte une rduction des prestations de travail 1/2 temps une rduction des prestations de travail d1/5 temps Vous travaillez dans le secteur priv et vous voulez passer immdiatement dun crdit-temps mi-temps ou dune diminution de carrire d1/5 une interruption de carrire mi-temps ou d1/5 dans le cadre dun cong parental, dune assistance mdicale ou dun cong pour soins palliatifs. Vous confirmez que vous tes toujours li par un contrat de travail respectivement temps plein ou 3/4 temps, avec votre employeur. Non (Dans ce cas, lemployeur ne peut pas autoriser linterruption de carrire mi-temps
ou d1/5 dans le cadre dun cong parental, dune assistance mdicale ou dun cong pour soins palliatifs)

Oui

A complter seulement si vous demandez des allocations dans le cadre d'un cong parental, d'une assistance mdicale ou d'un cong pour soins palliatifs. Vous demandez des allocations pour la priode: du _ au _ _ _ / / _ _ _ _ / / _ _ _ _ _ _ _ _ inclus.

A complter seulement si vous demandez un cong parental sans allocations. Vous demandez un cong parental sans allocations pour la priode: du _ au _ _ _ / / _ _ _ _ / / _ _ _ _ _ _ _ _ inclus.

Attention: passez directement la rubrique signature.

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VOTRE SITUATIOn PERSOnnELLE

Une activit salarie accessoire est une activit dont le nombre dheures de travail, en moyenne, ne dpasse pas le nombre dheures de travail de lemploi que vous interrompez. Le cumul est autoris si vous avez exerc cette activit accessoire pendant au moins 3 mois avant le dbut de linterruption.

Vous exercez une activit salarie accessoire pendant linterruption? Non Oui (joignez une copie du contrat) Date de dbut: _ _ / _ _ / _ _ _ h _ _ _ _ min Nombre dheures par semaine: _

Attention. Vous perdez le droit aux allocations partir du moment o vous entamez ou largissez une activit salarie accessoire pendant linterruption de carrire. Si vous entamez ou largissez cette activit, vous devez en avertir au pralable et par crit, le bureau de lONEM. Sinon vous devrez rembourser les allocations dinterruption dj payes depuis le dbut de lactivit ou de son largissement.

Vous tes considr comme indpendant ou comme aidant-indpendant si vous devez vous inscrire obligatoirement auprs dune caisse sociale pour indpendants. Afin de savoir si vous devez vous inscrire comme indpendant ou aidant, veuillez contacter lINASTI (Institut national des assurances sociales pour travailleurs indpendants). Le cumul avec allocations est autoris: - si vous avez choisi une interruption de carrire complte ET - pendant une priode maximale de 12 mois. Les allocations dinterruption ne sont en principe pas cumulables avec une pension charge de lEtat belge. Consultez la feuille info ou le site internet de lONEM pour plus dinformations.

Vous exercez une activit indpendante pendant linterruption de carrire comme indpendant ou aidant-indpendant? Non Oui Date de dbut: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Attention. Si vous entamez cette activit, vous devez en avertir au pralable et par crit, le bureau de lONEM. Sinon vous devrez rembourser les allocations dinterruption dj payes depuis le dbut de lactivit.

Vous percevez une pension? Non Oui Sagit-il dune pension de survie du secteur priv? Non (Joignez une copie de la dcision du Service des Pensions du
Secteur Public qui vous octroie la pension si vous bnficiez comme membre du personnel statutaire dans le secteur public - lexclusion de lenseignement et des administrations locales et provinciales - dune pension du secteur public. Alors vous avez droit aux allocations dinterruption).

Oui (alors vous avez droit linterruption de carrire sans allocations) Date de dbut: _ _ / _ _ / _ _ _ _

A complter seulement en cas de rduction d1/5:

Etre isol signifie que vous cohabitez exclusivement avec un ou plusieurs enfants dont au moins un est votre charge. Vous avez droit une augmentation de votre allocation dinterruption si vous tes isol.

Vous tes isol? Non Oui

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Vous tes travailleur frontalier franais? Non Oui (Joignez une copie du formulaire 276 FRONT./GRENS. dlivr par
le Service public fdral Finances afin dobtenir lexonration du prcompte professionnel sur lallocation dinterruption.) Attention. Vous navez plus droit cette exonration si vous ntes plus travailleur frontalier franais pendant linterruption de carrire. Vous devez en avertir le bureau de lONEM.

Etes-vous rsident fiscal de la France, de nationalit exclusivement franaise et percevez-vous votre rmunration d'un employeur public belge? Non PAIEMEnT Quel mode de paiement souhaitez-vous?
Vous trouverez l'IBAN sur vos extraits de compte. Pour un numro de compte belge, l'IBAN compte 16 caractres, commence par BE suivi de 2 chiffres et de votre numro de compte actuel. * A complter uniquement si l'IBAN ne commence pas par BE.

Oui (Joignez une copie de votre carte d'identit franaise

et du dernier avis d'imposition en France)

Par virement sur mon numro de compte-IBAN:

Numro de compte actuel

_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ * BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _

Par virement sur le numro de compte-IBAN:

Numro de compte actuel

_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ * BIC _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _

au nom de

............................................................................................................................................................................

Par chque - circulaire ATTESTATIOn ATTESTATIOn COMPLTER PAR LE TRAVAILLEUR DSIRAnT BnFICIER DU COnG POUR ASSISTAnCE MDICALE Nom et prnom de la personne pour laquelle vous demandez lassistance mdicale:
................................................................................................................................................................................................................

Cette personne est-elle membre de votre mnage? Non Oui (Veuillez joindre une attestation de lautorit communale prouvant la
composition de votre mnage si vous habitez exclusivement avec votre ou vos enfants charge et que vous demandez lassistance mdicale pour lun dentre eux g de maximum 16 ans)

Cette personne est-elle un membre de votre famille (parent ou alli) jusquau 2me degr? Non Oui (Veuillez indiquer le lien de parent qui vous unit la personne pour
laquelle vous demandez lassistance mdicale)
..................................................................................................................................................................

SIGnATURE
Vos dclarations sont conserves dans des fichiers informatiss. Vous trouverez de plus amples informations concernant la protection de ces donnes dans la brochure relative la protection de la vie prive disponible auprs des bureaux de lONEM.

Je certifie que toutes les donnes figurant sur ce formulaire sont exactes. Je m'engage communiquer immdiatement par crit chaque modification de ces donnes au bureau de lONEM dont mon domicile relve. Date _ _ / _ _ / _ _ _ _

Signature du travailleur

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ATTESTATIOn ATTESTATIOn COMPLTER PAR LE MDECIn TRAITAnT DU PATIEnT nCESSITAnT DES SOInS PALLIATIFS OU UnE ASSISTAnCE MDICALE En cas de cong pour soins palliatifs Le travailleur prcit dclare vouloir dispenser des soins palliatifs un patient qui, selon mes constatations, se trouve en phase terminale. En cas dassistance mdicale Le travailleur prcit dclare vouloir assister ou octroyer des soins un membre de la famille (parent ou alli) jusquau deuxime degr ou un membre du mnage qui, selon mes constatations, souffre dune maladie grave (voir l'attestation remplie par le travailleur la page 5).

Date _

Signature et cachet du mdecin traitant

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PARTIE II:

complter par l'employeur

En tant quemployeur, vous devez galement respecter les rglementations rgionales, communautaires ou sectorielles applicables en matire dinterruption de carrire. Par la signature de ce formulaire, vous attestez que ces rglementations sont respectes.

LEMPLOyEUR Nom ou raison sociale ....................................................................................................................................................... Adresse

.........................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

Tlphone _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

E-mail................................................................................................................................................................................................ Numro dinscription ONSS ou ONSS APL _ Numro dentreprise _ Branche dactivit _ _ _ _ _ _ _ _ Numro de Commission paritaire _

.................................................................................................................................................................

Secteur (ne cochez quune seule possibilit): Secteur priv Services publics fdraux Services rgionaux et communautaires Administrations locales et provinciales Enseignement et centres PMS Parquets et Tribunaux Universits communautaires Police fdrale et locale Chambre des Reprsentants

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LE TRAVAILLEUR Nom .................................................................................................................................................................................................. Prnom .......................................................................................................................................................................................... A complter seulement en cas de cong parental dans le secteur priv ou les administrations locales et provinciales. Le travailleur a t li par un contrat de travail dans mon entreprise/administration pendant au moins 12 mois au cours des 15 mois prcdant sa notification crite. Non (dans ce cas le cong parental ne peut pas tre autoris) Oui Jautorise le travailleur interrompre sa carrire: compltement 1/2 temps d1/5 temps pour la priode:
Cette priode doit concider avec celle demande par le travailleur (voir partie I).

du _ au _

_ _

/ /

_ _

_ _

/ /

_ _

_ _

_ _

_ _ inclus.

Le travailleur travaille dans le secteur priv et il veut passer immdiatement dun crdit-temps mi-temps ou dune diminution de carrire d1/5 une interruption de carrire mi-temps ou d1/5 dans le cadre dun cong parental, dune assistance mdicale ou dun cong pour soins palliatifs.
Consultez la feuille info ou le site internet de lONEM pour plus dinformations

Vous confirmez que le travailleur est toujours li par un contrat de travail respectivement temps plein ou 3/4 temps. Non (Dans ce cas, linterruption de carrire mi-temps ou d1/5 dans le cadre dun cong
parental, dune assistance mdicale ou dun cong pour soins palliatifs ne peut pas tre autorise)

Oui CARACTERISTIQUES DE LInTERRUPTIOn

ne pas complter si le travailleur demande un cong parental sans allocations.

Tous les secteurs sauf les coles et les centres PMS: Avant le dbut de cette interruption de carrire, le travailleur avait un contrat de travail de / tait nomm pour _ _ h _ _ min par semaine. Un horaire temps plein comprend _ Les coles et les centres PMS: Une charge complte comprend La charge du demandeur avant linterruption tait de La charge du demandeur pendant linterruption sera de La charge abandonne est de SIGnATURE Je certifie que toutes les donnes figurant sur ce formulaire sont exactes. Je m'engage communiquer immdiatement par crit chaque modification de ces donnes au bureau de lONEM dont le domicile de mon travailleur relve. Date _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ = _ _ _ _ _ h h h h _ _ _ _ _ _ _ _ min par semaine min par semaine min par semaine min par semaine _ h _ _ min par semaine.

Signature et cachet de lemployeur

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ADRESSES DES BUREAUX DE LONEM Rgion wallonne Rue Gn. Ph. Molitor 8 A Rue du Pont-Neuf 7 Avenue des Fosss 9 D Rue G. Bol 19 Rue Natalis 49 Place des Archers 8 Rue du Bilemont 225 Chausse de Lige 219 Rue St-Georges 2 Rue du Crampon 14 Galerie des 2 Places Place Verte 12 Rgion flamande St-Jobstraat 196 Lentestraat 23 Bergstraat 5 Kapelstraat 1 E. de Neckerestraat 5 Marksesteenweg 5 Jan Samijnstraat 1 Bampslaan 23 Vaartkom 31 - bus 3 en 4 Populierendreef 44-46 Kaaistraat 18 Jan Mahieustraat 49 Plezantstraat 159 Geldroplaan 5 Hondsstraat 25 - bus 1 Spoorwegstraat 24 Leopoldstraat 25 A Grachtstraat 11 - bus 2 A

6700 Arlon 6000 Charleroi 4500 Huy 7100 La Louvire 4020 Lige 7000 Mons 7700 Mouscron 5100 Namur (Jambes) 1400 Nivelles 7500 Tournai 4800 Verviers

063 24 57 11 071 27 08 40 085 71 04 10 064 23 62 70 04 349 28 61 065 39 46 39 056 39 19 50 081 23 50 80 067 89 21 50 069 88 95 11 087 39 47 50

9300 Alost 2018 Anvers 9700 Audenarde 2850 Boom 8000 Bruges 8500 Courtrai 9050 Gand 3500 Hasselt 3000 Louvain 2800 Malines 8400 Ostende 8800 Roulers 9100 Saint-Nicolas 9200 Termonde 3700 Tongres 2300 Turnhout 1800 Vilvorde 8900 Ypres

053 21 26 91 03 470 23 30 055 23 51 30 03 888 63 13 050 40 77 80 056 24 17 41 09 265 88 40 011 26 01 10 016 30 88 50 015 28 29 40 059 80 27 10 051 22 87 22 03 780 59 70 052 25 99 80 012 44 07 30 014 44 30 90 02 255 01 10 057 22 41 90

1060 Bruxelles

Rgion de Bruxelles-Capitale Place Marcel Broodthaers 4 02 542 16 11

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