BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gastro-oesophageal reflux disease ( GERD ) adalah salah satu kelainan yang sering dihadapi di lapangan dalam bidang gastrointestinal. Penyakit ini berdampak buruk pada kualitas hidup penderita dan sering dihubungkan dengan morbiditas yang bermakna. Berdasarkan Konsensus Montreal tahun 2006 (the Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease : a global evidencebased consensus), penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus yang menimbulkan berbagai gejala yang

mengganggu (troublesome) di esofagus maupun ekstra-esofagus dan/atau komplikasi (Vakil dkk, 2006). Komplikasi yang berat yang dapat timbul adalah Barrets esophagus, striktur, adenokarsinoma di kardia dan esofagus (Vakil dkk, 2006), (Makmun, 2009).

2.2 Epidemiologi Sudah sejak lama prevalensi GERD di Asia dilaporkan lebih rendah

dibandingkan dengan di negara-negara Barat. Namun, banyak penelitian pada populasi umum yang baru-baru ini dipublikasikan menunjukkan kecenderungan peningkatan prevalensi GERD di Asia. Prevalensi di Asia Timur 5,2 %-8,5 % (tahun 2005-2010), sementara sebelum 2005 2,5%-4,8%; Asia Tengah dan Asia Selatan 6,3%-18,3%, Asia Barat yang diwakili Turki menempati posisi puncak di seluruh Asia dengan 20%. Asia Tenggara juga mengalami fenomena yang sama; di Singapura prevalensinya adalah 10,5%, di Malaysia insiden GERD meningkat dari 2,7% (1991-1992) menjadi 9% (2000-2001), sementara belum ada data epidemiologi di Indonesia (Jung, 2009), (Goh dan Wong, 2006). Di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI-RSUPN Cipto Mangunkusumo didapatkan

4
Universitas Sumatera Utara

5 kasus esofagitis sebanyak 22,8 % dari semua pasien yang menjalani endoskopi atas dasar dispepsia (Makmun, 2009).

Gambar 2.1. Prevalensi GERD pada Studi berbasis Populasi di Asia. GERD didefinisikan sebagai mengalami heartburn atau regurgitasi minimal setiap minggu. Studi dilakukan terhadap subyek yang sedang menjalani medical check-up. ( Jung, 2011 ) 2.3 Etiologi dan Patogenesis Terdapat berbagai faktor yang menyebabkan terjadinya GERD. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat refluks esofageal apabila : 1). Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus, 2). Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus (Makmun, 2009). Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esofagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg) (Makmun,2009). Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme : 1). Refleks spontan pada saat relaksasi LES tidak adekuat, 2). Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan, 3). Meningkatnya tekanan intra abdomen. Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus (pemisah anti

Universitas Sumatera Utara

6 refluks, bersihan asam dari lumen esofagus, ketahanan epitel esofagus) dan faktor ofensif dari bahan refluksat. Faktor-faktor lain yang turut berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain dilatasi lambung atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying (Makmun, 2009). Peranan infeksi Helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh data yang ada. Pengaruh dari infeksi H. pylori terhadap GERD merupakan konsekuensi logis dari gastritis serta pengaruhnya terhadap sekresi asam lambung (Makmun, 2009). Tingginya angka infeksi H. pylori di Asia dengan rendahnya sekresi asam sebagai konsekuensinya telah dipostulasikan sebagai salah satu alasan mengapa prevalensi GERD di Asia lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara Barat. Hal tersebut sesuai dengan yang ditunjukkan pada satu studi di Jepang yang dilakukan oleh Shirota dkk. Studi yang lain juga membuktikan adanya hubungan terbalik antara derajat keparahan esofagitis refluks dengan infeksi H. pylori. Hamada dkk menunjukkan insiden esofagitis refluks yang tinggi setelah eradikasi H.pylori, khususnya pada pasien gastritis korpus dan mempunyai predisposisi terhadap refluks hiatus hernia (Goh dan Wong, 2006). Dalam keadaan di mana bahan refluksat bukan bersifat asam atau gas (non acid reflux), timbulnya gejala GERD diduga karena hipersensitivitas viseral (Makmun,2009).

Gambar 2.2 Patogenesis terjadinya GERD (Makmun, 2009).

Universitas Sumatera Utara

7 2.4 Manifestasi Klinik Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri dideskripsikan sebagai rasa terbakar (heartburn), kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia (kesulitan menelan makanan), mual atau regurgitasi dan rasa pahit di lidah. Walau demikian derajat berat ringannya keluhan heartburn ternyata tidak selalu berkorelasi dengan temuan endoskopik. Kadang-kadang timbul rasa tidak enak retrosternal yang mirip dengan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan yang padat mungkin terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari Barrets esophagus. Odinofagia bisa muncul jika sudah terjadi ulserasi esofagus yang berat (Makmun,2009). Walaupun gejala khas/tipikal dari GERD adalah heartburn atau regurgitasi, gejala tidak khas ataupun gejala ekstra esofagus juga bisa timbul yang meliputi nyeri dada non kardiak (non cardiac chest pain/NCCP), suara serak, laringitis, batuk, asma, bronkiektasis, gangguan tidur, dan lain-lain (Makmun 2009), (Jung, 2009). Di lain pihak, beberapa penyakit paru dapat menjadi faktor predisposisi untuk timbulnya GERD karena terjadi perubahan anatomis di daerah gastroesophageal high pressure zone akibat penggunaan obat-obatan yang menurunkan tonus LES (Makmun,2009). Asma dan GERD adalah dua keadaan yang sering dijumpai secara bersaman. Selain itu, terdapat beberapa studi yang menunjukkan hubungan antara gangguan tidur dan GERD (Jung, 2009). Walaupun telah disampaikan bahwa heartburn merupakan gejala klasik dan utama dari GERD, namun situasinya sedikit berbeda di Asia. Di dunia Barat, kata heartburn mudah dimengerti oleh pasien, sementara tidak ada padanan kata yang sesuai untuk heartburn dalam mayoritas bahasa-bahasa di Asia, termasuk bahasa Cina, Jepang, Melayu. Dokter lebih baik menjelaskan dalam susunan kata-kata tentang apa yang mereka maksud dengan heartburn dan regurgitasi daripada mengasumsikan bahwa pasien memahami arti kata tersebut. Sebagai contoh, di Malaysia, banyak pasien etnis Cina dan Melayu mengeluhkan angin yang merujuk pada dispepsia dan gejala refluks. Sebagai akibatnya, seperti yang terjadi di Cina, banyak pasien GERD yang salah didiagnosis sebagai penderita non cardiac chest

Universitas Sumatera Utara

8 pain atau dispepsia (Goh dan Wong, 2006). Walaupun belum ada survei yang dilakukan, berdasarkan pengalaman klinis sehari-hari, kejadian yang sama juga sering ditemui di Indonesia. GERD memberikan dampak negatif pada kualitas hidup pasien, karena gejala-gejalanya sebagaimana dijelaskan di atas menyebabkan gangguan tidur, penurunan produktivitas di tempat kerja dan di rumah, gangguan aktivitas sosial. Short-Form-36-Item (SF-36) Health Survey, menunjukkan bahwa dibandingkan dengan populasi umum, pasien GERD memiliki kualitas hidup yang menurun, serta dampak pada aktivitas sehari-hari yang sebanding dengan pasien penyakit kronik lainnya seperti penyakit jantung kongestif dan artritis kronik (Hongo dkk, 2007).

2.5 Diagnosis Secara klinis, diagnosis GERD dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang seksama. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD adalah : endoskopi saluran cerna bagian atas, pemantauan pH 24 dan jam, tes tes Bernstein, manometri proton esofagus, (tes sintigrafi asam)

gastroesofageal, (Makmun,2009).

penghambat

pompa

supresi

American College of Gastroenterology (ACG) di tahun 2005 telah mempublikasikan Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease, di mana empat di antara tujuh poin yang ada, merupakan poin untuk diagnosis, yaitu : (Hongo dkk, 2007) a. Jika gejala pasien khas untuk GERD tanpa komplikasi, maka terapi empiris (termasuk modifikasi gaya hidup) adalah hal yang tepat. Endoskopi saat pasien masuk dilakukan jika pasien menunjukkan gejala-gejala komplikasi, atau berisiko untuk Barrets esophagus, atau pasien dan dokter merasa endoskopi dini diperlukan. (Level of Evidence : IV) b. Endoskopi adalah teknik pilihan yang digunakan untuk mengidentifikasi dugaan Barrets esophagus dan untuk mendiagnosis komplikasi GERD. Biopsi harus dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya epitel Barret dan untuk mengevaluasi displasia. (Level of Evidence : III)

Universitas Sumatera Utara

9 c. Pemantauan ambulatoar (ambulatory monitoring) esofagus membantu untuk konfirmasi reluks gastroesofageal pada pasien dengan gejala menetap ( baik khas maupun tidak khas) tanpa adanya kerusakan mukosa; juga dapat digunakan untuk memantau pengendalian refluks pada pasien tersebut di atas yang sedang menjalani terapi. (Level of Evidence : III) d. Manometri esofagus dapat digunakan untuk memastikan lokasi penempatan probe ambulatory monitoring dan dapat membantu sebelum dilakukannya pembedahan anti refluks. (Level of Evidence : III)

Sementara itu, pada tahun 2008, American Gastroenterological Association (AGA) menerbitkan American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease yang berisi 12 pernyataan, di mana pada poin ke-4 dijelaskan tentang peran dan urutan prioritas uji diagnostik GERD pada dalam mengevaluasi pasien dengan sangkaan GERD sebagai berikut : (Hiltz dkk, 2008) a. Endoskopi dengan biopsi dilakukan untuk pasien yang mengalami gejala esofagus dari GERD dengan disfagia yang mengganggu. Biopsi harus mencakup area yang diduga mengalami metaplasia, displasia, atau dalam hal tidak dijumpainya kelainan secara visual, mukosa yang normal (minimal 5 sampel untuk esofagitis eosinofilik.) b. Endoskopi dilakukan untuk mengevaluasi pasien yang mengalami gejala esofagus dari GERD yang tidak berespon terhadap terapi empiris berupa PPI 2 kali sehari. Biopsi harus mencakup area yang diduga mengalami metaplasia, displasia, atau malignansi. c. Manometri dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan dugaan gejala GERD yang tidak berespon terhadap terapi empiris berupa PPI 2 kali sehari dan gambaran endoskopinya normal. d. Pemantauan dengan ambulatory impedance-pH, catheter-pH, atau wirelesspH dilakukan (terapi PPI dihentikan selama 7 hari) untuk mengevaluasi pasien dengan dugaan gejala GERD yang tidak berespon terhadap terapi

Universitas Sumatera Utara

10 empiris berupa PPI 2 kali sehari, gambaran endoskopinya normal dan tidak memiliki kelainan pada manometri.

2.6 Sistem Skala Gejala GERD berdasarkan Kuesioner Secara umum, skala pengukuran gejala dapat digunakan untuk tujuan diagnostik, prediktif, atau evaluatif. Jika skala tersebut bertujuan diagnostik, maka kuesioner yang digunakan haruslah bersifat sangat spesifik terhadap jenis penyakit yang dimaksud, yang tergambar dari pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner, sekaligus mengeksklusikan penyakit lain dengan probabilitas prediksi yang tinggi (Stanghellini dkk, 2004). Selain karena gejala-gejala pada pasien GERD yang seringkali tidak menunjukkan gejala khas (heartburn, regurgitasi) sehingga menyulitkan untuk

diagnosis akurat, banyak pasien GERD tidak memiliki kelainan gambaran endoskopi, sehingga evaluasi tingkat keparahan gejala, kualitas hidup serta respon terapi menjadi sangat penting. Kuesioner berisi gejala-gejala yang dinilai oleh pasien sendiri saat ini merupakan instrumen kunci pada berbagai penelitian klinis (Stanghellini dkk, 2004). Di antara banyak kuesioner diagnostik yang banyak digunakan adalah Questionnaire for the Diagnosis of Reflux Esophagitis (QUEST), Frequency Scale for the Symptoms of GERD (FSSG), Reflux Questionnaire (ReQuest), Reflux Disease Questionnaire (RDQ), dan yang baru dikembangkan tahun 2009 yaitu GerdQ Questionnaire (Stanghellini dkk, 2004), (Carlsson dkk, 1998), (Kusano dkk, 2004), (Bardhan dan Berghofer, 2007), (Shaw dkk, 2001), (Shaw dkk, 2008), (Danjo dkk, 2009), (Jones dkk, 2009). Sistem skala FSSG dikembangkan di Jepang (Kusano dkk., 2004) dan banyak digunakan di berbagai negara di luar Jepang. FSSG terdiri dari 12 pertanyaan yang berhubungan dengan gejala-gejala yang tersering dialami oleh pasien, tidak hanya heartburn dan acid taste, tetapi juga gejala-gejala dispepsia seperti perut penuh dan merasa cepat kenyang. Diagnosis GERD dinyatakan dengan kuesioner ini pada nilai cut-off 8 poin (Kusano dkk, 2004).

Universitas Sumatera Utara

11 Tabel 2.1. Frequency Scale for the Symptoms of GERD ( Danjo dkk, 2009)

Kuesioner GerdQ, yang dikembangkan oleh Jones dkk., termasuk kuesioner terbaru, yang diolah dari RDQ, Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) dan Gastroesophageal Reflux Disease Impact Scale (GSIS) (Jones dkk, 2009), (Jones dkk, 2007), (Rentz dkk, 2004), (Rubin dkk, 2008), (Wong dkk, 2003). GerdQ terdiri dari enam pertanyaan sederhana meliputi gejala refluks, dispepsia dan konsumsi obat untuk mengatasi gejala. Nilai cut-off untuk GerdQ adalah 8 poin yang merepresentasikan diagnosis GERD. Hasil penelitian tersebut memperlihatkan bahwa GerdQ berpotensi sebagai alat bantu diagnostik GERD bagi dokter umum dengan akurasi yang sama dengan diagnosis yang dibuat oleh gastroenterologist (Jones dkk, 2009).

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.2 Kuesioner GerdQ ( Jones dkk, 2009)

12

2.7 Gambaran Endoskopi GERD Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esofagitis refluks). Dengan endoskopi, dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan kelainan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak ditemukan mucosal break pada endoskopi pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut sebagai Non-erosive Reflux Disease (NERD) (Makmun,2009). Klasifikasi Los Angeles untuk diagnosis dan grading dari esofagitis refluks pertama sekali didiskusikan pada World Congress of Gastroenterology tahun 1994, kemudian dipublikasikan pada tahun1999. Sampai sekarang, klasifikasi Los Angeles ini adalah klasifikasi yang paling banyak digunakan oleh para endoskopis dibandingkan dengan klasifikasi lainnya yang terlebih dulu ada (Savary-Miller, Hetzel/Dent system, MUSE) (Dent, 2008).

Universitas Sumatera Utara

13 Tabel 2.3 Klasifikasi Los Angeles (Makmun, 2009) Derajat Kerusakan A Gambaran Endoskopi Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter< 5 mm B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan C Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh lumen D Lesi mukosa esophagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi seluruh lumen )

Namun demikian,

beberapa kalangan menganggap tidak dimasukkannya

perubahan mukosa esofagus minimal (minimal changes) ke dalam klasifikasi Los Angeles merupakan keterbatasan/kelemahan yang signifikan, terutama para endoskopis di Jepang yang secara umum meyakini bahwa mereka dapat mengenali minimal changes tersebut. Hal ini menjadi latar belakang untuk dikembangkannya versi modifikasi dari klasifikasi Los Angeles yang secara luas digunakan oleh para endoskopis Jepang. Modifikasi klasifikasi Los Angeles ini tetap mempertahankan kriteria dan grading dari lesi mukosa, tetapi menambahkan grade M untuk minimal change, dan grade N untuk menamai gambaran yang tidak menunjukkan baik erosi maupun minimal change. Grade M merujuk pada eritema pada mukosa dan/atau mukosa berwarna putih keruh (whitish turbidity) (Dent, 2008). Hasil studi yang dilakukan oleh berbagai institusi kedokteran dan rumah sakit di Jepang menemukan bahwa tidak ada perbedaan antara FSSG dibandingkan dengan kuesioner QUEST (suatu kuesioner yang dikembangkan oleh Carlson dkk tahun 1998 dan banyak digunakan di Jepang) dalam hal sensitivitas, spesifisitas dan akurasi pada dalam menegakkan diagnosis GERD, di mana ternyata skor FSSG merefleksikan keparahan gambaran endoskopi pasien-pasien tersebut (Danjo dkk, 2009).

Universitas Sumatera Utara

14 Pada penelitian ini , peneliti bermaksud untuk mengetahui kuesioner mana yang lebih baik digunakan antara FSSG dengan kuesioner terbaru yang ada yaitu GerdQ, serta hubungannya dengan gambaran endoskopi, di mana sepanjang pengetahuan peneliti belum ada studi yang membandingkan FSSG dengan GerdQ baik di Indonesia maupun di dunia. Karena belum tersedianya kuesioner FSSG maupun GerdQ dalam bahasa Indonesia yang telah divalidasi secara resmi penerjemahannya oleh para ahli sebagaimana pada FSSG dan GerdQ versi bahasa Jepang, Cina, Italia, Spanyol, Prancis, dll, maka untuk kepentingan studi ini peneliti menterjemahkan FSSG dan GerdQ ke dalam bahasa Indonesia seperti berikut ini :

Tabel 2.4. FSSG versi bahasa Indonesia. Skala F F.S.S.G (Frequency Scale for the Symptoms of GERD) gerGERD) Nama MR Umur Jenis Kelamin Tgl:

Pertanyaan
TAK PERNAH

Isilah di bagian ini

JARANG KADANG- SERING SELALU KADANG

Apakah anda merasakan perasaan seperti terbakar/panas/perih /menghisap yang berasal dari perut atau dada bagian bawah naik ke kerongkongan?

Universitas Sumatera Utara

15 2 Apakah perut anda terasa kembung? 3 Apakah perut anda terasa penuh/sebah sehabis makan? 4 Apakah anda kadang-kadang secara tidak sadar menggosok dada anda dengan tangan? 5 Apakah anda pernah merasa mual sehabis makan? 6 Apakah anda merasakan perasaan seperti terbakar/panas/perih /menghisap yang berasal dari perut atau dada bagian bawah naik ke kerongkongan setelah makan? 7 Apakah anda merasakan sensasi yang tidak biasa/tidak lazim misalnya seperti terbakar di kerongkongan anda? 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Universitas Sumatera Utara

16 8 Apakah anda merasa perut anda cepat penuh /kenyang pada saat sedang makan? 9 Apakah kadangkadang anda merasa seperti ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan anda saat menelan? 10 Apakah anda merasakan cairan yang pahit (asam) yang naik dari perut ke kerongkongan anda? 11 Apakah anda sering sendawa? 12 Apakah anda merasakan perasaan seperti terbakar/panas/perih /menghisap yang berasal dari perut atau dada bagian bawah naik ke kerongkongan pada saat anda membungkuk? 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Universitas Sumatera Utara

17 Mohon deskripsikan/jelaskan gejala lain yang anda alami (jika ada). --

Gejala yang berhubungan dengan refluks asam

poin

Gejala dispepsia (dismotiliti)

poin

Tabel 2.5 Kuesioner GerdQ versi bahasa Indonesia. Pertanyaan Skor Frekuensi (Poin) untuk gejala 0 hari 1 Seberapa sering anda merasakan perasaan seperti terbakar/panas di dada anda? 2 Seberapa sering anda merasakan isi perut/lambung anda (makanan atau minuman) naik ke tenggorokan atau ke mulut? 3 Seberapa sering anda merasakan sakit/nyeri di bagian tengah atau di bagian atas dari perut anda? 4 Seberapa sering anda merasa mual? 5 Seberapa sering anda mengalami kesulitan untuk tidur nyenyak karena keluhan seperti pada dan/atau no.2 di atas? 6 Seberapa sering anda mengkonsumsi/memakan obat tambahan lainnya untuk keluhan-keluhan No.1 dan/atau No.2 di atas, selain dari obat yang dianjurkan oleh dokter? (misalnya Antasida, Ranitidin, dll) 0 1 2 3 3 0 2 1 1 2 0 3 3 2 1 0 0 1 2 3 0 1 hari 1 2-3 hari 2 4-7 hari 3

Universitas Sumatera Utara