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Aortenaneurysma-Aortenchirurgie

Definition: permanente umschriebene Erweiterung der Aorta mit einem Durchmesser von >50% des erwarteten Normwertes.
(Johnston et al., J Vasc Surg 1991;13:452)

Einteilung (anatomisch): - Ao. ascendens - Aortenbogen - Ao. descendens - thorakoabdominell

Aortenchirurgie
Chirurgisch relevante Erkrankungen der thorakalen Aorta:

Aneurysma
degenerativ / atherosklerotisch, kongenital, traumatisch, entzndlich, mechanisch

Dissektion
(akut, chronisch; +/- Beteiligung d. Ao. ascendens)

Pseudoaneurysma, rupt. Plaque intramurales Hmatom Aortenatheromatose

Aneurysma

Aneurysma verum alle Wandschichten sind an der Erweiterung beteiligt in der Regel spindelfrmig konfiguriert Aneurysma spurium (falsches Aneurysma) lokale Aussackung der Gefwand uere Begrenzung lediglich durch Adventitia gebildet entsteht z.B. nach Verletzung der Gefwand

Thorakale Aneurysmen
tiologie und Pathogenese
arteriosklerotisch (arterieller Hypertonus) degenerative Mediavernderungen (Marfan-, Ehlers-Danlos-, Morgani-Turner-Albright-Syndrom, zystische Medianekrose) poststenotisch posttraumatisch (Dezelerationstrauma mit intrathorakaler und intraaortaler Druckerhhung, prox. Ao. descendens entzndlich (1952: Verhltnis AAA/TAA = 1:2 (tertireLues))

Aortendissektion
tiologisch und therapeutisch anders zu bewerten Aufspaltung der Tunica media mit Ausbildung eines doppelten Geflumens longitudinale Ausbreitung der Dissektion mit dem Blutstrom aneurysmatische Aufweitung kann Folge einer lnger bestehenden Dissektion sein

r gebruchlichen Begriff Aneurysma dissecans

Aortendissektion - Einteilung

Aortendissektion - Einteilung
DeBakey Stanford I A II A III B

Aortendissektion
Symptome der Malperfusion
Koronararterien: Arteria carotis: Arteria subclavia: Spinalarterien: Viszeralarterien: myokardiale Ischmie, Angina pectoris zerebrale Ischmie (TIA,PRIND, Insult) Pulsabschwchung, Pulsverlust akute Paraplegie Angina abdominalis, dumpfer Bauchschmerz Darmischmie Nierenarterien: akute Anurie Iliakal-/Femoralarterien: akute Ischmie der unteren Extremitt
Im chronischen Verlauf fhren die Verdrngungssymptome den Patienten zum Arzt: Chronischer Rckenschmerz, Stridor, Heiserkeit, Dysphagie, Claudicatio intermittens

Ursache der Schmerzen im Bereich des Thorax Myokardinfarkt Angina pectoris ohne Infarkt Perikarditis Aortenaneurysama oder Dissektion Aortenklappeninsuffizienz Lungenembolie Mediastinaltumor Muskel/Skelettschmerzen Cholecystolithiasis/itis

Aortendissektion

Cave: Differentialdiagnose Myokardinfarkt !!

Aortenaneurysmen
Natrlicher Verlauf
5 Jahresberlebensrate 13 -39 % Ruptur ist die weitaus hufigste Todesursache fr jede Lokalisation (40-70%) jhrliche Grenzunahme (0.3-0.6 cm/Jahr) je grsser, umso schneller das Wachstum

Aortenchirurgie

Aortenchirurgie

Aortenchirurgie

Aortenchirurgie

Aortenwurzelaneurysma

Aneurysma der Aorta ascendens

Aortenaneurysmen
Indikation
thorakale Aorta: Durchmesser 5-6 cm oder symptomatisch properative Evaluierung wie fr AAA (kardial, renal, pulmonal) Darstellung der Rckenmarksdurchblutung (A. Adamkiewicz) evtl. Koronarrevaskularisation u./o. Herzklappenersatz/-rekonstruktion

Aortendissektion - Indikationen
Typ A Typ A Akut Chronisch immer notfallmssig bei Aortendurchmesser > 6 cm bei signifikanter Aorteninsuffizienz Abkhlung unter Alpha/Beta-Blockade Ausnahme: -V.a. Perforation - persist. Schmerz bei Aortendurchmesser >5 cm

Typ B

Akut

Typ B

Chronisch

Chirurgische Strategien

suprakoronar

Conduit

Yacoub (Remodelling)

David (Resuspension)

Operationstechnik

Aortenbogen

Operationstechnik
Bentall Procedure

Operationstechnik

Operationstechnik

Herz-Lungen-Maschine

Descendens Aneurysma
klinisch lange stumm, Zufallsbefund im R.-Thorax Verdrngungssymptome erst bei betrchtlicher Gre:
Schmerzen zwischen den Schulterblttern, Rckenschmerzen Heiserkeit (Dehnung des Recurrens) Atembeschwerden (Trachealkompression, Phrenicusparese) Penetration in die Lunge (Hmoptysis) Arteriosklerose mit chron. arteriellem Hypertonus posttraumatisch nach Dezelerationstrauma

tiologie:

Indikation: 6 cm oder bei symptomatischem Verlauf


CAVE Komorbiditt: KHK, pAVK, Emphysem, Niereninsuffizienz

Aorta-descendens-Ersatz

posterolaterale Thorakotomie im 5. ICR Klemmung der Ao.-descendens prox. und distal


prox.: Druckbelastung des Herzens bei Hypertonie der oberen KH distal: Hypotonie, Gefahr einer ischmischen Schdigung RM und Hypotonie Niere

bedeutsamste Komplikation Paraplegie Aufrechterhaltung der distalen Perfusion durch Links-Herz-Bypass

Operationstechnik

Aortenaneurysma
Interventionelle Therapie

Einfhrung in die Chirurgie der wichtigsten angeborenen Herzfehler

Angeborene Herzfehler

Epidemiologie:
Angeborene

Herzfehler gehren zu den hufigsten angeborenen Mibildungen In der Bundesrepublik Deutschland betrgt die Inzidenz kongenitaler Vitien ca. 0,8%, d.h. etwa 4000 Flle pro Jahr

Angeborene Herzfehler

tiologie: Zumeist unbekannt, Wechselwirkungen zwischen


Umwelt und Erbgut werden vermutet Prdisponierende Faktoren: Chromosomenaberrationen (Trisomie 18, 21, Turner-Syndrom) Infektionen: Rtelnvirus, Herpes simplex-Virus, Zytomegalievirus, Coxsackievirus Medikamente: Thalidomid (Contergan), Phenytoin, Cumarine, Lithium, Folsure-Antagonisten Alkohol

Angeborene Herzfehler
Diagnostische Verfahren: Anamnese und Befund nicht invasive Untersuchungen Rntgen-Thorax EKG (Ruhe-, Belastungs-, Langzeit-) Phonokardiogramm Echokardiographie (1, 2, 3-dimensional) Magnetresonanztomographie invasive Untersuchungen transsophageale Echokardiographie Rechtsherzkatheter Linksherzkatheter

Angeborene Herzfehler
Einteilung: ca. 80 % der angeborenen Herzfehler werden durch Operation oder interventionelle Therapie saniert ca. 20 % heilen spontan oder sind inoperabel etwa 80% aller angeborenen Vitien werden von den 8 hufigsten gebildet: Ventrikelseptumdefekt Vorhofseptumdefekt Persistierender Ductus arteriosus Aortenisthmusstenose Fallotsche -Tetralogie Transposition der groen Arterien Pulmonalstenose Aortenstenose 25% 10% 10% 9% 7% 6% 6% 4%

Angeborene Herzfehler

Eine einheitliche Einteilung der angeborenen Herzfehler existiert nicht. Eine Mglichkeit ist die der Einteilung aufgrund des Leitsymptoms Zyanose in primr zyanotische und primr azyanotische Herzfehler. Das klinische Kriterium der Lungendurchblutung ermglicht eine weitere Einteilung in Vitien mit verminderter, normaler oder vermehrter Lungendurchblutung.

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Azyanotische Herzfehler mit normaler Lungendurchblutung: Pulmonalstenose Aortenstenose Aortenisthmusstenose Azyanotische Herzfehler mit vermehrter Lungendurchblutung: Vorhofseptumdefekt Sinus venosus-Defekt Defekte des AV-Kanales (Endokardkissendefekte) Ventrikelseptumdefekt Persistierender Ductus arteriosus Botalli

Angeborene Herzfehler
Zyanotische Herzfehler: Zyanotische Herzfehler mit verminderter Lungendurchblutung: Vorhofseptumdefekt mit Pulmonalstenose Fallotsche -Tetralogie Ventrikelseptumdefekt mit Pulmonalatresie Trikuspidalklappenatresie Ebsteinsche Anomalie Zyanotische Herzfehler mit vermehrter Lungendurchblutung: Transposition der groen Arterien Totale Lungenvenenfehlmndung

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Vorhofseptumdefekt (ASD) Links-Rechts-Shunt selten Eisenmenger-Reaktion Shunt > 30% OP-Indikation OP mit HLM OP-Letalitt < 1% normale Lebenserwartung

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Vorhofseptumdefekt (ASD) Patch-Verschlu

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt (VSD) Links-Rechts-Shunt druckreduzierend / angleichend hufiger Eisenmenger als bei ASD 30-40% Spontanverschlu OP mit HLM OP-Letalitt 4 %

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt (VSD) Patch-Verschlu

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Persistierender Ductus arteriosus Links-Rechts-Shunt meist isoliert OP ohne HLM in Seitenlage OP-Letalitt < 2 %

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Persistierender Ductus arteriosus (Ligatur)

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose

Erwachsenenform: kurstreckige Stenose ohne PDA Infantile Form: untere Krperhlfte wird ber PDA durchblutet, RV sowie LV-Belastung mit kardialer Dekompensation

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose OP-Letalitt 1-20 % wachstumsbedingte Rezidivgefahr 10 15 % Ausbildung von Aneurysmen

Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose