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Fortbildung

Orale Infektionen und Folgeerkrankungen am Herzen


Bereits Hippokrates behandelte den Rheumatismus, indem er Zhne extrahierte. In der Regel kommt es nur bei geschdigtem (Herzklappen-) Endokard zu einer Endokarditis, aus praktischen Gesichtspunkten unterscheidet man die akute bakterielle Endokarditis, die subakute bakterielle Endokarditis und die kulturnegative Endokarditis. Die akute bakterielle Endokarditis findet sich meist auf der linken Herzseite an der Aortenund/oder Mitralklappe. Die infektise Endokarditis ist vergesellschaftet mit hoher Morbiditt und Mortalitt von 20-30 %. Die Inzidenz betrgt ca. 15-30 Flle/1 Mio. Einwohner mit zunehmender Tendenz. Die zahlreichen prdisponierten Herzfehler werden nach klinischen Gesichtspunkten in 3 Gruppen eingeteilt: Besonders hohes Endokarditis-Risiko, erhhtes Endokarditis-Risiko, kein erhhtes Endokarditis-Risiko. Nheres zur Endokarditis-Prophylaxe ist dem Herzpass des Patienten zu entnehmen. Patienten nach Herzklappenersatz, Patienten mit einer Endokarditis in der Anamnese, Patienten mit erworbenen Klappenfehlern (Mitralklappenprolaps und noch nicht operierte Aortenklappenstenose) sind fr den Zahnarzt das zu beachtende Klientel. Zahnrztliche Patienten mit einem Z.n. aortokoronarer Bypassoperation und/oder nach Schrittmacher- oder Defibrillator-lmplantation haben dagegen kein erhhtes Risiko einer Endokarditis. Eigene Untersuchungen an 500 konsekutiven Patienten vor einer geplanten Herzoperation zeigten einen erschreckend schlechten Zahnstatus. Die internationale Literatur zeigt, dass die Empfehlungen und Richtlinien der Fachgesellschaften zu hufig nicht oder nur zum Teil eingehalten werden.

Endokarditis Pathophysiologie
In der Regel kommt es nur bei geschdigtem (Herzklappen-) Endokard zu einem abnormalem Blutfluss. Bakterium-EndotheliumInteraktionen mit Anhaftung und Invasion in die Endothelzellen sind die Folge. Oder anders gesagt: Bei Individuen mit gesunden Herzklappen kommt es nur sehr selten zu Endokarditiden und wenn, dann durch besonders virulente Erreger (Staphylokokken) oder durch Antigen-Antikrper-Komplexbildungen (Streptokokken).

pidal- und Pulmonalklappe, auch gelegentlich an nicht vorgeschdigten Klappen (s. Abbildung 2 und 3).

Endokarditis Klassifikation
Aus praktischen Gesichtspunkten unterscheidet man die akute bakterielle Endokarditis, die subakute bakterielle Endokarditis und die kulturnegative Endokarditis. Fr die akute bakterielle Endokarditis sind als wichtigste Erreger Staphylococcus aureus, hmoloytische Streptokokken der Gruppe A, Pneumokokken oder Gonokokken und die sogenannten HACEK Organismen (Hemophilus parainfluenzae, Hemophilus aphrophilius, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella species, Kingella species) verantwortlich (Eigene Untersuchungen an Endokarditiden, s. Abbildung 1). Die akute bakterielle Endokarditis findet sich meist auf der linken Herzseite, in absteigender Hufigkeit die Mitral-, Aorten-, nur selten rechtsseitig an der Trikus-

Abb. 2 Endokarditis der Aortenklappe. Blick in die Aortenwurzel auf eine groe Vegetation.

Abb. 3 Endokarditis der Tricuspidalklappe. Blick aus Sicht des Operateurs in den rechten Vorhof auf die vllig zerstrte Klappe mit einer groen Vegetation.

Einleitung
Bis in die Zeit der Babylonier (3700-1500 v.Chr.) kann man den Zusammenhang zwischen Zahnleiden und anderen Erkrankungen zurckverfolgen: Die Schmerzen in deinem Rcken und in deinen Fen kommen von den Zhnen. Du wirst nicht eher gesund werden, als bis du dir die Zhne hast ziehen lassen. Bereits Hippokrates (670-340 v. Chr.) behandelte den Rheumatismus, indem er Zhne extrahierte. Im Vordergrund der Betrachtungen steht die Endokarditis, schlielich wird noch kurz der mgliche Zusammenhang eines schlechten dentalen Status und der koronaren Herzerkrankung diskutiert auf der Basis eigener Untersuchungen.

Abb. 1 Eigene Untersuchungen zum Erregerspektrum von Endokarditiden

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Die subakute bakterielle Endokarditis wird durch Streptokokkusarten, besonders durch S.viridans, S. bovis, mikroaerophile und anaerobe Streptokokken, Nicht-Enterokokken der Gruppe D, Enterokokken, weniger hufig von S. aureus und S. epidermidis und durch anspruchsvolle Hmophilusarten bedingt. Sie findet sich eher an vorgeschdigten Klappen. Die kulturnegative Endokarditis ist gekennzeichnet durch langsames Wachstum der Erreger oder bei der Anzchtung in der Mikrobiologie ist ein spezielles Kulturmedium erforderlich. Das bedeutet, dass diese Erreger in den meisten Labors nicht routinemig erfasst werden: Beispielsweise Coxiella burnetti und Bartonella quintana. Ein besonders hohes Endokarditis-Risiko besteht bei Patienten mit Zustand nach Herzklappenersatz (mittels mechanischer oder biologischer Prothese, s. Abbildung 4), bei einem Zustand nach mikrobiell verursachter Endokarditis und bei zyanotischen Herzfehlern. Zahnrztliche Patienten mit einem Z.n. aortokoronarer Bypassoperation (ACB) und/ oder nach Schrittmacher- oder Defibrillator-lmplantation haben dagegen kein erhhtes Risiko einer Endokarditis.

Endokarditisprophylaxe
Folgende diagnostische oder therapeutische Eingriffe erfordern aufgrund nachgewiesener Bakterimiefrequenz eine Prophylaxe mit einem Antibiotikum: Eingriffe im Oropharynx, im Respirationsund oberer Verdauungstrakt, im Intestinaltrakt und im Urogenitaltrakt. Desweiteren ist bei bei der chirurgischen Sanierung der Infektionen von Haut- und Hautanhangsgebilden (Abszess, Phlegmone, Furunkel) eine Endokarditisprophylaxe sinnvoll und in den Richtlinien vorgegeben. Im Bereich der Zahnheilkunde ist eine Endokarditis-Prophylaxe indiziert bei Zahnextraktionen, bei parodontalen Eingriffen, bei subgingivaler Plaque- und Zahnsteinentfernung sowie bei Wurzelglttung. Desweiteren ist eine Endokarditisprophylaxe sinnvoll bei Reimplantat-Plazierung und Reimplantation von totalluxierten Zhnen, bei der Wurzelkanalbehandlung ber den Zahnapex hinaus und bei der apikalen Chirurgie; des weiteren bei der Dentalhygiene fr Zhne und Implantate, falls eine Blutung voraussehbar ist.

Endokarditis Prognose
Die infektise Endokarditis ist vergesellschaftet mit hoher Morbiditt und Mortalitt von 20-30 %. Meistens wird die Diagnose sehr spt nach dem Auftreten der ersten klinischen Symptomen gestellt. Die Inzidenz betrgt ca. 15-30 Flle/1 Mio. Einwohner mit zunehmender Tendenz. Eine unbehandelte bakterielle Endokarditis ist also ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, wobei die Mortalitt abhngig ist vom Alter, von neurologischen Komplikationen, vom Schweregrad der Herz- und Niereninsuffizienz und von der Empfindlichkeit des Mikroorganismus auf Antibiotika. Weiterfhrende Literatur: Die S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektisen Endokarditis werden herausgegeben von der Paul-Ehrlich-Gesellschaft fr Chemotherapie (PEG) und dem Vorstand der Deutschen Gesellschaft fr Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (DGK) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft fr Thorax-, Herz- und Gefchirurgie (DGTHG), der Deutschen Gesellschaft fr Infektiologie (DGI), der Deutschen Gesellschaft fr Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Gesellschaft fr Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und der Deutschen Gesellschaft fr Innere Medizin (DGIM).

Abb. 4 Prothesenendokarditis (biologische Herzklappe vom Schwein)


Ein erhhtes Endokarditis-Risiko besteht bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern (auer Vorhofseptumdefekt II), bei erworbenen Herzklappenfehlern und bei operierten Herzfehlern mit Restbefund. Desweiteren ist das Endokarditis-Risiko erhht beim Mitralklappenprolaps mit Insuffizienzgerusch und bei der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM). Kein erhhtes Endokarditis-Risiko haben Patienten mit einem Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienzgerusch, bei einem Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation, bei einem Zustand nach Schrittmacher- oder Defibrillator-lmplantation, bei implantierten ventrikulo-peritonealen oder ventrikuloatrialen Shunts, bei Z.n. Ductus-Botalli-Verschluss und bei operierten Herzfehlern ohne Restbefund nach dem 1. postoperativen Jahr.

Endokarditisprophylaxe in der (zahn)rztlichen Praxis


Wie sieht die tgliche Praxis von Zahnrzten, Chirurgen, Internisten u. a. rzten wirklich aus? Es ist ein Mythos, dass sich rzte und Zahnrzte meistens an die Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Endokarditisprophylaxe halten. Denn nur in 25-50 % der Flle wird die Antibiotika-Prophylaxe korrekt durchgefhrt. Ein weiterer Mythos: Die meisten bakteriellen Endokarditiden sind durch zahnrztliche Eingriffe bedingt. Die meisten Endokarditiden sind nicht durch zahnrztliche Eingriffe, sondern durch schlechte Oralhygiene und -gesundheit oder andere Quellen (Allgemeinchirurgie, Urologie) bedingt. Zahlreiche Arbeitsgruppen konnten das besttigen: Die Arbeitsgruppe um Lacassin berichtet von einem niedrigen Risiko der Zahnbehandlung, oft jedoch sind chirurgische Eingriffe die Ursache fr Endokarditiden. Eine weitere Untersuchung konnte erneut zeigen, dass Personen, die bereits eine Herzklappenerkrankung haben, ein erhhtes

Merke fr die Praxis: Endokarditis Risikoabschtzung


Die zahlreichen Herzfehler, die zu einer mikrobiellen Endokarditis prdisponieren bzw. mit keiner erhhten Endokarditisgefhrdung einhergehen, werden nach klinischen Gesichtspunkten in 3 Gruppen eingeteilt: 1.Besonders hohes Endokarditis-Risiko 2.Erhhtes Endokarditis-Risiko 3.Kein erhhtes Endokarditis-Risiko Patienten nach Herzklappenersatz, Patienten mit einer Endokarditis in der Anamnese, Patienten mit erworbenen Klappenfehlern (Mitralklappenprolaps und noch nicht operierte Aortenklappenstenose) sind fr den Zahnarzt das zu beachtende Klientel.

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Endokarditisrisiko aufweisen. Dieses Risiko wird jedoch durch eine zahnrztliche Behandlung nicht nennenswert zustzlich erhht. Diese Autoren empfehlen die berprfung der Richtlinien zur Endokarditisprophylaxe. Keinesfalls geben die Empfehlungen der Fachgesellschaften zur Antibiotikaprophylaxe einen nahezu kompletten Schutz nach Zahneingriffen. Die Empfehlungen sind kein Allheilmittel zur Vermeidung einer Endokarditis. Die Versagerquote ist nicht zu unterschtzen. Trotzdem sollten die Empfehlungen beachtet werden. Eine Arbeitsgruppe untersuchte Patienten (n=112) mit einem Z.n. Herzklappenersatz, also ein Kollektiv mit besonders erhhtem Endokarditisrisiko: 26 % waren nach der Herzoperation nie beim Zahnarzt, 74 % waren beim Zahnarzt, davon erhielten 63 % eine Antibiotika-Prophylaxe. hnliche Untersuchungen an 220 Patienten mittels Fragebogen zeigten, dass 50 % einen regulren Zahnarzt haben, 26,5 % zuletzt dentale Pathologien hatten, jedoch nur 30,4 % dieser Patienten eine Antibiotika-Prophylaxe bei der letzen Zahnextraktion erhielten. von 500 Patienten der Universitt LeipzigHerzzentrum Leipzig GmbH, in der Klinik fr Herzchirurgie vorgenommen. Die Focusdiagnostik beruhte auf Vitalittsprfung, oralem Hygienestatus insbesondere modifiziertem Karies- und Parodontalstatus. Als diagnostische Hilfsmittel wurden Orthopantomogramme hinzugezogen, um retinierte Zhne, apikale oder zystische Vernderungen zu erkennen. Abschlieend wurde der postoperative Wundheilungsverlauf aller zahnrztlich untersuchten Patienten nach erfolgter Herzoperation erfasst. Bei den Ergebnissen wurde ein erhebliches Behandlungsdefizit des Mundhygienezustandes dieses Patientengutes deutlich. Schlussfolgernd bedarf es knftig einer neuen Konstellation zahnrztlicher Behandlungsplne im Umgang mit Risikopatienten und deren Einnahme von Antikoagulantien oder Immunsupressiva. die ein besonders hohes Endokarditis-Risiko aufweisen. Im Zweifel ist es immer sinnvoll, den telefonischen Kontakt mit dem betreuenden Kardiologen bzw. vor und nach Herzoperationen mit dem Herzchirurgen zu suchen.

Der Herzpass
Fr die tgliche (zahn)rztliche Praxis sehr wertvoll ist der sogenannte Herzpass, er steigert die Akzeptanz bei Arzt und Patient und vereinfacht die Durchfhrung der Endokarditisprophylaxe. Herzpsse sind fr Kinder und Erwachsene jeweils in zwei Fassungen verfgbar: fr Patienten, die fr eine Endokarditis prdisponiert sind und solche,

OA Dr. med. Torsten Bossert Klinik fr Herz- und Thoraxchirurgie Klinikum der Friedrich-Schiller-Universitt Jena Das Literaturverzeichnis knnen Sie bei der Redaktion erhalten oder im Internet unter www.zahnaerzte-in-sachsen.de im Archiv des Zahnrzteblattes finden.

Eigene Untersuchungen
In einer Doktorarbeit wurde eine zahnrztliche Untersuchung vor herzchirurgischen Eingriffen in einer konsekutiven Stichprobe

Fluorid: EU-Parlament lsst Zusatz von Fluoriden zu Lebensmitteln weiter zu


Das Europische Parlament beschloss am 16. Mai bei der 2. Lesung des Entwurfs der Verordnung ber den Zusatz von Stoffen zu Lebensmitteln, den Zusatz von Fluoriden zu Lebensmitteln weiter zuzulassen. Die Abgeordneten haben mit 506 gegen 126 Stimmen einen nderungsantrag zum Verbot von Fluorid abgelehnt und sich damit weiterhin fr die Mglichkeit einer Anreicherung von Lebensmitteln mit Fluorid ausgesprochen. Die Entscheidung des Parlaments bedeutet, dass den Mitgliedsstaaten die Entscheidung berlassen bleibt, ob der Zusatz von Fluorid z.B. zu Salz, Kaugummi, Milch oder Wasser ein geeigneter Weg ist, die Bevlkerung in angemessener und sicherer Weise dem Fluorid auszusetzen. Dem EU Rat bleibt es jetzt berlassen, die Entscheidung des Parlaments anzunehmen. In bezug auf Fluorid gibt es keinerlei Hinweis, dass der Rat die Entscheidung des Parlaments abndern knnte. Quellen: DAZ, DLC Brssel

Das freut die Zhne


Anteil von Jodsalz mit Fluorid am gesamten Speisesalzabsatz in Haushaltsgebinden 2005 weiter steigend

Quelle: Informationsstelle fr Kariesprophylaxe

Auszug aus den Leitlinien der Zahnrztlichen Zentralstelle Qualittssicherung (ZZQ) im Institut der Deutschen Zahnrzte (IDZ): Fluorid im Speisesalz hat ber die damit zubereiteten Speisen zunchst direkten Kontakt mit Speichel und Zahnoberflchen. Nach seiner Ingestion wird es zu geringen Anteilen ber die Speicheldrsen wieder ausgeschieden. Beide Mechanismen knnen zur Erhhung der Fluoridkonzentration im Gesamtspeichel beitragen. Die Fluoridkonzentration von Speisen, die mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet wurden, betrgt etwa 1 ppm. Unmittelbar nach dem Verzehr dieser Speisen wurden im Gesamtspeichel signifikante Erhhungen der Fluoridkonzentrationen mit Spitzenwerten von 0,16 bis 0,25 g/ml gemessen ... In-vitroDaten zeigen, dass bereits Fluoridkonzentrationen in Speichel und Plaquefluid von 0,1 g/ml kariesprophylaktisch wirksam sein knnen. http://www.zzq-koeln.de/

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