Consejera de Salud

Direccin General de Calidad, Innovacin y Gestin del Conocimiento Direccin General de Asistencia Sanitaria

MEMORIA DE DISEO E IMPLANTACIN DE LA GESTIN POR PROCESOS ASISTENCIALES EN EL SSPA

Mejores Prcticas de Calidad
Sevilla, Abril de 2.006

NDICE
0. Presentacin..................................................................................................................... 3 0.a. 0.b. 0.c. 0.d. 0.e. 1. 2. Introduccin ............................................................................................................... 3 Consejera de Salud .................................................................................................. 3 Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento ................ 4 Direccin General de Asistencia Sanitaria................................................................. 5 Glosario de Trminos................................................................................................. 6

ENFOQUE ........................................................................................................................ 6 DESPLIEGUE ................................................................................................................. 10 2.a. 2.b. 2.c. Identificacin de Procesos ....................................................................................... 10 Diseo de Procesos................................................................................................. 11 Implantacin de los Procesos Asistenciales ............................................................ 13 Diseo de Procesos................................................................................................. 15 Implantacin de los PAI ........................................................................................... 16 Normas de Calidad y evaluacin de las mismas ..................................................... 17 Grupos de Referencia.............................................................................................. 19

3.

RESULTADOS ............................................................................................................... 15 3.a. 3.b.

4.

EVALUACIN................................................................................................................. 17 4.a. 4.b.

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0.

Presentacin
0.a. Introduccin

La sanidad pblica es un rea muy cercana a las preocupaciones cotidianas de los ciudadanos. En Andaluca cuando hablamos de sanidad pblica hablamos de una gestin que implica casi 600.000 ingresos hospitalarios anuales, cerca de 10 millones de consultas de atencin especializada, casi 640.000 intervenciones quirrgicas, 3,5 millones de urgencias hospitalarias, 55,5 millones de consultas en atencin primaria, ... y un presupuesto de 7.187,65 millones de , que supone el 30,25% del presupuesto total andaluz. Estos datos nos dan una idea del volumen y actividad de la sanidad pblica andaluza y del por qu del nacimiento del proyecto que se presenta en esta memoria. Con la gestin por procesos asistenciales la Consejera de Salud pretende protocolizar el trabajo de casi 80.917 profesionales sanitarios, lo cual repercutir en mejorar directamente la calidad asistencial de 7.687.518 andaluces. La Gestin por Procesos Asistenciales implantada ha seguido el enfoque de Gestin por Procesos que se ha revelado como una herramienta muy til a la hora de realizar mejoras organizativas en el mundo empresarial. La gestin por procesos, que se est implantando, va en lnea con las prescripciones de las organizaciones internacionales de normalizacin de calidad, como por ejemplo ISO (Gua de Orientacin acerca del enfoque basado en procesos para los sistemas de gestin de la calidad. ISO/TC 176/SC 2/N 544 R), con lo que se consigue organizaciones ms planas desde la perspectiva de la organizacin jerrquica, pero con una mayor coordinacin en las actuaciones y una cultura de mejora continua, cuyos elementos clave son la cooperacin y la orientacin al cliente.

0.b.

Consejera de Salud

De conformidad con lo previsto en el artculo 36 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca, la Consejera de Salud, en el marco de la accin poltica fijada por el Consejo de Gobierno, ejercer las funciones de ejecucin de las directrices y los criterios generales de la poltica de salud, planificacin y asistencia sanitaria, asignacin de recursos a los diferentes programas y demarcaciones territoriales, alta direccin, inspeccin y evaluacin de las actividades, centros y servicios sanitarios y aquellas otras competencias que le estn atribuidas por la legislacin vigente. La Consejera de Salud de la Junta de Andaluca se organiza sobre la base de separar ntidamente lo que son competencias propias de la Autoridad Sanitaria, y por tanto ntimamente ligadas a la funcin directa de la Administracin pblica, de lo que son competencias propias de gestin y prestacin de los servicios sanitarios, que se ejercen a travs de un conjunto de organismos y entidades pblicas que, manteniendo el grado de autonoma que le confieren sus propias normas de creacin, dependen directamente de la Consejera de Salud.

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0.c.

Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento

Al titular de la Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento le corresponden las atribuciones previstas en el artculo 42 de la Ley 6/1983, de 21 de Julio, del Gobierno y la Administracin de la Comunidad Autnoma. Corresponden a la Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento las siguientes funciones: a) La definicin de las lneas de investigacin prioritarias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. b) El impulso, desarrollo y coordinacin de la gestin del conocimiento en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, as como la coordinacin en esta materia, con otros centros o entidades, pblicas o privadas. c) El impulso de una poltica de calidad en materia de investigacin biosanitaria y la generacin de grupos de excelencia investigadora. d) La definicin de los procesos asistenciales y los criterios de calidad de proceso y resultado, para cada uno de ellos. e) La definicin de los estndares de calidad y sistemas de evaluacin de los distintos procesos asistenciales. f) La definicin de los sistemas de monitorizacin y control del sistema de calidad y evaluacin.
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g) El seguimiento, evaluacin y control de los Contratos-Programa establecidos con los proveedores de servicios sanitarios. h) La definicin del sistema de acreditacin de los distintos centros asistenciales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. i) j) La determinacin de la entidad certificadora y los requisitos que sta deber reunir. La acreditacin, autorizacin, homologacin y registros de centros, servicios y establecimientos sanitarios, as como el ejercicio de la potestad sancionadora por incumplimiento de la normativa vigente en materia de centros que le corresponde a la Direccin General en el mbito de sus competencias.

k) La elaboracin de la propuesta de un plan calendarizado de certificacin de programas y centros sanitarios y un programas y centros sanitarios y unidades, as como el seguimiento del mismo. l) El establecimiento del sistema de acreditacin y certificacin de profesionales, as como, la acreditacin y certificacin de la formacin.

m) La habilitacin para el ejercicio profesional de las profesiones del sector sanitario reguladas en el Decreto 211/1999,de 5 de octubre. n) En el mbito de las competencias de la Consejera de Salud, la coordinacin con las diferentes Universidades de Andaluca en materia de formacin pregraduada, as como el seguimiento de los diferentes Convenios suscritos con las Universidades. o) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas.

0.d.

Direccin General de Asistencia Sanitaria

A la Direccin General de Asistencia Sanitaria le corresponden las atribuciones previstas en el artculo 42 de la Ley 6/1983, de 21 de julio, del Gobierno y la Administracin de la Comunidad Autnoma. Al titular de la Direccin General de Asistencia Sanitaria le corresponden las siguientes funciones: a) La direccin tcnica y la gestin de los programas asistenciales que corresponda ejecutar al Organismo, tanto en el mbito de la atencin especializada, como en la atencin primaria. b) La direccin de la gestin de los servicios sanitarios del Organismo. c) La planificacin operativa de los recursos. d) La propuesta, gestin, contratacin, control y seguimiento de las obras, equipamientos, e instalaciones del Organismo. e) El desarrollo de los aspectos generales de la docencia y la investigacin en el marco de las competencias propias. f) La definicin funcional, explotacin y control de los sistemas de informacin necesarios para el ejercicio de sus funciones.

g) La direccin de la implantacin de la gestin de procesos asistenciales en el mbito de los centros dependientes del Organismo. h) El impulso de la gestin clnica como herramienta bsica en la prctica asistencial.
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i)

El impulso y coordinacin del desarrollo de unidades de gestin clnica, como instrumento para mejorar la calidad del servicio, la participacin profesional y la eficiencia general. La coordinacin y seguimiento de la aplicacin de los planes de mejora en la atencin al ciudadano en el conjunto del Organismo.

j)

k) El impulso y evaluacin de cuantas acciones sean necesarias para mejorar la continuidad en la atencin sanitaria. l) El impulso y coordinacin de los programas socio-sanitarios en el mbito del Servicio Andaluz de Salud.

m) Y en general, todas aquellas que le atribuya la normativa vigente y las que expresamente le sean delegadas.

0.e.

Glosario de Trminos

GRD. Grupos relacionados de diagnstico. CMBD. Conjunto Mnimo Bsico de Datos. PAI. Proceso Asistencial Integrado. GPAI. Gestin por Procesos Asistenciales Integrados. SSPA. Sistema Sanitario Pblico Andaluz. AP. Atencin Primaria. AE. Atencin Especializada. GR. Grupos de Referencia.

1.

ENFOQUE

La Consejera de Salud de la Junta de Andaluca en el I Plan de Calidad del Sistema Sanitario de Andaluca (2000-2004) estableci que el ciudadano era el centro dicho Sistema Sanitario Pblico (SSPA). Por lo tanto, sus necesidades, demandas, expectativas y satisfaccin se convierten en los objetivos fundamentales de la poltica sanitaria andaluza. En este sentido, la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca apost de forma clara por la calidad en la atencin sanitaria, entendida como un concepto integral donde intervienen mltiples variables, entre las cuales la satisfaccin de los ciudadanos es el elemento irrenunciable que define el enfoque de calidad que se persigue. Este Marco estableci un enfoque de calidad centrado en el elemento bsico del sistema sanitario: el proceso asistencial, integral y nico, entendido desde la perspectiva del ciudadano. As, la Continuidad Asistencial pas a ser el criterio clave y determinante que inspira organizacin, funcionalidad, formas de trabajo, formacin de profesionales, etc. Como primer objetivo de este Plan de Calidad se estableci el Desarrollo de una visin estratgica del modelo de atencin sanitaria basada en la estructuracin por Procesos Asistenciales, desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento garantizador de la calidad integral. Este objetivo se tradujo en las siguientes metas:

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1. Definicin de los Procesos Asistenciales desde la perspectiva internivel, estableciendo un Mapa de Procesos Asistenciales para los diferentes proveedores de servicios. 2. Identificacin de los Procesos Asistenciales ms relevantes segn criterios de incidencia social, costes, volumen de actividad, etc. 3. Definicin de las Normas Bsicas de Calidad para los procesos asistenciales priorizados y su extensin progresiva al resto de procesos asistenciales identificados. 4. Definicin de los estndares de calidad para cada uno de los procesos asistenciales prioritarios. 5. Definicin de un Sistema de Gestin de Procesos Asistenciales que sirva de herramienta estandarizada para su aplicacin al conjunto de procesos. 6. Incorporacin del anlisis de costes de los procesos seleccionados, que determine la variabilidad de costes segn centros y/o servicios y los estndares de costes por proceso. 7. Incorporacin, como herramienta de apoyo al proceso de decisin clnica, de guas de prctica clnica y/o protocolos de actuacin para los procesos asistenciales ms importantes. 8. Incorporacin al anlisis de los procesos asistenciales de modelos de calidad con un enfoque integral en el que se valoren elementos de calidad cientfico-tcnica, de calidad percibida, de capacidad de gestin y de satisfaccin. 9. Desarrollo de un anlisis de cartera de servicios por procesos en las instituciones sanitarias pblicas de Andaluca.

Estas metas se concretaron en las siguientes actuaciones: Definir el Mapa de Procesos Asistenciales. Priorizar los procesos asistenciales ms relevantes. Definir el Sistema de Gestin de Procesos Asistenciales. Recopilar informacin sobre evidencia cientfica de los procesos seleccionados. Disear procesos asistenciales priorizados, incorporando guas de practica clnica. Definir Normas Bsicas de Calidad y estndares de los procesos seleccionados en las dimensiones de calidad cientfico-tcnica, eficiencia, accesibilidad y satisfaccin. Aplicar progresivamente el Sistema de Gestin de Procesos Asistenciales a la totalidad del Mapa de Procesos Asistenciales del sistema sanitario pblico de Andaluca.

El II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (2005-2008) nace con vocacin de ser un elemento de continuidad en las polticas de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Un instrumento que profundice en los diferentes desarrollos estratgicos que en este momento existen en la organizacin, que consolide las innovaciones, poniendo en valor las propuestas que se han generado e incorporando nuevas iniciativas propiciadas a travs de un modelo de trabajo cooperativo y en el Marco de la Segunda Modernizacin de Andaluca.

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Al igual que el Plan anterior, el II plan plantea una estructura de procesos. Identifica cinco grandes procesos estratgicos que son a su vez los cinco grandes ejes sobre los que se desarrolla el plan. Cada uno de ellos contiene los elementos claves necesarios para definir los objetivos y lneas de accin prioritarias, as como para determinar los compromisos pertinentes entre la Consejera de Salud y el conjunto de proveedores pblicos a travs de los Contratos-Programa. El segundo proceso estratgico, Garantizar la gestin de Calidad de los servicios sanitarios , pretende profundizar en la innovaciones en gestin de los servicios de puesta en marcha en Andaluca en los ltimos aos. Entre los objetivos de este proceso clave se encuentra: Incorporar la estrategia de mejora continua a travs de los instrumentos de gestin, mediante el establecimiento de Sistemas de Gestin por centros con un esquema contractual comn: estrategia, misin, visin, valores, documentacin de procesos, estndares, evaluacin de resultados, satisfaccin de clientes. Tambin se encuentra como objetivo Desarrollar Sistemas de Soporte a la Gestin de Calidad del Sistema, vinculando el desarrollo de las Unidades de Gestin Clnica a la implantacin y gestin de los Procesos Asistenciales Integrados. Esta estructura descrita es el origen del proyecto tratado en esta memoria de buenas prcticas. La gestin por procesos asistenciales es una nueva forma de organizacin de la asistencia sanitaria que sita la continuidad asistencial y, por tanto, la colaboracin entre los diferentes niveles de atencin, como elemento clave que determina la calidad de los servicios. El objetivo es procurar una atencin y respuesta nica y gil a las necesidades y problemas de salud del ciudadano, reduciendo en la medida de lo posible la variabilidad clnica. Implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor aadido dirigido a aumentar la satisfaccin de los destinatarios y a facilitar las tareas de los profesionales. Un proceso asistencial se puede definir como el conjunto de actividades realizadas por los distintos proveedores de atencin sanitaria que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que los recibe. La gestin por procesos es una herramienta que permite sistematizar las actividades dentro de un proceso y evitar la repetitividad innecesaria. Facilita la evolucin de organizaciones verticales tradicionales a estructuras ms flexibles que trabajan de forma horizontal. El nexo entre profesionales y ciudadanos lo constituye el Proceso Asistencial el cual tiene lugar en diferentes escenarios y con distintos actores. Es a este nivel donde la correcta integracin del conocimiento y del soporte organizativo necesario, deben permitir evolucionar a nuestras organizaciones hacia formas ms flexibles que incorporen la calidad desde una visin multidimensional. En el mbito de nuestro Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, la Gestin por Procesos Asistenciales Integrados tiene los siguientes objetivos:

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Centrar las actuaciones en el paciente-usuario mediante el conocimiento y comprensin de sus necesidades, expectativas y grado de satisfaccin. De este modo se introducen en la definicin y medicin de la calidad, aspectos novedosos que trascienden de los meramente tcnicos o cientficos y, sobre todo, nos permite revaluar y definir nuestra relacin con el paciente. Implicar a los profesionales en la gestin de procesos convirtindoles en genuinos motores de cambio con el fin de recoger, analizar y compartir el conocimiento. Garantizar la continuidad asistencial implcita en cada proceso y que permita liberar al paciente de las consecuencias de una atencin fragmentada y compartimentada. Iniciar el proyecto por los procesos clnico-asistenciales, por su relacin con las necesidades y expectativas de los pacientes, ya que presentan, asimismo, una alta variabilidad y claras oportunidades de mejora, son frecuentes, precisan de garanta de continuidad y su funcionamiento eficaz condiciona los resultados. Mejorar la prctica clnica asumiendo las recomendaciones de las guas de prctica clnica basadas en la evidencia y utilizando planes de cuidados estandarizados que sustenten cada una de las actuaciones e incorporen las innovaciones necesarias sobre la base del conocimiento cientfico actual. Avanzar en el diseo y desarrollo de un sistema de informacin integrado que permita evaluar las intervenciones propuestas y proporcione la informacin necesaria sobre las actividades que se realizan: para quin, en qu momento, cul es su efectividad y su coste. El Proyecto, basado en el enfoque de la Gestin por Procesos, se ha planteado con las etapas propias de esta metodologa: Identificacin de Procesos. Delimitando las reas de actuacin asistencial y establecimiento de los procesos necesarios para garantizar la asistencia sanitaria. Diseo de Procesos. Definicin de los destinatarios del proceso, exploracin de sus expectativas, diseo de los flujos y las actividades que conformarn el proceso, as como los distintos elementos que intervienen en el mismo, representacin grfica y aporte de un conjunto pertinente de indicadores. Implantacin de los Procesos Asistenciales. Puesta en marcha de los procesos diseados con el apoyo de la formacin, comunicacin, grupos de trabajo, etc. Evaluacin y Mejora de los Procesos Asistenciales. Realizacin del seguimiento, medicin y anlisis de los procesos, implantacin de las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos, por identificacin de pequeas reas de mejora y por la necesidad de adaptacin a requisitos cambiantes (demandas de pacientes, nuevas tecnologas).

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2.

DESPLIEGUE
2.a. Identificacin de Procesos

Como primera etapa del proyecto se identificaron los procesos asistenciales de la organizacin. En primer lugar se estableci un mapa de procesos asistenciales y posteriormente se identificaron y priorizaron los procesos clave ms relevantes y susceptibles de mejora, mediante su descripcin como procesos clnico-asistenciales. Para esta tarea se constituy un grupo de expertos, que analizaron las fuentes de informacin disponibles (distribucin de altas por GRD ms frecuentes; datos de lista de espera quirrgica del ao 2000; estadsticas de mortalidad evitable; datos de CMBD del ao 1999, etc.) y definieron por consenso un conjunto de criterios especficos que permitieran su priorizacin (alta prevalencia, lista de espera, impacto social, coste elevado, aportacin de valor aadido a los usuarios, factibilidad para su abordaje).

MAPA 1 Cncer de mama Dolor Torcico Embarazo, parto y puerperio EPOC Diabetes mellitus Demencias Fractura de cadera en el anciano Ansiedad, depresin y somatizaciones Cuidados paliativos Cncer de crvix/ tero Accidente cerebro vascular Hiperplasia benigna y cncer de prstata Atencin al paciente pluripatolgico Catarata Enfermedad osteoarticular crnica Colecistitis y colelitiasis Cefaleas Insuficiencia cardiaca VIH/sida Dolor abdominal

MAPA 2 Amigdalectoma/adenoidectoma Anemias Arritmias Asma del adulto Asma Infantil Cncer colorrectal Cncer de piel Disfona Disfuncin tiroidea Dispepsia Hemorragias uterinas disfuncionales MAPA 3 Dolor crnico no oncolgico Fibromialgia Tumor vesical Transtorno mental grave Cncer de pulmn Laboratorios clnicos Bloque quirrgico Diagnstico por imagen Hemoterapia Nutricin Clnica Hepatitis viral Hernias abdominales Insuficiencia venosa crnica Otitis media Politraumatismos Sndrome febril de duracin intermedia Sndrome febril en el nio Trasplantes Trastornos conducta alimentaria Prtesis articulares Manejo del paciente en riesgo vascular

Con esta informacin, la Consejera de Salud estableci cules seran los 20 primeros procesos a abordar en el ao 2001, o mapa 1, que se completan con el desarrollo de otros 22 procesos correspondientes al 2002 o mapa 2 y con el mapa 3, desarrollados en aos posteriores. Se constituye para cada uno de los procesos priorizados un equipo de trabajo, con apoyo metodolgico (profesional con conocimientos de calidad y gestin por procesos).

PROCESOS SOPORTE

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La seleccin de los integrantes de estos equipos de trabajo se realiz tomando como referencia los siguientes perfiles: Atencin Primaria: Mdicos de Familia, Enfermeras Comunitarias, Pediatras, Trabajadores Sociales, Matronas, Personal Auxiliar y Administrativo. Personal de Dispositivos de Apoyo (Obsttricos, Salud Mental, Rehabilitacin...). Atencin Especializada: Facultativos especialistas, Enfermera, Trabajadores Sociales; Personal Auxiliar y Administrativo, etc. Personal Directivo de la organizacin. Profesionales expertos en este problema que sean externos a la organizacin Sanitaria. Participacin de Asociaciones de especial inters. Participacin de personal tcnico de otras Direcciones Generales o de los Servicios Centrales del SAS cuando se aborden temas de inters comn.

2.b.

Diseo de Procesos

Una vez priorizados los procesos clave comenz la tarea de describir y disear dichos procesos para lo cual se elabor y public en 2001 la "Gua de diseo y mejora contina de Procesos Asistenciales" donde se presenta de forma secuencial los pasos necesarios para desarrollar un sistema de gestin integral de los Procesos Asistenciales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. A partir de la aplicacin de esta herramienta, se presentan los distintos Procesos que configuran los Mapas de Procesos. Se abordan problemas de salud; entidades nosolgicas; cuadros sindrmicos que sin obviar la historia natural de la enfermedad, centran su anlisis en el devenir del paciente en su bsqueda de atencin y respuesta nica a sus necesidades y problemas. Con esta herramienta se consigue que de forma previa al diseo del proceso se conozcan y comprendan las necesidades y expectativas de quienes van a recibir nuestros servicios. Solo as se pudo incorporar aspectos de calidad percibida y trascender de la visin cientfico-tcnica que debemos garantizar. La propuesta metodolgica que se plantea comienza por delimitar las reas de actuacin asistencial, definir los destinatarios del proceso, explorar sus expectativas, disear los flujos y las actividades que conformarn el proceso, as como los distintos elementos que intervienen en el mismo, representarlo grficamente y aportar un conjunto pertinente de indicadores. Un proceso asistencial debe tener una misin claramente definible (qu, para qu y para quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas claramente integrables, y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).

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En esta gua tambin se proponen herramientas para que se incorporen las mejores evidencias cientficas disponibles durante el diseo de los procesos asistenciales, es decir se persigue el obtener procesos fiables desde el punto de vista operativo y funcional. La ltima parte de esta gua est centrada en facilitar las actividades de implantacin de los procesos asistenciales descritos y en proponer las herramientas necesarias para la mejora continua de tales procesos implantados. Adems de la Gua descrita la Direccin General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento edit un Guin para las sesiones de trabajo de los grupos de diseo de procesos (1 edicin Enero 2001). En esta gua, completamente detallada, se marcaban a modo de orientacin aspectos tales como: N mnimo y mximo de sesiones de trabajo a realizar por cada grupo. Cronograma de sesiones de trabajo y desglose de tareas a desarrollar en cada sesin.

Para facilitar las labores de los distintos grupos, (y dado que todos ellos estaban compuestos por profesionales en activo, que compaginaban sus funciones sanitarias con la participacin en el diseo de procesos asistenciales), se asign a cada grupo un administrativo de apoyo y un tcnico de la Direccin General que actuaba como facilitador, asesorando al grupo en las metodologas de procesos. Como resultado de la ejecucin de esta fase del proyecto se disearon y definieron los procesos asistenciales que aparecen en los mapas 1, 2 y 3, materializndose en un documento detallado de proceso y en una gua rpida. El acceso a estos documentos se hizo pblico y transparente a todos los grupos de inters a travs de la web de la Consejera de Cultura (para consulta de los documentos entrar en http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=Procesos_asistenci ales).

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2.c.

Implantacin de los Procesos Asistenciales

Si bien el trabajo de diseo fue estimulante y fructfero, ya que supuso una importante movilizacin profesional y permiti, en un lapso razonable, contar con una herramienta atractiva y accesible a toda la organizacin, la fase de implantacin fue, sin duda, la ms decisiva en el desarrollo estratgico planificado. La implantacin de la GPAI en Andaluca ha supuesto una empresa de gran complejidad por multitud de factores, que van desde lo cultural, derivado lgicamente de lo que cualquier proceso de cambio estratgico conlleva, hasta lo relacionado con la dimensin del proyecto, pues se opt claramente, y desde el principio, por una puesta en marcha global en todos los centros del SSPA. El proceso de implantacin est siendo pilotado desde la Unidad de Coordinacin de Procesos Asistenciales, adscrita a la Direccin General de Asistencia Sanitaria del SAS. Este proceso de implantacin est siendo conducido desde mltiples lneas de actuacin, entre las que destacan las siguientes: 1. Inclusin de PAI en herramientas de gestin del SSPA. Contratos Programa con Distritos Sanitarios y Hospitales. Acuerdos de colaboracin hospitales-Distritos Sanitarios. Autorizacin de Unidades Clnicas en base a la gestin por procesos. Incorporacin de Procesos Asistenciales a Cartera de Servicios. Vinculacin de sistema de incentivos a directivos y profesionales a resultados relacionados con procesos asistenciales. Inclusin de Procesos Asistenciales en Decreto de Garanta de tiempo de respuesta en consultas y pruebas diagnsticas en Atencin Especializada. 2. Desarrollo de Estructura Organizativa Interniveles.
Directores de Distrito Gerentes de Hospital Resp. de Calidad Resp. Sist. Informacin Apoyo Metodolgico

Comisin de Calidad Interniveles (rea Hospitalaria)

Priorizacin y Cronologa de la Implantacin

Director ZBS Adjuntos enfermera ZBS Jefes de Servicios H. Jefe de bloque de enfermera H. Resp. Unidad Atencin Usuario Resp. Sist. Informacin Apoyo Metodolgico Facilitador

Grupos de Desarrollo e Implantacin

Anlisis de Situacin Adaptacin de Proceso

Grupos de Implantacin local Grupos de Mejora

Plan de Formacin

Plan de Comunicacin

3. Anlisis de Situacin.

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Descripcin de los que se hace en la actualidad, en relacin con la propuesta que se recogida en el proceso (lo que se hace correctamente, lo que se hace y puede obviarse, lo que no se hace y debe hacerse). Registros y sistemas de informacin actuales. Identificacin de problemas de formacin, recursos, medidas organizativas, puntos crticos detectados. Priorizacin y bsqueda de soluciones (plan de actuacin). 4. Adaptacin local mediante desarrollo de Arquitectura 4 del proceso. Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del paciente. En este punto, el equipo de trabajo determina la informacin y el tipo de gestiones que los distintos profesionales en cada nivel de atencin proporcionarn al paciente en los diversos momentos previstos en su atencin. 5. Plan de Comunicacin Interna. Para transmitir la estrategia y el modo en que va a llevarse a cabo la implantacin, se defini un Plan de Comunicacin, de cuya ejecucin es responsable la Direccin de cada institucin, y que contempla: Acciones de comunicacin sobre la marcha del proyecto a usuarios y profesionales. Acciones de comunicacin entre los profesionales implicados en los procesos. Acciones de comunicacin con los profesionales de servicios no implicados. Esta comunicacin interna se adapta a los canales, herramientas y recursos disponibles en cada institucin para hacerla ms fluida. 6. Plan de Formacin: Es necesario identificar las necesidades de formacin existentes para la correcta implantacin del cambio en cada institucin y realizar un plan de formacin, lo ms personalizado posible, y adecuado a cada una de las instituciones. 7. Evaluacin: Desarrollo de Sistema de Informacin. Adaptacin de Historia Clnica informatizada en Atencin Primaria: Identificacin y seguimiento de pacientes incluidos en PAI y evaluacin de Normas de Calidad incluidas en Contratos-Programa. Auditoras internas en Atencin Especializada para evaluar cumplimiento de Normas de Calidad.

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Incorporacin de PAI en Historia de Salud Digital: Seguimiento de Continuidad Asistencial y caractersticas de calidad definidas en PAI.

3.
3.a.

RESULTADOS
Diseo de Procesos

La etapa de diseo de los PAI se ha desarrollado durante los aos 2001, 2002, 2003, 2004 y 2005, obtenindose un total de 52 procesos asistenciales diseados.

Estos PAI estn publicados en la web de la Consejera de Salud, donde adems se dispone de un navegador para estos procesos. El acceso a estos PAI est abierto a cualquier usuario de Internet.

Para el diseo de los PAI se crearon 52 grupos de trabajo, se invirtieron alrededor de 5.000 horas de trabajo y participaron 624 profesionales. Para cada PAI diseado se ha creado una Gua completa y una Gua rpida, as mismo se han definido Planes de Cuidados Estandarizados que sirven de soporte al trabajo realizado por el personal de enfermera.

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3.b.

Implantacin de los PAI

A fecha Enero de 2006 el mapa de implantacin de PAI en Andaluca es el siguiente:

0- 5 6 - 10 11 - 14 15 y m s

Se muestra una implantacin de Procesos amplia (15 o ms procesos implantados) en la mayora de los distritos sanitarios del territorio andaluz. Un proceso se considera implantado cuando se ha realizado el anlisis de situacin y se ha desarrollado la arquitectura local nivel 4 (ver apdo. 2.c) de la presente Memoria.
Los datos de implantacin de estos procesos por provincias, durante el periodo 2003-2005 son los siguientes:
Provincia (n. de Hospitales/ Distritos Sanitarios)
Periodo ALMERIA (3/3) CADIZ (7/4) CORDOBA (3/4) GRANADA (4/4) HUELVA (3/3) JAEN (4/4) MALAGA (6/6) SEVILLA (4/5) ANDALUCIA (34/36)

Anlisis de Situacin (Anexos II)

2003 52 52 74 63 34 63 68 70 476 2004 64 83 50 81 41 114 85 85 603 2005 90 117 97 104 84 101 116 149 858

Adaptacin local (Arquitectura Nivel 4)

2003 29 30 30 68 32 60 54 56 359 2004 48 55 39 78 60 111 77 78 546 2005 85 93 78 99 97 97 108 150 807

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Estos datos se completan con un total de 34 Planes de Comunicacin y 32 Planes de Formacin, lo cual muestra que de un modo u otro todos los distritos sanitarios participan de forma activa en este profundo proceso de cambio. Respecto a los pacientes andaluces cuyas patologas estn siendo tratadas a travs PAI los datos de los que se dispone no son completos, debido a que an hay un grupo de 1.500.000 de andaluces cuyas historias clnicas no se llevan a travs de sistemas de informacin que permitan obtener datos de explotacin (actualmente nos encontramos en un proceso de implantacin de nuevas aplicaciones y de migracin de datos de aplicaciones antiguas). Si bien se estima que al menos un 10 % de la poblacin general ya est vindose beneficiada de la aplicacin de esta nueva metodologa. Este dato es ms amplio de lo que a simple vista pudiera parecer, puesto que no toda la poblacin padece patologas y no todos los pacientes padecen patologas complejas como son las tratadas a travs de los PAI.

4.

EVALUACIN

La estructura que se ha creado para evaluar y medir de forma sistemtica la eficacia de los Procesos Asistenciales Integrados se basa en el establecimiento de unas normas de calidad, la estandarizacin de los sistemas de medicin de tales normas y la creacin de grupos de referencia que realizan las mejoras necesarias sobre los PAI. A continuacin se detalla cada una de estas actuaciones.

4.a.

Normas de Calidad y evaluacin de las mismas

Para posteriormente poder evaluar la eficacia de los procesos asistenciales implantados e identificar posibilidades de mejora en la calidad de los servicios, se han establecido las normas de calidad aplicables a cada uno de ellos, as como los indicadores de medicin.

Como herramienta para realizar las mediciones, del cumplimiento de las normas de calidad definidas en los PAI, de forma homognea, a partir de fuentes de informacin comunes en el SSPA se ha editado un Manual para la Evaluacin de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales integrados en Atencin Especializada. En este manual se marca a travs de una ficha para cada proceso la poblacin de referencia para evaluar el cumplimiento de las normas de calidad, la muestra a tomar, la recogida de informacin, las caractersticas de las auditoras a realizar y la presentacin de resultados. La filosofa de este manual es homogeneizar la obtencin y presentacin de resultados para as conocer cules son los estndares actuales en Andaluca de estas normas de calidad y posteriormente poder establecer objetivos de mejora en los distritos y hospitales implicados.

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A continuacin se muestran los resultados actuales de evaluacin de tales normas de calidad, por Procesos Asistencial.
Porcentaje de Porcentaje de Evaluacin Evaluacin de Normas de Normas de Calidad en Media Compartida de Calidad en Atencin Atencin Especializada Primaria 78,52 53,00 No normas AP 69,97 92,64 45,31 91,38 No normas AP No normas AP No normas AP 88,55 56,46 42,92 100,00 100,00 62,42 33,59 No normas AP 55,43 62,05 30,00 No normas AP 71,42 67,37 71,70 70,00 73,78 76,09 59,62 85,00 46,00 83,72 81,38 32,00 87,23 73,73 88,85 65,18 86,95 88,59 82,96 88,46 79,50 95,40 74,97 60,18 71,70 69,98 83,21 60,70 75,50 85,00 46,00 83,72 84,96 44,23 65,07 86,86 94,42 63,80 60,27 88,59 69,19 75,25 54,75 95,4

PROCESO ASISTENCIAL

Ansiedad, depresin y somatizacin Asma en la edad peditrica Ataque cerebrovascular Atencin al paciente pluripatolgico Cncer de crvix/cncer de tero Cncer colorrectal Cncer de mama Cncer de piel Catarata Colelitiasis/ Colecistitis Cuidados paliativos Demencias Diabetes Disfona Dolor Torcico Embarazo, parto y puerperio EPOC Fractura de cadera en el anciano HBP/ Cncer de prstata Insuficiencia cardiaca Sndrome febril en el nio VIH /SIDA

Media global normas de calidad

66,39

75,22

70,80

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4.b.

Grupos de Referencia

Los PAI no son elementos cerrados, sino que necesitan ser permanentemente actualizados, incorporando la nueva evidencia cientfica disponible o las modificaciones necesarias que se suscitan a partir de la experiencia de implantacin de los diferentes servicios. Para ello, se ha constituido una serie de grupos, referentes para estas actuaciones, que constituyen una red de profesionales que mantiene la dinmica de mejora continua y de asesoramiento necesaria para la sostenibilidad del proyecto. Las principales lneas de trabajo de los Grupos de Referencia son las siguientes: Garantizar la actualizacin del proceso y realizar las modificaciones oportunas que faciliten su aplicacin y conexin con otros procesos. En este mbito, debe tenerse en cuenta que los avances tecnolgicos o los cambios en las expectativas de los ciudadanos y profesionales irn modificando distintos aspectos de los distintos procesos. Incorporar nuevas evidencias que, desde el mbito de la medicina basada en la evidencia (MBE), puedan optimizar determinados aspectos de prevencin, diagnstico y tratamiento en los procesos descritos. Colaborar en el diseo de material divulgativo para la difusin de contenidos de inters entre los profesionales y la poblacin general. Conocer las experiencias de implantacin de procesos en diferentes centros y sus aspectos clave. Detectar obstculos y oportunidades desde la ptica de la mejora continua. Fomentar y colaborar en lneas de investigacin sobre resultados en salud vinculados a la implantacin y el desarrollo de los procesos. Participar en la definicin de normas bsicas de calidad y estndares. Conocer la evolucin de las expectativas de los distintos destinatarios en relacin con las iniciativas concretas de mejora. Asesorar a los responsables del SSPA sobre los aspectos relacionados con cada una de las reas en particular. Con esta perspectiva se crea la Gua de Funcionamiento de los Grupos de Referencia, en la que se marcan las siguientes pautas: Composicin y organizacin del Grupo. Funcionamiento. Donde se establecen las tareas del grupo de referencia: o o o o o o o Actualizacin del documento. Foro/ Intranet Corporativa. Anlisis de los datos de implantacin. Sistemas de informacin. Formacin. Evidencia. Investigacin.

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Hasta la fecha se han creado 25 Grupos de Referencia que abarcan los 20 PAI identificados en el Mapa I de Procesos y 5 PAI del Mapa II de Procesos. Estos Grupos de Referencia han realizado 13 actualizaciones de Guas de Procesos (11 del Mapa I y 2 del Mapa II). Con esta estructura creada lo que se pretende es conocer la eficiencia de los PAI diseados e implantados y a su vez proporcionar resultados que muestren de forma objetiva cmo es la asistencia sanitaria que se presta desde el SSPA. Con estos resultados se podrn plantear mejoras desde el punto de vista asistencial y sanitario que repercutan de forma directa en el eje principal de la sanidad andaluza: el paciente.

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