Técnicas microquirúrgicas generales para pie y tobillo

Pie y Tobillo
con Tcnicas microquirIrgicar generales
Vas de abordaje
1 Vas de abordaje
Pierna Via de abordaje externa de la meseta tibial Via de abordaje posterior de la epifisis tibial superior, segii Baiiks y Laufmann Via de abordaje anterior de la difisis tibial Via de abordaje posteroexterna de la tibia y del peron Va de abordaje externa del peron Via de abordaje posterointerna de la difisis tibia1 Pie Via de abordaje anterior de la articulacin del tobillo Via de abordaje anteroexterna de la articulacin del tobillo y de la articulacin de Chopart Va de abomlaie oostemintema de la articulacin del tobillo y de la articulacin subastragalina Va de abordaje posteroextema de la articulacin del tobillo Exposicin interna del tobillo con osteotoma del malolo tibial Va de abordaje interna del malolo tibial Via de abordaje del malolo peroneal Via de abordaje externa del calcneo Via de abordaje externa de la articulacin subashagalina y de Chopart Via de abordaje anterior de las articulaciones metatarsivnas Via de abordaje interna de las aniculacioncs tvsomefararsianas Va de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofalngicas Via de abordaje interna de la articulacin metatanofalngica del dedo gordo Vias de abordaje doisales a los huesos metatarsianos, articulaciones metatarsofalngicas y articulaciones interfalngicas
Pierna
Va de abordaje externa de la meseta tibial

Indicaciones principales
- Fracturas de la meseta tibial
- Osteotoma
tibial
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva de la pierna, se cubre sta de modo
que se pueda mover libremente y en ligera flexin, mediante la colocacin de un cojn debajo del muslo. Se practica una incisin cutnea de una longitud aproximada de 10 cm que sigue un trayecto oblicuo o en ligera forma de S partiendo del epicndilo externo del fmur en direccin distal, hasta aproximadamente un travs de dedo externamente a la tuberosidad tibial (fig. 1). Tambin puede emplearse una incisin pararrotuliana ms larga. Esta incisin se utiliza en los casos en que se tienen que exponer los platillos tibiales interno y externo. Adems, esta incisin tiene la ventaja de que puede extenderse a voluntad en direccin proximal y distal, pudiendo volverse a utilizar en operaciones posteriores (p. ej., artroplastias totales de la articulacin de la rodilla). Tras disecar la piel y el tejido subcutneo de la fascia, se secciona la banda iliotibial siguiendo la direccin de sus fibras, de proximal a distal, hasta el tubrculo de Gerdy. Siguiendo esta misma lnea, tambin se corta la fascia del msculo tibial anterior hasta llegar a la tibia (fig. 2).
2 Fig. 1 Va de abordaje a la cara externa de la epfisis proxirnal de la tibia. Colocacin e incisin (pierna derecha).
1 Tuberosidad anterior de la tibia 2 Cabeza del peron
Exposicin de la epfisis superior de la tibia

A continuacin se separa, subperisticamente si es posible, el msculo tibial anterior de la epfisis tibial, con la ayuda de un periosttomo. Al mismo tiempo se desprende la banda iliotibial del tubrculo de Gerdy con la ayuda de un bistu-
F g 2 D v ston dci I ganii?ntoi 111b a y oe a f.isc a 1:ri.ral a o arg:) c ;i ince roa a rruos
1 Fascia crural conel msculo tibial anterior
F y 3 Des nscrc n oc os ni.;sc~ os cxieilsorcs con Jn [n?riostBiomo secc n con o SIL' garncnio i oi b a y un i ~ o c r o on Geroy ue c~
1 Msculo tibial anterior 2 Ligamento iliotibial
Pierna
n (fig. 3). Utilizando un penosttomo curvo, se diseca sub-
Cierre de la incisin
El cierre de la herida se efecta mediante la sutura en dos planos de la cpwla articular y la fascia, as como tambin mediante la reinsercin de la musculatura extensora desinsertada del borde de la tibia. Antes de cerrar la herida es aconsejable abrir la fascia del compartimiento extensor mediante una incisin larga en direccin dista1 o varias incisiones pequeas.
peristicamente la cara posteroexterna del extremo proximal de la tibia y luego se inserta un elevador de Hohmann. En caso de que sea necesario practicar una osteotoma tibial, se secciona la fascia prxima al ligamento rotuliano y se separa el ligamento rotuliano en direccin medial, con un gancho de Langenbeck (fig. 4). En la diseccin subperistica de la superficie posterior de la tibia es recomendable colocar la pierna ms flexionada, ya que de este modo los vasos poplteos se encuentran en una posicin ms posterior y son menos susceptibles de resultar lesionados.
Ampliacin de la va de abordaje
Si es necesario, puede abrirse la porcin externa de la cpsula articular mediante la extensin proximal de la incisin. El trayecto oblicuo del ligamento lateral externo desde el cndilo del fmur hasta la cabeza del peron permite que, tras insertar separadores de Langenbeck, quede expuesto el menisco externo en toda su circunferencia (fig. 5). Si es necesano, el acceso tambin puede ampliarse distalmente para exponer la tibia (vase Va de abordaje anterior de la difisis tibid, fig. 9).
Fig. 4 Exposicin externade laepfisis proximal de la tibia, retraccin en direccin medial del liaamento rotuliano v retraccin en direccin externa de los msculos :rurales extensores.
1 Cndilo externo de
Fig. 5 Situacin tras la apertura de la cpsula externa de la rodilla e insercin de dos separadores de Langenbeck para aportar el ligamento lateral externo y el paquete adiposo de Hoifa.
1 Cndilo externo del fmur 2 Cndilo externo de la tibia
3
la tibia
2 Cpsula aiiicular de la rodilla 3 Ligamento anterior de la cabeza del perone 4 Tendn del bceps
5 Msculo tibial
anterior y msculo extensor largo de los dedos
6 Msculo popliteo 7 Membrana intersea

8 Tubrculo de Gerdy
4 Platillo tibial 5 Membrana intersea 6 Msculo tibial anterior y msculo extensor largo de los dedos
Menisco externo
1. Vas de abordaje
Va de abordaje posterior de la epfisis tibial superior segn Banks y Laufmann
mente a la incisin cutnea y medialmente al nervio cutneo sural interno y a la vena safena menor, estrncturas que deben mantenerse intactas. Tras la exposicin del m s d o semitendmoso y de la cabeza interna del msculo trceps sural se diseca el plano que se encuentra entre stos. Con la ayuda de unos separadores automticos, se pueden separar lateralmente la porcin interna del msculo gastrocnemio y el msculo sleo que se encuentra debajo. Para obtener una mejor exposicin del extremo proximal de la tibia, se puede seccionar la parte proximal de la cabeza interna del msculo tnceps sural (fig. 7).
- Tumores
- Osteomielitis - Seudoartrosis
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito prono. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna para poder moverla libremente. La incisin de la piel, de aproximadamente 12 cm, comienza lateralmente en el rea del pliegue de flexin de la rodilla, contina transversalmenteen direccin media[ y luego sigue distalmente a lo largo del borde interno del msculo gastrocnemio (fig. 6). Tras la moviliacin del colgajo externo de la piel, se corta la fascia nurual paralela,
Exposicin de la cara posterior de la tibia

La cara posterior de la tibia se expone mediante la desinsercin subperistica del msculo popliteo en direccin proximal y del msculo flexor largo de los dedos del pie en direccin distal (fig. 8).
-~
/-
-y-
Los msculos sleo y flexor largo de los dedos se unen mediante suturas interrumpidas. Debe suturarse la cabeza interna del msculo gastrocnemio parcialmente seccionada.
Peligros
Fig. 6 Va de abordale posterior de la epifisis proximal de la tibia segn Banks y Laufrnann.Incisin de la piel (pierna izquierda). El nervio tibial y la arteria tibial posterior, que se encuentran debajo del msculo sleo, pueden resultar lesionados cuando se separa este ltimo en sentido medial.
Fg. 7 Diseccin y separacin externa de la porcin interna del msculo bceps sural; s es necesario se puede seccionar parciali
mente esta porcin interna.
1 Mcwlo triceps sural, porcin externa 2 Mcwlo triceps sural. porcin Interna 3 Mcwlo Rexor largo de los dedos
4W
F g. 8 S i,ac rl tras la aisecc n sLoper osrica dc a cara poslerior oc a r r i a iiieoianle a oes nscrco? proxirn;i ~it?rnLscJo poplteo y distal del msculo flexor largo de los dedos
n del rniisculo semitendinoso
3 Msculo cleo 4 Msculo flexor largo de os 5 Msculo poplileo 6 Linea solea de l t~ba a
dedos
7 Waa srdena ehierna 8 Nemo sural iniemo
Pierna
Va de abordaje anterior de la difisis tibial
- Fracturas - Seudoartrosis - Osteomielitis - Tumores
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente. La incisin de la piel comienza lateralmente a la tuberosidad tibial y contina distalmente hasta donde sea preciso, por fuera del borde anterior de la tibia (fig. 9).
Exposicin de la tibia
Tras cortar la piel y el subcutneo, se secciona la fascia unos milmetros por fuera del borde anterior de la tibia (fig. 10). A continuacin se puede exponer subpensticamente la superficie externa de la tibia con la ayuda de un periosttomo sin lesionar el compartimiento extensor de la pierna. Despus pueden insertarse elevadores de Hohmann desde el lado externo. Si es necesario, tambin puede exponerse la superficie interna de la tibia. Sin embargo, debe evitarse la exposicin subpenstica completa de la tibia. En la figura se ha ex puesto subpensticamente la superficie externa de la tibia y extrapensticamente su superficie interna.
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Fig. 9 Va de abordaje anterior de la difisisde la tibia. Incisin de la piel (pierna derecha).
Fig. 10 Incisin de la fascia unos milmetros por fuera del bcrde anterior de la tibia.
1 Cara interna de l tibia a 2 Fascia crural con el msculo tibial anterior
; 11 S,l,ac n tras a exposic on suoperlmr ca rie .a cara extcrg na oe .a t h a desoJes oc seoarar cl mkc, o t n al anterior Se na expuesto de forma extraperiostica la cara interna de la tibia
1 Cara interna de la tibia 2 Msculo tibial anterior 3 Fascia crural
1. Vas de abordaie
Situacin anatmica
(fig. U ) El corte transversal a travs de la zona proximal de la pierna muestra la disposicin tpica de los compartimientos musculares: el extensor anterior y el peroneo externo, que estn separados por el tabique intermuscular anterior. Tambin se distinguen los compartimientos flexores superficial y profundo, que estn delimitados por la fascia crural profunda. El acceso a la tibia se realiza por va anterior mediante la desinsercin del compartimiento extensor de su insercin en la superficie externa de la tibia. Con esta misma incisin tambin puede conseguirse la exposicin de la superficie interna de la tibia. Por otro lado, con una incisin longitudinal interna pueden exponerse las superficies interna y posterior de la tibia.
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El cierre de la herida se efecta mediante la insercin de la fascia crural al borde anterior de la tibia. Si durante la operacin se ha lesionado el compartimiento extensor de la pierna, es aconsejable practicar una fasciotoma amplia.
Fio. 12 Situacin anatmica. Corte transverso a travbs de la re^ " g161i proximn de a pierna Oos6rvense a posic: l y im 'es ac os cuatro corriridrl micnros cr,idles (comgartirriento extensor. compartirniento'peroneal y compartim~ento's flexores superficial y profundo). Las flechas indican las vas de abordaje de la tibia y del peron (pierna izquierda, vista proximal).
1 MUsculo tibia anterior
2 Musculo extensor largo de los dedos 3 Musculo peroneo largo 4 MIISCLIIO , oeroneo corto S N .F(- U 1 L A O ~aiqo ~ 1 % uerlr qo'nc b N .;C.. o I L I F O S I ? ~ DI ' N .:c. o lcdur .:rtju rie Ics J,;O s 8 Musculo soleo 9 Musculo triceps sural. porcibn externa 10 Msculo triceas sural. Dorcion interna 11 Tabique intermuscular anterior de ia pierna 12 Tabique intermuscular posterior de la pierna 13 Membrana intersea 14 Vasos tibiales anteriores 15 Vasos tibiales posteriores 16 Nervo tibia1 17 Nervo Deroneo arofundo
Pierna
Va de abordaje posteroexterna de la tibia y del peron
- Osteomielitis - Seudoartrosis
Exposicin posterior de la tibia y el peron

Si es necesario se ligan y seccionan los vasos perforantes procedentes de la arteria y vena peroneas. Despus se expone subperisticamentela cara posterior del peron w n la ayuda de un periosttomo (fig. 15).Obsrvese que la diseccin con el periosttomo debe ir en sentido proximal, dado que de este modo se lesiona menos la musculatura. Una vez expuesta la superficie posterior del peron mediante la desinsercin del msculo flexor largo del dedo gordo, con la punta del periosttomo se limpia primero la membrana intersea y luego la superficie posterior de la tibia. A continuacin tambin se separan de la membrana intersea y de la superficie posterior de la tibia el msculo tibial posterior y el msculo flexor largo de los dedos del pie (fig. 16). Esto debe hacerse lo ms cerca del hueso posible, con el fin de no lesionar los vasos peroneos. La superficie posterior de la tibia debe disecarse lo menos posible, slo para insertar los elevadores de Hohmann (fig. 17). Bajo ninguna circunstancia debe exponerse una gran porcin de la superficie posterior de la tibia en el tercio medio de la difisis, ya que la arteria que parte de la arteria tibial posterior e irriga la superficie posterior de la tibia debe mantenerse intacta. A continuacin la rotacin intema mxima de la pierna puede proporcionar una buena visin global de las superficies posterior de la tibia y del peron, as como tambin de la membrana intersea, incluso con el paciente en posicin semilateral.
sptica
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en decbito lateral. Tras la isquemia preventiva de la pierna se cubre sta, para poder moverla libremente. Tambin puede colocarse al paciente en posicin semilateral, er_cuyo caso debe sostenerse bien la pelvis ipsilateral. En esta posicin la pierna se encuentra en rotacin interna (fig. 13).La incisin de la piel comienza a 3 trave-ses de dedo distalmente a la cabeza del peron y sigue-en direccin al malolo externo paralelamente al borde posterior del peron. Tras la diseccin de ia piel y del subcutneo, se secciona la fascia a nivel del borde posterior de la musculatura peronea paralelamente a la incisin de la piel (fig. 14).
Fig. 13 Va de abordaje posteroexterna de la tibia y del peron. In. cisin de la piel (pierna derecha).
1 Cabeza del perone 2 Malolo peroneal
Fig. 14 Incisin de la fascia crural entre el msculo peroneo largo y el msculo sleo.
2 Fascia crural con el
1 Fascia crural con el
msculo peroneo largo msculo sleo
1. Vas de abordaje
Fig. 15 Ligaduray seccin de los vasos peroneos perforantes. Exposicin subperistica del peron, con un periosttorno por deiante del tabique intermuscular posterior de la pierna
1 Perone 2 Msculo peroneo largo
3 Fascia crural 4 Ramas musculares de los vasos peroneos
Fig. 16 Situacin tras la desinsercin de los msculos flexores profundos de la pierna, de la cara posterior del peron. membrana. intersea y cara posterior de la tibia
1 Perone 2 Tibia 3 Msculo peronw largo 4 Tendones del msculo flexor largo de los dedos 5 M M o titial posterior 6 M i s d o Aexor largo &d dedo gordo 7 Arteria y w a m per-
Pierna
Fig. 17 Tras la rotacin de la pierna y la insercin de separadores
de Hohmann, se exponen la cara dorsal de ia difisis peroneal y tibial, en s u tercio medio.

1 Peron
2 Tibia
3 Membrana interosea 4 Mscuio tibial posterior 5 Msculo flexor larao dei
6 Msculo peroneo'iargo
dedo oordo
Situacin anatmica
La figura 18 presenta una preparacin anatmica en la que, para demostrar el trayecto de los vasos y nervios de la pierna, se han desinsertado los msculos gastrocnemio (cabeza externa), sleo y flexor largo del dedo gordo, del fmur y del peron, respectivamente, y se han separado lateralmente. Se puede ver el trayecto del nervio tibial, los vasos poplteos y su divisin en los vasos tibial anterior, peroneo y tibial posterior. Obsrvese el contacto directo de los vasos peroneos con el peron. Se ha desinsertado el msculo tibial posterior de la porcin proximal de la tibia y del peron, as como tambin de la membrana intersea. Proximalmente podemos ver la arteria nutricia partiendo de la arteria tibial posterior. Esta arteria nutricia atraviesa el msculo tibial posterior, con el fin de irrigar la tibia desde la cara posterior. Este vaso y la arteria tibial anterior deben mantenerse intactos, si es posible, en la exposicin posteroexterna del peron y la tibia.
Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se cierra la herida mediante la sutura del periostio sobre el peron, con lo que se consigue la reinsercin de los grupos mnsculares desinsertados. Si durante la operacin se lesiona de forma importante la musculatura o si se presentan hemorragias importantes, se recomienda una sutura poco tensa en la fascia superficial sin cerrar la fascia profunda, de modo que tras la operacin se pueda evitar la aparicin de un sndrome compartimental profundo.
Peligros
La diseccin extraperistica puede dar lugar a la lesin de los vasos peroneos, pudiendo ocasionar hemorragias desagradables. La diseccin en sentido proximal no debe hacerse por encima de 4 traveses de dedo'distalmente a la cabeza del peron, de modo que se evite lesionar la arteria tibial anterior y el nervio peroneo comn.
Nota
La va de abordaje descrita anteriormente se emplea principalmente en las reintervenciones por seudoartrosis de la pierna cuando el estado de la piel en la cara anterior es problemtico.
1. Vas de abordaje
Fig. 18 Situacin anat6mica del compartimiento flexor crural profundo. Se han desinsertado de sus orgenes y se han separado en direccin interna la porcin externa del msculo trceps sural, el mjsculo s6.eo y e h s c ~ i flexor argo ael aedo gordo Dista o mente a a des nsercin de r n i s c ~ s6leo sc encuentran e peroo n, la membrana intersea y una pequea porcin de la tibia. Nota: Origen de la arteria tibial anterior tres traveses de dedo distalmente a la cabeza del peron; origen de la arteria nutricia y !rayecto de los vasos peroneos
1 Msculo triceos surai. oorcin interna 2 M ~ s c ,o ir'crps sr .a Dur: iin rnerna 3 M jsc,.o p anta
4 Msculo popliteo
5 Msculo sleo
6 Msculo peroneo largo 7 Msculo tibial posterior 8 Msculo flexor largo de los dedos 9 Msculo flexor largo del dedo gordo 10 Arteria poplitea 11 Arteria tibial posterior 12 Arteria peronea 13 Nervio tibial 14 Nervio peroneo comn 15 Arteria tibial anterior 16 Arteria nutrtcia de la tibia
Pierna
Va de abordaje externa del peron
- Osteotomia del peron - Extraccin de cuerpos libres articulares
- Tumores
- Osteomielitis
Fig. 19 Va de abordaje exierna del peron. segn Henry Incisin de la piel (pierna derecha).
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en decbito prono, semilateral o lateral. Tras la colocacin del manguito neumtico, se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. La longitud de la incisin de la viel devende de la zona aue se desee exponer. A continuacin se describe la exposicin de todo el peron segn Henry. La incisin cutnea comienza a un travs de mano proximalmente y a 1 cm por detrs de la cabeza del peron y se extiende distalmente hasta el malolo (fig. 19). Se secciona la kscia proximalmente por detrs del msculo bceps y se procede a identificar el neMo peroneo. Tras la exposicin del nervio, se puede abrir la fascia siguiendo un sentido distal (fig. 20). Debe evitarse lesionar el nervio cutneo sural externo. El nervio comn se sujeta con una cinta y se eleva; luego se desinserta el origen del msculo peroneo largo de su insercin en el cuello del peron. El periostio se corta por encima del borde posterior del peron entre la musculatura peronea y el msculo sleo (fig. 21).
Exposicin del peron

En primer lugar, se expone subperisticamente la superficie posterior del peron y se coloca un elevador de Hohmann. Despus se ligan y seccionan los vasos peroneos perforantes. A continuacin se expone subperisticamente la cara externa del peron con la ayuda de un periosttomo curvo (fig. 22). La desinsercin del periostio y de la musculatura del peron debe realizarse siguiendo una direccin proximal. De este modo la musculatura'peronea y el nervio peroneo comn pueden separarse conjuntamente en direccin anterior. Esto permite la exposicin del peron desde la cabeza hasta el tercio distal de la difisis del mismo (fig. 23).
Fg. 20 Fxposicin oe rie~io peronco com:ii en la reg n pr0x;mal ue a hcr ua. Dvisi6n oe a fascia crJra s g.ienoo ,ria d re(:cin de proximal a distal.
2 Msculo peroneo largo
1 Cabeza del peron
3 Msculo bceps
4 Fascia crural
5 Nervio peroneo comn 6 Newb surai exierrm
1. Vas de abordaje
Fig. 21 Encintado del nervio peroneo comn. Desinsercin de msculo Deroneo largo de la cabeza del peron. Exposicin subperistica del peron&entre los msculos peroneo largo y el sleo.
1 Cabeza del perone
2 Msculo biceps
3 Msculo peroneo largo 4 Msculo soleo
6 Msculo peroneo corto 7 Fascia crural 8 Nervio peroneo comn

9 Nervio sura externo
5 Msculo trice~s sural. ~orcin externa ..
7 Msculo peroneo largo
2 MUsculo solm
3 Msculo triceps sural, porcin externa 4 Ramas musculares de la arteria y vena peroneas 5 N m o Deronw superficid 6 Nervio peronea proiundo
Pierna
Fig. 23 Situacin tras la exposicin de los dos tercios proximales del peron.
1 Diafisis del peron
2 Musculo peroneo corto 3 Musculo peroneo largo 4 Msculo flexor largo del dedo gordo 5 Musculo sleo 6 Musculo triceps sural, porcin externa 7 Periostio 8 Nervio peroneo comn 9 Nervio peroneo profundo 10 Nervio peroneo superficial
Exposicin del tercio dista1 de la diafisis del perofl

Cuando se requiere la exposicin de la porcin distal del peron, se recomienda practicar la incisin de la fascia anteriormente a los tendones peroneos. Al exponer el peron se mantiene intacto el neMo peroneo superhcial (fig. 24). A este nivel, debe practicarse una cuidadosa diseccin subpe. ristica del hueso ya que los vasos peroneos se encuentran adheridos a su cara dorsal.
representan los posibles accesos al peron por delante y por detrs de la musculatura peronea asi como tambin los accesos posteroexterno y posterointerno a la tibia.
cierre de la incisin
Tras liberar el torniquete y realizar la bemostasia se efecta el cierre de la herida mediante la sutura del periostio y de la fascia crural.
Situacin anatmica
(fig. 25)
Nota
La exposicin completa del peron descrita anteriormente slo es necesaria en casos excepcionales. Para practicar la osteotomia del peron, basta con realizar incisiones cortas de la piel en la lnea media de la difisis o en su mitad proximal. En la exposicin de un corto segmento del peron, la diseccin tambin se lleva a cabo sobre el borde anterior del tabique intermuscular posterior de la pierna.
El corte transversal a travs de la porcin distal de la pierna muestra las siguientes diferencias con el corte transversal a nivel proximal (fig. 12): posicin posterior del peron respecto a la tibia, desplazamiento anterior de los vasos tibiales anteriores y las ramas peroneas profundas y contacto directo de los vasos peroneos con el peron. En la figura 25 se
1. Vas de abordaje
Fig. 24 Exposicin de tercio distal de la difisis del peron. lncisin de la fascia tibial por delante de la musculatura peroneal, manteniendo intacto el nervio peroneo superficial.
1 Difisis del peron 2 Malolo peroneal 3 Perioctio
4 Msculo peroneo largo 5 Msculo peroneo corto
Fig. 25 Situacin anatmica. Corte esquemtico a travs de la regin distal de la pierna. Nota: Posicin dorsal del peron en relacin con la tibia, aumento de tamao del compartimiento flexor profundo. y vas de abordaje a la tibia y al peron (pierna izquierda, vista proximal).
1 Msculo tibial anterior
2 Msculo extensor largo de los dedos

3 Msculo exiensor largo del dedo gordo
4
6 Fascia crural 7 Nervio peroneo superficial
Msculos peroneos
5 Msculo tibial posterior 6 Msculo flexor largo de los dedos 7 Msculo flexor largo del dedo gordo 8 Msculo triceps sural 9 Vasos tibiales anteriores 10 Vasos tibiales posteriores 11 Vasos peroneos
12 Nervio peroneo superficial 13 Nervio peroneo profundo 14 Nervio tibial 15 Nervio safeno y vena safena interna 16 Nervio sural y vena safena externa
Pierna
Va de abordaje posterointerna de la difisis tibial
- Fracturas
- Seudoartrosis
- Alargamiento de la tibia
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. La pierna afectada se coloca sobre la pierna contralateral y con la rodilla ligeramente flexionada (fig. 26). La incisin de la piel se hace a dos traveses de dedo por detrs del borde interno de la tibia, fcilmente palpable. Es recomendable seccionar el subcutneo con cuidado con el fin de no lesionar el nervio safeno y la vena safena mayor. Deben coagularse o ligarse las venas de trayecto transversal. La fascia se secciona por detrs del neMo safeno (fig. 27). Fig. 26 Via de abordaje posterointerna de la difisis tibial. Colocacin e incisin (pierna derecha).
Exposicin de la difisis de la tibia

Despus de colocar separadores y de retraer la fascia, se visualiza la cabeza interna del msculo gastrocnemio, el msculo sleo y, ms distalmente, el origen del msculo flexor de los dedos del pie, que estri cubiertos por la capa profunda de la fascia crural (fig. 28). Se seccionan esta ltima y el periostio a nivel del borde interno de la tibia; a continuacin se coagulan o ligan los vasos perforantes. La superficie posterior de la tibia puede exponerse subperisticamentecon la ayuda de un penosttomo (fig. 29). Debe evitarse la desinsercin completa del periostio a n+el del borde interseo de la tibia en el tercio medio de la difisis para evitar que se lesione la arteria nutricia.
de la rodiUa o practicando una incisin arqueada en la fosa popltea (vase acceso de Banks y Laufmann y figs. 6-8). Tambin se puede realizar la ampliacin distal del acceso (vase Va de abordaje posterointerna de la articulacin del tobillo v del lado interno de la articulacin astragalocalcaneoescfoidea, fig. 44, etc.)
Tras la liberacin del torniquete y'la prctica de la hemostasia, se cierra la herida mediante la sutura de la fascia crural superficial. Para evitar que se presente un sndrome compartimental, no debe suturarse el plano profundo de la fascia. Es imprescindible utilizar drenajes de Redn.
Nota
La va de abordaie ~osterointerna esoecialmente indicaest .. da para la exposicin del segmento medio de la difisis. La va de abordaie descrita anteriormente segn Banks y Laufmann es ms apropiada para la exposicin posterior de la difisis proximal.
Ampliacin de la va de abordaje
La va de abordaje puede ampliarse proximalmente mediante la prolongacin de la incisin hasta la interlnea articular
Fig. 27 Seccin de la fascia tibiai por detrs del nervio safeno y de la vena safena interna.
1 Malolo tibial 2 Fascia crural 3 Vena safena interna 4 Nervio safeno
1. Vas de abordaie
Fig. 28 Separacin en direccin anterior para exponer la cara posterior de la tibia.

1 Dfisis de la tibia 2 Msculo flexor largo de los dedos 3 Msculo sleo 4 Msculo tricepc cural, porcin interna 5 Fascia crural 6 Vena safena interna 7 Nervio safeno
Fig. 29 Se expone subperisticamente la cara posterior de la tibia con la ayuda de un periosttorno y separando el msculo flexor larao de los dedos aue debe disecarse cuidadosamente en el tercio proximal de la difisis. La cara interna de la tibia se expone de forma extraperistica.
3 Linea slea de la tibia 4 Peiiostio 5 Msculo flexor largo de los dedos 6 Msculo soleo
Pie
Va de abordaje anterior de la articulacin del tobillo

- Artrodesis - Artroplastia - Sinovectoma
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva de la pierna, se cubre sta de modo que se pueda mover libremente. A continuacin situamos una almohadilla debajo de la pierna. La incisin de la piel, de aproximadamente 10 cm de largo, es recta y situada en la lnea media de la articulacin (fig. 30). Cuando se secciona el subcutneo, debe vigilarse el nervio peroneo superficial, el cual sigue un trayecto extrafascial. La ilustracin de la zona anatmica (fig. 31) muestra el trayecto oblicuo de este nervio que atraviesa el campo operatorio en la porcin dista1 del mismo. Entre los tendones del msculo extensor largo de los dedos del pie y el msculo extensor largo del dedo gordo se encuentran la arteria y la vena dorsal del pie y el nervio peroneo profundo, cuya rama sensitiva terminal inerva la piel del primer espacio interdigital del pie.
Fig. 31 Situacin anatmica del dorso del pie (piernaderecha).

1 Retinculo superior de los msculos exiensores 2 Retinculo inferior de los msculos exiensores :3 Ietiuoii le. m:sc-!u cxiensor largo UCI oeoo qoluo 4 Tendones ue n.:sc.lo cxicnsor ~argo os oerlos ~c
M..sc io wienior 6 Msculo pedio
cono ue leoo qu'uu
Fig. 30 Va de abordaje anterior de la articulacin del tobillo. Inci-
7 Arteria pedia 8 Vena safenamagna 9 Nervio peroneo profundo 10 Nervio peroneo superhcial 11 Nervio cutneo dorsal intermedio del pie 12 Nervio cutneo dorsal interno del pie
sin de la piel (pierna derecha).
13 Nervio safeno
1. Vas de abordaje
F g 32 D v Sin oe la fasciay cxpm c on oel rnus<:idoextensor argo ocl uedo goroo

1 Musculo extensor largo del dedo gordo 2 Fascia de la M r n a 3 He! iiacblo s..periur oe os rnusc, os ekietisoies 1 Re: ti~c..loinler or ue 1hs m l S C J ~s ertensores
F g 33 Disecc.6n entre e w~sc,loenensor largo oel oeoo gordo y e rn;sc~o extensor larqo de os dedos para vis~a el ~ a a ~ e i7ar
te neurovascular.
1 Msculo extensor largo del dedo gordo 2 Tendones del msculo extensor largo de los dedos 3 Vena tibial anterior 4 Arteria tibial anterior
- 5 Nervio peroneo profundo.
Tras exponer la fascia y sus bandas de refuerzo (retinculos de los extensores superior e inferior), se seccionan stas paralalemente a la incisin de la piel (fig. 3 ) La separacin 2. en direccin interna del msculo extensor largo del dedo gordo y la separacin en direccin externa del msculo extensor largo de los dedos del pie pone de manifiesto el paquete neurovascular que se encuentra en el fondo (fig. 3 ) 3.
lar y el periostio de la tibia. Esto permite la apertura anterior de la articulacin del tobillo. A continuacin pueden colocarse separadores de Langenbeck medial y lateralmente, descubriendo la porcin dista1 de la tibia, la porcin anterior del malolo interno, la trclea y e1 cuello del astrgalo (fig. 3 ) 5.
Cierre de la incisin Exposicin de la articulacin del tobillo

Se diseca todo el paquete neurovascular junto con su vaina de tejido conectivo y se desplaza en direccin externa. Debe conseguirse L ligadura y seccin de la arteria y la vena maa leolar anterointema (fig. 34). Luego se secciona longitudinalmente la cpsula articular por detrs del paquete neurovascular. La incisin de la cpsula se prolonga en direccin proximal, en un plano y con la ayuda de un periosttomo, hacia el periostio de la tibia, de modo que puedan desplazarse en direccin interna y externa la cpsula articuTras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, se cierra la herida mediante la sutura de la cpsula y del retinculo extensor.
Nota
Con esta va de abordaje, no son raros los trastornos de cicatrizacin de la herida. En este procedimiento son especialmente importantes la realizacin de una cuidadosa hemostasia y el empleo de drenajes de Redn.
Pie
Fig. 34 Exposicin de la cpsula articular del tobillo tras la separacin del paquete neurovascular. La incisin de la cpsula puede ser recta (lnea discontinua) o en forma de T.
1 Msculo extensor largo del dedo gordo
2 end dones 4
Fig. 35 Exposicin de la epfisis dista1 de la tibia y de la trclea as. tragalina t ~ a s apertura de la cpsula. la
iTibia , ,
del msculo extensor largo de los dedos
2 Trclea astragalina 3 Ligamento tiboperoneo anterior
3 Fascia de la pierna
Cpsula articular tibioastragalina
5 Tibia 6 Nervio peroneo profundo 7 Arteria y vena tibia1 anterior 8 Arteria y vena rnaleolar anterointerna
1. Vas de abordaje
Va de abordaje anteroexterna de la articulacin del tobillo y de la articulacin de Chopart
- Artrodesis - Sinovectomia - Artroplastia
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. Se coloca una almohadilla debajo de la pierna, que se encuentra en ligera rotacin interna. A continuacin se hace una incisin cutnea de aproximadamente 10 cm de longitud por fuera del msculo extensor de los dedos, que generalmente se palpa con facilidad, anterior a la sindesmosis tibioperonea. Si es necesario, la incisin puede prolongarse distalmente en la direccin del cuarto metatarsiano (fig. 36). Tras seccionar la piel y el tejido subcutneo, se dive en la fascia crural mediante una incisin recta y el retinculo extensor inferior con una incisin en forma de H (fig. 37). Debe evitarse lesionar las ramas del nervio peroneo superficial que se encuentra en una posicin media1 a esta incisin. El msculo extensor largo de los dedos del pie se puede separar en direccin interna (fig. 38).
Fig. 37 Divisin de lafascia y del retinculo inferior.

1 Retincuio superor de los msculos extensores "asciade la pierna 3 Retlnculo inferior de ioc msculos extensores
Nerv,ocutneo dorsal internodel pie

5 ~~~~i~ cutneodorsal 6 Msculo extensor largo de
del pie
los dedos.
Fg.36 Va de abordaje anteroexierna de la articulacin del tobillo y de h dculacin subastragalina. Incisin en la piel (pierna i z
Fig. 38 Separacin en direccin medial del msculo extensor largo de los dedos y ligadura de los vasos del trayecto transversal.
1 Msculo extensor largo de los dedos 2 Fascia de la pierna 3 RelinAculo inferior de los msculos extensores
4 Venas tibiales anteriores
@=da).
Fig. 39 Incisin longitudinal (linea discontinua) o en forma de T de la cpsula articular del tobillo.
2 Fascia crural 3 RetinAculo inferior de los msculos extensores
4 Tendn del msculo peroneo anterior 5 Cpsula aiticular tiboastragalina
1 Tibia
Fig. 40 Exposicin de la porcin distal de la tibia y la trclea astragalina tras la apertura de la cpsula articular.
1 Tibia 2 Trclea astragalina 3 Ligamento tibioperoneal posterior , 4 Msculo extensor largo de los dedos
5 Cpsula articular tibioastragalina
Exposicin de la articulacin del tobillo

Se ligan y seccionan las ramas transversas de la arteria maleolar anteroexterna. Con la ayuda de un periosttomo puede separarse en direccin interna el paquete neurovascular de la cara anterior de la cpsula articular del tobillo. Despus se inserta un separador de Langenbeck en el mismo plano (fig. 39). Se secciona longitudmalmente la cpsula de la articulacin del tobillo, cortndose el penostio de la tibia proximal a la cpsula y separndolo con un periosttomo en el mismo plano de la cpsula. Despus se insertan los separadores de Langenbeck dentro de la articulacin (fig. 40).
Ampliacin distal de la va de abordaje

Si se requiere la exposicin de la articulacin subastragalina, la incisin de la piel debe prolongarse en direccin distal. Tras seccionar la fascia, se desinsertan el mscuio extensor largo de los dedos y el msculo extensor corto del dedo gordo (fig. 41). Esto requiere la seccin de la arteria y la vena dorsal del tarso, que siguen parte de su trayecto por debajo de dichos msculos. Se separa en direccin distal del colgajo muscular y luego se abre la articulacin de Chopart interna y externa mediante una incisin en forma de T (fig. 42). Tras la seccin del ligamento bifurcado, si se empuja el empeine en direccin plantar, se exponen las superficies articulares (fig. 43). Si es necesario, con esta va de abordaje tambin puede exponerse la articulacin subastragalina una vez que se haya limpiado el seno del tarso (vase Va de abordaje externa de la articulacin snbastragalina, fig. 73, etc.).
Fig. 41 Tras la prolongacidn distal de la incisin de la piel, se de-
sinserta el msculo extensor corto de los dedos a lo largo de la II nea discontinua. Tibla Trclea astragalina 3 Msculo extensor corto de los dedos
1
2
1. Vas de abordaje
F y 42 Tras a o sccc: u i de rni.scJ o exiciiair cono (iro s oeoo... F (1 43 S i..ac ori r a s apnii,ra a r a an C J ac on cie too 0 y dc a an c.. acori illerna y rxierntr :ir Cnopnri nc S fin oc a a-tic..Iaoe . se nace ..?a n c siun ev fori~ia T cii a caps-la oe la arl c acin de Chopart interna y externa cin subastragalina a lo largo de la lnea discontinua
1 Tibia 2 Trclea astragalina
3 Ligamento tiboperonea anterior 4 Ligamento peroneoastragalino anterior 4 Calcneo
5 Ligamento bifurcado 6 Liaamento calcaneocuboideo Dosterior
5 Cuboides 6 Ligamento bifurcado 7 Ligamento calcaneocuboideo posterial 8 Msculo extensor corto de los dedos 9 Arteria y vena externa del tarso
10 MUsculo extensor corto de os dedos 11 Arteria v vena externa del tarso
El cierne de l a herida se efecta mediante l a sutura de l a cpsula articular, as w m o de l fascia y del retinculo de los msa d o s extensores inferiores.
Nota
Esta va de abordaje es especialmente adecuada para l a artrodesis de las articulaciones tibioastragalina y astragalocalcnea. Las alteraciones de cicatrizacin de l a herida se presenta c o n menos frecuencia en esta va de abordaje que en l a anterior.
Pie
Va de abordaje posterointerna de la articulacin del tobillo y de la articulacin subastragalina
- Capsulotoma
- Correccin del pie equinovaro - Correccin del pie equino
Colocacin e incisin
La colocacin del paciente depende del tipo de intervencin que deba realizarse. Si se planea hacer solamente una capsulotoma de la articulacin del tobillo con elongacin del tendn de Aquiles, se coloca al paciente en posicin de decbito prono. Sin embargo, si tambin debe hacerse una capsulotoma interna sobre la articulacin subastragalina, es preferible la posicin supina con la pierna en rotacin externa. Primero se hace una incisin longitudinal a lo largo del borde interno del tendn de Aquiles hasta la tuberosidad del calcneo. Si es necesario, puede prolongarse la incisin en direccin anterior basta la insercin del tendn del msculo tihial anterior (fig. 44 ). Tras cortar la fascia por encima del tendn de Aquiles, se diseca ste liberndolo del tejido adiposo que tiene debajo. Dependiendo de la naturaleza de la
Fig. 44 Va de abordaje posterointerno de la articulacin del tobillo y de la articulacin subastragalina (pierna derecha).
deformidad del pie, el tendn de Aquiles puede seccionarse sagital o frontalmente. La tenotomia sagital con seccin de la mitad interna del tendn de Aquiles a nive1 de su insercin es especialmente adecuada en el pie equinovaro. En caso de que solamente exista un pie equino, la tenotomia del tendn de Aquiles deber hacerse frontalmente (fig. 45). La seccin puede ser tanto y dista1y dorsal como proximal y dorsal. El tipo de seccin realizada depende de la longitud de la porcin muscular del msculosleo. Si se extiende distalmente la porcin mscular del msculo sleo es recomendable realizar un alargamiento frontal, en cuyo caso la incisin transversa proximal se hace en direccin dorsal y la distal en
Fig. 45 Tras la divisin de la fascia, se diseca el tendn d e Aquiles y se realiza una tenotoma en forma de Z.
1 Faccia de la pierna 2 Tendn de Aquiles 3 Tendn del msculo olantar delgado.
Fig. 46 Los extremos del tendn se separan de la herida. 1 Tendn de Aquiles 2 Tendn del msculo olantar delgado 3 Msculo triceps sural 4 Fascia de a pierna
1. Vas
de abordaie
la, tal como se-muestra en la figura 48, para lo cual deben seccionarse los ligamentos peroneoastragalino y peroneocalcneo. Cuando se secciona el ligamento peroneocalcneo, deben protegerse los tendones peroueos. Medialmente se secciona la parte posterior del ligamento deltoideo directamente a nivel de su insercin en el calcneo (fig. 49).
direccin ventral. Se doblan hacia arriba los extremos del tendn tenotomizado de modo que quede expuesta la fascia crural profunda que se encuentra debajo (fig. 46). Luego se cubren los extremos del tendn con gasas hmedas, y el pie, que suele encontrarse en posicin equina, puede ser colocado manualmente en posicin neutra. Se corta el plano profundo de la fascia crural por encima del vientre del msculo flexor largo del dedo gordo (fig. 47).
Ampliacin de la va de abordaie
Postenomente, si se requiere la exposicin de la parte interna de la articulacin subastragalina, la incisin de la piel puede prolongarse en sentido interno y diital. Se incide la piel aproximadamente hasta la insercin del msculo tibial anterior en la cara interna de la primera articulacin metatarsiana. Luego se secciona la fascia crural por encima del paquete neurovascular siguiendo una direccin distal, abriendo distalmente el plano superficial del retinculo flexor. En este momento puede pasarse por debajo del paquete neurovascular una cinta de goma separndolo en direccin lateral (fig. 50). Luego se corta la porcin anterior del retinculo flexor mediante una incisin arqueada y a continuacin deben seccionarse los compartimientos teudinosos del msculo flexor largo de los dedos del pie y del msculo tibial posterior (fig. 51). Si es necesario, se practica una tenotoma en forma de Z de los tendones del msclo flexor largo
Exposicin de la cpsula articular

El msculo flexor largo de los dedos se distingue por su tpico vientre muscular, que se extiende muy distalmente y cubre la superficie posterior de la tibia. El nervio tibial y la arteria tibial posterior se encuentran en una situacin interna al msculo flexor largo del dedo gordo. Para obtener la exposicin posterior de la parte distal de la tibia y de la cpsula articular del tobillo debe desinsertarse proximalmente el msculo flexor largo del dedo gordo, evitando lesionar la arteria peronea. Distalmente se secciona la vaina tendinosa de este msculo. En este punto deben seccionarse las ramas de la arteria tibial posterior (fig. 48). La capsulotoma posterior de las articulaciones tibioastragaliua y subastragalina puede efectuarse mediante dos incisiones transversas o mediante la desinsercin completa de la cpsu-
Fig. 47 Incisin de la fascia profunda de la pierna.

1 Mscuio flexor largo del dedo
gordo 2 Retinculo de los msculos flexores, capa superficial 3 Arteria tibial posterior 4 Rama calcariea 5 Nervio tibia1
Fig. 48 Retraccin en direccin medial del msculo flexor largo del dedo gordo y fenestracin de la porcin posterior de la cpsula de la articulacin del tobillo y de la articulacin subastragalina. Nota: Se ha desinsertado parcialmente de s u origen en el peron el msculo flexor largo del dedo gordo, en su porcin proximal.
1 Tibia 2 Peron 3 Msculo flexor larga del dedo gordo 4 TendOn del msculo tibia1 posterior 5 Msculo peroneo corto 6 Ligamento tibioperoneal posterior 7 Arteria peronea 8 Arteria tibiai posterior, rama calcanea
Pie
de los dedos y del msculo tibial posterior apartndolos de la incisin (fig. 52). Forzando manualmente la eversin del pie, se loclizan con una aguja las cavidades de las articulaciones subastragalina y astragaloescafoidea. Para exponer la articulacin subastragalina, es necesaria la divisin completa de la vaina tendinosa del msculo flexor largo del dedo gordo. La eversin manual del pie proporciona una buena visin global de la articulacin astragaloescafoidea y subastragalina (fig. 53).
Tras la capsulotoma medial y posterior, no suele ser preciso el cierre de la cpsula articular. Si las condicioneslo permiten, se elongan los tendones seccionados mediante una incisin en forma de Z y se unen con suturas interrumpidas. La incisin puede dar lugar a una cicatrizacin problemtica de la herida, debido a la tensin de la piel.
Peligros
Con la seccin del ligamento peroneocalcneo se pueden lesionar los tendones peroneos, y con la seccin de la porcin posterior del ligamento deltoideo se puede lesionar la arteria tibia1 posterior y el nervio tibial. iig. 49 Situacin tras la reseccin de la cpsula articular;exposicin posterior de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
1 Tibia 2 Trcea astragalina 3 Calcaneo 4 Lgamento tibioperonea posterior 5 Arteria peronea
Fig. 50 Estado que queda tras la prolongacin interna
la incisin de la piel.
1 Retinculo de los msculos flexores del pie 2 Msculo triceps sural 3 Tendn del msculo plantar delgado 4 Tendn de Aauiles 5 Artera tibia posterior y venas satlites 6 Nervio tibial
1.
Vas de abordaje
Fig. 51 Situacin tras la incisin de las vainas tendinosas de los msculos flexores largos de los dedos y del msculo tibial posterior.
1 Tendn del msculo tibial posterior 2 Tendn del msculo flexor largo de los dedos 3 Msculo flexor largo del dedo gordo 4 Tendn de Aquiles 5 Msculo triceps sural 6 Vasos tibiales posteriores y nervio tibial
xor largo de los dedos y del msculo tibial posterior. La lnea discontinua muestra la incisin en escalera de las articulaciones astragalocalcaneoescafoideay subastragalina. La vaina del tendn del msculo flexor largo del dedo gordo haba sido seccionada previamente en direccin distal.
1 Tendn del msculo ilexor largo de los dedos 2 Tendn del msculo tibial posterior 3 Tendn del msculo largo del dedo gordo 4 Vaina del tendn del msculo flexor largo de los dedos 5 Vaina del tendn del mUsculo tibial posterior
Pie
'.
1 -__
2
Fig. 53 Colocacin del pie en pronacin-eversin para visualiid~ la articulacin astragalocalcaneoescafoidea.

1 Cara articular calcnea anterior del astrgalo
2 Cara articular calcanea media del astrgalo
3 Articulacin subastragalina 4 Tendones de los msculos tibal posterior y flexor largo de los dedos 5 Tendn del msculo flexor largo del dedo gordo 6 Msculo plantar delgado 7 Msculo trceps sural 8 Tendn de Aquiles 9 Vasos tibiales posteriores y nervo tibia1
1. Vas de abordaie
Va de abordaje posteroexterna de la articulacin del tobillo
Osteosintesis simultnea del peron y fractura-avulsin posterior (tringulo de Volkmann) - Capsulotomia
-
Colocacin e incisin
La operacin puede realizarse en posicin de decbito prono o lateral. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente. Se practica una incisin en la piel de aproximadamente 10 cm de longitud, central entre el borde posterior del peron y el borde externo del tendn de Aquiles. La incisin de la piel se curva suavemente alrededor del borde posterior del malolo externo (fig. 54) Tras seccionar cuidadosamente el tejido subcutneo, se distinguen la vena safena menor y el nervio crural, que se encintan y separan. Despus se corta la fascia crural por encima del vientre muscular del msculo flexor largo del dedo gord o (fig. 55). Se sujeta con unas pinzas el borde externo de la fascia y luego se secciona en direccin longitudinal la vainr).tendinosa de los tendones peroneos (fig. 56).
Fig. 54 Va de abordaje posteroexterna de la articulacin del tobillo. Incisin de la piel (pierna izquierda).

Con la ayuda de separadores de Langenbeck, se separan en direccin externa los tendones peroneos y en direccin interna el msculo flexor largo del dedo gordo. Debe desinsertarse de su origen el msculo flexor largo del dedo gordo, est adherido al peron en la regin superior del campo quirrgico, evitando lesionar la arteria peronea, que pasa directamente por detrs de este msculo. Luego se seccionan las r&as transvesas, ms pequeas, de la arteria y vena peroneas (fig. 5 ) 7.
Fig. 55 Seccin de la fascia tras la diseccin y retraccin del nervio sural y de la vena safena externa.
1 Fascia de la pierna
2 Vena safena externa 3 Nervio sural
Pie
Fig. 56 Exposicin del msculo flexor largo del dedo gordo y apertura de la vaina del tendn peroneo. 1 Fascia de la pierna
2 Musculo peroneo lateral largo
3 Msculo flexor largo del dedo gordo
Fig. 57 Separacin externa de ios tendones peroneos y separacin interna del msculo flexor largo del dedo gordo.
2 Tibia
3 Fascia de la pierna 4 Fascia profunda de la pierna
5 Musculo ilexor larclo del dedo gordo 6 Msculo peroneoiatera~ corto 7 Capsula articular cubastragalina 8 Arteria peronea
1. Vas de abordaie
Forzando manualmente el pie en posicin de talo (fig. 58) se tensa la cpsula articular, lo que permite seccionarla. Tras la seccin de las ramas de irayecto transverso de la arteria y vena peroneas se desplazan stas en direccin interna. Entonces quedan expuestos con claridad la tibia, el peron, la sindesmosis posterior y la porcin posterior de la articulacin tibioastragalina (fig. 59).
Tras la liberacin del torniquete y la prctica de la hemostasia, se cierra la herida y si es necesario, se suturan la cpsnla y la fascia crural superficial.
Peligros
Cuando el msculo flexor del dedo gordo se desprende del peron, la arteria y la vena peroneas pueden resultar lesionadas. Fig. 58 Colocacin manual del pie en flexin dorsal con el fin de tensar ia cpsula posterior de la articulacin.
Fia 59 Liaadura de las ramas transversales de la arteria y vena peroneas y a2ertLrd CJF; a porc 01'iio9sa oe E. ari CL ac 60 del toO ~ as billo tras laI r.ov L ~ C h : ~ :ij ilenlro de a q ~ c para (lbtener una exposicin clara de la tibia
1 Perone 2 Tibia
3 Astrgalo 4 Ligamento tibioperoneo posterior

5 Tabiaue
intermuscular Dosterior de la Dierna dedo gordo
8 Msculo flexor del
9 Arteria
peronea
Pie
Exposicin interna del tobillo con osteotoma del malolo tibial
- Osteocondritis disecante del astrgalo - Fracturas osteocondrales
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna de modo que se pueda mover libremente, y se coloca en rotacin externa. La incisin de la piel, de aproximadamente 10 cm de longitud, se comienza a tres traveses de dedo proximalmente por detrs del malolo interno, y sigue su trayecto posterior en direccin dista1 y anterior (fig. 60).

Primero se seccionan la fascia y la cpsula articular por delante y por detrs del malolo. Dorsalmente, la incisin se hace a travs de la vaina del tendn del msculo tibial posterior, separando ste con un separador pequeo (fig. 61). Antes de practicar la osteotoma del mal.6010 interno se hace una pequeiia incisin puntiforme en la punta del malolo. A continuacin se colocan dos separadores de Hohmann pequeos dentro de la articulacin, por delante y por detrs del malolo. Luego se perfora un orificio para insertar un tornillo malolear (fig. 62). Despus se realiza la osteotoma del malolo intemo, perpendicularmente a la perforacin, tal como se ve en la figura 63. Los ltimos milmetros del malolo intemo deben seccionarse con un ostetomo estrecho, dado que la sierra oscilante produce una mayor lesin wndral. A continuacin se tracciona hacia abajo el fragmento distai del maiolo con un garfio de una sola punta y al mismo tiempo se lleva a cabo la eversin y abduccin del tobiiio de modo que la porcin interna y media de la trclea astragalina quede claramente expuesta (fig. 64). Fig. 61 Incisin de la fascia y de la cpsula de la articulacidn del tobillo por delante y por detrs del malolo tibial. Separacin hacia atrs del tendn del msculo posterior. Incisin puntiforme de a punta del rnalolo tibial para la perforacin del tornillo.
1 Malelo tibia1 2 Vena safena interna 3 Tendn del msculo tibial
posterior
Fig 60 V,a oe aboroaje .iiierna oe a art C.. ac n oe, ton lo con osreotorna oel rnaio o t b a Inc sin de la p c (p erna zq~lerda)
1
F g 62 nserciri de scparadores de Hohrnann en la interinea aiik cular Se perfora un orificio oblicuo en el maldo tibial.
Malolo tibial
1. Vas de abordaje
/ '
Fig. 63 La osteotoma del maioio tibial debe hacerse perpendicularmente al piano de la direccin de tornillo.
Se fija el malolo interno con un tornillo maleolar. Debe asegurarse la exacta adaptacin de los fragmentos seos. Esto va seguido de la sutura de la vaina del tendn del msculo tibia1 posterior y de la cpsula articular en la zona anterior (fig. 65).
Nota
Con esta va de abordaje es importante realizar la osteotoma a un nivel correcto. Si se hace demasiado baja, la exposicin de la trclea astragalina ser inadecuada. Si el nivel -es demasiado alto, puede lesionarse la superficie inferior de la tibia.
Fig. 64 Se abate hacia abajo el fragmento dista1 osteotomirado y se coloca el pie en pronacin mxima.
1 Malolo interno 2 Cara articular rnaleolar interna del astrgalo 3 Ligamento dehoideo 4 c!d msculo tiaal posterior
Fig. 65 Osteosntesis del maleolo tibial con un tornillo de malolo. Sutura de la cpsula y de la vaina del tendn del msculo tibia1 posterior.
1 Maleolo interno
2 Tendon del rnusculo tibia1 posterior

3 Vaina tendinosa
Pie
Va de abordaje interna del malolo tibial
- Fracturas - Tumores - Osteomielitis
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente, y se coloca en ligera rotacin externa. La longitud de la incisin cutnea depende de la exposicin reauerida. Esta incisin describe una lnea lieeramente conveis, por delante del balolo tibiai (fig. 66).
Fig. 66 Via de abordaje del rnalolo tibial. Incisin de la piel (pierna derecha),
Exposicin del malolo tibial

Tras la seccin de la piel y del tejido subcutneo, se disecan ventralmente la vena safena interna y el nervio safeno que la acompaa. La seccin de la fascia deja expuesto el malolo tibial (fig. 67).
-i
La herida se cierra mediante la sutura de la piel.
Peligros
Si se corta la rama cutnea del nervio safeno puede formarse un neuroma.
i 1
l
Fig. 67 Exposicin del malolo tibial tras la seccin del tejido subcutneo y de la fascia. Debe tenerse cuidado en no lesionar el nervio safeno y la vena safena interna.
1 Maleolo interno 2 Fascia de l pierna a 3 Vena safenainterna
1.
Vas de abordaje
Va de abordaje del malolo peroneal

- Fracturas - Anrodesis del tobillo con osteotomia del malolo peroneal - Reconstruccin del ligamento peroneoastragalino - Luxacin de los tendones peroneos
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna para poder moverla lihremente, y se coloca en rotacin externa. La incisin de la piel se hace inmediatamente anterior al malolo peroneal y no suele tener ms de 7 cm (fig. 68).
-
Fig. 68 Va de abordaje del rnalolo peroneai. Incisin de la piel (pierna derecha).
--
Exposicin del malolo peroneal

Tras seccionar la piel y el tejido subcutneo, se debe intentar localizar el nervio cutneo dorsal intermedio del pie, rama del nervio peroneo superficial, que tiene un trayecto anterior (fig. 69). Dorsalmente se encuentran la vena safena externa y el nervio sural. Si se requiere la exposicin del ligamento peroneoastragalino anterior, se corta la porcin inferior del retinculo extensor y despus se separan en direccin medial el tercer msculo peroneo y el msculo extensor largo de los dedos.
La herida se cierra mediante sutura de la piel.
Fig. 69 Exposicin del rnalolo perineal tras la seccin de la piel y de la fascia.

1 Malolo externo 2 Plexo maleolar exferno 3 Nervio dorsal intermedio del Dle
Pie
Va de abordaje externa del calcneo
- Osteotomia de Dwyer - Fracturas
- Osteomielitis
- Tumores
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin supina. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente, y se coloca en ligera rotacin externa. Se hace una incisin en la piel de aproximadamente 5 cm de largo a un travs de dedo por detrs de los tendones peroneos, siguiendo un trayecto oblicuo en direccin dista1 (fig. 70).
E X D O S ~ C ~ calcneo del ~
Tras la incisin de la piel, se localizan la vena safena externa y el nervio surai. Luego estas estructuras se movilizan en direccin ventral. A continuacin se seccionan la fascia crural y el ligamento peroneocalcneo que se encuentra debajo de la misma, y se corta el periostio sobre el calcneo (fig. 71). Este puede rodearse con elevadores de Hohmann o con separadores de Langenbeck. Si se necesita una mayor exposicin del lado anterior del calcneo pueden movilizarse hacia delante los tendones peroneos junto w n sus vainas (fig. 72).
II
Fig. 71 Tras la diseccin y separacin del nervio safeno externo Y de la vena safena externa, se seccjonan la fascia y el periostio por detrs del tendn peroneo.
1 Fascia de la pierna 2 Ve" safena externa 3 Nervio cutneo dorsal externo del Die (nervio safeno externo)
El cierre de la herida se efecta mediante la sutura del ligamento peroneocalcneo y de la fascia.
Fig. 70 Va de abordaje externa del calcneo. Incisin de la piel (pierna izquierda).

1 Malolo externo
Fig. 72 Situacin tras la exposicin subperistica de la tuberosi-
dad del calcneo.

1 Calcaneo
2 Vena safena externa
3 Nervio cutneo dorsal externo del pie (nervio safeno externo) 4 Vainas sinoviales de los msculos peroneos laterales (vaina sinovial que se encuentra debajo del retinculoperoneo que se eMiende hasta el hueso cuboides)
1. Vas
de abordaje
Va de abordaje externa de la articulacin subastragalina y de Chopart

- Triple artrodesis - Osteotomas correctoras
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para poder moverla libremente, y se coloca en rotacin interna. La incisin de la piel comienza a un travs de dedo dista1 y posterior al maIolo externo y transcurre a lo largo de las lneas de clivaje por encima del dorso del pie hasta llegar a nivel de la cabeza del astrgalo (fig. 7 ) Tras cortar la piel y el tejido subcut3. neo, se tiene que tener cuidado con el nervio sural (nervio cutneo dorsal externo) y la vena safena externa en la zona posterior de la incisin, as como el nervio cutneo dorsal intermedio en la zona anterior del campo quirrgico (fig. 7 ) A continuacin se rodean los nervios, con cintas de go4. mas. Tras seccionar la fascia, se realiza una incisin en forma de H en el retinculo extensor inferior (fig. 7 ) Se diseca 5. el retinculo al origen del msculo extensor corto de los de-
w
Fig. 73 Via de abordaje externa de la articulacin subastragalinay de Chopart. Incisin de la piel (pierna derecha).
1 Mal600 externo
dos. Se abren, por un lado, las vainas tendinosas del msculo extensor de los dedos y por otro, la de los tendones 6. peroneos (fig. 7 ) Luego se ligan y seccionan las ramas de la arteria peronea por encima del tejido adiposo del seno del tarso. A continuacin se desinserta de su origen el msculo extensor corto de los dedos, separndolo en direccin distal. Con la ayuda de un garfio de Langenbeck, se separan en direccin medial los tendones del msculo extensor largo. Con un bistur se reseca el tejido adiposo que hay en el seno del tarso.
Fig. 74 Divisin de la fascia manteniendo intacto el nervio safeno externo y el nervio cutneo dorsal intermedio del pie.
1Tendn del msculo extensor largo de los dedos 2 Mxulo extensor corto de los dedos 3 Tendones de los msculos peroneo lateral cono y peroneo lateral largo 4 Plexo venoso dorsal del pie 5 Vena safena externa 6 Nervio &m dorsal intermedio del pie 7 Nervio &ea do& externo del pie (nervio safeno externo)
Fig. 75Apertura en forma de H del retinculo extensor inferior tras la seccin de las venas transversales.
1 Tendn del msculo extensor largo de los dedos 2 M"sculo extensor corto de los dedos
3 Tendn del msculo peroneo lateral corto 4 Retinaculo inferior de los msculos extensores del tarso 5 Nervio cutaneo dorsal intermedio del pie 6 Vena safena externa 7 Nervio cutneo dorsal externo del pie (nervio safeno externo)
Pie
Fig. 76 Oesinsercin del retinculo del msculo extensor corto de los dedos. Seccin de la vaina de los tendones peroneos y de la vaina de los tendones extensores de los dedos. Ligadura de los vasos perforantes procedentes de la arteria y vena peroneas.
1 Tendones del msculo extensor largo de los dedos 2 Msculo extensor largo de los dedos
Fig. 77 Tras extirpar el tejido adiposo del seno del tarso, se hace una incisin en forma de T en la cpsula articular astragalocalcaneoescafoidea. Para mejorar la exposicin, se desinserta de su origen el msculo extensor corto de los dedos separndolo en direccin distal.
1 Ligamento bifurcado 2 Seno del tarso 3 Ligamento calcaneoastragalino externo 4 Cpsula articular astragalocalcaneoescafoidea 5 Cpsula articular calcaneocuboidea 6 Retinculo inferior de los msculos extensores del tarso
3 Tendn del msculo peroneo lateral corto 4 Ramas perforantes de la arteria peronea y de la vena satelite 5 Retinaculo inferior de los msculos extensores del tarso
Exposicin de la articulacin subastragalina y de Chopart

Tras extirpar el tejido adiposo del seno del tarso, se exponen las cpsulas de la articulacin subastragalina y de la articulacin de Chopart interna y externa (articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea) (fig. 77). practican inSe cisiones en forma de T en las cpsulas articulares, seccionando el ligamento bifurcado. Para conseguir una mejor exposicin de la articulacin subastragalina, se coloca un elevador de Hohmann detrs. Utilizando un separador de Langenbeck insertado lateralmente debajo de la articulacin calcaneocuboidea, se separan en direccin plantar los tendones peroneos. La supinacin e inversin manual del pie facilita la clara exposicin de las dos articulaciones (fig. 78).
Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, el cierre de la herida se efecta mediante la sutura del msculo extensor corto de los dedos a la cpsula articular y a la porcin lateral del retinculo extensor inferior. Posteriormente se sutura el retinculo y se cierran las vainas de los extensores comunes y de los tendones peroneos.
Nota
La exposicin de la articulacin de Chopart requiere la sec. cin del ligamento astragalocalcneo iuterseo.
I.
Vas de abordaie
Fig. 78 Situacin tras la apertura de la cpsula de la articulacin. Nota: Se coloca un elevador de Hohmann detrs de la articulacin subastragalina. Se recomienda insertar un separador de Langenbeck para separar los tendones extensores y conseguir una mejor exposicin de la articulacin astragalocalcaneoescafoidea. Supinacin e inversin manual del pie.
1 Cabeza del astrgalo 2 Escafoides taniano 3 Cuboldes 4 Cara articular cuboidea del calcneo 5 Apfisis externa del astrgalo
6 Cara articular astragalina posterior del calcneo 7 Retinculo inferior de los msculos exiensores del tarso
Va de abordaje anterior de las articulaciones rnetatarsianas

- Osteotomia cuneiforme del tarso - Artrlisis tarsometatarsiana - Fracturas - Osteomielitis

Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna para moverla libremente. Se coloca una almohada debajo de la pierna. La incisin de la piel puede hacerse transversalmente a los huesos cuneiformes o mediante dos cortes longitudinales cortos sobre el dorso en las caras interna y externa del pie (fig. 79). En una incisin transversa de la piel, deben,mantenerse intacto dos nervios cutneos extrafasciaies que siguen su trayecto a lo largo del dorso del pie (fig. 80). Si es necesario, se pueden ligar y seccionar las venas que atraviesan el campo operatorio. Tras la separacin de los nervios, se secciona la fascia paralelamente a la incisin cutnea, disecndola en direccin proximal y distal. Fig. 79 Va de abordaje dorsal del rnetatarso. Puede emplearse una incisin transversa o longitudinal interna y externa (lneas discontinuas) (pierna derecha).
1 Cuboides
2 Tercer cuneiforme
3 Escafoidestarsiano 4 Segundo cuneiforme
5 Primer cuneiforme 6 Primer-quintometatarsanos
Exposicin de las articulaciones tarsianas

La mejor forma de localizar la interlnea articular es con la ayudade una aguja fina (fig. 81). A continuacin se busca el nervio peroneo profundo y la arteria dorsal del tarso que
Fig. 80 Tras la movilizacin en direccin proxirnal y dista1 del tejido subcutneo, se secciona la fascia paralelamente a la incisin de la piel, sin lesionar los nervios cutneos longitudinales.
1 Vena safena
os tig 81 Fxposic n dc os m i s c ~ cnerisores targo y corto de os y oeoos. as' como de. nervio pcroneo pr0f~lldO de la aneria dorsa oei p e mcoialineiire a ~ ; S C J # Oexrensor corro de occm goroo l a 'nterlir~ca irrlic..lr se ocol/a crin a ;iv .da oe Jnn iin1.12'ns
1 Escafoides 2 Segundo cuneiforme 3 Segundo metacarpiano 4 Msculo extensor corto de los dedos 5 TendOn del msculo peroneo anterior 6 Tendones del msculo extensor largo de los dedos
7 Msculo extensor corto del dedo gordo 8 Tenddn del msculo extensor largo del dedo gordo 9 Nervio cutaneo dorsal interno del pie 10 Nervio peroneo profundo 11 Arteria pedia
2 Nervio cutneo dorsal externo de pie

3 Nervio cutneo dorsal interno del pie 4 Nervio safeno
5 Tendones del msculo extensor largo de los dedos
1. Vas de abordaie
--
lo acompaa, en el borde interno del msculo extensor corto del dedo gordo. Si es necesario, se encintan estas estructuras junto con el msculo y se separan en direccin medial. Tambin se deben encintar los tendones del msculo extensor largo de los dedos y si es necesario separados en direccin medial o lateral. Con la ayuda de un periosttomo, se desinsertan del dorso del pie las cpsulas articulares junto con el periostio. Para exponer la articulacion calcaneocuboidea, se insefla un elevador de Hohmann debajo del msculo extensor de los dedos (fig. 82). Si es necesario, pueden ligarse y seccionarse la arteria dorsal del tarso y la arteria y vena tarsales externas que atraviesan el campo operatono.
Tras liberar el torniquete y practicar la hemostasia, la herida se cierra mediante la sutura del tejido subcutneo y de la piel.
Peligros
Adems de lesionar los nervios cutneos, esta va de abordaje tambin conlleva el riesgo de lesionar o hiperextender la arteria dorsal del pie y la rama profunda del nervio peroneo.
--Fig 82 Encintado de los msculos extensores de los dedos del p c oe pacl.it-te rcJrovasc.. a. y oel r-..s.:, o cxrcnsoi [:orto oc deoo goroo Des riscrcioi- ne a cas- a aii [:t. :ir v c x ~ oc I J I I ( 1 ~ 1 s
los huesos del tarso

1 Cubodes 2 Tercer cuneiforme 3 Base del segundo metacarpiano 4 Segundo cuneiforme 5 Primer cuneiforme 6 Escafoides
7 Msculo extensor corto de os dedos 8 Msculo peroneo anterior

9 Tendones del rnusculo exiensor largo de las 10 Msculo extensor corto del dedo gordo 11 Arteria externa del tarso 12 Arteria oedia 13 Nervio kutaneo dorsal interno del pie 14 Nervio peroneo profundo
dedos
Va de abordaje interna de las articulaciones tarsometatarsianas

- Liberacin medial en el pie equinovaro - Artrodesis - Capsulorrafia interna
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva, se cubre la pierna para poder rnoverla libremente, y se coloca en rotacin externa. La incisin de la piel, que sigue una lnea convexa dorsal, comienza a tres traveses de dedo por detrs del malolo tibial, sigue hacia la tuberosidad del escafoides, y luego a lo largo del primer metatarsiano hasta llegar a la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo (fig. 83). Tras seccionar la piel, el tejido subcutneo y la fascia, se diseca el colgajo de piel en direccin plantar, seccionadas algunas venas de trayecto transversal (fig. 84). El msculo abductor del dedo gordo se desinserta parcialmente de su origen en el calcneo. Luego se tracciona el msculo en direccin plantar (fig. 85), teniendo cuidado de no lesionar las ramas del nervio plantar interno que lo inerva. A continuacin se corta el refuerzo aponeurtico de la vaina tendinosa Fig. 83 Va de abordaje interna de las articulacones del tarso. In cisin de la piel (pierna izquierda).
1 Malolo interno
que encierra los tendones del msculo flexor largo del dedo gordo y del msculo flexor largo de los dedos. La seccin de este ligamento de refuerzo, tambin denominado nudo maestro de Henry, se realiza a un travs de dedo por delante de la tuberosidad del hueso escafoides. Luego puede desinsertarse el msculo flexor corto del dedo gordo a nivel de su origen y separarlo en direccin plantar (fig. 86).
Fig. 84 Tras la diseccin del colgajo de piel en direccin plantar y de seccionar la fascia, se desinserta el msculo abductor del dedo gordo del escafoides calcneo y del msculo flexor corto del dedo gordo (lnea discontinua).
1 Musculo abducfor del dedo gordo 2 Vena safenainterna 3 MUsculo flexor corto del dedo gordo
1. Vas d e abordaie
Fig. 85 Situacin tras la retraccin del msculo abductor del dedo gordo y del nervio plantar interno. Incisin de la vaina tendinosa sobre el msculo flexor larao del dedo aordo v del msculo flexor largo de ios dedos (.nudoVde ~ e n r ~ ) . 2 Vaina del tendn del msculo flexor iargo del dedo gordo 3 Msculo abductor dei dedo gordo 4 Msculo flexor corto del dedo gordo 5 %Nudode Henrp 6 Vena tibial posterior
7 Nervio 1 Vaina del
tendon del msculo flexor largo de los dedos
plantar interno
Exposicin de las articulaciones del tarso

Se corta la vaina tendinosa del msculo tibial posterior, practicando la tenotomia del tendn en direccin frontal. Despus pueden abrirse transversalmente las cpsulas articulares de la articulacin de Chopart, la articulacin escafocuneiforme y la primera articulacin del tarso metatarsiana. Una buena exposicin de todas ellas se obtiene mediante la eversin manual del antepi (fig. 86).
Para conseguir una mejor exposicin de las estructuras anatmicas, se ha seccionado y separado en direccin plantar el msculo abductor del dedo gordo. El refuerzo de la vaina tendinosa que fija los tendones del msculo flexor largo de los dedos y del msculo flexor largo del dedo gordo a la bveda longitudinal del pie (nudo de Henry) ya est seccionado. El paquete neurovascular medial pasa entre el msculo abductor del dedo gordo y el msculo flexor corto del dedo gordo y el neurovascular externo transcurre entre el msculo cuadrado plantar y el msculo flexor corto de los dedos.
Situacin anatmica
La preparacin anatmica (fig. 87) muestra el trayecto de la arteria y la vena tibiales posteriores, al nervio tibial, su distribucin y su relacin con los tendones flexores.
El cierre de la herida se efecta tras reinsertar los msculos flexor corto y abductor del dedo gordo.
Pie
Fig. 86 Situacin tras la tenotomia en Z del tendn del msculo tibial oosterior Incisin de la cosula articular astraaaloescafoidea, cuneoescafoidea y de la ariiculacjn tarsimetatarsiana.
1 Cabeza del astrgalo 2 Escafoides
3 Primer cuneiforme
.-.
\! \"sA'',,~~~..
'.~.
7 Tendn del msculo
tibial anterior
8 Msculo abductor
del dedo aordo

~ ~
9 .Nudo de Henrya
10 Tendn del msculo flexor largo del dedo gordo 11 Msculo fiexor corto del dedo gordo
Fig. 87 Situacin anatmica. Trayecto de los vasos y nervios y su relacin con los msculos flexores tras la diseccin del msculo abductor del dedo gordo
1 Primer cuneiforme 2 Tendn del msculo tibial posterior 3 Tendn del msculo tibal anteror 4 Tendn del mscuio flexor larao de los dedos
8 Arteria plantar interna 9 Arteria plantar externa 10 Nervio tibial

11 Nerv~o plantar nterno
12 Nervio ~lantar externo 1 Nervio safeno 3
1. Vas de abordaje
Va de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofalngicas
Indicacin principal
- Artroplastia de reseccin
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva y cubrir la pierna, se coloca una almohada debajo de sta. El cirujano se sienta a los pies de la mesa, mientras que el ayudante aguanta el pie del paciente en flexin dorsal. La incisin arqueada de la piel sigue un trayecto convexo sobre las cabezas palpables de los metatarsianos. En presencia de una marcada subluxacin de las articulaciones metatarsofalngicas o de callosidades, puede practicarse una escisin oval en la piel eliminando las callosidades (fig. 88). A pesar de que esta va de abordaje solamente expone las articulaciones metatarsianas 11 a IV, la incisin de la piel debera extenderse hasta la primera articulacin metatarsofalngica para lograr una adecuada exposicin de las articulaciones. El colgajo de piel proximal debe desplazarse relativamente lejos en la direccin del taln. Luego se dividen y disecan en direccin proximal y distal las bandas de la aponeurosis plantar (fig. 89).
Fig. 88 Va de abordaje plantar de las articulaciones metatarsofaIngicas. La incisin de la piel puede ser convexa (lnea continua) o puede escindirse una zona oval de piel (lnea discontinua) (pierna derecha).
Fig. 89 Situacin tras seccionar la piel y el tejido subcutneo. Se han seccionado y separado en direccin proximal y distal las bandas longitudinales de la aponeurosis plantar. Incisin de la vaina del tendn flexor.
1 Aponeurosis plantar (iascicuos longitudinales) 2 Aponeuross plantar (iascicuos transversales) 3 Vaina fibrosa del segundo dedo
4 Arteria. vena y nervio digitales plantares comunes
Pie
Exposicin de las articulaciones metatarsofalngicas
Tras l a exposicin de las vainas tendinosas, se cortan stas longitudinalmente y se separan en direccin medial, con l a ayuda de garfios de tendn, los tendones flexores cortos y largos de los dedos (fig. 90). Posteriormente se cortan e l plano profundo de la vaina tendinosa flexora, e l ligamento metatarsoplantar subyacente y l a cpsula articular. Para conseguir una mejor exposicin de l a cabeza del metatarsiano, se expone el hueso a nivel metafisario subperisticamente y se circunda con dos separadores de Hohmann pequeos (fig. 91).
Fig. 90 Separacin en direccin interna de los flexores superficiales y profundos. Incisin de la capa profunda de la vaina tendinosa y de la cpsula articular.
1 Vaina tibrosa del segundo dedo 2 Tendn del rnusculo flexor largo de los dedos 3 Tendn del msculo flexor corto de los dedos 4 Cpsula articular de a segunda articulacin rnetacarpofalanglca
Fig. 91 Exposicin de la cabeza del segundo rnetatarsiano con pequeos elevadores de Hohrnann colocados por debajo.
1 Base de la falange proximal del segundo dedo 2 Cabeza del segundo metatarsiano
3 Capsula articular
4 Cabeza transversa del msculo aductor del dedo gordo
1. Vas de abordaie
Situacin anatmica
En la figura Y2 se ilustran la situacin y el trayecto de la aponeurosis plantar y su relacin con las vainas tendinosas y el paquete neurovascular. La aponeurosis plantar va desde el tubrculo calcneo por encima de la porcin medial de la planta del pie hasta los dedos. Proximalmente a las cabezas de los metatarsianos, la aponeurosis se divide en bandas longitudinales y transversas que se adhieren a las vainas tendinosas y a las articulaciones metatarsofalngicas. Las bandas transversas, denominadas ligamentos metatarsianos transversos superficiales, transcurren extrafascialmente en el tejido subcutneo, y para la exposicin quirrgica deben disecase en direccin proximal junto con la piel. El trayecto de los paquetes neurovasculares primero y quinto es extrafascial. Para exponer el trayecto y la distribucin de los nervios y vasos, se han escindido las bandas fibrosas de la aponeurosis plantar en los espacios interdigitales primero y cuarto. Obsrvese que, en comparacin con los nervios, la divisin de las arterias digitales plantares comunes es considerablemente ms distal. Para ello se ha realizado una abertura en forma de ventana en la vaina tendinosa del segundo dedo.
Tras la liberacin del torniquete y de practicar la hemostasia, la sutura de la piel suele ser suficiente. En la artritis reumatoidea, debido a la frecuente luxacin de los tendones flexores, es recomendable reponer los tendones en su lugar y practicar una sutura frunciendo la vaina tendinosa.
Peligros
Si la diseccin de las articulaciones metatarsianas no se realiza sobre la lnea media de la vaina tendinosa, pueden seccionarse los nervios o las arterias digitales plantares comunes.
Fig. 92 Situacin anatmica. La aponeurosis plantar se inserta distalrnente a las vainas tendinosas v a las articulaciones rnetatarsofalngicas en forna de fasccuos fibrosos longitudinales y una transversales. Se ha ~racticado ventana en la vaina tendinosa del segundo tendin flexor Nota: Trayecto y distribucin de los vasos y nervios interrnetatarsianos.
1 Aponeuracis plantar 2 Cabeza del segundo rnetatarsiano 3 Lgarnento transverso superficial del metatarso 4 Arteria digital plantar cornun 5 Arteria colateral plantar 6 Nervio digital plantar cornun 7 Nervio colateral plantar de los dedos del pie
Pie
Va de abordaje interna de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo
- H a l l w valgus - Hall~rx rigidus
Colocacin e incisin
Se coloca al paciente en posicin de decbito supino. Tras la isquemia preventiva se cubre la pierna y se coloca sta sobre una almohada. Se practica una incisin en la piel de aproximadamente 6 cm de longitud en la cara interna o algo ms dorsal sobre la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo, y luego se curva a lo largo del contorno de la articulacin (fig. 93). Si es necesario (osteotoma metatarsiana), la incisin de la piel puede extenderse en direccin proximal. Si se ha decidido realizar una operacin de McBride, se hace una segunda incisin, de unos 3 cm de longitud, en el primer espacio interdigital. Seguidamente se disecan la piel y el tejido subcutneo, manteniendo intactos los neMos plantar y dorsal, y se abre la cpsula articular paralelamente a la incisin cutnea (fig. 94).
F I ~ . Va de abordaje de la articulacin rnetatarsofalngica del 93 dedo gordo. Incisin interna de la piel sobre la articuiacin metatarsofaingica e incisin externa con el fin de exponer el tendn del msculo aductor del dedo gordo (pierna derecha).
Exposicin de la articulacin
Para conseguir una exposicin clara de la articulacin metatarsofalngica, debe abrirse la cpsula articular subperisticamente, distalmente a la base de la falange proximal del dedo gordo y proximalmente por detrs de la cabeza del primer metatarsiano. Luego se insertan dos separadores de Hohmann (fig. 95).
Fig. 94 Tras seccionar la piel y el tejido subcutneo, se corta la cpsula articular paralelamente a la incisin de la piel. Se preserva el nervio cutneo dorsal (rama del nervio safeno o nervio cutneo dorsal interno del pie). msculo abductor del dedo gordo 2 Cpsula ariicular 3 Vena safena interna 4 Nervio safeno o nervio cutneo dorsal interno del pie
1 Tendn del
Fig. 95 Situacin tras la apertura de la cpsula articular rnetatarsofalngicadel dedo gordo y colocacin de elevadores de Hoh mann pequenos.
1 Base de l falange proximal del primer a 2 Cabeza del Drimer rnetatarsiano 3 Difisis del Primer rnetatarsiano 4 Cpsula alticular
dedo
1. Vas de abordaje
Exposicin del tendn del msculo aductor del dedo gordo
En caso de que se tenga que realizar la tenotoma o el desplazamiento del tendn del msculo aductor, se hace una incisin corta en la piel en el primer espacio intermetatarsiano. Debe tenerse cuidado en que el puente de piel entre las 2 incisiones no sea demasiado estrecho. Despus de seccionar el tejido subcutneo y la fascia, se diseca y se desinserta de la cpsula articular y de la porcin externa del msculo flexor corto del dedo gordo el tendn del msculo (fig. 96). Luego se sujeta el tendn con un punto de fijacin. Si es necesario, puede hacerse una capsulotoma transversal en la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo (fig. 97).
El cierre de la herida se efecta en dos planos mediante la sutura de la cpsula articular y de la piel.
Nota
Para conseguir una exposicin clara del primer espacio interdigital, es recomendable insertar un separador automtico potente entre el primer y segundo metatarsianos, as como tambin separar manualmente el dedo gordo y los otros cuatro dedos con tiras de gasa (figs. 96 y 97).
Fig. 96 Tras la incisin del primer espacio interrnetatarsiano se coloca un separador automtico entre las cabezas del primer y segundo rnetatarsianos. Tambin se separan el dedo gordo y los dedos segundo-cuarto. El tendn del msculo aductor del dedo gordo se aisla de la articulacin rnetatarsofalngicade dicho dedo.
2 Arterias colaterales plantares 3 Arteria digital plantar comn 4 Arteria dorsal del primer metatarsiano 5 Nervio peroneo profundo
1 Msculo aductor del
Fig. 97 Sujecin del msculo aductor del dedo gordo con puntos de sostn. Capsulotorna externa de la articulacin rnetatarsofaIngica del dedo gordo.
1 Cabeza del primer rnetatarsiano 2 Capsula articular metacarpofalangica del dedo gordo
dedo gordo
3 Tendn
del msculo aductor del dedo gordo
Vas de abordaje dorsales de los huesos metatarsianos, articulaciones metatarsofalngicas y articulaciones interfalngicas
Para exponer los metatarsianos es recomendable realizar incisiones longitudinales. Las articulaciones metatarsofaingicas se expondrn desde la cara dorsal, mediante una incisin transversal. La exposicin aislada de la V articulacin metatarsofalngica y de las articulaciones interfalngicas se consigue mediante incisiones longitudinales (fig. 98).
Fig. 98 Incisiones longitudinales para exponer los metatarsianos, la quinta articulacin rnetatarsofalngicay las articulaciones interfaInaicas. Incisin transversal para exooner dorsalmente las articulac'knes metatarsofa~ngicas'se~unda-cuarta (pierna derecha).
i.
Vas de abordaje
Hoppenfeld S, De Boer P.Surgical exposures in orthopaedics. Filadelfia, Lippincott, 1984. Lanz Th. Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Vol. U4 Berln, Springer, 1972. Merle d'Aubipne R. Postel M. Chirurgie du rhumatisme, Vol. 11, Membrene inferieur. Pars, ~asson,978. Nicola T. Atlas operativer Zugangswege in der Orthopadie. Munich, Urban & Schwarzenberg, 1971. Ruedi Th, Hochstetter AHC. Schlumpf R. Operative Zugange zur Osteosynthese. Berln, Springer, 1984. Schauwecker F. Osteosynthesepraxis. Stuttgart Thieme, 1981.
Bibliografa
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Honnart F. Voies d'abord en chirurgie orthopdique et traumatologique. Pars, Masson, 1978.

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Pie y Tobillo

con Tcnicas microquirIrgicar generales

Va de abordaje externa de la meseta tibial

Exposicin de la epfisis superior de la tibia

1 Msculo tibial anterior 2 Ligamento iliotibial

anterior y msculo extensor largo de los dedos

6 Msculo popliteo 7 Membrana intersea

Exposicin de la cara posterior de la tibia

n del rniisculo semitendinoso

7 Waa srdena ehierna 8 Nemo sural iniemo

Fig. 9 Va de abordaje anterior de la difisisde la tibia. Incisin de la piel (pierna derecha).

Exposicin posterior de la tibia y el peron

msculo peroneo largo msculo sleo

3 Fascia crural 4 Ramas musculares de los vasos peroneos

Fig. 17 Tras la rotacin de la pierna y la insercin de separadores

de Hohmann, se exponen la cara dorsal de ia difisis peroneal y tibial, en s u tercio medio.

Exposicin del peron

1 Cabeza del peron

5 Nervio peroneo comn 6 Newb surai exierrm

3 Msculo peroneo largo 4 Msculo soleo

6 Msculo peroneo corto 7 Fascia crural 8 Nervio peroneo comn

5 Msculo trice~s sural. ~orcin externa ..

7 Msculo peroneo largo

Exposicin del tercio dista1 de la diafisis del perofl

2 Msculo extensor largo de los dedos

6 Fascia crural 7 Nervio peroneo superficial

Exposicin de la difisis de la tibia

Fig. 28 Separacin en direccin anterior para exponer la cara posterior de la tibia.

Va de abordaje anterior de la articulacin del tobillo

Fig. 31 Situacin anatmica del dorso del pie (piernaderecha).

cono ue leoo qu'uu

Fig. 30 Va de abordaje anterior de la articulacin del tobillo. Inci-

sin de la piel (pierna derecha).

F g 32 D v Sin oe la fasciay cxpm c on oel rnus<:idoextensor argo ocl uedo goroo

- 5 Nervio peroneo profundo.

Cierre de la incisin Exposicin de la articulacin del tobillo

del msculo extensor largo de los dedos

2 Trclea astragalina 3 Ligamento tiboperoneo anterior

Cpsula articular tibioastragalina

Fig. 37 Divisin de lafascia y del retinculo inferior.

Nerv,ocutneo dorsal internodel pie

5 Cpsula articular tibioastragalina

Exposicin de la articulacin del tobillo

Ampliacin distal de la va de abordaje

Fig. 41 Tras la prolongacidn distal de la incisin de la piel, se de-

5 Ligamento bifurcado 6 Liaamento calcaneocuboideo Dosterior

10 MUsculo extensor corto de os dedos 11 Arteria v vena externa del tarso

Exposicin de la cpsula articular

Fig. 47 Incisin de la fascia profunda de la pierna.

Fig. 50 Estado que queda tras la prolongacin interna

Fig. 53 Colocacin del pie en pronacin-eversin para visualiid~ la articulacin astragalocalcaneoescafoidea.

Exposicin de la articulacin del tobillo

3 Astrgalo 4 Ligamento tibioperoneo posterior

intermuscular Dosterior de la Dierna dedo gordo

8 Msculo flexor del

Exposicin de la articulacin del tobillo

2 Tendon del rnusculo tibia1 posterior

Exposicin del malolo tibial

Va de abordaje del malolo peroneal

Fig. 68 Va de abordaje del rnalolo peroneai. Incisin de la piel (pierna derecha).

Exposicin del malolo peroneal

Fig. 69 Exposicin del rnalolo perineal tras la seccin de la piel y de la fascia.

Fig. 70 Va de abordaje externa del calcneo. Incisin de la piel (pierna izquierda).