Lembretes e sugestes para orientar a prtica da clnica ampliada e compartilhada

Ampliar a clnica significa desviar o foco de interveno da doena, para recoloc-lo no sujeito, portador de doenas, mas tambm de outras demandas e necessidades. E por que isso importante? Porque o ser humano constitudo por uma interao de aspectos, internos e externos. Alm de sua condio orgnica, o ser humano definido por seus afetos, seus desejos, seus e interesses, seu contexto social, econmico, cultural, entre outros. E preciso identificar os aspectos mais relevantes em cada situao singular, para definir que tipo de interveno mais importante. Nenhum saber isolado capaz de dar conta da complexidade dos problemas de sade. Para lidar com a interao dos aspectos que influenciam o processo sade-doena, o profissional de sade precisa contar com o apoio de outros saberes e trabalhar em equipe.

Aspectos internos: condio biolgica, afetiva, desejos, interesses

Sujeito singular
Que aspectos so mais relevantes para a condio do sujeito nesse dado momento?

Aspectos externos: contexto social, cultura, rede social, instituies (famlia, escola, igreja)

Georges Braque

A clnica ampliada requer transformaes:

No objeto de trabalho: - Trabalhar com pessoas e coletivos, considerando sua singularidade. - Incorporar o subjetivo e o social, sem desconsiderar a doena. Nos objetivos do trabalho: - Alm de curar, reabilitar e prevenir, tambm apoiar o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos, de sua capacidade de pensar, agir e criar novos modos de vida. Nos meios de trabalho: - Diversificar o repertrio de aes para lidar com problemas sociais e subjetivos, com famlias, grupos e comunidades. - Construir relaes baseadas no dilogo, na negociao, no compartilhamento de saberes e poderes, no vnculo e na responsabilizao. - Trabalhar em equipe e em rede.

Material construdo em parceria com os alunos do Curso de Especializao em Sade da Famlia: Ateno e Gesto do Cuidado na Ateno Bsica, oferecido entre 2008 e 2009 pela Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp para profissionais da rede SUS-Campinas. Parte da tese de doutorado A construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: Apoio Paidia e formao (Figueiredo, 2012).

O DIAGNSTICO NA CLNICA AMPLIADA

O diagnstico de uma doena sempre parte de um padro que se repete em todos os casos, mas tambm do que h de diferente no caso a caso, na expresso singular do adoecimento. Quando o profissional trabalha exclusivamente com as classificaes da biomedicina, dificilmente consegue enxergar a singularidade e avaliar o que se passa com a pessoa doente. importante que o diagnstico contemple no s a condio fsica, mas o contexto emocional e social do paciente. Um diagnstico mais abrangente ajuda a: Entender como a pessoa lida com sua sade >>> Contextualizar as propostas teraputicas na vida do paciente >>> Aumentar a eficcia do tratamento. Uma relao clnica que comporte uma proximidade ao mundo subjetivo do paciente, sempre desperta algum afeto. Voc pode se identificar com os problemas que o paciente traz; ele pode te lembrar alguma pessoa querida ou odiada; pode te despertar raiva, pena, carinho... Voc consegue identificar os seus sentimentos na relao clnica? Como voc lida com eles?

Para conectar doena e vida preciso ouvir a narrativa do sujeito sobre seu adoecimento.

PENSE SOBRE ISSO!

Talvez o paciente no traga seus sentimentos, preocupaes e conflitos se voc no perguntar ou se no se mostrar aberto a escutar e dialogar. Voc costuma estimular que os pacientes falem sobre esses aspectos da vida e do adoecimento? Como voc demonstra que est disponvel para escut-lo e para conversar sobre essas questes?

O que ajuda a ampliar o diagnstico?

- Conhecer um pouco da histria de vida: Como a dinmica familiar? Qual a sua origem cultural? Como sua rede social? Deixeo contar a histria sua maneira: so a SUA experincia, a SUA situao familiar e as SUAS relaes sociais. - Compreender o sentido da doena: Por que acha que ficou doente? Existe relao entre os sintomas e seu estado emocional? - Compreender o impacto da doena: Como a doena afeta a sua vida? Quais so seus medos? Como lida com eles? Isso te ajudar a avaliar possveis resistncias: negao da doena, ganhos secundrios em estar doente. - Identificar os projetos e desejos; prazeres e incmodos. Isso te oferecer boas pistas para compor as propostas teraputicas. - Estar atento aos afetos que o paciente desperta em voc. Isso te ajudar a entender melhor o que se passa na relao e aproximar as suas expectativas e as expectativas do paciente. - Compor o diagnstico em mais de um encontro, para aprofundar a compreenso a partir do fortalecimento do vnculo.
Material construdo em parceria com os alunos do Curso de Especializao em Sade da Famlia: Ateno e Gesto do Cuidado na Ateno Bsica, oferecido entre 2008 e 2009 pela Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp para profissionais da rede SUS-Campinas. Parte da tese de doutorado A construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: Apoio Paidia e formao (Figueiredo, 2012).

Quino. Quinoterapia. Barcelona: Lumen, 1985.

Conhecer o paciente e seu contexto, ou admitir que voc no os conhece faz toda a diferena!

Compartilhar e negociar as propostas teraputicas pode ser muito mais potente e eficaz do que insistir nas intervenes excessivamente prescritivas...

Quino. Quinoterapia. Barcelona: Lumen, 1985.

O que ajuda a ampliar a escuta e o dilogo?

- Evitar reduzir a escuta coleta de evidncias e sinais Escutar perceber os sentimentos e significados do outro

- Fazer perguntas abertas e abrir espao para a narrativa do paciente - Comunicar seu interesse: eu gostaria de saber mais sobre voc. E demonstrar sua disponibilidade: faz-lo se acomodar, repousar a caneta, olhar nos olhos - Prestar ateno no s ao contedo do que dito, mas ao tom de voz, ao ritmo da fala, aos gestos, aos risos, etc. - Dar valor ao silncio, que comunica muita coisa - Evitar discutir imediatamente o que foi dito - olhar para si mesmo e tentar compreender os significados - Simplificar sua linguagem: usar metforas ou a prpria experincia do paciente

- Servir de espelho para ampliar a capacidade do paciente pensar e agir sobre a realidade: 1. Resumir o que o paciente disse 2. Comunicar o que percebeu das emoes e sentimentos dele 3. Dar menos conselhos e palpites, e devolver as questes para que o prprio paciente pense e procure respostas - Evitar culpabilizar e usar do medo para conseguir adeso
O objetivo a produo de sade e de autonomia

- Identificar o que a pessoa difere de voc: os valores, os modos de vida, as crenas. E evitar tomar as diferenas como erros a serem corrigidos O papel do profissional de sade no o de juiz

- Tentar identificar os seus preconceitos e convices. E tentar perceber como voc se sente: fica indignado? sente raiva? revolta? pena? A identificao dos seus valores e afetos ajuda a evitar o julgamento e a moralizao

Perceber o outro como sujeito singular - com expectativas, desejos e valores diferentes dos seus - facilita a negociao das propostas teraputicas e a busca pela participao e autonomia do paciente.

Material construdo em parceria com os alunos do Curso de Especializao em Sade da Famlia: Ateno e Gesto do Cuidado na Ateno Bsica, oferecido entre 2008 e 2009 pela Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp para profissionais da rede SUS-Campinas. Parte da tese de doutorado A construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: Apoio Paidia e formao (Figueiredo, 2012).

Equipe de Referncia e adscrio de clientela:

para estimular o vnculo entre usurios, profissionais e equipe, permitir o acompanhamento do processo sade-doenaateno e produzir maior responsabilizao pelos casos

Apoio Matricial: suporte

Instrumentos para construir vnculo e co-responsabilizao

tcnico de profissionais especializados Equipe de Referncia, para: - Discusses clnicas - Intervenes conjuntas com a equipe (consultas, visitas domiciliares, grupos) - Assistncia aos casos que demandam aes especializadas

O PROJETO TERAPUTICO SINGULAR (PTS)

O nome j diz: SINGULAR porque no um plano pr-definido, e sim um conjunto de propostas teraputicas pensadas para um sujeito, uma famlia ou um grupo que possui caractersticas nicas e diferentes de todos os demais. As propostas devem resultar de uma discusso coletiva do caso e dos vrios olhares e saberes sobre a situao, inclusive os do prprio sujeito. Para construir um PTS preciso: Entender a situao do ponto de vista do paciente e de cada membro da equipe: levantar hipteses diagnsticas que contemplem os aspectos orgnicos, subjetivos e sociais, os riscos e as vulnerabilidades, os limites e potencialidades do sujeito. Levantar as propostas e discuti-las com o paciente: afinal no se muda algo PARA algum, mas COM esse algum. ele que vamos acompanhar em seus modos de andar na vida. Ento preciso refletir junto com o prprio sujeito: Para onde queremos ir? Que mudanas queremos produzir? Como faremos isso? Dividir as tarefas e as responsabilidades: um PTS pode envolver vrios profissionais para as diversas aes, inclusive profissionais de outros servios ou outros setores. O membro da equipe que possui um melhor vnculo com o paciente pode ser a referncia para articular o andamento das intervenes. geralmente a pessoa que o paciente ou a famlia procuram para suas necessidades. Reavaliar e redefinir as propostas: o PTS um projeto de mudana de uma situao, por isso deve ser flexvel s transformaes que o sujeito e a vida vo trazendo.

O trabalho interdisciplinar da Equipe de Referncia requer: - Espaos coletivos regulares (reunio de equipe e outros); - Poder de deciso (co-gesto) para organizar o processo de trabalho; - Anlise e interveno sobre os problemas cotidianos; - Discusso de casos e de outros temas de interesse e necessidade; - Construo de grupalidade; - Abertura para lidar com as divergncias e os conflitos.

Material construdo em parceria com os alunos do Curso de Especializao em Sade da Famlia: Ateno e Gesto do Cuidado na Ateno Bsica oferecido entre 2008 e 2009 pela Faculdade de Cincias Mdicas/ Unicamp para profissionais da rede SUS-Campinas. Parte da tese de doutorado A construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: Apoio Paidia e formao (Figueiredo, 2012).

ALGUMAS BOAS QUESTES SOBRE O TRABALHO EM EQUIPE:

No servio de sade onde voc trabalha h reunies de equipe peridicas? O que geralmente se discute nas reunies? Casos, problemas prticos, ou apenas notcias e informes? As reflexes levam definio de propostas concretas? H monitoramento e avaliao das intervenes? Todos tm voz nesse espao? H algum que coordena e estimula a circulao das falas? Como o clima dos encontros? Como vocs lidam com as diferenas de opinio e com os conflitos que surgem nas discusses? Falam sobre eles, constroem contratos, fingem que no existem, brigam? Quando preciso, podem contar com algum apoio externo para ajudar nisso? O gestor da unidade costuma ajudar nisso? Vocs costumam refletir sobre a dinmica de funcionamento da equipe? Alguma vez j pensaram sobre os objetivos da equipe e as percepes de cada um sobre os caminhos para alcan-los? Contam com Apoio Matricial para as discusses de caso e para as intervenes? Como ele feito? Qual a sua potncia e os seus limites? O que acha que seria importante para fazer do trabalho conjunto algo mais prazeroso?

Se alm de curar, queremos PRODUZIR SADE e apoiar o desenvolvimento da AUTONOMIA das pessoas para cuidarem de sua vida, ento temos uma tarefa bastante complexa. Ela requer integrao dos campos de saber, para que os profissionais possam compreender o contexto de vida das pessoas e intervir com maior eficcia teraputica.

DISCUSSO DE CASOS CO-GESTO DA CLNICA CONSTRUO DE GRUPALIDADE

O mais importante para a construo de prticas ampliadas e compartilhadas assumir que todo saber possui limites e, por isso, o trabalho em equipe interdisciplinar fundamental. A sade e a doena so processos dinmicos. Ora iro demandar uma interveno mais focada no biolgico, ora no psicossocial e ora iro requer maior integrao entre esses aspectos. Mas sempre ser preciso transformar o saber sobre o padro das doenas em um saber sobre a pessoa doente, considerando sua singularidade e toda a imprevisibilidade e as contradies inerentes ao ser humano. Diante de cada caso concreto, portanto, teremos que reconsiderar algumas de nossas certezas, o que depende de muita reflexo conjunta da equipe. Nesse processo, podero surgir dvidas, inseguranas e conflitos, e a equipe precisar de apoio para lidar com eles e aumentar a potncia de seu trabalho. Como efeitos, a equipe poder visualizar os resultados e o sentido de suas aes, ter um espao para compartilhar as dificuldades cotidianas e produzir maiores graus de satisfao com o prprio trabalho.

Material construdo em parceria com os alunos do Curso de Especializao em Sade da Famlia: Ateno e Gesto do Cuidado na Ateno Bsica oferecido entre 2008 e 2009 pela Faculdade de Cincias Mdicas/ Unicamp para profissionais da rede SUS-Campinas. Parte da tese de doutorado A construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: Apoio Paidia e formao (Figueiredo, 2012).