Pesqui Odontol Bras v. 15, n. 2, p. 138-144, abr./jun. 2001.

Endodontia

Avaliao clnica e radiogrfica do tratamento endodntico em sesso nica de dentes com leses periapicais crnicas Clinic and radiographic evaluation of one-appointment root canal therapy in teeth with chronic periapical lesions
Janir Alves SOARES* Carlos Augusto Santos CSAR*

SOARES, J. A.; CSAR, C. A. S. Avaliao clnica e radiogrfica do tratamento endodntico em sesso nica de dentes com leses periapicais crnicas. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 138-144, abr./jun. 2001. Este estudo teve como objetivo avaliar a incidncia de dor ps-operatria e o tipo de reparao periapical, aps tratamento endodntico em sesso nica, em pacientes portadores de polpa necrtica associada a reas radiolcidas periapicais, assintomticos. Para tanto, aps o preparo biomecnico empregando-se a tcnica step down seguido por step back, auxiliada por copiosa irrigao com soluo de hipoclorito de sdio a 5,0%, procedeu-se obturao dos canais radiculares pela tcnica convencional, utilizando-se cones de guta-percha e cimento base de xido de zinco e eugenol. No ps-operatrio imediato, 16,6% dos pacientes apresentaram dor espontnea, contudo a incidncia de dor do tipo severa flare-ups foi da ordem de 3,3%. Aos doze meses, todos os pacientes estavam assintomticos e sem fstulas, todavia, apenas 46,4% apresentaram completa resoluo das reas radiolcidas periapicais. Portanto, a mdio prazo, o tratamento endodntico em sesso nica proporcionou 100% de sucesso clnico, mas reduzido percentual de sucesso radiogrfico. UNITERMOS: Tratamento do canal radicular; Doenas periapicais.

INTRODUO
A microbiota distribuda pelo sistema de canais radiculares dos dentes com polpa necrtica representa potente fonte antignica mantenedora da destruio do parnquima periapical, por vezes determinando agudizaes: um quadro clnico/patolgico caracterizado localmente por dor, edema e/ou exsudao. Ademais, essas duas entidades biolgicas, distintas e complexas, a microbiota endodntica e a leso periapical crnica, influenciam significativamente o prognstico dos tratamentos endodnticos8,12,23,24. Por conseguinte, numa concepo biolgica, quando do tratamento endodntico de pacientes portadores de patologias periapicais em sesso nica, dois fatores de significativa importncia clnica causam questionamentos: a incidncia de dor ps-operatria e a qualidade da reparao periapical2,11,22,31. O preparo biomecnico configura-se como uma das fases mais importantes no controle da infeco endodntica24, pois a ao de corte e de remoo de tecidos, auferida pelos instrumentos, associada ao

fluxo do irrigante e sua ao antimicrobiana, capaz de alterar, significativamente, a microbiota, situada no canal radicular principal e a poucos micrmetros da dentina circuncanalicular. No entanto, devido natureza difusa da infeco endodntica pelos istmos, tbulos dentinrios, canais secundrios e acessrios, cementoclastos apicais e reas de reabsoro cementria apical8,12,24, o preparo biomecnico e a imediata obturao do canal radicular deixam dvidas sobre a qualidade do saneamento obtido. Possivelmente, alguns relatos de leso periapical refratria ou muitos casos de reas radiolcidas parcialmente reparadas sejam decorrentes dessa infeco remanescente. No obstante, a literatura endodntica relata plausveis resultados de dentes com polpa necrtica e radiolucidez periapical, tratados em sesso nica; muitos dos quais num intervalo de tempo relativamente curto1,3,15,17,21. Assim, propusemos avaliar dois aspectos de relevante importncia clnica sade dos pacientes: a incidncia de dor ps-operatria e a qualidade da reparao periapical, aps

*Professores da Disciplina de Endodontia da Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina - Minas Gerais e Doutorandos em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara da UNESP.

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tratamento endodntico de dentes com leso periapical crnica, em sesso nica.

PACIENTES E MTODOS
Participaram deste estudo pacientes encaminhados clnica de Endodontia da Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina - MG. Aps aprovao do projeto de pesquisa pela COPE/FAFEOD, os pacientes selecionados foram devidamente esclarecidos do propsito deste estudo clnico e assinaram documento de consentimento informado livre e esclarecido. A seleo dos pacientes constou dos seguintes passos: 1) anamnese, 2) exame clnico extra- e intrabucal, 3) testes de sensibilidade pulpar e 4) avaliao radiogrfica periapical. Clinicamente, todos os pacientes estavam assintomticos, as coroas dentrias apresentavam favorveis condies ao isolamento absoluto e ulterior reteno de adequada restaurao coronria. Foram excludos: 1) elementos dentrios com doena periodontal avanada ou leso combinada endoperiodontal; 2) pacientes usurios de medicamentos analgsicos/antiinflamatrios, antibiticos ou imunossupressores e 3) casos de retratamentos endodnticos. A amostragem ficou constituda por 27 pacientes, com idade variando de 19 a 54 anos ( 29,5 anos), perfazendo um total de trinta dentes, anteriores e pr-molares, com diagnstico de necrose pulpar associada definida rea radiolcida periapical, apresentando dimenso mnima de, aproximadamente, dez milmetros no seu maior dimetro. Os procedimentos clnicos foram realizados por um nico operador (J.A.S.). Destarte, aps isolamento absoluto, anti-sepsia do campo operatrio e abertura coronria, neutralizou-se o contedo txico/sptico pulpar, no sentido coroa/pice, empregando-se limas tipo Kerr de pequeno dimetro: n 08, 10 ou 15, mediante copiosa irrigao com soluo de hipoclorito de sdio a 5,0%. Em prosseguimento, efetuou-se o preparo biomecnico pela tcnica hbrida de instrumentao step down seguido de step back. Assim, aps a aplicao de cada lima ou broca Gates-Glidden, irrigou-se o canal radicular com 3 ml de soluo de hipoclorito de sdio a 5,0%. O batente apical correspondeu, no mnimo, ao instrumento memria n 35 e ficou situado a aproximadamente 1 mm aqum do pice radiogrfico. Manteve-se o forame patente e, aps remoo da camada residual, irrigaram-se os ca-

nais radiculares com 5 ml de soro fisiolgico esterilizado, obtendo-se em seguida amostras microbiolgicas que foram transferidas para os meios de cultura caldo infuso crebro/corao (BHI) e tioglicolato, com incubao aerbia e microaerfila. Na obturao dos canais radiculares, empregaram-se cones de guta-percha (Dentsply Indstria e Comrcio Ltda., Petrpolis, RJ - Brasil) e cimento Fillcanal (DG Ligas Odontolgicas Ltda., Catumbi, So Paulo - Brasil), pela tcnica da condensao lateral ativa. Dentre as informaes prestadas aos pacientes, relatou-se a possibilidade de dor ps-operatria, os quais foram orientados a informar-nos sobre o seu incio, bem como a durao da mesma aps imediato enfoque teraputico. Com relao sua intensidade, a dor foi classificada em trs nveis, em funo do que se instituiu um protocolo teraputico: A - dor leve (no requereu uso de medicao analgsica); B - dor moderada (controlada pelo uso de salicilatos ou paracetamol) e C - dor severa (tratada com analgsicos/antiinflamatrios derivados dos cidos heteroaril-actico e aril-propinico, associados antibiticos a base de fenoximetilpenicilina). Trimestralmente, os pacientes foram reavaliados clnica e radiograficamente e, ao final de 12 meses, quatro docentes calibrados interpretaram, individualmente, as radiografias para diagnstico e proservao, nas seguintes categorias: A - leso periapical completamente reparada caracterizada por total resoluo ssea, podendo estar associada : espao periodontal normal com lmina dura circundando o pice; ausncia de espao periodontal e/ou lmina dura ou ligeiro espessamento, delimitando a regio do forame apical ou residual, material obturador extravasado; B - leso periapical parcialmente reparada apresentando espao periodontal ampliado, no mnimo duas vezes maior que o normal e C - leso periapical estacionria ou em crescimento ausncia de reparo. Somente foram considerados sucessos os tratamentos que apresentaram completa reparao periapical, associados ausncia de sinais e sintomas endodnticos.

RESULTADOS
Aps o preparo biomecnico, 28 dentes (93,3%) estavam microbiologicamente negativos. Cinco pacientes (16,6%) relataram dor ps-operatria, sendo dois (6,6%) com sintomatologia leve ou moderada e um (3,3%) com dor severa. Onze dentes 139

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TABELA 1 - Tipos de reparao periapical e respectivas condies microbiolgicas dos canais radiculares no momento da obturao (n = 28).

TABELA 2 - Tipos de reparao periapical e os respectivos trminos apicais das obturaes (n = 28).

Cultura microbiolgica Positiva Negativa Total

Reparao Completa Parcial Ausente 13 13 2 11 13 2 2

Total 4 24 28

Nvel apical das obturaes Exata Ligeiramente aqum Sobreobturao Total

Reparao Completa Parcial Ausente 4 9 13 5 8 13 1 1 2

Total 10 18 28

estavam com a obturao exata e 19 obturados ligeiramente aqum do pice radiogrfico. No se verificou associao entre os tipos de dor ps-operatria e as variveis: trmino apical das obturaes e condio microbiolgica dos canais radiculares aps o preparo biomecnico. Dos vinte e oito tratamentos acompanhados clnica e radiograficamente, aos 12 meses, 13 (46,4%) estavam totalmente ou parcialmente reparados, conforme mostra a Tabela 1. A cultura microbiolgica negativa no influenciou no tipo de reparo periapical (Tabela 1). Ademais, no se observou notvel diferena entre os trminos apicais das obturaes (exata ou subobturao) e os tipos de reparao periapical, parcial ou completa (Tabela 2).

DISCUSSO
O tratamento endodntico em sesso nica dos dentes com leses periapicais ganhou popularidade a partir da Segunda Guerra Mundial, embora fosse seguido de cirurgia periapical33. Nas dcadas seguintes, a Endodontia experimentou grande avano tecnolgico simplificando tecnicamente muitas etapas operatrias. Numa fase ascendente dessas inovaes, MULHERN et al.14 (1982) e OLIET15 (1983) relataram que, independentemente do estgio patolgico pulpar ou periapical, desde que os canais radiculares estivessem conicamente modelados, sem exsudao, o paciente assintomtico e com tempo disponvel, poder-se-a realizar a obturao definitiva. Tal filosofia foi posteriormente corroborada por outros estudos1,3,13,17,21,23,31-33. H inmeras vantagens clnicas em realizar o tratamento endodntico em sesso nica4,13,14,15,32,33. No entanto, nenhum tratamento endodntico deve limitar-se exclusivamente ao preenchimento de um espao parcialmente modelado, principalmente quando h patologia periapical. Nesse sentido, SILVEIRA et al.22 (1984/1985), indagando a endodontistas dos estados de So Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro, certificaram que 91,17% acredi140

tam no fracasso do tratamento dos dentes com leso periapical, quando realizado em sesso nica. A experincia dos endodontistas americanos foi relatada por LANDERS; CALHOUN11 (1980), quando observaram que 91,4% dos coordenadores de ps-graduao preconizam o tratamento endodntico de casos selecionados em sesso nica, sendo mais freqente para os dentes com polpa vital. Posteriormente, CALHOUN; LANDERS2 (1982) observaram que, dentre quatrocentos e vinte e nove especialistas americanos e professores de Endodontia, apenas 13,5% acreditavam no sucesso do tratamento em sesso nica. Portanto, inmeros endodontistas e educadores recomendam mais de uma sesso quando do tratamento endodntico de dentes com necrose pulpar e envolvimento periapical, mesmo que aps preparo biomecnico o canal radicular esteja clinicamente adequado obturao. A sintomatologia periapical pode resultar da interao de vrios fatores. Por conseguinte, a infeco intracanal, protenas pulpares quimicamente alteradas, o trauma da instrumentao, a citotoxicidade dos irrigantes e dos materiais obturadores associados a prvias experincias sintomticas e ao estado psicolgico do paciente so alguns dos potenciais elementos que podem alterar a sndrome de adaptao local, advindo os desagradveis flare-ups20,29,30. A microbiota endodntica elemento-chave na patognese periapical e nas indesejveis agudizaes5. Assim, SUNDQVIST et al.28 (1989) observaram formao de abscessos, quando da sobreinstrumentao em canais radiculares bastante infectados. Diferentemente da sobreinstrumentao, a extruso periapical inevitvel, logo, todo tratamento endodntico estaria, potencialmente, predestinado a causar dor. No obstante, neste estudo os pacientes relataram baixa incidncia de dor severa associada inflamao (flare-ups), que foi da ordem de 3,3%. Tal achado concorda

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com IMURA; ZUOLO10 (1995), cujo valor foi de 3,42%. Por conseguinte, com ateno e cuidado, pode-se, durante o preparo biomecnico, evitar as sobreinstrumentaes, bem como atenuar a extruso de substncias txicas no peripice, e independentemente da tcnica de instrumentao, lograr reduzido desconforto ps-operatrio4. As sobreobturaes podem determinar dor ps-operatria15,29. No presente estudo, embora no ocorresse sobreobturaes, no se observou marcante associao entre o nvel apical das obturaes e a intensidade da dor, pois trs pacientes sintomticos com obturaes exatas relataram dor leve, moderada ou severa e, em dois com obturao aqum, ocorreu dor tipo suave ou moderada. Tambm no se averiguou associao entre dor e condio microbiolgica dos canais radiculares no momento da obturao, pois dos cinco pacientes sintomticos, trs estavam microbiologicamente positivos e dois com cultura negativa. Por conseguinte, dentre as variveis locais analisadas, provavelmente, o preparo biomecnico atuou como principal responsvel pela sintomatologia periapical. Essa hiptese possvel, uma vez que, em recente estudo, ao realizar tratamento endodntico em pacientes com patologias periapicais, em vrias sesses, SOARES25 (2001) registrou dor ps-operatria somente na primeira consulta, quando foi instituda a limpeza e modelagem dos canais radiculares. No tocante reparao periapical, aos 12 meses, apenas 46,4% das leses estavam completamente reparadas e assintomticas, ou seja, foram consideradas como sucesso, de acordo com ORSTAVIK16 (1996) e SJGREN et al.23 (1997). Discordando de OLIET15 (1983) e COUTINHO FILHO et al.3 (1997), dentes com leses parcialmente reparadas, embora assintomticos, foram classificados como insucesso. Se leses parcialmente reparadas representassem tratamento bem-sucedido, terse-a obtido 92,8% de sucesso clnico e radiogrfico. O preparo biomecnico uma das fases mais importantes do tratamento endodntico, conquanto sua efetividade anti-sptica de carter parcial e temporria24. Destarte, se o canal radicular permanecer vazio, mas selado coronariamente, num perodo de 48 a 96 horas ocorrer proliferao dos microrganismos remanescentes. Assim, infere-se que a cultura microbiolgica negativa proporcionada pelo mesmo no corresponde esterilizao do sistema de canais radiculares. Todos os tratamentos endodnticos com completa resoluo radiogrfica periapical estavam

microbiologicamente negativos, no momento da obturao. Entretanto, comparativamente, a ausncia de microrganismos viveis no foi, por si s, indicadora de sucesso, pois 85% das leses parcialmente reparadas tambm apresentaram canais radiculares em similares condies. Portanto, o ponto fundamental da questo so os critrios do que pode ser considerado sucesso ou insucesso, e tais aspectos so provveis responsveis pelas elevadas porcentagens de xito, quando se realiza o tratamento endodntico em sesso nica1,3,15,17,21. Ademais, levando-se em conta que, muitas vezes, extensa destruio periapical escapa acuidade do exame radiogrfico periapical18, e que leses parcialmente reparadas podem corresponder significativa alterao histopatolgica12, considerar a reparao parcial como sucesso merece a devida reflexo. Por sua vez, o nvel apical das obturaes, exata ou subobturao, no se correlacionou com o tipo de reparo periapical, parcial ou completo. No entanto, 70% das amostras completamente reparadas apresentaram obturaes aqum do extremo apical radiogrfico. Por ser a relao p/lquido mais agressiva aos tecidos que o prprio nvel da obturao7, no presente estudo estabeleceu-se uma proporo de 0,45 g de p para 0,009 ml de lquido, o que assegura uma mistura com pouco eugenol residual e, conseqentemente, menos citotxica ao peripice. As leses periapicais estavam bem definidas radiograficamente, conforme ilustrado nas Figuras 1 e 2, embora com tamanhos variveis. Contudo, no se averiguou diferena temporal no padro de sua resoluo, em funo da dimenso inicial, mas a tendncia de rpida involuo, no intervalo de 6 a 8 meses. Possivelmente, esse comportamento radiogrfico decorre da rpida deposio ssea nos locais mais distantes do pice radicular, onde a reparao parece ser mais simplificada, por envolver apenas, tecido sseo e vascular. Em contrapartida, medida que se aproxima do pice, a regenerao torna-se mais demorada, quer seja devido s caractersticas intrnsecas do cemento, ao processo de reestruturao do ligamento periodontal ou presena de fatores estranhos: material obturador, raspas de dentina e infeco remanescente na regio apical e nas circunvizinhanas do peripice23,24. Em virtude desses possveis fatos e eventos, a velocidade da reparao dependeria mais das condies do pice radicular que do tamanho inicial da radiolucidez periapical. O perodo de avaliao influencia nos resultados ps-operatrios. A limitao da proservao ao 141

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FIGURA 1 - A: radiografia de odontometria do dente 12, apresentando extenso processo osteoltico periapical. O canal radicular foi obturado mediante cultura microbiolgica negativa; B: um ano aps, verificou-se avanado processo reparativo periapical. Observa-se o trmino da obturao ligeiramente aqum do pice radiogrfico.

FIGURA 2 - A: na radiografia para diagnstico, observa-se reabsoro ssea estendendo-se pelo aspecto apical e distal da raiz. Havia fstula por vestibular; B: dez dias aps houve cicatrizao da fstula. Decorridos 12 meses, observou-se completa reparao ssea periapical. Obteve-se cultura microbiolgica negativa no momento da obturao.

perodo de um ano deveu-se ao reduzido nmero de pacientes que compareceram s avaliaes clnicas e radiogrficas posteriores. Contudo, h estudos empregando perodos iguais ou inferiores17,21,31. ORSTAVIK16 (1996) verificou maior incidncia de sucesso no primeiro ano de proservao, declinando a partir de ento. Portanto, a longo prazo, existe maior probabilidade das leses repararem-se por completo, se bem que esse tempo seja indeterminado. Conseqentemente, embora uma frao das radiolucidezes parcialmente reparadas, correspondam escara periapical23, as leses parcialmente reparadas sero melhor julgadas se avaliadas num maior intervalo de tempo. De outra maneira, em vez de estender demasiadamente a proservao, uma alternativa mais promissora seria melhorar a anti-sepsia do sistema de canais radiculares e estimular a reparao periapical. Tal conduta fundamenta-se na aplicao de curativos de demora base de hidrxido de clcio, aps o adequado preparo biomecnico, por perodos de 30 dias vrios meses. Em virtude da sua ionizao e difuso, exercer ao antimicrobiana24, inativao das endotoxinas19, e ativar, na regio periapical, os mecanismos celulares e moleculares da regenerao tecidual6,8,9,12,19,24,26,27. Com este procedimento, tem-se observado acentuada diminuio das reas radiolcidas periapicais, bem como completo reparo radiogrfico periapical, em perodos de aproximadamente, 10 a 12 meses aps a obturao dos canais radiculares26. Destarte, estar-se-ia trocando anos de pro142

servao por meses de medicao intracanal base de hidrxido de clcio em veculo hidrossolvel. Julgamos esta alternativa altamente promissora e corrobora prvios estudos clnicos/radiogrficos6,27 e histopatolgicos9,12,24, que caracteriza uma conduta conservadora e consciente, na resoluo das patologias periapicais de origem endodntica. Entretanto, como a medicao intracanal ir permanecer por um perodo superior a sete dias, importante a restaurao do dente com material definitivo, como por exemplo, resina. Isto reduzir acentuadamente a microinfiltrao coronria, a possibilidade de fratura da restaurao provisria e at mesmo do dente, bem como a reinfeco do sistema de canais radiculares. O paciente deve ser esclarecido e se mostrar motivado para continuar com as trocas de medicamentos at o momento da obturao definitiva do dente.

CONCLUSES
1. Obteve-se reduzido percentual de dor ps-operatria do tipo severa, aps o tratamento endodntico concludo em sesso nica. 2. A cultura microbiolgica negativa, bem como a obturao exata ou ligeiramente aqum, no influenciaram significativamente o tipo de reparao periapical, parcial ou completa. 3. Aos doze meses todos os pacientes estavam assintomticos, embora apenas 46,4% apresentassem completa resoluo das reas radiolcidas periapicais.

SOARES, J. A.; CSAR, C. A. S. Avaliao clnica e radiogrfica do tratamento endodntico em sesso nica de dentes com leses periapicais crnicas. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 138-144, abr./jun. 2001.

SOARES, J. A.; CSAR, C. A. S. Clinic and radiographic evaluation of one-appointment root canal therapy in teeth with chronic periapical lesions. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 138-144, abr./jun. 2001. The aim of this study was to evaluate the incidence of postoperative pain and the type of periapical repair, after one-appointment endodontic treatment in asymptomatic patients who presented with pulpal necrosis and radiographically visible chronic periapical lesions. For that, after biomechanical preparation through the step down followed by the step back technique, aided by copious irrigation with 5.0% sodium hypochlorite solution, the filling of the root canals was carried out through the conventional technique, with gutta-percha cones and zinc oxide-eugenol cement. In the immediate postoperative period, 16.6% of all patients presented with spontaneous pain, although the incidence of severe pain flare-ups was 3.3%. After twelve months, all patients were asymptomatic and free of fistula, nevertheless only 46.4% exhibited complete resolution of the radiolucent periapical areas. Therefore, in a medium term, the one-appointment endodontic treatment showed 100% of clinical success, but showed a reduced rate of radiographic success. UNITERMS: Root canal therapy; Periapical diseases.

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