MALATTIE DELLAPPARATO LOCOMOTORE - LE SCOLIOSI

ID lezione Data lezione Autore Liberamente ispirata da Argomento ALO06 15 ottobre 2012 Chiara Taccaliti (med09) Lezione Prof. De Palma Scoliosi funzionali e strutturate: eziopatogenesi, quadro clinico, trattamento; ipercifosi. Modulo Ortopedia

LA SCOLIOSI
In posizione frontale (postero-anteriore) la colonna vertebrale non presenta curvature ( tutta allineata). Mentre di lato, in proiezione sagittale, in condizioni di normalit, ci sono alcune curve (una a livello dorsale, una a livello cervicale e una a livello lombare): curva a concavit posteriore: lordosi cervicale curva a convessit posteriore: cifosi dorsale curva a concavit posteriore: lordosi lombare

Ogni curva in posizione frontale patologica. Ma quali sono le forme in cui c un disallineamento della colonna vertebrale (rachide)? La pi frequente e la pi importante la scoliosi. La scoliosi una deviazione laterale permanente del rachide. sempre patologica perch non esistono curve scoliotiche nel soggetto normale ed un sintomo divenuto sinonimo di malattia (questo fatto frequente in ortopedia: lo vediamo nel piede piatto, nel piede cavo, nel ginocchio valgo e nel varo, nella scoliosi ). importante fare una classificazione di scoliosi dal punto di vista prognostico e del trattamento. La scoliosi viene classificata in: funzionale (non strutturata) strutturata (organica; con alterazioni di componenti scheletriche)

LE SCOLIOSI FUNZIONALI
Le scoliosi funzionali (caratterizzate da una deviazione del rachide che non mantenuta da un impegno scheletrico), definite anche atteggiamenti scoliotici, non comportano mai alterazioni anatomiche, non sono caratterizzate da evolutivit, si sviluppano solo sul piano frontale e si suddividono in: posturali, di compenso, antalgiche, dovute ad altre cause (infiammatorie, isteriche ). Scoliosi posturale Interessa, in pi del 50% dei casi, bambini in et scolare (ed un tipo molto frequente). Quando osservi il bambino vedi che le curve si correggono in flessione in avanti del tronco, nel decubito prono(?) o applicando una leggera trazione (ci indice di una scoliosi posturale, senza strutturazione perch altrimenti la curva non si correggerebbe con queste manovre). AllRX puoi avere conferma della clinica perch le radiografie non presentano segni di strutturazione (rotazione e torsione dei corpi vertebrali e torsione delle apofisi spinose). Ma la scoliosi posturale pu

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evolvere in strutturale? O rimane posturale e pu col tempo autocorreggersi? Vi sono ipotesi contrastanti: secondo alcuni non pu diventare mai strutturata perch una situazione transitoria che scompare spontaneamente, che si attui o meno un trattamento; secondo altri molte scoliosi strutturate passano inizialmente un periodo di atteggiamento scoliotico (scoliosi posturale); questi tipi di scoliosi, che da posturale passano a strutturata, vengono descritti da Kleinberg con il termine: scoliosi transizione. Scoliosi di compenso Latteggiamento viziato pu essere determinato da: alterazione della statica dellarto inferiore: dismetria, accorciamento di un arto rispetto allaltro. pi frequente nelle bambine. Nella stazione eretta il bacino si abbassa dal lato dellaccorciamento e la colonna vertebrale devia in scoliosi (servono disuguaglianze di almeno 2 cm perch al di sotto la colonna compensa). Se ognuno di noi facesse una teleradiografia agli arti inferiori, molti avrebbero una dismetria di 5-6 mm che viene per compensata dalla colonna. Queste scoliosi non sono strutturate e scompaiono una volta eliminata la causa che le ha determinate, per esempio, compensando laccorciamento dellarto inferiore con un rialzo nella scarpa. La curva convessa dal lato dellaccorciamento e radiologicamente inizia direttamente dalla cerniera lombo-sacrale senza presentare altre curve secondarie (mentre nella scoliosi vera e propria c una curva primaria unita ad altre curve di compenso - prossimale e distale - che permettono al paziente di mantenere la stazione eretta. Es.: scoliosi dorsali dx convesse, curve di compenso sx convesse); alterazione statica degli arti superiori (pi rara): per lesioni dellangolo scapolo-omerale (dovute a paresi ostetrica, esiti di polio, amputazione che portano ad una alterazione dellequilibrio tra muscoli agonisti e antagonisti). Si crea uno squilibrio statico compensativo per azione della muscolatura con formazione di una curva convessa dalla parte sana. Queste curve scoliotiche di compenso non si accompagnano a modifica strutturale delle vertebre e dei metameri vertebrali, e possono presentare, dopo molti anni, qualche segno di strutturazione (perch, mentre nella forma di compenso basta rimuovere la causa, in questa forma con lo squilibrio muscolare, col tempo la deformit ossea segue quella delle parti molli).

Scoliosi antalgica Riferibile a contrattura muscolare antalgica dei muscoli paravertebrali (lombalgie, lombosciatalgie da traumi, discopatie, spondiloartrosi, reumatismi: in tutte queste condizioni il paziente sente dolore e tende ad assumere una posizione (viziata) in cui lo evita - come nel colpo della strega). Viene classificata in: Omologa: concavit dal lato della sciatica Eterologa: concavit dal lato opposto della sciatica Alternante: quando i due atteggiamenti di concavit da un lato e dallaltro, si alternano.

Questo avviene solo nelle lombosciatalgie perch nelle lombalgie acute, il dolore determina soltanto una contrattura muscolare con una deviazione che non ha una sua definizione a seconda della posizione della curva. importante fare diagnosi di scoliosi antalgica perch pu essere o una scoliosi antalgica banale, dovuta a queste forme, o pu essere segno di qualcosa di patologico della colonna vertebrale.

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La scoliosi antalgica pu per essere riferibile anche a contrattura muscolare antalgica per affezione di organi addominali (fegato, rene, pancreas): queste si definiscono cause extravertebrali di lombalgia (ad esempio: in alcuni casi il tumore del pancreas determina lombalgia con conseguente atteggiamento scoliotico refrattario a qualsiasi terapia). La curva scompare eliminando le cause del dolore (scoliosi funzionale). Scoliosi da altre cause Oggi non si vedono pi, si manifestano come: scoliosi cicatriziale: rara, dovuta a affezioni pleuroparenchimali acute o croniche, pleuriti, empiemi, esiti toracoplastica. Caratterizzata da curva rigida e convessa dal lato sano. scoliosi isterica (difficile da diagnosticare, la possiamo sospettare): rara, curvature imponenti senza curva di compenso (quindi caratterizzata da squilibrio), correggibile con manovre manuali.

In generale le scoliosi funzionali non arrivano sempre dallo specialista (ortopedico) perch possono essere prima diagnosticate e corrette.

LE SCOLIOSI STRUTTURATE
Si definiscono strutturate quando presentano delle alterazioni morfologiche delle vertebre e conseguentemente della gabbia toracica, con caratteri di rigidit (non si vede subito ma nel corso degli anni) ed evolutivit. Le scoliosi strutturate presentano delle alterazioni morfologiche delle vertebre: la rotazione del corpo vertebrale (fissa, permanente, non si modifica) a cui si accompagna quella dellarco vertebrale posteriore e delle coste, a salienza, con una convessit dal lato della curva primaria: gibbo costale. Queste alterazioni morfologiche si esplicano su tre dimensioni (mentre per la scoliosi funzionale su una sola dimensione-piano): curva sul piano frontale (manifestazione pi evidente), rotazione vertebrale sul piano orizzontale (elemento caratterizzante), torsione sul piano sagittale (laterale). All RX si vedono segni di strutturazione: i corpi vertebrali sono attirati dal lato della convessit, le apofisi spinose (proprio per la rotazione) sono deviate dal lato della concavit, nel corso del tempo compaiono deformazioni a cuneo dei corpi vertebrali (proprio nellapice della curva) e dei dischi intervertebrali. Se la scoliosi non viene diagnosticata e curata questi segni saranno evidenti anche nella paziente in giovane et. A seconda delleziopatogenesi le scoliosi strutturate si distinguono in: congenite (da malformazioni congenite vertebrali: per difetto formazione - emispondilia cio mancanza di una met di una vertebra che acquista forma triangolare, per difetto segmentazione - sinostosi cio fusione di uno o pi corpi vertebrali insieme, per difetto saldatura - somatoschisi cio schisi dellarco posteriore, pi rara). Lemispondilia e la sinostosi danno scoliosi strutturate. acquisite: idiopatiche (non si conosce la causa, sono le pi frequenti in assoluto); neuropatiche (dovute a paralisi dei muscoli paravertebrali per cui si crea uno squilibrio tra i muscoli paravertebrali di dx e sx) per lesioni ai nervi causate da malattie neurologiche come ad esempio poliomelite, paralisi cerebrale, mielomeningocele; miopatiche (riferibili a malattie proprie del muscolo, ad es. distrofia muscolare progressiva); osteopatiche (dovute a alterazioni ossee della colonna, ad es. rachitismo, osteomalacia, spondiliti tubercolari, fratture e tumori vertebrali).
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Scoliosi idiopatica la pi frequente tra tutte le scoliosi (70-80% di tutte le scoliosi; infatti comunemente quando si parla di scoliosi si intende idiopatica, altrimenti si dice scoliosi da), predilige il sesso femminile, si manifesta tra gli 8 e i 12 anni, prima della pubert. Le cause che la determinano sono sconosciute ma sono state fatte alcune ipotesi tra cui: turbe di accrescimento delle vertebre, eccessiva lassit di capsula e legamenti, insufficienza dei muscoli paravertebrali. Sarebbe importante conoscere le cause che la determinano perch si potrebbe intervenire prima e in maniera meno drastica. Anche quando la causa extravertebrale (variazioni della muscolatura e dei legamenti) si instaurano successivamente le deformazioni delle vertebre (variazione della forma, rotazione, torsione) che rendono strutturate e pi complesse le deformit. Nelleziopatogenesi svolge un ruolo: la predisposizione familiare (frequentemente genitori con la scoliosi la trasmettono ai figli), fattori ambientali e alimentari, fattori ormonali (perch compare frequentemente nel sesso femminile durante il menarca e in concomitanza a variazioni ormonali con azione a livello legamentoso), sesso (maggiore frequenza nel sesso femminile, incidenza sovrapponibile ma con una netta prevalenza di curve evolutive nel sesso femminile; quindi non solo pi frequente nel sesso femminile, ma qui anche pi evolutiva). Nella scoliosi la curva strutturata isolata ma alla curva principale o primaria si aggiungono successivamente curve di compenso (non strutturate) al fine di mantenere lasse di gravit del tronco. La curva primaria la parte di colonna in cui la curva si accompagna a rotazione, torsione delle vertebre. Si riconosce alla persistenza della rotazione fissa delle vertebre, alla flessione in avanti del tronco (a differenza di quanto succede nella scoliosi funzionale). La curva primaria pi frequentemente unica: scoliosi a una curva maggiore (70%); pi raramente sono presenti due curve primarie: scoliosi a due curve maggiori (curva doppia primaria, 30%). Le due curve primarie presentano entrambe caratteristiche di strutturazione a differenza della curva di compenso. I corpi vertebrali col tempo si deformeranno e assumeranno la forma a cuneo con la punta dal lato della concavit. Le curve di compenso sono caratterizzate invece da non strutturazione: corpi vertebrali completi, non deviati a cuneo, i dischi sono presenti, le apofisi spinose sono allineate una dopo laltra. AllRX la curva primaria caratterizzata da: allargamento degli spazi discali sul lato convesso, restringimento degli spazi discali sul lato concavo, rotazione delle apofisi spinose verso la concavit, rotazione dei peduncoli che perdono la normale simmetria, deformit a cuneo dei corpi vertebrali con punta verso la concavit. La curva di compenso (secondaria) ha senso opposto alla curva primaria (per cercare di mantenere lasse), si forma al di sopra e al di sotto della curva primaria e consente al paziente di riprendere la propria posizione rispetto al bacino. La somma delle curve di compenso corrisponde grossolanamente allentit della curva primaria. Tutto ci fondamentale perch dobbiamo riconoscere la curva primaria e riconoscere la zona che andiamo a correggere. importante per distinguere larea di correzione. La scoliosi idiopatica viene classificata in base allet di insorgenza, alla sede della curva, allentit della curva. Questi tre fattori sono importanti per determinare il giudizio prognostico e fare una corretta impostazione terapeutica. In base allet di insorgenza, la scoliosi idiopatica si distingue in: neonatale (presente alla nascita); infantile (fino a 3 anni); giovanile (da 4 anni alla pubert); adolescenziale (dopo la pubert fino alla fine

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dellaccrescimento scheletrico). Pi frequentemente linsorgenza tra i 9 e i 13 anni e coincide con lo sviluppo puberale. In base alla sede della curva, pu essere: dorsale (25%); lombare (25%); dorso-lombare (19%); cervico-dorsale (1%). In base allentit della curva ( uno dei maggiori fattori di tipizzazione della curva perch permette di valutare la gravit e il carattere evolutivo), possiamo definire una scoliosi: lieve (<30); media (30-50); grave (>50). Quadro clinico del paziente con scoliosi idiopatica caratterizzato da: asimmetria delle spalle, delle scapole, delle creste iliache; la linea immaginaria che congiunge le apofisi spinose delle vertebre non dritta come dovrebbe essere ma presenta una curvatura; asimmetria dei triangoli della taglia (conseguenza dellasimmetria delle spalle, delle scapole, delle creste iliache): in stazione eretta (scoliosi sempre valutata in piedi) il profilo mediale dellarto superiore forma con il profilo laterale del tronco uno spazio a forma di triangolo (della taglia) che in condizioni di normalit simmetrico a destra e a sinistra, nella scoliosi strutturata questa simmetria scompare; gibbo costale: per effetto della rotazione e della torsione dei corpi vertebrali del tratto toracico, le coste si incurvano, sporgono dorsalmente e determinano una salienza detta gibbo costale (si osserva nella scoliosi dorsale). Il gibbo si evidenzia meglio con rachide in flessione (il gibbo sia dal punto di vista funzionale che da quello estetico una deformit molto grave). In presenza del gibbo la scoliosi idiopatica non correggibile con manovre manuali, infatti se si traziona il paziente per il capo, o facendo fare al paziente piccoli movimenti di lateralit del tronco, la scoliosi rimane incorreggibile.

Importante sapere questi segni perch, dal punto di vista medico, non riconoscere una scoliosi una grande responsabilit perch prima si diagnostica, migliori sono i risultati. Dopo lesame clinico importante fare la radiografia per escludere lesioni vertebrali congenite oppure acquisite (ad es. tumori, processi infettivi, spondilite tubercolare ) e per valutare esattamente lentit della curva scoliotica che viene misurata in gradi sullRX (con metodo di Cobb). Si fa una radiografia in antero-posteriore, in piedi, sotto carico che prenda tutto il rachide per valutare lentit della curva. Si deve fare anche una RX in proiezione laterale per valutare i movimenti di torsione dei corpi vertebrali e perch spesso la scoliosi si accompagna alla cifosi (la fai soprattutto se alla scoliosi sospetta ci sia laggiunta della cifosi). La valutazione si fa sulla radiografia in antero-posteriore secondo la metodica di Cobb. Per il metodo di Cobb si prendono in considerazione le prime vertebre neutre (cio che non presentano deformit, strutturazione) al di sopra e al di sotto della curva scoliotica primaria; si traccia una linea parallela ai due corpi vertebrali neutri passanti per i rispettivi piatti cartilaginei; le due linee si uniscono nella parte della concavit formando un angolo il cui valore rappresenta il valore angolare della curva (a seconda dellangolo, come gi detto in precedenza, potremo valutare la gravit della scoliosi). Levolutivit della scoliosi (cio la tendenza ad aggravarsi nel corso del tempo) importante da valutare perch in assenza di trattamento adeguato si aggrava fino al raggiungimento della maturit scheletrica. La velocit di evoluzione della curva si accentua nellanno che precede e segue il menarca e durante il periodo di massimo aggravamento la scoliosi pu peggiorare di 1-2 al mese. importante
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individuare se si tratta di una forma evolutiva, se tende ad aggravarsi o meno, perch se non lhai ben identificata e dici al paziente di ripresentarsi al controllo dopo un anno, lo stesso pu ripresentarsi con una scoliosi molto pi grave. Quella non evolutiva si manterr invece inalterata nel corso del tempo. I fattori di rischio per definire il carattere evolutivo della scoliosi sono: precocit della comparsa della curva; localizzazione della deformit; sesso; precoce rigidit della curva; entit della curva.

fondamentale individuare questi fattori perch ti consentono di stabilire che la curva evolutiva. Precocit della comparsa della curva (pi compare precocemente pi avr il rischio di essere evolutiva): secondo gli studi di Cotrel, al termine dellevoluzione l86% delle scoliosi evolutive compare prima dei 7 anni e il 70% di quelle che si manifestano prima degli 11 anni, superano i 50. Localizzazione della deformit: le deviazioni cervico-dorsali (scoliosi rare) e dorsali presentano un maggior potere evolutivo rispetto a quelle a sede dorso-lombare e lombare. Sesso: levolutivit maggiore nelle femmine rispetto ai maschi (si pensa per linfluenza ormonale). Precoce rigidit della curva: esistono forme dotate di carattere particolarmente evolutivo e ribelli al trattamento conservativo, queste curve sono precocemente rigide. Entit della curva: stato dimostrato un comportamento evolutivo diverso in rapporto ai gradi di gravit della curva, maggiore lentit della curva, maggiore la probabilit della progressione della scoliosi. Inoltre, nel soggetto in accrescimento, tutte le scoliosi idiopatiche con curva maggiore di 30 sono da considerarsi evolutive mentre, con una curva oltre i 50, questa continua ad evolvere anche dopo la fine dellaccrescimento (infatti non sempre la scoliosi si stabilizza una volta conseguita la maturit scheletrica e levoluzione pu proseguire in et adulta). In presenza di pazienti con questi cinque fattori di rischio dobbiamo prendere in considerazione che la scoliosi sia evolutiva, e se la curva non di grado tale da dover essere trattata, comunque i controlli dovranno essere ravvicinati nel tempo, finch la curva non raggiunge lentit tale da poter essere trattata terapeuticamente. Trattamento della scoliosi: chinesiterapia (ginnastica); trattamento ortopedico (gessi e tutori); trattamento chirurgico (correggere chirurgicamente la deformit e poi mantenere la correzione con mezzi di sintesi).

La chinesiterapia, ha particolari indicazioni, erroneamente definita ginnastica correttiva. Oggi per stato dimostrato che questa non trova posto nel trattamento primario della scoliosi progressiva ed inoltre assolutamente controindicata nelle forme in fase evolutiva poich una notevole mobilizzazione del rachide pu essere causa di una pi veloce evoluzione della curva. Ha un ruolo fondamentale nel correggere le deviazioni posturali (nelle scoliosi funzionali), nel tonificare la muscolatura quando viene fatto un trattamento ortopedico con il busto (perch per potenziare lazione correttiva del busto bisogna
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fare degli esercizi di auto-correzione per evitare latrofia muscolare), un complemento indispensabile nel trattamento chirurgico sia in preparazione allintervento (ginnastica respiratoria, esercizi per mobilizzare la curva che cos pi facile da operare) che nel periodo post-operatorio (sempre per la ginnastica respiratoria e per la mobilizzazione passiva e attiva sugli arti superiori e inferiori), e dopo la rimozione del busto per avere una ripresa progressiva e cauta della mobilit del rachide. Trattamento ortopedico: un trattamento incruento finalizzato a bloccare levoluzione della curva e correggerla per quanto possibile. Viene indicato per la scoliosi di grado medio (20-45), consiste nellimpiego di tutori ortopedici (oggi molto validi -corsetti di Milwaukee, Lionese- rispetto a quelli di una volta) e una volta iniziato deve essere portato avanti fino al termine dellaccrescimento. I risultati del trattamento ortopedico sono in genere soddisfacenti. Funzionalmente ci significa comprimere la convessit e riallineare lasse con il tutore, oggi fatto su calco che si ottiene dopo correzione sul lettino (in passato invece si andava sul lettino, si facevano manovre di derotazione, detorsione e allungamento, si otteneva la correzione e si faceva il busto gesso ma con questo i movimenti erano molto limitati). Oggi fortunatamente, con gli screening nelle scuole e nei centri sportivi, la scoliosi viene colta molto precocemente e il trattamento inizia presto e si evita, il pi delle volte, il trattamento chirurgico. Trattamento chirurgico: indicato per scoliosi gravi (>45-50) ed finalizzato a correggere compatibilmente con le alterazioni morfologiche presenti, la curva scoliotica, a bloccare il tratto di rachide interessato con mezzi di sintesi metallici cos da mantenere la correzione ottenuta, a praticare la fusione vertebrale (artrodesi) al fine di ottenere una stabilizzazione definitiva della colonna vertebrale (perch col tempo il mezzo di sintesi viene tolto). I tre tempi chirurgici sono quindi: riduzione, stabilizzazione, artrodesi. Lapproccio chirurgico a seconda del tipo di deformit pu essere anteriore, posteriore o combinato. Il numero di pazienti trattati chirurgicamente notevolmente diminuito negli ultimi anni e ci dovuto allefficacia della medicina preventiva (screening scolastico, in ambito di attivit sportiva). In passato la correzione veniva fatta chirurgicamente e mantenuta con chiodi-uncini (di Hamilton) interlaminari (dentro la lamina prossimale e distale) che mantenevano questa barra che sosteneva la correzione. Poi i chiodi che sostengono la barra (che esterna) vengono sostituiti da viti trans peduncolari (cio messe nei peduncoli dei corpi vertebrali). Necessario fare lintervento quando ci sono problemi respiratori, cardiologici legati alla scoliosi perch, tramite studi, si visto che nei soggetti con scoliosi c riduzione della capacit respiratoria ( quindi prima di ogni decisione terapeutica si studia la funzionalit respiratoria). Nei pazienti che hanno subito artrodesi ci possono essere problematiche legate al fatto che la colonna molto rigida e pu essere compensata solo da pochi dischi prossimalmente e distalmente che possono cos andare incontro a processo artrosico.

LIPERCIFOSI
Accanto alla scoliosi ci pu essere: lipercifosi: accentuazione della fisiologica cifosi dorsale.

Lipercifosi pu essere: funzionale; strutturata.

Ipercifosi funzionale

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Pu essere astenica, tipica dellet pre-puberale ed dovuta ad uno squilibrio muscolo-scheletrico legato al rapido accrescimento; pu essere posturale dovuta ad atteggiamenti viziati correggibili che compaiono pi alla pubert, alcune volte si autocorregge. Le forme funzionali scompaiono in posizione supina, non ci sono alterazioni morfologiche e non sono evolutive. Ipercifosi strutturata E causata da alterazioni anatomiche della colonna vertebrale: congenite, idiopatiche, paralitiche, traumatiche, tumorali, infiammatorie, osteocondritiche. I segni clinici dellipercifosi non sono eclatanti come quelli della scoliosi. Lipercifosi dorsale si associa ad una accentuazione, per compenso, della lordosi cervicale e lombare per mantenere lasse del tronco: ci si chiama iperlordosi di compenso cervicale e lombare. Lipercifosi facilmente apprezzabile guardando il paziente di lato in posizione eretta e soprattutto col tronco flesso in avanti. Nella forma astenica, in soggetti longilinei con ipotonia muscolare e lassit legamentosa, lipercifosi si associa spesso a ginocchia valghe e a piedi piatti. Nella forma posturale ben correggibile attivamente e passivamente (perch basta correggere i difetti di postura). Nella forma strutturata la curva pi o meno rigida e alla clinica ci si pu valutare chiedendo al paziente in posizione prona di estendere il tronco: se la curva non strutturata lipercifosi si corregger, mentre se non strutturata, con questo movimento non si corregger. Esame RX: indispensabile per valutare lentit di una cifosi, viene eseguito sotto carico (posizione eretta), si fanno entrambe le proiezioni ma importante la laterale; inoltre va valutata la correggibilit della curva con una proiezione laterale anche in posizione supina (perch se la curva diminuisce, significa che non strutturata).

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