Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes

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AFECCIONES OTORRINOFARINGOLARNGEAS MS FRECUENTES

Andrs Snchez Daz Manuel S. Villar Surez

Patogenia
El cuadro de amigdalitis aguda pultcea y adenoiditis aguda habitual guarda relacin con ciertos perodos del ao; se presenta con ms frecuencia en los meses de marzo a abril y de noviembre a diciembre. Los procesos de causa diftrica se manifiestan, en ocasiones, como verdaderas epidemias, y mantienen en algunos pases caractersticas endmicas clnicas.

AMIGDALITIS AGUDA Concepto

Cualquier proceso inflamatorio de aparicin brusca en la esfera del anillo de Waldeyer se debe considerar como una amigdalitis aguda, aunque de manera habitual se identifican con este trmino los procesos inflamatorios de aparicin brusca localizados en las amgdalas palatinas, y como adenoiditis aguda, aquellos localizados al nivel de la amgdala de Lusenhka que se encuentra situada en el cavum nasofarngeo. Como en el nio estos procesos agudos son muy frecuentes, en el presente tema ambos se estudiarn bajo la denominacin de faringoamigdalitis aguda. La forma diftrica de la faringoamigdalitis prcticamente ha desaparecido en nuestro medio, aunque an sigue ocasionando prdidas de vidas en pases subdesarrollados.

Diagnstico positivo
Las manifestaciones clnicas que presentan las enfermedades farngeas agudas las relacionamos en el cuadro 17.1.

EXMENES COMPLEMENTARIOS En las amigdalitis agudas debe indicarse la realizacin de un leucograma, el cual permitir determinar la profundidad de la infeccin y descartar la existencia de procesos leucocitarios o agranulocitosis, en los que las manifestaciones farngeas forman parte del cuadro y no como enfermedad en s.

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Temas de Medicina General Integral

Cuadro 17.1
Eritematopultcea Agente Estreptococo betahemoltico grupo A Bacilo diftrico Virus Micoplasma Simbiosis bacteriana viral Cefalea, fiebre elevada, dolores osteomioarticulares, odinofagia y otalgia, estado general moderadamente tomado Amgdalas congestivas algo aumentadas de tamao con punteado caseoso-pultceo que pueden llegar a coalescer, sin sobrepasar los pilares, y que se dejan desprender fcilmente Adenopatas dolorosas cervicales De Vincent Asociacin fusoespiral Diftrica Bacilo de Klebslffler Flegmonosa Estreptococo betahemoltico Adenoiditis aguda Estreptococo betahemoltico grupo A Bacilo diftrico Virus Micoplasma Simbiosis bacteriana viral

Sntomas generales

Fiebre, odinofagia, halitosis, adenopata regional dolorosa

Cefalea, gran toma del estado general y fiebre moderada con gran palidez

Fiebre elevada, Comienzo brusco, dolor farngeo fiebre elevada, homolateral, disfagia, obstruccin nasal trismus, rinolalia y y otodina por otalgia compromiso del odo medio Amgdala aumentada y desplazada hacia la lnea media, abombamiento del pilar anterior, que cuando se comprime provoca dolor intenso y deja un rea isqumica transitoria, adems de la vula, la que se encuentra desplazada, habitualmente unilateral Mucosa nasal y farngea congestiva; al examen de la faringe se observa secrecin mucopurulenta abundante, que desciende del cavum nasofarngeo. Al examen otoscpico se encuentra manifestaciones timpnicas del odo medio

Signos

Habitualmente y de forma unilateral con amgdalas muy aumentadas, con lesin ulceronecrtica que la caracteriza; en ocasiones, iguales lesiones pueden hallarse en las encas

Existencia de una seudomembrana que cubre toda la amgdala y rebasa los lmites de los pilares anteriores, es adherente y que al desprenderse deja lecho fcilmente sangrante

El estudio microbiolgico de la faringe permitir orientar ms exactamente el tratamiento que se debe continuar. El diagnstico positivo estar condicionado por el cuadro clnico; se debe diferenciar de las anginas exantematosas, en las que al examen de la esfera farngea no aparecen las amgdalas pultceas ni de seudomembrana; y de la angina agranuloctica y leuctica, en las cuales el carcter farngeo estar dado por la presencia de verdaderas exulceraciones que caracterizan este cuadro, conjuntamente con el resultado de la frmula leucocitaria.

treptoccicas (fiebre reumtica). En el caso de la angina diftrica, su evolucin y pronstico siempre sern reservados, por las complicaciones toxmicas que habitualmente acompaan a estos cuadros.

Tratamiento
Contra la amigdalitis aguda pultcea est indicada la penicilina rapilenta en altas dosis. En el caso del flemn o absceso periamigdalar, en su primera etapa puede seguirse la misma conducta anterior; cuando ya el absceso est completamente formado, el tratamiento de su evacuacin debe ser prioritario, y debe ser realizado por un especialista de otorrinolaringologa y con anestesia general con intubacin si es un nio. Cuando llegamos al diagnstico de una angina diftrica, el tratamiento debe ser efectuado en un centro especializado. El tratamiento de la adenoiditis aguda ser semejante al de la amigdalitis aguda pultcea y en el nio comprende medidas generales, locales y especficas.

Evolucin, pronstico y complicaciones

La amigdalitis aguda pultcea, el flemn periamigdalino y de la adenoiditis aguda, tendrn una evolucin favorable en 5 10 das, con un tratamiento adecuado. Las faringoamigdalitis de origen viral no estn exentas de sobreinfeccin bacteriana, la que se sospechar al exacerbarse el cuadro y alterarse el hemograma. Se pueden presentar manifestaciones cardiovasculares, renales y encefalomenngeas. Las infecciones por estreptococos betahemolticos del grupo B no tratadas pueden dar lugar a afecciones poses-

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes MEDIDAS GENERALES 1. Reposo relativo. 2. Antitrmicos y analgsicos: a) Para el adulto: indicar ASA, 1 tab. por v.o. cada 4 a 6 h. Si presenta fiebre alta, se debe aplicar dipirona en dosis de 600 mg a 1 g por va i.m. b) Para nios: indicar 65 mg/kg de ASA cada 24 h divididas en 4 subdosis por v.o.; en los escolares no se debe pasar de las dosis de los adultos. Tambin se pueden utilizar las dosis correspondientes por esta va, pero en forma de microenema: se disuelve la cantidad necesaria en 15 a 30 mL de agua o supositorio de dipirona infantil (300 mg cada uno) en la dosis de medio supositorio, cortado longitudinalmente, para nios menores de 1 ao o un supositorio para nios de 1 a 4 aos. En caso de fiebre alta se podr usar dipirona por va i.m. en las dosis siguientes, repetidas cada 6 h, si es necesario: - Para lactantes: 125 mg por va i.m. - Preescolares: 250 mg por va i.m. - Escolares: 500 mg por va i.m. Tambin se pueden utilizar medidas fsicas como la balneacin con alcohol (1/3) y agua (2/3). 3. Dieta. Hdrica inicialmente agua, jugos, refrescos, etc. y despus, segn los deseos del enfermo. No se debe obligar a comer al nio. 4. Vmitos. Administrar citrobelladona o novatropn en jarabe 1/2 a 1 cucharadita cada 4 6 h y reposo durante 4 h. Puede usarse el dimenhidrinato (gravinol) por va i.m. a razn de 5 mg/kg cada 24 h en 4 subdosis; no se debe pasar de 25 mg/dosis en nios o 50 mg/dosis por va i.m. repetida cada 6 h. MEDIDAS ESPECFICAS

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Se debe considerar toda amigdalitis aguda pultcea como producida por estreptococos betahemolticos del grupo A hasta que se demuestre lo contrario por exmenes microbiolgicos; por tanto, el tratamiento de eleccin ser el empleo de penicilina. Las dosis sern las siguientes: 1. De 500 000 a 1 000 000 U de penicilina novocanica por va i.m. en 1 sola dosis diaria durante 10 das como mnimo o comenzar con esta penicilina durante 3 a 5 das y despus continuar con fenoximetilpenicilina por v.o. (penicilina) en dosis de 250 mg cada 6 h, alejada de los alimentos, hasta completar los 10 das. 2. En alrgicos a la penicilina se podr usar eritromicina o novobiocina por v.o. en dosis de 25 a 50 mg/kg cada 24 h dividida en 4 subdosis diarias durante 10 das. 3. En adultos se utilizar el mismo tratamiento, aunque se pudiera aumentar la dosis a 1 000 000 de U de penicilina novocanica 2 veces al da, y en los alrgicos a la penicilina: eritromicina o novobiocina a 250 mg por v.o. cada 6 h. En todos los casos el tratamiento ser por 10 das. 4. Se debe recordar que los aminoglucsidos estreptomicina, kanamicina, etc. no son recomendados en las amigdalitis pultceas, y que la gammaglobulina no tiene ninguna indicacin en esta afeccin. 5. La adenoiditis aguda ser tratada de manera semejante a la amigdalitis pultcea.

SINUSITIS AGUDA Concepto

MEDIDAS LOCALES 1. Contra la obstruccin o secrecin nasal se debe utilizar el suero clorobicarbonatado: 1/4 de gotero en cada ventana nasal cada 4 6 h por no ms de 5 a 6 das. Se puede utilizar atmsfera hmeda vaporizaciones de agua. En los adultos se emplean algunas de las frmulas recomendadas en el sndrome de obstruccin nasal vase tema correspondiente. 2. Si se presenta odinofagia se pueden utilizar gargarismos de fenosalil al 4 % o solucin Dobell diluida en agua tibia con sal una cucharadita de sal comn en medio litro de agua cada 4 h. Hay quienes recomiendan compresas tibias alrededor del cuello, pero no se usan en nuestro pas. Por este trmino se conoce el proceso inflamatorio de la mucosa que tapiza las cavidades anexas a las fosas nasales. Esta afeccin puede presentarse en una o varias cavidades o senos; cuando afectan a uno de ellos llevar el nombre correspondiente al seno afectado maxilar, etmoidal, frontal o esfenoidal. Cuando la enfermedad lesiona todo el complejo sinusal se llama pansinusitis.

Patogenia
La afeccin de los senos de la cara guarda estrecha relacin con la edad del paciente, ya que el proceso de

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Temas de Medicina General Integral 1. Dolor localizado en la regin interciliar, que aumenta con la tos, el estornudo y la limpieza a presin de las fosas nasales. 2. Cefalea preferentemente matutina, aunque puede ser continua. 3. Secrecin nasal. 4. Edema del prpado superior. 5. Sntomas generales.

desarrollo de ellos estar en relacin con dicha edad, por lo que las celdas etmoidales sern las primeras afectadas (lactantes), los senos maxilares despus y ms tardamente, los frontales y esfenoidales. El medio ambiente, por la carga alrgica que presenta, condiciona con frecuencia la infeccin de la mucosa sinusal. Entre las causas ms comunes de la sinusitis aguda encontramos las siguientes: 1. Rinitis aguda. 2. Adenoiditis aguda. 3. Estados inflamatorios de los vestbulos nasales. 4. Abscesos apicales del segundo molar superior. 5. Barotraumatismo. 6. Estados inflamatorios de senos aislados que comprometen los vecinos. 7. Estados de deficiencias inmunolgicas e inmunoalrgicas.

SINUSITIS ESFENOIDAL Esta localizacin aparece raramente aislada; lo ms frecuente es que forme parte de un estado de pansinusitis. Cuando est presente tiene las caractersticas siguientes: 1. Cefalea con profundidad y sensacin de cabeza pesada. 2. Discreto estado de moria. 3. Sntomas generales.

Diagnstico positivo
SINUSITIS ETMOIDAL Los sntomas y signos pueden ser: 1. Dolor sobre el ngulo interno de la rbita con irradiacin al fondo de la misma. 2. Cefalea discreta continua. 3. Edema del prpado inferior o edema periorbitario en el lactante. 4. Secrecin nasal seropurulenta. 5. Celulitis y abscedacin en ngulo interno de la rbita. 6. Sntomas generales. EXMENES COMPLEMENTARIOS El estudio radiogrfico simple de los senos de la cara en posicin mento-naso-placa y lateral dar elementos de bastante certeza del seno o los senos enfermos.

Evolucin, pronstico y complicaciones

La sinusitis aguda, tratada adecuadamente, siempre que no sea recidivante, tiene una evolucin y un pronstico favorables; esto no excluye la posibilidad de presentar complicaciones de singular gravedad por las relaciones anatmicas de los senos de la cara con las regiones vecinas; entre ellas podemos citar las siguientes: 1. Orbitarias: a) Celulitis. b) Flebitis de la vena oftlmica. c) Neuritis retrobulbar. d) Complicaciones vasculares (trombosis). 2. Endocraneales: a) Complicaciones enceflicas (absceso). b) Complicaciones menngeas (inflamacin). c) ticas. 3. Por descenso del pus: a) Farngeas. b) Traqueobronquiales (sinobronquitis).

SINUSITIS MAXILAR Se caracteriza por: 1. Dolor sobre la regin geniana del lado afectado. 2. Irradiacin de la arcada dentaria superior. 3. Secrecin nasal homolateral en el meato medio. 4. Fistulizacin al exterior. 5. Cefalea intensa y sntomas generales.

SINUSITIS FRONTAL El paciente puede presentar:

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Tratamiento
Estar orientado en dos direcciones, una dirigida a eliminar las causas predisponentes del tipo ambiental o anatmicas, y otra a la intencin curativa que mejora la ventilacin nasal, con el empleo de medicamentos antibiticos y antihistamnicos. Si a pesar del tratamiento el cuadro no mejora, el paciente ser remitido a consulta especializada. Especial inters tiene el tratamiento de la sinusitis aguda en los nios. Se establecern medidas generales, locales y especficas.

OTITIS EXTERNA Concepto

Es el estado inflamatorio del conducto auditivo externo, con participacin o no de todas las estructuras anatmicas que lo constituyen: piel, estroma cartilaginoso y seo y capa externa o epitelial de la membrana timpnica.

Patogenia
MEDIDAS GENERALES Sern las mismas que se indican en el tratamiento de la amigdalitis aguda: reposo relativo, antihistamnicos y analgsicos; si hay vmitos, dieta y tratamiento, para lo cual se recomienda revisar el tema correspondiente. Esta afeccin del odo externo resulta bastante frecuente, debido a la presencia de grmenes habituales que pululan en nuestro medio ambiente, los cuales, ante determinadas condiciones que predisponen a la infeccin autotraumatismo por la limpieza, ndice de humedad elevado, etc., crean condiciones idneas para la aparicin de esta enfermedad. El control del diabtico y del enfermo de dermatosis se debe tener presente en el cuadro epidemiolgico de la otitis externa. Como se seal en los prrafos anteriores, existen causas que predisponen a la otitis externa, como son: la diabetes, deficiencias de los mecanismos inmunolgicos, el exceso de aseo del conducto auditivo externo y la maceracin de la piel del conducto por baos de mar o piscina con aguas no tratadas. La otorrea proveniente de una perforacin timpnica y la persistencia de un cuerpo extrao en el conducto auditivo externo, as como la manipulacin intempestiva, son situaciones que facilitan la infeccin bacteriana o mictica. La existencia de procesos inmunoalrgicos y dermatolgicos generales tambin condicionan la aparicin de una otitis externa.

MEDIDAS LOCALES Se indica suero clorobicarbonatado de gotero en cada ventana nasal, 4 veces al da, seguido de gotas nasales de efedrina al 1 % o fenilefrina al 0,25 % de 2 a 4 gotas en cada ventana nasal en posicin adecuada. Se administrarn durante 5 7 das. Tambin en los nios que cooperen se pueden utilizar inhalaciones de vapor de agua hirviente de 2 a 3 veces al da despus de las gotas nasales.

MEDIDAS ESPECFICAS Se emplea penicilina novocanica (procanica) de 500 000 a 1 000 000 U por va i.m. una vez al da durante 10 a 14 das. Si a los 4 das no hay mejora, se agregar la mezcla de sulfametoxazol-trimetropn (sulfaprim). El sulfametoxazol en dosis de 60 a 80 mg/kg cada 24 h, se emplear de 2 a 4 veces al da. Otros autores recomiendan utilizar, en vez del esquema anterior, la administracin de ampicilina o de amoxicilina. La primera se administrar en dosis de 50 a 100 mg/kg cada 24 h dividida en 4 subdosis y la segunda en 3 subdosis por 24 h. Tanto una como la otra se administrar por v.o. y cualquiera de ellas en la dosis de 25 a 50 mg/kg cada 24 h, dividida en 4 subdosis cada 6 h y administrada con alimentos; no se debe sobrepasar la dosis diaria de 1 g. La duracin del tratamiento es de 10 a 14 das.

Diagnstico positivo
La otitis externa puede comenzar de forma sutil; a veces se presenta solamente la sensacin de escozor o picazn, lo que obliga al enfermo a limpiarse el odo o rascarse su conducto auditivo externo. Al producirse la infeccin bacteriana o mictica, el resto de los sntomas ser como sigue: 1. Dolor espontneo, que aumenta al simple roce del odo externo y aun durante la masticacin. 2. Disminucin de la agudeza auditiva por bloqueo del conducto auditivo externo.

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Temas de Medicina General Integral Como complicaciones de esta afeccin se puede sealar la necrosis del estroma osteocartilaginoso del conducto auditivo externo, producida por una agresividad muy especial de los grmenes que han provocado la infeccin del conducto, o bien, condicionado por los factores predisponentes.

3. Otorrea, que puede ser de tipo seromucosa hasta purulenta. 4. Malestar general y febrcula ocasional. 5. Al examen del conducto auditivo externo se encontrar dolor provocado por la traccin del hlix, compresin del trago y traccin del lbulo de la oreja; durante la otoscopia se pueden observar verdaderos furnculos en la entrada del conducto auditivo externo, estenosis o estrechamiento del conducto por el edema regional y comprobacin de la secrecin que produce el estado inflamatorio de la piel y los tejidos subyacentes del conducto. Cuando se logra sobrepasar este estado inflamatorio, con un espculo de odo de pequeo calibre se confirma la integridad de la membrana timpnica o la descamacin simple de la capa epidrmica de la misma. La adenopata preauricular acompaa frecuentemente a la otitis externa.

Tratamiento
Es importante desde el punto de vista del diagnstico determinar la existencia de diabetes mellitus, dermatopatas o alteraciones inmunolgicas, para considerar la teraputica que se debe emplear con criterios ms generales. El tratamiento de la otitis externa estar orientado a mejorar los sntomas locales para modificar los factores predisponentes y la accin sistemtica sobre los grmenes productores de las mismas; por tal razn, se indicar lo siguiente: 1. Analgsicos sistmicos: ASA, dipirona y paracetamol ver en tratamiento de amigdalitis aguda y lavados tibios de irrigacin en el odo con la frmula siguiente: R/ Acetato de plomo 25 g Alumbre 5g Agua destilada 800 mL No filtrar, uso externo. 2. Antibiticos sistmicos de la serie de la penicilina; en caso de alergia a esta se puede utilizar la eritromicina. 3. Antihistamnicos por la va sistmica difenhidramina 25 g cada 12 h en adultos; en nios 5 g /kg cada 24 h, dividida en 4 subdosis por v.o., que no pase de 25 g por subdosis. 4. La glicerina ictiolada al 10 % en pequeos drenajes situados en el conducto auditivo externo durante 48 h mejorar el edema del conducto. 5. La medicacin a base de antibiticos y esteroides en forma de gotas ticas tambin est indicada. 6. Aquellos enfermos con micosis comprobadas requieren medicaciones especficas. 7. El control de la diabetes y otras afecciones sistmicas resultan necesarios para evitar las recidivas y facilitar una evolucin favorable. Los pacientes con otitis externa caracterizada por la presencia de furnculo, abscesos o celulitis regional deben ser remitidos al especialista para su instrumentacin. 8. En nuestro medio resulta muy importante la prevencin de la otitis externa, lo cual se contiene mediante una correcta educacin de la poblacin y se recomienda no hurgar el conducto con ningn instrumento; se debe emplear de forma sistemtica gotas ticas de alcohol boricado despus de baos de mar o piscina, controlar la dermatitis seborreica y no realizar maniobras mdicas intempestivas sobre el conducto.

EXMENES COMPLEMENTARIOS No resultan impredecibles para el diagnstico de certeza de la otitis externa, ya que mediante la otoscopia y el cuadro clnico se hace fcilmente el diagnstico. Ahora bien, el estudio bacteriolgico del conducto posibilita la determinacin del tipo de germen causal de la enfermedad.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial obligado de la otitis externa se establece con la mastoiditis aguda, la cual transcurrir con ms agudeza de los sntomas generales, y mediante la otoscopia se comprueba una membrana timpnica perforada o con borraduras de todos sus caracteres normales. La otitis externa puede provocar una manifestacin reaccional del tejido celular laxo retroauricular que hay que diferenciar del absceso subperistico mastoideo, en el que, adems, se produce borradura del surco retroauricular y desplazamiento hacia delante del pabelln; lo que no se presenta en la celulitis retroauricular como consecuencia de una otitis externa.

Evolucin, pronstico y complicaciones

Tratada adecuadamente, estabilizados los factores predisponentes y controlados los autotraumatismos, su evolucin y pronstico son favorables. La existencia de causas predisponentes sistmicas como la diabetes ensombrece la evolucin favorable habitual de la otitis externa.

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes 9. La glicerina fenicada, empleada con frecuencia, est formalmente contraindicada. 10. La otitis externa con un tratamiento adecuado (10 15 das) estar curada, siempre que no incidan los factores predisponentes. El tratamiento antibacteriano recomendado para los nios ser igual que para los adulto, excepto que no se recomienda la tetraciclina. Se utilizan cualesquiera de estos esquemas: 1. Penicilina rapilenta de 500 000 a 1 000 000 U por va i.m. en dosis nica diaria durante 7 10 das. 2. Ampicilina de 50 a 100 mg/kg cada 24 h por v.o., dividida en 4 subdosis (cada 6 h), durante 7 10 das. Dosis mxima 1 g diario. 3. Amoxilina de 25 mg/kg cada 24 h por v.o., para administrar cada 8 h durante 7 10 das, dosis mxima 750 mg diarios tanto la ampicilina como la amoxicilina se administra 1 h antes de los alimentos o 2 h despus de ellos. 4. Eritromicina o novobiocina para los alrgicos a la penicilina; se utilizar en dosis de 25 a 50 mg/kg cada 24 h por v.o., repartida en 4 subdosis durante 10 das.

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3. Barotraumatismos. 4. Sobreinfecciones bacterianas en una obstruccin tubaria inicial. 5. Afecciones virales sistmicas. 6. Adenoiditis aguda y vegetaciones adenoideas. En la otitis media supurada aguda, los microorganismos ms encontrados han sido estreptococos, estafilococos y Haemophilus influenzae; se plantea que los virus tambin producen otitis media.

Diagnstico positivo
El cuadro clnico de la otitis media aguda se caracteriza generalmente por los sntomas siguientes: 1. Sensacin de odo ocupado. 2. Autofona. 3. Otodinia discreta o moderada. 4. Fiebre o no. 5. Acufenos. 6. Mareo ocasional. 7. El malestar general no es habitual en la forma serosa inicial. 8. En la forma purulenta, el cuadro clnico se hace ms evidente, y el dolor llega a ser intenso; la fiebre es elevada y la hipoacusia ms marcada, todo lo cual no cede hasta que el pus contenido en la caja timpnica sea evacuado de forma espontnea o quirrgica. 9. En el lactante, se presenta el llanto brusco nocturno, con elevacin de la temperatura; el proceso infeccioso de las vas areas superiores en el nio se caracteriza por la toma del odo medio, que se puede acompaar de trastornos digestivos y broncopulmonares. 10. La imagen timpnica mediante la otoscopia vara desde un tmpano sonrosado y retrado, que conserva sus caracteres, a travs del cual se puede ver el contenido lquido de la caja del tmpano, como se observa en la otitis media aguda serosa, hasta un tmpano muy congestivo que progresivamente se abomba y borra sus caracteres normales, y puede llegar a estallar si no se drena de la caja timpnica el contenido, que es de tipo purulento y caracteriza la forma clnica de otitis media purulenta aguda. En el lactante, frecuentemente, el tmpano no es muy expresivo de la afeccin y presenta solo un tinte grisceo que conjuntamente con el cuadro clnico, identificar las otitis del lactante.

OTITIS MEDIA AGUDA Concepto

Es el proceso inflamatorio de aparicin sbita, localizado fundamentalmente en la mucosa que tapiza el odo medio, con selectividad muy especial de la caja timpnica; su cuadro clnico estar condicionado por la existencia de sobreinfeccin bacteriana o no, lo cual determina formas clnicas: la llamada otitis aguda purulenta.

Patogenia
Debido a las ntimas relaciones que el odo medio tiene con el complejo rinosinusal y farngeo, las alteraciones encontradas en estas regiones condicionan la aparicin de una otitis media aguda, apoyadas en alteraciones ambientales que se inician en la ventilacin nasal. Se mencionan entre otras, las causas siguientes: 1. Procesos inflamatorios nasofarngeos. 2. Mecanismos reaccionales inmunoalrgicos alterados.

EXMENES COMPLEMENTARIOS El estudio de la frmula leucocitaria inmunolgico y radiogrfico del mastoides condicionar la evolucin y los

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Temas de Medicina General Integral TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA SUPURADA EN NIOS 1. Mejorar la ventilacin nasal por medio de instilacin de suero clorobicarbonatado 1/4 de gotero en cada ventana nasal, seguida de 2 a 3 gotas de neosinefril (fenilefrina) al 0,25 % o de efedrina al 1 %. Se usarn de 3 a 4 veces al da y nunca por ms de 5 a 7 das. 2. Aliviar el dolor y la fiebre con aspirina, dipirona o paracetamol. No se recomienda el uso de gotas ticas oleosas, con antibiticos o sin ellos, pues pueden enmascarar los primeros signos de una otitis media: prdida de la brillantez timpnica y enrojecimiento. Algunos autores recomiendan en su lugar compresas tibias externas aplicadas sobre el odo. 3. Aplicar antibioticoterapia por va sistmica: penicilina cristalina (sdica o potsica) de 250 000 a 500 000 U por va i.m., cada 6 h durante 24 h, y despus continuar con penicilina rapilenta; se debe comenzar 6 h despus de la ltima dosis de la cristalina en dosis nica diaria de 500 000 a 1 000 000 U por va i.m., hasta completar 10 das de tratamiento. Si a las 48 72 h de comenzado el tratamiento no hay mejora con la penicilina, se debe agregar sulfaprim en dosis de 40 a 80 mg/kg cada 24 h (de sulfametoxazol) por v.o. administrada de 2 a 4 subdosis diarias con alimentos. Algunos autores recomiendan comenzar con ampicilina o amoxicilina en las dosis y va recomendadas en la amigdalitis aguda o la otitis externa; en las alergias a la penicilina se usar eritromicina o novobiocina. 4. Remitir el caso al especialista de ORL. Si en 48 72 h no desaparecen los signos de inflamacin local o estos aumentan antes de este tiempo, se enviar al especialista para que se le realice mirigotoma para evitar la ruptura espontnea de la membrana timpnica. La evolucin de la otitis media aguda debe ser valorada por el especialista, en consulta externa, para detectar alteraciones en la audicin u orgnicas que pueden dejar secuelas.

riesgos de complicaciones de la enfermedad, ya que una leucocitosis, un descenso de la inmunoglobulina A (IgA) o la inmunoglobulina G (IgG) y una opacidad en velo mastoideo, orientarn hacia complicaciones del proceso. Mediante los diapasones realizaremos la acumetra, donde observaremos la trada de Benzold: el Weber se lateraliza al odo enfermo, el Rinne ser negativo y el Schwabach prolongado. La audiometra mostrar una prdida moderada de la audicin en la va area. Esta hipoacusia persiste en la purulenta, a pesar de drenar el absceso contenido en la caja timpnica. En la timpanometra, en la evolucin de una otitis media serosa se evidencia una tipo B.

Diagnstico diferencial
Se realizar basado en el cuadro clnico. Debe diferenciarse de la otitis externa aguda, la otalgia de origen dentario y la plexitis cervical, que presentarn un tmpano normal.

Evolucin, pronstico y complicaciones

Mediante un tratamiento enrgico y adecuado, la evolucin de la otitis media aguda serosa es favorable, y no deja secuelas desagradables; en el caso de la forma purulenta se debe ser an ms enrgico en la teraputica para obtener esta evolucin, ya que en estos casos es posible que queden secuelas auditivas producto de acciones medicamentosas contemplativas; adems pueden presentarse complicaciones mastoideas y endocraneales que ensombrecen el pronstico de la enfermedad.

Tratamiento
1. Mejorar la ventilacin nasal. 2. Aliviar el dolor con medicacin analgsica local y sistmica. 3. Aplicar antibioticoterapia de amplio espectro por va sistmica. 4. Remitir el caso al otlogo, en caso de que la evolucin sea trpida o se encuentren signos de otitis media purulenta aguda y complicaciones mastoideas o endocraneales.

FURUNCULOSIS NASAL Concepto y clasificacin

Se conoce como tal la inflamacin hstica necrtica que se desarrolla de forma aguda en la pirmide nasal, y tiene la mayora de las veces como base una foliculitis crnica.

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes La localizacin ms habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de las alas nasales en su ngulo superointerno, sin excluir la participacin de los folculos pilosos de la nariz. La furunculosis nasal se puede presentar de forma circunscrita y perfectamente localizada o de forma difusa con participacin del proceso inflamatorio de toda la regin que ocupa la pirmide nasal y aparece como celulitis regional. La infeccin de los folculos pilosos puede ser nica o mltiple y constituye el cuadro conocido como vestibulitis, la cual puede pasar al estado de cronicidad.

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tigo caracterizado por sus lesiones pustulares y el zster del vestbulo, que presenta manifestaciones vesiculares.

Tratamiento
La medicacin antibitica, local, regional y sistmica es la teraputica de eleccin, a la cual se debe sumar un rgimen higinico-diettico adecuado y el control de las causas predisponentes como la diabetes, rinopatas crnicas purulentas y traumatismos locales. La accin agresiva quirrgica y la manipulacin intempestiva del furnculo estn contraindicadas. La prevencin de la furunculosis y la vestibulitis es teraputicamente aconsejable, lo cual se obtiene al eliminar los hbitos de autotraumatismo, el arrancamiento de vibrices, la expresin de comedones y la dispensarizacin, si se trata de un diabtico. En los nios se preconiza el uso de antibacterianos por va sistmica: penicilina por v.o. i.m. y en los alrgicos a este antibitico se usar eritromicina o novobicina ver tratamiento de amigdalitis aguda.

Patogenia
La causa fundamental de esta afeccin es la infeccin estafiloccica regional, condicionada, en ocasiones, por pequeos autotraumatismos endonasales y estados predisponentes a este tipo de infeccin, como pueden ser la diabetes y la nasorrea purulenta anterior, provenientes de una rinosinusopata crnica.

Diagnstico positivo
Esta afeccin se presenta al examen con los signos clnicos de los procesos inflamatorios agudos, es decir, dolor, calor, rubor y tumor, acompaados de malestar general, fiebre y estado inflamatorio del labio superior, surco nasolabial y prpado inferior, de acuerdo con la extensin del estado inflamatorio. En la localizacin vestibular la formacin de costras es frecuente, que sumada al estado inflamatorio agudo produce dificultad de ventilacin nasal homolateral. La exploracin de la pirmide nasal y del vestbulo con el espculo nasal se hace difcil, debido al dolor intenso que produce el ms leve movimiento de estas estructuras. Cuando la rinoscopia anterior se logra realizar, se observa el estado inflamatorio, el enrojecimiento del rea vestibular y en algunas oportunidades, un rea blanco-amarillenta acumulada en el centro de la inflamacin que corresponde con el llamado clavo del furnculo. Es importante detectar una diabetes latente. El diagnstico positivo se realiza teniendo presente las manifestaciones clnicas sealadas anteriormente.

SNDROME OBSTRUCTIVO NASAL Concepto

Este cuadro se conoce como la dificultad que las fosas nasales oponen al paso del aire, sea el momento inspiratorio o espiratorio; es conocido con los nombres de sndrome de insuficiencia respiratoria nasal, sndrome de mala ventilacin nasal y tupicin nasal.

Patogenia
Puede decirse que este cuadro clnico que se presenta con gran frecuencia, afecta a un elevado porcentaje de la poblacin, producto de la participacin de la mucosa nasal como rgano de choque a cualquier agresin viral, bacteriana o alrgica. Teniendo como punto de partida las caractersticas anatmicas de las fosas nasales, este cuadro clnico puede presentarse por alteraciones en su estructura anatmica, de causa traumtica accidental, traumtica quirrgica o por alteraciones del desarrollo como en la imperforacin coanal y en la insuficiencia alar.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se establecer con la erisipela de difusin ms all de la pirmide nasal, el imp-

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Temas de Medicina General Integral R/ Suero fisiolgico Efedrina al 1% Benadrilina Rotulado: gotas nasales R/ Argirol al 1 % Efedrina al 1% aa Rotulado: gotas nasales 15 mL 10 mL 2 mp.

Puede ser manifestacin, en el lactante, de una afeccin alrgica y en nios de ms de 2 aos, de la existencia de un cuerpo extrao.

Diagnstico positivo
Este sndrome se presenta con un complejo sintomtico constituido por: 1. Obstruccin nasal unilateral o bilateral. 2. Secrecin nasal que vara de acuerdo con la sumacin bacteriana o no. 3. Cefalea producida fundamentalmente por la mala ventilacin de los senos perinasales. 4. Sensacin de odo ocupado a causa de la mala ventilacin de la caja timpnica. 5. Manifestaciones faringolarngeas de carraspeo y tos, a causa de la necesidad del enfermo de respirar por la boca. Si el cuadro clnico presentado aparece de forma brusca se acompaar de febrcula, malestar general y manifestaciones de ansiedad. En el nio pequeo puede ser la causa de alteraciones del sueo, anorexia o irritabilidad. Cuando es debido a un cuerpo extrao, la obstruccin unilateral puede estar relacionada con secreciones purulentas del lado obstruido. El diagnstico se realizar con la comprobacin del cuadro clnico descrito y la realizacin de la rinoscopia anterior, para observar las caractersticas de la secrecin.

10 mL

Para los nios no es aconsejable el empleo de estas frmulas; se plantea solamente el uso de suero fisiolgico bicarbonatado antes de cada toma de leche durante no ms de 5 a 7 das. Tambin es til la atmsfera hmeda junto a la cama (lactante). R/ Gomenol Argirol al 2 % Mentol Vaselina lquida Vaselina slida Rotulado: ungento nasal 400 mg 8 gotas 150 mg 5g 15 g

Esta frmula tampoco es recomendable para los nios en los que la vaporizacin de agua hirviente es beneficiosa. En trminos generales se puede emplear la medicacin antihistamnica por va sistmica. Se ha planteado la utilidad del bloqueo del ganglio esfenopalatino. Una vez resuelto el cuadro clnico, el enfermo debe ser valorado por el especialista en interconsulta.

RINOPATA ALRGICA Evolucin, pronstico y complicaciones

Este sndrome evoluciona de modo favorable siempre que se acte consecuentemente. Solo en aquellos casos en que se produce por la existencia de alteraciones del desarrollo (atresia coanal), la evolucin y el pronstico sern reservados. Si no se trata de forma correcta lleva irremisiblemente a la aparicin de sinusopatas agudas y otopatas medias agudas.

Concepto
Es una enfermedad atpica, o lo que es lo mismo, est favorecida por la herencia. La rinitis alrgica mediada por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos localizada en la nariz.

Clasificacin
Tomados como indicadores, el tiempo de evolucin de la enfermedad y la forma de presentacin, podemos distribuirla en cuatro grupos. 1. Rinitis alrgica aguda. 2. Rinitis alrgica crnica. 3. Rinitis alrgica perenne. 4. Rinitis alrgica estacional.

Tratamiento
El tratamiento estar dirigido siempre que no existan alteraciones estructurales permanentes a mejorar la ventilacin nasal. Esto se puede obtener mediante el empleo de gotas nasales o lesivas a la mucosa nasal como:

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes

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Patogenia
La rinopata alrgica tiene un valor epidemiolgico muy elevado, ya que nuestras caractersticas ambientales y laborales favorecen fcilmente su aparicin. Describiremos a continuacin los factores causales que intervienen en esta enfermedad: 1. Disposicin. Incluye la herencia, la idiosincracia y la psiquis. 2. Exposicin. Tiene lugar al establecerse el contacto con los alergenos (antgenos). Estos son considerados como sustancias que pueden determinar una sensibilidad especfica en ciertos individuos y que provocan manifestaciones sintomticas cuando penetran en el organismo sensibilizado. Son protenas inhalantes que se encuentran en el polvo de las casas (hongos), en los libreros, guardarropas, caspas de animales y sustancias liberadas por algunos insectos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Tenemos a nuestra disposicin investigaciones paraclnicas que complementan el estudio de esta enfermedad, para su mejor diagnstico. 1. Recuento de eosinfilos en la secrecin nasal. Se describe que hasta el 10 % de eosinfilos en la secrecin nasal puede considerarse como normal. En estudios realizados se ha podido encontrar eosinofilia en la secrecin nasal de pacientes con alergias a sustancias inhalantes, cuyas pruebas cutneas fueron positivas a los mismos. 2. Recuento de eosinfilos en sangre. Se consideran como normales cifras de hasta 300 mm3. 3. Pruebas cutneas. Pueden ser directas o indirectas, y la reaccin es positiva inmediatamente con la aparicin de una ppula edematosa rodeada de una mcula roja superficial con frecuentes seudpodos. 4. Pruebas serolgicas en las secreciones. Para la determinacin de inmunoglobulinas en sueros acuosos de la secrecin nasal. 5. El estudio de la IgE. El suero de los pacientes con rinitis alrgica demuestra altos niveles de la misma, en comparacin con los pacientes no alrgicos. 6. Estudio histolgico de la mucosa nasal. Encontramos diferentes caractersticas; no existe signo patognomnico para esta enfermedad. Se sealan las caractersticas siguientes: a) Secrecin: hipersecrecin mucoacuosa. b) Mucosa: azul plida, lvida y edematosa. c) Cilios: disminucin de la movilidad, sobre todo en los casos crnicos. d) Epitelios: separacin de las clulas sin graves alteraciones y presencia de eosinfilos y clulas plasmticas. e) Glndulas mucosas: hiperactividad con variaciones qumicas. f) Alteraciones vasculares: dilatacin vascular. 7. Inmunoelectroforesis. Encontramos aumento de la IgE en la poca de mayor polinizacin, la cual disminuye con el tratamiento hiposensibilizante. En Cuba, a pesar de que no existe el heno, se han podido observar estas variaciones con los cambios climticos de la temperatura atmosfrica y la poca de la polinizacin de las plantaciones de caa de azcar. El diagnstico positivo lo haremos basados en la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos el de mayor utilidad es la determinacin de la IgE en el suero. El diagnstico diferencial con la rinitis vasomotora en la que no hay antecedentes de atopia se basa en que los agentes causales y la fisiopatologa de esta enfermedad son diferentes. La alteracin fisiopatolgica de esta afeccin

Diagnstico positivo
Los sntomas son bastantes diversos; se presentan en cortos perodos, durante el da, ms intensos por la maana al despertarse el paciente, debido al predominio vagal durante el sueo; se manifiestan ante los cambios de temperatura en un grupo de pacientes y en otros, con el contacto con el alergeno. Los enumeramos a continuacin: 1. Secrecin nasal y ocular. 2. Obstruccin nasal. 3. Prurito nasal y ocular. 4. Lagrimeo y enrojecimiento de la conjuntiva. Al examen fsico, mediante la rinoscopia anterior hallaremos los sntomas siguientes: 1. Mucosa nasal. Puede oscilar desde la congestin en su forma aguda hasta la coloracin isqumica, por ltimo lvida. 2. Cornetes. El cornete inferior aumentado de tamao, se degenera finalmente y toma caractersticas que nos hacen recordar la masa enceflica; no debemos olvidarnos de la degeneracin polipoidea que puede acontecer en el cornete medio. 3. Secrecin nasal. Esta es acuosa y da la tonalidad brillante a la mucosa, pero teniendo en consideracin que puede ocurrir la sobreinfeccin bacteriana o viral. 4. Alteraciones oculares. Caractersticas de la rinopata alrgica aguda, en la cual se aprecia el ojo rojo, dado por la congestin de los capilares de la conjuntiva y el lagrimeo (conjuntivitis alrgica).

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Temas de Medicina General Integral

ocurre al nivel de las fibras nerviosas que regulan el funcionamiento de los vasos capilares de la mucosa nasal, y da lugar a sus manifestaciones clnicas. Deben tenerse en cuenta las rinitis txicas, producidas por sustancias qumicas que modifican el pH nasal e implican alteraciones en la mucosa de las fosas nasales. El pH en la rinitis alrgica es alcalino y oscila entre 7,5 y 8.

CUERPO EXTRAO EN VAS AREO-DIGESTIVAS Concepto

Toda materia ajena a las estructuras de las vas areodigestivas que se introduzca y ocupe el espacio libre de las mismas adoptar la categora de cuerpo extrao. Puede encontrarse a cualquier edad, aunque predomina en los nios que viven en reas rurales.

Evolucin, pronstico y complicaciones

La evolucin de esta entidad al aplicar un diagnstico correcto y una teraputica adecuada, puede ser favorable siempre que el paciente cumpla las prescripciones facultativas. Habiendo estudiado ya la patogenia, podemos valorar las complicaciones que puedan producir la obstruccin nasal: 1. Faringitis aguda. La ventilacin oral trae como consecuencia impurezas del aire inspirado, su no calentamiento y su deshumectacin, por lo que afecta la mucosa farngea. 2. Obstruccin tubaria. El aire, al no penetrar por las fosas nasales, no permite el intercambio al nivel de la caja timpnica y provoca las manifestaciones clnicas de esta enfermedad. 3. Sinusopata. Producida por alteraciones del movimiento ciliar y alteraciones del desbalance inmunolgico.

Clasificacin
1. Exgenos. Son los ms abundantes. a) Animados: sanguijuelas. b) Inanimados orgnicos: huesos, carnes, espinas, etc. c) Inanimados inorgnicos: agujas, clavos, prtesis dentales, etc. 2. Endgenos. Son las falsas membranas o costras.

Patogenia
Las causas de los cuerpos extraos en las vas areodigestivas se encuentran fundamentalmente en el mal hbito de los nios y dementes de llevar objetos a la boca. Tambin es comn en oficios como el de zapateros, carpinteros y costureras que mantienen en la boca clavos o alfileres. Otra causa es el mal hbito de comer apresuradamente sin masticar de forma adecuada e identificar lo que se tiene en la boca. El uso de prtesis dentales disminuye la sensibilidad oral. Con frecuencia, la utilizacin indebida de prtesis totales o parciales fracturadas e inestables o mantenidas durante el sueo pueden causar estos accidentes. Tambin pueden ocurrir como yatrogenia de profesionales que operan en la cavidad oral. Las espinas y agujas se alojan casi siempre en las amgdalas palatinas o en la base de la lengua. Mientras que los cuerpos extraos lo hacen en la trquea y el esfago de acuerdo con el dimetro. Es ms frecuente encontrar en el esfago monedas, dentaduras, huesos, trozos de carne, etc. Hay algunos objetos muy peligrosos como es el caso del alfiler de criandera o imperdible, que generalmente es deglutido abierto y el de las prtesis parciales con ganchillos metlicos. En las vas areas se observan ms las semillas de ann, meln, guanbana, frijoles, man, as como alfileres, tornillos,

Tratamiento
Se indican antihistamnicos y tratamiento local con sustancias vasoconstrictoras. Las cauterizaciones qumicas de los cornetes inferiores lesivas para la mucosa, ya que estas sustancias se difunden y crean necrosis hsticas, las galvanocauterizaciones, que todava se realizan a pesar de ser perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran y las inyecciones con sustancias esclerosantes las menos agresivas a la mucosa nasal tienen una utilidad cuestionable. Tambin se usa la seccin del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino, para actuar en las fibras pre y posganglionares, como regulador del fisiologismo de la mucosa nasal, as como la crioterapia de los cornetes, la cual crea una escara de poca profundidad, que al desprenderse favorece la congestin del cornete y facilita su recuperacin y tamao normal. Todos estos procederes teraputicos son del dominio del especialista en ORL. Es importante la interconsulta con el alerglogo.

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes clavos, etc. Es posible la presencia de cuerpos extraos por heridas penetrantes (proyectiles). En el esfago los cuerpos extraos se alojan o enclavan a nivel de los estrechamientos fisiolgicos: cricofarngeo, aorta y cardias. En los bronquios la localizacin ms frecuente es el bronquiotronco derecho por ser ms bien continuidad de la trquea al separarse solo 30 de la lnea media.

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Diagnstico positivo
De acuerdo con la localizacin se presentan los sntomas, pero siempre existe un antecedente que har sospechar al mdico de su existencia. Estos son variados: 1. Sensacin punzante. 2. Odinofagia. 3. Sialorrea. 4. Tos. 5. Falta de aire. 6. Sofocacin y cianosis. A veces en la localizacin bronquial los objetos se acomodan y los sntomas pasan; al movilizarse reaparecen o se evidencian a travs de la fiebre o por una infeccin pulmonar provocada casi siempre por los cuerpos extraos vegetales: man, frijoles, etc. Generalmente un examen fsico minucioso logra detectar el objeto, sobre todo en la faringe, hipofaringe y laringe. Otras veces pasan inadvertidos hasta que aparecen en estudios radiogrficos si son radioopacos. En la laringoscopia indirecta, en el caso de los objetos esofgicos, se puede observar saliva o secreciones acumuladas en los senos periformes. Para detectar cuerpos extraos bronquiales, el examen respiratorio nos puede brindar datos como la disminucin de la expansin torcica y del murmullo vesicular o una hiperresonancia por un enfisema obstructivo.

mala ventilacin nasal, sobreinfeccin local y celulitis paranasal, y, por tanto, presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis y otros. En el caso de un cuerpo extrao animado, por las posibilidades de desplazamiento que posee, puede trasladarse a los senos perinasales. Las maniobras de extraccin, cuando son intempestivas e inseguras, complican el cuadro clnico por la cada del cuerpo extrao a las vas respiratorias inferiores o provocan epistaxis grave por desangramiento de la mucosa nasal.

Tratamiento
La extraccin por va endoscpica bajo anestesia general es la regla para los objetos de localizacin baja: esfago, laringe, trquea y bronquios. En caso de no resultar la va endoscpica, puede acudirse a la traqueotoma, o al abordaje cervical o torcico de acuerdo con el caso y solo como excepcin. No debe hacerse intento de extraccin con los dedos o a ciegas; esperar su expulsin espontneamente ni suspender al nio por los pies y golpearlo por las plantas de los pies y la espalda. No se debe dar a deglutir pan, boniato, etc. para que baje el objeto, ya que la localizacin en la faringe es fcil de resolver, pero en las porciones inferiores es ms peligrosa la extraccin.

EPISTAXIS Concepto
Identificamos como epistaxis la hemorragia nasal de procedencia endonasal, retronasal o extranasal, producto de la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigacin de las fosas nasales, senos perinasales y nasofaringe. Este sangramiento de acuerdo con su intensidad y origen, se comporta como sntoma o enfermedad.

Evolucin, pronstico y complicaciones

Un nmero muy pequeo de los cuerpos extraos son expulsados por vmitos, tos, etc., por las vas naturales. Los cuerpos extraos en los conductos areos son ms peligrosos en los nios, ya que su penetracin puede dar lugar a complicaciones respiratorias y causar la muerte. Otro tanto sucede con los cuerpos extraos voluminosos en que la compresin de la trquea por el esfago da lugar a una asfixia. Los cuerpos extraos en las porciones inferiores deben ser considerados como graves, especialmente en los nios. Un cuerpo extrao en las fosas nasales abandonado o ignorado puede provocar complicaciones regionales por la

Clasificacin
Podemos clasificar la epistaxis a partir de diferentes indicadores. De forma general, tomaremos uno de ellos, que abarca con sus caractersticas todo lo concerniente a la conducta, el pronstico y la evolucin, y la clasifica en ligera, moderada y grave: 1. Epistaxis ligera. Es aquella controlable con simples procederes teraputicos, de pronstico favorable y evolucin satisfactoria.

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Temas de Medicina General Integral b) Endgena: toma de aspirina diaria por coronariopata o artritis. 6. Fsicas.Exposicin al sol o calor intensos, descompresin brusca y exposicin al fro intenso.

2. Epistaxis moderada. Cuando reclama medidas ms enrgicas sin poner en peligro la vida del enfermo. 3. Epistaxis grave. Aquella que por su magnitud e intensidad es capaz de hacer peligrar al enfermo y tiene un pronstico sombro, evolucin trpida y conducta radical.

Patogenia
La epistaxis es un sntoma que presenta una prevalencia muy especial en aquellos enfermos que tienen como base afecciones vasculares, como consecuencia de su afeccin principal, como son los diabticos e hipertensos, debido a la vasculitis que acompaa a estas enfermedades. De igual forma, las modificaciones climticas en las que intervienen la disminucin del ndice de humedad ambiental y, por ende, la desecacin de la mucosa nasal, facilitan el sangramiento. El mecanismo de produccin del sangramiento nasal est dado bsicamente por las caractersticas de hipervascularizacin de la mucosa nasal y por el decursar trasnasal, epinasal y paranasal de arterias y arteriolas del sistema cartida externa e interna, producido por heridas directas sobre estos vasos o por estallamientos de ellos a causa de vasculitis y perivasculitis de orgenes mltiples; las causas de la epistaxis pueden ser locales y generales. Las epistaxis de causa local pueden ser las siguientes: 1. Traumticas: a ) Quirrgicas: complicaciones de intervenciones sobre la regin. b) Traumatismos internos: autolesin de la mucosa nasal. c) No quirrgicas: cuerpos extraos. d) Traumatismos externos: agresin craneofacial o accidental. e) Inflamatorias: catarro comn, rinitis inespecficas. 2. No traumticas: a) Tumorales: angioma septal, plipo sangrante del tabique, angiofibroma juvenil y cncer. b) Trficas: lceras trficas de Hajek. Las epistaxis de causa general pueden ser : 1. Inflamatorias especficas. Fiebre tifoidea, difteria, escarlatina, sarampin, secuela lutica perforativa y secuela hanseniana perforativa. 2. Cardiovasculares. Aterosclerosis, enfermedad de Rendu-Osler, vasculitis hipertensiva y vasculitis inmunoalrgica. 3. Hematopatas. Se incluyen las coagulopatas. 4. Carencial. Endgenos. 5. Toxemia: a) Exgenas: gases neuroparalizantes como Sarn, Soman, Tabum,Vx.

Diagnstico positivo
El diagnstico de una epistaxis, se basar en tres elementos: intensidad, forma clnica y causas, los cuales permitirn establecer el tratamiento y pronstico adecuados, por lo que ante un sangramiento nasal debe determinarse las condiciones en que se encuentran los signos vitales, localizar el rea de sangramiento previa eliminacin de cogulos de las fosas nasales y determinar la intensidad del sntoma por la anamnesis y el examen rinoscpico. El cuadro clnico est caracterizado por el sangramiento nasal, retronasal o ambos a la vez. De acuerdo con la intensidad y localizacin del sangramiento, se puede presentar bajo dos formas clnicas: epistaxis enfermedad o epistaxis sintomtica.

EPISTAXIS ENFERMEDAD Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y fcil de controlar; su origen es producto de una vasculitis localizada a nivel de la mancha vascular de Kiesselbach, en el rea de Little, situada en el tercio anterior del tabique nasal. Esta forma de sangramiento es de aparicin brusca y sin mediar causas aparentes; se presenta frecuentemente en nios y adolescentes; en ocasiones un esfuerzo continuado o la exposicin a agresiones fsicas ambientales calor o fro intensos desencadenan el cuadro referido. En estos casos, la causa es la marcada desecacin que sufre la mucosa nasal, acompaada de congestin vascular y disminucin de la resistencia capilar local por hipoxia hstica.

EPISTAXIS SINTOMTICA Se caracteriza por su intensidad y se cataloga como moderada o grave; puede llevar al enfermo a un cuadro de shock por hipovolemia. Esta forma clnica de la epistaxis es parte de cuadros morbosos regionales, sistmicos o locales, en los que pueden comportarse como el sntoma inicial o de alarma de la afeccin a la que sealiza, por ejemplo, el cncer nasofarngeo; puede estar precedida de cefalea, acufenos, vrtigo y palpitaciones como en la hipertensin arterial. El lugar de eleccin de este sangramiento lo constituyen las ramas de la arteria esfenopalatina, que por su localizacin posterior dificultan su diagnstico y tratamiento.

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes EXMENES COMPLEMENTARIOS Se realizar la determinacin de ciertos indicadores biolgicos como hemoglobina y hematcrito, grupo sanguneo, coagulograma mnimo y glicemia que orientar sobre las consecuencias y causas posibles, as como las futuras conductas teraputicas.

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Evolucin, pronstico y complicaciones

Los sangramientos nasales evolucionarn de acuerdo con su intensidad y forma clnica, que sern las que rubricarn el pronstico del sntoma; pueden presentar como complicaciones la anemia aguda, la hipotensin y el shock, as como agravamiento de la afeccin causal de la epistaxis.

Tratamiento
El tratamiento estar definido por su intensidad, localizacin y causa (formas clnicas), y se divide en dos grandes grupos: local y general o sistemticos.

anterior, que consiste en el empaquetamiento de la fosa nasal, bajo control visual, con tiras de gasas vaselinadas o embebidas en sustancias oleosas estriles, se colocan de abajo hacia arriba y de alante hacia atrs, de manera que pueda ocluir el espacio muerto de dicha fosa, y por medio de la compresin obtener el cese del sangramiento. Para este procedimiento pueden emplearse sondas de baln construidas al efecto, que permiten mantener la permeabilidad ventilatoria nasal. En los sangramientos posteriores se proceder a realizar taponamiento posterior, el cual consiste en colocar un tapn de gasa que ocluya la nasofaringe al nivel del cavum y las coanas. Debe llevarse a este lugar a travs de la cavidad bucal y provisto de cuatro guas de hilos de seda quirrgica No. 1; dos de estos saldrn al exterior por la fosa nasal y servirn para fijar el tapn posterior y los otros dos saldrn por la boca para permitir su fcil retirada. De igual forma puede emplearse la sonda de baln foley. El empaquetamiento nasal anterior no debe mantenerse ms de 72 h para impedir complicaciones de las cavidades anexas a las fosas nasales y al odo medio, por dficit de ventilacin; el taponamiento posterior se har por no ms de 48 h por iguales razones. Al enfermo que ha requerido los anteriores procederes, se le suministrar medicacin antibitica y antiinflamatoria como medida para combatir la sobreinfeccin que se suma a estas medidas teraputicas.

TRATAMIENTO LOCAL Frente a un sangramiento nasal anterior, catalogado como ligero, bastar con comprimir las alas de la nariz contra el tabique nasal por un tiempo de 5 a 10 min para obtener su cohibicin; puede realizarse con los dedos o con un ganchillo de tendedero. En caso de que no se obtenga resultado, se practicar previa anestesia local y previstos los medios adecuados la cauterizacin qumica NO3 Ag al cristal ser suficiente. Debe emplearse ulteriormente ungento nasal como pelcula protectora de la mucosa para la desecacin y prevencin de futuros sangramientos; se recomienda el ungento de gomenol, cuya frmula es la siguiente: R/: Gomenol Argirol al 2 % Mentol Vaselina lquida Vaselina slida Rotulado: ungento nasal 40 g 8 gotas 15 g 5g 15 g

TRATAMIENTO GENERAL Estar regido por el tratamiento de los factores causales del sangramiento y la restitucin de la volemia si fuera necesario o la rectificacin de los factores de la coagulacin que estn deficitarios en casos de ditesis hemorrgicas; por lo que ante un enfermo con epistaxis moderada o intensa debe asegurarse de inmediato la utilizacin de expansores del plasma o de hemoderivados, previa canalizacin de una vena de grueso calibre para garantizar este aporte, as como aadir las medidas higinico-dietticas correspondientes. No obstante los procederes descritos, en ocasiones, las epistaxis intensas no logran cohibirse y requieren tratamiento quirrgico, que consistir en disminuir la irrigacin regional por ligadura de la arteria maxilar interna o la cartida externa. Los sangramientos moderados localizados al nivel de la cresta o espolones del tabique nasal necesitarn reseccin subpericondrial de estas alteraciones para obtener el cese del sangramiento. Ante esta eventualidad, el enfermo despus de garantizarle las condiciones mnimas de seguridad ser trasladado a un centro especializado para la realizacin de las acciones teraputicas sealadas. Como mtodo de prevencin en las epistaxis recurrentes se puede utilizar el ungento de gomenol.

Tambin se puede usar cualquier preparado comercial de semejante composicin y accin. Si la epistaxis es de moderada intensidad o no se logra cohibir con los procederes anteriores, se proceder a realizar taponamiento nasal

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Temas de Medicina General Integral EXMENES COMPLEMENTARIOS Son importantes el estado metablico de los enfermos, la situacin radiogrfica de sus mastoides y el perfil audiomtrico de su sistema auditivo. El diagnstico positivo de hipoacusia se realizar por la anamnesis del enfermo, el resultado de la otoscopia y las pruebas de los diapasones. Entre los sntomas se encuentran los trastornos de la tonalidad, sonido sucio y voz ruda, entre otros. Producto del esfuerzo fonatorio, la disfona puede acompaarse de carraspeo laringofarngeo. Cuando la manifestacin disfnica es consecuencia de un proceso inflamatorio agudo larngeo, esta se acompaa de sntomas clnicos generales. El diagnstico de certeza de la causa de una disfona solamente es posible mediante la observacin directa de la laringe por la laringoscopia indirecta o directa. El diagnstico presuntivo de la causa de una disfona puede ser mltiple, y por tal razn una disfona con un perodo de evolucin de ms de 2 semanas debe ser valorada por el especialista.

DISFONA O RONQUERA Concepto

Las alteraciones en el timbre, tono e intensidad del sonido emitido por la laringe humana que modulada y articulada se convierte en voz humana, es lo que se conoce por disfona o ronquera. La ronquera, por lo tanto, traducir la existencia de cualquier alteracin orgnica o funcional de la laringe.

Patogenia
La voz es uno de los elementos fundamentales para establecer la comunicacin entre los seres humanos. El mal uso y abuso de la misma, as como la agresin de las estructuras larngeas por agentes irritantes exgenos -tabaco, alcohol o contaminacin ambiental condicionan la aparicin de la disfona. Por esto la educacin especfica para la utilizacin de la voz en profesionales que la emplean, y la eliminacin de los agentes irritantes, ayudarn a evitar las afecciones larngeas en que aparece como signo habitual la ronquera. Las causas ms frecuentes de una disfona pueden deberse a alteraciones de su estructura anatmica como son las siguientes: 1. Irregularidad del borde libre de las cuerdas vocales. 2. Existencia de ndulos, plipos, papiloma o engrosamiento de las cuerdas. 3. Procesos malignos cordales o larngeos, en general con invasin cordal. 4. Interrupcin de la inervacin motora de los msculos larngeos. Entre las causas de origen funcional, se pueden citar la hipertona o hipotona de las estructuras intrnsecas de la laringe y la paresia del estroma muscular de la cuerda vocal, que como mecanismo reaccional, es consecuencia de la ley de Stokes, la cual enuncia que todo msculo que se encuentra por debajo de una mucosa inflamada sufre paresia.

Evolucin, pronstico y complicaciones

La evolucin y el pronstico de una disfona estarn en relacin muy estrecha con la causa que la produce.

Tratamiento
Salvo en los casos de disfona que se presentan debido a la existencia de procesos inflamatorios larngeos infecciosos o no, tributarios de teraputica especfica, conjuntamente con reposo de voz y prohibicin de inhalaciones mentoladas, todo tratamiento ser orientado por el especialista.

HIPOACUSIA Concepto

Diagnstico positivo
Los diapasones permiten orientarse hacia una alteracin en la transmisin del sonido con trastornos en su percepcin.

Se conoce por hipoacusia la dificultad que puede presentar el odo humano para captar los sonidos e identificar o discriminar los fonemas; estas formas de representacin estn relacionadas con la porcin del aparato auditivo que se encuentra afectada, lo que permite clasificarlas en: hipoacusia de transmisin cuando la afeccin se produce

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes en el odo externo, odo medio o en los lquidos del odo interno, de percepcin cuando la lesin se localiza en la cclea o por detrs de ella y mixtas cuando la lesin afecta todo el sistema de audicin.

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Patogenia
La deficiencia auditiva puede estar condicionada por mltiples factores, entre los que influyen las infecciones respiratorias altas recidivantes, estados inmunoalrgicos, el medio ambiente ruidoso de forma mantenida, la produccin de un ruido nico e intenso y la accin de variaciones intensas de la presin atmosfrica por ascensos bruscos, inmersiones y accin de ondas expansivas; lo anterior est condicionado por distintos perfiles ocupacionales que obligan a tomar medidas para la eliminacin de estas causas. Las causas que provocan la hipoacusia pueden ser: 1. Congnitas: a) Trastornos genticos: - Trisoma 18 E. - Trisoma 13-15. - Otosclerosis. - Sndrome de Waerdenburg. b) Interrupcin del desarrollo. c) Traumas obsttricos. 2. Adquiridas: a) Infeccin: - Virales. - Bacterianas. b) Tumorales: - ticas (endocraneales). - Extraticas (extracraneales). c) Presionales: - Barotraumticas: tapn de cerumen. - Vasculares: cuerpo extrao. - Obstructivas: obstruccin tubaria. No puede olvidarse que la ventilacin de la caja timpnica a travs de la trompa de Eustaquio, en la cual participa tambin la ventilacin nasal, desempea un papel importante en la correcta mecnica de la audicin.

Por medio de la otoscopia, podremos encontrar el agente causal de la hipoacusia, dado por un tapn de cerumen, un cuerpo extrao o una otitis media con perforacin timpnica o no; o bien un tmpano normal, esto significa que la hipoacusia referida es producida por una lesin situada ms all del odo medio. De acuerdo con esto, el examen del umbral auditivo mediante los diapasones permite orientarse hacia una alteracin en la transmisin del sonido o un trastorno en la percepcin del mismo. La anamnesis, al referir el enfermo la sensacin de prdida de la audicin, la otoscopia, al confirmar alteraciones del conducto auditivo externo o de la membrana timpnica que justifique la hipoacusia y la prueba de los diapasones, permitirn diferenciar si nos encontramos frente a una hipoacusia de conduccin o neurosensorial. En general, en la hipoacusia de transmisin, la prueba de los diapasones o acumetra se comporta de acuerdo con la trada de Benzold, que seala lo siguiente: 1. Weber lateralizado al odo hipoacsico o ms hipoacsico. 2. Rinne negativo en el odo hipoacsico. 3. Schwabach prolongado en el odo afectado. En la hipoacusia neurosensorial, estas pruebas se comportan como sigue: 1. Weber lateralizado al odo sano o menos hipoacsico. 2. Rinne positivo. 3. Schwabach acortado.

Evolucin, pronstico y complicaciones

La evolucin y el pronstico de una hipoacusia estarn condicionados por su causa, y son, de forma habitual, de peor pronstico y mala evolucin las hipoacusias sensoriales.

Tratamiento
Estar condicionado por las causas determinantes y predisponentes; en manos del mdico de familia la prevencin ser el factor ms importante al tratar correctamente las afecciones rinonasales. Hay que cuidar la correcta proteccin de los obreros que desarrollan su actividad en el medio ambiente o con instrumentos ruidosos. Por ltimo, debemos evitar el empleo de drogas txicas, salvo en casos extremos. La pesquisa habitual de determinadas afecciones durante el perodo de gestacin permitir tomar las medidas generales que prevengan, entre otras, las malformaciones del desarrollo del sistema auditivo.

Diagnstico positivo
En la anamnesis, el enfermo seala la dificultad para captar los sonidos, sensacin de odo ocupado o interferencia para discriminar los fonemas. Estos sntomas pueden presentarse aislados o agrupados y acompaados de acufenos, o de vrtigos o no.

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Temas de Medicina General Integral El cuerpo extrao forneo no animado se presenta de forma accidental, cuando los nios en sus juegos introducen en sus conductos o en los de sus amiguitos piedras, semillas y otros; de igual forma sucede con los dbiles mentales. En los adultos y nios mayores, estos se presentan al llevarse al odo instrumentos duros puntas de lpices, por ejemplo que quedan atrapados en el conducto. El cuerpo extrao animado estar condicionado por la existencia de procesos inflamatorios supurativos previos, que facilitan la introduccin de moscas en el conducto y el depsito de sus larvas. El dormir a la intemperie sin la debida proteccin de los odos, tambin puede facilitar la entrada de insectos a la luz del conducto auditivo externo. El tapn de cerumen aparece por el exceso de acumulacin de la secrecin ceruminosa atrapada en un conducto algo estrecho y tortuoso, y que los movimientos de la masticacin no son capaces de eliminar. En el caso del tapn epidrmico, el mecanismo de produccin es algo semejante, pero condicionado por factores dermatolgicos de la piel del conducto, con acantamiento de la descamacin epitelial, la cual se macera, y se establece un crculo vicioso entre produccin y extraccin, si no se trata correctamente la dermatopata causal.

CUERPO EXTRAO EN EL ODO EXTERNO Concepto

Se conoce por cuerpo extrao en el odo externo aquellos elementos forneos o no, que se alojan en el conducto auditivo externo. Los cuerpos forneos incluyen cualquier materia animada con movimiento o no, que sea capaz de franquear la entrada del conducto y alojarse en su luz. Estos se clasificarn en inanimados piedras, fragmentos de metralla, granos y otros y animados insectos y larvas. Entre los cuerpos extraos no forneos, se agrupan el tapn de cerumen y el epidrmico.

Patogenia
La frecuencia del cuerpo extrao forneo es mayor en los nios y dbiles mentales, mientras que los no forneos, aunque de ellos no se excluye la etapa infantil, son ms comunes en la edad adulta y estn condicionados por la tortuosidad, la hipersecrecin ceruminosa y manifestaciones dermatolgicas de la piel del conducto auditivo externo. Cuadro 17.2
Cuerpo extrao forneo no animado Dolor Discreto, si no se suma inflamacin del conducto Cuerpo extrao animado Intenso por lesin de la membrana timpnica No referida

Diagnstico positivo
El cuadro clnico aparece resumido en el cuadro 17.2.

Tapn de cerumen Habitualmente no doloroso

Tapn epidrmico Muy ligero dolor ocasional

Autofona Acufenos

No referida Raros

Presente Discreto cuando el tapn se adhiere a la membrana timpnica Muy ligeros cuando el tapn se adosa a la membrana timpnica

Presente Igual que el tapn de cerumen

Provocados por movimientos del insecto

Vrtigos

No presentes si no participa el odo medio

En caso de que el insecto rompa la membrana timpnica y penetre al odo medio De transmisin ligera a moderada por ruptura de la membrana timpnica Se identifica el insecto

Igual que el tapn de cerumen

Hipoacusia

De transmisin ligera

De transmisin ligera a moderada de acuerdo con el volumen del tapn Se observa el tapn de color pardo o carmelitoso caracterstico

Igual que el tapn de cerumen

Otoscopia

Se observa el cuerpo extrao

Tapn blanquecino caracterstico y descamacin epitelial

Afecciones otorrinofaringolarngeas ms frecuentes EXMENES COMPLEMENTARIOS El diagnstico se realizar mediante los antecedentes, el cuadro clnico descrito y la otoscopia, lo que permite diferenciar el tipo de cuerpo extrao. En aquellos casos en que el cuerpo extrao est constituido por fragmentos de metralla, es necesario realizar un examen radiogrfico del mastoideo, para determinar con certeza la profundidad de penetracin de los fragmentos y determinar la conducta que se debe seguir. 4. Lesiones por continuidad del odo interno.

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Tratamiento
El tratamiento del cuerpo extrao consiste en su extraccin por la va natural, mediante el lavado de arrastre del odo. Cuando se trata de un cuerpo extrao inanimado, si es una semilla, se instilarn previamente en el conducto algunas gotas de alcohol a 37 C para facilitar su deshidratacin y disminucin de volumen; si es animado, se instilarn previamente gotas oleosas para su inmovilizacin; solamente despus se procede al lavado de arrastre. En caso de tapn de cerumen muy endurecido, se emplear agua oxigenada durante 48 a 72 h antes del lavado para su fcil desintegracin.

Evolucin, pronstico y complicaciones

Tratados correctamente tienen una evolucin y pronstico favorables; se pueden presentar complicaciones de dos rdenes: unas producidas por maniobras intempestivas e inadecuadas para su extraccin, y otras por el mismo cuerpo extrao. En general las complicaciones que pueden presentarse son las siguientes: 1. Lesiones del conducto auditivo externo. 2. Otitis externa. 3. Perforacin de la membrana timpnica.

Bibliografa consultada
Colectivo de autores. Otorrinolaringologa. La Habana, ECIMED, 1990. Rigol, RO; Prez, CF; Perea, CJ; Fernndez, SJ; Fernndez, MJE. Medicina General Integral. Tomo 3. La Habana, ECIMED, 1987. Robbins, SL. Patologa estructural y funcional. Mxico, Interamericana, 1998.