Infecciones micticas las ms comunes en la poblacin: IMSS Oaxaca, Mxico.

- Las infecciones micticas son unos de los padecimientos ms comunes entre la poblacin, esto debido al clima hmedo, malas prcticas de higiene personal, uso de ropa inapropiada (pantalones ajustados, ropa interior de nylon) y tambin como consecuencia de enfermedades que afectan la inmunidad. Muchas micosis suelen contraerse en lugares pblicos como piscinas, duchas o vestuarios, lugares frecuentados por mucha gente y donde se dan las condiciones requeridas de humedad y calor, alerta el rea mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Conocidos popularmente como hongos, pueden aparecer en la piel, uas de manos y pies, en el cuero cabelludo -la mayora de ellas producen lesiones inflamatorias que son superficiales y leves, pero persistentes y difciles de erradicar-. En algunos casos, especialmente en ancianos, personas debilitadas o inmunosuprimidos, este hongo puede pasar al torrente sanguneo y constituir una amenaza para la vida. Los pacientes diabticos, pacientes con tratamiento contra el cncer, tambin suelen verse afectados de esta dolencia. Sin embargo esta enfermedad es totalmente curable con un tratamiento adecuado, siendo la nica complicacin que el paciente cumpla en la aplicacin del medicamento. Tinea pedis (hongo en el pie), tinea capetis (en el cuero cabelludo) y onicomicosis (uas), se caracterizan por picazn, descamacin y en ocasiones mal olor. De acuerdo con el rea mdica del IMSS, la automedicacin no es recomendable, pues existen diferentes tipos de hongos y para cada uno hay un medicamento diferente, as mismo se debe valorar la extensin de la enfermedad (si es en una ua o en todo el cuerpo), esto determinar si se receta una crema o tabletas por va oral; de igual forma el tiempo ser de acuerdo a la extensin y gravedad. Pueden ser medicamentos que se aplican por va tpica: cremas, ungentos, polvos; o bien por va oral: tabletas, grageas. Por lo general su uso correcto determina el xito de la terapia. A diferencia de infecciones causadas por bacterias en la que en pocos das se curan pues en el caso del hongo o micosis el tratamiento puede ir de dos semanas hasta meses. Algunos de los consejos que los mdicos del IMSS dan son: una vez curado y que desaparezcan los sntomas, mantenga una aseo estricto para evitar que vuelva, evitar usar zapatos cerrados y muy ajustados todo el tiempo, cambie su ropa de dormir, toalla de secar peridicamente (el cambio debe ser 2 veces por semana), cambie sus calcetines constantemente, sobre todo si las siente hmedas. Micosis observadas en cinco comunidades mexicanas con alto grado de marginacin Resumen Antecedentes. En las pequeas comunidades rurales de Mxico la atencin mdica es deficiente, emprica o inexistente. Objetivo. Para mejorar la cobertura de salud en esas zonas, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) organiza Encuentros Mdico- Quirrgicos de varias especialidades, entre ellos, los encuentros Mdico- Quirrgicos en Dermatologa (EM-QD). Estos consisten en visitas de trabajo a hospitales rurales por parte de un grupo de especialistas en dermatologa y micologa durante los cuales se atiende a personas de comunidades marginadas. Adems del diagnstico clnico y toma de muestras se proporciona el tratamiento mdico o quirrgico. Posteriormente se hacen visitas de seguimiento a los pacientes que lo necesiten. Material y mtodos. Durante 2004 y 2005 se realizaron cinco EM-QD: Chiapas (dos), Puebla, Michoacn y Oaxaca. Las micosis estuvieron entre las primeras cuatro causas de dermatosis. Resultados. El examen directo con hidrxido de potasio permiti diagnosticar micosis y otras patologas como escabiosis, pediculosis o alteraciones de pelo. El cultivo de las muestras demostr, adems de los hongos habituales como los dermatofitos (Trichophyton rubrum 19 aislamientos), otros hongos poco habituales como causa de micosis cutneas, entre ellos: Trichosporon spp., Chrysosporium spp., Cryptococcus spp., Geotrichum spp., y Aspergillus spp. Las candidosis en su mayora fueron causadas por C. parapsilosis (9 casos) seguida en frecuencia por C. albicans (3 pacientes).

Introduccin 2 Mxico, con una extensin territorial de 2 000 000 de km , es un pas con grandes contrastes en aspectos culturales, econmicos, sociales y de atencin mdica. Durante muchos aos, la actividad econmica predominante en el pas fue agrcola. La gran extensin territorial, las grandes reas de terreno montaoso del pas, aunado a la actividad preponderante que era el cultivo de la tierra, motivaron la fundacin de muchas comunidades con menos de 1000 habitantes, mismas que estaban muy aisladas y en la mayora de ellas sus habitantes vivan en condiciones de gran pobreza y sin servicios asistenciales de salud. La medicina que se practica hoy en Mxico es principalmente de tipo curativo, lo que la hace costosa porque est planeada para ser llevada a cabo en hospitales y resolver los problemas de salud cuando estos se han presentado. En los ltimos aos, el desarrollo econmico del pas ha sido mucho menor que el crecimiento poblacional; esto ocasiona que gran nmero de comunidades subsistan en condiciones de pobreza extrema y que carezcan de hospitales 1 cercanos, que les proporcionen una atencin mdica eficiente. La deficiencia de servicios mdicos y sanitarios es ms notable en las pequeas comunidades donde el fecalismo al aire libre, la falta de preparacin de sus pobladores que en algunas regiones no hablan espaol y la carencia de otros servicios como son electricidad, drenaje y agua potable, ocasionan elevadas tasas de morbilidad y mortalidad por patologas como los sndromes diarreicos o infecciones respiratorias. La frecuencia de otras enfermedades que no son 2,3 de reporte obligatorio, entre ellas las micosis, se desconoce. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha desarrollado algunos proyectos para llevar atencin mdica azonas rurales con alta marginacin, como los "Encuentros MdicoQuirrgicos"(EMQ). Estos consisten en jornadas de trabajo en las que un grupo de mdicos especialistas de diversas reas como oftalmologa, ortopediay dermatologa; (EMQD), acompaados de enfermeras y tcnicos de laboratorio, acuden a hospitales rurales de poblaciones cercanas azonas marginadas. Previamente se ha difundido informacin entre los habitantes de estas comunidades para que acudan a ser atendidos en el hospital por los mdicos especialistas visitantes y son registrados en un censo. El grupo de trabajo cuenta adems con medicamentos y equipo para realizar cirugas. El objetivo de este trabajo es presentar las observaciones epidemiolgicas, clnicas y microbiolgicas de las infecciones micticas y otras patologas relacionadas durante los EMQD realizados durante 2004 y 2005. Material y mtodos En el 2004 se realizaron tres EMQD en las siguientes poblaciones: Mapastepec, Chis., Chiautla de Tapia, Pue. y Matas Romero, Oax.; y dos encuentros ms durante 2005, uno en Ocosingo, Chis, y otro en Paracho, Mich. Las comunidades visitadas se localizan principalmente al sur de la Repblica Mexicana, excepto Paracho, que se ubica en el centro (Figura 1). Se eligieron porque se encuentran rodeadas de reas de mxima marginacin; incluso, en muchos casos los pacientes atendidos no hablaban espaol. El grupo detrabajo estuvo formado porcinco dermatlogos, dos residentes de dermatologa en su ltimo ao deformacin, un miclogo mdico, dos enfermeras y un tcnico de laboratorio. A cada encuentro se acudi con equipo quirrgico y medicamentos, adems, se instal un laboratorio de micologa con equipo y material para toma de muestras y estudios de laboratorio como examen directo con hidrxido de potasio (KOH), colorantes paratincionessimplesy compuestas (Gram, Giemsa y ZiehlNeelsen) y medios de cultivo como Agar Dextrosa Sabouraud (ADS), ADS con antibiticos (ADSA) y LowensteinJensen (LJ). En cada localidad se realizaron jornadas de 4 das de trabajo durante los que se otorg consulta mdica dermatolgica y se realizaron cirugas diagnsticas o teraputicas. De los pacientes con dermatosis clnicamente sugestivas de micosis se tomaron muestras de escamas de piel, uas, pelos o exudados para examen directo con KOH, tincin con azul de metileno o frotis teidos con Gram, Giemsa o ZiehlNeelsen y en caso necesario las muestras se sembraron de inmediato. Finalmente, con base en el resultado de los estudios, se indic el tratamiento farmacolgico requerido. Aunque muchos estudios simples de laboratorio son concluyentes para el diagnstico, las muestras de tejido obtenido por biopsia, escamas de piel, uas y pelos, as como los medios de cultivo sembrados, fueron transportados a la ciudad de Mxico para completar su estudio. Identificacin de agentes micticos Las escamas, pelo y uas fueron llevadas al Laboratorio de Micologa Mdica de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), donde se realizaron las siembras en ADS y ADSA. Las levaduras del gnero Candida y Trichosporon fueron resembradas en medio de CHROMagar y posteriormente se realiz auxanograma manual con API20 aux y en caso necesario, auxanograma automatizado con el sistema Vytec. A todas las levaduras se les realiz la prueba de filamentacin en suero y produccin de clamidoconidios en agar harina de maz y Tween 80 al 1 %. Los cultivos de dermatofitos y otros hongos filamentosos hialinos fueron identificados de acuerdo con su morfologa; 4 adems se realizaron microcultivoscon la tcnica de Rivalier y Seydel y se resembraron en medios especiales como agar peptona al 1%, agar bromocresol slido prpuralecheglucosa, ADSA con NaCI 5%, y agar urea. Para algunos dermatofitos, se realiz la prueba de perforacin de pelo in vitro y termotolerancia; la taxonoma final de los dermatofitos y otros hongos como los del gnero Chrysosporium spp. se estableci de acuerdo con los criterios de 5 Kane et al. Una vez obtenidos los resultados completos de las biopsias de piel y de los cultivos micolgicos, dos mdicos integrantes del grupo de trabajo retornaron a cada una de las poblaciones para dar seguimiento a los pacientes que lo requeran.

Resultados El total de consultas mdicas otorgadas por dermatosis en las cinco comunidades fue de 3749, la comunidad que demand ms el servicio fue Matas Romero, Oax., donde se atendieron 1197 pacientes, mientras que el menor nmero se present en Chiautla de Tapia, Pue., donde nicamente se atendieron 350 consultas. Los motivos ms frecuentes de consulta en las cinco poblaciones fueron: discromias, tumores de piel, acn y micosis (Cuadro I). Gnero y edad. La mayora de los pacientes en las cinco comunidades fue del gnero femenino; la diferencia mayor se observ en Ocosingo, en donde se atendieron 7 mujeres por cada 3 hombres. La edad de la mayora de los pacientes fluctu entre 20 y 50 aos, aunque se atendieron pacientes menores de un mes de nacidos y de hasta 90 aos. Frecuencia de micosis. Para elaborar esta casustica, las dermatosis diagnosticadas fueron agrupadas en 10 tipos, cada uno de ellos comprendi varias patologas. En las cinco comunidades visitadas, la demanda de atencin por presentar una o varias micosis fue elevada, el porcentaje global en relacin con otras dermatosis fue 13.75%. En algunos de los EMQD ocuparon el tercer lugar de frecuencia y en otros el cuarto. El nmero de casos de micosis fue particularmente elevado en Mapastepec, en donde se atendieron 118 pacientes (20%), mientras que la menor frecuencia se registr en Ocosingo, donde se presentaron 75 pacientes con micosis que correspondieron a 9.8% (Cuadro I). Tipos de micosis. Las dermatofitosis fueron las micosis diagnosticadas en mayor nmero (384 casos); de ellas, las onicomicosis de pies o manos fueron las ms frecuentes (209 pacientes), seguidas de las tinas de los pies (133 pacientes); estas infecciones se presentaron solas o asociadas a otras patologas como dermatitis por contacto, escabiosis o infeccin bacteriana. En todas las comunidades se detectaron casos de candidosis, tanto de la piel como de las uas de manos o pies; otras micosis superficiales como pitiriasis versicolor o dermatitis seborreica se presentaron de manera poco frecuente en las localidades visitadas (Cuadro II). En muchos casos se observaron pacientes con dermatosis de pies en quienes el examen directo fue negativo a filamentos de dermatofitos o levaduras; sin embargo, en los detritus acumulados en los pliegues interdigitales se observaron abundantes filamentos de hongos dematiaceos y levaduras probablemente saprobias que no se desarrollaron en los medios de cultivo, por lo que no se les atribuy un papel patgeno. En relacin con micosis subcutneas, en Chiautla de Tapia se observ un caso de actinomicetoma de 12 aos de evolucin, sin diagnstico previo, tratado slo con remedios caseros. En Ocosingo se presentaron dos indgenas procedentes de la selva lacandona con patologas compatibles clnicamente con cromoblastomicosis; en uno de ellos el examen directo mostr clulas fumagoides caractersticas de esa micosis, mientras que en el otro, el examen directo de escamas mostr estructuras esfricas de aproximadamente 15 m y otras de menor tamao de aspecto levaduriforme; el estudio histopatolgico de este segundo caso permiti hacer el diagnstico de leishmaniasis. Aunque el examen directo de escamas de piel, uas o pelo se solicit principalmente paraconfirmar el diagnstico clnico de micosis, fue notable su utilidad para detectar otras patologas como 12 casos de escabiosis localizadas o diseminadas, y cuyas caractersticas clnicas eran atpicas; se presentaron dos casos de afeccin ungueal con aspecto clnico de onicomicosis, pero el examen directo con KOH mostr la presencia de caros. Tambin se presentaron pacientes con alteraciones en pelos de la cabeza y pubis cuyo aspecto clnico sugera alguna micosis como piedra blanca o piedra negra; en una decena de stos se observaron malformaciones del pelo y en tres casos se demostr pediculosis (Figura 2). La identificacin de los hongos se realiz slo de las muestras de pacientes de tres comunidades: Matas Romero, Chiautla de Tapia y Ocosingo. En total se lograron 98 aislamientos: 55 se obtuvieron de las muestras de Matas Romero, 29 de Ocosingo y 14 de Puebla. Los dermatofitos se aislaron en 29 casos: Trchophyton rubrum en 19; T. tonsurans en cinco; T. mentagrophytes en tres; finalmente, T. verrucosum yEpidermophyton floccosum en un caso. El aislamiento de T. verrucosum se obtuvo de un nio con lesiones descamativas y pseudoalopecia difusa, quien refiri nicamente prurito. El examen directo del pelo mostr parasitacin ectotrixcon

cadenas de conidios grandes y en el cultivo se observaron abundantes macroconidios septados, alargados, de pared delgada, forma irregular y con aspecto semejante a vainas de frijol (Figura 3). En cuanto a levaduras, fueron recuperados 22 aislamientos de especies de Candida: C. parapsilosis (9), C. albicans (3), y otras como C. guilliermondii, C. tropicalis, C. humicola, C. famatay Pichia ohmeri. Hubo 18 aislamientos de levaduras del gnero Trchosporon, principalmente T. asahiiy T. mucoides (Cuadro III). Se aislaron numerosas colonias de hongos, en cultivos mltiples de los mismos pacientes, considerados como contaminantes habitualmente no patgenos como:Chrysosporum spp. (C. tropicum, C. tuberculatum, C. lobatum, C.pruinosum, C. georgiae, C. evolceanui), Trchosporon spp., Geotrchum spp y otros (Cuadro III). Adems de los cultivos positivos en todas las zonas de medio sembradas con estos agentes, el tratamiento antimictico con miconazol o itraconazol cur las infecciones, por lo que se consideran como agentes etiolgicos de las dermatosis detectadas. Discusin Los cinco EMQD permitieron constatar que, como se ha referido en otros estudios, los habitantes de las comunidades rurales presentan elevada morbilidad asociada a hongos, ocasionando principalmente micosis de localizacin 6,7 superficial; probablemente las condiciones difciles de vida en que se desarrollan estos pacientes propician una escasa atencin a estas infecciones. Con elevada frecuencia se detectaron otras patologas que son marcadores de subdesarrollo como escabiosis, acarosis, pediculosis y desnutricin de diversos grados, condiciones semejantes a las 8 descritas en el estado de Guerrero. Los EMQD representan un mecanismo til para dar servicios especializados de salud a gran nmero de poblaciones rurales, cuyos habitantes tienen el beneficio de ser valorados por expertos y en caso necesario recibir tratamiento oportuno; tambin ofrecen la posibilidad de canalizar pacientes con patologas graves a otros centros de atencin mdica especializada. Se observ gran nmero de infecciones micticas, principalmente de uas de pies y plantas, causadas por hongos habitualmente no patgenos como Trichosporonspp., Chrysosporium spp., Cryptococcus spp., Scopulariopsis sp., Aspergillus sp. o Penicillium sp. Esta diversidad de agentes etiolgicos refleja la diferencia de ambiente entre reas rurales y urbanas; en las primeras, el contacto frecuente con microorganismos saprobios, temperatura y humedad elevadas y la ocupacin del hospedero condicionan que los hongos con bajo poder de patogenicidad invadan la piel y los anexos. La elevada frecuencia de micosis en pies, ya ha sido referida por otros autores como RuizEsmenajaud et. al., quienes incluso en pacientes peditricos encontraron 15.57% de frecuencia de infeccin, en los que se incluyeron dos casos de infeccin 9 por Trichosporon sp. Aunque mundialmente C. albicans es el principal agente de candidosis, en este estudio se constata un cambio en la frecuencia de aislamiento de especies, ya que C. parapsilosis fue la especie detectada en la mayora de los casos. Probablemente este aumento refleja la mejor adaptacin de este agente al ambiente humano. Este cambio ocurre 10 desde hace ms de una dcada y ha motivado extensas revisiones y publicaciones de casos clnicos de localizaciones 11 poco habituales o comportamiento clnico anormal. Los resultados de este estudio tambin concuerdan con lo publicado en otro realizado en comunidades rurales de la sierra norte de Puebla, donde en ningn caso de candidosis 6 se aisl C. albicans. Las levaduras del gnero Trichosporon se aislaron en 18 pacientes; es notable que ninguno de los aislamientos se obtuviera de casos de piedra blanca, sino que correspondieron a infecciones cutneas de reas maceradas e infecciones ungueales; la especie ms comn en este trabajo fue T. asahii, que de acuerdo con Guho y cois, se aisla 12 principalmente de infecciones sistmicas. En hospitales de reas urbanas es poco frecuente el reporte de infecciones cutneas causadas por Chrysosporium spp.; sin embargo, en estos EMQD se logr el aislamiento en 12 pacientes. La importancia del aislamiento de este hongo suele subestimarse debido a su desarrollo rpido a partir de escamas de piel y uas, o bien, la inhibicin del desarrollo por los medios adicionados con antibiticos motiva que los aislamientos se eliminen o se 13 reporten como contaminantes y no como patgenos primarios. De acuerdo con estos resultados se puede concluir que en la poblacin de reas rurales, las micosis son una causa de morbilidad frecuente que las sita en el 3 o 4 sitio como motivo de consulta de padecimientos de la piel. Estos pacientes presentan infecciones por agentes etiolgicos habituales de hospitales urbanos, pero tambin se aisla un gran nmero de hongos poco reportados en la literatura mdica que debern ser tema de investigaciones futuras. Este tipo de ejercicios mdicoasistenciales en las comunidades, son muy tiles y pueden ser aplicados en gran nmero de pequeas poblaciones cuyos habitantes seran atendidos por especialistas de alto nivel en sus lugares de origen. Los EMQD les evitaran gastos econmicos excesivos y otros problemas como estrs generado por acudir a grandes reas urbanas de costumbres desconocidas y tener que localizar los centros de atencin. Las instituciones de salud y el Estado se benefician porque el costo econmico de estos encuentros es muy bajo comparado con el impacto positivo que se logra en la salud de los pacientes. Una condicin indispensable es que los EMQD y los de otras especialidades, no sean visitas nicas, sino que sean ejercicios continuos como parte de los programas de asistencia en salud para la poblacin de reas rurales del IMSS y de otras instituciones.