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ARTIGO DE REVISO

Katya Masae Kitajima Borges1, Larissa Teodora Genaro2, Mayla Cosmo Monteiro3

Visita de crianas em unidade de terapia intensiva

Children visit to intensive care unit

1. Mestre em Cincias, Psicloga do Servio de Psicologia da Clnica So Vicente - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2. Ps-graduanda (Mestrado) em Sade Mental do Instituto de Psiquiatria (IPUB) da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3. Mestre em Psicologia Clnica, Psicloga do Servio de Psicologia da Clnica So Vicente - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

RESUMO A maioria dos hospitais estabelece idade mnima de 12 anos para a entrada de crianas nas unidades de terapia intensiva de adultos, porm, crianas menores participativas do processo de hospitalizao tm manifestado, por meio de seus familiares, o desejo de visitar seus entes hospitalizados. Essa situao suscita diferentes opinies entre os membros da equipe de sade, principalmente no que diz respeito a pouca orientao sobre como manejar a entrada de criana na unidade de terapia

intensiva sem causar danos psicolgicos. Com objetivo de ampliar e fundamentar essa prtica realizou-se reviso bibliogrfica sobre o tema, alinhada ao estudo das fases do desenvolvimento cognitivo e emocional da criana em relao compreenso da morte para, em seguida, sugerir proposta para rotina de entrada de crianas em unidade de terapia intensiva adulto. Descritores: Unidades de terapia intensiva; Criana; Atitude do pessoal de sade; Adaptao psicolgica; Visitas a pacientes/psicologia

INTRODUO A visita de criana em unidade de terapia intensiva (UTI) adulto suscita diferentes opinies entre os membros da equipe de sade, pois, ainda hoje, um campo repleto de mitos e controvrsias. Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente,(1) considerada criana a pessoa menor de 12 anos, e adolescente quem tem entre 12 e 18 anos. A maioria dos hospitais faz referncia em seus regulamentos sobre permisso de entrada apenas de adolescentes, mas percebe-se que alguns profissionais em seus plantes mostram-se mais sensveis a essa questo e acabam permitindo que crianas entrem para ver seu ente querido. Tal atitude nem sempre bem vista por outros membros da equipe, que podem argumentar que: a criana fica exposta a infeco hospitalar, que esta pode ficar traumatizada e descompensar emocionalmente(2-7) e que ela no tem capacidade de entender a doena e nem a morte. Tais argumentos podem ser plausveis, mas no devem servir como obstculo entrada da criana na UTI adulto, pois elimina a possibilidade de enfrentamento de uma situao real e concreta que irrompeu no seio familiar com a internao de um de seus membros na UTI.(8) Alm disso, estudiosos da psicologia infantil vm enfatizando a capacidade cognitiva, intelectual, afetiva e emocional da criana, desmistificando a idia de que esta no sabe lidar com a dor e sofrimento. Visitando o paciente crtico, a criana participa da realidade da famlia durante a internao, e consegue entender as mudanas na rotina e de comportamento de seus familiares.(7)

Recebido da Clnica So Vicente - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Submetido em 25 de Junho de 2010 Aceito em 2 de Setembro de 2010 Autor para correspondncia: Katya Masae Kitajima Borges Rua Joo Borges, 204 Gvea CEP: 22.451-100 Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Fones: (21) 2529-4613 / 9987-4243. E-mail: katya.kitajima@ clinicasaovicente.com.br / katya. kitajima@yahoo.com.br

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H um consenso de que crianas experimentam medo e ansiedade por temerem a morte de seus parentes na UTI e a constatao de que tais sintomas diminuem de intensidade quando a visita liberada.(9) Dessa forma, este artigo pretende realizar reviso bibliogrfica e sugerir proposta para rotina de entrada de crianas em UTI adulto. Reviso sobre visita de crianas em unidade de terapia intensiva A entrada de criana em UTI adulto ainda no uma prtica recorrente no Brasil e nem em outros pases e, quando acontece, sempre decorrente da avaliao em conjunto entre a equipe de sade e uma psicloga (quando h na equipe). Poucas instituies possuem polticas de entrada para crianas em UTI adulto;(5,6,10,11) em algumas, essas avaliaes dependem de circunstncias individuais e do senso comum.(11) Dois estudos recentes realizados na Itlia identificaram resultados semelhantes. O primeiro verificou que, de 104 UTIs, apenas 22% autorizavam a entrada de menores de 12 anos.(5) No segundo estudo, 69% das UTIs no aceitavam a entrada de criana.(10) Na Frana, 54% aceitavam a entrada de crianas a partir de oito anos e, na Sua, 66% das UTIs no tinham qualquer restrio.(5) O impedimento da visita de criana em UTI adulto, muitas vezes, est fundamentado no receio da criana adquirir uma infeco hospitalar,(2-7) embora no haja na literatura evidncias que confirmem tal argumento. Num estudo quantitativo multicntrico(11) com objetivo de entender os motivos dados pela equipe sobre a restrio de visita de criana na UTI adulto, 36% responderam que o principal motivo era o medo de infeco. Entretanto, alguns desses participantes citaram que mdicos e enfermeiras utilizam esse argumento para mascarar certo despreparo emocional em lidar com crianas que tem parentes internados em estado grave na unidade. Outros autores(3,7,11) colocam que a equipe no sabe lidar com as demandas emocionais, que esse tipo de visita acarreta. Essas restries abordam o carter emocional da visita, nos casos em que alguns membros da equipe limitam a entrada da criana por acreditar que as conseqncias emocionais sejam negativas, como: ansiedade, traumas psicolgicos e medo.(3,6,7,11) Em contrapartida, outros estudos realizados por enfermeiras mostram que, explicar o que a criana ir ver e vivenciar preveniria traumas futuros.(3,7,8,11,12) Vrios estudos(2,3,5,11) demonstram que a visita de uma criana a um parente internado na UTI fundamental, porque a ansiedade e os sentimentos da criana relacionados ao abandono e ao medo da morte diminuem depois da visita; alm disso, tendo noo da doena, a criana torna-se mais participativa no processo de internao.(7,8) Nicholson et al. (2,3) pesquisaram uma amostra de 20

crianas e as separaram em dois grupos. No grupo experimental, a visita de crianas foi liberada e utilizou-se o children visitation intervention*. O outro grupo teve restries quanto visita. No primeiro grupo notou-se uma diminuio dos sentimentos de abandono, medo e ansiedade. No outro grupo houve um aumento dos sentimentos negativos citados anteriormente. Em outra pesquisa,(2,8) enfatiza-se que no ter acompanhamento na visita de criana a uma UTI adulto pode ser to prejudicial, quanto restrio da visita. Em funo dos pacientes estarem cada vez mais lcidos e acordados em nossas UTIs, as famlias tem participado mais do processo de recuperao do paciente e, muitas vezes, so porta-vozes dos pedidos das crianas para que estas possam tambm participar e estar junto ao doente.(7) De acordo com a Conveno pelos Direitos da Criana, publicada em 1990: recomendado que a criana seja parte de tudo que acontece a volta dela, assim como da famlia; a criana tem o direito de ser informado, receber respostas e ter opinio; pensamentos e crenas devem ser respeitados e o que for melhor para a criana deve ser feito.(11) Proteger a criana de situaes desagradveis pode limitar a experincia, retardar ou estragar seu desenvolvimento emocional.(8) A criana e a morte Com base nos estudos da psicologia e do desenvolvimento infantil, o ser humano desde a mais tenra idade enfrenta situaes de perda, tais como: perda do tero, desmame, retirada da chupeta, nascimento dos irmos, perda dos dentes, mudana de escola, perda dos brinquedos / objetos, morte do animal de estimao, separao dos pais, etc., alm de outras inerentes ao processo de desenvolvimento humano. Essas experincias possibilitam criana vivenciar e enfrentar a dor, o sofrimento e a frustrao gerados pela perda. Diante disso e, principalmente, quando ela se depara com a iminncia da morte real e concreta de um ente querido, esta vai tentar compreender o que acontece consigo e a sua volta. Entretanto, o adulto tende a no reconhecer a capacidade de compreenso da criana agindo de forma inadequada, como quando no explica o que est acontecendo, quando busca minimizar seu prprio sentimento para poup-la, ou, at mesmo, quando conta mentiras. Tais atitudes deixam a criana confusa e insegura, pois elas tm uma percepo sensorial mais aguada que os adultos e, portanto, so capazes de captar a linguagem no-verbal transmitida atravs do tom de voz, das expresses tristes e at mesmo, do silncio.(13)
*Ochildren visitation intervention um suporte sistemtico de visita que se utiliza da noo de comportamento dentro da idade de desenvolvimento da criana, baseado em Piaget (1969) e Pigdeon (1977).

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Ela percebe a tristeza, a dor, mas no encontra significado, no entende e sente-se desamparada. Ela necessita de explicaes adequadas a seu nvel cognitivo e intelectual e precisa encontrar significado para a situao vivida. Torres,(14) psicloga e uma das pioneiras no Brasil em Tanatologia, fez um estudo minucioso sobre a criana diante da morte e ressalta que sua capacidade de compreenso sobre este tema est relacionada a seu nvel de desenvolvimento cognitivo. De forma geral, e baseando-se no desenvolvimento cognitivo proposto por Piaget, a autora destaca que: - antes de 2 anos, a morte percebida como ausncia e falta; a criana ir procurar a presena da pessoa morta e experienciar uma sensao de perda mas, intelectualmente no pode entender a permanncia desta perda; - entre 3 e 5 anos, compreendem a morte como um fenmeno temporrio e reversvel; - entre 6 e 9 anos, com o predomnio do pensamento concreto, entendem a causalidade, no-funcionalidade e irreversibilidade da morte; - a partir dos 10 anos at a adolescncia, o conceito de morte torna-se mais abstrato e compreendem a morte como inevitvel e universal. (14) Outros estudos,(7,11) corroboram tais resultados, pois afirmam que a criana, a partir de 6 meses de idade, j sente falta do seu responsvel. Por isso, sua visita a UTI recomendada, mesmo que o paciente tenha um aspecto doente. Alerta tambm que a equipe de sade, na inteno de proteger a criana da situao desagradvel, pode contribuir para limitar suas experincias, atrasar ou prejudicar seu desenvolvimento emocional. Enfatizam tambm que os adultos se chocam mais em ver pessoas doentes do que as crianas.(4) Alguns autores(3,7,12) reforam a importncia do conhecimento do desenvolvimento cognitivo e psicolgico da criana pela equipe, principalmente pela da enfermagem j que possue um contato direto com a famlia e o paciente. Tal conhecimento auxilia numa melhor abordagem s necessidades das crianas e a um aconselhamento apropriado para os familiares. Alm disso, a visita de uma criana pode trazer diverso, esperana e senso de normalidade para o parente internado, quando suas condies clnicas permitem.(2,7) Se bem conduzida, esta pode ser uma experincia benfica para o paciente, sua famlia e para a prpria criana, que ter oportunidade de participar e partilhar deste momento marcante na vida familiar, evitando dessa forma problemas psicolgicos posteriores. Abaixo sero apresentadas as etapas importantes sugeridas para permitir e acolher a criana em UTI adulto a partir de rotina desenvolvida em nosso servio.

Passo a passo para a entrada de criana em unidade de terapia intensiva adulto O pedido para a entrada de criana em UTI freqentemente parte de seu responsvel legal e endereado equipe de sade, normalmente equipe de enfermagem ou equipe mdica. Em nossa instituio, como o Servio de Psicologia Hospitalar est inserido na rotina de assistncia na UTI, as famlias trazem essa demanda durante os atendimentos psicolgicos. O fluxograma (Figura 1) que ser descrito a seguir considera o acompanhamento psicolgico da criana e da famlia primordial nesse processo. Entretanto, sabe-se que nem todas as UTIs contam com a presena de psiclogos, o que pode dificultar a visita da criana. Nesse caso, a deciso para tal caber equipe mdica e de enfermagem de planto que, provavelmente estaro ocupados com suas tarefas e no prestaro a devida assistncia criana. Esse pode ser um contraargumento para no liberar a visita, j que se preocupam com o estado emocional da criana.
Identificao da demanda da famlia pela psicologia ou equipe para que a criana visite o paciente Compreenso do contexto familiar e da informao dada criana Troca entre equipe de sade consenso da equipe e ajuste na rotina da UTI Entrevista com a psicloga e acompanhamento no leito Avaliao aps visita e ao longo da internao por meio de informaes da famlia
UTI unidade de terapia intensiva.

Figura 1 Fluxograma.

So muitas as variveis que devem ser consideradas no processo de tomada de deciso quanto liberao da visita para a criana, entre elas: estado clnico do paciente e gravidade, grau de parentesco, intensidade da relao afetiva com o paciente, maturidade emocional da criana, suporte familiar, compreenso acerca do processo de doena e internao e, principalmente, a vontade da criana (pois nem sempre vontade da criana entrar, mas sim de seus responsveis). O primeiro passo identificar a demanda da famlia em relao ao pedido da entrada da criana. importante que este pedido parta da famlia ou da prpria criana e seja considerado pela equipe de sade. Compreender o contexto fami-

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liar e a motivao do pedido crucial neste processo. O ideal que a visita seja agendada, salvo em casos de agravamento do quadro clnico com iminncia de morte, onde cada minuto importante para a famlia. Alguns pontos necessitam ser esclarecidos antes da liberao da visita, tais como: a idade de criana, sua relao com o paciente e, principalmente, seu grau de conhecimento da doena e evoluo. Com os dados colhidos, comunica-se equipe mdica e de enfermagem a demanda e discute-se o manejo e estratgias de acolhimento criana. Nem sempre haver unanimidade entre as opinies da equipe, mas necessrio chegar a um consenso j que a colaborao de todos da equipe imprescindvel, uma vez que a rotina da UTI ser modificada a fim de receber a criana (horrio extra de visita, que no comprometa os cuidados ao paciente e no coincida com exames, banho, curativo, etc). Recomenda-se que haja um horrio especial de visita para garantir a privacidade e ateno especial requeridas nesta situao. Uma vez combinado com a equipe o dia e hora da visita da criana, haver uma entrevista com a psicloga com o objetivo de avaliar a compreenso da criana referente ao processo de internao e doena, sua maturidade emocional e recursos de enfrentamento. Durante a avaliao h a apresentao de uma maquete da UTI (Figura 2) para que, de forma ldica, a criana tenha noo do espao fsico. As principais dvidas so esclarecidas, bem como se desmistifica muitas de suas idias. Percebe-se que a criana apresenta fantasias do que lhe falado (tubos, sondas, monitores, catteres) e, normalmente, essas so muito mais assustadoras do que a realidade.

srio). Pode ser que outras dvidas apaream e importante esclarec-las. Finda a visita, h novamente um atendimento com a criana, fora da UTI, com o intuito de saber sobre as impresses desta. Pede-se que ela faa um desenho ou escreva uma carta para ser entregue ao paciente ou afixada em seu box, pois uma forma dela sentir-se includa e participante deste momento. Ao longo do processo de internao a equipe de psicologia continuar normalmente o acompanhamento famlia, procurando sempre colher informaes sobre a criana. Se necessrio, a criana poder retornar outras vezes. Em situaes de risco iminente de morte para o paciente, nem sempre os passos do fluxograma sero cumpridos, pois a morte poder acontecer a qualquer momento e, a psicloga pode no estar presente. Nesses casos, deve-se abrir uma exceo e permitir a entrada da criana sem avaliao prvia, visto que nem todos os membros da equipe de sade estaro preparados para tal. O que importante nestas situaes a sensibilidade da equipe para perceber se h algum na famlia que tenha estrutura emocional para amparar a criana, bem como se esta manifestou vontade de ver ou despedir-se de seu ente querido. Alm disso, importante avaliar se h na prpria equipe um profissional que possa dar suporte criana. Faz-se necessrio ressaltar que fundamental a discusso em equipe, depois do ocorrido, a fim de que esta possa ser instrumentalizada para lidar com estas situaes. CONSIDERAES FINAIS O inter-relacionamento paciente-famlia-equipe tem grande valor dentro do processo de humanizao que envolve atualmente as UTIs brasileiras, exigindo da instituio e, principalmente, da equipe de sade, habilidades e competncias no manejo de entrada dessas crianas para visitar os pacientes graves. A literatura levantada nesse artigo mostrou resultados diversificados, identificando que a abordagem cuidadosa da equipe de sade , sem dvida, sempre necessria em cada caso, devendo ser fundamentada na estrutura emocional de cada fase do desenvolvimento da criana e na avaliao do sistema familiar. Para tal, a presena do psiclogo na equipe da UTI importante para acompanhar e avaliar esse processo, assegurando equipe interdisciplinar, principalmente durante os rounds, devida orientao sobre a dinmica familiar, sua estrutura emocional e sobre o sentido da visita da criana para a mesma. O trabalho interdisciplinar torna-se fundamental para a aplicao do fluxograma, exigindo uma equipe de sade alinhada aos objetivos e acima de tudo sensibilizada essncia do princpio biotico da autonomia, aonde se rege o desejo do paciente e seu familiar. A aplicao do fluxograma apresentado, ajustado

Figura 2 - Maquete da unidade de terapia intensiva.

Aps a avaliao, a psicloga acompanha a criana no leito junto com seu responsvel e explica os procedimentos da visita (lavagem das mos, uso de luvas e capote quando neces-

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sempre s necessidades de cada caso, tem sido bastante til na prtica institucional. Percebe-se que a equipe de sade tem se mostrado mais tranqila e confiante com as orientaes e que as famlias sentem-se mais aliviadas e acolhidas por compartilharem com os profissionais suas angstias relacionadas forma de lidar com a criana. Porm, diante da importncia e da delicadeza do tema, fazem-se necessrias novas discusses para aprofundar os estudos e dessa forma poder sistematizar a entrada de crianas nas UTIs. Agradecimentos: A todos os profissionais do CTI da Clnica So Vicente pela disponibilidade e pelo verdadeiro trabalho em equipe. Ao Centro de Estudos e Pesquisas Genival Londres pelo apoio e incentivo.

ABSTRACT Most hospitals only allow children above 12 years-old to visit adult intensive care unit patients. However, younger children participating in the hospitalization process manifest, through their family members, their willingness to visit their hospitalized relatives. This raises different health care team members opinions on how to manage their visits to the intensive care unit and prevent psychological harm. Aiming to expand and support this practice, a literature review was conducted, and the childrens cognitive and emotional development phases related to understanding of death studied. From this, a routine for childrens visits to adult intensive care unit is proposed. Keywords: Intensive care units; Child; Attitude of health personnel; Adaptation, psychological; Visitors to patients/ psychology

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