PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

I.- NOMBRE Y CODIGO INFECCIN DEL TRACTO URINARIO: N39 II.- DEFINICIN: La infeccin del tracto urinario (ITU) es la invasin del aparato urinario por grmenes que sobrepasan los mecanismos de defensa del husped. Es importante distinguir las siguientes entidades: a. Bacteriuria asintomtica. Es la presencia de ms de 100,000 UF/ml en dos muestras de orina, en pacientes sin sntomas urinarios. Debe ser confirmada con 2 estudios de Examen de Orina Simple. b. Uretritis. Es la presencia de sintomatologa urinaria y urocultivo negativo obligando a pensar en enfermedades de transmisin sexual (clamidia, gonorrea, herpes) o TBC. c. Cistitis. Es la infeccin que asienta en la vejiga y no afecta al parnquima renal. Es la ms comn de la ITU y afecta de manera especial a la mujer. d. Pelo nefritis Aguda. Es la infeccin de las vas urinarias superiores y se define como aquella que afecta a la pelvis y al parnquima renal. En esta situacin se producen manifestaciones locales como el dolor lumbar y manifestaciones sistmicas como fiebre. e. ITU complicada. Es la que se presenta en el paciente que tiene anomalas funcionales u anatmicas del aparato urinario, alteraciones metablicas o en su respuesta inmunolgica, relacionada a instrumentacin o producida por grmenes resistentes. f. ITU recurrente.- Es la reiteracin del episodio con una frecuencia anual de 2 veces o ms. Si ocurre menos de 4 veces se llama episdica. Las ITU recurrente deben diferenciarse en: Recidivas: Se presentan generalmente en las primeras semana tras la aparente curacin de la ITU y son debidas a la persistencia de la cepa original, bien por un tratamiento antibitico inadecuado o demasiado corto, o bien a la existencia de una anomala genitourinaria o el acantonamiento

de bacterias en un lugar inaccesible al antibitico (litiasis renal, prostatitis, absceso renal) Reinfecciones.- Son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta.

g. ITU de carcter nosocomial.- Es aquella en la que se observa un incremento de la prevalencia de grmenes resistentes a los antimicrobianos de primera lnea. Frecuentemente estn asociados a cateterismo vesical o a otro tipo de instrumentacin urolgica y conlleva a un riesgo alto de urosepsis. ETIOLOGA h. ITU Extrahospitalaria: Escherichia. Coli (75%), Proteus mirabilis, Klebsiella y otros gramnegativos (10-15%), Staphilococcus (2-3%) i. ITU Intra hospitalaria: Aunque la E. Coli contina siendo la ms frecuente suelen haber cepas resistentes. Entre otros grmenes importantes estn: Pseudomona aureginosa, enterococo, Staphilococcus ureus, Cndida albicans. III.- FACTORES PREDISPONENTES Sexo femenino Actividad Sexual: Puede aumentar la prevalencia en mujeres Diabetes Mellitus: Incrementa la prevalencia en mujeres menores de 65 aos Edad: Incrementa la prevalencia en mujeres y hombres Hospitalizacin: Aumenta la prevalencia, especialmente en pacientes mayores de 65 aos. Hasta 57% en mujeres y hasta 37% en hombres Gestacin Reflujo vsico - ureteral Uropata obstructiva y litiasis Prostatitis bacteriana Cateterismo y maniobras instrumentales del tracto urinario. IV.- CUADRO CLINICO Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables: La bacteriuria asintomtica, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en que la bacteriuria es igual o superior a 100.000 UFC/ml de orina y el paciente no presenta sntomas urinarios.

 La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas clsicos de irritacin vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en hemiabdomen inferior, es decir, por aparicin de disuria, polaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapbico que aumenta con la miccin (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistmicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clnica de cistitis tienen una infeccin urinaria de vas altas. La orina puede estar turbia o francamente hematrica en un tercio de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde rpidamente con el tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento. En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre, escalofros, dolor lumbar y ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda clnicamente hay escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas, vmitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpacin renal como percusin en el ngulo costovertebral son dolorosas. El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes presentan sntomas disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000 UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis subdiagnosticadas. En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o alteraciones del trnsito intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en nios, haya que destacar una I.T.U. En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por enfermedades prostticas en varones. Tambien debe de tenerse en cuenta que en ancianos e inmunodeprimidos los signos y sntomas de afectacin renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparicin de shock sptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicacin obstructiva. Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren sntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen urinario. Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia de grmenes en focos renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son

responsables del 80% de las I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora perineal. La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clnicamente con fiebre, escalofros, dolor perineal. En el examen clnico el tacto rectal muestra una prstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crnica los sntomas pueden ser ms difusos y la prstata es frecuentemente normal en el examen rectal. Una de las formas peculiares de uropata obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabticos y en consumidores crnicos de analgsicos. Los abcesos renales y perinfricos representan dos formas infrecuentes de infeccin parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con complicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infeccin de un quiste renal. Se localizan en la unin corticomedular y su presentacin clnica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es ms insidiosa, con fiebre prolongada y sntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco. Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminacin hematgena de una infeccin por S. aureus. Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crnico del parnquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropata obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histolgico caracterstico es la presencia de macrfagos cargados de lpidos. V.- DIAGNOSTICO La infeccin del tracto urinario (ITU) no complicada se produce en mujeres sin condiciones predisponentes y sintomatologa de afectacin del tracto urinario inferior. Se excluyen, y por tanto se consideran ITU complicadas a las que se presentan en varn, del nio, de la embarazada, la ITU del tracto urinario superior, las producidas por microorganismos inusuales o resistentes (Proteus, Pseudomonas, hongos) y las producidas en situacin de anomalas genitourinarias (litiasis, obstruccin, derivaciones, reflujo vsico- ureteral, vejiga neurgena y sonda vesical) o en algunos pacientes con enfermedades de base como diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica e inmunodeficiencias. Algunos autores consideran la pielonefritis aguda no complicada de la mujer joven y sana como ITU no complicada.

Las ITU no complicadas en mujeres jvenes se limitan, por definicin, a la vejiga y no producen fiebre. La presencia de este signo debe alertar sobre la posibilidad de ITU superior (pieolonefritis). En la historia clnica se har especial hincapi en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin urolgica reciente, presencia de catter urinario, condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia de una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neurolgica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patologa prosttica conocida o sospechosa, todo esto para determinar la presencia de ITU complicado. Adems, uso previo de antibiticos. Al examen fsico se pondr importancia en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin (en caso de soplo renal). VI.- EXAMENES AUXILIARES Sedimento de orina: Piuria (mas de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada) sugiere ITU. Bacteriuria.- Visualizacin de grmenes en la orina. Cilindros leucocitarios.- Sugiere compromiso del parnquima renal. Urocultivo y antibiograma: Bacteriuria significativa: ms de 100,000 UFC/ml. Hemocultivo Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda. Imgenes: Radiografa, urografa intravenosa, TAC. Ecografa.

VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Enfermedad leve a moderada con buena tolerancia digestiva, debe recibir tratamiento ambulatorio oral o parenteral. Pacientes con enfermedad severa grave o con intolerancia digestiva debe de hospitalizarse y recibir tratamiento endovenoso.

TRATAMIENTO Medidas generales:

Hidratacin Correccin de hbitos miccionales (miccionar cada 3 horas) y despus de cada relacin sexual Correccin de hbitos intestinales Higiene anal hacia atrs Tratamiento de infecciones ginecolgicas. En mujeres aparentemente sanas considerar la probabilidad de iniciar tratamiento antibitico emprico. En mujeres que presenten flujo vaginal o sntomas ginecolgicos explorar diagnsticos alternativos y considerar un examen plvico.

Esquema teraputico segn petitorio: CISTITIS: - No complicada: - Embarazada: - Complicada: Ciprofloxacino va oral por 3 das. Cefalosporina de 1ra o 2da generacin por 7 das. Iniciar con Cefalosporina de 3ra generacin, luego de acuerdo a Cultivo y Antibiograma.

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS RECURRE: - Mujer sexualmente activa: Ciprofloxacino o sulfas por 7 das y, adems corregir medidas de higiene y conducta - Mujer menopusica: Iniciar con Cefalosporina de 3ra generacin, luego de acuerdo a Cultivo y Antibiograma. PIELONEFRITIS AGUDA: - No severa (mujer): Cefalosporina de 3 generacin o Ciprofloxacino EV por 10 a 14 das - Severa o complicada: Cefalosporina de 3 generacin o aminoglicsido. BACTERIURIA ASINTOMTICA: No se justifica el tratamiento salvo en las siguientes circunstancias: - Procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como la cistoscopia, RTU de prstata. - Embarazadas. - Granulocitopenia severa. - Trasplantado renal.

MONITORIZACIN DE LA TERAPIA o La mejora clnica se observa entre 24 a 72 horas. o Solicitar urocultivos post tratamiento para confirmar la erradicacin de la bacteriuria. o La persistencia de fiebre debe obligar a descartar grmenes multirresistente o una complicacin asociada. VIII.- COMPLICACIONES Pielonefritis enfisematosa Necrosis papilar aguda Pionefrosis Nefritis bacteriana focal Abscesos renales y perinfricos Abscesos corticales Pielonefritis xantogranulomatosa

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Los pacientes con ITU no complicada y criterios de sepsis, al igual que las ITU complicadas (con o sin sepsis) deben ser transferidos a centros hospitalarios de III nivel de atencin para un manejo adecuado por parte de Medicina Interna y Urologa (en caso se encuentre obstruccin anatmica), siendo muy importante la toma orina en condiciones aspticas para el cultivo y antibiograma respectivo, antes de iniciar el esquema antibitico emprico elegido.

X.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO Tabla 1. Algoritmo diagnstico de infeccin urinaria no complicada

*Promiscuidad sexual, enfermedad de transmisin sexual en pareja, cambios recientes de pareja. **La mujer joven no embarazada, con buen estado general, sin vmitos y que vaya a cumplir el tratamiento, puede ser tratada ambulatoriamente con antibiticos orales.

***En el varn joven o de mediana edad, descartar prostatitis crnicas. ****En adultos sin embarazo, uropata obstructiva o sntomas urinarios no se aconseja profilaxis. *****Uropata obstructiva, absceso renal. ITU: infeccin del tracto urinario. Tabla 2. Algoritmo diagnstico- teraputico de las reinfeciones urinarias

*Profilaxis antibitica a dosis bajas con cotrimoxazol 1 2 comprimidos al da, quinolonas (ciprofoloxacino 100 mg/da, ofloxacino 200 mg/da, norfloxacino 400 mg/da), nitrofurantona 50 mg/da, cefalexina 250 mg/da, fosfomicina 3 g cada 5 7 das. IU: Infeccin Urinaria.

Tabla 3. Algoritmo diagnstico-teraputico del sndrome uretral, bacteruria asintomtica y recidivas

Tabla 4. Algoritmo diagnstico-teraputico de las infecciones urinarias recurrentes por reinfeccin

Figura 1. Manejo diagnstico y teraputico de la ITU superior

Tabla 5. Algoritmo diagnstico-teraputico de las infecciones urinarias en Gestantes

Recidiva= Recurrencia de la infeccin urinaria por el mismo microorganismo Reinfeccin= Recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli pero con distinto genotipo y antibiograma) AB=Antibitico. UI= Infeccin urinaria

XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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