UNIVERSIDAD CENTROAMERICANA JOS SIMEN CAAS

DEPRESIN Y CONDICIONES ASOCIADAS EN EL ADULTO MAYOR USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL EN EL DEPARTAMENTO DE LA PAZ EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE ENERO Y FEBRERO DE 2006.

TRABAJO DE GRADUACIN PREPARADO PARA LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL HOMBRE Y DE LA NATURALEZA

PARA OPTAR AL GRADO DE MAESTRA EN SALUD PBLICA

POR CLAUDIA VANESSA NAJARRO SONIA CAROLINA MIGUEL ANA YANSI MOREJON

SAN SALVADOR, AGOSTO 2006 UNIVERSIDAD CENTROAMERICANA JOS SIMEN CAAS

RECTOR LIC. JOS MARA TOJEIRA, S.J.

SECRETARIO GENERAL: LIC. REN ALBERTO ZELAYA

DECANA CIENCIAS SOCIALES Y HUMANIDADES LICDA. SILVIA ELINOR AZUCENA DE FERNNDEZ, MSc.

DIRECTOR DEL SEMINARIO DE GRADUACIN DR. ERNESTO ALFONSO SELVA SUTTER

ASESORA DEL SEMINARIO DE GRADUACIN

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DRA. CAROLINA PAZ NARVEZ NDICE

INTRODUCCIN.......................................................................................................................5 OBJETIVOS..............................................................................................................................12 I. MARCO TERICO...............................................................................................................13 Causalidad estructural y socionaturalidad de la Depresin en el adulto mayor..................13 1.2 Definicin de adulto mayor...........................................................................................19 1.3 El Envejecimiento..........................................................................................................22 1.4. Auto percepcin psicolgica del adulto mayor.............................................................37 1.5. Tendencia demogrfica.................................................................................................41 1.6 Lneas de pobreza..........................................................................................................43 1.7 Depresin.......................................................................................................................45 1.7.1 Definicin...................................................................................................................45 1.7.2 Sntomas de la depresin..........................................................................................47 1.7.3. Clasificacin y criterios diagnsticos de la depresin..............................................48 1.8. Fisiopatologa de la depresin.....................................................................................53 1.8.1 Neuroqumica..............................................................................................................54 1.8.2. Endocrinologa de la depresin en el adulto mayor...................................................56 1.8.2.1. Eje hipotlamo-hipofisoadrenal en el adulto mayor..........................................57 1.8.2.2. Eje tiroideo ........................................................................................................58 1.9. Depresin y gnero.......................................................................................................59 Segn la OPS, en el caso de las mujeres mayores, la combinacin de gnero y edad puede tener efectos perjudiciales en su calidad de vida. La percepcin del envejecimiento como el deterioro mental y fsico es muy comn, tanto en los profesionales de salud como entre el publico en general. El estado de nimo de la mujer afecta su salud mental profundamente. La soledad o dependencia de otros miembros de la familia afecta la salud mental de las mujeres de mayor edad. Es importante reconocer los efectos acumulativos de la salud mental de las mujeres, el estar expuesta a la violencia de genero, el trabajo no remunerado y la discriminacin. Las mujeres de mayor edad en los pases en desarrollo sufren de desnutricin mientras que las mujeres en los pases desarrollados tienen una vida sedentaria y regmenes alimentarios deficientes que causan problemas de salud similares tales como la anemia, osteoporosis, etc. Los estudios de la salud de las mujeres de mayor edad deben emplear el enfoque de gnero para destacar su predominio en la poblacin de ancianos, su mayor morbilidad y discapacidad a pesar de su expectativa de vida mayor, y las diferentes maneras en que son afectadas por las enfermedades y la falta de acceso a la atencin en salud. .......................................................................................65 1.10. Sexualidad en el adulto mayor....................................................................................67 1.11 Apoyo social en el Adulto Mayor................................................................................74 1.11.1 La escala para calificar los recursos sociales:...........................................................76 1.12 Co-morbilidad y enfermedades fsicas relacionadas con la depresin geritrica........77 1.12.1 Enfermedad de Alzheimer (EA)...............................................................................78 1.12.2 Enfermedad vascular cerebral...................................................................................78 3

1.12.3 Enfermedad cardiovascular.......................................................................................79 1.12.4 Cncer.......................................................................................................................80 1.12.5 Enfermedad de Parkinson.........................................................................................80 II. METODOLOGA.................................................................................................................83 2.1 Tipo de estudio. .............................................................................................................83 2.2 Universo y muestra........................................................................................................83 2.3 Mtodos de recopilacin de datos..................................................................................85 2.4 Variables analizadas de acuerdo a los objetivos planteados en la investigacin...........88 III. RESULTADOS....................................................................................................................91 IV. CONCLUSIONES.......................................................................................................115 V. RECOMENDACIONES...............................................................................................119 VI. ANEXOS....................................................................................................................122

INTRODUCCIN
La depresin constituye uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes del anciano. Se presenta de forma indirecta o encubierta bajo quejas mltiples de tipo somtico, a menudo con importante componente hipocondraco que enmascara el proceso depresivo subyacente1. La depresin no es tristeza nicamente y no es, en modo alguno, parte necesaria del envejecimiento. Con frecuencia los signos de esta enfermedad pasan desapercibidos. Slo uno de cada tres casos es diagnosticado y tratado adecuadamente como depresin. Este ndice es todava menor en personas mayores2. La vejez puede ser la poca de mayor fragilidad afectiva del ser humano. Los cambios neurobiolgicos que con frecuencia acompaan el envejecimiento cerebral, junto a la acumulacin de notables prdidas que acompaan al individuo, no solo afectan los aspectos fsicos de la persona sino tambin su condicin emocional y social: la prdida de rol laboral pasando a la jubilacin; dejar de ser cabezas de familia para ser abuelos, teniendo una menor participacin autnoma en la dinmica familiar; duelos frecuentes por amigos, seres queridos, viudez. Todo ello obliga a una reestructuracin adaptativa que, dependiendo de las caractersticas de la personalidad previa de cada individuo, tendr ms o menos riesgo de fracasar3. El perfil del paciente adulto mayor con riesgo de desarrollar cuadro depresivo es: Antecedentes depresivos previos. Enfermedad mdica incapacitante. Enfermedad dolorosa: neoplasia, osteoartritis, etc. Prdida del cnyuge. Cambio de domicilio habitual o ingreso a residencia. las

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Guillen, F. Manual de Geriatra 3era. edicin. Masson Editorial, Espaa 2003. Pg. 568. Gregorio, P. Gua de buena prctica clnica en Geriatra: depresin y ansiedad. Laboratorios Wyeth, Espaa 2004. http://www.segg.es/segg/pdf/socios/guiasRecomendaciones/guiaDepresionAnsiedad.pdf. Citado: 7 septiembre 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3a edicin. Washington, D.C. 2002. Pg. 202.

Los pacientes que presentan depresin se caracterizan por generar una elevada demanda al sistema de salud debido a la gran cantidad de consultas que realizan por sntomas somticos ($6.4 por consulta, segn MSPAS), y en ocasiones la depresin aumenta la morbimortalidad dado que generalmente interfiere en el tratamiento y rehabilitacin de otras patologas4. Segn datos del SIBASI, departamento de La Paz, el costo para el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de la atencin de la morbilidad de la tercera edad (personas mayores de 60 aos) por paciente cuando este asiste por primera vez al establecimiento de salud es de $17.41 y la consulta subsecuente de $6.13. Segn la OPS, la prevalencia de sntomas depresivos en las personas mayores que viven en la comunidad es de 14 al 25%. A principios del presente siglo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) alertaba de los riesgos que podran presentar los trastornos psiquitricos como causa de esta discapacidad. Los estudios hacan especial nfasis en los ancianos, debido a que las consecuencias de una depresin no tratada son mayores en este grupo etreo: el deterioro funcional y la mortalidad aumentan debido al mayor riesgo de suicidio que presentan5. En El Salvador, la esperanza de vida ha aumentado desde 1980. Por ejemplo, los datos reportados por el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social indican que, para el ao 2000, la esperanza de vida en los hombres era de 50.8 a 65.6 aos; y en las mujeres de 63.8 a 72.5 aos. Segn datos reportados por la misma institucin 6 en el 2004, la poblacin mayor de 60 aos representaba el 8% de la poblacin total. Las tendencias reflejan que este grupo poblacional crece notablemente, puesto que se ha estimado que para el ao 2005 llegara a representar el 10%7. Para la OMS, el envejecimiento no es simplemente un proceso fsico, sino ms bien un estado mental. Es durante esta etapa que estamos presenciando el comienzo de un cambio. Las necesidades de salud de las personas en esta edad no quedan solucionadas con el aumento de institutos geritricos ni de personal especializado
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Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Esperanza http://www.mspas.gob.sv/est_inf.asp. Citado: 3 septiembre 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Ob. cit.. Pg. 202. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Esperanza http://www.mspas.gob.sv/est_inf.asp. Citado: 3 septiembre 2005. Organizacin Panamericana de la Salud. Ob. Cit. Pg. 8.

de de

vida vida

y y

Mortalidad. Mortalidad.

en la rama. Es necesario hacer estudios de las necesidades de las personas mayores sociedad8. La salud de la persona mayor se ve afectada por diversas situaciones asociadas a los procesos de cambio del organismo, los cuales se manifiestan en modificaciones en las funciones motoras y sensoriales. Estos cambios hacen que las personas sean ms vulnerables al medio. Las necesidades reales de la persona mayor en el mbito personal, familiar, social y econmico responden a particularidades fsicas, funcionales, emocionales, espirituales y culturales9. Para el diagnstico de depresin en el adulto mayor se deben tener en cuenta ciertas consideraciones: psicosociales, somticas, depresin versus demencia y teraputicas, esto ltimo en relacin con la polifarmacia10. El subdiagnstico de depresin se debe en parte a que las personas mayores tienden a no consultar espontneamente por sntomas depresivos. En otras ocasiones, estos son errneamente atribuidos a algo propio del envejecimiento. Por otro lado, tampoco existe la rutina de hacer tamizaje para la depresin en atencin ambulatoria11. Un estudio realizado en Chile sobre la utilidad de la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (15-GDS) determin que es una prueba de tamizaje efectiva de depresin y que puede utilizarse en la atencin ambulatoria12. La escala de depresin geritrica es un instrumento ampliamente utilizado para el tamizaje de depresin, a tal punto que ha sido traducida y validada en diversos idiomas. La versin original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 1982. La escala consta de 30 preguntas en su versin original; sin embargo, la versin
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en las sociedades modernas y organizar servicios de asesoramiento, funcional a la

readaptacin educacional y recreo, para obtener su integracin

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Organizacin Panamericana para la Salud. Ob. Cit. Pg. 7. Organizacin Panamericana para la Salud. Ob. Cit. Pg. 6-8. Santander, J. Depresin en el adulto mayor. Vol 29, N 1-2, 2000, Chile. http://escuela.med.puc.d/publ/Boletin/Geriatria/DepresionAdulto.html. Citado: 7 de septiembre 2005. HOYL M, T. Depresin en el adulto mayor: evaluacin preliminar de la efectividad, como instrumento de tamizaje, de la versin de 5 tems de la Escala de Depresin Geritrica. http://www.scielo.cl/scielo.php?
pid=S0034-98872000001100003&script=sci_arttext. Citado 7 de septiembre 2005.

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Santander, J. Depresin en el adulto mayor. Vol 29, N 1-2, 2000, http://escuela.med.puc.d/publ/Boletin/Geriatria/DepresionAdulto.html. Citado 7 de septiembre 2005.

Chile.

abreviada (modificada por Shekh y Yesavage en 1986)13 consta de 15 preguntas. Los estudios realizados en la poblacin espaola reportan que la Escala de Depresin de Yesavage tiene una sensibilidad del 81.1 y especificidad del 76.714. Hay que recordar que la sensibilidad es definida como la habilidad de una prueba o un procedimiento para detectar correctamente lo que propone detectar y se expresa como el porcentaje de reactividad entre lo que debe ser reactivo. Por otro lado, la especificidad es una medida de la habilidad o capacidad de dicha prueba o procedimiento para detectar nicamente lo que se debe detectar. Esta se expresa como el porcentaje de no reactividad entre lo que debe ser no reactivo. A pesar de que la sensibilidad y la especificidad de una prueba sean cuantificables por separado y no necesiten ser de idntica magnitud para cada caso, es necesario que ambas sean altas para que el procedimiento resulte ser til en el contexto de la investigacin15. Los estudios realizados en Espaa durante el 2001 a poblaciones de adultos mayores determinaron que la tasa de depresin encontrada en la poblacin de estudio fue de 36.2%. En este caso, el aspecto laboral era una variable relevante, sobre todo en aquellos individuos que no tuvieron vida laboral activa; la falta de empleo y la viudez representaron altos valores como factores de riesgo. No debe olvidarse que estos dos factores representan prdidas y que la prdida es uno de los elementos en la etiologa de la mayora de las depresiones16. En la Repblica Mexicana durante el 2001, se efectu un estudio para conocer la situacin de las redes sociales de apoyo y su relacin con la depresin en la
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Revista medica de Chile-Depresin en el adulto mayor. Evaluacin de la afectividad como instrumento. http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872000001100003&script=sci_arttext. Citado: 15 febrero 2006. Martnez, J. et al. Versin espaola del Cuestionario de Yesavage abreviado para el despistaje de depresin en mayores de 65 aos: adaptacin y validacin. MEDIFAM. Vol.12 Num.10. Pgs. 620-630. Diciembre 2002. http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-57682002001000003&lng=es&nrm=iso. Citado: 28 junio 2006. Selva Sutter, E. A. Apuntes sobre endemia, epidemia, incidencia, prevalencia, definiciones, criterios, confiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad, exactitud, precisin, poblaciones, muestras, muestreo al azar y otros temas de importancia epidemiolgica. 2da. edicin. UCA Editores. San Salvador, El Salvador, 2003. Pg. 16. Montero, Pando, et Al Prevalencia de depresin en adultos mayores en poblacin urbana 1 mayo 2001 vol.36 #3 Pg. 140-144. http//db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13013527. Citado: 4 Septiembre 2005.

poblacin jubilada. Para el anlisis se utilizaron dos instrumentos de evaluacin: la Escala de Evaluacin de Apoyo y Contactos Sociales de Daz Veiga y la Escala de Depresin Geritrica (EDG). El resultado fue que gran parte de la poblacin contaba con un inadecuado apoyo social (43.6%) con el que forma su red de apoyo, contra un 52.1% que dice estar satisfecha con l. Los casos encontrados de depresin (31.9%) se asocian con el gnero femenino y un nivel de escolaridad bajo. Esta red de apoyo fue valorada de regular y mala17. En otros estudios en la regin latinoamericana, especficamente en Colombia han determinado que el apoyo social posee un factor protector contra la depresin. En el pas sudamericano los estudios evaluaron las variables relacionadas con el riesgo de presentar depresin. Entre estas variables se encontraban la soledad y la disfuncin familiar, entre otras. Aqullos sujetos de estudio que reportaron poseer un mayor contacto con sus familiares presentaron menor nmero de sntomas depresivos18. Por otro lado, en Estados Unidos, la prevalencia de depresin en el adulto mayor es estimada del 7-12% en hombres y 20-25% en mujeres. Dichos rangos son significativamente elevados en personas con ciertas condiciones mdicas como la obesidad, cncer e historia de infarto al miocardio. Tambin se ha comprobado que la comorbilidad somtica empeora el pronstico de la enfermedad depresiva19. Un estudio realizado en Colombia determin que existe una mayor proporcin de mujeres deprimidas y la mayor prevalencia se encontr en personas mayores de 45 aos. Los factores asociados con la depresin fueron el hecho de ser mujer; considerar el estado de salud propio como regular o malo, sufrir de dolores o molestias: tener dificultades en las relaciones interpersonales; consumir marihuana o

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Aranda, C. Jubilacin, depresin y redes sociales de apoyo en el adulto mayor de la zona Metropolitana de Guadalajara. Vol. III. Nmero 3. Diciembre 2001. http://www.cucs.udg.mx/invsalud/insaluddiciembre01/articulos456dic.html. Citado 8 de septiembre 2005 Tuesca, R. Los grupos de socializacin como factor protector contra la depresin en personas ancianas. Barranquilla, Colombia. Revista Espaola de Salud Pblica. Vol 77 N5 Septiembre-octubre 2003. http://www.msc.es/profesional/biblioteca/recursos_propios/resp/revista_cdrom/vol77/vol77_5/RS7756_595. pdf. Citado: 8 septiembre 2005
Sharp, K. Screeing for depresin across the lifespan: a review of measure for use in primary care setting. Septiembre 15, 2002, www.aafp.org/afp/20020915/1001.html. Citado: 4 September 2005

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sustancias adictivas, medicamentos estimulantes o calmantes; tener dependencia del alcohol; o estar desempleado con discapacidad20. Los factores de riesgo para depresin en el adulto mayor incluyen: antecedentes de depresin, enfermedad mdica crnica, gnero femenino, ser soltera o divorciada, enfermedad cerebral, abuso de alcohol, uso de ciertos medicamentos y eventos estresantes en la vida. Ms del 15% de viudos adultos mayores tienen un serio potencial para deprimirse despus de un ao o ms de la muerte de su cnyuge. A diferencia de las personas jvenes con depresin, las personas mayores que sufren este padecimiento, usualmente tienen una comorbilidad mdica. La depresin mayor es ms comn en pacientes mayores de 70 aos hospitalizados o institucionalizados y clnicamente enfermos. Las enfermedades crnicas mayormente asociadas a la depresin son el accidente cerebro vascular (30-60%), enfermedad coronaria (844%), cncer (1-40%), enfermedad de Parkinson (40%) Enfermedad de Alzheimer (20-40%) y demencia (17-31%). La depresin menor es ms comn que la depresin mayor en los adultos de la tercera edad. Esta puede estar precedida por un episodio de depresin mayor. Segn las cifras, entre el 15% y 50% de los pacientes con una depresin menor desarrollar una depresin mayor al cabo de dos aos. De igual manera esta patologa puede generarse por una reaccin a un estresor en la rutina de vida21. El presente estudio aborda el problema del adulto mayor desde la perspectiva de la causalidad estructural. Con esta investigacin buscamos aportar insumos para todo aquel personal de salud que est involucrado en la atencin de la persona mayor. Tambin buscamos proporcionar los elementos bsicos para que este personal considere el adecuado entendimiento, abordaje y manejo de la problemtica que enfrenta el adulto mayor deprimido. Para esto, tomamos en cuenta las diferentes condiciones externas e internas que rodean al ser humano en el camino a la senectud y que interactan condicionando el aparecimiento de la depresin en esta
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Gmez-Restrepo, Carlos, et Al The prevalence of and factors associated with depresin in Colombia Revista Panamericana Salud Pblica, diciembre 2004, vol 16 N6 Pg. 378-386.

Birrer, Richard; Sathing Vemuri. Depression in later life: A diagnostic and therapeutic challenge. Mayo15. 2005www.aafp.org/afp/20040515/2375.html. Citado; 4 September 2005 .

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etapa. Hay que recordar que las patologas como la depresin en la persona mayor tienen implicaciones que sobrepasan los lmites del enfoque biolgicotradicional de la medicina. Consideramos que el enfoque ms adecuado es aqul que parte de la causalidad estructural del fenmeno. Esta perspectiva proporciona un panorama ms amplio hacia la identificacin de la depresin, as como tambin gua la bsqueda de soluciones encaminadas a la satisfaccin de las necesidades humanas fundamentales e, inevitablemente, al mejoramiento de las condiciones de vida de los seres humanos en esta etapa de la vida.

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OBJETIVOS
Objetivo general. Explorar los factores asociados a la depresin en el adulto mayor que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social del departamento de La Paz en el perodo comprendido de enero a febrero del 2006. Objetivos especficos: 1. Determinar el perfil de los adultos mayores que consultan a los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006. 2. Comparar el perfil del adulto mayor deprimido con el perfil del adulto mayor sin depresin que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006. 3. Determinar las condiciones asociadas a la depresin encontradas en el adulto mayor que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006. 4. Definir y comparar el perfil de la comorbilidad de los adultos mayores deprimidos/as y los que no sufren depresin que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006. 5. Describir la accesibilidad a los diagnsticos, tratamientos antidepresivos y terapia o grupos de apoyo que se les proporcionan a los adultos mayores que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006.

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I. MARCO TERICO Causalidad estructural y socionaturalidad de la Depresin en el adulto mayor.

Desde el enfoque biomdico, el anlisis terico de la depresin, especialmente, sus factores condicionantes y su naturaleza, se relaciona con mltiples causas, las cuales vistas en forma individual generan una problemtica en la comprensin de la enfermedad como tal y de su abordaje teraputico. El abordaje de la depresin desde la explicacin de la causalidad estructural contribuye a un mejor entendimiento del gnesis, la evolucin y el manejo de dicha patologa. Para ello debemos comprender que el avance o ausencia de todo fenmeno est condicionado por algo. Desde este enfoque, entenderemos el trmino condicin como cualquier fenmeno relacionado con el fenmeno dado, ya sea fuera de l (condiciones externas) o en su composicin (condiciones internas). La condicin, por tanto, forma parte de uno de los elementos del fenmeno estudiado. Por lo tanto, es necesario comprender tambin la relacin entre condiciones y causas. La razn de la afirmacin anterior es que este planteamiento esta en concordancia con la ley ms general de la existencia del mundo: la ley de la conexin universal de los fenmenos, resultado de la interaccin universal de todos los fenmenos y objetos y que expresa la unidad estructural interna de todos los elementos y propiedades de cada sistema ntegro, as como los nexos y relaciones infinitamente diversas con los sistemas y fenmenos que lo rodean22. En la depresin se determinan una serie de condiciones que suelen denominarse individualmente causas de la misma; sin embargo, se debe de tener en cuenta que desde el abordaje de la causalidad estructural, ello contradice el carcter concreto de la verdad, pues, no existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patgeno, tampoco existen factores que por su naturaleza sean incapaces de generar un efecto patgeno, las situaciones son ms
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Selva Sutter, E. A. Mas all de Sagatosvski y Antipov: la causalidad estructural puntualizada UCA febrero 1999. Pg. 1-3.

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bien socionaturales. Insistir en que la causa es una interaccin que necesariamente provoca un efecto conduce a renunciar a encontrar algo sencillo y unitario, un solo factor que sea responsable de ocasionar cualquier suceso, un genero de sucesos o siquiera algn suceso23. La causa no es una accin unidireccional de lo externo a lo interno o de lo interno a lo externo, sino una interaccin que necesariamente provoca un efecto, este mecanismo de accin de la concrecin de la causa y del transito de la causa al efecto puede comprenderse como una proceso24. En el abordaje de la causalidad estructural se propone el empleo de tres trminos: 1el componente gentico, que comprende un nmero prcticamente infinito de condiciones necesarias pero insuficientes en s mismas o en interaccin dentro de este conglomerado; 2- el componente de suficiencia, conformado por condiciones heterogneas, interactantes e igualmente necesarias pero insuficientes para producir la causa o el efecto, este se produce simultneamente con la presencia del tercer conglomerado el cual es en si la causa estructural25. La causa estructural es el conjunto de condiciones interactuantes necesarias y suficientes para que se produzca cualquier fenmeno, si est presente la causa estructural estar presente su accin (efecto)26. La causa estructural es el mecanismo interno de un fenmeno y su efecto, el indicador, el cual revela la existencia del mecanismo dado, en este sentido la causa y el efecto constituyen los dos lados diferentes de un mismo proceso27. Ver los fenmenos desde la causalidad estructural contribuye al cambio de pensamiento sobre la causa en las ciencias de la salud, puesto que enfatiza la importancia mutua transformadora y, consecuentemente, unificadora entre los participantes, que al mismo tiempo seala lo improcedente de considerar la
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sucesin

de formas de movimiento de

determinada sustancia, lo cual fortalece la nocin de la unidad de estructura y

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Selva Sutter, E. A. Ms all de Sagatosvski y Antipov: La causalidad estructural puntualizada UCA. Febrero 1999. Pg. 5. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 7. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 11. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 15. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 18.

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condicin determinante de algn fenmeno complejo- por ejemplo, la condicin determinante de cualquier enfermedad- a determinado factor, con base en que tales fenmenos requieren de toda una serie de condiciones interactuantes, de manera tal que ninguna de ellas puede considerarse absolutamente principal de una vez por todas. La influencia mutua transformadora es fundamental para negar principalidad o la preponderancia a cualquiera de los participantes, destacando que si la aplicacin de la metodologa cientfica descubre y permite concluir que los llamados factores sociales participan en algn proceso de determinacin no hay razn para considerar menor su importancia en relacin con la de otros factores participantes, ni para adjudicarles posiciones secundarias o distantes, advirtiendo a la vez que tampoco hay razones para otorgarles mayor importancia que a otros factores28. La propuesta de la causalidad estructural contribuye a dar firmeza a la nocin de que los factores conocidos como sociales son determinantes de enfermedad (de salud tambin); sin embargo, tal nocin se ve forzada cuando se satisface la exigencia biomdica monocausal de la demostracin de una relacin entre la exposicin a un factor social especfico y al desarrollo de una enfermedad especifica mediada por alteraciones bioqumicas y fisiolgicas como requisito para establecer causalidad social29. Para que el fenmeno de depresin se presente, se debe de reconocer que cada uno de los factores etiolgicos reconocidos por la biomedicina no son suficientes en s mismos, por lo que es fundamental reconocer la interaccin entre ellos, tenindose en cuenta la influencia mutuamente transformadora entre los mismos, negando as principalidad de cualquiera de los factores participantes, siendo cada uno de ellos igualmente necesarios en el desencadenamiento de la patologa. Existen diferentes condiciones que se relacionan con la presentacin de la depresin en la persona mayor. Segn estudios de psicogeriatra, existe evidencia de reduccin en la actividad de los sistemas noradrenrgicos y dopaminrgico que actan en el cerebro, dependiendo de la edad. La funcin serotoninrgica reduce su actividad a la mitad en las personas mayores de 80 aos comparada con las menores de 60 aos;
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Selva Sutter, E. A. Ms all de Sagatosvski y Antipov: La causalidad estructural puntualizada UCA. Febrero 1999. Pg. 20, 21. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 23.

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se han sugerido cambios neuroendocrinos como factores modificadores de la vulnerabilidad a la depresin y el control regulador hormonal puede estar alterado en los ancianos30. Por lo cual es importante tomar en cuenta los cambios que se dan en la persona mayor desde el punto de vista anatmico, funcional y psicolgico, siendo estos cambios, los que articulados de forma nica con las otras condiciones socionaturales asociadas, pueden contribuir al desencadenamiento de la depresin. Reconocer que existe un componente previo dentro de la persona mayor que la predispone a la depresin resulta ser determinante pues es necesario recordar que existen una serie de condiciones a las que el adulto mayor es expuesto; sin embargo, no en todos los casos se constituyen y se articulan de manera que necesariamente tengan que desencadenar la depresin. La depresin es a menudo precedida por el estrs que genera un acontecimiento que trastorna el equilibrio emocional o biolgico y exige una adaptacin difcil 31. Esta adaptacin en el anciano es de hecho una condicin que exige que el adulto mayor cuente con una serie de factores que le permitan reaccionar al medio socionatural de la mejor manera, pues son esos factores los que pueden ir en detrimento o mejorar la adaptacin del anciano. Los cambios que acompaan al proceso de envejecimiento a nivel neurobiolgico conllevan al individuo a requerir y poner en accin una serie de mecanismos que les permitan adaptarse a esta nueva situacin32. En el anciano, el cambio a nivel de la neuroqumica cerebral, el desbalance en los ejes hipotlamo hipofisiario aunado a los cambios estructurales y cambios a nivel celular, que se comentan ms adelante, contribuyen a generar en l un estado de estrs para enfrentar lo cotidiano de la vida. Las caractersticas de personalidad previa se convierten para el adulto mayor en factores que contribuyen de manera favorable o desfavorable al proceso de adaptacin. En la depresin clnica las experiencias de decepcin no asimiladas, pensamiento pesimista, tendencia al aislamiento, identidad insegura, el sentimiento de prdida, someten al
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Becerra, Margarita. Tpicos fundamentales en psicogeriatra. http://psicondec.rediris.es/GEROPSICOLOGIA/marcoconceptualenpsicogeriat.pdf. Citado: Diciembre 2005 Henrquez, J. L. Causalidad estructural y la socionaturalidad de la depresin clnica: un tpico para la reflexin sobre la crisis de la salud publica.. Realidad Julio-agosto 2000 Pg. 434. Becerra, Margarita. Tpicos fundamentales en psicogeriatra. http://psicondec.rediris.es/GEROPSICOLOGIA/marcoconceptualenpsicogeriat.pdf. Citado; Diciembre 2005

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individuo en un estado de estrs activando esquemas mentales de autoderrota que si no son superadas lo llevan a sucumbir en la crisis33. La depresin como enfermedad en el adulto mayor conlleva a tomar en cuenta todas aquellas condiciones internas y externas (ambas socionaturales) en el individuo que, al final de una interaccin, se constituyen como factores protectores o favorecedores en la presentacin de esta patologa. Junto a las anteriores, se mencionan factores necesarios pero insuficientes para producir la depresin. Entre ellos, los aspectos relativos a la constitucin corporal a las enfermedades mdicas concomitantes producen en la persona mayor un cambio en la auto percepcin psicolgica. Los sentimientos de minusvala generados por esta percepcin causan una autntica crisis de adaptacin, que al igual que en cualquier individuo, producen una reestructuracin psicolgica que no es mas que el reflejo del medio social y cultural en la que el individuo se encuentra inmerso y que es derivada de un proceso complejo en el cerebro34. Los aspectos relativos a la comorbilidad del adulto mayor estn estrechamente relacionados con la forma de enfrentar el entorno y derivan en un proceso complejo de interacciones cerebrales, que desarrollan un deterioro de las conexiones reguladoras del humor y disminuyen la actividad de la corteza frontal izquierda, adems de que aumentan la actividad de la amgdala. Todo esto aunado al deficiente sistema de circuitos relacionados con los neurotransmisores monoaminos, localizados en el hipotlamo y en el sistema lmbico que producen una respuesta poco eficiente con insuficiencia de serotonina y norepinefrina a ese nivel35. La patognesis comprende los mecanismos de interaccin que se producen entre estas condiciones etiolgicas, secuencial y simultneamente con su manifestacin36. De acuerdo a la tesis de la socionaturalidad, ni siquiera lo mental puede estudiarse y comprenderse sin considerar las interacciones entre lo inorgnico, lo conocido como orgnico y lo llamado social. La mente representa una vasta extensin de
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Selva Sutter, E. A. La epidemiologa socionatural en el nuevo milenio lera Edicin UCA editores. San Salvador, El Salvador. 2005 Pg. 136. Idem. Henrquez, J. L. Ob. Cit. Pg.448-449. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 136.

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funciones o de procesos desarrollados por el cerebro; una esfera de actividad o vasto espectro de la funcin determinada, a la vez, por lo gentico (socionatural) y por la experiencia (tambin socionatural). Consecuentemente, este postulado es la base para superar el dualismo nocivo mente/cuerpo. Por lo tanto, la perturbacin de lo mental tambin responde a estmulos y acciones socionaturales37. Est documentado que las emociones y los cambios de humor son el resultado de la interaccin de lo externo (entorno) con la base cerebral, que lleva a una serie de interacciones dentro del individuo y que terminan con la manifestacin de los sntomas. Es un hecho que los estresores psicosociales se originan con la participacin fundamental de las relaciones humanas38. La causalidad de la depresin se estructura cuando el componente gentico particular de un individuo interacta con el componente de suficiencia. Como parte del componente gentico, se ha identificado un conjunto de condiciones que preceden al aparecimiento de la depresin. Estas incluyen los antecedentes familiares de depresin, la experiencia de decepciones no asimiladas y la identidad insegura (ligada a la perdida de un vnculo emocional en la infancia), el aislamiento (originado en un medio social poco grafiticante de las actividades del individuo), la indefensin aprendida (condiciones sociales hostiles prolongadas ms all de su control), el control de pensamientos pesimistas y/o negativos (adquirido en aprendizajes tempranos), la personalidad dependiente o limtrofe, el estrs (ante acontecimientos que exigen una adaptacin difcil) y los antecedentes personales previos de depresin (para los episodios sucesivos). Estas condiciones, internas y externas, aunque estn en interaccin entre s, son insuficientes para provocar la depresin. El componente de suficiencia, en este caso, est constituido por procesos vinculados al estrs generado ante el enfrentamiento de situaciones de la vida y de condiciones que exigen una adaptacin difcil. Ambos son producto de la interaccin de los estresores con la estructuracin mental del individuo. Lo que conduce a utilizar mecanismos adaptativos formados siendo suficiente para la provocacin necesaria y simultanea de la manifestacin de los sntomas de la depresin. Es decir, este
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Selva Sutter, E. A. La epidemiologa socionatural en el nuevo milenio lera Edicin UCA editores. San Salvador, El Salvador. 2005. Pg.130. Henrquez, J. L. Ob. Cit. Pg. 439-447

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conglomerado se constituye en la causa estructural de la depresin 39. Pretendemos enfocar en nuestro estudio cada una de las condiciones que se asocian a la depresin en la persona mayor y, de esta manera, poder establecer en base a la causalidad estructural que, a pesar de encontrar condiciones asociadas a depresin, ninguna de ellas por s misma es capaz de desencadenar la patologa, sino que sta est vinculada estrechamente a la realidad socionatural que rodea al adulto mayor. Podemos decir, entonces, que la causalidad de la depresin las condiciones necesarias y suficientes que hacen posible su manifestacin con todas sus implicaciones tienen un carcter socionatural. Ninguna de ellas puede ser explicada al margen de lo biolgico, lo psicolgico y lo social. El surgimiento de cada una de ellas en su individualidad est mediatizado por la accin humana. Los aspectos constitucionales, relacionados particularmente con la transmisin gentica, que la biomedicina agrupa como biolgicos, no seran posibles sin la participacin del humano en el proceso de la conservacin de la especie. Los aspectos relativos a la estructuracin psicolgica son un reflejo del medio social y cultural. Estos derivan de un proceso complejo de interacciones entre el cerebro, a travs de los rganos de los sentidos, y el entorno. El componente de suficiencia identificado con eventos moleculares muy relacionados con el estrs se deriva de una determinada reaccin a los acontecimientos o situaciones, las cuales son producto de un proceso de interaccin entre estresor, que es socionatural, y la estructuracin mental del individuo forjada por el aprendizaje, tambin socionatural. No se puede ni debe ignorar que las diversas interacciones producidas en el conglomerado llamado causa estructural, al igual que sus efectos, son, en esencia, socionatural40.

1.2 Definicin de adulto mayor.

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Henrquez Jos., et Al, tesis Anlisis de la causalidad estructural y de la socionaturalidad de la depresin clnica, San Salvador, Septiembre de 1999. Pg. 49-50. Henrquez Jos., et Al, Ob. Cit. Pg. 51-52.

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El acuerdo de Kiev (1979) clasifica a los adultos mayores segn la expectativa de vida del pas en que residen. Se considera adultos mayores a personas de 60 aos que viven en los pases en vas de desarrollo; y de 65 aos a los que viven en pases desarrollados (OMS)41. De acuerdo a la Legislacin Salvadorea, tal como se expresa en el artculo 2 de la Ley de Atencin Integral para la Persona Adulta Mayor se considera persona "adulta mayor" a "todo hombre o mujer que haya cumplido sesenta aos de edad". El artculo 389 del Cdigo de Familia considera a una persona mayor a la que "hubiere cumplido sesenta aos de edad o ms...". Este mismo cuerpo normativo en su artculo 397 impone al Estado el deber de "propiciar por todos los medios la estabilidad de la familia y su bienestar en materia de salud, trabajo, vivienda, educacin y seguridad social, a fin de que pueda asumir plenamente las responsabilidades que le competen en la formacin y la proteccin del menor y de todo el grupo familiar..."42. Establecer en la actualidad un trmino que identifique lo que comnmente conocemos como viejo, anciano o persona de edad, nos remite necesariamente a los logros conceptuales que, desde diversas disciplinas como las llamadas ciencias mdicas y las ciencias sociales, se han construido.43 La vejez vista como cualidad, se aleja cada vez ms de trminos que la deshumanizan. En tal sentido, debemos diferenciar trminos que identifican diferentes aspectos y tienen diversas repercusiones; por ejemplo, senectud referida esencialmente a procesos biolgicos-somticos y, senilidad referida a procesos psicolgicos o mentales. La determinacin del concepto de vejez en relacin con la edad tiene diversos componentes que van desde consideraciones segn el nivel de bienestar de la poblacin hasta los avances mdicos y de participacin social44.
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Novelo, H. Situacin epidemiolgica y demografa del adulto mayor en la ltima dcada. Revista Pblica y Nutricin. Abril 2003. http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/especiales/cc-52003/ponencias_precongreso/01-precongreso.htm. Citado: 10 septiembre 2005. Consideraciones de la PDDH sobre la situacin de los adultos mayores en El Salvador. http://www.gerontologia.org/portal/print/index.php?idinfo=369. Citado: 29 junio 2006. Caldern, D. Et al Universidad Nacional de Colombia La tercera edad: un sujeto de derechos Captulo 3. http://www.unilibrebaq.edu.co/html/TERCERA EDAD.htm. Citado:18 septiembre 2005 Caldern, D. Et al Universidad Nacional de Colombia La tercera edad: un sujeto de derechos Captulo 4. http://www.unilibrebaq.edu.co/html/TERCERA EDAD.htm. Citado: 18 septiembre 2005

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Con el proceso de especializacin que caracteriza a la modernidad, se construye un campo especfico y mltiple de conocimiento que desde los organismos mundiales, ubica a esta poblacin entre los 60 o ms aos. No todos los seres humanos; sin embargo, envejecen de forma similar, ni en cuanto a morfologa ni en cuanto a funcin se refiere. Sobre esta premisa se edifican una serie de concepciones que tratan de definir y expresar estos distintos modos de respuesta ante el paso de los aos. Segn esto se habla de edad cronolgica, edad biolgica, edad funcional45: 1.2.1 Edad cronolgica: determinada en funcin del tiempo transcurrido desde el nacimiento, medido por los patrones al uso (aos, meses, das). 1.2.2 Edad biolgica: corresponde al estado funcional de los rganos de nuestra economa comparados con patrones estndar establecidos para cada edad o grupo de edades46. 1.2.3 Edad funcional: expresa la capacidad de mantener los roles personales y la integracin social del individuo en la comunidad. La concepcin actual es amplia en cuanto a definicin. En abril de 1994, la Organizacin Panamericana de la Salud decidi emplear el trmino adulto mayor, que abarca una visin integral, interdisciplinaria y holstica (es decir la relacin de sus partes pero sin separarlo) 47. En este estudio utilizaremos indistintamente el trmino adulto mayor, persona mayor y anciano; haciendo referencia a la particularidad del ser humano desde la perspectiva socionatural. El establecimiento de un ritmo de envejecimiento individual radica en las diferencias existentes en los procesos a los que son sometidos los seres humanos en el camino a la senectud. Dentro de este proceso de envejecimiento surgen diferentes factores, todos en esencia socionaturales, que permiten al individuo adaptarse de manera nica de acuerdo a sus propias experiencias, estilos de vida, etc.

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Caldern, D. Et al Universidad Nacional de Colombia La tercera edad: un sujeto de derechos Captulo 4. http://www.unilibrebaq.edu.co/html/TERCERA EDAD.htm. Citado: 18 septiembre 2005 Caldern, D. Et al Universidad Nacional de Colombia La tercera edad: un sujeto de derechos Captulo 4. http://www.unilibrebaq.edu.co/html/TERCERA EDAD.htm. Citado: 18 septiembre 2005 Caldern, D. Et al Universidad Nacional de Colombia La tercera edad: un sujeto de derechos Captulo 3. http://www.unilibrebaq.edu.co/html/TERCERA EDAD.htm. Citado: 18 septiembre 2005

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1.3 El Envejecimiento.
El envejecimiento se puede definir como la suma de aquellos cambios fisiolgicos irreversibles que afectan gradualmente a todos los individuos de una especie solo si viven por un periodo suficientemente largo. El envejecimiento lleva implcito una creciente incapacidad del organismo de una persona de mantenerse por s solo y realizar las cosas que hacia antes. Es un proceso que implica la disminucin de la funcionalidad sistmica del organismo y esto experimenta variabilidad de acuerdo a las caractersticas particulares del estilo de vida y las condiciones socioeconmicas de los pases48. En general, la persona mayor salvadorea tambin envejece a un ritmo individual; sin embargo, existen en el conglomerado una serie de condiciones comunes: la red social de apoyo, ingresos econmicos que no permiten solventar las necesidades bsicas fundamentales, desnutricin, pocos ingresos econmicos, comorbilidad preexistente, tipo de actividad laboral desempeada, etc. se constituyen como factores comunes que pueden asociarse al deterioro de la salud del anciano. Los cambios morfolgicos que se presentan al envejecer tienen gran variabilidad con respecto a la edad de inicio, a las estructuras examinadas y al gnero del individuo; en algunas personas puede manifestarse en forma ms temprana que en otras; sin embargo, estos estn estrechamente relacionados con la edad cronolgica. La decadencia fisiolgica del envejecimiento es un fenmeno prcticamente universal. Todo organismo es sometido a lo largo de su vida a una evolucin llamada senescencia que lo conduce desde su nacimiento hasta su muerte49. Por ejemplo en Espaa, considerado como un pas desarrollado, la evolucin de los indicadores demogrficos indica de forma clara la fuerte tendencia hacia un importante envejecimiento de la poblacin. El padrn municipal de 1996 seala que un 15.6% global de personas tenan 65 ms aos siendo mayor la proporcin de varones. Segn las proyecciones, para el ao 2006, habr un incremento global del 39%50.
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Knut Lacke, F. Elementos prcticos para la atencin de las personas mayores 3era. Edicin. Editorial Williams&Willkins. Captulo 2. Pgs. 33-39. Toro G., R.J., Fundamentos de medicina. Psiquiatrada Edicin actualizada. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, Colombia 1990. Pg. 562. Guilln, Francisco. Manual de geriatra. Tercera edicin. Masson editorial, Espaa. 2002. Pg. 4.

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La Organizacin de las Naciones Unidas estableci los siguientes parmetros para determinar si una sociedad era joven, madura o envejecida. Este organismo clasifica a una sociedad joven si esta tiene menos de 4% de personas mayores; la sociedad madura es aquella que tiene entre un 4% y un 6.9% de personas mayores; la sociedad envejecida, segn este parmetro, supera el 7% de personas mayores51. Adems, se concluy que los factores que determinan el envejecimiento poblacional son bsicamente tres: fertilidad, mortalidad infantil y fenmenos migratorios (sobre todo de los segmentos poblacionales ms jvenes). Posteriormente, en 1982, la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento hablaba ya de un mundo envejecido. Se sealaba que entre los aos 1950 y 2025, la poblacin mundial se triplicara, mientras que la poblacin de adultos mayores se quintuplicara52. Por ejemplo, podemos citar que Colombia, uno de los pases de Amrica Latina con un impacto mayor en la curva demogrfica con tendencia al envejecimiento. Este pas sudamericano contaba con un 9% de la poblacin mayor de 60 aos en el 2000 -ms o menos 4 millones de personas-. Las proyecciones indican que en el 2050, la poblacin de adultos mayores crecer a un 21.6% (aproximadamente 15.400.000 individuos). Ante tal evidencia, se vuelve indispensable volver la atencin a los problemas que aquejan al adulto mayor. Precisamente por esta razn, se vuelve fundamental la existencia de investigaciones orientadas hacia la bsqueda de condiciones que contribuyen y precipitan el estado de nimo, la motivacin y el comportamiento del anciano53. 1.3.1. Cambios anatmicos y fisiolgicos en la tercera edad.

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Superintendencia de Pensiones, El Salvador C.A,. El envejecimiento como desafo para los sistemas de pensiones. www.spensiones.gob.sv/Parte_lV/articulos/Hasta_2002/Articulo_10.htm. Citado: 28 febrero 2006. Superintendencia de pensiones, El Salvador C.A. El envejecimiento como desafo para los sistemas de pensiones. www.spensiones.gob.sv/Parte_lV/articulos/Hasta_2002/Articulo_10.htm. Citado: 28 febrero 2006. La depresin en el anciano: un reto para la salud mental de Colombia. http://www.medilegis.com/BancoConocimiento/A/AM76Opinion2/AM76Opinion2.asp. Citado; 9 de diciembre 2005.

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Un organismo manifiesta el envejecimiento cuando decrece su vitalidad y su vulnerabilidad aumenta proporcionalmente, esta se manifiesta en todos los rganos de forma diferente, segn las correspondientes funciones, y con distinta aceleracin. La piel es la que ms precozmente manifiesta los signos de envejecimiento; el cerebro, por el contrario, lo hace ms tardamente54. Desde el punto de vista clnico, los cambios fsicos ms sobresalientes en la tercera edad se registran en los rganos y aparatos ms importantes: sentidos, sistema cardiovascular, pulmonar, urinario, gastrointestinal, osteomuscular y neurolgico. El envejecimiento del sistema nervioso central, desde el punto de vista microanatmico, esta ms bien relacionado con la disminucin de la calidad de los procesos metablicos de la clula nerviosa; entre las modificaciones de una clula envejecida se encuentran: la difcil diferenciacin entre el ncleo y el citoplasma; reduccin de la cantidad del corpsculo de Nissl; acumulacin de lipofucsina, sustancia amarilla que est vinculada ineludiblemente al envejecimiento; el aparato de Golgi se hace ms irregular y se fragmenta en grnulos argentfilos; las neurofibrillas se degeneran, se disocian y llegan a desaparecer en edad avanzada; las mitocondrias pierden su forma filamentosa y adoptan la forma de bastoncitos o de grnulos55. Las enfermedades neurodegenerativas agudas o crnicas (ACV, trauma cerebral, lesiones de la espina dorsal, esclerosis amiotrfica lateral y la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson) estn asociadas a una alta morbilidad y mortalidad. Estas enfermedades se relacionan con la muerte celular en el tejido nervioso central, dicha muerte celular se puede deber a dos procesos: la necrosis y la apoptosis. Estos poseen diferentes mecanismos histolgicos y bioqumicos. La necrosis es la secuencia de una isquemia aguda o traumatismo cerebral o espinal. Ocurre en las reas mas severamente afectadas por un abrupto colapso bioqumico seguido por la generacin de radicales libres y citotoxinas. Debido a los mecanismos y la rapidez con que estos ocurren es extremadamente difcil tratarlo o prevenirlo. La apoptosis, conocida como muerte celular programada, se presenta en las enfermedades neurolgicas agudas y crnicas. En las injurias agudas, la apoptosis
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Guilln, Francisco. Ob. Cit. Pg. 15. Toro, R.Ob. Cit. Pg. 564.

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se da en la penumbra de las regiones que han sufrido hipoxia y; en las enfermedades crnicas, es una forma predominante de muerte celular. Se activa una cascada bioqumica de proteasas que destruyen molculas que son requeridas para la supervivencia celular y otras que median un programa de suicidio celular. Procesos cognitivos, que abarcan las sensaciones y el pensamiento, sufren tambin alteraciones por los cambios al envejecer. Una parte corresponde a un enfoque biolgico en el cual se asume que se deben a disminucin o alteracin de receptores y neurotransmisin en la sinapsis, acumulacin de lipofucsina, o presencia de maraas neurogliales. De otro lado, estn las teoras psicolgicas que relacionan los cambios psicolgicos con carencia o desuso de la prctica habitual, restriccin de oportunidades medio ambientales o presencia de enfermedades asociadas al envejecimiento56. Las teoras sobre el envejecimiento derivan de dos escuelas. La primera sostiene que el proceso obedece a la accin de factores extrnsecos que progresivamente daan a las clulas (Teora de la mutacin somtica, Teora de los radicales libres, Teora inmunolgica, Teora del error). La segunda sostiene que el envejecimiento es debido a programas genticos intrnsecos (Teora neuroendocrina y Teora de la senectud programada). Sin embargo, ninguna de estas teoras ha alcanzado aceptacin general. Segn la teora socionatural estructural, todo factor interno o externo involucrado en el proceso de envejecimiento interactuara con todos los dems para producir el efecto. La esencia de cada uno de ellos es demostrable como socionatural57. En el adulto mayor existe una disminucin de la capacidad de adaptacin, debido en muchas ocasiones, a la disminucin de la capacidad funcional, factor que puede considerarse predisponente y que, adems contribuye al incremento de patologas: padecimientos cardiovasculares; diabetes y sus complicaciones; deterioro sensorial

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Toro, R. Fundamentos de medicina. Psiquiatra. 2da. Edicin actualizada. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln, Colombia, 1990, Pg. 567. Selva Sutter, E. A. Lesin o injuria, adaptacin, envejecimiento, muerte celular. Inflamacin y reparacin UCA. Revisado mayo 2000. Pg. 12.

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tanto auditivo como visual; afecciones osteoarticulares y padecimientos demenciales, particularmente la enfermedad de Alzheimer58. Parece que el envejecimiento y la enfermedad son fenmenos distintos. As son considerados a pesar de que, por un lado, existen lmites obvios en la habilidad de identificar con nitidez los procesos irreversibles y universales del envejecimiento celular y de que, por otro, se separen de los procesos potencialmente reversibles de enfermedad59. La aceptacin o no de este evidente proceso de envejecimiento depende, en la persona mayor, de todos aquellos mecanismos con que cuente para enfrentarlo y adaptarse a esta nueva situacin. Mecanismos que han de ser adquiridos a lo largo de los aos y de las experiencias previas vividas todo dentro de un entorno socionatural. Consideramos que las diferentes condiciones a las que se expone el ser humano en el camino hacia la senectud y que se articulan de manera particular para cada uno, determinan las diversas respuestas que el ser humano desarrolla ante situaciones especficas dentro de las que este se ve inmerso. Dichas condiciones generan un efecto que va en beneficio o en detrimento del individuo, as como tambin en su lucha constante de adaptacin al medio. En fin, la comprensin de los cambios que se presentan en la vejez deben de mantener un enfoque de mutua interrelacin en donde lo biolgico, social, psicolgico y otro conglomerado de condiciones se constituyen como elementos de la causalidad estructural siendo parte del proceso de envejecimiento. 1.3.2 La sociedad actual y el (la) adulto(a) mayor. A lo largo de los tiempos, el hombre ha tratado de descifrar incansablemente el papel del anciano en la sociedad. Estas interpretaciones han tratado de encontrar sentido de esta etapa a travs de diversos factores: polticos, artsticos y estticos,
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Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3era. Edicin. Washington, D.C. 2002. Selva Sutter, E. A. Idem.

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demogrficos, ticos y religiosos, as como los relacionados con la familia y el parentesco60. En la prehistoria, la longevidad era considerada como un valor especial, sobrenatural y con proteccin divina. De hecho, cabe la idea de que los chamanes y brujos fueran ancianos de la tribu. Las sociedades antiguas consideraban al anciano como el depositario del saber y transmisor de la memoria del clan; el ser anciano constitua un smbolo con un valor divino dentro de la tribu. En Egipto, el anciano se contempla desde una visin positiva, considerndolo como pilar fundamental en la educacin de los ms jvenes y como smbolo de sabidura. Sin embargo, es en la sociedad griega donde aparece una visin negativa del anciano. En la ciudad de Atenas, por ejemplo, la senectud fue perdiendo poder desde la poca arcaica. En los tiempos de Homero, el consejo de los ancianos slo era un rgano consultivo. Por otro lado, en el perodo del rey Soln, el poder se concentraba en el Arepago, institucin aristocrtica de ancianos inamovibles e irresponsables, que tenan amplio poder. En el mundo hebreo, el concepto de longevidad sufri grandes polarizaciones causadas por acontecimientos sociopolticos. Fue de este modo que la visin positiva del anciano (conduccin del pueblo, poderes religiosos y judiciales), pas a ser negativa (relegados a consejeros). En Roma, el Derecho romano conceda autoridad al anciano en la figura del Pater Familia. Este ostentaba un poder tan grande sobre la familia y esclavos, que hizo que llegaran a ser odiados y temidos. La poca de oro de los ancianos en la poca antigua fue la Repblica; sin embargo, en la poca del cristianismo los ancianos no fueron tomados en cuenta, ya que representan a un hombre intemporal. La vejez en la Edad Media sufri una serie de cambios. Fue en esta poca que este grupo etreo se considera un grupo vulnerable. La consecuencia de esta visin fue su relegacin a la familia, es decir, a lo que esta poda ofrecerles. Sin embargo, en el siglo XIV, durante la peste negra, la cantidad de ancianos se ve aumentada. En algunos casos, su edad les permiti convertirse en patriarcas asegurndoles su mantenimiento61.
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Lillo, Manuel Antropologa de los cuidados en el anciano: evolucin de los valores sociales sobre al vejez a travs de la historia ultima modificacin 020106. http://www.naya.org.ar/congreso2002/ponencias/manuellillo_crespo2.htm. Citado: 29 de junio 2006.

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En el mundo contemporneo, el predominio de la cultura tecnocientfica y el rpido crecimiento tecnolgico han sido los factores que ms han influido en la vida de los ancianos. El anciano ya no es solamente el depositario de la sabidura aceptada como en pocas anteriores, sino que, al contrario, es el ms alejado del conocimiento moderno, porque es el que ya no aprende. Nos encontramos en una poca en la que hay una decadencia del concepto de experiencia. Esta visin no slo afecta negativamente la idea de que el conocimiento y la sabidura pueden adquirirse a travs de la experiencia, sino que tambin influye en los mbitos profesionales, marginando a los ancianos, porque no pueden incorporarse rpidamente a tantos y tan variados cambios. La experiencia, entonces, no es apreciada porque representa el pasado. La marginacin de los ancianos tambin puede observarse en el hecho de que estos tienen cada vez menos espacio fsico y social en la familia, as como tambin en el hecho de que hay una disminucin en su capacidad para contribuir a la manutencin de su grupo familiar62. La sociedad cargada de preconceptos con respecto al anciano deja inutilizado a este creciente sector de la poblacin quitndole el rol de la produccin y asignndole el vaco, la incertidumbre econmica y la soledad dada por el aislamiento. Esta realidad social daa severamente la autoestima de la persona mayor. Dicha desvalorizacin est dada por la falta de sentido en sus vidas y la carencia de una funcin social luego de toda una vida de servicios a la sociedad a travs de su trabajo63 . El envejecimiento poblacional repercute en todos los aspectos de la vida: la familia, la economa, los servicios de salud y el tejido social en general. Todo ello obliga a las sociedades a modificar no solo el ciclo del trabajo y jubilacin, sino que tambin a cambiar las instituciones para que estas inviertan en los insumos necesarios para dotar, a los proveedores de servicios sociales y de atencin sanitaria, de
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Lillo, Manuel Antropologa de los cuidados en el anciano: evolucin de los valores sociales sobre al vejez a travs de la historia ultima modificacin 020106. http://www.naya.org.ar/congreso2002/ponencias/manuellillo_crespo2.htm. Citado 29 junio 2006. Lillo, Manuel Antropologa de los cuidados en el anciano: evolucin de los valores sociales sobre al vejez a travs de la historia ultima modificacin 020106. http://www.naya.org.ar/congreso2002/ponencias/manuellillo_crespo2.htm. Citado: 29 junio 2006. Salud Astrolabio.net. www.astrolabio.net/salud/articulos/101996036755404.html. Citado: 20 Enero de 2006.

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conocimientos y aptitudes que les permitan prestar asistencia a lo largo de la vida entera64. Segn informes de la Revista Panamericana de Salud, el incremento de las personas mayores de 60 aos se duplicar para el ao 2025. La gran mayora de estos adultos mayores vivir en pases en vas desarrollo, los que, comnmente, estn menos preparados para enfrentar el reto de una sociedad que envejece con rapidez. El envejecimiento de la poblacin se producir a un ritmo ms acelerado que el crecimiento econmico y social de los pases en desarrollo65. Se estima que el 80% de los cuidados de salud se prestan en el nivel comunitario, donde los centros de Atencin Primaria en Salud constituyen la espina dorsal del sistema de atencin sanitaria. Los adultos mayores representan una importante proporcin de pacientes atendidos en estos centros. Lastimosamente, durante el proceso de atencin, las personas mayores encuentran muchas barreras entre las que cabe mencionar: transporte difcil o muy costoso; grandes filas para ser atendidos; dificultad para completar formularios requeridos; personal de salud sobrecargado de trabajo y, por lo tanto, impacientes y estresados al brindarles atencin; personal de salud que no posee el entrenamiento geritrico necesario; costo elevado de medicamentos, etc.66. El rpido envejecimiento de la poblacin plantea un enorme reto para los proveedores de atencin sanitaria y asistencia social. Por todo lo anterior, en El Plan de Accin sobre el Envejecimiento, adoptado en Madrid por la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento en el 2002, se subraya que las actividades para la promocin de la salud, la prevencin de las enfermedades a lo largo de toda la vida y el acceso equitativo y universal de las

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Pelez, M. La construccin de las bases de la buena salud en la vejez: Situacin en la Amricas. Revista Panamericana de Salud Pblica. Washington D.C. Vol. 17 N5/6 mayo-junio 2005. Pg. 299. Hoskins, I., Et al. Hacia una atencin primaria de salud adaptada a las personas de edad. Revista Panamericana de Salud Pblica. Vol. 17(5/6), 2005. http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v17n5-6/26282.pdf. Citado; 2 julio 2006. Hoskins, I., Et al. Hacia una atencin primaria de salud adaptada a las personas de edad. Revista Panamericana de Salud Pblica. Vol. 17(5/6), 2005. http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v17n5-6/26282.pdf. Citado: 2 julio 2006.

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personas mayores a la atencin de salud son piedras angulares de un envejecimiento en buena salud. Como norma general los servicios de atencin deben observar los estndares ms altos posibles en su promocin del envejecimiento activo y saludable a lo largo de la vida, as como tambin una vida con dignidad. Para ello deben satisfacer los siguientes criterios: Disponibilidad Accesibilidad Integralidad Calidad Eficiencia Ausencia de discriminacin Capacidad de respuesta en afinidad con la edad.

Todos los servicios mdicos y de atencin sanitaria deben proteger la salud fsica y mental, as como tambin ofrecer un acceso equitativo y oportuno a servicios de prevencin, curacin y rehabilitacin. Las actividades de educacin, programas regulares de exploracin con pruebas de tamizaje, el tratamiento apropiado de enfermedades y discapacidades, preferiblemente a nivel comunitario y medicamentos esenciales son igual de importantes. Adems, los servicios de atencin sanitaria deben estar coordinados con los servicios de asistencia social e incluso con servicios bsicos de alimentacin, refugio y proteccin en casos de necesidad. La Atencin Primaria en Salud (APS) debe garantizar que en las actitudes, servicios y polticas pertinentes se preste atencin a cuestiones de edad y gnero, as como tambin debe responder a la diversidad cultural67. Los usuarios de los servicios de salud deben ser habilitados y dotados de la capacidad para permanecer activos, productivos e independientes en sus propias comunidades por el mayor tiempo posible. Al crear la integracin de la conciencia y sensibilidad cultural en la provisin de la APS mejorar la capacidad de respuesta de
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Hoskins, I., Et al. Hacia una atencin primaria de salud adaptada a las personas de edad. Revista Panamericana de Salud Pblica. Vol. 17(5/6), 2005. http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v17n5-6/26282.pdf. Citado; 2 julio 2006.

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los servicios y minimizar las barreras que interfieren en el acceso a ellos, ya que se apoderar a sus familiares y redes de apoyo comunitario. La APS de base comunitaria adaptada a los adultos mayores ayudar a fomentar un enfoque integrado de la salud pblica y de la atencin de salud. Los principios generales deben incorporarse en las polticas de salud y seguridad social en los niveles nacionales y locales, as como en todas las etapas de la formulacin e implementacin. Es preciso mejorar la cooperacin y coordinacin entre departamentos del gobierno, otras entidades pertinentes y la sociedad civil. Se reconoce que la organizacin de los servicios de salud de base comunitaria depende del sistema de salud nacional y de los entornos donde se ubican; sin embargo, los principios generales se aplican por igual a cualquier sistema de atencin de salud comunitaria y representan una gua para el personal clnico de los servicios formales de APS68Las dificultades de las personas mayores para llevar a cabo actividades de la vida diaria y el dficit de memoria se correlacionan de manera importante con la mala salud. La meta de los servicios de atencin primaria adaptados a las personas de edad avanzada consiste en prevenir o posponer la prdida de desempeo funcional y la discapacidad, por lo cual, para analizar los aspectos importantes de la salud y capacidad funcional de la vejez deben considerarse los factores que predisponen a las cadas, los trastornos cerebro vasculares, la depresin, la prevalencia de la ceguera, la relacin entre las circunstancias habitacionales y la provisin de servicios, as como la esperanza de vida sin discapacidad y la correlacin entre la presencia de enfermedades crnicas y discapacidad69. Actualmente, uno de los aspectos que ha cobrado relevancia en diferentes sociedades ha sido la institucionalizacin de la tercera edad, la cual es entendida como el ingreso voluntario o no de un anciano en una institucin de atencin especfica y permanente. Esto supone el alejamiento del entorno familiar y la
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Hoskins, I, Et al. Hacia una atencin primaria de salud adaptada a las personas de edad. Revista Panamericana de Salud Pblica. Vol. 17(5/6), 2005. http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v17n5-6/26282.pdf. Citado; 2 julio 2006. Pelez, M. La construccin de las bases de la buena salud en la vejez: Situacin en la Amricas. Revista Panamericana de Salud Pblica. Washington D.C. Vol. 17 N5/6 mayo-junio 2005. Pg. 300.

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permanencia en el nuevo hbitat institucional. Los ancianos ingresan a la institucin por diferentes motivos, entre ellos se puede nombrar: la dependencia fsico-relacional, la disminucin de la autonoma intelectual y psquica, los problemas socio-econmicos, la soledad, la marginacin, la incomunicacin familiar, los problemas del comportamiento, los cuadros psiquitricos graves, etc. Sin embargo, la eleccin de la institucionalizacin solo tiene dos variantes: o la elige el propio anciano o lo compele la familia70. Un estudio efectuado en los institutos geritricos Mxico (Hernndez, 1997) report que la mayor proporcin de casos probables de trastorno mental (87,5%) provienen de los asilos, precisamente porque los adultos mayores carecen de alguien con quien relacionarse socialmente. En 1999, en el estado de Jalisco se reporto un estudio en donde los sujetos estudiados presentan redes sociales de apoyo muy deterioradas (77,3% son malas.), lo que pudiera ser un efecto de la institucionalizacin. Estudios anteriores muestran que el deterioro de las redes est asociado con diferentes patologas fsicas; sin embargo, esta misma investigacin demostr que la depresin no mostr asociacin con la situacin objetiva de la red social, Sin embargo, parece que esta s se relaciona con la valoracin subjetiva que el sujeto hace de su propia red de apoyo. Es probable que la percepcin de prdidas de amigos, familiares y contactos sociales ayude a intensificar los sentimientos depresivos en las personas. La calidad de la relacin establecida con los hijos parece ser otro de los factores de mayor peso en la alta prevalencia de depresin. La relacin con otros familiares present un menor valor71. De acuerdo a lo anterior, podemos relacionar a la institucionalizacin de la persona mayor como una condicin que puede contribuir en su estado depresivo. En los ltimos tiempos, se han multiplicado diversas iniciativas de muy variada ndole y orientacin: pblicas y privadas, con fines de lucro o programas sociales. Estas instituciones estn destinadas a atender al creciente grupo de adultos mayores, a
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Chirre, A. Institucionalizacin en la tercera edad : Desicion, actitudes, significacin y culpa..http://www.fs-morente.filos.ucm.es/publicaciones/iberpsicologia/congreso/trabajos/cl03.htm. Citado: 21 junio 2006. Aranda, Carolina et al.Depresin y redes sociales de apoyo en el adulto mayor institucionalizado de la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco Rev. Psiquiatra Fac. Med. Barna 2001. Pg. 6974. http://www.nexusediciones.com/pdf/psiqui2001_2/ps-28-2-2002.pdf. Citado; 29 junio 2006.

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travs de actividades que les permitan conservarse sanos y sentirse tiles, para no convertirse en una pesada e intil carga social. Parte importante del tratamiento de este problema social lo constituye el cambio en la percepcin cultural de la vejez, lo que implica un cambio de actitud hacia esta etapa de la vida, tanto de las generaciones ms jvenes, como de los mismos adultos mayores. Hoy se observan distintas imgenes y comprensiones del adulto mayor como integrante de la sociedad. Sin embargo, predominan an las ms tradicionales, an cuando se realiza un gran esfuerzo para modificar la imagen cultural de anciano72. Segn la ONU, en la Primera Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento realizada en Alemania en Junio del 2000, la situacin de las personas de edad, examina su vida cotidiana y as como la forma en que se las arreglan y salen adelante en relacin con la seguridad de ingresos, asistencia sanitaria multisectorial, vivienda, y prestacin de servicios sociales, y su participacin, integracin y potencial de desarrollo dentro de la sociedad73. En esta rea existe gran diversidad entre las personas de edad, tanto dentro como entre las diferentes culturas. Las polticas que configuran la provisin de sistemas de atencin y bienestar material contribuyen tambin a modelar los principales contornos de cambio social, ya que estos van mucho ms all de los lmites de la poblacin de edad, influyendo en las instituciones polticas y sociales, las relaciones, el mundo del trabajo, y otros. Estas cuestiones son abordadas, junto con los derechos humanos de las personas de edad, en los 18 Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de Edad, as como tambin en el Plan de Accin Internacional sobre envejecimiento74. El potencial de los aos est poniendo en primer plano una dinmica que contempla el envejecimiento como un ingenioso, activo y contagioso impulso. La gran participacin de las personas de edad en todas las esferas de la vida --ya sea en el
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Salas, E. El adulto mayor y los problemas derivados, un desafo para la educacin. http://www.gerontologia.uchile.d/docs/emma_1.htm. Citado: 10 noviembre 2005. Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm. Citado 15 diciembre 2005. Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm. Citado; 15 de diciembre 2005.

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mbito cultural, poltico, econmico, social, espiritual-- se considera esencial para el avance de cualquier sociedad. Las semillas del envejecimiento como "corriente dominante" se plantaron hace unos 20 aos en el Plan de Accin de Viena, donde se expona que "la lenta expansin de la esperanza de vida de la poblacin incluso en regiones en vas de desarrollo constituye un recurso oculto para las economas nacionales que, adecuadamente estimulado y utilizado, podra contribuir a garantizar la condicin de personas de edad como participantes activos en la vida y la produccin nacional, en lugar de ser vctimas pasivas y vulnerables del desarrollo75. Aunque la sociedad acoja el envejecimiento activo y todos los beneficios obvios que de ello derivan, se debe reconocer la diversidad de intereses y capacidad que pueden caracterizar la completa adaptacin del anciano a la sociedad. No puede dejarse al margen a esas personas de edad que por sus condiciones fsicas no pueden formar parte de ese vehculo junto a sus iguales. Las reflexiones, la sabidura, y la experiencia no siempre pueden describirse en sentido fsico o incluso con palabras, y sea cual sea la situacin, las personas de edad no deben ser excluidas del proceso creativo y participativo. Globalmente, el acceso universal creciente de personas que alcanzan la vejez es un regalo para la humanidad. Puede ampliar, en primer lugar, la posicin ventajosa desde la que los gobiernos contemplen, exploren y hagan uso de las capacidades de sus ciudadanos de mayor edad y, en segundo lugar, las oportunidades de participacin de las personas de mayor edad76. El envejecimiento y desarrollo de la poblacin constituye una compleja interaccin de los patrones generales del mercado laboral y financiero, pensiones del Estado, servicios, sistemas de apoyo tradicionales y transferencias intergeneracionales, determinados por factores adicionales como el cambio tecnolgico y las transformaciones culturales. Las modalidades de los sistemas de apoyo socioeconmico son muy diversas en los sectores de servicios reglamentados y no
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Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm Citado; 15 de diciembre 2005. Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm. Citado; 15 de diciembre 2005.

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reglamentados. Algunos servicios del sector reglamentado incluyen sistemas de seguridad social basados en la pertenencia a la comunidad local y la solidaridad. En algunos casos se trata de sociedades cooperativas; en otros, de programas de sociedades privadas y; otras veces, de provisiones y programas de asistencia social estatales. La sostenibilidad de los mismos, tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo, a efectos de controlar los riesgos o disponer de un soporte amortiguador, est experimentando un enorme cambio. El envejecimiento de las poblaciones est afectando a la relacin de ayuda (el nmero de personas de 15 a 64 aos por personas de 65 aos o mayores), que est descendiendo tanto en las regiones ms desarrolladas como menos desarrolladas, implicaciones importantes para los sistemas de apoyo socioeconmicos77. Uno de los ms importantes vacos existentes en los sistemas de informacin nacional es la falta de datos que reflejen la situacin socioeconmica de la poblacin adulta mayor. La Secretara Nacional de la Familia (SNF) seala que con relacin a las condiciones de pobreza, se carece de informacin sobre cules son los porcentajes de adultos mayores en situacin de pobreza extrema e indigencia, pero resulta indudable que buena parte de las personas que engrosan este sector son adultas y adultos mayores que usualmente sobreviven y malviven en la mendicidad. De la poblacin adulta mayor, menos del 40% son considerados econmicamente activas y la mayora de ellos obtienen sus ingresos laborando en el sector informal en el que realizan pequeas ventas de comida. Son aquellas adultas y adultos mayores que los datos oficiales califican como trabajadoras y trabajadores por cuenta propia y que normalmente se desempean a esta altura de su vida en actividades nada protegidas en materia laboral: en ausencia de condiciones dignas de trabajo, sin prestaciones sociales, ni seguridad social y con largas jornadas diarias para garantizar su sobre vivencia78.

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Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm. Citado: 15 de diciembre 2005. PPDH. Consideraciones de la PDDH sobre la situacin de los adultos mayores en El Salvador. http://www.gerontologia.org/portal/print/index.php?idinfo=369 . Citado: 29 junio 2006.

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De acuerdo a la Encuesta de Hogares 2002, 34 de cada 100 adultos mayores en El Salvador se ven obligados a trabajar para ganarse la vida, debido a que no cuentan con pensin ni con apoyo de sus familiares. Aunque no hay cifras oficiales, la Encuesta de Hogares y Propsitos Mltiples del Ministerio de Economa indica que los adultos mayores representan el 9.3% de las personas ocupadas en El Salvador. Si bien los ancianos pueden desempearse sin problema, por ejemplo en artes manuales, como mensajeros o en centros de llamadas, muy pocos patronos estn dispuestos a contratarlos. El Ministerio de Trabajo ni siquiera cuenta con un registro de cuntas empresas estn abriendo sus puertas para dar mayores79. El envejecimiento de las poblaciones est revolucionando nuestra infraestructura socioeconmica, la globalizacin y los avances tecnolgicos tambin estn cambiando radicalmente nuestro sistema de "herramientas" y habilidades de gestin relacionadas con el lugar de trabajo, la sntesis creativa, y el desarrollo poltico y social. Mientras que en el terreno de la globalizacin de la informacin y la tecnologa parece estar trazado el curso, no sabemos cmo responder el mundo para resolver sus distancias, ni su ms duradero sostn: las relaciones humanas. A medida que el envejecimiento de la poblacin mundial confluye con la tecnologa y la globalizacin, emerge una nueva "cultura", con sus propios patrones de produccin y consumo, sus facilidades y servicios. Una nueva "cultura" que puede tambin favorecer y activar el dilogo poltico, la investigacin y la formacin, y establecer los elementos clave de una sociedad global del envejecimiento. En suma, las polticas sobre la vejez para la mayor parte del siglo XX fueron concebidas teniendo en mente una sociedad joven. De aqu en adelante, las polticas para los de mayor edad, para otros ms jvenes, y para los que se encuentran entre unos y otros, deben ser concebidas teniendo en mente una sociedad del envejecimiento, una sociedad en la que en un futuro cercano uno de cada tres individuos superar los 60 aos80.
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trabajo a adultos

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Urias, T. Apoyo para los Ancianos. 25 enero 2004. http://www.elsalvador.com/hablemos/2004/250104/250104-11htm. Citado: 1 julio 2006. Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm. Citado; 15 de diciembre 2005.

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En sntesis, a nivel nacional debemos concienzarnos y esforzarnos para generar un cambio de pensamiento que nos permita involucrar, readaptar y reinsertar a la persona mayor dentro de esta sociedad cambiante. Actualmente, se ha excluido al adulto mayor de dicho proceso de globalizacin. Esto ha hecho ms difcil su entorno en todas las reas sociales y laborales en lugar de facilitar su adaptacin. Si nos concienciamos en el envejecimiento poblacional y las necesidades inherentes que este envejecimiento conlleva, y evaluamos el hecho de que nuestro pas no esta fuera de esa tendencia, debemos tener en mente que el cumplimiento de las necesidades fundamentales de este grupo poblacional definitivamente se encuentra relacionado con el cambio de polticas que todo ser humano requiere. Las comunidades internacionales, nacionales y locales deben iniciar de inmediato los correspondientes ajustes en sus infraestructuras, polticas, planes y recursos. Anticipar las inversiones puede evitar dependencias innecesarias. Adems, en opinin de los expertos, cuando se hacen inversiones racionales por anticipado, el envejecimiento puede transformarse, de modo que en lugar de ser una salida de recursos se convierta en una acumulacin de capital humano, social, econmico y ambiental81. nacionales que permitan el adecuado el bienestar abordaje de este problema en pro de construir un ambiente que logre

1.4. Auto percepcin psicolgica del adulto mayor.

1.4.1. Prdida de Autoestima. Vistos a grandes trazos algunos de los rasgos de la sociedad actual, podemos ahora referirnos a algunos aspectos psicolgicos del adulto mayor. Ellos se relacionan con la manera en que el individuo, enfrentado a la realidad de su envejecimiento, tiene de percibirse a s mismo. Sabemos que la manera de percibirse es lo que permite la propia evaluacin, y que esta ltima (propia evaluacin) es el proceso psquico
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Organizacin de la Naciones Unidas. 1 Reunin del Comit Tcnico de la II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. 13-16 junio de 2000. Frankfurt, Alemania. http://www.ono.org/Agenda/conferencias/envejecimiento/E3.htm Citado; 15 de diciembre 2005.

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conocido como Autoestima. Que nuestra autoestima sea positiva o negativa, en alza o en baja, no es indiferente. De nuestra autoestima depende la manera que cada uno tiene de enfrentar la vida, valorarse a s mismo y valorar a los dems, y de ella, depende en gran medida tambin, la manera ms o menos airosa y exitosa, de enfrentarse a los conflictos y dificultades de la vida82. El hombre o mujer actual, enfrentado a la realidad del envejecimiento en un contexto con las caractersticas que hemos enumerado en el apartado anterior, es ms probable que viva la etapa de su jubilacin y retiro como una situacin de prdida y minusvala; como una especie de marginacin social. Es fcil que se sienta a s mismo como alguien marginado y poco valorado para los dems, porque percibe que los dems no pueden contar con l. El plano familiar, el nico mbito donde an podra sentirse tomado en cuenta, tambin le presenta una realidad adversa. La nueva realidad de la familia nuclear permite que el abuelo perciba paulatinamente que su presencia no es tan necesaria. No es raro, por lo tanto, que algunos (quiz muchos) ancianos sufran la experiencia de vivir su autoestima en serio menoscabo83. Es en la percepcin psicolgica de cada adulto mayor en donde se evidencia el involucramiento de todas aquellas condiciones vividas de manera personal en un mundo socionatural. Son estas condiciones las que le proporcionan la capacidad de contar con una autopercepcin positiva o negativa de s mismo. 1.4.2. Prdida de la facilidad de adaptacin. La crisis de la vejez se debe en buena parte a la multiplicidad de prdidas que el individuo que envejece debe afrontar. Por ejemplo, entre algunas de ellas se mencionan: el deterioro biolgico, la exclusin social, la deprivacin econmica, etc. A pesar de estas dificultades, la sicopatologa en los ancianos es menor de lo que cabria esperar. La vulnerabilidad psicolgica a la tensin generada por los

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Adulto Mayor: Aspectos psicoafectivos del envejecimiento. http://www.ubiobio.d/vitrina/envejecim.htm. Citado; 3 de septiembre 2005. Adulto Mayor: Aspectos psicoafectivos del envejecimiento. http://www.ubiobio.d/vitrina/envejecim.htm. Citado; 3 de septiembre 2005.

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estresantes depende en algunas circunstancias de la percepcin y la respuesta del individuo ante ellos84. Las personas mayores desarrollan un grado de actividad social determinada bsicamente por tres factores: las condiciones de salud, la situacin econmica y el apoyo social. Estos factores pueden conducir a la desvinculacin social debido la mala salud, la perdida de amistades o ancianos85. Existen adems, normas sociales que delimitan a la vejez como etapa distinta en el ciclo de la vida, con sus propias expectativas, roles, status. Por otro lado, existe una pauta social sobre las edades que corresponden a cada etapa del ciclo de la vida y las desviaciones a esta pauta tambin deben ser consideradas al analizar la vejez86. Algunos autores mencionan que los cambios adaptativos de las personas pueden desempear un importante papel en la explicacin de las tendencias evolutivas que aparecen en diferentes medidas de bienestar. En el caso del envejecimiento, prcticamente todos los investigadores concluyen que es un proceso que implica cambios y prdidas amenazantes. Estos cambios son de carcter irreversible e incontrolable en dos mbitos: el fsico y el psicosocial. En otras palabras, envejecer conlleva una serie de prdidas en gran medida irreversibles. El bienestar puede experimentar cambios evolutivos en el transcurso de la vida. Por una parte el bienestar, como bienestar subjetivo, permanece estable a lo largo de los aos. Esta estabilidad podra implicar ciertos esfuerzos de la persona por adaptarse a ciertos cambios evolutivos ligados al envejecimiento. Por otra parte, la nocin de bienestar como bienestar psicolgico s cambia; sin embargo, se observan menores preocupaciones por el crecimiento personal y el propsito en la vida de las personas mayores. Tras estos tipos de cambios nace un mismo concepto: el concepto de adaptacin que conduce a lo que podramos denominar un envejecimiento con
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la reduccin de ingresos que sufren los

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Toro, R., et Al. Psiquiatra fundamento de medicina. 4ta. edicin, Medelln, Colombia 2004. Pg. 381. Arabinar, P. Acercamiento conceptual a la situacin del adulto mayor en Amrica Latina. Diciembre 2001. http://www.eclac.cl/publicaciones/Poblacion/6/LCL1656PE/lcl1656p.pdf. Citado; Diciembre 10, 2005. Arabinar, P.Acercamiento conceptual a la situacin del adulto mayor en Amrica LatinaDiciembre 2001. http://www.eclac.cl/publicaciones/Poblacion/6/LCL1656PE/lcl1656p.pdf. Citatado: Diciembre 10 2005.

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xito, explicado en parte por ciertos mecanismos comunes, pero en concreto por el ajuste de los objetivos y metas evolutivas a mediada que envejecemos. El envejecimiento implica un escenario con situaciones amenazantes, bajo ese concepto existe el convencimiento de que existe un esfuerzo automtico o concientemente dirigido a adaptarse a las nuevas realidades que implican el hecho de envejecer. Dentro de este proceso de adaptacin la seleccin, optimizacin y la compensacin integradas pueden contribuir a compensar las prdidas y mantener el nivel de funcionamiento87. El individuo que envejece necesita poseer una serie de mecanismos de afrontamiento que le permitan responder a la rpida sucesin de eventos estresantes del envejecimiento. En muchas ocasiones, esta rapidez no le da tiempo al anciano de recuperar el equilibrio. La mayor parte de este repertorio est constituida por los mecanismos de defensa del yo. Una respuesta defensiva ser adaptativa si logra restaurar el equilibrio psicolgico, en tanto que las defensas no adaptativas perpetan el sufrimiento. El ajuste de cualquier mecanismo de defensa a un estresante particular y su contexto social, determinar su bondad para proteger al individuo de la experiencia estresante. El rango particular de defensas que posee un anciano reforzar su carcter y determinara su vulnerabilidad a presentar alteraciones psicopatolgicas88. Por lo tanto, la etapa del envejecimiento trae consigo muchos cambios ya sea fsicos, econmicos, sociales, culturales, y de salud, etc. Cada persona mayor, dependiendo de su entorno, debe enfrentarse y, por consiguiente, adaptarse, por ejemplo, a la jubilacin, prdida de familiares cercanos por defuncin, nuevas enfermedades de tipo crnico, disminucin de su crculo social, etc. Para adaptarse en forma normal se necesita que la persona mayor tenga su autoestima positiva, apoyo familiar, apoyo social (club de adultos mayores al alcance de todas las personas mayores) y una mejor atencin mdica para las enfermedades crnicas para prevenir las complicaciones, que los vuelven incapaces para desenvolverse en su entorno. Con
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Posada, F. et al. Bienestar adaptacin y envejecimiento. http://www.dialnet.unirioja.es/serulet/oaiart?codigo=645465. Citado: Diciembre 10, 2005. Toro, R., et Al. Psiquiatra fundamento de medicina, cuarta edicin, Medelln, Colombia 2004. Pgina 382.

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una mejor adaptabilidad se tiene una vejez mas tranquila para disfrutar de las cosas que trae cada etapa y evitar que las personas mayores que no logren una buena adaptacin, estn predispuestas a aumentar sus dolencias como enfermedades no somticas sino squicas como ejemplo ansiedad o depresin.

1.5. Tendencia demogrfica.

Se consideran adultos mayores a todas aqullas personas mayores de 60 aos que viven en pases en vas de desarrollo y; de ms de 65, si viven en pases desarrollados (Kiev, 1979, OMS)89. El aumento de la esperanza de vida registrado en el mundo en dcadas recientes se ha traducido en una expectativa de longevidad y una calidad de vida sin precedentes en toda la historia de la humanidad. Hoy en da, el numero de personas vivas de ms de 60 aos representa alrededor de dos tercios del que haya vivido alguna vez en la tierra (CSIS, 2000) y las filas de los centenarios cada da se engrosan ms. Este grupo poblacional, que es el que crece mas rpidamente, ha llegado a constituir una fuerza poltica y reproductiva importante. Actualmente suma unos 600 millones de personas (10% de los 6 mil millones de seres humanos que hay en la tierra) y se habr duplicado para el ao 2025, llegando a 1,2 mil millones o 14% de la poblacin mundial90. En Amrica Latina, solo tres pases: Argentina, Chile y Uruguay tienen una poblacin envejecida. No obstante, para el 2025, solamente seis pases de la regin tendrn una poblacin adulta mayor inferior al 10% del total (Belice, Granada, Hait, Honduras, Nicaragua y Paraguay), a diferencia de los otros 22 pases, donde mas del 15% de la poblacin tendr mas de 60 aos de edad91. En menos de 25 aos, los adultos mayores latinoamericanos y caribeos tambin representarn el doble de su tamao poblacional, llegando, en el 2025, a 97 millones
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Novelo, H. Situacin epidemiolgica y demografa del adulto mayor en la ltima dcada. Revista Pblica y Nutricin. Abril 2003. http://www.uanl.mx/publicaciones/respyn/especiales/cc-52003/ponencias_precongreso/01-precongreso.htm. Citado: 10 septiembre 2005. Toms, A., et Al. Ms vale por viejo, Edicin no definida, Washington, DC, 2002, Pg. 3. Toms, A., et Al. Ob. Cit. Pg. 72.

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(14.4% de la poblacin total). Para esa fecha, ms de la cuarta parte de este grupo (25 millones) tendrn ms de 75 aos92. Los resultados registrados en la Encuestas de Hogares de Propsitos Mltiples 2004, reflejan, en cuanto a la estructura de la poblacin, dos aspectos importantes: Primero, El Salvador es un pas con una poblacin eminentemente joven, concentrndose en los menores de 30 aos alrededor del 61.7% (4170,874 personas) de la poblacin total y; segundo, la poblacin llamada de la tercera edad (considerados como las personas de 60 aos y ms) representa el 7.4%. El ndice de masculinidad para la tercera edad es 0.74, es decir que hay 74 adultos mayores del gnero masculino por cada 100 adultos mayores del gnero femenino. El porcentaje de poblacin con base a sexo es de 46.6% para hombres y 53.4%, que corresponde al sexo femenino. Al comparar los resultados anteriores con pases desarrollados, la situacin es distinta, es decir tienen poca poblacin joven como resultado de las bajas tasas de fecundidad que experimentan y; como consecuencia, una poblacin ms envejecida, por lo que su pirmide de poblacin se asemeja a la forma de una campana invertida. La pirmide de nuestros pases es distinta, puesto que refleja una base ancha, por el alto porcentaje de jvenes93. Tabla N1: Poblacin adulta mayor de 60 aos y ms con respecto a la poblacin total de El Salvador para el ao 2004.
GENERO EDADES 80 + 75 - 79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 MASCULINO 21,410 28,760 44,577 57,424 70,352 FEMENINO 36,260 38,976 55,240 67,329 79,606 TOTAL 57,670 67,736 99,817 124,753 149,958 % 0.85% 1.0% 1.48% 1.85% 2.22%

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Toms, A., et Al. Ob. Cit. Pg. 4. DIGESTYC, Encuesta de hogares de propsitos mltiples 2004 http://www.digestyc.gob.sv/publicaciones/EHPM2004/2004/PPALESRESULTADOS/principalesresultados2 004.pdf. Citado: 8 de mayo 2006.

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TOTAL POBLACIN

3,321,564

3,435,844

6,757,408

7.4%

Fuente: Encuesta de Hogares de Propsitos Mltiples 2004.

1.6 Lneas de pobreza.

La manera ms comn de medir la pobreza en los pases subdesarrollados es a travs de lo que se conoce como el mtodo de la lnea de pobreza. Segn este mtodo, elaborado por el Banco Mundial, las personas se encuentran en extrema pobreza, absoluta o en indigencia cuando su ingreso no alcanza a cubrir las necesidades bsicas ni de alimentos. Por otro lado, se considera que un individuo est en pobreza relativa o general cuando su ingreso cubre sus necesidades de alimentos, pero no otras necesidades bsicas tales como vivienda, vestuario, energa, salud, educacin, etc. Ms especficamente, este mtodo define la pobreza extrema y la pobreza relativa segn los ingresos de la persona. As, si alguien tiene ingresos inferiores a los necesarios para adquirir una canasta bsica individual de alimentos, estar en pobreza extrema. Si el ingreso es insuficiente para adquirir dos canastas bsicas individuales esta clasificacin lo ubica en pobreza relativa. Se asume que el costo de vivienda, salud, educacin y otras necesidades bsicas es igual al de una canasta bsica individual de alimentos. De esta manera, en la prctica, el indicador lnea de pobreza extrema y relativa e individual o de hogares, est definido fundamentalmente por la canasta bsica individual de alimentos, la cual, en nuestro medio, se construye de la siguiente forma: Primero, determinando cules son los alimentos consumidos con mayor frecuencia en el rea urbana y rural; Segundo, estableciendo la cantidad de estos alimentos que deben consumirse para ingerir 2,200 caloras. De este modo se obtiene una canasta bsica de alimentos urbana y otra rural94. La importancia de la estandarizacin de las mediciones de pobreza con fines comparativos no se discute; Sin embargo, es importante la sensibilidad de la forma

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Selva Sutter, E. A. Lneas de pobreza y canastas de hambre en Zipito. ECA 636. UCA. Editorial Octubre 2001. Pg. 933 -934.

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utilizada para medir la pobreza, su capacidad para medir lo que deba poder medir, as como su especificidad95. De acuerdo a la lnea de pobreza, los hogares en pobreza relativa son aqullos cuyo ingreso es mayor que el costo de una canasta individual, pero es menor que el costo de dos canastas bsicas individuales de alimentos. El ingreso es slo un indicador unidireccional, mientras que la pobreza, incluso la pobreza de ingresos, es un fenmeno multidimensional. Este no puede ser medido con exactitud ni precisin si no se toman en cuenta las percepciones subjetivas de lo que es ser pobre96. En El Salvador, la canasta bsica alimentara est subvalorada, puesto que se mide en trminos de la cantidad de caloras que diariamente es requerida para alcanzar una alimentacin y una nutricin suficientes. Por otro lado, las mediciones efectuadas con el mtodo lnea de pobreza muestran que la pobreza sigue siendo un problema grave en El Salvador. La descripcin incluye que la pobreza afecta al 47.5% de los salvadoreos (20.1% en pobreza extrema y 27.4% en pobreza relativa), el 61.2% de los habitantes del rea rural (30.9% de ellos en pobreza relativa) y al 37.6% de los pobladores relativa)97. Se puede asumir que el 47.5 por ciento de los salvadoreos carece del ingreso necesario y de otros activos para obtener alimento, techo, vestuario y niveles aceptables de salud y educacin. As lo indica el mtodo de la lnea de pobreza y as lo confirma el estimado global de progreso en relacin con la pobreza, ya que estas personas son quienes tienen un ingreso menor a dos dlares al da98. Como se describe anteriormente, la mala situacin econmica afecta a la mayora de la poblacin salvadorea. Los adultos mayores son uno de los grupos ms impactados, porque en el caso de los pensionados, la mayora recibe una pensin demasiado baja que no alcanza a cubrir sus necesidades bsicas. En el caso de los ancianos que dependen de su familia, se encuentran con la dificultad de que muchas
95 96 97

del rea urbana (12.2% en pobreza extrema y 25.4% en pobreza

98

Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 938. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 934-935. Selva Sutter, E. A. Lneas de pobreza y canastas de hambre en Zipito. ECA 636. UCA. Editorial Octubre 2001. Pg. 943. Selva Sutter, E. A. Ob. Cit. Pg. 947.

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de esas familias apenas cubren lo de una canasta bsica, por lo tanto no pueden darle una atencin adecuada a esos ancianos con deficiencias nutricionales, enfermedades crnicas que no pueden ser vigiladas frecuentemente. Todo esto puede predisponer al adulto mayor a padecer de depresin.

1.7 Depresin.
1.7.1 Definicin. Las depresiones son un grupo heterogneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de nimo triste, disminucin del disfrute, apata y prdida de inters en el trabajo, sentimiento de minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. Los pacientes que sufren este padecimiento, a menudo manifiestan ansiedad y sntomas somticos variados99. La deteccin de la depresin en los ancianos puede ser difcil debido a varios factores. Los sntomas de la depresin tales como fatiga, prdida del apetito y trastornos del sueo son frecuentemente atribuidos al proceso de envejecimiento o a una condicin mdica y no a la depresin100. La depresin es tan prevalente en la poblacin general (3 a 5%) y tan comn en la consulta mdica (12.2 al 25% de todos los pacientes), que es imposible que los psiquiatras puedan tratar adecuadamente a todas las personas que la sufren. Mas an, segn Watts slo un 0.2% de los pacientes deprimidos consultan al psiquiatra, un 9% al mdico general y posiblemente un 89% nunca acude a la consulta mdica101. Es probable que la depresin sea el ejemplo ms comn de la presentacin inespecfica y atpica de una enfermedad en el anciano. Por lo que, en los pacientes geritricos, es usual que la depresin coexista con enfermedades fsicas, y que estas con frecuencia no se traten de manera ptima cuando dichos pacientes reciben el

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100

101

Toro, R., et Al. Psiquiatra fundamento de medicina, depresin. Cuarta edicin, Medelln, Colombia, 2004. Pg. 152. Medline plus. Depresin edad avanzada. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encly/article/00152/htm. Citado: 9 septiembre 2005. Toro, R., et Al. Psiquiatra fundamento de medicina, depresin. 4ta. edicin, Medelln, Colombia, 2004. Pgina 152.

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diagnstico de depresin102. Las manifestaciones de depresin en la poblacin geritrica se relacionan con enfermedades en varias formas: algunas enfermedades pueden producir el aspecto fsico de depresin, aunque esta no exista (por ejemplo enfermedad de Parkinson) o muchas enfermedades producen depresin directamente u originan una reaccin depresiva. Esto ltimo es cierto sobre todo en alteraciones que originan o producen miedo de dolor crnico, incapacidad y dependencia. Los medicamentos que se usan para tratar enfermedades somticas en ocasiones originan sntomas y signos de depresin y tambin el ambiente (factores como el aislamiento, privacin sensorial, dependencia forzada) en el que se tratan las enfermedades fsicas pueden predisponer a depresin103. La identificacin y el tratamiento adecuado del inicio o recurrencia de la depresin geritrica son elementos crticos para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, adems de prevenir la muerte prematura104. Existen factores biolgicos, fsicos, psicolgicos y sociolgicos que predisponen al anciano a la depresin. Los siguientes son algunos de los factores que predisponen a la depresin: Biolgicos: antecedentes familiares (predisposicin gentica), episodios depresivos previos, cambios en la neurotransmisin por el envejecimiento (aumento en la actividad de la monoaminooxidasa y disminucin en las concentraciones de neurotransmisores), efectos de las citocinas en el sistema nervioso central. Fsicos: Enfermedades especficas (principalmente las enfermedades crnicas), exposicin a frmacos, privacin sensorial (prdida visual o auditiva), prdida de la funcin fsica. Psicolgicos: Conflictos no resueltos (ira, culpa, etc.), prdida de la memoria y demencia, trastornos de la personalidad.

102

103 104

Kane, R. Clnica geritrica, Diagnstico y tratamiento de la depresin, 4ta. Edicin, McGRAW-HILL Editores, Mxico, Distrito Federal. 2001. Pg. 137. Kane, R. Clnica geritrica, Ob. Cit. Pg. 143. Kane, R. Clnica geritrica, Ob. Cit. Pg. 137.

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Sociales: Prdida de familiares o de un amigo cercano, aislamiento, prdida del empleo, prdida de ingresos105. Dificultad para adaptarse a circunstancias cambiantes como la mudanza del hogar a un anciano, o cambios dentro de la familia106.

La depresin es una de las enfermedades poco diagnosticadas o inadecuadamente diagnosticadas por los trabajadores de salud en nuestro medio. Su padecimiento se confunde frecuentemente con sntomas de trastornos orgnicos. En las pocas ocasiones en las que se diagnostica, no se brinda un tratamiento adecuado y el respectivo seguimiento. La principal consecuencia de esto es que la enfermedad se va volviendo crnica y algunos de los pacientes que la padecen, pueden llegar al suicidio, que es considerada la etapa ms peligrosa de la enfermedad. Las personas mayores que sufren de polipatologas orgnicas crnicas aumentan sus dolencias con el padecimiento de depresin y, en muchas ocasiones, al no ser esta diagnosticada, no puede ser tratada adecuadamente.

1.7.2 Sntomas de la depresin107.

105

Prdida de inters en todas o casi todas las actividades. Tristeza. Sentimientos de minusvala, vaco y llanto. Culpa exagerada o inapropiada. Pensamientos de muerte, ideacin o intento de suicidio. Abandono o disminucin de las actividades placenteras. Disminucin del placer sexual. Prdida de peso. Fatiga (cansancio).

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107

Kane, R. Clnica geritrica, Diagnstico y tratamiento de la depresin, 4ta. Edicin, McGRAW-HILL Editores, Mxico, Distrito Federal. 2001. Pg. 138-140. Medline plus. Depresin edad avanzada. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encly/article/00152/htm. Citado: 9 septiembre 2005. Toro, R., et Al. Psiquiatra fundamento de medicina, depresin,. Cuarta edicin, Medelln, Colombia 2004. Pg. 159.

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Somnolencia diurna, insomnio o hipersomnia. Prdida o la disminucin de la libido. Trastornos menstruales. Cefalea. Dolores en cualquier parte del cuerpo. Vrtigos. Anorexia o hiperfagia.

1.7.3. Clasificacin y criterios diagnsticos de la depresin108. Segn el DSM IV los trastornos depresivos se clasifican en:

Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado

Desde hace algunos aos se propugnan los siguientes criterios diagnsticos. Ellos siguen fundamentalmente unas coordenadas operativas y empricas, que pueden recoger con bastante aproximacin el espectro de presentacin de los sntomas depresivos. En lneas generales, son criterios comunes para las directrices tanto del DSM-IV como de la CIE-10. 1.7.3.1 Trastorno depresivo mayor, episodio nico (F32) o recidivante (F33) Criterio A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas (de los cuales el primero o el segundo han de estar necesariamente presentes) durante al menos un perodo de dos semanas. Estos sntomas suponen un cambio importante en el paciente respecto a su actividad previa. Sntomas principales:

108

Fisterra.com. Atencin Primaria en la Red. Gua Clnica de Depresin. http://www.fisterra.com/guias2/depresion.asp#criterios Citado; 15 septiembre 2005.

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1. Estado de nimo triste, disfrico, irritable (en nios y adolescentes) la mayor parte del da, y prcticamente todos los das. Incluye manifestaciones de llanto, verbalizacin de tristeza o desnimo en apreciacin subjetiva, o a travs de la informacin de personas cercanas. 2. Disminucin o prdida de inters; o de la capacidad para el placer o bienestar en la mayora de las actividades la mayor parte del da, casi todos los das. Sntomas somticos. 1. Disminucin o aumento del peso; o en su ausencia objetiva, disminucin o aumento del apetito, casi cada da y la mayor parte de los das. 2. Insomnio o hipersomnia, casi a diario. 3. Enlentecimiento o agitacin psicomotriz casi diariamente (constatable por personas cercanas, no slo sensacin subjetiva de enlentecimiento o inquietud) 4. Sensacin de fatiga o falta de energa vital casi a diario. Sntomas psquicos. 1. Tambin casi todos los das, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados a su situacin observada. (Este sntoma puede adquirir un carcter delirante). 2. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse en actividades intelectuales, casi a diario (es constatable una apreciacin subjetiva o por parte de personas prximas). 3. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo un temor a morir), o ideacin o planes de suicidio. Criterio B. Seala el no-cumplimiento de los criterios para un episodio de trastorno afectivo mixto (sntomas manacos y depresivos), trastorno esquizoafectivo, o trastorno esquizofrnico.

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Criterio C. Los sntomas provocan un malestar significativo, as como un deterioro en la actividad social, laboral, u otras reas de la vida del paciente. Criterios D y E. Son criterios de exclusin. La sintomatologa no se explica en relacin con el consumo de una sustancia, txica o un medicamento; ni por una enfermedad orgnica (un ejemplo tpico sera el hipotiroidismo). Tampoco es simplemente una reaccin de duelo ante la prdida de una persona significativa.

1.7.3.2. Trastorno distmico segn el DSM IV (F34.1) Criterio A. Estado de nimo crnicamente depresivo o triste, la mayor parte del da y la mayora de los das (bien manifestado por el sujeto o descrito por personas cercanas), durante al menos dos aos (en nios, el estado de nimo preponderante puede ser la irritabilidad o el enfado, y se requiere un tiempo mnimo de un ao). Criterio B. Dos o ms de los siguientes:

Disminucin o aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energa vital. Baja autoestima. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza.

Criterio C. Si hay periodos libres de los sntomas sealados en A y B durante los dos aos requeridos, no constituyen ms de dos meses seguidos. Criterio D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos de la enfermedad (un ao para nios y adolescentes). De lo contrario, en lugar del trastorno distmico, se pasara a hablar de un trastorno depresivo mayor crnico, o de un trastorno depresivo mayor en remisin parcial. Antes de la 50

aparicin de la distimia pudo darse un episodio depresivo mayor previo, y para tal diagnstico tuvo que remitir por completo, con un periodo posterior al mismo, mayor de dos meses, libre de sntomas, antes del inicio de la distimia propiamente dicha. Tras dos aos o ms tras la eventual remisin de una distimia, puede darse un nuevo diagnstico de depresin mayor, realizndose en este caso ambos diagnsticos (depresin doble). Criterio E. Nunca ha habido un episodio manaco, hipomaniaco, o mixto. Tampoco se dan criterios para un trastorno Ciclotmico. Criterios F y G. Son criterios de exclusin, al igual que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno delirante, consumo de sustancias txicas, y enfermedades mdicas. Criterio H. Los sntomas ocasionan un malestar importante, junto a un deterioro social, laboral, o en otras reas del funcionamiento del paciente. Por ltimo, se especifica si el inicio es temprano (antes de los 21 aos de edad), o tardo; y la presencia de sntomas atpicos. 1.7.3.3. Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o mixto (ansiedad y nimo depresivo) (F43.20 y F43.22) Depresin reactiva. La aparicin de los sntomas ocurre en respuesta a un estresante identificable, y dentro de los tres meses siguientes a su presencia. Se trata de situaciones en las que el sujeto experimenta un malestar mayor del esperable en respuesta al factor estresante. Se da un deterioro significativo de su actividad interpersonal, social o laboral. 1.7.3.4. Trastorno depresivo no especificado (F32.9) Cotejo de sntomas depresivos que no cumplen criterios para los trastornos previos. Algunas de estas condiciones pueden observarse en: 1. Puede darse un solapamiento de sntomas depresivos con un trastorno por ansiedad (sndrome ansioso-depresivo) 51

2. El llamado trastorno disfrico premenstrual. 3. Trastorno depresivo post-sictico en la esquizofrenia: por ejemplo, un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual de la esquizofrenia.

52

1.8. Fisiopatologa de la depresin.

Los estados depresivos son el resultado de la interaccin de mltiples factores genticos, evolutivos, bioqumicos e interpersonales, cuyos efectos convergen en el sistema lmbico y originan una alteracin funcional reversible de los mecanismos cerebrales de gratificacin y refuerzo109. El sistema lmbico es donde se almacenan las pautas innatas de comportamiento, especialmente las relacionadas con el establecimiento de lazos afectivos y la delimitacin del propio espacio vital. Constituye tambin el sustrato neuronal de la emocin, y est ntimamente ligado con el hipotlamo. Adems, hay una pequea estructura centro enceflica que posee suficiente peculiaridades como para merecer ser claramente diferenciado de otras estructuras. Constituye tambin el nivel de integracin cerebral ms directamente involucrado con el mantenimiento de la homeostasis. Entre sus funciones principales estn la regulacin general neurovegetativa y el control neuroendocrino110. Su estrecha conexin con la corteza y el sistema lmbico permite la influencia de las reacciones emocionales en los procesos neurovegetativos, e inversamente, la actividad de estos centros modulan los procesos cognitivos y afectivos. Alteraciones en la normal regulacin hipotalmica, ya sea intrnsecas o secundarias a influjos depresgenos procedentes de la corteza o del sistema lmbico, son responsables desde las disfunciones del sueo hasta las ms diversas manifestaciones somticas, tales como ahogos, taquicardias, etc.111. Un aspecto de gran inters y que despierta atencin considerable es el que plantea la pregunta de si el cerebro de una persona mayor es ms vulnerable a la depresin. Algunos estudios sugieren que la depresin en los ancianos puede ser resultante de un proceso neurodegenerativo, as como tambin un sntoma de demencia. Mientras que se acepta la existencia de una vulnerabilidad gentica de la depresin, esta asociacin tiene menos peso en los pacientes ancianos. Por otro lado, existen
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110 111

Belloch, A., et al. Manual de sicopatologa. Edicin no definida. Vol. 2 McGraw Hill, Madrid Espaa 2000. Pg. 380. Belloch, A., et al. Idem. Belloch, A., et al.. Ob. Cit. Pg. 384-387.

53

evidencias de la reduccin en la actividad de los sistemas noradrenergicos, serotoninergicos y dopaminergicos, factores dependientes de la edad, que actan en el cerebro. La funcin serotoninrgica, en especial, reduce su actividad a la mitad en las personas mayores de 80 aos. Esto cuando se compara con la de las personas de 60 aos. Tambin se han sugerido que otro factor que puede estar alterando a los ancianos son los cambios neuroendocrinos que son factores modificadores de la vulnerabilidad a la depresin y el control regulador hormonal112. Las tcnicas de exploracin desarrolladas en los ltimos 30 aos, proporcionan una cierta compresin del funcionamiento del cerebro en la depresin. La tomografa de emisin de positrones y la tomografa computarizada de emisin de fotones simple sugieren la interrupcin o deterioro de las conexiones en las redes dedicadas a la regulacin del humor. Los pacientes deprimidos (y posiblemente los vulnerables a la depresin) tienen una mayor actividad metablica del cerebro total, pero una actividad baja en la zona que gobierna el juicio y el planeamiento, es decir, la corteza prefrontal izquierda. Una persona con una conmocin que afecte esta regin es ms probable que se deprima que una que la sufra en el hemisferio derecho. La amgdala, que regula la memoria para los acontecimientos emocionalmente significativos, presenta ms actividad de lo normal en la tristeza y la depresin clnica, y en pacientes que no estn deprimidos ahora pero que lo han estado en el pasado113. Uno de los hallazgos ms considerables en el electroencefalograma (EEG) del paciente deprimido es el del acortamiento de la latencia de los movimientos oculares rpidos (MOR) durante el sueo. Tambin se ha reportado disminucin de los estadios 3 y 4 del sueo NMOR114. 1.8.1 Neuroqumica

112

113

114

Becerra, Margarita. Tpicos fundamentales en psicogeriatra. http://psicondec.rediris.es/GEROPSICOLOGIA/marcoconceptualenpsicogeriatriat.pdf Citado; 9 noviembre 2005. Henrquez, J., et Al. Tesis Anlisis de la causalidad estructural y de la socionaturalidad de la depresin clnica, San Salvador, Septiembre 1999. Pg. 12 y 13. Toro, R., et Al. Psiquiatra fundamento de medicina, depresin. Cuarta edicin, Medelln, Colombia 2004. Pg. 155.

54

El humor es afectado por los neurotransmisores, sustancias qumicas producidas por las clulas nerviosas que permiten el paso de seales a travs del cerebro. Estas sustancias se liberan en la hendidura sinptica y se unen a molculas llamadas receptores encajados en la membrana celular de la neurona que recibe la seal. Los transmisores ms comunes, producidos por casi todas partes en el cerebro, son excitadores o inhibidores, con efectos inmediatos y breves: cuando una neurona que recibe el mensaje, se activa o se inactiva. Los circuitos implicados en la regulacin del humor descansan principalmente en los neurotransmisores monoaminos, norepinefrina y serotonina, que se producen en apenas algunas reas del cerebro, especficamente, en el hipotlamo, pero se envan lejos a travs de ramificaciones que se proyectan a muchas otras regiones. Las monoaminas tienen efectos ms lentos, ms penetrantes, ms duraderos y ms complejos que los transmisores excitadores e inhibidores comunes. Ellas modifican la sensibilidad de las neuronas ms que simplemente excitarlas o inhibirlas. Cuando el trabajo de un transmisor monoamino se ha hecho, algo de l se reabsorbe en la neurona que lo origina y el resto se rompe en otras molculas115. En la gente que es vulnerable a la depresin, este sistema es, al parecer, ineficaz. Especialmente cuando se est bajo estrs, demasiado o muy poco del transmisor puede ser liberado. Los receptores en ambos lados de la hendidura sinptica pueden responder demasiado dbil o demasiado intensamente116. Hasta la fecha, las principales sustancias neurotransmisoras implicadas en la depresin han sido las catecolamina e indolaminas, conocidas tambin como mono aminas o aminas bigenas, con una implicacin menor y probablemente marginal, de la acetilcolina117. Catecolaminas hay dos. Existen observaciones casi simultaneas sobre lo que se ha llamado la hiptesis catecolaminergica de la depresin (Schildkraut, 1965). La primera, fue el descubrimiento de que un alcaloide de la rauwolfia serpentina. La serpentina, ampliamente utilizada en el tratamiento de la hipertensin arterial por su efecto antiadrenergico, provoca estados depresivos en el
115

116 117

Henrquez, J., et Al, Tesis Anlisis de la causalidad estructural y de la socionaturalidad de la depresin clnica, San Salvador, Septiembre 1999. Pgs. 13-14. Henrquez, J., et Al, Ob. Cit. Pg. 14. Belloch, A., Ob. Cit. Pgs. 388-391

55

15 por 100 de los pacientes tratados. La segunda, fue el descubrimiento de la eficacia antidepresiva de frmacos que prolongan la accin de la noradrenalina cerebral disminuyendo su catabolismo (imipramina y los inhibidores de la mono amino oxidasa). La anfetaminas actan incrementando la liberacin de noradrenalina en el espacio sinptico, y, aunque su efecto elevador del humor es inicialmente intenso, es poco duradero y parece conducir a estados depresivos cada vez ms profundos por agotamiento progresivo de los almacenes de catecolaminas. Indolaminas, la serotonina es la principal indolamina, sus funciones en la regulacin de la homeostasis son mltiples e importantes, modulando en general la estimulacin excesiva y ejerciendo un efecto inhibitorio sobre la conducta. El dficit de serotonina ha sido asociado con la regulacin de numerosos sistemas neurobiolgicos, incluyendo el sueo, el apetito, la actividad sexual, los ritmos circadianos, etc. Su papel en la depresin se relaciona con la actividad catecolaminergica, presentndose un estado depresivo cuando la neurotransmisin catecolaminergica est disminuida, como tambin la neurotransmisin serotoninergica118. 1.8.2. Endocrinologa de la depresin en el adulto mayor. El inters por la psiconeuroendocrinologia de la depresin tiene su origen en el descubrimiento del doble papel central que juegan las monoaminas cerebrales en la regulacin de la secrecin endocrina y del comportamiento. El establecimiento de correlaciones entre alteraciones psicolgicas y parmetros endocrinos permite inferir el estado funcional del sistema nervioso central, el cual es responsable de ambos tipos de manifestaciones. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que las alteraciones del equilibrio endocrino, como muchos otros trastornos mdicos, pueden desencadenar estados depresivos, por lo que no siempre se puede hablar de enfermedades psiquitricas primarias, sino de sntomas psicolgicos secundarios a enfermedades somticas. El humor tambin es afectado por el estado de las glndulas endocrinas. Estas regulan funciones del cuerpo liberando hormonas en la circulacin sangunea. El sistema endocrino es gobernado por la glndula pituitaria,
118

Belloch, A, et al .Manual de sicopatologa .Edicin no definido, Vol. 2. McGraw Hill, Madrid Espaa 2000. Pgs. 388-391.

56

que recibe direcciones del hipotlamo. Los rganos ms importantes bajo su control son las glndulas suprarrenales y las glndulas tiroides. Los ejes hipotalmicopituitario-adrenal e hipotalmico-pituitario-tiroideo, tal como son llamados, mantienen su equilibrio por mensajes de retroalimentacin que son a menudo difciles de leer o que mantienen poca duracin en la gente con desordenes del humor. La corteza de la glndula suprarrenal secreta corticoesteroides. Estas ayudan a movilizar la mente y el cuerpo, cuando la alerta y la vigilancia son necesarias119. A continuacin se mencionan algunos de los sistemas endocrinos ms frecuentes implicados en los trastornos depresivos120: 1.8.2.1. Eje hipotlamo-hipofisoadrenal en el adulto mayor. Desde una perspectiva morfolgica, se sabe que el peso de la hipfisis no aumenta con la edad. Se han descrito algunos cambios de poco realce como un discreto incremento de las clulas cromfobas en relacin con la eosinfilas, as como un incremento de los depsitos de hierro y tejido fibroso121. No parece haber diferencias apreciables a medida que la edad avanza en los niveles circulantes de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), en la estimuladora de la corteza adrenal (ACTH), ni probablemente en los de la hormona del crecimiento (GH)122. La cadena de control endocrino de este sistema empieza con la hormona hipotalmica, liberadora de la corticotropina, que estimula la produccin de hormona corticotropa hipofisiaria, la que a su vez acta sobre la corteza de la glndula suprarrenal estimulando la secrecin de hormonas glucocorticoides o corticoesteroides, el principal es el cortisol. Los factores psicolgicos pueden aumentar o disminuir el nivel de actividad del eje hipotlamo-hipofiso-adrenal, con una marcada y rpida elevacin de hormona hipotalmica liberadora de la corticotropina en situaciones de estrs agudo, lo que explica la marcada elevacin de
119

120 121 122

Henrquez, J., et Al, Tesis Anlisis de la causalidad estructural y de la socionaturalidad de la depresin clnica, San Salvador, Septiembre 1999. Pg. 14. Belloch, A. Ob. Cit. Pgs. 394-395 Kane, R. Ob. Cit. Pg. 14 Kane, Ob. Cit.. Pg. 15

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la secrecin

de corticoesteroides durante el estrs. La neurotransmisin

noradrenrgica ejerce un efecto inhibidor de la produccin de hormona hipotalmica liberadora de la corticotropina. En la depresin, al estar reducida la actividad catecolaminergica, aumenta la actividad de la hormona hipotalmica liberadora de corticotropina y, consecuentemente, la secrecin de hormona corticotropa hipofisiaria y cortisol123. 1.8.2.2. Eje tiroideo Desde la morfologa, el funcionamiento de la glndula tiroides durante el envejecimiento se asocia con amplias reas de atrofia y de fibrosis del tejido glandular, prdida en el tamao de los folculos as como en su contenido coloidal. Ninguno de estos cambios, sin embargo, tiene entidad suficiente como para poder hablar de prdida funcional en relacin con ellos124. En cuanto a los cambios funcionales, se puede decir que el eje sigue produciendo hormona necesaria, se mantiene la respuesta glandular a TSH exgena, los niveles hemticos de T3 y T4 son normales o bajos y existe una menor respuesta al anticuerpo tirotropin-receptor125. La glndula tiroides controla la temperatura del cuerpo y el consumo de energa total. Los pacientes con niveles anormalmente bajos en hormonas tiroideas (hipotiroidismo) sufren a veces de depresin crnica. Su efecto es tan importante, que las personas con una forma leve, sin sntoma de hipotiroidismo, pueden ser ms vulnerables a la depresin que el promedio126. Por lo que desde hace tiempo se ha observado que los enfermos con hipotiroidismo son propensos a estados depresivos, mientras los hipertiroideos muestran hiperactividad que pueden llegar a semejar estados sicticos de tipo maniaco. De hecho, es frecuente encontrar en la depresin anomalas sutiles de las hormonas tiroideas, con niveles en el lmite inferior de los

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124 125 126

Belloch, A., et Al. Manual de sicopatologa, Endocrinologa de la depresin. Edicin no definida, Volumen 2. Mc Graw Hill, Madrid, Espaa, 2000. Pg. 396-397 Kane, R. Ob. Cit. Pg. 17. Kane, R. Ob. Cit. Pg. 19, Henrquez, J., et Al. Ob. Cit. Pg. 15.

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valores

normales,

con

alteraciones

de

las

proporciones

habituales

entre

triyodotironina (T3) y tiroxina (T4)127. 1.8.2.3. Hormona del crecimiento en el adulto mayor. Las funciones de la hormona del crecimiento experimentan pocas modificaciones en el curso del envejecimiento fisiolgico; sin embargo, en lo que respecta al sexo masculino, apuntan a que la secrecin disminuye progresivamente con la edad. Podra decirse que tanto en el hombre y en la mujer su funcionamiento disminuye suavemente con la edad128. En un sujeto normal, durante un periodo de 24 horas, la hormona del crecimiento muestra un pico nocturno despus del adormecimiento y antes de la aparicin de la primera fase del sueo REM. En los pacientes deprimidos se ha detectado una hipersecrecin diurna de la hormona del crecimiento129.

1.9. Depresin y gnero.

Las investigaciones en salud mental han mostrado diferencias en algunos trastornos en funcin del gnero, habindose encontrado que es ms probable que las mujeres tengan ms depresin que los hombres. Aunque estas diferencias parecen ser ms consistentes y acusadas en los pases industrializados, este mayor riesgo de depresin en el gnero femenino se ha encontrado en mltiples estudios epidemiolgicos y clnicos, realizados en diferentes reas geogrficas y en distintos perodos temporales. El nico periodo donde no se dan diferencias marcadas en las tasas de depresin entre nios y nias es en la infancia. Aunque estas diferencias no son tan marcadas, puede decirse que los nios son los que presentan tasas ms elevadas. Sin embargo, en la adultez, las mujeres son las que presentan ms depresin a lo largo de todo el ciclo vital. Muchos han sido los factores a los que se ha atribuido la causa de tales diferencias, desde biolgicos hasta psicosociales130.
127

128 129 130

Belloch, A., et Al. Manual de sicopatologa, endocrinologa de la depresin. Edicin no definido. Volumen 2. Mc Graw Hill, Madrid, Espaa, 2000. Pgs. 398-399 Kane, Ob. Cit. Pg. 15 Belloch, A., et Al.. Ob. Cit. Pgs. 400-401. Matad. M. Depresin y gnero. Asociacin Espaola de psicologa conductual. http://www.aepc.es/resumenes.php?q=ver@id=2. Citado: 10 septiembre 2005.

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El gnero determina en alguna medida la salud mental y las enfermedades mentales. Se ha prestado ms atencin a la morbilidad asociada con las enfermedades mentales que a los determinantes especficos de cada gnero y a los mecanismos que promueven y protegen la salud mental y fomentan la resistencia al estrs y la adversidad. El gnero determina el poder diferencial y el control que los hombres y las mujeres tienen sobre los determinantes socioeconmicos de sus vidas y salud mental, adems de su posicin y condicin social, el modo en que son tratados dentro de la sociedad y su susceptibilidad y exposicin a riesgos especficos para la salud mental. Las diferencias de gnero aparecen, en particular, en las estadsticas de trastornos mentales comunes (depresin, ansiedad y quejas somticas). Estos trastornos, que predominan en las mujeres, afectan aproximadamente a 1 de cada 3 personas en la comunidad y constituyen un serio problema para la salud pblica. La depresin unipolar, que, segn las predicciones, ser la segunda causa de carga de discapacidad mundial en 2020, es dos veces ms comn entre las mujeres. Reducir el excesivo nmero de mujeres que sufren depresin contribuira de manera significativa a disminuir la carga mundial de discapacidad causada por trastornos psicolgicos131. Dentro de las explicaciones biolgicas, se ha planteado la posibilidad de la transmisin gentica ligada al cromosoma X, y de la fisiologa endocrina femenina como responsables de la mayor tasa de depresin en la mujer, pero no se ha encontrado evidencia suficiente para respaldar ninguna de las hiptesis biolgicas. Sin embargo, las explicaciones psicosociales se han planteado diversas hiptesis; algunos autores plantean que los valores clsicos de la "feminidad" seran una variante de la indefensin aprendida caracterstica de la depresin. Plantean que las imgenes estereotipadas y condicionadas socialmente producen en la mujer una serie de condicionantes cognitivos opuestos a la asercin. As, durante el proceso de socializacin, las chicas aprenden a ser indefensas, desarrollando ante las situaciones de estrs un repertorio de respuestas limitadas. Adems, esas auto131

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imgenes y expectativas son interiorizadas en la infancia, de modo que, posteriormente, llegan a creer que el estereotipo de feminidad es normativo, esperado y valorado. Algunos autores atribuyen la mayor tasa de depresin en la mujer a que sta experimenta ms estrs, pudiendo ser ste el causante de la depresin. Aunque los resultados no son concluyentes, son varios los estudios que encuentran mayor estrs en las mujeres respecto a los hombres, debido a que estas poseen ms problemas financieros, maritales y laborales132. En base a lo planteado anteriormente, se puede decir que el control que tanto los hombre y las mujeres tienen sobre sus determinantes socioeconmicas, culturales, posicin y condicin social, ubicacin jerrquica dentro de la estructura familiar, etc. Los y las har ms propensos a la depresin. Dado esto, podemos decir que es el sexo masculino quien generalmente tiene mayor control sobre su vida, reducindose as, su vulnerabilidad a presentar un cuadro depresivo. Tambin se ha encontrado que el estrs generado por los que los rodean afecta ms a las mujeres. Estas suelen estar ms implicadas que los hombres en las redes sociales y familiares. Otros autores han propuesto que, en lo que respecta a la depresin, las diferencias entre mujeres y hombres podran deberse a que aqullas carecen de estrategias adecuadas para el afrontamiento del estrs y/o de la depresin. Tambin se ha propuesto que las mujeres desempean ms roles, y que estos sus roles son ms demandantes que los de los hombres. Es curioso, porque, en general, se ha encontrado que tanto las mujeres como los hombres con ms roles tienen mejor salud, pero parece ser ms relevante la calidad de los roles ocupados o el nivel de competencia y/o control percibido dentro de cada rol que, el nmero de roles. Varios estudios han analizado la relacin entre el estado civil y depresin en la mujer, encontrndose resultados contradictorios. As, aunque se ha planteado que tanto el matrimonio como el tener hijos/as representa mayor sobrecarga para la mujer que para el hombre, la asociacin de ambos con la depresin de la mujer depende de complejas interacciones, tales como el nivel de ingresos, el tipo y condiciones de trabajo de la mujer, el nmero de hijos/as, la salud y su edad, as
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como el tipo de relacin con la pareja y el reparto de las cargas domsticas entre ambos cnyuges133. Otros factores causales citados han sido el hecho de que las mujeres tambin son vctimas de violencia y abusos sexuales con mayor frecuencia. Estos generan depresin aunado a que tienen mayores tasas de pobreza. La solvencia econmica tambin representa un factor de riesgo para los problemas mentales, y se ha encontrado que estos procesos podran incluso ser ms problemticos para las mujeres ms pobres, ya que pueden depender ms del apoyo material y emocional de su red social, pudindole generar ms estrs al compartir las experiencias estresantes de los dems. Las diferencias en depresin en funcin del gnero aumentan en la edad adulta, cuando las mujeres y los hombres experimentan ms diferencias en su estatus debido al gnero. Pese a los cambios en las vidas de las mujeres en las ltimas generaciones, seran las desigualdades en salario, poder y autonoma, en casa y en el trabajo, as como en las responsabilidades familiares y del cuidado del hogar, lo que explicara que persistan las diferencias en depresin en funcin del gnero134. Algunos datos importantes con respecto a la salud mental de las mujeres de acuerdo a la OMS son:

Los trastornos depresivos constituyen casi el 41,9% de los casos de discapacidad debida a trastornos neuropsiquitricos entre las mujeres, mientras que entre los hombres causan el 29,3%.

Los principales problemas de salud mental de la tercera edad son la depresin, los sndromes orgnicos cerebrales y la demencia. La mayora de las personas que sufren estos padecimientos son mujeres.

Se estima que el 80% de los 50 millones de personas afectadas por conflictos violentos, guerras civiles, desastres y desplazamientos son mujeres y nios.

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conductual.

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Los casos en los que la violencia contra las mujeres prevalece durante toda la vida oscilan entre un 16% y un 50%. Al menos 1 de cada 5 mujeres sufren violaciones o intentos de violaciones a lo largo de su vida135.

La depresin, ansiedad, dolor psicolgico, violencia sexual, violencia domstica y las cada vez mayores tasas de consumo de sustancias afectan en mayor grado a las mujeres que a los hombres en diferentes pases y en distintas circunstancias. La presin ejercida por las mltiples funciones que deben desempear, la discriminacin de gnero y los factores asociados con la pobreza, el hambre, la malnutricin, el exceso de trabajo, la violencia domstica y los abusos sexuales explican el deterioro de la salud mental de las mujeres. Existe una relacin positiva entre la frecuencia y la severidad de tales factores sociales y la frecuencia y severidad de los problemas de salud mental en las mujeres. Los sucesos graves que causan sentido de prdida, inferioridad, humillacin o aislamiento pueden pronosticar una depresin136. Hasta un 20% de las personas que reciben atencin primaria de la salud en los pases en desarrollo, sufren ansiedad y/o trastornos depresivos. En la mayora de los centros, estos pacientes no son reconocidos y por tanto no reciben tratamiento. La comunicacin entre los profesionales de la salud y las pacientes es extremadamente autoritaria en muchos pases, lo que implica que el hecho de que una mujer revele sufrir dolor emocional y psicolgico sea difcil y a menudo est estigmatizado, Cuando las mujeres se atreven a contar sus problemas, muchos profesionales de la salud tienden a tener prejuicios por razn de gnero que les llevan a darles un tratamiento excesivo o insuficiente137. En Espaa, casi cuatro millones de personas (incluidas las no diagnosticadas) sufren depresin, es decir, aproximadamente un 10% de la poblacin actual espaola. Las
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Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Gnero y salud mental de las mujeres. http://www.un.org/spanish/Depts/dpi/boletin/mujer/genderwomen.html. Citado: 12 diciembre 2005. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Gnero y salud mental de las mujeres. http://www.un.org/spanish/Depts/dpi/boletin/mujer/genderwomen.html. Citado: 12 diciembre 2005. Organizacin Mundial de la Salud. Gnero y salud mental de las mujeres. http://www.un.org/spanish/Depts/dpi/boletin/mujer/genderwomen.html. Citado: 12 diciembre 2005.

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previsiones apuntan a que este porcentaje se incrementar al 15% en las prximas dos dcadas. El problema afecta a escala mundial a 340 millones de ciudadanos de todo el planeta. Es la primera causa de discapacidad en el mundo, provoca ms de 3.000 suicidios al ao y ms de 1.543.000 estancias hospitalarias. Adems, produce un gasto de 745 millones de euros al ao, con 63 millones de euros anuales en forma de antidepresivos y ansiolticos. El promedio de los deprimidos que no reciben atencin mdica oscila entre el 50% y el 70%. La falta de atencin se debe a que estos no tienen la informacin debida y no acuden a una consulta, o porque su depresin no es diagnosticada como tal138. Se ha indagado que en El Salvador no existen datos sobre estudios de cuantificacin de la depresin realizados en este pas, razn por la cual no se presentan en la presente tesis. Las desigualdades de gnero se van acentuando en la vejez, lo que tiene un efecto claro en la salud de las personas mayores. Las enfermedades que afectan a los hombres y mujeres de edad avanzada son bsicamente las mismas: enfermedades cardiovasculares, cnceres, problemas msculo esquelticos, deficiencias sensoriales o incontinencia urinaria. Sin embargo, la frecuencia, las tendencias y los tipos especficos de dichas enfermedades son diferentes y las desigualdades de gnero explican en gran medida estas diferencias. Adems las enfermedades ligadas a la vejez tienen un mayor impacto en las mujeres porque ellas son mayora en las edades avanzadas139. Actualmente, en Espaa viven 7,2 millones de personas mayores, de las cuales el 65% son mujeres. La esperanza de vida al nacer de estas ltimas alcanza ya los 83,1 aos frente a los 75,7 aos de los hombres. Una diferencia de 7,4 aos que convierte el envejecimiento en algo muy "femenino". Pero una mayor esperanza de vida no implica una mayor calidad de vida si sta va acompaada de discapacidad, enfermedad y dependencia. Las mujeres mayores suelen vivir en situaciones econmicas y sociales ms desfavorables que los hombres. Son muchos los
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Matad. M. Depresin y gnero. Asociacin Espaola de psicologa conductual. http://www.aepc.es/resumenes.php?q=ver@id=2. Citado; 10 Septiembre 2005. Boletn sobre desigualdades de gnero en la salud. Boletn numero 6 septiembre/octubre 2005. http://gnero.sespas.es/boletn 140905.htm. Citado: 5 de Noviembre 2005.

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estudios que evidencian sus bajos niveles de educacin e ingresos, su situacin de aislamiento social (el 25,9% de las mujeres mayores en Espaa viven solas) y unas condiciones de vida ms desfavorables que limitan su acceso a los servicios sanitarios y sociales. Adems esta situacin se agrava cuando aparecen las minusvalas, hecho que hace que precisen una mayor asistencia y apoyo para el simple desempeo de sus tareas cotidianas y de las actividades relacionadas con el cuidado personal140. En Espaa, el 65% de las personas mayores dependientes son mujeres. Aunque tengan problemas de dependencia, envejecer y vivir en su casa es la preferencia del 79% de este colectivo. Pero los niveles de cobertura de los servicios sociales en Espaa, destinados a la atencin de las personas mayores en situaciones de dependencia, son todava muy bajos para poder satisfacer este deseo. La tasa de cobertura del Servicio Pblico de Ayuda a Domicilio (SAD) es slo del 3,1%; la del Servicio de Tele asistencia, del 2,1%; y; slo existe una plaza de Centro de Da por cada 200 personas mayores. Esto supone que slo el 9,4% de las personas mayores en Espaa dispone o podra disponer del apoyo de algn tipo de servicio social. La escasez de los SAD y de los servicios intermedios ha provocado que las familias ejerzan una presin impropia hacia la solucin menos deseada: las residencias. La situacin actual de la oferta residencial determina que slo las personas pertenecientes a las clases sociales ms bajas y en situaciones ms carenciales puedan aspirar a una plaza pblica, y que slo las clases altas o medias-altas puedan acceder a una privada de calidad aceptable141. Segn la OPS, en el caso de las mujeres mayores, la combinacin de gnero y edad puede tener efectos perjudiciales en su calidad de vida. La percepcin del envejecimiento como el deterioro mental y fsico es muy comn, tanto en los profesionales de salud como entre el publico en general. El estado de nimo de la mujer afecta su salud mental profundamente. La soledad o dependencia de otros miembros de la familia afecta la salud mental de las mujeres de mayor edad. Es
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Boletn sobre desigualdades de gnero en la salud. Boletn numero 6 septiembre/octubre 2005. http://gnero.sespas.es/boletn 140905.htm. Citado; 5 de Noviembre 2005. Boletn sobre desigualdades de gnero en la salud. Boletn numero 6 septiembre/octubre 2005. http://gnero.sespas.es/boletn 140905.htm. Citado; 5 de Noviembre 2005.

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importante reconocer los efectos acumulativos de la salud mental de las mujeres, el estar expuesta a la violencia de genero, el trabajo no remunerado y la discriminacin. Las mujeres de mayor edad en los pases en desarrollo sufren de desnutricin mientras que las mujeres en los pases desarrollados tienen una vida sedentaria y regmenes alimentarios deficientes que causan problemas de salud similares tales como la anemia, osteoporosis, etc. Los estudios de la salud de las mujeres de mayor edad deben emplear el enfoque de gnero para destacar su predominio en la poblacin de ancianos, su mayor morbilidad y discapacidad a pesar de su expectativa de vida mayor, y las diferentes maneras en que son afectadas por las enfermedades y la falta de acceso a la atencin en salud142. En El Salvador, las desigualdades de gnero se analizan desde diferentes reas. Los estudios realizados por el PNUD en cuanto al ndice de Desarrollo Relativo al gnero en el rea de la salud, afirman que la mortalidad materna experiment una disminucin importante. De las 155 muertes, por cada cien mil nacidos vivos, en los aos 1988 y 1998, esta se redujo a 120. Sin embargo, an mantiene niveles relativamente altos. A esto contribuyen varios factores convergentes que tienen que ver con el acceso de las mujeres embarazadas a servicios de citologa, crvico vaginal, control prenatal, control postnatal y suplementario con hierro durante el embarazo. Las coberturas en esos programas son todava bajas, especialmente entre las mujeres del rea rural, las embarazadas adolescentes, las de ninguno o muy bajo nivel educativo y las de bajo nivel socio econmico. La cifra de embarazos en adolescentes contina siendo muy elevada, a pesar de que la tasa especfica de fecundidad (nacimientos vivos por cada 1000 mujeres), correspondiente al grupo de 15 a 19 aos, descendi de 125, en los aos de 1983 1988, y a 116, en el perodo correspondiente a 1993 y 1998. (FESAL, 1998)143. Con respecto a la desigualdad de gnero en El Salvador tenemos: ndice de Desarrollo Humano: Si la clasificacin del pas dependiera de indicadores de gnero, los indicadores del gnero masculino nos dara la posicin 87 a nivel
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Organizacin Panamericana de la Salud. Gnero y El Envejecimiento. http://www.paho.org/Spanish/DPM/GPP/GH/genderageingsp.PDF. Citado: 10 septiembre 2005. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en El Salvador. http://www.generopnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10. Citado; 3 de marzo 2006.

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mundial; en cambio, si el criterio de clasificacin fueran las mujeres, el pas se clasificara 108, 21 posiciones ms abajo. (IDHES -2001)144. Brecha salarial: El salario medio de una mujer con 13 o ms aos de instruccin es el 73% del salario medio de un hombre (Informe Alternativo Beijing+5)145. Salud sexual y reproductiva: El 22.18% de los nacimientos en el pas son hijos de mujeres menores de 20 aos, el 68.4% fueron embarazos no planificados. (FESAL98)146. Sector informal laboral y trabajo reproductivo: Gran parte de la actividad femenina es invisible en las cuentas nacionales y representa, segn estimaciones 9,429.8 millones de colones, aproximadamente el 55% del presupuesto general del pas. (Informe Alternativo Beijing+5)147. En el hogar: El 97% de las actividades y responsabilidades hogareas son realizadas por las mujeres. (IUDOP). Aproximadamente el 30% del total de hogares salvadoreos Beijing+5)148. Violencia intra-familiar: El 92% de las denuncias registradas pertenecen a mujeres. En el ao 2000, unas 4,672 mujeres y 1,938 nias se registraron como vctimas de violencia intrafamiliar (Indicadores sobre Violencia en El Salvador, PNUD-2002)149. estn encabezados por mujeres solas (Informe Alternativo

1.10. Sexualidad en el adulto mayor.

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Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo pnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo pnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo pnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo pnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo pnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo pnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=10.

en El Salvador. http://www.generoCitado; 3 de marzo 2006. en El Salvador. http://www.generoCitado: 3 de marzo 2006. en El Salvador. http://www.generoCitado: 3 de marzo 2006. en El Salvador. http://www.generoCitado: 3 de marzo 2006. en El Salvador. http://www.generoCitado: 3 de marzo 2006. en El Salvador. http://www.generoCitado: 3 de marzo 2006.

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El envejecimiento no lleva por s mismo al cese de la actividad sexual. Ms bien ocurre que diferentes problemas mdicos, psicolgicos o sociales interfieren con la expresin normal de la sexualidad.150 Con el paso de los aos se van produciendo una serie de cambios en el cuerpo: 1- En los hombres la ereccin se hace mucho ms lenta, disminuyendo tambin el nmero de erecciones nocturnas involuntarias. Despus de la eyaculacin, una vez desaparecida la ereccin pueden pasar das antes de que sea posible obtener otra ereccin completa. La eyaculacin se retrasa por lo que se reduce la posibilidad de eyaculacin precoz. 2- En las mujeres la vagina se hace ms corta y menos elstica y la mucosa ms delgada y frgil, disminuye la capacidad de lubricacin, haciendo que el coito pueda ser doloroso, incluso producindose sangrado, y que aumente el riesgo de infecciones vaginales; es menos frecuente alcanzar el orgasmo, dependiendo de la tcnica de la pareja.151 De acuerdo a un estudio efectuado en Cuba, en el abordaje de la sexualidad de las personas mayores, persisten actitudes retrgradas que son muy similares a las que existan en siglos anteriores y que tienden a rechazar, burlarse o en el mejor de los casos ignorar la existencia de actividad sexual en las personas mayores de 60 aos. Esta actitud ante la sexualidad en la tercera edad puede tener dos explicaciones: En primer lugar, la incorrecta asociacin que se le ha establecido entre sexualidad y reproduccin, mediante la cual se considera que solo es normal la actividad sexual durante la edad reproductiva, y que la sexualidad es para reproducirse unicamente y por tanto los ancianos no tienen porque practicarla. En segundo lugar, la existencia del prejuicio (viejo = enfermo) que es tan fuerte que se instala en los destinatarios del prejuicio e incluso en el personal que atiende los ancianos.152

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La sexualidad en el mayor. http://www.igerontologico.com/salud/Temas/sexualidad.htm. Citado 31 agosto 2006. 151 La sexualidad en el mayor. http://www.igerontologico.com/salud/Temas/sexualidad.htm. Citado 31 agosto 2006.
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Gonzlez, I. Sexualidad en la tercera edad. Revista Cubana de Medicina General Integral. Mayo-Junio 2002. Vol.18 N3. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252002000300010&Ing=es&nrm=iso .Citado 30 agosto 2006.

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Existen conceptos equivocados en que se plantean que la actividad sexual debe desaparecer en la edad avanzada como un apagamiento fisiolgico inevitable y por lo tanto, desear o hacer en materia sexual despus de los 60 aos, no es natural, fisiolgico, moral, ni socialmente bien visto. De ah que esta idea de muerte sexual se convierta para muchas personas de ambos sexos en un factor de ansiedad cuando llega a la edad madura y ve aproximarse esa etapa crtica, lo que provoca el comienzo de trastornos en la funcin sexual de ndole puramente psquica. No se deben olvidar las falsas creencias y mitos acerca de los factores que contribuyen a la desvalorizacin de los ancianos, las que estn agrupados del modo siguiente: 1. Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en la vejez. 2. La actividad sexual es mala para la salud, especialmente en la vejez. 3. Es indecente y de mal gusto que los viejos tengan inters por la sexualidad. 4. Actitudes ante la vida sexual de los mayores: censura, reproche, miedo, sorpresa, risas y chistes. 5. En la menopausia termina la vida sexual. 6. Las personas de edad no son sexualmente deseables, no tienen deseo sexual y no son sexualmente capaces.153 El envejecimiento no lleva por s mismo al cese de la actividad sexual. Ms bien ocurre que diferentes problemas mdicos, psicolgicos o sociales interfieren con la expresin de la sexualidad.154 Estudios actuales han demostrado que la actividad sexual del anciano est influenciada por un grupo de factores que pueden incluso hacerla desaparecer y cuyo conocimiento es necesario: - Falta de estimulo sexual provocados por una vida sexual montona y poco variada.
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Viego, Cibeles. La sexualidad en la tercera edad. http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp? texto=art48001. Citado 30 Agosto 2006. 154 La sexualidad en el mayor. http://www.igerontologico.com/salud/Temas/sexualidad.htm. Citado 31 agosto 2006.

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- Menor intensidad de las relaciones sociales. - Prdida de atractivos corporales de la pareja y la creencia de que es incorrecto tener fantasas sexuales en esta poca. - Agotamiento fsico o psquico propio de la ancianidad disminuye el inters por el contacto y crea temor por el cansancio extra. - Trabajo, jubilacin y aspectos econmicos (preocupaciones, personas sometidas a elevadas presiones o demandas laborares e intelectuales derivadas de sus cargos, prximo arribo a la jubilacin. Este inminente cambio en su rol social y las preocupaciones derivadas de este, cuando no se esta preparado para afrontarlo, actan de igual manera en lo relativo al sexo. - Viudez: los sentimientos afectivos desencadenados por la prdida del cnyuge se hacen evidentes y se agrega en ocasiones a un periodo prolongado de inactividad sexual. - Enfermedades fsicas y mentales: toda enfermedad debilitante o que afecte el psiquismo, por diferentes mecanismos, pueden alterar la actividad sexual. La Diabetes Mellitus es un ejemplo tpico por mecanismos vasculares y neurognicos pueden producir prdida de la ereccin o presencia de eyaculacin retrgrada por falta de cierre del esfnter vesical durante el orgasmo; la artrosis, sobre todo en la mujer puede dificultar la realizacin del coito. Medicamentos: Antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, agentes bloqueadores

colinrgicos, benzodicepinas, narcticos, inhibidores de la imao, una adecuada eleccin del frmaco por el mdico, el ajuste de las dosis mnimas necesarias y la discusin franca con el paciente sobre su actividad sexual pueden disminuir las posibilidades de disfuncin sexual por las drogas. - Alcoholismo: los cambios hormonales y metablicos que afectan a todo el organismo, y en especial a los sistemas nerviosos centrales y perifricos, disminucin de la 70

testosterona y ACTH, temblor extrapiramidal, neuritis alcohlica provocan trastorno de la ereccin en el hombre y deprimen la libido en cualquier edad. - Creencias religiosas: consideran el sexo como algo pecaminoso con exclusin de su valor reproductivo, o que debe ser limitado dentro de estrictas reglas. - Temor al desempeo: el miedo a fallar a no tener ereccin o a no hacer "un buen papel". En la mujer por temor a que su cuerpo o su desempeo no sean del agrado de su compaero. Podemos afirmar que un hombre o una mujer sanos fsicamente y psquicamente entre 50 y 70 aos o incluso en edades avanzadas pueden mantener un determinado nivel de actividad sexual155 Sexo: es muy comn que la pauta sexual de la pareja sea impuesta por el hombre, dado a que ese es el papel que se le asigna la sociedad y se da el caso de que la mujer pueda quedar por debajo de sus deseos o aceptar la actividad, para mantenerse a tono con su pareja. Condiciones domsticas: es muy frecuente que coincidan tres generaciones habitando la misma casa y generalmente los ancianos tiene que compartir su habitacin con otra persona, pues no se piensa que ellos necesitan privacidad.156 En la vejez, existe mayor experiencia sexual, mayor entendimiento en la interaccin con la pareja, mayor ternura ,sabidura y experiencia sexual acumulada. Como en esta etapa de la vida se agudiza el criterio de la realidad, se toma mayor conciencia de lo que puede y no puede hacerse con el sexo, el erotismo est vigorizado en comparacin con el acto sexual propiamente dicho, con una mayor consolidacin de la pareja. Al desaparecer los intereses o las preocupaciones reproductivas, la sexualidad en esta etapa de la vida, tiene como nico fin el dar y recibir placer.157 Los sentimientos,
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Artola, A. Cambios Fisiolgicos en la Sexualidad en la Tercera Edad. Junio 2005. http://www.monografias.com/trabajos25/sexo-tercera-edad/sexo-tercera-edad.shtml Citado 30 agosto 2006. 156 Viego, Cibeles. La sexualidad en la tercera edad. http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art48001. Citado 30 Agosto 2006. 157 Viego, Cibeles. La sexualidad en la tercera edad. http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art48001. Citado 30 Agosto 2006.

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los deseos y las actividades sexuales estn presentes a lo largo de todo el ciclo vital. Las relaciones ntimas humanas afirman la propia vida y son vlidas a lo largo de toda la existencia, incluyendo la ancianidad. La valoracin de la actividad sexual en el anciano de ambos sexo tiene que incluir un enfoque mltiple, pues mas que una afectacin intrnseca de la sexualidad lo que existe es una acumulacin de factores (enfermedades cardiovasculares, dao en los vasos sanguneos del rea genital, cncer o enfermedades debilitantes, problema psquicos, ingestin de medicamentos y de alcohol, as como influencias y hbitos previos ),que influyen de forma negativa sobre la actividad sexual y no exactamente la edad.158 La actividad sexual en esta etapa depende tambin de caractersticas fsica psicolgica y biogrficas del individuo, de la existencia de una pareja y de sus caractersticas, as como del contexto sociocultural en que esta inmerso. La realidad es que el envejecimiento produce ciertos cambios en la fisiologa sexual, pero comparado con otros cambios propios de la edad como el ajuste ocular o la capacidad vital, estos cambios son pequeos, la funcin sexual, vista desde el ngulo del acto sexual, no de la reproduccin, se mantiene mucho mejor que otras funciones. En las personas mayores la actividad sexual, no es entendida necesariamente como actividad orientada al coito, sino, en un sentido mucho ms amplio; se trata del placer del contacto corporal global y la comunicacin, as como la seguridad emocional que da el sentirse querido, ademas de las caricias genitales y el coito cuando se da. Podemos entender el sexo como una parte de la personalidad total, algo que aparece en los seres humanos y se mantiene hasta la vejez. As pues, es amplio el concepto desarrollado y extendido a lo largo de la vida, que no desaparece por ley en ningn momento de esta, cambia, oscila en su presentacin a lo largo del desarrollo vital, tanto por consecuencia de factores psicolgicos o sociales como biolgicos. 159

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Viego, Cibeles. La sexualidad en la tercera edad. http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art48001. Citado 30 Agosto 2006. 159 Artola, A. Cambios Fisiolgicos en la Sexualidad en la Tercera Edad. Junio 2005. http://www.monografias.com/trabajos25/sexo-tercera-edad/sexo-tercera-edad.shtml Citado 30 agosto 2006.

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No todas las enfermedades disminuyen la capacidad sexual. La mala salud fsica o psquica puede llevar a una disminucin del deseo y a una alteracin en la respuesta sexual, sobre todo las enfermedades que desfiguran el cuerpo o alteran negativamente la imagen corporal. Enfermedades cardiovasculares: los ancianos con enfermedades del corazn no tienen que evitar las relaciones sexuales por pensar que ponen en riesgo su vida, sino acomodar sus relaciones al mximo posible sin que aparezca dolor en el pecho ni sensacin de falta de aire. No hay mayor incidencia de muerte sbita durante el coito que en el resto de la poblacin. Hipertensin arterial: con una hipertensin leve o moderada no es necesario restringir las relaciones sexuales. Es necesario revisar los medicamentos que se toman para la tensin ya que muchos de ellos pueden disminuir el deseo sexual. Enfermedades neurolgicas: en los mayores con Enfermedad cerebrovascular la actividad sexual no es causa de agravamiento de la enfermedad, la baja autoestima, los problemas de movilidad, de comunicacin y la depresin frecuentes en estos pacientes alteran su vida sexual. En la Enfermedad de Parkinson no hay alteracin de la sexualidad si los sntomas estn controlados. En las Demencias pueden presentarse episodios de inhibicin o de exaltacin de la sexualidad. Enfermedades pulmonares: las relaciones sexuales no se alteran por la propia enfermedad sino por la falta de aire, la mala oxigenacin o algunos tratamientos como los corticoides. Enfermedades urolgicas: son ms frecuentes las infecciones urinarias tras el coito. La insuficiencia renal crnica produce deterioro de la funcin sexual. La incontinencia urinaria no deteriora la funcin sexual, pero casi la mitad de los ancianos con incontinencia reconocen no mantener relaciones sexuales por la ansiedad y la incomodidad que supone el escape de orina no controlada durante el coito

73

Enfermedades osteoarticulares: no disminuyen el deseo sexual, salvo por la toma de algunos tratamientos. El paciente debe buscar la situacin ms cmoda que no le produzca dolor. Enfermedades Metablicas: en la Diabetes la disfuncin sexual es muy elevada (65%), principalmente por las alteraciones circulatorias y de la transmisin nerviosa. Las alteraciones tiroideas tambin alteran la esfera sexual. Trastornos Afectivos: uno de los sntomas de la Depresin es la dificultad para mantener relaciones personales y sexuales placenteras, algunos de los tratamientos empleados tambin disminuyen el deseo sexual.160 Es importante que reconozcamos que la sexualidad existe y que es importante para ellos y ellas y que al igual que los otros aspectos del individuo se ve inevitablemente influenciada por todas aquellas condiciones socionaturales que rodean al ser humano y que son estas condiciones las que al articularse de forma individual y nica las que contribuyen a dificultar o favorecer la adaptacin del individuo a su medio.

1.11 Apoyo social en el Adulto Mayor.

Tanto la salud como el funcionamiento social se afectan recprocamente. Se conoce que personas con un buen funcionamiento social tienen un mejor desempeo diario, y al mismo tiempo, personas con buena salud mantienen un funcionamiento social ms adecuado. As, el funcionamiento social puede ser visto como factor protector o como factor de riesgo en el bienestar de las personas adultas mayores. La evaluacin del funcionamiento social puede servir para determinar los factores protectores con los que cuenta el individuo para su bienestar y los factores de riesgo que necesitan vigilancia161.

160

La sexualidad en el mayor. http://www.igerontologico.com/salud/Temas/sexualidad.htm. Citado 31 agosto 2006. 161 Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3era. Edicin Pg. 85 Washington, D.C. 2002.

74

En distintas revisiones sobre las variaciones en apoyo social a travs del envejecimiento (Abel, 1981; Kahn, 1979; Wan, 1982) se indica la existencia de redes sociales ms pequeas en las personas de mayor edad. Los cambios significativos ocurren alrededor de los 70 aos, siendo adems destacables la especial relevancia que en dichas redes ocupa la estructura familiar. Al mismo tiempo, la familia posee un papel central destacado especialmente en las redes de apoyo social en ancianos. La relevancia radica en que esta alcanza cuotas ms elevadas ante estados precarios de salud, o elevados niveles de dependencia. No obstante, en ocasiones se ha magnificado excesivamente el papel que pueden desempear determinados elementos de la estructura familiar en el bienestar psicolgicos de los ancianos. Resulta difcil pensar que una misma fuente pueda cubrir las necesidades abiertas ante el dficit de determinadas dimensiones de apoyo producidas por un empobrecimiento estructural de las redes sociales. Por otra parte, cabe hipotetizar en relacin a las dimensiones de apoyo social, sobre la existencia de niveles diferentes de necesidades segn la edad. De acuerdo con Schulz y Rau (1985), en el adulto joven los padres son la fuente principal de ayuda tangible, mientras la relacin de amistad que establece con iguales, vendra a satisfacer necesidades de tipo emocional, ocupando el resto de los familiares un lugar secundario162. En un periodo medio de madurez dentro del desarrollo adulto, el cnyuge ser el proveedor principal, tanto de apoyo tangible como emocional, recayendo sobre las relaciones establecidas con amigos y compaeros de trabajo las principales fuentes de apoyo informativo. Finalmente, en la vejez, los hijos y el cnyuge son quienes ofrecen la mayor parte del apoyo tangible (cuando se dispone de estas relaciones), disipndose las necesidades de apoyo informativo y emocional en distintas fuentes como pueden ser organizaciones formales (grupos religiosos o asociaciones de ancianos), nietos vecinos y amigos163. Por lo que se ponen de manifiesto dos caractersticas importantes de la dialctica establecida entre apoyo social y envejecimiento:
162

163

Belloch, A., et Al. Manual de sicopatologa, Implicaciones del apoyo social. Edicin no definido. Volumen 2, McGraw Hill Editores, Madrid, Espaa, 2000. Pg. 755. Belloch, A., et Al. Ob. Cit. Pg. 757.

75

Determinar fuentes de apoyo que puedan variar su importancia y Las necesidades propias de cada edad y las alteraciones en las redes

funciones a travs de la edad. producidas por los cambios biolgicos y culturales, pueden determinar la interaccin entre envejecimiento y apoyo social.164. El instrumento de valoracin de recursos sociales que se utiliz fueron preguntas seleccionadas y adaptadas del Cuestionario OARS (Older Americans Resources and Services Multidimensional Functional Assessment Questionnaire) propuesto en la Gua Clnica para Atencin Primaria a la personas Adultas Mayores de la OPS165. 1.11.1 La escala para calificar los recursos sociales166: 1. Recursos sociales excelentes o buenos: las relaciones

sociales son muy satisfactorias y extensas; al menos, una persona estara dispuesta y podra cuidarlo por tiempo indefinido o al menos por seis semanas. 2. Recursos sociales medianamente deteriorados: las relaciones sociales no son satisfactorias, tienen poca familia y pocos amigos, pero por lo menos hay una persona en la que pueda confiar y que podra ocuparse de cuidarlo al menos por seis semanas. 3. Recursos sociales muy deteriorados: las relaciones sociales no son satisfactorias, tiene poca familia y pocos amigos y slo podra encontrar ayuda ocasionalmente. 5. Sin red de recursos sociales: las relaciones sociales no son satisfactorias, tiene muy poca familia o amigos y no hay nadie que estuviera dispuesto o que pudiera ayudarle ni siquiera ocasionalmente167.

164 165 166 167

Belloch, A., et AL. Ob. Cit. Pg.757. Organizacin Panamericana de la Salud. Ob. Cit. Pg. 90. Organizacin Panamericana de la Salud. Ob. Cit. Pg. 89. Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3era edicin. Washington, D.C. 2002. Pg. 91.

76

1.12 Co-morbilidad y enfermedades fsicas relacionadas con la depresin geritrica.

La depresin es el resultado de varios factores que hacen complejo su estudio. En su etiologa se consideran las mismas variables que en la adultez temprana. Durante el envejecimiento se producen cambios biolgicos y psicosociales, ambos socionaturales propios de esta etapa de la vida, algunos de los cuales son factores de riesgo para desarrollar depresin en edades tardas168. En la vejez, la depresin puede ser la manifestacin de una enfermedad mdica subyacente, tal y como ocurre en el hipotiroidismo del viejo, la demencia frontal, la enfermedad de Parkinson, etc. Tambin puede ser que las quejas de molestias fsicas del anciano representen una depresin enmascarada. Con frecuencia, se entrelaza a la depresin con enfermedades fsicas, que hacen confuso el cuadro clnico propio del trastorno afectivo. En las edades tardas, es comn la asociacin de la depresin con frmacos y con enfermedades mdicas, lo cual complica no slo el diagnostico, sino tambin el tratamiento y el pronostico169. El reconocimiento de la depresin en edades avanzadas requiere saber de los cambios que normalmente se producen en el organismo del anciano/a, tanto en su dinmica familiar y social, y en su adaptacin psicolgica a las diversas experiencias existenciales que le toca vivir (duelos, enfermedades, dependencia, discapacidades, entre otras)170. La depresin puede relacionarse con otro trastorno mental y/o ms de un trastorno fsico. Entre las condiciones mentales se destaca la distimia (asociada en un 20%). Otros factores relacionados incluyen los trastornos de la personalidad (ms aun aquellos con rasgos obsesivos o histrinicos) y los trastornos adictivos especialmente el alcoholismo, respecto del cual se registran tasas de prevalencia de depresin de 5 a 15 %171.
168

169

170 171

Alarcn, R. Depresin de la adultez mayor Psiquiatra Capitulo 24. OPS 2da. Edicin. Editorial D.R. Washington D.C. 2005. Pg. 805. Alarcn, R. Depresin de la adultez mayor Psiquiatra Captulo 24. OPS 2da. Edicin Editorial D.R. Washington D.C.2005. Pg. 806. Alarcn, R. Ob. Cit. Pg.807. Alarcn, R. Ob. Cit. Pg. 808.

77

Con respecto a condiciones mdicas asociadas, se sabe que la depresin es uno de los trastornos que con mayor frecuencia se encuentra en la prctica mdica. Por la poli patologa y polifarmacia que acompaan a la vejez, es particularmente necesario evaluar la presencia y la severidad de las enfermedades mdicas, as como tambin los medicamentos relacionados con los sntomas afectivos. Existe un grupo de patologas mdicas, cuya asociacin con la depresin en la adultez mayor es significativa: la enfermedad de Alzheimer, los ACV (accidente cerebro vascular), la Enfermedad Cardiovascular, el cncer y la enfermedad del Parkinson172. Por todo lo anterior, no debemos olvidar que existen frmacos que presentan como efectos secundarios la depresin: Antiinfecciosos (Ac. Nalidixico), antiinflamatorios no esteroideos, antiparkinsonianos (Amantadita y levodopa), Broncodilatadores (teofilina) Digital, procainamida, hormonas (corticosteroides, hormona corticotropa, progestgeno), Opiceos, Psicofrmacos (anfetaminas, anticomiciales, barbitricos, benzodiacepinas), Neurolpticos; Propanolol173. 1.12.1 Enfermedad de Alzheimer (EA) En ocasiones, resulta complicado determinar si las alteraciones cognitivas se deben a un cuadro demencial, o si la depresin, cuando se presenta al inicio de la enfermedad de Alzheimer, est cursando con problemas de la esfera cognitiva. La depresin que se observa en la Enfermedad de Alzheimer puede expresarse clnicamente como sntomas, o bien completar el perfil de la depresin mayor hasta satisfacer incluso los criterios taxonmicos modernos. La presencia de manifestaciones depresivas relacionadas con la disfuncin cognitiva puede generar confusin diagnstica, por lo que es importante la evaluacin clnica detallada con un informante confiable, as como la evaluacin seguimiento y el ensayo teraputico174. 1.12.2 Enfermedad vascular cerebral.
172 173

neuropsicologica basal y de

174

Alarcn, R. Ob. Cit. Pg. 808 Alarcn, R. Depresin de la adultez mayor Psiquiatra Captulo 24. OPS 2da. Edicin Editorial D.R. Washington D.C.2005. Pg. 809 Alarcn, R. Ob. Cit. Pg. 810.

78

En la adultez, son comunes la depresin, la enfermedad vascular cerebral y la demencia. El vnculo entre estas tres condiciones es importante, porque la intervencin de una de ellas puede afectar a las otras. En la vejez, las entidades citadas se traslapan con alguna frecuencia, con lo que se ponen en evidencia mixturas patolgicas y clnicas. As la depresin puede estar relacionada con estadios preclnicos o leves de demencia. La enfermedad vascular cerebral subclnica puede precipitar sntomas clnicos de demencia. El riesgo de desarrollar depresin es alto despus de un accidente cerebro vascular, y la depresin en los adultos mayores se relaciona con hiperintensidades de la sustancia blanca, lo cual sugiere enfermedad vascular cerebral175. Lo ms claro desde el punto de vista clnico, es que luego de un accidente cerebro vascular, son frecuentes los cambios de humor. Se observa que entre 30 y el 65% de los pacientes con lesiones vasculares en el hemisferio izquierdo, particularmente en el polo frontal, desarrolla depresin en el primer ao del evento176. 1.12.3 Enfermedad cardiovascular. La enfermedad coronaria, la hipertensin, el infarto al corazn y la aterosclerosis son problemas cardiovasculares frecuentes en adultos mayores y en pases industrializados. Se ha informado que la depresin se relaciona con el aumento de la mortalidad, y se atribuye a los problemas cardiovasculares ser una de las principales causas. La prevalencia de la depresin es alta entre los portadores de la enfermedad cardiovascular; 37% de los pacientes con enfermedad coronaria comprobada tienen depresin, y de estos, 7% es portador de depresin mayor; del 13 al 19% de los pacientes en el momento de un infarto miocrdico tienen depresin, y 26% de quienes padecen insuficiencia cardiaca tambin padece depresin. Al comparar con la poblacin en general la prevalencia de trastorno depresivo es alta en la poblacin con problema cardiovascular177.

175 176

177

Alarcn, R. Ob. Cit. Pg. 810. Alarcn, R. Depresin de la adultez mayor Psiquiatra. Captulo 24. OPS. 2da. Edicin Editorial D.R. Washington D.C. 2005. Pg. 810. Idem.

79

1.12.4 Cncer. La depresin es una afeccin comrbida que afecta cerca del 25% de los pacientes con cncer. Clnicamente, el tipo de presentacin ms frecuente es el trastorno de ajuste. La evaluacin requiere enfatizar ms los sntomas psicolgicos que los somticos. El proceso diagnstico requiere la evaluacin de factores orgnicos y farmacolgicos ocasionados por el tratamiento, los cuales pueden interpretarse como depresin. Tales factores incluyen corticosteroides, agentes quimioteraputicos, radiacin cerebral, complicaciones endocrinas metablicas del sistema nervioso central y sndromes paraneoplsico178. 1.12.5 Enfermedad de Parkinson. La depresin es la condicin que con mayor frecuencia acompaa a esta

enfermedad neurodegenerativa. La prevalencia de depresin en la enfermedad de Parkinson vara entre 4 y 75%, y es ms frecuente en los estadios iniciales y finales. Son escasos los estudios que expliquen el mecanismo de depresin en esta enfermedad. Algunos plantean como explicacin la prdida acentuada de neuronas pigmentadas en el rea tegumental ventral, otros sugieren la actividad disminuida de la serotonina179. La clnica de la depresin en la enfermedad de Parkinson se caracteriza por el destacado componente ansioso y por la menor ideacin autodestructiva180.

178

179 180

Alarcn, R. Depresin de la adultez mayor Psiquiatra. Captulo 24. OPS. 2da. Edicin Editorial D.R. Washington D.C. 2005. Pg. 811. Idem.. Idem.

80

1.12.6. Incontinencia Urinaria. La incontinencia urinaria es la incapacidad para controlar la miccin. Y puede variar desde una fuga ocasional hasta una incapacidad total para aguantar cualquier cantidad de orina181. La incontinencia urinaria no es un resultado inevitable de la edad, pero es comn en las personas mayores. Los cambios que ocurren en las vas urinarias con el envejecimiento son los siguientes: piso plvico debilitado; disminucin del volumen vesical; disminucin en la inhibicin de las contracciones vesicales espordicas; aumento en el volumen urinario residual; y disminucin del volumen necesario para desencadenar contracciones vesicales. A menudo, se debe a cambios especficos en la funcin del cuerpo como consecuencia de enfermedades (ejemplos: hiperglicemia, delirium parkinson, vaginitis atrfica, etc.) la toma de medicamentos (como por ejemplo: diurticos, antihipertensivos, antidepresivos, etc.) y/o el inicio de una enfermedad (infeccin del tracto urinario). A pesar de lo sealado con anterioridad, los cambios funcionales relacionados con la edad no son suficientes para causar por s mismos incontinencia urinaria. La prevalencia de la incontinencia urinaria es mayor en mujeres que en hombres entre los 50 y 75 aos. En edades avanzadas la prevalencia no vara por sexo. El 15% y 30% de personas adultas mayores que habitan en una comunidad padecen de incontinencia urinaria182. El paciente con incontinencia urinaria no acude de manera habitual al mdico por este problema ni facilita la informacin de manera voluntaria. Esto se debe fundamentalmente a la vergenza que pudiera producir en la persona y a que se considera errneamente como una consecuencia inevitable del envejecimiento. Es de primordial importancia cuestionar acerca de este problema a todo paciente de edad como parte de una rutina de evaluacin183. 1.12.7 Enfermedades Infecciosas.
181 182 183

Organizacin Panamericana de la Salud. Ob. Cit. Pgs. 328-329. Organizacin Panamericana de la Salud. Ob. Cit. Pg. 328. Idem.

81

Las infecciones tienen un gran impacto en el adulto mayor. Son causas importantes de muerte y discapacidad, adems de ser una de las causas con mayor frecuencia de hospitalizacin en este grupo de poblacin. Una infeccin en el adulto mayor puede presentarse dentro de un amplio rango de manifestaciones clnicas, de forma tpica o con hallazgos sutiles. Por tanto, una infeccin debe ser sospechada y buscarse en cualquier adulto mayor con un declinar agudo o subagudo de su estado funcional. Muchas de estas enfermedades son prevenibles o curables, por lo que es importante un diagnstico temprano y tratamiento adecuado. Su incidencia y letalidad son mayores que en las poblaciones ms jvenes184. Entre los factores que predisponen al anciano a infecciones estn: estancias hospitalarias ms frecuentes y prolongadas por enfermedades agudas y crnicas; dichas estancias colocan al paciente en mayor riesgo de adquirir enfermedades intrahospitalarias. Las enfermedades crnicas que padecen las personas mayores pueden predisponer a enfermedades infecciosas; como por ejemplo, las enfermedades neoplsicas conllevan mayor frecuencia de infecciones, sobre todo las del sistema hematolgico. Adems la inmunosupresin durante el tratamiento se convierte en un factor de predisposicin. El hecho de que la incidencia de diabetes mellitus sea ms elevada en la vejez predispone a infecciones ms constantes de vas urinarias, tejidos blandos y huesos. La hipertrofia prosttica con obstruccin es un factor que predispone a infecciones de las vas urinarias en el paciente geritrico masculino. Algunas enfermedades crnicas existentes quiz encubran una infeccin aguda, por lo general, la artritis sptica se desarrolla en una articulacin con afeccin previa185. Entre las condiciones mdicas infecciosas relacionadas con depresin en las personas mayores estn: hepatitis, herpes, neumona, SIDA, la influenza, sfilis, tifoidea y toxoplasmosis186.

184

185 186

Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3a edicin. Washington, D.C. 2002. Pg. 361. Kane, R. Ob. Cit. Pg. 298. Alarcn, R. Ob. Cit . Pg. 809.

82

II. METODOLOGA. 2.1 Tipo de estudio.

El tipo de estudio realizado fue de carcter descriptivo.

2.2 Universo y muestra.

La poblacin de adultos mayores del Sistema Bsico de Salud Integral (SIBASI) del departamento de La Paz. Esta poblacin se determin al obtener la informacin de los adultos mayores que consultaron en todos los establecimientos de salud del SIBASI La Paz en los meses de enero y febrero entre los aos de 2000 al 2004; calculndose un aproximado de 5276 adultos por ao; siendo este el universo que se utiliz para la realizacin de esta investigacin. Se realiz un muestreo intencional para cubrir cuotas; es decir que las unidades fueron seleccionadas por conveniencia para el investigador. Luego se fijaron cuotas o un nmero de individuos que cumplan los criterios de inclusin del estudio. Una vez determinada la cuota se eligi a los primeros adultos mayores que consultaron en las unidades de salud con las caractersticas antes mencionadas187. Debido a que las muestras son seleccionadas de manera no aleatoria, solamente es posible hacer afirmaciones de tipo descriptivo sobre la muestra188. El muestreo se realiz en cada uno de los 23 establecimientos de salud, excluyndose San Jos La Paz Arriba, ya que fue ah donde se realiz la validacin del instrumento. El porcentaje de adultos mayores encuestados se realiz con base en la poblacin de adultos mayores que atiende cada uno de las unidades de salud. De tal modo, se determin que en Zacatecoluca se realizaran el 23% de las encuestas (77); en San Luis la Herradura, el 10% (45), en San Luis Talpa, el 10% (45) y en Santiago Nonualco, el 7% (34). En el resto de establecimientos no existe mayores

187

188

Morales, A.; Morillo; L.E. Epidemiologa Clnica: Investigacin clnica aplicada. 1 edicin; Editorial Mdica Internacional, Colombia Bogot. 2004. Pgs. 136-137. Bonilla. G; Cmo hacer una tesis de graduacin con tcnicas estadsticas. Tercera Edicin. UCA Editores, El Salvador, San Salvador 1998. Pgs. 96-97.

83

diferencias en cuanto a su poblacin, por lo cual a cada uno de ellos les correspondera el 3%, es decir 9 encuestas. Las encuestas realizadas en los establecimientos con poblacin similar, fueron realizadas en una visita por parte de los entrevistadores. En los establecimientos grandes, se capacit en el contenido del instrumento a la enfermera encargada del Club del Adulto Mayor para que fuera ella quien realizara el levantamiento de datos en las reuniones del club. El tamao de la muestra se determin mediante frmula para el clculo de tamao de muestras para poblaciones finitas utilizando un muestreo simple, la cul es189: En la cual: n=ZPQN/(N-1)E+ZPQ Z: es el valor crtico=2; asumiendo un coeficiente de confianza del 95.4% P: proporcin poblacional de la ocurrencia de la caracterstica poblacional que se quiere estimar, ya que el valor de P no se conoce se puede asumir que P=0.5 y se asume mxima variabilidad. Q= 1-P E: es el error de la muestra (0.05) Al aplicar la frmula se determin que la muestra estadsticamente vlida es de 375 adultos mayores que consultaron los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social del departamento de La Paz de enero a febrero del 2006. 2.2.1 Criterios de inclusin. Criterios de inclusin para la seleccin de la muestra. 1. 2. febrero de 2006. 3. 4.
189

Personas mayores de 60 aos. Personas que consultaron durante los meses de enero a Individuos de ambos sexos. Personas dispuestas a colaborar con el estudio.

Bonilla, G. Cmo hacer una tesis de graduacin con tcnicas estadsticas. Tercera Edicin 1998. UCA editores. Pgs. 121-125.

84

5.

No

poseer

patologa

psiquitrica

previamente

diagnosticada al da de la consulta.

2.3 Mtodos de recopilacin de datos.

2.3.1 Instrumentos. La informacin se obtuvo a travs de pruebas de tamizaje de depresin y

cuestionario OARS (Instrumento de Valoracin de los Recursos Sociales) de la Organizacin Panamericana de la Salud. Se utilizaron tambin encuestas realizadas por las enfermeras encargadas del Club del Adulto Mayor de las unidades de salud de Zacatecoluca, San Luis La Herradura, San Luis Talpa y Santiago Nonualco. Se contrat a dos encuestadores para el resto de establecimientos de salud. 2.3.2 Contenido de instrumentos. En la primera parte de la encuesta se obtuvo informacin de datos generales de la persona investigada; es decir el gnero, la procedencia de los ingresos econmicos: si era pensionado (a), dependiente del grupo familiar, econmicamente activo (a) u otro. Tambin se defini el ingreso promedio mensual de cada persona para conocer su ubicacin en la lnea de pobreza. De igual manera se estudiaron los antecedentes mdicos de la persona, es decir, cules enfermedades padece y cules medicamentos toma regularmente. Como cuarto punto se presenta la Escala de Depresin Geritrica Abreviada utilizada por la Organizacin Panamericana de la Salud en la Gua Clnica de Atencin Primaria en las Personas Adultas Mayores. La escala de depresin geritrica es un instrumento ampliamente utilizado para el tamizaje de depresin, a tal punto que ha sido traducida y validada en diversos idiomas. La versin original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 1982. En su versin original, dicha escala consta de 30 preguntas; sin embargo, existe una la versin abreviada de 15 preguntas (modificada

85

por Shekh y Yesavage en 1986). Esta escala tiene una sensibilidad de 81.1 y especificidad de 76.7 para el diagnstico de depresin, tomando en cuenta la recomendacin de complementarla con un estudio clnico ms dirigido en aquellos pacientes que resulten con el diagnostico de depresin190. El cuestionario utilizado en la presente investigacin consta de 15 preguntas. Las preguntas en las que se obtuvo un resultado en maysculas asignaban un punto al participante. Al sumar el puntaje de cada respuesta y obtener un total de 5 o ms puntos se realiz un diagnstico de depresin. Bsicamente, lo que se indaga es si el adulto mayor est satisfecho(a) con su vida, si muestra una prdida de intereses en sus actividades, sentimientos de tristeza, desnimo, preocupacin, felicidad, desesperanza, inutilidad, desamparo. En los casos en que se obtuvo como resultado un valor mayor o igual a los cinco puntos, se procedi a la revisin del expediente clnico para verificar si dentro de su historial clnico haba sido previamente diagnosticado y manejado como una depresin. De este modo, se verific la accesibilidad al diagnstico y tratamiento previamente por el paciente. La ltima parte del instrumento incluye el Cuestionario OARS que se utiliz para valorar los recursos sociales en el adulto mayor y que tambin es utilizado por la OPS en la Gua Clnica para la atencin Primaria a las Personas Adultas Mayores. En este se investig el estado civil, la persona con la que habita, la cantidad de personas que lo visita o le habla por telfono durante la semana, si cuenta con alguna persona de confianza, si se siente solo, frecuencia con que ve a sus familiares y amigos, si cuando se enferma contaba con alguien que lo ayudara y por cunto tiempo lo podra cuidarlo (la). Por ltimo, se indaga si el adulto mayor posee el suficiente dinero para cubrir sus necesidades bsicas diarias. recibido

190

Revista mdica de Chile-Depresin en el adulto mayor. Evaluacin de la afectividad como instrumento.www.s.cielo.cl/scielo.php?...&script=sci_arttext&tlng=es. Citado: 15 febrero 2006.

86

2.3.3 Forma de administracin. Se llevo a cabo en la consulta diaria de los servicios de salud del Ministerio de Salud Publica y Asistencia social, para ello se SIBASI La Paz. Se siguieron los siguientes pasos: El paciente fue recibido y seleccionado, por el equipo de investigacin y el personal capacitado, tomando en cuenta los criterios de inclusin antes mencionados. Se le extendi su expediente clnico correspondiente. Luego de pasar por el usual proceso de preparacin (medicin de peso, signos vitales; etc.) y la consulta mdica o la atencin que solicitar el usuario; se pas al personal que colabor con el equipo de investigacin para la administracin del instrumento de tamizaje. 2.3.4 Procedimiento logstico. Los datos se procesaron a travs de la utilizacin del programa SPSS 10 utilizando el siguiente cruce de variables: Depresin- edad. Depresin-sexo. Depresin-estado civil. Depresin- red de apoyo social. Depresin- ingresos econmicos. Depresin- enfermedades. Depresin-medicamentos. para una mejor cont con la colaboracin de encuestadores y personal de enfermera que laboran en las unidades de salud del

Los resultados obtenidos se presentan a travs de tablas comprensin de los mismos.

87

2.4 Variables analizadas de acuerdo a los objetivos planteados en la investigacin.

OBJETIVO VARIABLES INDICADORES CMO SE RECOGERN LOS DATOS QUE PREGUNTAS SE UTILIZARAN FUENTE DE RECOLECCIN

Objetivo 1: Determinar el perfil de los adultos mayores que consultan a los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de la Paz de enero a febrero del 2006. Objetivo 2 Comparar el perfil del adulto mayor deprimido con el perfil del adulto sin depresin que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de la Paz de enero a febrero del 2006

Variable: Perfil del adulto mayor

Indicador A: sexo Masculino Femenino Indicador Edad 60-64 aos 65-69 aos > 70 aos B:

Encuesta

Datos generales

Encuesta a pacientes adultos mayores que consultan en el MSPAS La Paz

Perfil del adulto mayor deprimido y no deprimido

Indicador A: presencia depresin: - Insatisfecho con la vida. - Prdida de inters o actividades previas. - Sentimiento de aburrimiento. - Estado de nimo. - Sensacin de preocupacin. - Sentirse feliz. - Sentimiento de soledad. - Alteraciones de la memoria. - Percepcin de inutilidad. - Estado de nimo jovial. - Sentimiento de desesperanza. - Prdida de autoestima en comparacin a los dems.

Encuesta.

Test de tamizaje de depresin

Encuesta a pacientes adultos mayores que consultan en el MSPAS La Paz

88

OBJETIVO

VARIABLES

INDICADORES

CMO SE RECOGERN LOS DATOS

QUE PREGUNTAS SE UTILIZARAN

FUENTE DE RECOLECCIN

Indicador Edad 60-64 aos 65-69 aos > 70 aos

B:

Encuesta

Datos generales

Indicador C: sexo Masculino Femenino

Encuesta

Datos generales

Indicador D: estado civil Soltero (a) Casado (a) Acompaado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Indicador E: fuente de ingreso econmico - Pensionado - Dependiente de la familia - Econmicame nte activo - Otros - Ingreso promedio mensual.

Encuesta

Cuestionario OARS

Encuesta

Cuestionario OARS

Encuesta a pacientes adultos mayores que consulten en el MSPAS La Paz Encuesta a paciente adultos mayores que consulten en el MSPAS La Paz Encuesta a pacientes adultos mayores que consulten en el MSPAS La Paz Encuesta a pacientes adultos mayores que consulten en el MSPAS La Paz

89

OBJETIVO

VARIABLES

INDICADORES

CMO SE RECOGERN LOS DATOS

QUE PREGUNTAS SE UTILIZARAN

FUENTE DE RECOLECCIN

Objetivo 3 Determinar las condiciones asociadas a la depresin encontrados en el adulto mayor que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de la Paz de enero a febrero del 2006.

Condiciones asociadas a la depresin.

Objetivo 4 Definir y comparar el perfil de la comorbilidad de los adultos mayores deprimidos/as y los que no sufren depresin que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de la Paz de enero a febrero del 2006. Objetivo 5 Describir la accesibilidad a los diagnsticos, tratamientos antidepresivos y terapias o grupos de apoyo que se les proporcionan a los adultos mayores que consulta en los servicios de salud del MSPASdepartamento de la Paz de enero a febrero del 2006.

Enfermedades asociadas y tratamientos

- Con quin vive. - Visitas que recibe. - Contacto telefnico. - Visitas sociales realizadas. - Tiene en quien confiar. - Sentimiento de soledad. - Visitas de familiares. - Adultos que lo cuiden al enfermar. - Recursos econmicos suficientes. Indicador A: enfermedades crnicas Indicador B: enfermedades agudas Indicador C: medicamentos prescritos

Encuesta

Cuestionario OARS

Encuesta a pacientes adultos mayores que consulten en el MSPAS La Paz

Encuesta

Historia mdica

Encuesta a pacientes adultos mayores que consultan en el MSPAS La Paz

Tratamiento antidepresivo

Indicador diagnstico previo.

A:

Encuesta

Revisin de expedientes.

Indicador B: Ingiere medicamento Indicador psicoterapia C:

Encuesta a pacientes adultos mayores que consulten en el MSPAS La Paz.

90

III. RESULTADOS. 3.1. Perfil de los adultos mayores que consultan a los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006.
Tabla N 1: Gnero de personas mayores encuestadas de enero a febrero de 2006 en el SIBASI La Paz.
SEXO MASCULINO FEMENINO TOTAL FRECUENCIA 139 236 375 PORCENTAJE 37 63 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

El total de encuestas realizadas a las personas mayores que consultaron a los diferentes establecimientos de salud del SIBASI La Paz fue de 375. El 37% de los entrevistados fueron del gnero masculino y; el 63 %, corresponde al gnero femenino. Por lo anterior, podemos concluir que las mujeres mayores son las que ms utilizan los servicios de salud. Esto puede estar influenciado por los diferentes roles que desempean las mujeres en la sociedad. Entre ellos podemos nombrar las responsables de la salud de la familia, el cuidado de la casa, los nios y la familia sin tener remuneracin alguna. Las mujeres adultas mayores son las que hacen el papel de madres substitutas en muchos hogares, cuidando los nietos ante la ausencia de las madres. El estudio demostr que la mujer adulta mayor no utiliza los servicios de salud exclusivamente para ella sino que tambin para otros miembros de la familia, lo cual le facilita el acceso a la consulta. Culturalmente hablando, a la mujer es a quien se le permite expresar la necesidad de ayuda. Todo lo contrario sucede con el hombre, puesto que si l solicita ayuda, se le considera vulnerable o dbil siendo un rol no permitido para el gnero masculino. Tabla N 2: 91

Rango de edades de personas mayores encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.

EDAD 60-64 65-69 70 O MAS TOTAL FRECUENCIA 93 108 174 375 PORCENTAJE 24,8 28,8 46,4 100,0

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

De los adultos mayores encuestados en el SIBASI La Paz, el mayor porcentaje corresponde al rango de edad de 70 aos y ms (46.4%). El 28.8% son personas mayores de 65 y 69 aos y, el restante 24.8% corresponde a los adultos cuya edad oscila entre los de 60-64 aos. Cabe aclarar que el rango de edad de 70 aos o ms utilizado en esta investigacin, incluye los rangos de edades siguientes: de 70 a 74 aos, 75 a 79 aos y ms de 80 aos. Esta forma de estratificacin abarca aproximadamente 20 aos, a diferencia de los rangos utilizados de 60 a 64 aos y de 65 a 69 aos que solamente incluyen 5 aos de edad cada uno. Esto explica porque es mayor el porcentaje de personas encontradas en este grupo, lo cual no implica que existe una mayor poblacin de este grupo etreo a nivel del SIBASI La Paz, situacin que se puede correlacionar con los datos a nivel nacional proporcionados por DIGESTIC.

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3.2 Comparacin de los perfiles de la persona mayor deprimida y de la persona mayor sin depresin que consultan en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de la Paz enero y febrero 2006.
3.2.1. Personas mayores deprimidas y no deprimidas en el SIBASI La Paz. Tabla N 3: Personas mayores deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enerofebrero 2006.
ESTADO DEPRIMIDO NO DEPRIMIDO TOTAL FRECUENCIA 161 214 375 PORCENTAJE 43 57 100

.Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

De las 375 encuestas realizadas en el SIBASI La Paz, el 43% de la muestra presentaba depresin segn el cuestionario de YESAVAGE. El 57% no presentaba dicha patologa. Podemos concluir que la prevalencia de depresin es elevada en comparacin a las investigaciones realizadas por otras instituciones. La Organizacin Panamericana de la salud reporta que la prevalencia de sntomas depresivos en adultos mayores que viven en la comunidad es del 14 al 25% 191. Otro aspecto relevante es que dicha prevalencia de depresin es mayor en el gnero femenino en relacin al gnero masculino192. Esta tendencia se mantiene constante en los casos de depresin en base al gnero en el SIBASI. Sin embargo, debemos aclarar que, hasta la fecha, no existen datos de prevalencia de depresin en adulto mayor en el pas, por lo cual no podemos compararlo con parmetros nacionales. 3.2.2 Perfil del adulto mayor deprimido.
191

192

Organizacin Panamericana de la Salud. Guia clnica para atencin primaria a las personas adultas mayores. Tercera edicin. Washington, D.C. 2003. Pg. 202. Fonendo.com. Prevalencia de depresin y su tratamiento en el anciano http://www.fonendo.com/noticias/10/2000/07/2.5html. Citado: Marzo 31 2006.

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Tabla N4: Perfil de las personas mayores deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
PERFIL DEL ADULTO MAYOR DEPRIMIDO MASCULINO FEMENINO SEXO EDADES 60-64 AOS 65-69 AOS MAS 70 AOS SOLTERO/A CASADO Y/O ACOMPAADO VIUDO/A DIVORCIADO/A SOLO ACOMPAADO MAYOR SALARIO INGRESO ECONMICO MNIMO MENOR SALARIO MNIMO CON MORBILIDAD PRESENCIA DE ENFERMEDADES SIN MORBILIDAD 43 26.7 3 57 118 1.9 35.4 73.3 N 51 110 30 51 80 42 55 50 14 30 131 % 36.7 46.6 18.6 31.7 49.7 26.1 34.2 31.0 8.7 18.6 81.4

ESTADO CIVIL

CON QUIEN VIVE

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

En el estudio se encontr que el perfil la persona mayor deprimida es el siguiente: el gnero de la persona mayor deprimida es predominantemente femenino y constituye el 46.6% de las personas mayores deprimidas; el grupo etreo mayormente afectado con un 49.7% es el de mayores de 70 aos. En relacin al estado civil, el 34.2% son casados, seguidos por los viudos, los cuales se ubican en el segundo lugar con un 31%. El 81.4% de las personas mayores deprimidas viven con otras personas y el 18.6% viven solos y solas. Con respecto al ingreso econmico de las personas mayores deprimidas, el 35.4% percibe un ingreso menor que un salario mnimo. El 73.3% de las personas mayores deprimidas padece alguna enfermedad. Podemos concluir que en el perfil de la persona mayor deprimida, el sexo femenino es el ms afectado, lo cual es similar a la bibliografa consultada en relacin a la depresin y el gnero. Esto se ve influenciado por los diferentes roles desempeados por la mujer, entre ellos: ser madre, cuidar a la familia, y, en algunos casos, depender econmicamente 94

del compaero de vida o de alguno de los hijos, etc. En cuanto al estado civil son los(as) casados(as) y los(as) viudos(as) los ms afectados, asocindose esto ltimo al sentimiento de prdida experimentado, que aunado a muchos otros factores puede generar en un momento dado un estado depresivo. Los que perciben un ingreso promedio menor a un salario mnimo son las personas ms deprimidas, ya que no cubren sus necesidades bsicas lo que les genera sentimientos de minusvala, impotencia y vulnerabilidad. Los que presentan alguna enfermedad crnica muestran mayor tendencia a padecer depresin. Esto este probablemente asociado a los sntomas propios de la enfermedad y/o los efectos secundarios de los medicamentos induciendo un cuadro depresivo en algn momento dado de su vida. Todas estas condiciones forman parte de la causalidad estructural de la depresin.

95

3.2.3 Comparacin de los perfiles de la persona persona mayor sin depresin.

mayor deprimida y de la

Tabla N 5: Gnero de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
CONDICIN GENERO DEPRIMIDO N MASCULINO FEMENINO TOTAL 51 110 161 % 36.7 46.6 42.9 NO DEPRIMIDO N 88 126 214 % 63.3 53.3 57 TOTAL PARTICIPANTES N 139 236 375 % 37.0 62.9 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

Con respecto al sexo se encontr que del 100% de mujeres estudiadas el 46.6% presentaba depresin. Esto en contraste con el restante 36.7% del gnero masculino que tambin estaban deprimidos. Al compararlo con los no deprimidos(as) se encontr que la tendencia se invierte, es decir, el sexo masculino tiene un porcentaje de 63.3% y el sexo femenino de 53.3%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos planteamos la hiptesis nula de que no hay asociacin entre el gnero y la depresin. Determinamos el valor de P de 0.51, el cual es mayor que un alfa de 0.05, aceptamos la hiptesis planteada en este estudio, es decir no existe asociacin entre el gnero y la depresin.

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Tabla N 6: Edad de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
CONDICIN EDAD 60-64 AOS 65-69 AOS 70 AOS O MS TOTAL DEPRIMIDO N 30 51 80 161 % 18.6 31.7 49.7 100 NO DEPRIMIDO N 63 57 94 214 % 29.4 26.6 43.9 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 93 24.8 108 28.8 174 46.4 375 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

Con respecto a la edad de los entrevistados diagnosticados como deprimidos el rango ms afectado por la depresin lo constituye lo mayores de 70 aos, con un porcentaje de 49.7%. Estos son seguidos en orden descendente por las personas mayores en el rango de edad ubicado de los 65 a los 69 aos (31.7%) y, finalmente los de 60-64 aos con el 18.6%. Con respecto a los no deprimidos se obtuvo que los de 70 aos y ms corresponden a un 43.9%, los de 60-64 aos al 29.4% y, finalmente los de 65-69 aos al 26.6%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos planteamos la hiptesis nula: no existe asociacin entre la edad de la persona y la depresin. El valor de P da como resultado 0.15 que es mayor que 0.05 que es el valor de alfa, por lo que aceptamos la hiptesis nula: no existe asociacin entre la edad y la presencia de depresin.

97

Tabla N 7: Estado civil de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
ESTADO CIVIL SOLTERO/A CASADO Y/O ACOMPAADO VIUDO/A DIVORCIADO/A TOTAL DEPRIMIDO N 42 55 50 14 161 % 26.1 34.2 31.0 8.7 100 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 58 108 38 10 214 % 27.1 50.5 17.7 4.7 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 100 26.6 163 43.5 88 24 375 23.5 6.4 1000

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

Con respecto al estado civil de la persona mayor deprimida se observa que los casados/as corresponden al 34% de los deprimidos, los viudos al 31%, los solteros al 26% y, finalmente, los divorciados con al 8.7%. En relacin a los no deprimidos y el estado civil se obtuvo que los casados corresponden al 50.5%, seguido por los solteros con el 27.1%, los viudos con 17.7% y los divorciados con el 4.7%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos planteamos la hiptesis nula de que no existe asociacin entre el estado civil de la persona y la presencia de depresin. Al calcular el valor P este fue de 0.0. Este es menor que el valor alfa de 0.05, por lo que concluimos que s existe asociacin entre la depresin y el estado civil. La prueba Phi nos da un valor de 1 por lo que define que existe una fuerte asociacin entre ambas variables. Todo esto es similar a lo encontrado sobre la depresin en los estudios realizados en otros pases. En el caso de la viudez, se correlaciona con el sentimiento de prdida y; en el caso de la persona casada o acompaada, se asocia a un sin nmero de roles tanto econmicos, familiares, laborales, etc. Todos estos factores son condiciones asociadas a la cuando supera la capacidad adaptativa de la persona. depresin

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Tabla N 8: Procedencia de ingresos econmicos de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
PROCEDENCIA INGRESOS ECONMICOS PENSIONADO DEPENDIENTE DE FAMILIA ECONMICAMENTE ACTIVO AMIGOS TOTAL DEPRIMIDO N 14 100 25 22 161 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 39 119 50 6 214 % 18.2 55.6 23.4 2.8 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 53 14.1 219 58.4 75 20.0 28 375 7.5 100 % 8.7 62.1 15.5 13.7 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

En las personas mayores deprimidas la procedencia de los ingresos econmicos recibidos corresponde, en su mayora, a los dependientes de familias (el 62.1%), el 15.5% a los econmicamente activos, 13.6% a los que reciben ayuda de amigos y, solamente, el 8.7% son pensionados. Con respecto a los no deprimidos los dependientes de familia corresponden al 55.6%, los econmicamente activos al 23.4%, pensionados con el 18.2% y, finalmente, a los que los amigos les ayudan econmicamente alcanzan un 2.8%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos planteamos la hiptesis nula de que no existe asociacin entre la procedencia de los ingresos econmicos y la depresin. Calculamos el valor P en cual da como resultado 0.002 que es menor que alfa de 0.05. Por ello rechazamos la hiptesis planteada con anterioridad y podemos afirmar que, si hay asociacin entre la procedencia de los ingresos econmicos y la presencia depresin. Al realizar la Prueba Phi se obtuvo un valor de 0.3 lo cual representa una asociacin dbil entre la procedencia de ingresos y depresin.

99

Tabla N 9: Promedio de ingresos econmicos de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
PROMEDIO DE INGRESOS MENSUALES DEPRIMIDO N NO ESPECIFICADO 101 % 62.7 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 151 % 70.6 TOTAL PARTICIPANTES N % 252 67.2

MENOR DE SALARIO MNIMO MAS DE SALARIO MNIMO TOTAL

57

35.4

48

22.4

105

28

1.9

15

7.0

18

4.8

161

100

214

100

375

100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

Al relacionar el promedio de ingresos econmicos de las personas mayores deprimidas, el 62.7%, de los que proporcionaron datos, no dio informacin al respecto. Se obtuvo que, de los deprimidos, el 35.4% poseen ingresos menores del salario mnimo ($154); y solamente el 1.9% recibe ingresos mayores a un salario mnimo. Esta tendencia tambin se mantiene en los no deprimidos, es decir, los que perciben un ingreso menor al salario mnimo corresponden al 22.4% y ms de un salario mnimo, el 7% de los(as) encuestados(as). En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos planteamos la hiptesis de que no existe asociacin entre el promedio de ingresos econmicos de la persona mayor y la presencia de la depresin. Obtenemos un valor P de 0.017 menor que el alfa de 0.05 por lo cual rechazamos lo planteado con anterioridad y verificamos que s existe relacin entre el ingreso econmico y la depresin. Al realizar la prueba de Phi se obtuvo un valor de 0.2 lo cual representa una asociacin dbil entre ambas variables. Por todo lo anterior, podemos concluir que no existe asociacin entre el sexo de las personas mayores y la presencia de depresin, aunque son las adultas mayores del sexo femenino las ms afectadas por la depresin. El sexo masculino se ve menos afectado por la depresin. Con respecto a la edad de las personas mayores se

100

determin que no hay asociacin entre la edad y la depresin. Obtuvimos una mayor tendencia de depresin en las personas mayores de 70 aos, ya que es el grupo que acumula ms personas en este estudio. Igual tendencia se observ en las personas no deprimidas con respecto a este rango de edad. En relacin al estado civil, se afirma que si esta asociado a la depresin; en el estudio el mayor porcentaje de personas mayores deprimidas corresponde a los(as) casados(as) y/o acompaados(as), seguidos por los viudos(as). En el caso de las personas mayores no deprimidas el mayor porcentaje corresponde a los casados y los solteros. En cuanto a la procedencia de los ingresos econmicos y el promedio de ingresos se encontr una igual tendencia entre los deprimidos y no deprimidos, ya que la mayora percibe un ingreso menor del salario mnimo lo cual influye en su menor poder adquisitivo en el mercado. Afirmamos esto, porque la canasta bsica para una persona estara costando, segn el Ministerio de Economa193, a finales del 2004 $140, costo que, obviamente, ha sufrido un incremento para el 2006. A la fecha, no hay datos exactos, aunque este aumento es percibido por toda la poblacin. Estamos ante una poblacin en pobreza extrema que cubre solamente una canasta bsica, dejando descubiertas sus necesidades de vivienda, salud, ropa, etc. Esta situacin, aunada a los sentimientos de minusvala que se producen al depender de otros familiares, incrementa la vulnerabilidad del adulto mayor que contribuye a generar depresin en este grupo social.

193

Ministerio de Economa, Direccin General de Estadstica y Censos. ndice de precios al consumidor 2005. Enero 2006. http://www.minec.gob.sv/media%5Cdownloads%5CPresentaciones%5CInforme%20Anual%20Inflacion %202005.pdf. Citado el 5 de abril de 2006.

101

3.3 Condiciones asociadas a la depresin encontradas en la persona mayor que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de la Paz enero y febrero 2006.
Tabla N 10: Presencia de enfermedades en las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
CONDICIN PADECE DE ENFERMEDADES SI NO TOTAL DEPRIMIDO N 118 43 161 % 73.3 26.7 100 NO DEPRIMIDO N 135 79 214 % 63 37 100 N 253 122 375 TOTAL PARTICIPANTES % 67.5 32.5 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

Con respecto a la presencia de enfermedades podemos decir que el 73.3% de los y las deprimidas(os) padece de alguna enfermedad mdica, mientras que el 26.7% de las personas mayores deprimidas no padece enfermedades. En relacin a los no deprimidos, el 63% presenta alguna enfermedad y solamente el 37% se consideraron sanos. En el presente estudio, se determin la prueba del Chi Cuadrado y nos planteamos la hiptesis nula de que no existe asociacin entre la presencia de depresin y la existencia de enfermedad mdica concomitante. Estadsticamente hablando, se obtuvo un valor P de 0.096 el cual es mayor que un alfa de 0.05 lo que permite aceptar la hiptesis nula planteada, es decir que no existe asociacin entre la depresin y la presencia de enfermedad mdica.

102

Tabla N 11: Personas con las que viven las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
CON QUIEN VIVE LA PERSONA MAYOR SOLO CNYUGE HIJOS NIETOS OTRO FAMILIAR NO FAMILIAR TOTAL DEPRIMIDO N 30 48 52 14 15 2 161 % 18.6 29.8 32.3 8.7 9.3 1.2 100 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 30 105 46 16 16 1 214 % 14 49 21.4 7.5 7.5 0.5 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 60 16 153 40.8 98 26.1 30 8 31 8.30 3 0.8 375 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

La relacin de la depresin y las condiciones del entorno familiar, especficamente al evaluar con quin vive la persona mayor deprimida, se obtuvo que el 32.3% viven con los hijos. Este porcentaje es seguido por el de aqullas personas mayores que viven con el cnyuge (29.8%). Los que viven solos son el 18.6%, los que conviven con otros familiares, el 9.3%, los que viven con los nietos, el 8.7% y finalmente, el 1.2% conviven con un no familiar. En las personas mayores no deprimidas se obtuvo que el 49% vive con el cnyuge; el 21.4% con los hijos; el 14% solos y, los que viven con nietos u otros no familiares representan el 7.5% cada uno. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y la hiptesis nula planteada es que no existe asociacin entre la depresin y las personas que conviven con la persona mayor. Se obtuvo un valor P de 0.19, el cual es mayor que el alfa de 0.05, lo cual nos permite aceptar la hiptesis planteada, no existiendo asociacin entre la depresin y las personas que conviven con la persona mayor.

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Tabla N 12: Percepcin econmica de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006 sobre la satisfaccin de sus necesidades.
CONSIDERA UD QUE TIENE SUFICIENTE DINERO PARA CUBRIR SUS NECESIDADES SI NO TOTAL DEPRIMIDO N 29 132 161 % 18 82 100 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 82 132 214 % 38.3 61.7 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 111 264 375 29.6 70.4 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

Con respecto a la percepcin que tienen las personas mayores en cuanto a los ingresos econmicos que reciben y la cobertura o no de sus necesidades, se obtuvo que el 82% de los deprimidos perciben que estas no cubren sus necesidades, mientras que solo el 18% percibe que s las cubre. La tendencia es similar en los no deprimidos, pero existe un leve incremento entre los que perciben que s las cubre con un 38.3% y los que no las cubren, con el 61.7%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y la hiptesis nula planteada es que no existe asociacin entre el poseer suficiente dinero para cubrir las necesidades de las personas mayores y la presencia de depresin. Se obtuvo un valor P de 0.0 que es menor que el valor de alfa de 0.05. Esto permite rechazar la hiptesis nula. Por lo tanto, concluimos que s existe asociacin entre el poseer suficiente dinero para cubrir las necesidades y la depresin. Al realizar la Prueba Phi se obtuvo un valor de 0.22, lo cual indica una asociacin dbil entre las variables anteriores.

104

Tabla N 13: Frecuencia de visitas a las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006
CONDICIN CUANTOS LO VISITAN NADIE 1-3 PERSONAS 4-6 PERSONAS MS 6 PERSONAS TOTAL DEPRIMIDO N 54 70 23 14 161 % 33.5 43.5 14.3 8.7 100 NO DEPRIMIDO N 31 90 47 46 214 % 14.5 42 22.0 21.5 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 85 22.7 160 42.7 70 18.6 60 16 375 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006.

En cuanto al nmero de visitas recibidas por la persona mayor la semana previa al estudio se encontr que el 66.5% de las personas mayores recibieron visitas, pero que a pesar de ello, presentaron depresin. Un 33.5% de los deprimidos no recibi visita en ese periodo. En cuanto a los no deprimidos, estos recibieron visitas en un mayor porcentaje (85.5%). Los que no recibieron visita son solamente el 14.5%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y la hiptesis nula planteada es que no existe asociacin entre las visitas que reciban las personas mayores y la presencia de depresin. El valor P fue de 0.0 el cual es menor que el alfa de 0.05, por lo que rechazamos la hiptesis nula y concluimos que s existe asociacin entre las visitas recibidas y la depresin. El realizar la prueba Phi se obtuvo un valor de 0.30, lo cual representa una asociacin dbil entre las variables depresin y las visitas recibidas por la persona mayor.

105

Tabla N 14: Ayuda en caso de enfermedad de las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en SIBASI La Paz enero-febrero 2006
CONDICIN SI ENFERMA ALGUIEN LE AYUDA SI NO TOTAL DEPRESIN N % NO DEPRESIN N % TOTAL PARTICIPANTES N %

125 36 161

77.6 22.4 100

201 13 214

93.9 6.1 100

326 49 375

86.9 13.1 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006

Todas las personas mayores incluidas en el estudio cuentan con algn tipo de ayuda en caso de presentar alguna es decir con el 93.9%. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos planteamos la hiptesis nula que no existe asociacin entre el contar con alguien que le ayude en caso de enfermar y la presencia de depresin. Se obtuvo un valor P de 0.0 que es menor que el alfa de 0.05. Con estos valores se rechaza la hiptesis planteada concluyendo que existe asociacin entre el contar con ayuda al enfermar y la depresin. La prueba Phi di como resultado determinar una asociacin dbil entre las variables. Con respecto a las condiciones asociadas a la depresin en la persona mayor encontramos muchas condiciones heterogneas que, enfocadas desde la perspectiva de la causalidad estructural y la socionaturalidad de los fenmenos, se puede concluir que la presencia de enfermedades orgnicas no se encuentra asociadas a depresin. No se puede obviar que algunas patologas pueden estar relacionadas con discapacidad total o relativa en el individuo, o bien asociarse a efectos colaterales producidos por los medicamentos utilizados para su control. un valor de 0.27 que permite enfermedad o discapacidad. Este porcentaje corresponde al 77.6% en los deprimidos y, en mayor porcentaje a los no deprimidos,

106

El apoyo social evaluado en este estudio incluye las visitas recibidas en su vivienda, percepcin de ayuda en caso de discapacidad o enfermedad y la o las personas con quien vive el adulto mayor. En cuanto a la presencia de depresin y la o las personas con quien convive la persona mayor, se encontr que no existe una asociacin entre ambas variables. En el estudio, la mayor parte de las personas mayores deprimidas viven con alguien ms en sus viviendas y aun as presentaron depresin. Es de hacer notar que el entorno familiar en que se encuentra la persona mayor puede ser una condicin protectora o desencadenante de depresin que se relaciona no slo con la compaa con que cuenta la persona mayor en su entorno, sino tambin se relaciona con la calidad de atencin que reciba. En relacin a las visitas recibidas por el(la) adulto(a) mayor en la semana previa al estudio y su relacin con la depresin se determin que s existe asociacin entre ellas, ya que al recibir dicha atencin por parte de otra persona, la autoestima del adulto(a) mayor se ve influenciada de manera positiva. Esto se encuentra relacionado con la percepcin que la persona mayor tenga acerca del apoyo, compaa, confianza, etc. que le generen las visitas recibidas, lo cual no necesariamente se encuentra relacionado con la cantidad de visitas. La ayuda recibida por la persona mayor en caso de enfermedad o discapacidad se encuentra asociada a depresin, ya que disminuye el sentimiento de minusvala generando seguridad y permitiendo una mejor adaptacin ante esas situaciones. El aspecto econmico se convierte en otra condicin asociada a la depresin en la persona mayor. Al no cubrir sus necesidades bsicas, se ve aumentada la vulnerabilidad contribuyendo a hacer ms difcil su adaptacin al medio. Para terminar este apartado, podemos concluir que las condiciones asociadas a depresin: el apoyo social, el ingreso econmico y la existencia de co-morbilidad son condiciones socionaturales, cada una de ellas insuficientes por s solas para desencadenar depresin, sin embargo, formando parte de la causalidad estructural de esta enfermedad.

107

3.4 Descripcin comparativa del perfil de enfermedades de las personas mayores deprimidos/as y los que no lo estn que consulta en 2006.
Tabla N 15: Presencia de enfermedades agudas o crnicas de los personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
CONDICIN PRESENCIA DE ENFERMEDADES ENFERMEDADES AGUDAS ENFERMEDADES CRNICAS SANOS NO RECUERDA TOTAL DEPRIMIDO N 12 102 47 0 161 % 7.5 63.3 29.2 0 100 NO DEPRIMIDO N 16 116 81 1 214 % 7.5 54.2 37.8 0.5 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 28 218 128 1 375 7.5 58.1 34.1 0.3 100

los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y

Asistencia Social en el departamento de La Paz enero y febrero

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006

El mayor porcentaje de enfermedades en las personas mayores deprimidas (63.3%) encuestadas corresponde a las enfermedades crnicas. Las enfermedades agudas ocupan un 7.5%. Con relacin a las personas mayores no deprimidas, el 54.2% presentan enfermedades crnicas y el 7.5% enfermedades agudas. Esto significa que las personas mayores deprimidas presentan mayor porcentaje enfermedades crnicas. En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y nos hemos planteado dos hiptesis: la primera es que no existe asociacin entre las enfermedades crnicas y la presencia de depresin. Para probar esta hiptesis obtuvimos un valor P de 0.16, el cual es mayor que el alfa de 0.05. Con estos valores, se acepta la hiptesis nula, es decir, que no hay asociacin entre la presencia de enfermedades crnicas y depresin. La segunda hiptesis es que no existe asociacin entre las enfermedades agudas y la depresin. Para probarla, se obtuvo un valor P de 0.93

108

que es mayor que el alfa de 0.05, por lo que aceptamos la hiptesis, determinando que no existe asociacin entre las enfermedades agudas y la depresin. Por lo tanto, podemos concluir que la presencia de enfermedades agudas y/o crnicas no tiene asociacin con la depresin, pero puede formar parte de las condiciones de la causalidad estructural de la patologa al alterar la estabilidad emocional de la persona mayor y generar sentimientos de minusvala, dependencia, etc.

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Tabla N 16: Enfermedades crnicas presentes en las personas mayores deprimidos y no deprimidos encuestadas en SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
ENFERMEDADES CRNICAS HIPERTENSIN ASMA BRONQUIAL GLAUCOMA HERNIA ULCERA VARICOSA BRONQUIECTASIA OSTEOPOROSIS DIABETES HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA DISLIPIDEMIAS ARTRITIS EN. ACIDO PEPTICA SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ANEMIA ANSIEDAD TOTAL DEPRIMIDO N 22 77 1 2 1 1 2 20 1 0 19 21 4 1 0 102 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 46 11 1 2 0 0 0 15 0 2 18 14 4 1 2 116 % 39.6 9.4 1.0 1.7 0 0 0 12.9 0 1.7 15.5 12.0 3.4 1.0 1.7 100 % 21.6 6.8 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 19.6 1.0 0 18.6 20.5 3.9 1.0 0 100 DIFERENCIA N % 68 18 2 4 1 1 2 35 1 2 37 35 8 2 2 218 31.2 8.2 1.0 1.8 0.4 0.4 1.0 16.0 0.4 1.0 17.0 16.0 3.6 1.0 1.0 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006

Se obtuvo como resultado que las principales enfermedades presentes en las personas mayores deprimidas son la hipertensin arterial crnica con 21.6%, diabetes mellitus: 19.6%, artritis: 18.6% y, enfermedad cido pptica: 20.5%. Al comparar dichas enfermedades en las personas mayores no deprimidas se encontr que la hipertensin arterial representa un 39.6%, diabetes mellitus un 12.9%, artritis 15.5% y enfermedad cido pptica un 12%. Es decir, las enfermedades crnicas son ms frecuentes en las personas mayores deprimidas excepto por la hipertensin arterial-. Esto debido a que son enfermedades discapacitantes que alteran la capacidad de adaptacin al medio de los adultos mayores. Tabla N 17: Enfermedades agudas presentes en las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006.
ENFERMEDAD CONDICIN DEPRIMIDO NO DEPRIMIDO N % N % TOTAL N %

110

CEFALEA CONJUNTIVITIS INFECCIONES DE VAS URINARIAS HERPES ANGINA PECTORIS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS TOTAL

4 2 1 1 1 3 12

33.3 16.7 8.3 8.3 8.3 25 100

8 0 0 0 2 6 16

50 0 0 0 12.5 37.5 100

12 2 1 1 3 9 28

42.9 7.1 3.6 3.6 10.7 32.1 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y Cuestionario OARS) enero-febrero 2006

En cuanto a las enfermedades agudas, se detectaron con mayor frecuencia las cefaleas con un 33.3% y las infecciones respiratorias agudas con un 25% en las personas mayores deprimidas. En relacin a las personas mayores no deprimidas este porcentaje aumenta, ya que en las cefaleas corresponde al 50% y las infecciones respiratorias agudas al 37.5%. Por lo cual concluimos que, en este estudio, existe una mayor frecuencia de enfermedades agudas en las personas no deprimidas. Segn los resultados, las enfermedades agudas no estaran asociadas como causa nica a la depresin, lo cual no niega que en un momento dado pueden ser condiciones de la causalidad estructural de la depresin.

111

Tabla N 18: Medicamentos que ingieren las personas mayores deprimidas y no deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006
MEDICAMENTO DEPRIMIDO ANTIHIPERTENSIVO ANTIBIOTICOS MULTIVITAMINAS ACETAMINOFEN ANTIARRTMICOS INSULINA HIPOGLICEMIANTE AINE ANTICOLINERGICO PROTECTOR GSTRICO BRONCODILATADORES MEDICINA NATURAL NO RECUERDA OTROS NADA TOTAL N 12 6 5 7 1 1 15 24 6 21 5 3 21 4 30 161 CONDICIN NO DEPRIMIDO N 34 0 5 10 1 0 13 37 2 15 10 1 24 3 59 214 % 15.9 0 2.3 4.7 0.4 0 6.1 17.3 0.9 7.0 4.7 0.5 11.2 1.4 27.6 100 TOTAL PARTICIPANTES N % 46 12.3 6 1.6 10 2.7 17 4.5 2 0.5 1 0.3 28 7.5 61 16.3 8 2.1 36 9.6 15 4.0 4 1.1 45 12.0 7 1.8 89 23.7 375 100 % 7.5 3.7 3.1 4.3 0.6 0.6 9.3 15.0 3.7 13.0 3.1 1.9 13.0 2.5 18.6 100

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y OARS) enero-febrero 2006.

Cuestionario

Los medicamentos ingeridos ms representativos en el estudio, de acuerdo a las enfermedades encontradas, son: los antihipertensivos (7.5%), hipoglicemiantes (9.3%), insulina (0.6%), antiinflamatorios no esteroideos (15%) y protectores gstricos (13%). En el presente estudio se realiz la prueba de chi-cuadrado y se plante la hiptesis nula que no existe asociacin entre el uso de antihipertensivos, hipoglicemiante, insulina y protector gstrico y la presencia de depresin. En cada uno obtuvimos un valor de P mayor que el alfa de 0.05, por lo cual aceptamos la hiptesis nula. No existe asociacin entre el consumo de dichos medicamentos y la depresin. En el caso de los antiinflamatorios no esteroideos para la prueba de Chi cuadrado se plante la hiptesis nula de que no existe relacin entre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos y la presencia de depresin: Se obtuvo un valor P de 0.03 que es menor para un alfa de 0.05. Por lo tanto, rechazamos la hiptesis nula, afirmando que s existe asociacin entre el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la depresin. Sin embargo, al realizar la Prueba Phi para los antiinflamatoiros no esteroideos se obtuvo un valor de 0.13 lo cual representa una dbil asociacin entre ellos y la depresin. 112

Podemos concluir que el uso crnico de medicamentos, a pesar de ser parte de las condiciones heterogneas de la causalidad estructural, este no est estadsticamente asociado a la depresin. Sin embargo, en este estudio se encontr que el uso de los antiinflamatorios no esteroideos se constituye como una de las condiciones asociadas a la depresin. La razn de esta afirmacin es que estos son utilizados en enfermedades con sntomas dolorosos y al interactuar con otras condiciones alteran el estado emocional pudiendo generar el fenmeno depresivo en el adulto mayor.

113

3.5 Accesibilidad a los diagnsticos, tratamientos antidepresivos y terapia o grupos de apoyo que se les proporciona a las personas mayores que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz enero y febrero 2006.
Tabla N 19: Tratamientos para depresin recibidos por las personas mayores deprimidas encuestadas en el SIBASI La Paz enero-febrero 2006
ESTADO DEPRIMIDO TOTAL 161 TRATAMIENTO RECIBIDO 0 % 0

Fuente: instrumento de tamizaje (Escala de depresin geritrica Yesavage y OARS) enero-febrero 2006.

Cuestionario

En el presente estudio se encontr un total de 161 personas mayores deprimidas de acuerdo al Test de tamizaje de Yesavage. En todos estos casos se efectu una revisin de los expedientes clnicos correspondientes, pudindose constatar que en ningn momento se haba hecho diagnstico de depresin. Tampoco se haba instaurado una teraputica orientada al tratamiento de la depresin como entidad clnica reconocida. Se pudo corroborar que en un porcentaje muy pequeo (25.5%) algunos de los pacientes fueron diagnosticados con trastornos de ansiedad e insomnio para lo cual fueron medicados con ansiolticos en forma peridica. Podemos concluir que, en los servicios de salud de SIBASI La Paz no se cuenta con una orientacin que permita al personal de salud, que se encuentra directamente relacionado con la persona mayor, la deteccin de sntomas asociados a la depresin. La tristeza y otros sntomas que padecen los adultos mayores son considerados como parte del proceso normal del envejecimiento. Esto se traduce en una ausencia de diagnstico y un inadecuado manejo en lo que respecta a la depresin como patologa.

114

IV. CONCLUSIONES.
1. En cuanto al perfil de las personas mayores que consultan los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006, podemos concluir: que fueron las mujeres mayores las que ms utilizaron los servicios de salud, en comparacin con los hombres mayores. Esto en congruencia con los roles establecidos socialmente para cada gnero. La poblacin adulta mayor que represent el mayor porcentaje en el SIBASI de La Paz durante el periodo de estudio corresponde al grupo etreo de 70 aos o ms, lo cual est determinado porque este grupo abarca un rango ms amplio de edades (dos dcadas), a diferencia de las otras agrupaciones que abarcan un quinquenio . 2. La prevalencia de depresin que se encontr en el estudio es elevada (43%), en comparacin a las investigaciones realizadas por otras instituciones a nivel internacional (14-25% OPS)194. Existe una mayor tendencia a presentar depresin por parte de las personas mayores del sexo femenino, lo cual podra relacionarse con los diversos roles que desempaan las mujeres en su vida cotidiana y que muchas veces afectan la capacidad adaptativa de la mujer. 3. Al comparar el perfil del adulto mayor deprimido con el perfil del adulto mayor sin depresin que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006, se encontr que, a simple vista, no se puede hacer una diferenciacin marcada, ya que son diferencias escasas en los deprimidos y no deprimidos que nos pueden hacer sospechar o darnos una tendencia. Esto se respalda con el siguiente ejemplo: relacin con la presencia de enfermedades concomitantes, el hecho de convivir con otras personas en su vivienda y recibir un ingreso menor al salario mnimo son condiciones
194

Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3era edicin. Washington, D.C. 2002. Pg. 202.

115

similares para personas mayores deprimidas y no deprimidas. Lo anterior nos permite concluir que existen condiciones socionaturales comparables en ambos perfiles, pero que es la articulacin adecuada de las mismas lo que permite el desencadenamiento o no de la patologa, siendo insuficientes por s solas para desencadenar depresin. 4. En cuanto a las condiciones asociadas a la depresin en el adulto mayor que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006 se concluye que: a. a) Existe asociacin entre la procedencia y el promedio del ingreso econmico de la persona mayor y la presencia de depresin; debido a que la mayora de de los (as) encuestados(as) tiene un ingreso menor al salario mnimo, disminuyndole as su capacidad adquisitiva para suplir sus necesidades bsicas, lo cual los vuelve ms vulnerables a presentar esta patologa. b. Adems, con respecto al apoyo social, existe asociacin entre las influye de manera positiva en la visitas recibidas por la persona mayor y la depresin. Esto puede ser explicado porque la compaa autoestima de la persona mayor. Adems, se pudo probar que la ayuda recibida por la persona mayor en caso de enfermedad o discapacidad se encuentra asociada a depresin, ya que disminuye el sentimiento de vulnerabilidad pues al recibir ayuda por parte de otras personas genera seguridad en la persona mayor y le permite una mejor adaptacin ante esas situaciones. c. .Existe asociacin entre el estado civil de la persona mayor y la presencia de depresin, en este estudio se encontr una tendencia a presentar depresin por parte de las personas mayores casadas y viudas, lo cual puede relacionarse al desempeo de los diferentes roles en el matrimonio y al sentimiento de prdida respectivamente.

116

5. Al

comparar el perfil de enfermedades, tanto de los adultos mayores

deprimidos/as y as como los que no lo estn, que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006, se concluye que las patologas crnicas que con mayor frecuencia se encontraron en este estudio fueron la hipertensin arterial, diabetes mellitus, artritis y enfermedad cido pptica. Estas enfermedades se encontraron en mayor proporcin en las personas mayores deprimidas. Las enfermedades agudas detectadas son la cefalea y las infecciones respiratorias agudas, las cuales tienen una mayor tendencia a presentarse en las personas mayores no deprimidas. Sin embargo, la presencia de enfermedades agudas y/o crnicas no estn asociadas estadsticamente a la depresin, pero pueden ser condiciones que alteran la estabilidad emocional de la persona mayor y generen sentimientos de minusvala, dependencia, etc. que pueden contribuir a la presencia de depresin en algunas personas. Con respecto al uso crnico de medicamentos se encontr que los antiinflamatorios no esteroideos estn asociados con personas que tiene diagnstico de depresin, debido a que su uso est relacionado con enfermedades que cursan con sntomas dolorosos lo cual altera el estado emocional de la persona mayor. 6. Con respecto a la accesibilidad a los diagnsticos, tratamientos antidepresivos y terapia o grupos de apoyo que se les proporcionan a los adultos mayores que consulta en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social en el departamento de La Paz de enero a febrero del 2006 podemos concluir que: a. No se encontr ni una sola persona mayor diagnosticada como deprimida en los servicios de salud del SIBASI La Paz. Una de las explicaciones para la ausencia de este diagnstico podra ser el hecho de que se contina considerando la depresin como parte del proceso normal del envejecimiento. Esto se traduce en una ausencia en la identificacin de los sntomas depresivos y una consecuente ausencia 117

de diagnstico, ausencia de medicacin antidepresiva

adecuada y

ausencia de terapias de apoyo para la persona mayor deprimida del SIBASI La Paz. Adems concluimos que los grupos de apoyo que existen actualmente no logran brindar al adulto mayor los elementos necesarios para mejorar de manera integral la forma de vida de las personas mayores. Solamente les dan charlas acerca de la hipertensin arterial, la diabetes y sobre nutricin. Se explora muy poco o nada la parte de salud mental o el estado de nimo de estas personas. Unido a esto, el medio hostil en el cual se encuentran inmersas las personas mayores, aumenta las dificultades de lograr un envejecimiento exitoso, surgiendo la necesidad de efectuar cambios a nivel de los grupos de apoyo.

118

V. RECOMENDACIONES.
1. Se recomienda fomentar, a travs de la educacin continuada en el personal de salud que conforma el SIBASI La Paz, un cambio de pensamiento que ample su concepcin de un adulto mayor y de los procesos de salud enfermedad de la socionaturalidad de los fenmenos y desde la causalidad estructural. 2. Se recomienda al personal de salud tener presente siempre el perfil de la persona mayor con depresin: sexo femenino, casada o viuda, mayor de 70 aos, ingreso menor al salario mnimo. Esto principalmente para lograr una identificacin oportuna de los sntomas depresivos en las personas mayores usuarias de los servicios de salud del SIBASI La Paz. Esta concientizacin permitir un diagnstico oportuno y un manejo adecuado de dicha patologa. No deben dejar de investigarse a los adultos mayores con un perfil diferente al anteriormente planteado o a todo aquel que realiza consultas mltiples puesto que estas personas podran estar asociadas a somatizaciones que enmascaren un cuadro de depresin. Todo lo anterior, obliga a profundizar en la bsqueda del diagnstico de la depresin apoyndose en el uso del test de Yesavege como un instrumento de tamizaje. 3. Concienciar a las familias de las personas mayores y al personal del SIBASI La Paz a travs de:

a. En la medida de lo posible dependiendo de las condiciones econmicas de

cada familia lograr una incorporacin de sta en los grupos de apoyo y/o consulta mdica a fin de concienciar sobre los cambios fisiolgicos del envejecimiento y la inherente vulnerabilidad que se genera. Hacerles ver la importancia del apoyo social y familiar en esta etapa de la vida para asegurar un envejecimiento exitoso.

119

b. Hacer

nfasis en la necesidad del reconocimiento

de todas aquellas

condiciones que en la persona mayor alteran el estado emocional y que pueden convertirse en factores protectores o desencadenantes de depresin.

c. Asimismo, crear

nuevos grupos de apoyo de la persona mayor y el

fortalecimiento de los ya existentes, proporcionando de esta manera, ms elementos que les permita lograr un mejor manejo de su entorno, a travs del establecimiento de condiciones favorables que contribuyan a alcanzar una mejor calidad de vida. Se sugiere que para esto se implementen actividades educativas y culturales como son la alfabetizacin, coros, danza, baile de saln, cursos de alfabetizacin se implementen terapias ocupacionales como talleres de manualidades, artesanas y tejidos; actividades recreativas como juegos de mesa: domin, bingo o lotera; tambin la celebracin de festejos y eventos especiales paseos recreativos coordinados con el Instituto Salvadoreo de Turismo., charlas de motivacin, etc. De esta forma, la persona mayor ocupar su tiempo libre y aumentar su red social de apoyo, permitindole as adquirir nuevas destrezas y habilidades para mejorar sus sentimientos de autoestima. d. Debido a las dificultades econmicas de las familias de los adultos mayores del SIBASI La Paz, para la realizacin de las actividades anteriormente mencionadas se sugiere implementar una estrategia de apadrinamiento dirigida a la sociedad civil y a la empresa privada a fin de exhortarlos a brindar un aporte econmico mensual. Tomando en consideracin que previo a la implementacin de esta estrategia se sugiere la creacin de un patronato constituido por personal de SIBASI La Paz y las familias de los adultos mayores a fin de coordinar las actividades y administrar los recursos econmicos recibidos de las donaciones. 4. Desarrollar estudios en el SIBASI La Paz que aborden las patologas como la diabetes, hipertensin arterial y osteoartritis. El propsito de esto es correlacionar

120

la importancia que tienen como enfermedades asociadas a la depresin en la persona mayor, dados los cambios fsicos que provocan en estos pacientes. 5. Brindar capacitaciones al personal de salud del SIBASI La Paz para que se reconozca que la presencia de enfermedades crnicas que cursan con sintomatologa dolorosa y la utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos pueden asociarse a la depresin, por lo que se debe tener en mente como una seal de alarma para que el personal de salud considere el diagnstico de esta patologa y brinde un manejo temprano y oportuno a la misma.

6. Se sugiere al SIBASI La Paz el establecimiento de una bsqueda continua de

diagnsticos de patologas como la depresin en el adulto mayor a travs de la utilizacin rutinaria de test de tamizajes de depresin como el test de Yesavage utilizado en este estudio. Asimismo se sugiere capacitar al personal de salud sobre la causalidad estructural de la patologa entendiendo as la problemtica individual de la persona mayor y reconociendo la existencia de condiciones que contribuyen a la presencia de salud o enfermedad para lograr el establecimiento oportuno de terapias de apoyo y tratamiento mdico apropiado a fin de contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de la persona mayor.

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VI. ANEXOS
Instrumento basado en la Gua Clnica de Atencin Primaria del Adulto Mayor de la Organizacin Panamericana de la Salud. Datos Generales: Nombre: _____________________________________ Exp. N___ Sexo: M___ F___ Procedencia de ingresos econmicos: Pensionado(a) ______ Dependiente de familia______ Otro (especificar)______________ Econmicamente activo(a) _____ Fecha:_______________ Edad ________

Ingresos promedio al mes:______________________ Historia Mdica: Padece Ud. de alguna enfermedad?: s no

Qu Enfermedades padece?:_________________________________________ Qu medicamentos toma?: _______________________________________ _______________________________________________________________

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Escala de Depresin Geritrica Abreviada: Gua Clnica para Atencin primaria a los Adultos Mayores de la Organizacin Panamericana de la Salud.195 Responder a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido durante la LTIMA SEMANA
RESPUESTA 1. Est Ud. bsicamente satisfecho(a) con su vida? si NO 2. Ha disminuido o abandonado(a) muchos de sus S no actividades previas? 3. Siente que su vida esta vaca? 4. Se siente aburrido(a) frecuentemente? 5. Est UD. de buen nimo la mayora del tiempo? 6. Esta preocupado(a) o teme que algo malo le va pasar? 7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 8. Se siente con frecuencia desamparado(a)? 9. Prefiere Ud. quedarse en casa a salir hacer cosas nuevas? 10. Se siente Ud. que tiene ms problemas con su S S s S s S S S no no NO no NO no no no NO no NO no no PUNTAJE

memoria que otras adultos de su edad? 11. Cree Ud. que es maravilloso estar vivo(a)? s 12. Se siente intil o despreciable como esta Ud. S Actualmente? 13. Se siente lleno(a) de energa? 14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? 15. Cree Ud. que las otras adultos estn en general mejor que Ud? TOTAL s S S

Sume todas las respuestas S en mayscula o NO en mayscula o sea: S=1 s=0 NO=1 no=0 Un puntaje de 5 o ms indica depresin. Qu tratamiento ha recibido para sus sntomas? Medicamento___ Psicoterapia___

195

Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3era edicin. Washington, D.C. 2002. Pg. 407.

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Instrumento de Valoracin de Recursos Sociales: CUESTIONARIO OARS. Gua Clnica para la Atencin Primaria a las Adultos Adultas Mayores Organizacin Panamericana para la Salud196.

1. Es usted:

1. Soltero(a) ___ 3. Viudo (a) ___

2. Casado(a)/en unin libre___ 4. Divorciado (a)/separado(a)____

2. Quin vive con usted? 1. Nadie___ 2. Cnyuge__ 3. Hijos___ 6. Otros no familiares___

4. Nietos___ 5. Otros familiares___ 3. Cuntas adultos lo(a) visitan a su casa? 1. Nadie____ 2.Cuntas_______

4. Con cuntos adultos (familiares o amistades) ha hablado por telfono en la ltima semana? 1. Nadie_____ 2.Cuntas______

5. Cuntas veces, durante la ltima semana, estuvo con alguien que no vive con Ud., ya sea de visita, de paseo o en algn evento recreativo? 1. Ninguna___ 2. Una vez al da___ 3. Una vez a la semana___

4. 2-6 veces por semana____ 6. Tiene UD. alguien en quin pueda confiar? 1. s___ 7. Se siente solo(a)? 1. Frecuentemente____
196

2. no___

2. Algunas veces___ 3. Casi nunca____

Organizacin Panamericana de la Salud. Gua clnica para atencin primaria a las personas Adultas Mayores. 3era edicin. Washington, D.C. 2002. Pg. 407.

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8. Ve UD. a sus familiares y amigos con la frecuencia que desea, o se siente algo descontento(a) por lo poco que los ve? 1. Tan frecuente como deseo___ 2. Descontento por lo poco___

9. Si UD. se enferma ocasionalmente, podra contar con alguien que le ayude? Si responde s, pregunte 9 y 9b 1. s___ 2. no___

9. a. Le podran ayudar si estuviera enfermo(a) o discapacitado(a) 1 a 6 semanas 1. s___ 2. no___

9. b. Le podran cuidar si estuviera enfermo(a) o discapacitado(a) ms de seis semanas? 1. s___ 2. No___

10. Considera que UD. (y su pareja) tiene(n) suficiente dinero para cubrir sus necesidades bsicas del vivir diario. 1. S___ 2. No___

125

UNIDADES DE SALUD SIBASI LA PAZ

Otro SIBASI
C.S. OSI C.S. C.S. C.S. C.S.

Hospital de Segundo Nivel.

C.S.

Unidad de Salud

Fuente: Equipo Tcnico SIBASI La Paz Junio 2006.

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