UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL

A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO NA REALIDADE DO BAIRRO MAUAZINHO

Maria Rute de Souza Luna

Manaus Outubro de 2011

Maria Rute de Souza Luna

A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO NA REALIDADE DO BAIRRO MAUAZINHO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Servio Social da Universidade Federal do Amazonas como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Servio Social e Sustentabilidade na Amaznia.

Manaus Outubro de 2011

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL

A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: UM ESTUDO NA REALIDADE DO BAIRRO MAUAZINHO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Servio Social da Universidade Federal do Amazonas como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Servio Social e Sustentabilidade na Amaznia.

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________ Profa. Dra. SIMONE ENEIDA BAAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS - UFAM

___________________________________________________ Profa. Dra. MARINEZ GIL NOGUEIRA UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS - UFAM

___________________________________________________ Prof. Dr. JLIO CESAR SCHWEICKARDT INSTITUTO LENIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ

Manaus Outubro de 2011

DEDICATRIA

Ldia Camila Luna Salazar Razo de todas as minhas vitrias

AGRADECIMENTOS

O tempo passou, e este o momento de agradecer a todos que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho, pois na vida no se constri nada sozinho. A Deus, por mais uma vitria concedida; Aos meus pais por terem me concedido o dom da vida. Tudo comeou com eles; Ao meu esposo Lder Salazar pelo apoio sempre presente, por ter sido compreensivo nos momentos de impacincia, ansiedade e ausncia, e por ter acreditado em mim quando nem eu mesmo acreditava; Aos meus irmos e irms Rita e Rose, pelo carinho, ateno e disponibilidade; tia Naza e tia Jeruza, sempre presentes em minha vida; minha orientadora Simone Baal de Oliveira, pela contribuio em minha formao por estar ao meu lado compartilhando conhecimentos, amizade, e por me fazer entender que no conhecimento no existem fronteiras. Ao professor Jlio Csar Schweickardt e Marinez Nogueira pelas importantes sugestes concedidas no exame de qualificao. prof. Nair Chase e a Marluce Lima pela contribuio no presente trabalho; Aos usurios que aceitaram participar deste estudo, que disponibilizaram seu tempo e me receberam com tanto carinho. Equipe Sade da Famlia L 18, especialmente ao enfermeiro e aos ACS, pelo acolhimento e contribuio. s colegas e amigas do Mestrado de Servio Social Ufam, Milena, Valmiene, Simone, Thalita, Bianca, e em especial Mirlene e Silvnia. Aos professores do Mestrado, meu muito obrigada pela contribuio em minha formao.

RESUMO
O presente estudo tem como objetivo analisar a operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia no bairro do Mauazinho, a partir da perspectiva dos usurios sobre os servios recebidos, dando destaque aos desafios que configuram no seu cotidiano, e esto associadas a uma rede de servios do Sistema nico de Sade para garantir a ateno integral aos indivduos e famlias. Sendo assim, contextualizamos o processo histrico de implementao do SUS em Manaus, mapeando as aes de polticas pblicas de sade a partir desse cenrio; Alm disso, o trabalho em questo pretende evidenciar como esto sendo realizadas as aes de promoo da sade no processo de operacionalizao da ESF; Revelar a estruturao da atuao da equipe profissional sob o enfoque da interdisciplinaridade; bem como, identificar o processo de participao social na ESF. Para alcanar esses objetivos realizamos um estudo de caso qualitativo, realizado na Unidade Sade da Famlia L 18, no Bairro da Mauazinho, onde os dados e informaes foram coletados ao longo do processo de estudo, sendo em seguida analisados sempre luz do referencial terico. Convm destacar que o referido trabalho possibilitar um melhor entendimento, quanto a operacionalizao da Estratgia de Sade da Famlia no bairro do Mauazinho, assim como exemplificar o programa em Manaus. Este estudo visa contribuir para a melhoria das polticas pblicas de sade no contexto manauara, nas cincias sociais aplicadas, e nas cincias da sade, bem como para um melhor desempenho das polticas pblicas neste contexto. Outrossim, as abordagens acerca das categorias, promoo da sade, interdisciplinaridade e participao social, suscitam o entendimento da operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia na perspectiva dos usurios no contexto social adequados ao direito sade como ateno integral ao cidado. Na presente pesquisa os principais resultados alcanados apontam que: a atuao dos profissionais na realidade desta pesquisa so aes isoladas, voltadas a uma ateno curativa, onde repercute o modelo tradicional de sade voltado a cura de doenas, um fator preponderante que aponta o mais baixo nvel da interdisciplinaridade, a multidisciplinaridade na equipe. Sendo assim, o contraste entre o discurso e a prtica da promoo da sade e da participao social em sade, nos mostra uma srie de desencontros e contradies nas construes de vnculos entre a comunidade e a equipe de trabalho. Pois, ficou evidente que as aes de sade realizadas esto concentradas na resoluo dos problemas clnicos. E as aes de promoo da sade que envolvem as palestras educativas, as campanhas de preveno e as visitas domiciliares, dentre outras atividades, foram avaliadas como formas positivas das aes de sade, porm o que est deixando as famlias insatisfeitas a ausncia atualmente destas atividades na comunidade. E a participao social atravs do controle social, ainda insipiente no contexto analisado, pois as pessoas ainda no esto conscientes de sua importncia no processo das polticas de sade. Finalmente, foi possvel concluir neste estudo que sade da famlia avanou, mais no transformou, pois nos deparamos com aes que intensificam ainda mais o paternalismo, com aes no emancipatrias. Onde o empoderamento poltico das famlias no acontece nos espaos democrticos, onde h includos e excludos. Includos porque tem acesso aos servios de sade, mas surge a excluso quando no h a participao da comunidade no controle social, ou nas aes de educao em sade.

Palavras-chaves: Sade da Famlia, Sistema nico de Sade, Famlia, Amazonas.

ABSTRACT
The present study aims to analyze the operation of the Family Health Strategy in the neighborhood of Mauazinho, from the perspective of users of the services received, highlighting the challenges that shape your daily life, and are associated with a network of System Unified Health to ensure comprehensive care for individuals and families. Thus, contextualize the historical process of implementation of SUS in Manaus, mapping the actions of public health policies from this scenario; In addition, the work in question intends to show how the actions are being undertaken to promote health in the operationalization FHS, and reveal the structure of the performance of professional staff with a focus on interdisciplinarity and to identify the process of social participation in the ESF. To achieve these objectives we conducted a qualitative case study conducted in the Family Health Unit L 18, in the neighborhood of Mauazinho, where data and information were collected throughout the study process, and then analyzed when the light of the theoretical. It should be stressed that this work will enable a better understanding, and the operationalization of the Family Health Strategy in the neighborhood of Mauazinho, as well as illustrate the program in Manaus. This study aims to contribute to the improvement of public health policies in the context of Manaus, in the applied social sciences, and the health sciences, as well as for better delivery of public policy in this context. Furthermore, the approaches of the categories, health promotion, interdisciplinary and social participation, raise understanding of the operation of the Family Health Strategy from the perspective of users in the social context to the appropriate right to health as integral to the citizen. In this study the main results show that: the performance of professionals in the reality of this research are isolated actions, one aimed at curative care, which echoes the traditional model of health care aimed at curing disease, one major factor which indicates the lowest level interdisciplinarity, multidisciplinarity in the team. Thus, the contrast between rhetoric and practice of health promotion and social participation in health, shows us a series of misunderstandings and contradictions in the construction of links between the community and team work. Well, it was evident that health actions carried out are focused on solving clinical problems. And the actions of health promotion involving the educational lectures, prevention campaigns and home visits, among other activities, were assessed as positive forms of health, but what is leaving families unhappy today is the absence of these activities in the community. And social participation through social control, is still incipient in the context analyzed, because people are still unaware of its importance in the process of health policies. Finally, it was possible to conclude from this study that family health forward, not turned over because we are faced with actions that further intensify paternalism, with actions not emancipatory. Where the political empowerment of families does not happen in democratic spaces where there is included and excluded. Included because it has access to health services, but the exclusion arises when there is community participation in social control or the actions of health education.

Keywords: Family Health, Health System, Family, Amazon.

SUMRIO

INTRODUO ............................................................................................................. 14

CAPTULO 1 - O SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL E NO AMAZONAS: UMA ANLISE DA SUA EFETIVAO NO LIMIAR DOS ANOS 90 .......................... 20 1.1 A Construo do Sistema Pblico de Sade Brasileiro: Do Modelo Tradicional Reforma Sanitria ......................................................................................................... 20 1.2 O Novo Paradigma de Sade: Da Constituio de 88 atualidade no contexto brasileiro ........................................................................................................................ 26 1.2.1 Desafios e Avanos do Sistema nico de Sade no Brasil.................................. 30 1.3 O Contexto de Implantao do Sistema nico de Sade SUS no Amazonas ..... 34 1.4 O SUS em Manaus: desafios e perspectivas .......................................................... 40

CAPTULO 2 A SADE DA FAMLIA: A FAMLIA COMO FOCO DE ATENO ...... 56 2.1 A Famlia e as Polticas de Sade: da ateno Familiar Estratgia Sade da Famlia .......................................................................................................................... 56 2.2 A Sade da Famlia no Contexto Amazonense ....................................................... 67 2.3 A Sade da Famlia em Manaus ............................................................................. 70 2.4 A Sade da Famlia no Bairro do Mauazinho .......................................................... 74 2.4.1 Os sujeitos da Pesquisa ....................................................................................... 77 2.5 A Percepo das Famlias quanto Garantia da Ateno na Estratgia Sade da Famlia .......................................................................................................................... 78

CAPTULO 3 PRESSUPOSTOS PARA A OPERACIONALIZAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA (ESF): ENTRE A TEORIA E A PRTICA .......... 85 3.1 A Promoo da Sade na Estratgia Sade da Famlia ......................................... 85 3.2 Entre a Promoo da Sade e a Preservao de Doena ...................................... 92 3.3 A interdisciplinaridade na Estratgia Sade da Famlia .......................................... 100 3.4 O Olhar das famlias sobre as prticas de sade da equipe da Estratgia Sade da Famlia...................................................................................................................... 102

3.5 Participao Social em Sade................................................................................. 113 3.6 Participao Social na Estratgia Sade da Famlia......... ...................................... 117

CONSIDERAES FINAIS .......................................................................................... 127 REFERNCIAS............................................................................................................. 130 APNDICE .................................................................................................................... 139 ANEXOS ....................................................................................................................... 148

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LISTA DE SIGLAS

ABRASCO- Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva AIS - Aes Integradas de Sade APS - Ateno Primria em Sade CF Constituio Federal CAP - Caixa de Aposentadoria e Penso CEBES Centro Brasileiro de Estudo da Sade DAB - Departamento da Ateno Bsica ESF - Estratgia Sade da Famlia IAP - Instituto de Aposentadoria e Penso IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INAMPS - Instituto de Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS - Instituto Nacional da Previdncia Social OMS - Organizao Mundial de Sade OPAS - Organizao Pan-americana da Sade MS - Ministrio da Sade NOAS - Norma Operacional de Assistncia Sade NOB Norma Operacional Bsica PAB Piso de Ateno Bsica PACS - Programa Agente Comunitrio de Sade PSF - Programa Sade da Famlia SF - Sade da Famlia SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica SMS - Secretaria Municipal de Sade

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SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Mapa do Distrito de Sade Leste ............................................................... 76 Figura 2: Identificao dos Sujeitos da Pesquisa .................................................... 77 Figura 3: Distino entre Promoo da Sade e Preveno de Doenas .............. 89

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Norte ............... 45 Quadro 2: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Sul ................... 47 Quadro 3: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Leste ............... 50 Quadro 4: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Oeste............... 52

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INTRODUO

Este estudo procede da motivao da pesquisadora atravs de experincias empricas acumuladas nas reas da Sade e da Assistncia Social, proponente a trabalhos desenvolvidos nas equipes da Estratgia Sade da Famlia nos municpios de Beruri e Coari AM, com vista a implantao, capacitao e execuo do programa. As experincias das diversas realidades foram cruciais, pois a partir da implantao e operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia, com algumas dificuldades e at mesmo xito, no que diz respeito ao desenvolvimento das aes executadas pela equipe de profissionais oferecidas aos usurios e seus impactos nas famlias atendidas pelo programa. Surgiram a partir deste contexto algumas inquietaes que nortearam as seguintes problematizaes: qual a Estratgia Sade da Famlia formulada nas instncias do Ministrio da Sade est sendo operacionalizada em seus diversos contextos, pois, quando nos deparamos com o cotidiano da ESF, sua operacionalizao e suas dificuldades nas mais diferentes realidades, assim como em comunidades perifricas, com as devidas orientaes do Ministrio da Sade1, surgem s questes: como este programa est sendo operacionalizado no cotidiano das famlias que o utilizam? De que modo estas famlias percebem os servios recebidos? Como esto sendo realizadas as aes de promoo da sade? Houve alguma mudana de comportamento em relao aos cuidados com a sade? Se no, ento quais os fatores subjacentes a esta problemtica? Est realmente ocorrendo a participao da comunidade no processo de implantao e operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia? Foram estes questionamentos que impulsionaram os objetivos desta pesquisa, onde atravs de estudos verificamos que o bairro do Mauazinho foi um dos pioneiros na implantao da sade da famlia em Manaus. Sendo assim, esta reflexo se apoiar no estudo da Unidade Sade da Famlia L 18, onde funciona a ESF na periferia deste bairro em Manaus. Dessa forma, o presente estudo faz uma anlise da operacionalizao Estratgia Sade da Famlia - ESF em Manaus no bairro do Mauazinho, sob a perspectiva do usurio.

1 Ver Portaria 6482006 que dispem sobre o nmero de equipe, composio da equipe, objetivos dentre outro.

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Assim neste estudo, contextualizamos o processo histrico de implementao do Sistema nico de Sade SUS em Manaus, em que mapeamos as aes das polticas pblicas de sade a partir deste cenrio e evidenciamos como esto sendo realizadas as aes de promoo da sade no processo de operacionalizao da ESF. A pesquisa buscou tambm revelar a estruturao da atuao da equipe profissional sob o enfoque da interdisciplinaridade. Assim como, identificarmos os resultados do processo de participao social na ESF. No trato da construo terico-metodolgica deste estudo, utilizou-se uma abordagem qualitativa atravs do estudo de caso, onde priorizamos uma anlise objetiva e subjetiva das famlias, no que condizem a teoria e a prtica dos servios da Estratgia Sade da Famlia, na percepo do usurio, pois estes so os mais indicados para avaliar os servios que recebem. Assim, realizamos uma investigao que contemplou o conhecimento da realidade dessas famlias em relao s prticas de sade, dos cuidados, e a maneira de como enfrentam os problemas de sade. E sobre o qual dirigimos o tema desta investigao: A Estratgia Sade da Famlia: um estudo no Bairro do Mauazinho, Zona Leste de Manaus, no perodo de 1999 a 2010. Elegemos neste estudo trs categorias analticas que, nos ltimos tempos, vm adquirindo relevncia no apenas nas cincias da sade, mas vem se tornando objeto de estudo tambm nas cincias sociais e cincias sociais aplicadas: promoo da sade, participao e interdisciplinaridade, que nos orientaram a entender a operacionalizao da ESF, onde esto entrelaadas as prticas e as relaes de usurios e profissionais no processo sade doena, a promoo da sade a metodologia adotada pela ESF, com nfase na realidade social do usurio para desenvolver atividades para alcanar hbitos saudveis e a autonomia como sujeitos de direitos, a participao da comunidade nas aes de sade, bem como no controle social. E a

interdisciplinaridade como um caminho para orientar a equipe a fim de avanar na assistncia sade. O tema da pesquisa justifica-se por sua prpria relevncia e instigao, onde sugere a atuao dos profissionais de sade e a realidade das famlias usurias dos servios. As anlises dos servios de sade, sobretudo as que privilegiam a percepo do ator social mais interessado nos servios da ESF, os usurios, desvelam informaes importantssimas, sobre como est sendo operacionalizado o

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programa no cuidado com sua sade, e ainda como percebem o seu desenvolvimento, oferecendo aos profissionais envolvidos anlise de como est sua atuao nos servios, possibilitando tomada de estratgia capaz de possibilitar para ambas as partes um melhor desenvolvimento dos servios de sade. Os informantes da pesquisa sero os prprios usurios dos servios de sade, ou seja, foi analisado se ocorreu ou no mudanas de cuidados com a sade, assim como a qualidade dos servios desta poltica, tendo em vista a anlise como um instrumento democrtico. Com isso, daremos voz aos sujeitos da pesquisa para melhor entendermos a realidade social, expectativas e percepes desses atores sociais sobre os servios da Estratgia Sade da Famlia, pois, a satisfao do usurio, entendida na sua conexo com a percepo, e considerada um componente importante de avaliao da qualidade dos servios de sade. Por meio da busca no Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB, identificamos cadastradas 1.760 famlias na Unidade Sade da Famlia L. 18. Para a identificao das famlias foram utilizados registros realizados pela Estratgia Sade da Famlia, como o pronturio do paciente, e tambm informaes verbais fornecidas pelos membros da Estratgia Sade da Famlia. Aps, identificadas o nmero de cadastro das famlias que se enquadrou nos critrios para participao na pesquisa procedeu-se a seleo, pois a critrio utilizado das famlias a serem entrevistadas, foi o de diversificar o mximo o nmero de famlias existentes por microrregio, em funo do nmero dos agentes comunitrios de sade. Ou seja, um agente comunitrio de sade, para cada microrea, sendo estas 12 microreas, onde foram selecionadas duas famlias por rea, perfazendo um total de 24 programadas no projeto. Porm, em uma das microreas no encontramos famlias que se enquadrasse com os critrios de incluso. Sendo assim, realizamos 22 entrevistas. Em se tratando de uma pesquisa qualitativa, buscamos em no nos preocupar com quantidade, e sim, com a representatividade, bem como, a disponibilidade dos membros das famlias em seus domiclios onde realizamos as entrevistas. Dessa forma, a validade da amostra na pesquisa qualitativa, corresponde quelas capazes de responder as questes abordadas, ou seja, sendo suficiente o nmero de entrevistas quando abordadas as reiteraes, bem como o esgotamento das categorias nas falas dos sujeitos (BOSI & AFFONSO, 1998). Assim, encontramos microreas em que no havia nenhuma famlia com os critrios,

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e outras que havia mais de duas; ento, selecionamos a famlia moradora mais antiga. Aps, a seleo das famlias participantes da pesquisa, os agentes comunitrios de sade foram a princpio a ponte que nos levaria s famlias, sendo solicitados que estes atribussem o endereo correspondente de cada famlia selecionada de sua microrea. Consideramos como critrios para incluso dos sujeitos da pesquisa: moradores da rea de abrangncia desde a sua implantao do Programa Sade da Famlia em 1999, at o momento da pesquisa, e que utilizam os servios da Estratgia Sade da Famlia. Sendo o mais antigo morador, adulto, de diferente sexo e faixa etria, por entender que estes usurios tm melhores condies de avaliar os servios oferecidos. Como critrios de excluso foram todos aqueles que no se encaixam nos critrios de incluso acima apresentados. O presente estudo foi realizado no perodo de 2009 a 2011, com pesquisa bibliogrfica, documental e de campo. Para a coleta de dados foram utilizadas entrevistas semiestruturadas e observao direta, abrangendo vrias situaes das aes de sade e das vivncias das famlias. Construmos tambm um dirio de campo no qual registramos informaes adicionais ao processo de coleta. O roteiro da entrevista abrangeu ampla gama de questes relativas s categorias. De posse do conjunto do material da pesquisa emprica, adotamos como tcnica a anlise de contedo, para entender os significados explcitos ou implcitos das falas dos usurios. Assim, realizou-se a transcrio das entrevistas e leituras, repetidas vezes do material emprico, procurando orden-lo e agrup-lo em contedos semelhantes de forma a atender os objetivos de acordo com as categorias. Sendo assim, aplicamos os dados na pr-anlise, de forma a classificar os resultados em estruturas de relevncia e harmonizando temas para orden-los nos contedos. Dessa forma os classificamos como aspectos de anlise, tais como, a promoo da sade, a interdisciplinaridade e a participao social. Porm, no momento da classificao foram percebidos outros aspectos de anlises emergidos dos discursos das famlias, que convm cham-los de categorias secundrias, como o acesso na ESF, caracterizados como barreiras financeiras, barreiras geogrficas, barreiras de informao e barreiras organizacionais, assim como a infraestrutura da Unidade Sade da Famlia.

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Dessa forma, os resultados obtidos foram submetidos interpretao, para evidenciar as informaes coletadas. Sendo assim, realizaram-se as interpretaes acerca das dimenses tericas originrias da explorao dos dados coletados, bem como a harmonizao do material emprico, ultrapassando a descrio dos dados, e com isso, estabelecendo relaes que possibilitem novas explicaes e

interpretaes a cerca da realidade pesquisada no que concretizou esta pesquisa, estruturada em trs captulos a seguir: No captulo I, apresentamos como se deu a implantao e a implementao do Sistema nico de Sade a partir da Constituio de 88, bem como seus desafios e avanos a nvel nacional. Apresentamos ainda, como ocorreu organizao do Sistema nico de Sade em Manaus, a partir da abordagem do contexto de implantao no cenrio amaznico, e de modo especfico Manaus com seus desafios e perspectivas, mapeando as aes das polticas pblicas de sade implementadas a partir deste cenrio, a organizao dos servios de sade por meio dos distritos - bairros na realidade atual da capital amazonense. Objetivamos neste contexto revelar o processo histrico das polticas de sade em relao ao Estado e as influncias do sistema econmico no mbito da sade pblica a nvel nacional e local, para melhor entendermos a Estratgia Sade da Famlia que est inserida neste sistema de sade. Ao captulo II cabe inicialmente traar uma discusso sobre a priorizao da famlia no contexto das polticas de sade, bem como um debate sobre a poltica da Estratgia Sade da Famlia - ESF, e sua contextualizao no cenrio amaznico, manauara, e de modo especfico no bairro do Mauazinho, lcus dessa pesquisa. A partir deste enfoque enfatizamos a caracterizao dos servios de sade existentes, e o perfil dos sujeitos, abordamos tambm a percepo das famlias quanto ao acesso na garantia da ateno e na organizao dos servios de sade. O recorte aqui apresentado tem como objetivo principal demonstrar as abordagens sobre os resultados da pesquisa emprica, para evidenciarmos as contradies e potencialidades da ESF na realidade de seus usurios. Finalmente, no captulo III busca-se analisar a Estratgia Sade da Famlia na realidade das famlias usurias da Unidade Sade da Famlia L l8, sob a luz das categorias, demonstrando os resultados apresentados a partir da percepo destas. Dessa forma, enfatizamos a promoo da sade na Estratgia Sade da Famlia, com os resultados dos dados empricos, atravs da percepo das famlias

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usurias; abordaremos tambm a interdisciplinaridade na Estratgia Sade da Famlia, demonstrada pelas famlias usurias sobre a atuao da equipe e suas aes desenvolvidas no decorrer do processo da operacionalizao da ESF no bairro; e finalizamos com a participao social em sade, e de modo mais especfico a participao social na Estratgia Sade da Famlia, focalizada na realidade das famlias. Com isso, esta pesquisa contribuir para a anlise dos servios de sade oferecidos para a populao de Manaus, bem como, com informaes cientficas, dadas a escassez deste tipo de pesquisa, relacionadas ao tema que podero subsidiar o redirecionamento das polticas de sade no cenrio da capital amazonense.

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CAPTULO I
Mas preciso ter fora, preciso ter raa, quem tem no corpo esta marca tem a estranha mania de ter f na vida. (MILTON NASCIMENTO Maria, Maria)

O SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL E NO AMAZONAS: UMA ANLISE DA SUA EFETIVAO NO LIMIAR DOS ANOS 90

Analisaremos neste captulo o processo histrico que antecedeu o Sistema nico de Sade, assim como sua implantao e implementao, a partir da Constituio de 88, seus desafios e avanos a nvel nacional, e de modo particular a organizao do Sistema nico de Sade em Manaus.

1.1 A Construo do Sistema Pblico de Sade Brasileiro: do Modelo Tradicional Reforma Sanitria

Abordaremos aqui como se estruturou o sistema de sade no Brasil, com seu carter previdencirio e preventivista, para dessa forma entendermos as razes da Estratgia Sade da Famlia que est inserida no sistema pblico de sade brasileiro. As polticas de sade e sua organizao so resultados de longa trajetria de lutas ideolgicas, polticas e econmicas. Sendo assim, o surgimento das polticas sociais na sociedade brasileira, ocorreram na dcada de 30 como respostas s reivindicaes trabalhistas, devido a conjuntura pelo qual o Pas estava imerso, no que diz respeito ao processo de industrializao. Neste contexto Bravo (2000) ressalta que, a conjuntura contribuiu para o surgimento de polticas sociais de forma orgnica e sistemtica, a partir da questo social em geral e as de sade em particular. Sendo assim, acontece no Brasil um processo de interiorizao dos servios de sade, onde a participao do Estado na formulao de polticas visava ser uma das estratgias nacionais por intermdio da educao e da sade pblica.

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Dessa forma foi constitudo, o modelo mdico assistencialista privatista, esse modelo assistencial baseado no mtodo de intervir diretamente na doena, que se caracteriza em um atendimento de carter curativo. Esse modelo tem sua origem na assistncia filantrpica e na medicina liberal as quais se expandiram com a urbanizao e a industrializao brasileira que ocorreram de forma acelerada, resultando no crescimento de uma classe trabalhadora urbana que necessitava de atendimento mdico e individual para a manuteno da fora de trabalho. Esse sistema desenvolveu-se a partir do que foi denominado de sistema previdencirio (Iaps, Inps e Inamps), visando cobrir inicialmente apenas as famlias de trabalhadores que estavam inseridos no mercado de trabalho (BRAVO, 2000). As caractersticas das polticas de sade tornaram-se mais consistente no decorrer das dcadas, e no perodo de 1945 a 1950 houve mais investimentos voltados para a sade pblica. Com isso, foi possvel melhorias nas condies sanitrias, mais no foi suficiente. Esse sistema de sade expandiu-se exclusivamente atravs do atendimento a demanda dos trabalhadores na sua auto -avaliao de sade. Com o predomnio da indstria e das atividades urbanas na economia, este modelo de sade tambm se desenvolveu, com mais recursos e consolidou um grande e complexo sistema de atendimento individual, necessitando cada vez mais de investimentos onde esses recursos foram destinados a construo e manuteno de hospitais e a contratao de mdicos para atender a populao. Estes servios de sade no atendiam as demandas da populao, pois eram fornecidos pelos servios dos institutos. Sob a influncia da poltica do Welfare State2 na dcada de 60, em todo o mundo, os servios pblicos de assistncia sade so ampliados, aumentando de forma significativa o nmero de hospitais e tambm dos servios pblicos de sade.

Segundo Therborn (1999) a partir desta dcada houve uma grande expanso do Estado do BemEstar Social em todo o mundo, e grande parte dos investimentos do Estado foi destinado educao, sade e aos servios sociais. Nessa perspectiva Boschetti (2009) analisa que o neoliberalismo apoiado no livre mercado assolou os pases capitalistas que adotou a expanso do Estado do BemEstar Social, orientando programas de governo na Europa e tambm na Amrica Latina e consequentemente no Brasil. Porm, no caso latino americano de alguma forma foi instituda a seguridade social, e que as teorias keynesianas foi determinante para o desenvolvimento e a expanso das polticas pblicas e da seguridade social, devido o Estado exercer funo importante em seu desenvolvimento econmico por meio da ampliao das polticas sociais.

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Entretanto, a sociedade brasileira ps 1964 passa por um perodo singular, quando os militares tomam o poder atravs de um golpe de Estado. E, apesar da presso assistncia mdica at este perodo, os servios de sade continuavam sendo fornecidos pelos institutos. Desenvolveram-se tambm nesta dcada os programas de educao em sade com base no setor privado, e reproduziam-se na poltica social as novas tendncias da poltica capitalista implantada. O setor da sade assumia as caractersticas capitalistas atravs da incorporao das mudanas tecnolgicas. Na sade pblica ocorreu uma decadncia neste perodo, enquanto que, a medicina previdenciria cresceu. Neste contexto houve a nfase na prtica mdica curativa individual, assistencialista e especializada. Dizemos, portanto, que o sistema poltico de sade historicamente se caracterizou pelo dualismo de tais modelos, ou seja, com grande separao entre as atividades curativas da assistncia sade e as atividades preventivas. As instituies sofreram divises de atribuies devido a estes dois sistemas. Pois, de um lado encontrava-se o Ministrio da Sade, as secretarias estaduais e municipais de sade, que eram responsveis pelas atividades de preveno e promoo, enquanto que, de outro lado estava o INPS e depois o Inamps, que lhes cabia a responsabilidade pelas atividades curativas, ou seja, as consultas, os exames, as hospitalizaes, as cirurgias e etc. Esses dois modelos geraram disputas pelos recursos, como se fora uma distribuio desigual da oferta com assistncia mdico-hospitalar, concentrando-se nos grandes centros urbanos, onde se encontrava os beneficiados que eram os trabalhadores de carteira assinada, encontravam-se tambm os profissionais principalmente os mdicos, assim como os medicamentos e equipamentos de sade e de servios. Diante desta realidade, no haviam resultados satisfatrios sobre a sade coletiva, nem o sistema hospitalar resolvia os problemas individuais com qualidade, o que desenvolveu diversas crticas e assim, foram elaboradas vrias propostas de reforma do sistema de sade a partir dos anos 70. O poder instalado no aparelho estatal em 64, no conseguiu ao longo de vrios anos consolidar sua hegemonia, e gradativamente, foi modificando a sua relao com a sociedade civil. Sendo assim, no perodo de 1974 a 1979 a poltica social foi estratgia de autoritarismo

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burocrtico, que visava obter maior efetividade na questo social a fim de amenizar as reivindicaes populares. Neste momento a poltica nacional de sade enfrentou uma grande mudana entre a ampliao dos servios, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses das coeses burocrticas, advindas dos setores empresarial e estatal, assim como, a emergncia do movimento sanitrio (BRAVO, 2000). O modelo sanitarista preventivo da era militar priorizou a medicina preventiva, mas esse modelo no foi eficaz para resolver os problemas de sade coletiva, entre elas, as epidemias e endemias e, assim os trabalhadores que estavam sem carteiras assinadas encontravamse excludos do sistema previdencirio. Foi necessrio assumir uma nova postura diante situao. Com isso, foi definida a formao do Movimento Sanitrio em contraposio ao sistema de sade previdencirio da ditadura militar. O movimento originou-se em meados da dcada de 70. Devido s pssimas condies de sade da populao brasileira, alguns intelectuais, profissionais de sade, organizaes populares e sindicatos, assim tambm alguns burocratas, descontentes com tal realidade, organizaram-se em defesa da profisso e dos direitos dos usurios. Como resultado desse descontentamento organizou-se a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva - Abrasco e o Centro Brasileiro de Estudos da Sade - Cebes. Foi a partir dessas associaes que se desenvolveu o Movimento Sanitrio. Esse movimento pretendia a garantia do direito universal da sade, assim como, um sistema de sade nico e estatal. O movimento sanitrio contribuiu de maneira significativa para o

desenvolvimento da democracia na sade, alm do que houve o reconhecimento da sade como uma obrigao do Estado, onde foi elaborado um documento intitulado Pelo Direito Universal Sade, que demonstra o Estado comprometido de maneira concreta e definitiva com a assistncia sade da populao. As aes desenvolvidas nos departamentos de medicina preventiva e social, pelo Movimento Sanitrio, apontam no caminho da luta pela transformao das condies de sade da sociedade brasileira, em direo aos trabalhadores, na construo de valores sociais trabalhistas, na luta por um sistema de sade com princpios: universal, equnime, acessvel e democrtico, quando pensa na sade como valor universal e se concentra no alvo de impedir a mercantilizao da sade (ESCOREL, 2005, p.190).

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As reformas ocorridas na estrutura organizacional de sade no reverteram predominncia da participao da Previdncia Social, atravs das aes curativas. Assim, o Ministrio da Sade, recuperou as medidas de sade pblica de forma limitada e s aumentaram as contradies no Sistema Nacional de Sade. Mas a influncia da Conferncia de Alma Ata3 no Brasil, constituiu-se em vrios programas voltados aos servios de ateno primria, desarticulada do restante dos servios de sade, e aos poucos foram integrados no sistema uma vez que, deslocados do nvel de assistncia, at ento, centralizada nos hospitais. Dentro dessas medidas, destacamos a interiorizao dos servios de sade, a implantao da estrutura em sade bsica, e o aumento da cobertura por meio de programas pilotos. Na dcada de 80, o Brasil passou pelo processo de democratizao poltica e superou o regime da ditadura militar que ocorreu desde 1964, e sofreu uma grave crise econmica. Com essa transio democrtica ocorreram algumas decepes, e nessa transio que ainda permeava o conservadorismo no houve ganhos para a populao. Nesse perodo, a sade passou por processos de transformaes democrticas, atravs de um amplo debate que contou com a contribuio da sociedade civil. Os profissionais de sade representados por suas entidades defenderam questes mais coletivas, como, melhoras para a situao da sade na sociedade brasileira e o fortalecimento do setor pblico. O movimento sanitrio com o Centro Brasileiro de Estudo de Sade Cebes contribuiu para a ampliao do debate com temas relacionados sade e democracia. O processo de mobilizao da sociedade teve continuidade na elaborao da nova constituio democrtica, que originou com a aprovao de todo um captulo voltado para a rea da sade. Para Escorel (2005), isso foi um reflexo, em parte, do pensamento e da luta do movimento sanitrio brasileiro. Nessa conjuntura ocorreu a realizao, em maro de 1986 da 8 Conferncia Nacional de Sade, considerada um marco que introduziu a sade como foco de interesse para a sociedade, e assim o governo assumiu a reforma sanitria e tornou possveis as transformaes do sistema de sade brasileiro. Os pontos principais
Vasconcelos (p. 170, 2008), menciona que devido progressiva valorizao de expanso da ateno primria como estratgia de valorizao da sade, resultado da Conferncia da OMS e do Unicef realizada em Alma-Ata, na URSS no ano de 1978, sobre ateno primria, ficou considerada um marco poltico dessa tendncia, e alguns pases aderiram esta proposta, inclusive o Brasil.
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aprovados na Constituio de 1988 foram: o direito universal sade; a sade como um dever do Estado, dentre outros. Esse processo histrico resultou na criao da Lei 8.142 90 do Sistema nico de Sade - SUS, em uma maneira de legitimar e legalizar, alm de operacionalizar os direitos garantidos pela Constituio Federal. Assim, foi designado o universalismo, a descentralizao, a integralidade, a equidade e a participao da comunidade, assegurada pelas leis n. 8080 90 sobre a criao das conferncias e dos conselhos de sade, que representou a afirmao do direito sade em substituio das aes de sade curativa. Com as eleies de 1989, em plena crise econmica, o governo adotando a poltica econmica neoliberal restringiu a rea da sade, reduzindo o papel do Estado e remeteu a regulao da sade para o setor privado. Vale ressaltar que nas dcadas de 70 e 80 tivemos no Brasil os precursores da Estratgia Sade da Famlia. Eram programas de aes de ateno primria, baseadas na estratgia de visitadores domiciliares e na adstrio da clientela. As aes eram direcionadas para clientes de alto risco em relao a doenas infectocontagiosa. Esses modelos foram implantados em locais considerados carentes como a regio Norte e Nordeste e em periferias dos centros urbanos (MENDES, 2002). Nesse contexto Bravo (2000), nos diz que houve reformas importantes do Estado no setor da sade na dcada de 90, que resultou num sistema hierarquizado, integrado e regionalizado, dividido em dois subsistemas. O primeiro, seria o momento inicial de acesso ao SUS, que visa o controle a preveno e as doenas bsicas ou a porta de entrada do usurio nas unidades bsicas de sade, e no Programa Sade da Famlia. Estas instituies fariam o encaminhamento dos casos mais graves de doena para o hospital, ou seja, nos casos de mais urgncia, o atendimento seria no hospital. O segundo subsistema denominado referncia ambulatorial, se caracteriza em um atendimento voltado a urgncia, ou a atendimentos especializados.

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1.2 O Novo Paradigma de Sade: da Constituio de 88 Atualidade no Contexto Brasileiro

Na dcada de 80 a Amrica Latina estava envolvida em reformas de cunho econmico e poltico que caracterizava o modelo neoliberal,
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com a abertura

econmica dos mercados ao capital internacional, diminuio dos gastos pblicos, privatizaes das empresas pblicas e dos servios sociais. Com o resultado desse modelo econmico foi convertido em mercadoria desde a satisfao das necessidades bsicas, entre as quais a sade e a seguridade social, at ento atribudas ao Estado. E submetendo todas as necessidades bsicas as leis da oferta e da procura. A partir da segunda metade dos anos 80, porm com maior solidez nos anos 90, se iniciou um processo de reconfigurao dos sistemas de sade sob a presso de vrios fatores que estavam destinados pela verso neoliberal da poltica e do desenvolvimento econmico e social. Os sistemas de sade da Amrica Latina no ficaram de lado; foram tambm includos nestas concepes neoliberais. O discurso neoliberal em sade tornou-se hegemnico, e houve mudanas nesses sistemas em praticamente todos os pases da Amrica Latina, que adotaram as concepes oriundas em particular da Universidade de Harvard e do Banco Mundial5 (GMEZ, 2002). O Brasil nesta dcada passou pelo processo de democratizao poltica e superou o regime da ditadura militar. Com a transio democrtica ocorreram
O neoliberalismo entendido como um conjunto de idias polticas e econmicas de cunho capitalista que defende a no participao do Estado na economia. Segundo Frigotto (1995), a concepo central do neoliberalismo transformar o Estado em uma proporo mnima necessria ao capital e a reduo dos direitos sociais, tais como: o direito educao, sade, a estabilidade do emprego dentre outros. E o mercado assim como o setor privado em eficincia, qualidade e equidade. 5 As propostas de Harvard revestiram-se em uma emergncia do Banco Mundial cuja sigla Bird (Banco Internacional de Reconstruo e Desenvolvimento) para o financiamento da sade em vrios pases do mundo, entre eles o Brasil. Em 1987 foi publicado o documento Financial Health Services in Developing Countries: an agenda for reform onde ditava suas futuras aes de cunho neoliberal no que diz respeito a polticas pblicas no campo social. Misoczky apud Weber (2006), traz luz que neste documento apresenta-se a proposta de reduo da responsabilidade do Estado no financiamento da sade. Em 1989, outro documento foi proposto intitulado Adult Health in Brasil: adjusting to new challengers, onde se afirmou as propostas do documento anterior. O autor aponta neste documento que a evidncia dos direitos de cidadania no funcionam em pases em desenvolvimento devido ineficincia do Estado, em contraponto a eficiente organizao do setor privado. O autor ainda menciona que, em 1993 outro relatrio foi proposto o Investing Health, o qual firmou ainda mais as propostas de 1987, porm propunha controlar vrias intervenes tcnicas na ateno bsica no que diz respeito s doenas assim como, suas consequncias em pases em desenvolvimento.
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algumas decepes, pois ainda permeava o conservadorismo. At esse perodo a sade era de carter privatista e curativa, ou seja, quem no pagava, estava isento deste servio ou ficava merc das instituies de caridade. Segundo Elias (2004), nesse momento da Histria brasileira que se encontrava indefinida o projeto econmico para o Estado, pois no processo de sada do perodo militar que a sade se torna uma seguridade social sob a legitimao da Constituio Federal. Nessa dcada tivemos importante ruptura da cultura de paradigma nas polticas de sade brasileira. A reforma da sade trouxe profundas mudanas no modelo de assistncia sade pblica, legitimada e legalizada na Constituio de 1988, um marco de prioridades da poltica do Estado, garantindo a sade como direito, partindo do princpio da universalidade, da descentralizao municipal, da integralidade, da regionalizao e da hierarquizao, onde suas aes e servios pressupem a promoo, a proteo e recuperao da sade. Fleury (1997) aponta que, foram criadas formas de gesto onde a sociedade civil organizada garantiu a presena de um Estado que mudava a concepo da poltica de sade. Este novo modelo de Estado se contradiz em vrios aspectos com a democracia representativa, quando se cria, formatos de representao setorial direta do executivo. Sabemos tambm que esses direitos foram conquistas de cunho histrico, resultados de muita luta dos trabalhadores, profissionais e intelectuais por meio de greves e reivindicaes dos Movimentos da Reforma Sanitria, onde seus objetivos seriam alcanados com a criao do Sistema nico de Sade - SUS, criado em 1988, sob o governo de Sarney, e s foi regulamentado nos anos 90. Porm, dever do Estado prover as condies indispensveis para seu exerccio, por meio de polticas pblicas, pois, trata-se a sade como uma garantia pblica por meio de mtodos de cura, preveno e promoo. Pela primeira vez, em uma Constituio Federal Brasileira, a Sade foi assegurada como um direito do cidado e dever do Estado, e garantida atravs de polticas sociais e econmicas, Art. 196. A partir de ento, a sade seria uma poltica social compondo o trip da seguridade social brasileira, juntamente com a assistncia e a previdncia social, um direito universal da populao brasileira, garantido por Lei. Portanto, nos convm indagar em que consiste a sade como direito de todos e dever do Estado?

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Reportamos-nos para Cohn, Nunes, Jacobi e Karsch (2008), onde afirmam que essa relao:
Implica enfrentar questes tais como: a de a populao buscar a utilizao dos servios pblicos de sade tendo por referncia a sua proximidade, enquanto para os servios privados a referncia consiste em ter direito. (p. 25) E ainda: debrua-se no s pela carncia diagnosticada, mas a sentida pela populao, e da mesma forma, no s sobre as necessidades de sade tecnicamente diagnosticada, mas tambm sobre o processo atravs do quais essas necessidades se transformam em demandas. (p.26)

Entendemos que essa problemtica do direito a sade se torna uma prioridade do Estado para com a populao, pois a sade deve estar ao alcance de todos com qualidade, e que a demanda de determinado grupo social seja tambm prioridade, pois, busca-se atender as necessidades da populao em todos os nveis de ateno. Pois, a universalidade aos servios de sade significa que, todos tm direitos ao seu alcance, nos servios e aes de sade que dela necessitar. Segundo os mencionados autores a problemtica atual da sade, na transio democrtica, e tambm nas demais esferas, como conciliar as desigualdades sociais arraigadas em nossa cultura democrtica que tatuam a realidade da sociedade brasileira em um contexto de desvalorizao das polticas sociais. Escorel (2008) traz luz que, no perodo de 1989, as negociaes giram em torno das leis que seriam as estruturas operacionais da reforma. Segundo a autora, o II Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e o III Congresso Paulista de Sade Pblica, deram importantes contribuies para as aes operacionais do SUS. Em janeiro de 1990, Fernando Collor toma posse da Presidncia da Repblica, e em seu governo foi interrompida a mediao do Estado onde o Ministrio da Sade, novamente assumiu a administrao e o repasse de recursos, estabelecendo relao direta com os municpios, minimizando com isso, a participao dos Estados. Houve tambm a reduo dos recursos da sade que foi de US$ 3 milhes entre os anos de 1990 e 1992 (ARRETCHE, 2000), foi legalizado o projeto de formulao da Lei Orgnica da Sade, a Lei 8.080 e a 8.142, que definia o modelo operacional, seus princpios, atribuies e objetivos do novo sistema de sade brasileiro, com isso comeava a construo do SUS. Assim, podemos dizer que esse novo modelo de sade se estruturou com trs caractersticas marcantes, das quais podemos mencionar a criao de um sistema unificado e nacional de sade, a descentralizao, onde o gestor ser municipal, e a

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criao de novas formas de gesto, onde ser envolvida a participao de atores polticos e sociais. A implementao e regulamentao do SUS, ocorreu efetivamente aps a criao da Lei Orgnica de Sade nos anos 90, e tambm as Normas Operacionais Bsicas (NOBs) que o regulamentavam. Portanto, vale mencionar que houve problemas quanto sua implantao, pois para ocorrer mudanas de conjuntura necessrio articulao e interesse em todos os setores, porm, h resistncia para a permanncia em relao ao antigo modelo estruturado e baseado nas doenas, em aes curativas e individualistas. Os avanos adquiridos pela redemocratizao poltica do pas na Constituio de 88, principalmente no setor social, passaram por restries polticas e econmicas. Noronha, et al. (2005), comentam que na construo do SUS no foi diferente, pois o direito sade legitimado constitucionalmente, e a organizao de um sistema universal e igualitrio, descentralizado e mantido financeiramente por fundos pblicos, ocasiona um confronto com as restries fiscais, assim como uma paralisao social na maioria da populao. Entendemos a construo do SUS como um processo difcil, talvez um ideal de sade que se esbarrou em profundas relaes ditadas pelas foras polticas e econmicas, que ainda impediam sua real consolidao no pas e, at hoje, encontramos desafios para sua operacionalizao. Haja vista que, no ano 2000, 99%6 dos municpios brasileiros j haviam implantado o SUS (ARRETCHE, 2005). Cabe - nos aqui questionar: ser que os princpios e diretrizes do SUS, como a universalidade no acesso, a igualdade e a integralidade na assistncia, a participao da sociedade, a descentralizao, a regionalizao e a hierarquizao de aes e servios de sade, esto realmente sendo efetivadas em quanto garantia dos cidados e dever do Estado? Abaixo buscamos analisar estes fatores atravs dos avanos e desafios do Sistema nico de Sade brasileiro.

Fonte: Marta Arretche (2005) no artigo A Poltica da Poltica de Sade no Brasil. Neste artigo a autora se apoiou na pesquisa publicada em Toward a Unified and More Equitable System: bealth reform in Brazil (KAUFMANN e NELSON, 2004).

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1.2.1 Desafios e Avanos do Sistema nico de Sade no Brasil

O processo de construo do SUS se deu nos anos 90 e, este modelo foi diferenciado daquele proposto e seguido durante a ditadura militar. Segundo Cohn e Elias (2003), o Sistema nico de Sade considerado a poltica pblica de sade mais ambiciosa e abrangente j formulada no Pas, e surge completamente sitiada pela disposio da relao Estado e sociedade. Porm, o centralismo ainda persiste, pois o Governo Federal continua com o financiamento, bem como a formulao e as diretrizes das polticas de sade, restando aos municpios pouca autonomia, cabendo a estes o papel de implementar as diretrizes do Governo Federal. Nessa lgica, Arretche (2005), analisa que foram as razes de formao do Estado brasileiro, onde as esferas estaduais concentraram atribuies, capacidades e responsabilidades ao Governo Federal, e no SUS atribuiu-se tambm as funes de financiamento e coordenao ao Ministrio da Sade, onde concentrou-se o poder de mando e desmando da sade. A presena do setor privado que o Estado paga para a populao ter acesso aos servios de sade, torna-se tambm, desafio para um sistema que busca a equidade e a universalidade. O SUS enfrenta com bons resultados, a lgica neoliberal, no sentido da reorganizao do sistema de sade de cunho privatizante. Porm, no setor privado o Brasil predomina com um percentual de 58% dos gastos em sade, no ano de 2003 (UG e MARQUES, 2005). Isso se deve ao fato de, na ocasio em que o SUS se estruturava o Brasil estava sob a poltica macroeconmica neoliberal. E como consequncia ocorreu s distores no financiamento, porque o acesso assistncia mdica se vincula a um contrato com a previdncia social, e o Estado se exime da responsabilidade financeira em uma grande parte de investir na sade (COHN e ELIAS, 2003). Com isso, o avano do SUS ficou acorrentado s amarras da prpria poltica econmica da qual se destaca a ideia de reduo do papel do Estado em relao ao controle dos gastos do setor sade, e consequentemente, ocorreu uma diminuio da capacidade do Estado de formular e executar as polticas sociais. Os autores acima analisam que, a maioria dos problemas de sade da populao seria resolvido na ateno bsica, nos centros de sade e ambulatrios, assim, criou-se uma estrutura de servios de alta complexidade e densidade

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tecnolgica, no qual a populao atendida por servios onde sua lgica de acesso no corresponde as necessidades de atendimento, mas atende aos princpios do setor privado. A diviso entre o setor pblico e o privado um fator preocupante que, segundo a autora mencionada, cabe ao setor pblico o carter coletivo preventivo, e para o setor privado o individual de maior complexidade, o mais lucrativo. Um sistema discriminatrio e injusto ainda se faz presente no SUS, pois o sistema de sade se torna seletivo ao fazer distino entre seus usurios, onde os trabalhadores dispem de servios de sade mais diversificados, devido ao vnculo com a previdncia social; e a populao em geral fica merc dos servios pblicos de sade, tendo de enfrentar filas de espera para ter acesso aos servios de sade mais complexo (cirurgias, tomografias, dentre outros). Analisamos que as heranas das polticas de sade anteriores, foram por muito tempo destinado populao de carter discriminatrio e seletivo, persistindo ainda arraigadas no SUS. Assim, convm novamente mencionar Cohn e Elias (2003) quando nos diz que, as polticas sociais brasileiras apresentam como caractersticas a baixa eficincia, o clientelismo, o paternalismo. E as polticas de sade no fogem a estas regras, pois, essas heranas culturais se manifestam em todas as esferas da sociedade brasileira. A descentralizao um ponto crucial a ser analisada, para Noronha, et al. (2008), no Sistema nico de Sade a descentralizao passa por dificuldades de cunho institucionais e de financiamento. O autor analisando Arretche (2000) salienta que, em pases heterogneos a exemplo o Brasil, as polticas projetadas e implementadas pelo mbito governamental, com interesse na descentralizao e que obtenham a aprovao das demais esferas, podem equilibrar obstculos de estruturas de Estados e municpios, assim como, elevarem a qualidade da ao desses governos, na medida em que se inclina a minimizar custos, ou de certa forma ampliar benefcios no que diz respeito, a assumir novas responsabilidades. Nesse sentido os autores apontam que: depreende-se a consolidao de um sistema pblico e universal fortemente orientado pela diretriz de descentralizao, em um pas federativo, imenso e heterogneo como o Brasil (p.456). Considerado um dos mais importantes desafios para a consolidao do SUS, a superao da desigualdade existente no sistema de sade brasileiro. Os autores mencionados nos dizem que, deve ocorrer a compatibilidade da sade como um

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direito do cidado brasileiro, porm, respeitando as diversidades regionais e locais, onde deve ocorrer uma mudana no desenvolvimento do papel do Estado nas trs esferas de governo, possibilitando o fortalecimento da gesto pblica com objetivos diferenciados nas esferas federal, estadual e municipal, e tambm a diviso de competncia e articulao dos princpios com decises regionais. Para Noronha (2005) isso se reveste de complexidade, devido construo do sistema, que foi erguida com bases centralizada no mbito Federal, por meio do Ministrio da Sade. Deve-se considerar a desigualdade da distribuio geogrfica dos servios pblicos e privados. Com isso, princpios como a regionalizao, a hierarquizao e a integralidade indicam uma gesto de redes em sade que no sejam estabelecidos conexo diretas a uma mesma unidade administrativa, ou seja, a gesto deve ter sua prpria unidade poltico administrativo e que no estejam relacionadas s redes interestaduais, envolvendo outros Estados, e as

intermunicipais com os outros municpios. A articulao intersetorial para a implantao e desenvolvimento de polticas que compreenda aes diretamente relacionadas ao atendimento das necessidades de sade da populao. O Estado deve atuar em outros campos estratgicos, alm da vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e a assistncia, devendo atuar tambm nas polticas de cunho cientfico em sade, de produo industrial e insumos, assim como na formao de recursos humanos. Percebemos, com isso que, h certa limitao do Ministrio da Sade, no que diz respeito incorporao de outras estratgias e atuaes, pois se deve buscar tambm envolver a sade em questes de cunho social, econmica e cientfica dentre outros (NORONHA, LIMA e MACHADO, 2008). Depois do caminho at aqui percorrido, buscamos traar uma concisa avaliao dos avanos e dificuldades do Sistema nico de Sade - SUS7 luz de Noronha, Lima e Machado (2008) as quais destacamos: O SUS avanou no setor da descentralizao com a transferncia progressiva de responsabilidades, atribuies e recursos do nvel federal para estados e principalmente municpios, e como dificuldades ocorre impreciso com pouca clareza na definio do papel do gestor estadual, o que pode vir a ocorrer
Fonte: Quanto aos avanos e as dificuldades do SUS foram adaptados de um quadro analtico de Noronha, Lima e Machado (2008).
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uma fragmentao do sistema. Outro avano o estabelecimento das comisses intergestores (tripartite e bipartite) e instncias efetivas de deciso. A dificuldade consiste nos conflitos acentuados, assim como a competitividade nas relaes entre os gestores nos diversos nveis de poder. Quanto relao pblico-privado temos como avano o aumento da oferta pblica dos servios de sade. E, o aumento da capacidade gestora em diversos Estados e municpios. Em quanto dificuldades, temos: o crescimento do setor privado subsidiado, com seguimentao da clientela: a regulao continua insipiente sobre os prestadores privados do SUS; o aumento de novas maneiras de articulao pblico-privado como: terceirizaes, fundaes de cooperativas dentre outras. No financiamento os avanos foram: o aumento da participao dos municpios no financiamento da sade. A elevao progressiva das transferncias automticas fundo a fundo, de recursos federais para os Estados e municpios. As dificuldades apontadas foram: a no implantao do oramento da seguridade social; instabilidade de fontes durante muito tempo dos anos 90, e a Emenda Constitucional s foi aprovada em 2000: insuficiente volume de recursos para o setor; pouca participao dos recursos estaduais no financiamento da sade; distribuio de recursos federais que continua seguindo o padro de oferta; pouca adoo de mecanismos de transferncias interestaduais e intermunicipais de recursos para o SUS. A ateno aos usurios avanou em: ampliao do acesso em termos da populao assistida, assim como o aumento das aes oferecidas pelo SUS; inovaes nas aes de vrios Estados e municpios no que concerne a mudana do modelo de gesto (adscrio da clientela, vnculos e integralidades das aes); mudanas nas prticas de ateno em diversas reas, exemplificando a sade mental; expanso do programa agente comunitrio e da Estratgia Sade da Famlia; melhoria dos indicadores de sade em vrias reas do Pas. Como dificuldades foram destacadas: a desigualdade no acesso, a persistncia de distores no modelo de ateno, a exemplo: a medicalizao, o uso inadequado de tecnologias; e problemas quanto qualidade da resolutividade da ateno nos vrios servios do SUS. No setor dos recursos humanos temos os seguintes avanos: aumento da capacidade tcnica de gesto do sistema de sade nos mbitos federal e municipal. As dificuldades apresentadas foram: alteraes na formao dos profissionais de

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sade; problemas de Estados e municpios na contratao de profissionais que foram dificultadas ainda mais, pela conjuntura de Reforma do Estado, com presses para reduzir gastos com recursos humanos; distribuio desigual dos profissionais de sade no Pas; aumento da precarizao das relaes de trabalho entre os profissionais. No controle social houve avanos na constituio dos conselhos de sade no mbito nacional, com a participao dos usurios em todas as capitais e na maioria dos municpios brasileiros. As dificuldades apontadas foram: funcionamento efetivo dos conselhos de forma varivel e o predomnio consultivo de conselhos no que condiz ao carter deliberativo em vrias situaes na poltica. Proviso e regulao de insumos: Quanto aos avanos temos: o aumento e a disponibilidade de insumos, e tambm equipamentos em locais at ento desprovida desses recursos; garantia de medicamentos nos programas especficos de Diabticos e Hipertensos, HIV (Aids) dentre outros; a poltica de medicamentos genricos. As dificuldades mencionadas se caracterizam em: desigualdade e insuficincia na distribuio dos insumos; forte presena do setor privado nos servios de procedimentos de diagnsticos; dificuldades de acesso a alguns tipos de medicamentos e equipamentos; limites na assistncia farmacutica pblica; pouca regulao do Estado sobre os mercados nos insumos. A reforma do sistema de sade no Brasil v-se dentro de um contexto social mais amplo, o que necessariamente implicar em um maior gasto pblico em sade, com utilizao mais eficiente e equitativa dos recursos, e por sua vez, com maior participao dos diferentes autores, sejam eles o Estado, as famlias e ou usurios. Que no dever ficar s em aspiraes da necessidade de dar cobertura na ateno sanitria aos mais pobres e abandonar a excluso, a seletividade do

assistencialismo que atenta contra a equidade, a universalidade e a solidariedade humana em sade.

1.3 O Contexto de Implantao do Sistema nico de Sade SUS no Amazonas.

Aps termos analisado a implantao e a implementao do SUS, seus avanos e desafios a nvel nacional, buscamos tambm traar uma anlise do sistema de sade da cidade de Manaus.

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Nessa regio, assim como as demais do Brasil, tem suas especificidades, porm, aqui h algo de peculiar devido convivncia entre o homem amaznico e a imensa floresta, a cultura e a natureza, que se transformam em uma s, pois uma consequncia da outra atravs das relaes objetivas e subjetivas entre o caboclo, o ndio, a sociedade, a natureza e as relaes econmicas. Embora o desenvolvimento ocorrido pelos ciclos econmicos na regio tivesse beneficiado o comrcio internacional, no trouxeram modificaes

abrangentes de cunho social, e no setor da sade os servios de polticas pblicas para a sociedade como um todo, foi insuficiente. Albuquerque e Cvas (1998) analisam que, se estruturou na poca uma sade pblica singular, voltada apenas para uma assistncia curativa, individual de urgncia e emergncia, com forte presena das instituies de caridades. Esse sistema se perdurou por muitos anos na realidade da populao manauara. Nesse sentido, Cyrino e Alves (1998) retratam que, foram desenvolvidas aes voltadas para o setor secundrio e tercirio, ou seja, predominava um modelo assistencial com caractersticas centralizada na figura do mdico, hospitalocntrico com bases em uma assistncia puramente curativa e individualista. Esse modelo de assistncia resistiu at a dcada de 70, quando ocorreram vrias transformaes devido influncia de um novo modelo econmico regional, denominado de Zona Franca. A Zona Franca de Manaus foi efetivada no governo de Castello Branco, em plena ditadura militar, a partir do Decreto-Lei n. 288 67 de 28 de fevereiro de 1967, quando foi criado, o Parque Industrial de Manaus na zona Leste da Cidade. Este significaria um novo ciclo econmico para a cidade de Manaus, e de certo modo para a regio Norte. Mas, lado a lado desse centro industrial e comercial, de importao e exportao, ocorreu um grande deslocamento de massas

populacionais, alterando com isso, a paisagem urbanstica e demogrfica da cidade. Nesse sentido, Santana (1984) evidencia que, as populaes migrantes eram de baixa renda, e ocuparam as reas perifricas, os igaraps e os terrenos baldios de Manaus, ocasionando com isso, favelas e becos, dando um ntido contraste social com a modernizao que ocorreu por meio dos investimentos federais como a expanso das telecomunicaes, o sistema de transporte e a ampliao dos servios de infra-estrutura da cidade, abastecimento de gua, e a coleta de lixo que infelizmente no alcanou a todos.

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Diante disso, nos torna indispensvel s anlises de Karl Marx (1998), onde menciona que a burguesia:
(...) criou cidades enormes; aumentou em grande escala a populao urbana se comparada rural, e assim resgatou considervel parte da populao da vida rural (p.15). E ainda: a burguesia coloca obstculos cada vez maiores disperso da populao, dos meios de produo e da propriedade. Aglomerou populaes, centralizou meios de produo e concentrou a propriedade em algumas poucas mos (KARL MARX, 1998, p.16).

A atualidade do pensamento marxista quanto ao modo de produo capitalista e suas consequncias ao espao urbano, nos dar parmetros para entendermos o processo da Zona Franca e seus impactos sobre a sociedade. Convm mencionar que este no o foco de nosso estudo, mas indispensvel pensar em sistema de sade sem as condies econmicas e polticas, uma vez que estas mantm estreita relao. O crescimento econmico do moderno Polo Industrial na capital amazonense gerou renda, empregos, tributos e concomitantemente foi alvo de um expressivo fluxo migratrio de alguns Estados brasileiros a exemplo: o Cear, o Maranho, o Par, e grande parte da populao oriunda do interior do Estado atrada pela iluso de ascender economicamente. Nesse perodo em Manaus, houve muitas desigualdades no que diz respeito s zonas de ocupao, onde algumas reas foram mais valorizadas e, outras ficaram merc de situaes socialmente vulnerveis, ocasionando com isso, uma nova estrutura urbana na capital amazonense. Lopes (1998) nos diz que, a ocupao ocorreu no sentido norte da cidade, onde foram construdos os conjuntos residenciais para atender a populao que chegavam de todo o Pas. No centro os terrenos foram valorizados devido o comrcio, na zona leste ocorreu implantao de rgos pblicos administrativos, devido proximidade com o Distrito Industrial e a grande disponibilidade de terras. E nas margens dos rios foram construdas serrarias e estaleiros com finalidade comercial. A demanda populacional vinda do interior ocupou as margens dos igaraps. Ao se deparar com a realidade da vida urbana muitos desses migrantes se aglomeraram em zonas perifricas que originou um espao geogrfico e social denominado de ocupao, onde desassistidas as pessoas convivem diariamente com a ausncia de direitos bsicos, como a educao, a alimentao, a falta de

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habitao, saneamento bsico, segurana pblica e principalmente, aes bsicas de sade. De maneira direta ou indireta, estes fatores socioeconmicos acentuam problemas como o desemprego, a violncia, dentre outros fatores que precariza a convivncia destes atores sociais, ocasionando com isso, um contraste econmico social de uma sociedade dualista entre pobreza e riqueza. O mito do desenvolvimento econmico proposto para a regio amaznica e de maneira singular para a capital amazonense. Furtado (1981) se reporta ao desenvolvimento econmico como uma iluso e nos diz que, para ocorrer o surgimento ou a diferena fundamental, e a origem linha divisria entre desenvolvimento e subdesenvolvimento a maneira pela qual orientada a utilizao do excedente criado pela produtividade. Por isso: a atividade industrial tende a concentrar grande parte do escoamento em poucas mos e a conserv-la sob controle do grupo social diretamente comprometido com o processo produtivo (p. 26). O autor nos mostra com isso que, nos pases perifricos os recursos econmicos gerados, ficam restritos nas mos de alguns, o que gera uma desigualdade regional ou local, onde uma regio cresce economicamente, enquanto que outra estagna, e essa renda no avana at a grande populao, necessitada de polticas sociais. A populao que fica excluda do acesso a bens e servios na sociedade amazonense ocasiona um novo e ao mesmo tempo complexo perfil epidemiolgico regional. Pois, os determinantes que garantem a produo e a proliferao das doenas, e de modo mais especfico s endemias esto relacionadas diretamente aos processos sociais, que no mais como antes, pensava-se que os fatores ecolgicos eram considerados determinantes nos surgimentos de doenas. Nessa perspectiva Djalma Batista (2007) nos revela pontos negativos em conseqncia da implantao da Zona Franca de Manaus, o grande fluxo migratrio, que intensificou a propagao de doenas, com pessoas que portavam caractersticas propcias a esse desenvolvimento endmico:
Sem educao sanitria e vivendo miseravelmente, aumentou em muito os problemas sanitrios da terra: distrbios nutritivos, sobretudo atingindo crianas (com nfase especial para as venreas, que se difundem assustadoramente com o desenvolvimento da prostituio feminina e masculina), alm da malria, da amebiana e da leishmaniose (DJALMA BATISTA, 2007 p.354).

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Isso demonstra a ocorrncia de doenas, consequncia desse novo perfil econmico, onde nem a cidade, e tampouco o Estado estavam preparados para receber esse contingente populacional. Com isso, no havia estruturas e polticas pblicas para recepcion-los e evitar as problemticas sociais e patolgicas. Diante disso, com o aumento dos aglomerados humanos nas periferias da cidade e a proliferao das doenas, forou maior demanda e reorganizao do sistema de sade na capital amazonense. Galvo (2003) aponta que, na dcada do governo de Joo Walter, foram criadas algumas instituies de sade pblica onde percebemos uma grande expanso dos servios de polticas pblicas de sade no Amazonas. Foi criado o Plano de Implantao de Unidades Mdicas no Interior-Piumi, um programa, que dotou a capital de unidades sanitrias com funcionamento de oito horas dirias, com servios alm de atividades bsicas. Ocorreu tambm implantao do Sistema Estadual de Sade em 07 de julho de 1971, e atravs da Portaria n.18 72, de 24 de fevereiro de 1972 foram fundados e regulamentados vrios hospitais como o Hospital Getlio Vargas, Hospital Infantil Dr. Fajardo, Maternidade Ana Nery, Hospital Colnia Eduardo Ribeiro e o Hospital de isolamento Chapot Prevost. Em 1974, ocorreu a criao da Secretaria Municipal de Sade em Manaus, desde ento esta instituio passou a dividir responsabilidades com o governo do Estado. E assim, houve uma reorganizao das aes de sade da ateno bsica. Alves e Cyrino (1998) fazem referncia que foram construdos postos e centros de sade, por meio da gesto das aes bsicas com baixa e mdia complexidade, focalizadas para ateno primria voltadas ao atendimento das prevalncias de sade, onde se concentrava o maior nmero de unidades de sade nos bairros perifricos da capital amazonense. Em 1976 o Amazonas possua 69 instituies pblicas de sade, das quais 23 estavam situadas na capital amazonense. Enquanto que, as instituies privadas totalizavam um total de 24 em todo o Estado, porm, 16 estavam situadas em Manaus. As instituies mantenedoras perfaziam um total de 93 em todo o Amazonas, sendo 22 eram de cunho especializado, e 15 compunham a rede privada, apenas sete estavam vinculadas rede pblica, e todos estavam localizados na capital amazonense (SANTANA, 1984). A dcada de 80 demonstra um aumento das instituies de sade no Amazonas, onde se encontrava um cenrio de sade pblica diferenciado, embora

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no fosse o ideal, j se contabilizava 123 estabelecimentos de sade, onde 82 pertenciam rede pblica e 41 eram instituies privadas.8 Percebemos que, a expanso dos servios de sade foi um fato, no entanto, se deu devido necessidade da populao manauara se encontrar com carncia de servios de sade pblica, e as pssimas condies sanitrias que aumentavam os agravos de doenas e as epidemias. Esses servios no foram suficientes, pois no atendiam s necessidades da populao e devido s ineficincias dos servios pblicos, entram em cena com toda fora a iniciativa privada. Barros (1995) nos diz que, no final da dcada de 80 houve um aumento da oferta de servios dessas instituies no que diz respeito instalao de internaes, que revela a presena dos servios de sade privado, onde representariam 70% dos servios de sade em Manaus. Santana (1984) nos diz que, embora os servios de sade tivessem passado por ampliaes alcanando inclusive as periferias, no foi suficiente ou satisfatrio, por no oferecer de forma efetiva, programas de preveno devido s precrias condies de estruturas. E ainda, a expanso dos servios de sade, pblicos ou privados apresentaram sim, um grau de eficincia voltado particularmente ateno mdica curativa. Consideramos que a constituio das estruturas de sade no Amazonas e de modo mais especfico em Manaus, baseou-se em uma concepo inserida nas relaes capitalistas. A reorganizao administrativa e poltica deste setor fazem surgir um novo espao de poder estabelecido pelas regulamentaes polticas e econmicas, para o cuidado com a sade e o controle das doenas, onde as intervenes polticas so insuficientes no que concernem as populaes vulnerveis. A cultura um processo que est em constantes mudanas, pois perde, inova e incorpora. Felizmente, a assistncia mdica e o uso de remdios industrializados j fazem parte da cultura contempornea, pois, h instituies que buscam um sistema de sade mais equitativo, e dessa forma se esbarra em jogos polticos de maneira que causa um paralelismo de ao no caso de Manaus, deixando uma
8

Damos destaque ao Sesp Fsesp inicialmente denominado de Servio Especial de Sade Pblica e posteriormente de Fundao de Servio Especial de Sade Pblica, implantado no Amazonas (19421990), com a finalidade de realizar o saneamento, preparar profissionais para atuar na sade pblica, combater a hansenase e pesquisas sobre a malria. Sua atuao foi de grande relevncia no que condiz a contribuio no desenvolvimento da sade pblica em Manaus e no Amazonas.

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camada da populao em um nvel baixo de sade, emperrando, com isso, um desenvolvimento igual e democrtico de direitos na sade. relevante elucidar que realizamos esse panorama histrico do sistema de sade em Manaus, para melhor compreendermos a construo e a realidade do Sistema nico de Sade - SUS na capital amazonense, pois desvelando seu processo histrico, podemos entender e apontar caractersticas peculiares de sua formao nos dias atuais que se configuram em enigmticas, ou seja, sua explicao est na raiz histrica de sua formao.

1.4 O SUS em Manaus: Desafios e Perspectivas

Como foi analisado anteriormente na dcada de 80 e 90, houve muitos avanos no setor da sade brasileira. Entre essas conquistas destaca-se a legalizao da Lei Orgnica da Sade (808090). Manaus, e todo o Brasil buscavam se adequar ao novo paradigma de sade nacional, com as novas diretrizes e princpios do SUS. O Sistema nico de Sade em Manaus se organizou com alicerces de cunho econmico e poltico, incrementado por desigualdades estruturais e sociais. O primeiro diz respeito aos ciclos econmicos que priorizou e beneficiou os setores econmicos, seguindo a lgica capitalista ampliando e transformando ainda mais, as contradies entre proletariado e o capital. O segundo com estrutura no qual o Estado no definiu como prioridade um sistema de sade equnime e universal, mas, interesses relacionados a outros fins. Galvo (2003) nos diz que, o futuro da medicina em Manaus depende de dois fatores: o primeiro e provavelmente o mais importante o modo direto da organizao e mobilizao do povo amazonense: a exemplo, temos o prprio hospital universitrio que tem dificuldades para renovar-se. Outro fator que merece destaque a implementao do SUS, que ainda sofre muitas resistncias e desafios quanto a sua efetivao na participao social e na municipalizao. Assim, se conjectura que o SUS em Manaus ainda passa por muitas dificuldades e desafios, devido a problemas estruturais, pelas razes de cunho polticos e tcnicos, pois ainda se perdura na cultura amazonense resqucios de uma poltica baseada em interesse patrimonialista, metamorfoseada atravs do Estado

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burocrtico, considerado por Holanda (2001) a relao pblico-privado, que se configura em trao estrutural da sociedade brasileira. Em razo disso, Galvo (2003) retrata a existncia de uma forte resistncia a respeito das mudanas por partes de autoridades polticas locais, assim tambm, a disputa pelos cargos polticos no setor da sade manauara, tornando-se um grande entrave para a efetivao do SUS. O autor ainda menciona que, o problema nmero um da Amaznia a ausncia da organizao e de lutas da populao por seus direitos, pois: os colonizadores destruram todas as formas de organizao da Amaznia. E com isso foi retardado, o mximo que puderam os benefcios para suas populaes (p.28). Na dcada de 90 houve um surto de clera que demonstrou a fragilidade do sistema de sade local, bem como as precrias condies de saneamento da regio. Nesse sentido Barros (1995) nos diz que, a expanso da clera evidencia a precarizao das polticas pblicas de sade, no que condiz a educao em sade, saneamento bsico, populao residentes em periferias, qualidade de vida e certa acomodao por parte dos governantes, pois, a clera j tinha sido erradicada. Assim, Manaus sendo uma cidade amaznica no ficou de fora desse cenrio endmico. Foi nessa dcada que foram implantadas as primeiras equipes de agente comunitrio de sade no Estado, e mais tarde as primeiras equipes do programa sade da famlia, tema desenvolvido em nosso segundo captulo. Com bases nos pressupostos da municipalizao da sade por meio do Sistema nico de Sade, Manaus passou a implantar mudanas no que diz respeito a estruturas de reorganizao do sistema local de sade, baseado na nova conjuntura emergente do Pas. Foi estabelecido o processo de zona sanitria espacial,9 preconizado por um novo modelo assistencial de cuidados com a populao, ou seja, a adoo de distritos sanitrios baseados em critrios geogrficos e demogrficos. Porm, no foi levado em considerao o perfil epidemiolgico da populao, quanto distribuio do processo sade doena e seus fatores determinantes (ALVES E CYRINO, 1998). A distritalizao da sade objetiva organizar os servios, e no aumentar ainda mais a desigualdade no acesso, e no atendimento dos servios de sade.
9

O sistema de Sade em Manaus, inicialmente organizou-se estruturalmente, em seis zonas geogrficas: Norte, Sul, Centro-Sul, Centro-Oeste, Leste e Oeste, seguindo a diviso estabelecida pelo Instituto Municipal de Planejamento Implan, no qual em 1995 foi estabelecido um zoneamento sanitrio, com os trs nveis de ateno (BARBOSA, 2004).

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Com o processo de descentralizao do Sistema nico de Sade, foram criadas as NOBs,10 a NOB 96, foi que orientou a habilitao do estado do Amazonas e de Manaus. A NOB 96 d prioridade para a ateno bsica e institucionaliza o Piso de Ateno Bsica PAB, o programa sade da famlia e os agentes comunitrios de sade. Neste sentido, pretende-se priorizar a promoo da sade ao invs do modelo de assistncia curativa. Manaus ento tentou se habilitar na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica em 1998, seguindo as orientaes da NOB 96. Porm, embora tivesse sido programada para 2001, infelizmente no aconteceu. At 2003, no ocorreu municipalizao de nenhuma Unidade Bsica de Sade estadual em Manaus, apesar das muitas tentativas de ambas as secretarias, inclusive com a interveno dos Conselhos de Sade e do Ministrio Pblico. Esses entraves aconteceram devido a problemas polticos e mesmo tcnicos de cunho estadual e municipal, inclusive alguns equvocos polticos e gerenciais dos governantes, e tambm dos gestores quanto aos seus papis e responsabilidades (BARBOSA, 2004). Para Alves e Cyrino (1998), houve a inteno das autoridades polticas municipais de assumir as responsabilidades de gesto plena do SUS, visando de certa forma garantir a sade como direito universal, equnime e integral sob o seu controle. Porm, as dificuldades encontradas para a implantao do SUS na capital amazonense so muitas e necessitam de mudanas, e estas exigem uma remodelagem de nvel macroestrutural, e no apenas regional nas prticas sanitrias. As autoras mencionadas ressaltam ainda que, o Sistema nico de Sade em Manaus na dcada de 90 se estruturou nos trs nveis de ateno. A primria consiste nas seguintes estruturas; posto de sade, centros de sade tipo I, II III, e unidades mvel terrestre e fluvial. Na ateno secundria temos: servio de prontoatendimento - SPA, pronto socorro geral, e pronto socorro da criana. A ateno terciria se compe de: hospitais gerais, hospitais especializados, institutos e

Normas Operacionais Bsicas NOB foram elaboradas nos trs respectivos anos (1991, 1993, 1996), com a finalidade de habilitar as redes municipais em condies plena e semiplena (na gesto plena, Estados e municpios obrigatoriamente assumem o conjunto de responsabilidades do SUS, e recebem os recursos financeiros direto do fundoafundo. Na gesto semiplena municpios e Estados recebem recursos financeiros direto do fundoafundo para as despesas). As NOBs, definem as determinaes, orientaes assistencial, recurso financeiro, cobertura e melhoria da qualidade dos servios de sade pelo Ministrio da Sade.

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centros regionais de referncia, maternidade, centro de ateno materno-infantil e hospital universitrio. Vejamos de forma detalhada a estrutura institucional do Sistema nico de Sade na cidade de Manaus:
Uma rede de Unidades de sade, constituda por 60 Centros de Sade, 17 Postos de Sade na rea rural, 1 Unidade Mvel Fluvial, 8 Servios de Pronto Atendimento, 3 Ambulatrios de Alta Resolutividade, 1 Pronto Socorro Geral, 1 Pronto Socorro da Criana, 2 Maternidades, 2 Centros de Ateno Materno-Infantil, 4 Hospitais Gerais, 5 Hospitais Especializados (Infantil, Psiquitrico, Doenas Infecciosas e Parasitrias, Dermatologia Sanitria e Oncologia), 12 Centros de Referncia (Laboratrio Sade Pblica, Hemoterapia e Hematologia, Profilaxia de Raiva, Controle de Zoonoses, Controle de Tuberculose, Dermatologia Tropical e Venereologia, Clnica e Cirurgia Geral, Psiquiatria, Doenas Infecto Contagiosas e Oncologia), 2 Unidades de Terapia Intensiva, 1 Unidade de Terapia Intensiva Peditrica, 2 Servios de Urgncia em Unidades Mveis (Terrestres e Fluviais), alm de estabelecimentos de sade conveniados, filantrpicos ou privados (ALVES E CYRINO, 1998, p.II. 13.2).

Barbosa (2004) nos mostra ainda que, entre os anos de 1998 e 2002 ocorreram mudanas de cunho quantitativo e qualitativo no que se refere aos estabelecimentos de sade em Manaus, haja vista que novos tipos de servios como as Casas de Sade da Famlia - CSF, Centros de Ateno Integral Criana Caic e os Centros de Referncias CR, todos executando servios bsicos de sade, foram instalados resultando no aumento de ofertas de servios populao. Diante dessa anlise percebemos uma reorganizao e expanso dos servios de sade na capital amazonense, que foram distribudos em distritos sanitrios nos bairros. Porm, percebemos desigualdades com relao distribuio destas instituies de sade nos distritos, que deveriam ser difundidas em um processo de mudanas, no que diz respeito ao mbito social das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. Mendes (1999) traz luz que, o distrito sanitrio trouxe uma proposta de organizao para os servios de sade, e implica em uma nova avaliao sobre a municipalizao da sade, pois, a municipalizao deve ser seguida em sua vigncia, mas no deve ser absoluta, diante de um poder absoluto e autnomo. Deve sim, com a autonomia municipal conviver com a colaborao entre os demais municpios, e as demais esferas de poder, que se designam em estadual e federal para assim, garantir efetivamente o acesso da sociedade a todos os nveis de ateno da sade.

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Embora, o Sistema de Sade em Manaus tenha passado pela experincia de organizao em distritos na dcada de 90, seguindo as orientaes do SUS, este s foi legalizado em 2001, pela Lei Municipal n. 590 de 23 de maro de 2001. A esse respeito Alves e Cyrino apontam que em ocorreu nessa dcada em Manaus uma organizao dos servios de sade por zona. Mas, foi em 2005 no mesmo perodo da municipalizao que houve novamente a reorganizao dos servios de sade, onde se legalizou a implantao do Distrito Norte (o primeiro a ser implantado), em 2006 foram implantados os Distritos Leste, o Sul que incorporou Zona Centro-Sul, Oeste que se vinculou a Zona Centro-Oeste, respectivamente. Vale ressaltar que, a legitimao dos distritos de sade aconteceu tardiamente em Manaus, o que mais uma vez, demonstra a resistncia das estruturas governamentais das polticas pblicas local, de aderir e efetivar o SUS. Alm da legalizao dos distritos sanitrios de sade em Manaus, que preconiza a reestruturao da administrao do Poder Executivo e cria os distritos sanitrios no mbito da Secretaria Municipal de Sade, legaliza-se tambm a reestruturao organizacional desta instituio de sade atravs do Decreto n. 6008 de 26 de dezembro de 2001 (SEMSA, 2001). Para a implantao dos territrios - distritos de sade so necessrios algumas exigncias tais como: a dimenso territorial, o marco jurdico legal, o modelo assistencial, e a Estratgia Sade da Famlia, porm, Mendes (1991) ressalta que deve ser cauteloso para no reduzir o processo social dos distritos sanitrios a uma instncia topogrfica e burocrtica. Topogrfica porque se erige em base territorial de natureza estritamente geogrfica e burocrtica porque passa a ser espao de governana de uma tecnocracia adrede constituda (p. 265). Os distritos de sade so denominados atualmente de Disa Norte, Disa Sul, Disa Oeste e Disa Leste, os quais faremos uma caracterizao destes na cidade de Manaus, para melhor entendermos a organizao do Sistema nico de Sade na atualidade. Vejamos nos quadros abaixo os servios de sade do SUS oferecidos para a populao, distribudos nos bairros de Manaus atravs dos distritos sanitrios, Norte, Sul, Leste e Oeste, respectivamente: A Zona Norte possui uma populao de 554,723 (IBGE2009). Esta rea caracteriza-se por ser formada por aglomerados populacionais de ocupao e

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loteamento clandestinos, e se constitui pelos bairros: Cidade Nova (o maior conjunto populacional da cidade), Colnia Santo Antnio, Colnia Terra Nova, Monte das Oliveiras, Novo Israel e Santa Etelvina. Esta uma rea com uma estrutura urbana desigual, marcada por srios problemas de saneamento e servios bsicos sociais. Abaixo temos a distribuio dos servios de sade do Disa Norte:

Quadro 1: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Norte

Bairro Pop. 2006 Prestador Tipo Nvel de hierarquia 3-M2 e M3 3-M2 e M3 2-MI 1-PAB-PABA 25 2-MI 2- MI 3-M2 e M3 8-ALTA HOSP AMB 3-M2 e M3 4-ALTA AMB 2- MI 8-ALTA HOSP AMB 1-PAB-PABA 1 1 1 1 1 1 1 1 UBS-Casa de Sade da Famlia UBS- Armando Mendes UBS-ugias Gadelha CAIMI Dr. Andr Arajo Maternidade Nazira Daou Policlnica Joo Braga SPA Danilo Corra CAIC Dr. Gilson Moreira Hospital Universitrio Dona Francisca Mendes UBS - Casas de Sade da Famlia 1-PAB-PABA 4 UBS - Casas de Sade da Famlia Maternidade Alzira Marreiro SPA Zona NorteEliameme R. Mady CAIC Dr. Paulo Xerez SEMSA POLI 3-M2 e M3 1 Poli Monte das Oliveiras Qt de 1 1 1 Estabelecimento de Sade Policlnica Ana Barreto Pereira UBS-PA Arthur Virglio Filho UBS-PA Balbina Mestrinho

POLI UBS-PA SEMSA UBS-PA UBS-OS F UBS Cidade Nova UBS 232.396 CAIMI MAT. SUSAM POLI SPA CAIC UFAM HOSP.

Colnia St. Antnio

14.950

SEMSA

UBS-PS F UBS-OS F MAT

Colnia Terra Nova

32.609

SEMSA

SUSAM Monte das Oliveiras

SPA CAIC

5-BAIXA M1 e M2 3-M2 e M3 2-MI

1 1 1

21.749

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SEMSA UBS-PS F SUSAM CAIC UBS-PA Novo Israel 17.314 SEMSA UBS-OS F UBS-PA UBS-OS F SUSAM UBS

1-PAB-PABA

UBS-Casas de Sade da Famlia CAIC Dr. Moura Tapajs UBS-PA Frei Valrio di Carlo UBS - Casas de Sade da Famlia UBS-PA Mj PM Slvio Belota UBS - Casas de Sade da Famlia UBS Santa Etelvina

2- MI 2-MI 1- PAB-PABA 2-MI

1 1 4 1

SEMSA Santa Etelvina 19.788

1-PAB-PABA

2-MI

Fonte: Plano Municipal de Sade - 20062009.

O Disa Norte atende uma populao de 338.806. A tabela acima demonstra como esto organizados os servios de sade. Nessa rea temos, os servios do SUS, no que diz respeito s esferas estadual e municipal, a existncia dos servios de sade especializado precria, o que faz com que a populao se desloque para outros bairros em buscas desses servios. Percebe-se tambm a necessidade de ampliar os servios de sade, principalmente no que condiz ateno bsica, pois no campo da preveno, a cobertura muito baixa. A Zona Sul e Centro-Sul possuem uma populao de 471.276 (IBGE2009), formada pelos bairros: Adrianpolis, Aleixo, Betnia, Cachoeirinha, Centro, Chapada, Colnia Oliveira Machado, Crespo, Educandos, Flores, Japiim, Morro da Liberdade, Nossa Senhora Aparecida, Nossa Senhora das Graas, Parque 10 de Novembro, Petrpolis, Praa 14 de Janeiro, Presidente Vargas, Raiz, Santa Luzia, So Francisco, So Geraldo e So Lzaro. Esses bairros so caracterizados como os mais antigos da cidade com uma infraestrutura urbana bem desenvolvida. Estas duas zonas formam o Disa Sul, e sua localizao geogrfica torna essa zona privilegiada com relao aos servios, abaixo discriminados:

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Quadro 2: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Sul

Bairro Pop. 2006 Adrianpolis Aleixo 10.989 23.182 SUSAM SEMSA HOSP. PS UBSPSF UBS UBSPSF SOS HOSP POLI HOSP FUNDA O SEMSA AMB ESP UBSPSF HOSP POLI SUSAM CEPR A LACE N HOSP UBSPSF HOSP MAT MAT CLNI CA CAIMI SPA CAIC UBS SEMSA Crespo 9.480 SEMSA UBSPSF UBSPSF UBS Educando 19.215 SEMSA UBS2 - MI 1-PAB-PABA 1 4 Prestador Tipo Nvel de hierarquia 6-Mdia M2 e M3 1- PAB-PABA 2 - MI 1-PAB-PABA 7-MDIA M3 6- MDIA M2 e M3 2 - M1 7- MDIA M3 3 - M2 e M3 1-PAB-PABA 5-BAIXA MI e M2 4 ALTA AMB 1 PAB PABA 4- ALTA AMB 8 ALTA HOSP AMB 1-PAB-PABA 7- MDIA M3 Qt de 1 2 1 2 1 Estabelecimento de Sade Hospital Pronto Socorro 28 de Agosto UBS -Casa de Sade da Famlia UBS Lcio Flvio Vasconcelos Dias UBS - Casas de Sade da Famlia PS da Criana da Zona Sul ICAM - Instituto da Criana do Amazonas Policlnica Codajs Fundao Hospital Adriano Jorge Fundao Alfredo da Matta UBS - Casas de Sade da Famlia Hospital Infantil Dr. Fajardo Policlnica Cardoso Fontes CEP Raiva Animal LACEN-Laboratrio Central Hospital Getlio Vargas UBS - Casas de Sade da Famlia Soc. Port. Beneficente do Amazonas Maternidade Fleming CEFRAN CAIMI Dr. Paulo Lima SPA Zona Sul CAIC - Enf. Crislia Torres UBS Theodomiro Garrido UBS- Casas de Sade da Famlia UBS - Casas de Sade da Famlia UBS Megumo Kado UBS Casas de Sade da Famlia

Betnia

13.046

SEMSA

SUSAM

Cachoeirinha

29.252

1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 4 1

Centro

40.319 UFAM SEMSA FILANTR PICA PRIVADO

1 6- MDIA M2 e M3 3-M2 e M3 3-M2 e M3 2- MI 2- MI 1- PABPABA 1-PAB-PABA 1 1 1 1 1 2 2

Chapada

9.467

PRIVADO

SUSAM Colnia Oliveira Machado 13. 602

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PSF UBS UBS 2 - MI 2 - MI 1 1 UBS Santos Dumont UBS - Dr, Rayol dos Santos UBS SEMSA Flores 41.249 UBSPSF HOSP SUSAM FUNDA O UBS Japiim 62.907 SEMSA UBS UBS PSF UBS Morro da Liberdade Nossa Senhora Aparecida Nossa Senhora das Graas 16. 334 6.639 SEMSA SEMSA UBSPSF UBSPSF 16. 206 SEMSA UBSPSF UBSPSF 39.417 Parque 10 de Novembro SEMSA UBS UBS 1- PABPABA 2 MI 2 - MI 1 1 1 1- PAB-PABA 1 1-PAB-PABA 1 CAIC HOPS 2 - MI 1 PABPABA 7- MDIA M3 2 - MI 7 MDIA M3 2 - MI 2 - MI 1 PAB PABA 2 - MI 1-PAB-PABA 1 1 1 1 4 UBS Japiim UBS Loureno Borghi UBS Casas de Sade da Famlia Morro da Liberdade UBS - Casas de Sade da Famlia UBS - Casa de Sade da Famlia UBS- Casa de Sade da Famlia UBS- Casa Sade da Famlia UBS Castelo Branco UBS Luiz Montenegro UMT UMT 1- PAB-PABA 1- PABPABA SUSAM Petrpolis 50.395 SEMSA SEMSA CAIC UBS UBSPSF UBS SEMSA Praa 14 de Janeiro 14.380 SUSAM UBSPSF MART. 7 MDIA M 1 2-MI 1-PAB-PABA 1 1 2MI 2MI 1- PAB-PABA 1 1 11 1 1 Unidade Mvel Unidade Mvel Odontolgica CAIC Alexandre Montoril UBS Petrpolis UBS Casas de Sade da Famlia UBS Vicente Palloti UBS Casa de Sade da Famlia Maternidade Balbina Mestrinho 1 1 1 1 4 UBS Theomrio Pinto da Costa UBS Casas de Sade da Famlia Hospital Psiquitrico Eduardo Ribeiro CAIC Dr. Afrnio Soares Fundao HEMOAM

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3 UFAM AMB ESP 10.925 Presidente Vargas SEMSA UBS 4 ALTA AMB 2MI 1 1 Ambulatrio Arajo Lima UBS Olvo das Neves SEMSA UBSPSF UBS Raiz 21.046 SEMSA UBS PSF 10.077 Santa Luzia SEMSA UBS UBSPSF SEMSA So Francisco 19.013 UBS UBSPSF 8.432 So Geraldo SEMSA UBSPSF POLI 12. So Lzaro 856 SEMSA UBS UBSPSF Fonte: Plano Municipal de Sade 20062009. 2MI 1- PABPABA 1 2 1 PAB PABA 1 PAB PABA 3- M2 e M3 1 1 2 1 PAB PABA 2MI 1 PAB PABA 2MI 1 PABPABA 2MI 1 UBS Casa de Sade da Famlia UBS- Casas de Sade da UBS- Casa de Sade da Famlia Policlnica Dr. Antnio Reis UBS Almir Pedreira UBS- Casas de Sade da Famlia 1 1 1 2 2 UBS Casas de Sade Famlia UBS Frank Calderon UBS- Casas de Sade da Famlia UBS- Casa de Sade da Famlia UBS So Francisco

O Disa Sul atende 500.699 pessoas, e se corresponde aos trs nveis de ateno aos usurios. Haja vista, que este distrito, por disponibilizar uma rede de servio ampliada no que tange s necessidades de sade dos usurios, atende tambm a populao dos outros distritos e do interior do Estado, que no tm acesso aos servios de sade. Isso sugere dizer que esta problemtica est associada a uma desorganizao na distribuio dos servios de sade em Manaus. A Zona Leste formada pelos bairros de Armando Mendes, Colnia Antnio Aleixo, Coroado, Distrito Industrial I e II, Jorge Teixeira, Mauazinho, Puraquequara, So Jos Operrio, Tancredo Neves e Zumbi dos Palmares. Possui uma populao de 555.649 (IBGE2009) hab. Esta rea se caracteriza por uma zona de ocupao, onde concentra grande parte de sua populao de baixo nvel econmico que

50

dispem

de

pssimas

estruturas

de

saneamento

bsico.

As

condies

desordenadas de ocupao, associadas pobreza ocasiona uma grande incidncia de doenas nesta rea.

Quadro 3: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Leste

Pop. Bairro Armando Mendes 2006 24.028

Prestador

Tipo

Nvel de hierarquia 2- M I 1-PAB-PABA

Qt de 1 3

Estabelecime-ntos de Sade

SEMSA

UBS UBS-PSF

UBS-PSF SEMSA UBS Colnia Antnio Aleixo UBS 14.984 POLI SUSAM HOSP-MAT HOSP

1-PAB-PABA

2- M I 1-PAB-PABA 2- M I 6 -MDIA M2 e M3 6-MDIA M2 e M3 1-PAB-PABA 1 1 1 1 1

SEMSA Coroado 54.185

UBS-PSF

POLI

3- M2 e M3

SUSAM 18.579 Distrito Industrial I e II SEMSA

SPA SOS UBS

3- M2 e M3

1 1

UBS- Geraldo Magela UBS- Casas de Sade da Famlia UBS Casa de Sade da Famlia UBS- Nova Esperana UBS- Lago do Aleixo Policlnica Antnio Aleixo Hospital Chapot Prevost Hospital Geraldo da Rocha UBS- Casa de Sade da Famlia Policlnica Enf. Ivone Lima dos Santos SPA Coroado SAMU CENTRAL UBS- Bianca Aguiar de Carvalho CAIC Dr. Jos Contente UBS- Casas de Sade da Famlia Policlnica Avelino Pereira Clnica Especializada de Sade da Mulher Dr. Waldir Bugalho UBS-PA Gerbes

2MI

SUSAM

CAIC UBS-SF

2- M I 1-PAB-PABA

1 6

Jorge Teixeira

94.444

SEMSA

POLI Clnica Especializada

3- M2 e M3 3- M2 e M3

1 1

2- MI

51

UBS-PA UBS-PSF 1-PAB-PABA 1

Medeiros UBS- Casa de Sade da Famlia UBS- Mauzinho UBS- Luiza do Carmo Pereira Mdulo de Sade da Famlia Plato Arajo Hospital Pronto Socorro Joo Lcio P. Machado Maternidade Ana Braga CAIC Dra. Corina Batista OS da Criana da Zona Leste Policlnica Dr.Antnio ComteTelles UBS- Jos Amazonas Palhano UBS- Cacilda de Freitas UBSGuilherme Alexandre UBS- Casas de Sade da Famlia UBS- Casas de Sade da Famlia UBS- Leonor Brilhante Policlnica Zeno Lanzini CAIC Dr. Edson Melo UBS- PA Alfredo Campos UBS- Joo Nogueira da Mata UBS- Casas de Sade UBS- Casas de Sade da Famlia

UBS Mauazinho 18.050 SEMSA UBS MSF-PSF Puraquequara 3.767 SEMSA HOSP-OS

2- M I 2- M I 1-PAB PABA 8- ALTA HOSP AMB

1 1 1

MAT

6 MDIA M2 e M3

CAIC So Jos Operrio 101.480 SUSAM SOS POLI

2- M I 7- MDIA M3 3 M 2 e M3

1 1 1

UBS

2- M I

UBS SEMSA UBS

1- PAB-PABA 1- PAB-PABA

1 1

UBS-PSF

1- PAB-PABA

UBS-PSF SEMSA Tancredo Neves 42.964 SUSAM SUSAM Zumbi dos Palmares CAIC UBS-PA 36. 432 SEMSA UBS UBS POLI

1- PAB-PABA

2- M I 3- M2 e M3

1 1

2- M I 2- M I

1 1

2- M I

UBS UBS-PSF

2- M I 1- PAB PABA

1 3

Fonte: Plano Municipal de Sade - 2006 2009.

52

O Disa Leste abrange uma populao de 408,913 e diante do quadro acima verificamos que os servios de sade no so suficientes para atender esta demanda, pois, esta zona necessita de maior cobertura de servios especializados e ateno bsica de sade para o seu contingente populacional. A Zona Oeste e Centro-Oeste tm uma populao de 359.553 (IBGE2009) hab. composta pelos bairros de Alvorada, Da paz, Compensa, Dom Pedro I, Glria, Lrio do Vale, Nova Esperana, Planalto, Ponta Negra, Redeno, Santo Agostinho, Santo Antnio, So Jorge, So Raimundo, Tarum e Vila da Prata. Esta rea se caracteriza pela ocupao dos leitos de igaraps (So Raimundo e So Jorge), possuindo um problema de infraestrutura no que corresponde aos servios bsicos, o contraste social desta rea marcante, pois esta zona possui tambm bairros da Ponta Negra que possui uma concentrao de populao de classe alta e com uma tima estrutura de saneamento, em contraponto com a Compensa e Vila da Prata dentre outros que caracterizada por possui a maioria de sua populao pobre, com uma precria infraestrutura de saneamento bsico, local propcio para o desenvolvimento de doenas. Os servios da sade esto distribudos em:

Quadro 4: Organizao dos Servios de Sade por bairro Disa Oeste

Bairro

Pop. 2006

Prestador PRIVADO

Tipo MAT UBSPSF UBS UBS MAT SPA

Nvel de hierarquia 6-Mdia M2 e M3 1 PAB PABA 2MI 2MI 6-MDIA M2 e M3 3- M2 e M3 2- M I 1-PAB-PABA 1-PAB-PABA 1-PAB-PABA 2- M I 1-PABPABA

Qtde 1 6 1 1 1 1 1 2 9 1 1 1

Estabelecimento de Sade Clnica Materno Infantil Planalto UBS-Casas de Sade da Famlia UBS-Mansur Bulbol UBS-Ajuricaba Maternidade Alvorada SPA Alvorada UBS- Bairro da Paz UBS-Casas de Sade da Famlia UBS-Casas de Sade da Famlia UBS- Leonor de Freitas UBS- Djalma Batistas Centro de Controle de Zoonozes

SEMSA Alvorada 79.864 SUSAM

14.763 Da Paz

SEMSA

UBS UBSPSF UBSPSF UBS UBS

SEMSA

Compensa

90.713

CECOZ

53

MAT CAIC SUSAM SPA OS PAIMI Chapada 9.467 PRIVADO CLNICA HOSP Dom Pedro I 19. 055 FUNDAO HOSP UBS Glria 10.122 SEMSA UBSPSF UBS Lrio do Vale 23.248 SEMSA UBSPSF POLI Nova Esperana SEMSA 21.314 UBSPSF CAIC Planalto Ponta Negra Redeno 16.037 1.758 39.657 SUSAM SEMSA SEMSA CAIC PA UBS UBSPSF UBS Santo Agostinho 15.754 SEMSA UBSPSF UBS Santo Antnio 23.183 SEMSA UBSPSF UBS So Jorge 30.198 SEMSA UBS

6-MDIA M2 e M3 2- M I 3 M2 e M3 7-MDIA M3 3-M2 e M3 6- MDIA M2 e M3 8-ALTA HOSP AMB 7 MDIA M 3 2- M I 1-PAB-PABA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2

Maternidade Moura Tapajs CAIC- Alberto Carreira SPA- Joventina Dias PS- Joventina Dias CAIMI- Ada Rodrigues Viana CEFRAN Fundao CECON Fundao de Medicina Tropical UBS -Deodato de Miranda Leo UBS- Casas de Sade da Famlia UBS- Dr. Luiz Montenegro

2 MI

1-PAB-PABA

UBS- Casas de Sade da Famlia Policlnica Raimundo Franco S

3-M2 e M3

1-PAB-PABA

UBS Casas de Sade da Famlia

2MI 2MI 3-M2 M3 2- M I 1-PAB-PABA

1 1 1 1 3

CAIC-Jos Carlos Mestrinho CAIC Dr. Rubim S PA. Ponta Negra UBS- Redeno UBS-Casas de Sade da Famlia UBS- Dom Milton Corra UBS-Casas de Sade da Famlia UBS- Santo Antnio UBS- Casas de Sade de Famlia UBS- Jos Rayol dos Santos UBS- Ida Pontes Mentoni

2MI 1-PAB-PABA

1 2

2- M I 1-PAB-PABA

1 3

2MI 2MI

1 1

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UBSPSF SUSAM So Raimundo 18.03 SEMSA UBS UBS UBSPSF UBS Tarum 8.758 SEMSA UBSPSF 13.250 Vila da Prata SEMSA UBS UBSPSF Fonte: Plano Municipal de Sade - 2006 2009

1-PAB-PABA

UBS- Casas de Sade da Famlia UBS- So Raimundo UBS- So Vicente de Paula UBS- Casas de Sade da Famlia UBS- Lindalva Damasceno UBS- Casa de Sade da Famlia UBS- Vila da Prata UBS- Casa de Sade da Famlia

2MI 2MI 1- PAB-PABA

1 1 2

1- PAB-PABA 1- PAB-PABA

1 1

2MI 1- PAB-PABA

1 1

O Disa Oeste atende uma populao de 426.477, e como demonstra o quadro acima, tem uma razovel estrutura de servios de sade, porm, necessita ampliar seus servios de sade com relao s unidades bsica de sade e as casas de sade da famlia. Ao analisarmos o Sistema nico de Sade em Manaus, est constitudo de servios pblicos, privados e filantrpicos percebemos que este se caracteriza pela desigualdade institucional e espacial, com forte presena do setor privado (cooperativas11 e instituies), pois apesar de avanos no sistema de sade local, ainda h uma grande insuficincia dos servios em todos os nveis de ateno. Sendo o modelo do SUS pluriinstitucional, ainda ineficiente quanto aos paralelismos de aes desenvolvidas pelo Governo do Estado e pelo municpio, ou seja, nos torna aparente que o sistema de sade em Manaus foi realizado de forma irracional e desigual, voltado apenas para um determinado momento e uma determinada classe de ciclos econmicos, onde se privilegiou grupos aliados a uma boa estrutura urbana, em detrimento de outras reas menos privilegiadas e

A presena das cooperativas no sistema de sade em Manaus to forte que segundo Barbosa (2004), do total de recursos para 2002, o pagamento das cooperativas foi de 20,5% dos recursos para profissionais de sade. O processo de transferncia das unidades bsicas estaduais para Manaus envolvia 142 mdicos que custavam ao Estado 4.096,0 milhes ao ano, ou seja, para um contingente de 153 mdicos cooperados, na SES orou o desembolso em 49.752,8, uma diferena doze vezes superior.

11

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perifricas, sem ou com pouca infraestrutura urbana. E a seletividade ou a focalizao devem estar restritas nos direitos do cidado usurio de sade. A distribuio dos servios de sade nos distritos marcada pelas desigualdades de servios, com o privilegiamento de algumas reas em detrimento de outras. Exemplo: as zonas Sul e Centro-Sul, que compem o Disa Sul e Centro Sul, no passado foi estruturado para atender determinada populao. Nas populaes perifricas, de fundamental importncia haver uma redimenso das unidades bsicas de sade e que sejam implantadas novas, pois, nos primeiros meses de 2010 a Diretoria de Vigilncia em Sade - Dvisa informou que foram encontradas em 400 fiscalizaes nas instituies de sade pblicas e particulares, tais irregularidades: infiltraes, macas enferrujadas, banheiros em condies precrias de higiene, lenis sujos e falta de manuteno em ar-condicionados. Os problemas sanitrios esto entre as principais causas de infeces hospitalares.12 E ainda no incio de 2011, Manaus passou por um surto de dengue, considerado pelas autoridades locais como uma epidemia, o que mais uma vez demonstra a ausncia efetiva de uma sade pblica local, voltada para a informao e educao em sade. O controle social e a avaliao devem ser regulados nos trs nveis de ateno com a efetiva participao da populao usuria, pois, a prpria legislao do SUS preconiza que a participao da sociedade deve ser indispensvel, na elaborao e no controle dos servios de sade. Os programas de educao em sade devem ser a priori intensificados no que diz respeito sua implantao e implementao no Estado amazonense para com isso, construir uma conscincia sanitria na populao. Outro ponto que no devemos deixar de destacar e de extrema relevncia, seria a insero da cultura do saber popular nas questes de sade local, pois deve-se considerar o conhecimento das parteiras, rezadeiras, agentes de sade, incentivar pesquisa na rea da sade, estabelecer um sistema de sade voltado para as problemticas regional e adotar o conhecimento local de forma efetiva para o alcance da populao no SUS em Manaus e no Amazonas.

12

Fonte: Jornal Dirio do Amazonas, Dvisa flagra unidades de sade com graves problemas sanitrios, Manaus, 03 de maio de 2010, p.6.

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CAPTULO II

A SADE DA FAMLIA: A FAMLIA COMO FOCO DE ATENO

Por um momento parecia que estvamos ss frente a um imenso desafio: sade para todos. mas logo percebemos que a vida conspirava conosco: os sonhos de igualdade, a esperana dos trados, a alegria dos seres que comemoram cada amanhecer: uma grande corrente do bem da qual somos elos. (LLIAN WHITACKER)

Este captulo realiza uma discusso sobre a priorizao da famlia nas polticas de sade, traa tambm um debate sobre a poltica da Estratgia Sade da Famlia - ESF, sua contextualizao no cenrio amazonense, manauara e de modo particular no bairro Mauazinho.

2.1 A Famlia e as Polticas de Sade: da Ateno Familiar Estratgia Sade da Famlia

A famlia tem assumido o foco estratgico de atuao das polticas pblicas, compreendida a partir de seu espao fsico e social, atravs de suas especificidades locais e de sua sociabilidade, por isso, faremos uma reflexo sobre o tema para entendermos sua relevncia e seus significados, referentes priorizao desta nas polticas de sade. A famlia foi pensada na modernidade dentro dos seus aspectos polticos, econmico e social. O capitalismo ocasionou mudanas nas relaes familiares, no que diz respeito aos trabalhos desenvolvidos por homens e mulheres, afetando direta ou indiretamente as relaes afetivas e as sociabilidades existentes. Outro aspecto so as crticas ao patriarcalismo nos movimentos feministas, que fez ocorrer mudanas ou desprendimento da mulher do contexto domstico. Na dcada de 70 a famlia tornou-se estratgia de atuao do Estado, com uma poltica que objetivou atingir os indivduos dentro de seus contextos, ou seja, quem encontrava-se em situao desfavorecida econmica e socialmente. Da passou a ser relevante sua insero na organizao de uma vida socialmente saudvel.

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O Brasil, e tambm, outros pases da Amrica Latina no perodo de 90 aderiram ao projeto de desenvolvimento econmico, sob a orientao da ideologia neoliberal. Naquela poca, as polticas pblicas voltadas para a proteo social foram atingidas diretamente, como a previdncia social, com mudanas na poltica previdenciria que influenciou de maneira negativa a vida dos trabalhadores. Com isso, a proteo social nos moldes neoliberal fez ocorrer reformas no setor da seguridade social. Vasconcelos (2008) menciona que, na assistncia social tivemos programas de transferncias de renda e na sade a criao do Programa Sade da Famlia. Naquela dcada ocorreu tambm o ressurgimento do tema da famlia no cenrio poltico brasileiro. Isso se deu em parte devido aos problemas sociais como, a criminalidade das crianas e adolescentes, que viviam nas ruas e sofriam reaes violentas de alguns setores da sociedade. As epidemias de clera e dengue tambm ajudaram a contribuir para a reorientao das polticas de sade. O autor acima traz luz que, o Ministrio da Sade em 1993, reuniu vrios profissionais com experincia na ateno primria da sade centradas nos mbitos da famlia e da comunidade, com o objetivo de discutir um projeto a nvel nacional para reorientar os servios bsicos de sade, baseado em novas bases e critrios. Nessa perspectiva: A famlia passa a ser o objeto precpuo de ateno, entendida a partir do ambiente onde vive alm de uma delimitao geogrfica. nesse espao que se constrem as relaes intra e extra familiares e onde se desenvolve a luta pela melhora das condies de vida permitindo, ainda, uma compreenso ampliada do processo sade-doena e, portanto, da necessidade de intervenes de maior impacto e significao social. As aes sobre estes espaos representam desafios a um olhar tcnico e poltico mais ousado (...) (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 1998, p.8). A priorizao da famlia no setor sade a partir do novo paradigma de sade brasileiro ocorreu a partir de uma estratgia para a reorganizao do sistema de sade, onde a concepo da ateno tradicional era focada nas aes individuais e curativas. Para reverter esse modelo, foi necessria a reorganizao da ateno e dos servios priorizando no apenas o indivduo, mas a famlia em seu espao comunitrio e nas suas vivncias cotidianas.

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Segundo Ribeiro (2004), a famlia vem sendo abordada nas polticas pblicas dentro do contexto domiclio famlia em diversas formas: Nessa perspectiva o indivduo se torna o principal foco na ateno, podendo a criana, a mulher e o idoso, ou seja, a famlia ser apenas o cliente nominal, e no a centralidade do cuidado. Com isso, a famlia desempenha deveres e

responsabilidades com seus membros, mas para que isso ocorra so necessrios orientao e treinamento, sendo capaz de interferir de forma negativa ou positiva no processo sade-doena das pessoas. O domiclio ou o ambiente, o espao e ou o contexto fsico da famlia, e tambm as condies de cuidados no que diz respeito a este ambiente so o principal foco que merece ateno. O domiclio torna-se destaque para o lanamento de dados estatsticos e epidemiolgicos do processo sade-doena13. Podese tambm analisar a partir da percepo do domiclio aquelas famlias que no tm necessidades econmicas, e, aquelas que so carentes economicamente. Quanto abordagem da famlia na Estratgia Sade da Famlia o Grupo de Assistncia, Ensino e Pesquisa em Famlia em seu artigo intitulado As vrias abordagens da famlia no cenrio do Programa Sade da Famlia (1990), abordam a famlia nos seguintes contextos: Famlia-indivduo-domiclio: nesta abordagem est presente um indivduo doente em seu contexto domiciliar. Diante dessa situao, se intensifica quanto desempenho de papis, deveres e responsabilidades da famlia, assim como, a educao em sade, no que diz respeito ao tratamento, recuperao e cuidados do paciente. Nesse contexto, a famlia tem o dever de cuidar de seus membros, ou seja, parentes de pessoas acamadas que necessitam de cuidados dirios, tm a responsabilidade de agilizar o que for necessrio para a realizao de tais procedimentos, tendo em vista que essa assistncia no responsabilidade do sistema de sade. A famlia comunidade: nesse contexto a famlia se caracteriza em aspectos universais provenientes do ambiente fsico e social da comunidade. Aqui o

Fontes e Martins (2006) apontam que a concepo de famlia-domiclio foi adotada para definir programas de sade sendo a famlia dentro de seu ambiente no qual se estabelece portadora de ateno no que diz respeito ao cuidado, a preveno de doenas e a promoo de sade.

13

59

especfico

desconsiderado,

os

problemas

da

comunidade

so

de

responsabilidades dos membros familiares, o Estado torna-se neutro, ou no se responsabiliza pelos problemas socioeconmicos da comunidade. A famliarisco social: nessa percepo a ateno voltada para as condies de um determinado tipo de famlia, de certa forma so aquelas vulnerveis economicamente, que esto em situao de excluso social e vivem em comunidades perifricas. Famlia-famlia: nesse contexto a famlia se torna o principal foco da ateno em sua identidade, que possui simbolismo, emoes, racionalidades, saberes e necessidades inseridas nas suas organizaes e dinmicas de seu contexto social. Diante dessas anlises podemos verificar que em muitos casos a equipe da Estratgia Sade da Famlia, no tem uma preparao adequada para trabalhar a famlia em contexto sistmico, ou seja, nos mbitos socioeconmico e cultural. H, porm, a ausncia de entender seus significados no modo de viver e entender o processo sade-doena nos seus aspectos culturais que se faz presente em suas relaes do cotidiano, e suas aes se restringem apenas no indivduo, focalizando apenas nos tratamentos curativos, como o caso especfico de Manaus. Pesquisa realizada por Nair Silva (2010), traz luz que a centralidade da Estratgia Sade da Famlia em Manaus est voltada para o indivduo e no na famlia em seu contexto sistmico. Portanto, no que se refere centralidade da famlia desenvolvida na ESF a autora analisa que na concepo dos profissionais atuantes na estratgia, a famlia identificada como famlia indivduo, indivduo no contexto familiar e famliaambiente. Baseada nos estudo de Rocha et al (2002), Moraes (2003) e Ribeiro (2004) a autora mencionada aponta que a respeito da famliaindivduo se centraliza aquelas pessoas que recebem aes do Ministrio da Sade e, aquelas que esto impossibilitadas de se locomover USF, por alguma dependncia fsica. Quanto concepo de indivduos no contexto familiar ocorre quando h uma pessoa enferma e nesse caso a famlia tambm alcanada. A famlia-ambiente est voltada para aes sobre o ambiente para controle de endemias, onde a ESF se mobiliza para um contato mais prximo com os domiclios com a finalidade de fiscalizao. Porm, a autora ressalta que quanto concepo famliafamlia, sendo a mais indicada para a atuao da estratgia, no foi mencionada no caso particular dos profissionais da ESF da capital amazonense.

60

Os profissionais de sade, por sua vez, devem estar preparados e capacitados para atuar na Estratgia Sade da Famlia. Entender a famlia a partir de vrias dimenses, e no focalizar apenas no indivduo como um corpo doente, precisando de cuidados curativos. Outro ponto que podemos mencionar que h falha do Estado e dos sistemas educacionais, no que diz respeito em no dar condies para ser trabalhada interdisciplinaridade no mbito dos programas de sade. Outro ponto a ser destacado que a famlia se configura em uma centralidade na Estratgia Sade da Famlia. Porm, indagamos se esta centralidade apenas nominal ou se a preocupao est apenas voltada para o indivduo isolado, a exemplo; do diabtico, da mulher que realiza o pr-natal, da criana desidratada, do hipertenso. Percebe-se, portanto, que, para avanar nas polticas pblicas necessrio trabalhar a famlia em todo o seu contexto, relacionando o seu modo de viver, suas crenas intrnsecas e suas relaes de sociabilidades. Para as polticas pblicas tradicionais as famlias so meros dados estatsticos. Por isso, Martins (2006) avalia um importante avano terico a noo de famlia-domiclio, no qual se considera a famlia, homens, mulheres e crianas como seres pensantes, que devem ser abordadas nos programa de sade visando o todo, para assim, se obter um espao democrtico e participativo. A famlia adotada como conceito pela Estratgia Sade da Famlia designada pelo Sistema de Ateno Bsica Siab (2000), em um conjunto de pessoas ligadas por laos de parentesco, assim como dependncia domstica ou normas de convivncia que vive no mesmo domiclio. Designa-se assim, a concepo de famliadomiclio, adotada pelo Sistema nico de Sade. A composio e suas formas de constituio da famlia tornam-se secundrias, frente aos objetivos da Estratgia Sade da Famlia. Pois, h composio idealizada de pai, me e filhos, ou outras configuraes em nossas sociedades, porm o que realmente relevante a concepo da famlia que reside em sua intencionalidade (WEBER, 2006). O autor acima, nos diz que as famlias sobre a qual a Estratgia Sade da Famlia se destina, so aquelas classificadas como pobre e tais condies se apresentam como vulnervel, portanto, o combate aos riscos sociais e de doenas,

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no qual estas famlias esto inseridas o que coloca sua configurao em segundo plano. A famlia vulnervel torna-se um desafio a ser superado, pois, esta representa um potencial que significa a transmisso de saberes, de preveno e promoo, assistncia e reabilitao. Ou seja, a famlia entendida como um meio capaz de produzir cuidados de sade, ou uma unidade de cuidados. E ainda, essa superao tende a ser atravs das polticas pblicas de sade, direcionadas populao respeitando suas especificidades culturais. Portanto, podemos dizer que a Estratgia Sade da Famlia no deve ser voltada apenas para as famlias vulnerveis. evidente que essas devem ter prioridade quanto ao acesso, mas sendo a ESF a porta de entrada para o SUS, deve ser direcionada para todas as famlias em um sentido universal, haja vista, que seu foco de ateno a famlia. A garantia dos direitos sociais ocorreu dentro dos moldes individualistas da sociedade capitalista globalizada. Os direitos foram distribudos separadamente, e o indivduo fragmentado de acordo com as suas carncias. Sendo assim, a famlia tida como um ponto fundamental na formulao e aplicabilidade das polticas sociais. Na organizao da ateno primria a famlia tomou lugar de destaque. Nesse sentido, vejamos como se estruturou a sade da famlia. A Medicina Familiar tem sua origem na Inglaterra, onde foi edificado esse modelo de ateno voltado para a sade da famlia, com base no relatrio do lord Bertrand Dawson, que tinha por objetivo organizar os servios de sade. A ateno foi organizada em trs nveis: os centros primrios de sade, os centros secundrios e os hospitais. A partir de ento, alguns pases aderiram esta organizao do sistema de sade (STARFIELD, et al. in SILVA 2007). Vasconcelos (2008) aponta que, foi nos Estados Unidos que a proposta Mdico da Famlia mais se expandiu no seu incio, e em 1969 a medicina familiar foi reconhecida como especialidade mdica, e no ano seguinte foram aprovados 54 cursos de residncia na rea. J na dcada de 70, essa nova concepo da medicina familiar foi aderida por pases como o Canad, e alguns pases europeus. No Canad temos um modelo de sade que fundamentado nos princpios da universalidade, integralidade, gesto pblica e acessibilidade, garantindo dessa maneira, o direito sade em todos os nveis de ateno. Segundo Mendes (1999),

62

o modelo de sistema de sade canadense, tem inspirado vrios pases, dentre eles o Brasil, no que diz respeito vigilncia e a promoo de sade. Na Amrica Latina, Vasconcelos (2008) menciona que OMS (Organizao Mundial de Sade) em conjunto com instituies estrangeiras entre elas a Fundao Kellogg organizaram na dcada de 70, seminrio, consultorias e algumas publicaes, objetivando a divulgao da proposta nestes pases. No Chile o modelo de Sade da Famlia, iniciado em 1980, foi baseado no cuidado para toda a famlia, no que diz respeito a todas as etapas da vida, enfatizando a promoo e a preveno (SEGOVIA & DEPAUX, 1998 in SILVA, 2007). Em Cuba a adeso do novo modelo de ateno primria sade ocorreu com o Programa Mdico da Famlia em 1984. Essa experincia em Cuba estabeleceu interfaces de fortalecimento nos nveis secundrios e tercirios. Segundo Silva (2007), os profissionais da ateno secundria e terciria denominam a ateno primria como parte de uma totalidade do qual esto inseridos, e avaliam as aes do mdico da famlia como o principal responsvel pelos resultados positivos da sade de sua populao. Silva (2007) nos diz ainda que, os reflexos do Mdico da Famlia na experincia internacional contriburam de maneira significativa por meio da ateno ambulatorial, uma porcentagem de 95% de problemas da populao em consultas. E a assistncia oferecida pelos mdicos da famlia capacitados em medicina familiar est diretamente relacionada com a melhoria dos servios oferecidos s comunidades. A autora traz luz uma pesquisa realizada em oito estudos por Frank et. al. (1992), onde importantes resultados na ateno sade foram acompanhados em todas as idades: melhor peso ao nascer, diminuio da morbidade infantil e reduo das hospitalizaes de criana e adultos (p. 33). No cenrio brasileiro, Bravo, et al. (2007) salientam que, as experincias bem-sucedidas anteriores ao Programa Sade da Famlia a nveis, estaduais e regionais inspiraram sua realizao, no qual se destaca o programa de agentes comunitrios de sade - Pacs, que j estavam em experincia desde 1987 no Cear. Resultado de um intercmbio tcnico - cientfico entre profissionais de sade brasileiros e cubanos, na cidade de Niteri em 1991, originou o Programa Sade da Famlia, quando a cidade vivenciava epidemias de dengue e meningite. Este programa contou com uma grande influncia dos pressupostos elaborados pelo

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Ministrio da Sade de Cuba (Silva, 2008). E como parte do processo da reforma do setor da sade desde sua constituio, teve a inteno de aumentar a acessibilidade do sistema de sade e incrementar as aes de preveno e promoo da sade para a populao. Neste contexto se expande o Programa de Agente Comunitrio de Sade para alguns municpios, sobre a ateno primria sade, centralizadas no mais nos hospitais, e sim em reorientao nas dimenses da comunidade e da famlia. A inovao deste programa ocorreu pela escolha dos ACS serem moradores de sua prpria comunidade. Fatores como, as experincias acumuladas pelos profissionais envolvidos na sade da famlia e descontentamento com o modelo tradicional, foram relevantes para desenvolver novas formas de atuao sobre um novo modelo para pensar e fazer polticas pblicas de sade. Da, a importncia do Pacs como antecessor do Programa Sade da Famlia no Brasil. Nessa conjuntura foi oficializado e publicado em 1994, o Programa Sade da Famlia e constitudo, um importante instrumento atravs do qual o Estado desenvolve estratgia de polticas voltadas ateno bsica para a populao, visando melhorar sua qualidade de vida. Esse programa foi criado para a substituio das unidades bsicas tradicionais, que visam assistncia curativa e hospitalocntrica. Com a finalidade de promover sade e prevenir doenas, o PSF centralizou o foco na famlia para a atuao dessa poltica. Segundo Giovanella e Mendona (2008), o interesse da implantao do PSF, e, sua expanso de maneira correta se tornou elemento crucial permanente para a consolidao do SUS. A reforma do Estado no mbito da sade est regulamentada na NOB Norma Operacional Bsica- 96, que prioriza a desarticulao da ateno bsica, da ateno secundria e terciria. O Estado continua com a responsabilidade sob a ateno bsica e se configura em: conjunto de aes, de carter individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, MINISTRIO DA SADE,1998). Enquanto, que os hospitais ficaro merc do setor privado, porm, com alguns hospitais pblicos credenciados. O Programa Sade da Famlia foi destinado inicialmente para comunidades de baixa renda, mas se consolidou como uma estratgia de organizao da ateno

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bsica do Sistema nico de Sade (SUS),14 e foi legalizada na Portaria Ministerial n. 648, de 28 de maro de 2006, que considera a transformao do PSF em uma estratgia para todo o territrio brasileiro. Essa nova estratgia prioritria visa, sobretudo, mudar o paradigma de ateno bsica no Brasil, at ento voltada na cura de doenas e no atendimento hospitalar, atravs de inovaes nas prticas de ateno integral a sade e tambm, no compromisso com a promoo sade da comunidade, buscando mudanas nos hbitos e padres de vida, mediante a educao, a preveno e a cura das doenas, partindo do indivduo at alcanar todos os membros da famlia (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, PORTARIA, n. 648 2006). A equipe da Estratgia Sade da Famlia estruturada de acordo com o que preconiza o Ministrio da Sade quanto composio da equipe, relao da equipe nmeros de famlias dentre outras recomendaes. A equipe geralmente formada por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro ou mais agentes comunitrios de sade, quando ampliada includo um dentista, um auxiliar de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental, a incorporao de outros profissionais depende da poltica de sade dos municpios. Uma equipe da ESF abrange em mdia 3.000 e no mximo, 4.000 habitantes em sua rea, o que significa a cobertura de 600 a 1.000 famlias. As principais responsabilidades do programa renem vrias especialidades, entre elas: sade da mulher, sade da criana, sade do idoso, controle de diabetes melittus, controle da hipertenso, controle da tuberculose, controle da desnutrio infantil, eliminao da hansenase e aes de sade bucal. Alm dessas reas de atuao, outras devem ser inseridas de acordo com as necessidades e especificidades regionais (BRASIL, PORTARIA 648 2006). A Estratgia Sade da Famlia deve atuar na comunidade realizando cadastramento domiciliar, diagnstico situacional, aes dirigidas aos problemas de
Em maro de 2006 o Governo Federal emitiu a Portaria n. 648, onde estabelece a mudana de nomenclatura da sade da famlia de Programa para Estratgia a fim de reorganizar a ateno Bsica em todo o Brasil de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade - SUS. Assim, o programa ficou definido como Estratgia Sade da Famlia. Mendes (1999), j apontava que um sistema de sade que adota a universalidade e a integralidade como princpio no deve interpretar a ateno primria como programa, por com isso, estaria negando seus prprios princpios, pela institucionalizao de um tratamento discriminatrio aos excludos. O autor ainda enfatiza que, adotar a ateno primria como estratgia pelo fato de no reordenar o sistema de sade, e sim a ateno primria. Pois, ao reformular a ateno primria como estratgia, atravs da sade da famlia acelera o reordenamento dos nveis secundrios e tercirios, mediante estratgia complementar.
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sade de acordo com o planejamento e a participao da comunidade e da equipe, priorizando cuidados dos indivduos e da famlia, desenvolvendo atividades de acordo com o planejamento e a programao realizada com base no diagnstico situacional, busca parcerias com instituies e organizaes sociais focalizando a famlia. 15 Segundo o Ministrio da Sade a centralidade da ateno bsica no Brasil est na famlia, entendida e percebida a partir de seu ambiente fsico e social, o que faz as equipes buscarem uma compreenso do processo sade doena, alm das prticas curativas. Desse modo, so estabelecidos os princpios operacionais da ESF: definio territorial adscrio da clientela, organizao do processo de trabalho para a resoluo dos problemas identificados no territrio, noo de famlia como foco da assistncia, o trabalho em equipe interdisciplinar, os vnculos de corresponsabilidade entre os profissionais e as famlias assistidas, assim como, a importncia do estmulo participao social (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006). O Programa Sade da Famlia no Brasil, surge como resposta crise estrutural no setor poltico de sade, a fragilidade dos resultados das polticas pblicas de sade, o que gerou um vcuo entre os direitos sociais constitucionais garantidos e a efetiva capacidade de oferta dos servios pblicos do setor. Desde sua implantao (1994), este programa tem sido uma das prioridades do governo federal e de alguns governos estaduais e municipais como estratgia de reorganizao dos servios de sade do SUS e da municipalizao. Sua implantao priorizava reas de risco social, (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2000). Em 1995, a gesto do Pacs e do PSF foi transferida para a Funasa, onde permaneceu at meados de 1999, quando foram remanejados para a Coordenao da Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade. E em 1996, o PSF passou a ser remunerado pela tabela de procedimentos do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS (SIA-SUS). Em 1999 foi estruturado o Sistema de Informao a Ateno Bsica - Siab para acompanhar a implementao e o monitoramento dos resultados do PSF.

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Idem. Das especificidades da Estratgia de Sade da Famlia. Portaria n. 648 2006.

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Em 2002, at a atualidade o PSF est vinculado ao Departamento de Ateno Bsica (DAB), estrutura vinculada Secretaria de Ateno Sade, no Ministrio da Sade, que tem a misso de operacionalizar essa poltica no mbito da gesto Federal do SUS. A execuo dessa poltica compartilhada por Estados, Distrito Federal e municpios. As responsabilidades de cada nvel de governo esto direcionadas na Portaria Ministerial n. 6482006, que dispem dentre outras as seguintes responsabilidades:

Quanto s responsabilidades das secretarias municipais de sade e do Distrito Federal esto entre elas: Inserir a Estratgia de Sade da Famlia em sua rede de servios visando organizao do sistema local de sade; definir no plano de sade, as caractersticas, os objetivos, as metas e os mecanismos de acompanhamento da Estratgia de Sade da Famlia; garantir infraestrutura necessria ao funcionamento das equipes de sade da famlia, de sade bucal e das unidades bsicas de referncia dos agentes comunitrios de sade, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas;

As responsabilidades das Secretarias Estaduais de Sade so dentre outras: Pactuar com a Comisso de Intergestores Bipartite, estratgias, diretrizes e normas de implementao e gesto sade da famlia no Estado, mantido os princpios gerais regulamentados nessas portarias; estabelecer no Plano de Sade Estadual metas e prioridades para a sade da famlia; analisar e consolidar as informaes enviadas pelos municpios, referentes implantao e ao

funcionamento das equipes de sade da famlia, de sade bucal e agentes comunitrios de sade; responsabilizar-se perante o Ministrio da Sade pelo monitoramento, o controle e a avaliao da utilizao dos recursos de incentivo da sade da famlia transferidos aos municpios no territrio estadual; prestar assessoria tcnica aos municpios no processo de implantao e ampliao da SF; acompanhar, monitorar e avaliar o desenvolvimento da Estratgia Sade da Famlia nos municpios, identificando situaes em desacordos com a regulamentao, garantido suporte s adequaes necessrias e divulgando os resultados alcanados;

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Quanto s responsabilidades do Ministrio da Sade: Definir e rever, de forma pactuada a Comisso de Intergestores Tripartite, as diretrizes e as normas da sade da famlia; garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento da ateno bsica organizada por meio da Estratgia Sade da Famlia; apoiar a articulao de instituies, em parcerias com secretarias de sade estaduais, municipais e do Distrito Federal, para capacitao e garantia de educao permanente especfica aos profissionais da sade da famlia; articular com o Ministrio da Educao estratgias de expanso e de qualificao de cursos de ps-graduao, residncias mdicas e multiprofissionais em sade da famlia e em educao permanente; Estas diretrizes designam o estabelecimento de vnculos de compromisso e responsabilidades tcnico-poltico, compartilhada entre o Governo Federal, governos estaduais e municipais no que diz respeito execuo de papis que sero desenvolvidos na implementao da Estratgia Sade da Famlia. Porm, cabe considerar a efetivao dessas responsabilidades orientadas pelas especificidades de epidemiologia regional, e orientaes cabveis para a execuo da ESF. No caminho das competncias encontramos dilemas onde alguns governos no cumprem ou se omitem em cumprir, ocasionando desafios como aponta Souza e Hamann (2006), a expanso da cobertura nos grandes centros urbanos; a corresponsabilidade do financiamento da ateno bsica, assim como, do PSF; a poltica de capacitao, formao e educao permanente para os profissionais da equipe; que designa um entrelaamento na necessidade de um investimento no que diz respeito, produo e inovao tecnolgica, voltada ao monitoramento, assim como, na avaliao dos resultados da estratgia.

2.2 A Sade da Famlia no Contexto Amazonense

A Estratgia Sade da Famlia possui uma crescente expanso de sua implantao nos Estados brasileiros, pois temos atualmente, 5.241 equipes de Sade da Famlia, implantadas em mais de 29.896 municpios, o que corresponde cobertura de 75% dos municpios do Pas. 16

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Fonte: Datasus Agosto de 2009.

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Entretanto, essa expanso designa uma acelerao da implantao da ESF, nos municpios de pequenos portes que se encontram com baixa ou at nenhuma estrutura para a instalao. Embora, nos centros urbanos a implementao tenha ocorrido de forma lenta, devido s problemticas de cunho demogrfico, carncia de acesso aos servios de sade, agravos, e tambm, servios de sade inseridos em uma rede assistencial mal distribuda e desarticulada (ESCOREL, et al., 2002). Diante de tantas experincias, encontram-se dificuldades para a

implementao da ESF em seus vrios contextos, pois ao deparar-se com diversas realidades e particularidades, valores e fenmenos sociais, regionais e locais, que se no forem levados em considerao, tornam-se empecilhos para o

desenvolvimento efetivo da ESF. A Estratgia Sade da Famlia teve como precursor no Estado do Amazonas, os agentes comunitrios de sade. Em agosto de 1991 ocorreu implantao do programa. Mendes (1999) menciona que, esses programas visavam aes de ateno primria, direcionadas para reas onde havia populao em risco de doenas infecto-contagiosa, diarreia e desnutrio. O programa contava com a presena de visitadores domiciliares em uma rea adstrita dos usurios. Devido ao surto de clera na qual a populao amazonense estava enfrentando, foram implantadas trezentos e quarenta equipes de agentes comunitrios de sade no Estado, e treinados para atuar nos municpios mais atingidos pela epidemia, entre eles: So Paulo de Olivena, Tabatinga, Santo Antnio do I, Tonantins, Benjamin Constant, Amatur e Atalaia do Norte. Com os avanos da clera no Mdio Solimes, em setembro do mesmo ano, mais de quinhentos e trinta e seis agentes comunitrio de sade iniciaram suas atividades nos municpios de Tef, Coari, Uarini, Juta, Fonte Boa, Mara, Juru e Alvares, e posteriormente mais de mil e quinhentos ACSs, foram contratados e receberam treinamentos para atuar no municpio do Baixo Amazonas e rio Amazonas. Nos municpios de Codajs, Anori, Anam, Manaquiri, Beruri, Careiro Castanho, Careiro da Vrzea, Iranduba, Caapiranga, Itacoatiara, Silves, So Jos de Amatur, Urucurituba, Autazes, So Sebastio do Uatum, Itapiranga, Maus, Urucar, Boa Vista do Ramo, Barreirrinha, Parintins e Nhamund, perfazendo assim, trinta municpios no Estado (AMAZONAS, 2008). O processo de expanso foi gradativo, e em 1995, sofreu interveno pelo Ministrio da Sade, sendo reiniciado apenas em 1998, com a habilitao de mais

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25 municpios na Gesto Plena da Ateno Bsica, conforme a NOB96. O Amazonas foi destaque como o nico Estado a utilizar os dados informatizados no Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab. Em 1999, o Programa Sade da Famlia foi implantado no Estado com trinta e oitos equipes, divididas em 16 municpios: Coari, Codajs, Envira, Fonte Boa, Itacoatiara, Itapiranga, Manacapuru, Manaus, Maus, Nova Olinda do Norte, Novo Aripuan, Presidente Figueiredo, Santa Izabel do Rio Negro, So Gabriel da Cachoeira, Silves e Urucar (AMAZONAS, 2008). Como percebemos, a implantao do PSF no Amazonas, se deu de forma lenta, onde foram privilegiados apenas alguns municpios do Estado, ou seja, a maioria de grande porte; os outros ficaram merc da gesto municipal, para atender as exigncias de implantao. Entretanto, pode se dizer que problemas de cunho regional como populao dispersa nas diversas comunidades ribeirinhas, e o difcil acesso a essas comunidades atravs dos rios amaznicos foram caractersticas determinantes na implantao do programa local. Seguindo as recomendaes do Ministrio da Sade, e da Superintendncia do Estado de Sade, o Programa Sade da Famlia e o Programa Agentes Comunitrios de Sade passaram a ser prioridades de implantao nos municpios, e com isso, ocorreu uma fase de expanso no Estado. E em 2002, seguindo as orientaes de implantao o Amazonas j contava com os 62 municpios atuais, onde encontravam-se implantados o Pacs, ou seja, um total de cinco mil e trinta e nove agentes comunitrios de sade. E 44 municpios com equipes do PSF, perfazendo um total de duzentos e oitenta e trs equipes de sade da famlia no Estado do Amazonas (AMAZONAS, 2002). Constituindo assim, uma cobertura com mais de 60% nos municpios amazonenses. Diante disso, analisamos que alm da especificidade geogrfica no Amazonas que muitas das vezes se torna um empecilho para o acesso dos usurios sade, dentre outros direitos bsicos. Outro problema que merece destaque a falta de profissionais mdicos e enfermeiros (uma das exigncias para a implantao da Estratgia Sade da Famlia) no interior do Estado que aumenta nos municpios mais longnquos da capital.

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2.3 A Sade da Famlia em Manaus

As experincias da Estratgia Sade da Famlia diante das diversas realidades vis--vis s disparidades e especificidades regionais, tem demonstrado diferentes formas de implantao, implementao e operacionalizao em seus diversos contextos. Na capital amazonense a implantao do Programa Sade da Famlia - PSF ocorreu a partir da legalizao no Conselho Municipal de Sade, perante a Resoluo n. 01698, em 4 de maio de 1998. Mas, apesar da aprovao no referido ano, o programa ficou apenas na legislao e no foi implantado de fato na realidade dos usurios de sade manauara, contudo o municpio continuou recebendo os recursos do Ministrio da Sade (MANAUS, 2002). Diante desse fato percebemos que as autoridades polticas de sade em Manaus, demonstravam estar resistente implantao desse novo modelo de assistncia sade, porm outro problema tinha de ser enfrentado para o funcionamento do programa; a falta de estrutura do qual o municpio no disponibilizava na poca. O Programa Sade da Famlia em 1999, se baseou no modelo do Programa de Cuba e recebeu o apoio tcnico de profissionais de Niteri. Contudo, inicialmente foi denominado de Programa Mdico da Famlia, pelo fato de o profissional enfermeiro no fazer parte da composio da equipe, ou seja, esta se constitua em um mdico, dois auxiliares de enfermagem e sete agentes comunitrios de sade. Em maio de 2000, com a Lei n. 531, o programa foi reconhecido como Programa Mdico da Famlia, atravs da Portaria Ministerial GM MS n. 484 de 06 de abril de 2001. Manaus a partir de ento, foi contemplada a receber incentivos financeiros, porque o Programa Mdico da Famlia foi aceito como projeto similar ao Programa Sade da Famlia. Mas, para o Ministrio da Sade ter reconhecido o Mdico da Famlia em Manaus com suportes financeiros, teve de cumprir com a exigncia de contratar enfermeiros para compor as equipes de sade da famlia (MANAUS, 2002). O Ministrio da Sade preconiza uma equipe de sade da famlia interdisciplinar, onde sua composio pressupunha mdico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade dentre outros profissionais.

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Manaus vai de encontro com essas prioridades, e mais uma vez demonstra a falta de interesse das instituies locais de implantar o programa de forma organizada com a contratao de profissionais para compor as equipes. Percebemos, ento que desde sua implantao houve percalos para sua consolidao e efetivao. A esse respeito Galvo (2003), enfatiza que os problemas fundamentais da sade pblica em Manaus, a escassez de recursos e a resistncia por parte das autoridades tcnicas da semsa em relao ao desenvolvimento do Sistema nico de Sade. E ainda argumenta que, o maior exemplo o Programa Sade da Famlia, pois no levam em considerao os objetivos recomendados pelo Ministrio da Sade. Documentos apontam que, desde sua implantao em 1999 at 2001, a Prefeitura no recebeu nenhum recurso financeiro federal, por no cumprir as normas ministeriais de implantao do programa. Isso demonstra uma

desorganizao da ateno bsica, onde se encontrava enraizado o modelo de assistncia tradicional centralizado na figura do mdico. No primeiro momento de sua implantao foi contemplada a Zona Leste da cidade, com os bairros So Jos dos Campos, Buritizal, Nova Floresta e Mauazinho na localidade Parque do Mau. A seleo desses espaos urbanos ocorreu pelo fato de representar reas de inexistncia e ou dificuldade de acesso a bens e servios essenciais, inclusive de sade. E ainda, por serem consideradas reas de risco ambiental ou expanso urbana, e que possussem populaes em condies socioeconmicas desfavorveis. Alguns documentos da Prefeitura Municipal de Manaus apontam que essas reas foram as que mais cresceram nos ltimos anos, o correspondente a 60% da populao da capital amazonense, e devido a isso ocorreu a ausncia de infraestrutura urbana, como falta de gua encanada, luz eltrica dentre outros problemas indispensveis permanncia humana, os que as tornam consideradas reas vulnerveis e de risco (MANAUS, 2000). O Programa Sade da Famlia tem recebido inmeras crticas ao ser direcionado prioritariamente para populaes desassistidas, aos quais se

argumentam que seria um sistema de sade pobre para os pobres. Uma forma reducionista de ver um programa que foi institudo como estratgia para reorganizar a ateno bsica.

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Porm, Arajo (2005) analisa que o PSF tem desenvolvido alguns avanos no que diz respeito ao acesso relacionado aos servios de sade para uma populao que convive constantemente, com a ausncia do Estado e de suas intervenes atravs de polticas pblicas. Entretanto, esse avano no est de acordo com a sade como um direito de todos, e no capaz de promover efetivamente a incluso social. O Programa Mdico da Famlia foi se expandindo e se organizando por agrupamento zonal: Zona Leste, Zona Norte, Zona Oeste e Centro-Oeste e Zona Sul e Centro-Sul. Com uma meta inicial de implantao de cem Unidades de Sade da Famlia e com 120 equipes para atuar nas Zonas Leste, Norte e Oeste (MANAUS, 1999). As aes objetivas do Programa Sade da Famlia da cidade de Manaus, segundo o Plano de Ao constituem-se em dentre outras aes: prestar assistncia s necessidades de sade da populao adscrita; priorizar a famlia como espao social e de atuao no atendimento; humanizar as aes de sade com vnculos entre profissionais e populao; desenvolver parcerias atravs de aes intersetoriais; incentivar a comunidade para o desenvolvimento de cidadania; intercmbio entre os profissionais das equipes de sade da famlia com os profissionais das unidades bsicas de sade; incentivar a participao da comunidade no processo de discusso, preparao e implantao das casas de sade; possibilitar mecanismo para o adequado funcionamento do programa (MANAUS, 2000). Nessa perspectiva Escorel et al, (2005) aponta que a Estratgia Sade da Famlia aderiu aos princpios bsicos do SUS como: a descentralizao, a integralidade, a participao da comunidade e a universalizao, para ser desenvolvidos a partir das aes da ESF. No documento acima, Manaus busca priorizar esses princpios atravs do Plano de Ao da Estratgia da Sade Famlia. Pois, esse modelo de ateno pressupe, um direcionamento sanitrio e preventivo como prtica social, e mudanas na organizao do sistema municipal de sade. Caso contrrio, a ESF se resumir apenas em um programa focalizado para populao carente intensificando ainda mais as desigualdades existentes. Atualmente temos na capital amazonense, uma populao de 1.738,641. Quanto Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade, tem-se um teto de 4.359

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para ser implantados, credenciados temos pelo Ministrio da Sade 3.500 (no h produo por falta de estruturas), porm implantados temos: 1.206 equipes trabalhando o qual est recebendo verba. A proporo de cobertura de 693.450. O teto para a Estratgia de Sade da Famlia de 724 equipes para serem implantadas, credenciadas pelo Ministrio da Sade temos, 200 equipes, e implantadas temos apenas 155 trabalhando nos bairros. A proporo de cobertura de 30.076. Quanto Estratgia de Sade Bucal Modalidade I, credenciadas pelo Ministrio as Sade o teto de 55 equipes, credenciadas temos 55 e implantadas temos 51 equipes. Modalidade II, nenhuma est credenciada pelo Ministrio da Sade, perfazendo assim, uma cobertura muito baixa de apenas 33, 31% de cobertura da Estratgia Sade da Famlia em Manaus (BRASIL, MINISTRIO DA SADE - DAB, 2011). Diante dos dados acima a baixa cobertura da ESF em Manaus aponta para a restrio de acesso sade da populao. Nessa direo Souza et al. (2000) nos diz que as dificuldades encontradas em municpios de pequenos e mdios portes so mais acentuadas nos grandes centros urbanos, pois, so encontrados grandes ndices de excluso do acesso nos servios de sade. As Unidades de Sade da Famlia, construdas para serem a porta de entrada ao Sistema nico de Sade, em Manaus foram simplificadas denominadas de casinhas, onde no oferecem credibilidade e conforto para seus usurios. Pode-se dizer que seriam um dos motivos que as estatsticas nacionais17 apontam capital amazonense com baixa proporo de procura das equipes de sade da famlia, ficando atrs de Braslia e Goinia. Ocorreram nessas cidades, maior procura das famlias nas Unidades Bsicas de Sade, isso significa que as Unidades de Sade da Famlia no so pelo menos nestas cidades e de modo especfico Manaus, a porta de entrada para o SUS. Predominando a procura de servios nas Unidades Bsicas de Sade tradicional e, nos servios de urgncia em hospitais, que corresponde a um percentual de 22%. Destaca-se tambm, a procura dos servios privados que corresponde uma procura de 5 % e 12% na capital amazonense (ESCOREL, et al., 2005).

Fonte: ncleo de Estudos Polticos e Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Mencionada no artigo O Programa de Sade da Famlia e a Construo de um Novo Modelo para a Ateno Bsica no Brasil, 2007.

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Portanto, a estrutura das Unidades de Sade da Famlia USF, que foram construdas de forma paralela Unidade Bsica de Sade - UBS e no de maneiras integradas, demonstram a permanncia de paralelismo nas aes e servios de sade em Manaus, um empate de poder entre Estado e municpio que interfere diretamente no acesso dos usurios ao sistema de sade local.

2. 4 A Sade da Famlia no Bairro do Mauazinho

Diante desses aspectos, convm darmos incio reflexo relacionada s nossas entrevistas com as famlias da Estratgia Sade da Famlia na Unidade L. 18.18 Para isso, iremos enfatizar o lcus de nossa pesquisa no Bairro Mauazinho, para melhor entendermos seu contexto e analisarmos os servios desenvolvidos pela ESF. O bairro do Mauazinho est situado na Zona Leste do Municpio de Manaus. Seu surgimento se d concomitante implantao da Zona Franca de Manaus, que provocou mudanas neste espao geogrfico, a partir de uma ocupao, em janeiro de 1968, em uma rea de seringal nas reas prximas ao rio Mau. Perto de 30 famlias j habitavam o local, moradores de outros municpios e bairros vizinhos se reuniram para iniciar a habitao. Meses depois, a Suframa (Superintendncia da Zona Franca de Manaus), se ops ocupao e pressionou os moradores a sarem

No dia 9 de dezembro de 2010, foi realizada minha entrada em campo na Unidade Sade da Famlia L 18 no parque Mau - Bairro do Mauazinho, onde fui recebida pela mdica e pelos agentes comunitrios de sade, os quais expliquei os objetivos da pesquisa. Aps a seleo das famlias, os agentes comunitrios de sade se disponibilizaram a me levar s residncias das famlias que esto desde a implantao da ESF. Assim, dei incio s entrevistas, e acompanhei a agente comunitria de sade, e fui s residncias de duas das famlias que preenchiam os critrios de seleo. Porm, diante de alguns empecilhos fui obrigada a encerrar a participao dos agentes comunitrios de sade, pois a minha imagem na rea estava associada ao da Estratgia Sade da Famlia. Ao ponto de uma senhora me parar na rua e perguntar o que era bom para tosse do seu filho. Outro motivo e ainda mais forte, foi o fato de perceber certo incmodo dos usurios ao responder as questes, pois eles me ligavam aos ACS, at o momento de me perguntarem se eles (os profissionais da ESF) iriam saber o que eles estariam falando. Sendo assim, optei por fazer uma abordagem mais direta as famlias. E nesse momento, eu explicava aos usurios que no fazia parte da equipe da ESF, para que estes se sentissem mais a vontade para responder aos roteiros de perguntas. Assim sendo, foi possvel obter certo bem-estar tanto para a pesquisadora quanto para s famlias usurias o que tornou possvel realizar as demais entrevistas. Ultrapassados os limites cotidianos, e a partir de minha insistente presena no local, foi possvel realizar as entrevistas e tambm observar os usurios na fila de espera e o atendimento na recepo da USF. Foram realizadas tambm observaes quanto aos servios prestados e algumas conversas com os profissionais, que a princpio pensaram que eu fosse funcionria da semsa que estivesse l fazendo uma fiscalizao. Mas, aos poucos fui me aproximando e com conversas os profissionais foram falando dos trabalhos desenvolvidos.

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do local, alegando a posse de terra, em meio a este conflito, a presena da Igreja Catlica foi marcante ao lado dos moradores. Em 1984, a SUFRAMA voltou a revidar, utilizando desta vez tratores e com o auxlio da polcia tentou novamente a retirada dos moradores, que por sua vez, persistiram na permanncia, e em 1986 a Prefeitura Municipal decidiu acatar as reivindicaes dos moradores e reconheceu a existncia do bairro Mauazinho, por meio da Lei n. 1.840, assim os moradores conquistaram servios bsicos entre eles, gua encanada, energia eltrica, escolas e o primeiro posto de sade. Atualmente, h 10.713 mil habitantes no bairro que corresponde uma das reas mais pobres da cidade, e abrange uma rea geogrfica de 732.73 hectres que est divido em Mauazinho I, Mauazinho II e Parque Mau.19 A pobreza faz parte da realidade de uma parcela significativa de sua populao, pois apesar das proximidades da Zona Franca, os problemas de infraestrutura so evidentes em toda a extenso do bairro, como falta de gua encanada, coleta de lixo, ausncia de servios bsico de saneamento, segurana pblica e lazer, dentre outros. Em algumas localidades esses problemas se intensificam ainda mais, como a falta de asfalto, profundos problemas ambientais e habitacionais, com domiclios prximos a igaraps e barrancos, essas reas foram proibidas pela defesa civil com risco de desabamentos, porm, a populao permanece no local, por no dispor de outra opo de moradia. Essa realidade apontada acima20 so reflexos de um crescente processo de urbanizao desordenada, que traz consigo algumas problemticas de ordem social, ocasionando com isso, populaes em estado de pobreza e excluso a bens e direitos sociais. Um lugar propcio para o desenvolvimento de doenas. A escolha do bairro Mauazinho, justifica-se por ser um dos pioneiros quanto implantao do Programa Sade da Famlia na cidade de Manaus-AM., que ocorreu em maro de 1999. Sendo um dos bairros pioneiros, ainda o nico do Distrito Leste com apenas uma Unidade Sade da Famlia implantada, sua rea de cobertura abrange todo o Parque Mau e parte do Mauazinho II, estas reas cobertas apresentam vrias disparidades sociais econmicas e culturais, exigindo ainda mais uma abordagem abrangente e ao mesmo tempo diferenciada e particularizada, o que se torna impossvel com apenas uma equipe.
19 20

Dados do IBGE, 2008. Dados da Pesquisa de Campo realizada em dezembro de 2010 a Janeiro de 2011.

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A ateno bsica do bairro Mauazinho est dividida em duas Unidades Bsicas de Sade UBS (modelo tradicional). A Luiza Maria do Carmo localizada na Vila da Felicidade, Mauazinho localizada na avenida Rio Negro e a Unidade de Sade da Famlia USF n. 18, localizada no Parque Mau, onde funciona a Estratgia Sade da Famlia. Nesta unidade funciona uma equipe da ESF com uma rea de abrangncia de hab. 3.000, dividida em 12 microreas, para cada rea h um agente comunitrio de sade. Os servios oferecidos para a populao atendida so: atendimento mdico, odontolgico, enfermagem e programas do Ministrio da Sade como: sade da mulher, sade da criana, sade do idoso, tuberculose, hansenase, hipertenso, diabticos e sade bucal, nessa Unidade de Sade da Famlia so atendidas mensalmente 250 pessoas (Dados da Pesquisa de campo realizada no perodo de 9.12. 2010 a 24.1.2011).

FIGURA 1: MAPA DO DISTRITO DE SADE LESTE

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No mapa apresentado acima, localiza-se de forma mais visvel a distribuio dos servios de sade da Zona Leste, bem como do bairro Mauazinho.

2. 4.1 Os Sujeitos da Pesquisa

Antes de apresentar a percepo das famlias entrevistadas em relao Estratgia Sade da Famlia, julga-se importante traar um perfil destas, haja vista que, a populao possui caractersticas prprias que determinam a maneira de procurar, utilizar e perceber os servios de sade. Sendo assim, os sujeitos da pesquisa foram caracterizados mediante as seguintes variveis: sexo, idade, profisso, escolaridade, tipo de moradia, tempo de residncia na rea.

FIGURA 2: IDENTIFICAO DOS SUJEITOS DA PESQUISA

Identificao C. S. V. R. R. C. V. M. P. S. C. V. L. P. L. T. S. J. R. F. J. P. M. S. B. P. A. L. R. L. V. C. C. S. Z. S. S. T. M. N. P. J. S. O. A. B. S. M. O. P. S. D. R. C. M. C. N. S. G. M. S. A. G. S. J. G. F. Sexo F F F F F F M F F F F F F F F F F F F F F F Idade 36 a 48 a 39 a 32 a 29 a 41 a 71 a 36 a 47 a 31 a 47 a 63 a 58 a 33 a 35 a 36 a 38 a 44 a 79 a 45 a 37 a 41 a Profisso Domstica Domstica Domstica Domstica Estudante Domstica Aposentado Dona de casa Cozinheira Martimo Domstica Domstica Dona de Casa Dona de Casa Dona de Casa Domstica Domstica Autnoma Aposentada Domstica Vendedora Autnoma Escolaridade 8. Srie 4. Srie 8. Srie 4. Srie 8. Srie Ens. Mdio Compl. 1. Srie 5. Srie 5. Srie 5. Srie 5. Srie 2. Srie 4. Srie 2. ano E. Mdio 5. Srie 4. Srie 5. Srie 5. Srie 3. Srie 4. Srie 4. Srie 4. Srie Tipo Moradia Mista Mista Alvenaria Mista Alvenaria Alvenaria Alvenaria Alvenaria Madeira Madeira Mista Mista Alvenaria Mista Madeira Madeira Mista Alvenaria Mista Mista Mista Madeira Tempo Residncia 14 anos 20 anos 14 anos 16 anos 29 anos Mais de 20 anos
Mais de 30 anos

18 anos
Mais de 20 anos

18 anos
Mais de 20 anos Mais de 40 anos Mais de 30 anos Mais de 19 anos

17 anos
Mais de 20 anos

20 anos Mais de 20 anos Mais de 40 anos Mais de 20 anos Mais de16 anos 25 anos

Fonte: Pesquisa de campo 09.12. 2010 a 24.01.2011.

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Como percebemos no quadro a idade de nossos entrevistados21 variam de 29 a 79 anos, a profisso em sua grande maioria domstica ou dona de casa, a escolaridade tambm varia de 1. ano do primrio ao ensino mdio completo, entretanto, sua grande maioria o primrio. Em relao ao tipo de domiclio que uma variante para analisar o perfil socioeconmico, encontramos em madeira, alvenaria e mista. O tempo em que est residindo no local de abrangncia da ESF encontra-se de 14 ou mais de 30 anos. Como porta voz das 22 famlias, 18 foram mulheres, pois para Minayo (2000), a relao entre mulher famlia cuidado, a mulher se torna o principal sujeito usuria e interlocutora, dos servios de sade, o que vem reforar a cultura tradicional. E ainda, nesse sentido a autora aponta ainda que h dificuldades da ESF para lidar com todo o sistema familiar, e no apenas com as interlocuo das mulheres, pois a interlocuo com os homens tambm seria relevante para uma atuao de equidade na Estratgia Sade da Famlia.

2.5 A Percepo das Famlias quanto Garantia da Ateno e Organizao dos Servios de Sade Neste estudo, percebemos que emerge nos depoimentos das famlias alguns aspectos relacionados ao acesso. Segundo Travassos e Castro (2008) o termo acesso indica: o grau de facilidade ou dificuldade com que as pessoas obtm cuidados de sade (p.218). Para esses autores, alm da estrutura fsica e dos recursos humanos h outras caractersticas: geogrfica, financeira, organizacionais, informacionais, dentre outras que so relevantes ao acesso dos usurios nos servios de sade. Alguns aspectos negativos relacionados ao acesso dos servios e aes da Estratgia Sade da Famlia, foram destacados pelas famlias, dentre os quais a infraestrutura da Unidade Sade da Famlia, aparece a todo o momento da
21

Um aspecto importante a ser considerado em relao ao porta - voz da famlia que, a princpio era um membro que estivesse inserido nos critrios de incluso. Porm, quando chegvamos s residncias toda a famlia que estava presente no domiclio, se reunia conosco e participava da conversao, por esse motivo que no decorrer deste trabalho no que condiz s falas da pesquisa sempre me reporto s famlias e no ao usurio. Haja vista que, na famlia, onde se reproduz s relaes afetivas, as crenas, a cultura e como bem menciona Silva (2010) compartilham responsabilidades entre si. Da a importncia de aceitar a opinio de todos os membros da famlia para avaliar os servios de sade disponveis da ESF, pois a forma de cuidar da sade tambm uma relao familiar de solidariedade, onde a sade da famlia est inclusa a sade de todos os seus membros.

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entrevista, como motivo de descontentamento, tais como: o espao pequeno, a falta de gua, a ausncia de ar-condicionado, e demais problemas apontados como deficincia que deveriam ser superadas:

Infraestrutura
Espao pequeno

Transcrio das Entrevistas

(...) a gente fica no sol esperando, e l muito pequeno, (...) (usuria S.C.S.)
grifos nosso.

Ausncia de arcondicionados

(...) Que tenha mais espao, ali pequeno demais, antes no tinha nem o arcondicionado, era quente, quente l dentro, nem gua para beber tem. (...). (usuria C.C.S.) grifos nosso.

Ausncia de bebedouro e cadeiras

(...) ali tem que melhorar tudo, no tem nem banco pra gente sentar, a gente que fica no sol. Agora que colocaram um ar-condicionado l dentro. Mais muito pequeno e no cabe todo mundo l, (...) a gua tambm, que no tem, muito ruim. (...) porque aqui todo mundo usa a casinha, s quando caso de emergncia que a gente procura outro lugar. (usuria G.M.S.) grifos nosso.

Documentos retratam que as Unidades de Sade da Famlia foram construdas com o objetivo de aumentar o acesso da populao aos servios de sade. Em Manaus, as USFs foram construdas como minipostos de sade e com coordenao prpria. Ou seja, as Casas de Sade (...) foram pensadas como ponto de encontro da equipe e no como local de atendimento, priorizando-se a realizao de atividades na comunidade (ESCOREL et al, 2005). O que se presencia na realidade das famlias do Mauazinho, que o miniposto se torna a nica opo de acesso aos servios de sade da populao local voltada para a preveno, que sofre com a falta de estrutura. A Unidade de Sade da Famlia L. 18, est estruturada com trs ambientes: uma sala de espera, um consultrio e uma sala divida para farmcia/almoxarifado e cozinha, um banheiro que no dispe de gua, os trabalhadores de servios gerais so os que carregam gua do vizinho para a limpeza do local22. Uma realidade com carncia de estrutura fsica tanto para seus profissionais, quanto para seus usurios

Dados obtidos da pesquisa de campo atravs da observao participante direta realizada no perodo de 12 2010 a 1 2011.

22

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no que diz respeito disponibilidades de recursos, um verdadeiro descaso por parte das autoridades de sade local. Ainda nessa perspectiva, Travassos e Castro (2008) apontam as barreiras de acesso e mencionam que dentre estas as mais relevante nos servios de sade a disposio de estrutura fsica e de recursos humanos e que estejam em boas condies de serem utilizadas. Porm, esses recursos no so suficientes para garantir o acesso dos usurios aos servios de sade, h outras caractersticas que tambm so apontas pelos autores como importantes ao acesso dos usurios, e foram identificadas nas falas dos sujeitos deste estudo. Barreiras financeiras: Para os autores, as barreiras financeiras aumentam ainda mais as desigualdades de acesso aos servios de sade, e se intensificam aos mais pobres, que tem dificuldades para pagar, ou no caso deste estudo dificuldade de locomoo para outros centros de sade.

Acesso

Transcrio das Entrevistas

(...) e que a gente possa fazer o tratamento aqui (na USF) pra gente no sair para outro lugar s vezes, a gente no tem dinheiro nem pra comer. (usuria R.L.V.) grifos nosso.

Barreiras geogrficas: estas atribuem o espao geogrfico sendo um dos obstculos aos usurios nos servios de sade. E representa uma significante barreira de acesso aos servios de sade aos menos favorecidos economicamente.

Acesso

Transcrio das Entrevistas

A gente tinha acompanhamento deles aqui embaixo, depois que subiu a gente no tivemos, eles no apareceram mais (usurio se referindo equipe) (usuria S.B.) grifos nosso.

Que venha na minha casa para verificar a presso muito ruim subir a ladeira. (usuria A.B.S.) grifos nosso.

Barreiras de informao: a divulgao de informaes dos sistemas e servios de sade considerada como um dos aspectos de grande importncia ao

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acesso. Pois, a informao causa impacto no modo das famlias perceberem a sade, assim como no acesso de seus servios.

Acesso

Transcrio das Entrevistas

(...) que eles venham mais vezes nas casas, que trazem informaes, e que trabalhe mais nas famlias. (usuria L.P.L.) grifos nosso

Que eles faam o servio deles, visitar mais a gente, e trazer informaes para gente, nos manter informados. Dizer olha to planejando isso, vamos fazer aquilo e passarem pra gente (...). (usuria S.B.) grifos nosso

Percebe-se nessas falas que, determinada realidade de operacionalizao da ESF, so direcionadas s barreiras que impedem o acesso das famlias na utilizao dos servios de sade. Ou seja, h um paradoxo entre oferta, a necessidade e a utilizao de servios de sade. Outro aspecto que devemos dar ateno que as famlias no so orientadas quanto o objetivo da ESF, que a preveno, a promoo e a assistncia, voltada para a ateno bsica e no para tratamento mais complexo. Portanto, preciso conhecer e identificar os fatores sejam eles polticos, econmicos, geogrficos ou culturais que resultam em uma complexidade especfica de cada realidade onde ocorre a implantao da ESF, para com isso, reorientar as polticas de sade em seus diversos contextos de acordo com as especificidades locais. Sendo assim, medida que fomos conhecendo a operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia no bairro do Mauazinho, tornou-se evidente nos relatos das famlias a insatisfao quanto organizao dos servios da Unidade Sade da Famlia L. 18. Denominadas por Travassos e Castro (2008) como barreiras organizacionais estas expressam as caractersticas de organizao dos servios, bem como, a qualidade dos recursos humanos, que podem vir facilitar ou diminuir o acesso na utilizao dos servios de sade. No caso particular deste estudo foram identificados alguns aspetos: demora no atendimento, quantidade de fichas, funcionamento de apenas um horrio para consultas, cronograma de consultas, nmero restrito de profissionais, assim como constante atrasos destes, so os mais destacados pelos entrevistados.

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Barreiras Organizacionais

Transcrio das Entrevistas

(...) Seria muito bom se o atendimento fosse constante a semana toda, porque se para ir a um hospital desse a, o pessoal faria todo o atendimento aqui, porque nem todo mundo que mora aqui na comunidade tem condies de sair, (...). (usurio P.A.L.) grifos nosso (...) E sempre deve ter atendimento, por que a gente no adoece quando eles querem, (...) porque a doena no diz quando vai aparecer (...). (usuria D.R.C.) grifos nosso

Atendimento

Cronogramas de consultas

Que a mdica viesse mais vezes, de manh e tarde, ficaria melhor para ns e folgaria mais os hospitais. (usuria M. O. P. S.) grifos nosso

Atrasos dos profissionais

(...) O que eu no gosto que ela chega muito tarde, nove ou dez horas da manh, e as pessoas chegam l, s vezes s cinco e meia e fica at nove ou dez horas, sem tomar caf, a as pessoas reclamam muito, n? (usuria S.C.S.) grifos nosso

Quantidade de fichas

(...) s tem dezesseis fichas por dia, e a gente chega cedo e espera muito, e s vezes no conseguimos ser atendido. (usuria A.G.S.) grifos nosso (...), mais melhora no atendimento, ter mais fichas, mais mdico, mais dentista, mais visitas dos agentes. (usuria C.S.V.) grifos nosso

Percebe-se pelos depoimentos das famlias que a ESF no est funcionando de forma adequada, pois oferece precrias condies de servios de sade, e no esto adequados s necessidades da populao adscrita, tampouco desenvolvendo confiana e satisfao aos usurios com os servios oferecidos. Foi constatado que, as consultas s so realizadas pela manh, e o horrio da tarde reservado para entrega de medicamentos, aplicao de injetveis, e marcar consultas ou exames. Neste horrio fica uma tcnica de enfermagem e um agente comunitrio de sade na USF. O atendimento funciona com o seguinte cronograma de consultas: s segundas-feiras: os hipertensos; s teras-feiras e quartafeiras: as crianas; s quintas-feiras: as gestantes; s sextas-feiras: os adultos. Os curativos e as inalaes so realizados de manh e tarde. Para esse tipo de atendimento os usurios no necessitam de fichas. O planejamento familiar

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realizado s quartas-feiras s 14h da tarde. J o Programa Bolsa Famlia Peso so realizados pela manh e tarde. 23 Diante desses fatos percebemos o descumprimento em relao Legislao da Estratgia Sade da Famlia, onde menciona que o atendimento da ESF deve ser de quarenta horas semanais para todos os seus integrantes, ou seja, toda a equipe
24

, o que no acontece com a realidade das famlias aqui estudadas, pois o

funcionamento apenas de um horrio, e essas demonstram insatisfao com os servios. Portanto, evidente uma operacionalizao restrita no acesso aos servios de sade e uma organizao dos servios que no atende de forma satisfatria as famlias, pois, todas essas problemticas apresentadas apontam para uma desigualdade social, e ausncia de universalizao do acesso. Quando perguntados se os medicamentos oferecidos pela USF atende as necessidades dos usurios, foi apontado o seguinte: sempre tem quando as famlias procuram, portanto, houve desacordo, embora sendo a minoria. Foram indicados tambm aspectos positivos como a entrega de medicamentos para os programas.

Disponibilidade dos Medicamentos

Transcrio das Entrevistas

Aspectos negativos

Algumas vezes tem, mas no temos dinheiro para comprar remdio quando falta, e isso existe para nos ajudar e por que falta? (usuria A.G.S.) grifos nosso. s vezes tem e s vezes no, mas quando no tm eles mandam a gente comprar. (usuria L.A.L.)

Aspectos positivos

Minha filha t grvida e ela recebe o medicamento quando vai fazer o pr-natal. (usuria Z.S.S.) grifos nosso.

Esses dados foram obtidos a partir de observaes direta, realizadas no cronograma da Unidade Sade da Famlia n. 18, e de informaes prestadas pela mdica e pelo enfermeiro da unidade. E mencionam ainda que essa foi a melhor alternativa de organizao, pois as outras tentativas deixavam os usurios insatisfeitos. 24 Vide Portaria n. 648, de 28 de maro de 2006: da Infraestrutura e dos Recursos Necessrios.

23

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Analisando as falas das famlias, observou-se que a cultura do ganhar remdios ainda se perdura fortemente como forma de ajuda, uma ddiva, com resolutividade para os problemas de sade da populao estudada. A partir da opinio das famlias usurias percebemos que, ainda no ocorreu na realidade dos usurios da USF L. 18 uma mudana de paradigma como proposto pela Estratgia Sade da Famlia. Foi demonstrado um distanciamento entre o discurso e a prtica o que vai de encontro com a experincia do cotidiano dos servios de sade, onde diante de tantas dificuldades vivenciadas por estas famlias percebemos claramente sua insatisfao quanto aos servios recebidos.

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CAPTULO III

PRESSUPOSTOS PARA A OPERACIONALIZAO DA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA (ESF): ENTRE A TEORIA E A PRTICA.

...So casas simples com cadeiras na calada; e na fachada escrito em cima que um lar. Pela varanda flores tristes e baldias. Como a alegria que no tem onde encostar. E a me d como uma inveja no meu peito, feito um despeito de no ter como lutar. E eu que no creio, peo a Deus por minha gente. gente humilde, que vontade de chorar. (CHICO BUARQUE E VINICIUS DE MORAES. Gente Humilde)

O presente captulo traz luz uma reflexo acerca da Estratgia Sade da Famlia, no sentido de analisar o desenvolvimento das aes de promoo da sade, a atuao da equipe, assim como, identificar os resultados do processo de participao social na realidade das famlias da USF L. 18 no bairro Mauazinho. Para isso, prope-se uma anlise crtica dos dados empricos coletados junto s famlias usurias da ESF. O vis desta pesquisa analisar a perspectiva dessas famlias em relao aos servios recebidos.

3.1 A Promoo da Sade na Estratgia Sade da Famlia

No Brasil, o Movimento da Reforma Sanitria, serviu de referncia para a 8. Conferncia Nacional de Sade em 1986, e designou conquistas de direitos na sade brasileira legalizado na Constituio Federal de 88, e a regulamentao desses direitos na Lei Orgnicas de Sade, a 8.080 e a 8.142, que legalizou e legitimou o Sistema nico de Sade. Ou seja, a reorganizao do modelo de ateno sade, teve sua gnese na Reforma Sanitria, onde foi organizado um sistema de sade, que priorizou a ateno bsica, com aes de carter preventivo, promocionais e a reorganizao do modelo de ateno, atravs de programas planejados para executar as aes bsicas de sade.

Nesta perspectiva, Paim (2008) traz luz que, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems), lana a Carta de Fortaleza onde

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fornece experincias para novos modelos na ateno dos servios de sade, priorizando as seguintes propostas de promoo da sade25: ao intersetorial e municpios saudveis; este evento representa um marco de confluncia dos processos de implantao do SUS e do movimento de promoo da sade (p.162). Em seguida, a X Conferncia Nacional de Sade, os Programas Agente Comunitrio de Sade e Sade da Famlia, foram determinantes para a insero da Promoo da Sade nas polticas de sade no Brasil. Buss (2000) aponta que, a mudana na legislao, e as inovaes dos programas de Agente Comunitrio de Sade e o Programa Sade da Famlia aliados ampliao do PAB - Piso de Assistncia Bsica propem um estmulo que motiva qualidade de vida e o estado de sade da populao brasileira, sob a tica da promoo da sade. Nesse contexto em maro de 2006, foi aprovada a Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS, atravs da Portaria n. 687, onde menciona que a estratgia de promoo da sade no Sistema nico de Sade, significa intervir em aspectos determinantes no processo sade doena da populao tais como:

Violncia, desemprego, subemprego, falta de saneamento bsico, habitao inadequada e ou ausente dificuldade de acesso educao, fome, urbanizao desordenada, qualidade do ar e da gua ameaada, deteriorada, e ampliar formas mais amplas de intervir em sade. (BRASIL, MS POLTICA NACIONAL DE PROMOO DA SADE, p.7, 2006).

25

Com a realizao da I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, realizada em 1978, Alma-Ata (URSS), inaugura-se um novo paradigma de sade pblico em nvel mundial. Esta conferncia tomou por base dentre outros o Informe Lalonde (1974). Este relatrio abordou cinco propostas para o enfrentamento dos problemas na rea da sade do qual se destaca a promoo da sade. Segundo Buss (2002), as recomendaes da Conferncia de Alma-Ata significou a necessidade de uma assistncia sade que priorize a equidade dos servios, a integralidade na ateno, priorizando as aes de ateno bsica de sade, dando nfase na promoo e na preveno, alm de seus determinantes. A Carta de Ottawa ofereceu em nvel mundial pressupostos e referncia para o desenvolvimento da promoo da sade. Na Amrica Latina a Conferncia de Bogot realizada em 1992, analisou a promoo da sade na Amrica Latina, onde se procurava implantar a promoo da sade nestes pases e adequ-la realidade local, atravs de programas e polticas pblicas. Buss (2003) aponta cinco princpios considerados desafios da promoo da sade na Amrica Latina, o de transformar e desenvolver novas alternativas de aes para polticas pblicas, desenvolvimento de habilidades sociais para atitudes mais saudveis reafirmando laos de solidariedades, servios de sade e superar as desigualdades sociais, o acesso e a cobertura dos servios de sade para todas as pessoas.

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A estratgia de implementao da promoo da sade, est na insero de atividades em todos os nveis de ateno do SUS, dando nfase principalmente ateno bsica com aes voltadas para: o cuidado com o corpo e a sade; alimentao saudvel e preveno e controle ao tabagismo e bebidas alcolicas dentre outras (BRASIL - MS-POLTICA NACIONAL DE PROMOO DA SADE, 2006). As aes da ESF devem ir alm de prticas curativas objetivando as aes de promoo e proteo das famlias, conduzindo as alteraes nos determinantes sociais no processo sade - doena. Para o Sistema nico de Sade SUS a promoo da sade, designa uma estratgia capaz de produzir sade: ou seja, um modo de pensar e operar articulado s demais polticas e tecnologias acessveis, para assim contribuir na construo de aes que possibilitem responder s determinaes sociais em sade (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2009). Sendo assim, percebemos a promoo da sade como uma estratgia social, poltica, cultural e econmica que implica diretamente no indivduo, para isso, esta deve estar articulada a outras polticas, munida dentre outras, a alternativas de intervenes educativas e preventivas por aes das polticas pblicas de sade, modificando o modo de pensar e agir em sade, proporcionando as pessoas uma autonomia de hbitos saudveis. Logo, nesta anlise a concepo de promoo da sade, designa um instrumento onde o indivduo ser capacitado para aumentar o controle sobre os determinantes de sua prpria sade. Neste contexto as aes educativas tomam um novo rumo dentro dos princpios do Sistema nico de Sade, sobretudo, no que condiz o direito sade, assim como, o processo de escolha do usurio em seus determinantes no processo sade doena (CHIESA E VERSSIMO, 2001). Nesse sentido, a Estratgia Sade da Famlia tem como foco de assistncia o cuidado centrado na famlia, sendo uma forma de atuao e enfrentamento dos determinantes sociais. Esta estratgia tende a atuar nos fatores de riscos, e busca desenvolver conscincia sanitria e atitudes participativas dos usurios no processo de planejamento e na interveno das polticas de sade. Dessa forma, a promoo da sade est associada dentre outros valores aes de estratgias que envolvem a atuao do Estado, assim como da

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comunidade, do sistema de sade, famlias e demais instituies sociais na construo de parcerias intersetoriais. Diante do exposto analisamos que a Promoo da Sade na Estratgia Sade da Famlia, aponta caminhos para os usurios terem sua capacidade de escolhas sobre fatores relacionados sua sade. Ou seja, atuando, sobretudo no controle de determinantes para intervir na sade, pressupem-se intervenes orientadas para uma crescente de hbitos saudveis e qualidade de vida como: educar as famlias para assumirem o controle sobre sua sade, em cuidados especficos como a realizao de exerccios fsicos, higiene, cuidado com o meio ambiente, orientao para uma alimentao saudvel, orientaes sobre os malefcios do cigarro, do lcool alm de diagnstico de alguma doena crnica dentre outros. Atravs de aes educativas em sade guiada para uma transformao de hbitos saudveis e melhor expectativa de vida. A atuao do Estado nas polticas pblicas primordial para realizar este trabalho, onde, no apenas o indivduo, mas a articulao com as polticas pblicas responsvel para atuar nos espaos fsico, social e simblico das famlias e das comunidades, ou seja, a construo da capacidade de escolhas, bem como a utilizao do conhecimento para distinguir e atuar no processo amplo de cuidado sade - doena. Nessa abordagem encontramos equvocos ou diferenas quando se fala em promoo e preveno, porm a preveno de doenas ocorre atravs das aes preventivas e so orientadas para evitar doenas ou reduzir sua incidncia em determinada sociedade. Mendes (1999) ressalta que, a preveno com base epidemiolgica passou por algumas limitaes da qual considerada como incapaz de causar algum impacto na sade, haja vista que, no trabalha com condicionantes polticos e sociais, e se resume em intervir nas condies de riscos epidemiolgicos. Enquanto que, a promoo de sade definida de forma mais ampla que a preveno. E designa medidas que no se voltam a uma determinada doena ou desordem, mas aumentam a sade em seu contexto pleno, e suas condies de vida e de trabalho, nos fatores sociais exteriores determinantes dos problemas de sade (CZERESNIA, 2003). Desse modo o quadro abaixo esclarece as diferenas existentes entre a promoo de sade versus preveno de doena.

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FIGURA 3: DISTINO ENTRE PROMOO DA SADE E PREVENO DE DOENAS

Promoo da Sade
Sade: conceito positivo e multidimensional Modelo participativo de sade Direcionado populao no seu ambiente total

Preveno de Doenas
Sade: ausncia de doena Modelo mdico Direcionado principalmente aos grupos de alto risco na populao

Envolve uma rede de questes de sade Estratgias diversas e complementares Abordagens facilitadoras e integradoras Medidas populao incentivadoras so oferecidas

Envolve patologias especficas Estratgia nica Estratgias diretivas e persuasivas a Medidas diretivas so fortalecidas em grupos alvos

Mudanas no dos homens e de seu ambiente Programas focalizando principalmente tpicos so buscadas aos programas individuais e de grupos

Organizaes no profissionais, grupos cvicos Programas preventivos assunto dos grupos e governos municipais, regionais e nacionais profissionais das disciplinas de sade. so necessrios para se atingir s metas de promoo da sade.
Fonte: Stachtchenko & Jenicek apud Freitas (2003).

Portanto, analisamos que a promoo da sade designa atividades de mudanas que orientam o comportamento dos sujeitos e famlias, direcionados pelas polticas pblicas em todo o seu contexto. Dessa forma, entendemos que est vinculada apenas nos usurios, mas acontece atravs da mediao dos profissionais nas polticas pblicas, como a Estratgia Sade da Famlia que designa um instrumento de transformao para se obter hbitos saudveis, participativos e democrticos, apesar de outros fatores determinantes, sendo um conjunto adequado de atitudes saudveis bsicas de condies que esto estreitamente relacionadas sade, como um bem-estar fsico, mental e social, para se estabelecer um estilo de vida sustentvel e saudvel. Destacamos, portanto, que a sade no se limita apenas em ausncia de doena, pois os sujeitos sociais, sem enfermidades poderiam avanar em capacidade objetivas e subjetivas de bem-estar individual e coletivo.

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Assim sendo, este estudo afere as aes de promoo da sade desenvolvidas na Estratgia Sade da Famlia, pois se tratando em analisar a ESF na perspectiva da promoo da sade, nos remetemos para uma dinmica abrangente e reflexiva, envolvendo atores sociais, interesses e necessidades. importante analisar como os objetivos do programa se modificam pari passu com o seu desenrolar na prtica das aes aplicadas as famlias. As especificidades do programa no bairro do Mauazinho nos remetem a uma reflexo sobre as mudanas ocorridas no processo sade doena das famlias atendidas pelo programa. A promoo da sade como um processo para desenvolver a capacidade de manter a sade, bem como controlar seus determinantes, direciona a uma anlise centralizada em seus comportamentos em relao a sade e o bem estar das famlias usurias do programa. Ou seja, os efeitos das aes da promoo da sade e sua interveno no decurso da Estratgia Sade da Famlia na realidade das famlias assistidas. Sendo a promoo da sade um dos principais objetivos da Estratgia Sade da Famlia, analisamos como esto os efeitos e o alcance de seus objetivos em relao populao assistida. Pois, o que convm para este estudo saber dos sujeitos envolvidos se as aes de promoo da sade esto sendo realizadas no cotidiano das prticas da ESF, atravs do processo de escolha de hbitos saudveis e do empoderamento social que designa a capacidade dos sujeitos em intervir na tomada de deciso no processo de participao e escolhas democrticas das polticas de sade. O estilo de vida envolve o desenvolvimento de habilidades pessoais, onde a famlia se torna um espao propcio, de aes educativas, informativas, orientaes e de comunicao em sade. A ESF possui amplo campo de atuao nesta dimenso, a respeito das aes promocionais de incentivo ao aleitamento materno, controle do tabagismo, ateno hipertenso e aos diabetes, estmulo atividade fsica, higiene, dentre outras formas de cuidar da sade (BUSS, 2002). Frente ao material emprico das entrevistas referente s prticas

desenvolvidas pela equipe da Estratgia Sade da Famlia da USF L. 18, constatouse que so aes individuais, e raramente acontecem aes coletivas, sendo que as orientaes individuais so realizadas durante as consultas, pois as orientaes coletivas ultimamente no esto sendo realizadas pela equipe.

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Educao em Sade Ausncia palestras educativas

Transcrio das Entrevistas

de Que tenha mais palestras, sobre as DSTs, preventivo, gravidez em um lugar

maior, com a presena da dra. para a gente tomar mais cuidado com a nossa sade. (usuria T.M.N.P.) grifos nosso

Descontinuidade (...) Que faam palestras sobre sade. Eu no sei por que parou. (usuria Z.S.S.) grifos nosso das aes Necessidade de (...) mais orientao de sade para a comunidade (usuria M.C.N.S.) orientaes

No caso em particular deste estudo as aes de educao em sade26 ocorrem de forma resumidas. Um dos pontos mencionados como causa de insatisfao a descontinuidade dessas aes na comunidade que percebemos diante dos depoimentos acima a valorizao das informaes transmitidas por parte das famlias. Pois, foi mencionado tambm problemas com relao ao local onde realizado com mais frequncia s orientaes, que a recepo da USF, e a ausncia de alguns profissionais, inclusive da mdica. Em relao s palestras educativas raramente acontecem, e o enfermeiro o responsvel por essas atividades. Diante de observaes e relatos realizados durante a pesquisa, foi constatado que o profissional mdico no realiza atividades de educao em sade; apenas faz orientaes quando o usurio est no consultrio, porque, segundo o profissional a Semsa Secretaria Municipal de Sade, atravs do Distrito Leste exige produo diria de consultas. E se faz palestra ou visitas, no ter produo de atendimento. 27 Nesse contexto apresentado acima possvel notar que, as aes desenvolvidas pelos profissionais so voltadas para uma ateno curativa, com orientao individual e, raras s vezes, ocorre a realizao de aes de educao em sade, com palestras, trabalhos de grupos, dentre outros, e quando ocorre no h a presena de toda a equipe. O que demonstra que as aes realizadas esto ocorrendo de forma restrita voltada preveno, transmisso e risco de doenas, e
Para Candeias (1997), a Educao em Sade designa todas e quaisquer combinaes de experincias de aprendizagens que objetiva a facilidade de atividades voluntrias relacionadas sade. 27 Dados do Dirio de Campo obtido atravs de observao direta da pesquisa realizada no perodo de 12 2010 a 12011
26

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no de forma ampla na comunidade, no sentido da sade ser de fato o direito do cidado na assistncia, na preveno e na promoo. Na sade pblica tradicional, a educao em sade estava voltada para a finalidade de preveno de doenas. Porm, com a nova abordagem, se desvincula do modelo biomdico de sade, e com isso, ampliam-se seus objetivos no sentido de preparar as pessoas para escolher formas de vidas mais saudveis e participativas.

3.2 Entre a Promoo da Sade e a Preveno de Doena

A atuao da ESF no voltada apenas para a promoo da sade, preveno de doenas, ou prticas curativas de forma desarticulada e sim, o conjunto dessas medidas de forma associadas, aliada a interveno social, a incluso de outros saberes, e a participao da comunidade tambm so fatores, contribuintes para que as famlias sejam protagonistas de seu processo sadedoena e o despertar da conscincia sanitria, para uma ateno integral a sade. A Poltica Nacional de Ateno Bsica d relevncia ao desempenho da Sade da Famlia luz da Promoo da Sade, onde suas aes buscam desenvolver a autonomia dos sujeitos sociais, e das famlias. Porm, para que isso ocorra, so necessrias aes educativas, assim como, orientaes populao, para com isso, ampliar formas de escolhas saudveis, e diminuir os riscos de doenas (BRASIL, 2009). Sendo assim, a promoo da sade tem se tornado um eixo fundamental da ESF, pois, aponta para um novo paradigma de sade no SUS, revertendo o modelo tradicional, e priorizando novas formas de interveno na sade. Quando perguntados das famlias se houve mudanas em relao aos cuidados com a sade, depois que recebeu as orientaes da ESF estes relataram medidas importantes entre as quais: higiene dos alimentos e dos domiclios, cuidados com o lixo, adoo de alimentao saudvel, cuidados com a gua, importncia amamentao, cuidados com os dentes, controle da obesidade e da hipertenso, foram algumas medidas desenvolvidas pela equipe. Contudo, percebemos tambm nos discursos das famlias a seguir, algumas mudanas que aparecem como influenciadores de comportamentos.

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Aes preventivas

Transcrio das Entrevistas

Cuido da gua, no deixo as crianas andar descalo para no pegar vermes, separo o lixo. (usuria M.O.P.S.) grifos nosso

Cuidados com o lixo

Passei a cuidar mais da gua para beber, do lixo. (usuria R.R.C.) grifos nosso Antes eu no estava nem a para a minha sade, tomava gua da torneira, e vivia com dor de barriga, com verme, aquela ameba e o mais que a dra. fala tem que ferver a gua, colocar aquele remedinho, que tem para a gua. A dra. o enfermeiro, e o agente sempre fala da comida pra mim, n, no sei para os outros por que cada caso um caso, mas para mim eles orienta. (usuria J.P.M.)

Cuidados com a gua

Cuidados com os dentes

Aprendi e agora ensino o meu filho escovar os dentes ter cuidado para ficar como eu, asseio mais a casa. (usuria S.C.S.) grifos nosso

Cuidados com a alimentao

Eu era obesa e eles me ajudaram, e passei a fazer dieta. Cuido da alimentao de todo o mundo daqui de casa, muita coisa que comia, no como mais, cortei o leo, o acar, o refrigerante. (usuria G.M.S.) grifos nosso

Cuido do alimento, aqui ningum fuma, nem bebe, e depois que eles disse que fazia muito mal para a sade, a gente passou cuidar melhor da alimentao. (usuria V.M.P.) grifos nosso

Cuidados com a imunizao,

Tenho mais cuidados com as crianas, levo para tomar vacina, dei mais importncia para o leite do peito. (usuria L.P.L.) grifo nosso

Amamentao Preventivo Hipertenso

Tento prevenir mais das doenas, fao todo o ano o preventivo. (usuria T.S.) grifo nosso

Me cuido porque tenho presso alta . (usuria E.R.C.) grifos nosso

Higiene Caminhada

Cuido mais da higiene da minha famlia. (usuria A.G.S.) Tenho mais higiene com a gua, cuido do lixo, fao caminhada e cuido da comida. (usuria J.G.F.)

Dessa forma, a promoo da sade preconiza o aperfeioamento na prtica de cuidar da sade possibilitando o controle sobre os determinantes em sade. Mas, apesar de termos relatos positivos de preveno, percebemos a utilizao em prticas tradicionais de educao e sade, ou seja, o desenvolvimento de um

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modelo onde a ausncia de doenas a centralidade, com aes individuais, reducionista, desvinculada da realidade participativa e cidad da populao. Onde no h a participao das pessoas como promotora de sade, e sim meros receptores de informaes. Nesse sentido houve mudanas no comportamento de cuidar da sade por parte dos usurios; isso representa aes de intervir no processo sade-doena das famlias. Entretanto, observa-se tambm que, as aes de promoo da sade ficam restritas a intervenes preventivas, a ausncia de doena e, a procedimentos considerados prioritrios para o Ministrio da Sade, dentre eles o preventivo, vacina, e o controle da hipertenso, dentre outras medidas consideradas importantes para a produo. E no so trabalhadas formas de conscientizao voltadas para os direitos dos cidados. Reconhece ainda que persistam traos de um modelo cartesiano nas prticas educativas de sade. Onde, por um lado, desenvolve melhorias das condies de sade, da perspectiva de vida da populao, e por outro, desenvolve uma sociedade culturalmente medicalizada, voltada para um reducionismo, onde busca respostas s doenas produzidas pelo modo de organizao da vida social, Vaitsman (1992). Diante das evidentes complexidades culturais consideradas reflexos de um modelo tradicional, ainda existente em algumas formas de interveno de educao em sade, os usurios apenas reproduzem em suas vivncias as mltiplas aes que recebem, sendo estas pouco inovadoras. explcito que h realmente pontos positivos de hbitos saudveis na populao pesquisada, o que queremos que fique evidente, so as formas pelas quais so executadas essas aes, onde no abrange a todos da comunidade, e so realizadas de forma no participativas e esclarecedoras, pois, essas aes devem responder aos princpios da acessibilidade e da universalidade das famlias. As aes de promoo da sade que esto sendo desenvolvidas pela equipe da Estratgia Sade da Famlia, encontradas nas falas das famlias se refere superao de fatores de ordem fsica e psicolgica de um nvel individual e familiar. Nesse sentido, houve mudanas na forma de cuidar da sade na realidade das famlias pesquisadas, e aponta para um potencial quanto promoo da sade, ainda que, falta muito a ser alcanado a esse respeito.

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Mudanas de Comportamentos

Transcrio das Entrevistas

S cuido da comida porque tenho presso alta e sou diabtico. (usuria D.R.C.) grifos nosso

Eu cuido da minha alimentao, o mdico de antes quando vinha nas casas me orientou. Tenho presso alta e evito o sal, a gordura, o acar. (usuria C.C.S.) grifos nosso

O meu marido fumava e ainda fuma, cuido muito por causa do sal, que ele doente. (usuria R.L.V.) grifos nosso

No fumo mais e cuido mais dos meus filhos, para eles terem sade e estudarem bem. (usuria T.M.N.P.) grifos nosso

Antes eu fumava, no fumo mais, e eu era obesa fui nas palestras, e o dr. de antes mostrou como fazia muito mal, fui nas palestras na casinha e aqui na Igreja Catlica, sobre o fumo, a DSTs. Me alimento melhor, fao salada e meus filhos querem, eles adoram verduras, mudou muito a minha sade e dos meus filhos. (usuria S.C.S.) grifos nosso

Percebemos que as prticas destinadas sade, identificadas pelas famlias, indicam proposta das aes de promoo da sade na realidade das famlias, que ocorrem nas palestras e orientaes individuais, no h aes em grupos, onde h maior interao entre seus participantes, deixando as aes restritas, apenas a uma parcela da comunidade. Nesse sentido, Souza et al (2005) aponta que, para ter a promoo da sade so necessrias abordagens mais amplas, e o trabalho em grupo possibilita a quebra da relao vertical, existente entre os profissionais e as famlias, sendo esta um meio que facilita suas necessidades, expectativas, angstias e circunstncias de vida que tm impacto na sade de indivduos e famlias. Figueira et al (2009), salienta nessa perspectiva a existncia de dificuldades para se operacionalizar as intervenes de promoo da sade, de forma ampla e mais abrangente nas atividades intersetoriais. Portanto, h o uso inadequado do conceito de promoo da sade para designar restritamente programas com enfoque individualista e preventivo. Percebe-se, a existncia de preocupao com cuidados de sade, por que j existe um portador de doena na famlia. Ou seja, a aceitao dessas aes por

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parte dos usurios no em si atravs de um sentido conscientizador e sim, uma forma de fuga, e as aes de educao em sade em muitos dos casos, se transformam em uma reao, devido a uma doena que j se encontra instalada em um dos membros de sua famlia. Entretanto, houve tambm relatos de famlias que no realizam essas medidas em seu cotidiano:

Dificuldades de Mudanas

Transcrio das Entrevistas

No consigo, porque eu fumo e s vezes tomo umas cervejinhas, acho que s isso, parei de comer mais e j consegui emagrecer. (usuria T.S.) grifos nosso

No fao nada, nem exerccios fsicos. (usurio J.S.O.) grifos nosso Sinto vontade de comer alimentos proibidos, e no consigo controlar. (usuria J.G.F.) grifos nosso

As dificuldades em seguir hbitos saudveis esto postas de forma clara nos depoimentos. Frases como parei de comer e alimentos proibidos so pontos que no demonstram hbitos saudveis, e sim, medidas que favorece a um adoecer futuramente. O que mais uma vez demonstra o desenvolvimento de aes biocntricas com orientaes preventivistas. A promoo da sade e a qualidade de vida esto entrelaadas, e impossvel pensar em promover sade na comunidade sem o acesso a condies de medidas saudveis. Assim, o trabalho em equipe essencial, para desenvolver juntamente com a comunidade formas de enfrentamento dos problemas de sade da comunidade, bem como promover aes de bem-estar e cidadania. Em relao s famlias seguirem as recomendaes da equipe sobre as medidas de cuidar da sade, foram apontadas os reais motivos que favorecem esta adaptao de estilo de vida em sua realidade.

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Fatores para seguir as recomendaes da equipe

Transcrio das Entrevistas

Medo

Eu sigo, porque tenho medo de ficar doente. (usuria Z.S.S.) grifo nosso

Tenho mais cuidado com a higiene pessoal, me sinto melhor. (usuria J.R.M.) grifos nosso

Medidas importantes

Por que importante cuidar da sade, para melhorar a sade das crianas e a nossa tambm. (usuria S.B.) grifo nosso

So medidas saudveis e tenho mais dias de vida. (usuria M.O.P.S.) grifo nosso

Medidas saudveis

Eu fumo e ainda no deixei de fumar, a mdica sempre me orienta, fala para eu parar de beber mais s de vez enquanto, fala para eu comer menos, e conseguir diminuir minha comida, estou mais magra, no como muito doce, sou mais saudvel, n. (usuria D.R.C.) grifo nosso

Diante das falas apresentadas acima, se evidencia o autocuidado em sade, correlacionando-o com o conceito de promoo da sade. Percebemos que h preocupao das famlias em cuidar de sua sade e de seus familiares. Bub, et al. (2006), apontam que as aes de autocuidado representam prtica de aes que as pessoas desenvolvem em seu prprio benefcio com o objetivo de manter a sade, o bem-estar e a vida, como um meio de obter a promoo da sade. As famlias apresentaram cuidados essenciais sade, como formas conscientizadoras de aprendizagem da higiene e da alimentao, do tabagismo e do estilo de vida, dessa forma atingem o nvel de adeso aos tratamentos prescritos pela equipe da ESF, como a medicao, as dietas e as medidas preventivas. evidente ainda, a gide do pensamento positivista, e a reduo da concepo de sade como ausncia de doena, e o medo de adoecer se resume em aes biocntricas, desarticuladas da perspectiva da promoo da sade. Dessa forma, promover sade, visa estimular condies necessrias e proporcionar meios para que a comunidade como um todo possa realizar

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amplamente seu potencial que conduzem sade (BUSS, 2000). Assim, torna-se necessrio uma conscincia crtica de sua realidade com a participao dos sujeitos sociais nesse processo, a fim de, entender o que vai lhe proporcionar, bem como formas de expor suas necessidades para ser compreendidas e analisadas atravs das equipes de sade. Quando abordados para expor sobre o que as famlias entendem sobre a promoo da sade. As respostas variaram no sentido de eu no sei, no. Nunca ouvir falar disso e outros no responderam nada. Diante dos relatos, percebe-se que, a maioria dessas famlias tem dificuldade em falar sobre o tema, pois o entendimento do processo da ao, o envolvimento dos sujeitos, a percepo e os valores envolvidos, formam uma cadeia de significados do processo sade-doena de cada grupo social. Nessa situao Figueir, et al (2004), apontam que, os profissionais e gestores da rea da sade demonstram um restrito conhecimento sobre as aes de promoo da sade, o que envolve um amplo entendimento das necessidades das realidades das famlias envolvidas em seu contexto. Dessa forma, foram demonstrados como necessidades apontadas pelas famlias deste estudo, os servios de promoo de sade na comunidade pesquisada. Os depoimentos abaixo revelam tal exigncia:

Necessidades de Servios

Transcrio das Entrevistas

De promoo da sade, que promova sade para ns. (usuria G.M.S.) grifos nosso

Promoo da sade

(...) aes de promover sade, mais importante. (usuria C.C.S.) grifos nosso Servios que promova a sade. (usuria T.M.N.P.) grifos nosso

Os servios curativos tambm foram apontados como necessidades das famlias, demonstrando, uma valorizao destes, onde o foco a ausncia de enfermidades e no aes para promover uma assistncia integral para a populao como preconiza os documentos da Estratgia Sade da Famlia.

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Necessidades de Servios

Transcrio das Entrevistas

Do jeito que estamos aqui precisamos mais de servio de curao. (usuria R.R.C.) grifo nosso

Servios curativos

Servios curativos. (usurio J.P.M.) grifo nosso Prefiro curar as doenas. (usuria S.C.S) grifo nosso Eu acho que curar, n? (usuria J.G.F.) grifo nosso

A promoo da sade e a preveno de doenas foram apontadas como sinnimos pelas famlias.

Promoo da Sade e Preveno de Doenas

Transcrio das Entrevistas

Que trate e evite a doena, precisamos cuidar mais de nossa sade tambm. (usuria V.M.P.) Sinto mais necessidade de orientao para evitar a doena. (usuria T.S.) Prefiro prevenir melhor, porque muito ruim ir para o hospital. (usurio P.A.L.)

Visualizamos nas falas dos usurios a valorizao entre as necessidades de aes de promoo, preveno, e de assistncia, pois essas atividades associadas podem diminuir o risco de doenas, e controlar seus determinantes para alcanar melhores nveis de sade. Nesse contexto, o foco das aes no se concentra apenas em diminuir as doenas, e sim, promover a sade e a cidadania, entretanto, a no distino entre promoo da sade e preveno da doena se torna inadequado, e o limite entre esses conceitos se alia ausncia de aes que promova sade e cidadania. Para Santos (2008) a baixa adeso das aes de promoo da sade merece reflexo e anlise quanto efetividade das mesmas e adequao as demandas da populao.

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Percebe-se a necessidade de ampliar essas aes, envolvendo a intersetorialidade, visando no apenas a informao, ocupao e recreao, mas que estes momentos se constituam em espaos que qualifique, bem como, possibilite, perspectivas de novas condies de vida, uma condio capaz de capacitar as famlias num sentido amplo para o exerccio da cidadania, e se tornarem agentes de transformaes em seu ambiente fsico, social, poltico e cultural. Atravs de polticas que favoream o desenvolvimento de sade e o empowerment ou empoderamento social, o processo de capacitao, do poder poltico das famlias, da comunidade na tomada de deciso, e implementao de polticas para alcanar melhores nveis de qualidade de vida.

3.3 A Interdisciplinaridade na Estratgia Sade da Famlia. A interdisciplinaridade28 um dos pilares da equipe para a operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia. Por isso, nos debruamos nesta anlise para revelar como esto sendo desenvolvidas as prticas de sade pelos profissionais. Analisar a interdisciplinaridade na prtica dos profissionais da Estratgia Sade da Famlia, se torna prioritrio, pois para desenvolver um trabalho em equipe, esta indispensvel no que condiz a relao entre os conhecimentos e a prtica na realidade do processo sade - doena das famlias. Entretanto, encontra-se muita polmica a respeito da conceituao da interdisciplinaridade, o que a torna como menciona Minayo (1994), uma constante epistemolgica, pois esta representa ora uma panaceia epistemolgica, criada para ser a cura da fragmentao da cincia moderna, ora como um ceticismo radical, e muita das vezes como resultado inerente do desenvolvimento tcnico e cientfico. Para a autora acima, tarefa quase impossvel conceituar a

interdisciplinaridade, e evidencia duas vertentes: na primeira condiz a existncia de uma interdisciplinaridade implcita, ou seja, est no interior inerente a racionalidade cientfica onde o desenvolvimento do conhecimento origina as vrias especialidades.
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Entendemos a interdisciplinaridade como um processo com trs modalidades, que so designadas como multidisciplinaridade, pluridisciplinaridade e transdisciplinaridade: a primeira retrata o nvel mais baixo da interdisciplinaridade, que designa a reduo de comunicao e cooperao entre as disciplinas. J a pluridisciplinaridade acontece quando h um desenvolvimento de um processo dinmico, articulado, integrado e dialgico. Quanto a transdisciplinaridade considerada o mais alto nvel da interdisciplinaridade, pois a unio de todas as contribuies de conhecimento voltado para a compreenso da realidade, bem como a descoberta de suas potencialidades, com o intuito de transform-las. (OLIVEIRA, 2010).

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Na segunda, h uma interdisciplinaridade explcita, construda externamente para a operacionalidade da juno entre a cincia, tcnica e a poltica, principalmente atravs de intervenes sociais, no caso da sade. Embasando nesta anlise, considera-se a interdisciplinaridade um princpio para a construo de uma prtica com conhecimento de vrios profissionais, articulados dentro das vrias cincias, sejam elas, as sociais ou naturais, na superao de problemticas sobre a qual objetiva-se, uma transformao de determinado contexto social. Nessa perspectiva Frigotto (1995) analisa que a interdisciplinaridade na produo do conhecimento se constri na dialtica da realidade social, que concomitantemente una e diversa, e as partes se constituem num todo, por isso, no devemos ignorar as partes que os constituem, assim: ao produzirem sua existncia mediante as diversas relaes e prticas sociais, o fazem enquanto, uma unidade que engendra dimenses biolgicas, psquicas, intelectuais, culturais, estticas, etc. (p. 29). Sendo assim, a interdisciplinaridade est implcita nos determinantes

econmicos, histricos e culturais, sejam elas objetivas ou subjetivas. Ou seja, o conhecimento no pode ser nico, mas universal, e, ao mesmo tempo particular, pois no entendimento da totalidade se melhor analisa suas particularidades. No mbito da sade coletiva, Vilela e Mendes (2009) analisam que a interdisciplinaridade, designada como proposta ampliada entre o conhecimento cientfico e a realidade do cotidiano, objetivando a compreenso da relao teoria e prtica, que ainda operacionalizada de forma dicotmica. A interdisciplinaridade na sade envolve o biolgico, e o social, o indivduo e a comunidade, a poltica social e econmica, pois o processo sade - doena est relacionado s condies sociohistrica e cultural nas inter-relaes de grupos e indivduos dentro de seus contextos. Na Estratgia Sade da Famlia, a interdisciplinaridade significa uma ferramenta para avanar na assistncia sade, na satisfao do usurio em relao ao servio recebido. Portanto, torna-se necessrio uma equipe de profissionais que possuam conhecimentos diversificados e que tenham disciplinas tericometodolgicas, que contemple o conhecimento clnico, o epidemiolgico, e o social da comunidade (TEIXEIRA E NUNES, 2009). Assim, atribuem s equipes de ESF o conhecimento sobre os determinantes de sade, os riscos e vulnerabilidades da populao, (indivduos, famlias e

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comunidades), para com isso, focalizar suas intervenes em caractersticas especficas, regionais e locais, associadas com atividades coletivas, educativas e participativas. A esse respeito Gomes e Deslandes (1994) mencionam que, a interdisciplinaridade se torna uma exigncia que vinculada devido a sua complexidade o qual se integram fatores biolgicos, culturais, econmicos, psicolgicos e sociais. Pois, se faz necessria articulao entre as cincias sociais, epidemiologia, planejamento em sade e psicologia buscando-se a discusso de teorias, conceitos e mtodos e a aproximao dos servios, polticos e programas de sade (p. 110). Na equipe da Estratgia Sade da Famlia, h a exigncia da

interdisciplinaridade nas aes dos profissionais, onde devem ser articulados os diversos saberes que integram a equipe para uma melhor aproximao com as famlias atendidas, bem como uma atuao articulada e coesa, e com atividades que vo alm das curativas.29 As aes desenvolvidas pela equipe da ESF preconizadas pelo Ministrio da Sade, so de realizar cadastro domiciliar, diagnstico epidemiolgico da rea, com aes voltadas aos problemas de sade com a participao da comunidade, manter vigilncia quanto ao processo sade-doena, desenvolver atividades conforme planejamento e programao para o enfrentamento dos problemas identificados na rea de abrangncia, focalizando a famlia, assim como a comunidade (PORTARIA, n. 648 2006).

3. 4 O Olhar das Famlias sobre as Prticas de Sade da Equipe da Estratgia Sade da Famlia.

A Estratgia Sade da Famlia busca atuar na preveno das doenas, na ateno curativa e, sobretudo, na promoo da sade, sua equipe permite uma ao na construo mtua de saberes, o que possibilita o trabalho em equipe, a fim de

A interdisciplinaridade est inerente ao novo modelo de ateno e organizao sade do SUS, que foi criado atravs de lutas e uma viso ampliada da sade, conquistada como direito e focada no apenas na doena, mas com a preocupao em promover a sade e enfocando como determinantes aspectos polticos, econmicos e, sobretudo o social, assim a sade, no apenas um enfoque isolado, mas necessita dos diversos saberes para se construir atravs da ESF um modelo de sade equnime e integral, capaz de tomar novos rumos, que no o tradicional, objetivando a formar o usurio participativo, sujeito de direitos, ou seja, o usurio cidado.

29

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solucionar a complexidade do processo sade doena, vivenciada nas prticas do cotidiano das famlias. Sendo assim, Jantsch e Bianchetti (1995) apontam que, a

interdisciplinaridade s se desenvolve no trabalho em equipe quando se configura em sujeito coletivo, que designa os sujeitos interligados por um mesmo trabalho constituindo uma equipe coesa, capaz de construir e, solucionar os problemas relacionados ao conhecimento. Veremos ento, como est sendo desenvolvida atuao dos profissionais da ESF, da Unidade Sade da Famlia L. 18. Comparando-a com a Legislao Municipal e o cotidiano das famlias que recebem os servios. Quando perguntados sobre as atividades realizadas pelos agentes comunitrios de sade, foi mencionado:

Atuao dos Agentes Comunitrios de Sade

Transcrio das Entrevistas

Orientao sobre a gua para beber, para evitar a dengue. (usuria R.L.V.) Orienta sobre a importncia da vacina. (usurio J.P.M.)
Marca consulta, traz remdio, d orientao sobre o cuidado com a gua, com a dengue. (usuria T.S.)

Porm, h discordncias de algumas famlias sobre as aes dos agentes comunitrios de sade.

Discordncias

Transcrio das Entrevistas

Fazia triagem das crianas, acompanhamento com os idosos, dava remdios, orientao sobre a gua. Mas agora, no vem ningum. (usuria Z.S.S.) O agente s vem aqui para entregar a ficha e o exame, quando eles no consegue entrar em contato com a gente, a eles vem, s para entregar exame. (usuria S.C.S.)

Quando comeou eles vinha aqui pra saber se agente estava precisando de mdico, agora eles no vem nenhuma vez. (usurio J.G.F.)

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Os agentes comunitrios de sade devem realizar o cadastro e a coleta de dados da populao, fazer o acompanhamento da rea de sua responsabilidade para identificar fatores de risco, alteraes nas condies de vida e intercorrncias, devem tambm desenvolver aes de promoo, preveno de doenas, so o elo, entre a equipe e a comunidade (Manaus, 1999). Sobre os servios de enfermagem foi relatado pelas famlias:

Atuao da equipe de Enfermagem

Transcrio das Entrevistas

O enfermeiro veio uma vez para avaliar meu filho que tava com bronquite, s uma vez, e no veio mais. (usuria S.C.S.) s vezes quando chamamos ele vem verificar a presso e fazer exames de diabetes.(usuria D.R.C.) Ele atende bem, na casinha, o que eu no sei o trabalho deles fora da casinha. (usuria M.C.N.S.). Vem aplicar injeo e fazer curativo de algum corte. (usuria J.R.F.) (...) na casinha eles atende bem, de manh quem d a fixa o tcnico de enfermagem, e ele e o enfermeiro atende a gente bem (...). (usuria G.M.S.)

Aos enfermeiros cabe prestar assistncia de enfermagem aos indivduos e sua famlia na rea; devem tambm, fazer acompanhamento das atividades realizadas pelo auxiliar de enfermagem, orientando-o tecnicamente. Realizar tambm aes de promoo e preveno de doenas; Quanto aos auxiliares de enfermagem, devem realizar procedimentos tcnicos de sua competncia, acompanhando o agente comunitrio de sade nas visitas domiciliares, desenvolver aes de promoo e preveno de doena e participar do processo de programao e planejamento das aes, bem como contribuir na organizao do processo de trabalho da unidade bsica (MANAUS, 1999). Quando instigados a falar sobre o papel que o mdico desempenha nas famlias foi relatado:

Atuao do Mdico (a)

Transcrio das Entrevistas

Porque ela examina bem, passa exame (...) meu filho j fez tratamento com ela (...). (usuria T.M.N.P.)

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S consulta ? O que ? (usuria S.C.S.) grifo nosso Quando tem algum enfermo o mdico deve ir at o local para atender o doente quando ele no pode andar, mas ningum vem, quando comeou todos eles vinha. (usuria R.L.V.) (grifo nosso) Geralmente a gente vai l n, e ela atende bem, mas no vem nas casas no. (usurio P.A.L.)

O mdico segundo documentos da semsa - Manaus (1999) deve prestar assistncia integral humanizada aos indivduos sob sua responsabilidade, desenvolver aes de promoo da sade, preveno de doenas e gerenciar a unidade bsica;

Sobre os servios da odontloga foi relatado:

Atuao do Odontlogo (a)

Transcrio das Entrevistas

A no tem. Eles s orienta, entregam escova e pasta, e manda a gente procurar a Vila da Felicidade para fazer tratamento. (usuria T.M.N.P.) Ela me tratou bem, e sempre me orienta como escovar os dentes dos meus filhos. (usuria G.M.S.)

Na Unidade Sade da Famlia L. 18 no h tratamento odontolgico, devido no disponibilizar espao fsico, portanto, so realizadas aes preventivas. E as famlias so encaminhadas para fazer tratamento na Unidade Bsica de Sade Maria do Carmo, na Vila da Felicidade. Diante dos relatos das famlias percebemos que h contradies entre a Legislao da ESF e a realidade das famlias, pois, percebe-se a partir de vivncias destas sobre as prticas de sade desenvolvidas pelos profissionais que, as aes desenvolvidas, so voltadas para a ateno biocntrica, ou seja, uma ateno individual e biolgica, sem aes direcionadas a famlia e aos aspectos socioculturais da comunidade. Em quase todos os relatos percebemos que, as atividades so restritas e desarticuladas das aes educativas, com poucas aes do trabalho da odontloga, do enfermeiro e dos agentes comunitrios de sade que esporadicamente desenvolvem aes educativas, isoladas com a comunidade.

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Percebemos ento, uma equipe que realiza aes individualizadas de forma fragmentada e no um trabalho em equipe. Sendo assim, nos deparamos com uma atuao fragmentada dos profissionais, de forma per si de saberes. Nesse sentido Gomes e Deslandes (1994) argumentam que h uma fragmentao da percepo humana, e ocasiona um distanciamento onde a existncia humana se reduz a um estatuto de objetividade. E ainda um fazer interdisciplinar implica desenvolver recortes no conjunto do conhecimento, porm um recorte que no substitua o todo, onde no se anula as especificidades de cada campo de saber, pois implica prioritariamente em uma conscincia dos limites e das potencialidades de cada disciplina para assim, desenvolver um fazer coletivo. Neste estudo foi demonstrado pelas famlias que as aes so individualizadas e no se faz abordagens da famlia em contexto sistmico. Outro ponto que merece destaque que as famlias demonstraram no conhecer os trabalhos desenvolvidos pelos profissionais, com raras excees, e quando disseram conhecer, mencionam que no acontece com freqncia. Estudos de autores como Vasconcelos (2008), Bravo, et al. (2007), demonstram que em algumas realidades a ESF desenvolve qualquer tipo de interveno considerada familiar e, no distingue o que deve ser abordado pelo indivduo, a famlia ou distintos grupos familiares, isso porque, as polticas de sade so planejadas nas instncias superiores. Com isso, a interveno do profissional se torna restrita ou nula, e no se trabalha as manifestaes locais dos problemas de sade. E por ser um programa recente seu futuro ser definido pela poltica local e pelos atores envolvidos. Constatamos em vrios relatos a necessidade de aes voltadas para as famlias, onde priorizada uma ateno que seja entendida e atendida em todo seu contexto, e no de forma individualizada.

Necessidades das Famlias

Transcrio das Entrevistas

Para fazerem mais visitas, virem mais vezes nas casas, e que trabalhe mais nas famlias. (usuria L.P.L.) grifos nosso

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Foi analisado tambm necessidade dos atendimentos domiciliares, ou seja, uma aproximao entre comunidade e profissionais, um dos princpios fundamentais da ESF, para o despertar de uma conscincia sanitria. Portanto, essa aproximao no deve ocorrer apenas nos domiclios, e sim, em outros espaos da comunidade que no sejam apenas a Unidade de Sade da Famlia, para que no se reduzam os servios de sade apenas no mbito da USF. Detectamos que os resultados apontam para um distanciamento entre a comunidade e a equipe de sade. A expectativa dos usurios quanto maior proximidade com os profissionais foi unnime nos depoimentos:

Proximidade entre Equipe e Usurios

Transcrio das Entrevistas

Que a equipe se desempenhe mais para melhorar o atendimento e visitar mais as famlias. (usuria M.O.P.S.) Visitar mais as famlias para ver como as pessoas vive, (...) sobre a nossa higiene. Por que se ele nos ajudar, ns tambm vamos ajudar eles. (usuria R.R.C.) grifos nosso

Os agentes comunitrios de sade exercem papel importante na equipe, pois representam um elo entre os servios de sade e a comunidade. Porm, as aes de vigilncia em sade no devem se limitar apenas nos ACSs, mais em toda a equipe:

Visitas Domiciliares Agentes comunitrio de sade

Transcrio das Entrevistas

(...) a gente tem mais contato com os agentes, a gente sabe a funo deles na casinha, mais fora a gente no sabe, se eles tm que vim na casa da gente (...). (usuria G.M.S.) grifos nosso

Mdico (a)

Quando vamos a somos bem-tratados. O problema quando algum adoece, tem que trazer o doente a por que a mdica no vem na casa. (...) (usuria J.R.F.) grifos nosso

Enfermeiro

(...) o enfermeiro s vem quando tem algum doente, o agente vem mais vezes. (usuria R.L.V.) grifos nosso

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Ficou evidente entre os relatos das famlias que os agentes so os que mais realizam visitas domiciliares, o enfermeiro de forma espordica, e a mdica atualmente tem dificuldades em deixar o consultrio e realizar visitas domiciliares. Um dos aspectos percebidos atravs das falas dos usurios o trabalho em equipe que est sendo realizada de forma isolada, e h a constante ausncia de um trabalho recproco entre os membros da equipe. Nesse sentido Bastos (2003), em estudo realizado recentemente aponta que, o trabalho desenvolvido pela equipe desigual, entre os integrantes de seus membros, pois a hierarquia entre os profissionais, e no profissionais inexistente, apesar do discurso igualitrio entre os membros da equipe. Assim a interdisciplinaridade, preconiza uma postura solidria e coerente entre o pensar e fazer dos membros da equipe, pois introjetando novos conhecimentos implica em trabalhar com o outro que seja membro da equipe e no tenha nvel superior, criando novas prticas para atuar de forma inovadora na totalidade, no somente nas aes curativas assistenciais, e sim, na promoo da sade, abrangendo tambm o social, possibilitando desenvolver vnculos de confiana, respeito e compromisso entre a equipe de sade e a comunidade. Dessa forma, Teixeira e Nunes (2009) apontam que, devido ausncia de uma formao para uma prtica interdisciplinar, emergem as dificuldades entre os profissionais que compem as equipes bsicas da ESF, em entender ou at mesmo de aceit-la, apesar de estar presente nos discursos, a realidade ainda no demonstra est prtica. Porm, segundo as falas dos usurios houve pouca mudana em relao a esse sentido deixando os insatisfeitos com os servios, como percebido nos seguintes relatos:
Relao entre Profissionais e Usurios

Transcrio das Entrevistas

Eles tm que d mais ateno para os pacientes. E vim nas casas, que d mais orientao para as famlias. (usuria Z.S.S.) grifos nosso

Humanizao
Que melhore o atendimento, que tenham mais tempo na consulta (...). (usuria A.G.S.) grifos nosso

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Nesse sentido, percebemos uma desarticulao entre as aes de promoo, preveno e recuperao de sade, com muitas dificuldades para desenvolver um trabalho voltado para uma ateno integral sade, ou seja, problemas dos usurios que a equipe da ESF no est respondendo de forma, humanizada, articulada e coesa. Outro ponto muito mencionado foi a rotatividade da equipe, principalmente o mdico, pois diante desse problema no h vnculo, nem conhecimento entre a equipe e os profissionais. E o que se percebe que atualmente a equipe est deixando a comunidade insatisfeita com os servios, com a descontinuidade das aes, um desacordo, pois um dos princpios da interdisciplinaridade a satisfao das famlias.

Rotatividade da Equipe

Transcrio das Entrevistas

Que eles visitem, porque quando comeou eles visitavam todos os meses (...). (usuria R.L.V.) grifos nosso Que venham nas casas. Eles passaram aqui h uns trs anos. (usuria S.B.) grifos nosso Gostaria que o mdico fizesse visitas nas casas. Como antes. (usuria T.M.N.P.) grifos nosso O mdico antigo passava nas casas, mas essa no. (usuria R.R.C.) grifos nosso Que venha nas casas fazer visitas como era no incio. (usuria Z.S.S.) grifos nosso

Descontinuidade Das aes

Conforme mencionado pelas famlias a rotatividade de profissionais constante, principalmente o mdico. Isso faz com que no se crie um vnculo entre a comunidade e a equipe. A implementao da Poltica Nacional de Sade, segue alguns

condicionantes de intervenes, o social, o econmico, o cultural dentre outros, mas para isso, se deve inserir e trabalhar a interdisciplinaridades dos profissionais, pois a assistncia sade tradicional ainda repercute de forma metamorfoseada, da a dificuldade de construo da interdisciplinaridade como integradora dos diversos

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saberes dos profissionais de sade,30 e do saber popular das famlias. E ainda ter que superar as ideologias impostas pela contradio neoliberal, que prioriza o individualismo e a competio, que assola e precariza a inter-relao dos profissionais. A Estratgia Sade da Famlia sugere que as aes das equipes ultrapassam os muros das unidades de sade da famlia, e, crie vnculos no meio onde s pessoas vivem, trabalham e se relacionam (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 1998). Mas, isso no demonstrado nos relatos dos entrevistados desta pesquisa.

Criao de Vnculos

Transcrio das Entrevistas

(...), sou hipertensa e diabtica e eles no vem aqui. (usuria Z.S.S.) (...) preciso chamar para eles virem aqui, minha mulher tem problema de presso, e quando ela est mal, a gente chama, para eles tirar a presso dela. (usurio J.P.M.) Que eles procuram desempenhar mais seu servio e irem nas casas para saber o que est acontecendo, por que agora a gente procura e no sabe quem o agente. (usuria M.O.P.S.) (...), mas agora nenhum aparece pra visitar as casas. (usuria S.B.)

Ausncia entre a equipe e a comunidade

As aes de sade tambm podem ser desenvolvidas em locais como os domiclios, igrejas, centros comunitrios dentre outros espaos de acesso s famlias, ou seja, nos lugares de convivncia comunitrios. Haja vista que o ponto de partida e de chegada de uma prtica interdisciplinar est na ao, pois ao compartilhar ideias, aes e reflexes e culturas, cada participante se torna o sujeito do processo do qual est inserido. A esse respeito Gusdorf apud da Minayo (1994) retrata onde que, a a

interdisciplinaridade

uma

exigncia

comunicao,

busca-se

compreenso do pluralismo do dilogo, e da cooperao.

30

Diante da complexa relao terica - prtica e da fragmentao do conhecimento, tem-se causado comprometimento em sua produo. Percebemos a interdisciplinaridade como forma de superar o isolamento das disciplinas, ou seja, a fragmentao do conhecimento. Minayo (1993) aponta que o positivismo, enquanto paradigma do mundo moderno nas esferas do saber impulsionou as disciplinas a se tornarem isoladas, devido a uma excessiva especializao.

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Sendo assim, dizemos que a comunicao a essncia de uma ao interdisciplinar, esta imprescindvel entre os membros da equipe e, portanto com as famlias, no sentido de se entender suas necessidade, e criar vnculos entre equipe-equipe e equipe-famlias e comunidade. As fragilidades so tantas e evidentes, como apontam os usurios a partir de suas vivncias, mas so apontados tambm alguns avanos, tais como: bom atendimento dos profissionais, encaminhamento para outros nveis de assistncia, algumas famlias demonstraram satisfeitas quanto alguns servios recebidos.

Potencial

Transcrio das Entrevistas

Encaminhamento Muito bom, porque ela tratou meu filho, mandou para o mdico de osso, e depois cuidou bem dele at ele melhorar. E sempre ela dizia pra eu levar ele para outros l. (usuria S.C.S) grifos nosso nveis de ateno
timo ela recebe a gente bem, educada sempre saio de l bem. (usuria M.C.N.S.) grifos nosso

Ateno humanizada

(...) O enfermeiro muito legal, quando a gente precisa ele vem. (usuria D.R.C.) grifos nosso

Muito bom, eles ajudam muito aqui na comunidade. (usuria G.M.S.) grifos nosso

Orientao odontolgica

A dentista veio na minha casa e orientou todo mundo daqui. E fizemos limpeza e extrao no posto do Ceasa, foi muito bom. (usuria S.B.) grifos nosso

As famlias evidenciaram o potencial de a equipe ser atenciosa no atendimento e no cuidado, ou seja, essa ateno demonstra um potencial que aponta para um iceberg da humanizao, importante no atendimento das famlias e, faz criar vnculos entre as equipes e profissionais. Encontramos uma equipe com caractersticas da multidisciplinaridade e percebemos o nvel mais baixo da interdisciplinaridade, onde as aes so isoladas com o mnimo de comunicao, cooperao, dilogo entre os profissionais e as famlias. Nesse aspecto Vasconcelos (1997) apud Oliveira (2010) traz a luz que, nessa modalidade da interdisciplinaridade a atuao dos profissionais de diferentes reas ocorre de forma isolada e sem cooperao.

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Em meio a tantas dificuldades, reafirma-se a carncia de profissionais capacitados sob o enfoque da interdisciplinaridade para o trabalho da Estratgia Sade da Famlia que, vem quebrar o paradigma de sade tradicional e objetiva uma ateno continuada, resolutiva e pautada pelos princpios da Promoo da Sade. Teixeira e Nunes (2009) trazem a luz que, h a ausncia de uma formao profissional cidad, pois as instituies de ensino em geral e de modo especfico na rea da sade, esto preocupadas para um direcionamento de preparar para o mercado, tornando inexistente a relao entre comprometimento profissional e comprometimento social, diante dessa juno poderiam dar respostas s necessidades de sade, e da promoo s famlias que so prioritrios. Dessa forma, a complexidade da interdisciplinaridade, no se d apenas pelo motivo de no est inserida nas grades curriculares dos profissionais de sade, mas devido de na sociedade brasileira, Pas capitalista, priorizar as necessidades do capital ao invs das necessidades sociais. Torna-se necessrio possibilitar o aperfeioamento de anlise crtica por parte dos profissionais desenvolvendo a concepo da interdisciplinaridade nas aes dos servios de sade em seu cotidiano, estimular a participao social da comunidade para o enfrentamento de seus problemas de sade, haja vista que, a ESF prope a promoo da sade como modelo assistencial, que busca desenvolver a autonomia e controle sobre sua prpria sade, para isso, o conhecimento dos seus direitos por parte dos usurios, somado ao compromisso com as polticas de sade local primordial, sua participao no controle social, atravs da implantao execuo e fiscalizao das polticas de sade. Nos trs nveis de gesto do SUS o municipal, o estadual e o federal, argumentam-se que deve ocorrer articulao entre as instituies de ensino superior para a especializao e capacitao dos recursos humanos atuar efetivamente na ESF. O que cabe questionar se na realidade os profissionais esto sendo capacitados e incentivados, ou se o Estado apenas organiza as equipes, sem o interesse de esses profissionais atuarem na estratgia sem uma capacitao determinada, uma vez que, deve existir assessoramento dos polos de capacitao, formao e ensino permanente para as equipes de sade da famlia, visando o acompanhamento e a avaliao das aes da Estratgia Sade da Famlia (WEBER, 2006).

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As parcerias entre Secretaria Municipal de Sade semsa, Superintendncia do Estado da Sade SES, universidades e demais instituies devem colaborar, possibilitando mecanismos de capacitao, educao em sade, dentre outras aes que possibilitam um maior desenvolvimento da sade no contexto manauara. E as famlias no se restringem apenas em pacientes, e sim em sujeitos de fato e de direitos, no mbito da sade e seus demais determinantes. Evidencia-se a sade sustentvel, aquela capaz de respeitar e unificar saberes e prticas profissionais cientficas cotidianas com o saber popular de parteiras, agentes comunitrios de sade, pegadores, rezadores dentre outros conhecimentos que sejam capazes de intervir e construir novas formas de sociabilidade do agir e fazer sade dentro de sua realidade coletiva.

3. 5 Participao Social em Sade.

A participao social um dos mais relevantes princpios do Sistema nico de Sade, designada como centralidade em suas aes. Analisa-se a participao social, criada no contexto brasileiro no final da dcada de 80 e direcionada na esfera da sade e no processo de operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia, para dessa forma analisar, a percepo das famlias sobre o processo de participao social na Estratgia Sade da Famlia. Durante quatro dcadas, ocorreram mudanas significativas na forma de participao. Na dcada de 70, j se mencionava e acreditava-se na participao social do Movimento da Reforma Sanitria. Em pleno perodo ditatorial, a participao comunitria deslanchou nos programas de sade de extenso voltados para a Amrica Latina. Esses programas se direcionavam valorizar o trabalho da comunidade em aes sanitrias, assim como, a autonomia desta para alcanar benefcios sociais (ESCOREL e MOREIRA, 2008). Na dcada de 80, com a redemocratizao da sociedade brasileira e a reforma do Estado, ocorre um novo carter de instituio das polticas sociais refletindo na descentralizao e no controle social. A participao indicada na realidade da dinmica social de forma ampliada, enquanto direito, e no mais de forma simplificada centrada apenas nos servios. Nesse sentido Monnerat et al (2009), demosntram que, o espao da participao ultrapassa os servios de sade e prioriza a sociedade e o Estado, com

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um novo objetivo, que se caracteriza na democratizao em sade, atravs do acesso universal, igualitrio, e no acesso da populao usuria no poder. Devido a essas conquistas democrticas foi legitimada os conselhos das polticas pblicas de sade, mas segundo Behring e Boschetti (2006) existem muitas dificuldades para a consolidao da participao, pois houve uma crescente na democracia, e isso fato, porm ocorreram tambm grandes dificuldades para a tomada de decises relacionadas a fatores democrticos, ou seja, a forma de ampliar o acesso riqueza, cultura, e poltica, pois, com a expanso dos conselhos cresce democracia representativa, que at ento, era restrita as representaes polticas partidrias, e esses designam espaos estratgicos de discusso e participao nas diversas esferas. Os conselhos devem ser espaos de decises dos interesses pblicos, e no um sistema neocorporativo, o que seria um empecilho para a ampliao da democracia, ou seja, a concepo de controle democrtico, da construo da esfera pblica e do aprofundamento da democracia, significa (...) enfrentar obstculos econmicos, polticos e culturais (BEHRING e BOSCHETTI, p.182, 2006). Assim, contraditria a participao da populao nos conselhos, como controle, em um Pas onde se percebe novas formas de reorganizao por parte do Estado no controle social da sociedade civil. Ainda na dcada de 80, se estabeleceu atravs dos movimentos sociais, sindicatos, universidades e partidos, a concepo de uma ampliada participao da sociedade civil para possibilitar a articulao poltica, a formulao e o controle das polticas pblicas, atravs do cidado na comunidade, com as estruturas de poder do Estado. Porm, necessrio levar em considerao as caractersticas, e sociabilidades regionais e locais, dos municpios onde sero desenvolvidos as polticas e os programas. Com a Constituio de 88, foi estabelecido implementao do controle social das polticas pblicas, implementadas nos governos federal, estadual e municipal. At ento, as polticas sociais brasileiras eram herdeiras de vrios empecilhos para o seu desenvolvimento, enquanto que a equidade na execuo dessas polticas para a sociedade, era centrada em caractersticas como as quais se concentravam nas mos do Governo Federal; a fragmentao dos programas sociais, e a ausncia da participao popular na implantao e implementao dos programas (MONNERAT, et al., 2009).

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Devido s mudanas ocorridas, foram adotadas novas atribuies e responsabilidades, quanto s diversas esferas de governo. Para Bravo (2008) o controle social na Constituio Cidad, significa a participao da populao na elaborao, implementao e fiscalizao das polticas pblicas. O controle social tem como fundamentos a redemocratizao no Brasil, e na esfera da sade o Movimento da Reforma Sanitria. Na esfera da sade, a participao social foi a que mais desenvolveu e cresceu, por ter a competncia de articular os atores, as reas setoriais, bem como a capacidade poltica e tcnica. Esses fatores que se configuram em algo positivo, impulsionaram a implementao das polticas de sade (MONNERAT, et al., 2009). Na 8. Conferncia Nacional de Sade, foi estabelecido um marco da participao da sociedade, onde foi defendida a criao dos Conselhos de Sade em nvel municipal, estadual e regional, com representantes eleitos pela comunidade, e prerrogativas como, a participao na implantao, na execuo e fiscalizao dos programas relacionados sade. Nessa perspectiva, a concepo de participao popular foi substituda por povo, embora entendida a partir das pessoas excludas do acesso aos direitos e dos servios sociais. Nesta proposta, ver-se um processo contra-hegemnico, que se desenvolve em oposio s prticas dominantes. Escorel e Moreira (2008) nos dizem que, no perodo dos anos 90, a participao social se tornou relevante, e passou a ser prioridade nos diversos interesses dos segmentos sociais, uma forma ampla da questo, deixando para trs a viso restrita de ser apenas a participao de desfavorecidos dos direitos sociais. A esse respeito, o termo comunidade ou povo, mudou para sociedade, ou seja, a participao social, como uma participao na concepo de cidadania, da qual podemos dizer ampliada, no sentido do acesso de forma direta das polticas pblicas de sade. Portanto, o controle social uma expresso da participao da sociedade referente s decises do Estado, no sentido de fiscalizar e avaliar as polticas sociais, ou seja, a populao participando das decises do Estado. Com a Lei 8.14290 legitimaramse, os Conselhos e as Conferncias de Sade no Brasil como forma de participao social. Esta lei legalizou a participao da sociedade no sistema de sade por meio de dois pilares: as conferncias e os conselhos que apesar de no serem as nicas formas de participao no SUS, so

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as nicas obrigatrias para todo o pas instituindo um sistema de controle social (ESCOREL e MOREIRA, p. 1001, 2008). Estes se consolidaram legalmente como fundamentos de participao social nas polticas pblicas para sua implantao e execuo, assumindo a forma de controle social. Nas polticas de sade o avano ocorreu de forma significativa, segundo Monnerat, et al. (2009), apud Arretche, ocorreu descentralizao, devido municipalizao da sade, pois com esta se organizou o SUS, medida que os municpios passaram a assumir novas responsabilidades. O conselho de sade concretiza a participao da sociedade civil organizada, na administrao da sade, como subsistema da seguridade social, propiciando o controle social, e aprova as diretrizes para criao, reformulao e financiamento dos conselhos de sade. Quanto sua composio, se d por usurios, prestadores de servios, trabalhadores e gestores de sade. Distribudos em 50% de usurios, 25% dos trabalhadores de sade, 25% de representantes do governo, de prestadores de servios privados ou conveniados, ou sem fins lucrativos (RESOLUO 333 2003). As conferncias so realizadas periodicamente para analisar e propor diretrizes de ao em nvel municipal, estadual e federal. E suas deliberaes devero influenciar e est de acordo com as aes dos conselhos. A participao social no setor sade do contexto brasileiro por meio do controle social, viabilizou para a sociedade os meios para controlar o Estado, atravs de setores participativos. E foi nos anos 90, onde se integrou os conselhos de sade na estrutura do SUS, assim: o controle social assume nova inflexo, adquirindo tambm o carter de fiscalizao do manejo dos recursos pblicos. Diferentemente da concepo sociolgica clssica, onde os mecanismos de coero eram exercidos sobre a sociedade pelo Estado (ESCOREL e MOREIRA, p. 1001, 2008). Ciconello (2009) nos diz que, embora os avanos da participao social no contexto brasileiro sejam indiscutveis, ainda se enfrenta vrios desafios para a sua efetiva consolidao, dos quais se destaca a resistncia de alguns rgos relacionados ao setor pblico em aceitar e integrar as deliberaes da sociedade; o distanciamento ainda resistente entre os resultados oficiais, assim como da efetivao, ou seja, muitas propostas ainda esto apenas no papel e no efetivada

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no direito de acesso para todos; e os fortes obstculos de ampliar a participao social na esfera da poltica econmica. Dessa forma diz-se que, h limites no processo de participao social, pois ainda h entraves como a falta de cultura de participao, bem como o incentivo e a capacitao para a populao no processo participativo. As eleies da entidade para os conselhos referentes aos usurios, e dos profissionais de sade se torna relevante, pois essas escolhas definiro interesses nas decises que podem ou no, facilitar a implementao ou a operacionalizao das polticas pblicas de sade.

3. 6 Participao Social na Estratgia Sade da Famlia.

A Estratgia Sade da Famlia prope a participao da comunidade, para identificar as causas dos problemas de doenas, suas prioridades, e a fiscalizao das aes de sade. Pois, preconiza a promoo e o estmulo da participao comunitria no controle social, na elaborao, execuo e avaliao das aes de sade (PORTARIA n. 648 2006). A equipe da Estratgia Sade da Famlia dentro de suas atribuies tende a desenvolver o processo de participao dos usurios em seu contexto social e sanitrio, tendo em vista, o despertar crtico e o potencial poltico dos seus usurios, para perceberem a sade, alm de um tratamento, mas um direito. Esse processo no deve se limitar apenas nos conselhos, mais em alcanar as associaes comunitrias dentre outras formas de organizao social, com o propsito de adequar as aes de sade s necessidades da populao de abrangncia. Nesse processo, a ao profissional tem a funo de incentivar e instrumentalizar participao dos usurios, respeitando seu potencial e suas necessidades, para construir novas sociabilidades nas polticas de sade (MIOTO e NOGUEIRA, 2009). Deve-se ressaltar a relevncia da capacitao dos conselheiros e usurios, pois isso contribuir para o despertar de uma viso crtica e responsvel diante do segmento que representa, para atuar de forma a intervir na fiscalizao da implantao e execuo das polticas de sade, visualizando a como um direito acessvel a todos, e o despertar de uma ao crtica com interveno popular dentro de um processo pedaggico.

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A participao social segundo Jacobi (2002) se enquadra no processo de redefinio do processo pblico privado, na funo de redistribuio do poder para queles sujeitos sociais que geralmente so desprovidos de acesso. Assim, o autor identifica a participao dentro de duas perspectivas:
De um lado a participao identificada com os argumentos da democratizao que tm como referncia o fortalecimento dos espaos de socializao, de descentralizao do poder e de crescente autonomizao das decises, portanto enfatizando a importncia de um papel mais autnomo dos sujeitos sociais. O outro enfoque aborda a participao, a partir da criao de espaos e formas de articulao do Estado com os sujeitos sociais, configurando um instrumento de socializao da poltica, reforando o seu papel como meio para realizar interesses e direitos sociais que demandam uma atuao pblica (p. 447).

Entendemos

nesta

anlise

participao

como

ferramenta

de

democratizao que se desenvolve como referncia para o fortalecimento dos espaos de socializao, descentralizao do poder e da autonomia das decises dos sujeitos sociais, que ocorre a partir da criao e desenvolvimento de espaos, capaz de integrar a articulao entre o Estado e a sociedade, um reforo do papel poltico para a realizao e a efetivao dos direitos sociais. A Estratgia Sade da Famlia pode ser uma forma de atuao da sociedade civil no planejamento, elaborao e fiscalizao desta poltica, pois, pode redefinir as formas de sociabilidade entre o Estado e a sociedade. Vale ressaltar, que a participao da sociedade no se resume nos espaos dos conselhos, e sim, em outras atuaes da esfera pblica que faz com o que as pessoas sejam sujeitos e no meros receptores de benefcios, capazes de desenvolver aes de bens individuais e coletivos. Exercendo fundamental importncia a participao social em sade viabiliza converter pacientes em sujeito poltico, capaz de produzir sua autopromoo e assumir efetivamente a sade como um direito. Os conselhos de sade so de fato avanos na participao social da sociedade brasileira no que se refere esfera da sade. Entretanto, na realidade local pesquisada, quando as famlias foram instigadas a falar sobre se foram convidadas a participar ou se participaram do Conselho de Sade Local, os relatos apontaram alguns motivos que impedem o avano da participao social, como a infra-estrutura, no que se refere dificuldade de deslocamento e a falta de tempo.

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Esses motivos se fazem presente como um empecilho ao avano da participao na comunidade.

Participao no Conselho de Sade Local

Transcrio das Entrevistas

Dificuldade financeira e de deslocamento

J fui convidada para participar, o problema que no tenho dinheiro para ir de nibus at a Vila da Felicidade onde tem as reunio. (usuria V.M.P.)

grifo nosso
J fui convidada mais no participo, por que no tenho tempo. (usuria

Indisponibilidade de tempo

M.O.P.S.) grifo nosso

No participo, mas j fui convidada, no tenho tempo porque trabalho fora.

(usuria C.S.V.) grifo nosso

No caso particular deste estudo, foi constatada a existncia de manifestaes isoladas, de interesses particulares, por parte, dos usurios que afetam diretamente o desenvolvimento da participao social em sade. Outro aspecto importante que deve ser analisado nos depoimentos, diz respeito articulao dos membros dos conselhos, pois percebe-se, a ausncia de consenso e comunicao entre a equipe e a comunidade, no que se refere ao processo de participao social. Para isso, necessrio desenvolver mecanismos de reivindicaes de ordem coletiva, para que as famlias se vejam no apenas no papel de paciente, e sim, sujeito poltico, enquanto cidado de direitos. Pesquisa realizada por Guizardi e Pinheiro (2006) revela que a desigualdade entre os membros dos conselhos no est relacionada apenas no saber formal, pois, diferente dos conselheiros representantes do poder executivo, os representantes dos usurios no disponibiliza infraestrutura relacionadas disponibilidade de tempo, transporte, assim como de uma assessoria. Dentre esses motivos evidenciam-se tambm certa desvalorizao desses eventos, enquanto espao resolutivo. A ausncia de envolvimento por parte das famlias usurias no sentido de agir, para priorizar as discusses e participao nos conselhos resulta em fragilizar a dinmica de funcionamento destes. Onde a dinmica de funcionamento da participao social se limita entre os representantes do governo, e com isso, a paritariedade s fica no discurso poltico.

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Neste estudo, algumas famlias relataram que no participam do Conselho Local de Sade, porque no foram convidadas, outras famlias relataram que desconhecem a existncia dos conselhos na comunidade, e ainda h outras que ignoram completamente o assunto:

Participao no Conselho de Sade Local Nunca foram convidadas Desconhecem a existncia Ignoram o assunto

Transcrio das Entrevistas

Nunca participei. Nunca me convidaram para participar. (usuria T.M.N.P.)

Eu nem sei se tem isso aqui. (usuria Z.S.S.) grifos nosso Ningum nunca falou nada. (usuria R.L.V.) grifos nosso No sei nem o que isso. (usuria A.B.S.) grifos nosso

Nos relatos apresentados encontramos algumas fragilidades sobre o processo de participao social na comunidade, no obstante a descentralizao das aes de sade designa a participao da comunidade nos conselhos, ou em outras quaisquer modalidades de aes organizativas. Na operacionalizao da Estratgia Sade da Famlia, o controle social envolve tanto uma discusso formal, quanto o acompanhamento das aes da estratgia, pelo Conselho Municipal de Sade, quanto o estmulo para o estabelecimento de vnculos entre a equipe da ESF e a comunidade, caracterstica fundamental na transformao do modelo assistencial. Todos esses aspectos tm nos conselhos locais de sade uma instncia privilegiada para discusso, transformao e aprimoramento das atividades e programas (ESCOREL, 2005). Dessa forma, na realidade pesquisada no percebemos as prticas democrticas para a autopromoo dos sujeitos sociais, e tambm no se segue os princpios da paridade, haja vista que, uma das atribuies da equipe promover a mobilizao da comunidade, objetivando efetivar sua representatividade no controle social, portanto foi constatado neste estudo que no h a participao de nenhum usurio da rea de abrangncia da Estratgia Sade da Famlia na composio do conselho de sade local, e ainda o nico representante da USF L 18 o enfermeiro, que representa a composio dos servidores pblicos. Os representantes dos

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usurios no Conselho Local de Sade so da Vila da Felicidade, usurios da Unidade Bsica de Sade Maria do Carmo. Esse contexto representa a ausncia de mobilizao da populao para participar nesse processo, a participao no pode ser vista como a simples mobilizao da populao, se no como um processo de empoderamento progressivo da mesma, onde se incorporam vrias crescentes de capacidades para conhecer, detectar e resolver problemas em conjunto com a equipe da ESF. Jacobi (2002) aponta que, na rea da sade o medo da participao popular por parte da equipe se transforma em um grande desafio a ser superado, ou seja, pelo fato de seus servios serem fiscalizados e pela proximidade da comunidade no cotidiano de desenvolvimento de seus trabalhos. E ainda, o no entendimento por parte da equipe em relao s formas de participao da sociedade, precede uma falta de conhecimento em relao aos direitos e deveres da populao. Nesse sentido superar essa problemtica de composio e representatividade se torna um desafio. A esse propsito, Labra (2005), menciona que, o desconhecimento quanto aos objetivos, do desempenho e at da utilidade do conselho de sade, reflete em uma escassez ou inexistncia por parte da comunidade em aderir o controle social, ocorrendo com isso, a existncia de um baixo ou nulo envolvimento no que diz respeito eleio ou at mesmo na indicao dos representantes de usurios em seus segmentos. Nas falas das famlias evidenciam-se, tambm, os motivos que os leva a no participar dos eventos que se materializa nas conferncias, assembleias ou reunies que planeja e avalia os servios de sade. Foi relatado pelas famlias que, no h estes eventos, e mais uma vez demonstram que no se envolvem e desconhecem qualquer forma de participao social.

Participao em conferncias, assembleias ou reunies

Transcrio das Entrevistas

Essa a primeira vez que estou falando dos servios da casinha. (usuria D.R.C.) grifos nosso.

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Desconhecem a inexistncia desses eventos

No conheo nenhuma dessas coisas. (usuria L.P.L.) Nunca ouvir falar. (usuria J. R. F.)

Nunca participei. (usuria T.M.N.P.)

A inexistncia de participao

No participo. (usurio J.S.O.)

Diante desses depoimentos fica evidente que no h a divulgao das atividades das formas de participao social, principalmente das decises do conselho na comunidade, o que fere um dos princpios da participao que a comunicao, e a ausncia da comunidade nas discusses da equipe, no que diz respeito ao planejamento das atividades, iniciativas relacionadas Estratgia Sade da Famlia, e as necessidades em sade da comunidade. Dessa maneira, encontra-se no espao no institucionalizado da participao a relao entre o cotidiano das famlias usurias, os servios de sade e a equipe, onde os usurios encontram-se ausente do planejamento, bem como das decises. Nesse sentido o trabalho desenvolvido pela equipe est no sentido de pensar, planejar e decidir pelos usurios, ao invs de pensar, planejar e decidir com as famlias e a comunidade (CAMPOS e WENDHAUSEN, 2007). O envolvimento das famlias nas aes de planejamento e decises dos programas que lhes so oferecidos demanda uma concepo de participao, onde a universalizao do acesso dos direitos sociais se concretiza no sentido de ampliar a cidadania, para alicerar uma cultura de participao da sociedade em direo a autonomia e organizao da comunidade para o bem comum. Para Campos e Wendhausen (2007) a Estratgia Sade da Famlia tem o potencial de desenvolver um incentivo organizao comunitria, bem como a autonomia das famlias, haja vista que, o modelo proposto o da promoo da sade, que busca o apoio e o estmulo das pessoas para um maior controle sobre os determinantes do processo sade-doena. Por isso, afirma-se que, a participao em sade est estreitamente relacionada com a promoo sade, ou seja, a participao essencial para sustentar as aes de promoo da sade.

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Os autores acima mencionados apontam que a participao em sade pode ser dividida em duas formas: a primeira a institucionalizada que representa os conselhos e as conferncias de sade nos nveis municipais, estaduais e federal. E a forma no institucionalizada so maneiras de participar em todas as aes de sade, ou seja, as individuais so caracterizadas nas consultas, at as mais coletivas como as atividades de educao em sade. Nessa perspectiva, o controle social, bem como a participao poltica no se consolida em sua legalidade, haja vista que, a participao social no se materializa somente nas Conferncias, nos Conselhos e sim nas prticas sociais, que compem o sistema de sade (GUIZARDI e PINHEIRO, 2006). Dessa forma a participao social na Estratgia Sade da Famlia tem sua gnese no momento de sua implantao onde, as famlias devem estar conscientes dos servios que lhes sero oferecidos e a partir da, dar incio em desenvolver propostas participativas de co-responsabilizao no controle do programa. A respeito da participao da comunidade, em relao orientao sobre o funcionamento da Estratgia Sade da Famlia. As famlias relataram que:

Orientao sobre o funcionamento da PSF

Transcrio das Entrevistas

Eles disseram que a gente ia ter acompanhamento deles aqui embaixo, depois que subiu, ns no tivemos mais ajuda. (usurio S.B.) grifos nosso Que ia funcionar a casinha e que o mdico, o enfermeiro e o agente de sade ia passar nas casas. (usurio Z.S.S.) grifos nosso Eles passaram nas casa e disseram que iria funcionar a casinha. (usurio C.S.V.) grifos nosso Que eles ia trabalhar com as famlias. Mas no esto, nem visita eles fazem mais. (usurio L.P.L.) grifos nosso

No contexto apresentado percebemos que a comunidade foi informada sobre o funcionamento dos servios de sade, que seriam desenvolvidos pela Estratgia Sade da Famlia no perodo de sua implantao, portanto, fica evidente tambm que na realidade atual, no est ocorrendo esse acompanhamento da equipe com a populao adscrita. Outro aspecto importante apontado so as visitas domiciliares, que tambm representam um espao de relevncia para ser desenvolvido a

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mobilizao e o incentivo da comunidade para a participao social em sade, e no momento muita famlias relataram que no esto ocorrendo com freqncia. A dimenso das aes educativas so fatores de suma importncia a ser considerado para o desenvolvimento da participao em sade. Atravs da prtica da promoo da sade, onde as equipes de sade estejam realmente engajadas para promover o empoderamento social. Para tanto, entender que a educao no se resume aos programas educacionais est alm, no sentido de abranger toda a dimenso das aes sanitrias, o que representa possibilidade de comunicao nas diversas situaes enfrentadas no cotidiano da sade da comunidade (CAMPO e WENDHAUSEN, 2007). A importncia dos espaos desenvolvidos no que se refere s atividades educativas, grupos, e as atividades fsicas e recreativas, tambm so construdas formas de participao da populao nas aes. Nessa perspectiva, poucas famlias mencionaram ter participado de alguma atividade fora do mbito da USF, e apontaram diversos assuntos tratados. Durante a realizao das entrevistas, foi perceptvel o entusiasmo das famlias quando mencionaram ter participado desses eventos, e faziam questo de mostrar o que aprenderam nessas atividades de educao em sade.

Participao nas Atividades de Educao em Sade

Transcrio das Entrevistas

Um curso sobre alimentao saudvel. (usuria T.S.) Sobre o DIU, anticoncepcional, camisinha e DSTs. (usuria S.C.S) Como evitar a gravidez, a na casinha. (usurio J.P.M.) Sobre os cuidados com a sade, e como cuidar dos dentes. (usuria S.B.) Na casinha sobre o DIU, como evitar para ter filho. (usuria A.B.S.) Sobre alimentao saudvel, na Igreja atlica e o pessoal da casinha. (usuria G.M.S.) Palestra sobre medicamentos e planejamento familiar. (usuria M.C.N.S.)

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Dentre as falas percebemos que no h atividades fsicas e recreativas, nem de grupos focalizados sendo desenvolvidas pela equipe, porm as aes de atividades educativas nos programas foram mencionadas.31 Deparamos-nos tambm com algumas famlias que no participam porque no se sentem motivadas, e, outras famlias relataram que no foram convidadas. A no participao repercute em desvantagem para as pessoas no sentido de cuidado com a sade e de sua autopromoo social.

No participao nas Atividades de Educao em Sade

Transcrio das Entrevistas

J fui convidada, sobre alimentao, mais eu no fui por que estava com dor de cabea. (usuria A.G.F.)

A participao social se torna um instrumento de rupturas para com a cultura dominante e, uma nova sociabilidade entre Estado e sociedade, quando se materializa nas aes efetivas da promoo e da participao da populao nos servios de sade e nos conselhos ou qualquer outra forma de avaliar, comunicar e planejar. Entretanto, a participao e a promoo em sade existem no mago do contexto social, econmico, cultural e poltico em que se desenvolve o processo de democracia e autonomia dos sujeitos. O contraste entre o discurso, a prtica da educao e da participao em sade, nos mostra uma srie de desencontros e contradies nas construes de vnculos, entre a comunidade e a equipe de trabalho. importante revelar nesta pesquisa, algumas sugestes das famlias para melhorar as aes da Estratgia Sade da Famlia no bairro do Mauazinho.

De acordo com os relatos das famlias, as aes de educao em sade foram realizadas com as primeiras equipes de sade da famlia, isto : quando comeou, pois s relembrando, as equipes posteriores inclusive a atual realiza as orientaes no consultrio no momento da consulta, ou na recepo da Unidade Sade da Famlia.

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Sugestes das Famlias Aes de educao em sade

Transcrio das Entrevistas

Que tenha mais palestras, sobre as DSTs, e outras coisas de sade, em um lugar maior, com a presena da dra. para a gente tomar mais cuidado com a nossa sade. (usuria T.M.N.P.)

Melhoras na infraestrutura

Que a gente tenha uma casinha maior, essa que a gente tem muito pequena. (usuria A.G.F.)

Aes de educao em sade para toda a comunidade

Que cada dia eles venha fazer o melhor para ns, no sentido de que eles devem levar a ateno deles para outras pessoas, que no sabe cuidar da sade, porque tem muita gente a, que pensa que pode fazer tudo, mas no assim, quero que eles levem essas informaes para as pessoas que ainda no tem isso, aqui na nossa comunidade. (usuria T.S.)

Que tenha mais mdicos, mais dentistas na nossa rea, para a gente no ter que sair daqui. (usuria R.L.V.)

Equipe de recursos humanos e atendimento

Mais mdicos, mais agentes e mais remdios e que as consultas sejam dois horrios. (usurio J.G.F.) Que a mdica atenda os hipertensos mais dias na semana. E aumente o tamanho da casinha. (usuria V.M.P.)

Desempenho da equipe

Que a equipe se desempenhe mais para melhorar o atendimento das famlias. (usuria M.O.P.S.)

Eis algumas sugestes dos usurios que podem orientar os trabalhos, desenvolvidos pelas polticas de sade local. Deficincias como: a falta de profissionais, infraestrutura, funcionamento da unidade da sade em dois horrios com consultas, foram as mais mencionadas durantes as entrevistas. Essas dificuldades podem ser reduzidas por meio de planejamento, monitoramento e avaliao nas aes desenvolvidas no mbito ateno bsica e da Estratgia Sade da Famlia, para disponibilizar melhores servios populao manauara e de modo especfico no bairro aqui estudado.

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CONSIDERAES FINAIS

Constatamos neste estudo que o Sistema nico de Sade em Manaus se organizou com alicerces de cunho econmico e poltico, entrelaados por desigualdades estruturais e sociais. Entretanto, na realidade atual, o SUS na capital amazonense se organiza por meio dos Distritos de Sade denominados de Disa Norte, Disa Sul, Disa Oeste e Disa Leste, onde a necessidade de ampliar os servios de sade urgente, principalmente na ateno bsica, pois em se tratando de realizar a preveno e a promoo da sade, a cobertura ainda insuficiente. O SUS uma realidade no contexto amazonense, o acesso aos servios so mais amplos e acessveis, o que ainda repercute uma estrutura de assistncia dos servios desarticulada e mal-distribuda, comungando com questes que o descaracteriza como uma poltica de sade social universal, entre elas a estrutura poltica do Estado, o paralelismo de ao, a seletividade e a focalizao dos servios e aes de sade, se concentram em reas geogrficas. Com isso, atinge um dos mais importantes princpios do SUS, a universalizao dos seus servios, que deve ser garantido a todo o cidado, independente de classe social, rea geogrfica, gnero, raa ou cultura. Essa realidade reflete tambm na Estratgia Sade da Famlia, pois a partir dos depoimentos das famlias ficou evidente, um distanciamento entre o discurso e a realidade vivenciada, o que demonstrou a insatisfao das famlias quanto aos servios recebidos: Um dos aspectos foi em relao ao acesso nos servios da USF, no que diz respeito ao horrio de funcionamento, sugerido pelas famlias como possibilidade de iniciar o atendimento s sete horas, com consultas e a presena do profissional mdico em dois horrios. A infraestrutura da USF foi outro aspecto muito mencionado, onde as famlias sugerem uma USF confortvel, com cadeiras, bebedouros e sala de reunies. A indisponibilidade de medicamentos da unidade foi outro obstculo que compromete a assistncia segundo as famlias, sendo a disponibilidade deste na prpria unidade, um aspecto que facilitaria o acesso e a resolutividade dos servios.

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As aes de promoo da sade, atribuda pelas famlias fica restrita a promoo como sinnimo de preveno, onde a atuao na comunidade est voltada a servios curativos, fato que impede a participao efetiva dos usurios na construo da sade como direitos sociais. Reafirma-se a carncia de profissionais capacitados, e por mais que exista uma legislao, na prtica ainda no se concretizou a interdisciplinaridade na equipe da Estratgia Sade da Famlia, que vem quebrar o paradigma de sade tradicional e objetiva uma ateno continuada, voltadas aos princpios da Promoo da Sade. Os que presenciamos na realidade desta pesquisa foram s aes isoladas, voltadas a uma ateno curativa, onde repercute o modelo tradicional de sade voltado a cura de doenas. Para a atuao da equipe ser interdisciplinar, a equipe necessita de formao cidad, e coesa, onde as aes no podem ser isoladas, e sim, compartilhadas no conhecimento e na prtica. Neste estudo ficou evidente que a poltica de sade avanou, porm no transformou, pois nos deparamos com aes que intensificam ainda mais o paternalismo, com aes no emancipatrias, onde o empoderamento poltico das famlias no acontece nos espaos democrticos, em que h includos e excludos. Includos porque tem acesso aos servios de sade, mas surge a excluso quando no h a participao da comunidade no controle social, ou nas aes de educao em sade. O universo demonstrado a partir das vivncias dessas famlias nos revela uma viso crtica de sua realidade, pois est ausente o acesso universal e presente as desigualdades sociais em seu cotidiano. Dessa forma, as pessoas que mais necessitam do sistema de sade so aquelas mais desprovidas economicamente, e so as que mais enfrentam as barreiras de acesso, ferindo um dos mais importantes princpios do SUS, a equidade no acesso. O contraste entre o discurso e a prtica da promoo da sade e da participao social em sade, nos mostra uma srie de desencontros e contradies nas construes de vnculos entre a comunidade e a equipe de trabalho, sendo evidente que nas aes de sade realizadas esto concentradas a resoluo dos problemas clnicos. E as aes de promoo da sade que envolve as palestras educativas, as campanhas de preveno e as visitas domiciliares, dentre outras atividades, foram avaliadas como formas positivas das aes de sade, porm, o que est deixando as famlias insatisfeitas a ausncia atualmente destas

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atividades na comunidade. A participao atravs do controle social praticamente no acontece, pois ainda no existe uma conscientizao para desenvolver a emancipao dos sujeitos nas polticas de sade. A avaliao dos servios de sade segundo a perspectiva dos usurios, ainda pouco realizada. Entretanto, percebe-se que os estudos de avaliao so de grande relevncia para o processo decisrio e melhor adequao dos servios de sade. Dessa forma, a importncia desta pesquisa se estender para alm do mbito acadmico, levando os resultados encontrados e as consideraes realizadas at as secretarias de sade municipal e estadual, objetivando auxiliar no cotidiano e na gesto dos servios de sade, visando o aperfeioamento e a qualidade da assistncia nas polticas de sade local. Assim sendo, reiteramos que a comunidade necessita dentre outras formas de conhecimento em relao Estratgia Sade da Famlia, para assim, saber se esta atende ou no suas expectativas. Pois, dar direito voz para avaliar e revelar suas expectativas aos sujeitos sociais usurios dos servios de sade , sobretudo, incentivar a participao social destes para melhorar as polticas de sade. Apesar de os avanos tecnolgicos nas polticas de sade manauara, ainda falta muito investimento e compromisso no que diz respeito ampliao e implementao das equipes da Estratgia Sade da Famlia, que passou a fortalecer e consolidar o SUS, na gesto municipal. Dessa forma, necessrio um redirecionamento dos servios de sade, para garantir o desenvolvimento da promoo da sade em suas aes e promovendo a construo de uma participao emancipatria e a garantia de uma qualidade de vida saudvel populao, entretanto, para acontecer efetividade da promoo da sade na Estratgia Sade da Famlia, necessrio uma equipe ampliada de profissionais, que no se restrinja a reas da sade, mas a incluso de profissionais da rea de humanas como, assistentes sociais, psiclogos, socilogos dentre outros. Outro ponto que no devemos deixar de destacar, a insero da cultura do saber popular nas questes de sade local, entretanto deve-se considerar o conhecimento das parteiras, rezadeiras, agentes de sade, e incentivar pesquisa na rea da sade, estabelecendo com isso, um sistema de sade voltado para as problemticas regionais, e adotar o conhecimento local de forma efetiva para o alcance da populao no SUS em Manaus e no Amazonas.

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APNDICE

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL

ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA OS USURIOS DA UNIDADE SADE DA FAMILIA BAIRRO MAUAZINHO Avaliao do usurio sobre os servios de sade da Estratgia Sade da Famlia. Visita domiciliar realizada pelos agentes comunitrios de sade na rea de abrangncia. A funo dos agentes comunitrios de sade. Atuao dos Agentes Comunitrios de Sade na viso dos usurios. Visita domiciliar realizada pela enfermagem na rea de abrangncia. Atendimento da enfermagem ao usurio. Visita domiciliar realizada pelo (a) mdico (a) na rea de abrangncia. Atuao do papel do mdico da famlia na perspectiva do usurio. Atendimento mdico ao usurio na USF. Atuao do atendimento odontolgico na perspectiva do usurio. A distribuio de medicamentos na unidade de sade L18, atende as necessidades dos usurios. Identificar as aes de promoo da sade. Medidas para cuidar da sade. Mudanas na forma de cuidar da sade. Necessidade do usurio quanto aos servios para promover sade, ou servios curativos. O significado de promoo da sade. Se o usurio segue as recomendaes dos profissionais da equipe quanto s aes de promoo da sade. Participao da comunidade na implantao e funcionamento da ESF.

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Participao nas aes de educao em sade. Participao e controle social. Propostas dos usurios para a melhoria dos servios de sade.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E LETRAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL

FORMULRIO APLICADO AOS USURIOS DA UNIDADE SADE DA FAMLIA N 18 DA ESF. I - IDENTIFICAO: NOME:---------------------------------------------------------------SEXO-----------------DATA DE NASCIMENTO----------------------------------------------------------------PROFISSO----------------------------------------ESCOLARIDADE-----------------ENDEREO:--------------------------------------------------------------------------------TIPO DE MORADIA:----------------------------------------------------------------------TEMPO DE RESIDENCIA NA REA: -----------------------------------------------DATA:-----------------------------------------------------------------------------------------ATUAO PROFISSIONAL DA EQUIPE INTERDISICPLINARIDADE II- AVALIAO DO USURIO SOBRE O TRABALHO DOS ACSs: 2.1 Voc recebe visitas dos Agente Comunitrio de Sade mensalmente em sua casa? Comente:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.2- Voc sabe qual a funo do Agente Comunitrio de Sade na comunidade? Justifique:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.3- Quais atividades que os Agentes Comunitrio de Sade j realizou em sua famlia? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.4- Como voc avalia o trabalho do Agente Comunitrio de Sade na comunidade?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.5- O que voc espera do desempenho do Agente Comunitrio de Sade? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III- AVALIAO DO USURIO SOBRE OS SERVIOS DE ENFERMAGEM: 3.1 -Voc j recebeu a visita ou algum servio de enfermagem em sua casa? Qual?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.4- Como voc avalia o atendimento da enfermeira (o) ou tcnica (o) de enfermagem da unidade de sade da famlia? Qual o motivo?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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3.5- O que voc espera do trabalho do enfermeiro (a) ou tcnico (a) de enfermagem?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IV - AVALIAO DO USURIO SOBRE O SERVIO MDICO: 4.1- Voc recebe visitas do (a) mdico (a) em sua casa? Comente:----------------------------------------------------------------------------------------------------------4.2- Voc conhece qual o papel que o mdico da Sade da Famlia desempenha? Justifique:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.3- Como voc avalia o atendimento recebido pelo mdico (a) da Unidade de Sade da Famlia? Qual o motivo?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.4- O que voc espera do trabalho do mdico?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------V- AVALIAO DO USURIO SOBRE O SERVIO ODONTOLGICO: 5.1- Voc j realizou algum atendimento odontolgico na Unidade Sade da Famlia? Comente:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.2- Como foi o atendimento que voc recebeu? Qual o motivo?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.3- O que voc espera do trabalho odontolgico?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIAVALIAO DO USURIO SOBRE OS SERVIOS DE DISTRIBUO DE MEDICAMENTOS: 6.1-Como voc percebe a distribuio do medicamento na Unidade de Sade da Famlia: Comente: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VII- QUANTO AS AES DE PROMOO DA SADE 7.1 O que voc entende por Promoo da Sade:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.2 Voc est tomando medidas importantes para promover sade e bemestar para sua famlia com as recomendaes da equipe da ESF? Discorra?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.3 -Depois que voc recebeu os servios de sade da ESF, houve alguma mudana em relao ao cuidado com sua sade e da sua famlia? Qual?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.4 Voc sente mais necessidade dos servios que promova sade ou de servios curativos? Por que?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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7.5 - Voc segue as recomendaes do mdico, enfermeiras e ACSs, sobre medidas de cuidados com a sade? Justifique------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIII - PARTICIPAO SOCIAL EM SADE 8.1- Na poca da inaugurao voc participou de alguma orientao sobre o funcionamento da Estratgia da Sade da Famlia? Comente:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.2- Voc j foi convidada para participar de alguma atividade relacionada Educao em sade realizada pela equipe de sade da famlia? Qual?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.3- Voc j foi convidada e ou j participou, ou participa do Conselho de Sade local ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.4 J foi convidado ou participou de alguma Conferncia, ou reunies que avalie os servios de sade?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.5.- Voc j foi convidada para participar de alguma atividade relacionada Educao em sade realizada pela equipe de sade da famlia? Qual?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8.6 - Qual sua sugesto para melhorar os servios e aes da Estratgia Sade da Famlia?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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UNIDADE SADE DA FAMLIA L 18

Foto 1: Unidade Sade da Famlia L18 Fonte: Fonte Pessoal/Pesquisa de Campo 2010/2011

Foto 2: Recepo Sala de Reunio Fonte: Fonte Pessoal/Pesquisa de Campo 2010/2011

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Foto 3: Av. Solimes/Distrito Industrial/Suframa Fonte: Fonte Pessoal/Pesquisa de Campo 2010/2011

Foto 4: Rua do Areal/Parque Mau Fonte: Fonte Pessoal/Pesquisa de Campo 2010/2011

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Foto 5: Parque Mau Fonte: Fonte Pessoal/Pesquisa de Campo 2010/2011

Foto 6: Vista area Parque Mau Fonte: Fonte Pessoal/Pesquisa de Campo 2010/2011

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ANEXOS