148

GENERALIDADES

Como cuerpo extrano, excita la contractilidad de las paredes vaginales y de los msculos del suelo perineal, as como la del tero en los casos en que

aptitud, con lo que devuelve la tonicidad las paredes vaginales, suelo perineal y al mismo tero. De ah las mltiples aplicaciones de la columniza cin vaginal y su eficacia indiscutible para desinfectar y descongestionar el aparato genital (vaginitis y metritis crnicas, perimetritis y parametritis); para mantener el tero en su sitio, dando tonicidad los medios de sostn (prolapso del ovario, desviaciones uterinas, prolapsos tero-vaginales en sus comienzos, sub-involucin); para favorecer el reblandecimiento y reabsorcin de infiltra ciones y exudados (cicatrices vaginales, parametritis y perimetritis crnicas); para disminuir la movilidad del tero cuando sta 1.sulta perjudicial ; para mantener dilatada la vagina durante los procesos de cicatrizacin, y en muchos otros casos en que pueden asociarse la accin mecnica, dinmica y medica mentosa de la columnizacin vaginal, que en sus mltiples y enrgicas accio nes combate directamente gran nmero de los elementos patognicos que entran en juego en el desarrollo de las ginecopatas. La columnizacin est contraindicada en las flogosis agudas del aparato genital y en ciertos casos de infeccin, y sobre todo en las putrefacciones de las regiones vaginales profundas, en las que la retencin de productos, aunque la columnizacin sea antisptica, podra resultar contraproducente. El taponamiento h,emostdtico es una columnizacin de mayor presin que la anterior: se buscan con l los efectos mecnicos para que detengan la he morragia, as como en el caso anterior se busca una compresin modera da, que apenas molesta la enferma ni pone obstculo ninguna de sus
tiene

funciones. La tcnica del

taponamiento hemosttico es la misma que la del tapona miento mecnico, slo que se comprimen fuertemente las torundas la gasa para distender la vagina, sobre todo hacia los fondos de saco; el taponamiento hemosttico debe rebasar la vulva y sostenerse fuertemente apretado con un vendaje; generalmente, un taponamiento hemosttico bien aplicado, en los casos de metrorragia peligrosa, impide la miccin voluntaria. La mayor parte de taponamientos que se aplican con fin hemosttico, son completamente
ilusorios. Est indicado en los veinticuatr horas, para
no casos no

de hemorragias de importancia y se retira las repetirlo si no se reproduce la hemorragia, lo que

suele ocurrir.

Insufla,ciones y otros tpicos vaginales.No es raro tener que aplicar subs pulverulentas -en distintos sitios de la vagina (yodoformo, airol, der matol), y en tales casos nos servimos de un insuflador (fig. 61). Despus de haber puesto al descubierto la regin, para lo cual podemos valernos del esp culum (fig. 62), se insuflan los polvos que se desean, generalmente con el ob jeto de desinfectar y modificar determinadas ulceraciones. Tambin se aplican pomadas y lquidos solidos custicos, segn los casos. Su tcnica consiste simplemente en poner al descubierto el sitio preciso por medio de espculums de valvas y aplicarlos como en cualquiera otra regin del organismo.
tancias

TERAPUTICA

LOCAL

149

Medicacin uterina tpica. Inyecciones intra-uterinas. Cuando se quieran aplicar inyecciones intra-uterinas, deben tenerse en cuentas la condi ciones del tero. La cavidad virtual del tero puede distenderse y en estado normal contener, lo sumo, dos tres gramos de lquido; llena la cavidad, el

FIG. 61

Insuflador.

lquido sobrante tiende salir, bien travs del conducto cervical, bien reflu yendo hacia las trompas y pudiendo llegar al peritoneo. Es de notar que todo cuerpo extrano en el tero despierta su contractilidad, y ms si es irritante, como suelen serlo los lquidos de inyeccin intra-uterina, y entonces se despiertan clicos uterinos para expulsar su contenido, aunque ste sea poco en cantidad. La tcnica de las inyecciones instilaciones intra-uterinas es por dems sencilla: puesto al descubierto el hocico de tenca, se coge una jeringa (figu ra 63), conocida generalmente con el nombre de jeringa de Braun, cuya cnu la, semejante un histermetro, tiene en su punta tres cuatro pequenos agu jeros; se introduce la cnula travs
del conducto cervical, como si se tra tara de practicar la histerometra, y una vez atravesado el istmo, se prac tica suavemente la inyeccin de ma nera que entren slo en la cavidad del tero diez doce gotas y lo ms un gramo de lquido; exageran los que dicen que pueden introducirse dos tres gramos; aunque pudiese ser as, no es conveniente hacerlo. Na 62 Los lquidos empleados son gene Especulan: de alambre para separar ralmente custicos, pues se usan para las paredes vaginales. modificar profundamente la mucosa: solucin de percloruro de hierro, soluciones fuertes de nitrato de plata, de cloru ro de zinc, de cido fnico ntrico, tintura de yodo, etc. Hecha la inyeccin se retira la cnula y se aplica contra el cuello un tapn para que empape el lqui do que salga travs del hocico de tenca. Indudablemente es ste un gran medio de tratamiento para modificar y hasta destruir si conviene la mucosa del tero, y sus indicaciones seran bas tante frecuentes si no fuesen los accidentes que tan menudo provoca.

150

GENERALIDADES

veces se tolera bien una inyeccin intra-uterina, produciendo tan sensacin dolorosa ms menos persistente, pero tolerable; con fre cuencia despierta clicos uterinos intensos acompanados de malestar general, sudores, estado sincopal y veces vmitos, que obligan emplear la morfina y antiespasmdicos; veces este cuadro persiste y se inicia una flogosis peri uterina bastante acentuada, y en algunas ocasiones ha sobrevenido la muerte por complicaciones flogsticas, de una manera casi instantnea por trombosis (casos de Hoziffm.eyer, llegar, Kern, Haselberg y muchos otros) (1). El mecanismo por el cual se producen estos accidentes es muy variable; unas veces tienen lugar por el paso de una pequena cantidad de lquido travs de la trompa, otras por la penetracin por la va linftica de agentes sp

Algunas
una

slo

Fio. 63

Jeringa intra-uterina.

ticos, otras despertando anexitis ya existentes ignoradas, y

ha

en

algn

caso se

el lquido penetr directamente en las venas, produciendo una trombosis y muerte rpida. El mtodo de instilaciones es realmente eficaz, no siendo de extranar que cuente todava hoy entre sus partidarios gineclogos como Richelot, quien no podr tildarse de ser timorato en el empleo de los progresos quirrgicos de la Ginecologa. Como partidario de este procedimiento, atribuye los reveses del mismo faltas de tcnica, y por eso se comprende que el gineclogo antes cita do diga: En realidad, el mtodo, aplicado con prudencia, no ofrece peligro; em pero es menudo doloroso, muy doloroso (2). He de manifestar que hace lo menos quince anos no he practicado una instilacin intra-uterina; algunos casos que me causaron gran sobresalto me hicieron prescindir de ellas, y despus slo he intervenido en casos de complicaciones muy serias sobrevenidas conse cuencia de inyecciones practicadas por otros colegas. Creo debe ser un procedi miento de excepcin al que slo ha de recurrirse en contados casos. Las irrigaciones intra-uterinas se practican hoy con gran frecuencia y sin inconveniente ninguno, cuando se trata del tero ginecolgico, bajo una con dicin esencial: que el desage 6 retorno del lquido est perfectamente asegu rado ypueda comprobarlo el gineclogo durante la maniobra.

comprobado que

(I) (2)

HEGAR Y KALTENBACH: Trait de Gynecologie operatoire, R1CHELOT: Chirurgie de narras, 1902, pg. 59.

1885, pg.

93.

TERAPUTICA

LOCAL

151

En los casos de tero puerperal y de abortos recientes, pueden hacerse las inyecciones intra-uterinas sin preparacin anterior, porque el cuello es dilatable y fcil el retorno del lquido. Pero ste no es el caso del tero ginecolgico, que para ser irrigado necesita una preparacin expresa, consistente en la dilatacin del cuello; previa esa dilatacin, la irrigacin del tero es inofensiva (1).

FIG. 64 Sonda intra-uterina de Doleris.

La sonda Bozemann

empleada debe
son

estar

dispuesta

de

manera

que asegure el des

age; las sondas de Doleris (fig. 64), Budin (fig. 65), Collin (fig. 66) y Fritchs
las ms tiles y de empleo corriente; todas estn cons que garantizan el libre retorno del lquido: la de Doleris por la separacin de sus ramas,-que mantienen el cuello abierto; la de Budin porque el lquido puede salir siempre por el hueco de la herradura; la de Colin por igual mecanismo que la anterior, y la de Fritchs-Bozemann porque su doble conducto asegura el retorno del lquido entre los dos tubos. Los lquidos empleados para la irrigacin intra-uterina no deben ser nunca lquidos custicos, como para las instilaciones inyecciones, sino lquidos anti

(fig. 67)

truidas de

manera

15

13 FIG. 65 Sonda de Budin.

C, entrada del lquido mediante el enchufe de un tubo de caucho. A, B, aberturas de salida del lquido dentro del tero. 5 15, distintos tamailos

en

milmetros.

spticos,

hay necesidad de que sean muy fuertes: los mismos que sirven para las irrigaciones vaginales. La tcnica es sencilla: descubierto y fijo el cuello del tero, se introduce la sonda y se da paso al lquido; el gineclogo debe en todo momento observar si el lquido va refluyendo, pues podra darse el caso de que penetrase travs de la trompa (caso de Olshausen). La cantidad de lquido que se hace pasar travs del tero vara entre 100 y 500 gramos; sus efectos son mecnicos, de
y
aun no

(1)

No hago extensiva 1a afirmacin al tero puerperal.

152

GENERALIDADES
sus

arrastre, y antispticos por la composicin del lquido;

indicaciones,

las

infecciones intra-uterinas; sus contraindicaciones, las flogosis agudas uterinas y peri-uterinas. Se comprende la diferencia que existe entre las inyecciones instilaciones y el lavado irrigacin intra-uterinos: las primeras con lquidos custicos y en una cavidad casi cerrada; los segundos con soluciones inofensivas y en cam

FIG. 66 Sonda infra-uterina de Collin.

po libre por la dilatacin previa; por esto aqullas son peligrosas y stas inofen sivas. Bien es cierto que aqullas constituyen un poderoso agente teraputico, que deberamos conservar si no poseyramos otros medios tan eficaces y ms inocentes; stas constituyen, tan slo un agente auxiliar, de modo que su prin cipal empleo es como adyuvante de ciertas maniobras quirrgicas.

Toques uterinos.Los hay de diferentes clases: unos se dirigen slo la porcin vaginal del cuello visible en el fondo de la vagina; otros llegan direc
tamente dentro del tero para modificar su mucosa. Los toques en el cuello del tero son de tcnica, sumamente sencilla: si se trata de aplicar substancias lquidas, lo que constituye el caso ms frecuente, lo

FiG. 67 Sonda de Frilchs-Bozernann para

a,

irrigaciones intra-uterinas.
e,

b, aberturas de entrada del lquido dentro del tero; d, enchufe del tubo de caucho.

abertura de retorno;

con un pincel de mango largo, empapado en la substancia que se ha de emplear; puesto el cuello al descubierto, se pasa el pincel por su superficie en los sitios en que est indicado; veces se introduce en el conducto cer vical. Si se trata de un cuerpo slido, como el nitrato de plata, se tocan los puntos indicados. Los lquidos que sirven para hacer toques con el pincel son sumamente variables: tintura de yodo simple, tintura yodo-yodurada, cido tnico, cido

haremos

TERAPUTICA

LOCAL

153

ntrico,

cido pcrico, crmico, creosota, solucin de potasa, sosa, cloruro de zinc, etc.; casi cada gineclogo emplea una substancia distinta, pero todas son, por lo comn, custicas y tienen por objeto modificar la mucosa, lo mismo que los cuerpos slidos

empleados

con

idntico fin. No tienen

esos

toques peli

gro

ninguno.

Si el cuello est perfectamente permeable y no hay desviacin, no necesita el tero preparacin previa para los toques intra-uterinos, pero en caso con

trario, debe hacerse

uterinos
nos

previa. Para practicar los toques intra aplicador, en cuyo extremo se arrolla algodn higroscpico (fig. 68), en ms menos cantidad segn los casos. Puesto al des cubierto el cuello del tero y empapado el aplicador de la substancia, se intro duce hasta el fondo, se deja un rato dentro del tero y luege se retira. Los lquidos empleados son los mismos que he indicado antes, procuran do, sin embargo, que sus proporciones sean ms dbiles, ya que los toques intra
una

dilatacin
un

valemos de

'LLIN

-79

FiG. 68

Aplicador uterino, simple y armado.

uterinos no gozan de la inmunidad de los toques del cuello: despiertan fcil mente algn clico uterino, y si su paso debe forzarse para introducir el apli cador, puede erosionar la mucosa y facilitar infecciones. Las indicaciones de los toques intra-uterinos existen cuando conviene modificar la mucosa, y realmente veremos que tienen gran utilidad en estos casos. Los toques con el aplicador los introdujo Playfair para substituir las ins tilaciones intra-uterinas y poner, como se hace con ellas, substancias medica mentosas en contacto de la mucosa. Aunque debe procederse con suavidad en su empleo, carecen de inconvenientes serios, y slo deber prescindirse de ellos en los casos de flogosis agudas sub-agudas. intra-uterinos.Se fabrican de forma y dimensiones adecuadas la cavidad del tero, teniendo por base una substancia soluble, como los supositorios vaginales; se preparan los mejores con la misma compo sicin de stos, con un poco ms de gelatina para darles mayor consistencia, manteca de cacao. Su aplicacin es sencilla si el cuello del tero es fcilmente permeable pues se introducen como si se tratara de una laminaria y se mantienen por medio de un ligero taponamiento para que no sean expulsados. Su composicin vara: son simplemente antispticos y llevan en suspensin yodoformo, airol, bismuto, ictiol, etc., son custicos, como los que emplea
con

S'upositorios lpices

GINECOLOGA

2.a edicin

T. I.

20.

154

GENERALIDADES

Dumontpallier

al cloruro de

zinc, los de nitrato de plata, etc. Estos ltimos

causan grandes molestias y ofrecen al tratar de las metritis. Los primeros pro

deben sencillamente desecharse, porque

algunos peligros,

como veremos

ducen tan slo malestar en la regin hipogstrica y son inofensivos; su accin es modificar y desinfectar la mucosa del tero, y algunas veces puede ser til su empleo, aunque en pocos casos se logre con ellos lo que no se alcanza con
los

toques.

Taponainien,to uterino. Queda ya explicado cmo se hace la dilatacin del tero por taponamiento intra-uterino. Como agente teraputico, es un recurso valioso en ciertos casos. Suele practicarse, previa dilatacin del cuello, con una tira de gasa asptica yodofrmica (1) que se introduce dentro del tero, rellenando toda su cavidad por medio del histermetro mejor con una

"I"

trIN

FIG. 69 Pinza intra-uterina.

pinza de curacin intra-uterina (fig. 69), larga y delgada, sin bocados ramas, lo que permite introducir la gasa sin que sea arrastrada otra
exterior.
La gasa del

en sus vez

al

taponamiento uterino puede emplearse sola empapada en distintas substancias; yo empleo casi siempre la glicerina sola mezclada con algn antisptico, creosota comnmente, bien yodoformo cido fnico. Se deja el taponamiento, por regla general, cuarenta y ocho horas, pasa das las cuales se retira y se pone otro, y as varias veces seguidas, hasta lograr el objeto propuesto. Evitadas las contra-indicaciones (flogosis agudas y sub-agudas), el tapona miento intra-uterino carece de peligros, y no tiene otro inconveniente que los
clicos uterinos, que veces son tan dolorosos que lo hacen intolerable; por regla general, es bien tolerado. Los efectos del taponamiento intra-uterino son varios: desde luego asegura un drenaje completo y perfecto de la cavidad del tero, llevando hacia la vagi na todas las secreciones que pueda haber dentro del rgano (2). Por este des age, que puede aumentarse anadiendo una substancia higromtrica como la

glicerina, desengurgita
fuerte dilisis. Es
un

del tero, provocando una potente desinfectante, y ms si anadimos la creosota y las

descongestiona

paredes

(1) Creo preferible una tira de gasa las torunditas de algodn preconizadas por Vouillet las mechas de crin recomendadas por Cheron. (2) En sitio oportuno me ocupar del taponamiento intra-uterino como medio para procurar el desage de la trompa.

TERAPUTICA
el

LOCAL

155

ictiol, que penetran en los recodos y utrculos glandulares, donde quedan arrinconados los microbios. Como cuerpo extrano, despierta y provoca la con tractilidad del 'tero, obligndolo una verdadera gimnasia, lo que ser suma mente beneficioso en muchos casos de atona y de atrofia parcial total del tero (sub-involucin, desviaciones, etc.); estos clicos son los que veces di
ficultan la tolerancia del taponamiento intra-uterino; sin embargo, su existen cia denota su utilidad y eficacia. Lo que interesa es sentar bien las indicaciones y contra-indicaciones. Otros tpicos uterinos.Por ser de escasas aplicaciones unos, por obedecer indicaciones muy concretas otros, no har ms que mencionar las emisiones sanguneas por medio de sanguijuelas de escarificaciones sobre la porcin vaginal del cuello; el porta-custicos de Pajot para introducir nitrato de plata dentro del tero, el porta-pomadas de Camuset, los chorros intra-uterinos de vapor de agua preconizados por Sneguirew de Moscou, las aplicaciones de termo cauterio de glvano-cauterio, ya en el cuello del tero, ya dentro de su cavidad. La medicacin intra-uterina debe siempre practicarse con atencin suma y atendiendo todas las contra-indicaciones y accidentes que puede originar. De esta manera tendremos recursos eficaces en muchos casos.
.

Masaje ginecolgico.Hoy es indiscutible que el masaje aplicado la ginecologa es un medio teraputico de gran valor. Ideado y aplicado por pri mera vez por Thure-Brandt, mediados del siglo ltimo, en las afecciones ginecolgicas, fu mirado primeramente con desprecio por la clase mdica. Algunos resultados positivos obtenidos por Thure-Brandt lograron despertar la atencin de varios profesores, y los ensayos realizados en algunas clnicas co menzaron acreditar el masaje como un buen medio teraputico. Tard, sin embargo, en ser considerado corno un agente aceptable: en 1876, Bouchardat y Broca tuvieron escrpulos en aceptar la tesis de Fourcade, basada, en algunos casos bien observados, recogidos en la clnica de Pean, hicieron que el autor substituyera la tesis por otra sobre asunto distinto: en uno de los primeros Congresos que concurr, hablando con un distinguido gineclogo sobre el concepto que tena del masaje y si lo ensayaba con frecuencia, me con test despreciativamente que l no se entretena en practicar una masturbacin cientfica. Los ensayos se repitieron en todas partes: en los Congresos mdicos, Aca demias y Revistas de la especialidad aparecieron gran nmero de comunica
ciones, y actualmente ha entrado ya definitivamente formar parte de la tera

putica ginecolgica, no publicndose obra de Ginecologa que no le dedique ms menos espacio (Pozzi, Doleris y Pichevin, Lutaud, Labadie-Lagrave, etc.). Los que han hecho una especialidad del masaje exageran sus beneficios y sus indicaciones: vase si no la monografa de Prochownick, y sobre todo la obra de Stapfer: Kinesitherapie g ynecologique, para comprender cun fcil es caer en exageraciones. Es esto tan exagerado como el desprecio con que algu
han tratado esta cuestin. Comprende el masaje ginecolgico distintas instrumental y la gimnasia ginecolgica.
nos

prcticas:

el

masaje manual,

el

156

GENERALIDADES

Masaje manual.Es muy difcil reducir una descripcin concreta la tcnica del masaje ginecolgico, por la diversidad de maniobras que describen los distintos autores. Con todo, puede simplificarse para sus aplicaciones prc ticas los justos lmites de que es acreedor. La enferma puede colocarse en la posicin vulvar y el gineclogo en la misma actitud que para proceder la exploracin combinada; es preferible colocar la enferma sobre una mesa muy baja (70 centmetros), sentndose el gineclogo cmodamente al lado derecho izquierdo de la enferma, segn los casos, la cual estar encorvada sobre su plano anterior y con los muslos en flexin sobre el abdomen. El gineclogo coloca la mano derecha la izquierda como si tratara de practicar un reconocimiento vaginal, y la otra sobre el ab domen. El masaje abdominal aislado, aunque algunos lo comprenden como masaje ginecolgico, no es ms que una aplicacin general del masaje esta regin. El verdadero masaje ginecolgico comprende maniobras combinadas genitales y extra-genitales, segn lo haba indicado el emprico Thure-Brandt desde un principio.
que se introduce en los genitales, unas veces como si fuera el tacto vaginal con los dos dedos, otras el vagino-rectal con el ndice en la vagina y el medio en el recto, simplemente con el tacto rectal cuando una vulva virgen impida la maniobra vaginal, tiene por objeto prestar punto de apoyo los rganos que han de sufrir el masaje, levantndolos y fijndolos para hacerlos asequibles la mano que acta sobre el abdomen; gene ralmente, la mano vaginal no debe hacer otra cosa que lo indicado, y tan slo en casos muy contados favorecer la accin de la mano abdominal, siguiendo los movimientos de sta al movilizar ciertas partes. La mano que est sobre el abdomen debe realizar las verdaderas manio bras del masaje, practicando movimientos variados, que algunos describen en nmero ilimitado y que pueden reducirse tres: trepidacin 6 percusin, cir cunduccin y friccin. Estas palabras indican claramente en qu consisten: por la trepidacin se practican una serie rpida de golpecitos con los pulpejos de los dedos, veces con el borde cubital de la mano, otras con la mano plana sobre la regin; por la circunduccin se verifica una presin suave y sostenida con los dedos planos, la vez que se les imprimen movimientos circulares espirales, hacindolos deslizar con ms menos fuerza sobre la superficie cut nea; por la friccin la presin cutnea se dirige en determinado sentido, ya hacia los tramos vasculares, ya tambin para provocar el estiramiento y rela jacin de bridas y adherencias plvicas. Todas estas maniobras deben practicarse siempre con gran suavidad, huyen do de la fuerza y la violencia, que estn renidas con los efectos que el masaje se propone: la enferma debe estar convenientemente preparada, con evacua cin previa de la vejiga y del recto, y fuera del perodo menstrual, por ms que algunos digan que no es la menstruacin obstculo las prcticas del ma saje. Generalmente las enfermas necesitan abituarse en las primeras sesiones, para relajar los msculos de las paredes abdominales y permitir el masaje desahogado y fcil. El masaje se practica en tres regiones principales: la regin media y las
La
mano

practicarse

TERAPUTICA

LOCAL

157

laterales. En la primera, el rgano interesado es el tero y los tejidos peri uterinos anteriores y posteriores: los dedos vaginales se sittian en el fondo de saco anterior, veces en el posterior, y frecuentemente en el cuello mismo del (itero, y la mano abdominal acta sobre el hipogastrio superficialmente pro fundamente, llegando veces coger el tero para obrar directamente sobre el mismo imprimirle cambios de posicin hacindole sufrir las distintas maniobras del masaje. El masaje de las regiones laterales comprende los anexos y tejidos peri-uterinos laterales (ligamento ancho y partes laterales del replie gue de Douglas); para la fosa ilaca derecha, la mano derecha en la vagina y en su fondo de saco lateral derecho, y la izquierda sobre la fosa ilaca (operador la derecha); para la izquierda al revs (operador la izquierda), si bien colo cando la mano derecha en supinacin forzada, pueden los pulpejos de los dedos aplicarse contra el fondo de saco lateral izquierdo, y entonces la mano izquier da se pone sobre la fosa ilaca izquierda, y el operador no tiene que cambiar de lado. Las maniobras dos que recomiendan sobre todo para producir la elevacin visceral

Fleuve, Brandt, Stapfer y otros,

en

los casos de prolapso, son algo complicadas y propias, dado caso de ser precisas, de institutos especiales. En realidad, la elevacin visceral_se logra perfectamente con el simple masaje bimanual en la mayora de los casos, y en los ms difciles puede emplearse, como recomienda Beuttner (1), la posicin declive de Trendelenburg, con la que la pelvis queda libre de intestinos, las paredes abdominales en mayor relajacin y ms accesibles las vsceras plvicas, que espontneamente tienden dirigirse al estrecho superior.

Masaje instrumental.Todas,

la mayora de las

prcticas de masaje, pue

den ser substituidas por aparatos mecnicos de funcionamiento perfeccionado, imitando las maniobras distintas que al masaje se refieren. Recuerdo el sin nmero de aparatos que haba en la Exposicin de Estockolmo (1897), en la instalacin del Instituto sueco de masaje, destinados la mecanoterapia. A Jaylle y Lacroix de Lavallette corresponde la introduccin en Ginecologa del masaje instrumental, con el nombre de Sismo terapia mecnica en Gine

cologa (2).
Consiste en substituir las maniobras que practica la mano abdominal por aparatos mecnicos que, movidos por la electricidad, practican una vibracin percusin rpida sobre las paredes abdominales por medio de placas de forma y tamano distintos; la mano izquierda sostiene y maneja dichas placas por su mango y las aplica las diferentes regiones, comprimiendo ms menos, segn los casos, y los efectos que se desea obtener. Realmente, nada ms cmodo que una placa botn movidos por un motor elctrico y que el gineclogo slo debe aplicar en la superficie del abdomen para obtener un masaje vibratorio mecnico, cuya rapidez puede graduarse y cuya presin est en la mano del gineclogo. Una hora de aprendizaje basta para su empleo: la mano vaginal se aplica de la misma manera que en el ma (1)
(2)
Revue de Revue de

Gynecologie Gynecologie

et et

Chirurgie abdominale, 1897, pg. Chirurgie abdominale, 1899, pg.

720. 646.

158

GENERALIDADES

manual cuando est indicado. Excepto las maniobras de dislocacin repo sicin visceral, que tan fciles son con el masaje bimanual, los dems efectos pueden obtenerse de la misma manera con la sismoterapia mecnica. El aparato de que me sirvo es tan senci

saje

llo como elegante: un motor de un cuarto de caballo montado en un estante de mi neceser elctrico lleva

unido un flexible en cuyo extremo se en

cuentra un percutor, que la vez tiene mo vimiento vibratorio

por un engranaje ex cntrico (fig. 70): las

formas de percutor ms usadas son las de botn y de placa. Un interruptor y reostato la vez pone en mar cha el motor y gra da la velocidad de 500 2.000 vueltas por minuto que el fle xible transmite al per cutor. El mango de ste se sostiene con la mano derecha iz quierda, la otra queda libre para aplicarla en la vagina si conviene y el pie maneja el in terruptor y reostato

(fig. 70) para poner

marcha el motor y comunicarle ms
en menos HG. 70

velocidad.

gica. Con el nom bre de gimnasia gi necolgica comprenden algunos autores una serie de movimientos y actitudes que probablemente no tienen ningn efecto especial sobre el aparato gensico y obran tan slo indirectamente por su accin benfica sobre el organismo y
(Modelo del Dr. Estrany.)

Mesa del Dr. Fargas para

electroterapia ginecolgica y masaje.

algunos

estados constitucionales.

TERAPUTICA LOCAL

159

Entre las muchsimas prcticas que la escuela sueca de Gimnasia reco mienda, existen algunas que realmente parecen gozar de efecto ms inme diato, y stas son las nicas que el gineclogo podr tener en cuenta para aplicarlas alguna vez; las dems son patrimonio de los institutos de Gimnasia. Si colocada la enferma en decbito supino y con los muslos en flexin se la obliga llevarlos forzadamente en abduccin, en tanto el gineclogo otra persona un aparato de resorte comprimen las rodillas hacia dentro, los mscu los abductores y todos los glteos entran en contraccin forzada, y ello pro duce mayor actividad circulatoria en estas regiones, que derivara sobre el aparato genital, descongestionndolo. Si por el contrario, en tanto que se intenta separar por la fuerza las rodillas hacia fuera, se obliga la enferma colocar las extremidades en adduccin, entran en juego los adductores y con ellos el elevador del ano; los efectos sobre el aparato genital son completamente con trarios al caso anterior. Estos movimientos contrariados de las extremidades inferiores, en los que la enferma representa, como en todo ejercicio gimnstico, un papel activo en vez del pasivo que hace en el masaje, parecen realmente tiles, y por poca que sea su utilidad, tienen la ventaja de su sencillez. Las sesiones de masaje gimnasia deben durar de dos diez minutos; su trmino medio son cinco minutos, y deben repetirse cada dos tres das. Por regla general, los resultados que no empiezan notarse las seis ocho sesio nes no son ya de esperar y puede abandonarse el tratamiento como intil.

Efectos del masaje ginecolgico.Los efectos del masaje se dejan sentir principalmente sobre la sensibilidad, la circulacin y la contractilidad de los rganos pelvianos. Es indiscutible la accin analgsica del masaje, sobre todo cuando las ma nifestaciones dolorosas obedecen trastornos circulatorios; especialmente el masaje vibratorio, obtenido por la trepidacin manual instrumental, comienza por provocar al principio, y veces al final de la primera sesin, una toleran cia que no exista: la segunda tercera, el efecto analgsico es manifiesto: no slo se toleran perfectamente las prcticas del masaje, sino que las manifesta ciones dolorosas espontneas, en sus distintos focos, sobre todo hipogstrico ilaco, se aminoran y frecuentemente desaparecen. La circulacin se modifica por medio del masaje, segn el grado en que se emplea; si se practica de una manera suave y de corta duracin, obra como
excitante y la circulacin del aparato genital se activa marcadamente en todas sus regiones; si, por el contrario, se practica el masaje con alguna duracin y mayor fuerza, sobreviene el cansancio y los rganos se congestionan; en el primer caso hay vaso-constriccin y en el segundo vaso-dilatacin. Es uno de los efectos ms evidentes del masaje y que puede comprobarse fcilmente cuan do se acta sobre rganos regiones superficiales. No hay duda que el masaje es capaz de provocar la contraccin muscular en los rganos contrctiles. Nada lo demuestra mejor que el tero mismo cuan do est en toda la plenitud de su aptitud contrctil, sea en estado puer peral: todo el inundo conoce el valor del masaje uterino para despertar su contraccin en el perodo de alumbramiento y aun despus, cuando existe atona

160

GENERALIDADES

veces he podido comprobar el valor del masaje uterino en de aborto con larga retencin placentaria (dos tres meses); al extraer con la cucharilla la placenta, el tero queda atnico, y si el desprendimiento ha sido violento, no es raro ver sobrevenir una metorragia alarmante; en un caso no pude triunfar de la misma ni por las inyecciones muy calientes intra uterinas, ni por el cornezuelo, ni por el taponamiento intra-uterino, ni con toques de percloruro: cog el tero entre el fondo de saco anterior y el hipo gastrio, lo malax con movimientos algo fuertes de circunduccin: el tero se contrajo y ces la hemorragia inmediatamente para no reaparecer. Desde en tonces, en varias ocasiones parecidas, he puesto en prctica el masaje tan pronto veo que no cohiben la metrorragia las inyecciones de agua muy caliente, y los resultados son siempre los mismos. Claro es que- el tero ginecolgico no goza de tanta aptitud contrctil, pero al fin y al cabo es rgano muscular que puede cogerse bien entre las dos manos y que en ms en menos obedecer esta accin excitante sobre la fibra muscular que el masaje posee. Se comprende que para despertar la contractilidad de los msculos del aparato genital ten dremos que recurrir principalmente determinadas maniobras, sobre todo las de elevacin dislocacin visceral y la gimnasia ginecolgica, para excitar la contractilidad vaginal, uterina y de los ligamentos anchos, as como la de los msculos de relacin anexos al aparato gensico, sobre todo el elevador del ano.

del tero. Muchas

casos

Indicaciones y contra-indicaciones. Conviene mucho no pedir al masaje ms de lo que puede dar, para no convertir en peligroso un mtodo de trata miento veces inofensivo y eficaz. Es un error aplicar el masaje todas las afecciones ginecolgicas, como recomiendan Stapfer y otros; su utilidad est limitada ciertos casos, en los que representa un papel verdaderamente im

portante.
Realmente obra sobre ciertos elementos de mecanismo patognico, de ma que, aplicado oportunamente, podra tener un gran valor preventivo, pero evolucionadas las dolencias de una manera definitiva, no tiene otros efectos que los de obtener resultados paliativos; tal ocurre en los prolapsos y desviaciones del tero, que una vez constituidas slo consiguen del masaje efectos paliativos
nera

poco duraderos. Los efectos que

sobre el elemento dolor, hacen que se considere indicado en las metritis y en las formas catarrales y parenquimatosas de sal pingitis, en cuyos casos la disminucin de los sntomas funcionales hace creer en una accin curativa del masaje. Lo mismo ocurre en los fibromas del tero, en los cuales por sus efectos sobre la circulacin y sobre la contractilidad muscular, produce algunas veces, segn Jaylle (1), efectos paliativos pasajeros. Sin duda que en ciertos estados indeterminados del aparato genital, en los que domina el elemento congestivo caracterizados por atona general del apa rato, el masaje podr ser sumamente til. El masaje representa un papel verdaderamente curativo y brillante en los casos de exudados peri-Merinos crnicos y estacionarios, en los que, agotada (1) JAYLLE
Y

produce

LACROIX

DE

LAVALLETTE: L.

c.,

pg.

655.

TERAPUTICA

LOCAL

161

toda medicacin y transcurrido ya el perodo evolutivo de la dolencia para que podamos esperar su reabsorcin espontnea, se logra, gracias al masaje, hacer reabsorber grandes masas de exudados, reblandecer tejidos esclerosados, movi lizar teros casi anquilosados, y por igual motivo, movilizar desviaciones inm viles irreducibles. Mi experiencia, aunque reducida por lo que respecta al masaje, me per mite dejar sentado que el masaje es un buen medio paliativo y algunas veces cl(ratiro cuando esta bien indicado. Conclusiones parecidas se desprenden de una monografa de Olshausen (Berln, 1901) y de otra de Berlatzky (Pars, 1902), sobre el masaje en Ginecologa. Las contra-indicaciones son numerosas, porque no debe aplicarse nunca el masaje en los casos de flogosis aguda sub-aguda del aparato genital, ni tampoco en las flogosis crnicas, cuando sospechemos que encierran alguna coleccin, si a cual fuere su naturaleza ; por eso resulta difcil en un caso dado de anexitis decidir si puede no aplicarse el masaje, y en caso de duda, es preferible abstenerse. Aunque en los residuos de las flogosis genitales exista la principal indicacin del masaje, debe siempre aguardarse que est agotada por completo la infeccin. Otra conclusin se desprende de lo dicho anterior mente, y es la necesidad de que preceda la aplicacin del masaje un diagns tico preciso.

Electroterapia ginecolgica. Pocos agentes han sido tan discutidos mil() la electricidad en sus aplicaciones ginecolgicas. Reconocida por todos la potencia de este agente, al aplicarlo la Ginecologa y notar los efectos sor prendentes que en ocasiones produce, ha dado origen que se cayera en exa
geraciones al hablar de los resultados obtenidos, lo que ha servido
tores,
sus

detrac

algunos verdaderamente sistemticos, para denigrar

su

empleo y hacer

resaltar sus inconvenientes. Dejando de lado algunas tentativas casi empricas de la primera mitad del siglo ltimo, los trabajos de Tripier en Francia, de Cutter en Amrica, de Ciniselli en Italia y de Martn en Alemania, comenzaron llamar la atencin sobre las aplicaciones elctricas en Ginecologa; pero sus ensayos, suficientes para demostrar la potencia del agente como medio teraputico, adolecan del defecto de ser peligrosos, por su tcnica algunos de ellos, y sobre todo defec tuosos en el empleo del agente, que manejaban veces de una manera casi ciega en cuanto la fuerza graduacin de la corriente. Sus sucesores, y sobre todo Apostoli, discpulo de Tripier, lograron, como veremos luego, presentar una tcnica definida, en la que se conoce la cantidad empleada del agente y las propiedades del mismo segn la forma en que se

administra.
Los trabajos de Apostoli y la monografa de su discpulo Carlet sobre el tratamiento de los miomas uterinos, despertaron vivsimo inters entre los gineclogos y fueron el punto de partida de discusiones en todas partes, veces acaloradas, como la que hubo entre Keith y Lawson-Tait. Los hechos referidos por Apostoli eran tan notables, que muchos gineclogos fueron Pars para comprobarlos; recuerdo que en 1889 visit tres cuatro veces la clnica de Apostoli, en donde vi aplicar las altas intensidades de 200 250 miliamperios
GINECOLOGA
-

2.2 edicin

T. I.

21.

162

GENERALIDADES

y pude observar los moldes de algunos fibromas que demostraban la reduccin que haban experimentado bajo la influencia de la electrolisis; all vi varios gineclogos, sobre todo ingleses, que queran cerciorarse de la verdad de los hechos enunciados, y consecuencia de una de esas visitas estableci Keith el tratamiento elctrico de los miomas uterinos, proclamando poco despus que era un crimen someter Una enferma d histerectomia sin haberla sometido antes al tratamiento elctrico (1). Estas exageraciones denotaban claramente que el agente era muy poderoso y capaz de producir resultados sorprendentes. Han transcurrido unos veinte anos durante los cuales no ha dejado de ensayarse y estudiarse el mtodo en todas

partes; los trabajos publicados son numerosos y el criterio de los gineclogos es conocido, pues apenas uno ha podido prescindir de dar su opinin. En los Estados Unidos, Inglaterra, Francia, Alemania, Rusia, Austria, Italia y Espana se ha ensayado por distintos gineclogos, y hoy la electroterapia ginecolgica es un medio aceptado por todos dentro de sus justas aplicaciones. Zimmern, en su monografa publicada hace poco (2), se lamenta del olvido en que algunos gineclogos franceses tienen la electroterapia. Desde 1888 vengo aplicando la electricidad, sobre todo la corriente conti nua, diferentes estados ginecolgicos, y puedo asegurar que no conozco agen te teraputico ms potente y que cumpla mejor ciertas indicaciones. Cuando la electricidad fracasa en los casos en que est indicada y debe ceder su puesto, es siempre para recurrir la intervencin quirrgica: nunca puede ser substituida ventajosamentepor otro agente de los que hasta ahora hemos estudiado. Las formas en que actualmente se emplea en Ginecologa la corriente elctrica, son la corriente inducida fardica y la corriente continua galv nica; algunas de sus derivadas, como las corrientes sinusoidales recomendadas
por Danion, y las continuas con intermitencias, recomendadas por Martn y otros, estn en perodo de ensayo todava, y no pueden preverse las ventajas que tal vez tengan sobre las empleadas de una manera ya clsica, sobre todo por lo que atane la corriente continua. Instrumental.Es actualmente muy cmodo disponer de un generador elctrico en las poblaciones en que existe el alumbrado elctrico, pues puede utilizarse la electricidad de la calle y hacerla pasar por un cuadro transformador, para evitar en absoluto todo contratiempo y tener siempre mano la energa elctrica necesaria. Hace cuatro anos me construy el senor Prieto una mesita, ideada por el doctor Estrany (fig. 70), cuyo tablero es un cuadro transformador que me sirve para todas las necesidades de la electroterapia ginecolgica. Debajo del tablero est instalado el mecanismo transformador y de seguridad y encima se encuen tran: un voltmetro, un galvanmetro (graduado de 1 500 miliamperios), un aParato fardico y varios conmutadores, que permiten abrir y cerrar indepen
(1) TOMS KEITH Edimburgo, 1889.
The treatment of uteritze tumors by electricity,

SKENE KEITH:

pg. VIII;

(2) A. ZIMMERN: Etude critique et historique du traitement des miomes par l'electticit. Revue de Gynecologie et de Chirurgie abdominales, pg. 111; Pars 1900.)

TERAPUTICA dientemente la corriente

LOCAL

163 al tero el polo

galvnica fardica; dirigir

positivo

negativo, bien la corriente fardica primaria secundaria, y tambin am bas corrientes combinadas, segn las necesidades de cada caso: la intensidad de la corriente galvnica se grada merced un restato finsimo, que se hace correr para aumentar disminuir la intensidad de la corriente, que ha de va
riar segn los casos. La mesita tiene por detrs un enchufe para tomar la corriente de la calle y por delante dos, uno de los cuales puede recoger la corriente galvnica sola combinada con la fardica y el otro tan slo sta ltima, y que sirven para llevar la corriente los reforos genitales. El aparato resulta sumamente sencillo, prctico, seguro, de facilsimo ma nejo, y exige muy pocos cuidados, pues en los cuatro arios que le tengo instala do no ha sufrido la mas ligera avera. La misma mesita lleva en un estante un motor elctrico para la sis2notera pia ginecolgica (1), de modo que en conjunto forma un verdadero neceser, su mamente til y prctico en el gabinete del gineclogo. Uno de los mritos de Apostoli es haber concebido la manera de hacer indi ferente el polo cutneo; para ello debe emplearse un reforo que establezca contacto ntimo con una gran superficie cutnea, por la que los efectos de la corriente no se dejen sentir en un- punto determinado y reducido, lo que hara intolerables las intensidades necesarias, tanto por el dolor que causaran como* por los efectos custicos producidos. Apostoli recomendaba colocar sobre el abdo men un reforo cutneo compuesto con una cataplasma de tierra de modelar, muy blanda y hmeda, unida una pequena placa metlica para establecer el paso de la corriente: sin duda es el reforo ms perfecto por su conductibili dad y por el contacto inmediato que establece entre la piel y el conductor elc trico, pero es muy engorroso y poco limpio. Se han construido reforos con

placas de gelosina muy limpios y elegantes, pero tienen el inconveniente de inutilizarse fcilmente cuando se seca la gelosina. Encuentro muy prcticos los reforos construidos con una gran placa metlica forrada de fieltro grueso de seis milmetros, impermeable y parecido al que se una en las cunas de los recin nacidos: dicho fieltro, empapado en una solucin tibia de cloruro sdico, se adapta perfectamente y es muy buen conductor. Cuando ha servido bastantes veces, se apelmaza y debe renovarse. Puede tambin recubrirse la placa con algodn higroscpico con gasa: el resultado es el mismo. Despus de haberlos ensayado todos, hace anos que slo empleo el fieltro. La placa del reforo cutneo debe tener una superficie. de 250 500 cent metros cuadrados, segn las intensidades que hayan de emplearse Hasta 100 miliamperios bastarn 250 centmetros cuadrados, mas para mayores intensi dades la superficie debe ser mayor. Los reforos uterinos pueden ser atacables inalterables por la electro lisis. Los inatacables son los ms prticos y los que ms se usan; existen dis tintos modelos, pero todos son de platino de carbn de retorta, para que sean inalterables por los cidos. El reforo intra-uterino de Apostoli es ms usado que las de Hayes, Massei Bergonie: es de platino y enteramente parecido un histermetro (fig. 71); desliza sobre un mango el cual lleva un enchufe para
(1)
Vase

pg.

158.

164 el hilo

GENERALIDADES

conductor; un tubo de ebonita caucho blando recubre la sonda, de modo que slo queda al descubierto la parte que penetra en el tero, para que

FiG. 71 Histermetro de Apostoli para la electrolisis.

establezca contacto con las paredes vaginales. Los reforos intra-uterinos de carbn (fig. '72) son tallos de conductor central terminados por una pieza de carbn cilndrica de dos centmetros de longitud y de grosor variable, para introducirlos dentro del tero y limitar sus efec tos una regin determinada. Los reforos ata cables son de cobre, hierro, plata, etc.; todos ellas se desgastan cuando se emplean como polo posi tivo, y resisten tan slo al negativo; si no se quiere utilizar la reaccin producida como efecto medicamentoso (1), es preferible siempre el de platino como reforo intra-uterino. Gaifte construye otros reforos, como el re foro bipolar intra-uterino (fig. '72), cuyo objeto es establecer la corriente, principalmente far diea, con los dos polos dentro del tero. El elec trodo bipolar vaginal tiene el mismo objeto que el uterino, pero aplicado la vagina. Otros elec trodos, como el de Cheron, que se aplica sobre el cuello, se usan poco y no tienen ventajas sobre
no se

los descritos.

_Tcnica.La enferma debe colocarse

en

la

posicin vulvar ordinaria, sin ropas stas muy flojas, para aplicar sobre el abdomen, en la re gin hipogstrica y umbilical el reforo cutneo, FiG. 72 que es, por lo comn, el que primero se aplica, Reforo bipolar intra teniendo siempre cuidado de que est hmedo y uterino y reforos de tibio; aplicndolo primero, la piel se va reblan carbn de distinto deciendo al contacto de la placa, mientras se tamano. aplica el reforo intra-uterino. La aplicacin del reforo intra-uterino es una maniobra de cateterismo que exige la misma suavidad y precaucin que ste; puede practicarse con el auxilio de un espculum de Frgusson sirviendo
(1) Boisseau de Rocher (Eulletin de la Socit de Chirurgie, 3 de Febrero de 1897, Pars) pre coniza como muy eficaz el tratamiento de la endometritis por el oxicloruro de plata, obtenido me diante la electrolisis realizada con un reforo intra-uterino de plata.

TERAPUTICA

LOCAL

165

los dedos de gua, lo que nos permitir maniobrar con ms holgura; general mente el electrodo ha de penetrar hasta el fondo del tero. No hay que decir que las precauciones antispticas son de rigor, desinfec tando antes la vagina con inyecciones antispticas haciendo de modo que la enferma se aplique unos das antes supositorios desinfectantes; los reforos de ben tenerse en una solucin de bicloruro de cido fnico. Aplicados los reforos, se establece la corriente por medio de los conmuta dores, y se corre lentamente el tope del restato en tanto se observa en el gal vanmetro la intensidad de la corriente que circula; generalmente, procediendo as, la corriente es absolutamente indolora, viendo que el galvanmetro marca ya de 10 15 miliamperios con inconsciencia absoluta de la enferma. Cuando la corriente es intensa, la enferma suele aquejar sensacin de ardor en la super ficie cutnea; en cambio el tero, por regla general, permanece insensible, siendo raras las veces que un clico intenso despierte la atencin de la enferma. Terminada la sesin, se hace retroceder el tope poco poco, y de una manera absolutamente insensible queda interrumpida la corriente. La duracin de la sesin debe ser de cuatro diez minutos. La intensidad de la corriente es muy variable, segn el objeto que nos propongamos: puede ser de 10 150 miliamperios; sin embargo, tengo observado que los efectos que no se logran con corrientes de 80 y 100 miliamperios, raras veces se alcanzan con 200 y 250, y como stas, segn veremos, tienen sus inconvenientes, es pre ferible no emplear intensidades mayores de 100 miliamperios. Las sesiones se repiten dos tres veces por semana, los perodos menstruales. La enferma conviene que descanse unos momentos antes de salir la calle, y que guarde un reposo relativo durante el da. Para la faradizacin se procede de igual modo, tanto si se emplea un re foro uterino y otro cutneo como si se usa el excitador bipolar intra-uterino. El excitador bipolar vaginal es ms fcil de aplicar, porque no exige el cate terismo.

"(espetando

Efectos de la corriente elctrica. Deben distinguirse los efectos produci dos por la corriente fardica de los producidos por la corriente galvnica. La corriente fardica obra especialmente sobre la sensibilidad y sobre la contractilidad muscular. Cuando se emplea en corrientes de a lta tensin y de gran frecuencia, obra de preferencia sobre la sensibilidad, produciendo efectos analgsicos muy acentuados por un mecanismo no bien .determinado, aunque el hecho es positivo; los primeros momentos del paso de la corriente son ligera mente dolorosos, pero luego viene una sedacin muy acentuada y sostenida, hasta hacer desaparecer neuralgias muy rebeldes. Si se usa la corriente de baja tensin y de pocas interrupciones, sus efectos se dejan sentir principalmente sobre el tejido muscular, provocando su contraccin y llegando producir un verdadero tetanismo; de aqu sus aplicaciones en distintos procesos del aparato genital. Estos efectos pueden obtenerse con el mismo aparato, empleando para los efectos anestsicos la corriente primaria con interrupciones rpidas, y para los efectos musculares la secundaria con interrupciones ms espaciadas. Los vasos no quedan indiferentes la accin de la corriente fardica: la contrac cin de los primeros momentos sucede bien pronto una dilatacin vascular que

166
se

GENERALIDADES

traduce por hiperemia, la que considerndola como revulsivo.

La corriente la

algunos

autores

atribuyen efectos calmantes,

en

galvnica,

de

uso

mucho ms frecuente

Ginecologa que

anterior, produce efectos muy distintos, que conviene considerar aparte, y son:
a.

b.
c.

d.
e. a.

Efectos electro-qumicos. Accin sobre el sistema vascular. Accin sobre el sistema nervioso. Accin sobre el sistema muscular. Efectos interpolares.

Los efectos

electro-qumicos
conoce con

constituyen lo que se plemente e lectrol isis.

El cuerpo

son los que derivan de la electrolisis, y el nombre de glvano-cauterio qumico sim

humano, bajo la accin de la corriente galvnica, representa un verdadero cuerpo electroltico, y, por tanto, descomponible por la accin de la corriente continua, y de la misma manera que en el experimento de fsica para

descomponer
el al

el agua, el O.

se

dirige y queda libre

en

negativo, as tambin, aplicada la corriente

en el polo positivo y el EL en el cuerpo humano, se dirigen

polo negativo

potasa

el H. y sus anlogas las bases constituidas y sosa, y al positivo el O. y sus anlogos los cidos,

principalmente por especialmente clor

hdrico y lctico. La cantidad de cuerpos libres que deja la corriente est en relacin directa de la intensidad y duracin de la misma, y si en el experimento de fsica puede llegar separarse todo el O. H. que constituyen un volumen determinado de agua, as tambin se comprende la posibilidad de descomponer todos los tejidos comprendidos entre los dos reforos. Con esta accin electroltica se obtienen dos efectos de la corriente, cual ms interesantes: el primero es la accin alterante molecular, que ocasiona la serie de descomposiciones y combinaciones que han de tener lugar en el espe sor de los tejidos comprendidos entre uno y otro polo para que queden libres los cidos en el positivo y las bases en el negativo; esta accin alterante, que se comprende, pero que es difcil de apreciar, corresponde los efectos interpola res, que luego estudiar. El segundo es el efecto local que producen los cuerpos que quedan libres en la regin del polo correspondiente ; esta accin la aprovecha el gineclogo para obtener distintos efectos, ya que los cidos libres del polo positivo cauteri zan los tejidos vecinos, produciendo una escara seca y dura, coagulando la san gre y obrando, por tanto, como fuertemente hemostticos, y en cambio, las ba ses que quedan libres en el polo negativo producen una escara blanda que se

desprende fcilmente, reblandeciendo les tejidos vecinos, como si los saponi ficara. Esos efectos completamente opuestos de los dos polos, los aprovecha el gineclogo introduciendo en el tero el polo positivo, siempre que se trate de afecciones metrorrgicas, y, por el contrario, el negativo siempre que quiera obtener congestiones y reblandecimientos por existir estrecheces del conducto cervical. En cambio, no interesndole los efectos sobre la piel, convierte el polo cutneo en indiferente gracias la gran placa que, difundiendo los cidos bases libres, impide su accin custica; algunas veces, cuando el reforo es pe

TERAPUTICA

LOCAL

167

queno, dada la intensidad de la corriente, no est bien aplanado, aparecen en la piel del abdomen escaras de carcter distinto, segn el polo cutneo sea po
sitivo negativo. Cuando se aplica una corriente algo intensa con el polo ne gativo dentro del tero, podemos convencernos de la actividad de ese fenmeno observando una crepitacin caracterstica producida por las burbujas de hidr geno que quedan libres, y si tenemos aplicado un espculum cilndrico, veremos formarse en el hocico de tenca una espuma de pequenas burbujas debidas lo mismo. Si empleamos un electrodo intra-uterino, formado de substancias atacables por los cidos, como el cobre la plata, el reforo sufrir los efectos corrosivos de los cidos libres, formando cuerpos que podrn utilizarse con fines terapu ticos, segn dej indicado. Todos los autores, Apostoli, Keith, Martin, Bergonie, La Torre, etc., estn conformes en conceder gran importancia esa accin electro-qumica de la corriente continua, y es indudablemente uno de los motivos que hace superior el mtodo de Apostoli los de Danion y de Cheron. Realmente, en corrientes algo intensas y de regular duracin no es despreciable la cantidad de cuerpos libres, y sus efectos son manifiestos y distintos segn elpolo empleado. b. La accin de la corriente continua sobre el sistema vascular es de las ms importantes, y ella sin duda se deben la mayora de fenmenos produci dos por la galvanizacin. Si se observan sus efectos en los dos polos, se ver que ambos producen una hiperemia intensa, tras de la cual, si la accin persiste, se forman pequenas flictenas, cuya serosidad tiene reaccin cida en las del polo positivo y alcalina en las del negativo. En los tejidos interpolares, la accin se deja sentir en todas partes por un aumento de tensin que disminuye los estasis sanguneos, cuando existen, y aumenta la circulacin cuando sta es escasa; su efecto, por tanto, es tnico y excito-motor, activando la circulacin de manera manifiesta, con lo que favorece la nutricin, los cambios moleculares, la reabsorcin de serosidad y de exuda dos, la desaparicin de congestiones pasivas; y todas las funciones de los rga nos sometidos su influjo adquieren mayor vigor, as como las neoplasias que caen bajo su accin se modifican profundamente. Esto explica por qu en parle es gran modificador de los estados tero-ovricos y de las neoplasias mionzatosas, c. Los efectos sobre el sistema nervioso no slo se manifiestan en la zona del aparato genital, sino tambin distancia. Su accin es tnica y sedante, y si bien la desaparicin de los dolores genitales podra explicarse por multitud de causas, sobre todo por sus efectos descongestionantes, su accin analgsica distancia no puede ser debida los efectos locales de la corriente.

Mltiples manifestaciones del aparato genital desaparecen bajo la influen cia de la galvanizacin; tambin acostumbran desaparecer las neuralgias distancia, y en los casos en que stas no existen, la enferma experimenta sensa cin de bienestar, sintindose con ms vigor y recobrando el sueno fcilmente. Algunos han atribudo esa accin distancia sobre el sistema nervioso corrientes secundarias que, irradindose del foco principal, extenderan su ac cin sobre todo el organismo; estas mismas corrientes secundarias explicaran la intolerancia que, segn veremos, presentan ciertas enfermas neurpatas para este tratamiento.

168

GENERALIDADES

Sea cual sea la explicacin, los efectos tnicos y analgsicos que la electro terapia genital produce son muy manifiestos y rpidos en su aparicin, pues en la segunda tercera sesin nota ya la enferma los resultados de una manera

manifiesta. d. Es

un hecho demostrado que los msculos de fibra estriada se contraen al cerrar 6 interrumpir la corriente continua. Tambin la fibra lisa obedece la accin de la corriente continua, segn lo demuestran los experimentos de Legros y (lnimus, Kerer y otros. La contractilidad uterina, despertada por la galvanizacin, es un fenmeno demostrado cuando se trata del tero puerperal y de ello se han ocupado muchos autores. El tero ginecolgico obedece tambin la accin de la corriente continua; prueba de ello es la siguiente observacin que he tenido ocasin de comprobar muchas veces: practicando la galvanizacin de un tero con metritis subinvo lutiva y retro-flexin, para lo que el electrodo intra-uterino debe dirigirse hacia atrs, para amoldarse la posicin del tero, al cabo de uno dos minutos se observa cmo el mango del hisrmetro cambia de posicin con bastante fuer za, segn puede observarse oponindose con la mano su movimiento; algunas veces, en tanto esto ocurre, experimenta la enferma un ligero clico uterino.

Es de notar tambin que la nueva posicin adquirida por .el histermetro se sostiene durante toda la aplicacin y an algn tiempo despus, lo que parece indicar que la corriente continua desarrolla en el msculo uterino el estado te tanoide de Ritter, que se presenta en la fibra estriada. La observacin hecha por Apostoli, La Torre y otros de que la galvaniza cin favorece y precipita la salida de los miomas intra-uterinos travs del cuello, demuestra tambin la importancia de esa accin, que debe tenerse muy en cuenta as para las aplicaciones teraputicas como por los inconvenientesque en ciertos casos pueda tener. Se sabe que esta contraccin es fuerte y sostenida, pero se desconoce su intensidad; los trabajos de Buckmaster para medirla no

han dado hasta ahora ningn resultado positivo. e. Los efectos interpolares de la corriente continua son, sin duda, de los ms interesantes y los que pueden dar una explicacin racional de muchos de los fenmenos que ocurren. Los fenmenos de cataforesis, transporte de uno otro polo de distintas substancias, son de sospechar en la electrolisis ginecolgica; pero los experi mentos realizados hasta ahora por Inglis Parsons son negativos, pues colocando dicho autor yodo en la cavidad del tero y almidn en la superficie del abdo men, hizo pasar 200 miliamperios con polo positivo al tero y no obtuvo nin guna coloracin del almidn. A pesar de no haberse podido demostrar directamente la eataforesis, exis ten una serie de experimentos y algunas observaciones de la ms alta impor tancia, que permiten aceptar intensos fenmenos interpolares en la electrolisis ginecolgica y explican bien Muchos de sus efectos. Klein, operando directa mente sobre un fibroma recin extirpado, pudo observar, en distintos puntos fuera de las regiones polares, el desprendimiento de pequenas burbujas ga seosas, introduciendo en el espesor del mioma un termmetro igual dis tancia de los electrodos y haciendo pasar, durante quince minutos, una corrien te de 20 miliamperios, observ que la temperatura suba de 17 31 grados,

TERAPETICA

LOCAL

169

lo que parece demostrar alguna reaccin qumica capaz de elevar la tempe ratura. Ms interesantes son los experimentos de Weiss, quien hace pasar una co rriente en el mismo sentido sobre la pata de una rana : si la corriente es algo intensa, proporcionalmente al volumen muscular (bastan 10 miliamperios para que se produzcan los fenmenos, siendo de notar que tales efectos dependen de la intensidad de la corriente ms que de su duracin), el msculo pierde sus propiedades, no obedece las excitaciones elctricas sucesivas y se atrofia; el microscopio demuestra que las fibras pierden su estriacin primero, luego su fren la degeneracin grnulo-grasosa y, finalmente, se reabsorben, siendo subs tituidas por tejido interfascicular. El nmero de fibras atacadas depende de la intensidad de la corriente y del nmero de veces que se ha aplicado. Segn Weiss, este hecho demuestra que en las regiones interpolares ocu rren fenmenos electrolticos, y que los cidos y bases que quedan libres atacan la miosina: esto explicara la inocuidad de las corrientes invertidas. Para de mostrarlo, imagin y realiz dos experimentos que demuestran los efectos in terpolares de la electrolisis (1). Un hecho de observacin demuestra la analoga de estos experimentos con lo que ocurre los obreros de las- redes elctricas que accidentalmente sufren una descarga en uno de sus miembros: aparte las quemaduras propias del con tacto de los polos, sobreviene ms tarde una atrofia muscular del miembro co rrespondiente, sin que obedezcan los msculos ninguna excitacin elctrica; esto no ocurre si la corriente es alternante (2). Es de suponer que los mismos efectos se obtienen sobre la fibra lisa, que no ser invulnerable estos efectos interpolares, y as lo confirman las obser vaciones de Frederick (Gante), La Torre (Roma) y Zimmern y Latteux (Pars). Estas ltimas sobre todo, realizadas en la clnica de Pozzi, son bien explcitas y demuestran, en los fibromas 'sometidos en vida la electrolisis, una desintegra cin y reabsorcin de sus fibras musculares, que son substituidas por hacecillos de tejido conjuntivo. Todos estos hechos son bastante elocuentes, relacionados unos con otros, para demostrar la realidad de los efectos interpolares cuando aplicamos la electrolisis. La explicacin de estos fenmenos no debe ocuparnos: basta con consignar los hechos para poder sacar las deducciones necesarias su aplica cin teraputica; bstenos ahora dejar sentado que esos fenmenos interpolares parecen depender de la intensidad de la corriente.

Indicaciones y contra-indicaciones. Dados los mltiples y positivos efec tos de la corriente elctrica, se comprende que es un agente que, bien manejado, puede cumplir infinidad de indicaciones. Los efectos fisiolgicos de la corriente pueden aprovecharse en multitud de casos para calmar el dolor (histeralgias, ovarialgias, dismenorreas, ete,), siendo realmente eficaz : he tenido ocasin alguna vez de obtener resultados positivos,
(1) V. ZIMMERN: L. c., pg. 655. (2) OLIVEIRA NERY : tude clinique
rs, 1895. GINECOLOGA

sur

les brulures causes par l'electricit industrielle; Pa 22.

2.a edicin

T. 1.

170 sobre todo

GENERALIDADES

con la corriente continua, en ciertas formas de cncer doloroso en fracasaba la morfina. Para modificar las condiciones de vitalidad del apa que rato genital, no conozco agente ms poderoso: ciertas formas de amenorrea, es trecheces de causa indeterminada, menorragias por congestiones tero-ovri cas, ataxias menstruales, metritis hipertrficas, exudados para y peri-metrti cos, etc., pueden ser favorablemente influidos por la corriente elctrica, continua unas veces, alternante otras. Las hipertrofias uterinas, desviaciones y ciertos prolapsos pueden beneficiar de la electroterapia. Claro est que en cada caso concreto el gineclogo deber discernir qu forma conviene mejor aplicar y qu polo debe aprovechar para cumplir indicaciones determinadas. Los efectos qumicos interpolares cumplen indicaciones precisas. Si que

hemosttica, emplearemos el polo positivo intra-uterino, como en las meno metrorrgicas: y al revs, si empleamos en el tero el polo negativo, mas bien obtendremos efectos congestivos y hemorrgicos. Los
remos sea

enfermedades efectos
tinua

interpolares podemos atenuarlos 6 suprimirlos an con la corriente con empleando corrientes poco intensas (20 25 miliamperios), , por el con
en su

trario, procuraremos obtenerlos

elevando la intensidad de 50 Se comprende que, bien

mximum

como en

los

casos

de

miomas,
re

miliamperios para arriba. manejada la electricidad, producird siempre

sultadospaliativos

en,

ocasiones verdaderamente curativos: al estudiar cada

enfermedad indicar la forma y modo con que debe aplicarse, pero lo dicho basta para comprender que es un agente del que no puede prescindirse, y que nicamente cede su puesto _para dar lugar a la intervencin quirrgica, evitn dola algunas veces. No carece la electroterapia de contra-indicaciones: desde luego hemos de rehusarla en todos los estados infectivos agudos sub-agudos, y aun en los crnicos debemos proceder con mucha cautela. Aunque la corriente elctrica puede modificar la vida de los microbios, la dosis que podemos usar en Gineco loga es completamente indiferente bajo el punto de vista microbicida; por el contrario, en las infecciones crnicas parece avivar su actividad, y de este he cho han querido algunos sacar partido emplendola como medio diagnstico de las anexitis crnicas supuradas, suponiendo que la electrolisis aviva la infeccin y produce recargos febriles: el hecho es realmente cierto, pero no constante, lo que le quita valor como medio exploratorio. Todo aconseja, por tanto, que nos abstengamos en los casos flogsticos, para no agravar la intensidad de la in feccin. Claro es que est absolutamente contra-indicada en los casos de embarazo de sospechas del mismo. Generalmente las pequenas intensidades no encuentran intolerancia por parte del organismo; pero las grandes intensidades, y aun veces las pequenas, tienen una verdadera contra-indicacin en la intolerancia que ciertas enfermas histricas, y sobre todo algunas neuro-artrticas con dispepsia intestinal muco albuminosa, presentan la aplicacin de la corriente. De aqu la conveniencia de proceder lentamente y por va de ensayo en los casos sospechosos; la intole rancia se demuestra por dolor local intolerable, y veces sin existir ste la en
ferma acusa, despus de la intervencin, una irritabilidad nerviosa insoportable, insomnio y neuralgias varias, que la obligan rehusar nuevas aplicaciones si

TERAPUTICA

QUIRI ItGICA

171

el gineclogo, no teniendo en cuenta la existencia de estos casos, realmente raros, de intolerancia, insiste en continuar el tratamiento. Se han senalado para la electrolisis peligros y accidentes que son realmente ciertos, pero que no tienen carcter de generalizacin y se refieren tan slo al tratamiento de los miomas: son stos la infeccin y la mortificacin del tumor. La primera se evita en lo posible con las prcticas antispticas, segn ya he dicho, y en cuanto la segunda, no es ste sitio para discutirlo, pero ya vere mos oportunamente cmo hay casos en los que la electrolisis puede ser una es pada de dos filos, como dice Richelot, para combatirla; pero conociendo bien sus efectos y las condiciones especiales de cada caso concreto, el gineclogo ser suficientemente cauto para evitar tales accidentes: existen casos de miornas en que la electrolisis est manifiestamente contra-indicada. Lo que acabo de decir indica claramente la necesidad de que la electro ginecologa sea practicada por el gineclogo, no por un electricista. La principal base de sus resultados est en un diagnstico preciso de las circunstancias que en cada caso concurren, para poder apreciar debidamente las indicaciones y contra-indicaciones, y para evitar que se quiera convertir en panacea lo que es tan slo un recurso precioso para casos concretos y determinados. Apostoli di un gran impulso la electroterapia ginecolgica, pero si hubiese sido ms gi neclogo de lo que era, todava la habra realzado ms, no proponiendo y reali zando ciertas aplicaciones manifiestamente intiles, y aun perjudiciales, qtie sus detractores aprovecharon como argumento contrario.

TERAPUTICA QUIRRGICA

Actualmente, la evolucin de la ginecologa la ha convertido en una rama de la ciruga. En realidad, un gineclogo que no sea cirujano no se comprende en los momentos presentes. Ciertamente ocupa un lugar importante la terapu tica mdica, que acabarnos de estudiar, :pero cuando ella fracasa, cuando no

puede evitar que determinadas lesiones adquieran un carcter definitivo y de fijeza, que burlan la accin medicamentosa de todos los agentes ::teraputicos de que el gineclogo dispone, entonces la accin quirrgica, destructora la mayora de veces, ocupa su sitio y logra lo que de otra manera no podra
alcanzarse.

Aunque cuanto se refiere la ciruga general- tiene aplicacin la ciruga ginecolgica, sin duda que sta ofrece algo de especial que se presta un estu dio de conjunto, para evitar repeticiones prop'sito de cada intervencin. mayora en importancia.
la

Anestesia.XNESTESIA LOCALLa necesidad de recurrir la anestesia en casi todas las operaciones ginecolgicas, da este punto grande

172

GENERALIDADES

Dados los inconvenientes que en ocasiones reviste la anestesia general, se han esforzado los gineclogos en encontrar medios de anestesia local. Los medios refrigerantes, como las pulverizaciones de ter de anestilo, tienen en ginecologa escasa aplicacin, porque la regin vulvo-vaginal, en la que se practican una serie de pequenas operaciones que podran ser tributarias de la anestesia local, no se presta por ser una regin cavitaria que no permite la anestesia superficial y extensa, y por ser una regin mucosa sobre la que las

pulverizaciones frigorficas

son

ya de por s

algo dolorosas.

La cocana es la substancia que puede prestar servicios reales para produ cir la anestesia local; puede emplearse de dos maneras: en tenues sobre la mucosa, en inyecciones submucosas. Bien conocida es la accin analgsica de la cocana aplicada sobre una superficie mucosa: basta poner una torunda de algodn empapada en solucin de cocana al 5 por 100 en contacto de la mucosa vulvo-vaginal, de manera que empape toda la superficie que deseamos anestesiar, y dejarla durante dit z mi nutos, para que toda la superficie quede anestesiada y permita la intervencin quirrgica; as pueden operarse gran nmero de fstulas urinarias, insensibili zando por completo la regin operatoria. Esta anestesia no ofrece otro inconve niente que el de producir efectos muy superficiales, pero no tiene peligro alguno; pues las peqVienas cantidades que pueden absorberse no he visto que

produjeran nunca fenmenos generales. Las inyecciones submucosas subcutneas de cocana, introducidas por Reclus, tienen por objeto producir una anestesia profunda y extensa; se prac tican en nmero variable, alrededor de la zona operatoria, con una solucin al 1 por 100, inyectando como mximum 10 cent. cb., equivalentes 10 cen tigramos de cocana. Por este medio, que al decir de Reclus, atendiendo exac tamente su tcnica, sera absolutamente inocuo, pueden obtenerse anestesias profundas y duraderas; con ella ha practicado perineorrafias y aun histerec tomas vaginales. Varios autores han observado accidentes ms menos gra_ ves con esas inyecciones; por eso Leguex substituye la cocana por la euca na, que las mismas propiedades analgsicas reune la ventaja de ser menos
txica. Para las operaciones pequenas basta con los toques de cocana, sin inyec cin; para las operaciones ms dolorosas, la anestesia cocanica es por lo gene ral insuficiente, motivo por el cual prefiero la anestesia general al procedi miento de Reclus. Por otra parte, lgicamente pensando, no es admisible la anestesia con inyecciones subcutneas parenquimatosas de cocana. Sepamos alguna vez escarmentar en cabeza ajena, y recordemos que los odontlogos haban practicado miles de extracciones dentarias con inyecciones de cocana antes de declarar que estas inyecciones eran peligrosas y haban ocasiona do casos de muerte. Lo peor de la cocana es que no conocemos ni su dosis txica ni su antdoto: la cantidad de cocana que, introducida en el torrente circulatorio, es perfectamente tolerada por un individuo, produce en otro fen menos txicos, cuyo antdoto desconocemos. Por eso temo las inyecciones de cocana y prefiero la anestesia general, que, por lo menos, no pone lmites la

intervencin

quirrgica. Alguna mayor atencin

merecen

las

inyecciones medulares intra-aracnoi

TERAPIUTICA

QUIRRGICA

173

la analgesia, en la mitad inferior la zona genital. del tronco, Aunque anunciada por Quinke y Bier, la anestesia medular no se vulgariz hasta la aparicin de un trabajo de Tuffier en la Semaine Mdicale del 16 de Mayo de 1900, y en la Reme de Ggnecologie de Julio del mismo ario, habiendo comenzado aplicarla en Noviembre de 1899. En la Academia y Laboratorio de Ciencias mdicas, de Barcelona, se discuti este asunto ltimos de 1901, gra cias una comunicacin del doctor Rusca, fun lala en algunas aplicaciones de deas para producir la anestesia

, mejor dicho,

comprendiendo, por tanto,

anestesia medular cocanica. La tcnica que recomienda Tuffier es por dems sencilla: la solucin se prepara al 2 por 100, y se esteriliza calentndola varias veces 80, sin traspa sar esta temperatura, porque la cocana se altera. La enferma se sienta en su misma cama, inclinndose fuertemente hacia delante; se desinfecta la regin lumbar como si se tratara de practicar una intervencin quirrgica, y se marca
con

el ndice de la mano izquierda la apfisis espinosa correspondiente una lnea transversal extendida de una otra cresta ilaca, y que suele corresponder la cuarta vrtebra lumbar: un centmetro por fuera, y la derecha de la lnea media, se introduce directamente una cnula de 8 centmetros de atrs hacia adelante, entre la cuarta y quinta entre la tercera y cuarta lumbares, hasta que se percibe la falta de tejidos en la punta de la cnula: entonces salen por su abertura unas gotas de lquido cfalo-raqudeo, que se dejan salir hasta el nmero de diez doce, y en seguida se inyecta centmetro y medio cbicos de la solucin de cocana, lo que equivale 15 20 miligramos de cocana: intil decir que jeringa y cnula han de ser debidamente esterilizadas. Practicada la inyeccin, la analgesia se manifiesta sucesivamente en los pies, piernas, muslos, perin y abdomen, siendo siempre sta la ltima regin que queda insensible, tardando de 10 15 minutos; la duracin de esta anal gesia es de treinta setenta y cinco minutos, segn los individuos y las dosis.

abdominal, sin que la enferma aqueje otra perineorrafia, histerectoma) molestia que una sensacin de calor ligero al contacto de los instrumentos; bajo este concepto, en algunos casos los resultados son perfectos y brillantes, y es
y
aun

La analgesia

es

bastante para

permitir

toda operacin vulvo-vaginal (colpo

realmente curioso ver una enferma sostener una conversacin indiferente en tanto sufre una operacin tan dolorosa como la perineorrafia. Acompana al trabajo de Tuffier una serie de veintinueve operaciones gine colgicas, aparte de las ya publicadas en la tesis de Cadol, en la que figuran las ms variadas intervenciones vaginales y abdominales; una de sus conclu siones es que la analgesia por inyecciones intra-raqudeas de cocana est exenta de todo peligro. Los inconvenientes de la raqui-cocainizacin son varios y sus ms ardien tes partidarios, aun senalndolos como frecuentes, les quitaban al principio toda importancia. No siempre la analgesia es completa y veces se tiene que recurrir la anestesia general aumentar las dosis de cocana; este hecho no es fre cuente. La enferma nota cefalalgia y vin,itos, veces pocos minutos despus de la inyeccin, pero generalmente pasadas unas horas; una y otros son, en ocasiones, sumamente rebeldes intensos. Con alguna frecuencia se presentan fenmenos de colapso ms menos pasajero intenso, con sudores fros, ansie

174

GENERALIDADES

dad y
160

pulso frecuente y veces pequeno, alcanzando 130 y, en algn caso, pulsaciones, acompanndose veces este cuadro de relajacin del esfnter

anal. Frecuentemente se eleva la temperatura 39 y 40 grados para descender pronto la normal. Tuffier califica todos estos accidentes de benignos; cierto que entonces no se registraban todava no se conocan casos de muerte, pero no era difcil pronosticar que el hecho ocurrira con enfermos un poco ms susceptibles con dosis algo ms elevadas. Los accidentes alarmantes y mortales, inmediatos unos y remotos otros, que han ocurrido consecuencia de la anestesia por inyeccin intra-raqudea han

menudeado medida que

se

ha generalizado

su

substituyera la cocana, que hoy ya nadie .emplea, por otras substancias y mez clas: tropococana, novocana, stovana, alipina; estas mismas substancias mez cladas con estricnina, adrenalina, atropina, acidificando sus soluciones; intil que las dosis se hayan variado y disminuido proporciones, en que el fracaso
de la anestesia es bastante frecuente: los accidentes han menudeado y los tra bajos de Spielmeyer, basados en la autopsia de 12 casos de muerte conse cuencia de la anestesia medular, demostrando la accin de las anestsicas sobre los elementos nerviosos, han patentizado cun peligroso es introducir en la

ensayo. Intil ha sido que

se

cavidad aracnoidea substancias que Rehn ha demostrado que se eliminan tar damente y que, por tanto, pueden impregnar y producir alteraciones graves en
los centros nerviosos. Claro est que las tentativas de inyecciones en la parte alta de la m dula, que ltimamente ha preconizado Jonnesco, se consideran todava ms peligrosas que las realizadas en la regin lumbar, ya que uno de los peligros de la anestesia medular es la difusin del anestsico hacia las regiones cere brales, motivo por el cual ya Galbreich haba recomendado no emplearla en los ninos ni en los individuos de tron,co corto y no colocar nunca los operados en posicin de Trendelenburg, y Bier aconsejaba una venda elstica en el cuello para producir estasis cerebral y aumento de presin en la cavidad cra neal, para evitar la difusin del anestsico empleado hacia las regiones nervio

altas. Se deduce claramente de lo dicho que no est el mtodo en absoluto exento de peligros, y que nos hallamos en un perodo de ensayos y estudios del cual quizs resulte algo til. No he de ocultar que tengo cierta prevencin contra las inyecciones medulares de cocana y sus succedneos; las mismas razones que me hacen temer las inyecciones preconizadas por Reclus, me hacen temer, y con mayor motivo, las intra-medulares; stas tienen la ventaja de que la anal gesia que producen es generalmente completa y permite toda clase de inter vencin en la regin de los genitales. Creo que los estudios practicados autorizan su empleo por quien sienta aficin ello, en las enfermas que lo deseen, porque temen la anestesia general porque exista alguna contra-indicacin. Deseando, en uno de mis cursos, que
sas

operacin con analgesia medular, trat de conven oficial, quien deba practicarse una colpo-peri neorrafia; accedi, pero un poco antes de la intervencin me suplic atendiese una pregunta, protestando de que en todo caso hara lo que yo quisiera, y me (lijo: Si fuese usted quien debiera sufrir una operacin, qu preferira, la
una cer

los alumnos

presenciaran

una

enferma de la clnica

TERAPUTICA QUIRRGICA

175

anestesia general eso que usted me propone? La enferma fu operada bajo la accin de la anestesia general. Sin duda que si se logra encontrar una tcnica emplear una substancia exenta de peligros, ninguna rama de la Ciruga beneficiar tanto de la aneste sia medular, pues todas las intervenciones de la Ginecologa recaen en zona que la analgesia abarca por completo, y en ningn caso debera recurrirse la anestesia por inhalacin; interinamente creo que ste es el mtodo de eleccin. Esta conclusin ha sido el criterio general en la discusin habida en el Congreso de la Sociedad Internacional de Ciruga, celebrado en Bruselas en Septiembre de 1908, aun por los partidarios de la anestesia medular, quienes ponen su empleo muchas restricciones.
A.NEST ESTA GENERAL.No es ste sitio para recordar la controversia exis tente sobre las ventajas del ter y del cloroformo. Desde que existen estos dos agentes ha existido la discusin, y han habido partidarios de uno y de otro. Cuando el cloroformo pareca indiscutible, se han hecho resaltar las ventajas del ter, y por el contrario, cuando ste ha dominado, los partidarios del cloro formo han hecho resaltar los inconvenientes de aqul y el cloroformo ha reco brado la supremaca. Existen localidades y naciones ms inclinadas uno que otro agente. La polmica no lleva trazas de terminar, aunque actualmente parece que lleva ventaja el ter, y ello se explica teniendo en cuenta que ambos tienen inconvenientes, aunque de distinta naturaleza. Dejando de lado los mltiples ensayos realizados con substancias diver sas y con mezclas de distintos anestsicos, las nicas substancias hoy emplea das como de uso corriente son el cloroformo y el ter sulfrico qumicamente

puros.

Xparte
pronto por
miendan.

no

de stas, yo slo he ensayado el bicloruro de metilo, que abandon encontrar en su uso las ventajas que le suponen los que lo reco

Eleccin de anestsico.El gineclogo se encuentra en este concepto en el mismo caso que cualquier otro cirujano: ni uno ni otro tienen ventajas espe ciales para la Ginecologa. Si fuese cierto que el ter ocasiona menos vmitos post-anestsicos, sera esto una ventaja para la ciruga ginecolgica, que casi siempre necesita la quietud abdominal despus de sus intervenciones, pero
el hecho no resulta exacto en la prctica. Uno de los inconvenientes del ter es la facilidad con que produce compli caciones pulmonares post-operatorias, de manera que se considera un inconve niente y en ocasiones una contra-indicacin la existencia del catarro pulmonar y tambin la edad, por la facilidad con que en las personas entradas en arios sobrevienen complicaciones de esta clase. El catarro pulmonar es menos fre cuente en la mujer que en el hombre, de manera que el gineclogo no se en cuentra con este inconveniente tan menudo como el cirujano general. En cambio, el gineclogo practica con frecuencia en la regin del abdomen intervenciones de larga duracin, y veces con regulares prdidas de sangre, que predisponen fenmenos de shock, contra los cuales parece menos peligroso el ter que el cloroformo.

176

GENERALIDADES

Algunas vt ces el gineclogo opera en enfermas que, consecueneia de neoplasias abdominales, sufren alteraciones renales, y en tales casos tambin es ventajoso el ter, porque el cluroformo, como es sabido, ataca ms que aqul la integridad del epitelio renal. Yo creo que ambos son igualmente peligrosos, y me satisface ver muchos
autores con la misma indiferencia respecto de esta cuestin (1), pues si bien pa rece cierto que algunos accidentes graves (sncope bulbar, parlisis respiratoria) son ms frecuentes durante el acto operatorio con el cloroformo, en cambio, otras complicaciones post-operatorias (bronco-pneumona) parecen ser debidas frecuentemente al empleo del ter. No se olvide que en Ginecologa durante ciertas operaciones hemos de temer los fenmenos de shock, lo que nos inclina ra al ter; pero tambin, despus de la ablacin de grandes tumores abdomina les, existe propensin complicaciones pulmonares post-operatorias, lo que debe decidirnos, para no agravarlas, hacer uso del cloroformo. Los accidentes ocurridos durante la anestesia los he visto algunas veces y nunca han termi nado fatalmente; en cambio, poseo algunos casos de bronco-pneumona post

operatoria de terminacin fatal. Se comprende con lo dicho que no tengo predileccin por uno ni por otro, y creo que, habida cuenta de los inconvenientes y ventajas de ambos, lo mejor es ser eclctico y aplicar veces el cloroformo solo, otras el ter solo, y muchas
la anestesia mixta de ter y cloroformo, no mezclados, sino administrados alternativamente y en proporciones distintas segn los casos. Casi puede decirse, dado el modo de obrar de los dos agentes, que el cloroformo debe emplearse para obtener la insensibilidad y el ter como correctivo compensador, y ve
veces ces

succedneo del cloroformo.

Preparacin de la enferma.Uno de los accidentes que ms molestan en las operaciones ginecolgicas son los vmitos anestsicos, durante la operacin y las primeras horas que siguen al acto quirrgico. No conozco otro medio para evitarlos que tener la enferma con el estmago enteramente vaco: previa mente purgada, es preciso que desde doce horas antes de la senalada para la anestesia no tome absolutamente nada slido ni lquido de ninguna clase; si esa abstinencia absoluta se mantiene con todo rigor doce horas despus, los vmitos anestsicos no se presentan ms que en un 10 por 100 de casos, y aun poco molestos. Ese es un hecho constante en mi clnica privada, en donde se obser van con todo rigor mis prescripciones; no puedo decir lo mismo en mi prctica domicilio, en donde frecuentemente no se concede la importancia debida estas pequenas prescripciones facultativas y se falta ellas. Conviene que la enferma se quite lo que lleve postizo en la boca, y que no vista ninguna pieza de ropa que ajuste al trax ni nada que comprima la base del mismo, para que los movimientos respiratorios gocen de completa libertad. Es tambin muy conveniente que la enferma ignore el da que ha de ser anestesiada y que aguarde en su propia cama el momento de la anestesia sin excitacin de ningn gnero, y tanto mejor cuanto menos haya odo hablar de
las sensaciones que (1)
KELLY :

produce

la anestesia
148.

general. Es

una

imprudencia, salvo

en

Operativegynecology, pg.

TERARUTICA QUIRRGICA
casos

177

urgentes, extender sobre la mesa

una

enferma que venga de la calle y

someterla la anestesia

general

La rCiliCa. primera cuestin que hemos de resolver es la de si el gine clogo puede entregar cualquiera la prctica de la anestesia si ha de ser una persona inteligente y dedicada este gnero de aplicaciones. Admiro la tranquilidad con que algunos entregan en manos de un estudiante de un

mdico novel sin preparacin alguna, de una enfermera, la anestesia de sus operadas, sobre todo en los casos en que el gineclogo opera en la regin vulvo vaginal y no puede atender los accidentes de la anestesia. Soy partidario decidido de que el gineclogo eche mano de un anestesiador inteligente, prctico y que merezca toda su confianza; ste, su vez, aparte del conocimiento que tenga de lo qu es la anestesia, ha de tener la ms profunda indiferencia para todo lo que ocurra en el campo operatorio con el fin de no distraerse un momento, lo que podra ser causa de graves trastornos. El disponer no de un anestesiador inteligente podr influir en el mtodo y substancia empleados para lograr la anestesia, pues no hay duda que el clo roformo, en manos inexpertas, es mucho ms peligroso que el ter. Por lo tanto, si no se dispone de persona idnea y hay que entregar la anestesia en manos de un ayudante no familiarizado con su empleo, es mejor usar el ter, salvo contra-indicacin, previnindole de los peligros que puede tener y de los snto mas que debe observar, procurando el gineclogo, por su parte, prestar aten cin la marcha de la anestesia. Algunas veces podr el operador mismo co menzar la anestesia para entregarla luego en manos del anestesiador, pero, como prctica corriente, es preferible que la comience y acabe el ayudante en

cargado (1).
Administrada la enferma, media hora antes de la anestesia, una dosis de un centigramo de morfina por va g"istrica (2), se procede la anestesia de la manera siguiente, que transcribo literalmente de un trabajo de mi anestesiador

empleo, se reduce la mascarilla de la frasco rojo cuenta-gotas de cincuenta gramos de cabida, para el cloroformo, otro frasco cuenta-gotas blanco, de 500 gramos, para el ter, y una jeringa de inyecciones hipodrmicas; todo contenido en una pequena caja me tlica (fig. 74), que adems guarda compresas de recambio. figura 73,
un

doctor Estrany (3): Con respecto al instrumento que

(1) ESTRANY: La anestesia en la clnica. (Anuario de la clnica privada del Dr. Fargas, pg. 23; Barcelona, 1898.) (2) La administracin por va hipodrmica media hora antes de la anestesia de 1 centigramo de morfina y una cantidad de escopolamina que primero se fij en 1 miligramo y que luego sus ms ardientes partidarios dicen no debe ser nunca mayor de medio miligramo, ha perdido terreno, pues, si bien la anestesia resulta fcil y tranquila con dosis insignificantds de cloroformo y ter, y la en ferma despierta de la anestesia despus de un suen bastante largo y en calma completa, se han no tado accidentes graves, y sus ms apasionados partidarios como Walter y Schomaker, citan casos
de muerte evidentemente debidos la escopolamina. (3) El Dr. Estrany es el encargado de practicar la anestesia mis operadas desde que comenc, hace veinte y cinco anos, mis intervenciones; es tal la confianza que me ins?ira, que dejo su ini ciativa toda modificacin en la prctica de la anestesia. En su ausencia le substituye el Dr. Torras.

GINECOLOGA

2.a edicin

T. t.

23.

178

GENERALIDADES

Esta mascarilla, que empleo desde hace algunos anos, y antes de conocer las de Collin-Guyon, de Nicaise y de Esmarch, que se le parecen y no la aven tajan, tiene un armazn de alambre de latn, formado de dos piezas: una que

FIG. 73 Mascarilla del Dr.

Estrany, vestida

con

gasas, y esqueleto de la misma.

adapta al mentn, los carrillos y la base de la nariz, limitando su parte central una superficie ovalada y terminando por atrs en dos asas. La segunda pieza, hecha del mismo alambre, forma un marco sencillo que adapta sobre la primera, fijndose en sus extremidades nasal y mentoniana. Para montarla tomo:un trozo de gasa puesto en ocho dobleces, de unos 25 centmetros de lado, hago una cortadura en uno
se

de sus lados y por esta cor tadura lo arrollo la pri mera pieza de la montura, tomando como centro la base de las dos anillas asas: fijo la gasa con la segun da pieza y la recorto lue go, dejando dos centme tros ms por cada lado de
'11 la periferia de la montura. En esta mascarilla no uso ninguna tela impermeable, y su forma se adapta tan exactamente al rostro, que si el enfermo est tendido boca arriba, no hay necesi

FIG. 74

Caja-neceser del Dr. Estrany

conteniendo todo lo necesario para la anestesia.

dad de sujetarla.
Las ventajas que ofre

rpido de gasas, gran permeabilidad, seguridad de que el aire puede entrar siempre libremente en cantidad necesaria, puesto que el agente anestsico lo vierto solo en el espacio central que antes he indi
ce,
son:

facilidad de un cambio

TERAPUTICA QUIRRGICA

179

cado, y as el aire atraviesa una gran parte de la mascarilla sin arrastrar vapo res clorofrmicos; y, por fin, dejando al descubierto mucha porcin del rostro,
gran manera su continua exploracin. No uso pinzas para la lengua: siempre me ha parecido demasiado brutal la fijacin de la lengua, atravesndola con los garfios de las pinzas de Berger y de Nicaise; la de Collin, de presin continua, resbala y hace poca presa; cuando se quiere utilizar alguna, la mejor es una de Pean, de bocados anchos. Mientras no ocurre novedad en la anestesia, la pinza lingual no slo es innecesaria, sino que expone al paciente mordeduras serias durante el perodo de excitacin. Para evitar normalmente la cada de la base de la lengua sobre el orificio gl tico, trese del mentn hacia arriba, con lo cual, aunque se cierre ms la boca, tambin se fuerza la extensin de la cabeza, y esto solo basta para despejar la entrada de la laringe. Cualquiera puede comprobar estos efectos en s mismo: colocando la cabeza en extensin forzada, es casi imposible efectuar movimien tos de deglucin, y ya sabemos que durante este acto el orificio gltico queda cerrado por la presin de la base de la lengua. Para los casos de accidente que puedan obligar hacer tracciones rtmi cas de la lengua, mejor es tener mano un abre-bocas y coger el rgano, como he dicho, con una simple pinza de Pean. La que siempre procuro tener dispuesta para usarla cuando convenga, es jeringa de Pravaz. Las inyecciones que con mayor frecuencia se tendr la que recurrir son las del ter, pues su absorcin y sus efectos son muy rpidos; pero llevo tambin discoides de cafena y de morfina para emplearlos despus de las inyecciones etreas: sus efectos son ms tardos, pero tambin ms

favorece

en

duraderos.
La manera de practicar la anestesia es, en resumen, como sigue: Se procura que la enferma no advierta preparativo alguno de la opera cin, y con el pretexto de que va procederse un reconocimiento, propo nindole hacer la operacin en seguida, como cosa de poca importancia, sin darle tiempo meditarlo ni que por auto-sugestin se preocupe ni se alar me, empiezo la anestesia en la propia cama del paciente. Coloco la mascarilla, y advirtindole antes que percibir un olor de man zanas, vierto dos tres gotas de cloroformo, al cabo de un momento cuatro cinco gotas ms, y voy echando cloroformo siempre por encima de la masca rilla y nicamente en el espacio central de sta, razn de ocho diez gotas cada medio minuto. Por lo general, el primer perodo no es intenso y se domina muy pronto; la enferma pierde el conocimiento y queda ligeramente aletarga da (segundo perodo); al cabo de poco tiempo, los tres cuatro minutos, se insinan las contracciones del perodo de excitacin, y entonces cambio de tc tica: roco abundantemente toda la superficie de la mascarilla con ter, adems de verter una nueva dosis de cloroformo, y en seguida aparece el ronquido caracterstico de la anestesia completa. Con esta prctica, que recomiendo, se anula el perodo de excitacin, y, por tanto, los peligros de la asfixia por espas mo de los inspiradores y de la congestin enceflica desaparecen. El tiempo que tarda en lograrse la anestesia es de cinco minutos; la cantidad de clorofor mo necesaria de unos cinco gramos. A la enferma se la traslada, por medio de una litera de ruedas (fig. 75),

180

GENERALIDADES

la sala de operaciones, cuya temperatura se procura est por encima de 18 gra dos, valindose de la estufa elctrica. Debajo de las espaldas y nuca de la paciente coloco una pequena almoha da, y para que sta no resbale, levanto cinco seis centmetros el cabezal lo enderezo todava ms si la enferma est en la posicin de Trendelenburg. Con una mano exploro de vez en cuando el pulso levanto el mentn si la respiracin es demasiado ruidosa y difcil, y con la otra sujeto la mascari lla, la levanto para examinar el rostro vierto el cloroformo el ter, cuyos frascos, fuera de su pequeno estuche, estn en una mesita auxiliar cercana. El tipo de la respiracin y el color de los labios y de las orejas son los datos que ms valen. La respiracin ha de ser regular, amplia, tranquila, con ronquido, ms acelerada que normalmente (30 por minuto). Para obtener el ronquido, que veces no se produce por excesiva tensin de la cabeza, bas tar producir una ligera flexin, comprimiendo

poco la frente con la que sujeta la mas carilla. La percepcin del

un mano

ronquido tiene la ventaja de que tanto el operador como los asistentes pue den hacerse cargo cada FIG. 75 momento de la perfecta Litera rodada para el traslado de enfermas, con bandas cruzadas marcha de la anestesia enferma la cama. Desmontable y con cu para trasladar la bierta de lona para poderla esterilizar. y libra al cloroformiza dor de la molestia de te ner que acercar su odo al rostro del paciente y de fatigar intil y continua

mente su atencin. La coloracin de las mucosas anuncia muy pronto la inminencia de los estados sincopa les y de la asfixia. El pulso ha de ser regular y desplegado con una fuerza casi normal. Para darle mayor amplitud y fuerza, de vez en cuando vierto en la mascarilla 15 20

gotas de ter.
Cuando se llega un perodo operatorio durante el cual no se practican actos que puedan excitar la sensibilidad, reduzco la absorcin del cloroformo y mantengo una semi-anestesia con el ter, insistiendo con el cloroformo si la operacin requiere anestesia ms profunda. Si sobrevienen vmitos, que siempre son escasos, mucosos biliosos, ladeo simplemente la cabeza sobre una toalla y fuerzo algo ms la cloroformiza cin, sin cuidarme de sacar la lengua del paciente ni de limpiar la laringe. Cuanto ms uniforme sea la anestesia, tanto menos expuesta es acci dentes. Para que stos no se presenten es preciso administrar con uniformidad el cloroformo, vertiendo en la mascarilla cuatro cinco gotas cada minuto, com pensando sus efectos cada cinco minutos con un chorro de ter. La cantidad total empleada de uno y otro, una vez obtenida la anestesia, es de unos 15 gra

TERAPUTICA QUIRRGICA
mos

181

de cloroformo la primera hora, 10 gramos la segunda y 5 la tercera, y 20 gramos de ter por hora. Si la anestesia dura mucho, casi siempre se logra mantenerla con mayor facilidad: por esto en tales casos suele bastar el ter solo. Claro est que estas cifras tar un
son medias, pues habr enferma que necesi cloroformo; otras sufren afectos pulmonares, en las cuales poco ms de

apenas empleo el ter, y otras que, al revs, duermen con escasa dosis de cloro formo sufren una operacin poco dolorosa, en las cuales utilizo abundante mente el ter. En una palabra, el cloroformo lo administro siempre que se necesita una anestesia profunda, procurando, no obstante, escasearlo cuanto puedo y limi tando su accin lo estrictamente preciso. El ter lo empleo para levantar el pulso, por su accin excitante general dosis bajas, y suple al cloroformo cuando me puedo pasar con una insensibilidad mucho menos acentuada. Con la descripcin de esta tcnica se comprende la necesidad de que sea una persona idnea la encargada de poner en prctica las muchas variaciones que pueden y deben hacerse en la administracin del ter y del cloroformo (1). Los mtodos sofocantes y las dosis sideratrices son mucho ms expuestas accidentes que esa prctica de administracin lenta, gradual y alternada. Por este medio puede fcilmente mantenerse la enferma en resolucin muscular insensibilidad completa durante una hora, dos horas (duracin que he alcanzado algunas veces) y aun tres horas, que he llegado en casos excep cionales y muy contados. Accidentes y
sentarse
son:

complicaciones.Los principales accidents que pueden pre

intolerancia de la enferma, resistencia del organismo la accin del anestsico, vmitos, parlisis respiratoria y sncope, y parlisis cardaca. La intolerancia es rara y la vence el anestesiador con prudencia en la ad ministracin y empleando uno otro agente. Slo recuerdo un caso de verda dera intolerancia para el cloroformo: en cuanto se ponan dos tres gotas de cloroformo en la mascarilla, se iniciaban fenmenos alarmantes: en cambio, -to ler bien el ter; veces es necesario renunciar este ltimo agente porque provoca fenmenos asfcticos. La resistencia del organismo la accin del anestsico, aparte sus ms y sus menos, casi no se presenta con carcter alarmante ms que en los alcohli cos, y en tales casos, rara vez deja de ceder dosis bastante fuertes de agente

anestsico. Los vmitos durante la anestesia acusan casi siempre una anestesia incom pleta, y desaparecen, por tanto, acentundola algo ms. La asfixia y el sncope son los accidentes verdaderamente graves, que
(1)
Actualmente
con se sea usan

bastantes

aparatos
con

de mezcla

inhalacin

automticos,
es

sea

de

el de Drager-Roth y Guglielminetti, que permite la inhalacin y mezcla automticas de cloroformo y oxgeno, ter y oxigeno, los tres la vez, por un mecanismo muy ingenioso. Indudablemente es til este aparato, y aunque complica algo la tcnica, es un gran auxiliar cuando no se dispone de un anestesiador inteligente, pero cuando se dispone de un ayudante versado en la anestesia y conocedor de sus accidentes y peligros, tengo para m que ningn aparato puede substituirle ni aventajarle. anestsicos de los mismos

aire,

oxgeno. El ms perfeccionado

182

GENERALIDADES

pueden presentarse. La asfixia por espasmo por parlisis de los msculos res piratorios, esta ltima sobre todo, puede presentarse en el caso de una anestesia ya regularizada, puesto que la espasmdica es poco temible y slo ocurre du rante el perodo de excitacin; el sncope ora es primitivo, por efecto de las primeras inhalaciones, y, por tanto, reflejo, ora es secundario de origen bul bar, y entonces es hijo de la intoxicacin. Los accidentes anestsicos son debidos distintas causas: las impurezas del agente empleado influyen mucho en su produccin, y por eso se prefieren por lo comn marcas acreditadas, como las de Duncan, Adrin y algn otro; la simple manera de tapar el frasco, particularmente para el cloroformo, puede ser tambin origen de accidentes (1); la existencia en la sala de operaciones de productos de ,combustin del gas del alumbrado, produce fcilmente accidentes en el curso de la anestesia (2); son las causas ms frecuentes de los accidentes
observados la forma defectuosa en la administracin de los anestsicos y los descuidos del anestesiador; las operaciones de larga duracin, las grandes hemorragias, los cambios estticos rpidos en el organismo, corno el vaciar
un gran quiste del ovario, ciertas posiciones operatorias, las lesiones renales y, para algunos casos. cierta predisposicin, pueden ser asimismo origen de

accidentes.
En todo momento debe el anestesiador fijarse sobre todo en los siguientes hechos: a. Caracteres de la respiracin (la respiracin tarda y diafragmtica, la vez que superficial, debe despertar recelos serios). b. Caracteres del pulso

(el pulso muy lento es ms temible que el frecuente si no es irregular y pe queno). c. Color del rostro (la palidez rpida del rostro, y sobre todo de las mu cosas, es siempre temible). d. Estado de la pupila (la dilatacin pupilar es siem

pre sntoma alarmante). Por su parte, el gineclogo puede en el campo operatorio hacer observa ciones que le obliguen fijarse en el curso de la anestesia y llamar la aten cin del anestesiador: a, cuando la sangre que sale del campo operatorio ad quiere un color obscuro (suele esto indicar cierto grado de asfixia); b, cuando no sangran los tejidos desaparece repentinamente el derrame de los vasos cortados (casi todo sncope anestsico va precedido de isquemia del campo ope

ratorio).
Cuando se presenta parlisis respiratoria cardaca, no es slo el encargado quien debe atender combatirla, sino que el operador debe suspender inmediatamente la operacin colocando rpidamente pinzas en los vasos seccionados, cubriendo el campo operatorio con compresas y acudiendo en auxilio de la enferma, puesto que de la rapidez y pronta aplicacin de los me dios necesarios para combatirla depende muchas veces el resultado. El medio ms eficaz para combatir los accidentes graves de la anestesia es la respiracin artificial. Se coloca inmediatamente la enferma con la cabeza
de la anestesia

ESTRANY: L. C., pg. 21. Cuando calentaba con gas la sala de operaciones, haba notado con frecuencia acciden tes anestsicos en invierno; desde que empleo la calefaccin elctrica, han desaparecido. No debe haber en la sala de operaciones foco alguno de gas que no tenga muy amplia y segura salida al exterior para sus productos de combustin, qua facilitan la formacin del gas

(1) (2)

cloroxicarbnico.

TERAPUTICA

QUIRRGICA

183

el borde de la mesa, y un ayudante, de pie sobre la mesa, levanta las extremidades inferiores para que la sangre refluya hacia la cabeza. Si la mesa permite la posicin de Trendelenburg, se coloca la enferma inmediata mente en dicha posicin, lo que es mucho ms cmodo que la posicin ante rior: acto seguido el operador coge las extremidades superiores por los codos 76), y en tanto las levanta hacia la cabeza describiendo un arco de crculo para que los pectorales levanten la caja torcica, un ayudante, con sus manos colocadas en la base del tt"wax, comprime ste

colgando

en

TrilOlateralmente, para ayudar levantar la pared torcica; as se verifica

una

inspiracin, perci

biendo la entrada del

-

FiG. 76

aire travs de la glo tis por un ronquido especial. En seguida vuelYe el operador los bra zos al lado del tronco, al llegar la base le! trax lo comprime le delante atrs, para deprimido y verificar la

111
FIG. 77 Primeto y segundo tiempos de la resp:racitz en la posicin de Trendelenburg.

artficial,

xpiracin, en tanto deja de verificar la compresin el ayudante encargado fig. 77). De una manera acompasada, y ms bien lenta que rpida, se repiten
enta una

,stos movimientos durante

2, 5, 10 y hasta 15 20 minutos, hasta que se pre inspiracin espontnea y luego otras que nos indican que el accidente

ha sido dominado. En ocasiones estar indicado recurrir a la traqueotoma rpida y la insu flacin directa de los pulmones. Algunas veces he tenido cpte recurrir h la res piracin artificial, y siempre ha bastado para dominar el accidente, aun en dos casos muy graves de sncope en que fu preciso prolongar la respiracin arti ficial ms de diez minutos. Se recomiendan mucho las inhalaciones de oxgeno para prevenir y tratar tales accidentes, pero sin negar su eficacia, diremos que raras veces son necesarias.