Baylisascaris procyonis: una zoonosis emergente helmintos

Contenido del Articulo

La infeccin humana Diagnstico y falta de reconocimiento de la infeccin La infeccin potencial y riesgo humano Un posible agente de bioterrorismo Conclusin Reconocimiento Referencias Figura 1 Figura 2 Mesa Cita sugerida

Frank Sorvillo * , Lawrence R. Ash *, OGW Berln * , JoAnne Yatabe, Chris Degiorgio , y Stephen A. Morse Afiliaciones de los autores: * Universidad de California en Los Angeles Escuela de Salud Pblica de Los ngeles, California; Specialty Labs, en Santa Mnica, California, EE.UU.; Universidad de California en Los Angeles Escuela de Medicina, Los Angeles, California, EE.UU.; Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin, Atlanta Georgia, EE.UU.; Citas sugeridas para este artculo

Abstracto
Baylisascaris procyonis, una infeccin de lombrices de mapaches, est emergiendo como una importante zoonosis helmnticas, que afecta principalmente a los nios pequeos. Los mapaches se han convertido cada vez ms animales peridomsticos que viven en las

proximidades de residencias humanas. Cuando B. procyonis huevos son ingeridos por un husped que no sea un mapache, la migracin de las larvas a travs del tejido, denominados migrans larvas, sobreviene. Esta infeccin larval puede invadir el cerebro y los ojos, causando una enfermedad grave y la muerte. La prevalencia de la B. Procyonis infeccin en los mapaches suele ser alta, y los animales infectados pueden eliminar una enorme cantidad de huevos en las heces. Estos huevos pueden sobrevivir en el medio ambiente por perodos prolongados de tiempo, y la dosis infecciosa de B. procyonis es relativamente baja. Por lo tanto, el riesgo de exposicin humana y la infeccin puede ser mayor que la que se reconocen actualmente. Baylisascaris procyonis, una infeccin de lombrices ubicua de los mapaches (Procyon lotor), es cada vez ms reconocido como una causa de enfermedad grave en el hombre ( 1 , 2 ). B. procyonis tiene una distribucin geogrfica amplia, con tasas de infeccin de hasta el 70% en los mapaches adultos y el 90% en los mapaches de menores (3) . Al igual que con otros ascridos, los huevos son excretados en las heces y debe desarrollar externamente, por lo general en el suelo, para convertirse en infecciosos. Cuando los mapaches ingerir huevos infectantes, las larvas eclosionan, introduzca la pared del intestino delgado y, posteriormente, desarrollar a los gusanos adultos en el intestino delgado. Sin embargo, la ingestin de los huevos por otros animales huspedes, roedores especial y otros mamferos pequeos, da lugar a la migracin de las larvas extraintestinal (4) , un 5% -7% de las larvas invaden el cerebro (5) . La migracin de las larvas de helmintos a travs del tejido en huspedes subptimas se denomina larva migrans y puede afectar a las vsceras (larva migrans visceral [VLM]), el ojo (larva migrans ocular [OLM]), o el sistema nervioso (larva migrans neuronal [NLM] (6) . mapaches tambin pueden infectarse al ingerir las larvas que se han convertido en encapsulados en los tejidos de los roedores y otros animales (3) . Ms de 90 especies de animales salvajes y domsticos han sido identificados como infectados con B. procyonis larvas (3) . Los brotes de la enfermedad mortal del sistema nervioso central causada por B. procyonis se han producido en las granjas y en los parques zoolgicos y colonias de investigacin con animales y han afectado a los pollos comerciales, codornices, cerdos de guinea, faisanes comerciales y conejos domsticos ( 7 11 ). Las infecciones naturales tambin han sido reconocidos en los perros, roedores, erizos, chinchillas, perritos de las praderas, primates, marmotas, emes, zorros y comadrejas ( 12 16 ). La infeccin experimental de una variedad de primates no humanos tambin se ha descrito (17) .

La infeccin humana
B. procyonis infeccin de los seres humanos tpicamente resulta en la enfermedad fatal o secuelas graves ( 1 , 2 , 18 - 24 ;.. comunicacin personal, W. Murray). Las manifestaciones clnicas incluyen encefalitis eosinoflica, enfermedad ocular, y esoinophilic cardaco pseudotumor. Perifrica elevada eosinofilia del lquido cefalorraqudeo puede ser detectado en los casos de meningoencefalitis. Once casos humanos reconocidos, cuatro de ellos fatales, han sido reportados ( Tabla ). El primer caso humano fue reportado en 1984 en un nio de 10 meses de edad, con fatal meningoencefalitis eosinoflica (18) . En la autopsia, numerosos granulomas que contienen las larvas de B. procyonis se observaron en varios

rganos y tejidos (18) . El cerebro fue el ms afectado, con granulomas concentrados en la sustancia blanca periventricular, alrededor de los ncleos dentado, ya lo largo de la corteza cerebral y cerebelosa. Numerosos granulomas y larvas tambin fueron encontrados en el mesenterio y el tejido cardaco. La familia del nio vive en una zona rural y boscosa de Pennsylvania, y los mapaches estaban anidando en las chimeneas no utilizados al momento de la infeccin adquirida. Figura 1

Figura 1 . Demostrada por biopsia Baylisascaris procyonis encefalitis en un nio de 13 meses de edad. Axial T2 de resonancia magntica obtenidos 12 das despus de la aparicin de sntomas mostrar seal anormal alta en la mayor parte de la materia blanca central (flechas) ... Cuatro nuevos casos de encefalitis eosinoflica con similares caractersticas patolgicas han sido documentados. Imgenes de resonancia magntica de un caso humano de encefalitis Baylisascaris se muestran en la Figura 1 . En los pacientes que han sobrevivido al sistema nervioso central (SNC) invasin, graves secuelas neurolgicas se han traducido. En un caso fatal, un eosinfilo cardaco pseudotumor, que afecta principalmente el ventrculo izquierdo, se observ en la autopsia; ninguna larva o granulomas se encontraron en ningn otro tejido examinado. No existe un tratamiento eficaz para la forma visceral de la B. procyonis larval infeccin. En un modelo experimental, los ratones tratados con albendazol y diethylcarbamezine dentro de 10 das despus de la infeccin fueron protegidos de la enfermedad en el SNC (25) , sin embargo, varios agentes antihelmnticos se han utilizado para tratar los casos humanos sin xito. La fotocoagulacin con lser ha sido exitosa en el tratamiento de la infeccin ocular (26) . Debido a que la enfermedad se transmite por va fecal-oral, los casos humanos de B. procyonis infeccin suele ocurrir en los grupos de edad ms jvenes, en su mayora nios, que a menudo se dedican a la exploracin oral de su entorno y por tanto son ms propensos a estar expuestos a B. procyonis huevos. Actividad Raccoon cerca de la residencia del paciente se describe a menudo. Todos menos uno de los pacientes reportados hasta la fecha han sido hombres, sin embargo, no hay razn para creer que las mujeres son menos susceptibles a la infeccin.

Diagnstico y falta de reconocimiento de la infeccin

Figura 2

Figura 2 . Seccion Baylisascaris larva procyonis en la seccin de tejido cerebral, lo que demuestra las caractersticas propias de diagnstico que incluyen alae lateral prominente y columnas excretores. El diagnstico de B. procyonis infeccin se realiza normalmente a travs de la identificacin morfolgica de las larvas en las secciones de tejido (27) . Sin embargo, el diagnstico preciso requiere de experiencia en el reconocimiento de las caractersticas morfolgicas de larvas y diferenciar entre una serie de posibles agentes de larvas de nematodos, incluyendo Toxocara canis, T. cati, Ascaris lumbricoides y especies de Gnathastoma, Angiostrongylus y Ancylostoma, as como las infecciones por cstodos larvales como la cisticercosis y la hidatidosis ( 6 , 27 ). Rasgos caractersticos de B. procyonis larvas en el tejido incluyen su tamao relativamente grande (60 ) y prominente alae lateral nica (27) ( Figura 2 ). Mientras que las pruebas serolgicas se ha realizado en algunos casos como pruebas de diagnstico de apoyo, no comercial test serolgico es actualmente disponible ( 28 , 29 ). Sin embargo, un diagnstico presuntivo puede hacerse sobre la base de la clnica (meningoencefalitis subaguda unilateral difusa neurorretinitis [DUSN], pseudotumor), epidemiolgicos (exposicin mapache), radiolgicos (enfermedad de la sustancia blanca), y los resultados de laboratorio (sangre y sistema nervioso central eosinofilia). Baylisascariasis humano es probablemente poco reconocido, y el espectro de enfermedad clnica es incierta. El agente es desconocido para la mayora de los mdicos y por lo general no es considerado en el diagnstico diferencial. Adems, la confirmacin del diagnstico requiere una muestra de biopsia eficaz que debe contener una seccin suficiente de una larva. Dado que un pequeo nmero de larvas puede causar una enfermedad grave y larvas se producen espordicamente en el tejido, una biopsia con frecuencia puede no incluyen larvas; tal espcimen dar lugar a una conclusin negativa. Por otra parte, las larvas caractersticas morfolgicas no se reconozca o que puede ser identificado errneamente. El diagnstico preciso de los parsitos en los tejidos puede ser difcil incluso para microscopistas entrenados, y la identificacin errnea, particularmente de larvas de helmintos, no es poco comn (27) . Por ltimo, no existe prueba serolgica comercial para el diagnstico de B. procyonis infeccin y la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de las pruebas serolgicas disponibles son desconocidos. La evidencia de falta de reconocimiento de las larvas de B. infeccin procyonis se pueden encontrar en varios

casos de DUSN causadas por larvas compatible con B. procyonis y un caso de meningoencefalitis eosinoflica inform en un beb en 1975 ( 26 , 30 , 31 ).

La infeccin potencial y riesgo humano

Aunque los casos humanos relativamente pocos de baylisascariasis se ha informado, varios factores sugieren que la probabilidad de exposicin y la infeccin puede ser mayor que la que se reconocen actualmente. Mapaches tienen una amplia distribucin geogrfica, y la infeccin con B. procyonis es comn en las poblaciones de mapaches, con tasas de prevalencia elevadas tpicamente observado. Un mapache infectados pueden albergar numerosos gusanos adultos y pueden excretar grandes cantidades de huevos. Un gusano adulto hembra puede producir un estimado de 115.000 a 877.000 huevos por da, y un mapache infectado puede arrojar un mximo de 45.000.000 huevos diarios ( 3 , 4 , 32 ). A la luz de la dosis infecciosa relativamente bajo de B. procyonis (estimado en <5.000 huevos) y la viabilidad de los huevos en el medio ambiente durante meses o aos, el potencial de infeccin no es insustancial. Los mapaches se han convertido cada vez ms animales peridomsticos que viven en las proximidades de residencias humanas y se encuentran entre las poblaciones de ms rpido crecimiento en la vida silvestre a nivel nacional. Estos animales se benefician de la alimentacin en comida para mascotas abundante accesibles a cualquiera, ya sea accidental o intencionalmente, y sus poblaciones pueden prosperar en estas condiciones. En una zona residencial cerca de la residencia de un paciente recientemente en el norte de California, la poblacin de mapaches se midi a 30 animales por acre trimestre. Las zonas frecuentadas por mapaches y se utiliza para la defecacin se encuentran en las proximidades de las viviendas humanas, y B. procyonis huevos son habitualmente recuperado de estas reas (1) . Los nios, especialmente los nios pequeos, pueden estar en riesgo particular de exposicin. Aunque baylisascariasis puede de hecho ser infradiagnosticada, infeccin asintomtica humana puede ser la respuesta tpica, y el nmero limitado de casos notificados puede indicar que un defecto inmunolgico no reconocido es necesario para la infeccin grave que se produzca. La prevalencia de la infeccin asintomtica en la poblacin humana an no se ha determinado.

Un posible agente de bioterrorismo

En una era de creciente preocupacin por el bioterrorismo (33) , ciertas caractersticas de B. procyonis lo convierten en un agente bioterrorista factible. El organismo es ubicuo en la poblacin de mapache y por lo tanto fciles de adquirir. Enormes cantidades de huevos se pueden obtener fcilmente, y estos huevos pueden sobrevivir en una forma infecciosa durante perodos prolongados de tiempo. Al igual que con otros ascridos, los huevos pueden permanecer viables en una solucin diluida (0,5% -2%) solucin de formalina por un perodo indefinido de tiempo, y los estudios en animales sugieren que B. procyonis tiene una dosis infecciosa relativamente pequeo. Por otra parte, el organismo causa una infeccin grave, frecuentemente mortal en los seres humanos, y no existe una terapia o vacuna eficaz. Introduccin de cantidades suficientes de B. procyonis huevos en un sistema de agua o productos seleccionados alimentos potencialmente podra resultar en brotes de la

infeccin. Un agente similar, Ascaris suum, un nemtodo de los cerdos, se utiliz para infectar intencionalmente cuatro estudiantes universitarios que requirieron hospitalizacin despus de una comida que se haba contaminado deliberadamente con una dosis masiva de huevos (34) . La contaminacin de las fuentes de agua de la comunidad sera difcil, ya que los huevos de B. procyonis son relativamente grandes (80 micras de largo por 65 m de ancho) y se elimina fcilmente por mtodos de filtracin estndar o las tcnicas de floculacin y sedimentacin utilizados por los sistemas de agua municipal en los Estados Unidos. Sin embargo, la contaminacin posterior al tratamiento o la orientacin de los sistemas ms pequeos podra ser posible.

Conclusin
Baylisascariasis es una zoonosis emergente helmintos con el potencial para la infeccin grave que puede ser un problema de salud pblica ms importante que se reconoce actualmente. La educacin de la comunidad mdica es de suma importancia para ayudar a definir el alcance de la infeccin. Los mdicos deben considerar B. procyonis infeccin en el diagnstico diferencial de pacientes con meningoencefalitis eosinoflica, DUSN, y pseudotumor eosinoflica. Mientras que los bebs y los nios tienen una mayor probabilidad de infeccin, todos los grupos de edad estn en riesgo. El pblico debe ser consciente de los riesgos potenciales de la exposicin a los mapaches y las heces de mapaches. Los mapaches debe ser desalentado como mascotas o debe ser evaluada en forma peridica para B. procyonis infeccin y se trat. Sin embargo, la deteccin y el tratamiento puede no ser suficiente para evitar la exposicin, ya que la probabilidad de reinfeccin es alta. El pblico debe ser desalentada de los mapaches de alimentacin y asegurarse de que las posibles fuentes de alimentos (por ejemplo, alimentos para mascotas, agua y basura) estn protegidos contra el acceso mapache. Continuando el estudio de los efectos de las larvas de B. procyonis infeccin en la salud humana se justifica. Desarrollo de una prueba estandarizada serolgico para B. procyonis permitira concluir los estudios epidemiolgicos de la prevalencia e incidencia y ayudar a determinar los factores asociados con la infeccin. Una prueba sensible y especfica tambin podra proporcionar un mtodo no invasivo de diagnstico. Por ltimo, una mejor comprensin de la patognesis de B. infeccin procyonis y esfuerzos para desarrollar mtodos eficaces de tratamiento se justifica.

Raccoon Roundworm (Baylisascaris)

Description The raccoon roundworm (Baylisascaris procyonis) is the common large roundworm or ascarid found in the small intestinal tract of raccoons. Adult worms measure 15 to 20 cm in length and 1 cm in width. They are tan-white in color, cylindrical and taper at both ends. Distribution B. procyonis has been reported from numerous states, but probably occurs wherever the raccoon inhabits. Prevalence of infections ranges from 3.4% to nearly 100% of all raccoons sampled. In Michigan, the parasite has commonly been seen in raccoons statewide. There are several intermediate hosts that have been diagnosed as having a Baylisascaris infection: mice, squirrels, rabbits, birds, woodchucks, and chipmunks. Transmission and Development Transmission of B. procyonis can occur either directly or via an intermediate host. Naturally infected raccoons shed eggs (millions daily) in their feces and, under adequate temperature and moist conditions, a larvae will develop within an egg (embryonated) and can be infective (2nd stage larvae) in 11-14 days. Raccoons, especially young ones, become infected directly by accidental ingestion of these eggs. This may occur via the mother's egg-contaminated body or from the local environment of the den (soil or vegetation). When an intermediate host is involved, embryonated eggs are ingested, the eggs hatch, and the larvae penetrate the intestines and migrate through the liver and lungs. The larvae then enter the pulmonary veins, pass into the left side of the heart and are distributed throughout the body especially the head, neck and/or thoracic areas. The larvae become encysted in small, firbous nodules in the affected tissue. If the intermediate host is eaten by a raccoon, the encysted larvae are released and migrate to the small intestine where they develop into the adult stage. Clinical and Pathological Signs In raccoons usually there are no clinical or pathological signs observed. In heavy infections, intestinal obstructions or a rupture of the intestinal tract may occur, due to the large number of parasites present.

The animals usually seen with clinical and pathological signs caused by Baylisascaris are the intermediate hosts (mice, woodchucks, squirrels, rabbits, and birds). Migration of large numbers of larvae may cause liver and lung damage. Usually changes in behavior are seen due to central nervous system disorders. This is the result of damage caused to the brain and spinal cord by the larvae. Larvae may also cause eye disorders by migrating through the ocular tissues. If small numbers of larvae are involved in the migration, there may be no clinical signs observed. Fatal or severe central nervous system disorders have been documented for mice, gray and fox squirrels, ground squirrels, woodchucks, nutria, beavers, domestic quail, partridges, pigeons, exotic turkeys, emus, captive cockatiels, captive prairie dogs, foxes, armadillos and porcupines. In intermediate hosts unusual behavior is generally observed. The affected animal will initially exhibit a head tilt and an inability to walk and/or climb properly. As the clinical illness progresses the animal may lose its fear of humans, circle, roll on the ground, fall over, lay on its side and paddle its feet, become totally recumbent, comatose, and finally die. In humans, pathological lesions observed consist of skin irritations (cutaneous larval migrans) and eye and brain tissue damage (visceral larval migrans) due to the random migration of the larvae. The affected individuals may experience nausea, a lethargic feeling, incoordination and loss of eyesight. Diagnosis In raccoons, infection with Baylisascaris can be confirmed by recovering and identifying the adult worms (postmortem examination) or by fecal flotation (live animal) to identify characteristic ascarid eggs in the feces. Occasionally sub-adult worms are passed in the feces or vomitus. In intermediate hosts, the disease can be diagnosed after a postmortem examination. Larvae and associated lesions in the brain, eyes, and other tissues can be observed on microscopic examination. A Baylisascaris infection is often suspected by the history and clinical signs observed. In humans, based on the size of the larvae in the skin or eye lesions, cases of Baylisascaris infection can be determined. In the event of the death of the human, larvae can be detected in microscopic sections of the brain, heart, lungs, eyes and other affected tissues. Treatment and Control Raccoons can be successfully treated with several anthelmintics to kill the adult worms. Effective drugs are piperazine, fenbendazole, pyrantel pamoate, levamisole and organophosphates such as dichlorvos. There are currently no drugs that can effectively kill the migrating larvae in the body. Laser surgery has been successfully performed to kill larvae present in the retina of the eye but the damage caused by the migrating larvae is irreversible. Treatment with steroids in intermediate hosts is mainly supportive and is designed to decrease the inflammatory reaction. Controlling infections of this parasite requires minimizing contact with areas inhabited by raccoons. Fecal contamination of an area can result in millions of eggs being deposited and therefore available for infection. These eggs are extremely resistant to environmental conditions, being able to survive for several years. Any area contaminated with raccoon feces should be cleaned and the feces, as well as any contaminated feed, straw or hay, burned. Children and pets should be kept away from these contaminated areas until a thorough cleaning has occurred. Significance

B. procyonis is of public health significance because it can infect humans, causing skin irritations and eye and brain damage due to the random migration of the larvae. There have been a small number of human fatalaties involving young children and these fatalaties were the result of the child ingesting a large number of eggs. There are other ascarids (Toxocara canis and Toxocara cati, the dog and cat roundworm, respectively) that can cause similar skin, ocular and nervous system problems. Transmission of these parasites is more likely than with Baylisascaris due to close human-pet association but the dog and cat roundworms are less pathogenic. Some wildlife species, as was stated above, are susceptible to Baylisascaris. From the individual animal standpoint the parasite may be significant, but from the total population perspective, the parasite has a minimal impact. Because of the possibility of infection with Baylisascaris by raccoons, people are advised not to raise raccoons as pets. If rehabilitators are raising raccoons they should take precautions (wear rubber gloves and practice good personal hygiene) when handling raccoon feces, and dispose of the feces quickly (it takes 30 days for the eggs to embryonate) and properly (burning). Raccoons should be wormed with piperazine. Initially the animal should be wormed 3 times at 2-week intervals and then every 6 months thereafter.