Rev. Arg.

Anest (2005), 63, 1: 45-59

Artculo de educacin continua

Direccin: Dr. Miguel A. Paladino

La salud del anestesilogo (Primera Parte)

La salud del anestesilogo (Primera parte) Factores de agresin y la respuesta orgnica

Nosotros, los anestesilogos, en especial los que ejercemos algn grado de liderazgo, debemos hacer los esfuerzos necesarios para que en todos los sitios de trabajo en los que se desempeen nuestros colegas, se cumpla con unos requisitos bsicos que permitan minimizar, tanto como sea posible, todos aquellos riesgos de salud a los que estamos expuestos con nuestro ejercicio profesional. Dr. Gustavo Calabrese Coordinador de la Comisin de Riesgos Profesionales de la CLASA La primera misin del mdico es el cuidado de la salud, incluso de la propia. Este es el primer artculo de una serie que pone en consideracin los problemas de salud de los trabajadores del rea mdica, fundamentalmente de los anestesilogos, las implicancias psicofsicas, los mecanismos de defensa y su consecuencia. El grado ms alto posible de salud de los trabajadores debera ser un objetivo social, ya que contribuye a que el resto de la poblacin alcance un nivel de salud satisfactorio. El principal problema es la falta de informacin sobre las noxas y la dbil percepcin que tenemos del dao que puede causar. La salud se ha transformado en los ltimos aos en un tema de inters central, tanto a nivel individual como general. Lo saludable ocupa actualmente un importante lugar en la cultura social. La promocin de la salud se ha convertido en una clave emblemtica de cambios culturales y sociales. Mujeres y hombres de nuestro tiempo sufrimos tensiones cotidianas causadas por nuestro trabajo. Sin duda, hemos escuchado decir que es bueno tener un poco de estrs, puesto que ayuda a funcionar rpidamente, a ser productivos y a agudizar nuestra mente y nuestra creatividad. Sin embargo, cuando sentimos que las tensiones se vuelven insoportables, o nuestro cuerpo comienza a mostrar sntomas, ms vale hacer un alto en el camino y preguntarnos qu es lo que no estamos haciendo bien.

Dr. *Miguel Angel Paladino Dr. **Hctor Martinetti

Introduccin

Mdico anestesilogo de la ciudad de Buenos Aires **Mdico anestesilogo de la ciudad de Salta

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Se acepta que el riesgo es un hecho inherente a toda actividad humana. Los mdicos solemos menospreciar o negar los conflictos resultantes de nuestra actividad profesional. Todos intuimos que existen riesgos, pero no tenemos claro cules son ni cmo prevenirlos. Por lo tanto, adems de cuidar a nuestros pacientes deberamos cuidarnos a nosotros mismos.
Desgaste profesional

El riesgo es un hecho inherente a toda actividad humana. Los mdicos solemos negar los conflictos que implica nuestra actividad profesional.

El desgaste profesional se ha descrito en multitud de profesiones en los que predomina el contacto interpersonal, tales como trabajadores sanitarios, educadores, miembros de los cuerpos de seguridad, funcionarios de justicia, personal de ambulancias, etc. Se han efectuado varios estudios al respecto. Entre las diversas profesiones, es el personal mdico y de enfermera uno de los ms afectados por el problema. Las principales unidades involucradas son: quirfanos, unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados paliativos, establecimientos peditricos y geritricos, unidades oncolgicas y unidades de trasplante de mdula sea. Aunque es comn tanto en el medio hospitalario como extrahospitalario, sin duda parece ser ms frecuente en el hospital. La excepcional intensidad alcanzada por el estrs en los trabajos hospitalarios y en su personal de salud es, sobre todo, el resultado de la combinacin de una labor de intensa responsabilidad, con una disponibilidad y entrega continua a las necesidades de los enfermos. En el ambiente hospitalario, la salud mental requiere una especial atencin, debido principalmente a que existen diferentes factores que limitan el desarrollo personal y del trabajo de los empleados; entre ellos: horarios de trabajo, atencin a individuos enfermos que en ocasiones enfrentan crisis, el sentimiento provocado por la muerte y las crecientes demandas de las personas que no quedan satisfechas con los servicios recibidos. Dichos factores actan directamente sobre el individuo y el grupo de trabajo, provocando un malestar que puede manifestarse en fuertes cargas negativas, estrs e insatisfaccin, entre otras, lo cual genera una deficiente calidad de la atencin al enfermo y un estado de agotamiento por estrs en el trabajador de la salud. Cuando los profesionales se ven afectados por el sndrome, empiezan a sentirse irritables, aumentan las ausencias laborales, baja la calidad de atencin y presentan disturbios del sueo y otros sntomas que pueden inducirlos al consumo de alcohol, a la automedicacin con psicofrmacos o al consumo de drogas ilegales. El mayor origen del estrs se relaciona con la presin del tiempo en el trabajo y la mayor causa de insatisfaccin se asocia a las relaciones con los pacientes y los colegas. Altos niveles de estrs ocupacional se asocian con baja satisfaccin en la prctica profesional y mayores actitudes negativas hacia el sistema de cuidados de la salud. Afirm, hace ms de 50 aos, que El hombre moderno debe dominar su estrs y aprender a adaptarse, pues de lo

Cuando los profesionales se ven afectados por el desgaste empiezan a sentirse irritables, aumentan las ausencias laborales, bajan la calidad de atencin, presentan disturbios del sueo y otros sntomas

Hans Seyle

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contrario se ver condenado al fracaso profesional, a la enfermedad y a la muerte prematura. Las personas influyen sobre su entorno y responden a sus estmulos. Prestan atencin a las estructuras cognitivas, suposiciones y creencias tcitas que configuran la manera habitual que tiene la persona de representarse a s misma y al mundo donde est inserto o que lo rodea. En todos los casos, hay que considerar la resistencia o vulnerabilidad especfica que presentan los diferentes individuos a similares factores de estrs y sus variadas respuestas subjetivas, que hacen que se llegue a generar estrs que perdura en el tiempo.
El anestesilogo y su salud

La importancia del enfoque de los factores de riesgo radica en la posibilidad de adoptar conductas preventivas. Es necesario efectuar una evaluacin de los riesgos que existen en nuestros lugares de trabajo, los sitios, su distribucin y peligrosidad. La identificacin, cuantificacin y el control de los riesgos laborales constituyen en s mismo un obstculo para su prevencin. Para los anestesilogos, la casi nica preocupacin ha sido la vigilancia y el confort del paciente puesto a nuestro cuidado. Hoy es inevitable tomar conciencia de los riesgos que nuestro quehacer representa para nuestra salud. No negarlos y prevenirlos en la medida de lo posible, es una tarea primordial. El anestesilogo, en razn de su especialidad, est expuesto a una serie de agresiones tanto extrnsecas como intrnsecas. Dentro de los factores de riesgo de padecer el sndrome, se han descrito factores individuales como perfeccionismo, supresin de sentimientos, dificultades para decir no ante la demanda excesiva, sentimiento de ser poco responsable e ineficaz, dificultades para tomar vacaciones, baja autoestima, personalidad obsesiva compulsiva e incapacidad para contar problemas personales (ver Cuadro I). El anestesilogo, en general, es una persona de accin; de accin meditada, que segn exija la situacin, puede ser lenta y reposada, o rpida e instantnea. Esta adaptacin a la circunstancia, esta flexibilidad capaz de ajustarse a las exigencias de cada caso y permitir dicha accin, son caractersticas de nuestra especialidad. Tenemos la conviccin de que la duda es enemiga del especialista, pues la incertidumbre genera una situacin de estrs adicional. Es menester en este momento reconocer que la realidad actual de nuestro quehacer dista mucho de su real posicin, pues existe una grave crisis en la mayora de las personas que nos dedicamos a esta profesin. El acto anestsico quirrgico y su entorno, desencadenan en el anestesilogo una serie de dificultades por el impacto emocional que ocasiona. Esto suele darse de manera consciente e inconsciente. El estrs y el miedo o incertidumbre siempre estn presentes en mayor o menor medida, independientemente de la experiencia de cada profesional. La incertidumbre es generadora de estrs, por lo tanto, el acto quirrgico tambin, ya que no sabemos qu nos puede pasar o qu pasar realmente.

Para los anestesilogos la casi nica preocupacin ha sido la vigilancia y el confort del paciente. Hoy es inevitable tomar conciencia de los riesgos que nuestro quehacer presenta para la salud.

El estrs, el miedo y la incertidumbre, siempre estn presentes en mayor o menor medida, independientes de la experiencia profesional.

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CUADRO I Factores predisponentes al estrs y vulnerabilidad individual Factores fsicos Condiciones climticas adversas. Cambios climticos reiterados. Falta de actividad fsica. El dolor en la enfermedad fsica. El ruido. El trabajo nocturno o los cambios frecuentes de horarios de trabajo. Factores genticos o hereditarios. Factores alimentarios. Carencia o excesos alimentarios. La frustracin, la contrariedad, la coaccin, el sometimiento. La insatisfaccin, el tedio, el miedo, la decepcin. Las emociones intensasLa indecisin, el fracaso, el xito prematuro. Los cambios de domicilio, nacimientos de hijos, promociones, jubilacin, etc. Factores familiares. Las prdidas por muerte o separacin de los seres queridos. Factores profesionales, trabajo rutinario, mal ambiente de trabajo, huelgas, desempleo. Ingresos insuficientes, cambios abruptos del nivel socioeconmico. Superpoblacin, vivienda incmoda, delincuencia urbana, agresin de los medios de comunicacin de masas.

Factores biolgicos

Factores psquicos

Factores interpersonales

Factores socioeconmicos

CUADRO II Preguntas a contestar Por qu soy anestesilogo? Cul es mi idea del anestesilogo? Lo soy por conviccin? Me siento orgulloso de serlo? Cul es la imagen del anestesilogo en el grupo mdico y en la sociedad?

Toda intervencin anestesiolgica genera un temor que debera reducirse o controlarse en la medida que el mismo pueda ser superado adecundose a la situacin, aunque muchas veces no es as. Las personas difieren en la percepcin y evaluacin de la realidad, al punto de ser factible el divorcio total entre ideas y amenazas objetivas del entorno. Como ejercicio, respondamos las preguntas del Cuadro II. Una vez que el problema se ha resuelto, el organismo vuelve a su funcionamiento normal. La tarea del anestesilogo presupone un gran estrs, ya que de l depende estrechamente la vida del paciente. El organismo, desde el punto de vista psicolgico, se adapta a travs de cuatro ejes: Psicofisiolgico Psiconeuroendcrino Psicoinmunolgico Conductual.

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Origen de las agresiones

El fundamento del trabajo acerca del origen de las agresiones se basa en la percepcin y los esfuerzos para evitar los riesgos laborales. Esta tarea se hace lenta; los problemas ambientales, sociales, sanitarios, biolgicos, etc. se incrementan de manera mucho ms rpida que las medidas para evitarlas. La sociedad no dispone de medios para detectar y corregirlos. La toma de decisiones a menudo se desarrolla en condiciones de desconocimiento e incertidumbre. El marco legal en nuestro pas es la ley 19.587 sobre Higiene y Seguridad del Trabajo del ao 1972 y la ley 24.557 sobre Riesgo de trabajo. Nuestra hiptesis es que la insuficiente, errnea o definitivamente ausente percepcin o identificacin de los riesgos laborales constituyen el primer obstculo para la prevencin de los mismos. Las agresiones a las que estamos expuestos los anestesilogos son de variado origen: - Agresiones psicosociales vinculadas a la respuesta de cada persona frente a las exigencias planteadas (horarios extensos y/o nocturnos, exceso de trabajo, pacientes problemas, etc.) Miedo a lo desconocido. - Agresiones fsicas como polucin sonora, iluminacin, cambios de temperaturas, polucin ambiental, anestsicos halogenados, distintos tipos de radiaciones, rayos X, lser que afectan especialmente a quienes realizan anestesias en determinada reas de diagnstico o en determinadas cirugas. - Agresiones biolgicas. La infeccin por bacterias, hongos, virus (hepatitis, VIH, etc.) son en general bien conocidos, pero frecuentemente no se usan medidas adecuadas de proteccin. La ciruga con rayos lser plantea adems el riesgo adicional de contaminacin virsica (en particular por herpes). - Agresiones por posibles demandas legales. No hace muchos aos el mdico era considerado un profesional de prestigio de alta consideracin social. Actualmente, todos los das sale en la prensa una noticia de negligencia mdica, que nos hace sentir en permanente acoso. El ambiente y la forma de trabajo de los anestesilogos predisponen a la aparicin de patologas profesionales.

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El marco legal en nuestro pas, en el mbito nacional es la ley 19.587 sobre Higiene y seguridad del trabajo del ao 1972 y la ley 24.557 sobre Riesgo de trabajo.

El clima social

en los contextos laborales y en las organizacionales de salud involucra el estudio de variables fsicas y sociales que se encuentran insertas en el mismo. Desde la Ecologa Social, se centra en el estudio de la conducta humana, abordada desde mltiples variables: sociales, biolgicas, arquitectnicas, poltico-organizativas del ambiente, caractersticas de los habitantes del contexto, as como dimensiones psicosociales de grupos e instituciones, desde la perspectiva de la percepcin de los ambientes por los sujetos que los habitan. Los anestesilogos somos grupos humanos heterogneos que convivimos durante perodos prolongados en ambien-

El ambiente y la forma de trabajo de los anestesilogos predisponen a la aparicin de patologas profesionales.

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tes cerrados o restringidos sometidos a situaciones de tensin psquica y fsica, y alejados muchos das del ritmo circadiano normal. A ello se agrega la amenaza cada vez ms real de la demanda legal. Hay muchas definiciones sobre la respuesta psicofsica a esta forma de estrs; segn diversos estudios, estos conceptos parecen similares, pero no lo son tanto. Se puede estar estresado y seguir en actividad, aunque es difcil. Pero cuando se instala lo que hoy puede llamarse sndrome de burnout, o como se lo llamaba 25 o 35 aos atrs, surmenage, es necesario hacer cambios radicales en la manera de enfrentar las tensiones. Ya a fines del decenio pasado, la Organizacin Internacional del Trabajo planteaba su preocupacin ante el aumento de los ndices de estrs laboral en el mundo. Para ese organismo, el estrs en el trabajo se presenta como uno de los grandes desafos que deben enfrentar los gobiernos, los empleadores y los sindicatos. Existen diferentes respuestas psicosomticas individuales frente a estas situaciones. El sndrome ha recibido distintos nombres y descripciones que bsicamente presentan los siguientes signos y sntomas: - Agotamiento emocional, manifestado por la disminucin y prdida de recursos emocionales. - Despersonalizacin o deshumanizacin, consistente en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los pacientes o receptores del servicio prestado. - Falta de realizacin personal, con tendencias a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal. - Sntomas fsicos, como cansancio y malestar general. Se desarrollaron diversos sndromes que han recibido distintas denominaciones, entre otros, mobbing, sobrecarga emocional, sndrome del burnout, sndrome de desgaste profesional, estrs y strain. Todos describen los sntomas y signos mencionados con algunas caractersticas distintas, pero que en el fondo tienen rasgos en comn. Arbitrariamente lo denominaremos sndrome de agotamiento emocional. Para englobar a todos ellos, Atance Martnez, en un artculo publicado en 1997 en Espaa, resume el desarrollo de los estudios sobre este sndrome: Este sndrome fue recibiendo aportaciones de otros estudios, hasta que en noviembre de 1981 se celebr en Filadelfia la I Conferencia Nacional sobre burnout, que sirvi para aunar los criterios. En estos primeros trabajos, Maslach y Jackson refieren una evolucin del sndrome secuencial, por lo que se pasara del cansancio emocional a la despersonalizacin y posteriormente a la falta de realizacin personal. Sin embargo, Golembiewski en 1986 y Leiter en 1989 plantean que no es necesario que esta secuencia tenga que producirse de una forma ordenada, y opinan que el sndrome se puede presentar de forma aguda y crnica.

Para la O.I.T. el estrs en el trabajo es uno de los grandes desafos que se presentan a los gobiernos, a los empleadores y a los sindicatos.

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En 1980, Cherniss comenta que el sndrome puede darse como consecuencia de una sensacin de ineficacia. Meyer, en el mismo ao, se refiere a l como una prdida progresiva del idealismo, de la energa y del propsito de los trabajadores de ayuda, como resultado de las condiciones de su trabajo frente a las demandas excesivas de los usuarios. Perlman y Hartman, en 1982, aumentaron el inters por este campo debido a tres factores que sealan como fundamentales: - El aumento de la importancia de los servicios humanos, individuales y colectivos. - El incremento de la valoracin y exigencia de los usuarios. - El mayor inters por el estudio sobre el estrs y el ambiente. Otros autores citados por Schaufeli se refieren al sndrome de burnout como el resultado de continuas y repetidas presiones emocionales asociadas con un compromiso intenso hacia los dems, durante un perodo de tiempo prolongado.
Qu es hoy el estrs?

La Organizacin Mundial de la Salud

La palabra estrs es la traduccin espaola de stress, trmino ingls que viene del latn strictiare, que significa estrechar o constreir. La etimologa de la palabra es muy cercana a la palabra angustia. Como trmino general, estrs designa a todas las tensiones, exigencias y/o agresiones a las que es sometido el organismo humano o un animal en forma aguda o crnica. Tambin se denomina estrs a la respuesta fisiolgica y psicolgica que manifiesta un individuo ante diferentes agentes estresores. Entre las muchas acepciones de estrs, Jos Navas utiliza una muy prctica: cualquier estmulo o circunstancia real o imaginaria que requiere que la persona haga algo diferente en su forma de actuar o pensar en dicha circunstancia o por un tiempo prolongado. Es decir, el estrs sera cualquier estmulo o situacin que requiere adaptacin o cambio de parte de la persona involucrada en la situacin. Hans Seyle describi en 1936 el sndrome general de adaptacin detallando los ejes biolgicos de la respuesta inespecfica del organismo ante diferentes estmulos perturbantes o amenazadores a travs del eje hipotlamo hipofisario, y mucho se ha avanzado en ese terreno. lo define como el conjunto de reacciones fisiolgicas que prepara el organismo para la accin. Visto as, el estrs no debiera ser un problema. Al contrario, sera una suerte de estmulo, una alerta. Por ejemplo, ante una situacin inesperada de peligro, los cambios fsicos producidos por el estrs en nuestro cuerpo (aumento de la presin sangunea, entre otros) hacen que ste reaccione rpidamente frente al hecho, lo que puede resultar fundamental para, incluso, salvar nuestra vida. Se debe hacer una diferencia entre euestrs (buen estrs) y distrs (mal estrs).

s s

La etimologa de la palabra estrs est muy cercana a la palabra angustia.

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El euestrs

nos acompaa en nuestra vida diaria, y es indispensable para el desarrollo y funcionamiento psicofsico y para la adaptacin al medio. Puede llegarse a un punto donde las exigencias sobrepasen nuestros recursos, y nuestros rendimientos se tornen insuficientes. Las diferencias en las reacciones pueden ser muy distintas en los individuos frente a estmulos de la misma magnitud, por razones idiosincrsicas o socioculturales. es la enfermedad del cambio rpido o excesivo que obliga a una adaptacin constante; significa fracaso adaptativo, lo que trae aparejado un cambio que implica a los sistemas nervioso central, nervioso autonmico, inmunolgico y endocrino, incompletamente conocido en la actualidad y que luego intentaremos sistematizar. Este estado de distrs o mal estrs se da cuando las demandas del entorno psicosocial son excesivas, intensas o prolongadas, superando la capacidad de resistencia y adaptacin del organismo. En este punto se llega a la inflexin en la curva de rendimiento humano, que en un primer momento detiene su crecimiento, se achata y finalmente comienza a descender si aqul no es corregido. No existe una nica definicin aceptada por la comunidad cientfica del trmino estrs, lo cual ha generado imprecisiones en hallazgos investigativos en esta materia. Desde hace varias dcadas, y sobre todo en la actualidad, la ciencia en sus diversas disciplinas (medicina, psicologa, sociologa, etc.) ha venido estudiando el fenmeno del estrs, y aunque su uso se ha hecho frecuente en el lenguaje cotidiano y cientfico, an existen dificultades para delimitar un concepto claro del trmino. La consecuencia ms inmediata de esta confusin en el plano investigativo se evidencia en un sin nmero de investigaciones que intentan abordar el fenmeno pero que adolecen de una definicin correcta, arrojando, en consecuencia, resultados poco precisos. En lneas generales, se acepta que el estrs se refiere a una activacin fisiolgica y conductual superior a la que el sujeto puede afrontar; sin embargo, el concepto trae problemas a nivel metodolgico, ya que resulta difcil determinar si el evento considerado estresor afecta a los sujetos de la misma forma y con idntica repercusin Existen diversas situaciones excepcionales en las que se producen graves amenazas a la integridad del sujeto que las padece; son estmulos o agentes estresantes muy intensos que pueden afectar de forma considerable la salud del individuo. Ante estos acontecimientos, el ser humano moviliza sus recursos para dar una respuesta, denominada reaccin o respuesta al estrs. En estas situaciones de grave amenaza intervienen una serie de variables, como la vulnerabilidad biolgica y los estilos de afrontamiento del sujeto, que pueden determinar, de algn modo, el tipo de respuesta. La presencia de un evento amenazante, el comienzo de una anestesia, el llamado para una emergencia, genera la respuesta neurofisiolgica del individuo en la que El distrs significa fracaso adaptativo.

El distrs

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intervienen la activacin nerviosa central, el sistema autonmico y el sistema neuroendocrino.

Definicin transaccional del estrs

En general, se acepta una definicin transaccional del estrs, es decir, se lo considera una situacin relevante para el organismo, percibida como amenazante, peligrosa e inexorable. Si en el intercambio con la situacin se presenta un desbalance entre los recursos y estrategias que dispone el organismo para manejarla y afrontarla, y las necesarias para lograr sus metas es entonces cuando podemos empezar a hablar del fenmeno estrs. Slo en esas condiciones podremos llamar a los diferentes tipos de reacciones (emocionales, cognitivas, fisiolgicas y conductuales) reacciones de estrs, y a la situacin que gener el proceso una situacin de estrs o estresor, como algunos prefieren llamarla. El problema que presenta este tipo de definiciones es que no podemos asumir tan fcilmente, sobre todo en investigaciones humanas, que la exposicin a un determinado evento sea un estresor o estresante para todos los individuos, ni, consecuentemente, que genere el mismo tipo de respuestas fisiolgicas en cada uno de ellos. La presencia de variables individuales, como estilos de afrontamiento, vulnerabilidad biolgica, percepcin de control o descontrol, por ejemplo, modulan el desarrollo del estrs en cada persona. Un factor que muchas veces no se toma en cuenta, es si el evento estresor es relevante o no para los participantes, si stos tienen experiencia previa con l, si estn pasando por otros procesos de estrs adems del que se quiere estudiar, si tienen o no percepcin de control de la situacin, etc. Queda claro, que el estrs se desarrolla cuando hay una activacin fisiolgica en el sujeto superior a la que l puede responder por medio de sus estrategias psicolgicas, culturales, formativas y/o conductuales. Ms all de las posibles definiciones de estrs, Humber propone tres puntos de vista desde los que se puede considerarlo: - El estrs como situacin, postulando que todos los estmulos del ambiente pueden actuar sobre el individuo como estmulos estresantes. - El estrs como reaccin a corto plazo, consistente en reacciones musculares, alteraciones fisiolgicas y sentimientos vividos de manera subjetiva que aparecen como consecuencia de estmulos que los provoca. - Estrs como reaccin a largo plazo: alteraciones del rendimiento fsico o psicolgico de una persona que hace tiempo est bajo su influencia.

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El problema de definiciones

Implicaciones psicofisiolgicas del estrs

En situaciones de agresin el ser humano moviliza sus recursos fisiolgicos con el fin de responder a ellas, lo que se denomina reaccin o respuesta. En esas situaciones de

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peligrosa amenaza intervienen una serie de variables que pueden condicionar, de algn modo, la respuesta del individuo. Entre las variables implicadas se destacan los agentes de estrs o estresores, segn el tipo, gravedad o repeticin de los acontecimientos; los factores individuales como la vulnerabilidad, la estabilidad emocional y los estilos de afrontamiento, y las variables ambientales. De la interaccin de estos factores podemos encontrar diversas respuestas al estrs desde el punto de vista fisiolgico, en las que intervienen la activacin cerebral, autonmica y neuroendocrina. La respuesta se elabora a partir de un sistema de respuesta rpida, autonmica, bsicamente el sistema simptico, y posteriormente por el sistema neuroendocrino, un sistema de respuesta lenta o tarda. En primer lugar, el ser humano es un organismo que se encuentra inmerso en un medio ambiente externo e interno con el cual se relaciona por medio de sus cinco sentidos (visin, audicin, tacto, gusto y olfato). La preservacin de alguno de esos sentidos y el estado de conciencia son necesarios para que el organismo pueda exponerse a un estado de estrs. Dado que en el desarrollo del estrs se encuentra implicada la percepcin del sujeto, se requiere del funcionamiento de las estructuras cerebrales para el procesamiento de la informacin potencialmente estresante. En este sentido, podemos decir que el proceso de activacin necesario para desarrollar un estado de estrs se da, en primera instancia, por procesos nerviosos centrales (cogniciones: el procesamiento sensorial que hace el sujeto de la informacin). En segundo lugar, la consecuencia del procesamiento sensorial es la activacin del organismo para responder a la situacin de amenaza.
Punto de vista neurofisiolgico

De la interaccin de estos factores podemos encontrar diversas respuestas de estrs desde el punto de vista fisiolgico, en las que intervienen la activacin cerebral, autonmica y neuroendocrina.

Desde el punto de vista neurofisiolgico se han descrito tres sistemas involucrados en la respuesta al estrs: - Sistema nervioso central (procesador de la informacin): se encarga de reconocer y procesar la informacin que puede ser estresante o no. - Sistema autonmico: genera la primera respuesta, que se caracteriza por la liberacin de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina). - Sistema neuroendocrino: genera una respuesta ms lenta en el tiempo y bsicamente se encarga de liberar los glucocorticoides que contribuyen en la activacin general del sistema nervioso y en la preparacin al organismo para la reaccin. - Sistema inmunitario. Hay similitudes funcionales entre el SNC y el sistema inmunitario. Ambos reciben informacin y la procesan centralmente con clulas altamente especializadas sometidas posiblemente a control gentico. Y por ltimo, el funcionamiento del sistema de procesamiento sensorial (proceso nervioso central), la respuesta autonmica, inmunitaria y endocrina retroalimentan cons-

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Implicaciones psiconeuroendocrinas del estrs

tantemente al organismo para incrementar, mantener o disminuir la respuesta de estrs. Aunque son sistemas individuales, en la prctica sus funciones se mezclan en algn momento (ver Cuadro III). Los efectos de los glucorticoides ante la respuesta al estrs son importantes y necesarios, aunque su activacin a largo plazo puede generar efectos dainos en la salud como aumento en la presin sangunea, dao en el tejido muscular, diabetes esteroides, infertilidad, inhibicin del crecimiento y de las respuestas inflamatorias e inmunolgicas, e incluso daos en estructuras cerebrales como el hipocampo. Por ltimo, esta excitacin vegetativa general y la simultnea tensin nerviosa (nivel de comportamiento motor) vuelven ahora al centro (el cerebro) iniciando el feedback sobre el estado de los receptores internos del cuerpo. Esta retroalimentacin puede tener como consecuencia un incremento adicional de la excitacin general (estimulacin del sistema simptico) y, a la inversa, una relajacin (esti-

Su activacin a largo plazo puede generar efectos dainos en la salud.

CUADRO III Algunos signos y sntomas psicosomticos del sndrome por orden alfabtico Abuso del alcohol o drogas Alergias Ansiedad Artritis Asma Calambres musculares y espasmos Depresin Desrdenes digestivos Diarrea Disfunciones metablicas Dolor de cabeza tensional Dolor de espalda, cuello y hombros Dolores crnicos Dolores estomacales y clicos Estreimiento Fatiga Infartos y problemas circulatorios Insomnio Irregularidades respiratorias Jaqueca Manos y pies fros Presin alta Problemas de la piel Problemas sexuales Resfros frecuentes } enfermedades infecciosas Respiracin rpida Ritmo cardaco irregular Sobrealimentacin Tensin mandibular

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mulacin del sistema parasimptico) al disminuir la excitacin o influir correspondientemente sobre todo el proceso. Estos sistemas se retroalimentan constantemente trayendo como consecuencia un incremento, mantenimiento o disminucin de la activacin producto del estrs. A nivel general se produce una variacin endocrina metablica, que ha sido considerada como un mecanismo homeosttico inevitable, tras las agresiones squicas y/o fsicas de estrs, que conducen a estados hipermetablicos y de movilizacin de sustratos energticos que terminan alterando la homeostasis del organismo. La respuesta neuroendocrina es una eferencia que resulta de un estmulo aferente; se manifiesta con cambios hormonales, metablicos, hemodinmicos y en ocasiones inmunolgicos que alteran la homeostasis normal del individuo. Sea cual fuera el mecanismo desencadenante, provoca una tpica reaccin de estrs, caracterizado por hipersecrecin de ACTH, STH y vasopresina, cuya traduccin sistmica radica en un estado predominantemente catablico, con elevacin de las concentraciones plasmticas de catecolaminas, cortisol y glucagn, hipoinsulinemia y cada de los valores plasmticos de hormonas tiroideas. La activacin permanente de estos sistemas puede generar daos permanentes en diversas estructuras del organismo que se traducen en enfermedades y patologas.
Implicaciones psicoinmunolgicas del estrs

La activacin inmunitaria implica procesos de respuesta lentos, dado que la informacin que lo regula pone en juego procesos de sntesis proteica y est sujeta a mltiples influencias inespecficas. El hipotlamo regula esta actividad inmunitaria mediante diversos mecanismos, ordenando el procesamiento de informacin y sntesis de protenas destinadas a la defensa tisular y la proteccin orgnica. Posiblemente, el endotelio tambin regule la respuesta en algunas clulas a travs de la sntesis de xido ntrico. Segn datos de la experimentacin animal y de la observacin clnica humana, el distrs tiene efectos inmunosupresores o de inhibicin inmunolgica. Esta accin se expresa a travs de la aparicin de fenmenos alrgicos, infecciones, enfermedades auto inmunes y patologa psicosomtica. En animales, se manifiesta como aislamiento prolongado y agresin continua, y la restriccin fsica incrementa la susceptibilidad a infecciones virales, disminucin del ttulo de anticuerpos y de la produccin de interferones. En un estudio realizado en 26 sujetos que haban perdido a sus cnyuges por enfermedad o accidente, se observ, seis semanas despus del fallecimiento, alteraciones en la funcin de los linfocitos T encargados de la inmuno vigilancia y la eliminacin de clulas extraas. Asimismo, se ha demostrado que la insatisfaccin y la tensin crnica aumentan la incidencia de herpes labial y la recurrencia del herpes genital. Actualmente se sabe tambin que durantes perodos de distrs aumenta la incidencia de reacciones alrgicas, asma y rinitis. Tambin recrudecen las

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Posiblemente el endotelio tambin regule la respuesta en algunas clulas a travs de la sntesis de xido ntrico.

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enfermedades auto inmune como lupus eritematosos sistmico, artritis reumatoidea, miastenia gravis y tiroiditis de Hashimoto cuando la exposicin de personas predispuestas es prolongada. Son mltiples los factores que determinan la respuesta inmunitaria: algunos estructurales (dotacin gentica, edad, sexo, estado nutricional, antecedentes personales, estados biolgicos transitorios), y adems: sistemas neuroendocrinos y factores situacionales y ambientales que inducen un cambio adaptativo y euestrs. Todas estas variables interactan para determinar la respuesta inmunitaria y el grado de resistencia a distintas enfermedades. La respuesta inmunitaria, a su vez, integra la regulacin de este sistema mediante procesos de retroalimentacin similares a los neuroendocrinos, pero la falla de estos sistemas provoca distrs o cambios desadaptativos.
Respuestas y modificaciones conductales

Todas estas variables interactan para determinar la respuesta inmunitaria y el grado de resistencia a distintas enfermedades.

Los procesos de salud colectiva y la cotidianeidad de los grupos sociales son determinados de manera compleja por los modos y condiciones de vida que atraviesan material y simblicamente al proceso de salud-enfermedad-atencin. Cuando se da un fracaso adaptativo, el organismo pierde la posibilidad de controlar el medio con su conducta. Estas conexiones entre la conducta y la actividad cognoscitiva tienen lugar en un contexto de desorganizacin funcional del organismo. Podemos considerar que para cada mecanismo de defensa hay diferentes conductas en los seres humanos; pero las conductas, los conocimientos mdicos, el lugar de trabajo, el grado de responsabilidad y el estado psicofsico pueden mejorar o empeorar la adaptacin. En todos los casos, hay que considerar que la resistencia o vulnerabilidad individual a semejantes factores de riesgo y las diversas respuestas subjetivas otorgan al distrs distintas magnitudes. Muchas veces la persona presenta esta reaccin de distrs luego de tres meses de exposicin por no haberse podido adaptar eficazmente a esos factores estresantes. Y en diversas ocasiones esos cambios pueden ser significativos e inesperados. En todos los casos es necesario considerar la predisposicin o fragilidad individual. Mltiples estudios epidemiolgicos han demostrado la asociacin entre salud y trabajo. Los investigadores consideran que los factores psicosociales pueden causar o agravar problemas de salud, como asimismo favorecer procesos de salud. La ausencia de planes institucionales es alarmante. Esto constituye un obstculo para la prevencin. Como puede advertirse, la identificacin, cuantificacin y control requieren de la colaboracin interdisciplinaria del equipo de salud incluyendo mdicos laborales, especialistas en higiene, psiclogos, antroplogos, socilogos, ergnomos economistas, etc. La misma debe contar no solo con el apoyo de las autoridades laborales, sino de colegios mdicos, instituciones cientficas y sindicatos relacionados con la salud.

Primera conclusion

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Artculo de educacin continua

1. 2.

Bibliografa lvarez E, Fernndez L. El sndrome Burnout o desgaste (I). Revisin de estudios. Rev. Asoc. Espaola de Neuropsiquiatra. 1991, 11: 257-265. Atance Martnez, JC. Aspectos epidemiolgicos del sndrome de burnout en personal sanitario. Revista Espaola de Salud Pblica. 1997. Disponible en: www.msc.es/salud/epidemiologia/ resp/199703/burnout.htm, 03/02/2005. Balint M. El mdico, el paciente y la enfermedad; Ed. Libros Bsicos, Bs. As. 1ra Ed. (1977): 29-40. Bar-On, R, Brown, JM, Kirkcaldy, BD, y Thom, EP. Emotional expression and implications for occupational stress; an application of the Emotional Quotient Inventory (EQ-i). Personality and Individual Differences, 2000. 28, 1107-1118. Bianchini Matamoros, M. El sndrome del Burnout en personal profesional de la salud. Med. leg. Costa Rica, nov. 1997, vol.13-14, no. 2-1-2, p.189-192. Bleger J. Psicologa de la conducta Cap. XII Ed. Eudeba, Bs. As. 1963. Bleger J. Temas de Psicologa. Ediciones Nueva Visin SAIC. Buenos Aires. 1985 Burke, RJ, Greenglass, ER, y Schwarzer, R. Predicting teacher burnout over time: Effects of work stress, social support, and self-doubts on burnout and its consequences. Anxiety, Stress, and Coping, 1996. 9, 261-275. Bustos JA, Calandra DV, Farias SM et al Percepcin del riesgo laboral en el mbito de la ciudad autnoma de la ciudad de Buenos Aires. Boletn cientfico de la asociacin de mdicos municipales de la Ciudad Autnoma de la ciudad de Buenos Aires, 2003 Diciembre; Pg. 1-7. Chan, DW. Hardiness and its role in the stress-burnout relationship among prospective Chinese teachers in Hong Kong. Teaching & Teacher Education, 2003, 19, 381-395. Da Silva H, Daniel Vega E, Prez A. (1999) Estudio del Sndrome de Desgaste Profesional entre los Profesionales Sanitarios de un Hospital General. Actas Espaolas de Psiquiatra. 1999. Vol. 27, No. 5. Dorman, JP. Relationship between school and classroom environment and teacher burnout: A LISREL analysis. Social Psychology of Education, 2003; 6, 107-127. Durn, A, Extremera, N y Rey, L. Self-reported emotional intelligence, burnout and engagement among staff in services for people with intellectual disabilities. Psychological Reports, 2004; 95, 386-390. Extremera Pacheco N; Fernndez Berrocal, P. Examen de las relaciones entre inteligencia emocional, salud mental y burnout en profesores de secundaria: un estudio piloto Universidad de Mlaga. Facultad de Psicologa. INTERPSIQUIS. 2005 Mobbing opinin 08.02.2005. Extremera, N, Fernndez-Berrocal, P y Durn, A. Inteligencia emocional y burnout en profesores. Encuentros en Psicologa Social, 2003:1, 260-265. Fernndez-Berrocal, P, Extremera, N y Ramos, N. Validity and reliability of the Spanish modified version of the Trait MetaMood Scale. Psychological Reports, 2004; 94, 751-755. Friedman, IA. Self-efficacy and burnout in teaching: The importance of interpersonal-relations efficacy. Social Psychology of Education, 2003. 6, 191-215. Gerits, L, Derksen, J y Verbruggen, AB. Emotional Intelligence and Adaptive Success of Nurses Caring for People With Mental Retardation and Severe Behavior Problems. Mental Retar-

3. 4.

5. 6. 7. 8.

9.

10. 11.

12. 13.

14.

15. 16. 17. 18.

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La salud del anestesilogo (Primera Parte)

dation, 2004; 42, 2, 106-121. 19. Leiter, M P & Maslach, C. Burnout and health. In Baum A, Revenson TA & Singer JE (Eds.), Handbook of health psychology 2001. New Jersey: Erlbaum; 415-422. 20. Limonero, JT, Toms-Sbado, J, Fernndez-Castro, J y GmezBenito, J Influencia de la inteligencia emocional percibida en el estrs laboral de enfermera. Ansiedad y Estrs, 2004;10, 29-41. 21. Lpez Ordez MA, Manrique Vaca I, Garca Torres C.: Demandas a los mdicos, observaciones sobre casos. Trabajo presentado en el 3er Congreso de Derecho Mdico, Bogot, Noviembre de 2002. Revista mdico-legal vol IX No. 11 Pg. 3039. 22. Martnez, IM, Grau, R y Salanova, M. El sndrome de burnout en profesionales de la educacin. En Marn M, Grau R y Yubero S. (Eds.) Procesos psicosociales en los contextos educativos, Madrid: Pirmide: 2002;. 187-196. 23. Maslach, C, Schaufeli, WB, & Leiter, MP. Job burnout. Annual Review of Psychology, 200152, 397-422. 24. Maslach, C, Schaufeli, WB, & Leiter, MP. Job burnout. Annual Review of Psychology, 2001; 52, 397-422. 25. Mayer, JD y Salovey, P. What is emotional intelligence? En P. Salovey y D Sluyter (Eds.), Emotional Development and Emotional Intelligence: Implications for Educators New York: Basic Books.: 1997; 3-31. 26. Mearns, J y Cain, JE. Relationships between teachers occupational stress and their burnout and distress: roles of coping and negative mood regulation expectancies. Anxiety, Stress and Coping, 2003: 16, 71-82. 27. Mingote JC. Sndrome Burnout o Sndrome de desgaste profesional. Formacin Medica Continua en Atencin Primaria. 1998: Vol.5, No.8 Octubre 28. Navas, J. El stress nuestro de cada da. Disponible en: www.psypro.com/pdf/Stress. PDF 3/2/05. 29. Oviedo, C Laguna-Calderon J, Mendoza M. La satisfaccin laboral y su papel en la evaluacin de la calidad de atencin. Rev. salud pblica de Mxico .1994: vol.36. No.1. 30. Schaufeli, WB, Salanova, M, Gonzlez-Rom, V y Bakker, AB. The measurement of engagement and burnout: a two sample confirmatory factor analytic approach. Journal of Happiness Studies, 2002: 3, 71-92. 31. Selye, H (History and present status of the estrs concep. En: Goldberger, L & Breznitz, S. Handbook of Stress. Free Press, Nueva York: 1982. 32. Yokoo, H, Tanaka, M, Yoshida, M, Tsuda, A, Tanaka, T y Mizoguchi, K. Direct evidence of conditioned fear-elicited enhancement of noradrenalina release in the rat hypothalamus assessed by intracraneal microdialysis. Brain Research. 1990. 536, 305-308. 33. Zaldua G Lodieu MT; Tisera A. La salud de los Trabajadores. Estudio del Sndrome Burnout en Hospitales Pblicos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social. XI Congreso de la Asociacin Internacional de Polticas de Salud. Ao 2000. Resmenes de congreso. Pg. 36.

Direccin Postal: Dr. Miguel Angel Paladino E-mail: paladino@ciudad.com.ar

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