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Studentische Epikrise

Patient Station Untersucht am Erstellt am Von Betreuer N., Geburtsjahr 1936 N340a 1.1.2001 3.1.2001 Frank Lust, 03641 654321, frank.lust@gmx.de Dr. Immer Da, 03641 9323499, immer.da@med.uni-jena.de

Kurzzusammenfassung
Herr N. ist ein 65-jhriger praktizierender Rechtsanwalt, der sich wegen fluktuierender Sehstrungen vor dem rechten Auge und Kopfschmerzen zur weiteren Diagnostik vorstellt.

Aktuelle Krankheitsgeschichte
Am 25.12.2000 setzte erstmals aus vlliger Gesundheit heraus und ohne Auslser innerhalb von Sekunden ein Flimmern vor den Augen ein, das auch wie ein Schleier empfunden wurde und das rechte Gesichtsfeld betraf. Die Sehstrungen hielten in fluktuierendem Mae ber Tage an, strten den Patienten aber nicht beim Autofahren u.., bis sie dann nach etwa einer Woche nicht mehr bemerkt wurden. Begleitend werden ziehende, links nuchal betonte Kopfschmerzen mit Ausstrahlung bis in beide Augen bis 4/10 (visuelle Analogskala) berichtet, die allerdings mit ASS gut beherrschbar waren. Weitere neurologische Ausflle sind nicht aufgefallen. Etwaige Trigger wie Stress (bis auf Weihnachtsfest), aktuelle Krankheiten etc. werden verneint. Der Patient beklagt seit Monaten morgendliche Schulterschmerzen mit Druckempfindlichkeit. Die aktuellen Beschwerden fhrten den Patienten ber den Hausarzt zum Augenarzt, der den Patienten notfallmig zur stationren Aufnahme in der Neurologie einwies. Seit Aufnahme wird der Patient unter dem Verdacht auf Riesenzellarteriitis mit Prednisolon 100 mg p.o. behandelt, worunter er eine deutliche Besserung der Kopfschmerzen versprt; Schulterschmerzen und Druckempfindlichkeit der Muskulatur treten nicht mehr auf.

Vorerkrankungen
Aktiv Arterielle Hypertension Stadium II seit mehreren Jahren, mit Lorzaar, Metoprolol und Hydrochlorothiazid seit 3 Jahren unverndert therapiert. Linksherzinsuffizienz NYHA IIa seit > 3a, mit HCTZ, Metoprolol behandelt. ? benigne Prostata-Hyperplasie, derzeit in urologischer Abklrung. Frher OPs: Appendektomie 1965 Cholezystekomie 1978 @ Jena. Als Kind ? rheumatisches Fieber mit Angina Gelenkbeschwerden.

und

Frher hufiger Migrne (am ehesten Spannungskopfschmerz: ziehende bitemporale stressabhngige Kopfschmerzen)

Medikation
Lorzaar 1-0-0 Disalunil 25 1-0-0 Metoprolol 47,5 1-0-1 ASS 500 b.B., seit Jahren nicht mehr, aktuell hufig Ginseng (seit 4 Jahren, selbstbezahlt) Vitamin C Tabletten

Allergien
Paracetamol Ausschlag.

Systemberblick
Herzinsuffizienzzeichen: vereinzelt deme, 1 Kissen Orthopnoe, Gehstrecke 300m oder 1 Stockwerk Atemnot, Nykturie x 2, nchtliche Dyspnoe nie. In den letzten Jahren hufig Gelenkschmerzen an der Hfte. Frher hufiger Spannungskopfschmerz Aspirin b.B. Chronische Verstopfung Brille: nah und fern. Hrstrungen rechts > links seit vielen Jahren. Gewicht 110 kg, Gre 178cm Alltagsttigkeiten: keine wesentliche Einschrnkung, bis auf Gehstrecke 300m.

Sozialanamnese
Praktizierender Rechtsanwalt, eigene Praxis Verheiratet, lebt mit Ehefrau, 2 Kinder (erwachsen) Rauchte bis vor 4a zirka 1 Schachtel/d fr 25 a = 25 py Trinkt regelmig ~1 Glas Rotwein, mehrmals pro Woche bis zu 1 Flasche Rotwein Keine Drogen. Kein berufliche Toxin-Exposition. Fernreisen: gypten 2000, Malaysien 1998 Haustiere: Hund seit > 6a Sexualanamnese: monogam seit > 25a

Familienanamnese
Vater: 67 Myokardinfarkt, Stroke, Hypertension Mutter: 76 Herzinsuffizienz, Hypertension Groeltern: nicht bekannt, ? Krieg 2 Geschwister: Bruder gesund, Schwester Myokardinfarkt 2 Kinder: gesund Keine rheumatologischen Erkrankungen, keine Migrne.

Krperliche Untersuchung
Allgemein Herr N. wirkt agil und erwartungsvoll. Trotz Adipositas ist er in seiner Beweglichkeit nicht wesentlich eingeschrnkt, jedoch etwas kurzatmig, was vor allem bei lngeren Stzen und nach leichterer Belastung auffllt. Er ist bei normalem Krfte- und gutem Allgemeinzustand. Vitalparameter RR 130/70 (links), f 78/min, AF 18/min, SaO2: nicht vorh., Temp 36.7 (nach Kurve) Haut Leichte faziale Teleangiektasien, senile Angiome am Krper. Keine zervikale, axillre oder inguinale Lymphadenopathie. Kopf/Hals Augen nicht gertet. Konjunktiven frei. Zahnstatus saniert, Teilprothese. Keine Schleimhautvernderungen. Tonsillen narbig verndert. Schilddrse leicht vergrert ohne Knoten tastbar. Nasennebenhhlen nicht klopfschmerzhaft. A. temporalis rechts leicht knotig tastbar, links nicht tastbar. Herz Jugularvenendruck ~12 cm H2O. Herzspitzensto im 5. ICR, etwas verbreitert, hebend. Herz perkutorisch vergrert. Auskultatorisch: betonter S2, S3 vorhanden, leises fauchendes 2/6-Systolikum rechts parasternal ICR 2 mit Ausstrahlung in Carotiden rechts > links. Kreislauf A. tibialis post. rechts < links tastbar, sonst alle Pulse tastbar. Keine Extremittendeme. Lunge Perkutorisch etwas hypersonorer Klopfschall, verminderte Atemverschieblichkeit (4 cm) bei tiefstehenden Lungengrenzen. Auskultatorisch vereinzelt basale feinblasige RGs, weghustbar, nach Anstrengung leichtes exspiratorisches Giemen. Abdomen CHE-Narbe rechts subcostal, AE-Narbe rechts inguinal. Nicht geblht, druckschmerzfrei. Rege Peristaltik ber allen 4 Quadranten, keine Pulsationsgerusche. Leber perkutorisch ~11 cm in MCL, Milz nicht tastbar.

Neurologisch allgemein Keine wesentliche Beeintrchtigung der ADLs festzustellen. Kann sich eigenstndig aus dem Bett aufsetzen und ohne Hilfsmittel laufen, schreiben, mit Brille lesen, mit beiden Hnden und Besteck essen. Er bewegt sich im Zimmer und auf dem Gang ohne Hilfsmittel und findet sich komplikationslos auf der Station zurecht. Kein Meningismus, kein Kalottenklopfschmerz, NAP frei. Lasgue, Kernig, Brudzinski negativ. Hirnnerven I nicht getestet anamnest. kein Hinweis auf Strung des Geruchssinns II Visus nach Snellen-Chart: korrigiert, 20/20. Gesichtsfelder fingerperimetrisch unauffllig Pupillen isokor 3 mm, mit prompter direkter und indirekter Lichtreaktion Swinging-flashlight-Test: Kein Anhalt fr RAPD Fundus: Hypertensive Retinopathie I, keine Papillenvernderungen. III,IV,VI Blickfolge leicht sakkadiert. Keine Okulomotorikstrung. Kein Nystagmus. Keine Diplopie. V Sensibel intakt fr Oberflchensensibilitt, Schmerz. Motorisch intakt VII Symmetrisch, kein Anhalt fr Geschmacksstrung, Trnenflussstrung VIII Flstern rechts < links verstanden. Weber ohne Lateralisation. Rinne bds. Luftleitung > Knochenleitung. IX/X Wrgereflex bei der Untersuchung vergessen, Gaumenbgen symmetrisch, Hustenreflex intakt XI Kopfwendung 5/5 bds. Schulterhebung 5/5 XII Symmetrisch. Keine Faszikulationen. Stand/Gang Herr N. luft sicher und ohne Fallneigung, allerdings etwas breitbasig und schwerfllig. Er kann problemlos auf Zehen und Hacken laufen. Im Tandemgang wirkt er etwas unbeholfen, jedoch nicht unbedingt ber das fr sein Alter und seine Korpulenz zu erwartende Ma hinausgehend, insbesondere ohne veritable Fallneigung. Bei geschlossenen Augen ist der Gang nicht merklich unsicherer, der Romberg-Test ist negativ. 1-BeinHpfen ist rechts schlechter als links der Patient uert hier Hftschmerzen als Erklrung. Motorik Arm- und Beinhalteversuch ohne Gegensteuern, Pronation. Die orientierende Kraftprfung ergibt allseits 5/5 bis auf die Hftflexion rechts, die 4+/5 erreicht, bei schmerzbedingt reduzierter Kraftentwicklung. Tonus seitengleich normal. Keine Atrophien. Keine zustzlichen Bewegungen, insbesondere kein Tremor.

Sensibilitt Distale Pallhypsthesie 4/8 bimalleolr, 6/8 Tuberositas tibiae, 7/8 sonst. Propriozeption UE < OE, jedoch ohne Seitenunterschiede. Oberflchensensibilitt unbeeintrchtigt. Thermsthesie/Algesie: intakt, symmetrisch. 2-Punkt-Diskrimination und Graphsthesie nicht getestet. Feinmotorik/Koordination Feinmotorik OE altersgerecht, UE reduziert. Finger-Nase-Finger-, FingerFolge-Versuch gut. Knie-Hacke-Versuch bds. leicht ataktisch. Keine Rumpfataxie, sitzstabil. Reflexe Mittellebhaft, seitengleich, keine ASR auslsbar, trotz Bahnung. Kein Babinski. Sprache Keine Dysarthrie. Keine Aphasie. Mentaler Status Mini mental status test: 28/30 (immediate recall 1, serial-seven 1). Kein Anhalt fr kognitive Beeintrchtigung, Denkstrungen, Antriebsstrungen. Psychomotorisch eher unruhig, etwas fahrig. Stimmung adquat leicht verngstigt, gut moduliert. Kein Anhalt fr Suizidalitt.

Bisherige Diagnostik
Routinelabordiagnostik bei Aufnahme: CRP erhht mit 56, BSG 80 mm/h. Leberwerte leicht erhht mit ALT 1,2, AST 0,9, GGT 2,3. MCV diskret erhht mit 94 fl. Ansonsten unaufflliges Routinelabor. CCT bei Aufnahme: Innere und uere Liquorrume erweitert. Keine ICB. Keine frischen Infarktzeichen. Dopplersonographie: Arteriosklerose. Keine hmodynamisch relevanten Stenosen. Kein sicherer Anhalt fr entzndliche Vernderungen der A. temporalis bei Kaliberschwankungen rechts > links. Rntgen Thorax in 2 Ebenen: Vergrerte ICR und tiefstehende Lungengrenzen V.a. COPD. Keine Infiltrate, kein Erguss. Linksventrikulr betont vergrerter Herzschatten.

Bisherige spezifische Therapie


Seit Aufnahme 100 mg Prednisolon p.o.

Einschtzung
65-jhriger Rechtsanwalt mit bekannter Hypertension, Linksherzinsuffizienz, der sich wegen Sehstrungen rechts und Kopfschmerzen zur weiteren Diagnostik vorstellt.

Die Befunde sind sehr gut vereinbar mit der bereits geuerten Verdachtsdiagnose einer Arteriitis temporalis von den 5 ACR-Kriterien sind 4 erfllt: Alter > 50 Neue Kopfschmerzen Aufflligkeiten der A. temporalis Erhhte BSG Zur Besttigung der Verdachtsdiagnose steht noch eine Temporalarterienbiopsie aus, die bereits gebahnt wurde. Da schon bei Verdacht zu behandeln ist, erhlt der Patient 100 mg Prednisolon p.o. Die gute Wirkung liefert einen weiteren Hinweis auf die Richtigkeit der Hypothese. Differentialdiagnose. Neben der Verdachtsdiagnose knnten die aktuellen Beschwerden (Kopfschmerzen und fluktuierende Visusminderungen) auch durch folgende Erkrankungen erklrt werden: Entzndlich o Arteriitis temporalis Pro: hohe Entzndungswerte, Tastbefund. Contra: Spontane Regredienz der Beschwerden. Diagnostik: Biopsie Therapie: Cortison, auch vor Biopsie mglich o Andere Vaskulitiden o Meningitis/Enzephalitis: Pro: langer Verlauf Contra: kein Meningismus Diagnostik: LP o Entzndliche Begleitreaktion bei viraler Erkrankung Pro: CRP / BSG Contra: Kein sonstiger Anhalt fr Infekt o Lokalinfektion Nasennebenhhlen/Augen Pro: Lokalisation Contra: Augenrztliche US unauffllig, kein aufflliger HNO-Befund. Vaskulr o ICB ausgeschlossen durch CCT o SAB mglich LP Idiopathisch o Migrne mit visueller Aura Pro: Kopfschmerz nach visuellem Phnomen, Reaktion auf ASS Contra: Langer Verlauf, keine Migrne-Anamnese, keine FA o Spannungskopfschmerz o Pseudotumor cerebri Pro: Adipositas Contra: Visusminderung nicht typisch nur Vergrerung des blinden Flecks. Fundus zeigt kein Papillendem. Diagnostik: Druckmessung bei LP

o Clusterkopfschmerz: Contra: Alter, keine Lokalsymptome. Neoplastisch o Kein sicherer TU-Ausschluss durch CCT cMRT erwgen

Spezifische Diagnostik Lumbalpunktion Aufklrung geben Ggf. cMRT Ggf. Temporalarterienbiopsie, kann auch trotz Cortisongabe gemacht werden Spezifische Therapie Cortison weiter 100 mg Prednisolon / d zur Verhinderung eines Visusverlustes bei V.a. Arteriitis temporalis ASS 1000 mg b.B.: Kopfschmerzen Bei Arteriitis temporalis ist auch eine spezifische Wirkung von ASS auf den Verlauf der Erkrankung vermutet worden daher knnte erwogen werden, das Medikament fest anzusetzen. Weitere Einschtzung und Plan nach Organsystemen Herz-Kreislauf* o Arterielle Hypertonie Stadium II, mgliche Entgleisung unter Cortison-Therapie Diagnostik: RR-Tagesprofil Therapie: Fortfhrung HCTZ, Metoprolol, Lorzaar o Linksherzinsuffizienz NYHA IIa, jetzt gut kompensiert Diagnostik: Rntgen-Thorax als Ausgangsbefund vorhanden, TTE ergnzen, um tiologie herauszubekommen (Klappenfehler? Strmungsgerusch!) Therapie: Fortfhrung HCTZ, Metoprolol, AT1-Antagonist o Vitien: Siehe Herzinsuffizienz. o KHK: nicht bekannt, jedoch positive Familienanamnese und Risikofaktoren (Hypertonie, Adipositas, Z.n. Nikotinabusus). Daher elementare Diagnostik (EKG, Troponin) stationr ergnzen und weitere Abklrung in die Hand des Hausarztes. Eine prophylaktische Gabe von ASS 100 mg wre aus Sicht der KHK allein nicht notwendig, kann aber wegen der Arteriitis temporalis zustzlich gegeben werden. o Arrhythmie: anamnestisch und im EKG nicht vorhanden Pulmo* o Klinisch V.a. Emphysem/COPD, aktuell nicht exazerbiert, jedoch mit Belastungsdyspnoe Diagnostik: Rntgen-Thorax , FEV1 Therapie: noch keine, ggf. Empfehlung an HA zur weiteren Diagnostik Gastrointestinal* o Bei chronischer Verstopfung sorgfltige Stuhlberwachung, ab 3. Tag Lactulose

Renal*: Krea, HST i.O. kein Anhalt fr Niereninsuffizenz Endo* o Befrchte Glukoseanstieg unter Cortisontherapie Diagnostik: BZ-Tagesprofil Therapie: Insulin-Gleitschema o Schilddrse leicht vergrert TSH abnehmen. Infektion*: Erhhte Entzndungsparameter am ehesten durch Arteriitis erklrt. DD elementares Infektscreening: Rntgen Thorax schon erfolgt, Urin-Sediment noch wegschicken. Ausschluss chronisch entzndliche ZNS-Erkrankung durch LP. Elyte*: i.O. Uro: BPH ohne spezifische Therapie. Ortho: V.a. Coxarthrose ambulante Diagnostik ber HA HNO: Erwge HNO-Konsil z.A. NNH-Affektion Ernhrung*: Cholesterinarme Vollkost. Flssigkeit*: Oral. Zugnge*: iv-Zugang aktuell nicht mehr erforderlich. Kein DK. Prophylaxe*: Unter Cortisontherapie mglw. erhhte Thromboseneigung, Pt. jedoch mobil, daher nur Thrombosestrmpfe, keine medikamentse Thromboseprophylaxe. Reanimation*: Keine Einschrnkung. Pt. will ber Vorsorgevollmacht nachdenken. Schmerzen*: Unter Kontrolle. Kontakte*: o Angehrige: Ehefrau (Tel. 345234) wird vom Pt. informiert o Hausarzt (Dr. E. Gall, Dornburger Str. 23, 07740 Jena, 34523) ist noch zu kontaktieren, um Vorbefunde einzuholen o Augenarzt (Name? in Visite erfragen) wegen Vorbefund kontaktieren Disposition*: Weiter stationr zur Diagnostik bis inkl. Temporalarterienbiopsie, dann Entlassung mit Cortison ohne Rehabilitation. Weitere ambulante Betreuung durch unsere Poliklinik und/oder niedergelassenen Neurologen.

Felix Joachimski, 3.1.2008 Hier noch ein paar Tips fr das Schreiben der Epikrise: Es gibt keine ideale Epikrise; finden Sie einen Stil, der den Patienten besonders gut beschreibt und der Ihnen gefllt. Versuchen Sie nicht, Ihren Patienten in ein Schema zu pressen, wenn er nicht hineinpasst. Im Zweifel schreiben Sie lieber einen ausfhrlichen Satz als ein Stichwort. Verrenken Sie sich nicht unntig: Sie mssen sich in der Anamnese nicht dumm stellen, als ob Sie nicht wssten, was der Patient nachher hatte. Es geht darum, diejenigen Informationen zu bringen, die den weiteren Gedankenablauf in der Differentialdiagnose und Therapie ermglichen. In der Einschtzung sollten Sie die medizinische Kernfrage diskutieren, die bei Ihrem Patienten besteht. Ein paar Beispiele:

o Wenn bei einem Patienten ein Hirninfarkt anhand des MRTs bewiesen wurde, dann hat dieser Patient einen Hirninfarkt und Sie mssen in der DD nicht mehr ber Hirnblutungen und Tumoren nachdenken. Viel wichtiger ist es in diesem Fall, die tiologie zu klren hier hilft vielleicht die Aufstellung der Schlaganfall-Ursachen in der NePsBibliothek Neurologie. Stellen Sie eine vorlufige Verdachtstiologie fest (z.B. cardioembolisch) und legen Sie anhand dessen eine vorlufige Therapie fest. Diskutieren Sie, was an Diagnostik noch erforderlich ist und wie sich das auswirken wird. Diskutieren Sie, welcher Therapie der Pt. bedarf noch bedarf (z.B. Logopdie, Ergotherapie, Physiotherapie, Sozialdienst, Rehabilitation, Heimunterbringung). o Wenn ein Patient eine langjhrige MS hat und jetzt etwa wegen einer vorbergehenden Verschlechterung stationr aufgenommen wurde, sind typische Fragen: Stimmt die Diagnose? Welche Kriterien wurden angewendet, welche paraklinischen Untersuchungen gemacht? Welche Verlaufsform hat der Patient? Handelt es sich wirklich um einen Schub oder nur um eine Verschlechterung der vorbestehenden Symptomatik? Welche Therapie ist fr den vermeintlichen Schub erforderlich? Was kann man machen, wenn dies noch nicht erreicht, um die Symptome zurck zu drngen? Welche Immunmodulation ist bei diesem Pt. sinnvoll muss man vielleicht umstellen? Wenn Sie nicht wissen, ob etwas wichtig ist oder nicht, dann schreiben Sie es lieber auf. Nehmen Sie sich die Zeit, das Geschriebene zu berdenken: Ist die Behandlung des Patienten berhaupt richtig? Kann ich alle Symptome, die er berichtet, pathophysiologisch erklren? Bedenken Sie in Ihrer Epikrise, dass Ihr Patient komplexer ist als seine Krankheiten. Versuchen Sie dem gerecht zu werden, in dem Sie auch die sozialen und psychischen Aspekte beleuchten. Versuchen Sie, die Einschtzung nach Organsystemen dazu zu verwenden, um die Nebendiagnosen des Pt. kennen zu lernen. Wenn Ihr Patient eine Herzinsuffizienz hat, berlegen Sie sich, ob es sich um eine Links-, Rechts- oder Globalinsuffizienz handelt, Vorwrts- oder Rckwrtsversagen, welches Stadium, welcher Grade, welche tiologie Nehmen Sie sich Zeit. Beraten Sie sich mit Ihren Kommilitonen. Stellen Sie im Zweifel Fragen im Forum, wenn Ihnen etwas unklar ist. Wenn Sie nicht sicher sind, ob man verstehen kann, was Sie schreiben, formulieren Sie es ausfhrlicher. Im Zweifel ist ein prosaischer Text informationsreicher als eine Stichwortliste.

Viel Spa bei Ihrer Epikrise Wnscht das NePs-Team

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