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Studentische Aufnahmedokumentation

Patient N., Geburtsjahr 1936 Untersucht am 1.1.2001 Erstellt am 3.1.2001 Von Felix Joachimski, Telefonnummer 03641 933496, felix.joachimski@med.... Betreuer Dr. Immer Da, Telefonnummer 03641 9323499, immer.da@med.unijena.de

Kurzzusammenfassung
Herr N. ist ein 65-jhriger praktizierender Rechtsanwalt, der sich wegen fluktuierender Sehstrungen vor dem rechten Auge und Kopfschmerzen zur weiteren Diagnostik vorstellt.

Aktuelle Krankheitsgeschichte
Am 25.12.2000 setzte erstmals ohne Auslser innerhalb von Sekunden ein Flimmern vor den Augen ein, das auch wie ein Schleier empfunden wurde und das rechte Gesichtsfeld betraf. Die Sehstrungen hielten in fluktuierendem Mae ber Tage an, strten den Patienten aber nicht beim Autofahren u.., bis sie dann nach etwa einer Woche nicht mehr bemerkt wurden. Begleitend werden ziehende, links nuchal betonte Kopfschmerzen mit Ausstrahlung bis in beide Augen bis 4/10 (visuelle Analogskala) berichtet, die allerdings mit ASS gut beherrschbar waren. Weitere neurologische Ausflle sind nicht aufgefallen. Etwaige Trigger wie Stress (bis auf Weihnachtsfest), aktuelle Krankheiten etc. werden verneint. Der Patient beklagt seit Monaten morgendliche Schulterschmerzen mit Druckempfindlichkeit. Die aktuellen Beschwerden fhrten den Patienten ber den Hausarzt zum Augenarzt, der den Patienten notfallmig zur stationren Aufnahme in der Neurologie einwies.

Vergangene Krankheitsgeschichte
Aktuell Arterielle Hypertension Stadium II seit mehreren Jahren, mit Lorzaar, Metoprolol und Hydrochlorothiazid eit 3 Jahren unverndert therapiert. Linksherzinsuffizienz NYHA IIa seit > 3a, mit HCTZ, Metoprolol behandelt. ? benigne Prostata-Hyperplasie, derzeit in urologischer Abklrung. Frher OPs: Appendektomie 1965 Cholezystekomie 1978 @ Jena. Als Kind ? rheumatisches Fieber mit Angina und Gelenkbeschwerden. Frher hufiger Migrne, am ehesten Spannungskopfschmerz

Medikation
Lorzaar Disalunil 25 1-0-0 1-0-0

Metoprolol 47,5 1-0-1 ASS 500 b.B., seit Jahren nicht mehr, aktuell hufig Ginseng (seit 4 Jahren, selbstbezahlt) Vitamin C Tabletten

Allergien
Paracetamol Ausschlag.

Systemberblick
Herzinsuffizienzzeichen: vereinzelt deme, 1 Kissen Orthopnoe, Gehstrecke 300m oder 1 Stockwerk Atemnot, Nykturie x 2, nchtliche Dyspnoe nie. In den letzten Jahren hufig Gelenkschmerzen an der Hfte. Frher hufiger Spannungskopfschmerz Aspirin b.B. Chronische Verstopfung Brille: nah und fern. Hrstrungen rechts > links seit vielen Jahren. Alltagsttigkeiten: keine wesentliche Einschrnkung, bis auf Gehstrecke 300m.

Sozialanamnese
Praktizierender Rechtsanwalt, eigene Praxis Verheiratet, lebt mit Ehefrau, 2 Kinder (erwachsen) Rauchte bis vor 4a zirka 1 Schachtel/d fr 25 a = 25 py Trinkt regelmig ~1 Glas Rotwein, mehrmals pro Woche bis zu 1 Flasche Rotwein Keine Drogen. Kein berufliche Toxin-Exposition. Fernreisen: gypten 2000, Malaysien 1998 Haustiere: Hund seit > 6a Sexualanamnese: monogam seit > 25a

Familienanamnese
Vater: 67 Myokardinfarkt Stroke, Hypertension Mutter: 76 Herzinsuffizienz, Hypertension Groeltern: nicht bekannt, ? Krieg 2 Geschwister: Bruder gesund, Schwester Myokardinfarkt 2 Kinder: gesund

Krperliche Untersuchung
Allgemein Adipser, etwas kurzatmiger Patient, ohne wesentliche Beeintrchtigung in etwas reduziertem Allgemein- und Krftezustand. Vitalparameter RR 130/70 (links), f 78/min, AF 18/min, SaO2: nicht vorh., Temp 36.7 (nach Kurve)

Haut Leichte faziale Teleangiektasien, senile Angiome am Krper. Keine zervikale, axillre oder inguinale Lymphadenopathie. Kopf/Hals Augen nicht gertet. Konjunktiven frei. Zahnstatus saniert, Teilprothese. Keine Schleimhautvernderungen. Tonsillen narbig verndert. Schilddrse leicht vergrert ohne Knoten tastbar. Nasennebenhhlen nicht klopfschmerzhaft. A. temporalis rechts leicht knotig tastbar. Herz Jugularvenendruck ~12 cm H2O. Herzspitzensto im 5. ICR, etwas verbreitert, hebend. Herz perkutorisch vergrert. Auskultatorisch: betonter S2, S3 vorhanden, leises fauchendes 2/6-Systolikum rechts parasternal ICR 2 mit Ausstrahlung in Carotiden rechts > links. Kreislauf A. tibialis post. rechts < links tastbar, sonst alle Pulse tastbar. Keine Extremittendeme. Lunge Perkutorisch etwas hypersonorer Klopfschall, verminderte Atemverschieblichkeit bei tiefstehenden Lungengrenzen. Auskultatorisch vereinzelt basale feinblasige RGs, weghustbar, nach Anstrengung leichtes exspiratorisches Giemen. Abdomen CHE-Narbe rechts subcostal, AE-Narbe rechts inguinal. Nicht geblht, druckschmerzfrei. Rege Peristaltik ber allen 4 Quadranten. Leber perkutorisch ~ 11 cm in MCL, Milz nicht tastbar. Neurologisch allgemein Kein Meningismus, kein Kalottenklopfschmerz, NAP frei. Hirnnerven I nicht getestet anamnest. Kein Hinweis auf Strung des Geruchssinns II Visus nach Snellen-Chart: korrigiert, 20/20. Gesichtsfelder fingerperimetrisch unauffllig Pupillen isokor 3 mm, mit prompter direkter und indirekter Lichtreaktion Swinging-flashlight-Test: Kein Anhalt fr RAPD Fundus: Hypertensive Retinopathie I, keine Papillenvernderungen. III,IV,VI Blickfolge leicht sakkadiert. Keine Okulomotorikstrung. Kein Nystagmus. Keine Diplopie. V Sensibel intakt fr Oberflchensensibilitt, Schmerz Motorisch intakt

VII

Symmetrisch, kein Anhalt fr Geschmacksstrung, Trnenflusstrung VIII Flstern rechts < links verstanden. Weber ohne Lateralisation. Rinne bds. Luftleitung > Knochenleitung. IX/X Wrgereflex bds. vorhanden, Gaumenbgen symmetrisch, Hustenreflex intakt XI Kopfwendung 5/5 bds. Schulterhebung 5/5 XII Symmetrisch Stand/Gang Stand sicher ohne Fallneigung. Normaler, Zehen-, Hacken- und Tandemgang ohne Ataxie. Romberg negativ. 1-Bein-Hpfen rechts schlechter als links bei Hftschmerzen. Motorik Arm- und Beinhalteversuch ohne Gegensteuern, Pronation. Motorik allseits 5/5 bis auf Hftflexion rechts 4+/5 bei schmerzbedingt reduzierter Kraftentwicklung. Sensibilitt Distale Pallhypsthesie 4/8 bimalleolr, 6/8 Tuberositas tibiae, 7/8 sonst. Propriozeption UE < OE, jedoch ohne Seitenunterschiede. Oberflchensensibilitt unbeeintrchtigt. Thermsthesie/Algesie: intakt, symmetrisch. Feinmotorik/Koordination Feinmotorik OE altersgerecht, UE reduziert. Finger-Nase-Finger-, FingerFolge-Versuch gut. Knie-Hacke-Versuch bds. leicht ataktisch. Keine Rumpfataxie, sitzstabil. Reflexe Mittellebhaft, seitengleich, Pyramidenbahnzeichen. Sprache Keine Dysarthrie. Keine Aphasie. Mentation Mini mental status test: 28/30 (immediate recall 1, serial-seven 1). Kein Anhalt fr kognitive Beeintrchtigung, Denkstrungen, Antriebsstrungen. Psychomotorisch eher unruhig, etwas fahrig. Stimmung adquat leicht verngstigt, gut moduliert. Kein Anhalt fr Suizidalitt. keine ASR auslsbar. Keine

Bisherige Diagnostik
Routinelabordiagnostik: CRP erhht mit 56, BSG 80 mm/h. Leberwerte leicht erhht mit ALT 1,2, AST 0,9, GGT 2,3. MCV diskret erhht mit 94 fl. Ansonsten unauffllig.

CCT bei Aufnahme: Innere und uere Liquorrume erweitert. Keine ICB. Keine frischen Infarktzeichen. Dopplersonographie: Arteriosklerose. Keine hmodynamisch relevanten Stenosen. Kein sicherer Anhalt fr entzndliche Vernderungen der A. temporalis bei Kaliberschwankungen rechts > links.

Bisherige Therapie
Keine spezifische.

Einschtzung
65-jhriger Rechtsanwalt mit bekannter Hypertension, Linksherzinsuffizienz, der sich wegen Sehstrungen rechts und Kopfschmerzen mit V.a. Arteriitis temporalis zur weiteren Diagnostik vorstellt. Differentialdiagnose Entzndlich o Arteriitis temporalis Pro: hohe Entzndungswerte, Tastbefund. Contra: Spontane Regredienz der Beschwerden. Diagnostik: Biopsie Therapie: Cortison, auch vor Biopsie mglich o Andere Vaskulitiden o Meningitis/Enzephalitis: Pro: langer Verlauf Contra: kein Meningismus Diagnostik: LP o Entzndliche Begleitreaktion bei viraler Erkrankung o Lokalinfektion Nasennebenhhlen/Augen Pro: Lokalisation Contra: Augenrztliche US unauffllig, kein aufflliger HNO-Befund. Vaskulr o ICB ausgeschlossen durch CCT o SAB mglich LP Idiopathisch o Migrne mit visueller Aura Pro: Kopfschmerz nach visuellem Phnomen, Reaktion auf ASS Contra: Langer Verlauf, keine Migrne-Anamnese, keine FA o Spannungskopfschmerz o Clusterkopfschmerz: Contra: Alter, keine Lokalsymptome. Neoplastisch o Kein sicherer TU-Ausschluss durch CCT cMRT erwgen

Diagnostik Lumbalpunktion Aufklrung geben Ggf. cMRT Ggf. Temporalarterienbiopsie, kann auch trotz Cortisongabe gemacht werden Therapie Cortison sofort 100 mg Prednisolon / d zur Verhinderung eines Visusverlustes bei V.a. Arteriitis temporalis ASS 1000 mg b.B.: Kopfschmerzen Weitere Einschtzung und Plan nach Organsystemen Herz-Kreislauf* o Arterielle Hypertonie Stadium II, mgliche Entgleisung unter Cortison-Therapie Diagnostik: RR-Tagesprofil Therapie: Fortfhrung HCTZ, Metoprolol, Lorzaar o Linksherzinsuffizienz NYHA IIa, jetzt gut kompensiert Diagnostik: Rntgen-Thorax als Ausgangsbefund Therapie: Fortfhrung HCTZ, Metoprolol o KHK: nicht bekannt o Arrhythmie: keine Pulmo* o Klinisch V.a. Emphysem/COPD, aktuell nicht exazerbiert, jedoch mit Belastungsdyspnoe Diagnostik: Rntgen-Thorax, FEV1 Therapie: noch keine, ggf. Empfehlung an HA zur weiteren Diagnostik Gastrointestinal* o Bei chronischer Verstopfung sorgfltige Stuhlberwachung, ab 3. Tag Lactulose Renal*: Krea, HST i.O. kein Anhalt fr Niereninsuffizenz Endo* o Befrchte Glukoseanstieg unter Cortisontherapie Diagnostik: BZ-Tagesprofil Therapie: Insulin-Gleitschema o Schilddrse leicht vergrert TSH abnehmen. Infektion*: Kein Anhalt. Ausschluss chronisch entzndliche ZNSErkrankung. Elyte*: i.O. Uro: BPH ohne spezifische Therapie. HNO: Erwge HNO-Konsil z.A. NNH-Affektion Ernhrung*: Cholesterinarme Vollkost. Flssigkeit*: Oral. Zugnge*: iv-Zugang beibehalten. Kein DK. Prophylaxe*: Unter Cortisontherapie mglw. erhhte Thromboseneigung, Pt. Jedoch mobil, daher nur Thrombosestrmpfe, keine medikamentse Thromboseprophylaxe. Reanimation*: Keine Einschrnkung.

Disposition*: o HA, Augenarzt anrufen Vorbefunde o Weiter stationr zur Diagnostik bis inkl. Temporalarterienbiopsie, dann Entlassung mit Cortison ohne Rehabilitation. Weitere ambulante Betreuung zur Mitteilung der Ergebnisse.

Unterschrift Hier noch ein paar Tips fr das Schreiben der Epikrise: Es gibt keine ideale Epikrise; finden Sie einen Stil, der den Patienten besonders gut beschreibt und der Ihnen gefllt. Verrenken Sie sich nicht unntig: Sie mssen sich in der Anamnese nicht dumm stellen, als ob Sie nicht wssten, was der Patient nachher hatte. Es geht darum, diejenigen Informationen zu bringen, die den weiteren Gedankenablauf in der Differentialdiagnose und Therapie ermglichen. Wenn Sie nicht wissen, ob etwas wichtig ist oder nicht, dann schreiben Sie es lieber auf. Nehmen Sie sich die Zeit, das Geschriebene zu berdenken: Ist die Behandlung des Patienten berhaupt richtig? Kann ich alle Symptome, die er berichtet, pathophysiologisch erklren? Bedenken Sie in Ihrer Epikrise, dass Ihr Patient komplexer ist als seine Krankheiten. Versuchen Sie dem gerecht zu werden, in dem Sie auch die sozialen und psychischen Aspekte beleuchten. Nehmen Sie sich Zeit. Beraten Sie sich mit Ihren Kommilitonen. Stellen Sie im Zweifel Fragen im Forum, wenn Ihnen etwas unklar ist. Viel Spa bei Ihrer Epikrise Wnscht das NePs-Team

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