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1. ETAPA DE GESTACIN
Witmer es considerado por muchos autores uno de los antecedentes ms importantes de la psicologa clnica infantil. Sus aportaciones ms destacadas son: ?? En 1896 dirigi la primera clnica psicolgica, desarrollando en ella actividad de tipo teraputica centrndose en el diagnstico y tratamiento de nios con problemas sensoriales, de retraso mental, de lenguaje y aprendizaje escolar, e intent tratar tambin a nios psicticos (Sarason y Gladwin, 1958). ?? El equipo multidisciplinar de su clnica (psiclogos, mdicos, trabajadores sociales) desarrollaba tareas de prevencin de futuros problemas en los nios ya tratados, asesoraba a los padres y maestros de los nios normales, efectuaba tareas de orientacin vocacional e imparta cursos formativos de verano. ?? Desempe tambin tareas docentes y de investigacin en la Universidad de Pensivania. En el curso acadmico de 1904-1905 se iniciaron formalmente las asignaturas de Psicologa Clnica. El enfoque psicoeducativo de Witmer pronto plante ciertas preocupaciones acerca de los problemas neurticos, interiorizados debido a la influencia del psicoanlisis que irrumpi con fuerza en EE.UU a principio del siglo XX y se mantuvo como principal lnea terica y de tratamiento en todas las clnicas y centros infantiles hasta los aos 60, aunque hoy en da sigue bastante extendido. Hacia 1913 aparece el conductismo como un modelo teraputico viable de la mano de Watson, considerado como el precursor de la modificacin de la conducta en nios, sobre la base terica del conductismo. Investig las respuestas emocionales en los nios. Watson y Rayner (1920) realizaron un conocido experimento, el pequeo Albert, un nio de 11 meses de edad al que condicionaron una fobia a las ratas blancas. Dicho experimento no sera posible efectuarlo en la actualidad por limitaciones ticas. Jones (1924) una discpula de Watson desarroll siete procedimientos para eliminar respuestas de miedo de nios institucionalizados. El condicionamiento directo y la imitacin social fueron los mtodos ms consistentes para reducir los miedos de los nios. Adems utiliz con xito ambos mtodos para eliminar el miedo a los conejos de Peter, un nio de casi tres aos. Los problemas ms investigados y tratados, por los tericos del aprendizaje, en esta poca fueron: las fobias y las enuresis (Rachman, 1979 y Mowrer 1938).
2. ETAPA DE CONSTITUCIN.
La modificacin de la conducta, propiamente dicha, se constituye en la dcada de los 50 y hasta los aos 60 las intervenciones se guan por el modelo del condicionamiento clsico. Posteriormente se incorpor el modelo del condicionamiento operante. Los principales autores son: Wolpe, Eysenck y Skinner. ?? Wolpe : Procedente de Sudfrica, destacan por el desarrollo de la desensibilizacin sistemtica como tratamiento de los trastornos fbicos y de ansiedad. Aunque bsicamente trat con pacientes adultos en sus dos obras (Psicoterapia por inhibicin recproca, 1958 y Prctica de la terapia de la conducta, 1969) expone como trat a tres varones: uno de 11 aos con problemas de ansiedad social y tics, otro de 14 aos con un problema de tartamudez y finalmente otro de 11 aos con miedo a las figuras de autoridad. 1
3. ETAPA DE CONSOLIDACIN
Durante las dcadas de los 60 y 70 las intervenciones en la modificacin de conducta mantuvieron el modelo del condicionamiento operante e incorporan el del aprendizaje vicario. Hasta este momento parece que el conductismo permaneci relativamente dormido. ?? A finales de los 70 surge la teora del aprendizaje social de la mano de Bandura, entre otros, quienes investigaron los efectos teraputicos del modelado, en nios y adolescentes con problemas de ansiedad (fobias, retraimiento social,..). Por ejemplo se interesaron por la influencia que ejerca sobre la conducta de los nios la observacin de modelos agresivos o cooperativos. Desde la teora del aprendizaje social se enfatiza la importancia de los aspectos cognitivos y de personalidad para entender la conducta. En conclusin, Bandura aadi el aprendizaje observacional a los procesos de condicionamiento clsico y operante. Aunque ya lo apuntaba Bandura el enfoque cognitivo cobr importancia en el campo infantil y juvenil a travs de Ellis (1977) y Grieger (1981). Ambos reservaron una parte de su trabajo en la terapia racional emotiva aplicada a los nios. De la misma forma que Meichenbaum (1977) emple el entrenamiento en autoinstrucciones con nios hiperactivos/impulsivos y nios agresivos. Novaco adapt la tcnica de inoculacin de estrs para problemas de ira en delincuentes juveniles. Finalmente Spivac, Shure y otros investigaron la solucin de problemas interpersonales en preescolares, escolares y adolescentes. La dcada de los 80 se caracteriza por la publicacin de numerosos libros dedicados exclusivamente a la modificacin/terapia de conducta en nios y adolescentes con programas de tratamiento ms estructurados. Algunas de estas obras ya surgen de nuestro pas. El enfoque farmacolgico del tratamiento en nios y adolescentes alcanza un punto en el que rivaliza con los enfoques psicoteraputicos y conductuales (Ollendick, 1989). En la dcada de los 90 aparecen revistas ntegramente dedicadas a la modificacin/terapia de conductas infantil. Estas dos ltimas dcadas podemos concretar, a modo de resumen, que se han incorporado a los modelos tericos existentes otras caractersticas que las hace tener una relevancia distintiva: a) Las variables evolutivas han adquirido importancia en la determinacin del tratamiento. b) Ya no interesa slo el nio sino tambin las variables que le rodean, y que participan en el mantenimiento del problema. c) Se ha ampliado el campo de inters a contextos de salud. d) La incorporacin de nuevas tecnologas como: feedback, vdeos, realidad virtual. e) Un especial inters para desarrollar estrategias de prevencin primaria y secundaria, cuyo origen se remonta a los aos 60. Podemos concluir que en la actualidad la aplicacin de las teoras del aprendizaje a los trastornos conductuales de los nios goza de amplia aceptacin y reputacin.
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1. INTRODUCCIN
Segn Labrador (1986 y 1990) la modificacin de conducta es un conjunto muy amplio de tcnicas, objetivos de aplicacin y enfoques tericos diferentes que, a pesar de todo comparten una serie de caractersticas que permiten agruparlas bajo el mismo nombre. Algunas de estas caractersticas son: ?? ?? Las tcnicas de intervencin se fundamentan en la psicologa experimental. Su aplicacin se extiende tanto en el campo clnico como no clnico, partiendo de la base que hay unas reglas generales que gobiernan las conductas normales y anormales. Las conductas se aprenden y desaprenden en ciertas condiciones del medio social, bajo ciertas influencias genticas y constitucionales. No se contempla la conducta desadaptada o anormal como sntoma de un trastorno subyacente o de otro constructo que deba ser sometido a tratamiento. La evaluacin objetiva de las intervenciones. Es decir, la intervencin tiene como objetivo la modificacin o supresin de conductas desadaptadas, substituyndolas por otras ms adecuadas. Este cambio conductual debe ser observable y medible directa o indirectamente en sus tres modalidades de respuesta: motora, fisiolgica y cognitiva. La evaluacin objetiva de la eficacia de los tratamientos, con el propsito de revisar los propios mtodos segn sean los resultados. El estudio se centra en la conducta actual, de manera que la historia previa slo es relevante en la medida que explica las variables que potencian la conducta presente:
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Para llevar a cabo la evaluacin y la intervencin emplean el esquema A B - C, de manera que (Vallejo Pareja, 1998):
A Acontecimientos Situacin Circunstancias Evento activador Evaluaciones Imgenes B Creencias Ideas Pensamientos Interpretaciones C Consecuencias Emociones y Conductas
Segn este esquema A: son los acontecimientos de la vida que estn relacionados con C determinadas consecuencias emocionales y conductuales que definen un problema o trastorno psicolgico. Y B son las creencias, imgenes o pensamientos que se tiene sobre los acontecimientos y las dems circunstancias de la vida. Si estas cogniciones tienen un sentido negativo (ya sea irracional, catastrfico, autoderrotista,..) esto conlleva problemas como: ansiedad, depresin,.. Este esquema del enfoque cognitivo fue propuesto por Ellis (1960) como modelo de la terapia racional emotivo-conductual, denominada actualmente. Tambin se emplea como modelo para la terapia cognitiva de Beck. El principal inters de este modelo ya hemos dicho que es identificar las creencias y pensamientos derivados de los antecedentes. El contenido de estas cogniciones vara en funcin de la tcnica empleada: ?? Ellis mediante la terapia racional emotivo-conductual pretende descubrir las creencias irracionales.
A este esquema que hemos detallado le falta: D referida al proceso de discusin socrtica respecto la validez emprica de las cogniciones y E que se refiere a la puesta en prctica de la nueva visin de las cosas.
Siguiendo el enfoque contextual, en este esquema B es la conducta, C son las consecuencias producidas por tal conducta, actuando como reforzadores de dicha conducta y A los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. Estos antecedentes pueden especificarse segn su funcin. Se han descrito 4: 1. 2. 3. 4. Estmulo condicionado: Evoca respuestas conductuales. Estmulo discriminativo: Son situaciones caracterizadas por el control del estmulo. Operaciones de establecimiento: Son situaciones en las que se alteran las funciones discriminativas y reforzantes de los estmulos. Control verbal: Son situaciones en las que ejerce el control sobre la conducta mediante el lenguaje.
En el enfoque contextual se describen los problemas psicolgicos en trminos conductales (B) y se especifica las condiciones en las que de dan (A y C) que llevan a cabo tanto terceras personas (padres, abuelos, maestros,..) que controlan el contexto, como los propios nios o adolescentes. En cualquier caso existen tres formas de intervencin: ?? ?? Con base en la exposicin. Es la exposicin del nio o adolescente a una situacin que evita o bien la presentacin de determinados estmulos (p. ej.: exponer a un sujeto con fobia al ascensor a subir unos pisos en ascensor). Las tcnicas tradicionalistas son: la exposicin y la desensibilizacin sistemtica. Con base en el manejo directo de contingencias . Es la aplicacin de una condicin discriminativa y reforzante (p. ej.: ofrecer unos cromos de la coleccin preferida del nio despus de terminarse la cena). Las tcnicas usadas son: control del estmulo, moldeamiento y sistema de organizacin de contingencias . Con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias . Son intervenciones donde el lenguaje es el principal instrumento teraputico.
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4. PERPECTIVAS FUTURAS
Adems de potenciar algunas de las caractersticas mencionadas en el apartado anterior, estn cobrando especial relevancia dentro de la modificacin de conducta de nios y adolescentes: 6
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La relacin entre psicologa del desarrollo y la modificacin de conducta infantil. La promocin as como la prevencin de la salud. La medicina conductual en nios, actualmente denominada medicina conductual peditrica aunque ms aceptado en nombre de pedriatra conductual. Se han descrito diversas intervenciones en este campo, que pueden agruparse en 3 reas: 1. Tratamiento directo de los problemas de salud (p. ej.: disminuir el dolor antes o despus de una intervencin quirrgica, reducir miedos o fobias al dentista,..). 2. Cuidado de la salud, como complemento a un tratamiento directo (p. ej.: ensear a un nio o adolescente con leucemia a tragarse las grageas, potenciar el cumplimiento de las prescripciones mdicas en un paciente insulino-dependiente, control de la situaciones precipitantes de crisis asmticas). 3. Mejora de los sistemas de cuidado de la salud (p. ej.: entrenar al personal mdico que trata con nios). 4. Promocin de la salud (p. ej.: elaborar programas de higiene buco-dental dentro de la comunidad, programas de seguridad vial,...).
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2. 3.
Relajacin en respiracin. Otras tcnicas de relajacin. Podemos mencionar algunas tnicas propiamente de relajacin como: Meditacin. Yoga. Hipnosis. Entrenamiento autgeno. Tcnicas de modificacin de conducta que contienen entrenamiento en relajacin como parte de ellas: Biofeedback y desensibilizacin sistemtica.
Las instrucciones de relajacin y la jerarqua se graban en cassette o en vdeo. D. S. Autodirigida El sujeto se aplica el procedimiento apoyndose con materiales. D.S. en grupo La aplicacin se realiza en grupo. B. VARIANTES DE LA RESPUESTA INHIBIDORA Ira inducida Se utilizan las respuestas de ira en lugar de la relajacin. Imgenes Emotivas Se emplean historias que provocan la aparicin la aparicin de emociones. D.S. mediante movimiento ocular Combina la exposicin en imaginacin a los estmulos ansigenos con la induccin de movimientos sacdicos. Escenificaciones Emotivas Se utilizan como respuestas antagnicas de la ansiedad de las emociones positivas que aparecen durante el juego. C. VARIANTES CON ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS Desensibilizacin en vivo Los estmulos no se presentan en la imaginacin, sino en su forma real. El sujeto se aproxima realmente al estmulo generador de miedo. Desensibilizacin por contacto Es una variante de la D.S. en vivo donde el terapeuta acta como modelo, exponindose a los estmulos generadores de ansiedad y posteriormente lo realiza el sujeto. Desensibilizacin Enriquecida Se utilizan medios de apoyo para favorecer la imaginacin de escenas como fotografas distintivas o estmulos como: ruidos, olores, sensaciones tctiles que hagan la escena ms vvida. D. VARIANTES DE AFRONTAMIENTO Desensibilizacin de Autocontrol El sujeto contina visualizando la escena aunque lo provoque la ansiedad y ha de imaginarse a si mismo relajndose en dicha situacin. Las escenas presentadas se refieren a situaciones estresantes relacionadas con distintos problemas. Desensibilizacin con Se entrena el sujeto en la elaboracin de autodeclaraciones de Autoinstrucciones afrontamiento o autoinstrucciones que debe aplicar cuando se le presentan las escenas en la imaginacin.
Vamos a estudiar con ms detalle las variantes empleadas en el tratamiento infantil bsicamente de fobias especficas tales como: fobia de la oscuridad, a quedarse solo en casa, a ruidos intensos, a los animales, a las inyecciones, al dentista,... A. ?? Variantes de la respuesta inhibidora de la ansiedad: Imgenes emotivas, de Lazarus y Abramovitz (1979): desarrollada especficamente para el tratamiento de nios en los que les resulta difcil aplicar el tratamiento en relajacin y la evocacin de imgenes mentales. En este mtodo se utilizan la imaginacin de escenas que provocan sentimientos positivos (imgenes emotivas), que inhiben la ansiedad (PIR 99: 159). Procedimiento: Se siguen los mismo pasos que la D.S. en la elaboracin de la jerarqua. Posteriormente el terapeuta debe identificar los hroes favoritos del nio o bien algn regalo muy deseado y las emociones que evoca. Se indica al nio que imagine una secuencia de su vida real en la que se introduce una historia real de su hroe favorito. Ello suscitar una emocin positiva y es entonces cuando se introduce la narracin del tem ms bajo de la jerarqua (PIR 95: 112). Si el nio refiere ansiedad se retira el estmulo fbico y se vuelve a generar la imagen positiva. Si no refiere ansiedad se pasa al tem siguiente y as sucesivamente. Esta tcnica es sencilla de aplicar, aprovecha la capacidad imaginativa de los nios, resulta til para reducir en miedo a procedimientos mdicos dolorosos y tambin es posible aplicarlo en vivo (p. ej.: en un nio con miedo a la oscuridad, se puede simular un juego en el que l es Batman y debe realizar una misin). Tcnicas de escenificaciones emotivas . Desarrollado por Mndez (1986) y Mndez y Garca (1996), para el tratamiento de nios pequeos (3 a 8 aos) con fobias, que presentaban dificultades para el entrenamiento en relajacin, por su corta edad. Se trata de aplicar un juego, en el que se utilizan emociones positivas como respuestas opuestas a la ansiedad, adems de emplear el modelado participante (practica guiada por el terapeuta) y refuerzo positivo de las respuestas de aproximacin a los estmulos fbicos. Fase de preparacin: Se construye la jerarqua, se identifican los reforzadores (que pueden ser de diferentes tipos e incluso directos o indirectos, mediante una economa de fichas) y se elige con el nio el tema del juego (suelen estar relacionados con hroes infantiles o personajes de los dibujos animados). Fase de aplicacin: Se inicia el juego y cuando el nio participa activamente el terapeuta da las instrucciones oportunas para que el nio realice un tem de la jerarqua. Si ejecuta la conducta se administra el reforzador y se repite varias veces h asta quedar totalmente superado. Si no el terapeuta (o coterapeuta) modela dicha conducta hasta que el nio la ejecute. Puede ayudarse de: induccin verbal, gua fsica, humor,... La sesin termina con un tem superado. Se suele realizar 3 sesiones/semana de 30 de duracin aproximada, durante 4 semanas. Fase de consolidacin: Resulta til programar algunas sesiones de sobreaprendizaje, en las que se repiten los tems superiores de la jerarqua o bien aquellos que ha requerido mayor nmero de ensayos y tiempo de modelado. Y finalmente hay que ofrecer una serie de instrucciones dirigidas a los padres u otros familiares y, si cabe, a maestros, para modificar las contingencias de refuerzo inadecuado, que puedan facilitar el mantenimiento de la respuesta fbica (p. ej.: intentar persuadirle de que no debe tener miedo, no dejar dormir al nio en la cama de los padres si este tiene miedo a la oscuridad,...)
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B.
Desensibilizacin por contacto, Ritter (1968), se utiliza fundamentalmente con nios, aunque es aplicable tambin en adultos. Consiste en la combinacin de la D.S. y el modelado. Se construye la jerarqua y posteriormente el terapeuta se expone, para servir de modelo, a los estmulos ansigenos antes que el paciente. Se estimula con frases motivadoras, gua fsica y refuerzo verbal positivo antes los progresos. El terapeuta se retira gradualmente hasta que el paciente se expone al estmulo fbico sin la presencia de este.
Vamos a detallar la exposicin graduada ya que es una variante empleada en la terapia infantil y no en adultos. ?? Exposicin graduada. Si bien est demostrado que la modalidad de exposicin en vivo es la ms eficaz, con resultados intensos y duraderos (tanto ms cuanto ms larga y continuas hayan sido las exposiciones, aconsejndose una exposicin de 2-3 horas durante 1 semana), a veces resulta inadecuado emplearla en nios (por su corta edad, por falta de conciencia de la gravedad del problema, por falta de motivacin,..) y debemos utilizar alternativas. Exposicin en imaginacin o exposicin graduada. Esta ltima consiste en un paquete de procedimientos que incluye (PIR 99: 153): Imaginacin emotiva: Empleo de imgenes o escenas que generan sentimientos positivos. Prctica reforzada: Consiste en ir administrando refuerzo positivo, de forma paulatina, al nio, a medida que va superando la jerarqua propuesta (PIR 99: 154, PIR 00: 152).
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Estos procedimientos bsicos que conforman: el reforzamiento, castigos, extincin y control de estmulos, se puede definir segn la presencia o eliminacin contingente de un estmulo, de manera que ste se convierte en refuerzo positivo o aversivo para el individuo:
Manipulacin de Contingencias Presentacin Contingente Retiro Contingente Discontinuidad de la contingencia
Estmulos o situaciones Reforzantes Aversivos Refuerzo positivo (+? R) Castigo positivo (-? R) Castigo negativo (-? R) Refuerzo negativo (+? R) Extincin (-? R) Recuperacin (+? R) Efectos +? R= Incrementa la probabilidad de aparicin futura. -? R= Disminuye la probabilidad de aparicin futura.
Las principales tcnicas operantes para el desarrollo y mantenimiento de conductas son: 1) Moldeamiento (o Shaping): El moldeamiento es una tcnica til para desarrollar una conducta nueva de forma gradual, mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones ms parecidas topogrfica y funcionalmente a la conducta final que se pretende conseguir. Esto implica al mismo tiempo la extincin de las respuestas que son muy distintas a la conducta final. Los principales mbitos de aplicacin de esta tcnica son: la educacin especial (autismo y retraso mental), en el desarrollo del habla, como de distintas pautas motoras o la rehabilitacin de funciones motoras.
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Procedimiento: Especificar la conducta final. Debe ser operativa (p. ej.: en un nio autista: que mire a la persona que le llame por su nombre; en un alumno con dificultades en el aprendizaje del clculo matemtico: dividir cifras pares por dos; o un adolescente con fobia social dentro del entrenamiento en habilidades sociales: Mirar a la cara a sus compaeros de clase y saludarlos al llegar a la escuela). Eleccin de la conducta inicial o de partida, tcnicamente denominado lnea base. Esta conducta de partida debe ocurrir con una frecuencia suficiente para poder ser reforzada hasta llegar a la conducta final (p. ej.: en un nio autista: acercarse a la persona que lo llama por su nombre; en el alumno: sumar y restar; en el adolescente: cuando algn compaero de pide un trozo de bocadillo). Eleccin de los pasos del moldeado. Es decir definir cules son las aproximaciones o pasos sucesivos que se van a seguir hasta alcanzar la conducta final y que instigadores vamos a emplear, a parte de los reforzadores, en momento en los que el paciente tenga dificultades (acompaamiento fsico, indicaciones verbales o gestuales,...). Moldeamiento propiamente dicho, aproximaciones sucesivas acompaadas de reforzamiento positivo, que ser ms frecuente al principio, pero que progresivamente se ir administrando un programa cambiante (aumentar el nmero de aproximaciones para recibir el mismo reforzador,...). Encadenamiento:
2.
El encadenamiento es la formacin de conductas compuestas a partir de otras sencillas, que ya figuran en el repertorio del sujeto. Es decir de segmentos elementales de conducta se unen hasta formar una conducta compleja, mediante el reforzamiento de sus combinaciones. Cada conducta del complejo resultante tiene una doble funcin: Como estmulo discriminativo para la siguiente. Como estmulo reforzador de la anterior. Esta tcnica de suele emplear en el desarrollo de habilidades de autonoma personal tanto en el mbito de la educacin especial como normal (vestirse, asearse los dientes, ducharse). Procedimiento: Eleccin de la conducta final y el re pertorio simple de conductas . Evaluacin de las conductas sencillas (que ya dispone el sujeto) que se combinarn y la secuencia que se seguir. Encadenamiento propiamente.
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Evidentemente las tcnicas de Autocontrol se emplean ms a menudo en nios con una elevada motivacin y buen nivel de implicacin y responsabilidad, nios con un desarrollo cognitivo suficiente y especialmente en adolescentes. Algunos de los problemas en los que se utilizan tcnicas de Autocontrol son: dentro de un programa de tcnicas de estudio, en problemas de salud como la diabetes u otros trastornos de tipo crnico y en tcnicas corporales aversivas (con la intencin de preparar a un nio para esa situacin de manera que aumente su capacidad para afrontarla y al mismo tiempo disminuir el malestar (PIR 00: 139), as como en la prevencin y promocin de la salud.
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Nos encontramos casi a diario con problemas, de mayor a menor envergadura, que debemos resolver. Las tcnicas de resolucin de problemas pretenden ensear al sujeto un mtodo sistemtico, no para eliminar un problema sino para saberlo resolver. Dentro de la resolucin de problemas existen 2 modalidades: ?? Terapia de solucin de problemas sociales, de DZurrila y Golfried (1978). Sigue las siguientes fases: ?? Orientacin del problema. Formulacin y definicin del problema. Generacin de alternativas. Toma de decisiones. Ejecucin y verificacin de resultados.
Solucin de problemas interpersonales de Spicack y Shure (1974): es interesante ya que tiene un campo especfico de aplicacin en nios (desde los 4 aos), donde ha demostrado ser ms eficaz, y adolescentes con problemas de ajuste social, as como en conductas concretas como: impulsividad e inhibicin. Los autores parten del hecho que aquellos individuos que posean habilidades cognitivas interpersonales, sern los que presenten mayor ajuste social, independientemente del CI y sexo. Es decir lo importante no es qu pensar sino cmo pensar. Estas habilidades cognitivas interpersonales son la solucin de problemas, el pensamiento de soluciones alternativas,...El entrenamiento en estas habilidades consta de unas lecciones estructuradas, aplicadas individual o colectivamente, normalmente en la escuela. Se utiliza el juego en nios pequeos y el dilogo en los ms mayores. Ciencia personal de Mahoney (1976): que ha quedado reducida a una formulacin, excepto para el tratamiento de la obesidad.
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Consiste en un conjunto de tcnicas que se aplican con el objetivo de adquirir aquellas habilidades que permiten a un sujeto mantener interacciones sociales satisfactorias en su mbito real de actuacin. Su aplicacin en el mbito infantil, aunque con un lenguaje adaptado y el soporte de dibujos simblicos (ratn: simboliza el modelo pasivo; un monstruo: simboliza el modelo agresivo y un nio: simboliza el modelo asertivo) es muy similar a la de adultos. Ver apartado la modificacin de conducta en adultos.
Estas tcnicas tienen en comn el reconocimiento que las personas desarrollan cogniciones desadaptativas que perjudican sobre la conducta y sus emociones. La tarea del terapeuta tiene por objetivo evaluar estos procesos cognitivos desadaptados y ensear al paciente a modificar dichos patrones, que modificar a su vez su efectividad y su conducta. Debido a que las terapias racionales y de reestructuracin cognitiva se suelen aplicar en la adolescencia, siguen la misma estructura que la de adultos. Remito al lector al apartado de modificacin de conducta de adultos para estudiar el tema en mayor profundidad. Sin embargo vamos a destacar en un programa de tratamiento cognitivo dirigido concretamente a la intervencin de la depresin en poblacin adolescente que ha ofrecido unos resultados satisfactorios: Coping With Depression Course for Adolescent-CWD-A, de Clarke, Lewinshon y Rhode (1994) (PIR 00: 142).
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1. TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
Los mtodos ms utilizados en la terapia de conducta para el tratamiento de la enuresis son:
EI2 Alarma
La presentacin repetida del EI2 (sonido alarma) justo en EI1 (inicio de la estimulacin producida por la distensin del detrusor) provocar que este EI1 se convierta en EC, que conlleva el despertar y contraer automticamente el esfnter, respuestas que se convierten en RC (PIR 99: 155). Es decir el mtodo de la alarma consigue que el nio con enuresis nocturna aprenda un patrn apropiado de respuesta, que consiste en: inhibir la miccin mediante la contraccin del esfnter y despertarse cuando su vejiga est llena, que a su vez mediante contracciones reclama su vaciado. Se suele considerar su xito cuando se consiguen 14 noches consecutivas sin mojar la cama, y 14 ms indicado al nio que ingiera lquido 1 h antes de acostarse (sobreentrenamiento). Se precisa apoyo y colaboracin de los padres en tareas de motivacin, control y reforzamiento social.
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2. TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS
Debido a la importante asociacin entre la encopresis y la presencia de estreimiento la mayor parte de programas de tratamiento se combinan tcnicas conductuales con procedimientos mdicos. El protocolo de Levine (1976,1982) es un punto de referencia en el tratamiento de la encopresis, donde insiste en un rgimen de tratamiento mixto (mdico-psicolgo), poniendo especial nfasis en los aspectos educativos (informar de forma clara y asequible al nio y a los padres sobre el mecanismo intestinal, mecanismos que han dado lugar a la encopresis y pautas para solucionarlo. ?? Tratamiento mdico: Objetivo: corregir el estreimie nto y restaurar el tono muscular del recto, facilitando que las defecaciones sean regulares y no dolorosas. Procedimientos: Laxantes, enemas y supositorios, junto con normas dietticas, pautas de defecar en horarios prefijados (despus de las comidas). ?? Tratamiento conductual: Tiene como objetivo principal instaurar hbitos defecatorios adecuados y a eliminar el ensuciamiento. Las estrategias ms empleadas son: reforzamiento positivo, castigo, reforzamiento negativo, control de estmulos, sobrecorreccin y biofeedback que se emplean como paquete teraputico.
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3. TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ
Resulta un tema complejo debido a la enorme cantidad de teoras y propuestas teraputicas. Las estrategias ms utilizadas, y resumidas en el siguiente cuadro (Santacreu y Fernndez (1991)), intentan abordar la multicasualidad de este problema: aspectos psicofisiolgicos, psicolgicos y sociales.
Tipo de tratamiento Seguimiento (tambin llamado ECO. Consiste en ir repitiendo las palabras que dice otra persona que est leyendo un texto). Encubrimiento (se somete a ruido blanco mientras habla, disminuyendo el feedback seo. Deben usarse intensidades de ruido muy elevadas). Habla rtmica (Introduccin de un ritmo. El uso del habla silbica ha Teoras que inciden en el error de tenido buenos resultados y se puede combinar con una economa de retroalimentacin sea-area fichas), silabeo o metrnomo. Retroalimentacin auditiva demorada (RAD) (RAD como reforzador negativo. Cuando es contigente al tartamudeo ste disminuye, pero tambin cuando se da contingentemente al habla fluida, pues fuerza un patrn de habla especial caracterizado por el alargamiento de los fonemas del habla). Reforzamiento positivo a respuestas alternativas a la tartamudez Extincin RAD como castigo al tartamudeo Castigo (dispensador de shocks) Tiempo fuera (Cuando el sujeto tartamudea se enciende una luz roja durante 10 tiempo durante el cual no puede hablar. Este tiempo fuera es una consecuencia aversiva). Contracondicionamiento (a travs del tartamudeo se obtienen Tartamudo como respuesta aprendida consecuencias positivas que aumentan su frecuencia. Por ello se tratara de recompensar respuestas alternativas a la tartamudez, como: hacer pausas, habla lenta,...). Autocontrol del nmero de errores. Reaccin de competencia (Azrin y Nunn, 1973) (Consiste en aprender una respuesta incompatible con el tartamudeo: dejar de hablar sin terminar la palabra y unos segundos despus terminar la palabra problemtica y seguir hablando con normalidad) (PIR 95: 106) Desensibilizacin Sistemtica Teoras en base a la reduccin de la Condicionamiento encubierto ansiedad Entrenamiento en HHSS Feedback EMG y respiracin Habla rtmica: metrnomo, silabeo El patrn de habla tartamudo como La RAD como sistema para enlentecer y cambiar el patrn de habla responsable de los errores de diccin Patrn de habla alternativo, de tono y ritmo especficos Teoras
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Trastorno Trastorno hiperactividad por dficit atencin Trastorno de conducta (trastorno oposicin desafiante)
Distres debido a procedimientos mdicos (principalmente para cncer) Encopresis Enuresis Fobias
Tratamiento Entrenamiento conductual para padres Modificacin conductual en clase Terapia cognitivo-conductual Habilidades de resolucin de problemas Terapia funcional familiar Entrenamiento para padres basado en vivir con los nios y adolescentes* Entrenamiento de modelado (vdeo) para padres Terapia cognitivo-conductual Modificacin de conducta Modificacin de conducta* Modelado en vivo Modelado participante Exposicin rpida (fobia escolar) Prctica reforzada Terapia familiar Manejo de contingencias Relajacin/ auto-hipnosis
NOTA: *=Programas de probada eficacia en el estudio de 1998 (Chambless y Cols) Fuente: Chambless y Ollendick, 2000
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3)
237.Si queremos que un nio hable menos en el aula y para ello decidimos reforzarle cuando su respuesta de hablar aparece con una frecuencia baja, concretamente cuando slo lo hace diez veces durante una clase, le estamos aplicando la tcnica de: 1) 2) 3) 4) 5) Refuerzo diferencial de respuesta cero. Refuerzo diferencial de respuestas incompatibles. Refuerzo diferencial de tasas bajas de respuesta limitada. Refuerzo diferencial de tasas bajas de respuesta espaciada. Refuerzo negativo.
140.En los tratamientos psicolgicos en la infancia es muy importante: 1) Modificar las actitudes de los hermanos, con el fin de disminuir los problemas por rivalidad fraterna, que siempre existen. Implicar a los padres e intentar modificar sus actitudes y percepciones acerca del problema de su hijo/a. Aplicar siempre programas de modificacin de conducta. Excluir a la familia del proceso teraputico, con el fin de que no se contamine la intervencin. Que los padres sigan siempre un tratamiento psicolgico.
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203.Cul de las siguientes condiciones desaconsejaras a un profesor para la aplicacin del tiempo fuera de su aula?: 1) 2) 3) Eliminar todos los reforzadores que sustentan la conducta indeseable. Evitar el tiempo fuera de una situacin aversiva. Que la duracin del tiempo fuera sea aproximadamente de 5 minutos por ao de edad del nio. Evitar las oportunidades para la autoestimulacin. Uso inicial con toda la consistencia posible.
3) 4) 5)
239.Como consecuencia de haber contestado mal a su madre, Carlos no podr hoy salir a la calle con sus amigos. Estamos ante un ejempl o de aplicacin de: 1) 2) 3) 4) 5) Coste de respuesta. Castigo. Tiempo fuera. Refuerzo negativo. Condicionamiento de escape.
141.El entrenamiento en autoinstrucciones es una tcnica cognitivo-conductual que se emplea preferentemente en trastornos infantiles: 1) 2) 3) 4) 5) Por dficit de atencin o hiperactividad. Depresivos para tratar la disforia. Ansiosos para tratar la tensin. Psicosomtico, para autoevaluar sensaciones internas. Problemas de pensamiento, para modificar las sensaciones de despersonalizacion.
4) 5)
PIR 2000
258.Si a un nio le reforzamos cuando emite determinada conducta siempre y cuando hayan transcurrido 2 horas desde la ltima vez que obtuvo el refuerzo, estamos aplicando un programa de reforzamiento: 1) 2) De intervalo fijo. De intervalo variable.
139.En los tratamientos mdicos de trastornos crnicos y/o en tratamientos con tcnicas corporales aversivas, en la infancia es recomendable: 1) No decirle nada acerca del proceso, con el fin de que no genere miedos.
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146.En la eleccin de tratamiento en la infancia y adolescencia, se puede optar por la intervencin en grupo en vez de la psicoterapia individual, ya que: 1) 2) Es ms econmico, al permitir tratar a ms jvenes a la vez. La intervencin es ms eficaz, siempre que en el grupo se incluya a padres. Los menores pueden hablar libremente de sus problemas. Ofrece experiencias de socializacin y resulta ms atractivo y menos amenazador para los jvenes. Resulta igualmente eficaz en cualquier trastorno.
152.Cuando uno de los objetivos terapeticos en los tratamientos infantiles es la adquisicin de nuevas conductas adaptativas, se aplica la tcnica de: 1) 2) 3) 4) 5) Extincin. Tiempo fuera. Exposicin. Prctica reforzada. Escenificaciones emotivas.
143.En qu tipo de alteracin infantil se emplea la tcnica de la reversin del hbito?: 1) Hiperactividad, y el autor que la propone es Barkley. 2) Depresin y es propuesta por Kazdin. 3) Tics y es propuesta por Azrin y Nunn. 4) Retraso mental y es propuesta por Meichembaum. 5) Onicofagia y es propuesta por Goldstein. 144.En el tratamiento de las psicosis infantiles se recomienda introducir, complementando a la intervencin farmacolgica: 1) 2) Tcnicas autoinstruccionales. Programas de habilidades sociales y resolucin de problemas, tanto para el/la menor, como para su familia. Programas de relajacin y autoconcentracin. Tcnicas de desensibilizacin sistemtica. Tcnicas de tiempo fuera y entrenamiento fsico.
3) 4) 5)
PIR 1999 148.Entre las tcnicas conductuales empleadas en el tratamiento de los tics nerviosos la infancia se encuentran: 1) 2) 3) 4) 5) El control estimular. La prctica masiva. La Desensibilizacin sistemtica. El modelado. El entrenamiento en habilidades sociales.
140.En la aplicacin de tcnicas de modelado en el tratamiento de fobias infantiles se ha comprobado que la ms eficaz es el modelado: 1) 2) 3) 4) 5) Social. Participante. Filmado. En vivo. Virtual.
3) 4) 5)
149.En el tratamiento conductual del insomnio y de las rabietas a la hora de dormir en la infancia, se aplica con xito: 1) 2) 3) 4) 5) Favorecer la relajacin del nio/a. Lograr rutinas positivas antes de ir a la cama. Evitar los temores infantiles a la hora de dormir. Condicionar el inicio del sueo a un horario fijo. Instruir al menor respecto a los mecanismos del sueo.
144.La tcnica de inversin del hbito fue desarrollada en 1973 para la intervencin en: 1) 2) 3) 4) 5) Tabaquismo. Desviaciones sexuales. Rituales compulsivos. Alcoholismo. Tics.
145.En el tratamiento de los trastornos infantiles es importante: 1) 2) 3) La desaprobacin de la conducta perturbadora o desadaptativa. Centrarnos nica y exclusivamente en los sntomas del trastorno que presenta el menor. Adecuar nuestro lenguaje, verbal y no verbal, a la edad del nio o nia.
150.Uno de los objetivos a conseguir en el tratamiento del comportamiento agresivo de los menores es:
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157.Si un terapeuta de conducta decidiera emplear la relajacin progresiva con un nio menor de 8 aos, tendra que tener en cuenta, por lo menos, las siguientes pautas: 1) Realizar una sesin en das alternos de una duracin aproximada de 30 minutos y proporcionar instrucciones breves. Atender a grandes grupos de msculos (brazos, piernas, trax) y realizar sesiones cortas (no ms de 15 minutos), pero diarias. Realizar slo una sesin semanal amplia (de unos 30-45 minutos), emplear tcnicas de modelado y el contacto fsico con el adulto. Emplear el mismo mtodo que en los sujetos adultos, pero haciendo hincapi en los ejercicios de respiracin. En realidad, no debera utilizar la relajacin progresiva hasta que el nio haya cumplido los 10 aos.
199.Cuando se utiliza el tiempo fuera con nios su duracin debe ser: 1) 2) 3) 4) 5) Muy breve (inferior a 1 minuto) para evitar la aparicin de efectos negativos. Moderada (no ms de 1 minuto por cada ao de edad del nio). Siempre superior a 15 minutos para conseguir buenos niveles de eficacia. Lo suficientemente larga para extinguir la conducta inadecuada. Equivalente al tiempo de refuerzo obtenido en su ambiente (tiempo dentro).
154.Desde que se cay, Ana (5 aos) tiene mucho miedo a bajar las escaleras sola. Para que se le quite, la madre le anima a bajar poco a poco, primero dos escalones, despus de realizar este paso varias veces, debe bajar tres, luego cuatro, aumentando progresivamente el nmero de escalones hasta completar la serie. Cada vez que la nia realiza correctamente el paso propuesto, recibe una pastilla de chocolate. Qu tcnica est utilizando la madre?: 1) 2) 3) 4) 5) Desensibilizacin sistemtica en vivo. Prctica reforzada. Manejo de contingencias. Inhibicin de la respuesta de ansiedad. Convencimiento reforzado.
2)
3)
4)
5)
206.Hay que eliminar la conducta de encender cerillas de un nio de 6 aos. Para el desarrollo de conductas alternativas a la de encender cerillas, en especial en los primeros momentos, ser til ayudarse de tcnicas como: 1) Reforzamiento negativo. 2) Saciacin. 3) Extincin. 4) Retirada de atencin. 5) Tiempo fuera de reforzamiento.
155.Al explicar cmo funciona el mtodo de la alarma (Mowrer) durante el proceso de condicionamiento, el terapeuta dice a los padres de un nio eneurtico que: 1) El sonido de la alarma funciona como un EC (estmulo condicionado) que es asociado a la tensin del detrusor (estmulo incondicionado, EI). 2) La alarma (EI) genera dos respuestas condicionadas: contraer el esfnter y despertar. 3) La tensin del detrusor (EI) se asocia al sonido de la alarma (EI). 4) La tensin del detrusor (EC) provoca dos respuestas condicionadas: relajar el esfnter y orinar.
159.A un nio con un fuerte temor a permanecer solo en casa, el terapeuta le entrena en una sesin dicindole: cierra los ojos e imagina que ests solo en tu cuarto, tus padres han salido un momento a hacer unas compras, no sabes qu hacer y aprovechas para poner tu msica favorita muy alta lo que hace que te sientas muy contento e independiente; si sientes algo de ansiedad, levanta la mano derecha. El terapeuta utiliza: 1) Exposicin prolongada en imaginacin para conseguir que el nio se habite a la situacin temida. Imgenes emotivas como respuesta inhibidora de la ansiedad. Reforzamiento positivo en imaginacin: la msica refuerza la conducta de permanecer solo. Desensibilizacin sistemtica tradicional. Prctica reforzada imaginaria.
2) 1) 2) 3)
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106.Cul es el procedimiento diseado por Azrin y Nunn (1973) para tratar los hbitos nerviosos (tartamudez, tics, etc.)?: 1) 2) 3) 4) 5) El modelado encubierto. El biofeedback electrodermal. El costo de respuesta. La reaccin de competencia. El encadenamiento.
189.De entre los propuestos, el tratamiento ms utilizado para la enuresis es: 1) 2) 3) 4) 5) El sistema de alarma. El tratamiento farmacolgico. La relajacin. La musicoterapia. La expansin vesical.
110.Cul es el procedimiento diseado por Azrin y Nunn (1973) para tratar los hbitos nerviosos (tartamudez, tics, etc.)?: 1) 2) 3) 4) 5) El modelado encubierto. El biofeedback electrodermal. El costo de respuesta. La reaccin de competencia. El encadenamiento.
PIR 1995
183.Cules son las dos modalidades de aplicacin de la tcnica de sobrecorreccin? 1) Saciacin y prctica positiva. 2) Tiempo fuera y restitucin. 3) Tiempo fuera y saciacin. 4) Restitucin y prctica positiva. 5) Saciacin y castigo negativo. 202.A qu cuadro clnico infantil se ha aplicado fundamentalmente el entrenamiento en autoinstrucciones?: 1) 2) 3) 4) 5) La tartamudez. La depresin. La ansiedad de separacin. La hiperactividad. La fobia escolar
78.En qu consiste el mtodo de la alarma que se utiliza en el tratamiento de la enuresis?: 1) 2) 3) 4) El sonido del timbre despierta al nio cuando empieza la miccin involuntaria. El nio sufre una descarga elctrica no peligrosa cuando empieza la miccin involuntaria. La alarma despierta a los padres cuando empieza la miccin involuntaria del nio. Mientras suena el timbre debido a la miccin involuntaria, e nio recibe una descarga elctrica l de baja intensidad. La alarma acta como discriminativo de castigo en el caso de una miccin involuntaria.
112.Qu se debe hacer si, durante la aplicacin de una Desensibilizacin Sistemtica imaginaria, el paciente seala que el tem que est imaginando (tem 6) le produce ansiedad?: 1) 2) Pasar al siguiente tem de la Jerarqua (tem 7). Hacer que deje de imaginar inmediatamente el tem y vuelva a relajarse. 3) Mantener el tem unos segundos ms (5-10) para ver si se habita el sujeto. 4) Mantener el tem un perodo de tiempo relativamente largo (60 segs.) para conseguir mejor esa habituacin. 5) Volver al tem anterior de la Jerarqua (tem 5).
5)
79.Desde la terapia de conducta, cul de los siguientes tratamientos es el ms adecuado para hacer frente a la hiperactividad infantil?:
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BIBLIOGRAFA
??Mndez, F. X., y Antn, M., (1991). Modificacin de conducta con nios y adolescentes. Ed. Pirmide. Madrid. ??Vallejo Pareja, M. A., (1998). Manual de terapia de conducta. II volmenes. Ed. Dykinson. Madrid. ??Olivares, J., y Mndez, F. X (1998) Tcnicas de modificacin de conducta. Ed.Biblioteca nueva. Madrid.
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NDICE
Tema 1: Datos histricos de la evaluacin conductual de nios y adolescentes. 1. Etapa de gestacin. 2. Etapa de constitucin. 3. Etapa de consolidacin. Tema 2: Tcnicas y caractersticas de modificacin de conducta. 1. Introduccin. 2. Enfoques tericos actuales. 3. Caractersticas especficas de la modificacin de conducta en nios y adolescentes. 4. Perspectivas futuras. 5. Tcnicas de la terapia y modificacin de la conducta. Tema 3: Aplicaciones especficas en el tratamiento infantil. 1. Tratamiento de la enuresis. 2. Tratamiento de la encopresis. 3. Tratamiento de la tartamudez. 4. Tratamiento de los tics. 5. Tratamiento de los trastornos del sueo. 6. Tratamiento empricamente vlidos para nios y adolescentes. Preguntas Pir otras convocatorias
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