CAPITOLUL I CORPUL UMAN - GLOBAL

Celula Ciclul Krebs si metabolismul aerob Metabolismul anaerob Energia corpului si caloriile Homeostazia corpului uman Temperatura corpului Apa din organismul uman Echilibrul acido-bazic si pH-ul corpului Echilibrul hidro-electrolitic Sngele Sistemul arterial Sistemul venos Limfa Ganglionii limfatici Vasele limfatice Sistemul nervos central Mduva spinrii Examenul neurologic Sistemul imunitar Pielea Unghia Parul

Celula
Mai mult de 100 de trilioane de celule alcatuiesc corpul uman. Cele mai multe dintre aceste celule contin genele si alte informatii necesare pentru a construi" un organism uman. Multa din aceasta informatie genetica se gaseste in nucleul celulei, care este un fel de centru de control care pastreaza tot materialul intr-un singur loc. Celula este unitatea functionala de baza a organismului nostru, numarul celulelor din organism fiind de ordinul miliardelor. Este o mica structura vie care schimba informatii, fabrica proteine si se reproduce, transmitand astfel patrimoniul genetic situat in nucleul sau sub forma de aDN. un grup bine organizat de celule cu functie similara formeaza un organ. Elementele componente ale celulei: - membrana celulara: este situata la periferia celulei si este responsabila de gestionarea activa a schimburilor cu exteriorul. Aceasta controleaza trecerea ionilor, a apei si a moleculelor mici printr-un sistem de canale si de proteine purtatoare care transporta moleculele dintr-o parte in alta a peretelui in vederea echilibrarii presiunii intracelulare. In ceea ce priveste moleculele mari, peretele membranei se deformeaza creand vezicule care pot fie sa expulzeze deseurile si produsele celulare (exocitoza), fie sa captureze particulele (endocitoza) sau chiar alte celule (fagocitoza). Pe membrana celulara se gasesc receptori (proteine membranare) capabili sa recunoasca molecule exterioare) semnale nervoase, hormoni) sau virusi. Dupa ce s-au recunoscut, vor putea sa se fixeze pe receptorii membranei si sa patrunda in celula. De asemenea, cu ajutorul acestor receptori membranari, celulele specifice se recunosc si se reunesc pentru a forma un organ specializat. - citoplasma are o structura de gel apos si inglobeaza toate organitele interne. - mitocondria este sediul fosforilarii oxidative. Mitocondriile produc energia necesara sub forma de

ATP. Proteinele sintetizate vor fi dirijate catre exterior sau utilizate de celula pentru propria constituire. - lizozomi: responsabili de catabolismul celular - aparatul golgi este sediul maturarii proteinelor. Acesta pregateste expulzarea proteinelor eliminate prin excretie de catre celula. - ribozomii sunt responsabili de transmiterea ARN-ului organitelor. Ei sintetizeaza proteinele codate de catre ARN copiind ADN-ul din nucleu. - reticulul endoplasmic este o retea de membrane in care circula nutrientii, este de asemenea locul sintezei lipidelor si eliminarii toxinelor. Se disting doua tipuri de reticul endoplasmic: reticul endoplasmic neted si reticul endoplasmic rugos - centriolul - nucleul : este sediul de transcriere al ARN-ului. Prezinta membrana nucleara si nucleol (i). Tipuri de celule: In primele patru sau cinci zile care urmeaza conceptiei, se formeaza oul, din cateva zeci de celule, toate identice, care vor incepe sa se diferentieze incepand cu cea de-a sasea zi, pentru a forma embrionul, placenta si sacul vitelin. Celulele embrionului se diferentiaza, la randul lor, in mai multe mii de tipuri celulare, fiecare din ele avand o pozitie specifica si o functie bine determinata.

Tipuri de celule - Morfologie 1. Celule epiteliale Sub denumirea de celule epiteliale se grupeaza toate celulele care acopera suprafata externa a corpului, dar si cavitatile interne care au legatura cu exteriorul: tubul digestiv, aparatul genital si urinar, caile respiratorii. Acelasi lucru se intampla si in cazul celulelor endoteliale, care acopera, de exemplu, suprafata interna a vaselor sanguine, sau mezoteliul, care acopera pleura sau peritoneul. Dupa aspectul lor, celulele epiteliale sunt: a) Pavimentoase (aplatizate) b) Cubice (inaltimea acestora fiind egala cu latimea lor) c) Cilindrice (inaltimea acestora este mai mare decat latimea lor) Celulele epiteliale sunt dispuse, in functie de locatia lor, in unul sau mai multe straturi si sunt unite intre ele. Unele sunt prevazute cu cili vibratili (cai aeriene) sau cu microvilozitati (intestin), care orienteaza fluxurile de praf sau de secretii. Altele mor, putin cate putin, fiind invadate de cheratina (piele). Unele celule epiteliale, situat adanc in piele sau in mucoase, au o functie glandulara. Ele produc si elibereaza: - un lichid apos: glandele sudoripare, glande salivare

- un sebum gras: glandele sebacee ale pielii - un mucus protector: bronhiile, stomacul, intestinul - un mucus lubrifiant: glandele vulvo-vaginale - un amestec complex: laptele glandelor mamare. Aceste celule glandulare sunt dispuse fie sub forma de tubuli, simpli sau ramificati, fie sub forma de alveole, dezvoltate la capatul unui conduct, care fac legatura intre ele la suprafata. Ele scot elementele nutritive din sangem cu ajutorul polului bazal si isi elibereaza secretia in lumenul unui organ. 2. Celule conjunctive Celulele tesutului conjunctiv sunt distribuite in substanta fundamentala, intre fibrele conjunctive. Ele nu sunt alipite. Toate celulele conjunctive deriva din cele patru tipuri de celule tinere, sau blastice, care se divizeaza dand nastere unei noi celule tinere si unei celule care evolueaza spre forma matura. Astfel, stocul de celule blastice ramane constant. Se disting: a) Fibroblastele: sunt situate in tesutul conjunctiv nespecializat, ele se vor diferentia, de exemplu in fibrocite, in tesut fibros, adipocite, tesut adipos s.a. b) Condroblastele: acestea vor evolua, devenind condrocite in cartilaj c) Osteoblastele: acestea se vor transforma in osteocite, in tesut osos d) Hemocitoblastele: acestea vor da nastere globulelor rosii, albe si plachetelor sanguine, dupa fragmentarea megacariocitelor. Forma acestor celule variaza foarte mult, in functie de rolul si de pozitia lor. 3. Celulele musculare Sunt specializate in functia de contractie si contin filamente capabile sa alunece unele peste altele, in vederea scurtarii lungimii celulei, pentru ca apoi sa revina la lungimea initiala. Se disting: a) Celule striate ale muschilor scheletici: controlate de sistemul nervos voluntar, sunt rezultatul fuzionarii mai multor celule: fiecare fibra poseda mai multi nuclei. b) Celule striate ale muschiului cardiac: particularitatea unora dintre ele este aceea de a genera propriul influx nervos. Ele sunt legate de celulele vecine prin intermediul discurilor intercalare. c) Celulele netede (nestriate): acestea sunt cele ale muschilor situati in peretii aparatului digestiv, ai cailor urinare, ai uterului sau ai vaselor sanguine. Ele sunt controlate de sistemul nervos vegetativ, independent de vointa. 4. Celulele nervoase Sunt impartite in doua tipuri principale: a) Gliocitele: formeaza nevroglia si reprezinta aproximativ jumatate din volumul sistemului nervos central. - astrocitele: au forma de stea, sunt cele mai mari si mai numeroase din corpul omenesc. Prelungirile lor stabilesc contacte cu capilarele sanguine, neuronii si meningele - oligodendrocitele: se aseamana cu astrocitele, dar sunt mai mici si mai putin ramificate. Prelungirile lor formeaza si mentin membrana de mielina care acopera axonii sistmului nervos central. - neurolemocitele: sunt celule Scwann, acopera axonii din sistemul nervos periferic. - celulele satelite, aplatizate, acopera corpii celulari ai neuronilor din ganglionii sistemului nervos periferic. b) Neuronii: sunt celulele cele mai specializate ale corpului omenesc; durata lor de viata poate depasi 100 de ani. Ele poseda un corp celular central, fibre aferente, dendritele si o fibra aferenta: axonul. Lungimea si numarul fibrelor le diferentiaza in neuroni unipolari, bipolari si multipolari. Daca functia tuturor neuronilor este aceea de a transmite influxuri nervoase, unii din ei sunt specializati in transformarea unui stimul (sunet, durere, miros, gust s.a.) intr-un influx electric transmis spre creier. Imbatranirea celulara este un fenomen normal, in timpul caruia, chiar daca milioanele de celule continua sa fie produse, in mod normal, in fiecare minut, mai multe tipuri, in special celule musculare si nervoase, nu se mai divid. Imbatranirea are mai multe cauze: - genetica: dupa aceasta ipoteza, gene imbatranirii fac parte din patrimoniul genetic personal: incetinirea

actiunii lor are loc in functie de individ. Astfel si imbatranirea are loc in functie de fiecare individ in parte. - glucoza: zaharul, care este cel mai abundent din organism, este adaugat aleatoriu proteinelor, in celule, dar si in mediul extracelular si formeaza legaturi ireversibile intre proteine. Odata cu varsta, numarul acestor legaturi creste, ceea ce contribuie la rigidizarea si la pierderea elasticitatii tesuturilor de senescenta. - radicalii liberi: acesti agenti oxidanti determina aparitia ridurilor, a rigiditatii articulare si a intaririi arterelor. Unii cercetatori sustin ca imbatranirea este doar un fenomen celular, dar altii considera ca acesta este un proces care isi are originea in organism. Celulele excitabile: - neuronii si micitele au o proprietate comuna care face ca celulele sa fie foarte importante pentru mentinerea exhilibrului intern al organismului: ele sunt dotate cu excitabilitate electrica. Din aceasta cauza, ele se numesc celule excitabile, ceea ce inseamna ca ele pot raspunde la anumiti stimuli, datorita producerii de semnale electrice numite potentiale de actiune. Neurotransmitatorii sunt eliberati in momentul propagarii unui potential de actiune intr-un neuron Atunci cand un potential de actiune se propaga intr-un miocit, acesta se contracta si produce o activitate, cum ar miscarea unui membru sau trecerea sangelui din inima in vasele sanguine.

Metabolismul anaerob
Metabolismul reprezinta un grup de reactii chimice care au loc in celulele organismelor vii pentru a sustine viata. Aceste procese permit organismelor sa creasca si sa se reproduca, sa-si mentina structurile si sa interactioneze cu mediul inconjurator. Termenul metabolism se refera si la reactiile chimice care apar in organismele vii, incluzind digestia si transportul substantelor in si intre diferite celule, caz in care relatiile dintre celule sunt denumite metabolism intermediar. Din motive personale, majoritatea oamenilor doresc un metabolism alert, care permite consumul oricaror tipuri de alimente si o viata sedentara. Metabolismul este rata la care corpul foloseste energia, mai ales prin arderea grasimilor si a glucozei. Se masoara in calorii sau mai corect in kilocalorie. Teoretic cu cit acesta este mai alert, cu atit poate fi consumate mai multe alimente fara a riscul obezitatii. Totusi metabolsimul unei persoane este guvernat de anumiti factori. Factori care controleaza rata metabolica Dimensiunea corpului: persoanele de dimensiuni mari au in general un metabolism alert, mai ales daca greutatea in plus este reprezentata de muschi. Chiar si asa, paradoxal, oamenii obezi au metabolism alert datorita greutatii in plus care trebuie mobilizata. Activitatea fizica: cu cit se consuma mai multa energie prin miscare, cu atit metabolismul creste pentru a ajusta consumul in plus de energie. Studiile efectuate asupra efortului fizic ne-organizat (gradinarit, curatenie, plimbare) arata cresterea metabolismului in timpul acestor activitati si scaderea lui cind persoana se relaxeaza. Sexul: barbatii au de obicei un metabolism crescut fata de femei, mai ales datorita nivelelor ridicate ale testosteronului. Fondul genetic: idea ca un individ se naste cu un metabolism lent sau activ, sau un alt factor ereditar predispune individul la obezitate are o baza reala. In cazuri rare, tulburari genetice pot duce la obezitate de la virste tinere. Alte persoane pot avea o tendinta genetica sau predispozitie spre obezitate care este influentata de stilul de viata si factorii de mediu. Astfel de persoane necesita o atentie speciala asupra alimentatiei. Virsta: pe masura ce imbatrinim metabolismul devine mai lent, fiind favorizat de pierderea masei musculare si declinul nivelului hormonal. Efortul fizic ajuta la mentinerea masei musculare. Temperatura: cind este frig corpul foloseste energie pentru a mentine temperatura normala. Tremuratul este o parte a acestui proces. Bolile si anxietatea: o stare febrila va creste metabolismul prin cresterea temperaturii corpului, la fel si starile anxioase sau depresive pe masura ce hormonii de stress vor activa metabolismul. Bolile tiroidiene

teoretic pot creste sau scadea metabolismul, dar pentru majoritatea obezitatea nu este cauzata doar de o hipotiroidie. Caile energetice ale corpului Intelegerea modului de consum a nutrientilor precum carbohidrati, grasimi si proteine de catre corp in repaus cit si in activitate ajuta la o nutritie eficienta. Acesti nutrienti sunt convertiti in energie sub forma de adenozin trifosfat sau ATP. Energia eliberata apoi din ruperea ATP-ului permite muschilor sa se contracte. Totusi, fiecare nutrient are proprietati unice care determina modul in care este convertit in ATP. Carbohidratii sunt principalii nutrienti care asigura energia in cazul efortului fizic de intensitate moderata pina la ridicata, in timp ce grasimea poate asigura efortul fizic de intensitate scazuta pentru perioade lungi de timp. Proteinele sunt in general folosite pentru a mentine si a repara tesuturile corpului, nefiind in mod normal folosite pentru energie. Deoarece corpul nu poate stoca usor ATP, iar ceea ce este stocat se consuma in citeva secunde, este necesara formarea continua de ATP in timpul exercitiilor. In general, cele doua cai majore prin care corpul converteste nutrientii la energie sunt: - metabolismul aerob (cu oxigen) - metabolism anaerob (fara oxigen). Aceste doua cai energetice pot fi impartite incontinuare. Cel mai adesea este o combinatie intre sistemele energetice care asigura energia necesara efortului, iar durata si intensitatea acestuia determinind metoda folosita. Calea ATP-CP anaeroba Denumita si sistemul fosfat, asigura aproximativ 10 secunde de energie si este folosita pentru eforturi fizice scurte si de intensitate mare, cum ar fi un alergat sprint 100 metri. Aceasta cale nu necesita oxigen pentru a creea ATP. La inceput foloseste depozitele de ATP din muschi (2-3 secunde) apoi utilizind creatin fosfatul (cp) pentru a resintetiza ATP pina cind CP se epuizeaza (inca 6-8 secunde). Dupa ce sunt folosite ATP si CP corpul trece la metabolism aerob sau anaerob (glicoliza) pentru a continua sa formeze ATP. Metabolismul anaerob glicoliza Calea de energie anaeroba sau glicoliza formeaza ATP exclusiv din carbohidrati, acidul lactic fiind un produs colateral. Glicoliza anaeroba elibereaza energie prin ruperea partiala a glucozei fara a necesita oxigen. Metabolismul anaerob produce energie pentru efort fizic intens care nu dureaza mai mult de citeva minute inainte ca acidul lactic sa atinga nivele lezionale si sa apara durerea musculara, crampele si oboseala. Metabolismul aerob Acesta asigura energia necesara pentru activitati de lunga durata. Foloseste oxigenul pentru a converti nutrientii in ATP. Acest sistem este mai incet decit cel anaerob deoarece se bazeaza pe cel circulator pentru a transporta oxigen la muschi inainte de a forma ATP. Metabolismul aerob este folosit mai ales in timpul efortului fizic de lunga durata, fiind mai putin intens si putin continua pentru perioada lungi de timp. In timpul efortului fizic un atlet va trece prin aceste cai metabolice. Pe masura ce exercitiile incep, se produce ATP prin metabolism anaerob. Cu o crestere a frecventei cardiace si a respiratiilor, exista mai mult oxigen disponibil si poate fi inlocuit de metabolismul aerob, care va continua pina cind este atins pragul maxim de acid lactic. Daca acest prag este depasit corpul nu mai poate asigura oxigen atit de rapid pentru a genera ATP, fiind inlocuit de metabolismul anaerob din nou. Cum acest sistem este de scurta durata iar nivelul de acid lactic creste, intensitatea nu poate fi sustinuta iar atletul va fi nevoit sa diminue efortul fizic pentru a inlatura acidul lactic. Nutrientii folositi de catre sistemele energetice Nutrientii sunt convertiti in ATP in functie de intensitatea si durata activitatii,carbohidratii fiind principalul nutrient care asigura energia unei intensitati fizice moderate spre inalte, iar grasimile eliberind energie in timpul efortului de intensitate mica. Grasimile sunt o sursa de energie

foarte buna pentru evenimentele de durata, dar nu sunt adecvate pentru intensitatea mare cum este sprintul. Daca efortul fizic este de intensitate mica (sub 50% din frecventa cardiaca maxima), grasimile sunt indeajuns pentru a sustine activitatea pentru ore sau chiar zile atit cit este disponibil oxigenul. Pe masura ce intensitatea efortului fizic creste, metabolismul carbohidrat preia controlul, fiind mult mai eficient decit cel al grasimilor, dar cu rezerve de energie limitate. Rezervele de glicogen pot sustine efortul aproximativ 2 ore la o intensitate moderata spre inalta, dupa depletia depozitelor si absenta reinlocuirii acestora (consum de zaharuri) atletul se va opri brusc. Efortul fizic poate fi continuat la o intensitate moderata spre inalta daca va consuma zaharuri usor de digerat.

Ciclul Krebs si metabolismul aerob

Ciclul acidului tricarboxilic, numit si ciclu Krebs, contine aproximativ doua treimi din ATP-ul generat din reactia de oxidare. Caile oxidarii acizilor grasi, glucozei, aminoacizilor, acetatului, corpilor cetonici genereaza acetil-coenzima A (acetil-CoA) care estesubstratul ciclului acidului tricarboxilic (ATP). Lantul respirator si fosforilarea oxidativa Logica transformarilor resturilor acetil-CoA in ciclul Krebs este procurarea de energie.Moleculele combustibil ce sunt transformate pana la resturi acetil sunt glucidele, lipidele si proteinele. Utilizarea acestor substrate in reactii de oxidare (exergonice) asigura suportul energetic in proportii care depind de starea hormonala a organismului, de dieta, de tesut s.a. Atat lantul respirator cat si fosforilarea oxidativa sunt procese mitocondriale. In procesele oxidative mitocondriale sunt incluse o serie de reactii de dehidrogenare. De exemplu, prin beta- oxidarea acizilor grasi, ciclul Krebs, glicoliza, dezaminare oxidativa s.a. au loc reactii de dehidrogenare in prezenta enzimelor, dehidrogenaze specifice care transfera echivalentii reducatori din substratele reduse pe acceptori. In cursul acestor transformari atomii de carbon din restul acetil sunt oxidati la dioxid de carbon. Coenzimele reduse NADH si FADH2 la nivelul mitocondriilor cedeaza echivalentii reducatori unui sistem specializat de transport a echivalentilor reducatori care se gasesc in membrana interna mitocondriala. Trecerea echivalentilor reducatori prin acest lant succesiv de componenti, face ca acestia sa ajunga in final la oxigenul molecular. Acceptorul final al echivalentilor reducatori eliberati din diverse oxidari este oxigenul, ceea ce explica cea mai mare parte a consumului de oxigen al unui organism aerob, iar lantul transportor de echivalenti reducatori poarta din aceste condierente si denumirea de lant respirator. Prin intermediul lantului respirator (etapa ultima a degradarii aerobe) se reoxideaza coenzimele reduse. Reoxidarea coenzimelor reduse faciliteaza in primul rand eliberarea unei cantitati de energie ce serveste sintezei de ATP, cat si posibilitatea continuarii dehidrogenarilor in caile degradative specifice (coenzimele putand fi astfel recirculate. Prin intermediul ciclului Krebs din aceti-CoA rezulta CO2, NAD+ si FAD. De aici rezulta NADH+H si FADH2 din care va rezulta apoi H2o si NAD+, FAD. Sinteza ATP, folosind energia degajata in lantul respirator se numeste fosforilare oxidativa cuplata cu lantul respirator. Ecuatiile reactiilor globale ce redau transferul echivalentilor de reduce de pe coenzime reduse pe oxigen sunt: NADH+ H+1/2 O2 => NAD+H2O FADH2+1/2 O2 => FAD+ H2O Transferul acesta are loc printr-un numar mare de reactii intermediare, care fac ca energia corespunzatoare celor doua reactii de mai sus sa se elibereze treptat, in pachete mici. Fosforilarea oxidativa ofera explicatii asupra producerii celei mai mari parti de ATP si ADP si Pi. Deoarece atat lantul respirator cat si fosforilarea oxidativa se produc la nivelul membranei interne mitocondriale, dupa numarul de mitocondrii din celulele unui tesut putem aprecia capacitatea tesutului respectiv de a presta activitati metabolice aerobe.

Mitocondiile Sunt organite citoplasmatice delimitate de doua membrane. Membrana interna delimiteaza un spatiu denumit matrice membranara. Continutul matricei este denumit mitosol. Membrana externa este de natura lipoproteica. Este liber permeabila pentru diferiti ioni, nucleotide si diversi compusi organici, permitand astfel patrunderea acestora in spatiul intermemranar. Contine unele enzime implicate in metabolism lipidic, monoaminoxidaze, NADH-citocrom C reductaza, fosfonucleozidkinaza, fosfolipaza A, colinfosfotransferaz. Membrana interna este mai sofisticata din punct de vedere structural si functional. Formeaza pliuri (criste) ce maresc suprafata acesteia. Are un continut apreciabil de proteine (aproximativ 80%) restul fiind lipide. Dintre componentii proteici, cei mai importanti sunt: sisteme selective de transport a unor perechi de compusi din mitosol in spatiul intermembranar (permeaze sau translocaze), componentele sistemului de fosforilare oxidativa, majoritatea componentelor lantului respirator, enzime ce transfera acizi grasi din citosol in mitosol, succinat dehidrohenaza (enzima a ciclului Krebs). Translocazele (permeazele) sunt proteine ce permit intrarea in mitosol (import) a unor componenti cum sunt: piruvatul, acizii grasi pentru a participa la procese mitocondriale oxidative, de asemenea acestea asigura iesirea din mitocondrie (export) a unor componente ce sunt substraturi pentru diferite procese citosolice (ca de exemplu lipogeneza, gluconeogeneza, ureogeneza). Matricea mitocondriala contine multe componente importante ca de exemplu enzimele ciclului Krebs, enzimele beta-oxidarii acizilor grasi, sistemul multienziatic al piruvatdehidrogenazei, glutamatdehidrogenaza. Componentele lantului respirator mitocondrial: In general toti componentii lantului respirator sunt proteine (cu exceptia ubichinonei). De asemenea toate acestea proteine sunt hidrofobe si prezinta grupari prostetice capabile sa participe la transferul echivalentilor reducatori. 1. Flavinenzimele care pot fi dehidrogenaze flavinice ce au drept coenzime FMN sau FAD astfel: - dehidrogenaza FMN-dependenta, flavoproteina N are coenzima FMN, luand echivalenti reducatori de la coenzima NADH+H care a colectat echivalentii reducatori de pe urmatoarele substraturi: betahidroxiacil-CoA, malat, glutamat, piruvat, izocitrat, alfa-cetoglutarat, glutamat. - dehidrogenaza FAD-dependenta, flavoproteine S (notata FPs) are coenzima FAD, luand echivalentii reducatori de pe FADH2 ai succinatdehidrogenazei - dehidrogenaza pentru glicerolfosfat (GPDH) 2. Proteinele cu Fe si S Aceste proteine non-heminice, ce contin atomi de fier si sulf in centre ce se leaga pe partea proteica prin intermediul unor resturi de cisteina. Centrele redox Fe-S din aceste proteine sunt fie binucleare fie tetranucleare, putand ceda sau accepta un singur electron, desi contine multi atomi de fier. 3. Coenzima Q (Co Q) sau ubichinona (UQ) Din punct de vedere structural seamana cu vitamina K. Este singurul component neproteic al lantului respirator. Portiunea chininica a moleculei poate fi redusa reversibil la semichinona sau cu doi electroni+ doi H, la ubichinol. Este un compus lipofil solubil in membrsns. Portiunea poliizoprenica a moleculei ii asigura retentia si deplasarea in mediu lipidic al membranei. Participa la ciclul Q, un mecanism prin se pompeaza protoni la nivelul complexului III al lantului respirator. 4. Citocromii Sunt hemoproteine ce difera intre ei prin structura grupului lor prostetic care este de tip hem. La mamifere exista trei tipuri de citocromi (a, b, c) ai lantului respirator mitocondrial cu subtipurile bK, bT, c1, a, a3. Acestea clasificare s-a facut dupa absorbtia selectiva a unor radiatii din domeniul vizibil al spectrului. Toti citocromii (exceptie citocromul a3) contin Fe cu toate cele sase coordinatii satisfacute (4 cu atomi de azot ai porfirinei si doi cu doi atomi din apoproteine respective, de regula din resturi din histidina).

Citocromul C este cel mai bine studiat, fiind stabil, deoarece legatura intre hem si componenta proteica este covalenta. Citocromul C este localizat in spatiul intermembranar mitocondrial. Fierul din structura sa se leaga de apoproteina nu numai prin doua legaturi coordinative, realizate cu un atom de S (met) si unul de N (his), ci prin doua legaturi covalente. Organizarea si functionarea lantului respirator mitocondrial: Din punct de vedere al organizarii componentelor lantului respirator, acestea sunt dispuse secvential in membrana interna mitocondriala, dupa valorile potentialelor lor redox standard, de la cele cu valori mai negative spre cele cu valori mai pozitive. Cu exceptia CoQ si a citocromului C, care functioneaza individual, celelalte componente se grupeaza in complexe notate I, II, III si IV. Fiecare din cele patru complexe catalizeaza o reactie de oxido-reducere Complexul responsabil de fosforilarea oxidativa numit ATP-sintaza se afla tot in membrana interna mitocondriala. Acest complex este cunoscut drept complexul V al lantului respirator mitocondrial si are proprietate ca in omemntul in care este extras din membrana catalizeaza reactia inversa, adica hidroliza ATP la ADP+ Pi, din aceste considerete mai numindu-se si H-ATP-aza. Structural complexul V este alcatuit din doua subunitati proteice F0 si F1. Bioenergetice explica prin intermediul unor teorii mecanismul prin care energia eliberata in lantul respirator este utilizata la formarea ATP din ADP si Pi, prin fosforilare oxidativa. Viteza cu care este utilizat ATP-ul la nivel celular reflecta necesarul de ATP si acesta regleaza prin sinteza ATP la nivel mitocondrial, care este dependenta de transferul echivalentilor prin lantul respirator. Legatura dintre transportul de electroni in lantul respirator si fosforilarea oxidativa este forta proton-matrice (teorie dezvoltata de P. Mitchell). La organismele vii sinteza de ATP se face in raport cu necesitatile de consum din fiecare moment. Pentru indeplinirea acestui deziderat cuplarea fosforilarii oxidative cu lantul respirator este riguros controlata.

Energia corpului si caloriile

Energia stocata in alimente este masurata in calorii. Tehnic, o calorie reprezintacantitatea de energie necesara pentru a creste temperatura unui gram de apa cu un grad Celsius. Unitatea de masurare a caloriilor folosita frecvent pentru a discuta continutul alimentelor este de fapt o kilocalorie sau 1.000 de calorii. Aceasta este cantitatea de energie necesara pentru a ridica temperatura unui kg de apa cu un grad Celsius. Diferite alimente contin diferite cantitati de energie - de aceea o bucatica mica de ciocolata poate avea mai multe calorii decit o bucata similara de salata. Totusi, cum caloriile sunt o masura a energiei, nu pot fi diferite tipuri de calorii. O calorie din grasime are aceeasi cantitate de energie ca o calorie din proteine sau carbohidrati. Nevoia calorica a unei persoane este determinata folosind o varietate de ecuatii matematice. Virsta, inaltimea, greutatea actuala si cea dorita sunt luate in considerare. Dieta reprezinta alimentatia individului. A tine o dieta se refera de obicei a consuma mai putine calorii, pentru a pierde in greutate. Clasele de nutrienti Carbohidratii, fibrele, grasimile, proteinele, acizii organici, poliolii si etanolul, toate elibereaza energie in timpul respiratiei celulare. Cind nutrientii reactioneaza cu oxigenul in celulele vii se elibereaza energie. O cantitate mica de energie este disponibila prinfermentatie. Grasimile si etanolul au cea mai mare cantitate de energie alimentara, 9 si respectiv 7. Proteinele si carbohidratii au aproximativ 4 kcal pe gram. Carbohidratii nu sunt usor absorbiti, cum sunt fibrele sau lactoza, contribuind mai putin la energia alimentara. Poliolii (incluzind alcoolii din zahar) si acizi organici au mai putin de 4 kcal/g. Teoretic, energia alimentelor poate fi masurata in diferite moduri, cum este energia Gibbs libera a combustiei sau cantitatea de ATP generat prin metabolizarea alimentelor. Dar conventia este sa se foloseasca caldura reactiei de oxidare, apa ca produs secundar fiind in faza lichida. Fiecare aliment are o energie de metabolizare specifica. Aceasta valoare poate fi aproximata prin multiplicarea cantitatii totale de energie asociata cu un aliment cu 85%, care este cantitatea clasica de energie obtinuta de om

dupa terminarea respiratiei. Exista 6 clase de nutrieniti: carbohidrati, proteine, grasimi, vitamine, minerale si apa. Din aceste 6 clase doar 3 aduc energie corpului: 1 gram de carbohidrati = 4 calorii 1 gram de proteine = 4 calorii 1 gram de grasime = 9 calorii Caloriile se gasesc si in alcool. Alcoolul nu este un nutrient deoarece nu poate fi folosit pentru a promova cresterea, mentinerea si repararea organismului. Este o toxina care este metabolizata ca sursa de energie si poate fi convertit in grasime: 1 gram de alcool = 7 calorii Cum sunt caloriile utilizate sau depozitate Functia fiecarui nutrient care aduce calorii este diferita, dar rezultatul final al aportului excesiv este acelasi - depozitarea de grasime. Carbohidratii sunt metabolizati in glucoza pentru energie imediata; surplusul este stocat sub forma de glicogen pentru cererile de energie de lunga durata si functionarea creierului. Totusi, dupa ce depozitele de glicogen sunt incarcate, carbohidratii in exces sunt depozitati sub forma de grasimi. Grasimea este initial metabolizata si folosita pentru functiile sale primare, cum este compozitia structurala a celulelor. Totusi, orice exces de fragmente lipidice va fi reasamblat si depozitat sub forma de grasimi. Proteinele vor fi metabolizate si folosite pentru cererile imediate de energie ale corpului, iar apoi pentru construirea si repararea structurilor interne. Excesul va fi convertit in grasime si depozitat. Toate alimentele elibereaza energie. Totusi, unele elibereaza mai multa energie decit altele. Nicio clasa de alimente nu ingrasa. Cind caloriile alimentare nu sunt necesare corpului, excesul este depozitat sub forma de grasime, indiferent de alimentul din care provin caloriile. In timp ce functia de depozitare a majoritatii celulelor este limitata,tesutul adipos este capabil sa depoziteze o cantitate inestimabila de grasime. Consumul energetic al corpului Intelegerea nevoilor energetice ale corpului poate indruma individul spre anumite optiuni nutritionale. Exista trei componente principale ale consumului energetic. Suma acestor componente, rata metabolica bazala, energia consumata in timpul activitatii fizice si efectul termic al alimentelor este cea mai precisa metoda de a determina cite calorii necesita corpul pe zi. Rata metabolica bazala: Cea mai mare parte a energiei corpului, aproximativ 70%, este consumata de metabolismul continuu minim al corpului in repaus si post alimentar. Acesta cuprinde desfasurarea activitatilor precum respiratia, bataile cardiace, metabolsimul celular, circulatia, activitatea glandelor si mentinerea temperaturii corpului. Aceasta valoare este afectata de factori precum virsta, sex, graviditate, compozitia corpului, status nutritional, somn, climat si febra. Pentru a determina BMR: Pentru barbatii adulti: necesarul caloric pe zi este 1.800 calorii. Pentru femeile adulte: 1.320 calorii/zi BMR. Energia consumata in timpul activitatii fizice A doua componenta a ecuatiei depinde de nivelul, durata si tipul de activitate fizicadesfasurata de catre persoana. Activitatea fizica are un efect important asupra consumului energiei si contribuie 20-30% la consumul total de energie al corpului. Efectul termic al alimentelor Ultima componenta care trebuie calculata reprezinta cantitatea de energie necesara pentru a digera alimentele (2.000 kcal consumate/zi inmultit cu 0,10) adica 200 kcal cheltuite. Dieta de infometare Exista o interpretare gresita a dietei prin infometare si asupra efectului acesteia (cu cit mai putine calorii cu atit mai bine). Corpul are un mecanism de protectie: cind caloriile scad prea mult corpul reactioneaza ca si cum ar fi infometat si incearca ca pastreze energia. Va scadea metabolismul, va conserva caloriile si

grasimea. Rezultatul va fi o scadere minima in greutate sau chiar deloc. Cind aportul de calorii scade sub 1.200 pe zi, este dificila mentinerea unei diete echilibrate si obtinerea nutrientilor necesari corpului pentru a fi puternic si a preveni bolile. Acest aport energetic foarte scazut poate conduce la agravarea sau aparitia unor probleme de sanatate precum tulburari alimentare, litiaza biliara, guta, complicatii cardiace, cancer. Bioenergetica corpului uman Corpul uman foloseste energia eliberata de respiratia celulara pentru variate actiuni: aproximativ 20% din energie este folosita pentru metabolismul creierului, iar mare parte din restul pentru nevoile metabolice bazale ale altor organe si tesuturi. In mediile cu temperaturi scazute, metabolismul va creste doar pentru a produce mai multa caldura si a mentine temperatura corpului. Printre diversele intrebuintari ale energiei, una este producerea de energie mecanica de catre muschii scheletici pentru a mentine postura si a produce miscarea. Eficienta conversiei energiei in forta mecanica depinde de tipul de aliment si de tipul de energie fizica (ce muschi este folosit, daca este folosit anaerob sau aerob). In general eficienta muschilor este scazuta, doar 18-26% din energia disponibila din metabolism este convertita in energie mecanica. Calitatea caloriilor conteaza, deoarece rata de absorbtie a diferitelor alimente cu cantitati egale de calorii in corpului poate varia. Unii nutrienti au un efect de reglare, prin functia de semnalizare in afara de cea de eliberare a energiei. De exemplu, leucina joaca un rol important in reglarea metabolismului proteinelor si suprima apetitul individului. Grasimile saturate promoveaza sinteza de grasimi in corpul uman, in timp dePUFA (acizii grasi nesaturati cu lant lung) inhiba sinteza de grasimi si promoveaza oxidarea grasimilor. Schimbarile temperaturii corpului cresc rata metabolica, consumind mai multa energie. Expunerea prelungita la mediu ambiental extrem de cald sau de rece creste rata metabolica bazala. Efortul fizic este singurul factor care influenteaza consumul de energie si care poate fi controlat de catre individ. O persoana care doreste sa-si creasca consumul de energie trebuie sa creasca cantitatea sau vigurozitatea activitatilor fizice efectuate. Activitate fizica este orice activitate care face corpul sa se miste. Efortul fizic este o categorie diferita a activitatii fizice, caracterizat de activitatea care este suficient de viguroasa pentru a induce respiratia dificila si transpiratiile. Cantitatea de energie cheltuita intr-o perioada de activitate depinde mai ales de tipul de exercitiu si de vigurozitatea acestuia. Activitatile mai viguroase consuma mai multa energie, de exemplu un individ care a alergat 30 de minute va consuma mai mult decit cel care a mers pentru 30 de minute. Greutatea corpului individului care efectueaza exercitiile influenteaza de asemenea consumul de energie, iar in medie persoanele mai grele vor consuma mai multa energie decit cele mai usoare in efectuarea unor eforturi similare. De exemplu, un individ care cintareste 57 de kg cheltuie 135 de calorii prin mersul pentru 30 de minute. Aceeasi activitate fizica va determina un consum de 165 de calorii la un individ care cintareste 70 de kg. Repausul post-efort fizic: Efectele activitatii fizice asupra consumului de energie sunt resimtite chiar si dupa incetarea acesteia, pe masura ce nevoia corpului de oxigen in aceasta post-perioada creste. Consumul de energie in aceasta perioada de repaus este legat de forta efortului fizic depus. Un individ va consuma inca 15% din energia consumata in efortul fizic, in perioada imediata de repaus. in functie de vigurozitatea exercitiului efectuat, individul poate cheltui energie pina la 24 de ore post-efort. Cresterea, sarcina si lactatia Perioadele de crestere, adica cele in care se formeaza noi tesuturi in corp, necesita energie in plus fata de perioadele de non-crestere. Aceasta crestere staturo-ponderala intervine in copilarie, adolescenta, gestatie si lactatie. Dezvoltarea placentei si a fetusului necesita energie in plus, de aceea femeile insarcinate au nevoi energetice crescute, mai ales in trimestrele doi si trei de sarcina, cind cresterea fetala este mai rapida. Lactatia duce la folosirea unei mari cantitati de energie, de asemena datorita producerii laptelui. La copii cea mai intensa perioada de crestere este in primul an de viata. Cantitatea de energie consumata de bebelusi si copiii foarte mici difera semnificativ de cea consumata de copiii mai mari si

adulti. In primul an de viata, o parte considerabila de energie consumata de catre bebelus este folosita pentru a sustine cresterea. Energia este convertita in tesuturi. Copiii isi dubleaza greutatea in 6 luni si o tripleaza in 12 luni, inainte ca rata lor de crestere sa se stabilizeze. Pina la virsta de o luna copilul foloseste 35% din energie pentru crestere. Aceasta scade la 3% pina la 12 luni. De aici, cresterea ramine stabila pina la pubertate, unde este folosita pina la 4% din energie pentru a ajuta cresterea. In primul an de viata, consumul de energie pe kg este dublu fata de adulti. Consumul energetic difera intre copii in functie de sex si virsta si de alimentatia la sin sau cu formule. Copii necesita mai multa energie pe masura ce cresc, iar baieteii consuma mai multa energie decit fetitele. Copiii care sunt hraniti doar la sin vor consuma mai putina energie decit cei hraniti cu formule de lapte si alte alimente, in primele 12 luni de viata. La virsta de 3 luni, un copil care a fost hranit cu formule lactate necesita cu 7% mai multa energie decit un copil hranit la sin, in timp ce la 6, 9 si 12 luni de viata, copiii hraniti cu formule vor mai necesita inca 8%, 9% si respectiv 3% energie. Sexul individului este important in stabilirea consumului de calorii. La femei consumul caloric este cu 16% mai scazut decit la barbati. Motivul exact al acestei diferente nu este inca clar, totusi este considerat a fi legat de mediul hormonal diferit al corpului masculin fata de cel feminin. Consumul caloric al unei femei la menstruatie pare a creste in timpul fazei luteale(faza de postovulatie a ciclului menstrual), fata de faza foliculara (prima jumatate a ciclului menstrual sau faza imediata dupa singerare) a ciclului menstrual. Pe masura ce adultul imbatrineste, consumul caloric scade. La barbati reducerea nevoilor energetice incepe la 40 de ani, in timp ce la femei consumul redus de energie incepe dupa menopauza, in jurul virstei de 50 de ani. Factorii genetici au un rol in stabilirea consumului de energie. Cerintele energetice difera considerabil intre indivizi, mai ales datorita mostenirii genetice.

Homeostazia corpului uman

Homeostazia umana este un termen derivat din grecescul homeo sau la fel si stasis sau stabil, semnificind a ramine stabil sau a ramine la fel. Corpul uman controleaza o multitudine de interactiuni complexe pentru a mentine echilibrul sau pentru a face sistemele sa functioneze la o rata normala. Aceste interactiuni din corp faciliteaza modificari compensatorii de sustinere a functiilor fizice si psihice. Acest proces este esential supravietuirii individului si a specie noastre. Ficatul, rinichii si creierul (hipotalamusul, sistemul nervos autonomy si sistemul endocrin) ajuta la mentinerea homeostaziei. Ficatul este responsabil de metabolizarea substantelor toxice si de mentinerea metabolismului carbohidrat. Rinichii sunt responsabili de reglarea nivelelor de apa din singe, re-absorbtia substantelor in singe, mentinerea nivelelor de sare si ionice in singe, reglarea pH-ului sangvin si de excretia ureei si a altor deseuri. Incapacitatea mentinerii homeostaziei poate conduce la deces sau la o boala, o conditie cunoscuta drept dezechilibru homeostazic. De exemplu, insuficienta cardiaca poate apare cind mecanismele de feedback negativ sunt suprasolicitate si depasite, controlul fiind preluat de mecanismele distructive de feedback pozitiv. Alte boli care rezulta dintr-un dezechilibru homeostazic includ diabetul, deshidratarea, hipoglicemia, hiperglicemia, guta si oricare boala cauzata de prezenta unei toxine in fluxul sangvin. Interventia medicala poate ajuta la reinstaurarea homeostaziei si posibil prevenirea distrugerilor permanente a organelor. Care sunt mecanismele de control ale homeostaziei? Toate mecanismele de control homeostazic au cel putin trei componente interdependente pentru a fi reglate. Receptorul este componenta sensibila care monitorizeaza si raspunde la modificarile din mediu. Cind receptorul simte un stimul, trimite informatia la un centru de control, componenta care care stabileste mentinerea variabilei. Centrul de control determina un raspuns adecvat fata de stimul. In majoritatea mecanismelor homeostazice, centrul de control este creierul. Acesta trimite apoi semnale unui efector, care poate fi musculatura, organele sau alte structuri care primesc semnale de la creier. Dupa primirea semnalului, se produce o schimbare pentru a corecta deviatia fie prin multiplicare prin feedback

pozitiv, fie prin diminuare sau prin feedback negativ. Feedback-ul pozitiv sau regenerativ apare intr-un ciclu in care efectele unei mici tulburari aparute intrun sistem poate cuprinde o crestere a magnitudinii perturbarilor. Acesta tinde sa creeze instabilitatea sistemului cu cresterea exponentiala a oricaror oscilatii sau divergente de la echilibru. Parametrii sistemului vor accelera spre valori critice, care vor distruge sistemul sau il pot duce pe acesta intr-un nou status stabil. Un exemplu de feedback in biologia umana este lactatia. Pe masura ce copilul suge mamelonul exista un raspuns nervos in maduva spinala si pina in hipotalamus din creier, care stimuleaza glanda pituitara sa produca si mai multa prolactina pentru a produce mai mult lapte. Feedback-ul negativ sau cel degenerativ apare cind exista o problema intre valoarea actuala a unui parametru si cea de referinta. Daca un sistem are un grad ridicat de feedback negativ acesta va tinde sa fie stabil. In biologie acest proces este denumit homeostazie, in timp ce in matematica termenul frecvent este echilibru. Unele sisteme biologice prezinta feedback negativ cum este baroreflexul in reglarea presiunii singelui sau eritropoieza. Vasele de singe pot simti rezistenta la flux impotriva peretilor lor cind creste presiunea singelui. Acestea actioneaza ca receptori si transmit un mesaj creierului, care va trimite un mesaj inimii si vaselor de singe, ambii fiind efectori. Frecventa cardiaca va scadea pe masura ce vasele de singe vor creste in diametru (vasodilatatia). Aceasta schimbare va determina scaderea presiunii singelui la valorile normale. Invers se va intimpla cind presiunea singelui va scadea si va determina vasoconstrictie. Un alt exemplu important este observat cind corpul este privat de mincare. Acesta va reseta metabolsimul la o valoare mai scazuta decit normala, pentru a permite corpului sa continue sa functioneze, la o rata diminuata chiar si cind este infometat. Astfel, oamenii care se priveaza singuri de alimente incercind sa slabeasca vor descoperi usurinta scaderii in greutate la inceput si mult mai greu mai tirziu, deoarece corpul se reajusteaza singur la un metabolism diminuat pentru a permite corpului sa supravietuieasca cu rezerva scazuta de energie. Efortul fizic poate schimba acest efect crescind cererea metabolica. Exemple de mecanisme homeostazice in corpul uman Termoreglarea umana: Oamenii sunt fiinte cu singele cald, care mentin o temperatura aproape constanta. Termoreglarea este un aspect important al homeostaziei umane. Caldura este produsa mai ales de catre ficat si contractiile musculare. Oamenii sunt capabili sa se adapteze la o mare diversitate de climate, incluzind pe cel calduros umed si calduros uscat. Temperaturile ridicate aduc un stress sever pentru corpul uman, expunindu-l la riscuri mari de leziuni sau chiar deces. Pentru a face fata acestor climate drastice, oamenii au dezvoltat moduri culturale si psihologice de adaptare. Temperatura poate intra intr-un ciclu de feedback pozitiv cind ajunge la extreme de 45 de grade Celsius, punct in care proteinele celulare se denatureaza ducind la modificari chimice si fizice si in final la oprirea metabolismului si in final decesul. Metabolismul uman al fierului: Fierul este un element esential pentru oameni. Controlul acestei substante necesare dar eventual toxice este o parte importanta a sanatatii umane. Hematologii sunt in mod special interesati de metabolsimul fierului deoarece acesta este esential celulelor rosii sangvine. De fapt marea cantitate de fier din corp este stocata in hemoglobina acestora, iar un deficit de fier este cauza cea mai comuna a anemiei. Echilibrul energetic: Sau homeostazia energiei in sistemele vii, este masurata printr-o ecuatie. Astfel aportul de energie este egal cu caldura interna produsa plus lucrul extern plus depozitarea. Cind se calculeaza echilibrul energetic in corp, energia este masurata in calorii, iar definitia unei calorii impartindu-se in doua clase. Caloria mica sau gram caloria (cal), aproximeaza energia necesara pentru a creste temperatura unui gram de apa cu 1 grad Celsius. Aceasta este de aproape 4,2 jouli, si caloria mare, caloria kg, caloria alimentara (Cal), care aproximeaza energia necesara pentru a creste temperatura unui Kg de apa cu 1 grad Celsius. Aceasta este de 1.000 calorii mici sau aproape 4,2 kj. Homeostazia zaharului in singe: Glucoza sangvina este reglata de doi hormoni, insulina si glucagonul, ambii eliberati de catre pancreas. Cind nivelul zaharului in singe este prea mare, se elibereaza insulina din pancreas, invers cind glicemia este prea mica, se elibereaza glucagon, care promoveaza eliberarea de glicogen, transformat inapoi in

glucoza. Astfel sunt crescute nivelele glicemice. Daca pancreasul este incapabil dintr-un anumit motiv, de a produce indeajuns din cei doi hormoni, apare diabetul. Osmoreglarea: Este reglarea activa a presiunii osmotice a fluidelor corpului pentru a mentine homeostazia continutului de apa a corpului, adica mentinerea lichidelor corpului de la a deveni prea diluate sau prea concentrate. Presiunea osmotica este o masuratoare a tendintei apei de a se muta dintr-o solutie in alta prin osmoza. Cu cit presiunea osmotica este mai mare intr-o solutie cu atit apa vrea sa treaca in cealalta solutie. Rinichii sunt folositi pentru a inlatura ionii in exces din singe, afectind astfel presiunea osmotica. Acestia sunt apoi excretati sub forma de urina. Homeostazia calciului: Cind calciul sangvin devine prea scazut, receptorii specifici din glandele paratiroide devin activati, ducind la eliberarea parathormonului care actioneaza prin cresterea calciului din singe prin eliberarea din oase (crescind activitatea celulelor care degradeaza osul denumite osteoclaste). Acest hormon duce si la reabsorbtia calciului din urina si intestine. Calcitonina, eliberata de celulele C din glanda tiroida, actioneaza invers scazind nivelele de calciu din singe si ducind la fixarea crescuta a calciului in oase. Echilibrul fluidelor: Mecanismele homeostazice de control ale corpului, care mentin un mediu intern constant, asigura o balanta intre cistigul de fluide si pierderea acestora. Hormonii anti-diuretic si aldosteron joaca un rol major in acest mecanism. Daca corpul devine fluid deficient, va apare o crestere a secretiei acestor hormoni si retinerea fluidelor de catre rinici cu reducerea debitului urinar. Invers, daca nivelele de fluide sunt ridicate, secretia hormonilor este suprimata, ducind la o retentie mai scazuta de fluide de catre rinichi si o crestere secundara a urinii produse. Hemostaza: Hemostaza este procesul prin care sunt controlate coagularea si fluiditatea singelui. Acumularea de trombocite duce la coagularea singelui ca raspuns la o intrerupere a continuitatii peretelui vaselor de singe. Fata de majoritatea mecanismelor de control din corpul uman, hemostaza foloseste feedback pozitiv, cu cit coagularea creste cu atit apar situsuri de coagulare necontrolata si in alte vase de singe. Somnul: Somnolenta depinde de o balanta intre propensitatea somnului homeostazic, nevoia de somn ca functie a duratei perioadei de veghe si ritmul circadian care determina momentul ideal al unui episod de somn structurat corect si regenerativ. Temperatura corpului Temperatura centrala a corpului uman este relativ constanta de 37 grade Celsius, dimineata putand atinge 36 grade Celsius, iar la emotii, stres poate atinge 38 grade Celsius. In timpul efortului fizic temperatura poate atinge chiar 39-40 grade Celsius.

Termoreglarea
Termoreglarea este capacitatea organismului de a-si mentine constanta temperatura intr-un mediu cu temperatura variabila (organism homeoterm, cu sange cald). Omul, mamiferele pasarile sunt fiinte homeoterme, reptilele, pestii, batracienii sunt organisme incapabile sa-si regleze temperatura interna si preiau temperatura mediului extern. La nivelul corpului se poate masura o temperatura periferica (cutanata) si una centrala (core). Temperatura centrala este cea supusa mecanismelor reglatorii in timp ce temperatura cutanata e foarte variabila, exprimand in mare masura schimburile de caldura ae organismului cu mediul extern. In transferul de caldura dintre organism si mediu intervin mai multe componente: - tesutul subcutanat: este stratul izolator. Acesta are o conductivitate termica foarte scazuta comparativ cu alte tesuturi. Datorita tesutului adipos mai dezvoltat, izolarea termica este mai buna la femei. - reteaua vasculara subcutanata care penetreaza stratul de grasime prin ramuri capilare, acesta este sistemul care disipa caldura. La acest nivel exista numeroase anastomoze arterio-venoase aflate sub influenta sistemului nervos simpatic

Sistemul nervos simpatic regleaza debitul local care poate creste cu pana la 30 % in vasodilatatie maximala. Zonele expuse ale corpului sunt mai bogate in astfel de anastomoze. Procese fizice ce influienteaza schimburile de caldura: Schimburile de caldura dintre organism si mediu se realizeaza pe baza unor procese fizice: - iradierea reprezinta transferul de caldura intre un corp mai cald si aer. O persoana dezbracata pierde aproximativ 60 % din caldura prin radiatie, atunci cand se alfa intr-o camera. - conductie: transferul de caldura dintre doua obiecte cu temperaturi diferite, de la obiectul mai clad la cel mai rece. Pe aceasta cale se pierde aproximativ 3% din caldura corpului. - convectie: este deplasarea stratului de aer incalzit din jurul corpului si inlocuirea lui cu un alt aer mai rece. Prin acest mod se pierde 15% din caldura corpului. - evaporarea este procesul de trecere a apei din stare lichida in stare gazoasa odata cu absorbtia unei calduri de vaporizare. Apa are caldura de vaporizare mare ceea ce explica eficienta racirii tegumentului prin evaporarea transpiratiei. Apa de la suprafata pileii are doua surse: perspiratia insensibila si transpiratia. Perspiratia insensibila este difuziunea continua, insesizabila a apei din tesutul subcutanat prin stratul cornos al pielii si la nivelul tractului respirator. Aceasta e relativ redusa, avand o valoare de aproximativ 150 ml. Transpiratia este rezultatul secretiei glandelor sudoripare, alcatuite dintr-un segment profund, glomerul si un tub prin care secretia ajunge la suprafata pielii. Termoliza si termogeneza: Echilibrul termic este rezultatul interventiei a doua procese: termogeneza si termoliza, coordonate de centrii termoreglarii situati in hipotalamus. La acest nivel exista doi centrii: - centrul termolitic situat in nucleii hipotalamici preoptic si anterior, alcatuit in principal din neuroni sensibili la cald. - centrul termogenetic: apartinand hipotalamusului posterior (corpii mamilari) La nivel hipotalamic, temperatura centrala este de 37,1 grade Celsius este considerata reper termic, constituind punctul de referinta hipotalamic. Cand temperatura sangelui central depaseste 37 grade Celsius se produce stimularea centrului termolitic, iar cand temperatura scade sub 37 grade Celsius este stimulat centrul termogenetic. Punctul de referinta poate fi modificat de impulsuri de la receptorii periferici cutanati, sensibili in special la rece sau profunzi, sensibili mai ales la cald. Reglarea temperaturii corpului se realizeaza permanent, printr-un mecanism de feedback. Atunci cand temperatura sangelui intracranian scade, are loc stimularea termoreceptorilor centrali de la nivelul ariei preoptice care activeaza centrul termogenetic din hipotalamusul posterior. Termogeneza se realizeaza prin mai multe mecanisme, ce pot fi grupate in doua categorii: - mecanisme ce reduc pierderea de caldura (vasoconstrictia cutanata, piloerectie cu crearea unui strat de molecule de aer in imediata apropiere a pielii) - mecanisme ce cresc productia de caldura (frisonul, termogeneza chimica, racirea sangelui intracranian stimuleaza secretia de CRH care pe calea TSH-ului induce cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si hipertrofia tiroidei. Mecanismele termolizei: - mecanisme ce cresc pierderea de caldura: vasodilatatie cutanata, cresterea secretiei glandelor sudoripare - inhibare mecanisme ce produc caldura: inhibare frison si reducere tonusului muscular, reducerea termogenezei chimice, inhibarea secretiei de hormoni tiroidieni. Fiziopatologie: - febra: reprezinta cresterea temepraturii corpului peste 38 grade Celsius, poate fi generata de substante toxice, leziuni cerebrale, tumori sau de factori biologici precum infectiile. - hipotermia: se caracterizeaza prin pierderea capacitatii de adaptare la frig, vasodilatatie paralitica si degeraturi. Daca se face imersia in apa inghetata decesul survine in 20-30 minute prin instalarea fibrilatiei ventriculare.

Apa din organismul uman

Biochimia moleculei de apa Apa este alcatuita dintr-un atom de oxigen si doi de hidrogen aranjati astfel incat sa formeze o legatura care sa permita existenta unui unghi de 104,5 intre atomii de hidrogen. Oxigenul formeaza polul negativ al moleculei de apa iar hidrogenul formeaza polul pozitiv, astfel incat molecula de apa este un dipol electric perfect. O molecula de apa poate forma legaturi de hidrogen cu o molecula vecina de apa, oxigenul se poate atasa de un altul al moleculei realizand astfel catene liniare care pot insa polimeriza, dar doar pentru scurta durata. Cand apa incepe sa polimerizeze prin catena liniara, aceasta realizeaza o forma de organizare superioara. Prin aceleasi legaturi de hidrogen incepe sa polimerizeze si lungimea aparand astfel structuri spatiale, care sunt insa efemere, durand de ordinul nanosecundelor. Aceasta organizare respecta o simetrie specifica substantelor anorganice, iar daca i-am ingheta si i-am sectiona, imaginea analizata la microscop va avea aspectul unor structuri cristaline de tip hexagonal, asemanatoare diamantului. Se poate spune ca acestea sunt cristale lichide, efemere. Acest comportament de cristal nu-l are doar apa in organism, ci si imunoglobulinele prin fragemntul lor cristalizabil in care aminoacizii adopta forme spatiale armonice asemanatoare moleculelor de apa. Cristalele noastre sunt structuri ordonatoare de campuri in care vin cuante de energie de tip fotonic unde se vor ordona si vor transmite fotoni: radiatii electromagnetice (teoria campurilor de torsiune). Orice emisie electromagnetica este un vehicul energetic pentru un camp de torsiune. Reactiile biochimice descarca energie sub forma de fotoni dezordonati care se ordoneaza in cristale. Moleculele de apa depoziteaza informatii de la toate structurile energetice cu care intra in contact. Prin legarea hidrogenului, apa formeaza catene dublu helicoidale identice cu catenele ADN pentru scurt timp. Apa nu este doar un vehicul pentru zona grosiera, ci si un depozitar de informatie (intra in contact cu ADN, acizi nucleici, glucide, proteine s.a.) si este forma prin care informatia este purtata cel mai rapid in organism. Repartitia apei in organism Apa reprezinta aproximativ 60-65 % din greutatea unui adult, fiind un procent mai mare la copil (la nounascut mult mai mare) si mai scazut o data cu trecerea timpului. Explicatia pentru care la varstnici procentul este mai scazut este ca in general senescenta se asociaza cu cresterea procentului de grasime, astfel reducandu-se procentul de apa din organism. Apa este repartizata in urmatoarele compartimente principale: - in compartimentul celular - in compartimentul extracelular - in compartimentul transcelular La randul sau, compartimentul extracelular este impartit in segment interstitial si unulvascular. Apa din compartimentul extracelular reprezinta aproximativ 20-25% din total, iar apa din compartimentul celular reprezinta proximativ 40-45% Lichidul transcelular este un compartiment mic si este reprezentat de lichidul sinovial, lichi peritoneal, lichid pericardic, lichid cefalorahidian, lichid peritoneal. Aportul si eliminarea apei din organism: Apa din organism are doua surse principale: - aport alimentar (aproximativ 2.100 ml/ zi): apa in stare pura, dar si apa continuta de alimentele consumate. - provenienta metabolica: apa rezultata din oxidarea carbohidratilor. In conditii normale aportul de apa si eliminarea acesteia sunt egale. Intre organism si mediul extern exista un permanent schimb de lichid si solvati, si de asemenea si in cadrul organismului exista schimburi si anume intre compartimentele sale. Pierderea de apa de realizeaza pe mai multe cai:

- prin urina (cea mai mare parte) - prin materiile fecale - prin sudoratie - evaporare la nivel respirator Pierderile de apa pe calea respiratorie sau cutanata sunt numite pierderi insensibile, intrucat acestea nu sunt constientizate de persoana. Zilnic, la nivel cutanat de pierd aproximativ 00-400 ml/zi. Aceasta pierdere apare si la indivizii cu absenta congenitala de glande sudoripare. Responsabil de minimalizarea cantitatii de apa pierdute la acest nivel este stratul cornos al tegumentului, care datorita componentei sale bogate in colesterol, reprezinta o bariera impotriva pierderii excesive de apa. Acest fapt explica de ce se pierde pana la de zece ori mai multa apa in cazul arsurilor pe suprafete extinse, deoarece in aceasta situatie stratul cornos este denudat. Fiziopatologie: - deshidratare (celulara/ extracelulara/ globala) - scaderea cantitatii de apa in organism - hiperhidratare (celulara/ extracelulara/ globala) - cresterea cantitatii de apa.

Echilibrul hidro-electrolitic
Apa reprezinta 60-65 % din greutatea adultului. La copil procentul este mai mare, iar la varstnici procentul este mai mic. Procentul de apa variaza invers proportional cu cantitatea de tesut adipos, deci femeile au un procent mai mic decat barbati. Un individ obez are mai putina cantitate de apa deoarece se instituie o reechilibrare hidrica mult mai devreme. Distributia apei in organism Apa este repartizata in compartimentul celular si in cel extracelular. Compartimentul extracelular este impartit in compartiment interstitial si compartiment vascular. Apa celulara ocupa un procent de 40-45 % din greutate, iar apa din compartimentulextracelular reprezinta 20-25%, compartimentul vascular reprezinta 5%, iar celinterstitial 15-20%. Modificarea acestor procente caracterizeaza cele doua sindroame majore: hiperhidrataresi deshidratare. Ambele pot fi celulare, extracelulare sau globale (mixte). Factorii care controleaza deplasarile hidrice intre celule si mediul extracelular: Sunt reprezentati de presiunea osmotica. Posm = 300-310 mosm/L Factorii care asigura presiunea osmotica sunt: - sodiul (Na) = 140-150 mosm/L (atat in vas cat si in interstitiu, insa este o mare diferenta intre mediul celular si cel extracelular) - clorul (Cl) = 100 mosm/L - bicarbonatul (HCO3) = 27 mosm/L - glucoza = 5 mosm/L - ureea = 5 mosm/L (este profund liposolubila, traversand cu usurinta membrana) - proteine plasmatice = 2 mosm/L. Glucoza are concentratia cea mai mare in mediul extracelular si o concentratie mica intracelular. Principalele particule osmotic active care controleaza deplasarea apei intre celula si mediul extracelular sunt sodiul si glucoza. Presiunea osmotica eficienta reprezinta tonicitatea plasmei (a sectorului extracelular) si este data de sodiu si glucoza. Factorii care controleaza deplasarile hidrice intre vas si interstitiu: - gradientul de presiune hidrostatica si presiunea coloid-osmotica intre vas si interstitiu(presiunea coloanei de sange si a lichidului interstitial), data de proteinele plasmatice. La capatul arteriolar gradientul de presiune hidrostatica este de 32 mm Hg iar presiunea coloid-osmotica este de 23,5 mm Hg.

La capatul venular gradientul de presiune hidrostatica este de 16 mm Hg iar presiunea coloid-osmotica de 23,5 mm Hg. - drenajul limfatic al apei interstitiale - calitate perete capilar: permeabilitate normala (la valori crescute ies proteinele din vas, deci nu mai are cine sa tina apa) O solutie este considerata normotona/izotona daca are presiunea osmotica eficienta (tonicitatea) egala cu cea a plasmei, iar tonicitatea plasmei este egala cu tonicitatea spatiului extracelular. Fiziopatologie: 1. tulburari hidrice asociate cu modificarea tonicitatii osmotice extracelulare a) hipertonia osmotica extracelulara - prin hipernatremie poate fi absoluta (atunci cand intreaga concentratie de sodiu este crescuta): ingestia de apa sarata, perfuzii solutii saline, hiperaldosteronism sever. Clinic se va evidentia hiperhidratare extracelulara care duce la cresterea volemiei, a debitului cardiac deci a tensiunii arteriale si deshidratare celulara . Hipertonia osmotica extracelulara prin hipernatremie poate fi si relativa (cand cantitatea de apa este scazuta) prin pierdere de lichide hipotone pe cale digestiva (varsaturi, diaree s.a.) in insuficienta renala cronica, in diabet zaharat si diabet insipid sau in scaderea aportului de apa de diferite cauze. Clinic aceasta este caracterizata de deshidratare extracelulara hipertona apoi deshidratare globala - prin hiperglicemie: aparuta la pacientii cu diabet zaharat cu cresteri mari ale glicemiei. Creste osmolaritatea extracelulara, in incercarea de a compensa, celula pierde apa, se produce deshidratare celulara iar rinichiul primeste multa glucoza iar nefrocitul numai are suficient ATP. Glicemia normala este de maxim 120 mg%. La valorile de 160-180 mg % nefrocitul proximal trimite rezerve ATP, aceasta valoare este pragul renal de reabsorbtie a glucozei iar transportul maxim de glucoza la nivel renal este de 375-380 mg/min. Glucozuria creste mult osmolaritatea urinii primare deci se atrage si apa, astfel diabeticul prezinta sete, uscaciunea mucoaselor, polidipsie, daca reuseste sa bea apa, nu va face si deshidratare extracelulara m insa daca nu, pacientul va avea deshidratare globala. b) Hipotonia osmotica extracelulara datorata hiponatremiei, intrucat un individ nu supravietuieste unei hipoglicemii atat de severe incat sa modifice tonicitatea - prin hiponatremie absoluta (scaderea capitalului de sodiu din organism): se ajunge la deshidratare extracelulara hipotona, celula este hiperosmolara comparativ cu mediul extern, apa intra in celule si se produce hiperhidratare celulara care accentueaza deshidratarea din mediul extracelular. - prin hiponatremie relativa (nu sunt pierderi propriu-zise de sodiu ci se produce dilutia acestuia in apa acumulata). Se produce hiperhidratare extracelulara hipotona . Aceasta apare in administrarea intravenoasa a solutiilor saline la pacienti cu insuficienta renala cronica in oligoanurie sau la pacientii dializati care nu respecta regimul de apa. 2.Tulburari hidrice fara modificarea tonicitatii extracelulare (tulburari izotone/ normotone) - deshidratarea extracelulara izotona: cand se pierd proportional apa, sodiu si glucoza. Apare in hemoragii acute/cronice, plasmoragii sau hipoaldosteronism bland. Se produce astfel deshidratare in ambele medii, ceea ce duce la riscul producerii socului hipovolemic. - hiperhidratare extracelulara izotona, cunoscuta sub denumirea de edem. Aceasta reprezinta acumularea de apa predominant in interstitiu din cauza cresterii gradientului de presiune hidrostatica dintre vas si interstitiu. Se produce prin retentie hidrosalina in insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica sau sindrom nefrotic.

Echilibrul acido-bazic si pH-ul corpului

Mentinerea unei balante acido-bazice stabile este un factor esential in homeostazia mediului intern. pH-ul este logaritm negativ in baza zece a concentratiei de ioni de hidrogen (protoni) masurata in moli/L. Concentratia de protoni este de 40 nmoli/l. Intre aiciditate si pH exista o relatie de inversa proportionalitate astfel, in timp ce aciditatea creste, pH-ul scade (si invers) datorita semnului schimbat.

Atunci cand pH-ul variaza cu 0,3 unitati (de la 7,4 la 7,1) - ceea ce ar putea parea putin - concentratia ionilor de hidrogen se dubleaza (de la 40 de nanomoli la 80 de nanomoli/l): deci este o falsa impresie ca organismul mentine un control foarte strans al concentratiei de protoni. pH-ul arterial normal este de 7,4 (7,35-7,45), iar valorile de sub 7 sau peste 7,8 nu sunt compatibile cu viata. pH-ul intracelular este un pH neutru si are valoarea de 6,8. Explicatia pentru aceasta valoare mai scazuta este ca la temperatura corpului apa este ionizata. pH-ul neutru este acela in care exista un numar egali de protoni si de ioni hidroxid. Orice acid (substanta care poate ceda ioni de hidrogen) se afla in echilibru intre forma disociata si cea nedisociata, echilibru dependent de constanta de disociere (Ka). Surse de acizi si baze: a) productia metabolica: - catabolizarea completa a glucidelor si lipidelor de unde rezulta dioxid de carbon, un acid volatil care se elimina la nivel pulmonar. - catabolizarea incompleta a glucidelor de unde rezulta acid lactic, care este non-volatil - catabolizarea incompleta a lipidelor de unde rezulta corpi cetonici care sunt non-volatili, exceptia fiind reprezentata de acetona, insa predominanti sunt beta-hidroxibutiratul si acetoacetatul. - catabolizarea proteinelor: aicd sulfuric, acid fosforic, acid hidrocloric, non-volatili, care se elimina la nivel renal. b) Ingestia alimentelor care contin acizi/baze. Mecanismele de control al echilibrului acido-bazic: Echilibrul acido-bazic este controlat prin intermediul anumitor mecanisme: 1. Sistemele tampon (buffers) Prezinta doua elemente asociate care pot minimaliza modificarea pH-ului atunci cand se adauga o baza sau un acid solutiei. Este in mod clasic alcatuita dintr-un acid slab si sarea acidului respectiv (cu o baza puternica). Limiteaza variatiile de pH secundare unei agresiuni acido- bazice prin inlocuirea acidului/bazei tari agresoare cu acizi/ baze slabe care au capacitatea mult mai mica de a modifica pH-ul. a) Sistemul tampon al bicarbonatilor este format din H2CO3: 1,2 mmoli/l si NaHCO3: 24 mmoli/l - un rol esential in evaluarea perturbarilor acido-bazice il are acidul carbonic. - rinichiul este cel care controleaza bicarbonatul pe cand acidul carbonic este controlat de aparatul respirator. b) sistemul tampon al hemoglobinei: functia de tamponare a acestui sitem este data de disocierea intraeritrocitara a H2CO3 cand un acid relativ tare este inlocuit cu un aicd de douazeci de ori mai slab, in acest fel formandu-se hemoglobina redusa. c) sistemul tampon al fosfatilor are o importanta minora in plasma insa este foarte important intracelular si la nivel renal/ urinar. 2. Activitatea respiratorie - reglarea pH-ului la nivel respirator se face prin modificari adaptative ale amplitudinii si frecventei miscarilor respiratorii, astfel crescand sau scazand eliminarea dioxidului de carbon. - avantajul acestui sistem tampon este ca intra rapid in actiune, fiind astfel eficienta in faza acuta a acidozelor metabolice - dezavantajul este dat de faptul ca eficienta acestui sitem tampon nu este pe termen lung. 3. Activitatea renala - reglarea pH-ului la nivel renal se face prin intermediul reabsorbtiei de HCO3 filtrat, in special la nivelul tubului contort proximal dar si prin secretia de ioni de hidrogen sub forma aciditatii titrabile, realizata predominant la nivelul tubului contort proximal. Un alt mod prin care activitatea renala participa la reglarea pH-ului este prin secretia ionilor de hidrogen sub forma de amoniu, proces realizat predominant in tubul colector. - avantajul principal al acestui tip de sistem tampon este ca el poate elimina excesul de acizi - dezavantajul activitatii renale este faptul ca nu intra rapid in actiune.

Fiziopatologie: - acidoza metabolica/ respiratorie, compensata/ necompensata - alcaloza metabolica/ respiratorie, compensata/ necompensata Acidoza metabolica apare datorita tamponarii unui exces de acizi sau in urma pierderii de baze Acidoza respiratorie apare ca urmare a cresterii primare a presiunii arteriale a dioxidului de carbon, determinata in principal de hipoventilatie alveolara. Alcaloza metabolica: nivelul plasmatic al bicarbonatului este crescut. Alcaloza respiratorie apare ca urmare a scaderii primare a presiunii arteriale a dioxidului de carbon, aparuta in principal in urma hiperventilatiei alveolare.

Sngele
Sngele este un esut sub form lichid ce este alctuit din: - elementele figurate ale sngelui ce sunt suspendate n - plasm. n ntreg organismul circul n mod normal aproximativ 5,5 litri de snge, ceea ce reprezint proximativ 1/13 - 1/14 din greutatea corporal a unui adult de aproximativ 55 - 70 de kg. Acest volum sanguin poate fi mprit ntr-un volum de 3,5 litri sau 55% din volumul sanguin reprezentat de plasm i 1,5 - 2 litri sau 45% din volumul sanguin reprezentat de elemenele figurate. Prin intermediul acestui esut lichid se realizeaz toate schimburile nutritive i de epurare dintre organism i mediul extern. Aproximativ jumtate din masa saguin total se gsete la nivelul viscerelor i plexurilor subpapilare, unde circulaia este extrem de lent, acest snge purtnd denumirea de snge stagnant sau snge de rezerv. La sexul masculin masa sanguin este mai mare cu 10 % dect la sexul feminin, n special datorit unui volum hematic mai mare. Alte cauze de hipervolemie (volemie crescut), n afar de sexul masculin, sunt reprezentate de: - Efortul fizic; - Sarcina; - Altitudinea crescut; - Temperatura mediului nconjurtor crescut. Repartiia sngelui n organism este urmtoarea: - La nivel muscular, 40% din volumul sanguin; - La nivelul pielii, 30% din volumul sanguin; - La nivelul viscerelor, 25% din volumul sanguin; - La nivelul coronarelor, 5% din volumul sanguin. Plasma sanguin Plasma sanguin este un lichid transparent ce prezint o culoare uor glbuie, culoare ce este dat prin intermediul pigmeilor biliari. Ea reprezint componenta lichid a sngelui, fiind alctuit n proporie de 90% din ap i doar 10 % din reziduuri uscate. Reziduurile uscate pot fi de natur anorganic sau organic. Proteinele pasmatice sunt reziduuri uscate de natur organic azotate i sunt n cantitate de 7,5 g %. Putem vorbi despre hipoproteinemie n momentul n care acestea scad sub 6 g% i de hiperproteinemie atunci cnd cresc peste 8 g%. Proteinele de la nivelul plasmei pot fi clasificate astfel: - Albumine; - Globuline; - Fibrinogen. Electoforeza proteielor le mparte n 5 fraciuni: serumalbumine, fraciunile 1, 2, i - globulinele. Serumalbuminele se gsesc n cantitatea cea mai mare n plasm, fiind din proteinele totale. Au masa molecular mare, de 68 000 daltoni, iar concentraia lor determin cea mai mare parte din presiunea

coloid-osmotic. De asemenea, serumalbuminele sunt foarte importante pentru transportul unor produi hidrofobi precum acizii grai liberi, bilirubina, vitaminele liposolubile, hormonii sterozi. Fraciunea 1 are drept scop transportul unor molecule precum vitamina B12 sau hormonii tiroidieni. Din fraciunea 2 fac parte ceruloplasmina, haptoglobina, angiotensinogenul, kininogenul. Fraciunea poate fi mprit n 1 i 2, n prima categorie ncadrndu-se transferina, iar n a doua lipoproteinele i imunoglobulinele 2. Fraciunea globulinic este reprezentat de imunogobuline (anticorpi) ce pot fi mprite n Ig A, Ig D, Ig E, Ig G. -globulinele se formeaz la nivelul ganglionilor limfatici i a organelor limfoide, fiind sintetizate de ctre plasmocite (plasmocitele se formeaz din limfocitele B, prin diferenierea i proliferarea acestora). Fibrinogenul are o concentraie sanguin de 0,2 - 0,4 g% i este secretat la nivelul ficatului, avnd un rol foarte important n coagularea sngelui. Substanele azotate neproteice din plasm sunt reprezentate de produi ai catabolismului proteic precum acidul uric, urea i creatinina, dar i acizi aminai, pigmeni biliari i polipeptide. Substanele anorganice ale plasmei sunt reprezentate de Na, K, Ca, Mg, Cl, F, Br, I, Fe i Cu, fosfai, sulfai. Sodiul (Na) este n concentraie de 138 - 142 mEq/l i este principalul cation ce realizeaz osmolaritatea lichidului extracelular i mai mult, particip la meninerea echilibrului acido-bazic i hidro-electrolitic. Potasiul (K) este principalul cation intracelular, concentraia sa plasmatic fiind doar de 15 - 20 mg%, adic 4 mEq/l. Calciul (Ca) de la nivelul plasmei este ntr-o concentraie de 5 - 5,5 mEq/l, putnd fi ntlnit sub form liber, ionizat sau legat de proteine. Clorul (Cl) este unul din cei mai importani anioni ai plasmei i se gsete n concentraia de 103 mEq/l. Magneziu (Mg) este un cation ce predomin n mediul intracelular, la nivelul plasmei gsindu-se n concentraie de 1,5 - 2 mEq/l. Bicarbonatul (CO3H-) are o concentraie de 26 mEq/l i particip la meninerea echilibrului acido-bazic n limite normale. Elementele figurate ale sngelui Elementele figurate ale sngelui sunt reprezentate de: - Hematii; - Trombocite; - Leucocite ce se mpart n limfocite, monocite, neutrofile, eozinofile, bazofile. Hematiile Hematiile reprezint aproximativ 2,3 - 2,5 litri din volumul sanguin total. Ele pot fi descrise ca fiind elemente celulare lipsite de nucleu = anucleate, cu form de disc biconcav, cu diametrul de aproximativ 7,5 - 8,3 m. n anumite patologii, hematiile i pot modifica dimensiunile (macrocite, microcite), forma (schizocite, anulocite). Culoarea este roie-portocalie, aceasta fiind determinat de prezena hemoglobinei. Prezint o zon central mai palid i cu margini mai intens colorate. Numrul de hematii este n mod fiziologic de 5.100.000+_ 500.000/mmc la brbat i de4.600.000+_500.000 la femeie. Principalul rol al hematiilor este de a transporta oxigenul de la nivel pulmonar la nivel tisular i de a prelua de aici dioxidul de carbon, ce va fi transportat pn la nivel pulmonar, unde va fi eliminat. Hematiile sunt produse la nivelul mduvei hematogene n mod continuu din celule stem la o rat de 2 - 3 milioane pe secund. Hemoglobina este proteina transportoare a oxigenului i dioxidului de carbon de la nivelul hematiilor, i reprezint 95% din aceasta. Numrul de hematii se poate modifica n sensul creterii sau scderii lor i poate fi de natur fiziologic sau patologic.

Cauze fiziologice de cretere a numrului de hematii: - Consumul exagerat de oxigen datorit proceselor de cretere de la vrste tinere; - La sexul masculin; - Domiciliul n localiti cu altitudine mare; - Consecutiv efortului fizic; - Prin hemoconcentraie n deshidratare sau emoii. Cauzele patologice de cretere a numrului de hematii sunt reprezentate de toate patologiile ce sunt acompaniate de hipoxie tisular precum tuberculoza pulmonar, insuficiena cardiac etc. Cauze fiziologice de scdere a numrului de hematii: - Prin hemodiluie, n urma ingestiei unei cantiti exagerate de ap; - La persoanele ce muncesc n medii hiperbare. Cauzele patologice de scdere a numrului de hematii sunt frecvent ntlnite n clinic putnd fi cauzate de: - Hemoragii; - Hemoliz; - Anemii de diferite etiologii. Pentru analiza hemoleucogramei i cunoaterea principalelor boli din patologia sngelui trebuie cunoscute principalele constante i indici eritrocitari cu rol major n identificarea modificrilor de la nivel sanguin: 1. Volumul eritrocitar mediu (VEM) ce are valoare normal cuprins ntre 80 - 94 , o cretere peste 94 indicnd macrocitoz, iar o scdere sub 80 indicnd microcitoz. Formul prin intermediul creia se calculeaz VEM este: Ht*10/E. 2. Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) ce are valoarea normal cuprins ntre 25 - 32 g, iar formula prin intermediul creia se calculeaz este: Hb * 10/E. 3. Concentraia medie de hemoglobin eritocitar (CHEM) ce are valoarea normal cuprins ntre 32 26 g/dl mas eritorcitar, o scdere a sa sub 30 putnd indica prezena unei anemii. Formula dup care se calculeaz este: Hb * 100/Ht. 4. Grosimea eritorcitar medie (GEM) ce are valori curpinse ntre 1,7 i 2,5 m, o cretere a sa peste 2,5 indicnd prezena sferocitozei, iar o scdere sub 1,7 sugernd platocitoz. 5. Suprafaa eritorcitar medie ce are valori cuprinse ntre 120 i 130 m. 6. Indicele de culoare sau valoarea globular are valori cuprinse ntre 0,85 - 1,15 m, sub 0,85 sugernd hipocromie, iar peste 1,15 hipercomie. Se calculeaz prin intermediul raportului: Hb% deteminat/Hb% normal. Leucocitele Cunoscute i sub denumirea de celule albe, leucocitele sunt definite ca celule circulante a cror rol principal este protecia organismului. Ele nu sunt localizate strict la nivel sanguin, putnd fi ntlnite i la nivelul splinei, ficatului i ganglionilor limfatici. Suntproduse la nivelul mduvei hematogene din acelai tip de celule stem ca i hematiile.Numrul acestora este la aduli de 6.000 - 8.000 leucocite/mmc, iar n cazul nou-nscuilor valorile pot ajunge i pn la 12.000 - 20.000 leucocite/mmc, iar la sugari la 9.000 12.000/mmc.

Celulele albe sangvine Pot apare modficri fiziologice de cretere a numrului acestora n special n: - Sarcin; - Frig; - Efort fizic; - Emoii. Creteri patologice ale acestora sunt ntlnite n: - Afeciuni inflamatorii acute, subacute i cronice; - Leucemie; - Diabet zaharat; - Neoplazii; - Alergie. Scderea numrului lor n mod fiziologic se ntlnete n special la persoanele n vrst, iar n mod patologic n aplazia medular, stress, afeciuni infecioase ce deprim sistemul imun precum febra tifoid, parotidita epidemic, rujeola, gripa. Dup aspectul nucleului, leucocitele se pot mpri n leucocite mononucleare ipolinucleare. Leucocitele mononucleare poart denumirea i de agranulocite datorit absenei granulaiilor eozinofile, bazofile sau acidofile din citoplasm. Agranulocitele mononucelare sunt reprezentate de limfocite i monocite, iargranulocitele polinucleare sunt reprezentate de neutrofile, eozinofile i bazofile. Limfocitele ndeplinesc de asemenea funcia de aprare, fiind primele ce reacioneaz la apariia unui antigen, ele ncercnd s caute, s identifice i s se lege de proteinele antigenului astfel nct acesta s poat fi ndeprtat. Granulocitele i macrofagele sosesc, nconjoar i distrug antigenul identificat. De asemenea, realizeaz i ndeprtarea celulelor moarte sau mbtrnite ce nu i mai realizeaz funcia, dar i a particulelor strine precum praful. Trombocitele Trombocitele mai sunt denumite i plachete sanguine i sunt elemente acelulare, anucelate, avnd un rol foarte important n realizarea proceselor de hemostaz. Se formeaz la nivelul mduvei hematogene, din aceiai celul stem din care se formeaz hematiile i limfocitele. O treime din trombocite se gsesc la nivelul circulaiei splenice, restul gsindu-se n torentul sanguin. Durata de via a unui trombocit este de aproximativ 8 zile. Distrugerea lor are loc la nivel splenic i hepatic, dar i la nivelul circulaiei generale. Funciile sngelui Sngele are o multitudine de funcii, printre care pot fi enumerate funcia circulatorie, funcia respiratorie, funcia nutritiv, funcia excretorie, funcia de meninere a echilibrului hidro-electrolitic, funcia de termoreglare, funcia de aprare a organismului. Funcia circulatorie Se tie faptul c sngele contribuie la realizarea i meninerea presiunii arteriale prin intermediul volumului su, dar i a proprietilor sale fizice i chimice. Presiunea arterial este direct dependent de masa sanguin circulant, motiv pentru care o scdere a volemiei va determina o scdere a presiunii arteriale pn la colpas vascular. O cretere a volumului circulant va duce la hipervolemie (ce se ntlnete n ingestia masiv de ap i sare, n mielomul multiplu, n sarcin) i n consecin va crete i presiunea arterial. Funcia respiratorie Prin intermediul sngelui se realizeaz transportul gazelor sanguine: a oxigenului de la nivel pulmonar la nivel tisular, fruniznd astfel necesarul de oxigen pentru realizarea metabolismului i totodat prelund dioxidul de carbon i transportarea lui la nivel pulmonar, urmat de eliminarea acestuia. Funcia excretorie Prin intermediul sngelui se transport marea majoritate a cataboliilor de la nivel tisular la nivelul organelor excretoare. Principalii metabolii transportai sunt reprezentai de uree, acid uric, amoniac,

dioxid de carbon, acid lactic, compui cetonici, deoarce acumularea acestora la nivel tisular determin instalarea unor fenomene toxice. Funcia nutritiv Se realizeaz prin intermediul sngelui, acesta funcionnd ca o punte ntre esuturi i organele la nivelul crora se realizeaz absorbia pricipalelor substane nutirive. Sngele este principalul transportor al glucozei, al aminoacizilor, al lipidelor, absena acestora mpiedicnd realizarea metabolismului tisular. Meninerea echilibrului hidro-electrolitic Se realizeaz conform echilibrului lui Starling, sngele fiind principala modalitate de comunicare a mediului extern cu cel intern, aceast comunicare meninnd echilibrul fizico-chimic ce condiioneaz desfurarea n mod fiziologic a proceselor vitale. Funcia de termoreglare Homeotermia reprezint meninerea constant a temperaturii corpului. Sngele acioneaz la nivelul proceselor de acumulare i dispersare de energie termic, avnd astfel un rol major n termoreglare. Funcia de aprare Funcia de aprare a sngelul este realizat att prin intermediul imunitii celulare de care sunt responsabile elementele figurate specializate precum leucocitele, dar i prin intermediul imunitii umorale realizate de anticorpii secretai de ctre plasmocite. Funcia de reglare a pricipalelor funcii ale organismului este realizat prin intermediul multitudiniii de substane active coninute, astfel fiind reglate funcii precum cea excretorie, circulatorie, digestive etc. Proprietile sngelui Sngele prezint asemeni oricrei substane anumite proprieti fizicochimice precum:culoarea, densitatea, temperatura, vscozitatea, ph-ul. Necesitatea meninerii constante a acestor proprieti este un lucru indispensabil pentru realizarea homeostaziei. Culoarea sngelui este data prin intermediul hemoglobinei de la nivelul hematiilor i difer n funcie de gradul de saturare n oxigen a acesteia. Astfel, la nivel arterial, unde hemoglobina este 100% saturat n oxigen formnd oxihemoglobina, sngele are o culoare de rou intens, pe cnd la nivel venos, unde saturaia n oxigen a hemoglobinei este de 60%, dar i prezena unei mari cantiti de hemoglobin redus, confer sngelui venos culoarea rou- nchis. Densitatea sngelui este data de numrul de elemente figurate, dar i de cantitatea de solvii de la nivelul lui. Densitatea normal a sngelui este la brbai de 1061 i la femei de 1057. Exist anumite variaii ale densitii sngelui, fiziologice sau patologice. Variaiile fiziologice apar datorit pierderii sau ingestiei de lichide. Variaiile patologice pot fi ntlnite n urmtoarele situaii: Scderi ale densitii sanguine: - Hipoproteinemiile din cadrul hepatopatiilor, pierderilor renale, reducerea aportului alimentar; - Scderea numrului de elemente figurate, aa cum se ntmpl n anemii; Creteri ale densitii sanguine: - Hiperproteinemii, ca n cazul mielomului multiplu; - Creterea numrului de elemente figurate, aa cum se ntlnete n poliglobulii, n deshidratare, n hemoconcentaiile din oc. Temperatura sngelui se ncadreaz ntre 37,7C i 38 C pn la un maximum de 40C la nivel hepatic i un minim de 36C la nivelul plmnilor i scrotului. Vscozitatea poate fi definit ca fiind absena alunecrii ntre straturi diferite de fluid, iar valorile sale normale se ncadreaz astfel: 4,7 la brbai i 4,4 la femei, cu o medie de 4,6. Principalul factor ce contribuie la realizarea vscozitii sngelui este reprezentat de numrul elementelor figurate.

Prin intermediul vscozitii este influenat rezistena perfieric, iar prin aceasta, presiunea arterial. Variaii ale vscozitii Scderi ale vscozitii: - Anemia; - Hemoragia. - Creteri ale vscozitii: - Creterea numrului de elemente figurate ca n cazul leucemiilor, poliglobuliilor. Ph-ul sanguin Variaiile ph-ului sanguin se face n mod normal ntre 7,38 - 7,42, o cretere a ph la 7,6 7,8 determinnd instalarea comei, la 6,8 sau 8 aparnd decesul. Antigenele i anticorpii ABO Sistemul ABO este primul sistem de antigene de grup sanguin identificat, fiind i cel mai bine cunoscut. A fost descoperit n anul 1900 la Universitate din Viena de Karl Landteiner. Este alctuit din urmtoarele grupe majore: A, B, AB i O. Pentru realizarea grupelor sanguine sunt responsabili dou antigene i doi anticorpi. Persoanele ce au grupa de snge A (sau grupa II) prezint pe suprafaa hematiilor antigenul A, deci anticorpii anti-A nu vor fi prezeni deoarece producerea lor de ctre organism ar determina distrucia propriilor hematii. Persoanele ce au grupa de snge B (sau grupa III) prezint pe suprafaa hematiilor antigenul B, deci anticorpii anti-B nu vor fi prezeni. Persoanele ce au grupa de snge AB (sau grupa IV) prezint pe suprafaa hematiilor att antigen A, ct i antigen B, la acetia lipsind att anticorpii anti-A ct i anticorpii anti-B. Ei sunt primitorii universali, putnd primi snge de la orice grup de snge. Persoanele ce au grupa O (sau grupa I) nu prezint nici antigen A, nici antigen B pe suprafaa hematiilor, deci ei vor fi donatori universali, ns nu vor putea primi snge dect de la donatori tot cu grupa O. Grupele de snge se motenesc prin gene de la nivelul cromozomului 9, fiecare individ primete una din cele trei alele (A, B sau O) de la fiecare printe. Att alela A, ct i alela B sunt alele dominate fa de O. Astfel, indivizii ce vor avea genotipul AO, vor avea fenotipul A. Persoanele ce au fenotipul O, au genotipul OO, ei motenind alela recesiv de la ambii prini. Alelele A i B sunt codominante, de aceea dac alela A este motenit de la un printe i alela B este moteni de la altul, fenotipul va fi AB. Antigenele A i B nu se gsesc doar pe suprafaa hematiior, ele sunt secretate n mod normal i la nivelul fluidelor corpului precum saliv, lacrimi i urin. Rh-ul sanguin Tipurile de Rh au fost descoperite n anul 1940 de Karl Landsteiner i Alexander Wiener. Sistemul Rh a fost numit dup maimuele rhesus, ele fiind utilizate pentru obinerea antiserumului utilizat n identificarea mostrelor de snge. Dac antiserul va glutina sngele, nsemna c Rh-ul era pozitiv. Dac antiserul nu aglutina mostra de snge, nsemna c era Rh-ul era negativ. n motenirea Rh-ului sunt implicate dou alele: D i d. Indivizii pot fi homozigoi dominani (DD) sau heterozigoi (Dd), acetia avnd Rh-ul +. Cei care sunt homozigoi recesivi (dd) sunt numai Rh-. Din punct de vedere clinic, incompatibilitatea Rh-ului, asemeni incompatibilitii grupelor de snge, poate duce la numeroase complicaii. Cea mai frecvent ntlnit esteincompatibilitatea de Rh-ului dintre mam i ft, ce se ntmpl numai la mame cu Rh-ul (dd) i ft cu Rh-ul+. Anticorpii materni pot strbate placenta i distruge hematiile ftului. Acest risc crete cu fiecare sarcin, la primul nscut neexistnd de obicei complicaii dect dac mama a avut transfuzii sanguine n antecedente. Semne i simptome asociate Sindromul anemic apare datorit hipoxiei tisulare i prezint manifestri subiective diferite: - sindromul neuroanemic apare n special n cazul anemiei megaloblastice i cuprinde: tulburri de

echilibru, tulburri de mers, paraplegii, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, prezena semnului Babinski bilateral; - manifestri psihice reprezentate de euforie, depresie, anxietate, stri delirante, halucinaii; - astenie; - fatigabilitate; - simptome asociate sistemului nervos: cefalee, astenie, ameeli, acufene, pierdera capacitii de concentrare, lipotimie, tulburri de vedere, somnolen, irascibilitate, parestezii. Febrilitatea sau subfebrilitatea este un simptom frecvent ntlnit n special n cadrul limfoamelor maligne Hodgkin, dar i cele non-Hodgkin, n agranulocitoz, n hemoliz sau n anemia Biermer. Tulburrile respiratorii sunt frecvent ntlnite, principalele simptome fiind reprezentate de dispnee de efort sau de repaus, palpitaii, durere toracic n anemii severe. Tulburrile gastro-intestinale sunt reprezentate de glosodinia (durere la nivelul limbii) din anemia feripriv ce poart denumirea de glosita Hunter i de disfagia sideropenic din sindromul PlummerVinson sau Kelly-Paterson, din anemia feripriv. Tulburrile endocrine sunt reprezentate de tulburri ale ciclului menstrual manifestate prin amenoree sau hipomenoree, dar i frigiditate n cazul femeilor i impoten n cazul brbailor. Manifestrile osteoarticulare sunt ntlnite n leucemiile acute, limfoame, poliglobulie, hemofilie, mielom multiplu, metastaze osoase. Sindromul hemoragipar se caracterizeaz prin: - prezena de hemoragii mucoase precum epistaxisul, gingivoragiile; - prezena de hemartroze n hemofilie; - prezena de hemoragii cutanate ce au aspect de purpur, vibices, echimoze, hematoame subcutanate, musculare sau profunde; - prezena hemoragiei digestive superioare sub form de hematemez sau melen; - apariia hematuriei n cazul purpurei Henoch-Schonlein. Patologie asociat Patologia asociat este reprezentat de: 1. Anemii: - Anemia feripriv - Anemia se definete ca fiind scderea nivelului de hemoglobin sub 13 g/dl la brbat i sub 12 g/dl la femeie, sub 14 g/dl la nou-nscut i sub 10, 5 g/dl la femeia nsrcinat n cel de-al doilea trimestru de sarcin. - Anemia hemolitic; - Anemia megaloblastic ce poate fi prin deficit de cobalamin sau prin deficit de acid folic; - Anemia aplastic. 2. Tulburri determinate de anomalii ale hemoglobinei: a. Tulburri ereditare: - Siclemia (anemia falciform); - Hemoglobinele instabile; - Hemoglobinele cu afinitate anormal pentru oxigen; - Methemoglobinele; - Talasemiile: alfa, beta, persistena hemoglobinei fetale; b. Tulburri dobndite: - Sulfhemoglobinemia toxic; - Methemoglobinemia toxic; - Carboxihemoglobinemia toxic. 3. Sindroamele mielodisplazice: - Aplazia eritroid pur; - Anemia mielo-ftizic este determinat de nlocuirea mduvei hematogene cu esut fibros, alturi de o reacie leucoeritroblastic n sngele periferic;

- Policitemia vera sau boala Vaquez este un sindrom mieloproliferativ ce apare de obicei datorit unei mutaii activatoare a unei kinaze localizate anterior de receptorul eritopoietinei JAK2; - Mielofibroza idiopatic; - Trombocitemia esenial; 4. Leucemia mieloid acut i cronic; 5. Leucemii i limfoame cu originea n celula B; 6. Leucemii i limfoame cu originea n celula T; 7. Leucemii limfocitare 8. Limfomul non-Hodgkin; 9. Leucemia acut limfoblastic; 10. Boala Hodgkin; 11. Boli plasmocitare: - Mielomul multiplu; - Macroglobulinemia -Waldenstrom; - Sindromul Poems; - Boala lanurilor grele. 13. Tulburri ale hemostazei: - Trombocitopenia; - Purpura trombocitopenic idiopatic; - Tulburri ale funciei plachetare: sindromul Bernard-Soulier, boala von Wilebrand, trombastenia Glanzmann, afibrinogenemia, sindromul Hermansky-Pudlak, sindromul Chediak-Higashi, sindromul plachetelor gri etc. - Sindromul hemolitic i uremic; - Purpura trombotic trombocitopenic; - Purpura Henoch-Schonlein; 14. Tulburri ale coagulrii: - Hemofilia A sau deficitul de factor VIII; - Hemofilia B sau deficitul de factor IX; - Deficitul de factor XI; - Deficitul altor factori de coagulare; - Afibrinogenemia; - Disfibrinogenemia; - Deficitul de factor XIII i stabilirea defectuoas a legturilor chimice din fibrin; - Deficitul de vitamin K; - Coagularea intravascular diseminat; - Afectarea coagulrii din bolile hepatice; - Afeciuni protrombotice motenite; - Defecte ale fibrinolizei; - Anticoagulani circulani; - Deficitul de antitrombin; - Deficitul proteinelor C i S. Diagnostic clinic La examenul clinic pot fi identificate: Modificri la nivelul faciesului; Modificri la nivelul mucoaselor i tegumentelor; Modificri bucofaringiene; Modificri la nivelul aparatului osteoarticular; Modificri la examenul splinei. Modificrile de la nivelul faciesului sunt reprezentate de: - Instalarea palorii ce poate fi diferit n funcie de tipul de patologie implicat: verzuie n anemia

feripriv a fetelor tinere, alb ca varul n anemia posthemoragic, glbuie, ca paiul n anemia Biermer, galben aurie n anemiile hemolitice congenitale, cafait au lait n endocardita bacterian, albstruie n anemia aplastic, cenuie n anemiile de cauz toxic, cu tent maronie n anemia din insuficiena renal cronic. - La nivelul faciesului se poate identifica eritroza buzelor i feei din poliglobulia vera; - Cheilozis n anemia feripriv; - Facies rou violaceu n poliglobulii secundare precum cele din cordul pulmonar cronic, angiocardiopatii congenitale cianogene; - Ten uscat n anemia feripriv. Modificri de la nivelul mucoaselor i tegumentelor: - La nivelul unghiilor vor putea fi identificate unghiile friabile din anemia feripriv,koilonichia, platonichia; - La nivel tegumentar pot aprea ulcere gambiere n anemia hemolitic congenital,leucemide (noduli rou-violacei, dureroi ce se pot identifica la nivelul feei, la nivelul scalpului sau a trunchiului n leucemii); - Edemele se instaleaz n cazul unor anemii grave; - Echimoze; - Purpura vascular din sindromul Henoch-Schonlein; - Purpura trombotic trombocitopenic; - Eritrodermia generalizat ce mai poart i denumirea de omul rou din leucemia limfatic cronic. Modificri bucofaringiene La nivelul buzelor putem identifica angioame, gingivita hipertofic din leucemia acut mieloid, gingivita ulcero-necrotic din leucemiile acute, agranulocitoz sau anemie aplastic, lentigouri periorificiale ca n sindromul Peutz-Jeghers. La nivelul mucoaselor putem identifica peteii n leucemiile acute sau trombocitopenii,angioame, n boala Redu-Osler, hematoame n hemofilie. La nivelul limbii cel mai frecvent se poate identifica glosita Hunter din anemia Biermer. La nivelul amigdalelor se pot identifica hipertrofii uni sau bilaterale. Palparea ganglionilor poate identifca prezena adenopatiilor ce sunt prezente n limfoamele maligne, dar i n diferite neoplazii. Sistemul osteoarticular La acest nivel, n cazul hemofiliei, se pot identifica hemartroze ce determin odat cu trecerea timpului modificri articulare, pn la anchiloza articulaiei, impotenfuncional urmat de atrofia musculaturii corespunztoare. Examinarea splinei este foarte important n patologia sngelui, astfel putnd fi identificate modifcri ale consistenei: dur n limfosarcoame i boala Hodgkin, elastic n anemie sau hepatopatii cronice. Mrirea de volum a splinei determin de obicei mono, bi sau pancitopenie prin asocierea splenomegaliei cu hipersplenism. Diagnostic paraclinic Explorrile hematologice utilizate n diagnosticarea patologiei hematologice sunt reprezentate de: - Hemoglobina, cu valori normale de 13-16 g/dl la brbat i de 12-15 g/dl la femeie; - Hematocritul; - Numrul de hematii (celule roii); - Volumul eritrocitar mediu; - Concentraia medie de hemoglobin; - Hemoglobina eritrocitar medie; - Numrul de leucocite; - Numrul de trombocite; - Formula leucocitar. Prin intermediul volumului eritrocitar mediu i a concentraiei eritrocitare medii pot fi clasificate

anemiile astfel: Dac VEM este ntre 80-94 , atunci anemia este normocitar; Dac VEM este < de 80 , atunci anemia este microcitar; Dac VEM este > dect 94 , atunci anemia este macrocitar; Dac CHEM este cuprins ntre 32-26 g/dl, anemia este normocrom; Dac CHEM este < 32 g/dl, anemia este hipocrom. La aceste investigaii hematologice se adaug n funcie de patologie: Pentru anemie: - Creatinemia; - Proteina C reactiv, fibrinogen, VSH; - Electroforeza proteinelor serice; - Vitamin B12; - Acidul folic; - Feritina; - Capacitatea total de legare a transferinei; - Protoporfirina eritrocitar; - Haptoglobina; - LDH i bilirubina indirect pentru anemiile hemolitice; - electroforeza hemoglobinei n cazul suspiciunii unei hemoglobinopatii; - testul Schilling pentru anemia Biermer (megaloblastic, perniciooas); - anticorpi anticelule parietale, tot n cazul suspiciunii de anemie Biermer, acetia fiind n 90% din cazuri prezeni; Pentru leucemiile acute: - Puncia rahidian, ce poate identifica celularitate de 20.000-100.000/mmc; - Examenul fundului de ochi se pot vizualiza hemoragii cu centru palid, contur congestiv; - Acidul uric este crescut datorit creterii turnoverului celulelor blastice; - La microscopie se observ corpii Auer, elementele mature fiind rare, elementele intermediare lipsind, aprnd astfel hiatusul leucemic. Pentru sindroamele mieloproliferative: - Pentru leucemia granulocitar cronic este important determinarea cromozomului Philadelphia; - Acidul uric, vitamin B i eritropoietina plasmatic pentru policitemia vera; - Fosfataza alcalin leucocitar; Pentru limfoame: - Pentru limfomul Hodgkin, important este histologia, celula Sternberg-Reed fiind prezent n toate stadiile; - Pentru bolile imunoproliferative: - n cazul mielomului multiplu: hipercalcemie, hipercalciurie cu afectare renal, imunoelectroforeza pentru identificarea creterii monoclonale a imunoglobulinelor G, A, D, E sau a lanurilro sau , ce vor fi eliminate urinar, formnd proteina Bence -Jones; - peak monoclonal Ig G n ser, cu eliminare de lanuri sau n urin (boala lanurilor uoare). Pentru sindroamele hemoragipare: - VSH uor crescut n purpurile alergice; - Scderea complementului seric; - Proteinurie, hematurie, cilindri eritrocitari i granuloi, proba garoului pozitiv, timpul de sngerare moderat crescut pentru purpura Henoch- Schonlein; - Proba garoului pozitiv, retracia cheagului ntrziat sau absent, consumul de protrombin sczut, prezena anticorpilor antitrombocitari n purpura trombocitopenic idiopatic; - LDH, bilirubina crescut, hidroxibutirat dehidrogenaza crescut, testul Coombs negativ, testele de coagulare normale pentru purpura trombotic trombocitopenic; - Alungirea timpului de sngerare, agregarea cu ADP i colagen absent.

Pentru coagulopatii: - Pentru hemofilia A: timpul de tromboplastin partial crescut pentru nivele ale factorului VIII mai mici de 30%, timpul Howell alungit, timpul de sngerare normal; - Pentru boala von Wilebrand: timpul de tromboplastin tisular crescut, timpul de sngerare alungit, titrul factorului VIII C diminuat, timpul de protrombin normal, numrul de trombocite normal; - Pentru coagularea intravascular diseminat: timpul de protrombin prelungit, timpul de tromboplastin prelungit, fibrinogenul sczut, factorul V i VIII sczui, produii de degradare a fibrinei crescui n ser i n urin. Frotiul de snge poate indica: - Dac fierul seric este sczut, iar n frotiu sunt prezente anulocite = anemie feripriv; - Dac fierul seric este crescut, iar n frotiu sunt prezente anulocite = este necesar i explorarea medular pentru identifacarea rezervelor de hemosiderin i a sideroblatilor; - Modificri ale dimensiunilor eritrocitare: microcite (diametrul < 7,2 ), normocite (diametrul ntre 7,2 - 7,9), macrocite (diametrul ntre 8 - 10), megalocite (diametrul > 10 ); - Modificri de form ale eritrocitelor: microsferocite - n anemia Minkowski-Chauffard, ovalocite, eritrocite falciforme, n semn de tras la int, schizocite (fragmente de eritrocite prezente de obicei n anemiile hemolitice microangiopatice), eliptocite, stomatocite. Radiografia toracic sau mult mai exact, computer tomografia, identific adenopatiile localizate la nivel mediastinal. Radiografia osoas poate identifica: - Modificri la nivel femural, n boala Gaucher; - Imagini de osteoliz sau osteocondensare n cazul metastazelor osoase; - Multiple zone de osteoliz, cu aspect de craniu ciuruit, caracteristic mielomului multiplu. Echografia este util pentru identificarea prezenei adenopatiilor profunde, a celor intraabdominale, pentru identificarea spleno i hepatomegaliei. Limfografia este utilizat pentru identifcarea adenopatiilor cu localizare n profunzime sau la nivelul marilor vase. Se pot realiza explorri izotopice precum scintigrafia osoas, splenic, utilizarea vitaminei B12 marcate radioactiv pentru studierea absorbiei i metabolizrii vitaminei B12, cinetica globulelor roii n anemiile hemolitice. Puncia medular n mod normal la nivelul mduvei hematopoietice se produc la fiecare 24 de ore n jur de 100-200 de miliarde de eritrocite, 70-150 de miliarde de trombocite i 50-60 de miliarde de leucocite. Puncia medular se realizeaz la nivelul sternului, la nivelul crestei tibiale, la nivelul crestei iliace. Anterior punciei se realizeaz anestezie local cu xilin. Indicaiile punciei medulare: - Anemii hiporegenerative; - Anemii aregenerative; - Anemii megaloblastice i hipocrome. Datele furnizate prin intermediul mielogramei sunt reprezentate de: - Informaii cu privire la: a. linia eritroblastic 10-30% (proeritroblast, eritrobalst bazofil, ortocromatofil, acidofil); b. linia granulocitar a PMN neutrofile 50-70 % (mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit, granulocit); c. linia granulocitar a PMN eozinofile i bazofile 2-3 %; d. linia monocitar 2-3 %; e. limfocite, plasmocite 20%; f. celule stem nedifereniate 1-2 %; - Raportul dintre linia eritroblastic i cea granulocitar, ce este de 1/3-1/4; - Numrul crescut de limfocite la nivel medular indic leucemie limfatic cronic;

- Formele mature trebuie s fie mai numeraose dect cele tinere, inversarea raportului simboliznd leucemie. Biopsia medular completeaz informaiile furnizate de mielogram, avnd un rol major n identificarea mielofibrozelor, leucemiilor, limfoamelor. Puncia ganglionar -n mod normal ne frunizeaz urmtoarele date: - Limfocite - 90-95%; - Limfoblati - 1-3%; - Plasmocite - 0,5-2%; - Celule reticulare - 0,5-2%.

Sistemul arterial
Rolul circulaiei sanguine este acela de a transporta la nivel tisular substanele nutritive, de a prelua de la acest nivel produii reziduali, de a transporta hormoni n ntreg organismul i de a menine un echilibru adecvat la nivelul tuturor lichidelor organismului. Anatomie i fiziologie Arterele sunt vase de snge ce transport sngele de la nivelul inimii la periferie. Sngele arterial este n mod normal oxigenat, excepie fcnd artera pulmonar i arterele ombilicale. La nivelul arterelor de mare calibru, sngele are o presiune mare spre esuturi, pereii lor fiind foarte puternici iar viteza de circulaie fiind foarte mare. Arteriolele reprezint arterele cu dimensiunile cele mai mici, de la nivelul lor fluxul sanguin fiind transmis la nivel capilar. Peretele arteriolelor este alctuit preponderent din fibre musculare ce pot nchide complet lumenul sau se pot dilata de cteva ori, n funcie de necesitile organismului. La nivel capilar se realizeaz schimbul de ap, de substane nutritive, electrolii i hormoni. Pereii capilari sunt foarte subiri, la nivelul lor putnd fi identificai numeroi pori capilari ce au permeabilitate crescut pentru ap i pentru molecule de mici dimensiuni. Componentele sistemului vaselor sanguine Arterele vasele ce pleac de la nivelul cordului i se ramific pe traiectul lor la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce n ce mai mici, alctuind arborele arterial ce ndeplinete funcia de transport la nivel tisular att a nutrimentelor, ct i a oxigenului. Capilarele vasele sanguine de mici dimensiuni ce formeaz o reea difuz ce realizaz numeroase anastomoze i la nivelul crora au loc schimburile dintre esuturi i snge. Venele vasele ce se formeaz prin unirea reelei difuze a capilarelor, realiznd un sistem ramificat ce pornete n mod opus arborelul arterial, de la terminaii subiri ctre canale progresiv mai largi. Structura vaselor de snge 1. Tunica intern sau intima este alctuit din mai multe straturi reprezentate de: Endoteliul, localizat la nivelul laminei bazale; esutul subendotelial alctuit dinesut conjunctiv lax i fibre musculare netede cu dispoziie longitudinal i membrana elastic limitant intern prezent doar la nivel arterial (prezint numeroase fibre elastice, cu multiple fenestraii). 2. Tunica medie ce este alctuit din fibre elastice i fibre musculare netede dispuse circumferenial. La nivelul acestei tunici au loc procesele ce determin apariia vasodilataiei sau vasoconstriciei. Aceast tunica este limitat la exterior de membrana limitant extern. 3. Tunica extern sau adventicea este alctuit din esut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen de tip I, fibre elastice dispuse longitudinal. La nivelul vaselor mari, adventicea prezint vasa vasorum ce se definete ca fiind un strat ce conine numeroase vase ce realizeaz vascularizaia adventicei i poriunii externe a mediei. Inervaia vaselor se realizeaz prin intermediul unei reele de fibre nervoase nemielinizate simpatice ce mai poart denumirea i de nervi vasomotori i formeaz nervi vascularis. Terminaiile nervoase aferente de la nivel arterial se pot clasifica n baroreceptori ichemoreceptori.

Baroreceptorii se pot identifica la nivelul: Sinusului carotidian, localizai imediat sub bifurcaia carotidei primare, iar terminaiile nervoase provin din nervul XI; Arcului aortic. Chemoreceptorii se pot identifica la nivelul: Corpusculului carotidian, fiind localizat la nivelul bifurcaiei carotidei i este alctuit din dou tipuri de celule glomice; Corpusculului aortic, ce este localizat ntre subclavicular i carotida dreapt, pe dreapta i n apropierea subclavicularei stngi pe stnga. Arterele pot fi clasificate n trei tipuri: 1. Artere elastice sau arterele de mari dimensiuni ce se caracterizeaz prin: Sunt artere mari precum aorta i ramurile sale, subclaviculara, carotida comun, artera iliac i arterele pulmonare; Au diametru curpins ntre 2,5-3 cm i 1 cm; Prezint cele mai multe fibre elastice comparativ cu alte tipuri de artere; Fluxul este pulsatil, ritmic; Diametrul lor se mrete n timpul sistolei i se micoreaz n timpul diastolei; Prezint fibre musculare netede, ns acestea nu sunt active n procesul de vasoconstricie. Aorta este principala arter a sistemului arterial i prezint mai multe poriuni: - aorta ascendent; - crosa aortei; - aorta descendent toracic - aorta abdominal. Aorta ascendent i are originea la nivelul ventriculului stng, are un traiect ascendent pn la nivelul manubriului sternal, la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal. De la acest nivel se continu cu crosa aortei. La origine aortei se pot identifica 3 dilataii numite i sinusuri ce corespund celor trei cuspe ale valvei aortice (valva ce desparte ventriculul stng de aort). La terminarea aortei ascendente exist o dilataie (se formeaz datorit vitezei crescute a sngelui ce i modific la acest nivel direcia) i poart denumirea de bulbul aortei. Aorta ascendent are o lungime de aproximativ 5 cm i cu un diametru de 3 cm i este acoperit n ntregime de pericard. Raporturi: 1. Anterior cu artera pulmonar, timusul (doar la copii) i sternul; 2. Posterior cu atriul stng i artera pulmonar, ramul drept al acesteia; 3. La dreapta cu auriculul drept i vena cav superioar; 4. La stnga cu trunchiul arterei pulmonare. Ramurile colaterale ale aortei ascendente sunt reprezentate de cele dou artere coronare: dreapt i stng. Crosa aortei se gsete n continuarea aortei ascendente, ncepe posterior de manubriul sternal, la nivelul marginii superioare a celui de-al doilea cartilaj costal, merge napoi i la stnga unde face o curb cu concavitatea n jos pn la nivelul vertebrei T4 (pe partea stng a acesteia), de unde se continu cu aorta descendent toracic. Raporturi: 1. Anterior i la stnga cu: nervul frenic, nervul vag stng, pleura, pulmonul stng. 2. Posterior i la dreapta cu: traheea, plexul cardiac posterior, esofagul, nervul recurent stng, ductul toracic i coloana vertebral prin intermediul vertebrei toracice T4. 3. Superior cu vena brahiocefalic stng. 4. Inferior cu nervul recurent stng, plexul cardiac anterior, pediculul pulmonar stng.

Ramurile colaterale pentru crosa aortei sunt reprezentate de trunchiul arterial brahiocefalic (se bifruc n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular dreapt), artera carotid comun stng i artera subclavicular stng. Aorta descendet toracic i are originea la nivelul crosei aortei pe care o continu de la nivelul vertebrei toracice T4. Are un traiect oblic n jos i spre dreapta, pe partea stng a coloanei vertebrale, dup care coboar vertical naintea coloanei vertebrale pn la T12, de unde se continu cu aorta abdominal. Raporturi: - Pentru segmentul oblic: a. Anterior cu: nervul vag, pediculul pulmonar stng, atriul stng; b. Posterior cu: simpaticul toracic stng, vena hemiazygos accesorie; c. La dreapta: poriunea stng a corpilor vertebrali i esofagul; d. La stnga cu pleura i pulmonul stng. - Pentru segmentul vertical: a. Anterior cu esofagul; b. Posterior cu vena hemiazygos i coloana vertebral; c. La dreapta cu ductul toracic i vena azygos; d. La stnga cu pleura i pulmonul stng. Ramurile colaterale pentru aorta descendent toracic sunt reprezentate de: arterele bronice, arterele esofagiene, dou artere subcostale, ramuri mediastinale, ramuri frenice, arterele intercostale posterioare (ultimele 9 perechi). Aorta abdominal i are originea n continuarea aortei descendente toracice, la nivelul orificiului aortic al diafragmului, coboar anterior de coloana vertebral pn la verterba L4 unde se termin prin cele dou artere iliace comune dreapt i stng. Raporturi: - La dreapta: a. Superior: cisterna chyli, ductul toracic, originea venei azygos, pilierul drept al diafragmului, ganglionul celiac drept; b. Inferior: vena cav inferioar. - La stnga: a. Superior cu: pilierul stng al diafragmului, ganglionul celiac stng; b. Inferior cu: flexura duodenojejunal, simpaticul lombar stng, glanda suprarenal stng, poriunea a patra a duodenului, vasele mezenterice inferioare. - Posterior: corpii vertebrelor lombare L1, L2, L3, L4, discurile intervertebrale de la acest nivel, venele lombare stngi. - Anterior: trunchiul celiac, bursa omental, plexul celiac, originea arterei mezenterice superioare, vena renal stng, trunchiul venos mezentericosplenic, corpul pancreasului, originea arterelor genitale (ovariene la sexul feminin i testiculare la sexul masculin), peritoneul parietal posterior i rdcina mezenterului. Ramurile colaterale pot fi mprite astfel: a. Anterioare reprezentate de: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, artera mezenteric inferioar, cele dou artere genitale; b. Posterioare reprezentate de: cele patru perechi de artere lombare, artera sacrat mijlocie; c. Laterale reprezentate de: dou artere frenice inferioare, dou artere suprarenale mijlocii (stng i dreapt), dou artere renale, cea dreapt trecnd posterior de vena cav inferioar. Artera pulmonar transport snge neoxigenat de la nivelul ventriculului drept la nivel pulmonar. i are orginea la nivelul ventriculului drept de unde are o direcie ascendent i ctre napoi, realiznd o curb n jurul aortei ascendente i se termin la nivelul vertebrei T5 unde se mparte n dou ramuri: unul stng i unul drept. Aceast poriune este acoperit n ntregime de pericard, are o lungime de 5 cm i un diametru de 3 cm.

Raporturi: - Anterior cu pleura, pulmonul stng; - Posterior cu aorta ascendent, artera coronar stng i atriul stng; - La dreapta cu artera coronar dreapt, auriculul drept i aorta ascendent; - La stnga cu artera coronar stng i auriculul stng. Artera pulmonar dreapt are dimensiuni mai mari dect cea stng, are un traiect orizontal i la dreapta. Raporturi: - Anterior cu aorta ascendent i vena cav superioar; - Posterior cu bifurcaia traheal, esofagul, bronhia dreapt; - Superior cu arcul aortei i cel al venei azygos; - Inferior cu sinusul transvers al pericardului. Artera pulmonar stng are un traiect orizontal i la stnga. Raporturi: - Superior cu arcul aortei; - Inferior cu atriul stng; - Posterior cu bronhia stng i aorta descendent toracic. 2. Arterele musculare de distribuie sau arterele medii: Au diametru cuprins ntre 1 cm i 0, 3 cm; Transport sngele ctre anumite organe i esuturi; Prezint o tunic medie groas cu numeroase fibre musculare netede ce sunt active n realizarea vasoconstriciei i vasodilataiei. 3. Arteriolele: Au un diametru cuprins ntre 0, 3 cm i 10 m; Arteriolele ce au dimensiuni mai mari prezint mai multe fibre musculare, pe cnd cele de mici dimensiuni au o cantitate redus de fibre musculare; Diametrul lor este foarte important n realizarea fluxului sanguin de la nivel capilar; Este locul cu cea mai mare rezisten din ntreg sistemul circulator; Apariia vasodilataiei i vasoconstriciei este dependent de stimuli nervoi i umorali. Structura arterelor mari este reprezentat de cele trei tunici elementare: intima, media i adventicea la care se adaug periadventicea, ce are drept scop poziionarea arterei pe traiectul su. Exist anumite modificri la nivelul structurii arterelor spre deosebire de structura general a tuturor vaselor sanguine. Intima arterelor elastice (de calibru mare) este alctuit din: Endoteliu ce se continu i la nivelul cordului, constituind endocardul i este reprezentat dintr-un epiteliu simplu pavimentos. Celulele endoteliale au drept scop realizarea unei permeabiliti selective ce faciliteaz o difuziune simpl pentru oxigen i dioxid de carbon, transport activ glucoza, aminoacizii i electroliii, realizeaz endocitoz pentru diverse molecule precum: LDL colesterol, factori de cretere, transferin. De asemenea, celulele endoteliale mpiedic apariia trombilor prin controlul trombozei, trombolizei i agregabilitii plachetare, elabornd molecule anticoagulante i antitrombotice (prostaciclin, activator al plasminogenului, molecule heparin-like), molecule protombotice precum factorul von Willebrand i echilibreaz fluxul sanguin i reactivitatea vascular prin intermediul substanelor vasoconstrictoare i vasodilatatoare. Subendoteliul - este un esut conjunctiv cu numeroase fibre de colagen tip I i tip II, ntr-o matrice bogat n proteoglicani. Membrana elastic limitant intern ce este alctuit din elastin dispus lamelar. Media este alctuit din lame elastice formate din fibre elastice fuzionate. Acestea sunt dispuse sub form de spirale, i sunt conectate prin puni. Printre lamele elastice pot fi identificate i fibre musculare netede.

Adventicea arterial este alctuit din esut conjunctiv lax, iar la nivelul ei se gsete i vasa vasorum mpreun cu terminaii nervoase i are rolul de a fixa arterele pe traiectul lor, rol suplimentat prin intermediul periadventicei. Structura arterelor medii i mici este reprezentat tot de cele trei component de baz: intima, media i adventica, ns cu anumite modificri specifice fa de arterele de mari dimensiuni. Intima este de ast dat alctuit din endoteliu i din esut endotelial, acesta din urm putnd fi chiar absent la nivelul arteriolelor. Membrana limitant elastic intern are un aspect crenelat pentru arteriole i pentru arterele medii. Media este alctuit din miocite contractile ce sunt dispuse laminar, n 10-38 de straturi concentrice. Pe lng miocitele contractile se pot identifica i miocite secretorii ce sintetizeaz matricea extracelular alturi de prostacicline, factori de cretere i factori chemotactici. La nivelul mediei poate aprea i metaplazia fibroelastic din cadrul aterosclerozei. Numai la nivelul arterelor de calibru mare se poate identifica i membrana elastic limitant extern. Adventicea este alctuit din esut conjunctiv lax, ce este bogat n colagen de tip I. Vasa vasorum este prezent pn la nivelul membranei elastice limitante externe, alturi de terminaiile nervoase. Terminaiile nervoase de origine simpatic determin pe musculatura arterial vasoconstricie (numai la nivelul coronarelor determin vasodilataie), iar parasimpaticul determin vasodilataie. Microcirculaia este alctuit din urmtoarele elemente: O arteriol; Reeaua de capilare; Metarteriole; O venul postcapilar. Excepiile de la aceast regul sunt reprezentate de glomerulul renal i sistemul port. Arteriola are o structur asemntoare arterelor musculare la care doar membrana elastic limitant intern este vizibil. Rolul arteriolelor este de a realiza rezistena vascular periferic, aprnd astfel tensiunea arterial diastolic. De la nivelul arteriolei vor lua natere 2-3 metarteriole ce prezint un diametru mai redus i sunt lipsite de adventice. Reeaua capilar este realizat prin intermediul ramificrii arteriolelor, de la nivelul unei arteriole rezultnd un capilar preferenial, iar din acesta formndu-se reeaua capilar, ce se concentreaz pe capilarul preferenial ce dreneaz la nivelul venulei postcapilare. Dac arteriolele sunt n vasodilataie, presiunea sanguin scade, iar cantitatea de snge ce se ntoarce la inim scade, ca urmare scade ntoarcerea venoas, iar n final totul se poate complica cu oc, lipotimie, sincop. 84% din volumul sanguin total se gsete n circulaia sistemic, i doar 16% la nivelul cordului i pulmonilor. Din cele 84 de procente din circulaia sistemic, 64 % se gsete n vene (vase de capacitan), 13% se gasete n artere i doar 7% n arteriole i capilare. Cordul conine 7% din volumul sanguin total, iar vasele pulmonare 9%. Volumul sanguin - Distribuia sngelui la fiecare organ sau esut depinde de nevoile tisulare, de exemplu rinichii, creierul, muchii scheletici utilizeaz cea mai mare cantitate de snge din debitul cardiac; - esuturile ce au o toleran sczut la ischemie, primesc o proporie mai mare de snge dect cele cu rezisten crescut. Fluxul sanguin reprezint cantitatea de snge ce trece printr-un anumit punct de la nivelul sistemului circulator, ntr-o anumit perioad de timp i se definete prin intermediul raportului dintre gradientul de presiune i rezistena vascular periferic. Fluxul sanguin de la nivelul ntregului sistem circulator al unui adult aflat n repaus este de aproximativ 5.000 de ml/min i reprezint debitul cardiac. Debitul cardiac se definete ca fiind cantitatea de snge pompat n aort pe minut.

Fluxul de snge ce trece printr-un anumit vas de snge depinde direct de diferena de presiune dintre cele dou capete ale vasului i n mod indirect de rezistena la flux Tenisunea arterial este presiunea exercitat de snge mpotriva pereilor vasculari i este generat de pompa cardiac. Tensiunea arterial prezint dou componente: 1. Tensiunea arterial = tensiunea dezvoltat la nivel parietal mpotriva presiunii sanguine; 2. Presiunea sanguin. Tensiunea arterial sistolic (maxim) are valoarea de 120-135 mmHg i este direct dependent de pompa cardiac. Tensiunea arterial diastolic (minim) are valoarea de de 60-80 mmHg i este dependent de rezistena vascular periferic. Tensiunea arterial minim = (TA maxim/2) + 10 mmHg. Tensiunea arterial diferenial este diferena dintre tensiunea arterial maxim i tensiunea arterial minim i are valoarea cuprins ntre 40-50 mmHg. Tensiunea diferenial este direct dependent de funcia de pomp a inimii i de compliana vascular sistemic. Tensiunea arterial medie este tensiunea la care sngele ar circula n flux constant, iar oscilometric corespunde oscilaiei maxime. Tensiunea arterial medie = 1/3 tensiunea diferenial + tensiunea arterial minim = 100 mmHg. Factori determinani ai tensiunii arteriale: 1. Pompa cardiac determin tensiunea arterial maxim; 2. Rezistena vascular periferic; 3. Volemia. Variaii ale tensiunii arteriale: 1. Pot aprea datorit exerciiului fizic; 2. Tensiunea arterial este mai mic la copii dect la aduli; 3. Sexul masculin are valori tensionale mai mari dect sexul feminin; 4. Tensiunea arterial n clinostatism este mai mic dect tensiunea arterial n ortostatism; 5. Stressul crete tensiunea arterial; 6. Digestia crete tensiunea arterial maxim; 7. n timpul sarcinii tensiunea arterial crete datorit strii de hipervolemie fiziologic. Presiunea arterial Presiunea sanguin se msoar n mmHg i reprezint fora exercitat de snge pe unitatea de suprafa a peretelui vascular. O presiune de 80 de mmHg nseamn faptul c fora exercitat este suficient ca s ridice o coloan de mercur mpotriva gravitaiei pn la nivelul de 80 mmHg. Deoarece cordul pompeaz n mod continuu snge n aort, presiunea medie de la nivelul aortei este ridicat, ajungnd pn la valoarea de 100 mmHg. De asemenea datorit pulsatilitii pompei sanguine, presiunea arterial prezint o presiune sanguin sistolic de aproximativ 120 mmHg i o presiune sanguin diastolic de aproximativ 80 mmHg. Odat cu naintarea fluxului sanguin la niveul vaselor sanguine, presiunea scade, ajungnd la valoarea 0 la locul de vrsare a venelor cave n atriul drept. n capilarele sistemice presiunea este de 35 mmHg pentru captul arteriolar i de 10 mmHg pentru captul venos. La nivelul arterelor pulmonare, presiunea este tot pulsatil ca i la nivelul aortei, ns valorile sunt mult mai mici, presiunea sistolica de la nivelul arterei pulmonare atingnd valoarea medie de 25 mmHg, iar cea diastolic de 8 mmHg. Presiunea medie de la nivelul capilarului pulmonar este de 7 mmHg, dar fluxul sanguin total la nivel pulmonar coincide cu cel de la nivelul circulaiei sistemice. Aceste valori mici sunt necesare pentru a se realiza timpul necesar reoxigenrii sngelui din capilarele pulmonare. Rezistena vascular periferic toatal este rezistena opus de pereii vasculari fluxului sanguin i este

invers proporional cu raza vasului la puterea a patra. Factori determinani ai rezistenei vasculare periferice: 1. Arterele de mici dimensiuni determin 2/3 din rezistena vascular periferic total; 2. Arterele mari i capilarele; 3. Venele determin cea mai mic parte din rezistena vascular periferic. Factori ce influeaneaz rezistena vascular periferic: 1. Vasomotricitatea; 2. Elasticitatea; 3. Vscozitatea rezistena la flux este dependent de vscozitatea sngelui. O cretere (exemplu: poliglobluie) a acesteia determin o cretere a rezistenei vasculare periferice i o scdere a fluxului sanguin; 4. Diametrul vaselor de snge este cel mai important factor ce influeneaz rezistena vascular, cu ct diametru vasului de snge este mai mare cu att scade rezistena i crete fluxul sanguin. Cu ct diametrul este mai mic, cu att rezistea este mai mare i fluxul sanguin este mai mic. Datorit posibilitii arteriolelor de a realiza vasoconstricie i vasodilataie i pentru c au cel mai mic diametru din vasele sanguine ale circulaiei sistemice, ele sunt principalii factori determinani ai rezistenei vasculare. 5. Lungimea vasului de snge- cu ct vasul de snge este mai lung, cu att rezistena este mai mare. Vasele de snge nu se pot alungi, ns se pot scurta prin formarea de anastomoze. Acestea duc la scderea distanei parcurse de fluxul sanguin, ceea ce duce la scderea rezistenei, creterea fluxului sanguin i creterea presiunii venoase. Viteza undei de puls Unda de puls are o vitez de 15 ori mai mare dect unda de snge. Viteza undei de puls n aort este de 3-5 m/sec, iar n arterele mici de 15-35 m/s. Viteza undei de puls este dependent de: 1. Vscozitatea sngelui; 2. Tensiunea arterial medie; 3. Raza vasului; 4. Rigiditatea peretelui vascular; 5. Compliana peretelui vascular. Amplitudinea undei de puls se diminu progresiv din aort spre aterele mici i arterioledatorit: 1. Rezistenei vasculare: aceasta crete cu ct amplitudinea pulsaiilor scade; 2. Compliana vascular: cu ct compliana vascular este mai mare cu att amplitudinea pulsaiilor este mai mic. 3. Odat cu naintare n vrst pereii vasculari se rigidizeaz datorit scderii elasticitii, dar i a complianei. n ateroscleroz elasticitatea vascular este diminuat, arterele sunt mai puin distensibile, motiv pentru care diametrul lor se mrete compensator. Simptome asociate Cefaleea occipital, occipito-frontal, n casc, matinal, capricioas este de obicei caracteristic hipertensiunii arteriale. Uneori pot coexista vertijul i ameelile. Tulburrile de vedere sunt tot un simptom ce poate fi identificat n puseele hipertensive. Ele sunt reprezentate de: scotoame, fotoame, vedere nceoat. Tulburrile auditive sub form de acufene sunt un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu hipertensiune arterial. Durerea este simptomul cel mai frecvent ntlnit n patologia arterial, localizarea ei fiind la nivelul teritoriului ischemic. n arteriopatia obliterant durerea i schimb caracterul: - n stadiile incipiente durerea este absent sau cu caracter intermitent i se instaleaz n urma efortului de mers; - iar n stadiile avansate caracterul ei este permanent i corespunde ischemiei severe de repaus.

Claudicaia intermitent este durerea ce se instaleaz consecutiv ischemiei musculare ce apare n urma efortului. Apare la efortul de mers, iar caracterul ei este de cramp muscular ce dispare la repaus, i uneori poate fi nsoit i de senzaia de greutate la nivelul gambei, coapsei sau fesei, n funcie de localizarea teritoriului ischemic. Apariia claudicaiei intermitente oblig bolnavul s se opreasc din mers i durerea dispare la ncetarea efortului, rmnnd doar o senzaie de greutate nsoit de parestezii. n funcie de localizarea durerii, poate fi identificat sediul obstruciei: Durerea este localizat la nivelul degetelor: obstrucia este localizat la nivelul arterelor ce alctuiesc arcada plantar; Durerea este localizat la nivelul plantei: obstrucia este localizat la nivelul arterei tibiale posterioare; Durerea este localizat la nivelul gambei: obstrucia este localizat la nivelul arterei tibiale posterioare, arterei poplitee sau arterei femurale; Durerea este localizat la nivelul gambei, coapsei i fesei: obstrucia este localizat la nivelul vaselor iliace; Durerea este localizat la nivelul regiunii fesiere bilateral i se asociaz cu paloarea tegumentelor, atrofia musculaturii, i impoten erectil pentru sexul masculin, acestea reunite formnd sindromul Leriche; Dureri abdominale nsoite cu meteorism abdominal i tulburri de tranzit: obstrucia este localizat la nivelul arterei mezenterice; Durerea este localizat la nivelul braului: obstrucia este localizat la nivelul arterei subclaviculare; Durerea este localizat la nivelul musculaturii cefei: obstrucia este localizat la nivelul vascularizaiei medulare; Durerea este localizat la nivelul regiunii maseteriene: obstrucia este la nivelul arterei carotide externe. Durerea localizat la nivel retrosternal ce iradiaz la nivelul regiunii scapulare stngi, la nivelul umrului, la nivelul braului stng i a regiunii cervicale poate sugera un anevrism disecant de aort. Acroparesteziile sunt caracteristice arteriopatiilor obliterante i se caracterizeaz prin parestezii, senzaie de rcire a segmentului respectiv, anestezie sau hipoestezie. Tulburrile trofice afecteaz de obicei tegumentele, fanerele i esutul celular subcutanat determinnd: - tegumente uscate, eritematoase, lucioase; - dispariia pilozitii; - ncetinirea creterii patului ungheal ce capt un aspect de ghear. Necroza are diferite aspecte n funcie de patologia asociat. n cazul aterosclerozei obliterante caracterul necrozei se schimb, aceasta localizndu-se la nivelul degetelor, unghiilor, pliurilor de flexie i se extinde, afectnd esuturile zonei adiacente n profunzime. n cazul bolii Raynaud, necroza este simetric, localizat la nivelul pulpei degetului, n urma ei rmnnd cicatrici deprimate, iar ultima falang fiind deformat. Gangrena apare n stadiile avansate ale arteriopatiilor obstructive i poate fi umed sau uscat. Gangrena umed este dureroas, tegumentele cptnd un aspect rou-vineiu, la care se adaug edemul, ulceraiile i limfedemul. Gangrena uscat spre deosebire de cea umed, nu este dureroas, se localizeaz la nivelul unuia sau mai multor degete ce capt un aspect mumifiat, de culoare neagr. Edemul apare de obicei n arteriopatia obliterant, dar n stadii avansate, i poate fi identificat la nivelul feei dorsale a piciorului i este alb sau rou. Hipotrofia muscular apare n urma ischemiei periferice cronice i afecteaz uneori i esutul celular subcutanat. Livedo reticularis apare datorit unei tulburri de tip vasospastic n ceea ce privete circulaia, ce se accentueaz prin expunere la frig, regiunea respectiv avnd un aspect cianozat, marmorat, temperatura local este sczut, iar tegumentele sunt umede.

Cele 6 P-uri din obstrucia arterial acut sunt reprezentate de: pain (durere), paloare, lipsa pulsului, parestezie, paralizie i perishing cold (membru rece). Patologie asociat 1. Hipertensiunea arterial se definete ca fiind presiunea arterial sistolic peste 140 mmHg i / sau presiunea arterial diastolic peste 90 mmHg. Tensiunea arterial optim este cea de 120/80 mmHg. Tensiunea arterial normal este tensiunea cu valori sub 120-129 mmHg pentru TAS i<80-89 mmHg pentru TAD. Valorile tensiunii arteriale ce sunt cuprinse ntre 130-139/80-89 mmHg se considertensiune arterial nalt normal. Se pot identifica trei stadii: - Stadiul I (uoar): TAS ntre 140-159 i TAD ntre 90-99; - Stadiul II (moderat): TAS ntre 160-179 i TAD ntre 100-109; - Stadiul III (sever): TAS >189 i TAD>110. - Hipertensiune arterial sistolic izolat >140 mmHg TAS i TAD<90 mmHg. Hipertensiunea malign este considerat hipertensiunea cu valori peste 200/120 mmHg. Hipertensiunea arterial poate fi esenial (primar) i secundar (renal, endocrin, cardiovascular sau neurologic). 2. Arteriopatia obliterant a membrelor inferioare este o boal ocluziv ce determin reducerea progresiv a lumenului vascular cu afectarea fluxului sanguin local. Poate fi identificat att la nivelul membrelor superioare ct i la nivelul membrelor inferioare. Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare: Stadiul I: pacient asimptomatic la care se poate observa o tulburare a pulsului la nivelul arterelor periferice; Stadiul II: claudicaie intermitent a. Durerea apare la o distan de mers >200m; b. Durerea apare la o distan de mers <200m. Stadiul III: durere la repaus; Stadiul IV: durere la repaus asociat cu tulburri trofice. 3. Trombangeita obliterant Burger este o boal ocluziv non-aterosclerotic, inflamatorie ce are un caracter segmentar, afectnd vasele de calibru mediu i mic de la nivelul extremitilor. 4. Anevrismele sunt dilatri patologice de la nivelul vaselor de snge, aprute cel mai frecvent la nivelul aortei i se pot mpri n anevrisme aterosclerotice, sifilitice, micotice, berry. Anevrismele aterosclerotice apar consecutiv efectului determinat de anumii factori de risc precum vrsta, ateroscleroza, fumatul i hipertensiunea arterial. Anevrismul sifilitic apare n urma inflamaiei sifilitice din stadiul teriar, cel mai frecvent afectat fiind aorta proximal. Anevrismele berry apar datorit unor defecte congenitale de la nivelul membranei limitante elastice interne i sunt cel mai frecvent localizate la nivelul arterelor cerbrale. Anevrismele micotice apar consecutive distruciei peretelui arterial prin emboli septici. 5. Disecia arterial - cea mai frecvent ntlnit este disecia de aort = reprezint disecia mediei aortei prin intermediul unei unde sanguine, cu apariia unui lumen fals la nivelul peretelui aortic ce are un traiect paralel cu direcia de circulaie a sngelui. Societatea european de cardiologie clasific astfel disecia de aort: I. Tipul clasic cu dou variante: comunicant i necomunicant. II. Cu hematom intramural. III. Disecie sub form de convexitate excentric de partea rupturii fr hematom. IV. Placa ulcerat de ateroscleroz. V. Ruptura traumatic/ iatrogen.

6. Vasculitele sunt inflamaii ale peretelui vascular ce afecteaz orice tip de vas de la nivelul esuturilor i organelor. Acestea se clasific astfel: Vasculite ale vaselor mari: arterita cu celule gigante (arterita temporal), arterita Takayasu; Vasculite ale vaselor de mrime medie: panarterita nodoas, boala Kawasaki; Vasculite ale vaselor mici: granulomatoza Wegener, Sindromul Churg-Strauss, poliangeita microscopic, pupura Henoch-Schonlein, crioglobulinemia esenial, angeita leucocitoclazic cutanat. 7. Arterioscleroza ce se poate mpri n arterioscleroza propriu-zis, ateroscleroza iarterioscleroza Monckeberg. Arterioscleroza are ca principal caracteristic ngustarea lumenului arterial i ngroarea pereilor arteriali urmat de pierderea elasticitii. Arterioscleroza propriu-zis poate fi mprit n arterioscleroza hialin i arterioscelroza hiperplastic, ambele avnd o strns legtur cu hipertensiunea arterial sistemic, ns cea hialin poate fi identificat i la pacienii diabetic i normotensivi. Arterioscleroza hiperplastic apare la pacienii ce prezint hipertensiune malign. Arterioscleroza Monckeberg mai poart denumirea i de scleroza calcifiant a mediei i se caracterizeaz prin apariia de calcificri n band la nivelul mediei de la nivelul arterelor mici i medii. Ateroscleroza se definete ca fiind o boal arterial ce are drept caracteristic prezena de leziuni la nivelul intimei ce poart denumirea de plci de aterom, urmate de alterarea mediei i ngustarea lumenului arterial. Cele mai frecvent afectate artere sunt aorta, arterele iliace i arterele de tip muscular precum arterele coronare, cerebrale, femurale. 8. Obstrucia arterial acut reprezint ntreruperea brusc a circulaiei locale cu ameninare vital a regiunii respective. Clasificarea Rutherfort a obstruciei arteriale acute: Stadiul I: membru viabil; Stadiul II: a. Membru potenial ameninat; b. Membru ameninat vital. Stadiul III: membru neviabil. Evaluare clinic La inspecie se vor umri: 1. Atitudini specifice precum cele din cadrul stadiilor evolutive ale arteriopatiei obliterante (oprire n timpul mersului sau pacient cu picioarele atrnate la marginea patului n stadiile avansate) sau cele din cadrul durerii anginoase. 2. Modificri din cadrul anevrismului aortei ascendente (pulsaii la nivelul marginii drepte a sternului), a crosei aortei (pulsaii la nivelul fosei suprasternale), a aortei abdominale (pulsaii la nivel abdominal), n coarctaia de aort (pulsaii la nivelul arterelor intercostale); 3. Modificri tegumentare precum: paloarea i rcirea segmentului afectat: se ntlnesc n cazul ischemiei periferice acute; cianoza se instaleaz dup cteva ore de evoluie a obstruciei; eritroza coexist cu rcirea tegumenlor i reprezint diminuarea fluxului arterial n teritoriul afectat. Eritroza ce coexist cu tegumente calde este caracteristic eritemalgiei i arteriopatiilor cornice asociate cu limfangit. Eritroza de la nivel digital sau de la nivelul extremitii anterioare a piciorului apare n ischemiile severe. Cianoza persitent la nivelul degetelor ne indic o tromboza distal arterial, cea roie-vineie este caracteristic sindromului de ischemie sever, cea marmorat, ce se instaleaz consecutiv expunerii la temperaturi sczute realizeaz livedo reticularis. Palparea va avea drept scop: - detectarea unei nefromegalii ce poate orienta n cazul prezenei hipertensiunii arteriale spre o hipertensiune secundar precum cea din rinichiul polichistic - identificarea temperaturii de la nivel tegumentar-picior foarte rece n obstrucia arterial acut;

- prezena sau absena pulsului i caracterul acestuia; - pulsaii aortice anormale ce ridic suspiciunea de anevrisme. La ascultaie vom identifica: - prezena suflurilor ce pot fi propagate de la nivelul cordului sau generate de artere. - examenul arterelor peiferice trebuie s includ i asculaia carotidelor, asculataia aortei abdominale i a arterelor renale; - un suflu n flancuri sau n regiunea lombar ridic suspiciunea de hipertensiune arterial renoparenchimatoas. Examenul fizic va fi completat n mod obligatoriu cu examenul fundului de ochi i cu examenul neurologic. Evaluare paraclinic 1. Msurarea tensiunii arteriale ce se poate efectua n trei moduri: Metoda ascultatorie sau metoda Korotkow; Metoda palpatorie Riva-Rocci; Metoda oscilometric. Pentru determinarea tensiunii arteriale se vor utiliza urmtoarele aparate: Manometrul cu mercur; Manometrul aneroid; Oscilometru Pachon. Pentru tensiunea arterial se vor detemina urmtorii parametri: Tensiunea arterial sistolic; Tensiunea arterial diastolic; Tensiunea arterial medie; Tesniunea arterial diferenial. 2. Oscilometria se realizez prin intermediul oscilometrului Pachon, iar indicele oscilometric variaz astfel: 2-2,5 la nivelul gambei, n inferioar; 4-5 la nivelul gambei, n superioar; 5-6 la nivelul coapsei, n inferioar; 7-8 la nivelul coapsei, n superioar. 3. Indicele glezn-bra reprezint raportul dintre tensiunea arterial la nivelul membrului superior i tensiunea arterial la nivelul membrului inferior. n mod normal tensiunea arterial la membrul inferior este mai mare dect tensiunea arterial la membrul superior, valoare indicelui glezn-bra fiind n mod norma cuprins ntre 1 - 1,3. 4. Presiunea segmentar 5. Reografia analizeaz debitul circulator de la nivelul unei anumite regiuni. 6. Metoda duplex i echo Doppler este o explorare ultrasonografic ce este alctuit din echografie n mod B i Doppler pulsat. 7. Echografia i echo Doppler pot identifica modificrile de la nivelul peretelui arterial, dar i dinamica fluxului anguin. 8. Fotopletismografia este o metod ce utilizeaz radiaia luminoas infraroie pentru a aprecia vascularizaia cutanat. 9. Termografia cutanat 10. Msurarea transcutanat a presiunii oxigenului 11. Explorarea radiologic simpl sau cu substan de contrast (arteriografia) 12. Explorarea radioizotopic cu I 131 sau Xe 133 injectat intravenos, intraarterial sau cutanat. 13. Angiografia cu substan de contrast este golden standard n cazul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare. Examene complementare

1. Electrocardiograma ce poate identifica modifcri caracteristice din embolia pulmonar sau hipertensiunea pulmonar. 2. Examenul fundului de ochi. 3. Puncia arterial. 4. Biopsie arterial n cazul trombangeitei obliterante Burger.

Sistemul venos

n cadrul sistemului circulator, sistemul venos realizeaz transportul sngelui de la periferie la inim. Marea majoritate a venelor transport snge neoxigenat, de la nivel tisular la inim, excepie fcnd venele pulmonare i venele ombilicale (n timpul vieii intrauterine), ambele transportnd snge oxigenat la inim. Anatomie i fiziologie Sistemul circulator este alctuit din dou sisteme, i anume: Sistemul vaselor sanguine; Sistemul vaselor limfatice. Sistemul vaselor sanguine este alctuit din: Venele sunt vase ce se formeaz prin unirea reelei difuze a capilarelor, realiznd un sistem ramificat ce pornete n sens opus arborelul arterial, de la terminaii subiri ctre diametre progresiv mai largi. Arterele sunt vase ce pleac de la nivelul cordului i se ramific pe traiectul lor, la fel ca ramurile unui copac, devenind din ce n ce mai mici, alctuind arborele arterial ce ndeplinete funcia de transport la nivel tisular att a nutrimentelor, ct i a oxigenului. Capilarele sunt vase sanguine de mici dimensiuni ce formeaz o reea difuz, realizaznd numeroase anastomoze la nivelul crora au loc schimburile dintre esuturi i snge. Venele sunt vase de capacitan i pot fi clasificate astfel: - Vene mari: vena cav superioar, vena cav inferioar, venele pulmonare; - Vene medii i mici: vena jugular extern, vena jugular intern; - Venule. O alt clasificare poate fi fcut n funcie de localizare: - Vene superficiale; - Vene profunde; - Vene comunicante sau perforante - acestea realizeaz conexiunea dintre venele superficiale i cele profunde. Venele prezint aceeiai structur general ntlnit la toate vasele de la nivelul sistemului circulator reprezentat de intim, medie i adventice, ns cu anumite specificiti. Intima este alctuit din endoteliu i esut endotelial, ns membrana limitant elastic intern lipsete. Media este alctuit din esut muscular fibros i elastic, ns n cantitate mai mic dect la nivelul arterei omonime. Adventicea este mai groas dect la nivel arterial, cu vasa vasorum foarte bogat i cu numeroase terminaii nervoase. La nivelul poriunii inferioare a corpului, venele sunt adaptate cu valve ce se formeaz prin plierea intimei, fragmentnd astfel coloana de snge, scznd presiunea de la nivel parietal i deteminnd o singur direcie de circulaie a fluxului sanguin. Principalele vene i sisteme venoase sunt reprezentate de: - Vena safen mare; - Vena safen mic; - Venele pulmonare; - Vena cav superioar; - Vena cav inferioar; - Vena azygos; - Vena hemiazygos;

- Sistemul venos port; - Sistemul venos a lui Thebesius; - Sinusurile durale. Vena cav superioar i are originea la nivelul primei articulaii condrocostale drepte, posterior de aceasta, i se formeaz prin unirea celor dou vene brahiocefalice dreapt respectiv stng. Prezint un traiect vertical pn la nivelul celei de-a treia articulaii condrocostale drepte, unde se vars n peretele superior al atriului drept. Dimensiunea sa este de aproximativ 7 cm i poate fi mprit n dou segmene: unul intrapericardic i unul extrapericardic. Raporturi cu esuturile din jur: - la dreapta, cu nervul frenic drept, cu pleura i cu pulmonul drept; - la stnga, cu aorta ascendent; - anterior, cu cartilajele coastelor 1, 2, 3 i cu auriculul drept. La nivelul venei cave superioare se vars i vena azygos. Vena cav inferioar se formeaz anterior de corpul vertebral L5 prin unirea celor dou vene iliace commune: dreapt i stng. Are un traiect vertical, de-a lungul coloanei vertebrale, la dreapta aortei abdominale, strbate muchiul diafragm i ajunge la nivelul toracelui, unde se vars n atriul drept, la nivelul peretele inferior. Acest orificiu poart denumirea de orificiul venei cave inferioare i prezint valva lui Eustachio. La nivel abdominal prezint multiple raporturi: - Anterior cu: a. artera iliac comun dreapt, artera genital dreapt, peritoneul parietal posterior i rdcina mezenterului mpreun cu vasele mezenterice superioare. b. poriunea a treia a duodenului, capul pancreasului, ductul hepatic comun i vena port. c. peritoneul parietal posterior. - Posterior cu: corpii vertebrelor lombare L5, L4, L3 i cu pilierul drept al diafragmului. - La dreapta cu: ureterul drept, cu poriunea a doua duodenal, cu rinichiul drept, cu lobul hepatic drept. - La stnga cu aorta abdominal. La nivelul venei cave inferioare se vars venele lombare n numr de patru perechi, venele renale, vena suprarenal dreapt, vena genital dreapt, venele frenice, venele hepatice. Vena azygos se formeaz prin unirea a dou rdcini: - Una medial, alctuit din vena lombar dreapt ce provine din vena cav inferioar sau vena renal dreapt i - Una lateral, alctuit din unirea venei lombare ascendente drepte cu vena subcostal dreapt. Prezint un traiect vertical i ptrunde la nivelul toracelui prin orificiului aortic al diafragmului. Ajuns la nivel toracal, aceasta urc pn la nivelul vertebrei toracale T4, unde realizeaz crosa venei azygos i se vars n vena cav superioar. La nivel toracal poate fi mprit n dou segemente reprezentate de: 1. Un segment vertical ce intr n raport cu: - Anterior, cu esofagul; - Posterior, coloana vertebral prin intermediul corpilor vertebrelor T4-T12; - La dreapta, cu pleura i pulmonul drept; - La stnga, cu ductul toracic i aorta descendent toracic. 2. Arcul venei azygos, ce intr n raport cu: - La dreapta, cu pleura i mediastinul; - La stnga, cu nervul vag, esofagul i traheea; - Inferior, cu pediculul pulmonului drept. La nivelul venei azygos se vars venele intercostale posterioare drepte, vena intercostal superioar

dreapt, vena hemiazygos, vena hemiazygos accesorie, venele esofagiene, venele pericardice, venele bronhice drepte. Vena hemiazygos accesorie se formeaz prin unirea venelor intercostale posterioare stngi 5, 6, 7, 8, uneori i 4, are un traseu vertical, paralel cu coloana verterbal, pn la nivelul vertebrei T7, unde face o curb la dreapta i se vars n vena azygos sau hemiazygos. Vena hemiazygos se fromeaz la nivelul cavitii abdominale prin unirea a dou radcini: 1. Una medial, alctuit din vena lombar stng ce provine din vena renal stng; 2. Una lateral, ce se formeaz prin unirea venei lombare ascendente stngi cu vena subcostal stng. Are un traiect vertical i ptrunde la nivelul cavitii toracice prin diafragm. La nivel toracal se gsete n mediastinul inferior i ajunge pn n dreptul vertebrei toracale T8 de unde face o cros la dreapta, vrsndu-se n vena azygos. La nivel toracic prezint dou segmente: - Unul vertical, ce intr n raport cu coloana vertebral posterior i la dreapta i cu aorta descendent toracic, anterior i la stnga. - Unul orizontal, ce intr n raport anterior cu aorta descendent toracic, ductul toracic i esofag, iar posterior cu vertebra T8. La nivelul venei azygos se vars venele intercostale posterioare stngi (ultimele trei), venele esofagiene i vena hemiazygos accesorie. Venele hepatice transport snge de la capilarele sinusoide la vena cav inferioar. Capilarele sinusoide se vars n vena centrolobular ce va iei din lobul hepatic prin baza acestuia i va forma cu venele vecine venele sublobulare, iar acestea la rndul lor vor forma venele hepatice. Venele hepatice ies pe la nivelul feei posterioare a ficatului i se mpart astfel: - venele hepatice superioare n numr de 3: dreapt, mijlocie i stng i - venele hepatice inferioare, reprezentate de 10-20 de vene hepatice mici, ce se vars la nivelul venei cave inferioare. Sinusul venos coronar poate fi identificat la nivelul anului coronar posterior. Traiectul acestuia se termin la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se vars vena coronar mare, vena coronar mic, vena coronar mijlocie, vena posterioar a ventriculului stng, vena oblic a atriului stng. Venele pulmonare sunt n numr de patru i transport snge oxigenat de la nivel pulmonar la inim, vrsndu-se n atriul stng. Vena safen mare (safena intern) este cea mai important ven superficial a membrului inferior, safina nsemnnd ascuns. Ea este ascuns la nivelul propriei fascii n regiunea coapsei i o prsee abia la nivelul genunchiului. Incompetena valvelor acestei vene determin apariia dilataiilor varicoase ale membrului inferior. Este o ven superficial localizat n poriunea medial a membrului inferior, avnd cele mai mari dimensiuni din corp. Pleac de la nivelul extremitii mediale a arcului venos dorsal al piciorului, terminndu-se la nivelul triunghiului lui Scarpa, unde se vars n vena femural. De la origine (extremitatea medial a arcului venos dorsal al piciorului) aceasta trece pe faa medial (intern) a maleolei tibiale, urc apoi pe faa medial a gambei fiind nsoit de nervul safen, acesta fiind nervul satelit al venei safene mari. Ulterior trece posterior la nivelul condilului medial al tibiei i cel al femurului i i continu traiectul ascendent pn la triunghiul lui Scarpa situat n partea medial a coapsei, superficial de fascia lata. La vrsare descrie crosa venei safene mari, trecnd prin hiatusul (orificiul) safen al fasciei cribiforme, i se vars n vena femural. La nivelul venei safene mari se vars marea majoritate a venelor superficiale, venele anastomotice cu

sistemul venos profund (venele perforante), vena safen accesorie, venele superficiale ale coapsei, venele ruinoase externe, vena circumflex iliac superficial (la nivelul crosei). Vena safen mic (safena extern) este localizat la nivelul prii laterale a piciorului i trece ulterior postero-lateral de tendonul lui Achile, n poriunea inferioar a gambei. Pleac de la extremitatea lateral a arcului venos dorsal al piciorului, ajunge posterior de maleola peroneului, merge pe axul feei posterioare a gambei avnd raport cu nervul sural i ajunge n fosa poplitee, unde perforeaz fascia poplitee i se vars n vena poplitee. La nivelul venei safene mici se vars reelele tributare ale piciorului: dorsal i plantar, venele superficiale posterioare ale gambei i venele anastomotice (venele perforante) ce realizeaz puntea de legtur cu venele profunde ale gambei. Venele perforante Foarte multe vene superficiale dreneaz la nivelul venelor safene mari sau mici, ce dreneaz la rndul lor la nivelul sistemului venos profund. Venele superficiale sunt de asemenea conectate la un numr variabil de vene perforante ce trec prin fascia profund i dreneaz direct la nivelul venelor profunde ale gambei i coaspei. Venele perforante conin de obicei valve ce previn refluxul sngelui din sistemul profund n cel superficial. Cele mai constante vene perforante sunt reprezentate de: vena perforant a lui Hunter localizat la nivelul poriunii mijlocii a coaspei, a lui Dodd ce poate fi identificat n poriunea distal a coaspei, a lui Boyd, n regiunea genunchiului i a lui Cockett la nivelul poriunii distale a gambei, medial. Sistemul venos profund Tot sngele venos va ajunge n cele din urm la nivelul sistemului venos profund n drumul su ctre atriul drept. Venele profunde ale gambei sunt mprite n trei perechi: vena tibial anterioar (la nivelul ei dreneaz faa dorsal a piciorului), vena tibial posterioar (la nivelul ei dreneaz poriunea medial a piciorului) i vena peroneal (la nivelul creia dreneaz poriunea lateral a piciorului). Culoarea venelor este dat de culoarea sngelui venos ncrcat cu dioxid de carbon, ce este de obicei rou-nchis datorit unui coninut foarte sczut n oxigen. Culoarea albastru-verzuie a venelor se datoreaz prezenei esutului celular subcutanat ce nu permite trecerea dect a unor anumite lungimi de und. Circulaia venoas Venele realizeaz ntoarcerea sngelui la nivelul inimii (a atriului drept). Ele mai sunt denumite i vase de capacitan datorit volumului mare de snge pe care l conin-aproximativ 60% din volumul sanguin total. Venele prezint perei subiri ce sunt capabili s i modifice forma n funcie de volumul de snge circulant. Volumul de snge este direct proportional cu presiunea venoas. Cnd presiune venoas este sczut, volumul de snge din interiorul lor este sczut, acestea colabndu-se. Pe msur ce presiune venoas crete, pereii venelor se expandeaz la fel ca pereii unui balon. ntoarcerea venoas necesit o pomp, asemntor inimii, care s faciliteze ntoarcerea sngelui de la nivel periferic la nivelul inimii. Principala pomp este reprezentat de musculatura picioarelor, repsonsabil de cea mai mare parte a ntoarcerii venoase. La nivelul piciorului se regsete o reea venoas ce funcioneaz tot ca o pomp, avnd un rol secundar, dup cea anterior menionat. Cu fiecare pas fcut, piciorul i muchii gambei se contract i pompeaz sngele prin sistemul venos mpotriva gravitaiei, spre partea dreapt a inimii, ce conine snge venos. Pentru realizarea unui flux unidirecional la nivelul sistemului venos, sunt necesare valve integre. Funcionarea corespunztoare a valvelor este necesar i pentru realizarea unei ntoarceri venoase normale. Valvele de la nivelul sistemului venos funcioneaz asemntor treptelor unei scri, susinnd coloana de snge pn cnd aceasta ajunge la nivelul camerelor drepte ale inimii. Prin intermediul sngelui venos sunt transportai metabolii de la nivel tisular i snge ncrcat cu dioxid

de carbon ctre camerele drepte ale cordului, iniial la nivelul atriului drept prin intermediul venelor cave superioar, respectiv inferioar. Din atriul drept sngele venos ajunge la nivelul ventriculului drept i de aici n artera pulmonar, ce l transport la nivelul plmnilor, unde dioxidul de carbon este eliminat pe cale respiratorie i este nlocuit cu oxigen, sngele oxigenat ntorcndu-se prin intermediul celor patru vene pulmonare la nivelul atriului stng, ventriculului stng i ulterior la nivelul aortei, ce face parte din circulia arterial. Simptome asociate Simptome funcionale n patologia venoas, durerea este un simptom foarte important fiind localizat la nivelul teritoriului venos afectat i prezentndu-se sub form de greutate la nivelul membrului, parestezii, fatigabilitate (oboseal). n funcie de caracterul ei, aceasta poate avea urmtoarele trsturi: Durerea este sub form de cramp, n special nocturn, n insuficiena cronic venoas; Durerea se agraveaz n special nocturn n tromboflebit (inflamaie a peretelui venos ce poate fi nsoit cu fomare de trombi = cheaguri ce pot obtura vena, putnd determina embolie); Durerea apare n urma ortostatismului (meninerea corpului n poziie vertical) prelungit n insuficiena venoas cronic determinat de prezena varicelor (dilataie venoas permanent i neregulat ce apare datorit pierderii elasticitii peretelui venos); Durerea este nsoit de parestezii (senzaie de furnictur, amoreal, neptur drept consecin a afectrii sistemului nervos periferic) pe traiectul unui nerv n neuropatia postflebitic ce se instaleaz n urma unei tromboflebite profunde; Durerea este accentuat de flexia dorsal a piciorului (semnul Homans) i este ntlnit n tromboflebita profund de la nivelul gambei. n cazul tromboflebitei iliofemurale, durerea este localizat la nivelul feei antero-externe a coapsei. Pentru cea cu localizare la nivelul venei poplitee sau venei femurale superficiale, durerea se instaleaz cnd se comprim spaiul popliteu. Durerea este asociat cu alte semne precum paresteziile din sindromul trombotic, hiperestezia (sensibilitate exagerat) i senzaia de cldur din cadrul tromboflebitei acute n momentul n care sunt afectai i nervii periferici, pruritul (mncrime intens a pielii) ce nsoete eczema de staz sau dermatita. Foarte frecvent, n tromboflebita acut, exista starea subfebril cu o durat de 12-13 zile, iar n tromboflebitele ce au devenit septice este prezent febra ce are un caracter intermitent. La acestea dou se adaug i frisoanele nsoite de puls discordant. Patologie asociat Patologia vascular venoas asociat este reprezentat de: 1. Venele varicoase sunt vene dilatate anormal, cu aspect tortuous ce apar consecutiv creterii presiunii intraluminale datorit scderii rezistenei peretelui venos. Cele mai afectate sunt venele superficiale ale membrelor inferioare. 2. Tromboza venoas profund i superficial. 3. Insuficiena venoas cronic dup clasificarea CEAP poate fi mprit astfel: Stadiul C0: fr semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insuficien venoas cronic; Stadiul C1: telangiectazii i/sau vene reticulare; Stadiul C2: vene varicoase prezente; Stadiul C3: prezena edemului; Stadiul C4a: dermita de staz cu variantele pigmentri cutanate i boli suplimentare (eczema), determinate de tratamentele locale alergizante Stadiul C4b: lipodermatoscleroza i/sau atrofia alb; Stadiul C5: ulcer venos vindecat; Stadiul C6: ulcer venos activ, deschis. Evaluarea clinic

Examenul clinic al venelor se realizeaz la lumin natural, pacientul fiind mbrcat sumar, att n ortostatism ct i n decubit dorsal (meninerea poziiei corpului la orizontal, pe spate), n repaus, dar i n mers. n mod normal se pot evidenia doar venele feei dorsale ale minii, ale antebraului, de la nivelul plicii cotului, de la nivelul feei dorsale a piciorului, venele retro i premaleolare. Cnd pacientul este aezat n clinostatism (poziia culcat a corpului), se va identifica vena jugular extern. Exist anumite tipuri constituionale mai predispuse pentru afeciunile venoase precum picnicii (tip constituional cu gt surt, membre subiri i trunchi ndesat) , dar i astenicii, n special la varice, tromboflebit varicoas i insuficien venoas cronic. Persoanele obeze dezvolt mai frecvent tulburri ale circulaiei venoase cu sau fr tromboflebit superficial sau profund. Un risc mai crescut l au i persoanele subnutrite datorit diminurii masei musculare asociat cu hipotonie muscular (diminuare a tonusului muscular), pompa muscular fiind ineficient. La examenul clinic putem identifica prin inspecia tegumentelor traiecte venoase patologice reprezentate de circulaia colateral, modificri la nivelul tegumentelor subiacente att de culoare, ct i trofice (de nutriie). Turgescena (umflarea) venoas este fiziologic dac se instaleaz prin compresiunea de ctre examinator a traiectului venos, ns n absena acestei compresiuni, turgescena este de natur patologic. Turgescena jugularelor externe indic o presiune venoas crescut, fiind un semn al insuficienei cardiace congestive cronice, a insuficienei ventriculare drepte, a pericarditei exsudative, a pericarditei constrictive, a stenozei tricuspidiene, a insuficienei tricuspidiene. Se vor identifica: 1. Stelue vasculare prezente n trombozele profunde, n cazul prezenei circulaiei colaterale; 2. Circulaie colateral superficial prezent n obstruciile venoase ale trunchiurilor principale precum vena cava superioar, inferioar i port: Circulaie colateral tip cavo-cav superior ce apare consecutiv trombozei, compresiunii sau invadrii neoplazice a venei cave superioare. Circulaia colateral tip cavo-cav inferior ce are distribuia la nivelul flancurilor i apare n compresiunile realizate de formaiuni de la nivelul abdomenului sau micului bazin; Circulaia colateral tip porto-cav, aspectul caracteristic fiind cel de cap de meduz; 3. Varicele cutanate sunt dilataii la nivelul sistemului venos, iar apariia lor este favorizat de ortostatism. Acestea se pot clasifica n: - simple (aparatul valvular venos este competent); - aparatul valvular venos este incompetent, dar circulaia venoas profund si colateral este eficient; - i cu aparat valvular complet distrus. 4. Modificrile la nivel tegumentar sunt reprezentate de: Eritem (roea n form de pete) i edem la nivelul unui cordon rou, cald, dureros se ntlnete n tromboflebita superficial; Cianoza (coloraie albastr-violacee a tegumentelor i mucoaselor ce se instaleaz datorit unei oxigenri insuficiente a sngelui) localizat ce se instaleaz n special n ortostatism este ntlnit n varice i tromboflebita profund; Pigmentaia vineiu-negricioas sau maronie apare n dermita Favre i Chasse i este caracteristic varicelor complicate cu tromboflebit. 5. Edemul este localizat n pelerin n cazul compresiunii venei cave superioare, la nivelul membrului inferior prin compresiunea trunchiului ilio-femural, la nivelul jumtii inferioare a corpului prin compresiunea venei cave inferioare sau vaselor iliace. 6. Atrofia cutanat i ulcerul varicos apar la bolnavii cu insuficien cronic venoas. La palpare: Palparea va identifica gradul de afectare tegumentar, dar i a esutului celular subcutanat, prezena sau

absena edemului i a dermitei din insuficiena venoas cronic, tonusul venos, dezvoltarea circulaiei venoase colaterale, identificarea dilataiilor venoase (varice), identificarea unui cordon rou, dur, nsoit de edem i cldur local din tromboflebita superficial. La asculaie n patologia venoas ascultaia poate aduce informaii n cadrul sindroamelor hiperkinetice (anemii severe), putndu-se percepe la nivelul jugularelor un suflu sisolo-diastolic continuu. Alte probe de explorare venoas efectuate prin intermediul palprii Proba Trendelenburg Are drept scop evaluarea competenei sistemului venos superficial, profund i al comunicantelor (venele perforante). Se poziioneaz bolnavul n decubit dorsal i se ridic membrul inferior de analizat n poziie vertical, pentru a se goli astfel sistemul venos de la acest nivel. Pacientul menine aceast poziie i se aplic un garou la nivelul 1/3 medie a coapsei ce are drept scop comprimarea safenei interne (safena mare). Prin intermediul policelui (degetul mare de la mn), examinatorul comprim crosa safenei externe (safena mic) la nivelul regiunii poplitee, deasupra plicii genunchiului, n poriunea extern, fiind astfel oprit fluxul din femurala profund. Bolnavul este ridicat n ortostatism, cele dou compresiuni fiind meninue n continuare timp de 15 secunde. Modificri patologice: - Umplerea venei safene mari sub garou indic o insuficien a venelor perforante sau profunde; - Umplerea imediat a venelor superficial indic o insuficien venoas sever; Dup eliberarea garoului: - Umplerea rapid a varicelor indic o insuficien a venei safene; - Umplerea lent a venelor indic o ven safen competent; n cazul meninerii compresiunii o perioad mai ndelungat de 35 de secunde se observ odat cu ndeprtarea compresiunilor extrinseci o umplere rapid i complet venoas n insuficiena venelor perforante. Proba Schwartz-Heyardal Este o combinaie ntre plapare i percuie, avnd drept scop cercetarea competenei valvelor safenei interne. La nivelul varicelor gambei se aplic indexul (degetul arttor) i mediusul (degetul mijlociu al minii), iar cu indexul de la mna liber se percut crosa venei safene. Dac la nivelul varicelor se percepe ocul percutor nseamn c la nivelul safenei interne exist o insuficien valvular. Proba Delbet-Macquot Bolnavul este n ortosatism, iar deasupra genunchiului se aplic un garou pentru a bloca astfel circulaia venoas superioar. Bolnavul este rugat s realizeze civa pai. Dac volumul varicelor se reduce nseamn c pacientul are insuficien a circulaiei venoase superficiale, cu perforante eficiente i cu permeabilitate normal la nivelul venelor profunde. Dac volumul varicelor nu se modific nseamn c pacientul prezint un deficit mixt, att al venelor superficiale, ct i al perforante. Dac varicile se accentueaz i se instaleaz i durerea nseman c pacientul prezint insuficien venoas profund. Verificarea permeabilitii venoase profunde se realizeaz prin intermediul a dou probe: - Compresiunea cu ajutorul unui garou este bine tolerat atunci cnd exist o circulaie venoas profund corespunztoare, i ru tolerat atunci cnd circulaia venoas profund este afectat; - Dac se aplic un garou la nivelul 1/3 inferioar a coapsei pentru realizarea compresiunii safenei interne, i pacientul va fi aezat n decubit dorsal i va ridica unul din membrele inferioare n poziie vertical, n cazul prezenei permeabiliti venelor profunde i comunicante, venele superficiale se vor goli. Proba Perthes Pacientul va fi aezat n ortostatism, i i se va aplica un garou la nivelul rdcinii coapsei, va realiza 20

de genoflexiuni sau va merge timp de un minut. - Varicele pot disprea, ceea ce indic circulaie normal i competen valvular a venelor profunde i perforante; - Varicele i vor mri volumul i se va instala durerea, ceea ce va indica o obstrucie a venelor profunde sau a celor perforante. Deteminarea presiunii venoase se poate realiza prin mai multe metode: - Metoda Gartner; - Metoda Lewis; - Metoda May - Metoda de determinare direct. Msurarea presiuni venoase la nivelul venelor periferice Pacientul este n decubit dorsal cu membrul superior la nivelul cruia se realizeaz determinarea n abducie. Se umple manometrul Moritz-Tabora cu ser fiziologic steril, la fel ca i tubul steril ce realizeaz comunicarea cu vena, tub pe care se pune o pens. Se identific punctual zero, apoi se aeaz plica cotului la acest nivel prin ridicarea articulaiei cotului cu ajutorul unei perne. Se va punciona vena, se va ndeprta garoul, se va ridica pensa de la nivelul tubului de cauciuc pentru realizarea comunicrii dintre ven i manometru i se va citi valoarea pe rigla gradat. Msurarea presiunii venoase centrale (PVC) Se realizeaz prin cateterism venos pentru vena basilic pn n 1/3 inferioar a venei cave superioare, se identific punctul zero, se racordeaz robinetul cu 3 ci a cateterului, tubul de perfuzie i manometrul, se verific permeabilitatea cateterului venos prin perfuzie cu ser fiziologic steril n ritm rapid, se oprete legtura cu cateterul, se umple manometrul cu ser fiziologic i se restabilete legtura dintre cateter i manometrul dup care se citete PVC pe rigl gradat. Presiunea venoas are valori normale de 5-12 cm HO (4-6mmHg) la nivelul venelor perifierice i de 315 mmHg pentru PVC. Modificri patologice: - Hipopresiune venoas; - Hiperpresiunea venoas: deficit de pomp, hipervolemie, pericardit, embolie pulmonar, cord pulmonar cronic, compresiune mediastinal. Msurarea circumferinei membrelor poate identifica i supraveghea evoluia edemului unilateral din tromboflebita profund. Se va msura att circumferina gambei, ct i circumferina coapsei bilateral, la acelai nivel. Msurarea durerii la compresiune se realizeaz prin intermediul unei manete de tensiometru ce se aplic la nivelul locului unde se suspicioneaz tromboza i se exercit progresiv o compresiune prin umflarea manetei pn cnd se instaleaz durerea. Aceeai manevr se realizeaz i la membrul controlateral. Membrul la care durerea apare la o presiune mai mic este cel afectat. Explorri paraclinice Pentru patologia venoas se vor face urmtoarele explorri: 1. Msurarea timpului de circulaie se realizeaz prin injectarea de izotopi radioactivi. Se observ o alungire a timpului de circulaie n: insuficiena cardiac congestiv, insuficiena ventricular dreapt, n pericardite. O cretere regional a timpului de circulaie este caracteristic unui obstacol venos localizat. 2. Radiografia simpl ce va permite analiza cordului, a marilor vase, a circulaiei de la nivel pulmonar, a fleboliilor. 3. Examenul baritat al esofagului permite identificarea varicelor esofagiene i gastrice. 4. Flebografia se obine prin introducerea substanei de contrast la nivelul venei corespunztoare teritoriului studiat. 5. Echografia cea bidimensional poate evidenia trombozele, cea Doppler evideniaz refluxul venos i viteza de circulaie a sngelui. 6. Electrocardiograma ce poate identifica modifcrile caracteristice din embolia pulmonar.

n embolia pulmonar axa QRS este deviat la dreapta, undele P au aspect de P pulmonar, R este nalt, ST este subdenivelat, iar undele T sunt negative n V1, V2, V3, ST subdenivelat i unde T negative n DII, DIII, aVF. 7. Examenul fundului de ochi ce poate identifica staza venoas de la acest nivel ce apare n compresiunea sau tromboza venei cave superioare datorit creterii presiunii la nivelul venei centrale a retinei. 8. Endoscopia digestiv superioar ce poate identifica varicele esofagiene, gastrice. 9. Colonoscopia i rectosigmoidoscopia ce pot identifica hemoroizii i alte dilataii venoase de la acest nivel. 10. Laparoscopia ce poate identifica circulaia venoas colateral de la nivel peritoneal. 11. Biopsia venoas.

Limfa
Limfa se definete ca fiind un lichid transparent sau alb-glbui ce este transportat prin intermediul sistemului limfatic (vasele limfatice, ganglionii limfatici i spaiile intercelulare) avnd drept scop circulaia unei mari varieti de substane ntre esuturi i sistemul sanguin. Anatomia sistemului limfatic Sistemul limfatic este alctuit din: Un sistem complex de capilare ce colecteaz limfa de la diferite organe i esuturi; Un sistem elaborat de vase ce colectez i conduc limfa de la nivelul capilarelor la nivelul venelor gtului i anume: la nivelul conflurii dintre vena jugular intern stng i subclaviculara stng pentru ductul toracic i confluarea dintre vena jugular intern dreapt i subclaviculara dreapt pentru ductul limfatic drept; Organe limfoide i noduli (ganglioni) limfatici ce sunt localizai pe traiectul vaselor colectoare i au drept scop filtrarea limfei i mbogirea ei cu limfocite. Limfa provine din plasma sanguin i se formeaz datorit presiunii coloid-osmotice, fiind mpins prin peretele capilar la nivel interstiial. Este bogat n nutrieni, hormoni, oxigen, toxine i produi de degradare celular i pe msur ce se acumuleaz este preluat i ndeprtat pe calea vaselor limfatice, ajunge la nivelul nodulilor limfatici i se rentoarce la nivelul sistemului venos. Capilarele limfatice sunt vase ce prezint un perete subire ce se termin n fund de sac i sunt alctuite din: - Un strat de celule endoteliale aplatizate lipsite de fenestraii i fascii ocludente, limfa trecnd printre celulele endoteliale; - Lamina bazal; - Microfibrile ce au drept scop meninerea deschis a capilarelor i ataarea lor la esutul conjunctiv din jur. Vasele limfatice sunt extrem de fragile, straturile lor fiind uneori translucide. Ele sunt ntrerupte din loc n loc de poriuni ngustate, traiectul lor avnd aspect nodular. Acest aspect este determinat de prezena valvelor, n mod similar venelor. n ceea ce privete structura parietal, aceasta este similar venelor (intim, medie, adventice) pentru vasele limfatice mari. Intima este subire, transparent, uor elastic i este alctuit dintr-un strat de celule endoteliale ce este susinut de o membran elastic. Media este alctuit dintr-un strat muscular neted i fibre elastice distribuite transversal. Adventicea este alctuit din fibre musculare netede cu dispoziie longitudinal sau oblic ce se ntreptrund cu fibre conjunctive de la nivelul esuturilor nconjurtoare. Valvele de la nivelul vaselor limfatice sunt alctuite din esut fibros mbrcat de esut endotelial. n ceea ce privete forma, valvele sunt semilunare i sunt ataate prin intermediul marginii convexe la nivel

parietal, marginile concave fiind libere i poziionate n sensul fluxului limfatic. De obicei, valvele sunt localizate sub form de perechi, una n faa celeilalte, nsa uneori se pot identifica i anomalii, n special n apropierea anastomozelor. La nivelul vaselor limfatice, spre deosebire de vene, valvele sunt localizate la intervale mai mici, iar numrul lor crete n apropierea organelor limfoide, la nivelul vaselor limfatice cervicale i ale membrelor superioare. Pe traiectul vaselor limfatice se pot identifica ganglionii limfatici ce au rol n filtrarea limfei i mbogirea acesteia cu limfocite. Ganglionii limfatici sunt organe limfoide ncapsulate ce sunt localizate pe traiectul circulaiei limfoide i prezint dou fee: una convex, la nivelul creia ptrund limfaticele aferente, unaconcav i un hil, la nivelul cruia se gsesc vasele limfatice eferente, venele i arterele ce vascularizeaz ganglionul. Acetia sunt ncapsulai de esut conjunctiv ce prezint numeroase prelungiri ce ptrund n interiorul ganglionului, transformndu-se n septuri incomplete ce au drept scop compartimentarea limfoganglionului. Stroma este compus din fibre de reticulin la nivelul crora se gsesc celule reticulare ce pot fi mprite n patru tipuri: celule reticulare de tip fibroblastic; celule reticulare macrofagice; celule foliculare dendritice; celule dendritice interdigitate. Parenchimul este alctuit din aglomerri de esut limfoid, prezentnd dou regiuni: unacortical, ce se mparte n superficial i profund (paracortical) i una medular. La nivelul parenchimului sunt recunoscute antigenele din limf i se iniiaz rspunsul imun. Corticala superficial prezint numeroase formaiuni nodulare ce sunt reprezentate de foliculii limfatici ce se pot mpri n primari i secundari. Foliculii limfatici primari prezint: limfocite B; limfocite T helper; celule dendritice foliculare; macrofage. Foliculii limfatici secundari prezint dou zone: mantaua de limfocite B, celule reticulare i macrofage i un centru clar (germinativ) ce reprezint un rspuns imun ce se desfoar la nivel ganglionar. La nivelul medularei se pot identifica dou tipuri de structuri i anume: cordoanele medulare ce conin limfocite B i T, plasmocite i leucocite i sinusuri limfatice medulare. Circulaia limfatic se realizeaz prin vasele limfatice aferente ce ajung la nivelulcapsulei, o strbat pn la nivelul sinusului marginal (subcapsular), de aici limfa ptrunde la nivelul sinusurilor corticale (perifoliculare) ce se gsesc n continuarea celorsubcapsulare. La nivelul corticalei profunde, sinusurile dispar, dup care reapar la nivelul medularei, acestea fiind largi, situate n jurul cordoanelor. Limfa va ajunge la nivelulvaselor limfatice eferente prin care va prsi ganglionul. Fiecare limfoganglion primete limf de la un anumit segment al corpului, motiv pentru care mai sunt denumii i ganglioni satelii, iar la nivelul lor sunt ndeprtate antigenele prin intemediul macrofagelor. Orice infecie determin formarea a numeroi centri germinali la nivelul crora se realizeaz o proliferare celular intens, limfoganglionii mrindu-i dimensiunile. Funciile ndeplinite de acetia sunt reprezentate de realizarea aprrii nespecifice prin intermediul macrofagelor i gzduirea sediilor rspunsului inflamator specific (limfopoieza de la nivelul centrului germinal). Splina

este esutul limfoid cu dimensiunile cele mai mari din organism i conine cea mai mare cantitate de fagocite. Prezint o capsul alctuit din esut conjunctiv dens de la nivelul creia se desprind septuri ce prezint traiectul ramificaiilor arterei splenice i nervi, mprind astfel incomplet splina. Parenchimul splenic este reprezentat de noduli albicioi ce poart denumirea de pulpa alba i o zon bogat vascularizat, ce poart denumirea de pulpa roie. Pulpa alb este alctuit din aglomeraii limfoide reprezentate de tecile periarteriolare i corpusculi splenici (Malpighi). ntre cele dou componente se poate identifica zona marginal n alctuirea creia intr sinusuri, esut limfoid. La acest nivel se gsesc numeroase antigene, macrofage, celule prezentatoare de antigen. Pulpa roie este alctuit dintr-o reea de sinusoide venoase asociate cu esut limfoid lax, formnd astfel cordoane splenice ce mai poart denumirea i de cordoanele Billroth ce conin limfocite, plasmocite, macrofage, celule reticulare, fibre reticulare, elemente sanguine. Stroma este citofibrilar i este alctuit din: fibre de reticulin la nivelul crora se gsesc celule reticulare ce pot fi mprite n patru tipuri: celule reticulare de tip fibroblastic; celule reticulare macrofagice; celule foliculare dendritice; celule dendritice interdigitate. Splina are un rol esenial n producerea de: - limfocite activate prin proliferarea i diferenierea acestora la nivelul pulpei albe; - plasmocite; - anticorpi, n urma proceselor de aprare specific. De asemenea este implicate i n procesele de aprare nespecific ce se realizeaz prin intermediul macrofagelor ce fagociteaz microorganismele, funcionnd asemenea unui filtru pentru fluxul sanguin. Amigdalele reprezint aglomeraii de esut limfoid care spre deosebire de splin i ganglionii limfatici, nu sunt complet ncapsulate. Amigdalele pot fi de mai multe tipuri: palatine; tubare; faringean a lui Luschka; lingual. Amigdalele palatine sunt organe limfoide pereche, dou la numr i se pot identifica la nivelul orofaringelui. Sunt acoperite de esut epitelial stratificat pavimentos nekeratinizat ce trimite 10-20 de invaginri denumite cripte. Parenchimul este alctutit din foliculi limfatici, iar stroma este alctuit din lamina proprie a cavitii bucale. Amigdala faringian a lui Luschka este localizat la nivelul peretelui posterior al nazofaringelui i este acoperit de un esut epitelial de tip respirator. Spre deosebire de amigdalele palatine, la nivelul acestora criptele sunt absente. Amigdalele linguale sunt localizate la nivelul bazei limbii i sunt acoperite de un esut epitelial stratificat pavimentos nekeratinizat. Pe lang aceste organe limfoide mai exist i un esut limfoid difuz ce poarta denumirea de esut limfoid difuz asociat mucoaselor (MALT). MALT poate fi mprit n: GALT sau esut limfoid difuz asociat tractului gastro-intestinal; BALT sau esut limfoid difuz asociat arborelui bronic. Fiziologia sistemului limfatic Sistemul limfatic reprezint o modalitate alternativ de transport a lichidului de la nivelul interstiiului la nivelul sistemului sanguin. Prin intermediul limfei sunt transportate proteine i particule mari de la

nivelul spaiului tisular. Acest circuit al proteinelor din interstiiu la nivelul sistemului sanguin este foarte important, absena lui determinnd rapid decesul. Limfa se formeaz din lichidul interstitial i circul prin vasele limfatice. Lichidul interstitial conine proteine n concentraie de aproximativ 2 g/dl, ns exist i variaii n funcie de esut: la nivelul ficatului concentraia proteinelor putnd s ajung i la 6 g/dl, iar la nivel intestinal la 3-4 g/dl. Prin intermediul sistemului limfatic se absoarbe cea mai mare cantitate de substane nutritive de la nivelul tractului gastrointestinal. Circulaia limfatic este rspndit asemenea arborelui sanguin n ntreg organismul, toate esuturile prezentnd canale limfatice speciale ce au drept scop drenajul lichidului n exces de la nivelul sapiului interstiial. Exist cteva excepii reprezentate de poriunea superficial a pielii, endomisiului muscular, sistemul osos i sistemul nervos central, la nivelul crora limfaticele sunt absente. La acest nivel funcia canalelor limfatice este preluat de nite ducte mai speciale ce poart denumirea de perilimfatice (la nivelul lor va circula lichidul interstitial). Lichidul va drena ulterior la nivelul vaselor limfatice, iar n cazul sistemului nervos central, lichidul va drena la nivelul lichidului cefalorahidian i prin intermediul acestuia la nivelul sistemului sanguin. Toate limfaticele din poriunea inferioar a corpului vor drena la nivelul ductului toracic, acesta ajungnd ulterior s ajung la nivelul sistemului sanguin venos la nivelul interseciei dintre vena jugular intern stng i vena subclavicular stng. n ceea ce privete poriunea cefalic stng, anumite regiuni toracice i membrul superior stng, limfaticele vor drena la nivelul ductului toracic. Pentru poriunea cefalic i cervical dreapt, membrul superior drept i anumiteporiuni toracice drepte, limfa va drena la nivelul ductului limfatic drept ce se va vrsa n sistemul sanguin venos, la nivelul interseciei dintre vena jugular intern dreapt i vena subclavicular drepat. Ductul toracic transport aproximativ 120 ml de limf pe or, ceea ce reprezint pentru ntreaga zi aproximativ 2-3 litri. Exist anumii factori ce influeneaz debitul limfatic i anume: Presiunea hidrostatic interstiial - determin cresterea de 10 ori a debitului limfatic la valori cuprinse ntre -6,3 mmHg i zero; Presiunea sngelui capilar; Presiunea oncotic a plasmei; Presiunea oncotic interstiial; Permeabilitatea capilar. Rolurile circulaiei limfatice Circulaia limfatic realizeaz drenajul lichidului interstiial, reglnd presiunea interstiial i recupernd totodat proteinele, meninnd astfel o concentraie sczut n interstiiu a proteinelor. Funcia principal a sistemului limfatic este de a readuce n circulaie excesul de lichid interstitial i de a transporta particulele de mari dimensiuni din interstiiu n snge. n ceea ce privete sistemul limfatic de la nivel intestinal, la acest nivel capilarele limfatice joac un rol esenial n absorbia nutrimentelor, n special al lipidelor. De fapt, cele dou funcii pricipale i anume drenarea lichidului interstiial i recuperarea proteinelor se ntreptrund, o presiune oncotic sczut n intestiiu limitnd fluidul n exces filtrat prin intermediul capilarelor sanguine ce ar trebui s ajung tot la nivelul circulaiei sanguine prin sistemul limfatic. Semne i simptome associate Un simptom frecvent ntlnit n patologia limfaticelor este limfedemul. Limfedemul are multiple etiologii i poate fi clasificat ntr-un limfedem primar i unul secundar. n ceea ce privete limfedemul primar, acesta poate fi mprit n limfedem congenital,limfedem precoce i limfedem tardiv. Limfedemul primar poate fi determinat de obstrucia, hipoplazia sau agenezia vaselor limfatice i este deseori asociat cu sindrom Noonan, sindromul Turner, limfangiomiomatoza, limfangiectazia intestinal i se ntlnete mai frecvent la sexul feminin dect la cel

masculin. Limfedemul congenital se caracterizeaz prin faptul c apare imediat dup natere, cel precoce prin faptul c debuteaz la pubertate, iar cel tardiv se instaleaz dupa vrsta de 35 de ani. Limfedemul congenital poate fi ntlnit mai frecvent n cadrul unor aglomerri familiale, fiind vorba de forma familial a acestuia ce constituie boala Milroy. n privina limfedemului secundar, acesta apare secundar obstruciei canalelor limfatice anterior normale. Una din cauzele cele mai frecvente este limfangita bacterian recurent determinat n special de streptococci. ns, pe plan mondial se poate spune c cea mai frecvent cauz de limfedem este filarioza urmat de: tumori precum neoplasmul de prostat i limfomul; radioterapia i tratamentul chirurgical al neoplasmului de sn (pot determina instalarea limfedemului la nivelul membrului superior); alte etiologii mai puin frecvente sunt reprezentate de tuberculoz, limfogranulomatoza veneric, artrita reumatoid, dermatita de contact, sarcina. Limfedemul, odat instalat, nu este un simptom ce coexist cu durerea, principala cauz de prezentare a pacientului la doctor fiind senzaia de greutate la nivelul membrului respectiv, n special cnd este localizat la nivelul membrului inferior, i datorit efectului estetic al acestuia. n stadiile incipiente, limfedemul este moale, depresibil i las godeu. Odat cu cronicizarea acestuia devine dur, fibors, membrul respectiv cptnd un aspect lemnos. Semnul godeului lipsete, membrul respectiv fiind deformat, cu dispariia conturului normal. Limfangiectazia este un alt simptom prezent n patologia sistemului limfatic i se definete ca fiind o dilatare a vaselor limfatice ce poate fi dobndit sau congenital. n cazullimfangiectaziei congenitale, aceatsta apare consecutiv unor anomalii la nivelul vaselor limfatice i se poate identifica cel mai frecvent la nivelul membrelor, ns n cazullimfangiectaziei dobndite, apariia acesteia este n interrelaie cu prezena unui obstacol la nivelul vaselor limfatice ce determin dilatarea n amonte a vasului limfatic. Limfangita se identific prin apariia unor cordoane roietice dureroase la nivelul tegumentelor i se definete ca fiind o infecie de natur bacterian a vaselor limfatice ce apare cel mai frecvent n urma unei infecii streptococice de la nivelul tegumentelor, i mult mai rar n urma unei infecii determinate de stafilococ. Simptomele ce nsoesc procesul inflamator al limfangitei sunt reprezentate de: Frisoane; Febr; Adenopatie localizat; Alterarea strii genrale; Cefalee; Inapetena; Dureri musculare (mialgii); Cordoane roietice la nivelul zonei afectate; Durere la nivelul zonei afectate. n momentul efecturii examenului clinic, se vor evalua adenopatia, leziunile asociate zonei afectate, dup care se vor efectua: Biopsie sau o cultur de la nivelul zonei infectate; Hemoculturi pentru a se identifica o eventual diseminare sanguin a infeciei. Adenopatia sau mrirea de volum a nodulilor limfatici este alt simptom ntlnit n patologia sistemului limfatic i nu numai. Pot fi afectai unul sau mai muli noduli limfatici, mrirea de volum aprnd datorit creterii numrului de limfocite i celule reticuloendoteliale sau prin infiltarerea cu celule neoplazice a acestora. Adenopatia poate fi localizat sau generalizat, cea generalizat fiind de obicei cauzat de procese precum: Infecii bacteriene sau virale;

 Patologia inflamatorie a esuturilor nconjurtoare ariei ganglionare; Patologia endocrin; Neoplasmul. Adenopatia localizat apare cel mai frecvent datorit unor infecii sau traumatisme ce afecteaz numai aria corespunztoare adenopatiei. n mod normal, nodulii limfatici sunt de mici dimensiuni, uneori nepalpabili (n special la copii), mobili att pe planurile superficiale ct i pe planurile profunde, nedureroi. Dac dimensiunea lor depete 1 cm n diametru, exist motive de ngrijorare. Ei pot deveni dureroi, iar pielea adiacent poate fi eritematoas, sugernd o leziune de drenaj, sau pot fi adereni la planurile profunde sau superficial, dureroi sau nu, sugernd o patologie malign. Principalele cauze ale adenopatiilor: 1. Occipitale: Infecii diverse; Rujeol; Infecii ale scalpului; Dermatit seboreic; 2. Auriculare: Erizipel; Herpes zoster; Infecii; Rubeol; Carcinom celular scoamos; Chalazion; Tularemia. 3. Cervicale: Boala zgrieturii de pisic; Neoplasm cu localizare facial sau oral; Infecii; Mononucleoz; Rubeol; Tireotoxicoz; Amigdalit; Tuberculoz; Varicel. 4. Submaxilare i submandibulare Fibroz chistic; Infecii dentare; Gingivit; Glosit; Infecii. 5. Supraclaviculare: Infecii; Neoplazii. 6. Axilare: Cancer de sn; Infecii; Limfom; Mastit. 7. Inghinale i femurale: Carcinom;

 Infecii; Limfogranulomatoz veneric; Sifilis. 6. Poplitee: Infecii. Patologie asociat Patologia asociat cu adenopatie este reprezentat de: Boli infecioase virale: mononucleoza infecioas, hepatita infecioas, herpes simplex, rubeol, rujeol, varicel, zona zoster, keratoconjunctivita epidemic; Boli infecioase bacteriene: infecii streptococice, stafilococice, boala zgrieturii de pisic, bruceloza, tuberculoza, sifilisul primar i secundar, lepra, difteria, tularemia; Boli infecioase fungice: coccidiomicoza, histoplasmoza; Boli infecioase parazitare: toxoplasmoza, filarioza, leishmanioza; Boli infecioase rickettsiale: tifos exantematic; Boli infecioase imunologice: poliartrita reumatoid, lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid juvenil, dermatomiozita, sindromul Sjogren, ciroza biliar primitiv; Boli maligne: hematologice (boala Hodgkin, leucemia limfatic acut, leucemia limfatic cronic, limfon non-Hodgkin), metastatice din diferite afectri primare; Boli endocrine precum hipertiroidismul; Alte patologii: sarcoidoza, boala Kawasaki, limfadenita dermatologic, boala Castelman, histiocitoza x. Patologie asociat cu limfedem secundar: Cea mai frecvent patologie este filarioza determinat de Wuchereria Bancrofti; Arsurile; Chirurgia vascular; Ligatura venoas; Infiltrarea neoplazic; Tratamentul radioterapic al neoplasmelor. Evaluarea clinic La examinarea clinic a unui pacient, evaluarea nodulilor limfatici este un pas esenial, ce nu trebuie omis niciodat. nainte de a se realiza examinarea fizic propriu-zis, pacientul va fi ntrebat dac a observat apariia unei proeminene (umflturi), dac aceasta este localizat unilateral sau bilateral, dac umfltura respectiv este eritematoas (roie), dur, dureroas sau mobil. Totodat pacientul va fi ntrebat de patologia inflamatorie prezent recent sau alte patologii asociate. De asemenea este esenial ca pacientul s fie ntrebat dac a efectuat biopsii n trecut, prezena acestora putnd indica antecedente personale de neoplasm. La examenul nodulilor limfatici se palpeaz toate grupele ganglionare pentru a se putea identifica o adenopatie extins (dac aceasta exist) sau adenopatiile localizate la nivelul unor anumite arii. Palparea se realizeaz pe grupe limfatice, prin micri circulare i verificnd mobilitatea pe planurile superficiale i profunde. Orice modificare a dimensiunii, consistenei, prezena durerii sau a eritemului se va nota n fia pacientului. De asemenea, n cadrul examnului clinic se va palpa i percuta splina. La copii, trebuie identificat hiperplazia limfoid fiziologic, ce nu are semnificaie patologic, la palpare, nodulii hipertrofiai avnd diametrul de aproximativ de 3 mm, n special la nivelul regiunii occipital i axilar, i de 1 cm la nivelul regiunilor cervical i inghinal Se vor palpa grupele ganglionare n urmtoarea ordine: Nodulii occipitali; Nodulii retroauriculari i preauriculari; Nodulii submaxilari i submandibulari; Nodulii cervicali superifciali anteriori i posteriori; Nodulii supra i subclaviculari; Nodulii axilari i subscapulari;

 Nodulii epitrohleari; Nodulii inghinali superficiali superiori i inferiori; Nodulii poplitei. n ceea ce privete limfedemul, acesta poate fi identificat de obicei la nivelul membrelor, mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, i poate fi descries ca fiind moale, depresibil (las godeu), deformant, iar odat cu trecerea timpului devine dur, lemnos. n cazul limfangitei, consecutiv examenului clinic se poate identifica forma clinic a acesteia, putnd fi clasificat astfel: Limfangita reticular ce afecteaz reeaua limfatic superficial; La examenul clinic se poate observa edemul ce se extinde la nivelul esutului conjunctiv de la nivelul abdomenului, membrelor, nsoit de durere, eritem i stare general influenat. Limfangita troncular ce apare prin evoluia formei reticulare; La examenul clinic se identific pe lng edem i limfadenita, iar la nivelul traiectului vaselor limfatice sunt prezente focare de supuraie reprezentate de necroze, fistule, abcedarea nodulilor limfatici afectai. Poate evolua spre septicemie. Limfangita cronic este localizat cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare i reprezint o tulburare cronic a circulaiei limfatice nsoit de modificri trofice precum elefantiazisul (limfedem cu modificri tegumentare reprezentate de ngrori i induraii). Evaluare paraclinic Pacienii vor fi evaluai paraclinic pentru a se putea identifica cauza adenopatiei,limfangitei sau limfedemului. n cazul limfedemului, pentru elucidarea cauzei sunt utile: Ecografia abdominal i pelvin pentru identificarea unor leziuni obstructive reprezentate cel mai frecvent de neoplasme diverse; Limfangiografia se realizeaz prin cateterizarea unui vas limfatic distal i injectarea unei substane de contrast; Limfoscintigrafia ce se realizeaz prin injectarea unei substane ce conine tehneiu marcat radioactiv la nivelul esutului celular subcutanat de la nivelul extremitii afectate; Acestea din urm sunt rareori utilizate, iar scopul lor este de a putea diferenia limfedemul primar de cel secundar, n cel primar canalele limfatice fiind absente sau hipoplazice, pe cnd n cazul limfedemului secundar, canalele limfatice sunt dilatate, iar prin intermediul acestor investigaii nivelul obstruciei poate fi identificat. n cazul pacienilor cu limfedem la nivelul membrelor inferioare este foarte important educaia acestora, ngrijirea corespunztoare a picioarelor fiind esenial pentru evitarea apariiei limfangitei recurente. Pentru aspectul cartonat al pielii se utilizeaz unguente ce vor hidrata tegumentele. Se poate utiliza i profilaxia cu antibiotice. Poziia procliv a membrelor inferioare va diminua edemul de la nivelul acestora, de asemenea putnd fi utilizai i ciorapi compresivi ce vor reduce limfedemul ce se accentueaz n poziie ortostatic. Pentru identificarea cauzei limfangitei, la explorarea paraclinic specific sunt realizarea de culturi de la nivelul leziunilor asociate sau chiar biopsie, iar n cazul unei suspiciuni de diseminare hematogen a germenilor, se pot realiza chiar i hemoculturi. n cazul adenopatiilor, la explorararea paraclinic se vor realiza urmtoarele investigaii: Hemoleucograma; Electroforeza proteinelor; Reactanii de faz acut reprezentai de: VSH, proteina C reactiv, fibrinogen; IDR la tuberculin; ELISA sau Western Blot pentru identificarea virusului HIV; Radiografie toracic; Investigaii serodiagnostice caracteristice etiologiei suspectate; Echografie abdominal;

 Computer tomograf abdominal; Puncie medular sau ganglionar; Biopsie ganglionar n momentul n care nu se poate identifica etiologia prin investigaiile uzuale. Corobornd aceste investigaii se va stabili cauza local sau general ce a determinat apariia adenopatiei.

Vasele limfatice
Principalul rol al sistemului vascular limfatic este de a reintroduce lichidul extracelular in circulatia sanguina. In organism exista nu numai vase de sange ci si un sistem de canalicule avand peretii subtiri si captusiti de endoteliu, al caror rol este de a colecta lichidul din spatiile interstitiale si a-l transporta catre sistemul vascular sanguin. Acest lichid poarta denumirea de limfa si parcurge traseul intr-un singur sens, spre inima. Originea capilarelor limfatice este in diferite tesuturi, sub forma unor vase subtiri au aspect in deget de manusa, fiind alcatuite dintr-un singur strat endotelial si o lamina bazala incompleta. Responsabile de mentinerea deschisa a capilarelor si atasarea ferma a capilarelor de tesutul conjunctiv din jur sunt microfibrilele elastice. Vasele limfatice se unesc intre ele formand ductul toracic si ductul limfatic drept, doua trunchiuri vasculare de calibru mare. Acestea se termina la jonctiunea dintre vena jugulara interna stanga si vena subclavie stanga, respectiv vena subclavie dreapta si vena jugulara interna dreapta. Vasele limfatice au pe traiectul lor ganglioni limfatici si sunt prezente n aproape toate organele corpului, cu exceptia sistemului nervos central si maduvei osoase. Diferenta dintre vasele limfatice si vene este data de pereti care sunt mai subtiri in cazul vaselor limfatice si nici nu prezinta delimitare clara intre straturi (intima, medie, adventice). O alta diferenta este data de segmentele intervalvulare ale vaselor limfatice care sunt dilatate si au aspect nodular. O asemanare intre vasele limfatice si vene este data de contributia unor forte externe la asigurarea fluxului. Astfel de forte sunt: contractia muschilor scheletici inconjuratori. Aceste forte au o actiune intermitenta si fluxul unidirectional al limfei este determinatde prezenta valvelor intravasculare. La propulsarea limfei catre inima este implicata si contractia musculaturii netede a peretilor vaselor limfatice mari. Rolul sistemului limfatic este de a reintroduce lichidul interstitial in sange. Structura ductelor limfatice principale (ductul limfatic drept si ductul toracic) este asemanatoarea cu cea a venelor: stratul mijlocu este consolidat prinfibre musculare netede dispuse longitudinal si circular, adventicea este slab dezvoltata si vasele limfatice contin de asemenea si vasa vasorum si o retea nervoasa complexa. Lichidul interstitial patruns in vasele limfatice contribuie la formarea componentei fluide a limfei. Unul din rolurile fluxului limfatic este in circulatia limfocitelor si a altor factori imunologici, realizat prin traversarea organelor limfoide. Vasele limfatice sunt impartie in mai multe categorii in functie de calibrul acestora. Astfel se diferentiaza: a) capilare limfatice, localizate in majoritatea tesuturilor si organelor din organism b) vase colectoare c) trunchiuri limfatice d) canale limfatice (sediul in care dreneaza limfa). Acestea sunt: canalul limfatic drept si canalul toracic.

Ganglionii limfatici
Ganglionii limfatici sunt sedii de filtrare cu rol deosebit de important in apararea organismului impotriva agentilor patogeni self (celule tumorale) sau non-self (microorganisme). Acestia au forma alungita/reniforma/ de bob de fasole, avand o margine convexa pe unde patrund vasele limfatice si o margine concava, pe unde patrund arterele si nervii in ganglion si ies venele si vasele, denumita hil. Rapoarte cu structuri invecinate- topografie Ganglionii sunt localizati in intregul organism, pe vasele limfatice. Acestia sunt localizati in axila, in regiunea inghinala, cervicala, iar in torace si abdomen sunt cei mai numerosi, cu precadere la nivelul

mezenterelor. Inainte de a ajunge in circulatia sanguina, intreaga cantitate de limfa este filtrata la nivelul ganglionilor. Anatomie/structura ganglionilor limfatici - la exterior, prezinta o capsula alcatuita din tesut conjunctiv, care trimite septuri care compartimenteaza incomplet organul. - zona periferica numita corticala. Este alcatuita din limfocite T, celule reticulare, celule prezentatoare de antigen, macrofage, sinusuri subcapsulare, foliculi limfoizi si sinusuri intermediare. Zona corticala este divizata in corticala externa si corticala interna. - zona intermediara numita paracorticala. La acest nivel predomina limfocitele T. - zona centrala numita medulara. Aceasta este alcatuita din cordoane medulare si sinusuri medulare, acestea din urma reprezentand spatii dilatate care separa cordoanele medulare. Foliculii limfoizi sunt formatiuni rotund-ovalare la nivelul carora se gasesc limfocite T. Acestia pot fi primari si secundari. a) foliculi limfoizi primari: sunt omogeni, inchisi la culoare b) foliculi limfoizi secundari: structura acestora descrie o zona periferica numita manta, mai inchisa la culoare si o zona centrala numita centru germinativ.

Nodulul limfatic Fiziologie - rol, functii, mecanisme Ganglionii sunt implicati in sistemul imun prin faptul ca la nivelul lor limfa este filtrata de posibile antigene, citokine sau alte celule care sunt prezentate limfocitelor B, T helper sau T citotoxice, contriibuind in acest fel la initierea raspunsului imun. Limfa dreneaza in sange si in acest fel limfocitele care pleaca din ganglionii limfatici ajung in circulatia sanguina, apoi in tesuturi de unde prin intermediul vaselor limfatice, ajung la un alt ganglion limfatic. Exista posibilitatea intorcerii acestora in acelasi ganglion, proces numit homing, realizat prin intermediul venulelor cu endoteliu inalt de la nivelul ganglionilor. Efectul acesteui proces de homing este monitorizarea mai multor regiuni ale corpului si in acest fel cresterea posibilitatii limfocitelor de a intalni celule prezentatoare de antigen migrate in ganglionii limfatici. Semne si simptome asociate - ganglioni palpabili, uneori durerosi Patologie asociata - ganglionii limfatici pot fi responsabili de metastazare, proces in urma caruia celulele canceroase ajunse la nivelul ganglionilor sunt distribuite catre alte regiuni ale organismului. De aceea in astfel de situatii

ganglionii sunt hipertrofiati si pot fi palpati in cadrul examenului clinic sau chiar de catre pacient. - in TBC ganglionar, se formeaza un canal catre exterior prin care iese un continut cazeos. Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii de laborator: necesare pentru a confirma o infectie/inflamatie sau o boala maligna/ infectioasa 3. Investigatii paraclinice: imagistice: necesare pentru confirmarea diagnosticului

Sistemul nervos central

Sistemul nervos poate fi comparat cu o reea complex de nervi i celule ce transport informaii de la nivelul creierului la nivelul mduvei spinrii, dar i de la nivelul diverselor pri ale corpului ctre creier. Acesta este alctuit att din sistemul nervos central ce cuprinde encefalul i mduva spinrii, ct i din sistemul nervos periferic ce curpinde fibre nervoase somatice eferente (motorii) i aferente (senzitive i senzoriale), dar i fibre nervoase vegetative eferente sau aferente (simpatice sau parasimpatice). Anatomie Sistemul nervos central este mprit n dou compomente majore reprezentate de encefal i mduva spinrii. Encefalul este localizat n interiorul cutiei craniene i este alctuit din patru componente principale reprezentate de: - Trunchiul cerebral; - Cerebelul; - Emisferele cerebrale; - Diencefalul. n structura encefalului intr neuroni dar i celule de susinere ce alctuiesc glia. La nivelul encefalului se pot identifica dou tipuri de substane: substana cenuie ce recepioneaz i reine informaii i substana alb ce transport impulsurile nervoase ctre/ i de la nivelul substanei cenuii. Emisferele cerebrale sunt n numr de dou, fiecare emisfer controlnd activitate de la nivelul prii controlaterale a corpului. Ele sunt mprite la rndul lor n ase lobi i anume: - Lobul frontal; - Lobul parietal; - Lobul temporal; - Lobul occipital; - Insula Reil; - Sistemul limbic. Cerebelul este localizat posterior i inferior fa de emisferele cerebrale i este alctuit din dou emisfere cerebeloase i vermis. Trunchiul cerebral prezint trei poriuni: bulb, punte i mezencefal (acesta este alctuit din pedunculii cerebrali i coliculii cvadrigemeni). Diencefalul este compus din mai multe componente i anume: - Talamus; - Hipotalamus; - Epitalamus; - Subtalamus; - Metatalamus. Talamusul este localizat la nivelul ventriculului III, pe peretele lateral al acestuia i are forma unui ovoid. Epitalamusul este alctuit din comisura alb posterioar, glanda epifiz i trigonul habenular; Mduva spinrii

este o structur de form tubular localizat la nivelul canalului vertebral i se ntinde de la foramen magnum pn la vertebra lombar L1-L2. n alctuirea ei se regsesc 31 de segmente. De la nivelul fiecrui segement iau natere o pereche de nervi spinali. Fiecare nerv spinal prezint o rdcin motorie i una senzitiv, ambele lund natere de la nivelul mduvei spinrii. Dimensiunea mduvei este de aproximativ 43 de cm lungime la femeie i 45 de cm la brbat, i are o greutate de 35-40 de grame. Prezint patru fee reprezentate de: o fa anterioar, o fa posterioar i dou fee laterale. Att mduva spinrii ct i encefalul sunt nvelite la exterior de meninge. Meningele este alctuit din trei foie reprezentate de dura mater (extern), arahnoida (mijlociu) i pia mater (intern). Rolul lui este de a proteja mduva i encefalul funcionnd asemntor unei bariere mpotriva a numeroi ageni patogeni. Lichidul cefalorahidian sau LCR circul n jurul encefalului i mduvei spinrii, rolul su fiind de a le proteja i de a le hrni. Toate aceste componente vor fi descrise mai amnunit n capitolele corespuntoare. Fiziologie Sistemul nervos central este reprezentat, dup cum am prezentat anterior, din mduva spinrii i encefal. Encefalul are un rol major n controlul diferitelor funcii ale organismului precum motilitatea, sensibilitatea, gndirea, memoria, vorbirea. Mduva spinrii este conectat cu encefalul prin intermediul trunchiului cerebral i prezint dou funcii principale i anume: funcia de centru reflex i funcia de conducere. Encefalul este mprit n mai multe regiuni, fiecare avnd o funcie specific (de exemplu, lobul frontal deine funciile cognitive i memoria). Mduva spinrii i neuronii sistemului nervos central au responsabilitatea de a transmite bidirecional mesaje ntre encefal i sistemului nervos periferic. Dei encefalul i mduva spinrii lucreaz mpreun pentru a controla diverse funcii ale organismului, anumite reflexe pot avea loc doar prin intermediul mduvei spinrii, fr implicarea nici unei structuri aparinnd encefalului. Orice leziune de la nivelul mduvei spinrii sau de la nivelul encefalului poate determina afectarea unor funcii variate controlate de acestea. Semne i simptome asociate Principalele semne i simptome ce apar n cadrul afeciunilor sistemulul nervos central sunt reprezentate de: 1. Modificri n ceea ce privete statica bolnavului. Poate fi afectat prin: - Interesarea neuronului motor central; - Interesarea fasciculului cortico-medular piramidal; - Interesarea neuronului motor periferic. 2. Mersul este realizat att prin intermediul sistemului nervos central, dar i prin intermediul sistemului nervos periferic, al sistemului osteoarticular i al sistemului musculotendinos. Modificri ale mersului se pot instala n: - ataxia cerebeloas; - ataxia proprioceptiv; - ataxia piramidal; - ataxia extrapiramidal ce se ntlnete n boala Parkinson, dar i n sindroamele parkinsoniene. - ataxia frontal. 3. Tulburrile de sensibilitate superficial: termic, tactil i dureroas, dar i de sensibilitate profund: mioartrokinetic, vibratorie, durerea la compresiunea visceral sunt frecvent ntlnite n patologia sistemului nervos central. 4. Sindromul meningean 5. Tulburrile de memorie

6. Afazia 7. Disfonia, dizartria, disfazia 8. Apraxia 9. Cefaleea 10. Sindromul Brown- Sequard sau sindromul de hemiseciune medular 11. Sindromul de compresiune medular anterioar 12. Sindromul de compresiune medular central 13. Sindromul de compresiune medular posterioar 14. Compresiunea medular complet 15. Sindromul de coad de cal ce poate fi mprit n funcie de nivelul leziunii n: - Superior; - Mijlociu; - Inferior. 16. Sindromul vertebral 17. Sindromul radicular ce poate fi iritativ sau deficitar. 18. Crize comiiale generalizate sau focalizate 19. Sindromul de hemoragie subarahnoidian 20. Sindroame corticale: - De lob frontal; - De lob parietal; - De lob temproral; - De lob occipital; 21. Sindroame optochiasmatice 22. Sindroame cerebeloase 23. Sindroame de unghi pontocerebelos 24. Sindroame de jonciune cranio-spinal 25. Sindroame de trunchi cerebral reprezentate de: - Sindroame bulbare ce pot fi mprite n funcie de localizarea leziunii n: sindromul Avellis, sindromul Schmidt, sindromul Jackson, sindromul interolivar, sindromul Wallemberg, sindromul pseudobulbar. - Sindroame protubereniale: sindromul Millard-Gubler, sindromul Foville. - Sindroame pedunculare: sindromul Weber, sindroamele de nucleu rou, sindromul Parianud. 26. Sindroame talamice i hipotalamice Toate aceste semne i simptome asociate vor fi detaliate n cadrul patologiei corespunztoare diferitelor componete ale sistemului nervos central de care aparin. Patologie asociat Pentru mduva spinrii, patologia asociat este reprezentat de: - Patologia infecioas vertebro-medular; - Afeciuni hemoragice: hematoamele extradurale, subdurale sau intramedulare; - Afeciuni degenerative; - Afeciuni congenitale: chisturile epidermoide, dermoide, malformaii vasculare arterio-venoase, menigocelul, spina bifida; - Afeciuni chistice: chisturile epidurale sau arahnoidiene (ex: siringomielia); - Tumori ale mduvei spinrii i menigelui: glioamele, ependimoamele, astrocitoamele, meningioame, neurinoame etc. ; - Traumatisme ale mduvei spinrii: seciune medular complet, sindromul Brown-Sequard sau sindromul de hemiseciune medular, sindromul de cordon posterior, sindromul de cordon posterolateral, sindromul de cordon anterior; - Boli demielinizante. Pentru encefal, patologia asociat este reprezentat de: - Encefalit;

- Abcesele cerebrale; - Parazitozele endocraniene: chistul hidatic, cisticercoza; - Tuberculoamele cerebrale; - Meningit; - Accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice; - Afeciuni tumorale primare sau secundare (metastaze): tumori neuroepiteliale, tumori meningeene, tumori chistice, tumori ale regiunii selare, tumori ale celulelor germinale; - Neurosifilis; - Afeciuni congenitale: anencefalia, meningocelul, hidrocefalia congenital, cranioschizis total, meningoencefalocelul, craniostenoze, malformaii Arnold-Chiari, malformaii Dandy-Walker; - Afeciuni vasculare: anevrisme cerebrale, malformaii arterio-venoase cerebrale, fistulele carotidocavernoase; - Traumatisme craniocerebrale; - Migrena; - Epilepsia; - Boala Parkinson; - Scleroza multipl; - Boala Huntington; - Afeciuni degenerative. Examenul clinic Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn la nivelul nervilor periferici. n cadrul examenului neurologic vor fi urmrite anumii pai precum: - Realizarea anamnezei; - Verificarea semnelor meningeale; - Examinarea fundului de ochi; - Examinarea fiecrei perechi din cele 12 perechi de nervi cranieni; - Examinarea motricitii; - Examinarea sensibilitii; - Examinarea reflexelor; - Controlul coordonrii; - Verificarea tonusului muscular; - Examinarea funciilor cognitive. Examene paraclinice neurologice 1. Electrodiagnosticul clasic reprezint nregistrarea contraciei musculare n urma aplicrii unui stimul electric faradic sau galvanic la nivelul nervului motor sau la nivelul muchiului. 2. Radiografia cranian simpl ne poate furniza informaii n ceea ce privete patologia cranioencefalic. 3. Angiografia cerebral se realizeaz prin injectarea unei substane de contrast la nivelul sistemului carotidian. 4. Radiografia coloanei vertebrale este o metod simpl de a evidenia aspectul normal sau patologic a rahisului, a corpilor vertebrali, a apofizelor articulare, a discurilor intervertebrale, a ligamentelor vertebrale, a pediculilor vertebrali, a apofizelor spinoase, a lamelor vertebrale, a apofizelor transverse, a apofizelor articulare i a gurilor de conjugare. 5. Electromiografia reprezint nregistrarea biocurenilor de aciune muscular prin intermediul unor electrozi ce sunt plasai la nivelul pielii sau prin intermediul unor electrozi implantai la nivelul masei musculare. 6. Electroneurografia reprezint metoda prin intermediul creia se cerceteaz viteza de conducere de la nivelul nervilor periferici senzitivi sau motori, astfel putnd fi identificat sediul leziunii, dar i

mecanismul de lezare al nervului. 7. Reflexul Hoffman se realizeaz prin stimularea unui nerv printr-un curent de stimulare ce prezint intensiti crescnde. 8. Electronistagmografia reprezint o metod de nregistrare a potenialelor electrice corioretiniene. 9. Electroencefalografia reprezint nregistrarea la nivelul scalpului a activitii bioelectrice a creierului. 10. Electrocorticograma se realizeaz prin nregistrarea biocurenilor prin intermediul unor electrozi ce sunt n contact direct cu scoara cerebral i se face n cadrul unor intervenii chirurgicale. 11. Potenialul evocat 12. Mielografia cu substan de contrast 13. Computer tomografia (CT) 14. Rezonana magnetic nuclear (RMN) 15. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) urmrete anumii parametri cerebrali precum utilizarea oxigenului, metabolismul celular, debitul sanguin. 16. Tomografia prin emisie de simplu foton (SPECT) 17. Gamaangioencefalografia este o metod de explorare global vasculo-cerebral ce utilizeaz un izotop radioactiv. 18. Puncia lombar 19. Doppler echografie extracranian i transcranian.

Mduva spinrii
Mduva spinrii are o lungime de aproximativ 45 cm la adult i este continuat n poriunea superioar de medulla oblongata la nivelul foramenului magnum, iar n poriunea inferioar este delimitat de un plan dus la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare. Sub acest nivel este continuat de conul medular, de la nivelul cruia se desprinde o prelungire a piei mater ce poart denumirea de filum terminale, ce se va ataa la nivelul feei posterioare a coccisului. Noiuni de anatomie Mduva spinrii este localizat la nivelul canalului vertebral realizat prin suprapunerea vertebrelor ce intr n alctuirea coloanei vertebrale. Peretele anterioar al canalului vertebral este reprezentat de corpurile vertebrale i discurilor intervertebrale, ce sunt tapetate de ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat de arcurile vertebrale. Datorit faptului c mduva spinrii se dezvolt mai lent dect coloana vertebral n timpul vieii intrauterine, ntre cele dou nu exis o coresponden exact. Meningele spinal Maduva spinrii este nvelit la exterior de meningele spinal reprezentat de cele trei foie ale acestuia: dura mater, arahnoida i pia mater. Dura mater este foia cea mai dur ce nconjoar mduva, iar la nivel medular, spre deosebire de cel cerebral, aceasta reprezint doar foia intern a durei mater cerebrale. n poriunea superioar, dura mater ader la nivelul corpului vertebrei C2, iar n poriunea inferioar se termin n fund de sac realiznd fundul de sac dural. Acesta ajunge pn la nivelul vertebrei S2 (sacrate 2), dup care trimite o prelungire ce se fixeaz la nivelul coccisului. Dura mater este desprit de canalul vertebral prin intermediul spaiului peridural ce conine grsime i plexuri venoase rahidiene. Ea se continu i la nivelul rdcinilor nervilor spinali, alctuind teci durale periradiculare. Pe toat lungimea sa se pot identifica orificii ce sunt strbtute de ctre arterele ce vascularizeaz mduva i de rdcinile nervilor spinali. Arahnoida este situat ntre dura i pia mater. ntre arahnoid i dura mater se interpune spaiul subdural ce conine o pelicul fin de lichid. Pia mater este foia cea mai profund a meningelui spinal. Aceasta ader la suprafaa extern a mduvei spinrii, ptrunznd n toate anurile. ntre pia mater i arahnoid se interpune spaiul subarahnoidian, la nivelul cruia se gsete lichid cefalorahidian. ntre pia i dura mater se pot identifica ligamentele dinate, ce sunt situate n plan frontal, marginea medial fiind la nivelul piei mater, iar marginea lateral la nivelul durei mater. Acestea se gsesc pe toat

lungimea canalului rahidian, pn la nivelul primei perechi de nervi lombari. Mduva spinrii are forma unui cilindru turtit n sens antero-posterior, prezentnd astfel patru fee i anume: O fa anterioar; O fa posterioar; Dou fee laterale. Faa anterioar este delimitat prin intermediul celor dou anuri colaterale medulare anterioare sau ventrale. Acestea sunt nite anuri imaginare marcate de ieirea rdcinilor motorii (anterioare) ale nervilor spinali. La nivelul poriuni mediene a acestei fee se poate identifica anul median medular anterior. ntre antul median anterior i anurile laterale anterioare se delimiteaz, de o parte i de alta, cordoanele anterioare. Faa posterioar este delimitat prin intermediul celor dou anuri colaterale posterioare sau dorsale. Acestea sunt nite anuri imaginare marcate de ieirea rdcinilor senzitive (posterioare). La nivelul poriunii mediene a acestei fee se poate identifica anul median medular posterior. ntre anul median posterior i anurile laterale posterioare se delimiteaz, de o parte i de alta, cordoanele posterioare. La nivelul regiunii cervicale aceste cordoane sunt mprite prin intermediul anului intermediar posterior n fasciculul gracilis sau Goll, situat medial, i fasciculul cuneat sau Burdach, situat lateral. Cele dou fee laterale sunt delimitate de anurile colaterale medulare anterior, respectiv posterior. Acestea corespund cordoanelor medulare laterale. Substana cenuie a mduvii spinrii Dac realizm o seciune la nivelul mduvei spinrii, vom putea observa faptul c aceasta este alctuit att din substan alba, ct i din substan cenuie. Substana cenuie este substana centrilor i releelor, unde corpii celulelor neuronale se aglomereaz n nuclei i unde neuronii realizeaz sinapse ntre ei. Substana alb este locul unde prelungirile celulare se aglomereaz n fascicule i alctuiesc aparatul de transmisie. Substana alb este distribuit circumferenial, n jurul substanei cenuii. Substana cenuie are forma literei H, prezentnd dou poriuni antero-posterioare, ce sunt unite printr-o punte transversal. n poriunea central a acestei puni putem identifica canalul ependimar. Canalul ependimar se ntinde n poriunea superioar pn la nivelul unghiului inferior al ventriculului IV cerebral, iar n poriunea inferioar pn la nivelul unei dilatri ce poart denumirea de ventricul terminal sau ventriculul V i conine lichid cefalorahidian.

Maduva spinarii - sectiune Substanei cenuii medulare i pot fi descrise: - dou coarne anterioare, - dou coarne posterioare i - dou coarne laterale ce sunt prezente numai la nivelul mduvei toracale. Neuronii de la nivelul substanei cenuii sunt organizai sub form de coloane nucleare cu dispoziie longitudinal. Cornul posterior este mai subire i ajunge mai aproape de suprafaa mduvei spre deosebire de cornul anterior. Acesta este alctuit dintr-un cap, un gt i o baz. La nivelul capului se pot identifica: nucleul posteromarginal; substana gelatinoas a lui Rolando; nucleul capului cornului posterior. La nivelul bazei se pot identifica: nucleul dorsal a lui Clarke; nucleul extern a lui Bechterev. De la nivelul coarnelor posterioare iau natere fibrele senzitive ce formeaz rdcina posterioar a nervului spinal. Cornul lateral prezint doi nuclei: nucleul intermediolateral i nucleul intermediomedial. Acestea conin celule ce stau la baza sistemului nervos simpatic. Cornul anterior prezint urmtorii nuclei: nucleul dorsolateral; nucleul ventrolateral; nucleul retrodorsolateral; nucleul dorsomedial; nucleul ventromedial central i cel anterior. n poriunea cervical a mduvii spinrii se poate identifica i nucleul accesor spinal. Substana alb a mduvei spinrii Este localizat la periferia substanei cenuii i este organizat n trei perechi de cordoane: o pereche anterioar, o pereche posterioar i o pereche lateral. Aceste cordoane sunt alctuite din tracturi sau

fascicule de fibre exogene sau endogene. Fibrele endogene sunt reprezentate de: 1. Fibre ascendente (senzitive) - acestea la rndul lor se mpart n: Exteroceptive: - Tactile fine (epicritice) reprezentate de fasciculul gracilis (fasciculul spinobulbar Goll) i de fasciculul cuneat (fasciculul spinobulbar Burdach); - Tactile grosiere (protopatice) reprezentate de tractul spinotalamic anterior sau calea sensibilitii tactile protopatice; - Termice i durereoase reprezentate de tractul spinotalamic lateral sau calea sensibilitii termice i dureroase. Proprioceptive: - Contiente, reprezentate de fasciculele gracilis i cuneat, denumite i calea sensibilitii proprioceptive contiente; - Incontiente, reprezentate de fasciculul spinocerebelos posterior (spinocerebelos direct Fleichsig) i fasciculul spinocerebelos anterior (spinocerebelos ncruciat Gowers) ; acestea mai poart denumirea de calea sensibilitii proprioceptive incontiente; Interoceptive. 2. Descendente (motorii) - acestea pot fi: Piramidale: - Fasciculul corticospinal anterior (corticospinal medial, corticospinal direct) i fasciculul corticospinal lateral (corticospinal ncruciat); - Fasciculul corticonuclear; - Fasciculul corticooculocefalogir. Ultimele dou nu trec pe la nivelul mduvii. Extrapiramidale: - Fasciculul tectospinal; - Fasciculul rubrospinal; - Fasciculul nigrospinal; - Fasciculul reticulospinal; - Fasciculul olivospinal; - Fasciculul vestibulospinal. Cordoanele medulare Dup cum am menionar anterior, cordoanele medulare se mpart n cordonul anterior, cordonul lateral i cordonul posterior. n alctuirea cordonului anterior intr urmtoarele tracturi: - Tracturi ascendente reprezentate de tracul spinotalamic anterior; - Tracturi descendente reprezentate de: tractul corticospinal anterior, tractul vestibulospinal medial, tractul tectospinal, tractul reticulospinal ventral; - Tracturi de asociaie reprezentate de tractul fundamental ventral. n alctuirea cordonului lateral intr urmtoarele tracturi: - Tracturi ascendente reprezentate de: tractul spinocerebelos anterior, tractul spinocerebelos posterior, tractul spinotecal i tractul spinotalamic; - Tracturi descendente reprezentate de: tractul rubrospinal, tractul corticospinal lateral, tractul olivospinal, tractul reticulospinal lateral, tractul vestibulospinal lateral; - Tracturi de asociaie reprezentate de tractul fundamental lateral. n alctuirea cordonului posterior intr urmtoarele tracturi: - Tracturi ascendente reprezentate de fasciculul gracilis i fasciculul cuneatus; - Tracturi de asociaie reprezentate de tractul intesegmental anterior. Structura funcional a substanei cenuii a mduvei spinrii

S-a observat c pe seciune orizontal coloanele nucleare prezint un aspect laminar, astfel au fost descrise 10 lamele ce au fost notate cu cifre de la I la X, lamelele I-VI aparinnd cornului posterior, lamelele VII i X aparinnd cornului lateral i comisurii cenuii, iar lamele VIII-IX aparinnd cornului ventral. Lamele VII, VIII i X alctuiesc substana fundamental. Structura funcional a cornului posterior al mduvei spinrii Lamelele cornului posterior sunt alctuite din neuroni senzitivi ce pot fi exteroceptivi(acetia recepioneaz sensibilitatea de la nivelul tegumentelor) i viscerali (acetia recepioneaz sensibilitatea de la nivelul viscerelor). Prima lamel (I) corespunde nucleului posteromarginal i este alctuit din celule nervoase fuziforme, ce au dimensiuni mari i dispoziie paralel cu suprafaa, denumite celule marginale, a cror dendrite recepioneaz stimuli att termici ct i dureroi pe traiectul rdcinii posterioare a nervilor spinali, prin tractul neospinotalamic. Axonii celulelor marginale particip la formarea tractului spinotalamic lateral. A doua lamel (II) este reprezentat de substana gelatinoas a lui Rolando, ce este alctuit din celule nervoase cu dispoziie radiar, de mici dimensiuni, ce poart denumirea de celule gelatinoase. Acestea prezint dendrite ce fac sinaps cu neuronii de la nivelul lamelelor III i IV i cu aferenele de la nivelul receptorilor mecanici. Axonii acestor celule se pot mpri n axoni scuri, ce realizeaz sinapse cu neuronii de la nivelul lamelei I i axoni lungi ce merg pn la nivelul zonei marginale, dup care revin la nivelul lamelei II, dar la alt nivel, realiznd tractul spino-spinal. Lamela a treia (III) este reprezentat de o poriune din substana gelatinoas a lui Rolando i de nucleul propriu. Este alctuit din celule nervoase ce funcioneaz asemenea unor interneuroni la nivelul tractului paleospino-talamic. Dendritele corespunztoare acestor celule nervoase se ramific la nivelul lamelelor I i II, iar axonii la nivelul lamelelor III i IV. Lamela a patra (IV) este reprezentat de nucleul capului cornului posterior i este alctuit din celule nervoase ce prezint forme diferite: rotunde, stelate, triunghiulare. Dendritele acestor celule merg pn la nivelul lamelei a II-a, iar axonii se ncrucieaz la nivelul mduvei, formnd tractul paleospino-talamic. Lamela a cincea (V) este reprezentat de nucleul capului cornului posterior, iar dendritele celulelor ce intr in alctuirea lui merg pn la nivelul lamelei II. Axonii ns intr n alctuirea tracturilor spinotalamice. Lamela a asea (VI) este reprezentat de baza cornului posterior i se poate identifica numai la nivelul umflturilor brahial i lombar. Dendritele celulelor ce intr n alctuirea ei primesc aferene i de la nivelul proprioceptorilor membrelor. Structura funcional a cornului anterior al mduvei spinrii Lamela a zecea (X) este alctuit din reunirea mai multor grupe nucleare motorii i anume: n poriunea medial: nucleul ventromedial i nucleul dorsomedial ce inerveaz muchii axiali; n poriunea lateral, la nivelul umflturilor: nucleul anterior, nucleul central, nucleul dorsolateral, nucleul dorsoventral i nucleul retrodorsolateral ce inerveaz restul muchilor somatici, muchii intercostali i muchii anterolaterali ai trunchiului; nucleul frenic, ce este localizat la nivelul lui C4 i inerveaz diafragmul; nucleul spinal al nervului XI, ce este localizat la nivelul C1-C6 i inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez. Structura funcional a zonei fundamentale Lamela a aptea (VII) este alctuit din mai muli nuclei i anume: nucleul toracic al lui Clarke, ce primete aferee de la nivelul tractului spinocerebelos posterior; o poriune din nucleul Bechterev, ce primete aferene de la nivelul tractului spinocerebelos anterior; nucleul intermediolateral, ce trimite fibre preganglionare simpatice pe rdcina anterioar a nervului spinal la ganglionii simpatici, inervnd anumite viscere; nucleul intermediomedial ce realizeaz troficitatea esuturilor, vasomotricitatea, piloerecia i secreia sudoral; Lamela a opta (VIII) este localizat la nivelul bazei cornului anterior i primete aferene de la nivelul tracturilor descendente.

Lamela a zecea (X) nconjoar canalul ependimar i primete fibre ale sensibilitii viscerale i proprioceptive incontiente. Vascularizaia mduvei spinrii Este realizat prin intermediul a dou surse principale i anume: arterele vertebrale i arterele radiculare. Artera spinal anterioar este ram din artera vertebral i se unete cu cea de partea opus, formnd trunchiul spinal anterior, ce se localizeaz la nivelul anului median anterior medular. Artera spinal posterioar este ram tot din artera vertebral i se bifurc, dnd un ram anterior i unul posterior, ce coboar anterior respectiv posterior de rdcinile posterioare ale nervilor spinali. Arterele radiculare sunt 31 de perechi i provin din arterele vertebrale, arterele cervicale profunde, ce sunt ram din artera subclavicular, arterele cervicale ascendente ce sunt ram din arterele tiroidiene inferioare, arterele intercostale posterioare, arterele lombare, arterele sacrate. Traiectul lor este acelai cu cel al nervilor spinali i se bifurc ntr-un ram anterior i unul posterior. ntre toate arterele se realizeaz numeroase anastomoze, formnd o reea arterial perimedular, ce d ramuri superficiale i profunde pentru mduv. Vena vertebral se formeaz la nivelul gurii occipitale prin unirea mai multor venule ce provin din: plexurile venoase vertebrale interne, vena emisar a sinusului sigmoid, vene de la nivelul muchilor cefei. Vena vertebral coboar pe la nivelul gurilor transverse ale primelor ase vertebre cervicale i formeaz un plex venos vertebral n jurul arterei vertebrale. La nivelul gurii transverse a vertebrei C6 se formeaz o singur ven ce se situeaz lateral de artera vertebral. Rapoarte cu esuturile nvecinate Mduva spinrii poate fi delimitat n poriunea superioar prin intermediul unui plan dus prin marginea superioar a arcului posterior al atlasului i mijlocul arcului anterior, de la acest nivel prelungindu-se n poriunea superioar cu bulbul. n poriunea inferioar, aceasta poate fi delimitat prin intermediul unui plan dus la nivelul marginii superioare a vertebrei lombare L2. Mduva prezint mai multe segmente i anume: Un segment cervical situat ntre vertebrele C1-C3; Intumescena cervical sau umfltura brahial, ntre vertebrele C4-T1; Un segment toracal, ntre T2-T10; Intumescena lombar sau umfltura lombar, situat ntre T11-L1; Conul medular, situat la nivelul vetebrei L2. De la nivelul conului medular se desprinde filum terminale ce ajunge prin canalul vertebral pn la nivelul coccisului, unde se i fixeaz. Rapoartele mduvei spinrii cu esuturile nvecinate: - Anterior: corpii vertebrali, discurile intervertebrale, ligamentul vertebral longitudinal posterior; - Posterior: lamele vertebrale unite prin intermediul ligamentelor galbene, baza proceselor spinoase; - Lateral: pediculii vertebrali i gurile intervertebrale. Fiziologia mduvei spinrii Mduva spinrii prezint dou funcii principale i anume: - funcia de centru reflex i - funcia de conducere. Funcia de centru reflex O realizeaz prin intermediul centrilor nervoi somatici de la nivelul coarnelor anterioare i centrilor nervoi vegetativi, ce sunt localizai la nivelul coarnelor laterale. Arcul reflex reprezint modalitatea de transmitere a excitaiei de la nivelul receptorilor periferici la nivelul centrilor nervoi, iar de la aici, la nivelul organelor efectoare. Arcul reflex este alctuit din receptor, calea aferent sau senzitiv, centrul reflex, calea eferent i efectorul. Reflexele spinale somatice pot fi mprite n reflexe scurte i reflexe lungi. Reflexele scurte sunt reprezentate de reflexele mono sau polisinaptice.

Reflexul monosinaptic se realizeaz prin intermediul unui arc reflex realizat prin intermediul unui neuron senzitiv i unui neuron motor. Reflexele polisinaptice prezint un arc reflex ce curpinde cel puin dou sinapse, ntre neuronul senzitiv i cel motor fiind prezeni neuroni intercalari. Reflexele somatice lungi antreneaz n realizarea lor un numr mai mare de grupe musculare i cuprind mai muli centri medulari. n cadrul reflexelor lungi pot fi ncadrate i reflexele vegetative precum cele pilomotorii, sudoripare, vasomotorii, de defecaie i sexuale ce i au centrii la nivelul coarnelor laterale medulare. Aceste reflexe sunt nchise la nivelul centrilor medulari, ce sunt la rndul lor dirijai de centrii nervoi superiori. Centrii nervoi medulari sunt responsabili i de meninerea tonusului muscular. Funcia de conducere a mduvei spinrii Funcia de conducere a mduvei spinrii este realizat prin intermediul fasciculelor de la nivelul substanei albe prin cile ascendente i cile descendente de conducere a informaiei. Calea ascendent de conducere a informaiei Informaiile sunt prelevate de la nivelul receptorilor i transmise la nivelul centrilor cerebrali prin intermediul a dou ci: - calea sensibilitii exteroceptive i - calea sensibilitii interoceptive. Calea sensibilitii exteroceptive Stimulii sunt prelevai de la periferie (suprafaa corpului) prin intermediul unor receptori tactili, termici i dureroi. Calea sensibilitii exteroceptive cuprinde: Calea sensibilitii tactile grosiere (protopatice) ce este realizat prin intermediul fasciculelor spinotalamice anterioare. Calea sensibiltii termice i dureroase este realizat prin intermediul fasciculelor spinotalamice laterale. Calea sensibilitii tactile fine (epicritice) este realizat prin intermediul fasciculelor gracilis (Goll) i cuneat (Burdach). Calea sensibilitii proprioceptive incontiente este realizat prin intermediul fasciculului cerebelos ncruciat (Gowers, anterior sau ventral) localizat la nivelul cordonului lateral. Calea sensibilitii interoceptive este realizat prin intermediul fasciculului spinotalamic posterior i prin substana reticular, din jurul canalului ependimar. Calea descendent de conducere a informaiei Se realizeaz prin intermediul cilor motorii piramidale i extrapiramidale. Cile piramidale (ale motilitii voluntare) ncep la nivelul centrilor motori din scoara cerebral. Acetia sunt localizai la nivelul lobului frontal n girusul precentral. Se formeaz fasciculul piramidal direct, ce ajunge n cordoanele anterioare i fasciculul piramidal ncruciat, ce ajunge la nivelul cordoanelor laterlae. Fasciculul corticobulbar va realiza inervaia muchilor capului i gtului, iar fasciculele piramidale vor realiza inervaia muchilor membrelor i trunchiului. Aproape jumtate din fibrele piramidale se termin la nivelu regiunii cervicale, restul de 50% ajungnd n proporii diferite la nivelul regiunii dorsale, lombare, respectiv sacrate. n concluzie, scopul cilor piramidale este de a realiza micrile voluntare, gndite i voite. Cile extrapiramidale (ale motilitii involuntare) realizeaz micrile involuntare, automate ale muchilor scheletici, micrilor asociate unor aciuni precum scrisul, ingestia alimentelor, mbrcatul. n alctuirea cilor extrapiramidale intr axonii neuronilor motori de la nivelul nucleilor extrapiramidali ai emisferelor i trunchiului cerebral, ce alctuiesc urmtoarele fascicule: rubrospinal, nigrospinal, olivospinal, reticulospinal, vestibulospinal. Patologia (bolile) maduvei spinrii

Patologia vertebro-medular poate fi clasificat astfel: Patologia infecioas vertebro-medular; Afeciuni hemoragice; Afeciuni degenerative; Afeciuni congenitale; Afeciuni chistice; Tumori ale mduvei spinrii i menigelui; Traumatisme ale mduvei spinrii; Boli demielinizante... Patologia vertebro-medular poate fi clasificat astfel: - Patologia infecioas vertebro-medular; - Afeciuni hemoragice; - Afeciuni degenerative; - Afeciuni congenitale; - Afeciuni chistice; - Tumori ale mduvei spinrii i menigelui; - Traumatisme ale mduvei spinrii; - Boli demielinizante; Patologia infecioas vertebra-medular Este localizat n special la nivelul conintorului i anume canalul vertebro-medular. Aici se pot instala infecii ce au un caracter expansiv denumite spondilodiscite. Acestea se pot mpri n: - spondilodiscite specifice, al cror agent etiologic este bacilul Koch, determinnd apariia morbului Pott, i - spondilodiscite nespecifice, al cror agent etiologic este cel mai frecvent un germene gram pozitiv sau negativ. Se pot identifica i colecii purulente la nivel epidural ce poart denumirea de epidurite, sau localizate subdural, realiznd empiemul subdural. Foarte rare sunt abcesele intramedulare, ns nu trebuiesc excluse. nsmnarea agenilor patogeni se realizeaz de obicei prin intermediul unei puncii lombare sau intervenii chirugicale, sau prin diseminare septic de la nivelul altui focar infecios localizat la distan. Afeciunile medulare hemoragice Sunt reprezentate de hematoamele extradurale, subdurale sau intramedulare. Etiologia acestor hematoame este reprezentat de traumatisme sau de ruperea unor malformaii vasculare arterio-venoase medulare. Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale Se refer n primul rnd la degenerarea discurilor intervertebrale ce determin secundar compresiune la nivel radicular, mai rar, compresiunea putnd fi i la nivel medular. n ceea ce privete spondilozele, n evoluia lor acestea determin ngustarea canalului medular i a gurilor de conjugare, instalndu-se stenozele rahidiene ce comprim rdcinile nervoase sau vasele de snge, determinnd apriia mielopatiei spondilopatice. Afeciunile chistice Sunt reprezentate de chisturile epidurale sau arahnoidiene. Siringomielia este o afeciune chistic localizat la nivel medular ce apare datorit dilatrii canalului ependimar, ce se manifest la fel ca un proces expansiv, prin compresiune medular. Afeciunile congenitale de la nivel vertebro-medular Sunt reprezentate de chisturile epidermoide, dermoide, malformaii vasculare arterio-venoase, menigocelul, spina bifida. Acestea pot determina compresiuni medulo-radiculare. Tumorile verterbo-medulare Pot fi att primare, ct i secundare, fiind localizate extradural, intradural extra sau intramedular. Pentru tumorile extramedulare, originea se poate identifica la nivelul structurior osteoligamentare ale coloanei vertebrale. Cele mai fecvente tumori extramedulare sunt osteoamele i condroamele ce sunt tumori benigne. Printre tumorile maligne se pot ntlni osteosarcoame primitive, dar i metastaze vertebrale, plasmocitoame, limfoame. Acestea se pot localiza att la nivel vertebral, dar i la nivel retroperitoneal cu invazia ulterioar a canalului vertebral. Metastazele vertebrale au de obicei ca punct de plecare neoplasmul de prostat, de plmn i de sn. Tumorile intradurale extramedulare sunt reprezentate de meningioame sauneurinoame, ntlnite cel mai frecvent la adult i chisturi dermoide i epidermoide, ntlnite cel mai frecvent la copil. Acestea sunt

tumori benigne. Tumori intradurale intramedulare sunt o patologie mai rar ntlnit, cele mai frecvente fiind glioamele, ependimoamele, astrocitoamele. Exist i tumori mai rar ntlnite, precum oligodendrogliomul, hemangioblastomul ce este mai frecvent ntlnit n sindormul von Hippel Lindau, chisturile medulare, metastazele medulare. Ependioamele sunt localizate cel mai frecvent intramedular la nivelul regiunii toracale sau cervicale, ns pot fi ntlnite i intradural lombar, determinnd apariia sindromului de coad de cal. Traumatismele mduvei spinrii Pot fi mprite astfel: Seciune medular complet; Sindromul Brown-Sequard sau sindromul de hemiseciune medular; Sindromul de cordon posterior; Sindromul de cordon posterolateral; Sindromul de cordon anterior. Evaluarea clinic a maduvei spinrii Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn la nivelul nervilor periferici. ... Evaluarea clinic a maduvei spinrii Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn la nivelul nervilor periferici. Trebuie urmat o anumit structur pentru realizarea examenului neurologic, acesta ncepnd cu evaluarea statusului mental, urmat de evaluarea nervilor cranieni, a funciilor motorii ale membrelor superioare, inferioare, trunchiului i se termin prin examinarea posturii i a mersului. Statusul mental evalueaz orientarea temporospaial a pacientului, atenia, memoria, nelegerea informaiei generale. Pacientul este ntrebat dac tie ziua, luna i anul n care se afl. Se poate evalua i memoria de scurt durat prin observarea dac acesta i reamintete un cuvnt cheie spus de examinator n urm cu 5-10 minute, iar cea de lung durat prin rugarea prezentrii unu eveniment al vieii sale n ordine cronologic. Limbajul pacientului este evaluat pin observarea vorbirii spontane, numirea anumitor obiecte, citirea, scrisul i nelegerea informaiei ce i este transmis. Se evalueaz praxisul, reprezentat de activitile pe care acesta le realizeaz de rutin precum mbrcatul, salutul, splatul pe dini. Se poate evalua i capacitatea acestuia de a diferenia stnga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaii matematice simple precum adunare, scdere, nmulire, mprire. Examinarea funciei motorii Urmrete identificarea prezenei atrofiilor sau hipertrofiilor, a fasciculaiilor, a micrilor involuntare precum clonusul, ticurile, micrile coreice i atetozice, balismul i prezena acestora n timpul repausului, a aciunilor voluntare sau permanent. Tonusul muscular Se testeaz rugnd pacientul s lase membrul respectiv relaxat, dup care examinatorul realizeaz micri repetate de pronaie i supinaie la nivelul membrului superior i de flexie i extensie la nivelul membrului inferior. Scderea tonusului muscular se poate identifica n: Sindromul de neuron motor periferic; Tulburri la nivelul funciei cerebelului. Creterea tonusului muscular este prezent n: Sindromul de neuron motor central;

 Boli extrapiramidale; Sindromul Parkinson. Fora muscular Se identific rugnd pacientul s se opun unei micri a examinatorului sau s strng mna examinatorului i se evalueaz urmrind o scal de la 0 la 5. Reflexele Reflexele urmrite sunt cele osteotendinoase, dar i cele cutanate. Reflexele osteotendinoase La nivelul membrului superior sunt: reflexul tricipital, reflexul bicipital, reflexul stiloradial i reflexul cubitopronator. Reflexul bicipital (C5-C6) se realizeaz prin percuia tendonului muchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului, antebraul pacientului fiind uor flectat pe bra. n urma percuiei tendonului apare flexia antebraului pe bra datorit contraciei bicepsului. Reflexul tricipital (C6-C7) se realizeaz prin percuia tendonului muchiului triceps la nivelul olecranului, pacientul avnd antebraul flectat pe bra n unghi de 90 de grade, mna fiind orientat n jos i susinut de examinator. n urma percuiei tendonului apare extensia antebraului pe bra datorit contraciei tricepsului brahial. Reflexul stiloradial (C5-C6) se realizeaz prin percuia apofizei stiloide a radiusului, antebraul pacientului fiind n uoar flexie i pronaie. Reflexul cubito-pronator (C7- C8) se realizeaz prin percuia apofizei stiloide a ulnei, antebraul fiind n uoar flexie i pronaie. n urma percuiei se obine pronaia antebraului. La nivelul membrului inferior, reflexele osteotendinoase cel mai des studiate sunt: reflexul rotulian i reflexul achilian. Reflexul rotulian (L2-L4) se realizeaz prin percuia tendonului rotulian n poriunea inferioar, pacientul fiind n decubit dorsal, iar examinatorul susinndu-i piciorul sau pacientul este aezat cu gambele la marginea patului, n poziie eznd. n urma percuiei tendonului apare extensia gambei pe coaps. Reflexul achilian (S1-S2) se realizeaz prin percuia tendonului achilian. n urma percuiei tendonului, apare extensia piciorului datorit contraciei tricepsului sural. Reflexele cutanate Reflexele cutanate abdominale se realizeaz prin excitarea tegumentului de la nivel abdominal, din afar spre nuntru, superior, mijlociu i inferior, subiectul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare semiflectate pe abdomen i musculatura abdominal relaxat. Se obine ca rspuns contracia musculaturii abdominale corespunztoare. Sunt foarte importante atunci cnd reflexele abdominale superioare sunt pstrate, iar reflexele abdominale inferioare sunt abolite, acest lucru indicnd o leziune la nivelul mduvei spinrii cuprins ntre T9 i T12. Reflexele cremasteriene (L1 L2) se realizeaz prin excitarea tegumentelor de la nivelul feei supero interne a coapsei, pacientul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar abducie i rotaie extern. Se obine ridicarea testiculului de aceeai parte, datorit contraciei muchiului cremasterian. Reflexul cutanat plantar (S1 S2) se realizeaz prin excitarea marginii externe a plantei cu un obiect bont, de la clci spre degete. Se obine flexia plantar a degetelor. Patologic se poate obine semnul Babinski, reprezentat de extensia halucelui (degetului mare de la picior) i deschiderea n evantai a celorlalte degete. El indic o leziune piramidal. Reflexul anal extern (S1) se realizeaz prin excitarea cu vat a tegumentelor perianale. Se obine contracia sfincterului anal extern. Examinarea funciei senzoriale Se realizeaz prin analizarea sensibilitii profunde vibratorii i mioartrokinetice i superficiale fine, dureroase i termice. Pentru testarea sensibilitii vibratorii se utilizeaz un diapazon ce vibreaz i care de cele mai multe ori este aezat la nceputul examinrii la nivelul ultimei falange a halucelui. Apoi, se ascensioneaz cu acesta

din aproape n aproape, examinnd cu atenie tot membrul inferior. Examenul se realizeaz i la nivelul membrului superior. Pentru testarea sensibilitii mioartrokinetice, pacientul este rugat s s identifice modificrile poziiei articulaiilor ce i le imprim examinatorul, ncepnd cu micri fine de la nivelul articulaiilor degetelor. De reinut ca n aceast etap pacientul va ine ochii nchii, iar examinatorul trebuie s i explice n ce const manevra ca s nu se obin rezultate fals pozitive i interpretate greit. Pentru testarea sensibilitii fine se utilizeaz o bucat de vat, iar pentru cea dureroas un ac steril pacientul fiind rugat s compare atingerea unui ac ce prezint un vrf ascuit i un ac ce prezint un vrf bont. Pentru determinarea sensibilitii termice se utilizeaz dou eprubete, una cu ap rece i una cu ap cald i se observ capacitatea de a identifica stimulul aplicat. Mersul se testeaz deoarece acesta poate furniza informaii importante, anumite anomalii ndrumnd examinatorul spre anumite aspecte ale examenului neurologic. Evaluarea paraclinic a mduvei spinrii Investigaiile paraclinice realizate la pacientul cu patologie neurologic sunt att de laborator, ct i imagistice: Radiografia simpl de coloan vertebral, Mieloradiculografia, Computertomografia simpl sau cu substan de contrast, RMN, Scintigrafia osoas, Angiografia spinal... Evaluarea paraclinic a mduvei spinrii Investigaiile paraclinice realizate la pacientul cu patologie neurologic sunt att delaborator, ct i imagistice. Invesigaiile de laborator - ionograma (Na, K, Ca, Mg), - hemoleucograma, - funcia renal (uree, creatinin), - funcia hepatica (TGP, TGO, GGT, bilirubin direct, bilirubin total), - glicemie, - reactani de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv). Investigaiile imagistice ale mduvei spinrii: 1. Radiografia simpl de coloan vertebral ce poate identifica: la nivelul corpilor vertebrali, a pediculilor sau lamelelor, leziuni osteolitice ce pot fi cauzate de tumori osoase fie primitive, fie secundare; o mas tumoral localizat prevertebral; tasri vertebrale ce apar consecutiv osteoporozei, fracturilor sau unor patologii tumorale; un canal rahidian lrgit datorit mririi distanei dintre pedunculii vertebrali; o ngustare a gurilor de conjugare; o lrgire a gurilor de conjugare; pensarea spaiilor intervertebrale. Pentru leziunile vertebrale localizate la nivelul verterbelor C1-C2 sau la nivelul C7-T3 sunt efectuate radiografii n incidene speciale: transoral pentru C1-C2 i n poziia nottorului pentru leziunile cervicotoracale. 2. Mieloradiculografia se obine prin injectarea intratecal a unei substane de contrast nonionic, ns astzi nu mai este frecvent utilizat, RMN i CT fiind mult mai exacte i mai uor de realizat dect aceasta. Prin mieloradiculografie se pot identifica: Compresiunile radiculare din leziunile extradurale lombare; Oprirea n totalitate sau doar parial a coloanei de substan de contrast radioopace. 3. Computertomografia simpl sau cu substan de contrast ce va fi injectat intratecal poate identifica o compresiune medular, fiind mai util pentru evidenierea leziunilor osteodiscale. 4. RMN este una din cele mai importante metode imagistice pentru identificarea leziunilor compresive medulare i nu numai. Aduce informaii n ceea ce privete leziuni ale vertebrelor, ale discurilor, ale

ligamentelor vertebrale, dar i a coninutului canalului medular, fiind net superior computertomografiei. 5. Scintigrafia osoas se realizeaz pentru identificarea leziunilor metastatice vertebrale sau a tumorilor primare de la nivelul scheletului osos. 6. Angiografia spinal se realizeaz pentru identificarea leziunilor vasculare spinale. Sindroamele medulare n ceea ce privete patologia medular, vom discuta semnele i simptomele asociate n cadrul principalelor sindroame: Sindromul Brown-Sequard; Sindromul de compresiune medular anterioar; Sindromul de compresiune medular central; Sindromul de compresiune medular posterioar; Compresiunea medular complet; Sindromul de coad de cal; Sindromul vertebral; Sindromul radicular. Sindromul Brown-Sequard sau sindromul de hemiseciune medular Prezint urmtoarele semne clinice caracteristice: De aceeiai parte cu leziunea (homolateral) : - un deficit motor spastic; - paralizie vasomotorie; - un deficit senzitiv profund. De partea opus leziunii (heterolateral/controlateral) : - un deficit senzitiv, termic i dureros ; - tulburri sfincteriene ce pot fi sau nu prezente. Sindromul de compresiune medular anterioar Prezint urmtoarele semne clinice: un deficit motor spastic bilateral, un deficit termic i durerors bilateral ce este delimitat de metamerul lezat, sensibilitatea profund intact i tulburri sfincteriene. Sindromul de compresiune medular central Prezint urmtoarele semne clinice: un deficit motor spastic, anestezie termic i dureroas suspendat, pe cnd sensibilitatea profund este pstrat. Sindromul de compresiune medular posterioar Prezint urmtoarele semne clinice: un deficit motor spastic care este de obicei moderat, anestezie n ceea ce privete sensibilitatea profund, dureri cordonale i tulburri pariale ale sensibilitii termoalgezice. Compresiunea medular complet Se manifest prin: paraplegie sau tetraplegia, anestezie la nivel metameric pentru toate sensibilitile, retenie de urin i de materii fecale i tulburri trofice asociate. Sindromul de coad de cal La nivelul regiunii lombare sindromul caracteristic este sindromul de coad de cal ce poate fi mprit n funcie de nivelul su n: superior, mijlociu sau inferior.

n sindromul de coad de cal superior se instaleaz un deficit motor la nivelul coapsei cu abolirea refelxului rotulian i apariia de tulburri ale sensibilitii pentru rdcinile L1-L3 bilateral. Frecvent apar i tulburrile sfincteriene. n sindromul de coad de cal mijlociu se instaleaz un deficit motor la nivelul teritoriului inervat de nervul sciatic popliteu extern, manifestndu-se prin mers stepat i tulburri de sensibilitate pentru rdcinile L4-S1 bilateral. n sindromul de coad de cal inferior apar tulburri de sensibilitate ce afecteaz n primul rnd rdcinile sacrate S1-S5, instalndu-se un deficit motor corespunztor teritoriului inervat de sciaticul popliteu intern. La acestea se pot aduga i tulburri sfincteriene care de aceast dat sunt de tip retenie. Sindromul vertebral Se caracterizeaz prin: Lombalgii; Contractur la nivelul muchilor paravertebrali; Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuat; Scolioz; Cifoz; Rectitudinea coloanei lombare. Sindromul radicular Se poate clasifica ntr-un sidrom radicular iritativ i unul deficitar. Acesta este cel mai frecvent ntlnit n cadrul leziunilor degenerative precum hernia de disc. Sindromul radicular iritativ prezint ca principal manifestare sciatalgia ce se definete prin durere la nivelul membrului inferior i prezint traiecte diferite n funcie de rdcina spinal ce a fost afectat. Durerile pot fi exacerbate de manevre de elongaie precum Lassegue, Bonnet, Charlei, Wassermann. Sindromul radicular iritativ mpreun cu sindromul vertebral formeaz sindromul lombosciatic. Sindromul radicular deficitar poate fi clasificat n funcie de gravitate, ntr-unul minor i unul major. Sindromul radicular deficitar minor prezint: Parestezii; Diminuarea reflexelor osteotendinoase; Tulburri de sensibilitate precum hipoestezia radicular. Afectarea rdcinii L4 din hernia de disc lombar L3-L4 determin hipoestezie radicular L4 i diminuarea sau abolirea reflexului rotulian. Atunci cnd este afectat rdcina L5pentru hernia de disc lombar L4-L5, apare o hipoestezie radicular L5. Pentru situaia n care este afectat rdcina S1, n hernia de disc lombar L5-S1 apare o hipoestezie radicular S1 asociat cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. Sindromul radicular deficitar major se manifest prin semne neurologice de deficit motor sau tulburri sfincteriene. Dac este afectat rdcina L5, deficitul motor este n teritoriul sciaticului popliteu extern, dac este afectat rdcina S1, deficitul motor este la nivelul sciaticului popliteu intern. Puncia lombar Puncia lombar reprezint o procedur diagnostic i terapeutic ce const n prelevarea de lichid cefalorahidian prin puncionarea cu ajutorul unui ac a spaiului subarahnoidinan la nivelul vertebrelor L3L4-L5. Indicaii: suspiciune de meningit, meningo-encefalit; suspiciune de hemoragie subarahnoidian; suspiciune de scleroz multipl; suspiciune de boli inflamatorii ale SNC precum angeite, sarcoidoz; suspiciune de poliradiculonevrit inflamatorie acut; sindrom demenial inexplicabil. Contraindicaii: Coagulopatii;

Hipertensiune intracranin sau suspiciunea prezenei acesteia; Spondilodiscit sau dermatoze microbiene n regiunea lombar; Tablou de compresiune medular manifest. Aspectul normal al lichidului cefalorahidian trebuie s ndeplineasc urmtoarele: Clar, incolor, ca apa de stnca; Presiune 10 mmHg; Limfocite <2 / mmc Proteinorahie < 0, 4 g/l; Glicorahie 2/3 glicemie; Gammaglobuline < 13% policlonale; Hematii < 100 / mmc.

Examenul neurologic
Examenul neurologic este deseori subestimat n prezent datorit posibilitii identificrii leziunilor prin intermediul CT sau RMN, ns absena lui poate determina apariia unor erori grave de diagnostic ce pericliteaz viaa pacientului. Etapele urmrite n cadrul examenului neurologic sunt reprezentate de: 1. Atitudini particulare 2. Ortostatism i mers 3. Motilitate activ i for segmentar 4. Coordonare 5. Micri involuntare 6. Tonus muscular i motilitate pasiv 7. Examenul reflexelor 8. Tulburrile trofice i vegetative 9. Sensibilitatea 10. Nervii cranieni 11. Tulburri de limbaj i praxie 12. Teste psihologice Dup realizarea anamnezei i a examenului clinic obiectiv pe aparate i sisteme, se realizeaz examenul neurologic respectnd paii menionai anterior. Dup terminarea acestuia, clinicianul trebuie s fie capabil s precizeze dac exist semne i simptome neurologice, nivelul la care este afectat sistemul nervos (supra sau subtentorial, spinal, periferic, la un singur nivel sau la mai multe), localizarea leziunilor i tipul acestora, efectul determinat de leziune asupra sistemului nervos i etiologia cea mai probabil ce a determinat apariia acesteia. 1. Atitudinea particular Atitudinea particular se definete ca fiind poziia anormal a unui segment/ a unor segmente sau a ntregului corp. Cauzele ce determin apariia atitudinilor anormale sunt reprezentate de: - Paralizii; - Hipertonii musculare; - Atrofii musculare; - Micri involuntare; - Dureri. n hemiplegia flasc: - Bolnavul este n decubit dorsal; - Membrele afectate de paralizie sunt inerte; - Bolnavul mobilizeaz doar jumtatea de corp neafectat. n cazul n care hemiplegia este n etapa spastic atitudinea va fi influenat de hipertonia ce predomin tabloul n aceast perioad, afectnd flexorii la nivelul membrului superioar i extensorii la nivelul

membrului inferior. Astfel vom avea: La nivelul membrului superior: - Membrul superior cu braul n abducie; - Felxia antebraului pe bra i uoar pronaie a acestuia; - Degetele afectate acoper degetul mare. La nivelul membrului inferior: - Acesta este situat n extensie; - Piciorul este n flexie plantar i rotaie intern; - Degetele sunt flectate. La nivel facial se poate identifica dispariia pliurilor i anurilor de la nivelul hemifaciesului afectat cu o uoar asimetrie i devierea gurii de partea sntoas. n paraplegia spastic: - Membrele inferioare sunt n extensie; - Dac leziunea este sever apare reflexul de tripl flexie (automatism medular): piciorul este flectat pe gamb, gamba este flectat pe coaps, coapsa este flectat pe abdomen. n boala Parkinson apare o hipertonie de tip extrapiramidal ce determin: - Bolnavul are o atitudine rigid; - Corpul este uor flectat spre nainte; - Genunchii i antebraele sunt uor flectate; - Aspectul general al pacientului este de semn de ntrebare; - n ceea ce privete mimica, aceasta lipsete, pacientul avnd o privire fix, iar clipitul este rar. n coree, pacientul prezint micri involuntare dezorganizate precum grimase, gesture bizare. n paralizii: - de nerv radial, mna are aspect de gt de lebd; - de nerv cubital - apare atitudinea n grif: prima falang este n hiperextensie, iar celelalte falange de la nivelul ultimelor dou degete sunt n semiflexie; - de nerv median - la ncercarea de a nchide pumnul, nu se reuete flectarea indexului, iar mediusul realizeaz doar o uoar semiflexie. Aceast atitudine poart denumirea de mn de predicator. - de sciatic popliteu extern, piciorul cade balant, n flexie plantar datorit paraliziei muchilor anteroexterni ai gambei. n meningite apare poziia n coco de puc: membrele inferioare n flexie pe abdomen, membrele superioare n uoar flexie, iar capul n hiperextensie. n siringomielie caracteristic este apariia cifoscoliozei. n com, pacientul este inert, n coma profund pacientul nu reacioneaz la nici un stimul, orict de puternic ar fi acesta, n coma uoar bolnavul reacioneaz la unii excitani puternici, iar n coma vigil pacientul prezint stri delirante sau stri de agitaie. 2. Ortostatismul i mersul Ortostatismul i mersul este de obicei afectat n urmtoarele situaii patologice: - Modificri de tonus muscular; - Disfuncii la nivelul cerebelului; - Disfuncii la nivelul sistemului vestibular; - Paralizii; - Tulburri ale sensibilitii profunde. Echilibrul ortostatic se realizeaz prin colaborarea dintre sistemul nervos central i diferite aparate i sisteme: sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual. Modificri ale echilibrului static apar datorit unor leziuni la nivelul sistemului vestibular, cerebelului i a sensibilitii proprioceptive. n sindromul vestibular, n leziunile severe, meninerea ortostatismului nu este posibil.

n leziunile uoare, bolnavul poate menine ortostatismul, ns poziia este cu picioarele deprtate i tendina este de cdere: - De aceiai parte cu leziunea, cnd leziunea este distructiv; - De parte opus leziunii, cnd aceasta este iritativ. n tulburrile de echilibru cerebelos, leziunile sunt la nivelul cerebelului i cilor cerebeloase. n leziunile uoare, realizarea ortostatismului este posibil, ns cu baza de susinere lrgit, echilibru fiind instabil. Dac leziunea este unilateral, bolnavul va cdea de partea leziunii, dac este la nivelul vermisului, cderea va fi n sens antero-posterior. La nchiderea ochilor, tulburrile de echilibru nu se accentueaz spre deoebire de tabes. n tabes bolnavul merge cu ochii, astfel, dac i pierde concentrarea i privete n alt parte, acesta i va pierde echilibrul. Examinarea meninerii ortotatismului se face prin proba Romberg (pacientul este rugat s alipeasc picioarele i s ntind minile n fa; dac reuete aceast poziie, se trece la urmtorul pas i anume, pacientului i se va cere s nchid ochii). De obicei, poziia ortostatic poate fi meninut, n acest caz Rombergul fiind negativ. O dezechilibrare a bolnavului va face proba pozitiv. Rombergul pozitiv poate fi de mai multe feluri: - De tip cerebelos n care dezechilibrarea bolnavului nu depinde de nchiderea ochilor. Pentru leziunile localizate la nivelul vermisului anterior, tendina de cdere este spre anterior, iar n leziunile de la nivelul vermisului posterior, tendina de cdere este spre posterior. Dac leziunea este la nivelul emisferelor cerebeloase, tendina de cdere este de partea emisferei lezate. - De tip vestibular, n care tendina bolnavului este de a cdea de partea leziunii vestibulare, direcia de cdere fiind influenat i de poziia capului. - De tip tabetic, tulburarea aprnd datorit modificrilor de sensibilitate profund. Tendina de cdere este n toate direciile. Mersul este modificat n diverse afeciuni printre care: ataxiile, paraliziile, diskineziile, tulburrile de tonus muscular. n paralizia de sciatic popliteu extern, mersul este stepat. n hemiplegia spastic, mersul este cosit: membrul inferior este dus spre lateral i descrie un semicerc. Dac hemiplegia este funcional, mersul este trt. n boala Little, mersul este forfecat, genunchii atingndu-se n mers, iar piciorul se trte pe sol. n boala Parkinson paii sunt mici, iar corpul este aplecat spre nainte. n miopatiile primitive, mersul este legnat, de ra, datorit atrofierii musculaturii de la nivelul centurilor scapular, respectiv pelvin. n coree, mersul este opit datorit contraciilor involuntare. n tabes, mersul este talonat, membrul inferior este ridicat mai sus dect trebuie, iar paii se realizeaz prin fixarea pe sol a clciului i apoi a ntregului picior. n sindromul cerebelos, mersul este n zig-zag, ebrios, cu baza de susinere lrgit. n sindromul vestibular periferic, bolnavul deviaz n timpul mersului de aceeiai parte cu leziunea. 3. Motilitatea activ (voluntar) i fora segmentar Motilitatea activ reprezint micrile pe care o persoan le realizeaz n mod contient. n examinarea motilitii active trebuie avute n vedere urmtoarele: - Fora muscular; - Viteza de realizare a micrii; - Amplitudinea micrii. Aceste trei caracteristice vor putea fi evaluate de ctre examinator astfel: - Bolnavul va fi rugat s realizeze micri active la nivelul diferitelor articulaii n mai multe sensuri; - Clinicianul va examina mai nti micrile active de la nivelul membrului superior, ulterior cele de la nivelul membrului inferior, dup care va fi examinat trunchiul; - Micrile vor fi evaluate comparativ la cele dou membre;

- Se va determina fora muscular astfel: clincianul va face micarea opus celei realizate de bolnav. Exist anumite probe ce se realizeaz n cadrul examenului neurologic pentru a putea determina fora segmentar ce este modificat n anumite deficite piramidale. Aceste probe sunt reprezentate de: - Pentru membrul superior Proba braelor ntinse - i se va cere bolnavului s stea cu braele ntinse n poziie orizontal, acestea fiind n supinaie. Membrul paralizat va cdea, iar antebraul va trece din supinaie n pronaie. - Pentrul membrul inferior Proba Mingazzini - bolnavul aezat n decubit dorsal va menine gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen. De partea membrului inferior afectat, acesta va ncepe s cad. Proba Vasilescu - bolnavul aezat n decubit dorsal, va flecta rapid picioarele. La nivelul membrului inferior afectat, acesta va rmne n urm. Proba Barre - bolnavul aezat n decubit ventral, iar gambele flectate n unghi drept pe coapse. Prezena unei leziuni piramidale uoare va determina oscilarea gambei respective urmat de cderea dup o anumit perioad de timp. n mod normal, o persoan sntoas poate menine aceast poziie timp de 10 minute. n funcie de severitatea leziunii de la nivelul neuronului motor central sau periferic, deficitul poate fi tip pareza = deficit uor sau tip plegie = deficit sever. Hemiplegia reprezint paralizia unei jumti de corp cu membrele corespunztoare i poate fi de mai multe feluri: - Cortical, cnd leziunea este localizat la nivelul scoarei cerebrale; Deficitul motor afecteaz de obicei unul din membre sau faa; - Capsular, cnd leziunea este localizat la nivelul capsule interne; Deficitul motor intereseaz n aceeiai msur toate segmentele; - Prin lezarea trunchiului cerebral- hemiplegia este de partea opus leziunii i coexist cu paralizia unui nerv cranian de aceeiai parte cu leziunea; - Spinal, cnd este determinat de o leziune cervical nalt, superior fa de vertebra C5; Hemiplegi este de aceeiai parte cu leziunea, iar de parte opus coexist cu tulburri de sensibilitate = sindrom Brown Sequard. Paraplegia se definete ca fiind paraliza membrelor inferioare i este determinat att prin leziuni de neuron motor central, ct i prin leziuni de neuron motor periferic. Tetraplegiile sunt determinate de leziuni ce determin paralizia celor patru membre. Leziunile sunt localizate la nivelul fasciculului piramidal bilateral, superior de C5, cel mai frecvent leziunile fiind medulare sau de trunchi cerebral. Monoplegiile sunt paralizii ce afecteaz un singur membru i apar cel mai frecvent prin leziuni ale neuronului motor periferic. Acestea se pot mpri n paralizii brahiale sau crurale. 4. Coordonarea micrilor Principalele tulburri de coordonare sunt reprezentate de : dismetrie, hipermetrie i adiadococinezia. Apariia tulburrilor de coordonare determin instalarea ataxiei care este de tip cerbelossau tabetic. Ataxia cerebeloas se caracterizeaz prin: - Dismetrie cu hipermetrie; - Asinergie; - Tremurturi cerebeloase; - Adiadococinezie; - Tulburri ale tonusului muscular. Dismetria reprezint devierea micrii pe care pacientul dorete s o efectueze; dac pacientul i propune s realizeze o micare rectilinie sau curbilinie, aceasta va fi nlocuit de o micare n zig-zag. Se evideniaz prin intermediul probei indice-nas i a probei clci genunchi. Proba indice-nas: bolnavul este rugat s duc indexul la nivelul nasului, cnd cu o mn, cnd cu cealalt. n cazul ataxiei cerebeloase, bolnavul nu reuete s realizeze aceast prob pentru c fie nu

nimerete int, fie o depete. Proba clci genunchi: bolnavul aezat n decubit dorsal este rugat s duc clciul la nivelul genunchiului opus. n ataxia cerebeloas acest lucru nu este posibil deoarce pacientul depete inta, n cazul acesta inta fiind genunchiul. Ambele probe se realizeaz att cu ochii nchii, ct i cu ochii deschii. Se poate realiza i proba Grigorescu n care bolnavul este rugat s introduc degetul ntr-o sticl. Asinergia reprezint absena coordonrii micrilor simultane. Pentru evidenierea asingergiei exist cele trei probe ale lui Babinski: a. Partea superioar a corpului rmne n urm n timpul mersului; b. Pacientul nu poate flecta genunchii pentru a putea face podul, bolnavul cade ca un butuc pe spate; c. Pacientul aezat n decubit dorsal nu reuete s se ridice n ezut dac are braele ncruciate. Adiadococinezia reprezint incapacitatea de a realiza micri rapide i de sens contrar. Se poate evidenia prin intermediul probei marionetelor, probei nchiderii i deschiderii pumnului i probei moritii. n proba marionetelor pacientul este rugat s realizeze micri de pronaie i supinaie, cu braele ntinse. n proba moritii - pacientul este rugat s nvrt un index n jurul celuilalt index. n proba nchiderii i deschiderii pumnului- pacientul este rugat s nchid i s deschid repede pumnii. Tulburrile de tonus sunt reprezentate de hipotonia muscular ce se evideniaz prin micrile pasive exagerate, cu o amplitudine mare. Tremurturile cerebeloase pot fi statice sau kinetice, cele statice instalndu-se n timpul mersului i ortostatismului, iar cele kinetice n timpul realizrii micrilor voluntare. Ataxia tabetic se caracterizeaz prin: - Mersul este cu baza lrgit, talonat, bolnavul merge cu ochii; - Dismetrie cu hipermetrie; - Proba Romberg este pozitiv; - Tulburri de tonus muscular tip hipotonie cu abolirea refelxelor osteotendinoase; - Tulburri ale sensibilitii profunde contiente cu pstrarea celei superficiale; - Tremurturile apar doar odat cu nchiderea ochilor. 5. Micri involuntare Micrile involuntare sau diskineziile sunt micri ce apar fr voina bolnavului. Principalele micri involuntare sunt reprezentate de: - Tremorul care poate fi: temorul din boala Parkinson, tremorul cerebelos, tremor etanolic, tremor basedowian, senil. - Micrile atetozice; - Micrile coreice; - Micrile pseudoatetozice; - Fasciculaiile; - Convulsiile; - Ticurile. Tremorul se definete ca fiind o micare involuntar de mic amplitudine ce determin modificri ale segmentelor corpului. Clasificare: - Fiziologice n cazul frigului, emoiilor; - Patologice: tremorul parkinsonian, tremorul cerebelos, tremorul basedowian, tremorul din paralizia general progresiv, tremorul din intoxicaii precum alcool, toxicomanii, tremorul esenial, tremorul din nevroze. Micrile atetozice sunt micri ce apar involuntar, sunt lente i fr un caracter ritmic. Localizarea este n special la nivelul degetelor, dar i la nivelul altor segemente. Caracterul lor se accentueaz n situaii emoionante sau atunci cnd pacientul dorete s realizeze o micare voluntar.

Diminu n timpul somnului sau n repaus. Micrile coreice sunt micri dezordonate, involuntare, brute, ce diminu n repaus i dispar n timpul somnului. Coreea Sydenham este coreea ce apare n timpul copilriei, fiind determinat de reumatismul articular acut. Coreea Huntington este o patologie cu transmitere ereditar n care lng coree apar i tulburri psihice, demen. Miocloniile sunt micri involuntare brute cu caracter ritmic sau aritmic, permanent sau intermitent ale unui muchi, ce au o durat scurt de timp i nu dispar odat cu somnul. Etiologia cea mai frecvent este reprezentat de encefalopatii i epilepsie. Fasciculaiile musculare reprezint acele contracii ce se limiteaz la nivelul unei fibre musculare ce corespunde unei uniti motorii i nu determin deplasri de segemente. Cauza apariiei fasciculaiilor este de obicei una iritativ cronic. Examinatorul le poate observa la nivelul regiunii de examinat drept nite ondulaii ale muchilor. Patologii n care fasciculaiile sunt frecvent ntlnite sunt reprezentate de amiotrofia Charcot-Marie, poliomielita anterioar subacut i cronic, scleroza lateral amiotrofic i rareori pot aprea i n cazul unor polinevrite sau poliradiculonevrite. Convulsiile sunt micri involuntare ce se manifest sub forma unor contracii musculare ce apar brusc, au caracter neregulat, intermitent i determin deplasri de segmente. Convulsiile pot fi mprite n funcie de caracterul lor astfel: - Convulsii tonice; - Convulsii clonice; - Convulsii tonico-clonice. Convulsiile tonice se manifest printr-o contracie muscular puternic, ce are o durat lung, determinnd rigiditate la nivelul segmentului afectat. Ele sunt frecvent ntlnite n tetanus, tetanie, epilepsie, intoxicaia cu stricnin. Convulsiile clonice se manifest prin micri burte ce dureaz un interval scurt de timp. ntre aceste perioade exist un interval de rezoluie muscular. Convulsiile tonico-clonice sunt caracteristice epilepsiei ce poate fi clasificat n epilepsie generalizat sau localizat. Ticurile sunt micri ce au caracter involuntar i de obicei imit un gest. Sunt accentuate de emoii i dispar n timpul somnului. Exist o boal a ticurilor = boala Gilles de la Tourette n care prezena ticurilor se asociaz i cu tulburri psihice. 6. Tonusul muscular i motilitatea pasiv Tonusul muscular se definete ca fiind acea stare de contracie n care se regsete un muchi ce este n repaus. Tonusul muscular este evaluat de ctre examinator prin motilitatea pasiv ce examineaz amplitudinea i rezistena micrii. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal n repaus complet, iar examinatorul i va imprima micri pasive la nivelul diverselor articulaii mari. Totodat clinicianul va urmri prin inspecie i palpare modificrile aprute la nivelul diverselor grupe musculare. Astfel la inspecie se poate observa o eventual hipotonie ce se evideniaz prin dispariia reliefului muscular sau o hipertonie prin accentuarea reliefului muscular. La palpare, grupele musculare hipotone au o consisten moale, pe cnd grupele musculare hipertone sunt ferme. Principalele modificri ce apar n ceea ce privete tonusul muscular sunt hipotonia, hipertonia muscular, rigiditatea, semnele de iritaie meningian. Hipotonia muscular se caracterizeaz prin creterea n amplitudine a micrilor pasive i prin scderea rezistenei opuse de pacient la efectuarea acestor micri. Etiologia este reprezentat de diverse miopatii primare sau secundare, leziuni ale nervilor periferici, ale

rdcinilor anterioare sau posterioare ale nervilor spinali, leziuni piramidale ntinse cu debut acut n faza incipient, leziuni la nivelul cerebelului sau la nivelul cilor extrapiramidale. Hipertonia se caracterizeaz prin scderea n amplitudine a micrilor pasive i o cretere a rezistenei n ceea ce privete efectuarea acestora. Hipertonia poate fi mprit n hipertonie piramidal ce apare n leziunile de neuron motor central i hipertonia extrapiramidal ce este ntlnit n sindromul parkinsonian. Caracteristicele hipertoniei piramidale: - apare predminent pe flexori la nivelul membrelor superioare i pe extensori la nivelul membrelor inferioare; - se accentueaz odat cu micrile voluntare; - diminu odat cu micrile pasive; - este aplastic, elastic (dup micare, membrul respectiv revine la poziia iniial); - sunt prezente sincineziile; - reflexele osteotendinoase sunt exagerate; - reflexele abdominale i cremasteriene sunt abolite; - Babinski este prezent. Hipertonia extrapiramidal se caracterizeaz prin: - este generalizat; - micrile voluntare inhib hipertonia; - este plastic (micarea imprimat este pstrat); - reflexele osteotendinoase sunt exagerate; - reflexele cutanate nu sunt afectate; - reflexul de postur este exagerat; - semnul lui Noica este prezent; - semnul roii dinate prezent; - dispare n timpul somnului. Semnul lui Noica: pacientul este n decubit dorsal, iar clinicianul realizeaz flexia i extensia articulaiei pumnului. Dac n timpul acestor micri se cere bolnavului s ridice membrul inferior homolateral, n cazul leziunilor extrapiramidale, micarea pumnului se va bloca. Semnul roii dinate - realizarea extensiei antebraului pe bra n cazul unui parkinsonian, se realizeaz n mod sacadat, cnd n mod normal ar trebui s se realizeze n mod continuu. Rigiditatea decerebrat se manifest ca o hipertonie n extensie la nivelul celor patru membre. Membrele superioare sunt n pronaie i cele inferioare sunt abducie i rotaie intern. Contractura intenional reprezint creterea tonusului muscular atunci cnd se realizeaz micri voluntare i apare n cadrul unor leziuni talamice sau lenticulare. Reacia miotonic reprezint o contracie prelungit cu perioada de decontracie lent i se evideniaz prin intermediul unor micri voluntare i prin excitaia mecanic sau electric a muchiului. Semnele de iritaie meningian Instalarea iritaiei meningiene determin fr doar i poate cefalee, hiperestezie cutanat, rahialgii i contractura musculaturii pravertebrale ce determin poziia caracteristic n coco de puc. Semnele pe care clincianul le va cuta pentru evidenierea iritaiei meningiene sunt: a. redoarea cefei - ce se identific astfel: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie, i se vor face micri de flexie a capului pe torace. Patologic, n situaia n care este prezent iritaia meningian apare rezistena musculaturii cefei i durere. b. Semnul Kering ce se realizeaz fie prin ridicarea susinut a toracelui bolnavului (n caz patologic apare flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen), fie prin ridicarea membrelor inferioare n extensie, ceea ce determin tot flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen. c. Semnul Brudzinski - pacientul este aezat n decubit dorsal, iar membrele inferioare sunt n extensie; examinatorul imprim o micare de flexie a capului, apsnd totodat pe pieptul bolnavului pentru a

mpiedica ridicarea trunchiului; pathologic, flexia capului determin flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen. 7. Reflexele Reflexul reprezint un reflex motor, secretor sau vasomotor la un excitant. Reflexele se pot mpri astfel: - Reflexe oseotendinoase; - Reflexe cutanate; - Reflexe idiomusculare; - Reflexe de postur; - Reflexul de automatism medular; - Reflexele arhaice. Cititi mai multe despre examinarea reflexelor aici.. Examenul neurologic - Reflexele Reflexele osteotendionase - prin percuia tendonului sau unei apofize osoase se obine o contracie a muchiului respectiv. La nivelul membrelor superioare vom examina: - Reflexul stiloradial (C5-C6) - se percut apofiza stilod radial i se obine contracia muchiului lung supinator cu flexia antebraului pe brat; - Reflexul bicipital (C5-C6) - se percut tendonul inferior al bicepsului i se obine contracia bicepsului brachial cu flexia antebraului pe brat; - Reflexul tricipital (C7-C8) - se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului i se obine extensia antebraului pe bra prin contracia tricepsului; - Reflexul cubitopronator (C7-C8-D1) - se percut apofiza stiloid a cubitusului i se obine pronaia antebraului; La nivelul membrelor inferioare: - Reflexul mediopubian (D8-D12, L1-L2) - se percut simfiza pubian i se obine contracia muchilor abdminali i muchilor abductori a coapselor; - Reflexul rotulian (L2-L3-L4) - se percut tendonul rotulian i se obine contracia muchiului cvadriceps cu extensia gambei pe coaps; - Reflexul tibio-femural posterior (L2-L3-L4) - se percut condilul intern al femurului i se obine contracia abductorilor coapsei; - Reflexul achilian (S1-S2) - se percut tendonul lui Achile i se obine contracia la nivelul tricepsului sural cu flexia plantar a piciorului; - Reflexul medioplantar (S1-S2) - se percut planta la nivelul poriunii scobite i se obine contracia tricepsului sural cu flexia plantar a piciorului; - Reflexul Rossolimo (S1) este un reflex pathologic - se percut interlinia articular digitoplantar i se obine n cazul prezenei unei leziuni piramidale flexia ultimelor patru degete; - Reflexul Bechterew-Mendel (S1) este un reflex pathologic - se percut faa dorsal a piciorului, la nivelul cuboidului i se obine flexia ultimelor patru degete n cazul prezenei unei leziuni piramidale. Reflexele cutanate sunt contracii ale unui muchi sau a unui grup muscular ce apar n mod involuntar i se obin prin excitaia regiunii corespuntoare pielii pentru acel grup muscular. Reflexele cutanate ce se realizeaz n cadrul unui examen clinic neurologic sunt: - Reflexul palmo-mentonier (C8-D1) - prin aplicarea unei excitaii la nivelul palmei se obine contracia muchilor mentonieri; - Reflexul palmar (C8-D1) - prin aplicarea unui stimul la nivelul regiunii tegumentare a pisiformului se obine contracia muchiului palmar cutanat; - Reflexul cutanat abdominal superior (D6-D7) - prin excitarea pielii de la nivelul abdomenului superior se obine o contracie a muchilor abdominali superiori; - Reflexul cutanat abdominal mijlociu (D8-D9) - prin excitarea pielii de la nivelul abdomenului mijlociu se obine contracia muchilor abdominali n poriunea mijlocie;

- Reflexul cutanat abdominal inferior (D10-D12) - prin excitarea pielii de la nivelul abdomenului inferior se obine contracia muchilor abdominali; - Reflexul cremasterian (L1-L2) se obine prin excitaia pielii la nivelul regiunii supero-interne a coapsei i se obine contracia muchiului cremaster cu ridicarea testiculului; - Reflexul cutanat plantar extern (L5-S1) se realizeaz prin excitaia plantei n poriunea extern i se obine n mod normal flexia degetelor; n mod patologic apare reflexul Babinski ce const n extensia degetului mare i se ntlnete n leziunile piramidale; - Reflexul fesier (S1) - se excit regiunea fesier i se obine contracia muchiului mare fesier; - Reflexul anal (S1) - se realizeaz excitaia pielii din regiunea anal i se obine contracia sfincterului anal. Reflexele idiomusculare se realizeaz prin percutarea cu ciocnelul de reflexe a unui muchi, la nivelul masei musculare propriu zise, nu la nivelul tendonului sau a proeminenelor osoase. Este util n diagnosticul diferenial dintre o amiotrofie primar i una secundar. n amiotrofia primar acesta dispare precoce, pe cnd n amiotrofia secundar este prezent. Reflexul de postur Se cerceteaz cel mai frecvent la nivelul bicepsului brahial i la nivelul muchiului gambier anterior. Exagerarea acestui reflex este un indicator util al sindromului parkinsonian. Diminuarea sau abolirea lui se identific n leziunile arcului reflex simplu, n leziunile piramidale sau cerebeloase. Reflexele de automatism medular sunt reprezentate de reflexul de tripl flexie, reflexul de mas, reflexul de alungire i reflexul de extensie ncruciat. Reflexul de tripl flexie sau reflexul de scurtare: se excit faa dorsal a piciorului sau se face flexia puternic a degetelor de la picior i se obine o tripl flexie a membrului respectiv. Se poate identifica n cazul leziunilor medulare bilaterlale accentuate. Reflexul de mas este reflexul de tripl flexie la care se adaug miciune, defecaie i transpiraie. Se poate identifica la pacieni cu leziuni grave medulare n faza de automatism medular. Reflexul de alungire sau de extensie - la aplicarea unui excitant la nivelul regiunii proximale a membrului se obine o extensie a membrului inferior. Reflexul de extensie ncruciat reprezint aparia extensiei la nivelul membrului de parte opus fa de partea la nivelul creia se aplic excitaia. 8. Tulburri trofice i vegetative Tulburrile trofice i vegetative apar consecutiv unor leziuni la nivelul sistemului nervos central vegetativ (hipotalamus), dar i prin leziuni ale sistemului nervos periferic Tulburrile ce pot aprea se pot mpri astfel: - Tulburri funcionale precum bradipnee, tahipnee, bradicardie, tahicardie, grea, vrsturi, tulburri sfincteriene, tulburri sexuale, tulburri de sudoraie; - Tulburri trofice i vegetative: atrofii tegumentare, hiperkeratoz, ulceraii, escare, artropatii deformante. Tulburrile trofice musculare precum amiotrofiile pot fi primare sau miogene i secundare sau neurogene. 9. Sensibilitatea Sensibilitatea se poate mpri n sensibilitatea subiectiv i sensibilitaea obiectiv. Sensibilitatea subiectiv Tulburrile subiective de sensibilitate sunt reprezentate de: - Parestezii; - Cauzalgia; - Durerea radicular; - Nevralgia; - Durerea polinevritic; - Durerea cordonal;

- Durerea talamic; - Cefaleea. Paresteziile reprezint senzaia de amoreal, furnictur, neptur i sunt prezente n leziunile de la nivelul nervilor periferici la debut sau n perioada de regenerare nervoas, n scleroza multipl, n leziunile medulare sau n afeciunile vasculare periferice precum arteriopatia obliterant a membrelor inferioare. Cauzalgia este senzaia de arsur aprut n leziunile traumatice ale nervilor precum nervul sciatic, nervul median, nervul trigemen. Uneori, concomitent cu cauzalgia pot aprea i tulburri trofice precum piele cald, roie, umed, lucioas cu afectare unghiilor. n aceast situaie sunt afectate fibrele vegetative. Durerea radicular i are traiectul de-a lungul nervului afectat, pe teritoriul dermatoamelor. Etiologia durerii radiculare este reprezentat de: - Zona zoster; - Coast cervical; - Inflamaie acut; - Tumori vertebrale; - Spondiloz; - Hernia de disc. Anumite dureri radiculare se accentueaz consecutiv realizrii unor manevre de elongaie precum manevra Lasegue i manevra Bonnet. Manevra Bonnet - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz flexia gambei pe coaps urmat de abducie ceea ce determin durere n sciatic. Manevra Lasegue - pacientul aflat n decubit dorsal, examinatorul realizeaz flexia pe abdomen a membrului inferior, acesta fiind meninut n extensie de la articulaia genunchiului - manevra va determina durere n sciatic. Nevralgia este durerea ce se localizeaz pe traiectul unui nerv. Aceasta poate fi intercostal, sciatic, facial i are caracter continuu cu exacerbri. n funcie de etiologie, nevralgiile se pot clasifica n nevralgii eseniale ce nu prezint nici o cauz aparent i nevralgiile secundare ce se instaleaz consecutiv unui process infecios, iritativ, compresiune, traumatism. Durerea polinevritic este descris de ctre bolnav ca fiind o senzaie de jen localizat la nivelul membrelor, n special la nivelul braelor i a gambelor ce se accentueaz n special prin palparea maselor musculare ori prin compresiunea nervilor. Durerile cordonale apar n leziunile de la nivelul fasciculelor spinotalamice din trunchiul cerebral i mduv. Au caracter de durere surd, cu o localizare imprecis, putnd fi nsoite uneori i de parestezii. Durerea talamic are un caracter special- este localizat n cealat jumtate a corpului fa de localizarea leziunii. Cefaleea sau durerea de cap este un simptom frecvent ntlnit ntr-o patologie variat, etiologia fiind foarte diversificat: - Cauze generale: hipertensiunea arterial, patologia biliar, anemia, reumatismul, infeciile, febra, intoxicaiile, nefropatiile; - Cauze endocraniene: hipertensiunea intracranian, meningitele; - Cazue exocraniene: afeciuni ORL, afeciuni oftalmologice, afeciuni ale scalpului, nevralgii supraorbitare, suborbitare, suboccipitale, algii cervicale. Sensibilitatea obiectiv Sensibilitatea obiectiv poate fi mprit n sensibilitate superifial i sensibilitate profund. Sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas) Sensibilitatea tactil se poate determina prin intermediul unei buci de vat prin care examinatorul va atinge diverse regiuni ale pielii. Se va nota intensitatea perceput i topognozia (determinarea cu ochii nchii a locului unde a fost aplicat stimulul). Modificrile sensibilitii tactile:

- Diminuarea sau hipoestezia tactil; - Abolirea sau anestezia tactil. De asemenea se vor cerceta: - Discriminarea tactil (capacitatea pacientului de a diferenia ntre doi excitani aplicai simultan pe piele la anumit distan unul fa de cellalt) i se realizeaz prin intermediul compasului Weber; - Dermolexia (capacitate pacientului de a putea identifica cu ochii nchii literele desenate de examinator pe anumite regiuni ale pielii). Sensibilitatea termic se determin utiliznd dou eprubete cu ap una cu ap nclzit i una cu ap rece. Modificrile patologice ale sensibilitii termice sunt reprezentate de: - Hipoestezia tactil; - Anestezia tactil; - Inversarea senzaiilor; - Izotermognozie- i recele i caldul este perceput la fel. Sensibilitatea dureroas - pentru determinarea ei se utilizeaz un ac ce se aplic astfel nct s producem o senzaie dureroas. Modificrile patologice ale sensibilitii dureroase sunt: - Hipoestezia dureroas; - Anestezia, analgezia dureroas; - Hiperpatia - durere intens la aplicarea stimulului cu transmiterea durerii pn la nivelul rdcinii membrului. Sensibilitatea profund Sensibilitatea mioartrokinetic se exploreaz prin mobilizarea prin micri de flexie i extensie de ctre examinator a diferitelor segmente i recunoaterea cu ochii nchii de ctre pacient a acestor modificri. Sensibilitatea profund vibratorie se determin cu ajutorul diapazonului cu timbru jos, acesta se aplic pe emineele osoase ale mebrelor, ncepndu-se de la nivelul falangelor. Sensibilitatea muscular se analizeaz prin aplicarea unui stimul electric la nivelul anumitor grupe musculare, bolnavul trebuind s perceap contraciile musculare ritmice. Sensibilitatea profund dureroas se exploreaz prin compresiunea unor organe precum globii oculari, trahee, ovare, mase musculare, testicule. Sensibilitatea proprie a nervului se determin prin pensarea nervului localizat superifical precum nervul cubital, nervul sciatic popliteu extern - senzaia perceput de pacient este una electric. Stereognozia este capacitatea de a identifica cu ochii nchii un obiect doar prin percepie tactil. Tulburrile patologice ale stereognoziei sunt reprezentate de: - Asimbolia tactil - bolnavul poate descrie obiectul, dar nu ii poate spune numele; - Astereognozie- bolnavul nu poate identifica n nici un mod obiectul. Tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt reprezentate de: - Tulburarea de tip nevritic; - Tulburarea de tip radicular; - Tulburarea de tip polinevritic; - Tulburarea de tip paraplegic; - Tulburarea de tip Brown-Sequard; - Tulburare de tip hemiplegic; - Tulburare de tip isteric. Disociaiile de sensibilitate sunt disociaia tabetic (sensibilitatea profun este abolit, ns este meninut sensibilitatea superficial) i disociaia siringomielic (sensibilitatea termic este abolit, ns este meninut sensibilitatea profund). 10. Nervii cranieni a. Nervul olfactiv (I) b. Nervul optic (II)

c. Nervul oculomotor comun (III), nervul trohelar sau patetic (IV) i nervul abducens(VI) d. Nervul trigemen este alctuit din trei ramuri i anume o ramur oftalmic, una maxilar i una mandibular e. Nervul facial prezint un ram superior sau temporo-facial i un ram inferior sau cervico-facial f. Nervul acustio-vestibular este alctuit dintr-o component auditiv i una vestibular g. Nervul glosofaringian (IX) este un nerv mixt, att motor, ct i senzitiv, senzorial i vegetativ h. Nervul pneumogastric sau vag este un nerv mixt somatic i visceral i. Nervul spinal sau accesor are origine bulbospinal j. Nervul hipoglos sau nervul XII Cititi mai multe despre examinarea neurologica la nivelul nervilor cranieni aici.. Examenul neurologic - Nervii cranieni a. Nervul olfactiv (I) Explorarea funciei olfactive se realizeaz pentru fiecare nar n parte, mai nti nara presupus bolnav, ulterior cea sntoas, se utilizeaz substane cunoscute, bolnavul fiind cu ochii nchii. Tulburri patologice ale funciei olfactive: - Hiposmia sau diminuarea mirosului; - Anosmia sau pierderea mirosului; - Hiperosmia sau creterea senzaiei olfactive; - Parosmia - confundarea mirosurilor; - Cacosmia - pereperea mirosurilor drept mirosuri neplcute; - Halucinaii olfactive - percepera unor mirosuri fr obiect. Etiologia tulburrilor oflactive: - Factori infecioi precum rinit, sinuzit, etmoidit, ozen; - Factori mecanici precum deviaia de sept sau vegetaiile adenoide; - Toxici: tabagism, alcoolism, droguri; - Halucinaiile olfactive sunt frecvent ntlnite n tumorile din regiunea hipocampusului, dar i n schizofrenie, alcoolism.

Nervii cranieni b. Nervul optic (II) Examinarea nervului optic este alctuit din determinarea acuitii vizuale, a cmpului vizual i a fundului de ochi. Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipului, bolnavul fiind situat la 5m trebuie s citeasc cu fiecare ochi n parte literele i semnele de pe optotip. n mod normal acuitatea vizual este egal cu 1.

Diminuarea acuitii vizuale poart denumirea de ambliopie i apare n: - Leziuni ale globului ocular: ale mediilor transparente (cornee, cristalin, umoarea apoas), ale retinei; - Leziuni ale cii optice; Pierderea vederii poart denumirea de amauroz sau cecitate. Hemeralopia reprezint diminuarea acuitii vizuale pe parcursul zilei. Etiologia tulburrilor de vedere este reprezentat de: - Leziuni ale nervilor optici; - Nevrite cu etiologie variat; - Leziuni ale segmentului central al analizatorului vizual; - Leziuni ale lobului occipital ce determin agnozia vizual (bolnavul vede ceea ce l nconjoar, ns nu nelege semnificaia informaiei). Discromatopsia este un deficit n identificarea anumitor culori, interesnd cel mai frecvent culorile rou i verde. Examenul cmpului vizual se poate realiza prin intermediul campimetrului sau se poate realiza digital de ctre examinator. n mod conventional, cmpul vizual prezint patru cadrane reprezentate de: nazal superior, nazal inferior, temporal superior, temporal inferior. Metoda digital este o metod uor de realizat, dar i rapid, de ctre examinator, ns este o metod subiectiv depinznd direct de cmpul vizual al examinatorului. Pacientul i va acoperi un ochi i va privi fix nainte. Examinatorul va plimba un deget n faa globului ocular pe linie vertical i orizontal de la periferie spre centru, n aceast perioad bolnavul privind tot nainte, anunnd cnd va vedea prima dat degetul dinspre periferie. Modificrile patologice ale cmpului vizual sunt reprezentate de: - Scotoamele reprezint pete negre n cmpul vizual i pot fi localizate central sau periferic n funcie de patologia determinant; - Hemianopsia reprezint deficitul vizual n jumtate de cmp viuzal; - ngustarea concentric a cmpului vizual reprezint micorarea razei cmpulu vizual. n ceea ce privete hemianopsia, aceasta poate fi mprit astfel: - Hemianopsia heteronim bitemporal sau binazal apare datorit prezenei leziunii la nivelul poriunii mediale, respectiv temporale a chiasmei optice; - Hemianopsia homonim lateral reprezint pierderea vederii n jumtatea intern a cmpului vizual bilateral fiind n poriunea nazal pentru un ochi i n poriunea lateral pentru cellalt ochi. Etiologie: leziuni retrochiasmatice la nivelul bandeletei optice, corpilor geniculai externi, radiaiilor optice, scoarei occipitale i este de parte opus leziunii. - Hemianopsia n cadran i are etiologia n leziunile de la nivelul poriunii superioare sau inferioare a cilor optice: bandelete optice, radiaii optice, scizura calcarin. Examenul fundului de ochi se realizeaz cu ajutorul oftalmoscopului i se poate vedea aspectul papilei optice i a vaselor retiniene - dou artere (arterele centrale ale retinei) ce pleac de la nivelul dicului optic. Acestea sunt nsoite de ctre o ven. Arterele sunt de culoare roie-strlucitoare, iar venele sunt rou- nchis. n mod normal, papila este plan, rotunda sau oval, cu un contur precis, roz i cu vase de calibru normal. Modificrile de la nivel retinian ce pot fi identificate sunt reprezentate de: - Staza papilar n care papila este reliefat, hiperemic, marginile sunt puin conturate, venele se dilat i prezint hemoragii; acuitatea vizual este diminuat, iar cmpul vizual este ngustat concentric pn la cecitate; staza papilar poate simboliza un sindrom de hipertensiune intracranian; - Papilita- papila devine din roz roie, proeminent, apar dilataii venoase, hemoragii, conturul devine imprecis; acuitatea vizual este diminuat incipient; - Atrofia optic- papila este deprimat, palid, cu un contur binedelimitat - se asociaz cu tulburri de vedere pn la cecitate.

c. Nervul oculomotor comun (III), nervul trohelar sau patetic (IV) i nervul abducens (VI) Examinarea clinic a acestor nervi cuprinde observarea aspectului fantei palpebrale, a poziiei globului ocular, a motilitii globilor oculari, a convergenei acestora, aspectul pupilei i reflexele pupilare. Lezare nervilor oculomotori va determina apariia a trei simptome principale: - Strabism; - Diplopie; - Limitarea micrilor globilor oculari. Strabismul reprezint devierea globului ocular n sens opus fa de nervul lezat. Diplopia reprezint vederea dedublat, i apare deoarece globii oculari nu au axele paralele. Diplopia omonim reprezint diplopia n care imaginea fals se formeaz de aceeiai parte cu ochiul lezat. Diplopia ncruciat este diplopia n care imaginea fals se formeaz de partea ochiului sntos. Limitarea micrilor globilor oculari este manifest cnd se cere bolnavului s urmreasc degetul clinicianului. Paralizia nervului oculomotor comun (III) are urmtoarele caracteristici: - Ptoz palpebral; - Strabism divergent; - Diplopie ncruciat; - Limitarea micrilor globului ocular n sus, n jos i nuntru; - Midriaz; - Abolirea reflexelor pupilare. Paralizia nervului trohlear (IV) se caracterizeaz prin: - Strabism puin vizibil n sus i nuntru; - Diplopie la privirea n jos i n afar; - Torticolis. Paralizia nervului oculomotor extern (VI) se caracterizeaz prin: - Diplopie homonim; - Strabism convergent; - Torticolis de partea afectat; - Limitarea micrii de lateralitate a globului ocular. Sindromul vrfului de stnc sau Gardenigo apare datorit paraliziei nervului trigemen i a nervului oculomotor extern i se prezint clinic prin: - Dureri puternice frontoparietale; - Diplopie omonim. Sindromul de sinus cavernos este determinat de paralizia nervilor III, IV, VI i se caracterizeaz clinic prin: - Dureri; - Hipoestezie pe traiectul ramului oftalmic al nervului trigemen; - Paralizia nervilor oculomotori. Sindromul fantei sfenoidale se caracterizeaz prin oftalmoplegie senzitivo-motorie fr cecitate i prezint semne clinice asemntoare sindromului de sinus cavernos. Convergena ocular reprezint micarea de adducie a globilor oculari la privirea de aproape. Este determinat prin contracia simultan a celor doi muchi drepi interni la care se adaug i mioza. Clinic, examinatorul roag pacientul s priveasc un obiect la distan. Acest obiect va fi apropiat progresiv de ctre examinator spre globul ocular. Reflexele pupilare n mod fiziologic cele dou pupile sunt rotunde cu diametrul egal i cu un contur regulat. Modificrile patologice de la nivel pupilar sunt reprezentate de: - Modificri de dimensiune: pupile inegale sau anizocorie; - Modificri de form;

- Modificri de diametru: midriaz (creterea diametrului peste 5mm) sau mioz (scderea diametrului sub 2mm); - Prezena miozei unilaterale - n sindromul Claude- Bernard-Horner sau bilateral n neurosifilis sau intoxicaii. Reflexele pupilare sunt reprezentate de: - Reflexul fotomotor- reprezint micorarea rapid a pupilei n prezena unui fascicol de lumin; - Reflexul de acomodare convergent reprezint mioza pupilei la apropierea unui obiect i midriaza ei la ndeprtarea obiectului; - Semnul Argyll-Robertson inversat se caracterizeaz prin prezena refelxului fotomotor, a relexului de acomodare la distan i cu absena reflexului de acomodare convergent; - Rigiditatea pupilar se manifest prin absena reflexului fotomotor i a reflexului de acomodare la distan; - Sindromul Adie sau pupilotonia este reprezentat de absena reflexului fotomotor (pupilele se decontract foarte lent la ntuneric) asociat cu mioz, anizocorie, areflexie rotulian i achilian. d. Nervul trigemen Este alctuit din trei ramuri i anume o ramur oftalmic, una maxilar i una mandibular. Pentru nervul trigemen, la examenul neurologic se examineaz componenta senzitiv i componenta motorie. Examinarea componentei senzitive se face comparativ, partea drepat cu partea stng, examinatorul verficnd sensibilitatea superficial (tactill, termic i dureroas) i cea profund vibratorie. Modificrile de sensibilitate aprute sunt reprezentate de: - Hipoestezie sau anestezie la nivelul regiunii inervate de nervul trigemen sau la nivelul unei singure ramuri; - Tullburri subiective ale sensibilitii precum durerile nevralgice - nevralgia de trigemen esenial i secundar. Examinarea componentei motorii se realizeaz rugnd bolnavul s realizeze micri de proiecie anterioar i posterioar a mandibulei, micri de lateralitate, de ridicare, de coborre a mandibulei. n cazul leziunii unilaterale a nervului trigemen, n momentul n care pacientul va deschide gura, brbia lui va fi deviat spre partea sntoas, pe cnd n leziunile bilaterale, mandibula este czut, fiind mpiedicat masticaia. Pentru aprecierea tonusului musculaturii maseterine se roag bolnavul s strng dinii moment n care examinatorul va palpa aceste grupe musculare. Reflexele cercetate pentru nervul trigemen sun reflexul cornean i reflexul maseterian. Reflexul cornean: se va realiza excitaia corneei prin intermediul unei buci de vat efilat, bolnavul avnd privirea opus fa de ochiul de examinat. n mod normal la aplicarea stimulului se obine un clipit. Lezarea nervului trigemen sau a facialului va determina abolirea sau diminuarea reflexului. Reflexul maseterian se realizeaz astfel: bolnavul cu gura ntredeschis - se introduce un apstor n cavitatea bucal ce se percut cu ciocanul de reflexe. Rspunsul este reprezentat de contracia muchiului maseter cu ridicarea manibulei. Lezarea nervului trigemen determin diminuarea sau abolirea lui. Etiologia paraliziei nervului trigemen este foarte diversificat, principalele cauze fiind reprezentate de: - Procese vasculare localizate la nivelul trunchiului cerebral; - Tumori de trunchi cerebral; - Encefalite; - Tumori de unghi ponto-cerebelos; - Zona zoster; - Meningite; - Fracturi de baz de craniu. e. Nervul facial Prezint un ram superior sau temporo-facial i un ram inferior sau cervico-facial. Examenul neurologic se bazeaz pe examinarea componentei senzitive, senzoriale i motorii.

Component senzitiv - se examineaz simetric bilateral regiunea inervat senzitiv de nervul facial cu ajutorul unui obiect bont. Componenta senzorial gustativ se cuantific prin intermediul unor soluii ce cuprind cele patru gusturi: dulce, acru, amar, srat, verificnd iniial cu ajutorul unei buci de vat mbibat n substana respectiv partea bolnav, apoi partea sntoas. Modificrile patologice ale componentei senzoriale sunt reprezentate de: - Ageuzie- dispariia gustului; - Hipogeuzie- diminuarea gustului; - Disgeuzie- confundarea gustului perceput. Componenta motorie - examinatorul cere pacientului s strng ochii, s arate dinii, s ncreeasc fruntea. Leziuni la nivelul nervului facial vor determina instalarea paraliziei periferice de nerv facial ce se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin: - Asimetrie facial, la nivelul hemifaciesul afectat avnd loc dispariia anului nazogenian, a pliurilor frontale, a anului nazolabial; - Coborrea comisurii bucale; - Gura este deviat de partea sntoas; - Narina de partea afectat este colabat; - Fanta palpebral este lrgit (lagoftalmie) datorit paralizie muchiului orbicular al pleoapelor; - Cderea pleoapei inferioare cu apariia ectropionului; - Epifora; - Absena clipitului de partea afectat; - Devierea gurii este accentuat atunci cnd bolnavul arat dinii sau deschide gura; - La scoatera limbii, aceasta este deviat spre partea sntoas; - Deficit n pronunarea literelor m, b, p; - Pacientul nu poate sufla sau fluiera, ncrei funtea sau ncrunta; - Cnd nchide pleoapele, ochiul de partea paralziei va rmne deschis, globul ocular ducndu-se n sus i n afar = semnul lui Charles- Bell; - Relexul cornean este abolit. Paralizia facial central afecteaz doar jumtate inferioar a hemifaciesului afectat i se instaleaz consecutiv unei leziuni la nivelul fasciculului geniculat corticofacial. Din punct de vedere clinic, pacientul: - Nu poate nchide ochii; - Poate ncrei fruntea; - anul nazogenian este ters; - Asimetria facial este prezent, cu accentuarea ei cnd bolnavul vorbete; - Comisura bucal este czut. Consecutiv paraliziei de nerv facial, pot persista anumite sindroame precum hemispasmul facial i sindromul lacrimilor de crocodil. f. Nervul acustio-vestibular Este alctuit dintr-o component auditiv i una vestibular. Examinarea componentei auditive se realizeaz prin intermediul: - acumetriei fonice (se optete la urechea pacientului un cuvnt, o diminuare a auzului cuvtului spus va indica hipoacuzie); - acumetriei instrumentale prin intermediul diapazonului ce se va aeza la nivelul conductului auditiv extern al pacientului i se apreciaz distana de la care pacientul este capabil s perceap vibraiile; - Audiometriei prin intermediul audiometrului. Modificrile patologice ale componentei auditive sunt reprezentate de: - Hipoacuzie (diminuarea auzului); - Anacuzie sau surditate (dispariia auzului);

- Hiperacuzie (exagerarea auzului); - Acufene (senzaie de iuit, de pocnit n urechi); - Halucinaii auditive; - Perceperea pulsaiilor arterei carotide. Surditatea poate fi de transmisie sau de percepie, diferenierea fiind foarte important pentru prognosticul pacientului, motiv pentru care se utilizeaz o serie de probe pentru identificarea tipului de deficit: 1. Proba Weber - se aplic la nivelul vertexului pacientului un diapazon. n mod fiziologic, vibraiile sunt percepute bilateral, ns n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute numai de partea urechii afectate. 2. Proba Rinne - se aplic diapazonul la nivelul mastoidei, pn cnd pacientul percepe virbaiile osoase, dup care se mut diapazonul la nivelul conductului auditiv penru a vedea durata pn cnd sunt percepute vibraiile aeriene. O transmisie aeria mai mic dect o transmisie osoas face proba pozitiv pentru surditate de transmisie. 3. Proba Schwabach - se aeaz diapazonul pe vertexul pacientului i se msoar n ct timp se percep vibraiile. n mod fiziologic vibraiile sunt percepute n 20 de secunde, o identificare mai tardiv a acestora simboliznd surditate de transmisie. Pentru componenta vestibular se examineaz: - Vertijul; - Tulburrile de echilibru static i dinamic; - Nistagmusul. Vertijul reprezint senzaia de ameeal pe care o percepe bolnavul. Acesta se poate instala doar la micri ale capului, poate aprea n crize paroxistice, iar cnd este continuu nu permite realizarea poziiei ortostatice. Tulburri de echilibru static i dinamic- pentru aceasta se realizeaz proba Romberg i proba mersului. Proba Romberg: bolnavul nu poate menine minile ntinse n poziie orizontal, braele deviaz de partea bolnav. Proba mersului: mersul cu ochii nchii n linie drepat este dificil, bolnavul deviaz de partea bolnav. Dac bolnavul este rugat s merg cu ochii nchii nainte i napoi cte 5 pai, repetnd aceasta de mai multe ori va descrie aspectul unei stele sau mersul n stea a lui Babinski-Veil. Examinarea nistagmusului: examinatorul roag pacientul s i urmreasc indexul ce l va deplasa pe direcie orizontal, de la stnga la dreapta, iar n plan vertical de sus n jos. Nistagmusul poate fi pus n eviden cnd bolnavul deplaseaz ochiul la un unghi de 45 de grade. Lezarea nervului vestibular determin apariia sindromului vestibular de origine periferic ce se caracterizeaz prin: vertij, tulburri de echilibru i nistagmus. Pot coexista acufenele i hipoacuzia. Sindromul vestibular central apare n cazul prezenei unor leziuni la nivelul nucleilor vestibulari i a cilor vestibulare centrale. n aceast situaie vertijul este de intensitate mai mic, cu tulburri de echilibru nesistematizate i nistagmus. g. Nervul glosofaringian (IX) Este un nerv mixt, att motor, ct i senzitiv, senzorial i vegetativ. Lezarea nervului glosofaringian determin: - Jen n deglutiie; - Hipoestezie sau anestezie a faringelui i a 1/3 posterioar a limbii; - Tulburri de gust la nivelul poriunii linguale afectate; - Abolirea sau diminuarea reflexului faringian; - Semnul perdelei lui Vernet - la atingerea mucoasei faringelui de partea sntoas, peretele faringian afectat deviaz spre parte sntoas. h. Nervul pneumogastric sau vag Este un nerv mixt somatic i visceral. Lezarea nervului pneumogastric unilateraldetermin: - Paralizia vlului n jumtatea afectat cu hipotonia lui;

- Devierea luetei spre partea sntoas; - Tulburri de deglutiie pentru lichide; - Voce nazonat; - Tulburrile de sensibilitate sunt reprezentate de hipoestezie sau anestezie la nivelul regiunii inervate de nervul vag; - Reflexul velopalatin este abolit sau diminuat. Lezarea bilateral a nervului vag presupune: - Tulburri de deglutiie; - Tulburri de fonaie; - Disfonie pn la afonie; - Tulburri vegetative precum: tahicardie, bradicardie, tulburri respiratorii, bronhoplegie. i. Nervul spinal sau accesor Are origine bulbospinal. Lezarea unilateral a ramurei interne a nervului spinal determin: - Voce bitonal; - Incapacitatea de a cnta; - Reflexul de tuse nu este afectat. Lezarea bilateral a ramurei interne a nervului spinal determin: - Voce rguit; - Afonie; - Dispnee; - Abolirea reflexului de tuse. Lezarea unilateral a ramurei externe a nervului spinal determin: - Paralizia muchiului trapez: tergerea marginii superioare a muchiului care este hipoton, atrofiat, umrul este cobort, pacientul nu poate ridica umrul de partea leziunii, iar omoplatul este ndeprtat de linia median; - Paralizia muchiului sternocleidomastoidian: relieful muscular este diminuat, muchiul fiind hipoton, atrofiat. Lezarea bilateral a ramului extern a nervului spinal determin: - Tulburri ale micrii de flexie a capului; - Atrofii ale muchilor sternocleidomastoidian i trapez; - Fasciculaii musculare. j. Nervul hipoglos sau nervul XII n leziunea unilateral jumtatea afectat a limbii este atrofiat, cu prezena fasciculaiilor, cu devierea limbii. n leziuniele bilaterale apar tulburri de masticaie i deglutiie nsoite de dizartrie n pronunarea consoanelor c, d, j, l, r, t. 11. Tulburri de limbaj i praxie Statusul mental evalueaz: - Orientarea temporospaial a a pacientului; - Contiena; - Percepia; - Afectul; - Atenia; - Memoria; - Limbajul; - nelegerea informaiei generale. Pentru orientarea temporospaial pacientul este ntrebat: ziua, luna i anul n care se afl. Contiena poate fi pstrat sau poate fi modificat astfel: dezorientare, obnubilare, stupor, com superficial, com profund. Memoria de scurt durat este determinat prin observarea dac acesta i reamintete un cuvnt cheie

spus de examinator n urm cu 5-10 minute, iar cea de lung durat prin rugarea prezentrii unui eveniment al vieii sale n ordine cronologic. Limbajul pacientului este evaluat prin: - observarea vorbirii spontane; - numirea anumitor obiecte; - citirea, scrisul; - nelegerea informaiei ce i este transmis. Praxisul reprezint capacitatea de a realiza activitile zilnice precum mbrcatul, salutul, splatul pe dini. Se poate evalua i capacitatea acestuia de a diferenia stnga de drepta, de a identifica degetele, de a realiza operaii matematice simple precum adunare, scdere, nmulire, mprire.

CAPITOLUL II SECIUNI ANATOMIE & FIZIOLOGIE UMAN Cap si gat

SECTIUNI: Nasul (cavitatea nazal) Hipotalamus Oasele craniului Muchii feei Scalpul Encefalul (creierul) Laringele Faringele Urechea Cavitatea bucala (gura) Ochiul (analizatorul vizual) Tiroida Hipofiza (glanda pituitara) Oasele feei - viscerocraniul

Capul
Capul reprezint polul superior al corpului uman la nivelul lui fiind localizai principalii analizatori, dar i prima poriune a aparatelor respirator i digestiv. La nivelul capului se pot distinge dou poriuni i anume: neurocraniul situat postero-superior i viscerocraniulsituat la nivelul feei, anteroinferior. Neurocraniul este un conintor somatic ce prezint mai multe regiuni: - Regiunea frontal; - Regiunea parietal; - Regiunea temporal; - Regiunea occipital; - Regiunea auricular; - Regiunea mastoidian. La nivelul acestui conintor somatic se pot identifica i spaii neurale (cel cerebral sau supratentorial, cel subtentorial sau rombencefalic, loja pituitar, cavum trigeminale) i spaii ale sistemelor senzoriale reprezentate de analizatorul optic, acusticovestibular, olfactiv. La nivelul viscerocraniului putem identifica: - Conintorul somatic ventral alctuit din regiunile feei: nazal, oral, mental, bucal, infraorbital, orbital, zigomatic i parotideomaseterin; - Coninutul este reprezentat de: loje viscerale (cavitatea nazal, cavitatea faringian), spaii conjunctive precum spaiile periorofaringiene, spaiul temporo-zigomatico-pterigomasticator i spaiile perinasofaringiene. Limita inferioar a capului este reprezentat de linia dus la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unghiul mandibulei, marginea posterioar a ramului mandibulei, pn la nivelul porului acustic extern, marginea anterioar, vrful i marginea posterioar a mastoidei, linia nucal superioar i protuberana occipital extern. Regiunile capului Regiunea frontal este delimitat astfel: - Superior de o linie dus la nivelul suturii coronale, la 10 cm deasupra nasului; - Inferior de o linie dus la nivelul depresiunii infraglabelare, corespunztor suturii frontonazale, pn la nivelul procesului zigomatic al osului frontal; - Lateral - o linie dus la nivelul marginii posterioare a procesului zigomatic i pe la nivelul liniei temporale a frontalului. Straturile de la nivelul acestei regiuni sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos supraorbital (alctuit din nervul supraorbital, artera supraorbital i venele comitante ce dreneaz n vena oftalmic), pachetul vasculonervos supratrohlear (alctuit din nervul supratorhlear, artera supratrohlear i venele comitante ce dreneaz n vena oftalmic), pachetul vasculonervos temporal (alctuit din ramul temporal al nervului facial, ramura frontal a arterei temporale superficiale i vena comitant), alte ramuri nervoase ce provin din nervul zigomaticofacial i din nervul lacrimal; - epicraniumul sau stratul musculofascial este alctuit din burta frontal a muchiului occipitofrontal, muchiul sprncenos sau corrugator supercili, fibre din orbicularul ochiului i procerus i din aponevroza epicranian; - un strat de esut conjunctiv lax ce faciliteaz alunecarea epicraniului pe pericraniu; - stratul osteoperiostic alctuit din periostul extern, poriunea scoamoas a osului frontal alturi de sinusurile frontale i periostul intern.

Regiunea parietal este delimitat astfel: - Anterior de o linie dus la niveul suturii coronale ce corespunde zonei laterale de implantare a prului; - Posterior de o linie dus prin sutura lambdoid, la 3-4 cm anterior de protuberana occipital extern; - Lateral de o linie ce corespunde liniei temporale superioare a osului parietal alturi de orizontala dus la nivelul bazei procesului mastoid. Straturile regiunii parietale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elementele neurovasculare superficiale: a. Ramuri nervoase din nervul auriculotemporal, supraorbital i mare occipital; b. Artele provin din artera temporal superficial, artera occipital, arterele supratrohlear i supraorbital; c. Venele dreneaz n vena facial, n vena jugular extern i vena retromandibular; d. Limfaticele superficiale dreneaz ctre nodulii retroauriculari i parotidieni superficiali. - aponevroza epicranian ce ndeplinete funcia de punte de legtur dintre cele dou buri ale muchiului occipitofrontal i ader la aponevroza temporal; - esut conjunctiv lax subaponevrotic; - stratul osteoperiostic alctuit din periostul extern, oasele parietale i periostul intern. Regiunea temporal este delimitat astfel: - Superior, prin intermediul unei linii duse la nivelul liniei temporale a osului frontal i liniei temporale superioare a osului parietal; - Inferior, prin intermediul unei linii duse la nivelul marginii superioare a arcului zigomatic pn la baza procesului mastoid; - Anterior, de o linie ce urmeaz traiectul marginii posterosuperioare a osului zigomatic i a marginii posterioare a osului frontal (procesul zigomatic al acestuia); - Posterior, prin linia ce corespunde liniei temporale superioare a osului parietal. Straturile regiunii temporale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase i anume: a. Pachetul vasculonervos temporal superficial alctuit din nervul auriculotemporal, artera temporal superficial i vena temporale superficiale; b. Ramuri nervoase ce provin din nervul mare occipital, mic occipital, din facial i zigomaticotemporal; c. Limfaticele dreneaz ctre nodulii parotidieni superificiali; - Un strat musculofascial superficial alctuit din aponevroza epicranian, muchii auriculari anterior, superior, muchiul temporoparietal, fibre din orbicularul pleoapelor i din burta frontal a occipitofrontalului; - esut conjunctiv lax; - un strat fascial profund reprezentat de fascia temporal; - loja temporal ce conine pachetele vasculonervoase temporale profunde anterior, mijlociu i posterior; - stratul osteoperiostic alctuit din periostul extern, planul osos i periostul intern. Regiunea occipital este delimitat astfel: - Superior, prin linia dus la nivelul suturii lambdoide, la 2-3 cm anterior de protuberana occipital extern; - Inferior, prin o linie ce urmrete linia nucal superioar; - Lateral, printr-o linie dus la nivelul suturii lambdoide. Straturile regiunii occipital sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elementele vasculonervoase corespunztoare: a. Ramuri nervoase din nervii mare occipital i mic occipital; b. Arterele provin din artera occipital (ram din carotida extern) i artera auricular posterioar; c. Venele dreneaz la nivelul venelor occipitale i auriculare posterioare;

d. Limfaticele dreneaz n nodulii occipitali; - un strat musculofascial alctuit din burta occipital a muchiului frontooccipital i aponevroza epicranian; - un strat conjunctiv lax; - stratul periostic alctuit din periostul extern, poriunea scoamoas a osului occipital periostul intern. Regiunea auricular este delimitat de circumferina pavilionului urechii. Straturile regiunii auriculare sunt reprezentate de: - stratul cutanat lateral; - stratul muscular lateral alctuit din muchii auriculari superior i anterior; - stratul fibromuscular lateral alctuit din muchi proprii precum muchii: mare i mic al helixului, al incizurii helixului, al tragusului, al antetragusului, piramidal al urechii i ligamenetele urechii: auricular anterior, superior i posterior; - stratul fibrocartilaginos; - stratul fibromuscular medial alctuit din muchii auriculari transvers i oblic cu ligamentele corespunztoare; - stratul muscular medial reprezentat de muchii auriculari superior i posterior; - elementele neurovasculare de la acest nivel sunt reprezenate de: a. Ramuri nervoase senzitive din nervii: mare auricular, auriculotemporal, mic occipital, ram auricular din vag, ram pentru meatul auditiv extern din facial; b. Ramuri nervoase motorii din nervul facial prin ramura auriculotemporal; c. Arterele provin din artera auricular posterioar i anterioar; d. Venele dreneaz la nivelul venelor retromandibulare, temporale superficiale, jugulare externe; e. Limfaticele dreneaz n nodulii parotidieni superficiali, retroauriculari i cervicali superficiali. - stratul cutanat medial. Regiunea mastoidian este delimitat astfel: - Superior, printr-o linie dus la baza procesului mastoid; - Inferior, printr-o linie dus la nivelul vrfului procesului mastoid; - Posterior, o linie trasat la nivelul marginii posterioare a sternocleidomastoidianului; - Anterior, o linie dus la nivelul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului. Straturile regiunii mastoidiene sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat cu elementele neurovasculare corespunztoare: a. Pachetul neurovascular auricular posterior alctuit din nervul auricular posterior (ram din nervul facial), artera auricular posterioar i venele auriculare posterioare ce dreneaz n jugulara extern; b. Ramuri nervoase din marele auricular i din nervul mic occipital; c. Limfaticele dreneaz n nodulii retroauriculari; - stratul musculofascial superficial ce cuprinde fibre din sternocleidomastoidian i din muchi cu inserie la nivelul aponevrozei epicraniene: auricularul posterior i din burta occipital a muchiului occipitofrontal; - stratul musculofascial intermediary ce cuprinde capetele de inserie a muchilor lung al capului i splenius al capului; - stratul osteoperiostic este alctuit din periostul extern i procesul mastoid al temporalului; - stratul profund cuprinde originea de inserie a burii posterioare a muchiului digastric i periostul intern. Regiunile feei Regiunea nazal este regiunea corespunztoare nasului, la nivelul ei gsindu-se prima poriune a aparatului respirator. Limitele superficiale ale regiunii nazale sunt reprezentate de: - n poriunea superioar o linie dus prin rdcina nasului; - n poriunea inferioar o linie dus prin marginea posterioar a septului nazal mobil;

- lateral - o linie trasat la nivelul anurilor nazogenian i cel nazo-orbital. Straturille regiunii nazale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un plan muscular ce cuprinde umtoriii muchi: procerus, muchiul nazal i muchiul ridictor al buzei superioare; Elementele neurovasculare sunt reprezentate de: ramuri nervoase din trigemen (nervul etmoidal anterior, nervul nazociliar i cel infraorbital), ramurile arteriale provin din artera facial, oftalmic, iar venele dreneaz la nivelul venei faciale i a venei oftalmice. Limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor parotidieni superficiali. - un plan osteofibrocartilaginos; - planul mucocutanat. Regiunea oral mai poart denumirea de regiunea labial i cuprinde buzele ce alctuiesc peretele anterior al vestibulului bucal. Limitele regiunii orale sunt reprezentate de: - n poriunea superioar, o linie dus la nivelul marginii posterioare a septului nazal mobil; - n poriunea inferioar, o linie trasat la nivelul anului mentolabial; - lateral- linii curbe duse la aproximativ 1 cm fa de comisura bucal. Limitele profunde sunt reprezentate de mucoasa de la nivelul vestibulului bucal. Straturile regiunii orale sunt: - piele; - esut celular subcutanat; - un plan muscular alctuit din urmtorii muchi: ridictor al aripii nasului, ridictor al buzei superioare, ridictor al unghiului gurii, rizorius, cobortor al unghiului gurii, buccinator, cobortor al buzei superioare, dilatator al nrilor, zigomatic mare i mic; Elementele vasculonervoase de la acest nivel sunt reperezentate de ramuri nervoase motorii din nervul facial, ramuri nervoase senzitive din nervul bucal, mental, infraorbital, ramurile arteriale provin din artera facial (labial inferioar, labial superioar, prezentnd multiple anastomoze ce realizeaz cercul arterial perioral), venele dreneaz la nivelul venei faciale. Limfaticele dreneaz n nodulii parotidieni superificiali, submandibulari i submentali. - un plan submucos; - un plan mucos. Regiunea mental este localizat n poriunea inferioar a regiunii orale, are forma unui patrulater i este delimitat astfel: - n poriunea superioar, de o linie dus la nivelul anului mentolabial; - n poriunea inferioar, de o linie dus la nivelul marginii inferioare a mandibulei; - lateral - liniile duse la 1 cm de comisura bucal pn la nivelul marginii inferioare a mandibulei. Straturile regiunii mentale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un plan muscular alctuit din urmtorii muchi: platisma, cobortor al unghiului gurii, cobortor al buzei inferioare, mentonier. Elementele vasculonervoase de la acest nivel sunt reprezentate de pachetul vasculonervos mentonier (nervul mental, artera mental i vena comitant) la care se adaug nervul marginal mandibular. - stratul osteoperiostic al mandibulei. Regiunea orbital mai este cunoscut i sub denumirea de regiunea palpebral. Este delimitat prin intermediul unei linii circulare duse la nivelul aditusului orbitar. Straturile regiunii orbitare sunt reprezentate de: - piele;

- esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervii supra i infraorbital, ramuri arteriale din artera lacrimal i din artera oftalmic, iar venele sunt reprezentate de venele comitante; - un plan muscular alctuit din muchiul orbicular al ochiului i muchiul ridictor al pleoapelor; - un plan conjunctiv submuscular ce conine elemente vasculonervoase profunde reprezentate de: ramuri nervoase senzitive din nervul supraorbital, infratrohlear, lacrimal, infraorbital i zigomatic, dar i ramuri nervoase motorii din nervul facial i simpatice din simpaticul cervical; ramurile arteriale sunt reprezentate de arterele palpebrale mediale, laterale ce alctuiesc trei reele: arcul arterial palpebral, reeaua arterial pretarsal i retrotarsal; de asemenea, se pot identifica i ramuri arteriale din supraorbital, angular, infraorbital i zigomatic; venele alctuiesc la rndul lor dou reele venoase pre i retrotarsal ce dreneaz la nivelul venelor temporal superficial, facial i oftalmic; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor parotidieni superficiali i submandibulari; - un plan fibrogalndular ce conine scheletul fibros al pleoapelor, dar i glandele tarsului (glandele Meibomius); - un plan muscular neted reprezentat de muchiul tarsal Muller; - un plan conjunctival. Regiunea infraorbital prezint drept limite urmtoarele repere: - n poriunea superioar, o linie dus la nivelul marginii inferioare a aditusului orbitar; - n poriunea inferioar, linia dintre aripa nasului i tragus; - lateral, o linie vertical dus la nivelul procesului zigomatic al maxilei; - medial, linia dintre anul nazolabial i nazoorbital. Straturile regiunii infraorbitale sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase reprezentate de: ramuri nervoase din nervul infraorbitar, ramuri arteriale din artera infraorbital i artera transvers a feei; venele comitante dreneaz la nivelul venei faciale, iar limfaticele la nivelul nodulilor parotidieni superficiali i submandibulari; - un plan muscular alctuit din muchii: mic zigomatic, mare zigomatic, ridictor al unghiului gurii, ridictor al buzei superioare la care se adug fibre de la nivelul orbicularului pleoapelor; La acest nivel se pot identifica i elemente vasculonervoase superficiale reprezentate de pachetul vasculonervos infraorbital (este acltuit din nervul infraorbital, artera infraorbital i venele comitante). Tot la acest nivel se pot gsi i ramuri din nervul facial: zigomatic i bucal. - Planul osteoperiostic. Regiunea zigomatic este delimitat astfel: - n poriunea inferioar, prin linia ce unete tragusul cu aripa nasului; - n poriunea superolateral, prin linia ce urmrete arcul zigomatic, pn la nivelul aditusului orbital; - Anterior, prin linia ce urmrete procesul maxilar al osului zigomatic; - Posterior, prin linia vertical dus anterior de tragus. Straturile regiunii zigomatice sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de elemente vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervul zigomatic, din nervul facial i cutanate din auriculotemporal, dar i pachetul vasculonervos temporal superficial (artera temporal superficial, vena temporal superficial i nervul auriculotemproal); ramurile arteriale provin din artera zigomatico-orbital i transvers a feei, iar venele dreneaz n vena temporal superficial; - un plan muscular n alctuirea cruia intr: muchiul mic i mare zigomatic, fibre musculare din muchiul maseter i din orbicularul pleoapelor; - un plan osteoperiostic.

Regiunea parotideomaseterin este delimitat astfel: - n poriunea superioar, de o linie dus prin arcul zigomatic, marginea inferioar a acestuia; - n poriunea inferioar, de linia dintre marginea inferioar a mandibulei i marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - anterior, de o linie dus la nivelul marginii anterioare a muchiului maseter; - posterior- o linie dus la nivelul marginii anterioare a meatului acustic, extern, a procesului mastoid i a sternocleidomastoidianului. Straturile regiunii parotideomaseterine sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat alturi de fibre din muchii: zigomatici mic i mare, rizorius, platisma i elemente vasculonervoase reprezentate de: ramuri nervoase din auriculotemporal, din facial, din mare auricular, ramuri arteriale din artera facial i transvers a feei; venele dreneaz la nivelul venelor: facial, retromandibular i temporal superficial; - un plan fascial, reprezentat de stratul parotideomaseterin ce conine fascia maseteric i fascia parotidian cu cele dou lame ale sale: superficial i profund; - loja parotidian i cea maseterin; Loja maseterin conine: muchiul maseter i pachetul vasculonervos maseterin (nervul maseteric, artera maseteric i vene comitante). Loja parotidian conine glanda parotid i elemente neurovasculare ce pot fi principale (nervul facial, artera carotid i vena retromandibular) i secundare precum pachetul vasculonervos temporal superficial (artera temporal superficial, vena temporal superficial i nervul auriculotemporal), pachetul vascular transvers al feei (artera transver a feei i venele comitante), pachetul vasculonervos retrocondilian (artera maxilar, vena maxilar i nervul auriculotemporal), pachetul vascular auricular posterior (artera auricular posterioar, vena auricular posterioar). La acest nivel se gsete i ductul parotidian alturi de canalul venos anastomotic dintre venele retromandibular i facial. - Stratul osteoperiostic. Regiunea bucal este o regiune pereche i este alctuit din pereii laterali ai vestibului bucal i anume de obraji. Este delimitat astfel: - n poriunea superioar, de linia ce unete tragusul cu aripa nazal; - n poriunea inferioar, de o linie dus la nivelul marginii inferioare a mandibulei, la 1 cm de comisura bucal; - Medial, de o linie dus la nivelul anului nazolabial; - Lateral, de o linie dus la nivelul marginii anterioare a muchiului maseter. Straturile regiunii bucale sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat alturi de elementele vasculonervoase superficiale: ramuri nervoase din nervii mandibular, infraorbital i maxilar, ramuri arteriale din artera transvers a feei i cea infraorbitar; - un strat muscular superficial alctuit din muchii: cobortor al unghiului gurii, zigomatic mic, zigomatic mare, platisma i rizorius; - ductul glandei parotide; - bula lui Bichat; - elemente vasculonervoase profunde reprezentate de ramuri nervoase motorii din nervul facial, dar i ramuri senzitive din trigemen; ramurile arteriale alctuiesc cercul arterial periorofacial i provin din: artera facial, infraorbital, transvers a feei, bucal; venele dreneaz n vena facial; limfaticele dreneaz n nodulii parotidieni i submandibulari; - un strat musculofascial profund alctuit din fascia bucal i muchiul buccinator; - un plan osteomucos alctuit din mucoasa bucal i din planul osos.

Spaiile neurale ale capului Spaiile neurale ale capului conin sistemul nervos central, glanda hipofiz, glanda epifiz, originea i prima poriune a nervilor cranieni i rdcinile nervilor spinali. Sunt adpostite la nivelul cavitii craniene i a canalului rahidian. Din punct de vedere al organizrii, spaiile neurale prezint periferic un spaiu conjunctiv, iar central un coninut. Spaiul conjunctiv periferic este reprezentat de spaiul peri sau epidural, de dura mater, spaiul subdural, arahnoid, spaiul subarahnoidian, lichidul cefalorahidian i foia extern a piei mater. Coninutul este reprezentat de foia intern a piei mater, sistemul nervos central, hipofiza, epifiza, nervii cranieni i rdcinile nervilor spinali. Spaiul neural este mprit prin intermediul unor foie conjunctive reprezentate de: falx cerebri, tentorium cerebelli, falx cerebelli i diafragma selar. Subspaiile obinute prin intermediul acestora sunt reprezentate de: - Spaiul subtentorial sau rombencefalic; - Spaiul supratentorial sau cerebral; - Fosa pituitar; - Cavum trigeminale. ntre aceste spaii exist comunicri precum incizura tentorial sau orificiul Pacchioni ce realizeaz comunicarea dintre spaiul cerebral i spaiul cerebelos. Spaiul subtentorial sau rombencefalic este delimitat astfel: - Superior de tentorium cerebelli; - Inferior de meningele cerebral de la nivelul fosei craniene osoase. La acest nivel se gsete falx cerebelli ce este localizat n sens sagittal, de la nivelul feei inferioare a tentorium cerebelli pn la nivelul lui foramen magnum, de-a lungul crestei occipital interne, desprind cele dou emisfere cerebeloase. Spaiul rombencefalic conine: - Trunchiul cerebral; - Cerebelul; - Unghiul cerebelopontin; - Sistemul arterial vertebrobazilar; - Sistemul venos rombencefalic; - Cisternele lichidului cefalorahidian. Spaiul cerebral sau supratentorial este delimitat astfel: - Inferior: anterior- meningele cerebral, posterior - tentorium cerebelli; - Anterior, superior, posterior i lateral: meningele cerebral; - Medial: falx cerebri i orificiul delimitat de ctre acesta cu baza craniului. Spaiul cerebral conine: - Emisferele cerebrale; - Formaiunile interemisferice; - Sistemele venoase; - Cisternele lichidului cefalorahidian; - Arterele cerebrale anterioar, medie, posterioar i poligonul lui Willis. Fosa pituitar este localizat la nivelul osului sfenoid i prezint patru perei: - Un perete superior alctuit din diafragma selar; - Un perete inferior alctuit din dura mater ce cptuete fosa pituitar; - Doi perei laterali ce sunt alctuii tot din dura mater, iar prin intermediul lor, fosa pituitar este separat de loja cavernoas. Fosa pituitar conine: - Foiele meningeale; - Glanda hipofiz;

- Arterele hipofizare superioar i inferioar; - Venele hipofizare superioare i inferioare. Cavum trigeminale este localizat la nivelul fosei craniene mijlocii i conine: - Ganglionul trigeminal Gasser; - Rdcinile nervului trigemen; - Ramurile ganglionului trigeminal reprezentate de: ramul oftalmic, maxilar i mandibular; - Arterele trigeminale medial i inferolateral; - Venele trigeminale ce dreneaz la nivelul sinusului venos pietros superior. Spaiile sistemelor senzoriale Spaiile sistemelor senzoriale sunt localizate adiacent spaiilor neurale i sunt conintori ai elementelor celulelor senzoriale. Cavitatea orbital este localizat la nivelul viscerocraniului i este delimitat astfel: - Anterior, de regiunea orbital; - Medial, de regiunea nazal; - Lateral, de regiunea temporal; - Inferior i lateral, de regiunea zigomatic; - Inferior, de regiunea infraorbital. La nivelul cavitii orbitale se pot identifica globul ocular i nervul optic, conul musculofascial, planul musculofascial extraconal, planul adipos orbital, periorbita i planul osos. Spaiul sistemului vestibulocohlear este localizat n poriunea pietroas a osului temporal i conine urechea medie alctuit din cavitatea timpanic, trompa lui Eustachio i cavitile mastoidiene i urechea intern. Cavitatea nazofaringian adpostete organul olfactiv i respirator i conine cavitatea nazal i nazofaringele sau cavum. Cavitatea orofaringian este poriunea incipient a sistemului digestiv i prezint trei poriuni: vestibulul oral, cavitatea oral propriu-zs i vestibulul orofaringian.

Gtul
Gtul este segmentul de legtur dintre cap i trunchi i prezint o poriune anterioar i una posterioar. Este alctuit dintr-un conintor somatic dorsal i un conintor somatic ventral. Conintorul somatic ventral este alctuit la rndul lui din regiunea sternocleidomastoidian, regiunea lateral a gtului i regiunea anterioar a gtului. Acesta trebuie s prezinte i un coninut ce este reprezentat de spaiul conjunctiv cervical ce curpinde: lojele viscerale i interstiiile conjunctive. Conintorul somatic dorsal este alctuti din o regiune superificial sau retroneural i una profund sau prevertebral. Regiunea anterolateral a gtului este mprit prin intermediul muchiului sternocleidomastoidian n trei regiuni: triunghiul cervical anterior, triunghiul cervical posterior i regiunea sternocleidomastoidian. Triunghiul cervical anterior este delimitat n poriunea superioar de ctre marginea inferioar a mandibulei,lateral de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, iar vrful triunghiului este reprezentat de fosa jugular de la nivelul manubriului sternal. Triunghiul anterior al gtului mai poart denumirea i de regiunea anterioar a gtului i poate fi mprit la rndul lui n mai multe regiuni, innd cont de anumite repere anatomice precum osul hioid i muchii digastric i omohioidian. Prin intermediul osului hioid sunt delimitate regiunea supra i subhioidian, iar prin intermediul muchiului digastric i omohioidian sunt delimitate patru triunghiuri reprezentate de: triunghiul submandibular, triunghiul carotidian, triunghiul omotraheal i triunghiul submentonier. Triunghiul submandibular prezint urmtoarele limite:

- Superficiale: n poriunea superioar, marginea inferioar a mandibulei, n poriunea anterioar, marginea medial a muchiului digastric (burta inferioar), iar posterior, marginea inferioar a muchiului digastric (burta inferioar); vrful este reprezentat de tendonul intermediar al muchiului digastric; - Profunde: muchii milohioidian, hipoglos i constrictor superior al faringelui. Straturile triunghiului submandibular sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial alctuit din: muchiul platisma, fascia cervical superficial, pachetele vasculonervoase superficiale reprezentate de nervul cervical transvers, ramura marginal madibular a nervului facial, ramura cervical a nervului facial i ramuri vasculare din arterele submandibulare; - foia superficial a fasciei de nveli; - loja submandibular; - foia profund a fasciei de nveli; - planul muscular profund alctuit din mai multe straturi: unul superficial (muchiul digastric i stilohioidian), unul intermediar (muchiul milohioidian) i unul profund (muchiul hipoglos). Triunghiul carotidian superior este delimitat astfel: - Superior, prin intermediul muchiului digastric (burta posterioar); - Inferior, prin marginea posterioar a muchiului omohioidian (burta superioar); - Posterior, de marginea anterioar a sternocleidomastoidianului. Straturile triunghiului submandibular sunt reprezentate de: - piele; - esut celular subcutanat; - un strat musculofascial alctuit din muchiul platisma i din fascia cervical superficial cu elementele vasculonervoase corespunztoare reprezentate de ramuri nervoase din nervul transvers cervical, ramuri superificale din artera tiroidian superioar, vena jugular extern, vena sternocleidomastoidian; limfaticele dreneaz la nivelul limfonodulilor cervicali laterali superficiali; - fascia de nveli. Triunghiul omotraheal sau triunghiul carotidian inferior este delimitat astfel: - Superficial: Superior, prin intermediul marginii superioare a muchiului omohioidian; Posterior, prin marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; Medial, prin linia median anterioar a gtului. - Profund: faa posterioar a fasciei pretraheale. Straturile triunghiului omotraheal sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia superficial ce prezint urmtoarele elemente vasculonervoase superificale: ramuri nervoase cutanate din nervul cervical transvers, ramuri arteriale din artera tiroidian inferioar si vena jugular anterioar; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor cervicali anterior ce sunt localizai de-a lungul jugularei anterioare. - fascia de nveli; - un strat musculofascial profund alctuit din fascia pretraheal i muchii infrahioidieni ce sunt dispui n dou planuri: Unul superificial: muchiul omohioidian (burta superioar) i muchiul sternohioidian; Unul profund: muchiul sternotirohioidian i muchiul tirohioidian. Triunghiul submentonier este delimitat astfel: - Inferior, prin intermediul osului hioid i anume prin corpul acestuia; - Medial, de linia median a gtului;

- Lateral, de marginea medial a muchiului digastric (burta anterioar). n profunzime, triunghiul submentonier corespunde muchiului milohioidian. Straturile triunghiului submentonier sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia cervical superficial ce prezint elementele vasculonervoase superficiale; - fascia de nveli; - Tesut celular subfascial la nivelul cruia putem identifica artera submental, vene ce alctuiesc vena jugular anterioar i noduli submentonieri. Triunghiul posterior al gtului sau regiunea lateral este delimitat astfel: - Limitele superficiale sunt reprezentate de: anterior- marginea posterioar muchiului sternocleidomastoidian, posterior- marginea superioar a muchiului trapez, inferior- faa superioar a claviculei, iar vrful este reprezentat de linia nucal superioar. - Limitele profunde sunt reprezentate de faa profund a fasciei de nveli i fascia pretraheal. Straturile triunghiului posterior al gtului sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia superficial cu elementele vasculonervoase corespunztoare: ramuri nervoase din plexul cervical (nervul mic occipital, mare auricular i nervii supraclaviculari mediali, intermediari i laterali), ramuri din artera cervical superficial i artera suprascapular, vena jugular extern; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor superficiali din lanul jugular extern. - fascia de nveli; - un strat musculofascial profund alctuit din muchiul omohioidian (burta inferioar) i fascia pretraheal. Regiunea sternocleidomastoidian este delimitat astfel: - Superior - o linie dus la nivelul vrfului procesului mastoid; - Inferior - o linie dus la nivelul manubriului sternal, marginea superioar; - Anterior - marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - Posterior - marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. n profunzimea regiunii sternocleidomastoidiene se gsete foia profund a fasciei de nveli i a fasciei pretraheale. Straturile regiunii sternocleidomastoidiene sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat; - un strat musculofascial superficial reprezentat de muchiul platisma i fascia cervical superioar ce prezint urmtoarele elemente vasculonervoase superficiale: ramuri din plexul cervical (mic occipital, mare auricular, cervical transvers), ramuri arteriale sunt din artera tiroidian superioar, occipital i suprascapular, vena jugular extern; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor supraclaviculari i jugulari interni; - fascia de nveli; - muchiul sternocleidomastoidian; - fascia pretraheal; - muchii infrahioidieni reprezentai de muchiul omohioidian, sternohioidian i sternotiroidian i burta posterioar a muchiului digastric. Contintorul somatic dorsal cuprinde dou regiuni: - Regiunea retronerural sau regiunea nucal; - Regiunea preneural i interneurovisceral sau regiunea prevertebral. Regiunea nucal sau regiunea cervical posterioar este delimitat astfel:

- Superior, de o linie dus la nivelul protuberantei occipitale si a liniilor nucale superioare; - Inferior, de o linie ce uneste articulatia acromioclavicular de procesul spinos al vertebrei C7; - Lateral, de liniile duse la nivelul marginii laterale a muschiului trapez. Straturile regiunii nucale sunt reprezentate de: - piele; - Tesut celular subcutanat cu elemente neurovasculare superficiale reprezentate de: ramuri nervoase din mare occipital, mic occipital, ramuri din nervii cervicali C4-C6, ramuri arteriale din artera occipital si artera cervical profund si vene comitante; - un plan fascial superficial; - un plan musculofascial superficial alctuit din: fascia de nveli i muchiul trapez la care se adaug ramuri nervoase din nervul accesor, din nervii spinali cervicali cu excepia C1, C6, C7, C8; - un plan musculofascial intermediar alctuit din: muchiul ridictor al scapulei, muchiul romboid, muschiul serratus posterior si superior; - un plan musculofascial profund alctuit din fascia prevertebral i muchii proprii dorsali: muschiul splenius: al gtului si al capului; muschiul erector spinal alctuit din muschii: iliocostal al gtului, longissim al capului, longissim al gtului si spinal al gtului; muschii transversospinali: portiunea terminal a semispinalului cervical, muchiul semispinal al capului, multifid al gtului i rotatori lungi i scuri ai gtului; muchii segmentari: interspinali, intertransversali cervicali anteriori i posteriori; muchii suboccipitali posteriori: drept posterior mare i mic al capului, oblic inferior i superior al capului. Lojele viscerale ale gtului sunt reprezentate de: - Loja glandular sau tiroparatiroidian; - Loja laringotraheal; - Loja faringoesofagian; - Loja glandular timic; - Spaiul conjunctiv venos; - Spaiul conjunctiv arterial; - Loja inletului hemitoracic. Loja tiroparatiroidian sau glandular conine: - esut conjunctiv lax; - Glanda tiroid; - Glandele paratiroide; - Elemente vasculonervoase reprezentate de: plexurile nervoase simpatice periarteriale, ramuri arteriale ce formeaz reeaua arterial peritiroidian, venele ce dreneaz n venele tiroidiene superioar, mijlocie i inferioar; limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor pretraheali, paratraheali i cervicali profunzi laterali. Loja laringotraheal conine: - Laringele; - Traheea cervical; - Elementele neurovasculare reprezentate de: ramuri nervoase din nervii recureni laringei superior i inferior i trunchiul simpatic cervical, ramuri arteriale ce provin din artera tiroidian inferioar (artera laringeal inferioar), superioar (artera laringeal superioar), venele ce dreneaz la nivelul plexului venos tiroidian inferior, superior sau n vena jugular intern, vena subclavicular; limfaticele dreneaz n nodulii pretraheali, prelaringeali, cervicali profunzi anteriori i paratraheali. Loja faringoesofagian conine: - Spaiul perifaringian; - Spaiul periesofagian; - Laringofaringele; - Esofagul cervical.

Loja glandular timic este localizat la nivelul lojei inletului mediastinal cervicotoracic i conine: - Spaiu periglandular; - Timus la copil, iar la adult, corpul adipos timic; - Elementele vasculonervoase sunt reprezentate de: ramuri arteriale din artera toracic intern, tiroidian inferioar, ima i din trunchiul barhiocefalic; venele alctuiesc dou reele periglandulare, una superficial i una profund, ce dreneaz n venele brahiocefalice; limfaticele dreneaz la nivelul limfonodulilor retrosternali i paratraheali. Loja inletului hemitoracic conine: - Apexul pulmonar; - Pleura visceral. Spaiile conjunctive cervicale pot fi organizate astfel: - Spaii conjunctive mediane reprezentate de spaiile pre i retroviscerale; - Spaiul conjunctiv lateral sau paravisceral; - Spaiile conjunctive ale rdcinii gtului ce realizeaz inletul brahial drept, respectiv stng. Inletul brachial cuprinde urmtoarele proiuni: - Un segment de convergen; - Pasajul cervicobrahial la nivelul cruia se realizeaz pasajul: ramurilor anterioare ale nervilor cervicali ce alctuiesc trunchiurile nervoase brachiale superior, mijlociu i inferior; - Pasajul toracobrahial cu dou compartimente: unul prescalenic sau venos (conine vena sublcavie) i unul interscalenic sau arterial (conine artera sublcavie); - Inletul brachial propriu-zis ce este strbtut de: plexul brachial, artera sublcavie i vena sublcavie.

Nasul (cavitatea nazal)

Att forma, ct i aspectul nasului afecteaz nu numai aspectul general al fizionomiei, ct i funcia respiratorie ce se realizeaz la acest nivel. Structura anatomic a nasului ndeplinete o varietate de funcii fiziologice, o modificare chiar minim, afectndu-le. Anatomia nasului Nasul este situat n poriunea central a feei, proeminent, nconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea oral i superior, de regiunea frontal. Forma sa este una de piramid triunghiular cu 3 fee, 3 margini i un vrf. Feele laterale sunt alctuite n poriunea inferioar de aripile nazale, faa inferioar este reprezentat de narine, iar faa posterioar lipsete, fiind reprezentat de ctre poriunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe. Marginile laterale sunt realizate de anul nazogenian i nazopalpebral, iar marginea anterioar este reprezentat de dosul nasului.
Stratigrafie

Regiunea nazal cuprinde mai multe straturi i anume: I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezint n partea superioar o regiune mobil pe planurile subiacente, iar n poriunea inferioar o piele mai groas i aderent de pericondru. esutul cutanat se extinde i la nivelul vestibulului nazal, unde prezint suplimentar numeroase fire de pr ce poart denumirea de vibrize ce au ca principal scop reinerea impuritilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezint numeroase glande sebacee a cror canale excretoare sunt vizibile. II. esutul celular subcutanat este n cantitate redus. III. Stratul muscular este reprezentat de muchii ce realizeaz expresia facial: muchiul nazal ce este alctuit din dou pri i anume: o parte transvers ce acoper zona central a nasului i o parte alar ce este situat la nivelul aripilor nasului i ndeplinete funcia de dilatare a narinelor; muchiul ridictor al buzei superioare i a aripei nasului; muchiul procerus ce este localizat la nivelul rdcinii nasului. Pachetele neurovasculare sunt alctuite din: 1. Nervi:

 inervaia senzitiv este realizat prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului: - nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezint o ramur intern = nervul nazal intern ce inerveaz mucoasa i tegumentele septale i o ramur extern = nervul nazal extern, prin intermediul cruia inerveaz mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral i tegumentele peretelui lateral vestibular; - nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inerveaz pielea de la nivelul rdcinii nasului; - nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inerveaz pielea versantului lateral al nasului; inervaia motorie se realizeaz prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale. 2. Vascularizaia este realizat de: arterele: sunt ramuri din artera facial (artera angular i artera nazal extern) i din artera oftalmic (artera dorsal a nasului). venele dreneaz fie n vena facial i apoi n vena jugular intern, fie n vena oftalmic i apoi n sinusul cavernos. limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali i submandibulari. IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alctuit din: un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor maxilare; un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alctuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale i accesorii. V. Stratul mucocutanat alctuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal i mucoasa nazal, limita dintre acestea fiind reprezentat de limen nasi.

Cavitatea nazal

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala

Interiorul piramidei nazale formeaz cavitatea nazal. Aceasta este primul segment al sistemului respirator i ncepe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat ntre marginea posteroar a cartilajului alar i marginea anterioar a cartilajului lateral) . Se prezint sub forma unui culoar i este localizat deasupra cavitii bucale i ntre orbite i sinusurile maxilare. Poriunea anterioar osoas a cavitii nazale poart denumirea de apertura piriform i este n interrelaie lateral i inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal. Prin intermediul septului nazal, se mparte n dou poriuni aproximativ simetrice ce poart denumirea de fose nazale. Septul nazal este alctuit dintr-o parte anterioar, cartilaginoas i o parte posterioar, osoas. Anomaliile de form a septului nazal determin frecvent simptomatologie obstructiv a cilor aeriene superioare. O fos nazal prezint 4 perei: unul inferior ce este format din apofiza palatin a maxilarului superior i lama orizontal a palatinului; unul superior ce este alctuit din faa postero-inferioar a oaselor proprii nazale, spina nazal a frontalului i faa inferioar a osului sfenoid. unul intern ce este alctuit din lama vertical a etmoidului i vomer; unul extern care este totodat i cel mai important perete al foselor nazale i este alctuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid i cornetul inferior. La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazal inferioar, mijlocie i superioar, ostiumurile sinusale i orificiul canalului lacrimonazal. Conca (cornetul) nazal inferioar este cea mai voluminoas din cele trei i are o form aproximativ triunghiular. Aceasta prezint un cap - mai rotunjit, o coad - mai efilat, o fa medial ce privete spre septul nazal, o fa lateral ce privete spre meatul inferior, o margine superioar i o margine inferioar. Capul cornetului inferior este voluminos, rou i poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depete coanele, ajungnd n zona tubo-faringian, fiind localizat intern fa de orificiul trompei lui Eustachio. Faa medial este n raport direct cu regiunea antero-inferioar a septului nazal. Faa lateral aparine de meatul inferior.

Marginea superioar prezint 2 zone dintre care cea inferioar intr n alctuirea meatului inferior, iar cea superioar a meatului mijlociu. Marginea inferioar este turgescent n poriunea anterioar i are o orientare oblic n jos, posterior i lateral. Meatul inferior este delimitat ntre peretele lateral al fosei nazale i faa lateral a cornetului inferior. La unirea anterioar cu posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezint o poriunea superioar mai proeminent ce poart denumirea de plica lacrimo-nazal. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identific o zon ce este n raport cu sinusul maxilar i este locul de abord prin puncie a sinusului maxilar. Conca nazal mijlocie are de asemenea form triunghiular, uneori i se poate asocia o celul etmoidal, purtnd denumirea de concha bulosa. Ca i conca nazal inferioar, prezint mai multe poriuni i anume: - cap; - coad; - fa medial ce corespunde septului nazal; - fa lateral ce corespunde meatului mijlociu; - margine superioar; - margine inferioar. Capul conci nazale mijlocii se caracterizeaz i el tot prin roea, turgescen i proeminen, purtnd denumirea de opercul. Coada ajunge i aceasta medial i superior fa de orificiul trompei lui Eustachio, depind orificiile coanale. Faa medial este n raport direct cu septul nazal, participnd la delimitarea antrului n fanta olfactiv. Faa lateral aparine meatului mijlociu. Marginea superioar prezint 2 poriuni una inferioar ce intr n alctuirea meatului mijlociu i una superioar ce este orientat ctre meatul superior i fanta olfactiv. Marginea inferioar este orientat oblic inferior, posterior i lateral. Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul urmtoarelor repere: - medial faa lateral a cornetului mijlociu; - lateral peretele lateral al foselor nazale; - superior poriunea inferioar a cornetului mijlociu; - inferior poriunea superioar a cornetului inferior. La nivelul poriunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate: - plica semilunar ce este o proeminen ce conine procesul uncinat al osului etmoid; - bula etmoidal; - hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un an) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminena determinat de plica semilunar i postero-superior de proeminena determinat de bula etmoidal. Acesta se bifurc n 2 poriuni: o poriune antero-superioar ce se continu cu nfundibulul etmoidal - poriunea terminal a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal i meatul mijlociu), aici deschizndu-se unele celule etmoidale; o poriune postero-inferioar n care se gsete ostiumul sinusului maxilar. - antul retro-bulbar la nivelul cruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare. Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu form tot triunghiular i alctuit din: - cap; - coad; - fa medial; - fa lateral; - margine superioar; - margine inferioar. Capul cornetului nazal superior este situat fa de cornetul mijlociu, superior i posterior, iar faa sa septal este cptuit de mucoas olfactiv. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni,

aceasta putnd fi lung sau scurt. Marginea superioar are un traiect aproape orizontal, marginea inferioar este liber i oblic inferior i posterior. Meatul superior este delimitat de urmtoarele repere: - superior: poriunea inferioar a cornetului superior; - inferior: poriunea superioar a cornetului mijlociu; - medial: faa lateral a cornetului superior; - lateral: peretele lateral al foselor nazale. La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare. Cavitatea nazal relaioneaz n partea superioar cu lama ciuruit a etmoidului. Aceast lam osoas prezint numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planeul cavitii nazale este alctuit n cea mai mare parte de palatul dur ce se formeaz prin unirea celor dou procese palatine ale osului maxilar i de lama orizontal a osului palatin. Sinusurile paranazale Sunt caviti umplute cu aer ce comunic cu cavitatea nazal. Nasul i sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcional, multe dintre patologiile rinologice transmindu-se de la nivelul cavitilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal i sinusul sfenoidal i ating dimensiunea maxim n prima decad de via.Sinusul maxilar este prezent la natere, dar rmne de dimensiuni sczute pn la apariia dentiiei definitive. Sinusul maxilar frontal i celulele etmoidale anteriore dreneaz la nivelul cavitii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare dreneaz n cavitatea nazal prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica n peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazal i sinusurile paranazale sunt foarte importante i joac un rol esenial n patogenia afeciunilor rinologice ce implic sinusurile paranazale. Sinusul maxilar Delimiteaz cavitatea nazal lateral, iar superior delimiteaz cavitatea orbitar. n spatele sinusului maxilar se identific fosa pterigopalatin ce este traversat de artera maxilar mpreun cu ramuri din nervul trigemen i sistemul nervos autonom. Planeul sinusului maxilar este n contact direct cu rdcinile celui de al doilea premolar i primului molar. Acest lucru explic posibilitatea extensiei unei infecii odontogene i a faptului c extracia unui dinte poate determina apariia unei comunicri dintre cavitatea oral i sinusul maxilar. Superior i medial de sinusul maxilar se identific celulele etmoidale ce reprezint un sistem labirintic de mici caviti sinusale pneumatizate ce sunt desprite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior pn la nivelul sinusului sfenoid. Poriunea orbital a lamei etmoidale poart denumirea de lama papiracee i desparte celulele etmoidale de orbit. Inflamaia sinusurilor paranazale se poate extinde i la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt n raport direct cu nervul optic. Sinusul sfenoidal Este localizat n centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este n raport cu sinusul cavernos, artera carotid intern, nervii II-VI i este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic i artera carotid intern pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fr o separaie osoas. Sinusul sfenoid este delimitat superior de aua turceasc i glanda hipofiz i anterior de fosa cranian mijlocie.
Sinusul frontal

Este localizat n osul frontal, planeul su formnd poriunea medial a plafonului orbitei. Inflamaiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaii grave (celulit orbitar, meningite, abcese subdurale) datorit proximitii de orbit i de fosa cranian anterioar. Vascularizaia nasului

Este realizat n principal din artera facial ce ia natere din artera carotid extern i din artea oftalmic ce ia natere din artera carotid intern. Cavitaile nazale sunt vascularizate i prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatin ce ia natere din artera maxilar i din arterele etmoidale anterioare i posterioare ce iau natere din artera oftalmic. Cunoaterea detaliat a vascularizaiei este important pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesit ligatur sau embolizare arterial ca ultim metod de tratament. Venele dreneaz la nivelul venei faciale i venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor submandibulari pentru poriunea extern a nasului i la nivelul ganglionilor retrofaringieni i cervicali profunzi pentru cavitatea nazal. Inervaia nasului Se mparte ntr-una senzitiv i ntr-una motorie. Inervaia senzitiv este realizat de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular i de la nivelul poriunii inferioare a urechii externe este inervat de nervul mare auricular. Muchii faciali ai mimicii sau masticaiei prezint oinervaie motorie ce este realizat de nervul facial mpreun cu nervul trigemen. Morfologia mucoasei nazale. Pe lng structura anatomic a poriunii externe a nasului i a cavitii nazale, un rol foarte important l joac mucoasa nazal, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecii respiratorii. Poriunea anterioar a cavitii nazale este tapetat de piele alctuit din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transform consecutiv n epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fr cili i n final n epiteliu respirator ciliar. Epiteliul respirator ciliar reprezint mucoasa tipic ce acoper cavitatea nazal i sinusurile paranazale. O mic poriune din partea superioar a septului nazal, a cornetului superior i o mic parte din cornetul mijlociu este acoperit de mucoas olfactiv i este denumit regiunea olfactiv. Rapoarte cu structurile nvecinate Rapoarte superficiale Sunt reprezentate de: - superior: o linie orizontal dus prin anul nazo-frontal (situat la rdcina nasului); - inferior: o linie transversal dus prin partea posterioar a septului nazal mobil ce corespunde ulterior anurilor nazo-labiale; - lateral: linia ce urmrete anurile nazo-orbitar i nazo-genian; Rapoarte profunde Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos. Fiziologia nasului - funcii Pentru a nelege procesele patologice de la nivelul cavitii nazale este necesar nelegerea funciilor fiziologice. Aa cum se tie, la nivelul tractului respirator, nasul are un rol important n prelucrarea aerului nainte ca acesta s ajung la nivelul cilor respiratorii inferioare. n timpul inspirului, fluxul de aer ptrunde la nivelul vestibulului nazal cu o direcie oblic vertical. Din punct de vedere aerodinamic, acest aer este sub form de flux laminar, ceea ce nseamn c diferitele straturi ale coloanei de aer nu sunt amestecate ntre ele. Cnd aerul inspirat ajunge la nivelul lui limen nasi, localizat ntre vestibulul i cavitatea nazal, are loc o transformare a fluxului laminar n flux turbulent, ceea ce nseamn c diferite straturi ale coloanei de aer sunt amestecate. Pe lng velocitatea aerului, direcia fluxului de aer este influenat de anatomia cavitii nazale. Deviaia de sept sau alte patologii minore asociate pot fi la fel de importante precum hiperplazia cornetelor sau perforaia septal. Transformare aerului din laminar n turbulent scade velocitatea aerului inspirat, astfel prelungindu-se contactul acestuia cu mucoasa nazal, realizndu-se n mod corespunztor olfacia, retenia particulelor strine, umidifierea i nclzirea aerului inspirat. n timpul inspirului are loc o alternare ntre dilatarea i ngustaea lumenului cavitilor nazale. Acest lucru determin alternarea congestiei i decongestiei mucoasei nazale prin intermediul venelor de la

nivelul cornetelor inferior i mijlociu ce sunt reglate de sistemul nervos autonom. Aerul inspirat este nclzit i umidificat la nivelul nasului, nainte de a ajunge la nivelul cilor respiratorii inferioare. Fluxul turbulent favorizeaz contactul necesar aerului inspirat cu mucoasa nazal. De asemenea exist o relaie benefic ntre cavitile nazale ce sunt relativ mici i suprafaa mucoasei nazale ce este relativ mare, datorit creterii acesteia prin intermediul cornetelor. Umidifierea este realizat prin secreia i transudaia de la nivelul glandelor nazale i vaselor de la nivelul laminei proprii. Reglarea temperaturii se realizeaz prin intermediul sistemului vascular intranazal i n mod special prin intermediul esutului venos erectil ce abund la nivelul cornetului inferior. Temperatura de la nivelul poriunii anterioare a cavitii nazale este mai sczut dect la nivelul regiunii posterioare. Acest gradient termic produce o nclzire treptat a aerului inspirat n timp ce n timpul expirului umidifierea i cldura sunt recaptate la nivel nazal prin intermediul condensrii. Capacitatea de nclzire a mucoasei nazale este foarte eficient, astfel nct, la temperaturi chiar sub 0 grade, temperatura aerului inspirat ajunge la 25 de grade la locul de ptrundere n nazofaringe cu o umidifiere de peste 90 %. Anomalii la nivelul fiziologiei nasului pot aprea datorit uscrii mucoasei nazale legate de vrst, datorit bolilor cronice inflamatorii sau rezeciilor extensive de mucoas n timpul chirurgiei intranazale. Funcia de aprare Mucoasa nazal are de asemenea i funcie de aprare. Aceasta poate fi specific inespecific. Mecanismul aprrii nespecifice a mucoasei nazale este reprezentat de aparatul mucociliar ce cur prin mijloace fizice aerul inspirat. Sistemul transportului mucociliar este realizat de ctre cilii epiteliului respirator i o ptur mucoas bistratificat, una mai profund, mai puin vscoas i una superficial cu o vscozitate mai crescut. Micarea cililor se realizeaz n trei faze i are loc sub aciunea ATP-ului, determinnd micarea filamentelor de la nivelul cililor. Stratul superficial este mpins spre nazofaringe prin intermediul unei micri coordonate, dar metacrone. Dinamica micrii cililor poate fi asociat cu micarea spicelor de gru n btaia vntului. Frecvena btilor cililor este mare, de 10-20 de ori pe secund, dar micarea lor este influenat de factori externi precum temperatura sau umiditatea. Perturbarea transportului mucociliar poate fi determinat de cauze variate precum: - creterea vscozitii; - ngroarea stratului profund; - mpiedicarea micrilor cililor; - schimbri a vscoelasticitii stratului superficial. De asemenea, variate mecanisme patogenice pot determina schimbri, modificri la nivelul cililor, n ciuda pstrrii integritii pturii mucoase intacte. De exemplu, o infecie viral acut a tractului respirator superior poate determina descuamarea epitelial cu pierderea cililor. De asemenea i unele microorganisme pot afecta n mod direct motilitatea ciliar prin reducerea frecvenei btilor cililor. n sfrit, sindroamele de imobilitatea ciliar sunt afeciuni congenitale bazate pe modificri morfologice n structura cililor. Mucoasa nazal, de asemenea, are un numr de mecanisme de aprare nespecifice, altele dect transportul ciliar. Mecanisme de aprare specifice La nivelul mucoasei nazale exist un sistem imun specific ce este alctuit din mucoasa nazal i inelul limfatic a lui Waldayer. Cercetri recente indic faptul c structurile ce intr n alctuirea cercului limfatic a lui Waldayer, n special amigdalele palatine i amigdala faringian a lui Luschka au drept scop absorbia, procesarea i prezentarea antigenelor, n timp ce mucoasa nazal este doar un organ efector la nivelul creia antigenele sunt fagocitate de celule imunocompetente. Sistemul imun de la nivel nazal se bazeaz pe aciunea anticorpilor i a celulelor imunocompetente ce sunt responsabile pentru rspunsul imun celular. Anticorpii sunt n general de tip IgA i o imunoglubulin ce este caracteristic mucoasei respiratorii i se formeaz la nivelul plasmocitelor. Acestea pot sintetiza i IgM i foarte rar IgG. Celulele ce realizeaz rspunsul imun reprezentative pentru mucoasa nazal sunt mastocitele, macrofagele, polimorfonuclearele neutrofile, bazofile, eozinofile, limfocitele i celule ale sistemului reticuloendotelial

(celulele dentritice Langherhans prezentatoare de antigen). Eozinofilele se ntlnesc n asociere cu sinuzita cronic sau polipii nazali, bazofilele sunt implicate n rspunsul imun mediat din reaciile alergice, mastocitele sunt cele responsabile de eliberarea de histamin n prima faz a reaciilor alergice, celulele epiteliale ale mucoasei nazale au de asemenea o funcie imunologic prin intermediul moleculelor de adeziune I-CAM 1 prevenind apariia infeciilor virale. Celulele endoteliale ale vaselor de snge sunt activate de diveri mediatori inflamatori precum interleukina-1, TNF-alfa i sunt implicate n diapedeza celulelor imunocompetente la nivelul esuturilor nconjurtoare. Funcia fonatorie a cavitilor nazale Mai multe sisteme i organe sunt implicate n producerea vocii i vorbirii. Un rol important l joac i nasul, sinusurile paranazale i nazofaringele, rolul lor n articularea cuvintelor aprnd n condiii patologice. Vocea nazonat (rinolalie nchis) apare cnd aceste segmente contribuie mai puin la producerea sunetului, datorit obstruciei nazale pariale sau complete sau prezenei de formaiuni la nivelul nazofaringelui. Rinolalia deschis apare cnd nazofaringele i cavitile nazale contribie mai mult dect ar trebui la producerea sunetelor. Acest lucru se ntmpl n cazul despicturilor palatine, despicturi ale vlului. Funcia olfactiv Senzaia olfactiv poate fi perceput numai n timpul inspirului i numai substanele hidro sau liposolubile pot fi mirosite. Chiar modificri uoare ale propietilor chimice ale moleculelor pot fi percepute. Este foarte important, din punct de vedere clinic, diferenierea dintre perturbrile olfactive i perturbrile gustului (disgeuzia), deoarece mirosul i gustul sunt interelaionate. De obicei pacienii cred c prezint o perturbare a ambelor simuri, cnd, de fapt, patologia este doar la nivel olfactiv n general. Semne i simptome nazale nainte ca examinatorul s ntrebe pacientul despre simptome rinologice specifice, pacientului trebuie s i se acorde ansa s i descrie simptomatologia cu propriile cuvinte. Anamneza trebuie nceput cu ntrebri despre simptome generale nespecifice precum obstrucie nazal, secreie nazal, tulburri olfactive, epistaxis (exteriorizarea de snge la nivelul cavitilor nazale; poate fi anterior, caz n care este vizibil sau poate fi posterior, caz n care sngele este nghiit). Sindromul de obstrucie nazal cunoscut sub denumirea de nas nfundat. Pacientul trebuie ntrebat dac obstrucia nazal este instalat de mai mult timp sau recent i de asemenea dac exist vreo legatur a acesteia cu un traumatism nazal n antecedente. De asemenea trebuie cunoscut dac obstrucia este uni sau bilateral sau dac alterneaz, cnd la o nar, cnd la cealalt. Exist multiple cauze de obstrucie nazal i anume: - congenitale: atrezii sau stenoze ale orificiilor coanale; - traumatisme de la nivelul cavitii nazale; - inflamatorii, precum rinite, sinuzite; - tumorale: tumori benigne sau maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale nazofaringelui; Sindromul secretor se caracterizeaz prin prezena de secreii la nivelul foselor nazale ce pot fi apoase, n special n sindroamele alergice, mucopurulente n patologia inflamatorie sau n patologii neoplazice suprainfectate, corpi strini intranazali, sanguinolente putnd sugera o tumor. Cefaleea poate simboliza inflamaia sinusurilor paranazale, senzaia de uscciune a mucoasei nazale este prezent n infecii virale datorit modificrii calitaii aerului, utilizrii cronice de vasoconstrictoare nazale sau corticoterapie administrat intranazal. Sindromul senzorial se manifest prin tulburri olfactive precum anosmie (lipsa mirosului), hiposmie (scderea intensitii mirosului), hiperosmie (creterea intensitii mirosului), paraosmie (confundarea mirosurilor ntre ele), cacosmie (perceperea oricrui miros drept unul neplcut). Cauzele acestor tulburri olfactive sunt fie fiziologice datorit vrstei naintate, fie patologice datorit unui sindrom obstructiv nazal, unui traumatism craniocerebral, neoplasm, expunere la toxice. Sindromul vascular sau epistaxisul este considerat o urgen medico-chirurgical i se definete prin exteriorizarea de snge la nivelul foselor nazale. Clasificarea epistaxisului: - dup sediu: anterior, posterior, uni sau bilateral;

- dup cantitate poate fi minor, mediu sau sever; - dup modul de instalare poate fi primar, secundar sau simptomatic; Patologie asociat cavitii nazale Printre cele mai comune i frecvente patologii asociate cavitii nazale se enumer: - epistaxisul; - deviaia de sept; - rinitele; - fractura piramidei nazale; - vestibulita; - sinuzita acut; - sinuzita cronic. Epistaxisul Etiologie: Epistaxisul poate avea o etiologie primar, de cauz local, sau una general de cauz secundar. Cauze locale: - leziuni mecanice sau traumatice; - devierea septului nazal ce determin uscarea mucoasei nazale cu apariia de cruste i instalarea ulterioar a epistaxisului; - patologie inflamatorie precum rinite, sinuzite, corpi strini neglijai; - tumori benigne (cel mai frecvent fiind polipul sngernd al septului nazal) sau maligne; - anevrisme, de obicei ale arterei carotide interne. Cauze generale: - cardiovasculare- hipertensiunea fiind cauza cea mai frecvent; - ocul toxico-septic; - endocrinologice (catamenial n funcie de ciclul menstrual); - hematologice: hemofilia, trombocitopenia, boala Rendu-Osler. Tratamenul cuprinde mai multe posibiliti. Hemostaza local se poate realiza prin compresiune la nivelul aripii nazale timp de 10 minute, prin cauterizare, cnd se poate identifica cu precizie locul sngerrii, prin tamponament anterior cu mee, burei sau sonde cu balona sau prin tamponament posterior cu balona sau tampon la nivelul coanelor. n cazul n care hemostaza local nu reuete s opreasc sngerarea se realizeaz hemostaza regional ce const n realizarea unei ligaturi vasculare precum ligatura arterei etmoidale anterioare, a arterei sfeno-palatine, a arterei maxilare interne, a arterei carotide externe. La acestea se adaug i un tratament general, realizat prin medicaie hemostatic cu etamsilat, adrenostazin i reechilibrarea hidro-electrolitic n cazurile n care volumul sanguin pierdut a fost semnificativ. Foarte important, bineneles, este i tratamentul etiologic, n cazul epistaxisului secundar determinat de hipertensiune, afeciuni hepatice, coagulopatii, afeciuni hematologice. Deviaia de sept Poate fi de natur congenital sau traumatic ce determin arcuirea sau ndoirea septului nazal. Aproape toat lumea are un grad uor de deviere a septului nazal, ns formele uoare nu cauzeaz simptome i nu au semnificaie patologic. Devieri septale mai pronunate pot determina obstrucie nazal, disfuncie olfactiv. Modificarea fluxului de aer nazal pot determina apariia de sinuzite ce se pot vindeca cu sechele precum cefalee persistent sau sinuzit cronic. Luxaia septului nazal este o form de deviaie de sept n care marginea anterioar septal este dislocat de la nivelul planului median. Din motive medico-legale, testarea percepiei olfactive trebuie realizat ntodeauna anterior tratamentului chirurgical. Tratamentul const n ndreptarea chirurgical a septului. Aceasta se realizeaz prin ndeprtarea poriunii cartilaginoase sau/i osoase deviate i reimplantarea septului la nivelul planului median. Indicaia principal a tratamentului chirgical a deviaiei de sept este simptomatologia obstructiv nazal. Rinitele

Reprezint inflamaia mucoasei nazale i pot fi clasificate n funcie de vrsta instalriin rinita nounscutului, a adultului sau a btrnului. Dup etiologie pot fi infecioase, alergice i non-infecioase i non-alergice. Dup timpul de evoluie pot fi acute sau cronice. Rinita acut banal mai poart denumirea i de coriz ce are drept etiologie virusuri precum: adenovirusurile, rinovirusurile i mixovirusurile i apare cel mai frecvent primvara i toamna. Prezint 2 etape de evoluie. La debut, simptomatologia este dominat de alterarea strii generale, astenie, fatigabilitate, rinoree apoas, febr, strnut. n perioada de stare se instaleaz obstrucia nazal i transformarea secreiilor nazale din apoase n mucopurulente. Se vindec spontan n 7-8 zile, tratamentul fiind reprezentat de aport hidric crescut, decongestionante nazale i antipiretice pentru combaterea febrei. Fractura piramidei nazale Apare de obicei n urma unui traumatism datorit faptului c nasul proemin la nivelul feei. Simptomatologia este reprezentat de durere, micri anormale ale nasului, crepitaii la nivelul traiectului de fractur, obstrucie nazal, deformare i echimoze la nivelul orbitei. Uneori poate fi prezent i epistaxisul. De obicei, fractura piramidei nazale se poate asocia cu fracturi ale altor oase faciale, fiind necesare o serie de explorri imagistice precum radiografie de craniu sau CT. Tratamentul este unul chirurgical. Se poate realiza prin reducerea nesngernd a fracturii i tamponament aterior. n cazul leziunilor multiple (politraumatism) i extinse se realizeaz o reducere sngernd a focarului de fractur i o fixare a fragmentelor prin osteosintez. Vestibulita Are drept agent etiologic stafilococul auriu i reprezint inflamaia unuia sau mai multor foliculi piloi de la nivelul pielii vestibulului nazal. Simptomatologia este reprezentat de tumefiere local, durere, cldur local, eritem i uneori sunt prezente punctele de fistulizare cu eliminarea unui puroi albglbui. Tratamentul corespunztor este necesar deoarece, prin diseminarea limfatic i vascular poate determina apariia tromboflebitei de sinus cavernos. Tratamentul cuprinde antibioticoterapie asociat cu comprese locale reci i administrare de antiinflamatorii. Uneori se poate realiza i incizia coleciei. Sinuzita acut n cazul copiilor afecteaz n principal celulele etmoidale, pe cnd la aduli afecteaz sinusurile maxilare, celulele etmoidale, sinusurile frontale i cel sfenoid. Inflamaia poate afecta un singur sinus, sau toate sinusurile concomitent. Sinuzita acut apare n urma diseminrii unei inflamaii de la nivelul cavitii nazale precum rinita, deoarece mucoasa nazal comunic cu mucoasa sinusal. n acest caz sinuzita poart denumirea de sinuzit rinogenic. Extinderea inflamaiei la nivelul sinusurilor este influenat de anumii factorii anume: - funcia anatomic individual; - statusul imunologic; - virulena agentului etiologic. Pe lng sinuzita rinogenic exist i sinuzita odontogen ce apre datorit unei infecii dentare sau unei fistule maxilare datorit unei extracii dentare. Simptomatologia este reprezentat de cea caracteristic rinitei la care se asociaz cefalee ce este accentuat de aplecarea ctre nainte. Durerea este intens, sinuzita maxilar este dureroas la nivelul zonei adiacente i la nivelul tmplelor. Sinuzita etmoidal este mai dureroas la nivelul rdcinei nasului i unghiului intern al ochiului i sinuzita frontal la nivelul peretelui anterior i planeului sinusului frontal. Diagnosticul este pus cu ajutorul rinoscopiei anterioare i endoscopiei, ce identific o secreie purulent la nivelul ostiumului sinusului afectat, ns secreia purulent poate fi trecut neobservat dac mucoasa este foarte inflamat. Radiografia sinusal poate identifica o opacifiere parial a sinusului afecatat datorit inflamaiei mucoasei sau poate identifica un nivel hidroaeric datorit secreiei purulente pe care sinusul o conine. O alternativ la radiografie este ecografia n mod A sau B. Tratamentul este unul conservator i este reprezentat de antibioticoterapie, dezobstruante nazale i decongestionante nazale. n cazul unui rspuns nefavorabil la tratamentul conservator, se realizeaz tratamentul chirurgical. Sinuzita maxilar poate fi

tratat prin puncia sinusului maxilar. Sinuzita frontal poate fi tratat prin drenajul secreiei prin puncia Beck. Sinuzita cronic Ventilaia necorespunztoare de la nivelul ostiumului sinusal duce la stenoza i obstrucia acestei regiuni. Odat ce mucoasa devine edematoas, n special la nivelul poriunii nguste ce o reprezint ostiumul sinusal, un cerc vicios se instaleaz. Astfel apar inflamaii acute recurente, care n timp se transform n sinuzit cronic. Cel mai frecvent este afectat sinusul maxilar i celulele etmoidale, sinusul frontal i sfenoidal fiind foarte puin implicate n aceast patologie. Simptomatologia se caracterizeaz prin durere variabil i senzaie de presiune la nivel sinusal, pn la cefalee persistent sau recurent. Unii pacieni acuz i obstrucie nazal. Diagnosticul se pune prin rinoscopie anterioar i endoscopie, analiznd prezena deviaiei de sept, patologie ce determin hiperplazia cornetelor ce pot obstrua ostiumurile sinusale. De asemenea trebuiesc excluse i alte cauze de ventilaie i drenaj necorespunztor precum o formaiune tumoral. Investigaiile imagistice CT este investigaia imagistic de elecie, dac diagnosticul de sinuzit cronic este suspectat; radiografia sinusal convenional are o valoare limitat.Tratamentul poate fi conservator i const n decongestionante nazale timp de o sptmn, terapie prin cldur (infraroii, microunde) i antibioticoterapie cu spectru larg pentru perioadele de exacerbare. Mucolitice, de asemenea, pot fi administrate ca terapie suportiv. Dac etiologia este alergic, o terapie antialergic trebuie instituit. Tratamentul conservator nu poate elimina cauza sinuzitei cronice, de aceea tratamentul chirurgical este singurul tratament definitiv. Evaluarea clinic a cavitii nazale n ceea ce privete examenul obiectiv, la inspecie se poate observa: - respiraia bucal ce poate fi cauzat de o obstrucie nazal. - modificri de form ale nasului pot sugera anormaliti intranazale. - modificri ale pielii de la nivelul vestibulului nazal precum eritemul, edemul ce se pot asocia cu complicaii orbitare sau inflamaii ale sinusurilor paranazale La palpare se pot detecta: - discontinuitile osoase; - durere la nivelul punctelor sinusale; - marginea orbitar se palpeaz n cazul traumatismelor pentru identificarea unei fracturi de la acest nivel. Rinoscopia anterioar examinarea rinologic ncepe cu rinoscopia anterioar pentru evaluarea vestibulului nazal i evaluarea poriunii anterioare a cavitii nazale. Indicaii: rinoscopia anterioar este utilizat att pentru examinarea cavitii nazale dar i pentru realizarea unor proceduri terapeutice precum tamponamentul din epistaxis, eliminarea unor corpi strini i polipectomia. Rinoscopia posterioar - evalueaz nazofaringele i poriunea posterioar a cavitii nazale reprezentat de orificiile coanale i coada cornetelor precum i marginea posterioar a vomerului. Endoscopia nazal se poate realiza att cu endoscopul rigid ct i cu endoscopul flexibil. Se aplic un anestezic topic. Se poate realiza i o inspecie limitat a sinusurilor paranazale prin aceast metod, uneori fiind examinat sinusul sfenoid cu ajutorul unui telescop foarte subire. Dac este necesar explorarea endoscopic a sinusului maxilar, aceasta poate fi realizat fie prin meatul inferior prin perforarea peretelui nazal lateral sau printr-o abordare transfacial cu incizia mucoasei sinusului maxilar i perforarea peretelui su anterior. Teste rinologice speciale Testarea la alergeni Cnd o cantitate mic de alergeni se localizeaz n contact direct cu pielea, poate determina o reacie local sau sistemic. Cel mai frecvent utilizat este testul prin neptur n care pielea este nepat superficial cu o substan standard cu antigenul suspicionat. Reacia local este comparat cu reacia simultan realizat de injectarea de soluie salin (ser fiziologic) . Un test prin neptur pozitiv dovedete faptul c sensibilizarea la alergen s-a realizat i nu dovedete o etiologie alergic pentru rinit.

Teste serologice pentru alergie Se pot realiza teste serologice pentru identificarea unei patologii alergice precum dozarea imunoglobulinelor E. Se pot realiza i teste de provocare cu valoare diagnostic foarte bun n rinita alergic. Alergenul specific este plasat n contact direct cu mucoasa nazal. Tehnica implic i aplicarea soluiei de alergen la nivelul capului cornetului inferior. Rinomanometria realizat dup 20 de minute de la aplicare confirm efectul alergenic local al substanei aplicate prin diminuarea diametrului orificiilor nazale datorit edemului aprut la nivelul mucoasei. Trebuie luate msuri de precauie datorit faptului c, n urma testrii substanei poate aprea ocul anafilactic. Astfel, n camera de examinare este necesar echipament de urgen corespunztor. Olfactometria deoarece pacienii difereniaz cu greu o disfuncie gustativ de una olfactiv, pentru identificarea exact a acesteia se realizeaz olfactometria. Disfunciile gustative sunt foarte rare. Dup realizarea anamnezei, pacientul este examinat prin rinoscopie anterioar sau endoscopie pentru a exclude obstruciile anatomice sau funcionale, cu scderea fluxului de aer la nivelul anului olfactiv. n testarea olfactiv subiectiv, mai multe substane sunt inute la nivelul unei singure nri, cealalt fiind acoperit, nainte i dup decongestia mucoasei nazale. Testarea obiectiv este mult mai costisitoare i se realizeaz numai n centre specializate. Rspunsul la diverse substane odorizante este msurat prin intermediul computerului, nregistrat i analizat. Evaluarea paraclinic Investigaii de laborator sunt reprezentate de hemoleucogram, ureea, creatinin, glicemie, VSH, examenul de urin, exsudat nazal, fibrinogen, ASLO, PCR (protein C Reactiv). Investigaii imagistice ale nasului i a sinusurilor paranazale Radiografia standard a sinusurilor paranazale - se realizeaz de obicei n cazurile de inflamaie acut, dar i n traumatismele faciale. Valoarea radiografiei sinusurilor paranazale este compromis de obicei datorit suprapunerii structurilor. Este dificil de evaluat sinusul sfenoid, cnd implicarea acestuia este suspicionat este necesar o radiografie de profil. CT n afara malformaiilor ocazionale, principala indicaie a computer tomografiei (CT) este scanarea nasului i sinusurilor paranazale din sinuzita cronic, traumatisme i tumori. Evaluarea CT este compromis de proteze dentare metalice. RMN (Rezonana Magnetic Nuclear) are i mai puine indicaii dect CT-ul la pacienii cu patologie sinusal. El este indicat n patologii ce implic sinusurile paranazale precum tumori i malformaii congenitale precum encefalocelul. De asemenea este important n diferenierea diferitelor densiti tisulare, n cazul unor patologii precum mucocele, chisturi, polipi. Ecografia sinusurile paranazale pot fi vizualizate prin intermediul ecografiei n mod A sau B. Utilizarea acesteia este avantajoas n cazul urmririi evoluiei unui proces inflamator. De asemenea este util la copii i la femeile nsrcinate. Dezavantajul este reprezentat de faptul c ecografia ofer mai puine detalii dect CT sau RMN. Proceduri terapeutice specifice cavitii nazale Puncia sinusului maxilar Puncia sinusului maxilar se realizeaz de obicei n scop terapeutic pentru sinuzita maxilar. Anterior procedurii se face decongestie nazal i anestezie topic a mucoasei. Exist 2 modaliti de abord. Prima, pe la nivelul meatului inferior, acul trecnd sub cornetul inferior i a doua metod se realizeaz prin ostiumul sinusului maxilar de la nivelul meatului mijlociu. Prin prima tehnic, exist un risc crescut de complicaii precum embolism gazos al sinusului, dup ce fost instilat medicaia. Alt complicaie poate fi reprezentat de perforaia peretelui lateral al sinusului, rezultnd un abces oro-faringian sau o perforaie a cavitii orbitale, cu infecie consecutiv a coninutului acesteia. Puncia sinusului frontal Sinusul frontal poate fi drenat prin puncia Beck. Procedura nu este frecvent utilizat datorit riscului crescut al acesteia, sinusul frontal fiind n raport direct cu cavitatea cranian, existnd astfel riscul de apariia a meningoencefalitei sau a abcesului cerebral.

Irigarea sinusului frontal n timpul punciei Beck, pielea i esutul celular subcutanat sunt mprite la nivelul marginii interne a sprncenei i peretele anterior al sinusului frontal este deschis cu ajutorul unei trepanaii. Secreiile i puroiul sunt aspirate din sinus, acesta fiind irigat cu decongestionanate nazale i soluii antibiotice.

Hipotalamus
Rapoarte anatomice: Hipotalamusul este localizat la baza encefalului, avand anterior chiasma si tracturile optice si posterior cei doi peduncului cerebrali. Pe fata vizibila la exterior a hipotalamusului sunt: - chiasma si tracturile optice - tuber cinereum - corpii mamilari - substanta perforata posterioara - pedunculi cerebrali Structura hipotalamusului: Hipotalamusul are in structura sa grupe de pericarioni care formeaza nuclei si fascicule mielinizate/ nemielinizate formate din fibre de substanta alba. Nomenclatura internationala sustine impartirea hipotalamusului in arii si nucleii acestora: 1. aria hipotalamica rostrala 2. aria hipotalamica dorsala 3. aria hipotalamica intermediara 4. regiunea retrochiasmatica 5. aria hipotalamica laterala 6. aria hipotalamica posterioara 7. nucleul posterior al hipotalamusului 8. organ vascular al lamei terminale Functiile hipotalamusului: - releu pentru semnalele din intreg organismul si informatii diferite (termice, viscerale, homeostatice etc.) - ganglion cefalic al sistemului nervos vegetativ datorita actiunilor sale asupra SNV simpatic si parasimpatic. - traductor neuro- endocrin - contribuie la homeostazia mediului intern - integrare activitati somatice cu mediul inconjurator. - sediul termogenezei (hipotalamus posterolateral) - reglarea setei (centrul setei in nucleul supraoptic si aria preoptica). Hormonii hipotalamici sunt: - neurohormoni: substante cu rol endocrin care actioneaza pe receptorii aflati la distanta (somatoliberina, somatostatina, tireoliberina, hormon eliberator de prolactina, gonadoliberina, vasopresina, oxitocina etc.), - neurotransmitatori eliberati local (NORADRENALINA, DOPAMINA, SEROTONINA, ACETILCOLINA, GABA etc) si - neuromodulatori: cunoscuti si sub denumirea de cibernine, acestia sunt eliberati extrasinaptic (peptide opioide).

Oasele craniului
Craniul este alctuit din opt oase reprezentate de: - frontal, etmoid, sfenoid, occipital ce sunt oase impare localizate pe linia median i - oasele parietal i temporal, ce sunt oase pereche localizate de o parte i de alta a liniei mediene.

Aceste oase sunt mbinate prin intermediul suturilor i delimiteaz cavitatea cranian ce adpostete encefalul, meningele i spaiile lichidiene. 1. Osul frontal Osul frontal este un os impar, lat, pneumatizat, localizat la nivelul liniei mediene. Se articuleaz: - n poriunea postero-superioar cu oasele parietale; - n poriunea postero-inferioar cu sfenoidul; - n poriunea inferioar cu osul nazal, zigomatic, lacrimal i maxilar. Osul frontal prezint dou poriuni: scoama (situat vertical) i partea orbitonazal(situat orizontal). Scoama osului frontal alctuiete fruntea i prezint: dou fee (una extern i una intern) i dou margini (una parietosfenoidal i una orbitonazal). Faa extern este acoperit de burta frontal a muchiului occipitofrontal i prezint: - Pe linia median, sutura metopic (reprezint locul unde au fuzionat cele dou poriuni ale scoamei); - Glabela; - Tuberozitatea frontal; - Linia temporal, situat lateral, continu marginea posterioar a procesului zigomatic, dup care se bifurc ntr-un ram superior (aici se inser fascia muchiului temporal) i un ram inferior (aici se inser fasciculele anterioare ale muchiului temporal); - Faa temporal intr n alctuirea planeului fosei temporale, iar la nivelul ei se inser fasciculele anterioare ale muchiului temporal; - Arcul superciliar. Faa intern este concav i prezint: - Foramen caecum; - Crista frontalis la nivelul creia se inser falx cerebri; - anul sinusului sagital superior ce ncepe de la nivelul extremitii craniale a crestei frontale; La nivelul marginilor acestui an se inser falx cerebri, iar la nivelul anului se gsesc foramine ce aparin venelor comunicante diploice. - Foveole granulare ce apar datorit corpusculilor lui Pacchioni, localizate de o parte i de alta a sinusului sagital superior; - Depresiuni ale girusurilor polului frontal al emisferelor cerebrale; - anuri arteriale determinate de ramificaiile arterei meningee mijlocii. Marginea parietosfenoidal este alctuit din dou poriuni: o poriune parietal i una sfenoidal. Poriunea parietal se mbin cu oasele parietale alctuind sutura coronal. Poriunea sfenoidal se mbin cu marginea superioar a aripii mari a osului sfenoid, alctuind sutura frontosfenoidal. Marginea orbitonazal prezint: - O margine nazal, ce este localizat n poriunea median i se articuleaz cu osul nazal, osul lacrimal i cu procesele frontale ale osului maxilar; - O margine supraorbital ce prezint pe traiectul ei dou incizuri: incizura supraorbital la nivelul creia trece pachetul vasculonervos supraorbital i incizura frontal la nivelul creia trece pechetul vasculonervos supratrohlear; - Procesul zigomatic ce se articuleaz cu procesul frontal al osului zigomatic. Poriunea orbitonazal intr n alctuirea: - plafonului orbital; - pereilor superior i laterali ai cavitilor nazale; - planeului foselor cerebrale anterioare. Poriunea orbitonazal prezint o zon nazoetmoidal i o zon orbital. Zona nazoetmoidal este situat n poriunea central i prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele repere: - spina nazal ce este compus dintr-o lam orizontal i una sagital; lama orizontal se articuleaz

superior cu oasele nazale i cu procesele frontale ale maxilei, iar inferior formeaz plafonul foselor nazale; lama vertical se articuleaz superior cu oasele nazale, iar inferior cu lama perependicular a etmoidului; - spina etmoidal ce se articuleaz cu marginea anterioar a cristei galli; - suprafeele etmoidale. Zona orbital este localizat de o parte i de alta a liniei mediene i este alctuit din dou lame triunghiulare ce intr n alctuirea plafonului orbitei. Fiecare lama triungiular prezint dou fee i trei margini. Faa inferioar la nivelul acesteia se gsesc fosa glandei lacrimale i fovea trohlear (la nivelul ei se inser trohleea muchiului oblic superior al globului ocular). Faa superioar prezint impresiuni ale girusurilor lobului frontal al emisferelor cerebrale i anuri fine determinate de ramurile arterei meningee mijlocii. Marginea antero-lateral corespunde marginii inferolaterale a lobului frontal. Marginea sfenoidal se articuleaz cu marginea anterioar a aripii mici a sfenoidului. Marginea medial delimiteaz lateral incizura etmoidal. Sinusurile frontale sunt dou caviti umplute cu aer localizate n grosimea osului frontal, la jonciunea dintre scoam i partea orbitonazal. Au form de piramid triunghiular i prezint: - un perete anterior; - un perete posterior sau cerebral ce poate fi uneori absent sau dehiscent; - un perete medial, ce desparte cele dou sinusuri; - o baz alctuit dintr-un segment medial i un segment lateral. 2. Osul etmoid Osul etmoid prezint o form neregulat i este localizat la nivelul poriunii anterioare a bazei craniului, intrnd n alctuirea foselor cranian anterioar i oflactiv, dar i a cavitii nazele i orbitei. Este alctuit din labirinturile etmoidale unite prin intermediul lamei cribiforme ce se sprijin pe lama perpendicular a etmoidului. El se articuleaz cu un numr mare de oase ce intr att n alctuirea neurocraniului, dar i n alctuirea viscerocraniului i anume: frontal, sfenoid, palatin, nazal, maxilar, lacrimal i vomer. Lama cribiform este poziionat n plan orizontal i are forma unui patrulater, fiind localizat ntre cele dou labirinturi etmoidale. La nivelul ei se pot identifica numeroase orificii, purtnd denumirea i de lama ciuruit a etmoidului. El se articuleaz cu un numr mare de oase ce intr att n alctuirea neurocraniului, dar i n alctuirea viscerocraniului i anume: este poziionat n plan orizontal i are forma unui patrulater, fiind localizat ntre cele dou labirinturi etmoidale. La nivelul ei se pot identifica numeroase orificii, purtnd denumirea i de lama ciuruit a etmoidului. Faa sa superioar este alctuit din crista galli ce este poziionat median i din zonele laterale, ce sunt dispuse de o parte i de alta de crista galli. Crista galli prezint: - fee laterale ce alctuiesc fosele olfactive; - marginea anterioar ce se termin n aripile cristei galli ce se articuleaz cu creasta osului frontal n partea anterioar, iar posterior intr n alctuirea foselor olfactive; - marginea posterioar ce se termin prin spina sfenoidal ce se articuleaz cu spina etmoidal a osului sfenoid; - un vrf. Zonele laterale alctuiesc planeul fosei olfactive. Fiecare zon lateral este strbtut de: - unitile canaliculare olfactive; - fisura etmoidal; - foramenul etmoidal prin care trece pachetul vasculonervos etmoidal anterior.

Faa inferioar alctuiete plafonul fosei nazale i prezint numeroase foramine olfactive inferioare. Marginile sunt reprezentate de marginea anterioar, lateral i posterioar.

Oasele craniului - vedere anterioara Lama perpendicular a etmoidului ncepe pe faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului, situat pe linia median i intr n alctuirea septului nazal. Prezint dou fee laterale i cinci margini: superioar, anterosuperioar, anteroinferioar, posteroinferioar i posterosuperioar. Feele laterale intr n alctuirea pereilor mediali ai foselor nazale. Marginea superioar se continu cu faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului. Marginea anterosuperioar se articuleaz cu oasele nazale i cu spina nazal a frontalului. Marginea anteroinferioar se articuleaz cu cartilajul septului nazal. Marginea posteroinferioar se articuleaz cu vomerul. Marginea posterosuperioar se articuleaz cu sfenoidul. Labirinturile etmoidale sunt situate de o parte i de alta a lamei ciuruite a etmoidului. Fiecare labirint se deschide la nivelul foselor nazale prin intermediul a numeroase foramine localizate pe peretele medial al labirintului. Faa lateral este reprezentat de lama orbital i intr n alctuirea peretelui medial al orbitei. Se articuleaz: - superior cu osul frontal prin intermediul lamei orbitale; - inferior cu maxila i cu osul palatin; - anterior cu lacrimalul; - posterior cu faa anterioar a corpului osului sfenoid. Faa superioar intr n alctuirea canalului frontonazal, n poriunea anterioar. La nivelul canalului frontonazal se deschide infundibilul etmoidal al meatului mijlociu al fosei nazale. Faa anterioar se articuleaz cu lacrimalul alctuind sutura etmoidolacrimal. Faa posterioar se articuleaz cu faa anterioar a sfenoidului, dar i cu osul palatin prin intermediul procesului orbital al acestuia, alctuind dou suturi: sutura etmoidosfenoidal i sutura etmoidopalatin. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al foselor nazale i prezint: - o poriune olfactiv situat sub lama ciuruit a etmoidului, delimitnd culoarul olfactiv al foselor nazale

n 1/3 superioar a foselor nazale; - o poriune meatoturbinal de la nivelul creia pornesc conca nazal superioar i conca nazal mijlocie; fiecare conc (turbin) prezint un cap, o coad, o fa medial, o fa lateral, o margine superioar i una inferioar ce sunt descrise n articolul Nasul. Faa inferioar prezint o zona anterioar (realizeaz sutura etmoidomaxilolacrimal), o zon mijlocie i o zon posterioar. La nivelul zonei mijlocii se poate identifica procesul uncinat cruia i se pot descrie o baz ce ader la faa inferioar a labirintului etmoidal, un vrf, o margine anterioar ce particip la delimitarea fontanelei anterioare i o margine posterioar ce particip la delimitarea bulei etmoidale i a anului uncibular. Zona posterioar se articuleaz cu lama perpendicular a osului palatin, alctuind sutura etmoidopalatin. Celulele etmoidale sunt alctuite dintr-un perete osos periferic ce delimiteaz o cavitate aeric. Celulele sunt grupate prin intermediul unor lame osoase mai groase ce poart denumirea de lamile etmoidale n: - celulele etmoidale anterioare ce corespund meatului mijlociu i se dechid n hiatusul semilunar; - celulele etmoidale posterioare ce se dechid n meatul superior. 3. Osul sfenoid Osul sfenoid este un os impar localizat la nivelul bazei craniului, fiind deseori descris ca avnd aspect de fluture. Forma sa este de fapt neregulat, participnd la alctuirea foselor cerebrale anterioar, mijlocie i posterioar prin poriunea endocranian i la alctuirea orbitelor, cavitii nazale i foselor temporal, infratemporal i pterigopalatine pentru faa exocranian. Este alctuit din: - corp, ce adpostete sinusurile sfenoidale; - trei perechi de procese: aripile mici, aripile mari i procesele pterigoide. Corpul are un aspect cuboid i prezint o fa superioar, una inferioar, dou fee laterale, o fa anterioar i una posterioar. Faa superioar prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele elemente: - spina etmoidal ce se articuleaz cu cea sfenoidal; - jugumul sfenoidal, la nivelul cruia se gsesc anurile olfactive, dar i o proeminen ce corespunde fisurii interemisferice; - anul prechiasmatic ce are raport cu faa anterioar a chiasmei optice; - tuberculul selar ce reprezint limita anterioar a fosei hipofizare; - sella turcica sau aua turceasc ce conine glanda hipofiz. Feele laterale sunt mprite n trei zone: o zon prealar, o zon radicular i o zon postalar. Zona prealar intr n alctuirea peretelui medial al orbitei. Zona postalar are forma unui an determinat de artera carotid intern. Faa posterioar prezint un segment median i dou laterale. Segementul median se articuleaz cu partea bazilar a osului occipital alctuind sincondroza sfeno-occipital. Segmentele laterale prezint lingula sfenoidal i poriunea incipient a anului carotidian. Faa anterioar prezint trei zone: median, intermediar i lateral. Zona median este creasta osului sfenoid. Aceasta se articuleaz cu lama perpendicular a osului etmoid i intr n alctuirea septului nazal. La nivelul zonei mediene se poate identifica apertura sinusului sfenoidal. Zona lateral se articuleaz cu faa anterioar a labirintului etmoidal alctuind jocniunea sfenoetmoidal. Faa inferioar prezint tot trei zone: median, intermediar i lateral. Zona median se articuleaz cu vomerul, realiznd canalul sfenovomerian median ce se continu cu creasta sfenoidal alctuind rostrumul osului sfenoid. Zona intermediar prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele repere: - anul vomerovaginal situat medial; - anul palatovaginal situat lateral. Zona lateral este mprit tot n trei segmente: posterior, intermediar i anterior.

Aripile mici ale osului sfenoid sunt dou procese de form triunghiular, subiri, ce ncep de la nivelul feelor laterale ale corpului (din partea antero-superioar). Prezint dou fee, una superioar i una inferioar, dou margini, una anterioar i una posterioar, un vrf i o baz. Faa superioar prezint medial anul canalului optic i intr n raport direct cu lobul frontal al emisferelor cerebrale. Faa inferioar intr n alctuirea plafonului orbitei i delimiteaz alturi de aripa mare fisura orbital superioar. Marginea anterioar se articuleaz cu osul frontal. Marginea posterioar are raport cu fisura lateral cerebral. Aripile mari sunt n numr de dou i reprezint procese ale osului sfenoid neregulate ce se desprind de la nivelul feelor laterale ale corpului, n regiunea postero-inferioar. La nivelul aripii mari se pot identifica o fa intern sau cerebral, o fa extern sau exocranian, o margine posterioar, una lateral, una medial i una anterosuperioar. Faa intern prezint dou segmente: unul posteromedial i unul anterolateral. La nivelul acestei fee se pot identifica urmtoarele elemente: - anul ramurii anterioare a arterei meningee mijlocii; - foramenul rotund (trece nervul maxilar); - foramenul oval (trec nervul mandibular, artera meningee accesorie i uneori nervul pietros mic); - foramenul venos a lui Vesalius; - foramenul pietros a lui Arnold prin care trece nervul pietros mic. Faa extern sau exocranian prezint patru creste: - creasta zigomatic; - creasta orbital; - creasta infratemporal; - creasta maxilar. Aceste creste mpart aceast fa n patru suprafee: orbital, temporal, infratemporal i maxilar. Marginea posterioar prezint dinspre medial spre lateral urmtoarele elemente: - lingula osului sfenoid; - o zon rugoas ce intr n alctuirea marginii laterale a foramenului lacerum; - spina sfenoidal (la nivelul ei se inser ligamentele: sfenomandibular, pterigospinos, anterior al ciocanului i muchiul tensor al timpanului). Marginea lateral este scoamoas i se articuleaz cu scoama osului temporal. Marginea medial este radicular i se continu cu faa lateral a corpului sfenoidului. Procesele pterigoide au o dispoziie vertical, n partea posterioar a viscerocraniului. Fiecare proces pterigoid prezint o lam lateral i una medial, ntre cele dou delimitndu-se fosa pterigoid. Fisura orbital superioar este delimitat ntre aripile mari i aripile mici i prezint: - o margine superioar ce este alctuit din faa inferioar a aripii mici; - o margine inferioar ce este alctuit din marginea superioar a aripii mari; - baza; - vrful se formeaz prin suprapunerea aripilor sfenoidale ce sunt deprtate de suprafaa sfenoidal a osului frontal. Prin fisura orbital superioar trec: - nervul oculomotor; - nervul trohlear; - nervul abducens; - ramurile nazal, frontal i lacrimal a nervului oftalmic; - venele oftalmice superioar i inferioar; - ramura meningeal anterioar a arterei lacrimale.

Sinusurile sfenoidale sunt localizate n interiorul corpului sfenoidului, separate prin intermediul unui sept, n numr de dou. Fiecare sinus are form cubic i prezint un perete superior, unul inferior, unul anterior, unul posterior, unul lateral i unul medial. Peretele superior intr n raport cu chiasma optic i cu loja glandei hipofize. Peretele inferior intr n alctuirea peretelui superior al foselor nazale. Peretele anterior prezint apertura sinusului sfenoidal. Peretele posterior are raport cu aua turceasc i glanda hipofiz. Peretele lateral prezint relieful canalului optic, al anului sinusului cavernos i celui carotidian. Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal. 4. Osul occipital Osul occipital este un os impar, median, ce intr n alctuirea bazei i bolii craniene. Poate fi mprit ntr-o parte scoamoas, dou pri laterale i o parte bazilar. Poriunea scoamoas a osului occipital poate fi identificat posterior prin intermediul foramenului magnum. La nivelul feei externe care este convex, cu o orientare postero-inferioar, se pot identifica: - protuberana occipital extern; - creasta occipital extern; - linia nucal suprem - aceasta ncepe la nivelul protuberanei occipitale externe i se ndreapt spre partea supero-lateral a osului occipital; - linia nucal superioar ncepe tot la nivelul protuberanei occipitale externe i se ndreapt spre poriunea infero-lateral a osului prezentnd dou ramuri: una superioar (aici i are originea burta occipital a muchiului frontooccipital) i o ramur inferioar (aici se inser muchii trapez i sternocleidomastoidian); - linia nucal inferioar ncepe la nivelul crestei occipitale externe i se ndreapt infero-lateral spre procesul jugular; la nivelul liniei nucale inferioare se inser muchii mic i mare a capului i muchii drepi posteriori. Faa intern sau endocranian prezint urmtorele elemente: - protuberana occipital intern (la acest nivel se inser tentorium cerebelli i falx cerebri); - anul sinusului sagital superior ce ncepe de la nivelul protuberanei occipitale interne i merge spre unghiul superior al scoamei; n acest an se adpostete sinusul venos sagital superior, iar pe marginile acestuia se inser falx cerebri; - creasta occipital intern pornete de la protuberana occipital intern pn la marginea posterioar a foramenului magnum; aceast creast delimiteaz alturi de foramen magnum fosa vermian; - anul sinusului transvers pornete de la protuberana occipital intern pn la nivelul unghiului lateral al scoamei i adpostete sinusul venos transvers; pe marginile acestui an se inser tentorium cerebelli. Prin reunirea tuturor reliefurilor de la nivelul feei interne se formeaz eminena crucifom prin intermediul creia se delimiteaz n partea superioar fosele cerebrale ce intr n raport cu polul occipital al emisferelor cerebrale, iar inferior se delimiteaz fosele cerebeloase ce intr n raport cu feele inferioare ale emisferelor cerebrale. Marginea lambdoid are un aspect dinat i se articuleaz cu osul parietal alctuind sutura lambdoid. Marginea mastoidian se articuleaz cu procesul mastoid al temporalului. Unghiul superior se articuleaz cu osul parietal. Unghiurile laterale se articuleaz cu poriunea mastoidian a stncii temporalului.

Oasele craniului - vedere posterioara Prile laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral fa de foramen magnum, iar fiecare prezint: o fa inferioar, o fa intern, o margine medial, o margine lateral. Faa inferioar prezint: - condilul occipital la nivelul cruia se poate identifica un tubercul rugos unde se inser ligamentele alare i cele occipito-odontoidiene laterale; - lateral fa de condilul occipital se pot identifica: fosa condilian anterioar (conine apertura superficial exocranian, a canalului nervului hipoglos), procesul jugular (prezint un versant anterior i unul posterior, cel anterior delimitnd posteromedial foramenul jugular, iar pe cel posterior se inser ligmentul muchiului drept lateral al capului i cel atlanto-occipital lateral), i fosa condilian posterioar (la nivelul ei trece canalul condilian prin care trece o ramur a arterei meningee posterioare i o ven emisar). Faa intern prezint dinspre medial spre lateral: - o suprafa neted corespunztoare condilului occipital; - apertura profund a canalului nervului hipoglos; - tuberculul jugular; - un an incomplet ce conine poriunea terminal a sinusului pietros inferior; - anul sinusului sigmoid. Marginea medial delimiteaz n poriunea lateral foramen magnum. Marginea lateral este mprit ntr-o poriune posterioar rugoas ce se articuleaz cu poriunea scoamoas a osului temporal, i o poriune anterioar, incizura jugular, ce alctuiete marginea medial a formenului jugular. Uneori se poate identifica procesul intrajugular ce realizeaz alturi de o formaiune asemntoare de la nivelul temporalului o structur cu rolul de a compartimenta foramenul jugular ntr-o poriune anteromedial (pe aici trec nervii glosofaringian, vag i accesor) i o poriune posterolateral (aici se gsete segmentul incipient al venei jugulare interne). Poriunea bazilar a osului occipital are form patrulater i prezint: o fa superioar, o fa inferioar, o margine anterior, una posterioar i una lateral. Faa superioar alctuiete alturi de faa posterioar a dosumului selar un an ce poart denumirea de clivus ce intr n rapor direct cu faa ventral a trunchiului cerebral. Lateral se gsete un an incomplet ce corespunde sinusului pietros inferior. Faa inferioar prezint tuberculul faringian la nivelul cruia se inser fascia faringobazilar i rafeul muchilor constrictori superiori ai faringelui.

Anterior de tuberculul faringian se poate identifica foseta faringian ce are raproturi cu amigdala faringian i cu cavumul rinofaringian. De la nivelul tubercului faringian pleac creasta muscular (la nivelul acesteia se inser muchiul lung al gtului i cel drept anterior al capului) i creasta faringobazilar pe care se inser fascia faringobazilar. Marginea anterioar se articuleaz cu osul sfenoid alctuind sincondroza sfeno-occipital. Marginea posterioar prezint pe linie median tuberculul apical ce se formeaz datorit inseriei ligamentului apicis dentis. La nivelul ei se inser numeroase structuri conjunctivale: ligamentul longitudinal anterior, membrana atlanto-occipital anterioar, ligamentul apicis dentis, mebrana tectoria i ligamentul longitudinal posterior. Marginea lateral se articuleaz cu poriunea pietroas a osului temporal. Foramen magnum este orificiul prin care cavitatea cranian se continua cu cea vertebral, iar prin el trec: - meningele; - bulbul rahidian; - arterele vertebrale; - rdcinile spinale ale nervului accesor. 5. Osul parietal Osul parietal are form aproximativ patrulater i prezint: o fa extern i o fa intern, o margine sagital, una scoamoas, una frontal, una occipital i unghiuri: frontal, sfenoidal, mastoidian i occipital. Faa extern este convex, iar la nivelul ei se pot identifica trei zone: - o zon superomedial ce are raporturi cu prile moi epicraniene; aproape de marginea superioar se poate identifica foramenul parietal (pe aici trece ramura meningeal a arterei occipitale i vena emisar parietal a lui Santorini); - o zon intermediar ce prezint linia temporal superioar (la nivelul ei se inser fascia muchiului temporal) i linia temporal inferioar (la nivelul ei i are originea muchiul temporal); - o zon inferolateral ce intr n alctuirea fosei temporale i este nvelit de muchiul temporal. Faa intern este faa intracraian i prezint mai multe elemente: - impresiuni girale ce sunt desprite de creste cerebrale; - anuri arteriale ce sunt determinate de ramura frontal i parietal a arterei meningee mijlocii; - anuri venoase reprezentate de anul sinusului sagital superior, anul sinusului sfenoparietal i anul sinusului transvers.

Oasele craniului - vedere laterala

Marginea sagital este groas, dinat i alctuiete mpreun cu cea de parte opus sutura sagital. Marginea scoamoas prezint trei poriuni: una anterioar ce se articuleaz cu aripa mare a osului sfenoid alctuind sutura sfenoparietal, una mijlocie ce se articuleaz cu poriunea scoamoas a osului temporal alctuind sutura parietotemporal i una posterioar ce se articuleaz cu poriunea mastoidian a osului temporal alctuind sutura parietomastoidian. Marginea frontal se articuleaz cu marginea superioar a osului frontal alctuind sutura coronal. Marginea occipital se articuleaz cu osul occipital i alctuiete sutura lambdoid. Unghiul sfenoidal se articuleaz anterior cu frotnalul i inferior cu aripa mare a sfenoidului. Unghiul occipital se articuleaz cu osul occipital i cu cel parietal, alctuind intersecia suturii lambdoide. Unghiul mastoidian se articuleaz posterior cu osul occipital i inferior cu poriunea mastoidian a osului temporal alctuind sutura asteric. 6. Osul temporal Osul temporal este un os pereche i intr n alctuirea foselor craniene mijlocii i posterioare ale bazei craniului. Se poate mpri ntr-o parte scoamoas, una pietroas, una stiloidian i una timpanic. Osul temoporal se articuleaz n poriunea superioar cu osul parietal, n poriunea postero-medial cu osul occipital, n poriunea antero-medial cu osul sfenoid, n poriunea antero-lateral cu osul zigomatic, iar inferior cu mandibula. a. Partea scoamoas alctuiete poriunea anterioar i superioar a osului i este o lam osoas convex, subire. Faa exocranian este neted i convex i particip la alctuirea fosei temporale n jumtatea posteroinferioar. De asemenea, prezint pe toat suprafaa ei un an vertical ce corespunde arterei temporale mijlocii. O linie curb, linia temoral sau crista supramastoidea are un traiect posterosuperior, la nivelul ei inserndu-se fascia temporal. Limita dintre poriunea scoamoas i cea mastoidian se gsete la aproximativ 1 cm de aceast linie. n poriunea inferioar a scoamei se gsete procesul zigomatic ce prezint o fa lateral, o baz cu dou fee, una superioar i una inferioar, o margine medial, una superioar, una inferioar i o parte liber. n poriunea inferioar, din anterior spre posterior, pot fi identificate urmtoarele repere: - planul subtemporal ce alctuiete alturi de poriunea orizontal a aripii mari a sfenoidului plafonul fosei infratemporale la nivelul creia se inser muchiul pterigoidian medial; - tuberculul articular este o proeminen osoas rotunjit ce prezint: o o zon central la nivelul creia alunec fibrocartilajul articular n timpul coborrii mandibulei; o o extermeitate medial (tuberculul zigomatic medial); o o extremitate lateral ce se termin cu tuberculul zigomatic anterior. Tuberculul articular alturi de cei doi tuberculi zigomatici alctuiesc rdcina transvers a procesului zigomatic. - Fosa madibular ncepe de la nivelul tuberculului zigomatic posterior cu o direcie medial i anterioar spre tuberculul zigomatic medial, delimitndu-se astfel fosa mandibular de cea auditiv extern. Creasta timpanal se articuleaz cu: o osul timpanal, alctuind scizura lui Gasser; o cu tegmen timpani, alctuind sutura pietroscoamoas inferioar; o cu spina sfenoidal, alctuind sutura sfenoscoamoas; - Fosa auditiv extern este delimitat astfel: o Anterior, de creasta timpanal i tuberculul zigomatic posterior; o Posterior, de faa anterioar a procesului mastoid; o Lateral, de creasta supramastoidian i spina suprameatic; o Medial, de creasta adital. Ea alctuiete peretele superior al meatului acustic extern, la nivelul ei inserndu-se pars flacida a

timpanlui. Faa medial sau endocranian intr n alctuirea fosei craniene mijlocii i prezint urmtoarele repere anatomice: - anuri vasculare determinate de artera meningee mijlocie; - Impresiuni girale i creste cerebrale. Marginea superioar se articuleaz cu marginea inferioar a osului parietal. Marginea anterioar se articuleaz cu aripa mare a osului sfenoid. Marginea medial se articuleaz superior cu poriunea pietroas alctuind sutura pietroscoamoas superioar, iar inferior cu osul timpanal i cu marginea lateral a tegmen timpani alctuind suturile timpanoscoamoas i pietroscoamoas inferioar. b. Partea timpanic a osului temporal este denumit i osul timpanal. Acesta particip la alctuirea meatului acustic extern, a cavitii timpanice i a canalului auditiv. Faa anterosuperioar prezint trei regiuni reprezentate de: regiunea posterolateral, cea intermediar i cea anteromedial. Poriunea posterolateral alctuiete pereii anterior, inferior i posterior ai meatului auditiv extern. Poriunea intermediar prezint anul timpanal la nivelul cruia se inser membrana timpanic i ligamentul anular. La acest nivel se pot observa dou spine: timpanic mare i timpanic mic la nivelul crora se inser ligamentele timpanomaleolare anterior i posterior. Poriunea anteromedial alctuiete peretele inferolateral al canalului auditiv i a protimpanului. La nivelul poriunii mediale se gsete creasta hipotimpanic ce se articuleaz cu o creast similar de pe partea pietroas alctuind solum tympani. Faa medial prezint doar dou zone: una superioar i una inferioar. Cea superioar se articuleaz cu procesul mastoid i cu proiunea pietroas alctuind sutura timpanomastoidian, respectiv timpanopietroas. Cea inferioar prezint patru segmente: unul mastoidian, unul stilomastoidian, unul jugular i unul carotidian. Faa anteroinferioar intr n raport cu loja glandei parotide. Prezint o margine anterosuperioar, una anteromedial i una inferioar i dou extremiti: posterolateral i anteromedial. Marginea anterosuperioar se articuleaz cu: - Scoama osului temporal; - Spina sfenoidal. Marginea anteromedial prezint un segment lateral, unul intemediar i unul medial. Cel lateral se articuleaz cu procesul mastoid alctuind sutura timpanomastodian ce prezint central orificiul canalului mastoidian, pe unde trece ramura auricular a nervului vag. Cel intemediar corespunde anului timpanal i spinei timpanice mici. Cel medial se articuleaz cu faa antero-inferioar a poriunii pietroase a osului temporal. Marginea inferioar prezint din lateral n medial urmtoarele repere anatomice: - Procesul mastoidian; - Incizura stilomastoidian; - Procesul vaginal; - Procesul jugular; - Procesul carotidian. Extremitatea posterolateral este delimitat: - Anterior de spina zigomatic; - Posterior de procesul mastoid. La nivelul acestei extremii se inser poriunea fibrocartilagioas a meatului acustic extern. Extremitatea anteromedial prezint: - Procesul sfenoidal ce se articuleaz cu spina sfenoidal;

- Procesul tubar ce prezint o proemine denumit spina tubar la nivelul creia se inser muchiul ridictor al vlului palatin; - Procesul carotidian. c. Partea pietroas Faa anterioar sau endocranian Intr n alctuirea fosei craniene mijlocii i are raporturi cu lobul temporal al emisferelor cerebrale. La nivelul feei endocraniene a osului temporal se gsesc urmtoarele repere: - Tegmenul carotidian ce alctuiete o parte din plafonul canalului carotidian; - Tegmenul tubar ce alctuiete plafonul tubei auditive osoase i canalul muchiului tensor al timpanului; - Fosa geniculat; - Hiatusul canalului pietros mare- nervul pietros mare iese din canal i ramul pietros din artera meningee mijlocie intr; - anul nervului mare pietros; - Hiatusul canalului mic pietros- este strbtut de nervul mic pietros; - Eminena arcuat e localizat posterior de foseta geniculat i corespunde canalului semicircular anterior; - Tegmen timpani ce alctuiete peretele superior al cavitii timpanice; - Tegmenul adito-antral alctuiete peretele superior al aditusului ad antrum i al antrumului mastoidian. Totalitatea zonelor tegmentale alctuiesc tegmenul timpanic. Faa posterioar sau cerebeloas La nivelul acestei fee se gsesc urmtoarele elemente: - Semianul sinusului pietros inferior; - Porul acustic intern; - Meatul auditiv intern- acesta comunic cu fosa posterioar prin intermediul porului acustic; - Orificiul canalului vestibulului prin intermediul creia se deschide la nivelul fosei posterioare canalul vestibulului; - Fosa subarcuat la nivelul creia se gsesc numeroase foramine vasculare pentru vasele subarcuate i orificiul medial al canalului pietromastoidian; - anul sinusului sigmoid- la acest nivel se gsete sinusul sigmoid. Faa exocranian sau inferioar La nivelul feei exocraniene sau inferioare putem identifica: - O suprafa patrulater, rugoas, la nivelul creia se gsete originea muchiului ridictor al vlului palatin; - Orificiul extern al canalului carotidian, pe unde va ajunge intracranian artera carotid; - Orificiul extern al canaliculelor caroticotimpanice; - Creasta jugular ce desparte fosa jugular de orificiul inferioar al canalului carotidian; n partea mijlocie a sa se gsete canaliculul timpanic ce este strbtut de nervul lui Jacobson; - Fosa jugular- la nivelul peretelui lateral al acesteia se gsete canaliculul mastoidian ce este strbtut de un ram auricular al nervului vag; - Foseta stiloidian; - Procesul stiloid la nivelul cruia se inser urmtorii muchi: o Stilohioidian; o Stilofaringian; o Ligamentul stilomandibular; o Muchiul stiloglos; o Ligamentul stilohioidian. - Foramenul stilomastoidian este situat posterior de procesul stiloid; el delimiteaz orificiul de deschidere al canalului nervului facial i este strbtut de artera stilomastoidian i de nervul facial; - Zona mastoidian ce conine: antul captului posterior al muchiului digastric, anul arterei occipitale i vrful procesului mastoid la nivelul cruia se inser muchiul sternocleidomastoidian.

Faa timpanic alctuiete peretele medial al cavitii timpanice i i se pot descrie: - O poriune mijlocie, timpanic ce formeaz faa lateral a capsulei labirintice; - O poriune periferic ce formeaz aditusul ad antrum i tuba osoas; - Posterior, adital, se gsete creasta adital, relieful canalului semicircular lateral i relieful celei de-a doua poriuni a canalului facialului; - Posterior, retropromontorial se pot identifica: sinusul nervului facial, eminena piramidal, sinusul posterior, sinusul timpanic, ponticulus promontorii, apertura timpanic a canalului posterior al nervului coarda timpanului; - Intermediar se pot identifica: fosa ferestrei ovale n centrul creia se gsete fereastra oval, promontoriul ce corespunde primei ture a cohleei osoase, fosa ferestrei rotunde la nivelul creia se identific excentric fereastra rotund, apertura superioar a canalicului timpanic prin care ptrund nervul timpanic i artera timpanic inferioar; - Anterior, protimpanic se pot identifica: canalul mchiului tensor al timpanului, anul tubei auditive ce alctuiete peretele medial al tubei auditive osoase, creasta hipotimpanic i suprafaa tubar extratimpanic. Marginea anterioar prezint: - O poriune medial ce se articuleaz cu marginea posterioar a aripii mari a sfenoidului, alctuind sutura pietrosfenoidal; - O poriune lateral ce alctuiete alturi de scoama temporalului sutura pietroscoamoas. Marginea posterioar prezint: - O poriune anterioar ce se articuleaz cu procesul bazilar al occipitalului, alctuind sutura pietrooccipital; - O poriune intermediar sau incizura jugular ce particip la delimitarea foramenului jugular n poriunea anterioar; - O poriune posterioar, neregulat ce se articuleaz cu procesul jugular al occipitalului alctuind sutura pietro-occipital. Marginea superioar La nivelul marginii superioare putem identifica urmtoarele elemente anatomice: - Incizura nervului abducens; - anul sinusului pietros superior; - Incizura trigeminal. Marginea inferioar prezint dou poriuni: - Una posterioar ce se articuleaz cu osul timpanal, alctuind sutura pietrotimpanic inferioar; - Una anterioar. d. Poriunea mastoidian Vrful este neregulat i acoper cea mai mare parte din orificiul superioar al canalului carotidian. Baza se articuleaz cu scoama i alctuiesc mpreun procesul mastoid. Faa lateral La nivelul feei laterale putem identifica numeroase elemente anatomice precum: - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser muchii occipital i auricular posterior; - O zon ciuruit retromeatic- corespunde antrumului mastoidian; - Spina suprameatic. Faa posterioar este neregulat i la nivelul ei se inser muchii occipital, splenius al capului, lung al capului, sternocleidomastoidian. Faa medial sau cerebral intr n alctuirea fosei cerebeloase. Marginea anterioar prezint o poriune superioar ce se articuleaz cu osul timpanal, alctuind mpreun versantul posterior al porului acustic extern, iar n poriunea inferioar se inser sternocleidomastoidianul. Marginea superioar se articuleaz cu parietalul i este desprit de scoam prin intermediul incizurei parietale.

Marginea posterioar se articuleaz cu osul occipital, realiznd mpreun sutura occipitomastoidian. Mastoida este alctuit din antrumul mastoidian i aditusul ad antrum. Antrumul mastoidian are forma unui cub i prezint ase perei: - Un perete superior = tegmenul antral ce realizeaz delimitarea de fosa cranian mijlocie; - Un perete inferior = vrful mastoidei; - Un perete anterior = orificiul de intrare n aditusul ad antrum; - Un perete posterior; - Un perete medial - la acest nivel se poate vedea anul sinusului sigmoid; - Un perete lateral. Aditusul ad antrum este un canal ce realizeaz comunicarea dintre cavitatea timpanic i antrumul mastoidian. Prezint patru poriuni: - Un orificiu posterior; - O poriune antral; - Un orificiu anterior; - O poriune timpanic. Celulele mastoidiene sunt celule pneumatizate localizate n interiorul osului mastoid. Grupele de celule mastoidiene se mpart astfel: - Celule antrale; - Celule centrale; - Celule perifaciale; - Celule apicis mediales; - Celule apicis lateralis; - Celule perisinusale; - Celule sinodurale; - Celule tegmentale; - Celule periantrale. Canalele osului temporal sunt reprezentate de: - Canaliculul vestibulului; - Canaliculul cohleeei; - Canalul muchiului tensor al timpanului; - Canalul nervului facial; - Canalul eminenei piramidale; - Canalul posterior al nervului corzii timpanului (conine nervul corzii timpanului i o ramur timpanic posterioar a arterei stilomastoidiene); - Canalul anterior al nervului corzii timpanului (conine nervul corzii timpanului i se deschide la nivelul ganglionului lui Gasser); - Hiatusul canalului nervului mare pietros (conine nervul mare pietros i o ramura a arterei meningee mijlocii); - Meatul acustic intern (conine nervii: facial, intermediar, vestibulocohlear i artera labirintic); - Hiatusul tegmenului timpanic (conine nervul mic pietros i o arteriol timpanic superioar); - Canaliculele caroticotimpanice (conin nervul caroticotimpanic, ramuri postganglionare simpatice ce realizeaz plexului timpanic i artriolele timpanice anterioare); - Canaliculul timpanic (conine nervul timpanic al lui Jacobson i o arteriol timpanic inferioar); - Canaliculul mastoidian ce conine ramura auricular a nervului vag; - Canalul carotidian ce conine segmental pietros al carotidei interne, plexul simpatic pericarotidian i sinusul pericarotidian); - Canalul sigmoido-antral ce conine vena antrosigmoidian; - Canalul pietromastoidian ce conine vena pietromastoidian i arteriola subarcut, ram din artera

labirintic; - Canalul mastoidian ce conine vena mastoidian.

Muschii fetei

Muchii feei sunt muchi subcutanai, mai poart denumirea i de muchii expresiei faciale i sunt reprezentai de: - Mu chii fantei palpebrale: o Muchiul orbicularul ochiului; o Muchiul corrugator supercili; o Muchiul depressor supercili; - Mu chii nazali: o Muchiul procerus; o Muchiul nazal; o Muchiul depressor al septului nazal; - Mu chii peribucali: o Muchiul orbicularul gurii; o Muchiul buccinator; o Muchiul ridictor al buzei superioare i al aripei nasului; o Muchiul ridictor al buzei superioare; o Muchii mic i mare zigomatic ; o Muchiul ridictor al unghiului gurii; o Muchiul rizorius; o Muchiul cobortor al unghiului gurii; o Muchiul cobortor al buzei inferioare; o Muchiul mental; o Muchiul platisma; o Muchiul incisiv al buzei superioare; o Muchiul incisiv al buzei inferioare; o Muchiul transvers al brbiei.

Muschii fetei

1. Mu chii fantei palpebrale Mu chiul orbicular al ochiului este un muchi circular localizat la nivelul circumferinei fantei palpebrale, n profunzimea pleopelor. Origine: prezint dou pari, una palpebral i una orbital. Pentru poriunea palpebral, originea este la nivelul crestei lacrimale posterioare i la nivelul ligamentului palpebral medial. Pentru poriunea orbital, originea este la nivelul poriunii nazale a osului frontal, procesului frontal al osului maxilar, crestei lacrimale posterioare i ligamentului palpebral medial. Inser ie: este i ea diferit, n funcie de poriunea palpebral i cea orbital. Pentru poriunea palpebral, inseria este la nivelul ligamentului palpebral lateral, iar pentru poriunea orbital, fibrele musculare sunt dispuse sub form de semicerc la nivelul pleoapei superioare. Inerva ia este asigurat prin intermediul ramurei temporale a nervului facial. Vasculariza ia este realizat de arterele palpebrale. Ac iunile muchiului orbicular al ochiului sunt enumerate n cele ce urmeaz: - nchiderea voluntar a pleoapelor; - Permiterea scurgerii secreiilor lacrimale la nivelul meatului inferior prin dilatarea sistemului canalicular; - Realizarea ridurilor de la nivelul unghiului lateral al ochiului; - Realizarea cutelor verticale de la nivelul rdcinii nasului. Mu chiul corrugator supercili Originea sa este la nivelul poriunii mediale a arcului superciliar. Inser ia este la nivelul pielii regiunii sprncenare, n poriunea mijlocie. Ac iunile ndeplinite de acest muchi sunt reprezentate de: - Formarea de cute verticale intersprncenare; - Coborrea sprncenei n jos i medial. Vasculariza ia este realizat de ctre artera oftalmic. Inerva ia este data de ramul temporal din nervul facial. Mu chiul depressor supercili Originea acestu muchi este la nivelul orbicularului ochiului i anume la nivelul poriunii orbitale a acestuia. Inser ia este la nivelul pielii i esutului celular subcutanat al sprncenei. Vasculariza ia este realizat de ctre artera oftalmic, iar inerva ia prin intermediul ramurilor temporale i zigomatice a nervului facial. 2. Mu chii nazali Mu chiul procerus prezint dou poriuni: una superioar i una inferioar cu origini diferite. Origine: pentru poriunea inferioar, originea este la nivelul prii inferioare a osului nazal, iar pentru poriunea superioar, originea este la nivelul cartilajului nazal lateral. Inser ia este la nivelul pielii regiunii frontale, intersprncenar. Ac iunile realizate de muchiul procerus sunt reprezentate de: - Coborrea sprncenii n poriunea medial; - Producerea de cute transversale la nivelul rdcinii nasului. Vasculariza ia este realizat prin artera facial, iar inerva ia este dat de ramul bucal superior al nervului facial. Mu chiul nazal este la rndul lui alctuit din dou pri: una transvers i una alar. Origine: pentru partea transvers, originea este la nivelul feei anterioare a maxilei, lateral de incizura nazal, iar pentru partea alar, originea este tot la nivelul feei anterioare a maxilei, ns inferior i medial fa de partea transvers.

Inser ia este la nivelul prii cartilaginoase a aripii nazale pentru partea transvers i la nivelul prii mobile a septului nazal pentru partea alar. Ac iunile realizate de muchiul nazal sunt reprezentate de: - Pentru poriunea transvers: comprim narinele, coboar cartilajul nazal; - Pentru poriunea alar: coboar aripa nasului inferior i lateral, realiznd dilatarea narinelor. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramurile bucale superioare din nervul facial. Mu chiul depressor al septului nazal Originea este la nivelul feei anterioare a maxilei, superior fa de incisivul central. Inser ia se realizeaz la nivelul poriunii mobile a septului nazal. Ac ioneaz alturi de poriunea alar a muchiului nazal i realizeaz dilatarea narinelor. Vasculariza ia este realizat prin intermediul arterei faciale, iar inerva ia prin ramurile bucale superioare din nervul facial. 3. Mu chii peribucali Mu chiul orbicular al gurii prezint dou poriuni reprezentate de partea labial i partea marginal. Origine: - pentru partea labial, originea este la nivelul modiolului, dar primete i fibre directe pentru buza superioar din muchii buccinator i cobortor al unghiului gurii, iar pentru buza inferioar din muchii buccinator, ridictor al unghiului gurii i mare zigomatic; - Pentru partea marginal, originea este la nivelul modiolului. Inser ia: - Pentru partea labial se realizeaz la nivelul esutului conjunctiv subcutanat i dermului pielii de la nivelul: o anului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, ncrucindu-se cu cel de parte opus (pentru buza superioar); o pn la nivelul anului mentonier, pentru buza inferioar. - Pentru partea marginal, inseria este la nivelul roului buzelor, ncrucindu-se cu cele de parte opus. Ac iunea muchiului orbicular al gurii este de a strnge buzele. Vasculariza ia este realizat prin intermediul arterelor labiale superioar i inferioar, ce sunt ramuri din artera facial, iar inerva ia este data de ramul nervos bucal inferior i mandibular marginal din nervul facial. Mu chiul buccinator Originea este: - La nivelul proceselor alveolare ale mandibulei i maxilei, corespunztor molarilor; - La nivelul marginii anterioare a rafeului pterigomandibular ce l desparte de constrictorul superior al faringelui. Inser ia este la nivelul: - Submucoasei buzelor i obrazului pentru fibrele maxilare i mandibulare; - La nivelul modiolului pentru fibrele pterigomandibulare ce se intersecteaz la acest nivel. Ac iune: - Realizeaz masticaia; - Trage mucoasa obrajilor spre exterior, mpiedicnd prinderea ei n timpul masticaiei; - Particip la suflat (pentru cei ce cnt la instrumente de suflat). Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inervaia prin intermediul ramului bucal inferior profund din nervul facial. Mu chiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului prezint dou fascicule: unul medial i unul lateral. Originea este la nivelul procesului frontal al maxilei. Inser ia este:

- la nivelul cartilajului alar i pielii subiacente pentru fasciculul medial; - la nivelul poriunii laterale a buzei superioare i n partea superioar a anului nazolabial pentru fasciculul lateral. Ac iune: - Pentru fasciculul medial: dilatarea narinelor; - Pentru fasciculul lateral: ridicarea i rsfrngerea buzei superioare. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial, iar inerva ia de ramul bucal superior profund al nervului facial. Muchiul ridictor al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei i osului zigomatic, superior fa de orificiul infraorbitar. Inser ia este la nivelul muchilor buzei superioare. Ac iunea lui este de a ridica buza superioar. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial, iar inerva ia de ramul bucal superior profund al nervului facial. Mu chiul mic zigomatic Originea este la nivelul feei laterale a osului zigomatic, iar inser ia este la nivelul musculaturii buzei superioare. Ac iune: ridic buza superioar. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial. Mu chiul mare zigomatic Originea este la nivelul feei laterale a osului zigomatic, iar inser ia la nivelul modiolului. Ac iune: ridic unghiul gurii n sus i lateral. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia este realizat de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial. Mu chiul ridictor al unghiului gurii Originea este la nivelul fosei canine, iar inser ia este la nivelul modiolului i anului nazolabial. Ac iunea sa este de a ridica unghiul gurii i de a adnci anul nazolabial. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramul bucal superior profund din nervul facial. Mu chiul rizorius Originea este la nivelul arcului zigomatic, iar inser ia la nivelul modiolului. Ac iunea sa este de a realiza rsul i expresiile faciale. Vasculariza ia este realizat prin intermediul arterei faciale, iar inervaia prin ramurile bucale ale nervului facial. Mu chiul cobortor al unghiului gurii Originea este la nivelul mandibulei, iar inser ia este la nivelul modiolului. Ac iunea sa este de a cobor n jos i lateral unghiul gurii, de a orizontaliza anul mentolabial i de a aplatiza anul bucolabial. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramura mandibular marginal din nervul facial. Mu chiul cobortor al buzei inferioare Originea este la nivelul liniei oblice a mandibulei, iar inser ia la nivelul pielii brbiei i mucoasei buzei inferioare. Ac iunea sa este de a cobor buza inferioar. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial, iar inerva ia este dat de ramul nervos mandibular marginal din facial. Mu chiul mental

Originea este la nivelul feei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor, iarinser ia la nivelul pielii brbiei. Ac iunea sa este de a: - Ridic buza inferioar; - Realizeaza anul mentolabial; - ncrei pielea brbiei. Vasculariza ia este realizat de artera facial, iar inerva ia de ramul mandibular marginal din facial. Mu chiul platisma Originea este la nivelul fasciei muchiului mare pectoral i a muchiului deltoid. Inser ia este la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei inferioare, la nivelul modiolului i pielii regiunii inferioare a feei. Ac iunile muchiului platisma sunt reprezentate de: - Coborrea mandibulei, a buzei inferioare i a unghiului gurii; - Realizarea de pliuri la nivelul pielii gtului. Vasculariza ia este realizat de ctre artera facial i de ctre artera subclavie. Inerva ia este realizat de ramul cervical al nervului facial. Mu chiul incisiv al buzei inferioare Originea sa este la nivelul mandibulei, sub incisivul lateral. Inser ia sa este la nivelul modiolului. Mu chiul incisiv al buzei superioare Originea este la nivelul maxilei, deasupra incisivului lateral. Inser ia este la nivelul modiolului. Mu chiul transvers al brbiei

Scalpul

Scalpul reprezint pielea capului mpreun cu prul i reprezint o regiune a corpului ce necesit ngrijiri complexe, dei de cele mai multe ori este neglijat, avnd un rol foarte important n alctuirea propriei imagini. Noiuni de anatomie Scalpul este alctuit din mai multe straturi i anume: Pielea; esutul celular subcutanat; Aponevroza epicranian; esutul conjunctiv lax; Periostul. Primele trei straturi se comport ca un tot unitar ce este mobil pe esutul conjunctiv lax localizat deasupra periostului. Pielea de la nivelul scalpului este groas, cu fire de pr i prezint numeroase glande sebacee. Este totodat i locul cel mai frecvent de apariie a chisturilor sebacee. esutul celular subcutanat este alctuit din lobuli grsoi ce sunt separai prin intermediul septurilor fibroase. Aceast ncapsulare a grsimii de la acest nivel explic absena lipoamelor, dar i lipsa acumulrii de grsime la persoanele obeze la acest nivel. Vasele de snge ce realizeaz vascularizaia scalpului pot fi identificate la acest nivel. Fascia superficial este una fibro-adipoas i are drept scop unirea aponevrozei subiacente cu muchiul occipitofrontal, prezentnd numeroase orificii de trecere pentru nervi i ramuri vasculare. Ramurile vasculare de la acest nivel sunt ataate de esutul fibros, acest lucru mpiedicnd apariia vasospasmului n cazul unei leziuni ale acestor vase, determinnd o pierdere exagerat de snge. Aponevroza epicranian sau galea aponeurotica este o structur tendinoas ce reprezint locul de inserie a muchiului frontoocipital (unete cele dou buri: frontal i occipital). n poriunea postero-lateral, aponevroza epicranian se inser de la nivelul liniei nucale superioare

pn la nivelul liniei temporale superioare. n poriunea anterioar, spaiul subaponevrotic ine pn la nivelul pleoapelor superioare. Stratul conjunctiv lax realizeaz un potenial spaiu subaponevrotic ce permite trecerea diverselor fluide i a sngelui de la nvielul scalpului la nivelul pleoapelor superioare. esutul conjunctiv lax unete aponevroza epicranian de pericraniu i totodat confer mobilitate celor trei starturi superficiale ale scalpului, acestea alunecnd pe pericraniu. Pericraniul este periostul oaselor craniului. De-a lungul liniilor de sutur acesta se continua cu endoostul. Mu chiul occipitofrontal este alctuit din dou buri, una frontal i una occipital. Burta occipital se inser la nivelul liniei nucale superioare a osului occipital, iar cea frontal i are originea la nivelul pielii i fasciei superficiale a pleoapelor superioare. Inseria att a burii frontale ct i a celei occipitale se realizeaz la nivelul aponevrozei epicraniene. Inervaia burii occipitale este realizat de ctre ramura auricular posterioar a nervului facial, iar burta frontal de ctre ramura frontal a nervului facial. Burta frontal realizeaz ridicarea sprncenelor. Inerva ia scalpului Inervaia senzitiv a scalpului este realizat prin intermediul a ase ramuri nervoase: - Nervul supratrohlear este o ramur a nervului trigemen i inerveaz scalpul n poriunea medial a regiunii frontale pn la nivelul vertexului; - Nervul auriculotemporal este ramur din nervul trigemen i inerveaz pielea regiunii temporale a scalpului; - Nervul mic occipital este o ramur a celui de-al doilea nerv cervical i inerveaz scalpul n poriunea lateral a regiunii occipitale; - Nervul supraorbital este o ramur nervoas a nervului trigemen i inerveaz scalpul n regiunea frontal, lateral de zona inervat de nervul supratrohlear, pn la nivelul vertexului; - Nervul zigomaticotemporal este ram din nervul trigemen i inerveaz scalpul la nivelul tmplei; - Nervul mare occipital este o ramur din cel de-al doilea nerv cervical i inerveaz scalpul n poriunea median a regiunii occipitale pn la nivelul vertexului. Inervaia motorie este realizat prin ramuri frontale din nervul facial pentru burta frontal a muchiului frontooccipital, i prin ramura auricular a nervului facial pentru burta occipital. Vasculariza ia scalpului Vascularizaia scalpului este bogat i este realizat prin intermediul urmtoarelor ramuri arteriale: - Artera supratrohlear; - Artera supraorbital; - Artera temporal superficial; - Artera auricular posterioar; - Artera occipital. Arterele supratrohlear i supraorbital sunt ramuri din artera oftalmic, ce provine la rndul ei din artera carotid intern. Artera temporal superficial este ram terminal al arterei carotide externe i vascularizeaz scalpul regiunii temporale, mprindu-se ntr-un ram anterior i unul posterior. Artera auricular posterioar este o ramur a arterei carotide externe i este nsoit pe traiectul ei de nervul mare occipital. Venele scalpului realizeaz o reea venoas ce este interconectat cu venele de la nivelul diploei craniului i cu sinusurile venoase durale prin intermediul mai multor vene emisare. Venele scalpului sunt reprezenate de: - Venele supratrohlear i supraorbitar ce dreneaz regiunea anterioar a scalpului; aceste dou vene se unesc i alctuiesc vena angular ce se continu pe traiectul ei cu vena facial; - Vena temporal superifical ptrunde la nivelul glandei parotide, se unete cu vena maxilar i alctuiesc vena retromandibular;

- Vena auricular posterioar; - Vena occipital dreneaz la nivelul plexului venos suboccipital. Limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor limfatici parotidinei, submandibulari i cervicali profunzi pentru poriunea anterioar scalpului, i la nivelul nodulilor retroauriculari i occipitali pentru poriunea posterioar a scalpului. Semne i simptome asociate Leziunile de la nivelul scalpului sngereaz difuz deoarece fascia fibroas mpiedic apariia vasoconstriciei la nivelul ramurilor vasculare. Leziunile superficiale snger mult mai puin dect cele profunde ce afecteaz i aponevroza epicranian, deoarece n cazul primei situaii aponevroza epicranin ine marginile plgii apropiate una de cealalt. Consecutiv unei nateri laborioase, sngerarea poate aprea la nivelul pericraniului nou- nscutului, n special la nivelul osului parietal consecutiv ruperii arterelor periosteale. Va aprea o colecie serosanguinolent la cteva ore dup natere ce poart denumirea de cefalhematom. Venele de la nivelul esutului conjunctiv lax nu prezint valve, astfel o infec ie localizat la nivelul scalpului se poate extinde la nivelul cavit ii craniene. Scalparea reprezint detaarea parial sau total a straturilor ce intr n alctuirea scalpului i apare datorit existenei esutului conjunctiv lax ntre aponevroza epicranian i periostul extern, favoriznd astfel decolarea straturilor superifciale. Pruritul sau mncrimea este un simptom frecvent ntlnit la nivelul scalpului i este prezent la marea majoritate a bolilor asociate scalpului precum dermatita seboreic, pediculoza capului, pitiriazis capitis simplex etc. Eritemul scalpului este iari present ntr-un numr mare de boli ale scalpului Patologie asociat Scalpul reprezint un mediu primitor pentru numeroase infecii micotice, boli parazitare, dar i infecii bacteriene. Agenii etiologici ajung la nivelul scalpului prin intermediul degetelor, unghiilor, plriilor sau obiectelor de styling. Afeciunile inflamatorii ale scalpului pot determina totodat i modificri ale structurii acestuia. Afectiunile ntlnite n patologia scalpului: 1. Pediculoza capului este determinate de un parazit (Pediculus humanus capitis); 2. Pitiriazis simplex capitis sau mtreaa; 3. Dermatita seboreic cauza este necunoscut i poate fi de dou feluri: de tip infantil i de tip adult; la nivelul scalpului sunt prezente scoame galbene grsoase, iar pielea subiacent este eritematoas; 4. Fausse teigne amiantacee ce este o parakeratoz microbiane se caracterizeaz prin prezena la nivelul scalpului a unor scoame groase, strlucitoare i este determinate cel mai frecvent de streptococ; 5. Psoriazisul scalpului este o boal inflamatorie ce se caracterizeaz printr-o cretere a turnoverului celular; la nivelul scalpului apar placarde roii cu scoame groase, cenuii; 6. Hirsutismul sau hipertricoza; 7. Cani ia precoce reprezint albirea prului mai devreme de 30 de ani; 8. Acneea necrotic miliar a scalpului se caraterizeaz prin apariia de leziuni papulo-pustuloase ce prezint o crust central; aceast boal este de natur stafilococic; 9. Leucotrichia reprezint o albire congenital parial a firelor de pr realiznd mea alba ce poate fi localizat frontal, temporal, occipital; 10. Micoze ale firelor de pr reprezentate de: microsporia, tricofiia uscat i supurat i favusul; 11. Alopecii congenitale; 12. Alopecii difuze; 13. Pelada; 14. Chisturi epidermoide; 15. Keratoza actinic; 16. Dermatita de contact apare consecutive unui contact iritant la nivelul scalpului reprezentat de ampon, soluie de permanent, vopsea de pr pn la diverse substane iritante ce ajung la nivelul

scalpului n mod accidental;; 17. Lichenul plan- cauza aceste boli este necunoscut; se manifest iniial ca o plac roie-violacee ce se extinde i determin cicatrici nsoite de pierderea prului; 18. Lupusul eritematos discoid este o boal autoimun i se prezint ca nite pete roii, lipsite de pilozitate la nivelul scalpului; 19. Alopecia areata este o boal autoimun ce se caracterizeaz prin prezena mai multor zone lipsite de pr la nivelul scalpului; 20. Carcinomul celular scoamos; 21. Carcinomul bazal celular.

Encefalul (creierul)
Anatomia i fiziologia encefalului Sistemul nervos central se poate mpri din punct de vedere anatomic n dou elemente: - Mduva spinrii ce este conectat de trunchiul cerebral i este localizat la nivelul canalului vertebral i - Encefalul. Encefalul este alctuit din mai multe segmente reprezentate de: - trunchiul cerebral; - cerebelul; - diencefalul alctuit din: talamus, hipotalamus, epitalamus, subtalamus, metatalamus; - emisferele cerebrale.

Encefalul - sectiune mediana 1. Trunchiul cerebral Trunchiul cerebral este alctuit din mai multe segmente i anume: bulbul, puntea i mezencefalul alctuit din pedunculii cerebrali i coliculii cvadrigemeni. Trunchiul cerebral este alctuit att din substan cenuie ct i din substan alb. 2. Talamusul Talamusul este localizat la nivelul ventriculului III, pe peretele lateral al acestuia i are forma unui ovoid ce prezint patru fee (o fa superioar, o fa inferioar, o fa medial, o fa lateral) i doi poli (unul anterior i unul posterior). Dimensiunea sa este de aproximativ 4 cm i are axul lung orientat nainte, medial i n sus. Faa superioar sau dorsal prezint:

- Un strat de substan alb ce poart denumirea de stratul zonal; - anul talamo-caudat (stria terminalis) ce separ faa anterioar de nucleul caudat n poriunea lateral; - n poriunea medial, faa superioar delimiteaz mpreun cu habena i cu pedunculul mijlociu al epifizei, trigonul habenular; - anul coroidian separ faa superioar ntr-o parte postero-medial i o parte antero-lateral ce particip la formarea planeului cornului frontal al ventriculului lateral. Faa inferioar sau ventral este n raport cu regiunea subtalamic i hipotalamus. Regiunea subtalamic este alctuit din: zona incert, nucleul subtalamic i cmpul lui Forel. Faa medial este delimitat n poriunea inferioar prin intermediul anului hipotalamic sau anul lui Monro ce o separ de hipotalamus. Faa lateral este desprit de nucleul lentiform prin intermediul braului posterior al capsulei interne. Polul anterior delimiteaz mpreun cu pilierul anterior al fornixului orificiul lui Monro sau interventricular. Polul posterior este alctuit din pulvinar i corpii geniculai: lateral i medial. Talamusul este alctuit att din substan alb ct i din substan cenuie ce este mprit n cinci grupe nucleare ce pot fi clasificate astfel: a. Un grup nuclear anterior alctuit din: nucleul anterior ventral, nucleul anterior dorsal, nucleul anterior medial; b. Un grup nuclear medial alctuit din nucleul mediodorsal; c. Un grup nuclear lateral alctuit din dou subgrupe: un subgrup ventral i un subgrup lateral. Subgrupul ventral este compus din: nucleul ventral anterior, nucleul ventral intermediar i nucleul ventral posterior. Subgrupul lateral este compus din nucleul pulvinar, nucleul corpului geniculat lateral, nucleul corpului geniculat medial i complexul talamic posterior. d. Un grup nuclear reticulat alctuit din: nucleii intralaminari (centromedian, central lateral, central medial, parafascicular, paracentral), nucleii liniei mediene (nucleul paraventricular, nucleul reuniens, nucleul paratenial, nucleul romboidal), nucleii reticulai laterali. Nucleii talamici pot fi clasificai dup funcia pe care o ndeplinesc astfel: - Nuclei cu funcii motorii: nucleul ventral anterior, nucleul ventral intermediar i nucleul central median; - Nuclei ce prezint conexiuni limbice: nucleii anteriori, nucleul medial dorsal, nucleul lateral dorsal; - Nuclei de asociaie: nucleul pulvinar i nucleul lateral posterior; - Nucleii ce ndeplinesc funcia de releu ai cilor senzitivo-senzoriale: ventral posterolateral, ventral posteromedial, ventral posteroinferior, complexul nuclear talamic posterior; - Nuclei ce sunt conectai cu formaiunea reticulat a trunchiului cerebral: nucleii reticulai laterali, nucleii liniei mediene i nucleii intralaminari. Vascularizaia talamusului Talamusul este vascularizat prin intermediul a ase pediculi arteriali i anume: - Pediculul antero-inferior (tubero-talamic) i are originea la nivelul arterei comunicante posterioare i vascularizeaz nucleul ventral anterior i poriunea ventral a nucleilor intralaminari i a nucleului dorsomedian; - Pediculul mijlociu inferior (talamo-perforat) i are originea n artera cerebral posterioar i vascularizeaz nucleul ventral lateral, nucleii intralaminari i fasciculul mamilo-talamic; - Pediculul postero-inferior (talamo-geniculat) i are originea la nivelul arterei cerebrale psoterioare i vascularizeaz nucleii ventrali posteriori, corpul geniculat lateral, nucleii laterali dorsal i posterior; - Pediculul posterior (pulvinarian) i are originea n artera cerebral posterioar, dar i din arterele choroidiene posterioare i vascularizeaz dup cum i spune i numele pulvinarul; - Pediculul superior (choroidian) i are originea n arterele choroidiene posterioare i vascularizeaz pulvinarul, nucleul dorso-median i nucleii anteriori; - Pediculul lateral ce i are originea la nivelul arterei choroidiene anterioare i vascularizeaz faa lateral a talamusului.

3. Epitalamusul Epitalamusul este alctuit din trei componente: glanda epifiz, trigonul habenular i comisura alb posterioar. Glanda epifiz sau pineal este o gland endocrin, principalul hormon secretat fiind melatonina. Este alctuit din dou lame, una superioar i una inferioar i prezint: o fa superioar, o fa inferioar, un vrf i o baz. Faa superioar este n raport direct cu corpul calos, delimitnd cu acesta fanta median a lui Bichat sau fisura cerebral transvers. Faa inferioar este localizat la nivelul celor doi coliculi cvadrigemeni superiori. Vrful este n raport cu marginea anterioar a tentorium cerebelli. De la nivelul bazei pleac 3 perechi de pedunculi ai epifizei: - anteriori (habena); - mijlocii- spre talamus; - posteriori- trec anterior de comisura alb posterioar, spre talamus. Trigonul habenular este delimitat astfel: - posterior prin pedunculul mijlociu al epifizei; - medial prin pedunculul anterior al epifizei; - lateral prin faa superioar a talamusului. Comisura posterioar este localizat ntre mezencefal i diencefal, deasupra apeductului lui Sylvius n ventriculul III cerebral. 4. Hipotalamusul Hipotalamusul este delimitat astfel: - Anterior se gsete lamina terminal i comisura alb anterioar; - Posterior - un plan dus posterior de corpii mamilari; - Superior se gsete anul lui Monro; - Inferior - planeul ventriculului III; - Lateral este continuat de capsula intern i regiunea subtalamic. Prezint mai multe fee i anume: o fa ventral, o fa dorsal, o fa anterioar sau supraoptic, o fa mijlocie sau infundibulo-tuberal, o fa posterioar sau mamilar i dou fee laterale. 5. Cerebelul Cerebelul este localizat posterior de trunchiul cerebral, fiind separat de acesta prin intermediul ventriculului IV. Conexiunile sale cu trunchiul cerebral se realizeaz prin intermediul celor trei perechi de pedunculi cerebeloi: superiori, mijlocii i inferiori. Superior de acesta se gsete tentorium cerebelli i lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. n alctuirea cerebelului intr trei pri: - Cele dou emisfere cerebeloase i - Vermisul. Emisferele cerebeloase prezint trei fee: - Anterioar; - Superioar; - Inferioar i o circumferin. Faa superioar - la nivelul acesteia se poate identifica o proeminen cunoscut sub numele de vermis superior, iar de o parte i de alta a acestuia se afl emisferele cerebeloase ce au o dispoziie nclinat n jos i n lateral. Faa inferioar - la nivelul acesteia se poate identifica o depresiune ce poart denumirea de vallecula, iar n profunzimea ei se gsete vermisul inferior. De o parte i de alta sunt poziionate emisferele cerebeloase. Faa anterioar poate fi mprit n dou poriuni: una inferioar, ce este alctuit din partea anterioar a vermisului inferior i una superioar, alctuit de fastigium.

Circumferina cerebelului este limita dintre faa superioar i cea inferioar, la nivelul ei identificndu-se un ant ce poart denumirea de fisura orizontal. Lobulaia cerebelului Pe suprafaa cerebelului se pot identifica anuri ce poart denumirea de fisuri, unele ce ptrund pn n profunzime, mprind cerebelul n lobi i altele fiind mai superficiale, mprind cerebelul n lobuli. Fisurile existente la nivelul cerebelului sunt: - Fisura primar ce poate fi identificat la nivelul feei superioare, realiznd separarea lobului anterior de cel posterior. - Fisura orizontal realizeaz separarea feei superioare a cerebelului de cea inferioar. - Fisura postnodular este localizat la nivelul feei inferioare i realizeaz separarea lobului posterior de cel floculonodular. - Fisura precentral - Fisura postcentral - Fisura postero-superioar - Fisura secundar. Lobii cerebelului sunt reprezentai de lobul anterior, cel posterior i cel floculonodular. Lobul anterior este localizat la nivelul feei superioare, fa de fisura primar fiind situat anterior. Prezint: - La nivelul vermisului, lobulii: lingula, lobulul central i culmenul; - La nivelul emisferelor cerebeloase, lobulii: aripa lobulului central i lobulul patrulater. Lobul posterior este localizat la nivelul feei superioare, dar i la nivelul feei inferioare. Prezint: - La nivelul vermisului, lobulii: declive, folium, tuber, piramida, uvula; - La nivelul emisferelor cerebeloase, lobulii: simplex, lobulul semilunar superior, lobulul semilunar inferior, gracilis, lobulul digastric, lobulul tonsilar. Lobul floculonodular este localizat la nivelul feei inferioare, fa de fisura postnodular fiind situat anterior. Prezint: - La nivelul vermisului: nodulul; - La nivelul emisferelor cerebrale cte un lobul ce poart denumirea de floculus. Structura intern a cerebelului n ceea ce privete structura intern, n alctuirea cerebelului intr att substan cenuie, dar i substan alb. Substana cenuie este dispus att la exterior, ct i la interior. Cea dispus la exterior alctuiete scoara cerebeloas, iar cea dispus la interior alctuiete nucleii centrali ai cerebelului. Scoara cerebeloas este alctuit din trei straturi reprezentate de la exterior n profunzime de: - Stratul molecular este stratul cel mai superficial i este alctuit din celule stelate; - Stratul ganglionar este alctuit din neuroni Purkinje; - Stratul granular este alctuit din neuroni granulari, dar i neuroni Golgi. La aceste trei straturi vin i fibre de la nivelul substanei albe reprezentate de fibrele musciforme i fibrele agtoare. Aceti nuclei pot fi mprii n patru perechi: - Nucleul fastigial; - Nucleul globos; - Nucleul emboliform; - Nucleul dinat. Nucleul fastigial este localizat n profunzimea vermisului superior i aparine arhicerebelului. Nucleul emboliform alctuiete alturi de nucleul globos nucleul interpositus ce aparine de paleocerebel. Nucleul dinat este situat n profunzimea emisferelor cerebeloase i aparine neocerebelului. Substana alb a cerebelului este alctuit din fibre mielinizate ce pot fi scurte saulungi. Fibrele scurte realizeaz legturi ntre scoara cerebeloas i nucleii cerebeloi.

Fibrele lungi alctuiesc pedunculii cerebeloi i pot fi de mai multe feluri: - Fibre aferente ce vin din alte zone ale sistemului nervos central i ajung la nivelul scoarei cerebeloase; - Fibrele eferente pleac de la nivelul nucleilor cerebeloi spre alte zone ale sistemului nervos central. Organizarea acestor fibre realizeaz circuite morfofuncionale i anume: - Circuitul spino-paleocerebelos: realizeaz conexiuni ntre paleocerbel i mduva spinrii sau trunchiul cerebral. Acest circuit este realizat prin intermediul fibrelor aferente reprezentate de tractul spinocerebelos anterior, tractul spinocerebelos posterior, fibre ale cii proprioceptive contiente, fibre tectocerebeloase, colaterale ale cilor exteroceptive, fibre olivocerebeloase, dar i fibre eferente reprezentate de fibre cerebelorubrice sau fibre spre formaiunea reticulat descendent. Rolul circuitului spino-paleocerebelos este acela de a realiza funciile motorii involuntare prin intermediul sistemului extrapiramidal. - Circuitul cortico-neocerebelos este realizat prin intermediul fibrelor aferente precum fibrele frontotemporo-parieto-pontine i fibre pontocerebeloase, dar i prin fibre eferente. Rolul acestui circuit este acela de a informa cortexul despre programarea i sincronizarea micrilor voluntare. - Circuitul vestibulo-arhicerebelos este realizat tot prin intermediul fibrelor aferente precum fibrele vestibulo-cerebeloase, dar i prin interemediul fibrelor eferente cerebro-vestibulare. Rolul acestui circuit este de a realiza orientarea n spaiu, de a menine poziia corpului, echilibrul, de a realiza micrile globilor oculari, dar i ale capului. Principalele funcii ale cerebelului sunt reprezentate de: - Neocerebelul realizeaz coordonarea micrilor fine i a ndemnrii; - Paleocerebelul realizeaz reglarea tonusului muscular; - Arhicerebelul realizeaz reglarea tonusului muscular, a echilibrului i a posturii. Vascularizaia cerebelului se realizeaz prin intermediul: - Arterei cerebelare postero-inferioare, ram din artera vertebral; - Arterei cerebelare superioare, ram din artera bazilar; - Arterei cerebelare antero-inferioare, ram din artera bazilar.

Vascularizatia cerebrala - poligonul lui Willis 6. Emisferele cerebrale Emisferele cerebrale sunt poriunea cea mai voluminoas a encefalului i provin din vezicula telencefalic.

Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, superior fa de trunchiul cerebral i tentorium cerebelli. Prezint dou emisfere ce sunt desprite prin intermediul fisurii interemisferice (la nivelul ei ptrunde coasa creierului), iar n poriunea inferioar sunt unite prin corpul calos, fornix i comisura alb anterioar. Au o lungime de 17 cm, o lime de 14 cm i o nalime de 13 cm, avnd o greutate medie de 1.380 g la brbai i 1.350 g la femei. La nivelul fiecrui emisfer se pot identifca ase lobi i anume: frontal, parietal, temporal, insula Reil, occipital i limbic. n componea emisferelor intr substan cenuie, dar i substan alb. Substana cenuie este distribuit superficial, alctuind cortexul cerebral sau scoara cerebral, dar i n profunzime sub form de nuclei bazali. Substana alb este distribuit ntre cortex i nucleii bazali, dar i ntre talamus i nucleii bazali. Semne i simptome asociate - Afazia, sindromul meningean, disfonia, disfazia, dizartria, tulburri de memorie, cefaleea, crize comiiale, sindromul de hemoragie subarahnoidian, sindromul tumoral de lob frontal, sindromul tumoral de lob parietal, sindromul tumoral de lob temporal, sindromul tumoral de lob occipital, sindromul tumoral optochiasmatic, sindromul tumoral de lob cerebelos, sindromul tumoral de unghi pontocerebelos, sindromul tumoral de trunchi cerebral, sindromul tumoral de jonciune cranio-spinal, sindromul hiperton-akinetic, sindromul hipoton-hiperkinetic, sindromul de neuron motor central, sindromul de neuron motor periferic. Patologie asociat Pentru encefal, patologia asociat este reprezentat de: - Afazia Wernicke; - Sindromul Korsakoff; - Ictusul amnezic; - Demena; - Abcesele cerebrale; - Parazitozele endocraniene: chistul hidatic, cisticercoza; - Infecii cerebrale: tuberculoamele cerebrale, meningit, encefalit, neurosifilis; - Afeciuni tumorale primare sau secundare (metastaze): tumori neuroepiteliale, tumori meningeene, tumori chistice, tumori ale regiunii selare, tumori ale celulelor germinale; - Afeciuni congenitale: anencefalia, meningocelul, hidrocefalia congenital, cranioschizis total, meningoencefalocelul, craniostenoze, malformaii Arnold-Chiari, malformaii Dandy-Walker; - Afeciuni vasculare: anevrisme cerebrale, malformaii arterio-venoase cerebrale, fistulele carotidocavernoase, accidente vasculare cerebrale hemoragice sau ischemice; - Traumatisme craniocerebrale; - Migrena; - Cefaleea; - Nevralgia de trigemen; - Algia vascular a feei; - Epilepsia; - Boala Parkinson; - Scleroza multipl; - Boala Huntington; - Afeciuni degenerative. Examenul clinic Evaluarea clinic se realizeaz prin intermediul examenului neurologic, ce este un examen clinic complex, cuprinznd evaluarea funciilor sistemului nervos ncepnd de la nivelul scoarei cerebrale pn

la nivelul nervilor periferici. Este o examinare foarte precis ce ajut examinatorul s stabileasc semnele neurologice obiective. La sfritul examenului neurologic examinatorul trebuie s poat preciza: dac exist semne i simptome neurologice, nivelul la are sistemul nervos este afectat (supratentorial, subtentorial, spinal, periferic, mai multe nivele sunt afectate), localizarea i tipul de leziune ce a determinat simptomatologia, efectul leziunii i etiologia cea mai probabil. Bolnavii neurologici pot prezenta ns diverse tulburri precum afazia, tulburri de memorie, com, stri confuzionale ce vor ngreuna realizarea examinrii i obinerii informaiilor necesare. Investigaii paraclinice Investigaiile paraclinice realizate la pacientul cu patologie neurologic se mpart n investigaii de laborator i investigaii imagistice. Investigaiile de laborator sunt reprezentate de investigaiile uzuale ce se realizeaz oricrui pacient internat n spital precum: ionograma (Na, K, Ca, Mg), hemoleucograma, funcia renal (uree, creatinin), funcia hepatica (TGP, TGO, GGT, bilirubin direct, bilirubin total), glicemia, reactanii de faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) la care se adaug n funcie de suspiciunea de diagnostic a clinicianului diverse investigaii specifice fiecrei afeciuni att de laborator, ct i imagistice. Investigaiile imagistice 1. Radiografia cranian simpl fa i profil indicaii: - Pierderea contienei; - Otoragie; - Rinoragie; - Epistaxis; - Echimoze periorbitale, retroauriculare; - Plgi craniocerebrale; - Plgi ale scalpului; - Plgi mpucate; - Edem al scalpului. 2. Arteriografia carotidian se realizeaz prin injectarea transfemural a substanei de contrast iodate cu realizarea de radiografie fa i profil. Indicaii: - Deplasarea arterei cerebrale anterioare; - Ascensionarea arterei sylviene; - Evidenierea sinusului cavernos n fistulele carotido- cavernoase; - Tromboz carotidian; - Prezena unei zone avasculare laterocerebral n hematoamele extra i subdurale. 3. Computertomografia poate identifica: - edemul cerebral; - hemoragia subarahnoidian difuz; - dilacerarea cerebral; - hematoamele intracraniene; - fracturile intracraniene; - anomaliile tumorale. 4. RMN este una din cele mai importante metode imagistice pentru identificarea leziunilor compresive cerebrale. Aduce informaii n ceea ce privete: - leziuni tumorale intracerebrale; - hematoame subdurale, extradurale; - hidrocefalia; 5. Scintigrafia osoas se realizeaz pentru identificarea leziunilor metastatice vertebrale sau a tumorilor primare de la nivelul scheletului osos 6. Monitorizarea presiunii intracraniene este o metod de urmrire a edemului cerebral i de identificare

a hematoamelor intracraniene prin intermediul unei guri de trepan i cu monitorizarea permanent a presiunii intracraniene. 7. Electroencefalografia 8. Puncia lombar reprezint o procedur diagnostic i terapeutic ce const n prelevarea de lichid cefalorahidian prin puncionarea cu ajutorul unui ac a spaiului subarahnoidinan la nivelul vertebrelor L3L4-L5.

Emisferele cerebrale
Emisferele cerebrale sunt poriunea cea mai voluminoas a encefalului i provin din vezicula telencefalic. Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, superior fa de trunchiul cerebral i tentorium cerebelli. Prezint dou emisfere ce sunt desprite prin intermediul fisurii interemisferice (la nivelul ei ptrunde coasa creierului), iar n poriunea inferioar sunt unite prin corpul calos, fornix i comisura alb anterioar. Emisferele cerebrale au o lungime de 17 cm, o lime de 14 cm i o nalime de 13 cm, avnd o greutate medie de 1.380 g la brbai i 1.350 g la femei. La nivelul fiecrui emisfer se pot identifica ase lobi i anume: frontal, parietal, temporal, insula Reil, occipital i limbic. n componea emisferelor intr substan cenuie, dar i substan alb. Substana cenuie este distribuit superficial, alctuind cortexul cerebral sau scoara cerebral, dar i n profunzime sub form de nuclei bazali. Substana alb este distribuit ntre cortex i nucleii bazali, dar i ntre talamus i nucleii bazali. Nucleii bazali sunt reprezentai de: - corpul striat (alctuit din nucleul caudat i nucleul lentiform, ce regleaz activitatea motorie); - corpul amigdalian; - antezidul.

Nucleii bazali La nivelul fiecrui emisfer cerebral se pot identifica: a. Trei fee: lateral, medial, inferioar (bazal). b. Trei margini: superioar, lateral, medial. c. Trei poli: anterior sau frontal, mijlociu sau temporal, posterior sau occipital.

La nivelul emisferelor cerebrale se pot identifica numeroase anuri ce se pot clasifica astfel: - Fisuri de ordin I reprezentate de scizuri i anuri interlobare ce delimiteaz lobi; Acestea sunt primele ce apar n timpul vieii intrauterine; - Fisuri de ordin II reprezentate de intergirare ce delimiteaz girusuri sau circumvoluiuni; - Fisuri de ordin III ce se pot identifica la nivelul unui girus. Faa lateral privete spre calota cranian i la nivelul ei putem identifica: - Scizura lateral sau a lui Sylvius ce ncepe la nivelul feei inferioare a emisferului cerebral, de aici merge lateral, ulterior trecnd pe faa lateral a emisferului avnd o direcie oblic ascendent pn la nivelul regiunii parietale; - Scizura central sau a lui Rolando separ lobul frontal de lobul parietal; - Scizura parieto-occipital lateral. Prin intermediul acestor scizuri sunt delimitai cinci lobi: lobul frontal, lobul parietal, lobul occipital, lobul temporal i lobul insulei. Faa medial prezint formaiunile interemisferice reprezentate de: corpul calos, fornixul i comisura alb anterioar. La acest nivel se pot identifica: anul calcarin, anul central sau a lui Rolando, anul parieto-occipital, anul calos, anul cingular. Prin intermediul acestor scizuri sunt delimitate: girusul frontal medial, girusul cingular, cuneusul, precuneusul i lobul paracentral. Faa inferioar prezint dou poriuni mprite prin intermediul scizurii lui Sylvius: o poriune orbital i o poriune temporo-occipital. La nivelul poriunii orbitale sunt prezente urmtoarele anuri: - anul olfactiv la nivelul cruia se gsete bulbul i tractul olfactiv; - anul cruciform ce delimiteaz cinci girusuri: drept, orbital anterior, orbital posterior, orbital medial, orbital lateral. La nivelul poriunii temporo-occipitale se poate identifica un singur an reprezentat de anul colateral ce delimiteaz: lateral girusul temporo-occipital i medial girusul parahipocampic i cel lingual. i. Substana cenuie Scoara cerebral este reprezentat de substana cenuie i nvelete suprafaa extern a emisferelor cerebrale, ptrunznd totodat n toate anurile i fisurile existente, avnd o grosime de 1,5-4 mm. Este alctuit din celule i fibre nervoase amielinice, prezentnd dou zone: alocortexul i izocortexul. Alocortexul acoper girusurile de la nivelul feei infero-mediale, intrnd n alctuirea sistemului limbic. n structura sa intr de la exterior la interior: un strat molecular, un strat granular i un strat piramidal. Stratul granular ndeplinete funcia de receptor, iar cel piramidal de efector. Alocortexul se ntinde la nivelul girusului dinat, a hypocampusului i a sistemului limbic. Izocortexul acoper cea mai mare parte a emisferelor cerebrale i poate fi divizat n mezocortex i ectocortex. Mezocortexul este alctuit din ase straturi ce prezint urmtoarele trsturi: - Sunt alctuite preponderent din neuroni piramidali; - Straturile granulare au o densitate mai mic; - Fibrele intracorticale radiare sunt n numr mai redus; - Se ntinde la nivelul girusului cingular, girusului parahypocampic i la nivelul lobului piriform. Ectocortexul reprezint cea mai mare parte a izocortexului i este alctuit din neuroni i fibre nervoase amielinice. Neuronii ce intr n alctuirea ectocortexului pot fi mprii n cinci clase: - Celulele orizontale a lui Cajal- neuroni de mici dimensiuni 4-6 microni ce au o dispoziie orizontal i sunt localizai la nivelul primului strat al scoarei = stratul I = stratul molecular; - Celulele granulare sau stelate sunt reprezentate de neuroni poligonali ce au dimenisuni cuprinse ntre 4 i 8 microni, putnd fi identificai n toate straturile scoarei, ns cel mai mult la nivelul straturilor

granulare II i IV; - Celulele piramidale se gsesc la nivelul straturilor III i V; La nivelul stratului V pot fi identificai dou tipuri de neuroni i anume neuronii Betz i neuronii Meynert. - Celulele fuziforme se gsesc cel mai frecvent la nivelul stratului VI; Axonul acestor celule pleac de la nivelul scoarei cerebrale i ajunge la nivelul substanei albe. - Celulele lui Martinotti dendritele acestor celule ajung n profunzimea scoarei. Aceti neuroni se dispun n mai multe straturi i anume: 1) Stratul molecular ce conine: - Celulele orizontale a lui Cajal; - Neuroni tip Golgi II; - Dendritele neuronilor din straturile subiacente. 2) Stratul granular extern este alctuit din neuroni granulari a cror dendrite ajung la nivelul stratului molecular, iar axonii la nivelul straturilor V i VI. 3) Stratul piramidal extern este alctuit din neuronii piramidali a cror dendrite ajung pn la nivelul stratului I, iar axonii pn la nivelul straturilor V i VI sau chiar depesc cortexul. 4) Stratul granular intern prezint o poriune superficial IVa alctuit din neuroni piramidali i una profund, IVb, alctuit din neuroni stelai. 5) Stratul piramidal intern este alctuit din neuroni piramidali mari a cror dendrite ajung pn la nivelul stratului molecular, iar axonii lor ajung la nivelul substanei albe. 6) Stratul fuziform este alctuit din neuroni fuziformi. n acest strat se gsesc ntr-o densitate crescut neuronii lui Martinotii. La nivelul tuturor straturilor se pot identifica interneuroni ce pot fi de tip excitator sau inhibitor. Ariile corticale sunt anumite poriuni ale scoarei cerebrale ce se pot clasifica din punct de vedere morfo-funcional n: - Arii senzoriale sau receptoare; - Arii motorii sau efectoare; - Arii de asociaie; - Arii vegetative. A. Ariile senzoriale reprezint ariile corticale la nivelul crora se proiecteaz cile specifice senzitivosenzoriale. Ariile sensibilitii somestezice sunt aria somestezic I i aria somestezic II. Aria somestezic I este localizat la nivelul lobului parietal, n girusul postcentral i corespunde ariilor 3, 1, 2 ale lui Brodmann i realizeaz homunculus senzitiv la nivelul cruia sunt proiectate zonele cu numrul cel mai mare de receptori precum faa, buzele, degetele. Aria somestezic II este localizat la nivelul versantului superior al scizurii laterale, corespunztor girusurilor precentral i postcentral. Ariile sensibilitii vizuale sunt reprezentate de aria vizual primar i ariile vizuale secundare. Aria vizual primar este localizat la nivelul marginii scizurii calcarine de la nivelul lobului occipital i corespunde ariei 17 Brodmann. Ariile vizuale secundare sunt reprezentate de ariile 18 i 19 ce sunt localizate antero-lateral de aria 17. Ariile sensibilitii auditive sunt aria auditiv primar i aria auditiv secundar. Aria auditiv primar este localizat la nivelul versantului inferior al scizurii laterale, n girusurile transversale a lui Heschl (poriunea mijlocie a girusului transvers anterior i o poriune din girusul transvers posterior), cuprinznd aria 41 a lui Brodmann. Aria auditiv secundar este localizat la nivelul poriunii posterioare a girusului transvers posterior (aria 42) i poriunea adiacent din girusul temporar superior (aria 22). Ariile sensibilitii vestibulare sunt imprecis delimitate: arii de la nivelul girusului temporal superior sau aria 2 de la nivelul girusului postcentral. Ariile sensibilitii gustative sunt reprezentate de aria 43 a lui Brodmann de la nivelul operculului parietal

i arii de pe neocortexul fronto-orbitar. B. Ariile corticale motorii sunt reprezentate de aria motorie primar sau aria 4, aria motorie suplimenatar, aria premotorie sau aria 6 i cmpul frontal al micrii voluntare ale ochilor. Aria motorie primar este reprezentat de aria 4 i este localizat la nivelul girusului precentral, a versantului anterior al scizurii anterioare i n partea anterioar a girusului paracentral, unde este realizat homunculus motor. La acest nivel este controlat activitatea motorie voluntar pentru toi muchii. Aria motorie suplimentar este localizat la nivelul feei mediale a lobului frontal, anterior de lobul paracentral. Aria premotorie corespunde ariei 6 Brodmann ce este localizat anterior ariei 4, pe faa lateral a emisferului cerebral. Cmpul frontal al micrilor voluntare ale ochilor este localizat la nivelul ariei 8, pe faa lateral a lobului frontal. Centrul motor al limbajului se gsete n ariile 44 i 45 Brodmann din girusul frontal inferior al emisferului stng. C. Ariile corticale de asociaie sunt reprezentate de ariile de asociaie ale lobului prefrontal, ariile de asociaie ale cortexului medio-orbito-frontal, ariile de asociaie ale lobului temporal, ariile asociative parieto-temporo-occipitale. Ariile de asociaie ale lobului prefrontal corespund ariilor 9-12 Brodmann i se gsesc pe faa lateral a lobului frontal, prelungindu-se pn pe faa orbitar a acestuia. Ariile prefrontale realizeaz planificarea micrilor voluntare, dar i alte funcii precum memoria de scurt durat. Ariile de asociaie ale lobului temporal sunt implicate n memorizare i n comportamentul afectivemoional. Ariile asociative parieto-temporo-occipitale sunt localizate la nivelul interseciei dintre lobii parietal, temporal, occipital. Limbajul reprezint pronunarea cuvintelor i capacitatea de a realiza fraze care s poat transmite o idee. Este realizat prin intermediul a dou componente localizate la nivelul emisferului dominant i anume: - Componenta efectoare localizat la nivelul ariilor 44 i 45 Brodmann (centrul motor al vorbirii Broca) de la nivelul girusului frontal inferior ce coordoneaz contracia muchilor i pronunarea cuvintelor. - Componenta receptoare ce este localizat la nivelul ariilor 40 i 39 din poriunea posterioar a girusului temporal superior. Aici se decodific mesajul auzit sau scris. ii. Substana alb a emisferelor cerebrale Capsula intern este alctuit din cinci segmente i anume: un bra anterior, un genunchi, un bra posterior, o poriune retrolenticular i o poriune sublenticular. Braul anterior este delimitat n poriunea lateral de ctre nucleul lenticular i n poriunea medial de ctre nucleul caudat. Genunchiul este localizat ntre globus pallidus, ce este dispus lateral i unghiul dintre talamus i nucleul caudat dispus medial. Braul posterior este ncadrat ntre nucleul lentiform dispus lateral i talamus dispus medial. Partea retrolenticular este dispus posterior de nucleul lentiform i lateral de talamus. n alctuirea braului anterior intr fibre frontopontine, la nivelul genunchiului se gsesc fibre corticonucleare, la nivelul braului posterior fibre corticospinale, parietopontine, corticorubrice. Partea retrolenticular este alctuit din fibre occipitopontine, occipitocoliculare, occipitotecale i radiaiile optice, iar partea sublenticular din fibre temporopontine i radiaiile auditive. Centrul oval este alctuit din fibre de proiecie, fibre de asociaie intraemisferice scurte i lungi ifibre de asociaie interemisferice.

Fibrele de proiecie unesc cortexul cerebral cu alte segmente ale nevraxului ce pot fi ascendente sau descendente. Fibrele de asociaie intraemisferice scurte leag girusuri nvecinate, pe cnd cele lungi leag girusuri aflate la o distan mai mare, alctuind 5 mari fascicule: - Fasciculul uncinat ce realizeaz legtura dintre aria motorie a limbajului i cortexul orbitofrontal de cel temporal; - Fasciculul cingular ce realizeaz legtura dintre aria septal, girusul cingular i cel parahipocampic; - Fasciculul longitudinal superior ce realizeaz legtura dintre cortexul parieto-temporo-occipital cu cel frontal; - Fasciculul longitudinal inferior ce realizeaz legtura dintre cortexul occipital i cel temporal; - Fasciculul fronto-occipital ce realizeaz legtura dintre cortexul frontal i cel occipitotemporal. Fibrele de asociaie interemisferice sau fibrele comisurale sunt reprezentate de: - Fibrele comisurale mari: corpul calos i fornix; - Fibrele comisurale mici: comisura alb anterioar, comisura alb posterioar, comisura intertalamic, comisura habenular, comisura suprachiasmatic sau Guden, comisura supraoptic dorsal sau Meynet i comisura subtalamic sau Forel. Corpul calos are forma unui patrulater, care pe seciune frontal are form curb, cu concavitatea n jos. Este alctuit din mai multe pri: - Splenium; - Trunchi; - Genunchi; - Rostrum. I se pot descrie dou fee, una superioar i una inferioar, margini laterale i dou extremiti, una anterioar i una posterioar. Faa superioar: - Pe linia median intr n raport direct cu falx cerebri n poriunea posterioar, n rest ntre ele interpunndu-se spaiul subfalciform; - Lateral de linia median intr n raport cu indusium griseum sau girusul supracalos i girusul cingular. Faa inferioar: - n poriunea anterioar intr n alctuirea plafonului coarnelor anterioare ale celor doi ventriculi laterali; - la nivelul liniei mediene, n poriunea anterioar, corpul calos este desprit de fornix prin intermediul septului pellucidum, ce separ astfel cele dou coarne anterioare ale ventriculilor laterali; - n poriunea posterioar fuzioneaz cu fornixul. Extremitatea anterioar este reprezentat de genunchiul corpului calos, ce este localizat la 2-4 cm de lobul frontal. Aceasta este continuat de ctre rostrum i de lamina terminal ce se gsete la nivelul peretelui anterior al ventriculului III. Extremitatea posterioar este reprezentat de splenium ce se gsete la aproximativ 5 cm de polul occipital. Este delimitat posterior de ctre tentorium cerebelli, inferior de coliculii cvadrigemeni i epifiz alturi de care delimiteaz fanta cerebral median a lui Bichat. Marginile laterlale ajung pn la nivelul centrului oval, realiznd radiaiile caloase. Structura intern a corpului calos este alctuit din fibre albe de asociaie interemisferice: - fibrele comisurale de la nivelul rostrumului realizeaz conexiuni cu faa inferioar a lobilor frontali; - fibrele comisurale de la nivelul genunchiului realizeaz conexiuni cu feele mediale i laterale ale lobilor frontali = forcepsul anterior; - fibrele comisurale de la nivelul trunchiului realizeaz conexiuni cu lobii parietali, temporali i occipitali = tapetum; - fibrele comisurale de la nivelul spleniumului realizeaz conexiuni cu feele mediale de la nivelul lobilor occipitali = forcepsul posterior.

Fornixul sau trigonul cerebral este alctuit din dou coloane de substan alb, ce se unesc central formnd corpul fornixului. Anterior i posterior fa de corp, aceste coloane sunt desprite, realiznd pilierii anterior, respectiv, posteriori. Corpul fornixului are forma unui triunghi aezat cu baza posterior. Raporturi: - superior - corpul calos; - inferior - ventriculul III i talamusul. Prezint dou fee, una superioar i una inferioar, trei margini i trei unghiuri. Faa superioar: - n poriunea posterioar fuzioneaz cu corpul calos; - n poriunea anterioar intr n alctuirea planeului coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali; - median, se unete cu septum pellucidum. Faa inferioar: - n poriunea median intr n alctuirea plafonului ventriculului III; - n poriunile laterale intr n raport direct cu faa superioar a talamusului. Marginile laterale au raport cu anurile coroide i cu plexurile coroide ale ventriculilor laterali. Marginea posterioar fuzioneaz cu faa inferioar a corpului calos. Pilierii anteriori se ndeprteaz unul de cellalt i nconjoar polul anterior al talamusului alturi de care delimiteaz orificiul lui Monro. Ulterior, depesc comisura alb anterioar, peretele anterior al ventriculului III i se termin la nivelul corpilor mamilari. Pilierii posteriori nconjoar polul posterior al talamusului, ajunge la nivelul planeului ventriculului lateral, i anume n cornul temporal, unde se continu cu fimbria i hipocampul. Semne i simptome asociate encefalului 1. Apraxia Apraxia reprezint o tulburare a funciei gnozice (capacitatea de a recunoate un obiect), subiectul putnd s l descrie i s l denumeasc, ns nu poate s l utilizeze. Cel mai frecvent ntlnit n patologie este apraxia ideo-motorie, bolnavul nu reuete s realizeze micri deja cunoscute precum semnul crucii, salutul militar, utilizarea unui ciocan, aprinderea unei igri, ascuirea unui creion. De foarte multe ori, bolnavul ncearc s realizeze micarea, aceasta seamn cu micarea corect, ns nu este executat n mod corespunztor. Apraxia ideo-motorie poate fi bilateral, moment n care apar i tulburri n ceea ce privete schema corporal, sau unilateral stng, fiind nsoit n aceast situaie de hemiasomatognozie i tulburri n cmpul vizual stng. Apraxia bilateral apare n leziunile de la nivelul ariei supramarginale din lobul parietal stng i n sindromul parieto pliu curb stng. Apraxia unilateral apare n leziuni la nivelul lobului parietal drept, leziuni n poriunea anterioar a corpului calos, n sindromul arterei cerebrale anterioare. Pe lng apraxia ideo-motorie, mai exist i alte forme de apraxie precum apraxia ideatorie, apraxia constructiv, apraxia de mbrcare, apraxia de mers, apraxia buco-facial, apraxia kinestezic. Apraxia ideatorie se refer la incapacitarea de a realiza o micare ce cuprinde mai muli pai de desfurare, ca de exemplu aprinderea unei igri cu un chibrit. Este ntotdeanua bilateral i prezint o dezorganizare marcat a aciunilor i gesturilor. Etiologie: leziuni de mari dimensiuni localizate la nivelul lobului parietal stng, leziuni bilaterale ale lobilor parietali, n sindromul temporo-plic curb stng. Apraxia constructiv se refer la incapacitatea de a desena sau de a copia figuri simple sau de a construi n funcie de orientarea spaial cu beioare sau cuburi. Apare consecutiv leziunilor de la nivelul carefurului temporo-parieto-occipital. Apraxia de mbrcare reprezint imposibilitatea pacientului de a se mbrca sau de a mbrca doar o anumit parte a corpului.

Leziunea se regsete la nivelul emisferei nedominante, n regiunea parietal posterioar sau parietooccipital. Apraxia de mers reprezint imposibilitatea pacientului de a se deplasa fr sprijin dei acesta nu este ataxic, nu prezint paralizii sau tulburri ale tonusului muscular. Leziunea este localizat la nivelul cortexului frontal sau la nivelul regiunii fronto-caloase. Apraxia buco-facial reprezint incapacitatea pacientului de a realiza la comand anumite micri precum s sufle, s scoat limba sau s arate dinii. Apraxia kinestezic reprezint incapacitatea pacientului de a se orienta n spaiul tridimensional, acesta nereuind s apuce un obiect dect dac l pipie. 2. Afazia Afazia este o tulburare de vorbire ce face parte tot din perturbarea funciei gnozice i afecteaz exprimarea sau nelegerea limbajului vorbit sau scris, dei nu exist o patologie a aparatului auditiv sau a aparatului fonator. Ea apare consecutiv unor leziuni localizate la nivelul emisferelor cerebrale. Afazia prezint mai multe forme clinice i anume: afazie motorie tip Broca, afazie senzorial tip Wernicke, afazie mixt sau forme afazice pure sau disociate. Afazia Broca se caracterizeaz prin instalarea unor tulburri importante de exprimare, fiind tulburat att limbajul scris, ct i limbajul vorbit. Bolnavii reuesc doar s pronune cteva silabe pe care le repet stereotipic. Leziunile sunt localizate la nivelul circumvoluiunilor Rolandice (circumvoluiunea frontal i cea parietal ascendent), la nivelul scoarei insulei, la nivelul substanei albe a capsului externe sau a nucleului lenticular. Afazia Wernicke mai este denumit i afazie senzorial, tulburrile de articulare verbal fiind absente, pacienii fiind logoreici, articuleaz normal cuvintele, ns ordinea acestora este profund alterat aprnd tulburrile de sintax, jargonoafazia, parafazia, ecolalia. nelegerea vorbirii orale i scrise este profund afectat, pacientul auzind ceea ce i se spune, ns nu nelege cuvintele. De asemenea pacientul vede s citeasc, ns nu reuete s neleag literele. Localizarea leziunii este la nivelul zonei lui Wernicke: la nivelul lobului temporal, n 1/3 posterioar a primelor dou circumvoluiuni temporale, la nivelul lobului parietal n girusul supramarginal i girusul angular, la nivelul jonciunii dintre lobul temporal, occipital i parietal. Afazia mixt asociaz att afazie motorie ct i afazie senzorial. Etiologia general a afaziei este reprezentat de: - Accidente vasculare cerebrale- acestea sunt cea mai frecvent cauz; - Tumorile; - Traumatismele cranio-encefalice; - Procesele infecioase precum encefalitele, tromboflebitele cerebrale, abcesele cerebrale, empiemele cerebrale; - Atrofia cortical din Alzheimer. 3. Sindromul meningean Este caracterizat prin: - cefalee difuz ce este exacerbat de lumin, zgomot, mobilizare; - vrsturi n jet, fr efort, fr grea; - contractur muscular, capul flectat pe spate, trunchiul i ceafa rigide, muchii latero-vertebrali contractai, membrele inferioare flectate pe abdomen; - contractura poate fi generalizat, lund aspectul poziiei n coco de puc; - semnul Kerning prezent- pacientul nu poate realiza extensia genunchilor cnd este n poziie eznd; - semnul Brudzinski tripla flexie a membrelor inferioare cnd se ncearc flexia capului pe trunchi; - redoarea cefei - se imprim bolnavului situat n decubit dorsal micri de flexie a capului pe torace; n cazul prezenei sindromului meningean apare o rezisten a flexiei nsoit de durere; - disociaie ntre temperatur i puls; - tulburri respiratorii;

- convulsii; - tulburri psihice. 4. Disfonia Disfonia reprezint o tulburare n ceea ce privete pronunarea fonemelor, i n cazurile mai grave, a cuvintelor. Apare de obicei consecutiv unui paralizii ce implic elemente fonatorii precum laringele, vlul palatin, limba, buzele. 5. Disfazia, dizartria Disfazia sau blbiala este cel mai frecvent ntlnit la copii i reprezint o tulburare n ceea ce privete debitul, cadena sau modulaia vorbirii. Poate fi clonic, tonic sau inhibitorie. Dizartria reprezint o perturbare a articulrii cuvintelor, ritmului, inflexiunii i accentului vorbirii. Exist mai multe feluri de dizartire: cerebeloas, extrapiramidal, parkinsonian, din atetoza dubl, din degenerescena hepatolenticular, din paralizii, din sindroamele bulbare i pseudobulbare. 6. Tulburri de memorie Hipomnezia; Hipermnezia; Amnezia: - Anterograd; - Retrograd; - Lacunar: hiatus mnezic temporar ntlnit n stri confuzionale, TCC, echivalene epileptice - Totale i par iale - Tardiv/ ntrziat: lacun mnezic despre tulburarea de contien se instaleaz treptat, nu imediat dup aceasta - Electiv/tematic - evenimente uitate electiv datorit ncrcturii afective negative. 7. Cefaleea Cefaleea este un simptom comun asociat patologiei sistemului nervos central. Se poate instala brusc sau poate avea caracter persistent, continuu sau intermitent. Poate varia de la cefalee uoar pn la cefalee sever. 8. Crize comiiale Crizelele comiiale generalizate sau focalizate se ntlnesc frecvent n cazul prezenei malformaiilor arterio-venoase cerebrale, vrsta pacienilor fiind n general cuprins ntre 20-40 de ani. 9. Sindromul de hemoragie subarahnoidian Sindromul de hemoragie subarahnoidian uoar se caracterizeaz clinic prin: - Cefalee puternic retroorbitar; - Vrsturi; - Pierderea sau deteriorarea strii de contien; - Instalarea sindromului meningean cu redoarea cefei. n hemoragiile moderate se instaleaz i deficitul motor sau afazia. n hemoragiile mari, hemoragia subarahnoidian se asociaz cu starea de com asociat cu deficite neurologice de focar importante. 10. Sindromul tumoral de lob frontal Se caracterizeaz prin: - Deficit motor progresiv cu debut facio-brahial; - Afazie motorie dac leziunea este n emisferul dominant; - Crize jacksoniene motorii cnd leziunea este iritativ i hemiplegie neproporional cnd leziunea este distructiv; - Apariia reflexului de apucare; - Paralizia globilor oculari; - Tulburri cerebeloase;

- Ataxie frontal, apraxie; - Tulburri ale intelectului: amnezie, scderea capacitii de concentrare; - Tulburri vegetative: vasomotorii, sudorale, pupilare; - Tulburri psihice specifice: bolnavul are manifestri antisociale, lipsa autocenzurii, lips de iniiativ pn la demen; 11. Sindromul tumoral de lob parietal Se caracterizeaz prin: - Tulburri de sensibilitate prin: leziuni distructive (hemihipoestezie) sau prin leziuni iritative (crize jacksoniene senzitive); - Astereognozie (incapacitatea de a recunoate formele obiectelor prin palpare cu ochii nchii); - Afazie senzitiv; - Amorfognozie (imposibilitatea recunoaterii formei obiectelor prin pipit); - Tulburri de schem corporal; - Hemianopsie (pierderea vederii n jumtate de cmp vizual) homonim; - Dezorientare stnga - dreapta; - Tulburri ataxice de tip tabetic sau de tip cerebelos; - Acalculie (incapacitatea de a realiza calcule matematice simple); - Agrafie (pierderea capacitii de a exprima ideile prin scris); - Hipertensiune intracranian; - La nivelul emisferului nedominant: apraxia (incapacitatea de a realiza micri coordonate), agnozia (pierdera capacitii de a recunoate obiectele, persoanele etc.). 12. Sindromul tumoral de lob temporal Se caracterizeaz prin: - Tulburri de auz: n leziunile iritative - acufene, voci, n leziunile distructive - hipoacuzie controlateral; - Tulburri vizuale: n leziunile iritative - halucinaii, iar n cele distructive - hemianopsie; - Tulburri olfactive: hiposmie, parosmie, halucinaii olfactive; - Tulburri vestibulare: senzaia de rotire, de deplasare; - Tulburri de limbaj: afazie senzorial; - Tulburri mnezice: amnezie retrograd i anterograd; - Hipertensiune intracranian; - Deficit motor redus ce intereseaz n general faa; - Crize uncinate; - Cnd este localizat la nivelul emisferului dominant apare i: afazia motorie, senzitiv sau mixt. 13. Sindromul tumoral de lob occipital Sindromul tumoral de lob occipital se caracterizeaz prin: - Hipertensiune intracranian; - Tulburri de cmp vizual: hemianopsia homonim sau cecitate complet; - Cecitate cortical; - Agnozii vizuale; - Halucinaii vizuale; - Iluzii vizuale; - Tulburri psihice nespecifice. 14. Sindromul tumoral optochiasmatic Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaz prin: - Tulburri de vedere cu hemianopsie bitemporal; - Atrofie optic; - Hipo/ hiperfuncie hipofizar; - Tulburri psihice; - Hipertensiunea intracranian ce apare tardiv.

15. Sindromul tumoral de lob cerebelos Sindromul tumoral de lob cerebelos se caracterizeaz prin: - Tulburri de echilibru; - Dismetrie; - Disdiadococinezie; - Nistagmus; - Hipertensiunea intracranian apare precoce. 16. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos se caracterizeaz prin: - Hipoacuzie; - Paralizie facial periferic; - Abolirea reflexului cornean; - Hipoestezie la nivelul teritoriului trigemenului; - Tulburri de fonaie; - Tulburri de deglutiie; - Hipertensiunea intracranian apare tardiv. 17. Sindromul tumoral de trunchi cerebral Sindromul tumoral de trunchi cerebral poate fi mprit n funcie de localizarea leziunii n: - Sindroame bulbare; - Sindroame pontine; - Sindroame mezencefalice Sindroamele bulbare pot fi unilaterale sau bilaterale. Sindroamele bulbare unilaterale sunt reprezentate de: - Sindromul Avellis caracterizat prin: paralizia corzilor vocale i a vlului palatin de parte leziunii prin lezarea nucleului ambiguu i nervului accesor; - Sindromul Schmidt este caracterizat prin simptomatologia de la sindromul Avellis la care se adaug paralizia ramurii externe a nervului accesor; - Sindromul Jackson- la sindromul Schmitdt se adaug i paralizia homolateral a limbii prin afectarea nucleului hipoglosului. Sindroamele bulbare bilaterale sunt determinate de infecii cu virusulul poliomielitic, poliencefalitic, de scleroza lateral amiotrofic. Sindroamele vasculare bulbare sunt reprezentate de: - Sindromul interolivar ce prezint: paralizia hipoglosului homolateral cu hemiplegie i hemianestezie de parte opus; - Sindromul latero-bulbar sau Wallenberg: de aceeiai parte cu leziunea se observ un sindrom vestibular, paralizia nervului glosofaringian i a nervului vag, un sindrom Claude Bernarde-Horner, un hemisindrom cerebelos i hemianestezia feei, iar de partea opus a leziunii putem identifica o hemianestezie de tip siringomielic i o hemiparez discret trectoare; - Sindromul Babinski Nageotte prezint o asociere a simptomatologiei prezentate anterior la cele dou sindroame. Sindroamele pontine apar datorit accidentelor vasculare, proceselor tumorale sau diverselor infecii i sunt reprezentate de: - Sindromul Millard-Gubler caracterizat prin: de partea opus leziunii se ntlnete hemiplegia, iar de aceiai parte cu leziunea paralizie facial de tip periferic asociat cu paralizie de oculomotor extern; - Sindromul Grenet ; - Sindromul arterei cerebeloase superioare; - Sindromul Foville protuberenial superior; - Sindromul Foville protuberenial inferior. Sindroamele pedunculare

sunt reprezentate de: - Sindromul Weber ce se caracterizeaz prin paralizia nervului oculomotor de aceeiai parte cu leziunea i hemiplegie de parte opus cu leziunea; - Sindromul Foville peduncular este alctuit dintr-un sindrom Weber la care se adug paralizia privirii, ochii bolnavului fiind deviai spre partea sntoas; - Sindromul de nucleu rou se manifest ca un sindrom cerebelos de partea opus leziunii i cu micri involuntare de tip coreo-atetozic i tulburri ale sensibilitii; - Sindromul de nucleu rou inferior se caracterizeaz printr-un hemisindrom cerebelos de partea opus leziunii la care se adaug paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii; - Sindromul Parinaud se manifest prin paralizia micrilor de verticalitate a globilor oculari. 18. Sindromul tumoral de jonciune cranio-spinal Se caracterizeaz prin: - Hipertensiune intracranian precoce; - Tetraparez; - Tulburri de sensibilitate; - Paralizie de hipoglos; - Tulburri de sensibilitate la nivelul nervului trigemen; - Tulburri de deglutiie; - Redoarea cefei. 19. Mersul Mersul este realizat att prin intermediul sistemului nervos central, dar i prin intermediul sistemului nervos periferic, al sistemului osteoarticular i al sistemului musculotendinos. Ataxia cerebeloas apare consecutiv unei leziuni localizate la nivelul vermisului ce poate avea o cauz vascular, infecioas, tumoral sau degenerativ. Mersul este ebrios, n zig-zag, cu baza de susinere lrgit, cu micri musculare involuntare, cu dismetrie cu hipermetrie i adiadococinezie. Ataxia proprioceptiv poate fi determinat de mai multe leziuni ale sistemului nervos central: - Leziuni la nivelul coloanelor posterioare - n tabes (neurosifilis) i mielopatia prin compresiune; - Leziuni ale talamusului; - Leziuni ale regiunii parietale contralaterale sindromului de hemiataxie. Mersul este talonat, cu semnul Romberg pozitiv, cu deficit de sensibilitate proprioceptiv. Ataxia piramidal are ca principal caracteristic hipertonia spastic cu hiperreflectivitate tendinoas, clonus i prezena semnului Babinski. n microinfarctizrile cerebrale, mersul este modificat astfel: - Paii sunt mici; - Planta este trt pe sol. La acestea se pot aduga: demena, sindromul pseudobulbar i incontinena sfincterian. Ataxia extrapiramidal se ntlnete n boala Parkinson, dar i n sindroamele parkinsoniene. Mersul prezint urmtoarele caracteristici: - Paii sunt mici, ezitani, rigizi; - Pierderea micrilor braelor din timpul mersului, acestea rmn inerte pe lng corp; - Mersul este ntrerupt; - ntreg corpul are aspect de semn de ntrebare. Ataxia frontal se caracterizeaz prin incapacitatea meninerii poziiei ortostatice i cu incapacitatea de deplasare, dei leziunile piramidale sau extrapiramidale lipsesc. 20. Sindromul hiperton - akinetic Apare datorit degenerrii neuronilor de la nivelul substanei negre. n cadrul bolii Parkinson sunt ntlnite urmtoarele simptome: - Tremorul static ce este un tremor ritmic, ce exist n repasu i dispare la micare sau pe parcursul somnului; - Hipertonia muscular este plastic i intereseaz n special muchii flexori i extensori, muchii faciali

i uneori muchii laringieni; - Tulburri vegetative reprezentate de sialoree, hiperhidroz; - Bradikinezia - bolnavul are dificulti n ceea ce privete pornirea sau oprirea unei aciuni; - Sincineziile normale sunt abolite; - Uneori poate aprea akinezia, bolnavul fiind ncremenit. 21. Sindromul hipoton-hiperkinetic Se caracterizeaz prin: - Miscri coreice ce sunt rapide, n serie i cuprind muchii mimicii, muchii limbii, muchii deglutiiei; - Micrile atetozice sunt micri cu o amplitudine mare, ce sunt involuntare, localizate la nivelul membrelor superioare, la nivelul gtului, a feei; - Hipotonia muscular; - Pierderea micrilor automante. 22. Sindromul de neuron motor central Se caracterizeaz prin: - parez sau paralizie la nivelul unui hemicorp; - hipertonie muscular; - hiperreflexivitate; - reflexele cutanate sunt abolite; - apariia reflexelor patologice- Babinski; - troficitatea muscular este de obicei pstrat. 23. Sindromul de neuron motor periferic Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin: - parez sau plegie ce se limiteaz la nivelul teritoriului inervat; - hipotonie muscular; - atrofie muscular; - refelxele osteotendinoase abolite.

Trunchiul cerebral
Structura extern a trunchiului cerebral Trunchiul cerebral este alctuit din mai multe segmente i anume: - Bulbul; - Puntea; - Mezencefalul alctuit din pedunculii cerebrali i coliculii cvadrigemeni. Este delimitat astfel: - inferior se continu cu mduva spinrii la nivelul planului ce trece prin marginea superioar a arcului posterior al atlasului i mijlocul arcului anterior al atlasului; - superior se continu cu diencefalul.

Encefalul - sectiune mediana Prezint 4 fee reprezentate de: - O fa anterioar; - O fa posterioar; - Dou fee laterale. a. Faa anterioar este alctuit din 3 componente: - etajul bulbar; - etajul pontin; - etajul mezencefalic. Etajul bulbar este delimitat astfel: - Superior - de anul bulbopontin la nivelul cruia se gsete originea aparent a nervului VI sau abducens; - Inferior - de un plan inferior dus la nivelul decusaiei piramidale. Pe linia median a etajului bulbar se gsete anul median anterior bulbar ce se termin: superior la nivelul foramenului caecum, iar inferior la nivelul decusaiei piramidale. Lateral, de o parte i de alta a anului median anterior bulbar se gsesc anurile colaterale anterioare bulbare la nivelul crora i are originea aparent nervul XII (hipoglos). Etajul pontin este delimitat n poriunea superioar de anul pontopeduncular (pontomezencefalic), iar n poriunea inferioar de anul bulbopontin. Pe linia median se identific anul bazilar prin care trece artera bazilar. De o parte i de alta a acestui an se gsesc piramidele pontine, iar la limita dintre faa anterioar i cea lateral se poate identifica originea aparent a nervului trigemen sau V cu cele dou radcini: una mare, senzitv i una mic, motorie. Etajul mezencefalic este alctuit din faa anterioar a celor doi pedunculi cerebrali. Acetia delimiteaz mpreun cu corpii mamilari ai hipotalamusului fosa interpeduncular. La nivelul feei mediale a pedunculilor cerebrali i are originea aparent nervul III sau oculomotor. b. Faa posterioar a trunchiului cerebral este alctuit din 3 etaje i anume: - Un etaj bulbar; - Un etaj pontin; - Un etaj mezencefalic.

Etajul bulbar prezint dou segmente: - Un segment extraventricular; - Un segment intraventricular. Segmentul extraventricular prezint: - Pe linia median se poate identifica anul median posterior bulbar; - De o parte i de alta a acestuia se gsesc anurile colaterale posterioare bulbare, la nivelul crora se gsete originea aparent a nervului IX sau glosofaringian, X sau vag i XI sau accesor; - ntre anul median posterior i anurile colaterale se delimiteaz cordoanele posterioare bulbare ce sunt mprite de anul intermediar bulbar n: fasciculul gracilis (Goll) situat medial i fasciculul cuneat (Burdach) situat lateral. Superior de fasciculul gracilis se gsete tuberculul gracilis-n profunzimea lui se identific nucleul gracilis. Superior de fasciculul cuneat se gsete tuberculul cuneat-n profunzimea lui se identific nucleul cuneatus. - Cele dou cordoane posterioare bulbare se ndeprteaz unul de cellalt n poriunea superioar; - Fasciculul gracilis se continu cu corpul restiform; - La nivelul unghiului lateral al ventriculului IV cei doi corpi restiformi formeaz pedunculul cerebelos inferior ce face legtura dintre bulb i cerebel. Segmentul intraventricular este alctuit din triunghiul bulbar al planeului ventriculului IV i prezint: - La nivelul liniei mediane se gsete anul nenumit; - De o parte i de cealalt a anului nenumit se gsesc trei trigoane: trigonul hipoglosului (situat medial), trigonul vagului (central) i aria vestibular (situat lateral); - Superior de trigonul vagului se poate identifica foseta inferioar. Etajul pontin este alctuit din triunghiul pontin al planeului ventriculului IV cerebral i este delimitat prin intermediul celor doi pedunculi cerebeloi superiori. Se pot identifica: - Coliculii faciali sau eminena teres de la nivelul crora pleac eminena medial sau funiculul teres; - Tuberculul acustic localizat la nivelul bazei ariei vestibulare; - Superior de tuberculul acustic se gsete foseta superioar, iar superior de aceasta, locus coeruleus. Etajul mezencefalic este alctuit din coliculii cvadrigemeni superiori i inferiori ce sunt legai de corpii geniculai. ntre coliculii cvadrigemeni se gsete anul cruciform. n poriunea superioar a acestui an este localizat glanda epifiz, iar n poriunea inferioar, vlul medular superior. De o parte i de alta a vlului medular superior se gsete originea aparent a nervului trohlear sau nervul IV. c. Faa lateral a trunchiului cerebral prezint tot trei etaje: bulbar, pontin i mezencefalic. Etajul bulbar este dispus ntre cele dou anuri colaterale bulbare: 1. Superior se poate identifica oliva bulbar la nivelul creia se identific nucleul olivar. Superior de oliva bulbar se afl anul supraolivar, unde i are originea aparent nervul facial sau nervul VII. Posterior de foseta supraolivar este foseta retroolivar unde i are originea aparent nervul vestibulocohlear sau nervul VIII. 2. Inferior se observ proeminena dat de nucleul senzitiv al trigemenului ce poart denumirea de tuberculul trigeminal. Etajul pontin este continuat de pedunculul cerebelos mijlociu. Etajul mezencefalic este alctuit din pedunculul cerebral (faa lateral a acestuia).

Nervii cranieni Structura intern a trunchiului cerebral Trunchiul cerebral este alctuit att din substan cenuie ct i din substan alb. Substana alb a trunchiului cereberal este reprezentat de: 1. Fibrele cerebeloase sunt dispuse sub forma celor trei perechi de pedunculi cerebeloi. - Pedunculii cerebeloi inferiori primesc aferene prin intermediul tracturilor: spinocerebelos posterior, arcuatocerebelos, vestibulocerebelos, cuneocerebelos, olivocerebelos, paraolivocerebelos, trigeminocerebelos, iar eferene se realizeaz prin intemediul fibrelor cerebeloolivare, cerebelovestibulare, cerebeloreticulare. - Pedunculii cerebeloi mijlocii sunt alctuii din fibre pontocerebeloase. - Pedunculii cerebeloi superiori primesc aferene prin intermediul tracturilor: spinocerebelos anterior, ceruleocerebelos, rubrocerebelos, iar eferenele sunt realizate prin intermediul fibrelos cerbelotalamice i fibrelor cerebelorubrice. 2. Cile ascendente cu origine medular sunt reprezentate de: - Cile spinobulbare - primul neuron este n ganglionul spinal, al doilea neuron este n nucleii bulbari (gracilis, cuneat, cuneat accesor), al treilea neuron este n nucleul ventral posterolateral de nivelul talamusului, iar al patrulea neuron este localizat la nivel cortical n ariile somestezice I i II. Rol: transmiterea sensibilitii tactile fine, difereniale, kinestezice contiente. - Cile spinotalamice sunt n numr de dou: calea paleospinotalamic i calea neospinotalamic. Pentru calea paleospinotalamic primul neuron este la nivelul ganglionului spinal, al doilea neuron este la nivelul cornului posterior al mduvei, iar al treilea neuron este la nivelul nucleilor intralaminari i posterior fa de talamus. Pentru calea neospinotalamic primul neuron este la nivelul ganglionului spinal, al doilea neuron este la nivelul cornului posterior al mduvei, al treilea neuron este la nivelul nucleilor intralaminari, posterior i posterolateral fa de talamus, iar al patrulea neuron este la nivel cortical, n aria somestezic I. - Cile spinocerebeloase sunt reprezentate de fasciculul spinocerebelos posterior i fasciculul spinocerebelos anterior. Fasciculul spinocerebelos anterior are primul neuron la niveul ganglionului spinal, al doilea neuron la nivelul cornului posterior al mduvei, iar al treilea neuron la nivelul paleocerebelului. 3. Fibrele descendente sunt reprezentate de: - Fasciculul rubrospinal; - Fasciculul tectospinal; - Fasciculul vestibulospinal;

- Fasciculul reticulospinal; - Fasciculul interstiiospinal; - Fasciculul fastigiospinal; - Fasciculul olivospinal. Formaiunea reticulat a trunchiului cerebral este alctuit att din substan cenuie ct i din substan alb. Este situat central la nivelul trunchiului cerebral, pe toat lungimea lui avnd multiple funcii: - Centrii de integrare asigurnd: presiunea sanguin, contracia cordului, respiraia, centrii vomei, a miciunii i a funciilor sexuale; - Centrii reticulari activatori; - Centrii de modulare a ntregului sistem central ce susin atenia i ciclul somn-veghe; - Centrii motori ce coordoneaz att tonusul muscular ct i postura; - Centrii ce coordoneaz micrile globilor oculari. Aferenele formaiunii reticulate sunt reprezentate de cile senzitive, motorii i viscerale. Eferenele formaiunii reticulate sunt spre mduv, dar i spre diencefal. Substana cenuie este dispus sub form de nuclei, ce sunt separai prin intermediul substanei albe ce este dispus perinuclear. Dac ducem un plan longitudinal la nivelul trunchiului cerebral, acesta poate fi mprit nmai multe regiuni: - O baz sau piciorul trunchiului cerebral, localizat n apropierea feei anterioare n alctuirea creia intr preponderent substan alb, nucleii find n numr restrns; - Calota trunchiului cerebral sau tegmenul, ce este alctuit din nuclei i substan alb; - Sistemul cavitar reprezentat de apeductul lui Sylvius, ventriculul IV i canalul central medular; - Acoperiul, ce este alctuit din: cele dou vluri medulare superior, respectiv inferior i coliculii cvadrigemeni. La nivelul trunchiului cerebral nucleii se pot impri astfel: - Nuclei segementari; - Nuclei intersegmentari; - Nuclei suprasegmentari. A. Nucleii segmentari sunt reprezentai de nucleii de origine ai fibrelor motorii i nucleii terminali ai fibrelor senzitive ale nervilor cranieni. La nivelul trunchiului cerebral se descriu mai multe coloane i anume: 1. Coloana motorie somatic ce este reprezentat de: - Pentru bulb: nucleul motor principal i nucleii accesori ai hipoglosului; - Pentru punte: nucleul motor al nervului abducens; - La nivelul mezencefalului: nucleul motor al nervului oculomotor i nucleul motor al nervului trohlear. 2. Coloana motorie branhial ce este reprezentat de: - La nivelul bulbului: superior, nucleul faringian (originea real a fibrelor motorii ale nervilor IX i X) i inferior, nucleul laringian (origina real a fibrelor motorii ale rdcinii bulbare a nervului XI) . - La nivelul punii: nucleul motor al facialului i nucleul motor al trigemenului. 3. Coloana senzitiv somatic cuprinde nucleii situai ntre punte i bulb: - Nucleii acustici sau cohleari ce sunt localizai n profunzimea tuberculului acustic i se mpart n unul anterior i unul posterior; - Nucleii vestibulari ce sunt localizai n profunzimea ariei vestibulare i sunt n numr de 4: superior sau Bechterev, inferior sau Roller, medial sau Scwalbe i lateral sau Deiters. 4. Coloana senzitiv branhial ce este alctuit din doi nuclei: nucleul fasciculului solitar i nucleul senzitiv al trigemenului. Nucleul senzitiv al trigemenului prezint trei segmente: bulbar sau nucleul tractului spinal (gelatinos a lui Rolando), pontin sau nucleul principal al trigemenului (semilunar) i mezencefalic sau nucleul

mezencefalic al trigemenului. 5. Coloana motorie visceral este alctuit din: - La nivelul bulbului: nucleul dorsal al vagului i nucleul salivator inferior; - La nivelul punii: nucleul salivator superior i nucleul lacrimonazal; - La nivelul mezencefalului: nucleul oculomotor accesor (Edinger-Westphal sau ciliar) . 6. Coloana senzitiv visceral este alctuit din nucleul ambiguu. B. Nucleii intersegmentari pot fi clasificai astfel: - Nuclei bulbari; - Nuclei pontini; - Nuclei mezencefalici; - Nuclei ai formaiunii reticulate a trunchiului cerebral. Nucleii bulbari sunt reprezentai de: - Nucleul gracilis sau Goll; - Nucleul cuneat sau Burdach; - Nucleul cuneat accesor sau von Monakow; - Nucleul olivar inferior; - Nucleii olivari accesorii; - Nucleii arcuai. Nucleii pontini sunt reprezentai de: - Nucleii pontini; - Complexul olivar superior; - Nucleul trapezoid; - Nucleul lemnisculului lateral. Nucleii mezencefalici sunt reprezentai de: - Nucleul rou; - Substana neagr; - Nucleii oculomotori accesori: nucleul interstiial a lul Cajal, nucleul interstiial rostral, nucleii comisurii posterioare, nucleul lui Darkschewitsch; - Aria pretecal alctuit din: nucleul tractului optic, nucleul sublentiform, nucleul olivar pretecal, nucleul ariei pretecale, nucleul pretecal principal; - Nucleul interpeduncular a lui Gudden; - Aria tegmental ventral. Nucleii formaiunii reticulate sunt reprezentai de: - Dorsal; - Lateral; - Central; - Medular. Nucleul lacrimonazal este localizat superior de nucleul salivator inferior i are neuroni preganglionari parasmipatici. Acetia merg pe nervul intermediar a lui Wrisberg, apoi pe nervul pietros i pe nervul canalului pterigoid, dup care ajung la nivelul ganglionului pterigopalatin, unde vor face sinaps cu neuronii postganglionari. Axonii neuronilor postganglionari merg astfel: - O mic parte pe nervul maxilar, nervul zigomatic, nervul zigomaticotemporal, pn la glanda lacrimal; - O alt parte pe nervii nazali posterior, superiori, nervii palatini, nervul faringian pn la nivelul mucoasei nazale, palatine i faringiene. Nucleul salivator inferior este localizat la nivelul bulbului i este delimitat n poriunea inferioar de nucleul dorsal al vagului i n poriunea superioar de nucleul salivator superior. Este alctuit din neuroni preganglionari parasimpatici ai cror axoni merg pe traiectul nervului glosofaringian (nervul IX), apoi pe traiectul nervului timpanic, al nervului pietros mic, pn la nivelul ganglionului otic. De aici fac sinaps cu neuronii postganglionari a cror axoni merg spre: - Nervul auriculotemporal i de la acesta spre glanda parotid;

- Nervul bucal i de la acesta spre glandele salivare mici vestibulare. Nucleul salivator superior este localizat la nivelul punii, posterior i lateral fa de nucleul motor al nervului facial i este alctuit din neuroni preganglionari parasimpatici a cror axoni merg pe traiectul nervului intermediar a lui Wrisberg, strbat ganglionul geniculat, i continu traseul pe nervul facial, dup care merg pe nervul coarda timpanului i pe nervul lingual pn ajung la nivelul ganglionului submandibular. La acest nivel realizeaz sinapsa cu neuronii postganglionari a cror axoni merg ctre glandele salivare submandibular i sublingual. Coliculii cvadrigemeni inferiori sunt alctuii la exterior dintr-un strat de substa alb ce poart denumirea de stratul zonal, iar sub acest strat se gsete un strat de substan cenuie ce poart denumirea de nucleul cenuiu al coliculului inferior. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului geniculat medial; - Lemnisculul lateral; - Tractului spinotecal; - Scoarei cerebrale. Eferenele sunt ctre: - Corpul geniculat medial; - Scoara cerebral; - Scoara cerebeloas; - Motoneuronii bulbari i medulari. Coliculii cvadrigemeni superiori prezint mai multe straturi: - Un strat de substan alb ce poart denumirea de strat zonal; - Un strat superficial de substan cenuie ce poart denumirea de cinereum; - Un strat alb superficial reprezentat de opticum; - Stratum griseum mediale; - Stratum album mediale; - Stratum griseum profundum; - Stratum album profundum. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului geniculat lateral; - Tractului spinotecal; - Scoarei cerebrale. Eferenele merg ctre: - Nucleul pupilar; - Formaiunea reticulat a trunchiului cerebral; - Cerebel; - Motoneuronii bulbari i medulari. Nucleul rou i substana neagr sunt nuclei intersegementari de la nivelul mezencefalului. Nucleul rou prezint dou poriuni i anume: paleorubrum ce este localizat n poriunea inferioar, n alctuirea sa intrnd neuroni mari i neorubrum ce este localizat n poriunea superioar n alctuirea sa intrnd neuroni mici. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului striat; - Cerebelului; - Scoarei cerebrale; - Substanei negre; - Coliculilor cvadrigemeni; - Nucleilor formaiunii reticulate. Eferenele merg ctre: - Mduva spinrii;

- Formaiunea reticulat. Substana neagr este localizat tot la nivelul mezencefalului i este alctuit tot din dou pri: pars compacta i pars reticulata. Aferenele sunt de la nivelul: - Corpului striat; - Cilor auditive; - Cilor optice; - Scoarei cerebrale; - Lemniscului medial. Eferenele merg ctre: - Nucleii motori ai nervului III; - Nucleii motori ai nervului IV; - Nucleii motori ai nervului V; - Formaiunea reticulat; - Neuronii motori medulari; - Nucleul rou; - Corpul striat. Complexul olivar inferior este un nucleu intersegmentar bulbar ce este alctuit din trei componente: - Nucleul olivar inferior principal; - Nucleul olivar accesor medial; - Nucleul olivar accesor lateral. Aferenele sunt de la nivelul: - Fasciculului cortico-olivar; - Fasciculelor spino-olivare; - Fasciculului rubro-olivar; - Nucleului vestibular inferior; - Diencefalului; - Fasciculului rubro-olivar. Eferenele merg ctre: - Fasciculul olivocerebelos; - Fasciculul olivospinal. Vascularizaia trunchiului cerebral Trunchiul cerebral este vascularizat prin intermediul a trei grupuri arteriale: - Arterele paramediene ce ptrund la nivelul acestuia, lateral de linia median anterioar; - Arterele circumfereniale lungi ce ptrund la nivelul trunchiului prin regiunea postero-lateral; - Arterele circumfereniale scurte, ram din arterele circumfereniale lungi, ce ptrund la nivelul trunchiului cerebral prin regiunea anterolateral. La nivelul mezencefalului aceste artere provin din: - Artera cerebral posterioar; - Artera cerebral superioar; - Artera bazilar. La nivelul punii aceste artere provin din: - Artera bazilar; - Artera cerebelar superioar; - Artera cerebelar anteroinferioar. La nivelul bulbului aceste artere provin din: - Artera bazilar; - Arterele vertebrale; - Arterele spinale anterioar i posterioar; - Artera cerebelar postero-inferioar.

Laringele
Laringele este un organ complex ce funcioneaz ca un sfincter la nivelul jonciunii dintre tractul digestiv i tractul respirator i particip la protecia cilor respiratorii, respiraie i fonaie. Funciile laringelui se clasific n funcie de prioritate astfel: - prima este reprezentat de protecia cilor respiratorii inferioare; - a doua este reprezentat de respiraie; - a treia este reprezentat de funcia de fonaie. Pentru realizarea acestor funcii, structurile interne i externe ale laringelui interacioneaz ntr-un mod complex. Anatomia laringelui Laringele este alctuit din mai multe cartilagii. Cartilajul tiroid Este un cartilaj cu form de carte deschis posterior, aceast form avnd rolul de a proteja structurile anatomice interne ale laringelui. Este cel mai mare cartilaj al laringelui i este alctuit din 2 lame de form patrulater ce se unesc anterior. La brbai, cele 2 lame fuzioneaz aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent i purtnd denumirea de mrul lui Adam. La femei aceast proeminen lipsete, fuziunea avnd loc la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea ctre posterior, fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii superioare, cele dou lame nu fuzioneaz complet, pe linia median identificndu-se incizura tiroidian. Pe faa posterioar, fiecare lam are un corn superior i unul inferior. Cornul inferior se articuleaz cu faeta corespunztoare de la nivelul cartilajului cricoid, participnd la formarea articulaiei crico-tiroidiene. Aceasta este o articulaie de tip sinovial ce permite rotaia cartilajului cricoid. Aceast rotaie variaz n funcie de tensiunea de la nivelul corzilor vocale. Cornul superior este unit de marele corn al hioidului prin ligamentul lateral tirohioidian. Acest ligament conine uneori nite cartilagii accesorii ce poart denumirea de cartilajele triticee. Cele dou ligamente tirohioidiene laterale, mpreun cu ligamentul tirohioidian medial sunt condensri ale membranei tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se poate identifica o protuberan ce poart denumirea de tuberculul superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera laringian superioar, nervul laringeu superior i limfaticile asociate. La acest nivel se realizeaz anestezia transcutanat a laringelului superior. Foarte important este relaia corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioar a corzilor vocale se gsete la jumtatea distanei dintre incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid. Cartilajul tiroid este mbrcat de o ptur groas de pericondru cu excepia suprafeei interne corespunztoare comisurii anterioare. La acest nivel se gsesc 5 ligamente, din partea superioar n partea inferioar fiind reprezentate de: - ligamentul median tiro-epiglotic; - ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false; - ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevrate. Cartilajul cricoid Este un cartilaj cu form de inel cu pecete, pecetea fiind localizat posterior. Este singura structur a laringelui ce nconjoar complet calea respiratorie i are un rol major n realizarea funciei laringelui. Marginea sa inferioar este aproape orizontal i este ataat de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feei posterioare a cricoidului se inser muchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separai de o linie median i ndeplinesc funcia de abducie a corzilor vocale. La nivelul liniei mediane, sunt ataate i dou fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La nivelul marginii superioare a pecetei cricoidului se gsesc cartilajele pereche aritenoide. ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i marginea superioar a cartilajului cricoid se gsete membrana cricotiroidian. Aceast structur va fi incizat n cazul realizrii unei cricotirotomii n urgen. Cartilajele aritenoide Sunt cartilaje pereche ce se articuleaz cu poriunea posterosuperioar a cartilajului cricoid. Micrile acestor cartilagii i a corzilor vocale ataate lor permit realizarea diverselor funcii ale laringelui. Fiecare

aritenoid are form de piramid cu o baz, un vrf i trei fee. Baza aritenoidului realizeaz faeta articular, dar i apofizele musculare i vocale. Articulaia cricoaritenoidian este o articulaie sinovial cu micri complexe. Feele anterolaterale primesc ligamentele vestibulare, dar i muchiul tiroaritenoid i muchiul vocal. Faa posterioar primete inserii musculare, iar n poriunea medial se observ ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se gsesc cartilajele corniculate. Cartilajele corniculate Sunt cartilagii mici, pereche, fibroelastice, ce mai poart denumirea de cartilajele lui Santorini. Epiglota Este un cartilagiu sub form de frunz cu peiol ce funcioneaz ca o supap mpotriva intrrii alimentelor nghiite, la nivelul cilor respiratorii inferioare. n timpul deglutiiei laringele este ridicat anterosuperior. Acest lucru mpinge epiglota n baza limbii, determinnd acoperirea orificiului superior al laringelui. n partea superioar epiglota este ataat de osul hioid prin ligamentul hioepiglotic. n partea inferioar sau la nivelul peiolului se ataeaz la nivelul suprafeei interne a cartilajului tiroid, puin deasupra comisurii anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic. Suprafaa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar mucoasa prezint glande ce secret mucus. Epiglota poate fi mprit ntr-o poriunea suprahioidian i una infrahioidian. Poriunea suprahioidian este liber, att pentru faa laringian, ct i pentru faa lingual. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeei laringiene a epiglotei la nivelul bazei limbii rezult trei falduri: - faldurile laterale glosoepiglotice; - faldul median glosoepiglotic. Cele dou depresiuni formate de aceste falduri poart denumirea de valecule. Poriunea infrahioidian este liber numai la nivelul feei laringiene. Aceast fa conine o mic protuberan ce poart denumirea de tubercul. ntre faa anterioar, membrana tirohioidian i cartilajul tiroid exist o burs grsoas la nivelul spaiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice. n prile laterale se gsete membrana ptrat ce se extinde pn la nivelul cartilajelor aritenoide i corniculate formnd faldurile ariepiglotice. esutul elastic al laringelui Este reprezentat de dou poriuni: - membrana ptrat a laringelui, supraglotic - conul elastic i ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic i infraglotic. Membrana ptrat este ataat n poriunea superioar la nivelul marginii laterale a epiglotei, iar n poriunea inferioar, la nivelul catilajelor aritenoide i corniculate. Aceast structur i mucoasa supraiacent alctuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formeaz o poriune din peretele medial al fiecrui sinus piriform. Marginea inferioar a membranei ptrate alctuiete ligamentele vestibulare. Conul elastic este o structur elastic mai groas ce se ataeaz n poriunea inferioar la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. n poriunea superioar se ataeaz la nivelul comisurii anterioare a cartilajului tiroid i la nivelul apofizelor vocale a aritenoidelor. n poriunea superioar conul elastic se ngroa i formeaz ligamentele vocale. n poriunea anterioar, conul formeaz membrana cricotiroidian, iar la nivelul liniei mediane acesta se ngroa i formeaz ligamentul cricotiroid. Extensia superioar a conului formeaz membrana tiroglotic. Deoarece, de obicei este incomplet, aceast membran formeaz o barier incompetent n ceea ce privete limitarea extinderii n poriunea inferioar a neoplasmelor transglotice. Musculatura laringelui Musculatura extrinsec Musculatura extrinsec a laringelui este reprezentat de acei muchi ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborrea sau stabilizarea acestuia. Muchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt: - muchiul tirohioidian; - muchiul stilohioidian; - muchiul digastric;

- muchiul geniohioidian; - muchiul milohioidian; - muchiul stilofaringian. Aceti muchi au un rol important n ridicarea i deplasarea spre anterior a laringelui n timpul deglutiiei. Principalii muchi ce realizeaz coborrea laringelui sunt: - muchiul omohioidian; - muchiul sternotiroidian; - muchiul sternohioidian. Aceti muchi coboar laringele n timpul inspirului. Ali muchi laringieni extrinseci sunt reprezentai de: - constrictorii superior, mijlociu i inferior; - muchiul cricofaringian. Funcionarea corespunztoare a acestor muchi este important pentru realizarea reflexului de deglutiie. Musculatura intrinsec Muchii intrinseci ai laringelui sunt acei muchi ce sunt localizai la nivelul endolaringelui, ei modificnd diametrul orificiului glotic i dimensiunile corzilor vocale. Ei sunt reprezentai de mai muli adductori i doar de un singur abductor. Cu excepia muchiului interaritenoid, musculatura intrinsec este pereche, aceti muchi avnd o funcie sincron. Muchiul cricotiroid este localizat la nivelul feei externe a cartilajului laringian. De obicei prezint dou buri: poriunea recta i poriunea oblic. Poriunea recta se ataeaz de la nivelul poriunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid pn la marginea inferioar a cartilajului tiroid, avnd o direcie vertical. A doua burt sau partea oblic, de asemenea se ataeaz de la nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian i are o direcie oblic pn la nivelul cornului inferior a cartilajului tiroidian. Cnd muchii cricotiroidieni, att cel drept ct i cel stng se contract, determin rotaia cricoidului i articulaiei cricotiroidiene. Aceast aciune aduce arcul anterior al cricoidului spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, n timp ce pecetea cricoidului se deplaseaz n jos. Aceast deplasare inferioar crete distana dintre procesele vocale i comisura anterioar. Rezultatul acestei complexe aciuni este coborrea, ntinderea i subierea corzii vocale, n timp ce le aduce spre linia median. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecven mai nalt. Muchiul cricoaritenoidian posterior Este singurul abductor al corzilor vocale i i are originea ntr-o depresiune de la nivelul feei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au o direcie oblic, superioar i lateral, inserndu-se la nivelul apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alctuit din dou buri, una orizontal i una vertical. Contracia acestuia aduce apofizele musculare spre medial, posterior i inferior, n timp ce lateral are loc rotaia i ridicarea apofizelor vocale. Aceast aciune determin abducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Funcia complex a acestui muchi determin: - burta vertical i cea oblic determin n mod normal abducia corzilor vocale n timpul respiraiei, n timp ce - burta orizontal determin ajustarea poziiei apofizelor vocale n timpul fonaiei. Muchiul cricoaritenoidian lateral Este principalul antagonist al muchiului cricoaritenoid posterior. i are originea la nivelul marginii posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inser n poriunea anterioar a apofizelor musculare. Contracia acestui muchi aduce apofizele musculare antero-lateral, iar la nivelul apofizelor vocale determin adducia i coborrea acestora. Rezultatul aciunii este adducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Muchiul interaritenoidian sau ariepiglotic Este singurul muchi intrinsec fr pereche, alctuit din dou tipuri de fibre musculare. Fibrele transversale trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul feei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracia acestui muchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice trec de la nivelul

feei posterioare a unui aritenoid la nivelul apexului celuilalt aritenoid, contracia acestor fibre determin ngustarea orificiului superior al laringelui. Muchiul tiroaritenoidian Se mparte ntr-un muchi tiroaritenoidian intern i unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat dect cel extern. Muchiul tiroaritenoidian extern i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul feei laterale a cartilajului aritenoid. Contracia sa determin apropierea apofizelor vocale i a comisurii anterioare, aceasta determinnd adducia corzilor vocale. De asemenea, determin i adducia corzilor vocale false. Tiroaritenoidianul extern mai trimite i cteva fibre musculare la nivelul membranei ptrate. Muchiul tiroaritenoidian intern sau muchiul vocal i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul apofizei vocale, trimind cteva fibre la nivelul conului elastic. Contracia sa determin adducia, scurtarea, ngroarea i coborrea corzilor vocale. Structura intern a laringelui Este alctuit din 3 compartimente separate prin intermediul a dou falduri. Cele 3 compartimente sunt reprezentate de: - vestibul; - ventricul; - cavitatea infraglotic. Vestibulul este poriunea laringelui de la nivelul vrfului epiglotic pn la nivelul corzilor vocale false. Vestibulul este delimitat anterior de ctre epiglot, lateral de faldurile ariepiglotice, de cartilajele aritenoide i corniculate, mpreun cu muchiul interartenoidian posterior. Faldurile vestibulare sunt formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul ligamentului vestibular. Submucoasa ventriculului conine numeroase glande seromucinoase. Secreia acestor glande determin protecie mecanic i imun a corzilor vocale. Ventriculul sau sinusul Morgagni Este spaiul dintre corzile vocale false i corzile vocale adevrate. n poriunea anterioar a captului ventriculului se gsete diverticulul cunoscut sub denumirea de sac laringian. Dilataii anormale ale sacului determin apariia de laringocele. Cavitatea infraglotic Se ntinde de la nivelul glotei pn la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic i de pereii cartilajului cricoid. Sinusurile piriforme Dei fac parte din hipofaringe, acestea sunt alctuite din faldurile ariepiglotice, cartilajele aritenoide, membrana tirohioidian i faa intern a lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile glosoepiglotice, iar inferior corespunde orificiului sfincterului esofagian superior. Mucoasa laringelui Laringele este cptuit de o tunic mucoas ce se continua n jos cu mucoasa traheei, iar n sus cu mucoasa faringelui. Aceast tunic prezint o culoare rozie, dar n anumite poriuni, precum marginea medial a corzilor vocale, este albicioas. Structura sa este reprezentat de corion, ce este un tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, i epiteliu. Epiteliul este de 2 tipuri: - epiteliu columnar pseudostratificat ciliar; - epiteliu scuamos. n mare parte suprafaa laringelui este cptuit de epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, ns, poriunea superioar a epiglotei, poriunea superioar a faldurilor ariepiglotice i marginea liber a corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos. Tunica mucoas prezint i numeroase glande ce sunt organizate n trei zone i anume: pe faa posterioar a epiglotei; n plicile ariepiglotice; n corzile vocale. La nivelul corionului se gasete esut limfoid organizat n foliculi limfatici, mai numeroi la nivelul

epiglotei i ventriculilor. Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax, infiltrarea acesteia determinnd apariia edemului glotic cu instalarea dispneei i chiar a asfixiei. Spaiul preepiglotic Este localizat anterior de epiglot, superior este delimitat de ligamentul hioepiglotic i mucoasa de la nivelul valeculelor, iar inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este delimitat de membrana tirohioidian, de suprafaa intern a lamelor tiroidului. Lateral, spaiul preepiglotic se deschide la nivelul spaiilor paraglotice. Spaiul paraglotic Se gsete deasupra i dedesubt de corzile vocale false i adevrate i joac un rol important n extensia neoplasmului n direcie transglotic i extralaringian (constituie un punct slab n extensia neoplasmelor). Medial este delimitat de membrana ptrat, ventricul i conul elastic, lateral este delimitat de pericondrul lamei tiroidului i membrana cricotiroidian, anterosuperior comunic cu spaiul preepiglotic, iar posterior este delimitat de mucoasa sinusurilor piriforme. Corzile vocale Sunt reprezentate de structura dintre apofiza vocal a cartilajelor aritenoide i comisura anterioar. Spaiul dintre ele constituie glota. Aceasta poate fi mprit printr-o linie orizontal dus pe la nivelul vrfurilor apofizelor vocale. Aceast linie imaginar mparte glota ntr-o poriune intermembranoas i o poriune intercartilaginoas. Poriunea intermembranoas prezint 3 straturi, din exterior spre interior acestea fiind: - epiteliu; - lamina propria; - muchiul vocal. La nivelul capetelor anterior i posterior a corzilor vocale exist o macula flava anterioar respectiv posterioar. Vascularizaia Arterele provin din artera laringee superioar i inferioar. Limfaticele au un rol important n nelegerea extensiei neoplasmului de laringe. Acestea se mpart ntrun grup superficial intramucos i unul profund submucos. Cel profund se mparte la rndul su ntr-o jumtate dreapt i una stng ce nu comunic ntre ele. Acestea la rndul lor pot fi mprite ntr-o poriune supraglotic, glotic i sublglotic. Drenajul structurilor supraglotice urmrete traiectul vaselor laringee superioare i tiroidiene superioare, astfel limfaticele dreneaz de la nivelul sinusului piriform la nivelul ganglionilor jugulari profunzi din jurul bifurcaiei carotidiene. Drenajul limfatic al ventriculului este diferit fa de alte structuri supraglotice. Corzile vocale adevrate nu prezint limfatice, de aceea neoplasmul localizat la acest nivel are un prognostic favorabil. Poriunea subglotic a laringelui prezint dou sisteme limfatice de drenaj, unul urmrete vasele tiroidiene inferioare i se termin la nivelul poriunii lanului ganglionar jugular profund, dar i la nivelul lanurilor ganglionare subclaviculare, paratraheale i esotraheale. Cellalt sistem dreneaz la nivelul ganglionilor cervicali profunzi, dar i la nivelul ganglionilor prelaringieni. Inervaia laringelui Este servit de 2 ramuri ale nervului vag i anume: - nervul laringeu superior ce deservete att inervaia senzitiv i motorie pentru muchiul cricotiroidian; - nervul laringeu inferior ce deservete numai inervaia motorie, acionnd muchii intrinseci ai laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Ansa lui Galien reprezint anastomoza dintre un nerv motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior i un nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior. Rapoarte cu structurile nvecinate Loja laringotraheal prezint 2 lamine: una anterioar i una posterioar. Prin intermediul laminei anterioare, intr n raport cu: - superior sau supraglandular: cu fascia pretraheal i linia alb infrahioidian;

- mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroas tiroparatiroidian; - inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervicomediastinale. Lamina posterioar separ loja laringotraheal de faa anterioar a esofagului. Ea se continu superior cu lamina propria a mucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile intertraheoesofagiene i interbronhoesofagiene. Loja laringotraheal, n poriunea lateral ader la fascia carotidian, de la vertebra C3 pn la vertebra C6, formnd unghiurile traheoesofagiene. Laringele corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6. La nou-nscut, laringele este situate la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4, poziia sa definitiv fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizeaz odat cu masticaia, deglutiia, respiraia, vorbirea, cntatul, micrile coloanei vertebrale. n timpul flexiei coloanei vertebrale cervicale, laringele coboar, iar n timpul extensiei acesteia, laringele se ridic. n timpul masticaiei, atunci cnd mandibular se ridic, acesta coboar i cnd mandibular coboar, laringele se ridic. De asemenea, n timpul inspirului, laringele coboar, iar n timpul expirului acesta se ridic. Fiziologia laringelui Fiziologia urmrete cele 3 funcii principale ale laringelui reprezentate de: - protecia cilor aeriene inferioare; - respiraie; - fonaie. La acestea se adaug funcia de tuse i expectoraie, funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui i funcia de fixare intratoracic. Funcia de protecie a cilor aeriene inferioare Se realizeaz prin intermediul reflexului de nchidere a glotei, mpiedicnd astfel aspirarea alimentelor. Exagerarea reflexului determin producerea laringospasmului. nchiderea epiglotei se realizeaz n trei etape: 1. n prima etap orificiul superior al laringelui este contractat prin colapsul faldurilor ariepiglotice; 2. n a doua etap corzile vocale false sunt apropiate; 3. a treia etap are loc la nivelul corzilor vocale adevrate. Acestea funcioneaz ca o valv i ofer cel mai important nivel n ceea ce privete protecia cilor aeriene inferioare. Larigospasmul apare cnd stimularea nervului laringeu superior determin o adducie prelungit. Acest rspuns se menine i dup ndeprtarea stimulului, iar din punct de vedere clinic se ntlnete n timpul intubaiei sau detubaiei orotraheale sau dup manipularea cilor respiratorii. Funcia de respiraie Este logic faptul c sfincterul de la nivelul laringelui trebuie s fie deschis n timpul inspirului pentru ca respiraia s decurg n mod normal. De asemenea, deschiderea faldurilor trebuie s fie sincron. Centrul respirator medular, mpreun cu sistemul nervos central, menin funcia respiratorie normal. Acestea determin deschiderea sincron a glotei i coborrea diafragmului n timpul inspirului. Deschiderea glotei se realizeaz prin intermediul aciunii muchiului cricoaritenoidian posterior. n caz de hiperpnee, cricotiroidianul se contract ritmic cu cricoaritenoidianul, contracia ambilor muchi determin creterea diametrului glotei, att n diametrul antero-posterior, ct i n diametrul orizontal. Cricotiroidianul ndeplinete rolul de muchi inspirator accesor n cazul n care este secionat nervul laringeu superior sau n cazul paraliziei de nerv recurent bilateral. Paralizia bilateral produce dispnee, ce va determina contracia muchiului cricotiroid, aprnd adducia i paralizia corzilor vocale. Secionarea unilateral a nervului laringeu superior mpiedic adducia complet a corzilor vocale. Ritmicitatea impulsurilor transmise de nervul frenic la nivelul muchiului cricoaritenoidian posterior poate fi crescut prin hipercapnee i obstrucie ventilatorie. De asemena, trebuie avut n vedere i rolul laringelui n realizarea expirului, durata expirului depinznd de rezistena ventilatorie produs de glot. Contracia cricotiroidianului, mpreun cu aritenoidianul posterior, va determina deschiderea maxim a glotei i o rezisten ventilatorie sczut. Astfel, contracia cricotiroidianului n timpul expirului, apare cnd presiunea subglotic critic este excesiv i concomitent presiunea subglotic este pozitiv.

Funcia de fonaie Laringele rspunde la comenzi de la nivel central, de la centrul motor i de la centrul vorbirii. Sunt trimise semnale la nivelul cortexului motor din girusul precentral i la nucleii motori din trunchiul cerebral i mduva spinrii. Aceste semnale sunt transmise la nivelul laringelui i la nivelul muchilor responsabili de limbaj i fonaie. Vocea apare n urma vibraiilor corzilor vocale ce sunt realizate de contracia adductorilor i abductorilor laringelui; dac exist o activitate exagerat a abductorilor, se instaleaz disfonia spastic. Foarte importani pentru realizarea fonaiei sunt nervii laringei, cel superior inervnd muchiul cricotiroidian i cel inferior inervnd ceilali muchi intrinseci. Realizarea vocii necesit 3 componente i anume: - o for ce pune n aciune mecanismul fonator reprezentat de plmn i de muchii toracici; - un mod de realizare a vibraiilor sonore ce se produce prin intermediul corzilor vocale; - un spaiu de rezonan ce este reprezentat de vestibulul laringian, faringe, cavitate nazal, cavitate bucal i cuca toracic. n timpul fonaiei, are loc o nchidere i deschidere ritmic a glotei, datorit coloanei de aer sub presiune ce apare, instalndu-se vibraiile sonore. Corzile vocale se apropie una de alta prin intermediul muchilor adductori ai laringelui, iar prin contracia muchilor abductori ai laringelui apar vibraiile de la nivelul marginii interne a corzilor vocale. Funcia de tuse i expectoraie Pentru realizarea tusei, glota se nchide forat, fapt ce determin creterea presiunii intratoracice, dup care aerul este expulzat brusc, glota deschizndu-se i secreiile fiind antrenate i eliminate. Dac glota nu s-ar nchide, nu s-ar putea realiza o astfel de presiune prin acumularea aerului, secreiile nemaiputnd fi eliminate. Funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui Datorit variaiilor de presiune ce apar la nivelul cutii toracice n timpul inspirului i expirului, presiuni negative n inspir i pozitive n expir, este influenat circulaia sanguin intratoracic. n momentul inspirului, cnd presiunea este negativ, cuca toracic se comport ca o pomp ce aspir sngele n vasele mari intratoracice. Dac nchiderea glotei este modificat prin diferite procese patologice, apare staza vascular. Funcia de fixare toracic Pentru realizarea unor eforturi fizice mari este necesar sprijinul membrelor superioare prin intermediul centurii scapulare pe cutia toracic. Acest lucru se poate realiza doar prin rigidizarea cutiei toracice, ce apare n urma unui inspir profund, urmat de nchiderea glotei. De asemenea, prin nchiderea glotei, se reueste i creterea presiunii intraabdominale, presiune ce este necesar pentru realizarea defecaiei sau naterii pe cale natural. Dac glota nu se nchide, diafragmul este mobilizat n sus de contracia muchilor abdominali fr realizarea presiunii necesare. Semne i simptome asociate Durerea Este unul dintre principalele simptome ce apar n patologii grave, aceasta putnd avea un caracter permanent sau intermitent, poate fi provocat de tuse, vorbit sau deglutiie. Durerea poate iradia, aprnd otalgia reflex. n patologia inflamatorie laringian, durerea este prezent permanent i se exacerbeaz n momentul deglutiiei. Disfonia Este cea mai frecvent ntlnit n patologia laringian i reprezint o perturbare a fonaiei datorit unor modificri de la nivelul orificiului glotic. Poate fi cauzat de o patologie a corzilor vocale sau de o patologie miogen ce afecteaz muchii implicai n motilitatea corzilor vocale sau neurogen afectnd nervii ce deservesc diferite structuri a aparatului fonator. Exist mai multe etiologii n ceea ce privete disfonia, i anume: - afeciuni inflamatorii acute precum: laringite acute, alergice sau profesionale; - afeciuni inflamatorii cronice precum laringita cronic specific reprezentat de tuberculoz sau lues i nespecific;

- patologie tumoral benign sau pseudotumoral; - patologie tumoral malign; - o compresiune extrinsec reprezentat de o adenopatie, o formaiune esofagian, o formaiune la nivel tiroidian; - consecutiv tiroidectomiei prin lezarea nervului recurent; - patologie tumoral malign de vecintate ce afecteaz nervul recurent bilateral; - exist i patologii asociate cu paralizie de nerv recurent din afeciuni cerebrovasculareprecum: sindromul Schmidt ce se caracterizeaz prin hemiplegie velolaringian, paralizia nervului spinal extern cu afectarea trapezului i a sternocleidomastoidianului; sindromul Avelis reprezentat de hemiplegia velolaringian; sindromul Jackson ce este asocierea dintre sindromul Schmidt i paralizia nervului hipoglos; sindromul de gaur rupt posterioar cu paralizia nervilor IX, X, XI, XII. Tusea Este prezent n special n cadrul patologiei inflamatorii i neoplazice i apare consecutiv iritaiei de la nivelul mucoasei peretelui posterior al laringelui. Tusea poate fi uscat sau umed n funcie de patologia asociat. Exist i o tuse ltrtoare, spasmodic, caracteristic laringitei subglotice i crupului difteric. Afonia Reprezint dispariia complet a vocii; aceasta poate fi de natur organic datorit paraliziei adductorilor corzilor vocale sau de natur psihogen n isterie sau traume psihologice. Rgueala Este prezent n special n cadrul patologiei tumorale de la nivelul marginii libere a corzilor vocale; rgueala este foarte important, prezena ei pentru o durat mai mare de 3 sptmni impune investigaii suplimentare pentru determinarea cauzei. Fonastenia Se definete prin scderea tonalitii vocii dup un efort vocal i apare deseori consecutiv unei laringite acute incorect tratate. Vocea bitonal Apare n special n cazul prezenei nodulilor vocali dar i n cadrul paraliziei unilaterale de coard vocal. Semne i simptome de obstrucie respiratorie Apar consecutiv unor patologii ce determin n esen ngustarea lumenului laringian, secundar instalndu-se dispneea, tirajul intercostal, stridorul i cornajul laringian.Dispneea laringian este descris de bolnav ca o necesitate de a se ridica n ezut cu extremitatea cefalic n extensie, pe cnd n dispneea de cauz bronhopulmonar capul bolnavului este flectat. n dispneea supralaringian, tirajul i cornajul lipsesc cu desvrire, afeciunea determinant fiind reprezentat de obicei de adenoidit sau amigdalit cronic. Dispneea bronhopulmonar este de asemenea fr tiraj i fr cornaj, ns este nsoit de wheezing i apare frecvent n bronhopneumonii, pleurezii sau tumori pulmonare. Cele mai frecvente patologii ce determin dispnee laringotraheal sunt: - laringite acute; - corpi strini intralaringieni; - stridor congenital; - crupul difteric; - laringita subglotic; - laringita striduroas; - traumatisme; - laringotraheomalacia; - papilomatoza juvenil; - tumori benigne voluminoase sau maligne suprainfectate; - tumori benigne i maligne laringiene i traheale; - compresiune extrinsec prin tumor tiroidian, adenopatie cervical, tumor esofagian.

Patologie asociat laringelui Patologia asociat cel mai frecvent laringelui este reprezentat de: - traumatismele laringiene; - patologie inflamatorie acut:laringitele acute nespecifice (laringita cataral, laringita striduroas, epiglotita, laringotraheobronita acut a copilului mic), laringite acute specifice (din cursul difteriei, din cursul scarlatinei, din cursul febrei tifoide, din cursul gripei); - patologie inflamatorie cronic:laringite cronice nespecifice (laringita cataral cronic, laringita pseudomixomatoas, laringitele pahidermice roii i albe), laringite cornice specifice (tuberculoza laringian, sifilisul laringian, scleromul laringian); - patologie determinat de afectarea senzitiv i motorie a laringelui-cea mai important este paralizia nervului recurent; - patologie pseudotumoral: nodulii vocali, polipii vocali, eversiunea ventricular; - patologie tumoral benign: papilomatoza laringelui, chisturile laringelui, adenoame i condroame laringiene; - patologie tumoral malign. Traumatismele pot fi att interne, ct i externe, ns cele mai frecvente sunt cele interne aprute consecutiv suprasolicitrii corzilor vocale sau aspiraiei de corpi strini. Aspirarea de corpi strini apare n special la copii sub 3 ani, de dou ori mai frecvent la biei dect la fete. Traumatismele externe pot fi provocate prin arme de foc, arme albe sau corpi contondeni, purtnd denumirea de traumatisme deschise sau pot fi provocate de accidente rutiere, strangularea, spnzurare, situaie n care poart denumirea de traumatism nchis. Laringita cataral se definete prin inflamarea acut a mucoasei laringelui determinat de germeni pathogeni, secundar unor infecii ale arborelui respirator. Laringita subglotic, striduroas sau pseudocrupul este o inflamaie a laringelui de cauz noninfecioas ce afecteaz copiii ntre 1 i 4 ani i poate fi asociat cu o infecie respiratorie uoar, fr sindrom febril. Epiglotita este o afeciune amenintoare de via cauzat de Haemophilus influenzae tip B. Ali ageni etiologici mai pot fi reprezentai de Streptococcus pyogenis, Streptococcus pneumoniae i Stafilococcus aureus. Infecia este o adevrat urgen medical, copii cel mai frecvent afectai fiind cei cu vrsta cuprins ntre 2-4 ani, n special iarna sau primvara. Laringotraheobronita copilului mic este o afeciune inflamatorie de cauz viral, fiind cea mai frecvent afeciune inflamatorie la copil. Este autolimitat i apare la copii mai mici de 3 ani, cele mai multe cazuri aprnd n anotimpul rece, respectiv iarna. Laringita cataral cronic reprezint o inflamaie a mucoasei laringiene ce evolueaz pe o perioad lung de timp. Laringita pseudomixomatoas se manifest la persoanele ce au afeciuni laringiene n antecedente i apare datorit efectului iritativ al fumatului i malmenajului. Laringitele pahidermice roii se manifest ca o ngroare de culoare roie a mucoasei laringiene. Laringitele pahidermice albe se manifest ca o ngroare a mucoasei laringiene plan sau exofitic de culoare alb. Evaluarea laringelui Evaluarea clinic Se realizeaz prin intermediul examenului subiectiv i a celui obiectiv. Examenul subiectiv este reprezentat de simptomatologia pe care pacientul o acuz, n cazul patologiei laringiene principalele simptome fiind reprezentate de dispnee, tuse, disfonie, dificulti de vorbire, durere. Pacientul trebuie ntrebat de momentul n care a debutat simptomatologia i dac aceasta s-a agravat n timp. Examenul obiectiv La inspecie: laringele se poate identifica la nivelul regiunii cervicale anterioare i este mai proeminent la

brbai prin intermediul cartilajului tiroid ce mai este cunoscut i sub denumirea de mrul lui Adam. Se poate identifica o deviere spre lateral a laringelui atunci cnd acesta este mpins de o formaiune inflamatorie sau tumoral. Laterocervical se pot observa adenopatii proeminente, iar pe linia median se pot identifica chisturile de canal tireoglos. La palpare: aceast manevr presupune mobilizarea activ a laringelui, dar i a glandei tiroide n deglutiie, precum i palparea ariilor ganglionare laterocervicale. Palparea este o manevr important n cazul traumatismelor externe cu soluie de continuitate i eventul prezena la nivelul regiunii laringiene a crepitaiilor determinate de emfizemul subcutanat. Investigaii specifice a laringelui Laringoscopia indirect Se realizeaz cu ajutorul oglinzii laringiene. Limba bolnavului se trage nafar cu ajutorul unei comprese, iar oglinda (nclzit anterior) este aezat la nivelul bazei luetei. ntr-o prim faz se observ baza limbii mpreun cu valeculele, ulterior hipofaringele mpreun cu endolaringele. Se cere pacientului s pronune litera I , prin aceast manevr putndu-se vizualiza mai bine vestibulul laringian, dar i mobilitatea corzilor vocale. Laringoscopia direct Aceasta se realizeaz sub anestezie general, prin intermediul laringoscopului rigid metalic sau a fibroscopului flexibil. La acesta se poate asocia i un microscop pentru identificarea tuturor detaliilor. Microlaringoscopia n suspensie Se realizeaz tot sub anestezie general i urmeaz laringoscopiei indirecte i directe. Este superioar laringoscopiei directe pentru c permite biopsierea, dar i rezolvarea chirurgical a unor patologii laringiene. Stroboscopia Are drept scop vizualizarea motilitii corzilor vocale, identificnd formaiuni inflamatorii sau tumorale ale corzilor vocale. Electromiografia Se poate realiza pentru nregistrarea potenialelor de aciune de la nivelul musculaturii corzilor vocale. Radiografia simpl Se realizeaz n special pentru patologii de la nivelul glotei i a spaiului subglotic. Se poate realiza n inciden lateral sau antero-posterioar. Computer tomografia (CT) Este o metod ideal pentru identificarea leziunilor, precizarea cu acuratee a localizrii i a extensiei. RMN-ul Se utilizeaz n special pentru leziunile de pri moi i pentru metastazele din ganglionii cervicali. Ecografia Identific metastazele ganglionare i mase solide sau lichide de la nivel cervical. Biopsia laringian Se efectueaz prin intermediul laringoscopiei indirecte sau microlaringoscopiei i este obligatorie n cazul formaiunilor tumorale ce sunt suspicionate a fi maligne. Evaluare paraclinic Investigaiile paraclinice realizate pentru patologia laringian nu sunt specifice, acestea viznd n special investigarea homeostaziei organismului: - investigaii pentru sindromul inflamator sistemic: VSH, fibrinogen, protein C reactiv; - hemoleucogram; - investigaii pentru funcia renal: uree, creatinin; - examenul de urin; - ionogram; - investigaii pentru funcia hepatic: TGO, TGP, bilirubina total, bilirubina direct, indirect, GGT; - glicemia.

Faringele
Faringele este un segment de legatura ce asigura continuitatea traiectului in organism a alimentelor precum si a curentilor de aer, calea digestiva intersectandu-se la acest nivel cu cea respiratorie. De asemenea prin structura, dar si prin localizarea sa, faringele se impune prin functia sa imunologica, actionand ca o bariera protectoare, restrictionand accesul agentilor patogeni ajunsi la acest nivel accidental prin intermediul functiilor sale primordiale.

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala Raporturile faringelui Raporturi laterale In portiunea cefalica corespunzatoare zonei capului, faringele este despartit de ramul mandibulei prin spatiul maxilofaringian. Acesta este impartit de o prelungire profunda a fasciei cervicale superficiale in spatiul glandular, in care sta parotida cu artera carotida externa, vena jugulara interna si nervul facial si spatiul subglandular, in carediafragmul stilian se interpune intre spatiul prestilian cu muschii pterigoidieni, artera maxilara interna si nervul mandibular si spatiul retrostilian cu pachetul vasculo-nervos al gatului, noduli limfatici cervicali profunzi, ramuri din simpaticul cervical. In portiunea cervicala corespunzatoare zonei gatului, faringele vine in contact cupachetul vasculonervos al gatului, reprezentat de artera carotida care se imparte in ramul intern si extern la nivelul extremitatii superioare a cartilajului tiroid, vena jugulara interna asezata extern de artera si nervul vag care completeaza pachetul. De asemenea, pe peretele faringian se aplica ganglionii limfatici ce insostesc pachetul vasculo-nervos, precum si arterele tiroidiana superioara, linguala si faciala, emise din carotida externa la acest nivel. Superior, nervul hipoglos incruciseaza faringele in traiectul sau, iar la un nivel mai inferior, vin in raport lobii glandei tiroide. Raporturi posterioare Posterior, faringele acoperit de adventice vine in raport coloana cervicala acoperita la randul sau de muschii si aponevroza prevertebrala. Intre faringe si corpurile vertebrelor se formeaza spatiul retrofaringian, care se extinde superior si inferior catre baza craniului si respectiv regiunea infrahioidiana. Spre partile laterale, in jurul faringelui, spatiul retrofaringian se continua cu spatiile

parafaringiene. Acestea sunt delimitate superior de baza craniului, iar inferior se extind pana la nivelul glandei submandibulare in regiunea suprahioidiana. Raporturi anterioare Anterior, peretele faringelui corespunde de sus in jos orificiilor posterioare ale foselor nazale, orificiului posterior al cavitatii bucale propriu-zise si peretelui posterior allaringelui. Anatomia faringelui Faringele este un conduct fibromusculos de aproximativ 12 cm lungime, semicircular in sectiune transversala, cu o dispunere verticala, anterior de coloana cervicala si posterior de fosele nazale, cavitatea orala si laringe. Superior faringele se insera pe structuri osoase ce intra in configuratia bazei cutiei craniene, descriind o insertie trapezoida, cu baza mare intre spinele osului sfenoid, intersectand si tuberculul faringian de pe partea bazala a osului occipital si baza mica intre apofizele pterigoide. Inferior faringele se continua cu esofagul de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid ce corespunde corpului vertebrei C6. Fiind un organ tubular, faringelui i se descriu 2 suprafete, exterioara (exofaringe) si interioara (endofaringe). Suprafata exterioara prezinta muschii scheleltici acoperiti de fascia bucofaringiana. Fascia bucofaringiana se continua de la nivelul muschiului buccinator. Posterior, intre aceasta si fascia prevertebrala se interpune spatiul retrofaringian, in care, usor superior de bifurcatia arterei carotide se gaseste ganglionul limfatic retrofaringian alaturi de alti noduli limfatici mai mici responsabili cu drenajul majoritatii vaselor limfatice de la nivelul faringelui. Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe in functie de orientarea fibrelor musculare in raport cu peretele faringian. Astfel, se definesc muschii constrictori cu fibre orientate circular si muschi longitudinali cu fibre orientate vertical. Muschii constrictori aduc cea mai considerabila contributie la structura peretelui faringian, fiind denumiti in functie de pozitia lor, constrictor superior, mijlociu si inferior. Fibrele constrictorilor de pe fiecare parte converg catre posterior unde se unesc la rafeul faringian. Anterior, acesti muschi se ataseaza de laringe sau de oasele si ligamentele asociate cu marginile laterale ale cavitatilor orala si nazala. Muschii constrictori se suprapun reciproc, cel inferior se suprapune marginii inferioare a constrictorului mijlociu, iar acesta din urma se suprapune la randul sau marginii inferioare a constrictorului superior. Activitatea colectiva a muschilor are ca rezultat ingustarea faringelui, actionand ca un sfincter de propulsie in actul deglutitiei, impingand bolul alimentar catre esofag. Toti muschii constrictori sunt inervati de ramul faringian dinnervul vag. Constrictorul superior prezinta insertie de origine multipla, pe marginea rafeului pterigomandibular, carligul pterigoidian a osului sfenoid si partea posterioara a liniei milohioidiene a mandibulei. Fibrele converg catre partea posterioara a faringelui unde se ataseaza rafeului faringian si mai departe tuberculului faringian de pe osul occipital. Cand constrictorul superior se contracta in timpul deglutitiei se formeaza o creasta proemeninta pe aspectul profund al peretelui faringian care prin colaborare cu palatul moale sigileaza istmul dintre nazofaringe si orofaringe. Deasupra muschiului constrictor superior se afla fascia faringobazilara, ce fixeaza faringele la baza craniului. Fascia faringobazilara este interpretata ca o fascie submucoasa distincta ce se interpune intre stratul muscular si mucoasa peretelui faringian. Aceasta se ataseaza la partea bazilara a osului occipital, stanca temporalului precum si la rafeul pterigomandibular. Muschiul levator al valului palatin, extremitatea cartilaginoasa a tubei auditive si artera palatina ascendenta perforeaza fascia deasupra marginii superioare a muschiului constrictor superior. Constrictorul mijlociu prezinta insertie de origine multipla, atat pe ligamentul stilohioid cat si pe coarnele mici si mari ale osului hioid. Pe masura ce fibrele musculare converg catre posterior unde se ataseaza la rafel faringian, o parte se suprapun peste marginea inferioara a constrictorului superior, iar o parte sunt acoperite de fibrele contrictorului inferior. Constrictorul inferior este separat in muschii tirofaringian si cricofaringian, acestia avand origini,

insertii terminale si functii diferite. Fibrele muschiului tirofaringianprovin de pe cartilajul tiroid si se insera distal in rafeul faringian. In cazul muschiului cricofaringian, insertia de origine se face pe fata laterala a cartilajului cricoid si spre deosebire de ceilalti constrictori faringieni, fibrele inferioare ale acestuia trec de rafeul faringian si se insera pe fibrele circulare ale esofagului. Din acest motiv, muschiul cricofaringian contribuie la activitatea sfincterului esofagian superior, fiind mentinut intr-o stare de contractie tonica pana cand deglutitia este initiata, pentru a preveni regurgitarea continutului esofagian in faringe. Cei trei muschi longitudinali ai faringelui sunt denumiti in functie de origine, astfel ca muschiul stilofaringian provine de pe procesul stiloid al osului temporal, muschiul salpingofaringian de pe partea cartilaginoasa a tubului faringotimpanic (grecescul salpinx inseamna tub), iar muschiul palatofaringian vine de pe palatul moale. Din perspectiva insertiei de origine, fibrele acestora coboara si se ataseaza la peretele faringian. Astfel, muschii longitudinali ridica peretele faringian, fiind implicati in propulsia bolului alimentar catre esofag. Muschiul stilofaringian provine de pe fata mediala a bazei procesului stiloid al osului temporal. O parte din fibre patrund intre contrictorii superior si mijlociu pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian, iar restul se insera pe marginea posterioara a cartilajului tiroid. Inervatia muschiului este realizata de nervul glosofaringian. Muschiul salpingofaringian este un muschi mic ce provine de pe aspectul inferior al tubei faringotimpanice. Acesta coboara ulterior pentru a se contopi cu suprafata profunda a peretelui faringian. Inervatia muschiului salpingofaringian este intretinuta de nervul vag. Muschiul palatofaringian este atasat la aponevroza palatina de unde trece postero-inferior catre suprafata profunda a peretelui faringian unde se insera. Fibrele muschiului palatofaringian intra in alcatuirea arcului palatofaringian, vizibil prin cavitatea orala, reprezentand un punct de reper in vederea descoperirii amigdalelor palatine, pozitionate anterior de acesta in peretele orofaringian. Pe langa faptul ca palatofaringienii sunt implicati in elevarea faringelui, acestia participa si la inchiderea istmului orofaringian prin deprimarea palatului. Inervatia se face prin intermediul nevului vag. Suprafata interioara este subimpartita in trei etaje de sus in jos in functie de raporturile majore cu care realizeaza conexiuni sau dupa pozitie: nazofaringe (epifaringe sau rinofaringe), orofaringe (mezofaringe sau bucofaringe) si laringofaringe (hipofaringe). Nazofaringele Ocupa regiunea superioara a palatului moale ce comunica cu cavitatile nazale prin intermediul coanelor. Plafonul sau este constituit din structuri osoase ce intra in configuratia bazei craniului. Impreuna cu peretii laterali ai nazofaringelui, plafonul formeaza fornixul faringelui, ce adera intim la structurile osoase. Mucoasa care captuseste plafonul nazofaringelui cuprinde o colectie de testut limfoid ce formeazaamigdala faringiana. Marirea in dimensiuni a acesteia, intalnita in cazuri patologice, poate determina oculzarea nazofaringelui consecutiv cu limitarea procesului de respiratie la nivelul cavitatii nazale. Inferior cavitatea nazofaringiana este despartita de cea orofaringiana prin intermediul unui istm, a carui pozitie este marcata pe peretele faringian de un pliu al mucoasei determinat de suprapunerea sfincterului palatofaringian, structura musculara din alcatuirea muschiului constrictor faringian superior. Elevarea palatului moale si constrictia sfincterului palatofaringian sunt urmate de inchiderea istmului in timpul deglutitiei, servind astfel la separatia propriu-zisa intre nazofaringe si orofaringe. Lateral, pe fiecare parte peretele, nazofaringele prezinta deschiderea tubului faringotimpanic (tuba auditiva sau trompa lui Eustachio), proiectat in nazofaringe pe directie postero-laterala. Posterior orificiul tubei este delimitat de o proeminenta cartilaginoasa, torus tubarius, situata anterior de recesul faringian denumit si foseta lui Rosenmuller. De asemenea, peretii laterali prezinta si repliuri ale mucoasei asociate la acest nivel cu prezenta tubei auditive, si anume repliul salpingofaringian, ce se suprapune cu muschiul salpingofaringian si torus levatorius, o elevare a mucoasei care emerge imediat inferior de deschiderea tubei faringotimpanice, continuat medial pe fata superioara a palatului moale unde se suprapune muschiului ridicator al valului palatin.

Mucoasa nazofaringelui este de tip respirator, cu epiteliu cilindric ciliat, iar in grosimea corionului sau pe peretele lateral in jurul orificiului de deschidere al tubei auditive se gasesc conglomerate de tesut limfoid ce formeaza tonsilele tubare. Orofaringele Este segmentul mijlociu al faringelui ce continua nazorafaringele de la nivelul palatului moale si comunica anterior cu cavitatea bucala propriu-zisa prin intermediul istmului orofaringian, care este delimitat superior de palatul moale, lateral de arcurile palatoglose si inferior de 1/3 posterioara a limbii. Inferior orofaringele se continua pana la marginea superioara a epiglotei. Peretele anterior al orofaringelui, inferior de istmul orofaringian este continuat de extremitatea posterioara a limbii, nivel la care se gasesc numerosi foliculi de tesut limfatic ce formeaza tonsila linguala. In apropierea acestora, suprafara linguala a epiglotei se curbeaza anterior dupa care se anexeaza la extremitatea posterioara a limbii, formand pliurile glosoepiglotice median si lateral, iar depresiunile create intre acestea iau denumirea de valecule epiglotice. Arcul palatoglos ce formeaza stalpii istmului orofaringian cuprinde muschiul palatoglos, orientat anteroinferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al limbii. Posterior de arcul palatoglos, se intalneste arcul palatofaringian care cuprinde muschiul palatofaringian, orientat postero-inferior, de la palatul moale pana pe aspectul lateral al faringelui. Datorita diferentelor de directie si puncte de insertie ale arcurilor, se creeaza un spatiu triunghiular intre acestea numit fosa amigdaliana, ce contine testut limfoid sub forma tonsilelor palatine. Mucoasa orofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. Laringofaringele Este ultimul segment ce continua orofaringele de la marginea superioara a epiglotei pana la nivelul cartilajului cricoid al laringelui. Peretele anterior al laringofaringelui prezinta orificiul de deschidere al laringelui, aditusul laringian. Inferior de acesta peretele anterior isi continua raportul cu peretele posterior al laringelui. Laringofaringele are forma conica, cu baza superior, ingustandu-se pana la nivelul cartilajului cricoid, de unde se continua cu esofagul. La acest nivel, laringofaringele se extinde catre aspectele laterale ale laringelui, fiind delimitat medial de pliurile ariepiglotice si lateral de cartilajul tiroid si membrana hiotiroidiana, formand astfel un sinus care ia denumirea de recesul piriform. Mucoasa laringofaringelui este de tip digestiv, cu epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat. Vascularizatia faringelui Alimentarea faringelui cu sange este realizata printr-o varietate de surse, in functie de localizarea anatomica. Arterele care iriga partile superioare ale faringelui provin din artera carotida externa si includ artera faringiana ascendenta, ramurile palatine ascendente si descendete si amigdaliene din artera faciala si ramuri numeroase din arterele maxilare si linguale. Arterele care iriga partile inferioare ale faringelui includ ramurile faringiene din artera tiroida inferioara, originara din trunchiul tirocervical al arterei subclaviculare. Venele faringelui formeaza plexul venos faringian, drenat superior in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale si inferior in venele faciala si jugulara interna. Vasele limfatice din jurul faringelui se dreneaza in ganglionii retrofaringieni, dintre nazofaringe si coloana cervicala, paratraheali si infrahioidieni. Tonsilele formeaza cercul limfatic Waldeyer, iar limfa de la nivelul lor este drenata innodulii jugulodigastrici, in regiunea in care vena faciala se dreneaza in vena jugulara interna, inferior de burta posterioara a muschiului digastric. Inervatia faringelui Inervatia motorie si senzitiva a faringelui este realizata prin intermediul nervului vag siglosofaringian, din care pleaca ramuri ce se anastomozeaza si formeaza plexul nervos faringian localizat in fascia peretelui faringian. Exceptie face regiunea anterioara a faringelui, inervata senzitiv printr-un ram din nervul maxilar.

Plexul nervos faringian este format din: - Ramul faringian din nervul vag, format din partea superioara a ganglionului sau inferior, deasupra originii nervului laringian superior si reprezinta cel mai important nerv motor al faringelui, in acelasi timp conducand si informatiile senzitive de la nivelul laringofaringelui. - Ramuri din nervul laringian extern, provenit din ramul laringian superior al nervului vag; - Ramuri faringiene din nervul glosofaringian. Toti muschii faringelui sunt inervati motor de nervul vag, in principal prin intermediul plexului nervos faringian, cu exceptia muschiului stilofaringian, a carui inervatie provine direct dintr-un ram al nervului glosofaringian. Fiecare segment al faringelui prezinta inervatie senzitiva diferita: - Nazofaringele este inervat de un ram faringian din nervul maxilar, originar din fosa pterigopalatina ce trece prin canalul palatovaginal de pe fata inferioara a procesului vaginal al sfenoidului pentru a ajunge ulterior la nivelul plafonului faringian. - Orofaringele este inervat de nervul glosofaringian prin intermediul plexului nervos faringian. - Laringofaringele este inervat de nervul vag prin intermediul plexului nervos faringian. Fiziologia faringelui Datorita pozitiei, structurii si relatiilor cu organele invecinate, faringele reprezinta locul unde se intretaie calea digestiva cu cea respiratorie, cu rol in conducerea alimentelor si respectiv a aerului catre segmentele urmatoare ale sistemelor implicate. Deglutitia - timpul faringian In cadrul sistemului digestiv faringele este implicat in deglutitie. Deglutitia reprezinta un act complex reprezentat printr-o serie de reflexe ce se desfasoara secvential pentru a transporta masa alimentara prelucrata in cavitatea bucala prin faringe si esofag in stomac. La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s. Mai multe despre deglutitie cititi aici Deglutitia (mecanismul de inghitire): In urma digestiei bucale efectuata prin digestia fizica si chimica a alimentelor, prin masticatie si respectiv actiunea salivei, in cavitatea orala se formeaza bolul alimentar pregatit pentru a fi propulsat mai departe la urmatorul nivel al tractului digestiv pentru continuarea digestiei. Acest proces se numeste deglutitie. Deglutitia este un act reflex motor in care sunt implicati peste 22 de muschi de la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului coordonati de centrii deglutitei din medulla oblongata si punte. Comunicarea centrilor nervosii cu muschii implicati in procesul deglutiei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial, glosofaringian si hipoglos. Deglutitia se desfasoara in trei timpi: bucal, partial voluntar, dupa care urmeaza timpulfaringian si esofagian, in care transportul bolului de la istmul orofaringian pana la stomac se realizeaza involuntar. Timpul bucal al deglutitiei Etapa bucala este initiata voluntar si consta in trecerea bolului alimentar din cavitatea orala in faringe. Procesul debuteaza cu contractia muschiului orbicular al buzelor, inchizand orificiul bucal, dupa care are loc sistarea masticatiei si stabilizarea mandibulei concomitent cu intreruperea respiratiei. Miscarile limbii intervin prin actiunea muschilor extrinseci si intrinseci in vederea transportului masei alimentare prin cavitatea bucala pana la partea posterioara a acesteia, cand muschii ce alcatuiesc istmul orofaringian se relaxeaza facilitand trecerea bolului in faringe. Etapa bucala a deglutitiei se desfasoara in aprox. 0,2 s. Tulburarile deglutitiei in etapa bucala apar in urma incapacitatii trecerii bolului alimentar din cavitatea orala in orofaringe datorita functionarii neadecvate a structurilor implicate in acest proces sau a leziunilor inflamatorii orale. Astfel, abcesele dentare, amigdalitele sau abcesele periamigdaliene cauzeaza cel mai frecvent disfagia orofaringiana. Pe langa acestea, tulburari in deglutitia bucala pot provoca si anomaliile congenitale ale limbii si palatului dur, afectiuni ale musculaturii responsabile cu masticatia sau hiposialia.

Timpul faringian al deglutitiei La nivelul faringelui se desfasoara etapa faringiana a deglutitiei involuntar in aproximativ 0,1s. Succesiunea de evenimente este insa complexa datorita faptului ca la acest nivel calea digestiva se intersecteaza cu cea respiratorie, trebuind executate si miscari de sistare a procesului respirator. Bolul alimentar odata trecut de istmul orofaringian nu se mai poate intoarce in cavitatea orala datorita contractiei musculaturii limbii si a muschilor palatoglosi si palatofaringieni ce determina ocluzia istmului orofaringian, simultan cu mentinerea presiunii ridicate in partea posterioara a limbii. Elevarea valului palatin determina inchiderea orificiilor posterioare ale foselor nazale, iar ridicarea laringelui sub radacina limbii previne devierea alimentelor de la tractul digestiv. De asemenea, receptorii orofaringieni sunt stimulati odata cu prezenta bolului alimentar declansand o succesiune de reflexe prin care centrul deglutiei din bulb coordoneaza aplicarea epiglotei pe glota, suspendand respiratia, calea respiratorie fiind astfel protejata. In acelasi timp, actioneaza si o serie de mecanisme reflexe prin care bolul alimentar progreseaza pentru a ajunge in esofag. Dupa inchiderea istmului orofaringian, bolul alimentar cauzeaza contractia constrictorului faringian superior ce determina o unda peristaltica, prin intermediul careia continutul faringian inainteaza catre jonctiunea faringo-esofagiana. De asemenea, deplasarea masei alimentare este intretinuta si prin scurtarea laringofaringelui manifestata de contractia muschilor palatofaringieni si stilofaringieni. In general, timpul faringian al deglutiei este un act reflex, initiat de deplasarea voluntara a bolului alimentar catre partea posterioara a limbii. De la ariile receptoare din jurul istmului orofaringian, in special de pe pilonii acestuia, impulsurile senzoriale sunt transmise prin fibre din nervii trigemen si glosofaringian catre centrii deglutiei din bulb si portiunea inferioara a puntii. De la acest nivel sunt transmise impulsurile motorii succesiv prin trigemen, glosofaringian, vag, hipoglos si chiar prin catevaramuri cervicale superioare catre faringe si regiunea superioara a esofagului, urmand a avea loc procesul deglutitiei. Timpul esofagian al deglutitiei Esofagul asigura continuitatea digestiei, efectuand transportului masei alimentare prelucrate in cavitatea bucala, din faringe catre stomac prin intermediul deglutiei. Etapa esofagiana este consecutiva celei faringiene si dureaza pana cand bolul alimentar este propulsat in stomac, in aproximativ 6-8 secunde. Constitutia bolusului poate influenta pozitiv sau negativ durata. Jonctiunea faringoesofagiana este prevazuta cu sfincterul esofagian superior (SES) ce mentine extremitatea proximala a esofagului inchisa, prevenind refluxul esofaringianprin care continutul esofagului ar putea reflua in faringe, de unde exista posibilitatea sa fie aspirat catre laringe sau nazofaringe. In desfasurarea deglutiei, deschiderea orificiului esofagian superior este determinata de relaxarea fibrelor musculare ce constituie SES, prin impulsurile descarcate de centrul deglutiei din bulb care inhiba neuronii vagali responsabili cu intretinerea tonusului caracteristic SES. Factorii care intervin in realizarea tranzitului esofagian depind de pozitia corpului. Astfel ca in clinostatism, deplasarea bolusului alimentar este indeplinita de activitatea peristaltica a esofagului, iar in ortostatism, forta gravitationala concura cu undele peristaltice in proporti variabile. Peristaltismul la acest nivel consta in activitatea motorie a esofagului, determinata de reflexul deglutiei, prin care bolul alimentar este transportat de la jonctiunea faringoesofagiana la cardia. Desfasurarea peristaltismului implica declansarea si manifestarea succesiva a undelor peristaltice primare, secundare si tertiare. Undele peristaltice primare sunt generate consecutiv prezentei bolului alimentar la nivelul faringelui. Acestea sunt determinate de muschii constrictori faringieni si au ca efect impingerea bolului alimentar. Distensia esofagului corelata cu prezenta bolusului initiaza undele peristaltice secundare, care ulterior curata mucoasa esofagiana de resturile alimentare. Undele tertiare apar local, neregulat, in special in esofagul distal cu precadere la persoanele in varsta. Undele primare si secundare sunt propulsive si coordonate de centrul

deglutitiei prin fibrele nervilor vagi, precum si deplexurile nervoase intramurale, iar undele tertiare sunt nepropulsive si dependente numai de plexurile nervoase intramurale. Fibrele simpatice inhiba peristaltismul, iar cele parasimpatice il stimuleaza. Viteza de deplasare a bolului alimentar la nivelul esofagului depinde de dimensiune, vascozitate si temperatura. Bolusul fierbinte creste viteza de deplasare, spre deosebire de alimentele reci care o reduc. Jonctiunea esogastrica corespunde orificiului cardia al stomacului si se prezinta sub forma sfincterului esofagian inferior (SEI). In deglutie, SEI se relaxeaza permitand trecerea masei alimentare, iar in repaus, tonusul acestuia creste, prevenind refluxul gastroesofagian. Pe cale nervoasa, mecanismele motorii ale SEI sunt asigurate de factori intrinseci, plexul intramuscular Auerbach si factori extrinseci, fibrele simpatice contracta sfincterul, iar cele parasimpatice il relaxeaza. Pe cale umorala, mecanismele motorii ale SEI sunt influentate in special de hormonii gastrointestinali. Gastrina determina o crestere a tonusului bazal, avand ca rezultat contractia SEI, iar actiunea acesteia poate fi blocata de secretina care impreuna cu colecistochinina relaxeaza SEI. De asemenea, asupra SEI actioneaza indirect si factorii alimentari care influenteaza secretiile hormonale. Proteinele maresc tonusul SEI, iar grasimile il inhiba. Functia respiratorie In cadrul sistemului respirator faringele asigura pasajul bidirectional al curentilor de aer, contribuind in acelasi timp la incalzirea, umectarea si purificarea acestora. Functia imunologica a faringelui este asigurata de Cercul limfatic perifaringian al lui Weldeyer, format din tesutul limfoid colectat sub forma tonsilelor (faringiana, palatine, tubare si linguala) ancorate la diferite nivele ale faringelui si responsabile in principal cu combaterea agentilor patogeni ajunsi la acest nivel pe traseul cailor digestiva sau respiratorie. Astfel, amigdalele modifica compozitia limfei, adaugand fibrinogen si diastaze proteolitice si intervin in hematopoieza prin producerea de globule albe. In fonatie, faringele este implicat in modularea sunetelor emise de corzile vocale prin aplicarea timbrului vocal. De asemenea, asigura ventilatia urechii medii prin intermediului tubului faringotimpanic si intervine in unele reflexe, precum stranut, tuse sau voma. Patologia faringelui. Semne si simptome asociate Inflamarea faringelui Cele mai frecvente procese inflamatorii ale faringelui sunt faringita si amigdalita(angina). Desi bacteriile pot fi de multe ori cauza infectiei, etiologia cea mai des intalnita ramane in infectiile virale ale tractului respirator superior. Printre cei mai frecventi agenti patogeni virali se numara rinovirus, coronavirus, adenovirus si virusul gripal. Manifestarea generala tipica etiologiei virale implica tuse, eritem, edem al mucoasei fara exsudat precum si umflarea amigdalelor. De asemenea, faringita si amigdalita pot prezenta si etiologie bacteriana, de multe ori cu implicarea streptococilor betahemoloticisi Staphylococcus aureus. Manifestarea generala tipica etiologiei bacteriene include febra, dureri de gat, adenopatie cervicala si eritemul mucoasei acoperite de exsudat. Tumori la nivelul faringelui Angiofibromul nazofaringian este o tumora bogat vascularizata care intereseaza de cele mai multe ori persoanele de sex masculin aflate la pubertate. Dintre tumorile benigne ale nazofaringelui angiofibromul survine in 50% din cazuri. Din punct de vedere epidemiologic, carcinomul nazofaringian este o tumora distribuita distinct geografic, afectand cu precadere populatia tarilor mediteraneene si din Orientul indepartat. Incidenta variaza in functie de forma in care evolueaza carcinomul, si anume carcinom scuamos keratinizat (25%), carcinom scuamos nekeratinizat (15%) si carcinom nediferentiat (60%). Recesul faringian este cea mai frecventa locatie anatomica pentru carcinomul nazofaringian. Factorii care afecteaza distributia geografica sunt ereditatea, varsta, dar si expunerea la infectia cu virusul Epstein-Barr. Spre exemplu, in Africa carcinomul nazofaringian debuteaza inca din perioada copilariei, in sud-estul Chinei este mai frecvent la adulti, iar in Statele Unite se manifesta rar atat la adulti cat si la copii. Cel mai frecvent tip de tumora la nivelul laringofaringelui, in 95% din cazuri estecarcinomul scuamos.

De obicei apare la persoanele de sex masculin in a 6-a si a 7-a decada a vietii. Desi poate sa se dezvolte la nivelul regiunii postcricoide sau a peretelui posterior, carcinomul scuamos este intalnit de cele mai multe ori la nivelul recesului piriform. Factorii majori predispozanti sunt tutunul si alcoolul. Evaluare si diagnostic In functie de simptomatologia manifestata la nivelul faringelui se pot efectua diferite examinari ale faringelui in vederea obtinerii unui diagnostic definitiv. - Rinoscopie anterioara sau posterioara; - Tuseu rinofaringian; - Palpare directa sau instrumentala; - Epifaringoscopie; - Hipofaringoscopie directa sau indirecta; - Radiografii; - Tomografii; - Examen bacteriologic; - Analiza sange, hemoleucograma. - Biopsie. Proceduri Faringotomie incizie chirurgicala a faringelui. Faringectomie ablatiune chirurgicala a faringelui.

Urechea
Urechea analizatorul auditiv - la specia uman are un rol foarte important n ceea ce privete comunicarea i socializarea cu alte persoane, totodat avnd i funcie n echilibru i direcionarea spaial. Anatomie Aparatul acustico-vestibular prezint mai multe segmente i anume: - un segment periferic alctuit din urechea extern, urechea medie i urechea intern; - un segment intermediar reprezentat de calea acustic i cea vestibular; - un segment central reprezentat de centrii auditivi corticali i subcorticali i centrii echilibrului. Sistemul auditiv periferic este mprit n trei componente i anume: - urechea extern alctuit din pavilionul urechii i conductul auditiv extern; - urechea medie alctuit din membrana timpanic, lanul osicular, muchii de la nivelul urechii medii i poriunea pneumatizat a mastoidei; - urechea intern localizat la nivelul stncii temporalului ce este mprit n vestibul, sistemul canalelor semicirculare vestibulare i cohleea definit ca fiind organul auditiv.

Urechea - structur Urechea extern Este format de pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Elementele componente ale urechii externe sunt alctuite din structuri fibrocartilaginoase ce sunt ataate la nivelul pielii prin intermediul pericondrului i periostului propriu. Pavilionul urechii prezint mai multe elemente i anume: - helixul; - antehelixul; - tragusul; - antetragusul; - incizura intertragal; - lobul urechii. n partea superioar a locului de bifurcaie a antehelixului se formeaz foseta navicular. Pavilionul i conductul auditiv extern sunt unite prin intermediul conci. Conductul auditiv extern are form de S italic i este alctuit n poriunea extern de esut fibrocartilaginos acoperit de piele ce prezint foliculi pilosebacei i glande ceruminoase i o poriune intern, osoas, situat la nivelul osului temporal. Este delimitat anterior de articulaia temporomandibular, posterior de procesul mastoid, inferior de glanda parotid, iar superior de etajul mijlociu al bazei craniului. Vascularizaia este deservit de ctre artera temporal superficial, iar venele dreneaz ctre vena jugular intern. Limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor parotidieni, retroauriculari, pretragali i cervicali profunzi. Inervaia poate fi senzitiv sau parasimpatic. Inervaia senzitiv este dat de plexul cervical superficial prin nervul mare auricular, de trigemen prin nervul auriculo-temporal i de nervul facial printr-o ramur senzitiv a sa. Urechea medie Este alctuit din casa timpanului, trompa lui Eustachio i celulele mastoidiene. Casa timpanului poate fi descris ca un cub ce prezint: - un perete extern reprezentat de timpan. Timpanul prezint pe faa extern tegument i pe faa intern, mucoas de tip respirator. Timpanul prezint mai multe poriuni: o poriune superioar ce mai poart denumirea i pars flacida; o poriune inferioar ce mai poart denumirea de pars tensa; Acestea dou se inser la periferie la

nivelul anului timpanal prin intermediul ligamentului Gerlach. Acest ligament spre partea median se rsfrnge pe apofica ciocanului dnd natere la ligamentele timpano-maleolare. n centrul membranei timpanale se gsete ombilicul sau umbo, la nivelul cruia ajunge mnerul ciocanului. De la nivelul umbo pleac antero-inferior conul luminos a lui Politzer. - peretele intern se mparte ntr-o poriune superioar reprezentat de relieful canalului semicircular extern i o poriune inferioar ce conine fereastra oval, fereastra rotund, sinus timpani i promontoriu. n spatele celor dou ferestre se gsete sinus timpani ce corespunde ampulei canalului semicircular posterior. - peretele posterior. La nivelul acestuia se gsete aditus ad antrum, o formaiune anatomic sub form de canal ce asigur comunicarea urechii medii cu mastoida. Tot aici se regsete piramida, descris fiind ca o proeminen unde este regsit muchiul scriei i recesul facialului, precum i o zon depresionar ce deservete de cele mai multe ori pentru abordul posterior chirurgical al csuei timpanului. - peretele anterior cunoscut i sub numele de peretele tubocarotidian prezint la nivelul su orificiul trompei lui Eustachio, precum i canalul muchiului ciocanului. - peretele inferior ce este n raport cu golful venei jugulare; - peretele superior ce este n raport cu fosa cerebral mijlocie. Casa timpanului poate fi mprit n trei nivele i anume: 1. recesul epitimpanic ce mai poart denumirea i de atic; 2. mezotimpan; 3. recesul hipotimpanic. Tot la nivelul casei timpanului se ntlnete lanul osicular alctuit din ciocan, nicoval i scri, a crui scop este de a transmite sunetele primite de timpan la nivelul ferestrei ovale. ntreg lanul osicular este pus n micare prin contracia muchiului scriei i a muchiului tegmen timpani. Procesul mastoid este alctuit din mai multe caviti pneumatizate a cror interior este cptuit cu mucoperiost. Procesul de pneumatizare a cavitilor mastoidiene se desfoar ncepnd cu primul an de via pn la vrsta de 12 ani. Comunicarea dintre urechea medie i procesul mastoid se realizeaz prin intermediul aditusului ad antrum. Trompa lui Eustachio este canalul de legtur dintre urechea medie i rinofaringe. Este alctuit dintr-o poriune extern osoas i o poriune intern cartilaginoas. Muchii ce determin prin contracia lor nchiderea i deschiderea trompei sunt muchii peristafilinextern i peristafilin intern. Urechea intern Este localizat la nivelul stncii temporalului i prezint 2 poriuni (una pentru organul acustic i una pentru organul vestibular). Este alctuit din multiple canale interconectate ce poart denumirea generic de labirint. Labirintul membranos este umplut cu un fluid bogat n potasiu ce poart denumirea de endolimf i conine celule senzoriale ciliate. Labirintul membranos este mprit ntr-un labirint vestibular i ntr-un labirint cohlear sau cohleea ce sunt conectate prin ductul reuniens. Vestibulul membranos conine utricula i sacula ce sunt formaiuni membranoase. Acestea dou din urm sunt interconectate prin intermediul ductului utriculo-sacular n care se deschide canalul endolimfatic. Canalul endolimfatic se termin n fund de sac, formnd sacul endolimfatic la nivel epidural. Modul de funcionare a sacului endolimfatic nu este complet neles. Se crede c acesta are o funcie secretorie i c ar avea un rol important n reglarea endolimfei i a proceselor imune de la nivelul urechii interne. Labirintul vestibular este alctuit din 3 canale semicirculare, sacula i utricula, ductul reuniens, ductul utriculo-sacular, ductul endolimfatic, scaul endolimfatic. Labirintul membranos a cohleei este ductul cohlear ce realizeaz o rulare de 2 ture i jumtate n jurul unui ax central denumit columel. Canalele semicirculare membranoase sunt localizate n canalele semicirculare osoase, fiecare prezentnd cte un bra ampular i unul neampular, la fel ca cele osoase. La nivel ampular se identific creasta ampular ce este alctuit din epiteliu senzorial, cupula terminal i terminaii nervoase. Cohleea membranoas este un canal spiralat membranos situat nuntrul canalului cohlear. Ea ncepe la

nivel vestibular print-o extremitate n fund de sac localizat la nivelul recesului cohlear, iar comunicarea acestuia cu sacula se face prin intermediul ductului reuniens. Cohleea membranoas, mpreun cu lama spiral, mpart ductul spiral cohlear osos n scala vestibular i scala timpanic. Labirintul osos Labirintul membranos este n labirintul osos, n osul temporal. Labirintul membranos este separat de cel osos prin intermediul unui spaiu umplut cu perlimf. Compoziia perilimfei, spre deosebire de endolimf, este asemntoare cu lichidul extracelular. Labirintul osos poate fi mprit n 3 poriuni: - sistemul canalelor semicirculare; - cohleea; - vestibulul osos. Labirintul osos include canalele semicirculare membranoase i le reproduce forma. Vestibulul osos are forma unui cub i prezint: - un perete lateral sau timpanic, - un perete medial ce corespunde extremitii interne a canalului auditiv intern, - un perete superior, - un perete posterior, - un perete anterior - un perete inferior. La nivelul peretelui superior identificm: - n poriunea anterioar: orificiul ampular al canalului semicircular anterior; - n poriunea posterioar: orificiul neampular al canalelor semicirculare anterior i posterior. La nivelul peretelui posterior identificm: - orificiul ampular al canalului semicircular posterior. La nivelul peretelui medial identificm: - piramida vestibulului; - creasta vestibulului ce continu piramida n poriunea postero-inferioar; - recesul eliptic; - recesul sferic; - recesul cohlear. La nivelul peretelui anterior identificm: - orificiul scalei vestibulare a cohleei. La nivelul peretelul lateral identificm: - anterior: orificiul ampular al canalului semicircular lateral; - posterior: orificiul neampular al canalului semicircular lateral; - fereastra oval prin care labirintul osos comunic cu casa timpanului. La nivelul peretelui inferior identificm: - fereastra rotund; - originea lamei spirale osoase; - fisura vestibulo-timpanic. Canalele semicirculare osoase Sunt n numr de trei i sunt localizate superior i posterior fa de vestibul. Ele se deschid la nivelul vestibulului prin 2 brae, unul ampular prin care trec fibre ale nervului vestibular i unul neampular. Pentru canalul semicircular anterior i posterior braele neampulare se unesc i se deschid la nivelul vestibulului printr-un singur orificiu.

Urechea - structura cohleei Cohleea este un labirint osos ce formeaz o rulare de 2 ture i jumtate. Aceasta ncepe la nivelul peretelui inferior al vestibulului i se termin n fund de sac. Spirala format de cohlee prezint n centrul su columela, o formaiune conic ce este alctuit din esut spongios. Capsula cohlear prezint mai multe poriuni: - o poriune axial ce n raport cu columela formeaz anul spiral pe buzele cruia se prinde lama spiral care este alctuit din: o baz ce formeaz mpreun cu anul spiral canalul spiral ce mai poart denumirea de canalul lui Rosenthal; o lamel vestibular cu direcie spre vrful cohleei; o lamel timpanic cu direcie spre baza cohleei; o margine liber care este localizat la nivelul lumenului canalului spiral cohlear ce se continu cu ductul cohlear; spaiul interlamelar la nivelul cruia trec axonii afereni ai neuronilor ganglionului spiral i axonii efereni ai tractului oligocohlear; - o poriune interspiral ce corespunde septului spiral. La nivelul acestei poriuni scala vestibular a turei bazale vine n raport cu scala timpanic a turei urmtoare. - o poriune periferic ce mai poart denumirea de capsul cohlear propriu zis. Fiziologia auzului

Urechea - transmiterea vibraiilor sonore

Funcia auditiv Pavilionul urechii capteaz sunetele din mediul extern i le transport prin conductul auditiv extern pn la nivelul membranei timpanice. Aceasta vibreaz i transmite unda sonor ctre lanul osicular. Acesta din urm transmite unda spre membrana ferestrei ovale i de aici la nivelul perilimfei. Dac excitaia sonor depete 80 dB, muchiul scriei se contract reflex blocnd transmiterea undelor sonore i protejnd n acest mod auzul. Undele sonore periodice transmise de scri n fereastra oval se transform n vibraii spre membrana bazilar. De asemenea, lichidele urechii interne (endolimfa i perilimfa) se mic n acelai sens cu fereastra oval. Aparatul neurosenzorial localizat la nivelul urechii interne ce poart denumirea de organul Corti va transforma informaia sonor n curent bioelectric. Pe calea nervului acustic, impulsul electric se va transmite pn la cortex, unde se va transforma n senzaie de percepie. Funcia vestibular Scopul analizatorului vestibular este de a ajuta omul s se orienteze n spaiu i s i menin echilibrul att cel static ct i cel dinamic. Aparatul neurosenzorial este reprezentat de organul Scarpa, de unde excitaiile sunt preluate de nervul vestibular i apoi sunt transmise ctre trunchiul cerebral. Semne i simptome asociate Durerea la nivelul urechii poart denumirea de otodinie atunci cnd aceasta este cauzat de o patologie otic propriu zis sau poart denumirea de otalgie reflex cnd patologia este frecvent localizat la nivel faringian, dentar, articulaiei temporo-mandibulare, aceast durere aprnd datorit comunicrii nazofaringelui cu urechea medie prin intermediul trompei lui Eustachio. Acufenele sau tinitusul denumite popular i iuituri n urechi sunt zgomote ce apar datorit unei patologii la nivelul articulaiei temporo-mandibulare sau a unor sufluri vasculare, n special la nivelul arterei carotide interne, aceasta intrnd n contact cu urechea medie. Sindromul vestibular periferic este alctuit din 2 manifestri i anume vertijul auricular i nistagmusul. Nistagmusul se definete ca fiind o micare patologic a globilor oculari, unilateral, bilateral, orizontal, vertical sau rotatorie. Tulburrile de echilibru din cadrul sindromului vestibular sunt reprezentate de devierea de partea sntoas n sindromul iritativ i devierea spre partea bolnav n sindromul post-traumatic. Otoreea se definete ca fiind o secreie la nivel auricular cu caracter seros, mucoseros, mucopurulent, hemoragic sau uneori chiar exteriorizare de lichid cefalorahidian. Hipoacuzia se definete prin scderea auzului i poate aprea datorit unor leziuni organice, mprinduse n: - hipoacuzie de transmisie leziunea fiind la nivelul urechii externe sau medii;

- hipoacuzie de percepie, leziunea putnd fi la nivelul urechii interne, a cilor de transmisie sau la nivel central. Exist i o hipoacuzie non-organic. n ceea ce privete hipoacuzia de transmisie, aceasta poate avea multiple etiologii precum: - patologii congenitale reprezentate de atrezia conductului auditiv extern, ntreruperea lanului osicular, sau poate aprea n urma unor - patologii dobndite precum obstrucia conductului auditiv extern prin dop de cerumen sau prin corpi strini, inflamaii sau tumori, rupturi ale membranei timpanale n urma unui traumatism sau inflamaie, otoscleroz, obstrucii la nivelul trompei lui Eustachio. n ceea ce privete hipoacuzia de percepie, patologiile nvinuite sunt: - malformiile congenitale; - presbiacuzia; - ototoxicitate n urma administrrii unor medicamente ototoxice; - traumatisme; - zona Zooster; - meningite; - leziuni la nivelul cortexului sau trunchiului cerebral. Patologia otic mai poate fi nsoit i de cefalee sau paralizie de nerv facial. Patologie asociat Patologia cea mai frecvent ntlnit la nivelul urechii este reprezentat de: - inflamaii ale urechii externe, otita supurat acut, otita supurat cronic simpl, cea propriu zis, otitele din bolile infecto-contagioase; - la copii, patologia cea mai frecvent ntlnit este reprezentat de corpii strini auriculari. Mai multe despre cele mai frecvente afectiuni ale urechii cititi aici. (Patologia urechii): Patologia cea mai frecvent ntlnit la nivelul urechii este reprezentat de: - inflamaii ale urechii externe, otita supurat acut, otita supurat cronic simpl, cea propriu zis, otitele din bolile infecto-contagioase; - la copii, patologia cea mai frecvent ntlnit este reprezentat de corpii strini auriculari. Inflamaiile urechii externe pot fi localizate att la nivelul pavilionului, dar i la nivelul conductului auditiv extern (otita extern). Inflamaiile pavilionului urechii Etiologia este reprezentat de obicei de ctre stafilococul auriu, streptococ i fungi. Traumatismele sau microtraumatismele pot introduce germeni patogeni. Infeciile cronice bacteriene sau fungice a canalului auditiv extern se pot extinde i la nivelul pavilionului urechii. Simptomatologia Pavilionul urechii este eritematos, indurat i dureros n infecia bacterian sau cu prurit n infecia fungic sau alergic. De la nivelul pielii se exteriorizeaz un exsudat seros sau purulent. Complicaiile sunt reprezentate de extensia infeciei la nivelul pericondrului sau cartilagiului. Diagnosticul diferenial se realizeaz cu: - erizipelul: ntreg pavilionul, inclusiv lobul urechii este dureros, eritematos i umflat; - pericondrita: infecie bacterian a cartilagiului pavilionului urechii fr afectarea lobului urechii; - reacia alergic la neptur de insect; - condrodermatita nodular cronic de etiologie necunoscut. Tratament Pentru infecia bacterian: dezinfecie local, antibioticoterapie administrat per os: amoxicilin cu acid clavulanic, sulfometoxazol cu trimetroprim i tratament antiinflamator precum diclofenac. Pentru erizipel: antibioticoterapie intit pe streptococul piogen cu penicilin timp de 10-12 zile. Otita extern

Se definete ca fiind o infecie bacterian sau fungic de la nivelul conductului auditiv extern, de obicei fr implicare/afectarea membranei timpanice. Etiologie Frecvent apare dup microtraumatisme precum introducerea la nivelul conductului auditiv extern de beioare de urechi, corpi strini sau unghii, n prezena unei otite cronice medii. nnotul sau baia ntr-un climat cald i umed determin o cretere a ph-ului de la nivelul conductului auditiv extern, de la unul acid la unul alcalin sau neutru, ce este favorabil pentru proliferarea bacterian. Simptomatologia este dominat de prurit (senzaie de mncrime), senzaie de plenitudine nsoit de durere att la nivelul pavilionului urechii ct i la nivelul conductului auditiv extern. Durerea este exacerbat de micrile articulaiei temporomandibulare din timpul masticaiei i de atingerea tragusului. Este prezent secreia la nivelul conductului i diminuarea sau pierderea auzului. Diagnosticul: la inspecie se observ edem difuz al pielii conductului auditiv extern cu acumulare de debriduri celulare i secreii; secreia este de la incolor pn la purulent; durerea se intensific cnd se trage pavilionul urechii postero-superior; pielea de la nivelul poriunii osoase a conducutului auditiv extern i a membranei timpanale de obicei nu este afectat. Diagnosticul diferenial se face cu: furunculul conductului auditiv extern; otita cronic medie; otita extern fibroas; inflamaii ale articulaiei temporo-mandibulare; nevralgia de nerv gloso-faringian. Tratamentul: dup curarea conductului auditiv sub microscop, se face meaj cu dezinfectante i antiinflamatorii. Pacientul trebuie instruit s evite orice manipulare a urechii. Pot fi utile picturile cu antibiotic i corticosteroid, iar dup ce edemul se reduce se pot administra topic ageni precum iodopovidon, violet de genian. Antibioticoterapia oral este indicat doar n cazurile severe i ntoteauna la pacienii diabetici. Complicaia cea mai frecvent este reprezentat de recurena otitei, urmat de stenoza conductului auditiv extern. Furunculul conductului auditiv extern Este localizat la nivelul poriunii cartilaginoase a conductului extern i apare la nivelul unui folicul de pr i a glandelor sebacee, ceruminoase asociate. Agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu. Simptomatologia este reprezentat de durere, prurit i edem. Aspectul furunculului depinde de stadiul de evoluie al acestuia. Tratamentul se realizeaz astfel: o infecie difuz este tratat ca o otit extern difuz, asociat cu antibioticoterapie cum ar fi amoxicilin cu acid clavulanic sau cefalosporine. Un furuncul superficial se trateaz prin incizia acestuia i drenaj, urmat de administrarea topic sau per os de antibiotice. Otomicoza Mai poart denumirea i de otit fungic extern i apare cel mai frecvent n urma unui tratament cu antibiotice sau corticosteroizi pentru o otit extern de cauz bacterian. Agentul etiologic este reprezentat cel mai frecvent de Candida albicans, Aspergillus fumigatus sau Aspergillus niger. Simptomatologia este reprezentat de durere, prurit i o secreie vscoas la nivelul conductului auditiv extern. Examinarea la microscop identific o secreie cremoas i prezena de micelii. Tratamentul const n aspirarea sub microscop urmat de ndeprtarea zonei epiteliale infectate i a debridurilor, urmat de administrare topic de antimicotice. Otita supurat acut Se definete ca fiind inflamaia purulent de la nivelul mucoasei urechii medii ce este determinat de bacterii precum Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Branhamella catharalis. Exist i factori favorizani n apariia otitei supurate acute i anume adenoidita cronic, traumatisme la nivelul

membranei timpanice, deviaie de sept, rinit cronic hipertrofic, boli infecto-contagioase. Simptomotalogia este reprezentat de durere instalat brusc, sever i pulsatil la nivelul urechii, febr pn la 40 grade C, iar la copiii sunt prezente de obicei simptome nespecifice, precum iritabilitate i dureri abdominale. Pot fi prezente congestia nazal, inflamaia faringelui, tuse, rinoree. Pierderea auzului este deseori prezent, iar adulii acuz de cele mai multe ori prezena tinitusului. Complicaiile otitei supurate acute sunt reprezentate de mastoidit (inflamaia celulelor mastoidiene prin extinderea inflamaiei pe la nivelul aditusului ad antrum), labirintita acut ce se manifest prin ameeli, vertij i surditate, paralizia de facial, tromboza sinusului sigmoid, meningita i abcese subdurale i epidurale. Poate fi prezent i sindromul Gradenigo ce se traduce prin paralizia nervului abducens i nevralgie de trigemen, cnd procesul inflamator se extinde pn la nivelul apexului osului temporal. Diagnostic La examenul clinic se identific: - la inspecie poate fi prezent eritemul i edemul la nivelul pavilionului urechii sau edemul la nivelul tegumentelor regiunii mastoidiene; - la palpare: durere la atingerea sau presiunea suprafeei regiunii mastoide sau la tragerea spre anterior al pavilionului urechii. La inspecia cavitii orale, nazale sau nazo-faringelui, pot exista semne de inflamaie sau secreii purulente. - la examenul otoscopic se observ membrana timpanal eritematoas cu dispariia elementelor anatomice reprezentate de mnerul i apofiza scurt a ciocanului. Timpanul poate fi bombat, deasupra ligamentelor maleolare, uneori putnd s le depeasc formnd o pung purulent. Se poate identifica necroza precoce, ce duce la perforaie iminent. Perforaia va determina apariia otoreeii, ce este iniial sanguinolent, apoi mucoas, ulterior devenind purulent. Se realizeaz i examenul auditiv i examinarea funciei vestibulare. Proceduri opionale sunt reprezentate de endoscopia anterioar pentru identificarea vegetaiilor adenoide sau tumorilor nazo-faringiene, cultur de la nivel nazal sau nazofaringian, ecografie la nivelul sinusurilor paranazale, radiografia sinusurilor paranzale. Tratament Tratamentul conservator este reprezentat de antibiotice precum amoxicilin sau eritromicin. Datorit faptului ca 80% din otitele medii sunt o complicaie a infeciilor de tract respirator superior, este necesar o perioad de observaie de 48-72 de ore nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice pentru: - copiii cu vrsta mai mare de 6 luni, otalgie uoar, temperatura sub 39 de grade C. Se pot administra analgezice sau antiinflamatorii pe cale oral sau sub form de supozitoare, iar n cazul simptomatologiei nazo-faringiene se administreaz vasoconstrictoare locale sub form de spray sau picturi. Indicaii terapeutice adiionale - aplicare de comprese locale calde de 2 ori pe zi 5-10 minute; - la copii comprese reci pentru a reduce febra; - administrare de anestezice locale sub form de picturi. Tratamentul chirurgical: - paracenteza este indicat cnd membrana timpanic bombeaz, incizia acesteia i drenajul secreiilor ducnd la diminuarea durerii; - adenoidectomia n cazurile de otit medie acut recurent; - antrotomia sau mastoidectomia n cazurile n care este prezent mastoidita, labirintita, tromboza de sinus sigmoid sau complicaiile endocraniene. Otita supurat cronic simpl Se definete ca fiind o inflamaie cronic a mucoasei urechii medii, caracterizat prin o perforaie a membranei timpanale, de lung durat, localizat central, cu perioade de secreie intermitent sau permanent. Etiologie Perforaia apare n urma unei otite medii acute i de obicei se vindec n cteva zile. Perforaiile de lung durat localizate central apar la pacienii care au otite medii acute repetate datorit unei deficiene a trompei lui Eustachio determinat de o patologie precum adenoidita hipertrofic, adenoidite acute

recurente, deviaia de sept, alergiile, sinuzita cronic, sindrom Kartagener, imunodeficien. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat este reprezentat de Pseudomonas aeruginosa, Stafiloccocus aureus sau Streptoccocus viridans. Simptomatologia este reprezentat de episoade recurente de otoree ce n perioadele active este mucopurulent, lipsit de miros i poate afecta i mucoasa mastoidei. Episoadele de reactivare sunt determinate de infecii de tract respirator superior, de manipularea canalului auditiv extern sau de ptrundere de ap n ureche. Complicaiile sunt reprezentate de resorbia lanului osicular sau scleroz osicular, timpanoscleroza, hipoacuzie sau otit extern i eczem. Diagnosticul se pune prin otoscopie ce identific localizarea i dimensiunile perforaiei, prezena sau nu a calcificrilor i integritatea lanului osicular. n stadiile inactive, urechea medie poate fi perfect uscat, iar marginile perforaiei sunt acoperite de un epiteliu de regenerare. n stadiile active, perforaia este nconjurat de esut de granulaie i exsudat mucopurulent. De asemenea, n realizarea diagnosticului este necesar i examinarea funciei auditive. Tratament Tratament conservator const n curarea periodic a urechii prin aspiraie sub microscopie, tratament topic local: picturi cu quinolone aplicate de dou ori pe zi timp de 7-10 zile, administrare de antibiotice per os sau parenteral. Tratamentul chirurgical const n: - timpanoplastie fr mastoidectomie; - timpanoplastie cu mastoidectomie. Otita medie cronic propriu zis Se definete prin prezena colesteatomului ce este un epiteliu scuamos stratificat keratinizat la nivelul urechii medii. Prezint o matri ce se descuameaz continuu. Etiologie. Colesteatomul urechii medii este o patologie frecvent i rareori apare ca o leziune primar congenital, n marea majoritate a cazurilor aprnd secundar n urma unei inflamaii sau infecii a urechii medii. Colesteatomul dobndit se dezvolt de obicei datorit unei disfuncii a trompei lui Eustachio ce este responsabil de o presiune negativ prelungit cu retracia membranei timpanale, ce se poate perfora. Procesul inflamator local este determinat cel mai frecvent de Pseudomonas aeroginosa sau Bacillus proteus ce stimuleaz producia de keratin i exfolierea, ducnd astfel la creterea n volum a colesteatomului. Odat cu creterea n volum a colesteatomului acesta va determina demineralizarea diferitelor structuri osoase, aprnd complicaii precum distrucia lanului osicular, fistulizarea sau invazia labirintului, eroziunea corticalei osoase cu complicaii intracraniene. Simptomatologia de obicei lipsete timp de ani de zile, iar n acest timp colesteatomul crete n dimensiuni. Principalele simptome ce vor aprea n timp sunt: - otoreea cu miros neplcut; - sngerarea; - hipoacuzia; - tinitus; - ameeli; - cefalee. Complicaiile sunt reprezentate de: - leziuni ale lanului osicular; - hipoacuzie de percepie; - labirintita acut; - paralizie de nerv facial; - complicaii intracraniene precum abces extradural sau epidural, meningit localizat sau difuz, abces cerebelos, tromboza sinusului lateral. Diagnosticul se realizeaz prin otoscopie ce vizualizeaz colesteatomul. Audiometria se realizeaz pentru

determinarea diferitelor grade de hipoacuzie de percepie sau de transmisie. Computer tomografia high resolution poate defini dimensiunile i localizarea colesteatomului i ofer informaii importante despre integritatea lanului osicular, canalele semicirculare laterale, cohleea, tegmen timpani. Tratamentul Cel conservator este rareori indicat - la pacienii cu colesteatom uscat, la persoanele n vrst i cu stare grav de sntate. Tratamentul de prim intenie este cel chirurgical, acesta avnd drept scop ndeprtarea colesteatomului i nchiderea perforaiei timpanale. Reconstrucia lanului osicular poate fi realizat imediat sau ntr-o etap ulterioar. Otita din bolile infectocontagioase Otita gripal apare n urma unei inflamaii acute virale i simptomatologia este reprezentat de durere uoar la nivelul conductului auditiv extern, hipoacuzie, iar la otomicroscopie se pot observa bule hemoragice, spargerea acestora putnd determina otoragie. Tratamentul se realizeaz prin aplicarea de mee local i preventiv antibioticoterapie. Otita din rujeol este iniial congestiv, ns poate deveni supurativ, putndu-se complica cu mastoidit purulent. Otita din scarlatin determin necroza timpanului i perforaia acestuia. Otita din zona zooster are o simptomatologie zgomotoas reprezentat de otalgie intens i uneori paralizie de nerv facial. Corpii strini auriculari Cel mai frecvent sunt localizai la nivelul conductului auditiv extern i pot fi reprezentai de corpi strini endo sau exogeni. Corpii strini exogeni sunt: - corpi vegetali precum semine, boabe de fasole; - insecte; - piese metalice, plastice. n ceea ce privete corpii vegetali, acetia i mresc dimensiunile ducnd la obstruarea conductului auditiv extern, ceea ce determin durere, tinitus i hipoacuzie. Tratamentul este reprezentat de ndeprtarea corpilor strini cu ajutorul pensei sub microscop sau prin splturi dup deshidratarea corpului strin cu ajutorul alcoolului i anestezie local. Pentru insecte primul gest este reprezentat de administrarea intraauricular de alcool sau ulei. Corpii strini endogeni sunt reprezentai de dopul de cerumen sau dopul epitelial. Simptomatologia este identic ca la corpii strini exogeni, ns apare brusc dup baie sau dup nnot. Evaluare clinic a funciei auditive Evaluarea clinic se realizeaz n mare parte prin inspecie i palpare. Inspecia: - se urmrete aspectul pavilionului urechii, dac acesta este eritemetos, edemaiat, dac prezint malformaii sau leziuni traumatice; Palparea: - se palpeaz punctele mastoidiene, se tracioneaz pavilionul, o eventual durere putnd identifica o patologie a conductului auditiv extern. Examenul otoscopic Se realizeaz cu ajutorul otoscopului i al oglinzii sau lmpii frontale. n cadrul acestui examen se realizeaz prin examinarea pavilionului urechii, a conductului auditiv extern i a timpanului. Pentru a se vizualiza timpanul este necesar traciunea postero-superioar a pavilionului urechii. n mod normal, timpanul are o culoare gri-rozat cu o proeminen central ce poart denumirea de umbo. Timpanul fiind transparent, se pot observa prin el mnerul ciocanului, apofiza scurt a ciocanului, ligamentele timpanomaleolare i triunghiul lui Politzer. n patologia otic, pot fi evideniate n cadrul examenului otoscopic perforaii ale membranei timpanice, modificri ale lanului osicular, secreii mucopurulente, prezena polipilor sau colesteatomului. Evaluarea funciei trompei lui Eustachio se realizeaz prin intermediul unor metode calitative i unor metode cantitative precum manometria tubar, sonotubometria, timpanograma.

Funcia auditiv Funcia auditiv se va evalua pentru determinarea prezenei sau absenei unei hipoacuzii. Astfel, prin evaluarea funciei auditive se determin dac hipoacuzia este de percepie, de transmisie sau mixt, localizarea leziunii, cauza acesteia i severitatea hipoacuziei. Evaluarea este una subiectiv prin testul vorbirii i testul diapazonului i una obiectiv reprezentat de audiometria tonal, pur i vocal, audiometria Bekesy, impedancemetria, teste speciale de auz precum potenialele evocate auditive. Examenul clinic al funciei de echilibru Urechea, pe lng funcia sa auditiv, ndeplinete i funcia de echilibru prin intermediul vestibulului i canalelor semicirculare. Simptomatologia este reprezentat de nistagmus, vertij, tulburri ale echilibrului sau locomotorii. Examinarea funciei de echilibru se realizeaz prin probe spontane prin care se identifc vertijul i nistagmusul i probe provocate cu ajutorul unor stimuli termici, pneumatici, rotatori sau electrici. Explorri paraclinice De asemenea, pentru explorarea funciei acustico-vestibulare se pot realiza urmtoarele explorri paraclinice: - explorri radiologice n incidene specifice: Hirtz, Schuller, Stenvers; - RMN, computer tomografie sau angiografie; - examen bacteriologic a diferitelor secreii; - biopsia unor tumori.

Cavitatea bucala (gura)

Introducere Buzele Obrajii Dintii si gingiile Plafonul cavitatii orale (palatul) Planseul cavitatii bucale Limba Glandele salivare Saliva Masticatia Deglutitia (mecanismul de inghitire) Patologia orala Parodontiul

Cavitatea bucala (cavum oris) reprezinta primul segment al tractului digestiv, prin intermediul caruia alimentele sunt preparate pentru digestie si ingerate. In acelasi timp, cavitatea bucala constituie camera rezonatoare pentru sunetele emise de corzile vocale si participa la respiratie. Raporturile cavitatii bucale - anterior comunica cu exteriorul prin orificiul bucal, delimitat superior si inferior de buze, unite in partile laterale prin intermediul comisurilor labiale. - posterior comunica cu orofaringele prin istmul orofaringian, delimitat in partile laterale de arcadele palatoglose, superior de palatul moale si inferior de V-ul lingual ce desparte zona orala a limbii (2/3 anterioare) de cea faringiana (1/3 posterioara). - superior este despartita de cavitatea nazala prin intermediul palatului. - inferior este delimitata de structuri musculare, precum muschii milohioidieni, geniohioidieni si limba. - lateral cavitatea este inchisa de obraji, a caror pereti sunt constituiti in cea mai mare parte de muschii buccinatori.

Anatomia cavitatii bucale Cavitatea bucala este compartimentata de arcadele dentare in: - Vestibul bucal (vestibulum oris) Vestibulul bucal este compartimentul anterior al cavitatii bucale, are forma de potcoava si este cuprins intre buze si suprafetele profunde ale obrajilor pe plan extern si arcade dentare si gingii pe plan intern. De sus pana jos, vestibulul este limitat de reflexia mucoasei de la nivelul buzelor si obrajilor pana la nivelul gingiilor ce acopera arcurile alveolodentare superioare si inferioare respective, formand santurile gingivolabiale superioare si inferioare. Anterior comunica cu exteriorul prin orificiul bucal delimitat de buze. Posterior, in timpul ocluziei dentare, vestibulul comunica cu cavitatea bucala propriu-zisa printr-o apertura determinata de arcadele alveolodentare incepand cu cel de-al treilea molar, numita spatiul retromolar si prin spatiile interdentare. Peretii laterali al vestibulului sunt constituiti din obraji, ce cuprind muschii buccinator captusiti de mucoasa cavitatii bucale. Ductul glandei parotide, canalul Stenon se deschide printr-o papila mica la nivelul celui de-al doilea molar superior. - Cavitatea bucala propriu-zisa (cavum oris proprium) Cavitatea bucala propriu-zisa reprezinta comaprtimentul posterior. In fata si lateral este marginita de arcadele alveolodentare, iar posterior comunica cu faringele printr-o apertura constrictiva, anume istmul faringian. Plafonul este format din palatul dur si moale, iar cea mai mare parte a planseului este reprezentat de limba, careia i se alatura mucoasa reflectata din partea laterala si inferioara a limbii pana la gingia ce captuseste fata interna a mandibulei. Cavitatea bucala propriu-zisa primeste secretia salivara de la glandele sublinguale si submandibulare.

Cavitatea bucala (schema)

Mucoasa cavitatii bucale Cuprinde: - Mucoasa masticatorie cu epiteliu pavimentos stratificat keratinizat pentru palat dur siparakeratinizat pentru gingii. - Mucoasa de acoperire cu epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat gros, in restul cavitatii, ce se descuameaza si se innoieste o data la 12 zile. Buzele (labia oris) Formeaza regiunea labiala a cavitatii bucale, sunt in numar de doua, superioara siinferioara si inconjura orificiul bucal. Buzele sunt formatiuni musculo-membranoase, captusite la exterior de tegument si la interior de mucoasa cavitatii bucale si prezinta un rol important in fizionomie. Mai multe despre buze cititi aici. (Buzele):

Buzele (labia oris) formeaza regiunea labiala a cavitatii bucale, sunt in numar de doua,superioara si inferioara si inconjura orificiul bucal. Buzele sunt formatiuni musculo-membranoase, captusite la exterior de tegument si la interior de mucoasa cavitatii bucale si prezinta un rol important in fizionomie. Vasele sangvine formeaza o retea bogata mai aproape de suprafata in cazul tegumentului subtire, ca urmare este identificata prezenta vermilionului, linia de tranzitie intre tegumentul gros al fetei si cel subtire care se suprapune cu marginile buzelor si se continua cu mucoasa orala pana la suprafetele profunde ale buzelor. Buza superioara prezinta pe linie mediana un sant superficial vertical pe suprafata sa externa, numit sant subnazal sau filtru, care se continua cu o proeminenta, spre fata interna numita tuberculul buzei superioare. Filtrul impreuna cu cele doua creste de piele pe care le desparte sunt formate embriologic prin fuziunea proceselor mediale nazale. Pe suprafata interna a ambelor buze, o cuta mucoasei, frenul median labial conecteaza buza respectiva cu gingia adiacenta. Buzele incadreaza muschiul orbicular al gurii (orbicularis oris), ramuri nervoase motorii din nervul facial si senzitive din nervii infraorbital si mentonier, ramuri ce provin din maxilar si mandibular, retea vasculara si glandele labiale. Orificiul bucal este format de buze si comisurile labiale (unghiurile de unire a buzelor). Forma si marimea orificiului bucal sunt ajustate de muschii circumorali sau periorali, implicati si in determinarea expresiei faciale. Printre acestia se numara orbiculari oris (orbicular al gurii) ce inconjoara orificiul oral si actioneaza ca un sfincter, buccinator, levator labii superioris (ridicator al buzei superioare), zygomaticus major and minor, levator anguli oris (ridicator al coltului gurii), depressor labii inferioris (coborator al buzei inferioare), depressor anguli oris (coborator al coltului gurii) si platysma. Glandele labiale (glandulae labiales) sunt glande salivare mici situate intre mucoasa orala si fibrele muschiului orbicular al gurii, in jurul orificiului bucal. Acestea au forma circulara de marimea apropiata unui bob de mazare. Au structura asemanatoare glandelor salivare mari cu ducte care se deschid prin mucoasa orala, secretia salivara ajungand in vestibulul bucal. Obrajii (buccae) Constituie peretii laterali ai cavitatii bucale si fac parte din regiunea geniana a fetei. Mai multe despre obraji cititi aici (Obrajii): Obrajii (buccae) constituie peretii laterali ai cavitatii bucale si fac parte din regiunea geniana a fetei. In cazul copiilor sau la persoanele grase, fata externa a obrajilor este proeminent convexa, deprimandu-se la indivizii batrani si cei slabi. Fata interna este captusita de mucoasa orala. Intre cele doua fete, stratigrafia obrajilor cuprinde tesut adipos, areolar, strat muscular format in cea mai mare parte din fibrele muschiului buccinator, glande molare, retea vasculara reprezentata de artera bucala, provenita din artera maxilara, artera transversa a fetei, ram provenit din artera temporala si vene care ajung in vena faciala. In continuare se mai gasesc vase limfatice si ramuri nervoase motorii din facial si senzitive din nervii bucali infraorbitali proveniti din nervul trigemen. Glandele molare sunt glande salivare mici plasate intre mucoasa orala si fibrele muschiului buccinator, similare ca structura glandelor salivare labiale, insa de dimensiuni mai mici ca acestea. Alte glande din aceeasi categorie, in numar de 5, insa mai mari decat restul sunt situate intre fibrele musculare ale buccinatorului si maseterului, in jurul extremitatii distale a canalului Stenon. Ductele acestora se deschid cavitatea orala la nivel opus ultimului molar. Dintii si gingiile Dintii (dentes) sunt atasati in cavitati mici, numite alveole sapate in doua arcuri osoase crescute inferior pe mandibula si superior pe maxilarul superior, numite arcuri alveolodentare. Gingiile (gingivae) sunt regiuni specializate ale mucoasei orale masticatorii care inconjoara dintii si

acopera zonele adiacente ale osului alveolar. Mai multe despre dinti si gingii cititi aici (Dintii si gingiile): Dintii (dentes) sunt atasati in cavitati mici, numite alveole sapate in doua arcuri osoase crescute inferior pe mandibula si superior pe maxilarul superior, numite arcuri alveolodentare. Gingiile (gingivae) sunt regiuni specializate ale mucoasei orale masticatorii care inconjoara dintii si acopera zonele adiacente ale osului alveolar. Gingiile sunt formate din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat si prezinta santul gingival, in forma de V, la baza dintelui de care este atasata prin epiteliul jonctional ce formeaza smaltul. Santul gingival impreuna cu smaltul si tesutul conjunctiv de sustinere aferent formeazacomplexul dentoparodontal. Diferitele tipuri de dinti se disting din punct de vedere al pozitiei, morfologic si functional. La adulti, in cavitatea orala se gasesc 32 de dinti, 16 pe arcul superior si 16 pe cel inferior. Pe fiecare parte, stanga si dreapta, de pe ambele arcuri, maxilar superior si mandibular se gasesc cate 2 incisivi, 1 canin, 2 premolari si 3 molari. Incisivii (dentes incisivi) sunt dintii din fata, cate unul central si unul lateral pentru fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Acestia au o singura radacina, iar coroana lor este subtire, utila in taierea alimentelor in bucati. Caninii (dentes canini) sunt pozitionati lateral de incisivi, cate unul pe fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Acestia sunt cei mai lungi dinti din cavitatea orala, coroana lor este unicuspida si sunt intrebuintati la procesarea fizica initiala mai ampla a alimentelor precum carnea, fructe sau legume proaspete. Premolarii (dentes praemolares) continua arcul dentar de la canini, prezenti in numar de 2 pe fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Premolarii au coroana bicuspida cu un varf spre obraji si unul catre regiunea linguala, pentru maxilarul inferior si regiunea palatina, pentru maxilarul superior. Toti premolarii au cate o radacina, in afara de primul premolar de pe maxilarul superior care prezinta doua radacini. In masticatie premolarii sunt utilizati in special pentru maruntitul alimentelor. Ultimii dinti ai arcului dentar sunt molarii (dentes molares), cate 3 pentru fiecare hemiarcada superioara si inferioara. Primul molar apare la varsta de 6 ani, iar cel de-al doilea in jurul varstei de 12 ani. Cel de-al treilea molar este cunoscut ca maseaua de minte si se definitiveaza la persoanele cu varsta intre 17 si 25 de ani. Molarii de pe maxilarul inferior au doua radacini, in timp ce molarii de pe maxilarul superior au trei radacini. Coroanele prezinta intre 3 si 5 cuspe, prin intermediul carora in procesul masticatiei, molarii deservesc la macinarea alimentelor. Vascularizatia arteriala a dintilor si gingiilor Arterele furnizate dintilor provin direct sau indirect din artera maxilara. Artera alveolara inferioara iriga toti dintii de pe arcada inferioara. Aceasta se desprinde din artera maxilara la nivelul marginii inferioare a fibrelor muschiului pterigoidian lateral in fosa infratemporala, patrunde in canalul mandibular trecand anterior de mandibula pana la nivelul gaurii mentoniere unde se divide in ramul incisiv si mentonier. Ramul mentonier iese prin foramenul mentonier si se distribuie mai departe obrazului, in timp ce ramul incisiv continua artera alveolara inferioara pentru a se distribui ulterior dintilor anteriori si structurilor adiacente, paradontiul si procesul alveolar aferent dintilor respectivi. De asemenea, in canalul mandibular, artera alveolara inferioara trimite ramuri pentru vascularizatia premolarilor, molarilor si a structurilor adiacente. Arterele alveolare superioare iriga toti dintii de pe arcada superioara. Artera alveolara superioara posterioara se desprinde din artera maxilara, imediat dupa ce aceasta patrunde in fosa pterigopalatina parasind-o prin fisura pterigomaxilara. Ulterior coboara pe fata posterolaterala a maxilarului superior unde se ramifica si intra in canale osoase mici distribuindu-se dintilor premolari si molari. Arterele alveolare superioare anterioara si mijlocie se desprind din artera infraorbitala care isi are originea in artera maxilara. Artera infraorbitala paraseste fosa pterigopalatina prin fisura infraobitala si patrunde in cavitatea orbitala angajandu-se in santul infraorbital. La acest nivel strabate canalul

infraorbital si emite arterele alveolare superioare anterioara si mijlocie, din care se desprind ulterior ramuri pentru premolari si structuri alveolare adiacente din cea mijlocie si ramuri pentru incisivi, canini si structurile adiacente acestora din cea anterioara. Gingiile sunt vascularizate de multiple ramuri, iar sursa acestora este diferita in functie de fetele gingiei astfel ca: - Fata externa a gingiilor de pe arcada inferioara este aprovizionata de ramuri din artera alveolara inferioara in timp ce la fata interna ajung ramuri din artera linguala. - Fata externa a gingiilor de pe arcada superioara este aprovizionata de ramuri dinarterele alveolare superioare, iar pe fata interna ajung ramuri din artera nazopalatina sipalatina mare. Vascularizatia venoasa a dintilor si gingiilor Venele corespunzatoare dintilor superiori si inferiori in general insotesc arterele. Venele alveolare superioare si inferioare sunt drenate in plexul venos pterigoidian la nivelul fosei infratemporale. De asemenea, unele vene care pleaca de la dintii anteriori sunt drenate de venele tributare ale venei faciale. Plexul venos pterigoidian se dreneaza la randul sau in vena maxilara ce ajunge in vena retromandibulara si ulterior in sistemul venos jugular. De asemenea, mici vase comunicate trec superior plexului pterigoidian si ajung la baza craniului unde se conecteaza cu sinusul cavernos din cutia craniana. Astfel, infectia de la nivelul dintilor poate patrunde in cutia craniana prin intermediul acestor mici vene emisare. Venele corespunzatoare gingiilor insotesc arterele si ajung in final vena faciala sau plexul venos pterigoidian. Limfaticele dintilor si gingiilor Vasele limfatice de la dinti si gingii sunt drenate in nodulii limfatici submandibular,submentonier si cervicali profunzi. Inervatia dintilor si gingiilor Inervatia dintilor si gingiilor este realizata de ramuri din nervul trigemen. Dintii de pe arcada inferioara sunt inervati de ramuri din nervul alveolar inferior, originar din nervul mandibular, din care pleaca la nivelul fosei infratemporale. Nervul alveolar inferior impreuna cu vasele ce il acompaniaza patrunde in foramenul mandibular de pe fata mediala a ramurilor mandibulei, trecand anterior osului in canalul mandibular. Ramurile pentru dintii posteriori se desprind direct din nervul alveolar inferior. La nivelul primului premolar, nervul alveolar se divide in ramul incisiv si mentonier. Ramul incisivinerveaza primii premolari, caninii, dintii incisivi si structurile aidacente. Nervul mentonier iese din mandibula prin foramenul mentonier si furnizeaza ramuri pentru barbie si buza inferioara. Dintii de pe arcada superioara sunt inervati de ramuri din nervii alveolari superiori anterior, mijlociu si posterior, care isi au originea direct sau indirect din nervul maxilar. Nervul alveolar superior posterior se desprinde direct din nervul maxilar in fosa pterigopalatina pe care o paraseste prin fisura pterigopalatina si coboara pe fata postero-laterala a maxilarului superior. In maxila patrunde printr-un foramen la aproximativ jumatatea distantei dintre fisura pterigomaxilara si ultimul dinte molar, trecand prin peretele sinusului maxilar. Ulterior, nervul alveolar superior posterior ajunge sa inerveze molarii prin intermediul plexului nervos alveolar superior. Nervii alveolari superiori mijlociu si anterior provin din ramul infraorbital al nervului maxilar. Nervul alveolar superior mijlociu se formeaza din nervul infraorbital la nivelul santului infraorbital, dupa care trece in peretele lateral al sinusului maxilar si inerveaza dintii premolari prin intermediul plexului nervos alveolar superior. Nervul alveolar superior anterior se formeaza din nervul infraorbital la nivelul canalului infraorbital, dupa care trece in peretele anterior al sinusului maxilar, iar prin plexul nervos alveolar superior inerveaza dintii canini si incisivi. Inervatia gingiilor se face prin ramuri formate din trigemen. Astfel ca gingia asociata cu dintii de pe arcada superioara este inervata de ramuri derivate din nervul maxilar, iar cea asociata cu arcada inferioara este inervata de ramuri derivate din nervul mandibular. Fata externa a gingiilor de pe arcada superioara este inervata de ramuri ce provin dinnervii alveolari

superiori, care inerveaza si dintii adiacenti. Fata interna a gingiilor de pe arcada superioara este inervata de nervul nazopalatin care se distribuie gingiilor asociate cu dintii incisivi si canini si nervul palatin mare pentru gingiile asociate cu dintii premolari si molari. Fata externa a gingiilor de pe arcada inferioara asociata cu dintii incisivi, canini si premolari este inervata de ramul mentonier din nervul alveolar inferior, iar fata externa a gingiei asociata cu dintii molari este inervata de nervul bucal care se desprinde dinnervul mandibular la nivelul fosei infratemporale. Inervatia fetei interne a gingiilor asociate cu dintii de pe arcada inferioara provine dinnervul lingual. Plafonul cavitatii orale (palatul) Este constituit din palat (palatum), ce cuprinde 2 parti, anterioara determinata de palatul dur si posterioara de palatul moale. Palatul dur (palatum durum) separa cavitatea orala de cea nazala si este reprezentat de o placa osoasa captusita superior si inferior de mucoase. Palatul moale (palatum molle) continua posterior palatul dur si actioneaza similar unei valve care se poate deprima pentru a contribui la inchiderea istmului orofaringian sau se poate eleva pentru a separa nazofaringele de orofaringe. Mai multe despre plafonul cavitatii bucale cititi aici Plafonul cavitatii orale (palatul): Plafonul cavitatii orale este constituit din palat (palatum), ce cuprinde 2 parti, anterioara determinata de palatul dur si posterioara de palatul moale. Palatul dur (palatum durum) Separa cavitatea orala de cea nazala si este reprezentat de o placa osoasa captusita superior si inferior de mucoase astfel: - superior prezinta mucoasa respiratorie si formeaza planseul cavitatilor nazale; - inferior prezinta mucoasa orala si formeaza in cea mai mare parte plafonul cavitatii bucale. Procesele palatine ale maxilei corespund celor 3/4 anterioare ale palatului dur, iar placile osoase orizontale ale palatului formeaza restul. In cavitatea bucala, arcadele alveolodentare marginesc palatul dur anterior si lateral. In 1/3 anterioara a palatului dur, mucoasa in cavitatea orala este prevazuta cu 26 plici transverse palatine (palatine rugae). De asemenea, pe linie mediana se remarca existenta unei creste longitudinale,rafeul palatin (palatine raphe) ce acopera sutura mediosagitala si se termina anterior cu un relief proeminent si anume papila incisiva (incisive papilla). Aceasta se suprapune cu fosa incisiva formata intre placile orizontale ale maxilarului superior la 1 cm posterior de dintii incisivi centrali. Palatul moale (palatum molle) Continua posterior palatul dur si actioneaza similar unei valve care se poate deprima pentru a contribui la inchiderea istmului orofaringian sau se poate eleva pentru a separa nazofaringele de orofaringe. In alcatuirea si activitatea palatului moale intervin mai multi muschi, iar mucoasa de la acest nivel ce ii acopera continua mucoasa ce captuseste faringele si cavitatile orale si nazale. De pe marginea libera posterioara a palatului moale este suspendata o proiectie musculomembranoasa, numita uvula sau lueta. Muschii palatului moale Cinci muschi de fiecare parte contribuie la formarea si miscarile palatului moale. Doi dintre acestia, tensor al valului palatin si ridicator al valului palatin coboara la acest nivel de la baza cutiei craniene. Alti doi, palatoglos si palatofaringia ascensioneaza la acest nivel de la limba si respectiv, faringe. Ultimul muschi, muschiul uvulei este asociat cu uvula. Toti muschii sunt inervati de fibre din nervul vag, cu exceptia tensorului valului palatin inervat de nervul mandibular, ram din trigemen. Muschiul tensor al valului palatin (tensor veli palatini) sau peristafinin extern este compus din doua parti, una musculara orientata vertical si una fibroasa orientata aproape orizontal, ce formeaza aponevroza palatina. Partea verticala musculara este subtire si triunghiulara cu baza atasata de craniu si apexul orientat inferior. Baza este atasata in lungul liniei oblice care incepe medial de la fosa scafoida din vecinatatea radacinii procesului pterigoidian a osului sfenoid si continua lateral in lungul regiunii membranoase a tubului faringotimpanic (trompa lui Eustachio) pana la spina osului sfenoid. Fibrele muschiului tensor al valului palatin coboara vertical in lungul suprafatei laterale a platoului medial de pe procesul pterigoidian si a peretelui faringian pana la carligul pterigoidian unde fibrele converg si formeaza un mic tendon.

Tendonul se rasuceste medial in jurul carligului pterigoidian si pe masura ce penetreaza orgininea muschiului buccinator se destinde ca un evantai pentru partea fibroasa orizontala a muschiului ce se continua pana la nivelul liniei mediane a palatului moale unde formeaza cu cea de pe partea opusa aponevroza palatina. Aponevroza palatina este atasata anterior la marginea posterioara a palatului dur, iar posterior este reprezentata prin marginea libera, neatasata vreunei structuri adiacente. Aceasta aponevroza expansiva constituie elementul major al palatului moale de care se prind ceilalti muschi. Muschiul tensor al valului palatin tensioneaza palatul moale pentru ca activitatea celorlalti muschi atasati la palat sa fie mai eficienta si de asemenea este implicat in deschiderea tubului faringotimpanic cand palatul se deplaseaza in timpul cascatului sau a deglutitiei, ca rezultat in urma fixarii superioare a fibrelor musculare la partea membranoasa a tubului faringotimpanic. Tensorul valului palatin este inervat de un ram din nervul mandibular. Muschiul ridicator al valului palatin (levator veli palatini) sau peristafilin intern provine de la baza cutiei craniene de unde coboara pe fata superioara a aponevrozei palatine. Originea se afla intr-o zona rugoasa de pe stanca temporalului, imediat anterior de deschiderea canalului carotic. Alte fibre isi gasesc originea si pe structurile adiacente precum tubul faringotimpanic. Ridicatorul valului palatin trece anteroinferior prin fascia de la nivelul peretelui faringian ajungand sa acopere medial tubul faringotimpanic, dupa care se insera pe aponevroza palatina. Pe linie mediana, fribrele muschiului de pe o parte interfereaza cu cele ale muschiului de cealalta parte. Spre deosebire de muschiul tensor al valului palatin, fibrele ridicatorului valului palatin nu trec in jurul carligului pterigoidian, ci direct de la baza craniului la fata superioara a aponevrozei palatine. Prin urmare, acesta ridica palatul si inchide istmul dintre nazofaringe si orofaringe. Muschiul ridicator al valului palatin este inervat de nervul vag prin intermediul plexului faringian. Muschiul palatofaringian (palatopharingeus) pleaca de pe fata superioara a aponevrozei palatine si trece postero-lateral de aceasta pentru a cobori si deveni unul dintre muschii longitudinali ai peretelui faringian. Palatofaringianul este atasat de aponevroza palatina prin 2 lamele netede separate de fibrele muschiului ridicator al valului palatin. Anterior si lateral de aceste doua lamele muschiul este atasat de marginea posterioara a palatului dur asemeni insertiei pe aponevroza palatina. Cei doi muschi palatofaringini, stang si drept, se suprapun arcadelor palatofaringiene pe peretele orofaringian. Arcadele palatofaringiene sunt asezate postero-medial de arcurile palatoglose (stalpii anteriori ai istmului orofaringian). Pe fiecare parte intre arcadele palatofaringiene si palatoglose se gasesc tonsilele palatine. Fibrele musculare coboara palatul si deplaseaza arcadele palatofaringiene similar unor perdele, ambele actiuni contribuind la inchiderea istmului orofaringian. De asemenea, muschii palatofaringieni sunt implicati si in ridicarea faringelui in timpul deglutitiei. Inervatia palatofaringienilor este realizata de nervul vag prin intermediul plexului faringian. Muschiul palatoglos (palatoglossus) este atasat la fata orala a aponevrozei palatine dupa care trece inferior si anterior pe fata laterala a limbii. Palatoglosul se suprapune arcurilor palatoglose care se intind de la palatul moale pana la nivelul limbii. Arcurile palatoglose de fiecare parte sunt dispuse lateral si anterior de arcurile palatofaringiene si definesc marginile laterale ale istmului bucofaringian. Fibrele musculare coboara palatul, deplaseaza arcurile palatoglose similar unor perdele si ridica extremitatea posterioara a limbii. Aceste actiuni au ca rezultat inchiderea istmului bucofaringian. Palatoglosii sunt inervati de nervul vag prin intermediul plexului faringian. Muschiul uvulei pleaca de pe spina nazala posterioara de pe marginea posterioara a palatului dur, dupa care trece direct peste fata posterioara a aponevrozei palatine pentru a se insera in tesutul conjunctiv care sta la baza mucoasei uvulei. Muschiul trece printre cele 2 lamele ale palatofaringienilor superior de locul de fixare al ridicatorului valului palatin. In lungul liniei mediane, muschiul uvulei de pe o parte se imbina cu cel din partea opusa. Fibrele muschilor uvulei ridica si retracteaza uvula si colaborand cu muschii ridicatori ai valului palatin contribuie la inchiderea istmului dintre nazofaringe si orofaringe. Muschiul uvulei este inervat de nervul vag prin intermediul plexului faringian.

Vascularizatia arteriala Arterele care iriga plafonul cavitatii orale includ: - Artera palatina ascendenta este ram din artera faciala ce ascensioneaza pe suprafata externa a faringelui. Emite medial un ram palatin deasupra muschiului constrictor superior al faringelui ce penetreaza fascia de le acest nivel cu levatorul valului palatin pe care il insoteste pana la palatul moale. - Ramul palatin ce provine din artera farigiana ascendenta urmeaza acelasi traiect cu ramul palatin din artera palatina ascendenta. - Artera palatina mare se desprinde din artera maxilara in fosa pterigopalatina. Aceasta coboara in canalul palatin, nivel la care furnizeaza originea pentru artera palatina mica, dupa care se continua prin foramenul palatin mare pe fata inferioara a palatului dur. Mai departe, artera palatina trece inaintea palatului dur, dupa care il paraseste prin canalul incisiv pentru a patrunde prin peretele medial al cavitatii nazale unde se termina. Artera palatina mare reprezinta sursa principala de vascularizatie arteriala a palatului dur si a gingiilor palatine. Ramul mic al arterei palatine trece prin foramenul palatin mic, plasat posterior formenului palatin mare si contribuie la vascularizarea palatului moale. Vascularizatia venoasa Venele au in general acelasi traiect cu arterele care ajung la palat si sunt drenate deplexul venos pterigoidian din fosa infratemporala sau direct in vena faciala. Limfaticele Limfa de la acest nivel este drenata in nodulii cervicali profunzi. Inervatia Inervatia plafonului cavitatii bucale este aigurata de nervi ce provin din nervul maxilarde la nivelul fosei pterigopalatine: - Nervul palatin mare trece prin foramenul palatin mare dupa care se intoarce anterior pentru a se distribui palatului dur si gingiilor palatine pana la nivelul primului premolar. - Nervul palatin mic trece posteromedial pentru a se distribui palatului moale. - Nervul nazopalatin de la nivelul fosei pterigoide unde se formeaza trece medial in cavitatea nazala, pe unde isi descrie traiectul pana sa ajunga la canalul incisiv pe care il strabate sa ajunga la fata inferioara a palatului dur. De asemenea, nervul nazopalatin se distribuie gingiei si mucoasei adiacente dintilor incisivi si canini. Limba Limba (lingua) este principalul organ de simt al gustului, avand importanta majora si in vorbire. De asemenea intervine in procesele de masticatie si deglutitie. Limba este o structura musculara ce face parte din elementele planseului cavitatii orale, iar extremitatea posterioara a acesteia intra in alcatuirea peretelui anterior al orofaringelui. Mai multe despre limba cititi aici Limba: Limba (lingua) este principalul organ de simt al gustului, avand importanta majora si in vorbire. De asemenea intervine in procesele de masticatie si deglutitie. Limba este o structura musculara ce face parte din elementele planseului cavitatii orale, iar extremitatea posterioara a acesteia intra in alcatuirea peretelui anterior al orofaringelui. Partea anterioara a limbii este reprezentata de apexul limbii (apex linguae), de forma triunghiulara cu varful orientat anterior, pozitionat imediat posterior de dintii incisivi.Radacina limbii (radix linguae) este atasata la mandibula si hioid. 2/3 anterioare reprezinta partea orala a limbii orientata orizontal. Partea dorsala (dorsum linguae) sau 1/3 posterioara a limbii se curbeaza inferior si devine orientata predominant in plan vertical. Suprafetele orale si faringiene sunt despartite de sulcus terminalis, santul terminal in forma de V, ce formeaza marginea inferioara a istmului orofaringian intre cavitatile orale si faringiene. La nivelul varfului V-ului lingual se gaseste o mica depresiune, foramen cecum, ce reprezinta vestigiul canalului tireoglos. La unele persoane acest canal persista si face conexiunea intre limba si glanda tiroida. Suprafata superioara a limbii este acoperita de papilele gustative, cu diferite forme si dimensiuni: - Papilele filiforme au forma de con si se intalnesc sub forma unor proiectii ale mucoasei cu varful

ramificat predominant in 2/3 anterioare ale limbii. Papilele filiforme nu contin muguri gustativi. - Papilele fungiforme au forma de ciuperca, mai mari, insa mai putin numeroase decat cele filiforme si sunt asezate inaintea V-ului lingual, concentrate in special pe marginile limbii. - Papilele circumvalate sunt cele mai mari, de forma cilindrica si se gasesc in numar de 8-12 inaintea V-ului lingual. Acestea nu sunt proeminente spre deosebire de celelalte, fiind invaginate in mucoasa linguala. Intre ele, la exterior sunt delimitate de santuri circulare acoperite de epiteliu ce contine muguri gustativi. - Papilele foliate se prezinta sub forma unor pliuri lineare asezate perpendicular preponderent in regiunile posterioare ale marginilor limbii. In general, papilele maresc aria de contact intre suprafata limbii si continutul cavitatii orale, avand toate muguri gustativi, cu exceptia celor filiforme. Fata inferioara a limbii (facies inferiori linguae) nu prezinta papile ci doar cateva repliuri ale mucoasei linguale. Fraul limbii (frenulum linguale) continua mucoasa ce acopera planseul cavitatii orale si se suprapune cu marginea inferioara a septului mediosagitalcare separa pe plan intern partea dreapta de cea stanga a limbii. De fiecare parte a frenului limbii se gaseste cate o vena sublinguala, vena ranina, iar lateral de aceasta se observa cate o creasta numita plica fimbriata. Mucoasa ce acopera suprafata faringiana a limbii prezinta un contur neregelulat datorita prezentei nodulilor limfoizi de la nivelul submucoasei. Acesti noduli sunt asociati cuamigdalele linguale. Pe suprafata faringiana nu exista papile gustative. Muschii limbii In cea mai mare masura limba este alcatuita din muschi intrinseci si extrinseci. Limba este compartimentata de septul mediosagital format din testut conjunctiv intr-o jumatate stanga si dreapta, motiv pentru care toti muschii sunt pereche de-o parte si de alta a septului. Muschii intrinseci se gasesc la interior reprezentati de longitudinal superior si inferior,transvers si verticali. Acestia sunt responsabili cu modificarea formei limbii prin: - alungirea si scurtarea limbii; - rasucirea apexului si marginilor - aplatizarea si ondularea suprafetei. Colaborand in perechi sau solitari, muschii intrinseci ai limbii contribuie la realizarea miscarilor asociate de precizie necesare in vorbire, masticatie si deglutitie. Muschii extrinseci ajung la limba de pe structurile invecinate acesteia, iar cei mai importanti pe fiecare parte sunt muschii genioglosi, hioglosi, stiloglosi si palatoglosi. Muschii genioglosi se intind sub forma unui evantai pe fiecare parte a septului mediosagital aducand o contributie semnificativa la structura limbii. Insertia de origine se face pe tuberozitatea mentoniera superiora a spinei de pe fata posterioara a simfizei mandibulare, imediat superior de originea muschilor geniohioidieni de pe tuberculii mentonieri inferiori. De la acest nivel de origine, fibrele musculare parcurg un traiect postero-superior, cele mai multe inserandu-se distal pe osul hioid, pentru ca celelalte sa se alature muschilor intrinseci. Muschii genioglosi deprima partea centrala a limbii si sunt implicati in miscarile de scoatere din cavitatea orala a partii anterioare a limbii prin orificiul bucal. Inervatia este realizata prin intermediul nervului hipoglos. Din punct de vedere clinic, functionlitatea nervului hipoglos poate fi testata prin solicitarea pacientului sa scoata limba afara. In cazul in care nervii sunt functionali limba iese din cavitatea orala uniform in raport cu linia mediana, iar in caz contrar varful limbii va indica partea in care nervul nu functioneaza la parametri normali. Muschii hioglosi sunt de forma patrulatera, subtiri, pozitionati lateral de muschii genioglosi. Fiecare muschi hioglos isi are insertia de origine pe marele corn si zonele adiacente de pe corpul osului hioid. La origine, fibrele musculare se gasesc lateral de muschii mijlocii contrictori ai faringelui dupa care urmeaza un traiect anterior si superior prin trigonul format de constrictorii superiori, mijlocii si milohioidieni pentru a se insera ulterior pe suprafata laterala a limbii intre geniohioid lateral si stiloglos medial. Muschiul hioglos prin actiunea sa deprima limba si este inervat de nervul hipoglos.Hioglosul reprezinta

un reper important pentru planseul cavitatii bucale, printre fibrele acestuia artera linguala, provenita din artera carotida externa, ajungand la nivelul limbii. De asemenea, la limba ajung de pe fata externa a muschiului hioglos, nervii hipoglos si lingual, ram din nervul mandibular. Muschii stiloglosi au insertia de origine pe fata anterioara a procesului stiloid de pe osul temporal si pe ligamentul stilomandibular. De la acest nivel, fiecare muschi trece inferior si medial prin trigonul format de constrictorii mijlocii, superiori si milohioidieni pentru a ajunge pe fata laterala a limbii unde se imbina cu marginea superioara a hioglosului precum si cu muschii intrinseci. Stiloglosii intervin in actiunea de retractie a limbii, tragand superior extremitatea posterioara a limbii. La fel ca ceilalti muschi extrinseci si stiloglosii sunt inervati de nervul hipoglos. Muschii palatoglosi au fost descrisi ca muschi ai palatului moale, acestia realizand legatura palatului cu limba, inserandu-se distal pe fata laterala a limbii. Prin activitatea intreprinsa de fibrele musculare de a eleva extremitatea posterioara a limbii concomitent cu coborarea palatului moale este facilitata inchiderea istmului orofaringian, separand astfel cavitatea orala de orofaringe. Spre deosebire de ceilalti muschi extrinseci ai limbii, muschii palatoglosi sunt inervati denervul vag. Vascularizatia arteriala a limbii Principala sursa de vascularizatie arteriala a limbii este artera linguala. De fiecare parte, artera linguala se desprinde din artera carotida externa la nivelul varfului cornului mare al osului hioid. De la origine formeaza o curba ascendenta dupa care se onduleaza descendent si inainte pentru a patrunde in profunzimea muschiului hioglos, insotind muschiul prin apertura descrisa de marginile milohioidului, constrictorul superior si mijlociu pentru a intra ulterior in planseul cavitatii bucale. De la acest nivel, artera linguala se continua inainte in planul format de muschii hioglos si genioglos pana la apexul limbii. In traiectul sau artera linguala emite colaterale pentru glandele sublinguale, gingii si pentru mucoasa orala de la nivelul planseului cavitatii bucale. Vascularizatia venoasa a limbii Sangele venos de la nivelul limbii este drenat in principal de venele dorsale si profunde linguale. Vena linguala dorsala insoteste artera linguala printre muschii hioglosi si genioglosi si se varsa in vena jugulara interna. Venele linguale profunde sunt vizibile prin mucoasa sublinguala. Desi initial acestea acompaniaza artera linguala in partea anterioara a limbii, ulterior se separa posterior de muschii hioglosi. De fiecare parte, vena linguala profunda insoteste nervul hipoglos pe suprafata externa a muschiului hioglos dupa care trece de planseul cavitatii orale prin apertura formata de marginile muschilor constrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. In final se varsa in vena jugulara interna. Limfaticele limbii Vasele limfatice de la nivelul limbii sunt drenate de lantul cervical profund format de nodulii din lungul venei jugulare interne. Limfa din partea faringiana a limbii este drenata prin peretele faringian direct in nodulul jugulodigastric al lantului cervical profund. Limfa din partea orala a limbii este drenata atat direct in nodulii cervicali profunzi cat si indirect in acestia, vasele limfatice trecand initial pe sub muschiul milohiodian prinnodulii submentali si submandibulari. Nodulii submentali se gasesc inferior muschiului milohioidian si intre muschii digastrici, iar nodulii submandibulari se afla sub planseul cavitatii orale pe fata interna a marginei inferioare a mandibulei. Vasele limfatice de la nivelul apexului limbii trec prin muschiul milohioid in nodulii submentali, dupa care limfa este drenata de nodulul juguloomohioidian din lantul cervical profund. Inervatia limbii Este complexa si implica mai multi nervi. Nervul glosofaringian paraseste cutia craniana prin foramenul jugular coborand in lungul fetei posterioare a muschiului stilofaringian, dupa care trece pe fata laterala a acestuia pentru a aluneca posterior de trigonul format de muschii constrictori superior, mijlocii si milohioidieni. Nervul trece apoi inaintea peretelui orofaringian imediat pe sub polul inferior al tonsilelor palatine si patrunde prin partea

faringiana a limbii in profunzimea muschilor stiloglosi si hioglosi. Nervul glosofaringian conduce inervatia senzoriala generala si sensibilitatea gustativa din 1/3 posterioara a limbii. De asemenea, fibre nervoase din glosofaringian ajung anterior V-ului lingual distribuindu-se papilelor circumvolate. Nervul lingual se formeaza din nervul mandibular. De la origine, din fosa infratemporala trece anterior in planseul cavitatii orale prin apertura dintre muschii contrictori superiori, mijlocii si milohioidieni. De la acest nivel, nervul lingual se plaseaza imediat inferior de insertia constrictorului superior pe mandibula dupa care se continua inainte pe fata mediala a mandibulei, in profunzimea gingiei din proximitatea ultimului molar. Din acesta pozitie, nervul lingual isi continua traiectul antero-medial peste planseul cavitatii orale, se onduleaza pe sub ductul submandibular dupa care ascensioneaza pana la nivelul limbii pe fata externa si superioara a muschiului hioglos. Pe langa inervatia senzoriala generala din 2/3 anterioare ale limbii, nervul lingual asigura si sensibilitatea generala de la nivelul mucoasei sublinguale si gingiilor asociate cu dintii de pe arcadele inferioare. Nervul facial conduce sensibilitatea gustativa din 2/3 anterioare ale limbii. Fibrele senzoriale ale nervului facial parasesc limba si cavitatea orala prin intermediul nervului lingual, dupa care se angajeaza prin nervul coarda timpanului, ram din nervul facial ce se alatura lingualului in fosa infratemporala. Nervul hipoglos este responsabil cu inervatia muschilor limbii, cu exceptia palatoglosului, inervat de nervul vag. Nervul hipoglos paraseste cutia craniana prin canalul hipoglosului dupa care prezinta un traiect descendent aproape vertical pana la nivelul imediat inferior de unghiul mandibulei. De aici, nervul se angajeaza in jurul ramurii arteriale sternocleidomastoidiene din artera occipitala, incruciseaza artera carotida externa dupa care se continua inainte traversand ondulatia descendenta a arterei linguale pentru a ajunge ulterior la suprafata externa a 1/3 inferioare a muschiului hioglos. De la acest nivel, nervul hipoglos urmeaza muschiul hioglos prin apertura determinata de marginile muschilor constrictor superior, mijlociu si milohioidian pentru a se distribui in final, limbii. La nivelul superior al gatului, din ramul ventral al lui nervului cervical C1 se desprinde un ram colateral ce insoteste nervul hipoglos. Cele mai multe dintre fibrele provenite din nervul C1 parasasesc ulterior nervul hipoglos la nivelul radacinii superioare a ansei cervicale. In vecinatatea marginii posterioare a muschiului hioglos, restul fibrelor ramase din C1 parasesc hipoglosul formand ramuri nervoase: - ramul tirohioid ce ramane sa inerveze muschiul tirohioid; - ramul geniohioid ce trece prin planseul cavitatii bucale sa inerveze muschiul geniohioid. Glandele salivare Glandele salivare mari si mici se deschid si secreta saliva in cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici intalnite in straturile submucoase si mucoase ale epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii si buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare si sublinguale. Mai multe despre glandele salivare cititi aici Glandele salivare: Glandele salivare mari si mici se deschid si secreta saliva in cavitatea bucala. Cele mai multe sunt glande mici intalnite in straturile submucoase si mucoase ale epiteliului oral ce captuseste limba, palatul, obrajii si buzele. Acestea se deschid in cavitatea orala direct sau prin intermediul unor ducte. Glandele mari sunt reprezentate de glandele parotide, submandibulare si sublinguale. Glanda parotida Este o glanda salivara tubuloacinoasa ce secreta saliva de tip seros. Aceasta este plasata in afara cavitatii orale, in loja parotidiana. Loja parotidiana este un spatiu triunghiular format din muschiul sternocleidomastodian posterior, ramul mandibular ascendent pozitionat anterior, iar superior este marginit de meatul acustic extern si de fata posterioara a arcului zigomatic. Ductul glandei parotide sau canalul Stenon trece anterior peste suprafata externa a muschiului maseter dupa care se intoarce medial pentru a penetra muschiul buccinator al obrazului sa se deschida in final in cavitatea orala adiacent de coroana celui de-al doilea molar de pe arcada superioara.

Glanda parotida este strabatuta de artera carotida externa, vena retromandibulara si cuprinde originea ramului extracranial al nervului facial. Glandele submandibulare Sunt mai mici decat parotidele si secreta saliva de tip seromucos. Glandele submandibulare au forma de carlig cu: - un capat lung aflat in afara cavitatii orale, orientat inainte in plan orizontal pe sub muschiul milohioidian; - un capat scurt ce se onduleaza peste marginea posterioara a muschiului milohioidian pentru a patrunde in planseul cavitatii orale, pozitionandu-se lateral de radacina limbii pe fata laterala a muschiului hioglos. Ductul glandei submandibulare sau canalul Warthon emerge din partea mediala a capatului scurt in cavitatea orala unde se deschide printr-o mica papila sublinguala langa baza fraului limbii. Nervul lingual se onduleaza din lateral spre medial in jurul canalului Warthon, in timp ce coboara anteromedial prin planseul cavitatii bucale pentru a ascensiona ulterior pana la nivelul limbii. Glandele sublinguale Sunt cele mai mici dintre glandele salivare majore, iar saliva secretata de acestea este de tip mucos. Glanda sublinguala este pozitionata in fosa sublinguala, spre fata mediala a mandibulei superior de 1/3 anterioara a liniei milohioidiene. De la marginea superioara a glandei sublinguale se ridica o prelungire a mucoasei, plica sublinguala. La nivelul crestei plicii sublinguale se deschid in cavitatea orala canalul Bartholin si ductele accesorii Riviniusprin care este secretata saliva. Vascularizatia glandelor salivare Arterele ce aprovizioneaza glanda parotida provin din artera carotida externa si din colateralele acesteia adiacente glandei. Glandele submandibulare si sublinguale sunt irigate de ramuri din arterele faciale si linguale. Venele de la nivelul glandei parotide sunt drenate de vena jugulara externa, iar cele de la nivelul glandelor submandibulare si sublinguale de venele faciale si linguale. Limfaticele de la glanda parotida se varsa in nodulii care se gasesc la acest nivel,extraparotidieni sau intraparotidieni, dupa care limfa trece in nodulii cervicali superficiali si profunzi. Limfaticele glandelor submandibulare si sublinguale sunt drenate in principal de nodulii submandibulari dupa care de nodulii cervicali profunzi, in special in nodulul juguloomohiodian.

Inervatia glandelor salivare

Inervatia glandelor salivare Secretia salivara in cavitatea bucala este stimulata de inervatia parasimpatica provenita din ramuri ale nervului facial, la care se alatura ramuri nervoase din maxilar simandibular. Stimulii parasimpatici ce influenteaza secretia salivara la nivelul glandei parotide se gasesc in nucleul salivator inferior, iar fibrele parasimpatice sunt conduse initial denervul glosofaringian, la care se alatura un ram din nervul mandibular in fosa infratemporala. Toate glandele salivare situate deasupra orificiului bucal, precum si glandele mucoase din cavitatea nazala si lacrimale din cavitatea orbitala sunt inervate de fibre parasimpatice conduse prin nervul pietros mare, ram din nervul facial. Fibrele parasimpatice preganglionare patrund in fosa pterigopalatina unde fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul pterigopalatin format in jurul unor ramuri nervoase din maxilar. De la acest nivel, fibrele parasimpatice postganglionare insotesc ramurile senzitive din nervul maxilar distribuindu-se astfel glandelor aflate superior de orificiul bucal. Toate glandele salivare situate inferior de orificiul bucal, glandele mici din planseul cavitatii bucale, ale buzei inferioare, limbii precum si glandele submandibulare si sublinguale sunt inervate de fibrele parasimpatice conduse de nervul coarda timpanului, ram din facial. Coarda timpanului se alatura nervului lingual, ram din nervul mandibular la nivelul fosei infratemporale, trecand impreuna in cavitatea orala. De pe fata externa a muschiului hioglos, fibrele parasimpatice preganglionare parasesc nervul lingual si fac sinapsa cu fibrele parasimpatice postganglionare in ganglionul submandibular suspendat de nervul lingual. Fibrele parasimpatice postganglionare parasesc ganglionul, cea mai mare parte trec direct in glandele submandibulare si sublinguale, iar restul se intorc la nervul lingual distribuindu-se prin intermediul ramurilor sale la restul glandelor situate inferior de orificiul bucal. Fiziologia cavitatii bucale Functia digestiva In cadrul sistemului digestiv, cavitatea bucala este implicata in special in procesele fizice pe care alimentele introduse le sufera. Astfel ca prin impregnarea alimentelor cu saliva si fragmentarea acestora prin masticatie se formeaza bolul alimentar a carui propulsie catre segmentul urmator al tractului digestiv este indeplinita prin etapa bucala a deglutitiei. Saliva este rezultatul amestecului secretiilor celor 3 perechi de glande salivare mari si al restului de glande mici dispersate in cavitatea orala. Saliva finala este o solutie hipotonace cuprinde intre 97 - 99,5% apa si are

un pH de 6,87. Mai multe despre saliva si secretia salivara cititi aici Saliva: Saliva este rezultatul amestecului secretiilor celor 3 perechi de glande salivare mari si al restului de glande mici dispersate in cavitatea orala. Constitutia salivei Saliva finala este o solutie hipotona ce cuprinde intre 97 - 99,5% apa, iar diferenta este completata de: - Amilaza salivara, enzima ce declanseaza degradarea amidonului in digestia bucala; - Lipaza linguala, enzima activata de acidul gastric ce digera grasimile dupa ce alimentele au fost inghitite; - Mucus leaga si lubrifica masa alimentara favorizand deglutitia; - Lizozim, enzima cu rol bacteriolitic asupra unor germeni; - Kallikreina, enzima ce stimuleaza fluxul sangvin la nivelul glandelor salivare pentru mentinerea secretiei la nivel ridicat; - Mucina protejeaza mucoasa, actioneaza similar unui sistem-tampon; - Imunoglobulina A (IgA), anticorp ce inhiba dezvoltarea bacteriilor; - Electroliti printre care Na, K, Cl, fosfati, bicarbonati. Saliva are un pH de 6,87. Exista diferente notabile intre valoarea pH-ului dintr-o regiune a tractului digestiv in alta cu o puternica influenta asupra activarii si dezactivarii unor enzime digestive. De exemplu, amilaza salivara functioneaza bine la un pH neutru, in cavitatea bucala, insa este dezactivata de pH-ul scazut al stomacului, spre deosebire de lipaza linguala care nu actioneaza in cavitatea orala, insa este activata ulterior de aciditatea gastrica. In cavitatea bucala saliva joaca un rol important indeplinind urmatoarele functii: - umezeste cavitatea orala; - degradeaza amidonul si unele grasimi; - curata dintii; - inhiba dezvoltarea bacteriilor; - dizolva molecule astfel incat acestea sa stimuleze papilele gustative; - umezeste alimentele si conglutineaza particulele alimentare dezbinate prin masticatie pentru a facilita continuarea digestiei declansand deglutitia. Salivatia (secretia salivara) Poate fi declansata inca dinainte ca alimentele sa fie introduse in cavitatea bucala, fiind stimulata si intretinuta prin contactul acestora cu receptorii orali. Acinii glandelor salivare sunt responsabili cu sinteza salivei, condusa ulterior in cavitatea bucala prin ductele salivare. Zilnic, glandele salivare secreta intre 1-1,5 L saliva. In mod normal, stimularea parasimpaticului determina secretia continua a salivei in cantitati moderate cu scopul de a pastra mucoasa orala umeda si de a facilita miscarile limbii si a buzelor in timpul vorbirii. Astfel, saliva este in permanenta inghitita contribuind si la umezirea esofagului. Eventual, cele mai multe componente ale salivei sunt reabsorbite, proces prin care se previne pierderea de lichide. Stimularea simpaticului domina in perioadele de stres, rezultand in uscaciunea cavitatii bucale, fenomen ce contribuie la activarea senzatiei de sete. In cazul in care organismul devine deshidratat, glandele salivare se vor opri treptat sa secrete saliva pentru a conserva apa. Prin urmare, ingestia de apa nu doar restabileste homeostazia apei in organism, ci umezeste si cavitatea bucala. Receptorii primordiali ce declanseaza fenomenul de secretie salivara sunt reprezentati de cei gustativi prin excitarea acestora la introducerea alimentelor in cavitatea orala. Impulsurile gustative specifice sunt conduse la nucleii salivatori superior si inferior din trunchiul cerebral prin fibrele nervilor coarda timpanului si glosofaringian. De la acesti nuclei sunt transmise mai departe impulsuri ce declanseaza secretia salivara, prin intermediul fibrelor parasimpatice ale nervilor facial si glosofaringian. Dupa ingestia de alimente, pentru un timp, saliva continua sa fie secretata in aceeasi masura, acest flux avand rolul de a curata cavitatea bucala prin diluarea substantelor alimentare

ce pot irita mucoasa orala. In afara de reglare nervoasa, secretia salivara este influentata si pe cale hormonala de: - hormonii tiroidieni, tiroidectomia determina atrofia glandelor salivare; - hormonii gonadali, estrogenul si testosteronul influenteaza structura glandelor salivare, determinand volume superioare ale ductelor salivare in cazul barbatilor si ale acinilor glandulari in cazul femeilor. - aldosteronul stimuleaza absorbtia Na si eliminarea K la nivelul ductelor. - hormonul antidiuretic determina hiposalivatie in urma starilor de deshidratare si soc. Tulburarile secretiei salivare Sunt manifestate prin modificarile cantitative si calitative ale salivei. Hipersecretia salivara (sialoreea sau ptialismul) este influentata de anumiti factori precum dezvoltarea dentitiei la copii, stres, sarcina, senzatia de greata sau in unele afectiuni neurologice si disfunctii endocrine. Deglutitia salivei in cantitati mari poate implica tulburari digestive asociate cu alterarea tranzitului intestinal, aerogastrie si aerocolie. Hiposecretia salivara (hiposialia) se poate desfasura pana la sistarea secretiei salivare, asialie, care duce la xerostomie, uscaciunea mucoasei bucale. Hiposalivitatea este influentata de anumiti factori printre care leziuni distructive ale glandelor salivare, varsta inaintata, anxietate, frica, menopauza, afectiuni manifestate prin deshidratare severa. Simptomele hiposialiei constau in senzatii de xerostomie cu alterari ale vorbirii, dificultati in masticatie si deglutitie, leziuni ale mucoasei orale, carii dentare. Deoarece saliva joaca un rol important in formarea bolului alimentar, diminuarea secretiei acesteia poate determina leziuni esofagiene si tulburari gastroenterologice. Modificarile calitative sunt reprezentate de cresterea concentratiei salivare a compusilor normali sau aparitia in compozitia salivei unor compusi anormali. Concentratia salivei difera in functie de pH-ul substantelor administrate. Pe langa constituientii normali ai salivei, mai pot aparea elemente precum azotati, Pb, Hg ajunsi accidental in sange in concentrati mari. Astfel, glandele salivare sunt implicate si in mecanismele de detoxifiere ale organismului. De asemenea, modificarea concentratiei salivei poate surveni cand apar in compozitia acesteia diversi agenti biologici ce urmeaza a fi eliminati, precum virusurile rabiei, poliomielitei si rujeolei, fapt ce demonstreaza contagiunea acestora. Masticatia Reprezinta procesul prin care alimentele introduse in cavitatea bucala sunt fragmentate suficient sa fie declansata deglutitia. In acelasi timp prin masticatie alimentele sunt expuse mai eficient la activitatea substantelor din compozitia salivei. Mecanismul masticatiei consta in ansamblul de miscari executate de mandibula pe masivul maxofacial, prin care suprafetele ocluzale ale dintilor de pe arcadele superioara si inferioara sunt puse in contact, prelucrandu-se astfel mecanic alimentele, prin procedee de taiere, zdrobire sau macinare in functie de dintii implicati. Mai multe despre masticatie cititi aici Masticatia Masticatia reprezinta procesul prin care alimentele introduse in cavitatea bucala sunt fragmentate suficient sa fie declansata deglutitia. In acelasi timp prin masticatie alimentele sunt expuse mai eficient la activitatea substantelor din compozitia salivei. Mecanismul masticatiei consta in ansamblul de miscari executate de mandibula pe masivul maxofacial, prin care suprafetele ocluzale ale dintilor de pe arcadele superioara si inferioara sunt puse in contact, prelucrandu-se astfel mecanic alimentele, prin procedee de taiere, zdrobire sau macinare in functie de dintii implicati. Miscarile mandibulei sunt variate si influentate de anumite grupe musculare. Astfel,maseterul, fasciculele anterioare si mijlocii ale temporalului precum si pterigoidianul intern colaboreaza avand ca rezultat ridicarea mandibulei. Coborarea mandibulei ce succede ridicarea acesteia este realizata de activitatea musculara a digastricului,milohioidianului si geniohioidianului. De asemenea, in masticatie mandibula exercita si miscari de rotatie, retropulsie si lateralitate in cea mai mare masura prin intermediul muschilor pterigoidieni.

Succesiunea de miscari ale mandibulei implica mecanismul masticatiei, reglat pe cale nervoasa, masticatia devenind astfel un act motor partial reflex prin participarea fibrelor nervoase din trigemen, glosofaringian si in mai mica masura, hipoglos. Reflexul miotactic masticator, de ridicare a mandibulei este numit si trigeminal, fiind coordonat de nucleul masticator din puntea trunchiului cerebral prin intermediul impulsurilor conduse de nervul mandibular, ram din nervul trigemen, in urma contractiei muschilor implicati in ridicarea mandibulei. In acest moment, masticatia continua cu reflexul de coborare a mandibulei, declansat de excitarea receptorilor din cavitatea orala prin compresiunea alimentelor. Stimularea dintilor si gingiilor, precum si a palatului dur este urmata de coborarea mandibulei prin contractia muschilor coboratori, controlati de nucleul masticator din punte cu ajutorul impulsurilor nervoase conduse de nervul mandibular. Tulburarile de masticatie sunt influentate in primul rand de starea de sanatate a dentitiei, ce poate diminua progresiv eficienta procesului de masticatie. In consecinta, masticarea insuficienta a alimentelor duce la deglutitia masei alimentare nefragmentata potrivit ce poate leza mucoasa esofagiana si gastrica, intarziind evacuarea gastrica concomitent cu diminuarea digestiei si absorbtiei. In urma digestiei bucale efectuata prin digestia fizica si chimica a alimentelor, prin masticatie si respectiv actiunea salivei, in cavitatea orala se formeaza bolul alimentar pregatit pentru a fi propulsat mai departe la urmatorul nivel al tractului digestiv pentru continuarea digestiei. Acest proces se numeste deglutitie. Deglutitia Este un act reflex motor in care sunt implicati peste 22 de muschi de la nivelul cavitatii bucale, faringelui si esofagului coordonati de centrii deglutitei din medulla oblongata si punte. Comunicarea centrilor nervosii cu muschii implicati in procesul deglutiei se face prin intermediul ramurilor din trigemen, facial, glosofaringian si hipoglos. Functia respiratorie In cadrul sistemului respirator, cavitatea bucala asigura trecerea bidirectionala a aerului din exterior in plamani si invers, prin inspiratie si respectiv expiratie. De asemenea, la acest nivel aerul este supus unor procese de umectare si incalzire. Functia de relatie Pe langa functia digestiva si respiratorie, cavitatea bucala participa si la desfasurarea unor functii de relatie prin care organismul se integreaza in mediul de viata. Astfel in cavitatea bucala se percepe sensibilitatea gustativa, la care i se adauga si sensibilitatea generala, prin care sunt transmise senzatii tactile, termice si dureroase. De asemenea, importanta majora in cadrul acestei functii o reprezinta transformarea sunetelor emise de corzile vocale in cuvinte prin intermediul palatului moale, a limbii si buzelor, cavitatea bucala conferind rezonanta vocii. Patologia orala. Semne si simptome la nivelul gurii Cavitatea bucala impreuna cu limba si dintii sunt indicatori ai statusului functiei sistemice a intregului organism, deoarece la acest nivel se pot manifesta sau pot aparea simptomele a aproximativ 300 de boli. Cele mai frecvent intalnite afectiuni ale cavitatii orale sunt cariile dentare, parodontitele, cancerul oral, boli infectioase orale, traume orale sau leziuni ereditare. Mai multe despre afectiunile cavitatii orale aici Patologia orala: Cavitatea bucala impreuna cu limba si dintii sunt indicatori ai statusului functiei sistemice a intregului organism, deoarece la acest nivel se pot manifesta sau pot aparea simptomele a aproximativ 300 de boli. Afectiuni localizate la nivelul cavitatii bucale Cele mai frecvent intalnite afectiuni ale cavitatii orale sunt cariile dentare, parodontitele, cancerul oral, boli infectioase orale, traume orale sau leziuni ereditare. In intreaga lume, intre 60-90% de copii de nivel scolar si aproape 100% din adulti au avut sau au carii dentare, care duc de cele mai multe ori la durere si discomfort. Forma severa de boala parodontala, care poate implica pierderea dintilor, se gaseste la aproximativ 1520% dintre adultii de varsta mijlocie, intre 33 si 44 de ani. Cariile dentare si parodontitele reprezinta principalele cauze ale pierderii dintilor. Pierderea completa a

dintilor naturali se poate manifesta la orice varsta, cu precadere insa la persoanele batrane. Astfel, la nivel global, aproximativ 30% din persoanele cu varsta intre 65 si 74 de ani nu mai au dinti naturali. Incidenta cancerului oral variaza intre 1 - 10 cazuri / 100. 000 de persoane in majoritatea regiunilor globului. Predominanta cancerului oral este relativ mai ridicata in cazul sexului masculin, la persoanele in varsta precum si in randul persoanelor cu nivel scazut de educatie si venituri. Tutunul si alcoolul sunt factorii majori de cauzalitate. Aproape jumatate, intre 40-50%, din persoanele HIV-pozitive prezinta diverse infectii orale fungice, bacteriene sau virale. Acestea apar deseori in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, primele semne clinice fiind reprezentate prin afte, herpes oral sau leucoplazia paroasa. Peste tot in lume, aproximativ 16-40% dintre copii cu varstele cuprinse intre 6 si 12 ani sunt afectati de traumatisme orodentare, datorita locurilor de joaca nesigure, accidentelor rutiere sau in urma violentei. Noma sau stomatita gangrenoasa este o leziune ce afecteaza copii care traiesc in conditii precare in special din Africa si Asia. Leziunile se manifesta sever la nivelul gingiilor, consecutiv cu distrugerea prematura a tesuturilor, instalandu-se necroza de obicei la nivelul buzelor si barbiei. Multi dintre copii afectati de stomatita gangrenoasa sufera si de alte infectii precum rujeola sau HIV. Fara niciun tratament, maladia conduce la exitus aproximativ 90% dintre acesti copii. Defectele congenitale, precum labioschizis sau palatoschizis apar la aproximativ 1 / 500-700 nasteri. Aceasta rata variaza considerabil intre diferite grupuri etnice si zone geografice. Afectiuni multiorganice cu exprimare si la nivelul cavitatii orale Deoarece reprezinta o locatie anatomica importanta pentru anumite procese fizologice, precum digestia, respiratia sau vorbirea, cavitatea bucala este frecvent implicata in diferite boli multiorganice, de obicei, implicarea orala anticipand aparitia altor simptome sau leziuni in alte locatii. Afectiuni gastero-intestinale Cavitatea orala este poarta de intrare in tractul digestiv, fiind astfel deseori implicata la indivizii cu afectiuni ale sistmului gastrointestinal. In boala Crohn implicarea orala apare la 8-29% dintre pacienti si poate preceda implicarea intestinala. Simptomele orofaciale includ edeme ale mucoaselor, ulcere aftoase sau chieilita angulara. Colita ulcerativa se manifesta asupra cavitatii orale prin ulcere aftoase si stomotita angulara la aproximativ 5-10% din pacienti. Refluxul gastroesofagian prin regurgitarea continutului gastric, de pH 1-2, scade pH-ul cavitatii orale sub 5,5, mediul acid incepand sa distruga smaltul dintilor, in special fetele palatinale ale danturii arcadei superioare. Singura manifestatie clinica de afectiune hepatica avansata vizibila a mucoasei orale este icterul, pigmentarea galbena ce rezulta prin depozitarea bilirubinei la nivelul submucoasei. Tulburari hematologice Afectiuni ale mucoasei orale precum glosite, afte recurente, infectii candidozice si stomatite recurente sunt mai frecvente la pacientii cu anemie. Inflamatia limbii poate fi primul semn al deficientei de vitamina B12. Stomatita angulara este de obicei cauzata de o infectie candidozica, fiind asociata cu deficienta de fier. Histiocitoza X sau histiocitoza cu celule Langerhans determina simptome la nivelul cavitatii orale in functie de entitatea patologica prin care se manifesta, astfel: - Boala Hand-Schuller-Christian include ulceratii neregulate la nivelul palatului dur, inflamatia gingivala si noduli ulcerati, halena si dificultati in masticatie. - Boala Letterer-Siwe include ulceratii, echimoze, gingivita, parodontita, pierderi dentare. - Granulomul eozinofilic include ulceratii orale la nivelul gingiilor, palatului sau planseului cavitatii orale, rezultate din implicatia mandibulei si maxilarului superior. Tulburari ale tesutului conjunctiv Modificarile orale in sindromul Sjogren apar ca urmare a scaderii secretii salivare si includ dificultati in deglutitie, tulburari ale gustului si in vorbire, risc crescut de aparitie a cariilor dentare precum si

predispozitie la infectii. Sindromul Sjogren este al doilea ca frecventa in randul bolilor autoimune, afectand cu predilectie sexul feminin, aproximativ 3% dintre femeile cu varsta de peste 50 de ani. Boala Kawasaki se manifesta la nivelul cavitatii orale prin umflarea papilelor de pe suprafata limbii concomitent cu prezenta unui eritem intens al mucoasei insotit de ulceratii. Afectiuni pulmonare Implicatia orala in granulomatoza Wegener este frecventa, in urma autopsiilor efectuate pacientii care au manifestat boala fiind afectati in cele mai multe cazuri. Leziunile orale includ ulceratii si inflamatii gingivale aflate in corelatie cu progresia maladiei. In cazul sarcoidozei, cele mai frecvente simptome la nivelul cavitatii orale pot include multiple ulceratii nodulare ale gingiei, mucoasei bucale, mucoasei labiale si palatului. De obicei, implicarea orala in sarcoidoza este manifestata dupa dezvoltarea simptomelor sistemice. Afectiuni metabolice Manifestarea clinica cea mai comuna la nivelul cavitatii orale in amiloidoza estemacroglasia, care apare la 20% dintre pacienti. Edeme submandibulare pot succeda macroglasia, conducand la obstructia cailor respiratorii. In cazuri rare, pot fi prezente si ulceratii orale. Reactii adverse la medicamente Agentii farmacologici sunt printre cele mai frecvente cauze ale stomatitelor aftoase, cunoscute si ca ulcere bucale. Cele mai intalnite care provoaca aceste ulcere bucale suntantiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) , nicorandilul si inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) . Marimea ulcerelor variaza de la 1-3 mm, considerate afte minore ce apar in aproximativ 80% din cazuri pana la 1 cm, afte majore ce apar in aproximativ 15% din cazuri. Acestea sunt de obicei destul de dureroase, insa autolimitate, aftele minore dispar in 7-10 zile, iar cele majore in 14-21 zile. Un alt efect advers al multor medicamente reflectat la nivelul cavitatii orale este uscaciunea gurii, caracterizata prin hiposalivatie sau xerostomie. Cauzele variaza de la un medicament la altul, de la diuretice prin deshidratare la antidepresive prin activititati anticolinergice. Simptomul de "gura uscata" determina alterarea gustului, sporeste riscul de infectii fungice, carii dentare si ulceratii traumatice din cauza lipsei de lubrifiere. Dificultatile in masticatie si deglutitie survenite ulterior pot implica reducerea aportului alimentar si malnutritie. Implicatia frecventa in urma administrarii de steroizi inhalatori este candidoza. La nivelul cavitatii orale, candidoza este manifestata prin aparitia unor papule mici si albicioase sau placi. Tesutul de sub aceste placi este deseori inflamat si poate sangera. Infectia este de obicei autolimitata, iar utilizarea de steroizi poate continua, insa pentru a preveni exacerbarile este recomandata scaderea frecventei administrarii de steroizi sau clatirea cavitatii orale dupa administrare. Hiperplazia gingivala se dezvolta la aproximativ 50% din pacientii carora le este administrat fenitoina. Hiperplazia gingivala asociata cu administrarea de nifedipina are o prevalenta de aproximativ 38%, iar in asocierea cu ciclosporina rata de debut a afectiunii variaza intre 13-85%. De asemenea, riscul dobandirii hiperplaziei gingivala in administrarea de blocante ale canalelor de calciu este de doua ori mai mare decat in cazul inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensieni (IECA) . Inflamatia gingivala preexistenta rezultata din igiena orala precara poate predispune sau exacerba simptomele de hiperplazie gingivala. Infectia HIV De la debutul pandemiei HIV, o serie de entitati patologice la nivelul cavitatii orale au fost descrise ca fiind asociate cu infectia HIV. Rareori acestea se manifesta cand nivelul celulelor CD4 este mai mic de 400 celule/L sugerand o valoare predictiva pozitiva pentru declinul sistemului imunitar. Candidoza orala este de obicei primul semnal de infectare cu HIV ce apare la aproximativ 90% dintre pacienti care au dobandit teribila maladie. Simptomele la nivel oral difera in functie de forma de manifestare a candidozei: - Candidoza pseudomembranoasa manifestata prin papule alb-galbene ce descopera eroziuni deseori la nivelul mucoasei bucale, palatului sau vestibulului bucal. - Candidoza eritematoasa determina aparitia eritemelor de forme neregulate, deseori pe palat sau in

partea posterioara a limbii sau in ambele regiuni ca rezultat al autoinocularii. - Candidoza hiperplazica este mai putin frecventa si se manifesta prin intermediul unor placi albe aderente. - Chieilita angualara se manifesta prin fisuri ulceroase in colturile orificiului bucal urmate sau nu de simptome intraorale. De cele mai multe ori, virusul herpes simplex determina leziuni intraorale ale mucoasei keratinizate de la nivelul limbii, gingiilor si palatului dur. Se manifesta prin dezvoltarea unor vezicule unice sau multiple cu margini neregulare ce erup in ulceratii. In cazul persoanelor imunocompromise virusul herpes simplex se reflecta si asupra mucoasei nekeratinizate, ce cuprinde mucoasa labiala, planseul cavitatii orale, mucoasa bucala si palatul moale. Leucoplazia paroasa ca simptom initial la pacientii HIV pozitivi este manifestata in proportie de 5%, insa ramane complicatia cea mai specifica a infectiei HIV la nivelul cavitatii orale. Leucoplazia paroasa este caracterizata prin dezvoltarea unor placi albe verucoase de dimensiuni variate care nu sunt premaligne si de obicei asimptomatice. Din punct de vedere clinic, aceste leziuni se pot confunda cu candidoza, trebuind efectuata o biopsie pentru stabilirea diagnosticului definitiv. Sarcomul Kaposi la nivel oral se manifesta prin prezenta unor papule sau placarde violet sau rosii pe palatul dur, mucoasa orala si gingie. La nivel oral, leziunile initiale in sarcomul Kaposi se manifesta prin prezenta unor macule plate sau placarde violet, rosii la suprafata mucoasei orale, pe palatul dur sau gingii. In timp aceste leziuni devin nodulare, deseori ulcerate si pot sangera. La pacientii imunocompromisi, citomegalovirusul se manifesta rareori intraoral, insa cand simptomele apar, acesta determina ulceratii profunde penetrante ale mucoasei orale la nivelul limbii, buzelor sau faringelui. Infectia cu HPV, virusul papilloma uman este mai frecvent intalnita la indivizii HIV-pozitiv, iar manifestarea intraorala este reprezentata prin dezvoltarea unor papiloame sau condiloame la nivelul gingiilor si mai rar la nivelul buzelor si mucoasei labiale. Afectiuni cutanate Lichen plan bucal este o afectiune cutaneomucoasa care se poate manifesta si independent la nivelul mucoasei bucale. Lichenul plan bucal apare la 22-60% din persoanele ce sufera de forma cutanata a maladiei. Afectiunea intereseaza cu precadere persoanele de sex feminin, cu varste cuprinse intre 40-60 de ani. De asemenea, simptome de lichen plan pot aprea si in urma administrarii unor medicamente precum inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), beta-blocante, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), diuretice, hidroxiclorochina sau zidovudina. Psoriazisul este o afectiune cutanata inflamatorie papuloscuamoasa cronica ce poate genera uneori simptome si la nivelul cavitatii orale, mucoasa, buze, limba, palat si gingii, cea mai frecventa complicatie implicand limba geografica. Manifestarile orale in cazul acantozei nigricans sunt mai frecvente in forma maligna de boala, prezente la aproximativ 25-50% dintre pacienti, implicand de obicei buzele, limba si palatul. Uneori poate determina si simptome de hiperplazie gingivala. Diagnosticul afectiunilor cavitatii orale Patologia cavitatii orale poate fi pusa in evidenta prin diferite modalitati de diagnosticare in functie de semnele si simptomele manifestate care pot anticipa diagnosticul definitiv. - examenul fizic al structurilor cavitatii bucale, dinti si gingii; inspectarea sensibilitatii dentare; inspectarea ganglionilor limfatici; - hemoleucograma completa si VSH; test serologic HIV; test imunoglobuline; - radiografii si scanare computer tomograf (CT); - prelevare de secretii orale in vederea examenului microbiologic; biopsie; punctii; Proceduri specifice la nivelul gurii Extractia dentara indepartarea dintelui din alveola sa. Obturatia dentara restaurarea dintilor in carii sau fracturi dentare. Replantarea dentara repunerea dintelui in propria alveola. Implant dentar inlocuirea artificiala a dintilor lipsa.

Pulpectomia extirparea pulpei dentare. Gingivoplastia remodelarea gingiilor. Gingivectomia indepartarea tesutului gingival. Alveoloplastia reconstruirea alveolelor dentare. Alveolectomie inlaturarea peretelui osos din alveola dentara. Frenotomie linguala sectionarea frenului lingual. Frenectomia linguala rezectia sau repozitionarea frenului lingual. Glosectomia partiala ablatia partiala a limbii. Glosectomie totala amputarea limbii. Glosoplastie reconstructia limbii. Uvulotomia incizia uvulei. Uvulectomie incizia si inlaturarea uvulei. Frenotomia labiala sectioarea frenului labia. Adenoidectomie extirparea vegetatiilor adenoide. Amigdalectomie extirparea amigdalelor.

Parodontiul
Sanatatea parodontala reprezinta starea de stabiltatea in timp a fiecarui tesut care intra in componenta parodontiului: gingia, cementul radicular, procesele alveolare si ligamentul parodontal. Parodontiul marginal este format din toate tesuturile care mentin si sustin in acelasi timp dintii in oasele maxilare. Parodontiul marginal se intinde de la nivelul margini gingivale libere pana in apropierea apexului, unde nu are o limita clar determinata. Componentele parodotiului marginal sunt: A. Parodontiul superficial (de invelis) ce este reprezentat de gingie, aceasta fiind la urma ei formata din: - epiteliu gingival; - corion gingival; - ligamente supraalveolare. B. Parodontiul profund functional (de sustinere) alcatuit din: - cement radicular; - desmodontiu (ligamentul parodontal); - os alveolar. A. Gingia (parodontiul de invelis) Mucoasa gingivala face parte dintr-un teritoriu care este specializat si inalt adaptat ce apartine mucoasei orale. Ca si localizare, ea se gaseste la nivelul coletului dintelui, de jur imprejurul lui, extinzandu-se in sens apical deasupra osului alveolar si avand ca principala caracteristica contactul direct realizat cu suprafata dintelui, prin intermediuljonctiunii dentogingivale. Rolul gingiei este de a furniza un atasament epitelial organic si de a inveli partea coronara a dintelui. Ca structura, gingia este formata dintr-un epiteliu de suprafata stratificat pavimentos keratinizat si corion subjacent, denumit si lamina propria. Gingia se diferentiaza in trei mari zone distincte: - gingia marginala (neatasata sau libera); - gingia atasata ce are latimi diferite; - gingia papilara (interdentara) situata intre doi dinti vecini, in ambrazura cervicala. Aspecte clinice ale gingiei sanatoase: 1. Culoarea gingiei este in general roz-coral, uniform de la gingia atasata pana la creasta gingiei marginale. Prezinta uneori variatii in functie de rasa, datorita prezentei unui numar mai mare de celule care contin pigment melanic. Astfel ca, la persoanele cu pielea inchisa la culoare (negri, filipinezi sau chinezi) gingia prezinta o culoare bruna sau chiar albastru-inchis. Culoarea gingiei depinde intotdeauna de gradul de vascularizatie al tesutului conjunctiv, de grosimea epiteliului, gradul de keratinizare, precum si de cantitatea de melanina din tesuturi.

2. Conturul gingiei sanatoase este festonat, dand aspectul de linie ghirlandata. 3. Consistenta trebuie sa fie ferma, elastica, aderand strans la osul alveolar subjacent. 4. Aspectul mucoasei gingivale este comparat cu coaja de portocala (aspect granitat), fapt ce se datoreaza unor fasicule de fibre de colagen care au o directie perpendiculara intre mucoasa si periost. Pierderea acestui aspect poate indica instalarea bolii parodontale, luandu-se in considerare toate modificarile care apar la acest nivel precum: inflamatie sau hiperplazie. Gingia libera Gingia marginala libera corespunde sulcusului gingval si reprezinta partea cea mai coronara a gingiei. Nu este atasata direct la suprafata dintelui si se intinde de la nivelul jonctiunii dentogigngivale la santul gingival liber, latimea ei variind intre 0, 5-2 mm. Prezinta doua zone: rebordul si suprafata propriu-zisa. Rebordul gingiei marginale libere este orientat spre suprafata smaltului si are un aspect subtire, efilat, festonat in sens meziodistal. Morfologia si pozitia lui difera in functie de tipul dintelui si de varsta. Mucoasa gingiei marginale este formata, din punct de vedere histologic dintr-un epiteliu stratificat pavimentos si un tesut conjunctiv dens subjacent. Santul gingival liber Santul gingival liber delimiteaza gingia libera de gingia atasata. Imbraca aspectul unei linii fine, situata la aproximativ 0, 5-2 mm de robordul gingiei marginale. El reprezinta un element cu caracter inconstant, ce poate fi observat doar la 30% din populatie, independent de existenta si dimensiunile sulcusului gingival. Prezenta santului gingival a fost considerata ca fiind la acelasi nivel cu baza sulcusului, dar studii recente au demonstrat corespondenta cu zona superioara a sulcusului. Gingia atasata Gingia atasata se situeaza apical fata de gingia marginala si santul gingival liber, delimitand mucoasa gingivala libera de mucoasa alveolara. Atasarea se realizeaza prin intermediul fibrelor din lamina propria, care adera la suprafetele radiculare si la procesele alveolare subjacente. Gingia atasata prezinta patru zone distincte situate: vestibular, lingual, interdentar si palatin\maxilar. Grosimea ei variaza intre 1-9 mm, fiind necesara pentru mentinerea statusului fiziologic. Dispersarea tirajului fibrelor tesutului conjunctiv si a fibrelor musculare in mucoasa alveolara este data de o grosime adecvata a gingiei atasate. In general, inatimea gingiei este mai mare la maxilar decat la mandibula, ea devenind tot mai larga pe masura ce pacientul inainteaza in varsta. Aspectul normal al gingiei este unul neregulat, inconstant pichetat, comparat deseori cu coaja de portocala. Acesta reprezinta un indicator al starii de sanatate, astfel ca in situatii patologice precum edemul, aspectul normal dispare. Din punct de vedere histologic, mucoasa atasata este formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos cu orto si parakeratinizare si lamina propria subjacenta. Tesutul epitelial formeaza creste adanci, marcate, care patrund in tesutul conjunctiv, spatiind papilele inalte, conferind astfel o rezistenta deosebita. Jonctiunea mucogingivala Jonctiunea mucogingivala este foarte abrupta si apare sub forma unei usoare depresiuni sau sub forma unei linii cu aspect de solzi de peste, delimitand mucoasa gingivala atasata de mucoasa alveolara. Din punct de vedere mofologic, ea marcheaza zona de tranzitie de la un epiteliu keratinizat si lamina propria care contin fascicule de colagen grosolan, atasate de periost, la un epiteliu nekeratinizat si lamina proprie mai laxa, bogata in fibre de colagen. Prin inspectie se remarca diferenta dintre culoarea roz mai pronuntata a mucoasei alveolare fata de mucoasa gingivala care reda o culoare roz pal. Santul interdentar Santul interdentar reprezinta un sant vertical orientat paralel cu axul longitudinal al dintilor vecini, catre papilele interdentare, ce corespunde depresiunilor dintre radacinile dintilor adiacenti. Gingia interdentara Gingia interdentara este acea parte a gingiei care ocupa ambrazura cervicala creata de dintii adiacenti in contact si are o forma de piramida in zona anterioara sau aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia

superioara la nivelul dintilor laterali. In sens mezio-distal, forma papilei interdentare, in general triunghiulara, imbraca mai multe forme datorita contururilor proximale ale dintilor care formeaza spatiile interproximale: - papile proieminente, cand dintii se afla in incongruenta, prezentand un spatiu interdentar mic sau chiar absent; - papila este scurtata si ingustata atunci cand contururile sunt plate, iar contactele interproximale largi; - papila este mai larga si inalta atunci cand contururile proximale sunt mai convexe cu o zona de contact mica. In sens vestibulo-oral, papila interdentara prezinta doua creste de tesut vestibular si oral diferite, unite printr-o depresiune numita col gingival. Gingia poate ocupa intreg spatiul interdentar atunci cand exista o diastema, cand tesutul gingival s-a retractat sau cand nu mai exista col. In aria colului, din punct de vedere morfologic, epiteliul de suprafata este de tip stratificat pavimentos, subtire si nekeratinizat, ce trimite multe expansiuni profunde in tesutul conjunctiv subjacent. Colul prezinta de cele mai multe ori semne de inflamatie (gingivite interdentare), deoarece aceasta zona este foarte greu de mentinut curata, datorita relatiilor existente intre dintii vecini. Colul capata dimensiuni mari atunci cand gingia este inflamata si hiperemica. Sulcusul gingival Sulcusul gingival are forma unui sant adanc fiind delimitat de suprafata dintelui si de gingia libera. El este localizat intre rebordul gingiei marginale si capatul superior al epiteliului jonctional ce adera la smalt. Fiziologic adancimea sulcusului este cuprinsa intre 0,5-3 mm, depasirea acestor valori ducand la transformarea sulcusului gingival in punga parodontala. La acest nivel se afla o cantitate redusa de fluid crevicular care este secretat in permanenta de tesutul conjunctiv gingival si filtrat de peretele fin sulcular. Rolul acestui fluid este de a sigura o curatire mecanica a sulcusului, posedand in acelasi timp si proprietati antimicrobiene prin continutul in anticorpi, favorizand astfel mecanismul de aparare al gingiei. Cantitatea de fluid creste semnificativ in tipul masticatiei si in inflamatia gingivala. Structura gingiei Mucoasa gingivala prezinta elemente particulare in functie de diferitele teritorii in care este localizata. Morfologia ei este diferita pe suprafetele vestibulare si orale ale gingiei marginale, gingiei atasate si papilelor interdentare si, respectiv la nivelul jonctiunii dentogingivale. Gingia libera, gingia atasata si papilele interdentare Epiteliul care se gaseste la acest nivel, se interdigiteaza cu tesutul conjunctiv subjacent, realizand creste epiteliale lungi, interconectate, separate prin intermediul papilelor de tesut conjunctiv ale laminei propria. In general mucoasa gingivala respecta organizarea mucoasei orale, dat fiind faptul ca este componenta a cavitatii orale. Epiteliul de suprafata La acest nivel epiteliul este stratificat pavimentos cu ortokeratinizare, dar pot apare in acelasi timp si variante epiteliale nekeratinizate sau cu parakeratinizare. Epiteliul cu oto si parakeratinizare prezinta patru straturi celulare: bazal, spinos, granulos si cornos. Epiteliul ortokeratinizat are ca si caracteristica principala faptul ca, celulele ce apartin stratului cornos, siau pierdut nucleii, iar citoplasma a fost inlocuita de filament de keratina. Stratul granulos ramane fosrte bine reprezentat. Epiteliul parakeratinizat prezinta o citoplasma cu putine filamente de keratina, uneori chiar absente, iar celuele de suprafata prezinta nuclei picnotici, intens colorati. Stratul cornos nu se formeaza, iar cel granulos fie nu exista, fie este slab reprezentat. Epiteliul nekeratinizat prezinta o citoplasma fara filamente de keratina, iar celulele de suprafata prezinta nuclei mentinuti. Stratul cornos si cel ganulos lipsesc complet din acest epiteliu. Cele patru straturi celulare ale epitelului stratificat pavimentos cu ortokeratinizare sunt: 1. Stratul bazal- contine celule dispuse pe un singur rand pe membrana bazala, cu o activitate mitotica

intensa, de forma cubica sau prismatica, cu nuclei ovali. 2. Stratul spinos- prezinta 4-5 randuri de celule de forma poliedrica, cu prelungiri scurte in citoplasma, unite prin intermediul jonctiunilor de tip desmozomi, dar separate in acelasi timp prin cantitati diferite de fluid intercelular. Celulele pozitionate in randul superior al stratului contin in citoplasma granule acoperite de membrane, acestea fiind de fapt granule sferice dense asociate intim cu membrana. Fuzionand cu membrana citoplasmatica, ganulele elimina continutul lor in spatiul intercelular. 3. Stratul granulos Este format la randul lui din 3-5 staturi de celule, ce contin in citoplasma numeroase granule dense de dimensiuni mari, fiind asociate cu microfilamente numeroase si cu ribozomi. Aceste granule sunt de keratohialina si participa la formarea filamentelor de keratina ce se gasesc in straturile superficiale. 4. Stratul cornos La nivelul acestui strat, celulele au forme variate, extrem de turtite, fiind lipsite de nuclei dar pline de filamente de keratina inconjurate de o matrice. Celulele din straturile subjacente migreaza permanent, inlocuind si reinnoind continuu celulele de suprafata. Limita dintre epiteliu si lamina propria Tesutul epitelial de suprafata este separat de tesutul conjunctiv subjacent prin intermediul unei membrane bazale obisnuite, ce prezinta in componenta sa trei subunitati specifice: lamina lucida, lamina densa si lamina reticularis. Hemidesmozomii sunt cei care ancoreaza celulele epiteliale din stratul bazal de suprafata membranei si sunt formati dintr-o placa de atasare modificata intercelular de tonofilamente ce penetreaza membrana celulara, terminandu-se in structura membranei bazale. Fibrele de ancorare sunt fibre fine de colagen tip VII si sunt pozitionate la distante diferite de-a lungul membranei celulelor bazale. Lamina propria Lamina propria poseda proprietati inductive, favorizand procesul de maturare, prin intermediul tesutului conjunctiv ce exercita control asupra epiteliului de suprafata. Prezinta doua straturi distincte: stratul papilar localizat superficial si stratul reticular, localizat profund. Ligamentul dentogingival se insera in zona gingiei atasate si libere, avand originea in cementul cervical. Ligamentul alveologingival are aceeasi insertie dar origine la nivelul crestelor alveolare. Ligamentul circular are insertia si originea la nivel gingival.Ligamentul dentoperiostal are insertia in cementul adiacent dintelui si la nivelul periostului placilor corticale externe avand insa originea in cementul cervical. Celulele reprezentative ale laminei propria sunt cele ale tesutului conjunctiv: mastocite, macrofage, fibroblaste, adipocite, limfocite, celule nedierentiate, eozinofile, plasmocite, celule care insotesc elemente vasculare (celule musculare netede, pericite) si nervoase (celule Schwann). Jonctiunea dentogingivala Epiteliul localizat la acest nivel poate fi divizat in doua compartimente: epiteliu jonctional si epiteliu sulcular. Epiteliul jonctional Epiteliul jonctional are o forma unica, se afla in contact cu suprafata mineralizata a dintelui formand un guler in jurul zonei cervicale a dintelui. Se intinde pe o lungime de 2-3 mm de la nivelul jonctiunii amelocementara, in sens coronar pana la baza sulcusului gingival, fiind adiacent smaltului. Epiteliul jonctional este reprezentat de un epiteliu stratificat, subtire, de forma triunghiulara, dispus in evantai. La baza sulcusului acest epiteliu prezinta o zona mai larga, unde celulele sunt suprapuse in 15-30 de randuri si o zona ingusta apical cu celule dispuse in 3-4 randuri, ce corespunde jonctiunii amelocementara. Acest epiteliu este limitat de o membrana bazala externa, ce il separa de corionul subjacent, si o membrana bazala interna, produsa doar de celulele epiteliale atasate de dinte.

Membrana bazala interna se diferentiaza de toate celelalte membrane bazale prin faptul ca fibrele nu contin colagen tip IV. La nivelul ei, celulele epiteliale de suprafata prin intermediul hemidesmozomilor realizeaza ancorarea reala a gingiei la suprafata dintelui. Membrana bazala interna este constituita doar din lamina densa si lamina lucida. Straturi celulare diferentiate ce caracterizeaza epiteliul: 1. Stratul bazal este constituit din celule de forma ovalara sau cuboidala, cu o activitate mitotica intensa si este ancorat de membrana bazala prin intermediul hemidesmozomilor. 2. Stratul suprabazal este constituit din celule care isi modifica in timp aspectul. La inceput celulele au un aspect stelat si un contur neregulat, capatand in timp o forma aplatizata, turtita, fiind dispuse paralel cu dintele. Jonctiunile care predomina intre celule sunt de tip gap, stranse si foate putine de tip desmozomi. Epiteliul jonctional este un epiteliu nediferentiat imatur, fapt indicat de IHC, cei care au analizat proteinele componente ale unei familii mutagene- keratinele, prezente la nivelul citoplasmei celulare, precum si carbohidrati existenti pe suprafata celulara. Citokinele care au fost identificate sunt distribuite astfel: - pe toata mucoasa gingivala, incusiv la nivelul jonctiunii cementogingivale, in stratul bazalcitokeratinele 5 si 14; - in epiteliul sulcular- citokeratine 4 si 13; - in epiteliul de jonctiune- citokeratinele 19, 8 si 18; - in toate celelalte straturi ale epiteliului gingiei libere, interdentare si atasate- citokeratinele 1 si 10. Adancirea sulcusului gingival poate fi datorata deteriorarii si pierderii de atasament epitelial in urma unui proces patologic ce se poate datora unor factori diversi precum: o iritatie mecanica rezultata in urma folosirii instrumentarului, un raspuns de tip imun la antigeni bacterieni, agresiunea unor alimente dure, depozitele de tartru. Tesutul conjunctiv subjacent epiteliului jonctional si epiteliului sulcular Epiteliul sulcular este sustinut de un tesut conjunctiv ce se aseamana celui din lamina propria a epiteliului oral gingival, care influenteaza maturarea epiteliala si are capacitati instructive. Epiteliul jonctional este sustinut de un corion mai profund localizat fata de ligamentul parodontal, care contine doar factori permisivi ce sunt implicati doar in sustinerea epiteliului, neavand si rol in maturare. Epiteliul de jonctiune poate forma legaturi de tip hemidesmozomi la contactul cu dintele datorita caracterului sau imatur. Elucidarea mecanismelor care stau la baza parodontitelor depind in cea mai mare masura de aceste diferente structurale care se afla intre cele doua tipuri de tesuturi. Tesutul conjunctiv care este subjacent epiteliului sulcular si jonctional, prezinta o trasatura ce consta in prezenta unei populatii de celule inflamatorii, chiar si in conditii fiziologice. Aceasta caracteristica il diferentiaza de lamina propria gingivala. Inca de la eruptia dintelui, se instaleaza un anumit grad de inflamatie la nivelul jonctiunii dentogingivala. Transformarea unui model de maturare in altul se poate datora tocmai acestui proces inflamator, prin deprimarea unei trasaturi morfologice. Turn-overul epiteliului jonctional este rezultat in urma inducerii preoliferarii epiteliale de catre acest infiltrat inflamator. Poate aparea o deplasare a zonei de atasment datorata inaintarii in varsta, probabi din cauza ca nivelul procesului inflamator al tesutului conjuctiv scade odata cu trecerea timpului. Daca procesul inflamator depaseste insa un anumit grad, se instaleaza o proliferarea activa la nivelul epiteliului de jonctiune, urmata in cele din urma de migrarea lui. Rezulta astfel o punga parodontala, semn ce sta la baza debutului bolii parodontale. Transformarile resturilor Malassez existente la nivelul ligamentului parodontal intareste afirmatia ca procesul inflamator are un rol cheie in stimularea unui proces de proliferarea epiteliala. Vasularizatia gingiei Sangele ce asigura vasculatizatia foarte bine reprezentata a gingiei, provine in principal din vasele supraperiostale, a caror origine se gaseste in arterele linguala, buccinatorie si mentala. Arterele ce apartin

osului alveolar si ligamentului parodontal fuzioneaza cu vasele supraperiostale, apoi se ramifica intr-o directie perpendiculara, si formeaza un plex gingival, constituit la randul lui din arteriole, capilare si venule mici. In papilele de tesut conjunctiv ale laminei propria se distribuie anse capilare. Jonctiunea dentogingivala este vascularizata cu sange provenit din vase care deriva din continuarea arterelor intraalveolare. Acestea patrund prin creasta alveolara, fiind paralele cu epiteliul sulcular, si formeaza o retea bogata de capilare, cu orientare catre suprafata externa a gingiei. Troficul leucocitar la acest nivel este facilitat de prezenta venulelor postcapilare cu endoteliu inalt care exprima molecule ICAM. Vascularizatia gingiei poate fi compartimentata in trei zone: cu orientare spre ligamentele parodontale, spre gingia adiacenta dintelui si spre gingia cu fata spre cavitatea orala. Circulatia colaterala este realizata prin conexiunile ce se realizeaza inte cele trei compartimente. Inervatia gingiei Gingia este inervata de ramuri terminale ale fibrelor nervoase parodontale si de ramuri ale nervilor mentonier, bucal, infraorbitar si palatin sau lingual. Pot fi observate doua tipuri de terminatii nervoase care se termina in lamina propria si patrund printre celulele epiteliale: corpusculii Missner sau corpusculii Krause, bulbi terminali, anse, sau fibre fine ce intra in epiteliu sub forma de fibre ultraterminale. Functiile gingiei Mucoasa gingivala are un rol foarte important in procesul masticator, si de aceea toata structura sa este conceputa pentru a rezista fortelor pe care bolul alimentar le exercita asupra sa. In timpul procesului de masticatie, gingia nu actioneaza singura, astfel ca i se alatura si limba, mucoasa palatina si dintii. Alimentele care ajung in cavitatea orala sunt orientate de la gingie spre limba, si apoi sunt directionate spre dinti. Gingia prezinta receptori pentru durere, presiune si temperatura, indeplinind astfel functia senzitiva ce confera in acelasi timp protectie. Gingia, unul dintre cele mai importante componente ale parodontiului asigura in acelasi timp si protectia cementului, ligamentului parodontal, precum si a osului alveolar impotriva factorilor agresivi ce pot actiona la nivelul lor in cavitatea orala. B. Cementul Cementul radicular este un tesut dur, mineralizat, care acopera radacina dintilor si osul alveolar, cu dispunere in straturi concentrice in jurul dentinei, si furnizeaza un mijloc de ancorare a fibrelor din ligamentul parodontal pe suprafata dintelui. Limita dintre dentina si cement este una liniara, neteda in cazul dentitiei permanente si uneori ondulata in cazul dintilor temporari. Aceasta limita reprezinta jonctiunea cementodentinara ce ofera un bun atasament al cementului de dentina. In jurul apexului si in zona de furcatie a dintilor pluriradiculari cementul imbrca un strat mai gros in comparatie cu celelalte zone. Smaltul si cementul formeaza o limita distincta intalnindu-se la nivel cervical, formand o jonctiune sub forma de lama de cutit numita jonctiune amelocementara. La intalnirea cu smaltul, cementul se poate prezenta sub trei forme: a) Smaltul poate fi acoperit pe o distanta scurta de cement; b) Cementul poate realiza cu smaltul un raport de cap la cap; c) Smaltul si cementul pot fi despartite printr-un spatiu, situatie ce poate explica frecventa leziunilor carioase de la acest nivel. Din punct de vedere structural, cementul se aseamana foarte mult cu osul, prin prezenta cementoblastelor si cementocitelor- celule proprii ce sunt localizate in lacune (cementoplaste). Cementul nu contine insa canale Havers, vase si nervi, dar prezinta depuneri incrementale, exprimate prin linii de crestere. Originea cementului este mezenchimala. Compozitia cementului: - materii anorganice 45- 50%; - materii organice 50- 55%;

- apa. Componenta anorganica Are la baza fosfat tricalcic ce ia forma cristalelor de hidroxiapatita. Pot fi prezente si cantitati mici de elemente minerale precum magneziu, fluor, cupru, fier, plumb si carbonat. Componenta organica Este formata din colagen tip I si glicozaminoglicani. Din punct de vedere fizic, cementul prezinta o culoare galben deschis, duritate mai mica in comparatie cu dentina si o suprafata mata ce nu prezinta luciul caracteristic smatului. La nivel radicular, cementul poate fi intalnit sub doua forme: acelular (primar) si celular(secundar). Cementul primar acelular fibrilar intrinsec Ca si localizare, cementul primar acelular fibrilar intrinsec ocupa zona imediat adiacenta dentinei si este primul cement depus de dentina, inainte ca ligamentul parodontal sa se formeze. Cementoblastele sunt cele care initiaza formarea lui si care sintetizeaza colagenul din matricea cementara, motiv ce impune considerarea fibrelor ca fiind intrinseci. Celulele cementoblaste nu vor ramane insa incorporate in matrice, iar fibrele colagenice vor ocupa o pozitie paralela cu suprafata radiculara. Zona de conectare a fibrelor de colagen cu origine in ligamentul parodontal o reprezinta marginea externa. Cementul primar acelular fibrilar extrinsec Baza sa de depunere o reprezinta cementul acelular fibrilar intrinsec. In cele doua treimi cervicale ale radacinii, cementul primar acelular extrinsec reprezinta cel mai adesea singurul tip de cement prezent la acest nivel. Este format prin procesul de mineralizare progresiva a fibrelor colagenice provenite din ligamentul parodontal, fibre ce au fost denumite ulterior fibre Sharpey. Cementul secundar celular fibrilar intrinsec Are o localizare limitata la nivelul zonelor interradiculare si apicale, exceptand intotdeauna regiunea incisivilor si caninilor. Acest tip de cement este format din cementoblaste diferite din punct de vedere fenotipic. Aceste cementoblaste sunt asemanatoare osteoblastelor si raman captive in lacune ce apartin matricei organice, dupa care se mineralizeaza. Cementul intermediar Reprezinta o varianta de cement secundar celular fibrilar intrinsec, cu localizare apicala, cu un continut important de detritusuri celulare provenite din fragentarea tecii epiteliale radiculare Hertwig sau din stratul de celule odontoblaste. Pana in prezent nu se cunoaste functia sa, dar cu certitudine nu are contributie in atasament. Cementul secundar celular fibrilar mixt Este localizat in treimea apicala a radacinii si are o functie adaptativa, fapt pentru care distributia si dimensiunile sale sunt variabile. El incepe sa se formeze destul de tarziu, succesiv definitivarii ligamentului parodontal sau uneori dupa ce dintele a inceput sa erupa. Cementul secundar celular fibrilar mixt se formeaza prin depunere succesiva de cement celular, dar si prin incorporarea in matricea acestuia a fasciculelor de fibre colagenice provenite din ligamentul parodontal. Din punct de vedere morfologic, cementul contine fibre si celule adulte numite cementocite care sunt aranjate dispersat, aleator in lacune. Corpul celular este ovalar sau poligonal si prezinta prelungiri ramificate, radiare, cu orientare spre ligamentul parodontal. Prelungirile, situate in canaliculi realizeaza jonctiuni de tip gap cu celulele provenite din ligamentul parodontal. Cementul acelular afibrilar Apare in apropierea jonctiunii amelocementare, neavand un rol in procesul de atasare. Apare ca rezultat al rupturii epiteliului redus al organului smaltului, fiind o anomalie de dezvoltare si permite celulelor

ectomezenchimale din sacul dentar sa ajunga in contact direct cu suprafata smaltului. Ulterior, celulele se vor transforma in cementobaste si vor initia depunerea de matrice care se va mineraliza formand succesiv insule mici, izolate de cement. In final, aceste celule nu raman inglobate in matrice. Cementul stratificat mixt Apare ca o forma particulara a cementului, ce se gaseste in zona apicala a radacinii si se prezinta sub forma unui aranjament concentric, stratificat format din cement celular fibrilar intrinsec si cement acelular fibrilar extrinsec. Cementul epitelial- stratul hialin Hopewell- Smith Este localizat intre cementul propriu-zis si dentina, reprezentand un strat special de cement. Apare in cementogeneza. Structural, este format dintr-un amestec de celule ectomezenchimale si epiteliale, precum si produsi de sinteza. Imbraca forma unui strat amorf, lipsit de prelungiri odontoblastice, cu un continut de proteine aproape identice cu cele ale smaltului, care poseda un grad ridicat de mineralizare. Din punct de vedere morfologic, cementul poate suferi unele modificari: 1. Resorbtia cementului Cementul reprezinta un tesut foarte dur care se caracterizeaza prin rezistenta la procesul de resorbtie, astfel ca permite realizarea de miscari ortodontice simultan cu remodelarea proceselor alveolare. Odata cu aparitia zonelor de resorbtie pe suprafata cemetului, se initiaza depunerea de cement nou, favorizand astfel atasarea ligamentului parodontal la acest nivel. 2. Hipercementoza Consta intr-o crestere anormala a grosimii cementului, cu caracter difuz. Hipercementoza poate provoca afectiuni la nivelul unui singur dinte sau asupra intregii dentitii. 3. Cementiculii Apar sub forma de corpuri calcificate, cu localizare preponderenta in structura cementului sau pe suprafata acestuia, precum si in interiorul ligamentului parodontal. Formarea lor este conditionata de traumatisme locale sau de hiperactivitatea cementara, aparitia lor fiind corelata cu procesul de imbatranire. Hiperplazia cementara se instaleaza la nivelul dintilor nonfunctionali sau la nivelul acelora ce nu sunt implicati intr-o functionalitate crescuta. Aceasta apare limita sau extins, situatie in care inconjoara intreaga radacina. Hipertrofia cementara creste functionalitatea cementara. Apar extensii cementare ce confera o suprafata mai mare de ancorare a fibrelor Sharpey, in cazul dintilor supusi la stress-uri importate. Odata cu inaintarea in varsta, suprafata cementului apare mai neregulata, cementocitele sunt viabile doar in stratrile externe, iar numarul fibrelor de colagen scade semnificativ. Functiile cementului Cementul este implicat in principal in atasamenul dintelui si in adaptarea la modificarile ce sunt determinate de miscarile si uzura acestuia. Functia adaptativa este realizata prin mai multe mecanisme: - repararea radacinilor in cazul fracturilor orizontale; - izolarea, prin depunerea pulpei dentare afectate la nivelul foramenului apical; - permiterea, prin depunere apozitionala, a eruptiei verticale precum si migrarea in sens mezial; - compensarea, prin depunere apozitionala, pirderea lungimii totale dentare, reazultata in urma fenomenului eruptiv; - reglarea, asociata cu procesele alveolare si a lungimii ligamentului. C. Ligamentul parodontal Este reprezentat de un tesut conjunctiv dens, ordonat, bine vascularizat, ce realizeaza conexiuni puternice intre procesele alveolare si cement. Prin limita sa interna, se ancoreaza in cement, acoperind astfel radacinile dintilor, iar prin ancorarea in osul alveolar, prin intermediul limitei externe, imbraca peretii proceselor alveolare.

Structura ligamentului parodontal: Ligamentul parodontal este constituit din matrice extracelulara si celule. Fibrele ligamentului parodontal sunt orientate in fascicule, fiind reprezentate de fibrele de colagen de tip I si III. In functie de localizare pot fi descrise 5 tipuri: - grupul orizontal este localizat la nivelul radacinii in regiunea medie si este orientat perpendicular pe directia radacinii, orizontal de la cement la procesul alveolar. Indeplineste functia de rezistenta impotriva fortelor ce actioneaza in sensorzontal si oblic ; - grupul crestei alveolare cu localizare cervical are orientare de la cement spre creasta alveolara a osului alveolar propriu-zis; - grupul oblic se gaseste in treimea apicala a radacinii si este orientat oblic ascendent, de la cement spre un punct osos localizat mai coronar fata de cement; - grupul apical este localizat la nivelul apexului radacinii si este dispus radiar in jurul radacinii, cu rol de rezistenta impotriva fortelor ce actioneaza in sens vertical; - grupul interradicular este prezent doar la dintii pluriradiculari si are o orientare de la nivelul furcatiei radacinii in sens perpendicular pe creasta septului interradicular. Se opune fortelor verticale. Mai exista un tip de fibre care nu se gasesc insa in componenta ligamentului parodontal, grupul gingival ce este constituit din 5 grupuri de fibre: - grupul dentogingival ce pleaca de la cement si se termina in lamina proprie a gingiei marginale si atasate; - grupul alveologingival ce este localizat intre osul crestei alveolare si finalizandu-se in lamina proprie a gingiei libere si atasate; - grupul circular cu orientare radiara in jurul dintelui, in zona cervicala; - grupul dentoperiostal ce se insera la nivelul proceselor alveolare; - grupul transseptal cu orientare interdentara. La nivelul ligamentului parodontal pot apare unele modificari la nivel structural datorita diferitelor traumatisme sau forte ce pot fi exercitate la nivelul ariilor ocluzale. Una din aceste modificari poate fi ruptura de ligament, ce se insoteste de hemoragie, necroza, fractura sau resorbtie cementara si resorbtiea osului. Astfel ca, in aceasta situatie, dintele pierde semnificativ din atasamentul ce il mentine in alveola si devine lax. Procesul de reparare se poate desfasura rapid datorita proprietatilor specifice de sinteza pe care le detine colagenul. Celulele pe care le detine ligamentul parodontal sunt: fibroblaste, osteoblaste, osteoclaste, cementoblaste, resturi celulare Malassez, macrofage, celule asociate cu structurile vasculare si nervoase. Vascularizatia ligamentului parodontal Vascularizatia limfatica Vasele limfatice sunt orientate paralel cu venele si ies prin canalul inferior al mandibulei. Vescularizatia sanguina Este asigurata de arterele alveolare superioare si inferioare ce se ramifica in interiorul osului alveolar luand forma de artere interalveolare. Inervatia ligamentului parodontal Fibrele nervoase amielinice asigura inervatia ligamentului parodontal, asigurand senzatia de durere, tactila, proprioceptiva si cea de presiune. Functiile pe care le indeplineste ligamentul parodontal Functiile pe care ligamentul parodontal le realizeaza sunt: senzoriala, nutritiva, de sustinere si formativa. 1. Functia senzoriala asigura perceperea senzatiilor tactile si de presiune ce se exercita asupra dintelui. Aceasta functie este asigurata de miscarea pe care dintele o realizeaza in interiorul alveolei, stimuland astfel terminatiile nervoase de tip receptor tactil si de presiune, cere declanseaza un raspuns. 2. Functia nutritiva asigura cantitatea de nutrimente, de care intreg parodontiul depinde, prin intermediul vaselor de sange.

3. Functia de sustinere ancoraza dintele in alveola dentara si diminueaza fortele externe ce se exercita asupra lui. 4. Functia formativa consta in calitatea ligamentului parodontal de a participa la formarea osului, a cementului si respectiv la resorbtia osului. D. Procesele alveolare Reprezinta zonele maxilare sau mandibulare ce realizeaza alveolele dentare ce adapostesc dintii. Osul alveolar este o componenta parodontala cea mai insabila, ce are o activitate metabolica foarte intensa ce se manifesta prin procesele de formare si resorbtie. Structura proceselor alveolare Structura proceselor alveolare este reprezentata de trei elemente: osul fascicular, asul spongios si placa corticala. Ele realizeaza doua structuri, dispuse dinspre interior spre exterior: osul alveolar propriu-zis, osul alveolar de suport. Creaste alveolara este rotunjita spre anterior si plata in zona molarilor, fiind definita si ca marginea coronara a proceselor alveolare. In situatia in care eruptia dintelui se realizeaza in pozitie bucala sau linguala, procesele alveolare pot fi partial absente sau foarte subtiri. Osul alveolar propriu-zis denumit si lamina dura sau lamina cribla, reprezinta partea osoasa a atasarii fibrelor ligamentare si coincide cu osul fascicular. Osul alveolar de suport include si spongioasa si placa corticala si reprezinta corpul si limita externa a procesului alveolar. Odata cu inaintarea in varsta, pierderea dintilor duce la maxilare edentate, fapt ce conduce la descresterea in marime a proceselor, ducand in cele din urma la pierdere de os. Procesele alveolare sunt extrem de sensibile la transmiterea senzatiilor de presiune si tensiune, care prin natura lor stimuleaza procesul de formare osoasa. Osul fascicular Are origine in foliculul dentar, si reprezinta punctul de atasament al fasciculelor de fibre din ligamentul parodontal. Denumirea de os fascicular se datoreaza fibrelor Sharpey si perforatiilor numeroase care conduc elemente vasculare si nervoase, fapt pentru care a mai fost si denumit placa cribiforma. Osul spongios Este localizat intre placa corticala si osul fascicular. Ocupa mijlocul proceselor alveolare si este de natura trabeculara. Placa corticala Este localizata la suprafata proceselor alveolare si se extinde dinspre creasta alveolara spre limitele inferioare ale alveolelor. Este un os compact fin fibrilar ce este format din lamele longitudinale, canale Havers, ce formeaza impreuna sisteme haversiene de o grosime ce variaza semnificativ. Vacularizatia proceselor alveolare Vascularizatia proceselor alveolare este asigurata de arterele interdentare sau intraseptale. Functiile proceselor alveolare Procesele alveolare indeplinesc functia de protectie, sustinere si de atasare a dintelui si intervin in acelasi timp in asigurarea homeostaziei, precum si in mentinerea echilibrului mineral. Semne care pot sa apara la nivelul parodontiului A. Modificari de culoare localizate la nivelul gingiei - gingia palida- apare atunci cand apare un proces inflamator, degenerativ sau distructiv, consecutiv inschemiei prelungite; - coloratia rosie-violacee- se datoreaza stazei prelungite in tulburarile circulatorii; - congestia gingivala- apare in procese inflamatorii acute: gingivita, papilita, parodontita sau procese inflamatorii ce apar in urma actiunii unor factori iritativi locali: depozite tartrice, carii in zona coletului, lucrari protetice, placa bacteriana;

B. Modificari de contur ale gingiilor ce pot aparea sub forma de: recesiune, pungi parodontale adevarate sau false, leziuni de furcatie. Ele sunt datorate tumefierii si edematierii mucoasei gingivale sau scaderii in volum a gingiei. C. Modificari de volum la nivelul mucoasei gingivale Scaderea in volum ce poate fi fiziologica sau patologica. Cele fiziologice sunt datorate procesului de imbatranire, iar cele patologice se datoreaza formelor distrofice de parodontopatie. Cresterea in volum sunt datorate hiperplaziei si hipertrofiei gingivale. D. Modificari de textura si consistenta ale gingiilor- gingivoragii. E. Migrari dentare F. Mobilitatea dintilor G. Tartrul ce se poate depune atat supra cat si subgingival.

Ochiul (analizatorul vizual)

Ochii sunt, fr doar i poate, cele mai delicate structuri din organismul uman i poate cele mai uimitoare. Ei reprezint fereastra prin intermediul creia vedem lumea nconjurtoare, fiind responsabili de toate informaiile pe care creierul nostru le primete, motiv pentru care analizatorul vizual este analizatorul pe care ne bazm cel mai mult. Anatomia i structura ochiului Globul ocular este organul ce asigur funcia vizual, fiind un organ neuro-senzorial, cu form sferic. Prezint o parte anterioar ce este transparent i poart denumirea de cornee. Globul ocular are un diametru antero-posterior de 21-26 de mm la emetropi, pe cnd la hipermetropi axul este mai mic, iar la miopi axul este mai mare.

Globul ocular - anatomie Avnd o form sferic, acesta prezint ca orice sfer: - un pol anterior denumit i extremitatea anterioar a globului ocular; - un pol posterior denumit i extremitatea posterioar a globului ocular; - un ecuator situat la distan egal ntre cei doi poli; - meridiane. Toate aceste repere au un rol esenial n localizarea diverselor patologii ale globului ocular.

Structura globului ocular este reprezentat de pereii globului ocular i mediile transparente, refringente. Pereii globului ocular Sunt constituii din 3 tunici concentrice: I. sclerocorneea ce mai este denumit i tunica extern fibroas II. uveea ce mai este denumit tunica mijlocie vascular ce este alctuit din 3 elemente: iris, corp ciliar i coroid. III. retina sau tunica intern nervoas I Sclerocorneea Are forma globului ocular, fiind tunica situat la exterior ce are o structur fibroas.Funcia principal a acestei tunici este de meninere a presiunii intraoculare. Ea este de asemenea alctuit la rndul su din 3 componente: A. corneea B. limbul sclerocorneean C. sclera. A. Corneea - este poriunea anterioar a sclerocorneei i este transparent. Continuitatea dintre aceasta i scler se realizeaz la nivelul limbului sclerocorneean. Aceasta prezint 2 fee i o circumferin: - o fa anterioar convex n contact direct cu filmul lacrimal i cu mediul exterior atunci cnd fanta palpebral este deschis; - o fa posterioar concav ce este n contact direct cu umoarea apoas din camera anterioar. Din punct de vedere histologic, corneea este avascular, transparent i cu o structur laminar reprezentat de urmtoarele straturi expuse din exterior spre interior: - filmul lacrimal; - epiteliul corneean anterior ce este scuamos stratificat nekeratinizat cu numeroase terminaii nervoase libere i la nivelul cruia se disting 3 zone principale: zon superficial zon intermediar zon profund - lamina limitant anterioar ce mai poart denumirea de stratul Bowman avnd rol esenial n meninerea hidratrii corneii; - lamina proprie sau stroma are ca principal scop regenerarea corneei; - lamina limitant posterioar ce mai poart denumirea i de membrana Descement; - endoteliul cornean ce este alctuit dintr-un singur strat de celule cubice. B. Limbul sclerocorneean prezint: - o zon trabecular alctuit dintr-o fa profund ce este n interrelaie cu unghiul camerei anterioare i o fa superficial ce este n interrelaie cu canalul Schlemm; - sinusul venos scleral denumit i canalul Schlem format mpreun cu sistemul venos intrascleral i episcleral C. Sclera - are aspectul unei sfere incomplete de culoare alb sidefie i prezint: - o fa extern superficial, convex la nivelul creia se inser muchii extraoculari; - o fa intern profund concav ce este n interrelaie cu coroida i corpul ciliar; - un orificiu anterior, nivel la care se continu cu corneea, trecerea realizndu-se la nivelul limbului sclerocorneean; - un orificiu posterior ce este strbtut de nervul optic. Din punct de vedere histologic, sclera este alctuit din esut conjunctiv reprezentat de substan fundamental, fibre de colagen i fibrocite. n ceea ce privete vascularizaia, aceast structur este avascular. II. Uveea Prezint 3 regiuni principale: - uveea anterioar sau irisul

- uveea intermediar sau corpul ciliar - uveea posterioar sau coroida. Uveea anterioar sau irisul este localizat ntre: - cornee ce este situat anterior - cristalin ce este situat posterior. Poate fi comparat cu un diafragm muscular ce prezint central un orificiu reprezentat de pupil. Irisul este alctuit din 2 fee (una anterioar i una posterioar) i dou circumferine (marea i mica circumferin). Faa anterioar prezint 2 zone importante: - zona ciliar ce este situat la periferie i are un aspect striat; - zona pupilar ce are un aspect neted. Faa posterioar are o culoare brun nchis (indiferent de culoarea ochilor) i este n raport cu cristalinul i cu camera posterioar a globului ocular. Marea circumferin mai poart denumirea i de rdcina irisului i este parte component a unghiului irido-sclero-corneean. Mica circumferin este reprezentat de marginea pupilar delimitnd pupila. Din punct de vedere histologic, irisul prezint 4 straturi: 1. stratul marginal anterior 2. strom i sfincterul pupilar 3. epiteliul anterior i dilatatorul pupilar 4. epiteliul pigmentar posterior ce conine un strat anterior reprezentat de celule mioepiteliale, dnd natere la muchiul dilatator al pupilei, i un strat posterior reprezentat de celule cubice ce depoziteaz pigment melanic. Uveea intermediar sau corpul ciliar Este delimitat anterior de ctre rdcina irisului i posterior de ctre coroid. Prezint o suprafa extern n contact direct cu sclera i o poriune intern n contact direct cu corpul vitros. Suprafa intern este alctuit din : - pars plicata sau coroana ciliar localizat anterior. Aceasta este alctuit din proeminenele radiare determinate de procesele ciliare. Acestea se pot defini ca fiind ghemuri vasculare ce sunt cuprinse ntr-un esut conjunctiv i acoperite de un epiteliu bistratificat, n numr de 70-80 i au 2 scopuri eseniale: a) de a secreta umoarea apoas; b) de a fi loc de inserie pentru ligamentul lui Zinn. - pars plana localizat posterior ntre pars plicata i ora serrata. Muchiul ciliar este localizat la exteriorul corpului ciliar i este alctuit din fibre musculare netede cu direcii diferite ce au drept rol reglarea curburii cristalinului prin contracia lor. Uveea posterioar sau coroida Este delimitat anterior de ora serrata (poriune indentat, circumferenial dintre corpul ciliar i retin) i posterior de orificiul de trecere a nervului optic. Faa sa extern intr n raport cu sclera, iar faa sa intern cu retina. Din punct de vedere histologic, aceasta este alctuit din 4 straturi, acestea fiind de la exterior spre interior: 1. lamina fusca sau lamina supracoroidian ce este strbtut de arterele ciliare lungi sau scurte; 2. lamina vaselor mari coroidiene; 3. stratul corio-capilar; 4. lamina bazal sau membrana Bruch. III. Retina Este delimitat anterior de ora serrata i posterior de nervul optic. Prezint: - o fa extern ce este n raport cu membrana Bruch; - o fa intern n raport cu corpul vitros. Retina prezint 3 poriuni: una irian, una ciliar i una coroidian. Retina coroidian prezint mai multe zone i anume:

- papila sau discul optic este situat n hemicadranul nazal i are form ovalar cu o depresiune central; discul optic este locul prin care axonii neuronilor optici se unesc i formeaz nervul optic; - locul de ptrundere a arterei centrale a retinei n globul ocular; - foveea centralis ce este situat n jumtatea temporar a discului optic. Din punct de vedere histologic retina prezint: - celule fotoreceptoare; - celule nervoase; - celule de susinere. Celule fotoreceptoare pot fi reprezentate de: - celulele cu bastonae ce au densitatea cea mai mare periferic i sunt specifice vederii crepusculare supradenumit i vedere scotopic; - celulele cu conuri ce sunt specifice pentru vederea fotopic sau vederea n lumin puternic avnd rol esenial n identificarea formelor i culorilor. Retina este alctuit din 10 straturi. De la exterior spre interior, acestea sunt: 1. stratul epiteliului pigmentar; 2. stratul celulelor cu conuri i bastonae; 3. membrana limitant extern ce provine din celulele Muller; 4. stratul granular extern; 5. stratul plexiform extern; 6. stratul granular intern; 7. stratul plexiform intern; 8. stratul celulelor ganglionare; 9. stratul fibrelor nervoase; 10. membrana limitant intern. Mediile transparente ale ochiului Umoarea apoas Este un lichid incolor ce este secretat la nivelul proceselor ciliare la nivelul camerei posterioare de unde trece la nivelul camerei anterioare prin intermediul pupilei. De la nivelul camerei anterioare aceasta este drenat la nivelul reelei trabeculare n canalul Schlemm. Aceasta este principala cale de evacuare a umorii apoase denumit i calea trabeculo-schlemian. Cristalinul Este o lentil biconvex transparent i avascular ce prezint o capsul numit cristaloid. Fiind o lentil biconvex prezint: - o fa anterioar alctuit de peretele posterior al camerei posterioare; - o fa posterioar cu raport direct cu fosa hialoid a corpului vitros; - circumferina cristalinului ce reprezint locul de inserie a fibrelor ecuatoriale a zonulei Zinn. Cristalinul prezint o capsul proprie numit cristaloid i un nucleu cu structur epitelio-fibrilar. Zonula Zinn denumit i ligamentul suspensor al cristalinului are rol ligamentar. Corpul vitros Este delimitat: - anterior de cristalin, corpul ciliar i zonula Zinn; - posterior de retin. Are o structur gelatinoas incolor alctuit din fibre de colagen, substan fundamental (ce conine acid hialuronic) i fibrocite. ntreg corpul vitros este nconjurat de o capsul denumit hialoid. Anexele globului ocular Sunt reprezentate de: - pleoape; - conjunctiv; - aparatul lacrimal; - muchii extraoculari.

Rapoartele ochiului Peoapele Conjunctiva Aparatul lacrimal Muchii extraoculari Fiziologia vederii Semne i simptome oculare Patologia ocular Evaluarea analizatorului vizual

Rapoartele ochiului Planul osos Globul ocular este situat la nivelul regiunii orbitare localizat n orbit. Orbita este o cavitate osoas, pereche localizat de o parte i de alta a foselor nazale i prezint: - un perete superior format din osul frontal i aripa mic a sfenoidului. Antero-lateral este foseta glandei lacrimale, iar la nivelul osului frontal este prezent foseta trohlear, locul de inserie a muchiului mare oblic (oblic superior); - peretele intern este format din apofiza frontal a maxilarului, osul lacrimal, lama orbitar a etmoidului i corpul sfenoidului. Peretele intern al orbitei este foarte subire, motiv pentru care poart denumirea de lama papilacee, fiind primul susceptibil la traumatisme i infecii; - peretele inferior este alctuit din poriunea orbitar a maxilarului, zigomaticului i palatinului; - peretele extern este alctuit din osul zigomatic i aripa mare a sfenoidului. La nivelul orbitei sunt prezente mai multe orificii ce sunt strbtute de elemente vasculonervoase importante: - gaura optic pe unde trec nervul optic, artera oftalmic i fibre nervoase din plexul carotidian; - fisura orbitar superioar este mprit n 2 zone de inseria osoas a muchiului drept extern o zon superioar strbtut de nervul lacrimal, nervul frontal i nervul trohlear i o zon inferioar strbtut de nervii oculomotor comun, nazociliar, oculomotor extern, vena oftalmic superioar i fibrele nervoase simpatice; - fisura orbitar inferioar strbtut de ramul maxilar al trigemenului i vena oftalmic inferioar. Cavitatea orbitar conine att globul ocular ce este nvelit n capsula lui Tenon, dar i muchii extraoculari: drept intern, drept extern, drept superior, drept inferior, micul oblic, marele oblic, nervii cranieni II (optic), III (oculomotor comun), IV (trohlear) VI (oculomotor extern), V (trigemen), artera i vena oftalmic i grsimea orbitar. Periorbita sau periostul orbitei este alctuit din esut conjunctiv ce se comport la fel ca o fascie ce este rezistent, ns uor decolabil. Planul extraconal este alctuit din: 1. planul musculo-fascial extraconal ce este compus din urmtorii muchi nconjurai de teci conjunctive: a. superior: muchiul ridictor al pleoapei superioare; b. intern: muchiul oblic superior; c. inferior: muchiul oblic inferior al globului ocular. 2. pachetele neuro-vasculare extraconale ce se mpart astfel: a. pachete neuro-vasculare superioare reprezentate de: - nervul frontal; - pachetul neuro-vascular supratrohlear alctuit din nervul supratrohlear i artera supratrohlear i venele supratrohleare ce dreneaz n vena oftalmic superioar; - pachetul neuro-vascular supraorbitar compus din nervul supraorbital, artera i vena supraorbital ce dreneaz n vena oftalmic superioar; - nervul trohlear sau nervul IV care, odat cu ptrunderea n orbit se situeaz la nivelul muchiului oblic

superior. b. pachetele neuro-vasculare interne sunt reprezentate de: pachetul etmoidal anterior alctuit din: - nervul etmoidal anterior ce este ram terminal al nervului nazociliar din oftalmic; - artera etmoidal anterioar ce provine din artera oftalmic; - venele etmoidale anterioare cu drenaj n vena oftalmic superioar; pachetul etmoidal posterior alctuit din: - nervul etmoidal posterior ce provine din nervul nazociliar; - artera etmoidal posterioar ce provine din artera oftalmic; - venele etmoidale posterioare cu drenaj n vena oftalmic superioar; c. pachetele neuro-vasculare inferioare ce conin: pachetul neurovascular infraorbital ce este alctuit din: - nervul infraorbital ram din nervul maxilar; - artera infraorbital ram din artera maxilar; - venele infraorbitare cu drenaj n vena facial; d. pachetele neuro-vasculare laterale compuse din: pachetul neuovascular lacrimal ce este format din: - nervul lacrimal ram terminal al nervului oftalmic; - artera lacrimal ce provine din artera oftalmic; - vena lacrimal cu drenaj n vena oftalmic superioar; nervul zigomatic ce prezint 2 ramuri terminale: - zigomatico-temporal ce inerveaz pielea regiunii temporale; - zigomatico-facial ce inerveaz pielea regiunii zigomatice. 3. sistemul venos orbitar este alctuit din: - vena oftalmic superioar ce dreneaz n sinusul cavernos i are numeroi aflueni reprezentai de: vena oftalmic mijlocie; vena oftalmic medial; venele etmoidale anterioare i posterioare; vena lacrimal; ramuri musculare i palpebrale; venele vorticoase; vena central a retinei. - vena oftalmic inferioar ce dreneaz n vena oftalmic superioar sau n sinusul cavernos. Planul conal musculofacial ce este alctuit din: - capsula lui Tenon ce este reprezentat de o foi fibroas ce mbrac globul ocular de la nivelul limbului sclerocorneean pn la nivelul nervului optic. Prezint: o fa profund ce delimiteaz mpreun cu sclera spaiul episcleral; un orificiu posterior; un orificiu anterior; o fa superficial exterioar. - conul muscular reprezentat de muchii drepi i zona bulbar a muchilor oblici; - poriunea intraconal a corpului adipos al orbitei ce conine numeroase elemente neurovasculare precum: nervul optic; artera oftalmic; nervul abducens (VI); ramul inferior al nervului oculomotor (III); ramul superior al nervului oculomotor (III); rdcina simpatic a ganglionului ciliar; nervul nazociliar.

Peoapele Peoapele prezint o component muscular i una membranoas i au drept scop protejarea prii anterioare a globului ocular. La nivelul pleoapei se pot descrie: o fa anterioar acoperit de esut cutanat; o fa posterioar reprezentat de mucoas; o margine aderent la nivelul rebordului orbitar unde se delimiteaz anurile orbito-palpebrale superior, respectiv inferior; marginea liber ce delimiteaz fanta palpebral. La acest nivel se inser cilii (genele), iar periciliar se gsesc numeroase orificii de deschidere a glandelor sebacee i sudoripare. Tot la acest nivel, n poriunea intern, se pot observa punctele lacrimale, nivel la care sunt drenate secreiile lacrimale; 2 comisuri: intern i extern. Stratigrafia pleoapelor: - primul strat este reprezentat de piele care este foarte fin la nivelul acestei regiuni; glande sebacee; glande sudoripare; - al doilea strat este reprezentat de esutul celular subcutanat ce are o structur lax, permind o acumulare rapid a lichidelor n caz de edem; - al treilea strat este cel muscular alctuit din muchiul orbicular al pleoapelor a crui fibre au o dispoziie circular. La nivelul pleoapei superioare se mai gsete i muchiul ridictor al pleoapei superioare; - cel de-al patrulea strat este reprezentat de tars ce este o structur fibroas i funcioneaz ca un schelet al pleoapelor. n structura sa se gsesc glandele Meibonius ce au drept rol secretarea de lipide i formarea filmului lacrimal. Aceste glande se deschid n partea posterioare a rdcinii cililor; - al V-lea strat este reprezentat de conjunctiva palpebral. Vascularizaia are origine att din sistemul carotidian intern prin artera supraorbitar, ct i din sistemul carotidian extern prin artera angular. Drenajul venos se realizeaz la nivelul venei jugulare externe prin intermediul venei angulare i venei temporale superficiale. Inervaia este una dubl, senzitiv i motorie, cea senzitiv fiind asigurat de nervul oftalmic i nervul maxilar superior, iar cea motorie este asigurat de nervul facial i nervul oculomotor comun. Conjunctiva Conjunctiva este o foi subire, transparent ce acoper att faa exterioar a pleoapelor, ct i faa anterioar a globului ocular pn la nivelul limbului sclerocorneean. Formeaz dou funduri de sac conjunctivale, unul superior i unul inferior, la nivelul n care se trece de la conjunctiva palpebral sau tarsal la cea bulbar (cea de la nivelul feei anterioare a globului ocular). Vascularizaia conjunctivei este realizat de arterele ciliare i palpebrale. Venele dreneaz n vena oftalmic. Inervaia este realizat de nervul oftalmic. Aparatul lacrimal Aparatul lacrimal prezint o component secretorie reprezentat de glanda lacrimal principal i glandele lacrimale accesorii i o component excretorie reprezentat de cile lacrimale ce ncep la nivelul punctelor lacrimale situate n poriunea intern a marginii libere palpebrale. Punctele lacrimale se continu cu canaliculele lacrimale ce ajung la nivelul sacului lacrimal, iar de aici comunic cu fosele nazale prin intermediul canalului lacrimo-nazal. Muchii extraoculari Muchii extraoculari sunt reprezentai de muchii drepi i muchii oblici.

Muschii globului ocular - vedere laterala

Muchii drepi sunt: - muchiul drept extern cu rol n abducia globului (devierea extern); - dreptul intern cu rol n adducia globului (devierea intern); - dreptul superior ce are 2 funcii i anume de ridicare a globului ocular, dar i de rotaie intern i adducie; - dreptul inferior care de asemenea are 2 funcii i anume coborrea globului ocular i rotaie extern i adducie. Muchii oblici sunt reprezentai de: - marele oblic sau oblicul superior ce are ca funcie principal rotaia intern a globului ocular, secundar putnd determina i coborrea i abducia globului ocular; - micul oblic sau oblicul inferior are ca principal funcie rotaia extern a globului ocular, iar secundar poate determina ridicarea i abducia globului ocular. Fiziologia vederii Globul ocular are funcia unui aparat fotografic cnd vine vorba de realizarea imaginii. Diafragmul care stabilete cantitatea de lumin ce ptrunde este reprezentat de pupil, iar filmul fotografic este retina. Ochiul uman este alctuit din 4 lentile sferice centratei anume: - corneea; - umoarea apoas; - cristalinul; - corpul vitros. Aceste lentile formeaz dioptrul ocular. De asemenea, una dintre capacitile globului ocular este cea de a vedea clar la distane diverse, acest lucru putnd fi posibil datorit puterii de convergen a acestuia, fenomenul purtnd denumirea de acomodaie. Acomodaia apare consecutiv unui stimul ce este reprezentat de vederea neclar a obiectelor. La nivel cortical sunt transmise impulsuri pe calea aferent, iar comenzile necesare vederii clare sunt transmise de la nivel cortical la organul efector care n acest caz este reprezentat de muchiul ciliarzonula Zinn-cristalin. Pupila are o mare capacitate adaptativ, aceasta ndeplinind 3 funcii i anume: - dozeaz cantitatea de lumin ce ajunge la globul ocular, permind astfel o vedere de o calitate bun la variaii mari ale intensitii luminoase; - prin mioz crete dimensiunea profunzimii cmpului; - tot prin intermediul miozei sunt reduse considerabil aberaiile cromatice i de sfericitate.

Vederea cromatic Retina are ca funcie transformarea energiei luminoase printr-o serie de reacii chimice n semnal electric ce este transmis pe calea optic la centrii nervoi. Lumina acioneaz la nivelul celulelor cu conuri i bastonae; aceste celule conin pigment vizual. n celulele cu bastonae pigmentul viziual este reprezentat de rodopsin, iar n cele cu conuri exist pigment sensibil la rou, verde i albastru. Cnd o celul cu bastona absoarbe un foton apar o serie de reacii ce duc n final la activarea rodopsinei. Vederea cromatic este caracteristic celulelor cu conuri din macul, iar perceperea culorilor apare consecutiv amestecului n diverse proporii a celor 3 culori fundamentale (rou, verde i albastru). Fiziologia vederii binoculare Vederea binocular apare consecutiv intergrrii ntr-o singur imagine a imaginilor percepute de cei 2 globi oculari. Procesul vederii binoculare cuprinde 2 etape: - ntr-o prim etap avnd loc transmiterea celor 2 imagini clare la creier; - n cea de-a doua etap se realizeaz imaginea unic consecutiv procesului de fuziune. Componentele vederii binoculare sunt reprezenat de: - percepia simultan ce cuprinde: capacitatea de a percepe 2 imagini diferite n acelai timp; capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat n afara ariei Pann; - fuziunea ce reprezint fenomenul de mbinare a imaginilor similare de la cei 2 globi oculari ntr-o singur imagine; - stereopsisul ce reprezint capacitatea de a vedea cea de-a treia dimensiune a spaiului. Imaginile pe care noi le vedem sunt formate din reflexia luminii de la nivelul obiectelor la care ne uitm. Fascicolul de lumin ptrunde la niveul ochiului i n momentul n care strbate corneea, datorit faptului c aceasta este curb, deformeaz fascicolul de lumin, determinnd apariia unei imagini rsturnate la nivelul retinei. Odat ce imaginea este clar i focusat la nivelul poriunii senzitive a retinei, energia din fascicolul luminos determin apariia unui semnal electric ce transport informaia la nivelul creierului prin intermediul cilor optice. La acest nivel imaginea se transform dintr-o imagine rsturnat n una normal. Semne i simptome oculare Semnele i simptomele caracteristice globului ocular sunt reprezentate de: - tulburri senzoriale; - tulburri senzitive; - anomalii la nivelul globului ocular sau anexelor acestuia. Tulburrile senzoriale: - scderea acuitii vizuale. Cauzele ce determin scderea acuitii vizuale sunt: anomalii de refracie precum: miopia, hipermetropia, astigmatismul; leziuni neuro-retiniene la nivelul diverselor segmente de la nivelul retinei, nervului optic i cilor optice; modificri ale transparenei corneei, umorii apoase, cristalinului sau corpului vitros. n funcie de modul de instalare a scderii acuitii vizuale, aceasta poate fi brusc aprnd n special n patologii de natur iritativ a polului anterior al globului ocular (conjunctivit, uveit anterioar, atac acut de glaucom, traumatism) sau poate fi determinat de patologii localizate la nivelul nervului optic (nevrite optice, neuropatii), dar i n cadrul unor obstrucii ale circulaiei la nivelul nervului optic sau retinei, hemoragii la nivelul vitrosului sau dezlipire de retin. Cnd scderea acuitii vizuale este progresiv, aceasta poate fi determinat de vicii de refracie, cataract, retinopatie hipertensiv, retinopatie diabetic, glaucom. Se poate ntlni i o scdere tranzitorie a acuitii vizuale ce nsoete atacurile migrenoase, glaucomul subacut sau diferite afeciuni vasculare precum stenoza carotidian. - diplopia. Se definete prin vederea dubl a obiectelor. Aceasta poate fi unilateral sau bilateral. Cnd este unilateral, are de obicei drept cauz cicatricea corneean, cristalinul ectopic, iar cnd este bilateral este determinat de patologii precum miastenia gravis, strabismul paralitic, diferite miopatii.

- miodezopsiile reprezint percepia n cmpul vizual de mute zburtoare. Apar consecutiv miopiei forte, uveitelor sau hemoragiilor de la nivelul vitrosului. - halourile colorate sunt percepute ca cercuri colorate n jurul surselor de lumin i apar n glaucomul acut, edemul cornean. - acromatopsia ce reprezint absena vederii colorate. - fotofobia ce este definit ca o senzaie neplacut la lumin puternic. - scotomul ce este reprezentat de prezena de umbre n cmpul vizual. Acesta apare n special n dezlipirile de retin, n patologia vascular retinian, n patologii ale cilor optice. - hemeralopia ce este definit ca fiind incapacitatea de adaptare la lumina crepuscular sau la ntuneric. - fotopsiile ce sunt reprezentate de prezena n cmpul vizual de sclipiri, fulgere, stelue i apar att n patologii precum dezlipirea de retin ct i n timpul migrenelor. - metamorfopsiile reprezint vederea deformat a obiectelor - discromatopsia ce este definit ca tulburri de percepie a vederii colorate Tulburrile senzitive Principalele tulburri senzitive din patologia globului ocular sunt: - senzaia de disconfort; - senzaia de corp strin; - durerea; - senzaia de uscciune; - pruritul (mncrimea). Anomalii ale globului ocular sau anexelor acestuia Sunt reprezentate de: - congestia ocular sau ochiul rou, existnd 5 cauze principale ce determin apariia ochiului rou: conjunctivita; uveita anterioar; keratita; traumatismele; atacul acut de glaucom; - poziii anormale ale globului ocular: exoftalmie (deplasarea ctre nainte a globului ocular); enoftalmie (deplasarea ctre napoi a globului ocular); strabismul (devierea spre interior sau spre exterior a globilor oculari); modificri ale dimensiunilor globilor oculari: microftalmie, buftalmie ce apare n glaucomul congenital precoce; modificri a poziiei pleoapelor: ectropion (rsfrngerea spre exterior a marginii libere a pleoapei inferioare), entropion (rsfrngerea spre interior a marginii libere a pleoapei inferioare), ptoz palpebral (cderea pleoapei). - anomalii la nivelul irisului: absena acestuia (aniridie), heterocromie (fiecare iris are culoare diferit) - modificri pupilare n ceea ce privete culoarea (leucocorie pupila alb), mrimea i forma. Patologia ocular Cea mai frecvent patologie asociat globului ocular este reprezentat de viciile de refracie precum: - miopia - hipermetropia - astigmatismul. Miopia Se definete ca fiind vederea neclar la distan. Apare atunci cnd axul antero-posterior al globului ocular este mai mare dect n mod normal i imaginea format se situeaz anterior de retin, ceea ce determin formarea unei imagini neclare. Din punct de vedere clinic exist mai multe tipuri de miopiei i anume:

- miopia congenital; - miopia simpl; - miopia degenerativ; - miopia dobndit post-traumatic, drog indus, n urma unei keratite. Miopia congenital ce este prezent nc de la natere i este diagnosticat de la vrsta de 2-3 ani. Miopia congenital poate fi asociat i cu alte afeciuni precum cataract, microftalmie, absena irisului, megalocornee. Miopia simpl este diagnosticat de cele mai multe ori ntre 5-15 ani i datorit faptului c apare odat cu intrarea copilului la coal mai poart denumirea de miopie colar. Simptomatologia este reprezentat de scderea vederii la distan, fatigabilitate (oboseal) ocular nsoit de cefalee. Semne: - globi oculati proemineni; - camera anterioar mai adnc dect n mod normal; - fundul de ochi este normal. Miopia simpl apare ntre 5-15 ani, dioptriile tinznd s creasc pn la vrsta de 18-20 de ani cu -0,5 0, 3 n fiecare an i de obicei nu se depete valoare de -6, -8. Corectarea miopiei se realizeaz cu lentile divergente. Hipermetropia Reprezint vederea neclar de aproape datorit faptului c razele luminoase ce vin de la infinit se proiecteaz n spatele retinei, ceea ce determin neclaritatea imaginii. Axa globului ocular este mai mic dect la ochiul normal. Simptomatologia poate fi de la asimptomatic pn la oboseal ocular nsoit de cefalee i diminuare a vederii. Semne ale hipermetropiei: - dimensiunea globului ocular este mai mic; - corneea este uor mai mic dect n mod normal; - camera anterioar este mai puin profund dect n mod normal; - examenul fundului de ochi identific un disc optic mic ce poate simula uneori papilita, dei nu este prezent edemul, astfel fiind denumit pseudopapilit Corecia hipermetropiei se face prin intermediul lentilelor convergente. Astigmatismul Reprezint un viciu de refracie n care indicele de refracie difer n meridiane diferite. Razele lumoinoase, odat ptrunse n globul ocular nu converg ntr-un singur punct. Exist 2 tipuri de astigmatism: regulat i neregulat. Se corecteaz cu lentile cilindrice. Glaucomul Este o alt patologie destul de des ntlnit n ceea ce privete patologia analizatorului vizual, n special la persoanele n vrst. n cadrul acestei patologii se regsete un grup de afeciuni ce au ca rezultat final neuropatia optic progresiv i la modificri ireversibile de cmp vizual ce sunt asociate frecvent cu creterea presiunii intraoculare. Acest fenomen este cel mai frecvent factor de risc, dar nu singurul pentru dezvoltarea glaucomului. Glaucomul se clasific astfel: - glaucom congenital; - glaucom primar al adultului ce poate fi cu unghi deschis, cu unghi nchis i prin mecanism mixt; - glaucom secundar. Patologia se instaleaz n mod insidios, de obicei asimptomatic pn cnd a cauzat o pierderea semnificativ a cmpului vizual. De aceea, dup o anumit vrst, este necesar realizarea unui consult oftalmologic periodic. Uneori, un pacient atent poate observa defecte la nivelul cmpului vizual, cititul i vederea de aproape se realizeaz cu dificultate, pacientul de obicei acuznd necesitatea schimbrii frecvente a ochelarilor pentru presbiopie (tulburare a vederii de aproape aprut odat cu naintarea n vrst datorit pierderii elasticitii cristalinului). De asemenea se observ o scdere a adaptrii la ntuneric. Printre manifestrile clinice a atacului acut de glaucom enumerm: - fotofobie; - blefarospasm;

- hiperlacrimaie; - congestie ocular; - semne de la nivelul corneei precum edem, rupturi ale membranei Descement; - halouri colorate. Deseori la persoanele n vrst este necesar, pe lng diagnosticul diferenial cu cele 4 patologii determinante ale ochiului rou enumerate anterior i cu sindromul acut abdominal, existnd frecvente cazuri n care un atac acut de glaucom a fost considerat drept un abdomen acut. Cataracta Reprezint pierderea transparenei cristalinului consecutiv unor procese degenerative ce duc n final la opacifierea fibrelor acestuia. Se poate clasifica n funcie de etiologie astfel: - cataract congenital - cataract dobndit ce poate aprea n urmtoarele situaii: cataracta senil; cataracta traumatic; cataracta de cauz metabolic; cataracta aprut consecutiv radiaiilor; cataracta toxic determinat de corticoterapie, creterea cantitaii de cupru sau de fier; cataracta asociat cu boli dermatologice; cataracta asociat cu boli osoase; cataracta din distrofia miotonic, sindromul Down, sindromul Lowe. n cataracta dobndit, opacifierea cristalinului poate fi prezent fr apariia nici unui simptom. Unul dintre primele simptome aprute este reprezentat de scderea toleranei la lumina puternic precum lumina soarelui sau cel mai frecvent lumina de la farurile mainilor. Alte simptome sunt reprezentate de diplopie sau vederea deformat a obiectelor, halouri colorate, scderea acuitii vizuale sau imagini inceoate. Tratamentul este strict chirurgical i const n extracia cristalinului opacifiat cu unul artificial. Retinopatia hipertensiv Reprezint una dintre complicaiile hipertensiunii arteriale, ea aprnd consecutiv vasoconstriciei, sclerozei arteriale i creterii permeabilitii vasculare. Manifestarea clinic princeps a acestei afeciuni este reprezentat de scderea acuitii vizuale datorit edemului i exsudatului aprut la nivel retinian, putnd aprea n rare cazuri i decolarea de retin cu cecitate consecutiv. Modificrile aprute n cadrul retinopatiei hipertensive sunt reversibile att timp ct nu s-a instalat nc leziunea vascular organic. Tratament: corecia optim a hipertensiunii arteriale este cea mai bun metod de prevenie a retinopatiei hipertensive. Retinopatia diabetic Face referire la modificrile retiniene observate la pacientul cu diabet zaharat, de obicei dezechilibrat i cu o lung durat de evoluie. Aceasta poate fi proliferativ sau neproliferativ. n ceea ce privete tratamentul se indic prevenia pierderii funciei vizuale din cadrul retinopatiei diabetice prin controale regulate oftalmologice. Un rol esenial l joac i tratamentul medicamentos adresat controlului factorilor de risc, corticoterapie intravitroas, inhibitori de protein kinaza C, inhibitori de factori de cretere vascular endotelial, antioxidani. Se poate realiza i fotocoagularea laser, n special la formele proliferative sau tratament chirurgical reprezentat de vitrectomie n cazul hemoragiilor vitroase persistente, dezlipire de retin. Conjunctivita Se definete prin hipereremia conjunctivei nsoit de exsudat apos, mucos, mucopurulent sau purulent. Simptomatologia clinic este reprezentat de disconfort sau senzaie de corp strin, dilataia vaselor de la nivelul conjunctivei, uoar fotofobie, exsudat mucopurulent de la nivelul ochiului, lipirea pleoapelor cu secreie n timpul somnului, uoar nceoare a vederii, uneori pot aprea i halouri colorate. Congestia conjunctival este mai intens la nivelul conjunctivei palpebrale, la nivelul fundurilor de sac i la nivelul poriunii periferice a conjunctivei bulbare. Uneori poate fi prezent i chemozisul (edemul conjunctivei)

sau hemoragii peteiale. Genele sunt de obicei unite prin cruste galbene. Apogeul conjunctivitei mucopurulente este atins n 3-4 zile; n cazul n care aceasta nu este tratat, evoluia acesteia poate fi copleitoare, vindecarea durnd 10-15 zile. Se poate complica cu ulcer corneean, keratit superficial, blefarit sau dacriocistit. n absena tratamentului, poate evolua spre conjunctivit cronic. Evaluarea analizatorului vizual Evaluare clinic a ochilor Examenul ocular este alctuit din examenul obiectiv i examenul funcional ocular.Examenul obiectiv cuprinde mai multe etape i anume: - examenul segmentului anterior; - examenul segmentului posterior; - refracia ocular; - determinarea presiunii intraoculare; - gonioscopia; - examenul ortoptic. Examenul segmentului anterior se poate realiza n 3 ipostaze diferite i anume: - la lumina zilei; - la lumin lateral focalizat; - la biomicroscop. Pentru realizarea examenului la lumina zilei pacientul se aeaz fa n fa cu examinatorul cu faa direct spre lumin i se urmresc urmtoarele regiuni: - cea periocular pentru identificarea unei eventuale rinorei; - zona sprncenar la acest nivel palpndu-se pielea i arcada sprncenar; - la nivelul pleoapelor se urmrete mrimea, simetria acestora, culoarea, poziia lor, motilitatea prin cererea adresat bolnavului s nchid i s deschid ochii; - pentru aparatul lacrimal se realizeaz palparea glandei lacrimale situat la nivelul pleoapei superioare supero-extern, inspecia punctelor lacrimale i a tegumentelor din unghiul intern al ochiului. Se examineaz de asemenea motilitatea ocular, att cea voluntar ct i cea reflex reprezentat de reflexul de fixaie, de urmrire, de poziie (la copii). Examinarea conjunctivei se realizeaz prin examinarea conjunctivei palpebrale (prin eversia pleoapei), a fundurilor de sac superior i inferior i a conjunctivei bulbare. Se examineaz i orbita palpndu-se rebordul orbitar, eventualele formaiuni i poziia globului ocular n orbit. Se studiaz reflexele pupilare reprezentate de reflexul fotomotor direct (mioza pupilei la un fascicul de lumin) i consensual (mioza pupilei controlaterale la aplicarea unui fascicul luminos) i reflexul pupilar la vederea de aproape. La examenul n lumin lateral focalizat se pot analiza pleoapele, conjunctiva, punctele lacrimale, corneea, sclera, camera anterioar, irisul, pupila i reflexele pupilare. Examenul biomicroscopic analizeaz toate structurile oculare precum pleoapele, conjunctiva, corneea, umoarea apoas, irisul, cristalinul, vitrosul anterior. Examenul segmentului posterior se realizeaz prin intermediul oftalmoscopiei directe (examenul fundului de ochi), indirecte, biomicroscopiei, oftalmodinamometriei i diafanoscopiei. Refracia ocular obiectiv se realizeaz prin schiascopie, astigmometrie, refractometrie. Determinarea presiunii intraoculare se realizeaz prin metoda digital sau prin tonometre. Gonioscopia examineaz unghiul camerular fie n mod direct fie n mod indirect. Examenul ortoptic studiaz poziia globilor oculari att n timpul fixaiei, ct i n afara acesteia. Examenul funcional ocular presupune determinarea acuitii vizuale, a cmpului vizual i a simului cromatic. Evaluarea paraclinic Examenele de laborator sunt reprezentate de hemoleucogram, ureea, creatinin, glicemie, VSH, examenul de urin. Examenele electrofiziologice sunt: - electrooculografia;

- electroretinografia; - poteniale occipitale evocate; - electronistagmografia; - electrooculomiografia; - electroencefalografia; n ceea ce privete examinarea imagistic cel mai frecvent se realizeaz radiografia standard de orbit, CT, RMN, angiografia, ecografia i fluorofotometria.

Tiroida
Tiroida este cea mai mare glanda din organism, situata in regiunea cerviala anterioara median corespunzator proiectiei vertebrelor C5-C7 si T1, este nepereche si are aspect simetric. Importanta ei este data de secretia hormonilor tiroidieni, esentiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, cresterii si dezvoltarii staturale si sexuale optime. Anatomie si structura tiroidei Macroscopic: tiroida este formata din doi lobi uniti inferior prin intermediul unui istm, uneori putand fi atatsat si lobul piramidal. Glanda tiroida are o vascularizatie extrem de bogata, in concordanta cu activitatea sa intensa. Microscopic: tiroida este compusa din foliculi tiroidieni care au aspect sferic, cu diametru intre 200-300 micrometri. Acestia prezinta la periferie tireocite si in centru coloid, o substanta cu consistenta de gel. Principala proteina din coloid este tireoglobulina, aceasta fiind precursorul hormonilor tiroidieni. De asemenea, in structura tiroidei pot exista si celule C, secretoare de calcitonina. Volumul tirocitelor este variabil, depinzand de starea de activitate: in repaus epiteliul are aspect turtit iar in activitate este inalt. Vascularizatia tiroidei este asigurata in principiu de patru trunchiuri arteriale majore, uneori mai putand exista un trunchi arterial suplimentar: artera tiroida ima. - arterele tiroidiene superioare (dreapta si stanga) provenite din artera carotida externa - artere tiroidiene inferioare (dreapta si stanga) derivtae din trunchiul tireo-cervico-scapular, ramura a arterei subclaviculare. Inervatia simpatica a glandei tiroide este asigurata de ganglionii simpatici cervicali, pe cand inervatia parasimpatica provine din nervul vag. Fiziologia glandei tiroide - Rol, functii, mecanisme Rolurile tiroidei sunt legate de secretia hormonilor tiroidieni. Glanda tiroida este singura structura din organism capabila sa acumuleze iod, acesta fiind necesar sintezei hormonilor tiroidieni:T3 (triiodotironina) si T4 (tetra-iodotironina/tiroxina). Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, cresterii si dezvoltarii staturale si sexuale optime. Sinteza acestora depinde de aportul zilnic de iod, astfel ingestia adecvata de iod avand o importanta deosebita in acest sens. Surse majore de iod sunt: apa, sarea iodata dar si unele medicamente. Epurarea plasmei de iod (clearence-ul iodului) e realizata de rinichi si glanda tiroida, o parte fiind necesara pentru sinteza hormonilor tiroidieni, iar cealalata parte fiind eliminata prin urina. Doza zilnic recomandata de iod este de 150 micrograme, totusi un aport de 75 micrograme inca mai poate sustine secretia hormonilor tiroidieni. O scadere sub 50 micrograme duce la aparitia gusei tiroidiene. Tireoglobulina din coloid contine tirozina care este iodata pe parcursul a patru etape: 1. Iodocaptarea: transportul iodului din fluidul extracelular in celula foliculara tiroidiana 2. Organificarea iodului adica oxidarea iodului sub actiunea unei tirod peroxidaze. 3. Iodinarea tirozinei: se formaeaza monoiodtirozina si diiodtirozina in prezenta apei oxigenate 4. Cuplarea tirozinelor iodate care conduce la formarea tironinelor: monoiodtirozina cu diiodtirozina dormeaza triiodtionina (T3), diiodtirozina care se cupleaza tot cu diiodtirozina formeaza tetraiodtironina

(T4), iar diiodtirozina cu monoiodtirozina formeaza revers triiodtironina (r T3) care este inactiva. Pentru producerea hormonilor tiroidieni, este necesar ca tiroglobulina sa reintre in celula foliculara si sa suporte un proces de proteoliza. TSH este hormonul responsabil de stimularea tuturor etapelor de sinteza si secretie a hormonilor tiroidieni. Dupa ce hormonii au fost eliberati in sange, acestia sunt majoritar in forma legata (de proteine TBG: thyroxine binding globulin si TBA: thyroxine binding albumin) si mai putini in forma libera; forma libera este insa cea activa care intra in celule si isi exercita functia. T4 este principala forma de hormon plasmatic, reprezentand aproximativ 98,5% pe cand T3 reprezinta doar 1,5%. Totusi T3 este mai activ decat T4, considerandu-se ca el este cel responsabil de actiunile hormonale. Timpul de injumatatire pentru T3 este de 24 ore iar pentru T4 este de 7 zile. Catabolizarea hormonilor tiroidieni se realizeaza predominant la nivel hepatic si renal prin parcurgerea mai multor etape: 1. Deiodare (T4 e transformat in T3) 2. Conjugare hepatica T3 si T4 cu acid glucuronic si sulfuric 3. Dezaminare oxidativa 4. Decarboxilare in urma careia rezulta tiroxinamina 5. Mieloperoxidaza leucocitara produce ruperea legaturii eterice dintre cele doua cicluri fenolice O caracteristica a hormonilor tiroidieni este liposolubilitatea, acestia putand traversa cu usurinta membranele celulare. Ei se pot lega de receptorii nucleari, la nivelul carora stimuleaza expresia unor gene responsabile de transcriptia si translatia ADN. Urmeaza apoi sinteza ARNmesager care activeaza la nivelul ribozomilor sinteza proteica. Afinitatea hormonului T3 fata de receptorii nucleari este de zece ori mai mare decat cea a T4. Efectele hormonilor tiroidieni: - efect calorigen in toate celulele corpului (mai putin creier, testicul, uter si splina) datorat cresterii ratei metabolismului bazal. - cresc absorbtia intestinala a glucozei, gluconeogeneza si glicogenoliza avand un efect hiperglicemiant. - stimuleaza lipoliza si sinteza proteica - rol esential in dezvoltarea fetala, hormonii tiroidieni ai mamei fiind incapabili sa traverseaza placenta in cantitatile necesare fatului, astfel tiroida proprie trebuie sa asigure secretia hormonala incepand cu luna a IV-a de viata intrauterina. - cresc forta de contractie a miocardului, frecventa cardiaca si debitul cardiac. - stimuleaza ventilatia pulmonara - efect de stimulare a motilitatii intestinale - efect asupra maturarii testiculare in perioada prenatala - efecte asupra musculaturii scheletice prin cresterea tonusului si fortei de contractie. - stimuleaza eritropoeza Mecanisme de reglare: - acestea se realizeaza prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene, prin feedback negativ. TRH stimuleaza secretia TSH-ului hipofizar care la randul sau stimuleaza tiroida sa produca T3 si T4 si sa se dezvolte. Cresterea nivelului plasmatic al hormonilor tioridieni reprezinta elementul care determina inhibitia secretiei de TSH. Tiroida are insa si capacitate de autoreglare, independenta de TSH, aceasta putandu-si regla iodocaptarea si sinteza hormonala cu ajutorul unor mecanisme intrinseci Patologie asociata glandei tiroide HIPOTIROIDISMUL - aparut in urma unui deficit al sintezei de hormoni tiroidieni - presupune incetinirea tuturor proceselor metabolice - exista hipotiroidism primar cand leziunile sunt la nivelul tiroidei si hipotiroism secundar sau teriar: leziunile sunt la nivelulhipofizei sau hipotalamusului.

- atunci cand apare in copilarie are urmari grave precum retardul mintal (la nou-nascuti: cretinism gusogen) si hipodezvoltare staturo-ponderala, uneori si surdo-mutitate. - hipotiroidismul adultului poarta denumirea de mixedem HIPERTIROIDIA SI TIREOTOXICOZA Tireotoxicoza este sindromul clinic determinat de excesul de hormoni tiroidieni asupra organismului. Cauzele pot fi hipertiroidia sau supradozarea medicatiei hormonale tiroidiene s. a. Boala Basedow Graves este cea mai comuna forma de hipertiroidie care apare predominant la femei, indiferent de varsta, cauzele fiind necunoscute, in prezent aparitia acesteia punandu-se pe seama unui mecanism auto-imun cu activarea patologica a limfocitelor T. TIROIDITA AUTOIMUNA HASHIMOTO Aparuta in urma unui mecanism autoimun, prin cresterea excesiva a anticorpilor anti-tireoperoxidaza, cu distrugerea tesutului tiroidian. Este asociata cel mai frecvent cu hipotiroidism. Evaluarea patoligiei tiroidiene A. Examen obiectiv HIPERTIROIDIA 1. Gusa tiroidiana reprezinta un semn clinic patognomonic pentru disfunctia glandei tiroide fie in sensul unui hipotiroidism fie in cel al unei hipertiroidii. Dozarea TSH este concludenta pentru aflarea cauzei gusii: - in hipotiroidie TSH-ul are valori foarte ridicate - in hipertiroidie are valori foarte scazute 2. Exoftalmia este un alt semn clinic important pentru boala Basedow-Graves 3. tahicardia, palpitatiile, hipertensiunea, tegumente calde si umede pot reprezenta si acestea in contextul potrivit, argumente ale hipertiroidiei HIPOTIROIDISM 1. La examenul obiectiv se constata ca pacientul prezinta gusa tiroidiana, bradilalie (vorbire lenta), bradipsihie (gandire lenta), bradicardie, frecventa cardiaca scazuta, hipotensiune arteriala, hiporeflectivitate, somnolenta, oboseala 2. Pacientul acuza sensibilitate la frig, constipatie cronica 3. In cazul hipotiroidismului aparut din copilarie caracteristic este retardul mintal, hipodezvoltare, mixedem congenital, surdo-mutism. B. Metode imagistice - ecografie tiroidiana - CT - RMN - iodocaptare - scintigrafie tiroidiana C. Metode functionale - dozari concentratii plasmatice a hormonilor tiroidieni totali si fractiilor libere - dozare TSH - test la TRH - dozarea ATPO (anticorpi anti-tireoperoxidaza) - EKG sau alte examinari necesare pentru evidentierea afectarii altor sisteme.

Hipofiza (glanda pituitara)

Glanda hipofiza se mai numeste si glanda pituitara. Aceasta este o glanda de dimensiuni reduse (10/12/6 mm) cu greutate scazuta (0,5 -1 g) si este localizata in saua turceasca a sfenoidului, adica intr-o cavitate osoasa la baza creierului, situata inferior de hipotalamus. Glandei hipofize i se descriu doua componente diferite: lobul anterior si lobul posterior. Din punct de vedere fiziologic se disting: hipofiza anterioara (adenohipofiza) si hipofiza

posterioara (neurohipofiza). Intre cele doua se gaseste pars intermedia. Importanta glandei hipofize este data de secretia de hormoni hipofizari: -adenohipofiza: secreta mai multi hormoni dar cei mai importanti sunt sapte la numar -neurohipofiza secreta doi hormoni peptidici deosebit de importanti. Anatomia hipofizei: descriere anatomica, structura Adenohipofiza este partea cea mai dezvoltata a hipofizei, reprezentand aproximativ 75% din masa hipofizei. Este situata ventral dar se intinde spre posterior, inconjurand neurohipofiza. A) Adenohipofizei i se descriu trei componente: - pars distalis anterioara - pars intermedia - pars tuberalis (acopera tija pituitara) Este formata din aglomerari neregulate alcatuite din celule secretorii la periferia carora se afla o bogata retea de capilare sinusoide. Celulele din adenohipofiza au in componenta granule cu hormonii specifici. B) Lobul intermediar reprezinta aproximativ 2% din masa hipofizei, avand aspectul unei lame epiteliale aderenta lobului posterior. Anatomic, face parte din adenohipofiza. C) Neurohipofiza este conectata la hipotalamus prin intermediul tractului hipotalamo-hipofizar. Aceasta functioneaza ca o glanda endocrina atipica datorita faptului ca hormonii ei sunt sintetizati la nivelul hipotalamusului si stocati in lobul hipofizar posterior. Hipofiza posterioara e formata dintr-o proiectie a suprafetei ventrale diencefalice, astfel pastrandu-si caracteristicile nervoase. Aceasta e compusa din axonii nucleilor supraoptici si paraventricular. Anatomic, hipofiza este legata de hipotalamus prin tija pituitara. Intre partea mediana a hipotalamusului si adenohipofiza se gaseste sistemul port hipotalamo-hipofizar. In lungul tijei pituitare se gasesc vasele portale care conecteaza plexul de capilare din eminenta mediana a hipotalamusului cu un alt plex capilar din adenohipofiza. Aceasta legatura vasculara este esentiala pentru permiterea accesului neurohormonilor hipotalamici la celulele-tinta din hipofiza anterioara.

Hipofiza

Fiziologia glandei hipofize: rol, functii, mecanisme 1. ADENOHIPOFIZA Secreta si elibereaza sapte hormoni foarte importanti si numeroase neuropeptide ca urmare a semnalelor venite de la hipotalamus pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Comunicarea dintre hipotalamus si adenohipofiza se realizeaza utilizand doua plexuri capilare organizate in serie-sistem port (descrise de Gr. T. Popa si U. Fielding in 1930).

Hipofiza posterioara si tractul hipotalamo-hipofizar Hormonii secretati: - TSH (Tireotropina): hormon stimulator tiroidian - LH (lutropina) hormon luteinizant: stimuleaza evolutia folicului ovarian in corp galben la femei. La barbati: regleaza steroidogeneza testiculara. - FSH (folitropina) hormon stimulator folicular: stimuleaza cresterea ovarului la femei, la barbati stimuleaza cresterea volumului testicular. - PRL (prolactina): hormon lactotrop - beta-LPH (beta lipotrop) provine din POMC - ACTH (corticotropina): stimuleaza sinteza hormonilor steroizi in corticosuprarenala dar si pigmentarea pielii, retentia hidrosalina. - STH (somatotropina): stimuleaza cresterea si dezvoltarea tesuturilor, organelor, stimuleaza folosirea lipidelor pentru fabricarea energiei. - POMC este un pro-hormon. - alfa-MSH (melanocitostimulator) - beta-MSH (melanocitostimulator, provenienta celor doi hormoni difera) - met-enkefalina Citokine secretate: - inhibina - activina Exista anumite tratate care clasifica hormonii hipofizari astfel: - somatomonotrofine: STH, PRL - glicoproteine: TSH, FSH, LH

- derivati din POMC: ACTH, alfa-MSH, endorfine, enkefaline Patologia asociata dereglarii secretiei de hormon somatotrop A. Hiposecretia se hormon somatotrop produce nanism hipofizar. Daca acest deficit apare inainte de pubertate, cresterea este afectata sever, pacientii fiind insa destul de proportionati si avdn o inteligenta normala. Daca deficienta vizeaza doar hormonul somatotrop, durata de viata a acestor pacienti este normala. Daca este insa vorba despre un nansim panhipofizar, care afecteaza toata linia de hormoni secretati de hipofiza, nu se ajunge la maturitate sexuala. - Exista o categorie numita piticii Laron care este rezistenta la STH din cauza unui deficit genetic privind receptorii pentru STH. - Un alt exemplu este reprezentat de pigmeul african. Acesti pacienti au nivele normale de STH seric insa IGF-ul nu creste corespunzator. - deficienta STH-ului poate aparea la varsta adulta cand epifizele s-au inchis deci cresterea nu este afectata. Problema este ca in acest caz exista modificari metabolice. STH-ul poate fi folosit ca tratament pentru acesti pacienti. B. Hipersecretia de hormon somatotrop - inainte de pubertate produce gigantism (inaltimi peste 2 m), cresterea greutatii corporale, intoleranta la glucoza, cetoacidoza s.a. - la varsta adulta: acromegalia: epifizele oaselor sunt inchise deci acestea nu mai pot creste in lungime, insa oasele late pot creste excesiv. De asemenea se intensifica si dezvoltarea tesuturilor moi. Aceasta apare de obicei din cauza unei tumori secretante de STH. Patologii asociate dereglarii secretiei de prolactina: - Hiperprolactinemia determinata de tumorile secretante de PRL numite prolactinoame. Sunt destul de frecvent intalnite, din totalul tumorilor adenohipofizei acestea reprezentand 70%. Unul din motivele pentru care apare atat de frecevent este ca multe medicamente interfera cu productia de dopamina (PIF) crescand eliberarea de PRL. Hiperprolactinemia produce infertilitate, oligomenoree. De obicei aceasta tumora este detectata de medic, pacientii (atat femeile cat si barbatii) apeleaza la ajutor specializat in urma simptomelor determinate de compresia masei hipofizare: cefalee persistenta, rebela, libidou scazut, hipogonadism. - Deficienta de prolactina: apare in incapacitatea de initiere a lactatiei dupa nastere (hipoprolactinemia) Patologii asociate deficitului global Hipopituitarismul - Panhipopituitarism aparut ca urmare a unor multiple cauze: hipotalamice, hipofizare s.a. Simptomele se instaleaza lent si evidentiaza disfunctiile organelo-tinta ale adenohipofizei: hipogonadism, hipotiroidism s.a. Pacientii cu panhipopituitarism au tenul galbui, sunt sensibile la actiunile insulinei. - Apoplexia hipofizare apare in urma unui infarct acut al adenohipofizei produs de tumori, traume sau sindromul Sheehan (necroza postpartum). - Sindromul de sa turceasca goala produsa in momentul in care spatiul subarahnoidian se extinde in saua turceasca, umplandu-l cu lichid cefalorahidian. 2. NEUROHIPOFIZA ADH si OTC sunt hormoni sintetizati ca pre-prohormoni. Ambele sunt nonapeptide (cu 9 aminoacizi) cu strucuri asemanatoare. A. ADH Actiunea ADH-ului consta in cresterea permeabilitatii nefronilor distali cu reabsorbtia apei. In doze mari are efecte vasopresoare puternice datorita actiunii hormonului asupra musculaturii netede din peretii arteriolari. ADH-ul stimuleaza secretia ACTH-ului in mod direct di indirect prin cresterea afinitatii celulelor corticotrope la CRH. ADH-ul este secretat ca urmare a cresterii osmolaritatii lichidului extracelular, fiind unul din factorii implicati in reglarea echilibrului lichidian al organismului.

ADH-ul este scindat prin proteoliza la nivelul rinichiului si al ficatului. B. Ocitocina Actiunile principale se manifesta asupra motilitatii uterine si asupra ejectiei laptelui. Amplitudinea efectelor sunt dependente de faza ciclului menstrual. OTC nu este un factor declansator al nasterii, aceasta intervine dupa declansarea travaliului, se declanseaza un mecanism de feedback pozitiv: eliberarea ocitocinei e declansata de distensia canalului genital, aceasta grabind evacuarea uterina. Ocitocina actioneaza asupra fibrelor miometriale. Ocitocina, desi se considera ca nu este un factor declansator al travaliului in mod natural, administrarea acestuia de catre medic poate initia travaliul si este in acest scop utilizata si pentru reducerea sangerarilor uterine post-partum.

Oasele feei - viscerocraniul

Scheletul feei are drept scop protejarea creierului, a organelor de sim adpostite la acest nivel i realizarea unei baze pe care se va modela expresia facial, se va realiza respiraia, alimentaia. 1. Mandibula Este un os impar, mobil, sub forma literei U, alctuind maxilarul inferior. Este alctuit din dou jumatai ce sunt unite central printr-o simfiz. Acest lucru se realizeaz la vrsta de doi ani. Se pot descrie corpul mandibulei i ramurile mandibulei. a. Corpul mandibulei Are forma literei U cu orientare posterioar. I se pot descrie o fa extern sau lateral, una intern sau medial, o margine superioar i una inferioar.

Oasele craniului - vedere ventro-laterala Feei externe i se pot descrie dou zone: una median i una lateral. La nivelul poriunii mediene se pot identifica urmtoarele repere anatomice: - Simfiza mental, dovada fuziunii celor dou hemimandibule; aceasta se bifurc n poriunea inferioar, dnd natere la protuberana mental de form triunghiular, la nivelul fiecrui unghi inferior al su identificndu-se cte un tubercul mental; - Fosa incisiv este localizat superior i lateral fa de tuberculul mental; la acest nivel se inser muchii mental i orbicular al gurii. La nivelul poriunii laterale putem identifica: - Foramenul mental ce este strbtut de pachetul vasculonervos mental;

- Linia oblic ce pornete de la nivelul tubercului mental, cu direcie postero-superioar, la acest nivel inserndu-se muchii platysma i muchiul cobortor al unghiului gurii i buzei inferioare; - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser muchiul buccinator. Faa intern prezint urmtoarele repere anatomice: - Spina mental superioar la nivelul creia se inser muchiul genioglos; - Spina mental inferioar la nivelul creia se inser muchiul geniohioidian; - Linia milohioidian localizat n dreptul ultimului molar inferior, aici inserndu-se muchii milohioidian, constrictor superior al faringelui i ligamentul pterigomandibular; - Torusul mandibular- este localizat deasupra liniei milohioidiene i coincide cu premolarii inferiori; - Fosa submandibular ce se gsee ntre linia milohioidian i marginea bazilar a mandibulei; intr n alctuirea peretelui lateral al lojei glandei submandibulare; - Loja sublingual se gsete n dreptul caninilor i incisivilor inferiori i intr n alctuirea peretelui lateral al lojei glandei sublinguale; - anul nervului lingual; - anul milohioidian ce conine pachetul vasculonervos milohioidian. Marginea superioar sau marginea alveolar conine alvelolele dentare ce se articuleaz cu dinii inferior prin intermediul unor articulaii ce poart denumirea de gonfoze. Fiecare alveol are aspectul unei caviti a crei vrf e strbtut de foramenul apical pe unde intr elementele neurovasculare corespunztoare dinilor. Alveolele sunt desprite una de cealalt prin intermediul unor septuri interalveolare, iar n interiorul lor se gsesc septuri interradiculare. Marginea inferioar prezint dou repere anatomice: - Fosa digastric la nivelul creia se inser partea anterioar a muchiului digastric; - anul premaseterin pe unde trec artera i vena facial. b. Ramura mandibulei Forma sa este cea a unui patrulater i prezint: o fa lateral, una medial, o margine anterioar, o margine posterioar, o margine inferioar i o margine superioar. Faa lateral prezint: - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser fasciculul profund al muchiului maseter; - Tuberozitatea maseteric ce este localizat inferior de creasta colului mandibular, la nivelul ei inserndu-se fasciculul superficial al muchiului maseter; - Creasta colului mandibulei. Faa medial prezint urmtoarele repere anatomice: - Foramenul mandibulei strbtut de pachetul vasculonervos alveolar inferior; - Lingula mandibulei sau spina lui Spix; aici se inser fibrele superficiale ale ligamentului sfenomandibular; - Antilingula- la nivelul ei se inser fibrele profunde ale ligamentului sfenomandibular; - Aria retrolingular alctuiete mpreun cu faa lateral a ligamentului sfenomandibular butoniera retrocondilian a lui Juvara; aceasta este strbtut de: artera maxilar, nervul auriculotemporal i plexul venos corespunztor; - anul milohioidian conine pachetul vasculonervos milohioidian; - O suprafa de from triunghiular localizat deasupra spinei mandibulei, la nivelul creia se inser fibrele mediale ale tendonului muchiului temporal. Marginea anterioar prezint: - n poriunea superioar se inser fibrele anterioare ale tendonului muchiului temporal; - n poriunea inferioar, marginea anterioar prezint: creasta buccinatorie (localizat lateral) la nivelul creia i are originea muchiul buccinator i creasta temporal (localizat medial) la nivelul creia se inser fibrele antero-inferioare ale tendonului muchiului temporal. Marginea posterioar are rapoarte cu glanda parotid n poriunea superioar, iar n poriunea inferioar se inser ligamentul stilomandibular. Marginea inferioar delimiteaz alturi de marginea posterioar unghiul mandibulei.

Marginea superioar prezint: - Procesul coronoid ce are o form triunghiular - la nivelul lui identificm zona intertendinoas ce este acoperit de tendonul muchiului temporal, i o zon extratendinoas ce alctuiete versantul anterior al incizurii mandibulare; - Incizura mandibulei la nivelul creia trece pachetul vasculonervos maseterin; - Procesul condilian ce prezint cap i col. Canalul mandibular ncepe de la nivelul foramenului mandibular, strbte ramura vertical, corpul mandibulei i se termin la nivelul premolarilor inferiori unde se bifurc ntr-o ramur medial sau canalul incisiv i o ramur lateral sau canalul mental ce se deschide la nivelul foramenului mental. La nivelul canalului mandibular putem identifica urmtoarele pachete vasculonervoase: - Alveolar inferior; - Incisiv; - Mental. 2. Osul nazal Osul nazal este un os pereche ce formeaz plafonul cavitii nazale. Se articuleaz cuprocesul nazal al osului frontal n poriunea superioar, cu procesul nazal al maxilei n poriunea lateral i unul cu cellalt n poriunea medial. Marginea inferioar este liber i alctuiete marginea superioar a aperturii piriforme. Faa anterolateral prezint n zona central mai multe foramine nazale la nivelul crora trec mnunchiuri neurovasculare nazale minime. n poriunea inferioar a sa se inser muchiul procerus. Faa posterioar se articuleaz n poriunea superioar cu spina nazal a osului frontal, iar n poriunea inferioar prezint anul etmoidal ce este strbtut de pachetul vasculonervos etmoidal anterior. Marginea superioar se articuleaz cu marginea nazal a frontalului. Marginea inferioar se articuleaz cu cartilajul aripii nasului i particip la alctuirea aperturii piriforme. Marginea lateral se articuleaz cu procesul frontal al maxilei. Marginea medial se articuleaz n poriunea superioar cu osul nazal opus i cu spina nazal a frontalului, iar n poriunea inferioar cu osul nazal opus. 3. Osul lacrimal Are form patrulater i intr n alctuirea pereilor mediali ai orbitei i a celor laterali ai foselor nazale. Faa lateral mai poart denumirea de fa orbital i prezint mai multe poriuni: - Una anterioar - la acest nivel se gsete anul lacrimal; prezint un segment orbital ce formeaz foseta lacrimal i unul nazal ce se articuleaz cu anul lacrimal al maxilei alctuind canalul lacrimonazal (conine ductul lacrimonazal membranos). - Una intermediar ce prezint creasta lacrimal posterioar la nivelul creia se inser ligamentul palpebral medial i fibrele mediale ale orbicularului ochiului; n partea inferioar a crestei lacrimale se poate identifica hamulusul lacrimal ce se articuleaz cu tuberculul lacrimal al maxilei; - Una posterioar cu o zon etmoidal ce se continu cu lama orbital a osului etmoid i una maxilar ce se articuleaz cu faa medial a maxilei. Faa medial sau nazal prezint la rndul ei mai multe poriuni: - Una anterioar; - Una intermediar; - Una posterioar ce se articuleaz cu labirintul etmoidal, iar n porinea inferioar particip la alctuirea peretelui intern al meatului mijlociu. Marginea superioar se articuleaz cu frontalul. Marginea inferioar se articuleaz n poriunea anterioar cu procesul lacrimal al conci nazale inferioare i n poriunea posterioar cu faa medial a maxilei. Marginea anterioar se articuleaz n poriunea superioar cu procesul frontal al maxilei i n poriunea inferioar cu anul lacrimal al maxilei.

Marginea posterioar se articuleaz n poriunea superioar cu marginea anterioar a lamei orbitale a osului etmoid, iar n poriunea inferioar cu incizura lacrimal a maxilei.

Oasele craniului - vedere anterioara 4. Osul palatin Este tot un os pereche localizat ntre baza craniului i palatal dur. Osul palatin se articuleaz cu urmtoarele oase: etmoid, sfenoid, maxilar, conca nazal inferioar, vomer i osul palatin de parte opus. a. Lama orizontal a osului palatin Prezint o fa superioar sau nazal, o fa inferioar sau palatin i patru margini: anterioar, posterioar, medial i lateral. Faa superioar intr n alctuirea peretelui inferior al cavitii nazale. Faa inferioar intr n alctuirea prii posterioare a palatului dur. La nivelul ei se pot identifica: - Foramenul palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos palatin mare; - anul nervului palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos mare palatin; - Creasta palatin la nivelul creia se inser aponevroza muchiului tensor al vlului palatin. Marginea anterioar se articuleaz cu procesul palatin al maxilei rezultnd sutura palatin transversal. Marginea posterioar este delimitat pe de o parte de spina nazal posterioar i pe de alt parte de procesul piramidal. Alctuiete marginea inferioar a cadrului coanal. Marginea medial se articuleaz cu marginea medial a osului palatin de parte opus, realiznd sutura interpalatin. Articularea celor dou oase formeaz o proeminen ce poart denumirea de creast nazal ce se continu posterior cu creasta nazal a maxilei. Marginea lateral se continu n poriunea posterioar cu lama perpendicular i cu procesul piramidal. La nivelul poriunii mijlocii se poate identifica incizura palatin ce particip la alctuirea canalului mare palatin, iar n poriunea anterioar se articuleaz cu maxila. b. Lama perpendicular a osului palatin Are form patrulater i prezint: o fa medial sau nazal, o fa lateral saumaxilar, o margine anterioar, o margine posterioar, o margine inferioar i o margine superioar. Faa medial prezint urmtoarele repere anatomice:

- Creasta etmoidal ce se articuleaz cu marginea superioar a conci nazale mijlocii; - O suprafa meatal neted inferioar ce intr n alctuirea peretelui lateral al meatului inferior; - O suprafa meatal neted superioar ce intr n alctuirea peretelui lateral al meatului mijlociu; - Creasta concal ce se articuleaz cu conca inferioar. Faa lateral prezint: - O suprafa rugoas, maxilar ce se articuleaz cu faa medial a maxilei; - O suprafa sinusal ce mai poart denumirea de proces maxilar i se articuleaz cu fisura palatin, alctuind poriunea posterioar a bazei sinusului maxilar; - O suprafa rugoas pterigoidian ce se articuleaz cu lama medial a procesului pterigoid; - O suprafa neted, pterigopalatin - ea formeaz peretele medial al fosei pterigopalatine i a canalului mare palatin. La nivelul acestei fee se desprinde procesul piramidal. Marginea anterioar prezint la nivelul extermitii anterioare procesul maxilar al osului palatin ce se articuleaz cu fisura palatin a feei nazale a maxilei i cu marginea posterioar a procesului maxilar al conci inferioare. Marginea posterioar se articuleaz cu lama medial a procesului pterigoid. Marginea superioar La nivelul marginii superioare putem identifica procesul orbital, incizura sfenopalatin iprocesul sfenoidal. Procesului orbital i se pot descrie patru fee: - Una superioar ce se articuleaz cu corpul osului sfenoid n poriunea medial i cu labirintul etmoidal n poriunea lateral; - Una supero-medial sau orbital ce intr n alctuirea poriunii posteromediale a planeului orbital; - Una antero-inferioar sau maxilar ce se articuleaz cu maxila, alctuind sutura palatinomaxilar; - Una lateral sau pterigopalatin ce intr n alctuirea peretelui anterior al fosei pterigopalatine i a fisurii orbitale inferioare. Incizura sfenopalatin se articuleaz cu osul sfenoid i alctuiete foramenul sfenopalatin ce este strbtut de pachetul vasculonervos nazopalatin. Marginea inferioar se continu cu procesul piramidal i cu lama orizontal. 5. Conca nazal inferioar Mai este denumit i cornet nazal. Oasele ce se articuleaz cu conca nazal sunt reprezentate de osul lacrimal, etmoid, palatin i maxil. Prezint o fa superomedial, una inferolateral, dou margini una superioar iuna inferioar i dou extremiti: una inferioar i una anterioar. Faa superomedial prezint anul arterei turbinale inferioare. Faa inferolateral delimiteaz mpreun cu peretele lateral al foselor nazale meatul nazal inferior la nivelul cruia se deschide canalul lacrimonazal. Marginea superioar prezint numeroase repere anatomice. Mai poart i denumirea de rdcina conci nazale i prezint trei regiuni: - Una anterioar ce se articuleaz cu creasta concal a maxilei; - Una mijlocie la nivelul creia putem identifica: procesul lacrimal (se articuleaz cu marginea inferioar a osului lacrimal), procesul maxilar, procesul etmoidal (se articuleaz cu marginea inferioar a procesului uncinat al etmoidului, delimitnd ostii sinusale minime); - Una posterioar ce se articuleaz cu creasta concal a osului palatin. Marginea inferioar este liber i proemin la nivelul cavitii nazale. Extremitatea anterioar mai poart denumirea de capul conci nazale inferioare i proemin la nivelul aperturii piriforme. Extremitatea posterioar se mai numete i coada conci nazale inferioare.

6. Osul vomer Este un os impar ce intr n alctuirea prii postero-inferioare a septului nazal. Se articuleaz cu sfenoidul, maxila, palatinul, etmoidul i cu cartilajul septului nazal. Forma sa este patrulater i prezint dou fee laterale i patru margini: superioar, inferioar, anterioar i posterioar. Feele laterale intr n alctuirea peretelui medial al foselor nazale, iar la nivelul lor se pot identifica: - anurile pachetelor vasculonervoase nazopalatine; - Crestele septale; - anurile neurovasculare minime. Marginea superioar prezint: - Aripile vomerului ce prezint o fa superioar ce se articuleaz cu faa inferioar a corpului sfenoidului, o fa inferioar ce prezint creasta aripii vomeriene, o margine posterioar, o margine anterioar ce se articuleaz cu conca inferioar a sfenoidului, o margine lateral ce prezint un segment pterigoidian (se articuleaz cu procesul vaginal al procesului pterigoid) i un segment palatin (se articuleaz cu procesul sfenoidal al osului palatin); - anul osului vomer ce este localizat median i se articuleaz cu creasta sfenoidal, alctuind canalul vomerosfenoidal ce este strbtut de venulele aferente plexului pterigoidian. Marginea inferioar se articuleaz cu procesele alare ale crestei nazale alctuind schindilezele vomeropalatin i vomeromaxilar. Marginea anterioar prezint un an median i dou aripi laterale ce se articuleaz cu lama perpendicular a osului etmoid i cu cartilajul septului nazal. Marginea posterioar mai poart denumirea de creast coanal. 7. Maxila Este un os pereche ce particip la alctuirea cavitilor feei: orbital, nazal, oral i a foselor infratemporal i pterigopalatin. Se articuleaz cu: frontalul, lacrimalul, palatinul, zigomaticul, nazalul, conca nazal inferioar, vomerul i maxila opus. Corpul maxilei prezint o fa lateral i una medial i patru margini: superioar, inferioar, anterioar i posterioar. Faa lateral prezint: - O zon inferomedial ce prezint dou proeminene ce poart numele de juga alveolaria i corespunde rdcinii incisivilor superiori. Aceste dou proeminene sunt desprite una de cealalt prin intermediul fosei incisive. La nivelul fosei incisive se inser muchiul depresor al septului nazal. - Foramenul infraorbital ce este strbtut de pachetul vasculonervos infraorbital; - Fosa canin ce corespunde peretelui anterior al sinusului maxilar, n grosimea lui gsindu-se canalele alvelolare anterioare ce sunt strbtute de pachetele vasculonervoase corespunztoare incisivilor i caninului superior. La acest nivel se inser muchii nazali i muchii ridictori ai buzei superioare i ai unghiului buzei; - Eminena canin ce corespunde rdcinii caninului superior; - Faa anterioar a bazei procesului zigomatic; - Zona infratemporal reprezentat de tuberozitatea maxilei ce alctuiete peretele anterior al fosei infratemporale. La nivelul fosei infratemporale se gsesc foraminele alveolare (strbtute de pachetele vasculonervoase alveolare posterioare ce se ndreapt spre molarii superiori), anul arterei maxilare i fasciculul maxilar al muchiului pterigoid lateral. Faa medial prezint un etaj nazal i un etaj oral. Etajul nazal prezint: - O suprafa concav ce delimiteaz atriumul meatului mijlociu; - Creasta concal (se articuleaz cu marginea superioar a conci nazale inferioare);

- O suprafa concav ce alctuiete peretele lateral al meatului inferior; - anul lacrimal (se articuleaz cu osul lacrimal i cu conca nazal inferioar = canalul lacrimonazal); - Aria etmoidal ce se articuleaz cu labirintul etmoidal realiznd jonciunea pneumatizat etmoidomaxilar; - Hiatusul maxilar; - Aria meatal aparine meatului inferior i este strbtut de fisura palatin; - O suprafa rugoas ce se articuleaz cu procesul orbital al palatinului; - O alt suprafa rugoas ce se articuleaz cu lama vertical a palatinului; - anul palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos mare palatin; - O suprafa ce se articuleaz cu procesul piramidal al palatinului. Etajul oral intr n alctuirea palatului dur i este acoperit de gingie. Marginea superioar se continu cu procesul alveolar. Marginea anterioar prezint: incizura nazal (pe ea se inser structurile fibrocartilaginoase ale septului nazal), semispina nazal anterioar ce se unete cu cea de parte opus, alctuind spina nazal anterioar (se articuleaz cu cartilajul septului nazal), o suprafa ce alctuiete alturi de cea de parte opus sutura intermaxilar. Marginea posterioar prezint o parte lateral ce intr n alctuirea peretelui anterior al fosei infratemporale i o parte medial ce alctuiete peretele anterior al fosei pterigopalatine. Procesul frontal al maxilei Este localizat anterosuperior fa de corpul maxilei i prezint o fa medial, una lateral i patru margini. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al foselor nazale i prezint urmtoarele proeminene osoase: - Agger nasi; - Creasta etmoidal ce se articuleaz cu rdcina conci nazale; - O suprafa ce alctuiete peretele lateral al atriumului meatului mijlociu etmoidal; - O zon superioar ce se articuleaz cu faa anterioar a labirintului. Marginea superioar se articuleaz cu marginea nazal a osului frontal. Marginea posterioar se articuleaz cu osul lacrimal. Marginea anterioar se articuleaz cu nazalul. Marginea inferioar Procesul zigomatic Alctuiete peretele anterior al fosei infratemporale. Forma sa este de piramid triunghiular. Faa superioar este un triunghi i alctuiete planeul cavitii orbitale. La acest nivel se gsete anul infraorbital ce se transform pe traiectul su n canalul infraorbital ce este strbtut de pachetul vasculonervos suborbital. Faa anterioar alctuiete peretele anterior al sinusului maxilar, iar la acest nivel i au originea muchii nazal i zigomatic mic. Faa posterioar intr n alctuirea peretelui anterior al fosei infratemporale. Marginea anterosuperioar alctuiete aditusul infraorbital. Marginea posterosuperioar formeaz partea inferioar a fisurii orbitale inferioare i prezint central incizura suborbital ce este strbtut de nervul maxilar i vasele suborbitale. Marginea inferioar se prelungete pn la nivelul proeminenei date de rdcina primului molar. Vrful se articuleaz cu osul zigomatic, alctuind sutura zigomatico-maxilar. Procesul palatin Pleac de la nivelul feei mediale a maxilei, articulndu-se cu procesul palatin al maxilei de parte opus, intrnd n alctuirea palatului dur. Faa inferioar prezint numeroase formaine vasculare i depresiuni ale glandelor palatine. Alturi de procesul palatin de parte opus alctuiete din palatul dur. Prezint:

- Foseta incisiv ce alctuiete peretele lateral al formaneului incisiv; - Torusul palatin; - anurile palatine medial i lateral - la nivelul lor se gsesc ramurile pachetului vasculonervos palatin mare. Faa superioar alctuiete o mare parte din peretele inferior al cavitii nazale. Tot la nivelul ei se poate observa i foramenul superior al canalului incisiv. Marginea anterolateral se continu cu procesul alveolar n partea inferioar i cu maxila (corpul) n partea superioar. Marginea medial alctuiete alturi de procesul palatin de parte opus sutura intermaxilar. Marginea posterioar se articuleaz cu procesul orizontal al osului palatin realiznd sutura palatin transversal. Procesul alveolar Faa lateral delimiteaz vestibulul bucal. Superior fa de alveolele dentare se inser muchiul buccinator. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al cavitii bucale. Extremitatea medial se articuleaz cu cea de parte opus alctuind o poriune din sutura intermaxilar. Extremitatea posterioar se articuleaz cu palatinul prin intermediul procesului piramidal. Marginea superioar se continu cu corpul maxilei. Marginea inferioar La nivelul ei se pot identifica alveolele dentare n numr de opt. Fiecare alveol dentar prezint un vrf, un perete vestibular, un perete palatinal, perei septali i septuri interradiculare. Vrful prezint apical un orficiu ce este strbtut de pachetele vasculonervoase destinate dinilor. La nivelul peretelui vestibular se poate identifica plexul apical. Septurile interradiculare separ rdcinile premolarilor i molarilor superiori. Sinusul maxilar Este localizat la nivelul corpului maxilei i este cel mai mare sinus al feei. Este sinus pereche, simetric sub form de piramid patrulater, avnd o baz i patru perei. Baza este delimitat astfel: - Anterior de canalul lacrimonazal; - Posterior de lama perpendicular a palatinului; - Superior de etmoid; - Inferior de rebordul dentar al maxilei. Peretele anterior este delimitat astfel: - Superior de rebordul inferior al orbitei; - Inferior de arcul alveolar i de canini, premolar i primul molar; - Lateral de jonciunea zigomaticomaxilar; - Medial de apertura piriform. Peretele superior corespunde peretelui inferior al orbitei. Este strbtut de canalul suborbital prin care trece pachetul vasculonervos cu acelai nume. Peretele inferior prezint amprentele rdcinilor dentare. Peretele posterior are raport cu elementele coninute de fosa pterigomaxilar: nervul maxilar, ganglionul sfenopalatin i artera maxilar intern. 8. Osul zigomatic Este un os pereche, situat central ce alctuiete pomeii. Se articuleaz cu osul frontal, maxilar, temporal i aripa mare a osului sfenoid. Are form patrulater i se pot descrie dou fee una lateral i una medial, patru margini i patru unghiuri. Faa lateral prezint foramenul zigomatico-facial ce este strbtut de pachetul neurovascular zigoamticofacial. Tot la nivelul feei laterale se gsete originea muchilor zigomatic mare i mic, dar i a muchiului mare maseter.

Faa medial: - antero-inferior ce se articuleaz cu procesul zigomatic al maxilei; - anterosuperior alctuiete peretele inferior al orbitei i prezint tuberculul orbital (pe el se inser ligamentul palperbal lateral) i foramenul zigomatico-orbital (este strbtut de pachetul vasculonervos cu acelai nume); - tot pe faa medial se identific procesul orbital. Marginea antero-superioar mai poart denumirea i de margine orbital. Particip la alctuirea aditusului orbital inferolateral. Marginea antero-inferioar sau maxilar formeaz sutura zigomaticomaxilar prin articularea cu procesul zigomatic al maxilei. Marginea posterosuperioar sau temporal prezint pe suprafaa sa tuberculul marginal. La nivelul acestei margini se inser fascia temporal. Marginea postero-inferioar- la nivelul ei se inser fibrele anterioare ale maseterului. Unghiul superior sau procesul frontal se articuleaz cu procesul zigomatic al osului frontal. Unghiul anterior i inferior se articuleaz cu procesul zigomatic al maxilei. Unghiul posterior se articuleaz cu vrful procesului zigomatic al osului temporal.

CAPITOLUL

Torace

Timusul Cutia toracica (coastele) Plamanii Arborele traheo-bronsic Alveolele pulmonare Esofagul Inima (cordul)

Timusul
Timusul este o glanda cu structura mixta, cu rol de epiteliu secretor si organ limfatic. Este localizat retrosternal. Se dezvolta in copilarie, atingand un maximum la pubertate dupa care involueaza. Rolul principal al timusului este de organ limfatic entral dar indeplineste si rol de glanda endocrina. Anatomie / structura Timusul este delimitata la periferie de o capsula conjunctiva care trimite catre interior numeroase septuri care delimiteaza lobulii timici. De la periferie catre centru se descriu urmatoarele zone: corticala, jonctiunea cortico-medulara si medulara. Corticala este formata din limfoblasti organizati in lobului, celule-doica cu rol in nutritia si pregatirea limfoblastilor T, celule epiteliale si macrofage. Jonctiunea cortico-medulara este bogata in vase, mai ales arteriole si contine limfocite T imature si mature, limfocite B si plasmocite. Medulara este formata din celule epiteliale, celule dendritice, limfocite B si limfocite T mature. La nivelul acesteia se gasesc corpii Hassal care sunt alcatuiti din celule epiteliale dispuse concentric.

Limfocitele T migreaza din zona corticala in zona medulara, unde se matureaza sub actiunea celulelordoica. De aici parasesc timusul urmand sa colonizeze organele limfoide periferice, la care ajung prin intermediul sistemului circulator. Rolul principal al limfocitelor T este de recunoastere si distrugere a celulelor proprii modificate, prevenind aparitia cancerului. Vascularizatia timusului este asigurata de arteriole si capilare care sunt inconjurate de prelungiri ale celulelor epiteliale reticulare. Capilarele timusului au permeabilitate scazuta pentru proteine, acestea avand un epiteliu nefenestrat si o membrana bazala foarte groasa. Cu ajutorul acesteia, se consituie BARIERA TIMUS-SANGE, deoarece se impiedica astfel patrunderea antigenelor circulante in corticala timusului. Timusul are doar vase limfatice eferente localizate in peretii vaselor sanguine si in tesutul conjunctiv care intra in alcatuirea septurilor si a capsulei. Fiziologie - rol, functii, mecanisme Timusul este locul de secretie al unor hormoni specifici: - timulina: stimuleaza evolutia celulelor stem pluripotente catre linia limfocitara cu formarea limfocitelor T. Concentratia serica a acestui hormon scade cu varsta - factorul umoral timic.Are rolul de a stimula imunitatea mediata celular, prin intermediul limfocitelor T. - timozine. Acestea au rol in diferentierea si maturarea limfocitelor T si stimularea secretiei unor hormoni hipotalamici (GnRH) si hipofizari (GH, ACTH, LH). - timopoetina are efecte asupra sinapselor neuro-musculare. Este crescut in hiperplazia timica asociata cu miastenia gravis. Aceasta boala apare in urma actiunii unor anticorpi orientati impotriva receptorilor specifici pentru acetilcolina. Alte molecule cu rol reglator al activitatii nervoase si metabolice secretate de timus sunt: - neurtotensina - oxitocina - calcineurina - peptit atrial natriuretic Sistemul endocrin difuz Este un grup de celule cu functie endocrina locala care au capacitatea de a capta si decarboxila precursori aminici pana la amine biogene (APUD). Astfel de celule se gasesc in: epifiza, hipofiza, tiorida, paratiroide, suprarenale, pancreasc, ficat, glande mamare, timus, cord, limba, plamani, uter, ovare etc. Rolul acestora este de a secreta hormoni locali (enkefaline, endorfine, dinorfine), substante implicate in modularea durerii (histamina, substanta P, bradikinina, serotonina), secretina, calcitonina, colecistokinina, motilina, bombezina, peptide vasoactive. Functiile timusului sunt inhibate de hormonii steroizi care produc involutia acestei glande. Patologie asociata timusului In timoame (hiperplazia timusului) asociate cu miastenia gravis creste exagerat secretia timopoetinei, un hormon polipeptidic alcatuit din 49 aminoacizi, cu efecte asupra sinapselor musculare. Aceasta boala determinata de aparitia unor auto-anticorpi impotriva receptorilor pentru acetilcolina duce la incapacitatea de a produce contractie a muschilor la care anticorpii blocheaza sau distrug receptorii pentru acetilcolina de la nivelul jonctiunii neuromusculare. Cei mai afectati muschi sunt cei de la nivelul fetei, mai exact cei care controleaza miscarile ochilor, ale pleoapei, inghititul si vorbirea.

Cutia toracica (coastele)

Cavitatea toracica este formata de articularea coastelor cu sternul si coloana vertebrala. Aceasta are aspect de trunchi de con, turtit antero-posterior. Costele sunt in numar de 12 perechi de arcuri. Fiecare coasta este alcatuita din os costal si cartilaj costal.

Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in: - coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul prin intermediul propriului cartilaj - coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu sternul prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu sternul, numindu-se coaste flotante. Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta santul costal catre inferior.

Sistemul osos

Coastele sunt alcatuite din: - capul costal, la nivelul caruia se descrie creasta capului coastei, la nivelul careia se insera ligamentul intraarticular al capului coastei. - colul coastei, la nivelul caruia exista creasta colului coastei (superior). La acest nivel se insera ligamentul radiat al capului coastei si ligamentul costotransversar. - tuberculul coastei, la nivelul caruia este fata articulara tuberculara pentru fata costala transversara de la nivelul procesului transvers. Lateral de tubercul se insera ligamentul costotransversar lateral iar superior de tubercul se insera ligamentul costotransversar superior. - corpul coastei: acestuia i se descrie o fata mediana concava, o margine superioara la nivelul careia se insera muschii intercostali, o fata laterala convexa la nivelul careia se insera muschii toracelui si este situata subcutanat si o margine inferiorara care prezinta santul coastei la nivelul caruia trec artera, vena si nervul intercostal (manunchiul vasculo-nervos intercostal) Exista anumite coaste care au caracteristici speciale, numindu-se coaste particulare: - coasta I: este cea mai mica. La nivelul fetei superioare se afla tuberculul muschiului scalen anterior iar posterior de tubercul se descrie santul arterei subclavii. Aceastei coaste ii lipsesc creasta capului si santul coastei. - coasta a II-a: prezinta la nivelul fetei laterale tuberozitatea muschiului dintata anterior si nu prezinta santul coastei. - coasta a XI-a si coasta a XII-a nu au creasta capului, nu au fata articulara pe tuberculul costal si se termina in peretele antero-lateral al abdomenului. Toracelui i se descriu: - apertura toracica superioara: aceasta reprezinta locul de comunicare al toracelui cu gatul. Apertura toracica superioara este delimitata anterior de incizura jugulara, posterior: corpul vertebral T1 iar lateral de marginea mediala a primei perechi de coaste.

- apertura toracica inferioara este delimitata de corpul vertebrei T2 in partea posterioara. Aceasta e inchisa de diafragma. Anterior e delimitata de procesul xifoid si lateral de partea anterioara a ultimelor cinci perechi de coaste. Cartilajele coastelor VIII, IX, X si cartilajul coastei VII formeaza in partea anterioara arcul costal. Unghiul infrasternal este unghiul cu deschiderea inferioara este format de catre arcurile costale stang si drept. Cavitatea toracica contine cordul, plamanii, vasele mari si alte organe. Toracele are un diametru sagital de 18-19 cm si un diametru transversal de 24-26 cm. Diametrul vertical este variabil in functie de talia persoanei: la copil acesta are aspect de palnie rasturnata din cauza respiratiei de tip abdominal. Patologii asociate: - torace in butoi: apare in emfizemul pulmonar din cauza largirii spatiilor intercostale si bombarea sternului - torace in carena: in rahitism, impreuna cu matanii costale - gibzozitate: reprezinta accentuarea exagerata a cifozei toracale. - rupturi costale - costocondrita Examinare- diagnostic 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator pentru stabilirea patologiei primare care a determinat modificarea structurala a toracelui Sistemul respirator Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare, unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice. Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul. Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea oxigenului (in respiratia celulara) Pentru a putea investiga ventilatia pulmonara este necesara cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare: - CPT (capacitatea pulmonara totala) - CVF (capacitate vitala fortata) - CV (capactiate vitala) - VR (volum rezidual) - CI (c capacitate inspiratorie) - CRF (capacitate reziduala functionala) - VEMS (volum expirator maxim pe secunda) - VIR (volum inspirator de rezerva) - VC (volum curent) - VER (volum expirator de rezerva) Structural, sistemului repirator i se descriu: 1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe, faringe, trahee, bronhii, bronhiole si bronhiole terminale. Epiteliul respirator este alcatuit din cinci tipuri de celule dupa cum urmeaza: celule bazale, celule in perie, celule cilindrice ciliate, celule caliciforma si celule endocrine (cu granule mici/ Kulchitsky) . a) Cavitatea nazala - este impartita in vestibulul nazal si cavitatea nazala propriu-zisa, acestea fiind delimitate de limen nasi. - peretele superior (tavanul) este reprezentat de lama cribriforma (ciuruita) a etmoidului. - peretele inferior (planseul) este alcatuit din palatul moale si palatul dur -peretele lateral contine cele trei cornete nazale (superior, mijlociu, inferior), cele trei meaturi nazale

(superior, mijlociu, inferior) si recesul sfenoetmoidal. b) Faringe - este impartit in naso-faringe, oro-faringe si laringo- faringe c) Trahee - din punct de vedere histologic, cuprinde trei straturi: adeventitia, submucoasa si mucoasa. - tunica externa descrie o parte cartilaginoasa si una membranoasa d) Arborele bronsic reprezentat de bronhiile primare, bronhii lobare, bronhiole, bronhiole terminale si bronhiole respiratorii. - in bronhiolele terminale si cele respiratorii se gasesc celule Clara, care sunt un tip celular neciliat care secreta componenta glicoproteica a surfactantului. 2. o portiune respiratorie propriu-zisa: a) ducte alveolare b) saci alveolari c) alveole: acestea sunt in numar de aproximativ 300 de milioane, au forma poliedrica si aspect de fagure de miere. Se distring doua tipuri celulare, in functie se rolul acestora si morfologie: - alveole de tip I, avand rol structural - alveole de tip II, avand rolul de a secreta surfactant Bariera alveolo-capilara este formata din urmatoarele elemente: - surfactant - apa - peretele alveolar (pneumocitele de tip I) - membrana bazala a peretelui alveolar - membrana bazala a peretelui capilar - peretele capilar (avand epiteliu simplu scumaos) Fortele de recul sunt deosebit de importante in fiziologia respiratiei. Astfel de forte sunt reprezentate de: - cutia toracica (foita parietala a pleurei) - plamanii (foita viscerala a pleurei) - volumul de repaus elastic al cutiei toracice - volumul de repaus elastic al plamanilor -inegalitatea vidullui pleural (la plamanul vertical, clinostatism) . Un alt indice important este complianta: toracica, pulmonara, statica, dinamica, specifica. Ideea este ca aceasta complianta scade sau creste in diferite patologii (scade in boli restrictive si creste in boli obstructive) . Un alt indice este distributia rezistentei in caile aeriene, astfel: - in caile respiratorii superioare este de 80%, curgerea fiind turbulenta - in caile respiratorii inferioare este de 20 %, curgerea fiind laminara. Toti acesti indici au formule exacte de calcul si sunt deosebit de importanti pentru investigarea funcionarii fiziologice a sistemului respirator. In reglarea respiratiei este implicat SNC, la nivelul caruia se gaseste centrul respirator dar si hormoni precum progesteronul (in sarcina) sau eritropoetina cu efect asupra receptorilor periferici. Vascularizatia pulmonara: - circulatie nutritiva - circulatie functionala - este realizata de vase extra-parenchimatoase si vase intra-parenchimatoase, iar fluxul de sange variaza cu fazele respiratiei. Patologii asociate sistemului respirator: - hipoxia (hipoxica, anemica, stagnanata sau histotoxica) - infectii respiratorii (bronsiolita acuta, pneumonie, tuberculoza s. a. ) - boli fungice ale plamanilor (Histoplasmoza, criptococoza s. a. ) - boli pulmonare cronice

- cancer pulmonar - boli profesionale Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice: a) Radiografie/ radioscopie b) Tomografie pulmonara c) Bronhografie (vizualizarea arbore bronsic) d) Angiografie pulmonara (vizioneaza circulatia pulmonara) e) Fluoroscopia (permite vizionarea continutului toracic in dinamica si multe incidente) f) Scintigrafia g) Ecografia h) Masurarea rezistentei la flux i) Masurarea compliantei j) Realizarea buclei flux-volum k) Masurarea VR si CRF prin metoda dilutiei gaselor sau pletismograf corporeal

Plamanii
Plamanul este un organ pereche, localizat in cavitatea toracia, de o parte si de alta a inimii. Plamanii permit intrarea aerului in interiorul corpului in vederea asigurarii schimburilor de gaze cu sistemul circulator. Anatomie / structura plamanilor Plamanii sunt principalele organe implicate in respiratie. Acestia au forma unei jumatati de con si sunt acoperiti cu pleura viscerala. Culoarea plamanilor este variabila cu varsta si in functie de anumiti factori (fumat, poluare s.a.): la fat culoarea lor este rosie-bruna, la copil gri-roz, la adult cenusiu. Plamanii cantaresc aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind putin mai greu decat cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer. Consistenta acestora este elastica iarfata lor externa este convexa si vine in contact cu coastele pe cand fata interna este plana si vine in contact cu organele din mediastin. Fata externa este brazdata de santuri adanci numite scizuri, care compartimenteaza plamanii in lobi. Plamanul drept are doua scizuri care il impart in trei lobi, pe cand plamanul stang are doar o scizura care il imparte in doi lobi. Fata interna prezinta hilul pulmonar, locul in care patrund/de unde ies vasele, nervii si bronhia principala. La plamanul stang se descrie anterior de hil impresiunea cardiaca si impresiunea lasata de aorta descendenta. In ceea ce priveste plamanul drept, anterior de hil se gaseste tot impresiunea cardiaca insa de dimensiuni mai reduse decat la plamanul stang si impresiunile venei cave superioara si venei cave inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea marii vene azygos. Baza pulmonara are aspect concav si vine in contact cu diafragma. Prin intermediul acesteia, plamanii au raport cu fiactul in dreapta si fundul gastric si splina in stanga. Varful pulmonar depaseste in sus prima coasta, venind in raport cu organele de la nivelul bazei gatului. Marginea anterioara a plamanilor este ascutita si este localizata posterior de stern, fiind acoperita de recesul costo-mediastinal. Marginea posterioara este rotunjita si vine in raport cu coloana vertebrala si extremitatea posterioara a coastelor. Plamanii sunt alcatuiti din arbore bronsic, lobuli, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si limfatice, toate fiind cuprinse in tesut conjunctiv. Bronhia principala patrunde in plaman prin hilul pulmonar si se imparte intrapulmonar in bronhie lobara superioara, bronhie lobara mijlocie si bronhie lobara inferioara pentru plamanul drept si bronhie lobara superioara si inferioara pentru plamanul stang. Bronhiile lobare se divid ulterior in bronhii segmentare. Acestea asigura aeratia segmentelor

bronhopulmonare. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare, care la randul lor se ramifica in bronhiole respiratorii de la nivelul carora pornesc ductele alveolare care se termina prin saculeti alveolari. Alveolele pulmonare au aspectul unor saculeti, cu perete subtire, potrivit pentru schimburile gazoase. In jurul alveolelor este prezenta o bogata retea de capilare perialveolare, care formeaza, impreuna cu peretii alveolari, bariera alveolo-capilara. Bariera alveolo-capilara este formata din surfactant, apa, pneumocitele de tip I, membrana bazala a peretelui alveolar si a peretelui capilar si peretele capilar. La nivelul acestei bariere se realizeaza schimburile de gaze dintre alveole si sange.

Sistemul respirator si diafragmul Vascularizatia pulmonara - nutritiva: asigurata de arterele bronsice - functionala: apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunchiul pulmonar care dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare: dreapta si stanga. Intrapulmonar, arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor, unde formeaza reteaua capilara perialveolara. De la acest nivel pleaca venele pulmonare care vor iesi din plaman prin hil si se duc spre atriul stang. Plamanii sunt acoperiti de pleura. Aceasta prezinta o foita viscerala si o foita parietala. Cea viscerala acopera plamanul. Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre cele doua foite se formeaza o cavitate virtuala in care se alfa o cantitate mica de lichid pleural. Cele doua foite sunt aderente una la cealalta datorita unei presiuni negative din interiorul cavitatii pleurale. Cavitatea pleurala devine reala in momentul in care intre cele doua foite se acumuleaza sange, lichid, aer, puroi sau limfa. Plamanii au diferite metode de a se proteja de iritanti. In primul rand nasul actioneaza ca un filtru care previne intrarea particulelor mari de poluanti in plamani. Daca totusi un agent iritant resuseste sa patrunda in plamani, acesta se va bolca in stratul fin de mucuscare tapeteaza caile respiratorii. Acest mucus este secretat la acest nivel chiar de catre celulele din caile respiratorii. Epiglota previne acest mucus sa patrunda in cavitatea bucala, fara ca acest lucru sa fie simtit. Cilii sunt responsabili de transportul mucusului.Eliminarea sputei nu este normala, ea aparand doar in cazul in care individul sufera de bronsita cronica, infectie la nivel pulmonar sau complicatii ale BPOC.

Fiziologia respiratiei Plamanii sunt responsabili in primul rand cu respiratia. Aceasta este reprezentata deschimbul de oxigen si dioxid de carbon intre organism si mediul exterior. Functional, respiratia a fost impartita in patru: 1. Ventilatia pulmonara Doi factori importanti influenteaza dimensiunea plamanilor: miscarile de ridicare-coborare ale diafragmului si ridicarea-coborarea coastelor. Respiratia de repaus se realizeaza prin miscrile diafragmului. Ridicarea grilajului costal duce la proiectarea anterioara a sternului, indepartandu-l de coloana vertebrala, marind in acest fel diametrul antero-posterior cu aproximativ 20 % in inspiratia maxima fata de expiratie. Ridicarea grilajului costal se realizeaza cu ajutorul muschilor inspiratori iar coborarea acestuia cu ajutorul muschilor expiratori. Presiunea pleurala este presiunea din cavitatea dintre pleura viscerala si cea parietala. Aceasta este negativa din cauza unei succtiuni permanente la acest nivel. Presiunea alveolara este in repaus echivalenta cu presiunea atmosferica, insa pentru a permite intrarea aerului in plamani pe parcursul inspiratiei, presiunea de la acest nivel trebuie sa fie negativa. Astfel ea ajunge la -1 cm H2O pentru doua secunde necesare inspiratiei. Complianta pulmonara reprezinta masura in care plamanii cresc in volum pentru fiecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare. Valoarea compliantei totale la adult este de aproximativ 200 ml/cm H2O. Fortele elastice pulmonare sunt cele responsabile de diferentele aparute pe curba compliantei inspiratorii si expiratorii. Aceste forte sunt: - fortele elastice ale tesutului pulmonar - fortele elastice produse de tensiunea superficiala a lichidului care tapeteaza in interior peretii alveolari. Plamanii sunt bogati in colagen si elastina. Fibrele de elastina se intind in volume pulmonare mici si medii si fibrele de colagen au rolul de a preveni supradistensia la volume pulmonare mari. Forta de tensiune superficiala apare ca urmare a existentei unor forte manifestate la interfata dintre doua stari de agregare (de exemplu lichid si gaz). Aceste forte au tendinta de a micsora suprafata de contact. aceste forte se formeaza si la nivel alveolar, intrucat suprafta alveolelor este acoperita de lichid, iar interiorul acestora contine aer. In acest fel aerul alveolar are tendinta de a iesi din alveole, iar ele sa se colabeze. Acest fenomen este regasit in toate spatiile aeriene pulmonare deci efectul general este aparitia fortei de tensiune superficiala. Contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir pentru respiratia de repaus,expirul fiind un proces pasiv, aparut ca urmare a reculului elastic al plamanilor si al structurilor elastice din cutia toracica. In concluzie, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru inspir in aceasta situatie. Lucrul mecanic poate fi sistematizat in trei fractiuni: - necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva fortelor elastice proprii, ceea ce poarta denumirea de travaliu compliant sau lucru mecanic elastic. - necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare - necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene in momentul trecerii aerului in interiorul plamanilor, denumita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene. Expansiunea pulmonara poate fi investigata prin intermediul volumelor pulmonare: a) Volumul curent: aproximativ 500 ml, reprezinta volumul de aer inspirat si expirat pe parcursul unei respiratii normale b) Volumul inspirator de rezerva: aproximativ 3.000 ml, reprezinta volumul suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent c) Volumul expirator de rezerva: aproximativ 1.100 ml, reprezinta volumul de aer care poate fi expirat in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui volum curent d) Volum rezidual: aproximativ 1.200 ml, reprezinta volumul de aer ramas in plamani dupa o expiratie

fortata. Suma a doua sau mai multe volume pulmonare formeaza capacitatile pulmonare: a) Capacitatea inspiratorie: aproximativ 3500 ml, reprezinta suma dintre volumul curent si volumul inspirator de rezerva b) Capacitatea reziduala functionala, aproximativ 2.300 ml, este egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual c) Capacitatea vitala: aproximativ 4.600 ml, este suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul expirator de rezerva si volumul curent d) Capacitatea pulmonara totala, aproximativ 5.800 ml, este egala cu suma dintre capacitatea vitala si volumul rezidual. Atat volumele cat si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la femei comparativ cu barbatii si mai mari la atleti comparativ cu oamenii care nu practica sport. Acestea volume (cu exceptia celui rezidual) se masoara spirometric. In ceea ce priveste volumul rezidual si capacitatile pulmonare se folosesc metoda dilutiei si tehnica pletismografica. Volumul respirator pe minut: are o valoare de aproximativ 6 l/ min si este produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie si reprezinta cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator. 2. Difuziunea oxigenului si dioxidului de carbon intre alveole si sange Difuziunea reprezinta miscarea moleculelor de gaz unele printre altele. Din cinetica acestor molecle rezulta energia necesara difuziunii. Rata difuziunii gazelor respiratorii este direct proportionala cu presiunea exercitata de fiecare gaz, care poarta denumirea de presiune partiala a gazelor. Odata patruns in caile respiratorii, aerul este umidifiat. Concentratia gazelor in aerul alveolar difera foarte mult de cea din aerul atmosferic: aerul alveolar este inlocuit partial cu aer atmosferic la fiecare respiratie, din aerul alveolar se extrage permanent oxigenul si se primeste permanent dioxid de carbon de la plamani. Membrana respiratorie este formata din endoteliu capilar, interstitiu pulmonar, epiteliu alveolar si surfactant. Rata difuziunii gazelor prin membrana respiratorie este influentata de anumiti factori: - presiunea partiala a gazului in alveola - presiunea partiala a gazului in capilarul pulmonar - dimensiunile membranei respiratorii - coeficientul de difuziune a gazului. Difuziunea oxigenului se realizeaza din aerul alveolar spre sangele din capilarele pulmonare, pentru ca presiunea partiala a oxigenului in aerul alveolar este de 100 mm Hg pe cand in sangele din capilarele pumonare este de 40 mm Hg. Difuziunea dioxidului de carbon se realizeaza dinspre sangele din capilarele pulmonare spre alveole, intrucat presiunea sangelui din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg pe cand aerul alveolar are 40 mm Hg. 3. Transportul oxigenului si dioxidului de carbon prin sange si lichidele organismului spre si de la celule a) Oxigenul, odata dizolvat in plasma capilarelor pulmonare, difuzeaza in eritrocite la nivelul carora se combina cu ionii de fier, formand oxihemoglobina. Sangele arterial transporta 20 ml oxigen/dl, dintre care 98,5% e transportat de hemoglobina, restul fiind dizolvat in plasma. Cantitatea de oxigen care se leaga de hemoglobina depinde de presiunea partiala a oxigenului. b) Dioxidul de carbon difuzeaza din celule in capilare, in acest fel determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele venos cu aproximativ 5-6 mm Hg fata de sangele arterial. Dioxidul de carbon este transportat in plasma: - dizolvat in plasma (aproximativ 5%) - sub forma de carbaminohemoglobina (5%) - sub forma de bicarbonat plasmatic (90%).

4. Reglarea respiratiei este realizata de sistemul nervos central De aici pleaca stimuli prin intermediul nervilor somatici catre muschii respiratori. Ritmul involuntar al respiratiei este sub controlul bulbului rahidian. Centrii pontini modifica activitatea centrilor respiratori bulbari: centrul apneusticdetermina cresterea duratei inspiratiei, iar centrul pneumotaxic controleaza punctul de intrerupere al pantei inspiratorii, limitand astfel inspiratia. Semne si simptome asociate - dispnee - alterarea starii generale - astenie fizica - febra/frisoane - transpiratii - inapetenta - durere toracica: junghi toracic - tuse - hemoptizie Patologie asociata - pneumonii - trombembolism pulmonar - pneumotorax - pleurezii serofribrinoase/ interlobara/ purulente - TBC pulmonar - infarct pulmonar - tumori pulmonare - emfizem pulmonar

Arborele traheo-bronsic
Arborele traheobronsic este reprezentat de trahee si bronhii. Traheea este un organ tubular aflat in continuarea laringelui de la nivelul vertebrei C6 pana la T4, unde se imparte in cele doua bronhii principale. Anatomie/ structura Traheea are o lungime de aproximativ 10-12 cm si calibrul de 1,6-2 cm. Traheei i se descrie un segment cervical si unul toracal. Traheea are un schelet fibrocartilaginos care este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Acestea cartilaje sunt unite intre ele prin intermediul unor ligamente fibroelastice si fibre musculare netede. Ligamentul are rolul de a preveni supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de a regla calibrul luminal. La exterior se descrie o adventitie alcatuita din tesut conjunctiv iar la interior o mucoasa alcatuita din epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezinta cartilajele hialine, inelare dar si numeroase glande seromucoase. Contractia fasciculului muscular si ingustarea luminala consecutiva intervin in reflexul de tuse. In urma contractiei fasciculului muscular se reduce calibrul traheei si creste velocitatea aerului expirat, favorizand eliminarea particulelor straine din lumen. Traheea se divide in doua bronhii principale care intra in plamani la nivelul hilului pulmonar. Impreuna cu arterele, venele si vasele limfatice corespunzatoare fiecarui plaman, bronhiile formeaza radacina pulmonara. Intrapulmonar, bronhiile se ramifica in trei bronhii (in plamanul drept) respectiv doua bronhii (plamanul stang). Aceste bronhii sunt corespunzatoare lobilor pulmonari si se numesc bronhii lobare. La randul lor, acestea se tot ramifica, ramurile terminale numindu-se bronhiole.

Acestea corespund lobulilor pulmonari si se ramifica intralobular, formand un numar de 507 bronhiole terminale. Lobulii pulmonari sunt structuri cu aspect piramidal, avand varful orientat catre hilul pulmonar. Fiecare lobul are la periferie un sept alcatuit din tesut conjunctiv, care insa la adult nu este complet, neexistand astfel o perfecta delimitare a lobulilor pulmonari. Din punctul de vedere al mucoasei, bronhiile principale sunt foarte asemanatoare cu traheea, insa pe masura ce bronhiile se ramifica, structura se simplifica. Aceasta trecere este insa progresiva, lenta. Fiecarei bronhii principale i se descrie un numar de 9-12 diviziuni dihotomice. Pe parcursul ramficarii, diametrul bronsic se reduce treptat, ajungand pana la o valoare de 5 mm. Cartilajele bronsice sunt mai neregulate decat cele traheale si inconjoara complet lumenul bronsic (la nivelul bronhiilor cu lumen mare). Odata cu reducerea diametrului bronhiilor, inelele cartilaginoase sunt inlocuite cu placi cartilaginoase izolate sau insule de cartilaj hialin. Lamina propria contine o multitudine de fibre elastice si glande mucoase si seroase. De asemenea se remarca prezenta limfocitelor atat la nivelul laminei propria cat si printre celulele epiteliale. Bronhiolele sunt cai aeriene intralobulare care au diametrul mai mic de 5 mm. Acestea nu prezinta nici cartilaje nici glande in structura mucoasei. Contin insa celule caliciforme iar bronhiolele terminale contin celule Clara care secreta proteine care protejeaza epiteliul bronsic impotriva actiunii agentilor oxidanti si a inflamatiei. Bronhiolele respiratorii sunt rezultatul divizarii bronhiolelor terminale. Mucoasa acestora se aseamana perfect cu cea a bronhiolelor terminale, singura diferenta fiind ca peretele bronhiolelor respiratorii este intrerupt de alveole, la nivelul carora se produce schimbul gazos. Epiteliul acestora contine celule Clara dar si alveolocite de tip I in jurul orificiilor alveolare. Ductele alveolare apar ca urmare a cresterii numarului de alveole in portiunea distala a bronhiolelor respiratorii. Acestea sunt invelite de celule pavimentoase alveolare. La nivelul laminei propria din vecinatatea orificiilor alveolare se descrie prezenta unei retele de fibre musculare netede. Ductele alveolare au orificii prin intermediul carora comunica cu sacii alveolari.

Structura arborelui traheo-bronsic

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Segmentul cervical al traheei vine in raport: - anterior cu istmul glandei tiroide, muschii infrahioidieni si tegumentul - posterior cu esofagul

- lateral cu artera carotida comuna, vena jugulara interna, lobii laterali ai tiroidei si nervul vag Segmentul toracal este situat in mediastinul superior: - anterior are raport cu arcul aortei si ramurile acestuia, cu timusul si cu sternul - posterior are raport cu esofagul - lateral are raport cu plamanii. Simptome asociate - tuse - dispnee - wheezing - expir prelungit - febra - cianoza - senzatie de constrictie toracala - frisoane Patologie asociata - astm bronsic - bronsiolita - bronsita acuta - bronsiectazie - traheomalacia - stenoza traheala - traheo-bronsita - atrezie bronsica - chist bronhogenic Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen obiectiv 2. Investigatii paraclinice si de laborator: hemoleucograma, biochimie, 3. Bronhoscopie

Embolismul pulmonar

Evaluare - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: imagistice: radiografie/radioscopie, tomografiie, bronhografie, angiografie, fluoroscopie, RMN, scintigrafie pulmonara, ecografia pulmonara, examenul sputei, teste serologice 3. Punctia pleurala 4. Bronhoscopia 5. Pleuroscopia 6. Testele ventilatiei pulmonare

Alveolele pulmonare
Alveolele pulmonare sunt niste evaginatii cu aspect de saculeti, avand un diametru de aproximativ 200 micrometri. Acestea sunt deschise la unul din capete si sunt responsabile de aspectul spongios caracteristic. Alveolele sunt locul in care se desfasoara schimbul gazos de oxigen si dioxid de carbon intre aerul alveolar si sangele capilar. In acest sens, peretii alveolari au o configuratie speciala pentru a creste difuziunea dintre mediul extern si mediul intern. Peretele alveolar este numit si sept/perete interalveolar intrucat acesta separa doua alveole adiacente. Structural, peretele alveolar este alcatuit din doua straturi epiteliale pavimentoase subtiri intre care se gasesc capilare, fibre elastice si reticulare, celule specifice si o matrice conjunctiva. Capilarele de la acest nivel ipreuna cu tesutul conjunctiv formeaza interstitiul pulmonar. Acesta contine cea mai bogata retea de capilare sanguine din intreg organismul. Aerul alveolar este separat de sangele capilar prin intermediul bariererei alveolo-capilare care este alcatuita din membrana apicala si citoplasma celulelor alveolare, membranele bazale lipite ale alveolocitelor si ale celulelor endoteliale adiacente si citoplasma celulelor endoteliale din pertele capilarelor pulmonare. Membrana alveolo-capilara are o grosime de aproximativ 0,1-1,5 micrometri. Principalul element structural de sustinere al alveolelor pulmonare este o retea de fibre reticulare si elastice, localizata printre in interiorul septurilor alveolare. Aceste fibre au rolul de a expansiona si contracta septul interalveolar. Celulele endoteliale care captusesc capilarele sanguine de la nivel pulmonar sunt de dimensiuni foarte reduse si sunt asemanatoare alveolocitelor de tip I. Alveolocitele de tip I (numite si pneumocite/ celule alveolare pavimentoase) sunt celule care invelesc suprafata alveolelor pulmonare si au aspect aplatizat. Acestea reprezinta principala componenta a suprafetei alveolare insa din cauza proportiilor reduse ale acestor celule, doar dupa descoperirea microscopiei electronice au putut fi remarcate. Alveolocitele de tip II sunt localizate printre alveolocitele de tip I. Acestea sunt unite de primele prin intermediul desmozomilor si a jonctiunilor de ocluzie. Pneumocitele de tip II au aspect sferic si sunt grupate la nivelul suprafetelor pulmonare. Alveolocitele de tip II contin corpusculi lamelari care dau acestora aspect vacuolar. Acesti corpusculi lamelari sunt responsabili de secretia surfactantului pulmonar, lichid implicat in reducerea tensiunii superficiale la nivelul epiteliului alveolar si astfel reduce efortul respirator. Surfactantul este bogat in dipalmitoil-fosfatidilcolina, fosfatidil-glicerol si multe proteine. Acesta este reinnoit continuu, sub actiunea macrofagelor. Macrofagele alveolare poarta denumirea de coniofage si sunt situate la nivelul septurilor interalveolare si la suprafata epiteliului alveolar. Rezidurile fagocitate ajung de la nivelul alveolelor in interstitiul pulmonar, ajutate de alveolocitele de tip I. Macrofagele alveolare localizate in stratul de surfactant care curata suprafata epiteliului alveolar, sunt transportate de escalatorul muco-ciliar la nivelul faringelui, unde vor fi inghitite. Comunicarea interalveolara se realizeaza prin intermediul porilor alveolari. Rolul acestora este de a

egaliza presiunile interalveolare, asigurand in acelasi timp circulatia colaterala a aerului in conditiile obstructiei unei bronhiole. Alveolocitele au capacitatea de a se reinnoi, rata zilnica fiind de 1% pe zi. Inhalarea de NO2 determina distrugerea majoritatii celulelor care alcatuiesc epiteliul alveolar. Semne si simptome - tuse - expir cu dificultate - dispnee Patologii asociate: - emfizem pulmonar: aparut cu precadere la fumatori - sindrom de detresa respiratorie a nou-nascutului Examinare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: spirometrie, calcularea volumelor si capacitatilor pulmonare

Inima (cordul)
Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman i funcioneaz asemenea unei pompe musculare ce distribuie sngele n ntreg organismul. Aceasta se contract i se relaxeaz asemeni oricrui muchi, nsa este unic prin faptul c funcioneaz pe baza principiului totul sau nimic, fiecare contracie fcndu-se cu toat fora pe care aceasta o are. Anatomia inimii Inima este localizat la nivelul toracelui, n mediastinul mijlociu, o treime din aceasta fiind localizat la dreapta fa de linia median i dou treimi fiind localizate la stnga liniei mediene. Configuraie extern Are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat n jos, spre nainte i la stnga, dimensiunea ei fiind aproximativ egal cu pumnul individului. Prezint: - trei fee: o fa n raport cu scheletul toracic, o fa n raport cu diafragmul i o fa n raport cu plmnii; - trei margini: o margine dreapt, o margine spre anterior i o margine spre posterior; - o baz; - un vrf. Faa sternocostal intr n raport cu sternul i coastele, iar la acest nivel se pot identifica atriile (n poriunea superioar) i ventriculii (n poriunea inferioar). Ventriculii sunt reprezentai mai bine de ventricului drept la nivelul acestei fee, cei doi ventriculi, stng i drept, fiind desprii de anul interventricular anterior. La nivelul acestui an se pot identifica marea ven a inimii i artera descendent anterioar. Superior, ventriculul drept prezint o prelungire ce poart denumirea de conul arterei pulmonare. Conul arterei pulmonare se continu cu trunchiul arterei pulmonare. Ventriculii sunt separai de atrii prin intermediul anului coronar. Poriunea atrial a feei sternocostale este acoperit n cea mai mare parte de artera pulmonar i aort. anul coronar este strbtut n poriunea dreapt de ctre artera coronar dreapt i mica ven a cordului, iar n proiunea stng de artera circumflex alturi de sinusul coronar. La nivelul bazei cordului se pot observa, pe aceast faa, dou prelungiri ce poart denumirea de auriculi sau urechiue, stng, respectiv drept. Faa diafragmatic sau inferioar este aproape orizontal i este reprezentat preponderent de ctre ventriculul stng, ventriculul drept reprezentnd doar o poriune foarte mic. Cei doi ventriculi sunt desprii prin intermediul anului interventricular posterior la nivelul cruia se identific artera interventricular posterioar, ram din artera coronar dreapt i vena coronar medie. La nivelul feei diafragmatice se poate identifica crux cordis ce este reprezentat de intersecia dintre anul coronar i anul interventricular. Faa pulmonar este orientat spre posterior i la stnga i este reprezentat preponderent de o poriune

din ventriculul stng. Prezint anul coronar stng la nivelul cruia putem identifica artera atrioventricular stng i marea ven coronar. Acesta din urm mparte faa pulmonar ntr-o poriune atrial ce corespunde atriului stng, i o poriune ventricular ce corespunde ventriculului stng. Marginea dreapt este n raport direct cu pleura i cu faa medial a plmnului drept. Marginile anterioar i posterioar nu sunt bine evideniate. Vrful inimii este reprezentat de vrful ventriculului stng i este orientat n jos, nainte i la stnga i poate fi identificat la nivelul spaiului V intercostal stng, pe linia medioclavicular. Baza are o poziie n sus, napoi i spre dreapta, iar la nivelul ei se poate identifica anul interatrial ce o mparte n dou poriuni i anume: O poriune stng reprezentat de atriul stng, mpreun cu orificiile celor 4 vene pulmonare; O poriune dreapt reprezentat de atriul drept, mpreun cu cele dou orificii ale venelor cave superioar, respectiv inferioar. Configuraia intern Inima este alctuit din patru caviti i anume: 2 atrii i 2 ventriculi. Structura atriilor este uor diferit de cea a ventriculilor, prezentnd anumite caracteristici generale: sunt alctuite dintr-un perete mult mai subire i mai neted dect al ventriculilor; dimensiunile sunt mai reduse dect dimensiunile ventriculilor; la nivelul lor sngele ajunge prin intermediul venelor; fiecare prezint cte un auricul stng, respectiv drept; comunic cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare. Structura ventriculilor prezint de asemenea cteva caracteristici generale proprii i anume: dimensiunile lor sunt semnificativ mai mari dect dimensiunile atriilor; pereii sunt groi, neregulai, prezint trabecule i cordaje tendinoase.

Inima - structura

Atriul drept Are forma unui cub ce prezint spre anterior o prelungire reprezentat de auriculul drept. Peretele lateral are aspect neregulat i la acest nivel se pot identifica muchii pectinai ai atriului drept. Peretele medial sau septal este alctuit din septul interatrial (septul ce separ cele dou atrii). Acesta prezint n poriunea central o depresiune ce poart denumirea de fosa oval, aceasta corespunznd canalului interatrial a lui Bottalo din timpul vieii intrauterine.

Peretele superior prezint dou orificii i anume: orificiul de vrsare a venei cave superioare i orificiul de intrare n auricul. La nivelul peretelui inferior se pot identifica: - orificiul de vrsare a venei cave inferioare ce prezint valva venei cave inferioare denumit i valva lui Eustachio; - anteromedial- orificiul sinusului venos coronar ce prezint valva sinusului coronar ce mai poart denumirea i de valva lui Thebesius; - de la nivelul valvei lui Eustachio pleac spre peretele septal o proeminen ce poart denumirea de banda sinusal ce conine tendonul lui Todaro. Sub acest tendon se poate identifica triunghiul lui Koch ce este delimitat: superior de tendonul lui Todaro, inferior de valva tricuspid, iar lateral se identific orificiul sinusului venos coronar. n profunzimea ariei triunghiului lui Koch se gsete nodulul atrioventricular mpreun cu poriunea incipient a fasciculului lui Hiss. Peretele posterior prezint o proeminen ce poart denumirea de creasta terminal, aceasta fiind localizat la dreapta fa de orificiile celor dou vene cave. Superior de creasta terminal se identific nodul sinoatrial. Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept mpreun cu valva tricuspid ce este alctuit din trei cuspe i anume: anterioar, posterioar i septal. Ventriculul drept Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare, avnd trei perei, o baz i un vrf. Peretele anterior este neregulat, prezentnd numeroase trabecule crnoase: de ordin I reprezentate de muchiul papilar anterior de la care se extind cordaje ctre cuspele anterioar, respectiv posterioar a tricuspidei, dar i trabecule de ordin II i III. Peretele posterior este de asemenea neregulat, prezentnd trabecule crnoase de ordin II i III i unul singur de ordin I reprezentat de muchiul papilar posterior cele trimite ctre cuspele posterioar i septal a valvei tricuspide. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular (septul ce separ cei doi ventriculi). De asemenea prezint numeroase trabecule crnoase de ordin II i III i doar unul singur de ordin I reprezentat de muchiul papilar septal, ce trimite cordaje ctre cuspele septal i anterioar a valvei tricuspide. Dintre trabeculele crnoase de ordin II se evideniaz trabecula septomarginal ce nglobeaz ramul drept al fasciculului Hiss. Vrful ventriculului drept este localizat n apropierea vrfului inimii, doar la un cm mai sus i mai la drepata faa de acesta. Baza ventriculului drept prezint dou orificii i anume: orificiul atrioventricular drept i orificiul trunchiului arterei pulmonare. Orificiul atrioventricular drept delimiteaz atriul drept de ventriculul drept i este prevzut cu valva tricuspid. Orificiul trunchiului arterei pulmonare este prevzut cu valva pulmonar ce este alctuit din trei cuspe semilunare (n cuib de rndunic) : una anterioar i dou posterioare. Cavitatea ventriculului drept ncepe de la nivelul orificiului atrioventricular pn aproape de vrful inimii i poate fi mprit n trei regiuni diferite: o regiune de primire a sngelui de la nivelul atriului drept, o regiune trabecular, localizat apical, i o regiunedistal, de evacuare, ce mai este denumit i conus sau infundibul. Regiunea de primirea fluxului de snge este delimitat ntre orificiul atrioventricular i regiunea muchilor papilari. Regiunea trabecular este localizata spre vrful ventriculului drept, fiind acoperit de trabecule musculoase. Rolul acestora este de a ncetini viteza fluxul sanguin i totodat particip la fromarea structurii de rezisten a cordului. Regiunea de evacuaresau conusul prezint perei netezi i are o form conic. Datorit pereilor netezi din aceast regiune, viteza sngelui crete. Atriul stng Are forma unui cub, prezentnd un perete lateral, un perete medial, un perete superior i un perete inferior. Peretele lateral se continu prin intermediul orificiului auricului stng cu cavitatea acestuia. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial.

Peretele superior i cel inferior nu prezint elemente anatomice importante. Perele posterior prezint cele 4 orificii ale venelor pulmonare: dou dreote i dou stngi. Peretele anterior conine orificiul atrioventricular stng ce prezint valva bicuspid sau mitral, ce este alctuit din dou cuspe: una anterioar mai voluminoas i una posterioar cu dimensiuni mai reduse. Ventriculul stng Este cavitatea cordului ce prezint cele mai mari dimensiuni, avnd aspectul unui con. Prezint un perete lateral, un perete medial, dou margini, o baz i un vrf. Peretele lateral prezint numeroase trabecule de ordin II i III. Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular i prezint trabecule crnoase. La nivelul marginii anterioare se poate identifica muchiul papilar anterior ce trimite cordaje ctre cele dou cuspe ale mitralei. Vrful ventriculului stng coincide cu vrful inimii i prezint trabecule crnoase de ordin II i III. Baza ventriculului stng conine dou orificii:orificiul atrioventricular stng i orificiul aortei. Orificiul atrioventricular stng este puntea de legtur dintre atriul stng i ventriculul stng i la nivelul su se gsete valva bicuspid sau mitral cu cele dou cuspe. Orificiul aortei se gasete la drepta fa de orificiul atrioventricular stng i la nivelul acestuia se identific valva aortei ce este alctuit din trei cuspe semilunare (n cuib de rndunic): una posterioar i dou anterioare. Cavitatea ventriculului stng poate fi mprit ntr-o poriune atrial la nivelul creia ptrunde iniial fluxul sanguin i o poriune arterial ce mai poart denumirea de vestibulul aortic. Structura peretelui cardiac Peretele cardiac este alctuit de la exterior spre interior din epicard, miocard siendocard. Epicardul Este de fapt foia visceral a pericardului seros i are drept scop mpiedicarea apariiei frecrii n timpul contraciilor ritmice ale cordului. ntre epicard i endocard se gsete miocardul mpreun cu scheletul fibros i sistemul excito-conductor al inimii. Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase i dou trigoane fibroase. Inelele fibroase mai poart denumirea i de inelele lui Lower i sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare i la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aort i artera pulmonar. Trigonul fibros stng se gsete ntre orificiul aortic i orificiul mitral, iar cel drept se gsete ntre orificiul trunchiului arterei pulmonare i orificiul tricuspid. La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inser baza cuspelor atrioventriculare. Scheletul fibros are drept scop stabilirea unei discontinuiti electrofiziologice ntre atrii i ventriculi. Miocardul Prezint un miocard contractil i un sistem excitoconductor. Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale i ventriculare, cele atriale fiind scurte (situate profund) i lungi (situate superficial), iar cele ventriculare sunt n vrtej sau n spiral (situate superficial) i n straturi profunde interventriculare. Sistemul excitoconductor Este alctuit din celule miocardice cu proprieti specifice precum automatismul (genereaz impuls electric n mod spontan) i conducerea impulsului. Celulele miocardului ce prezint automatism mai sunt denumite i celule miocardice tip P sau pacemaker. Proprietatea de automatism este deinut de celulele din nodul sinoatrial, din fibrele atriale specializate sau fasciculul Bachmann, din nodul atrioventricular, din fasciculul Hiss i ramurile sale i din reeaua Purkinje. n mod normal, activitatea electric a inimii este controlat de nodul sinoatrial, acesta fiind pacemakerul fiziologic al inimii. Mai poart denumirea si de nodul Keith-Flack i este localizat la nivelul peretelui posterior al atriului drept, superior de creasta terminal. Impulsurile trimise de acesta sunt cu o frecven de 70-80/min. n alctuirea sa intr mai multe tipuri de celule i anume:

- celulele P cu rol de pacemaker, disfuncia acestora determinnd apariia pauzelor sinusale, oprirea sinusal urmate de nlocuirea ritmului cu unul din centrii excitoconductori mai leni. - celulele T tranziionale, disfuncia acestora determinnd blocarea excitaiei nainte ca aceasta s ajung la nivelul miocardului atrial; - celule nodale de tip Purkinje. Nodul atrioventricular este localizat la nivelul septului interatrial inferior i n alctuirea sa intr aceleai tipuri de celule ca i n nodul sinoatrial. Mai poarta denumirea de nodul Aschoff-Tawara i produce impulsuri cu o frecven de 40-50/min. La acest nivel este ntrziat impulsul trimis de la nivelul nodului sinoatrial. ntrzierea impulsului are dou avantaje i anume: - depolarizarea ventricular este ntrziat pn cnd atriile i-au golit coninutul n ventriculi; - limiteaz numrul maxim de stimuli ce pot determina depolarizarea ventriculilor pe unitatea de timp. Fasciculul Bachmann este situat ntre vena cav superioar i atriul drept, iar din el pleac fasciculul internodal anterior James. Fasciculul internodal mijociu sau Wenckebach face legtura dintre nodul sinoatrial i atrioventricular. Fasciculul internodal posterior sau Thorel realizeaz tot legtura dintre nodul sinoatrial i cel atrioventricular. Fasciculul Hiss pornete de la nivelul triunghiului lui Koch i intr n septul interventricular, dup care se ramific n dou ramuri, unul drept i unul stng. El produce impulsuri cu o frecven de 25-30/min. Vascularizaia inimii

Vascularizatia inimii

Vascularizaia arterial a inimii este realizat prin intermediul: - arterei coronare drepte, ram din aorta ascendent, situat n poriunea iniial ntre auriculul drept i trunchiul arterei pulmonare, dup care se localizeaz la nivelul anului coronar anterior, respectiv posterior. Se termin la nivelul anului interventricular posterior prin artera interventricular posterioar. Ramuri ale arterei coronare drepte sunt reprezentate de : artera dreapt a conului, arterele ventriculare anterioare drepte, artera interventricular posterioar, arterele atriale, artera nodului sinusal, artera nodului atrioventricular. - arterei coronare stngi, ram din aorta ascendent, este situat iniial ntre auriculul stng i trunchiul arterei pulmonare. La nivelul anului interventricular anterior se termin prin artera interventricular anterioar. La nivelul anului coronar, din artera coronar stng ia natere un ram colateral ce poart denumirea de artera circumflex. Artera interventricular anterioar se ramific n: arterele ventriculare anterioare stngi, artera stng a conului ce se anastomozeaz cu artera dreapt a conului, ramuri septale

pentru 2/3 din septul interventricular Artera circumflex d urmtoarele ramuri: artera marginal stng, ramuri ventriculare anterioare i posterioare, arterele atriale, artera nodului sinusal i artera nodului atrioventricular. Astfel, foarte important este zona vascularizat de fiecare coronar n parte, putndu-se identifica artera afectat n fucnie de zona necrozat n urma unui infarc miocardic. Artera coronar dreapt vascularizeaz ventriculul drept, o poriune din peretele posterior al ventriculul stng, 1/3 inferioar a septului interventricular, atriul drept i sistemul excitoconductor. Artera coronar stng vascularizeaz ventriculul stng, o poriune din peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 superioare a septului interventricular i atriu stng. Venele sunt organizate ntr-un sistem venos superficial i un sistem venos profund. Sistemul venos superficial este reprezentat de sinusul venos coronar ce poate fi identificat la nivelul anului coronar posterior. Traiectul acestuia se termin la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos coronar se vars vena coronar mare, vena coronar mic, vena coronar mijlocie, vena posterioar a ventriculului stng, vena oblic a atriului stng. Limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor limfatici traheobronici i brahiocefalici. Inervaia inimii La inervaia inimii particip att sistemul vegetativ simpatic, ct i cel parasimpatic. Inervaia parasimpatic este realizat prin intermediu ramurilor cardiace cervicale i toracale ale celor doi nervi vagi. Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului, iar nervii cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent. Aciunea inervaiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecvena cardiac i determin vasoconstricia coronarelor. Inervaia simpatic se realizeaz prin intermediul nervilor cardiaci cervicali superiori, mijlocii i inferiori, alturi de 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervul cardiac cervical superior i are originea n ganglionul simpatic cervical superior. Nervul cardiac cervical mijlociu i are originea n ganglionul cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical inferior i are originea n ganglionul simpatic stelat. Aciunea simpaticului este de a crete frecvena cardiac i de a dilata vasele coronare. Aceti nervi simpatici i parasimpatici formeaz dou plexuri cardiace: anterior respectiv posterior. Plexul cardiac anterior (superficial), localizat ntre aort i trunchiul pulmonar, este alctuit din nervii cardiaci superiori ai vagului i nervii cardiaci superiori stngi simpatici. Plexul cardiac posterior (profund) este localizat n jurul venei cave i posterior de aorta ascendent. Exist i un plex subendocardic, unul intramiocardic i unul subepicardic. Activitatea cordului este influenat i de reflexele reglatoare glomice sinusale. Pericardul Cordul mpreun cu vasele mari este mbrcat de pericard ce este un sac fibroseros. Acesta este alctuit din pericardul fibros i pericardul seros. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con i prezint: - o fa anterioar ce este n raport direct cu pleura, plmnii, cutia toracic reprezentat de stern i coaste; - o fa posterioar ce este n raport direct cu aorta descendent toracic, esofagul-poriunea toracic, nervii vagi i bronhiile principale; - dou margini laterale; - o baz la nivelul vaselor mari, pe care se rasfrnge parial; - o baz n raport cu diafragmul. Pericardul este fixat la cuca toracic prin intermediul mai multor ligamente: - sternopericardice; - cervicopericardice; - vertebropericardice; - frenopericardice. Pericardul seros este alctuit din dou foie: una parietal ce cptuete suprafaa interioar a pericardului

fibros i una visceral sau epicard. ntre cele dou foie se gsete o lama fin de lichid pericardic. Cele dou foie se rentlnesc la nivelul vaselor mari, formnd dou tunele vasculare:unul arterial ce cuprinde aorta i trunchiul arterei pulmoare i unul venos ce cuprinde venele cave i venele pulmonare. Prin reflexia pericardului seros, iau natere sinusurile pericardice: sinusul transvers, sinusul oblic, sinusul superior aortic, sinusul inferior aortic, sinusul dintre vena cav superioar i vena pulmonar superioar dreapt, sinusul dintre venele pulmonare drepte, sinusul dintre vena cav inferioar i vena pulmonar inferioar dreapt, sinusul dintre venele pulmonare stngi. Vascularizaia pericardului este realizat de artera toracic intern, aorta descendent toracic i artera musculofrenic. Inervaia este realizat de nervii vagi, frenici i sistemul nervos simpatic. Rapoartele inimii cu structurile nvecinate Proiecia cordului se realizeaz n cadrul unui patrulater delimitat astfel: - anterior - un plan frontal, tangent la pericard; - posterior - un plan frontal, tangent i posterior de bifurcaia traheei, venele pulmonare i pericardul de la nivelul atriului stng; - superior - un plan transversal prin vertebra toracal T4 i unghiul sternal; - inferior - diafragmul; - lateral - pleurele mediastinale ale celor doi plmni. Fiziologie Funcia principal a cordului este aceea de a furniza oxigenul i substanele nutritivenecesare esuturilor i totodat de a ndeprta dioxidul de carbon i metaboliii. Acest lucru se realizeaz prin intermediul a dou circulaii: cea dreapt, pulmonar i cea stng, sistemic. Pentru nceput, de reinut este faptul c inima stng reprezentat de atriul i ventriculul stng conin numai snge oxigenat, iar atriul drept i ventriculul drept conin numai snge amestecat cu dioxid de carbon. Astfel, sngele oxigenat de la nivelul atriului stng trece la nivelul ventriculului stng prin intermediul orificiului atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale. De la nivelul ventriculului stng este ejectat prin valva aortic la nivelul aortei, aceasta furniznd snge oxigenat i nutrieni tuturor esuturilor. La nivel tisular, mai exact la nivelul circulaiei capilare, se realizeaz schimbul de gaze, oxigenul arterial fiind eliberat i preluat de esuturi, n timp ce dioxidul de carbon, rezultat n urma metabolismului tisular, i ia locul. Sngele ncrcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul sistemului venos ce se vars prin intermediul celor dou vene cave superioar, respectiv, inferioar, la nivelul atriului drept. De aici, sngele neoxigenat ajunge n ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin deschiderea valvei tricuspide. De la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat n trunchiul pulmonarei. Cele dou artere pulmonare transport sngele ncrcat cu dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se definete prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon n alveole i rencrcarea cu oxigen a acestuia. Sngele oxigenat se rentoarce la nivelul atriului stng prin intermediul celor patru vene pulmonare: dou drepte si dou stngi. Ciclul cardiac Ciclul cardiac mai poart denumirea i de revoluia cardiac, i este asemntor att pentru cordul drept (reprezentat de atriu i ventriculul drept), ct i pentru cordul stng (reprezentat de atriu i ventriculul stng). Pentru o frecven cardiac de 70 de bti/ minut, ciclul cardiac are o durat de 0,82 de secunde. Ciclul cardiac pentru inima stng Ciclul cardiac ncepe cu sistola atrial ce dureaz 0,08 - 0,12 secunde, n timpul acesteia avnd loc faza de umplerea atrial a ventriculului. Dup terminarea sistolei atriale, se egalizeaz presiunile atrioventriculare, lucru ce duce la nchiderea valvei mitrale. Prin nchiderea att a valvei mitrale, ct i a valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stng crete considerabil. Dup aceast cretere presional, are loc deschiderea valvelor aortice i ejecia sngelui de la nivelul cavitii ventriculului

stng prin contracia acestuia. Contracia este urmat de relaxare, i ulterior de umplere ventricular. Contracia ventriculului stng are dou etape: - ntr-o prim etap se realizeaz contracia izovolumetric (ventriculul i menine acelai volum de snge, nici nu primete de la nivelul atriilor, nici nu pompeaz snge n aort) cu durat de 0,04 - 0,06 secunde;n aceast etap ventriculul stng este n continuare o cavitate nchis, valvele aortice meninndu-se nchise; - etapa de ejecie ventricular maxim, ce ncepe odat cu depsirea presiunii diastolice din aort de ctre presiunea din ventriculul stng, moment n care valva aortic se deschide. Relaxarea ventriculului stng se realizeaz tot n dou etape: - ntr-o prim etap are loc faza de ejecie lent ce dureaz 0,10 - 0,20 secunde; - ulterior apare relaxarea izovolumetric-scderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolic din aort determin nchiderea valvei aortice. Ventriculul stng revine o cavitate nchis cu o presiune sczut la un volum ventricular constant. Umplerea ventricular se realizeaz de aceast dat n trei etape: - iniial are loc umplerea rapid, ce se realizeaz datorit deschiderii valvei mitrale i scderii presiunii intraventriculare stngi sub cea intraatriale stngi; - este urmat de umplerea lent sau diastazis i este reprezentat de perioada n care presiunea din cele dou caviti se egalizeaz; - umplerea atrial ce se realizeaz prin sistola atrial. Semne i simptome asociate Principalele simptome asociate patologiei cardiovasculare sunt reprezentate de: - durerea toracic; - dispneea; - sincopele; - palpitaiile; - edemele; - tusea, cianoza, hemoptizia i fatigabilitatea pot fi sau nu prezente. Durerea toracic Durerea toracic poate fi de natur cardiac sau extracardiac, iar clinicianul trebuie s reueasc s deosebeasc cauza acesteia pentru orientarea ctre un diagnostic corect. Principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt: - Angina pectoral; - Infarctul miocardic; - Disecia de aort; - Pericardita; - Miocardita; - Prolapsul de valv mitral. Mai multe despre durerea toracic de cauz cardiac citii aici. Durerea toracica de cauza cardiaca Durerea toracic poate fi de natur cardiac sau extracardiac, iar clinicianul trebuie s reueasc s deosebeasc cauza acesteia pentru orientarea ctre un diagnostic corect. Principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt: - Angina pectoral; - Infarctul miocardic; - Disecia de aort; - Pericardita; - Miocardita; - Prolapsul de valv mitral. Principalele cauze extracardiace ale durerii toracice sunt:

- Pneumonia; - Pleurezia; - Neoplazia; - Esofagita; - Ulcerul gastric; - Hipertensiunea pulmonar; - Patologia biliar; - Sindromul Titze; - Herpes zoster; - Pancreatita; - Anxietatea. Durerile de natur cardiac pot fi mparite la rndul lor n: - durerea anginoas; - durerea din infarctul miocardic; - durerea din pericardit. Durerea anginoas este durerea ce apare dup efort sau dup o mas copioas, cu localizare retrosternal, avnd un caracter constrictiv sau compresiv, cu caracter crescendo-descrescendo. Aceasta poate iradia la nivelul mandibulei, putnd fi confundat cu durerea dentar, sau poate iradia spre umeri, brae, n general pe marginea ulnar a membrului superior stng, pna la nivelul ultimelor dou degete. Uneori iradierea poate fi necaracteristic: n cei doi umeri, localizat strict la nivel toracic anterior, la nivelul membrului superior drept, la nivelul epigastrului. Durata este de maxim 15-20 de minute i dispare la administrarea de nitroglicerin, sau n cazul anginei de efort, la ntreruperea efortului. Un tip particular de durere anginoas este durerea din cadrul anginei Prinzmetal ce apare n repaus, de obicei n a doua jumtate a nopii. Durerea din infarctul miocardic este sever, cu durat prelungit (peste 30 de minute spre deosebire de durerea anginoas) i frecvent este nsoit de transpirai, vrsturi sau grea, anxietate marcat. Durerea pericardic este accentuat cu respiraia, tusea, modificarea poziiei i este localizat la nivel toracic anterior, cu iradiere epigastric. Poate fi sau nu nsoit de frectur pericardic. Urmtoarele caractere ale durerii toracice exclud durerea anginoas: - Durere ca o neptur de ac sau de cuit; - Durere cu o durat de cteva secunde; - Durere cu caracter de junghi; - Durere ce este calmat de un inspir profund; - Durere aprut consecutiv mobilizrii braului; - Durere ce apare n urma unei respiraii profunde; - Durere ce se accentueaz la comprimarea toracelui sau maselor musculare toracice; - Durere ce se calmeaz prin efort fizic. Dispneea Se definete prin contientizarea neplcut a efotului respirator. Aceasta poate fi de efort, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, edem pulmonar acut. Mai multe despre dispneea de cauz cardiac aici. Dispneea cardiac Dispneea se definete prin contientizarea neplcut a efotului respirator. Aceasta poate fi de efort, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, edem pulmonar acut. Cele mai frecvente cauze ale dispneei sunt: - Pneumonia; - Pleurezia; - Astmul bronic; - Pneumotoraxul; - Miastenia gravis; - Anomalii ale cutiei toracice;

- Tireotoxicoza; - Anemia; - Insuficiena cardiac. Dispneea de efort Apare n timpul efortului fizic i dispare dup ncetarea acestuia. Odat cu evoluia i agravarea patologiei cardiace preexistente, gradul de efort la care aceasta se instaleaz se reduce treptat. Este de tip inspirator-expirator i este nsoit de tahipnee. Ortopneea i dispneea de repaus Dispneea de repaus apare dup cum ii spune i numele n repaus, de obicei n clinostatism (n poziie culcat) i dispare n poziie seznd. Odat cu agravarea patologiei, dispneea de repaus este nlocuit de ortopnee. Bolnavul are tendina s i menin poziia corpului ridicat cu ajutorul mai multor perne, lucru ce previne dispneea nocturn. Dispneea paroxistic Se poate ntlni n cazul astmului cardiac sau edemului pulmonar acut. Episodul se instaleaz de obicei noaptea, bolnavul este trezit din somn de o senzaie de sufocare, se ridic n ezut i prezint tuse seac i expectoraie aerat. Denumirea de astm cardiac este motivat de asocierea wheezingului la simptomatologia crizei. Edemul pulmonar acut Este cea mai grav form a dispneei de repaus i este o urgen medical. De obicei simptomatologia se instaleaz n cursul nopii sau dup un efort, oblignd bolnavul s adopte poziia eznd. Pacientul este anxios, cu extremitile cianozate i cu tegumentele umede. Tusea este iniial seac, dup care este nlocuit de o expectoraie rozat, aerat, spumoas i abundent. Principalele cauze responsabile de apariia edemului pulmonar acut sunt stenoza mitral, hipertensiunea arterial i infarctul acut de miocard. Sincopa Se definete prin pierderea tranzitorie a strii de contien secundar perfuziei inadecvate a creierului. Sincopa trebuie difereniat de stri non-sincopale precum epilepsia, hipoglicemia, intoxicaiile. Sincopele se pot clasifica astfel: 1. Sincope neurogene: - Sincopa vaso-vagal; - Sincopa reflex; 2. Sincope cu hipotensiune (ortostatic): 3. Sincope cardiogene: - Aritmic:tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular, sindrom Brugada; - Hipertensiune pulmonar; - Afeciuni congenitale; - Boli miocardice; - Stenoz aortic; - Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; - Tamponada pericardic; - Mixomul atrial. Sincopa cuprinde mai multe etape: - Prodromul; - Etapa de cdere; - Etapa de recuperare. Pentru sincopa de natur cardiogen de reinut este faptul c durata este scurt, nu prezint simptome de avertizare, iar recuperarea este de obicei rapid. Sincopa vaso-vagal este urmat de apariia greurilor, eritemului cutanat i transpiraiilor. Sincopa neurogen este urmat de cefalee, confuzie, oboseal marcat, slbiciune.

Palpitaiile Pot fi explicate prin percepia neplcut a btilor inimii ce sunt puternice sau rapide. Modificarea frecvenei cardiace sau a ritmului pot determina palpitaii. Patologia cardiac ce poate fi nsoit de palpitaii: - Extrasistolele; - Tahiaritmiile; - Bradiaritmiile; - Regurgitarea aortic; - Persistena de canal arterial; - Fistula arteriovenoas. Patologie extracardiac ce poate fi nsoit de palpitaii: - Anemia; - Tireotoxicoza; - Feocromocitomul; - Sindromul carcinoid. Edemele apar de obicei ca o manifestare a insuficienei cardiace drepte sau globale. Edemul cardiac este unul gravitaional i se instaleaz la debut la nivel retromaleolar i pretibial. Acesta este rece, simetric, cianotic, ferm, rece i nedureros. La pacienii cu insuficien cardiac se pot asocia i insuficiena venoas cronic i tulburrile trofice. Odat cu evoluia bolii, edemele se agraveaz, n final generalizndu-se i instalndu-se anasarca. n aceast situaie trebuie luat n considerare un diagnostic diferenial cu sindromul nefrotic sau insuficiena hepatic. Tusea Este un siptom frecvent, ns nu este specific patologiei cardiace. Ea poate aprea n cadrul stenozei mitrale, hipertensiunii pulmonare, anevrismului de aort cu compresiunea traheei, insuficienei cardiace stngi, medicaiei antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de conversie. n cazul tusei asociat cu rgueal = sindromul Ortner, aceasta apare datorit compresiei nervului recurent stng de catre atriul stng mrit de volum i artera pulmonar dilatat. Cianoza Se definete prin coloraia albstruie a tegumentelor i mucoaselor atunci cnd hemoglobina redus depete valorea de 4 g/dl, iar saturaia n oxigen este sub 85%. Cianoza se poate clasifica ntr-o cianoz central, cald, ce apare n special n patologiile cardiace congenitale cu shunt dreapta-stnga i n afectarea funciei pulmonare, i ocianoz periferic, rece caracteristic insufcienei cardiace ce se instaleaz datorit scderii debitului cardiac, vasoconstriciei periferice i desaturrii hemoglobinei oxigenate. Fatigabilitatea Sau senzaia de oboseal marcat, slabiciune este de asemenea un simptom nespecific al patologiei cardiovasculare. Patologie asociat Patologia asociat cordului este dominat n momentul de fa de patologia determinat de ateroscleroz precum angina pectoral, infarctul de miocard, hipertensiunea arterial, la care se pot aduga cardiomiopatiile i insuficiena cardiac, valvulopatiile aortice, mitrale, tricuspidiene, pulmonare, endocardita infecioas, miocarditele i tulburrile de ritm i de conducere. Mai puin ntlnite sunt cardiopatiile congenitale, bolile pericardului i reumatismul articular acut. Angina pectoral este forma cea mai frecvent de manifestare a cardiopatiei ischemice i simptomatologia este reprezentat cel mai frecvent de apariia durerii cu caracter anginos descris anterior. Infarctul de miocard reprezint necroza ischemic a miocardului consecutiv unei hipoxii aprute n contextul unei obstrucii arteriale n circulaia coronarian.

Hipertensiunea arterial este definit de creterea valorilor tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg. Cardiomiopatiile sunt afeciuni ce se caracterizeaz prin afectarea primar i predominent a miocardului. Acestea pot fi mprite n cardiomiopatii dilatative, hipertrofice i restrictive. Insuficiena cardiac reprezint incapacitatea inimii de a asigura debitul circulant necesar pentru realizarea unei distribuii corespunztoare a nutrienilor i oxigenului la nivel tisular. Valvulopatiile se refer la afectarea aparatului valvular, att de la nivelul cordului drept, ct i de la nivelul cordului stng, prin stenoz sau insuficien. Endocardita infecioas se definete prin prezena unor emboli septici la nivelul endoteliului valvular sau la nivelul altor structuri cardiace, cu formarea de vegetaii i distrugerea structurii i funciei respective. Evaluarea clinic La examenul clinic se vor realiza sistematic inspecia urmat de examenul general i examenul aparatului cardiovascular. La inspecie se va analiza starea general a bolnavului, statusul mental, aspectulgeneral, poziia, mersul, modificri ale respiraiei (dispneea), modifi cri cutanate(cianoza, paloarea, a eritemului marginat i nodulilor subcutanai din reumatismul articular acut). n ceea ce privete aspectul general, prezena obezitii ne va orienta spre o patologie aterosclerotic, prezena unor patologii precum sindromul Marfan, sindromul Down ne vor orienta spre o patologie valvular, disecie de aort sau defect septal atrial, acestea coexistnd frecvent, faciesul mitral ne va orienta spre o valvulopatie i anume spre stenoza mitral. Bolnavul poate adopta anumite poziii care s ii aline suferina precum poziia seznd n cazul ortopneei, poziia de rugciune mahomedan n cazul pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din cadrul angiocardiopatiilor congenitale cianogene. n ceea ce privete mersul, se va analiza mobilitatea membrelor, aceastea putnd fi afectate n cazul unor accidente vasculare sau a unor boli neurologice. Examenul aparatului cardiovascular n realizarea examenului aparatului cardiovascular se va nota frecvena cardiac, tensiunea arterial dup care se va realiza examinarea cordului. La inspecia i palparea zonei precordiale, n mod normal se poate evidenia ocul apexian de la nivelul spaiului V intercostal stng, pe linia medioclavicular. Patologic, la inspecie se pot identifica: - Bombri la nivelul hemitoracelui stng ce pot aprea n cadrul cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor instalate din timpul copilriei sau n cazul pericarditei exsudative; - Pulsaii la nivelul regiunii precordiale: o la nivel apical, n cazul insuficienei aortice severe, prin dilatarea ventriculului stng; o pulsaii la nivelul spaiului II-III intercostal stng, datorit dilatrii trunchiului arterei pulmonarei din hipertensiunea arterial primitiv sau secundar; o pulsaii ample la nivelul spaiului II-III intercostal drept, n anevrisme aortice; o pulsaii ample la nivelul epigastrului, n hipertrofia ventriculului drept; o n persistena de canal arterial. - nfundarea regiunii precordiale, n special n inspirul profund, din pericardita constrictiv fibroadeziv. Patologic, la palpare se pot identifica: - deplasri ale ocului apexian din spaiul V n spaiul VI intercostal, n obezitate, ascit, tumori voluminoase; - deplasarea n jos i n afar datorit hipertrofiei ventriculare stngi; - deplasarea n afara liniei medioclaviculare, dar tot la nivelul spaiului V intercostal stng, datorit hipertrofiei ventriculare drepte; - palparea ocului apexian nuntrul matitii cardiace, n pericardita exsudativ; - pulsaia n epigastru a ventriculului drept;

- palparea vibraiei pericardice n pericardita constrictiv calcar; - palparea frecturii pericardice din pericardita constrictiv; - freamt sistolic din spaiile III-IV intercostal din defectul septal ventricular; - freamt sistolic sau sistolodiastolic din persistena de canal arterial; - identificarea refluxului hepato-jugular prin palparea marginii inferioare a ficatului i compresiunea timp de 20 de secunde. Ascultaia este foarte important deoarece poate identifica o modificare a ritmului cardiac, poate determina prezena unei valvulopatii, a unei afeciuni pericardice, miocardice sau vasculare. Modificri ale zgomotelor cardiace pot aprea n ceea ce privete intensitatea zgomotelor cardiace, tonalitatea lor, timbrul, dedublarea zgomotului I sau/i II, prezena de zgomote supraadugate: clicuri, clacmente, sufluri, frectura pericardic. Evaluarea paraclinic 1. Radiografia toracic este o investigaie ce poate furniza date importante n anumite patologii cardiace precum stenoza mitral, insuficiena aortic, insuficiena cardiac, stenoza aortic, coarctaia de aort, hipertensiunea arterial, defectul septal ventricular, pericardita. n stenoza mitral se pot observa la radiografia toracic urmtoarele modificri: dilatarea arcului mijlociu stng datorit atriului stng i arterei pulmonare dilatate; micorarea arcului inferior stng; bombarea arcului inferior drept datorit dilatrii atriului drept; la nivelul ariilor pulmonare se pot observa hilurile dilatate, apariia linilor Sylla, a liniilor Kerley B n sinusul costodiafragmatic i Kerley A, perihilar;liniile Kerley B au un traiect orizontal sau perpendicular pe diafragm i se extind pn la nivelul pleurei, pe cnd liniile Kerley A au traiect orizontal, sunt localizate perihilar i nu ating pleura. La radiografia toracic n poziie OAD asociat cu tranzit baritat al esofagului se poate observa o deviere spre drepata a esofagului, deviere ce este determinat de atriul stng dilatat. n stenoza aortic, pe radiografia toracic se pot identifica urmtoarele modificri: bombarea arcului inferior stng ce apare datorit hipertrofiei concentrice a ventriculului stng; dilatareaa aortei ascendente; micorarea butonului aortic. n coarctaia de aort se pot observa: bombarea arcului inferior stng datorit hipertrofiei ventriculului stng; dilatarea aortei ascendente; n defectul septal atrial se observ marirea de volum a arcului inferior drept alturi de dispariia spaiului clar retrosternal n poziie lateral stng i ncrcarea desenului vascular pulmonar. n hipertensiunea arterial pulmonar se observ dilatarea arcului inferior drept i a ventriculului drept n poziie lateral stng i dilatarea vaselor pulmonare hilare cu hipervascularizaie pulmonar periferic. n insuficiena cardiac congestiv cordul apare global mrit de volum, iar la nivelul parenchimului pulmonar pe lng congestie apar i opaciti flu pe ambele arii pulmonare, localizate n special parahilar, la care se adaug linii Kerley A i B. n pericardita exsudativ se observ modificarea siluetei cardiace n momentul n care lichidul pericardic depete cantitatea de 200 de ml. Silueta cardiac se mrete global, ns vasele mari rmn la dimensiunile anterioare, cordul avnd aspect n caraf. n aceast situaie staza pulmonar lipsete. 2. Angiocardiografia reprezint opacifierea cavitilor cordului prin introducerea unei substane de contrast prin intermediul cateterismului cardiac. Astfel se obin imagini ale cavitilor cordului i de asemenea se pot observa micrile parietale ale acestuia. 3. Coronarografia reprezint opacifierea arterelor coronare prin intermediul unei substane de contrast prin cateterizare ce se realizeaz pe calea arterei femurale prin puncie Seldinger. Indicaiile realizrii coronarografiei sunt: angina instabil;

 angina pectoral postinfarct miocardic; cardiomegalia; pacienii cu valvulopatii, anterior interveniei chirurgicale. 4. Explorarea radioizotopic Angiografia radionuclear se realizeaz pentru determinarea funciei ventriculului stng i utilizeaz hematii marcate cu Tc 99. Prin intermediul angiografiei radionucleare se poate evalua funcia ventriculului stng, att cantitativ prin calcularea fraciei de ejecie ct i calitativ, prin urmrirea micrii peretelui ventricular. Scintigrafia miocardic de perfuzie se realizeaz prin utilizarea radioizotopului Ta 201, a crui distribuie reflect circulaia coronarian. Radiotrasorul se injecteaz, dup care cordul va fi examinat cu ajutorul gamma-camerei. n cazul infarctului miocardic, se observ regiuni neperfuzate n mod ireversibil ce nu rspund la adminsitrarea de vasodilatoatoare coronariene. Scintigrafia prin spot fierbinte se utilizeaz pentru diagnosticarea infarctului acut de miocard. Zona infarctat capteaz pirofosfatul de techneiu, pe scintigrama realizat aprnd o zona fierbinte de radioactivitate. 5. Computer tomografia Utilizarea computer tomografiei este limitat in cardiologie. Explorarea CT cu substan de contrast se realizeaz de elecie pentru diagnosticarea diseciei de aort. Explorarea CT mai poate fi util i pentu diagnosticarea pericarditelor i a tumorilor cardiace. 6. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) Este foarte exact n ceea ce privete perfuzia miocardic. Tehnica PET utilizeaz 18-fluorodeoxiglucoza ce se fixeaz la nivelul esutului activ glicolitic. n mod normal, miocardul utilizeaz pentru obinerea energiei acizi grai, nsa n cazul ischemiei miocardice, metabolizarea acizilor grai este nlocuit cu metabolismul glicolitic. 7. Rezonana magnetic nuclear se utilizeaz pentru identificarea anomaliilor metabolice i histologice ale miocardului i evaluarea perfuziei miocardice. 8. Electrocardiografia (EKG) reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii. Indicaiile realizrii EKG sunt reprezentate de: Ischemia miocardic; Pericardita; Hipertrofia atrial; Hipertrofia ventricular; Tulburrile de ritm; Tulburrile de conducere; Anomalii ale metabolismului electrolitic; Intoxicaia digitalic; Intoxicaia cu chinidin; Evaluarea modului de funcionare a pacemaker-ului electronic. Exist multiple patologii ale cordului ce evolueaz fr modificri EKG, i totodat indivizi normali ce pot prezenta modificri EKG nespecifice, de aceea este necesar interpretarea EKG n corelaie direct cu elementele clinice. 9. Echocardiografia reprezint o tehnic neinvaziv de examinare a cordului ce utilizeaz proprietatea ultrasunetelor de a se propaga i de a se reflecta n esuturile biologice. Aceasta furnizeaz informaii n ceea ce privete poziia, dimensiunile i mobilitatea structurilor cardiace, dar i despre velocitatea fluxului sanguin. Proceduri specifice 1. Puncia pericardic se realizeaz att n scop diagnostic, ct i terapeutic i reprezint extragerea unui revrsat lichidian acumulat la nivelul sacului pericardic. 2. Biopsia endomiocardic este o tehnic diagnostic percutanat ce are drept scop extragerea unor mici fragmente de miocard prin intermediul unui biotom.

3. Angioplastia cu balon 4. Valvuloplastia cu balon 5. Aterectomia

Abdomen

Epigastru Mezogastru Hipogastru Hipocondru drept Hipocondru stang Flanc drept Flanc stang Fosa iliaca dreapta Fosa iliaca stanga Anusul Ficatul Cai biliare - Vezica biliara Rectul Colonul - Intestinul gros Apendicele Intestinul subtire Duodenul Stomacul Suprarenalele (glandele suprarenale) Vezica urinara Ureterele Rinichii Pancreasul

Sistemul digestiv

Cavitatea bucala (gura) Cai biliare - Vezica biliara Ficatul Anusul Rectul Colonul - Intestinul gros Apendicele Intestinul subtire Duodenul Stomacul Esofagul Faringele Pancreasul Sistemul digestiv reprezinta ansamblul morfologic si functional de organe ce realizeaza digestia si absorbtia alimentelor ingerate precum si evacuarea reziduurilor neasimilabile. Structuri componente Sistemul digestiv este alcatuit din: - tub digestiv, o serie de organe tubulare de calibru diferit; - glande anexe, ancorate la diferite etaje ale tractului digestiv. Tubul digestiv Masoara aproximativ 9 m lungime, de la cavitatea bucala pana la anus, constituind traiectul alimentelor ingerate pe parcursul caruia acestea sufera transformari necesare prepararii hranei pentru celulele corpului, prin intermediul mijloacelor digestive fizice si chimice. Cavitatea bucala este primul segment al tubului digestiv, reprezentand locul unde digestia este demarata. Cavitatea bucala cuprinde limba si dintii. Prin intermediul limbii se distinge gustul, textura, dar si temperatura alimentelor. Dentia este implicata cu precadere in masticatie, care impreuna cu digestia chimica realizata prin actiunea salivei formeaza la acest nivel bolul alimentar. Faringele reprezinta canalul de legatura dintre cavitatea bucala in esofag. Esofagul este un conduct ce masoara aproximativ 25 cm si strabate gatul, de la cartilajul cricoid ce il delimiteaza de faringe, toracele si o portiune mica din abdomen pana la orificiul cardia, unde se

conecteaza la stomac. Peristaltismul esofagian si secretiile de mucus sunt responsabile cu transportul si respectiv alunecarea bolului alimentar catre stomac. Stomacul este un organ cavitar, plasat in loja gastrica in abdomen si reprezinta segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv. Este responsabil cu transformarea bolului alimentar prin actiuni mecanice si chimice in chim gastric, pe care il stocheaza pana cand acesta devine pregatit sa fie evacuat in intestinul subtire. Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tractului digestiv, masurand un diametru de 2. 5 cm si o lungime de pana la 6 m, de la orificiul pilor pana la valvula ileo-cecala. La nivelul intestinului subtire, chimul gastric este transformat in chil intestinal prin intermediul unui complex de procese, fiind absorbiti aproximativ 90% din nutrientii pe care organismul ii primeste ulterior in urma digestiei. Intestinul subtire este subimpartit induoden, portiunea fixa in care se secreta sucul hepatic si pancreatic, jejunul, portiunea mijlocie, mobila, spiralata, care face legatura cu ileonul, portiunea finala a intestinului subtire ce se intinde pana la valvula ileo-cecala, de unde tubul digestiv se continua cu intestinul gros. Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, avand un calibru superior intestinului subtire si o lungime de pana la 1. 6 m, cuprins intre valvula ileo-cecala si anus. La acest nivel sunt preluati nutrientii ramasi neabsorbiti din chilul intestinal, transformat si eliminat ulterior sub forma de materii fecale. Intestinul gros prezinta cecul cu apendicele piloric, colonul, dispus sub forma unui cadru in jurul intestinului subtire, cuprinzand potiunea ascendenta, transversa, descendenta si sigmoida terminandu-se cu rectul, in care materiile fecale sunt stocate inainte de a fi eliminate prin actul defecatiei. Canalul anal, situat inferior rectului se deschide prin orificiul anal sau anus, nivel la care se termina tubul digestiv. Glandele anexe ale sistemului digestiv Contribuie la digestie prin intermediul secretiilor. Glandele salivare sunt responsabile cu secretia salivei, o mixtura de apa, enzime si mucina, in cavitatea bucala pentru a lubrifica alimentele ce urmeaza a fi ingerate. De asmenea, enzimele din saliva interactioneaza cu alimentele din cavitatea bucala declansand procesul de digestie chimica. Ficatul este plasat in loja hepatica, sub diafragm si reprezinta cea mai mare glanda din corp, cantarind aproximativ 1. 5 kg. Pe langa faptul ca ficatul reprezinta organul vital ce detoxifica sangele de agentii nocivi organismului, acesta este implicat si in procesul de digestie prin secretia bilei, un lichid ce actioneaza cu predilectie in dregradarea grasimilor. Intre mese bila se acumuleaza in vezicula biliara sau colecist. Pancreasul este o glanda mixta, retroperineala, situata inapoia stomacului. Functia exocrina a pancreasului este implicata in digestie, fiind responsabila cu elaborarea si secretia sucului pancreatic, un lichid care contine echipament enzimatic capabil sa degradeze toate tipurile de substante alimentare. Functiile sistemului digestiv Principala functie a sistemului digestiv este de a prepara hrana necesara celulelor organismului. Acest proces este realizat prin digestie si absorbtie. DIGESTIA Digestia se desfasoara in mai multe etape, alimentele urmand a fi procesate in functie de etajul tractului digestiv in care se afla. Astfel, prin demararea functiilor secretorii si motorii a organelor implicate are loc digestia. Digestia incepe in cavitatea bucala, odata cu masticatia alimentelor ce urmeaza a fi ingerate. Saliva este secretata in cantitati mari, intre 1-1. 5 l/zi de 3 mari glande salivare, submandibilare, sublinguale si parotida in cavitatea bucala, fiind amestecata de limba cu alimentele masticate prin intermediul dentitiei, proces finalizat cu formarea bolului alimentar. Saliva contine printre alteele, enzime digestive, precum amilaza salivara (ptialina), ce intervine in degradarea chimica a polizaharidelor, transfomand amidonul in maltoza si lipaza linguala, care hidrolizeaza lanturile lungi de trigliceride in gliceride partiale si acizi grasi in stare libera. De asemenea, saliva contine si mucus, o glicoproteina utilizata ca adjuvant in lubrifierea alimentelor si formarea bolului alimentar. Dupa formarea bolusului se poate produce deglutitia (inghitirea) ce consta in transportul masei alimentare in esofag prin faringe. Mecanismul este coordonat de centrii deglutitiei din medulla oblongata si puntea lui Varolio. Reflexul este initiat de receptorii tactili de la nivelul faringelui, pe masura ce bolul alimentar este impins prin

intermediul limbii catre partea posterioara a cavitatii bucale. Se desfasoara astfel in 0. 3 s timpul bucal al deglutitiei, partial voluntar. Faringele reprezinta locul unde se intretaie calea digestiva cu cea respiratorie. Astfel, deoarece atat produsele alimentare cat si aerul trec prin faringe, epiglota, o lama cartilaginoasa se interpune in deschiderea laringeala in timpul deglutitiei pentru a preveni asfixierea alimentara. Orofaringele, posterior cavitatii bucale ce se continua cu laringofaringele sunt portiunile din faringe prin care alimentele sunt transportate la acest nivel. Astfel are loctimpul faringian al deglutitiei care dureaza pana la 2 s, trecerea aerului este temporar intrerupta, alimentele avand prioritate sa inainteze catre esofag. Bolul alimentar este propulsat in esofag, prin relaxarea sfincterului esofagian superior, moment in care debuteaza timpul esofagian al deglutiei ce poate dura intre 4-8 s. Peretii esofagului contin o patura bistratificata de tesut muscular neted, cu fibre dispuse circular la interior si longitudinal catre exterior. Fibrele musculare determina peristaltismul prin care alimentele sunt deplasate de-a lungul esofagului. Miscarile peristaltice se propaga sub forma de unde de contractie precedate de relaxare periodica. Jonctiunea dintre esofag si stomac este prevazuta cu sfincterul esofagian inferior ce inchide orificiul cardia. Odata cu declansarea undelor peristaltice si pe masura ce bolul alimentar inainteaza catre stomac, prin cresterea presiunii intraesofagiene sfincterul esofagian inferior se relaxeaza si are loc finalizarea deglutitiei concomitent cu evacuarea bolului alimentar in stomac. Alimentele sunt deplin digerate in intestinul subtire, iar stomacul asista mai mult la demontarea fizica a acestora inceputa in cavitatea bucala. Peretii stomacului sunt formati din muschi extensibili ce ii confera acestuia capacitatea de a se adapta la continutul sau, contribuind in acelasi timp la digestie. Bolul alimentar patrunde in stomac prin orificiul cardia, nivel la care incepe digestia gastrica, substantele alimentare fiind atacate sucul gastric, care contine apa, HCl, enzime si mucina. Enzimelor din stomac le sunt asigurate conditii optime, acestea degradand substantele la un pH si o temperatura specifica. Acidul gastricajuta in procesul de denaturare al proteinelor, conferind pH-ul optim pentru reactiile in care este implicatapepsina si distruge microorganismele ingerate odata cu alimentele. Celulele parietale ale stomacului secretafactorul intrinsec, o glicoproteina ce permite absorbtia vitaminei B12. Mucusul este secretat de glandele gastrice, cardiale si pilorice si impreuna cu mucina din sucul gastric lubrifiaza si protejeaza mucoasa gastrica de actiunea pepsinei si a acidului clorhidric. Miscarile tonice, de adaptare si undele peristaltice executate in urma ingestiei de alimente au ca rezultat amestecul alimentelor cu sucul gastric, transformarea bolului alimentar in chim gastric si evacuarea acestuia in intestinul subtire. Pe masura ce chimul se apropie de deschiderea duodenala, prevazuta cu sfincterul piloric, contractiile musculare retropulseaza masa alimentara, exercitand presiuni suplimentare asupra acesteia descompunand-o in particule mai mici. Mai multi factori afecteaza procesul de golire al stomacului, inclusiv gradul de actiune al miscarilor peristaltice cat si tipul de alimente. Dupa ce a fost procesata in stomac, masa alimentara trece in intestinul subtire prin orificiul piloric. Cea mai mare parte a digestiei se desfasoarea la acest nivel, debutand in momentul in care chimul gastric patrunde induoden. La acest nivel sunt secretate 3 lichide care intervin in digestie: - Sucul hepatic sau bila neutralizeaza aciditatea si emulsioneaza grasimile pentru a favoriza absorbtia acestora. Bila este produsa in ficat si stocata in vezicula biliara de unde trece in duoden prin ductele hepatice. Bila din vezicula biliara este mult mai concentrata. - Sucul pancreatic este produs de acinii pancreatici si contine enzime precum amilaza pancreatica, lipaza pancreatica si tripsinogen. - Sucul intestinal este secretat de glandele intestinale si contine enzime printre care se numara enteropeptidaze, erepsina, tripsina, chimotripsina, maltaza, lactaza si sucraza. Deoarece sucurile digestive care actioneaza la acest nivel sunt alcaline, nivelul pH-ului este crescut in intestinul subtire. Se creeaza astfel un mediu propice activarii enzimatice necesar degradarii moleculare. Microvilii enterocitelor existente la acest nivel maresc capacitatea si viteza de absorbtie concomitent cu cresterea suprafetei de absorbite a intestinului subtire. Nutrientii sunt absorbiti prin peretele intestinal in sangele periferic, care ajunge pe cale portala la ficat, unde are loc filtrarea,

detoxifierea si prelucrarea nutrientilor. Musculatura neteda a intestinului subtire executa miscari peristaltice, pendulare, de contractare periodica a anselor intestinale ce determina scurtarea si lungirea acestora si miscari segmentare, prin aparitia unor inele de contractie care segmenteaza portiuni din intestin. In urma ansamblului de miscari se asigura un contact strans a particulelor alimentare cu sucurile digestive secretate la acest nivel precum si propulsia celor ramase nedigerate catre intestinul gros pentru continuarea digestiei. La nivelul intestinului gros, masa alimentara este retinuta suficient pentru a permite fermentarea acesteia sub actiunea bacteriilor intestinale, care descompun unele substante neprelucrate in intestinul subtire. In urma proceselor de fermentare si putrefactie asociate cu miscarile peristaltice, de segmentare si tonice executate de musculatura intestinului gros, deseurile neasimilabile vor forma materiile fecale ce se stocheaza in ampula rectala pentru o perioada, urmand a fi eliminate prin actul defectiei. ABSORBTIA Absobtia reprezinta procesul de trecere a substantelor necesare organismului prin peretii organelor tubului digestiv in mediul intern. La nivelul cavitatii bucale, a esofagului precum si la nivelul stomacului realizarea proceselor de absorbtie este neglijabila. Astfel, cele mai multe particule alimentare, precum apa sau mineralele sunt absorbite la nivelul intestinului subtire. Mucoasa intestinala cuprinde valvule conivente (plici circulare) sivilozitati intestinale acoperite de o retea de enterocite prevazute cu microvili, ce maresc capacitatea de absorbtie a intestinului subtire. Procesul de absorbtie variaza in functie de tipul de nutrienti, astfel ca apa si sarurile minerale, vitaminele hidrosolubile, glucoza, aminoacizii si acizii grasi cu lant scurt sunt preluati de sange si condusi pe cale portala la ficat, iar vitaminele liposolubile si chilomicronii trec initial in limfa dupa care sunt preluati de sange. Procese de absorbtie a apei, electroliti, vitamine si aminoacizi se manifesta si la nivelul intestinului gros, inainte de formarea materiilor fecale. Reglarea digestiei Controlul digestiei pe cale hormonala Majoritatea hormonilor care controleaza functiile implicate in sistemul digestiv sunt produsi si secretati de celulele mucoasei gastrice si a intestinului subtire. Acesti hormoni sunt eliberati in sangele circulant de la nivelul tractului digestiv, calatoresc initial catre inima si revin prin sistemul arterial, stimuland sau inhiband motilitatea si secretia de sucuri digestive. Principalii hormoni care controleaza digestia sunt: - Gastrina influenteaza stomacul sa produca aciditatea necesara dizolvarii si digestiei alimentelor, prin stimularea activitatii glandelor gastrice de a secreta pepsinogen si acid clorhidric. De asemenea, gastrina intervine in dezvoltarea normala a celulelor din mucoasa stomacului, intestinului subtire si a colonului. - Secretina influenteaza secretia pancreatica, bogata in bicarbonati ce ajuta sa neutralizeze aciditatea continutului gastric cand acesta patrunde in duoden. De asemenea, secretina stimuleaza ficatul sa elaboreze bila. - Colecistochinina influenteaza pancreasul sa produca echipamentul enzimatic continut de sucul pancreatic. De asemenea este implicata in dezvoltarea normala a celulelor pancreatice si stimuleaza descarcarea colecistului. - Peptidul gastric inhibitor este influentat de prezenta masei alimentare in duoden, intervine in procesul de evacuare gastrica si induce secretia de insulina. - Motilina influenteaza motilitatea gastrointestinala si stimuleaza productia de pepsina. Controlul digestiei pe cale nervoasa Controlul nervos al cavitatii bucale si faringelui este realizat de ramuri senzitive si motorii din nervii cranieni. In rest, activitatea organelor este controlata de nervii intrinseci si extrinseci. Nervii intrinseci sunt reprezentati de regula prin plexurile nervoase vegetative Meissner si Auerbach dispuse sub forma unei retele dense in peretii esofagului, stomacului, intestinului subtire si ai colonului. Nervii intrinseci raspund prin reflexe locale atunci cand asupra peretilor in continutul carora se afla se exercita presiuni datorita prezentei masei alimentare. Astfel, nervii intrinseci devin responsabili atat cu deplasarea alimentelor, cat si cu semnalizarea glandelor secretoare de sucuri digestive prin

existenta maselor alimentare la anumite nivele din tractul digestiv. Nervii extrinseci provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic, cu fibre din nervul vag si vegetativ simpaticcu fibre din plexul celiac, mezenteric superior si inferior. Neurotransmitatorii prin care nervii extrinseci functioneaza sunt acetilcolina si adrenalina. Acetilcolina favorizeaza comprimarea stratului muscular al peretilor tractului digestiv, intensificand deplasarea masei alimentare si a sucurilor digestive, stimuland astfel secretia acestora. Contrar acetilcolinei, adrenalina imprima un efect de relaxare a stratului muscular din tractul gastrointestinal, scazand viteza de circulatie a sangelui la acest nivel, concomitent cu diminuarea sau oprirea digestiei. Reglarea apetitului Pofta de mancare este reglata de centrii nervosi ai foamei localizati in hipotalamus. Unul reprezinta centrul apetitului, iar celalalt este centrul de satietate. Hormoni din sistemul digestiv responsabil cu reglarea apetitului sunt: - Grelina produsa de stomac si intestinul subtire in absenta alimentelor in sistemul digestiv, stimuland astfel apetitul. - Peptidele YY sunt secretate de ileon si colon ca raspuns la prezenta alimentelor in tractul digestiv, inhiband astfel apetitul. Abdomenul este o camera aproape cilindrica cuprinsa intre marginea inferioara a toracelui si marginea superioara a pelvisului si membrelor inferioare. Cranial este delimitat de o linie curba a carui traiect descrierebordul coastei a 7-a, unind apendicele xifoid de apofiza spinoasa T12, iar caudal, delimitarea abdomenului se face prin intermediul liniei care pleaca de pe simfiza pubiana si traverseaza arcadele inghinale inainte de a parcurge crestele oaselor iliace, pentru ajunge in final la nivelul santului interfesier. Apertura toracica inferioara formeaza deschiderea abdominala superioara inchisa de diafragm, iar inferior, peretele abdominal se continua cu peretele pelvin de la nivelul stramtorii superioare a pelvisului. Superficial, limita inferioara a peretelui abdominal este reprezentata de marginea superioara a membrelor inferioare. Peretele abdominal constituie un mijloc de observare si palpare a structurilor osteomusculare ce delimiteaza sau intra in stratigrafia regiunii abdominale precum: - apendice xifoid, extremitati anterioare coaste 11 si 12. - simfiza pubiana, tuberculul pubian, spine iliace antero-superioare. - muschi drepti abdominali, oblic extern. - apofize spinoase vertebre lombare, creasta iliaca, spine iliace postero-superioare, grupa musculara sacrolombara. Camera inchisa de peretele abdominal contine cavitatea peritoneala, ce comunica in mod liber cu cavitatea pelvina. Organele abdominale: Principala functie a abdomenului este de a gazdui un ansamblu de viscere importante ale organismului printre care: - elemente ale sistemului gastrointestinal precum extremitatea caudala esofag, stomac, intestin subtire si gros, ficat si vezica biliara, pancreas; - splina; - componente ale sistemului urinar precum rinichi si uretere; - glande suprarenale; - structuri neurovasculare. Peretele abdominal: Peretele abdominal prezinta un rol important in procesul respirator. Acesta se relaxeaza in inspiratie permitand expansiunea cavitatii toracice concomitent cu deplasarea inferioara a viscerelor abdominale in timpul contractiei diafragmului. In timpul expiratiei, peretele abdominal se contracta asistand la elevarea cupolei diafragmatice si reducand astfel volumul cutiei toracice. De asemenea, contractia peretelui abdominal poate creste considerabil presiunea intraabdominala cand diafragmul este fixat. Presiunea intraabdominala crescuta asista in eliminarea continutului vezicii urinare,

al rectului si in nastere. Din punct de vedere anatomoclinic peretele abdominal anterior este impartit in 9 regiuni topografice de 4 linii conventionale: - Linia orizontala superioara sau planul subcostal care trece prin extremitatile anterioare ale coastelor 10 de fiecare parte. - Linia orizontala inferioara sau planul interspinos ce uneste spinele iliace anterosuperioare. - Liniile verticale stanga si dreapta sau liniile semilunare care se suprapun marginilor laterale ale dreptilor abdominali, trasate paralel de la extremitatile anterioare ale coastelor 10 pana la intersectia cu punctul desemnat de ramura superioara a pubisului. Regiunile topografice abdominale: - Epigastru - medial superior (sub stern si supraombilical) - Mezogastru - medial central (periombilical) - Hipogastru - medial inferior (subombilical) - Hipocondru drept - dreapta superior, sub coaste - Hipocondru stang - stanga superior, sub coaste - Flanc drept - dreapta central - Flanc stang - stanga central - Fosa iliaca dreapta - dreapta inferior - Fosa iliaca stanga - stanga inferior

Epigastru
Localizare - superior apendice xifoid si rebordul costal; - inferior regiunea ombilicala; - lateral regiunile hipocondrice; Proiectii - ficatul (o parte din lobul drept si lobul stang); - stomacul (curbura mica, antrul si o parte din corp); - pancreasul; - duodenul (bulb); - flexura duodeno-jejunala; Semnificatia durerii in epigastru De multe ori, durerea epigastrica (epigastralgie) nu este asociata cu afectiuni specifice, manifestandu-se in tulburari ale digestiei datorate supraalimentarii, consum excesiv de alcool, intoleranta la lactoza, sarcina (aproximativ 50% din gravide) sau reactii adverse la administrarea unor medicamente precum aspirina sau antiinflamatoarele non-steroidiene. Totusi, durerea epigastrica poate fi manifestata ca simptom in diverse afectiuni ale structurilor anatomice de la acest nivel, caracterul durerii conferind indicatii diagnostice utile. Gastrita caracterizata prin inflamatia mucoasei gastrice este determinata de ingerarea unor alimente necorespunzatoare sau a unor medicamente precum aspirina sau rezerpina. Epigastralgia puternica este consecutiva unei senzatii difuze de apasare. Procesul alimentar intensifica tulburarile, in timp ce varsaturile le calmeaza. Boala de reflux gastroesofagian reprezinta refularea continutului gastric in esofag. Discomfortul epigastric este caracterizat prin pirozis si poate fi insotit de hipersalivatie sau disfagie. Actiunea refluxului gastroesofagian poate determina debutul esofagului Barrett. Esofagita reprezinta inflamatia esofagului, iar odinofagia si pirozisul esofagian sunt premergatoare durerii epigastrice. Hernia hiatala consta in protruzia stomacului in cavitatea toracica prin hiatusul esofagian al diafragmului. Durerea in acest caz este colicativa, dependenta de pozitie, intensificata la aplecarea pacientului. Este localizata paraxifoidian cu iradieri catre epigastru si regiunea precordiala.

Ulcerul gastric sau duodenal este determinat de lezarea mucoaselor gastrice si respectiv duodenale. Durerea provocata in astfel de afectiuni se manifesta strict localizat, intr-o zona limitata, epigastrul drept in cazul ulcerului duodenal si epigastrul stang pentru ulcerul gastric. De asemenea, durerea poate iradia uneori catre hipocondrul drept sau stang si aproape deloc catre umar, diferentiindu-se astfel de durerea asociata cu afectiunile vezicii biliare. In unele situatii, cum ar fi ignorarea sau tratamentul necorespunzator, ulcerul evolueaza si perforand peretele afectat conduce la peritonita epigastrica. Volvulusul gastric consta in schimbarea pozitiei stomacului la 180 grade de cele mai multe ori cauzata de slabirea mijloacelor de fixare. Volvulusul cronic prezinta simptome ce includ dureri epigastrice, pirozis, meteorism si eructatii, toate de intensitate redusa.Forma acuta insa se manifesta prin eructatii si dureri epigastrice violente insotite de imposibilitatea de a varsa. Carcinomul gastric implica in 50% din cazuri epigastralgii insotite de meteorism si pirozis, uneori cu aspect colicativ, lipsite insa de o corelatie evidenta cu alimentatia. Pancreatita consta in inflamarea pancreasului, manifestata printr-o durere acuta ce iradiaza in spate, hipocondru drept si stang, acompaniata de obicei de greata si varsaturi. In rest, simptomatologia variaza in functie de forma afectiunii si poate include instalarea icterului, tahicardie, sensibilitate si rigiditate abdominala, decolorarea pielii periombilical sau in flancuri. Durerea in apendicita acuta poate debuta in epigastru, urmand ca in urmatoarele ore, regiunea apendiculara sa resimta durere la presiune. Ocluzia colonului transvers poate determina dureri resimtite in epigastru. Anevrismul disecant se desfasoara in 90% din cazuri prin instalarea spontana a durerii severe la nivel restrosternal, coborand conform traiectului aortei pana in regiunea lombara.

Mezogastru
Localizare - superior regiunea epigastrica; - inferior regiunea pubiana; - lateral regiunile abdominale laterale. Proiectii (organe mezogastrice) - stomacul (o parte din marea curbura); - duodenul (segmentul precavoaortic si lateroaortic); - anse jejuno-ileale; - rinichii (hilul renal); - aorta abdominala (pana la L4 unde se bifurca); - vena cava inferioara (de la flancul drept L5 unde se formeaza); - omentul mare; - mezenterul. Semnificatia durerii in mezogastru Durerea in mezogastru poate fi declansata de o varietate de cauze ce afecteaza in special intestinul subtire predominant in acesta regiune. Afectiunea cea mai frecvent intalnita la acest nivel este gastroenterita. Aceasta reprezinta inflamatia tractului gastrointestinal la nivelul stomacului si intestinului subtire ce provoca dureri abdominale centrale, care pot iradia catre epigastru pe masura ce mucoasa gastrica este mai mult afectata. Tabloul clinic este variat, in functie de tipul agentului etiologic, afectiunea fiind de obicei insotita de greata, varsaturi si diaree. Enterocolita consta in inflamatia tractului gastrointestinal la nivelul intestinului subrire si gros manifestata de cele mai multe ori prin sindromul diareic in corelatie cu consumul alimentelor netolerate. Crampele migrante cu sediul periombilical asociate uneori cucolici intestinale puternice sunt insotite de meteorism si flatulenta. In apendicita durerea coboara periombilical din epigastru, inainte sa se instaleze in fosa iliaca dreapta. Durerea poate fi caracterizata similar unui discomfort abdominal, insa ulterior se poate intesifica cu

aparare musculara. Durerea poate fi insotita de varsaturi si febra usor ridicata. Ocluzia intestinului subtire la un nivel superior determina durere periombilicala intermitenta accentuata acompaniata de varsaturi precoce, intense si meteorism minim sau absent. Inferior ocluzia intestinului subtire implica durere periombilicala intensa colicativa, insotita de varsaturi tardive, dupa instalarea durerii, mai putin profuze si meteorism pronuntat, localizat in mezogastru. Infarctul mezenteric determina una dintre cele mai intense dureri abdominale. Se caracterizeaza printr-o durere continua de obicei cu intensificari colicative. In functie sediul obstacolului ce cauzeaza obliterarea arterelor, durerea poate fi resimtita si in mezogastru manifestandu-se in general mai difuz si mai greu de localizat. Musculatura este tensionata initial si usor depresibila, fara durere accentuata la decompresiune. Tabloul clinic este compltetat de stari febrile, ileus paralitic si diaree sanguinolenta. Anevrismul disecant de aorta este insotit in 25% din cazuri de simptome abdominale ce difera dupa localizare. Durerea debuteaza retrosternal dupa care poate fi resimtita la nivelul mezogastrului, datorita traictului aortei pana la L4, corespunzator ombilicului. De obicei pe langa durerea ce iradiaza frecvent catre membrele inferioare, se constata varsaturi, fenomene de ileus, stari febrile, leucocitoza.

Hipogastru
Localizare - superior regiunea ombilicala; - inferior simfiza pubiana; - lateral fosele iliace. Proiectii (organe localizate in hipogastru) - ileonul; - uretere; - vezica urinara (destinsa); - colonul sigmoid; - jonctiunea rectosigmoidiana; - uterul (sarcina incepand cu trimestrul 2). Semnificatia durerii in hipogastru Durerile hipogastrice sunt cauzate in general de afectiunile genitourinare si pot fi induse uneori de retentia semnificativa a urinei, insa sunt resimtite si dureri provocate de afectiuni ale tractului digetiv. Cistita descrie o gama larga de afectiuni cu etiologie si mecanisme patologice diversificate, dar cu manifestari clinice similare. Simptomele specifice sunt disuria, tulburari de mictiune si durerea in regiunea hipogastrica, ce poate iradia catre spate. In unele cazuri litiaza vezicii urinare este asimptomatica, fiind descoperita intamplator in urma unor investigatii radiologice. Totusi, cand afectiunea se manifesta simptomatic, determina dureri accentuate in hipogastru cu iradieri in spate, dificultate si durere la urinare, mictiuni nocturne, febra si sange in urina. Cei mai multi indivizi acuza valuri de durere, asociate uneori cu frisoane, greata si varsaturi. Simptomele tuberculozei genitourinare in ordinea descrescatoare a frecventei includ mictiuni dese, disuria, durere suprapubiana, piurie, hematurie si febra. Bolile inflamatorii pelvine cum ar fi anexita, metroanexita, constau in inflamatia uterului, trompe uterine sau alte organe genitale feminine, deseori intalnite in urma complicatiilor unor boli cu transmitere sexuala. Crampele abdominale hipogastrice acompaniate de sensibilitate abdominala, cu durere la decompresiune, de regula circumscrisa si dureri pelvine ce iradiaza in spate sunt insotite de febra, frisoane, inapetenta sau dureri in timpul contactului sexual. Fibromul uterin consta in dezvoltarea unei mase benigne la nivelul uterului, iar localizarea acestuia influenteaza tabloul clinic. Totusi, in unele cazuri discomfortul abdominal poate fi resimtit impreuna cu senzatia de presiune la nivel pelvin, precum si alte simptome caracteristice ce includ menstra abundenta si prelungita, dismenoree, mictiuni frecvente, dispareunie, tulburari de tranzit intestinal, constipatie. Pe masura ce sarcina ectopica evolueaza, durerea in regiunea hipogastrica devine accentuata, in special in timpul miscarilor. Discomfortul abdominal este insotit de dispareunie si sangerari vaginale.

Ocluzia intestinala, diverticulita, rectocolita hemoragica, sindromul de colon iritabilsau apendicita sunt afectiuni ale tractului digestiv care pot manifesta dureri in regiunea hipogastrica.

Hipocondru drept
Localizare - superior regiunea mamara si axilara; - medial epigastru si regiunea sternala; - inferior flancul drept. Proiectii ale organelor la nivelul hipocondrului drept - ficatul (lobul drept); - vezica biliara; - duodenul (segmentul prerenal); - flexura colica dreapta; - rinichiul drept. Semnificatia durerii in hipocondrul drept Durerea in hipocondrul drept poate fi cauzata de o varietate de factori. Varsta, sexul si starea generala a pacientului pot influenta diagnosticul prezumtiv, iar istoricul si examinarea concentreaza diagnosticul diferential. Caracteristici cum ar fi instalarea acuta sau cronica a durerii, pierderea in greutate, pirexia, indispozitia generala si simptomele manifestate la acest nivel pot ajuta la stabilirea unui diagnostic definitiv. Litiaza biliara se manifesta printr-o durere puternica de intensitate maxima la nivelul hipocondrului drept sub rebodul costal. Durerea apare de obicei dupa abaterile dietetice si este insotita de greata determinata de nivelul crescut al presiunii din caile biliare. Dupa criza dureroasa se observa apararea musculara cu durere la decompresiune si instalarea icterului. In colecistita, durerea este localizata difuz sub rebordul costal drept, manifestata la palpare cu iradieri in spate si umar drept. Durerea este declansata de obicei de abateri dietetice si insotita de greata, indispozitie. Hepatomul este o tumora de tip malign ce evolueaza la nivelul ficatului, durerea in acest caz manifestandu-se permanent cu iradieri in flancul si umarul drept. Abcesul hepatic reprezinta colectia purulenta la nivelul ficatului de obicei in urma unor infectii de etiologie fungica sau bacteriana ajunse pe cale portala la ficat. Durerile localizate in hipocondrul drept sunt insotite febra, stare generala alterata si scadere ponderala. Hepatitele de tip B si alcoolica precum si chistul hidatic sunt alte afectiuni de origine hepatica in care durerea la nivelul hipocondrului drept completeaza tabloul clinic al fiecarei afectiuni in parte. Ulcerul duodenal poate provoca in hipocondrul drept dureri iradiate din epigastru, unde este locul de debut spontan al durerii, strict localizata. Durerea nu este accentuata prin palpare si mai poate iradia in spate, iar tratamentul necorespunzator conduce la ulcer perforat. Dureri in hipocondrul drept pot fi resimtite si in afectiuni renale, precum pielonefrita dreapta sau calculi renali. De asemenea, in acesta regiune pot iradia dureri cauzate de afectiunile altor organe, inpleurezie diafragmatica, pneumonie lobara sau embolism pulmonar.

Hipocondru stang
Localizare - superior regiunea mamara si axilara; - medial epigastru si regiunea sternala; - inferior flancul stang. Proiectii ale organelor la nivelul hipocondrului stang - stomacul (fornixul si cea mai mare parte a corpului); - splina;

- colon transvers (portiunea terminala); - flexura colica stanga; - colon descendent (portiunea incipienta); - pancreasul (coada); - rinichiul stang. Semnificatia durerii in hipocondrul stang Durerile in hipocondrul stang sunt manifestate cu precadere in afectiunile organelor si structurilor localizate la aceste nivel, insa pot fi resimtite si dureri in anevrismul disecant al aortei, pneumonia lobara inferioara stanga sau costocondrita stanga. Pancreatita acuta in 75% din cazuri este cauzata de calculii biliari sau abuzul de alcool, debutand de obicei gradat cu durere epigastrica, extinzandu-se catre hipocondrul stang pe masura ce coada pancreasului este mai mult afectata. Uneori durerea iradiaza catre spate si poate deveni severa, constanta timp de cateva zile. Poate fi insotita de greata si varsaturi, meteorism, febra, puls crescut, oboseala, iritabilitate. Pancreatita cronicapoate conduce la diabet, icter sau ascita. Cancerul pancreatic poate afecta orice parte constituenta a pancreasului si poate conduce deseori la durere in hipocondrul stang. Alte simptome includ scaderea ponderala, icterul, tulburari ale tranzitului intestinal, scaun decolorat si lipsa poftei de mancare. Infarctul splenic reprezinta necrozarea tesutului unei parti din splina, datorita unui blocaj vascular ce sisteaza aprovizionarea cu oxigen a splinei. Se poate intalni inendocardita septica, vasculita, coagulopatie intravasculara diseminata. Simptomul tipic este durerea severa in hipocondrul stang ce iradiaza uneori catre umarul stang si este insotita de febra, frisoane, greata si varsaturi. Abcesul splenic consta intr-o colectie purulenta determinata de diseminarea hematogena a infectiei din diferite locatii ale organismului sau de la organele adiacente. Principalele simptome sunt durerea in hipocondrul stang ce iradiaza catre umarul stang si febra. Ruptura splenica se datoreaza de cele mai multe ori traumetismelor la acest nivel. De asemenea, este o complicatie cunoscuta a mononucleozei infectioase, deseori intalnita la barbati. Simptomele includ durere si sensibilitate in hipocondrul stang, acompaniate de ameteala, confuzie sau paloare conform inundarii cu sange a cavitatii abdominale. Splenomgalia este cauzata de diferite infectii, boli hepatice, cancere si pe langa durere vaga, apasatoare in hipocondrul stang poate implica anemie, oboseala, plenitudine gastrica. Calculii renali pot provoca dureri in hipocondrul stang daca se gasesc catre partea superioara a rinichiului stang. Durerea debuteaza spontan cu un grad crescut de severitate ce poate iradia in flancuri, pelvis si regiunea lombara si poate fi insotita de tulburari de mictiune, hematurie, inapetenta si diaforeza. De asemenea, pielonefrita ce afecteaza rinichiul stang poate provoca iradieri in hipocondrul stang. Alte cauze ale durerii in hipocondrului stang pot fi reprezentate de afectiunile colonului la acest nivel, in special cele care vizeaza flexura splenica. Ocluzia, tumorile sau distensia flexurii splenice sunt cateva dintre acestea.

Flanc drept
Localizare - superior regiunea hipocondrica dreapta; - inferior fosa iliaca dreapta; - medial regiunea ombilicala. Proiectii la nivelul flancului drept - colonul ascendent; - jejun; - rinichi drept (portiunea inferioara). Semnificatia durerii in flancul drept

De cele mai multe ori durerea in flancul drept dezvaluie afectiuni renale de partea dreapta sau ale colonului ascendent. Durerea in flancul drept este un simptom clasic de prezentare a calculilor renali ce afecteaza rinichiul drept. Se manifesta de obicei in absenta febrei. Colica renala are un debut brusc datorita calculilor renali care se instaleaza spontan impotriva evacuarii urinei, de obicei la nivelul ureterului. Durerea poate ramane izolata in flanc sau poate iradia catre hipocondrul drept, regiunea inghinala si testicul la barbat sau labiile mari la femeie. Greata si varsaturile apar in aproximativ 50% dintre persoanele ce desfasoara colica renala acuta. Dureri la nivelul flancului drept sunt determinate si de pielonefrita ce afecteaza rinichiul drept, caracterizata de obicei prin discomfort relativ mai usor de suportat spre deosebire de colica renala, unde pacientii se afla constant in cautarea unei pozitii confortabile. Febra, frisoane si fenomene digestive precum greata si varsaturi sunt cele mai comune simptome, ce pot fi acompaniate si de dureri de cap. Infarctul renal reprezinta o entitate clinica relativ comuna care este insa dificil de diagnosticat, confundata insa cu colica renala acuta, pielonefrita sau abdomen acut. De cele mai multe ori diagnosticul se pune tardiv. Predispunerea la infarct renal este egala intre cei doi rinichi si de ambele sexe. De obicei afectiunea intereseaza persoanele al caror istoric prezinta evenimente tromboembolice si fibrilatii atriale cronice insotite de terapii inadecvate cu anticoagulante. Simptomele cele mai intalnite sunt durerile unilaterale in flanc si hematurie, care pot fi insotite de febra, greata si varsaturi. Alte afectiuni de origine renala ce pot implica dureri in flancul drept sunt necroza papilara renala, abcesul renal, glomerulonefrita sau tumori ale rinichiului drept. De obicei durerea in fibroza retroperineala se manifesta initial in flanc si iradiaza ulterior catre testicule si regiunea periombilicala. Durerea este moderata, cu un debut insidios ce devine progresiv mai severa. Afeciuni precum diverticulita, boala Crohn sau tumorile colonului ascendent pot induce dureri in flancul drept, la fel si durerile cauzate de apendicita care iradiaza la acest nivel din fosa iliaca dreapta. De asemenea, riscul crescut de complicatii este crescut cand durerea in colita ischemica este resimtita in jumatatea dreapta a abdomenului, deoarece arterele de partea dreapta se distribuie atat colonului cat si portiunilor din intestin subtire de aceasta parte. Astfel, cand fluxul sangvin este blocat, exista probabilitatea ca si partile din intestinul subtire sa nu primeasca suficient sange.

Flanc stang
Localizare - superior regiunea hipocondrica stanga; - inferior fosa iliaca stanga; - medial regiunea ombilicala. Proiectii - organe localizate la nivelul flancului stang - colon descendent; - ileon; - rinichi stang (extremitatea inferioara). Semnificatia durerii in flancul stang Factorii de cauzalitate ai durerii corespund celor din flancul drept, astfel durerea in flancul stang poate fi identificata in aceleasi afectiuni, in special in cazul celor renale, care de aceasta parte implica rinichiul stang. Astfel, la acest nivel, durerea de origine renala poate fi declansata in mod frecvent de calculii renali ai rinichiului stang,pielonefrita stanga precum si de alte afectiuni renale mentionate in sectiunea flancului drept. Colita ischemica se manifesta atunci cand fluxul sangvin aferent unei parti din intestinul gros, in special colon, este redus considerabil conducand la inflamarea acelor regiuni si in unele cazuri, la daune permanente ale colonului. Durerea abominala este insotita de crampe abdominale, de cele mai multe ori localizate in flancul stang si fosa iliaca stanga. Debutul durerii poate fi brusc sau treptat si este frecvent urmat de scaune diareice cu sange, greata si varsaturi.

De asemenea, si alte afectiuni ale tractului digestiv precum ocluzia, sindromul de colon iritabil sau diverticuloza pot implica dureri resimtite in flancul stang.

Fosa iliaca dreapta

Localizare - superior flancul drept; - inferior despartita de trigonul femural prin plica inghinala; - medial hipogastrul. Proiectii - organe localizate in fosa iliaca dreapta - ileon (portiunea terminala); - cec; - apendice vermiform; - ovar drept; - cordon spermatic drept. Semnificatia durerii in fosa iliaca dreapta Prezenta durerii in fosa iliaca drepta evidentiaza in special apendicita, dar si unele afectiuni ale colonului sau ileonului terminal, precum si afectiuni genitourinare. Durerea in apendicita este perceputa initial in tot organismul cu precadere in epigastru si periombilical, rareori debutand strict localizata in fosa iliaca dreapta. Debutul este urmat de greata si varsaturi frecvente, acestea fiind premergatoare deplasarii durerii catre etajul abdominal inferior, in fosa iliaca dreapta. Sediul sensibilitatii la presiune variaza in functie de topografia apendicelui, iar de cele mai multe ori durerea intensa este perceputa la jumatatea liniei ce uneste ombilicul de spina iliaca anteosuperioara dreapta sau la treimea dreapta a liniei ce uneste spinele iliace anterosuperiaore de fiecare parte. Decompresiunea este insotita de durere si poate indica gradul interesarii peritoneale. Ascensiunea termica nu este manifestata initial cu frisoane, starile febrile mentinandu-se usor ridicate. Diarea predomina initial, fiind inlocuita de constipatie in etape mai avansate. Leucocitoza constanta si VSH normala diferentiaza apendicita de alte infectii, precum pielita sau colecistita. Alte afectiuni ale tractului gastrointestinal care pot fi confundate cu apendicita si manifestate cu durere in fosa iliaca dreapta sunt: - cecoascendentul mobil cu evolutie insidioasa, predominant sexului feminin, fara fenomene inflamatorii; - ascaridioza cu ameteli, distensie abdominala si scadere ponderala, concomitent cu eliminarea de viermi prin scaun sau varsaturi; - tuberculoza ileocecala consta la palpare in prezenta unei mase abdominale in fosa iliaca dreapta, scadere ponderala si tulburari ale tranzitului caracterizate de constipatie; - ileita terminala (boala Crohn) cu evolutie progresiva, diagnostic tardiv, tablou clinic variat cu simptome digestive diaree, dureri abdominale, leziuni anale, generale, scadere ponderala, astenie, anemie si extraintestinale, indeosebi articulare. - invaginatia intestinala in special la copii cu aparare musculara in regiunea periombilicala si hipocondru drept. - diverticulita cecoascendentului cu durere colicativa, melena; - cancer ileocecal. Pielita, infarctul renal drept, colica ureterala prin calcul de partea dreapta sunt cateva afectiuni renale ce pot implica dureri resimtite in fosa iliaca dreapta. In cazul afectiunilor ginecologice, acestea corespund celor manifestate cu durere in fosa iliaca stanga, structura afectata fiind in acest caz pe partea dreapta, cu exceptia sarcinii ectopice care pe masura ce evolueaza, completeaza tabloul clinic cu dureri abdominale resimtite si in fosele iliace. Sindromul intermenstrual reprezinta durerea resimtita in timpul ovulatiei, insotita uneori de sangerari vaginale si discomfort abdominal. Ovulalgia se manifesta la aproximativ 25% dintre femei. Durerea este necolicativa, intensitatea este variabila si poate dura chiar si cateva zile. Durerea iradiaza unilateral in

fosa iliaca, mimand abdomenul acut. Chistul de ovar torsionat se manifesta prin dureri unilaterale, episodice, deseori in regiunea imediat superioara a ovarului afectat si fosa iliaca, cu iradieri catre spate sau pelvis. Aproximativ 25% din cazuri, persoanele afectate se confrunta cu durere bilaterala in abdomenul inferior. Greata si varsaturile apar la aproximativ 70% dintre pacienti, mimand astfel o afectiune de sursa gastrointestinala ingreunand elaborarea unui diagnostic. Salpingita consta in inflamatia trompelor uterine cauzate cu precadere de boli cu transmitere sexuala. Durerile abdominale pot fi resimtite la nivelul foselor iliace si sunt de obicei evidentiate prin palparea abdominala. Tabloul clinic este completat de stari febrile accentuate, distensie abdominala, leucoree.

Fosa iliaca stanga

Localizare - superior flancul stang; - inferior despartita de trigonul femural prin plica inghinala; - medial hipogastrul. Proiectii - organe la nivelul fosei iliace stangi - colon descendent (extremitatea terminala); - colon sigmoid (portiunea incipienta); - ovar stang; - cordon spermatic stang. Semnificatia durerii in fosa iliaca stanga In fosa iliaca stanga, afectiunile intereseaza cu precadere colonul sigmoid. Sigmoidita reprezinta inflamatia colonului sigmoid ce se manifesta cu durere in fosa iliaca stanga, uneori insotita de pirexie si perioade alternative de constipatie si diaree. Diverticuloza poate fi uneori asimptomatica, insa pot fi resimtite dureri nesistematizate in fosa iliaca stanga sau regiunea suprapubiana, meteorism influentat pozitiv de defectie, alternanta in constipatie si diaree si evacuari de mucus. De cele mai multe ori, la examanirea fizica se constata colonul sigmoid contractat si sensibil la palpare. In aproximativ 25% din cazuri boala se complica sub forma diverticulitei, a carei incidenta creste odata cu durata afectiunii, numarul ridicat de diverticuli si varsta. De la instalarea afectiunii apar tulburari clinice reprezentate prin scaune mucosaunguinolente si dureri vagi in fosa iliaca stanga. In cazuri acute, tulburarile severe si iritatia peritoneala mimeaza o inflamatie apendiculara perforata. Frecvent, in acest caz, durerea se manifesta spontan sau la presiune in fosa iliaca stanga, diareea sau constipatia, subfebrilitatea si leucocitoza fiind prezente. In cazuri avansate, diverticulita implica dureri colicative, fenomene ocluzive, melena, abces si perforare in cavitatea peritoneala sau vezica. Sindromul de colon iritabil consta in tulburarea tranzitului intestinal cu durere abdominala si de cele mai multe ori, constipatie. Durerea abdominala are caracter colicativ, deseori localizata in fosa iliaca stanga si hipogastru. Defecatia si flatulenta influenteaza pozitiv durerea, pe cand mesele alimentare o exacerbeaza. Intensitate durerii este variabila, uneori perceputa similar unei senzatii de discomfort abdominal care se remite dupa evacuarea continutului colonului. Durerea este insotita de constipatie sau uneori diaree, mucus in materiile fecale, distensie abdominala si borborisme, atenuate de eructatii si flatulenta. Afectiuni urinare precum infarct renal sau colica ureterala prin calcul de partea stanga pot provoca dureri ce iradiaza in fosa iliaca stanga. In cazul afectiunilor ginecologice, acestea corespund celor manifestate cu durere in fosa iliaca dreapta, structura afectata fiind in acest caz pe partea stanga, cu exceptia sarcinii ectopice care pe masura ce evolueaza, completeaza tabloul clinic cu dureri abdominale resimtite deseori bilateral. Sindromul intermenstrual reprezinta durerea resimtita in timpul ovulatiei, insotita uneori de sangerari vaginale si discomfort abdominal. Ovulalgia se manifesta la aproximativ 25% dintre femei. Durerea este necolicativa, intensitatea este variabila si poate dura chiar si cateva zile. Durerea iradiaza unilateral in

fosa iliaca, mimand abdomenul acut. Chistul de ovar torsionat se manifesta prin dureri unilaterale, episodice, deseori in regiunea imediat superioara a ovarului afectat si fosa iliaca, cu iradieri catre spate sau pelvis. Aproximativ 25% din cazuri, persoanele afectate se confrunta cu durere bilaterala in abdomenul inferior. Greata si varsaturile apar la aproximativ 70% dintre pacienti, mimand astfel o afectiune de sursa gastrointestinala ingreunand elaborarea unui diagnostic. Salpingita consta in inflamatia trompelor uterine cauzate cu precadere de boli cu transmitere sexuala. Durerile abdominale pot fi resimtite la nivelul foselor iliace si sunt de obicei evidentiate prin palparea abdominala. Tabloul clinic este completat de stari febrile accentuate, distensie abdominala, leucoree.

Anusul
Termenul de anus provine din latinescul annulus care inseamna inel si reprezinta orificiul de dechidere al rectului la exterior. Inchiderea sa este controlata de sfincterele anale, iar fecalele sunt expulzate din organism prin intermediul acestuia in actul defecatiei, fapt ce desemneaza functia primordiala a anusului. Anatomia anusului Anusul este localizat in perineul posterior, in profunzimea santului interfesier, intr-un plan anterior de coccis la o distanta de 20-25 mm si imediat posterior de linia biischiatica. Forma acestuia descrie o fisura orientata in plan sagital, cu doua margini laterale si doua comisuri, anterioara si posterioara. Caracterul extensibil este pus in evidenta de deschiderea acestuia la trecerea materiilor fecale. Pielea anusului prezinta plice radiale ce dispar la dilatarea orificiului si este bogata in glande sebacee si sudoripare, dintre acestea distingandu-se prin voluminozitatea lor apreciabila, glandele circumanale apocrine. Aparatul muscular este constituit din musculatura canalului anal, in special de cele doua formatiuni sfincteriene, anume sfincterul anal intern, format din fibrele netede ale stratului muscular circular cu limita inferioara corespunzand nivelului de trecere al mucoasei canalului anal in pielea circumanala, si sfincterul anal extern, striat, situat sub piele, facand parte din componenta musculaturii diafragmului bazinului. Rolul anusului Rolul principal al anusului este in defecatie. Presiunea intrarectala creste pe masura ce in rect se acumuleaza materii fecale, acestea fiind impinse catre anus spre a fi eliminate. De asemenea, contractiile muschilor abdominali si ai planseului pelvin determina cresterea presiunii intraabdominale ce amplifica la randul rau presiunea intrarectala. Sfincterul anal intern actioneaza involuntar si raspunde la presiune prin relaxare, permitand astfel inaintarea bolului fecal. Daca se relaxeaza voluntar sfincterul anal extern, materiile fecale sunt eliminate. Patologia anusului Defectele congenitale ale anusului includ stenoze si imperforatie, ambele necesitand inerventii chirurgicale, iar cele mai intalnite afectiuni care intereseaza anusul includ conditii patologice precum cancerul anal, abcese, fistule, fisuri anale, prurit anal si hemoroizi, toate descrise in sectiunea Patologie ano-rectala. Patologie ano-rectala Profilul proctologului in sectia de gastroenterologie s-a conturat treptat, prin abordardarea unei noi conceptii corelate cu interpretarea manifestarilor patologice de la acest nivel terminal al tubului digestiv, care detine o simptomatologie caracteristica, ce diferentiaza in mod evident afectiunile ano-rectale din tabloul tuturor suferintelor intestinale. Rectul participa in mod activ la patologia colonului, simptomele proprii fiind uneori confundate cu cele ale unei afectiuni superioare sau ascunse de o reactie colica reflexa, care poate domina intreg tabloul clinic. De regula, mai ales afectiunile proliferative, pot evolua o perioada indelungata de timp asimptomatic, aceastea fiind tradate tardiv prin semne minore. Simptomatologia timpurie a afectiunilor ano-rectale este asociata cu dereglarile sfincteriene si perturbarea secundara a ritmului defecatiei. Simptomul cardinal al sindromului anal este durerea, de obicei violenta, resimtita permanent sau

intermitent, ce poate fi acompaniata de tenesme, provocate de contractura discontinua si dureroasa a sfincterelor, hemoragie, care poate acoperi materiile fecale, si secretii seroase sau purulente, accentuate la efort. Sindromul rectal propriu-zis este evidentiat de senzatiile false ale necesitatii de defecare. Evacuarile de scaun sunt minime si frecvente, contin produse patologice si pot fi urmate sau precedate de durere colicativa exprimata in fosa iliaca stanga cu iradieri pe traiectul colonului si catre anus sau organele genitale. Malformatiile ano-rectale Sunt estimate la o frecventa de 1/5000 nou-nascuti si pot fi identificate in trei mari variante, inalte, intermediare si joase, in functie de situatia fundului de sac rectal plasat deasupra, la acelasi nivel sau inferior de muschiul puborectal. Ano-recto-sigmoiditele Sunt definite prin dezvoltarea unor procese inflamatorii la acest nivel. De obicei, procesul inflamator intereseaza jumatatea inferioara a ampulei si canalul anal, rezultand ano-rectitele, insa se poate intalni si in partea superioara a rectului si segmentul sigmoidian, prin manifestarea recto-sigmoiditelor. Numai in cazuri rare, inflamatia se cantoneaza izolat doar la nivelul colonului sigmoid, rectului sau anusului. Ano-rectitele sunt frecvent secundare unor afectiuni din proximitate, precum cele genito-urinare, cand infectia se poate propaga direct prin contiguitate sau pe cale limfatica. De asemenea, se pot manifesta in urma unor infectii dizenterice, tuberculoase, blenoragice, sifilitice sau, in cazuri rare, pot fi consecutive infestatiilor cu lamblii, trichomonas sau oxiuri. Etiologic, recto-sigmoiditele se suprapun colitelor ulcerohemoragice sau nespecifice, iar aspecte particulare prezinta si formele toxice din uremie, intoxicatie cu mercur sau cele alergice, care sunt de regula hemoragice si recidivant sezoniere. Printre factorii ce concura la realizarea unui mediu predispozant pentru manifestarea ano-recto-sigmoiditelor se numara unele anomalii, staza venoasa, constipatia si tropismul unor agenti patogeni pentru mucoasa acestui nivel al canalului digestiv. In cazul ano-rectitelor leziunile sunt superficiale, cu caracter congestiv, iar in rectosigmoidite procesul inflamator intereseaza frecvent tot peretele superficial, inclusiv peritoneul, determinand reactii intense adiacente. Tabloul clinic al ano-recto-sigmoiditelor se diferentiaza in functie de forma afectiunii dezvoltate, acuta sau cronica. Debutul afectiunii acute are loc brutal si este precedat de o perioada de constipatie sau diaree. Simptomatologia este dominata de durere sub forma de arsura, acompaniata de tenesme si defecari anormale. Perturbarea starii generale survine inevitabil, pacientul devenind astenic, febril, adinamic, anxios si cu dereglari de somn. La baza tabloului clinic al afectiunii cronice sta acelasi sindrom recto-sigmoidian, insa cu intensitatea manifestarilor mai atenuata. Afectiunea poate evolua pe o perioada indelungata de timp si, astfel, pot aparea complicatii precum perirectite inflamatorii, fistule sau stenoze, cu tulburarea progresiva a starii generale si slabire ponderala pana la casexie. Rectita tuberculoasa survine rar si este asociata cu tuberculoza pulmonara activa. Rectoreea accentuata domina tabloul clinic, iar prin examinarea endoscopica se constata prezenta ulceratiilor superficiale. Rectita sifilitica se manifesta de obicei stenozant, prin intermediul unui proces fibro-scleros, al carui sediu de dezvoltare este localizat in partea inferioara a rectului, fapt ce marcheaza un element de baza in definitivarea diagnosticului. Rectita blenoragica intereseaza in mod frecvent sexul feminin, afectiunea manifestandu-se pe fondul unei infectii gonococice vaginale. Tabloul clinic este superpozabil cu cel al unei ano-rectite. Inflamatia este pronuntata in regiunea perinanala si anala, iar defecatia este anevoioasa insotita de dureri intense, motiv pentru majoritatea pacientilor recurg la evitarea acesteia pentru cat mai mult timp posibil. Rectita dizenterica bacilara se traduce prin prezenta unor ulceratii de dimensiuni mici ce intereseaza rectul in intregime si se extind catre colonul sigmoidian si chiar descendent. Rectitele radioterapice survin consecutiv cu aplicarea procedeelor respective asupra structurilor organice din proximitatea rectului. In stadiile incipiente, se manifesta similar unor rectite hemoragice, dupa care imbraca un caracter infiltrativ, cu atrofierea mucoasei rectale. Peste 50% din rectitele radioterapice conduc la stenoze.

Rectitele de natura medicamentoasa sunt determinate de agresiunea chimica asupra mucoasei in utilizarea indelungata a supozitoarelor ce contin substante iritante, precum glicerina. Pe langa acestea, instilatiile cu sapun sau solutii hipertone pot provoca, de asemenea, rectite acute sau cronice. Suprimarea factorului de agresiune poate influenta favorabil evolutia afectiunii. Ano-rectitele micotice sunt asociate cu manifestarile anale si perinanale micozelor, precum Candida albicans, survenite de obicei in urma administrarii prelungite a unor tratamente antibiotice. Regiunea cutaneo-mucoasa perinanala este usor edematiata, la acest nivel identificandu-se ulceratii superficiale de mici dimensiuni. Acestea se pot extinde catre rectul inferior sau catre tegumentul zonelor inghinale. Ocazional, leziunile anale si perianale sunt concomitente cu manifestari buco-faringiene de aceeasi natura, realizandu-se astfel un sindrom bipolar. Stenozele ano-rectale Se definesc prin diminuarea calibrului si a posibilitatilor de destindere a canalului ano-rectal prin cauze intrinseci, de retractie a peretilor rectali cu constituirea unui strat conjunctiv scleros, cicatriceal de natura inflamatorie si cauze extrinseci, reprezentate de procesele patologice perirectale compresive. Intr-un stadiu evolutiv incipient, stenoza ano-rectala este tradata de manifestarea simptomelor atenuate de sindrom recto-sigmoidian, dupa care in faza intermediara a evolutiei apar tulburarile de defecatie caracteristice. Ulterior, intr-o ultima faza, tabloul clinic este completat de fenomene dispeptice si generale, precum anorexie, varsaturi, intoxicatie endogena, carora li se adauga fenomene subocluzive manifestate episodic. De asemenea, tot in aceasta etapa, stenozele se pot complica cu supuratii perirectale, peritonite, septicemii. Stenoza rectala in granulomatoza benigna se asociaza cu boala Nicolas Favre si poate aparea izolata sau in contextul sindromului genito-ano-rectal Jersild, ce explica prezenta stenozei prin adenopatia ganglionilor Gerota, care determina staza limfatica perirectala. Sediul stenozei este la aproximativ 4-5 cm de orificiul anal. Stenoza rectala sifilitica se datoreaza in general sifilisului ano-rectal. Superior de sediul stenozei, potiunea de intestin apare dilatata, cu peretii inflamati, prezentand ulceratii de dimensuini mici ce creeaza conditii favorabile pentru diverse infectii secundare. Stenoza rectala tuberculoasa, rar intalnita, este corelata cu tuberculoza sclero-lipomatoasa rectala. Coafectarea colonului sigmoidian rezulta din intinderea sa. Stenoza rectala dupa rectite radioterapice este secundara procedeelor de iradiere a tumorilor maligne prezente la organele invecinate. Stenoza rectala cicatriciala se datoreaza traumatismelor sau interventiilor chirurgicale la acest nivel si este frecvent acompaniata de tulburari sfincteriene. Stenoza rectala din actinomicoza este foarte rara si apare in urma dezvoltarii actinomicozei la nivel perirectal. Infestarea se realizeaza pe cale orala, insa maladia se poate manifesta si prin inoculare anoperianala. Stenoza rectala congenitala evolueaza catre o forma valvulara, predominant asimptomatica, cu sediul localizat la 3-4 cm superior de orificiul anal sau forma tubulara, predilecta partii inferioare a ampulei rectale si canalului anal, aceasta conditionand dereglari accentuate de tranzit intestinal. Hemoroizii Sunt dilatatiile varicoase originare din plexurile venoase hemoroidale ano-rectale, cu sediul in canalul rectal, corespunzator hemoroizilor interni ce apartin plexului venos hemoroidal superior tributar sistemului port, sau in regiunea cutaneo-mucoasa rectala, corespunzatoare hemoroizilor externi perisfincterieni, ce se formeaza din plexul venos hemoroidal inferior, tributar sistemului cav inferior. Frecventei hemoroizilor i se atribuie aceeasi valoare pentru ambele sexe, iar varsta medie variaza pe intervalul 30-50 ani. La baza etiopatogenezei stau trei categorii de teorii, argumentate printr-o serie de procese ce imprima afectiunii hemoroidale majoritatea semnelor clinice. Teoria hipertensiunii portale explica turgescenta ampulelor lui Duret, iar teoria mecanicademonstreaza supraincarcarea retelei hemoroidale in urma eforturilor intense de defecare. De asemenea, formarea hemoroizilor este corelata si cu modificarea

retelei vasculare, mucoasa coborand in decursul defecatiei pe fondul unui grad ridicat de laxitate ce caracterizeaza submucoasa corespunzatoare partii superioare a rectului. Teoria inflamatorie este sustinuta de modificarile histopatologice ale mucoasei ce indica pe langa dilatiile venoase si semne evidente de inflamatie subacuta si cronica, care poate fi cauza trombozelor vasculare multiple, ce constituie un factor premergator crizelor hemoroidale. Evolutia cronica a hemoroizilor, jalonata de pusee acute poate favoriza dobandirea unor infirmitati psihice si fizice. Durerea hemoroidala survine de obicei in urma unei perioade de constipatie sau in cadrul unui episod diareic si persista 2-3 zile. Poate fi acompaniata de tenesme, iar exacerbarea sa este influentata de mers sau defecare. Insomniile si tulburarile psihice de tip neurastenic pe fondul durerilor hemoroidale sunt des intalnite.Hemoragia este aproape constant prezenta, iar pacientii se confrunta cu acest simptom inca din fazele initiale, aceasta constituind, astfel, un semn revelator al afectiunii hemoroidale. De cele mai multe ori, sangerarile apar dupa efortul de defecare, iar din punct de vedere cantitativ, variaza de la cateva picaturii la rectoragii masive, ce pot da nastere unor anemii severe. Prolapsul hemoroidal intermitent este evidentiat dupa efortul de defecare, iar cel permanent este insotit de atonie sfincteriana, in special la persoanele cu varsta inaintata. Scurgerile patologice anale se asociaza cu hemoroizii prolabati si infectati si au caracter muco-sanguinolent. Complicatii severe ale hemoroizilor sunt reprezentate de prolapsul strangulat si tromboflebita hemoroidala. Ulcerele rectale Sunt expresia pierderilor de substanta la nivelul mucoasei rectale, situate superficial sau la un nivel mediu de profunzime. In general, se prezinta sub forma a doua entitati patologice, ulcere stercorale si sindrom de ulcer rectal solitar. Ulcerele stercorale coincid cu sindromul Huntley si apar in special la persoanele cu varsta inaintata, datorita impactului de fecaloame, prin compresiunea carora se produc necroze ale mucoasei rectale. Acest mecanism conduce la aparitia ulcerelor, ce dispar ulterior concomitent cu inlaturarea masei fecale. Ocazional, se pot complica cu hemoragii sau perforatie. Sindromul de ulcer rectal solitar intereseaza persoanele cu varsta cuprinsa intre 30-40 ani, frecventa afectiunii indicand o usoara predominanta catre sexul feminin. Cauzele nu sunt elucidate, iar exactitatea denumirii este discutabila, deoarece in aproape 1/3 din cazuri au fost identificate ulcere multiple sau cu sediul si pe colonul sigmoid. Totusi, termenul de ulcer rectal solitar este in continuare abordat pe motivul ca exista criterii clare de diferentiere, in special histologice, fata de ulcerele localizate in alte regiuni ale intestinului. Potrivit unor statistici, ulcerele rectale sunt in 26% din cazuri asimptomatice, iar descoperirea acestora are loc incidental la rectoscopie. Subiectii simptomatici manifestatulburari de tranzit intestinal, intre 7090% dintre acestia acuzand constipatie, senzatie de evacuare partiala a scaunului, impunandu-se un efort crescut de defecare, tenesme,dureri regiunea abdominala inferioara, rectoragii, intre 50-90% din cazuri, si eliminare de mucus pe cale rectala. Examenul obiectiv poate evidentia prolaps rectal. Ulcerul rectal solitar se poate complica cu hemoragii masive ce presupun impunerea transfuziilor de sange. Incontinenta anala Se traduce prin incapacitatea sfincterelor anale de a retine materiile fecale in rect. Reprezinta o perturbare functionala importanta a defecatiei si ridica deosebite probleme terapeutice, in special la persoanele cu varsta inaintata. Unele statistici indica faptul ca aproximativ 1-7% din pacientii cu varsta de peste 65 ani sunt afectati de un anumit grad de incontinenta fecala, factorul patogenetic la aceasta categorie de varsta constand in diminuarea presiunii anale in decursul efortului de defecare. Incontinenta anala se incadreaza in afectiunile planseului pelvin, in care se produce denervarea muschilor pelvisului, initierea procesului lezional avand loc dupa traumatisme sau neuropatii, iar cel mai frecvent apare consecutiv nasterii pe cale naturala ceea ce explica incidenta crescuta a incontinentei anale la sexul feminin. Situatii de incontinenta anala sunt intalnite si in prezenta prolapsului rectal sau pe fondul constipatiei severe ce presupune un efort crescut de defecare. Diabetul zaharat datorita neuropatiei periferice, interventiile chirurgicale pe rect sau patologia locala pot creste riscul de dobandire a conditiei de incontinenta anala. Simptomatologia este evidenta si se poate manifesta ocazional, in cursul puseelor diareice, sau permanent conducand la

invaliditate severa, in special in cazul persoanelor debilitate sau institutionalizate. Inconstant se asociaza cu prurit anal sau proctalgii. Calitatea vietii este indiscutabil alterata, cu repercusiuni asupra capacitatii de lucru, insa speranta de viata nu este modificata, fiind influentata numai de afectiunea de baza. Fisura anala Se traduce prin ulceratia canalului anal, cu sediul inferior de linia pectinee, extinzandu-se de obicei pana la nivelul comisurii posterioare a anusului. Statisticile indica predilectia pentru persoanele de sex feminin care se confrunta cu episoade frecvente de constipatie. Distensia excesiva a canalului anal cauzata de trecerea unui bol fecal de consistenta crescuta creeaza de cele mai multe ori contextul favorizant manifestarii fisurii anale. Tabloul clinic include durerea, ca simptom relevant, ce iradiaza catre sacru, vezica urinara sau membre inferioare. Pe langa aceasta, sangerarile sunt identificate deseori in compozitia scaunului. Senzatia de tensiune pulsatila in pozitia de sezut, crampe sfincteriene, dureri la mers, prurit anal sunt alte simptome, necaracteristice insa, care pot completa tabloul clinic. Boala Crohn cu localizare ano-rectala Poate aparea izolata la acest nivel sau asociata cu diverse localizari colice sau intestinale. Fisurile, abcesele urmate de fistule si ulceratiile perianale sunt leziunile caracteristice manifestarii afectiunii Crohn la nivel ano-rectal. Prolapsul rectal Reprezinta prolabarea plexurilor hemoroidale sau a mucoasei rectale nehemoroidale. Cel exterior intereseaza peretele recal in intregime si este frecvent la femei de peste 40 ani si barbati cu varsta cuprinsa intre 20-40 ani, iar cazurile de prolaps al mucoasei rectale sunt intalnite deseori in perioada copilariei. Poate fi insotit sau nu de unele complicatii precum incontinenta anala, gangrene, ulceratii, hemoragii, iar tratamentul presupune interventii chirurgicale. Abcesul anorectal si fistula anala Reprezinta aceeasi entitate patologica privita insa in diferite momente de evolutie. Abcesul este manifestarea acuta, iar fistula constituie afectiunea cronica. Atat abcesul cat si fistula intereseaza persoane de toate varstele, cu o incidenta de varf exprimata in a 3-a si a 4-a decada a vietii. Abcesele sunt de aproximativ 2-3 ori mai frecvente la barbati. Fistulele anale sunt complicatii frecvente in afectiunea Crohn si mai rar intalnite in rectocolita hemoragica, iar in jumatate din cazuri tuberculoza sta la baza manifestarii acestora. Simptomul cardinal este durerea, a carei calitate particulara este redata de o manifestare tardiva, la 15-20 de minute dupa defacare, spre deosebire de durerea fisurilor anale, survenita in timpul defecarii. Persistenta durerii de cateva ore ii imprima acesteia caracter intermitent, iar iradierile catre fese, sold sau spate sunt frecvent intalnite. Anismul Este o afectiune rar intalnita, determinata de obstructia functionala a rectului. Hipercontractilitatea muschilor ridicatori anali, angulatia anormala a axului anorectal, coborarea perineala insufieicnta in defecatie sau lipsa de relaxare a muschiului puborectal sunt conditii patologice care se pot asocia si implica ulterior anismul. Simptomatologia este dominata de constipatie, acompaniata sau nu de tenesme, proctalgie sau pelvialgie. Mai frecvent, anismul este intalnit la sexul feminin, in asociatie cu vaginismul sau dispareunia, si la subiectii cu intestin iritabil sau nevroze. Tabloul clininc este completat de complicatiile constipatiei reflectate la acest nivel, ce conduc la instalarea hemoroizilor sau a fisurilor anale. Pruritul anal Consituie o afectiune neurogena a regiunii ano-rectale, iar iritatia survenita usor, in urma perturbarii florei microbiene de la acest nivel, prespune gratajul accentuat ce poate determina la randul sau excoriatii locale si suprainfectii. Etiologia pruritului anal evidentiaza diversitatea de cauze ce asista la dezvoltarea afectiunii. Pruritul din cauzeproctologice este secundar majoritatii afectiunilor segmentului ano-rectosigmoidian, iar pe cale dermatologica pruritul apare consecutiv unor afectiuni cu caracter infectios si este frecvent intalnit in intertrigo, eczeme sau dupa terapii cu antibiotice. De asemenea, pruritul anal poate aparea pe fondul unor afectiuni uro-ginecologice sau poate prezenta cauze parazitare, fiind manifestat in prezenta ascarizilor, dar mai ales in oxiuroza. Cauzele de ordin general includ diabetul zaharat, dereglari

endocrine, graviditate, menopauza, iar factorii de personalitate au rol in declansarea afectiunii, in special la subiectii anxiosi sau care prezinta distonie neuro-vegetativa. Proctalgia fugace Este o afectiune ano-rectala neinflamatorie de tip nevralgic si cauza neelucidata. Se admite, insa, faptul ca este provocata prin spasmul muschilor ridicatori anali. Durerea este unicul simptom si apare sub forma de crize spontane cu caracter brutal, cu sediul profund, fara iradieri, de regula pe timpul noptii, trezind pacientul din somn. Dureaza maxim 15 minute si este acompaniata de fenomene neuro-vegetative, paloare, transpiratii si uneori chiar lipotimii. Tumorile benigne recto-sigmoidiene Sunt clasificate strict pe baza structurilor histologice, fiind astfel identificati polipi, fibroame, fibromioame, lipoame, angioame sau tumori viloase. Polipul este expresia adenomului, reprezentand o tumora glandulara formata prin hiperplazie de mucoasa. Polipul poate aparea la orice varsta, iar frecventa lui indica predilectia pentru sexul masculin. Intereseaza predominant ampula rectala, iar in cazuri rare isi instaleaza sediul in portiunea inferioara a colonului sigmoidian. O perioada indelungata poate evolua latent, iar manifestarea ce ii tradeaza existenta este exprimata de hemoragie. Tumora viloasa mai poarta denumirea de andenom papilar si reprezinta o formatiune benigna in care celulele dispuse sub aspect digitiform formeaza un epiteliu glandular de caracter mucosecretant. Eliminarea unui lichid mucos transparent reprezinta simptomul de debut ce deceleaza existenta situatiei benigne. In timp, eliminarile se accentueaza, iar pacientii se prezinta deshidratati cu tulburari hidroelectrolitice severe, in special hipopotasiemie. Evolutia lenta a tumorii viloase poate fi scurtata de malignizarea acesteia, motiv pentru care se impun interventii chirurgicale in scop profilactic. Endometrioza recto-colica se defineste prin tumora benigna a carei structura coincide cu cea a tesutului endemetrial. Modificarile structurale survin la nivelul septului recto-vaginal sau pe fata anterioara a rectului. Varsta de debut este apreciata intre 40-50 ani, iar semnele revelatoare sunt constau in hemoragiile rectale concomitente cu ciclul menstrual. Tabloul clinic este completat de diaree sau constipatie, nevralgie ano-rectala cu senzatii de corp strain, fenomene intensificate in perioadele intramenstruale. Cancerul anal Se diferentiaza de restul cancerelor rectale si recto-sigmoidiene prin localizare, trasaturi histologice si manifestari clinice. Din punct de vedere al histogenezei, tumorile sunt clasificate in tumori ale marginii anale si tumorile canalului anal. In tarile europene si SUA este rar intalnit, iar incidenta legata de sex confirma un coeficient de risc estimat la 33:1 pentru barbati fata de numai 3:1 in cazul femeilor. Principalii factori predispozanti sunt reprezentati de afectiunile cu transmitere sexuala, homosexualitatea masculina si fumatul excesiv. De asemenea, cancerul anal a fost asociat si in prezenta virusului papilomului uman - HPV. De cele mai multe ori, tabloul clinic include hemoragie ano-rectala, durere anala, tulburari ale tranzitului intestinal si prurit anal. Totusi, majoritatea persoanele cu cancer anal in momentul diagnosticarii prezinta deja adenopatie inghinala, a carei decelare implica un prognostic nefavorabil, si metastaze la distanta, progresiunea realizandu-se prin contiguitate spre structurile adiacente, pe cale venoasa, catre ficat sau plamani, sau, cel mai frecvent, pe cale limfatica. Dintre neoplasmele canalului anal sunt identificati carcinomul spinocelular, mai frecvent la sexul feminin, incidenta sa fiind exprimata printr-un raport de 3:2 fata de sexul masculin, adenocarcinomul, de regula consecutiv extensiei distale a adenocarcinomului rectal inferior sau provenit din glandele epiteliului anal, si melanomul malign, ce ocupa pozitia a treia intr-un clasament al frecventei ca localizare dupa cea cutanata si oculara, cu simptomatologie insidioasa. Neoplasmele marginii anale sunt intalnite sub forma bolii Paget, localizarea la aceast nivel interesand in special femeile cu varsta inaintata sau sub forma bolii Bowen, ce apare indeosebi in decadele a 6-a sau a 7-a de viata. De asemenea, marginea anala poate fi afectata de carcinomul bazocelular, similar cu cel

cutanat si de carcinomul spinocelular, la acest nivel mai frecvent la sexul masculin, intalnit in proportie de 80%. Tumorile marginii anale sunt prognosticate mai favorabil comparativ cu cele ale canalului anal. Cancerul recto-sigmoidian Este unul dintre cele mai frecvente cancere ale tractului digestiv, iar conform unor statistici, incidenta sa este apreciata in 13% din totalitatea cancerelor aparatului digestiv si in 70% din cancerele intestinale. De regula, este un cancer primitiv, forma secundar dobandita fiind rara, survenita in conditiile unui cancer gastric, intestinal superior sau din propagrarea unui cancer genital sau osos. Microscopic, adenocarcinomul este identificat de cele mai multe ori, insa si prin sarcom, limfosarcom saulimfogranulomatoza maligna Hodgkin se poate evidentia malignitatea tumorii dezvoltata la acest nivel. Debutul cancerului rectosigmoidian este silentios, depistat de obicei intamplator in urma unui examen clinic complet, si deosebit de variat, asociat cu o diversitate de factori generali si mai ales locali. Ocazional, simptomatologia este manifestata discret prin tulburari sfincteriene rezervate ce declanseaza intermitent dereglari de tranzit definite prin alternanta de diaree cu constipatie. In alte cazuri, simptomatologia devine atipica, revelatore, cancerul manifestandu-se prin prolaps, secretie mucopurulenta, fistula sau prurit anal. Formele mai evoluate se remarca prin emisiile de produse patologice abundente si sugestive pentru existenta carcinomului, urmand a fi impusa derularea procedeelor obiective de investigatie. Complicatiile sunt reprezentate in principal de metastaze, care survin la nivel hepatic sau in vecinatate, in special la vezica urinara. Complicatiile de ordin infectios sunt manifestate prin abcese, fistule sau tromboflebite, iar in mod exceptional pot aparea ocluzii, ce necesita efectuarea colostomiilor de urgenta. Aplicarea tratamentului chirurgical la timp poate influenta favorabil procesul de vindecare, rata de supravietuire la peste 5 ani fiind de aproximativ 90% pentru cancerul descoperit in fazele incipiente.

Apendicele
Apendicele vermiform este un segment primitiv, transformat in organ limfoid, prezentand o importanta deosebita in domeniul chirurgiei, datorita predispozitiei sale pentru fenomenele inflamatorii, al caror rezultat este redat de sindromul clinic cunoscut sub denumirea de apendicita acuta. Anatomia apendicelui Apendicele vermiform se situeaza in loja cecala, al carei sediu este in fosa iliaca dreapta. Directia sa este rectilinie, de multe ori simuland o ansa a carei concavitati se orienteaza medial, avand o lungime de 6-12 cm si un calibru de 5-8 mm. Baza fiind atasata la cec, in mod constant la unirea celor trei tenii, apendicele va urma cecul in diferite pozitii, insa situatia varfului poate varia atat in raport cu cecul cat si cu ileonul. Astfel, incidenta pozitiilor apendicelui a fost raportata ca 65% retrocecal si retrocolic, 31% pelvin sau descendent, 2% subcecal, 1% preileal si sub 1% postileal.

Patologia colonului

Configuratie interna Apendicele prezinta la interior o cavitate canaliculara, partial obstruata in care se gaseste mucus, chil intestinal, detritusuri celulare, iar la fat, meconiu. Structura apendicelui Tunica seroasa ia denumirea de peritoneul apendicular, ce il acopera in totalitate, formand ulterior mezoapendicele care se ancoreaza la cec si portiunea terminala a ileonului. Tunica musculara prezinta fibrele longitudinale, care formeaza stratul extern, continuu din prelungirea teniilor cecului, si fibrele circulare, grupate in stratul intern cu dispozitie obisnuita. Musculatura se subtiaza catre varful apendicului, motiv pentru care perforatiile la acest nivel sunt cele mai frecvent intalnite. Tunica submucoasa nu prezinta caracteristici particulare si contine formatiuni nervoase, sanguine si limfatice. Tunica mucoasa pe langa glandele Lieberkuhn si celule argentafine endocrine, prezinta si numerosi foliculi limfatici, amplasati la nivelul corionului, de unde se extind catre submucoasa. Vascularizatia si inervatia apendicelui Artera apendiculara prezinta variatii in ceea ce priveste originea sa, de cele mai multe ori provenind din artera ileocolica, ram din artera mezenterica superioara. Deseori este singulara, descriind un traiect descendent posterior de ileon, dupa care se angajeaza prin marginea libera a mezoapendicelui, distribuindu-se ramificat la peretii apendicelui. Vena apendiculara acompaniaza constant artera omonima si este colectata de vena ileocolica, tributara venei mezenterice superioara. O parte din vasele limfatice se limiteaza la nodurile amplasate la baza mezoapendicelui, iar restul, in special cele originare din foliculii limfoizi, organizeaza conexiuni cu retele subseroase de la nivelul cecului sau colonului. Limfa din grupul nodurilor apendiculareajunge in grupul nodurilor ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final realizandu-se la nivelul nodurilor mezenterice superioare. Ramurile nervoase ale apendicelui deriva din ganglionii celiac si mezenteric superiorpentru fibrele simpatice si din nervul vag pentru fibrele parasimpatice. Raporturile apendicelui Apendicele descendent Anterior perete abdominal anterior si anse ileale (uneori) Posterior peritoneul fosei iliace, testut subperitoneal, fascia iliaca, muschi psoas

Medial anse intestin subtire Lateral fundul cecului Varful vase iliace externe, vase testiculare/ovariene Apendicele extern Anterior fundul cecului si peretele abdominal anterior Posterior muschiul iliac si fascia sa Medial cecul Lateral ligamentul inghinal si spina iliaca anterosuperioara Apendicele intern Se angajeaza catre interiorul cavitatii peritoneale si vine in contact cu ansele ileale. Apendicele ascendent Anterior cecul si colon ascendent Posterior peritoneul, muschiului iliac si fascia iliaca In cazul in care cecul este liber, neacolat, apendicele se insinueaza in recesul peritoneal cecal, iar daca cecul este partial mobil sau imobil, apendicele se plaseaza intre fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocecocolica. Varful (regiunea lombara) testut adipos-celular perirenal si rinichi drept (uneori) Functiile apendicelui Lipsa aparenta de importanta a apendicelui este explicata in urma absentei de efecte adverse consecutive apendicectomiei. Apendicele si-a pierdut functionalitatea cardinala prin procesul de evolutie, devenind o structura vestigiala. In unele cazuri, organele vestigiale sunt constranse sa abordeze o noua functie, in vederea unei utilizari secundare. Celule de natura endocrina au fost identificate la nivelul apendicelui prezent la fetusii de 11 saptamani, acestea contribuind la indeplinirea mecanismelor homeostatice, de control biologic. La adulti, apendicele se comporta similar unui organ limfatic. Apendicele a fost verificat experimental ca fiind incarcat cu celule limfoide care lupra impotriva infectiilor, sugerandu-se astfel ipoteza ca ar putea influenta favorabil activitatea sistemului imunitar. De asemenea, alte cercetari indica faptul ca apendicele este implicat atat in fabricarea unor hormoni in dezvoltarea intrauterina, precum si in instruirea sistemului imunitar, expunand organismul la antigene, astfel incat acesta sa elaboreze anticorpii corespunzatori. De altfel, oamenii de stiinta vin cu supozitia ca apendicele ar putea depozita si proteja agentii bacteriologici, tolerati de organism pentru intrebuintarea lor benefica in desfasurarea mecanismelor fiziologice caracteristice intestinului, in cazul in care flora intestinala este perturbata in diverse afectiuni. Aceasta presupunere are ca substrat reinterpretarea modalitatii prin care sistemul imun sprijina dezvoltarea bacteriilor intestinale utile, in complementaritate cu factori specifici apendicelui, precum arhitectura, locatia, in raport cu fluxul continutului intestinal si asocierea sa cu cantitati crescute de tesut limfoid. Aceasta functie poate fi luata in considerare in conditii insalubre de practica medicala, unde sindromul diareic este prevalent. Patologia apendicelui Cele mai frecvente afectiuni ale apendicelui sunt apendicita si tumorile carcinoide. Tulburarile congenitale apendiculare sunt extrem de rare, ocazional raportate ca agneziesau duplicatie. Apendicita este expresia inflamarii apendicelui. In Romania apendicita acuta constituie cea mai frecventa urgenta medico-chirurgicala, aproximativ 1/50 din locuitori confruntandu-se pe perioada vietii cu aceasta afectiune. In general, ambele sexe sunt in aceeasi masura predilecte, cu exceptia perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand raportul de 3/2 pune in evidenta preponderenta sexului masculin. Poate afecta orice categorie de varsta, insa valoarea maxima a incidentei este apreciata la persoanele cu varsta cuprinsa intre 10-30 ani. Astfel, incidenta creste gradat de la nastere, atinge maximum in anii terminali ai adolescentei si scade treptat in ultima perioada a vietii. Varsta medie cand apendicita apare in populatia pediatrica este de 6-10 ani, iar la apendictomie este de 22 ani. Rata de perforare este mai ridicata in randul copiilor mici, fiind evaluata intre 50-85%. In cazuri extrem de rare au fost raportate si apendicita

neonatala sau prenatala. Obstruarea lumenului este mecanismul predominant declansator de apendicita acuta, iar factori de cauzalitate variaza de la corpi straini ajunsi accindental la acest nivel sau depozite fecaloide calcifiate pana la diverse circumstante patologice, ce afecteaza cu precadere tubul intestinal, precum hiperplazie limfoida secundara afectiunilor inflamatorii intestinale, diferite infectii si parazitoze sau mai rar, neoplasme. Imediat dupa instalarea elementului obstructiv, apendicele se umfla ca urmare a acumularii de mucus. Astfel, presiunea intraluminala creste, fenomen ce marcheaza atat tromboza si obliterarea vaselor sanguine mici cat si staza fluxului limfatic. Rar, recuperarea spontana poate surveni in acest moment, in caz contrar mecanismul inflamator se deruleaza in continuare, apendicele devenind ischemic si ulterior necrotic. Invazia bacteriilor genereaza supuratia apendicelui, care poate conduce pe rand la peritonita, septicemie si exitus. Durerea abdominala, resimtita initial, de regula, in epigastru si periombilical, migrand ulterior pentru a se stabili in fosa iliaca dreapta, reprezinta simptomul dominant al tabloul clinic, care este in continuare completat de anorexie (in 75% din cazuri), greata (60-90%) si varsaturi (50-60%). Diareea este mai frecvent intalnita in fazele incipiente, iar constipatia predomina tardiv. Examenul obiectiv evidentiaza durere la palpare in fosa iliaca dreapta, sediul durerii variind de la un caz la altul in functie de topografia apendicelui. Complicatiile in apendicectomiei apar in 4-15% din cazuri, iar rata de mortalitate este apreciata la 0. 2-0. 8%, fiind influentata intr-o pondere mai mare de complicatiile afectiunii decat ale interventiei chirurgicale. In cadrul copiilor, rata mortalitatii variaza intre 0,1-1%, iar la pacientii cu varsta de peste 70 ani, rata poate creste pana la 20%, in principal datorita diagnosticului tardiv. Rata de perforatie este evaluata intre 16-40%, cu frecventa mai mare la adolescenti (40-57%) si la pacientii a caror varsta depaseste 50 de ani (55-70%), de asemenea, in cazul intarzierii diagnosticului. Cancerul de apendice este rar, 0,5% din totalul malignitatilor gastrointestinale, si survine in urma alterarii celulelor prezente la acest nivel, care se multiplica necontrolat avand ca rezultat dezvoltarea formatiunilor tumorale. Tumorile carcinoide si cistadenocarcinomul mucinos sunt cele mai frecvent intalnite. Tumorile carcinoide apar de cele mai multe ori la nivel apical si reprezinta aproximativ 65% din totalul cazurilor de tumori dezvoltate la nivelul apendicelui. Media de varsta la diagnosticare este de aproximativ 40 ani. De regula, simptomele lipsesc pana cand afectiunea se raspandeste la alte organe, de multe ori evoluand neobservat. Descoperirea accidentala survine in timul examinarilor sau procedurilor efectuate pentru un alt motiv. Eficienta tratamentului chirurgical este crescuta daca tumora carcinoida se limiteaza la regiunea unde s-a format. Cistadenocarcinomul mucinos este identificat in 20% din cazurile de cancer apendicular. Acest tip de tumora produce o substanta gelatinoasa, care poate patrunde in cavitatea abdominala si poate provoca dureri abdominale, meteorism, precum si tulburari ale functiei intestinale in unele complicatii. Explorare - Diagnistic Explorarea apendicelui se face prin palparea peretelui abdominal, examenul radiologic, fiind de asemenea util, realizat dupa ingurgitarea unei paste radioopace. Calea de acces se obtine prin intermediul laparotomiei. Interesarea apendiculara evidentiata in manifestarile clinice desfasurate poate fi evaluata prin intermediul urmatoarelor tehnici, al caror rezultat ajuta la definitivarea diagnosticului. - analiza sangelui, hemoleucograma; - anliza urinei; - biopsie; - radiografie, scintigrafie, ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara; - clisma baritata; - laparoscopie diagnostica. Proceduri

Apendicectomie ablatiunea apendicelui. Apendicostomie deschiderea la piele a apendicelui. Apendicovezicostomie utilizarea apendicelui pentru creearea unei comunicari intre vezica urinara si suprafata pielii.

Cai biliare - Vezica biliara

Caile biliare reprezinta sistemul de canale prin care bila ajunge de la nivelul hepatocitelor, unde este elaborata, in duoden. O parte se gasesc in interiorul ficatului si sunt denumite cai biliare intrahepatice, descrise la structura ficatului. Restul formeazacaile biliare extrahepatice, care vor constitui subiectul acestui articol. Anatomia cailor biliare extrahepatice Caile biliare extrahepatice se gasesc in etajul supramezocolic al cavitatii abdominale, sub ficat si raspund jumatatii drepte a regiunii epigastrice. Proiectia la suprafata corpului a zonei corespunzatoare cailor biliare este delimitata superior de un plan ce strabate extremitatile anterioare ale coastelor 9 si inferior de un plan paralel cu acesta, dus prin discul intervertebral dintre L3 si L4, medial de planul medio-sagital al corpului, iar lateralde planul sagital tangent la marginea laterala a muschiului drept abdominal. Ductul hepatic comun si ductul coledoc reprezinta calea biliara principala, iar vezica biliara si ductul cistic formeaza aparatul diverticular. Ductul hepatic comun rezulta din unirea in unghi obtuz cu deschiderea superioara a canalelor in care se varsa ductele bilifere, si anume ductul hepatic drept, care la iesirea din ficat se pozitioneaza anterior de ramurile drepte ale venei porte si ale arterei hepatice, si ductul hepatic stang, care trece posterior de vasele precendent mentionate. Ductul hepatic stang incruciseaza fata anterioara a bifurcatiei venei porte si este mai lung, determinand ca cele doua radacini ale ductului hepatic comun sa conflueze intr-un plan anterior de hilul ficatului. La un sfert din persoane se constata ca raporturile ductului hepatic comun cu vasele din vecinatate, mai ales cu artera heptica, sunt modificate, iar in unele cazuri pot exista ducte biliare accesorii care se deschid direct in canalele extrahepatice, aceste detalii prezentand importanta chirurgicala. Ductul hepatic comun masoara intre 5 mm diametru si intre 4,5-5 cm lungime, care poate varia in functie de locul de formare al confluentului biliar superior si al confluentului biliar inferior. Este cuprins in ligamementul hepatoduodenal, iar traiectul sau urmeaza o directie oblica in jos, catre stanga si posterior. De la origine traverseaza fata anterioara a ramurilor drepte ale arterei hepatice si venei porte dupa care descinde in pediculul hepatic pozitionandu-se in partea dreapta a arterei hepatice proprii si anterior de vena porta. Pe flancul stang al ductului hepatic comun ajunge ductul cistic, care il acompaniaza 10-15 mm pentru ca ulterior din confluenta acestora sa rezulte ductul coledoc. Locul acestei confluente variaza, de cele mai multe ori fiind situata posterior de portiunea superioara a duodenului, insa exista si situatii cand confluenta poate avea loc intr-un plan mai inferior, ductului hepatic descriindu-i-se astfel un segment retroduodenal. Ductul coledoc se afla in continuarea ductului hepatic comun, iar limita dintre aceste doua segmente este marcata de deschiderea ductului cistic in calea biliara principala. Lungimea ductului coledoc masoara in general aproximativ 3-3,5 cm, insa aceasta variaza in functie de lungimea canalului hepatic comun, fiind invers proportionala cu aceasta. Calibrul sau de 5 mm se diminueaza treptat catre portiunea terminala. Traiectul sau arcuit prezinta doua concavitati, una spre partea dreapta si alta anterioara. De la origine se insinueaza posterior de bulbul duodenal, descinzand inapoia pancreasului catre portiunea descendenta a duodenului in care se deschide. Astfel, din punct de vedere topografic, ductului coledoc i se descriu trei portiuni, retroduodenala, retropancreatica si intraparietala. In unele situatii mai rare, cand jonctiunea hepato-cistica se face la un nivel mai inalt, poate exista si o portiune supraduodenala. In portiunea retroduodenala, inaintea ductului coledoc coboara artera gastroduodenala, prin intermediul careia se desparte de portiunea superioara a duodenului. Inapoi, vine in raport cu fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin care raspunde orificiului epiploic. In aceasta portiune, ductul

coledoc mai prezinta raport cu artera pancreaticoduodenala dreapta superioara, vena porta, posterior, si cu artera hepatica, catre flancul stang. In portiunea retropancreatica, canalul coledoc strabate fata posterioara a capului pancreasului, patrunzand frecvent in parenchimul glandei, impreuna cu care se proiecteaza pe peretele abdominal in zona denumita pancratico-coledociana, delimitata de linia verticala ce ascensioneaza de la nivelul ombilicului, si bisectoarea unghiului drept format de linia verticala cu cea orizontala, care trece prin ombilic catre partea dreapta. Mai exact, in aceasta proiectie, zona pancreatico-duodenala nu depaseste in sus 5 cm, iar in jos nu atinge ombilicul. In traiectul sau retropancreatic, ductul coledoc se angajeaza prin patrulaterul lui Quenu, format de primele trei portiuni ale duodenului cu vena mezenterica superioara si vena porta. Inapoi este acoperit de fascia retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi cu vena cava inferioara si vena renala dreapta. De asemenea, in aceasta portiune prezinta raport si cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, fapt ce explica hemoragiile survenite uneori in urma izolarii coledocului. Portiunea intraparietala a coledocului perforeaza, alaturi de ductul pancreatic mare, peretele medial al duodenului descendent, in mod normal, la unirea celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioara a acestuia. In peretele duodenului, cele doua ducte fuzineaza formand ampula hepatopancreatica, cunoscuta sub denumirea de ampula lui Vater, care se deschide la randul ei printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Ductul cistic stabileste legatura dintre vezica biliara si calea biliara principala. Are un traiect oblic, catre inferior, la stanga si este flexuros, prezentand dilatatii ce alterneaza cu portiuni mai inguste, care favorizeaza stationarea calculilor ajunsi la acest nivel din vezica biliara. Ductul cistic masoara in medie 4 cm lungime si are un diametru de 4 mm, este cuprins in grosimea omentului mic, inaintea si la dreapta venei pilorice. Posterior prezinta raport cu vena porta, iar deasupra si medial trece artera cistica, raport de mare importanta in colecistectomie. Intre ductul cistic, situat in stanga, si ductul hepatic comun, la dreapta, se formeaza triunghiul cistico-hepatic al lui Budde, ce cuprinde in interiorul sau o serie de formatiuni anatomice de care trebuie tinut cont in colecistectomie. Inainte de a jonctiona cu canalul hepatic comun, canalul cistic are un traiect paralel cu acesta, dupa care se deschide pe flancul lui drept. Vezica biliara sau colecistul este o anexa a cailor de excretie biliare, cu rol de rezervor, in care se acumuleaza bila in perioada interprandiala. Are forma ovoidala si este plasata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului, avand o directie aproximativ sagitala, putin oblica, antero-posterior si de la dreapta la stanga. Lungimea vezicii biliare masoara in medie 8-10 cm, iar capacitatea sa este de 40-60 cmc. Extremitatea anterioara este data de fundul vezicii biliare, rotunjit si orientat catre marginea inferioara a ficatului, nivel la care raspunde incizurii cistice. In stare de plenitudine moderata, acesta depaseste cu pana la 2 cm marginea ficatului, proiectandu-se pe peretele anterior al abdomenului, in locul unde linia ombilico-axilara dreapta intersecteaza arcul costal. Din cauza pozitiei sale declive, fundul vezicii biliare reprezinta in mod frecvent sediul dezvoltarii calculilor biliari. Corpul vezicii biliare continua fundul, pe o directie ascendenta catre hil, adera la fata viscerala a ficatului si se ingusteaza treptat spre ultima sa portiune care poarta numele de infudibul. Superior raspunde fosei vezicii biliare, aderand prin intermediul unui strat de tesut conjunctiv lax, strabatut de vene porte accesorii. Inferior, corpul vezicii biliare vine in raport cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al duodenului descendent. La acest nivel, vezica este acoperita de peritoneu, care se reflecta de pe fata viscerala a ficatului si este legata de colonul transvers printr-o prelungire a omentului mic, denumita ligamentul cistico-colic, ce deserveste in reperarea orificiului epiploic, situat posterior de acesta. In unele cazuri, vezica biliara este acoperita in intregime de peritoneu, care formeaza o plica, denumita mezocist, prin intermediul caruia este legata de fata viscerala a ficatului. Colul vezicii biliare reprezinta extremitatea profunda a acesteia, situata in stanga corpului. Este o dilatatie conica ce se continua cu canalul cistic, descriind un traiect sinuos, cu doua inflexiuni. Initial traiectul sau face cu corpul un unghi ascutit, orientandu-se catre antero-superior si la stanga, iar ulterior se incurbeaza brusc, catre posterior, continuandu-se fara o limita precisa cu segmentul urmator. Pe

suprafata exterioara se disting o serie de umflaturi, dintre care cea mai mare corespunde bazinetului, situat pe partea dreapta a colului, unde este separat de corp printr-un sant bine marcat. In partea opusa, se evidentiaza o depresiune unghiulara in care se plaseaza nodulul limfatic al lui Mascagni. De ficat colul este ancorat printr-o prelungire a omentului mic, intre foitele caruia se insinueaza artera cistica, acest raport avand o deosebita importanta chirurgicala. Superior si la stanga trece ramura dreapta a venei porte, iar inferior se invecineaza cu bulbul duodenal sau cu flexura duodenala superioara.

Caile biliare si ductul pancreatic (canalul Wirsung)

Structura cailor biliare extrahepatice Peretele ductelor biliare este constituit dintr-o tunica mucoasa, la interior, si o tunica fibromusculara, la exterior. Pe langa epiteliul de tip intestinal si corion, mucoasa prezinta si glande mucoase, ce cresc numeric spre ampula hepatopancreatica. Acestea sunt responsabile cu secretia mucusului ce protejeaza tunica agresiunile substantelor din compozitia bilei. In portiunile initiale, tunica externa este fibroasa, devenind musculofibroasa pe masura ce ductul coledoc se apropie de duoden. In portiunea terminala fibrele musculare circulare se dezvolta sub forma unui aparat sfincterian complex, din alcatuirea caruia fac parte sfincterul ductului coledoc si sfincterul ampulei hepatopancreatice, cunoscut ca sfincterul lui Oddi. De la nivelul bazinetului pana la deschiderea canalului cistic in coledoc se distinge o serie formatiuni musculare care insa nu sunt bine diferentiate incat sa poata fi individualizate morfologic intr-un sfincter. Cu toate acestea, se considera ca formatiunile musculare de la nivelul colului vezicii biliare construiesc sfincterul lui Lutkens in baza plicii spirale, iar in mod asemanator, formatiunile musculare spiralate de pe canalul hepatic comun au fost etichetate drept sfincterul lui Mirizzi. Peretele vezicii biliare este format la exterior din tunica seroasa, reprezentata deperitoneul care tapeteaza vezica pe o intindere variabila. Urmeaza tunica subseroasa, bine reprezentata de un epiteliu de tip conjunctiv lax, iar sub aceasta se remarca tunica fibromusculara, formata predominant din tesut colagen si fibre elastice, ce cuprind fibre musculare netede in cantitate variabila, dispuse oblic, longitudinal si circular. Pe interior, vezica biliara este captusita de tunica mucoasa, din alcatuirea careia fac parte epiteliul simplu, inalt si corionul mucoasei. Epiteliul este constituit din celule absorbante, cu platou striat, si in numar mai redus, celule caliciforme. La nivelul colului, sunt identificate glande Luschka, al caror produs de secretie se amesteca cu bila. Corionul mucoasei cu tesut conjuctiv lax si reticulat prezinta infiltratii limfocitare si uneori foliculi limfoizi. La interior, cand vezica este goala, mucoasa se ridica sub forma plicelor tunicii mucoase, ce delimiteaza mici depresiuni, conferindu-i acesteia la interior un aspect de fagure. Aceste plice au caracter temporar, deoarece dispar pe masura ce vezica se umple, distingandu-se doar crestele anastomozate, care sunt permanente. La nivelul colului se identifica o depresiune ce corespunde bazinetului, delimitat spre corp de o valvula incompleta. Inferior de bazinet, mucoasa se organizeaza sub forma unor cute, care constituie in totalitate plica spirala, denumita si valvula lui Heister. Aceasta se extinde si in portiunea incipienta a ductului cistic. Vasele si nervii cailor biliare extrahepatice

Principala sursa de vascularizatie arteriala a vezicii biliare este artera cistica, care isi are originea in ramura dreapta a arterei hepatice proprii, de unde initial parcurge un traiect cu directie anterioara, dupa care trece superior de canalul cistic, pentru a se pozitiona ulterior pe flancul stang al acestuia. La nivelul colului vezicii biliare, se bifurca intr-un ram anterior, care se distribuie peretelui vezical ce corespunde fetei peritoneale, si un ram posterior, care ajunge pe peretele in raport cu ficatul. La peretele superior al vezicii vin si artere perforante de la ficat, acestea determinand hemoragiile din fosa vezicii biliare dupa ligaturarea arterei cistice in procedurile de colecistectomie. Venele de pe fata aderenta a vezicii biliare dreneaza in ramurile intrahepatice ale venei porte, iar cele din peretele captusit de peritoneu se aduna in vena cistica, care se varsa la randul ei in vena porta. Vascularizatia arteriala a caii biliare principale este asigurata de ramuri ce provin dinartera cistica, artera hepatica proprie, artera gastroduodenala si artera retroduodenala. Din artera cistica se desprind ramuri pentru ductul hepatic comun si portiunea incipienta a ductului coledoc, iar din artera retroduodenala, ramuri pentru segmentele retroduodenal si retropancreatic ale coledocului. Astfel, intre cele doua artere, cistica si retroduodenala, ia nastere o anastomoza longitudinala pozitionata pe flancul drept al coledocului, denumita arcada marginala. La nivelul ampulei hepatopancreatice, artera supraduodenala sau, uneori, artera retroduodenala se anastomozeaza cu ramura posterioara a arterei pancreatico-duodenala inferioara. Din aceste surse arteriale, ascensioneaza ramuri care se anastomozeaza la randul lor intre ele constituind un plex arterial pericoledocian, din care se vor desprinde ramuri responsabile cu microirigatia peretilor ductelor biliare principale. Venele caii biliare principale se organizeaza, de asemenea, sub forma unui plex pericoledocian, tributar venei porte sau afluentilor sai. Limfaticele cailor biliare extrahepatice se colecteaza in limfonodulii hepatici, de unde ajung in ganglionii celiaci. Inervatia cailor biliare extrahepatice, simpatica si parasimpatica, este asigurata de fibre provenite din plexul hepatic. Din punct de vedere topografic, plexul hepatic este subdivizat intr-un plex anterior, ce insoteste artera hepatica, si un plex posterior, ce abordeaza vena porta in lungul flancului sau drept. Fibre din ganglionul celiac stang, la care se adauga fibre din nervul vag drept, predomina in plexul hepatic anterior, din care se desprind filete nervoase pentru canalul cistic si vezica biliara. Din plexul hepatic posterior, constituit din fibre cu originea in ganglionul drept si nervul vag stang, ajung ramuri nervoase la ductul hepatic comun si coledoc. Intre cele doua plexuri se stabilesc legaturi la nivelul confluentei biliare inferioare. Fibrele parasimpatice, de provenienta vagala, determina contractia musculaturii vezicii biliare si relaxarea sfincterului Oddi, spre deosebire de fibrele simpatice care au actiune inversa. Fiziologia cailor biliare extrahepatice Caile biliare extrahepatice deservesc in principal la transportul si depozitarea bilei, insa la nivelul acestora se desfasoara si o serie de procese prin care bila hepatica sufera modificari cantitative si calitative. Canaliculii biliari secreta in permanenta bila, insa aceasta ajunge in duoden doar in perioadele digestive, datorita sfincterului Oddi, al carui mecanism de deschidere este declansat la presiuni de 100200 mm apa, presiunea bilei in sistemul ductelor bilioare fiind de numai 50-70 mm apa. Astfel, traseul bilei este deviat catre vezica biliara, care detine capacitatea de a se relaxa adaptativ in functie de continut, concentrand in acelasi timp bila, pe care o va depozita in perioadele interprandiale. Zilnic, hepatocitele elaboreaza intre 500-1.000 ml bila, iar capacitatea colecistului este de 30-60 ml, ceea ce explica faptul ca bila hepatica este concentrata in perioadele interdigestive de 4-10 ori, aceste procese de concentrare prevenind cresterea anormala a presiunii in sistemul cailor biliare. Astfel, bila colecistica devine tulbure, de culoare verde inchis, este filanta, contine 90% apa si are reactie aproape neutra, datorita pH-ul sau cuprins intre 7-7,4. Prin patrunderea unor cantitati de chim gastric in duoden si in fuctie de cantitatea si calitatea chimului se demareaza evacuarea bilei din vezica biliara. Lipidele sunt colecistochinetice puternice, urmate de proteine, in timp ce glucidele nu determina eliminarea bilei in duoden. In perioadele digestive au loc contractii puternice ale musculaturii veziculare, iar bila este astfel impinsa catre calea biliara principala,

de unde se scurge in duoden in urma relaxarii sfincterului Oddi. Motricitatea acestui sfincter se deosebeste de cea a duodenului prin activitatea electrica ritmica, pe care o desfasoara concomitent cu declansarea unor potentiale de actiune consecutive cu o succesiune de contractii inelare ce se propaga atat proximal, generand inchiderea ductelor, cat si distal, realizand descarcari biliare ritmice in duoden. Bila este evacuata in duoden daca presiunea coledociana creste suficient, fie activ cand sfincterul este contractat, fie pasiv in timpul relaxarii sfincteriene. De asemenea, contractiile musculaturii duodenului interfereaza cu evacuarea bilei in duoden. Pe masura ce unda peristaltica ajunge in apropierea sfincterului Oddi, aceasta formatiune impreuna cu peretele intestinal adiacent se relaxeaza temporar, permitand evacuarea bilei in duoden, daca presiunea intracoledociana este suficient de mare. Din cauza alternantei blocajului sfincterian si a permeabilitatii oddiene, ce rezulta din interrelatiile dinamice dintre factorii colecisto-coledocieni si motricitatea duodenala, eliminarea bilei in duoden va avea loc sub forma de jeturi. Mecanismul de evacuare colecistica are loc predominant pe cale umorala si in mod secundar pe cale nervoasa, fapt argumentat de desfasurarea procesului si dupa denervarea colecistului. Contractia musculaturii vezicale, concomitent cu relaxarea sfincterului Oddi, sugereaza o activitate coordonata pe cale nervoasa, plexurile nervoase intrinseci din peretii structurilor implicate influentand acest aspect, iar datorita faptului ca in urma actionarii colecistochininei sunt exercitate aceleasi efecte asupra colecistului si sfincterului Oddi, se admite ca reglarea evacuarii bilei constituie rezultatul mecanismelor umorale si nervoase, perfect coordonate in conditii fiziologice. Gastrina are acelasi efect, insa mai putin intens, iar secretina amplifica activitatea colecistochinetica. Vagotomia tronculara este consecutiva cu atonia veziculara si generand prin urmare intarzieri in evacuarea bilei. Patologia cailor biliare. Sindroame biliare Prin notiunea de angiocolecistopatie se intelege suferinta arborelui biliar extrahepatic, fenomen la care se poate adauga si afectarea cailor biliare intrahepatice, aceasta din urma survenind insa uneori si independent, fara o suferinta evidenta a cailor biliare extrahepatice. Conditii patologice pot aparea numai pe anumite segmente, insa in realitate sufera intreg arborele biliar, cu precadere sectoarele deosebit de active functional. Tabloul clinic al afectiunilor cailor biliare include o serie de sindroame specifice si manifestari rezultate din antrenarea in suferinta a altor organe, in baza unitatii fizio-patologice bilioduodeno-hepato-pancreatice, ceea ce imprima caracterul polifocal al afectiunilor morfofunctionale din ansamblul biliar, de care trebuie tinut cont in diagnostic si instituirea tratamentului. Cititi mai multe despre patologia cailor biliare aici.. Patologia cailor biliare. Sindroame biliare Prin notiunea de angiocolecistopatie se intelege suferinta arborelui biliar extrahepatic, fenomen la care se poate adauga si afectarea cailor biliare intrahepatice, aceasta din urma survenind insa uneori si independent, fara o suferinta evidenta a cailor biliare extrahepatice. Conditii patologice pot aparea numai pe anumite segmente, insa in realitate sufera intreg arborele biliar, cu precadere sectoarele deosebit de active functional. Tabloul clinic al afectiunilor cailor biliare include o serie de sindroame specifice si manifestari rezultate din antrenarea in suferinta a altor organe, in baza unitatii fizio-patologice bilioduodeno-hepato-pancreatice, ceea ce imprima caracterul polifocal al afectiunilor morfofunctionale din ansamblul biliar, de care trebuie tinut cont in diagnostic si instituirea tratamentului. Sindromul dispeptic biliar este reprezentat de un ansamblu de manifestari dispeptice, sistematizate in functie de orar, dependenta de natura alimentelor si sediul simptomelor subiective. Cel mai frecvent este evidentiat prin durere in hipocondul drept accentuata tardiv postprandial, balonare, eructatii, greata, regurgitari, gust amar. De asemenea, intoleranta la grasimi, tulburarile de scaun, astenia, iritabilitatea si pruritul se pot manifesta in perioadele de dispepsie biliara, care evolueaza in faze de 3-4 zile de exacerbare si 1-2 saptamani de atenuare. Urticaria, accesele de migrena biliara, finalizate cu varsaturi, sau semnele de sindrom Meniere sunt manifestarile alergice care pot insoti sindromul dispeptic biliar. La examenul obiectiv se identifica meteorism prehepatic si punct colecistic sensibil. Colica biliara reprezinta un accident paroxistic dureros ce urmeaza dereglarilor survenite la nivelul

cailor biliare extrahepatice. Punctul culminant al durerii este atins rapid, iar accesul dureros poate dura cateva minute sau chiar zile, mai ales daca evolueaza subintrant. Durerea este localizata in hipocondrul drept, in zona colecistului, cu iradieri frecvente in lungul rebordului costal drept catre coloana vertebrala si in sus in regiunea inter-scapulo-vertebrala. In situatie de coafectare pancreatica, durerea iradiaza in forma de evantai, catre regiunea epigastrica, hipocondru stang si flanc stang. Frecvent, colica biliara este insotita de fenomene de agitatie psihomotorie, meteorism si stari febrile precedate ocazional de frisoane. De asemenea, pot aparea varsaturi biiliare si uneori icter, iar in cazuri rare se poate instala ileusul paralitic, care cedeaza insa spontan. Ruptura vezicii biliare este o complicatie severa, intalnita in colicile puternice, de lunga durata, din cadrul inclavarilor de calculi in ductul cistic. Icterul se datoreaza unui proces inflamator dezvoltat pe caile biliare extrahepatice principale care poate interesa prin extindere si segmentul biliar intrahepatic. Se poate instala intr-un puseu angiocolitic, acompaniat de frisoane, febra, hepatomegalie sensibila, sau poate aparea in urma unei obstructii coledociene prin cacul, situatie in care icterul apare imediat la cateva ore sau a doua zi de la criza dureroasa si atinge apogeul in 2-3 zile, intensitatea coloratiei fiind influentata de gradul si durata obstructiei. Icterul asocitat cu colicile biliare este de intensitate moderata, dureaza intre 5-7 zile, dupa care se remite pana la o eventuala noua colica. In oddopapilite si coledocite scleroase, icterul se mentine o perioada mai indelungata, intre 3-6 saptamani, se manifesta mai putin intens si este acompaniat de dureri moderate postprandiale si ascensiuni febrile. Dischineziile biliare Sunt afectiunile motorii ale cailor biliare extrahepatice exprimate prin tulburari de tonus si motilitate, care aparent se manifesta pe un arbore biliar lipsit de leziuni organice. Dischineziile biliare pot aparea pe fondul unor distonii neurovegetative, dereglari psihice si endocrine, alergii, parazitoze sau concomitent cu unele afectiuni viscerale la distanta, precum cele abdominale. Aceste dischinezii afecteaza cu predilectie sexul feminin, mai ales dupa sarcina sau la menopauza. Diagnosticarea si tratamentul corespunzator abordat inca din perioada functionala ofera posibilitatea profilaxiei complicatiilor ulterioare, reprezentate intr-o ultima instanta prin inflamatie si litiaza biliara. Hiperchinezia veziculara se traduce prin evacuarea rapida a colecistului datorata hipercontractiei veziculare in urma unei hiperexcitatii vagale a motricitatii. Este frecvent de natura psihogena si se activeaza, de regula, prin ingestia unor alimente cu continut bogat in substante colecistochinetice. Tabloul clinic consta in dureri postalimentare cu sediul in hipocondrul drept, ocazional sub forma de colici biliare, asociate cu scaune diareice, greata, varsaturi biliare si migrena. Atonia veziculara este consecutiva cu diminuarea tonusului si contractilitatii veziculare, in absenta unui obstacol mecanic, deosebindu-se astfel de colecistatonia secundara, mai frecvent intalnita, cu simptomatologie similara, insa mai atenuata. Un factor important, constitutional sau dobandit, in manifestarea acestei afectiuni il reprezinta dezechilibrul neurovegetativ hipersimpaticotonic. Dilatarea atona a colecistului determina disconfort, cu senzatie de greutate, in hipocondrul drept si regiunea epigastrica, pacientii confruntandu-se in acelasi timp si cu greturi, varsaturi biloase, gust amar. Uneori, balonarile postprandiale, tulburarile dispeptice si migrena pot fi singurele semne de boala, insa exista si cazuri cand tabloul clinic este completat de sindrom asteno-nevrotic si palpitatii. Dischinezia infundibulo-cervico-cistica se intalneste cu precadere la sexul feminin, unde aceasta regiune descrie un parcurs angular mai ascutit decat la sexul masculin. Tulburarile functionale survenite la acest nivel au repercusiuni asupra mecanismelor de umplere si evacuare a colecistului. Simptomul cardinal este durerea localizata in hipocondrul drept, cu iradiere catre regiunea epigastrica sau posterior. Intensitatea durerii variaza in raport cu caracterul anxios al pacientului, de asemenea, fiind mai accentuata in legatura cu menstruatia, dupa abaterile de la dieta sau in urma unor traume psihice. Dupa 1-2 zile, durerea poate disparea, in functie de tratamentul utilizat. Tabloul clinic este completat de migrena, gust amar, intoleranta la grasimi, balonari postalimentare, greata si varsaturi biloase. Dischineziile canalelor hepatic si coledoc pot fi de tip hiperton sau hipoton si evolueaza pe un fond endocrin si neurotonic particular, cu cai biliare iritabile si hiperestezice. Coledocul poate creste in diametru, in lipsa unui obstacol oddian, prin hipotonie dobandita sau prin anomalie ereditara, situatie

clinica etichetata sub denumirea demegacoledoc congenital, care de altfel este bine tolerat si nu necesita interventie chirurgicala. Simptomatologia se caracterizeaza prin dureri biliare mai accentuate si semne extraveziculare, precum migrena, greata, varsaturi, gust amar, mai putin evidentiate. Dischinezia oddiana hipertona este mai frecvent intalnita la femei, cu tulburari neurovegetative si endocrine evidente. Un rol important in mentinerea spasmului prelungit al sfincterului Oddi il ocupa hipertonia vagala, iar dischinezie oddiana hipertona prin iritatie reflexa poate aparea pe terenul unor afectiuni organice din vecinatate sau de la distanta. De asemenea, acest tip de dischinezie este strans corelat cu starea functionala a duodenului, iar durerile moderate in hipocondrul drept, insotite de tulburari dispeptice sunt principalele manifestari clinice. Dischinezia oddiana hipotona este rar intalnita, predilecta persoanelor cu varsta inaintata si teren distonic neurovegetativ sever, dupa interventii de colecistectomie, impuse de afectiuni locale sau la distanta. De obicei, boala evolueaza latent, iar cand se manifesta apar senzatia de plenitudine, durerile in hipocondrul drept si epigastru, diareea. Inflamatiile colecistului Colecistita acuta reprezinta entitatea patologica indusa de inflamatia acuta a veziculei biliare. Intereseaza cu predilectie pacientii cu litiaza biliara, avand o prevalenta cuprinsa intre 10-25% din totalul interventiilor chirurgicale pentru afectiuni biliare. Frecventa si gravitatea complicatiilor sunt mai accentuate la subiectii cu varsta mai mare de 60 ani, insa aceasta conditie clinica poate surveni la orice varsta. Factorul incriminator din colecistita acuta il reprezinta staza biliara, in corelatie cu care intervin infectiile bacteriene si eventual ischemia peretelui vezical. In 90-95% din situatii, staza biliara este consecutiva cu obstructionarea ductului cistic printr-un calcul, context in care pacientii sunt diagnosticati cu colecistita acuta litiazica. Daca sunt implicate alte cauze obstructive se descrie colecistita acuta nelitiazica. Debutul se manifesta prin durere localizata in epigastru cu tendinta de iradiere catre hipocondrul drept si intensitate ce se accentueaza treptat in decursul a 48 de ore. Greturile si varsaturile apar in mod frecvent, mai ales in cadrul coafectarii pancreatice, iar ascensiunea febrila nu depaseste cota de 38C, impreuna cu frisoanele sugerand instalarea unor complicatii, precum angiocolita sau perforatia supurativa. Contractura si apararea musculara limitate la hipocondrul drept se constata la examenul fizic, unde manevra Murphy devine pozitiva. In 25-30% din cazuri se evidentiaza prin palpare un colecist destins, iar la un sfert dintre pacienti se manifesta icterul, de intensitate moderata. Prin instituirea unui tratament corespunzator, colecistita acuta se vindeca in 65-75% din cazuri, semne de ameliorare evidentiindu-se dupa prima zi de tratament, iar vindecarea devine completa dupa o saptamana. Aceste cazuri care raspund tratamentului medical raman grevate de riscul unei recidive apreciat la 60% pentru urmatorii 6 ani. Hidropsul vezicular reprezinta expresia persistentei obstructiei canalului cistic si este precedat de cele mai multe ori de un episod dureros moderat. Pirocolecistul apare in urma suprainfectarii bilei veziculare in conditii de hidrops vezicular. Retentia de bila provoaca infectie, concomitent cu intensificarea starii febrile, a durerilor in hipocondrul drept si a alterarii starii generale. 10% din cazurile de colecistita acuta se complica cu perforatie, datorita necrozei si gangrenei peretelui vezicular. Forma localizata de perforatie apare de obicei la cateva zile de la debutul colecistitei si conduce la dezvoltarea unui abces pericolecistic, ce determina accentuarea fenomenelor locale si a febrei. Forma libera de perforatie asociata cu peritonita apare precoce, in 1-2% din cazuri si este grevata de un risc de mortalitate cuprins intre 25-30%, manifestandu-se prin febra ridicata, dureri si contractura abdominala cu tendinta de generalizare, perturbarea starii generale si hiperleucocitoza. Fistulele biliare pot fi interne, prin intermediul carora se realizeaza o comunicare intre colecist si organele invecinate, sau externe, cand comunicarea se face cu peretele abdominal. Dintre fistulele interne se deosebesc cele biliobiliare de cele biliodigestive. Inclavarea unui calcul voluminos in coletul vezicular duce la aparitia fistulei biliobiliare, dintre vezica biliara si calea biliara extrahepatica principala. Initial, hepatocoledocul este comprimat, dupa care calculul ulcereaza peretele vezicular aderent de calea biliara principala, afectand implicit si peretele acesteia consecutiv cu formarea fistulei si trecerea calcului in

calea biliara. Fistula biliodigestiva apare in 80% din cazuri in urma unei comunicari intre coledoc si duoden, in rest comunicarea realizandu-se cu colonul sau alte segmente ale tractului digestiv. Mecanismul de aparitie a fistulei biliodigestive este similar cu cel al fistulei biliobiliare, calculul vezicular voluminos ulcerand peretii organelor cavitare adiacente. In cazul fistulei bilioduodenale simptomatologia se exprima prin angiocolite repetate, dureri colicative la nivelul hipocondrului drept sau ileus biliar, acesta din urma asociind varsaturile precoce, suspendarea tranzitului intestinal si distensia abdominala prin instalarea ocluziei intestinale inalte, intermitente. Exitusul prin colecistita acuta complicata cu ileus biliar, survine in aproximativ 10-20% din cazuri. Fistula biliocolica evolueaza clinic cu angiocolita, dureri abdominale si diaree. In medie, rata de mortalitate prin colecistita acuta litiazica este evaluata intre 1-5%, ajungand pana la 15% la persoanele de peste 70 ani, unde prognosticul este influentat de complicatiile septice, pulmonare si cardiovasculare. De asemenea, pacientii cu diabet zaharat au un risc crescut de evolutie nefavorabila. Colecistita acuta nelitiazica este intalnita relativ rar, in 5-10% din totalitatea colecistitelor acute. In general, aceasta afectiune se manifesta prin dureri in hipocondrul drept, cu iradieri catre posterior si umarul drept, la care se adauga greturi, varsaturi, stari febrile insotite sau nu de frisoane, subicter, in aproximativ 20% din cazuri, si alterarea starii generale. La examenul obiectiv se constata aparare musculara si semne de iritatie peritoneala la nivelul hipocondrului drept. Simptomatologia poate fi agravata de alimentatie. Colecistita tifica reprezinta grupul colecistitelor acute nelitiazice din starile septicemice, apare de obicei in saptamanile 3-4 din cursul febrei tifoide si poate evolua cataral, supurata sau gangrenoasa cu perforatie colecistica si peritonita. Colecistitele acute parazitare sunt rar intalnite si sunt declansate in general de infectia consecutiva stazei biliare survenita prin obstruarea coledocului sau a ductului cistic de catre ascarizii eratici. Colecistita acuta nelitiazica postoperatorie poate aparea mai ales in urma interventiilor chirurgicale pe tractul digestiv sau urinar. Incidenta maxima se inregistreaza dupa varsta de 60 ani, este mai des intalnita la sexul masculin, iar in peste jumatate din cazuri evolueaza pe terenul unei colecistite gangrenoase, de cele mai multe ori perforata deja. In general, boala se manifesta intre 4 si 15 zile de la interventia chirurgicala suferita, insa in unele cazuri pacientii se pot confrunta cu prelungirea simptomelor pana in saptamanile 4-5 postoperator. Durerea si apararea musculara la nivelul hipocondrului drept, icterul si balonarea abdominala se asociaza pentru a constitui tabloul clinic la care se mai adauga alterarea starii generale, febra ridicata si chiar colaps. Prognosticul este rezervat, fiind influentat de precocitatea colecistectomiei. Pana la 65% din cazuri supravietuiesc in urma interventiei chirurgicale impuse in scop terapeutic, iar rata de mortalitate atinge 85% in situatiile cand pacientii nu sunt tratati in mod corespunzator. Colecistita acuta nelitiazica posttraumatica, mai rar intalnita, survine prin necroza aseptica tardiva a veziculei biliare. Frecventa sa este mai crescuta in randul sexului masculin, manifestandu-se deseori la persoane fara antecedente biliare. Necroza colecistului apare intre zilele 5-21 de la traumatismul suferit, care afecteaza de obicei aparatul locomotor, dar si toracele, craniul sau coloana vertebrala. Traumatismul abdominal, care de altfel poate interesa in mod direct vezica biliara, a fost semnalat in cazuri rare. Din punct de vedere clinic, simptomatologia evolueaza insidios, fiind de regula ascunsa de consecintele traumatismului. Febra si icterul sunt semnele care tradeaza, insa, dezvoltarea colecistitei. Colecistitele acute nelitiazice primitive sunt rare, dar prezinta o gama variata de factori etiologici, infectiosi, enzimatici, chimici, vasculari sau alergici, de care trebuie tinut cont in stabilirea profilaxiei. Bacteriile pot ajunge la nivelul colecistului prin intermediul bilei, sangelui, limfaticelor sau prin diseminare directa de la organele din proximitate. Refluxul sucului pancreatic in vezicula poate fi incriminat pentru agresiunile enzimatice survenite la acest nivel. Din hidroliza lecitinei, rezulta lizolecitina care are proprietati toxice si iritante la nivelul mucoasei veziculare, iar obliterarea arterei cistice conduce la ischemie si implicit la infarctizarea hemoragica a veziculei. Pe langa acestea, unele afectiuni sistemice, precum poliarterita nodoasa, sarcoidoza, endarterita obliteranta, diabetul zaharat sau uremia terminala se inscriu in categoria factorilor ce pot conditiona manifestarea simptomelor specifice

colecistitei acute. Din punct de vedere terapeutic se apeleaza la aceeasi conduita de tratament ca in situatia colecistitelor acute litiazice. Colecistita cronica este reprezentata de procesul inflamator cronic dezvoltat sau nu pe teren litiazic, cu expresie clinica ce tradeaza suferinta biliara veziculara cu evolutie indelungata jalonata de pusee de colecistita acuta. Frecventa crescuta la sexul feminin este mai atenuata in cadrul colecistitelor cronice nelitiazice, comparativ cu inflamatia cronica litiazica, iar varsta de debut este, de asemenea, mai redusa cand factorii etiopatogenetici sunt de natura nelitiazica, simptomele manifestandu-se de obicei intre 40-50 ani. Cauzele si mecanismul patogenic al colecistitelor cronice nu sunt pe deplin elucidate, insa se admite ca agresiunea chimica si cea mecanica contribuie singular sau se asociaza pentru manifestarea unor pusee infectioase acute sau subacute de colecistita. Afectiunile unor organe adiacente, apendiculare, colonice, gastrice, anomalii metabolice ale colesterolului si calciului sau anumite tulburari hormonale, precum hiperestrogenia sunt factori ce creeaza un mediu favorizant de intretinere a situatiei patologice de colecistita. Simptomatologia este polimorfa si putin caracteristica, incluzand tulburarile biliare la care se adauga cele dispeptice si alterarea starii generale. Durerea este perceputa la nivelul hipocondrului drept si mai rar in epigastru, uneori resimtita sub forma unui disconfort permanent cu iradieri catre umarul drept. Ocazional, subicterul, febra moderata, migrena, greturile si varsaturile completeaza tabloul clinic, iar eructatiile, pirozisul, flatulenta, senzatia de plenitudine, alterananta dintre diaree si constipatie se incadreaza in categoria semnelor extraveziculare nespecifice, dar frecvent intalnite, ce pot ascunde afectarea biliara, mai putin evidenta. De asemenea, au fost semnalate si manifestari sistemice precum astenie, nervozitate, insomnie, vertij, scadere in greutate, stari depresive sau melancolice. La examenul obiectiv se constata regiune colecistica dureroasa, fara aparare musculara. Abaterile de la regim si infectiile pledeaza pentru agravarea simptomatologiei, iar complicatiile cele mai importante din evolutia bolii sunt litiaza veziculara, pancreatita, angiocolita si in cazuri mai rare calcificarea veziculei. Colecistozele Sunt expresia cronica a leziunilor degenerative ce afecteaza colecistul, induse prin mecanisme dismetabolice sau hiperplazice. In jumatate din cazuri, colecistoza evolueaza cu litiaza veziculara, cu sau fara inflamatie. Tabloul clinic al colecistozelor este superpozabil cu cel al unei colecistopatii cronice, pacientii acuzand dureri la nivelul hipocondrului drept, cu sau fara iradieri catre posterior, tulburari dispeptice, greturi, balonari, dereglari de tranzit intestinal si migrena. Prin palpare se atrage atentia sensibilitatii zonei colecistice. Jumatate din colecistoze sunt reprezentate de colesteroloze, 30% de diverticuloze intramurale si 20% de polipoze. Conform unor statistici, pe un numar de 1549 de colecistectomii, s-a constatat ca 22. 3% dintre acestea au fost impuse pentru tratarea colecistozelor. Colesterolozele apar in urma depunerii anormale de esteri ai colesterolului in grosimea peretelui veziculei biliare. Acestea au o frecventa relativ crescuta, fiind apreciate in 10% din totalitatea colecistopatiilor. Prevalenta la sexul feminin este mai putin evidenta comparativ cu litiaza biliara, debutand, de asemenea, si la o varsta precoce. Colesteroloza difuza se caracterizeaza prin numeroase granule de dimensiuni mici si culoare galbena, proeminente la nivelul mucoasei veziculare, care se prezinta usor ingrosata si congestionata. De cele mai multe ori imbraca tabloul clinic unei colecistopatii cronice, manifestandu-se prin dureri sub rebordul costal drept, tulburari dispeptice si ocazional migrena. In 10% din cazuri este latenta, iar la aproximativ 20% din pacienti s-a semnalat o evolutie severa cu colici biliare frecvente, uneori subintrante si hiperalgice, acompaniate de stari febrile, frisoane, icter, greata si varsaturi, tulburari de ritm cardiac si hidrocolecist intermitent. Colesteroloza polipoasa se manifesta cand la nivelul mucoasei veziculare se dezvolta polipii colesterolici, care pot fi multipli, in numar de 4-5, sau solitari, uneori cu aspect multilobat sau verucos. Simptomatologia clinic este atenuata si putin semnificativa, polipii colesterolici fiind in general bine tolerati. Vezicula calcara apare in urma hipersecretiei de saruri de calciu in bila veziculara. Astfel, continutul colecistului se prezinta sub forma unui lichid alb-cremos, iar peretii pot avea impregnatii calcice.

Afectiunea poate evolua o vreme indelungata latent, iar simptomatologia clinica este slab reprezentata, fiind de cele mai multe ori descoperita radiologic. Vezicula de portelan se deosebeste de vezicula calcara prin modificarea mai evidenta a peretelui vezicular, care prezinta pe langa infiltratiile mari de saruri de calciu si lipide, o retea conjunctiva ce conduce frecvent la scleroza si fibroza. Simptomatologia se asociaza mai des cu litiaza si inflamatie, iar la examenul obiectiv se percepe vezicula voluminoasa ca o tumora dura si rotunjita. Colecistozele hiperplazice sau polipozele veziculare rezulta din modificarile arhitecturii tisulare datorita hiperplaziei elementelor epiteliale si musculare ale peretelui vezicular. Din punct de vedere histologic, polipozele sunt reprezentate de papiloame sau adenoame, iar in unele cazuri aceste forme pot coexista. Papiloamele sunt localizate preponderent pe corpul si in regiunea fundica, iar adenoamele apar in special in regiunea infundibulara si sunt consecinta hiperplaziei glandelor mucoase de la acest nivel. Tabloul clinic este similar unei colecistopatii cronice, cu evolutie indelungata si frecvent asimptomatica. In general devine manifesta dupa varsta de 50 ani si afecteaza mai des sexul feminin. Diverticuloza intramurala poate fi congenitala sau castigata, localizata sau generalizata si se traduce prin invaginari ale mucoasei, ce patrund in profunzime sau chiar depasesc musculara mucoasei, dezvoltanduse pe seama sinusurilor Rokitansky-Ashoff. Frecvent este asimptomatica sau sunt prezente dureri la nivelul hipocondrului drept, de caracter biliar. Diagnosticul se stabileste, de regula, intraoperator cu ocazia unei colecistectomii sau prin examen radiologic. Angiocolitele Sunt infectiile acute sau cronice ale cailor biliare intra- si extrahepatice, fara interesarea veziculei biliare. In etiopatogenie concura cel putin doi factori si anume obstructia partiala sau completa a cailor biliare si contaminarea cu germeni bacterieni a bilei din sistemul canalicular biliar. Obstructia apare in 85% din cazuri in urma litiazei coledociene, iar in rest se datoreaza stenozelor benigne postoperatorii si neoplazice ale cailor biliare. Contaminarea bilei se realizeaza pe cale ascendenta, printr-o fistula biliodigestiva, hematogena, in stari septice, sau pe cale limfatica, prin contiguitate de la organele invecinate. Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus si alti enterococi sunt germenii aerobi cel mai des implicati, alaturi de care pot participa si o serie de germeni anaerobi, precum Perfringens. Tabloul clinic se caracterizeaza de cele mai multe ori prin triada Charcot, ce asociaza febra, in 95% din cazuri, durerea de tip biliar, in 90% si icterul, prezent in 80% din situatii. Frisoanele anticipeaza febra care se instaleaza brusc si poate ajunge pana la 39-40C. Durerea se aseamana cu colica biliara litiazica, iradiind catre posterior si in umarul drept. Icterul este oscilator, releva variabilitatea gradului de obstructie si se manifesta in general dupa 1-2 zile de la debutul febrei. Alterarea progresiva a starii generale este influentata de intensitatea si durata episodului angiocolitic. Hepatomegalia dureroasa si sensibilitatea zonei colecistice sunt descoperite la examenul fizic. Angiocolitele diagnosticate precoce sunt grevate de un prognostic bun, infectia biliara fiind stapanita prin tratament, spre deosebire de cele diagnosticate tardiv in care prognosticul sever se datoreaza in general complicatiilor majore, care se pot instala rapid, septicemia, socul toxico-septic, perforatia colecistica cu peritonita, fistula biliodigestiva, abcesul subfrenic, tulburari cardiocirculatorii, dereglari de coagulare si in faze mai avansate ciroza biliara secundara, fiind doar cateva dintre acestea. Angiocolita acuta anicterica la persoanele in varsta se manifesta sub forma unor pusee infectioase cu febra, frisoane si transpiratii abundente, in intervale variabile de timp, fara a fi insotite de dureri cu caracter biliar si icter. In antecedente se constata simptomatologie specifica litiazei biliare. Angiocolita acuta supurata este forma severa de boala, produsa de obicei prin obstructie biliara completa. Asociaza triada Charcot cu stare toxico-septica, alterare rapida a starii generale, hipotensiune marcata, confuzie mentala, apatie. Frecvent se complica cu abcese hepatice si insuficienta renala acuta, exprimata prin oligo-anurie, retentie azotata, albuminurie. Angiocolita icterouremigena este secundara unei angiocolite supurate, caracterizata prin insuficienta renala acuta. Conform unor statistici, complicatiile renale ale angiocolitei au o frecventa de 10-19%, iar de cele mai multe ori se constata litiaza coledociana asociata cu colici biliare, urmate dupa 1-2 zile de frisoane, stari febrile, icter, alterarea starii generale, colaps. La acestea se adauga semnele de insuficienta

renala acuta cu oligourie, dereglari hidroelectrolitice si retentie azotata rapid progresiva. Angiocolita cronica evolueaza progresiv intr-o perioada indelungata de timp, cu stari subfebrile, dureri sub rebordul costal drept, alterarea moderata a starii generale si ocazional subicter. La unii pacientii, angiocolita este asimptomatica, fiind greu de diagnosticat. Colangita sclerozanta Este afectiunea in care procesul inflamator cronic, de cauza necunoscuta, dezvoltat la nivelul arborelui biliar se exprima clinic printr-un sindrom colestatic cu evolutie frecvent severa, datorita ingustarilor si stenozelor aparute pe caile biliare. Colangita sclerozanta primitiva consta intr-o inflamatie activa insotita de fibroza si distructie difuza a cailor biliare. Conform statisticilor, limitele de varsta in care afectiunea se poate manifesta sunt 2 si 75 ani, iar intervalul de incidenta maxima este cuprins intre 25-45 ani, sexul masculin fiind mai frecvent afectat, in proportie de 70%. La 65% din pacienti se semnaleaza coexistena unei afectiuni inflamatorii intestinale, de cele mai multe ori, in 87% din cazuri, aceasta fiind reprezentata de colita ulceroasa. 10% din totalitatea cazurilor de colangita sclerozanta primitiva sunt urmate de aparitia colangiocarcinomului. Colangita sclerozanta secundara survine in conditiile persistentei unor obstacole pe calea biliara, din litiaza, leziuni postoperatorii sau traumatice, atrezie. Este intalnita frecvent si la persoanele cu SIDA sau poate evolua prin contiguitate de la un proces inflamator din vecinatate. Cei mai multi dintre pacienti sunt asimptomatici, boala fiind decelata accidental cu ocazia unei laparotomii. Doar in 10-15% din cazuri, tabloul clinic imbraca forma unei angiocolite recurente. Dintre manifestarile clinice cel mai des intalnite se numara fatigabilitatea, pruritul, icterul si hepatomegalia. Hemobilia Se traduce prin prezenta sangelui in canalele biliare, fapt ce se datoreaza traumatismelor, in 55% din cazuri, sau unor afectiuni hepatice. 10% din totalul hemobiliilor sunt provocate de anevrismele arterei hepatice sau ramurilor sale, iar in 6% din cazuri apare in prezenta tumorilor hepatice. Melena semnalata la 90% dintre pacienti, durerea colicativa biliara la 70% si icterul de tip obstructiv la 60%, se reunesc sub forma unei triade simptomatice ce caracterizeaza tabloul clinic al hemobiliilor. In 40% din cazuri, cheagurile de sange au obstructionat canalul pancreatic provocand pancreatita. Coledocitele Apar cand procesul inflamator se localizeaza la nivelul coledocului. De cele mai multe ori sunt de natura litiazica, insa se pot manifesta si ca urmare a extinderii inflamtiei de la vezica biliara. Daca evolutia este lenta cu scleroza si reducerea calibrului coledocian se vorbeste despre coledocita scleroatrofica. Tabloul clinic include durere in hipocondrul drept, in special postprandial, cu ascendiuni subfebrile. In fazele mai avansate se poate instala icterul de tip mecanic, iar daca procesul inflamator se limiteaza la portiunea terminala, coledocitele imbraca tabloul clinic al oddo-papilitelor, cu subfebrilitati si subicter pe perioade mai indelungate, de 3-6 saptamani. Anomaliile veziculei biliare Vezica biliara dubla este o situatie rara, intalnita mai frecvent la sexul feminin. Comunicarea celor doua vezicule cu calea biliara principala poate fi realizata prin cate un canal propriu sau un canal cistic comun. Vezica biliara dubla se descopera de obicei in urma colecistografiei. De asemenea, exista situatii de vezica biliara tripla, insa sunt extrem de rare. Agenenzia totala a veziculei poate fi izolata sau asociata cu alte anomalii, precum atrezia cailor biliare sau canal hepatic dublu. Absenta colecistului nu influenteaza functia digestiva si in rare cazuri poate fi acompaniata de dilatatie compensatorie a coledocului. Astfel, este bine tolerata, insa se poate complica frecvent cu litiaza coledociana. Vezica biliara bilobata favorizeaza ocazional stagnarea bilei si formarea calculilor, determinand in acelasi timp tulburari de evacuare a veziculei care poate necesita colecistectomie. Vezicula in forma de boneta frigiana este cel mai des intalnita anomalie veziculara, se datoreaza plicaturarii peretilor in regiunea fundica si nu afecteaza functia veziculara, manifestandu-se clinic prin latenta. Devine simptomatica cand apar complicatii prin infectie si litiaza. Vezica rudimentara sau hipoplazica se caracterizeaza prin reducerea semnificativa in volum a veziculei.

La persoanele tinere este congenitala, iar la varstnici, volumul se diminueaza printr-un mecanism sclerotrofic care se datoreaza unei colecistite cronice. Vezicula intrahepatica poate fi acoperita partial sau complet de parenchimul hepatic. Frecventa anomaliei este crescuta la copii si adulti de pana in 35-45 ani. Se poate complica cu litiaza veziculara, iar exereza chirurgicala este consecutiva cu probleme importante de hemostaza. Vezicula de partea stanga a ligamentului falciform, pozitionata sub lobul stang al ficatului este o anomalie rara, asimptomatica, diagnosticata prin colecistografie, cu mentiunea ca poate fi omisa in cazul cand filmele radiologice sunt centrate numai pe hipocondrul drept. Diverticulii veziculari favorizeaza formarea de calculi si pot provoca dureri in conditiile de staza biliara prelungita la nivelul acestora. Anomaliile cailor biliare Sunt des intalnite datorita variantelor anatomice multiple din acest teritoriu, aspectul anatomic normal al cailor biliare extrahepatice fiind deseori inconstant. Pe colangiografiile efectuate preoperator se apreciaza frecventa acestor anomali la o valoare cuprinsa intre 5-13%. Canalele hepatice supranumerare pot fi hepatoveziculare, cand acestea se deschid in colecist sau canal, si hepatocoledociene, cand se deschid in coledoc. Aceasta anomalie pune probleme in timpul interventiilor chirurgicale, cand canalele hepatice pot fi usor sectionate conducand la instalarea peritonitei biliare. Coledocul dublu si canalul cistic dublu sunt anomalii extrem de rare. Anomaliile de pozitie intereseaza modalitatea cailor biliare de unire. Canalele hepatice pot conflua la un nivel mai superior sau mai inferior, doar situatia din urma avand importanta clinica mai importanta, deoarece in aceasta eventualitate canalul cistic poate jonctiona cu canalul hepatic comun sau chiar cu canalul hepatic drept. Dilatatia chistica congenitala a coledocului intereseaza partial sau intreg canalul si poate fi impartita clinic in dilatatie chistica propriu-zisa, diverticul coledocian sicoledococe. Chistul este de marime variabila si poate lua proportii semnificative, iar simptomatologia asociaza tumora subhepatica palpabila, icterul intermitent si durerile recidivante in abdomenul superior sub forma unei triade caracteristice. Notabile sunt complicatiile acestei anomalii, reprezentate de angiocolite acute supurative sau cronice cu leziuni hepatice secundare, calculi, reflux de suc pancreatic in calea biliara principala, ocluzie coledociana, malignizare. Boala Caroli este expresia dilatarilor multiple sacciforme ale arborelui biliar intrahepatic. Rar intalnita, afectiunea este distribuita in mod echivalent ambelor sexe, iar debutul manifestarilor clinice este evidentiat in 60% din cazuri sub varsta de 30 ani. In mod obisnuit se asociaza cu fibroza hepatica congenitala, chiste coledociene sau polichistoza renala. Spectrul clinic consta in pusee repetate de angiocolita acuta, de scurta durata, iar cand se asociaza cu fibroza hepatica congenitala exista riscul de hemoragie digestiva superioara prin ruptura de varice esofagiene. Litiaza biliara intrahepatica, colangiocarcinomul, amiloidoza sunt complicatii mai frecvent semnalate. Atrezia biliara congenitala poate interesa atat caile biliare extrahepatice cat si cele intrahepatice. Nu este des intalnita, insa este grevata de un prognostic nefavorabil, exitusul survenind precoce, durata medie de viata fiind de numai 2-3 ani. Tabloul clinic include hepatomegalie si icter obstructiv ce evolueaza rapid spre ciroza biliara. Papilomatoza cailor biliare apare cand mucoasa arborelui biliar este acoperita de tesut polipoid. Afectiunea se manifesta clinic similar cu o angiocolita recidivanta, la care se adauga hemobilia. De cele mai multe ori, papiloamele sunt natura benigna, iar prognosticul este rezervat. Stenozele biliare Sunt in principal de origine traumatica, 95% dintre acestea survenind consecutiv unui traumatism iatrogen, din colecistectomie, iar restul de 5% sunt secundare traumatismelor extraabdominale. Stenozele aparute postoperator sunt determinate in general de transsectia, incizia, dilatarea instrumentala, excizia segmentara sau ligatura caii biliare. In categoria celor de provenienta netraumatica se inscriu stenozele provocate de calculi inclavati, pancreatita cronica, oddita scleroasa, colangita sclerozanta. Strictura biliara si severitatea infectiei consecutive influenteaza secventialitatea, precocitatea si intensitatea icterului

colestatic care completeaza tabloul clinic, alaturi de alte simptome ce mimeaza forma clinica a unei angiocolite acute. In obstructia completa postoperatorie, icterul este precedat de o fistula biliara externa si se instaleaza precoce, in maxim 2 zile, spre deosebire de situatia unei obstructii partiale cand se instaleaza tardiv, premergator unor pusee acute de angiocolita, manifestate postoperator chiar si dupa 2 ani. Oddita Este expresia clinica a leziunilor scleroase de la nivelul sfincterului Oddi. Sunt relativ frecvente si pot aparea izolat sau in asociere cu litiaza coledociana sau veziculara. Simptomatologia este nespecifica, pacientii acuzand tulburari dispeptice, dureri la nivelul hipocondrului drept, uneori colicative. Complicatiile apar concomitent cu angiocolita, durerile, frisoanele, febra si icterul completand in acest caz tabloul clinic. In formele avansate, progresivitatea icterului de tip obstructiv nu mai raspunde la tratamentul medical. De asemenea, au fost raportate si complicatii pancreatice, de genul pancreatitei acute. Litiaza biliara Se traduce prin prezenta calculilor la nivelul veziculei si cailor biliare. Afecteaza intre 10-30% din populatia globala de peste 40 ani si este de 2-3 ori mai frecventa la sexul feminin. Incidenta sa creste odata cu varsta, poate aparea si in copilarie, insa la persoanele de peste 70 ani este prezenta la 35% din femei si 20% din barbati. In Romania, studii mai vechi indica o prevalenta de 8. 4% la femei si 5% la barbati, insa fenomenul de industrializare a marcat o redimensionare a acestor valori, care ajung pana la aproximativ 17% in randul femeilor si 8% la barbati. Etiologia litiazei biliare este multifactoriala, pentru manifestarea acesteia concurand o serie de factori, care prin cunoasterea lor se pot stabili date utile in fixarea unui diagnostic precoce, in profilaxia afectiunii si chiar in conduita de tratament ce urmeaza a fi abordat. Influentele genetice corelate cu modificarea continutului colesterolic al bilei pot avea rasunet asupra litogenezei, explicandu-se astfel predominanta colelitiazei in unele familii sau grupari etnice. Varsta crescuta reprezinta un factor predispozant, iar distributia inegala pe sexe poate evidentia relatia dintre litogeneza si hormonii estrogeni. Obezitatea si dietele alimetare hipercalorice au in comun cresterea sintezei hepatice de colesterol, ceea ce conduce implicit la suprasaturarea bilei in colesterol si formarea ulterioara a calculilor colesterolici. Diabetul zaharat este prezent in 30% din cazurile de litiaza biliara, iar afectiunile tubului digestiv caracterizate prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari cresc riscul litogenetic. Calculii colesterolici rezulta din formarea bilei litogene, care creeaza mediul optim pentru precipitarea cristalelor de colesterol. Calculii pigmentari apar cand in continutul bilei exista cantitati mari de bilirubina neconjugata sau monoconjugata, aceasta precipitandu-se datorita proprietatii de insolubilitate ce o caracterizeaza. Calculii mixti sunt semnalati in aproximativ 80% din totalul litiazelor biliare si sunt formati din colesterol, bilirubina si carbonat de calciu in cantitati variabile. In aproximativ 80-82% din cazuri, litiaza biliara este asimptomatica, fiind descoperita intamplator cu ocazia unei radiografii abdominale sau in timpul explorarilor efectuate pentru afectiuni asociate, precum diabet zaharat, obezitate, triada Saint. Manifestarile clinice apar cand un calcul migreaza in canalul cistic sau calea biliara principala, unde genereaza obstructie si procese inflamtorii. Obstructia este consecutiva cu staza retrograda, distensia si cresterea presiunii intramurale a colecistului si hepatocoledocului, concomitent cu declansarea unor contractii repetate ale segmentelor afectate, cu scopul de a invinge obstacolul. Acest fenomen se exprima clinic prin durere, preceputa sub forma colicativa. Colica biliara debuteaza spontan cu durere la nivelul hipocondrului drept sau epigastru. Creste rapid in intensitate, progresand doar in cateva minute catre apogeu, care se mentine relativ constant pe toata durata colicii, persistenta chiar si dupa 3-4 ore in absenta complicatiilor. Iradierile sunt caracteristice, catre posterior, varful scapulei si in umar. De cele mai multe ori, durerea apare in timpul noptii si este acompanita de greturi, varsaturi biloase, transpiratii si uneori febra, cu caracter tranzitoriu. Dispare aproape brusc, iar posibilitatea de a se manifesta din nou este corelata cu repozitionarea calcului, reluarea tranzitului biliar sau debutul complicatiilor. Coloratie subicterica conjunctivala si urini hipercrome pasagere au fost semnalate dupa crizele dureroase, iar in grupa simptomelor de insotire se inscriu tulburarile dispeptice, greata, gust amar, senzatie de plenitudine postalimentara, disconfort epigastric, eructatii, pirozis,

flatulenta. Fenomenele dispeptice persista in 20-40% din cazuri chiar si dupa colecistectomie. La examenul fizic se constata prin palpare superficiala sau profunda hipocondrul drept dureros, pacientul de regula incercand sa-si mentina o pozitie astfel incat durerile sa nu se accentueze si evitand pe cat posibil miscarile bruste, trepidatiile sau respiratiile profunde. Persistenta colicii peste 4-6 ore, starile febrile prelungite insotite de frisoane sau iradierea durerilor catre hipocondrul stang sunt semne sugestive pentru prezenta unei complicatii. Din cazurile asimptomatice, in primii 5-6 ani de la diagnosticare, doar 10-17% devin simptomatice, ajungand la 18-20% dupa 15-20 ani. Anual, in 0. 3% din totalitatea cazurilor survin complicatiile, care intrica frecvent procese infectioase, mecanice si iritative, corelate cu afectarea peretelui vezicular sau aparute in consecinta unui accident de migrare litiazic. Colecistita acuta domina tabloul complicatiilor veziculare, cu o incidenta de 70% la subiectii simptomatici, iar litiaza coledociana se asociaza in 10-15% din situatii. Printre alte complicatii importante ale litiazei biliare se numara hidropsul vezicular, litiaza biliara intrahepatica, colecistita cronica si pericolecistita, pancreatita acuta biliara, angiocolita acuta, oddita sclerozanta, hemobilia si fistulele biliodigestice. Mai rar, in 0. 7% din cazuri se poate complica cu sindrom Mirizzi, iar in 1-3% din litiazele simptomatice si 0. 2-0. 5% din cele asimptomatice s-a semnalat cancerul vezical, a carui frecventa creste pana la 10% dupa varsta de 70 ani. Litiaza biliara reprezinta o afectiune relativ usor tolerabila si lipsita de risc vital, execeptand cazurile in care apar complicatiile care pot imprima prognosticului un caracter defavorabil. Litiaza biliara veziculara este forma clinica cel mai frecvent intalnita din totalitatea cazurilor de litiaza biliara. Poate fi asimptomatica sau manifesta, imbracand tabloul clinic descris anterior. Litiaza biliara coledociana este identificata intre 20-24% din totalul cazurilor de litiaza biliara. Este intalnita de doua ori mai frecvent la femei, distributia pe sexe egalizandu-se odata cu inaintarea in varsta, raportul femei/barbati ajungand la valoarea 1 in jurul varstei de 60 ani. In 30-40% din cazuri poate evolua asimptomatic, iar in rest manifestarile clinice sunt expresia obstructiei caii biliare principale, partiala si intermintenta, si eventual a infectiei consecutive de la acest nivel. Debutul are loc brusc cu colica biliara localizata in hipocondrul drept sau epigastru. Iradierile sunt obisnuite, catre posterior si ascendent, doar ocazional catre hipocondrul stang, cand se complica cu pancreatita acuta. Durerile preced, in mod caracteristic, un frison intens urmat de febra de tip septic, ce poate ajunge pana la 39-40C. Dupa 1-2 zile de la colica biliara, se instaleaza icterul, acompaniat de urini hipercrome, scaune acolice si prurit. Se defineste astfel triada Charcot, ce constituie manifestarea clasica a litiazei coledociene. Litiaza biliara intrahepatica prespune stationarea calculilor intre canalele biliare extralobulare si confluenta celor doua canale hepatice. Constituie aproximativ 1% din totalitatea litiazelor biliare. In tarile mai dezvoltate prezinta o incidenta redusa, cuprinsa intre 0. 7-6%, afectand preponderent femeile cu varsta inaintata, iar in tari din Orient si Asia de Sud-Est, incidenta este semnificativ crescuta, intre 2530%, fiind grevata de lipsa diferentierilor pe sexe si manifestarea la varste mai tinere, datorita numarului crescut de infestari parazitare biliare, aparute in diastomiaza sau ascaridioza. Conditiile etiologice si prezenta infectiei biliare influenteaza simptomatologia clinica. Migrarea calculilor catre hepatocoledoc este insotita de dureri colicative, iar angiocolita debuteaza cu febra si frisoane. Obstructia caii biliare principale favorizeaza instalarea icterului de tip colestatic. Litiaza biliara postoperatorie a cailor biliare principale are o prevalenta apreciata in 3% din cazuri. Clinic se exprima printr-o litiaza reziduala, consecutiva unei explorari necorespunzatoare a caii biliare principale cu ocazia interventiei initiale, sau printr-olitiaza recidivanta, rezultata din neeradicarea completa, de la prima interventie, a calculului, care de regula este de natura pigmentara si aparut in conditii de staza biliara intraductala. In prima situatie, simptomele variaza in functie de perioada in care se manifesta, mai mult sau mai putin indepartata fata de prima interventie. Astfel, daca apar precoce, manifestarile sunt consecutive fistulei biliare sau obstructiei delicve a coledocului, iar tardiv adopta triada Charcot. In cea de-a doua situatie, de litiaza recidivanta, simptomatologia clinica se manifesta dupa luni sau chiar ani postoperator si releva frecvent un proces obstructiv coledocian. Torsiunea veziculei biliare

Apare de obicei dupa varsta de 60 ani, in situatii de ptoza veziculara sau prin diminuarea mijloacelor de fixare, in urma traumatismelor sau cand artera cistica este modificata aterosclerotic. Torsiunea completa poate conduce la leziuni gangrenoase ale peretelui vezicular si peritonita biliara daca nu se intervine chirurgical. Tabloul clinic este necaracteristic, fiind de regula interpretata ca perforatie veziculara, colecistita acuta, colica biliara, ileus, pancreatita acuta. Durerile dispar sau se amelioreaza in pozitie de decubit lateral. Daca se intervine chirurgical la timp, rata de mortalitate este apreciata intre 5-12. 8%. Cancerul veziculei biliare Reprezinta cea mai frecventa leziune maligna a arborelui biliar extrahepatic determinand aproximativ 1% din decesele survenite prin afectiune neoplazica. Din totalul cancerelor digestive, este apreciat in 3. 8%, iar la necropsii a fost decelat in 3-6%. Din categoria afectiunilor neoplazice, cancerul vezical ocupa pozitia a 5-a in randul femeilor si a 8-a la barbati. Frecventa la sexul feminin este 3-4 ori mai mare, iar pe scara varstei prezinta incidenta maxima in cursul decadelor a 6-a si a 7-a de viata. Etiopatogenia nu este pe deplin elucidata, iar ca factori de risc se admit prezenta litiazei biliare veziculare la femei, varsta, etnia si expunerile profesionale la anumite substante industriale toxice. In 80-95% din veziculele degenerate malign este prezenta litiaza biliara. La japonezi, mexicani si indieni americani s-a semnalat frecventa cancerului vezical mai mare de 6-10 ori decat la populatia generala. Din punct de vedere histologic, adenocarcinomul este intalnit in 80-90% din cazuri, iar pe scara frecventei este urmat de epiteliomul epidermoid, in 5-10% din cazuri si forma mixta, adenocantom. Tabloul clinic este polimorf si nespecific incluzand dureri intermitente sau persitente la nivelul hipocondrului drept, sindrom dispeptic, febra si icter obstructiv. Uneori manifestarile clinice pot imbraca forma unei colecistite acute. Tardiv, se constata bilant ponderal negativ, stare generala alterata si sindrom anemic. Aproximativ 75% din cancerele vezicale sunt diagnosticate intr-un stadiu depasit terapeutic, fapt ce determina gravitatea prognosticului. Postoperator, supravietuirea la 1 an este de 12%, iar la 5 ani se reduce pana la 5%. Tumora descoperita in fazele initiale de dezvoltare creste teoretic speranta de viata, insa interventia de exereza tumorala radicala este grevata de o rata de mortalitate operatorie apreciata la o valoare de 15%. Cancerul cailor biliare principale Formeaza aproximativ 15% din totalitatea malignitatilor de origine biliara. Incidenta este usor crescuta in randul barbatilor, iar pe scara varstei se constata frecventa mai crescuta intre 50-70 ani. Etiologia este inca necunoscuta, insa se admit o serie de factori predispozanti printre care unele anomalii congenitale de cai biliare, precum dilatatii chistice sau boala Caroli, colita ulceroasa, asociata in mod obisnuit cu colangita sclerozanta, infestatii parazitare cronice cu tropism hepato-biliar si expunere profesionala la carcinogeni de ordin industrial. 70% din totalitatea colangiocarcinoamelorsunt localizate in cele doua treimi superioare ale cailor biliare extrahepatice. Icterul cu evolutie progresiva, acompaniat de prurit si scaune decolorate, durerile la nivelul hipocondrului drept si scaderea in greutate sunt manifestarile clinice dominante. De asemenea, este prezenta hepatomegalia dureroasa, iar in cazuri mai rare s-au constatat pusee de angiocolita cu frisoane si febra. Formele netratate corespunzator au un prognostic grav, cu exitus ce survine dupa cateva luni de la instalarea icterului. Exereza radicala a tumorii, in special in stadiile precoce, poate creste durata de viata la peste 5 ani. Cancerul ampulei Vater Reprezinta intre 10-20% din totalul cancerelor sistemului biliar extrahepatic. Conform unor statistici, sexul masculin este mai frecvent afectat, iar varsta de incidenta maxima este cuprinsa intre 50-70 ani. Tumorile benigne de la acest nivel sunt considerate leziuni preneoplazice, acestea prezentand zone de degenerescenta maligna incipienta, chiar si dupa interventiile de rezectie. Domina adenocarcinomul care poate fi papilar, cu evolutie lenta si metastaze tardive, sau infiltrativ, cu potential crescut de invazivitate. Icterul fluctuant sau lent progresiv constituie elementul clinic distinctiv. Este acompaniat frecvent de prurit si scadere ponderala, iar instalarea anemiei sugereaza necrozarea tumorii. De asemenea, poate aparea obstructia ampulara care conduce la distensia veziculei biliare, devenind palpabila si la hepatomegalie. Rata de supravietuire la 5 ani dupa rezectia tumorala variaza intre 40-50%, iar in conditii de metastaze aceasta se reduce pana la 5-10%.

Tumorile benigne ale colecistului Pot fi epiteliale, papiloame, adenoame, sau in mod exceptional mezenchimatoase, schwannom, leiomiom, hemangiom. Dintre acestea, papiloamele prezinta cel mai mare risc de malignizare. Tratamentul presupune colecistectomie. Tumorile benigne ale ductelor biliare Pot fi epiteliale, papiloame, adenoame, de origine conjunctiva, fibroame, sau mixte, adenofibroame, adenomioame. Tabloul clinic coicinde cu cel al unei angiocolite, cu triada Charcot. Perforatia spontana a cailor biliare extrahepatice Este mai rar intalnita, insa cu o letalitate crescuta, evaluata la 40% din cazuri. Raportul femei/barbati este de 3/1, iar decada a 6-a de viata constituie varful de incidenta. Printre factorii patogenici se numara hipertensiunea in caile biliare, necroza parietala a hepatocoledocului, digestia peretelui coledocian prin refluarea sucului pancreatic. Debutul clinic se manifesta prin febra cu subicter, urmata rapid de aparitia simptomelor de peritonita biliara. Sindromul postcolecistectomie Consta in totalitatea suferintelor care persista sau apar in urma unei colecistectomii. Din aceasta categorie nu fac parte complicatiile postoperatorii precoce, care de regula sunt consecinta unor incidente postoperatorii. Pe statistici, incidenta este apreciata diferit, variind intre 5-43%, din totalul colecistectomiilor. Predilectia pentru sexul feminin nu influenteaza debutul precoce sau tardiv postoperator al simptomelor, care survine in proportie aproximativ egala pentru ambele sexe. Afectiunile biliare netratate prin intermediul interventiei chirurgicale sau cele aparute ulterior si suferintele intraabdominale extrabiliare necunoscute in momentul interventiei creeaza o conjunctura favorizanta pentru manifestarea sindromului postcolecistectomie. Durerile biliare care pot evolua pana la colici biliare, icterul obstructiv intermitent sau continuu si episoadele angiocolitice cu frison si ascensiune febrila moderata constituie cele mai importante manifestari clinice. Pacientii cu afectiuni extrabiliare preexistente, manifestarile clinice nu sunt caracteristice, reunindu-se sub un sindrom dispeptic ce cuprinde gust amar, greturi, dureri in hipocondrul drept sau epigastru, intoleranta fata de alimente colecistochinetice, flatulenta. Litiaza postoperatorie a caii biliare principale este descrisa in sectiunea Litiaza biliara. Bontul cistic lung survine in urma unei greseli de tehnica chirurgicala, fiind consecinta unei colecistectomii incomplete. Rolul patogen al acestei situatii i se atribuie in cazul cand bontul cistic este dilatat de continut litiazic, ce poate creea conditii favorabile suprainfectiei. Manifestarile clinice variaza de la puseuri scurte de angiocolita sau icter pana la aspect de colecistita acuta postcolecistectomie. Stenozele biliare postoperatorii pot aparea precoce, cu instalarea rapid progresiva a icterului si dezvoltarea unei fistule biliare externe, sau tardiv, dupa o perioada de latenta, prin simptome episodice de angiocolita cu tendinta de supuratie hepatica, icter colestatic cronic si litiaza secundara. In general, stenozele biliare postoperatorii sunt diagnosticate in faze mai avansate, conducand astfel frecvent la ciroza biliara secundara. Stenoza ampulara determina staza in amonte consecutiva cu dureri biliare, pusee angiocolitice, icter colestatic intermitent sau pusee de pancreatita acuta, indiferent de natura organica sau functionala spre care aceasta evolueaza. Oddita scleroasa primitiva se asociaza ocazional cu litiaza biliara, situatie in care poate persista si postoperator. Dischinezia sfincterului Oddi conduce la staza in caile biliare, prin hipertonia si perturbarea capacitatii de contractilitate a acestuia. Clinic, se traduce prin dureri la nivelul hipocondrului drept. In 3-8% din totalul interventiilor de sfincteroplasie sau sfincterotomie Oddiana, disfunctia sfincteriana determina tardiv, chiar si dupa 6 ani postoperator, aparitia angiocolitei. Anastomozele biliodigestive se pot manifesta clinic precoce, dupa cateva luni, sau tardiv, dupa luni sau chiar ani postoperator, prin icter si angiocolita cu supuratie hepatica. Pancreatita cronica este evidentiata in urma unor litiaze coledociene restante sau stenoze ampulare, evoluand postoperator cu dureri abdominale si eventual pusee angiocolitice. Icterul se instaleaza rapid in

timpul crizelor dureroase, mai ales cand inflamatia pancreasului are loc in prezenta litiazei coledociene. Frecvent se impune reinterventie chirurgicala. Evaluare - Diagnostic Informatiile utile descoperite prin anamneza contribuie semnificativ in orientarea diagnosticului care poate fi stabilit ulterior prin efectuarea unor examinari paraclinice, auxiliare pentru inlaturarea eventualelor incertitudini. Pentru identificarea afectiunilor biliare se poate recurge la: - Ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara; - Examen radiologic simplu; - Colecistografie orala, colangiocolecistografie intravenoasa, colangiografie endoscopica retrograda, colangiografie percutana transhepatica; - Scintigrama biliara; - Investigatii biologice. Proceduri Colecistostomie - deschiderea si legarea operatorie a colecistului la piele. Colecistotomie - incizia colecistului. Colecistectomie - ablatiunea chirurgicala a colecistului. Colecistogastrostomie - legarea chirurgicala a vezicii biliare la stomac. Colecistoduodenostomie - legarea chirurgicala a vezicii biliare la duoden. Colecistoenterostomie legarea chirurgicala a vezicii biliare la intestin. Litotripsie extracorporeala cu unde soc - metoda neinvaziva de distructie a calculilor biliari. Sfincterotomie Oddiana - sectionarea sfincterului Oddi. Sfincteroplastie Oddiana reconstructia sfincterului Oddi. Coledoctomie - extirparea operatorie a ductului coledoc. Coledocogastrostomie - legarea chirurgicala a canalului coledoc la stomac. Coledocoenterostomie legarea chirurgicala a canalului coledoc la intestin.

Duodenul
Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac pentru continuarea digestiei, acesta asigurand relatii fiziologice de importanta majora cu canalul coledoc si ductul pancreatic. Anatomia duodenului Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului. Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al duodenului.

Sistemul digestiv i anatomia duodenului

Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara, corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza, formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente, incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este reprezentat deportiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale, de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala. Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica. Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica. Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal. Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate din celule

mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se deschide intr-o glanda Lieberkuhn. Vascularizatia duodenului Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleacaarterele pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale, desprinse de asemenea din artera gastroduodenala. Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta. Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci. Inervatia duodenului Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile mienteric Auerbach si submucos Meissner. Raporturile duodenului Portiunea superioara Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera gastroduodenala (lateral) Superior insertia omentului mic Inferior capul pancreasului si omentul mare Portiunea descendenta Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers (segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic) Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz) Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul submezocolic) Portiunea orizontala Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz) Superior capul pancreasului Inferior ansele intestinului subtire Portiunea ascendenta Anterior mezocolonul transvers Posterior vasele genitorenale drepte Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta variabila) Flexura duodenojejunala Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang Medial (dreapta) vertebra L2 Posterior stalpul stang al diafragmului Fiziologia duodenului Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie.

Digestia Functia secretorie este valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal. Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora. Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,5-7. Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numarandu-se: - peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi; - zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in monozaharide, precum glucoza sau fructoza; - lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol. Functia motorie a duodenului Asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie. Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal, prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire. Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor. Absorbtia la nivel duodenal Structura interna a duodenului, reprezentata prin valvulele conivente, vilozitatile intestinale precum si microvilozitatile marginii in perie a enterocitelor maresc suprafata de contact cu continutul intestinal, facilitand procesul de absorbtie digestiva, desfasurata in proportie de 90% la nivelul intregului intestin subtire. Principalele substante nutritive, proteinele, glucidele si lipidele sunt absorbite sub forma produsilor simpli rezultati in urma descompunerii lor sub actiunea enzimelor digestive, aminoacizi, monozaharide si respectiv acizi grasi. Absorbtia apei este realizata prin difuziune si osmoza, iar sodiul si calciul prin mecanisme active, spre deosebire de clor, a carui absorbtie este indeplinita prin difuziune pasiva. Patologia duodenala - semne si simptome asociate Conform localizarii anatomice, la intersectia secretiilor bilopancreatice si intestinale, functionalitatea duodenului este marcata de initierea si indeplinirea pe cat posibil a digestiei si absorbtiei intestinale. Tulburarile de desfasurare a acestor functii la acest nivel sunt de cele mai multe ori consecinta afectiunilor care vizeaza duodenul, descriindu-se astfel patologia duodenala, manifestata prin simptome locale, digestive, durere, greata si varsaturi, dereglari de tranzit intestinal, precum si simptome generale, cefalee, astenie, vertij, scadere ponderala. Staza sau dischinezia duodenala Presupune modificarile motorii si de tonus ale duodenului, fara participarea considerabila a factorilor organici primitivi sau generatori de inflamatii. Incidenta stazei duodenale este fixata la 21%, fiind corelata deseori cu parazitoze (in 33% din cazuri), in special cu lamblia, afectiuni gastrice (24%), precum ulcere, gastrite, afectiuni hepatobiliare (19%), boli intestinale (14%) sau nevroze (7%). Tabloul clinic este

dominat de sindromul dispeptic duodenal, manifestat prin greturi, deseori matinale, dureri nespecifice, senzatie de plenitudine abdominala, eructatii. De asemenea, sunt identificate si simptome generale, caracterizate prin anxietate, stari subfebrile, subicter scleral, astenie psihica, scadere ponderala. Diverticulii duodenului Diverticulii la acest nivel intereseaza in special persoanele cu varsta de peste 50 ani, incidenta fiind usor dominata de sexul feminin. Duodenul descendent este cel mai frecvent afectat, in 65% din cazuri. Simptomatologia variaza in functie de localizare, manifestandu-se deseori cu dureri ce iradiaza catre hipocondrul drept si fenomene biliare, precum retentie biliara sau icter. In cazul complicatiilor, diverticulii duodenali conduc la compresiune duodenala, diverticulita, colangita, pancreatita, ulceratii duodenale sau degenerescente maligne, in situatii exceptionale. Duodenita Este asociata cu mucoasa duodenala congestionata, friabila, care poate prezenta eroziuni, ce conduc la reducerea lumenului. Astfel, duodenita infatiseaza inflamatia acuta sau cronica a mucoasei duodenale, determinand simptome variate in functie de forma inflamatiei. Duodenita acuta este evidentiata de obicei prin greata si varsaturi alimentare si biloase, dureri abdominale, insotite de sensibilitate difuza epigastrica, periombilicala, hipocondrica dreapta, la care se adauga starile febrile, diareea si uneori hipotensiune arteriala, colaps. Duodenita cronica solitara este corelata cu o simptomatologie obisnuita dispeptica, gastritica, nervoasa sau uneori latenta. Duodenita cronica de acompaniament este cea mai frecvent intalnita, prezentand un tablou clinic polimorf, in functie de afectiunea care o conditioneaza. Astfel, se diferentiaza: Duodenita asociata cu ulcerul duodenal este individualizata de inflamatia mucoasei duodenale adiacente leziunii ulceroase, manifestata deseori prin sindromul dispeptic ulceros. Duodenita asociata cu gastritele atrofice se instaleaza in urma dezvoltarii florei bacteriene la acest nivel, fenomen favorizat de hipoclorhidricitate, iar in cazurile hiperclorhidrice, procesul inflamator este consecinta actiunii persistente a acidului asupra mucoasei duodenale. Duodenita asociata cu afectiuni hepatobiliare reuneste sub acelasi tabloul clinic, manifestari duodenale, reprezentate prin greata, dureri, apetit inconsecvent si simptome biliare, caracterizate prin gust amar, icter, frisoane si febra. Duodenita asociata cu afectiuni pancreatice, precum neoplazii sau pancreatite, se desfasoara prin compresiune, tractiune si staza, care intereseaza mucoasa duodenala. Duodenita parazitara este de cele mai multe ori cauzata de lambliaza, iar simptomele includ dureri in epigastru si hipocondrul drept, diaree, greata si varsaturi, balonari si fenomene de malabsorbtie selectiva. De asemenea, in strongiloidoza, larvele declanseaza inflamatia cand se depun in criptele Lieberkuhn, iar anchilostomiaza localizata la nivelul duodenului poate conditiona inflamatia si malabsorbtia. Boala Crohn in 1-2% din cazuri se poate manifesta sub forma duodenitei granulomatoase, fiind asociata cu localizari gastrice si jejuno-ileale. La nivelul duodenului intereseaza bulbul si portiunea ascendenta. De asemenea, duodenita se poate asocia si cu diverticuli duodenali, afectiuni ale stomacului operat, enteropatii cronice, administrarea unor medicamente sau etilismul cronic. Periduodenita Consta in inflamatia seroasei duodenale cauzata de prezenta unor procese ulceroase, tumorale, diverticulare sau in urma interventiilor chirurgicale efectuate la acest nivel. Simptomele sunt de regula influentate de afectiunea de baza, prezentand particularitati in ceea ce priveste manifestarea durerii. Astfel, in cazul ulcerului duodenal, durerea evolueaza continuu, pierzandu-si regularitatea si caracterul periodic, iar in cazul duodenitelor, diverticulilor sau tumorile benigne, instalarea periduodenitei este marcata de dureri localizate periombilical cu sensibilitate la palpare, in epigastru sau hipocondru drept, intensificate, de la un simplu discomfort pana la manifestarea colicilor, prin alimentatie sau schimbarile de pozitie. Greata si varsaturile sunt de asemenea evidentiate. Stenoze duodenale reprezinta ingustarea variabila a lumenului duodenal care genereaza tergiversarea tranzitului si un tablou clinic diversificat in functie de localizarea stenozei. Astfel, stenozele

supravateriene sunt dominate de dureri epigastrice si varsaturi, la care se adauga denutritia si deshidratarea, direct proportionale cu severitatea stricturii, precum si hipocloremie, hipovolemie, hipoproteinemie. Stenozele subvateriene determina stare generala alterata, insotita de dureri tolerabile, senzatie de planitudine, ameteala, greata, varsaturi si dereglari vasomotorii exprimate prin paloare, tahicardie, bufeuri de caldura. Ulcerul duodenal Reprezinta defectul mucoasei duodenale, superficial sau profund, caracterizat printr-un infilitrat de tip inflamtor acut sau cronic, de obicei de dimensiuni mai mici decat cel gastric. La nivel global, ulcerele gastrice si duodenale afecteaza aproximativ 10% din populatie, insa cel duodenal este de 2-3 ori mai frecvent, interesand cu precadere persoanele cu varsta trecuta de 40 ani. Raportul dintre barbati si femei este de 2,2, mediul urban fiind predominant. Cele mai multe ulcere duodenale dezvolta sindromul peptic ulceros, caracterizat prin durere tardiv postalimentara, greturi si uneori varsaturi. La examinarea abdomenului se evidentiaza durere la 1 cm superior si la dreapta de ombilic, insa sensibilitatea poate fi resimtita pe arii mai mari insotita de aparare musculara. Cele mai importante complicatii ale ulcerelor includ episoadele hemoragice, in aproximativ 20% din cazuri, perforatii ulceroase, situatie in care ulcerele duodenale anterioare pot perfora liber in cavitatea peritoneala si stenoza duodenala. Tumorile maligne si benigne duodenale La nivel global, tumorile maligne si benigne duodenale sunt descoperite in urma biopsiilor in proportie de 0,7%, cele benigne fiind usor predominante, cu origine epiteliala si glandulara, adenoame, brunneriene, polipi adenomatosi si de origine conjunctiva, precum fibroame, lipoame, leiomioame. Tumorile maligne, incidente in 0,3% din cazuri, se dezvolta sub forma adenocarcinoamelor (90% din cazuri) si sarcoameloe (10%). Tablul clinic este caracterizat prin latenta si polimorfism, tumorile fiind descoperite deseori in urma unei examinari radiologice sau endoscopice ori sunt diagnosticate tardiv cand intervin in dereglarea tranzitului duodenal, cand apar hemoragii prin eroziuni vasculare sau in cazul metastazelor prin extensie la organele din vecinatate. De altfel, pacientii pot acuza dureri localizate epigastric si periombilical, de intensitate variabila si fara un orar specific. In 50% din cazuri apar hemoragii care genereaza vertij prin anemie si uneori hematemeza si melena. In stadii avansate se instaleaza sindromul de obstructie, ce poate avea sediul supravaterian mimand stenoza pilorica sau situat in portiunile orizontala si ascendenta, manifestand simptomatologia caracteristica ocluziei de intestin subtire. De asemenea, tabloul clinic este completat de tulburari ale tranzitului intestinal, greata, balonari postalimentare, scadere ponderala si uneori icter. Evaluare duoden - diagnostic Pentru stabilirea diagnosticului, in urma semnelor si simptomelor manifestate si corelate cu tabloul clinic unei afectiuni duodenale, se pot desfasura urmatoarele investigatii: - istoricul afectiunilor duodenale, examenul fizic obiectiv; - examen radiologic, duodenografie hipotona; - tubaj duodenal; - examen citobacteriologic, biopsie duodenala - duodenoscopia; - analiza sangelui, hemoleucograma si VSH. Proceduri specifice pentru duoden Duodenostomie crearea comunicatiei dintre duoden si exteriorul organismului. Duodenojejunostomie anastomoza chirurgicala dintre duoden si jejun. Duodenotomie incizia chirurgicala a duodenului. Duodenorafie sutura unei plagi la nivelul duodenului. Duodenoplastie reconstruirea chirurgicala a duodenului.

Ficatul
Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat o glanda anexa a tubului digestiv datorita

provenientei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie. Anatomia ficatului Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateral siposterior este delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane. In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalandu-se asa-numita hepatoptoza. La cadavru ficatul cantareste in medie 1,4 - 1,5 kg, iar la omul viu poate ajunge cu pana la 900 g mai greu, in functie de cantitatea sangelui pe care il contine. 28 cm masoara in medie in sens transversal, 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Volumul oscileaza in functie de varsta, sex, cantitatea de sange continut, perioadele de digestie si diferite stari patologice. La fel ca si celelalte caractere morfologice, intensitatea culorii, rosie-bruna, variaza in raport cu cantitatea de sange continut. Ficatul prezinta o consistenta mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare, percutia sa exprima matitate, este friabil si putin elastic, iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din proximitate. Forma ficatului este neregulata, similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta. Prezinta doua fete, inferioara sau viscerala si superioara sau diafragmatica, care anterior si bilateral sunt coalescente, dand nastere unei margini inferioare ascutite, spre deosebire de marginea posterioaracare se prezinta rotunjita.

Ficatul

Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice, astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei santuri dispuse in forma

literei H. Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior contine ligamentul rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de fisura ligamentului rotund, iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind recunoscut ca fisura ligamentului venos. Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare, anterior si santul venei cave, posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de parenchim hepatic. Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei H, este santul transversal, asociat cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic. Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea inferioara a ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de parenchim hepatic, fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii se distinge santul venei ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se atrofiaza, in locul sau formandu-se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a venei porte si posterior se continua cu ligamentul venos. Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg ce adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena ombilicala si vena cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza. Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de raportul cu corpul vezicii biliare. Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare parte pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice. In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta, anterior si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica, iar pe un plan mai anterior si la dreapta sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic este completata de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta asemenea unei exacavatii profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm latime, cu o extremitate stanga ce se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura canalului venos si o extremitate dreapta care se incurbeaza anterior si se continua cu fosa vezicii biliare. Buzele santului transversal confera insertia celor doua foite ale omentului mic. Santurile dispuse sub forma literei H impart fata viscerala in doua zone marginale, dreapta si stanga, separate de o zona mijlocie. Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distingeimpresiunea colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte.Impresiunea renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata de raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este identificata imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform raportului cu flexura duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza raportului cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice si este lipsita de invelis peritoneal. Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea gastrica, ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea extremitatii stangi a santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se observa tuberozitatea omentala a ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii ligamentului venos, conductul esofagian determina impresiunea esofagiana. Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic, gasindu-se astfel in marea

cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura ligamentului rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu portiunea superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a colonului transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are o directie aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a fetei diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in raport posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la stanga cu esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si curburii mici a stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara a venei cave inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal complet, iar in partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul papilar, ce alcatuieste buza posterioara a hilului, siprocesul caudat, ce formeaza peretele superior al orificiului epiploic. Recesul omental superior se insinueaza inapoia lobului caudat, iar recesurile subhepatice se identifica intre fata viscerala, superior si colonul cu mezocolonul transvers, duoden, rinichi drept si glanda suprarenala, inferior. Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de dimensiuni mai reduse. La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale diafragmei, cu directie verticala. Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior. Astfel, fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala. Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii, pleurele, inima si pericardul. Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in functie de forma toracelui. De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror orientare este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de linii evidente. Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre extremitatea stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang, in aceasta portiune se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce corespunde centrului tendinos al diafragmei. Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului, constituindu-se astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala sidoua campuri toracice laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept, corespunzator cartilajelor costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta raporturi reduse cu peretele toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8. Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu diafragma, inferior de coasta a 10-a. Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul venei cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda. Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unor tracturi conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in evidenta raportul cu glanda suprarenala dreapta, iar in apropierea liniei mediane se intalneste lobul caudat, care urca de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a

portiunii posterioare a fetei diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant acoperita complet de parenchim hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca fisura ligamentului venos. Marginea anterioara sau inferioara este ascutita si prezinta doua scobituri, una catre partea stanga denumita incizura ligamentului rotund si una catre partea dreapta, ocupata de fundul vezicii biliare, denumita incizura cistica. Marginea posterioara se confunda cu portiunea posterioara a ficatului, este acoperita de diafragm si reprezinta o incurbare pe directie infero-superioara a fetei viscerale a ficatului. Extremitatatea dreapta este voluminoasa, pozitionata in hipocondrul drept si se identifica cu portiunea dreapta a fetei diafragmatice. Extremitatea stanga este subtire, turtita si interpusa intre stomac si diafragm. Structura ficatului Ficatul este acoperit in cea mai mare parte de peritoneul visceral, ce ii constituie tunica seroasa a acestuia. Astfel, peritoneul tapeteaza fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Foitele peritoneale, superioara si inferioara, tind sa se apropie la nivelul portiunii posterioare a fetei diafragmatice, alcatuind ligamentul coronar. De pe ficat pe organele din proximitate, peritoneul constituie ometul mic, ligamentul falciform, coronarsau ligamentele triunghiulare. Intre difragm si organele supramezocolice, printre care si ficatul, se identifica recesurile subfrenice, drept si stang, separate de ligamentul falciform. La acest nivel se pot forma abcesele subfrenice. Pe fata profunda a peritoneului se distinge un strat subtire de tesut conjunctiv lax ce constituie tunica subseroasa. Sub peritoneu, ficatul este captusit de o membrana rezistenta cu un grad scazut de extensibilitate, denumita tunica fibroasa. Aceasta adera intim la peritoneu, iar suprafata ei profunda vine in contact cu tesutul hepatic. La nivelul hilului, tunica fibroasa se condenseaza si formeaza placa hilara, care se reflecta ulterior si patrunde in interiorul ficatului pe calea ramificatiilor elementelor componente ale pediculului hepatic, imbracandu-le in teci perivasculare. Ansamblul acestor teci constituie capsula fibroasa perivasculara sau capsula Glisson, semitransparenta, ce se prelungeste pana in spatiile porte, unde se organizeaza sub forma stromei conjunctive a ficatului, din care se desprind septuri conjunctive subtiri, al caror traiect se insinueaza printre lobulii hepatici inconjurandu-i partial. Unitatea anatomica structurala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. Acesta are forma ovoida, iar dimensiunile lui sunt apreciate in medie la 1,5 - 2 mm lungime si 1 mm latime. Datorita presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecinatate, in numar de 5-6, marginea externa a lobulului hepatic dobandeste fatete plane, forma acestuia devenind poliedrica. Intre lobuli exista stratul de testut conjunctiv interlobular, reprezentat cel mai bine la confluenta a 3-4 lobuli, in locurile care sunt numite si spatii porte Kiernan. Fiecare spatiu interlobular contine cate o ramificatie a venei porte, vena interlobulara, o ramificatie a arterei hepatice, artera interlobulara, un canalicul biliar interlobular, vase limfatice si filete nervoase. Din primele trei elemente, care formeazatriada lui Glisson, se desprind vasele perilobulare ce asediaza periferia lobulului. Vascularizatia lobulului hepatic cuprinde o retea circulatorie aferenta alcatuita din ramificatiile venei porte si arterei hepatice si o retea circulatorie eferenta, alcatuita din ramificatiile venelor hepatice. Sangele port abordeaza lobulul hepatic prin zona periferica a acestuia, unde se gaseste o ramificatie a venei porte reprezentata de vena interlobulara. Aceasta se anastomozeaza cu similarele ei originare din spatiile porte vecine, constituind reteaua venoasa porta perilobulara, ale carei ramificatii patrund in lobul pentru a se capilariza imediat. La jonctiunea dintre aceste ramificatii venoase si capilarele sinusoide se gaseste un aparat sfincterian ce controleaza fluxul venos portal. Sangele arterial este transportat prin intermediul arterei hepatice si a ramificatiilor sale, urmand un traseu paralel si asemanator cu cel port. Astfel, sangele oxigenat se colecteaza in sinusoidele lobulului hepatic, unde care are loc combinarea dintre sangele venos portal functional ce detine substante hranitoare absorbite la nivel intestinal si sangele arterial nutritiv destinat hepatocitelor. Sangele care circula prin venele hepatice descrie circulatia eferenta. Venele hepatice provin din capilarele lobulului hepatic si converg catre linia axiala a lobului, unde se gaseste vena centrolobulara. Aceasta primeste sangele incarcat cu CO2 si metaboliti rezultati din

activitatile complexe ale hepatocitelor si il transporta afara din lobul prin vena supralobulara catre venele suprahepatice, tributare venei cave inferioare. Sinusoidele hepatice sunt capilarele, fara membrana bazala, situate radiar la periferia lobulului, unde formeaza o retea vasculara intralobulara, in care circulatia sanguina se face in sens centripet catre vena centrolobulara. Capilarele dreneaza aproape in unghi drept, iar deschiderea acestora este prevazuta cu un aparat sfincterian ce regleaza fluxul sanguin intrahepatic. Din alcatuirea sinusoidelor hepatice fac parte celule endoteliale sicelule Kupfer, iar intre peretele sinusoidelor si celulele hepatice se definesc spatiile Disse, unde are loc elaborarea limfei la nivelul ficatului. Celulele hepatice ocupa ochiurile retelei de sinusoide, dispozitia acestora fiind antrenata de organizarea vasculara particulara a lobulului hepatic. Astfel, sunt asezate in cordoane radiate, care se anastomozeaza intre ele pe diferite planuri si sunt orientate de la periferia lobulului catre centru, in aceste conditii celulele aflandu-se in relatii verticale cu sirurile vecine. Hepatocitul prezinta poli vasculari, marcati de sinusoidele care il marginesc la nivelul fetelor respective si poli biliari, pusi in evidenta de canaliculii biliari, prezenti pe celelalte fete aplicate pe cele ale celulelor hepatice adiacente. Caile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de secretie externa a ficatului, bila este transportata de la nivelul hepatocitelor pana in duoden. Segmentele din interiorul ficatului poarta numele de cai biliare intrahepatice, iar cele din exteriorul ficatului sunt caile biliare extrahepatice, care prezinta o deosebita importanta functionala si clinica tratata in detaliu in sectiunea Cai biliare - Vezica biliara. Caile biliare intrahepatice iau nastere de la nivelul canaliculilor biliare sau capilarelor biliare, care se formeaza intre fatetele aflate in contact ale hepatocitelor adiacente. Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu detin perete propriu si ca atare se anastomozeaza intre ele sub forma unei retele tridimensionale, iar catre zona periferica formeaza canaliculele intralobulare Hering, care converg spre canaliculele perilobulare, deschise la randul lor in canaliculele interlobulare, situate in spatiile porte. Acestea din urma conduc bila prin canaliculele bilifere catre ductul hepatic drept si respectiv stang. In general, traiectul cailor biliare intrahepatice respecta modul de ramificatie al venei porte si arterei hepatice, in special in cazul afluentilor mai voluminosi care vor forma ductele hepatice drept si stang. Astfel, ductul hepatic drept rezulta din fuzionarea unei ramuri anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga aproape constant un duct provenit din jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul hepatic stang ia nastere din imbinarea unei ramuri laterale cu o ramura mediala, la care se adauga deseori un duct afluent din jumatatea stanga a lobului caudat. Ductele hepatice drept si stang ies din ficat prin hil, dupa care prin unirea lor se formeaza ductul hepatic comun, prin care bila isi continua traseul catre vezica biliara si mai departe catre duoden. Vascularizatia si inervatia ficatului Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie functionala, prin care sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale este adus prin vena porta. De la ficat, in cazul ambelor circulatii sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Sistemul vascular al ficatului se compune din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din artera hepatica si vena porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in completarea pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferentreprezentat de circulatia de intoarcere, format din venele hepatice. Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii superioare a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul hepatic, printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa care se divide in doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera cistica, dupa care se orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie lobului caudat. Ulterior, se imparte in artera segmentului anterior si artera segmentului posterior ce ajung sa irige segmentele hepatice corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul

caudat, dupa care se desparte in artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aceste artere segmentare se termina prin ramuri superioare siinferioare destinate subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt reprezentate dearterele interlobulare, mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre 20-25% din debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de vena porta. Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza intre 5,5 -8 cm, iar calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un traiect ascendent se imparte in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta si stanga.Ramura dreapta este mai voluminoasa si continua directia trunchiului venei porte, primeste vena cistica si trimite cateva ramuri de mici dimensiuni pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile anterioara si posterioara ce se distribuie segmentelor omonime ale ficatului. Ramura stanga este mai lunga, insa mai subtire si prezinta de la origine un segment, denumit portiunea transversala, de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul hepatic, emitand cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se incrubeaza sub un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza inainte, iar la aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in fund de sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura stanga trimite cateva ramuri laterale si mediale, ce ajung la segmentele respective ale ficatului. Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri superioare si inferioare, care se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice catre subsegmentele corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt reprezentate de venele interlobulare, din care se formeaza reteaua perilobulara. Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se capilarizeaza. Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe, din care mai importante sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului falciform, care cuprind o serie de vene mici desprinse din peretele abdominal anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul falciform si ajung in ficat sau vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul gastrohepatic, care pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul mic, grupul cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor nutritive, originare din peretii arterei hepatice, ductelor buliare si chiar ai venei porte. Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-numiteleanastomoze portocave. Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului si cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se anastomozeaza cuvenele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav inferior. La nivelul orificiului cardic, radacinile venei gastrice stangi si ale gastricelor scurte, reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele esofagiene, care dreneaza in sistemul cav superior. Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala hepatopeta si hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sindromul de hipertensiune portala. Un obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie si dezvoltarea circulatiei colaterale pentru devierea sangelui portal. In situatia in care obstacolul esteintrahepatic, in ciroza, sau posthepatic, in tromboza venelor hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat, fiind astfel deviat catre anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea retelelor venoase anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a varicelor esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei circulatii intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat prin intermediul grupelor de vene porte accesorii, cu specificatia ca prin venele paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa trecerea sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug. Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza ramurile pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele drenat din lobulii hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai mari, din care se formeaza ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se angajeaza printre segmentul medial si lateral, vena hepatica mijlocie strabate scizura principala a ficatului printre cei doi lobi, iar vena hepatica dreapta se insinueaza intre segmentele anterior si posterior. Sangele din aceste vene este preluat de vena cava inferioara, in care se varsa in

partea superioara a portiunii hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreapta ramane independenta. Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident sub mai multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre deosebire de ramurile portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor hepatice in care sunt dispuse este situat mai superior decat cel al ramificatiilor portale si din comportamentul lor in interiorul ficatului se observa pe sectiune ca venele hepatice sunt deschise, traversand parenchimul hepatic de care adera, iar ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului prin tecile fibroase perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o tunica musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale. Vasele limfatice se diferentiaza in superficiale si profunde. Limfaticele superficiale iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului, infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce trece prin ligamentul falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale, un grup ce strabate ligamentul coronar si diafragma indreptanduse catre nodurile frenice si un grup care preia limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijand-o spre nodurile hepatice. O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele hepatice, vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile frenice, iar restul descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei portale in tecile fibroase perivasculare, termianandu-se in nodurile hepatice si celiace. Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul celiac. La nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce cuprinde fibre venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag drept, si plexul hepatic posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si vagul stang. Impartirea segmentara a ficatului Descrierea vascularizatiei ficatului pune in evidenta pediculii aferent si eferent, ce contribuie la individualizarea unor unitati teritoriale ale parenchimului hepatic, denumitesegmente hepatice. Segmentarea dupa pediculul aferent sau portal este cea principala din punctul de vedere al interesului chirurgical si are ca substrat ramificatiile venei porte, insotite de ramificatiile arterei hepatice si de ductele biliare. In mod conventional se duc trei planuri separatoare sagitale, care sunt denumite scizuri. Scizura principala este cea mai importanta linie topografica, pentru orientarea in interventiile chirurgicale pe ficat. Aceasta formeaza cu planul orizontal un unghi de 75 grade, deschis spre stanga, iar cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 grade, cu deschiderea anterioara. Planul scizurii principale intretaie fata diafragmatica printr-un punct situat la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform si fata viscerala in lungul liniei care strabate fosa vezicii biliare, hilul hepatic la nivelul de bifurcatie al venei porte si se termina pe fata stanga a venei cave inferioare. Scizura stanga corespunde santului sagital stang pe fata viscerala si liniei de insertie a ligamentului falciform pe fata diafragmatica. Se suprapune cu un plan oblic, dinspre superior catre inferior si de la dreapta la stanga sub un unghi de aproape 45 grade. Scizura dreapta se proiecteaza pe fata diafragmatica in lungul liniei care uneste punctul situat la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului cu locul desemnat de varsarea venei hepatice drepte in cava inferioara, iar pe fata viscerala coincide aproape in totalitate cu scizura principala. Scizura principala imparte ficatul intr-un lob drept, in care parenchimul hepatic de la acest nivel se asociaza cu ramurile drepte ale pediculului vasculo-biliar portal si un lob stang, in care parenchimul hepatic se asociaza cu ramurile stangi corespunzatoare. Scizura dreapta imparte lobul drept intrun segment anterior si un segment posterior, iar cea stanga intr-un segment medial si un segment lateral. Fiecare segment hepatic detine un pedicul vasculo-biliar propriu, iar denumirile ramurilor respective corespund segmentelor respective. Separarea fiecarei ramuri ce apartine unui pedicul segmentar intr-un ram superior si unul inferior, conduce la subimpartirea segmentelor mentionte precedent in cate un subsegment superior si altul inferior.

Segmentarea dupa pediculul eferent se face prin intermediul scizurilor ce corespund afluentilor venelor hepatice situate in planul celor trei scizuri portale descrise anterior. Astfel, se duc doua scizuri, dreapta si stanga ce impart ficatul in trei sectoare, drept, mijlociu si stang, din care sangele este drenat de fiecare vena hepatica in parte. Scizura dreapta separa segmentul portal anterior intr-o parte mediala si una laterala, in timp ce scizura stanga se suprapune cu scizura portala stanga. Fiziologia ficatului Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal, si sangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticuloendotelial. Implicarea ficatului in procesele metabolice In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare. Citeste mai multe despre ficat si procesele metabolice aici. Ficatul si procesele metabolice Ficatul ocupa o pozitie centrala in cadrul proceselor metabolice, indeplinind peste o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constitenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare. Metabolismul glucidic Ficatul detine un rol important in metabolismul glucidic, contribuind intr-o masura semnificativa la mentinerea echilibrului glucidic al organismului. Astfel, in perioadele postprandiale, ficatul retine din totalul de glucoza administrata aproximativ 65-75%, din care jumatate urmeaza diverse cai oxidative, iar restul este depusa la acest nivel, sub forma de lipide sau glicogen. Glucoza metabolizata de ficat provine din aportul portal, glicogenoliza sau gluconeogeneza, iar principala cale de metabolizare a glucozei consta in oxidarea celulara. Degradarea oxidativa se desfasoara in functie de o serie de factori metabolici, nutritionali sau hormonali prin intermediul glicolizei, secventa Embden-Meyerhof in care reactiile succesiv derulate au ca rezultat final acidul piruvic, si a ciclului Krebs, in urma caruia prin oxidarea acetil CoA, consecutiva decarboxilarii oxidative a acidului piruvic, se elibereaza o mare cantitate de energie. Se admite ca prin oxidarea completa a 1 g de glucoza se poate obtine aproximativ 4,1 calorii. Lipogeneza constituie o cale importanta de metabolizare a excesului de glucide, intre 30-40% din totalul glucidelor ingerate fiind metabolizate pe aceasta cale. Glicogenogeneza reprezinta sinteza si depunerea de glicogen in hepatocite. Are loc in special postprandial si este indeplinita prin legarea in lant a moleculelor de glucoza rezultate din procesele de hidroliza intestinala a polizaharidelor si dizaharidelor alimentare. Glucoza, insulina, glucocorticoizii si somatotropul hipofizar stimuleaza glicogenogeneza. Glicogenoliza consta in desprinderea gradata a unitatilor glucozil din lanturile exterioare ale moleculelor de glicogen. Glicogenoliza se realizeaza prin activitatea succesiva a fosforilazei, transferazei si enzimei de deramificatie si este responsabila cu asigurarea a 70-75% din debitul glucozat hepatic in perioadele interprandiale. Estimativ, depozitul de glicogen din ficat cantareste 75 g, din care doar 30-40% se poate mobiliza in general prin glicoliza satisfacand necesitatile energetice ale organismului timp de numai cateva ore. Cand rezervele glicogenice hepatice sunt in prealabil diminuate prin efort fizic prelungit, frig,

inanitie, denutritie sau diverse hepatopatii, cantitatea de glicogen mobilizata este mult mai redusa. Gluconeogeneza este mecanismul prin care ficatul furnizeaza celulelor cantitati aditionale de glucoza, atunci cand aportul alimentar este inferior consumului energetic. In acest proces, glucoza se sintetizeaza din produsi neglucidici de metabolism intermediar, iar principalii compusi sunt reprezentati in special de aminoacizii eliberati prin catabolismul proteinelor musculare si hepatice, acidul lactic, rezultat din glicoliza musculara si eritrocitara, putand contribui in proportie de 10-30% din debitul glucozat hepatic si glicerolul, produs in urma hidrolizei trigliceridelor tisulare si a lipidelor alimentare care in conditii bazale poate constitui 6% din debitul glucozat hepatic. Acesti metaboliti odata ajunsi in caile metabolice principale hepatocitare le parcurg retrograd, sintetizand astfel glucoza. Gluconeogeneza se desfasoara cu consum de energie, provenita din degradarea ATP-ului, care se resintetizeaza prin energia produsa din metabolizarea acetil CoA, din cadrul ciclului Krebs. Glucocorticoizii, prin activarea aportului de metaboliti datorita intensificarii lipolizei si a catabolismului protidic, au efect stimulator asupra glucogenogenezei. De asemenea, catecolaminele, glucagonul, hormonii tiroidieni, somatotropina au influente stimulatoare in ceea ce priveste gluconeogeneza, datorita mobilizarii glicerolului si acizilor grasi, necesari gluconeogenezei, prin stimularea activitatii lipazei hormonsensibile din tesutul adipos, in timp ce insulina are efect inhibitor, diminuand aportul de metaboliti si inactivand enzimele hepatice implicate in acest proces. Debitul glucozat hepatic este dependent de starea rezervelor glicogenice hepatocitare si de posibilitatea intensificarii glicogenolizei si gluconeogenezei. Perturbarile morfofunctionale hepatice sau ale mecanismelor de reglare pot conduce la dereglari intre consumul de glucoza si debitul glucozat hepatic, cu consecinte asupra glicemiei. Metabolismul protidic Ficatul ocupa o pozitie centrala in cadrul metabolismului protidic, atestata de faptul ca celula hepatica detine capacitatea de a sintetiza proteinele proprii, structurale si functionale, precum proteine plasmatice, factori ai coagularii, proteine pentru membrana citoplasmatica, reticul endoplasmatic si apart Golgi sau numeroase enzime cu rol in diferite reactii metabolice. Pentru obtinerea acestor proteine ficatul utilizeaza majoritatea aminoacizilor rezultati din digestia proteinelor alimetare, precum si aminoacizii descarcati permanent in lichidele interstitiale ca urmare a catabolismului si remanierilor proteice. Metabolizarea hepatica a aminoacizilor debuteaza cu procesul de dezaminare oxidativa, premergatoare degradarii oxidative a cetoacidului si reutilizatii sau detoxificarii amoniacului, ambii compusi rezultand din secventa de reactii metabolice. Cetoacizii pot urma diverse cai metabolice, in functie de anumiti factori sistemici sau locali, printre care si degradarea oxidativa in cadrul ciclului Krebs cu eliberare de energie. Amoniaculeste toxic pentru unele structuri precum tesutul nervos, deoarece prezinta 2 electroni care ii favorizeaza transformarea in radical amoniu cu caracter bazic intens. Astfel, amoniacul rezultat din metabolizarea aminoacizilor, precum si cel provenit din intestin prin scindarea resturilor proteice sub influenta florei bacteriene este rapid neutralizat, cea mai mare parte luand calea urogenezei, proces specific hepatocitelor, prin care in urma combinarii cu CO2 se obtine uree, reprezentand produsul final al catabolismului proteic, eliminat din organism prin urina. Detoxifierea amoniacului consta in unirea acestuia cu acidul glutamic sub forma de glutamina, din care ulterior se poate elibera prin hidroliza. Sinteza hepatica proteica decurge la parametri normali doar atunci cand se intruneste numarul necesar de hepatocite competente. 75% din greutatea uscata hepatica este reprezentata de proteinele structurale proprii sintetizate in ficat pe langa diferite enzime, care o parte raman in hepatocite, iar altele sunt descarcate in sange. De asemenea, ficatul sintetizeaza si elibereaza in circulatia sistemica proteine necesare intregului organism. Astfel, dintre fractiunile electroforetice ale plasmei, ficatul elaboreaza in totalitate albumina, 75-90% din alfa-globuline si 50% din beta-globuline. Zilnic, ficatul sintetizeaza aproximativ 18g de albumina, prin procese la care participa reticulul endoplasmatic, ribosomii si ARNm produs in nucleu. Sinteza si transportul unei molecule de albumina dureaza in medie 20 minute, iar anumiti aminoacizi si hormoni pot influenta acest aspect. De asemenea, prin sinteza unor proteine care migreaza in clasa factorilor plasmatici ai coagularii, ficatul detine un rol fundamental in controlul hemostazei. La acest nivel se

sintetizeaza fibrinogenul, protrombina, proconvertina, factorul Stuart-Prower si partial proaccelerina. Sintetizarea creatinei in ficat este urmata de depunerea acesteia in cea mai mare parte in musculatura si mai putin in tesutul nervos. De asemenea, ficatul este implicat si in sinteza acizilor nucleici, in special in catabolismul bazelor purinice si pirimidinice. Metabolismul lipidic Ficatul indeplineste functii capitale in sinteza diverselor fractiuni lipidice, pe care le metabolizeaza local, incorporandu-le ulterior in lipoporteine, pe care le distribuie celulelor organismului prin intermediul circulatiei suprahepatice. Continutul bogat de lipide, acizici grasi nesaturati si CoA evidentiaza importanta ficatului in metabolismul lipidic, iar frecventa situatiilor de steatoza hepatica instalata in diferite conditii patologice demonstreaza repercusiunile perturbarii proceselor de metabolizare lipidica. Trigliceridele metabolizate la nivelul ficatului sunt de origine alimentara sau endogena. In lumenul intestinal trigliceridele sunt resintetizate din glicerol si acizi grasi resorbti, iar impreuna cu fosfolipidele, colesterolul si o parte proteica sintetizata de mucoasa intestinala sau ficat, alcatuieste forma de transport a lipidelor, reprezentata dechilimicroni, care ajung pe cale limfatica in circulatia sistemica si mai apoi la ficat. Acizii grasi cu lant scurt si mijlociu care provin din digestia lipidielor ajung direct prin sangele portal la ficat. De asemenea, la ficat ajung glicerolul si acizii grasi descarcati in circulatia sistemica in urma activarii unei lipaze hormonsensibile din adipocite, simulata de catecolamine, glucagon sau glucocorticoizi si inhibata de insulina. Glicerol si acizi grasise pot sintetiza in ficat si pe fondul unui exces de glucide. Acizii grasi de provenienta alimentara sau cei sintetizati in ficat in situatiile descrise anteriori sunt dirijati pe diferite cai metabolice, care variaza in special in functie de rata aportului si sintezei lor, dar si dupa necesitatile energogenetice hepatice si generale. Prin degradarea oxidativa, la care sunt supusi o parte din acizii grasi, se obtine, prin catabolizarea acestora, cantitati mult mai mari de energie comparativ cu glucidele, datorita faptului ca lanturile hidrocarbonate ale acizilor grasi contin un numar mai mare de hidrogeni decat glucoza. Se admite ca oxidarea unui gram de lipide furnizeaza 9,3 calorii. Cand cantitatea de acizi grasi se afla in exces, ficatul ii incorporeaza in pre-beta-lipoproteine sau ii transforma in corpi cetonici, iar in conditiile in care acestia nu mai pot fi eliberati, se acumuleaza in hepatocite si conduce la steatoza hepatica. Lipoproteinele reprezinta forma plasmatica de transport a moleculelor lipidice de la ficat la sediile de depozitare si utilizare lipidica. Cele mai multe dintre trigliceridele sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic hepatocitar sunt eliberate in sange prin capatul sinusoidal sub forma lipoproteinelor cu densitate foarte mica, cunoscute ca VLDL (Very Low Density Lipoproteins sau pre-beta-lipoproteine), iar restul se depoziteaza in hepatocite. Din compozitia VLDL fac parte trigliceride, in proportie de 5060%, fosfolipide 20%, colesterol liber 15%, colesterol esterificat 8% si proteine 7%. Metabolizarea VLDL este asemanatoare cu cea a chilomicronilor, in urma proceselor chimice trigliceridele sunt hidrolizate sub actiunea lipoproteinlipazei in acizi grasi si glicerol, oxidati ulterior in celule. Astfel, fractiunea trigliceridica se pierde, VLDL devenind LDL (Low Density Lipoproteins sau betalipoproteine) ce contin lipide aproximativ 84%, din care jumatate reprezinta colesterol in cea mai mare parte esterificat. De asemenea, ficatul reprezinta sediul central al sintezei de apoproteine A, B, C si E, componente ale lipoproteinelor plasmatice. Cetogeneza este specifica ficatului si reprezinta calea fiziologica de metabolizare a acizilor grasi. Este dependenta de intensitatea mobilizarii acizilor grasi din depozite adipoase, fiind direct proportionala cu aceasta. Astfel, in conditiile in care se intensifica aportul de acizi grasi, pe fondul inainitiei sau diabetului zaharat, cantitatea de corpi cetonici produsa de ficat creste, se depaseste capacitatea tisulara de a-i utiliza, urmand ca orice crestere suplimentara a sintezei sa determine hipercetonemie si cetonurie. Ficatul nu detine enzimele necesare desfasurarii lantului de reactii corespunzator metabolizarii corpilor cetonici si ca atare acestia sunt descarcati in circulatia sistemica, de unde sunt captati ulterior de diverse tesuturi care ii vor supune preferential, fata de glucoza si acizi grasi, metabolizarii. In mod normal, ficatul contine o cantitate de aproximativ 12-14 g fosfolipide la 100 g tesut, acestea

facand parte din compozitia membranei celulalre, a nucleului si organitelor celulare. Fosfolipidele se gasesc si in plasma, unde reprezinta aproape 35% din lipemia totala. Sintetizarea fosfolipidelor in ficat se desfasoara prin incorporarea acestora la VLDL, fiind astfel ulterior descarcate in circulatia sistemica de unde sunt extrase si utilizate de diverse celule. Degradarea tisulara a fosfolipidelor este indeplinita prin actionarea secventiala a fosfolipazelor. Colesterolul, fie sub forma libera sau esterificata, reprezinta unul dintre cei mai importanti constituenti ai lipoproteinelor plasmatice si structurilor lipoproteice celulare, fiind precursorul celorlalti compusi sterolici din organism. Creierul si in special substanta alba sunt structurile cu cel mai bogat continut de colesterol liber, iar ficatul ocupa pozitia urmatoare, cuprinzand mai ales colesterol esterificat cu o rata metabolica semnificativ crescuta. Provenienta colesterolului poate fi exogena, pe cale alimentara si endogena, prin sinteza hepatocitara. La nivelul intestinului, o parte din colesterol este esterificat, iar restul se inglobeaza in chilomicroni, prin intermediul carora ajung pe cale limfatica in circulatia sistemica, de unde ulterior intra in compozitia lipoproteinelor cu densitate scazuta ce deservesc astfel la transportul colesterolului catre ficat. De asemenea, ficatul reprezinta unul dintre principalele organe ce sintetizeza colesterol. Zilnic, in organism se sintetizeaza intre 1,5 -2 g colesterol, o treime din totalul colesterolemiei fiind de origine exogena, iar restul endogena. La acest nivel, colesterolul este utilizat de ficat pentru sinteza lipoproteinelor proprii si a celor cu densitate foarte mica, prin care colesterolul este transportat de la ficat catre ale tesuturi ale organismului. Aproximativ 80% din cantitatea de colesterol este metabolizata in acizi biliari, descarcati in intestin prin intermediul bilei. Metabolismul vitaminelor Absorbtia vitaminelor liposolubile din intestin se desfasoara in prezenta sarurilor biliare, iar la nivelul ficatului o parte din acestea se pot depune. Spre exemplu, un ficat normal contine rezerve de vitamina A pentru 1-2 ani si vitamina D pentru 1-4 luni, insa ficatul detine roluri importante in metabolismul propriuzis al acestor vitamine. De asemenea, vitaminele hidrosolubile pot fi depozitate sau utilizate la nivelul ficatului.Tiamina actioneaza in organism sub forma unei coenzime, tiaminpirofosfatul ce intervine in introducerea acidului piruvic in ciclul Krebs. Riboflavina si niacina sunt implicate in diverse procese oxidative, iar pirodoxina impreuna cu derivatii sai, piridoxalul si piridoxamina, intra in cadrul sistemelor enzimatice care favorizeaza transaminarea si decarboxilarea aminoacizilor. Multiple roluri metabolice prezinta si acidul pantotenic, prin acetilarea acidului piruvic decarboxilat si formarea acetil-CoA, iar biotina, in special beta-biotina, prezenta de asemenea in ficat este implicata in reactiile de fixare a CO2 pe anumiti metaboliti. In cantitati mari in ficat se gaseste si acidul folic activ, ce participa la transferul de grupari, precum metil, formil sau hidroximetil cu un carbon, precum si la sinteza bazelor purinice ale acizilor nucleici. Vitamina B12 este izolata in concentratii mari in ficat si actioneaza similar unei coenzime in sinteza proteinelor. Importantaacidului ascorbic consta in faptul ca stimuleaza activitatea unor enzime, precum arginaza sau beta-amilaza hepatica, inhiba ureaza si intervine in metabolismul aminoacizilor aromatici. Prin mecanisme complexe, ficatul contribuie direct sau indirect la reglarea continutului hidric global si a repartitiei sectoriale a lichidelor electrolitice. Din metabolizarea oxidativa a 100 g substrat se obtin din lipide 107 g apa, din glucide 57 g, iar din proteine 41 g. Aceasta apa metabolica, lipsita de Na+, se adauga cantitatii totale de apa din organism, influentand astfel volemia. Prin functia sa de rezervor sanguin, ficatul se adapteaza necesitatilor cantitative volemice ale organismului. In conditii fiziologice, la ficat ajung aproximativ 1.500 mL sange, din care 70% prin sistemul port si 30% prin artera hepatica, iar volumul de sange prezent in vene si sinusoide hepatice este apreciat ca fiind 10% din volumul sangvin total. Ficatul reprezinta sediul principal al inactivarii hormonilor ce coordoneaza eliminarile tubulare renale de apa si sare, explicand astfel implicarea sa in reglarea echilibrului hidric. Pentru inactivarea hormonului antidiuretic rinichii colaboreaza la paritate cu ficatul, care este implicat si in convertirea principalului hormon mineralocorticoid. Din cantitatea totala de fier prezenta in organism 70% este sub forma de hemoglobina, 3% mioglobina,

iar din rest, aproximativ 60%, se depune la nivelul ficatului sub forma de feritina. Fierul din structura feritinica este descarcat in circulatia sistemica cand concentratia plasmatica a fierului scade. Fixarea excesului de fier poate fi realizata si de hemosiderina, iar in urma acestui proces se formeaza un complex mai greu disociabil. Functia biligenetica Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale, cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare, secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepatica prezinta culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre deosebire de bila veziculara, a carei culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90% apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 - 7,4. La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine 97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si saruri anorganice. Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile. Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele ingerate. Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza un circuit hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ. Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in compozitia bilei hepatice. Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara. Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20% din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor biliari. Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6% din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun. Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai proteinelor sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect stimulator asupra secretiei biliare. Functia de detoxifiere

Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina. Functia de epurare plasmatica Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine organismului sau proprii devenite nonself, ca urmare a denaturarii de catre diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si cele endoteliale. Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in lipsa efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice, inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul ficatului are loc siepurarea endotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva, prezenta acestor endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii hepatice. Regenerarea masei ficatului Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat, iar teoriile admise pana in prezent sunt construite in jurul factorului de crestere al hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat. Patologia ficatului. Sindroame hepatobiliare Afectiunile hepatice si spectrul manifestarilor clinice ale acestora presupun cunoasterea fundamentala a structurii si functiilor hepatice normale. Complexitatea proceselor desfasurate in ficat valideaza etichetarea organului drept un laborator central al organismului. Interdepenendeta in infrastructura fiecarei celule este evidentiata atat in conditii normale, cand constituentii acesteia colaboreaza in vederea realizarii activitatilor metabolice, cat si in diverse stari patologice, cand este favorizata agravarea leziunilor morfofunctionale. Implicarea in afectiunile hepatice a variatelor celule din structura ficatului si a componentelor intrastructurale ale acestora nu se petrece simultan si nu atinge acelasi grad, conturanduse astfel un asincronism evolutiv si o asimetrie lezionala, care explica in unele situatii neconcordanta dintre debutul manifestarilor clinice si severitatea acestora. O prezentare detaliata a afectiunilor ficatului cititi aici. Patologia ficatului. Sindroame hepatobiliare Afectiunile hepatice si spectrul manifestarilor clinice ale acestora presupun cunoasterea fundamentala a structurii si functiilor hepatice normale. Complexitatea proceselor desfasurate in ficat valideaza etichetarea organului drept un laborator central al organismului. Interdepenendeta in infrastructura fiecarei celule este evidentiata atat in conditii normale, cand constituentii acesteia colaboreaza in vederea realizarii activitatilor metabolice, cat si in diverse stari patologice, cand este favorizata agravarea leziunilor morfofunctionale. Implicarea in afectiunile hepatice a variatelor celule din structura ficatului si a componentelor intrastructurale ale acestora nu se petrece simultan si nu atinge acelasi grad, conturanduse astfel un asincronism evolutiv si o asimetrie lezionala, care explica in unele situatii neconcordanta dintre debutul manifestarilor clinice si severitatea acestora. Tulburarile fiziopatologice sunt sistematizate in sindroamele hepatobiliare, care de cele mai multe ori stau la baza tabloului clinic evidentiat in afectiunile ficatului. Sindromul icteric Este expresia clinica a cresterii bilirubinemiei consecutiv unor anomalii ereditare, de dezvoltare sau dobandite in cadrul formarii, transportului, metabolismului si dispunerii bilirubinei... cititi mai multe aici. Sindromul icteric

Sindromul icteric este expresia clinica a cresterii bilirubinemiei consecutiv unor anomalii ereditare, de dezvoltare sau dobandite in cadrul formarii, transportului, metabolismului si dispunerii bilirubinei. Se caracterizeaza prin coloratia galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, alterarea aspectului cromatic al urinei si prin unele tulburari digestive. In conditii normale standard, concentratia serica a bilirubinei nu depaseste 1mg%ml, iar cresterea sa poate avea loc nu numai in circumstante patologice ci si in inanitie, efort fizic prelungit, sarcina sau dupa ingestia excesiva de alcool, contraceptive sau substante radioopace. Icterul hemolitic rezulta din intensificarea proceselor de formare a bilirubinei neconjungate, ca urmare a unei distrugeri exagerate de eritrocite. In ansamblu, icterele hemolitice pot fi congenitale, manifestate in talasemie si alte hemoglobinopatii ereditare, sau dobandite prin autoanticorpi, agenti infectiosi bacterieni, Clostridium welchii, sau virali, in mononucleaoza infectioasa, parazitari, malarie sau toxoplasmoza, substante chimice, precum cele medicamentoase, agenti fizici, in arsuri. Icterele hepatocitare sunt intalnite cu precadere in hepatitele virale. De asemenea, icterul hepatocitar se inscrie in hepatitele toxice, precum cele alcoolice sau halotanice, si in afectiunile prin defect genetic in transferul bilirubinei, in sindromul Gilbert, intalnit la adult sau sindromul Crigler-Najjar la copil. Icterele biliare obstructive sunt cauzate de staza biliara determinata de actiunea mecanica a unor obstacole, precum calculi, tumori, hematoame, adenopatii, anomalii vasculare, papilite stenozante sau in cazuri mai rare paraziti, localizate inauntrul sau in afara cailor biliare. Icterul generat de prezenta unui calcul debuteaza brusc, de regula precedat de colica, iar in cazul obstacolului tumoral compresiv, se instaleaza lent. Prin evaluarea tipului de icter si descrierea tabloului clinic asociat se poate depista cauza manifestarii acestuia. Astfel, daca icterul prezinta un grad scazut de severitate, se exteriorizeaza printr-o coloratie galben deschisa si este insotit de anemie si splenomegalie, cauza acestuia este reprezentata de o afectiune hemolitica. Icterul pronuntat, cu debut acut, in care pacientul prezinta greata si varsaturi, astenie, artralgie, hepatosplenomegalie, este caracteristic hepatitei acute. Evolutia cronica a icterului corelata cu semne cutanate hepatice, consistenta hepatica crescuta, ginecomastie si modificari psihice este intalnita in ciroza hepatica. In ciroza biliara primitiva, debutul insidios al icterului, predominant sexului feminin, este precedat de prurit intens asistat de hepatosplenomegalie si xantoame sau xantelasme in 1/3 din cazuri. In tulburari erediatare ale metabolismului bilirubinei, icterul se manifesta usor, acompaniat ocazional de astenie. Aparitiile episodice ale icterului cu eventuale disparitii rapide, dureri colicative, febra, frisoane si semnul Murphy tradeaza prezenta unei litiaze biliare. Scaderea ponderala, durerile epigastrice cu iradieri in spate si evidentierea semnului Courvoisier pe fondul unui icter cu evolutie lenta sunt caracteristice uneimalignitati obstructive. In cursul graviditatii, icterul cu intensificare progresiva in ultimul trimestru poate decela colestaza gravidica recidivanta, iar daca debuteaza acut in perioada imediat inainte de nastere se poate vorbi despre steatoza hepatica gravidica acuta, in conditiile in care tabloul clinic este completat de dureri abdominale, greata, tahicardie si insuficienta renala. Sindromul colestazei Este indrudit cu sindromul icteric, participand frecvent la mecanismul patogenic al acestuia... cititi mai multe aici. Sindromul colestazei Sindromul colestazei este indrudit cu sindromul icteric, participand frecvent la mecanismul patogenic al acestuia. Colestaza se traduce prin tulburarile de eliminare ale bilei, a caror concecinta este reprezentata de diminuarea sau chiar suspendarea fluxului biliar. In functie de sediul si cauzele initierii colestazei, aceasta poate evolua sub mai multe forme. Colestaza intrahepatica obstructiva este identificata in dezvoltarea unor tumori, precum hepatoame sau colangioame, inflamatii sau in urma fibrozei pericanaliculare din ciroza biliara primara. Colestaza intrahepatica neobstructiva poate evolua in hepatite virale sau toxice, prin ingestia de alcool, medicamente, precum estrogeni, tuberculostatice, in infectii bacteriene septicemice, sechele postoperatorii, staza hepatica in sindromul Budd-Chiari sau in graviditate, in conditii de colestaza

gravidica benigna recidivanta. Colestaza extrahepatica obstructiva poate fi intracanaliculara, datorita prezentei pe calea biliara princiapala a unor calculi, inflamatii, paraziti, tumori sau consecutiv compresiunii extrinseci exercitate pe fondul unor pancreatite, tumori pancreatice, adenopatii regionale. Chistele sau atreziile cailor biliare pot de asemenea genera colestaza extrahepatica obstructiva. Simptomatologia colestazei este dominata de prurit si icter, asociat cu urina deschisa si scaune decolorate, la care se adauga tabloul clinic al afectiunii de baza. Sindromul hemoragic de provenienta hepatica Consta in manifestarile hemoragice la nivel somatic si visceral, intratisular sau luminal, determinate de perturbarea mecanismului de coagulare... cititi mai multe aici. Sindromul hemoragic de provenienta hepatica Sindromul hemoragic de provenienta hepatica consta in manifestarile hemoragice la nivel somatic si visceral, intratisular sau luminal, determinate de perturbarea mecanismului de coagulare, de defectele obstructive ale fluxului biliar sau de rupturile vasculare consecutive hipertensiunii portale. Manifestarea clinica reprezentativa este hematemeza, concomitenta cu senzatii de slabiciune pana la lipotimie si urmata de scaune melenice. In cazul hemoragiilor prin tulburarea mecanismului de coagulare, pacientii acuza frecvent epistaxis, gingivoragii si mai rar purpura membrelor inferioare. Deficienta maxima a factorilor de coagulare concura cu hiperfibrinoliza la manifestarea hemoragiei digestive superioare din necrozele hepatice, indicand astfel un prognostic infaust evolutiei afectiunii de baza. Hemoragiile prin defecte vasculare se produc pe fondul sindromului de staza si hipertensiune portala, in situatiile in care varicele preexistente la nivelul tractului digestiv, in special cele localizate pe esofag, se rup si conduc la manifestarea hemoragiei digestive superioare. Acest accident survine frecvent in urma eforturilor fizice si alimentare, insa poate avea loc si spontan, uneori chiar in timpul somnului. In ciroze, hemoragiile pot induce coma hepatica si exitus, frecventa acestora, la nivel esofagian, fiind semnificativ crescuta, pentru ca rata de mortalitate pe aceasta cale sa fie evaluata la 50-75% din cazuri, cu diferente nesemnificative intre subiectii tratati medical sau chirurgical si cei netratati. Astfel, in aceste circumstante, pierderile masive de sange, situatia precara a functiei hepatice si eficienta limitata a modalitatii terapeutice abordate imprima prognosticului un caracter nefavorabil. Sindromul dismetabolic Sub aceasta denumire se reunesc sindromul nutritional, exprimat prin tulburari ale proceselor de depozitare si activare a unor substante nutritive... cititi mai multe aici. Sindromul dismetabolic Sub denumirea de sindrom dismetabolic se reunesc sindromul nutritional, exprimat prin tulburari ale proceselor de depozitare si activare a unor substante nutritive,sindromul discrinic, cu privire la dereglarile manifestate in transportul si catabolismul hormonal si sindromul toxic, rezultat din perturbarea inactivarii sau eliminarii unor produsi toxici, toate avand in comun modificarea lezionala a functiilor de sinteza, conjugare si degradare ale parenchimului hepatic. Denutritia este prezenta in toate afectiunile hepatice, pacientii confruntandu-se cu scadere in greutate. In functie de afectiunea manifestata se poate adauga maldigestia sau malabsorbtia de provenienta hepatica. De asemenea, hipotrofia masei musculare, leziuni cutaneomucoase, steatoreea, diminuarea vederii nocturne sunt indici ai sindromului nutritional in hepatopatii, de regula, cronice. Dezechilibrul hormonal apare in afectare parenchimala cronica difuza a ficarului, in urma alterarii metabolismului unor hormoni. Astfel in hepatite cronice, dar mai ales in ciroze, la sexul masculin se evidentiaza ginecomastia si atrofie testiculara bilaterala ce evolueaza pana la impotenta sexuala, iar la sexul feminin se induc tulburari ale ciclului menstual, manifestate prin hipoamenoree, la ambele sexe remarcandu-se deperditia libidoului, hipopilozitate, stelute vasculare si eritem palmar. Pe linie corticosuprarenala se identifica, in special in timpul terapiei cu predinison, facies cushingoid, obezitate, striuri abdominale pigmentate, hirsutism, osteoporoza. Cresterea secretiei de glucagon si a rezistentei la insulina, datorita devierii operatorii a curentului sangvin in ficatul cirotic, determina hiperglicemii,

ocazional cu caracter diabetic. Alterarea homeostaziei hormonilor tiroidieni si medulosuprarenalieni din hepatopatiile cronice nu prezinta de obicei urmari clinice. Manifestarile toxice de provenienta hepatica sunt consecintele repercutarii modificarilor patologice survenite asupra functiei antitoxice a ficatului. Sindromul toxic Este reprezentat clinic de un spectru larg de manifestari, de la astenie la coma, si se datoreaza atat diminuarii capacitatii hepatocitare de neutralizare si eliminare a reziduurilor catabolice naturale si substantelor toxice provenite din exterior, cat si suprimarii activitatii fagocitare a macrofagelor, ca urmare a derivarii sistemice a sangelui portal. Intoxicatia medicamentoasa si endotoxemia enterogena sunt exemple de conditii clinice in care sindromul toxic genereaza majoritatea simptomelor. Sindromul de hipertensiune portala Este expresia cresterii patologice si permanente a presiunii si volumului sanguin din sistemul portal cu formarea de colaterale portosistemice... cititi mai multe aici. Sindromul de hipertensiune portala Sindromul de hipertensiune portala este expresia cresterii patologice si permanente a presiunii si volumului sanguin din sistemul portal cu formarea de colaterale portosistemice. Factorii cauzali pot fi de origine prehepatica reprezentati in special de tromboza splenoportala, dar si de anomaliile congenitale de la acest nivel, ce explica frecenta hipertensiunii portale prehepatice la copii si adolescenti. De asemenea, in cazuri mai rare, aceasta conditie clinica poate fi indusa de invadarile malignitatilor tumorale adiacente sau traumatisme. Cel mai des intalnit sindrom de hipertensiune portala in practica medicala este cel decauza intrahepatica, in care in aproximativ 9/10 cazuri se manifesta pe fondul unei ciroze hepatice. Exista totusi si afectiuni hepatice necirotice, precum hepatita cronica activa, boala polichistica hepatica sau schistosomiaza, care pot conduce la hipertensiune portala intrahepatica. Scleroza hepatoportala se identifica cu hipertensiunea portala idiopatica, corespunzatoare denumirii de sindrom Banti. Prevalenta acestei afectiuni in tari precum India sau Japonia a redimensionat rata de incidenta la valori cuprinse intre 25-35% din totalitatea hipertensiunilor portale, spre deosebire de Europa si America de Nord unde nu depaseste 1-2%. Aceasta afectiune se manifesta prin splenomegalie, hemoragie digestiva superioara si pancitopenie, iar ulterior se poate complica cu insuficienta hepatocelulara similara cu cea din ciroza hepatica. Dintre cauzele posthepatice ale hipertensiunii portale fac parte insuficienta cardiaca congestiva, pericardita constrictiva, insa etiologia cea mai reprezentativa incrimineaza obstructia venelor suprahepatice, in sindromul Budd-Chiari, asociata uneori cu cea a venei cave inferioare. Manifestarile clinice pot fi corelate in mod direct cu modificarile anatomice sau indirect prin modificari fiziopatologice si tulburari metabolice. Circulatia colaterala presupune devierea sangelui din teritoriul portal catre circulatia sistemica si este premergatoare dezvoltarii varicelor esofagiene, care alaturi de cele gastrice constituie cauza hemoragiilor digestive superioare in aproximativ 85% din cazurile de ciroza hepatica. Gastropatia portala poate fi o sursa de hemoragie pe fondul unei hipertensiuni portale. In unele cazuri, aceasta complicatie evolueaza insidios, sub aspectul unei anemii feriprive, insa cand se manifesta violent, sunt semnalate hematemeza si melena. Recidivele hemoragiei sunt frecvente, in aproximativ 60% din cazuri, iar riscul de exitus prin gatropatia portala este inferior comparativ cu cel prin varice esofagiene. Splenomegalia este aproape constanta, iar ascita, hipervolemia, icterul sau encefalopatia hepatica sunt alte conditii ce pot completa tabloul clinic. O parte componenta a sindromului de hipertensiune portala este ascita, care reprezinta acumularea de lichid transsudativ in cavitatea peritoneala, iar reuniunea manifestarilor clinice si paraclince corelate cu prezenta lichidului de ascita poarta denumirea de sindrom ascitic. In mod obisnuit, semnul cardinal care pune in evidenta ascita este marirea in volum a abdomenului. Senzatia de plenitudine sau disconfort abdominal sunt in general simptome care insotesc cresterea cantitativa de lichid. In unele cazuri, formarea ascitei se percepe cu un anumit grad de presiune lateroabdominala sau prin dureri lombare, ca urmare a presiunii exercitate de lichid asupra peretelui abdominal posterior. Efectul mecanic al evolutiei acestei conditii clinice consta in manifestarea unor simptome respiratorii, tulburari gastrointestinale si

renale. Respiratia devine de tip toracic, imbracand in unele cazuri caracter de dispnee cu polipnee, iar tulburarile dispeptice includ senzatie de satietate si balonare abdominala precoce postalimentara, reducerea apetitului. Repercusiunile din sfera renala sunt justificate de oligurie, prezenta la majoritatea subiectilor. Encefalopatia hepatica Este sindromul neuropsihic care se poate instala brusc sau progresiv, consecutiv cu pierderea totala sau partiala a functiilor hepatice principale, de sinteza, detoxifiere si excretie... cititi mai multe aici. Encefalopatia hepatica Encefalopatia hepatica este sindromul neuropsihic care se poate instala brusc sau progresiv, consecutiv cu pierderea totala sau partiala a functiilor hepatice principale, de sinteza, detoxifiere si excretie. In patogeneza encefalopatiei hepatice concura, de la caz la caz, factorii primari derivati direct din insuficienta sintezelor si prelucrarilor metabolice si factorii secundari modificarilor hepatice, facilitoare de autointoxicatie. Sindromul astenic hepatic persevereaza in afectiunile hepatice prin astenie, fatigabilitate si tulburari psihice minore, discrete in fazele incipiente si decelabile cu usurinta ulterior, cand agravarea bolii survine concomitent cu o serie de factori precipitanti, care pot evolua pana la instalarea comei. Astenia se manifesta similar unei senzatii de oboseala psihica si fizica, cu caracter cvasipermanent, dimineata, dupa eforturi de mica intensitate si postprandial. Fatigabilitatea este aproape constant inalnita, iar modificarile comportamentale minore constau in depresii usoare ce alterneaza cu stari euforice pasagere. Coma hepatica constituie entitatea clinica majora a encefalopatiei hepatice. Pe baza modificarilor neuropsihice, se poate stadializa encefalopatia hepatica, pana ce aceasta imbraca forma de coma. In stadiul primar, pacientul se confrunta cu sindromul astenic hepatic, care poate fi insotit de tulburari neurologice, precum disartrie, hiperreflexie, somnolenta, inversarea ritmului somn-veghe, iar in unele cazuri au fost identificate tendinte paranoide sau megalomaniace. In stadiul secundar survin modificarile de personalitate si alterarile neurologice, se remarca prezenta asterixisului, precum si o somnolenta progresiva. Semnele evolutiei catre stadiul 3 sunt puse pe seama confuziei avansate si dezorientarii, in acelasi timp manifestandu-se ataxia, rigiditatea spastica, exagerarea reflexelor osteotendinoase si foetorul hepatic discret. In stadiul 4 se remarca hipotonia musculara accentuata si hiporeflexia, pentru ca in stadiul 5 sa se instaleze coma profunda cu hipotermie, clonus, deperditia tonusului, areflexia si absenta reactiilor la excitanti durerosi. De asemenea, in acest stadiu se disting abolirea reflexului corneean si foetorul hepatic, acesta din urma semnaland in unele cazuri iminenta comei. Insuficienta hepatica fulminanta Suprimarea brusca a functiilor hepatice principale, la subiectii care nu prezinta istoric de afectiune hepatica conditioneaza manifestarea insuficientei hepatice fulminante... cititi mai multe aici. Insuficienta hepatica fulminanta Suprimarea brusca a functiilor hepatice principale, la subiectii care nu prezinta istoric de afectiune hepatica conditioneaza manifestarea insuficientei hepatice fulminante. Dintre cele mai predominante cauze se remarca hepatitele virale, in special hepatita cronica de tip B suprainfectata cu virus D. De asemenea, poate aparea pe fondul unor terapii medicamentoase sau in urma intoxicatiei cu Amanita phalloides, o ciuperca deosebit de otravitoare intalnita si in Romania. Initial, insuficienta hepatica fulminanta se manifesta nespecific, constand in greata, varsaturi si alterarea starii generale. Ulterior se instaleaza progresiv icterul, iar in cazuri rare s-a semnalat prezenta durerii abdominale. Hipoglicemia si hipopotasiemie completeaza tabloul clinic de debut. Simptomatologia tardiva evidentiaza encefalopatia hepatica, cu stari de agitatie, confuzie, comportament violent, delir zgomotos, toate precedand coma profunda, edemul cerebral, cu repercusiuni de tip neurologic, ce presupune tratament de urgenta, pentru a preveni eventuala disparitie a reflexelor pupilare, si stopul respirator prin hernierea creierului. Un aspect clinic important al insuficientei hepatice este redat de infectii, care apar de cele mai multe ori sub forma de bacteriemii, 80% dintre acestea manifestandu-se la nivel urinar si respirator. In aceste cazuri, febra si leucocitoza sunt constante. Complicatiile la distanta ale insuficientei hepatice nu sunt de neglijat. Dintre cele mai frecvent intalnite,

se remarca hipotensiunea arteriala si insuficienta respiratorie, care se traduce prin edem pulmonar, in 37% din cazuri de insuficienta hepatica fulminanta, si sindrom de detresa respiratorie, in 35%. De asemeanea, pot aparea insuficienta renala acuta, coagulopatie si pancreatita acuta. Hepatomegalia Este un semn important intalnit la examenul obiectiv al pacientilor cu afectiuni hepatice. Se descriu particularitati in functie de cauzele acesteia... cititi mai multe aici. Hepatomegalia Hepatomegalia este un semn important intalnit la examenul obiectiv al pacientilor cu afectiuni hepatice. Se descriu particularitati in functie de cauzele acesteia. Astfel, in hepomegalia cirozelor, ficatul se prezinta marit global in volum, nedureros, deseori cu suprafata neregulata, nodulara, de o consitenta ferma. Se asociaza cu splenomegalie, ascita, icter. Hepatomegalia tumorala este invariabil prezenta in cancerul hepatic, tumorile hepatice benigne, chist hidatic si abces hepatic. In cazul cancerului hepatic, cresterea in volum a ficatului se desfasoara rapid, de obicei global, in majoritatea situatiilor ficatul fiind dureros si de o consistenta dura. Tumorile hepatice benigne imprima hepatomegaliei un grad variabil, cu particularitatea ca volumul ficatului ramane constant o perioada lunga de timp, durerea nu este prezenta, iar consistenta oscileaza in functie de forma evolutiva a tumorii, fiind crescuta in adenoame si elastica in angioame. In chistul hidatic, hepatomegalia este de obicei voluminoasa, nedureroasa, la palpare remarcandu-se senzatie de elastiticitate sau, in alte cazuri, tensiune. Hepatomegalia din abcesul hepatic este foarte dureroasa, ceea ce ingreuneaza examinarea prin palpare, diagnosticul fiind atestat de febra septica, scaderea ponderala accentuata si perturbarea starii generale cu care se confrunta pacientul in acest caz. Hepatomegalia de staza prezinta caractere diferentiale in functie de localizarea factorului declansator. Astfel, in staza biliara, hepatomegalia evolueaza global, este nedureroasa, iar prin palpare se evidentiaza consistenta ferma. In staza venoasa, hepatomegalia este de asemenea globala, insa la palpare sau spontan se resimte durerea, iar consistenta este de tip vascular. Hepatomegalia de supraincarcare apare frecvent in hemocromatoza, boala Wilson, steatoza si amiloidoza hepatica. Voluminozitatea ficatului creste in grad variat, de regula global, durerea nu este acuzata, iar consistenta se exprima prin fermitate. Steatoza hepatica Este o entitate morfoclinica ce consta in acumularea exagerata a lipidelor, care infiltrand difuz celulele hepatice conduc la marirea usor-moderata in dimensiuni a ficatului... cititi mai multe aici. Steatoza hepatica Steatoza hepatica este o entitate morfoclinica ce consta in acumularea exagerata a lipidelor, care infiltrand difuz celulele hepatice conduc la marirea usor-moderata in dimensiuni a ficatului. In mod normal, ficatul contine lipide intre 2-4% din greutatea sa, iar in steatoze se depaseste cota de 50%. Chiar daca are caracter de benignitate si reversibilitate, steatoza heaptica poate evolua spre ciroza in conditiile in care acumularea excesiva de grasimi este asociata cu factori hepatotropi nocivi. Polimorfismul etiologiei evidentiaza influenta varstei, aria geografica si starea nutritionala sau fiziologica a persoanelor afectate. Alcoolismul este principalul factor raspunzator de steatoza hepatica, prezent in peste 50% din cazuri. De asemenea, diabetul zaharat necontrolat, malnutritia proteincalorica si unele endocrinopatii insotite de obezitate, precum sindromul Cushing, afectiuni ale glandelor sexuale sau disfunctii tiroidiene, pot antrena incarcare grasoasa hepatica. Tabloul clinic este marcat de prezenta hepatomegaliei de dimensiuni variabile in functie de gradul de acumulare al grasimilor. Simptomatologia poate absenta, insa anorexia, greata si varsaturile matinale, ocazional intoleranta la grasimi, tulburarea tranzitului intestinal, astenia sau icterul pot insoti sensibilitatea hepatica crescuta sau durerile abdominale, predominante la alcoolici, pentru a completa tabloul clinic al steatozei hepatice. Pe langa acestea, in unele situatii, au fost identificate stelute vasculare, eritem palmar si tumefactii parotidiene. Ficatul si medicamentele

Detinand cea mai mare capacitate de a metaboliza corpurile straine introduse in organism, ficatul ocupa pozitia centrala in metabolizarea substantelor medicamentoase... cititi mai multe aici. Ficatul si medicamentele Detinand cea mai mare capacitate de a metaboliza corpurile straine introduse in organism, ficatul ocupa pozitia centrala in metabolizarea substantelor medicamentoase. Astfel, in anumite afectiuni hepatice, apar modificari ale metabolismului medicamentelor, concomitent cu alterarile hepatocitare si diminuarea echipamentului enzimatic responsabil cu degradarea medicamentelor. Datorita toxicitatii medicamentelor, precum si expunerii ficatului la contact intim in procesele de metabolizare pot aparea diferite leziuni hepatice, de forma acuta sau cronica. Forma acuta prin hepatita evolueaza deseori cu icter, pacientul putand ajunge pana la coma hepatica, iar daca are loc un mecanism alergic, se pot intalni reactii cutanate, febra si eozinofilie sanguina. Hepatite potential severe pot fi determinate de paracetamol, ce prezinta o rata de mortalitate estimata la 25%, tetracicline, care pot conduce la exitus prin insuficienta hepatorenala, si tuberculostatice, precum rifampicina. Forma colestatic-colangitica este mai frecvent intalnita prin colestaza intrahepatica, de regula fiind produsa de derivati hormonali, clorprozamina si unele antiaritmice. Hepatitele cronice active medicamentoase sunt manifestate in urma administrarii unor medicamente precum methotrexat, metildopa, halotan, oxifenisatin, afectarea unora dintre acestea evoluand spre ciroza. Prognosticul variaza in functie de gradul de afectare hepatica. Alcoolul si ficatul Afectiunea hepatica alcoolica se traduce prin totalitatea leziunilor morfopatologice aflate in corelatie cu o gama larga de manifestari clinico-paraclinice, induse de consumul excesiv de alcool... cititi mai multe aici. Alcoolul si ficatul Afectiunea hepatica alcoolica se traduce prin totalitatea leziunilor morfopatologice aflate in corelatie cu o gama larga de manifestari clinico-paraclinice, induse de consumul excesiv de alcool. Prevalenta afectiunii hepatice alcoolice este diferita de la un stat la altul si este influentata de obiceiuri religioase, traditii specifice ale vietii cotidiene si venitul consumatorilor. Aproximativ 70% din consumatorii cronici vor dezvolta steatoza hepatica si hepatomegalie, iar dintre acestia intre 20 - 33% se vor confrunta cu hepatita sau ciroza alcoolica. Doza si durata consumului de alcool prezinta fara indoiala importanta in aparitia leziunilor hepatice, care nu depind de tipul bauturii ci de continutul sau in alcool. O portie standard de bautura include 12 g alcool si poate fi reprezentata de 180 ml vin, 360 ml bere sau 45 ml bautura spirtoasa 90%. Astfel, consumatorii cu risc crescut sunt considerati barbatii ce depasesc 14 portii saptamanal sau 4 portii la o ocazie si femeile ce depasesc 7 portii saptamanal sau 3 portii la o ocazie. De asemenea, riscul de aparitie a afectiunii hepatice creste proportional cu durata consumului, iar daca aceasta nu depaseste 5 ani, riscul este acelasi ca la neconsumatori. Consumul continuu, in fiecare zi, este mai periculos decat cel intermitent, iar dezvoltarea cirozei hepatice alcoolice se asociaza cu magnitudinea si durata consumului de alcool. Pentru sexul masculin se estimeaza ca riscul relativ de ciroza ar fi de 6 ori mai mare la consumul zilnic de 40 60 g alcool decat la 20 g/zi si de 14 ori mai mare la 60 - 80 g. In general, se presupune ca afectiunea hepatica alcoolica se dezvolta dupa ce un barbat depaseste o doza prag echivalenta a 600 kg de alcool si 150 - 300 kg in cazul femeilor. Factorii nutritionali pledeaza pentru instalarea afectiunii hepatice, in conditii socio-economice scazute, malnutritia proteincalorica precedeaza, de regula, alcoolismul, favorizand in acelasi timp aparitia mai precoce a suferintei hepatice. De asemenea, s-a demonstrat ca alimentatia echilibrata protejeaza consumatorul de alcool, astfel incat afectarea hepatica sa survina ceva mai tardiv. 75% din totalitatea alcoolicilor, prezinta steatoza hepatica asociata cu hepatomegalie asimptomatica. Ocazional, in aceste conditii s-au semnalat unele simptome de afectiune cronica hepatica, precum contracturi Dupuytren, stelute vasculare si eritem palmar, atrofie testiculara, deperditia repartitiei androgene a pilozitatii corporeale si ginecomastie. Ocazional, la pacientii care au in aparenta un ficat gras alcoolic se constata un tabloul clinic mai complex, caracterizat prin sindrom astenic hepatic, sindrom icteric, hepatomegalie dureroasa, splenomegalie si ascita, astenie, casexie, febra, inapetenta, greata si

varsaturi. Nu putini dintre acestia se confrunta si cu hepatita alcoolica. Hepatita alcoolica este conditia clinica ce se diferentiaza de steatoza hepatica alcoolica prin prezenta necrozei, inflamatiei si fibrozei. La pacientii asimptomatici diagnosticul se pune pe baza biopsiei hepatice, iar cei cu manifestari uzuale prezinta greata, inapetenta, scadere in greutate, icter, febra, astenie, fatigabilitate, dureri abdominale vagi. De asemenea, s-au semnalat cazuri in care afectiunea se exprima clinic concomitent cu debutul complicatiilor, reprezentate de encefalopatie hepatica, hemoragie digestiva, ascita, iar progresiunea se desfasoara rapid catre exitus. In 15% din cazuri, pacientii isi deterioreaza starea relativ precoce in decursul spitalizarii, chiar daca consumul de alcool a fost suspendat. Acestia contribuie semnificativ la rata de mortalitate prin hepatita alcoolica, manifestand o forma relativ severa de boala. Ciroza hepatica alcoolica este stadiul final, ireversibil, al afectiunii hepatice alcoolice. In aproximativ 10 - 20% din cazuri, ciroza evolueaza asimptomatic, iar in rest, pacientii descriu tabloul clasic, cu complicatiile si semnele de afectiune hepatica cronica. Ficatul in sarcina In cazul unei sarcini normale, functiile si structura ficatului nu sunt afectate, insa acestea pot perturbate in cursul sarcinilor patologice... cititi mai multe aici. Ficatul in sarcina In cazul unei sarcini normale, functiile si structura ficatului nu sunt afectate, insa acestea pot perturbate in cursul sarcinilor patologice. In eclampsie, interesarea ficatului se traduce printr-o coloratie icterica a tegumentelor, astenie si subfebrilitate. Acestea pot fi insotite de manifestari hemoragice sau renale, ce agraveaza tabloul clinic si evolutia afectiunii. In functie de gravitatea situatiei, poate surveni ruptura spontana a ficatului, acest accident conducand la dureri abdominale violente, soc si acumulare masiva de sange in cavitatea peritoneala. Steatoza gravidica acuta a ficatului este extrem de rara, debuteaza brusc in cursul ultimului trimestru, mai ales in saptamanile 33 - 34 de sarcina, cu predilectie la primipare si este grevata de o rata a mortalitatii ridicata. Etiologia acestei afectiuni nu este pe deplin elucidata, insa se admite ca administrarea de tetracicline, instabilitatea nutritionala, precum si coagularea intravasculara diseminata sunt factori ce concura la demararea suferintei. Din punct de vedere clinic, se evidentiaza intial o faza preicterica caracterizata prin aparitia unor tulburari digestive importante, dureri abominale violente, urmate de greata, varsaturi intense si ocazional hemoragie digestiva superioara. Febra este absenta, dar in schimb, in jumatate din cazuri, pacienta prezinta fenomene de insuficienta renala, precum oligurie, hiperazotemie. Dupa aproximativ o saptamana se instaleaza icterul, exteriorizat intens si acompaniat de hepatomegalie. Dupa 2 - 4 zile de la debutul fazei icterice, se declanseaza nasterea prematura, cu expulzia unui fat mort in 80-90% din cazuri, urmand ca intreaga simptomatologie sa se agraveze pana la exitus, in decurs de 48 ore. Steatoza hepatica prin tetracicline prezinta o analogie strans corelata cu steatoza hepatica acuta. Afectiunea se instaleaza in urma administrarii unui tratament intens cu tetracicline, impus, de regula, gravidelor suferinde de pielonefrita acuta. Astfel, tabloul clinic sugereaza un sindrom in care insuficienta hepatica acuta se complica cu insuficienta renala, cumulandu-se astfel simptome ale afectarii ambelor organe interesate concomitent in procesul morbid. De asemenea, sindromul poate aparea si la femeile negravide, insa incidenta ridicata in cursul sarcinii, indica faptul ca aceasta ar putea constitui o conditie predispozanta in manifestarea lui. Evolutia si prognosticul sunt favorabile, suprimarea administrarii de tetracicline sau, in unele cazuri, intreruperea sarcinii conducand la vindecare. Hiperemesis gravidarum apare intre saptamanile 4 - 8 de sarcina si se manifesta clinic prin varsaturi precoce si incoercibile. In ceea ce priveste etiopatogenia, intoxicatiile, dereglarile nevrotice si metabolice sunt suspectate. Severitatea afectiunii este demonstrata de rata de mortalitate crescuta intre saptamanile 9 - 12 a gravidelor netratate eficient, impunandu-se astfel intreruperea cursului normal al sarcinii pentru ameliorarea simptomatologiei. Exista insa situatii cand datorita unor anumiti factori obiectivi, intreruperea sarcinii nu se poate efectua sau chiar daca se recurge la intrerupere, procesul morbid nu se

rezolva efectiv, evoluand inexorabil cu existusul pacientei. Colestaza intrahepatica gravidica reprezinta una din cauzele cele mai importante de icter din cursul sarcinii si se intalneste relativ frecvent in statele scandinave, la 0,2% din femeile gravide. Afectiunea se manifesta in ultimul trimestru si are caracter recurent pentru fiecare urmatoare sarcina. Tabloul clinic este dominat de icter, precedat cu 1 - 2 saptamani de prurit. Pot fi insotite de dureri abdominale, greata si varsaturi, febra, iar in 25% din cazuri s-a constatat hepatomegalie moderata. Nasterea prematura a fost semnalata la o treime din situatii. Tratamentul este simptomatic, iar evolutia si prognosticul este favorabil pacientei, vindecarea survenind rapid dupa nastere. Hepatita virala acuta cauzeaza 40% din icterele aparute la femeia gravida. Poate surveni oricand, dar frecventa mai crescuta este semnalata in ultimul trimestru de sarcina. Prognosticul este bun, tratamentul presupunand repaus si regim dietetic obisnuit. Hepatita virala in cursul sarcinii poate determina nastere prematura sau poate creste riscul fetal care include aparitia unor malformatii la nou-nascut sau transmiterea afectiunii acestuia pe cale transplacentara sau prin inoculare sanguina in timpul delivrarii. Hepatita cronica si ciroza hepatica sunt rare in sarcina, aceste afectiuni fiind intalnite de regula la varste la care capacitatea de procreare a femeii este diminuata sau disparuta. Tuberculoza hepatica Este exceptionala, iar diagnosticarea acesteia este confirmata numai cand interesarea ficatului de procesul tuberculos evolueaza cu o autonomie aparenta, focarul initial nefiind identificat in urma investigatiilor clinice si radiologice... cititi mai multe aici. Tuberculoza hepatica Tuberculoza hepatica este exceptionala, iar diagnosticarea acesteia este confirmata numai cand interesarea ficatului de procesul tuberculos evolueaza cu o autonomie aparenta, focarul initial nefiind identificat in urma investigatiilor clinice si radiologice. Tabloul clinic include febra, frisoane, astenie, transpiratii, anorexie, hepatalgii, scadere ponderala si icter de tip obstructiv, ce atrage de obicei atentia asupra afectarii ficatului. Netratata, generalizarea procesului bacilar si exitusul survin inevitabil. De asemenea, in tuberculoza pulmonara extinsa, de lunga durata, amiloidoza si steatoza hepatica pot trada implicarea ficatului, descriindu-se tuberculoza hepatica secundara. Sifilisul hepatic Poate fi congenital cu doua posibilitati de manifestare, una precoce, care este mai putin compatibila cu viata, si alta tardiva, al carei tablou clinic este superpozabil cu cel al sifilisului hepatic castigat... cititi mai multe aici. Sifilisul hepatic Sifilisul hepatic poate fi congenital cu doua posibilitati de manifestare, una precoce, care este mai putin compatibila cu viata, si alta tardiva, al carei tablou clinic este superpozabil cu cel al sifilisului hepatic castigat. Acesta din urma apare in cele mai multe cazuri la 10 - 15 ani de la inocularea infectiei si determina hepatomegalie dureroasa, asociata cu splenomegalie si ocazional icter discret. Exista si o forma de sifilis hepatic tertiar, in care leziunea caracteristica este goma, unica sau, mai frecvent, multipla. Dimensiunile si forma ficatului sunt influentate de numarul, extinderea gomelor si alternanta acestora cu zonele de scleroza. In mod obisnuit evolueaza asimptomatic, insa au fost semnalate cazuri in care, prin prezenta numarului mare de gome, pacientii au acuzat stari febrile prelungite, dureri in hipocondrul drept, anorexie, scadere ponderala. Deseori se asociaza si determinari viscerale sifilitice, precum aoritita sau osteoperiostita. Prognosticul depinde de extinderea leziunilor si reactia la tratamentul antisifilitic, dar in general este favorabil. Abcesul hepatic piogen Se prezenta sub forma unei leziuni supurative focale cicumscrisa ficatului sau a unei colectii supurative in cavitatea neoformata intrahepatica... cititi mai multe aici. Abcesul hepatic piogen Abcesul hepatic piogen se prezenta sub forma unei leziuni supurative focale cicumscrisa ficatului sau a unei colectii supurative in cavitatea neoformata intrahepatica. Incidenta este redusa, frecventei sale fiindu-i atribuita o valoare cuprinsa intre 0,6 - 1,5% consemnata in cazurile de autopsie.

Germenii responsabili de declansarea procesului patogenic pot ajunge la acest nivel pe cale biliara, portala, arteriala, prin diseminarea infectiei de la organele adiacente sau in urma unor traumatisme, iar ca factori predispozanti se mentioneaza diabetul zaharat si terapia imunosupresiva. Durerea continua la nivelul hipocondrului drept, febra de tip septic, frisoanele, varsaturile, scaderea ponderala si alterarea starii generale descriu clinic prezenta abcesului hepatic. In jumatate din cazuri se evidentiaza hepatomegalia, iar icterul este identificat la 25% dintre subiecti. Rata de mortalitate este apreciata intre 20 - 30% si tinde sa se apropie de 100% cand nu se recurge la tratamentul adecvat. Ficatul in diverse afectiuni In leucemia cronica interesarea ficatului este exprimata prin hepatomegalie, care in stadiile terminale, se asociaza frecvent cu icter, iar in policitemia vera sunt intalnite fenomene de hipertensiune portala... cititi mai multe aici. Ficatul in diverse afectiuni In leucemia cronica interesarea ficatului este exprimata prin hepatomegalie, care in stadiile terminale, se asociaza frecvent cu icter, iar in policitemia vera sunt intalnite fenomene de hipertensiune portala cu aparitia ocazionala a trombozei venelor hepatice si porta. Implicarea ficatului in boala Hodgkin este revelata de hepatomegalie, icter de tip constructiv, prurit si dureri abdominale. In boala Gaucher, afectarea ficatului se traduce clinic prin hepatomegalie moderata si splenomegalie enorma. La pacientii cu diabet zaharat, hepatomegiala asociata frecvent cu dureri in hipocondrul drept este consecinta depozitelor de glicogen si a infliltratiilor grasoase. Obezitatea constituie o conditie clinca pentru instalarea steatozei hepatice moderate care dispare concomitent cu impunerea unei diete alimentare hipocalorice si revenirea la greutatea normala. In hipertiroidism sunt identificate o varietate de leziuni hepatice, iar in cateva cazuri de hipotiroidism s-a semnalat clinic prezenta ascitei. Conform unor statistici, in 75% din cazurile de boala Crohn si rectocolita hemoragica se intalnesc leziuni hepatice care includ steatoza hepatica, pericolangita, granuloame si chiar ciroza. Tabloul clinic al pneumopatiilor bacteriene sau virale poate fi completat de subicter sau icter, care dispare odata cu vindecarea infectiei. De asemenea, prezenta subicterului este notabila uneori si in emboliile pulmonare. Hepatitele Hepatita A, hepatita B, hepatita C, hepatita D, hepatita E, hepatita autoimuna... cititi mai multe aici. Hepatitele Hepatita A consta in infectia cu virus hepatic A (VHA) si prezinta o raspandire larga si variata la nivel global, fie sporadic sau prin izbucniri epidemice usoare. 1,4 milioane de noi cazuri de hepatita virala A sunt intalnite anual, iar datorita transmiterii in general, pecale digestiva fecal-orala, prevalaneta sa este crescuta in zonele cu statut socio-economic scazut, unde nivelul igientico-sanitar este precar. Astfel, incidenta scazuta se constata in SUA sau Germania, unde sunt semnalate aproximativ 1,5 cazuri / 100.000 locuitori, spre deosebire de state in curs de dezvoltare din Africa, Asia sau America de Sud, unde incidenta se estimeaza la 150 cazuri / 100.000 locuitori. De asemenea, transmiterea se poate realiza prin ingestie de apa si alimente contaminate sau prin anumite practici sexuale. Receptivitatea este crescuta pentru persoanele care nu au trecut prin aceasta boala, prin urmare valoarea maxima a incidentei pe scara varstei atingandu-se in perioada copilariei sau in adolescenta. Intre 60-80% dintre persoanele trecute de a 5-a decada a vietii detin anticorpii specifici care le confera imunitatea definitiva, intretinuta posibil si de rapelurile prin infectiile repetate. Varfurile endemice sunt inregistrate toamna si la inceputul iernii, iar focare endemice familiale sau in colectivitati au fost de asemenea raportate. Infectia cu VHA poate prezenta o gama larga de manifestari clinice, de la forme asimptomatice sau subclinice pana la forme colestatice si chiar insufieicnta hepatica fulminanta. La majoritatea copiilor hepatita A este asimpatomatica, in timp ce 70% dintre adulti prezinta simptome de boala. Perioada de incubatie variaza intre 15 - 49 zile, afectiunea debutand brusc cu alterarea starii generale, oboseala, greata si varsaturi, inapetenta, pirexie, disconfort abdominal si dureri la nivelul hipocondrului drept. Urina hipercroma, scaunele decolorate, icterul si uneori pruritul apar in decursul primei saptamani. La examinarea clinica, 70% dintre pacientii simptomatici prezinta icter, iar 80% hepatomegalie.

Splenomegalia si limfadenopatia pot completa tabloul clinic. Odata cu instalarea icterului se atenueaza simptomatologia de debut, pacientul experimentand o perioada de stare, care se intinde fara delimitare precisa pana la intrarea in convalescenta. Totusi, simptomele pot persista, insa numai in formele severe, cand se desfasoara agresiunea celulara la cote inalte cu evolutie spre insuficienta hepatica. In etapa de convalescenta, in 85% din cazuri intreaga simptomatologie este remisa dupa 3 luni, iar cei mai multi dintre pacienti sunt complet vindecati in 6 luni. Infectia cu VHA nu evolueaza spre cronicizare. Hepatita B este expresia infectiei cu virusul hepatic B (VHB) si reprezinta una dintre cele mai intalnite boli infectioase la nivel global. Dupa unele statistici, se estimeaza ca 40% din populatia lumii a intrat in contact sau poarta VHB, iar anual se inregistreaza aproximativ 1 milion de cazuri de existus determinat de VHB. Prevalenta variaza semnificativ intre 0,1 - 20% in diferite zone ale globului, valorile mai scazute inregistrandu-se in Europa de Vest, SUA, Australia, iar cele mai ridicate in Sudul Asiei si Africa. Rata progresiei de la forma acuta spre cea cronica scade cu varsta, evaluata la 90% in cazul infectiei perinatale, 20 - 50% la varste intre 1 - 5 ani si la aproximativ 5% in cazul adultilor. Transmiterea pe cale sexuala predomina in ariile cu prevalenta scazuta, de exemplu in SUA se considera ca aproximativ 40% din noile infectii cu VHB apar in urma contactului heterosexual, iar 25% la homosexuali. Vaccinarea si abordarea metodelor contraceptive stau la baza profilaxiei. Transmiterea pe cale parenterala este eficientizata in special prin folosirea in comun a seringilor. In Europa si SUA, 15% din pacientii nou diagnosticati sunt utilizatori de droguri intravenoase. Transmiterea perinatala prezinta o rata de infectie de pana la 90%, contracarata totusi de vaccinarea neonatala cu efect pozitiv in 95% din situatii. Transmiterea orizontala se realizeaza prin leziuni minore sau prin contact direct cu alte persoane, iar transfuzia constituie de asemenea un cale de transmitere, cu incidenta ce variaza intre 1 - 4 /1.000.000 persoane transfuzate in zonele cu prevalenta scauzta si 1 / 20.000 persoane transfuzate in zonele cu prevalenta crescuta. Infectia nosocomiala si transplantul de organe sunt alte cai de dobandire a infectiei VHB. Tabloul clinic difera in functie de fazele evolutive ale infectiei. Perioada de incubatie dureaza intre 1-4 luni de la achizitionarea VHB. Faza acuta poate fi precedata de manifestari clinice precum febra, eruptie cutanata, artralgie, artrita, care se remit odata cu instalarea hepatitei. Aproxiamtiv 70% dintre subiecti dezvolta hepatita anicterica sau subclinica, iar restul se vor confrunta cu hepatita icterica. Simptomele evidente sunt icterul, care dispare in general dupa 1 - 3 luni, disconfortul la nivelul hipocondrului drept, starea de oboseala, greata. Insuficienta hepatica fulminanta este neobisnuita, depistata la aproximativ 0,1 - 0,5% din cazuri. Vindecarea survine dupa mai mult de trei luni, dupa perioada de convalescenta in care recaderile si cronicizarea sunt frecvente si invers proportionale cu varsta. Majoritatea pacientilor cu hepatita cronica de tip B sunt asimptomatici, restul manifestand o simptomatologie nespecifica, precum fatigabilitate sau astenie fizica intermitenta, agravata prin efort. Simptomele clinice semnificative apar insa cand afectarea hepatica a progresat spre stadiul de ciroza, pacientii prezentand scadere in greutate importanta, icter, ascita, edeme. Alcoolismul sau coinfectia cu alte virusuri hepatice sunt factori care influenteaza rata de supravietuire. Rata mortalitatii este apreciata a fi la 40 - 50% pentru sexul masculin si 15% pentru sexul feminin si este corelata cu rata de progresie a conditiei cronice. In decursul a 5 ani, rata de progresie de la hepatita cronica la ciroza este cuprinsa intre 10 - 20%, de la ciroza compensata la ciroza decompensata intre 20 - 30%, iar de la ciroza compensata la carcinom hepatocelular intre 5 - 15%. Hepatita C rezulta din infectia cu virus hepatic C (VHC) si este o afectiune de impact global semnificativ, aproape 3% din populatia totala fiind afectata. Prevalenta variaza din punct de vedere georgrafic, in Africa fiind considerabil mai mare decat in SUA si Europa, unde de altfel constituie cea mai comuna afectiune hepatica cronica si o cauza importanta de transplant hepatic. Expunerea parenterala reprezinta calea de transmitere majora a VHC, majoritatea subiectilor dobandind boala in urma utilizarii drogurilor intravenos. De asemenea, tranfuziile de sange, transplantul de organ saucontactul sexual pot reprezenta factori de risc ai infectiei cu VHC. In maxim 5% din cazuri a fost semnalata si transmiterea perinatala. Manifestarile clinice ale hepatitei C difera in functie de forma infectiei. Perioada de incubatie dureaza in

medie 8 saptamani, dupa care se manifesta forma acuta de boala, de cele mai multe ori asimptomatica, in numai 25% din cazuri exprimandu-se icterul, insotit uneori de stare generala alterata, greata si durere in hipocondrul drept. Caracteristica infectiei cu VHC este tendinta la cronicizare, care poate depasi cota de 80%, situatii in care se ajunge la ciroza sau carcinom hepatocelular. Progresia lenta a infectiei cu VHC imprima afectiunii un anumit grad de inaparenta clinica, in special cand debuteaza mai tarziu in cursul vietii. Prin urmare, majoritatea cazurilor croniceevolueaza, de asemenea, asimptomatic, iar cel mai frecvent simptom intalnit este fatigabilitatea. Greata, apatia, mialgiile, artralgiile si bilantul ponderal negativ sunt mai putin comune, in unele cazuri asociindu-se si un deficit cognitiv. Se contureaza astfel un tabloul clinic nespecific in care simptomele nu reflecta activitatea sau severitatea bolii. In aproximativ 20-30% din cazurile cronice, ciroza survine dupa o perioada de 20 - 30 ani. Varsta mai inaintata, de peste 40 - 55 ani, si sexul masculin se coreleaza cu o progresie mai evidenta a afectiunii. De asemenea, originea etnica pare a influenta evolutia infectiei, desfasurandu-se mai lent si mai putin sever la subiectii afro-americani. Consumul de alcool si canabis, coinfectiile sau tratamentul cu corticosterioizi sunt alti factori care pot accelera progresia bolii. In aproximativ 30 - 40% din cazuri de hepatita C s-a raportat un spectru variat de manifestari extrahepatice ale infectiei, precum dereglari hematologice, afectiuni autoimune, renale, dermatologice sau diabet zaharat. Hepatita D reprezinta infectia cu virusul hepatic delta (VHD) si este considerata cea mai severa dintre hepatitele virale. Datorita corelatiei cu VHB se transmite in principal prin expunere parenterala. Endemicitatea crescuta se inregisteaza in statele Mediteraneene, Orientul Mijlociu, Africa Centrala si unele zone din America de Sud. Hepatita D poate evolua clinic sub forma coinfectiei VHB/VHD, tratata in mai mult de 90% din cazuri, restul manifestandu-se sever cu risc de hepatita fulminanta. Tabloul clinic al hepatitei cronice D este mai sever comparativ cu cel al infectiei cu VHB, fiind asociat cu dezvoltarea rapida a unei fibroze si un risc crescut de carcinom hepatocelular si decompensare precoce in ciroza. Hepatita E este cauzata de infectia cu virusul hepatic E (VHE), asemanator VHA, motiv pentru care unele particularitati clinico-epidemiologice ale hepatitei A sunt valabile si in acesta caz. Astfel, zonele hiperendemice pentru hepatita E se regasesc in regiuni din Asia, Africa, America Centrala, unde calea de transmitere predominanta este fecal-orala. Ingestia de apa contaminata, transmiterea parenterala prin sange contaminat sau transmiterea verticala la nou-nascuti sunt de asemenea posibilitati de achizitionare a VHE. Tabloul clinic poate imbraca diferite grade de severitate, de la manifestari subclinice pana la insuficienta hepatica fulminanta. Femeile insarcinate prezinta un risc major, rata de mortalitate printre acestea fiind estimata la 20%. Perioada de incubatie poate dura intre 15 - 60 zile, dupa care simptomatologia clinica de hepatita acuta virala se evidentiaza mai ales prin icter, acompaniat de simptome de ordin general, precum astenie, inapetenta, pirexie, dar si de simptome de ordin digestiv, greata si varsaturi, dureri abdominale, hepatomegalie. Ocazional, s-a constat diaree, prurit, artralgii si eruptii cutanate. Deoarece hepatita E este o afectiune autolimitata, in cele mai multe cazuri, aceasta se remite spontan, prognosticul fiind in general favorabil. Hepatita autoimuna reprezinta o afectiune cronica inflamatorie ce presupune deperditia tolerantei organismului fata de tesutul hepatic. Este o entitate clinica rar intalnita, prevalenta in Europa de Vest si America de Nord fiind estimata la 20 - 50 cazuri /1.000.000 persoane. Afecteaza cu predilectie femeile si poate fi intalnita la orice varsta. Manifestarile clinice variaza de la absenta simptomelor catre forme fulminante, ce raspund de obicei la tratamentul imunosupresiv. Tabloul clinic include fatigabilitate, dureri in hipocondrul drept, icter, uneori eritem palmar si stelute vasculare. Fazele avansate de boala sunt dominate de consecintele hipertensiunii portale, precum ascita, hemoragie, si encefalopatiei. Au fost inregistrate cazuri de asociere cu tiroidita autoimuna, colita ulceroasa sau artrita reumatoida. La aproximativ 10% dintre pacienti se impune transplantul hepatic, in urma caruia rata de supravietuire la 5 ani se apreciaza la 92%. Ciroza hepatica

Reprezinta afectiunea difuza rezultata din asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare si a necrozelor hepatocitare, acesti factori concurand in masuri diferite la alterarea arhitecturii hepatice... cititi mai multe aici. Ciroza hepatica Ciroza hepatica reprezinta afectiunea difuza rezultata din asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare si a necrozelor hepatocitare, acesti factori concurand in masuri diferite la alterarea arhitecturii hepatice. Incidenta cirozei creste de la an la an, iar conform unor statistici la nivel global se constata ca peste 350.000 de persoane mor anual datorita acestei afectiuni. In statele cu un grad inalt de urbanizare, ciroza este in general a treia cauza de deces din randul populatiei active, intre 26 - 65 ani, iar pe studii necropsice, pe serii mai mari, frecventa cirozei se estimeaza a fi la 2 - 3% din totalul necropsiilor. Durata medie a consumului de alcool pentru a dobandi ciroza este intre 20 - 25 ani si este influentata de cantitatea de alcool consumat, in unele cazuri fiind independenta de factorii dietetico-nutritionali. In mod cvasiobligatoriu hepatita cronica alcoolicareprezinta etapa de tranzitie. Estimativ se constata ca intre 10 - 20% dintre pacientii cu alcoolism cronic dezvolta manifestari morfoclinice de ciroza. In situatiile de consum scazut, cresterea riscului relativ indica existenta unor subiecti conditionati genetic, sensibili la alcool. In privinta hepatitei virale, o cota de incidenta importanta se inregistreaza in statele cu endemicitate cronica, unde frecventa cirozei oscileaza intre 0,5 - 3%. Hepatita cronica activa este faza intermediara in acest caz, conditionata in special de persistenta virusului in organism si a terenului imunologic individual, genetic indus. Colestaza reprezinta o cauza majora a cirozei biliare. Manifestarea acesteia la sexul feminin dupa menopauza pune in evidenta contributia endocrina. Cazuri frecvente de ciroza biliara s-au semnalat in asocierea acesteia cu sindromul Raynaud. De asemenea, malnutritia poate fi un factor adjuvant in etiopatogeneza cirozei, iar staza venoasa este deseori incriminata de manifestarea cirozei cardiace. Evolutia cirozei de la un stadiu compensat catre unul decompensat se desfasoara la o rata de 10% pe an. Astfel, stadiul compensat prezinta o durata variabila, intre 3 - 20 ani, ceea ce explica depistarea accidentala a cirozei in 20% din cazuri si postmortem in cel putin 10%. Ciroza compensata in 40% din situatii se manifesta asimptomatic, iar persoanele afectate au capacitate de munca normala. Ficatul poate prezenta dimensiuni normale sau crescute, in functie de evolutia cirozei, iar prin palparea sa se notifica consistenta crescuta a acestuia. Splenomegalia este frecvent prezenta, iar alte semne clinice intalnite variabil includ stelute vasculare, palme hepatice, epistaxis, edeme perimaleolare. De cele mai multe ori, primul semn al decompensarii este ascita, care se instaleaza lent nefiind decelabila clinic in fazele initiale ale evolutiei acesteia. In faza decompensata ficatul este mic, in unele cazuri chiar nepalpabil. Splenomegalia este prezenta in 90% din cazuri si reprezinta un semn al hipertensiunii portale. Denutritia se explica prin reducerea masei musculare, capacitatea de efort fizic fiind de asemenea alterata. Icterul este un semn tardiv, iar asocierea acestuia cu ascita si denutritia indica de regula un prognostic sumbru. Gradul de intensitate al icterului se coreleaza cu gradul insuficientei hepatocelulare. Dereglarile hormonale conduc la semne vasculare si feminizare. Astfel, stelutele vasculare, eritemul palmar, ce alterneaza cu zone palide in special la nivelul eminentei tenare si hipotenare, diminuarea pilozitatii la ambele sexe, ginecomastia, uneori unilaterala, atrofia testiculara, libidoul si potenta redusa la barbati, dintre care multi sunt sterili, sunt simptome ale raportului estrogeni/testosteron crescut, datorate unor defecte in metabolismul hormonilor respectivi. Manifestarile neurologice debuteaza timpuriu cu tulburari de memorie la care se adauga ulterior tulburarile psihice, cu delir, dezorientare, crize de agitatie, precum si alte stari de constienta de la somnolenta si obnubilare pana la coma profunda. La examenul obiectiv, se depisteaza frecvent, in 80% din cazuri, asterixisul. Sindromul hemoragipar este mixt prin coagulopatie, trombocitopenie si vasculopatie si este exprimat de epistaxis, gingivoragii, hemoragie digestiva, hematoame, echimoze, petesii. Anemia este consecutiva hipersplenismului, iar sunturile arteriovenoase si dilatatia arterioala sunt puse pe seama hipoxierii tisulare si sindromului hiperkinetic corelat cu cresterea debitului cardiac, tahicardie. Ciroza evolueaza in functie de etiologie, de intensitatea procesului agresiv, precum si de masurile terapeutice abordate. Hemoragia digestiva este o complicatie importanta a evolutiei cirozei si se

datoreaza de obicei ruperii varicelor esofagiene, manifestandu-se prin instalarea unui soc hemoragic, iar in functie de intensitate, prin hematemeza sau melena. La instituirea encefalopatiei portohepatice in cursul cirozei concura aportul crescut de proteine, hemoragiile digestive, abuzul acut de alcool sau infectiile acute.Hepatomul este o complicatie majora a cirozei hepatice si este intalnit in 15 - 20% din cazurile de ciroza posthepatica si in 5% din cazurile de ciroza alcoolica. Din punct de vedere clinic, prezenta acestuia se exprima prin hepatomegalie voluminoasa si dureroasa acompaniata de febra rezistenta la tratament. Cea mai importanta dereglare functionala la nivelul rinichilor este reprezentata de insuficienta progresiva a manipularii sodiului, retentia sa conducand la formarea ascitei si edemelor. De asemenea ciroza hepatica se asociaza cu alte complicatii anatomo-clinice precum litiaza biliara, identificata la aproximativ 30% din cirotici, pancreatita cronica, herniile abdominale, corelate cu asicta, ulcere gastro-duodenale, peritonita bacteriana spontana, in 80% din subiectii spitalizati, tromboza si tromboflebita portala, tradate clinic prin dureri abdominale, insotite de febra cu accentuarea meteorismului si ascitei, osteoporoza, datorita deficitului de absorbtie a vitaminei D si calciului, favorizand deseori fracturi patologice. Evolutia progresiva, grevata de riscul crescut de complicatii importante, diagnosticarea tardiva, precum si dificultatile terapeutice imprima prognosticului un caracater rezervat. Letalitatea survine prin coma hepatica, hemoragie digestiva masiva sau infectii intercurente. Mortalitatea prin ciroza intereseaza mai ales persoanele din perioada de productivitate maxima, incapacitatea de munca si spitalizarile indelungate ale acestora avand repercusiuni economice importante. In raport cu etiologia, ciroza alcoolica si ciroza posthepatica sunt intalnite in aproximativ 90% din totalitatea cirozelor, iar expresia lor clinica se incadreaza in simptomatologia descrisa anterior. Ciroza biliara primitiva este determinata de un proces inflamator cronic ce afecteaza caile biliare intrahepatice. Prevalenta sa indica interesarea, in 90% din cazuri, sexului feminin cu varsta predilecta intre 40 - 60 ani. Tabloul clinic este dominat de icter prelungit si progresiv, precedat in 50% din cazuri de prurit acompaniat de leziuni de grataj. Pielea prezinta o pigmentatie melanica, iar xanteloamele si xantelasma sunt frecvent observate. In fazele precoce s-au semnalat si stari piretice, colici biliare, tulburari de ritm cardiac, iar ocazional steatoree si sindrom malabsortiv secundar. In 88% din cazuri hepatomegalia este prezenta si insotita de o splenomegalie moderata. Semnele de hipertensiune portala, ascita si insuficienta hepatica sunt caracteristice fazelor terminale si se manifesta in jumatate din cazuri. Supravietuirea in ciroza biliara variaza intre 7 - 10 ani de la debut, prognosticul fiind agravat de factori precum nivelul bilirubinemiei, scaderea ponderala, varsta, hepatosplenomegalia, ascita. Ciroza biliara secundara apare in urma proceselor obstructive sau infecto-inflamatorii din teritoriul cailor biliare. Predomina la sexul feminin si prezinta un tablou etiologic divers la alcatuirea caruia participa tulburarile mecanice ale fluxului biliar congenitale, atreziile, idiopatice, colangita sclerozanta primara sau dobandite, calculi, tumori, stenoze, inflamatiile cronice ale cailor biliare si leziunile mixte, colestatice si angiocolitice. Tabloul clinic evolueaza in functie de factorii etiologici si poate include dureri colicative, febra, frisoane, episoade icterice asociate uneori cu prurit, leziuni de grataj, stelute vasculare, eritroza palmara, xantelasma, hepatosplenomegalie. Hemocromatoza idiopatica Este expresia tulburarii metabolismului de fier si se caracterizeaza prin cresterea absorbtiei de fier, sideremiei si depozitelor tisulare de fier... cititi mai multe aici. Hemocromatoza idiopatica Hemocromatoza idiopatica este expresia tulburarii metabolismului de fier si se caracterizeaza prin cresterea absorbtiei de fier, sideremiei si depozitelor tisulare de fier. Etiologia este inca partial elucidata, admitandu-se faptul ca la baza acesteia se afla un defect genetic in mecanismul de reglare a absorbtiei de fier la nivelul portiunii proximale a intestinului subtire. Astfel, un factor important care pledeaza pentru aceasta anomalie consta in prezenta afectiunii in familie, iar dintre factorii exogeni sunt incriminati alcoolul si aportul alimentar excesiv de fier. Incidenta este evaluata la 1/25.000 de persoane spitalizate, iar raportul femei/barbati este cuprins intre 1/10 - 1/15. Conform acestor date statistice se constata predominanta sexului masculin, raritatea la sexul feminin datorandu-se pierderilor de fier prin

menstruatie, alaptare si sarcina, iar daca totusi se intalneste, de cele mai multe ori este vorba despre femei cu varsta inaintata care au avut ciclu menstrual redus sau histerectomie. Manifestarile cutanate constau in principal in hiperpigmentarea melanica a pielii, accentuata progresiv, mai ales la nivelul capului, antebratelor si fetei dorsale a mainilor. Se poate asocia si ichtioza, rarirea si subtierea parului. Aspectul clinic dominant al hemocromatozei idiopatice este reprezentat de ciroza hepatica care se manifesta prin hepatomegalie voluminosa, splenomegalie, in peste 50% din cazuri, hipertensiune portala mai rara, intalnita frecvent in stadiile terminale, precum si ascita, edemele sau icterul. Intre 60-80% din cazuri se constata prezenta diabetului zaharat care poate fi compensabil prin abordarea hipoglicemiantelor sau a unui regim adecvat sau sever, insulino-dependent. De asemenea, in cursul evolutiei aproximativ 35% din pacienti se vor confrunta cu manifestari cardiace, insuficienta si tulburari de ritm, care contureaza a treia cauza de deces in hemocromatoza. Pierderea libidoului, impotenta, atrofia testiculara, amenoreea tradeaza atingerea gonadica a afectiunii. Manifestatile osteoarticulare sunt prezente in 25% din cazuri, sub forma artropatiilor care in general intereseaza articulatiile mari sau metacarpofalangiene. Instituirea unui tratament adecvat si sustinut nu modifica prognosticul, care ramane rezervat chiat si in aceste conditii, datorita riscului crescut al pacientilor de a dezvolta cancer hepatic. Hemocromatoza evolueaza lent, iar durata supravietuirii de la momentul diagnosticarii variaza intre 4 - 8 ani, letalitatea survenind in urma comei hepatice, hemoragiei digestive sau insuficientei cardiace. Cele mai multe forme de hemocromatoza secundara se datoreaza anemiilor hemolitice, care se pot complica cu supraincarcare ferica prin politransfuzii precum talasemie, siclemie. De asemenea, hepatita cronica activa sau ciroza alcoolica pot imbraca in cursul evolutiei lor aspectul clinic unei veritabile hemocromatoze. Leziuni vasculare ale ficatului Sindromul Bud-Chiari, endoflebita toxica, ciroza cardiaca, ocluzia arterei hepatice... cititi mai multe aici. Leziuni vasculare ale ficatului Sindromul Bud-Chiari este rar, produs de obstructia drenajului venos al ficatului, datorita unei tromboze venoase, invadarii neoplazice, administrarii de anticonceptionale orale, iradierii zonei hepatice sau in urma unor malformatii congenitale. Tabloul clinic este dominat de hepatomegalie dureroasa si ascita. Splenomegalia survine in urma instalarii hipertensiunii portale, iar ocazional pacientii prezinta icter de intensitate medie. Endoflebita toxica sta la baza afectiunii veno-ocluzive hepatice, determinand un tabloul clinic superpozabil cu cel al sindromului Bud-Chiari. Frecvent este intalnita la copii sub 10 ani. Ciroza cardiaca este relativ rar intalnita si se coreleaza cu insuficienta cardiaca cronica congestiva, afectiuni valvulare tricuspidiene si pericardita constrictiva. Ocluzia arterei hepatice in endocardita lenta maligna sau interventii chirurgicale genereaza infarctul hepatic, manifestat clinic prin dureri violente la nivelul hipocondrului drept, icter, colaps si coma. Tumorile ficatului Carcinomul hepatocelular, colangiocarcinomul, angiosarcomul, hepatoblastomul, adenomul hepatic, angiomul cavernos, hipertrofia focala nodulara... cititi mai multe aici. Tumorile ficatului Carcinomul hepatocelular este intalnit in aproximativ 90% din totalul tumorilor hepatice maligne. Conform unor statistici, anual sunt inregistrate intre 500.000 - 1.000.000 de noi cazuri la nivel global. Durata medie de viata a unui pacientu cu carcinom hepatocelular netrat corespunzator nu depaseste 4 luni. Sexul masculin este de 4 - 8 ori mai afectat in regiunile cu incidenta crescuta, din Africa si sud-estul Asiei, si de 2 - 3 ori in regiunile cu incidenta redusa, din vestul Europei si SUA. De asemenea, varsta medie se coreleaza cu ariile de raspandire geografica, fiind mai mica, de aproximativ 33 ani in tarile cu incidenta crescuta comparativ cu tarile cu incidenta scazuta, unde varsta variaza intre 50 - 62 ani. Oncogeneza hepatica prezinta plurifactorialitate etiologica, promovarea acesteia fiind indusa de virusuri hepatice, ciroza, alfatoxine, alcool, steroizi anabolizanti. Semnele clinice ale carcinomului hepatocelular sunt consecinta actiunii tumorii la nivel local si general.

Durerea are frecvent caracter inaugural si este intalnita in aproximativ 80 - 92% din cazuri. Sediul acesteia este localizat la nivelul hipocondrului drept, dar de obicei iradiaza catre posterior, baza hemitoracelui drept sau in umarul drept si ocazional in epigastru. Initial este perceputa difuz, ca un disconfort abdominal postprandial, crescand ulterior in intensitate cand au loc hemoragii intratumorale sau fenomene de suprainfectie. Senzatia de plenitudine se constata intre 43 - 89% din cazuri si este asociata cu dimensiunile ficatului. Instalarea icterului survine in 35 - 48% din situatii, doar in 1% inaugurand invazia tumorii. La 80 - 90% din pacienti, se constata hepatomegalia care poate lua in unele cazuri proportii gigantice. Febra in 38% din cazuri, scaderea in greutate pana la casexie in 35%, inapetenta in 30 - 36%, astenia in 31% si oboseala in 25% sunt simptome nespecifice care se reunesc sub tabloul clinic al manifestarilor generale comportate de prezenta tumorii. De asemenea, din manifestarile generale fac parte si sindroamele paraneoplazice cu importanta in depistarea precoce a situatiei oncologice. Aceste sindroame pun in evidenta tulburari hormonale, manifestate prin hipercalcemie, pubertate precoce, ginecomastie, hematologice, eritrocitoza, trombocitoza, metabolice, hipoglicemie, hipercolesterolemie, porfirie. Prin extinderea carcinomului hepatocelular se induce compresia sau invazia formatiunilor din hilul ficatului, peritoneului, pleurei sau glandei suprarenale drepte. Astfel,metastazele intrahepatice sunt cele mai frecvente, accentueaza manifestarile clinice locale si ingreuneaza hepatectomiile partiale. Metastazele ganglionare din hilul ficatului sunt semnalate in 16 - 43% din cazuri, iar acestea determina comprimarea coledocului sau venei porte. Metastazele pulmonare sunt intalnite in 38 - 41% din cazuri, de cele mai multe ori fiind descoperite in urma examenului radiologic, iar metastazele peritoneale, raportate la 7 - 23% din pacienti sunt insotite de dureri abdominale si ascita hemoragica. De asemenea, in 8% din cazuri s-a constatat metastaze medulare, in 3 - 7% metastaze suprarenaliene, iar in 2 - 7% metastaze splenice, splenomegalia fiind, de altfel, determinata in 15 - 48% din cazuri de hipertensiunea portala. Colangiocarcinomul constituie 4 - 17% din totalitatea malignitatilor hepatice primitive. In functie de sex, prezenta tumorii este inegal distribuita, iar varsta medie se estimeaza a fi 60 ani. Malformatiile congenitale si infectii ale arborelui biliar sau diverse substante chimice pledeaza pentru dezvoltarea colangiocarcinomului hepatic. Pacientul afectat prezinta icter precoce cu evolutie rapida, hepatomegalie moderata, ascita si hipertensiune portala rare, iar anorexia, casexia si febra survin in stadiile terminale. Durata medie de supravietuire este cuprinsa intre 8 - 14 luni, prognosticul fiind astfel nefavorabil. Angiosarcomul este cea mai frecventa tumora hepatica maligna de origine mezenchimala. Este predominant la sexul masculin, raportul barbati/femei fiind evaluat la 4/1, iar varsta medie este apreciata la 55 ani. Hepatomegalia domina tabloul clinic, din care mai fac parte hipertensiunea portala, splenomegalia si ascita, determinate de prezenta fibrozei hepatice. De asemenea, icterul, aproape constant, durerile la nivelul hipocondrului drept, astenia, anorexia, greata si varsaturile, scaderea ponderala si starile febrile vin in completarea manifestarilor clinice specifice angiosarcomului. Metastazele in aceste situatii pot provoca dureri osoase. De la jumatate de an pana la un an variaza durata de supravietuire si ca atare prognosticul are caracter defavorabil. Hepatoblastomul reprezinta cea mai frecventa tumora hepatica maligna intalnita aproape in exclusivitate la copii sub trei ani. Din totalitatea cazurilor se constata raportul baieti/fete egal cu 2/1. Din punct de vedere clinic, predomina hepatomegalia dureroasa spontan si la palpare, icterul este rar semnalat, iar ocazional survin hemoragii intraperitoneale datorita rupturii tumorii. In stadiile avansate, febra, anorexia, greata, varsaturile, scaderea ponderala completeaza tabloul clinic. De asemenea, in asocierea hepatoblastomului apar hemihipertrofia, macroglasia, anomalii cardiace si renale. Adenomul hepatic reprezinta cea mai frecvent intalnita tumora hepatica benigna. Numarul mare de cazuri asimptomatice a determinat subestimarea incidentei reale, apreciata la 4 - 5 cazuri /100.000 femei anual. Varsta medie este cuprinsa intre 15 - 35 ani. Predominanta sexului feminin rezulta din raspandirea contraceptivelor steroidiene, ce reprezinta factorul etiologic in peste 90% din cazuri. In majoritatea situatiilor, adenomul evolueaza asimptomatic. Totusi, 25% din pacienti acuza in hipocondrul drept, care iradiaza catre epigstru, in special cand tumora creste semnificativ sau apar hemoragii la nivelul acesteia,

semnalate in 31% din cazuri. De asemenea, se evidentiaza hepatomegalia. Prognosticul este in general bun, iar riscul de malignizare este controversat. Angiomul cavernos este o tumora hepatica de natura benigna, a carei frecventa este evaluata pe studii necroptice intre 0,4 - 7,4%. Afectiunea predomina la sexul feminin, raportul femei/barbati fiind echivalent cu 4 - 6/1, iar incidenta creste concomitent cu varsta. Etiologia nu este complet cunoscuta, insa se admite ca in patogeneza sunt implicati cu precadere hormonii estrogeni. De obicei angioamele cavernoase sunt solitare si evolueaza asimptomatic. Cele multiple, descoperite in 10% din cazuri, se complica cu tromboza sau hemoragii si determina dureri la nivelul hipocondrului drept. Hipertrofia focala nodulara se traduce prin leziunea hepatica benigna, clasificabila intre adenom si hamartom. Prevalenta sa este mai mare decat a adenomului, femeile sunt mai frecvent afectate, iar varsta cazurilor identificate variaza intre 20 - 40 ani. Etiopatogeneza se coreleaza cu administrarea contraceptivelor orale. De obicei, persoanele afectate sunt asimptomatice, iar femeile care utilizeaza anticonceptionale steroidiene se confrunta in 50% din cazuri cu dureri in hipocondrul drept. Ocazional, hepatomegalia se dezvolta semnificativ si devine sensibila la palpare in special cand se produc hemoragii ale leziunii. Daca se localizeaza perihilar, hipertrofia focala nodulara determina hipertensiune portala si varice la nivelul tractului digestiv superior, care de asemenea se pot complica cu hemoragii acute sau cronice. Anemia hipocroma feripriva este deseori intalnita. Ficatul in parazitoze O gama larga paraziti care ajung in organism pe cale cutanata sau digestiva trec obligatoriu prin ficat in timpul perioadei de migrare, o parte din acestia oprindu-se la acest nivel... cititi mai multe aici. Ficatul in parazitoze O gama larga paraziti care ajung in organism pe cale cutanata sau digestiva trec obligatoriu prin ficat in timpul perioadei de migrare, o parte din acestia oprindu-se la acest nivel. Chistul hidatic hepatic este o tumora lichidiana si expansiva determinata de infestarea cu un parazit din clasa cestodelor, Taenia echinococcus granulosus. Intrahepatic, chistul hidatic se localizeaza in 50 - 60% din cazuri, el putand fi intalnit si la nivelul altor organe. De cele mai multe ori se prezinta unic, fiind multiplu doar in 10% din cazuri, iar evolutia sa, in 70% din cazuri, se desfasoara in lobul drept al ficatului, simptomatologia si complicatiile depinzand de localizare. De regula, chistul hidatic hepatic evolueaza asimptomatic, aceasta perioada pretumorala durand chiar si 15 ani. Uneori, in aceasta perioada se pot remarca tulburari dispeptice, eruptii cutanate si prurit. Manifestarile clinice revelatoare constau in instalarea hepatomegaliei, sub forme diferite in functie de sediul tumorii, frecvent corelate cu tulburari de compresiune, suprainfectie si fisurare. Chistul hidatic poate ajunge la dimensiuni mari distrugand ficatul in proportie de 33 - 50%. Echinococoza alveolara hepatica se datoreaza infestarii cu Echinococcus multilocularis. Manifestarile clinice dupa o perioada de latenta de cateva luni si sunt reprezentate de tulburari dispeptice, dureri la nivelul hipocondrului drept, febra, icter si episoade de angiocolita. De cele mai multe ori ficatul se prezinta marit in volum. Afectiuni ereditare Galactozemia congenitala, intoleranta ereditara la fructoza, deficitul in fructozo-1-6-difosfataza, boala von Gierke, glicogenoza de tip II, boala Forbes, boala Andersen, boala Hers, boala Hug, glicogenoza... cititi mai multe aici. Afectiunile ereditare ale ficatului Galactozemia congenitala se transmite autosomal recesiv cu o frecventa medie de 1 caz / 40 000 nounascuti, deficitul enzimatic interesand galactozo-1-fosfat-uridil-transferaza. Manifestarile clinice survin la scurt timp dupa initierea alimentatiei lactate, daca nu a avut loc afectarea intrauterina. Stagnarea ponderala si icterul prelungit sunt semne revelatoare. Deseori apar fenomene digestive, precum varsaturi si diaree, manifestarii hemoragice, hepatomegalie, hipotonie, hiporeactivitate. Se realizeaza astfel un tabloul clinic superpozabil cu cel al septicemiei neonatale. Evolutia poate fi fulminanta, iar exitusul se produce prin insuficienta hepatica, suprainfectii, deshidratare acuta sau inanitie. In unele cazuri, in special cele nediagnosticate, se poate instala ciroza hepatica, intarzierea psihica severa, cataracta sau afectarea

renala. Tratamentul se rezuma la excluderea galactozei din alimentatie. Intoleranta ereditara la fructoza se transmite autosomal recesiv, este rar intalnita si se datoreaza carentei de fructozo-1-fosfat aldolaza hepatica. Afectiunea devine manifesta concomitent cu introducerea fructozei in alimentatie si se traduce prin anorexie, varsaturi, stagnare ponderala, crize de apnee, tulburari ale starii de constienta, convulsii, sindrom hemoragic. In cazul in care aportul de fructoza continua, evolutia conduce rapid la exitus sau spre ciroza hepatica asociata cu hepatosplenomeglie, ascita, edeme, icter, varsaturi, semne de malnutritie severa. Deficitul in fructozo-1-6-difosfataza consta in manifestarea unor pusee declansate de aportul crescut de fructoza sau in alimentatia hiperproteica. Episoadele acute se caracterizeaza prin hiperpnee acidotica, hipotonie, tulburari ale starii de constienta ce pot evolua pana la instalarea comei, varsaturi, convulsii, hepatomegalie variabila si potential reversibila, sindrom hemoragic. Intre episoade, dezvoltarea psihomotorie a pacientului ramane normala cu exceptia cazului in care apar sechele in urma accidentelor hipoglicemice. Boala von Gierke apare in urma deficitului enzimatic ce intereseaza glucozo-6-fosfataza. In unele cazuri debuteaza clinic in perioada neonatala, prin convulsii si detresa respiratorie, insa frecvent, datorita mentinerii unei glicemii satisfacatoare, debutul se poate amana pentru cateva luni chiar ani. Afectiunea se manifesta prin hepatomegalie, intarziere staturoponderala, obezitate faciala si tronculara, in absenta icterului, splenomegaliei si ascitei. De asemenea, rinichii sunt crescuti in volum, iar musculatura este in general redusa, contrastand cu hepatomegalia voluminoasa. Astfel, hipotonia, parezele musculare, asociate cu hipoglicemia, si fatigabilitatea prin asocierea cu marirea in volum a abdomenului explica tulburarile de statica si mers survenite ulterior. Caracterele sexuale secundare si pubertatea intarzie sa apara, iar dezvoltarea psihica corespunde varstei cronologice, influentata insa de accidentele hipoglicemice recidivante, precipitate in perioadele de foame. Acestea se traduc prin alterarea starii generale, cu transpiratii, convulsii, coma. Infectii ale cailor respiratoare, urinara si digestiva sunt comune, iar manifestarile hemoragice se traduc frecvent prin epistaxis si mai rar prin hematoame. Boala von Gierke este potential fatala in primii ani de viata, in functie de severitatea complicatiilor, iar prognosticul difera de la un caz la altul, supravietuirile atingand in unele situatii si varsta de 40 ani. Glicogenoza de tip II se poate prezenta sub doua variante, boala Pompe, infantila cu evolutie fatala, incadrand un tabloul clinic ce asociaza afectarea cardiaca, hepatica si musculara si forma tardiva, descrisa si la persoanele adulte, tabloul clinic incluzand aceleasi manifestari cu exceptia cardiomegaliei. Tratamentul este simptomatic. Boala Forbes reprezinta glicogenoza de tip III si se caracterizeaza prin deficitul de amilo-1-6glucozidaza. Postul prelungit sau infectiile intercurente pot declansa accidentele hipoglicemice, reprezentate prin stare alterata, astenie, transpiratii, convulsi, atragand atentia asupra existentei conditiei clinice de boala. In mod progresiv, se accentueaza hepatomegalia si intarzierea staturala, in a doua copilarie constatandu-se obezitatea facio-tronculara. Tabloul clinic este completat de manifestari ale afectarii musculare. Relativ frecvent se asociaza infectii repetate din sfera ORL sau pulmonare cu evolutie potential grava. Tratamentul este dietetic, iar in majoritatea cazurilor prognosticul este bun, dupa 4-5 ani de evolutie, afectiunea ameliorandu-se spontan. Boala Andersen se datoreaza carentei ereditare de amilo- (1-4) -> (1-6) -transglucozidaza. In primele luni de viata, afectiunea evolueaza asimptomatic, dupa care se constata intarzierea staturo-ponderala, careia, dupa varsta de 5-6 luni, i se asociaza progresiv hepatosplenomegalia ce determina distensie abdominala. In mod inconstant se semnaleaza o forma discreta de icter, iar ulterior manifestarile clinice imbraca forma unei ciroze hepatice cu fenomene de hipertensiune portala, insuficienta hepatica, infectii intercurente sau insuficienta cardiaca, in urma carora decesul survine in maxim 4 ani. Boala Hers se identifica cu glicogenoza de tip VI si reprezinta aproxiamtiv 30% din totalitatea cazurilor de glicogenoza. Se datoreaza carentei de fosforilaza hepatica si prezinta manifestari clinice similare cu cele din glicogenoza I si III. Boala Hug este glicogenoza de tip VIII si rezulta din inactivitatea fosforilazei hepatice. Se constata concentratii crescute de glicogen la nivelul ficatului si al creierului, tabloul clinic realizand astfel

asocierea evocatoare dintre hepatomegalia cu debut in perioada neonatala si afecterea neurodegenerativa cerebrala, cu evolutie progresiva. Glicogenoza de tip IX apare in urma defectului de fosforilazo-kinaza hepatica, iar din punct de vedere clinic, prezinta hepatomegalie marcata, care destinde abdomenul si retrocedeaza progresiv concomitent cu varsta. Glicogenoza de tip X se traduce clinic prin prezenta hepatomegaliei voluminoase acompaniata tardiv de mialgii recurente, iar in glicogenoliza de tip XI, deficitul enzimatic poate interesa pe langa ficat, si rinichiul, tranducandu-se prin nanism si rahitism vitamino-D rezistent. Boala Niemann-Pick poate prezenta 4 variante de evolutie. Tipul A este forma acuta infantila, in care hepatosplenomegalia apare pana in 6 luni de viata, iar pana la 1 an se instaleaza tulburari neuropshihice, decesul survenind intre 1- 4 ani. Tipul B reprezinta forma viscerala in care hepatosplenomegalia apare precoce, tulburarile neuropsihice sunt absente, iar supravietuirea este de peste 50 ani. Tipul C imbraca forma subacuta juvenila a afectiunii si consta in hepatosplenomegalie discreta asociata cu tulburari neuropsihice, care apar intre 1-4 ani, exitusul avand loc pana in varsta de 15 ani. Tipul Dse coreleaza cu hepatosplenomegalie moderata si tulburari neuropsihice ce debuteaza la sfarsitul primei decade de viata sau inceputul celei de-a doua, speranta de viata fiind putin probabila dupa varsta de 20 ani. Afectiunea Gaucher este determinata de carenta enzimatica a glucocerebrozidazei. Din punct de vedere clinic se descriu 3 forme de boala. Tipul 1 este forma cronica cu debut tardiv, in deceniile 2-4 de viata, in 65% din cazuri. Semnul clinic major este reprezentat de splenomegalie progresiva, ce poate determina tulburari mecanice prin compresie, digestive sau urinare. Hepatomegalia putin evidentiata apare in stadii avansate. In 50-75% din cazuri se semnaleaza afectarea osteoarticulara cu manifestari clinice discrete sau patente. Tipul 2 este forma acuta infantila, intalnita in 17% din cazurile de boala Gaucher. Manifestarile clinice specifice constau in leziuni nervoase care genereaza un sindrom neurologic. Splenomegalia este constanta, se dezvolta timpuriu si progresiv, fiind acompaniata uneori de semne de hipersplenism. Hepatomegalia nu este frecvent intalnita, iar poliadenopatia se semnaleaza in jumatate din cazuri. Semnele de afectare neuropsihica asociate constau in intarziere psihica, hipomimie, strabism, opistotonus, paralizii de nervi cranieni, stridor sau spasme laringiene, care conduc la dificultati de deglutitie, declansand ocazional bronhopneumonii de aspiratie. In evolutia bolii, copilul prezinta un aspect particular cu facies inexpresiv, trismus, nistagmus, membre superioare in flexie, membre inferioare incrucisate in extensie. In 10-15% din cazuri, apar crize convulsive spontane sau provocate de stimuli acustici, luminosi. Sub acest tip, afectiunea Gaucher evolueaza constant letal, de regula inaintea varstei de 2 ani. Tipul 3 reprezinta forma subacuta, manifestata juvenil si este exceptional de rar intalnita. Semnele de debut sunt similare cu cele din forma cronica, iar tulburarile neuropsihice sunt frecvent evidente in evolutie, constand in hipertonie extrapiramidala, tremor, diskinezii complexe, sindrom cerebelos, paralizii de nervi cranieni, mai ales oculomotor, dereglari de comportament, convulsii, regres psihic. Supravietuirea nu depaseste varsta de 20 de ani, decesul survenind in 65% din cazuri in primii 10 ani. Boala Wolman este expresia carentei enzimatice de izoenzima A a lipazei acide lizozomiale. Se transmite autosomal recesiv si provoaca acumularea intralizozomiala a esterilor de colesterol si trigliceridelor. Debutul are loc precoce, in perioada neonatala si in rare cazuri dupa 2 luni. Varsaturile si distensia abdominala, alaturi de diaree sunt semnele ce tradeaza clinic existenta afectiunii. De asemenea, defectul enzimatic care sta la baza afectiunii Wolman poate imbraca si forma de policorie colesterolica hepatica, in care tabloul clinic se rezuma la hepatosplenomegalie si eventual fenomene de hipertensiune portala si nanism. Boala Hurler se transmite autosomal recesiv si este corelata cu deficitul de alfa-L-iduronidaza. Frecventa sa se estimeaza a fi la 1 caz / 100 000 nasteri. Debutul are loc intre 18-24 luni de viata, iar manifestarile revelatoare sunt reprezentate de sindromul dismorfic si intarzierea psihomotorie. In perioada de afectiune constituita se adauga nanismul si sindromul de supraincarcare viscerala definit prin hepatosplenomegalie si interesare cardiaca, insuficienta mitrala fiind mai frecventa decat insuficienta aortica. Ocazional, poate

surveni fibroelastoza endomiocardica si insuficienta coronariana care antreneaza cardiomegalia, insuficienta cardiaca sau mortea subita. Boala Scheie este forma tardiva a bolii Hurler, intalnita rar, o data la aproximativ 500 000 de nasteri. Se transmite autosomal recesiv si se datoreaza deficitului de alfa-iduronidaza lizozomiala, diferentiindu-se de boala Hurler fata de care reprezinta o mutatie distincta a aceleiasi gene alele. Debutul se constata tardiv, in jurul varstei de 7-10 ani, boala traducandu-se clinic prin asocierea hepatosplenomegaliei, afectare cardiaca si uneori psihoze. De asemenea, se descrie si o forma intermediara Hurler/Scheie care debuteaza, de regula in al 2-lea an de viata. Boala Hunter se remarca in 21% din totalitatea cazurilor de mucopolizaharidoze si se transmite recesiv legat de X, deficitul enzimatic interesand L-idurono-sulfat sulfataza lizozomiala. Tabloul clinic este dominat de sindromul dismorfic, fenomene de supraincarcare neuroviscerala si nanism. Sindromul dismorfic al bolii Hunter se diferentiaza de cel din boala Hurler prin frecventa mai mica a cifozei si tardivitatea afectarii articulare, iar sindromul de supraincarcare viscerala se traduce prin hepatosplenomegalie si afectare cardiaca. Durata evolutiei variaza intre 15-50 de ani. Boala Sanfilippo este denumita si oligofrenia polidistrofica, iar in functie de defectul enzimatic i se descriu 4 tipuri A, B, C si D. Debutul clinic are loc in general dupa primii 2-3 ani de viata, intarzierea si ulterior regresul dezvoltarii psihice survenind inexorabil. Tabloul clinic reuneste sindroamele dismorfic, neuropsihic si visceral de supraincarcare metabolica. De asemenea, tardiv se semnaleaza retardul statural moderat. Progresia afectiunii conduce la dementa, iar decesul survine inainte de perioada pubertatii. Boala Morquio este rara, apreciata la 1 caz / 40 000 de nasteri, se transmite autosomal recesiv si este cauzata de carenta de N-acetilgalactozamin-6-sulfat-sulfataza lizozomiala. Tabloul clinic este descris de un sindrom dismorfic particular si nanism. Sindroamele neuropsihic si visceral de supraincarcare metabolica lipsesc. Afectarea cardiaca este frecventa intalnita, exprimata prin insuficienta aortica sau boala mitrala, iar cele mai importante modificari radiologice intereseaza coloana vertebrala. In stadiile avansate si inconstant se semnaleaza prezenta opacitatilor corneene. Supravietuirea poate atinge 30-40 ani, iar exitusul se produce in consecinta insuficientei cardiorespiratorii. Boala Maroteaux-Lamy sau nanismul polidistrofic este consecutiv cu deficitul arilsulfatazei B. Debutul survine in primii 2-3 ani de viata, iar prezenta bolii poate fi indicata de intarzierea staturala, ce ramane elementul dominant al tabloului clinic. In jurul varstei de 7-8 ani cresterea taliei se opreste, iar constituirea bolii este tradata cand nanismului sever i se asociaza un sindrom dismorfic si un sindrom neurovisceral de supraincarcare metabolica. In 50% din cazuri se identifica insuficienta cardiaca, iar ocazional se semnaleaza diaree cronica si hipoacuzie. Mucopolizaharidoza de tip VII este extrem de rar intalnita, se transmite autosomal recesiv si este provocata de defectul carential de betaglucuronidaza lizozomiala. Tabloul clinic cuprinde dismorfie faciala, retard statural si psihomotor, proiectare anterioara a sternului, cifoza dorsolombara, hepatosplenomegalie, hernie inghinala si ombilicala, infectii recidivante si ocazional afectare cardiaca. Mucopolizaharidoza de tip VIII rezulta din deficitul de N-acetil-glucozamin-6 sulfat-sulfataza lizozomiala si prezinta un tablou clinic intermediar intre afectiunea Morquio si Sanfilippo. Nanismul, hepatomegalia, hirsutismul si retardul psihomotor sunt manifestarile clinice dominante. Mucolipidozele prezinta 4 variente evolutive, iar principalele caracteristici ale acestora constau in sindromul dismorfic, sindromul neuropsihic si sindromul de tezaurizare neuroviscerala. Oligozaharidozele denumesc o grupare de entitati clinice din care fac parte manozidoza,fucozidoza si aspartilglucozaminuria. Clinic, se aseamana cu mucolipidozele. Tirozinoza congenitala este transmisa autosomal recesiv si consta din deficitul permanent de parahidroxifenilpiruvat-oxidaza. In forma acuta a bolii, debutul are loc in primele saptamani de viata cu icter si evolutie rapida catre ciroza hepatica, asociata cu hepatosplenomegalie, ascita, edeme, sindrom hemoragic. Forma cronica se caracterizeaza prin ciroza hepatica, tubulopatie, rahitism vitaminorezistent, retard staturoponderal, hipoglicemie, hipokaliemie, accese de porfirie acuta intermitenta, episoade hipertensive. Dezvoltarea psihica nu este grav afectata.

Deficitul in alfa-1-antitripsina se transmite ereditar, autosomal recesiv si poate antrena debutul unei ciroze hepatice sau a unui emfizem pulmonar. Semnele clinice de ciroza apar in perioada adolescentei sau la varsta adulta si sunt similare cu ale altor tipuri de ciroza. In mod frecvent este asociata cu hipertensiune portala si are un prognostic rezervat. Degenerescenta hepatolenticulara este recunoscuta sub denumirea de boala Wilson si consta in tulburarea metabolismului cuprului, manifestandu-se clinic prin ciroza hepatica si tulburari neurologice si oculare. Afectiunea este ereditara, autosomal-recesiva, iar patogeneza nu este complet elucidata. Incidenta sa este crescuta la copii de peste 6 ani si la tineri. Clinic, debuteaza frecvent cu un episod icteric, ce poate lua ulterior aspectul unei hepatite cronice active si a unei ciroze hepatice cu hipertensiune portala, ascita, varice esofagiene. In evolutia sa, se descrie forma hepatica Kehrer, predilecta tinerilor,forma hepatoneurologica Wilson si forma predominant neurologica Westphall-Strumpell, la persoanele mai in varsta, acestea confruntandu-se cu sindrom Parkinson, sindroame kinetice, atetoza, simptome cerebeloase, precum nistagmus, tulburari psihotice maniacale, depresive sau paranoide. La ultimile doua forme se identifica invariabil prezenta inelului Kayser-Fleischer. Sindromul Gilbert-Meulengracht se caracterizeaza prin icter de intensitate mica sau moderata. La copii mai mari si adolescenti se constata astenie si manifestari dispeptice nespecifice. Sindromul Crigler-Najjar poate evolua sub doua forme. Tipul I se transmite autosomal recesiv, debutul icterului are loc la nastere, iar exitusul survine de regula in perioada neonatala. Tipul II se transmite autosomal dominant, debutul icterului poate avea loc oricand pana la varsta de 10 ani, iar speranta de viata scade accentuat dupa perioada adulta. Sindromul Dubin-Johnson se transmite autosomal recesiv. In 10% din cazuri sindromul se manifesta din perioada neonatala, iar in rest varsta la care debuteaza variaza pana la 40 ani. Icterul discret este principalul semn clinic. In general, evolutia sa cronica este jalonata de pusee declansate de diversi factori, precum efort, infectii, traumatisme, alcool, contraceptive orale. Poate fi acompaniat de dureri vagi la nivelul hipocondrului drept, greturi, astenie, anorexie, somnolenta. De regula hepatomegalia este absenta, iar in caz contrar se evidentiaza moderat si pasager. Sindromul Rotor se manifesta in mod similar cu sindfromul Dubin-Johnson, cu exceptia durerilor de la nivelul hipocondrului drept. Colestaza recurenta familiala Summerskill-Walshe debuteaza clinic in 12% din cazuri sub 1 an, iar in rest pana la varsta de 20 ani. Puseele de colestaza constau in icter, prurit, urini hipercrome, scaune acolice. Hepatomegalia este prezenta in 70% din cazuri, iar splenomegalia s-a semnalat rar. In puseele prelungite creste riscul de sindrom hemoragic. Colestaza familiala cirogena Byler debuteaza constant pana la varsta de 1 an. Icterul se manifesta fluctuant, iar pruritul, scaunele acolice, urinile hipercrome, sindromul de malabsorbtie, retardul statural si psihic, ataxia cerebeloasa, exoftalmia sunt semne care pot completa tabloul clinic. Dupa cel putin 8 ani de evolutie se poate instala ciroza, iar supravietuirea nu depaseste 20-25 ani. Colestaza familiala recurenta cu limfedem debuteaza in prima luna de viata, iar pana la varsta de 5 descrie un tablou clinic ce asociaza hepatomegalia si sindromul de malabsorbtie caracterizat prin anemie, distrofie, rahitism si fenomene hemoragice. In jurul varstei de 5-6 ani se constata edeme limfatice la nivelul membrelor inferioare, iar sindromul colestatic manifestat anterior dispare. Porfiria cu deficit de ALA-dehidraza se transmite autosomal recesiv si este extrem de rar intalnita, motiv pentru care nu prezinta un tabloul clinic complet elucidat. In unele cazuri, debutul a avut loc in perioada adolescentei, cu dureri abdominale si neuropatie, iar la copil, s-au constatat dificultati in dezvoltare, necesitand alimentatie parenterala, semn ca debutul la o varsta precoce si manifestarile severe sunt corelate cu o deficienta enzimatica mai accentuata. Polineuropatia motorie acuta si policitemia s-au semnalat la varsta de peste 60 ani. Porfiria acuta intermitenta se transmite autosomal dominant si se datoreaza reducerii la jumatate a activitatii hidroximetil-butirat sintetazei. Activarea afectiunii este influentata de factori ecogenici precum drogurile, dieta, hormonii steroizi, iar manifestarile clinice pot fi prevenite prin evitarea acestor conditii precipitante. Simptomele neuroviscerale debuteaza rar inaintea pubertatii si sunt nespecifice. Durerea

abdominala vag localizata reprezinta cel mai frecvent simptom. De asemenea, aproape constant se identifica si ileus, dilatare abdominala si zgomote intestinale reduse. Greata si varsaturile, constipatia, tahicardia, hipertensiunea, tulburari psihice, slabiciune musculare si dureri ale membrelor, disuria si retentia urinara pot completa tabloul clinic. Porfiria cutanata tardiva este cea mai frecvent intalnita dintre porfirii, se transmite autosomal dominant si rezulta din deficitul de uroporfirinogen-decarboxilaza. Trasatura clinica majora consta in fotosensibilitatea cutanata, iar alte caracteristici includ hipertricoza si hiperpigmentatia pielii. Coproporfiria ereditara este transmisa autosomal dominant si reprezinta consecinta carentei de coproporfirinogen oxidaza. Latenta caracterizeaza afectiunea inainte de pubertate, iar simptomele sunt mai frecvente la sexul feminin. Manifestarile clinice alcatuiesc un tablou superpozabil cu cel al porfiriei acute intermitente. Poate fi prezenta fotosensibilitatea cutanata, cu leziuni ce debuteaza in unele cazuri in perioada copilariei. Porfiria variegata este transmisa autosomal dominant si este determinata de activitatea deficienta a proto-porfirinogen oxidazei. Simptomele neuroviscerale se dezvolta in perioada pubertatii si sunt similare cu cele din porfiria acuta intermitenta si coproporfiria ereditara. Manifestarile cutante apar de obicei separat de cele neuroviscerale. Fibroza hepatica congenitala este o afectiune ereditara, transmisa autosomal recesiv, caracterizata prin prezenta fibrozei care s-a dezvoltat limitat numai in spatiile porte. Manifestarile clinice sunt reprezentate de cele secundare hipertensiunii portale, care se completeaza prin fenomene de angiocolita. La examenul clinic, se constata hepatosplenomegalie in absenta ascitei. Boala polichistica este afectiunea ereditara, transmisa autosomal dominant, manifestata prin dezvoltarea a numeroase chisturi hepatice. De cele mai multe ori se asociaza cu prezenta chisturilor renale. Din punct de vedere clinic, boala polichistica se prezinta in functie de numarul si marimea chisturilor, de la forme asimptomatice pana la simptome variate, precum dureri in hipocondrul drept, hepatomeglie, icter, hipertensiune portala. Alte afectiuni ale ficatului Granulomatozele hepatice constituie un nume generic pentru diferite afectiuni sistemice care se manifesta si prin prezenta granuloamelor la nivelul ficatului. Etiologia acestora include afectiuni bacteriene, precum tuberculoza, bruceloza, tularemia, afectiuni virale, varicela si afectiuni parazitare, ascaridioza. De asemenea, granulomatozele hepatice se remarca in sarcoioza, sifilis, berilioza, histoplasmoza, mononucleoza infectioasa, febra Q, boala Hodgkin, leucemii, dar si in stadiul precoce al cirozei biliare sau in unele hepatite medicamentoase. Tabloul clinic este dominat de hepatomegalie moderata, iar icterul si hipertensiunea portala se intalnesc inconstant. Amiloidoza hepatica imbraca o forma secundara cand acumularea intrahepatica a substantei amiloide se datoreaza unor conditii clinice variate, precum supuratii pulmonare si osoase, sifilis tertiar, tubercuoza, poliartrita reumatoide, boala Crohn, sau primitiva, fara vreo cauza aparenta, identificata in 25% din cazuri. In amiloidoza hepatica primitiva, simptomul clinic constant este reprezentat de hepatomegalie, hipertensiunea portala este rar intalnita, in timp ce fenomenele de insuficienta hepatocelulara lipsesc. In situatia unei amiloidoze hepatice secundare, tabloul clinic al afectiunii de baza se completeaza cu fenomene polimorfe, precum sindrom nefrotic, insuficienta cardiaca, in functie de intensitatea leziunilor pluriviserale. Pelioza hepatica se caracterizeaza prin prezenta spatiilor chistice sau flebectatice, cu continut de sange, la nivelul parenchimului hepatic. In unele situatii, afectiunea evolueaza asimptomatic, iar in caz contrar apar semne clinice si paraclinice de afectare hepatica, care impreuna cu o varietate de factori etiologici, in special terapiile hormonale prelungite, contribuie la decelarea diagnosticului. La unii pacienti pelioza poate retroceda, insa au fost raportate cazuri cand preogresul a avut loc spre o transformare cirotica. Sindromul Fitz-Hugh-Curtis reprezinta complicatia hepatica a unei infectii gonococice. Afectiunea este extrem de rar intalnita si predominanta la sexul feminin, manifesta dupa o perioada de 1 - 2 luni de la o infectie genito-urinara, localizata de obicei, la nivelul organelor pelvine feminine. Debutul are loc brusc, cu dureri abdominale difuze sau cu sediul in hipogastru, stari febrile, leucoree. Ulterior, durerile migreaza

si se resimt puternic la nivelul hipocondrului drept, iar greata si varsaturile concomitent cu alterarea starii generale vin in completarea tabloului clinic. Se admite ca la sexul feminin, aparitiaperiheptatitei gonococice se datoreaza deplasarii infectiei de la organele genitale catre ficat prin intermediul santurilor falopice si paracolice, in timp ce la sexul masculin se pare ca propagarea infectiei are loc pe cale limfatica retroperitoneala. Prognosticul este favorabil. Displazia arterio-hepatica se traduce in general prin asocierea hepatopatiei neonatale cu stenoza arterei pulmonare. Afectiunea este rar intalnita, cu o frecventa echivalenta pentru ambele sexe si se prezinta de regula cu caracter familial. Tabloul clinic este polimorf si include tulburari hepatobiliare variate, malformatii vasculare si cardiace, sindrom dismorfic, hipogenitalism, retard statural, modificari oculare, malformatii renale. Exitusul a fost semnalat in 15% din cazuri. Cavernomul portal se explica prin transformarea venei porte, a tesutului periportal, precum si a tesutului periportal intr-o formatiune spongioasa vasculara. La adulti, procesele inflamatorii abdominale sunt cele mai frecvente cauze. Tabloul clinic este asemanator cu cel al hipertensiunii portale, asociat in majoritatea cazurilor cu ascita. Debutul poate avea loc prin hematemeza datorata ruperii unor varice gastroesofagiene. Aproape constant, pacientii acuza dureri in epigastru, scadere ponderala si uneori icter. Colangita sclerozanta primitiva este o afectiune rara, determinata de obicei de distructia progresiva a ducterlor biliare intra- si extrahepatice. In 62,5% din cazuri se intalneste la barbati, iar varsta predominanta se incadreaza in intervalul 25 - 45 ani. Aproximativ 50 - 70% dintre subiecti prezinta si colita ulcerativa. Din punct de vedere clinic, in peste jumatate din cazuri afectiunea este asimptomatica, restul cazurilor caracterizandu-se prin durere abdominala superioara, prurit, anorexie, febra. Evaluare - Diagnostic Varietatea functiilor ficatului precum si perturbarea acestora de catre un spectru larg de tulburari exclude posibilitatea utilizarii unui singur test in vederea evaluarii cu precizie a functionalitatii hepatice in intreaga sa complexitate. Datorita faptului ca nu exista un sablon de teste universal aplicabil, trebuie astfel selectate testele corespunzatoare situatiei clinice cu care se confrunta pacientul. De asemenea, trebuie tinut cont de valoarea potentiala a testelor, pentru a stabili competenta functiilor hepatice, si de riscurile pe care le implica, rezultatele fiind interpretate in contextul datelor clinice generale in vederea evaluarii evolutiei afectiunii si prognosticului acesteia. Anamnezaocupa o pozitie importanta in patologia ficatului care alaturi de progresul tehnic indeplinit prin explorarea paraclinica dirijeaza deseori pacientul catre diagnosticul final. Astfel, componenta genetica, posibilitatile infectioase, factorii alimentari hepatonocivi, medicamentatia hepatotoxica, afectiunile preexistente si expunerile profesionale sunt informatii anamnestice care pot ajuta in stabilirea diagnosticului. In literatura de specialitate, s-au descris peste 200 de teste pentru depistarea leziunilor hepatice, semnificatia lor interpretandu-se numai prin integrarea in circumstantele anatomoclinice.Transferazele, fosfataza alcalina, albumina, timpul de protrombina, bilirubina,gama-glutamil transpeptidaza, 5nucleotidaza sunt teste care pot pune in evidenta defecte ale functiei hepatice. Biopsia hepatica este o metoda sigura si valoroasa, utila pentru evaluarea diagnostica cu acuratete a functiilor hepatice. Explorarea laparoscopica vizeaza rezolvarea unor situatii contradictorii intre diferite investigatii.Arteriografia hepatica este utilizata pentru evaluarea preoperatorie a pacientilor, relevand pe langa leziunea propriu-zisa si tipul anatomic vascular, ce constituie un element important in adoptarea tacticii chirurgicale. Scintigrafia, ecografia sitomografia computerizata sunt metode neinvazive de vizualizare, bine suporate si acceptate de pacient, care pot fi abordate in vederea confirmarii unei suspiciuni clinice majore, pentru a rezolva anumite ambiguitati diagnostice sau daca se impune analizarea in timp a evolutiei unor leziuni cunoscute, de regula in decursul unor terapii de durata. Proceduri Hepatotomia - incizia chirurgicala a ficatului. Lobectomia - ficatului ablatiunea unui lob al ficatului. Hepatectomie - rezectia unei portiuni din ficat. Segmentectomie hepatica - rezectia unui segment al ficatului. Sectorectomie hepatica - rezectia unui sector al ficatului.

Transplantul hepatic - presupune prelevarea masei de ficat de la donor si transplantarea acesteia la primitor in locul explantat. Chistectomie - extirparea chirurgicala a unui chist, la nivelul ficatului este aplicabila in cazul chistului hidatic. Crioterapia ficatului - utila in distructia tumorilor hepatice prin congelarea si decongelarea acestora. Coagularea laser interstitiala - pentru distrugerea tumorilor obstructive. Ablatia cu radiofrecventa - presupune utilizarea unor curenti de inalta frecventa care prin transformarea lor in caldura poate determina distrugerea tumorii hepatice.

Rectul
Rectul este portiunea terminala a intestinului gros, unde are loc stocarea provizorie a bolul fecal, inainte de a fi evacuat din organism. Anatomia rectului Rectul continua colonul sigmoidian de la nivelul vertebrei S3, aceasta limita superioara fiind marcata de punctul terminal al mezocolonului sigmoidian, indicat in mod constant prin jonctiunea recto-sigmoidiana care se prezinta sub forma unei strangulatii. De la origine descinde prin pelvis, traverseaza perineul si se deschide la exterior prin anus, limita sa inferioara fiind reprezentata de linia circulara ano-cutanata corespunzatoare jonctiunii dintre tegumentul anal cu pielea perineului. Din punct de vedere topografic, traiecul segmentului rectal prezinta o portiune pelviana, denumita ampula rectala si una perineala, reprezentata de canalul anal. Provenienta embiologica distincta, ampula rectala de origine endodermala, iar canalul anal de origine ectodermala, explica diferentele de structura, vascularizatie, inervatie si patologie dintre cele doua portiuni ale rectului. De asemenea, se deosebesc si din punct de vedere functional, ampula rectala indeplineste rolul de rezervor ce depoziteaza temporar materiile fecale, in timp ce canalul anal este conductul in care continutul portiunii precedente se evacueaza.

Patologia colonului

Denumirea rectului este contrazisa partial de directia sa, ce descrie o traiectorie sinuoasa, prezentand o serie de inflexiuni, ale caror situatie se exprima in plan sagital si frontal. Flexura sacrala este curbura superioara in plan sagital a rectului. Este concava anterior si urmeaza fata

pelviana a sacrului, ajungand pana la 3 cm anterior de varful coccisului. De la acest nivel, rectul se incurbeaza brusc, sub un unghi aproape drept, catre posterior, traversand perineul posterior inferior catre anus, descriind astfel, flexura perineala, dispusa de asemenea in plan sagital, insa cu concavitatea posterior. Intre cele doua flexuri, se formeaza unghiul ce indica limita exterioara dintre portiunea pelviana si perineala a rectului, care raspunde varfului prostatei la barbat si jumatatii inferioare a vaginului la femeie. Curburile in plan frontal sunt intalnite inconstant si mai putin exprimate comparativ cu cele din plan sagital. Acestea se disting pe segmentul pelvian si sunt conditionate de prezenta unor depresiuni transversale situate pe fele sale laterale. Curbura superioaracorespunde nivelului vertebrelor S3 si S4, iar orientarea concavitatii acesteia este spre stanga. Curbura inferioara prezinta concavitatea orientata spre dreapta, iar localizarea sa corespunde articulatiei sacrococcigiene. Forma, dimensiunile si configuratia externa a rectului sunt dependente de gradul sau de umplere. Cand este gol, are un aspect aproximativ tubular, iar in stare de distensie obisnuita, este fusiform. Lungimea sa variaza intre 12-14 cm, din care segmentul ampular masoara 9-11 cm, iar restul corespunde canalului anal. De asemenea, calibrul difera intre cele doua portiuni, la nivelul ampulei osciland intre 2-3 cm si 5-6 cm in functie de gradul de umplere, determinand o capacitate medie apreciata la o valoare intre 300-400 cm3. Canalul anal, fiind strans de sfinctere, prezinta o cavitate virtuala. Suprafata externa a rectului se deosebeste in mod evident de colon prin absenta teniilor musculare, a haustrelor si a apendicelor epiploice. Aspectul fasciculat este redat de stratul muscular longitudinal care prin amploarea dezvoltarii sale la acest nivel formeaza o patura continua la suprafata rectului. Pe fetele laterale ale portiunii ampulare se evidentiaza depresiunile si santurile transversale, produse de plicaturarea peretelui rectal. Configuratia interna a rectului difera in cele doua portiuni ale sale. La nivelul ampulei rectale se disting plicele longitudinale pasagere, care dispar concomitent cu destinderea acesteia si plicele transversale sau valvulele lui Houston, ce corespund santurilor transversale care configureaza la exterior suprafata rectului. Extremitatile plicelor transversale se intercaleaza scalariform, anterior si posterior, conferind cavitatii rectale aspectul spiralat, cu rol in modelarea bolului fecal si in incetinirea progresiunii sale. Aspectul interior al canalului anal este particularizat prin intermediul unor reliefuri reprezentate de coloane, valvule si sinusuri anale. Coloanale anale Morgangni sunt prezente sub forma a 8-10 plice longitudinale ce masoara intre 12-15 cm. Fibrele musculare longitudinale se condenseaza in fascicule, intrand cate unul in alcatuirea acestor coloane, alaturi de ramurile vaselor rectale superioare. Bazele a doua coloane anale adiacente sunt unite prin cate o plica semilunara a mucoasei, care ia denumirea de valvula anala Morgagni, iar intre aceasta si peretele canalului anal se delimiteaza cate un sinus anal Morgangni, cu rol in depozitarea mucusului elaborat de glandele mucoasei, intrebuintat la lubrifierea materiilor fecale, facilitand evacuarea acestora. Regiunea circulara ce corespunde coloanelor anale poarta numele de zona colonara, iarzona hemoroidala coincide cu aria portiunilor mai proeminente ale coloanelor. Linia ondulata conturata de marginea libera a valvulelor lui Morgagni, strabate baza coloanelor si ia denumirea de linie pectinata. Aceasta marcheaza mijlocul sfincterului anal intern, reprezentand si un punct de reper aproximativ pentru delimitarea dintre teritoriile de inervatie somatica si viscerala, dintre limfaticele somatice si viscerale si dintre sistemele venoase port si cav inferior. Pectenul este zona intermediara, de forma circulara, incepe de la nivelul liniei pectinate si se intinde catre inferior pe o distanta ce masoara intre 12-15 mm pana la nivelul liniei albe Hilton, reprezentata printr-o depresiune, de asemenea de forma circulara, ce indica separatia dintre sfincterul anal intern si portiunea subcutanata a sfincterului anal extern, motiv pentru care mai poarta denumirea de linie intersfincteriana. Din alcatuirea peretilor rectului fac parte aceleasi tunici caracteristice segmentelor canalului digestiv. Tunica externa este reprezentata de peritoneu si adventitie. Peritoneul acopera numai jumatatea antero-superioara a ampulei rectale, iar prin reflexia sa, anterior formeaza excavatii distincte in functie de sex si lateral desemneaza recesurile pararectale.

Restul rectului, este acoperit de adventitie, formata din tesut conjunctiv lax, ce se continua cu testul conjunctiv al pelvisului. Tunica musculara este constituita din fibre longitudinale si circulare, ale caror straturi se continua unul cu altul, asigurandu-le activitatea sinergica a acestora. Stratul longitudinal este pozitionat la exterior si provine din dispersarea teniilor colonului sigmoidian. La nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se impart in fascicule externe, care ajung pe fascia superioara a diafragmei pelviene, fascicule mijlocii, care se impletesc cu fibrele mediale ale ridicatorului anal terminandu-se pe membrana Laimer, si fascicule interne, care fuzioneaza cu fibrele striate ale fasciculului puborectal anal si formeaza fasciculul longitudinal conjunct. Acest fascicul descinde in interpozitia dintre sfincterul intern si cel extern al anusului, dupa care se continua cu o lama de fibre conjunctivo-elastice, ce se divide intr-o serie de septuri care iradiaza asemenea unui evantai. Septul din pozitia cea mai mediala este denumit septul intermuscular, datorita faptului ca se angajeaza printre fibrele sfincterului intern si fasciculul subcutanat al sfincterului extern, inserandu-se ulterior la nivelul liniei albe, pe corionul tegumentului canalului anal. Restul septurilor iradiaza in sfincterul intern, iar majoritatea se consolideaza pe piele, de la nivelul liniei albe catre regiunea periferica a orificiului anal, printre acestea intalnindu-se si fibrele musculare care constitie muschiul corrugator cutis ani, ce participa prin intermediul contractiei sale la cutarea pielii perianale. Din stratul longitudinal se desprinde muschiul rectococcigian, care se orienteaza catre vertebrele a 2-a si a 3-a coccigiana si muschiul rectouretral care ajunge la nivelul uretrei membranoase. Stratul circular este pozitionat in profunzimea stratului longitudinal, iar fibrele sale se intind pe toata lungimea rectului. In anumite zone, prin hipertrofiere, fibrele circulare se organizeaza in sfinctere, precum sfincterul intern al anusului, care se desfasoara intre zona colonara si linia alba Hilton. Pe langa acesta, sunt descrise si formatiuni precumsfincterul superior al lui OBeirne, prezent la nivelul de separatie dintre ampula rectala si colonul sigmoidian si sfincterul lui Nelaton, corespunzator bazei plicei semilunare Kohlrausch, la 6-8 cm superior de orificiul anal. Tunica submucoasa faciliteaza alunecarea mucoasei si prezinta o bogata retea vasculara, in special plexuri venoase, ale caror dilatatii varicoase conduc la aparitia nodulilor hemoroidali. Gradul de alunecare marit din regiunea ampulei rectale poate intermedia atat prolapsul cat si decolarea mucoasei, iar formatiunea inelara, de la nivelul pectenului din canalul anal, format din fibre colagene si celule musculare netede provenite din fasciculul longitudinal conjunct si fixate pe corionul tegumenului, poate scleroza consecutiv cu diverse procese inflamatorii, dand nastere unor stenoze. Tunica mucoasa este organizata din componenta epiteliala, reprezentata de epiteliul de suprafata si aparatul glandular, si componenta conjunctivo-reticulara, reprezentata prin corion. In zona superioara, mucoasa corespunzatoare ampulei rectale prezinta, din punct de vedere histologic, epiteliu de tip intestinal, simplu, cilindric cu celule absorbante, ce imprima capacitatea de absorbtie a mucoasei ampulei, si caliciforme, care intra in alcatuirea glandelor Lieberkuhn de la acest nivel. Corionul prezinta foliculi limfoizi solitari. Particularitatea mucoasei din zona colonara a canalului anal este eviedntiata de prezenta glandelor anale situate in zona sinusurilor anale, ce patrund in profunzimea submucoasei si a sfincterelor anale. In zona intermediara, mucoasa prezinta epiteliu pavimentos, stratificat, nekeratinizat, iar corionul devine bogat in fibre elastice. Din vecinatatea liniei albe Hilton, se remarca zona cutanata, unde canalul anal este captusit de anorderm. La acest nivel, epiteliul stratificat al mucoasei se keratinizeaza treptat, corionul preluand in mod corespunzator caracterele dermului. Limita terminala a zonei cutanate este redata de linia ano-cutanata. Vascularizatia si inervatia rectului Circulatia arteriala este reprezentata de arterele rectale frecvent numite si hemoroidale. Artera rectala superioara este principala artera a rectului si constituie ramul terminal al arterei mezenterice inferioare. Din acest ram se desprind doua colaterale care descind pe fetele externe ale ampulei rectale nivel la care dau numeroase ramuri ce patrund sub fascia rectala in peretii rectului. O parte se distribuie tunicilor, iar restul se organizeaza sub forma unui plex submucos ce participa la

irigarea mucoasei intregului rect. Ramul stang al arterei rectale superioare participa alaturi de arterele sigmoidiene la formareaanastomozei lui Sudeck, cu rol in chirurgie, restabilind circulatia in procedeele de amputatie a rectului canceros. Arterele rectale mijlocii au originea in arterele iliace interne si ajung sa irige peretii anterolaterali ai portiunii inferioare a ampulei si canalul anal, cu exceptia mucoasei. Arterele rectale inferioare se desprind in arterele rusinoase, se angajeaza pe sub muschii ridicatori anali, traverseaza fosa ischiorectala si contribuie la vascularizatia canalului anal, cu exceptia mucoasei. Venele rectului au originea la nivelul submucoasei, in plexul venos rectal, din care pleaca venule ce traverseaza tunica musclara alcatuind ulterior venele rectale, denumite si hemoroidale. Vena rectala superioara este singulara si colecteaza sangele de la ampula rectala, transportandu-l in vena mezentrica inferioara tributara venei porte.Venele rectale mijlocii se formeaza la nivelul portiunii inferioare a ampulei rectale dupa care ajung sa se verse in venele iliace interne, iar venele rectale inferioare conduc sangele din regiunea canalului anal catre venele rusinoase interne, tributare venelor iliace interne, care la randul lor se varsa in vena cava inferioara. Astfel, la nivelul rectului se consolideaza o anastomoza porto-cava, ce prezinta importanta functionala si clinica. Vasele limfatice sunt originare din plexurile mucos si submucos, corespunzatoare tunicilor respective, nivel de la care se organizeaza sub forma a trei pediculi ce acompaniaza traiectul venelor. Pediculul superior este satelitul arterelor rectala superioara si mezenterica inferioara, colectand limfa, in cea mai mare masura, de la nivelul ampulei. Traiectul sau se intercaleaza cu o serie de noduri limfatice, anumenodurile pararectale, pe fata posterioara a ampulei si la bifurcatia vaselor rectale superioare, nodurile sacrate, situate intre rect si fata pelvina a sacrului, si nodurile mezenterice inferioare, din mezocolonul sigmoidian si de pe traiectul arterei omonime.Pediculul mijlociu este constituit din vasele limfatice corespunzatoare venelor rectale mijlocii si dreneaza limfa din portiunea inferioara a ampulei si canalul anal catre nodurile iliace interne. Pediculul inferior aduna limfa din portiunea inferioara a canalului anal si a zonei perianale varsandu-se ulterior in nodurile inghinale superficiale. Nervii rectului se dispun sub forma unor plexurilor rectale superior, mijlociu si inferior. In principal plexul hipogastric inferior asigura inervatia rectului, din cuprinsul sau facand parte fibre simpatice, ajunse pe calea nervului presacrat si fibre parasimpatice, venite prin intermediul nervilor splanhnici pelvieni. Catre extremitatea inferioara a canalului anal ajung nervii rectali inferiori, de natura somatica. Fibrele simpatice eferente fac sinapsa in ganglionul mezenteric inferior pe care il strabat inainte de a ajunge la musculatura rectului, inhiband-o concomitent cu contracturarea sfincterului anal intern. Fibrele parasimpatice eferente traverseaza, de asemenea, ganglionul mezenteric inferior, facand sinapsa ulterior in plexul mienteric Auerbach. Acestea sunt responsabile cu contractia musculaturii si relaxarea sfincterului anal intern. Impulsurile aferente sunt dirijate atat prin intermediul fibrelor simpatice cat si a fibrelor parasimpatice. Raporturile rectului Ampula rectala este plasata in partea posterioara a excavatiei pelviene, unde ocupa loja rectala, delimitata astfel: - anterior: fascia prostatoperitoneala la barbat, parametrul la femeie. - posterior: fascia parietala a pelvisului, sacrul si coccisul pe care se insera muschii piriform si respectiv coccigian. - lateral (stanga si dreapta): fascia parietala a pelvisului, muschii ridicatori anali. - superior: peritoneul (inchide incomplet loja, comportarea sa la acest nivel realizand comunicarea dintre spatiul pelvisubperitoneal si retroperitoneal). - inferior: aderentele ridicatorilor anali si a fasciilor proprii la peretii rectului (inchid complet loja). Fascia rectala reprezinta teaca fibroasa ce captuseste ampula rectala, pe care se reflecta in sus, de la nivelul extremitatii inferioare a acesteia, dupa ce fascia parietala a pelvisului, din care provine, tapeteaza fata superioara a diafragmei pelviene. Posterior, fascia rectala ascensioneaza pana la extremitatea superioara a ampulei, iar anteriorformeaza la barbat fascia prostatoperitoneala sau rectovezicala si la femeie fascia rectovaginala. Lateral este legata cu lama sacrorectogenitopubiana prin aripioarele rectului,

interpretate de lamele conjunctivale condensate pe traiectul vaselor rectale mijlocii. Intre fascie si suprafata exterioara a ampulei rectale se interpune un strat de tesut conjunctiv lax care permite decolarea si enuclearea acesteia. In sus si catre partile laterale, tesutul conjunctiv se continua cu conjunctivul subperitoneal sau fascia pelvis. Fascia rectala izoleaza rectul de organele din vecinatate si il fixeaza in pozitia sa, alaturi de mijloacele de sustinere reprezentate de muschii ridicatori anali si fasciile lor, muschii rectouretral, retrococcigian, precum si de mijloacele de suspensie, reprezentate de perineu si pediculii vasculari cu lamele fibroase organizate in jurul acestora care vin din continuitatea colonului sigmoidian. Prin intermediul fasciei sale, ampula rectala descrie urmatoarele raporturi: - fata anterioara prezinta raporturi diferite in functie de sex. La barbat peritoneul formeaza excavatia rectovezicala in care descind ansele pelviene ale intestinului mezenterial si colonul sigmoidian. Jumatatea inferioara, este extraperitoneala si vine in raport prin intermediul septului rectovezical si rectoprostatic cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente si fundul vezicii urinare. Intre septuri si rect se identifica spatiul prerectal. La femeie peritoneul formeaza excavatia rectouterina sau fundul de sac al lui Douglas, ce coboara mai mult spre planseul pelvian comparativ cu excavatia rectovezicala la barbat. Spatiul este ocupat de ansele intestinului mezenterial si colonul sigmoidian. Inferior, vine in raport cu vaginul si septul rectovaginal care se interpune intre acesta si suprafata ampulei rectale la acest nivel. - fata posterioara este modelata de concavitatea sacrului si coccisului cu muschi piriformi si coccigieni care isi au originea de insertie catre partile laterale ale oaselor respective. Pe acest plan osteo-muscular se intalnesc aplicate vasele sacrate mediane si laterale, glomul coccigian, lanturile simpatice sacrate si ramurile ventrale ale nervilor S3 si S4. - fetele laterale sunt acoperite de peritoneul care formeaza la acest nivel recesurile pararectale. Prin reflexia peritoneului, este identificat un segment superior, care vine in raport cu colonul sigmoidian si ansele intestinului subtire, iar prin destinderea sa raspunde ureterelor si vaselor iliace interne, la sexul feminin adaugandu-se ovarele si tubele uterine, si un segment inferior, captusit de fascia rectala, care vine in raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior si lama sacrorectogenitopubiana, lateral de care se intalnesc ramurile vaselor iliace interne si ureterul. Canalul anal trece prin diafragma pelvina, descinde prin perineul posterior intre fosele ischiorectale si se deschide la exterior prin anus. In pozitia sa este fixat in princiapal prin intermediul aderentelor la muschii ridicatori anali, transvers profund al perineului si sfincter striat extern. Fata anterioara prezinta raporturi diferite in functie de sex. Astfel, la barbat stabileste raporturi dinspre superior catre inferior, succesiv cu varful prostatei, uretra membranoasa, muschiul transvers profund al perineului, glandele bulbouretrale Cowper si bulbul penisului. In partea superioara, intre traiectul rectului si al uretrei se delimiteaza spatiul rectouretral ocupat de muschiul rectouretral. La femeie, canalul anal vine in raport cu peretele posterior al vaginului, cu care delimiteaza spatiul rectovaginal. Fata posterioara vine in raport cu ridicatorii anali, ligamentul anococcigian si prelungirile posterioare ale foselor ishiorectale. Fetele laterale contribuie semnificativ la alcatuirea peretelui medial al fosei ischiorectale de partea respectiva. Fiziologia rectului Rectul se asociaza cu finalitatea digestiei, fiind implicat in evacuarea bolului fecal din organism. Acest proces poarta denumirea de defecatie si este un act reflex controlat cortical. In majoritatea timpului, rectul nu contine materii fecale, acestea acumulandu-se in colonul sigmoidian, iar cand are loc peristaltismul la acest nivel, se declanseaza deplasarea bolului fecal catre rect, fiind initiata senzatia de necesitate a defecarii, concomitent cu contractia reflexa a rectului si relaxarea sfincterelor anale. Reflexul intrinsec al defecatiei este mediat prin sistemul nervos enteric si este demarat din momentul in care materiile fecale ajung in rect. In urma acumularii a aproximativ 200-300g materii fecale in ampula rectala, se exercita o presiune de 40-50 mmHg asupra peretilor acesteia, generand semnale aferente care sunt conduse catre plexul mienteric Auerbach, ce initiaza ulterior unde peristaltice pe colonul descendent, sigmoidian si rect. Pe masura ce unda peristaltica inainteaza catre anus, are loc inhibarea sfincterului anal

intern, iar daca in acelasi timp se produce relaxarea voluntara a sfincterului anal extern, se va desfasura defecatia. Eficienta reflexului intrinsec este potentata de reflexul parasimpatic de defecatie ce implica segmentele sacrale ale maduvei spinarii. La stimularea terminatiilor nervoase de la nivelul rectului sunt transmise semnale catre maduva spinarii, dupa care pe calea fibrelor eferente parasimpatice ce apartin nervilor pelvici, ajung comenzi cu efect contractil la colonul descendent, sigmoidian, rect si anus. Prin urmare, intensitatea undelor peristaltice creste, sfincterul anal intern se relaxeaza, rezultand astfel conversia defecatiei intrinseci intr-un act motor puternic. Impulsurile aferente ajunse la maduva spinarii initiaza atat contractia muschilor abdominali, cat si coborarea planseului pelvin in vederea facilitarii eliminarii bolului fecal. In cazul unei persoane ce respecta anumite obiceiuri igienice formate, relaxarea sfincterului intern si trecerea fecalelor catre anus declanseaza in mod normal o contractie aproximativ instantanee a sfincterului extern, ce va suspenda temporar actul defecatiei. Cu exceptia copiilor si a persoanelor inepte din punct vedere mental, starea de constienta guverneaza controlul voluntar al sfincterului anal extern, relaxandu-l cand defecatia este permisa sau contractandu-l cand conditiile sociale nu sunt acceptabile. Patologie ano-rectala Profilul proctologului in sectia de gastroenterologie s-a conturat treptat, prin abordardarea unei noi conceptii corelate cu interpretarea manifestarilor patologice de la acest nivel terminal al tubului digestiv, care detine o simptomatologie caracteristica, ce diferentiaza in mod evident afectiunile ano-rectale din tabloul tuturor suferintelor intestinale. Rectul participa in mod activ la patologia colonului, simptomele proprii fiind uneori confundate cu cele ale unei afectiuni superioare sau ascunse de o reactie colica reflexa, care poate domina intreg tabloul clinic. De regula, mai ales afectiunile proliferative, pot evolua o perioada indelungata de timp asimptomatic, aceastea fiind tradate tardiv prin semne minore. Simptomatologia timpurie a afectiunilor ano-rectale este asociata cu dereglarile sfincteriene si perturbarea secundara a ritmului defecatiei. Simptomul cardinal al sindromului anal este durerea, de obicei violenta, resimtita permanent sau intermitent, ce poate fi acompaniata de tenesme, provocate de contractura discontinua si dureroasa a sfincterelor, hemoragie, care poate acoperi materiile fecale, si secretii seroase sau purulente, accentuate la efort. Sindromul rectal propriu-zis este evidentiat de senzatiile false ale necesitatii de defecare. Evacuarile de scaun sunt minime si frecvente, contin produse patologice si pot fi urmate sau precedate de durere colicativa exprimata in fosa iliaca stanga cu iradieri pe traiectul colonului si catre anus sau organele genitale. Cititi mai multe despre patologia ano-rectala aici... Patologie ano-rectala Profilul proctologului in sectia de gastroenterologie s-a conturat treptat, prin abordardarea unei noi conceptii corelate cu interpretarea manifestarilor patologice de la acest nivel terminal al tubului digestiv, care detine o simptomatologie caracteristica, ce diferentiaza in mod evident afectiunile ano-rectale din tabloul tuturor suferintelor intestinale. Rectul participa in mod activ la patologia colonului, simptomele proprii fiind uneori confundate cu cele ale unei afectiuni superioare sau ascunse de o reactie colica reflexa, care poate domina intreg tabloul clinic. De regula, mai ales afectiunile proliferative, pot evolua o perioada indelungata de timp asimptomatic, aceastea fiind tradate tardiv prin semne minore. Simptomatologia timpurie a afectiunilor ano-rectale este asociata cu dereglarile sfincteriene si perturbarea secundara a ritmului defecatiei. Simptomul cardinal al sindromului anal este durerea, de obicei violenta, resimtita permanent sau intermitent, ce poate fi acompaniata de tenesme, provocate de contractura discontinua si dureroasa a sfincterelor, hemoragie, care poate acoperi materiile fecale, si secretii seroase sau purulente, accentuate la efort. Sindromul rectal propriu-zis este evidentiat de senzatiile false ale necesitatii de defecare. Evacuarile de scaun sunt minime si frecvente, contin produse patologice si pot fi urmate sau precedate de durere

colicativa exprimata in fosa iliaca stanga cu iradieri pe traiectul colonului si catre anus sau organele genitale. Malformatiile ano-rectale Sunt estimate la o frecventa de 1/5000 nou-nascuti si pot fi identificate in trei mari variante, inalte, intermediare si joase, in functie de situatia fundului de sac rectal plasat deasupra, la acelasi nivel sau inferior de muschiul puborectal. Ano-recto-sigmoiditele Sunt definite prin dezvoltarea unor procese inflamatorii la acest nivel. De obicei, procesul inflamator intereseaza jumatatea inferioara a ampulei si canalul anal, rezultand ano-rectitele, insa se poate intalni si in partea superioara a rectului si segmentul sigmoidian, prin manifestarea recto-sigmoiditelor. Numai in cazuri rare, inflamatia se cantoneaza izolat doar la nivelul colonului sigmoid, rectului sau anusului. Ano-rectitele sunt frecvent secundare unor afectiuni din proximitate, precum cele genito-urinare, cand infectia se poate propaga direct prin contiguitate sau pe cale limfatica. De asemenea, se pot manifesta in urma unor infectii dizenterice, tuberculoase, blenoragice, sifilitice sau, in cazuri rare, pot fi consecutive infestatiilor cu lamblii, trichomonas sau oxiuri. Etiologic, recto-sigmoiditele se suprapun colitelor ulcerohemoragice sau nespecifice, iar aspecte particulare prezinta si formele toxice din uremie, intoxicatie cu mercur sau cele alergice, care sunt de regula hemoragice si recidivant sezoniere. Printre factorii ce concura la realizarea unui mediu predispozant pentru manifestarea ano-recto-sigmoiditelor se numara unele anomalii, staza venoasa, constipatia si tropismul unor agenti patogeni pentru mucoasa acestui nivel al canalului digestiv. In cazul ano-rectitelor leziunile sunt superficiale, cu caracter congestiv, iar in rectosigmoidite procesul inflamator intereseaza frecvent tot peretele superficial, inclusiv peritoneul, determinand reactii intense adiacente. Tabloul clinic al ano-recto-sigmoiditelor se diferentiaza in functie de forma afectiunii dezvoltate, acuta sau cronica. Debutul afectiunii acute are loc brutal si este precedat de o perioada de constipatie sau diaree. Simptomatologia este dominata de durere sub forma de arsura, acompaniata de tenesme si defecari anormale. Perturbarea starii generale survine inevitabil, pacientul devenind astenic, febril, adinamic, anxios si cu dereglari de somn. La baza tabloului clinic al afectiunii cronice sta acelasi sindrom recto-sigmoidian, insa cu intensitatea manifestarilor mai atenuata. Afectiunea poate evolua pe o perioada indelungata de timp si, astfel, pot aparea complicatii precum perirectite inflamatorii, fistule sau stenoze, cu tulburarea progresiva a starii generale si slabire ponderala pana la casexie. Rectita tuberculoasa survine rar si este asociata cu tuberculoza pulmonara activa. Rectoreea accentuata domina tabloul clinic, iar prin examinarea endoscopica se constata prezenta ulceratiilor superficiale. Rectita sifilitica se manifesta de obicei stenozant, prin intermediul unui proces fibro-scleros, al carui sediu de dezvoltare este localizat in partea inferioara a rectului, fapt ce marcheaza un element de baza in definitivarea diagnosticului. Rectita blenoragica intereseaza in mod frecvent sexul feminin, afectiunea manifestandu-se pe fondul unei infectii gonococice vaginale. Tabloul clinic este superpozabil cu cel al unei ano-rectite. Inflamatia este pronuntata in regiunea perinanala si anala, iar defecatia este anevoioasa insotita de dureri intense, motiv pentru majoritatea pacientilor recurg la evitarea acesteia pentru cat mai mult timp posibil. Rectita dizenterica bacilara se traduce prin prezenta unor ulceratii de dimensiuni mici ce intereseaza rectul in intregime si se extind catre colonul sigmoidian si chiar descendent. Rectitele radioterapice survin consecutiv cu aplicarea procedeelor respective asupra structurilor organice din proximitatea rectului. In stadiile incipiente, se manifesta similar unor rectite hemoragice, dupa care imbraca un caracter infiltrativ, cu atrofierea mucoasei rectale. Peste 50% din rectitele radioterapice conduc la stenoze. Rectitele de natura medicamentoasa sunt determinate de agresiunea chimica asupra mucoasei in utilizarea indelungata a supozitoarelor ce contin substante iritante, precum glicerina. Pe langa acestea, instilatiile cu sapun sau solutii hipertone pot provoca, de asemenea, rectite acute sau cronice. Suprimarea factorului de agresiune poate influenta favorabil evolutia afectiunii. Ano-rectitele micotice sunt asociate cu manifestarile anale si perinanale micozelor, precum Candida

albicans, survenite de obicei in urma administrarii prelungite a unor tratamente antibiotice. Regiunea cutaneo-mucoasa perinanala este usor edematiata, la acest nivel identificandu-se ulceratii superficiale de mici dimensiuni. Acestea se pot extinde catre rectul inferior sau catre tegumentul zonelor inghinale. Ocazional, leziunile anale si perianale sunt concomitente cu manifestari buco-faringiene de aceeasi natura, realizandu-se astfel un sindrom bipolar. Stenozele ano-rectale Se definesc prin diminuarea calibrului si a posibilitatilor de destindere a canalului ano-rectal prin cauze intrinseci, de retractie a peretilor rectali cu constituirea unui strat conjunctiv scleros, cicatriceal de natura inflamatorie si cauze extrinseci, reprezentate de procesele patologice perirectale compresive. Intr-un stadiu evolutiv incipient, stenoza ano-rectala este tradata de manifestarea simptomelor atenuate de sindrom recto-sigmoidian, dupa care in faza intermediara a evolutiei apar tulburarile de defecatie caracteristice. Ulterior, intr-o ultima faza, tabloul clinic este completat de fenomene dispeptice si generale, precum anorexie, varsaturi, intoxicatie endogena, carora li se adauga fenomene subocluzive manifestate episodic. De asemenea, tot in aceasta etapa, stenozele se pot complica cu supuratii perirectale, peritonite, septicemii. Stenoza rectala in granulomatoza benigna se asociaza cu boala Nicolas Favre si poate aparea izolata sau in contextul sindromului genito-ano-rectal Jersild, ce explica prezenta stenozei prin adenopatia ganglionilor Gerota, care determina staza limfatica perirectala. Sediul stenozei este la aproximativ 4-5 cm de orificiul anal. Stenoza rectala sifilitica se datoreaza in general sifilisului ano-rectal. Superior de sediul stenozei, potiunea de intestin apare dilatata, cu peretii inflamati, prezentand ulceratii de dimensuini mici ce creeaza conditii favorabile pentru diverse infectii secundare. Stenoza rectala tuberculoasa, rar intalnita, este corelata cu tuberculoza sclero-lipomatoasa rectala. Coafectarea colonului sigmoidian rezulta din intinderea sa. Stenoza rectala dupa rectite radioterapice este secundara procedeelor de iradiere a tumorilor maligne prezente la organele invecinate. Stenoza rectala cicatriciala se datoreaza traumatismelor sau interventiilor chirurgicale la acest nivel si este frecvent acompaniata de tulburari sfincteriene. Stenoza rectala din actinomicoza este foarte rara si apare in urma dezvoltarii actinomicozei la nivel perirectal. Infestarea se realizeaza pe cale orala, insa maladia se poate manifesta si prin inoculare anoperianala. Stenoza rectala congenitala evolueaza catre o forma valvulara, predominant asimptomatica, cu sediul localizat la 3-4 cm superior de orificiul anal sau forma tubulara, predilecta partii inferioare a ampulei rectale si canalului anal, aceasta conditionand dereglari accentuate de tranzit intestinal. Hemoroizii Sunt dilatatiile varicoase originare din plexurile venoase hemoroidale ano-rectale, cu sediul in canalul rectal, corespunzator hemoroizilor interni ce apartin plexului venos hemoroidal superior tributar sistemului port, sau in regiunea cutaneo-mucoasa rectala, corespunzatoare hemoroizilor externi perisfincterieni, ce se formeaza din plexul venos hemoroidal inferior, tributar sistemului cav inferior. Frecventei hemoroizilor i se atribuie aceeasi valoare pentru ambele sexe, iar varsta medie variaza pe intervalul 30-50 ani. La baza etiopatogenezei stau trei categorii de teorii, argumentate printr-o serie de procese ce imprima afectiunii hemoroidale majoritatea semnelor clinice. Teoria hipertensiunii portale explica turgescenta ampulelor lui Duret, iar teoria mecanicademonstreaza supraincarcarea retelei hemoroidale in urma eforturilor intense de defecare. De asemenea, formarea hemoroizilor este corelata si cu modificarea retelei vasculare, mucoasa coborand in decursul defecatiei pe fondul unui grad ridicat de laxitate ce caracterizeaza submucoasa corespunzatoare partii superioare a rectului. Teoria inflamatorie este sustinuta de modificarile histopatologice ale mucoasei ce indica pe langa dilatiile venoase si semne evidente de inflamatie subacuta si cronica, care poate fi cauza trombozelor vasculare multiple, ce constituie un factor premergator crizelor hemoroidale.

Evolutia cronica a hemoroizilor, jalonata de pusee acute poate favoriza dobandirea unor infirmitati psihice si fizice. Durerea hemoroidala survine de obicei in urma unei perioade de constipatie sau in cadrul unui episod diareic si persista 2-3 zile. Poate fi acompaniata de tenesme, iar exacerbarea sa este influentata de mers sau defecare. Insomniile si tulburarile psihice de tip neurastenic pe fondul durerilor hemoroidale sunt des intalnite.Hemoragia este aproape constant prezenta, iar pacientii se confrunta cu acest simptom inca din fazele initiale, aceasta constituind, astfel, un semn revelator al afectiunii hemoroidale. De cele mai multe ori, sangerarile apar dupa efortul de defecare, iar din punct de vedere cantitativ, variaza de la cateva picaturii la rectoragii masive, ce pot da nastere unor anemii severe. Prolapsul hemoroidal intermitent este evidentiat dupa efortul de defecare, iar cel permanent este insotit de atonie sfincteriana, in special la persoanele cu varsta inaintata. Scurgerile patologice anale se asociaza cu hemoroizii prolabati si infectati si au caracter muco-sanguinolent. Complicatii severe ale hemoroizilor sunt reprezentate de prolapsul strangulat si tromboflebita hemoroidala. Ulcerele rectale Sunt expresia pierderilor de substanta la nivelul mucoasei rectale, situate superficial sau la un nivel mediu de profunzime. In general, se prezinta sub forma a doua entitati patologice, ulcere stercorale si sindrom de ulcer rectal solitar. Ulcerele stercorale coincid cu sindromul Huntley si apar in special la persoanele cu varsta inaintata, datorita impactului de fecaloame, prin compresiunea carora se produc necroze ale mucoasei rectale. Acest mecanism conduce la aparitia ulcerelor, ce dispar ulterior concomitent cu inlaturarea masei fecale. Ocazional, se pot complica cu hemoragii sau perforatie. Sindromul de ulcer rectal solitar intereseaza persoanele cu varsta cuprinsa intre 30-40 ani, frecventa afectiunii indicand o usoara predominanta catre sexul feminin. Cauzele nu sunt elucidate, iar exactitatea denumirii este discutabila, deoarece in aproape 1/3 din cazuri au fost identificate ulcere multiple sau cu sediul si pe colonul sigmoid. Totusi, termenul de ulcer rectal solitar este in continuare abordat pe motivul ca exista criterii clare de diferentiere, in special histologice, fata de ulcerele localizate in alte regiuni ale intestinului. Potrivit unor statistici, ulcerele rectale sunt in 26% din cazuri asimptomatice, iar descoperirea acestora are loc incidental la rectoscopie. Subiectii simptomatici manifestatulburari de tranzit intestinal, intre 7090% dintre acestia acuzand constipatie, senzatie de evacuare partiala a scaunului, impunandu-se un efort crescut de defecare, tenesme,dureri regiunea abdominala inferioara, rectoragii, intre 50-90% din cazuri, si eliminare de mucus pe cale rectala. Examenul obiectiv poate evidentia prolaps rectal. Ulcerul rectal solitar se poate complica cu hemoragii masive ce presupun impunerea transfuziilor de sange. Incontinenta anala Se traduce prin incapacitatea sfincterelor anale de a retine materiile fecale in rect. Reprezinta o perturbare functionala importanta a defecatiei si ridica deosebite probleme terapeutice, in special la persoanele cu varsta inaintata. Unele statistici indica faptul ca aproximativ 1-7% din pacientii cu varsta de peste 65 ani sunt afectati de un anumit grad de incontinenta fecala, factorul patogenetic la aceasta categorie de varsta constand in diminuarea presiunii anale in decursul efortului de defecare. Incontinenta anala se incadreaza in afectiunile planseului pelvin, in care se produce denervarea muschilor pelvisului, initierea procesului lezional avand loc dupa traumatisme sau neuropatii, iar cel mai frecvent apare consecutiv nasterii pe cale naturala ceea ce explica incidenta crescuta a incontinentei anale la sexul feminin. Situatii de incontinenta anala sunt intalnite si in prezenta prolapsului rectal sau pe fondul constipatiei severe ce presupune un efort crescut de defecare. Diabetul zaharat datorita neuropatiei periferice, interventiile chirurgicale pe rect sau patologia locala pot creste riscul de dobandire a conditiei de incontinenta anala. Simptomatologia este evidenta si se poate manifesta ocazional, in cursul puseelor diareice, sau permanent conducand la invaliditate severa, in special in cazul persoanelor debilitate sau institutionalizate. Inconstant se asociaza cu prurit anal sau proctalgii. Calitatea vietii este indiscutabil alterata, cu repercusiuni asupra capacitatii de lucru, insa speranta de viata nu este modificata, fiind influentata numai de afectiunea de baza. Fisura anala

Se traduce prin ulceratia canalului anal, cu sediul inferior de linia pectinee, extinzandu-se de obicei pana la nivelul comisurii posterioare a anusului. Statisticile indica predilectia pentru persoanele de sex feminin care se confrunta cu episoade frecvente de constipatie. Distensia excesiva a canalului anal cauzata de trecerea unui bol fecal de consistenta crescuta creeaza de cele mai multe ori contextul favorizant manifestarii fisurii anale. Tabloul clinic include durerea, ca simptom relevant, ce iradiaza catre sacru, vezica urinara sau membre inferioare. Pe langa aceasta, sangerarile sunt identificate deseori in compozitia scaunului. Senzatia de tensiune pulsatila in pozitia de sezut, crampe sfincteriene, dureri la mers, prurit anal sunt alte simptome, necaracteristice insa, care pot completa tabloul clinic. Boala Crohn cu localizare ano-rectala Poate aparea izolata la acest nivel sau asociata cu diverse localizari colice sau intestinale. Fisurile, abcesele urmate de fistule si ulceratiile perianale sunt leziunile caracteristice manifestarii afectiunii Crohn la nivel ano-rectal. Prolapsul rectal Reprezinta prolabarea plexurilor hemoroidale sau a mucoasei rectale nehemoroidale. Cel exterior intereseaza peretele recal in intregime si este frecvent la femei de peste 40 ani si barbati cu varsta cuprinsa intre 20-40 ani, iar cazurile de prolaps al mucoasei rectale sunt intalnite deseori in perioada copilariei. Poate fi insotit sau nu de unele complicatii precum incontinenta anala, gangrene, ulceratii, hemoragii, iar tratamentul presupune interventii chirurgicale. Abcesul anorectal si fistula anala Reprezinta aceeasi entitate patologica privita insa in diferite momente de evolutie. Abcesul este manifestarea acuta, iar fistula constituie afectiunea cronica. Atat abcesul cat si fistula intereseaza persoane de toate varstele, cu o incidenta de varf exprimata in a 3-a si a 4-a decada a vietii. Abcesele sunt de aproximativ 2-3 ori mai frecvente la barbati. Fistulele anale sunt complicatii frecvente in afectiunea Crohn si mai rar intalnite in rectocolita hemoragica, iar in jumatate din cazuri tuberculoza sta la baza manifestarii acestora. Simptomul cardinal este durerea, a carei calitate particulara este redata de o manifestare tardiva, la 15-20 de minute dupa defacare, spre deosebire de durerea fisurilor anale, survenita in timpul defecarii. Persistenta durerii de cateva ore ii imprima acesteia caracter intermitent, iar iradierile catre fese, sold sau spate sunt frecvent intalnite. Anismul Este o afectiune rar intalnita, determinata de obstructia functionala a rectului. Hipercontractilitatea muschilor ridicatori anali, angulatia anormala a axului anorectal, coborarea perineala insufieicnta in defecatie sau lipsa de relaxare a muschiului puborectal sunt conditii patologice care se pot asocia si implica ulterior anismul. Simptomatologia este dominata de constipatie, acompaniata sau nu de tenesme, proctalgie sau pelvialgie. Mai frecvent, anismul este intalnit la sexul feminin, in asociatie cu vaginismul sau dispareunia, si la subiectii cu intestin iritabil sau nevroze. Tabloul clininc este completat de complicatiile constipatiei reflectate la acest nivel, ce conduc la instalarea hemoroizilor sau a fisurilor anale. Pruritul anal Consituie o afectiune neurogena a regiunii ano-rectale, iar iritatia survenita usor, in urma perturbarii florei microbiene de la acest nivel, prespune gratajul accentuat ce poate determina la randul sau excoriatii locale si suprainfectii. Etiologia pruritului anal evidentiaza diversitatea de cauze ce asista la dezvoltarea afectiunii. Pruritul din cauzeproctologice este secundar majoritatii afectiunilor segmentului ano-rectosigmoidian, iar pe cale dermatologica pruritul apare consecutiv unor afectiuni cu caracter infectios si este frecvent intalnit in intertrigo, eczeme sau dupa terapii cu antibiotice. De asemenea, pruritul anal poate aparea pe fondul unor afectiuni uro-ginecologice sau poate prezenta cauze parazitare, fiind manifestat in prezenta ascarizilor, dar mai ales in oxiuroza. Cauzele de ordin general includ diabetul zaharat, dereglari endocrine, graviditate, menopauza, iar factorii de personalitate au rol in declansarea afectiunii, in special la subiectii anxiosi sau care prezinta distonie neuro-vegetativa. Proctalgia fugace

Este o afectiune ano-rectala neinflamatorie de tip nevralgic si cauza neelucidata. Se admite, insa, faptul ca este provocata prin spasmul muschilor ridicatori anali. Durerea este unicul simptom si apare sub forma de crize spontane cu caracter brutal, cu sediul profund, fara iradieri, de regula pe timpul noptii, trezind pacientul din somn. Dureaza maxim 15 minute si este acompaniata de fenomene neuro-vegetative, paloare, transpiratii si uneori chiar lipotimii. Tumorile benigne recto-sigmoidiene Sunt clasificate strict pe baza structurilor histologice, fiind astfel identificati polipi, fibroame, fibromioame, lipoame, angioame sau tumori viloase. Polipul este expresia adenomului, reprezentand o tumora glandulara formata prin hiperplazie de mucoasa. Polipul poate aparea la orice varsta, iar frecventa lui indica predilectia pentru sexul masculin. Intereseaza predominant ampula rectala, iar in cazuri rare isi instaleaza sediul in portiunea inferioara a colonului sigmoidian. O perioada indelungata poate evolua latent, iar manifestarea ce ii tradeaza existenta este exprimata de hemoragie. Tumora viloasa mai poarta denumirea de andenom papilar si reprezinta o formatiune benigna in care celulele dispuse sub aspect digitiform formeaza un epiteliu glandular de caracter mucosecretant. Eliminarea unui lichid mucos transparent reprezinta simptomul de debut ce deceleaza existenta situatiei benigne. In timp, eliminarile se accentueaza, iar pacientii se prezinta deshidratati cu tulburari hidroelectrolitice severe, in special hipopotasiemie. Evolutia lenta a tumorii viloase poate fi scurtata de malignizarea acesteia, motiv pentru care se impun interventii chirurgicale in scop profilactic. Endometrioza recto-colica se defineste prin tumora benigna a carei structura coincide cu cea a tesutului endemetrial. Modificarile structurale survin la nivelul septului recto-vaginal sau pe fata anterioara a rectului. Varsta de debut este apreciata intre 40-50 ani, iar semnele revelatoare sunt constau in hemoragiile rectale concomitente cu ciclul menstrual. Tabloul clinic este completat de diaree sau constipatie, nevralgie ano-rectala cu senzatii de corp strain, fenomene intensificate in perioadele intramenstruale. Cancerul anal Se diferentiaza de restul cancerelor rectale si recto-sigmoidiene prin localizare, trasaturi histologice si manifestari clinice. Din punct de vedere al histogenezei, tumorile sunt clasificate in tumori ale marginii anale si tumorile canalului anal. In tarile europene si SUA este rar intalnit, iar incidenta legata de sex confirma un coeficient de risc estimat la 33:1 pentru barbati fata de numai 3:1 in cazul femeilor. Principalii factori predispozanti sunt reprezentati de afectiunile cu transmitere sexuala, homosexualitatea masculina si fumatul excesiv. De asemenea, cancerul anal a fost asociat si in prezenta virusului papilomului uman - HPV. De cele mai multe ori, tabloul clinic include hemoragie ano-rectala, durere anala, tulburari ale tranzitului intestinal si prurit anal. Totusi, majoritatea persoanele cu cancer anal in momentul diagnosticarii prezinta deja adenopatie inghinala, a carei decelare implica un prognostic nefavorabil, si metastaze la distanta, progresiunea realizandu-se prin contiguitate spre structurile adiacente, pe cale venoasa, catre ficat sau plamani, sau, cel mai frecvent, pe cale limfatica. Dintre neoplasmele canalului anal sunt identificati carcinomul spinocelular, mai frecvent la sexul feminin, incidenta sa fiind exprimata printr-un raport de 3:2 fata de sexul masculin, adenocarcinomul, de regula consecutiv extensiei distale a adenocarcinomului rectal inferior sau provenit din glandele epiteliului anal, si melanomul malign, ce ocupa pozitia a treia intr-un clasament al frecventei ca localizare dupa cea cutanata si oculara, cu simptomatologie insidioasa. Neoplasmele marginii anale sunt intalnite sub forma bolii Paget, localizarea la aceast nivel interesand in special femeile cu varsta inaintata sau sub forma bolii Bowen, ce apare indeosebi in decadele a 6-a sau a 7-a de viata. De asemenea, marginea anala poate fi afectata de carcinomul bazocelular, similar cu cel cutanat si de carcinomul spinocelular, la acest nivel mai frecvent la sexul masculin, intalnit in proportie de 80%. Tumorile marginii anale sunt prognosticate mai favorabil comparativ cu cele ale canalului anal. Cancerul recto-sigmoidian

Este unul dintre cele mai frecvente cancere ale tractului digestiv, iar conform unor statistici, incidenta sa este apreciata in 13% din totalitatea cancerelor aparatului digestiv si in 70% din cancerele intestinale. De regula, este un cancer primitiv, forma secundar dobandita fiind rara, survenita in conditiile unui cancer gastric, intestinal superior sau din propagrarea unui cancer genital sau osos. Microscopic, adenocarcinomul este identificat de cele mai multe ori, insa si prin sarcom, limfosarcom saulimfogranulomatoza maligna Hodgkin se poate evidentia malignitatea tumorii dezvoltata la acest nivel. Debutul cancerului rectosigmoidian este silentios, depistat de obicei intamplator in urma unui examen clinic complet, si deosebit de variat, asociat cu o diversitate de factori generali si mai ales locali. Ocazional, simptomatologia este manifestata discret prin tulburari sfincteriene rezervate ce declanseaza intermitent dereglari de tranzit definite prin alternanta de diaree cu constipatie. In alte cazuri, simptomatologia devine atipica, revelatore, cancerul manifestandu-se prin prolaps, secretie mucopurulenta, fistula sau prurit anal. Formele mai evoluate se remarca prin emisiile de produse patologice abundente si sugestive pentru existenta carcinomului, urmand a fi impusa derularea procedeelor obiective de investigatie. Complicatiile sunt reprezentate in principal de metastaze, care survin la nivel hepatic sau in vecinatate, in special la vezica urinara. Complicatiile de ordin infectios sunt manifestate prin abcese, fistule sau tromboflebite, iar in mod exceptional pot aparea ocluzii, ce necesita efectuarea colostomiilor de urgenta. Aplicarea tratamentului chirurgical la timp poate influenta favorabil procesul de vindecare, rata de supravietuire la peste 5 ani fiind de aproximativ 90% pentru cancerul descoperit in fazele incipiente. Explorare - Diagnostic Diagnosticul afectiunilor ano-rectale rezulta din corectitudinea abordarii modalitatilor de examinare a potentialului pacient si utilizarii mijloacelor obiective de investigatie.Anamneza stabileste cronologia debutului simptomelor si dependenta acestora de actul fiziologic al defecarii, iar examinarea locala trebuie sa tina cont de teama, durerea si disconfortul pacientului, respectandu-se in acelasi timp pozitia corespunzatoare efectuarii examenului proctologic. Prin inspectia regiunii anale se cerceteaza modificarile patologice observabile la aceast nivel, iar palparea poate pune in evidenta induratia unei tumori sau a unui abces perianal. Tuseul rectal este echivalent cu explorarea digitala a rectului si reprezinta un examen de rutina in diagnosticarea afectiunilor anorectale.Anuscopia si rectosigmoidoscopia se practica in general dupa tuseul rectal, tinandu-se seama de inflexiunile rectului si de multiplele accidente ale reliefului suprafetei sale interioare. Biopsia nu implica dificultati semnificative in executare, iar pentru evitarea erorilor de diagnostic se impune prelevarea probelor din etaje diferite ale rectului. De asemenea, examenul coprologic prezinta o importanta deosebita in identificarea conditiilor patologice, iar irigografia constituie examenul radiologic ce completeaza explorarea intestinului terminal. Proceduri Rectopexie - fixarea chirurgicala in pozitie normala a rectului. Hemoroidectomie - rezectiea chirurgicala a hemoroizilor. Sfincteroplastie cu muschi gracilis - remodelarea chirurgicala a unui sfincter. Sfincterectomie - ablatiunea chirurgicala a unui sfincter. Sfincterotomie - sectionarea chirurgicala a unui sfincter. Miotomie anorectala Lynn - presupune extirparea a unui fragment muscular din segmentul anorectal si sutura mucoasei ulterior. Miotomia anorectala Bentley - implica rezectia unui fragment din peretele anorectal alaturi de sectorul corespunzator sfincterului intern si reconstructia bresei ulterior. Sfinctero-recto-miotomia extramucoasa Duhamel - consta in separarea chirurgicala a peretelui rectal posterior de sfincterul extern, inainte de sectionarea fibrelor musculare netede si orientarea acestora catre lateral. Fistulotomie - sectionarea chirurgicala a unei fistule. Proctectomie - rezectia chiarurgicala a unei portiuni din rect. Proctotomie - sectiunarea chirurgicala a anusului.

Trombectomia - externa ablatiunea segmentului vascular trombozat. Distructia mucoasei rectale prolabate - presupune cauterizare, crioterapie sau terapie cu infrarosu. Anoplastie - refacerea operatorie a regiunii anale. Proctoplastie - reconstructia chirurgicala a orificiului anal.

Stomacul
Stomacul reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica. Anatomia stomacului Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel, stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la acest nivel. In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei J, cu peretii reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin, lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata intre 1-1,5 L. Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti (anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).

Stomacul si duodenul

Mica curbura Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cuincizura angulara (incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui Luschka. In plan posterior, prin intermediul

peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si plexului solar. Marea curbura gastrica Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport cu colonul transvers. Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior. Peretele gastric anterior(paries anterior) Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala. Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat timpanismul stomacal. Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel. Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte. Peretele gastric posterior(paries posterior) Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal posterior. Cardia si pilorul Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric(ostium pyloricum). In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului. Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala Reprezinta aproximativ 2/3 din stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest nivel este sesizata portiunea cardiaca (pars cardiaca), nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace. Fornixul sau fundul stomacului (fundus ventriculi) Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel stomacul se continua cu corpul (corpus ventriculi) pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului. Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se plaseaza vena prepilorica (vena praepylorica) ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.

Antrul piloric (antrum pyloricum) Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii orizontale. Peretele gastric Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv. Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm, mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin intermediul stratului subseros (tela subserosa) format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele stomacului (ligamenta ventriculi) care contribuie la mentinerea formei curbate a organului. Tunica musculara (tunica muscularis) este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie a stomacului. Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre elastice si formatiuni neurovasculare. Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul(lamina propria). La randul sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel. Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase (plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la nivelul carora se deschid glandele gastrice. Glandele stomacului In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice. Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus. Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus. Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si secreta mucus. Vascularizatia stomacului Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv. In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare. Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul arterial al curburii mari,

si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului, inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfelarcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului. Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica. In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributaraganglionilor limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel, limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori. Inervatia stomacului Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca. Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care patrund in peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner. Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din plexul celiac. La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata posterioara a stomacului. Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale ce acompaniaza arterele gastrice. Raporturile stomacului Peretele anterior (fata anterioara) Diafragma Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral) Peretele posterior (fata posterioara) Fata gastrica a splinei Glanda suprarenala stanga Polul superior al rinichiului stang Artera lienala Corpul pancreasului Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers)

Curbura mica Omentul mic cu vasele gastrice Lobul caudat al ficatului Curbura mare Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice Fiziologia stomacului Digestia gastrica Dupa procesele de insalivatie si masticatie derulate in cavitatea bucala, alimentele sub forma bolului alimentar sunt transportate prin faringe si esofag catre stomac. Rolul fundamental al stomacului consta in stocarea masei alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea si derularea proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea stomacului se desfasoara digestia gastrica. Functia secretorie Digestia propriu-zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule endocrine. Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in principal cu secretia de HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele epiteliale si endocrine, in principal celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc somatostatina. Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc. Mai multe despre compozitia sucului gastric cititi aici. Sucul gastric Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice. Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc. Acidul clorhidric activeaza enzimele proteolitice din compozitia sucului gastric pregatind mediul optim pentru activitatea acestora. Prin urmare, intervine in degradarea proteinelor si stimuleaza evacuarea gastrica. De asemenea, HCl actioneaza antispetic, prevenind dezvoltarea germenilor patogeni ajunsi la acest nivel prin intermediul alimentelor ingerate. Complexul enzimatic conduce la degradarea chimica a particulelor alimetare. Pepsina reprezinta principala enzima ce caracterizeaza sucul gastric, formata din activarea pepsinogenului de catre HCl. Asadar, datorita stimulilor alimentari, colinergici, histaminici sau hormonali, pepsinogenul este eliberat in stomac si transformat autocatalitic in pepsina sub influenta mediului acid pregatit de HCl. Actiunea pepsinei este optima la un pH cuprins intre 1,8 si 3,2, devenind nula la pH 7. Pepsina catalizeaza hidroliza legaturilor peptidice din interiorul moleculelor de proteine, fiind astfel responsabila cu descompunerea proteinelor pana la stadiul de polipeptide de dimensiuni variate, precum albumoze sau peptone. Labfermentul este absent din compozitia sucului gastric la adulti, insa prezent la sugari unde determina coagularea laptelui. Acesta actioneaza la pH 6-6. 5 transformand caseinogenul solubil in proteaza si paracaseinogen care in prezenta ionilor de Ca, conduce la formarea paracaseinatului de Ca insolubil. Gelatinaza lichefiaza gelatina. Lipaza scindeaza hidrolitic lipidele emulsionate, inactivandu-se prin acidifierea mediului. Astfel, lipaza gastrica prezinta actiune lipolitica slaba, activandu-se in special la pH 5. 5. De asemenea, sucul gastric contine o cantitate redusa de lizozim, enzima ce actioneaza optim la pH 5. 3, degradand glucidele la acest nivel.

Digestia amidonului demarata la nivelul cavitatii bucale, sub actiunea amilazei salivarecontinua si in stomac atat timp cat pH-ul continutului gastric nu a coborat prea mult. Factor intrinsec reprezinta o glicoproteina neutra secretata in cantitati scazute, care interactionand cu vitamina B12, realizeaza un complex macromolecular captat de receptorii specifici de la nivelul ileonului. Astfel, rolul esential al factorului intrinsec consta in absorbtia vitaminei B12 in ileonul terminal. Pentagastrina si histamina stimuleaza secretia de factor intrinsec, in timp ce somatostatina o inhiba. Mucusul contribuie la protejarea mucoasei gastrice de diferite activitati nocive, spre exemplu autodigestia sub actiunea pepsinei si HCl. Astfel, atat functionalitatea cat si secretia mucusului gastric sunt influentate de agresiunile determinate de substantele chimice concentrate asupra mucoasei, care conduc la distrugerea barierei mucoase, permitand retrodifuziunea hidrogenului si sodiului. De asemenea, corticoizii inhiba secretia de mucus, iar somatotropina, parathormonul si insulina o stimuleaza. Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale, fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag si gastrina sunt principalii responsabili ai secretiei gastrice. Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi, care emit impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervosi superiori din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung impulsuri ce declanseaza secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a alimentelor abia propulsate in stomac. In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect gastrosecretor, acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si eferente vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica exista un mecanism de feedback permanent. Astfel, produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de asemenea, stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor. Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenala se declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica, secretina, colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea gastrica, distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor. Tulburarile secretiei gastrice se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale coroborate cu cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si umorali, conduce la hipersecretie cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul deachilie gastrica, instalata consecutiv distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme. Functia motorie - motilitatea gastrica Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine, demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden. Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea stomacului. Mai multe despre motilitatea gastrica cititi aici. Motilitatea gastrica Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine, demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.

Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea stomacului. Fibrele circulare si longitudinale sunt responsabile cu efectuarea miscarilor peristolice, caracteristice portiunii fundicocorporeale. Portiunea orizontala, antro-pilorica se manifesta similar unei pompe, reprezentand sediul activitatii contractile, viguroase in special postalimentar. Contractia si relaxarea succesiva a fibrele circulare de la acest nivel constau in realizarea miscarilor peristalticecare au ca rezultat demontarea fizica si impregnarea alimentelor cu sucul gastric. Astfel, se formeaza chimul gastric, evacuat fractionat in duoden prin intermediul undelor peristaltice. Evacuarea gastrica se desfasoara in masura in care este permisa digestia si absorbtia optima a nutrimentelor la acest nivel, reprezentand in acelasi timp rezultatul activitatii miscarilor peristaltice corelate cu rezistenta sfincterului piloric. Concomitent cu amplificarea pompei antropilorice, a carei activitate este controlata de factori gastrici, de efect stimulator sau inhibitor, precum si de factori duodenali care se manifesta retropulsiv, reflex si umoral, exercitand efecte suplimentare stimulatoare sau inhibitoare, tonusul regiunii fundico-corporeale se mareste si faciliteaza deplasarea alimentelor catre zona antrala, colaborand astfel la evacuarea gastrica. Cand undele peristaltice se propaga suficient de puternic favorizand deschiderea pilorului, fragmente din chimul gastric sunt impinse catre duoden, urmand ca reinchiderea pilorului sa survina imediat. Fluidiatatea chimului precum si predispozitia caracteristica intestinului subtire la receptivitatea chimului sunt factori ce pot influenta evacuarea gastrica. Prin intermediul unui reflex enterogastric sau prin descarcarea enterogastronului, intestinul subtire poate inhiba peristaltismul regiunii antro-pilorice si astfel sa tergiverseze evacuarea. La baza motricitatii gastrice se afla activitatea miogena, coordonata si adaptata in permanenta necesitatilor prin sisteme reglatoare neurovegetative si endocrine. Reglarea nervoasa este indeplinita de factorii intrinseci si extrinseci. Inervatia intrinseca, controlata prin fibre vegetative simpatice si parasimpatice, este constituita din neuronii si fibrele amielinice intramurale organizate sub forma plexurilor vegetativ-nervoase submucos Meissner cu functie senzitiva si mienteric Auerbach cu functie predominant motorie. Rolul acestora consta in declansarea reflexelor locale si segmentare care intervin in reglarea si adaptarea corespunzatoare secretiei si motricitatii gastrice, in raport cu calitatea fizico-chimica a alimentelor ajunse la acest nivel. Inervatia extrinseca este pusa in evidenta in special de fibrele parasimpatice din nervul vag si intr-o mai mica masura de fibrele simpatice care ajung sa faca sinapsa cu neuroni ai plexurilor intramurale, coordonandule activitatea. Motricitatea este inhibata de simpatic, in timp ce parasimpaticul o stimuleaza. Reglarea umorala prin intermediul hormonilor conlucreaza alaturi de factorii neurovegetativi la desfasurarea motilitatii gastrice. In general, numai motilinastimuleaza evacuarea gastrica, spre deosebire de ceilalti ce actioneaza la acest nivel care o inhiba. Astfel, gastrina stimuleaza contractiile si diminueaza tonusul regiunii fundice,secretina relaxeaza motilitatea antrala si contracta pilorul, iar colecistokinina, similar gastrinei, relaxeaza stomacul proximal si sporeste contractiile la nivelul pilorului. Tulburarile motilitatii gastrice sunt corelate cu tonusul musculaturii gastrice, demonstrandu-se prin hipertoniile, hipotoniile sau chiar atoniile la acest nivel, dezvoltate in diverse afectiuni. In dereglarile functiei motorii, in anumite afectiuni, poate fi implicat si procesul de evacuare gastrica, prin accelerarea sau intarzierea desfasurarii acestuia la parametri normali. Emeza sau varsatura este, de asemenea, considerata o tulburare a motricitatii gastrice provocata de diversi factori de cauzalitate interni sau externi, avand ca rezultat expulzarea continutului gastric prin esofag, faringe si cavitatea orala. Absorbtia gastrica Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate a celulelor mucoasei pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa, mucoasa gastrica prezentand permeabilitate bidirectionala pentru aceasta, anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in cantitati neglijabile

si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu concentratia acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante din compozitia sucului gastric. Patologia gastrica Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia, protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor afectiuni gastrice. O prezentare detaliata a afectiunilor stomacului cititi aici. Patologia gastrica - afectiunile stomacului Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia, protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor afectiuni gastrice. Gastritele acute Sunt entitati clinice polietiologice, caracterizate prin procesele inflamatorii acute ce afecteaza mucoasa gastrica sub actiunea factorilor endogeni sau exogeni. Gastrita acuta eroziva sau hemoragica consta in dezvoltarea unor ulceratii superficiale care nu depasesc musculara mucoasei, cu exceptia eroziunilor de stres, acestea evoluand prin extindere in primele 24 de ore, din stomacul proximal catre antru. Leziunile de stres intereseaza intre 80-100% dintre pacientii aflati in sectiile de terapie intensiva. Hemoragia se manifesta dupa aproximativ 3-4 zile de la aparitia eroziunilor in 10-30% din cazuri, numai 1-3% dintre acestea necesitand transfuzie. Rata de mortalitate a dezvoltarii leziunilor de stres consta in 5-7%. Pe langa hemoragia digestiva superioara, in simptomatologie sunt identificate si dureri epigastrice, greturi si varsaturi, de obicei tabloul clinic diferentiindu-se in functie de forma clinica manifestata de gastrita acuta eroziva corelata indeaproape cu factorii etiologici. Astfel, se disting: - Eroziuni acute de stres (ulcerul Cushing, ulcerul Curling). - Gastrita eroziva medicamentoasa manifestata prin multiple eroziuni cu localizare in special in regiunea antro-pilorica. Se vindeca de cele mai multe ori prin suspendarea terapiei medicamentoase. - Gastrita acuta bacteriana intereseaza frecvent antrul prin aparitia unor eroziuni acute. - Gastrita alcoolica predilecta antrului, mucoasa la acest nivel devenind hiperemica cu edem si hemoragii. Se vindeca odata cu intreruperea consumului de alcool, de obicei fara interventii terapeutice. - Gastrita acuta eroziva provocata de substante caustice reprezinta consecinta actiunii necrotizante a acestor substante asupra mucoasei. - Gastrita de iradiere in functie de dozele de radiatii, poate determina atrofierea glandelor fundicocorporeale, eroziuni ale mucoasei si hemoragie la nivel capilar. - Gastrita uremica demonstrata prin eliminarea patologica a ureei prin intermediul mucoasei gastrice.

Gastrita flegmonoasa este rar intalnita, manifestata cu precadere la indivizii imunodeficitari, dupa rezectii gastrice sau traumatisme. Tabloul clinic include frecvent pirexie, epigastralgii, greata, varsaturi si uneori hematemeza. Afectiunea poate evolua sever, conducand de obicei la hermoragie digestiva superioara, peritonita sau septicemie. Gastritele cronice Definesc ansamblul de procese inflamatorii ale mucoasei gastrice de caracter atrofic cu evolutie morfoclinica cronica. Gastrita cronica bacteriana sau de tip B consta in inflamatia mucoasei gastrice cauzata de Helicobacter pylori. Incidenta gastritei B este direct proportionala cu varsta, iar in aproximativ 70-95% din cazuri Helicobacter pylori intereseaza regiunea antrala. Durerea epigastrica se manifesta in 88% din cazuri, iar greata si varsaturile in 60% si respectiv 16% dintre pacientii cu gastrita de tip B. Simptomele persista luni sau chiar ani, necesitand tratament cu antibiotice. In cazul in care nu este tratata corespunzator infectia se dezvolta sub forma de gastrita cronica atrofica sau apar complicatii precanceroase, precum metaplazie intestinala, displazie gastrica ori cancer gastric, la aproximativ 10 ani de la diagnosticarea infectiei netratate cu Helicobacter pylori. De asemenea, rata de reinfectie la 12 luni consta in 0-50%, depinzand de tratamentul administrat si expunerea la noi surse. Gastrita chimica de reflux sau de tip C rezulta din inflamatia mucoasei gastrice consecutiva refluxului duodeno-gastric. Datorita tulburarilor de motilitate la acest nivel, refluxul duodeno-gastric apare intre 952% din persoanele care prezinta stomac normal din punct de vedere anatomic. Acest fenomen este intalnit cu precadere la persoanele de sex masculin, manifestat de obicei in urma suprimarii barieriei pilorice concomitent cu incompetenta sfincterului de a-si desfasura rolul fiziologic si promovarea undelor antipersitaltice initiate in duoden sau la un nivel mai inferior. Simptomatologia include dureri epigastrice postalimentare, acompaniate de greata si varsaturi biliare frecvente. Gastrita etanolica reprezinta expresia abuzului indelungat de alcool reflectat asupra mucoasei gastrice. Este manifestata prin durere epigastrica, greata si varsaturi, imediat dupa episoadele de consum, hemoragia digestiva superioara constituind complicatia majora. Gastrita medicamentoasa se instaleaza la aproximativ 25% din cazurile in care se administreaza antiinflamatoare nonsteroidiene si steroidiene, insa leziuni la nivelul stomacului pot aparea si in urma terapiilor cu tetraciclina, referpina sau citostatice. Doza administrata influenteaza gradul de severitate al afectiunii. Leziunile intereseaza mucoasa gastrica in 93% din cazuri si duodenul la aproximativ 43% din cazuri. Durerea epigastrica este caracteristica gastritei medicamentoase, precum si greturile sau varsaturile, diminuate in contextul intreruperii tratamentului. In cazul in care afectiunea evolueaza, cel mai frecvent apar hemoragii digestive superioare cu anemie secundara. Gastrita cronica atrofica consta in atrofia mucoasei gastrice, localizata sau difuza, predilecta corpului gastric. Incidenta creste odata cu varsta si variaza de la o tara la alta, fara observatii considerabile intre mediul rural si urban. Manifestarea latenta a gastritei cronice atrofice a fost intalnita in 22-37% din cazuri. Cea mai intalnita forma estegastrita cronica atrofica autoimuna sau de tip A, pentru care pledeaza o suita de anomalii imunologice. Simptomele dispeptice nespecifice, precum inapetenta, greata, balonari postalimentare, asociate cu elemente semiologice de tip hematogenic si neurologic individualizeaza tabloul clinic al gastritei cronice atrofica de tip A. Gastritele granulomatoase specifice survin in urma afectiunilor digestive sau sistemice, precum boala Crohn, sarcoidoza, tuberculoza, sifilis, histoplasmoza, diverse boli parazitare, candidoza, iar cand etiologia nu este identificata se utilizeaza denumirea degastrita granulomatoasa idiopatica. Simptomele pot mima uneori ulcerul gastric, iar dintre cele mai frecvent intalnite sunt epigastralgia postprandiala, greata, varsaturi si hemoragia digestiva superioara. Prognosticul este influentat de etiologia afectiunii. Gastrita Menetrier reprezinta consecinta hipertrofiei pliurilor mucoasei din regiunea fundico-corporeala. Tabloul clinic evidentiaza durere epigastrica, greata si varsaturi, diaree, insa specific afectiunii sunt edemele membrelor inferioare, cauzate in urma hipoalbuminemiei. Gastrita limfocitara este redata de infiltratia considerabil crescuta a limfocitelor in epiteliul de suprafata. Aceasta forma este rar intalnita, in aproximativ 4% din cazurile de gastrita si este predominanta la sexul

feminin. Semnele si simptomele au caracter dispeptic nespecific, insa s-au inregistrat si cazuri de anemie severa si scadere ponderala. Ulcerul gastric Reprezinta leziunea mucoasei gastrice ce depaseste profunzimea muscularei mucoasei, fiind in acelasi timp circumscris de infiltrat inflamator acut sau cronic. La nivel global, aproximativ 10% din populatie dezvolta ulcer gastric si este intalnit in special la persoanele care isi desfasoara a 5-a si a 6-a decada a vietii. Raportul intre sexe, barbati-femei este de 1. 5, mediul rural fiind predominant. De obicei, ulcerele gastrice evolueaza cu sindromul dispeptic ulceros, dominat in special de durere postalimentara, sub forma de arsura sau senzatie de apasare care cedeaza spontan dupa 30-60 min. La palpare se evidentiaza sensibilitate epigastrica, cu durerea localizata la 2-3 cm superior ombilicului, pe linie xifo-ombilicala. Tabloul clinic este completat de greata insotita uneori de vasaturi acide si scadere ponderala si este influentat in special de expunerea la factorii agravanti ce includ consumul de medicamente, fumat, afectiuni asociate. Evolutia ulcerului gastric conduce in 15-20% din cazuri la hemoragie, aceasta cauza, ulceroasa, constituind 50% din totalitatea hemoragiilor digestive superioare. Hemoragia poate fi acompaniata de melena, hematemeza si uneori de rectoragii. De asemenea, se manifesta simptome ale anemieni acute. Rata de mortalitate prin hemoragie este apreciata la 6-7% si este influentata de varsta de debut.

Stomac - Ulcerul gastric

Forma agresiva de boala ulceroasa se coreleaza cu perforatia ulcerelor, favorizata de locatia acestora sau penetratia ulceroasa, deseori asociata cu administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene. Durerea exacerbata, severa cu posibilitate de iradiere catre umar sau abdomenul inferior predomina in perforatia ulceroasa, pe cand in cazul penetratiei durerea poate iradia catre spate si nu raspunde la tratament. La palpare se constata sensibilitate epigastrica cu aparare musculara moderata. In 2-4% din cazurile de ulcer se instaleaza stenoza pilorica, reprezentand a 3-a complicatie ca frecventa a ulcerelor, iar persoanele care o dezvolta au manifestat inainte hemoragii in 20% din cazuri si perforatii in aproximativ 18% din cazuri. Din punct de vedere clinic, stenoza determina in principal varsaturi zilnice, consecutive insuficientei ce caracterizeaza evacuarea gastrica in astfel de circumstante patologice. Varsaturile sunt insotite de scadere ponderala constanta, persoanele afectate acuzand si senzatii de satietate precoce, constipatie sau diaree. Afectiunile stomacului operat Incadreaza totalitatea entitatilor clinice care debuteaza tardiv postchirurgical la persoanele care au suferit interventii operatorii pentru ulcerul gastric, precum si cel duodenal. Recurenta ulcerului ia denumirea de ulcer peptic postoperator, iar frecventa sa este influentata de tipul de

interventie, minima dupa rezectiile gastrice si maxima dupa gastroenteroanastomoze. Manifestarile clinice ale ulcerului peptic postoperator sunt dominate de durere, intalnita la peste 90% dintre pacienti, insotita uneori de diaree, iar in jumatate din cazuri de anemie consecutiva hemoragiilor oculte si tulburarilor de absorbtie. Perforatia apare in 1-9% din cazuri si poate conduce la lienterie simultan cu scaderea considerabila in greutate. Rareori, ulcerul peptic postoperator se complica cu stenoza, manifestata in acest caz prin sindromul insuficientei evacuatorii. Riscul de sindrom dumping creste odata cu desfasurarea interventiilor chirurgicale care intereseaza mecanismul antro-piloric, precum piloroplastii sau anastomoze gastro-jejunale. Tabloul clinic reuneste simptome digestive, borborisme, crampe abdominale, diaree, greata si varsaturi cu simptome sistemice precum transpiratii, eritem cutanat, tahicardie si palpitatii. Simptomele apar in decursul primei ore postalimentar evidentiindsindromul dumping precoce spre deosebire de sindromul dumping tardiv exprimat la 2-3 ore postalimentar, amplificat de trasaturi ale hipoglicemiei, cefalee, vertij, tremur. Diareea apare in 20-30% din cazurile de vagotomie, luand denumirea de diaree postvagotomica, rareori pacientii dezvoltand o forma cronica de diaree. Puseul diareic imperios si abundent este inevitabil la 1-2 ore postalimentar. Cancerul de bont survine tardiv uneori in urma gastritei de reflux, dar si a rezectiilor gastrice, in special cu anastomoza gastro-jejunala. Plenitudine postprandiala, anemia si scaderea in greutate sunt cele mai comune, insa slab evidentiate simptome ale maladiei. Rezectia gastrica cu anastomoza gastro-jejunala conduce in unele cazuri la sindromul de ansa aferenta, favorizat si de cicatrizarea repetata a ulcerelor peptice postoperatorii. Durerea in hipocondrul drept amplificata de alimentatie si varsaturile fulminante biloase ce presupun disparitia durerii sunt caracteristice acestei afectiuni. Maldigestia si malabsorbita in urma gastrectomiei cauzeaza o succesiune de tulburari digestive a caror rezultat consta in slabirea in greutate. De asemenea, anemiile croniceafecteaza frecvent pacientii gastrectomizati, conform absorbtiei deficitare de fier, sub forma anemiilor microcitare sau de vitamina B12 si acid folic, individualizandu-seanemiile macrocitare. Afectiunile osoase in urma gastrectomiilor sunt comune persoanelor cu varsta inaintata. Acest tip de afectiuni se caracterizeaza prin demineralizare si osteomalacie asociate cu dereglarea absorbtiei de Ca si vitamina D. Hernia paraesofagiana a stomacului si volvulusul gastric Hernia paraesofagiana a stomacului se asociaza frecvent cu volvulusul gastric, in care factorii predispozanti sunt conturati de diminuarea capacitatii de fixare a mijloacelor ce sustin amplasarea organului in loja gastrica, defecte anatomice sau fiziologice ale stomacului, precum aerofagie cantitativ crescuta, neoplasm sau ptoza, si anomalii ale organelor din proximitate, splenomegalii, volvulus de colon transvers sau hipoplazia lobului stang al ficatului. Forma cronica a volvulusului gastric dezvolta dureri in regiunea epigastrica, balonari insotite de eructatii si pirozis. Forma acuta este caracterizata detriada simptomatica Borchard, prin dureri epigastrice, eructatii intense, imposibilitatea de a varsa precum si imposibilitatea de introducere a unei sonde gastrice. Tabloul clinic este completat de hematemeza. Tuberculoza gastrica Reprezinta o afectiune granulomatoasa a stomacului si constituie 2-3% din totalul manifestarilor tuberculoase. De cele mai multe ori, in 80% din cazuri, evolueazatuberculoza ulceroasa, cu localizare pe curbura mica, complicandu-se ulterior cu sclero-stenoza lumenului piloric. Semnele si simtomele sunt influentate de localizare, astfel pot aparea fenomene clinice de stenoza pilorica, tumori gastrice sau sindrom ulceros. In aproximativ 9% din cazuri, tuberculoza se asociaza cu cancerul gastric, ingreunand definitivarea diagnosticului corect. Boala Crohn cu localizare gastrica Este rar intalnita, insa trebuie luata in considerare in special cand pacientii cu enterita regionala acuza perioade frecvente de varsaturi si dureri epigastrice neregulate acompaniate cu alterarea starii generale, pirexie si uneori diaree sau artralgie. Recaderile sunt frecvente, iar complicatiile survenite conduc la stenoza antropilorica si fistule gastrocolice.

Diverticulii gastrici Sunt asociati cu afectiunea diverticulara, la nivel gastric manifestandu-se rar, in 1% din cazuri. De obicei sunt asimptomatici, insa evolutia lor este in general benigna, in 16% din cazuri conducand la hemoragie, inflamatie, torsionare sau invaginare in esofag. Gastropareza Reprezinta o disfunctie frecventa pe termen lung a motilitatii gastrice. Gastropareza afecteaza milioane de persoane, insa este rareori suspectata, de cele mai multe ori diagnosticul punandu-se tardiv. Practic, in gastropareza motilitatea stomacului dispare, motiv pentru care masa alimentara ingerata stagneaza la acest nivel. Cauza cea mai comuna este diabetul zaharat. Simptomele includ dureri abdominale, plenitudine, balonare, greata si varsaturi postalimentare, inapetenta si senzatie de satietate precoce. Dilatatia acuta gastrica Este echivalentul ocluziei intestinale paralitice, reprezentand varianta acuta a inhibarii evacuarii gastrice prin cresterea rapida in volum a stomacului determinata de paralizie gastrica. Se deosebeste de gastropareza prin ascocierea hipersecretiei gastrice si ischemiei gastrice parietale, dar si prin gradul de severitate al tabloului clinic ce include varsaturi abundente alimentare si biloase urmate de deshidratare, dureri epigastrice sau periombilicale constante cu senzatii de plenitudine, meteorism localizat initial epigastric si ulterior generalizat. La nivelul stomacului se pot reflecta si alte afectiuni precum leucemia limfoida, boala Waldenstrom, boala Recklinghausen sau candidozele gastrice, in special Candida albicans, ce insoteste de obicei bolile gastrice primare. Tumorile gastrice benigne Constau in proliferarea diferitelor straturi tisulare ce structureaza peretele gastric, cu evolutie de obicei catre lumen. Cel mai frecvent este leiomiomul gastric, apreciat la 50% din persoanele cu varsta de peste 50 ani cu tumori gastrice benigne. Cei mai multi dintre pacienti sunt asimptomatici, afectiunea fiind descoperita intamplator in interventii chirurgicale sau la autopsie. Totusi, odata ce tumora creste in dimensiuni, pacientii acuza dureri abdominale cu hemoragii digestive prin exulcerare. Polipii hiperplaziogeni reprezinta aproximativ 75-90% din totalul de polipi gastrici, a caror incidenta variaza intre 1-5%. Acestia nu se malignizeaza, spre deosebire de polipii adenomatosi, al caror risc de malignizare este de 40%. Polipii adenomatosi intereseaza antrul si apar la 1-2% din pacientii aclorhidrici. Deseori, polipii gastrici evolueaza asimptomatic, insa cand simtomele sunt evidentiate, pacientii acuza discomfort abdominal superior, hemoragie digestiva prin exulcerare acompaniata de anemie secundara, in aproximativ 25% din cazuri, greata si varsaturi. Limfoamele maligne Hodgkin sau non-Hodgkin Sunt tumori ale sistemului limfatic, afectarea stomacului regasindu-se in peste 50% din cazuri, limfoamele gastrice constituind aproximativ 2-5% din totalitatea tumorilor maligne dezvoltate la acest nivel. Afectiunea intereseaza persoanele cu varsta de peste 50 de ani, cu precadere sexul masculin. Tabloul clinic include durere epigastrica (54-90% din cazuri), hemoragie digestiva (9-30%), inapetenta (5-30%) si scadere ponderala (21-31%). De cele mai multe ori, simptomele mimeaza ulcerul sau cancerul gastric. Cancerul gastric Unul dintre cele mai frecvente cancere la nivel global este localizat la nivelul stomacului. Din punct de vedere geografic, raspandirea cancerului gastric este inegala, tarile cu frecventa crescuta fiind reprezentate de Japonia, Columbia, Islanda, Ungaria si Polonia. In Romania, ocupa pozitia secunda ca frecventa dupa cancerul colorectal, rata de mortalitate consemnand 30 / 100 000 de locuitori. Raportul dintre barbati-femei este de 2:1, iar incidenta creste concomitent cu varsta, riscul major fiind intalnit la persoanele cu varsta cuprinsa intre 50-70 de ani. Dintre formele de evolutie a cancerului gastric se evidentiaza adenocarcinoamele in 94% din cazuri, in timp ce 5% sunt limfoame primare, iar 1% sunt sarcoame. Sexul, varsta, incidenta crescuta la indivizii cu grupa sanguina A2, situatia economico-sociala precara,

precum si istoricul familial, ereditatea acantozei nigricans sunt factori ce pot influenta carcinogeneza gastrica. De asemenea, datorita faptului ca stomacul se afla in contact prelungit cu alimentele ingerate, alimentatia necorespunzatoare este desemnata un factor de risc de importanta majora in influentarea incidentei cancerului gastric. Leziunile precanceroase sunt factori de risc locali ai debutului de cancer gastric, prin modificarile histologice survenite in metaplazia intestinala sau displazia gastrica si afectiunile gastrice, precum gastrita atrofica, polipi adenomatosi sau boala Menetrier. In fazele initiale, cancerul gastric este deseori asimptomatic sau manifesta simptome dispeptice nespecifice de tip ulceros in aproximativ 25% din cazuri. In etapele avansate durerile in regiunea epigastrica, greata si varsaturile, inapetenta, astenia, fatigabilitatea si scaderea ponderala sunt caracteristice. De asemenea, in cazul in care metastaza este prezenta la nivelul ficatului, debutul cancerului gastric avansat este manifestat prin icter si ascita ori daca exista metastaza pulmonara, dispneea poate fi evidentiata. Complicatii frecvente sunt reprezentate de hemoragii oculte acompaniate de anemie secundara, in timp ce hemoragia digestiva superioara cu hematemeza sau melena apare la aproximativ 10% dintre pacienti. De asemenea, evacuarea gastrica insuficienta, sindromul esofagian sau cardiopatii ischemice, precipitate de anemie severa pot indica evolutia severa a cancerului gastric. In cazul cancerului gastric avansat, prognosticul este rezervat, rata de supravietuire in decursul a 5 ani fiind de numai 10-15%, spre deosebire de forma incipienta, care prin intermediul rezectiilor curative, rata de supravietuire in termen de 5 ani poate creste pana la 90-95%. Evaluarea stomacului - diagnostic In functie de simptomalogia manifestata corelata cu afectiunile gastrice, urmatoarele metode de investigatie pot determina sau clarifica diagnosticul. - istoric familial; - inspectie, palpatie, percutie; - manometrie, scintigrafie, electrogastrografie; - ecografie in timp real si Doppler; - examen radiologic pe gol sau cu substanta de contrast, scanare CT, RMN; - gastroscopia; - analiza sange, hemoleucograma, test Helicobacter pylori; - test pH, biopsie gastrica. Proceduri specifice stomacului Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansa jejunala. Gastrectomie rezectia unei portiuni din stomac. Gastrostomie deschiderea directa a stomacului. Gastrorafie sutura peretelui gastric. Vagotomie sectionarea chirurgicala a nervului vag. Piloromiotomie sectionarea chirurgicala a muschiului piloric. Piloroplastie vizeaza largirea pilorului prin incizia longitudinala si sutura transversala a acestuia. Fundoplastie repozitionarea fornixului gastric. Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonctiunea esogastrica. Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaza un circuit prin care alimentele sunt deviate catre intestinul subtire.

Colonul - Intestinul gros

Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv, la nivelul caruia reziduurile alimentare nedigerate in etajele superioare sunt supuse unor fenomene fiziologice specifice, al caror rezultat este constituit de formarea materiilor fecale eliminate din organism prin intermediul defecatiei. Anatomia intestinului gros Intestinul gros este situat in cavitatea peritoneala, submezocolic, pelvin si perineal. Acesta inconjoara ansele intestinale sub forma unui cadru deschis partial inferior, pe o lungime de aproximativ 1,5 m,

intre valva ileo-cecala si orificiul anal, calibrul sau diminuandu-se treptat, initial de la 7 - 8 cm, catre portiunea terminala unde masoara 2,5 - 3 cm. Intestinul gros incepe la nivelul fosei iliace drepte printr-o portiune saculara, situata inferior de varsarea ileonului, denumita cec, a carui anexa este reprezentata deapendicele vermiform. De la acest nivel, intestinul gros se continua cu colonul, ce descrie cadrul colic, spatiul delimitat la exterior de acesta fiind ocupat de masa anselor intestinale. Primul segment ascensioneaza pana la nivelul ficatului, sub care se incurbeaza catre partea stanga, devenind transversal. Ajuns la nivelul splinei, coboara pana in fosa iliaca stanga, unde se continua in pelvis. Ultima parte a intestinului gros este constituita din rect, care descinde la exterior prin orificiul anal. Configuratie externa Pe langa dimensiunile, localizarea si gradul de mobilitate, intestinul gros se deosebeste de cel subtire prin prezenta unor particularitati morfologice absolut caracteristice, precum tenii, haustre si apendice epiploice. Teniile colonului sunt reprezentate de cele trei benzi musculare care pleaca de la insertia apendicelui vermiform, intinzandu-se in lungul cecului si colonului pana la nivelul rectului unde isi pierd din trasaturile distinctive. De tenia libera nu se insera nicio formatiune peritoneala, aceasta fiind vizibila pe toata traiectoria intestinului gros. Tenia mezocolicacorespunde cu locul de fixare al mezocolonului dorsal primar, iar de tenia omentala se prinde omentul mare. Haustrele colonului sunt proeminentele hemisferice ale peretelui intestinului gros, separate prin incizuri transversale adanci reliefate in lumenul intestinal similar unor creste falciforme care iau denumirea de plice semilunare ale colonului. Apendicele epiploice se insera la nivelul teniilor intestinale, angajandu-se in depresiunile limitate de haustre, in spatiile dintre intestinul subtire si gros sau dintre intestin si peretele abominal. Masele grasoase din structura acestora contribuie la prevenirea eventualelor eroziuni ale seroasei survenite in timpul miscarilor intestinului gros. Configuratia interna In cea mai mare parte a intestinului gros, in special la nivelul colonului, conformatia interioara este reprezentata de o dispozitie inversata a configuratiei externe. Astfel, teniile sunt evidentiate prin intermediul unor benzi longitudinale, iar haustrele proemina sub forma unor pungi delimitate de plicele semicirculare, corespunzatoare santurilor transversale. Peretele intestinului gros Este mai subtire decat al intestinului subtire, structura sa fiind desemnata de cele 4 tunici caracteristice canalului alimentar. Tunica seroasa este constituita din peritoneu, cu exceptia portiunii terminale rectale, unde se prezinta sub forma adventitiei. La dublarea peritoneului contribuie stratul subseros. Tunica musculara sub forma paturii bistratificate, reprezentate prin stratul extern cufibre longitudinale, grupate in cele trei tenii, si stratul intern cu fibre circulare. Condensarea fibrelor circulare la numite nivele conduce la etichetarea unor sfinctere, a caror situatie prezinta interes functional. Printre acestea se numara sfincterul ileocecal Keith, inelul transvers Cannon-Boehm, inelul flexurii splenice Payr si inelul sigmoidian Moutier. Tunica submucoasa cuprinde structuri neurovasculare si formatiuni limfatice. Tunica muscoasa nu prezinta plici circulare sau vilozitati intestinale, grosimea sa este superioara decat a celei de la nivelul intestinului subtire, iar din punct de vedere structural se caracterizeaza prin epiteliul cilindric cu glande Lieberkuhn si corion, strabatut de infiltratii limfoide. Epiteliul de suprafata este constituit din celule mucoase calciforme, resposabile cu elaborarea mucusului, utilizat in lubrifierea continutului intestinal, celule absorbante, care contribuie la procesul de absortie si celule endocrine, argentafine. Aparatul glandular este pus in evidenta de prezenta glandelor Lieberkuhn, din alcatuirea carora absenteaza celulele Paneth, iar celulele caliciforme predomina cantitativ spre portiunea distala a intestinului gros. Musculara mucoasei nu este bine definita

si corionul prezinta foliculii limfoizidi, ale caror dimensiuni devanseaza tunica mucoasa si pot fi identificati la nivelul submucoasei adiancete. Cecul Este segmentul initial al intestinului gros, are forma saculara si este inchis in partea inferioara, superior continuandu-se cu colonul ascendent. Pe fata mediala se insera apendicele vermiform. Dimensiunile sale sunt aproximativ egale, 7 cm masurand atat in lungime cat si in diametru. Situatia sa din fosa iliaca dreapta ii confera un grad redus de mobilitate, deplasandu-se prin propria destindere sau prin compresiunea exercitata de ansele intestinale. Raporturile cecului Anterior peretele abdominal anterior, anse intestinale si omentul mare. Posterior muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si nervul femural (in interstitiul dintre fibrele psoasului si iliacului), nervul cutanat femural lateral, vase iliace externe (inferior, pe marginea mediala a muschiului psoas). Cand cecul este liber, acoperit de peritoneu, se interpune recesul retrocecal, iar in cazul in care cecul este fixat, la acest nivel descinde fascia de coalescenta retrocoloca Toldt. Lateral muschiul iliac. Medial ansele ileale terminale si implantatia ileonului. Superior colonul ascendent. Inferior unghiul diedru dintre peretele abdominal anterior si fascia iliaca. Configuratia interna Este caracteristica intestinului gros, avand o dispozitie anatomica inversata in raport cu configuratia externa. Astfel, teniile musculare corespund unor proeminente longitudinale, iar haustrele si santurile care le separa sunt reprezentate de celulele cecale si respectiv plicile semilunare ale cecului. Pe langa acestea, relieful suprafetei interne, de la nivelul fetei mediale, prezinta si orificiile de deschidere ale ileonului si apendicelui vermiform. Orificiul ileocecal este delimitat de buzele superioara si inferioara, care intra in alcatuirea valvulei ileocecale, ce constituie dispozitivul de inchidere si deschidere al intestinului gros fata de cel subtire. Valva ileocecala sau valvula lui Bauhin este o formatiune cu rol de supapa, consecutiva invaginarii extremitatii terminale a ileonului in peretele medial al intestinului gros, imediat anterior de tenia omentala. La randul lor, buzele sunt structurare din cate doua lame, ale caror origini difera, ambele segmente ale tractului digestiv participand la formarea acestora. Buzele se imbina catre extremitatile lor formand fraul anterior si respectiv, posterior, formatiuni ce se prelungesc cu cate o plica semicirculara care se pierde in peretii cecului si contribuie la demarcarea de segmentul colic ascendent. Valvula ileocecala, prin activitatea sa, asigura deplasarea chilului alimentar in sensul fiziologic al digestiei, la acest nivel al canalului alimentar. Inchiderea orificiului prin care ileonul comunica cu intesinul gros este benefica in ambele situatii, cand chilul intestinal se afla in ileon si cand acesta a patruns deja in cec. Astfel, rolul propriu-zis al valvulei se traduce prin faptul ca previne descarcarea prea rapida a continutului ileal in cec, dar si a refluarii chilului inapoi in ileon. Orificiul apendicelui vermiform se gaseste pe peretele postero-medial al cecului, la 2-3 cm inferior de orificiul ileocecal si este prevazut, in mod inconstant cu valvula lui Gerlach. Structura cecului Respecta organizarea clasica a canalului alimentar inferior, prezentand cele patru tunici de la exterior catre interior: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica seroasa corespunde peritoneului cecal, care de cele mai multe ori, captuseste integral cecul, in dublaj cu stratul subseros. Peritoneul din aceasta regiune, formeaza o suita de plici si recesuri, a caror individualizare variaza, datorita dispozitiei peritoneale ileocecoapendiculare diversificate explicata prin evolutia ontogenetica a organelor de la acest nivel. Astfel, se descriu recesul ileocecal superior, stabilit de plica cecala vasculara, recesul ileocecal inferior, delimitat de mezoapendice si plica ileocecala sirecesurile retrocecale, ale caror delimitare este redata de plicele retrocecale. Tunica musculara este reprezentata de lama superficiala, cu fibre longitudinale, si profunda, cu fibre circulare. Prin gruparea fibrelor longitudinale se formeaza teniile cecului.

Tunica submucoasa nu prezinta particularitati, fiind similara cu cea a intregului intestin gros. Tunica mucoasa a cecului se identifica cu cea a intestinului gros. Vascularizatia si inervatia cecului Arterele cecului sunt originare din artera ileocolica, ramura din artera mezenterica superioara. In apropierea unghiului ileocolic, din artera ileocolica se desprind artera cecala anterioara, care strabate plica cecala spre fata anterioara a cecului, si artera cecala posterioara, care se insinueaza posterior de orificiul de varsare al ileonului, vascularizand fata posterioara si fundul cecului. Venele acompaniaza arterele, sangele venos fiind colectat de vena ileocolica, tributaravenei mezenterice superioara, care la randul sau se varsa in vena porta. Limfaticele iau nastere la nivelul mucoasei, iar la nivelul submucoasei si muscularei formeaza retele care dreneaza spre nodurile cecale anterioare si posterioare. Mai departe vasele limfatice converg catre nodurile ileocolice, situate pe traiectoria arterei omonime, drenajul final fiind colectat de nodurile mezenterice superioare. Inervatia cecului este asigurata de ramuri nervoase cu fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimpatice din nervul vag. Colonul Este segmentul cel mai lung al intestinului gros, intins intre cec si rect, sub forma cadrului colic, cvasiinchis inferior, de la valvula ileocecala la nivelul vertebrei a treia sacrate. Valoarea medie a lungimii sale este 1,4 m, iar diametrul sau descreste, initial masurand 5 cm, catre portiunea terminala unde variaza intre 2,5 - 3 cm. Mentinerea in pozitie a segmentelor colice este mediata de presa abdominala si peritoneu, care aplica colonul direct sau prin intermediul unui mezou pe peretele posteior al abdomenului. Din fosa iliaca dreapta, de la nivelul valvei ileocecale, primul segment colic este reprezentat de colonul ascendent, al carui traiect vertical este delimitat de flexura colica dreapta, sub fata viscerala a ficatului. De la acest nivel, segmentul colic se continua cu colonul transvers care preia denumirea traiectului sau transversal cu care strabate cavitatea abdominala pana la nivelul splinei, unde se recurbeaza, formandflexura colica stanga, pentru a desena cadrul colic, demonstrand in acelasi timp validitatea expresiei adoptate conventional. Astfel, intestinul gros descinde in regiunea lombara stanga pana la nivelul crestei iliace, sub denumirea de colon descendent, ce se continua cu colonul sigmoidian, a carui dispozitie descrie un arc de cerc, care strabate fosa iliaca stanga pentru a cobori ulterior in bazin pana la nivelul vertebrei a treia sacrate.

Patologia colonului

Colonul ascendent se prezinta cu o lungime de aproximativ 15 cm, masurata de la planul transversal ce strabate valva ileocecala pana sub fata viscerala a ficatului. Extremitatea incipienta a colonului ascendent este mai superficiala, traiectul acestuia ajungand progresiv in profunzime pana la extremitatea terminala. Configuratia externa prezinta particularitati in ceea ce priveste dispunerea teniilor, anterior, posteromedial si postero-lateral, si apendicele epipoloice, aliniate pe doua randuri, langa tenia anterioara si respectiv tenia postero-mediala. Anterior, medial si lateral, colonul ascendent este invelit de peritoneu prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, care pot fi partial acoperite de omentul mare. In cazul in care este destins de continutul sau, segmentul colic ascendent vine in raport direct peretele abdominal anterior. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenta retrocolice Toldt, vine in raport cu muschiul iliac, patratul lombar si fata anterioara a rinichiului drept. Flexura colica dreapta sau unghiul hepatic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 10 si 11 drepte, ascunzandu-se in planurile regiunii hipocondrice drepte. Anterior vine in raport cu fata viscerala a ficatului, unde lasa impresiunea colica, si fundul vezicii biliare. Posterior raspunde duodenului descendent si rinichiului drept. Colonul transvers descrie un traiect usor ascendent, de la dreapta spre stanga, intinzandu-se de la extremitatea anterioara a coastei a 10-a drepte catre extremitatea anterioara a coastei a 8-a stangi, corespunzand treptat hipocondrului drept, regiunii epigastrice si hipocondrului stang. Lungimea sa este apreciata la o valoare medie de 50 - 60 cm, iar calibrul sau fata de colonul ascendent este inferior. Raportul supraunitar dintre lungimea segmentului transvers si lungimea liniei drepte care uneste flexura dreapta de cea stanga, ii atribuie acestuia calitatea de a nu fi rectiliniu, conferindu-i un grad crescut de mobilitate, care tolereaza abordarea formelor si directiilor variate. La exterior, colonul transvers este configurat similar cu restul intestinului gros, teniile sale fiind reprezentate anterior de tenia omentala, postero-superior de tenia mezocolica si postero-inferior de ternia libera. Apendicele epiploice sunt ordonate pe un singur sir. Incrucisarea vaselor mezenterice superioare delimiteaza segmentul drept al colonului transvers, relativ fix cu un mezou slab evidentiat, si segmentul stang, al carui grad de mobilitate este considerabil mai mare. Fata anterioara a colonului transvers constituie insertia omentului mare si vine in raport cu peretele

abdominal anterior. Pe fata posterioara se insera mezocolonul transvers, care alaturi de segmentul colic transvers izoleaza inferior si superior, etajele supramezocolic si respectiv, submezocolic ale cavitatii peritoneale. La acest nivel, segmentul fix se aplica pe rinichiul drept si intretaie duodenul descendent, iar segmentul mobil este ancorat la peretele abdominal posterior prin intermediul mezoului sau bine definit si raspunde la capul si corpul pancreasului. Superior, segmentul fix vine in contact cu fata viscerala a ficatului, iar cel mobil se conformeaza dupa marea curbura gastrica, de care se leaga prin ligamentul gastrocolic. Inferior, colonul transvers prezinta raport cu flexura duodenojejunala si cu ansele jejunale proximale. Flexura colica stanga sau unghiul splenic se proiecteaza la nivelul extremitatii anterioare a coastelor 8 si 9 stangi, pe peretele antero-lateral al bazei hemitoracelui stang. Spre deosebire de cea dreapta, flexura stanga se situeaza intr-un plan mai profund, raspunzand hipocondrului stang, iar apertura sa este mai redusa. Cu toate ca segmentul stang al colonului transvers se caracterizeaza printr-o mobilitate superioara in raport cu segmentul drept, situatia flexurii stangi este mult mai constanta decat in cazul celei drepte. Posterior vine in raport cu rinichiul si glanda suprarenala stanga, iar supero-lateral cu fata colica a splinei. Colonul descendent masoara aproximativ 20 cm si prezinta in general raporturi si caractere similare cu cele ale colonului ascendent, exceptie facand diametrul mai redus, gradul de mobilitate, de asemenea, mai redus, si planul mai profund in care acesta este situat. Anterior, medial si lateral, colonul descendent este acoperit de peritoneu, prin intermediul caruia fetele respective vin in contact cu ansele jejunale superioare.Posterior vine in raport cu peretele abdominal posterior, patratul lombar si marginea laterala a rinichiului stang, la acest nivel fiind incrucisat de formatiuni neurovasculare subcostale, nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Colonul sigmoidian este ultimul segment al cadrului colic, continua colonul decendent de la nivelul crestei iliace si strabate fosa iliaca stanga, descinzand printr-un traiect sinuos in pelvis pana la un nivel corespunzator cu vertebra a 3-a sacrata, unde incepe rectul. Este dotat cu mezocolonul sigmoidian care ii confera un grad ridicat de mobilitate. La nivelul colonului sigmoidian, trasaturile morfologice ale intestinului gros se modifica, in ceea ce priveste calibrul sau, care se uniformizeaza, si configuratia externa, cu santuri tranversale sterse si tenii musculare reduse la doua. De regula, lungimea sa variaza intre 35 - 45 cm, traiectoria sa desenand forma literei S. Astfel i se descriu portiunile iliaca si pelviana. Portiunea sau ansa iliaca continua colonul descendent si masoara intre 7 - 15 cm pana la marginea mediala a muschiului psoas stang. Se plaseaza in fosa iliaca stanga, unde se prezinta sub forma unei curburi cu concavitatea ce priveste supero-medial. In 90% din cazuri, portiunea iliaca este fixa, conform aderarii mezoului sau primar la peritoneul parietal al fosei iliace interne stangi. Anterior, segmentul sigmoidian vine in raport cu peretele abdominal inferior, iar cand nu este destins de continutul sau cu ansele intestinului subtire. Posterior prezinta raport cu muschiul iliopsoas cu fascia iliaca si fascia de coalescenta retrocilica Toldt, vasele testiculare sau ovariene si nervul genitofemural. Portiunea sau ansa pelviana se intinde de la marginea mediala a muschiului psoas stang pana la nivelui celei de-a treia vertebra sacrata. Traiectul sau cambrat se caracterizeaza prin situatii si raporturi variabile, iar mezocolonul cu care este prevazuta ii confera acesteia un grad crescut de mobilitate. Bezile musculare longitudinale de pe ansa iliaca se condenseaza si formeaza la acest nivel doua tenii, anterioara si posterioara, care isi pierd individualitatea pe masura ce se apropie de rect. Haustrele si incizurile transversale absenteaza, iar apendicele epiploice devin mai numeroase spre deosebire de alte segmente ale colonului. De regula, masoara aproximativ 25 - 35 cm, iar concavitatea arcului de cerc, descris de traiectul sau, este orientata infero-posterior. Anterior si inferior vine in raport cu vezica urinara, iar la femeie cu uterul si anexele sale, descinzand deseori pana la fundul de sac Douglas. Posterior prezinta raport cu ampula rectala, iar superior cu ansele intestinale. Structura colonului Se identifica cu cele patru tunici caracteristice intregului intestin gros, doar seroasa prezentand cateva particularitati.

Tunica seroasa se comporta distinct datorita modului in care a avut loc evolutia ontogenetica a intestinului primar si mezoului sau. De cele mai multe ori, colonul ascendent si descendent sunt in parte retroperitoneale. Doar in 30% din cazuri colonul ascendent si 10 - 15% colonul descendent pot prezenta mezolocon. Invariabil, colonul transvers si colonul sigmoidian sunt prevazute cu mezocolonul transvers si respectiv sigmoidian. Mezocolonul transvers ancoreaza colonul transvers la peretele abdominal posterior, inserandu-se pe colon de tenia mezocolica. Radacina sa trece succesiv de la dreapta spre stanga peste extremitatea inferioara a rinichiului drept, duodenul descendent, capul si marginea anterioara a corpului pancreasului si rinichiul stang. Contine formatiunile vasculo-nervoase si limfatice ale mezocolonului transvers si intra in alcatuirea plafonului bursei omentale. Mezocolonul sigmoidian fixeaza colonul sigmoidian de peretele pelvian. Radacina sa are un traiect sinuos, incrucisand muschiul psoas si vasele iliace, dupa care descinde in pelvis. Vascularizatia si inervatia colonului Circulatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara, prin artera ileocolica, artera colica dreapta si artera colica medie, si de artera mezenterica inferioara, prin artera colica stanga si arterele sigmoidiene. In apropierea cadrului colic, arterele se anastomozeaza intre ele pentru a forma arcada paracolica, din care se desprind arterele drepte care abordeaza segmentele colice pe fetele anterioara si posterioara. Circulatia venoasa se formeaza la nivelul mucoasei si muscularei, edificand retele din care pleaca vene ce insotesc arterele omonime. Sangele venos este colectat ulterior devenele mezenterica superioara si inferioara, ambele tributare venei porte. Circulatia limfatica ia nastere la nivelul mucoasei, de unde vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, cladind retele subseroase si musculare. Se aduna ulterior innodurile paracolice, care formeaza o arcada in alcatuirea careia intra nodurile ileocolice, colice drepte, mijlocii si stangi. De la acest nivel, limfa este drenata catrenodurile mezenterice superioare si inferioare. Inervatia este vegetativa simpatico-parasimpatica. Colonul ascendent si 2/3 drepte din colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionii celiac si mezenteric superior si fibre parasimaptice din nervul vag, acestea formand in prealabil plexuri in jurul arterei mezenterice superioare. Ramurile nervoase destinate 1/3 stangi a colonului transvers, colonului descendent si sigmoidian provin din plexul mezenteric inferior, din care pleaca fibre simpatice si nervii splanhnici pelvieni, din care se desprind fibele parasimpatice. Fibrele ajung la segmentele colice pe traiectul arterei mezenterice inferioare, dupa ce au strabatut preliminar plexul hipogastric inferior si hipogastric superior. In peretele colonului se gasesc plexurile intrinseci mienteric Auerbach si submucos Meissner. Fiziologia colonului La nivelul intestinului subtire, chimul alimentar este supus proceselor de digestie si absorbtie specifice, in urma carora este rezultat chilul intestinal, impins prin intermediul motilitatii catre intestinul gros, unde se desfasoara ultimele etape ale digestiei. Astfel, zilnic prin valvula ileocecala patrund in intestinul gros aproximativ 300-500 ml de chim izotonic, din care consecutiv modificarilor survenite la acest nivel se vor forma aproximativ 150 g de materii fecale. Continutul intestinal determina stimularea secretiei colonului, care se caracterizeaza printr-un suc vascos, alcalin, pe pH 8 - 8,4, lipsit de enzime, dar care contine mucussecretat de celulele caliciforme din structura mucoasei. Mucusul are efect protector, prevenind eventualele agresiuni mecanice asupra mucoasei, lubrifiind-o pentru facilitarea deplasarii chimului. De asemenea, intervine similar unui liant asupra fragmentelor care vor forma bolul fecal si anihileaza acizii organici descarcati local, in urma activitatii florei bacteriene influentate de resturile alimentare ajunse la acest nivel. Chilul intestinal cuprinde in medie 70% apa si 30% substante nedigerabile sau produsi finali neabsorbiti la nivelul intestinului subtire. Asupra acestuia actioneaza flora bacteriana colica, care exercita activitati multiple, unele folositoare organismului, iar altele potential periculoase. Astfel, la acest nivel vitamina K poate fi sintetizata, precum si componenti ai grupului B, printre care acidul folic, biotina sau vitamina B12. De asemenea, activitatea bacteriilor determina transformarea pigmentilor biliari, ajunsi odata cu

chilul intestinal, in stercobilina, substanta ce imprima culoarea bruna materiilor fecale. Procesele fiziologice ale colonului, sub influenta florei bacteriene, sunt indeplinite prin fermentatie si putrefactie. Flora corespunzatoare fermentatiei si respectiv cea responsabila de putrefactie se afla in echilibru in cazul colonului normal, iar perturbarea uneia determina alterarea celeilalte, acest dezechilibru constituind substratul unor tulburari ale colonului. Procesul de fermentatie se desfasoara in jumatatea proximala a colonului, care este populat de bacterii aerobe, precum Escherichia coli, Lactobacillus, Aerobacter aerogenes,Enterococcus etc. Prin activitatea lor, aceste bacterii conduc la degradarea glucidelor nedigerate sau neabsorbite pana la acest nivel. Acestea sunt scindate pana la acizi lactic, butiric si acetic, in urma reactiilor eliberandu-se si o cantitate apreciabila de gaze, precum CO2, CH4, SH2 si alcool etilic. Procesul de putrefactie are loc in jumatatea distala a colonului, acesta fiind populat de bacterii anaerobe, ale caror activitate se desfasoara intr-o nota degradativa asupra proteinelor nedigerate pana la acest nivel sau asupra aminoacizilor neabsorbiti in prealabil. Degradarea acestora este mediata prin reactiile de dezaminare, cu formarea NH3, fenolilor, scatol si indol, care confera mirosul specific materiilor fecale, acizi organici, si prin reactiile de decarboxilare, in urma carora rezulta CO2 si o suita de amine potential toxice, precum histamina, tiramina, etilamina, cadaverina, putresceina. Cantitati reduse de aceste substante toxice pot fi resorbite si ajunse in ficat, la nivelul celulelor hepatice, unde prin intermediul fenomenelor de oxidare si conjugare specifice sunt neutralizate si eliminate prin urina. Activarea florei de putrefactie, cresterea ratei de absorbtie a acestor compusi toxici, precum si diminuarea randamentului hepatic de a conjuga si detoxifia genereaza autointoxicatii de natura intestinala. Functia de absorbtie a colonului este caracteristica jumatatii proximale, iar principalul compus absorbit la acest nivel este apa in gradient osmotic. Transportul activ de Na+ precede transportul apei. Aldosteronul intensifica conductanta pentru Na+, in cazul depletiilor extracelulare, demonstrandu-se, astfel, rolul important in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului. De asemenea, la acest nivel mai pot fi absorbiti si alti electroliti, precum Cl- sau K+, vitamine si aminoacizi. In schimb, nu se absorb glucide, proteine, lipide, ca atare si Ca++. Procesul de absorbtie influenteaza consistenta materiilor fecale. Motilitatea colonului contribuie la indeplinirea proceselor de digestie si absorbtie concomitent cu inaintarea continutului catre rect. In general, activitatea motorie a colonului se desfasoara mai lent decat cea a intestinului subtire. Alimentele ajung la nivelul cecului dupa aproximativ 4 ore de la ingestie. In lungul colonului viteza de deplasare se diminueaza treptat, astfel in condititii fiziologice, primele fragmente alimentare ajung la flexura hepatica dupa 6 ore, iar la flexura splenica dupa 9 ore. La nivelul colonului sigmoidian ajung dupa 12 ore, dupa care tranzitul are loc mult mai lent. In jumatatea proximala a colonului, pe langa activitatea motorie obisnuita, este identificat si un ansamblu de miscari antiperistaltice, al caror rezultat mareste timpul de contact dintre chimul alimentar si mucoasa colica, favorizand, astfel, procesele de absorbtie si implicit formarea bolului fecal. Contractiile segmentare se desfasoara pe fractiuni scurte de intestin, de aproximativ 2,5 cm, si sunt realizate de activitatea complementara dintre fibrele circulare si longitudinale, efectul fiind relevat de haustratiile caracteristice colonului. Astfel, intre aceste haustre colonul este segmentat de aparitia temporara a camerelor inchise, unde are loc amestecul continutului intraluminal si finisarea procesului de absorbtie al unor constituienti alimentari. Contractiile peristaltice traverseaza colonul cu o frecventa descrescatoare catre colonul descendent. Prin intermediul acestora, continutul colonului avanseaza catre rect, ca atare fiind declansat reflexul de defecare. Miscarile de masa sunt propulsive, caracterizate de unde peristaltice puternice, care apar de 2 - 3 pe zi. Acestea sunt demarate la nivelul unghiului hepatic, impingand pe portiuni intinse cantitati mari de continut colic. Miscarile de masa sunt influentate de reflexele gastrocolice si duodenocolice, induse de prezenta alimentelor ingerate in stomac si respectiv, duoden, de stimulii conditionali, precum mirosul alimentelor, sau de stres emotional. Motilitatea colonului este dependenta de influente neurohormonale intrinseci siextrinseci. In repaus,

activitatea motrica a colonului este coordonata de ritmul electric de baza. Actiunea inhibitoare a neuronilor plexului mienteric Auerbach asupra fibrelor musculare netede ale colonului este stabilita prin mediatori peptidergici, precum VIP sau somatostatina, iar actiunea excitatorie este mediata de acetilcolina. Prin intermediul fibrelor simpatice, sistemul nervos extrinsec intervine in reflexele intestinocolic si colo-colic de caracter inhibitor, iar nervii parasimpatici pelvieni contribuie in defecare. Reglarea umorala a motilitatii colice se poate explica prin fluctuatiile circadiene. Desfasurarea motilitatii este intensificata postprandial, prin stimularea mediata de colecistochinina, iar in cursul somnului este deprimata. Patologia colonului. Semne si simptome asociate Tulburarile digestive afecteaza milioane de persoane anual, iar interesarea colonului reprezinta o cauza semnificativa a vizitelor medicale. Boala diverticulara, afectiunile inflamatorii intestinale si polipii sunt anomalii structurale care solicita deseori tratament medical intensiv. Constipatia si sindromul de colon iritabil sunt dereglari functionale, care nu conditioneaza anomaliile anatomice, dar pot conduce la durere si disconfort. Circumstantele patologice sunt corelate cu functionalitatea deficitara a colonului, impiedicandu-l pe acesta sa-si desfasoare eficient rolul in organism. Astfel, simptomele manifestate sunt superpozabile cu etiologia afectiunii de baza care implica, in general, perturbarea procesul de absorbtie premergator consolidarii deseurilor toxice ce urmeaza a fi defecate. Examenul fizic si testele de diagnostic ajuta in descoperirea cauzei simptomelor ce se regasesc integrate in tabloul clinic unei afectiuni de colon, prin urmare, facilitand impunerea unui tratament adecvat. Dieta corespunzatoare poate influenta favorabil gestionarea si deprimarea simptomelor in detrimentul afectiunilor colice. O prezentare detaliata a afectiunilor intestinului gros cititi aici. Patologia colonului. Semne si simptome asociate Tulburarile digestive afecteaza milioane de persoane anual, iar interesarea colonului reprezinta o cauza semnificativa a vizitelor medicale. Boala diverticulara, afectiunile inflamatorii intestinale si polipii sunt anomalii structurale care solicita deseori tratament medical intensiv. Constipatia si sindromul de colon iritabil sunt dereglari functionale, care nu conditioneaza anomaliile anatomice, dar pot conduce la durere si disconfort. Circumstantele patologice sunt corelate cu functionalitatea deficitara a colonului, impiedicandu-l pe acesta sa-si desfasoare eficient rolul in organism. Astfel, simptomele manifestate sunt superpozabile cu etiologia afectiunii de baza care implica, in general, perturbarea procesul de absorbtie premergator consolidarii deseurilor toxice ce urmeaza a fi defecate. Examenul fizic si testele de diagnostic ajuta in descoperirea cauzei simptomelor ce se regasesc integrate in tabloul clinic unei afectiuni de colon, prin urmare, facilitand impunerea unui tratament adecvat. Dieta corespunzatoare poate influenta favorabil gestionarea si deprimarea simptomelor in detrimentul afectiunilor colice. Anomalii structurale parietale si de pozitie ale colonului Megacolonul este o denumire generica ce corespunde unui grup de entitati clinice, distincte etiopatogenetic, dar care se identifica prin dilatarea congenitala sau dobandita a unor segmente de colon. Megacolonul congenital (boala Hirschsprung) este secundar aganglionozei, o anomalie congenitala evidentiata prin absenta celulelor ganglionare din plexurile intrinseci, care poate coafecta rectul si colonul sigmoidian in 52% din cazuri sau segmente variabile ca distanta a colonului in 26%, din care in 4% din cazuri este interesat tot colonul. Frecventa afectiunii este evaluata intre 1 / 5000 - 10000 de nou-nascuti, cu predilectie pentru sexul masculin, sugerata de raportul 2,5 - 2,7/1 fata de sexul feminin. Incidenta bolii Hirschsprung creste in familiile cu prezenta constanta de gemeni monozigoti, valorile sale fiind adaptate la legile ereditatii poligenice. De asemenea, se asociaza cu alte afectiuni conditionate prenatal, precum trisomia 21, in 9,5 - 13% din cazuri, cardiopatii congenitale, diverse malformatii si sindroame. La nou-nascuti, in 85% din cazuri se asociaza lipsa de eliminare a meconiului in primele 48 de ore, iar daca are loc eliminarea, in 15% din cazuri, se instaleaza ulterior constipatia cronica. Este prezenta

inapetenta, iar in 80% din situatii afectiunea se manifesta cu varsaturi alimentare. Se evidentiaza distensia abdominala, iar spre sfarsitul perioadei neonatale, apare diareea odata cu complicatia survenita, precum enterocolita. La sugari si copii, constipatia cronica domina tabloul clinic, care impune tratamentul corespunzator, prin clisme si administrarea de purgative, pe fondul carora sunt manifestate episoade de obstructie intestinala incompleta si, mai rar, encomprezis. De asemenea, inapetenta, varsaturile si distensia abdominala compleaza tabloul clinic, iar manutritia si cresterea deficitara, pe rand in greutate si inaltime survin inexorabil. In urma nediagnosticarii, afectiunea Hirschprung se poate manifesta la adulti, insa in cazuri rare. Constipatia cronica este dominanta pe aceasta grupa de varsta. In 15% din cazuri, diagnosticul este pus la varsta de nou-nascut si sub 3 luni la 66%. Din sfera complicatiilor digestive fac parte mai frecvent peritonita, volvulusul intestinal si enterocolita acuta, cu incidenta maxima sub varsta de 3 luni, valoarea sa descrescand pana la 2 ani, iar complicatiile generale includ retard de crestere ponderala si staturala, retard pubertar si anemie carentiala. Complicatiile postoperatorii sunt identificate in 7 - 10% din cazuri, iar rata de mortalitate postoperatorie este evaluata la 1,2%. Megacolonul dobandit se traduce prin constipatie, al carei debut succede o perioada de tranzit intestinal normal si determina frecvent encomprezis. Absenta aganglionozei sau a leziunilor obstructive sau compresive la nivelul tractului digestiv argumenteaza caracterul dobandit al megacolonului. Cauzele sunt numeroase si includ afectiuni neurologice, intestintale, metabolice sau administrarea unor medicamente. Dolicocolonul este afectiunea congenitala caracterizata prin dezvoltarea exacerbata in lungime a colonului, care, conform unor statistici, se poate intalni intre 5 - 15% din populatie, iar uneori este asociat cu megacolonul, sub denumirea clinica demegadolicocolon. Simptomele sunt manifestate precoce, din copilarie, dominand triada Chiray, reprezentata de constipatie, care dureaza, de regula 3 - 5 zile, distensie abdominala, provocata de staza stercorala si durere pe traiectul colonului, care incepe in fosa iliaca stanga si se resimte in special la nivelul flexurilor hepatica si splenica. Odata cu progresiunea in varsta, simptomele se accentueaza, devenind mai evidente dupa 30 - 40 ani. Pacientii mai prezinta hipersonoritate abdominala pe zona colonului, precum si borborisme frecvente. Sindromul Chilaiditi se caracaterizeza prin ascensionarea unui segment al colonului, de regula portiunea dreapta a colonului transvers, care poate ramane fixat in spatiul interhepatodiafragmatic. Incindenta sa variaza intre 0,02 - 0,05% din totalitatea internarilor in serviciul de chirurgie. Tabloul clinic reuneste manifestari digestive, cardiovasculare si pulmonare, corelate cu situatia anormala a formatiunilor anatomice din regiunea interesata. Diverticulii colonului Sunt hernierile dobandite ale mucoasei, ale caror forme evolutive strabat straturile musculare ale peretelui intestinal. Diverticuloza colica defineste afectiunea diverticulara necomplicata, in timp ce diverticulita este expresia complicatiilor inflamatorii. Diverticuloza este cea mai frecventa afectiune organica ce intereseaza intestinul gros, iar aria sa de manifestare predilecta este rezervata de colonul sigmoidian, 95% din cazuri, din care in 50% este afectat solitar, si descendent. Prevalenta afectiunii nu depaseste 5%, sub varsta de 40 ani, insa la persoanele de peste 80 ani, devanseaza cota de 50%, oglindind, astfel, influenta varstei, din punct de vedere epidemiologic. Pentru dobandirea afectiunii pledeaza diminuarea continutului de fibre vegetale din alimentatia moderna, raspandirea geografica devenind disproportionata, Europa Occidentala si America de Nord regasindu-se in categoriile de incidenta maxima. Diverticuloza poate evolua asimptomatic, insa, in caz contrar, tabloul clinic se identifica, de obicei, cu cel al colonului iritabil, manifestandu-se prin dureri in fosa iliaca stanga sau hipogastru, balonari influentate favorabil prin defecatie, senzatie de evacuare rectala incomplet, constipatie sau diaree si evacuari de mucus. La 70% din pacienti, diverticuloza colica ramane necomplicata, iar diverticulita se instaleaza in 10 - 25% din cazuri, incidenta sa fiind direct proportionala cu varsta si numarul de diverticuli. In astfel de cazuri, peretele inflamat al diverticulului se necrozeaza, facand posibila contaminarea fecala si infectarea

tesutului pericolic, sub denumirea de peridiverticulita. Perforatia in peritoneul liber si fistulizarea in organele de vecinatate sunt, de asemenea, posibile, iar hemoragia digestiva si ocluzia intestinala pot surveni in 5% si respectiv 2%. Afectiuni functionale Constipatia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale in practica clinica si poate reprezenta un simptom prin care unele boli gastrointestinale sau extradigestive se manifesta sau se poate instala sub forma unei afectiuni propriu-zise, sub denumirea de constipatie cronica. Exonerarea intarziata ce caracterizeaza constipatia se traduce prin eliminarea continutului intestinal la peste 48 ore de la ingerararea produselor alimentare, ca atare la mai putin de 3 evacuari saptamanale sau la eliminari zilnice, insa fractionate si insuficiente, cu consistenta crescuta. Constipatia habituala este forma primara, simpla, care consta in incapacitatea cronica de evacuare suficienta si spontana a bolului fecal, fara a fi indusa de cauze evidente. In 80% din cazuri se intalneste la sexul feminin, iar predominant este mediul urban cu 87%. Simptomatologia variaza in functie de localizarea proceselor perturbatoare ale tranzitului intestinal. Astfel, constipatia pe colon ascendent este predominant atona si trebuie luata in considerare cand istoricul deceleaza fenomene de alterare a starii generale din perioada copilariei sau la pubertate, manifestari alergice, exteriorizate cutanat sau, uneori, simptome de sindrom enterorenal si enterobiliar. Tabloul clinic este intregit de dureri pe traiectul colonului ascendent cu iradieri in regiunea lombara si chiar coapse, intensificate in timpul mersului si in ortostatism. Acumularea de materii fecale si gaze pot determina aparitia colicilor abdominale in regiunea respectiva. Constipatia pe colon descendent este cea mai frecvent intalnita si, in acelasi timp, cel mai bine tolerata. Scaunul se elimina la peste 2 - 3 zile, iar durerile in lungul colonului descendent se resimt cand constipatia se accentueaza. Tulburarea starii generale este rar intalnita, insa se pot instala unele afectiuni anorectale. Constipatia pe colon transvers este rara, deseori intalnita la sexul feminin, persoanele longiline si astenice, iar tabloul clinic este relativ similar cu cel al colonului iritabil. Constipatia simptomatica este corelata cu alte afectiuni colonice sau extracolonice preexistente. Tabloul clinic este dominat de dureri abdominale difuze, balonari si scaune la intervale de 2 - 4 zile, uneri sub forma de pseudodiaree. Constipatia functionala se caracterizeaza prin ocazionalitate, manifestata pe perioade scurte si asociata, de regula, cu modificarea obiceiurilor alimentare. Scaunele prezinta consistenta crescuta, iar frecventa lor este sub 3/saptamana. In general, suspendarea factorilor de cauzalitate compromite exprimarea constipatiei, insa daca aceasta persista in decurs a 2 - 3 saptamani este necesara examinarea complexa a pacientului pentru stabilirea cauzelor ce deregleaza tranzitul intestinal. Falsa diaree se datoreaza secretiei hidroionice crescute de la nivelul colonului, fara accelerarea semnificativa a tranzitului intestinal. Cauzele manifestarii acesteia sunt diverse, de la anumite conjuncturi de constipatie cronica pana la complicatii ale hemicolectomiei sau boala laxativelor. De obicei, acestea se desfasoara in prezenta unui fond psihic particular sau distonic vegetativ ori sub influenta stresului emotional sau modificari ale dietei si ale obiceiurilor specifice cotidiene. In formele severa de manifestare, falsa diaree se evidentiaza prin tulburari de tranzit, dureri abdominale, balonari accentuate insotite de borborisme si flatulenta, greata, somnolenta postprandiala, slabire ponderala, emisiuni anale de sange si tulburari neuropsihice, precum anxietate, stari depresive. Colonul iritabil se caracterizeaza prin dereglarea tranzitului intestinal in absenta unui substrat organic decelabil, sub influenta unor factori neuropsihici. In statele dezvoltate, afectiunea este raspunzatoare in peste jumatate din consultatiile desfasurate in sectiile de gastroenterologie. Cauza relativ frecventa consta in absenteismul din activitatea profesionala. Incidenta se concentreaza intre 20 - 50 ani, iar raportul de 2/1 indica predilectia pentru sexul feminin. Intre 40 - 80% dintre subiecti, colonul iritabil se instaleaza pe fondul unor tulburari psihonevrotice, iar factorii de ordin alimentar contribuie, de asemenea, in patogeneza prin mesele neregulate si necorespunzatoare in asociatie, frecvent, cu excesul de tutun sau alcool. Durerea abdominala care se remite dupa evacuarea continutului, modificarea tranzitului intestinal

in care predomina constipatia, emisia de mucus si balonarile sunt cele mai intalnite simptome ale colonului iritabil. Disparitia permanenta a simptomelor este rara. Colite de etiologie bacteriana Shigeloza se caracterizeaza prin dizenteria bacilara, survenita, in special, in conditii sanitare precare. Germenii Shigella disenteriae patrund in organism prin alimentele astfel contaminate, acestia fiind supusi unei actiuni partial distructive a sucului gastric, pentru ca, in continuare, la nivelul intestinului sa intre in competitie cu flora colibacilara. Astfel, la nivelul colonului terminal si al rectului se multiplica, elaboreaza toxine care agreseaza peretele colonului, conducand la inflamatii, necroze si ulceratii, procese care stau la baza spectrului morfologic al dizenteriei. Simptomatologia manifestata este corelata cu tipul de dizenterie. In consecinta, forma acuta debuteaza spontan prin dureri abdominale colicative, varsaturi, diaree, stare generala alterata, iar forma cronica evolueaza cu scaune dizenterice alternante cu perioade aparent asimptomatice, anemie, stari alergice, dereglari hepatice, manifestari de malabsorbtie. Salmoneloza este entitatea clinica reprezentata de toxiinfectia alimentara cauzata de bacteria Salmonella. Simptomele apar dupa o perioada de incubatie de cateva ore pana la o zi de la ingestia alimentelor infectate. Debutul este spontan cu varsaturi, diaree apoasa abundenta, dureri abdominale colicative, iar interesarea colonului este evidentiata prin scaune sanguinolente, tenesme, dureri, in special, pe colonul sigmoidian. Tulpinile toxigenice de Escherichia coli de la nivelul colonului pot provoca simptome consecutiv cu extinderea retrograda din jejun. Tabloul clinic si evolutia infectiei endogene, astfel induse de Escherichia coli enteropatogen, sunt superpozabile cu cele descrise de salmoneloze. Enterocolitele necrozante infectioase sunt, in special, cauzate de germeni gram-pozitivi, precum Clostridium Welchii, ai caror colonii patogenetice populeaza tunicile peretelui intestinal, localizandu-se, de regula, pe vene. Manifestarile clinice sunt dominate de durere abdominala accentuata, neinsotita de diaree sau melena, insa cu varsaturi, colaps si perete abdominal contracturat, mimandu-se astfel tabloul clinic unei perforatii. Prin intermediul interventiei chirurgicale impuse, sunt identificate portiunile de necroza, ce argumenteaza gangrena parietala totala. Prognosticul afectiunii este rezervat. Colitele care succed terapiile cu antibiotice se manifesta precoce sau tardiv, imbracand aspecte de dizenterii simple, colite micotice sau enterocolite severe, in urma disparitiei complete din flora bacteriana a Escherichia coli sau Clostridium Welchii, in locul acestora instalandu-se bacterii rezistente, precum Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Etiologia este controversata si se refera la mecanismul de selectionare al microorganismului prin tratamentul cu antibiotice. Tuberculoza colonica este rar intalnita si prezinta distributie geografica variabila, incidenta sa atingand valori minime in tarile dezvoltate si maxime in state precum Irak, India, Africa de Sud sau Israel. Interesarea colonului poate fi primara sau secundara leziunilor ileocecale sau pulmonare. Frecvent se instaleaza la nivelul colonului descendent si sigmoidian, dar si rect. Colite asociate cu neoplaziile colonice Mai importante dintre acestea se detaseaza colitele in amonte de cancerele colonului, in 1 - 2% din cazurile de carcinoame colonice, 60% dintre acestea localizandu-se la nivelul segmentului sigmoidian. Subiectii manifesta forma ulceroasa in 60% din cazuri, iar in 38% afectiunea simuleaza colita acuta gangrenoasa sau infarctul enteromezenteric. Dinamica tumorala influenteaza evolutia colitelor in amonte. Tiflocolita Se coreleaza cu afectiunile din proximitate, similar cu cazurile de sindroame tiflogenitale, tiflovezicale sau tiflorenale. Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, in general simptomele asociate fiind dificil de sistematizat, obligand diagnosticarea diferentiala cu apendicita cronica, anomalii de pozitie, pericolite etc. Colitele parazitare Sunt puse in evidenta in special de amoebiaza, insa interesarea colonului poate fi identificata si in bilharzioza, tricocefaloza, oxiuraza. De asemenea, lambliaza, cu sediul in intestinul subtire, poate genera colite prin dereglarile de tranzit si absorbtie care conduc progresiv la aparitia leziunilor colonice

mediate de mecanisme colereice. In general, simptomatologia colica in parazitoze nu prezinta particularitati, iar manifestarile majore constau in diaree, scaune mucosanguinolente, iar uneori sindrom dizenteric. Colitele micotice Colita cu Candida albicans este frecvent intalnita in urma administrarii pe scara larga a antibioticelor, citostaticelor sau corticosteroizilor. Din punct de vedere clinic, au fost descrise forme severe pe fond holeriform sau dizenteriform. Localizarea micozelor, in special a candidozelor, pe colon este predilecta in cadrul leucemiilor sau agranulocitozelor. De asemenea, interesarea colonului a mai fost identificata in cazuri deactinomicoza, criptococoza si histoplasmoza. Colita ischemica Se manifesta predominant la persoanele de peste 60 ani pe fond vascular ateromatos si constituie rezultatul procesului ischemic al ramurilor mezenterice superioare si inferioare. Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, insotita uneori de aparare localizata, febra usoara si diaree, de cele mai multe ori sanguinolenta, in functie de situatia procesului ischemic, acut sau cronic. Afectiuni inflamatorii intestinale nespecifice Prezinta cauze necunoste, deosebindu-se, astfel, de restul entitatilor patologice entero-colonice, ale caror cauze se caracterizeaza prin specificitate. Rectocolita hemoragica siboala Crohn fac parte din aceasta categorie, iar in 10% din cazuri, din punct de vedere clinic, radiologic si histologic nu se pot face distinctii intre cele doua, conducand la premisa argumentarii unei singure afectiuni. La nivel global, prevalenta este cuprinsa intre 40 - 100 cazuri /100000 locuitori pentru rectocolita hemoragica si 30 50/100000 pentru boala Crohn. Sexul feminin este mai afectat in rectocolita hemoragica, iar varsta predilecta este sub 35 ani in rectocolita si 45 in boala Crohn. Modul de viata contribuie semnificativ la dobandirea afectiunilor, in boala Crohn remarcandu-se o evidenta corelare cu consumul exacerbat de zahar rafinat, grasimi industriale prelucrate termic si cu alimentatia deficitara de fructe si vegetale crude. Relatia cu fumatul este oglindita de frecventa crescuta a rectocolitei hemoragice la nefumatori si bolii Crohn la fumatori. Dupa unele statistici, factorul etnic pare a fi implicat prin frecventa ridicata la evreii din SUA si mai scazuta la negri, insa deosebirile sunt corelate, de asemenea, cu modul de viata si nu de factorii genetici sau gruparile etnice in mod deosebit. Debutul rectocolitei hemoragice este dominat de scaune diareice, precedate inconstant de tenesme, si rectoragie. Evolutia insidioasa poate avea loc fara dureri abdominale, prezente insa in situatiile severe. Astfel, puseele se manifesta prin diaree si rectoragii in 4/5 din cazuri, iar durerea abdominala in 3/5. Tabloul clinic poate fi completat de inapententa, greata si varsaturi, stari febrile, scadere ponderala, tahicardie. In 60% din cazuri, afectiunea se evolueaza clinic sub forma cronica intermitenta, caracterizata prin alternanta de durata variabila a puseelor, iar in aproximativ 30% din cazuri se instaleazaforma cronica continua, persistenta timp de peste 6 luni, fara remisiuni complete. In rest, forma acuta fulminanta este rara, intre 5 - 15% din situatii pacientii acuzand un debut spontan febril, stare generala alterata si scadere ponderala rapida. Complicatiile de ordin local apar in timpul puseelor sau ca urmare a evolutiei cronice indelungate. Perforatia este identificata cel mai frecvent in cauzele de deces in rectocolita hemoragica severa. Dilatatia acuta toxica a colonului se manifesta, in special, in decursul primului puseu, necesitand de cele mai multe ori interventii chirurgicale. Supuratiile perianorectale sunt consecutive cu agresiunile asupra mucoasei anorectale in timpul examinarilor sau a metodelor curative efectuate la acest nivel. Stenozele sunt rar intalnite, precum si hemoragiile masive, care insa pot pune viata in pericol daca instalarea lor are loc intro maniera spontana. Cancerul de colon survine in medie cu 10 ani mai devreme la rectocolitici decat la restul persoanelor, fiind, in acelasi timp, de 30 ori mai frecvent. Complicatiile de ordin general includ deseori manifestari articulare, precum artrita monoarticulara si asimetrica, expresiva in formele cronice continue extinse, si spondilita, care se manifesta de 20 ori mai frecvent in cadrul rectocolitei hemoragice decat la restul persoanelor, in aceeasi masura distribuita ambelor sexe. Eritemul nodos gambier este constant acompaniat de artralgii, iar manifestari oculare, precum uveita, irita sau episclerita, sunt intalnite cu precadere in puseele severe de colite extinse. La nivel

cutanat, pyoderma gangrenosum este caracteristica rectocolitei, iar stomatita aftoasa este cea mai des intalnita la nivelul mucoaselor. Manifestarile hepatice sunt asociate cu extinderea lexiunilor si istoricul bolii. 70% din cazurile de colangita scleroasa, sunt manifestate in rectocolita hemoragica, independent de trasaturile clinico-evolutive, iar riscul de tromboze venoase poate creste pe fond de hipercoagulabilitate si trombocitemie, in repausul prelungit la pat impus de puseele ireversibile. Boala Crohn coafecteaza ileonul si colonul intre 50 - 55% din cazuri, iar la 15 - 20% din pacienti, numai intestinul gros este interesat. In 75% din cazuri este acompaniata de leziuni perineale. Debutul si evolutia afectiunii se desfasoara lent, progresiv cu pusee intermitente, facand ca, potrivit unor statistici, interesarea exclusiv rectocolica sa fie diagnosticata cu o intarziere, in medie, de 29 luni. Simptomele se grupeaza inmanifestari digestive, in ordinea frecventei identificandu-se diaree, dureri abdominale leziuni anale, varsaturi si rectoragie temporara, manifestari generale, in ordinea frecventei de la debut, scadere ponderala, astenie, anemie, febra prelungita, simanifestari extraintestinale, de regula articulare. Stadiul 0 corespunde afectiunii inaparent macroscopic, iar stadiul 1, al bolii inactive, se caracterizeaza prin aparitia leziunilor intestinale decelabile radiologic sau endoscopic, insa cu simptomatologie minima sau absenta. Stadiul 2 corespunde formei active de boala Crohn, in timp ce stadiul 3 coincide cu complicatiile clinicoevolutive. Complicatiile de ordin local sunt cel mai frecvent intalnite. Leziunile perianale sunt constate atat in cazul ileocolitelor, dar mai ales in colite, iar leziunile orale sunt reflectate in 6 - 20% din cazuri, predominant in localizarea afectiunii la nivel colorectal. Ocluziile, fistulele si abcesele se manifesta cu precadere in ileite, insa pot fi descoperite si in interesarea colonului. Dilatatia acuta a colonului este evidentiata la 25% din subiectii care ajung inexorabil la colectomie. Complicatiile de ordin general includ fenomene osteoarticulare, cutaneomucoase, oculare, hepatobiliare, urogenitale, iar de cele mai multe ori sunt reprezentate de artrita, spondilita, pyoderma gangrenosum si uveita. Dispozitia la declansarea complicatiilor si la recidiva este caracteristica bolii Crohn. Dupa unele statistici, rata de mortalitate intr-o perioada medie de 4 ani este apreciata la 5%, desi majoritatea subiectilor evaluati prezentau leziuni extinse, iar 60% au necesitat cel putin o interventie chirurgicala majora. Totusi, in ultimii ani, tratamentele medicamentoase corespunzatoare au redus semnificativ numarul pacientilor operati si frecventa recidivelor, in acelasi timp crescand intervalul dintre demararea simptomelor si momentul interventiei chirurgicale. Ulcerele colonului Ulcerul nespecific izolat se localizeaza in ordine descrescatoare a frecventei la nivelul colonului transvers, descendent si sigmoidian. Simptomele includ durere abdominala, hemoragii digestive sau semne de abdomen acut. Ulcerul Dieulafoy intereseaza stratul submucos si poate determina hemoragie digestiva inferioara, de regula masiva. Afectarea colonului in colagenoze In sclerodermie, participarea colonului poate fi mimata impreuna cu alte localizari digestive, de la nivelul esofagului sau intestinului subtire sau succesiva acestora. Fenomenul de baza consta in condensarea peretelui intestinal cu fibre de colagen si testut elastic care substituie stratul muscular propriu. Astfel, modificarile structurale conduc la atrofierea mucoasei, diminuarea lumenului colonic si a circulatiei arteriolare in zonele afectate. Ca atare, survin dereglari ischemice parietale cu infarctizari ocazionale si dilatatii segmentare colonice cu aspecte sacciforme, frecvente mai ales catre partea mezenterica a peretelui. Fibroza parietala este cauza constipatiei in acest caz, iar staza stercorala se poate exprima prin suprainfectie si scaune diareice de fermentatie sau putrefactie. Fenomenele obstructive si manifestarile sistemice progresive completeaza tabloul clinic. In situatii exceptionale, periarterita nodoasa sau lupusul eritematos diseminat pot determina manifestari colonice.

Colita colagena si colita limfocitara reprezinta entitati anatomo-clinice ce evolueaza cu diaree cronica apoasa, fara cauza evidenta. Intre cele doua forme se disting similaritati, in tabloul clinic si cateva caracterstici morfologice, si diferente, care constau in principal in predominanta depozitelor de colagen subepitelial in cazul colitei colagene. Ambele afectiuni sunt identificate predominant la sexul feminin, cu preponderenta semnificativ mai crescuta pentru colita colagena. Sindromul diareic, influentat inconstant de restrictiile alimentare, domina tabloul clinic. Emisia scaunelor are loc sub forma diareei apoase, lipsita de produse patologice, in cantitati de pana la 2L/zi. Acesteia i se pot asocia dureri abdominale, greata si varsaturi. Sunt cunoscute remisiuni spontane si recaderi, iar complicatii majore, precum hemoragii, perforatii, ocluzii sau degenerari maligne nu au fost identificate. Cancer colorectal Consta in procesele neoplazice maligne, al caror reper de plecare este reprezentat, de cele mai multe ori, de mucoasa sau submucoasa colonica, evoluand in intreg intestinul gros. Localizarea colorectala a tuturor cancerelor intalnite in practica clinica este identificata in 15% din din cazuri, avand mari posibilitati de profilaxie si tratament cand diagnosticarea se face precoce. Totusi, diagnosticul este deseori pus tardiv, depasind posibilitatile terapeutice radicale, astfel incat perspectiva supravieturii la peste 5 ani este cotata cu 50%. La nivel global, distributia geografica este neuniforma, incidenta crescuta inregistrandu-se in statele dezvoltate, al caror nivel de viata este ridicat, iar in Romania, cancerul de colon si rect este evaluat la 6/100000 si respectiv 17/100000 locuitori, valori aflate in usoara crestere. Unele statistici semnaleaza cifre aproximativ identice in repartitia pe sexe, iar altele indica o usoara dominanta a sexului masculin. La persoanele sub 40 ani, in manifestarea cancerului colorectal sunt implicati de cele mai multe ori factori genetici, iar frecventa pe aceasta grupa de varsta este evaluata sub 3%. Cu prioritate, cancerul de colon este semnalat in decada a 7-a a vietii, iar perioada medie de debut este considerata in prima jumatate a decadei a 5-a, incidenta dublandu-se cu fiecare decada, astfel incat in decada a 8-a se ajunge, in unele regiuni geografice, pana la aproximativ 140/100000 locuitori. Aparitia cancerului, in 15-23% din cazuri, este influentata de entitati conditionate genetic, aceste afectiuni ereditare fiind relevate la persoanele sub 50 ani. Astfel, in polipoza adenomatoasa familiala si sindromul Gardner riscul dezvoltarii de cancer colonic este de 100%, pana la varsta de 50 ani la 93% dintre pacienti fiind deja semnalat, iar in sindromul Peutz-Jegherz si polipoza juvenila potentialul de malignizare este relativ redus, intre 9-15%. Sindromul Lynch se semnaleaza la 5% din subiectii care fac parte din familie cu cancere de colon. Rolul predominant al factorilor de mediu in carcinogeneza colorectala este pus in evidenta, in special, de obiceiurile alimentare, consumul de alcool si tutun, iar fenomenele de industrializare sunt incriminate de diferentele notabile dintre zonele urbane, unde incidenta este semnificativ mai crescuta fata de zonele rurale. Un sfert din pacientii cu polipi adenomatosi neereditari dezvolta cancerul de colon, iar numeroase observatii clinice contureaza asocierea cancerului colorectal cu afectiunile endocrine, precum anemia Biermer cu hipergastrinemie, acromegalie sau adenom paratiroidian. De asemenea, conform unor cercetari, s-a elaborat premisa ca unii hormoni, precum gastrina, hormonul paratiroidian, somatotrop sau estrogenii ar stimula proliferarea tumorala. Distributia pe segmentele colonului este inegala cu mici diferente, statisticile indicand afectarea colonului ascendent in 21 - 22% din cazuri, transvers in 5,6 - 11%, descendent in 5 - 11% si sigmoidian in 20 26%. Cecul poate fi interesat in 8,3 - 12% din cazuri, iar rectul intre 22 - 40%. Din punct de vedere macroscopic, dintre formele de cancer colorectal se disting cancerul polipoid, proeminent in lumen in special la nivelul cecului si colonului ascendent, cancerul ulcerativ, prezent mai ales pe colonul transvers si descendent sub aspectul unei ulceratii cu margini nergulate, cancerul infiltrativ, stenozant cu interesare frecventa pe colonul stang, cancerul coloid, predominant la tineri, indeosebi pe colonul drept reprezentat printr-o tumora gelatinoasa, friabila si hemoragica. De asemenea, se pot intalni forme mixte, ulcero-polipoide sau infiltrativ-ulcerative. Din punct de vedere microscopic, cancerele la acest nivel se diferentiaza in epiteliale si mezenchimale. Cele epiteliale sunt puse in evidenta de adenocarcinoame, cele mai frecvente, carcinomul coloid, aproximativ 10 - 20% din totalitatea cancerelor colorectale cu un grad inalt de malignitate, carcinoame epidermoide, rare, predilecte rectului, carcinom schiros sineuroendocrin. Din tumorile mezenchimale fac

parte melanoblastomul, liposarcomul,leiomioscarcomul. In raport cu alte tumori, cancerul colorectal prezinta un ritm de evolutie lent, dublarea tumorii producandu-se intre 120 - 400 zile, iar metastazele sunt frecvente in ganglioni, ficat, peritoneu, dar si in ovare, plamani, pleura sau oase. Dezvoltarea fiind lenta, persoanele afectate pot fi asimptomatice, in general, intre primele simptome si momentul diagnosticarii intervalul este apreciat in medie la 10 - 12 luni. In general, cresterea tumorii se asociaza cu tabloul clinic din care fac parte manifestari generale, care includ asternie, inapetenta, scadere ponderala pana la casexie, si sindrom obstructiv colonic relativ cu constipatie sau complet in ocluzie, intermitent sau continuu, acompaniat de distensie abdominala, dureri si uneori greata si varsaturi. In completare sunt identificate hemoragii digestive inferioare, secundare tumorii exulcerate si simptome determinate de fenomenul de invazie a tumorii, manifestate in principal prin durere. In particular, topografia tumorii conditioneaza unele manifestari clinice care sunt argumentate de localizarea acesteia. Astfel, simptomele revelatoare in cancerul de colon drept sunt diareea sau alternanta cu constipatia, anemia feripriva si durerea de intensitate variabila, mai discreta in fosa iliaca dreapta si persistenta in localizarea pe flexura hepatica. In cancerul de colon stang, perioada de latenta a simptomatologiei este mai redusa, palparea tumorii realizandu-se mai devreme, iar constipatia, durerile, sindromul obstructiv intestinal si scaunele mucosanguinolente pot decela prezenta cancerului la acest nivel. In situatia cancerului de colon transvers, tabloul clinic este similar altor localizari ale cancerului colic. Complicatiile sunt variate si fac parte, de regula, din spectrul clinic ale stadiilor avansate de cancer, iar prognosticul este sever, depinzand de factori precum momentul diagnosticarii, varsta pacientului, afectiuni asociate si de utilizarea mijloacelor terapeutice adecvate. Alte cancere colonice Limfomul primar al colonului se intalneste in 20 - 30% din totalitatea limfoamelor la nivelul segmentelor tubului digestiv, iar incidenta din totalul cancerelor colorectaleb este de aproximativ 0,5 1%. Varsta medie este cuprinsa intre 55 - 60 ani cu predilectie usoara pentru sexul feminin, raportul barbati/femei fiind estimat la 0,6/1. Durerea abdominala este acuzata de jumatate din pacienti, iar hemoragia digestiva se intalneste in 62% din cazuri. Tabloul clinic este completat de anorexie si scadere ponderala in 12% din cazuri, diaree in 50%. Rata de supravietuire la 2 ani este apreciata la 38%. Tumora carcinoida evolueaza din celule argentafine si este intalnita in specil pe apendice (47% din cazuri) si rect (17%), dar si pe colon (2%). Endometrioza intestinala Se traduce prin prezenta ectopica, in afara uterului, a tesutului endometrial. La nivel intestinal, localizarea rectosigmoidiana este intalnita intre 75 - 90% din cazuri. Simptomele debuteaza frecvent intre 30 - 40 ani, la femeile aflate in perioada genitala activa, intalnindu-se rar dupa menopauza, la persoanele care utilizeaza substituiv estrogeni sau pe fondul unei fibroze sau obstructii intestinale preexistente. Afectarea rectosigmoidului este decelata de durerile abdominale sau sacrale, constipatie sau diaree si tenesmele rectale, intensitatea acestora nefiind corelata obligatoriu premestrual sau de ciclu. Obstruarea partiala a lumenului determina constipatie progresiva, dureri in regiunea abdominala inferioara si disconfort rectal. Interesarea colonului proximal este deseori asimptomatica. Prognosticul este influent de varsta pacientei si extinderea leziunilor, dar in general este bun. Anomalii de dezvoltare Atreziile si stenozele colonului sunt rare, 1/10 din totalitatea cazurilor la nivel intestinal. Determina ocluzie neonatala joasa completa, in lipsa complicatiei de tip perforativ. De asemenea, se asociaza cu absenta emisiei meconiale, meteorism abdominal si varsaturi biloase tardive. Polipii colonului Sunt reliefuri tumorale benigne pe suprafata mucoasei cu potential evolutiv. Prevalentapolipilor adenomatosi este proportionala cu varsta, afectand intre 25 - 50% dintre persoanele peste 60 ani. Distributia geografica nu este influenta de rasa, etnie sau facori climatici, ci de obiceiurile alimentare, in cadrul adenomogenezei contribuind fumatul, la 55% din pacienti, si consumul excesiv de alcool care favorizeaza rata cresterii. Diferentierile intre sexe nu sunt semnificative, iar studiile genetice incrimineaza

erediatatea in 20 - 30% din cazuri. Dintre polipii adenomatosi in 60% din cauzuri se remarca forma tubulara, iar 10% constituie incidenta formei viloase, restul excrescentelor evoluand sub forme mixte, tubulo-viloase. Polipii harmatosi sunt cei mai frecventi, inregistrati la 80% din examinari endoscopice sau studii necroptice, iar polipii inflamatori evolueaza in afectiuni inflamatorii intestinale, care in unele cazuri se pot complica cu cancer. In perioada asimptomatica polipii colonului sunt descoperiti intamplator, iar manifestarile clinice cand apar includ predominant diareea, iar in 20% din cazuri, pacientii pot dezvolta episodic mici hemoragii si anemie secundara. Intensitatea simptomelor este influentata de dimensiunea, numarul si forma polipilor, precum si de eventualele complicatii, necroze, ocluzie, malignizare. Sindromul polipozei multiple se traduce prin numarul mare de polipi, distribuiti difuz pe colon. In cele mai multe cazuri, ereditatea este factorul principal care pledeaza pentru dezvoltarea polipilor. Polipoza adenomatoasa familiala este pusa in evidenta cand polipii adenomatosi, depistati in general pana la varsta de 40 ani, depasesc numeric cota de 100. Transmiterea este autosomal-dominanta cu penetranta de 80 - 100%, iar aproximativ 30% din cazuri se pot manifesta fara antecedente familiale. De regula, polipii se dezvolta in decursul decadei a 2-a si a 3-a de viata, iar momentul diagnosticului se desfasoara in intervalul 22-35 ani. Diametrul de 0. 5 cm al polipilor este identificat in 80% din cazuri, iar din distributia acestora pe tot colonul, in situatiile cand numeric trec de cota 1000, reies zonele cu densitate crescuta in jumatatea distala. Riscul de dobandire a cancerului de colon este de 100%, diagnosticul fiind stabilit, in medie, in jurul varstei de 39 ani. Majoritatea subiectilor sunt asimptomatici pana la debutul complicatiilor, in principal prezenta polipilor fiind tradata de instalarea cancerului. La pacientii simptomatici, debutul manifestarilor are loc in medie la varsta de 33 ani. Tabloul clinic este evidentiat prin rectoragie (in 80% din cazuri), diaree (70%), durere abdominala (40%), iar icterul sau pancreatita acuta sunt implicate in asocierea cu polipoza tractului digestiv superior. Sindromul Gardner este mai rar intalnit decat polipoza adenomatoasa familiala si este similar cu aceasta, elementul distinctiv fiind redar de manifestarile extraintestinale benigne, precum osteoame, fibroame cutanate, anomalii dentare, fibroza mezenterica. Din pacientii cu sindrom Gardner, 10% prezinta tumori maligne cu localizari distincte, tiroidiene, suprarenaliene, hepatobiliare. Sindromul Turcot este expresia asocierii polipozei adenomatoase cu tumori de sistem nervos. Se transmite autosomal-recesiv, este foarte rar intalnit si se evidentiaza prin numarul mic al polipilor, insa cu dimensiuni mari de peste 3 cm diametru. Sindromul Peutz-Jeghers este corelat cu prezenta polipilor hamartomatosi si a petelor caracteristice evidentiate pe diferite zone ale corpului. Intestinul subtire constituie sediul polipilor in 80 - 96% din cazuri, iar localizarea in colon este predilecta in 60% din cazuri. Jumatate din subiecti, pana in 50 ani au asociat un cancer digestiv sau extradigestiv. Debutul manifestarilor poate aparea in perioada copilariei, iar media de varsta la momentul diagnosticului variaza intre 23 - 26 ani, suspiciunea fiind ridicata de prezenta petelor melanice si mai rar de manifestarile clinice, care pot include hemoragie digestiva inferioara, ocluzie intestinala, dureri abdominala, prolabare anala a polipului. Polipoza juvenila familiala este transmisa autosomal-dominant, iar antecedentele familiale sunt semnalate la 20-50% din pacienti. Frecventa diagnosticului este maxima in cursul decadei a 2-a, la adult inregistrandu-se in 15% din cazuri. Hemoragiile, diareea, enteropatia exsudativa sau prolapsul rectal descriu tabloul clinic. Intre 10 - 50% este cuprins riscul de cancerizare. Sindromul Cowder este rar si nu se malignizeaza, insa se poate asocia cu cancer de san, tiroida sau piele. Sindromul Cronkhite-Canada se semnaleaza rar si frecvent la sexul masculin, iar, in medie, momentul diagnosticarii este apreciat in jurul varstei de 60 ani. Nu prezinta caracter ereditar. In 15% din cazuri, afectiunea se malignizeaza. Diareea si sindromul carential sever domina tabloul clinic. Din cadrul polipozelor neereditare face parte sihiperplazia limfoida difuza nodulara, frecventa la copii cu o incidenta de 3/1000, constatata la necropsii. Din punct de vedere topografic, in jumatate din cazuri este afectat doar colonul, iar coafectarea cu intestinul subtire survine la 40% din pacienti. Simptomele revelatoare sunt absente sau minore. Pseudoobstructia colonica

Sindromul Ogilvie se caracterizeaza prin ileus colonic, de etiologie necunoscuta, manifestat la pacienti aflati in stare critica. Afectiunea este rar intalnita, iar tabloul clinic este dominat de distensia abdominala progresiva care poate conduce la ischemie intestinala, perforatie, in 15% din cauzuri si peritonita. Pe langa acestea, pacientii acuza dureri abdominale sau tulburari de respiratie. Evolutia este severa, cauzand exitus in 33% din cazuri. Pseudoobstructia colonica cronica consta in ocluzia functionala recidivanta la nivelul colonului, uneori asociata cu pseudoobstructia intestinala fata de care sub forma izolata este mai frecventa. Printre cauzele acesteia se pot numara boala Hirschshprung, boala von Recklinghausen, tumorile retroperineale, psihozele sau colonul catarctic. Indiferent de etiologie, tabloul clinic este invariabil, subiectii acuzand dureri postalimentare si distensie abdominala, in special in etajul abdominal inferior. Greata si varsaturile sunt rare, iar constipatia este deseori manifestata. Perforatia colonului este rar intalnita. Enterocolita cauzata de Clostridium difficile Este expresia manifestarilor intestinale determinate de Clostridium difficile, in corelatie cu antibioterapiile. Este frecvent intalnita in mediul spitalicesc, in conditiile in care germenele este deseori cultivat de pe diverse obiecte prezente in salonul in care pacientul isi desfasoara o spitalizare prelungita. Tabloul clinic este variat cuprinzand un spectru larg de manifestari, al caror debut are loc, in general, in decursul a cateva zile de la inceputul administrarii de antibiotice. Purtatorii asimptomatici se intalnesc in 1% din populatia generala, iar un sfert din acestia sunt tratati cu antibiotice. Diareea asociata cu antibioterapiile, dar fara instalarea colitei este insotita, deseori, de dureri abdominale colicative si migrante, in absenta manifestarilor sistemice. Suspendarea tratamentului conduce la disparitia acuzelor. Colita asociata cu antibioterapia fara pseusdomembrane este evidentiata prin diaree apoasa moderata sau severa, acompaniata de dureri abdominale, localizate in regiunea suprapubiana si fosa iliaca stanga. Colita pseudomembranoasa se manifesta mai pregnant, simptomele digestive, diareea profuza, tenesmele, colicile abdominale greata si varsaturile corelandu-se cu simptomele sistemice precum febra, frisoane sau deshidratare esvera.Colita fulminanta poate conditiona aparitia megacolonului toxic si este predispusa la complicatii, precum perforatii concomitent cu instalarea peritonitei localizate. Sub aceasta forma, manifestarile clinice prezinta un grad ridicat de severitate, subiectii acuzand stare generala alterata, febra, tahicardie, stare toxica, iar in completare vin diareea inconstant intalnita, durerea persistenta si distensia abdominala cu sensibilitate exprimata. Colita eozinofilica Se incadreaza in spectrul gastroenteritei eozinofilice, manifestarile digestive superioare mascand frecvent participarea colonului. Repartitia pe sexe este egala, iar raspandirea pe scara varstei este variata. Tabloul clinic prezinta simptome nespecifice, incluzand dureri abdominale, diaree, greata, varsaturi, scadere ponderala, rectoragii. Daca afectiunea imbraca forma pericriptica singura manifestare poate fi reprezentata de diareea apoasa, in timp ce pacientii cu forma difuza acuza un grad de severitate mai ridicat al simptomatologiei. Complicatiile survenite constau in hemoragii, perforatii si ocluzie, iar din punct de vedere clinico-evolutiv s-au semnalat si cazuri de exitus, prin fibroza extinsa si atrofia musculaturii, proprii tractului gastrointestinal, cu ileus secundar. Colita neutropenica Este tradusa prin prezenta procesului inflamator septic, ce intereseaza colonul si segmentul terminal al ileonului, aparuta pe fondul unei neutropenii de cauze diverse. Simptomatologia este nespecifica, iar semnele majore includ febra, diareea uneori sanguinolenta si durerea abdominala cu localizare frecventa in fosa iliaca dreapta, insa poate fi si difuza. Evolutia afectiunii este influentata de restaurea hematologica, iar complicatiile constau in stari de soc septic, bacteriemie si fungemie. Colita de derivatie Infatiseaza un mecanism patogenetic necunoscut, iar ipoteza propusa, care pledeaza pentru dezvoltarea procesului insidios inflamator, incrimineaza contactul prelungit al mucoasei colonului exclus prin realizarea pungii Hartmann cu toxine endoluminale, perturbarea echilibrului microbian si lipsa componentelor nutritive ale celulelor epiteliului intestinal. Din punct de vedere morfopatologic, se prezinta deseori sub forma hiperplaziei difuze foliculare, iar in rest sunt identificate abcese criptice si

ulceratii aftoide. Simptomatologia este in general absenta sau slab evidentiata, diagnosticarea realizanduse in urma endoscopiei. 33% din pacienti prezinta scaune cu mucus, precedate de tenesme, durei anorectale si uneori rectoragii. Leziuni colonice iatrogene Colita chimica este indusa de o gama variata de agenti chimici administrati in timpul clismelor cu scop terapeutic, din neglijenta sau in mod deliberat. Amploarea transformarilor morfologice este corelata cu gradul de agresivitate al substantei incriminate, concentratia agentului, timpul de contact cu mucoasa intestinala si prezenta eventuala a unei afectiuni colonice preexistente. Scara lezionala se intinde de la modificari inflamator-iritative usoare pana la necroza transmurala. Sidroamele determinate de laxativele stimulante se prezinta sub aspectul a doua particularitati morfoclinice, precum melanosis coli si colita catarctica. Melanosis coli se datoreaza administrarii prelungite de laxative antrachinonice si se poate inregistra la toate varstele, fiind prevalenta insa la persoanele varstinice si in special la sexul feminin.Colita catarctica intereseaza in acelasi timp si ileonul terminal, iar cauza acesteia este reprezentata de utilizarea prelungita a laxativelor in compozitia carora se gasesc emodina, rezine, uleiuri iritante sau fenolftaleina. Simptomatologia include dominant diareea, care contrasteaza cu starea generala conservata, uneori producandu-se scaderile ponderale marcate care pot evolua pana la casexie. Astenia, hipotensiunea arterala ortostatica si edemele completeaza ocazional tabloul clinic Evaluare - Diagnostic De obicei, diagnosticarea afectiunilor colonice incepe cu istoricul medical complet, istoricul familial, precum si cu examenul fizic amanuntit, prin inspectie, palpare, percutie. Deseori, aceste examinari de rutina sunt neconcludente, iar in vederea stabilirii unui diagnostic definitiv pentru a impune un tratament adecvat, se poate solicita efectuarea urmatoarelor teste, care presupun, in general, explorarea morfofunctionala a colonului. - irigoscopie/irigografie, radioscopie/radiogradie abdominala, defecografie; - colonoscopie, rectosigmoidoscopie/proctosigmoidoscopie; - ecoendoscopie, ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara; - coprocultura, biopsie, examen histologic, examinari hematologice, VSH; - test Hemoccult, teste imunologice, teste genetice; - manometrie, scintigrafie, electromiografie intestinala; - teste screening; - laparoscopie. Proceduri Colostomie - deschiderea chirurgicala a colonului la piele, pentru instituirea unui anus artificial. Colotomie - incizia colonului. Colectomie partiala - exereza unei portiuni ale colonului, urmata de anastomoze ileo-colice sau colocolice. Colectomie totala - ablatiunea colonului, urmata de implantarea ileonului in colonul sigmoidian restant sau in rect. Colopexie - fixare operatorie a colonului de peretele abdominal.

Intestinul subtire
Intestinul subtire este cel mai lung segment al tractului alimentar, cuprins intre stomac si intestinul gros, la acest nivel desfasurandu-se importante activitati fiziologice care conduc la prepararea hranei pentru celulele organismului. Anatomia intestinului subtire Intestinul subtire masoara aproximativ 5-6 m, de la pilor la valvula ileo-cecala si este impartit in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul este portiunea incipienta a intestinului subtire, care spre deosebire de celelalte segmente prezinta mobilitate neglijabila si este in cea mai mare parte retroperitoneala. De la sfincterul piloric pana

la flexura duodenojejunala, unde se continua cu jejunul, duodenul masoara 20-25 cm, desenand in jurul capului pancreatic o traiectorie semicirculara, ce desfasoara o tripla schimbare de directie, in urma careia, duodenului i se descriu patru portiuni anatomice. Detalii despre anatomia duodenului sunt prezentate in sectiunea Duodenul. Jejunul si ileonul reprezinta portiunea mezenteriala a intestinului subtire, intraperitoneala si mobila, intinsa de la flexura duodenojejunala la valvula ileo-cecala, ocupand partea centro-inferioara a cavitatii abdominale. Jejun-ileonul masoara aproximativ 5-6 m lungime, iar valoarea medie a calibrului sau este apreciata la 3 cm initial si 2. 5 cm in portiunile terminale. Prin intermediul mezenterului, este atasat la peretele abdominal posterior si impreuna cu presa abdominala, exercitata prin raportul stabilit intre tonusul musculaturii abdominale anterolaterale si tensiunea gazelor din intestin, constituie principalele mijloace de fixare la acest nivel. Pe traiectul sau, jejun-ileonul descrie o suita de semicercuri, care iau denumirea de anse intestinale, in numar de aproximativ 14-16. Pana la nivelul vertebrei L5, ansele se suprapun orizontal, dupa care se orienteaza vertical. Ansele sunt formate din ramurile aferente si eferente, intre care se interpun portiuni din mezenter. Fiecare ramura poate prezenta neregularitati sinuoase care formeaza ansele secundare. 40% din ansele intestinale sunt localizate in partea stanga latero-vertebral, 40% in pelvis si 20% in partea dreapta latero-vertebral. Limita dintre cele doua segmente nu este bine definita si se admite ca jejunul masoara 2/5, iar ileonul 3/5 din lungimea totala a intestinului mezenterial. Totusi, diferentele sunt decelate de plicile circulare, mai numeroase la nivelul jejunului, acesta prezentand, spre deosebire de ileon, vascularizatie mai bogata si musculatura mai bine definita. Vascularizatia jejun-ileonului Circulatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara, care desfasoara intre foitele mezenterului o curba cu convexitatea spre partea stanga. De la nivelul marginii convexe, iau nastere arterele jejunale si ileale care se bifurca intr-un ram ascendent si unul descendent, formand prin anastomoza arcadele vasculare. Din aceste arcade, se desprind ramuri mai mici, care se comporta similar, alcatuind arcade vasculare secundare, fenomenul continuand pana la formarea arcadelor vasculare cvaternare, din care sunt emise arteriolele drepte Dwight, a caror anastomoza este realizata la nivelul submucoasei sub forma unui plex capilar submucos, responsabil cu irigarea intestinului. Din arterele drepte se detaseaza arterele retrograde care vascularizeaza portiunile de intestin dintre foitele mezenterului. Circulatia venoasa ia nastere la nivelul mucoasei intestinale, venele trecand in submucoasa unde alcatuiesc un prim plex venos, din care se desprind ramuri ce traverseaza musculara, pentru a forma ulterior reteaua venoasa subseroasa. De la acest nivel, sangele venos este drenat de venele jejunale si ileale, colectate de vena mezenterica superioara, tributara venei porte. Circulatia limfatica este initiata de la nivelul chiliferelor centrale ale vilozitatilor, care ajung in lamina propria unde alcatuiesc reteua limfatica mucoasa. De aici, vasele limfatice strabat tunicile peretelui intestinal, edificand la fiecare nivel, succesiv, retele limfatice submucoase, intramusculare si subseroase. Astfel, vasele limfatice catre marginea mezenterica a intestinului subtire, de unde iau nastere chiliferele, ce traverseaza ganglionii limfatici situati intre foitele mezenterului, drenand ulterior innodurile mezenterice superioare, trunchiurile intestinale, dupa care in cisterna Pecquet. Inervatia jejun-ileonului Inervatia este asigurata de fibrele plexului celiac, care in partea inferioara formeazaplexul mezenteric superior dispus concentric arterei mezenterice superioare. In peretele intestinal, patrund filetele nervoase care conduc la formarea plexului mienteric Auerbach, ce coordoneaza motilitatea intestinala, si a plexului submucos Meisser, care inerveaza tunica mucoasa si structurile sale. Raporturile jejun-ileonului Anterior omentul mare si peretele abdominal anterior Posterior peretele abdominal posterior cu coloana vertebrala lombara, muschiul patratul lombelor si iliopsoas

Spatiul mezenterico-colic drept duodenul (flexura duodenala inferioara si portiunea orinzontala), capul pancreasului, rinichiul stang (extremitatea inferioara), iar prin intermediul peritoneului parietal cu vasele genitale si ureterul drept Spatiul mezenterico-colic stang aorta, flexura splenica a colonului, duodenul (portiunea ascendenta), iar prin intermediul peritoneului parietal cu vasele mezenterice inferioare, vasele colice stangi, vasele genitale si ureterul stang Superior mezocolonul transvers Inferior vezica urinara, rectul si uterul Lateral dreapta colonul ascendent Lateral stanga colonul descendent Configuratia interna a intestinului subtire Este marcata de prezenta plicilor circulare si vilozitatilor intestinale. Plicile circulare sau valvulele conivente Kerkring reprezinta cutele permanente ale mucoasei intestinale, orientate pe directie transversala. Acestea devin numeroase de la nivelul inferior al papilei duodenale mari, bulbul duodenal fiind lipsit de plici circulare. De la nivelul ileonului, descresc numeric, disparand la aproximativ 1 m de valvula ileocecala. Valvulele conivente maresc suprafata de absorbtie a intestinului subtire cu aproape 35%. Vilozitatile intestinale sunt formatiuni proeminente cilindrice sau conice care captusesc suprafata libera a mucoasei, raspandite pretutindeni in intestinul subtire, de la pilor la valvula ileocecala. Vilozitatile intestinale sunt adaptate pentru indeplinirea absorbtiei intestinale, formate dintr-un ax conjunctivovascular, provenit din lamina propria si invelit prin epiteliul de suprafata. Peretele intestinal Prin intermediul structurii sale se acomodeaza la functiile intestinului subtire si este constituit din cele patru tunici specifice tractului digestiv abdominal, seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica seroasa alcatuita din peritoneul visceral, captuseste tubul intestinal, facilitandu-i mobilitatea. Se comporta diferit in functie de segmentul intestinal, jejun-ileonul fiind acoperit aproape in intregime, continuandu-se cu mezenterul, iar la nivelul duodenului, seroasa inveleste numai fata anterioara a acestuia. Pe tunica musculara, peritoneul se aplica printr-o lama de tesut conjunctiva care ia denumirea de patura subseroasa. Mezenterul reprezinta o lama dubla peritoneala care suspenda prin marginea sa libera, jejun-ileonul pe peretele abdominal posterior. Intre foitele peritoneale, mezenterul cuprinde o masa grasoasa, formatiuni neurovasculare si ganglioni limfatici. Radacina mezenterului este intinsa pe directie oblica, de la flancul stang al vertebrei L2, corespondent flexurii duodenojejunale la fosa iliaca dreapta, unde se afla valvula ileocecala. Tunica musculara este responsabila cu indeplinirea activitatii motorii a intestinului subtire. Este dispusa similar unei paturi musculare bistratificate, cu un strat extern, alcatuit din fibre longitudinale si unul intern, format din fibre circulare. Executarea miscarilor are ca rezultat amestecul optim al continutului intestinal cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea progresiva a masei alimentare in lungul intestinului catre segmentul urmator al tractului digestiv pentru continuarea procesului de digestie. Tunica submucoasa favorizeaza alunecarea mucoasei pe musculara, fiind constituita din tesut conjunctiv lax si fibre elastice. Astfel, confera suportul valvulelor conivente, in grosimea acesteia plasandu-se numeroase vase sangvine, nervi ce alcatuiesc plexul submucos Meissner si foliculi limfoizi. La nivelul duodenului in submucoasa se intalnescglandele Brunner responsabile cu elaborarea mucusului. Tunica mucoasa reprezinta aproximativ 2/3 din peretele intestinului subtire si prezinta plicile circulare si vilozitatile intestinale. Astfel, mucoasa constituie componenta esentiala a intestinului fiind implicata in mod direct in procesele de secretie si absorbtie. La randul sau, mucoasa este formata dintr-o componenta epiteliala si lamina propria sau corion. Componenta epiteliala prezinta epiteliul de suprafata care captuseste vilozitatile intestinale, la baza carora se invagineaza in corion, alcatuind criptele sau glandele Lieberkuhn. Din punct de vedere histologic, epiteliul de invelis este simplu, unistratificat, in compozitia caruia intra:

- enterocitele, absorbante, ce prezinta platoul striat ca expresie a activitatii de absorbtie, contribuind si la desfasurarea digestie prin intermediul enzimelor prezente la acest nivel. - celulele caliciforme, mucoase, care produc mucus, intervenind in lubrifierea continutului intestinal, protejand mucoasa. - celulele endocrine, argirofile S, la nivelul duodenului unde secreta enteroglucagon si secretina, si argirofile L, in special la nivelul ileonului, responsabile cu secretia colecistochininei. In structura glandelor Lieberkuhn, pe langa celulele caracteristice epiteliului de suprafata, sunt prezente si celulele Paneth, specifice glandelor intestinale, in profunzimea carora sunt dispuse sub forma grupata. Corionul mucoasei se interpune intre epiteliul de suprafata si musculara mucoasei, continand glande intestinale, formatiuni vasculare, filete nervoase emise de plexul submucos, precum si foliculi limfatici. Musculara mucoasei intervine in adaptarea mucoasei la continutul intestinal si presupune asigurarea unui contact intim intre particulele alimentare si suprafata activa intestinala, favorizand implicit actiunea degradanta a sucurilor digestive secretate la acest nivel. Fiziologia intestinului subtire Digestia Functia de digestie a intestinului subtire are ca rezultat digestia intestinala propriu-zisa, prin care particulele nutritive sunt prelucrate pana la produsi simpli asimilabili. Pe parcursul deplasarii in lungul tractului digestiv, alimentele sunt supuse unui ansamblu de procese, specifice fiecarui segment digestiv, care presupun transformari succesive si combinate, mecanice prin fragmentare, fizice prin solvire si chimice prin activitatea hidrolizanta a enzimelor. Astfel, particulele alimentare sunt descompuse pana la forme simple, initindu-se procesul de absorbtie prin care acestea trec in sangele circulant, pentru a fi distribuite celulelor corpului. Digestia intestinala se desfasoara sub actiunea sucurilor bilo-pancreatice, ajunse prin intermediul ductelor coledoc si pancreatic care se deschid in ampula lui Vater, in duoden, si a sucului intestinal, secretat de glandele Lieberkuhn. Procesul de digestie este finalizat la nivelul marginii in perie a enterocitelor, fiind facilitat de motricitatea intestinala. Astfel, interdependeta dintre functia secretorie si functia motorie a intestinului conduce la indeplinirea digestiei intestinale. Functia secretorie Functia secretorie a intestinului subtire este pusa in evidenta de secretiile glandelor Brunner si Lieberkuhn. Glandele Brunner sunt specifice duodenului, prezentand o secretie bogata de mucus sibicarbonat, ce protejeaza mucoasa intestinala de actiunea peptica a sucului gastric, neutralizand aciditatea continutului gastric propulsat in duoden. Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire, fiind responsabile cu secretia sucului intestinal, un lichid apos, usor opalescent. Variatia pH-ului este evaluata intre 6,5-7, iar cantitatea secretata este apreciata la aproximativ 2L / 24h, fiind in cea mai mare parte absorbita. Sucul intestinal cuprinde apa (97,5%) si reziduu uscat (2,5%) format din substante anorganice (ioni de Na, K, Ca etc. ) si substante organice (mucus, enzime rezultate din descuamarea celulelor). Celulele Paneth, situate in profunzimea glandelor Lieberkuhn, secreta enterokinaza, enzima continuta de sucul intestinal, aceasta activand tripsinogenul in tripsina, care la randul sau activeaza ulterior proenzimele sucului pancreatic. Celelalte enzime apar in sucul intestinal prin descuamarea a 250 g zilnic de celule epiteliale, corespunzatoare a 30 g de proteine. Reinnoirea epiteliului intestinal este considerata cea mai rapida din organism, cu o rata de 1 milion de celule pe minut, finalizandu-se in 3 pana la 5 zile. Astfel, glandelor intestinale le este atribuita functia de sinteza celulara permanenta prin care celulele nouformate le substituie pe cele situate la nivelul polului superior al vilozitatilor, care sunt distruse in lumenul intestinal, fenomen urmat de descarcarea echipamentului enzimatic continut de acestea. Enzimele enterocitare impreuna cu sucurile bilo-pancreatice sunt corelate prin activitatea lor succesiva cu procesul de digestie intestinala propriu-zisa desfasurat in trei etape: - etapa extracelulara este caracteristica lumenului intestinal si consta in scindarea polimerilor pana la stadiul de oligomeri. Participarea sucului enteric este neinsemnata, finalitatea etapei fiind asigurata de

enzimele pancreatice si enterocitare de la nivelul filamentelor glicocalixului si de pe membrana externa a enterocitelor. - etapa membranara este desfasurata la nivelul membranei in perie a enterocitelor prin intermediul enzimelor cantonate pe suprafata membranei apicale. In urma reactiilor chimice la acest nivel sunt rezultati monomerii. - etapa intracelulara presupune degradarea oligomerilor resorbiti sub influenta enzimelor citoplasmatice si lizozomale enterocitare consecutiv cu producerea monomerilor respectivi. Efectul enzimatic al sucului intestinal este slab evidentiat, cercetarile histoenzimologice precizand existenta enzimelor active, localizate in special la nivelul polului apical, glicocalixului si marginii in perie a enterocitelor, iar printre acestea se regasesc: - proteazele continua activitatea pepsinei si tripsinei, conducand la descompunerea polipeptidelor pana la stadiul de aminoacizi. - polinucleotidazele sunt responsabile cu desfacerea acizilor nucleici, consecutivi degradarii nucleoproteinelor sub influenta pepsinei si tripsinei, in nucleotizi, care la randul lor sub activitatea nucleotidazelor se descompun in acid fosforic si nucleozide, o parte resorbite si o parte scindate prin interventia nucelozidazelor in elementele constituitive, care pun in evidenta bazele purinice si piramidinice continute de nucleozidele respective. - dizaharidazele, precum maltaza, zaharaza, sucraza sau lactaza, descompun dizaharidele respective ajunse la acest nivel in monozaharide. - lipaza intestinala scindeaza aproximativ 2-5% din totalitatea grasimilor digerate. - lecitinaza actioneaza asupra lecitinei, care o desface in glicerol, acizi grasi, acid fosforic si colina. - fosfataza are ca efect eliberarea acidului fosforic, prin actiunea sa asupra unor fosfati organici. - enterokinaza este responsabila cu activarea tripsinogenului din sucul pancreatic. Secretia sucului enteric se desfasoara in permanenta, iar calitatea si cantitatea acesteia este influentata de caracteristicile masei alimentare prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale. Reglarea nervoasa este evidentiata de mecanismele reflexelor locale, demarate prin stimularea receptorilor, situati la nivelul mucoasei intestinale, de catre continutul intestinal, in special de alimentele nedigerate. Receptorii trimit impulsuri catre centrii nervosi din plexurile intrinseci Meissner si Auerbach, care controleaza astfel mecanismul reflexelor locale. Parasimpaticul stimuleaza usor secretia intestinala, spre deosebire de simpatic, care o inhiba. Mecanismul principal de control al secretiei intestinale este realizat prin reglarea umorala. Astfel, prin prezenta chimului alimentar, la nivelul mucoasei duodenale se elibereaza enterocrinina cu efect stimulator, dar si duocrinina, care stimuleaza secretia glandelor Brunner, pe langa secretina. Functia motorie Functia motorie a intestinului subtire este valorificata de patura bistratificata musculara din structura peretelui intestinal. Stratul extern este reprezentat de fibrele musculare longitudinale dispuse concentric in jurul stratului intern, ale carui fibre musculare sunt orientate in sens circular. Intre cele doua straturi se interpune o lama de testut conjunctiv, prin intermediul careia sunt realizate punti de legatura, activitatea interdependenta dintre cele doua straturi conducand la indeplinirea miscarilor complexe intestinale. Miscarile de segmentare sunt provocate de contractia fibrelor circulare cand un segment intestinal este destins de continutul sau. Astfel, sunt generate strangulari temporare in diferite puncte ale segmentului, care dispar initiindu-se noi strangulari in puncte intermediare pe acelasi segment intestinal. Rezultatul acestor miscari consta in maruntirea continutului intestinal, amestecul acestuia cu sucurile digestive, precum si facilitarea procesului de absorbtie. Dupa denervare, miscarile segmentare persista la o intenstitate mai redusa, semn ca aceste contractii sunt partial dependente de plexurile nervoase intrinseci. Parasimpaticul amplifica intensitatea contractiilor, iar simpaticul are efect inhibitor. Miscarile pendulare sunt evidentiate de contractia asimetrica a fibrelor musculare longitudinale care produc scurtarea ritmica a unui segment limitat si relaxarea pasiva a zonelor intermediare. Aceste miscari au ca rezultat progresiunea si regresiunea continutului intestinal pe o distanta de cativa centrimetri, maruntindu-l si amestecandu-l in acelasi timp cu sucurile digestive.

Miscarile tonice sunt oscilatiile intermitente ale tonusului musculaturii intestinale, care asigura contactul intim dintre vilozitati si particulele alimentare, contribuind intr-o oarecare masura si la inaintarea masei alimentare in lungul intestinului. Miscarile peristaltice determina propulsia alimentelor in lungul intestinului, excitantul natural fiind reprezentat de distensia intestinala marcata de prezenta respectivului chim alimentar. Peristaltismul se desfasoara prin contractia fibrelor circulare inapoia zonei destinse si relaxarea acestora in segmentul anterior. Astfel, undele peristaltice progreseaza cu o viteza de 1-2 cm/min. Postalimentar, miscarile peristaltice sunt amplificate de reflexul gastroenteric, declansat de distensia gastrica. In general, peristaltismul este strans corelat cu plexul mienteric Auerbach, fara interventia acestuia, intensitatea miscarilor evoluand ineficient. Reglarea motilitatii intestinului subtire este realizata prin intermediul factorilor nervosi si umorali. Inervatia intrinseca este reprezentata de plexurile mienterice, a caror functionalitate este indeplinita prin cuplarea stimularii undelor cu activitatea contractila in scopul de a asigura propagarea. Arcurile reflexe intramurale sunt responsabile cu actiunea de coordonare a motilitatii intestinale, originea acestora constand in receptorii chimici sau presionali din peretele intestinal. Inervatia extrinseca este evidentiata de nervii vagi si splanhnici simpatici, a caror terminatii ajung la nivelul plexurilor mienterice. Astfel, in stres emotional sau efort fizic, simpaticul inhiba motilitatea, in timp ce alimentatia o stimuleaza prin intermediul fibrelor vagale. Factorii umorali moduleaza activitatea intrinseca a fibrelor nervoase sau actioneaza direct pe fibrele musculare netede. Motilina, gastrina, colecistochinina si substanta P stimuleaza motilitatea intestinala, iar peptidul intestinal vasoactiv, secretina, glucagonul si neurotensina au proprietati de relaxare asupra musculaturii netede intestinale. Absorbtia In general, la nivelul mucoasei intestinale, se desfasoara doua procese, insorbtia, ce reprezinta trecerea din lumen catre sange si inversul acesteia, exorbtia, miscarea din sange catre lumen. Cand rata de exorbtie este mai mare, rezultanta este secretia, iar in cazul in care rata de insorbtie este superioara, rezultanta o constituie absorbtia. Absorbtia reprezinta trecerea apei, electrolitilor si trofinelor alimentare prin mucoasa digestiva in mediul intern. Alimentele in lungul tractului digestiv, sub influenta enzimelor specifice, sunt supuse unor fenomene de scindare, in urma carora sunt transformate in particule mici, simple ce strabat mucoasa pentru a fi asimilate in economia organismului. Mai multe despre absorbtia la nivelul intestinului subtire cititi aici. Absorbtia la nivelul intestinului subtire In general, la nivelul mucoasei intestinale, se desfasoara doua procese, insorbtia, ce reprezinta trecerea din lumen catre sange si inversul acesteia, exorbtia, miscarea din sange catre lumen. Cand rata de exorbtie este mai mare, rezultanta este secretia, iar in cazul in care rata de insorbtie este superioara, rezultanta o constituie absorbtia. Absorbtia reprezinta trecerea apei, electrolitilor si trofinelor alimentare prin mucoasa digestiva in mediul intern. Alimentele in lungul tractului digestiv, sub influenta enzimelor specifice, sunt supuse unor fenomene de scindare, in urma carora sunt transformate in particule mici, simple ce strabat mucoasa pentru a fi asimilate in economia organismului. Desi exista posibilitate de absorbtie la orice nivel al canalului alimentar, in ansele superioare ale intestinului subtire, in special in jejun, procesul de absorbtie se desfasoara in proportii maximale. Astfel, 90% din absorbtia digestiva se manifesta la nivelul intestinului subtire. Prezenta plicilor circulare Kerkring, a glandelor Lieberkuhn, vilozitatilor intestinale si a microvililor apicali contribuie considerabil la cresterea suprafetei de aborbtie pana la aproximativ 250 m patrati. De asemenea, vascularizatia bogata a mucoasei intestinale, continutul enzimatic al enterocitelor sau eliberarea vilikininei sunt factori ce favorizeaza procesul de absorbtie. Absorbtia glucidelor Este indeplinita sub forma de monozaharide, precum hexoze, prin mecanisme active, si pentoze, prin mecanisme pasive, sediul principal fiind reprezentat de jejunul proximal. Raportul energetic al glucidelor este apreciat la 50-60% din valoarea ratiei alimentare, in conditii normale. Acestea sunt ingerate sub

forma de monozaharide, precum glucoza, galactoza si fructoza, dizaharide, maltoza, lactoza si sucroza si polizaharide vegetale, amidonul si animale, glicogenul. Sub diferite forme gastronomice, amidonul este reprezentativ cu aproximativ 60% din totalitatea glucidelor ingerate, urmat de sucroza cu 30% si lactoza 10%. Cele mai importante monozaharide sunt glucoza si galactoza care trec in sangele venos nefiind transformate chimic, spre deosebire de fructoza care este descompusa partial in glucoza si acid lactic. La nivelul jejunului, rata de absorbtie a glucidelor este de trei ori mai mare decat la nivelul ileonului, iar capacitatea maxima de absorbtie a intregului intestin subtire este evaluata la 4kg. Absorbtia proteinelor Este realizata in proportie de 90-95% sub forma de aminoacizi, proteinele constituind 13-18% din valoarea totala a ratiei alimentare normale, din care aproape 50% sunt de origine animala. Absorbtia acestora are loc predominant in jejun, descriindu-se cate un sistem transportor de absorbtie pentru aminoacizii neutri, bazici, dicarboxilici, precum si pentru iminoacizi. De asemenea, absorbtia proteinelor se poate realiza si prin intermediul pinocitozei. Fondul intestinal al aminoacizilor este rezultat din proteinele alimentare in proportie de 50%, proteinele secretate de glandele digestive aproximativ 25% si restul, din proteinele obtinute din digestia celulelor intestinale descuamate. Capacitatea maxima de absorbtie este evaluata la 500-700 g. Absorbtia lipidelor Se desfasoara in proportie de 96-98%, din care aproximativ 90% sunt absorbite in jejun, iar pana la 8% in ileon, restul fiind eliminate prin actul defecatiei. Coeficientul energetic al lipidelor din cerintele energetice ce caracterizeaza ratia alimentara in mod normal este evaluat la 20-30%. Aproape 95% din totalul lipidelor sunt reprezentate de trigliceride care sunt hidrolizate in glicerol si acizi grasi. Glicerolul este hidrosolubil si astfel absorbtia sa este intermediata de mecanisme pasive.Acizii grasi cu lant lung de peste 16 atomi de carbon sunt fixati pe sarurile biliare, ajungand la nivelul glicocalixului unde se desfasoara decluparea, acizii grasi traversand membrana prin difuziune pasiva, iar sarurile biliare trec in jejun si ileon, unde majoritatea sunt resorbite, in proportie de 90%, pentru a reveni la ficat, nivel la care sunt din nou excretate prin bila, formandu-se astfel un circuit entero-hepatic. Resinteza trigliceridelor are loc la nivelul reticulului endoplasmatic neted, prin reesterificarea acizilor grasi, determinata de coenzima A, si a monogliceridelor. La nivelul reticulului endoplasmatic rugos si apartul Golgi, trigliceridele, astfel reformate, intra in alcatuireachilomicronilor, care contin 85% trigliceride, 7% fosfolipide, 7% colesterol si 1% lipoproteine, ce confera stabilitatea acestora in limfa si plasma. In regiunea laterobazala a enterocitelor, se desfasoara exocitoza chilomicronilor, preluati din spatiul interstitial in vasele limfatice, trecand ulterior in circulatia sangvina, de obicei in trunchiul brahiocefalic stang. Astfel, aproximativ 80-90% din grasimile ingerate prin intermediul alimentelor patrund in sange sub forma chilomicronilor. Acizii grasi cu lant scurt, sub 10 atomi de carbon, difuzeaza din lumenul intestinal, neesterificati, in sangele portal, fiind condusi sub forma libera catre ficat, unde are loc metabolismul acestora. Capacitatea maxima de absorbtie a lipidelor este evaluata intre 0,5-1 kg. Absorbtia vitaminelor Absorbtia vitaminelor liposolubile, A, D, E, K, urmeaza calea generala de absorbtie a lipidelor alimentare, sediul optim de transfer fiind localizat la nivelul jejunului. Absorbtia vitaminelor hidrosolubile, complexul B, acidul folic, C, H, se desfasoara in general la nivelul jejunului, parasind enterocitul in mod pasiv, pentru a urma calea portala. Vitamina B12 este absorbita activ, in mod exclusiv la nivelul ileonului, necesitand prezenta factorului intrinsec. Absorbtia apei Se realizeaza pasiv, respectand indeaproape legile osmozei, in functie de starea de hidratare a organismului. Necesarul de apa la nivelul intestinului este pus in evidenta de desfasurarea fiziologica a absorbtiei, ce presupune mentinerea fluiditatii continutului luminal, hidroliza prealabila a nutrimentelor, precum si mecanismele pasive de transport, care de asemenea, sunt conditionate de prezenta apei. La nivelul intestinului, apa este prezenta in cantitati variabile, intre 7-10 L / 24h, din care aproximativ 1,5-2 L provin din lichidele ingerate, iar restul este redat de secretiile digestive, precum saliva (0,7-1,5 L), sucul gastric (2,5 L), bila (0,6-0,8 L), suc pancreatic (0,5-1,5 L) si suc intestinal (1-3 L). Aproape 90%

din cantitatea totala de apa este absorbita la nivelul intestinului subtire, randamentul de absorbtie ajungand si la 99%. Rata de permeabilitate este maxima la nivelul jejunului si descreste catre rect. Absorbtia electrolitilor si mineralelor Sodiul este un electrolit de importanta majora in mecanismele active ale absorbtiei intestinale. La nivelul duodenului si jejunului, unde se absoarbe mai intens, sodiul este transportat pasiv, iar la nivelul ileonului, transportul se face predominant activ. Potasiul se absoarbe pasiv in jejun, iar in ileon este eliberat activ, in special in situatii patologice in vederea conservarii relative a sodiului. Absorbtia clorului este dependenta de Na+ in jejun, iar la nivelul ileonului este realizata in cuplaj cu ionul carbonat acid. Ionul carbonat acid este absorbit la nivelul intestinului subtire cand depaseste concentratia limita. Fierul provine din alimentatie, dieta zilnica normala continand 10-25 mg sub forma de nonhem de origine vegetala, aborbit in proportie de 1-6% si hem de origine animala, rata de absorbtie fiind mai crescuta, aproximativ 10-20%. Absorbtia fierului este influentata de sex si necesitati, astfel la barbati se absorb in medie 0,6-2 mg/24h, iar la femei, datorita menstrelor, precum si la persoanele deficitare de fier, se absorb cantitati intre 1,2-4 mg/24h de fier. Procesul de absorbtie propriu-zis al fierului se desfasoara activ, predominant la nivelul duodenului si dependent de sistemul apoferitina-feritina. Sursele de calciu ale organismului sunt alimentele, calciul fiind absorbit intre 30-80% in functie de necesitati. Calciul alimentar si cel provenit din medicamente este absorbit sub forma ionizata, solubila, mai intens in jejun, in proportie de 90% prin mecanisme active si 10% pasive. Transportul activ al calciului este favorizat de 1,25-dihidroxicolecalciferol, metabolitul vitaminei D3 format la nivelul rinichilor, acesta stimuland sinteza proteinei care fixeaza calciul in enterocit. Magneziul este absorbit exclusiv prin mijloace pasive. Cuprul se aboarbe proximal in jejun, prin mecanisme pasive si active, trecerea in circulatia sangvina fiind realizata prin fixarea de ceruloplasmina, o proteina transportatoare. Manganul si cobaltul se absorb activ. Functia endocrina Intestinul subtire reprezinta o sursa importanta de hormoni si substante peptidice, a caror rol este de a asigura functionalitatea tractului gastrointestinal. Functia endocrina a intestinului subtire este evidentiata prin implicarea celulelor endocrine de la acest nivel. Celulele G, secretoare de gastrina, pot fi localizate la nivelul mucoasei duodenale, in bulbul duodenal. La nivelul intestinului subtire, gastrina are efect trofic. Celulele M, secretoare de motilina, sunt predominante in mucoasa duodenala si jejunala superioara, iar principala activitate, la nivel intestinal, consta in coordonarea motilitatii. Celulele EC1 sunt secretoare de substanta P, care la nivelul tubului intestinal exercita actiuni motorii, avand efect contracturant asupra fibrelor musculare netede intestinale concomitent cu stimularea miscarilor peristaltice si actiuni secretorii, amplificand secretia exocrina intestinala, inhiband astfel absorbtia intestinala. Celulele K, secretoare de peptidul inhibitor gastric (GIP) , se gasesc in mucoasa duodeno-jejunala. GIP are efect stimulator al secretiei intestinale. Celulele D, secretoare de somatostatina, la nivelul intestinului subtire, se gasesc amplasate predominant in mucoasa duodenala. Actiunile somatostatinei sunt in general inhibitorii, la nivelul intestinului inhiband secretia intestinala, contractia musculaturii netede si absorbtia de glucoza, aminoacizi si trigliceride, scazand fluxul sangvin splanchnic si portal. Celulele L sunt secretoare de enteroglucagon, care are efect glicogenolitic, iar la nivel intestinal, inhiba motilitatea, precum si absorbtia de apa si electroliti. De asemenea, celulele L din mucoasa ileocolica secreta peptidul YY, care inhiba tranzitul intestinal si creste randamentul digestiei si absorbtiei la nivelul mucoasei. Celulele S, predominante in mucoasa duodenala, sunt resposabile cu elaborareasecretinei, al carei rol principal este de a stimula in proportie de 80% secretia hidrelatica pancreatica. La nivelul intestinului

subtire, intarzie digestia concomitent cu relaxarea musculaturii. Celulele I din mucoasa duodeno-jejunala secreta colecistochinina, a carei functie primordiala este de a intensifica considerabil secretia ecbolica pancreatica. La nivelul intestinului subtire, colecistochinina sporeste fluxul limfatic, precum si tranzitul continutului intestinal. Celulele D1 secreta polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP). Acesta stimuleaza secretia intestinala, relaxeaza musculatura neteda intestinala si scade absorbtia de apa, sodiu si clor la nivelul jejunului. Celulele P, secretoare de bombesina, sunt prezente in special la nivelul mucoasei duodenale. Bombesina influenteaza secretia gastrica si bilo-pancreatica, stimuland secretia colecistochininei si inhiband VIP. La nivelul musculaturii netede duodeno-jejunale, are efect relaxant. Celulele N localizate in mucoasa ileonului secreta neurotensina in proportie de 80% din cantitatea totala secretata in organism. Acest peptid are efect inhibitor asupra motilitatii gastriintestinale si determina cresterea fluxului sangvin la nivelul ileonului. Functia imunologica Prin intermediul functiei imunologice, intestinul combate invazia permanenta si accentuata, pe cale digestiva, a variatiunii antigenice de etiologie bacteriana sau virala care desfasoara activitati potential agresive. Astfel, sistemul imun format la nivelul mucoasei intestinale este responsabil cu generarea unui raspuns imun prin care organismul tolereaza flora bacteriana din lumen sau se protejeaza de eventualii agenti patogeni. Structurile limfoplasmocitare conlucreaza cu proprietatile specifice ale enterocitelor pentru dobandirea functiei imunologice. Plasmocitele intestinale sintetizeaza IgA, iar prin cuplajul a doua molecule de IgA cu componenta secretorie (CS), elaborata in stratul epitelial al glandelor Lieberkuhn, precum si cu lantul J, secretat de enterocite, se formeaza complexul IgA-CS-J-IgA care se depune la suprafata epiteliului, fiind descarcat ulterior in lumenul intestinal. Astfel, in situatii normale, epiteliul intestinal este protejat de agresiunea factorilor patogeni prin prevenirea aderentei bacteriilor la stratul epitelial si implicit a proceselor de colonizare si multiplicare, neutralizarea virusurilor si a toxinelor bacteriene, sistarea absorbtiei antigenice din lumenul intestinal sau prin degradarea antigenilor absorbiti, complexele imune cu IgA fiind redirectionate catre ficat. Patologia intestinului subtire. Semne si simptome asociate Afectiunile care intereseaza intestinul subtire sunt de cele mai multe ori consecutive cu dereglarea functiilor principale ale intestinului, acestea avand consecinte asupra economiei generale a organismului, stimptomatologia asociata fiind arbitrara si integrata in patologia digestiva generala. O prezentare detaliata a afectiunilor intestinului subtire cititi aici. Patologia intestinului subtire. Semne si simptome asociate Afectiunile care intereseaza intestinul subtire sunt de cele mai multe ori consecutive cu dereglarea functiilor principale ale intestinului, acestea avand consecinte asupra economiei generale a organismului, stimptomatologia asociata fiind arbitrara si integrata in patologia digestiva generala. Astfel, tabloul clinic nu prezinta intotdeauna particularitati specifice, afectiunile intestinale manifestanduse in general prin: - diaree continua sau discontinua cu perioade alternante de constipatie; - dureri periombilicale conditionate de specificul afectiunii si de factorii precipitanti, fiind deseori premergatoare diareei; - intoleranta la diversi factori alimentari, precum lapte, cruditati sau carbohidrati concentrati; - soc intestinal manifestat prin asocierea dintre tulburarile dispeptice intestinale necaracteristice, accentuate frecvent postalimentar, care genereaza disconfort abdominal, greturi, balonari, borborisme si simptome reflexe la distanta, vertij, transpiratii, paloare, palpitatii si uneori hipotensiune arteriala; - pirexie exprimata in afectiunile inflamtorii limitate la nivel intestinal sau diseminate in sfera urinara, declansand sindromul enterorenal, biliara, manifestandu-se sindromul enterohepatic, si in circulatia sistemica, provocand stari septice; - malasimilatie globala sau selectiva. Sindroamele principale care apar in majoritatea afectiunilor intestinale asociate cu manifestari clinice de

malasimilatie sunt sindromul diareic, de disbioza si exsudatie enterica, precum si sindromul de malabsorbtie. Sindromul diareic Sindromul diareic presupune diminuarea anormala a consistentei materiilor fecale expulzate prin actul defecatiei, cresterea greutatii lor, in general peste 200g/24h odata cu cresterea numarului de evacuari, mai mare de 3/24h, fara a fi obligatorie insa desfasurarea concomitenta a acestor trasaturi. Absorbtia apei din lumenul intestinal, precum si viteza de transport a materiilor supuse proceselor specifice in lungul tractului digestiv sunt factori care conditioneaza frecventa si consistenta scaunelor. Diareea acuta se caracterizeaza prin episoadele de eliberare a scaunelor neformate desfaurate cu o frecventa mai mare de 3/zi, intr-un interval de 2-3 saptamani. Tabloul clinic insumeaza sindromul diareic, cu particularitatile raportate la segmentul intestinal afectat predominant, acompaniate de simptome dispeptice si de ordin general. Instalarea diareei acute are un debut spontan, cu alterarea starii generale, marcata prin astenie si cefalee, pirexie, uneori absenta, discreta, in intoxicatiile alimentare sau hiperpirexie, in cazul infectiilor cu microorganisme invazive sau eliberatoare de toxine. Etiologia si mecanismul patogenic influenteaza tulburarea de tranzit, care poate fi asociata cu greata si varsaturi, meteorism, flatulenta. In completarea tabloului clinic, alaturi de simptomele digestive concura si manifestarile de ordin general, care constau in tulburari hidroelectrolitice, deshidratare si hipotensiune arteriala care poate evolua uneori pana la colaps, manifestarile renale, reprezentate prin oligurie sau oligoanurie si manifestari care intereseaza sistemul nervos central, prin cefalee, somnolenta sau agitatie, coma. Diareea cronica este expresia dereglarilor de tranzit intestinal care persista mai mult de trei saptamani, intalnita ca simptom intr-un spectru larg de afectiuni intestinale, in care sindromul diareic este abordat in corelatie cu aspectul diareei propriu-zise, definindu-se astfel diareea cu steatoree, apoasa si inflamatorie. In general, in diareile cronice, maniera de debut poate fi atat spontana cat si insidioasa, afectarea intestinului subtire fiind relevata in anamneza prin durerile periombilicale cu caracter de colici migrante si borborisme. In cazul diareilor apoase si inflamatorii pot fi depistate semne de deshidratare, iar in diareea cu steatoree, sindromul carential poate fi evidentiat. Tabloul clinic este intregit de simptomatologia sistemica, identificata in afectiunea de baza. Astfel, pot fi remarcate stari febrile, artrita, hepatopatii concomitente, neuropatii, limfadenopatie, hipotensiune arteriala ortostatica, eritem cutanat, hiperpigmentare. Sindromul de disbioza enterica Sindromul de disbioza enterica consta in perturbarea florei intestinale, care favorizeaza inmultirea excesiva a acesteia in conditii patologice, concomitent cu alterarea integritatii mucoasei intestinale, diminuarea randamentului fortelor imunologice si tulburarea motilitatii, peristaltismul intestinal reprezentand principalul factor ce mentine echilibrul florei intestinale. Sindromul de ansa intesinala oarba apare in conditiile de staza intestinala localizata, consecutiva dezvoltarii patologice a florei intestinale, ce conduce ulterior la malabsorbtie si steatoree. Manifestarile la nivelul tractului digestiv sunt evidentiate prin dureri ombilicale, disconfort abdominal, diaree, balonari, greata si varsaturi postalimentare. Simptomele de ordin general sugereaza tulburari nutritionale de grad variat, anorexie, astenie si manifestari vegetative diverse intricate cu afectiunea de baza si dominate de simptomatologia caracteristica acesteia. Sindromul de exsudatie enterica Sindromul de exsudatie enterica presupune eliminarea in conditii patologice a unei cantitati crescute de fractiuni proteice. In mod normal, prin mecanisme fiziologice de exorbtie intestinala fenomenul de descarcare a proteinelor circulante sau a celor inglobate in enzimele digestive raspunde la catabolismul general proteic in proportie de 40%, contribuind astfel la homeostazia organismului. Trasaturile clinice importante prin care se caracterizeaza exsudatia intestinala sunt reprezentate de denutritia proteica, exteriorizata prin scaderea masei musculare, spasmofilie sau tetanie, scadere ponderala, prezenta edemelor la nivelul membrelor inferioare, astenie fizica, tulburari neuropsihice. Din cadrul enteropatiilor exsudative face parte limfangiectazia intestinala, ce reprezinta consecinta

fenomenului de obliterare al drenajului limfatic de la nivelul intestinului concomitent cu instalarea ectaziilor limfatice, al caror sediu variaza in functie de localizarea obstructiei. Tabloul clinic este dominat de sindromul edematos, din contextul hipoproteinemiei. Simptomele digestive sunt preponderent manifestate discret, episoadele diareice moderate, inapententa, balonarile, greata si varsaturi jalonand intermitent evolutia afectiunii. Sindromul de malabsorbtie cuprinde ansamblul diversificat de fenomene carentiale, comune afectiunilor ce intereseaza compartimentul digestiv, exprimate prin mecanisme complexe, in care deteriorarea procesului de absorbtie intestinala ocupa un loc important, insa nu exclusiv. Malabsorbtia se poate intalni in numeroase circumstante patologice, astfel spectrul semnelor clinice este deosebit de variat, de la manifestari subclinice pana la aspecte clinice majore, in unele cazuri, simptomatologia afectiunii de baza fiind cea care domina tabloul clinic. Afectiuni ereditare cu malabsorbtii selective Boala Hartnup este afectiunea cu transmitere autosomal-recesiva indusa de perturbarea transportului de aminoacizi neutri la nivelul epiteliului intestinal si tubilor renali. Maladia se manifesta printr-un spectru clinic larg. Cei mai multi dintre pacienti raman asimptomatici, insa, intr-o minoritate de cazuri, fotosensibilitatea cutanata, simptomele neurologice si psihiatrice pot influenta considerabil calitatea vietii. Malnutritia si aportul scazut de proteine din dieta zilnica sunt factorii cardinali care contribuie la morbiditate. Cistinuria este o afectiune cu transmitere autosomal-recesiva, declansata prin alterarea mijloacelor de transport epitelial al aminoacizilor dibazici si cistinei la nivelul enterocitelor si celulele tubilor renali. Incidenta relateaza o prevalenta crescuta in randul sexului masculin, subiectii acuzand simptome datorate litiazei urinare cistinice si complicatiilor sale in decadele a doua si a treia de viata. Malabsorbtia triptofanului este evidentiata de tulburarea transportului epitelial al triptofanului. Astfel, la nivelul intestinului, triptofanul prin metabolizarea bacteriologica, formeaza printre altele indigotina, cauza principala a sindromului scutecelor albastre. Malabsorbtia metioninei se regaseste in maladia Smith-Strang, o afectiune congenitala in care o parte din metionina neabsorbita este convertita prin actiunea coloniilor bacteriene in acid alfa-hidroxi-butiric, fenomen exteriorizat prin scaune diareice profuze si mirosul specific, de hamei al urinei. Mutatiile la nivelul genei resposanbile cu codificarea sintezei de cotransport sodiu-glucoza la nivelul membranei conditioneaza congenital malabsorbtia de glucoza-galactoza. Simptomele, dominate de scaunele diareice apoase si fermentative, coincid cu debutul alimentatiei pe cale naturala sau artificiala, in continutul careia sunt indentificate glucoza si galactoza sub diferite forme zaharidice. Diagnosticul tardiv sau tratamentul necorespunzator conduc la deshidratari severe, tulburari de crestere, malnutritie si exitus. Malabsorbtia de fructoza este rar intalnita, manifestata prin incapacitatea de absorbtie a unor cantitati crescute de fructoza provenite prin ingerarea anumitor alimente. Diareea survenita raspunde pozitiv la excluderea sau limitarea aportului de fructoza. Sindromul Bassen-Kornzweig consta in abetalipoproteinemie si hipocolesterolemie si se manifesta prin malabsorbtie lipidica. Astfel, simptomatologia manifestata include diaree cu steatoree amplificata in urma ingestiei de lipide, anorexie, varsaturi, distensie abdominala, hipotrofie si tulburari de crestere. De asemenea, sunt asociate dereglari morfologice enterocitare si retinopatie. Sindromul Imerslund-Najman-Grasbeck este o afectiune cu transmitere autosomal-recesiva consecutiva malabsorbtiei selective de vitamina B12, in general, datorita unui defect la nivelul receptorilor ileali specifici pentru complexul alcatuit din factorul intrinsec si vitamina B12. Tabloul clinic se asociaza cu proteinurie si anemie meglaoblastica, iar tratamentul presupune administrarea parenterala periodica de vitamina B12. Clorhidroreea congenitala este consecinta deficientelor de schimb intre anionii Cl/HCO3la nivelul ileonului terminal si colonului, cu tulburarea secundara a absorbtiei de sodiu. La nou-nascuti afectiunea se manifesta cu diaree apoasa intensa, abdomen voluminos, scadere ponderala si deshidratare. Malabsorbtia congenitala a sodiului explica perturbarea mecanismului de schimb Na/H, caracterizandu-

se prin diaree apoasa si prezenta sodiului in scaun. Se corecteaza prin rehidratare si administrare de citrat de sodiu. Hipomagneziemia familiala consta in absorbtia deficitara de magneziu si se manifesta prin tetanie, depresie, iritabilitate, dereglari de comportament. Dozele adecvate de magneziu sunt administrate oral in scop corectibil. Acrodermatita enteropatica este expresia defectului congenital de absorbtie a zincului. Conduce la eruptii veziculo-pustuloase, stomatita, diaree, hipotrofie, alopecie, apatie si fotofobie. Administrarea preparatelor din zinc actioneaza favorabil impotriva afectiunii. Sindromul Menke este o afectiune cu transmitere gonosomal-recesiva legata de X, care se traduce prin alterarea generalizata a transportului la nivel celular de cupru. Tulburarile de crestere, aspectul de par aspru, hipopigmentarea, modificarile osoase precum si manifestarile progresive de degenerare cerebrala sunt simptome care alcatuiesc substratul tabloului clinic. Boala incluziilor microvilozitare se defineste clinic prin scaune diareice apoase instalate din perioada neonatala acompaniate cu deshidratare si malabsorbtie globala. Dereglarile de asamblare si diferentiere ale platoului striat enterocitar conditioneaza manifestarea afectiunii. Afectiuni duodenale specifice Sunt descrise in sectiunea Patologie duodenala. Inflamatia intestinului subtire Enterita consta in inflamatia acuta sau cronica a intestinului subtire, deseori asociata cu procese inflamatorii de grade diferite la nivelul stomacului si colonului, luand denumirea de gastroenterocolita. Forma acuta incrimineaza factorii infectiiosi, de etiologie bacteriana sau virala, factorii chimici, diverse medicamente, intoxicatii endo- sau exogene si factorii fizici, prin administrarea excesiva de alimente reci sau prea calde. De asemenea,gastroenterocolita acuta poate rezulta in urma unor reactii alergice. Simptomele debuteaza cu manifestarile sindromului toxic, prin fatigabilitate, indispozitie generala, vertij sau transpiratii, persoanele afectate acuzand in continuare senzatie de plenitudine gastrica, dureri epigastrice si crampe periombilicale, borborisme. Greata si varsaturile consemneaza implicarea mucoasei gastrice si duodenale, diareea sugereaza prezenta procesului inflamator la nivelul intestinului subtire, iar tenesmele rezulta de regula prin implicarea colonului terminal. Paloarea, limba saburala, balonarea abdomenului precum si musculatura hipotonica sunt evidentiate la examenul obiectiv. Sensibilitatea difuza la palpare este resimtita in special periombilical sau pe traiectul colonului, care se poate prezenta spastic, contractat. Forma cronica este plurietiologica, in favoarea sa pledand factorii endogeni, precum predispozitia ereditara, aclorhidria, interventiile chirurgicale gastrice sau carenta dizaharidica si factorii exogeni, cu pondere inegala, precum infectii virale sau bacteriene, determinand adesea o enterocolita cronica postinfectioasa si infectii parazitare, al caror sediu este localizat in intestinul subtire proximal. Sindromul diareic, predilect postalimentar, este manifestarea cea mai comuna a enterocolitelor cronice, fiind influentat de gradul de severitate al afectiunii si momentul evolutiv. Sindromul enteral, evidentiat prin crampe periombilicale migrante, agitatie abdominala, borborisme si uneori colici intestinale puternice, este asociat cu sindromul jejunal postprandial si sindromul de intoleranta alimentara. Tabloul clinic este completat de sindromul dispeptic gazos, exprimat prin meteorism si flatulenta. Complicatia frecvent survenita este sindromul carential. Enteritele medicamentoase sunt consecutive administrarii prelungite a unor medicamente, precum neomicina, tetraciclina, tuberculostatice, antimicotice, sulfamide etc. Lezinile dezvoltate la nivelul intestinului subtire sunt insotite de scaun diareic, balonari postalimentare si disconfort abdominal resimtit in regiunea periombilicala. Suspendarea terapiei medicamentoase conduce la atenuarea simptomelor. Enterita de iradiere este consecinta radioterapiilor efectuate cu scop curativ de cele mai multe ori in cadrul neoplaziei localizate abdominal, dar si din sfera genitala. In faza acuta, care corespunde primelor saptamani de iradiere, incidenta intestinului subtire se traduce prin dureri abdominale colicative si diaree apoasa, manifestari ce dispar dupa suspendarea tratamentului, diminuarea dozelor sau odata cu distantarea temporala a sedintelor terapeutice. Gradul de severitate al simptomelor manifestate in

perioada acuta anticipeaza aparitia leziunilor in fazele tardive, cand afectarea intestinului subtire devine certa daca pacientul se confrunta cu sindromul ocluziv sau subocluziv, hemoragii acompaniate de melena, diaree, fistule entero-enterale care presupun scurtcircuitarea suprafetelor de absorbtie implicate, determinand sindromul ansei oarbe, stari piretice sau septice induse de prezenta abceselor, sindromul peritoneal acut, cu perforatii libere si sindromul anemic, identificat predominant in interesarea ileala, interferand astfel cu malabsorbtia vitaminei B12. Enterita etanolica consta in perturbarea epiteliului intesinal, diminuarea cantitativa a enterocitelor, suprimarea functionalitatii calitative a acestora si reducerea echipamentului enzimatic. Mecanismele sunt induse de abuzul prelungit de alcool, iar din punct de vedere clinic conditioneaza diareea cu steatoree moderata, amplificata frecvent prin corelatia cu leziunile pancreatice si hepatobiliare preexistente. Tabloul clinic este completat de anemii megaloblastice sau macrocitare, polinevrite, reducerea masei musculare, scadere ponderala, dereglari endocrine si tulburari psihice. Modificarile intestinale sunt reversibile si presupun intreruperea consumului de alcool. Enterita alergica este expresia reactiilor alergice manifestate la nivelul intestinului subtire, prin intermediul unui mecanism imunologic, indus de regula de diversi alergeni alimentari. Intre 1-5% din populatia globala se confrunta pe parcursul vietii cu reactii alergice la alimente. Prevalenta reactiior variaza in functie de obiceiurile gastronomice ale comunitatilor. Sugarii, copii, precum si indivizii cu alergii cunoscute sunt predispusi la manifestarea alergiilor alimentare. Tabloul clinic este diversificat de la soc anafilactic la simptome minore, precum crampe abdominale si balonare. Simptomele tranzitorii gastrointesinale se asociaza frecvent cu fenomene cutanate, eczeme, urticarie, articulare, artralgii, artrite si respiratorii, rinita, astm. La nivelul sistemului digestiv, simptomele pot fi induse de la contactul cu alimentul, prin edem si prurit care intereseaza buzele, mucoasa bucala si limba, urmate de greata si varsaturi, colici abdominale, meteorism si diaree. In cazul formelor cronice, poate fi indus sindromul malabsorbtiv sau se pot manifesta simptome care mimeaza sindromul de intestin iritabil. Boala Whipple Este o afectiune sistemica rara, de etiologie bacteriana, in care implicarea intestinala este in prim-plan. Raporul barbati/femei se estimeaza la 8/1, iar incidenta predomina la persoanele cu varsta cuprinsa intre 30-50 de ani. La nivelul sistemului digestiv este indus sindromul diareic, frecvent cu steatoree, insotit uneori de melena sau rectoragii. Sunt evidentiate si durerile abominale periombilicale, meteorism. Evolutia cronica este consecutiva cu instalarea sindromului de malabsorbtie, care conditioneaza scaderea ponderala, edemele hipoproteice, carente hidroelectrolitice, hipovitaminoze sau deficitul imun. Fenomele severe de malabsorbtie conduc inevitabil la exitus in aproximativ 12 luni de la declansarea simptomelor de sindrom diareic. Parazitoze intestinale Infestarea cu Giardia lamblia determina giardiaza, a carei incidenta la nivel global este evaluata estimativ intre 5-25%, predominanta la persoanele expuse unor conditii igienico-sanitare precare sau in colectivitatile de copii. Tabloul clinic variaza de la absenta simptomelor pana la diaree fulminanta si malabsorbtie, manifestarea simptomelor evoluand acut sau cronic. Perioada de incubatie in giardioza acuta este de minim 5-6 zile, simptomele incluzand diaree, durere abdominala, meteorism, eructatii, flatulenta, greata si varsaturi. In cazul giardiozei cronice predomina flatulenta exacerbata, scaune apoase, eructatii si uneori pierdere ponderala. Perioadele de manifestare pot fi discontinue, persistand intermitent pana la cativa ani. Amoebiaza este infectia cu Entamoeba histolytica, endemica in regiunile tropicale. Frecventa afectiunii este apreciata la 10% din populatia globului, de cele mai multe ori asimptomatica (90%), cazurile simptomatice prezentand manifestari clinice de dizenterie amoebiana cu pana la 10-12 scaune/zi cu continut de sange si mucus si febra in mai putin de 40% din cazuri. De asemenea, in 95% din cazuri se dezvolta abcesul hepatic amoebian la aproximativ 5 luni de la infectare, persoanele acuzand concomitent febra si dureri in hipocondrul drept care pot iradia spre umar. Criptosporioza este determinata de invazia speciilor de Cryptosporidium care infecteaza celulele epiteliului intestinal. Forme asimptomatice de infectie sunt intalnite atat la pacientii imunocompetenti cat

si la imunodeprimati. Totusi, cand afectiunea se manifesta asimptomatic, dupa o perioada de incubatie de aproximativ o saptamana, indivizii imunocompetenti acuza diaree apoasa, nesanguinolenta asociata cu durerei abdominale, greata, anorexie, febra si scadere ponderala, iar in cazul indivizilor imunodeprimati, diareea evolueaza cronic, persistenta si abundenta, uneori pana la 25 L/ zi, conducand astfel la depletii hidroelectrolitice semnificative, pierdere in greutate, casexie. Teniaza provocata de invazia viermilor din genul Taenia, precum Taenia saginata sauTaenia solium, care pot fi intalniti in portiunea proximala a jejunului. Constientizarea infectarii devine certa prin notificarea proglotelor in materiile fecale eliminate uneori concomitent cu senzatii usoare de disconfort perineal. De asemenea, sunt prezente si manifestari digestive, precum durere abdominala moderata, greata, tulburari ale apetitului, pierdere in greutate, diaree. Ascaridioza este determinata de instalarea parazitului nematod adult Ascaris lumbricoides in lumenul intestinului subtire, dupa migrarea larvelor prin intermediul circulatiei la nivelul plamanilor si ficatului. Unele cercetari estimeaza incidenta infectarii la 1 miliard de persoane, insa cei mai multi indivizi prezinta o incarcatura redusa de viermi, fiind astfel asimptomatici. In regiunile de clima tropicala si subtropicala, persoanele sunt infectate in proportie de 90%, iar in Romania, frecventa este apreciata intre 15-30%. Faza pulmonara a migrarii larvare este exprimata prin dezvoltarea tusei iritative, neproductiva insotita de disconfort substernal, accentuat prin inspir profund. Febra intalnita deseori poate depasi 38. 5 C. In infectiile masive, pacientii se pot confrunta cu ocluzia intestinului subtire, complicata uneori cu perforare, invaginare sau volvulus. Migrarea viermelui poate obstructiona arborele biliar, provocand colica biliara, colangita sau colecistita, iar ascensiunea in esofag determina tuse si eliminarea orala a viermelui. Candidoza intestinala Este determinata de proliferarea necontrolata a coloniilor saprofitice normale de microorganisme din genul Candida, prezente la nivelul tubului intestinal, de obicei in urma terapiilor complexe de antibiotice cu spectru larg, conducand astfel la penetrarea in profunzime a peretelui intestinal, de unde in anumite circumstante se disemineaza catre diferite organe. Simptomatologia intestinala este corelata cu episoade diareice recidivante, sindrom dispeptic gazos, manifestat prin flatulenta si distensie abdominala, dureri abdominale, caracterizate deseori prin colici intestinale, precum si cu dezvoltarea fenomenelor rectosigmoidiene, precum tenesme, prurit sau rectoragii. Diverticulii intestinali Diverticulii intestinului subtire coincid cu procesele expansive sacciforme dezvoltate in peretele intestinal unde comunica cu lumenul acestuia. La nivelul duodenului, diverticulii sunt intalniti la aproximativ 2-10% dintre subiecti, de regula interesand fata interna a duodenului descendent. Alte detalii se gasesc in sectiunea Patologie duodenala. Diverticulii jejun-ileonului sunt identificati cu o frecventa de 0,1-2,3% dintre subiectii supusi examinarilor radiologice si respectiv 1,1% in urma unor laparotomii. La persoanele trecute de a 6-a decada a vietii, frecventa creste pana la 4%. In 80% din cazuri, sunt localizati la nivelul jejunului. Diverticulii evolueaza de cele mai multe ori asimptomatic. Totusi, in unele situatii sunt semnalate dureri abdominale vagi, sindrom de malabsorbtie, particularizat prin diaree cu steatoree, anemie megaloblastica si hipoproteinemie, premergator unui sindrom de ansa stagnanta insotita de suprapopularea bacteriana endoluminala. Pseudoocluzia intesinala poate aparea la persoanele cu varsta inaintata. In cazul proceselor inflamatorii cronice la nivelul diverticulilor, durerile periombilicale corelate cu diareea intermitenta domina tabloul clinic, iar in cazul diverticulitei acute manifestarile clinice sunt similare apendicitei si colecistitei acute. Perforatia cu peritonita generalizata, ocluzia intestinala si hemoragia digestiva sunt in ordinea descrescatoare a frecventei complicatiile cu care dezvoltarea diverticulilor jejun-ileali debuteaza clinic in aproximativ 7-13% din cazuri. Cand se pune tardiv, rata de mortalitate este evaluata la 33-48%. Diverticulul Meckel constituie cea mai frecventa anomalie congenitala a intestinului, rezultata in urma disparitiei incomplete a canalului omfalo-mezenteric, fiind prezent la aproximativ 1-4% din populatia globala. Localizarea frecventa a diverticulului Meckel este apreciata la o distanta de 80-85 cm de valva ilecocecala. In mai putin de 4% din cazuri, gazdele diverticulului Meckel vor acuza simptome,

consecintele unor complicatii precum hemoragii diverticulare, ocluzie intestinala, diverticulita acuta, perforatie sau ulceratie peptica diverticulara. Sindromul intestinului scurt Este o denumire generica care cuprinde totalitatea factorilor care conditioneaza diminuarea semnificativa a suprafetei de absorbtie prin intermediul rezectiilor intestinale sau by-pass. Faza incipienta a simptomatologiei postoperatorie se manifesta prin diaree profuza, deshidratare si diselectrolitemie. In perioadele intermediare predomina sindromul malabsorbtiv acompaniat de deficit nutritional global si scadere ponderala. Tardiv, sindromul intestinului scurt este asociat cu un echilibru metabolic relativ, corespunzator diareei cu steatoree, a carei persistenta este exprimata variat. Tuberculoza intestinala Reprezinta o forma de tuberculoza primara, prin care bacilul Koch de tip bovin ajunge la acest nivel prin intermediul laptelui ingerat nefiert sau tuberculoza secundara, prin care bacilul Koch cantonat la nivel pulmonar, in aproximativ 10% din cazurile de tuberculoza pulmonara severa, migreaza prin sputa inghitita in tubul digestiv, unde in aproape jumatate din situatii se localizeaza la nivelul regiunii ileocecale. Starile febrile si subfebrile, transpiratiile nocturne, scaderea ponderala si inapetenta releva sindromul de impregnare bacilara la care se adauga manifestari digestive precum durere abdominala intermitenta si uneori colicativa, greata si varsaturi, scaune diareice. In 25-50% din cazuri, la examenul obiectiv se pune in evidenta prin palpare in flancul drept o formatiune abdominala. Obstructia intestinala Ocluzia intesinului subtire survine in 70-75% din cazuri in urma aderentelor si herniilor externe. Astfel, obstructia de tip mecanic la acest nivel se caracterizeaza prin distensie abominala, dureri abdominale colicative, cu sediul in regiunea epigastrica si periombilicala, acompaniate de borborisme audibile. Locatia ocluziei influenteaza cantitativ si calitativ varsaturile, survenite in mod frecvent. Tabloul clinic este completat de sughit si constipatie in cazul ocluziilor complete sau diaree ocazionala in ocluziile partiale. Rata de mortalitate prin ocluzia intestinului subtire este evaluata la 10% din cazuri, formele strangulate, identificate in proportie de 25-34% din totalul ocluziilor manifestate, fiind cele responsabile in mai mult de jumatate din situatii. Pseudoobstructia intestinala este o dereglare cronica a motilitatii, de obicei duodenojejunale, care simuleaza frecvent obstructia mecanica. Factorii care influenteaza evolutia pseudoobstructiei intestinale sunt variati incluzand afectiuni jejunale, by-pass jejunoileal, intoxicatie cu diverse medicamente, boli neurologice, boli endocrine sau afectiuni de colagen vascular. Tabloul clinic este dominat de varsaturi alimentare sau biloase si distensie abdominala. De obicei, nu necesita interventie chirurgicala, intrand in remisiune dupa cateva zile. Enteropatia glutenica Este definita prin prezenta malabsorbtiei, corelata cu tulburarile morfologice atrofice ale mucoasei intestinale care presupun un raspuns clinic si morfologic pozitiv la excluderea glutenului din alimentatie. Frecventa afectiunii variaza, fiind distribuita inegal din punct de vedere geografic. Astfel, in Europa, prevalenta formei simptomatice este evaluata la aproximativ 200 / 100.000 de persoane, iar valori cu mult diminuate sunt inregistrate in regiunea de sud-est a Asiei si China. Prin intermediul metodelor de screening serologic, premergatoare biopsiei jejunale, utilizate in vederea depistarii formelor asimptomatice, incidenta afectiunii a fost redimensionata la valori surprinzatoare precum 1 caz / 200-300 persoane. Aproape 25% din persoanele adulte cu enteropatie glutenica prezinta istoric al afectiunii in perioada copilariei, iar in 10% din cazuri este observata anamneza familiala pozitiva. In copilarie, debutul corespunde cu introducerea fainoaselor in alimentatie, simptomul principal fiind constituit de diaree, a carei frecventa este identificata in 50-87% din cazuri. Bilantul negativ al greutatii, corelat cu sindromul malabsorbtiv, descrie involutia ponderala cu care se confrunta copilul, iar distensia abdominala, care contrasteaza cu slabirea generala completeaza triada celiaca. La persoanele adulte simptomul cardinal este, de asemenea, diareea, manifestata in 66-90% din cazuri si evacuata intre 3-20 ori pe zi. Tulburarile de tranzit survin in special in efort fizic prelungit, stres sau alimentatie necorespunzatoare, iar scaderea ponderala este consecinta malabsorbtiei si anorexiei. Tabloul

clinic este completat de sindromul dispeptic gazos, greata si varsaturi, dureri abdominale moderate. Inventarul factorilor externi care determina actualizarea formei latente de enteropatie glutenica este reprezentat de infectii gastrointestinale si infestatii parazitare, carente nutritionale, stres metabolic sau tumori maligne coexistente. Posibilitatea complicatiilor, in special maligne, care marcheaza evolutia afectiunii, influenteaza prognosticul. Sprue tropical Este o afectiune infectioasa cu distributie geografica predilecta regiunilor de climat tropical, manifestata de regula prin intricarea factorilor evidentiati prin popularea intestinului subtire cu specii bacteriologice toxigene in concordanta cu deficitul de acid folic. Debutul este dominat de scaune diareeice apoase, acompaniate de dureri abdominale colicative migrante, dispepsie gazoasa si uneori stari febrile. Sindromul de malabsorbtie se instaleaza ulterior, progresiv, persoanele afectate acuzand la 2-4 luni simptome de carenta ale acidului folic, intensificate la aproximativ 6 luni, cand se dezvolta manifestarile majore ale sindromului anemic in corelatie cu carenta de vitamina B12 indusa. Carenta dizaharidazica Desemneaza sindromul caracteristic ansamblului de manifestari a caror trasatura specifica este redata de intoleranta la dizaharidele alimentare. Fenomenul este consecinta absentei totale sau partiale a dizaharidazei corespunzatoare la nivelul marginii striate a enterocitelor. Tabloul clinic este dominat de manifestari care ating maximum de intensitate in urma ingerararii dizaharidului corespunzator dizaharidazei carentiale. Astfel, postalimentar apar dureri abdominale colicative migrante cu senzatie de agitatie abdominala, manifestata prin borborisme, finalitatea crizei fiind semnalata prin emisia scaunelor neformate de caracter intens fermentativ. In cazul deficitului partial, simptomatologia se manifesta la ingerarea cantitatilor crescute de dizaharide, caracterizandu-se cu dureri abdominale semitardive, la aproximativ 3-4 ore sau simuland aspectul de intestin iritabil. Permanentizarea simptomelor survine in urma consumului prelungit, precedend astfel declansarea sindromului malabsorbitv. Din cadrul afectiunilor carentiale dizaharidazice, cel mai frecvent intalnita este carenta lactazica, exprimata prin intoleranta la lactoza. Prevalenta descrie variatii largi din punct de vedere al distributiei geografice si al apartenentei etnice, in raport cu modul de viata si frecventa consumului de lapte. Tabloul clinic se suprapune cu cel al carentelor dizaharidazelor in general, cu mici abateri in situatia carentei congenitale. Gastroenterita eozinofilica Se manifesta rar printr-o infiltratie eozinofilica localizata sau difuza care intereseaza una sau mai multe zone ale tubului intestinal. Este predilecta persoanelor care isi desfasoara cea de-a treia decada a vietii, sexul masculin fiind usor predominant. Tabloul clinic polimorf se datoreaza interesarii variabile a afectiunii. Astfel, poate imbraca aspectul unei suferinte acute cu durere abdominala si diaree. Abdomenul acut prin ocluzie este simulat in interesarea musculaturi, in special la nivel piloric, iar ascita si uneori pleurezia sunt prezente in implicarea seroasei. Formele cronice evolueaza cu sindrom dureros, dispeptic gastric si enteric, meteorism, scadere ponderala. Intre 20-90% din cazuri este identificata hipereozinofilia in sangele periferic. Malabsorbtia si pierderea de proteine sunt cele mai frecvente complicatii. Boala Crohn la nivelul ileonului terminal Coafectarea ileo-colonica in boala Crohn este apreciata in 50-55% din cazuri, iar ileonul terminal este afectat solitar in 25-30%. 25% din pacientii cu ileita terminala acuza si leziuni perianale. Estimativ, intarzierea diagnosticului in medie este de 38 de luni pentru interesarea exclusiv ileala, simptomele initiale nefiind satisfacator de revelatoare, maladia evoluand lent, progresiv. In momentul diagnosticarii, descrescator ca frecventa, simptomele sunt reprezentate de diaree, leziuni anale, astenie, scadere ponderala si durerile abdominale. Tendinta la recidiva este caracteristica evolutiva a afectiunii. Ocluziile sunt cele mai frecvente, manifestate sub forma sindromului Koenig, ca episoade de subocluzie sau ocluzie acuta secundara unei stenoze intestinale. Fistulele sunt identificate in 30% din cazuri, iar prezenta abceselor este evidentiata prin febra. Limfoame maligne nonhodgkiniene primare intestinale

Localizarea digestiva este constata in 36% din cazuri, intestinul ocupand pozitia secunda in clasamentul frecventei organelor afectate la nivel digestiv, dupa segmentul gastric. In aproximativ 85% din cazuri, limfoamele digestive sunt de tip B. La nivelul intestinului subtire rata de malignizare este de 12,5-18%, majoritatea pacientilor avand varste cuprinse intre 50-70 ani, raportul barbati/femei fiind estimat la 2/1. Tabloul clinic este evocator pentru o afectiune digestiva sau complicatie chirurgicala, 40% dintre pacienti prezentandu-se cu peritonite si 20% cu ocluzii. Ulcer intestinal si enterita ulcerativa Ulcerul intestinal este etichetat sub denumirea de ulcer intestinal idiopatic, etiologia si patogeneza nefiind bine definite. La nivelul ileonului este de doua ori mai frecvent decat in cazul jejunului. Sindromul subocluziv domina tabloul clinic, iar complicatiile caracteristice ulcerelor, stenoze, hemoragii, perforatii, contribuie la diagnosticare. Ulceratii intestinale pot aparea si in boala Behcet sau lupus eritematos sistemic. Substratul enteritei ulcerative este redat de dezvoltarea ulceratiilor, care pot perfora intestinul in cazul jejunitei sau ileitei. Se manifesta prin crampe abdominale, diaree cu steatoree, febra, denutritie. Rata de mortalitate este evaluata la 80% pe parcursul unui an. Pneumatoza chistica intestinala Se defineste prin prezenta formatiunilor microchistice izolate sau compacte, situate la diferite straturi ale peretelui intestinal. Simptomatologia este deseori absenta, insa poate debuta prin complicatii precum ocluzii intestinale sau fenomene periteoneale, pacientii acuzand diaree, varsaturi intermitente si stari subfebrile. Tumorile intestinului subtire Detalii despre tumorile duodenului sunt descrise in sectiunea Patologie duodenala. Tumorile benigne jejun-ileale sunt identificate in 60% din totalul cazurilor benigne survenite la nivelul tractului digestiv. Cele mai frecvente sunt lipoamele intestinale, prezente la nivelul tesutului adipos submucos, predilecte persoanelor cu varsta inaintata si subiectilor cu lipomatoza, si leiomioamele, originare in stratul muscular neted. De cele mai multe ori acestea evolueaza preponderent asimptomatic, existenta lor devenind suspicioasa cand subiectii dezvolta un tablou clinic nepatognomonic care include frecvent dureri in etajul abdominal superior, acompaniate de hemoragii latente, exteriorizate uneori prin melena, fenomene subocluzive sau ocluzive, intalnite mai des in cazul lipoamelor, meteorism, greata si varsaturi. In cazuri rare s-au constat pierderi in greutate. Tumorile maligne jejun-ileale sunt rar intalnite, in proportie de 1% din totalul cancerelor gastrointestinale. Frecventa este proportionala cu varsta, iar incidenta in randul sexului masculin este mai crescuta. Adenocarcinomul este cel mai des intalnit, in 2/3 din situatii interesand jejunul si 1/3 ileonul. Debutul are caracter insidios si se manifesta prin disconfort epigastric, balonare, dureri, a caror intensitate creste progresiv, pacientul acuzand in timp un bilant ponderal negativ, fenomene de ocluzie intestinala, sindrom anemic si melena. Prognosticul este rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind apreciata pana la 25% din cazurile cand tratamentul chirurgical se desfasoara in etapele precoce. Leiomiosarcomul este identificat in 10% din totalul cancerelor care afecteaza intestinul subtire, iar raportul fata de leiomiosarcoamele localizate la nivel duodenal este de 4/1. Hemoragiile oculte de cauze neprecizate poate creste suspiciunea prezentei unui leiomiosarcom. Dereglarile digestive absenteaza sau se manifesta necaracteristic, iar in cazuri rare este provocata ocluzia intestinala. Supravietuirea la 5 ani este evaluata la 20-25%. Tumorile carcinoide sunt localizate cu precadere la nivelul tractului gastrointestinal, in 85% din cazuri, iar la nivelul intestinului subtire sunt descoperite in proportie de 34%. In cele mai multe situatii, tumorile carcinoide se prezinta asimptomatic, fiind descoperite accidental, iar manifestarile corelate cu prezenta tumorii sunt evidentiate prin hemoragie digestiva, fenomene de ocluzie intestinala si de infarctare a unui segment intestinal. In contextul metastazelor hepatice, sindromul carcinoid este relevant prin manifestari paroxistice si cronice. Evaluare - metode de diagnostic in afectiunile intestinale

Complexitatea si interdependenta segmentelor constituente ale intestinului subtire, corelate cu diversitatea circumstantelor patologice prin care tulburarile de functionalitate determina un spectru largit de afectiuni, explica varietatea metodelor de evaluare la acest nivel, ale caror rezultate contribuie la intelegerea mecanismelor fiziopatologice, precum si, intr-o masura mai mare, la diagnosticarea afectiunilor respective. Astfel, in functie de semnele si simptomele manifestate, in vederea stabilirii unui diagnostic final se poate recurge la: - evaluarea secretiei gastrice acide; - examen coprologic; - steatocrit, test Sudan, test D-xiloza, test FIGLU, test Schilling, teste expiratorii, teste radioizotopice; - jejunocultura, cromatografie, incubare in vitro; - test imunoglobuline serice, imunoelectroforeza serica, teste de citotoxicitate; - radiografie abdominala, ecografie, scintigrafie, arteriografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara; - examen baritat, enteroclisma, pneumocolonul peroral; - enteroscopia; - biopsie intestinala, examen histologic clasic; - manometria, electromiografia intestinala; - laparotomie; Proceduri specifice intestinului subtire Gastroenteroanastomoza anastomoza realizata intre stomac si o ansa jejunala. Enterorafia sutura plagilor sau perforatiilor intestinale. Enterostomia deschiderea la piele a unei anse intestinale. Enterectomia rezectia unei portiuni intestinale. Enterotomie incizie la nivelul intestinului subtire.

Pancreasul
Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit din doua componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in paralel aloca intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si metabolismului. Anatomia pancreasului Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa abdominala. Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara stanga. Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii, culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si lase amprenta pe el.

Ficatul si pancreasul

Configuratia exterioara a pancreasului Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si catre stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in hipocondrul stang. Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cuprocesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare. Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare, distal. Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala, despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul. Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului, superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor. Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite forme si dimensiuni. Structura pancreasului Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai putin dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici. Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida, au forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc celule centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care se unesc formand canalele colectoare, de

nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wirsung si accesor Santorini. Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari. In portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta un sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest nivel. Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini, care va strabate capul pancreasului, indreptandu-se catre duoden, unde se deschide la nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari. Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden. Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare, dispersate difuz in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de 1 milion de insule Langerhans, cu limite minime si maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai importante deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B, secretoare insulina. Vascularizatia si inervatia pancreasului Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica, si de artera mezenterica superioara. Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor pancreaticoduodenale superioare si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale. Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica comuna, iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru ca, la nivelul marginii inferioare a acestuia sau uneori pe fata anterioara a capului pancreatic, sa emita ramurile sale terminale, artera gastroepiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala superioara. Acest ram supraduodenal superior descinde pe fata anterioara a capului pancreasului, iar la nivelul flexurii inferioare a duodenului trece pe sub marginea inferioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu ramul anterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada pancreaticoduodenala anterioara. Din concavitatea acesteia pleaca ramuri pancreatice, iar din convexitate, ramuri duodenale. Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera gastroduodenala, din care se despind posterior de duodenul superior. Dintre acestea, ramura cu calibrul mai mare va trece pe fata posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi stranse cu canalul coledoc. Initial se interpunde intre capul pancreasului, situat anterior, si coledoc, situat posterior. Ulterior, descinde pe flancul drept al coledocului, pe care il incruciseaza mai inferior, pe fata lui posterioara, anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a capului pancreasului, din care pleaca ramuri pancreatice si duodenale. Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica superioara, din portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii inferioare a corpului pancreatic. Aceste artere, in numar de doua, anterioara si posterioara, pot avea originea separata sau, mai frecvent, pot lua nastere dintr-un trunchi comun. Ambele participa la formarea arcadelor vasculare ale capului pancreasului, prin anastomoza cu ramurile arteriale precendent descrise. Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica, aproape de emergenta acesteia din trunchiul celiac. Decinde pe fata posterioara a corpului pancreasului si trece posterior de vena splenica, dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a glandei. Se termina ulterior prin doua ramuri drepte, una care ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu artera gastroduodenala, si una care trece posterior de vena mezenterica

superioara, urmand a patrunde in procesul uncinat, unde se anastomozeaza cu arcada posterioara. De asemenea, pe langa cele doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga, omologata sub denumirea de artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din artera pancreatica dorsala poate lua nastere artera colica medie. Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea inferioara a corpului pancreatic, in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii pancreasului unde se anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In traiectul sau, emite numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se anastomozeaza prin intermediul acestora cu alte ramuri pancreatice, provenite in special din artera splenica. Originea arterei pancreatice inferioare poate varia, identificandu-se cazuri in care aceasta luase nastere independent din artera splenica, artera hepatica comuna, direct din trunchiul celiac sau din artera mezenterica superioara. Prin ligaturarea acestei artere se obtine necroza unui segment din corp sau coada pancreasului. Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului si are calibrul mai mare comparativ cu artera splenica, din care ia nastere la nivelul unde cele doua treimi drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera pancreatica mare are un traiect descendent pe fata posterioara a corpului, unde la jumatatea distantei dintre marginea superioara si cea inferioara a pancreasului se trifurca in ramurile dreapta, mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera pancreatica inferioara. Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a arterei splenice, de la nivelul hilului splinei. Avand un traiect recurent, patrunde in coada pancreasului si se indreapta catre marginea inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara. Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la nivelul septurilor conjunctico-vasculare in ramuri interlobare, din care ulterior vor pleca ramuri intralobulare, ce vor traversa tesutul conjunctiv dintre acini, dand nastere arteriolelor si retelei capilare periacinare. De asemenea, din sistemul arterial intrapancreatic, se desprind si ramuri arteriolare destinate retelei capilare a peretelui ductelor excretorii. In insulele Langerhans patrund cate una sau doua arteriole, din care se vor forma capilare de calibrul mai mare decat in restul glandei, acestea favorizand trecerea in sange a hormonilor pancreatici. Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere, avand in general aceeasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza. Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor pancreaticoduodenale inferiore si supraduodenale superioare. Din arcadele venoase ale corpului pancreasului, sangele ajunge in vena gastroepiploica stanga, care se varsa in vena mezenterica superioara, dupa ce primeste ca afluent vena colica dreapta. Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat in vena pancreaticoduodenala inferioara, tributara venei mezenterice superioare, iar din arcada venoasa posterioara a capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena porta si artera pancreaticoduodenala inferioara, realizandu-se astfel o legatura coletarala intre venele porta si mezenterica superioara. Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii pancreasului in vena splenica, iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala superioara. Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si in final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si ganglionii hepatici, gastrici stangi sau alte grupe ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni canceroase. Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, hepatic, mezenteric superior. De asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie. Terminatii nervoase libere si corpusculi

Vater-Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea ce include si capsula acestuia, conferindu-i astfel atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt insotite de durere severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii splanhnici conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali 6-11, de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici, care vor face sinapsa cu cel de-al doilea neuron in maduva spinarii. Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza calea nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare. Raporturile pancreasului Se descriu in functie de partile sale componente. Capul pancreasului Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin tracturi conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul duodenului superior, aderenta propriu-zisa lipseste, iar circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta. La nivelul duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand tendinta de a-l imbraca, uneori complet, determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului, acoperind doar fata anterioara a acestuia. Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare care o strabat, vasele epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice superioare, ce trec peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal posterior si incrucisata de radacina mezocolonului transvers. Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica, corespunzatoare vestibulului bursei omentale, si oportiune submezocolica, corespunzatoare cavitatii peritoneale mari. De asemenea, fata anterioara a capului pancreatic este acoperita in partea supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului, iar in partea submezocolica vine in raport cu colonul transvers si ansele intestinale. Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele postero-medial al duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea inflamatiei prin contiguitate de la segmentul biliar la pancreas. De asemenea, fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept si portiunea terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena cava inferioara, situatie care se manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare. Catre partea stanga, se afla pilierul drept al diafragmului. Colul pancreasului Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si artera hepatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura strabatuta de vasele mezenterice superioare. De la acest nivel, uneori se formeaza artera colica mijlocie, de care trebuie tinut cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate genera necroza colonului transvers. Anterior, colul vine in raport cu fata posterioara a stomacului, respectiv cu portiunea sa pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei omentale, iar posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunchi ascensioneaza ulterior catre pediculul hepatic. Clinic, compresiunea venei porte printr-o tumora pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita. Corpul pancreasului Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1. Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul cu fata posterioara a stomacului. Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea arterei mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac, vena renala stanga, situata anterior de rinichiul stang, vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si grupul limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza cu vena mezenterica inferioara constituind un trunchi venos comun

splenomezenteric, care participa impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte. Fata posterioara mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi. Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga, impresiuni lasate de flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul transvers. Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care partial trece si pe fata posterioara a pancreasului. De asemenea, tangent la marginea superioara, ce se prelungeste si pe fata posterioara, este trunchiul celiac, ale carui pulsatii se pot simti prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie mediana, la indivizii slabi. Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar marginea inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura componenta mobila a glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele splenice, ce trec pe fata anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a splinei, retrohilar sau poate ramane la 13 cm distanta de splina. Fiziologia pancreasului Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil metabolic reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe. Procesele implicate in utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de reglementare si coordonare, iar pancreasul, fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule, joaca un rol vital in initierea acestor fenomene. Cunoasterea fiziologiei pancreasului furnizeaza cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice. Pancreasul exocrin Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala pentru procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin ductele pancreatice, in duoden, unde substantele din compozitia sa vor participa la desfasurarea proceselor de digestie. Sucul pancreatic este secretat discontinuu, in functie de perioadele alimentare, iar secretia sa, initiata la 2-3 minute de la debutul digestiei, descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore. Debitul, tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. De asemenea, in stari de inanitie, carentiale si avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a fost notificata dupa supraalimentatie. Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in cantitate de 1-2 L / 24h. Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in rest, constituit din substante anorganice si organice. Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia canaliculelor scurte, apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa a unor ioni, motiv pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu plasma, devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui Vater. Sodiul si potasiul sunt principalii cationi prezenti in sucul pancreatic, in concentratii similare cu cele din plasma, iar concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si clorul, variaza in functie de intensitatea stimulului secretor. Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de pH = 8-8,5, ce contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden, asigurand in acelasi timp un mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive. Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor alimentare, proteine, lipide si glucide. Cantitatea de enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei ingestii alimentare de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ 90% in exces, in raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia este diminuata pana la 10% sau mai putin, prin valoarea normala. Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la stadiul terminal de

oligopeptide. Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele proteice, este nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala, pentru a activa tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de scindare a proteinelor, initiate in etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric, activitatea sa castigand in eficacitate daca substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei. Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi peptidice, chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice glandulare, al chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina, amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul de digestie, chiar mai departe decat fiecare enzima separat, fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de actiune. Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre tripsina, in prezenta zincului. Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid. Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile peptidice ale colagenului de la nivelul prolinei, hidroxiprolinei si glicinei. Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza. Aceasta enzima actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei. Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori inactivi, care sunt activati numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de autodigestie. De asemenea, tesutul glandular pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei antienzime, denumita antitripsina, ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In acelasi timp, antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proteolice care pot fi activate de catre tripsina. Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza secretiile enzimatice, care vor digera pancreasul in doar cateva ore. Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei salivare, insa cu un grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de a digera in 30 minute cantitati de amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa. Ionul de clor este prezent la activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si un mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si 7,2. Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva. Activitatea sa de a separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu si un mediu de pH cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare favorizeaza indirect activarea lipazei, datorita proprietatii de emulsionare a grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact dintre substrat si enzima. In lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile trecand nedigerate in materiile fecale. Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul alimentar esterificat in colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe care le scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi. Reglarea secretiei pancreasului exocrin Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea continutului intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata unui complex neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze, cefalica, gastrica si intestinala. In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale nervoasa si poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul declansator este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice din nervul vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei cefalice este potentat de o componenta umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se activeaza secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden va intensifica secretia de suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii mediului acid.

Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care determina distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal, prin intermediul caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. Efectul stimulator al gastrinei are loc si in conditiile vagotomiei, dupa distensia antrala, ceea ce demonstreaza contributia acestui hormon in reglarea secretiei. Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea gastrica, chimul gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism dublu, hormonal, in principal, si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc pancreatic. Prin derularea acestei etape se realizeaza aproximativ 80% din raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si compozitiei chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important in mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza. Cand se pierde efectul de tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o valoare mai mica decat 4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de suc pancreatic bogat in bicarbonat. Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si colecistochinina, peptidul eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie cu acestea, se consemneaza substantele cu efect inhibitor, in grupul carora se pot inscrie polipeptidul pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina. De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin si cel endocrin. Sangele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat insulele Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon, care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine. Pancreasul endocrin Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul indeplineste si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans, raspandite in intreg parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de insulina, ce reprezinta intre 60 si 80% din totalul celulelor. Catre periferie, se disting celule secretoare de glucagon, in proportie de 15-20%, celule specializate in secretia de somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de polipeptid pancreatic, intre 15 si 20%. Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 aminoacizi, organizati pe doua lanturi peptidice unite prin doua punti disulfidice. Este sintetizata prin intermediul proinsulinei, la nivelulcelulelor B. Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si lipidic si actioneaza in principal la nivelul ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi timp intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza lipogeneza, are efect inhibitor asupra lipolizei si creste sinteza proteica. Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de glucoza din sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange in doua faze. La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se declanseaza prima faza in care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-10 ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute se inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla si de lunga durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex, declansat de vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul vascular. Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc comenzi spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina. Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin proprietati insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina, gastrina, cu efect stimulator moderat. Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi, secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui activitate intervine in echilibrul glicemic. Spre

deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai puternic decat al adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De asemenea, relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a stomacului, duodenului sau sfincterului Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic. Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este reprezentat de concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La fel se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz hiperproteic pot stimula secretia alfa-insulara de glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in perioadele de efort fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de insulina si hiperglicemie inhiba eliberarea de glucagon. La fel ca in situatia insulinei, componenta umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de autoreglare. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele tipuri de fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici. Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de celulele D si are o durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute. Secretia sa este stimulata atat de principalii nutrienti administrati oral sau intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor hormoni gastrointestinali, precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate. In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul pancreatic, glucagonul. De asemenea, are efect inhibitor si asupra motilitatii intestinale, biliare si gastrice. Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre celulele PP, intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat. Acesta actioneaza asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa este dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale. Alimentele cu un continut crescut de proteine, stimularea colinergica si hipoglicemia sunt potentiali stimulatori ai secretiei de polipeptid pancreatic. De asemenea, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul inhibitor gastric si bombezina au influente stimulatoare. Semne si simptome asociate afectiunilor pancreatice In general, datorita dualitatii pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate separat, insa trebuie mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele compartimente pot fi interesate. Simptome asociate tulburarilor pancreasului exocrin Sunt reprezentate in special de manifestarile clinice ale hipopancreatismului exocrin, care se traduce printr-un sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru existenta insuficientei totale sau partiale a secretiei pancreatice. Sindromul dispeptic pancreatic survine in afectiunile pancreatice primitive, care pot interesa difuz sau extins pancreasul, sau in afectiunile de insotire, precum hepatite cronice, ciroze hepatice, colecistopatii, suferinte cronice duodenale. Semnele clinice in fazele precoce sunt inconstante si nu foarte caracteristice. Anorexia se constata frecvent, alaturi de simptome precum greata, varsaturi, regurgitatii. De asemenea, tulburarea tranzitului intestinal poate completa simptomatologia. In cazuri mai rare, s-a constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat gust metalic continuu sau intermitent. In faze mai avansate, apar simptome caracteristice, precum diareea si scaderea ponderala, cu subnutritie si anemie consecutiva. Exceptional, in cursul sindroamelor pancreatice cronice au fost notate melanodermia si, mai frecvent, tulburari trofice ale pielii, simptome care insa trec pe plan secundar, alaturi de pruritul si urticaria semnalate in unele cazuri de pancreatita cronica. In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala a pancreasului exocrin, exista si sindromul de hiperfunctie, exprimat clinic de hiperpancreatismul exocrin, mai putin evidentiat, insa constatat clinic, functional si provocat experimental. Manifestarea acestuia a fost remarcata in unele cazuri de ulcer duodenal, in fazele incipiente ale tuberculozei pancreatice si in diareile micotice. Simptomele includ hiperorexie, scadere ponderala mai mult sau mai putin importanta, hipoglicemie probabil reflexa a insulinosecretiei. Simptome asociate tulburarilor pancreasului endocrin

Sunt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt grupate in sindroamele de hipoinsulinism, hiperinsulinism si disinsulinism. Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite grade, cu hiperglicemie constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica externa si tulburari metabolice generale. Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic, exprimat clinic sub diferite aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care dispar in general dupa ingestia unei doze de zahar, pana la forme grave, care pot evolua pana la coma. Tabloul clinic al sindromului hipoglicemic include senzatie de foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa, tulburari vizuale, migrene, transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar stari sincopale, tremor, convulsii si coma. Crizele hipoglicemice survin in special dimineata, cand micul dejun nu a fost servit, sau in efort fizic si intelectual. Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se poate manifesta clinic prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de hipoinsulinism si hiperinsulinism. Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri hipoglicemice, cat si cu anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei insulare. Simptome asociate pancreasului si rapoartelor cu organele invecinate Sunt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite structuri anatomice din vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si canalul piloric, formatiuni vasculare, ramificatii nervoase. In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un element important in semiologia clinica a pancreasului. Durerea nu este corelata in mod deosebit cu orarul meselor, insa poate fi declansata dupa un pranz abundent in grasimi insotit de ingestia de bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima, dupa care persista in platou timp de cateva ore sau chiar zile, sub forma variabila de la o simpla presiune epigastrica pana la o veritabila criza solara. Este localizata profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre spate si in umar sunt frecvent intalnite. De asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang, cu iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in hipocondrul drept, simuland criza biliara. Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. Poate fi intens, cu evolutie progresiva si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai putin intens, cu evolutie regresiva, insotind puseele dureroase. Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale pancreasului, care pot comprima caile digestive, conducand in general la stenoza incompleta. Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor pancreatice cu generalizare peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei cave inferioare. Patologia pancreasului O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea, pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In general, cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in stadiul lor initial. Cititi mai multe despre patologia pancreasului aici.. Patologia pancreasului O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea, pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In general, cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind

pur functionale pot reprezenta in realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in stadiul lor initial. Pancreatita acuta Constituie inflamatia acuta a pancreasului, manifestata ca raspuns monomorf la numeroase cauze, ce determina in final revarsarea enzimelor pancreatice activate in parenchimul glandei, zonele adiacente si circulatia sistemica. Conform unor statistici, anual se constata intre 50 si 100 noi cazuri / 1.000.000 locuitori, iar in Romania incidenta sa este evaluata la 77 cazuri / 1.000.000 locuitori. De asemenea, prezenta pancreatitei acute a fost semnalata intre 0,14 si 1,3% din totalul necropsiilor. Se manifesta mai rar la copil, interesand in special adultii intre 30 si 70 ani, varsta medie raportata la numarul cazurilor fiind apreciata la 55 ani. In general, femeile sunt mai afectate intre 50 si 60 ani, iar barbatii intre 30 si 40 ani, raportul 3/2, dintre cele doua sexe, indicand frecventa mai crescuta in randul femeilor. Cateva statistici din literatura medicala romana incrimineaza litiaza biliara, ca fiind principalul factor predispozant pentru manifestarea pancratitei acute. De asemenea, este cel mai des mentionata in statisticile europene si ocupa pozitia secunda in statisticile americane dupa etilism. In raspandirea geografica a pancreatitei acute se constata suprapunerea acesteia cu litiaza biliara, evidentiindu-se inca o data rolul etiologic al acesteia din urma. Incidenta pancreatitei acute asociata cu litiaza biliara ajunge in unele regiuni pana la 70%, fiind apreciata in medie intre 40 si 45%. Riscul de afectare pancreatica este cu atat mai mare cu cat leziunile biliare sunt situate mai distal. In antecedentelor pacientilor cu pancreatita acuta, etilismul ocupa pozitia a 2-a, cu o frecventa ce oscileaza intre 11 si 70% in functie de zona geografica, apropiindu-se de valoarea maxima in SUA, Africa de Sud si Australia. Asupra pancreasului, alcoolul poate actiona prin declansarea dramei pancreatice, mai ales in intoxicatia acuta cu necroza hemoragica consecutiva, semnalata in 25% din cazuri, sau prin dezvoltarea unei fibroze pancreatice, de regula in cazurile cronice de consum. Patogeneza este influentata si de anumiti factori alergici, iar hiperparatiroidismulreprezinta, de asemenea, o conditie clinica optima, in care pancreatita acuta s-a semnalat de pana la 20 de ori mai frecvent decat in cazul populatiei generale. Frecventa cazurilor de pancreatita in hiperlipidemiile familiare primare sau in cele determinate de utilizarea contraceptivelor atribuie hiperlipemiei un rol important in etiologia bolii. De asemenea, s-a constatat frecventa pancreatitei acute prin asociere cufactori vasculari, precum infarctul miocardic, ateroscleroza sistemica, poliarterita nodoasa sau boala tromboembolica. Se admite ca pancreatita acuta reprezinta o necroza aseptica, potential suprainfectioasa, dand astfel o oarecare importanta factorilor infectiosi in etiologia bolii, prin faptul ca germenii pot invada glanda prin contiguitate, pe cale canaliculara, limfatica sau hematogena. Veninul scorpionului Tityus trinitatisdetermina cresterea concentratiei enzimatice din sucul pancreatic si hipertonia sfincterului Oddi, favorizand manifestarea pancreatitei acute, care poate fi declansata si de veninul de sarpe prin activarea complementului seric. O gama larga de medicamentesunt susceptibile sa conduca la manifestarea pancreatitei acute, iar printre acestea se numara cortizonicele, diureticele tiazidice, paracetamolul, meprobamatul, heroina, barbituricele, contraceptivele, izoniazida, anticoagulantele, salazopirina si imunosupresoarele. In 1-1,3% din totalitatea cateterismelor endoscopice de papila se obtine opacifiere parenchimatoasa cu risc crescut de pancreatita acuta consecutiva. In 1,7-3,4% din cazuri, pancreasul ramane divizat in perioada fetala, situatie ce in aproximativ jumatate din cazuri a evoluat cu pancreatita acuta, favorizata de calibrul disproportionat de mic al sistemului de canale care asigura drenajul sucului pancratic din portiunea mai voluminoasa a glandei. Un alt factor important il reprezinta obstructia canalelor pancreatice, declansarea pancreatitei acute fiind demonstrata experimental prin ligaturarea canalelor pancreatice secundare. Astfel, tumorile, unii paraziti, fibroza oddiana sau papilitele stenozante pot fi incriminate de determinarea pancreatitei acute prin obstructie. Din cadrul afectiunilor duodenale, stenoza duodenala, sindromul de ansa oarba si diverticulii juxtapapilari pot conduce la inmultirea rapida microbiana ce favorizeaza aparitia pancreatitei acute.

Pancreatita acuta posttraumatica se inregistreaza in 1-2% din totalitateatraumatismelor abdominale, care pot interesa pancreasul in mod nepenetrant, in cursul accidentelor rutiere, sau penetrant, prin impuscare sau injunghiere. Aceste traumatisme sunt responsabile de aparitia hematomului si a dilacerarii tesuturilor, care va determina prin extravazarea sucului pancreatic necroza in urmatoarele 16 ore. Sarcina poate fi considerata un factor etiologic, pancreatita acuta fiind manifestata de obicei in ultimul trimestru sau in primele 15 zile dupa nastere. In 17% din cazuri nou-nascutul este mort, iar exitusul pacientei survine in 24% din situatii. Factorul canalicular, consecutiv compresiunii exercitate de uterul gravid, litiaza biliara din sarcina, dar mai ales cresterea semnificativa a inhibitorilor enzimatici din pancreas si descresterea spontana a acestora dupa nastere sunt potentialii candidati responsabili de pancreatita acuta a gravidei. Diabetul zaharat, ce implica frecvent asocierea stazei veziculare cu litiaza biliara si hiperlipemia, nefropatiile si hipotermia, corelata in general cu o intoxicatie etilica sau medicamentoasa sunt de asemenea factori ce favorizeaza manifestarea pancreatitei acute. Pancreatita ereditata este rara, se transmite autosomal dominant si se manifesta sub forma unei pancreatite acute datorita existentei congenitale a unor stricturi pe canalul Wirsung. Tabloul clinic al pancreatitei acute evolueaza ascendent in primele 72 ore, dupa care se declina pentru ca in 7-8 zile sa se remita. Simptomul major al pancreatitei acute este reprezentat de durerea abdominala, in cazuri rare, 5%, fiind absenta sau minima. Apare rapid si atinge intensitatea maxima in 30 de minute pana la 6 ore, dupa care se mentine constanta, chiar si cateva zile, fara vreun semn de ameliorare. In unele cazuri, durerea este considerata o veritabila catastrofa abdominala, severitatea sa generand apatie, cianoza si soc. Sediul initial al durerii este in epigastru si regiunea periombilicala, cu iradieri, in 50% din situatii, transfixiant in spate si mai rar catre torace, umar sau flancuri. Frecvent, insa, poate fi resimtita si in unul din hipocondre, purtand denumirea caracteristica de durere "in bara". Ulterior, dupa cateva zile, poate migra catre abdomenul inferior, datorita necrozei grase locale induse de scurgerea sucului pancreatic. In timpul crizelor dureroase, pacientii sunt agitati, se afla in cautarea unei pozitii antalgice si respira superficial. Durerea poate fi intensificata in pozitie supina, iar in flexia trunchiului, in pozitie sezanda sau in flexia coloanei lombare in decubit lateral stang se constata o oarecare ameliorare. Varsaturile sunt prezente la 80% din pacienti, au caracter incoercibil, persista cel putin 24 de ore si nu calmeaza durerea. La examenul fizic se constata, distensia si sensibilitatea abdominala in regiunea epigastrica, uneori insotita de aparare musculara, care poate fi depasita prin palpare blanda. In 5% din totalul pancreatitelor acute necrotizante si hemoragice, apar echimoze la nivelul peretelui abdominal ca expresie a difuziunii exsudatului hemoragic din spatiul retroperitoneal. Astfel, se evidentiaza semnul Grey-Turner pe flancuri, si semnul Cullen in jurul ombilicului. Prezenta unei ascite pancreatice mici este semnalata in aproximativ 40% din pancreatitele acute hemoragice, iar dezvoltarea unei ascite voluminoase traduce de obicei constituirea unui pseudochist. La examinarea toracelui se identifica in 30% din cazuri un sindrom pleural sau atelectatic la baza hemitoracelui stang. De asemenea, anxietatea si transpiratiile sunt manifestari cunoscute in pancreatita acuta, la care se adauga febra moderata, intalnita relativ frecvent, intre 70 si 85%, care poate ascensiona in cateva ore pana la valoarea de 38. 5C. Daca febra persista sau reapare ulterior se ia in calcul o suprainfectie a zonelor necrotice. Pacientii cu pancreatita acuta se confrunta cu tahicardie, iar 20-40% dintre acestia au hipotensiune arteriala, in special posturala. Socul, semnalat in 3040% din cazuri, apare mai ales in formele severe de boala si este grevat de o rata crescuta de letalitate, iar icterul de tip obstructiv, se instaleaza in 10-20% din situatii si se datoreaza edemului capului pancreatic si compresiei coledocului intrapancreatic. Nodulii cutananti eritomatosi sunt rari, numai in 1% din cazuri, si apar datorita necrozei grase subcutanate. Sunt durerosi, similari cu cei din eritemul nodos si pot fi evidentiati atat in pancreatita cronica cat si in cancerul de pancreas, sub denumirea de paniculita lobulara asociata cu afectiuni pancreatice. Aceasta se poate asocia uneori cu artrita la glezne, genunchi, coate, degete, datorita necrozei subcutantate din vecintatea sinovialei articulare. Pseudochistul, supuratia pancreatica si epiploita pseudotumorala sunt cele mai frecvente complicatii. In situatii mai rare, pancreatita acuta se poate complica cu hemoragie digestiva, fistule pancreatice, perforatia ulceratiilor digestive, diabet zaharat, insuficienta respiratorie, insuficienta renala acuta,

tulburari ale hemostazei, tulburari cardiovasculare, encefalopatie pancreatica. Prognosticul este rezervat, in formularea sa tinandu-se cont de varsta, forma anatomoclinica evolutiva, etiologie, afectiuni preexistente, complicatii sau raspunsul la tratament. In pancreatita edematoasa, rata de mortalitate variaza intre 3 si 7%, in formele hemoragice moderate este de aproximativ 10%, iar in cazurile severe poate atinge valoarea de 50%. Formele necrozante totale sau subtotale conduc la exitus in 100% din cazuri. De asemenea, prognostic nefavorabil au si pancreatitele acute alcoolice, secundare corticoterapiei si postoperatorii, unde rata de mortalitate este de 40-60%. In schimb, cele de origine biliara evolueaza letal doar in 7% din cazuri. Complicatiile agraveaza evolutia bolii si implicit prognosticul, care este, de asemenea, nefavorabil, in conditii de varsta inaintata, diabet, obezitate, nefropatii cronice sau sarcina. Exitusul survine, deseori, in prima saptamana de boala si se datoreaza socului sau intensitatii durerii, iar tardiv cauzele principale sunt dereglarile metabolice si complicatiile. Forme clinice ale pancreatitei acute Pancreatita edematoasa reprezinta o forma benigna, caracterizata prin hipertrofia glandei. Manifestarile clinice sunt de o severitate minima, cu evolutie spre vindecare in doar 3-4 zile, timp in care poate trece frecvent neobservata. In forma nedureroasa, intalnita doar in 5% din cazuri, pacientii prezinta ileus paralitic si ocazional o masa tumorala localizata la nivelul mezogastrului si hipocondrului stang. Cu toate ca durerea absenteaza, evolutia acestei forme de boala este grevata de un prognostic nefavorabil. Tabloul clinic din forma supraacuta de pancreatita este dominat de soc si stare toxemica, exitusul survenind in majoritatea situatiilor. Pancreatita acuta recidivanta se caracterizeaza prin manifestarea repetata a crizelor pancreatice la anumite intervale de timp in care starea organului se prezinta aparent normala. Intre 6 si 20,5% din totalitatea pancreatitelor acute survin postoperator, riscul crescut fiind in cazul interventiilor pe pancreas, cai biliare si gastro-duoden, mai ales cand se produc traumatisme directe asupra pancreasului. Mai rar, interventiile la distanta, pe prostata sau vezica urinara, dupa fracturi craniene sau ale membrelor, dupa electrocutare, tiroidectomie, mastoidectomie sau suprarenalectomie pot induce pancreatita acuta pe cale neuroreflexa. In transplantul de rinichi, pancreatita acuta are o frecventa de 3% si este grevata de o rata de mortalitate de pana la 70%, in patogeneza afectiunii concurand si medicamentele cu care sunt tratati pacientii. Durerile in epigastru, vomismele si balonarile sunt frecvent intalnite dupa operatii, iar pentru certitudinea diagnosticului de pancreatita se impune analiza lipazei si amilazei din sange. Pancreatita postoperatorie poate evolua benign, sub forma edematoasa, sau mai sever, grevata de o letalitate importanta, datorita complicatiilor respiratorii si renale care pot aparea. Inflamatia acuta a pancreasului a fost semnalata si in oreion, scarlatina, febra tifoidia, tifos exantematic, hepatita endemica, pneumonie, boala reumatismala acuta. Pancreatita cronica Reprezinta inflamatia pancreasului asociata cu fibroza, de caracter stabil si evolutiv, ce favorizeaza atrofierea progresiva a tesutului glandular concomitent cu pierderea treptata a functiilor pancreatice. Conform unor statistici, incidenta pancreatitei cronice este de 3,5 - 4 / 100.000 de locuitori, predominant intalnita la sexul masculin. Varsta medie de debut este intre 33 si 38 ani, in Romania, la barbati apare intre 40 si 50 ani, iar la femei intre 34 si 42 ani. Raspandirea geografica urmareste interventia factorilor etiologici majori, etilismul si malnutritia. Etilismul este principala cauza a pancreatitei cronice, care raspunde in unele regiuni de pana la 70% din cazurile de pancreatita cronica. Se considera ca persoanele devin afectate daca vor consuma zilnic, timp de 6-12 ani, o cantitate minima de 140-175g de alcool. De asemenea, au fost identificate cazuri cand consumatori de lunga durata, de peste 10 ani, a unor cantitati mai mici de alcool au dobandit pancreatita cronica. Totusi nu este obligatoriu ca alcoolicii cronici sa dezvolte panceatita cronica, fapt ce presupune interventia altor factori, precum cel alimentar. Se contureaza astfel, cel de-al doilea factor etiologic important, si anume malnutritia, incriminta mai ales in statele slab dezvoltate. Cea mai cunoscuta forma de cauza nutritionala este pancreatita tropicala, in care se constata aportul deficitar sever de proteine, asociat unui factor ereditar si ingestiei de produsi toxici, continuti de unele plante utilizate in scop alimentar.

Pancreatita cronica poate aparea si pe fondul hiperparatiroidismului, in care mutatiile de calciu favorizeaza formarea calculior pancreatici, care vor obstructiona sistemul canalicul, iar in hiperlipoproteinemii, dobandirea bolii este avantajata de cresterea concentratiilor de proteine din sucul pancreatic, care va determina precipitarea acestora si formarea dopurilor proteice. In Romania, in etiologia pancreatitei cronice intervin si afectiunile hepatice cronice, asociate etilismului, in 54% din cazuri, cu lipoproteinemie, in 34% sau cu ulcer gastroduodenal in 10% din cazuri. Tabloul clinic al pancreatitelor cronice este dominat de durere, prezenta in aproximativ 80-90% din cazuri. Poate avea caracter permanent sau intermitent, in accese sau cu exacerbari postalimentare, motiv pentru care, de teama durerii, persoanele afectate tin dieta, care le poate accentua scaderea ponderala. Durerea se localizeaza in epigastru cu iradieri catre unul din hipocondre, in functie de topografia leziunilor. Astfel, daca leziunea se gaseste la nivelul capului pancreatic apare durerea in regiunea ombilicala, in jumatatea dreapta a epigastrului si in hipocondrul drept, iar in cazul leziunilor cozii, durerea se resimte in jumatatea stanga a epigastrului si in hipocondrul stang. Frecvent apar si iradieri catre posterior, in regiunea corespunzatoare vertebrelor T10 si T12 si interscapular. Durerea se intensifica in accese, care pot dura pana la 2-3 zile. Periodicitatea acestora se poate scurta progresiv, crizele devenind persistente, sau se pot diminua in intensitate odata cu instalarea fibrozei. Abuzul de alcool sau mesele consistente in grasimi pot declansa crizele dureroase, care sunt precedate de obicei de greturi si varsaturi. Pentru a calma durerea, pacientii sunt in cautarea pozitiilor antalgice si recurg la analgezice, in doze crescande care ii pun in pericol de intoxicare. Slabirea ponderala apare lent, urmarind evolutia bolii, frecventa crizelor si perioadele de acalmie. In medie se inregistreaza, o scadere ponderala de 10-15kg in 1-2 ani. De asemenea, diabetul este prezent la majoritatea persoanelor afectate ca expresie a diminuarii tolerantei la glucoza, iar in aproximativ 75% din cazuri s-au raportat greturi, varsaturi si balonari. In faze mai avansate apar tulburarile de malabsorbtie, manifestate, in general, prin scaune steatoreice, prezente in 33% din cazuri. Icterul poate sugera pancreatita cronica, daca evolueaza regresiv, dupa un puseu dureros abdominal neacompaniat de frison si febra. La examenul fizic se constata sensibilitatea abdominala la nivelul hipocondrului stang, prin palpare profunda, iar in 33% din cazuri se percepe o masa tumorala care traduce un pseudochist. Pancreatitele cronice, in special cele dureroase, altereaza nutritia pacientului si antreneaza implicatii psihice si sociale majore, datorita caracterului incoercibil spre care acestea evolueaza. In ordinea frecventei, complicatiile pancreatiei cronice sunt chistele si pseudochistele pancreatice, supuratiile pancreatice, diabetul zaharat, hipoglicemia, hemoragiile digestive, ascita recurenta, stenoza colonului transvers si fibroza retroperitoneala. In general, orice pancreatita cronica ajunsa in stadii avansate are o finalitate tragica. Prognosticul este influentat de severitatea complicatiilor si forma clinica in care evolueaza boala, avand un caracter nefavorabil mai ales in pancreatitele recurente si calcifiante. Forme clinice ale pancreatitei cronice Pancreatita cronica dureroasa nu pare a fi corelata cu abuzul de alcool, apare la varste mai inaintate si este repartizata aproximativ egal pe sexe. Evolueaza progresiv cu dureri intense si permanente, ajunge rapid la casexie si poate avea un sfarsit letal. Pancreatita cronica recurenta se traduce prin manifestarea repetata a acceselor dureroase, similare celor din pacreatita acuta. Intre episoadele acute se intregistreaza perioade de relativa remisiune, cu disconfort epigastric, accentuat dupa consumul de alcool sau postalimentar, ceea ce conduce la abordarea unor diete necorespunzatoare si scadere ponderala progresiva. In fazele tardive, se instaleaza diabetul, malabsorbia cu steatoree si calcificarea pancreasului, iar uneori pot sa apara hemoragii digestive. Pancreatita cronica nedureroasa este o forma clinica mai dificil de diagnosticat, se manifesta in special la persoanele cu varsta inaintata, cu slabire ponderala progresiva, steatoree si uneori diabet. Pancreatita cronica calcifianta este expresia calcifierilor parenchimatoase, apare in 25-50% din totalul pancreatitelor cronice, de regula in jurul varstei de 40 ani, frecvent prin asociere cu ciroza hepatica. Tabloul clinic este dominat de durere, insuficineta pancreatica, manifestata prin steatoree si diabet, si mai rar, icter prelungit, hemoragie digestiva superioara, tumora abdominala, obstructie piloro-duodenala.

Cancerul pancreatic Este reprezentat in peste 90% din cazuri de un adenocarcinom ductal, iar in rest tumorile au punctul de plecare de la nivelul componentelor insulo-celulare. Incidenta cancerului pancreatic este apreciata la 1112 / 100.000 locuitori, predomina in mediul urban, mai frecvent de 1,5-2 ori la barbati. 80% din cancere sunt diagnosticate intre 60 si 80 ani, rareori fiind intalnite inainte de 50 ani. Datorita faptului ca patogeneza cancerului pancreatic ramane inca neelucidata, conditiile implicate in etiologia acestuia sunt considerate drept potentiali factori de risc. Singura legatura demonstrata a fost cea cu fumatul, aproximativ 30% din totalul cancerelor pancreatice fiind atribuite acestui factor. In raport cu nefumatorii, cancerul pancretic este de 2,5 ori mai frecvent intalnit la persoanele care fumeaza intre 20 si 30 tigari / zi, riscul crescand de pana la 5 ori pentru cei care fumeaza peste 40 de tigari / zi. In cazul renuntarii la fumat, incidenta scade pana la nivelul corespunzator al nefumatorilor dupa cel putin 10 ani. Pancreatita cronica este asociata cu risc crescut de cancer pancreatic, din aceasta categorie facand parte si diabetul zaharat, etilismul sau consumul de cafea. Alimentatia vegetariana pare a exercita o actiune protectoare asupra pancreasului, spre deosebire de excesul de grasimi, carne, proteine animale, oua si lapte, care expune consumatorul la un risc crescut de cancer pancreatic. Din totalitatea cancerelor pancreatice, 70% sunt localizate la nivelul capului pancreasului, 20% la nivelul corpului pancreatic si doar 10% la nivelul cozii. In momentul diagnosticului, 90% dintre pacienti acuza scadere ponderala, durere abdominala, iar cancerul se afla deja in faza de invazie ganglionara si metastatica. Durerea survine in aproximativ 75% din totalul cancerelor de cap pancreatic si in 90% din cancerele de corp si coada. Se localizeaza in epigastru si iradiaza in unul din hipocondre in functie de sediul carcinomului. Este descrisa ca o durere surda, dezagreabila, progresiva, cu intensitate crescanda in decubit dorsal si noaptea, cand poate trezi pacientul din somn. Durerea se poate amelioara in pozitie sezanda, uneori in decubit lateral sau in pozitie genupectorala, iar agravarea sa este determinata de ingestia de alimente. Scaderea ponderala cu peste 10% din greutatea corporala survine la 90-100% dintre pacienti si este pusa pe seama anorexiei, insotita uneori cu o oarecare aversiune fata de carne. Gustul metalic contribuie la pierderea apetitului, pacientii alimentandu-se ulterior doar conform unui automatism, la orele obisnuite de masa. Scaderea ponderala este potentata de malabsorbtia, manifestata in 75% din cazuri fata de grasimi si in 50% din cazuri fata de proteine. Constipatia, datorita ingestiei defectuoase de alimente, greata si varsaturile, prezente in 33% din cazuri, sunt alte simptome ale cancerului pancreatic ce participa la scaderea in greutate. Diareea si scaunele steatoreice sunt semnalate in fazele tardive. Icterul este prezent in 80% din totalul cancerelor de cap pancreatic, survine precoce si este de tip obstructiv, datorat compresiei exercitate asupra coledocului de catre tumora sau invazia tesutului tumoral. Se instaleaza lent si progresiv, colorand urina si decolorand fecale. Pruritul este constatat frecvent, iar starile febrile sunt ocazionale. In cancerele corpului si cozii pancreatice, icterul se manifesta doar in 10% din cazuri si reprezinta un semn tardiv, cauzat de compresia adenopatiei din hilul ficatului sau metastazelor hepatice. Diabetul este rareori notificat, insa se constata, variabil intre 6 si 50% din cazuri, o toleranta diminuata la glucoza. Hepatomegalia insoteste aproximativ 80% din cancerele de cap pancreatic si 33% din cancerele de corp si coada, datorandu-se de obicei metastazelor, care pot determina chiar triplarea volumului ficatului. Splenomegalia este secundara invaziei canceroase catre vena splenica, iar ascita, prezenta in 1520% din cazuri, se datoreaza ocluziei canceroase a venei porte sau metastazelor periteoneale si poate fi acompaniata de edeme periferice. O masa tumorala dura este palpabila in 13% din cancerele capului pancreatic si in 23% din cancerele de corp si coada, iar daca se invecineaza direct cu aorta, tumora se poate evidentia similar unei mase pulsatile. Aproximativ 33% din subiectii cu cancer al cozii pancreatice se confrunta cu labilitate emotionala, iar unii dintre acestia sufera tulburari de personalitate. Destul de frecvent se intalneste depresia, potentata de presimtirea unei afectiuni foarte grave. Tardiv apare semnul Trousseau, corespunzator unei faze metastatice, inoperabile, si hemoragia digestiva, manifestata prin hematemeza sau melena. Se remarca si sindromul anemic, consecutiv deficitului nutritiv si pierderii

oculte de sange, iar in rare cazuri apar paniculita, poliartralgia, artrita. Dupa diagnosticare, supravietuirea medie, in lipsa rezectiei este cuprinsa intre 3 si 8 luni. Conform unor statistici, la nivel global doar 10-15% din totalul cancerelor sunt operabile, cu mentiunea ca doar tumorile capului pancreatic pot fi rezecate, din care doar 10% din pacienti reusesc sa supravietuiasca cel putin 5 ani. Tumorile pancreasului endocrin Au ca punct de plecare orice tip celular al insulelor pancreatice si se traduc clinic prin consecintele organice sau metabolice ale secretiilor hormonale pe care le produc. Gastrinomul are ca punct de plecare celulele G insulare, secretoare de gastrina. Sta la baza sindromului Zollinger-Ellison, care in 60% din cazuri se datoreaza unei forme maligne de gastrinom. Acest sindrom se caracterizeaza prin hiperaciditate masiva, ulcere peptice grave in 66% din cazuri, din care 75% se localizeaza la nivelul gastroduodenului, iar in rest se intalnesc pe esofagul inferior sau jejun, si diaree cu steatoree, in 33% din cazuri, datorita pH-ului acid din jejunul proximal ce favorizeaza inactivarea lipazei si precipitarea acizilor biliari. Gastrinomul se manignizeaza in 40-66% din cazuri, iar pe plan clinic, simptomele apar intre 30 si 60 ani. Se localizeaza frecvent in capul pancreasului si se poate prezenta in dimensiuni de la 2 mm pana la 20 cm. Evolutia sa lenta poate fi depasita in agresivitate de potentialele metastaze ale acestuia, din ficat, ganglioni limfatici regionali, piele, peritoneu, mediastin sau oase. In 10% din cazuri coexista o hiperplazie a celulelor insulare, iar in aproximativ 20-25% se asociaza cu sindromul Wermer. Rata de supravietuire cu gastrinom la 10 ani este de numai 25%. Insulinomul are ca punct plecare celulele B, secretoare de insulina. De obicei, in 80% din cazuri, tumora masoara pana in 2 cm si este solitara. 90% din cazuri raman benigne, in rest devine maligna cu posibilitate de mestazare ganglionara si hepatica. Unele statistici apreciaza incidenta insulomului la 1 nou caz / 250.000 locuitori, anual. Pe scara varstei, frecventa crescuta este evidentiata intre 40 si 60 ani, iar intre sexe se remarca predominanta feminina. Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom hipoglicemic, care se manifesta precoce si de regula intens. In edificarea diagnosticului se iau in calcul manifestarile neuropsihice ale hipoglicemiei acute, precum cefalee, dificultate si lentoare in exprimare, slabire musculara, tulburari vizuale, convulsii, confuzie. De asemenea, catecolaminele eliberate secundar hipoglicemiei determina tulburari adrenergice, cu lipotimii, tremor, transpiratie, paloare, artimii cardiace, iritabilitate nervoasa. Simptomele sunt accentuate de efort, consum de alcool, dieta necorespunzatoare, iar in unele situatii, afectarea psihica progreseaza pana la stadiul de coma si chiar moarte. In 10% din cazuri, insulomul evolueaza odata cu sindromul Wermer. Vindecarea prin indepartarea chirurgicala a tumorii se apropie de 90%. Vipomul are ca punct de plecare celulele D1 insulare, secretoare de peptid vasoactiv intestinal, responsabil de sindromul Verner-Morrison. In mai mult jumatate din cazuri, vipomul se prezinta in dimensiuni mari si deja metastazat la momentul diagnosticului. Intereseaza cu predilectie corpul sau coada pancreasului, iar in 20% din cazuri se asociaza cu hiperplazia celulelor insulare. Tabloul clinic este dominat de diaree apoasa severa cu eliminari ce pot ajunge pana la 10 L / 24h. Astfel, apar deshidratarea si hipokaliemia importanta, ce determina fatigabilitatea musculara, greata si chiar insuficienta renala cu exitus. De asemenea, au mai fost semnalate tulburari de tip diabetic, hipercalcemie, anaclorhidrie si eruptii de tip flush. Exereza chirurgicala a tumorii este urmata de vindecare in 50% din cazuri. Glucagonomul are punct de plecare celulele insulare A, secretoare de glucagon. Este o tumora rar intalnita, predominanta la sexul feminin, evolueaza solitar, in dimensiuni mari si este deja metastazata in aproximativ 80% din cazuri la momentul diagnosticului. Evolueaza lent, malignizandu-se in peste 75% din cazuri. Pe plan clinic debuteaza frecvent in jurul varstei de 50 ani, si poate aparea in asociere cu sindromul Wermer. Tabloul clinic include diabet zaharat moderat, eritem pemfidoid necrolitic migrator, stomatita, vulvovaginita, anemie, bilant ponderal negativ. Prin rezectia tumorii, simptomele dispar doar in 33% din cazuri. Somatostatinomul are punct de plecare celulele D, secretoare de somatostatina. Se malignizeaza in 70% din cazuri, iar la momentul diagnosticului se prezinta deja in stadiul metastatic. Tulburarile care apar in urma dezvoltarii somatostatinomului sunt rezultatul hipersecretiei de somatostatina si ale efectelor sale

inhibitoare. Astfel, se constata, anorexie cu slabire ponderala, litiaza biliara, hipoinsulinemie, hipoglucagonemie si hipoglicemie endogena. Tratamentul curativ nu este intotdeauna posibil, pe langa rezectia chirurgicala si chimioterapia impunandu-se si anumite masuri corective pentru deficientele nutritionale survenite. Carcinoidul este constituit din celule argentafine si se manifesta clinic prin sindromul carcinoid, care include flush, asociat in 75% din cazuri cu diaree, in 50% cu dureri colicative si in 25% cu accese astmoide. Anomalii congenitale ale pancreasului Aplazia si hipoplazia Absenta congenitala totala a pancreasului este foarte rara si deseori asociata cu alte malformatii severe. Daca exista compatibilitatea cu viata, principalele simptome clinice sunt steatoreea si diabetul zaharat. Mai frecvent a fost descrisa hipoplazia glandei cu aplazia pancreasului ventral sau dorsal. Pancreasul inelar In pancreasul inelar un inel de tesut pancreatic, derivat din mugurele ventral al glandei, circumscrie duodenul descendent sau, in cazuri mai rare, flexura duodenala superioara. Incidenta acestei anomalii a fost apreciata la 1/20.000 de indivizi, predominant intalnita la sexul masculin. Pancreasul inelar se asociza in 40% din cazuri cu stenoza duodenala si atrezie. La o treime din cazuri apar semne de obstructie duodenala in prima saptamana de viata, recunoscute ulterior la jumatate din subiecti in decursul primului an. La restul persoanelor, anomalia evolueaza asimpatomatic, pana in perioada adolescentei cand pot aparea durerea abdominala, greata si varsaturile. Totusi, exista cazuri cand simptomele continua sa nu se manifeste, iar afectiunea ramane nediagnosticata. Pancreasul ectopic De obicei, apare la nivelul stomacului sau duodenului, insa au fost semnalate cazuri cand tesutul pancreatic s-a dezvoltat in jejun, ileon, diverticulul Meckel, colon, apendice, vezica biliara, ficat, splina. Este rareori simptomatic, manifestandu-se clinic in functie de sediul in care se dezvolta. Astfel, poate determina obstructie pilorica, ulceratii gastroduodenale, apendicita, hemoragii. Chisturile congenitale ale pancreasului Sunt intalnite extrem de rar, pot fi solitare sau multiple, si apar, de regula, prin asociere cu bolile polichistice ale rinichiului si ficatului sau cu unele afectiuni ale sistemului nervos central, precum sindromul von Hippel-Lindau. Evaluare Diagnostic Recunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice intampina dificultati, datorita simptomatologiei nespecifice a acestora, care poate simula tabloul clinic unei alte entitati patologice, mai ales din sfera digestiva. Acest aspect este intarit atat de localizarea profunda abdominala a glandei, ce determina ca palparea directa a acesteia sa reprezinte doar un privilegiu chirurgical, cat si de situatia sa anatomica la confluenta hepato-bilio-duodenala, ceea ce influenteaza pancreatopatiile sa imprumute manifestari clinice caracteristice organelor vecine respective. Astfel, s-a dezvoltat o metodologie complexa pentru explorarea functionala si morfologica a pancreasului, cu scopul de a furniza datele necesare diagnosticului si de a exclude, in acelasi timp, potentialele suferinte ale organelor din vecinatate luate in calcul inainte de definitivarea diagnosticului. Interogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea simptomelor ce permit orientarea diagnosticului, oferind, de asemenea, si informatii despre dieta pacientului, existenta intoxicatiei alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In examenul fizic se poate recurge la palpatie si auscultatie, insa simptomele descoperite prin intermediul acestor metode nu sunt patognomonice, amplificand doar, intr-o oarecare masura, orientarea diagnosticului catre o afectiune pancreatica. Metodele imagistice, precumpancreatocolangiografia retrograda endoscopica, radiografia abdominala pe gol,tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ecografia sau ecografia endoscopica, sunt utile in identificarea maselor tumorale, leziunilor, chisturilor, calculilor, edemelor sau a altor procese patologice care pot modifica aspectul pancreasului sau sistemului canalicular. De asemenea, acestea pot oferi informatii valoroase despre unele complicatii care apar la nivelul structurilor din vecinatatea

pancreasului. Sucul pancreatic poate fi recoltat prin aspiratie din duoden sau prin cateterizarea papilei.Testele functionale, care presupun prelevarea de suc pancreatic, a unor probe de sange, urina sau coprologice, urmaresc sa determine daca pancreasul functioneaza sau nu la la parametri normali. Deoarece afectiunile pancreasului se asociaza cu diferite forme de malnutritie, solicitarea anumitor teste, pentru determinarea albuminelor, prealbuminelor, vitaminelor liposolubile, vitaminei B12 si antioxidantilor, precum seleniul, zincul, glutationul si calciul, pot fi utile in evaluarea alimentatiei pacientului. Proceduri Rezectia Whipple - presupune rezectia stomacului distal, vezicii biliare, caii biliare principale, capului pancreatic, duodenului, jejunului proximal si limfaticelor regionale. Rezectia Transverso - Longmire - este o varianta a rezectie Whipple, efectuata insa cu prezervarea pilorului. Procedura Beger - extirparea capului pancreasului cu prezervarea duodenului. Procedura Frey - extirparea capului pancreasului in portiunea anterioara, cu prezervarea unei lame posterioare de parenchim pancreatic. Pancreatectomie subtotala - extirparea pancreasului cu prezervarea unei lame de tesut pancreatic la nivelul ansei duodenale. Pancreatectomie totala - extirparea chirurgicala a pancreasului. Transplant de pancreas - implantarea unui pancreas sanatos morfofunctional in locul pancreasului explantat.

Rinichii
Sistemul renal SECTIUNI: Rinichii Ureterele Uretra la barbat Vezica urinara Uretra la femeie Sistemul renal este alcatuit din rinichi si uretere (organe pereche) , vezica urinara si uretra (organe nepereche) .Rolul acestuia este de a mentine homeostazia mediului intern prin existenta unor procese fiziologice complexe de filtrare, absorbtie (activa si pasiva) si secretie. In urma acestor procese se formeaza urina prin intermediul careia sunt eliminati produsii reziduali ai metabolismului. Urina formata la nivel renal trece si prin uretere si ajunge la vezica urinara unde stationeaza pentru perioade scurte de timp, dupa care este eliminata prin uretra. Rinichii produc in medie pe minut aproximativ 125 ml de filtrat plasmatic. Din acestia 124 sunt reabsorbiti, iar 1 ml este eliminat prin urina. Diureza reprezinta cantitatea de urina excretata de rinichi in cursul unei zile si are o valoare de aproximativ 1500 ml. Un alt rol al rinichilor este in mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si la reglarea tensiunii arteriale (prin intermediul reninei) . De asemenea, rinichii secreta eritropoetina care este factor de crestere care stimuleaza eritropoeza si hidroxileaza prohormonul steroidian precursor in forma activa a vitaminei D3. Anatomia si structura aparatului renal: 1. Rinichii Prezinta o margine concava catre medial (hilul renal unde se gasesc nervii, vasele sanguine, limfatice si ureterul) si o fata laterala convexa. Sunt localizati retroperitoneal, intinzandu-se aproximativ intre vertebrele T2-L3. Rinichiul stang este pozitionat de obicei superior de cel drept.

Bazinetul renal este portiunea superioara dilatata a ureterului alcatuita din trei calice mari, fiecare din acestia ramificandu-se in mai multe calice mici. Rinichiului i se descriu: - corticala renala situata la exterior - medulara renala la interior (contine piramide Malpighi si piramide Ferrein care patrund in corticala renala) . Rinichiul are aproximativ 1-4 milioane de nefroni. Nefronul este considerat a fi unitatea morfofunctionala a rinichiului. Nefronul este alcatuit din: -corpuscul renal -tub contort proximal - ansa Henle -tub contort distal - tubi colectori -ducte papilare Se diferentiaza nefroni: - corticali (80-85%) cu ansa Henle scurta si corpusculul renal in corticala externa - juxtamedulari (15-20%) : ansa Henle este foarte lunga iar corpusculul renal se afla in corticala profunda Glomerulii renali filtreaza intr-o singura zi o cantitate de patru ori mai mare decat toata apa din organism, de 15 ori mai mult decat lichidele extracelulare si de 60 de ori mai mult decat volumul plasmatic. 2. Ureterele Sunt doua la numar, au aspect tubular, o lungime de aproximativ 10-12 cm lungime. Sunt situate retroperitoneal, intre pelvisul renal si vezica urinara in care intra pe peretele posterior, oblic prin intermediul unei valve fiziologice. Trecerea urini in vezica urinara se face in jeturi intermitente odata cu undele de contractie. 3. Vezica urinara Este organ musculo-cavitar, cu mare plasticitate al carui principal rol este de a depozita urina. Aceasta este alcatuita din corp si col. 4. Uretra Este un conduct musculo-membranos care are ca rol principal transportul urinii din vezica urinara catre exterior. Exista o diferentiere pe sexe: la femeie uretra are rol strict urinar pe cand la barbat aceasta asigura si transportul spermei. Uretra masculina este mai lunga si prezinta patru segemente: prostatic, membranos, bulbar si penian. Mucoasa din structura uretrei, in special a celei peniene, prezinta glande Littre (glande mucoase care se deschid la suprafata epiteliului mucoasei uretrale) . Uretra feminina este mai scurta (4-5 cm) . In portiunea mijlocie a acesteia exista un sfincteruretral extern aflat sub control voluntar. Patologii asociate sistemului urinar: 1. Tulburari de mictiune -polakiuria (cresterea numarului mictiunilor) . Printre cele mai frecvente cauze : cistita acuta/ tuberculoasa, calculi vezicali, adenom de prostata, compresia vezicala -disuria (dificultatea actului mictional) . Exista disurie initiala (in adenom de prostata, carcinom de prostata), terminala (cistite, calculi vezicali) si totala (in mielita, uretrita, lueconevraxita) . -mictiune dureroasa (durere si usturime la urinat) provocata de aceleasi cauze ca si in cazul disuriei. - retentie urinara (incapacitatea vezicii urinare de a elimina urina) . Poate fi completa sau incompleta, de tip acut sau cronic. - incontinenta urinara (pierderea functiei de rezervor a vezicii urinare) . Poate fi falsa (bolnavii cu retentie) sau adevarata (afectiuni medulare S3-S5 sau dupa interventii chirurgicale la nivelul prostatei. -eurezis (pierdere involuntara de urina) la copii cu spina bifida - mictiune imperioasa (nevoia urgenta de a urina imediat dupa instalarea senzatiei de mictiune) .

Tenesmele vezicale apar in cistite, afectiuni uretra posterioara si sunt mictiuni imperioase, dureroase si ineficiente. - mictiune rara (1-2 mictiuni pe parcursul unei zile. Apare cu oligurie in IRA si glomerulonefrita acuta. Cu diureza normala apare in megavezica congenitala sau dobandita 2. Tulburari de diureza - poliuria (cresterea diurezei peste 2 L pe parcursul a 24 ore) . Aceasta poate fi fiziologica/ patologica, tranzitorie/permanenta. Cauzele pot fi renale sau extrarenale - oligouria (diureza are valori de 500-800 ml/24 ore) . Poate fi fiziologica (reducere marcata a aportului de apa, transpiratii excesive) sau patologica de cauza prerenala (scadere filtrat glomerular ca reactie la hipotensiune sau soc hipovolemic) sau renala (glomerulonefrita acuta, insuficienta renala cronica) . -anuria (scadere diureza sub 300 ml/24 ore) . Este mereu patologica, poate fi reversibila (insuficienta renala acuta) sau ireversibila (stadiu final insuficienta renala cronica) . Cauze: functionale (hipovolemie, hipotensiune arteriala, acidoza) sau organice (glomerulonefrite, nefropatii) . -oligoanuria (diureza intre 500-300 ml/24 ore) . - nicturia (diureza nocturna e egala/ o depaseste pe cea diurna, fiziologic volumul diurezei nocturna reprezinta o patrime din cel al diurezei diurne. ) Cauze: insuficienta renala cronica compensata, insuficienta cardiaca dreapta sau globala, ciroza hepatica decompensata. - opsiuria (eliminarea urinei intarziat fata de momentul ingestiei de lichide) . In mod normal lichidele sunt eliminate in decursul a patru ore de la ingestie. Cauze: ciroza decompensata, hiperestrogenism. 3. Edemul renal nefrititc (in glomerulonefrita acuta) sau nefrotic (prin scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei) . 4. Hematuria (urina cu sange provenit din tractul urinar situat superior de uretra anterioara) . Poate fi microscopica sau macroscopica. Cauze: boli hematologice, de colagen, sau cauze renale (glomerulonefrita acuta/ cronica acutizata, tumori renale, guta, tuberculoza renala, litiaza) . 5. Piuria si leucocituria (puroi in urina) . Poate fi microscopica (cel mai frecvent) dar si macroscopica. Cauze: neoplasm, tuberculoza renala, nefrita interstitiala, cistita, uretrita s. a. 6. Chiluria (limfa in urina) 7. Lipuria (lipide in urina) 8. Pneumaturia (gaze in urina) 9. Proteinuria (glomerulara, tubulara, de flux) Sindroame renale: 1. Sindrom nefritic acuta 2. Sindrom nefritic cronic 3. Sindrom nefrotic 4. Sindromul nefropatiilor interstitiale 5. Sindroame tubulare 6. Sindroame renale vasculare 7. Litiaza reno-urinara 8. Insuficienta renala acuta 9. Insuficienta renala cronica Rinichii sunt situati retroperitoneal, intre vertebrele T12-L3, au o lungime de aproximativ 11 cm, latime de 6 cm si o grosime de 3 cm. Principalele functii ale acestora sunt: - excretia majoritatii produsilor de catabolism, substante straine precum medicamente sau coloranti. - mentin constant volumul si compozitia lichidelor extracelulare prin control: hidro-electrolitic, al osmolaritatii si echilibrului acidobazic. - rol endocrin: prin secretia de renina, eritrogenina, 1,25 dihidroxicol- calciferol, prostaglandine.

- reglarea tensiunii arteriale si a volemiei - producerea urinii Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Rinichii sunt situati paravertebral, anterior de muschiul patrat lombar, medial de splina (stanga) si de ficat (dreapta), posterior de intestinul gros (stanga) si vena cava inferioara (dreapta). Lateral de rinichi se afla peritoneul parietal, iar posterior coastele. Anatomie / structura Rinichiul prezinta la exterior capsula renala (membrana transparenta care indeplineste rolul de a mentine forma rinichilor), capsula adipoasa (cu rol in protectia impotriva traumatismelor) si fascia renala (un tesut conjunctiv dens semiordonat). Aspectul macroscopic al rinichiului: Rinichiul prezinta in sectiune frontala urmatoarele regiuni: - corticala: prezinta cortex cortici, labirint cortical si coloane corticale Bertin - medulara: contine piramide Malpighi, ducte Belinni, aria cribrosa a papilei renale, piramide Ferrein. - sinusul renal Vascularizatia rinichilor E realizata de artera renala, artere segmentare, artere interlobare artere arcuate, artere interlobulare, arteriole interlobulare, arteriole aferente, capilare glomerulara, arteriole eferente, capilare peritubulare +/vasa recta, vene interlobulare, vene arcuate, vene interlobare, vene segmentare si in final sangele pleaca prin vena renala. Vascularizatia nefronului: capilare peritubulare, arteriola aferenta, arteriola eferenta, vasa recta. Aspectul microscopic al rinichiului: - tubul urinifer: este unitatea functionala a rinichiului care contine nefronul si ductele colectoare. Intr-un rinichi sunt aproximativ 1 milion de tubi uriniferi. Este localizat in corticala si medulara. - corpusculi renali (contin glomerulii) - razele medulare (tub contort proximal, tub contort distal si tub colector) - papila renala - calice minore - urter (uroteliul) Nefronul este unitatea parenchimatoasa a rinichiului. Acesta contine: Corpuscul renal Malpighi (tub contort proximal, ansa Henlse, tub contort distal rezultand tubii uriniferi). I se descriu: capsula de invelis si componenta vasculara. De asemenea are un pol vascular si un pol urinar. Capsula de invelis este numita capsula Bowman si contine o foita parietala, un spatiu urinar si o foita viscerala. Foita parietala este alcatuita din epiteliu pavimentos si lamina bazala cu fibre de reticulina iar foita viscerala contine podocite, care sunt celule epiteliale modificate. Nefronii sunt: - corticali (80-85%): corpusculul renal este in corticala externa iar ansa Henle este scurta - juxtamedulari (15-20%): corpusculul renal este in corticala profunda si ansa Henle este foarte lunga. Componenta vasculara a corpusculului renal: - arteriola aferenta - glomerul renal - arteriola eferenta Glomerulii renali au capacitatea de a filtra: - de patru ori mai mult decat toata apa din organism - de 15 ori mai mult decat lichidele extracelulare - de 60 de ori mai mult decat volumul plasmatic Fiziologie - rol, functii, mecanisme Bariera glomerulara de filtrare este alcatuita din: - endoteliul capilar fenestrat - membrana bazala glomerulara

- celule podocitare Rolul barierei de filtrare: - aceasta este o bariera fizica dar si electrica: bariera pentru celule (endoteliul fenestrat), bariera fizica (membrana bazala) - permite trecerea apei, a proteinelor mici, a glucozei, a ionilor, aminoacizilor si ureei spre spatiul capsular (prin intermediul fantelor de filtrare) Mezangiul intracorpuscular (mesos = mijloc, angeion = vas): - celule mezangiale (pericite) cu localizare in centrul glomerulului, intre ansele capilare - matrice mezangiala Rolul mezangiului intracorpuscular: - fagocitoza particulelor ultrafiltratului - reglarea fluxului sanguin capilar - mentinerea integritatii laminei bazale TUBII URINIFERI 1. Tubul proximal Este localizat in corticala, este alcatuit din epiteliu simplu cuboidal si membrana bazala cu specializari (microvili). Prezinta un segment drept si unul contort. Functii: - reabsoarbe pasiv apa - reabsoarbe activ glucoza, aminoacizi, proteine si ioni - secretie si excretie 2. Ansa Henle Prezinta un tub descendent gros, un segment subtire si un tub ascendent gros. Este localizata in corticala si medulara. 3. Tub distal Are o portiune dreapta si o ramura convoluta. Tubul contort distal e localizat in corticala, este alcatuit din epiteliu simplu cuboidal si membrana bazala. Functii tub contort distal: - reabsoarbe apa (sub actiunea vasopresinei) - reabsoarbe sodiul (sub actiune aldosteronului) - reabsoarbe ioni de calciu (sub actiunea hormonului paratiroidian) 4. Tubi colectori Sunt localizati in corticala si medulara si se termina la papila renala, golindu-se in calicele mici. Functiile nefronului: - filtrarea sangelui in corpusculul renal - reabsorbtie in tubii contorti proximal si distal - concentrarea urinii in ansa Henle si tub contort distal - excretie in tubii contorti proximal si distal. Aparatul juxtaglomerular este alcatuit din celulele producatoare de renina, mezangu extracorpuscular si macula densa a tubului contort distal. Functiile aparatului juxtaglomerular: - mecanica - endocrina Interstitiul renal contine vasele sanguine si celule interstitiale specializate Se diferentiaza intersitiu cortical si medular. Functiile: - secrtia de prostaglandine si medulipina - secretia de eritropoetina - mentinerea homeostaziei hidrosaline Semne si simptome renale 1. Durerea

Afectiunile renoureterale sunt insotite foarte frecvent de acest simptom, manifestandu-se insa diferit in functie de afectiunea cauzala. a) Colica nefritica declansata de mers rapid, efort fizic intens, consum excesiv de lichide. Sediul durererii: de obicei lombar, cu iradiere anterioara. Durerea incepe brusc si e intermitenta, este accentuata de palparea/ percutia lojei renale, tuse sau respiratie profunda. Colica cedeaza la caldura, antispastice si antialgice. Cauze: litiaza renourinara, ptoza renala, pielonefrita acuta, necroz apapilara, infarct renal s.a. b) Durerea lombara necolicativa de cauza renala - acuta/cronica - unilaterala/bilaterala - intensitate variabila - diagnostic diferential cu colica nefritica: absenta caracter paroxistic si absenta iradierii Cauze - pentru durerea acuta:pielonefrita acuta, pielocistita acuta, glomerulonefrita acuta s.a. - pentru durerea cronica: litiaza coraliforma, nefropatie interstitiala s.a. c) Durerea pelviperineala de origine urinara - la nivelul bazinului, cu iradiere in perineu, uretra, scrot. Cauze: - cistita, polipi, tumori vezica urinara, afectiuni ale prostatei sau uretrei. d) Durere de origine vezicala - localizata in hipogastru, iradiind catre meat (femeie), gland (barbati) - se accentueaza la sfarsitul mictiunii - exista cistalgie diurna, nocturna, permanenta Cauze: - cistalgie diurna: cistita bacteriana - cistalgie nocturna: TBC vezical - cistalgie permanenta: carcinom vezica urinara. 2. Tulburari de mictiune - polakiurie - disurie - mictiune dureroasa - retentie si incontinenta urinara - mictiune imperioasa - mictiune rara 3. Tulburari ale diurezei - poliuria - oliguria - anuria - oligoanuria - nicturia - opsiuria Patologie asociata rinichiului Sindroamele renale: 1. Sindrom nefritic acut: glomerulonefrita acuta endocapilara (post-streptococica) /proliferativa mezangiala (Boala Berger) /proliferativa extracapilara (vaculite sistemice) /mezangiocapilara. Precizarea tipului se face prin punctie-biopsie renala Principalii factori cauzatori sunt: - infectiosi (streptococ beta hemolitic de grup A) - noninfectiosi (colagenoze, boli glomerulare primitive)

Principalele manifestari: - hematuria - edem renal - oliguria - hipertensiunea arteriala 2. Sindrom nefritic cronic Aparut ca rezultat al evolutiei cronice a unor leziuni glomerulare. In functie de predominanta unora dintre manifestari exista: - forma hipertensiva - forma edematoasa - forma mixta - forma rapid progresiva 3. Sindrom nefrotic Aparut secundar unei porteinurii de peste 3,5 g/ 1,73 mp suprafata corporala/ 24 ore. Exista: - sindrom nefrotic primitiv (idiopatic) - secundar (glomerulonefrite, boli sistemice) - pur (caracterizat de proteinurie, hiperlipemie, hipoalbuminemie, edeme) - impur (asociaza la proteinurie si hematurie, hipertensiune arteriala si insuficienta renala). 4. Sindrom nefropatii interstitiale Apare secundar unor afectiuni renale interstitiale sau predominant interstitiale. Se deiferentiaza: - nefropatii interstitiale acute. Manifestari: este declansata de administrarea unor medicamente si e caracterizata de oligurie sau oligoanurie, hematurie. - cronice. Manifestari: durere lombara colicativa/ necolicativa, poate lipsi durerea in nefrita cronica toxica, tulburari de mictiune, diureza. 5. Sindroame tubulare Apare ca urmare a existentei unor leziuni care afecteaza exclusiv sau predominant tubii. Pot fi: - unice, specifice - cu defecte multiple, simultane a) sindrom de tub contort proximal b) sindroame tubulare distale 6. Sindroame renale vasculare Rezultate in urma afectarii vaselor renale de o hipertensiune indelungata (peste 15-20 ani). a) Nefroangioscleroza benigna b) Nefroangioscleroza maligna 7. Litiaza renourinara Este o afectiune care presupune formarea unor calculi la nivelul tractului urinar. Factori: - cresterea concentratiei sarurilor eliminate prin urina - variatii excesive de pH - cristalizare favorizata de prezenta calciului, magneziului s.a. - suprasaturatia solutiei in oxalati - bacterii.

Colica renala - calculi la nivelul rinichiului

8. Insuficienta renala acuta Aparuta ca urmare a prabusirii rapide a functiei renale. Cauze: - prerenale (hipovolemie severa, scadere marcata a debitului cardiac) - renale (ira de cauze nefrotoxice, nefropatii glomerulare/interstitiale/vasculare/ gravidica) - postrenale (litiaza renala, neoplasm s.a.) 9. Insuficienta renala cronica Aparut ca urmare a scaderii progresive a filtratului glomerular, in general ireversibil, determinand cresterea produsilor de catabolism proteic si secundar, dezechilibre hidro-electrolitice si acido-bazice severe. Prin masurarea creatininemiei se obtine cel mai edificator indice al severitatii insuficientei renale cronice. Patogenia IRC e explicata prin intermediul a doua teorii: - teoria nefronilor intacti - teoria nefronilor patologici Evaluarea rinichilor - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: - facies renal (palid, infiltrat, piele patata, edeme palpebrale mai accentuate dimineata) - tegumente palide (sindrom glomerular) . La pacientii dializati: cai de abord vascular, fistula CiminoBrescia/sunt Scribner. - edeme albe, moi, pufoase, predominant la nivelul fetei. - unghii albe, plate - par friabil, moale - stare de nutritie precara - ptoza (de gradul I, II, III) sesizate la palpare. - puncte dureroase renale (costo-vertebral, costo-muscular, uretrale superioare/mijlocii/inferioare) - manevra Giordano (durere la nivelul lojelor renale) - sufluri sistolice provocate de stenoze (sesizate la auscultatie). 2. Explorare paraclinica - sumar de urina - volum urinar

- densitate urinara - pH urinar - culoare urina - miros urina - examen chimic urina (bilirubina, urobilinogen, acid vanil mandelic, amilaze urinare). - ureea, aicd uric, produsi de degredare a fibrinei - sediment urinar - urocultura Probe functionale renale: - clearence la creatinina - clearence la inulina - clearence la uree - proba de concentratie - proba de dilutie 3. Explorare radiologica - urografia - pielografia ascendenta - cistografia - ecografia - scintigrafie renala - CT renal - RMN renal - biopsia renala - arteriografia renala si flebografia

Ureterele
Ureterele sunt (doua) organe tubulare cu o lungime de 25-30 cm intinse intre varful bazinetului (stang si drept) si vezica urinara. Anatomie/ structura ureterului Ureterul este un organ musculo-membranos care se intinde de la jonctiunea pielo-uretrala pana la ostiul uretral. Ureterul are o lungime de aproximativ 25-30 cm si un diametru exterior de aproximativ 5-10 cm, cel interior fiind de aproximativ 3 mm. Cele doua orificii uretrale si orificiul uretral al vezicii urinare constituie unghiurile trigonului vezical Lieutaud. Ureterul este inconjurat de o condensare a tesutului conjunctiv retroperitoneal numitafascia ureterala (parangiul ureteral) care superior se continua cu cele doua foite ale fasciei renale, inferior se continua la nivelul spatiului plevis-subperitoneal cu densificarile tesutului conjunctiv de aici. Ureterul este un organ primitiv retroperitoneal caruia i se descriu trei portiuni: - una abdominala intinsa de la jonctiunea pielo-ureterala pana la nivelul liniei terminale a pelvisului osos. Aceasta este subimpartita de creasta iliaca intr-un segment lombar si unul iliac. - una pelvina, de la stramtoarea superioara a bazinului pana la vezica urinara. Este subimpartita in: segment parietal si segment visceral (liber) - una terminala, intraparietala/intramurala Ureterul prezinta urmatoarele curburi: - in plan frontal: curbura juxtarenala si curbura pelvina - in plan sagital: curbura marginala determinata de trecerea peste vasele iliace si linia terminala. Calibrul ureterului este neuniform, descriindu-i-se: - trei portiuni ingustate: la nivelul jonctiunii pielo-ureterale numita stramtoarea superioara, la nivelul flexurii marginale, numita stramtoare marginala si la nivelul portiunii intravezicale a ureterului numita stramtoarea inferioara.

- doua segmente dilatate: dilatatia abdominala si dilatatia pelvina. Peretele ureterului este alcatuit din trei straturi: - adventicea: stratul extern, fibros - musculara: cu fibre musculare netede longitudinalela periferie, circulare la mijloc si iar longitudinale la interior - mucoasa: tunica interna care captuseste lumenul ureterului Vascularizatia arteriala a ureterului - in portiunea lombara:artera renala sau ramurile sale, artera suprarenala inferioara si artera polara inferioara, artera gonadala. - la nivelul flexurii marginale: ramuri din artera iliaca comuna sau artera iliaca interna - in portiunea pelvina: ramuri din arterele vezicala inferioara, rectala mijlocie, deferentiala (barbat) /uterina (femeie). Vascularizatia venoasa a ureterului - venele ureterale Drenaj limfatic este realizat pe calea a trei retele capilare limfatice: - adventiceala - musculara - submucoasa Inervatia: - este asigurata de plexul ureteral alcatuit din fibre simpatic si parasimpatice provenite din: - plexul renal si plexul intermezenteric pentru peretele abdominal - plexul hipogastric pentru ureterul pelvin - fibrele simpatice preganglionare au originea in nucleul intermedi-lateral, segmentele T10-L1, luand calea nervilor splanhnic mic, renal Walter si lombari, apoi fac sinapsa in ganglionii plexului celiac, respectiv ganglionul hipogastric. - fibrele parasimpatice preganglionare au originea in nucleul dorsal al vagului si nucleul parasimpatic sacral S2-S4 si fac sinapsa cu neuronii ganglionari parietali. Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Proiectia ureterului este pe peretele anterior al abdomenului: este o linie care uneste doua puncte: superior: orizontala care trece prin extremitatea anterioara a coastei 12, la aproximativ 4,5 cm de linia mediana iar inferior: unirea treimii mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal. In portiunea abdominala raporturile sunt comune atat la femeie cat si la barbat: - anterior: a) ureterul drept: vasele gonadale, fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz, duodenul prin intermediul fascei anterior amintite, fascia de coalescenta rectocolica Toldt I, peritoneul parietal posteior al spatiului mezenterico-colic drept, ansele intestinale si radacina mezenterului. b) ureterul stang: vasele gonadale, fascia de coalescenta rectocolica Toldt II, peritoneul parietal posterior al spatiului mezenterico-colic stang, anse intestinale jejunale, radacina mezocolonului sigmoid. - posterior: grasimea pararenala, nervul genito-femural, muschiul psoas, vasele iliace - lateral: portiunea inferioara a marginii mediale a rinichiului, colonul ascendent, cec si apendice (dreapta) si colon descendent (stanga), vase gonadale. - medial: a) ureterul drept: flancul drept al venei cave inferioare, noduli limfatici juxtacavi, lantul simpatic paravertebral lombar, vase gonadale drepte, artera iliolombara si trunchiul nervos lombo-sacrat b) ureterul stang: arc vascular Treitz, flanc stang al aortei abdominale, noduli limfatici lateroaortici, lant simpatic paravertebral stang, vase gonadale stangi, artera mezenterica inferioara, artera iliolombara si trunchiul nervos lombo-sacrat. In portiunea pelvina, raporturile sunt diferite pe sexe: a) La barbat: - segmentul parietal: lateral cu lama sacro-recto-genito-pubiana, manunchiul vasculo-nervos obturator,

artera vezicala inferioara si fascia pelvina parietala iar medial cu peritoneul parietal pelvin, reces pararectal, ampula rectala si ansa sigmoidiana in stanga. - segmentul vezical (liber): canal deferent. b) La femeie: - segment parietal: medial cu peritoneul parietal pelvin, marginea posterioara a ovarului, recesul pararectal, ampula rectala si ansa sigmoidiana in stanga iar lateral cu lama sacro-recto-genito-pubiana, artera ombilicala, artera uterina, ganglionul hipogastric, manunchiul vasculo-nervos obturator, artera vezicala inferioara si fascia pelvina parietala. - segmentul vezical: ureterul patrunde in tesutul conjunctiv pe baza ligamentului lat unde se incruciseaza la jumatatea distantei dintre peretele pelvisuluisi colul uterin cu artera uterina, apoi coboara antero-medial patrunzand in septul conjunctiv vezico-vaginal in care e insotit de plexul venos vezico-vaginal, artera vaginala lunga si ramurile arteriale cervico-vaginale si incruciseaza fundul de sac anterior al vaginei, deschizandu-se in vezica urinara. In portiunea terminala ureterul strabate oblic peretele vezicii urinare, determinand o plica a mucoasei vezicale care prelungeste orificiul ureteral. In apropierea orificiului uretral fibrele musculare mediale ale ureterului se continua cu cele ale ureterului contralateral formand muschiul interureteral iar fibrele musculare laterale ale ureterului formeaza, impreuna cu cele de pe partea opusa, muschiul trigonal. Fiziologia ureterelor - rol, functii, mecanisme Ureterele transporta urina de la rinichi catre vezica urinara, iar urina nu-si modifica semnificativ compozitia pe parcursul acestui traseu. Ureterele trec prin muschiul detrusor si se deschid in vezica urinara in trigonul vezical. Fiziologic, ureterele strabat oblic peretele vezicii urinare pentru cativa centimetri. Segmentele terminale ale ureterelor sunt comprimate de muschiul detrusor, in acest fel prevenindu-se curgerea retrograda a urinei odata cu cresterea presiunii intravezicale (in timpul mictiunii sau compresiei vezicale). Fiecare unda peristaltica se deplaseaza de-a lungul ureterului determinand cresterea presiunii intrauretrale, in acest fel se produce deschiderea segmentului terminal intraparietal si evacuarea urinii in vezica urinara. Semne si simptome asociate patologiei ureterale: - dureri la mictiune, durere spontana - disurie - oligo/anurie - hematurie - dureri lombare de cauza renala Punctele dureroase ureterale sunt reprezentate de: - punctul dureros ureteral superior Bazy (intersectia orizontalei prin ombilic cu marginea laterala a muschiului drept abdominal) - punctul dureros ureteral mijlociu Halle (intersectia liniei bispinoase cu linia pararectala) - punctul dureros ureteral inferior (investigata prin tuseu rectal/vaginal) Patologie asociata ureterelor - reflux vezico-ureteral: segmentul ureteral poate fi mai scurt decat normal, ceea ce va face ca in timpul mictiunii, contractia vezicii urinare sa nu determine inchiderea completa a ureterului terminal. In acest fel, o parte din urina din interiorul vezicii urinare reflueaza in ureter. In timp se produce dilatarea ureterelor sau chiar leziuni datorate cresterii presiunii la nivelul calicelor renale si structurilor zonei medulare. - calcul ureteral: poate produce, pe langa sensibilitate dureroasa prin obstructia lumenului si constricitie ureterala reflexa de intensitate crescuta, asociata cu durere foarte mare. - reflex uretero-renal: produs de existenta unui calcul care prin intermediul sensibilitatii dureroase determina si activarea unui reflex simpatic care produce constrictia arteriolelor renale si scaderea debitului urinar la nivelul rinichiului de aceeasi parte. Rolul acestui reflex este de a preveni acumularea excesiva de lichd in elvisul renal proximal de obstructie.

- megaureter - ureterohidronefroza (dilatarea cailor renale superioare): apare in obstructii inflamatorii/litiazice/tumorale/cicatricieale/compresie sau in reflux vezico-ureteral sau anomalii congenitale (megaureter). Evaluare - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic (manevra Giordano necesara pentru constatarea unor posibile leziuni/inflamatii la nivel renal) 2. Investigatii de laborator: ureea, creatinina in special dar si analizele uzuale (biochimie, hemoleucograma) 3. Investigatii imagistice: ecografie abdominala, CT, RMN. 4. Dializa in situatia in care apare insuficienta renala 5. Tratament chirurgical in cazul litiazei renale, pentru evitarea repetarii/ apraritiei colicii renale.

Uretra la barbat
Uretra la barbat este un conduct cu o lungime medie de 14-16 cm si reprezinta segmentul evacuator prin care urina este eliminata din vezica urinara pe parcursul mictiunii. Anatomie / structura uretrei masculine Uretra la barbat este un organ comun atat aparatului urinar cat si celui genital, indeplinind atat rolul in mictiune cat si in ejaculare. Uretrea masculina strabate prostata, diafragma urogenitala si corpul spongios al penisului, pe sectiune avand forma literei S inversate, descriind doua curburi: - una posterioara (subpubiana), avand concavitatea spre anterior si superior. Aceasta portiune este fixa. - una anterioara (prepubiana): avand concavitatea spre inferior. Calibrul uretrei nu este uniform, uretra prezentand trei dilatatii, cu un diamterul de 8-10 mm/10-12 mm la nivelul dilatatiilor. Uretra incepe de la orificiul uretral al vezicii urinare si se termina la orificiul uretral extern (meat urinar extern). Traiectul acesteia este initial antero-inferior, trecand pe sub simfiza pubiana, apoi anterior, impreuna cu corpul spongios penian, in acest fel realizand prima curbura (posterioara). Uretra isi schimba din nou traiectul anterior de simfiza pubiana, avand directie descendenta, impreuna cu corpul spongios al penisului unde va descrie cea de-a doua curbura (anterioara). Curbura anterioara este concava postero-inferior si dispare in momentul erectiei pe cand cea posterioara este fixa si orientata antero-superior. Uretra este impartita in patru din punct de vedere anatomic: 1. Portiunea preprostatica: intinsa intre orificiul vezical al uretri si limita superioara a prostatei. Are o lungime de aproximativ 1 cm, fiind inconjurata de sfincterul intern al uretrei 2. Uretra prostatica, avand o lungime de aproximativ 3 cm si strabate vertical prostata, prezentand pe peretele posterior creasta uretrala. Aici se gaseste coliculul seminal care prezinta deschiderea in fund de sac a utriculului prostatic, un canal mic. In jurul utricului se gasesc doua orificii de deschidere a canalelor ejaculatoare. Intre colicul seminal si peretii laterali ai uretrei se gasesc sinusurile prostatice la nivelul carora se deschid glandele prostatice. Creasta uretrala, coliculul seminal si fraurile crestei uretrale formeaza veru montanum. 2. Uretra membranoasa, avand o lungime de 1 cm, prezinta mai multe plici rezultate din bifurcarea crestei uretrale si orificiile glandelor uretrale, aceste glande fiind mai numeroase la nivelul peretelui anterior. Aceasta portiune este inconjurata de muschiul sfincter extern al uretrei. 3. Uretra spongioasa cu o lungime de aproximativ 10-12 cm, prezinta doua dilatatii: una la nivelul bulbului penisului (recesul bulbului/ fundul de sac al bulbului) si una la nivelul glandului penisului numita fosa naviculara. Cele doua orificii de deschidere ale glandelor bulbouretrale Cowper se deschid la nivelul recesului bulbului. Lacunele uretrale Morgagni sunt depresiuni sapate oblic in in mucoasa peretelui uretral. La aproximativ 1-2 cm de meat, pe peretele dorsal al uretrei exista o plica transversala care

formeaza valvula fosei naviculare. Uretra prostatica si cea membranoasa corespund clinic uretrei posterioare (pelvine) iaruretra spongioasa corespunde uretrei anterioare (peniene). Din punct de vedere al mobilitatii, uretrei i se descriu: - o parte fixa localizata intre prostata si perineu (se termina la unghiul prepubian) - o parte libera localizata la nivelul penisului (strabate partea libera a penisului). Este foarte importanta cunoasterea portiunilor prostatei, inclusiv particularitatilor de mobilitate, directie, pentru tehnica sondajului uretral. Structural, peretele uretral este alcatuit din: - tunica mucoasa: elastica, friabila - tunica musculara: fibre musculare longitudinale dispuse la interior iar la exterior circulare. Vascularizatia arteriala: - arterele iliace interne (uretra prostatica) - artera rusinoasa interna Vascularizatia venoasa: - plex venos din corionul mucoasei care dreneaza in venele dorsale profunde ale penisului, vena rusinoasa interna si plex venos periprostatic, ajungand in final in vena iliaca interna. Vascularizatie limfatica: - noduli limfatici inghinali si iliaci externi (uretra spongioasa) - noduli limfatici iliaci externi si interni Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) 1. Uretra prostatica strabate prostata de la baza spre varf si este mai apropiata de versantul anterior, uneori fiind situata chiar pe fata anterioara a acesteia. Uretra prostatica are directie aproape verticala, usor convexa anterior. 2. Uretra membranoasa este localizata intre varful prostatei si corpul spongios al penisului, strabate diafragma urogenitala, fiind inconjurata de sfincterul anal extern. Anterior stabileste raporturi cu ligamentul transvers al perineului si plexurile venoase vezico-prostatice. Posterior de uretra sunt localizate glandele bulbouretrale si centrul tendinos al perineului 3. Uretra spongioasa intra in corpul spongios pe fata lui superioara, situandu-se central, in profunzimea acestuia. Fiziologie - rol, functii, mecanisme Uretra este implicata atat in eliminarea urinii de la vezica urinara catre exterior cat si in ejaculare. - sfincterul vezical intern (in uretra posterioara) impiedica patrunderea urinii in uretra prevenind evacuarea acesteia pana in momentul in care presiunea intravezicala depaseste o anumita valoare-prag. - sfincterul vezical intern (de la nivelul diafragmei urogenitale) poate fi controlat voluntar, putand impiedica mictiunea chiar si in situatiile in care sunt impulsuri nervoase generate involuntar care comanda evacuarea vezicii urinare. Semne si simptome asociate uretrei masculine - disurie - oligo/anurie - colica Patologie asociata uretrei - strictura uretrala - carcinom uretral - litiaza uretrala Evaluarea uretrei la barbat - Diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic, consult urologic 2. Investigatii de laborator 3. Investigatii paraclinice: imagistice: ecografie, RMN, CT

Uretra la femeie
Uretra feminina este scurta si reprezinta calea finala a aparatului urinar, prin care urina este eliminata la exterior. Anatomie / structura Uretra incepe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare, la aproximativ 3 cm posterior de mijlocul simfizei pubiene, strabate diafragma urogenitala si se termina prinmeatul urinar exterior, situat la nivelul vestibulului vaginei. Aceasta are un traiect oblic, descendent si dinspre posterior spre anterior. I se descriudoua portiuni: una pelvina si una perineala. Lungimea medie este de 3-5 cm lungime si lumen fusiform iar dimaterul este aproximativ 7-8 mm. Uretra este usor distensibila, motiv pentru care se preteaza foarte bine cateterismului insa zona mai putin elastica este la nivelul orificiului extern. Mucoasa uretrei prezinta pliuri longitudinale iar unul din acestea cu localizare posterioara poarta denumirea de creasta uretrala. O caracteristica comuna uretrei feminine si a celei masculine este prezenta lacunelor uretrale si a orificiilor uretrale. Peretele uretrei feminine este alcatuit din: - mucoasa: este subtire si elastica si este alcatuita din epiteliu de tip uroteliu in partea superioara iar inferior din epiteliu cilindric straificat. I se descriu numeroase glande mucoase si prezenta unui plex venos la nivelul corionului. - musculara: prezinta un strat longitudnal intern si unul circular extern. - adventice. Aparatul sfincterian al uretrei feminine este alcautit din: - sfincterul neted al uretrei (vezical/ intern): condensare a fibrelor circulare musculare, aflat in continuarea fibrelor vezicale, inconjoara partea initiala a uretrei. - sfincterul extern: este striat si apartine diafragmei urogenitale. Acesta inconjoara la exterior sfincterul neted si se intinde de la colul vezicii pana in diafragma urogenitala, fiind aderent la fasciile acesteia. Ductele parauretrale Skene sunt doua canale simetrice acoperite partial de tunica musculara a uretrei si situate postero- lateral de uretra. Au o lungime de aproximativ 0,5-3 cm lungime si la nivelul lor se deschid glande mucoase uretrale. Orificiul extern (meatul urinar extern) este localizat la nivelul vestibulului vaginei, la aproximativ 2 cm posterior de clitoris. Posterior prezinta o proeminenta a mucoasei vaginale numita carina uretrala, care reprezinta un reper important in cateterismul uretrei. Vascularizatia arteriala a uretrei feminine: - segmentul pelvin: arterele vezicale inferioare si artera vaginala lunga (din artera iliaca interna) si arterele vezicale anterioare (din artera rusinoasa interna) - segmentul perineal: artere bulbare si bulbo-uretrake (din artera rusinoasa interna). Vascularizatia venoasa a uretrei feminine: - plex venos mucos drenand apoi in venele bulbare si plexul venos perivezical. Vascularizatia limfatica a uretrei feminine: - dreneaza in nodulii limfatici iliaci interni si externi. Inervatia uretrei feminine: - asigurata de plexul hipogastric. Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Segmentul pelvin, avand o lungime de aproximativ 2-3 cm, are urmatoarele raporturi: - anterior: ligamentele pubo-vezicale, plex venos perivezical si vena dorsala profunda a clitorisului - posterior: peretele anterior al vaginei, unde determina formarea columnei vaginale anterioare. - lateral: muschii ridicatori anali. Segmentul perineal, avand o lungime de aproximativ 1 cm, traverseaza diafragma urogenitala, de care adera strans si are urmatoarele raporturi: - anterior: ligamentul transvers al perineului - posterior: vagina - lateral: muschiul transvers profund al perineului Fiziologia uretrei la femeie - rol, functii, mecanisme Uretra feminina este implicata in eliminarea urinii de la vezica urinara catre exterior, iar evacuarea urinii din vezica urinara in uretra este controlata de sfinctere vezicale: - sfincterul vezical intern (in uretra posterioara) impiedica patrunderea urinii in uretra prevenind evacuarea acesteia pana in momentul in care presiunea intravezicala depaseste o anumita valoare-prag. - sfincterul vezical extern (de la nivelul diafragmei urogenitale) poate fi controlat voluntar, putand impiedica mictiunea chiar si in situatiile in care sunt impulsuri nervoase generate involuntar care comanda evacuarea vezicii urinare. Semne si simptome asociate uretrei - disurie - oligo/anurie - colica uretrala Patologie asociata uretrei feminine - strictura uretrala - carcinom uretral - litiaza uretrala Evaluarea uretrei - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic, consult urologic 2. Investigatii de laborator 3. Investigatii paraclinice: imagistice: ecografie, RMN, CT

Vezica urinara
Vezica urinara este un organ musculo-cavitar impar pelvin care acumuleaza urina venita continuu din uretre si pe care o elimina prin uretra discontinuu. Anatomie/ structura vezicii urinare Vezica urinara este segmentul dilatat al cailor utinare, un rezervor musculo- elastic care are rolul de a stoca si elimina urina. Vezica are forma ovoidala cu axul mare vertical (atunci cand este plina) si are o capacitate fiziologica medie de 250 cmc (valoare mai mare la femei comparativ cu barbatii) si un diametru vertical de 11-12 cm. Vezicii urinare i se descriu patru portiuni: - apexul situat antero-superior - fundul (baza), situat postero-inferior, de forma triunghiulara - corpul, situat intre apex si fundul vezicii. I se descriu patru fete: anterioara, doua laterale si una posterosuperioara. - colul Din cauza dimensiunilor mici ale pelvisului fetal, vezica urinara se dezvolta ca organ abdominal peritoneal, fiind legata de peretele anterior al abdomenului prin intermediul unui mezou propriu numit mexocist, care este dispus sagital. Portiunea craniala a vezicii urinare se continua cu canalul alantoidian care in urma obliterarii formeaza apexul vezical. Portiunea obliterata a acestui canal se intinde de la apexul vezcii pana la ombilic, formand

ligamentul ombilical median. Vezica urinara este marginita de cele doua artere ombilicale, care se vor oblitera retrograd pana la originea ramurilor lor vezicale, arterele vezicale superioare dupa legarea cordonului ombilical. In primii doi ani de viata, concomitent cu dezvoltarea bazinului, vezica urinara coboara in pelvis, unde va si ramane definitiv. Datorita acestui proces pe care il sufera vezica urinara: - mezoul sau se aplica pe peritoneul parietal anterior, cu care fuzioneaza, formand fascia de coalsecenta ombilico-prevezicala Ombredanne. - peritoneul visceral al fetei posterioare fuzioneaza cu peritoneul rectal anterior la barbat si cu peritoneul uterin anterior la femeie. In urma acestui proces, vezica urinara devine organ secundar retroperitoneal, fiind initial preperitoneal si ulterior subperitoneal. Mucoasa vezicii urinare este alcatuita din epiteliu de tranzitie, lamina propria din tesut conjunctiv lax si dens, apoi urmeaza o tunica musculara neteda. Atunci cand vezica urinara este in repaus, epiteliul este mai gros, fiind alcatuit din aproximativ cinci sau sase randuri celulare. Atunci cand vezica este destinsa, epiteliul fiind pus in tensiune, se reduce grosimea acestuia la aproximativ trei randuri de celule. Peretele vezicii urinare are in componenta trei tunici: - seroasa (externa): peritoneul care acopera vezica pe fata postero-superioara si tesutul conunctiv lax care acopera restul. - musculara alcatuita din trei straturi musculare netede - mucoasa (tunica interna) care tapeteaza suprafata interna a vezicii urinare. Vezica este situata in pelvis si are o forma globuloasa la adult, descriindu-se doua fete (anterioara si posterioara), doua margini (dreapta si stanga), o baza si un varf. Vascularizatia arteriala - arterele vezicale superioare - artera vezicala inferioara - artera vezicala anterioara Vascularizatia venoasa - venele peretilor anterior si lateral dreneaza sangele in plexul venos prevezical Santorini - venele apexului si fetei postero-superioare dreneaza sangele in plexul venos de pe fetele laterale ale vezicii, de unde dreneaza spre vena iliaca interna. Vascularizatia limfatica - vase limfatice care urmeaza traiectul venelor, ajungand in reteau limfatica perivezicala de unde pleaca trunchiuri colectoare anterioare, mijlocii si posterioare. Inervatia vezicii urinare - aferenta (majoriatar fibre parasimpatice) - eferenta (simpatica si parasimpatica) Vezica urinara este fixata de structurile vecine prin: - mijloace de sustinere: a) perineul: principalul mijloc de sustinere al viscerelor pelvine b) ligamente: pubo-prostatice (la barbat) si ligamentele pubo-vezicale (la femeie) c) prelungiri ale tunicii musculare a vezicii spre rect (barbat) respectiv spre uter (la femeie). - mijloace de suspensie: a) fascia vezicala b) peritoneul vezical c) ligamente ombilicale Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Vezica urinara este localizata in spatiul pelvis-subperitoneal, in loja vezicala (termen neomologat de N. A) delimitata astfel: - anterior: oasele pubiene, simfiza pubiana si peretele abdominal anterior in partea inferioara a sa, de care

vezica este separata prin intermediul spatiului prevezical Retzius. - lateral: muschii obturator intern si ridicator anal, ambii acoperiti de fascia pelvina parietala - superior: peritoneu parietal pelvin - posterior: fascia de coalescenta recto-vezico-prostatica (la barbat) respectiv fascia de coalescenta vezico- vaginala (la femeie). Baza vezicii (fundul) se intinde pana la fundul de sac recto-vezical Douglas la barbat si pana la fundul recto- uterin la femeie. Aceasta vine in raport cu prostata, veziculele seminale si canalele deferente (la barbat) si cu vaginul si colul uterin (la femeie) . Inferior loja vezicala corespunde hiatusului uro-genital al diafragmei pelvine care este strabatut de varful prostatei si uretra (la barbat) respectiv uretra si vagina (la femeie). Acest hiatus este delimitat de urmatoarele componenete: - fata posterioara a simfizei pubiane - marginile mediale ale muschilor ridicatori anali - centrul tendinos al perineului Pozitia vezicii urinare este putin diferita, in functie de sex: - la barbati: este situata mai sus in loja, separata de muschii profunzi ai diafragmei uro-genitale prin prostata - la femei: este localizata profund in loja si aplicata pe peretele anterior al vaginei, de care e separata prin fascia vezico-vaginala si pe muschiul sfincter extern al uretrei. Fata anterioara a vezicii are raporturi cu peretele anterior al pelvisului si elementele din psatiul prevezical Retzius mediate de fascia vezicala: - tesutul pelvis-subperitoneal - noduli limfatici prevezicali - arcada Farabeuf (anastomoza intre ramurile pubiene ale arterelor obturatoare si manunchiul vasculonervos obturator) - plex venos Santorini - muschii peretelui abdominal, atunci cand vezica este plina Fata postero-superioara este acoperita complet de peritoneul pelvin care: - adera strans la vezica la nivelul apexului, reflectandu-se de aici pe peretele abdominale anterior si formand plica ombilicala mediana. Atunci cand vezica este plina, se formeaza fundul de sac prevezical la nivelul reflexiei peritoneului. - este mai putin aderent in restul fetei postero-superioare si face cute transversale atunci cand vezica urinara este goala. Cea mai inalta dintre aceste cute poarta denumirea de plica vezicala transversa. - se reflecta lateral pe peretii pelvisului formand recese latero-vezicale (paravezicale) - se reflecta posterior pe fata anterioara a ampulei rectale fromand fundul de sac recto-vezical Douglas (la barbat) si pe fata vezicala a uterului formand recesul utero-vezical (la femeie). Prin intermediul peritoneului, fata postero-superioara a vezicii urinare are raporturi cu: - ansele intestinale si ansa sigmoidiana, la barbat - corpul uterului si ansele intestinale, la femeie. Fetele laterale ale vezicii au raporturi mediate de fascia vezicala cu: - tesutul pelvis-subperitoneal - muschiul obturator intern - muschiul ridicator anal - fascia pelvina parietala - prelungirea anterioara a fosei ischio-rectale Fundul vezicii urinare are raport cu: - la barbat: ansele intestinale, sigmoidiene si ampula rectala in zona superioara. In zona mijlocie cu fascia recto-vezico-prostatica si in zona inferioara cu lobul median al prostatei. - la femeie: cu fetle anterioare ale colului uterului si vaginei Colul vezicii are raporturi cu:

- la barbat: versantul anterior al bazei prostatei - la femeie: muschiul sfincter extern al uretrei. Fiziologia vezicii urinare - rol, functii, mecanisme Vezica urinara are rol in stocarea si eliminarea urinii. Vezica se umple progresiv pana in momentul in care tensiunea intraparietala depaseste valoarea-prag, aparand astfel reflexul de mictiune, care induce dorinta constienta de a urina sau chiar evacuarea vezicii. Muschiul neted al vezicii urinare se numeste muschi detrusor si are rolul de creste presiunea intravezicala pana la 40-60 mm Hg atunci cand se contracta, fiind astfel implicat in procesul de evacuare a vezicii urinare. Atunci cand vezica urinara este goala, presiunea intravezicala este aproape nula dar incepe sa creasca progresiv in momentul umplerii: daca in vezica sunt 30-50 ml de urina, presiunea este de 5-10 cmH20. Presiunea creste usor pana la atingerea unei valori de 300-400 ml urina cand presiunea incepe sa creasca rapid. Pe masura ce vezica se umple, se produc contractii de mictiune supraadaugate datorate unui reflex declansat de stimularea receptorilor senzoriali de intindere din peretele vezical. Pe masura ce vezica urinara se umple, reflexele devin din ce in ce mai frecvente si mai puternice. Odata ce a fost declansat, reflexul de mictiune are capacitatea de a se autointretine. Acest reflex consta in: - cresterea rapida si progresiva a presiunii - stationarea presiunii - revenirea presiunii la valoarea de baza Cand intensitatea reflexului de mictiune atinge un anumit prag, se declanseaza un alt reflex care inhiba sfincterul vezical extern insa daca la nivel cerebral inhibitia este mai puternica, se declanseaza mictiunea. Semne si simptome asociate - disurie - oligo/anurie - incontinenta urinara - polakiurie Patologie asociata - colpocistocel (vezica urinara proemina pe peretele anterior al vaginei): aparut in urma unor rupturi postpartum ale diafragmei pelvine sau atrofii, hipotonii ale acesteia. - incontinenta prin supraplin (vezica se umple pana la capacitatea maxima si surplusul e eliminat periodic) - vezica tabetica (leziuni maduva sacrata) - vezica neurogena (leziuni partiale ale maduvei spinarii sau ale trunchiului cerebral) - cancer vezical - litiaza vezicala - vezica urinara hiperactiva (OAB) - cistita Evaluarea vezicii urinare - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic, consult urologic 2. Investigatii de laborator: analize de sange si de urina 3. Investigatii paraclinice: imagistice: ecografie, CT, RMN. 4. Colposcopie

Suprarenalele (glandele suprarenale)

Glandele suprarenale sunt localizate la polul superior al rinichilor, retroperitoneal, incastrate in tesut adipos. Acestea sunt impartite in doua: corticala si medulara, acestea diferind atata din punct de vedere anatomic cat si embriologic si functional. De aceea sunt tratate diferit: corticosuprarenala si medulosuprarenala.

Anatomia glandelor suprarenale Zona corticala este situata la periferie, inconjurand zona medulara. Corticala este alcatuita dintr-un epiteliu secretor dispus in trei zone: - zona glomerulara situata cea mai periferic unde are loc sinteza si secretia aldosteronului. - zona fasciculata unde are loc biosinteza si secretia cortizolului. - zona reticulata care stabileste contact cu medulara si care este sediul biosintezei si secretiei hormonilor sexoizi Corticala are origine mezodermica si secreta hormoni corticosteroizi iar vascularizatia acesteia este asigurata de arterele renale si foarte putin de aorta. Zona medulara are in componenta sa celule mari, ovalare care contin granule de neurosecretie. Din punct de vedere embriologic, aceasta are origine ectodermica iar din punct de vedere functional, ea secreta catecolamine. Vascularizatia medularei este realizata de arterele medulare si sitemul port (dreneaza sangele partial desaturat de oxigen care iriga corticala). Medulosuprarenala face parte din sistemul nervos simpatic si reprezinta 10 % din greutatea totala a glandelor suprarenale. 1. CORTICOSUPRARENALA Hormonii secretati de corticosuprarenala sunt corticosteroizi proveniti din colesterol, toti avand comun nucleul ciclopentanoperhidrofenantrenic cu 17 atomi de carbon dispusi in patru inele. Hormonii mineralocorticoizi si glucocorticoizi: numarul de atomi creste rezultand nucleul pregananic Hormonii androgeni: numarul de atomi creste rezultand un nucleu androstanic Hormonii estrogeni: numarul de atomi creste rezultand un nucleu estranic. In acest fel steroizii sunt impartiti in trei grupe, in functie de numarul de atomi de carbon: C21, C19 si C18. A. HORMONII GLUCOCORTICOIZI Precursorul corticosteroizilor este colesterolul provenit din sinteza de novo si din captarea din lipoproteinele plasmatice. Pregnenolonul rezulta in urma actiunii unor enzime mitocondriale. Acesta este sursa hormonilor steroizi. El va fi oxidat si izomerizat la progesteron. Acesta la randul sau e convertit in 17-alfa-hidroxiprogesteron care este precursor al cortizolului, aldosteronului di hormonilor sexoizi. Urmatorul pas este transformarea celui din urma in 11-alfa-deoxicortizol care va fi transofrmat in cortizol. In ceea ce priveste aldosteronul, punctul de plecare e reprezentat de progesteron care e convertit in 11deoxicorticosteron, acesta in corticosteron care va deveni aldosteron. In zona fasciculata, sub actiunea 21-beta-hidroxilazei apare 11-deoxicorticosteron si 11-deoxicortizol, cel din urma fiind dusi inapoi in mitocondrie unde formeaza corticosteronul si cortisolul. - Concentratia cortizolului in plasma: 40-180 nanograme/ml - Concentratia corticosteronului: 2-14 nanograme/ml. Cortisolul se gaseste in forma legata (95%) si forma libera. In forma legata, in 80% din cazuri este legat de transortina (CBG) si in 15% din cazuri de albumine. Atunci cand este in forma legata, este inactiv. In forma libera (5-6%) cortizolul este biologic activ. Aceasta trece cu usurinta prin membrana celulara, asigurand reglarea secretiei de cglucocorticoizi prin feedback negativ. Sediul metabolizatii cortizolului si a cortisonului este ficatul, proces realizat cu ajutorul reductazei inelului A rezultand 5-alfa-tetrahidrocortisol si 5-alfa- tetrahidrocortizon. Efectele : - asupra metabolismului glucidic: conserva glucoza, creste sinteza glucozei - asupra metabolismulu protidic: stimuleaza gluconeogeneza, ureogeneza, glicogenoliza. - asupra metabolismului lipidic: stimuleaza lipoliza, creste concentratia acizilor grasi liberi plasmatici - asupra sistemului osos: inhiba sinteza de colagen, creste ritmul resorbtiei osoase. - asupra organelor hematopoetice si sistemului imun: stimuleaza eritropoeza, reduc inflamatia

- asupra sistemului nervos: cresc apetitul si aportul alimentar simultan, prin inhibarea leptinei - asupra rinichilor: cresc rata filtrarii glomerulare. Mecanisme de reglare: Adecvarea secretiei de cortizol in functie de nevoi se face prin intermediul axei hipotalamo-hipofizocorticosuprarenala. Hipotalamusul secreta CRH, acesta ajunge pe calea circulatiei sanguine la hipofiza anterioara unde va stimula celulele sa secrete ACTH. Acesta va stimula celulele din zona fasciculata a cortexului suprarenal, realizand astfel cresterea nicelului intracelular al AMPc. Ritmul circadian al secretiei: secretia cortizolului este variabila, cu un maxim secretor dimineata (intre orele 10.00 - 12.00) si cu un minim seara. B. HORMONII MINERALOCORTICOIZI Hormonii principali produsi in zona glomerulara sunt aldosteronul si desoxicorticosteronul. Aldosteronul circula in forma legata (60%) si sub forma libera (40%), cea mai mare parte a acestuia diind inactivata in tetrahidroaldosteron care e conugat cu acid glucuronic in ficat, apoi este excretat la nivel renal prin urina. Efecte: - reabsorbtie sodiu la nivel renal, secundar reabsorbtie clor, apa - mentinere homeostazie hidro-electrolitica Secretia de aldosteron este in principal sub controlul sistemului renina-angiotensina si concentratiei extracelulare a potasiului. Ritmul circadian: secretia de aldosteron are variatie diurna, prezentand un nivel ridicat dimineata si mai scazut pe parcursul zilei. C. HORMONII SEXOSTEROIZI In zona reticulara se produc dehidroepiandrosteron si androstendion. Patologie asociata corticosuprarenalei: Insuficienta globala - Boala Addison: - manifestarile apar cand peste 90% din glanda este distrusa. Aceasta apare ca urmare a unei distrugeri autoimune sau infectioase (suprarenalita bacilara). Tabloul clinic va fi dominat de hiponatremie, hipopotasemie, hipoglicemie. - simptome asociate frecvent sunt oboseala si anorexia. Excesul de glucocorticoizi - sindromul Cushing: - provocat de o secretie excesiva de ACTH, aparuta in 80% din cazuri din cauza unui adenom hipofizar si in 20 % din cazuri de o tumora extrahipofizara, caz in care afectiunea se numeste sindromul ACTH-ului ectopic. -manifestari majore: reducerea masei musculare, toleranta scazuta la glucoza, hipercatabolism lipidic, hirsutism Excesul de mineralocorticoizi: - Boala Conn (hiperaldosteronism primar) - hiperaldosteronism secundar provocat de stenoza arterei renale sau de o tumora secretanta de renina - sindrom exces aparent de mineralocorticoizi Manifestarile: hipokalemie, hipertensiune arteriala Metode de explorare a corticosuprarenalei: - dozari hormonale statice: - dozare cortizol plasmatic - dozare cortizol urinar - dozare hidroxicorticosteroizi - dozare ceto-steroizi - dozare aldosteron - explorari dinamice: - proba de inhibitie cu dexametazona - proba de stimulare cu ACTH determina dublarea nivelului cortizolemiei. 2. MEDULOSUPRARENALA

Sinteza catecolaminelor porneste de la tirozina, in biosinteza fiind implicate mai multe enzime: tirozinhidroxilaza, aminoacid decarboxialza, dopamin-beta-hidroxilaza, feniletanolamin-N-metiltransferaza. In medulosuprarenala umana predomina adrenalina, cu un procent de 85-90%. In plasma majoritatea catecolaminelor si dopamina circula in forma conjugata, inactivate biologic. Metabolizarea adrenalinei si noradrenalinei se face pe doua cai, care duc insa spre acelasi metabolit final: acid vanilmandelic. Pentru a limita in timp efectele catecolaminelor, acestea sunt inactivate dupa eliberare prin intermediul degradarii sau sunt depozitate in celulele cromafine. Mecanisme de reglare a sintezei de catecolamine: Reglarea secretiei de catecolamine e in principal nervoasa, insa intervin si factori umorali (dioxid de carbon, potasiu). Productia catecolaminelor e dependenta de: - intensitatea stimulului nervos - nivelul secretiei de catecolamine - influentele hormonale Metode de explorare a medulosuprarenalei: - dozarea acid vanilmandelic urinar - dozare catecolamine in sange (normal pentru noradrenalina: 10-350 picograme/ml, pentru adrenalina: 20-60 picograme/ml) - masurarea tensiunii arteriale in mod repetat si constatarea raspunsului tensional la proba ortostatica - ecografie, RMN.

Pelvis feminin
SECTIUNI: Ovarele Perineul la femeie Uterul Trompele uterine Labiile Vaginul Uretra la femeie Bazinul osos normal

Ovarele
Ovarele sunt organe pereche cu forma ovalara, avand o lungime de aproximativ 3 cm, o latime de aproximativ 1,5 cm, o grosime de 1 cm si o greutate de aproximativ 4 grame. Ovarele sunt localizate intraperitoneal, pe peretele lateral al cavitatii pelviene. Ovarul este o glanda mixta: exocrina si endocrina, prezentand dubla activitate: de formarea a folicuilor maturi si determinarea ovulatiei si de secretie interna a ovarului.

Ovarul polichistic

Anatomie / structura Suprafata ovarelor este acoperita de epiteliu pavimentos/ cubic unistratificat numit epiteliu germinativ ovarian. Sub acesta este un strat de tesut conjunctiv dens numit tunica albuginee (care determina culoarea albicioasa a ovarelor). Sub albuginee se afla corticala ovariana care este alcatuita preponderent din foliculi ovarieni. Medularaeste portiunea centrala a ovarului si e alcatuita dintr-o matrice de tesut conjunctiv lax bogata vascular. Ovarul prezinta doua fete (laterala si mediala) si doua margini (anterioara si posterioara) si doua extremitati (tubara si uterina). Acesta este un organ mobil mentinut in pozitie prin: - ligamentul suspensor al ovarului - ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian) - ligamentul tuboovarian (infundibulo-ovarian) - mezovarul Rapoarte anatomice: a) fata laterala are raport cu peretele excavatiei pelvine la nivelul fosei ovariene. La nulipare:fosa ovariana Krause este o depresiune a peritoneului parietal cu urmatoarea delimitare: - anterior: ligament larg al uterului - posterior: vase iliace interne si uter - superior: vase iliace externe - inferior: artera uterina La multipare fosa ovariana Claudius de sub fosa ovariana corespunzatoare nuliparelor. Are urmatoarea delimiare: - anterior: artera uterina si ureterul - posterior: fata anterioara a sacrului - inferior: muschi piriform b) fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge, vine in raport cu ansele ileale si solonul sigmoid (pe stanga) c) marginea anterioara da inserite mezovarului si prezinta hilul ovarului. d) marginea posterioara vine in raport cu ansele ileale si colon sigmoid (pe stanga).

e) extremitatea tubara e in apropierea vaselor iliace externe si la acest nivel se insera ligamentul suspensor al ovarului. f) extremitatea uterina da insertie ligamentului propriu al ovarului. Fiziologie - Efectele hormonilor ovarieni: Hormonii ovarieni sunt: 1. Hormoni estrogeni 2. Progesteron 3. Hormoni androgeni 4. Peptide secretate de ovar 1. Hormonii estrogeni - estradiolul este principalul hormon estrogen secretat de ovar. Secretia acestuia are doua varfuri: preovulator si la jumatatea fazei luteale. Majoritatea estradiolului circulant este in forma legata (98%) iar 2% este in forma libera. Principala metabolizare a estrogenilor se realizeaza la nivel hepatic de unde rezulta glucuronizi si sulfati care vor fi ulterior excretati in urina si bila. Efecte: - asupra organelor genitale feminine: stimuleaza proliferarea si contractilitatea musculaturii uterine, stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni, scresc fluxul sanguin uterin, stimuleaza proliferarea ductelor galactoforela nivel mamar - asupra sistemului nervos: estrogenii sunt implicati in dezvoltarea comportamentului sexual feminin dupa perioada pubertatii. Fenotipul feminin: laringe mai slab dezvoltat si voce cu tonuri mai inalte, pilozitate corporala redusa, umeri ingusti si solduri mai largi. - asupra sistemului osos: stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii osteoclastelor - efect antiaterogen - scad secretia de FSH - efect anabolizant proteic Cresc vascularizatia tegumentelor 2. Progesteronul Este secretat de corpul galben si de placenta in prima parte a gestatiei si in cantitati reduse si de corticosuprarenala si testicul. Circula minoritar in forma libera (2%) si majoritar (98%) in forma legata, din aceasta 80% de albumina si 18% de globulina fizatoare de hormoni corticosteroizi (CGB). Efecte: - asupra uterului: induce activitatea secretorie a endometrului pregatit estrogenic, scade excitabilitatea musculaturii netede uterine, reduce frecventa si intensitatea contractiilor uterine. - asupra mucoasei vaginale: stimuleaza proliferarea epiteliului si infiltrarea cu leucocite - asupra glandelor mamare: induce dezvoltarea alveolelor, lobuli mamari si transformarea alveolelor in celule secretorii. - efecte slab catabolice prin cresterea eliminarii de azot la nivel renal - determina natriureza si diureza prin mecansim de blocare a actiunii aldosteronului. 3. Hormonii androgeni Sunt reprezentati de: androstendion, dihidrotestosteron si sunt secretati de celulele stromale ovariene in cantitati reduse. 4. Peptide secretate de ovar Sunt: - relaxina - inhibina este secretata de celulele foliculare ovariene in evolutie. Aceasta inhiba secretia de FSH, prin actiune asupra adenohipofizei. - activina este secretata de celulele foliculare ovariene. Aceasta stimuleaza secretia de FSH - ocitocina.

Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexuala se realizeaza prin intermediul hormonilor gonadotropi hipofizari: FSH (hormonul foliculo-stimulant) si LH (hormon luteinizant). La randul ei, secretia hormonilor hipofizari este controlata de GnRH eliberat de hipotalamus, un hormon a carei secretie este pulsatil-intermitenta: freceventa pulsurilor este crescuta de estrogeni, adrenalina si noradrenalina si scazuta de progesteron, testosteron, enkefaline. Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian: - preovulator: in primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estrogeni are efect de feedback pozitiv catre hipofiza si hipotalamus, stimuland secretia de LH care va induce ovulatia. - postovulator: corpul glaben secreta cantitati mari de progesteron, estrogeni si inhibina care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secretia de FSH si LH. Reglarea secretiei ovariene 1. La pubertate: - de la 8-9 ani incepe sa creasca secretia hipofizara de hormoni gonadotropi, atingand un varf lainstalarea pubertatii, in jurul varstei de 12-14 ani. Acum apar ca urmare a cresterii secretiei de estrogeni, dezvoltarea sanilor (telarha), aparitia parului pubiansi ca urmare a secretiei crescute de hormoni androgeni corticosuprarenalieni apare parul axilar (pubarha). 2. In sarcina - corpul galben nu se mai atrofiaza, se dezvolta secretand cantitati mari de estrogeni si progesteron. Se inhiba ovulatia deci nu mai apare ciclul menstrual. - dupa aproximativ trei luni de sarcina intervine placenta care secreta la randul ei estrogeni, progesteron, somatomamotropina corionica umana (HCS) si hormonul gonadotrop (similar cu LH): gonadotropina corionica umana (HCG). - estrogenii dezvolta glandele mamare si maresc uterul - progesteronul scade contractilitatea uterului gravid, pregateste sanul pentru lactatie - HCG impiedica involutia corpului galben si il stimuleaza sa secrete cantitati mari de progesteron si estrogeni. - HCS stimuleaza anabolismul proteic si scade folosirea glucozei pentru organism, lasand cantitatie ridicate pentru fat. 3. La menopauza - inainte de instalarea menopauzei ciclul ovarian incepe sa fie neregulat, perioada care poate dura cateva luni sau chiar ani de zile. - menopauza apare intre varstele 45-55 ani in mod fiziologic. - odata instalata menopauza, ovarele devin mici iar nivelurile de hormoni estrogeni si androgeni plasmatici sunt reduse. Patologie asociata ovarului 1. Hipofunctia ovariana care are efecte orecum: involutia organelor sexuale, atrofierea glandelor mamare, reducerea pilozitatii pubiene si chiar amenoree. Aceasta poate fi: - primara: avand ca etiologie cauze genetice precum deficiente enzimatice sau boli autoimune, - secundara provocata de hiposecretia de GnRH. 2. Hiperfunctia ovariana are manifestari diferite in functie de perioada in care apare - inaintea pubertatii: grabirea aparitiei pubertatii, aparitia precoce a menarhei, a ovulatiei si a caracterelor sexuale secundare. - dupa pubertate apare de cele mai multe ori din cauza unei tumori secretante de estrogeni. Hiperfunctia ovariana poate fi: - primara, provocata de tumori maligne ovariene - secundara provocata de o hipersecretie de GnRH sau FSH si LH 3. Hipersecretia de androgeni apare cel mai frecvent la adulti si este caracterizata de aparitia masculinizarii.

Evaluarea functiei ovariene - Diagnostice specifice Investigatii de laborator: - dozarea estrogenilor circulant (nivel bazal 20-60 picograme/ml si varful ovulator: >200 picograme/ml). - dozare progesteron seric in ziua 21 (valoare normala: 18 nanograme/dl - dozare concentratii de FSH si LH (radioimunizare, fluoroimunizare sau ELISA) Investigatii clinice: - examen mucus cervical in ziua a 14-a a ciclului - frotiu citovaginal - inregistrare curba temperatura bazala.

Trompele uterine
Trompele uterine fac parte din anexele uterine, alaturi de ovare si ligamentele uterului. Sunt doua conducte musculo-membranoase intinse de la coarnele uterine catre extremitatile superioare ale ovarelor. Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in tranzitul spermatozoizilor pentru fecundare.

Uterul si anexele uterine

Anatomie/structura Trompa uterina are o lungime de aproximativ 10-12 cm si e impartita in patru segmente: 1) Infundibulul (pavilionul) trompei uterine - are forma de palnie si este situat lateral Baza pavilionului are 10-15 ciucuri (fimbrii) dintre care unul este mai lung: fimbria ovarica care adera la ligamentul tubo-ovarian si are lungimea de 20 mm. 2) Ampula tubara - este cel mai lung segment, avand o lungime de 7-9 cm - odata cu apropierea de infundibulul tubar, ampula se largeste - la acest nivel are loc fecundatia 3) Istmul -are o lungime de 3-4 cm - se intinde intre ligamentul rotund al uterului si ligamentul propriu al ovarului. 4) Portiunea uterina traverseaza cornul uterin - are directie oblica - are olungime de aproximativ 1 cm

- se deschide in uter la nivelul ostiului uterin Mijloace de fixare: - mezosalpingele/aripioara superioara a ligamentului larg al uterului - ligamentul tubo-ovarian/infundibulo-ovarian - legatura cu cornul uterin La interior, tuba uterina delimiteaza un canal care prezinta plici longitudinale care sunt slab dezvoltate la nivelul istmului dar sunt foarte bine reprezentate la nivelul ampulei. Mucoasa trompei uterine este cu epiteliu ciliat unistratificat. Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie) Trompa uterina e un organ intraperitoneal, acoperit in totalitate de peritoneu visceral. Este situata in marginea superioara a ligamentului larg. Cele doua foite peritoneale formeaza imediat sub trompa uterina mezosalpingele. Trompa are legaturi laxe cu formatiunile vecine, prezentand un grad de mobilitate iar asezarea si directia organului depind de asezarea, orientarea si dimensiunile acestora, mai ales ale uterului. Ampula si infundibulul au raport cu ansele ileale si in stanga cu colonul sigmoid. Infundibulul ajunge in apropierea peretelui lateral pelvin. Istmul are raport anterior cu ligamentul rotund al ovarului, posterior cu ligamentul propriu al ovarului si superior cu ansele ileale si colonul sigmoid pe partea stanga.

Uterul
Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta este un organ care apartine sistemului reproducator feminin.

Uterul si anexele uterine

Anatomie / structura Uterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului. Acesta imparte uterul in: 1. Corp uterin - are aspect de trunchi de con turtit antero-posterior - are doua fete: anterioara (vezicala) si posterioara (intestinala) - are doua margini laterale care la nulipare sunt concave iar la multipare convexe. - fundul uterin este drept la nulipare si convex la multipare

- are doua unghiuri tubare numite coarne uterine care se continua cu trompe uterine. 2. Col uterin - are forma cilindrica, de butoias. - i se descriu: ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare si cu forma de fanta transversala de aproximativ 1 cm la multipare. - este impartit in partea supravaginala si intravaginala de catre insertia vaginei la nivelul colului. Pozitia uterului e determinata de anumite axe si unghiurile dintre acestea: - unghiul de flexiune este unghiul dintre axul corpului si axul colului uterin si are 140-170 grade. Uterul este in mod normal in anteflexiune. - unghiul de versiune dintre axul colului si axul vaginei. Are in mod normal 90-110 grade iar uterul este in ante-versiune. In diagnosticul clinic al sarcinii este importanta pozitia de antero-vesoflexie a uterului, deoarece usureaza palparea suprasimfizara a fundului uterin. Pot aparea variatii: - fiziologice in situatia plenitudinii organelor din jur. - patologice in procese inflamatorii/ proliferative din vecinatate sau in cazul pozitiilor congenitale precum lateroflexia, retroflexia sau pozitia intermediara. Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Corpul uterin e limitat inferior de colul uterin printr-un sant vizibil pe fetele anterioara si laterale ale uterului, numit istm. Fata anterioara vine in raport cu vezica urinara si ansele intestinale in anumite situatii. Fundul si fata posterioara vin in raport cu ansele intestinale, marginea laterala are raport cu artera uterina iar coarnele uterine se continua cu trompele uterine. Colul uterin: a) partea supravaginala: - anterior: fundul vezicii urinare de care e despartit de septul vezico-uterin - posterior: ampula rectala - supero-lateral: artera uterina b) partea intravaginala delimiteaza impreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale. Mijloacele de fixare ale uterului sunt reprezentate de mijloacele de suspensie si mijloace de sustinere. Mijloacele de suspensie sunt mijloace care ancoreaza uterul de peretii excavatiei pelvine. Acestea sunt: 1. Ligamentele late ale uterului 2. Ligamentele rotunde ale uterului Mijloace de sustinere ale uterului sunt aderentele la organele vecine, la lamele sacro-recto-genitopubiene si la perineu. 1. Aderentele la organele invecinate - portiunea supravaginala a colului uterin si ismul adera la fundul vezicii urinare prin septul uterovezical. - prin ligamentele sacro-recto-genito-pubiene se face aderenta la rect, indirect. 2. Aderente la lame sacro-recto-genito-pubiene - acestea sunt condensari ale tesutului pelvis-subperitoneal - adera la rect, la portiunea cervico-istmica a uterului, la fornixul vaginal si la baza vezicii urinare. - dintre acestea se individualizeaza: a) ligamente utero-sacrate b) ligamente pubo-uterine c) ligamente cardinale 3. Aderente la perineu - acesta este cel mai important mijloc de sustinere al uterului. Configuratia interna a uterului: - uterul prezinta o cavitate virtuala care comunica cu tubele uterine prin ostiile uterine ale tubelor si cu vaginul prin ostiul uterin.

- istmul imparte cavitatea uterina in doua parti: a) cavitatea corpului b) canalul cervical Vascularizatia arteriala a uterului: - artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri colaterale si ramuri terminale. - artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica inferioara. Vascularizatia venoasa a uterului: Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului. De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin. Din plexul uterin sangele venos e drenat astfel: - prin venele uterine - vena iliaca interna - vena ligamentului rotund deschisa in vena epigastrica inferioara. Vascularizatia limfatica: Uterului i se descriu patru retele limfatice de origine: 1. Mucoasa (foarte bine dezvoltata la nivelul corpului uterin) 2. Musculara (capilare limfatice fine cu traiect independent de vasele sanguine) 3. Seroasa (vase limfatice fine subendoteliale, aflate strict la nivelul in care uterul e acoperit de peritoneu) 4. Subseroasa (vase limfatice care preiau lifa din reteele mucoasa, musculara si seroasa si se varsa in vase limfatice voluminoase din tesutul subperitoneal de pe suprafata externa a uterului, unde acesta este acoperit de peritoneu. Acestea formeaza o retea subseroasa care va forma vasele colectoare la marginile uterului. Colectoarele limfatice ale colului uterin: - sunt organizate in trei pediculi limfatici: a) pedicul anterior (iliac extern, pre-ureteral) b) pedicul hipogastric (retro-ureteral) c) pedicul posteriore Colectoarele limfatice ale corpului uterin formeaza trei pediculi: a) Pedicul principal b) Pediculul accesor transversal (iliac extern) c) Pediculul accesor anterior (al ligamentului rotund al uterului) Inervatia uterului: - inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin - inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) dar si de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal). Fiziologie - rol, functii, mecanisme - rolul uterului este de a fixa blastocistul in endometrul transformat estrogeno-progestativ - asigura hranirea si dezvoltarea oului. Peretele uterin are o grosime considerabila, fiind alcatuit din trei tunici: seroasa/adventice (in functie de segmentul uterului), miometru si endometru. 1. Miometrul Este cel mai gros dintre toate straturile si e alcatuit din fibre musculare netede separate de tesut conjunctiv. In cursul sarcinii, miometrul se hiperplaziaza dar si hipertrofiaza. Dupa nastere, unele parti ale fibrelor musculare netede se distrug, astfel, in timp, uterul revenind la dimensiunile initiale. 2. Endometrul Este alcatuit din epiteliu si lamina propria cu glande tubulare simple. Ciclul menstrual Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin.

Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale. Ciclului menstrual i se descriu urmatoarele faze: a) Faza proliferativa: debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei pentru un grup limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara si simultan cu aceasta incepe sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea celulelor endometriale. b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatieisi e produsa de progesteron. Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor, determinand dezvoltarea suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza endometrul atinge o grosime maxima de aproximativ 5 mm, ca urmare a acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular. Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina, unde se produce nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei secretoare a ciclului menstrual. c) Faza menstruala. La sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din lamina propria, portiunile bazale ale glandeloruterine si portiuniizolate de epiteliu. Urmatorii factori sunt responsabili de detasarea si eliminarea epiteliului endometrial: - ciclurile alternative de contractie-relaxare ale arterelor spiralate - activarea metaloproteinazelor matriciale locale - eliberarea locala a prostaglandinelor, citochinelor si a monoxidului de azot. Endometrul gestational Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula proliferarea corpului galben si sa continue sinteza si secretia progesteronului. Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand hipertrofierea glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea lumenului glandular, capabil astfel de a depozita cantitati mai mari de secretii decat in faza secretoare a ciclului menstrual. Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii. Patologie asociata uterului - carcinom cervical: cu originea in epiteliul pavimentos stratificat al colului utern. Incidenta acestuit tip de cancer este crescuta insa mortalitatea este destul de redusa (8 cazuri la 100.000 de persoane). Acest lucru este explicat prin depistarea precoce a acestuia prin intermediul consultului ginecologic anual insotit de analiza citologica a frotiurilor cervicale. - patologii privind pozitia uterului (retroversie uterina) - anomalii congenitale: uter didelf, uter bicorn, uter septat, uter unicorn sau uter hipoplazic - fibrom uterin - cancer corp uterin (cancer endometrial) Evaluare - Diagnostice specifice - examenul clinic - tuseu vaginal - colposcopie - ecografie abdomen inferior - ecografia transvaginala - CT - RMN - frotiu cervical - markeri tumorali (in cazul cancerului de col uterin) - dozare hormoni de sarcina

Vaginul
Vaginul e un organ musculo-conjunctiv al carui principal rol este cel copulator, dar reprezinta si principala cale de examinare ginecologica sau cale de abord chirurgical a organelor genitale interne

feminine. Vaginul este un receptor hormonal sensibil mai ales la stimuli estrogenici al caror rol asupra vaginului este de a-i asigura troficitatea.

Uterul si anexele uterine

Anatomie si structura vaginului Forma sa este cilindrica, turtit antero-posterior in cea mai mare parte a lungimii sale. Extremitatea sa superioara este mai dilatata, avand forma unei cupole si este numitafornix vaginal. Cavitatea vaginului este virtuala, devenind reala in rupturile de perineu. Dimensiunile vaginului sunt dependente de anumiti factori precum varsta, raporturi sexuale, paritate si caracteristici individuale. Totusi lungimea medie este de aproximativ 8 cm, existand o diferenta de 1-2 cm intre peretele anterior si posterior, in favoarea celui posterior. Mucoasa peretilor anterior si posterior ai vaginului este neregulata, prezentandcolumnele vaginala anterioara/ posterioara de la nivelul carora pleaca plici vaginale. Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Vaginul este situat in spatiul pelvis-subperitoneal, intre vezica urinara si uretra anterior si rect posterior. Acesta strabate hiatusul urogenital al diafragmei pelvine, de care este impartit in: 1. portiune pelvina (deasupra diafragmei), cea mai mare parte a organului. Aceasta portiune prezinta patru pereti: - anterior - posterior - superior - inferior 2. portiune perineala (inferior de diafragma pelvina) . Este aderenta postero-lateral la fibrele muschiului transvers al perineului. Raporturile vaginului la acest nivel sunt: - anterior: cu uretra - posteror: cu canalul anal - lateral: cu fosele ischio-rectale si ramuri ischio-pubiene. Mijloace de suspensie si sustinere: - superior: pe colul uterin - anterior spre vezica urinara si uretra - spre posterior aderenta la rect - spre lateral: aderenta la lamele sacro-recto-genito-pubiene

- aderenta la diafragma uro-genitala - centrul tendinos al perineului: cel mai important mijloc de sustinere a vaginului. Vascularizatia vaginului: - arteriala: este asigurata de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice: ramuri vaginale superioare, mijlocii si inferioare - venoasa: doua retele sunt responsabile: mucoasa si musculara care formeaza plexurile venoase vaginale care dreneaza in vena iliaca interna. - limfatica: vaginului i se descriu doua retele limfatice de origine: mucoasa si musculara. Acestea comunica pe toata suprafata vaginului. Pot fi sistematizate in: grup satelit al arterei uterine si grup satelit al arterei vaginale. Inervatia vaginului: - este asigurata de rauri din plexul utero-vaginal care este o eferenta a plexului simpatico- parasimpatic hipogastric inferior. - treimea inferioara a vaginului e inervata de fibre somato-senzitive ale nervului rusinos. Fiziologia vaginului - rol, functii, mecanisme Actul sexual, atat la femei cat si la barbati, depinde atat de stimularea psihica cat si sexuala locala. Dorinta sexuala este direct proportionala cu nivelul hormonilor secretati, dar este in stransa legatura cu experientele anterioare ale femeii. Intensitatea acestei dorinte este variabila pe toata perioada ciclului sexual lunar, atingand maximul in preajma ovulatiei. Stimularea locala induce senzatii sexuale. Semnalele senzoriale sunt transmise de catrenervii rusinosi si plexul sacral catre maduva sacrala. De aici sunt transmise catre creier. Un rol au insa si reflexele locale integrate in maduva sacrala si lombara. Tesutul erectil feminin este localizat in jurul introitusului vaginal si se continua catreclitoris. Acesta este controlat de fibre parasimpatice care in prima faza dilata arterele tesutului erectil, apoi aceasta va fi umplut cu sange, introitusul tensionandu-se in jurul penisului. Tot fibrele parasimpatice determina stimularea glandelor Bartholin (situate inferior de labiile mici) care induc secretia de mucus care are rol lubrifiant in timpul actului sexual, alaturi de mucusul produs de epiteliul vaginal. O cantitate redusa de mucus provine si din glandele uretrale masculine. Lubrifierea este foarte importanta deoarece prin intermediul acesteia actul sexual este perceput ca un masaj si nu ca o senzatie iritativa, acest aspect fiind optim pentru inducerea reflexelor adecvate care culmineaza cu orgasmul. Orgasmul apare cand stimularea sexuala locala se asociaza cu cea psihica. Femeia are o fertilitate crescuta in timpul unui act sexual normal comparativ cu metodele artificiale, lucru pus pe seama orgasmului feminin: muschii perineali ai femeii se contracta ritmic, se dilata canalul cervical aproximativ 30 minute reusind astfel facilitarea transportului spermatozoizilor. Semne si simptome asociate - secretii (scurgeri) vaginale abundente, uneori urat mirositoare - usturimi vaginale - dispareunie Patologia vaginului - vulvo-vaginita (produsa de paraziti precum Trichomonas vaginalis) - candidoza vaginala - herpes genital - infectia cu papiloma virus - sancrul sifilitic poate avea localizare genitala - chlamidiaza - gonoreea - vaginita cu anaerobi - boli cu transmitere sexuala diverse (SIDA, Mycoplasma Hominis) - psoriazis

- cancer vaginal invaziv, sarcom vaginal - melanom vaginal Evaluare - Diagnostice specifice - Examen obiectiv: anamneza, consult ginecologic: prurit, usturimi, secretii modificate - Investigatii paraclinice: preparat proaspat lama-lamela, biopsie, frotiuri colorate Giemsa, culturi s.a., fiecare potrivita pentru un anumit tip de patologie dorita a fi investigata sau banuita a exista la pacienta respectiva

Labiile
Labiile sunt doua perechi de plici tegumentare care delimiteaza vestibulul vaginal. 1. Labiile mari - corespund scrotului ca origine embriologica - au o lungime medie de 7-10 cm - se intind de la nivelul muntelui pubisului pana la corpul perineului - intre ele se gaseste fanta vulvara - sunt unite la extremitati prin comisura anterioara si comisura posterioara Configuratie: - labiile prezinta o fata laterala (in raport cu coapsa, este pigmentata, paroasa) - o fata mediala care delimiteaza fanta valvulara - o margine libera spre fanta valvulara - margine aderenta la ramura ischio-pubiana-extremitatae anterioara - extremitate posterioara De la exterior catre interior labiilor mari li se descriu: - tegument - dartos labial - tesut celular subcutanat - sac elastic cu rolul de a da forma si consistenta labiilor mari 2. Labiile mici Numite si nimfe, au o lungime de aproximativ 3 cm si sunt acoperite de labiile mari, de care sunt separate prin intermediul santului nimfo- labial. - lateral, delimiteaza vestibulul vaginal - posterior se termina separat sau formeaza fraul labiilor - anterior se impart in ramura anterioara care se uneste cu cea de pe partea opusa formand preputiul clitorisului si una posterioara care unindu-se cu cea de pe partea opusa formeaza fraul clitorisului. Vascularizatie arteriala 1. Arterele rusinoase externe (din artera femurala): partea anterioara a labiilor mari si mici (prin arterele labiale anterioare). 2. Artera rusinoasa interna prin arterele labiale posterioare Vascularizatie venoasa 1. Venele labiale anterioare 2. Venele labiale posterioare Vascularizatia limfatica: - plex limfatic cutaneo-mucos la nivelul vestibulului, labiilor mici si fetelor interne ale labiilor mari. Aceasta retea se continua cu retelele limfatice ale fetelor externe ale labiilor mari. - vasele limfatice colectoare pornite de la periferia vulvei si fetelor externe ale labiilor mari. Evaluare- diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic, consult ginecologic 2. Investigatii de laborator: analize de sange

Pelvis masculin
SECTIUNI: Testiculele Perineul la barbat Penisul Prostata Uretra la barbat Spermatozoidul

Penisul
Penisul este organul copulator masculin. Acesta contine trei mase cilindrice de tesut erectil, uretra si tegument penian. Deoarece contine portiunea spongioasa a uretrei, are rol si in mictiune. Anatomia si structura penisului Penisul cuprinde o radacina si un corp. a) Radacina penisului e situata la nivelul perineului superficial, superior de scrot - aceasta este alcatuita din cele doua radacini ale corpului cavernos si bulbul penian. - cele doua radacini ale corpului cavernos sunt situate lateral iar bulbul penisului e situat median, intre aceste doua radacini. - ambele radacini sunt acoperite de muschii ischiocavernosi - bulbul penisului este acoperit de muschiul bulbospongios si e traversat de catre uretra si ductele glandelor bulbouretrale. b) Corpul penisului - are forma de clinindru turtit cu o fata dorsala si o fata ventrala (uretrala) in care domina uretra, mai ales in erectie. La nivelul fetei posterioare se gaseste rafeul penisului - prezinta o extremitate libera denumita glandul penisului. - are o lungime variabila, in medie 10 cm lungime si 8-9 cm circumferinta - in starea de erectie lungimea medie este de aproximativ 16-18 cm iar circumferinta de 11-12 cm. - e mentinut in pozitie de radacina si prin intermediul a doua ligamente: ligament suspensor al penisului si ligamentul fundiform. Glandul penisului e acoperit de preputiu, are forma conica, este neted si are o culoare roz iar in timpul erectiei rosie. Baza glandului e numita coroana glandului si are o circumferinta proeminenta. Aceasta e separata de insertia preputiului prin colul glandului, acest spatiu purtand denumirea desant balano-preputial. Varful glandului prezinta o fanta sagitala numita meatul urinar cu o lungime de aproximativ 7 mm. Fatei uretrale a glandului i e descrie un sant intins intre meatul urinar si colul glandului, nivel la care se insera fraul preputiului. Tegumentul penisului prezinta o parte retractila (preputiul) si una aderenta: - preputiul acopera tot glandul la copii insa la adult formeaza doar un invelis partial al glandului. Preputiul e o plica care se intinde de la nivelul colului glandului, se reflecta la marginea libera si revine la coroana glandului. Intre preputiu si gland se formeaza cavitatea preputiala (balano-preputiala), care este un spatiu virtual. - pielea aderenta are o mare mobilitate fata de planul profund. Fata uretrala prezinta rafeul penisului, care se continua posterior cu rafeul scrotal. Penisul e alcatuit din trei cilindri de tesut erectil: doi corpi cavernosi si un corp spongios. Acesti corpi erectili sunt separati la nivelul radacinii si se unesc inferior de pubis, formand astfel corpul penisului. 1. Corpii cavernosi - au doua radacini in perineu fixate laramurile ischiopubiene - aceste doua radacini se unesc subpubian formand trunchiul corpului cavernos, intre cele doua gasinduse septul penisului. - manunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului se gaseste in santul dorsal al trunchiului corpului

cavernos, iar corpul spongios si uretra spongioasa se gasesc intr-un alt sant de pe fata uretrala. - extremitatea libera a corpului cavernos se termina printr-o portiune efilata acoperita de glandul penisului. 2. Corpul spongios - este traversat de uretra spongioasa - e format din trei parti: a) bulbul penisului e extremitatea proximala a corpului spongios, situat pe linia mediana, in loja peniana a perineului. Este invelit de muschiul bulbospongios iar profund, vine in raport cu diafragma urogenitala. La nivelul fetei profunde patrunde uretra b) portiune intermediara strabatuta de uretra spongioasa si care ajunge pana la varful corpului cavernos, formand astfel glandul penisului. c) glandul penisului (are o parte axiala, una periuretrala si una periferica) . Structura penisului: Corpii cavernosi si corpul spongios sunt alcatuiti din tesut erectil alcatuit dintr-un sistem de trabecule care delimiteaza caverne, care comunica intre ele. Acestea sunt dispuse astfel: cavernele ai mari sunt asezate central iar cele mai mici la periferie. Ele sunt imbracate in endoteliu si sunt goale, insa in timpul erectiei se umplu cu sange. Corpul cavernos e invelit de albuginee, tunica fibroasa rezistenta care trimite septuri in interiorul corpului cavernos alcatuite din fibre musculare netede, conjunctive si elastice. Corpul spongios e invelit de o albuginee subtire cu numeroase fibre elastice. Glandul e acoperit de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat si se continua cu epiteliul de pe fata interna a preputiului. Preputiul prezinta pe fata externa glande sebacee si sudoripare iar la nivelul fetei interne prezinta glande preputiale. Invelisurile penisului (expuse centripet) - piele - tunica dartos - fascia superficiala a penisului Vascularizatia arteriala a penisului: - artere pentru organele contractile (arterea profunda a penisului, artera dorsala a penisului, artera bulbului penisului, artera uretrala toate cu originea in artera rusinoasa interna. - artere pentru invelisurile penisului (arterele dorsale ale penisului, arterele rusinoase externe). Vascularizatia venoasa a penisului - vene superficiale dreneaza sangele de la nivelul invelisurilor penisului si de la nivelul glandului) - vene profunde (vena dorsala profunda a penisului, vena bulbului penisului). Vascularizatia limfatica - limfaticele tunicilor penisului - limfaticele glandului - limfaticele organelor erectile Fiziologie - rol, functii, mecanisme Penisul are rol in activitatea sexuala a barbatului. Anumiti stimuli au capacitatea de a creste capacitatea barbatului de a efectua actul sexual. Erectia e primul efect al stimularii sexuale masculine, gradul acesteia fiind direct proportional cu gradul stimularii (fizice sau psihice). Actul sexual masculin e rezultatul unor mecanisme reflexe intrinsecicu centri in maduva sacrala si lombara. Nervii pelvieni trimit impulsurile parasimpaticede la coloana la penis. Acestea elibereaza oxid nitric, peptid intestinal vasoactiv siacetilcolina. Oxidul nitric are ca efect relaxarea arterelor peniene si retelei trabeculare de fibre musculare netede din tesutul erectil al corpilor cavernosi si corpului spongios. Balonizarea tesutului erectil produsa de presiunea crescuta de la nivelul sinusoidelor duce la rigidizarea si cresterea in dimensiuni a penisului. Impulsurile parasimpatice nu produc numai erectia ci si secretia de mucus de catre glandele uretrale si

bulbouretrale, facilitand astfel lubrifierea. Ejacularea este rezultatul emisiei unor impulsuri simpatice pornite de la maduva T12-L2 si transmise prin intermediul unor plexuri nervoase simpatice precum hipogastric si pelvian, care determina emisia, proces care precede ejacularea. Semne si simptome asociate - durere - mancarimi - disurie - disfunctie erectila Patologie penisului - hipospadias (boala congenitala constand in deschiderea uretrei la alt nivel decat la varful penisului) - hipogonadism - patologiii traumatice (lovituri) - disfunctie erectila - boala Peyronie - priapismul (penisul nu-si mai revine din erectie) - fimoza (nu se poate realiza decalotarea) /parafimoza (nu se poate face recalotarea, apare ca o complicatie a fimozei) - prurit genital (provocat de diferiti agenti infectiosi) Evaluarea penisului - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza si examenul fizic realizate de catre medicul dermatolog sau urolog in functie de problema 2. Analize de laborator

Testiculele
Testiculele fac parte din sistemul reproductiv masculin. Acestea sunt glande mixte, secretand atat spermatozoizi cat si hormoni. Spermatozoizii impreuna cu secretiile cailor spermatice si cele ale glandelor anexe formeaza sperma. Anatomie / structura Greutatea unui testicul este de aproximativ 40 grame iar lungimea de 4-5 cm. Testiculul prezinta la exterior o capsula groasa de tesut conjunctiv dens numita tunica albuginee. Aceasta formeaza mediastinul testicular la nivelul fetei posterioare, care trimite septuri fibroase delimitand aproximativ 250 de lobuli testiculari. Printre aceste septuri sunt unele incomplete, lobulii testiculari comunicand astfel intre ei. Fiecare lobul contine 1-4 tubi seminiferi inserati intr-o retea de fibre conjunctive laxe, celule interstitiale numite celule Leydig, celule Sertoli. In total un testicul contine aproximativ 900 tubi seminiferi sinuosi. Tubii seminiferi secreta spermatozoizii i (celulele germinative produc spermatozoizii), ar celulele intersitiale secreta androgeni testiculari. Testiculele apar si se dezvolta retroperitoneal, apoi pe parcursul inaintarii perioadei fetale, testiculele migreaza pana in scrot. Pe tot parcursul acestei migrari testiculele sunt imbracate in tunica vaginala. Testiculele sunt localizate in mod normal in scrot, unde este constanta o temperatura cu 1-2 grade Celsius mai mica decat temperatura interna a corpului, aceasta fiind esentiala pentru spermatogeneza. Fiziologie - rol, functii, mecanisme Celulele Sertoli au urmatoarele roluri: - rol endocrin prin secretia si sinteza inhibinei care are rol in reglarea secretiei de androgeni si inhibitia secretiei de FSH. - rol paracrin prin sinteza unei ABP (androgen binding protein) care leaga testosteronul, dihidrotestosteronul si estradiolul. - asigura bariera hemato- testiculara

- reprezinta un suport pentru celulele germinale - secreta un lichid cu rol in vehicularea spermatozoizilor. Hormonii secretati de testicule 1. Hormoni androgeni a) Testosteronul Este secretat de celulele Leydig in principal si este considerat cel mai important hormon testicular in ciuda faptului ca o mare parte din el este transformata in dihidrotestosteron. La barbatul adult, testosteronul se sintetizeaza zilnic, aproximativ 4-9 mg. Nivelul maxim este dimineata iar cel minim noaptea, in jurul miezului noptii. Cea mai mare parte a testosteronului (98%) este sub forma legata (de SSBG:sex-steroid-binding globuline si de albumine). Concentratia plasmatica a testosteronului este, la barbatul adult, de 650 nanograme/dl. Acesta actioneaza majoritar dupa ce e transformat in dihidrotestosteron de catre 5-alfa-reductaza. b) Dihidrotestosteron - puterea sa virilizanta este mai mare decat cea a testosteronului. - 80% provine din conversia periferica a testosteronului - 20% e sintetizat de catre celulele Leydig. c) Dehidroepiandrosteron si androstendionul DHEA e produs doar de corticosuprarenala pe cand androstendionul are origine mixta. Acesti doi hormoni reprezinta sub 10% din androgenii circulanti. 2. Hormoni estrogeni Sunt proveniti predominant din aromatizarea testosteronului si androstendionului dar sunt si secretati de testicul si o mica cantitate este produsa de corticosuprarenala. Peptide secretate de testicule: 1. Vasopresina, angiotensina II, oxitocina, corticoliberina, beta-endorfine, factori de crestere: cu rol in reglarea locala a functiilor testiculare. (toate sunt secretate de celulele Leydig) 2. Inhbibina, activina, transferina, factor de inhibitie mullerian. Activina stimuleaza secretia de FSH dar si eritropoeza. Efectele fiziologice ale hormonilor testiculari: - initiaza si mentin caracterele sexuale primare si secundare masculine Rolul masculinizant al testosteronului se manifesta diferit in functie de perioada: 1. Perioada dezvoltarii fetale: Testosteronul se secreta in viata intrauterina incepanad cu a 7-a saptamana, imediat dupa firmarea celulelor Leydig, sub actiunea HCG. Testosteronul fetal e cel care induce formarea penisului si a scrotului, testiculului si anexelor sistemului reproducator masculin. In ultimele 2-3 luni de sarcina, secretia de testosteron se intensifica ceea ce duce la coborarea testiculelor in scrot. 2. Perioada extrauterina Pe perioada copilariei nivelul testosteronului e foarte scazut. La 11 ani, GnRH nu mai este inhibat asa cum a fost pana acum, iar nivelul plasmatic al testosteronului incepe sa creasca. La pubertate si in adolescenta incep sa se manifeste efectele fiziologice ale hormonilor testiculari: - stimuleaza cresterea taliei - dezvolta fenotipul masculin - determina aparitia caracterelor secundare masculine (laringe dezvoltat, voce cu tona, itati groase, pilozitate pubiana de tip masculin, pilozitate faciala). Efecte anabolice ale hormonilor testiculari: - stimuleaza sinteza proteica - stimuleaza hematopoeza - produc retentie Na, K, Ca si apa la nivel renal.

Efectele hormonilor testiculari asupra celulelor reglatoare: 1. Testosteronul reduce GnRH, inhiba LH 2. Inhibinele: inhiba secretia de GnRH si FSH 3. Activinele stimuleaza secretia de FSH Reglarea functiilor testiculare in functie de varsta: - in timpul vietii fetale functia testiculara e controlata de HCG (gonadotropina corionica umana) secretata de placenta in timpul sarcinii. - in copilarie exista niste circuite hipotalamice inhibitoare care determina existenta unei cantitati nesemnificative de GnRH. - pubertatea este perioada in care debuteaza viata sexuala a adultului. - climacteriul: apare ca urmare a diminuarii progresive a capactitatii testiculelor de a secreta hormoni androgeni, ca urmare a modificarilor aparute in testicul odata cu varsta. Patologie asociata testicolelor 1. Deficitul secretiei hormonilor androgeni - aparut ca urmare a lezarii unei verigi a lantului hipotalamo-hipofizo-testicular. Cauze: - incapacitatea genetica a hipotalamusului de a secreta GnRH - modificari ale receptorilor androgenici celulari - deficite enzimatice In functie de perioada in care apare aspectul clinic difera: - daca apare in viata intrauterina tabloul clinic este de pseudohermafroditism masculin (aparitia unui tract genital feminin la fatul cu sex cromozomial XY). - daca deficitul apare in copilarie: sindrom eunucoidal (sterilitate, caractere sexuala feminine, umeri ingusti) - daca apapre la adult: semne somatocomportamentale specifice cu regresia lenta a caracterelor sexuale masculine. 2. Hipersecretia hormonilor androgeni Se diferentiaza in functie de perioada in care apar: - in copilarie: duce la aparitia pubertatii si pseudopubertatii precoce - dupa pubertate: e greu de diagnosticat, efectele suprapunandu-se cu cele fiziologice ale testosteronului. Evaluarea testicolelor 1. Examen clinic: - anamneza - aspectul organelor genitale - caractere sexuale secundare 2. Explorari de laborator - spermomgrama - cariotipul - testul barr-Bertram (evidentiaza cromatina sexuala, normal absenta) Dozari hormonale: - dozari urinare de 17KS (cea mai mare parte a testosteronului plasmatic e metabolizat in ficat in 17cetosteroizi): normal: 10-20 mg/dl/24 ore. - dozare gonadotropine hipofizare (diagnostic diferential intre insuficienta testiculara primara si una de cauza hipofizara) - test de stimulare testiculara cu HCG (diferentiaza hipogonadismul primar de cel secundar) - Dozare testosteron plasmatic - test de stimulare cu GnRH (diagnostic insuficienta gonadica de origine hipofizara)

Prostata
Prostata este un organ musculo-glandular al carei rol este de a forma lichidul spermatic si de a excreta lichidul prostatic. Anatomia si structura prostatei Prostata are o greutate de aproximativ 20 grame, un diametru transversal de 4 cm, diametru anteroposterior de 2,5 cm si vertical 3 cm. Forma prostatei este de castana, turtita antero-posterior. Prostatei i se descriu: - o fata anterioara verticala - doua fete infero-laterale - o fata posterioara oblica Prin tuseu rectal, la nivelul acestei fete se descrie un sant vertical care separa cei doi lobi laterali. - o baza (i se descrie o creasta transversala care o imparte intr-un versant anterior si unul posterior) - un varf Prostata are la exterior o capsula fibroasa proprie care e inconjurata de capsula periprostatica, o fascie prostatica derivata din tesutul conjunctiv al spatiului subperitoneal. Prostata e strabatuta de patru canale: - uretra prostatica - canalele ejaculatoare - utricule prostatica Aceste canale sunt responsabile de aparitia lobilor prostatici: - lobii laterali (drept si stang) - istmul (legatura dintre cei doi lobi laterali) - lob mijlociu - lob posterior Vascularizatia arteriala a prostatei - ramuri vezico-prostatice (cu originea in artere vezicale inferioare si artere rectale mijlocii) impartite in: a) ramuri capsulare- superficiale b) ramuri trabeculare- profunde Vascularizatia venoasa - are originea in capilarele periglandulare - formeaza plexul venos prostatic (comunica cu plexurile venoase retro-simfizar, vezical si rectal) Vascularizatia limfatica Se diferentiaza: - o retea limfatica in interiorul acinilor glandulari - o retea limfatica perilobulara (formata din anastomoza retelelor din interiorul acinilor cu cele vecine). - retea peri-prostatica (formata din anastomoza vaselor mai mari din retelele intra-prostatice). - vasele limfatice colectoare (formate din reteaua peri-prostatica). Acestea sunt impartite de catre Maurice in patru pediculi, in functie de vasele sanguine pe care le insotesc: a) pediculul iliac extern b) pedicul iliac intern (hipogastric) c) pedicul posterior d) pedicul inferior Prin intermediul acestor pediculi se stabilesc anastomoze cu vasele limfatice ale fundului vezicii urinare, ampulei canalului deferent, ale veziculei seminale si ale rectului. Inervatia prostatei: - plexul prostatic (ale carui ramuri provin din plexul hipogastric inferior) - nervii au fibre senzitivo-motorii Rapoarte cu structuri invecinate (topografie): Prostata este un organ pelvis-subperitoneal situat intr-o loja delimitata astfel: - peretele anterior: oasele si simfiza pubiana. La acest nivel se gasesc plexul venos prostatic si

ligamentele pubo-prostatice. - peretele posterior: raport cu ampula rectala de care se desparte prin septul recto-vezicio-prostatic (Denonvilliers) - peretii infero-laterali: muschii ridicatori anali si fascia superioara a diafragmei pelvine. La acest nivel se gasesc plexurile venoase prostatice si plexul hipogastric inferior. - baza: raport cu colul vezicii urinare - perete superior: ligamente pubo-prostatice, fundul vezicii urinare, veziculele seminale si ductele deferente. Fiziologia prostatei - rol, functii, mecanisme Prostata secreta un lichid subtire, bogat in calciu, citrat si fosafat, enzime de coagulare si protofibrinoliza. Lichidul prostatic contribuie la cresterea volumului spermatic deoarece capsula prostatei se contracta simultan cu contractia vasului deferent in timpul emisiei. Compozitia lichidului prostatic este usor alcalina, calitate importanta pentru fecundarea oului pentru ca lichidul din vasul deferent este relativ acid din cauza prezentei acidului citric si produsilor finali de catabolism. Aciditatea inhiba fertilitatea spermatozoizilor. Spermatozoizii au motilitatea otpima la un pH de 6-6,5 deci lichidul prostatic faciliteaza neutralizarea aciditatii celorlalte lichide in timpul ejacularii. Lichidul prostatic este cel care confera aspectul laptos spermei. Tot acesta e responsabil de mentinerea spermatozoizilor in regiunile profunde ale vaginului, la nivelul colului uterin prin enzima de coagulare care actioneaza asupra fibrinogenului din lichidul veziculelor seminale. Sperma ejaculata in timpul actului sexual e produsa de: - 10 % de vasele deferente - 60% din veziculele seminale - 30% prostata - cantitiati reduse din lichidul secretat de glandele mucoase (glande bulbouretrale predominant). Semne si simptome asociate prostatei - incontinenta urinara - disurie - nicturie - inceput dificil al actului de mictiune - jet urinar slab, filiform, intermitent - mictiune prelungita - mictiune imperioasa - polakiurie Patologia prostatei - adenom de prostata (leziune benigna ce consta in hiperplazia acinilor prostatici si a stromei, sub influenta hormonilor androgeni care apare la aproape toti barbatii de peste 50 de ani). Prostata apare marita, cu o greutate de pana la 200 de grame. Consistenta acesteia este elastica, culoarea este alb-cenusie, cu zone galbene. Uneori poate avea un aspect microchistic din cauza dilatarii glandelor. Microscopic este o proliferare glandulara adenomatoasa, cu glande hiperplazice, uneori cu proliferari papilifere in lumen. Prolifereaz se asemenea si stroma, fibrele musculare netede, uneori poate fi prezent un discret infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar. - adenocarcinom de prostata Evaluarea prostatei - Diagnostice specifice 1. Examen obiectiv: anamneza, tuseu rectal (determinarea aproximativa a dimensiunilor adenomului, consistentei prostatei si dimensiunilor nodulilor sau diagnosticul diferential cu cancerul prostatei 2. Investigatii de laborator (PSA: valori mai putin ridicate decat cele din adenocarcinom), EDR (consistenta elastica).

Perineul la barbat
Perineul este ansamblul format din totalitatea partilor moi care inchid stramtoarea inferioara pelvina, delimitata de marginea inferioara a simfizei pubiene, ramurile ischiopubiene, ligamentele sacro-tuberoase si varful coccisului. Anatomie/ structura Forma perineului este rombica, avand diagonala mare intre varful unghiului subpubian si varful coccisului si pe cea mica intre cele doua tuberozitati ischiadice. Diagonala mica este responsabila de impartirea perineului intr-o portiune urogenitala (anterioara) si una anala (posterioara). Diafragma pelvina: Are forma de palnie si este o formatiune musculo-fasciala complexa alcatuita din muschii ridicatori anali, muschii coccigieni, muschiul sfincter anal extern si fasciile tuturor acestor muschi. Diafragma pelvina prezinta pe linia mediana o fanta oblica numita hiatus urogenital prin care trece uretra prostatica la barbati. Muschii diafragmei pelvine: 1. Muschiul ridicator anal (componenta principala a diafragmei pelvine) este alcatuit din patru muschi: - muschiul ilio-coccigian - muschiul pubo-coccigian - muschiul pubo-rectal - muschiul ridicator al prostatei 2. Muschiul coccigian 3. Muschiul sfincter anal extern Fasciile diafragmei pelvine: - fascia pelvina care continua fascia endo-abdominala. Se dedubleaza la nivelul arcului tendinos al muschiului ridicator anal intr-o foita parietala si una viscerala. Diafragma urogenitala: - este componenta principala a perineului anterior - e alcatuita din muschi dispusi intr-un plan superficial si unul profund, din fascia superioara si inferioara ale diafragmei urogenirale si fascia superficiala a perineului. Muschii diafragmei urogenitale: Planul superficial 1. Muschiul transvers superficial al perineului 2. Muschiul bulbo-spongios (avand origine diferita la barbat fata de femeie: la barbat are originea pe centrul tendinos al perineului si rafeul median dintre cei doi muschi iar insertia se face pe doua planuri: - unul superficial la nivelul albugineei corpului spongios si membranei care uneste corpul spongios cu corpii cavernosi penieni - unul profund: se formeaza mushiul compresor al emisferelor bulbului penian. 3. Muschiul ischio-cavernos Plan profund 1. Muschiul transvers profund al perineului 2. Muschiul sfincter uretral extern (la barbat e situat anterior de muschiul transvers profund al perineului si are trei portiuni: inferioara, superioara si laterala Fasciile diafragmei urogenitale: - fascia superioara a diafragmei urogenitale - fascia inferioara a diafragmei urogenitale (membrana perineala) - fascia superficiala a perineului - centrul tendinos al perineului. A. Regiunea urogenitala la barbat: Reprezinta perineul anterior.Contine: - tegument: in partea anterioara este subtire, se continua cu tegumentul regiunii pubiene apoi a penisului si a scrotului, lateral acopera trigonul femural. In partea posterioara este mai gros si aderent la fascia

superficiala a perineului. - panicul adipos: mai subtire in partea anterioara, se termina in forma de potcoava in interiorul careia intra radacina penisului si scrotul. - fascia superficiala a perineului este dubla avand o lama superficiala bogata in tesut adipos si una profunda care se continua cu fascia profunda a penisului, formand invelisul fascial al muschilor superficiali ai perineului. - plan musculo-fascial superficial - plan musculo-fascial mijlociu - spatiul profund al perineului (contine uretra membranoasa, glandele bulbo-uretrale, nervii si arterele care merg la bulbul penian, muschiul transvers profund si muschiul sfincter extern al uretrei). - plan musculo-fascial profund (muschiul ridicator anal si fascia diafragmei pelvine) B. Regiunea anala la barbat: Reprezinta perineul posterior. I se descriu: - tegument (mai gros la margini de unde se continua cu tegumentul regiunilor vecine si mai subtire in jurul orificiului anal, e acoperit de par si prezinta numeroase glande sudoripare si sebacee). - fascia superficiala - diafragma pelvina - fosa ischio-rectala (ischio-anala) ocupata de tesut adipos numit corpul adipos al fosei ischiorectale. Este traversata de manunchi vasculo-nervos rusinos intern, nervii si vasele rectale inferioare. Aceasta trimite doua prelungiri, una anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de unde tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii pelvi-trohanterieni. Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie) Perineul anterior(Regiunea urogenitala) se continua superior cu regiunea pubica, posterior cu regiunea anala si lateral cu trigonul femural (drept/ stang) de care se desparte prin plicile genito-femurale. Perineul posterior(Regiunea anala): fosa ischio-rectala are forma unei prisme triungiulare cu urmatoarele delimitari: - supero-medial: diafragma pelvina - lateral: muschiul obturator intern - inferior: fascia superficiala, paniculul adipos si tegumentul Fiziologie - rol, functii, mecanisme Rolul perineului este dat in principal de actiunea muschilor care intra in componenta lui, astfel: 1. Muschiul pubo-coccigian are rol de sfincter anal auxiliar prin actiunea de ridicare a perineului posterior, comprimand astfel canalul anal. 2. Muschiul pubo-rectal ridica canalul anal si anusul in contractie bilaterala 3. Muschiul ridicator al prostatei trage antero-superior prostata. 4. Muschiul bulbo-spongios comprima prin contractie bulbul penian, corpul spongios, corpii cavernosi si vena dorsala profunda a penisului, avand astfel rol in erectie 5. Muschiul transvers profund al perineului: cei doi muschi au rol in sustinerea vezici urinare si a prostatei. Patologie asociata - inflamatie/ infectie - tumori benigne de perineu - tumori maligne perineale - angiomiofibroblastom - ruptura de perineu (mult mai rar la barbati decat la femei) Semne si simptome asociate - durere - incontinenta urinara - disurie

- oligoanurie - asocierea unor tulburari gastro-intestinale Evaluare - Diagnostice specifice 1. Examen clinic: pe langa anamneza si examenul general se practica tuseul rectal 2. CT 3. RMN 4. Ecografie 5. Investigatiile de laborator in vederea evidentierii unei inflamatii acute/ cronice sau modificari date de tumori maligne.

Spermatozoidul

Spermatozoidul

Analiza spermei (spermograma) Spermograma este un test de fertilitate masculina care verifica cantitatea si calitatea spermei barbatului. Analiza spermei este parte integranta dintr-un grup de teste folosite pentru a verifica fertilitatea cuplurilor.... Analiza spermei (spermograma) Spermograma este un test de fertilitate masculina care verifica cantitatea si calitatea spermei barbatului. Analiza spermei este parte integranta dintr-un grup de teste folosite pentru a verifica fertilitatea cuplurilor. Disponibilitatea spermei permite examenul direct al celulelor germinale masculine, aducind date pretioase care nu sunt disponibile pentru celulele germinale feminine. Infertilitatea se datoreaza in mod egal factorilor feminini cit si celor masculini. In cazul barbatilor, infertilitatea este consecinta cel mai adesea a productiei unui volum redus de sperma/ numar redus de spermatozoizi (aceasta reprezinta 25-30% din cauzele infertilitatii) sau motilitate diminuata a spermei care poate fi identificata in cadrul unei spermograme. In cazuri rare, infertilitatea se poate datora unei absente complete a producerii spermei (numarind doar 2-3% din totalitatea cauzelor de infertilitate masculina). Metode de colectare a spermei: Cea mai comuna metoda de a colecta o mostra de sperma este prin masturbare, cu directionarea ejaculatului intr-o cupa curata. O mostra mai poate fi colectata si in timpul actului sexual intr-un prezervativ special, facut din silicon sau poliuretan, latexul fiind daunator spermei. Multi barbati prefera aceste preservative, masturbarii. O a treia optiune este coitus intreruptus sau abtinerea ejacularii. In aceasta tehnica, barbatul isi inlatura penisul din vaginul partenerei la sfirsitul actului sexual si ejaculeaza intr-o cupa.

Analiza spermei include examinarea: - spermatozei - altor celule prezente in sperma - lichidul seminal. Impreuna aceste date dau indicatii asupra functiei testiculare si asupra integritatii tractului genital masculin. O spermograma permite medicului sa evalueze urmatorii factori: - concentratia spermei: numarul de spermatozoizi prezenti intr-un anumit volum de sperma (normal este un mililitru) - motilitatea spermatozoizilor: cit de bine se misca spermatozoizii inainte si cit de repede avanseaza - forma spermatozoizilor: proportiile spermatozoizilor bine dezvoltati; este important de stiut ca este normala detectarea unor spermatozoizi anormali, chiar si la barbatii cei mai fertili - aglutinarea spermatozoizilor (gruparea): nivelele ridicate ale aglutinarii vor indica posibila prezenta a anticorpilor anti-spermatozoizi in fluidul seminal. Definitiile clasificarii spermei: Normozoospermia: cind toti parametrii spermatozomali sunt normali alaturi de plasma seminala, leucocite si nu exista aglutinare. Oligozoospermia: cind concentratia spermatozoizilor este sub 20 milioane la mililitru. Astenozoospermia: mai putin de 50% de spermatozoizi cu progresie inainte sau mai putin de 25% de spermatozoizi. Teratozoospermia; mai putin de 50% de spermatozoizi cu morfologie normala. Oligoastenoteratospermia: semnifica prezenta tulburarilor tuturor celor trei variabile. Azoospermia: absenta spermatozoizilor in ejaculat. Aspermia: lipsa ejacularii. Valorile normale ale parametrilor spermei stabilite in 1992 de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, folositi in general ca referinta. Ideal, fiecare laborator trebuie sa-si stabileasca valorile normale in functie de populatia specifica analizata, lucru practice limitat de disponibilitatea spermei de la un barbat dovedit fertil care a conceput o sarcina recent. Trebuie specificat ca sperma este o exceptie printre fluidele biologice, cum parametrii sai prezinta mari variatii intra si interindividuale. Astfel analiza spermei trebuie repetate pentru a lua in considerare in timp variatiile intra-individuale si a confirma parametrii anormali. Valorile normale ale variabilelor spermei: Testele standard: - volumul: 2 ml sau mai mult - pH-ul: 7,2-7,8 - concentratia spermatozoizilor: 20 milioane pe mililitru sau mai mult - numarul total de spermatozoizi: 40 milioane sau mai mult - motilitatea: 50% sau peste cu progresie inainte sau 25% sau mai mult cu progresie rapida la 60 de minute dupa colectare - morfologie: 30% sau mai mult cu morfologie normala - vitalitate; 75% sau mai multi vii - celule albe: mai putine de 1 milion. Teste imunologice: - legarea anticorpilor: mai putin de 20% din spermatozoizi cu particule aderente - testul MAR: mai putin de 10% spermatozoizi cu particule aderente. Analiza biochimica a plasmei seminale: - a-glucozidaza neutral: 20 mU sau mai multe la ejaculat - carnitina: 0,8-1,9 mmol la ejaculat - zincul: 2,4 mmol sau peste la ejaculat - acidul citric; 52 mmol sau peste la ejaculat

- fosfataza acida; 200U sau peste la ejaculat - fructoza: 13 mmol sau peste la ejaculat. Schema spermogramei: - parametrii spermatozoizilor; sunt numarul de celule spermatice, viabilitatea, motilitatea si morfologia populatiei de spermatozoizi - analiza imunologica: legarea anticorpilor sau MAR (aglutinarea mixta) permite detectarea anticorpilor anti-spermatozoizi - parametrii fluidului seminal: analiza biochimica a markerilor prostatici, a veziculelor seminale si a epididimului, evaluind functia acestor glande accesorii. Concentratia spermatozoizilor, numarul total si viabilitatea: Partea majoritara a volumului ejaculat este contributia secretiilor glandelor accesorii (veziculele seminale si prostata), astfel volumul ejaculat nu este direct legat de spermatogeneza iar concentratia celulelor spermatice variaza in functie de volumul ejaculat. Numarul total de spermatozoizi pe ejaculat reflecta spermatogeneza si este legat de timpul de abstinenta sexuala inainte de colectare. In situatii normale spermatogeneza este considerata a fi un proces constant in timp si astfel numarul total de spermatozoizi pe ejaculat trebuie sa creasca o data cu perioada de abstinenta. Volumul ejaculatului este legat de functia secretorie a veziculelor seminale si a prostatei. Diminuarea volumului ejaculator si cresterea concentratiei de spermatozoizi arata afectarea functiei glandelor accesorii. Coloratia vitala a spermatozoizilor permite cintarirea fractiei de celule vii independent de motilitatea lor. Motilitatea spermatozoizilor: Fractia de spermatozoizi mobili in sperma este masurata fie prin numaratoare manuala sau folosind un computer. Motilitatea este evaluata la momentul lichefactiei spermei si dupa 1 si 3 ore pentru a detecta astenozoospermia. Numaratoarea manuala clasifica spermatozoizii in 4 categorii (imobili, local mobili, nonlinear si mobili linear), folosind criterii calitative subiective de selectie. Multe centre folosesc astazi sisteme computerizate pentru numaratori obiective. Analiza bacteriologica: Masurarea directa a contaminarii infectioase este obtinuta prin culturi bacteriologice a germenilor anaerobi si aerobi. In conditii normale sperma nu este sterila ci mai degraba colonizata la nivele scazute de o varietate de germeni. Studiile recente arata ca o colonizare bacteriana nu are impact negativ asupra interactiunii spermatozoizi- mucus cervical. Analiza biochimica: Analiza biochimica a secretiilor componente ale prostatei, veziculelor seminale si a epididimului da informatii despre statusul functional al acestor organe. Acesti markeri cuprind fructoza ca marker al veziculelor seminale, zincul sau fosfataza acida ca marker ai prostatei si carnitina ca marker al epididimului. Zincul poate fi masurat colorimetric in timp ce fructoza si carnitina sunt masurate folosind teste enzimatice. Anticorpii anti-spermatozoizi: Prezenta anticorpilor in sperma poate altera capacitatea fertilizanta a acesteia. Spermatogeneza incepe la pubrtate, dupa educarea sistemului imun de a recunoaste antigenele self (proprii corpului). In conditii normale spermatozoizii sunt protejati de sistemul imun de catre bariera hemato-testiculara care separa partea interna a tubulilor seminiferi de singe. Cind aceasta bariera este rupta, spermatozoizii induc sinteza anticorpilor, care sunt adsorbiti pe suprafata lor si pot fi detectati prin teste imunologice. Acesti anticorpi au fost detectati la 10% din barbatii infertili, comparat cu 1% la cei fertili. Prevalenta lor creste dramatic la barbatii care au suferit operatii ale tractului reproductiv. Cine este la risc de a dezvolta anticorpii antispermatici: - refacerea vasectomiei - varicocelul (dilatatia venelor care inconjoara cordonul spermatic) - torsiunea testiculala (rasucirea testicolului) - absenta congenitala a vas deferens - biopsia testiculara, criptoorhidismul (testicolul necoborit)

- cancerul testicular, infectia (orhita, prostatita) - hernia inghinala inainte de pubertate. In ciuda listei lungi de factori de risc, majoritatea barbatilor cu anticorpi nu au avut nici o conditie de mai sus. Astfel toti barbatii infertili sunt expusi potential la risc si necesita testarea imunologica a spermei. Cum determina infertilitate anticorpii: Acestia ataca spermatozoizii afectindu-le motilitatea si facindu-le dificila penetrarea mucusului cervical si intrarea in ovul; mai pot determina aglutinarea. Analiza morfologica: Evaluarea morfologiei spermei este efectuata dupa Papanicolau sau coloratii similare si consta in examinarea detaliata a 100 de spermatozoizi cit si a altor celule aflate in ejaculat, incluzind leucocitele si spermatocitele imature. Spermatozoizii reprezinta o populatie unica in care peste 50% dintre celule pot avea defecte morfologice la indivizi normal fertili. Aceste defecte afecteaza capul, piesa de mijloc sau flagelul. Procentul de spermatozoizi cu morfologie normala va fi inregistrat cit si anomaliile individuale, pentru a detecta anomaliile predominante, care sugereaza defectele genetice ale spermatogenezei. Cazurile rare ale teratozoospermiei monomorfe cit cele ale astenozoospermiei severe pot fi subiectul unei analize special pentru a detecta defecte specifice la nivel ultrastructural, in mod particular ale flagelului unde microtubulii asamblati anormal pot fi descoperiti in sindromul cililor imobili. Prezenta spermatocitelor immature in sperma indica disfunctia spermatogenezei la nivel testicular in timp ce leucocitele crescute indica conditii inflamatorii posibil legate de infectii. Interactiunile sperma-mucus cervical: Mucusul cervical este bariera fizica majora pe care trebuie sa o depaseasca spermatozoizii pentru a avea acces la tractul genital feminin. Mai putin de 1% dintre spermatozoizii depozitati in vagin penetreaza cu succes mucusul cervical. Evaluarea interactiunii sperma-mucus cervical cuprinde testul post-coital, testul de contact sperma mucus cervical si evaluarea penetrarii in vitro sperma-mucus cervical. Testul post-coital: Este analiza mucusului cervical la citeva ore dupa actul sexual. Reflecta situatia fiziologica in vivo si evalueaza calitatea mucusului si capacitatea spermei de a penetra. Calitatea mucusului variaza in timpul ciclului si este favorabil influentat de catre estrogeni, devenind mai abundant si fluid la momentul ovulatiei. Astfel testele post-coitale sunt programate chiar inainte de ovulatie determinata prin temperatura bazala sau mai corect prin echografia foliculara. Numarul de spermatozoizi motili pe un cimp microscopic este inregistrat iar testul este considerat pozitiv cind 10 sau mai multi sunt descoperiti. Evaluarea mucusului cervical (volum, consistenta, celularitate, adezivitate si pH) este de importanta majora pentru interpretarea rezultatelor testului. Un numar scazut de spermatozoizi in mucus cind valorile acestuia sunt anormale reflecta mai degraba o patologie a acestuia decit a functiei spermatice. Mucusul cervical este colonizat de catre spermatozoizi, care sunt depozitati pentru citeva ore in criptele cervicale. Apoi acestia treptat migreaza spre cervix. Astfel sperma este prezenta in mucus constant pentru cel putin 12 ore dupa actul sexual, iar momentul efectuarii testului post-coital (la 6-12 ore dupa actul sexual) permite testarea viabilitatii spermei in acest mediu. Penetrarea anormala a mucusului cervical de catre sperma a fost asociata cu prezenta anticorpilor. Testul post-coital a fost folosit pentru citeva decade dar este raportat a fi imprecis si fara consens asupra valorilor normale. O parte a problemei se datoreaza naturii non-omogene a mucusului cervical care previne determinarea cantitativa a concentratiei spermei. Totusi acest test ramine procedura ieftina si noninvaziva care aduce informatii asupra ejacularii si a capacitatii spermatozoizilor de a functiona in mediul cervical. Testul de contact sperma-mucus: Acesta consta din amestecarea spermei cu mucusul cervical in vitro si masurarea spermei imobilizate. Aceasta este interpretata ca aderenta spermatozoizilor cu anticorpi la mucus si coreleaza prezenta anticorpilor si rata sarcinilor. Testul de penetrare in vitro a mucusului cervical:

Implica penetrarea mucusului cervical de catre sperma in vitro. Mucusul este plasat intr-un tub capilar, un capat este afundat in sperma iar penetrarea si motilitatea spermei in mucus este masurata. Alternative la mucusul uman testul se poate efectua si cu mucus bovin sau geluri de acizi hialuronici. Folosirea acetora are avantaje (disponibilitate, reproductibilitate), dar poate fi mai putin informativ decit materialul uman. Testele de functionalitate a spermei: Acestea au fost dezvoltate in incercarea de a gasi un test predictiv bun pentru fertilitatea masculina. Testul hemizona: Sau HZA, masoara legarea spermei (transformata de catre lichidul vaginal) la zona pellucida umana izolata. Testul s-a dovedit a fi predictiv pentru fertilitatea masculina pina la 95%, problema majora fiind disponibilitatea limitata a ovocitelor umane. Eventual, poate fi inlocuit de un kit standardizat in care receptorii zonei umane recombinate mimeaza hemizona naturala functionala folosita astazi.

Membrele superioare
SECTIUNI: Oasele mainii Articulatia scapulohumerala Articulatia cotului (cotul) Mana Bratul Zona axilara (axila) Antebratul

(umarul)

Articulatia scapulohumerala (umarul)

Articulatia scapulo-humerala este articulatia de la nivelul umarului. Umarul reprezinta jonctiunea trunchiului cu membrele superioare. Acesta este foarte flexibil, asigurand miscarile de mare amplitudine a bratelor si le orienteaza in toate directiile. El permite astfel, majoritatea gesturilor din viata cotidiana, cum ar fi dusul mainii la gura sau de a baga mana in buzunarul de la spate. Altfel spus, mobilitatea sa globala, ca si stabilitatea sa, sunt foarte importante. Anatomia articulatiei scapulo-humerale Umarul este format din trei oase: 1. Humerus: este osul lung al bratului, se termina prin tuberozitatea mare si tuberozitate mica. 2. Scapula: este un os plat triunghiular, situat in partea posterioara a umarului. Partea superioara a scapulei este formata din acromion. 3. Clavicula: este un os lung, care leaga scapula de stern

Articulatia umarului

Fetele articulare sunt reprezentate de: - cavitatea glenoida a scapulei: are apsect concav, este acoperita de cartilaj hialin si este marita de catre labrul glenoidal. - capul humeral: este de asemenea acoperit de cartilaj hialin, are aspect sferic si este mai gros decat cartilajul glenoid. Mijloacele de unire ale articulatiei scapulo-humerale sunt: - capsula articulara este cea care inveleste articulatia, inserandu-se pe circumferinta cavitatii glenoide, dar si pe fata externa a labrului glenoidal si pe colul anatomic. - ligamentele gleno-humerale: sunt cele care intaresc capsula in special anterior. Anumiti autori (in special francezi) descriu existenta a trei ligamente ventrale: ligamentul glenohumeral superior, ligamentul glenohumeral mijlociu si ligamentul glenohumeral inferiorsau supragleno-suprahumeral, supraglenoprehumeral si pregleno-subhumeral. Toate acestea se insera la nivelul humerusului. - ligamentul coraco-humeral este cel mai bine individualizat. Este localizat in partea superioara a articulatiei. Muschii si tendoanele articulatiei scapulo-humerale: 1. Coiful rotatorilor: deasupra capsulei, un strat muscular inconjoara articulatia umarului, de unde provine si numele de coiful rotatorilor. Aceasta structura asigura nu numai majoritatea miscarilor umarului, dar si stabilitatea sa, prin mentinerea capului humeral fixat in centrul cavitatii articulare a scapulei. Este format din patru muschi scurti: subscapular, supraspinos, subspinos si rotundul mic. Muschiul subscapular este localizat ventral, muschiul supraspinos este situat postero-superior, muschiul subspinos este localizat posterior iar muschiul rotund mic este localizat antero-inferior. 2. Tendonul bicepsului lung Extremitatile acestor muschi formeaza tendoanele coifului rotatorilor. Acestea se insereazape scapula si converg spre extremitatile superioare ale osului humeral, la nivelul tuberozitatii mici si tuberozitatii mari. Intre cele doua tuberozitati se descrie culisa bicipitala, la nivelul careia patrunde tendonul bicepsului lung, care se fixeaza pe fata superioara a glenei si patrunde in cavitatea articulatiei osului humerus. Acesta permite mentinerea capului osului humeral in cavitatea glenoida. 3. Muschii superficiali genereaza forta si viteza necesara miscarilor. Incepand cu muschiul deltoid, dens, triunghiular si larg, care formeaza conturul umarului. Plecand din clavicula si scapula, ele se insereaza pe osul humerus pentru a actiona, impreuna cu marele pectoral, in vederea miscarii bratului inspre partea din fata, impreuna cu rotundul mare si marele dorsal. Inervatia umarului este realizata de mai multi nervi proveniti din plexul brahial. Printre acestia, se remarca nervul axilar care inerveaza muschiul deltoid, nervul suprascapularcare inerveaza muschii supraspinosi si subspinosi si nervul musculocutanat care inerveaza muschiul biceps lung. Vascularizatia articulatiei scapulo-humerale: Arterele provin din arterele circumflexe humerale si artera suprascapulara. O parte a mobilitatii umarului este datorata celor doua mici articulatii: - articulatia sterno-claviculara care este situata intre clavicula si stern, este in permanenta mobila, deoarece orice miscare a membrului superior ii este transmisa acesteia. - articulatia acromio- claviculara reuneste acromionul si clavicula, permitand claviculei sa execute miscari de rotire de anumite grade, dinspre anterior catre posterior. Umarul are de asemenea doua spatii de alunecare, fara cartilaj, a caror functionare este indispensabila: - articulatia scapulo-toracica formata numai din tesut adipos celular, ea permite scapulei sa alunece pe cavitatea toracica, asigurand astfel o buna pozitionare a glenei in raport cu capul humeral. - bursa subacromiala: aceasta este o bursa foarte fina care contine o mica cantitate de tesut sinovial care se interpune intre clavicula si acromion, in partea superioara si osul humerus in partea inferioara. Rolul sau este de a facilita alunecarea intre coiful rotatorilor si partea superioara a umarului.

Rapoarte cu structuri invecinate: Articulatia scapulo-humerala este invelita de muschiul supraspinos in partea superioara, de capul lung al muschiului triceps in partea inferioara, de muschiul subscapular in partea anterioara si demuschiul subspinos si muschiul rotund mic in partea posterioara. Semne si simptome asociate: - durere - imobilitate Patologii asociate: - luxatie - tendinita - bursita - entorsa - fractura - osteo-artrita Examinare-diagnostic: 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: - radiografie: permite vizualizarea micilor calcificari in tendoanele umarului si a leziunilor, sinonime cu o instabilitate anterioara sau cu antecedente de luxatie. - ecografia permite descoperirea leziunilor la nivelul tendoanelor coifului rotatorilor, precum si al tendonului subscapular. - RMN-ul poate completa bilantul in cazul in care exista indoieli.

Zona axilara (axila)

Regiunea axilara este o structura piramidala situata intre peretele lateral toracic sibaza bratului. Regiunea axilara prezinta o baza, patru pereti si un varf: - perele anterior este reprezentat de piele, tesut adipos subcutanat, fascia superificala si muschii pectoral mare si pectoral mic. - peretele posterior este format din muschiul subscapular, muschiul rotund mare si muschiul latisimus dorsi. - peretele lateral este format din fata mediala a arterei scapulohumerale, fata mediala a humerudului si muschiul coracobrahial. - peretele medial este format din peretele lateral toracic impreuna cu muschiul dintat anterior. - baza axilei are o forma concava datorita ligamentului suspensor al axilei care se insera pe tegumentul de la acest nivel. Acest ligament provine din fascia clavicoracopectoroaxilara. - varful axilei este situat intre unghiul dintre clavicula si prima coasta. Acesta este impartit de tendonul muschiului scalen anterior in doua portiuni: una antero-mediala prin care trece vena subclavie si trunchiul venos limfatic subclavicular si una postero-laterala la nivelul careia se gaseste artera subclavie cu trunchiurile plexului brahial. Continutul axilei: - manunchiul vasculo-nervos principal - trei manunchiuri vasculo-nervoase secundare - ganglioni limfatici - tesut adipos Manunchiul vasculo-nervos principal este format din artera axilara, antero-medial de ea vena axilara si fasciculul plexului brahial. Medial de vena axilara se afla nervul cutanat brahial si nervul cutanat antebrahial medial. Intre artera si vena se localizeazanervul ulnar. Posterior de artera sunt situatii nervii radial si axilar iar lateral de artera se localizeaza nervul musculocutan si nervul median. Manunchiul vasculo-nervos secundar postero-inferior este format din artera subscapulara, nervii subscapulari (superior si inferior, cu doua ramuri: circumflexa a scapulei si toracodorsala) si nervul

toracodorsal anterior de artera. Manunchiul vasculo-nervos secundar lateral alcatuit din nervul radial si artera cirumflexa humerala anterioara si posterioara. Manunchiul vasculo-nervos secundar medial este alcatuit in artera toracica suprema, toracoacromiala, toracia laterala, nervul pectoral lateral, nervul pectoral medial si nervul toracic lung. Ganglionii limfatici axilari Dreneaza limfa din toate cele cinci cadrane ale sanului. Sunt organizati in mai multe grupe: - grupul lateral: ganglionii din acest grup sunt situati medial de vena axilara, pe peretele lateral al axilei si dreneaza limfa de la nivelul membrului sperior. De la nivelul lor limfa merge catre ganglionii axilari centrali si apicali. - grupul medial: la nivelul marginii inferioare a muschiului pectoral, pe traiectul vaselor toracice laterale. Ganglionii de la acest niveldreneaza limfa de la peretele antero-medial al toracelui, deasupra omibilicului si de la regiunea mamara. D el anivelul lor, limfa dreneaza central si apical. - grupul posterior: pe traiectul vaselor subscapulare si la randul lor dreneaza catre ganglionii centrali si apicali. La nivelul acestui grup ajunge limfa de la nivelul trunchiului posterior pana la nivelul crestei iliace. - grupul ganglionar central: acest grup este localizat in corpul adipos al axilei si dreneaza limfa de la primele trei statii ganglionare si de la nivelul lor limfa ajunge la nivelul ganglionilor apicali. - ganglionii apicali sunt localizati in varful axilei si dreneaza limfa din grupurile ganglionare lateral, medial, posterior, anterior si central. De la nivelul acestor ganglioni apicali, pleaca trei-patru trunchiuri limfatice subclaviculare care vor drena pe partea dreapta in ductul limfatic drept si pe partea stanga in canalul toracic. Artera axilara Este limitata superior de varful axilei, la acest nivel continuandu-se cu artera subclavie si inferior de marginea inferioara a muschiului pectoral mare, la acest nivel ea fiind continuata de artera brahiala. Traiectul arterei axilare este descendent, de la varful axilei spre baza. In acest traiect, in partea superioara, ea se gaseste in apropierea peretelui antero-lateral toracic iar in partea inferioara, ajunge inspre fata mediala a bratului. Raporturile arterei axilare: - cu muschii: artera stabileste raporturi cu muschii ce formeaza peretii axilei. In partea superioara ea are raport medial cu muschiul dintat anterior. In partea inferioara, artera are raport lateral cu muschiul toracobrahial, muschi satelit al arterei. - anterior: artera are raporturi cu muschiul pectoral mare, muschiul pectoral mic si fascia clavipectorala. Pectoralul mic, tracand anterior de artera, o imparte in trei segmente: segement suprapectoral, segment retropectoral si segment infrapectoral. - posterior: artera are raporturi cu muschiul subscapular, muschiul rotund mare si muschiul latissimus dorsi. Raportul cu vase: medial de artera, este localizata vena axilara. Raportul cu nervi: in segmentul suprapectoral, fasciculul lateral si posterior se gasesc lateral de artera iar fasciculul medial se gaeste posterior. Ramurile arterei axilare: - artera toracicasuprema - artera toraco-acromiala - artera toracica laterala - artera subscapulara - artera circumflexa humerala anterioara - artera circumflexa humerala posterioara Nervul axilar Porneste de la nivelul fasciculului posterior si contine fibre de la nivelul C5-C6. Initial este localizat posterior de artera axilara. De la acest nivel are traiect postero-lateral, trecand prin spatiile

humerobirondotricipital impreuna cu artera circumflexa humerala posterioara si inconjoara posterior colul chirurgical al humerusului. Aici el da urmatoarele ramuri: - musculare (motorii) pentru muschiul deltoid si muschiul rotund mic - senzitive: nervul cutanat brahial latero-superior care inerveaza tegumentul de la nivelul umarului -posterior si superiorul bratului-lateral.

Bratul
Bratul este limitat superior de centura scapulara si inferior se continua cu antebratul. Structura osoasa (humerusul): Din punct de vedere al componentei osoase, bratul este alcatuit dintr-un singur os: humerus. Humerusul este un os lung si prezinta un corp si doua extremitati (una proximala si una distala). Extremitatea proximala a humerusului prezinta: a) capul humerusului (care se articuleaza cu cavitatea glenoida a scapulei): - colul anatomic - tuberculul mic - tuberculul mare - creasta tuberculului mic - creasta tuberculului mare - sant intertubercular b) corpul humerusului: - fata antero-laterala: prezinta tuberozitatea deltoidiana - fata antero-mediala: prezinta orificiul nutritiv si o rugozitate superior de acesta o rugozitate care reprezinta sediul insertiei muschilor coracobrahial si brahial - fata posterioara: prezinta santul nervului radial - marginea laterala: prezinta santul nervului radial - marginea mediala este ascutita (la fel este si cea laterala) Extremitatea distala (condil humeral) prezinta: - trohleea humerala - capitulul humeral - fosa radiala - fosa olecraniana - fosa coronoida - epicondil lateral - epicondil medial - santul nervului ulnar. Muschii bratului Sunt impartiti in muschii regiunii anterioare si muschii regiunii posterioare. Muschii regiunii anterioare sunt inervati de nervul musculocutan si sunt urmatorii: - muschiul biceps brahial: isi are originea pe procesul coracoid printr-un tendon comun cu muschiul coracobrahial (capul scurt al muschiului biceps) si pe tuberculul supraglenoidian al scapulei (capullung al bicepsului). Muschiul biceps este un muschi flexor care datorita insertiei sale pe tuberozitatea radiala, este si supinator la inceputul contractiei. - muschiul coracobrahial isi are originea la nivelul procesului coracoid si este un muschi flexor si adductor al bratului. - muschiul brahial are originea pe marginile si fetele anterioare ale humerusului. Acesta se isera pe tuberozitatea ulnei si este un muschi flexor al antebratului si tensor al capsulei cotului. Muschii regiunii posterioare a bratului sunt inervati de nervul radial si sunt urmatorii: - muschiul triceps brahial: caracteristica lui este ca are trei capete de origine: capul lung, capul medial si capul lateral. Capul lung are originea la nivelul tuberculului infraglenoidal, capul lateral are originea la nivelul septului intermuscular lateral iar capul medial are originea la nivelul septului intermuscular

medial. Actiunea muschiului triceps brahial este de extensie a bratului si antebratului si adductor al bratului, prin intermediul capului lung. - muschiul anconeu: are originea la nivelul epicondilului lateral si are actiune de extensie a antebratului. In structura bratului exista de asemenea si fascia bratului. Aceasta are forma cilindrica si acopera muschii bratului. Aceasta este situata sub piele si se continua proximal cu fasciile muschilor pectoral mare, infraspinos si deltoid si cu fascia axilara. Fascia brahiala se insera distal pe epicondilii humerali si pe olecraniu si apoi se continua inferior cu fascia antebrahiala.

Articulatia cotului (cotul)

Articulatia cotului este alcatuita din epifiza distala a osului humerus si epifizele proximale ale ulnei si radiusului. Altfel spus, articulatia cotului este formata dinarticulatia humero-ulnara, articulatia humero-radiala si articulatia radio-ulnara proximala. Toate cele trei cavitati formate comunica intre ele deoarece capsula este comuna. In cadrul articulatiei cotului, humerusul participa prin intermediul trohleei si al capitului, ambele fiind acoperite de catre un cartilaj hialin gros. Osul radius participa prin intermediul capitului radial. Osul ulna participa cu trohleea humerala, prin intermediul incizurii trohleare. Epifizele proximale ale oaselor radius si ulna se articuleaza intre ele prin intermediul circumferintei articulare a radiusului si incizurii radiale a ulnei. Oasele implicate in articulatia cotului sunt sustinute prin intermediul unor mijloace de unire reprezentate de: - capsula articulara: are o insertie complexa. Aceasta margineste superior pe humerus fosele olecraniana, coronoida si radiala. La nivelul ulnei, se insera pe marginile incizurii trohleare, pana la nivelul incizurii radiale iar la nivelul radiusului se insera pe colul sau. - ligamentul colateral radial: porneste de la nivelul epicondilului lateral si se termina la fata laterala a olecraniului si la ligamentul inelar. - ligamentul colateral ulnar: este cuprins intre epicondilul medial, marginea mediala a procesului coronoid si olecraniu in partea sa mediala. - ligamentul patrat: este cel care leaga marginea distala a incizurii radiale de la nivelul ulnei cu colul radiusului. - ligamentul inelar al radiusului: se intinde intre incizura radiala- partea anterioara si incizura radialapartea posterioara, descriind o curba in jurul cirumferintei articulare a radiusului pana sa se reintoarca la nivelul incizurii radiale. Sinoviala tapeteaza capsula articulara si pleaca de la nivelul marginilor trohleei si ale capitulului, patrunzand in cele trei fose, urmand apoi sa se reflecte pe capsula. Inervatia articulatiei cotului este realizata de nervul musculocutan, nervul medial, nervul radial si nervul ulnar. Vascularizatia arteriala este asigurata de catre reteaua arteriala periarticulara a cotului.

Articulatia cotului

Semne si simptome asociate: - durere - imobilitate Patologii asociate cotului: - artrita - fractura olecraniului, fractura distala humerus - tendinita - bursita - luxatie - sindrom de compresiune nervoasa (nerv ulnar) - afectiuni congenitale (agenezia oaselor implicate in articulatia cotului, in situatia data) - epicondilita laterala (cotul tenismanului) - dislocari Evaluare- diagnostice specifice: 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: analize de sange in vederea identificarii unui sindrom inflamator si investigatii imagistice pentru evidentierea patologiei: radiografie, RMN, ecografie, CT.

Antebratul
Antebratul se intinde de la nivelul fosei cubitale pana la nivelul oaselor carpiene. Oasele antebratului Din punctul de vedere al oaselor care intra in componenta antebratului, acestea sunt: a) Ulna Prezinta o diafiza si doua epifize (una proximala si una distala). Epifiza proximala prezinta incizura ulnei cu care se articuleaza trohleea humerusului. Postero superior de incizura ulnei se localizeaza olecraniul si antero-inferior procesul coronoid al ulnei. Diafiza are aspect triunghiular si prezinta o fata interna, una anterioara si una posterioara. Epifiza distala se articuleaza cu extremitatea distala a radiusului si procesul stiloid. b) Radiusul Prezinta de asemenea o diafiza ci doua epifize. Epifiza proximala prezinta capul radiusului, colul radiusului si tuberozitatea sa. La nivelul capului radiusului, se afla foseta capului radiusului care se articuleaza cu condilul humeral Diafiza are aspect triunghiular si prezinta trei fete: una anterioara, una posterioara si una laterala. Epifiza distala are aspectul unei piramide trunchiate si prezinta medial incizura ulnara care se ariculeaza cu capul ulnei. Epifiza distala prezinta lateral procesul stiloid. Intre radius si ulna exista membrana interosoasa. Musculatura antebratului Este impartita in trei loje: a) Loja anterioara Muschii grupului anterior sunt impartiti in patru planuri musculare, dupa cum urmeaza: - planul I (superficial) este format din muschii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung si flexor ulnar al carpului. - planul II este reprezentat de muschiul flexor superficial al degetelor. - planul III contine muschii flexor profund al degetelor si flexor lung al policelui. - planul IV (profund) este reprezentat de muschiul patrat pronator. Muschiul rotund pronator are originea la nivelul epicondilului medial al capului humeral, la nivelul procesului coronoid al capului ulnar si la nivelul septului care il separa de muschiul flexor radial al carpului. Insertia muschiului rotund pronator este la nivelul fetei laterale a radiusului in treimea sa mijlocie. Actiunea acestuia este de pronatie si de flexie a antebratului. Este inervat de nervul median. Muschiul Flexor radial al carpului are originea la nivelul epicondilului medial, fasciei antebrahiale si

septurilor musculare invecinate. Insertia acestuia este la nivelul fetei anterioare a bazei metacarpienelor II si III. Actiunea muschiului flexor radial al carpului este de flexie a mainii pe antebrat. Este inervat de nervul median. Muschiul Flexor ulnar al carpului are originea la nivelul epicondilului medial al capului humeral si la nivelul buzei mediale a olecraniului si marginea posterioara a ulnei. Insertia este la nivelul osului pisiform iar tendonul sau da prelungiri la ligamentul piso-hamat. Actiunea muschiului flexor al carpului este de flexie a mainii si adductie a mainii iar inervatia este realizata de nervul ulnar. Muschiul Palmar lung are originea la nivelul epicondilului medial, al fasciei antebrahiale si la nivelul septurilor musculare din jur. Insertia este la nivelul aponevrozei palmare, retinaculului flexorilor si la nivelul bazei muschilor eminentelor tenara si hipotenara. Actiunea este de flexie a mainii pe antebrat iar muschiul palmar lung este de asemenea tensor al aponevrozei palmare. Este inervat de nervul median. Muschiul Flexor superficial al degetelor are doua capete cu origini diferite: capul humero-ulnar are originea la nivelul epicondilului medial si marginea laterala a procesului coronoid iar capul radial are originea la nivelul fetei anterioare a radiusului in treimea sa mijlocie. Insertia: prin intermediul a patru tendoane, la baza degetelor, se impart in cate doua ramuri ce se desprind pe marginile bazei falangei mijlocii a degetelor II-V. Actiunea acestui muschi este de flexie a falangei mijlocii a degetelor II-V, flexie a degetelor pe mana, flexie a mainii pe antebrat, flexie a antebratului pe brat. Muschiul flexor superficial al degetelor este inervat de nervul median. Muschiul Flexor profund al degetelor are originea la nivelul portiunii superioare a fetei anterioare a ulnei, la nivelul fetei anterioare a radiusului si la nivelul membranei interosoase. Insertia sa este realizata prin intermediul a patru tendoane care se prind pe fata palmara a falangei distale a degetelor II-V. Actiunea: flexor al falangei distale, flexor al degetelor pe mana si flexor al mainii pe antebrat. Muschiul flexor profund al degetelor este inervat de nervul median si de nervul ulnar. Muschiul Flexor lung al policelui are originea la nivelul fetei anterioare a radiusului si membranei interosoase. Insertia este la nivelul fetei anterioare a bazei falangei distale a policelui. Actiunea: flexro al falangei distale a policelui, flexor al falangei proximale a policelui pe metacarpianul I. Muschiul flexor lung al policelui este inervat de nervul median. Muschiul Patrat pronator are originea la nivelul marginii anterioare si mediale a ulnei si insertia la nivelul fetei anterioare a radiusului in patrimea sa distala. Are actiune de pronatie a antebratului si este inervat de nervul median. b) Loja laterala Muschiul brahioradial are originea la nivelul marginii laterale a humerusului in treimea sa distala si la nivelul septului intermuscular lateral. Insertia sa este la nivelul procesului stiloid al radiusului. Actiunea muschiului brahioradial : semipronator al antebratului, flexor al antebratului pe brat, supinator al antebratului. Muschiul brahioradial este inervat de nervul radial. Muschiul Lung extensor radial al carpului are originea la nivelul marginii laterale a humerusului, sub originea muschiului brahioradial. Insertia este la nivelul fetei posterioare a bazei metacarpianului II. Actiunea acestui muschi: extensia mainii pe antebrat, abductia mainii pe antebrat, flexia antebratului. Inervatia lui este realizata de nervul radial. Muschiul Scurt extensor radial al carpului are originea la nivelul epicondilului lateral, ligamentului lateral al cotului si la nivelul septului care il separa de muschiul extensor al degetelor. Insertia este la nivelul procesului stiloid al bazei metacarpianului III. Actiunea acestuia: extensia mainii pe antebrat, abductia mainii pe antebrat si flexia antebratului. Muschiul scurt extensor radial al carpului esteinervat de nervul radial. Muschiul supinator are originea la nivelul marginii laterale a ulnei, sub incizura radiala a ulnei, la nivelul ligamentului inelar si lateral al cotului. Insertia este la nivelul fetei laterale si anterioare a radiusului, intre ligamentul inelar si insertia muschiului rotund pronator. Actiunea sa este de supinatie a antebratului. Muschiul supinator este inervat de nervul radial.

c) Loja posterioara Muschii de la acest nivel sunt dispusi in doua planuri: unul superficial si unul profund. Muschii planului superficial: - Muschiul extensor al degetelor are originea la nivelul epicondilului lateral, la nivelul fetei profunde a fasciei antebrahiale si la nivelul septurilor fibroase intermusculare. Insertia este la nivelul falangelor mijlocii si distale ale degetelor II-V. Actiuni: extensor al falangei mijlocii pe falanga proximala, extensor al falangei distale pe falanga mijlocie, extensor al degetelor pe metacarp, extensor al mainii pe antebrat. Este inervat de nervul radial. - Muschiul extensor al degetelui mic are originea la nivelul epicondilului lateral si fasciei antebrahiale. Insertia acestuia este la nivelul fetelor dorsale ale bazelor falangelor mijlocie si distala ale degetului mic iar tendonul sau fuzioneaza cu cel provenit din muschiul extensor al degetelor. Actiunea acestui muschi este de extensie a degetelui mic iar inervatia este realizata de nervul radial. - Muschiul extensor ulnar al carpului are originea la nivelul epicondilului lateral de pe capul humeral, la nivelul marginii posterioare a ulnei si la nivelul fasciei antebrahiale. Insertia acestuia este pe partea mediala a bazei metacarpianului V. Actiunile muschiului extensor ulnar al carpului sunt de extensie a mainii pe antebrat si de adductie a mainii. Inervatia se realizeaza prin intermediul nervului radial. - Muschiul anconeu Muschii planului profund: - Muschiul lung abductor al policelui are originea la nivelul treimii superioare a fetei posterioare a ulnei si treimii superioare a fetei posterioare a radiusului. Insertia este la nivelul partii laterale a bazei metacarpianului I si unele fibre ajung si la nivelul osului trapez. Actiunile muschiului lung abductor al policelui sunt: abductia policelui, anteductia policelui si abductia mainii. Inervatia este realizata de nervul radial. - Muschiul scurt extensor al policelui are originea la nivelul fetei posterioare a ulnei, inferior de originea muschiului lung abductor al policelui, la nivelul fetei posterioare a radiusului, inferior de originea muschiului lung abductor al policelui si la nivelul membranei interoasoase. Insertia este la nivelul fetei posterioare a bazei falangei proximale a policelui. Actiunile sale sunt: extensie a falangei proximale a policelui si abductie a policelui. Este inervat de nervul radial. - Muschiul lung extensor al policelui are originea la nivelul fetei posterioare a ulnei si membranei interosoase. Insertia acestuia este la nivelul fetei posterioare a falangei distale a policelui. Actiunile lui sunt de extensie a policelui si abductie a policelui. Muschiul lung extensor al policelui este inervat de nervul radial. - Muschiul extensor al indexului are originea la nivelul fetei posterioare a ulnei si membranei interosoase. Insertia este la nivelul articulatiei metacarpo-falangiana a indexului iar tendonul sau fuzioneaza cu tendonul provenit din muschiul extensor al degetelor. Actiunea acestuia este de extensie a indexului iar inervatia este realizata de nervul radial. Vascularizatia antebratului Vascularizatia arteriala a antebratului este ralizata de artera ulnara si artera radiala. Artera ulnara da urmatoarele ramuri: - artera recurenta ulnara - artera interosoasa comuna - ramura carpiana palmara - ramura carpiana dorsala - ramura profunda - arcul palmar superficial Artera radiala da urmatoarele ramuri: - artera recurenta radiala - ramura carpiana palmara - ramura superficiala - ramura dorsala a carpului

- ramura principala a policelui - arcul palmar profund Vascularizatia venoasa: - vena mediana a antebratului (vena superficiala), - venele radiale si ulnare (profunde)

Mana
Mana are cinci degete dintr care primul, policele, este opozabil. Apoi urmeaza indexul, mediusul, cel mai lung dintre degete, inelarul si auricularul (degetul mic). Datorita numeroaselor sale oase si articulatii, mana are o mobilitate si o agilitate extrema. Oasele mainii Mana este formata din 27 de oase: - cele opt oase ale carpului constituie pumnul si sunt aliniate pe doua randuri: oase proximale (osul scafoid, osul semilunar, osul piramidal si osul pisiform) si oasele distale (osul trapez, osultrapezoid, osul cu carlig si osul mare numit si capitat) . - Cele cinci oase ale metacarpului, cate unul pentru fiecare deget, sunt oase lungi care formeaza structura lata a mainii. - Cele paisprezece falange se impart in trei categorii: falange proximale, prelungite prin falagele mediane (policele nu poseda un astfel de os) si oasele distale, care formeaza extremitatea degetelor. Muschii mainii Numerosi muschi participa la mobilitatea si flexibilitatea mainii: - muschi extrinseci: situati in antebrat, ei transmit miscarile mainilor si degetelor, prin intermediul tendoanelor lungi care se duc fie in palma (tendoanele muschilor flexori), fie in dosul mainii (tendoanele muschilor extensori). - muschi intrinseci: situati chiar la nivelul mainii, acestia transmit miscari precise degetelor. Muschii interososi se impart, in functie de pozitia lor, in dorsali sau palmari si permit indepartarea, respectiv apropierea degetelor. Muschii lombricali, prezenti intre fiecare dintre cele cinci degete, participa la flexie si extensie, in timp ce muschii eminentei tenare servesc la mobilizarea policeului, iar muschii eminenetei hipotenare la mobilizarea degetului mic. Degetele nu contin muschi, ci doar ligamente si tendoane provenite din muschii mainii si ai antebratului. Ultimele patru degete contin astfel, fiecare, cate doua tendoane lungi, de flexie si de extensie, care provin din muschii antebratului. Policele este controlat de tendoanele muschilor extensori si flexori si de doua ligamente principale (lateral interior si lateral exterior). Inervatia mainii Este asigurata de trei nervi principali, care isi au originea in plexul brahial: - nervul median: inerveaza muschii antebratului si mainii - nervul radial: inerveaza muschii palmei - nervul cubital (ulnar) inerveaza muschii dosului mainii. Acesti nervi se termina prin mici fascicule care dau mainii capacitatea de a face miscari foarte precise si o perceptie senzoriala foarte fina. Vascularizatia mainii Se face prin intermediul arterelor radiale si ulnare, insotite de doua vene profunde numite vene satelite. Venele superficiale, dezvoltate pe fata dorsala a degetelor, formeaza o retea care se intinde de la unghie pana la falanga proximala. Ele sunt foarte numeorase si infinit de diferite de la un individ la altul, dar si de la o mana la alta a aceluiasi individ. Ligamentele degetelor Sunt inconjurate de membrane fibroase formate din tesut ligamentar. Aceste membrane permit evitarea frictiunilor intre ligamente, nervii si vasele alaturate in timpul contractiei. In plus, aceste membrane formeaza o capsula articulara groasa in locul in care se intalnesc cu articulatiile interfalangiene sau cu articulatiile meracarpofalangiene si un metacarpian. Aceasta capsula inveleste articulatia si ligamentele

atasate proeminentelor situate la extremitatile oaselor. Degetele sunt, de asemenea, bine protejate: tendonul lung al muschiului flexor al policelui are propria membrana. Indexul, mediusul si inelarul au de asemenea o membrana individualizata in canalul digital, in timp ce auricularul are o membrana comuna cu tendoanele muschilor flexori ai degetelor lungi. Majoritatea oamenilor au o mana care este in mod evident mai abila decat cealalta. In general, este vorba despre mana dreapta. Aproximativ 90 % dintre romani sunt dreptaci, iar din cei 10 % care sunt stangaci, majoritatea sunt barbati. Anumite persoane, carora li sa impus sa isi foloseasca mana dreapta, folosesc cu aceeasi usurinta si mana dreapta si pe cea stanga, acesti oameni numindu-se ambidextri.

Oasele mainii
Oasele mainii sunt: opt oase carpiene care sunt legate intre ele prin intermediul unor ligamente, cinci metacarpiene si paisprezece falange. Scheletul mainii este, deci alcatuit din 27 de oase impartite in trei grupe: carp, metacarp si falange.

Oasele mainii

Oasele carpiene Sunt dispuse pe doua randuri transversale, fiecare dintre aceste randuri fiind format din patru oase: 1. Oasele primului rand - sunt oasele situate proximal de radius si ulna. a) osul scafoid: are forma usor alungita si este cel mai frecvent afectat in momentul producerii fracturilor carpului. Explicatia este ca, in momentul producerii unei cazaturi amortizate cu palma, unda de soc este transmisa de la nivelul osului capitat la radius, prin osul scafoid. i se descrie tuberculul osului scafoid la nivelul fetei anterioare, la nivelul caruia se insera retinaculul flexorilor si muschiul scurt abductor al policelui. b) osul semilunar prezinta o fata superioara convexa, prin intermediul careia se articuleaza cu fata carpiana a radiusului si o fata inferioara concava care se articuleaza cu osul mare si osul cu carlig. c) osul cuneiform (piramidal): i se descrie o baza orientata catre superior si varful catre infero-medial. Se articuleaza superior cu capul ulnei prin intermediul discului articular iar inferior cu osul carlig prin intermediul unei fatete articulare. d) osul pisiform este cel mai mic os dintre oasele carpiene. Nomenclatura acestuia deriva din asemanarea cu bobul de mazare (Pisum). I se descriu patru fatete: anterioara, posterioara, mediala, laterala si doi poli. Singura fateta articulara este cea posterioara, avand forma ovalara si articulandu-se cu piramidalul.

2. Oasele celui de-al doilea rand a) osul trapez are sase fatete dintre care trei sunt articulare si trei nearticulare. I se descrie tuberculul osului trapez la nivelul fetei anterioare, la nivelul caruia isi au originea muschiul opozant al policelui, muschiul flexor scurt al policelui-capul superficial si primul muschi interosos palmar si se leaga retinaculul flexorilor. b) osul trapezoid are forma de con, mai putin regulata. Prezinta o fata anterioara nearticulara la nivelul careia isi au originea capul oblic al muschiului adductor al policelui si capul profund al muschiului scurt flexor al policelui si o fata posterioara rugoasa. I se descriu de asemenea si patru fatete artculare: superioara, laterala, mediala si inferioara. c) osul mare (capitat): este cel mai mare os dintre carpiene. I se descrie o fata superioara convexa care se articuleaza cu scafoidul si semilunarul si o fata inferoara cu trei fatete articulare. Anterior si posterior sunt fete nearticulate iar lanivelul fetei anterioare este un sant transversal, considerat a fii colul osului mare, despartind capul de corp. d) osul hamatum (osul cu carlig): are o fata anterioara nearticulata la nivelul careia prezinta carligul osului hamat, o proeminenta cu aspect de carlig. In varful acestei proeminente se prinde retinaculul flexorilor. Oasele carpiene sunt strans legate intre ele prin intermediul unor formatiuni ligamentare. Canalul carpian Este format dintr-un spatiu concav, format in directia ulnei din osul pisiform si osul cu carlig, iar in directia radiusului din osul scafoid si osul trapez si retinaculul flexorilor. Prin acest canal trec tendoanele muschilor flexor superficial al degetelor, muschiului flexor profund al degetelor, muschiului flexor radial al carpului si portiunea terminala a nervului median. Retincalulul flexorilor este o banda de tesut conjunctiv care se insera pe tuberculul scafoidului, pe carligul osului cu carlig si pe osul pisiform. Oasele metacarpiene Formeaza scheletul palmei si sunt in numar de cinci, numerotate cu cifre romane, dinspre lateral spre medial. Acestea se articuleaza superior cu cel de-al doilea rand al oaselor carpiene si inferior cu falangele proximale. Aceste oase prezinta un corp si doua extremitati: - corpul are forma de prisma triunghiulara - baza este situata proximal si prezinta pe fata superioara o fata articulara pentru randul distal al oaselor carpiene. - capul prezinta o suprafata articulara pentru falanga proximala. 1. Metacarpian I: - este cel mai scurt si cel mai gros 2. Metacarpianul II: - este cel mai lung si are un aspect bituberculat 3. Metacarpianul III: - este putin mai scurt decat metacarpianul II si prezinta superior o fata articulara pentru osul mare. - i se descrie la nivelul fetei posterioare procesul stioidian, la nivelul caruia se insera muschiul lung etensor radial al carpului 4. Metacarpianul IV: -prezinta doua fatete articulare pentru metacarpienele III si V - nu prezinta proces stiloidian, spre deosebire de metacarpianul III, cu care se aseamana. 5. Metacarpianul V: - este cel mai subtire si mic - are o singura fata articulara pentru metacarpianul IV. - este unitubercular la nivelul bazei. Falangele

Sunt in numar de paisprezece, fiecare deget avand cate trei, cu exceptia policelui, care are doar doua. Acestea sunt falanga proximala, falanga medie si falanga distala. Falanga proximala este cea mia bine reprezentata, fiind cea ma mare si avand o baza, un corp si un cap. Baza falangei are forma piramidala si prezinta superior o fata articulara pentru articulatia cu capul metacarpianului respectiv. Corpul falangei este turtit antero-posterior si prezinta o fata anterioara si una posterioara. Fata anterioara este plana iar cea posterioara este convexa. Capul falangei prezinta o fata articulara cu aspect de trohlee, care se articuleaza cu baza falangei medii. Falanga medie se aseamana foarte mult cu falanga proximala, dar este mai mica si prezinta o creasta sagitala care separa baza. Falanga distala se aseamana cu falanga mijlocie dar corpul este mai lat superior si mai ingust inferior. Se descrie tuberozitatea falangei distale, situata distal. Aceasta este anterior rugoasa (la nivelul pulpei degetului) si neteda posterior (la nivelul patului unghial). Mobilitatea articulatiei mainii Este foarte importanta, realizandu-se prin miscari de flexie si extensie ale articulatiei mainii si articulatiei mainii cu antebratul. Permite, de asemenea, m, iscari laterale de inclinare spre interior a bratului si a cotului, sau miscarea cotului inspre exterior. Se descriu doua mecanisme articulare: 1. Radio-cubital - acest mecanism face legatura dintre extremitatile inferioare ale radiusului si ulnei, permitand efectuarea miscarilor de pronatie si supinatie cu articulatia radio-cubitala superioara. 2. Radio-carpian - fata superioara a celor trei oase ale primului rand de oase carpiene (scafoidul, osul semilunar si osul piramidal) se articuleaza cu extremitatile inferioare ale radiusului si ulnei, ceea ce permite efectuarea miscarilor mainii pe antebrat: flexia mainii dinspre inainte spre inapoi, precum si in lateral. Marea suplete a articulatiei mainii este datorata existentei suprafetelor de cartilaj care acopera partea inferioara a radiusului si a partii inferioare a ulnei, care se articuleaza cu oasele carpiene prin intermediul unui ligament triunghiular. Patologii asociate oaselor mainii: - oase carpiene supranumerare - fractura Pouteau-Colles: este cea mai frecventa fractura. Este situata la extremitatea inferioara a radiusului, ea antreneaza deplasarea in spate a fragmentului inferior al acestuia, care isi schimba brusc pozitia si patrunde in corpul osului. Toate extremitatile inferioare ale radiusului pot fi afectate: in acest caz, este vorba despre o fractura cominutiva (multipla) articulara cu fragmentarea epifizei radiusului si deplasarea majora a articulatiei radio-cubitale. Este posibil insa ca o singura parte a extremitatii inferioare sa fie fracturata: fractura cuneana. Deplasarea fracturii se poate face inspre palma sau inspre partea posterioara. - tasare osoasa: o delasare minima, fara deformare aparenta, datorita soliditatii periostului. Apare la copii. - fractura in lemn verde: fractura incompleta, este o dezlipire a epifizei. Apare mai ales la adolescenti spre sfarsitul perioadei de crestere, perioada in timpul careia cartilajul este relativ fragil. Se limiteaza rareori la articulatia mainii, afectand adesea si antebratul. - artroza - sindromul de tunel carpian - chist sinovial.

Membrele inferioare
SECTIUNI: Articulatia Articulatia Piciorul

coxofemurala (soldul) genunchiului (genunchiul)

Gamba Coapsa Zona inghinala

Articulatia coxofemurala (soldul)

Articulatia coxofemurala este o articulatie sinoviala sferoida ce leaga capul femural de osul coxal (bazin). Oasele de la acest nivel se articuleaza in cavitatea articulara. Aceasta este acoperita cu un strat de cartilaj hialin, cartilaj articular, care acopera oasele cu un strat neted, reducand in acest fel frictiunea din timpul miscarilor si de asemenea amortizeaza si socurile. Articulatia coxofemurala este o articulatie sferoida, adica suprafata sferica a osului, femurului in acest caz, se adapteaza unei cavitati concave si profunde, in forma de ceasca a celuilalt os, osul iliac in cazul de fata. Acetabulul este cavitatea delimitata de osul ilion, ischion si pubis si este locul in care se articuleaza capul rotunjit al femurului. Acetabulul limiteaza amplitudinea miscarilor, prin adancimea lui, conferind in acelasi timp o forta deosebita articulatiei. I se descrie pe latura anterioara incizura acetabulara care formeaza un orificiu (foramen) care reprezinta locul de trecere pentru nervi si vase sanguine (manunchi vasculo-nervos). Elementele articulatiei coxofemurale: 1.Capsula articulara - este foarte densa si foarte rezistenta - se intinde de la nivelul circumferintei acetabulului pana la colul femural - este alcatuita din fibre circulare si longitudinale care formeaza un colier in jurul colului femural, cunoscut drept zona orbiculara. - fibrele sale sunt consolidate prin intermediul a trei ligamente: ligamentul femural, ligamentul pubofemural si ligamentul ischio-femural. 2.Ligamentele - ligamentul ilio-femural este portiunea ingrosata a capsulei articulare, care se intinde de la spina iliaca a osului iliac pana la linia inter-trohanterica femurala, linie care separa cele doua trohantere. - ligamentul pubo-femural este o alta parte ingrosata a capsulei articulare care se intinde de la nivelul partii pubiene a circumferintei acetabulului pana la colul femural. - ligamentul ischio- femural leaga peretele ischiatic al acetabulului de colul femural - ligamentul capului femural: are aspectul unei benzi triunghiulare plate, intinsa de la nivelul cavitatii acetabulului pana la fateta capului femural: foveea capitis. - ligamentul transversal al acetabulului este foarte rezistent, sustinand labrumul acetabular si este legat de ligamentul capului femural si de capsula articulara. 3.Labrumul acetabular - este un inel alcatuit din cartilaj fibros si fixat pe circumferinta acetabulului. Rezistenta capsulei articulare si modul in care femurul este inserat in acetabul, inclusiv muschii care il inconjoara au ca efect o stabilitate extraordinara a articulatiei coxofemurale. Sunt permise miscari in trei planuri, ca urmare a formei sferoide a acestei articulatii: - flexia - extensia - abductia - rotirea Aceste miscari sunt insa limitate in amplitudine in functie de adancimea acetabulului.

Elementele osoase implicate in articulatie:

Articulatia coxo-femurala (sold)

Articulatia soldului (coxo-femurala) leaga capul femural de osul coxal (bazin) Scheletul bazinului este alcatuit din osul coxal, osul sacru si coccis. Osul coxal este un os lat avand aspect de patrulater neregulat, fiind comparat cu o elice. Fiecare os coxal este format din trei oase unite printr-un cartilaj. Aceste trei oase sunt:ilion, ischion si pubis. Gaura obturata este delimitata de catre ramurile ischionului si ale pubisului. Corpurile celor trei oase se ntlnesc la nivelul acetabulului, unde liniile lor de sutura au aspectul unui Y. Partea superioara a acetabulului corespunde ilionului, cea inferioara corespunde ischionului si cea anterioara corespunde pubisului. Femurul este singurul os al coapsei, este un os lung, format dintr-un corp numit diafiza si doua extremitati numite epifize, una proximala si alta distala. Stabilitatea articulatiei coxo-femurale este intarita de muschii care ataseaza femurul proximal la pelvis. Acesti muschi sunt grupati dupa functia lor: muschii fesieri (superficial, mediu, profund si piriform) sunt responsabili de abductie si rotatie interna a articulatiei, grup rotator extern: muschii obturator intern si extern, muschiul gemen, si patrat femural. Adductia este realizata de muschii adductor si pectinus. Semne si simptome asociate: - dureri articulare de severitate variabila in functie de situatie - imobilitate Patologii asociate articulatiei coxofemurale: - afectiuni congenitale: coxa-varum, coxa-valgum, displazie congenitala de sold - inflamatii: osteocondrite, epifizite, epifizioliza. - coxartroze esentiale - fractura colului femural - luxatie de sold - sinovita - contuzii - fibromialgia este asociata frecvent cu durere a articulatiei coxo-femurale

Examinare- diagnostic: 1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: RMN, radiografie Tratamente si proceduri specifice articulatiei soldului Artroplastia permite inlocuirea unei articulatii afectate grav, ca urmare a unei boli (artrita de exemplu) sau ca urmare a unui traumatism, cu o articulatie artificiala. Cel mai adesea acest tip de interventie se realizeaza la nivelul articulatiilor coxo-femurala, scapulo-femurale si a genunchiului. Procedeu: se inlatura extremitatile oaselor deteriorate si se inlocuiesc cu componente din metal, ceramica sau plastic. Scopul acestei interventii este calmarea durerii si marirea amplitudinii miscarilor. Se pot realiza, in ceea ce priveste articulatia coxo-femurala, artroplastii partiale, atunci cand afectat este doar femurul sau artropatii totale cand sunt afectate acetabulul si capul femural. In aceasta a doua situatie, se remodeleaza acetabulul, astfel incat noul cap artificial sa se adapteze perfect la acesta. Capul femural este inlaturat si se remodeleaza centrul femurului, astfel incat sa fie posibila inserarea componentei femurale. Componenta acetabulara este realizata din polietilena iar componenta femurala din otel aliat cu crom si cobalt/ aliaj de titan/ otel inoxidabil. Acestea materiale sunt concepute astfel incat sa reziste la un nivel inalt de presiune si sa nu provoace reactii ale sistemului imunitar. Acestea sunt fixate pe partile sanatoase ale osului prin intermediul cimentului acrilic, care formeaza o legatura mecanica. Cercetatorii incearca in permanenta sa amelioreze calitatea cimentului acrilic si sa descopere mijloace de stimulare a cresterii tesutului osos in jurul implanturilor. Eventualele complicatii care pot aparea sunt: infectia, formarea cheagurilor de sange, dezlipirea sau deplasarea componentelor protezei sau leziuni nervoase.

Articulatia genunchiului (genunchiul)

Genunchiul reprezinta partea membrului inferior la nivelul careia gamba se uneste cu coapsa. Articulatia gebunchiului trebuie sa fie mobila si supla pentru a permite flexia si extensia membrului inferior. Ea trebuie, de asemenea, sa fie stabila, avand in vedere ca ea sustine toata greutatea corpului. Anatomia genunchiului: In alcatuirea articulatiei genunchiului intra: - femurul: acesta este unicul os al coapsei si prezinta in partea inferioara doua proeminente numite condili femurali, care se sprijina pe partea superioara a tibiei. - meniscurile joaca rolul unor pernite amortizoare intre femur si tibie. Acestea sustin aproximativ 40% din sarcinile mecanice exercitate asupra genunchiului. Impreuna cu ligamentele, acestea asigura stabilitatea articulara, fara a impiedica mobilitatea. - ligamentele incrucisate sunt situate in mijlocul genunchiului, acestea mentinanad conctactul dintre femur si tibie. - platoul tibial este partea superioara a tibiei pe care se sprijina femurul - tibia este cel mai voluminos dintre oasele gambei si este situat in partea interna a gambei - peroneul/ fibula: este un os lung localizat in partea extern a gambei, jucand un rol minor in cadrul articulatiei. - cartilajul articular acopera extremitatile osoase ale tuturor articulatiilor mobile. Aceasta este o suprafata de frecare si de transmitere a presiunilor. - capsula articulara imbrcata si delimiteaza articulatiile mobile. Aceasta contribuie la mentinerea in contact a structurilor articulatiei si la asigurarea stabilitatii acesteia. - rotula - sinoviala este membrana care acopera interiorul capsulei articulare. Functia ei este aceea de a facilita alunecarea suprafetelor articulare unele pe altele, datorita lichidului sinovial pe care il secreta - lichidul sinovial - rotula este un os situat in profunzimea tendonului muschiului quadriceps. Aceasta transmite fortele exercitate de tendon, catre tibie, pentru a permite miscarea de intindere a genunchiului - ligamentul patelar uneste partea inferioara a rotulei cu partea superioara a tibiei

- tendonul muschiului quadriceps se afla in partea ventrala a genunchiului, in partea superioara a rotulei. El intervine in timpul miscarilor de intindere a gambei. - ligamentele externe si interne asigura stabilitatea articulatiei. Rolul lor este acela de a limita miscarile spre partea exterioara si interioara.

Articulatia genunchiului

Functiile articulatiei genunchiului: Genunchiul este situat intre extremitatea inferioara a femurului si extremitatea superioara a tibiei si are un rol complex. Aceasta articulatie, responsabila de sustinerea greutatii corpului, trebuie sa permita membrului inferior efectuarea miscarilor de flexie, de extensie, de rotatie, ramanand in acelasi timp stabila. Mersul, alergarea si accelerarea brusca, sarirea, rasucirea pe calcaie, franarea, oprirea- toate acestea sunt functii care genereaza numeroase presiuni gestionate de ansamblul structurilor osoase, ligamentare, meniscale si musculare. Aceste constrangeri reprezentate de ansamblul fortelor aplicate, pot favoriza aparitia unor traumatisme, precum si uzura genunchiului pe termen lung. Presiunea exercitata asupra genunchiului in timpul mersului poate atinge de patru ori greutatea. Obezitatea reprezinta un factor agravant (masa de grasime in jurul articulatiei si echilibru compromis, cartilaje care sufera, ligamente prea solicitate) al uzurii articulatiei. Miscarile de rotatie ale genunchiului supun meniscurile la tensiuni care pot fi intense si care pot sa favorizeze fisurarea lor. Ligamentele incrucisate joaca un rol capital in controlul stabilitatii. Acestea impiedica miscarile dezordonate ale tibieiin raport cu femurul. Ruptura acestora, traumatism destul de obisnuit in cazul practicarii unui sport (rubgy, schi, fotbal) este provocata de o solicitare prea mare a ligamentului, in timp ce muschiul quadriceps este contractat. Semne si simptome asociate genunchiului: - durere - imobilitate Patologii asociate genunchiului: - entorsa: aceasta reprezinta elongatia, chiar ruptura ligamentelor laterale si/sau incrucisate (miscarea de torsiune prea intensa sau miscare in sens contrar)

- luxatia rotulei: in cazul unei miscari de rasucire, rotula se deplaseaza spre exteriorul genunchiului. Cel mai adesea, ea revine la locul ei in mod firesc atunci cand genunchiul este intins. - sindroamele meniscale. Meniscurile pot fi lezate in urma unui traumatism grav sau a unei succesiuni de socuri usoare. - tendinite fragmentate: acestea sunt inflamatii ale tendonului cauzate de micro-traumatisme si sunt frecventela sportivi si in timpul adolescentei. - acumularea lichidului sinovial este rezultatul unei cresteri semnificative a cantitatii de lichid sinovial in articulatia genunchiului. Acest fenomen este o reactie de aparare care apare in urma unei inflamatii, a unei entorse, a unei fracturi s.a. Functia lichidului sinovial secretat este aceea de a elimina resturile de cartilaje care se descompun in cavitatea articulara. Acumularea lichidului sinovial determina umflarea genunchiului, vizibila cu ochiul liber - artroza este o boala provocata de o uzura precoce a cartilajului: acesta se deterioreaza si nu se mai regenereaza. Spatiul articular se reduce, iar articulatia nu mai amortizeaza socurile provocate de miscare, ceea ce duce la o deformare ireversibila a articulatiilor. Artroza este o boala cronica cu evolutie lenta. Aceasta se manifesta cu precadere la femei, cu exceptia cazurilor in care persoanele sunt la o varsta avansata, cand frecventa aparitiei este identica. - osteoartrita este cea mai frecventa dintre artritele care afecteaza genunchiul. Se mai numeste si boala degenerativa articulara si este caracterizata de degradarea cartilajului articulatiei, ceea ce duce la expunerea osului in articulatie. Examinare- diagnostice: 1. Examen obiectiv; anamneza si examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: analize ale sangelui care pot confirma/infirma o eventuala infectie/inflamatie si investigatii imagistice: radiografie, RMN, CT. Tratament: - antiinflamatoare si analgezice pentru calmarea durerii si reducerea inflamatiei - artroscopia este o tehnica de microchirurgie care permite operarea genunchiului fara a-l deschide, prin intermediul artroscopului. Este posibila interventia pe meniscuri, ligamente incrucisate. De asemenea, se pot realiza spalaturi articulare pentru indepartarea fragmentelor de cartilaj din artroza si este utila si pentru cautarea cauzei unei tulburari. - inlocuirea articulatiei genunchiului cu o proteza.

Coapsa
Coapsa este segmentul superior al membrului inferior, care se intinde de la nivelul zonei inghinale pana la nivelul articulatiei genunchiului. Structura osoasa a coapsei - femurul Din punct de vedere al structurii osoase, coapsa este alcatuita din femur, care este un os lung care prezinta o diafiza si doua epifize (epifiza proximala si epifiza distala). Epifiza proximala este alcatuita din capul femurului, colul si doua tuberozitati numitemarele trohanter si micul trohanter. Marele si micul trohanter sunt uniti anterior prin intermediul liniei intertrohanterice iar posterior de creasta intertrohanterica. Diafiza are aspect prismatic si prezinta o fata anterioara, una mediala si una laterala. Linia aspra se trifurca superior, iar inferior se bifurca. Epifizei distale i se descriu doua suprafete articulare, numite condili femurali. Intre cei doi condili, anterior, se gaseste suprafata patelara, care corespunde patelei si posterior se afla fosa intercondiliana. Prezinta de asemenea si epicondilul medial situat superior de condilul medial, precum de asemenea superior de condilul lateral este localizat epicondilul lateral. Muschii coapsei Din punctul de vedere al musculaturii, coapsa este alcatuita din muschi impartiti de septurile intermusculare lateral, medial si medial si o prelungire a spetului intermuscular in trei grupe musculare:

a) grupa anterioara - Muschiul Cvadriceps femural: originea muschiului cvadriceps frmural este reprezentata de originile celor patru fascicule care il formeaza: 1. Muschiul drept femural are originea la nivelul spinei iliace antero-inferioare (tendonul direct) si la nivelul suprafetei triunghiulare situate superior de acetabul (prin tendonul reflectat) 2. Muschiul Vast lateral are originea la nivelul liniei de trifurcatie laterala a liniei aspre, buzei laterale a liniei aspre, la nivelul fetei anterioare a trohanterului mare si septului intermuscular lateral 3. Muschiul Vast medial are originea la nivelul buzei mediale a liniei aspre si fetei inferioare a colului femural 4. Muschiul Vast intermediar are originea la nivelul fetei anterioare a diafizei femurale si buzei laterale a liniei aspre. Insertia muschiului cvadriceps femural: tendoanele celor patru fascicule musculare se unesc formand un tendon unic al muschiului cvadriceps. Acesta se insera pe baza si marginile rotulei si se continua inferior cu tendonul rotulian pana la insertia de pe tuberozitatea tibiei. Actiunea muschiului cvadriceps femural este de extensie a gambei pe coapsa, de flexie a coapsei pe abdomen si de deplasare inainte a gambei membrului oscilant in mers si fixare in extensie a gambei membrului de sprijin. Muschiul cvadriceps femural este inervat de nervul femural. - Muschiul Tensor al fasciei lata are originea la nivelul crestei iliace, spinei iliace si fasciei fesiere. Insertia: corpul muscular se continua cu tractul iliotibial care se insera pe condilul lateral al tibiei. Actiunea muschiului tensor al fasciei lata este de a fixa articulatia genunchiului inextensie, de flexie a gambei pe coapsa- atata timp cat miscarea a fost initiata de ceilalti flexori, de abductie si flexie a coapsei si de inclinare a pelvisului de partea piciorului de sprijin in mers. Muschiul tensor al fasciei lata este inervat de nervul fesier superior. - Muschiul Croitor ar originea la nivelul spinei iliace antero-superioare si la nivelul incizurii subiacente a spinei iliace antero-superioare. Insertia muschiului croitor este la nivelul fetei mediale a diafizei tibiale, proximal. Tendonul sau, impreuna cu tendoanele muschiului gracilis si muschiului semitendinos formeaza laba de gasca. Actiunea muschiului croitor este de flexie a coapsei pe abdomen, flexie a gambei pe coapsa, abductie si rotatie laterala a coapsei si rotatie mediala a coapsei. Muschiul croitor este inervat de nervul femural. - Muschiul Articular al genunchiului are originea la nivelul fetei anterioare a diafizei femurale, inferior de originea muschiului vast intermediar. Insertia sa este la nivelul fundului prelungirii subcvadricipitale a sinovialei genunchiului. Actiunea sa este de retragere a prelungirii sinovialei in timpul extensiei. Muschiul articular al genunchiului este inervat de nervul femural. b) grupa mediala - Muschiul Pectineu are originea la nivelul crestei pectinee, ligamentului pubian superior, buzei anterioare a santului obturator, fasciei pectinee si la nivelul ligamentului pubofemural. Insertia muschiului pectineu este la nivelul liniei pectinee. Actiunea sa este de flexie a coapsei, adductie a coapsei si rotatie laterala a coapsei. Muchiul pectineu este inervat de nervul femural (ramuri pentru fat anterioara) si de nervul obturator (ramuri pentru fata posterioara). - Muschiul Adductor lung are originea la nivelul fetei laterale a ramurii inferioare a pubisului si insertia la nivelul treimii mijlocii a interstitiului liniei aspre. Actiunea muschiului adductor lung este de adductie a coapsei si rotatie laterala a coapsei. Este inervat de nervul obturator si nervul femural. - Muschiul Adductor mare are originea la nivelul tuberozitatii ischiadice, ramurii inferioare a pubisului si ramurii inferioare a ischionului. Insertia este la nivelul liniei de trifurcatie laterala a liniei aspre in patrimea ei superioara, la nivelul interstitiului liniei aspre si tuberculului adductorului. Actiunea muschiului adductor mare este de adductie a coapsei, extensie a coapsei, rotatie mediala a coapsei. Muschiul adductor mare este inervat de nervul obturator. - Muschiul Adductor scurt are originea la nivelul ramurii inferioare a pubisului, insertia la nivelul treimii superioare a interstitiului liniei aspre. Actiunea muschiului adductor scurt este de adductie a

coapsei, flexie a coapsei si rotatie laterala a coapsei. Este inervat de nervul obturator. - Muschiul gracilis are orginea la nivelul ramurii inferioare a pubisului si insertia la nivelul fetei mediale a diafizei tibiale prin laba de gasca. Actiunea muschiului gracilis este de adductie a coapsei, flexie a gambei si rotatie mediala a gambei. Muschiul gracilis este inervat de nervul obturator. c) grupa posterioara - Muschiul Biceps femural are originile: capul lung are originea la nivelul tuberozitatii ischiadice iar capul scurt are originea la nivelul interstitiului liniei aspre in jumatatea inferioara si la nivelul buzei externe a liniei aspre. Insertia muschiului biceps femural este la nivelul capului fibulei iar actiunile sale sunt: flexia gambei pe coapsa, rotatia laterala a gambei atunci cand gamba este flectata si de extensie a coapsei. Este inervat de nervul ischiadic. - Muschiul Semitendinos are originea la nivelul tuberozitatii ischiadice si insertia la nivelul diafizei tibiale, proximal. Participa de asemenea la formarea labei de gasca. Actiunea muschiului semitendinos este de extensie a coapsei, de flexie a gambei, de rotatie mediala a gambei atunci cand gamba este flectata. Este inervat de nervul ischiadic. - Muschiul Semimembranos are originea la nivelul tuberozitatii ischiadice iar insertia se realizeaza prin intermediul a trei fascicule: fasciculul direct la nivelul fetei posterioare a condilului medial al tibiei, fasciculul orizontal la nivelul fetei anterioare a condilului medial al tibiei si fasciculul recurent care se desprinde de tendonul muschiului semimembranos si se insera pe condilul femural lateral; formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Actiunea acestui muschi este de extensie a coapsei, de flexie a gambei si de rotatie mediala a gambei atunci cand gamba este flectata. Este inervat de nervul ischiadic. Vascularizatia coapsei Vascularizatia arteriala a coapsei este asigurata de artera femurala care da urmatoarele ramuri: - arterea epigastrica superficiala - arterea circumflexa iliaca superficiala - arterele rusinoase externe - artera femurala profunda (care la randul ei da mai multe ramuri: artera circumflexa femurala mediala, artera circumflexa femurala laterala si artere perforante) - artera descendenta a genunchiului Vascularizatia venoasa este asigurata de vena femurala care se continua inferior cu vena poplitee iar superior este limitata de ligamentul inghinal, de unde se continua cu vena iliaca.

Gamba
Gamba se intinde intre genunchi si picior si este alcatuita in principal din oase: tibia si fibula si muschi. Structura osoasa a gambei Tibia este plasata medial si prezinta o diafiza si doua epifize:una proximala si una distala. Epifiza proximala este mare si prezinta doi condili. Acesti condili prezinta o fata superioara care corespunde condililor femurali si o circumferinta. La nivelul circumferintei condilului lateral se afla o suprafata articulara pentru capul fibulei. Epifiza proximala prezinta de asemenea tuberozitatea tibiala, in partea sa anterioara. Diafiza are o forma triunghiulara, careia i se descriu o fata mediala, una laterala si alta posterioara. Diafiza prezinta linia solearului si creasta tibiei. Epifiza distala are o suprafata articulara pentru talus iar medial se prelungeste cu maleola tibiei. Fibula este situata lateral la nivelul gambei si prezinta de aemenea o diafiza si doua epifize (una proximala si distala). Epifiza proximala prezinta o suprafata de articulara pentru tibie si se prelungeste superior cu varful capului fibular. Diafiza are forma triunghiulara si prezinta trei fete: una laterala, una mediala si una posterioara. Epifiza distala este alcatuita din maleola fibulara si fosa maleolei fibulare.

Muschii gambei Se impart in trei grupe musculare: - muschii anteriori ai gambei - muschii posteriori ai gambei - muschii laterali ai gambei Muschii anteriori ai gambei: a) Muschiul tibial anterior - are originea la nivelul condilului lateral al tibiei, fetei interne a tibiei in jumatatea ei proximala, membranei interoasoase si la nivelul fasciei gambei - insertia este la nivelul osului cuneiform medial, la baza metatarsianului I si uneori spre falanga proximala a halucelui - actiunea sa este de flexie dorsala a piciorului, de adductie a piciorului, de rotatie mediala a piciorului si de mentinere a boltei plantare - este inervat de nervul peronier profund b) Muschiul extensor lung al degetelor - are originea la nivelul condilului lateral al tibiei, fetei mediale a fibulei, marginii interioare a fibulei si membranei interosoase dar si la nivelul fasciei gambei. - insertia este la nivelul falangelor degetelor II-V ale piciorului, fiecare tendon impartindu-se intr-un fascicul mijlociu pentru falanga mijlocie si doua fascicule colaterale pentru falanga distala - actiunea este de extensie a degetelor II-V ale piciorului, de abductie a piciorului, de rotatie laterala a piciorului si flexie dorsala a piciorului - este inervat de nervul peronier profund c) Muschiul extensor lung al halucelui - are originea la nivelul fetei mediale a fibulei, in treimea ei mijlocie si la nivelul membranei interosoase - insertia este la nivelul falangelor halucelui - actiunea acestui muschi este de extensie a halucelui, de flexie dorsala a piciorului si rotatie mediala a piciorului - este inervat de nervul peronier profund d) Muschiul al III-lea peronier - originea este la nivelul fetei mediale a fibulei in jumatatea ei inferioara, la nivelul membranei interosoase si la nivelul septului intermuscular anterior. - insertia este la nivelul bazei metatarsianului V - actiunea este de flexie dorsala a piciorului, de abductie a piciorului si de rotatie laterala a piciorului - este inervat de nervul peronier profund Muschii laterali ai gambei: a) Muschiul peronier lung - are originea la nivelul capului fibulei, fetei laterale a fibulei, marginii anterioare a fibulei, capsulei articulatiei tibiofibulare, fasciei gambei si uneori si la nivelul condilului lateral al tibiei. - insertia este la nivelul tuberculului metatarsianului I, iar tendonul sau de insertie trimite expansiuni catre oasele cuneiforme medial si intermediar - actiune sa este de flexie plantara a piciorului, de abductie a piciorului, de rotatie laterala a piciorului si de mentinere a boltei plantare. - este inervat de nervul peronier superficial b) Muschiul peronier scurt - isi are originea la nivelul fetei laterale a fibulei in jumatatea ei distala, la nivelul fasciei gambei si septurilor intermusculare ale gambei - insertia este la nivelul bazei metatarsianului V - actiunea sa este de flexie plantara a piciorului, de abductie a piciorului si de rotatie laterala a piciorului - este inervat de nervul peronier superficial

Muschii posteriori ai gambei: Sunt asezati in doua planuri: - planul superficial (muschiul triceps sural si plantar) - planul profund (muschiul flexor lung al degetelor, tibial posterior, flexor lung al halucelui si popliteu) a) Muschiul Triceps sural este format din muschiul Gastrocnemian si muschiul Solear. Insertia acestor muschi este comuna insa originea lor difera. Muschiul Gastrocnemian are doua capete: capul medial are originea la nivelul fetei posterioare a condilului medial femural, la nivelul capsulei articulatiei genunchiului si la nivelul fosei poplitee iar capul lateral are originea la nivelul fetei laterale a condilului lateral femural si capsulei articulare a genunchiului. Muschiul Solear are originea la nivelul muschiului Solear de pe fata posterioara a tibiei, la nivelul treimii mijlocii a marginii mediale a tibiei, la nivelul capului fibulei, la nivelul marginii laterale a fibulei si patrimii proximale a fetei posterioare a fibulei. Insertia muschiului Triceps sural : tendonul de insertie al muschiului triceps sural se formeaza prin unirea tendoanelor muschiului gastrocnemian si solear. Acest tendon se numeste calcanean (tendonul lui Ahile) si se insera pe tuberozitatea calcaneana. Actiunea muschiului triceps sural : flexia planatara a piciorului, limitarea miscarii de flexie a articulatiei talo-crurale, impiedicand astfel caderea inainte in statiunea bipeda, adductia piciorului, rotatia mediala a piciorului si flexia gambei pe coapsa. Inervatia muschiului triceps sural este realizata de nervul tibial. b) Muschiul plantar - are originea la nivelul fetei superioare a condilului lateral femural - insertia este la nivelul tuberozitatii calcaneene - actiunea: tensor al articulatiei genunchiului, sinergist al muschiului gastrocnemian - este inervat de nervul tibial c) Muschiul flexor lung al degetelor - are originea la nivelul buzei inferioare a liniei soleare si fetei posterioare a tibiei, in treimea sa mijlocie - insertia este la nivelul fetelor plantare ale bazelor falangelor distale ale degetelor II-V ale piciorului - actiunea: flexia degetelor, flexia plantara a piciorului, adductia piciorului si inversiunea piciorului - inervatia este realizata de nervul tibial. d) Muschiul flexor lung al halucelui - are originea la nivelul fetei posterioare a fibulei in 2/3 posterioare ale acesteia, la nivelul membranei interosoase si septului intermuscular posterior - insertia este la nivelul fetei plantare a bazei falangei distale a halucelui - actiunea este de flexie a halucelui, de flexie plantara a piciorului, adductie a piciorului si rotatie mediala a piciorului. - este inervat de nervul tibial e) Muschiul tibial posterior - are originea la nivelul fetei posterioare a tibiei, lateral si inferior de linia muschiului solear, la nivelul fetei posterioare a fibulei, in 2/3 superioare, la nivelul membranei interosoase si la nivelul septurilor intermusculare ale gambei - insertia este la nivelul tuberculului osului navicular dar trimite expansiuni si catre sustenaculum tali, oasele cuneiforme, osul cuboid si metatarsienele II-V - actiunea este de flexie plantara a piciorului, rotatie mediala a piciorului, adductie a piciorului si participa de asemenea si la mentinerea boltei plantare. - este inervat de nervul tibial f) Muschiul popliteu - are originea la nivelul fetei laterale a condilului lateral femural, la nivelul capsulei articulare a genunchiului si la nivelul ligamentului popliteu oblic

- insertia este la nivelul liniei muschiului solear si superior de aceasta - este inervat de nervul tibial

Piciorul
Piciorul reprezinta baza flexibila si elastica prin care corpul isi pastreaza pozitia verticala in timpul miscarii. In timpul mersului, aceasta se alungeste, in medie, cu 6,6 mm. Flexibilitatea sa este datorata anatomiei complicate a celor 28 de oase ale sale. Ea poate sa se adapteze diferitelor suprafete si sa absoarba socurile. Planta piciorului este strabatuta de numeroase terminatii nervoase. Structura osoasa a piciorului: - maleola externa a fibulei (peroneului) - maleola interna a tibiei - talusul (astragalul): acesta formeaza partea superioara a gleznei. El se articuleaza cu calcaneul, scafoidul si fibula - scafoidul: numit si os navicular, din cauza formei sale. - calcaneul: are forma de melc si formeaza calcaiul. Acesta suporta o mare parte a fortelor mecanice care se exercita asupra labei piciorului in timpul mersului. El este mobil in cele trei planuri ale spatiului. - tarsul: formand calcaiul si glezna, tarsul este constituit la randul sau, din sapteoase dispuse pe doua randuri (calcaneul, astragalul, scafoidul, cuboidul si trei cuneiforme) oasele anterioare ale tarsulu se articuleaza cu oasele metatrsiene. - metatarsul: reprezinta arcada plantara. El este format din cinci oase lungi care se afla intre tars si primele falange ale degetelor. - falangele: fiecare deget are trei falange, cu exceptia halucelui (degetului mare) care are decat doua. La extremitatea fiecarei falange se insereaza ligamentele.

Piciorul

Muschii piciorului: Pe langa cei douazeci de muschi si 107 tendoane, mobilitatea piciorului depinde de numerosi muschi legati de gamba si de laba piciorului. Muschii fetei posterioare sunt situati in partea posterioara a gabmei si actioneaza in principal asupra extensiei labei piciorului in timpul alergarii sau al mersului. Acestia sunt: - muschii gemeni (intern si extern) si muschiul solear, care formeaza muschiul triceps al gambei. Acestia se termina la nivelul calcaneului, prin tendonul lui Ahile, care transmite forta de contractie a muschilor gambei catre laba piciorului. Acestia asigura ridicarea calcaiului si flexia plantara. - muschii peronieri laterali: muschiul lung si muschiul scurt. - muschiul tibial posterior: joaca un rol in flexia plantara si stabilitatea labei piciorului. - muschiul flexor lung comun ale degetelor asigura flexiunea degetelor spre interior - muschiul flexor lung al halucelui, pentru flexia degeteului cu acelasi nume spre talpa piciorului.

Muschii fetei anterioare actioneaza asupra flexiei dorsale a labei piciorului pe gamba (de la varful degetelor spre genunchi) si asupra extensiei degetelor, pentru ca acestea sa nu se frece de sol in timpul mersului. Acestia sunt: - muschiul extensor comun al degetelor - muschiul extensor al halucelui - muschiul gambier anterior - muschiul peronier anterior - muschiul tibial anterior In functie de pozitia lor pe osul labei piciorului, anumiti muschi intervin in alte miscari ale acestuia: rotirea interna (adductia) sau externa (abductia), sprijinirea excesiva pe partea interioara a plantei piciorului (pronatia), sprijinirea excesiva pe partea exterioara a plantei piciorului (supinatia). Principala actiune a muschilor plantari superficiali este aceea de a mentine planta piciorului in forma de bolta si de a o stabiliza int impul miscarilor sale. Muschiul patrat plantar al lui Sylvius (dupa numele lui Jacobus Sylvius, anatomist francez) este un muschi scurt, accesoriu al muschiului flexor lungcomun ale degetelor, situat in partea posterioara a plantei. El participa la flexia ultimelor patru degete, in special la realizarea presiunii finale a plantei piciorului in timpul mersului. Patologii asociate piciorului: - piciorul plat: este produs de aplatizarea boltei plantare a piciorului. Platfusul plantei piciorului la copil este o afectiune banala si frecventa, care evolueaza fara tratament, ca urmare a cresterii (bolta plantara devine cava) in aproximativ 90-97 % din cazuri. In absenta regresului si in cazul in care persoana este foarte deranjata de acest fapt, este necesar un tratament chirurgical. Hipotonia musculara si a tendoanelor muschilor plantari este cauza cea mai frecventa a platfusului. In cazuri mai rare, este vorba despre retractia tendoanelor lui Ahile. - piciorul scobit corespunde unei arcuiri excesive a boltei plantare cu reducerea suprafetelor de sprijin pe talpa. Aceasta deformare, care afecteaza in principal pre-adolescentii, este numita si picior scobit esential/idiopatic, cauzele fiind deci necunoscute. - fascita plantara - osteoartrita - piciorul atletului - artrita reumatoida - tendinita - infectia piciorului tipica diabeticului - edem - calus - unghii incarnate - metatarsalagie - fracturi

Zona inghinala
Zona inghinala este situata la intersectia dintre membrele inferioare si trunchi in partea anterioara. La acest nivel se gaseste canalul inghinal, canalul femural si se descrie trigonul femural. Canalul inghinal Are traiect la nivelul peretelui antero-inferior al peretelui abdominal si este traversat de funiculul spermatic la barbat si ligamentul rotund al uterului la femeie. Canalul inghinal prezinta doua orificii si patru pereti: 1. peretele superior este reprezentat de marginea inferioara a muschiului oblic intern, muschiul transvers abdominal si ligamentul conjunct (fibre din muschiul oblic intern si transvers abdominal care se insera pe tuberculul pubic). 2. peretele inferior: reprezentat de ligamentul inghinal in doua treimi mediale ale sale (avand forma de

jgheab) si ligamentul lacunar Gimbernat. 3. peretele anterior: aponevroza muschiului oblic extern si fascia sa superficiala 4. peretele posterior: fascia transversalis intarita de urmatoarele ligamente impartite in: a) grupul medial: cuprinde ligamentul reflex Colles, tendonul conjunct si ligamentul Henle (fibre provenite din muschiul transvers abdominal si muschiul drept abdominal care se insera pe tuberculul pubic). b) grupul lateral: ligamentul interfoveolar Hesselbach delimiteaza medial orificiul medial profund si are raporturi posterior cu vasele epigastrice posterioare. Peretele posterior este cel mai slab perete al sau, pe aici protruzeaza viscerele abdominale, la nivelul lui avem o zona numita trigonul Hesselbach delimitat astfel: - medial : este delimitat de marginea laterala muschiului drept abdominal - inferior: delimitat de ligamentul inghinal - superior este limitat de marginea inferioara a muschiului transvers abdominal. Orificiul profund al canalului inghinal este situat la 1-2 cm superior de ligamentul inghinal, este ovalar si are diametrul mare vertical. Are 1,5 cm diametru si reprezinta un orificiu in fascia transversalis de fapt. Orificiul inghinal sperficial are un diametru de 2-2, 5 cm si are aspect ovalar. Se proiecteaza superolateral de tuberculul pubic si are axul mare paralel cu fibrele muschiului oblic extern. Se palpeaza superolateral de tuberculul pubic cu degetul introdus prin scrot. Continutul canalului inghinal: - la femei: acesta cuprinde ligamentul rotund al uterului, ramura genitala din nervul genito-femural. - la barbati: elementele funiculului spermatic, artera testiculara, plexul venos pampiliform si artera deferentiala. Toate elementele sunt invelite de tecile funiculului spermatic: fascia spermatica interna care provine din fascia transversalis, muschiul cremaster cu fascia sa care provine din muschiul transvers abdominal si muschiul oblic intern, fascia spermatica externa care provine din aponevroza muschiului oblic extern si ea acopera funiculul spermatic de la nivelul orificiul inghinal superficial inainte. Tot in interiorul canalului inghinal, dar in afara funiculului se afla nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal si ramura genitala din nervul genito-femural. Trigonul femural este delimitat superior de ligamentul inghinal, infero-lateral de muschiul croitor iar infero-medial de muschiul adductor lung. Aria trigonului femural este reprezentata lateral de muschiul iliopsoas care se insera pe trohanterul mic iar medial de muschiul pectineu. Continutul trigonului femural: - trigonul femural este acoperit de fascia cribroasa (ciuruita) care este o portiune a fasciei lata a) elementele superificiale: - vena safena mare care are traiect ascendent la acest nivel apoi dexcrie o curba pentru a se varsa in vena femurala (crosa venei safene) si la acest nivel vena safena mare strabate fascia cribroasa printr-un orificiu numit fosa ovala. - ganglionii limfatici inghinali superficiali - nervul femural cutanat lateral - ramuri cutanate anterioare ale nervului femural b) elementele profunde: - manunchiul vasculo-nervos femural: superior este artera pe linia de mijloc, vena medial de artera iar nervul este lateral de artera. Inferior: vena femurala ajunge posterior de artera, ea incrucisand artera pe fata posterioara dinspre supero-medial spre infero-lateral, nervul safen, care continua traiectul nervului femural incruciseaza artera pe fata anterioara dinspre supero-lateral spre infero-medial. - ganglionii limfatici inghinali profunzi care sunt situati in special medial de vena femurala catre inelul femural. Un ganglion limfatic este localizat chiar in interiroul inelului, acest ganglion numindu-se Cloquet. - ramuri ale arterei femurale si ale venei femurale

Patologia asociata zonei inghinale: - Hernia inghinala - Adenopatia inghinala

CAPITOLUL III Sistemul imunitar

Introducere Anticorpii Aprarea mpotriva bacteriilor Aprarea mpotriva viruilor Celulele NK Citokinele Limfocitele Macrofagele PMN - Polimorfonucleare Reacia autoimun Reacia imun Sistemul complement Toxinele Imunitatea este un mecanism de aprare al organismului care i confer protecie mpotriva mbolnvirii acionnd ca o barier n calea agentului patogen (fie el bacterian, viral, parazitar sau din categoria toxinelor) astfel nct organismul nu va contacta afeciunea pe care o induce agentul patogen respectiv. Sistemul imunitar este reprezentat de totalitatea mecanismelor de aprare mpotriva microorganismelor patogene i a structurilor non-self. Termeni specifici Self = structuri proprii ale organismului, recunoscute de ctre sistemul imunitar reprezentate de totalitatea macromoleculelor structurale sau solubile care exist n celulele organismului. n mod normal, sistemul imunitar nu reacioneaz mpotriva structurilor self. Non-self = structuri strine n raport cu organismul respectiv, care nu sunt recunoscute de sistemul imunitar i asupra crora sistemul imunitar acioneaz prin mecanisme specifice de aprare. O funcie esenial a sistemului imunitar este capacitatea de difereniere dintre self(structuri proprii organismului) i non-self (structuri strine organismului) urmrinduse astfel ndeprtarea i neutralizarea structurilor non-self n scopul conservrii homeostaziei (echilibrului structural i funcional al organismului). Antigen = orice tip de substan de origine endogen sau exogen perceput ca structur non-self i capabil de declanarea rspunsului imun. Anticorp = macromolecul de natur proteic produs n organele limfoide cu proprietatea de a recunoate structura strin pentru organism, denumit antigen sau substan non-self i de a declana o reacie imunologic ce are ca scop neutralizarea, degradarea i ndeprtarea substanei antigenice din organism (epurarea antigenului). Tipuri de imunitate 1. Imunitatea nnscut nespecific este reprezentat de totalitatea structurilor i mecanismelor cu rol protector (tegumente, mucoase, enzime secretate exocrin precum lizozimul din saliv, sucul gastric cu pH acid) precum i de temperatura corpului, concentraia mare a oxigenului n alveolele pulmonare (100 mmHg) care confer protecie mpotriva colonizrii tractului respirator cu organisme anaerobe, nivelul cortizolemiei care controleaz rspunsul inflamator i rezistena la infecii, macrofagele circulante,

secreia de mucus i alte structuri. Acest tip de imunitate confer caracterul de barier mpotriva colonizrii tegumentelor, tractului respirator, digestiv, genital, urinar cu ageni patogeni nespecifici. Este o imunitate natural, cu care organismul respectiv se nate i este caracteristic tuturor indivizilor aparinnd respectivei specii. Mecanismele imunitii nnscute nespecifice intervin ptrunderii, supravieuirii i multiplicrii agentului patogen n organism. 2. Imunitatea nnscut specific este reprezentat de rezistena organismului fa de infecia cu anumii ageni patogeni specifici, rezisten cu care organismul respectiv se nate. 3. Imunitatea dobndit este tipul de imunitate care confer organismului o rezisten specific fa de un anumit agent microbian. Exist mai multe tipuri de imunitate dobndit. Tipuri de imunitate dobndit Rezistena contra unui agent patogen poate fi cptat activ, fiind numit imunitate dobndit natural n mod activ, organsimul cptnd rezisten fa de un anumit agent microbian dup ce a dezvoltat boala i s-a vindecat prin fabricarea de anticorpi anti-agentul microbian respectiv, anticorpi care persist timp ndelungat prevenind o eventual rembolnvire. Un exemplu sunt bolile copilriei, care odat declanate i vindecate nu vor mai fi contactate ulterior din cauza faptului c organismul a dobndit imunitate natural prin fabricarea de anticorpi mpotriva agenilor microbieni respectivi (oreion, varicel, rubeol, rujeol etc.). Acest tip de imunitate poate funciona timp de luni, ani sau toat viaa, deoarece limfocitele devolt o memorie imunologic i la un nou contact cu acelai antigen vor reaciona avnd ca rezultat blocarea dezvoltrii infeciei. Imunitatea dobndit natural n mod pasiv (imunitate natural pasiv) este cea dezvoltat prin pasajul transplacentar al anticorpilor de la mam la ft n timpul sarcinii, precum i de pasajul imunoglobulinei A secretorii de la mam la ft prin laptele matern n timpul alptrii. Imunitatea dobndit artificial n mod activ se capt prin vaccinare, caz n care organismul primete o doz mic de ageni microbieni inactivai care vor declana un rspuns imun finalizat prin sinteza de anticorpi specifici anti agentul patogen cu care s-a realizat vaccinarea. Imunitatea post-vaccin se realizeaz lent, n 2-3 sptmni i are o durat variabil, n funcie de tipul de vaccin care s-a folosit. Vaccinarea este o metod profilactic de provenire a anumitor infecii mai ales n anotimpurile specifice dezvoltrii afeciunilor respective precum grip sau n zone endemice pentru anumite afeciuni, cum este Romnia pentru tuberculoz. Imunitatea dobndit artificial n mod pasiv se numete i serumizare i const n administrarea unor preparate biologice numite seruri imune, care conin anticorpi specifici unei boli elaborai de un alt organism, anticorpi care vor fi transferai apoi organismului care urmeaz s fie imunizat cu serul respectiv prelevat de la organismul care a fabricat anticorpii. Acest tip de imunitate se instaleaz foarte rapid, n maximum 1-2 ore dar dureaz i foarte puin (30 de zile). Scopul folosirii serurilor imune este profilactic, la organismele cu risc mare de infectare sau terapeutic, la organismele bolnave. Rspunsul imun Este modalitatea prin care sistemul imunitar reacioneaz mpotriva agenilor patogeni. Implic obligatoriu stimularea i proliferarea limfocitelor antigen-specifice (celule ale sistemului imunitar care reacioneaz mpotriva unui antigen specific) i sinteza unor molecule prin care este recunoscut antigenul, reprezentate de anticorpi i/sau receptori membranari pentru antigen. O anumit macromolecul sau substan se numete antigenic dac declaneaz un rspuns imun i reacioneaz specific cu anticorpii sau receptorii membranari care apar n timpul rspunsului imun. Rspunsul imun are trei etape de desfurare: 1. Selec ia clonal - momentul n care sunt selectate doar limfocitele antigen-specifice, singurele capabile s reacioneze mpotriva antigenului cu care se confrunt organismul la momentul respectiv. Populaia de limfocite capabil s recunoasc numai un anumit tip de antigen datorit receptorilor pentru antigenul respectiv pe care acestea i prezint pe suprafaa membranei celulare se numete clon limfocitar.

2. Activare clonal - este reprezentat de activarea metabolic a clonei limfocitare selectate n prima etap. 3. Expansiunea clonal - este etapa n care clona de limfocite selectate i activate metabolic se multiplic cu creterea numrului de limfocite antigen-specifice. Antigenul Imunogenitatea este capacitatea antigenului de a declana un rspuns imun, aceast proprietate a antigenului mai fiind denumit i caracter imunogen. Specificitatea este a doua proprietate a antigenului i reprezint capacitatea acestuia de a reaciona specific numai cu anticorpii solubili sau cu receptorii membranari care apar ca urmare a stimulrii sistemului imun de ctre substana antigenic. Antigenele sunt de dou tipuri: antigene complete sau imunogene i antigene incomplete sau haptene. Imunogenele sunt antigenele care prezint ambele proprieti specifice unui antigen: imunogenitatea i specificitatea. Se mpart n timodependente i timoindependente. - Antigenele complete timodependente sunt capabile s declaneze fie rspuns imun celular, fie rspuns imun umoral, ambele tipuri de rspuns fiind condiionate de apariia limfocitelor T helper. Majoritatea antigenelor sunt de natur proteic i aparin acestei categorii. - Antigenele complete timoindependente sunt acele antigene care declaneaz numai rspuns imun umoral deoarece au efect stimulator doar asupra limfocitelor B i nu asupra limfocitelor T helper. Limfocitele B stimulate de antigen vor produce ulterior anticorpii care vor distruge antigenul respectiv. Haptenele au o greutate molecular mic sau foarte mic i prezint doar specificitate, nu i imunogenicitate. Ele singure nu vor declana niciodat un rspuns imun. Pentru ca o hapten s declaneze rspunsul imun este necesar ca ea s se cupleze cu o macromolecul complex i cu imunogenicitate pronunat, care se numete purttor (carrier). Un antigen complet este alctuit dintr-o parte haptenic ce confer specificitatea antigenului. Aceast parte haptenic se numete determinant antigenic. A doua component a antigenului complet este partea carrier care se cupleaz cu haptena i determin imunogenicitatea antigenului. Determinanii antigenici Din punct de vedere structural, determinanii antigenici sunt de dou tipuri: liniari (secveniali) i conformaionali. Determinan ii antigenici liniari sunt alctuii din lanuri scurte de 8 pn la 12 aminoacizi dispui succesiv pe o singur caten proteic, acetia fiind recunoscui doar de limfocitele T, dup ce antigenele au fost prelucrate de ctre celulele prezentatoare de antigen. Determinan ii antigenici conforma ionali sunt alctuii din grupuri de 8 pn la 12 aminoacizi care sunt dispui anarhic, aparinnd fie unor regiuni diferite din catena proteic sau unor catene diferite aflate n apropiere i legate ntre ele prin puni de sulf sau prin legturi necovalente. Sunt recunoscui numai de ctre limfocitele B i de ctre anticorpii produi de limfocitele B. Din punct de vedere conformaional, determinanii antigenici pot fi de tip efector sau e tip imunoreglator. Determinanii antigenici de tip efector pot fi conformaionali fiind recunoscui doar de ctre limfocitele B, declannd rspunsul imun umoral sau secveniali, acetia fiind recunoscui doar de limfocitele T citotoxice care determin rspuns imun celular. Determinanii antigenici de tip imunoreglator controleaz intensitatea rspunsului imun declanat i sunt recunoscui fie de ctre limfocitele T helper care amplific rspunsul imun, fie de limfocitele T supresoare care limiteaz sau opresc rspunsul imun. Astfel, pe lng imunogenitate i specificitate se mai descrie o a treia proprietate a antigenului care este reprezentat de imunomodulare, proprietate prin care antigenul devine responsabil de decizia asupra tipului de rspuns imun pe care l produce, umoral sau celular precum i de intensitatea rspunsului imun produs. Limfocitele care recunosc determinanii antigenici efectori sunt foarte variate i diverse, existnd zeci

de milioane de clone limfocitare diferite care recunosc tot attea tipuri de anticorpi. Pentru a induce rspunsul imun, antigenul trebuie s fie obligatoriu o substan non-self sau strin organismului. Cu ct structura antigenului este mai diferit, cu att mai repede va fi recunoscut de ctre celulele sistemului imun. Cel mai bine sunt recunoscute antigenele care provin din organisme foarte ndeprtate de specia uman din punct de vedere filogenetic. Cu ct antigenul are o structur mai complex, cu att va fi mai imunogen i va fi mai rapid preluat de ctre celulele prezentatoare de antigen care faciliteaz recunoaterea antigenului de ctre limfocitele antigen-specifice. Antigenul intrat n organism va interaciona fie cu receptorii antigenici solubili, care recunosc mai ales antigenele solubile i care vor forma complexe imune cu antigenul cu care se cupleaz, complese care vor fi distruse ulterior de macrofagele din sistemul reticulo-endotelial, fie cu receptorii antigenici membranari situai doar n organele limfoide secundare reprezentate de ganglionii limfatici i splin, cuplare n urma crora se vor activa limfocitele antigen-specifice i se va declana fie rspuns imun umoral, fie rspuns imun celular. Marea majoritate a antigenelor sunt exogene fiind bacteriene, virale, parazitare, alergeni (polen, praf, venin de albin etc.), substane toxice sau endogene precum autoantigenele responsabile de declanarea unor boli autoimune datorate apariei unui rspuns imun aberant al organismului mpotriva propriilor structuri (structurile self) sau antigenele tumorale care determin diverse tipuri de cancere. Traseul antigenului n organism Antigenul care a strbtut toate barierele i a trecut de toate mecanismele naturale cu rol protector antiinfecios ale organismului, va ajunge n organele limfoide secundare reprezentate n principal de splin i ganglioni limfatici. Antigenele timoindependente ajunse ntr-una dintre aceste dou locaii vor activa n mod direct limfocitele B cu declanarea secreiei de anticorpi specifici i activarea rspunsului imun umoral. Antigenele timodependente sunt captate de ctre celulele prezentatoare de antigen cantonate la nivelul diferitelor esuturi. Celulele prezentatoare de antigen vor transporta apoi antigenul pe cale limfatic spre organele limfoide secundare i vor fi prezentate limfocitelor B sau T sub form de epitopi (fragmente ale determinanilor antigenici). Astfel se va declana fie rspunsul imun umoral prin activarea limfocitelor B, fie rspunsul imun celular prin activarea limfocitelor T, activare care se face n funcie de natura antigenului. Situsul combinativ pentru antigen este acel receptor de pe membrana limfocitelor care recunoate prin complementaritate numai o anumit structur antigenic (epitop). Caracteristicile principale ale situsului combinativ pentru antigen sunt urmtoarele: - Structura unic, nerepetabil pe toate limfocitele aparinnd aceleiai clone limfocitare selectate clonal. O clon limfocitar conine cteva sute de limfocite. - Situsul combinativ pentru antigen al anticorpilor este identic structural cu cel al limfocitelor care au produs aceti anticorpi. - Are o structur constituit din dou lan uri polipeptidice asociate ntre ele dar diferite din punct de vedere structural. - Sinteza lanurilor polipeptidice din structura situsului combinativ pentru antigen, att ale situsului situat pe limfocite, ct i ale situsului situat pe anticorpi se face prinrecombinare genic, acest lucru asigurnd diversitatea i variabilitatea extrem de mare a receptorilor care vor avea structuri variate fiind capabili s recunoasc tipuri diverse de antigene. Trei tipuri de gene sunt responsabile de sinteza lanurilor unui situs combinativ pentru antigen, acestea suferind procesul de recombinare genic. Sunt gene de variabilitate, gene de diversitate i gene de jonciune. Specificitatea antigenelor este ntotdeauna absolut i este de asemenea determinat genetic. Organele sistemului imunitar

Se mai numesc i organe limfoide sau sistem limfoid. Sistemul limfoid este definit ca fiind suportul imunitii, fiind alctuit din vase limfatice, organe limfoide, esuturi limfoide i celule izolate, toate avnd potenial imunitar. Organele limfoide sunt reprezentate de aglomerri specifice de celule delimitate de o capsul de esut conjunctiv, n aceste organe aflndu-se sediul n care celulele sistemului imunitar se dezvolt i se matureaz sau sediul n care ele i ndeplinesc funciile imune specifice. estuturile limfoide nu sunt delimitate de o capsul de esut conjunctiv, ele sunt grupri de celule dispersate inegal pe mucoasa tractului respirator, digestiv sau urogenital. Organele limfoide sunt de dou tipuri: 1. Organe limfoide primare 2. Organe limfoide secundare Organele limfoide primare Sunt sediul n care se genereaz limfocitele. La om sunt n numr de trei: timusul, mduva osoas i ficatul embrionar (este responsabil de sinteza de limfocite numai n timpul vieii intrauterine). Timusul Este un organ limfoid primar situat n mediastinul anterior (partea anterioar a toracelui), retrosternal. Este acoperit de o capsul de esut conjunctiv care se continu n interiorul organului sub form de travee conjunctive care l structureaz n lobi i lobuli timici. Unitatea funcional a organului este reprezentat de lobulul timic, la nivelul cruia se delimiteaz dou zone distincte: a. Zona cortical sau periferic alctuite din celule limfoide tinere sau timocite care provin din celulele stem b. Zona medular sau central srac n limfocite i bogat n celule epiteliale care reprezint spaiul n care limfocitele T se matureaz. Celulele epiteliale care alctuiesc aceast zon au pe suprafaa lor antigene codificate de ctre sistemul major de histocompatibilitate al organismului. Corpusculii Hassal sunt celule timice specifice situate n zona medular, care au att funcie secretorie ct i funcie de fagocitoz. Mitoza este foarte ridicat la nivelul timusului, astfel c populaia de timocite se nlocuiete total odat la 4-5 zile. Precursorii limfocitelor ajung n timus i se multiplic n zona cortical a lobulului timic urmnd s se matureze apoi n zona medular. Dup ce limfocitele T se matureaz, acestea ptrund n vasele sangvine ale medularei timice i ajung n circulaia sistemic ndreptndu-se ctre zonele timodependente ale organelor limfoide secundare. Timusul involueaz la pubertate, odat cu nceperea secreiei de hormoni sexuali androgeni i estrogeni i cu creterea nivelului de corticosteroizi din suprarenal. ns involuia nu este complet, ntruct rmn insule de celule timice funcionale toat viaa, insule capabile s genereze noi clone limfocitare de fiecare dat cnd este nevoie. Mduva osoas La nivelul ei exist o cantitate foarte mare de precursori ai limfocitelor B i de plasmocite, capabile s sintetizeze imunoglobuline sau anticorpi. Nu exist limfocite T mature n mduva osoas, deoarece principala funcie a acesteia este s sintetizeze precursori ai celulelor sangvine fiind un organ hematopoietic. esutul hematopoietic activ este cuprins ntr-o reea de vase sanguine i este responsabil de sinteza limfocitelor T imature i sinteza limfocitelor B. Limfocitele T imature nu rmn niciodat n mduv, ele migreaz n timus, fiind precursoare ale limfocitelor T mature. Limfocitele B rmn n mduv unde se i matureaz. La vrsta a treia, funcia de hematopoiez a mduvei hematogene este mult redus. Organele limfoide secundare Sunt denumite i organe limfoide periferice, fiind reprezentate de splin, ganglioni limfatici i formaiuni limfoide asociate sistemului digestiv, respirator i aparatului urogenital. Aceste formaiuni limfoide asociate se mai numesc i MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Ele reprezint

sediul n care se desfoar rspunsul imun, fie el de tip umoral sau celular, fiind populate cu precursorii limfocitari produi n organele limfoide primare. Dup regresia organelor limfoide primare, sinteza de precursori ai limfocitelor mature se va muta n organele limfoide secundare. Pe lng limfocite, aceste organe conin i alte celule precum granulocite (leucocite cu nucleu granular reprezentate de neutrofile, eozinofile i bazofile) plasmocite i macrofage. Exist dou tipuri de limfocite, B i T, n cadrul organelor limfoide secundare delimitndu-se arii specifice fiecrui tip limfocitar, ariile rezervate limfocitelor T fiind numite arii T-dependente, iar ariile rezervate limfocitelor B fiind numite arii B-dependente. ntre cele dou arii nu exist delimitare specific, organele limfoide fiind traversate de numeroase vase sanguine care permit schimburile de lichide i recircularea limfocitelor. Dezvoltarea complet a organelor limfoide secundare are loc dup natere, sub influena unor stimului antigenici, stimuli care determin i proliferarea i diferenierea limfocitelor n limfocite efectoare i limfocite de memorie. Ganglionii limfatici Se mai numesc i limfonoduli si sunt plasai strategic, n anumite zone ale organismului, de-a lungul vaselor limfatice. Filtreaz lichidul limfatic ndeprtnd antigenele coninute de acesta. Fiecare ganglion este delimitat de o capsul de esut conjunctiv din care pornesc trabeculele care reprezint suportul celulelor limfoide ale ganglionului, mpreun cu reeaua format din fibre de reticulin. Ganglionul este delimitat n trei zone diferite i anume: - Zona cortical sau zona extern care conine limfocite grupate n foliculi limfoizi. Aceti foliculi pot fi primari i conin limfocite aflate n stare de repaus sau secundari care conin limfocite care au fost stimulate antigenic i activate. n centrul fiecrui folicul limfoid se afl zona germinativ sau centrul germinativ cu limfocite B aflate n proliferare. Zona cortical a ganglionilor limfatici este o arie B dependent. Dup ce stimulul antigenic nceteaz, foliculii limfoizi secundari se transform n folicului primari. Foliculii limfoizi conin i macrofage i plasmocite. - Zona paracortical este o arie T dependent imprecis delimitat, care este bogat vascularizat. - Zona medular reprezint centrul ganglionului i este definit ca fiind o arie B dependent deoarece aici predomin limfocitele B. Mai conine i macrofage, plasmocite i limfocite T. n ganglionii limfatici celulele limfoide sunt dispuse n iruri celulare regulate formnd cordoane printre care se rsfir mici vase limfatice numite sinusuri medulare care colecteaz limfa din ganglion i se vars apoi n vasele limfatice eferente care prsesc ganglionul respectiv. Macrofagele pot prelua i prelucra orice antigen care ajunge la ganglion deoarece circulaia limfatic este foarte lent la acest nivel. Funciile ganglionilor limfatici: - Stocheaz numeroase celule limfoide reprezentnd i locul n care acestea prolifereaz - Conin numeroase macrofage care distrug antigenele fr a distruge ns i epitopii care sunt prezentai limfocitelor antigen-specifice - La acest nivel se realizeaz cele mai multe dintre cooperrile celulare ale sistemului imunitar - Ganglionii se modific structural n momentul n care densitatea de antigene depete nivelul de prelucrare al macrofagelor. Prin urmare ganglionii se mresc de volum, i vor crete temperatura local i vor deveni dureroi i/sau adereni la planurile superficiale i/sau profunde. Dup eliminarea infeciei sau dup ce rspunsul imun se finalizeaz, limfonodulii revin la dimensiunile iniiale. Mrirea de volum a ganglionilor limfatici se datoreaz n principal substanelor chimice secretate de limfocite care au efect vasodilatator i de inducere a inflamaiei ca mecanism de protecie mpotriva infeciei. Splina Reprezint organul limfoid care filtreaz antigenele din sistemul sangvin, aa cum ganglionii limfatici filtreaz antigenele din sistemul limfatic. Aproape toate antigenele i toate substanele non-self din

snge sunt reinute la nivelul splinei, acest organ fiind n acelai timp un centru important n care se desfoar rspunsul imun. Este acoperit de o capsul conjunctiv care trimite trabecule n interiorul organului. Este, ca i ganglionii limfatici delimitat n trei poriuni diferite: - Pulpa alb alctuit din celule limfoide dispuse sub form de manon n jurul unei arteriole centrale. Astfel se constituie tecile limfoide periarteriolare mprite n dou zone i anume zona intern alctuit din macrofage i celule T fiind o arie T dependent i zona extern bogat n limfocite B fiind o arie Bdependent. n aria B-dependent, limfocitele B dispuse sub form de conglomerate formeaz foliculii splenici saucorpusculii Malpighi. - Pulpa ro ie este cea mai important parte a splinei alctuit din sinusuri venoase i cordoane de celule splenice numite i cordoane Bilroth. Celulele care alctuiesc pulpa roie sunt macrofagele, limfocitele B, limfocitele T i plasmocitele ns predomin net limfocitele B, prin urmare aceasta este o arie B dependent. Pulpa alb este separat de pulpa roie printr-o zon marginal care este o arie mixt, coninnd n proporii aproximativ egale limfocite B i limfocite T i este foarte bine vascularizat. Aici sunt blocate cele mai multe antigene provenite din snge. Splina este un sediu important de sintez a anticorpilor deoarece n ariile B dependente se afl foarte multe plasmocite care produc imunoglobuline sau anticorpi. Splina este sediul principal n care se reine i se distruge non-selful din circulaia sangvin, principala responsabilitate n acest sens cznd n sarcina macrofagelor care sunt att celule prezentatoare de antigen care prezint epitopii determinanilor antigenici ctre limfocitele antigen-specifice, ct i celule responsabile de fagocitoza i distrugerea antigenului. Sistemul limfoid asociat mucoaselor (MALT) Structurile cele mai expuse i mai vulnerabile la contactul cu antigenii reprezentai n principal de microorganisme sunt poriunile organismului aflate n comunicare cu mediul extern i anume tractul respirator, tractul digestiv i tractul urogenital. Sistemul limfoid asociat mucoaselor este responsabil de blocarea antigenelor exogene care ncearc s ptrund n mediul intern. Acest sistem limfoid nu trebuie ns s distrug flora microbian saprofit care colonizeaz n mod normal aceste mucoase, aceast flor ndeplinind numeroase funcii biologice. Astfel se formeaz arii T dependente sau B dependente la nivelul mucoaselor, arii ce constituie aglomerri de limfocite T sau B capabile s distrug antigenele care intr n contact cu mucoasa. n funcie de localizare, sistemul limfoid asociat mucoaselor se mparte n: - Sistemul limfoid asociat tubului digestiv sau GALT - Sistemul limfoid asociat tractului respirator sau BALT - Sistemul limfoid asociat tractului urogenital Sistemul GALT GALT sau Gut Associated Lymphoid Tissue reprezint o aglomerare de limfocite T i B dispuse pe mucoasa tubului digestiv de la cavitatea bucal pn la rect, alturi de esuturi limfoide sistematizate reprezentate de amigdale i plcile Peyer. Amigdalele Sunt situate la nivelul faringelui n fosa tonsilar i constituie inelul limfatic al lui Valdeyer. Sunt alctuite din folicului limfoizi n care predomin limfocitele B i din zone dispersate n interiorul organului alctuite din limfocite T i macrofage. De asemena conin i foarte multe plasmocite capabile s secrete anticorpi, amigdalele reprezentnd prima poart de intrare pentru microbi la nivelul tractului digestiv. Se recomand extirparea chirurgical a lor n momentul n care macrofagele se epuizeaz energetic din cauza infeciilor repetate. Plcile Peyer Sunt folicului limfoizi dispui pe ntreaga suprafa a intestinului, concentrate mai mult n zona lui distal. Sunt vizibile macroscopic ca zon de culoare alb pe suprafaa mucoasei, fiind caracterizate de prezena limfocitelor i absena fibrelor musculare. Au dimensiuni ntre 0, 3 i 0, 5 milimetri i

form circular sau alungit. Sub epiteliul plcii Peyer exist esut limfoid germinativ n care predomin limfocitele B. n spaiile dintre foliculii limfatici exist arii T dependente cu predominena limfocitelor T. n placa Peyer se sintetizeaz cu precdere molecule de Imunoglobulin A, un anticorp care joac un rol important n reglarea florei intestinale saprofite. n aceste zone nu exist macrofage, deoarece pH-ul nu este potrivit pentru proliferaea lor. Sistemul BALT BALT sau Bronchus Associated Lymphoid Tissue conine structurile limfoide situate sub mucoasele tractului respirator sau n parenchimul pulmonar, care au rol de barare al antigenelor externe. Foliculuii limfoizi sunt aglomerai n principal pe traiectul bronhiilor mari, pe traiectul bronhiolei terminale, la nivelul septurilor interlobulare i la nivelul pleurei. Exist asemnri de structur cu plcile Peyer. Cu excepia limfocitelor, la acest nivel se mai gsesc i macrofage alveolare, interstiiale i pleurale cu o activitate de fagocitoz intens. n bronhii se gsete de asemenea un numr important de neutrofile care ns nu exist n alveole, alveolele coninnd doar macrofage specifice, alveolare. Compartimentele sistemului imun Organele limfoide primare i secundare sunt dispuse n compartimente astfel: Compartimentul central este alctuit din mduva hematogen care este locul de producie al limfocitelor T i de producie i maturare al limfocitelor B i din timus unde se matureaz limfocitele T. Compartimetul periferic este alctuit din esutul limfoid capsulat i esutul limfoid necapsulat. esutul limfoid capsulat este reprezentat de organele limfoide secundare i anume splina i ganglionii limfatici unde se deruleaz i cea mai mare parte din rspunsul imun. esutul limfoid necapsulat este reprezentat de MALT, localizat la nivelul epiteliului digestiv, respirator, urogenital i cutanat. Ariile timodependente ale organelor limfoide secundare capsulate care sunt populate de limfocite T sunt reprezentate de paracortexul ganglionar i stratul limfoid periarteriolar intern al splinei. Ariile bursodependente (timoindependente), populate de limfocite B din organele limfoide secundare sunt reprezentate de cortexul ganglionar i stratul limfoid periarteriolar extern al splinei. Reac ia autoimun Reacia autoimun este un rspuns imun al organismului fa de structurile self. n cazul reaciei autoimune, organismul i atac propriile structuri prin auto-anticorpi. ... Reacia autoimun Reac ia autoimun este un rspuns imun al organismului fa de structurile self. n mod normal, celulele sistemului imunitar trebuie s acioneze numai asupra structurilor non-self cu caracter de antigene, care nu aparin organismului respectiv. ns, n cazul reaciei autoimune, organismul i atac propriile structuri prin auto-anticorpi. O condiie obligatorie n funcionarea sistemului imunitar o reprezint tolerana fa de structurile self. ns, n momentul n care se formeaz auto-anticorpi sau se difereniaz limfocite autoreactive care nu mai recunosc self-ul, tolerana dispare i rspunsul imun este direcionat mpotriva structurilor normale care devin auto-antigene sau self-antigene. Dei exist o tendin general de a considera reactivitatea fa de self ca fiind cauza declanatoare a bolilor autoimune, acest lucru nu s-a demonstrat niciodat practic. Se tie ns c self-reactivitatea amplific manifestrile patologice ale bolilor autoimune a cror etiologie primar ns nu se cunoate. Mecanismele reaciei autoimune 1. Eliberarea antigenului sechestrat. nc din timpul dezvoltrii embrionare, n primele 4 sptmni de via intrauterin este ncepe inducerea toleranei fa de self. Antigenele sechestrate sunt acele substane/structuri/celule ale organismului care nu sunt prezentate ctre celulele limfoide n perioada embrionar. Ele scap de controlul limfocitar deoarece sunt situate fie intracelular, fie sunt delimitate de bariere anatomice. ntr-un organism integru structural i funcional, antigenele sechestrate vor fi n continuare delimitate de bariere i nu vor veni niciodat n contact cu celulele sistemului imunitar. ns,

n momentul producerii unui traumatism, proces infecios sau intervenie chirurgical are loc penetrarea barierelor naturale cu distrugerea integritii acestora i eliberarea antigenelor sechestrate. Ele devin accesibile celulelor sistemului imunitar i determin o reacie imun. Dintre maladiile autoimune declanate de aceste antigene fac parte anumite afeciuni demielinizante ale sistemului nervos central i tiroidita Hashimoto. 2. Pierderea strii de toleran fa de self. Prin anumite mutaii necunoscute pn la momentul actual, se produce proliferarea unei clone limfocitare intolerante fa de self. Limfocitele B i T produse astfel se numesc limfocite autoreactive ntruct ele nu sunt capabile s recunoasc structurile normale i le consider structuri non-self, declannd rspuns imun mpotriva acestora. Un mecanism probabil este scderea activitii limfocitelor T supresoare cu creterea activitii limfocitelor T helper. 3. Teoria selfului alterat ia n considerare ca mecanism al autoimunitii modificarea structurii chimice a proteinelor proprii ale organismului care devin antigene. Factorii fizici precum arsurile i radiaiile, factorii chimici din clasa medicamentelor citostatice precum i aciunea bacteriilor, virusurilor sau fungilor modific i altereaz conformaia molecular i structura biochimic a proteinelor proprii sau a proteinelor self. Ele devin astfel autoantigene. 4. Asemnarea de structur dintre antigenele exogene i proteinele self este destul de frecvent ntlnit, ntruct unii ageni microbieni conin n structura lor proteine identice cu proteinele self. Anticorpii care se selecteaz vor recunoate att microbul, ct i structurile sale componente, astfel se vor forma anticorpi anti-structurile microbiene care seamn structural cu self-ul, deci anticorpi anti structurile self. De exemplu microorganismul bacterian Streptococus Haemolyticus conine n structura peretelui su o protenin specific numit protein M. Aceasta este similar ca structur cu proteinele muchiului cardiac, astfel nct se vor forma auto-anticorpi anti miocard cu producerea de leziuni structurale cardiace. 5. Stimularea policlonal a limfocitelor B este produs n special de virusul Epstein- Barr, cunoscut pentru declanarea bolii numit mononucleoz infecioas. Acest virus determin activarea policlonal a limfocitelor B care se difereniaz n plasmocite i ncep s produc serii multiple de anticorpi, unii dintre ei fiind auto-anticorpi. Leziunile structurale care apar n urma reaciei autoimune apar atunci cnd autoanticorpii citotoxici, limfocitele T citotoxice i complexele imune declaneaz procesele de inflamaie i de reparare modulate de citokine. Leziunile produse de autoanticorpi Autoanticorpii pot fi fie mpotriva unor structuri specifice dintr-un anumit organ sau mpotriva unei anumite celule (anticorpi anti-celul miocardic, anticorpi anti-tiroidieni, anticorpi anti-eritrocitari) fie nespecifici, mpotriva unor ageni ubicuitari (anticorpi anti ADN, anticorpi anti-ARN, anticorpi antiFosfolipidici, anticorpi Anti-Nucleari). Mecanismele prin care autoanticorpii produc leziuni sunt urmtoarele: 1. Liza celulelor cu ajutorul complementului- Se produce legarea auto-anticorpilor de structura self mpotriva creia acetia s-au format, cu activarea cilor clasic i alternativ ale sistemului complement i cu liza osmotic a celulei int de ctre complexul de atac al membranelor (MACMembrane Attack Complex). 2. Fagocitoza i citotoxicitatea prin activarea macrofagelor de ctre autoanticorpi,macrofage care vor ingera celulele int. Prin activarea celulelor citotoxice cum ar fi celulele Natural Killer i limfocitele T citotoxice se va produce distrugerea celulelor self. 3. Formarea complexelor imune. Apar complexe imune ntre anticorpi i autoantigenii din organul int sau din snge. Aceste complexe imune circulante se vor distribui ubicuitar n organism i pot afecta diferite organe cu activarea sistemului complement, a leucocitelor polimorfonucleare i a macrofagelor. Este un mecanism observat n declanarea lupusului eritematos sistemic. 4. Inhibarea sau activarea receptorilor prin reac iile dintre auto-anticorpi i receptorii endogeni. De

exemplu n diabetul zaharat insulino-rezistent (diabetul de maturitate sau diabetul de tip II) se formeaz auto-anticorpi care se cupleaz cu receptorii pentru insulin, blocnd cuplarea insulinei de receptori, prin urmare insulina nu va mai fi capabil s-i exercite aciunea de hormon hipoglicemiant. 5. Interac iunea dintre autoanticorpi i proteinele self cu modificarea activitii fiziologice a anumitor elemente nutritive sau enzime, cum este n cazul anemiei pernicioase unde este inhibat absorbia vitaminei B 12 prin apariia de anticorpi anti- factor intrinsec gastric, cu rol n absorbia acestei vitamine. Definirea bolilor autoimune Pentru sintetizarea caracteristicilor comune prezente n bolile autoimune au fost elaborate nite criterii pe care fiecare dintre bolile autoimune le ndeplinete, denumitecriteriile Mackay. Prin urmare n orice boal autoimun, alturi de simptomele i semnele specifice bolii respective, sunt prezente urmtoarele particulariti: 1. Prezena de anticorpi specifici (autoanticorpi) 2. Hiperglobulinemia datorit supraproduciei de anticorpi de ctre plasmocitele activate 3. Depozitarea n interstiii a imunoglobulinelor denaturate 4. Proliferarea limfocitelor i plasmocitelor activate 5. Rspunsul bun al pacienilor la corticoterapie, cortizonul fiind un imunosupresor Declanarea bolilor autoimune Actualmente se cunosc peste 30 de boli autoimune sau cu mecanism de declanare autoimun. Se constat creterea incidenei diabetului zaharat de tip I insulino-dependent. Se crede c factorul declanator al majoritatea bolilor de acest tip este o infecie viral sau bacterian ns ele sunt condiionate de numeroi factori genetici, rasiali sau hormonali. ns indiferent de mecanismul care le-a declanat, toate bolile autoimune sunt caracterizate fie prin sinteza de autoanticorpi, fie prin generarea de limfocite T autoreactive. O particularitate a acestor boli apare la pacienii care prezint sintez de autoanticorpii const n existen a unei stri de inflama ie cronic, fr o cauz infecioas determinat. Autoanticorpii au un rol foarte important n patogenez i sunt utili pentru diagnostic. Exist boli autoimune sistemice i boli autoimune localizate. n cazul celor localizate, autoanticorpii sunt orientai strict fa de antigenele self localizate ntr-un anumit organ sau ntr-un anumit esut. De exemplu n cazul diabetului zaharat insulino-dependent se formeaz autoanticorpi numai mpotriva celulelor B secretoare de insulin din insulele Langerhans ale pancreasului endocrin. Un alt exemplu este tiroidita Hashimoto, boal n care autoanticorpii sunt orientai strict mpotriva celulei epiteliale tiroidiene. Exist i boli caracterizate prin leziuni specifice ale unui anumit organ care sunt declanate de anticorpi care nu au specificitate fa de organul respectiv. Un exemplu sugestiv este ciroza biliar primitiv, cu afectare inflamatorie a canalelor i canaliculelor biliare i a vezicii biliare, ns autoanticorpii care se formeaz sunt anticorpi anti-mitocondriali care nu sunt specifici fa de mitocondriile hepatice. Ei nu au specificitate de organ i cu toate acestea, declaneaz o boal cu manifestri localizate strict pe un singur organ. n cazul bolilor autoimune sistemice sau diseminate lucrurile se schimb, ntructautoanticorpii sunt nespecifici i ndreptai mpotriva unei palete foarte largi de esuturi i organe. Bolile autoimune sistemice sunt lupusul eritematos diseminat, vasculitele, artrita reumatoid, dermatomiozita i scleroza sistemic. Un exemplu de anticorpi suntanticorpii anti-nucleari din lupusul eritematos diseminat. Autoanticorpii sunt specifici fa de moleculele self, iar determinarea titrului lor seric este un indiciu important al faptului c avem de a face cu o maladie autoimun. Titrul seric al autoanticorpilor se coreleaz n general cu leziunile provocate de boal. Determinarea autoanticorpilor n serul unui pacient ne poate confirma faptul c acesta sufer de o boal autoimun dar nu reprezint un diagnostic de certitudine. Uneori autoanticorpii nu pot fi determinai. Faptul c nu gsim autoanticorpi n ser nu ne

garanteaz lipsa afeciunii autoimune, mai ales dac pacientul prezint anumite simptome care ne duc cu gndul la o astfel de boal. n continuare vor fi prezentate trei boli autoimune cu caracter sistemic: lupusul eritematos diseminat, artrita/poliartrita reumatoid i reumatismul articular acut. Lupusul eritematos diseminat Este o boal autoimun caracterizat prin producerea de anticorpi anti-Nucleari, anticorpi antifosfolipidici i anticorpi anti- ADN. Este mai frecvent la femei i apare ca rezultat al interaciunii dintre materialul genetic al individului i factorii de mediu. n urma acestei interaciuni va rezulta o reacie imun anormal, caracterizat prin hiperactivitatea limfocitelor B i T, care nu poate fi barat de ctre mecanismele imunoreglatorii i de homeostazie. Aceast hiperreactivitate va genera producerea de autoanticorpi. Exist i anumite medicamente care declaneaz lupusul precumizoniazida folosit n tratamentul tuberculozei, procainamida folosit n tratamentul aritmiilor cardiace i hidralazina folosit n tratamentul hipertensiunii arteriale. Nu toi cei aflai sub tratament cu aceste medicamente dezvolt lupus. O caracteristic de difereniere a lupusului medicamentos de cel sistemic este aceea c lupusul medicamentos dispare dup maxim 6 luni de la ntreruperea medicamentului declanator. Tabloul clinic Debuteaz n general cu semne nespecifice precum astenie, fatigabilitate, febr, anorexie, scdere ponderal. Denumirea de lupus reflect efectul distructiv al bolii asupra esuturilor, iar termenuleritematos desemneaz aspectul leziunilor tegumentare care se accentueaz mai ales n fazele acute. Manifestrile din lupus sunt plurifocale i tabloul clinic este extrem de diversificat, boala afectnd diverse organe i sisteme de organe: tegument, articulaii, rinichi, miocard, plmni etc. Simptomatologia depinde de organele afectate i de gradul de afectare al acestora. Lupusul eritematos sistemic este o boal cronic cu caracter ondulant, prezentnd perioade de acutizare i perioade de acalmie. Simptomele n perioada de acalmie se diminueaz semnificativ i pot chiar disprea complet, cu revenire la intensitate mare n perioadele de acutizare. Cele mai comune simptome i semne sunt urmtoarele: - Oboseala, apare la peste 90% din pacieni, fiind ns un simptom extrem de subiectiv, care nu poate fi cuantificat concret. Unii pacieni ns prezint dificulti n exercitarea activitilor zilnice, gradul foarte ridicat de oboseal fiind specific perioadei de acutizare a bolii. - Durerile articulare sunt un simptom extrem de frecvent, fiind raportate de 95% dintre pacienii cu lupus. Debutul bolii la majoritatea pacienilor se face prin apariia durerilor articulare nsoite de oboseal i dureri musculare. Articulaiile pot fi tumefiate, cu eritem cutanat i redoare matinal (articulaii nepenite dimineaa la trezire, care i recapt mobilitatea odat cu renceperea activitii fizice). Afectarea articular se numete artrit lupic i se localizeaz cel mai frecvent la articulaile coatelor, minilor, genunchilor i gleznelor. - Leziunile specifice sunt cele cutanate cu aspect eritematos situate n principal pe nas i pe obraji, cu respectarea anurilor nazogeniene i a pleoapelor. Este caracteristicforma de fluture a erupiei i fotosensibilitatea ei, cu accentuarea culorii la expunerea la soare. Se face diagnosticul diferenial al erupiei cu rozaceea, dermatomiozita i cu eczemele alergice. n afar de leziunile eritematoase fotosensibile, n lupus exist i leziuni cu aspect discoidal, ns ele apar mai rar, fiind prezente n 25% din cazuri fiind prezente la nivelul feei, braelor, gtului i toracelui. Expunerea la raze solare, n special la ultravioletele de tip B agraveaz rash-ul cutanat (erupia fotosensibil) i poate determina agravarea lupusului. Pacienii cu piele mai deschis la culoare pot fi sensibili i la ultravioletele de tip A.

- Pericardita - acumularea de lichid n sacul pericardic care nconjoar cordul se manifest prin durere brusc, sever retrosternal cu iradiere ctre umeri, brae sau mandibul, nsoit de hipotensiune i turgescena jugularelor dac lichidul este n cantitate mare. - Febra este prezent la aproximativ 80% din bolnavi care raporteaz episoade prelungite de subfebrilitate, fr ca acestea s fie corelate cu o infecie intercurent. n unele cazuri febra poate fi semnul de debut al bolii. - Alopecia difuz poate aprea la 50 % din bolnavi, cu cderea accentuat a prului n perioadele de acutizare ale bolii, ns ea nu este permanent, prul regenerndu-se n perioadele de acalmie. - Fenomenul Raynaud afecteaz un sfert din pacieni i este caracterizat prin vasoconstricia persistent a vaselor periferice ale extremitilor n urma expunerii la frig. Degetele devin palide sau capt o nuan cianotic, sensibilitatea pielii este redus, pielea este rece la atingere, iar n momentul nclzirii extremitilor apar paresteziile (furnicturi) cu revenirea la normal a culorii pielii datorit vasodilataiei produse de expunerea la cldur. Din punct de vedere histopatologic, specifice pentru lupus sunt celulele lupiceevideniate iniial pe biopsia de mduv osoas. Celula lupic este practic o celul polimorfonuclear care a ingerat nucleul altei celule. Se pot observa i pe frotiul de snge periferic ns nu apar la toi pacienii, de aceea nu sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru lupus i absena lor din sngele periferic nu infirm diagnosticul de lupus. Diagnostic diferenial Lupusul este o boal destul de greu de diagnosticat ntruct simptomatologia de debut poate fi extrem de nespecific, mimnd numeroase afeciuni. Chiar i simptomatologia din perioada de stare poate pune dificulti n diagnostic deoarece se poate asemna cu cea din alte boli reumatice. Prin urmare diagnosticul diferenial n lupus se face n primul rnd cu: - Artrita reumatoid ce debuteaz cu dureri i tumefacie articular, care poate prezenta i anticorpi antinucleari cu titru crescut - Fibromialgia poate avea debut asemntor artritei reumatoide cu dureri articulare, tumefacie i oboseal, la care se supraadaug rash-ul cutanat. - Reumatismul articular acut post-streptococic este o complicaie a anginei (faringitei) streptococice, infecie a tractului respirator superior cu streptococ beta hemolitic de grup B. - Sclerodermia- boal a esutului conjunctiv, autoimun, care determin ngroarea i pierderea elasticitii pielii nsoit de afectare cardiac, pulmonar, renal i gastro-intestinal - Sindromul de oboseal cronic - Sindromul Sjogren, asociat frecvent cu artrita reumatoid, determin uscciunea gurii i uscciunea ochilor prin atacarea glandelor salivare i lacrimale de ctre limfocite activate. Datorit similitudinii sale cu numeroase boli autoimune i nu numai, s-au propus 11 criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos sistemic, iar prezena a 4 criterii din cele 11 stabilete diagnosticul de lupus. Criterii de diagnostic n lupusul eritematos sistemic 1. Rash malar n form de fluture al pomeilor i rdcinii nasului 2. Rash discoidal localizat la nivelul feei, braelor, toracelui i gtului 3. Fotosensibilitatea erupiei cutanate la expunerea la raze ultraviolete 4. Poliserozit (acumulare de lichid n seroase) caracterizat prin pleurezie, pericardit i mai rar ascit 5. Artrita lupic caracterizat prin durere, tumefacie i redoare la nivelul a 2 sau mai multe articulaii 6. Sumar de urin anormal (prezen de proteine n urin, eritrocite sau cilindri eritrocitari, celule epiteliale n exces). 7. Afectare neurologic fr o cauz aparent (convulsii sau psihoz). 8. Afectare hematologic cu anemie (scderea numrului de eritrocite circulante care determin scderea

cantitii de hemoglobin), trombocitopenie (scderea numrului de trombocite), leucopenie (scderea numrului de leucocite). 9. Anticorpi antinucleari prezeni care ns nu sunt specifici pentru lupus, trebuie corelai cu ndeplinirea celorlaltor criterii de diagnostic i cu celelalte examene clinice i paraclinice. 10. Ulceraii bucale sau nazale frecvent nedureroase 11. Teste imunologice care indic creterea activitii autoimune (complement sczut, imunoglobuline crescute etc.) Mecanism fiziopatologic n sngele pacienilor cu lupus s-a gsit nivel seric ridicat de IgG cu specificitate anti-nuclear. Producerea de autoanticorpi este responsabil de manifestrile clinice, identificndu-se pn acum aproximativ 28 de tipuri de autoanticorpi care pot s apar n aceast boal. Cel mai frecvent apar ns: anticorpii antinucleari, anticorpii anti leucocitari, anti muchi neted, anti-plachetari i anti ribozomali. Un test folosit n diagnosticarea lupusului este punerea n eviden a titrului crescut de anticorpi anti-ADN dublu catenar mpreun cu nivelul sczut de activitate al complementului. Anticorpii anti ADN din sngele pacienilor cu lupus aparin clasei de anticorpi IgG i sunt responsabili de reacii ncruciate cu polizaharidele din pereii bacteriilor, cu proteinele fibrilare ale scheletului i cu cardiolipina. Formeaz complexe imune cu ADN circulant i se depoziteaz n esuturi afectndu-le n mod direct. Complexele imune se depun n special la nivelul membranei bazale a glomerulului renal i la nivelul pereilor vasculari producnd leziuni caracteristice: glomerulonefrita lupic ce are ca efect proteinuria, artrit, vasculit autoimun, rash, anemie hemolitic, tromobcitopenie sau leziuni ale sistemului nervos central. Se produce activarea cascadei complementului de ctre complexele imune, prin urmare cantitatea de C3 i C4 va scdea, cu creterea titrului de anafilotoxin care declaneaz procesul inflamator. Este declanat sinteza crescut de autoanticorpi prin urmare pacienii vor prezenta hipergamaglobulinemie. Cei mai caracteristici i cu titrul cel mai crescut sunt anticorpii antinucleari. Detectarea lor este foarte util pentru diagnostic ns ei nu sunt specifici numai pentru lupus, ntruct apar i n artrit reumatoid, sindrom Sjogren, myastenia gravis, hepatit cronic activ. Ei se evideniaz n serul pacienilor prin imunofluorescen indirect. Baza genetic este i ea important n declanarea bolii, ntruct s-au identificat gene care codific elemente ale sistemului major de histocompatibilitate precum i gene pentru complement ca fiind implicate n mecanismul fiziopatogenic. Maladia este ns caracterizat prin penetran incomplet i nu se manifest ntotdeauna, chiar dac individul prezint un set de alele susceptibile. Tratament Nu exist actualmente un tratament care s vindece boala, ns simptomatologia poate fi controlat cu un regim de via adecvat i cu tratament medicamentos eficient. Se impune evitarea expunerii la soare, iar n cazul n care aceasta se efectueaz se va utiliza o crem de protecie solar cu factor crescut (mai mare de 40), administrarea de unguente cu cortizon pentru rash, antiinflamatoare non-steroidiene pentru calmarea durerilor articulare n combinaie cu tratament medicamentos cu cortocosteroizi pe cale oral, iar dac boala este sever se imune introducerea n schem a medicamentelor imunosupresoare precum ciclosporina, ciclofosfamida sau metotrexatul. Artrita reumatoid Este o boal inflamatorie sistemic ce are caracter autoimun, de etiologie nedeterminat, caracterizat prin artrit cronic ce evolueaz progresiv cu deformarea distructiv a articulaiilor i impoten funcional, fiind asociat cu manifestri sistemice multiple. Incidena este mai crescut la femeile ntre 30 i 50 de ani, etiologia fiind ns necunoscut dar au fost

identificai unii factori favorizani: 1. Infec ia, cu declanarea reaciei autoimune post infecios dup o infecie cu mycoplasma sau cu virusuri precum Epstein- Barr, Citomegalovirus sau retrovirusuri, care au epitopi asemntori cu autoantigenele. i infeciile cu Shigella, Salmonella sau Yersinia pot activa unele artrite. 2. Proteinele de rspuns la ocul termic ar putea juca i ele un rol important n patogenia artritei reumatoide, aceste proteine fiind implicate n adaptarea i supravieuirea bacteriilor patogene n condiii diverse de mediu i la schimbarea de mediu n momentul colonizrii unui organism gazd. 3. Complexele imune circulante care se fixeaz n articulaii i sunt recunoscute specific de ctre limfocitele B joac i ele un rol important. Prin urmare etiologia artritei reumatoide este o combinaie ntre predispoziia genetic i stimularea antigenic determinat de o posibil infecie cu anumite microorganisme patogene. Declanarea bolii este determinat practic de un rspuns imun aberant determinat de un anumit factor din mediu (cel mai frecvent un microorganism) la un individ cu predispoziie genetic. Autoanticorpii formai determin inflamaie sinovial cronic progresiv ce duce n final la distrucia articulaiei cu impotena funcional a segmentului respectiv. Procesele inflamatorii distructive se desfoar simultan att n structura membranei sinoviale, ct i n cavitatea articular. Reacia imun n artrita reumatoid Sunt implicate numeroase elemente celulare ale rspunsului imun precum: macrofagele i celulele dendritice sinoviale care determin iniierea i ntreinerea rspunsului imun,limfocitele T CD4+ cu memorie, limfocitele T supresoare, limfocitele T citotoxice, limfocitele B i plasmocitele cu rol n sinteza anticorpilor: antinucleari, anti-perinucleari, anti citrulin i anti filagrin i sinteza de factor reumatoid. Polimorfonuclearele neutrofile sunt prezente n special la nivelul cavitii articulare i elibereaz enzime lizozomale mpreun cu radicali liberi de oxigen implicai n distrugerea cartilajului articular i liza osului subcondral. Celulele endoteliale au rol major n extravazarea celulelor inflamatorii n esutul sinovial. Celulele cartilaginoase: fibroblatii, osteoblatii, osteoclatii i condrocitele au rol n iniierea i progresia leziunilor articulare caracteristice poliartritei reumatoide. Sunt implicate i citokinele, imunoglobulinele, sistemul complement, sistemele coagulrii sangvine i fibrinolizei, prostaglandinele, leucotrienele i tromboxanii derivate din acidul arahidonic pe calea ciclooxigenazei i lipooxigenazei, factorul alfa al necrozei tumorale i factorii de cretere celular. Indiferent de stimulul declanator, la nivelul articulaiei se va produce reac ia inflamatorie care determin progresia bolii. Limfocitele T helper 1 recunosc un antigen self n lichidul sau n esutul sinovial, se activeaz i ncep s produc citokine: Interleukinele 2, 4, 5 i 6 precum i interferon gama. Astfel se activeaz limfocitele B care ncep s produc plasmocite cu secreie de IgG. IgG formeaz complexe imune care activeaz cascada complementului cu formare de anafilotoxine C3a i C5a care au efect chemotactic fa de leucocite i amplific astfel reacia inflamatorie. Interleukina 1 eliberat de macrofage determin eliberarea de molecule proteolitice cu stimularea osteoclastelor i condroclastelor care atac i lizeaz cartilajul i amplific i ele reacia inflamatorie intra-articular. Factorii de cretere stimuleaz angiogeneza (proliferarea vascular din jurul articulaiei). Prin urmare, toate celulele i toi factorii pro-inflamatori activai sau secretai de acestea iniiaz i amplific un proces inflamator intra-articular care are ca rezultat final degradarea articulaiei respective. Tablou clinic Debutul poate s fie insidios, pe o durat mai lung de timp cu afectarea progresiv a uneia sau mai multor articulaii. Apare tumefierea articular nsoit de durere articular cu caracter inflamator, redoare matinal ce persist pentru 30 de minute de la trezire, articulaia mobilizndu-se ulterior n urma micrii. Simptomele locale sunt nsoite desimptome nespecifice precum astenie, inapeten,

fatigabilitate, subfebrilitate sau stare febril. Sunt afectate n general articulaiile mici i simetrice, clinic cel mai frecvent evideniindu-se mna reumatoid ce prezint deformare radial a oaselor carpiene i a policelui i devierea cubital a celorlaltor 4 degete. Policele se deformeaz putnd apreapolicele n baionet. Degetele se deformeaz i ele aprnd n stadiile finale mna n gt de lebd i/sau degetele in ciocan". Genunchiul reumatoid prezint tumefiere articular, chist popliteu Baker (umplerea cu lichid a bursei poplitee i creterea ei n volum) i deformare n genu valgum (picioare n X), genu varum(picioare n parantez) sau genu flexum ireversibil. Nodulii reumatoizi sunt modificri tegumentare care apar n poliartrita reumatoid n formele agresive de boal sau n faza acut a bolii. Sunt noduli subcutanai de consisten variabil localizai n zona coatelor, genunchilor, pe faa dorsal a minii i degetelor sau chiar n organele viscerale (cord, rinichi, plmni). Ca i lupusul eritematos diseminat, i artrita reumatoid este o boal sistemic, afectnd numeroase organe i sisteme. Cel mai frecvent sunt atinse: - Aparatul cardiovascular aprnd pericardite, endocardite i miocardite nsoite de stenoze sau insuficiene valvulare ce afecteaz cel mai frecvent valva aortic, urmat de valva mitral. Sunt prezente i procese de vasculit coronarian cu proces inflamator la nivelul arterelor coronare ce poate determina infarct miocardic. - Aparatul respirator cu apariia pleureziei, fibrozei pulmonare difuze datorat complexelor imune, noduli pulmonari periferici dispui cel mai frecvent n lobii superiori, pneumotorax, broniolit i arterit de vase pulmonare ce determin n timp hipertensiune pulmonar. - Aparatul renal cu apariia vasculitei, amiloidozei i nodulilor reumatoizi localizai renal - Afectarea ochiului cu apariia cheratoconjunctivitei, iritei sau iridociclitei, scleritei sau episcleritei i a vasculitei retiniene ce poate duce n final la orbire. Examene paraclinice n artrita reumatoid se evideniaz titruri crescute de anticorpi antinucleari, antifosfolipidici i anticardiolipin cu evidenierea factorului reumatoid care este un marker de diagnostic, avnd i valoare prognostic. Este prezent sindromul inflamator cu creterea VSH-ului, proteinei C reactive i fibrinogenului. Titrul globulinelor este crescut. Se va face bilan ul hematologic (este frecvent sindromul anemic la aceti bolnavi), cu efectuarea testelor func ionale hepatice i renale (transaminaze, uree, creatinin, acid uric, sumar de urin cu urocultur), ionograma, profilul lipidic, examenul lichidului sinovial, markerii de formare i resorbie osoas, precum i examene imagistice incluznd: radiografii de membre superioare i inferioare (mn, picior, genunchi), radiografie toracic, ecografie articular i RMN articular. Criterii de diagnostic n artrita reumatoid Exist 7 criterii majore de diagnostic i se consider c prezena a minim 4 dintre ele la un pacient examinat va pune diagnosticul de artrit reumatoid. Criteriile sunt urmtoarele: 1. Redoare matinal a uneia/ mai multor articulaii, cu durata de cel puin 60 de minute, debutat cu cel puin 6 sptmni n urm. 2. Artrit simultan la cel puin 3 articulaii debutat de cel puin 6 sptmni 3. Artrit simetric de cel puin 6 sptmni 4. Artrita articula iilor minilor debutat cu cel puin 6 sptmni n urm 5. Prezena nodulilor reumatoizi la examenul clinic 6. Prezena n ser a factorului reumatoid 7. Modificri radiologice tipice constnd n eroziuni juxta-articulare Tratament

Remisiunea complet este posibil n stadiile precoce ale bolii mai ales dac se ncepe tratamentul intensiv cu antiinflamatoare non-steroidiene i corticoterapie sistemic. n formele agresive de boal se adaug imunosupresoare precum metotrexat i ciclofosfamid. Terapia biologic cu anticorpi monoclonali care au aciune inhibitoare asupra TNF alfa este foarte util n stoparea evoluiei bolii i chiar n inducerea remisiunii. Reumatismul articular acut Se mai numete i febr reumatismal i este o complicaie a faringitei acute cu streptococ Beta hemolitic. Apare la 2-4 sptmni post-infecie bacterian i este determinat de complexele imune circulante care se depun n articula ii. S-a demonstrat c boala se declaneaz din cauza mimetismului molecular ntruct proteinele streptococice prezint asemnri structurale cu miozina muchiului cardiac, astfel explicndu-se afectarea cordului cu declanarea carditei reumatismale (endocardit cu valvulopatie mitral sau aortic, miocardit sau pericardit, cele trei entiti putnd i coexista). Coreea este o manifestare a reumatismului articular acut la nivelul sistemului nervos central datorat mimetismului molecular al antigenilor streptococici cu anumite proteine neuronale. Tablou clinic Boala este ntotdeauna precedat de o faringit streptococic. La 2-4 sptmni dup aceasta apare o artrit migratorie care intereseaz mai multe articulaii n acelai timp i se mut de la o articulaie la alta. Pot aprea i afectarea muchiului cardiac i episoade coreice. La fiecare nou atingere articular sau viceral apar pusee febrile nsoite de tahicardie, diaforez, paloare, epistaxis, pleurezie, congestii pulmonare, dureri abdominale sau chiar nefrite. Formele uoare de boal dureaz maxim o lun, formele severe putnd dura mai mult. Exist i forme maligne cu pancardit (endocardit + miocardit + pericardit) care evoluez spre exitus n lipsa tratamentului adecvat. Bolnavii cu titru anticorpilor anti-streptolizin ridicat (ASLO) post-tratament fac recidive frecvente, ca i cei cu afectare cardiac sau la nivelul sistemului nervos central. Cu fiecare recidiv a bolii crete fie riscul atingerii cardiace, fie riscul agravrii leziunilor preexistente. Tratament Este bine ca dup o faringo-amigdalit post-streptococic s se fac profilaxia reumatismului articular acut cu penicilin sau moldamin, o injecie la 14 zile. Tratamentul curativ se face tot cu penicilin, iar n cazul alergiei la penicilin se va administra eritromicin. Toxinele Toxinele sunt substane antigenice periculoase produse de ctre organismele vii. Structura lor este format din lanuri de aminoacizi, fiind o structur organic proteic ce le confer caracter antigenic de non-self.... Toxinele Termenul de toxine este foarte larg utilizat n mass-media, fiind legat de o mulime de substane i factori din mediu precum: aditivi alimentari, substane poluante, substane iritante i ali ageni. Aceast utilizare larg a termenului de toxin este ns incorect, n lumea tiinific toxinele fiind substane secretate doar de ctre organismele vii, substane care, prin structura lor antigenic declaneaz o reacie imun. n continuare vor fi prezentate cele mai frecvente toxine i afeciunile determinate de acestea. Toxinele sunt substane antigenice periculoase produse de ctre organismele vii. Structura lor este format din lanuri de aminoacizi, fiind o structur organic proteic ce le confer caracter antigenic de non-self. Toxinele sunt produse de foarte multe microorganisme precum bacterii, fungi, alge i diverse specii de plante. Majoritatea toxinelor sunt extrem de periculoase, chiar i o cantitate mic putnd determina decesul organismului cu care au intrat n contact. Acest lucru a strnit un mare interes n folosirea lor ca arme biologice. Toxinele bacteriene

Capacitatea unei bacterii de a produce toxine se numete toxinogenez. Toxinele bacteriene se mpart n dou mari categorii n funcie de structura lor chimic: - Lipopolizaharidele produse de bacteriile gram negative, aceste toxine depozitndu-se n peretele bacterian. - Proteinele produse de majoritatea bacteriilor. n funcie de locul de aciune al toxinelor exist: 1. Endotoxine care sunt practic componente structurale ale bacteriei respective i sunt localizate intracelular sau intraparietal. Lipopolizaharidele i lipooligozaharidele fac parte din aceast categorie, ambele tipuri de toxine fiind depozitate n peretele lipidic al bacteriilor gram negative (ex. E-Coli, Klebsiella, Shigella, Salmonella). Dup ce bacteriile sunt distruse, fie prin moarte celular programat, fie prin tratament cu antibiotice, endotoxinele sunt eliberate. 2. Exotoxinele sunt secretate de ctre bacterie i trimise n exterior n permanen, nu doar dup moartea bacteriei respective. Structura lor este proteic, au aciune de tip enzimatic, sunt foarte active i au o toxicitate extrem de ridicat. Structura proteic le confer caracter antigenic, ele fiind capabile s declaneze o reacie imun puternic din partea organismului gazd. Prin prelevara bacteriilor care le secret i expunerea la formol, exotoxinele se transform n anatoxine care sunt netoxice, ns capabile s declaneze rspunsul imun. Anatoxinele sunt baza vaccinurilor mpotriva infeciei cu bacterii care secret exotoxine (ex. Clostridium Tetani, Clostridium Botulinum, Bacil Difteric). Toxinogeneza reprezint un factor important de patogenitate al bacteriilor care secret exotoxine, moartea organismului expus putnd surveni rapid, dac nu se intervine cu tratament antibiotic. Riscul de oc toxic este foarte mare. Tipuri de exotoxine - Exotoxine care blocheaz sinteza proteic n celul - Toxina bacilului difteric. Omoar celula n care au ptruns. - Neurotoxine - Toxina tetanic i Toxina botuluinic - Exotoxine modificatoare ale metabolismului celular - Toxina bacilului Holeric, Toxina Termolabil a E-Coli, toxina Pertusis. Nu omoar celula n care au ptruns, dar i modific funciile i metabolismul, fcnd-o inactiv. - Exotoxine care distrug substan a fundamental a esutului conjunctiv - Clostridium Perfigens care determin gangrena gazoas. Toxina tetanic Este produs de ctre Clostridium Tetani, o bacterie care este patogen att prin multiplicarea necontrolat la poarta de intrare n organism, ct i prin procesul detoxinogenez. Determin boala numit tetanos. Toxina tetanic este neurotrop, fiind toxic pentru celulele neuronale. Se tie c activitatea neuronilor motori spinali este inhibat de ctre glicin i acidul gama-aminobutiric, astfel nct micrile sunt controlate i tonusul muscular este constant. Toxina tetanic inhib eliberarea acestor 2 neuromediatori, fapt ce determin excitarea neuronilor motori spinali, a cror activitate nu mai poate fi inhibat. Rezult micri necontrolate sub form de spasme severe i dureroase ale musculaturii striate, ce poart denumirea de paralizie spastic.Starea de contien este ns pstrat. Cnd toxina ajunge la sistemul nervos central prin propagare pe cale axonal se vor produce spasme ale muchilor masticatori denumite trismus (gura nu se mai poate deschide din cauza ncletrii maxilarelor de ctre contraciile musculare) i risus sardonicus (facies caracteristic tetanosului) prin spasme ale musculaturii faciale. Moartea se produce prin asfixia cauzat de paralizia spastic a muchilor respiratori(diafragm, muchi intercostali). Poziia pe care o adopt pacientul n timpul contraciilor tetanice spastice este caracteristic i se numete opistotonus (spasm generalizat a musculaturii striate a ntregului corp care determin arcuirea trunchiului, care devine curbat, sprijinul realizndu-se pe ceaf i clcie). Simptomatologia apare n general la 4-5 zile de la contaminare ncepnd cu spasme ale musculaturii din zona contaminat care se extind ctre mucii masticatori i faciali apoi ctre ntregul corp cu

declanarea opistotonusului. Atacul de tetanos este declaat de orice stimul extern. Sursa de bacili tetanici este reprezentat de intestinul omului i al animalelor care sporuleaz o dat ajuni pe sol genernd spori foarte rezisteni la condiiile de mediu extern. Poarta de intrare a bacililor tetanici n organism este de obicei o plag contaminat cu pmnt. Rspunsul imun este de tip umoral cu anticorpi specifici anti-toxin tetanic ns este slab i ineficient. Prevenia tetanosului se face prin tratarea imediat a plgilor cu risc tetanigen i eventual toaleta chirurgical a acestora cu dezinfectare n profunzime. Se face un rapel cu ATPA (anatoxin tetanic purificat i adsorbit) cu apariia anticorpilor specifici n aproximativ 2 zile. Administrarea de anatoxin tetanic este indicat o dat la 10 ani. Cazurile de tetanos propriu-zis sunt destul de rare, ns n cazul confruntrii cu un astfel de caz atitudinea este similar celei din profilaxie, cu toaleta plgii i vaccinarea ATPA dar evoluia spre deces este frecvent. Toxina botulinic Este tot o toxin neurotrop, cu afinitate ctre sistemul nervos periferic. Este secretat de ctre Clostridium Botulinum, o bacterie care, spre deosebire de Clostridium Tetani nu se multiplic la poarta de intrare n organism ci se multiplic n alimente producnd o exotoxin. Fierberea alimentelor la 100 grade celsius timp de 20 de minute distruge exotoxina. Botulismul este practic o toxiinfecie alimentar ntruct organismul este contaminat de exotoxinele din alimente, contaminarea fcndu-se strict pe cale digestiv. Alimentele susceptibile la infecia cu Clostridium Botulinium sunt n principal conservele pregtite n gospodria proprie neambalate i nedepozitate corect. Condi iile de anaerobioz determin multiplicarea bacteriei cu producere de spori, unul din semne fiind capacul conservei care bombeaz, care semnific multiplicarea i producerea de gaz de ctre microorganismele respective. Acestea conserve nu vor fi sub nicio form consumate. Toxina botulinic este cea mai otrvitoare toxin cunoscut pn n momentul actual. Doza letal pentru om este de 2 micrograme. Spre deosebire de tetanos care este o paralizie spastic, toxina botuluinic inhib eliberarea de acetilcolin de la nivelul plcilor neuromotorii i cauzeaz paralizia flasc.Aceasta ncepe de la extremitatea celfalic (paralizia muchilor globilor oculari, imposibilitatea de a vorbi sau a nghii) i se extinde apoi la ntregul corp. Moartea se produce tot prin paralizia muchilor respiratori ce determin asfixie. Contiena este pstrat. Tratamentul se face cu ser antibotulinic. Toxina perfigens Este secretat de un grup de clostridii denumit Clostridiile Gangrenei Gazoase sauClostridium Perfigens. Acetia sporuleaz n condiii de anaerobioz i elaboreaz enzime toxice care prezint tropism pentru esuturi pe care le distrug i le necrozeaz producnd gaz. Germenul se multiplic la poarta de intrare i invadeaz esuturile naintnd din aproape n aproape avnd efecte necrolitice i hemolitice cu caracter letal pe esuturi. Starea general este grav alterat. Boala produs de aceti germeni se numete gangrena gazoas iar leziunile specifice sunt caracterizate de edeme dure, crepitante (bacteriile au un metabolism anaerob producnd gaz prin fermentarea zaharurilor din esuturi) necroz i gangren.Ptrunderea clostridiilor se face ca i n cazul tetanosului, tot pe calea unei plgi contaminate. Datorit multiplicrii bacteriei i apariiei de gaz se va produce distensia esuturilor, obstrucia mecanic a capilarelor i creterea sintezei de hialuronidaz care determin diseminarea infeciei. Necroza tisular se extinde treptat odat cu creterea multiplicrii bacteriene i rezult anemie hemolitic, toxemie cu evoluie spre deces n pn la 80% din cazuri. Tratamentul trebuie fcut de urgen i const n toaleta chirurgical a plgii, administrarea de ser

antigangrenos, penicilin i oxigen hiperbar care distruge bacteriile fiind letal pentru ele deoarece bacilii au metabolism anaerob. Toxina difteric Este produs de ctre Corynebacterium Diphteriae, agent patogen identificat n secreii din tractul respirator uman. Este patogen att prin multiplicarea la poarta de intrarect i prin toxinogenez. Poarta de intrare este reprezentat de tractul respirator, leziunile tegumentare sau mucoasa genital. Inflamaia local se produce post-multiplicare apoi ncepe sinteza toxinei difterice care poate afecta orice celul din organism. Are ns tropism special pentru celulele cardiace determinnd miocardit, celulele neuronale determinnd demielinizare, celulele renale determinnd necroz tubular cu insuficien renal, celulele suprarenaliene, musculare i hepatice. Toxina are ca efect major oprirea brusc a sintezei proteice cu efecte necrotice asupra celulelor din esutul pentru care are tropism. n cteva zile de la debutul infeciei, bacteria va sintetiza o structura tip membran alctuit din fibrin, leucocite, eritrocite i celule epiteliale respiratorii distruse, la care se adaug bacteriile moarte. Aceast structur are caracter de fals membran.(diphtera = membran). Dac se ncearc ndeprtarea acestei membrane, rezult sngerri ale mucoasei din cauza ruperii capilarelor. Falsa membran se poate forma amigdalian, faringian, nazal sau genital i se va extinde cu obstrucionarea arborelui traheo-bronic i asfixie mecanic, determinnd crupul difteric. Sub falsa membran are loc multiplicarea bacilului cu sinteza de toxin i producerea de tulburri la distan (miocardit, demielinizri, insuficien renal). Mortalitatea crete cu ct diagnosticul este mai tardiv. n ultimii 17 ani nu au mai fost nregistrate cazuri n Romnia. Tratamentul const n administrarea de ser antiddifteric (anatoxin difteric), ns aceast anatoxin va neutraliza numai toxina difteric circulant. Se adaug deci antibiotice precum eritromicina sau penicilina G pentru neutralizarea organismului care nu va mai produce astfel toxin. Tratamentul dureaz 2 sptmni. Vaccinarea DTP (diftero- tetano- pertusis) este obligatorie la orice nou-nscut n ara noastr. Endotoxinele Sunt trimise n organismul gazd doar dup moartea bacteriei care le-a produs, ntruct sunt parte a structurii peretelui celular lipidic al bacililor gram negativi. Structura primar a endotoxinelor acestor bacili const n lipidul A care este un glicofosfolipid ce nconjoar miezul (core) alctuit din zaharuri, etanolamin i acid fosforic. O alt component este Antigenul O care este specific fiecrei specii de bacil, fiind un lan lung de zaharide. Lipidul A este partea activ a tuturor endotoxinelor. Celelalte componente joac rol decarrier (purttor), fapt dovedit de aceea c lipidul A este inactiv cnd este separat de antigenul O i de miez. Spre deosebire de exotoxine, care au efecte specifice n funcie de specia de bacterie care le sintetizeaz, endotoxinele au aceleai aciuni asupra gazdei, indiferent de bacilul gram negativ care le secret. Dup liza bacteriilor secretante, endotoxinele produc diverse efecte n organismul gazd, n funcie de cantitatea lor care depinde de numrul de bacili distrui. Cantit ile mici de endotoxine rezultate n urma distrugerii unui numr mic de bacterii declaneaz reac ii de alarm precum febra. Experimental s-a determinat c febra se produce la injectarea a 100 nanograme de endotoxin intravenos, aceast cantitate corespunznd distrugerii a 10 milioane de bacterii. Macrofagele detecteaz imediat emisia de endotoxin i declaneaz sinteza de substane pirogene endogene reprezentate de Interleukina 1 i Tumor Necrosis Factor alfa care vor declana rspunsul inflamator. Reacia imun dup eliberarea de endotoxine are loc ca urmare a urmtorilor factori: - Activarea sistemului complement, att pe cale clasic ct i pe cale alternativ, fapt care va determina chemotaxia celulelor citotoxice ctre esutul inflamat i depozitant de bacili mori care au eliberat endotoxina. Se activeaz complexul de atac al membranelor cu liza osmotic a bacteriilor moarte

ce elibereaz endotoxine. Se producechemotactismul neutrofilelor sub aciunea fraciunii C5a, iar fraciunea C3b va determina opsonizarea bacteriilor moarte cu ndeprtarea lor din sistem de ctre fagocite i celulele citotoxice. Creterea cantitii fraciunilor C3a i C5a cu rol de anafilatoxine determin creterea permeabilitii capilarelor din microcirculaia esutului afectat cu degranularea mastocitelor i apariia rspunsului inflamator. - Activarea macrofagelor se va produce imediat, acestea avnd o mare capacitate de fagocitoz determinat de creterea titrului de enzime lizozomale. Endotoxina activeaz direct macrofagele fiind puternic antigenic, macrofagele fiind primele celule care ajung n esutul ce conine bacterii moarte. - Activarea limfocitelor B se face de ctre interleukina 1 secretat de macrofagele activate de endotoxin. Proliferarea limfocitelor B i diferenierea lor n plasmocite va avea ca rezultat final producerea de anticorpi specifici anti-toxin. Prin urmare endotoxina poate fi considerat un imunomodulator. ocul endotoxic Se produce n momentul n care cantitatea de toxin secretat i numrul de bacterii moarte sunt foarte mari i depesc cu mult capacitatea de aprare i de rspuns imun prin citotoxicitate i anticorpi al organismului. Septicemiile cu bacili gram negativi au ca rezultat ocul endotoxic caracterizat prin hipotensiune, tahicardie, acidoz metabolic (cre terea potasemiei i amoniemiei) i coagulare intravascular diseminat cu evoluie grav. Hemoleucograma exprim iniial leucocitoz cu creterea alarmant a numrului de neutrofile, apoi, n fazele avansate se va produce pancitopenia cu neutropenie, scderea numrului de eritrocite i scderea numrului de tromobocite. Se ajunge la insuficien circulatorie acut i la prbuirea tensiunii arteriale. ocul endotoxic sau septic debuteaz brusc cu febr foarte ridicat (depete 39 de grade Celsius), frison, creterea frecvenei respiratorii, hipotensiune cu extremiti reci i paloare a tegumentelor ce evolueaz apoi spre cianoz datorit scderii aportului vascular ctre esuturile periferice, oligurie sau anurie, confuzie i chiar com. Riscul de deces este foarte mare. Internarea este obligatorie i se ncepe imediat tratamentul medical care cuprinde stabilizarea hemodinamic i hidroelectrolitc a pacientului cu cantiti mari de lichide administrate prin perfuzie endovenoas, tratamentul insuficienelor de organ i a tensiunii sczute i antibiotice n doze mari. Aflatoxinele n afar de toxinele bacteriene, care sunt cele mai rspndite i dau cel mai frecvent afeciuni infecioase, exist i toxine secretate de ctre alte microorganisme precum fungii. Una dintre cele mai importante toxine fungice este aflatoxina, o exotoxin secretat de mucegaiurile din clasa Aspergillus. Exist mai multe tipuri de aflatoxin, cea mai periculoas fiind aflatoxina B1 care este toxic i cu un rol important n carcinogenez. Aflatoxinele fac parte din grupa micotoxinelor i sunt un subiect de mare actualitate ntruct sunt ageni puternic implicai n declanarea anumitor tipuri de cancere precum carcinomul hepatic. Se gsesc n alimente i sunt foarte greu de detectat biochimic, sunt termostabile (nu se descompun nici la temperaturi ridicate, nici la temperaturi sczute) i nu se degradeaz biochimic uor. Aflatoxina B1 este considerat uciga ul tcut din alimente. Exist 4 tipuri majore de aflatoxine: B1, B2, G1 i G2 care prin metabolizare dau dihidroxiderivai toxici. Exist mai multe tipuri de aspergillus care produc aflatoxine dintre care cei mai cunoscui sunt Aspergillus flavus care produce aflatoxinele din categoria B i Aspergillus parasiticus care produce aflatoxinele din categoria G i B. Alimente purttoare de aflatoxine Aflatoxinele contamineaz alimentele depozitate n condiii improprii sau inute ndelungat ntr-un mediu umed. Recoltele de gru i porumb sunt susceptibile la infecia cu aspergillus mai ales dac sunt cultivate ntr-un mediu cald i umed care favorizeaz dezvoltarea germenului n sol. Cel mai frecvent gsim aflatoxine n alune i produse din alune, porumb i produse asociate, gru,

ovz, orez, nuci, arahide i chiar n produsele lactate animaliere. Ingestia alimentelor ce conin aceste toxine determin metabolizarea aflatoxinelor cu eliberarea de metabolii activi toxici, cu rol foarte important n producerea anumitor afeciuni precum: cancer hepatic, sindrom Reye (apare i ca efect secundar la aspirin avnd ca manifestri: steatoz hepatic, hipoglicemie, edem cerebral, acidoz respiratorie i hiperamoniemie fiind frecvent fatal), hepatit acut, ciroz hepatic, colangiocarcinom (carcinom de ducte biliare) i hemoragii importante. Aflatoxina este considerat un agent carcinogen de clasa I, foarte periculos. Aflatoxinele nu ajung n organism doar prin ingestia alimentelor infectate cu aspergillus, ci pot fi contactate i pe cale inhalatorie, mai ales de ctre muncitorii care lucreaz n hambarele unde sunt depozitate recoltele de cereale. Aflatoxinele care intr n organism prin inhalaie declaneaz cancer bronhopulmonar sau cancer esofagian. Efectele biologice ale aflatoxinelor alimentare O dat ce micotoxinele au intrat n organism, dac sunt n cantitate mare, ele nu vor putea fi ndeprtate de ctre sistemul imunitar. Astfel se declaneaz aflatoxicoza, al crei tablou clinic este constituit din: vrsturi, dureri abdominale cu caracter colicativ, edem pulmonar, convulsii, edem cerebral care conduce la com i frecvent la deces, steatoz hepatic i afectare renal. Aflatoxicoza este declanat de expunerea acut la aflatoxine, caracterizat prin contactul cu o cantitate foarte mare de toxin ntr-un timp foarte scurt. Expunerea cronic, ndelungat la aflatoxine este un factor major de risc pentrucarcinomul hepatocelular (hepatom), acestea fiind puternici ageni carcinogeni. Tot n expunerea cronic, aflatoxinele sunt agen i teratogeni, mutageni, imunosupresan i i inhibitori ai sintezei proteice. Cele mai susceptibile la contaminarea cu aflatoxine sunt porumbul, alunele, seminele de bumbac i cocosul, contaminarea fiind mai frecvent n Asia i Africa ns n ntreaga lume s-au raportat recolte contaminate cu aflatoxine. Prin urmare este necesar testarea acestora nainte de procesare, limita inferioar a cantitii de aflatoxin din alimente fiind stabilit la 20 ppb (parts per bilion) n Statele Unite i 5 ppb n Europa. Testarea recoltelor de cereale nainte de procesare i supravegherea alimentelor este foarte important, ntruct exist o legtur cert i demonstrat tiinific ntre expunerea cronic la aflatoxina B1 i carcinomul hepatocelular. Inhalarea aflatoxinelor Tutunul este o surs important de aflatoxin, deoarece poate fi contaminat uor cu micotoxine dac este depozitat n condiii improprii. Prin urmare fumul de igar poate conine aflatoxine n cantitate mare, ntruct acestea sunt extrem de stabile termic, ncepnd s se descompun la temperaturi foarte ridicate, de 269 grade Celsius. Un alt carcinogen din fumul de igar este gudronul (conine hidrocarburi aromatice printre care i benzopireni), a crui legtur cu cancerul bronhopulmonar de tip scuamos a fost certificat, ns aflatoxina B1 este un carcinogen de 200 de ori mai puternic dect gudronul. Aflatoxina a fost incriminat i n declanarea cancerelor de mucoas oro-faringian la fumtori ce au fumat tutun infectat cu aspergillus. Aflatoxina B1 determin cancer bronhopulmonar. Ea ptrunde n organism inhalator, fiind purtat de fumul produs de tutunul infectat i determin supresia genei P53 imuta ii ale genelor din familia ras cu inducerea modificrilor genetice cauzate de malignitate, rezultnd astfel proliferarea clonal, anarhic i continu a celulelor maligne. Nu numai cancerul bronhopulmonar poate fi produs prin acest tip de mutaii genetice, ntruct s-au observat corelaii ntre aflatoxina inhalatorie i cancerele de esofag, sn, ficat, ovar, prostat i piele, toate acestea fiind datorate supresiei genei P53 care este o gen reglatoare ce oprete multiplicarea anarhic a celulelor. n momentul n care activitatea genei supresoare P53 este blocat, are loc proliferarea clonal necontrolat a celulelor maligne i nceperea procesului de carcinogenez. Nu numai la fumtori s-a detectat cancer bronhopulmonar produs de aflatoxine, ci i la muncitorii din

agricultur, care inhaleaz aflatoxina produs de culturile infectate cu aspergillus, depozitate impropriu n hambare cu temperatur i umiditate crescut. Cea mai important cale prin care aflatoxinele ptrund n organismul uman este ns cea digestiv, dar efectele expunerii cronice la aflatoxine sunt similare, indiferent de calea de contaminare i de proveniena aflatoxinei. Detoxifierea Discordana dintre sensul termenului de toxin folosit n mass-media i termenul tiinific de toxin este foarte mare. Detoxifierea organismului este un termen de mare actualitate ns utilizarea lui este de cele mai multe ori eronat. Substane toxice sunt i substanele chimice toxice precum metalele grele, unii aditivi alimentari sau citostaticele ns acestea nu au caracterul tiinific propriu-zis de toxine. Tratamentele de detoxifiere propuse de medicina alternativ care se refer la indeprtarea toxinelor din organism prin diverse tratamente naturiste sau prin Yoga, nu au nicio baz tiinific, ntruct substanele toxice produse prin metabolism (uree, acid uric, resturi metabolice) sunt eliminate cu succes de ctre rinichi sau prin neutralizarea lor de ctre ficat. Dac rinichiul nu mai funcioneaz din cauza insuficienei renale de diverse etiologii, eliminarea toxinelor se va face prin dializ. Cnd ficatul este afectat de o anumit patologie i devine nefuncional, singurul tratament este transplantul hepatic. Singurele procese de detoxifiere cu baz tiinific cert sunt reprezentate de dezintoxicarea organismului n cazul dependenei de droguri, alcool, substane halucinogene sau diverse tipuri de medicamente, terapia de chelare n cazul intoxicaiei cu metale grele i antidoturile diverselor otrvuri (antidot contra veninului de arpe, scorpion etc), n clasa antidoturilor intrnd i anatoxinele tetanic i botulinic. Terapia de chelare Este tratamentul efectuat n cazul intoxica iei cu metale grele. Se adminstreaz intravenos, oral sau intramuscular un agent care se va lega de metalul respectiv i va facilita eliminarea acestuia din organism. Exemple de ageni chelatori: - Dmercaprolul i acidul dimercaptosuccinic, utilizai n intoxicaia cu arsen, mercur i plumb - Penicilamina - intoxicaia cu cupru, aur, plumb i arsen - Deferoxamina - intoxicaia cu fier. Aprarea mpotriva viru ilor mpotriva infeciilor viruilor au aprut numeroase vaccinuri ns, cu toate c avem tratamente eficiente, infeciile virale constituie nc un pericol real ntruct gradul de morbiditate i mortalitate este destul de ridicat.... Aprarea mpotriva viruilor mpotriva infeciilor virale au aprut numeroase vaccinuri precum vaccinul anti-poliomielit, vaccinul anti-rubeol, vaccinul anti-virus hepatitic B, vaccinul anti-rujeol etc. Variola este singura infecie viral despre care se cunoate c a fost eradicat prin folosirea vaccinului anti-variolic, ultimul caz fiind raportat n octombrie 1977. Cu toate c avem vaccinuri i tratamente eficiente, infeciile virale constituie nc un pericol real ntruct gradul de morbiditate i mortalitate este destul de ridicat. Ca i bacteriile, pentru a produce o infecie persistent n organism virusurile trebuie s fie caracterizate prin patogenitate i virulen . Cele dou caracteristici sunt strns legate i depind una de cealalt. Un virus foarte puin virulent va fi eradicat de ctre rspunsul imun al gazdei i ndeprtat din organism, iar un virus foarte virulent depi posibilitile de aprare ale rspunsului imun i prognosticul gazdei va fi nefavorabil, putnd surveni chiar decesul. Virulena poate fi modificat prin mutaiile care apar n materialul genetic viral. Ca i la bacterii, pentru a putea declana un rspuns imun din partea gazdei, virusurile trebuie s fie caracterizate prin imunogenicitate. Aceasta este dat de proteinele virale componente ale capsidei virusului (nveliul protector viral). Rspunsul imun anti viral se produce att mpotriva antigenelor

exprimate pe suprafa a capsidei virusuluirespectiv, ct i mpotriva antigenelor prezentate pe membrana celulei care a fost infectat de ctre virus. Caracteristicile virusurilor Virusurile sunt microorganisme procariote deoarece nu au nucleu propriu, materialul lor genetic fiind dispus liber n citoplasm sub forma ADN viral sau ARN viral. Un virus nu va conine niciodat ambele tipuri de acizi nucleici. n funcie de tipul de acid, dezoxiribonucleic sau ribonucleic se deosebesc dou mari grupuri de virusuri:dezoxiribovirusuri care conin numai ADN (Virus herpetic, virusuri hepatitice) iribovirusuri care conin numai ARN (virusul gripal, virusul HIV). Virusurile au aprut consecutiv evoluiei celulelor, dup apariia bacteriilor. Exist chiar i virusuri care atac bacteriile, denumii bacteriofagi. Diferenele dintre virusuri i bacterii sunt urmtoarele: - Virusurile sunt parazi i exclusiv intracelulari i sunt dependen i de energia furnizat de ctre celula gazd ntruct, spre deosebire de bacterii virusurile nu au mitocondriicare s le asigure respiraia i potenialul energetic. - Virusurile nu au ribozomi deci nu pot realiza sinteza proteic i nu se pot replica independent, prin urmare replicarea lor se face dependent de mecanismul de replicare al celulei gazd i o dat cu diviziunea celulei gazd se va realiza i replicarea viral. Prin urmare, invazia gazdei de ctre virusuri se face prin nmulirea excesiv a celulelor gazd care vor avea materialul genetic modificat i nlocuit cu materialul genetic viral. n momentul n care o celul este infectat de ctre un virus, ea nu nceteaz s i ndeplineasc funciile obinuite, fiind folosit numai ca gazd cu ajutorul creia virusul se nmulete i devine patogen. - Virusurile, spre deoseobire de bacterii care pot fi cultivate pe diverse medii nutritive care nu conin celule vii, pot fi cultivate numai pe medii celulare vii, deoarece ele nu pot crete n afara celulelor. De aceea sunt mult mai greu de cultivat dect bacteriile i cultivarea lor nu este o metod curent de diagnostic. - Virusurile au o organizare structural simpl, deoarece informaia lor genetic este depozitat de un singur tip de acid nucleic, fie ADN, fie ARN. - Spre deosebire de bacteriile care se divid, virusurile nu au ca mecanism de multiplicare diviziunea ci multiplicarea lor este un proces mult mai complex, care include i celula gazd, proces denumit replicare viral. - Dimensiunile virusurilor sunt mult mai mici dect ale bacteriilor, unele virusuri fiind chiar de 1.000 de ori mai mici dect bacteriile, de aceea unitatea de msur pentru stabilirea dimensiunilor unui virus nu este micrometrul ci nanometrul, care este egal cu 10 la puterea -9 metri. Acidul nucleic reprezentat fie de ADN, fie de ARN este cea mai important component a virusului. n afar de material genetic, virusul este alctuit dintr-o capsid care protejeaz acidul nucleic. Unele virusuri au n afar de capsid i o anvelop, care constituie un al doilea nveli viral. Att capsida, ct i anvelopa au structur proteic sau glicoproteic, aceste proteine constituind antigenele virale de suprafa. nmulirea virusurilor se face deci numai n interiorul celulelor vii deoarece ele sunt dependente de enzimele celulare, de ribozomii celulari i de sursele celulare de energie. Prin urmare s-a stabilit faptul c virusurile sunt parazii intracelulari obligatorii i prin faptul c modific expresia materialului genetic al celulei gazde sunt implicit parazii la nivel genetic, care posed atributele vieii reprezentate de autoreproducere (replicare) iereditate (transmiterea caracterelor de virulen ctre toate copiile rezultate prin replicarea viral). Genomul viral codific proteinele structurale care alctuiesc capsida i anvelopa (nveliurile genomului) i proteinele reglatorii care au funcie enzimatic Relaia dintre virus i celula gazd

Permisivitatea este un concept definit ca fiind suma de modaliti prin care virusurile sunt capabile s influeneze, s modifice i s controleze metabolismul celulei gazd. Unele virusuri nu sunt permisive deloc ntruct ele sunt incapabile s se replice n celula care le-a gzduit i astfel sunt eliminate o dat cu moartea acestei celule n procesul numit infecie abortiv, alte virusuri sunt capabile de un grad nalt de replicare i determin infecia productiv sau litic ce va duce la moartea celulei gazd i la rspndirea virusului. Infecia abortiv i infecia productiv sunt dou situaii extreme ntre care se regsesc trei situaii intermediare: infecia aparent, infecia persistent i infecia latent. Infecia inaparent este infecia n care cantitile de virusuri produse sunt limitate. Aceste virusuri pot persista n focare virale inaparente care nu determin niciun fel de semne i simptome. Multiplicarea viral se face limitat n aceste focare. Un organism sntos va eradica infecia cu ajutorul sistemului su imunitar, ns organismele imunodeprimate vor transforma infeciile inaparente n infecii productive. Infecia persisent este infecia n care exist un echilibru ntre replicarea viral i diviziunea celulelor infectate de ctre virus. Persistena virusului n organism este produs de existena unor factori extracelulari care protetejeaz celulele nc neinfectate interferon, anticorpi non-neutralizani) i de selectarea unor tulpini virale cu multplicare lent. Astfel se produce o infecie cronic cum este de exemplu hepatita B sau hepatita C. Infecia latent este infecia n care ciclul replicativ viral (nmulirea virusurilor) se oprete timpuriu. Herpes-virusurile sunt exemplu caracteristic pentru c ele produc o astfel de infecie ntruct pot rmne latente n organism timp ndelungat. De exemplu alfaherpesvirusurile sunt responsabile de veziculele herpetice de la nivelul dermului (la nivelul buzelor - virus herpes simplex 1 sau la nivel genital - virus herpes simplex 2) dup care rmn latente la nivelul ganglionilor de pe calea rdcinilor posterioare ale nervului spinal care inerveaz zona cutanat afectat de veziculele herpetice. Latena infeciei nu rspunde la aciunea medicamentelor antiherpetice care scurteaz evoluia veziculelor cutanate dar nu vindec bolnavul ntruct nu au aciune asupra virusurilor depozitate n sediile de laten. Transmiterea infeciilor virale Patogenitatea este capacitatea virusurilor i a tuturor microorganismelor de a induce boala. n funcie de patogenitatea lor, tulpinile virale pot fi slbatice (virulente) sauatenuate. Factorii care influeneaz patogenitatea in de caracteristicile organismului gazd i de mecanismele sale de aprare precum i de mediul ambiant, de factorii demografici i socio-economici n care organismul gazd i desfoar viaa. Evoluia virozelor este diferit i n funcie de calea lor de transmitere (pe orizontal sau pe vertical) i de poarta de intrare n organism (cale aerian, alimentar sau parenteral - prin ace infectate, injecii, manevre chirurgicale, tatuaje, nepturi cu diverse obiecte care penetreaz bariera cutanat de aprare). Transmiterea vertical este acel tip de transmitere a infeciei virale care se face de la mam la ft fie transplacentar, fine n timpul naterii, fie postpartum. Cu ct infecia se produce mai timpuriu n timpul dezvoltrii ftului sau chiar n faza de embrion (n primele 4 luni de gestaie) efectele ei sunt mai devastatoare. Virusul rubeolei i virusul citomegalic sunt cele mai incriminate pentru potenialul lor teratogen care reprezint capacitatea lor de a produce malformaii congenitale. Cu ct depistarea infeciei la mam este mai timpurie, cu att ea poate fi eradicat nainte s produc consecine devastatoare asupra embrionului sau ftului. Transmiterea vertical se poate produce antepartum transplacentar prin penetrarea barierei placentare n timpul perioadei de gestaie, intrapartum sau peripartum, adic n cursul naterii prin ruperea capilarelor circulaiei placentare i ptrunderea antigenelor materne n circulaia fetal sau postpartum prin laptele matern la sugarul alimentat natural. Transmiterea orizontal este aceea care se produce de la om la om pornind de la un caz infectat care prin contactul cu ali indivizi rspndete viroza n populaie i genereaz numeroase cazuri

secundare. Propagarea infeciei se poate face pe cale aerogen, pe cale alimentar sau prin contact direct cu subiectul infectat. Virusurile, similar bacteriilor se multiplic iniial la poarta de intrare nainte ca infecia s se generalizeze pe calea circulaiei sistemice sanguine sau limfatice. Propagarea virozei se poate face i septinevritic, prin tecile nervilor, un exemplu clasic este acela al rabiei care se propag pe cale nervoas de la locul mucturii pn la sistemul nervos central. n urma replicrii virusului la poarta de intrare poate aprea simptomatologia precum rinofaringit, guturai sau gastroenterit. Generalizarea infeciei determin simptome nespecifice precum febr i stare general alterat apoi poate aprea simptomatologia specific de organ ca n cazul hepatitelor sau encefalitelor virale. De cele mai multe ori sistemul imunitar este capabil s lupte mpotriva infeciei datorit activrii imunitii naturale sau dobndite i se produce astfel limitarea simptomatologic pn la starea de convalescen i vindecare. ntr-o infecie viral exist civa parametri care se urmresc obligatoriu i anume:perioada de incuba ie, perioada de debut, perioada de stare i perioada de convalescen . La nceputul bolii predomin anticorpii de tip IgM apoi apare seroconversia cu generarea anticorpilor de tip IgG prin fenomenul de switch imunologic sau comutare izotipic. Imunitatea nespecific Rezisten a nnscut este determinat de acel tip de imunitate care, pentru a se declana nu presupune existena unui contact anterior ntre gazd i virusul declanator al infeciei fiind numit i imunitate nespecific sau imunitate natural. Rezistena nnscut sau imunitatea natural este asigurat prin anumite mecanisme care sunt reprezentate pe de o parte de barierele naturale ale organismului (esutul cutanat, saliva, sucul gastric) i de anumite mecanisme umorale precum lizozimul, sistemul complement, interferonii i citokinele proinflamatorii i de mecanisme celulareprecum macrofagele i celulele Natural Killer. n imunitatea nnscut exist anumii receptori numii Toll Like Receptors capabili s recunoasc componentele structurale ale agenilor patogeni (proteniele de suprafa virale i bacteriene) i s iniieze reacii de aprare nc din primele minute, prin activarea rspunsului imun. Astfel se produc intermediari activi de oxigen reprezentai de radicalii liberi cu rol litic i citokine proinflamatorii precum interleukina 1, factorul de necroz tumoral alfa i interferonul gamma. Celulele care intervin n imunitatea nespecific sunt: Macrofagele Macrofagele din sistemul fagocitar mononuclear sunt unul din primele celule care rspund n momentul n care se iniiaz o infecie. Ele au o capacitate foarte mare de fagocitoz i secret factori care ucid virusurile, astfel asigur controlul infeciei nc din primele ore de la debutul acesteia. Macrofagele genereaz citokine proinflamatorii ca TNF alfa, IL-1 i IL-12 care induc rspunsul inflamator necesar pentru ndeprtarea agenilor patogeni. ns acest rspuns inflamator induce daune n esuturile n care se produce deoarece apar leziuni celulare importante i n esutul neinfectat viral. Limitarea efectelor litice pe care inflamaia le are i asupra esuturilor sntoase se face princitokinele antiinflamatorii reprezentate de IL 4 i 10 i Tumor Growing Factor beta (TGF beta). Citokinele antiinflamatorii sunt produse de alte celule dect macrofagele i anume celulele natural killer, limfocitele T sau limfocitele B i contribuie la atenuarea activitii macrofagelor. Prin urmare, stimularea exercitat de citokinele proinflamatorii asupra macrofagelor este barat i citokinele antiinflamatorii astfel nct efectele de distrugere asupra esutului neinfectat sunt limitate. Celulele Natural Killer Sunt celule mari aparinnd categoriei de Large Granular Lymphocytes. Au ac iune citolitic asupra celulelor infectate viral i asupra celulelor tumorale prin capacitatea lor de a secreta enzime litice din

categoria proteazelor numite perforine i granzime. Interferonii activeaz celulele natural killer. Inhibarea lor se face de ctre interleukina 10 care inhib interferonul gamma. Rspunsul imun umoral Rspunsul imun umoral are ca rezultat final sinteza anticorpilor specifici. El este de dou tipuri, primar i secundar. Rspunsul imun primar apare n primele zile post-infecie i atinge vrful dup 2-3 sptmni apoi scade fiind nlocuit de rspunsul imun secundar. Rspunsul primar este timpuriu, pasager i este caracterizat prin sinteza anticorpilor de tip IgM care au afinitate redus pentru celulele infectate i sunt relativ puin specifici. Rspunsul imun secundar este tardiv i persistent fiind caracterizat prin sinteza de anticorpi de tip IgG sau IgA. Cei de tip IgG sunt anticorpi cu specificitate mare care recunosc un anumit tip sau subtip de virus. Virusurile sunt substane imunogene i intr n categoria antigenelor avnd o greutate molecular peste 1.000 de daltoni i avnd structur proteic sau glicoproteic. Anticorpii acioneaz att asupra virusurilor libere n circulaie ct i asupra celulelor care au fost infectate de ctre virusuri. Aciunea anticorpilor asupra virusurilor libere este aceea de neutralizare. Ei se leag de structurile superficiale reprezentate de anvelop i capsid i determin modificri conformaionale care opresc adsorbia i internalizarea virusului ntr-o celul gazd. IgG sunt anticorpi circulani i IgA asigur aprarea antiviral la nivelul mucoaselor. Anticorpii nu sunt numai de tip neutralizant, unii sunt capabili s lege structuri virale care s-au inserat n membrana celulei gazd participnd la liza acestor structuri. Limfocitele B care se activeaz i se difereniaz n plasmocite sunt celulele productoare de anticorpi. Limfocitele B recunosc antigenele virale i prolifereaz clonal n urma recunoaterii, apoi se transform n plasmocite i secret anticorpi. Limfocitele cu memorie sunt fracia limfocitelor B care se rennoiesc foarte rar avnd un timp de njumtire mare i o via lung. Ele apr prompt organismul la contactele ulterioare cu acelai virus. Ele se expansioneaz clonal rapid i produc concentraii mari de anticorpi care contribuie la asigurarea proteciei eficiente anti-infecioase. Anticorpii cresc i eficiena rspunsului imun celular. Rspunsul imun celular Celulele care particip sunt reprezentate de celulele foliculare dendritice, de macrofagele circulante i intratisulare, de limfocitele T helper CD 4+ i de limfocitele citotoxice i supresoare CD 8+. n viroze acest tip de rspuns imun este preponderent, fapt dovedit n cazul anumitor boli n care este prezent agamaglobulinemia (incapacitatea de sintez a imunoglobulinelor), bolnavii respectivi putnd lupta mpotriva virozelor deoarece i pstreaz aciunea celulelor imunocompetene participante la rspunsul imun celular. Pacienii care ns au deficiene ale rspunsului imun celular dezvolt infecii virale letale, dei sunt capabili s produc anticorpi. Proteinele virale sunt clivate n peptidele componente de ctre celulele prezentatoare de antigen i peptidele respective sunt aduse la suprafaa acestor celule i prezentate ctre limfocite cu ajutorul complexului major de histocompatibilitate. Sistemul major de histocompatibilitate (CMH) este mprit n dou clase i anume CMH clasa 1 prezent pe macrofage i pe toate celulele somatice posesoare de nucleu din organism. CMH clasa 2 este prezent numai pe macrofage i pe limfocitele B i T activate. Celulele dendritice foliculare deriv din mduva osoas i sunt capabile s captureze i s proceseze antigenele. Contactul cu virusul le activeaz i vor migra n organele limfoide secundare unde vor ncepe secreia de interferon gamma. Limfocitele T recunosc epitopii virali cu ajutorul T Cell Receptor care are o structur similar imunoglobulinelor fiind alctuit din structuri variabile i structuri constante.Limfocitele T helper CD 4+ recunosc peptidele prezentate pe CMH clasa 2, iar limfocitele T citotoxice CD 8+ recunosc peptidele

prezentate pe CMH clasa 2. Limfocitele T CD 8+ lizeaz celulele infectate cu virus. i limfocitele T citotoxice i supresoare (care diminueaz intensitatea rspunsului imun cnd este necear) au capacitatea de a deveni limfocite cu memorie imunologic. Interferonii Sunt glicoproteine care sunt codificate de genomul celulei gazd. Interferonii sunt de mai multe tipuri ntruct difer ntre ei prin numrul i secvenele de aminoacizi i prin proprietile lor fizico-chimice i biologice. - Interferonul alfa este secretat de limfocite i are proprieti n special antivirale - Interferonul beta este sintetizat de fibroblaste i este utilizat n tratamentul unor boli neurologice - Interferonul gamma sintetizat e macrofagele activate are aciune de imunomodulator fiind util n tratamentul anumitor cancere. Interferonii au aciune antiviral specific de specie dar nespecific de virus, fapt tradus prin capacitatea interferonului de a inhiba orice virus care infecteaz o anumit specie. Interferonii au efecte biologice foarte importante care sunt reprezentate de aciunea deinhibare a diseminrii virale n organism (mai intens pe virusurile ARN), aciuneanticelular de inhibi ie a diviziunii celulelor normale i canceroase i ac iune imunomodulatoare ntruct pot stimula sau inhiba sinteza anumitor citokine. Efectele biologice ale interferonilor nu sunt dependente de internalizarea lor n celul ci extracelular exist receptori pentru interferon care o dat ce au recunoscut interferonul delaneaz o cascad de semnalizare ce are ca rezultat final activarea genelor inductibile de interferon. Prin expresia acestor gene relaia ARN viral - ribozomi ai celulei gazd se fragilizeaz i se destram iar ARN viral se va fragmenta. Aciunea imunomodulatoare se refer la stimularea de ctre interferon a creterii expresiei moleculelor sistemului major de histocompatibilitate i activarea celulelor natural killer. Vaccinurile anti-virale Au ca principiu imunizarea anti-viral a organismului fr a provoca ns o viroz. Astfel se formeaz limfocite cu memorie i organismul vaccinat va rspunde imediat la contactele ulterioare cu antigenul mpotriva cruia a fost vaccinat. Pentru ca vaccinarea s aib succes titrul anticorpilor postvaccinare trebuie s fie suficient de mare pentru a avea aciune neutralizant anti-viral. Un vaccin ideal are o eficacitate peste 90% i s fie activ dup o singur doz (fr rapeluri ulterioare). Imunitatea post-vaccinare trebuie s fie persistent, rspunsul imun produs este att umoral i celular, ct i al mucoaselor. De asemena nu trebuie s aib reacii adverse. Sunt foarte puine vaccinuri care au toate aceste atribute. Vaccinurile anti-virale sunt de trei tipui i anume: vii atenuate, inactivate i sintetice. Vaccinurile vii atenuate sunt suspensii de microroganism obinute n urma cultivrii in vitro n culturi de celule a unor tulpini virale selecionate. Acestea, ntr-o singur doz produc imunitate att celular ct i umoral pe toat durata vieii organismului vaccinat. ns, dei extrem de eficiente, vaccinurile vii au anumite reacii secundare ntruct produc simtpome severe de infecie la imunodeprimai i stabilitatea lor este relativ precar. Exemplu: vaccinul anti-polio. Vaccinurile inactivate sunt suspensii preparate prin inactivarea preparatelor virulente la care genomul a fost anihilat dar imunogenitatea a fost prezervat. Astfel genele virale au fost distruse dar proteinele de suprafa cu proprieti de antigenicitate au fost pstrate. Au capacitate de a genera rspuns imun mai mic dect a celor vii i de asemenea sunt necesare doze multiple de vaccin (rapeluri) pentru ca acesta s fie eficient. Exemplu: vaccinul anti hepatit B. Vaccinurile sintetice sunt fabricate cu ajutorul ingineriei genetice prin tehnologia ADN recombinant. Aprarea mpotriva bacteriilor

Aprarea organismului fa de infeciile bacteriene se realizeaz prin nsumarea capacitii de pstrare a homeostaziei organismului, rezistenei fa de aderare a germenilor patogeni la esuturi i capacitatea germenilor de colonizare la distan i multiplicare n organism.... Aprarea mpotriva bacteriilor Bacteriile care cauzeaz boli infecioase se numesc bacterii patogene, ntruct sunt capabile s colonizeze anumite regiuni structurale ale gazdei i s induc un proces infecios prin invazia i penetrarea barierelor anatomice de aprare i prin ptrunderea ulterioar n circulaia limfatic i vascular producnd septicemia. Gravitatea infeciei depinde de gradul de patogenie i virulen al agentului patogen respectiv. Patogenia i virulena reprezint markeri de agresivitate ai bacteriei care a colonizat gazda. Agresivitatea bacteriilor Patogenitatea determin capacitaea unei bacterii de a genera fenomene inflamatorii, modificri locale i generale i incapacitate funcional a segmentului colonizat. Este o caracteristic determinat genetic. Virulen a este un atribut care determin gradul diferit de patogenitate al diferitelor tulpini bacteriene. Depinde de condiiile n care bacteria respectiv poate tri i se poate multiplica. Cuantificarea virulenei se face prin determinarea numrului de bacterii necesare pentru a omor 50% dintr-un grup de animale. Rezultatul se exprim printr-un cuantificator denumit doza letal 50 (DL50). Patogenitatea i virulena sunt determinate de anumii factori care sunt: - Multiplicarea i invazivitatea germenilor - Multiplicarea i elaborarea de toxine de ctre germenii toxigeni (capabili s fabrice toxine microbiene) Multiplicarea germenilor ncepe la poarta de intrare i apoi se extinde cu invadarea organismului de ctre germeni prin constituirea abceselor i propagarea din aproape n aproape n pat de ulei cu distrugerea esuturilor locale. n afar de capacitatea de a se multiplica local, germenele poate produce infecii la distan prin invazia n circulaia sistemic (bacteriemie). Bacteriemia se produce numai dac germenele rezist mecanismelor de aprare a gazdei i fagocitozei. De asemenea, el trebuie s fie capabil s adere la celulele mucoaselor i s extravazeze din esuturi n capilarele sangvine prin traversarea peretelui endotelial. Invazivitatea este o caracteristic derivat din capacitatea germenilor de a se multiplica i reprezint capacitatea germenilor de a invada i distruge esuturile n care se multiplic excesiv, cu ptrunderea lor n circulaia sistemic limfatic sau sangvin. Factorii morfologici de structur care permit multiplicarea i invazivitatea sunt: - Pilii sau fimbriile care sunt pseudopode cu ajutorul crora se realizeaz aderarea bacteriei la mucoase i vase de snge - Lecitinele sunt proteine situate pe peretele bacterian care au tropism pentru carbohidrai, carbohidraii reprezentnd sursa de energie bacterian - Liganzii sunt molecule cu ajutorul crora bacteriile realizeaz legturi cu substratul (cu esutul n care se dezvolt) - Glicocalixul - este o component structural de la suprafaa peretelui celulei bacteriene - Capsula bacterian se opune fagocitozei i este implicat n aderarea la esuturi Bacteriile sunt capabile s produc i anumite enzime i factori care mpiedic aciunea rspunsului imun asupra lor: - Producia de catalaz, glutation peroxidaz i superoxid dismutaz care inhib toxicitatea radicalilor activi de oxigen asupra germenelui (Stafilococ auriu) - Producerea de factori care confer rezisten la enzimele lizozomale de liz (Salmonella, Mycobacterium) - Producerea de enzime litice precum colagenaza, hialuronidaza i fibrinolizina produse de streptococ i stafilococ, lecitinaza i fosfolipaza produse de Clostridium Perfigens, neuraminidazele produse de

Vibrio Cholerae i Shigella, hemolizinele produse de streptococ, stafilococ i unele clostridii - Substanele care inhib aciunea anticorpilor i citokinelor sunt: IgA proteaza produse de gonococ, meningococ i Hemophillus Influenzae, Protenia A stafilococic care inhib opsonizarea, endotoxinele care cresc sinteza de interleukine i accentueaz inflamaia etc. Toxinele bacteriene Dup multiplicarea germenilor la poarta de intrare se elibereaz exotoxinele bacteriene care altereaz celulele i distrug esuturile nu numai local, ci i la distan prin inhibarea metabolismului celulei eucariote i prin apariia incapacitii funcionale a esutului colonizat bacterian. Exotoxinele Sunt n general elaborate de germenii gram pozitivi (bacilul difteric, streptococul beta hemolitic de grup A, clostridium botulinum) i de ctre bacilii gram negativi prin mecanism cromozomial (Vibrio Cholerae, Bordetella pertussis, Shigella, pseudomonas aeruginosa). Au structur proteic i afinitatea lor pentru esuturi este diferit n funcie de specia care le-a produs. De exemplu, exotoxina eliberat de bacilul difteric are tropism pentru miocard, rinichi i sistemul nervos central. Manifestrile clinice care succed afectarea esuturilor de ctre toxin nu apar imediat, ci dup o anumit perioad de laten, necesar fixrii toxinei de ctre celulele esutului int. Antidoturile pentru exotoxine sunt eficace numai cnd toxina este liber n circulaia sistemic, deoarece numai atunci toxina putnd fi neutralizat de ctre anticorpii anti-toxin ce apar ca urmare a administrrii serurilor imune. Toxinele au structur proteic i n momentul cnd ajung n circulaie determin apariia de anticorpi naturali specifici numii anticorpi anti-toxine. Prin prelevarea acestor antitoxine se prepar antidoturi care conin n special seruri extrase de la cal care vor fi utilizate pentru neutralizarea toxinei i n tratament. Anti-toxinele preparate in vitro i-au gsit utilitatea practic n tratamentul difteriei, tetanosului sau botulismului, fiind capable s stimuleze rspunsul imun al organismului infectat. Endotoxinele Sunt secretate de germenii gram negativi i se pot evidenia la nivelul membranei lor externe, ntruct dup excreie sunt incluse n peretele bacterian. Ct timp germenii sunt viabili, aceste toxine nu sunt periculoase, ele eliberndu-se dup distrugerea i moartea germenilor care le-au produs. Structura lor este lipopolizaharidic, spre deosebire de exotoxine care au structur proteic. Toxicitatea lor este mai mic dect a exotoxinelor dar pot aciona la mai multe nivele i deregleaz homeostazia organismului cu producerea de febr, scderea numrului leucocitelor, hipotensiune arterial, sindrom de coagulare intravascular diseminat i hiperpermeabilitate vascular. Sunt implicate i n apari ia ocului endotoxic care apare cnd numrul germenilor distrui de ctre reaciile imunitare este foarte mare i astfel se elibereaz o cantitate mare de toxin, cantitatea de toxin eliberat fiind proporional cu numrul de germeni distrui. Puterea lor antigenic i imunogenic este mai mic dect puterea endotoxinelor. Mecanismele de aprare Aprarea organismului fa de infeciile bacteriene se realizeaz prin nsumarea capacitii de pstrare a homeostaziei organismului, rezistenei fa de aderare a germenilor patogeni la esuturi i capacitatea germenilor de colonizare la distan i multiplicare n organism. Aprarea antiinfecioas este realizat de cre urmtoarele structuri: 1. Bariera anatomic reprezentat de mucoase i esutul cutanat care mpiedic ptrunderea germenilor n sistem prin integritatea sa anatomic, prezena de imunoglobuline A secretorii pe suprafaa mucoaselor, existena la nivelul ei a anumitor enzime precum lactoferina, alfa 1 antitripsina i lizozimul, pH-ul acid al sucului gastric i prezena florei saprofite normale al crei microhabitat este nlocuit de ctre germenii patogeni. 2. Barierele reprezentate de organe precum bariera hemato-encefalic i bariera feto-placentar 3. Ganglionii limfatici care ntrerup traseul vaselor limfatice i care primesc antigenele transportate de

circulaia limfatic. n momentul n care antigenele ajung intraganglionar ele sunt prezentate limfocitelor aflate la acel nivel i se declaneaz local rspunsul imun. 4. Sistemul fagocitar microcito-macrofagic i sistemul fagocitar polimorfonuclear cu celule care au un grad ridicat de citotoxicitate i capacitate mare de fagocitare a germenilor cu distrugerea lor. 5. Sistemul complement care pe de o parte realizeaz procesul de opsonizare prin componenta C3b care sensibilizeaz antigenul pentru a facilita fagocitoza i pe de alt parte cascada reprezentat de cile sistemului complement, clasic i alternativ activeaz complexul de atac al membranelor cu perforarea membranelor celulare i liza lor osmotic. 6. Citokinele care sunt reprezentate de interferoni (foarte activi n aprarea antiviral), interleukine, factorii de stimulare ai coloniilor granulocitare, factorul de necroz tumoral i factorii de cretere. 7. Sistemul imun umoral i celular 8. Complexul major de histocompatibilitate, imunitatea natural, nutri ia organismului respectiv i factorii endocrini. Imunogenicitatea bacteriilor Imunogenicitatea este capacitatea unei bacterii de a induce fie rspuns imun umoral, fie rspuns imun celular. Ea depinde de urmtorii factori: - Structura chimic a bacteriei implicate trebuie s fie ct mai diferit fa de structurile celulelor proprii ale organismului. Modificarea structurii aminoacizilor din antigen va fi recunoscut instantaneu i va conduce la un rspuns imun din cauza faptului c sunt sesizate diferenele majore dintre structura antigenului i structura selfului. Un rspuns imun va fi cu att mai puternic cu ct structura antigenic provine de la o specie mai ndeprtat din punct de vedere filogenetic. - Structura antigenului trebuie s fie stabil, rigid i s se men in constant n timp. - Antigenul trebuie s persiste suficient de mult timp n organism pentru c dac este rapid ndeprtat nu va duce la apariia unui rspuns imun. De exemplu, vaccinurile care au n componena lor structuri bacteriene inactive sau atenuate i sunt utilizate pentru prevenirea anumitor boli nu vor duce la realizarea unui rspuns imun amplu deoarece sunt epurate rapid din organism. - Greutatea molecular a antigenului trebuie s fie ct mai mare, de preferin s depeasc 5 kiloDaltoni. - Antigenul trebuie s aib o structur ct mai complex din punct de vedere chimic. Din acest punct de vedere proteinele sunt cele mai imunogene antigene, urmate de lipide i acizi nucleici. - Doza de antigen trebuie s fie ct mai mare pentru a declana o reacie imun. Proprietile rspunsului imun Un antigen ptruns pentru prima oar n organism este ntmpinat de un numr mic de limfocite B sau T specifice i capabile s recunoasc epitopii antigenului respectiv. De asemenea, nu exist la momentul respectiv nicio celul capabil s elimine antigenul, prin urmare se va declana o cascad de reacii care fie vor determina apariia limfocitelor T citotoxice care secret citokine i se va produce rspunsul imun celular, fie apariia plasmocitelor derivate din limfocitele B care secret anticorpi i se va produce rspunsul imun umoral. Rspunsul imun reprezint multitudinea de reacii care au loc dup ce un antigen a intrat n organism. Reaciile constau n activarea limfocitelor, eliberarea de diverse molecule, multiplicarea celulelor specifice imunitii finalizate cu producerea de limfocite T citotoxice sau de anticorpi specifici. Specificitatea este principala caracteristic att a imunitii n general ct i a imunitii anti-bacteriene n special. Antigenul va recunoate anticorpul pe principiul clasic al potrivirii cheii ntr-o broasc. O alt caracteristic foarte important este capacitatea de discriminare ntre self (structurile proprii organismului) i non-self (structurile antigenice). Prin urmare rspunsul imun are capacitatea de a reaciona numai mpotriva moleculelor care ndeplinesc condi iile de imunogenicitate. Rspunsul imun mediat prin anticorpi este rspuns imun umoral, iar cel mediat prin celulele cu capacitate citotoxic este rspunsul imun celular. Ambele tipuri de rspuns pot fi activate sau inhibate

de ctre citokine. Fa de antigenele timo-dependente se poate dezvolta fie rspuns imun umoral, fie rspuns imun celular. Fa de antigenele timo-independente se va dezvolta doar rspuns imun umoral prin anticorpi. Aprarea contra bacteriilor nu este cu nimic diferit de aprarea mpotriva altor tipuri de antigene care invadeaz organismul precum virusuri, toxine sau celule maligne. Bacteriile sunt capabile, ca oricare alt antigen s declaneze att rspuns imun umoral ct i rspuns imun celular. Rspunsul imun umoral Rezultatul final al desfurrii lui este constituit de producerea de anticorpi specifici i intervine n distrugerea bacteriilor i inhibarea aciunii toxinelor bacteriene. El este indus de ctre antigenele timo-dependente a cror varietate este foarte mare: proteine, acizi nucleici, substane sintetice, toxine cu structur proteic. Alergenii sunt un tip de anticorpi care determin rspuns imun umoral cu IgE. O bacterie care penetreaz bariera cutanat i ajunge n esutul subcutatanat va determina un proces inflamator local dup care va migra n circulaia limfatic i va ajunge la nivelul organelor limfoide secundare unde va lua contact cu celulele specializate n fagocitoz. Centrii germinativi ai organelor limfoide secundare sufer numeroase modificri ca urmare a aciunii antigenului cu apariia plasmocitelor productoare de anticorpi i cel mai important, a limfocitelor care posed memorie imunologic i care la un contact ulterior cu acelai antigen vor declana un rspuns imun prompt i eficace. Rspunsul imun primar Este rspunsul imun care se produce la primul contact cu antigenul, cnd nu exist limfocite cu memorie sensibilizate pentru antigenul respectiv. Rspunsul imun primar este elaborat de ctre limfocitele naive, din ganglionii limfatici care nu au intrat niciodat n contact cu un anumit antigen, iar etapele prin care acesta se produce sunt urmtoarele: 1. Latena este perioada care ncepe la contactul cu antigenul i se termin n momentul n care antigenul este prezentat n cuplu cu moleculele complexului major de histocompatibilitate, de ctre celulele prezentatoare de antigen ctre limfocitele B naive. Durata ei este variabil depinznd de natura antigenului i de calea pe care acesta a ptruns n organism. n principiu dureaz 3 zile. 2. Creterea logaritmic este reprezentat de sinteza anticorpilor de ctre plasmocite care dureaz tot 3 zile. Anticorpii devin decelabili prin reacii de laborator care detecteaz complexele imune antigenanticorp. Titrul anticorpilor produi de plasmocite se va menine constant o perioad urmnd faza de stagnare, timp n care se poate pune diagnosticul de infecie. Actualmente se pot pune n eviden anticorpii n urmtoarele 5-14 zile de la contactul cu antigenul declanator. Ulterior titrul anticorpilor scade treptat i precizia diagnostic nu mai este aceeai. 3. Natura anticorpilor. Primii anticorpi care apar sunt cei de tip IgM iar cteva zile mai trziu apar anticorpii de tip IgG, al cror nivel crete n timp ce nivelul IgM scade ca urmare a fenomenului de comutare izotipic sau switch imunologic. Anticorpii care persist cteva zile, luni sau chiar toat viaa (depinde de tipul infeciei - n bolile copilriei anticorpii persist o perioad foarte lung de timp) sunt cei de tip IgG. Rspunsul imun secundar Apare dup un contact ulterior cu acela i antigen responsabil de declanarea rspunsului imun primar i este specific, fiind mediat de limfocitele cu memorie imunologic. Spre deosebire de rspunsul imun primar apare chiar dac doza de antigen care a invadat organismul este foarte mic i are o laten foarte redus, n jur de 24 de ore. Faza de cre tere logaritmic este atins foarte rapid i titrul anticorpilor care sunt numai anticorpi de tip IgG crete rapid. i titrul anticorpilor este mult mai ridicatdect n rspunsul imun primar i anticorpii persist un timp mult mai ndelungat. Dac n rspunsul imun primar persistau de la cteva zile pn la dou sptmni, n rspunsul imun secundar ei

pot persista de la cteva luni la civa ani. Limfocitele cu memorie sunt limfocitele care apar n urma rspunsului imun primar i sunt recirculate permanent dup ce antigenul care a determinat formarea lor este epurat din organism prin reacia imun primar. Memoria imunitar este specific, limfocitele cu memorie fiind capabile s recunoasc numai antigenul care a sensibilizat limfocitele naive n cursul rspunsului imun primar. Tipul de anticorpi produi n cursul rspunsului imun are o importan covritoare, ntruct anticorpii de tip IgM indic o infec ie acut, recent, n timp ce anticorpii de tip IgG indic o infec ie veche, cronic. Diagnosticul serologic al unei infecii bacteriene se face n dinamic, prin determinarea succesiv a titrului de anticorpi la intervale regulate de timp pentru a se evidenia dac infecia se cronicizeaz sau nu, fapt stabilit n funcie de apariia anticorpilor de tip IgG. De asemenea, infeciile congenitale care se transmit transplacentar de la mam la ft pot fi recunoscute tot prin analiza anticorpilor, ntruct anticorpii IgM au mas molecular foarte mare i nu pot traversa bariera placentar, ftul primind de la mam anticorpi de tip IgG, cei de tip IgM fiind produi mai trziu, pe msur ce ftul intr n contact cu antigenele din mediul exterior. Dac mama contacteaz o infecie n timpul sarcinii ea va produce anticorpi de tip IgM cnd infecia este acut i anticorpi de tip IgG pe msur ce infecia se cronicizeaz. Anticorpii de tip IgG vor traversa bariera placentar i vor ajunge n circulaia ftului, la natere titrul acestora putnd fi decelabil ns prezena lor nu semnific faptul c infecia s-a transmis de la mam la ft ci doar c ftul a primit anticorpii de la mam. ns, n momentul n care dup natere la ft sunt decelabili anticorpi de tip IgM anti-agentul patogen care a produs infecia la mam nseamn c ftul a contactat infecia cu cale de transmitere transplacentar. Elaborarea anticorpilor Antigenul ptruns n organism i recunoscut ca fcnd parte din categoria de molecule non-self este fagocitat i prelucrat de ctre celulele prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice, limfocite). Ele vor prelucra antigenul i l vor descompune n epitopicare vor fi prezentai mpreun cu moleculele complexului major de histocompatibilitate ctre limfocitele T helper care vor secreta ulterior interleukinele de tip 2, 4, 5 i 6 care activeaz limfocitele B care vor intra n ciclul celular i vor prolifera policlonal. Ulterior clonele limfocitelor B activate se vor transforma n plasmocite care sunt celule productoare de anticorpi. Rspunsul imun celular Este acel rspuns imun direcionat ctre celulele purttoare de antigen i anume ctre celulele care sunt infectate cu virusuri i microorganisme cu multiplicare intracelular precum Micobacteriile, Listeria Monocytogenes, Brucella, paraziii intracelulari i celulele tumorale. Aceste microorganisme vor ptrunde n diferite celule printre care i macrofagele care, dup ce au ingerat antigenul vor ncepe s secrete interleukinele 1, 6, 10 i 12, TNF alfa i TNF beta care produc urmtoarele efecte: TNF alfa activeaz macrofagul n care a ptruns antigenul, TNF beta activeaz macrofagele care nu au fost infectate nc, pregtindu-le pentru aciune mpotriva antigenelor care le vor ataca, TNF alfa, interleukina 10 i interleukina 12 vor activa celulele Natural Killer extrem de citotoxice. Antigenul care declaneaz rspunsul imun celular este ncorporat ntr-o celul purttoare. Dac celula purttoare este macrofagul, acesta va degrada antigenul n peptide i le va cupla cu moleculele MHC. Peptidele antigenice sau epitopii vor fi prezentate ctre limfocitele T helper de ctre celulele prezentatoare de antigen i determin astfel activarea limfocitelor T helper care vor sintetiza interleukin 2. Interleukina 2 activeaz limfocitele T citotoxice care vor distruge celula infectat cu antigen. Imunitatea anti-bacterian Imunitatea dobndi activ este cea care apare dup contactul cu antigenul bacterian n urma unei infecii (imunitate dobndit activ n mod natural) sau dup vaccinare (imunitate dobndit activ n mod

artificial). Caracteristica acestui tip de imunitate este c este de lung durat i protecia este eficient pe perioad lung de timp. ns dezavantajul este acela c rspunsul imun se va instala lent. Imunitatea dobndit pasiv apare n momentul n care n organismul uman ptrund anticorpi produi de o alt gazd. Un exemplu clasic este administrarea de antitoxin difteric, tetanic sau botulinic care va determina introducerea unei cantiti mari de toxin n sistemul circulator al gazdei cu rol n neutralizarea toxinei produs de agentul patogen. Vaccinurile Sunt produse imunologice de sintez constituite dintr-o suspensie de microorganisme care pot fi fie vii atenuate sau vii inactivate. Vaccinul nu trebuie s conin ntregul microorganism ci poate conine i fraciuni din acestea cu structuri proteice suficient de bine evideniate astfel nct s stimuleze mecanismele imune. Aceast stimulare pregtete organismul i l imunizeaz mpotriva unei eventuale infecii prin creterea rezitenei specifice a gazdei cu stimularea rspunului umoral sau celular. Vaccinarea este o metod profilactic, niciodat nu trebuie s fie vzut ca o metod curativ deoarece previne, nu vindec o anumit boal. Vaccinurile sunt de un real folos n timpul unei epidemii cum ar fi cea cu virus gripal pentru prevenirea apariiei de cazuri noi. Exist mai multe tipuri de vaccinuri, n funcie de componentele din microorganism care intr n compoziia lor: - Vaccinuri corpusculare bacteriene sau virale care sunt constituite din corpi vii de microorganisme atenuate sau distruse (inactivate) prin aciunea unor factori fizici sau chimici cum ar fi cldura sau anumite substane. De exemplu vaccinul BCG este administrat n maternitate obligatoriu fiecrui nounscut, pentru prevenia tuberculozei fiind un vaccin viu atenuat care stimuleaz rspunsul imun celular mpotriva agentului Mycobacterium Tuberculosis. - Vaccinurile subunitare sunt produse prin inginerie genetic i au un grad de siguran superior, ntruct efectele secundare sunt cu mult diminuate. Exemplu: vacciunul pertusis acelular, vaccinul anti virus hepatitic B. - Vaccinuri care conin anatoxine bacteriene purificate i adsorbite pe suport mineral cum este vaccinul DTP sau diftero-tetano-pertusis care conine antitoxin tetanic i difteric i corpi de Bordetella Pertusis omori. n funcie de numrul de componente bacteriene pe care le conin vaccinurile sunt: 1. Monovalente conin un singur antigen: rujeolos, rubeolos, pertusis acelular, BCG 2. Asociate care conin amestecuri de antigene: DTP, rujeolos-rubeolos. Macrofagele Macrofagele tisulare sunt iniial monocite sangvine care att timp ct circul n snge sunt imature i au capaciti foarte limitate de barare a aciunii antigenelor. Cnd monocitele ajung n esuturi ele i mresc volumul de 2 pn la 5 ori... Macrofagele Bacteriile, virusurile, paraziii i antigenele n general, fie ele exogene sau endogene sunt distruse n principal de ctre neutrofilele i macrofagele din esuturi. Neutrofilele distrug bacteriile aflate chiar n sngele circulant, deoarece au o mare capacitate de a le recunoate i a le ataca. Macrofagele tisulare sunt iniial monocite sangvine care att timp ct circul n snge sunt imature i au capaciti foarte limitate de barare a aciunii antigenelor. Cnd monocitele ajung n esuturi ele i mresc volumul de 2 pn la 5 ori, pn la dimensiunea de 60- 80 de microni. Aceste celule mari se numesc macrofage i sunt foarte eficiente i capabile s combat antigenele care ajung n esuturi. Fagocitoza Este cea mai important funcie a macrofagelor i constituie ingerarea agentului invadator de ctre celul. Din acest motiv, macrofagele se mai numesc i fagocite i ele prezint selectivitate fa de antigenul care este fagocitat. Dac nu ar exista aceast selectivitate atunci macrofagele ar putea ingera celule normale sau elemente structurale ale organismului.

Fagocitoza este influenat de trei factori: 1. Rezistena la fagocitoz a celulelor normale ale organismului. Majoritatea structurilor naturale ale esuturilor au suprafee netede. Netezimea suprafeelor confer rezistena lor la fagocitoz. Celulele anormale i microorganismele au suprafa rugoas, ceea ce face ca acestea s fie sensibile la fagocitoz fiind recunoscute de ctre macrofage i ingerate. 2. nveliul protector cu structur proteic pe care l dein majoritatea substanelor naturale ale organismului. Acest nveli respinge macrofagele. Majoritatea esuturilor moarte, precum i particulele strine nu au nveli protector i acest lucru le confer sensibilitate la fagocitoz. 3. Anticorpii produi de ctre sistemul imunitar al organismului. Aceti anticorpi ader la membrana celulelor bacteriene, virale i parazitare i le confer susceptibilitate la fagocitoz. Astfel molecula de anticorp se combin cu complementa C3 produs pe ambele ci ale complementului, clasic i alternativ i realizeaz opsonizarea prin depunerea pe membrana celulei antigenice. Moleculele de C3 se leag la rndul lor de receptorii membranari ai fagocitelor i iniiaz fagocitoza. Opsonizarea selecteaz celulele pentru fagocitoz i le face sensibile la aciunea fagocitelor putnd fi mult mai uor ingerate i eliminate din organism. Macrofagele sunt capabile s fagociteze pn la 100 de bacterii simultan, n timp ce neutrofilul poate ngloba ntre 3 i 20 de bacterii. Macrofagele sunt de asemenea capabile s nglobeze particule mari, precum hematii sau parazii (de exemplu paraziii malariei), pe cnd neutrofilele nu pot fagocita particule mai mari dect bacteriile. Macrofagele, dup digerarea antigenului vor trimite produsele reziduale n afara celulei. Majoritatea fagocitelor supravieuiesc acestui proces de expulzie i i pstreaz funcionalitatea pentru nc cteva sptmni sau luni. Dup ce sunt nglobate n macrofag, majoritatea particulelor sunt digerate de ctreenzimele intracelulare ale fagocitului. Dup fagocitarea unui antigen, lizozomii i granulaiile citoplasmatice ale macrofagului intr n contact cu veziculele de fagocitoz n care se afl antigenul i fuzioneaz cu membrana lor elibernd astfel n vezicula de fagocitoz enzime digestive i agen i bactericizi. Vezicula de fagocitoz se transform astfel n vezicul de digestie, n care ncepe distrugerea particulei de antigen. Att neutrofilele ct i macrofagele conin enzime proteolitice care sunt produse de ctrelizozomi, ele fiind specializate n distrugerea bacteriilor i a corpusculilor strini de natur proteic. Lizozomii macrofagelor conin cantiti mari de lipaze care diger membranele lipidice groase din structura unor bacterii precum bacilul Koch care provoac tuberculoza. Macrofagele conin de asemenea ageni bactericizi care intr n aciune atunci cnd enzimele lizozomale nu reuesc s digere anumite bacterii care au nveliuri protectoare. Efectul letal este datorat agen ilor antioxidan i puternici care sunt produi de enzimele din membrana unor organite numite fagozomi sau de organite speciale numiteperoxizomi. Agenii oxidani conin cantiti mari de ion superoxid, peroxid de hidrogen i ion hidroxil, acestea cauznd moartea majoritii bacteriilor deoarece au efect letal asupra lor. Mieloperoxidaza este o enzim lizozomal care catalizeaz reacia dintre apa oxigenat i ionul de clor cu formarea hipocloritului, acesta fiind un produs cu efect intens bactericid. ns, exist bacterii precum bacilul Koch care sunt rezistente la digestia lizozomal i secret enzime care rezist parial efectului bactericid al neutrofilelor i macrofagelor. Ele sunt responsabile astfel de boli cronice, crora sistemul imun nu le poate face fa i vindecarea este imposibil fr un tratament adecvat. Sistemul reticulo-endotelial Dup ce monocitele se transform n macrofage i ptrund n esuturi, un numr mare de monocite rmn fixate intratisular cteva luni sau ani pn cnd ntlnesc un antigen i trebuie s nceap fagocitoza. Funcional, aceste celule staionare sunt similare macrofagelor care sunt mobile. Monocitele staionare au i ele capacitatea de a fagocita cantiti mari de bacterii, virusuri, esuturi moarte i alte particule strine aflate intratisular. Cnd sunt stimulate suficient, ele pot ptrunde n circulaie i redevin macrofage mobile, rspunznd la chemotactism prin iniierea procesului de inflamaie.

Sistemul reticulo-endotelial reprezint totalitatea monocitelor, a macrofagelor mobile, a macrofagelor tisulare fixe, la care se adaug celulele endoteliale specializate din mduva osoas, splin i ganglionii limfatici. Aproape toate dintre aceste celule au originea n celulele stem monocitare, de aceea acest sistem a primit i denumirea de sistem monocito-macrofagic. El este un sistem generalizat de fagocitoz, care exist n toate esuturile dar mai ales n cele n care exist cantiti mari de particule, toxine i substane strine care trebuie distruse i ndeprtate din organism. n componena sistemului reticuloendotelial intr urmtoarele celule: Histiocitele Sunt macrofagele tisulare din tegument i din esuturile subcutanate. Tegumentele intacte sunt impermeabile i impenetrabile pentru agenii infecioi. Atunci cnd exist leziuni cutanate ns, acest lucru nu mai este posibil. Macrofagele tisulare locale aflate n esutul subcutanat i multiplic numrul prin diviziune in situ n momentul n care n esutul respectiv se dezvolt un proces infecios urmat de inflamaie local, ca urmare a invadrii acestuia de ctre bacteriie care ptrund prin leziunile cutanate preexistente. Dup multiplicarea macrofagelor din esutul subcutanat, acestea ncep fagocitoza i distrugerea agenilor infecioi. Macrofagele din ganglionii limfatici Orice particul care ajunge n esuturi datorit unor leziuni cutanate nu va putea ptrunde niciodat n circulaia sangvin direct prin traversarea membranei capilarelor. Dac histiocitele din esutul subcutanat nu reuesc s distrug agentul infecios respectiv, antigenele ptrund n limf i ajung n ganglionii limfatici care sunt staii pe traiectul circulaiei limfatice. Particulele antigenice sunt blocate practic la nivelul acestor staii ganglionare, la nivelul unei reele de capilare mrginite de ctre macrofagele tisulare. Limfa mpreun cu antigenele ptrunde n ganglionii limfatici pe calea vaselor limfatice aferente, strbate apoi sinusurile medulare ganglionare i prsete ganglionul prin hil prin vasele limfatice eferente care se vars n circulaia venoas. Sinusurile limfatice sunt tapetate de un numr foarte mare de macrofage, orice particul care ptrunde n sinusuri pe cale limfatic urmnd a fi fagocitat de ctre acestea, oprindu-se astfel diseminarea antigenului n organism. Macrofagele alveolare pulmonare Microorganismele agresoare ptrund foarte frecvent n organism pe cale pulmonar, mai ales n cazul infeciilor respiratorii provocate prin contactul cu particulele aeriene expulzate de ctre un organism bolnav sau purttor al agentului infecios, particule care ajung pe cale aerian la organismul ce intr n contact cu ele. Pereii alveolari prezint n structura lor un numr mare de macrofage tisulare care fagociteaz particulele care se fixeaz la nivel alveolar. Dac particulele respective pot fi digerate, macrofagele realizeaz digestia prin enzimele lor lizozomale sau prin agenii oxidani i elibereaz produii de digestie n limf. ns exist i situaia n care particulele nu pot fi digerate, atunci macrofagele le nglobeaz ntr-o capsul intracelular n care antigenul se va dizolva lent, dac este posibil. Dac nu se produce digestia antigenului, atunci acesta va distruge macrofagul care l-a nglobat i va continua procesul de invazie n organism. Celulele Kupffer Sunt macrofagele aflate n capilarele sinusoide ale ficatului. Tractul gastro-intestinal este o cale preferenial pentru intrarea bacteriilor n organism deoarece acestea ajung n organism pe cale alimentar, traverseaz mucoasa gastro-intestinal i ajung n sngele portal. nainte ca sngele din vena port a ficatului s ajung n circulaia general venoas el trece prin capilarele sinusoide hepatice care sunt tapetate cu macrofage tisulare ce poart numele de celule Kupffer. Aceste macrofage constituie un sistem foarte eficient de filtrare a particulelor, astfel aproape nicio bacterie care invadeaz tractul gastrointestinal nu va putea s treac din sngele venos al sistemului port hepatic n circulaia venoas sistemic. Macrofagele din splin i din mduva osoas

Microorganismele pot trece uneori de toate barierele reprezentate de sistemul macrofagic tisular, macrofagele alveolare i celulele Kupffer i vor ajunge n circulaia sistemic. Linia de aprare a organismului mpotriva antigenelor din circulaia sistemic este reprezentat n principal de macrofagele splenice i macrofagele din mduva osoas. Ambele esuturi conin macrofage tisulare fixate ntr-o structur reticulat care au rolul de a fagocita particulele strine. Splina este similar ca structur ganglionilor limfatici, singura diferen fiind aceea c prin spaiile tisulare ale splinei curge snge n loc de limf. O arter de dimensiuni reduse ptrunde prin capsula splenic n parenchimul splenic i se ramific n capilare mici. Capilarele sunt foarte poroase permind difuzarea sngelui n cordoanele din pulpa roie splenic. Sngele va strbate reeaua trabecular a acestor cordoane i este supus treptat unui proces de filtrare, rentorcndu-se n final n circulaie prin pereii endoteliali ai sinusurilor venoase. Trabeculele pulpei roii a splinei sunt tapetate de un numr foarte mare de macrofage care sunt gata s fagociteze reziduurile nedorite din snge, precum hematiile anormale sau btrne. Celulele prezentatoare de antigen O funcie extrem de important a macrofagelor este reprezentat de prezentarea antigenului. Celulele prezentatoare de antigen sunt celule care joac un rol crucial n declanarea sau iniierea rspunsului imun fa de antigenele timo-dependente. Declanarea acestui rspuns imun se face n organele limfoide secundare precum splina i ganglionii limfatici. Antigenele timo-dependente implicate sunt majoritare i ajung intratisular fiind captate de ctre macrofagele aflate deja acolo. Fr existena celulelor prezentatoare de antigen declanarea rspunsului imun nu poate fi posibil. Aceste celule capteaz cantiti foarte mari de antigene, transport aceste antigene pn n organele limfoide secundare i prezint antigenele ctre celulele sistemului imun determinnd o cooperare celular local fie cu limfocitele T helper i cu limfocitele B declanndrspunsul imun umoral, fie cu limfocitele T helper i cu limfocitele T citotoxicedeclannd rspunsul imun celular. Rspunsul imun poate fi declanat doar n ganglionii limfatici loco-regionali, care dreneaz limfa esutului n care au ptruns antigenele. Rolul macrofagelor n prezentarea antigenului Macrofagele sunt produse de ctre mduva hematogen care lanseaz n circulaie elementele tinere nematurate numite monocite care, dup ce tranziteaz scurt circulaia sistemic timp de 24- 36 de ore vor trece din vasele locale n esuturi unde sunt atrase. Monocitele sunt activate de factori chemoatractani tisulari i trec prin trei etape i anume: macrofage rezidente sau responsive, macrofage iniiate sau parial activate i macrofage activate. Singurele care ndeplinesc funcia de celule prezentatoare de antigen sunt macrofagele activate. Etapele prezentrii antigenului de ctre macrofage 1. Captarea antigenului Macrofagele capteaz numai antigenele corpusculate reprezentate de bacterii, virusuri, parazii mici, celule tumorale sau canceroase precum i celule sangvine sau somatice proprii organismului care au devenit antigene. Macrofagele nu sunt capabile s capteze antigenele solubile. Captarea antigenelor corpusculare reprezentat de macrofage este att un proces mediat receptorial ct i un proces imunologic nespecific. Macrofagele capteaz eficient antigenele opsonizate de ctre componentele C3b ale sistemului complement i de ctre imunoglobulinele G. Opsoninele sunt factori imunologici solubili care sensibilizeaz antigenul favoriznd captarea lui de ctre macrofage. Componenta C3b a complementului este fragmentul mai mare care rezult prin liza enzimatic (proteoliza limitat) a factorului C3 din care rezult 2 fragmente, C3a, fragment mai mic cu rol de anafilotoxin care mediaz procesul inflamator i C3b, fragment proteic mare cu rol de opsonin. C3b este prezent n permanen n circulaie datorit funcionrii continue a cii alternative a complementului. C3b rezult i pe cale clasic, dar aceasta funcioneaz intermitent, la un nivel de

intensitate mult mai ridicat dect calea alternativ. C3b se ataeaz numai de membranele non-self i se dispune sub forma unui strat molecular continuu pe suprafaa antigenului. Numai celulele non-self au receptori pentru complement. Celulele self resping fixarea complementului pe suprafaa lor prin anumii factori membranari. Astfel numai celulele non-self pot fi opsonizate de ctre componenta C3b a complementului i pregtite pentru fagocitoz prin facilitarea captrii lor de ctre macrofagele tisulare. Macrofagele se prind de componenta C3b prin receptorii CR (complement receptors) aflai pe membrana tuturor macrofagelor. Imunoglobulina G este un anticorp proteic produs de plasmocitele derivate din limfocitele B. Are o greutate molecular foarte mic i structur monomeric, ceea ce i faciliteaz trecerea prin pereii vaselor de snge i extravazarea din microcirculaie n esuturi. Formele monomere intratisulare de imunoglobulin G sunt n aceeai concentraie ca i cele plasmatice. Ele recunosc determinantul de suprafa al antigenului deoarece au situsuri combinative pentru antigen pe suprafaa lor i se depun pe antigen formnd legturi prin captul Fab flexibil i rmnnd n exterior cu captul constant Fc al lanului imunoglobulinic. nvelesc n totalitate bacteria astfel nct macrofagele vor capta foarte uor moleculele nvelite cu imunoglobuline G deoarece au receptori care angajeaz legturi cu captul Fc al lanului imunoglobulinei G, capt care a rmas n exteriorul celulei antigenice, la suprafaa membranei acesteia. Receptorii macrofagelor pentru captul Fc constant al imunoglobulinelor G se numesc Fc gamma receptori. Macrofagele pot capta bacterii neionizate n condiii excepionale, atunci cnd recunosc pe suprafaa membranei bacteriene resturi zaharidice de fructoz i manoz prinreceptorul de manoz aflat pe macrofage. Nu toate bacteriile prezint pe suprafaa lor resturi de zaharid, acest tip de fagocitoz prin manoz-receptori fiind rezervat mai ales pentru levuri i protozoare parazite. Cei mai importani receptori de pe membrana macrofagelor sunt CR i Fc gamma receptor, care se numesc receptori opsoninici deoarece cu ajutorul lor macrofagul se prinde de opsoninele C3b i IgG. Captarea antigenului pe care o realizeaz macrofagele este imunologic nespecific, deoarece macrofagele, prin receptorii lor de suprafa nu au niciodat contact cu determinanii antigenici ai bacteriilor, deci nu recunosc antigenul n sine, recunosc numai opsoninele reprezentate de fraciunea C3b a complementului i de imunoglobulinele G. 2. Endocitarea particulei de antigen Macrofagul emite pseudopode, se leag de antigen prin receptorii opsoninici sau prin receptorii de manoz i internalizeaz antigenul ntr-o vezicul de endocitoz. Rezult astfel fagozomi sau endozomi. 3. Procesarea antigenului internalizat Dup ce antigenul a fost preluat n vezicula de endocitoz el este procesat n compartimentul endozomal al macrofagului sub aciunea enzimelor lizozomale cu efect litic care scindeaz antigenul n numeroase fragmente mici numite epitopi. Epitopii imuno-dominan i (epitopii cei mai activi i capabili s declaneze rspunsul imun) sunt selecionai de ctre macrofage, urmtoarele dou etape ale prezentrii antigenului depinznd de aceti epitopi. 4. Conservarea unei mici cantiti din epitopii imuno-dominani O parte dintre epitopii selectai de ctre macrofage vor fi conservai n citoplasma acestuia i eliberai la suprafa treptat, n cantiti mici i pe o perioad lung de timp. Acesta este procesul prin care rspunsul imun se ntreine i se amplific n timp, facilitnd recunoaterea tuturor antigenelor circulante de acelai tip i distrugerea lor. 5. Formarea de complexe epitopi-MHC Cea mai mare parte din epitopi sunt cuplate cu molecule ale sistemului major de histocompatibilitate i se formeaz complexe epitopi-MHC. Moleculele MHC (major compatibility system) sunt molecule exprimate pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen numite histocompatibility human leucocyte antigen. Exist dou tipuri de molecule MHC, MHC I (prezent ubicuitar pe membrana oricrei celule

nucleate din organism) i MHC II (exprimat doar pe membrana celulelor care particip la rspunsul imun i anume celule prezentatoare de antigen precum macrofagele i celulele dentridice, limfocitele B i limfocitele T). La rspunsul imun particip numai macrofagele care elaboreaz MHC II. Macrofagele care elaboreaz MHC I particip la rspunsul inflamator. Complexele MHC II- epitopi se vor forma pe membrana macrofagelor care elaboreaz MHC II i vor fi prezentate limfocitelor T helper urmat de declanarea rspunsului imun, fie el umoral sau celular. Aceasta este etapa final a prezentrii antigenului. Eseniale pentru prezentarea antigenului sunt etapa de captare a antigenului i etapa de formare a complexelor epitopi- MHC, adic etapele 1 i 5. Funcia de ansamblu a macrofagelor este aceea de transport al antigenelor timo-dependente de la nivel tisular ctre ariile timo-dependente ale organelor limfoide secundare unde vor prezenta antigenele respective ctre limfocitele T helper care vor declana reacia imun, fie ea de tip umoral sau de tip celular. Inflamaia Cnd se produce o leziune tisular, indiferent dac ea este provocat de bacterii, traumatisme, substane necrozante sau orice alt agent fizic precum cldur, curent electric sau factori mecanici, la nivelul zonei care a fost afectat se elibereaz foarte multe substane care induc modificri secundare foarte importante n esuturile nconjurtoare neafectate. Complexul acesta de transformri tisulare se numete inflamai i este caracterizat de: 1. Vasodilata ia local cu amplificarea fluxului sangvin care ajunge la nivel local n esutul afectat 2. Cre terea permeabilit ii capilare cu extravazarea unei cantiti mari de lichid n spaiul interstiial 3. Coagularea lichidului din spa iile intersti iale datorit cantitilor excesive de fibrinogen existente local 4. Migrarea unui numr mare de granulocite (leucocite polimorfonucleare) i monocite n esuturi 5. Tumefierea celulelor tisulare Substanele eliberate la nivel tisular, responsabile de inducerea acestor reacii sunt: histamina, bradikinina, serotonina, prostaglandinele, produii de reacie ai sistemului complement, produii de reacie ai sistemului de coagulare sangvin i limfokinele eliberate de ctre celulele T sensibilizate. O parte dintre substanele enumerate activeaz puternic macrofagele i acestea vor ngloba esuturile atacate de antigen i le vor distruge n cteva ore. Foarte important este delimitarea regiunii inflamate de esuturile sntoase din jur. Cheagurile de fibrinogen blocheaz spaiile tisulare i limfaticele din zonele inflamate, astfel nct va nceta aproape complet fluxul lichidian dintre zona inflamat i zona sntoas i se va ntrzia rspndirea bacteriilor i toxinelor ctre zonele sntoase. Intensitatea procesului inflamator este proporional cu gradul de afectare tisular. De exemplu, stafilococul care invadeaz esuturile elibereaz toxine toxice letale i inflamaia se dezvolt cu o vitez foarte mare, ns infecia stafilococic este delimitat rapid, i rspndirea toxinelor n prile sntoase este blocat, dei distrugerile tisulare locale sunt foarte mari. Streptococul, pe de alt parte nu distruge esuturile la fel de mult. De aceea procesul de delimitare al inflamaiei se produce foarte lent, pe durata a mai multor ore, timp n care muli streptococi se divid i mibreaz n zonele sntoase i riscul ca infecia s disemineze sistemic i s produc decesul este mult mai mare dect n cazul stafilococului, dei distrugerile tisulare locale sunt mult mai mici. Liniile de aprare mpotriva infeciilor 1. Macrofagele tisulare Macrofagele prezente n esuturi, indiferent dac este vorba despre histiocitele subcutanate, macrofagele alveolare din plmni sau microgliile sistemului nervos central i ncep activitatea fagocitar n cteva minute de la debutul inflamaiei. Ele sunt activate dectre produii generai de infecie i de inflamaie i dimensiunile lor cresc n urma acestei activri. n prima or de la debutul procesului de

inflamaie multe din macrofagele anterior staionare vor deveni mobile, prin ruperea legturilor lor cu esutul de origine. Aceste macrofage mobile formeaz prima linie de aprare mpotriva infec iei. Ele nu sunt n numr foarte mare dar faptul c se mobilizeaz precoce poate salva viaa pacientului supus aciunii antigenice. 2. Invazia neutrofilelor n zona de inflamaie Neutrofilele care invadeaz zona de inflamaie n cursul primei ore de la declanarea procesului inflamator reprezint a doua linie de aprare mpotriva invaziei sistemice a infeciei tisulare. Invazia zonei inflamate de ctre neutrofilele sangvine este controlat de produii generai n esutul inflamat care genereaz anumite modificri propice acestei invazii precum inducerea unor modificri ale suprafeei interne a endoteliului capilar cu fixarea neutrofilelor n pereii vaselor din microcirculaia esutului inflamat. Acest proces se numete marginaie. Produii generai de inflamaie acioneaz i asupralegturilor intercelulare dintre celulele endoteliale ale capilarelor i venulelor inducnd astfel o laxitate a acestora cu apariia unor pori care permit traversarea membranei vasculare de ctre neutrofilele din snge i trecerea lor direct n spaiile tisulare. Acest proces se numete diapedez. Un alt proces este reprezentat de chemotactismul neutrofilelor ctre esuturile inflamate, termen care se refer la atragerea specific a neutrofilelor ctre esutul inflamat, nu ctre esuturile sntoase, atracie care are loc tot datorit secreiei de produi specifici ai inflamaiei n esutul afectat de antigene. Un mare numr de neutrofile se acumuleaz n cteva ore de la producerea leziunii tisulare. Ele sunt celule mature care vor cura zona respectiv prin distrugerea bacteriilor i ndeprtarea substanelor strine. 3. Neutrofilia Reprezint creterea numrului de neutrofile din snge dup cteva ore de la debutul inflamaiei. Ele pot crete uneori de 4-5 ori fa de valoarea normal care este de 5000- 8000 de neutrofile pe milimetru cub de snge. Astfel ele pot ajunge la 15.000- 25.000 de neutrofile pe milimetru cub. Neutrofilia este provocat tot de produii inflamaiei care ajung n circulaia sistemic fiind transportai ctre mduva osoas, prin urmare vor aciona asupra neutrofilelor depozitate aici i le vor mobiliza n circulaie. Datorit neutrofiliei, numeroase neutrofile vor fi disponibile la locul inflamaiei. 4. A doua mobilizare a macrofagelor A doua mobilizare a macrofagelor ctre esutul inflamat constituie a treia linie de aprare mpotriva infec iei. Dup invazia neutrofilelor n circulaie, monocitele sangvine i vor mri volumul i vor deveni macrofage. Acumularea macrofagelor n esutul inflamat este mult mai lent deoarece rezervele de monocite din mduva osoas sunt mai reduse dect rezervele de neutrofile. Prin urmare sunt necesare cteva zile pn cnd macrofagele activate n acest fel devin eficiente. Chiar i dup ce monocitele se acumuleaz n esutul inflamat, ele sunt nc imature i necesit 8 sau mai multe ore pentru a-i mri dimensiunile i a deveni macrofage disulare. Cantitile mari de lizozomi i de enzime bactericide necesare distrugerii antigenelor se formeaz ntr-un timp mai ndelungat, ns, dup cteva zile sau sptmni macrofagele devin predominante n rndul celulelor fagocitare din zona inflamat datorit creterii imortante a producerii medulare de monocite. Macrofagele ns pot fagocita un numr mult mai mare de bacterii dect neutrofilele (aproximativ de 5 ori mai mare) i fagociteaz i particule mult mai mari, inclusiv neutrofile i cantiti mari de esut necrotic. Joac de asemenea un rol important n medierea sintezei de anticorpi de ctre plasmocitele derivate din limfocitele B. 5. Amplificarea formrii de granulocite i monocite Creterea numrului de granulocite i monocite care se formeaz n mduva osoas constituie a patra linie de aprare. Producia crescut de celule ale sistemului imun este datorat stimulrii celulelor stem

din seria granulocitar i monocitar din mduv.Sunt necesare 3-4 zile nainte ca granulocitele i monocitele nou-formate s prseasc mduva osoas i s ajung la esutul inflamat ns dac esutul inflamat i menine producia de substane stimulatoare, mduva osoas va produce n continuare un numr mare de granulocite i monocite, timp de cteva luni sau chiar ani de zile, cu o rat de 20 -50 de ori mai mare dect cea normal, n cazul anumitor tipuri de inflamaie. Controlul rspunsului macrofagelor i neutrofilelor la substanele stimulatoare eliberate de esutul inflamat se face prin mecanism de feed-back. Mai mult de 24 de factori sunt implicai n controlul rspunsului macrofagic la inflamaie ns numai 5 dintre aceti factori au un rol predominant. Ei sunt: factorul de necroz tumoral TNF (Tumoral Necrosis Factor), interleukina 1 (IL-1), factorul de stimulare a coloniilor de granulocite i monocite (GM- CSF), factorul de stimulare al coloniilor de granulocite(G- CSF), i factorul de stimulare a coloniilor de monocite (M- CSF). Factorii acetia sunt produi de ctre macrofagele activate n esuturile inflamate. Cauza creterii de granulocite i monocite n mduva osoas este reprezentat de aciunea celor trei factori stimulatori ai coloniilor: GM-CSF stimuleaz att formarea granulocitelor ct i a monocitelor, n timp ce ceilali doi, G-CSF i M-CSF stimuleaz formarea granulocitelor, respectiv formarea monocitelor. Adugarea TNF i IL-1 reprezint un puternic mecanism de feed-back care ncepe cu inflamaia tisular i continu cu formarea unui numr mare de leucocite implicate n aprare, leucocite care contribuie la ndeprtarea antigenului tisular care constituie cauza inflamaiei. 6. Formarea puroiului Neutrofilele i macrofagele care au fagocitat un numr mare de bacterii i de esut necrozat (detritus) vor sfri n majoritate prin moarte celular. Prin urmare, dup cteva zile de la startul inflamaiei, n esutul inflamat se va forma o cavitate care conine esut necrotic, neutrofile moarte, macrofage moarte i lichid tisular, produs care este denumit puroi. Dup ce infecia a fost suprimat de ctre sistemul imunitar, celulele moarte i esutul necrotic din materialul purulent se vor autoliza treptat, ntr-un interval de cteva zile i produii finali vor fi absorbii n esuturile nconjurtoare i limf i ndeprtai. ntr-un final, aproape toate urmele leziunii iniiale vor disprea, iar rezultatul final va fi vindecarea esutului respectiv. Celulele NK Celula NK sau natural killer este cunoscut ca fiind ucigaul nnscut al sistemului imun. Acest tip de celule provie din celula stem limfoid a mduvei osoase care genereaz celule precursoare ale limfocitelor B, T i ale celulelor Natural Killer. ... Celulele NK Celula NK sau natural killer este cunoscut ca fiind uciga ul nnscut al sistemului imun. Acest tip de celule provie din celula stem limfoid a mduvei osoase care genereaz celule precursoare ale limfocitelor B, T i ale celulelor Natural Killer. Celulele NK reprezin 15 % din totalitatea limfocitelor din snge i sunt celule de talie mare care care prezint n citoplasma lor granulaii celulare azurofile i au o citoplasm mai mare dect a celorlaltor limfocite, motiv pentru care au fost denumite i LGL sau large granular lymphocytes. Structura celulelor NK Celulele NK nu au pe membrana lor niciunul dintre receptorii pentru antigen care i prezint limfocitele B i limfocitele T. Prin urmare au fost denumite celule nule, datorit lipsei acestor receptori antigenspecifici, eseniali n aprarea imun. ns, prezint pe suprafaa lor markeri caracteristici pentru limfocite avnd pe membrana lor receptori Fc gamma de mic afinitate, receptori de mic afinitate pentru interleukina 2 ireceptori specifici seriei mieloide. Dezvoltarea celulelor NK, spre deosebire de dezvoltarea limfocitelor, nu depinde de timus. Ca i limfocitele T, ele sintetizeaz interleukin 2 i interferon gamma. Markerii de recunoatere aparinnd claselor de difereniere prezeni pe membrana celulelor natural killer sunt urmtorii: CD 16, CD 53 i CD 3.

Funciile celulelor NK Viaa acestor celule este foarte scurt ns ele reprezint o linie foarte important care are un rol esen ial n imunitatea nnscut a organismului. Sunt specifice pentru rspunsul imun nnscut i bareaz rapid aciunile virusurilor i ale celulelor tumorale fiind active n primele 3 zile de la debutul infeciei sau invaziei antigenice. Ele detecteaz complexele MHC prezente pe suprafaa celulelor infectate cu antigen i stimuleaz eliberarea de citokine cu declanarea lizei celulare i apoptozei (moarte celular programat). Nu necesit activare prealabil i pot recunoate antigene i n lipsa existenei anticorpilor sau a expresiei sistemului major de histocompatibilitate pe suprafaa celulei infectate declannd distrugerea prompt a non-selfului. Celulele NK sunt celule citotoxice. Granulele azurofile din citoplasma lor conin enzime precum perforinele i proteazele care sunt eliberate cnd celula NK ajunge n proximitatea celulei infectate cu antigen, n esutul inflamat. Perforinele formeaz pori n celula setat pentru distrugere i induc liza osmotic a celulei care a nglobat antigenul, prin balonizarea ei i explozia membranei celulare. Prin receptorul Fc gamma de pe suprafaa lor, celulele NK sunt capabile s recunoasc i celulele opsonizate de ctre imunoglobuline (nu au receptori pentru complement deci nu recunosc celulele opsonizate de fraciunea C3b a complementului) i elibereaz perforine declannd liza osmotic a celulei opsonizate. O alt funcie important a acestor celule este participarea lor activ la rejecia grefelor i a organelor transplantate, fapt care declaneaz reacia de respingere denumit graft versus host disease, motiv pentru care pacienii care sufer transplanturi sunt supui unei terapii intensive cu imunosupresoare. Activarea funcional a celulelor NK se face de ctre interleukina 2 i de ctreinterferon. Se ncearc actualmente dezvoltarea unei terapii antivirale bazate pe acest mecanism, dat fiind faptul c celula natural killer este implicat n prima linie de aprare mpotriva invaziei organismului de ctre virusuri. Celulele Killer Sunt o subpopula ie a celulelor natural killer i aparin tot seriei large granular lymphocytes. Ca morfologie sunt foarte greu de difereniat de celulele NK. Cele dou tipuri de celule au receptori membranari comuni dar i receptori diferii. Celula K prezintCD 45 i exprim receptorul Fc gamma de foarte mare afinitate, mult mai mare dect la celulele NK, ceea ce face ca funcia principal a celulelor K s fie citotoxicitatea mediat de anticorpi. i celula NK este o celul citotoxic, ns diferena dintre cele dou clase celulare este faptul c celula K acioneaz numai asupra intelor celulare care au fixat la suprafa molecule de anticorpi, adic au fost opsonizate. Aceasta reprezint citotoxicitatea mediat de anticorpi a celulelor killer, spre deosebire de cea a celulelor NK care este neselectiv, NK putnd ataca orice celul non-self, fie c este opsonizat de anticorpi sau nu. Legarea anticorpilor de celula non-self se face prin intermediul fraciunii Fab care ptrunde n membrana celular, celula K atandu-se la fragmentul Fc al anticorpului, care rmne la exteriorul membranei. Pentru declanarea lizei mediate de celulele K, liz care se face tot prin perforine i enzime litice ca i la celulele NK, este necesar pe celula antigenic s se fixeze cel puin 100 de molecule de imunoglobulin G. Funciile celulelor K sunt inhibate de prezena excesului de anticorpi care se produce n faza a doua a reaciei imune. Din aceast cauz, intervenia lor se face n faza timpurie a sintezei anticorpilor specifici i anume n momentul comutrii sintezei de IgM cu sinteza de IgG. Cnd titrul anticorpilor IgG crete foarte mult, limfocitele T citotoxice preiau activitatea citotoxic a celulelor Killer. i celulele Natural Killer sau proteinele complementului pot prelua activitatea citotoxic a celulelor killer n momentul n care titrul de anticorpi a crescut foarte mult. PMN - Polimorfonucleare

ase tipuri de leucocite sunt prezente n snge n mod normal i anume: polimorfonuclearele neutrofile, polimorfonuclearele eozinofile, polimorfonuclearele bazofile, monocitele, limfocitele i plasmocitele derivate din limfocitele B.... PMN - Polimorfonucleare Leucocitele sau celulele albe ale sngelui periferic sunt unitile mobile ale sistemului de aprare al organismului. Se formeaz att n mduva osoas hematogen unde rezult din celulele stem hematopoietice granulocitele, monocitele i o parte din limfocite i parial n esutul limfatic unde rezult limfocitele i plasmocitele. Dup ce se formeaz, leucocitele sunt transportate pe cale sangvin n regiunile organismului unde aciunea lor este necesar. ase tipuri de leucocite sunt prezente n snge n mod normal i anume:polimorfonuclearele neutrofile, polimorfonuclearele eozinofile, polimorfonuclearele bazofile, monocitele, limfocitele i plasmocitele derivate din limfocitele B. Primele trei tipuri de celule, cele polimorfonucleare au un aspect granular i sunt numite i granulocite sau, polimorfonucleare datorit nucleilor polilobulai sau multipli. Fagocitoza este principalul mecanism prin care leucocitele protejeaz organismul mpotriva microorganismelor antigenice. Polimorfonuclearele Se mai numesc i granulocite i sunt o categorie a leucocitelor care cuprindeneutrofilele, eozinofilele i bazofilele. Restul leucocitelor, reprezentate de limfocite i monocite se numesc mononucleare. Polimorfonuclearele sau granulocitele alctuiescsistemul fagocitar polimorfonuclear avnd rol n eliminarea microorganismelor antigenice cu localizare extracelular. Sistemul fagocitar polimorfonuclear se mai numete i sistem fagocitar microfagic, funcia lui suprapunndu-se parial cu cea a sistemului fagocitar macrofagic, care este capabil s lupte i asupra antigenelor situate intracelular. Polimorfonuclearele sunt astfel celule fagocitare profesionale de tip microfag. Au o durat de via scurt, de cteva zeci de ore ns sunt n numr constant n sngele circulant deoarece producia medular de leucocite este constant. Un om obinuit are n mod normal n snge ntre 5.000 i 8.000 sau chiar 10.000 de leucocite. Formula leucocitar este o analiz de laborator care mparte leucocitele n subcategorii i evideniaz n ce procent din total este reprezentat fiecare categorie. O formul leucocitar normal arat n felul urmtor: - Neutrofile 2.000- 8.000/ milimetru cub sau 54- 62% din totalul leucocitelor din sngele circulant - Eozinofile 0- 700/ milimetru cub sau 0-7% din leucocite - Bazofile 0- 200/ milimetru cub sau 0- 2% din leucocite - Limfocite 1.000- 4.000/ milimetru cub sau 20 -55% din leucocite - Monocite 0- 1.000/ milimetru cub sau 0-15% din leucocite Numrul polimorfonuclearelor din snge este un indicator al strii de aprare a organismului. Cnd numrul lor crete nseamn c organismul se lupt cu un proces infecios dar creterea este i un indiciu bun, deoarece nseamn c mduva este capabil s mobilizeze suficiente celule de aprare imun care s lupte cu infecia. n momentul cnd concentraia polimorfonuclearelor din snge este sczut, prognosticul este n general nefavorabil, deoarece acest lucru poate indica incapacitatea organismului de a lupta cu infecia. Leucocitoza Reprezint cre terea numrului de leucocite prin creterea produciei leucocitare n mduva osoas i creterea descrcrii acestora n sngele circulant. n leucocitoza care apare n inflamaiile acute cresc n general polimorfonuclearele cu predominana creterii neutrofilelor (neutrocitoz), polimorfonuclearele putnd ajunge chiar i la 50.000 pe milimetru cub de snge (polinucleoz). Cazurile n care cresc leucocitele sunt determinate de: septicemii, pneumonii, abcese piogene, flegmoane, apendicite (forme uoare 10.000- 15 000 de leucocite, forme severe cu peritonit - 50.000 de leucocite), reumatism, distrugeri tisulare (infarct miocardic, arterit obliterant,

infarct splenic sau mezenteric etc.) n infeciile amigdaliene (faringit acut streptococic, herpangin, mononucleoz infecioas etc), dentare (gingivite, carii dentare) i n infeciile de tract urinar creterea este moderat. i n neoplazii apar creteri ale leucocitelor, determinate de moartea celulelor maligne cu necroza esutului tumoral n momentul n care tumora este de mari proporii. Cel mai frecvent polimorfonuclearele cresc atunci infecia are localizare periferic aprnd att o hiperfunc ie medular cu producere n exces de leucocite ct i odescrcare crescut a leucocitelor din depozite. Creterea datorat hiperfunciei medulare se face pe seama leucocitelor imature, tinere, nesegmentate. Pentru fiecare neutrofil matur circulant descrcat din depozitele medulare, din mduva osoas rezult i 50 -100 neutrofile imature care ajung n sngele periferic urmnd s se matureze i s se activeze ulterior, ca urmare a mediatorilor descrcai n procesul de inflamaie. Predominana elementelor tinere n sngele periferic se numete deplasare ctre stnga a formulei leucocitare. Acesta este un semn al hiperfunciei medulare cu producere n exces de elemente celulare imature i inactive. n infeciile cronice, numrul de neutrofile este redus, leucocitoza meninndu-se pe baza creterii treptate a limfocitelor circulante productoare de anticorpi, pe msur ce neutrofilele se reduc ca numr. Leucocitoza cu creterea numrului de eozinofile apare n bolile alergice (oc anafilactic, astm bronic alergic, eczeme cutanate, rinite alergice) i parazitare (n special parazii intestinali). Leucocitoza cu predominena elementelor tinere i deplasare ctre stnga a formulei leucocitare apare n leucemii. Leucopenia Reprezint scderea numrului de leucocite din sngele periferic i apare atunci cnd mduva osoas hematogen produce un numr foarte mic de leucocite. Astfel, imunitatea organismului este compromis, nemaiputnd-use realiza aprarea mpotriva agenilor patogeni. Organismul uman nu este steril ci dimpotriv, colonizarea mucoaselor cu bacterii saprofite (nepatogene pentru organism n condiii normale) este obinuit. Cavitatea bucal conine pneumococi, streptococi i spirochete iar tractul gastro-intestinal este colonizat cu bacili colonici precum E-Colli i bifidobacterii. Exist bacterii permanent i pe suprafeele oculare, n uretr i n vagin. Cnd numrul de leucocite scade, are loc invazia esuturilor adiacente de ctre bacteriile saprofite care se transform n bacterii parazite cu efect patogen asupra organismului. Se produc astfel ulceraii bucale, colonice, infecii vaginale frecvente cu Candida Albicans sau infecii respiratorii severe. Bacteriile ptrund rapid n circulaia sistemic i decesul va surveni n mai puin de o sptmn de la instalarea leucompeniei acute, n cazul n care nu se efectueaz un tratament corespunztor. Iradierea organismului cu raze gamma sau raze X, drogurile i substanele chimice care conin hidrocarburi aromatice precum benzenul i antracenul, cloramfenicolul (antibiotic), thiouracilul (medicament pentru tratamentul crizei tireotoxice), hipnoticelei barbituricele pot produce leucopenie ocazional i se va declana astfel o cascad infecioas. Dac mduva osoas este moderat afectat de iradiere, unele celule stem, mieloblatii i hematocitoblatii pot rmne intaci i sunt capabili s regenereze mduva. Dup tratament cu transfuzii i antibiotice pentru combaterea infeciei se va produce mduv o soas nou i concentraia leucocitelor va reveni la normal dup cteva sptmni. Leucopenia caracterizeaz i: infecia gripal, febra tifoid sau infeciile grave n care capacitatea de aprare a organismului a fost paralizat din cauza suprasolicitrii producerii de elemente figurate n cadrul mduvei osoase hematogene. Agranulocitoza este un caz extrem de leucopenie, n care mduva osoas nu mai poate produce leucocite datorit unui fenomen denumit aplazie medular. n acest moment, numrul de polimorfonucleare poate scdea la sub 200 pe milimetru cub de snge uneori chiar la zero elemente leucocitare pe milimetru cub. Cele mai frecvente cauze ale aplaziei sunt toxice sau infecioase i datorate n principal expunerii la

hidrocarburile aromatice din pesticide, droguri ilegale i cloramfenicol, antibiotic retras de pe pia n unele ri i folosit n alte ri doar n cazul n care nu exist alternativ. Leucemiile Muta ia neoplazic a unei celule stem din mduva hematogen poate determina producerea necontrolat de leucocite. Apare astfel leucemia caracterizat prin creterea anormal de leucocite din sngele circulant. Leucemiile pot fi de dou felulri: limfocitare i mielocitare. Leucemiile limfocitare sunt determinate de producia de celule limfoide neoplazice n exces. Producia ncepe de obicei n ganglionii limfatici i se rspndete ulterior n alte zone ale organismului Leucemia mielocitar este cauzat de producia neoplazic n mduva osoas a unor celule tinere mielogene care se rspndesc n organism i determin producia de leucocite i n celelalte celule extramedulare precum ganglioni limfatici, splin i ficat. Procesul neoplazic din leucemia mielocitar produce celule leucocitare cu forme bizare i nediferen iate care nu pot fi ncadrate n niciuna dintre categoriile normale de leucocite. Cu ct celulele sunt mai nedifereniate cu att leucemia este mai acut i conduce la deces n cteva luni n lipsa tratamentului. Cnd celulele au grad mai mare de difereniere leucemia este cronic i se poate dezvolta lent, n 10- 20 de ani. Celulele leucemice nu pot asigura protecie mpotriva infeciilor fiind tinere i nefuncionale. Proliferarea elementelor celulare tinere, nedifereniate n leucemie va determina invazia oaselor din vecintate rezultnd durere, incapacitate funcional i ulterior fracturi spontane. Leucemiile disemineaz n splin, ganglioni limfatici, ficat i alte zone vascularizate,indiferent dac originea lor este n mduva hematogen sau n ganglioni. Efectele leucemiei sunt: infeciile, anemia sever i tendina la sngerare cauzat de producia sczut de tromobocite, efecte care au loc datorit nlocuirii mduvei osoase normale i a celulelor limfoide capabile s apere organismul cu celule leucemice nedifereniate i nefuncionale. n leucemie rezervele metabolice ale organismului sunt utilizate n exces de ctre celulele neoplazice deoarece producia de celule leucemice este foarte rapid i n cantitate mare i necesit muli aminoacizi specifici, factori nutritivi i vitamine care sunt preluate din rezervele organismului. Prin urmare sursele de energie ale bolnavului sunt rapid utilizate i proteinele tisulare normale din organism se degradeaz datorit prelurii aminoacizilor eseniali n producia de celule leucemice. Prin urmare pe msur ce esuturile invadate de celulele leucemice se dezvolt n exces, celelalte esuturi vor fi foarte slbite, iar dac epuizarea metabolic este constant i continu timp ndelungat, ea poate cauza decesul organismului afectat. Neutrofilele Sunt polimorfonuclearele care predomin n procesul de inflama ie acut fiind cele care determin leucocitoza care apare n faza acut a unei infecii. Se numesc i celule granulare deoarece au n citoplasm granulaii fine care se coloreaz cu colorani neutri. Nucleul lor este multilobat i de aici denumirea de polimorfonucleare. Formarea neutrofilelor 2/3 din leucocitele circulante care provin din mduva osoas hematogen sunt neutrofile. Primul precursor al seriei neutrofilelor este mieloblastul care are dimensiune dubl fa de neutrofilul matur. Urmtorul precursor este promielocitul care este de 2, 5 ori mai mare dect neutrofilul matur fiind cel mai mare dintre precursori. Granulaiile primare azurofile specifice neutrofilelor se matureaz din cisternele Golgi ale promielocitului. Caracterul azurofil sau uor bazic al granulaiilor este dat de faptul c se coloreaz albastru cu colorantul Wright. Odat cu diviziunea promielocitului nceteaz producerea granulelor i ele se distribuie n citoplasma celulelor fiice. Din diviziunea promielocitului rezult mielocitul care are aceleai dimensiuni ca i mieloblastul. Granulaiile secundare sunt specifice pentru mielocit. Aceste granulaii sunt specifice pentru neutrofile.

Granulaiile primare conin mieloperoxidaz, hidrolaze acide i substane bactericideprecum lactoferina i lizozimul. Granulaiile secundare sunt mai mici i mai puin dense i nu conin mieloperoxidaz dar au n structura lor fosfataz alcalin i lizozim. Din maturarea mielocitului rezult neutrofilul. Aceast maturare nu se face cu diviziune celular, ci se realizeaz prin diferenierea i maturarea componentelor mielocitului care ajung la structura i morfologia matur a neutrofilului. Neutrofilul matur conine microfilamente de actin i miozin adiacente membranei plasmatice care se contract i faciliteaz procesul de locomoie i diapedez al neutrofilelor. Neutrofilul nu are nucleol i cromatina sa este segmentat, fapt pentru care el nu se divide. Dup ce neutrofilul se matureaz, gradul de plasticitate al membranei sale va crete, deoarece sarcina negativ de pe suprafaa membranei plasmatice scade. 90% dintre neutrofilele care s-au maturat se depoziteaz n mduva osoas. n momentul n care se produce procesul inflamator, majoritatea ajung n circulaia sistemic. Funciile neutrofilelor 1. Sunt primele care ajung n zona lezat n cadrul procesului inflamator. Chemotaxia este mecanismul prin care ele sunt direcionate ctre procesul lezional, iar deplasarea neutrofilelor se face prin diapedez. 2. Fagocitoza este principala funcie a neutrofilelor ntruct ele nglobeaz bacteriile n vezicula de fagocitoz supunndu-le apoi aciunii enzimelor litice lizozomale. Vor fagocita cantiti de bacterii mult mai mici dect macrofagele, pot ngloba particule bacteriene de dimensiuni reduse i nu pot fagocita virusuri i parazii, acestea fiind fagocitate de ctre macrofage care au capacitate mai mare de liz. Eozinofilele Reprezint aproximativ 2% din totalul leucocitelor fiind fagocite slabe care manifest chemotactism ns, spre deosebire de neutrofile ele nu ofer protecie mpotriva infeciilor obinuite cu care se lupt organismul. Ca structur, nucleul lor este bilobat sau n desag i se coloreaz portocaliu n coloraia Romanofsky, avnd granula ii acidofile. Apar n numr foarte crescut n infeciile parazitare migrnd ctre esuturile infectate cu parazii. Dei majoritatea paraziilor au dimensiuni foarte mari, neputnd fi fagocitai nici de eozinofile nici de celelalte fagocite, eozinofilele se prind pe suprafaa lor prin molecule de suprafa speciale i elibereaz substane litice capabile s distrug foarte multe categorii de parazii. De exemplu, n schistosomiaz, o parazitoz frecvent n rile tropicale i subdezvoltate eozinofilele se leag de formele tinere ale parazitului i le distrug n mare majoritate. Distrugerea se face prin eliberarea din granulele eozinofilelor care conin lizozomi a unor enzime hidrolitice, prin eliberarea unor forme foarte reactive de oxigen, i anume peroxizi care sunt letali pentru parazii i prin eliberarea din granule a unui polipeptid cu specificitate foarte mare pentru larvele de parazit pe care le distruge, numit protein bazic major. n cazul altei parazitoze numit trichineloz, care apare prin invazia muchilor striai de ctre parazitul Trhichinella dup consumul de carne de porc infestat i insuficient preparat termic eozinofilele cresc foarte mult ca numr i distrug larvele prin enzimele litice lizozomale. Alt rol al eozinofilelor este acela de a se acumula n esuturile n care apar reaciile alergice precum esuturile peribronice din plmnii persoanelor care sufer de astm bronic sau subcutanat, dup o reacie alergic tegumentar. Eozinofilele au n granulaiile lor substane ce mediaz procesul de anafilaxie precum histamin, heparini SRS-A (Slow releasing substance of anaphylaxis) precum i leucotrienele C4, D4 i E4care rezult din degradarea acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei. n alergii se dezvolt hipersensibilitatea de tip I i anume hipersensibilitatea imediat mediat de imunoglobulina E, i n momentul cnd se elibereaz histamin mpreun cu alte substane vasoactive din granulele bazofilelor se va produce chemotactismul eozinofilelor care vor migra ctre esuturile fcu inflamaie alergic. Dac eozinofilele nu pot mpiedica extinderea excesiv a procesului inflamator se va

produce ocul anafilactic care necesit intervenie rapid n camera de urgene cu adrenalin i hemisuccinat de hidrocortizon intravenos. Bazofilele Bazofilele circulante mobile sunt similare ca structur i funcii mastocitelor staionare aflate n esuturi. Att mastocitele, ct i bazofilele elibereaz bradikinin i serotonindin granulaiile lor care sunt bazofile (albastre) n coloraia Wright. Joac unr rol important n anumite categorii de reacii alergice determinate de imunoglobulina E care are proprietatea de a se ataa de mastocite i bazofile. Cnd un antigen specific anticorpului IgE reacioneaz cu IgE, se va produce legarea antigenanticorp care va determina distrugerea mastocitelor sau bazofilelor i eliberarea de histamin, bradikinin, serotonin, heparin, substan lent reactiv a anafilaxiei i enzime lizozomale. Rezult astfel reacii vasculare i tisulare locale care determin o mare parte dintre reaciile alergice, bazofilele avnd rol att n hipersensibilitatea de tip I sau imediat mediat de IgE, ct i n hipersensibilitatea de tip IV sau ntrziat precum dermatita de contact. Sistemele bactericide ale polimorfonuclearelor Dup ce un polimorfonuclear fagociteaz un microorganism n vezicula de fagocitoz, sunt activate mecanismele responsabile de liza celulei ingerate. Aceste mecanisme sunt reprezentate de sistemul bactericid independent de oxigen i sistemul bactericid dependent de oxigen. Sistemul bactericid independent de oxigen Cuprinde ca enzime proteazele acide, proteazele neutre i lizozimul. Lor li se adaugmediul acid existent n vezicula de fagocitoz i lipsa substan elor nutritive, condiii incompatibile cu viaa bacteriei ingerate. Mediul acid al vacuolei de fagocitoz are efect bactericid datorit metabolizrii anaerobe a glucozei cu producere de acid lactic. Ca rezultat, pH-ul va scdea n cteva minute i celula bacterian va fi distrus. Granulaiile neutrofilelor conin proteine bazice bogate n lizin denumite fagocitine.Acestea au activitate litic. Proteazele neutre sunt enzime care se gsesc tot n granulaiile neutrofilelor i au un pH optim al activitii cu valoarea 7. Elastaza aparine acestei categorii i este o enzim care cliveaz proteine ale esutului conjunctiv precum colagen, reticulin, elastin dar i fibrinogen. Hidrolazele acide sunt reprezentate de catepsinele B, D i E i sunt situate n granulaiile azurofile realiznd digestia final a proteinelor. Lizozimul este o enzim bactericid localizat n granulaiile primare i secundare ale neutrofilelor. Ca structur este o muraminidaz cationic ce atac mureina, protein din alctuirea peretelui bacterian care reprezint structura de rezisten a peretelui celular. Dup distrugerea mureinei celula bacterian se lizeaz deoarece nu mai este protejat osmotic. Pe lng acest efect bactericid, lizozimul are i un efect bacteriostatic deoarece perturb procesele de oxido-reducere bacterian i blocheaz procesele de cretere i diviziune. Lactoferina este o enzim bazic, funcionnd la un pH de 8, 7 avnd funcia de sechestrare a fierului, prin urmare inhib activitile vitale bacteriene dependente de ionul de fier. Are efect bacteriostatic. Defensinele sunt enzime proteice cu greutate molecular mic bogate n cistein care formeaz 30 -50 % din structura granulaiilor azurofile ale polimorfonuclearelor. Au spectru larg de aciune fiind linie de aprare mpotriva bacteriilor gram pozitive, gram negative, fungi, celule maligne, virusuri. Acioneaz prin formarea de canale n membrana acestor microorganisme. Oxidul nitric rezult n urma aciunii oxid-sintetazei ce se formeaz n urma dezaminrii aminoacidului L-arginin. Acioneaz asupra agenilor patogeni intracelulari, ns spectrul su de aciune este larg cuprinznd aprarea mpotriva: Mycobacterium Tuberculosis, Leishmania, Toxoplasma gondii, Mycobacterium Leprae i Chlamydia Trachomatis. Sistemul bactericid dependent de oxigen

Este esenial pentru funcionarea polimorfonuclearelor. Intensificarea brusc a respiraiei celulare se produce n neutrofil imediat dup ce acesta a ingerat o bacterie. Metabolismul oxidativ mitocondrial este mult intensificat i o parte din oxigen este folosit pentru producerea radicalilor liberi de oxigen, toxici pentru microorganismul fagocitat n vezicula de fagocitoz. Prin acceptarea unui electron, ionul de oxigen fie se transform n anionul superoxid, fie n radical peroxi (OH) . Aceti doi radicali ai oxigenului acioneaz ntr-o reacie de dismutaie n care unul se reduce i cellalt se oxideaz i rezult oxigen i peroxid de hidrogen (ap oxigenat) care sunt toxici. O enzim toxic ce acioneaz pe cale aerob este mieloperoxidaza lizozomal care are efect litic asupra bacteriilor, fungilor, protozoarelor, helminilor, celulelor normale i celulelor maligne. Deficitele sistemului fagocitar polimorfonuclear n momentul n care polimorfonuclearele sunt incapabile s participe n reacia imun, rezistena organismului contra infeciilor este mult sczut. Neutropeniile sunt cele mai frecvente deficite ale sistemului polimorfonuclear. Cnd acestea scad sub 1000 pe milimetru cub de snge riscul de infecii crete foarte mult, iar cnd acestea scad accentuat ajungnd la sub 200 pe milimetru cub, aprarea antiinfecioas este aproape inexistent decesul putnd surveni chiar dup infecii banale cu saprofii. Neutropenia are ca i cauz fie produc ia medular insuficient fiesuprasolicitarea mduvei cu incapacitatea funcional de a mai produce polimorfonucleare neutrofile. Incapacitatea funcional a mduvei se constat n sepsis, acesta fiind o infecie sistemic, generalizat a organismului caracterizat prin bacteriemie. n prim faz se activeaz toate mecanismele de aprare cu leucocitoz ns, dac infecia nu este nvins i se ajunge la septicemie, mduva este suprasolicitat i nu mai produce neutrofile ajungndu-se la neutropenie sever care este factor de prognostic prost n sepsis, uneori chiar cauza decesului. n afar de deficitele de numr ale neutrofilelor exist i deficite funcionale ale acestora precum: Deficitele de aderen care se datoreaz absenei unei glicoproteine membranare fapt care mpiedic migrarea extravascular a polimorfonuclearelor. Infeciile bacteriene i fungice recurente sunt frecvente la aceti pacieni. Metabolismul oxidativ deficitar este un alt deficit funcional, ingestia bacteriei nefiind urmat de activarea metabolismului oxidativ, prin urmare nu se vor produce radicali letali de oxigen precum ionul hidroxil i anionul superoxid. Crete incidena infeciilor cu bacterii catalazo-pozitive aerobe i pacientul va suferi infecii trenante i recidivante cu levuri (Candida), fungi (Asperigillus fumigatus) i bacterii. Reaciile inflamatorii vor fi ample i vor rezulta granuloame datorit incapacitii de a activa agenii chemoatractani i de a degrada antigenul. Citokinele Citokine este un termen generic care grupeaz o serie de glicoproteine i proteine cu rol de mediatori n comunicarea intercelular. Ele sunt secretate de celulele activate dup stimulare i se leag de receptori de membran specifici... Citokinele Termenul de citokine este un termen generic care grupeaz o serie de glicoproteine i proteine cu rol de mediatori n comunicarea intercelular. Ele sunt secretate de celulele activate dup stimulare i se leag de receptori de membran specifici, prezeni fie pe alt celul fie pe celula care le-a secretat. Au mas molecular cuprins ntre 15 i 30 de kilodaltoni. Sunt mediatori ai imunitii, inflamaiei, proliferrii i diferenierii unor linii celulare. Din acest grup de proteine fac parte: interleukinele, interferonii, factorii de cretere hematopoietici, factorii de necroz tumoral i chemokinele. Citockinele sunt proteine inductibile care pot fi secretat de orice celul din organism cu excepia eritrocitelor, indiferent c aparine sau nu sistemului imunitar. Au activitate biologic n concentraii foarte mici, dar suficiente pentru a induce un rspuns specific al celulelor sensibile la aciunea citokinelor, celule care au receptori de mare afinitate pentru citokine i rspund la stimulare prin modificarea ratei de sintez a ARN i implicit a proteinelor.

Citokinele au fost denumite i imunohormoni sau hormoni reglatori ai rspunsului imun,ntruct sunt foarte active la concentraii foarte mici, fapt dovedit att in vivo ct i in vitro. Diferena fa de hormoni este aceea c citokinele acioneaz la nivel local, n timp ce hormonii acioneaz la distan. Citokinele secretate de limfocite se numesc limfokine iar cele secretate de monocite se numesc monokine. Alturi de limfokine i monokine vin prostaglandinele produse pe calea ciclooxigenazei care degradeaz acidul arahidonic i interferonii. Proprietile citokinelor Dei au structuri proteice diferite i acioneaz diferit n procesul imun, citokinele ca grup au anumite proprieti comune precum: 1. Pleiotropia - fiecare citokin are activiti biologice multiple 2. Redundan a - citokine din grupuri diferite pot avea efecte biologice i biochimice asemntoare 3. Sunt active n concentra ii foarte mici i secre ia lor este de scurt durat 4. Reac iile modulate de citokine sunt produse n cascad 5. Au receptori specifici de mare afinitate 6. Aciunea lor se poate produce autocrin, paracrin sau endocrin Proprietatea citokinelor de a aciona autocrin se refer la faptul c ele au efect numai asupra celulei care le-a produs. Aciunea paracrin este aciunea asupra celulelor aflate n imediata proximitate i aciunea endocrin este aciunea la distan care se produce nu numai asupra celulelor aparinnd sistemului imun, ct i asupra altor tipuri de celule cum ar fi cele epiteliale. Termenul de interleukin se refer la faptul c citokinele aparinnd acestei categorii mediaz comunicarea dintre limfocite, care sunt celule ale sistemului imunitar. Termenul de interferoni se refer la abilitatea acestui grup de citokine de a interfera cu o infecie viral produs n organism, reprezentnd un mecanism de aprare antiviral. Se cunosc momentan peste 50 de specii moleculare de citokine dar numrul de citokine care se descoper este n continu cretere, actualmente s-au descoperit peste 20 de interferoni i peste 18 tipuri de interleukine, funcia unora dintre ele nefiind nc pe deplin cunoscut. n uz se afl deja medicamente bazate pe citokine, un exemplu relevant este reprezentat de interferonii care constituie terapia antiviral n hepatite, i numeroase substane medicamentoase pe baz de citokine sunt nc n studiu. Spectrul de aciune al citokinelor este foarte larg, ele sunt implicate n numeroase aspecte patologice. Citokinele nu au activitate enzimatic, ele sunt active numai dup ce se leag de receptorii specifici, de mare afinitate pentru citokine ai celulelor sensibile la aciunea lor. Pentru ca rezultatul stimulrii citokinice s fie maxim, un anumit procent din receptorii pentru citokine ai unei celule trebuie s se lege de moleculele citokinice specifice. Rezult astfel activarea cilor de semnalizare intercelular i/sau intracelular i are loc comutarea unui set de gene cu rol n codificarea diferitelor proteine, molecule de aderen intercelular, proteaze, enzime de faz acut, proteine ale catabolismului lipidic, NOsintaza (enzima care produce oxidul nitric) i alte citokine. Aciunea citokinelor este n general limitat, autocrin, paracrin sau intracrin, foarte rar acioneaz endocrin, dei n timpul infeciilor generalizate unele dintre ele se gsesc n snge. Interleukinele Ca structur sunt glicoproteine sau proteine solubile produse n principal de ctre limfocite. Denumirea veche era cea de limfokine la care se aduga cea de monokine ns actualmente cele dou tipuri sunt nglobate sub denumirea de interleukine deoarece aceast denumire sintetizeaz activitatea lor esenial, i anume aceea de a realiza cooperarea intercelular ntre diferitele celule ale sistemului imunitar. Prin urmare ele iniiaz, ntrein, amplific sau blocheaz activitatea, creterea, multiplicarea i funciile celulelor sistemului imun, deci sunt practic imunomodulatori. Sunt produse n principal de limfocitele T, limfocitele B, macrofage i celule endoteliale. Pot aciona asupra celulelor sistemului imun dar i asupra a numeroase celule ale organismului care nu sunt

responsabile de imunitate precum celule sangvine, osoase, hepatice sau precursori medulari. Principalele caracteristici ale interleukinelor: - Interacioneaz cu receptori de mare afinitate pentru interleukine prezeni pe membranele celulare - Pot aciona autocrin, paracrin sau endocrin (rareori) - Sunt molecule proteice glicozilate, hidrosolubile cu rol reglator - Au greutate molecular mic, sub 80 de kilodaltoni. n funcie de efectul pe care l produc asupra altor celule, interleukinele se grupeaz n felul urmtor: Chemokine sau interleukine care stimuleaz mobilitatea orientat a celulelor sistemului imun ctre anumite locaii unde are loc inflamaia, proces care se numete chemotactism. De exemplu chemotactismul neutrofilelor i macrofagelor activate ctre zona de inflamaie activ pe care le recruteaz i le atrag ctre procesul inflamator Interleukine stimulatoare sau inhibitoare, care modific rata de diviziune i de difereniere a celulelor stimulate Interleukine stimulatoare sau inhibitoare ale funciilor specifice ale unor celule Interleukine care induc apoptoza prin capacitatea de a modifica viabilitatea anumitor celule Aciunea interleukinelor poate fi sinergic sau antagonic, ele putndu-se stimula sau inhiba reciproc. Aciunea lor este n relaie specific cu cea a interferonilor, a factorilor de cretere sau a altor biomolecule. Prin studierea acestor procese de sinergism i antagonism se va putea nelege mai bine rspunsul organismului la stress-ul cauzat de inflamaie i realizarea de medicamente specifice. Cele mai importante interleukine, cu rol definitor n realizarea reaciei imune n organismul atacat de antigene endogene sau exogene sunt urmtoarele: Interleukina 1 Este produs n principal de celulele din seria fagocitelor mononucleare reprezentate de monocite i macrofage, ns orice celul nucleat matur din organism o poate sintetiza. Anumii stimuli biologici declaneaz sinteza acestei interleukine, stimuli reprezentai de:endotoxinele bacteriilor Gram-negative, exotoxinele, mureina care este proteina din peretele celular al bacteriilor Gram pozitive, zimosanul din peretele celular al levurilor, complexele imune antigen-anticorp, fraciunea C3a cu rol de anafilotoxin din cadrul sistemului complement i citokinele limfocitelor activate. i stimuli non-biologici pot declana sinteza de interleukin 1, printre ei numrnduse particulele de siliciu icristalele de urai. Dou gene distincte codific sinteza a dou tipuri distincte de interleukin 1, rezult astfel interleukina 1 de tip alfa i interleukina 1 de tip beta. IL-1 este produs local de ctre celulele stimulate avnd un spectru larg de aciune cu efect fie autocrin fie paracrin, aciune care stimuleaz rspunsul inflamator i rspunsul imun specific. Astfel IL-1 este un mediator pleiotropic, adic are efecte multiple n cadrul rspunsului imun al gazdei la infecii sau leziuni. IL-1 stimuleaz activitatea citotoxic a celulelor Natural Killer, activeaz metabolismul celulelor leucocitare polimorfonucleare i chemotactismul leucocitelor ctre locul inflamaiei, induce expresia moleclelor de aderen a leucocitelor la endoteliu i crete permeabilitatea endotelial cu favorizarea procesului de diapedez i de asemenea, stimuleaz chemotactismul i funcia citotoxic a macrofagelor cu favorizarea fagocitozei. Alte funcii, pe scurt ale interleukinei 1 sunt: - Inducerea sintezei proteinei C reactive de faz acut de ctre ficat, nivelul seric crescut al acestei proteine fiind un indicator al faptului c organismul se lupt cu un proces inflamator. Un nivel al proteinei C reactive mai mare de 20 miligrame pe decilitru ar trebui s dea de bnuit faptul c infecia este de natur bacterian. - Stimularea diferen ierii i activrii limfocitelor B i stimularea proliferrii limfocitelor T - Cre terea sintezei de interleukin 2 i exprimarea receptorilor pentru interleukin 2 de pe limfocitele T - Induce exprimarea moleculelor MHC II ale sistemului major de histocompatibilitate pe suprafaa

membranei celulelor prezentatoare de antigen - Activeaz bucla autocrin de cretere a produciei de interleukin 1 prin stimularea produciei acesteia de ctre monocite - Induce sinteza moleculelor de aderen ale leucocitelor la endoteliu cu favorizarea diapedezei i a chemotactismului leucocitar i macrofagic la situsul de declanare al procesului inflamator - Regleaz hematopoieza n mduva osoas hematogen - Induce sinteza de hormoni glucocorticoizi de ctre glanda suprarenal, hormoni care au rol inhibitor asupra aciunii interleukinei 1 dar care produc creterea exprimrii receptorilor membranari pentru interleukin 1 pe membranele celulelor sistemului imun - Are rol de factor pirogen endogen, declannd procesul de febr prin stimularea sintezei prostaglandinelor de tip 3 care sunt active asupra centrului hipotalamic al termogenezei care determin creterea temperaturii centrale - Stimuleaz produc ia altor citokine precum: G- CSF (factorul de cretere al coloniilor granulocitare), TNF- alfa (Tumoral Necrosis Factor alfa), Interleukinele 6, 8 i 11 i PDGF (factorul de cretere derivat din trombocite). - Prin inhibarea aciunii limfocitelor T supresoare are rol de factor contrasupresor. Interleukina 2 Denumirea mai veche a acestei interleukine era aceea de TDGF (factorul de cretere derivat din celulele limfocitele T). Este citokina principal implicat n declanarea unui rspuns imun eficient, fiind i factorul esenial al reglrii rspunsului imun.Responsabile de producia ei sunt limfocitele T CD 4 activate. T CD 4 aflate n repaus nu sunt capabile s produc IL-2, dar n momentul n care se produce activarea limfocitelor T helper de tip 1 dup recunoaterea antigenului cuplat cu moleculele MHC II, acestea vor produce interleukin 2 i interferon gamma. Limfocitele T helper de tip 2 produc dup activare interleukinele 4, 5 i 6. Interleukina 2 are o conformaie tridimensional fiind structurat sub forma unui alfa-helix alctuit din 4 catene polipeptidice. Receptorul pentru IL-2 este format din trei catene polipeptidice codificate de o gen specific. Receptorii pentru interleukina 2 se mpart n trei clase: - Receptor de mic afinitate format dintr-o caten alfa - Receptor de afinitate medie format din dou catene, alfa i beta - Receptor de mare afinitate format din trei catene, alfa, beta i gamma. Limfocitele care nu sunt stimulate antigenic prezint numai receptorul de mic afinitate pentru IL-2, dup stimularea antigenic primar exprimndu-se i receptorul de afinitate medie n timp ce receptorul de mare afinitate se exprim numai dup stimularea antigenic secundar. Prin urmare, intensitatea rspunsului imun este condiionat de disponibilitatea receptorilor pentru IL-2. Efectele interleukinei 2 Realizeaz o bucl autocrin prin stimularea limfocitelor care au produs-o iniial cu creterea continu a concentraiei de interleukin 2 din sistem, precum i o bucl paracrin stimulnd producerea de IL-2 i de ctre alte limfocite aflate local, n contact cu limfocitul primar care a declanat producia iniial de IL-2. Expansiunea clonal a limfocitelor este efectul principal al acestei interleukine, ntruct limfocitele stimulate prolifereaz i exprim pe suprafaa lor receptori pentru IL-2 n cantitate foarte mare. Prin urmare toate limfocitele care au recunoscut un anumit antigen (antigen-specifice) se expansioneaz clonal (prolifereaz i numrul lor crete foarte mult) deoarece interaciunea IL-2 cu receptorul su specific de pe membrana limfocitar declaneaz activarea i proliferarea celular a limfocitelor stimulate de ctre respectiva interleukin. Se produce astfel expansiunea clonal a limfocitelor T din categoriile CD 4 i CD 8 deoarece numai expansiunea lor depinde de aciunea IL-2. Un alt rol de baz al IL-2 n cadrul rspunsului imun este dat de faptul c ea determin diferen ierea

limfocitelor T helper n limfocite T helper de tip 1 i T helper de tip 2.IL-2 acioneaz autocrin asupra limfocitelor T helper 1 i paracrin asupra limfocitelor T helper 2. Activitatea citotoxic a limfocitelor T din clasa CD8 este stimulat de ctre IL-2. Activarea limfocitelor B se produce datorit aciunii IL-2 deoarece i limfocitele B posed receptori de mare afinitate pentru acest tip de citokin. Prin urmare ele prolifereaz, se transform n plasmocite i determin secreia de anticorpi din clasele IgG, IgA i IgM. Tot interleukina 2 determin comutarea izotipic cu transformarea anticorpilor de tip IgM n anticorpi de tip IgG cu transformarea rspunsului imun nespecific n rspuns imun specific cu anticorpi specifici pentru antigenul declanator. Celulele Natural Killer sunt stimulate de ctre IL-2 care determin creterea aciunii lor citotoxice, ns nu i proliferarea lor. i macrofagele sunt stimulate de ctre IL- 2 prin faptul c activitatea lor citotoxic fa de celulele tumorale i bacteriile intracelulare este mult amplificat. Crete de asemenea i activitatea antifungic a granulocitelor. Interleukina 1 stimuleaz sinteza IL-2 i la rndul ei IL-2 stimuleaz sinteza interleukinelor 4, 5 i 6. Se intensific de asemenea producia de lactoferin i TNF alfa. Relevan n patologie IL-2 a fost intens studiat cu privire la implicaiile sale n patologia unor boli imunologice umane. n anumite boli cu component imunologic precum artrita reumatoid, scleroza multipl, diabetul juvenil, lupusul eritematos sistemic sau hepatita cronic reactiv se produc cantiti excesive de IL-2. Tot o cantitate excesiv de interleukin 2 este responsabil de declanarea reaciei de respingere a grefei posttransplant. Aplicaiile IL-2 sunt n principal bazate pe terapia antitumoral n cancerele care au o component imunologic important precum carcinomul renal cu celule clare i melanomul malign n care s-au obinut rezultate semnificative din punct de vedere al remisiunii. ns utilizarea IL-2 n practica medical are efecte adverse extrem de suprtoare i toxice date de tulburri gastro-intestinale (grea, vom, diaree), mialgii, febr ridicat, hipotensiune, aritmii i tulburri neurologice din categoria crizelor comiiale. Interleukina 3 Este format din 133 de aminoacizi i produs de limfocitele T i celulele natural killer. n timpul reaciilor alergice este produs i de ctre eozinofile. Efectele ei se produc n general autocrin i paracrin, iar efectele endocrine sau sistemice pot aprea n cadrul infeciilor n care se produce o activare masiv a limfocitelor, cum este infecia gripal.Are func ii de aprare i reparare n focarul inflamator i stimuleaz activarea celulelor inflamaiei i anume granulocitele, fagocitele i trombocitele. Este responsabil i de repararea mduvei osoase consecutiv tratamentului cu citostatice care sunt toxice asupra mduvei hematogene determinnd inhibarea formrii de celule sangvine i scderea accentuat a numrului acestora n snge, proces numit pancitopenie. Efectul reparator al interleukinei 3 se produce prin stimularea diferen ierii celulelor stem hematopoietice din mduva osoas hematogen. Interleukina 4 Este produs n majoritate de ctre limfocitele T helper 2 i are aciune autocrin activnd bucla autocrin i stimuleaz exprimarea moleculelor MHC II pe suprafa a limfocitelor B precum i secre ia de IgE i IgG. Se mai numete astfel i factorul stimulator al limfocitelor B. Este o citokin antiinflamatorie deoarece inhib producia de citokine inflamatorii precum IL-1, TNF alfa i a prostaglandinelor produse pe calea ciclooxigenazei care acioneaz asupra acidului arahidonic. Induce i diferenierea limfocitelor T CD4 ctre limfocite T helper 2 care vor secreta la rndul lor interleukinele 5 i 10. TNF alfa Sau factorul alfa al necrozei tumorale este o glicoprotein format din 156 de aminoacizi produs n cea mai mare parte de macrofage dar i de ctre adipocite, limfocite B, fibroblaste, granulocite, monocite,

celule natural Killer, celule musculare netede i limfocite T. Este o citokin pro-inflamatorie. Factorii care induc producia de factor de necroz tumoral sunt reprezentai de bacterii, peptidoglicanii din peretele bacterian, complexele imune antigen-anticorp, celulele maligne, virusuri, zimosanul din peretele levurilor i ionii de zinc. Efectele sale sunt date de inhibarea replicrii virale i stimularea diferen ierii monocitelor n macrofage active capablie de fagocitoz, sinteza moleculelor MHC I i MHC II, creterea proliferrii fibroblastelor, creterea activitii fagocitare. De asemenea determin pirogenie (stimularea centrilor termogenezei din hipotalamus cu apariia febrei), determin hipotensiune, stimuleaz regenerarea ficatului, induce sinteza proteinelor de faz acut precum proteina C reactiv, induce apoptoza celulelor int i activeaz celulele endoteliale, stimuleaz limfocitele B i T i mrete aderena acestora la endoteliul vascular. Se mai numete i caectin datorit efectului su stimulator asupra catabolismului care determin slbirea exagerat a organismului cu epuizarea rezervelor energetice aducndu-l n stare de caexie cu predominena sindromului de epuizare care se manifest clinic prin scdere excesiv n greutate fapt evident la uni pacieni neoplazici i la cei cu infecii cronice precum tuberculoza. Este cauzat de faptul c trigliceridele sunt mobilizate din depozite i sinteza enzimelor lipogene este inhibat. Interferonii Sunt glicoproteine alctuite din 146- 166 de aminoacizi, care fac parte din familia citokinelor, avnd rol principal n aprarea antiviral, n modificarea rspunsului imun i n controlul proliferrii i diferenierii celulare. Exist mai multe forme de inteferoni datorit difernelor legate de gradul de antigenicitate, masa molecular i gradul de glicozilare. Exist la om cinci tipuri de interferoni: alfa, beta, gamma, tau i omega, toi interferonii fiind codificai de gene situate pe cromozomul 9, cu excepia interferonului gamma care este codificat de gene situate pe cromozomul 12. Secvena aminoacizilor din diferitele tipuri de IFN este diferit, ns unele pri sunt comune tuturor interferonilor. Sinteza interferonilor Celulele obinuite nu sintetizeaz cantiti detectabile de interferoni n mod normal, deoarece genele care codific sinteza lor nu sunt transcrise. Inducerea sintezei interferonilor are loc sub aciunea anumitor ageni precum: virusurile infecioase sau inactivate, endotoxinele produse de bacteriile gram negative, infecia cu micoplasme, rickettsii sau chlamidii, polimeri sintetici din clasa polizaharidelor, sau moleculele de ARN dublu catenar. i agenii non-microbieni din clasa hidrocarburilor aromatice policiclice precum antrachinonele pot stimula sinteza de interferoni. Cel mai bun i mai puternic stimulator al produciei interferonilor este ARN dublu catenar, indiferent dac originea sa este natural sau sintetic, prin urmare n cazul virusurilor cu genom ARN dublu catenar, genomul viral este el nsui stimulatorul produciei de interferon. Virusurile cu genom ADN sunt slab inductoare ale produciei de interferon, sinteza lui fiind stimulat i de virusurile inactivate din vaccinuri. Actinomicina D care este un inhibitor al sintezei proteinelor inhib i producia de interferon. Efectele biologice ale interferonilor Activitatea antiviral Interferonii sunt prima linie de aprare mpotriva infec iilor virale, sinteza lor fiind declanat de ARN dublu catenar care constituie genomul majoritii virusurilor. Interferonul produs de ctre o celul infectat de un virus nu are niciodat aciune autocrin, adic asupra celulei care l-a produs ci acionez pe celulele nc neinfectate inducndu-le o stare antiviral care determin inhibarea sintezei proteinelor virale cu imposibilitatea de multiplicare a virusului. Aceast aciune antiviral este foarte puternic, rapid i nespecific (acioneaz asupra tuturor virusurilor, nu numai asupra anumitor categorii de virusuri) ns este tranzitorie i dependent de doz ntruct starea de protecie indus de interferon dureaz doar cteva zile i apoi dispare putnd fi indus din nou dup cteva zile de absen. Aciunea

viral a interferonilor nu este direct, ntruct acetia induc o stare de protecie antiviral asupra celulelor neinfectate de ctre virus. Interferonul este produs de ctre celulele infectate n acelai timp n care se desfoar ciclul de replicare al virusului care a infectat oganismul. Imediat dup ce a fost sintetizat, este eliberat de ctre celulele infectate i ajunge paracrin la celulele nvecinate care nu au fost infectate de virus, inducndule o stare de protecie antiviral prin urmare virusul va ntlni o barier n momentul n care va ncerca s le invadeze i pe acestea. Nivelul activitii antivirale este dependent de concentraia extracelular a interferonului, prin urmare cele mai rezistente celule la infecia viral vor fi cele imediat nvecinate celulei secretoare de interferon. Celulele ndeprtate sunt mai puin protejate sau nu au protecie deloc. Efectul imunomodulator Interferonii sunt implicai n rspunsul imun umoral i n rspunsul imun celular, fapt dovedit prin experimente realizate att in vivo ct i in vitro. Sunt responsabili de diminuarea reaciilor de hipersensibilitate i diminuarea fenomenului de respingere a grefelor post-transplant. Efectul antiproliferativ i antitumoral Ac iunea antiproliferativ are efect att asupra celulelor tumorale ct i asupra ceulelor normale ale organismului. Acest efect este cel mai bine evideniat n cadrul terapiei cu interferon, cnd s-a constatat reversibilitatea aciunii antiproliferative la ntreruperea tratamentului precum i dependena sa de doz, tipul tumoral i tipul de interferon utilizat. Efectul asupra celulelor normale a fost dovedit de evidenierea mielosupresiei indus de tratamentele anticanceroase cu interferon, care se produce prin aciunea asupra celulelor stem hematopoietice cu inhibarea formrii de elemente figurate sanguine i intrarea mduvei n aplazie. Interferonul Gamma are cea mai puternic activitate antiproliferativ. Efectul antitumoral a fost pus n eviden de aciunea interferonilor asupra tumorilor cu cretere lent. S-a dovedit c celulele tumorale cele mai sensibile la interferoni sunt de asemenea i cele mai sensibile la aciunea altor ageni citotoxici precum citostaticele anticanceroase. Terapia cu interferoni Producia artificial de interferoni se face prin biotehnologii moderne de ctre celule manipulate genetic prin izolarea genelor codificatoare ale structurilor proteice ale interferonilor i inserarea lor n vectori de clonare astfel au fost obinui interferoni utilizabili n terapie care sunt sintetizai prin manipularea genetic a unor celule bacteriene, celule de levuri i celule de mamifere. Terapia cu interferon se utilizeaz pe scar larg n tratamentul hepatitelor cu virus B i C, n care iau dovedit extraordinara utilitate inducnd remisiuni pe termen lung ale bolii. Sunt utilizai i n infec iile cu virus rabic i cu virusurile care determin encefalite. S-a observat ameliorarea sau chiar vindecarea infeciilor n cazul infectrii organismului cu virusurile hepatiei B i C, virusuri herpes-zoster sau citomegalovirus. Datorit proprietilor lor antiproliferative i antitumorale interferonii sunt folosii ntratamentul unor neoplazii, cele mai sensibile la tratament fiind tumorile originare n limfocitele B i n plasmocite. Interferonul alfa are cea mai eficient activitate antiproliferativ dovedit clinic, iar interferonul Gamma are o activitate antiproliferativ foarte crescut n limfoamele Hodgkin. Reac iile adverse sunt ns numeroase, printre reaciile adverse ale interferonului alfa numrndu-se: anorexie, grea, vom, diaree, sindrom pseudogripal, reacii la nivelul sistemului nervos central cu tulburri senzoriale auditive, vizuale i tactile, palpitaii, aritmii, dureri toracice, alopecie, uscciunea pielii i a mucoaselor, exacerbarea herpesului labial, leucopenie i trombocitopenie, sindrom nefrotic, proteinurie, steatoz hepatic, creterea ureei i creatininei i creterea transaminazelor. Interferonul gamma determin sindrom pseudogripal a crui gravitate este proporional cu doza administrat. De asemenea deprim mduva hematogen producnd leucopenie i trombocitopenie. Injeciile cu interferon se administreaz intramuscular. Reac ia imun

Reacia imun este definita ca fiind un ansamblu de fenomene care se desfoar n cascad, ce apar ca urmare a interaciunii specifice a sistemului imunitar cu antigenul. Aceast interaciune determin activarea, proliferarea i diferenierea celulelor imunocompetente cu apariia celulelor efectoare i a celulelor cu memorie.... Reacia imun Mecanismele de aprare ale organismului rspund ntotdeauna cnd acesta se confrunt cu invazia unor antigene care au structur diferit fa de structurile celulare normale ale organismului. Cu ct structura antigenului este mai diferit fa de structurile organismului, cu att reacia mpotriva sa va fi mai agresiv. Aprarea mpotriva antigenelor care sunt denumite structuri non-self deoarece difer mult de structurile self normale este realizat de ctre sistemul imunitar. Rspunsul imun este definit ca fiind un ansamblu de fenomene care se desfoar n cascad, ce apar ca urmare a interaciunii specifice a sistemului imunitar cu antigenul. Aceast interaciune determin activarea, proliferarea i diferenierea celulelor imunocompetente cu apariia celulelor efectoare i a celulelor cu memorie. Caractere generale ale rspunsului imun Exist dou tipuri de rspuns imun i anume rspuns imun umoral i rspuns imun celular, cu diferene n ce privete modul de declanare i cascada de reacii imune, ns ambele tipuri au anumite caracteristici comune: - Caracter adaptativ - reprezint proprietatea rspunsului imun de a se orienta specific fa de substanele non-self. Implic i recunoaterea antigen-specific, conform creia celulele imune sunt programate s recunoasc anumite antigene. - Caracter economic - n momentul n care rspunsul imun se declaneaz, nu vor prolifera toate celulele sale ci numai clonele de limfocite care au recunoscut specific epitopii antigenului, recunoaterea fiind astfel antigen-specifice i se formeaz complexe imune antigen-anticorp. - Caracter eficient - reacia imun, odat declanat se autoamplific prin proliferarea celulelor imune implicate n rspunsul imunitar, proliferare care este de dou tipuri: proliferare masiv a celulelor cu realizarea de pn la 8 generaii de clone limfocitare specializate i producerea de cantiti mari de molecule de recunoatere antigenic i de citokine - Caracter de re ea - celulele rspunsului imun nu acioneaz independent ci sunt conectate permanent ntre ele prin legturile intercelulare i prin aciunea autocrin, paracrin sau endocrin a interleukinelor i a celorlaltor clase de citokine. Rspunsul imun umoral Este declanat de ctre antigenele timo-dependente i are la baz o cooperare celular la care particip urmtoarele celule: 1. Celulele prezentatoare de antigen (CPA) care prezint substana non-self ctre limfocite. Majoritatea CPA (macrofage, celule dendritice, limfocite) pot participa la rspunsul imun umoral. 2. Limfocitele cu rol imunoregulator care sunt limfocitele T helper ce amplific cascada de reacii din desfurarea rspunsului imun umoral i limfocitele T supresoare care diminu intensitatea cu care se produce cascada de reacii imune. 3. Limfocitele B care sunt celulele efectorii finale ale rspunsului imun umoral deoarece produc anticorpi sau imunoglobuline. Antigenele native sunt prelucrate n celulele prezentatoare de antigen i sunt procesate cu rezultarea de epitopi care sunt fragmente antigenice care vor fi prezentate ulterior pe membrana CPA mpreun cu Complexul Major de Histocompatibilitate ctre limfocitele cu rol imunoregulator (Limfocite T helper sau T supresoare). Cooperarea celule prezentatoare de antigen - limfocite Este bidirecional fiind alctuit din dou etape: 1. Etapa efectorie sau de activare n cadrul creia semnalele se produc dinspre celula prezentatoare de

antigen ctre limfocitul T helper care va trimite mai departe semnalul ctre limfocitul B efector. Aceast secven cuprinde totalitatea influenelor stimulatorii care se produc dinspre CPA nspre limfocitele B, influene care au ca rezultat final activarea limfocitelor B. Prin urmare sunt ndeplinite 3 procese majore de baz n reacia imun umoral i anume: selecia clonal a limfocitelor T helper i a limfocitelor B, activarea i expansiunea clonal a limfocitelor B i T helper i n final este generat o cantitate adecvat de anticorpi care va neutraliza, ndeprta i distruge antigenul. 2. Etapa inhibitorie sau retrocontrol este declanat mai trziu i este constituit de activarea limfocitelor T supresoare care produc i elibereaz factori inhibitorii care inhib limfocitele B, limfocitele T helper i celulele prezentatoare de antigen. Etapa inhibitorie a rspunsului imun umoral este vital deoarece este un mecanism de protecie care reduce intensitatea rspunsului imun la un minim necesar pentru a evita expansiunea exagerat a clonelor de limfocite B i T helper i de asemenea de a evita generarea unei cantiti mult prea mari de anticorpi, att expansiunea exagerat a clonelor limfocitare, ct i producia excesiv de anticorpi fiind procese care ar putea sta la baza unor reacii autoimune. Homeostazia reaciei imune umorale este dat de echilibrul care exist ntre cele dou secvene, efectorie i retrocontrol. Cooperarea dintre cele trei tipuri celulare care particip la rspunsul imun umoral nu se realizeaz ntr-o singur etap ntruct cele trei celule sunt distribuite n zone tisulare diferite din organism i anume: CPA sunt distribuite intratisular, limfocitele T helper se afl n ariile timodependente ale organelor limfoide secundare, iar limfocitele B se afl n ariile bursodependente din organele limfoide secundare. Pentru ca cooperarea intercelular s se realizeze este obligatorie migrarea celulelor ditnr-o arie n alta prin urmare: CPA migreaz din esuturi n ariile timodependente ale organelor limfoide secundare i se produce cooperarea CPA- limfocite T helper. Apoi limfocitele T helper vor migra n ariile bursodependente ale acelorai organe limfoide secundare i se produce cooperarea dintre limfocitele T helper i limfocitele B care n final se transform n plasmocite i ncep s produc anticorpi specifici. Etapele cooperrii celulare Cooperarea celular ncepe cu preluarea antigenelor timo-dependente de ctre celulele prezentatoare de antigen reprezentate de macrofage i celulele dendritice. Apoi, CPA vor prelucra antigenele respective, vor extrage epitopii i i vor prezenta mpreun cu moleculele MHC II ctre limfocitele T helper care posed pe suprafaa lor T cell Receptor.Aceasta este cooperarea cognitiv. Celulele prezentatoare de antigen produc interleukina 1 care va activa parial limfocitele T helper care vor migra n ariile burso-dependente din organele limfoide secundare i se vor transforma n limfoblati T helper. Aceasta este cooperarea non-cognitiv. Unele antigene timo-dependente nu sunt preluate de ctre CPA astfel nct ele vor ajunge n circulaia limfatic a organismului care le va transporta pn la ariile burso-dependente din organele limfoide secundare (splin i ganglioni limfatici). Aici, antigenele vor fi recunoscute de ctre limfocitele B antigen-specifice care se vor activa parial i se vor transforma n limfoblati B. Limfoblatii B nu vor migra din ariile bursodependente. Dup ce se produce activarea limfocitelor B se va produce cooperarea dintre limfoblatii T helper i limfoblatii B i va avea loc recunoaterea i prezentarea antigenului. 1. Cooperarea CPA- Limfocit T helper Are loc n ariile timodependente ale organelor limfoide secundare i dup cum a fost specificat mai sus, este de dou tipuri, cognitiv i non-cognitiv, tipuri care vor fi detaliate mai jos. Cooperarea cognitiv ncepe cu realizarea primelor contacte ntre celulele prezentatoare de antigen i limfocitele T helper prin receptorii de adeziune intercelular care sunt mprii n dou categorii: - Culplu de adeziune intercelular de linia 1 reprezentat de contactele dintre CD2 de pe limfocitele T helper i LFA 3, receptor de pe membrana celulei prezentatoare de antigen. Se produc contacte ferme i n numr mare ntre cele dou celule prin aceti 2 receptori membranari.

- Cuplu de adeziune intercelular de linia 2 care se produce ntre receptorii LFA 1 aflat pe limfocitele T helper i ICAM aflat pe celula prezentatoare de antigen. Aceti doi receptori au afinitate reciproc mult mai mic unul pentru altul, dect au receptorii din cuplul de adeziune intercelular de linia 1 Cele dou cupluri de adeziune intercelular realizeaz contacte strnse i pe suprafee foarte mari ntre CPA i limfocitele T helper, contacte care favorizeaz foarte mult prezentarea i recunoaterea antigenelor sau substanelor non-self. Cooperarea non-cognitiv se produce prin intermediul interleukinei 1 fr de care ar fi imposibil activarea limfocitului T helper la un nivel suficient pragului de declanare al rspunsului imun umoral. Astfel, interleukina 1 produs de celula prezentatoare de antigen este receptat de ctre IL 1 receptor aflat pe suprafaa membranei limfocitului T helper. Se declaneaz astfel stimul activatori care determin creterea mitozelor limfocitului T helper i activarea a dou gene nucleare ale limfocitului, gena pentru interleukina 2 i gena pentru receptorul interleukinei 2 care este receptorul CD 25. Prin urmare, datorit activrii acestor gene limfocitele T helper ncep s produc interleukin 2 care se poate activa printr-o bucl autocrin astfel nct, pe toat durata rspunsului imun umoral se produc cantiti suficiente i constante de Interleukin 2 pe seama mecanismului modulat de bucla autocrin. Rezultatul final al cooperrii non-cognitive este activarea limfocitului T helper care se matureaz i se difereniaz rezultnd diverse clase de limfocite T helper care vor participa la rspunsul imun umoral. Clase de limfocite T helper Sunt clasele celulare care apar numai n timpul cooperrii dintre limfocitul T helper i celula prezentatoare de antigen. Toate clasele de limfocite T helper sunt identice ntre ele morfologic i fenotipic deoarece au aceeai structur celular i prezint aceiai recepori specifici de membran i anume CD4 i CD28. Singura diferen dintre clasele limfocitare T helper este dat de faptul c produc tipuri diferite de interleukine. Clasele sunt urmtoarele: a. Limfocitele T helper imature sau naive (LTHp) care nu au venit niciodat n contact cu antigenul specific, ele coninnd toate genele pentru interleukina 2 care sunt inhibate n acest stadiu. b. Limfocitele T helper de tip zero (LTH0) apar n momentul n care genele pentru interleukin 2 ale limfocitelor T helper naive sunt dezihibate i devin active i ncepe producerea interleukinei 2, ns n cantiti reduse, ele nu pot contribui la realizarea rspunsului imun. Dac n organele limfoide secundare exist limfocite B activate i capabile s produc anticorpi, atunci LTH0 se vor activa i ele i se vor transforma n limfocite T helper mature. c. Limfocitele T helper de tip 1 (LTH1) sunt celulele care amplific rspunsul imun celular, nu au rol n reacia imun umoral. Produc cantiti foarte mari de interleukin 2, interferon gamma, TNF alfa i interleukin 3. d. Limfocitele T helper de tip 2 (LTH 2) sunt celulele care amplific rspunsul imun umoral i produc cantiti foarte mari de Interleukin 4, 5, 6 i 10. Transformarea limfocitelor T helper 0 n limfocite T helper 1 sau T helper 2 se realizeaz i n funcie de mecanismul de excludere reciproc care const n dou procese foarte importante: - Inhibarea formrii de Limfocite T helper 1 de ctre formarea de limfocite T helper 2 - Inhibarea formrii de limfocite T helper 2 de ctre formarea de limfocite T helper 1. Limfocitele T helper 1 inhib formarea limfocitelor T helper 2 prin secreia de interferon Gamma care are efect distructiv asupra limfocitelor T helper 2. Limfocitele T helper 2 inhib formarea de limfocite T helper 1 prin secreia de interleukin 10 care are efect apoptotic asupra limfocitelor T helper 1. Interleukinele implicate n reacia imun umoral Interleukina 2 este produs de ctre limfocitele T helper p, T helper 1 i T helper 0 care vor produce interleukin 2 doar dac sunt stimulate complet fie de ctre antigen(stimulare cognitiv) fie de ctre interleukina 1 (stimulare non-cognitiv) . Interleukina 2 are att efect autocrin prin activarea buclei autocrine de autoproducere a interleukinei 2 de ctre aceeai celul care a nceput producia iniial de interleukin 2 i efect paracrin prin stimularea produciei de interleukin 2 i de ctre alte celule

precum limfocitele B, limfocitele T citotoxice i celulele Natural Killer. Interleukina 2 va stimula receptorii CD 25 i are efecte diferite n funcie de celulele care o produc prin urmare dac este produs de ctre limfocitele T helper 1 ea va stimula rspunsul imun celular i dac este produs de ctre limfocitele T helper p va stimula rspunsul imun umoral. Interleukina 4 stimuleaz rspunsurile imune secundare care se produc la un contact ulterior cu antigenul i n care sunt implicare limfocitele cu memorie. Aceast interleukin stimuleaz mduva hematogen pentru creterea produciei de limfocite B, crete expresia moleculelor MHC II pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen i stimuleaz producia de imunoglobulin G de ctre limfocitele B, producie carea pare ca urmare a inhibiiei produciei de imunoglobuline M prin mecanismul de switch imunologic. Reiese faptul c interleukina 4 joac un rol vital n reacia imun fiind responsabil de comutarea izotipic a anticorpilor de tip imunoglobulin M n anticorpi de tip IgG. Se comuteaz astfel producia de anticorpi de tip IgM n producie de anticorpi de tip IgG. Interleukina 5 este produs de ctre limfocitele T helper 2 i are rol in stimularea reaciei imune ce se desfoar la nivelul mucoaselor. Ea crete producia medular de limfocite B i eozinofile, i crete producia de anticorpi de tip IgM i IgA de ctre limfocitele B. Interleukina 5 are funcii similare cu interleukina 4, fiind responsabil decomutarea izotipic (mecanismul de switch imunologic) dintre IgM i IgA cu comutarea produciei de anticorpi tip IgM de ctre limfocitele B n producie de anticorpi tip IgA. 2. Cooperarea dintre limfoblatii B i limfoblatii T helper Se face la nivelul ariilor burso-dependente din organele limfoide secundare i este ocooperare de tip cognitiv care ncepe cu recunoaterea i prezentarea antigenic. Limfoblatii B produc i expun moleculele sistemului major de histocompatibilitate II (MHC II) care intr n contact cu T Cell Receptor al limfoblatilor T helper iar ca urmare a cooperrii rezult semnale activatoare care ajung la nivelul materialului genetic al limfocitului care activeaz genele pentru interleukine. Rezultatul final al rspunsului imun umoral Este reprezentat de activarea complet a limfobla tilor B care devin plasmocite,activare datorat cooperrilor celulare i producerii de interleukine. Plasmocitele sunt celule specializate productoare de anticorpi, tipul anticorpilor depinznd de tipul de limfoblati T helper care particip la cooperare i de tipul de interleukine eliberate de aceti limfoblati. Prin urmare dac particip limfoblatii T helper de tip p va crete producia de interleukin 2 cu sinteza de anticorpi din clasa imunoglobulinelor M. Dac particip limfoblatii T helper de tip 2 se va produce fie interleukina 4 care determin sinteza de anticorpi din clasa imunoglobulinelor G, fie interleukina 5 care determin producia de anticorpi din clasa imunoglobulinelor A. Primul contact cu un anumit antigen este caracterizat de rspunsul imun umoral cu producere de anticorpi din clasa imunoglobulinelor M. Un contact ulterior cu acelai antigen va determina un rspuns imun umoral specific, cu producere de anticorpi din clasa imunoglobulilelor G. Rspunsul imun celular Este tipul de rspuns imun care apare n urmtoarele condiii: - Infecia cu antigene reprezentate de microorganisme cu habitat intracelular care se inclaveaz n citoplasma celulelor somatice normale ale organismului uman. Aceste antigene pot fi reprezentate de: majoritatea virusurilor i de bacterii precum Legionella, Mycobacterium Tuberculosis i Mycobacterium Leprae, Brucella, Lysteria monocytogenes. - Aprarea anticanceroas i anti-celule tumorale - Reaciile de respingere a grefelor transplantate de ctre organismul gazd Dou tipuri de celule sunt recunoscute i distruse n cadrul rspunsului imun umoral i anume: celulele self care devin celule non-self fie prin transformare malign fie prin infectarea cu microorganisme care sau inclavat intracelular i le-au modificat genomul i celulele allogenice care apar post-transplant de gref sau organ care sunt celule non-self ce prezint pe suprafaa lor alt tip de molecule ale sistemului

major de histocompatibilitate de tip I dect moleculele pe care le prezint celulele organismului gazd. Celulele care particip la rspunsul imun umoral sunt: 1. Limfocitele T citotoxice care sunt celule ce prezint citotoxicitate extracelulardatorit creia sunt capabile s distrug celulele non-self. Ele realizeaz o recunoatere imunologic specific deoarece ntrein un contact direct cu antigenul care este expus pe membrana celulelor infectate. Se produc clone specifice de limfocite T citotoxice, fiecare clon limfocitar fiind capabil s recunoasc numai un anumit tip de antigen specific. Limfocitele T citotoxice au o capacitate foarte mare de recunoatere a antigenelor deoarece populaia lor este foarte diversificat din punct de vedere clonotipic. Ele recunosc antigenele prezentate n compelx cu sistemul major de histocompatibilitate de tip 1 (MHC I) i au pe suprafaa embranei lor receptori specifici care sunt T Cell Receptori CD8. 2. Celulele Natural Killer. Spre deosebire de limfocitele T citotoxice care realizeaz o recunoatere imunologic specific prin apariia de clone limfocitare tip pentru fiecare antigen, celulele natural killer realizeaz o recunoatere imunologic de tip nespecific ntruct au contact direct cu celulele care sunt inta distrugerii fr ns a recunoate antigenele de pe suprafaa membranelor lor. Celulele natural killer nu recunosc antigenele n complex cu MHC I i nici nu prezint pe suprafaa lor receptorii necesari pentru aceast recunoatere, ntruct ele sunt T Cell Receptor negative i CD8 negative. Singurii receptori de pe suprafaa celulelor NK responsabili de recunoaterea antigenic sunt receptorii NK-R (Natural Killer- receptors) care recunosc numai celula int sau purttoare de antigen, nu i antigenul propriu-zis. Celulele natural killer reprezint prima linie de aprare mpotriva infeciilor virale i a celulelor canceroase. Fac parte din categoria de limfocite numit Large Granular Lymphocytes (sunt limfocite cu greutate molecular mare care reprezint procentual 20% din totalul limfocitelor). 3. Celulele Killer reprezint 5 % din totalul limfocitelor fiind o subclas a celulelor Natural Killer care aparine tot clasei Large Granular Lymphocytes. Realizeaz tot o recunoatere imunologic nespecific prin faptul c recunosc complexele imune membranare numai n cazul n care densitatea acestora pe membrane este foarte mic. Dac densitatea lor este mic, cascada cii clasice a complementului nu se activeaz i nu se va produce perforina, enzim litic ce perforeaz membrana celulelor int i determin moartea celular a acesteia prin mecanismul de liz osmotic. Receptorii limfocitelor T citotoxice Sunt mprii n 3 categorii i anume: 1. Receptori de recunoatere antigenic reprezentai de TCR/CD3 i de CD8 i care realizeaz recunoaterea antigenic asociativ. Calea receptorului TCR/CD3 est principala cale de activare a limfocitelor T citotoxice care este ns parial, devenind total numai dup creterea secreiei de interelukin 2. Activarea total rezult numai n urma cooperrii celulare dintre limfocitele T citotoxice, limfocitele T helper de tip 1 i celulele prezentatoare de antigen. 2. Receptorii accesori n activarea limfocitelor T citotoxice care sunt CD25, CD 28 i CD45. 3. Receptorii de adeziune celular. Adeziunea celular este de dou tipuri i anume adeziune la proteinele extracelulare ale esutului conjunctiv, care este esenial pentru migrarea limfocitelor T citotoxice din vaze i pentru a ajunge la esuturile unde se desfoar rspunsul iun i adeziune intercelular care determin contacte intercelulare dintre limfocitele T citotoxice i celulele int Limfocitele T citotoxice sunt de dou tipuri i anume T citotoxice tip CD8+ sau efectorii, responsabile de distrugerea celulelor int purttoare de antigen i T citotoxice tip CD4+care sunt n numr mic i nu au funcie efectorie, ele fiind implicate n maturarea limfocitelor T helper de tip p n limfocite T helper de tip 1. Desfurarea rspunsului imun celular Rspunsul imun celular ncepe n ganglionii loco-regionali iar fazele sale finale se desfoar n esutul care conine celulele int ncrcate cu antigen, esuturi n care se va produce acumularea intrafocal de limfocite T care sunt celule intens recirculate i nu exprim pe membrana lor receptori pentru

anafilotoxinele sistemului complement. Limfocitele T prsesc circulaia sistemic numai atunci cnd n anumite esuturi exist un focar antigenic. Ca urmare a stimulilor antigenici se va produce acumularea limfocitelor T n focar. Limfocitele T naive sunt cele care nu au realizat niciodat un contact cu antigenul, primul contact al acestora cu antigenul fcndu-se la nivelul ganglionilor limfatici. Al doilea contact cu antigenul se va face la nivelul focarului tisular, moment n care limfocitele T sunt deja sensibilizate i devin din limfocite T naive limfocite T cu memorie imunologic. Cele cu memorie sunt capabile s recunoasc focarele antigenice n care exist antigene specifice, care au sensibilizat iniial limfocitele T naive. Limfocitul T ader la endoteliul vascular i ptrunde n focarul antigenic cutnd antigenul specific pentru a-l distruge. Dac ns limfocitul nu reuete s realizeze contact cu antigenul va prsi focarul i va reveni n sistemul vascular. Acesta este procesul de recirculare permanent a limfocitelor T. Exist o difereiere funcional a limfocitelor T cu mprirea acestora n mai multe categorii datorit faptului c ele au circuite diferite n organism, au distribuii diferite (homing diferit) i au receptori diferii (caractere fenotipice diferite). Prin urmare exist: a. Limfocite T naive care pot fi att limfocite T citotoxice ct i limfocite T helper. Ele nu au ntlnit niciodat un antigen i nu au memorie imunologic. b. Limfocite T cu memorie imunologic care pot fi tot limfocite T citotoxice i limfocite T helper care au avut contact cu antigenul specific de una sau de nenumrate ori. Circulaia limfocitelor T naive Ele se gsesc numai n circulaia sistemic, niciodat nu vor fi depistate intratisular. Vor trece din vasele de snge n ganglionii loco-regionali prin arteriolele aferente. Trecerea din vas n mediul extravascular se face prin realizarea marginaiei cu depunerea limfocitelor T naive pe pereii vasului i stabilesc contacte cu celulele endoteliale cuboidale care protruzioneaz n lumenul capilar. n urma acestor contacte se va produce trecerea limfocitului naiv din vas n ganglionul limfatic unde staioneaz timp ndelungat pn cnd va aprea un antigen specific cu care va lua contact. Dac antigenul specific nu apare i nu i se prezint limfocitului T, atunci limfocitul va prsi ganglionul prin vasele limfatice eferente i va reveni n circulaia sistemic deplasndu-se ctre alte grupe locoregionale de ganglioni pn cnd li se va prezenta antigenul specific. Prin recircularea limfocitelor T naive se realizeaz procesul de supraveghere imunologic a ganglionilor limfatici. Circulaia limfocitelor T cu memorie Ele se gsesc att intravascular ct i intratisular fiind singurele care sunt capabile s ptrund n esuturi. Ajunse n esuturi caut antigenul specific i dac l gsesc staioneaz foarte mult n esutul respectiv pn cnd reuesc s distrug antigenul respectiv. Prsirea focarului tisular se va face pe calea vaselor limfatice aferente cu ptrunderea limfocitelor T cu memorie n ganglionii loco-regionali unde nu staioneaz deloc ci i vor prsi pe calea limfaticelor eferente. Revin astfel n circulaie ca limfocite T cu memorie capabile oricnd s ptrund n alt focar antigenic tisular. Fazele rspunsului imun celular 1. Induc ia care cuprinde toate fenomenele care au loc de la momentul n care antigenul ajunge n esutul gazd pn la generarea intraganglionar a limfocitelor T cu memorie imunologic. 2. Desf urarea propriu-zis a rspunsului imun celular care se face intratisular. Antigenele corpusculare reprezentate de bacterii, virusuri sau celule tumorale vor ajunge n esuturi unde vor fi captate de ctre celulele prezentatoare de antigen care sunt macrofagele i celulele dendritice. Celulele prezentatoare de antigen se vor activa ca urmare a contactului cu substana non-self. Celulele prezentatoare de antigen care activeaz n cadrul rspunsului imun umoral sunt de dou tipuri: - Non-migratorii, celule care rmn n focarul antigenic intratisular n contact continuu cu antigenele declanatoare ale rspunsului imun i se activeaz complet. Au capacitate foarte mare de fagocitoz i sunt foarte citotoxice ntruct elibereaz radicali liberi de oxigen precum gruparea hidroxil i

anionul superoxid. Elibereaz de asemenea o cantitate faorte crescut de interleukine proinflamatorii. - Migratorii, celule care preiau antigenul i ajung cu el n ganglionii limfatici traversnd vasele limfatice aferente ganglionare. n ganglioni ele vor ptrunde n zona paracortical unde vor prezenta antigenele ctre limfocitele T naive care devin limfocite T cu memorie i vor ptrunde n vasele limfatice eferente ale ganglionilor respectivi ajungnd apoi n circulaia sistemic i lund drumul ctre focarul tisular antigenic. n focarul antigenic tisular are loc activarea complet a limfocitelor T cu memorie cu creterea intensitii cii clasice a complementului, eliberarea de enzime litice din clasa perforinelor i liza osmotic a celulei purttoare de antigen. Concluzii O niruire general a etapelor rspunsului imun, indiferent dac este umoral sau celular ar arta n felul urmtor: 1. Ptrunderea antigenului n organism care se poate realiza pe mai multe ci i anume cutanat, sangvin sau pe calea mucoaselor n special gastro-intestinale i uro-genitale. 2. Prelularea antigenului de ctre celulele prezentatoare de antigen i prezentarea lui ctre limfocite 3. Activarea limfocitelor efectoare ale rspunsului imun 4. Producerea efectorilor rspunsului imun care pentru rspunsul imun umoral sunt reprezentai de anticorpi, iar pentru rspunsul imun celular sunt reprezentai de perforine care distrug celula antigenic prin mecanismul de liz osmotic. Celulele accesorii ale rspunsului imun sunt celulele prezentatoare de antigen iar celulele efectoare sunt limfocitele B pentru rspunsul imun umoral i limfocitele T citotoxice, celulele natural killer i celulele killer pentru rspunsul imun celular. Moleculele sistemului major de histocompatibilitate au un rol esenial n prezentarea antigenului de ctre CPA ctre limfocite, ntruct limfocitele nu sunt capabile s reacioneze cu antigenele n stare nativ ci numai dup ce acestea au fost prelucrate. Moleculele MHC sunt ns recunoscute de ctre limfocite i formeaz complexe cu epitopii rezultai din prelucrarea antigenelor de ctre CPA, complexul MHCepitopi fiind recunoscut de ctre limfocite. Activarea limfocitelor determinat de recunoaterea antigenului va declana o cascad imunologic ce are ca rezultat fie producerea de anticorpi cu distrugerea antigenelor int n cadrul rspunsului imun umoral, fie activarea unor celule efectoare cu efect citotoxic i litic care distrug celula purttoare de antigen n cadrul rspunsului imun celular. Sistemul complement Sistemul complement este un sistem enzimatic multifuncional alctuit din proteine i glicoproteine plasmatice (aproximativ 20- 30 de componente) i are un rol esenial n aprarea organismului.... Sistemul complement Sistemul complement este un sistem enzimatic multifuncional alctuit din proteine i glicoproteine plasmatice (aproximativ 20- 30 de componente) i are un rol esenial n aprarea organismului. Setul de proteine care l alctuiete reprezint 10 % din proteinele serului normal uman, fiind reprezentate n majoritate de enzime numite proteaze.Concentraia plasmatic a proteinelor complementului nu se modific dup imunizare, ele neaparinnd clasei imunoglobulinelor. Complementul joac un rol auxiliar n cadrul rspunului iimun umoral ndeplinind dou funcii i anume: - Ajut la finalizarea ac iunii anticorpului asupra antigenului - Are capacitatea de a recunoa te imunologic nespecific structurile non-self. Aceste dou funcii se exercit fie separat, fie integrate n rspunsul imun umoral. Nu se cunosc toate proteinele care alctuiesc sistemul complement. Pn acum s-au detectat 11 proteine ale cii clasice, 3 proteine ale cii alternative i 6 proteine cu rol reglator (inhibitor). Componentele

proteice ale complementului sunt prezente printre proteinele plasmatice sangvine n circulaia sistemic, dar pot extravaza i n afara capliarelor ajungnd n spaiile interstiiale. Proteinele cii clasice sunt notate cu cifre arabe precedat de litera C de la complement i astfel secvena cii clasice este alctuit din 9 proteine, de la C1 la C9, majoritatea fiind beta-globuline. Sunt alctuite din 1 sau 2 catene peptidice legate prin puni disulfurice, exceptnd C4 care este alctuit din 3 catene proteice i C1q care este o protein cu structur particular. Calea alternativ are componentele notate cu litere mari: B, P i D. Calea clasic i calea alternativ reprezint cele dou cascade enzimatice prin care se activeaz sistemul complement. Intersectarea lor se face ntr-un singur punct, reprezentat de fraciunea C3, acest component proteic fiind elementul cheie al activrii sistemului complement. Proteinele C1-. . . C9 sunt precursorii cii clasice de activare a complementului, dar sunt inactivi. Activarea lor se face prin proteoliz, fragmentele peptidice rezultate din reacia enzimatic avnd denumirea fragmentului principal care a fost proteolizat, la care se adaug sufixul a, b, c, etc. (de exemplu fraciunea C3 este lizat n fraciunile proteice C3a i C3b). Fragmentele b sunt mai mari i se combin direct cu membrana unei celule, iar fragmentele a sunt mai mici, nu se fixeaz de celule, fiind responsabile de declanarea rspunsului inflamator prin eliberarea lor n soluie. Funciile sistemului complement 1. Finalizarea aciunii anticorpului asupra antigenului Este o funcie foarte important, ntruct anticorpul este capabil doar s recunoasc antigenul, fr s aib un efect decisiv asupra lui. Efectul decisiv const n distrugerea antigenului recunoscut de ctre anticorp (valabil n cazul bacteriilor, virusurilor i altor microorganisme complexe care au structur corpuscular) sau n ndeprtarea antigenuluin cazul antigenelor care au structur simpl (antigene solubile). a. Distrugerea antigenelor corpusculare Bacteriile sunt recunoscute rapid de ctre diverse categorii de anticorpi. n cazul n care intr n aciune anticorpii reprezentai de imunolgobulinele G, ei se vor lega de antigen prin poriunile variabile ale lanurilor H denumite Fab (antigen-binding fragments) i vor determina opsonizarea antigenului respectiv (bacterie, virus sau parazit). Opsonizareareprezint nvelirea celulelor non-self cu molecule derivate din proteoliza fraciunilor proteice ale complementului, fapt care uureaz ingerarea antigenului de ctre celulele fagocitare. n opsoinzare sunt implicate complexele imune membranare i complexul de atac al membranelor (MAC- membrane attack complex). MAC este o structur alctuit din microtubuli care inhib bacteria i o perforeaz. Prin perforarea peretelui bacterian, mediul intracelular i cel extracelular al bacteriei vor ncepe s comunice i va avea loc alterarea sever a gradientelor ionice de o parte i de alta a membranei bacteriene cu intrarea masiv a sodiului urmat de ap la nivel intracelular i extravazarea ionilor de potasiu i clor n afara celulei, astfel se va produce dilatarea i elongarea exagerat a membranei bacteriene, urmat de ruperea acesteia i distrugerea microorganismului respectiv. Procesul se numete liz celular sau citoliz. a. ndeprtarea antigenelor solubile Antigenele solubile declaneaz rspunsul imun umoral local, ceea ce stimuleaz lansarea n circulaie a anticorpilor specifici care difuzeaz sistemic n tot organismul i ajung n esutul n care se afl antigenele respective. Anticorpii vor recunoate antigenele i vor rezulta legturi antigen- anticorp cu formarea unei reele de complexe imune solubile n ochiurile creia se fixeaz componentele C3b ale sistemului complement. C3b provin din reaciile enzimatice ale cii alterne a complementului, care este permanent activ. Macrofagele au receptori pentru fraciunea C3b a complementului i astfel recunosc complexele imune solubile i le endociteaz pentru a le distruge complet n compartimentul lizozomal. 2. Recunoaterea imunologic nespecific a structurilor non-self

Componenta C3b a complementului, odat ce a fost generat nu va rmne niciodat n faz fluid, ci se va ataa de membranele celulare. Membrana self este protejat mpotriva aciunii complementului prin urmare C3b nu se va fixa niciodat de ea, fiindc are receptori membranari care i se opun. Membrana non-self ns nu are receptori anti-complement, fixarea C3b fiind astfel posibil, astfel va rezulta opsonizarea membranei non-self prin aciunea C3b cu fagocitarea ulterioar a antigenului. Prin urmare, n acest proces este implicat recunoaterea imunologic de ctre complement a structurii nonself pentru c C3b se leag de antigen i recunoaterea nespecific a structurii non-self pentru c fraciunea C3b este capabil s se depoziteze pe orice membran non-self, indiferent de felul antigenului reprezentat de aceast membran. n cadrul rspunsului imun umoral, complementul are urmtoarele funcii: favorizeaz captarea antigenului de ctre celulele prezentatoare de antigen n timpul etapei de iniiere a rspunsului imun i are aciune decisiv asupra antigenului n ultima faz a rspunsului imun cnd se formeaz anticorpii specifici care ader la determinanii antigenici conformaionali, rezultnd complexe imune membranare care activeaz fraciunea C1q cu implicarea cii clasice i distrugerea antigenului de ctre complexul de atac al membranelor. Complementul nu acioneaz n faza intermediar a rspunsului imun, fiind activ doar n faza de iniiere i n faza terminal a acestuia. Particularitile complementului Funcionarea complementului se face pe baza a 4 principii de baz: 1. Principiul cascadei care presupune desfurarea reaciilor enzimatice ntr-o succesiune continu i nentrerupt (n cascad). 2. Principiul proteolizei limitate: activarea proteinelor care compun complementul se realizeaz prin proteoliza fiecruia dintre ele, reacie din care rezult dou fragmente, a i b care au structuri i funcii total diferite. Unele fragmente mari, din categoria celor de tip b pot deveni enzime active n proteoliz i se vor implica la rndul lor n cascada enzimatic de activare a complementului. 3. Principiul membranei non-self. Reaciile de activare a complementului nu se desfoar niciodat pe membranele self, deoarece acestea au receptori de respingere a fraciunilor proteice ale sistemului complement. Membranele non-self sunt singurele pe care se desfoar aciunea complementului, ele numindu-se i membrane acceptoare de complement deoarece nu au receptori de respingere a sistemului complement. Reaciile se realizeaz ca urmare a depozitrii fragmentelor mari rezultate din proteoliza limitat pe membranele non-self care vor aciona la rndul lor ca enzime i vor realiza proteoliza parial a altor fraciuni din complement. De exemplu Cxb este o enzim care a rezultat din proteoliza limitat a Cx din care au rezultat 2 fragmente: Cxa i Cxb. Cxb va proteoliza la rndul lui o alt protein a complementului, Cy rezultnd alte dou fragmente: Cya i Cyb Fragmentul yb va veni n contact cu xb i se va constitui uncomplex hidroelectrolitic activ notat xbyb. 4. Principiul comutrii specifice de substrat guverneaz desfurarea reaciilor complementului pe suprafaa celulelor non-self. De exemplu, ca urmare a contactului enzimei Cxb cu membrana non-self, enzima va suferi modificri conformaionale care se vor solda cu comutarea specific de substrat, adic va aciona asupra unui alt factor al complementului i va efectua alt proces de proteoliz cu rezultarea altor dou fragmente: Cya i Cyb. Cyb va deveni la rndul lui enzim, se va ataa de membran i va realiza proteoliza altui fragment, rezultnd Cza i Czb. Complexul format va fi xbybzb. O enzim poate fi comutat specific de substrat o singur dat. Organizarea sistemului complement Proteinele care alctuiesc sistemul complement se activeaz n dou ci sau cascade enzimatice legate ntre ele i anume calea clasic i calea altern sau alternativ. Aceste dou ci se intersecteaz ntr-un punct reprezentat de clivajul enzimatic al factorului C3, C3 fiind elementul cheie al activrii complementului. Calea clasic a complementului este cel mai frecvent iniiat i pornete n urmarea recunoaterii antigenului de ctre anticorp. Apare enzima numit C3 convertaz care va cliva C3 n C3a i C3b. Din

punct de vedere filogenetic este cea mai recent i se desfoar cu intensitate maxim ns are o funcie episodic, nu acioneaz tot timpul. Calea alternativ a complementului este iniiat ca urmare a opsonizrii membranei non-self cu ajutorul fragmentelor C3b. C3b activeaz la rndul lui factorii din secvena terminal a cascadei de reacii avnd ca rezultat final constituirea pe membrana non-self a unor structuri tubuliforme ce formeaz complexul de atac al membranelor care va determina liza osmotic a particulei antigenice cu distrugerea antigenului. Este veche din punct de vedere filogenetic i are o activitate permanent dar de intensitate mic. Activitatea cii clasice a complementului declanat de prezena membranelor non-self n circulaia sistemic poate amplifica foarte mult reaciile enzimatice ale cii alternative. Calea clasic a complementului Este iniiat de complexele antigen-anticorp care conin fie o molecul de IgM, fie dou molecule de IgG (IgG i IgG3) fixate pe epitopi foarte apropiai. Complementul nu este fixat nici de IgA, nici de IgE. Determinanii antigenici trebuie s aib o anumit densitate pentru ca apropierea moleculelor IgG s se realizeze pentru c, dac epitopii sunt prea ndeprtai complementul nu va fi activat, indiferent de cte molecule IgG se afl n complexul antigen-anticorp respectiv. Componentele proteice ale cii clasice a complementului i secvena lor de activare: Componenta C1 C1 este un complex trimolecular foarte mare, cu o mas molecular de aproximativ 700 kilodaltoni. Este alctuit din C1q care este unitatea de recunoatere, care va detecta prezena complexelor imune membranare sau solubile, C1r i C1s, ambele fiind complexe enzimatice i au denumirea de serinestereaze. C1s este cea mai activ. C1q depisteaz prezena complexelor imune. Este alctuit din 6 subuniti identice care se ansambleaz dou cte dou formnd trei uniti, de asemenea identice care sunt constituite din cte 3 lanuri polipeptidice A, B i C foarte lungi. n poriunea liniar a unitilor organizarea se face sub form de triplu helix, aprnd ca o structur similar moleculei de colagen, n timp ce n poriunea terminal organizarea este sub form de poriuni globuloase direct responsabile de realizarea legturilor cu secvenele activatoare de complement ale imunoglobulinelor (anticorpi). Secvenele activatoare de complement ale IgG se numesc CH2, iar secvenele activatoare de complement ale IgM sunt CH2 i CH3. C1q se cupleaz cu complexele imune membranare, cuplare ce determin apariia unor cureni dinspre captul carboxi-terminal spre captul amino-terminal cu expunerea unei secvene de aminoacizi ce va cupla C1r. C1r va fixa C1s i rezult un complex C1qC1rC1s. C1s este componenta cea mai activ care va cliva n dou etape succesive fraciunea C4 a complementului, apoi va cliva fraciunea C2. C4 i C2 vor activa calea clasic a complementului. Componenta C3 Este componenta central a activrii sistemului complement. Acioneaz pe ambele ci i se afl n concentraia cea mai mare n organism. Are o structur heterodimeric i este o molecul uoar, cu greutatea molecular de 200 de kilodaltoni. Fraciunea C3 n stare inactiv se numete zimogen i este constituit din dou lanuri, alfa i beta care sunt antiparalele i asociate ntre ele printr-o punte disulfuric. Lan ul alfa este foarte mare i prezint la captul carbon-terminal un buzunar hidrofob care va ngloba o grupare tiol-esteric. Lan ul beta prezint spre captul amino-terminal o secven de aminoacizi capabil s fixeze componenta C5 ac omplementului, component care este internalizat i neexpus att timp ct fraciunea C3 este inactiv.

Activarea componentei C3 se poate face att enzimatic (ceea ce permite funcionarea ambelor ci ale complementului) ct i non-enzimatic (ceea ce permite doar funcioarea cii alternative a complementului). Activarea enzimatic a C3 Are loc pe baza aciunii C3 convertazelor, enzime care sunt generate att pe calea clasic, ct i pe calea alternativ. C3 convertaza va cliva daor lanul alfa la captul azot-terminal, clivare din care rezult C3a, ce odat activat rmne n faz fluid, nu se va fixa pe membrane. C3a are funcie de anafilatoxin. Acolo unde este eliberat declaneaz procesul de inflamaie ce const n creterea vasodilataiei la nivel local cu creterea permeabilitii vasculare i efect chemoatractant (atragerea leucocitelor ctre locul inflamaiei) cu activarea leucocitelor. C3b nu va rmne niciodat n faz fluid, odat ce a fost generat se va depune pe membranele non-self, care se numesc i membrane acceptoare de complement. Depozitarea C3 pe membrane se realizeaz prin intermediul gruprilor tiol-estericeastfel: C3 convertaza cliveaz lanul alfa rezultnd astfel modificri conformaionale ce se propag n direcie ortodromic, dinspre captul amino-terminal spre captul carboxi-terminal al lanului alfa ce au ca rezultat lrgirea buzunarului cu externalizarea gruprii tiol-esterice depozitat n buzunarul respectiv. Gruparea va accepta electronii cedai de gruprile nucleofile donatoare de electroni aflate pe membraneel non-self i astfel rezult legturi ntre gruparea tiol-esteric a lanului alfa din structura C3b i gruprile nucleofile ale membranei non-self. Rezultatul final este ataarea C3b pe suprafaa membranei non-self cu realizarea recunoaterii imunologice nespecifice i opsonizarea membranei non-self. ntreaga structur a C3b sufer modificri conformaionale (nu doar lanul alfa). Aceste modificri se transmit dinspre lanul alfa spre lanul beta i vor avea ca rezultat externalizarea secvenelor de aminoacizi ale lanului beta. Aceste secvene pot fixa componenta C5 a complementului Activarea non-enzimatic a C3 Permite numai funcionarea cii alternative a complementului. Se bazeaz pe faptul c buzunarul hidrofob al lanului alfa al C3 are o deschidere relativ larg prin care moleculele de ap pot ptrunde lent, dei buzunarul este hidrofob. Moleculele de ap care ptrund prin deschiderea buzunarului interacioneaz cu gruparea tiol-esteric depozitat acolo i o cliveaz. n urma clivrii gruprii tiolesterice apar modificri confornaionale ce se propag n sens antidromic, dinspre captul carbon terminal al lanului spre captul amino-terminal cu expunerea unei secvene de aminoacizi ce se vor ataa de factorul B al cii alternative a complementului, astfel calea alternativ va fi declanat. Componenta C4 Este un heterodimer cu aciune strict n cadrul cii clasice a complementului. Are trei lanuri diferite (alfa, beta i gama) i o greutate molecular de 200 de kilodaltoni. Lanurile sunt paralele, unidirecionate i asociate ntre ele prin puni disulfurice situate la capetele amino-terminale. Lan ul alfa are un buzunar hidrofob spre captul carboxi-terminal, buzunar similar cu cel al componentei C3 i care realizeaz tot internalizarea unei grupri tiol-esterice. Lan ul beta este axul moleculei, are doar funcie structural de susinere. Lan ul gama are ctre captul carboxi-terminal o secven e aminoacizi specific, aminoacizi ce vor fixa factorul C2 al complementului. Externalizarea secvenei de aminoacizi are loc doar n momentul activrii componentei C4. Cnd C4 este inactiv secvena va fi internalizat. Activarea lui C4 se va face doar prin mecanism enzimatic deoarece C4 nu se poate activa niciodat prin intermediul internalizrii unei molecule de ap n buzunarul hidrofob al lanului alfa, aa cum se ntmpl n cazul C3, care se paote activa i non-enzimatic. Apa nu are acces la buzunarul hidrofob al C4 deoarece deschiderea acestuia este mult mai mic dect deschiderea buzunarului lui C3. Activarea C4 C1s este serin-esteraza cea mai activ a componentei C1 i ea va activa C4 prin clivarea lanului alfa foartea aproape de captul amino-terminal. Puntea disulfuric dintre lanurile alfa i beta va fi ns

conservat. n urma clivrii, captul amino-terminal al lanului alfa va fi eliberat de pe C4 i va rezulta componenta C4a care rmne n lichidul interstiial fiind incapabil s se ataeze de membranele nonself. Ea nu are funcie biologic i nu este implicat n procesul inflamator. C4b este fragmentul mai mare care rezult din clivarea lui C4 i nu va rmne n faz fluid. El se depoziteaz ntotdeauna pe membranele non-self care sunt membrane acceptoare de complement, la fel cum face i C3b. Depozitarea C4b de membrana non-self se face prin intermediul gruprilor tiolesterice ntruct clivarea determin modificri conformaionale transmise n direcie ortodromic dinspre captul aminoterminal spre captul carboxi-terminal care vor determina relaxarea buzunarului hidrofob al lanului alfa cu externalizarea gruprii tiol-esterice depozitat n interiorul su. Aceast grupare este electronofil acceptnd electronii cedai de gruprile nucleofile ale membranelor non-self prin urmare, legarea C4 de membranele celulare non-self se va face similar legrii C3. Spre deosebire de legarea C3 de membranele non-self, care reprezint o opsonizare cu facilitarea fagocitrii celulei non-self de ctre macrofage, legarea C4b de membranele non-self nu reprezint o opsonizare deoarece macrofagele nu prezint receptori pentru C4b, deci nu vor fagocita celulele care au pe suprafaa lor depozitate fraciunile C4b. Rezultatul contactelor C4b- membrane non-self este reprezentat de apariia modificrilor conformaionale ale C4b realizate dinspre lanul alfa ctre lanul beta apoi dinspre lanul beta ctre lanul gama cu aducerea la suprafa a secvenei de aminoacizi de pe lanul gama, secven care poate fixa fraciunea C2 a complementului. Acest lucru faciliteaz depozitarea C2 de membranele non-self prin intermediul activrii C4b. Gruprile nucleofile ale membranelor non-self sunt de dou tipuri: amino i hidroxil. Componenta C2 Este un factor enzimatic alctuit dintr-un singur lan polipeptidic. Intr n alctuirea principalelor complexe enzimatice ale cii clasice a comlementului, complexe reprezentate de enzimele C3 convertaz i C5 convertaz. C2 poate funciona ca enzim numai dup ce factorul C2 a fost activat de ctre C1s, enzim care transform proenzima C2 n enzim activ. Celelalte componente ale cii clasice C5, C6 i C7 activeaz C8. Ele reprezint secvena terminal a cii clasice a complementului. C8 este alctuit din trei lanuri proteice i acioneaz ca o polimeraz care activeaz factorul C9. Este pentultimul factor din calea clasic avnd rol n polimerizarea factorului C9. Factorul C9 are doar un singur lan polipeptidic i are o conformaie similar cu un patrulater n momentul cnd se afl n lichidele interstiiale. Sub aciunea polimerazei reprezentat de factorul C8 i n prezena ionilor bivaleni de calciu, patrulaterele C9 se ansambleaz i formeaz o structur tubular numit complexul de atac al membranelorsau MAC care perforeaz membrana non-self i o distruge prin liz osmotic. Evenimentele cii clasice Are trei etape: 1. Etapa generrii C3 - convertazei; 2. Etapa generrii C5 - convertazei i 3. Etapa generrii complexului de atac al membranelor. 1. Etapa generrii C3- convertazei Prin activarea C1 de ctre complexele imune membranare se va forma complexul enzimatic C1qC1rC1s care va cliva componenta C4 n C4a i C4b. Fraciunea C4b se depoziteaz pe membranele non-self i afinitatea ei pentru factorul C2 al complementului va crete, astfel C2 va fi fixat la C4b i va lua contact cu lanul gama al C4b rezultnd modificri conformaionale la nivelul C2 cu aducerea la suprafa a unei mici secvene de aminoacizi de la nivelul captului amino-terminal al C2, secven de aminoacizi care va deveni inta atacului litic al C1s. Rezult astfel clivarea componentei C2 n C2a i C2b iar singura care va rmne n sistem va fi C2b, C2a fiind inactiv. Din cuplarea C4b cu C2b va

rezulta un complex dimolecular denumit C3-convertaza cii clasice sau C4bC2b. 2. Etapa generrii C5-convertazei C3 convertaza sau complexul C4bC2b va efectua proteoliza limitat a factorului C3 i vor rezulta 2 fragmente: C3a care rmne n faz fluid i i va exercitaf uncia de anafilotoxin cu generarea unui proces inflamator local cu determinarea vasodilataiei i cretereii permeabilitii vasculare i efect chemoatractant i activator pentru leucocite. Fragmentul C3b rezultat din proteoliza limitat a C3 se va ataa de C4bC2b deja existent pe membran i se va forma astfel complexul C4bC2bC3b denumit i C5-convertaz. C2b are funcie enzimatic dar n contact cu fragmentul C3b i va schimba specificitatea de substrat i va rezulta modificarea conformaional a C2b care va aciona asupra factorului C5. Prin urmare complexul C4bC2bC3b (cu C4b- cofactor i C2b- enzim activ) va constitui C5-convertaza care va cliva factorul C5 i vor rezulta C5a care rmne n faz lichid avnd funcie de anafilatoxin similar cu C3a i va genera un proces inflamator local i C5b care se va cupla cu factorii C6 i C7. 3. Etapa generrii MAC C5b fixeaz C6 i C7 rezultnd n faz fluid complexul C5bC6C7 care va fi n continu micare brownian realiznd coliziuni cu orice membran din jur, indiferent dac este self sau non-self. Complexul se va depozita n final doar pe membranele non-self deoarece numai acestea au receptori pentru complement i va activa enzimatic factorul C8 care va aciona ca o polimeraz ce va polimeriza plcuele patrulatere sub forma crora este dispus factorul C9. Reacia de polimerizare are loc n prezena ionilor bivaleni de calciu i va avea ca rezultat final formarea unor structuri tubuliforme ce for alctui complexul de atac al membranelor sau MAC. Structurile tubuliforme ale MAC vor perfora membrana celular crend pori prin care va ptrunde apa iar excesul de ap intracelular va determina o hiperhidratare superacut a celulei non-self cu elongarea membranei i explozia celulei. Calea clasic a complementului se termin astfel cu distrugerea antigenului i ndeprtarea lui din sistem. Calea alternativ a complementului Factorii complementului care alctuiesc calea alternativ sunt factori specifici sau activatori reprezentai de fraciunile B, C i D i factori comuni ai ambelor ci, clasic i alternativ reprezentai de factorul C3 i factorii C5, C6, C7, C8 i C9. Factorul B este omologul C2 din calea clasic i se afl n lichidele interstiiale fiind alctuit dintr-un singur lan polipeptidic. Intr n alctuirea C3-convertazelor cii alternative. Exist 3 tipuri de C3 convertaze n calea alternativ a complementului i anume C3-convertaza iniial, intermediar i adevrat. Factorul B intr de asemenea i n alctuirea C5-convertazei cii alterne. Factorul D este prezent n lichidul interstiial sub form de proteaz activ i are o specificitate de substrat foarte redus, acionnd asupra factorului B numai dup ce acesta a intrat ntr-o combinaie cu factorul C3. Factorul P sau properdina are rol n stabilizarea C3 convertazelor generate pe cale altern fiind responsabil de constituirea C3 convertazei adevrate. Particularitile cii alternative Calea alternativ funcioneaz permanent cu un nivel de activitate foarte sczut, numit inivel bazal. Acest nivel de activitate poate fi crescut la un nivel de funcionalitate echivalent cu al cii clasice n momentul n care n lichidul interstiial sunt prezente membrane non-self, moment n care se activeaz bucla de amplificare a cii alternative. Nivelul bazal de func ionare al cii alternative este activ permanent. Activarea sa este non-enzimatic, prin intermediul moleculelor de ap i se face astfel: factorul C3 prezint un buzunar hidrofob care realizeaz o internalizare relativ a unei grupri tiol-esterice. Internalizarea este relativ deoarece deschiderea buzunarului este suficient de mare nct moleculele de ap pot ptrunde prin buzunar i vor veni n contact cu gruparea tiol-esteric pe care o vor scinda non-enzimatic rezultnd astfel modificri

conformaionale ce se vor transmite antidromic pe lanul alfa avnd ca rezultat externalizarea unei secvene de aminoacizi situat proximal de buzunarul hidrofob. Aceast secven de aminoacizi va cupla factorul Bal cii alternative cu declanarea cii alternative a complementului. Bucla de amplificare a cii alternative este activat de prezena n lichidul interstiial a unor membrane non-self care pot fi opsonizate de ctre factorul C3b. C3-convertaza se formeaz permanent n lichidul interstiial i cliveaz factorul C3 rezultnd cantiti mici de C3a i C3b. C3a este responsabil de activarea leucocitar i rmne permanent n faz fluid nefiind capabil s se fixeze de membranele non-self. Are efect chemoatractant pentru leucocite i le atrage dinspre axul central al fluxului circulator sangvin ctre marginea vasului (ctre endoteliu) cu trimiterea lor ctre focarul de inflamaie. C3b nu rmne niciodat n faz fluid ci se ataeaz de membranele celulare non-self angajnd cu ele legturi tiol-esterice. Imediat dup fixarea C3b de membranele non-self rezult amplificarea cii clasice, recunoaterea imunologic nespecific a structurilor non-self i opsonizarea membranelor non-self cu ndeprtarea lor prin fagocitoz. Evenimentele cii alternative C3b fixeaz pe suprafaa membranelor non-self factorul B rezultnd astfel un complex bimolecular C3bB care este inactiv enzimatic. Factorul B este inta atacului litic al enzimei reprezentat de factorul D, care realizeaz proteoliza limitat a factorului B rezultnd fragmentele Ba i Bb. Bb se cupleaz cu C3b rezultnd complexul C3bBb care este activ enzimatic, poriunea activ fiind Bb, C3b avnd rol de cofactor. C3bBb este denumit i C3 convertaza intermediar a cii alternative. Ea se distribuie doar pe membranele non-self i acioneaz episodic avnd o funcie redus, deoarece C3b i Bb au tendina permanent de disociere i de asociere ulterioar. Properdina sau factorul P se asociaz de C3bBb i rezult un complex trimolecular C3bBbP denumit i C3 convertaza adevrat a cii alternative care se formeaz doar pe membranele non-self, acioneaz episodic dar, spre deosebire de C3 convertaza intermediar a cii alternative are un nivel de funcionalitare foarte crescut, echivalent cu nivelul pe care l are C3 convertaza din calea clasic a complementului. C3bBbP acioneaz asupra factorului C3 pe care l cliveaz prin proteoliz limitat cu fabricarea unei cantiti foarte mari de C3a ce va determina atracia intens a leucocitelor din circulaia sangvin cu migrarea lor intratisular i constituirea procesului inflamator acut intens. Cantitatea foarte mare de C3b care rezult i ea din aceast proteoliz limitat are tendina s se depoziteze pe membranele self dar nu o va face deoarece membrana self este protejat anti-complement astfel c va ajunge s se depoziteze pe membranele non-self determinnd reluarea reaciilor cu o intensitate foarte mare i fabricarea unor cantiti enorme de C3 convertaz intermediar i C3 convertaz adevrat. Reaciile se reiau rezultnd astfel amplificarea exponenial a cii alternative a complementului sub forma unei bucle de amplificare. n momentul cnd concentraia plasmatic a factorului P atinge valoarea zero, are loc blocarea transformrii C3 convertazei inermediare n C3 convertaz adevrat cu acumularea unor cantiti mari de C3 convertaz intermediar i C3b. C3 convertaza intermediar va veni n contact cu C3b i se va crea local un complex trimolecular activ C3bBbC3b numit C5 convertaza cii alternative. Aceasta va aciona asupra lui C5 cu clivarea lui n C5a cu funcie de anafilatoxin i C5b care genereaz complexul de atac al membranelor (MAC) cu inserarea de structuri tubuliforme n membrnana celulelor non-self i alterarea gradienilor ionici. Sodiul i apa ptrund intensiv n celul, o balonizeaz, celula devine hipoosmolar i rezult astfel liza osmotic. Liza osmotic a celulei non-self este rezultatul final al aciunii complementului pe cale clasic i pe cale alternativ. Liza pornete de la recunoaterea imunologic nespecific a membranelor non-self prin intermediul C3b care le opsonizeaz i le pregtete de fagocitoz. Liza membranelor self este mpiedicat de factorii de protecie anti-complement specifici celulelor self.

Anticorpii Anticorpii reprezint proteinele produse de ctre sistemul imun n momentul n care organismul se confrunt cu prezena unui antigen. Anticorpii sunt reprezentai de imunoglobuline - proteine gamaglobulinice din plasm, lichide extracelulare i secreiile organismului.... Anticorpii Anticorpii reprezint proteinele produse de ctre sistemul imun n momentul n care organismul se confrunt cu prezena unui antigen. Integritatea i sntatea sistemului imun sunt vitale pentru organism, deoarece numai un sistem imun sntos poate reprezenta o barier eficace mpotriva antigenelor endogene sau exogene (virale, bacteriene, parazitare sau toxine). Anticorpii sunt reprezentai de imunoglobuline, care sunt proteine gamaglobulinice care se gsesc n plasm, lichidele extracelulare i secreiile organismului. Ele se combin specific cu antigenele (substanele non-self) care declaneaz rspunsul imun. Ca structur, sunt glicoproteine transmembranare cu proprietate de anticorpi fiind capabile de a se lega specific de un epitop sau de un determinant antigenic. Sunt produse de plasmocite, celule derivate din limfocitele B. Regula de baz este aceea c dintr-un limfocit B va rezulta o imunoglobulin (anticorp) care va recunoate un singur determinant antigenic (anticorp specific). Numrul de imunoglobuline pe care le are un adult n mod normal este foarte mare, ajungnd la 10 la puterea 20, imunoglobuline ce sunt mprite n mai mult de 109 specii moleculare diferite. Imunoglobulinele au astfel o heterogenitate extrem de mare, specia molecular creia aparin nefiind una omogen ci, din contr, ele formeaz o mare familie biologic cu proprieti diverse, printre care i aceea de anticorpi. Imunoglobulinele au un rol foarte important att n finalizarea rspunsului imun umoral, ct i n iniierea rspunsului imun celular, avnd n acest caz calitatea de opsonine (se combin specific cu antigenul fcndu-l susceptibil la fagocitoz, prin favorizarea captrii antigenelor corpusculare de ctre celulele fagocitare). Opsonizarea declaneaz rspunsul imun celular. Structura imunoglobulinelor Structural, ele sunt alctuite din dou categorii de lanuri: - lan uri grele H (heavy) care sunt lungi, au un numr foarte mare de aminoacizi i sunt asociate ntre ele prin puni disulfurice. Sunt de tip alfa, gamma, delta, miu i epsilon. - lan uri u oare L (light) care sunt scurte, avnd un numr mai mic de aminoacizi. Sunt asociate la lanurile Heavy prin puni disulfurice. Sunt de tip lambda i kappa. Caracterele lanurilor heavy i light: 1. Sunt unidirec ionale 2. Sunt paralele, ns paralelismul lor nu este liniar ci helicoidal (lanurile se dispun sub form de spirale unul n jurul altuia, direciile spiralelor fiind paralele ntre ele). Fiecare dintre lanurile Heavy i Light se spiralizeaz n jurul lanului cu care este asociat prin puni disulfurice. Astfel, lanurile Light execut o semitur pe distana de 180 de grade n jurul lanurilor Heavy la care se ataeaz prin puni disulfurice. Lanurile Heavy se spiralizeaz reciproc unul n jurul celuilalt, efectund tot o semitur de 180 de grade. 3. Sunt constituite din dou categorii de secven e, variabile i constante. Secvenele variabile sau hipervariabile sunt diferite de la anticorp la anticorp, ocup primii 110 aminoacizi ai lanurilor Heavy i Light i difer ntre cele dou lanuri (niciunul din lanuri nu va avea o secven variabil care s semene cu alt lan). Aceste secvene variabile, notate cu VH i VL realizeaz dou caviti care se numesc situsuri combinatve pentru antigen. n aceste situsuri se va inclava determinantul antigenic conformaional. Situsul combinativ pentru antigen se mai numete i paratop. O imunoglobulin va avea dou situsuri de legare a antigenului identice ntre ele, care vor recunoate o structur non-self unic, sau un singur determinant antigenic conformaional. Astfel imunoglobulinele au cptat denumirea de anticorpi monospecifici. Prin urmare, secvenele variabile sunt responsabile de funcia imunologic a imunoglobulinelor, i anume aceea de a recunoate

antigenul. Secvenele constante ale lanurilor L sunt identice la toate clasele de imunoglobuline, n timp ce secvenele constante ale lanurilor H sunt dispuse mai ales la capetele COOH terminale. Sunt identice doar n cadrul unei clase de imunoglobuline. Aceste secvene constante sunt responsabile de celelalte funcii ale imunoglobulinelor: activarea cii clasice a complementului, realizarea contactelor cu celulele sistemului imunitar itraversarea barierei feto-placentare (Imunoglobulinele M nu traverseaz bariera datorit greutii lor moleculare mari, n timp ce Imunoglobulinele G o traverseaz). Clase de imunoglobuline n funcie de secvenele constante ale lanurilor H, s-au determinat 5 clase de imunoglobuline (Ig) i anume: IgM (lanuri grele miu), IgG (lanuri grele gamma), IgA(lanuri grele alfa), IgD (lanuri grele delta) i IgE (lanuri grele epsilon). Lanurile L sunt identice, fiind aceleai pentru toate clasele de imunoglobuline, n timp ce lanurile H sunt identice doar n cadrul aceleiai clase. O clon de limfocite B formeaz plasmocite care elaboreaz imunoglobuline ce conin n structura lor un singur tip de situs combinativ pentru antigen, care deriv din combinaia secvenelor variabile ale lanurilor H i L. Anticorpii produi de o singur clon de limfocite B au urmtoarele particulariti reprezentate de: Specificitatea clonal - situsul combinativ pentru antigen este caracteristic clonei limfocitare care a produs anticorpul respectiv (situs combinativ antigen-specific). Diversitatea izotipic a anticorpilor. Dac antigenul ptrunde n organism pe cale tisular este recunoscut de anticorpii din clasa Ig M sau Ig G, mai bine reprezentai n esuturi, n timp ce dac ptrunde pe calea mucoaselor va fi atacat de ctre anticorpii din clasa Ig A sau Ig E. Imunoglobulinele G Sunt cele mai numeroase, reprezentnd 75% din totalul anticorpilor plasmatici. Au concentraii plasmatice mari, de 1000-1500mg/dl fiind dispuse n concentraii aproximativ egale n plasm i n lichidele extravasculare. Structura lor este simpl, monomeric, au greutate mic i de aceea trec foarte uor prin bariera fetoplacentar i prin bariera endotelial (traverseaz peretele vascular sangvin). Au o durat de via mare, ce poate ajunge pn la 4 sptmni. Ca structur sunt similare cu celelalte clase de imunoglobuline fiind alctuite dintr-o pereche de lanuri H i una de lanuri L. Prin urmare, imunoglobulinele G sunt forme tetramerice, avnd o structur alctuit din 4 lanuri, 2 H i 2 L. Lanurile H sunt formate din 450 de aminoacizi, au lungimea de 130 angstromi i greutatea molecular de 45 de kilodaltoni. Nu sunt liniare, ci organizate n bucle datorit punilor disulfurice dintre catene. Un lan H este alctuit din 4 bucle, denumite i domenii. La punctul de asociere al celor dou lanuri H prin puni disulfurice se afl o zon foarte flexibil numit zon balama care confer capacitate de micare att corpului, ct i braelor anticorpului. De asemenea favorizeaz contactul cu antigenul i particip la recunoaterea antigenic. n funcie de numrul de puni disulfurice i de poziia lor pe lanul H, clasa imunoglobulinelor G a fost mprit la rndul ei n 4 subclase diferite, i anume: IgG1 - alctuit din 2 puni disulfurice, situate ntre punctele de intersecie ale lanurilor H. Reprezint cel mai mare procent dintre toate subclasele de imunoglobuline G, avnd rol n activarea complementului pe cale clasic i n transferul imunit ii n mod pasiv, prin bariera feto-placentar, de la mam la ft. IgG2 - alctuit din 4 puni disulfurice, situate dou cte dou de o parte i de alta a punctelor de intersecie ale lanurilor H. Activeaz slab complementul. IgG3 - este alctuit din 15 puni disulfurice situate ntre punctele de intersecie ale lanurilor H. Este cel mai puternic activator al cii clasice a complementului. IgG4 - alctuit din 2 puni disulfurice situate fiecare de o parte i de alta a punctelor de intersecie. Nu activeaz deloc complementul.

Lanurile L sunt alctuite din 214 aminoacizi i au lungimea de 60 de angstromi, avnd o greutate molecular mai mic dect H, de 22 de kilodaltoni. Nu sunt liniare, ci sunt i ele organizate n bucle sau domenii. Pe fiecare lan light exist 2 bucle, fiecare lan L avnd doar 2 puni disulfurice intracatenare, sper deosebire de lanurile H care au numeroase puni disulfurice ntre catenele lor. Imunoglobulinele G sunt alctuite din punct de vedere funcional din dou zone: - Fab care este implicat numai n recunoaterea antigenic, reprezentnd situsul combinativ pentru antigen al imunoglobulinei. Este responsabil de funcia imunologic a anticorpului, fr implicare n funciile biologice. - Fc numit fragment constant sau fragment cristalizabil nu are funcie imunologic fiind implicat doar n funciie biologice ale moleculei imunoglobulinice precum activarea complementului pe calea clasic, medierea fagocitozei (caracterul de opsonine al anticorpilor) i traversarea barierei feto-placentare de ctre imunoglobulinele G. La limita dintre zonele constante (Fc) i zonele variabile (Fab) se gsete zona balama, care conine punile disulfurice. La microscopul electronic, pentamerii de IgG apar sub forma literei Y, fiind alctuii din dou lanuri H care reprezint cele dou brae ale literei Y i 2 lanuri L reprezentate de zona situat sub cele dou brae. ntre cele dou zone exist regiunea balama, cu flexibilitate maxim. Situsul combinativ pentru antigen Structura i funciile situsului combinativ pentru antigen sunt eseniale pentru ca imunoglobulinele si poat ndeplini funcia imunologic. Este o depresiune de dimensiuni mici, ntre 6 i 30 de angstromi care rezult din plicaturarea tridimensional a lanurilor H i L din structura imunoglobulinelor G. Estecomplementar cu determinantul antigenic conformaional i astfel determin stabilirea contactelor dintre anticorp i antigen. Plicaturarea tridimenisonal este datorat existenei unor puni disulfurice n domeniile lanurilor H i L, fiecare domeniu coninnd cte 3 puni disulfurice, astfel are loc plicaturarea 3D. Secvenele peptidice ale situsului combinativ pentru antigen, care realizeaz legturile anticorpdeterminant antigenic conformaional sunt alctuite din 8 -12 aminoacizi. Paratopul este seciunea din cadrul situsului combinativ pentru antigen care este responsabil de recunoaterea antigenului. Specificitatea absolut a legturii antigen-anticorp este dat de faptul c un singur paratop va recunoate un singur tip de determinant antigenic conformaional. Specificitatea depinde i de numrul i natura aminoacizilor ce alctuiesc regiunile determinante ale complementaritii aflate n situsul combinativ pentru antigen. Suma regiunilor determinante ale complementaritiiconstituite n cadrul unui singur situs combinativ pentru antigen formeaz paratopul.Poziionarea n spaiu a plicaturrilor situsului combinativ i a regiunilor determinante ale complementaritii depinde de nite regiuni numite secven e Frame-Work. Plicaturarea situsului combinatv pentru antigen este esenial, ntruct ea favorizeaz recunoaterea antigenic i dup contactul cu antigenul va transforma situsul combinativ pentru antigen dintr-o sttructur de recunoatere ntr-o structur antigenic propriu-zis. Recunoaterea antigenic i transformarea situsului combinativ pentru antigen ntr-o structur antigenic propriu-zis se face prin contactul i alturarea a dou sau mai multe regiuni determinante ale complementaritii rezultnd astfel o secven peptidic unic, nerepetabil n organism care se numete idiotp. Idiotopul reprezint componenta antigenic a oricrui situs combinativ pentru antigen. Idiotopii pot fi interni, alctuii numai din regiuni determinante ale complementaritii i externi, alctuii din secvene de aminoacizi situai la vrful extern al plicaturilor.Idiotipul reprezint totalitatea idiotopilor dintr-un situs combinativ pentru antigen. Idiotipul confer specificitatea antigenic a situsului. Astfel se constituie un paradox ntruct situsul combinativ pentru antigen are att capacitatea de recunoatere antigenic, ct i capacitatea de a deveni o structur antigenic n sine. Acest paradox

este responsabil de controlul retrospectiv al rspunsului imun i anume de reglarea rspunsului imun. Dac idiotopii sunt structuri intens imunogene, rspunsul fa de un antigen va fi ntotdeauna repetitiv, i nu unic. Rezultatul interaciunii dintre antigen i anticorp este reprezentat de formareacomplexelor imune care sunt solubile, precipit, produc aglutinarea antigenelor i neutralizarea antigenelor. Funciile biologice ale imunoglobulinelor 1. Declan area cascadei complementului pe calea clasic prin factorul C1q al complementului. Se realizeaz doar n momentul n care anticorpul a recunoscut un determinant antigenic conformaional. Implic modificri n conformaia lanurilor H care se transmit ortodromic (de la captul carboxiterminal ctre captul amino-terminal) i presupune exteriorizarea unei secvene de aminoacid care este capabil s lege fraciunea C1q a complementului. 2. Facilitarea fagocitozei se face prin ataarea anticorpilor (imunoglobulinelor) care au opsonizat antigenul corpuscular de suprafaa macrofagelor care vor realiza apoi captarea i endocitarea antigenelor respective urmat de fagocitarea lor. 3. Transferul placentar al anticorpilor din clasa IgG de la mam la ft prin traversarea de ctre acetia a barierei placentare. Astfel se face imunizarea pasiv a nou-nscutului. Cei care trec sunt din subcategoria IgG1. Imunoglobulinele G sunt anticorpii care intervin n mod caracteristic n rspunsurile imune umorale secundare, ce survin dup al 2-lea sau al 3-lea contact cu acelai antigen. Dup primul contact cu un antigen se poate activa memoria imunologic a limfocitelor, cu producia de anticorpi contra antigenului respectiv care vor reaciona prompt i rapid la urmtorul contact cu acelai antigen. Sunt caracteristice rspunsurilor imune umorale secundare. Interleukina 4 este cea care favorizeaz sinteza imunoglobulineor G i n acelai timp este responsabil de activarea mecanismului de switch imunologic sau comutare izotipic, mecanism ce determin transformarea imunoglobulinelor M n imunoglobuline G i dezvoltarea de anticorpi specifici mpotriva unui anumit agent patogen. Elemente de patologie Scderile semnificative ale titrului de IgG, fie c sunt de cauz congenital fie de cauz dobndit, cresc susceptibilitatea individului ctre infecii. Niveluri crescute de IgG sunt ntlnite la persoanele imunocompetente, constituind rspunsul imun ctre procesele infecioase. Este important determinarea titrului de anticorpi IgM specifici pentru infeciile acute i IgG specifici pentru infeciile cronice, pentru orientarea diagnosticului i stabilirea tratamentului. Cre terea policlonal a IgG apare n sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA), scleroz multipl sau hepatite cronice. Creterea monoclonal apare n mielomul multiplu, un criteriu major de diagnostic fiind reprezentat de creterea cu > 3g/dl a IgG adugat electroforezei proteinelor serice care demonstreaz creterea fraciunii gamaglobulinelor. Determinarea n laborator a IgG se face n scopul evalurii imunitii umorale a unui individ, diagnosticul i monitorizarea mielomului multiplu precum i estimarea riscului de infecie la pacienii cu limfoame. Pentru adult, valoarea normal a IgG este cuprins ntre700 -1600 mg/dL. Cre terea IgG seric este asociat cu numeroase boli precum: sarcoidoz, hepatit cronic, boli autoimune, parazitoze, infecii cronice fie ele virale, parazitare sau bacteriene, malnutriie sever, disproteinemie i mielom IgG. Scderea IgG seric este asociat cu sindroame de pierdere de proteine (sindrom nefritic i sindrom nefrotic), sarcin, mielom non-IgG, agamaglobulinemie, leucemie limfatic cronic, macroglobulinemie Waldenstrom. Imunoglobulinele M Sunt forme pentamerice, alctuite din 5 lanuri i o pies de jonciune (zon balama) . Au lanuri H mai lungi i cu o mas molecular mai mare dect lanurile H ale IgG, lanurile H ale IgM coninnd

un domeniu n plus. Concentraia seric normal a IgM este de 40 -230 mg/dl pentru un adult, mult mai mic dect concentraia seric normal a IgG. Sunt anticorpi cu o durat de via mai mic dect IgG, fiind viabili doar 7 -10 zile datorit faptului c sunt distribuii predominant n circulaie deoarece sunt caracteristici rspunsurilor imune umorale primare, fiind prima clas de anticorpi lansai n aprare care realizeaz primul contact cu antigenul. Au o structur foarte complex i o mas molecular mare, prin urmare nu pot trece dect foarte puin prin endoteliu i nu traverseaz deloc bariera feto-placentar. Imunoglobulinele M sunt cei mai activatori anticorpi ai complementului, avnd pe lanurile lor H 2 secvene activatoare pentru complement. Aglutineaz foarte bine bacteriile i virusurile. Sinteza lor este favorizat de aciunea interleukinei 2, care nu este implicat n mecanismul de swich imunologic. Elemente de patologie Factorul reumatoid i aglutininele alfa i beta ale sistemului ABO aparin acestei clase de imunoglobuline. IgM sunt primii anticorpi produi n rspunsul imun umoral primar, la contactul cu un antigen necunoscut pentru organism. Sunt primii anticorpi sintetizai de nou-nscut dup natere, cnd acesta vine n contact cu agenii infecioi din mediul nconjurtor, ntruct IgM nu traverseaz bariera feto-placentar, la natere ftul prezentnd n ser doar IgG de la mam. Titrarea anticorpilor IgM specifici este extrem de util pentru aprecierea stadiului unei infecii. Ei sunt crescu i i predomin ntr-o infec ie acut, n timp ce IgG sunt crescu i i predomin ntr-o infec ie cronic. Trecerea de la acut la cronic se caracterizeaz prin switch-ul imunologic cu scderea titrului de anticorpi din clasa IgM i cu creterea titrului Ig G. Titruri crescute de IgM la nou-nscut caracterizeaz infecia congenital, transmis de la mam la ft antepartum sau n timpul naterii. Un nou-nscut care are IgM specifici crescui este infectat, iar un nou-nscut care are IgG crescut i IgM abseni a dobndit anticorpii pasiv, de la mam, i nu este infectat. O valoare a IgM mai mare de 20 mg/dl la nou-nscut sugereaz solicitarea sistemului imunitar de ctre o infecie dobndit de la mam, n viaa intrauterin prin pasaj feto-placentar: boala incluziilor citomegalice, rujeol, toxoplasmoz sau sifilis. IgM cre te n ciroza biliar primitiv (tipic), macroglobulinemia Waldenstrom, lupus, tripanosomiaz, malarie, poliartrit reumatoid. IgM scade n: sindroame cu pierdere de proteine, disgamaglobulinemie, mielom non IgM, leucemie limfatic cronic, aplazie limfoid, la sugar i n prima copilrie. Desigur, afeciunile n care titrul de IgM crete este mult mai larg, deoarece acest anticorp va avea titru ridicat n toate infeciile acute i n multe alte boli, lucru valabil i pentru IgG care crete n majoritatea infeciilor cronice. Mai sus sunt doar cteva exemple de afeciuni n care s-a constatat creterea constant a titrului acestor anticorpi. De fiecare dat cnd suspicionm o infecie, mai ales n cazul nou-nscutului, dozarea anticorpilor specifici antivirali, antibacterieni sau antiparazitari poate fi de mare ajutor n stabilirea diagnosticului etiologic i n orientarea tratamentului. Imunoglobulinele A Sunt de dou tipuri, IgA seric (IgA1) i IgA secretorie (IgA2). Reprezint 10-15% din totalul imunoglobulinelor. Titrul normal pentru adult este ntre 70 -400 mg/dl. IgA seric se gsete n ser sub form de monomer, fiind sintetizat de plasmocitele provenite prin transformarea clonal a limfocitelor B. Monomerul este alctuit din dou lanuri H i dou lanuri L, respectnd structura de baz a imunoglobulinelor. Nu are funcii bine precizate din cauza faptului c este foarte greu de obinut n form pur. Se consider c ndeprteaz cantiti mici de antigene provenite din alimente, sau antigene solubile ale microorganismelor. IgA secretorie se gsete n secreiile sero-mucoase precum saliva, mucusul aparatului digestiv i respirator, colostru i lapte matern, lacrimi. Are un rol foarte important n aprarea antiinfecioas

deoarece neutralizeaz toxinele care ncearc s depeasc barierele mucosale, aglutineaz microorganisme precum bacterii i fungi i modific aderena la mucoase a anumitor germeni mpiedicndu-i s ajung n circulaia sistemic n urma perforrii mucoaselor. Are form de dimer. Singur, nu activeaz complementul dar complexele antigen- IgA secretorie pot activa complementul pe cale alternativ. IgA secretorie este responsabil de formarea sistemelor imune ale mucoasei tubului digestiv, respirator i urogenital, fiind incluse n MALT (mucosa associated lymphoid tissue), GALT(gut associated lymphoid tissue), BALT (bronchus associated lymphoid tissue) i nplcile Peyer ale intestinului. Elemente de patologie Pacienii care au deficit congenital de IgA pot dezvolta reacii autoimune datorit fabricrii de anticorpi anti IgA avnd risc mare de anafilaxie. Prin urmare, dac aceti pacieni necesit transfuzii, ei vor fi transfuzai cu snge din care a fost epurat componenta IgA. IgA cre te n alcoolism, icter obstructiv, ciroz hepatic, mielom IgA, sarcoidoz, lupus eritematos sistemic, unele infecii subacute i cronice, sindrom Wiskott- Aldrich. IgA scade n malabsorbie, ciroz hepatic, boala Still, lupus eritematos sistemic, disgamaglobulinemie, dup un an de abstinen de la alcool, macroglobulinemie Waldenstrom, mielom non IgA, otit medie recurent. Imunoglobulinele D IgD se gsete n cantitate foarte mic n snge, reprezentnd 0, 2 % din totalul imunoglobulinelor. Este monomeric. Rolul lui este s recepteze antigenul mpreun cu IgM. Sursa de IgD o reprezint plasmocitele splenice i tonsilare. Concentraia lui seric normal la adult este 3-40 mg/dl. Nu activeaz complementul i nu se fixeaz pe celulele fagocitare. IgD poate crete n mielom multiplu, lepr, tuberculoz, salmoneloz, hepatita infecioas, infecii virale, imunodeficiene, infecii stafilococice recurente, dar relevana creterii acestor anticorpi IgD nu este cunoscut. n bolile autoimune crete alturi de titrurile tuturor celorlaltor clase de imunoglobuline. Mai pot crete i la pacienii cu lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, tiroidit autoimun. Anticorpi anti IgD s-au evideniat n sclerodermie i dermatit atopic. Imunoglobulinele E Denumirea de IgE provine de la termenul eritem, deoarece aceti anticorpi mediaz reaciile vasculare eritematoase. Este sintetizat n mucoasa tractului respirator, a tractului gastro-intestinal i n ganglioni. Nu fixeaz deloc complementul. Concentraia sa seric este foarte sczut i are form de monomer. Se leag n ser de mastocite i bazofile fr s necesite prezena antigenului. Concentraia sa crete foarte mult n strile alergice i n astm bronic alergic, cnd poate ajunge la 1500 micrograme/ml, n condiiile n care la adult valoare normal estemai mic de 100 micrograme/ml. Ig E crete n majoritaatea bolilor alergice care presupun aciunea mastocitelor i bazofilelor precum astm alergic, boalafnului, anafilaxie i eczeme atopice. Crete i n parazitoze precum ascaridioz, echinococoz (hidatidoz), tenioz deoarece se leag de eozinofile care cresc caracteristic n aceste infecii. Eozinofilele cresc i n reaciile alergice. Pot crete i post-administrare de medicamente precum penicilin G i aztreonam i scad dup administrarea de fenitoin. Rspunsul imun umoral primar Este caracterizat prin producia de ctre plasmocite strict a anticorpilor din clasa IgM.Durata n care se pstreaz titrul crescut al acestor anticorpi este destul de scurt, nu depete 3 sptmni. La primul contact cu antigenul i la cooperarea cu celulele prezentatoare de antigen particip doar limfocitele T helper care produc interleukina 2care nu este capabil s activeze mecanismul de switch imunologic

IgM/ IgG. La primul contact cu antigenul nu se produce nici expansionarea foarte ridicat cantitativ a clonelor limfocitare B i T helper. Durata de via a anticorpilor este redus i nu exist clone limfocitare cu memorie imunologic. Rspunsul imun umoral secundar Este caracterizat prin producerea unui titru ridicat de anticorpi din clasa IgG cu concentraii foarte crescute i cu durata de via lung i persistena anticorpilor de la cteva luni la civa ani, uneori i toat viaa. Acest fapt se datoreaz faptului c la contactul cu acelai antigen, la cooperarea cu celulele prezentatoare de antigen particip limfocitele T helper 2 care secretinterleukin 4, aceasta activnd mecanismul de switch imunologic. Ca urmare a contactelor anterioare cu antigenul, clonele limfocitare T i B sunt deja expansionate mult mai mult dect n cazul rspunului imun umoral primar. Acest tip de imunitate este caracterizat prin memoria imunologic. Anticorpii monoclonali Sunt anticorpi care recunosc un singur tip de epitop al unui antigen specific. Sunt identici i produi de o singur clon de plasmocite. Sunt produi n laborator i utilizai frecvent n medicin n diagnostic i terapie, medicamentele care conin anticorpi monoclonali (cel mai frecvent imunosupresoarele i citostaticele) avnd denumirea terminat ntotdeauna cu sufixul mab (mono clonal anti body). Ex. Rituximab, Tanezumab, omalizumab (anticorp monoclonal anti IgE folosit n tratamentul astmului bronic alergic). Sunt utilizai de numeroase domenii medicale, mai frecvent n diagnosticul bolilor infecioase deoarece permit tipizarea rapid a microorganismelor din esuturi sau lichide biologice, depistarea unor molecule circulante (de exemplu antigenul viral HbS n hepatita B), izolarea i caracterizarea antigenelor bacteriene, virale i parazitare. Sunt de asemenea utilizai n tipizarea hematiilor din sistemele ABO i Rh, diagnosticul leucemiilor, chirurgia transplantelor de organ, n caracterizarea infarctului miocardic (anticorpi anti-proteine din muchiul cardiac precum anticorpii anti tripsin sau antimiozin), diagnosticul diverselor forme de cancer (sarcom, melanom, carcinom, limfom) precum i n efectuarea de analize imunologice ca ELISA pentru dozarea de hormoni, proteine, enzime sau factori ai coagulrii. Sunt folosii i n tratamente deoarece cu ajutorul lor se pot inactiva i/sau neutraliza anumite toxine, se poate face imunizarea pasiv cu ajutorul lor n rabie i tetanos, n tratamentul cancerelor sunt cuplai cu citostatice sau izotopi radioactivi, n transplantele medulare i n boli autoimune au efect imunosupresor. n concluzie, anticorpii sunt mediatorii rspunsului imun umoral, fr implicare n rspunsul imun celular. Ei acioneaz prin: neutralizarea microorganismelor i toxinelor produse de microorganisme, realizeaz opsonizarea cu facilitarea fagocitrii microorganismului de ctre celulele specializate i determin activarea complementului att pe cale clasic ct i pe cale alternativ conducnd la opsonizarea i/sau liza microorganismelor sau antigenelor. In vivo, interaciunile antigen-anticorp sunt ntotdeauna reversibile, la un moment dat antigenul prsind situsul combinativ pentru antigen al anticorpului. Interaciunea antigen- anticorp este condiionat de complementaritatea structural dintre situsul combinativ pentru antigen al anticorpului care funcioneaz dup principiul cheie- broasc, potrivirea fiind perfect. Consecina complementaritii structurale estecomplementaritatea electrochimic cu apariia unor fore care determin legturi intermoleculare dintre cele dou entiti. Limfocitele Limfocitele sunt celule care aparin familiei leucocitelor i au funcii de baz n cadrul sistemului imunitar, fiind implicate n rspunsul imun umoral i celular. Exist dou clase de limfocite, limfocitele T i limfocitele B. ...

Limfocitele Limfocitele sunt celule care aparin familiei leucocitelor i au funcii de baz n cadrul sistemului imunitar, fiind implicate n rspunsul imun umoral i celular. Exist dou clase de limfocite, limfocitele T i limfocitele B. Microscopic diferenele dintre cele dou tipuri de limfocite nu sunt observabile. Ele au un nucleu foarte voluminos care ocup aproape ntreaga celul, raportul nucleu/ citoplasmfiind supraunitar. Organitele celulare intracitoplasmatice nu sunt vizibile, citoplasma fiind bazofil. Detaliile structurale i organitele se pot vizualiza ns n microscopie electronic unde apar difereniat reticulul endoplasmatic, ribozomii i aparatul Golgi. Diferena ultrastructural dintre limfocitele T i B se observ la microscopul electronic dat fiind de faptul c limfocitele B prezint viloziti, iar limfocitele T au suprafa neted. n momentul n care sunt stimulate antigenic, apar numeroase modificri intracelulare, precum i creterea ratei de sintez proteic. Proprietile generale ale limfocitelor Leucocitele reprezint un grup celular mprit n dou categorii: leucocite polimorfonucleare sau granulocite, care au nucleul lobat sau fragmentat fiind reprezentate de neutrofile, eozinofile i bazofile i leucocite mononucleare, cu un nucleu mare care ocup aproape toat celula fiind reprezentate de limfocite i monocite. Limfocitele sunt diferite de celelalte celule sanguine. Ele se difereniaz de monocite (cu care seamn foarte mult din punct de vedere morfologic) prin faptul c prezint enzime din clasa esterazelor i a fosfatazei alcaline. Au densitatea mai mare dect a monocitelor i mai mic dect a polimorfonuclearelor. Limfocitele B, spre deosebire de limfocitele T ader pe suprafee de sticl sau plastic. Limfocitele au proprieti care le difereniaz i de celelalte celule ale sistemului imunitar, proprieti reprezentate de faptul c: sunt celule mobile, nu au capacitate de fagocitoz ca macrofagele, ader foarte uor de alte celule, au receptori de membran i, sub influena anumitor substane mitogene se pot transforma blastic. Au capacitatea de a se deplasa foarte uor printre esuturi datorit plasticitii lor, care le permite si modifice forma din celul rotund n celul alungit i s semene cu o rachet de tenis, care are nucleul n partea voluminoas. Aderena la alte celule se face printr-un contact intim de suprafa denumit peripolez, contact n cadrul cruia au loc schimburi informaionale ntre limfocit i celula la care a aderat acesta. Limfocitele au receptori specifici reprezentai de antigenele de suprafa , care le permit s diferenieze self-ul de nonself i de receptorii de membran care sunt receptori de comunicare intercelular. Transformarea blastic a limfocitelor are loc sub aciunea fitohemaglutininei i concanavalinei A care sunt substane mitogene. Transformarea este dat de mrirea de 2-3 ori a dimensiunii limfocitului cu modificarea nucleului i apariia unui numr mare de organite citoplasmatice cu funcie secretorie. Astfel limfocitele sunt capabile s prolifereze la contactul cu anumite antigene specifice. Localizarea limfocitelor Att limfocitele T, ct i limfocitele B sufer fenomenul de homing, care reprezint migrarea lor selectiv ctre ariile T-dependente sau B-dependente a organelor limfoide secundare. n organele limfoide secundare are loc recircularea continu a limfocitelor petraseul snge-organ limfoid-snge, proces esenial n recunoaterea antigenului de ctre limfocite pe baza receptorilor de membran. Dac limfocitele nu ar fi recirculate, ele nu ar avea posibilitatea s intre n contact cu antigenele care ajung n circulaia organismului i s declaneze apoi rspunsul imun care va avea ca scop distrugerea i ndeprtarea substanelor strine din organism. Limfocitele T Sunt o categorie foarte heterogen de limfocite, deoarece se mpart la rndul lor n 4 subcategorii de limfocite T: helper, citotoxice, supresoare i contrasupresoare. Limfocitele T ca grup, reprezint 60

-80% din totalitatea limfocitelor i au o durat de via foarte crescut (ani, chiar zeci de ani) spre deosebire de a neutrofilelor spre exemplu, care au o durat de via de la cteva ore pn la cteva zile. Limfocitele T prezint pe suprafaa lor membranar 3 categorii de receptori, acetia fiind reprezentai de: a. Receptori pentru recunoaterea antigenic denumii i TCR (T- cell receptor) care cuprind subcategoriile CD3 (CD = Clas de Difereniere sau n englez Cluster of Differentiation) cu rol n recunoaterea antigenului prezentat limfocitului de ctre celula prezentatoare de antigen, CD 4 i CD8 care au rolul de coreceptori implicai n recunoaterea moleculelor sistemului major de histocompatibilitate (MHC = Major Histocompatibility System). b. Receptori cu rol accesor n activarea limfocitelor T reprezentai de CD 25, CD 28 i CD 45 c. Receptori implicai n adeziunea intercelular reprezentai de CD 2, CD 11, CD 18 Limfocitele T recunosc antigenul n funcie de structura primar a determinantului antigenic, mecanism diferit de cel al limfocitelor B i al imunoglobulinelor (anticorpi produi de plasmocite) care recunosc antigenul dup structura sa spaial. Limfocitele T recunosc numai antigenele expuse pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen (CPA). Din punct de vedere fenotipic limfocitele T se difereniaz n 4 categorii care cuprind limfocitele T supresoare, contrasupresoare, helper i citotoxice. Limfocitele T Helper Prezint receptori CD3+/CD4+/CD28+ i ocup 2/3 din totalul limfocitelor T. Ele secret molecule numite interleukine, care aparin clasei citokinelor, fiind molecule mesager n comunicrile dintre celulele sistemului imunitar. Aceste interleukine permit limfocitelor T helper s execute mai multe funcii: stimuleaz diferenierea limfocitelor B n plasmocite (celule secretatoare de anticorpi), stimuleaz funcia citotoxic a limfocitelor T citotoxice, stimuleaz funcia citotoxic a celulelor Natural Killer i activitatea macrofagelor. Datorit acestor funcii importante pe care le execut prin secreia de interleukine, limfocitele T helper sunt considerate celulele de baz ale sistemului imun. Sunt mprite n 2 categorii n funcie de tipul de interleukine pe care l secret: care - Limfocite T helper 1 (LTH1) care secret interleukinele 3, 4 i 5 fiind stimulatorul principal al sintezei claselor de imunoglobuline A i E - Limfocite T helper 2 (LTH2) care secret interleukina 2 i interferon gamma avnd rol n declanarea reaciilor inflamatorii din strile de hipersensibilitate ntrziat. O parte din limfocitele T helper care au avut contact cu antigenul se transform nlimfocite T helper cu memorie, datorit faptului c posed funcia de memorie imunologic, funcie care le permite ca la al doilea contact cu acelai antigen s activeze rspunsul imun prompt i eficient. Ele rezist ani de zile n organism conferind imunitate dobndit n mod natural prin anticorpi care persist timp ndelungat. Limfocitele T citotoxice Prezint receptori CD 3+/CD8+/CD 28+. Determin moartea celulelor din organism contaminate microbian (infectate de ctre un virus, un parazit sau o bacterie). Pentru a avea efectul letal asupra celulei infectate cu antigen, limfocitele T citotoxice trebuie s fie n contact direct cu celula respectiv, contact care se desfoar de-a lungul a 4 faze: 1. Recunoa terea celulei int infectat antigenic i ataarea limfocitului de ea prin receptori membranari specifici 2. Activarea mecanismelor litice ale limfocitului T citotoxic 3. Trimiterea enzimelor letale reprezentate de perforine i enzime lizozomale ctre celula int 4. Desprinderea de celula int care va intra ntr-un proces de descompunere i liz sub aciunea enzimelor litice Procesul de adeziune la celula infectat antigenic i de distrugere a acesteia de ctre enzimele litice secretate de limfocitele T citotoxice este extrem de important n controlul infeciilor virale de ctre

sistemul imun. Tot limfocitele T citotoxice au rol n respingerea grefei de esut sau organ prin liza celulelor grefate n afeciunea numit Graft versus Host Disease. Limfocitele T supresoare Au ca markeri de suprafa CD3+/CD8+/CD28-. Sunt celule care inhib limfocitele T helper, ducnd la supresia sau oprirea rspunsului imun. Determin stare de toleran fa de unele antigene exogene i de unele molecule self modificate. n momentul n care apar deficiene funcionale ale limfocielor T supresoare apar bolile autoimune, n care organismul reacioneaz mpotriva propriilor celule self. Persistena prelungit n organism a antigenului i dozele mici de antigen activeaz limfocitele T supresoare ducnd la ncetarea sau reducerea intensitii rspunsului imun. Limfocitele T contrasupresoare Ele contracareaz aciunea limfocitelor T supresoare i acioneaz sinergic cu limfocitele T helper. Fie au aciune direct asupra limfocitelor T supresoare inhibndu-le activitatea, fie deblocheaz funcional limfocitelel T helper. Receptorii de suprafa ai limfocitelor T Sunt markeri celulari i receptori de membran. Markerii celulari sunt molecule care confer specificitate i identitate unei anumite categorii de limfocite T. Cei mai importani sunt markerii antigenici care sunt glicoproteine de pe membrana limfocitelor T denumite antigene de membran. Ei reprezint elementele de identificare ale populaiilor i subpopulaiilor de limfocite T. Se numesc Clase de Difereniere (CD), iar pn acum au fost identificate aproximativ 150 de CD pe suprafaa limfocitelor T. Limfocitele T recunosc un antigen doar dac este prezent pe suprafaa unei celule prezentatoare de antigen (CPA) din cadrul sistemului major de histocompatibilitate(MHC, care este mprit n dou clase: MHC I i MHC II). CD4 - recunoate antigenul doar dac este asociat cu moleculele MHC clasa II. Markerul este reprezentat de un peptid cu structur monomeric, alctuit din 433 de aminoacizi nlnuii. Se gsete pe suprafaa limfocitelor T helper i T contrasupresoare. Este un coreceptor care particip la recunoaterea antigenic asociativ fiind receptorul de suprafa caracteristic limfocitelor T helper. Are un segment intracitoplasmatic, un segment transmembranar i un segment extracelular. Cu ajutorul segmentului extracelular se leag de MHC II. Segmentul intracitoplasmatic particip la activarea limfocitelor T cu ajutorul unor enzime intracelulare. CD 4 este i receptorul de care se ataeaz virusul HIV, determinnd incapacitatea limfocitelor de a se activa, fapt care duce la imunosupresie sever n cazul bolii SIDA. CD8 - este un marker limfocitar care recunoate antigenul doar dac este asociat cu moleculele MHC clasa I. Ca structur este un heterodimer cu dou lanuri, alfa i beta, a cte 210 aminoacizi fiecare fiind prezent pe suprafaa limfocitelor T supresoare i T citotoxice. Este un marker definitoriu pentru limfocitele T citotoxice i are dou lanuri, alfa i beta. Fiecare lan are cte trei segmente: transmembranar, intracitoplasmatic i extracelular. CD3 - are o structur complex fiind aezat lng TCR. Face transducia semnalului activator dinspre TCR spre interiorul limfocitului. Este format din cinci lanuri scurte (gama, epsilon, delta, eta, zeta) iar toate cele 7 lanuri ale complexului TCR-CD3 (5 ale CD3, 2 ale TCR) se asociaz prin puni disulfurice sau prin legturi necovalente, formnd un complex unitar ce trimite stimulul activator ctre interiorul limfocitului. Receptorii de membran au rol n transmiterea de semnale intercelulare i n recunoaterea intercelular. Receptorul pentru homing este plasat pe membrana limfocitelor cu scop de a le orienta ctre organele limfoide secundare spre ariile T dependente sau B dependente. Recunoaterea i plasarea limfocitelor n aria corespunztoare se bazeaz pe faptul c exist molecule cu receptori complementari limfocitelor, molecule care cptuesc vasele sangvine i limfatice ale organelor limfoide secundare.

Receptorii pentru antigen sunt molecule de natur imunologic ce sunt ataate pe membrana limfocitului T fr a ptrunde n dublul strat lipidic al membranei. Au cte dou lanuri polipeptidice, fiecare lan avnd la rndul su 4 domenii diferite: domeniul variabil, domeniul constant, domeniul transmembranar i domeniul intracitoplasmatic. Domeniul variabil este implicat n specificitatea de legare a antigenului de limfocit. Receptorii pentru fragmentul cristalizabil fac contactul dintre limfocit i fragmentul cristalizabil al moleculelor imunoglobulinice, reprezentnd structurile cu ajutorul crora limfocitele T recunosc i leag poriunea terminal a imunoglobulinelor. Receptorii pentru citokine sunt de mai multe feluri: receptori pentru interleukine, receptori pentru hormoni, receptori pentru interferon i receptori pentru factorii de stimulare ai creterii celulare. Sunt capabili s lege citokinele solubile participante la mecanismele de cooperare dintre diferitele celule ale sistemului imunitar. Activarea limfocitelor T Este realizat numai de ctre antigenele Timodependente ntr-un proces care implic obligatoriu prezena celulelor prezentatoare de antigen. Celulele prezentatoare de antigen coopereaz cu limfocitele ntr-un mod bidirecional care determin activarea reciproc a ambelor celule. Activarea limfocitului T de ctre celula prezentatoare de antigen esteanterograd i se deruleaz n sensul prezentrii antigenului de ctre CPA ctre limfocit, iar activarea celulei prezentatoare de antigen de ctre limfocit se realizeaz n sensretrograd. Activarea limfocitelor T se realizeaz doar n organele limfoide secundare (ganglioni limfatici, splin) doar n cadrul unei cooperri celulare n care este absolut necesar prezena i activitatea celulelor prezentatoare de antigen, ntruct limfocitele T nu sunt capabile s fixeze antigenul timodependent n stare nativ i nu exprim pe suprafaa lor receptori de captare ai antigenului. De asemenea, limfocitele nu recunosc antigenele native n ntregime, ci recunosc mici fragmente ale antigenului numite epitopi care sunt ca structur determinan i antigenici lineari, poziionai n interiorul antigenului nativ. Spre deosebire de limfocitele T, celulele prezentatoare de antigen au pe suprafaa lor receptori de captare astfel nct sunt capabile s capteze antigenul, s-l internalizeze i s-l descompun n epitopi care apoi sunt expui pe suprafaa celulei prezentatoare de antigen n complex cu sistemul major de histocompatibilitate. Epitopul este recunoscut apoi de ctre limfocitul T care prezint TCR (T- cell receptors) sau receptori pentru recunoatere antigenic. Activarea anterograd a limfocitelor T Se face dinspre celula prezentatoare de antigen spre limfocitul T i se exercit n acelai sens cu prezentarea antigenului de ctre CPA. Rezultatul final l reprezint activarea limfocitelor T aflate n contact cu celulele prezentatoare de antigen. Se face prin transmiterea ctre limfocit a dou categorii de semnale: 1. Pe calea primar TCR- CD3 care ajunge ctre profunzimea citoplasmei prin intermediul complexului CD3, semnalul lund natere datorit recunoaterii epitopului prezentat de CPA de ctre limfocit. Rolul semnalului este de activare metabolic a limfocitului T contribuind la stimularea diviziunilor mitotice ale acestuia cu creterea numrului de limfocite T per clon limfocitar activat. Toate limfocitele T care rezult n urma mitozelor date de activarea metabolic a clonei limfocitare de ctre celula prezentatoare de antigen sunt activate. Se realizeaz astfel selecia clonal i expansiunea clonal. 2. Calea secundar, accesorie a complexului CD 28 descarc semnalele activatoare n momentul n care face legtura cu CD80 care este contraligandul su aflat pe suprafaa tuturor celulelor prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice etc.). Are rol nmaturarea funcional a limfocitului T. Dac limfocitele T activate anterograd sunt Limfocite T helper atunci va avea loc stimularea produciei de interleukine. Dac limfocitele T activate sunt limfocite T citotoxice, atunci se va stimula producia de enzime litice cu rol distructiv al antigenului.

Prin cele dou tipuri de semnale, pe calea primar i pe calea secundar, vor rezulta trei efecte: activarea clonal, expansiunea clonal i maturarea clonal a limfocitelor T. Activarea anterograd a limfocitelor T are dou subetape: etapa antigen-dependent i etapa antigenintependent. Etapa antigen-dependent Se stabilesc contacte extinse i intime ntre membranele CPA i limfocitelor T. Este reprezentat de prezentarea i recunoaterea antigenic. Toi receptorii de pe membrana limfocitar ncep s se ansambleze n jurul TCR, astfel nct la TCR se vor ataa CD3, CD45, CD4 dac limfocitele sunt T helper sau CD 8 dac limfocitele sunt T citotoxice. Se trimit dou semnale, primul este pe calea CD4/CD8 i angajeaz legturile dintre limfocitul T helper/T citotoxic i domeniul monomorf al MHC fiind un semnal inhibitor care determin inhibarea activrii excesive a limfocitelor T n situaia n care ele vin n contact cu celule prezentatoare de antigen ale cruor molecule MHC sunt goale. Dac moleculele MHC sunt ncrcate cu epitopi specifici apare al doilea semnal care se produce pe calea TCRCD3 i este activator, transmindu-se din aproape n aproape prin membrana limfocitului T determinnd activarea clonei limfocitare. Stimularea antigenic a limfocitelor T determin trecerea acestora din faza 0 a ciclului mitotic n faza G1, dup care vor trece n etapele S i G2. Toate limfocitele care se afl ntr-una din fazele G1/S/G2 se numesc limfoblati. Limfoblatii care ies din faza G2 trec n faza M sau de mitoz, transformndu-se n limfocite T efectorii care se implic rapid n derularea rspunsului imun deja declanat. O parte dintre limfocitele care au luat contact cu antigenul se vor transforma n limfocite de memorie. Etapa antigen-independent Se stabilesc legturi ntre limfocitele T i celulele prezentatoare de antigen prin intermediul receptorilor de adeziune intercelular. Astfel se creeaz mici legturi n fanta dintre cele dou celule cu efect de fermoar ntre membranele celor dou celule. Aceast etap este independent de prezena antigenului, avnd loc fr ntrerupere n organele limfoide secundare ntruct limfocitele i CPA tranziteaz permanent ganglionii i splina. Astfel se realizeaz supravegherea imunologic a limfocitelor T de cre celulele prezentatoare de antigen, prin prezentarea unui epitop de ctre moleculele MHC ctre limfocitele T, epitop care este recunoscut prin TCR. Receptorii de adeziune intercelular ai limfocitelor T sunt reprezentai de LFA1, CD2 i VLA. LFA1 se mai numete i antigen asociat funciei limfocitare i face parte din familia integrinelor, care sunt receptori celulari ce permit adeziunea la endoteliu, la proteinele matricei extracelulare i la celulele prezentatoare de antigen. LFA1 se leag de receptorul ICAM de pe membrana CPA care este de dou feluri: ICAM 1 care se afl pe suprafaa tuturor celulelor din organism i ICAM 2 care se afl pe celulele endoteliale. VLA aparin tot familiei integrinelor i sunt receptori de adeziune la endoteliu. Dau posibilitatea limfocitelor s se deplaseze prin esuturi i s se concentreze intratisular n zonele bogate n antigene. Activarea retrograd a limfocitelor T Se produce dinspre limfocitele T deja activate pe calea anterograd ctre celulele prezentatoare de antigen. Se numete retrograd datorit faptului c se exercit n sens opus prezentrii antigenului, i anume dinspre limfocitul T ctre CPA. n final rezult activarea complet a CPA. Are loc o stimulare reciproc ntre limfocitele T i celulele prezentatoare de antigen prin intermediul interleukinelor produse de limfocitele T. Interleukina 4 are efecte stimulatoare pentru CPA determinnd stimularea expresiei moleculelor sistemului major de histocompatibilitate pe membrana celulei prezentatoare de antigen. Datorit expresiei MHC pe suprafaa APC, rezult o cretere marcat a prezentabilitii epitopilor, ceea ce determin suprastimularea limfocitelor T. Limfocitele B Sunt o populaie minoritar de limfocite, ele reprezentnd aproximativ 20 % din totalul limfocitelor periferice. Ele sunt celule cu durat de via scurt, de ordinul lunilor i sunt puin recirculate fiind

distribuite cu predominen n ariile B-dependente din organele limfoide secundare, la nivelul corticalei ganglionilor limfatici sau n pulpa alb a splinei. Limfocitele B sunt dispuse n aglomerri care se numesc folicului limfoizi i staioneaz n aceast formul timp ndelungat n ateptarea antigenului specific. Receptorii de suprafa ai limfocitelor B sunt de trei tipuri: 1. Receptori de recunoatere antigenic sau B- cell receptors 2. Receptori cu rol n activarea limfocitelor B: CD45, CD25 i CD21/CD19 3. Receptori de adeziune intercelular sau LFA1 Diferenierea limfocitelor B n cursul evoluiei de la stadiul primordial la stadiul de plasmocit este independent de prezena antigenului. Limfocitele B recunosc antigenele solubile dup structura lor spaial i nu necesit prezena Celulelor Prezentatoare de Antigen n declanarea rspunsului imun. Dup stimularea antigenic se comport similar limfocitelor T, parcurgnd toate etapele ciclului celular i devenind limfoblati B care au ca proprietate prezena unui numr mare de molecule MHC clasa II pe suprafaa membranei celulare, ceea ce le confer posibilitatea s acioneze i ca celule prezentatoare de antigen. Plasmocitele sunt celulele rezultate n urma diviziunilor celulare a limfocitelor B, fiind celule efectoare cu implicare direct n derularea i finalizarea rspunsului imun. O parte dintre ele vor deveni limfocite B cu memorie i se vor depozita n anumite sectoare din organele limfoide secudnare. Evoluia limfocitelor B Prima selec ie a precursorilor limfocitelor B se face n mduva osoas, acestei selecii supravieuind doar un numr redus din precursorii implicai. n urma acestei selecii, pe suprafaa limfocitelor B se vor exprima receptori de tip imunoglobuluinic pentru antigen. Celulele selectate prsesc mduva osoas i se angajeaz n circulaia sistemic. Se numesc limfocite B naive (nu au memorie imunologic). A doua selecie are loc n circulaia sistemic i const n ataarea de limfocitele B areceptorilor pentru homing-ul limfocitar. Limfocitele B ajung apoi n ariile B-dependente din splin i ganglioni limfatici unde supravieuiesc 6-8 sptmni n ateptarea antigenului. Dac nu ntlnesc acest antigen, ele mor i sunt nlocuite cu alte limfocite B care trec din nou prin ambele etape de selecie. Nici celulele care trec de a doua selecie nu au memorie imunologic, fiind tot limfocite B naive. A treia selec ie se produce numai n momentul n care limfocitele B recunosc antigenul i au loc mutaii care determin evoluia limfocitelor B selectate ctre plasmocite, sau ctre limfocite B cu memorie. Plasmocitele sunt celule de 1-2 ori mai mari dect limfocitele B din care au provenit prin selecie. Ele i pierd receptorii de membran dar i dezvolt foarte mult organitele intracelulare de sintez proteic i enzime reprezentate de reticulul endoplasmatic rugos i aparatul Golgi. Astfel se declaneaz sinteza de imunoglobuline sau anticorpi. Un plasmocit poate sintetiza numai o singur clas de imunoglobuline (fie ele IgA, IgG, IgM sau IgE). Limfocitele B cu memorie au o via foarte lung, de la cteva luni la civa ani i sunt responsabile de prezena timp ndelungat n organsm a anumitor anticorpi specifici anti-ageni microbieni care asigur imunitatea dobndit natural post mbolnvire (de exemplu n bolile copilriei, care nu vor mai fi contactate a doua oar datorit existenei anticorpilor datorit limfocitelor cu memorie). Limfocitele B reglatoare sunt celule prezentatoare de antigen, avnd pe membrana lor molecule MHC clasa II. Ele intervin n procesele de cooperare intercelular. Receptorii de recunoatere antigenic ai limfocitelor B Recunoaterea antigenic n cazul limfocitelor B se produce diferit fad e limfocitele T. Spre deosebire de limfocitele T, limfocitele B recunosc antigenele aflate n stare nativ n faz fluid (n lichidul interstiial) i nu necesit prezena celulelor prezentatoare de antigen i nici prelucrarea sau procesarea antigenelor cu evidenierea epitopilor. Limfocitele B pot capta astfel direct antigenul declanator, fr a trece prin procesul de recunoatere antigenic i prin activarea CPA. n cazul limfocitelor B recunoaterea antigenic poate fi dubl, lucru care nu se ntpl la limfocitele T.

Astfel au loc: - Recunoa terea specific, realizat prin receptorul BCR care recunoate determinanii antigenici conformaionali situai la suprafaa antigenelor native, indiferent dac sunt corpusculare sau solubile - Recunoa terea nespecific realizat prin heterodimerul CD21/CD19 care este un receptor opsoninic, el recunoate opsonina C3b care este o fracie a sistemului complement. Opsonina C3b este dispus pe suprafaa antigenelor corpusculate. Sistemul complement este compus dintr-un set de proteine i glicoproteine plasmatice care au rol esenial n aprarea organismului. B- cell receptor Este receptorul de recunoatere antigenic al limfocitelor B i este reprezentat de o imunoglobulin sau anticorp transmembranar, cel mai frecvent IgM care este o form pentameric. Celelalte imunoglobuline, A, G sau E ndeplinesc mult mai rar funcia de BCR. Structura acestui receptor este reprezentatd e asocierea a dou perechi de lanuri i anume: - 2 lan uri grele transmembranare (H- Heavy) situate cu capetele carboxil terminale n interiorul celulei i cu capetele amino- terminale n afara celulei - 2 lan uri u oare (L- Light) situate exclusiv transmembranar care se asociaz prin puni disulfurice la lanurile grele. Lanurile heavy i light se asociaz ntre ele la capetele amino terminale i constituie dou caviti de dimensiuni mici care poart de numirea de situs combinativ pentru antigen cu proprietatea de a recunoate determinanii antigenici conformaionali situai la suprafaa antigenului nativ. BCR are dou situsuri combinative pentru antigen care au aceeai structur i care pot recunoate doar un singur tip de determinant antigenic conformaional, deci un singur antigen, prin urmare BCR este unr eceptor monospecific. Funciile BCR sunt reprezentate de responsabilitatea recunoaterii antigenice i de declanarea unor semnale activatoare transmise din aproape n aproape strict prin lanurile heavy pe dou ci: 1. Calea scurt de la lanurile H ale BCR ctre o protein-tirozin-kinaz 2. Calea lung prin intermediul unor molecule asociate la BCR. Aceste molecule se sunt reprezentate de Ig alfa i Ig beta asociate de lanurile H ale BCR prin puni disulfurice. Ig alfa i Ig beta se leag la rndul lor de CD 45, tot prin puni disulfurice. Activarea limfocitelor B Se realizeaz numai dup recunoaterea antigenelor solubile sau corpusculate de ctre situsurile combinative pentru antigen ale BCR. Activarea se realizeaz diferit n funcie de natura antigenului. Activarea limfocitelor B se poate face att de ctre antigenele timodependente ct i de ctre antigenele timoindependente. a. n cazul antigenelor solubile, recunoaterea determinanilor antigenici conformaionali de la suprafaa antigenului de ctre situsurile combinative pentru antigenale BCR determin declanarea de semnale activatorii care se transmit din aproape n aproape pe calea lanurilor heavy ctre Ig alfa i Ig beta care se vor fosforila i se vor modifica conformaional determinnd trimiterea unui semnal ctre CD 45 care este asociat prin puni disulfurice la Ig alfa i Ig beta. CD 45 funcioneaz ca o protein tirozin fosfataz care defosforileaz Ig alfa i beta i preia fosforul ncrcndu-se cu el. Fosforul de pe CD45 este preluat de ctre kinaza SYK care l transmite spre fosfolipaza C ataat la membrana limfocitului B. Fosfolipaza C se activeaz i declaneaz cascada fosfatidilinozitolilor, n urma unei succesiuni de reacii catalizate enzimatic rezultnd inozitol trifosfat i diacilglicerol. Inozitoltrifosfatul activeaz factorii transcripionali din citoplasma limfocitului B care trec n nucleu i stimuleaz genele pentru interleukine, genele pentru imunoglobuline i genele pentru sistemul major de histocompatibilitate. n urma activrii acestor 3 tipuri de gene de ctre inozitoltrifosfat, limfocitele B ncep s funcioneze ca celule prezentatoare de antigen. b. n cazul antigenelor corpusculare are loc opsonizarea (pregtirea antigenului pentru a fi fagocitat) lor prin aciunea imunoglobulinelor. Antigenul va fi cunoscut de limfocitul B cu ajutorul BCR care

recunoate determinanii antigenici conformaionali de la suprafaa antigenului corpuscular. Se declaneaz apoi stimuli activatori care se transmit prin lanurile Heavy cu activarea cascadei kinazelor. n final, antigenul va fi fagocitat. Limfocitele B sunt celule efectoare ale rspunsului imun mediat umoral, datorit diferenierii lor n plasmocite care secret anticorpi sau imunoglobuluine. Limfocitele T citotoxice sunt implicate n rspunsul imun celular care are ca rezultat liza celulei infectat cu antigen. Cooperarea celular Un antigen este o structur non-self care, n momentul n care vine n contact cu sistemul imun declaneaz o succesiune de reacii care vor conduce la neutralizarea lui i ndeprtarea lui din organism. Celulele prezentatoare de antigen au rolul de recunoatere a antigenului strin, captare a lui i prezentare ctre alte celule ale sistemului imun. Ele fie fagociteaz antigenul i l scindeaz n epitopi care vor fi prezentai apoi limfocitelor T, fie rein antigenul nedescompus la nivelul membranei celulare i l prezint limfocitelor B care au situs combinativ pentru antigen. Limfocitul T helper este celula responsabil cooperarea celular prin intermediul citokinelor pe care le secret. Avnd n vedere cooperrile dintre celule, procesul de aprare imun poate fi mprit n urmtoarele etape: 1. Un microb care traverseaz i depete barierele mecanice i chimice ale organismului va fi atacat de ctre neutrofile care l distrug cu ajutorul radicalilor de oxigen i al enzimelor lizozomale 2. Macrofagele intr n aciune concomitent cu neutrofilele i fagociteaz parial antigenul conservnd poriuni din acesta numite epitopi, pe care le prezint limfocitelor T care se vor activa 3. Dac microbul supravieuiete primelor dou secvene de atac i ajunge n interiorul celulelor organismului gazd, va intra n aciune celula natural killer (NK) care ncearc s distrug microbul prin mecanisme citotoxice. Aceste trei reacii sunt reprezentate de prima linie de aprare nespecific i neselectiv, intrnd n aciune n momentul n care un antigen de orice tip ncearc s infecteze organismul. A doua linie de aprare const n: 1. Limfocitele B sunt informate i activate n timp ce se produce prima linie de aprare, i astfel vor ncepe s sintetizeze anticorpi iniial n numr mic, deoarece nc este activ rspunsul imun celular prin celule natural killer 2. Dac nu funcioneaz aprarea dat de celulele NK, se produce creterea titrului de anticorpi apoi acionarea limfocitelor T citotoxice care n tot acest timp au avut timp s se activeze i s prolifereze clonal 3. Apare memoria imunologic. Tipuri de rspuns imun Rspuns imun mediat umoral, care se declaneaz cnd antigenul s-a rspndit n organism i se desfoar departe de locul de ptrundere a antigenului, urmrindu-l n circulaia sistemic i n celulele unde s-a depozitat. Acest tip de rspuns imun este mediat de ctre anticorpii secretai de plasmocite, aceti anticorpi fiind capabili s neutralizeze toxinele, s opsonizeze bacteriile i s inactiveze virusurile. Rspunsul imun umoral este predominant n infeciile bacteriene i reinfeciile virale. Rspunsul imun mediat celular este declanat cnd antigenul se afl nc la poarta de intrare i nu a reuit s invadeze organismul sau cnd este un antigen cu specificitate pentru anumite celule ale gazdei, cum sunt virusurile sau bacteriile care se inclaveaz intracelular. Este realizat numai la poarta de intrare, este mai lent i orientat numai pe celulele care sunt infectate. Are ca mecanisme principale de aciune fagocitoza realizat de macrofage i citoliza realizat de limfocitele T citotoxice.

Sistemul endocrin

SECTIUNI: Hipofiza (glanda pituitara) Tiroida Suprarenalele (glandele suprarenale) Timusul La baza sistemului endocrin sta secretia hormonala. Hormonii sunt substante chimice secretate de catre o celula/ un grup de celule in lichidele organismului, care au capacitatea de a controla alte celule din organism in mod fiziologic. Functiile organismului sunt reglate prin intermediul a doua mari sisteme de control: sistemul nervos si sistemul endocrin. Sistemul endocrin este responsabil de controlul functiilor metabolice regland intensitatea reactiilor chimice din celule, cresterea, secretia si transportul anumitor substante prin membrane. Efectele exercitate de sistemul endocrin prin intermediul hormonilor se pot instala in secunde si pot dura chiar ani. Nu trebuie tratate diferit cele doua sisteme de reglare, intre sistemul nervos si sistemul endocrin existand multiple conexiuni (un exemplu clasic este reprezentat de medulosuprarenala si neurohipofiza: acestea secreta hormoni doar ca raspuns la stimuli nervosi si hipofiza posterioara secreta hormoni doar ca raspuns la activitatea nervoasa si endocrina din hipotalamus) . Pentru o buna functionare, organismul are stabilite legaturi intre toate celulele, comunicarea dintre acestea putand fi: nervoasa, endocrina, paracrina, autocrina si juxtacrina. Comunicarea nervoasa presupune eliberarea neurotransmitatorilor in sinapse de catre neuroni. Comunicarea endocrina presupune eliberarea hormonilor si a factorilor de crestere in sange. Comunicarea paracrina in care produsii de secretie eliberati in lichidul extracelular exercita efecte la distanta asupra celulelor-tinta. Comunicarea autocrina presupune secretia unor mesageri chimici (neurotransmitator/mediator paracrin/neurohormon/ hormon) care au capacitatea de a se lega de receptori specifici situati chiar pe membrana celulei secretoare Comunicarea juxtacrina apare datorita faptului ca unele celule exprima la suprafata membranei celulare replici multiple ale unor factori de crestere. Transportul hormonilor catre celulele-tinta este facut prin intermediul sangelui, unii hormoni depinzand de cuplarea cu proteine specifice transportoare. Receptorii pentru hormoni/ neurotransmitatori pot fi proteinele sau componenete non-statice celulare. Numarul acestor receptori este variabil in functie de modificarile conditiilor fiziologice.

Se descrie fenomenul de down-regulation care presupune o relatie de inversa proportionalitate intre concentratua unui hormon si numarul receptorilor: creste concentratia si scade numarul receptorilor. De asemenea exista fenomenul de up-regulation care presupune cresterea numarului de receptori ca urmare a deficitului mesagerului chimic. (exceptie angiotensina II) . Un alt mecanism prin intermediul caruia receptorii se adapteaza la o concentratie crescuta de mesager chimic e cunoscut sub denumirea de fenomen de desensibilizare care presupune aparitia unor modificari chimice ale receptorilor, scazandu-le sensibilitatea la actiunea mesagerului. Mecanisme de reglare ale sistemului endocrin: Reglarea sistemului endocrin se realizeaza prin: 1) productia hormonala In cadrul acesteia se disting trei mecanisme de reglare: - mecansimul neurogen prin intermediul hipotalamusului, medulosuprarenalei, glandei pineale, pancreasului. - mecansim de feed-back lung, scurt sau ultra-scurt. - bioritm ultradian (secretie cu durata mai mica de 24 ore), circadian (durata 24 ore), circatrigintan (periodicitate aproximativa 30 zile), circumanual (periodicitate de aproximativ 1 an de zile) . 2) reglarea la nivelul receptorilor specifici din celulele-tinta. - down-regulation - up-regulation - reglare postreceptor Glandele endocrine: Sistemele hormonale au un rol esential in coordonarea functiilor organismului (metabolismul, cresterea si dezvolarea s. a. ) . In sistemul endocrin intra totalitatea glandelor endocrine, fiecare avand functii si structuri diferite: A) hipotalamus secreta: - TRH care stimuleaza secretia de TSH si prolactina, - CRH stimuleaza secretie ACTH - GHRH stimuleaza secretie hormon de crestere - GHIH inhiba secretia hormonului de crestere - GnRH stimuleaza LH si FSH - PIF care inhiba eliberarea prolactinei B) hipofiza anterioara - TSH stimuleaza tiroida sa produca si secrete hormoni tiroidieni - ACTH controleaza secretia si sinteza hormonilor corticosuprarenalieni - prolactina stimuleaza dezvoltarea glandei mamare - FSH stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni - LH stimuleaza sinteza testosteronului in celule) C) hipofiza posterioara - ADH: amplifica reabsorbtia apei la nivelul tubilor renali D) tiroida - T3 si T4 cresc rata metabolismului - calcitonina E) corticosuprarenala - cortizolul stimuleaza depunerea calciului in oase, are efect anti-inflamator - aldosteronul stimuleaza reabsorbtia renala de natriu F) medulosuprarenala - norepinefrina si epinefrina au efecte similare sistemului simpatic G) pancreas endocrin - insulina controleaza metabolismul glucidic, este un hormon hipoglicemiant - glucagonul este un hormon hiperglicemiant prin stimularea sintezei glucozei la nivel hepatic si

eliberarea acesteia H) paratiroida - parathormonul regleaza concentratia serica a ionilor de calciu. I) testicule - testosteronul e responsabil de dezvoltarea sistemului reproducator masculin J) ovare - estrogenii au rol in dezvoltarea sistemului reproducator feminin - progesteronul stimuleaza dezvoltarea aparatului secretor mamar. K) placenta (HCG, somatomamotropina umana, estrogeni, progesteron) L) rinichi (renina, 1, 25-dihidrocolecalciferol, eritropoetina) M) cord (peptid atrial natriuretic) N) stomac (gastrina) O) instestin subtire (secretina) P) adipocite (leptina) Fiecare dintre aceste glande (unele glande sunt divizate in cadrul acestei insiruiri, aceasta clasificare nereferindu-se la structura anatomica ci la functiile exercitate de aceste glande: suprarenala, hipofiza) secreta hormoni cu functii majore, dezvoltate in cadrul prezentarii fiecarei glande in parte. Patologia sistemului endocrin si tratamentul acesteia: Este una extrem de complexa, producand modificari la nivelul intregului organism. Pentru simplificarea acesteia, se discuta despre: - patologie legata de secretie hormonala insuficienta a uneia sau a mai multor glande endocrine - patologie legata de o secretie exagerata Tratamentul este hormonoterapia, in masura posibilitatilor, pentru categoria patologiilor prin deficit hormonal pentru a suplini acest deficit. Hormonoterapia este folosita insa si in cazul persoanelor sanatoase, avand avantajul de a fi molecule naturale, in imbunatatirea performantelor fizice sau ca metoda contraceptiva. Metode de investigare ale glandelor endocrine: In principal doua tipuri de explorare sunt folosite: - metode anatomice pentru evidentierea pozitiei, morfologiei, dimensiunilor (radiografii, ecografii, tomografii, RMN etc. ) - investigatii de laborator, functionale, care analizeaza functia secretorie a glandelor endocrine, prin intermediul dozarilor hormonale sau biochimice.