Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Quando o cncer diagnosticado em uma fase mais avanada, mas ainda sem ter evidncia clara de doena metasttica (doena distncia, em outros rgos), a doena ainda pode ser curada, embora necessite de um tratamento mais agressivo, geralmente consistindo no s de cirurgia, mas tambm de radioterapia e/ou de tratamento sistmico (aqui inclumos quimioterapia, hormonioterapia, terapias-alvo). Em relao aos cnceres hematolgicos, existe grande variabilidade quanto ao potencial de cura. Esta variabilidade se estende tanto para os linfomas quanto para as leucemias, e muitas vezes necessrio lanar mo de transplante de medula ssea para conseguir a cura. Por ltimo, pacientes cuja doena no mais curvel devido presena de metstases irressecveis ainda assim dispem de diversos tratamentos na quase totalidade dos casos. Terapia-alvo uma terapia oncolgica que pode alvejar diretamente uma protena caracterstica das clulas tumorais. Assim, teoricamente, esta medicao agiria somente (ou preferencialmente) nas clulas tumorais (j
que o alvo est presente nelas), poupando outras clulas do organismo (e assim diminuindo os efeitos colaterais). Atualmente, a maior parte das novas medicaes em desenvolvimento em cancerologia tem um alvo especfico conhecido nas clulas tumorais. Se o leitor resolver no ler o restante deste site, que fique a mensagem de que h sempre, sempre mesmo, um meio de ajudar o doente. Mas cabe ao doente querer enfrentar a doena e procurar a ajuda necessria. Frente a um diagnstico de cncer, pacientes so encaminhados, via de regra, para consulta com um oncologista clnico ou cirrgico, consulta esta de extrema importncia, descrita no captulo 2: Consulta com o seu oncologista: o que ele ir querer saber.
tomografia computadorizada (que tira fotos do corpo como se fossem fatias), ressonncia nuclear magntica (melhor que a tomografia para alguns rgos como crebro, medula espinhal, fgado), cintilografia ssea (fotografa o esqueleto todo), e, mais recentemente, o chamado PET-CT (mostra o local onde se concentra glicose, que pode indicar clulas tumorais se dividindo). Vale mencionar que em relao ao PET-CT, algumas leses benignas inflamatrias, como a tuberculose, por exemplo, podem ser confundidas com leses tumorais, devendo, portanto, o resultado ser analisado de maneira extremamente criteriosa.
tamanho do tumor, comprometimento ou no dos gnglios (chamados de linfonodos), drenagem do rgo em que o tumor se localiza, e, ainda, presena ou ausncia de metstase distncia. No caso do estadiamento clnico, todas estas caractersticas so avaliadas antes da cirurgia (o que inclui exame fsico e exames radiolgicos). No caso do estadiamento patolgico, esta avaliao feita com base na anlise que o patologista faz do tecido retirado cirugicamente.
capacidade funcional normal (capaz de praticar atividade esportiva), adequada (capaz de fazer as atividades dirias de maneira independente), limtrofe (paciente que precisa descansar, mesmo praticando apenas atividades rotineiras), diminuda (no consegue praticar atividades de maneira independente) severamente comprometida (paciente acamado). Pacientes sem capacidade fsica dificilmente toleram tratamentos agressivos. Em se tratando de pacientes geritricos, no somente a capacidade funcional que determina a seleo do tratamento, mas tambm uma avaliao geritrica completa, que leva em considerao entre outros parmetros, a capacidade mental (presena de Alzheimer, por exemplo), a presena de outras doenas (denominadas de comorbidades) e o contexto de suporte social.
relao de confiana entre paciente e mdico, conhecimento do estadiamento da doena, avaliao da funo de rgos que tero de tolerar o tratamento, avaliao da capacidade funcional do paciente, avaliao da presena de um alvo especfico no tumor.
O aparecimento de um tumor sempre consequncia de uma alterao no material gentico de uma clula. Todas as clulas do nosso corpo se dividem (em velocidades variadas), e ao longo destas divises, invariavelmente ocorrem alteraes nos genes. Estas alteraes geralmente so corrigidas por diversos mecanismos (protenas que corrigem estas alteraes, sistema imunolgico que elimina clulas que contenham estas alteraes genticas, entre outros). Quando o organismo no consegue corrigir a mutao gentica ou eliminar esta clula com mutao, e quando esta mutao faz com que a clula se divida de maneira exacerbada e descontrolada, surge o tumor. Quando um tumor adquire a capacidade de invadir tecidos adjacentes, ou de entrar na circulao e se implantar em outros rgos, trata-se de um tumor maligno, denominado de cncer. Diversos estmulos podem levar ao acmulo de alteraes genticas que levariam posteriormente ao cncer. Entre estes estmulos podemos citar:
fumaa do cigarro irritando a mucosa da boca, garganta, traqueia, pulmes; infeces virais como o HPV (papiloma vrus humano) levando ao aparecimento de leses pr-cancerosas e posteriormente cancerosas, no colo do tero; radiao excessiva como a que pode ser causada por vazamentos de material radioativo; determinados produtos qumicos e drogas causando diretamente dano no material gentico.
Tambm h casos de cncer decorrentes de uma predisposio gentica familiar: estes indivduos tm defeitos em determinados genes que seriam normalmente responsveis por corrigir novas alteraes do material gentico. Como o sistema de correo est falho, acaba ocorrendo um acmulo de novas alteraes genticas, que finalmente levam ao aparecimento de um cncer. Em outros casos ainda, os indivduos herdam uma mutao que, por si s, j causa um crescimento descontrolado de determinadas clulas, levando ao cncer. O primeiro exemplo consiste na herana de uma mutao em um gene supressor de tumor e, no segundo, a herana de um gene chamado oncogene.
Uma vez que o cncer comece a se desenvolver, geralmente este crescimento ser inexorvel. No entanto, para que uma clula cancerosa se divida o nmero necessrio de vezes para crescer a um tamanho de 1 cm, o processo pode, por vezes, levar anos. O grande problema que nesta fase de tumor pequeno, dificilmente o paciente tem sintomas, e dificilmente algum exame de imagem detecta o problema. A partir de 1 cm, o nmero de divises celulares necessrio para que ele atinja 10 cm bastante menor, sendo este crescimento mais rpido. Nesta fase de tumor maior, mais comum o aparecimento de sintomas, mas lamentavelmente tambm, mais frequente a ocorrncia de metstases, isto , a implantao de uma ou mais clulas que se desprenderam do tumor original em algum outro rgo. A doena metasttica curvel apenas em uma minoria dos casos, e em alguns tipos de cncer. com base nesse conhecimento de que tumores maiores e sintomticos so menos curveis que se tenta implementar estratgias de rastreamento precoce. O rastreamento consiste na procura ativa de casos de cncer, quando o tumor ainda no causa nenhum sintoma e ainda curvel, na grande maioria dos casos, apenas com uma cirurgia. Quando o cncer tem origem em clulas pulmonares, trata-se de cncer de pulmo. Mesmo se estas clulas forem, atravs da circulao, parar no fgado ou no crebro, estas metstases ainda constituem cncer de pulmo. Em alguns casos, a manifestao do cncer ocorre na metstase, ao invs de ocorrer no tumor primrio. Por exemplo, um paciente pode apresentar uma fratura ssea, e na cirurgia para reconstruo, o ortopedista biopsia a borda do osso fraturado, e descobre-se que havia clulas tumorais. Estas clulas tumorais tero de ser caracterizadas por tcnicas laboratoriais para que se possa identificar o tipo e a origem do cncer. Com base na anlise de diversas protenas na superfcie destas clulas, possvel, por exemplo, estabelecer que as clulas malignas sejam de origem mamria. Nesse caso, faz-se ento uma investigao direcionada para as mamas, para identificar se h de fato um tumor que tenha passado despercebido pelo exame fsico inicial. Quando o cncer est avanado, ele enfraquece o paciente, tornando-o mais propenso desnutrio, trombose (cogulos de sangue nos vasos) e embolia pulmonar, a sangramentos e infeces. Em ltima instncia, o que acaba levando o paciente ao bito, frequentemente, uma infeco, uma trombose com embolia ou um sangramento fatal. Em outros casos pode ser a falncia do fgado ou dos rins, ou ainda uma insuficincia respiratria por comprometimento pulmonar macio.
Alm disso, hoje j no basta classificar um cncer de clon (intestino) apenas como cncer de clon, necessrio avaliar a extenso da doena (estadiamento), presena ou ausncia de determinadas mutaes no tumor (o que pode propiciar ausncia ou presena de resposta a determinadas terapias-alvo), condio de sade do paciente, condio psicolgica e de apoio social do paciente. Todos estes fatores podem ser determinantes do sucesso ou insucesso de um tratamento, que de fato cada vez mais individualizado. Portanto, um cncer de mama sempre diferente de outro cncer de mama, um paciente com cncer sempre diferente de um outro paciente com cncer. O paciente e as pessoas prximas devem entender isto, no como um meio de dar uma esperana falsa a um paciente desesperado com um diagnstico de cncer (este paciente poderia at evoluir pior que outros que ele talvez conhea), mas como um fator determinante da necessidade de se encontrar o melhor tratamento para o cncer classificado com exatido (por um bom laboratrio de patologia), no melhor meio (hospital, clnica, estado da federao), com o melhor mdico para este paciente. No existe receita de bolo que seja boa para todos.
Figura 1: Algoritmo genrico para planejamento teraputico de pacientes portadores de tumores slidos. Em alguns casos, podemos utilizar apenas uma modalidade de tratamento, como, por exemplo, o uso exclusivo de quimioterapia no tratamento das leucemias ou a remoo cirrgica de um melanoma em fase precoce de seu crescimento. Cada vez com maior frequncia, no entanto, as diversas modalidades citadas so integradas com o intuito de aumentar a curabilidade de um tipo especfico de cncer e, se possvel, elevar a chance de preservao do rgo inicialmente envolvido. Isso ocorre, por exemplo, quando um tumor de mama retirado por meio de uma resseco parcial (quadrantectomia ou setorectomia), seguida de retirada de apenas um linfonodo axilar (chamado de linfonodo sentinela) ou do esvaziamento axilar para averiguar se h ou no gnglios linfticos acometidos. Esta cirurgia que retira um pequeno fragmento da mama tem o objetivo de conservar o rgo, evitando, assim, as consequncias psicolgicas de uma mastectomia total (extirpao completa da mama acometida). Nestes casos, entretanto, a radioterapia ps-operatria necessria para evitar a recidiva local do tumor no que restou da mama afetada. Alm da radioterapia, se a mulher ainda no estiver na menopausa e tiver gnglios acometidos pelo cncer na axila, recomenda-se o uso de quimioterapia ps-operatria complementar (quimioterapia adjuvante). A quimioterapia adjuvante pode reduzir a chance de recada tumoral em outros rgos ( distncia) em at 30%. A abordagem dos tumores mamrios ilustra, assim, o conceito de terapia multidisciplinar do cncer, em que h a integrao de vrios especialistas e das diversas modalidades teraputicas na abordagem de um tipo de tumor. Algumas vezes administra-se quimioterapia antes de uma cirurgia (quimioterapia neoadjuvante) com o intuito de, ao diminuir o tamanho do tumor, poder proceder com uma cirurgia menos radical e at, eventualmente, preservar o rgo acometido. Um exemplo desta abordagem ocorre nos tumores de laringe e de bexiga, nos quais a quimioterapia seguida de radioterapia pode, em alguns casos, substituir completamente a cirurgia mutilante. Em geral, modalidades teraputicas como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia procuram reduzir o nmero de clulas neoplsicas (citorreduo). A meta chegar a um nmero muito pequeno de clulas neoplsicas que seja susceptvel de ser eliminado ou controlado pelo sistema imune do indivduo. H ainda outras modalidades de tratamento sistmico, como a imunoterapia que procura estimular a habilidade do sistema imune para eliminar ou controlar a multiplicao das clulas tumorais, e a hormonioterapia (que interferem com hormnios naturais), que pode geralmente reduzir o crescimento de tumores que dependeriam de hormnios para o seu crescimento.
Infelizmente, no raro que tumores no sejam curveis mesmo com as modalidades teraputicas hoje em uso. Algumas explicaes para a incurabilidade de certos tumores residem em sua baixa sensibilidade droga ou pelo fato de o tumor ter adquirido resistncia quimioterapia. Alguns tumores no so removveis por completo por uma cirurgia (irressecveis) e podem exibir tambm um maior grau de radiorresistncia. Uma outra possibilidade a persistncia no organismo das chamadas clulas tronco tumorais, conceito novo pelo qual apenas uma pequena frao das clulas tumorais seriam de fato resistentes ao tratamento e responsveis pela recidiva e disseminao posterior da doena. Acredita-se que estas clulas tronco tumorais enquanto dormentes durante longos perodos, sejam menos sensveis aos tratamentos antitumorais. Geralmente, o que ocorre ento quando tumores se tornam incurveis uma combinao das caractersticas citadas que se traduzem em novo crescimento tumoral evidenciado por sinais e sintomas e alteraes de exames de imagem e laboratoriais. Este crescimento do tumor ser denominado recada tumoral se o tumor chegou a desaparecer nos exames usuais (exame clnico, de imagem e marcadores tumorais) e, por conseguinte, era inaparente at ento; ou progresso tumoral nos casos nos quais as dimenses dos tumores aumentam na vigncia do tratamento. Neste contexto inferimos, portanto, que o conhecimento de princpios das vrias modalidades teraputicas hoje em utilizao fundamental para entendermos como se faz o planejamento do tratamento de um tumor em particular. Obviamente as repercusses fsicas, nutricionais, sociais e psicolgicas do tratamento oncolgico no paciente com cncer devem ser compreendidas no contexto desta multidisciplinaridade caracterstica da estratgia teraputica atual para a abordagem dos tumores. Assim, se por um lado o paciente oncolgico pode desnutrir-se por efeitos metablicos gerados por seu prprio tumor ao longo da histria natural de sua progresso (caquexia tumoral), poder tambm sofrer consequncias deletrias do tratamento sobre seu apetite e trato gastrointestinal, condicionando um estado de depleo nutricional com amplas repercusses sobre a sua funcionalidade e, por conseguinte, em sua qualidade de vida. Da mesma forma, um paciente oncolgico pode se tornar deprimido e necessitar de suporte psicoterpico e/ou psicofarmacolgico. No podemos tambm deixar de mencionar a importncia de profissionais paramdicos tais como nutricionistas, psiclogos, enfermeiros, dentistas, fisioterapeutas e assistentes sociais no time de assistncia multidisciplinar ao paciente oncolgico.
A via de administrao da droga muitas vezes fundamental para o seu efeito. O sistema nervoso central (SNC) dotado de uma barreira (barreira hematoenceflica) que impede a penetrao da maioria das drogas quimioterpicas administradas endovenosamente. O SNC considerado ento como um santurio do ponto de vista quimioterpico. Portanto, para que possamos, por exemplo, tratar de maneira eficaz o acometimento tumoral metasttico das membranas envolventes do SNC (doena leptomenngea), devemos colocar a droga diretamente no SNC atravs de uma puno (quimioterapia intratecal). A eliminao dos agentes quimioterpicos depende do fgado e dos rins. Portanto, devemos sempre avaliar as funes do fgado e dos rins antes da administrao de agentes quimioterpicos que dependam destes rgos para a sua eliminao. No caso de disfuno importante do fgado ou dos rins devemos ou evitar a administrao de certos agentes quimioterpicos ou diminuir as suas doses. Procura-se, sempre que possvel, combinar vrias drogas que sejam ativas contra um tumor em um regime poliquimioterpico. Geralmente a combinao de drogas mais eficaz do que cada uma administrada separadamente. Possivelmente, a presena de drogas com diferentes mecanismos de ao dentro de um regime poliquimioterpico, alm de somar as suas atividades antineoplsicas, pode tambm reduzir a chance de que um dado tumor seja resistente teraputica. Devemos sempre monitorar a resposta ao tratamento quimioterpico atravs da reavaliao do tamanho do tumor por palpao ou por exames de imagem e pelos marcadores tumorais. No devemos nunca administrar quimioterapia sem que haja benefcio para o paciente dada a toxicidade desta modalidade teraputica. O julgamento de continuar ou no com um tratamento ou mud-lo cabe ao oncologista responsvel. Sua deciso se basear na magnitude da resposta obtida, na toxicidade provocada pelo tratamento e depender tambm da vontade do paciente em prosseguir ou no com a quimioterapia.
o risco de recidiva de determinados casos de cncer de mama, entre outros. Cada uma destas medicaes tem seu alvo especfico, de modo que somente podem e devem ser usadas aps a investigao e confirmao da presena deste alvo nas clulas tumorais.
Com base em centenas de estudos assim, possvel desenvolver diretrizes para o tratamento de todos os tipos de cncer, no diretrizes estticas, mas que consideram algumas (poucas) opes razoveis, ou boas, para cada situao clnica. De fato, tais diretrizes existem, e so frequentemente pesquisadas pelos mdicos na hora de decidir pelo melhor tratamento dos pacientes. Citamos, a ttulo de exemplo, as diretrizes da rede de consrcio do cncer em institutos americanos, conhecido como NCCN (www.nccn.org), disponveis em verso para pacientes e mdicos, em ingls. Vale, porm, mencionar novamente que como o cncer , em geral, uma doena do idoso, e como pessoas idosas frequentemente tm outras doenas, a avaliao geritrica imensamente importante na deciso sobre o tratamento mais adequado para um determinado paciente.
8.2 Nutricionista
Durante o tratamento oncolgico, tanto cirrgico, quanto sistmico (quimioterpico, especialmente), frequente que pacientes passem a ter alteraes importantes na alimentao, seja por limitaes impostas pelo prprio tratamento, seja devido perda de apetite determinada pela doena, seja por uma combinao de ambos. Neste contexto, necessria uma orientao nutricional frequentemente sofisticada, desempenhada pela nutricionista.
8.3 Enfermagem
A maior parte do tratamento oncolgico sistmico (quimioterpico) ser administrado ambulatorialmente, ou seja, sem necessidade de internao (exceto para leucemias agudas e outras situaes raras). Neste contexto, e considerando que o tratamento oncolgico pode durar vrios meses, extremamente til que um mesmo enfermeiro cuide, sempre que possvel, de um determinado paciente. No s esta continuidade de cuidado tem repercusso em um melhor acompanhamento e orientao quanto a sintomas e eventos adversos, mas tambm ajuda o paciente ao criar mais um vnculo estvel ao longo desta fase difcil de sua vida. A enfermagem responsvel por orientar o paciente no dia a dia, fazer e orientar curativos, avaliar sintomas e alertar o mdico, injetar quimioterpicos, avaliar clnicamente o paciente a cada tratamento (infuso).
8.4 Fisioterapia
Do mesmo modo que durante o tratamento importante a orientao de um nutricionista, frequente a necessidade de orientao quanto fisioterapia, e em alguns casos como cncer de mama, pode ser necessrio a realizao de drenagem linftica. Diversos centros de tratamento contam com uma estrutura fsica e fisioterapeutas especializados contratados para auxiliar os pacientes. No entanto, para a maioria dos pacientes oncolgicos, basta manterem um grau adequado de atividade fsica, preferencialmente aps orientao pelo profissional.
8.5 Dentista
Como diversos quimioterpicos podem causar mucosite (aftas, lceras na boca, descamao da mucosa), todo paciente deve passar por uma avaliao odontolgica. Dependendo das medicaes a serem utilizadas, est indicada preveno da mucosite pela aplicao de laser na mucosa oral. Alm disso, uma classe de medicao frequentemente utilizada em casos de doena metasttica para os ossos, denominada de bisfosfonato (zoledronato e pamidronato so os mais utilizados) pode causar necrose no osso da mandbula, em casos com infeces preexistentes no tratadas. Assim, antes do incio desta medicao, necessria uma avaliao cuidadosa pelo dentista.
8.6 Psicologia
O cncer traz consigo um estigma culturalmente arraigado de tratar-se sempre de uma doena fatal, e que causa necessariamente muito sofrimento. Estas crenas no correspondem realidade na maioria dos casos, mas isto no ajuda a eliminar o estigma, nem a minimizar o sofrimento real que muitos pacientes iro experimentar com o diagnstico, a doena e seu tratamento. Neste contexto, de extrema importncia que junto com o tratamento adequado do cncer, ocorra um acompanhamento adequado do ponto de vista psicolgico. Assim, na maioria dos centros de tratamento do cncer, o paciente dever ter disposio um profissional da rea, seja psiclogo, seja psiquiatra. A experincia de passar por um cncer, certamente no confere um diagnstico psiquitrico a ningum, mas na tentativa de um ajuste, o melhor possvel, a uma nova realidade, mesmo que temporria, recomendamos, enfaticamente, um acompanhamento psicolgico a todos nossos pacientes.
deva ser segura no que tange a no interferir negativamente com o tratamento oncolgico convencional. Assim, no s encorajamos pacientes a procurar conhecer as modalidades de medicina complementar, mas sugerimos que qualquer profissional que v prescrever um fitoterpico entre em contato com o oncologista para que se assegure que no haver uma interao medicamentosa que poderia prejudicar o paciente.
8.9 Oncogeriatria
Como o cncer frequentemente acomete pacientes com idade mais avanada, e estes pacientes so tambm aqueles com outras doenas e em uso de diversas medicaes, de extrema importncia que ocorra um dilogo constante entre o geriatra e a equipe responsvel pelo tratamento oncolgico. Em diversos pases est se desenvolvendo programa especfico de treinamento para o tratamento desta populao de pacientes, tal a importncia da integrao entre o conhecimento geritrico e oncolgico. Quando o paciente idoso com cncer no tem ainda um geriatra, recomendvel que passe a ser seguido por um profissional da rea, e que este esteja em contato com o oncologista, para a melhor conduo do caso como um todo.
9.1 O dia-a-dia do tratamento do cncer com quimioterapia: questes que merecem ateno!
So inmeras as perguntas de um paciente que iniciar tratamento com quimioterapia. No entanto, o medo do paciente, a ansiedade pelo tratamento novo, e principalmente preconceitos baseados em ouvi falar que acabam muitas vezes fazendo com que o paciente no pergunte questes importantes antes do incio do tratamento. Decidimos aqui abordar alguns destes temas importantes, e recomendamos que o paciente se sinta estimulado a perguntar outras questes adicionais ao seu mdico. Tirar as dvidas quanto ao tratamento parte do trabalho do medico que prescreve o tratamento.
9.2 Trabalho: a maior parte dos tratamentos quimioterpicos pode aumentar o risco de infeces
Por conta deste risco (que pode ser mnimo em alguns tipos selecionados de quimioterapia), costumamos recomendar que pacientes permaneam afastados do convvio constantede grupos de risco como crianas em escola (casos frequentes de gripes), hospitais (diversos pacientes com as mais diferentes infeces), obras de construo civil (onde h o riscode se adquirir fungos e/ou sofrer exposio a produtos txicos). Tambm muito improvvel que o paciente consiga fazer trabalho braal intenso. H ainda limitaes ao trabalho fsico por conta de cirurgias, sendo que a este respeito o cirurgio costuma recomendar as limitaes. Apesar de tudo isto, hoje em dia, com o controle adequado de nuseas e outros efeitos colaterais, mais da metade dos pacientes em
tratamento quimioterpico acabam conseguindo manter atividade professional, mesmo que em nmero reduzido de horas. Manter a atividade ajuda frequentemente o paciente a passar pelo tratamento com menor perda da qualidade de vida e com um estmulo psicolgico a mais. A deciso individual sobre parar temporariamente ou no parar de trabalhar deve ser discutida abertamente com seu mdico.
9.4 Relacionamento
muito frequente que o parceiro de um paciente com cncer passe por um perodo sem saber a melhor forma de se comportar frente ao diagnstico e frente nova situao fsica do parceiro. No raro que este parceiro necessite da ajuda de um psiclogo para se adequar nova realidade. O paciente frequentemente tem uma diminuio da libido durante o tratamento, mas vale ressaltar que exceto em perodos de risco elevado de infeco (este deve ser informado pelo mdico na dependncia do tipo de quimioterapia), no h uma recomendao contra a atividade sexual. Aqui se deve, no entanto, ressaltar que toda atividade sexual deve ocorrer com preservativo (camisinha), no s como meio contraceptivo (o material gentic do espermatozide e do vulo esto alterados, e grande o risco de malformaes de um eventual feto), mas tambm para evitar exposio do parceiro ao quimioterpico que encontrado em secrees corporais.
9.5 Alimentao
Por conta do risco de infeces exacerbado, recomenda-se que o paciente coma salada somente se muito bem lavada, o mesmo valendo para frutas frescas. Embora no haja restrio formal, recomendamos evitar carnes e peixes crus, comidas com excesso de condimentos. Vale como dica evitar alimentos quentes em pacientes com nuseas, pois estes alimentos tem mais cheiro, o que pode exacerbar as nuseas. Idealmente, todo paciente deve ser acompanhado por um nutricionista, para prover recomendaes personalizadas.
sedado. No h absolutamente nenhuma utilidade em sentir dor, de modo que no caso de dor, contate seu mdico e certamente ser encontrada uma medicao ou combinao mais apropriada para seu caso.
10.3 As nuseas
Assim como em relao dor, dispomos hoje de vrias medicaes com diversos princpios ativos e mecanismos para controlar as nuseas. H pacientes que sentem nuseas s de pensar na prxima aplicao, ou de chegar ao local do tratamento (denominada de nusea premonitria). H pacientes que comeam a ter nuseas dias aps a aplicao. Embora o controle das nuseas ainda no seja perfeito, converse abertamente com seu mdico, pois ele pode acrescentar novas drogas ou procedimentos como acupuntura, que podem ajudar a proporcionar um controle adequado na grande, grande maioria dos casos.
cncer pode interferir em toda a sua vida: seu relacionamento, filhos, amigos e trabalho tambm merecem cuidado e ateno. Procure conversar com seus filhos sobre o que est acontecendo com voc e sobre como ser o seu tratamento. O tom e a quantidade de informaes podem variar de acordo com a idade das crianas, mas nunca as deixe sem informao. Elas precisam se sentir fazendo parte de todo o contexto familiar, independente de ser um momento fcil e ou difcil.
responsabilize pelo caso), como no setor privado (alguns servios deixam a desejar em termos dos profissionais que neles atuam, em termos de experincia e estrutura fsica) e tambm em Centros de Pesquisa Clnica. Como o cncer ainda no , universalmente, uma doena curvel, h uma constante busca por novos tratamentos. Estes tratamentos so testados clinicamente em protocolos de pesquisa, descritos em detalhe em outro captulo. Diversos centros de tratamento do cncer, sejam pblicos, sejam privados, contam com Centros de Pesquisa Clnica. Incentivamos todo paciente a conversar com seu mdico sobre a opo de participar de um estudo, especialmente em se tratando de doenas incurveis.
12.1 Protocolos de pesquisa clnica: o que so, qual a importncia e como participar?
A oncologia como qualquer outra rea da medicina se baseia em estudos clnicos. Cada estudo clnico, por sua vez, procura responder a uma pergunta ou dvida existente. O conjunto das respostas geradas por diversos estudos clnicos a base do conhecimento oncolgico e a cada dia novas respostas so acrescentadas ao cabedal de conhecimento j existente. Muitas vezes contraditrios, os resultados de estudos clnicos motivam outras pesquisas para solucionar a controvrsia. Estudos e mais estudos so assim constantemente publicados aumentando diariamente a literatura com novos conceitos que confirmam ou derrubam as ideias at ento vigentes. Este um movimento constante e progressivo cujo domnio pelos profissionais da rea essencial e atualmente profundamente dependente das tecnologias de informtica e de comunicao. Achar uma resposta depende muitas vezes de uma pesquisa cuidadosa da literatura e da troca de experincias com outros profissionais. Ao final, com as alternativas mo a escolha envolve uma anlise e discusso franca de benefcios, riscos e custos do tratamento escolhido com o paciente. A existncia de estudos clnicos reflete a necessidade de se obter dados reprodutveis e assim evitar que a enorme variabilidade inerente observao de efeitos teraputicos em seres humanos leve a concluses errneas (obra do acaso). Atravs dos estudos clnicos convertemos erros e acertos em conhecimento til para a confeco de novos estudos e tambm para tratarmos pacientes na prtica clnica diria. Cada estudo comparvel a um tijolo de uma infindvel construo que o conhecimento mdico. Da solidez (reprodutibilidade) dos dados de cada estudo depende a estabilidade da estrutura maior desta construo (conhecimento mdico). A maior diferena entre tratar um paciente dentro ou fora de um estudo clnico que o estudo sempre gera conhecimento. As observaes ocasionais feitas ao longo do tratamento de um paciente fora de estudo so teis para formular hipteses que se incorporaro ao conhecimento apenas se reproduzidas por futuros estudos clnicos. Atualmente, procura-se atravs da associao entre vrias instituies de pesquisa, incluir nmeros maiores de pacientes em estudos clnicos (Estudos Multi-institucionais). Esta poltica visa aproveitar ao mximo cada caso individual como uma fonte potencial de conhecimento oncolgico. Para o paciente, tratar-se participando de um estudo pode abrir a possibilidade de ele receber uma medicao potencialmente superior ao tratamento padro vigente (no entanto o estudo pode tambm acabar demonstrando que a nova medicao menos eficiente, ou at mais txica).
segurana dos pacientes , estudos clnicos s podem ser conduzidos por pesquisadores idneos aps aprovao pelo Comite Cientfico e de tica de suas Instituies de Pesquisa. Portanto, antes de um estudo ser aprovado necessrio que o protocolo de pesquisa a ser seguido seja analisado por um comite cientfico formado por mdicos e profissionais de sade no mdicos (estatsticos, enfermeiras etc). O objetivo deste comit assegurar que a proposta de estudo seja vlida do ponto de vista cientfico e de que o desenho experimental escolhido para abord-la seja adequado. Aps a passagem pelo Comite Cientfico o protocolo de pesquisa ento submetido a um Comite de tica formado por profissionais mdicos, no mdicos da rea de sade e por leigos (religiosos, advogados etc). O objetivo do Comite de tica garantir a segurana dos pacientes includos no estudo. Assim, necessitamos saber se os riscos envolvidos so aceitveis, se h mecanismos para monitorar os pacientes durante a pesquisa, diagnosticar efeitos txicos do tratamento e trat-los precocemente, se esclarecimentos adicionais devem ser fornecidos aos pacientes antes de serem includos no estudo, etc. Uma vez que o protocolo tenha sido aprovado pelos Comites Cientfico e de tica, ativa-se o estudo e inicia-se a incluso de pacientes no mesmo. A participao em um estudo clnico pressupe, entretanto, a cincia de cada paciente sobre todos os seus detalhes, riscos potenciais e alternativas teraputicas caso o mesmo no eleja participar no estudo em questo. Esta deciso envolve o mdico assistente, o paciente e sua famlia e deve ter um carter aberto e permitir que se esclaream todas as dvidas existentes. Deve-se tambm ressaltar o carter experimental do tratamento, ressalvando que no se sabe exatamente qual ser o real impacto do mesmo sobre a doena do paciente. Uma vez esclarecidos todos estes pontos, a anuncia do paciente se materializa na assinatura de um Consentimento Informado ("Informed Consent") que contm toda a informao sobre toxicidades, alternativas e detalhes do estudo por escrito e de forma inteligvel e clara para um leigo.
qual a taxa de eliminao da droga, quais os tecidos do corpo para os quais ela se distribui e em quais concentraes e as toxicidades encontradas para cada nvel de dosagem da droga. Obviamente ao se chegar a um nvel de toxicidade inaceitvel o aumento da dose abortado e se define a Dose Mxima Tolerada (MTD) da droga em questo como um nvel inferior quele que produziu a toxicidade responsvel pelo trmino do estudo. Estes estudos geralmente so oferecidos a pacientes para os quais j no h alternativas teraputicas desde que estejam em condies clnicas para enfrentar o estudo e concordem em participar dele. Apesar de poderem ocorrer respostas tumorais, o objetivo deste tipo de estudo apenas definir a farmacologia da droga e a dose aceitvel do ponto de vista de toxicidade. Portanto no podemos prometer aos pacientes que queiram participar nenhum tipo de resposta antitumoral nesta fase de estudo da nova droga experimental. Uma vez definida a MTD em estudos de Fase 1 iniciam-se os estudos de fase 2 onde grupos de pacientes com certos tipos de tumor so tratados com a droga na dose igual MTD. Define-se nestes estudos a atividade da droga em questo para cada tipo de tumor estudado e, se a droga for ativa, passa-se Fase 3. O objetivo dos estudos de Fase 3 comparar a nova droga com o tratamento padro vigente at o momento do estudo. Procura-se saber se a nova droga melhor, igual ou pior do que o atualmente utilizado para tratar o tipo de tumor para o qual ela ativa. Com esta finalidade usa-se, geralmente, um desenho de um estudo prospectivo controlado randomizado para conduzir os estudos de Fase 3. Nas fases 2 ou 3 geralmente se a droga parece ser ativa em certos tipos de tumor ela aprovada para uso comercial expandindo muito a sua aplicao at ento restrita apenas s Instituies de Pesquisa. Os estudos de Fase 4 ocorrem, ento, aps a comercializao da droga e visam expandir o conhecimento sobre toxicidades mais raras que no apareceram ou foram infrequentes nos estudos iniciais de fase 2 ou 3. Para o paciente que l esta descrio, vale mencionar que recomendamos sempre que se discuta abertamente com o mdico a possibilidade de participar de um estudo clnico, especialmente nas situaes nas quais as opes de tratamento tenham uma expectativa de sucesso limitado.
muito importante observar quem responsvel pelo site, a sua misso, pblico alvo, responsabilidade pela reviso e frequncia de atualizao.
fundamental saber quais so as fontes de informaes do site. Referncias como Cremesp, American Cancer Society e Fiocruz, por exemplo, atestam a qualidade das informaes prestadas. Existe uma organizao sua chamada HON, Health on the Net (www.hon.ch), criada para regulamentar o que uma informao em sade com qualidade confivel. Evite sites que contenham frases como cura milagrosa, grande descoberta cientfica, remdio antigo, ingrediente secreto e medicamento que pode curar um grande nmero de doenas. Cuidado tambm com relatos de casos que tiveram um grande resultado com o medicamento, mas sem fornecer informaes cientficas. Fique atento aos produtos que esto disponveis somente atravs de uma nica fonte/local, e para o qual necessrio pagamento antecipado. um alerta contra a credibilidade do site que tem seu foco no comercial e no na sade. Fonte: Portal Oncoguia (www.oncoguia.org.br)
Pacientes com cncer permanentemente incapazes para o trabalho podem ter direito a indenizaes decorrentes de contratos de seguro de vida, aposentadoria privada e quitao do saldo devedor de contratos de financiamento imobilirio. Fonte: Manual dos Direitos dos pacientes com cncer Portal Oncoguia (www.oncoguia.org.br)
Mantenha-se informado. Veja a informao como uma aliada e busque fontes seguras. Saiba que por vezes voc estar diante de algum inseguro e fragilizado por conta da doena. Voc poder estranhar e no reconhecer essa pessoa e at sentir falta de algumas atitudes freqentes. Tenha calma e compreenda esse momento.
falar.
No se esquea que cada caso um caso. O caso de seu familiar diferente daquele de que voc ouviu Participe do processo do tratamento sempre respeitando os limites impostos pelo paciente. Coloque-se disposio para ir s consultas mdicas, sesses de quimioterapia ou radioterapia ou mesmo para realizar atividades corriqueiras do dia-a-dia como ir ao supermercado ou buscar as crianas na escola. Se tiver alguma dvida sobre a doena, tratamento e efeitos colaterais, no deixe de entrar em contato com a equipe mdica e esclarea. Saiba que altos e baixos emocionais podero ocorrer e que reaes explosivas e agressivas no tem a ver com voc. Aprenda a ouvir ou ainda a ficar em silncio. Saiba que um abrao bem forte far toda a diferena em alguns momentos. Opte sempre por uma conversa franca e sincera. Palavras no ditas costumam atrapalhar muito a comunicao entre os familiares. At mesmo as crianas devem participar de tudo que est acontecendo com a famlia.
O paciente no precisa pensar a respeito da doena o tempo todo. Colabore para que isso no acontea proporcionado momentos de distrao, divertimento e de lazer.
Sendo assim, pode parecer difcil, mas no se descuide. Continue sua prtica de atividades fsicas, alimente-se bem, deixe seus exames em dia e se precisar, busque apoio psicolgico com um especialista.
O conceito de cuidado paliativo consiste na minimizao de sintomas associados ao cncer, sintomas estes que causam sofrimento em qualquer fase da doena. A prtica dos cuidados paliativos disseminou pelo mundo uma filosofia sobre o controle efetivo da dor e de outros sintomas, presentes principalmente na fase avanada do cncer, e o cuidado com as dimenses psicolgicas, sociais e espirituais de pacientes e suas famlias.
medida que a doena progride e o tratamento curativo perde o poder, os cuidados paliativos crescem em significado, sendo imprescindveis na fase em que a doena incurvel. H necessidade da interveno de uma equipe profissional adequadamente treinada e experiente no controle de sintomas e na comunicao das prioridades, em uma fase da doena em que o foco no seja mais a cura, mas muito mais a qualidade de vida.
morte;
Controlar a dor no pretender adiar a morte, se for impossvel manter a vida com qualidade; integrar os aspectos psicolgicos e espirituais da assistncia ao paciente; oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viver to ativamente quanto possvel at oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia; usar uma abordagem de equipe para atender as necessidades dos pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento de luto, se indicado; melhorar a qualidade de vida, podendo tambm influenciar positivamente o curso da doena; ajudar, j desde o incio do curso da doena, em conjunto com outras terapias que visam a prolongar a vida, como a quimioterapia ou radioterapia
Portador de enfermidade avanada e progressiva; Poucas possibilidades de resposta teraputica curativa; Evoluo clnica oscilante, caracterizada pelo surgimento de vrias crises de necessidades; Grande impacto emocional para o doente e sua famlia; Impacto social para o doente e sua famlia; Prognstico de vida limitado; Necessidade de adequao teraputica. Neste contexto, a equipe de cuidados paliativos, frequentemente, lana mo de procedimentos especiais para conseguir analgesia (bloqueios, anestesias, etc), e pode contar com psiclogo, geriatra, enfermeira especializada e diversos outros profissionais.
Desta maneira, quando um paciente, que acaba de ser diagnosticado com um cncer, recebe a sugesto de acompanhamento com uma equipe de cuidados paliativos, isto de maneira nenhuma, quer dizer que se trate de um caso terminal. O motivo para a incluso desta equipe nos cuidados consiste no fato de que uma equipe especializada poder ajudar a preservar a qualidade de vida deste paciente e seus familiares, em conjunto com a equipe que responde pelo tratamento antitumoral propriamente dito.
O relacionamento que voc tem com seu mdico e equipe de suporte; O monitoramento adequado dos possveis efeitos colaterais e a utilizao, se necessria, do arsenal de suporte existente hoje (por exemplo: nuseas e vmitos podem ser evitados durante a quimioterapia); A sua proatividade com relao ao seu tratamento e sua sade; O seu nimo e o quanto voc consegue realizar de exerccios fsicos; A forma como voc encara o cncer, seu tratamento e seu bem estar fsico e emocional; A manuteno de suas atividades, dentro do possvel: profissional, recreativa, etc... A sua espiritualidade! Ouvimos com freqncia de nossos pacientes o quanto o cncer os fez uma pessoa melhor, pessoas diferentes, mudar suas vidas ou ainda mais felizes. No estamos aqui para dizer se isso esta certo ou errado, melhor ou pior, mas sim para dizer que todas essas pessoas puderam refletir sobre valores, escolhas, crenas e atitudes e puderam seguir em frente em busca de uma vida com mais qualidade. Isto nos traz de volta a uma premissa deste livro: apesar do cncer, a vida continua.
Definir qual a melhor estratgia no tratamento oncolgico para o paciente idoso implica em uma avaliao global, que considera a expectativa de vida do paciente idoso, a sua reserva funcional (capacidade fsica), o suporte social e as opes e crenas pessoais do paciente. A importncia da funcionalidade reside na grande heterogeniedade que encontramos na populao idosa, e que no nos permite considerar apenas a idade cronolgica. Podemos ter um idoso aos seus 70 anos totalmente dependente, incapaz de comer sozinho, locomover-se sem ajuda ou tomar suas prprias decises e um idoso de 80 totalmente independente e funcional. Este idoso funcionalmente independente provavelmente estaria apto a receber o tratamento oncolgico tradicional. Assim, idade funcional a idade atribuda ao indivduo de acordo com a sua capacidade funcional, ou seja, capacidade de gerir seu auto cuidado e de se manter independente fsica e mentalmente. Outro aspecto peculiar ao paciente idoso a questo da finitude, ou como o idoso encara a idade avanada e a perspectiva do fim da vida. O idoso com cncer inevitavelmente reflete sobre a finitude e assim pode optar por examinar sua vida, suas escolhas e suas possibilidades, ou por suprimir essa realidade. Envelhecer mostra-se um grande desafio, agravado pelo enfrentamento da doena e a possibilidade de morte. grande a proporo de pacientes idosos com cncer que conseguem estar em paz com o diagnstico, muito mais at que seus familiares.