EPILEPSIA:

Enfermedad neurolgica crnica Afecta 0,5 1% poblacin

Se caracteriza por aparicin de episodios crticos

Dra. Carmen Montiel Dpto. Farmacologa y Teraputica Facultad de Medicina. UAM

recurrentes denominados crisis epilpticas

Clasificacin por tipo de crisis

Crisis epilptica:
Se produce cuando una poblacin de neuronas cercanas (FOCO EPILEPTGENO) descarga de forma paroxstica, incontrolada y sincrnica.

1. CRISIS PARCIALES
Parcial simple Parcial compleja Parcial secundariamente generalizada

2. CRISIS GENERALIZADAS
Tnico-clnicas (gran mal) Ausencias (pequeo mal) Mioclnicas Espasmos infantiles

3. STATUS EPILPTICO

Etiopatogenia de las epilepsias primarias

1. Epilepsia familiar (30%). Mutaciones en
genes implicados control potenciales accin: Canales inicos (Na+, Ca2+, K+ y Cl-) Receptores ionotrpicos (GABAA y nicotnico)

Elementos comunes de las epileptognesis

Independientemente de la causa que origine el foco, la epileptognesis tiene tres elementos comunes: Capacidad de determinadas neuronas de experimentar cambios paroxsticos de despolarizacin. Una disminucin del tono inhibidor gabargico Un incremento glutamatrgico. del tono excitador

2. Alteraciones metabolismo neuronal 3. Migracin neuronal defectuosa

Frmacos antiepilpticos
Prevenir crisis epilpticas Permitir paciente lleve vida normal

Frmacos Antiepilpticos
Nuevos 3 Generacin
Pregabalina Oxcarbazepina Levetiracetam Topiramato Tiagabina Lamotrigina

Clsicos 2 Generacin Clsicos 1 Generacin

Gabapentina Felbamato 93 *

Depresin bipolar Dolor neuroptico Dolor migraoso

Fenobarbital 1912

Valproato 78 Carbamazepina 74

Fenitona Etosuximida 60 Diacepam (valium) valium) 1937

1900

1920

1940

1960

1980

2000

Clasificacin de los Antiepilpticos

Clsicos primera generacin reemplazados por:

Clsicos
DESVENTAJAS VENTAJAS
Familiarizados con su uso Bien probada eficacia Bajo coste Lo que es viejo no es necesariamente pasado de moda Causan induccin o inhibicin enzimtica Interaccionan con otros frmacos de amplio uso

Clsicos segunda generacin

Eficacia similar Mejor tolerados Mejor perfil farmacocintico

Eficacia similar a los clsicos frente a epilepsias parciales Menor nmero de interacciones Menos efectos 2 Algunos producen reacciones idiosincrsicas graves Todos muy caros Se utilizan como coadyuvantes en casos de resistencia Algunos como monoterapia o 1 opcin

Control farmacolgico epilepsia

Monoterapia 60% efectividad completa Politerapia 20% disminuyen frecuencia crisis No se suprimen crisis 20% no responden a la terapia

Nuevos

Mecanismo de accin de los antiepilpticos

PROPAGACIN

Mecanismo de accin de los antiepilpticos

INHIBEN Canales de sodio
Na+

INHIBEN
Canales de sodio Canales de calcio

Excitacin glutamatrgica
Na+

Facilitan la actividad inhibitoria GABArgica

Na+

Responsable de la fase rpida ascendente y despolarizante del potencial de accin

Actuando sobre una o ms de estas dianas, los FAE bloquean propagacin de la descarga desde el foco epileptgeno

Na+

Bases selectividad de efecto antiepilptico Nuevos

_________________________________________

Mecanismo de accin de los antiepilpticos

INHIBEN
Canales T de Ca 2+ talmicos

Lamotrigina Topiramato
Canal cerrado Canal abierto

Etosuximida Valproato

Fenitona Carbamazepina Valproato

Canal inactivado (uso- y voltaje-dependiente)

CRISIS DE AUSENCIA

Mecanismo de accin de los antiepilpticos

INHIBEN
Excitacin glutamatrgica
NUEVOS Topiramato Lam otrigina Gabapentina

Mecanismo de accin de los antiepilpticos

Facilitan la inhibicin GABArgica

Subtipo L
___________________________

Vigabatrina Valproato

X X

Tiagabina

Benzodiazepinas Fenobarbital

Tratamiento epilepsias
Tratamiento quirrgico (reservado a pequeo % epilepsias focales refractarias a frmacos) El resto son tratadas FARMACOLGICAMENTE: Sintomtico Si es adecuado puede transformar completamente vida del paciente
Incapacidad o dependencia Desarrollo personal y utilidad social

Dificultades en el manejo y prescripcin de antiepilpticos

Farmacocintico
Absorcin Fijacin a protenas Induccin enzimtica Particularidades fenitona

Efectos secundarios

Problemas psicolgicos y psiquitricos derivados de la enfermedad pueden requerir tanta atencin como el problema neurolgico.

Desplazamiento de unin a protenas

Desplaza

Induccin enzimtica
Fenitoina Fenobarbital Carbamazepina Felbamato Valproato Anticoagulantes orales Anticonceptivos Glucocorticoides (CYP 450) Metabolitos No interfieren Nuevos A.E.

Valproato
Protenas Fenobarbital Fenitona Son desplazados

AINEs Antidiabeticos orales

Desplazan

Niveles plasmticos de fenitona en 5 pacientes distintos DDC

Nivel plasmtico estable

Cintica lineal
CZP ESM FBM FBM LTG PB TGB TPM VGB VPA GBP
Concentracin plasmtica ( mmol/l)

(Observese el estrecho rango teraputico y las diferentes dosis que se necesitan administrar a cada paciente para alcanzar ese rango)
150

1 3

Fenitona

100 2 50 Rango teraputic o

DDD

0 0 1 2 3 4 Dosis diaria (mmol)

Dosis de mantenimiento

Fenitona requiere monitorizacin plasmtica frecuente

Monitorizacin plasmtica de FAE

La monitorizacin se utiliza para:
solucionar fracasos teraputicos

Efectos secundarios
Molestias gstricas
TODOS

si se sospecha toxicidad y sta no puede ser detectada (p.e. neurotoxicidad en nios o disminuidos psquicos) niveles oscilan mucho (p.e. embarazo) en politerapia (para valorar interacciones)

Sedacin, sommnolencia, ataxia, diplopa Retraso psicomotor nios

TODOS

Fenobarbital
TODOS (Hipersensibilidad)

Hepatopatias graves

Seleccin Frmaco Antiepilptico

Efectos secundarios
Pancreatitis Aplasia medular
Reacciones cutneo-mucosas Valproato (altas dosis)
TODOS (ms carbamazepina)

- Tipo de crisis - Efectos 2 - Caractersticas paciente

(comorbilidad, sexo, edad)

- Facilidad de administracin
TODOS TODOS (ms valproato,

- Coste Comenzar con MONOT ERAPIA (dosis ms baja posible para controlar enfermedad

Teratognesis

fenitona, carbamazepina)

Seleccin Frmaco Antiepilptico Seleccin Frmaco Antiepilptico

l

Seleccin FAE segn tipo crisis

Nunca considerar un frmaco ineficaz hasta que no se llegue al EE y verifiquen niveles plasmticos. Si sigue ineficaz, se sustituye gradualmente por otro, o se le aade un 2 frmaco. Vigilar posibles interacciones y efectos adversos. A partir de 3-4 aos sin crisis, valorar la retirada del tto. (dependiendo de gravedad crisis y del EEG). 20% recadas durante la retirada y otro 20% en los siguientes 5 aos. Despus, ya son muy infrecuentes las recadas.

Parciales

l l

Carbamazepina Valproato

Nuevos Gabapentina Lamotrigina

Seleccin FAE segn tipo crisis

Seleccin FAE segn tipo crisis

Tnico-clnicas

Ausencias

Carbamazepina Valproato Fenitona

Nuevos Vigabatrina Lamotrigina

Etosuximida Valproato

Nuevos Lamotrigina