OSTEOMYELITIS RAHANG

I. PENDAHULUAN Osteomyelitis adalah suatu reaksi radang yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisma yang melibatkan seluruh struktur tulang. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur, baik pada anak-anak maupun dewasa dan dapat menyebabkan kematian. Mengingat masih seringnya kasus ini dijumpai di klinik, maka dokter gigi dituntut untuk mampu menegakkan diagnosa sedini mungkin serta mencegahnya, sebelum penyakit ini menjalar lebih lanjut. Perawatan penyakit ini memerlukan ketelitian dan pengalaman supaya penyembuhan dapat tercapai semaksimal mungkin. Selain daya tahan tubuh penderita, kooperatif dan pengertian penderita juga sangat diperlukan selama perawatan ini.

II. DEFINISI Menurut Archer, Osteomyelitis adalah suatu peradangan tulang terutama meliputi bagian lunak tulang. Secara umum osteomyelitis dinyatakan sebagai peradangan dari suatu struktur pembentuk tulang yaitu kortek, medulla, periosteum, pembuluh darah, serat syaraf dan epifise. Peradangan dimulai dari sumsum tulang meluas ke cancelous kemudian menjalar sepanjang pembuluh darah, jaringan fibrous dan ke periosteum.

III. KLASIFIKASI a. Berdasarkan perjalanan penyakit : Osteomyelitis akut Osteomyelitis sub akut Osteomyelitis kronis

b. Berdasarkan bakteri penyebab : Osteomyelitis spesifik Osteomyelitis aspesifik

c. Berdasarkan luas daerah yang terkena : Lokal, mengenai sebagian kecil tulang Difuse, menyebar dan mengenai sebagian besar tulang Difuse fulminating type, osteomyelitis akut dimana terjadi kerusakan tulang yang cepat dan meliputi daerah yang luas d. Berdasarkan golongan umur : Osteomyelitis pada bayi Osteomyelitis pada anak-anak Osteomyelitis pada orang dewasa

e. Berdasarkan golongan pus : Osteomyelitis intramedulare Osteomyelitis subperiostal

f. Berdasarkan etiologi : Osteomyelitis odontogenik Osteomyelitis non odontogenik

g. Macam-macam osteomyelitis yang lain : Osteomyelitis khemis Osteomyelitis radiasi Osteomyelitis Garre

Terdapat suatu penggolongan dari osteomyelitis rahang khususnya yang aspesifik dan umum dipakai dalam kepustakaan : 1. Osteomyelitis supuratis akut 2. Osteomyelitis supuratif kronik 3. Osteomyelitis sclerosis fokal kronik 4. Osteomyelitis kronik dengan periostitis proliferatif

IV. ETIOLOGI

2,4,5

Mikroorganisma penyebab utama osteomyelitis adalah Stafilokokus aureus. Bakteri ini mempunyai kecenderungan untuk menyebabkan abses ditengah tulang, nekrosis tulang, dan lain pembentukan seperti sequester. Selain itu ditemukan juga

mikroorganisma

streptokokus,

pneumokokus,

mikrobakterium

tuberkoluse, treponema palidum dan aktinomikosis. Dua faktor yang berperan pada terjadinya osteomyelitis pada rahang yaitu : 1. Faktor odontogenik, yang meliputi : a. infeksi pariapikal,

b. penyakit periodontal, c. infeksi perikoronal gigi yang sedang erupsi dan gigi impaksi, d. infeksi dalam socket gigi setelah akstraksi, e. infeksi dari kista atau tumor odontogenik. 2. Faktor non odontogenik, antara lain : a. Trauma pada rahang yang mengakibatkan compound fracture, b. Tonsilitis yang menyebar secara hematogen ke tulang rahang, c. Selulitis pada sekitar rahang yang berlanjut menyerang periosteum tulang.

V. PATOGENESIS

1,4

Dari sumber infeksi dapat mencapai tulang melalui beberapa jalan, antara lain : 1. Secara langsung melalui perluasan penyakit, 2. Secara hematogen, 3. Dari fraktur tulang yang terbuka kemudian terkontaminasi. Selanjutrnya perjalanan penyakit sebagai berikut : pada osteomyelitis supuratif akut, setelah infeksi masuk ke dalam tulang, terjadilah peradangan supuratif pada medulla tulang. Karena tekanan eksudat yang besar timbul rasa sakit dan infeksi meluas sepanjang spongiosa ke lateral dan medial bagian korteks tulang menembus system Havers dan Volkman sehingga mencapai periosteum. Kadang-kadang periosteum tulang tembus dan ruptur sampai melibatkan jaringan lunak. Hal ini di dalam klinik ditandai dengan adanya fistula yang multiple

Karena proses peradangan ini, fragmen-fragmen trabekula pada spongiosa menjadi nekrosis. Sementara itu pus yang terkumpul di bawah periosteum mendesak sehingga periosteum terangkat dari tulang, akibatnya aliran ke daerah ini menjadi terputus. Tulang menjadi iskemia, sebagian kecil atau besar menjadi nekrosis yang disebut sequester. Bila sequester telah terbentuk disebut sebagai osteomyelitis kronik. Meskipun periosteum terangkat dari tulang akibat proses radang ada sebagian sel-sel tulang yang bertahan hidup. Kemudian sel-sel ini setelah fase akut membentuk lapisan tulang baru disekeliling sequester yang disebut involukrum. Bila involukruk tertembus oleh desakan pus yang akan keluar terjadilah lubang yang disebut kloaka. Dalam keadaan lain, sejumlah tulang baru diletakkan sekitar focus infeksi dalam ruang medulla menyebabkan penambahan densitas dan sklerosis tulang pada bagian perifer daerah infeksi. Pembentukan tulang baru ini berlangsung dalam periode waktu lama dan memberikan gambaran sklerosis padat. Osteomyelitis bersklerosis ini dapat terjadi pada penderita dengan daya tahan tubuh sangat tinggi dan virulensi kuman yang rendah. Gambaran ini dapat dijumpai pada osteomyelitis sklerosis fokal dan osteomyelitis Garre.

VI. DIAGNOSA

1,5

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, radiologist dan laboratoris. A. Gejala Klinis dan Gambaran Radiologis 1. Osteomyelitis supuratif akut

- umumnya keluhan didahului oleh sakit gigi yang berlanjut dengan pembengkakan pada muka disertai dengan trismus, - Rasa sakit yang dalam, menyebar sampai ke telinga disertai parestesi bibir, - Gigi geligi yang terkena goyang dan sakit waktu oklusi, gingival bengkak, pus keluar dari marginal gusi, - Kadang-kadang demam tinggi dan malaise, - Adanya limadenopati regional. Gambaran Radiologis : Pada fase dini tidak menunjukkan kelainan-kelainan tulang. Perluasan lesi tidak dapat dilihat sampai proses penyakit berjalan kira-kira 3 minggu. Pada saat ini mulai tampak rerefaksi karena adanya dekstruksi trabekula dengan pelebaran ruangan-ruangan spongiosa. 2. Osteomyelitis supuratif kronik - Dapat terjadi setelah fase akut merteda atau langsung dari infeksi gigi - Gigi yang semula goyang, terasa kokoh lagi, - Trismus dan parestesi bibir perlahan-lahan berkurang atau menhilang sehingga penderita merasa lebih enak, - Supurasi dan abses local tetap ada dengan membentuk fistula yang multiple pada mukosa dan kulit sebagai tempat keluarnya pus dan tulang nekrotik, - Eksaserbasi akut dapat terjadi secara periodic dengan gejala-gejala sama seperti osteomyelitis supuratif akut.

Gambaran radiologis : Terlihat trabekula di daerah yang terinfeksi menjadi tipis atau tampak kabur dan kemudian hilang batas-batasnya. Gambaran ini baru terlihat setelah 8 samapai sepuluh hari dan akan nampak jelas setelah penyakit berjalan 2-3 minggu. Selanjutnya daerah-daerah destruksi tulang memperlihatkan gambaran khas berupa bercak-bercak yang pada akhirnya tampak sequester dengan berbagai ukuran. Secatra radiologist sequester tampak lebih padat dibatasi oleh tepi yang radiolusen. 3. Osteomyelitis sclerosis fokal kronik - umumnya terjadi pada orang muda, di bawah umur 20 tahun, - Gigi yang umumnya terkena adalah molar pertama dengan infeksi perapikal ringan dan sclerosis disekitar apeks gigi, - Secara klinis hanya menunjukkan sakit ringan sehubungan dengan infeksi pulpa. Gambaran radiologis : Secara radiologis tampak masa radioopaque dari tulang sklerotik di sekitarnya dan meluas di bawah apeks salah satu atau kedua gigi yang terkena. Pola kontur dari akar masih terlihat jelas sehingga dapat dibedakan dengan sementoblastoma. Tepi lesi ini halus dan berbatas tegas dengan tulang normal. 4. Osteomyelitis sclerosis difus kronik - Terjadi pada semua umur terutama pada usia lanjut, - Tanda-tanda klinis yang tampak adalah rasa sakit yang samara, rasa tidak enak di sekitar rahang yang terkena, kadang-kadang ditemukan fistula.

Gambaran radiologis : Lesi radioopaque dapat meluas sampai bilateral. Batas dari lesi radioopaque dengan tulang normal sering kali tidak jelas, hanya sekali-kali tampak suatu radiolusen yang sempit sebagai batas. 5. Osteomyelitis kronik dengan periostitis proliferatif - Penderita biasanya di bawah umur 25 tahun - Penderita mengeluh sakit gigi atau sakit pada rahang dan ada pembesaran tulang disekitarnya. Hal ini berlangsung beberapa minggu. - Dikenal sebagai osteomyelitis Garre, osteitis sclerosisnon supuratif dan periostitis ossifikans. Gambaran radiologis : Tampak adanya penebalan dari korteks tulang dan hilangnya sebagian ruanganruangan sumsum tulang. Pada foto oklusal penebalan tulang ini tampak di permukaan luar korteks seolah-olah seperti duplikasi dari lapisan korteks tulang. Masa tulang tampak halus, terkalsifikasi baik walaupun tipis. B. Gambaran laboratoris Pada osteomyelitis supuratif akut di hari-hari pertama ditemukan leukositosis ( 12.000 sampai 20.000 ), pada hitung jenis terlihat penambahan sel-sel netrofil PMN, dan pergeseran ke kiri. Pada hari ketiga terjadi penurunan leukosit sampai normal dimana telah dilakukan drainase. Dalam keadaan kronik jumlah leukosit berkisar antara 8.000 sampai 12.000. Toksemia dapat terlihat di sini dengan adnya sel-sel leukosit muda, dan bila toksisitas berkurang persentase sel-sel dewasa bertambah sampai dicapai perbandingan normal.

Dengan demikian pemeriksaan leukosit dapat merupakan indicator untuk melihat kemajuan pengobatan. Pada osteomyelitis kronik tipe lain gambaran darah tidak memperlihatkan kelainan. VII. DIAGNOSA BANDING Secara klinis osteomyelitis rahang akut mempunyai gejala yang sama dengan infeksi rahang akaut lainnya yang berasal dari gigi seperti infeksi periapikal akut, periostitis atau abses subperiostal. Gejala yang menjurus kea rah osteomyelitis adalah rasa sakit yang lebih hebat dan lebih luas pada rahang. Pada pemeriksan perkusi, bukan hanya gigi penyebabnya saja yang sensitive, tetapi juga gigi geligi yang berdekatan menunjukkan rasa sakit. Disamping itu pada osteomyelitis, khususnya pada rahang bawah sering disertai dengan adanya parestesi bibir, sebagai akibat terlibatnya nervus alveolaris inferior. Osteomyelitis kronis tampak sebagai suatu abses subkutan, namus dapat mudah dikenal dengan adanya fistel multiple pada ekstra oral atau intra oral. Selanjutnya di intra oral bias tampak gigi-geligi yang goyang dengan pus dari marginal gusi yang resesi ataupun sequester tulang yang terbuka. Osteomyelitis garre dapat memberi kesan suatu neoplasma tulang. Namun dari usia penderita yang biasanya muda dan adanya gigi dengan karies dan gangrene pada region yang bersangkutan, mengarahkan kepada suatu osteomyelitis garre.

VII. TERAPI 1. Osteomyelitis supuratif akut

Pengelolaannya terdiri dari : a. Pengobatan antibiotika yang efektif Obat harus diberikan secepat mungkin dengan dosis massif secara parenteral. Mikroorganisma penyebab diperiksa sensitifitasnya. Sebelum ada hasil tes, Penisilin dapat diberikan sebagai obat pilihan pertama. Lama pemberian antibiotika tidak terbatas, waktu yang definitive biasanya selama 2 minggu dan diteruskan sesuai dengan keparahan penyakitnya. b. Drainase Pada fase akut dilakukan pengompresan panas dapat mempercepat terlokalisasinya infeksi. Sealiknya kompres dingin merupakan kontra indikasi. Drainase harus segera dibuat untuk mengeluarkan pus sehinga mengurangi rasa sakit, mengurangi absorbsi bahan-bahan toksik dan mencegah penyebaran infeksi. Tindakan ini tidak diperkenankan tanpa perlindungan antibiotika, bila mungkin antibiotika diberikan selama 3 hari sebelum dilakukan tindakan drainase. Drainase dapat berupa pencabutan gigi yang terlibat, insisi pada daerah yang tidak bergigi diikuti dengan pemasangan drain karet untuk memberikan jalan pus. Perawatan selanjutnya adalah irigasi dengan larutan garam fisiologis hangat dan penggantian drain setiap hari. c. Pengobatan Suportif Sebaiknya penderita dirawat inap agar dapat istirahat cukup, diet makanan tinggi katlori protein dan polivitamin yang memadai. Pemberian infuse NaCl dan dektrose serta transfuse darah bila diperlukan. d. Sequesterektomi

Tindakan ini dilakukan bila sequester telah benar-benar tampak pada gambaran radiologist atau penyakit ini sudah menjadi kronis.

2. Osteomyelitis supuratif kronis Pada osteomyelitis supuratif kronis yang menjadi masalah adalah adanya sequester di dalam tulang yang persisten dan tidak bias dicapai antibiotic secara sistemik. Karena itu harus dilakukan tindakan sequesterektomi, kadang-kadang diikuti tindakan sauserisasi atau bone graft. Pengobatan dan pengelolaanya sebagai berikut : a. Perawatan prabedah Biasanay keadaan umum penderita sudah jauh lebih baik daripada waktu dalam keadaan akut. Pengobatan umum sebelumnya sudah diberikan menjelang dilakukan pembedahan. Antibiotika diberikan sebelumnya untuk mencegah penyebaran penyakit. b. Prosedur pembedahan Pada rahang bawah insisi intraoral dapat dilakukan dan cukup memadai bila penyakit hanya mengenai tulang alveolar saja. Insisi dibuat pada gingival kemudian gingival dipisahnkan dari tulang, jaringan tulang yang nekrotik diangkat bersama gigi yang terlibat, bekas luka dibersihkan dan diirigasi kemudian ditutup jahitan. Fistula yang ada mulai dari muara sampai seluruh salurannya dieksisi. Penutupan luka operasi bias dijahit rapat bila sequester kecil dan tidak memerlukan drainase. Bila luka besar diperlukan drainase dengan karet yang dimasukkan ke dalam bekas sequester untuk keluarnya pus.

Bila penyakit melibatkan tepi bawah korpus mandibula insisi ekstra oral diperlukan, diatas kulit, 1 cm dibawah tepi tulang. Jaringan granulasi dan jaringan nekrotik dibersihkan dengan kuret sampai tulang sehat terasa dan terlihat. Tindakan lainya yang mungkin adalah sausarisasi yaitu tindakan untuk menghilangkan kavitas yang besar dengan jalan membuang dinding kavitas bekas sequester yang overhange sehinga pada penutupan luka, periosteum dan jaringan lunak dapat berkontak dengan tulang untuk mempercepat penyembuhan. Luka operasi ditutup lapis demi lapis secara anatomis dengan jahitan primer. Pemasangan drain diperlukan pada luka yang besar dimana masih ada supurasi, dan jaringan nekrotik. c. Perawatan pasca bedah Pemberian antibiotika diteruskan paling sedikit 10 hari sampai 2 mingu atau lebih lama bila ternyata tanda-tanda infeksi masih ada. Pada pembedahan mandibula ini, rahang diimobilisasi dengan elastic bandage dan dihindari makanan padat. Bila dipasang drain karet, drain ini diambil pada hari ke dua jika hanya terdapat cairan serosanguinus. Tetapi jika cairan pus, drain dipertahankan sampai cairan berhenti keluar. 3. Osteomyelitis sclerosis fokal kronis Pada osteomyelitis tipe ini, gigi yang merupakan sumber infeksi dapat dipertahankan dengan perawatan endodontik atau dicabut. Pada waktu gigi dicabut, tulang yang sklerotik biasanya ikut terangkat. Bagian tulang ini tidak perlu diangkat bila tidak ada keluhan dari penderita. 4. Osteomyelitis difus kronis Pengobatan osteomyelitis jenis ini merupakan maslah sulit. Lesinya terlalu

luas untuk diambil dengan pembedahan, sedangkan dipihak lain seringkali menimbulkan eksaserbasi akut. Lesi ini tidak membahayakan karena tidak destruktif dan jarang menimbulkan komplikasi. Jika pada daerah sklerotik ini terdapat gigi yang harus dicabut, hendaknya diperhitungkan kemungkinan terjadinya infeksi dan lamanya penyembuhan luka bekas ekstraksi, karena bagian tulang ini avaskuler serta kurang beraksi. Pada kasus dengan pengambilan tulang yang banyak, defeknya diperbaiki dengan berspektrum luas. 5. Osteomyelitis kronis dengan periostitis proliferatif Pada osteomyelitis tipe ini pengobatan yang terbaik adalah ekstraksi gigi yang menjadi sumber infeksi. Untuk lesi periosteumnya tidak perlu dilakukan tindakan bedah apapun. Setelah ekstraksi gigi akan terjadi remodelisasi dari tulang secara perlahan-ahan, sehingga tulang kermbali terbentuk normal. IX. PROGNOSA Prognosa osteomyelitis tergantung dari diagnosa yang tepat, daya tahan tubuh penderita, pemberian antibiotic yang tepat, perawatan yang sempurnya serta luasnya penjalaran penyakit. X. KOMPLIKASI Beberapa komplikasi yang dapat terjadi karena osteomyelitis rahang bawah antara lain : a. Parestesi bibir bawah unilateral karena penyebaran infeksi pada nervus alveolaris inferior b. Fraktur patologis, karena kerusakan tuang sudah sedemikian besarnya. bone grafting. Pengobatan ini didukung pemberian antibiotic

c. Bila penyakit mengenai ramus ascendens dan melibatkan kondilus, akan terjadi deviasi kea rah sisi yang terkena. d. Komplikasi yang lebih parah adalah terbentuknya thrombus yang sepsis, sehingga dapat mengakibatkan septicemia, dan penderita dapat meninggal.

XI. KESIMPULAN 1. Osteomyelitis rahang umumnya banyak disebabkan oleh infeksi odontogenik. 2. Osteomyelitis rahang dapat terjadi dalam dua bentuk yaitu bentuk supuratif berupa osteomyelitis supuratif akut dan kronis, serta bentuk non supuratif yang meliputi osteomyelitis sclerosis fokal dan difus, oeteomyelitis dengan periostitis proliferatif. 3. Terapi dari osteomyelitis supuratif meliputi pemberian antibiotic dosis massif, drainase, ekstraksi gigi penyebab dan terapi suportif serta sequesterektomi bila sudah timbul sequester. DAFTAR PUSTAKA Archer, W.H. 1975. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol 1, 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1630-1645. Clark, H.B. 1963. Practical Oral Surgery. 2nd ed. Philadelphia : Lea and Fabiger. 414416. Davis, L. 1960. Texbook of Surgery, 7th ed. Philadelphia : W.B. Saunders Co. 345350. Mead, S.V. 1969. Oral Surgery. 4th ed. St. Louis : The C.V. Mosby Co. 792-829. Thoma, K.H. and Goldman, H.M. 1970. Oral Pathology. 6th ed. St Louis : The CV

Mosby Co. 369-372.