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ARTICLE IN PRESS

An Pediatr (Barc). 2012;xxx(xx):xxx.e1--xxx.e12 -

www.elsevier.es/anpediatr

ASOCIACIN ESPANOLA DE PEDIATRA

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas
E. Nez Cuadros a, , F. Baquero Artigao b y Grupo de Trabajo sobre infeccin por n n micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP)
a b

Unidad de Infectologa Peditrica e Inmunodeciencias, UGC Pediatra, Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Mlaga, Espaa n Unidad de Enfermedades Infecciosas Peditricas, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaa n

Recibido el 20 de febrero de 2012; aceptado el 22 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE
Adenitis; Micobacterias no tuberculosas; Tuberculosis; Interferon gamma release assays; Prueba tuberculnica

Resumen En las ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en el nmero de aislamientos de micobacterias no tuberculosas (MNT) en nuestro medio. Sin embargo, las enfermedades producidas por MNT no son de declaracin obligatoria, por lo que no existen registros nacionales que nos permitan disponer de datos de prevalencia e incidencia reales en Espaa. n La manifestacin clnica ms frecuente de la infeccin por MNT en nios inmunocompetentes n es la adenitis cervical, que suele tener un curso crnico con tendencia a la uctuacin, stulizacin y posterior cicatrizacin. Es fundamental establecer el diagnstico diferencial con Mycobacterium tuberculosis, mucho menos frecuente en nuestro medio, pero con implicaciones epidemiolgicas y aproximacin teraputica totalmente diferentes. Aunque el diagnstico de sospecha es clnico, apoyndose en los resultados de la prueba de la tuberculina y las nuevas tcnicas de diagnstico inmunolgico (interferon gamma release assays), es recomendable la conrmacin histolgica/microbiolgica mediante puncinaspiracin con aguja na o biopsia escisional. La escisin quirrgica completa es el tratamiento de eleccin. No debe realizarse el drenaje de la adenopata por el riesgo de stulizacin crnica y el mayor porcentaje de recidivas. En determinadas circunstancias, la actuacin ms adecuada ser la observacin clnica estrecha o el tratamiento mdico con o sin ciruga diferida. 2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos n reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: esmenunez@gmail.com (E. Nez Cuadros). n El listado de los miembros del Grupo de Trabajo sobre infeccin por micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espaola n de Infectologa Peditrica (SEIP) y el resto de autores se presenta en el Anexo 1.
1695-4033/$ see front matter 2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. n doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

Cmo citar este artculo: Nez Cuadros E, Baquero Artigao F. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

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E. Nez Cuadros, F. Baquero Artigao n Recommendations from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases on the diagnosis and treatment of non-tuberculous mycobacterial cervical lymphadenitis
Abstract Non-tuberculous mycobacteria (NTM) have been increasingly isolated over the last 20 years in Spain. However, as NTM disease is not a notiable condition, there is no national registry, thus the true prevalence and incidence of these infections in children are difcult to estimate. Cervical adenitis is the most common clinical manifestation of NTM infection in immunocompetent children. The clinical course can be sub-acute or chronic, and is often associated with uctuation, stulisation, and scarring at a later stage. Although much less common, it is important to consider Mycobacterium tuberculosis in the differential diagnosis, as the management and the epidemiological implications of tuberculous lymphadenitis are completely different. Diagnosis of NTM cervical lymphadenitis is based on a high level of clinical suspicion, supported by results of the tuberculin skin test and interferon-gamma release assays (IGRA). Fine needle aspiration or excisional biopsy is usually required for histological and microbiological conrmation. Complete surgical excision of the affected nodes is the treatment of choice. Incision and drainage is not recommended, due to the high risk of chronic stulisation and recurrence rate. Antibiotic treatment or conservative wait-and-see therapy may be indicated in certain circumstances. 2012 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. n

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KEYWORDS
Lymphadenitis; Non-tuberculous mycobacterial infection; Tuberculosis; Interferon gamma release assays; Tuberculin skin test

Introduccin
Las micobacterias no tuberculosas (MNT) pueden producir una gran variedad de manifestaciones clnicas1,2 en el nio. n Este documento de consenso se centrar especcamente en el diagnstico y el tratamiento de la adenitis cervical, la afectacin ms frecuente en el nio inmunocompetente. A n pesar de ser una infeccin emergente en pases industrializados, no disponemos en nuestro pas de un registro que nos permita conocer su incidencia real. Adems, son escasos los ensayos clnicos controlados que valoran la ecacia de las diferentes opciones teraputicas, de ah la gran variabilidad de actuaciones sobre esta patologa. Los objetivos de este documento son revisar la bibliografa existente sobre epidemiologa, as como sobre novedades en el diagnstico y el tratamiento de las adenitis por MNT, para poder establecer nalmente unas recomendaciones generales del grupo de estudio.

Epidemiologa
Los trminos MNT, atpicas o ambientales, hacen alusin a las especies del gnero Mycobacterium distintas de M. tuberculosis (MT) y M. leprae, que resultan patgenos para el ser humano1,2 . Actualmente, gracias a las nuevas tcnicas de diagnstico molecular, se conocen hasta 149 especies diferentes, con mltiples subespecies3 . Estn distribuidas por todo el mundo, son ubicuas en el ambiente y pueden aislarse en el agua natural y de suministro, as como en los sistemas de conduccin y abastecimiento, tierra, polvo, leche, diferentes animales (especialmente aves) e incluso instrumental o soluciones para uso mdico o de laboratorio. El mecanismo de transmisin ms aceptado en el caso de las adenitis es la ingestin de agua, tierra o alimentos contaminados, encontrndose en

algunos casos el antecedente de infeccin gingival, traumatismo bucal o erupcin dentaria previa2 . La transmisin de persona a persona es rara, por lo que no es necesario realizar medidas de aislamiento en estos pacientes. El agente etiolgico ms frecuente en los pases desarrollados es M. avium complex (MAC) (70-80%). El resto de las especies dependen de la zona geogrca; as en la mayor parte de Europa, EE. UU. y Australia4 le siguen M. scrofulaceum (10-20%) y M. kansasii (5%), mientras que en Israel5 y en el norte de Europa6 aparecen con mayor frecuencia M. malmonense y M. haemophilum. En determinadas reas de nuestro pas se est produciendo un aumento en la identicacin de determinadas especies, como M. lentiavum7 , descrita en 1996 y que se caracteriza por una tendencia a la afectacin mltiple, as como por una alta tasa de stulizacin y de resistencia a antibiticos8,9 . La frecuencia de esta infeccin en la edad peditrica es mxima entre los 2 y 4 aos, en probable relacin con n la mayor exposicin de los nios de menor edad a las n MNT a travs de la tierra y el agua, resultando rara por encima de los 10 aos. En nuestro medio, el hecho de no n considerarse una enfermedad de declaracin obligatoria condiciona que los datos sobre su incidencia solo puedan ser aproximados y en muchos casos no acordes con la realidad, quedando ligados a la capacidad de diagnstico microbiolgico/molecular de los diferentes laboratorios. Actualmente, se calcula que las adenopatas por MNT representan entre el 10 y 20% de las adenitis cervicales de curso subagudo-crnico, principalmente entre las submaxilares y preauriculares unilaterales en la edad preescolar1 . Sin embargo, la frecuencia de estas infecciones podra estar aumentando en los ltimos aos. As, desde los n aos noventa y de forma progresiva, se ha registrado un n aumento considerable del nmero de infecciones por MNT en nuestro pas10---12 . En un estudio realizado en un hospital terciario de Madrid entre 1987 y 200412 , la frecuencia de

Cmo citar este artculo: Nez Cuadros E, Baquero Artigao F. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

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Tabla 1 Estadio I Evolucin clnica de las adenitis por MNT Adenopata indolora y adherida. En ocasiones con eritema de la piel suprayacente y aumento de la vascularizacin Licuefaccin del interior de la adenopata adoptando aspecto uctuante Cambios de coloracin (violcea) y aspecto brillante/no de la piel Descamacin de la piel y drenaje/stulizacin al exterior

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico n adenitis por MNT pas de 1,2 casos/ao hasta mediados de n los aos noventa a 5,25 casos/ao desde entonces, con una n n disminucin signicativa de las de origen tuberculoso en el segundo periodo. Esta tendencia puede explicarse por un mejor conocimiento de la enfermedad, por el desarrollo de nuevas tcnicas de diagnstico microbiolgico y molecular, el descenso de la vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) y el mejor control de la infeccin tuberculosa. Aunque en los ltimos aos se ha producido en nuestro n pas un aumento de la incidencia de tuberculosis (TB), principalmente entre poblacin con infeccin por el VIH, adictos a drogas va parenteral e inmigrantes procedentes de pases con alta endemia de dicha enfermedad, en general, las cifras totales han descendido entre poblacin autctona respecto a dcadas anteriores. Por ello, se considera que parte de las pruebas tuberculnicas (PT) positivas (principalmente en poblacin peditrica) se podran deber a un aumento de la sensibilizacin a MNT, hecho que podra justicar las falsamente elevadas tasas de prevalencia de infeccin por TB declaradas en diferentes reas de Espaa. n Se estima que entre el 20 y el 50% de los nios con PT n positiva y sin factores de riesgo para tuberculosis podran haber tenido contacto previo con MNT13,14 .

Estadio II

Estadio III (4-6 semanas)

Estadio IV

Modicado de Penn et al.16 .

Pruebas de imagen
Aunque no siempre es necesaria, la prueba de eleccin, dada su accesibilidad e inocuidad, es la ecografa cervical. Los hallazgos ecogrcos iniciales17 suelen mostrar una o varias adenopatas engrosadas, bien delimitadas y vascularizadas, con mnima o nula inltracin del tejido celular subcutneo, localizadas en la regin submaxilar o laterocervical anterior. Menos frecuente, pero muy caracterstica, es la presencia de adenopatas preauriculares, que con frecuencia asocian afectacin parotdea en forma de hipertroa glandular o adenopatas intraparotdeas. Con el tiempo, el ganglio pierde su morfologa regular y aparecen formas polipoideas circunscritas, con centro hipodenso, que se extienden hacia el tejido celular subcutneo, formndose nalmente colecciones lquidas que stulizan al exterior. En una tercera parte de los pacientes aparecen focos hiperecognicos en el interior de las adenopatas que corresponden a calcicaciones. La realizacin de una radiografa de trax puede resultar de utilidad para el diagnstico diferencial con MT, ya que se puede encontrar alterada en un 37-56% de los nios con n adenitis tuberculosa18,19 frente a un 8,5% de los afectados por MNT19 . Por ello, ser recomendable realizarla en todos los casos, especialmente en los pacientes con: sntomas sistmicos (ebre, prdida de peso), sntomas respiratorios, reaccin tuberculnica > 10 mm, interferon- release assays (IGRA) positivo, edad mayor de 5 aos o contacto tubercun loso conocido. La TC o la RM no deberan hacerse de rutina, estando indicadas en lesiones extensas, especialmente antes de la ciruga o ante la sospecha de complicaciones, como compresin vsculo-nerviosa u ocupacin del espacio retrofarngeo. Suelen mostrar adenopatas engrosadas junto a masas hipodensas con captacin en anillo, que se extienden hacia el tejido celular subcutneo.

Diagnstico
Sospecha clnica
El hallazgo clnico ms frecuente es la aparicin de una adenopata indolora, nica (en la mayor parte de los casos), de 1-6 cm de dimetro, situada a nivel submandibular, cervical anterior o preauricular, y de evolucin subaguda o crnica (al menos 3 semanas). Aunque raro, es posible la presencia de adenitis en otras localizaciones como axilar o inguinal. Puede encontrarse inltracin de varias adenopatas en la misma o en distintas cadenas ganglionares, pero la afectacin bilateral es muy poco frecuente (5%, aproximadamente). Generalmente, no existe otra sintomatologa acompaante en nios inmunocompetentes, aunque n n se ha descrito la presencia de ebre coincidiendo con la aparicin de la adenopata en un bajo porcentaje de casos. Evolutivamente, la adenopata sigue un curso subagudo o crnico durante semanas o incluso meses, aumentando de tamao gradualmente y sin encontrarse mejora con los n antibiticos convencionales15 . Ocasionalmente, el proceso es ms rpido e incluso explosivo en varios das, pudiendo ser indistinguible de la adenitis bacteriana. Recientemente, se ha establecido un nuevo sistema de estadicacin clnica propuesto por Penn et al.16 en el que queda patente el curso natural de la infeccin (tabla 1). Con el tiempo, algunos casos pueden involucionar espontneamente, sufriendo brosis y calcicacin, aunque lo habitual es que presenten un curso crnico, con stulizaciones recurrentes y que curen nalmente tras un largo periodo, presentando una cicatriz hipertrca antiesttica tipo queloide (tabla 2). En general, no hay diferencias signicativas en la expresividad clnica de las diversas MNT, aunque la debida a M. fortuitum provoca una induracin de mayor tamao en la n PT y presenta mayor tendencia a la supuracin, al igual que M. lentiavum.

Tcnicas de cribado
- PT: el preparado puricado que se utiliza en la PT (PPD RT23) procede de un cultivo de MT con ms de 200 antgenos diferentes. Algunas especies de MNT comparten

Cmo citar este artculo: Nez Cuadros E, Baquero Artigao F. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

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Tabla 2 Diagnstico diferencial entre adenitis por MNT y por MT (TB ganglionar) Adenitis por MNT Etiologa M. avium M. scrofulaceum M. kansasii M. lentiavum M. haemophilum 1-4 aos n Submandibular Laterocervical anterior Preauricular Unilateral 80-90% Bilateral 5% No Sin inters 1. Curso insidioso, aumento progresivo del tamao n 2. Adhiere a piel y tejidos adyacentes (consistencia dura) 3. Coloracin violcea 4. Tendencia frecuente a la stulizacin 5. Cicatrizacin antiesttica 6. Involucin espontnea 7. Fibrosis y calcicacin 20-60% (normalmente 5-10 mm) Negativo Normal (> 90%) Habitualmente no efectivo

TB ganglionar M. tuberculosis

Edad (mxima incidencia) Localizacin

> 10 aos n Cervical posterior Axilar Supraclavicular Bilateral 25% Fiebre + sntomas constitucionales Contacto con TB Cribado familiar n 1. Aumento tamao progresivo y tendencia a conuir 2. Signos inamatorios locales 3. Tendencia a stulizacin crnica, con recidivas frecuentes si el tratamiento mdico es inadecuado

Unilateral/bilateral Sintomatologa asociada Antecedentes personales/familiares Evolucin

Prueba de la tuberculina positiva ( 5 mm) IGRA Rx/TC de trax Tratamiento antituberculoso

> 80% (normalmente > 10 mm) Positivo Patolgica (> 37-56%) Efectivo

IGRA:interferon gamma release assays; MNT:micobacterias no tuberculosas; MT:M. tuberculosis; TB:tuberculosis.

antgenos con MT, de ah la utilidad de esta prueba como cribado. Sin embargo, en las adenitis por MNT, la PT solo suele ser mayor de 5 mm en el 20-65% de los casos segn las distintas series19---21 , por lo que la negatividad del test no excluye el diagnstico. Respecto al tamao de la indun racin, se ha visto que hasta la mitad de los casos de adenitis por MNT con PT positiva presentan una induracin superior a los 10 mm y entre el 10-15% superior a 15 mm. Por tanto, el tamao de la induracin no es n una condicin que nos permita establecer un diagnstico diferencial con MT y habr que apoyarse en otros datos clnico-epidemiolgicos. - Sensitinas: las sensitinas son protenas puricadas extradas de cultivos de diferentes especies de MNT. Habitualmente se utilizaban para realizar el test tuberculnico doble o dual skin testing, que comparaba en paralelo la induracin de la PT practicada con PPD RT23 con la obtenida utilizando sensitina especca de MNT, habitualmente de M. avium, que es la especie ms frecuente. La induracin con mayor tamao correspondera a la infeccin n dominante. Aunque es un test muy especco, el empleo de sensitinas actualmente se encuentra en desuso, ya que no hay acuerdo sobre cul debe ser la diferencia en el

dimetro entre ambas pruebas y son muy difciles de conseguir para su aplicacin en nuestro medio. - IGRA: las nuevas tcnicas de inmunoanlisis que se utilizan para el diagnstico de la infeccin tuberculosa pueden resultar de utilidad para realizar un diagnstico diferencial entre MNT y MT22---24 . Son tcnicas basadas en la produccin de interfern gamma (IFN- ) por las clulas T sensibilizadas frente a MT. Se dispone de preparados para medir la cantidad de IFN- (QuantiFERON TB-GoldIn tube ; Cellestis, Victoria, Australia) o el nmero de clulas que lo producen (T-SPOT.TB ; Immunotec, Oxford, Reino Unido). Para la estimulacin celular se utilizan los antgenos ESAT6, CFP10 y TB7.7, que pertenecen a la regin genmica RD1, presente en MT complex y en un nmero escaso de MNT (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum y M. avescens) y ausentes en M. bovis BCG. Por ello, las tcnicas IGRA van a contribuir al diagnstico diferencial de las adenitis por MNT frente a las producidas por MT. Ser altamente sugerente de adenitis por MNT si hay reaccin tuberculnica positiva e IGRA negativo en un paciente con clnica compatible25 , ya que las especies que podran dar resultado positivo son muy poco frecuentes en nuestro medio.

Cmo citar este artculo: Nez Cuadros E, Baquero Artigao F. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

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xxx.e5 y homogeneizada, para posteriormente inocularse en medios de cultivo tanto slidos (Lwestein-Jensen u otros) como lquidos, incubndose durante 45-60 das. En los ltimos aos, gracias a estos medios lquidos automatizados n (Bactec MGIT 960 y MB/BacT) se consigue un aislamiento ms rpido de la micobacteria32 , especialmente para las MNT (1-2 semanas). La sensibilidad del cultivo depende del mtodo para la obtencin de la muestra (PAAF o biopsia) y de las tcnicas microbiolgicas utilizadas, pero habitualmente sigue siendo baja, entre un 20 y un 75%, segn los estudios publicados32---34 . Por otro lado, las pruebas de sensibilidad para las MNT de crecimiento lento (antibiogramas) no estn bien estandarizadas y no se ha observado una clara correlacin entre los estudios in vitro y la ecacia clnica de los tratamientos. Sin embargo, un resultado de sensibilidad in vitro en estos microorganismos nos permitir instaurar un tratamiento antituberculoso dirigido en los casos en los que sea necesario. - PCR: con las nuevas tcnicas de amplicacin genmica, en material de biopsia/PAAF podemos realizar un diagnstico precoz, permitiendo la diferenciacin de MT del resto de las micobacterias. Aunque la mayora de los mtodos desarrollados inicialmente se centraron en detectar solo el complejo MT, progresivamente han aparecido tcnicas35 (Cobas Amplicor, BD MAX y Speed-oligoDirect) capaces de detectar, por un lado, la presencia de MT y, por otro, el gnero Mycobacterium, indicando as la presencia de una micobacteria de otra especie distinta. Estas tcnicas presentan una alta especicidad (> 95%) y sensibilidad variable segn la carga bacilar de la muestra, oscilando entre el 50 y el 100% segn la baciloscopia sea positiva o negativa, respectivamente. Por otro lado, el sistema Genotype36 detecta simultneamente la presencia de complejo tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii y M. malmoense, con una sensibilidad y especicidad del 92 y el 100%, respectivamente. Estas tcnicas se encuentran disponibles solo en centros de referencia, no siendo por tanto imprescindible su realizacin para el diagnstico. En el caso de las adenitis tuberculosas, la realizacin de una PCR en una muestra histolgica puede conseguir una mayor tasa de identicacin de MT que los cultivos, con una sensibilidad del 96% y una especicidad del 93%37 . Adems, las nuevas tcnicas de PCR en tiempo real (GeneXpert MTB/RIF) permiten una identicacin en horas y detectan precozmente resistencia a rifampicina, aunque la experiencia en muestras de tejido es an muy limitada38 . Por tanto, una PCR para MT negativa en un nio con adenitis subaguda, n reaccin tuberculnica positiva y resultado de citopatologa compatible con micobacterias, hace muy probable el diagnstico de adenitis por MNT.

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico n Es posible disear un IGRA en el que se estimule la pron duccin de IFN- por antgenos especcos de MNT. En un reciente estudio14 , se seleccion a nios no vacunados de n BCG, autctonos y sin contacto conocido con tuberculosis, que presentaban una prueba de tuberculina 5 mm, con radiografa de trax normal. A estos pacientes se les realiz una tcnica IGRA, estimulando con antgenos especcos de MT, y otra con sensitinas de M. avium. Todos presentaron un IGRA negativo a MT pero el 47,6% tuvo un IGRA positivo a M. avium. Estos hallazgos conrman que estas tcnicas especcas, an no comercializadas, podran ser de utilidad en el diagnstico de las infecciones por MNT y aplicarse en el futuro en el diagnstico diferencial de las adenitis en pediatra.

Estudio histolgico
- Biopsia escisional: este tipo de procedimiento tiene una doble nalidad: diagnstica, ya que obtiene suciente cantidad de muestra para realizar cultivo, PCR y estudio anatomopatolgico, y teraputica, ya que la extirpacin quirrgica es el tratamiento de eleccin. En el anlisis anatomopatolgico, que suele ser indistinguible de la infeccin por MT, se suelen observar reas de necrosis e inamacin, granulomas con o sin caseicacin16,26 , microabscesos, clulas gigantes y presencia de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en el 50-60% de los casos26---28 . - Puncin-aspiracin con aguja na (PAAF): la PAAF de la adenopata suele permitir un diagnstico histolgico de presuncin, ya que los cultivos (tcnica de referencia) pueden ser negativos debido a la escasa cantidad de micobacterias presentes en la muestra. El estudio anatomopatolgico suele demostrar hallazgos similares a los descritos previamente en la biopsia. Sin embargo, la sensibilidad diagnstica depende de la experiencia del patlogo, y en el caso de las micobacterias oscila entre el 32 y el 78%28---30 . Adems, no hay que olvidar que las adenitis por micobacterias no son la nica causa infecciosa de adenitis granulomatosa, por lo que se debe excluir serolgicamente la posibilidad de toxoplasmosis y enfermedad por araazo de gato31 . n Es necesario tener en cuenta que si tras la realizacin de una PAAF obtenemos un diagnstico histolgico de presuncin y la clnica es compatible con infeccin por MNT, no debe demorarse la realizacin de un tratamiento quirrgico para evitar la stulizacin precoz. Del mismo modo, en caso de cuadro clnico compatible pero PAAF no sugestiva de infeccin por MNT, est indicada la biopsia escisional sin esperar a los resultados de la PCR o el cultivo.

Diagnstico microbiolgico Exclusin de enfermedad de base

Puede realizarse en la muestra de PAAF, biopsia escisional o en el material de drenaje de la adenopata. - Cultivo: la identicacin de la especie de micobacteria permite excluir MT y seleccionar la mejor opcin teraputica. Es necesario conseguir una muestra adecuada para cultivo, que debe ser inicialmente descontaminada En caso de adenitis recurrente, infeccin diseminada o afectacin bilateral extensa, estara indicado descartar la infeccin por el VIH y el cribado de inmunodeciencias congnitas, como el dcit del eje IL-12-INF- (especialmente si hay antecedentes de infeccin recurrente por Salmonella) y la enfermedad granulomatosa crnica2, 39,40 .

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Tabla 3 Posibles indicaciones de tratamiento mdico en la adenitis cervical por MNT - Imposibilidad de realizar ciruga por negativa de la familia o por criterio del servicio de ciruga - Retraso (> un mes) en la intervencin quirrgica - Localizacin anatmica de difcil abordaje con alto riesgo de complicaciones (proximidad a estructuras vasculonerviosas) - Extirpacin incompleta del ganglio afectado - Adenitis extensas con afectacin bilateral - Casos muy evolucionados con mltiples stulizaciones - Recidiva tras la ciruga

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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial ms importante de la adenitis por MNT es con la TB ganglionar, que representa nicamente entre el 10 y el 20% de las adenitis por micobacterias en la edad peditrica, mientras que en la poblacin adulta suponen el 90%. En comparacin con la adenitis por MNT, la TB ganglionar suele afectar a nios mayores, con ms frecuenn cia se acompaa de ebre y otros sntomas constitucionales, n suele ser bilateral, puede afectar a las cadenas cervicales posteriores, axilares o supraclaviculares, acompaarse de n alteraciones en la radiografa de trax y suele mostrar una mayor reaccin a la PT15,19 . En general, las principales caractersticas diferenciales entre ambos tipos de adenitis quedan recogidas en la tabla 2. Adems, en la valoracin diagnstica de un nio con n adenitis cervical crnica, es obligado descartar otras enfermedades infecciosas, como son la infeccin por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus, toxoplasma o Bartonella.

Tratamiento
La exresis completa del ganglio afectado se considera actualmente el tratamiento de eleccin41 . No obstante, hay publicaciones recientes que plantean otras alternativas teraputicas en determinadas circunstancias e incluso se ha propuesto un tratamiento individualizado en funcin del estadio evolutivo de la adenitis.

adenopatas por MNT. Entre los nios a los que se realiz n extirpacin total (51/88), en el 5,8% de casos la disfuncin nerviosa fue persistente, mientras que en el 13,7% dicha afectacin fue menor y transitoria, siendo la rama mandibular la ms afectada (9/10 casos). De la misma forma, en el ensayo clnico llevado a cabo por Lindeboom et al.46 en el que compararon la evolucin de los tratados quirrgicamente frente a los que recibieron tratamiento mdico, el nervio facial se vio afectado en el primer grupo hasta en el 14% de los casos, de los cuales solo uno present una parlisis facial permanente.

Tratamiento mdico
El tratamiento antituberculoso habitual es muy poco ecaz frente a las MNT, especialmente frente a MAC47,48 . Sin embargo, los macrlidos (azitromicina y claritromicina) son muy activos in vitro y han demostrado su ecacia en la infeccin pulmonar de adultos con neumopatas crnicas y en la infeccin diseminada de pacientes con infeccin por el VIH49 . Aunque la baja incidencia de adenitis por MNT ha impedido el desarrollo de ensayos clnicos controlados en nios utilizando diferentes regmenes, la claritromicina se n ha utilizado sola o en combinacin con rifabutina, etambutol o ciprooxacino50 en las indicaciones que se recogen en la tabla 3. No existen unas directrices bien denidas sobre el rgimen de tratamiento emprico ms ecaz, aunque debe ser combinado51 para evitar la seleccin de resistencias y debe incluir, por tanto, un macrlido junto con uno de los siguientes frmacos: rifabutina, ciprooxacino o etambutol. Si se elige rifabutina o etambutol, habr que tener en cuenta que no existe presentacin peditrica comercial y, por tanto, ser necesaria una formulacin farmacutica para facilitar la adherencia en nios pequeos y el n n ajuste de dosis. Adems, en caso de que el paciente reciba de forma simultnea otros frmacos (inmunosupresores, antirretrovirales,. . .) deber valorarse el riesgo de interacciones y, por tanto, el ajuste de dosis. La dosicacin de los frmacos se recoge en la tabla 4. Tampoco hay consenso sobre la duracin total del tratamiento farmacolgico. Se considera que debe mantenerse alrededor de 6 meses, hasta conseguir la cicatrizacin o una disminucin signicativa del tamao de la adenopata. n El tratamiento mdico a menudo consigue una disminucin de la lesin y de la inamacin perilesional que facilita la

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica lo ms precoz posible42 , preferentemente dentro del primer mes de evolucin, ya que la adenitis suele stulizar espontneamente, dicultando la intervencin y asociando una mayor morbilidad quirrgica y un peor resultado esttico (mayor porcentaje de cicatrices queloideas). La mayora de los autores recomiendan la realizacin de una exresis completa, no solo para favorecer la curacin precoz y facilitar el acto quirrgico, sino para obtener material adecuado para el estudio microbiolgico e histolgico. Si existe licuefaccin y la exresis completa es complicada, pueden emplearse otras tcnicas quirrgicas, como el raspado o las aspiraciones repetidas4,43 , aunque la curacin se consigue en un menor porcentaje de casos. La exresis parcial y la incisin-drenaje sin extirpacin no deben realizarse, ya que estas tcnicas suelen aumentar el riesgo de complicaciones, como stulizacin crnica, recidivas y cicatrizacin patolgica antiesttica43,44 . En caso de afectacin mltiple con adenopatas reactivas cercanas a la adenopata principal, solo deben extraerse los ganglios de mayor tamao, los ucn tuantes y los necrticos, ya que la exresis completa no disminuye las tasas de recurrencias y aumenta la posibilidad de complicaciones4,43 . Las tasas de aparicin de secuelas posquirrgicas varan de unas series a otras entre el 2-17%, si bien parece que cuando la ciruga se realiza de forma precoz la complicacin ms habitual, la paresia facial transitoria, es menos frecuente. Un reciente estudio retrospectivo45 ha evaluado los efectos secundarios tras la ciruga en 88 nios con n

Cmo citar este artculo: Nez Cuadros E, Baquero Artigao F. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

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Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico n

Tabla 4 Frmaco Rifabutina Dosis y presentacin de los frmacos ms utilizados en el tratamiento mdico de las adenitis por MNT Dosis (mg/kg/da) e intervalo 5 c/24 h Dosis mxima/da 300 mg Presentacin Cps. 150 mg Efectos secundarios Nuseas, vmitos Aumento transaminasas Neutropenia Uvetis dependiente de dosis Polimialgia Molestias gastrointestinales En tratamientos prolongados o a dosis altas: hipoacusia reversible, tincin marrn de los dientes, mal sabor de boca Mejor tolerancia gastrointestinal Riesgo de neuritis ptica con dosis > 20-25 mg/kg Elevacin de transaminasas Comentarios

Claritromicina

15 c/12 h

1g

Susp. 125/5 ml o 250/5 ml Compr. 250/500 mg

No disponible presentacin peditrica Interaccin con inhibidores de proteasa e inhibidores de la transcriptasa no anlogos Valorar audiometra basal y controles peridicos (2 meses) durante el tratamiento

Azitromicina Etambutol

10 c/24 h 15-25 c/24 h

500 mg 2,5 g

Susp. 200 mg/5 ml Grag. 400 mg

Ciprooxacino

30 c/12 h

1,5 g

Susp. 100 mg/ml; compr. 250/500/750 mg

Artritis-tendinitis

No disponible presentacin peditrica Recomendado en nios n capaces de detectar cambios en la funcin visual Parece seguro en poblacin peditrica

actividad quirrgica52 y en caso de adenopatas supuradas, suele alargar el periodo entre stulizaciones intermitentes. En caso de ciruga no resolutiva o recurrencia/stulizacin tras el tratamiento quirrgico inicial, una duracin ms corta de tratamiento, entre 3 a 6 meses, se ha mostrado efectiva en la mayora de los pacientes50 . Adems, todos los estudios publicados muestran que la ecacia del tratamiento mdico es menor cuando se utiliza como primera opcin teraputica50-53 . En uno de ellos53 , 10 nios se trataron inicialmente con una combinacin de antin biticos que inclua un macrlido durante 2 a 6 meses. De estos, 5 se curaron pero otros 5 precisaron ciruga posterior. Sin embargo, en 3 de estos ltimos 5 casos se constat una disminucin del tamao de la adenopata, lo cual facilit el n tratamiento quirrgico. En el nico ensayo clnico publicado46 que compara tratamiento quirrgico (n = 50) frente a tratamiento mdico con claritromicina y rifabutina (n = 50), se observa una curacin completa sin recurrencia a los 3-6 meses en el 96% del grupo sometido a extirpacin quirrgica frente al 66% de los que realizaron el tratamiento mdico correctamente. Los pacientes que no completaron el tratamiento antibitico de forma correcta (efectos secundarios u otras razones) se sometieron posteriormente a ciruga, consiguindose un 100% de curacin sin recurrencias. En cuanto a la tasa de complicaciones, fue de 28% en el grupo tratado con ciruga, de las cuales el 12% fueron infecciones posquirrgicas (la mayora leves), el 2% hematomas y el 14% afectacin del

nervio facial (un 2% con parlisis permanente). El porcentaje de efectos secundarios entre los tratados con claritromicina y rifabutina fue del 78%, siendo los ms frecuentes las alteraciones gastrointestinales, astenia, cefalea y exantema, precisando en 2 casos el abandono del tratamiento por reacciones graves. Los mismos autores publicaron posteriormente54 un estudio comparando los resultados estticos de ambas intervenciones teraputicas (ciruga frente a tratamiento antibitico) despus de un ao de su realizacin. Se enconn traron mejores resultados estticos entre los tratados quirrgicamente, valorando las siguientes variables: coloracin (normal frente a plido/eritematoso), grosor de la piel (normal vs hipertrco) y aspecto de la supercie (suave/liso frente a irregular). Adems, se concluy que la infeccin postoperatoria inuy negativamente en el resultado esttico, mientras que la especie de micobacteria no lo hizo.

Observacin sin tratamiento

Un grupo de estudio israel public los resultados de un estudio observacional55 en 92 nios diagnosticados mediante n PAAF de adenitis por MNT con cultivo positivo (90% positivos a M. avium o M. hemophilum), cuyos padres optaron por no tratar y observar la evolucin del proceso. La mayora (91,3%) sufri una stulizacin espontnea entre las 3 y 8

Cmo citar este artculo: Nez Cuadros E, Baquero Artigao F. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa n n Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012. doi:10.1016/j.anpedi.2012.02.018

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E. Nez Cuadros, F. Baquero Artigao n como la cicatriz (espontnea tras la stulizacin o posquirrgica) est completamente cerrada y epitelizada, y antes de que nalice su proceso de maduracin, lo apropiado es aplicar mtodos de prolaxis58 , como la aplicacin diaria de aceite de rosa mosqueta o gel de silicona. A partir del primer mes se recomienda aplicar apsitos de silicona59 , que se deben llevar las 24 h del da durante varios meses. Su continuidad depender de la evolucin de la cicatriz. Adems, es conveniente proteger la cicatriz del sol durante un ao n para evitar que se pigmente y resulte ms antiesttica. Si con estos mtodos no invasivos no se consigue controlar la cicatrizacin anormal y se desarrollan hipertroas y queloides, existen tcnicas invasivas que permiten minimizar su aspecto, entre ellas estn: ciruga, lser, abrasin drmica, peeling, inyecciones de colgeno, etc. Para ello, habr que consultar con el cirujano plstico peditrico que decidir la tcnica reparadora ms adecuada. En lo que se reere a las complicaciones neurolgicas posquirrgicas, que ocurren en un 2-14%43,46 de los casos, la afectacin del nervio facial suele ser transitoria en la mayora de los casos, comprobndose la recuperacin completa en torno a los 6 meses.

xxx.e8 semanas de seguimiento. Sin embargo, observaron una curacin completa en el 71% a los 6 meses, y de la totalidad de los casos a los 12 meses. A los 2 aos del seguimiento solo obsern varon un cambio leve de coloracin o una cicatriz plana en la zona donde se produjo el drenaje, no precisando en ningn caso ciruga reparadora. La principal limitacin de este estudio es que se trata de un estudio observacional en el que no se realiza comparacin con otras intervenciones teraputicas. En este sentido, recientemente Lindeboom et al.56 han publicado un ensayo clnico en el que ha incluido a 50 nios n con adenitis por MNT (conrmada mediante PCR o cultivo) en estadio avanzado (con uctuacin o cambio de coloracin de la piel). Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento mdico (claritromicina + rifabutina) durante 3 meses frente a observacin sin antibiticos (n = 25), comprobando que no haba diferencias signicativas en cuanto al tiempo medio de resolucin (36 semanas frente a 40 semanas). Aunque es el nico ensayo clnico comparativo publicado hasta la fecha, hay que tener en cuenta el escaso nmero de pacientes incluido y el criterio de curacin considerado: disminucin en el tamao del 75%, cierre de la fstula y la ausencia de n recurrencias o de nuevas lesiones. Sera interesante considerar tambin la evolucin posterior de las cicatrices tras el cierre de las fstulas y el aspecto de la piel para tener una valoracin global de los resultados. Por otro lado, en un estudio prospectivo reciente45 se objetiv que el tiempo hasta la curacin fue signicativamente mayor entre los pacientes a los que solo se realiz observacin frente a los tratados con cualquier tcnica quirrgica. nicamente en el 3% de los pacientes tratados con ciruga la resolucin se produjo despus de 6 meses de seguimiento, frente al 25% de los sujetos en que se decidi tratamiento observacional. En algunos trabajos57 se aboga por seleccionar a los pacientes subsidiarios de tratamiento mdico, incluso como primera opcin teraputica. Adems, se plantea tambin la posibilidad de ofrecer tratamiento mdico u observacional en las adenopatas profundas frente a la ciruga, que se utilizara en aquellas de localizacin supercial y acompaadas n de cambios locales en la piel supradyacente. Por otra parte, en el estudio que propone una nueva clasicacin segn el estadio clnico de la adenitis16 , se plantea la posibilidad de un tratamiento individualizado en funcin del estadio evolutivo de la adenopata, los potenciales riesgos quirrgicos, el resultado esttico que se prev y la tolerancia de los padres a una patologa de curso clnico prolongado.

Adenitis por micobacterias no tuberculosas en el nio inmunodeprimido o con infeccin n por el virus de la inmunodeciencia humana
Aunque los nios con infeccin por VIH o inmunodecienn cia primaria pueden presentar adenitis por MNT de forma aislada, tienen ms riesgo de desarrollar enfermedad diseminada por MAC60 , cuya incidencia es ms elevada en los menores de 2 aos y con cifras de CD4 < 50-75 cl./mm3 . n Este tipo de infeccin oportunista tambin se puede presentar como parte del sndrome de reconstitucin inmune que ocurre en los pacientes con infeccin por el VIH61 , manifestndose como ebre recurrente, prdida de peso, diarrea crnica, adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia y pancitopenia en el hemograma. Es fundamental el diagnstico diferencial mediante hemocultivo, cultivo de biopsia de adenopatas o mdula sea para planicar el tratamiento de forma adecuada. Para el tratamiento mdico se utilizarn los mismos frmacos que en nios inmunocompetentes, n insistiendo en la necesidad de terapia combinada, habitualmente claritromicina/azitromicina + etambutol + rifabutina. Sin embargo, habr que tener en cuenta que los niveles de claritromicina pueden modicarse por interaccin con frmacos antirretrovirales (elevarse con los inhibidores de proteasa o disminuir con efavirenz), aunque no hay datos disponibles sobre el ajuste de dosis en nios62 . La azitromin cina no se metaboliza por el citocromo p450, por lo que no interacciona y podra ser de eleccin en este grupo de pacientes. Respecto de rifabutina, habra que tener en cuenta el riesgo de toxicidad acumulativa e interacciones. Se public una serie63 de 22 nios con infeccin por el VIH en n los que fue preciso ajustar la dosis de rifabutina, oscilando nalmente entre 4-18,5 mg/kg/dosis. Aunque la mejor prolaxis de infeccin diseminada por MAC es mantener un buen control inmunolgico con tratamiento antirretroviral adecuado, a los nios n con inmunosupresin grave se les debe ofertar prolaxis

Seguimiento
Aunque el seguimiento depender de la evolucin de cada paciente y las estrategias teraputicas empleadas, se considera que estos pacientes deben controlarse durante un ao, n dada la posibilidad de recurrencia tras la ciruga. En este sentido, existe escasa bibliografa, publicndose recurrencias en torno al 5% de los casos, con un intervalo entre 3,5 meses y 7 aos48 . n Es conocido que en los nios que han presentado este n tipo de adenitis, es relativamente frecuente el desarrollo de cicatrices hipertrcas o queloideas tras 12-18 meses de evolucin. Lo ideal sera realizar una adecuada prevencin para evitar la aparicin de este tipo de cicatrices. Tan pronto

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Tabla 5 Pruebas diagnsticas si sospecha de adenitis por micobacterias - Ecografa cervical - Radiografa de trax (AP y lateral) - Prueba de la tuberculina - Tcnica IGRA (QuantiFERON/T-SPOT) - Tincin, cultivo, PCR a micobacterias y estudio anatomopatolgico en: PAAF* Biopsia escisional Material de drenaje
*Se realizar en funcin del rendimiento diagnstico de cada centro. Si bajo rendimiento que puede demorar la ciruga, es preferible la biopsia escisional.

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico n farmacolgica. Dicha prolaxis40,64 se indicar segn la edad del paciente cuando: > 1 ao: CD4 < 50 cl./mm3 . n < 1 ao: CD4 < 100 cl./mm3 . n

Resumen y recomendaciones del grupo de estudio

Diagnstico
El diagnstico de sospecha es clnico, ante la presencia de una o varias adenopatas unilaterales, de evolucin subaguda o crnica (> 3-4 semanas), sin sintomatologa sistmica, sin dolor a la palpacin, con coloracin violcea progresiva de la piel adyacente y tendencia a la stulizacin espontnea en nios menores de 5 aos. n n El diagnstico diferencial ms importante es con la adenitis tuberculosa, aunque tambin se deben descartar causas no infecciosas e infecciosas de adenitis prolongada como toxoplasma, adenovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y Bartonella. Una reaccin tuberculnica positiva requiere la realizacin de tcnicas ms especcas (IGRA) para establecer un diagnstico diferencial con MT y una negativa no excluye el diagnstico de adenitis por MNT (AII). Una PT positiva con un IGRA negativo apoya el diagnstico de infeccin por MNT en paciente con clnica compatible (AII). La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin. La TC o la RM no deben realizarse de forma rutinaria (BII). La PAAF puede constituir una prueba rpida y sencilla para el diagnstico en centros experimentados. Permite realizar un diagnstico histolgico de presuncin ante la presencia de granulomas y excluir, en ocasiones, otras causas de adenopata prolongada en el nio. n Si tras la realizacin de una PAAF se llega a un diagnstico histolgico de presuncin y la clnica es compatible con infeccin por MNT, debe realizarse biopsia escisional precoz para evitar la stulizacin (BIII). Si no se dispone de PAAF o existe un alto ndice de sospecha de infeccin por MNT (PT positiva + IGRA negativo), se debe realizar directamente una biopsia escisional que permite el diagnstico denitivo y es el tratamiento de eleccin (BIII).

Por tanto, el grupo de estudio recomienda las siguientes pruebas diagnsticas en caso de sospecha de adenitis por micobacterias (tabla 5).

Tratamiento
La exresis quirrgica precoz (< un mes desde el comienzo del cuadro) es el tratamiento de eleccin de las adenitis por MNT (BII). En caso de afectacin mltiple, se extraern los ganglios de mayor tamao, los uctuantes y los n necrticos (AII). La escisin debe intentar realizarse antes de que aparezca stulizacin espontnea, ya que esta diculta la intervencin y asocia mayor morbilidad quirrgica y peor resultado esttico (AII). La exresis parcial y la incisin-drenaje sin extirpacin no deben realizarse, ya que estas tcnicas aumentan el riesgo de stulizacin crnica y la frecuencia de recidivas (BII). Se puede plantear el tratamiento mdico inicial en adenitis de alto riesgo quirrgico por la localizacin anatmica, extensas, bilaterales o con stulizaciones mltiples que comportan un elevado riesgo de cicatrices antiestticas (CIII). Aunque no existe evidencia sobre la pauta antibitica ms ecaz, el tratamiento debe ser combinado y debe incluir un macrlido (azitromicina o claritromicina) junto con uno de los siguientes: rifabutina, ciprooxacino o etambutol (BII). El grupo de estudio propone la siguiente pauta:

Tabla 6

Recomendaciones del grupo de estudio respecto al tratamiento Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Tratamiento mdico/Observacin clnica estrechaa Tratamiento mdico ciruga diferidac Tratamiento mdico

Adenopata nica 2 cm con/sin cambios de coloracin de la piel o abscesicacin Adenopata nica > 2 cm con/sin afectacin cutnea o stulizacin Afectacin mltiple
a

Exresis quirrgica Exresis quirrgicab Tratamiento mdico ciruga diferidac

Solo si no hay disponibilidad de ciruga precoz, pero en caso de aumento de tamao progresivo se indicar la ciruga posterior. n Siempre que el riesgo de afectacin del nervio facial no sea muy alto y se realice por un grupo quirrgico con experiencia. c Tras el inicio de tratamiento mdico se recurrir a ciruga si hay empeoramiento, stulizacin persistente, alteracin esttica n importante o no disminuye de tamao tras 3 meses de tratamiento.
b

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E. Nez Cuadros, F. Baquero Artigao n
SOSPECHA ADENITIS POR MICOBACTERIAS
ECO CERVICAL RX TRAX P.TUBERCULINA

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Prueba tuberculina 5mm IGRAs +

Prueba tuberculina 5mm

ADENITIS POR MNT Clnica/ epidemiologa compatible con TB?

PAAF* +/EXRESIS QUIRGICA

EXRESIS QUIRGICA
(Segn condiciones tabla 6)

SI ADENITIS TB

NO
Descartar infeccin por otras micobacterias: M. kansasii, M. marinum, M. szulgai y M. flavescens

COMPLETA Seguimiento durante 1 ao RECIDIVA NO RECIDIVA ALTA

INCOMPLETA /NO POSIBLE TRATAMIENTO MDICO+/CIRUGA DIFERIDA

TRATAMIENTO MDICO

PAAF* +/EXRESIS QUIRGICA*

TRATAMIENTO MDICO

* En funcin del rendimiento diagstico de cada centro. Si bajo rendimiento y puede demorar la ciruga es preferible la biopsia excisional.

Figura 1

Resumen actuacin diagnstico-teraputica en caso de sospecha de adenitis por micobacterias.

n aos: n claritromicina/azitromicina + Nios < 4 ciprooxacino/rifabutina Nios 4 aos: claritromicina/azitromicina + n n etambutol/ciprooxacino/rifabutina La duracin del tratamiento mdico no est establecida de forma unnime pero ser individualizada, en funcin de la respuesta (hasta la cicatrizacin o disminucin signicativa del tamao de la adenopata) y oscilar entre n 3 y 6 meses. En caso de combinarse con ciruga, solo se mantendr si no ha sido posible la exresis completa de las adenopatas (CIII). La observacin estrecha sin tratamiento puede ser una alternativa al tratamiento mdico en caso de adenopatas pequeas aunque hubiera cambios de coloracin de la n piel. En caso de mala evolucin podra plantearse la ciruga diferida (CIII). Ante todos estos datos, el grupo de trabajo ha establecido en cuanto al tratamiento las recomendaciones que se presentan en la tabla 6. En resumen, y tras las consideraciones previas, planteamos un algoritmo diagnstico-teraputico para el manejo de las adenitis por micobacterias (g. 1).

Anexo 1.
Miembros del Grupo de Trabajo sobre la infeccin por micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espaola n de Infectologa Peditrica (SEIP): Cristina lvarez lvarez, Servicio de Pediatra, Unidad de Infectologa peditrica, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (Santander); Fernando lvez Gonzlez, Servicio de Pediatra, Hospital General Universitario de Santiago (Santiago de Compostela); Fernando Baquero-Artigao, Unidad de Enfermedades Infecciosas Peditricas, Hospital Universitario La Paz (Madrid); Daniel Blzquez Gamero, Seccin de Lactantes e Inmunodeciencias, Servicio de Pediatra, Hospital Doce de Octubre (Madrid); Teresa Hernndez Sampelayo Matos, Seccin de Enfermedades Infecciosas peditricas, Hospital Gregorio Maran, (Madrid); Andrea Martn-Nalda, Unidad de Patolon ga Infecciosa e Immunodeciencias de Pediatra, Hospital Universitario Vall de Hebrn-Universitat Autnoma de Barcelona (Barcelona); Olaf Neth, Seccin de Enfermedades Infecciosas e Inmunodeciencia de Pediatra, Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla); Antoni Noguera-Julian, Unidad de Infectologa, Servicio de Pediatra, Hospital Sant Joan de Du-Universidad de Barcelona (Barcelona); Esmeralda Nez Cuadros, Unidad de Infectologa Peditrica n e Inmunodeciencias, Hospital Materno Infantil Carlos Haya (Mlaga); Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Servicio de Pediatra, Hospital GermansTrials i Pujol-Universidad Autnoma de Barcelona, Badalona (Barcelona); Margarita Rodriguez

Conicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningn conicto de intereses.

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Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico n Benjumea, Unidad de Pediatra General e Infectologa pedutrica, Hospital Juan Ramn Jimnez (Huelva); Jos Toms Ramos, Servicio de Pediatra, Hospital de Getafe (Madrid) Colaboraciones especiales: Pilar Bermdez Ruiz, Servicio de Microbiologa/Seccin Micobacterias, Hospital Carlos Haya (Mlaga); Nuria Garca Soldevilla, Unidad de Ciruga Plstica Peditrica, UGC Ciruga Peditrica, Hospital Materno Infantil Carlos Haya (Mlaga).

Bibliografa
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ANPEDI-1010; No. of Pages 12

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